PLAN 29/03/2020

PLAN DE MĂSURI din 29 martie 2020pentru pregătirea spitalelor în contextul epidemiei de coronavirus COVID-19 și a Listei spitalelor de suport pentru pacienții testați pozitiv cu virusul SARS-CoV-2

EMITENT

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 263 din 31 martie 2020 Notă
Aprobat prin ORDINUL nr. 533 din 29 martie 2020, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 263 din 31 martie 2020.I. Limitarea internărilor programate pe următoarea perioadă în raport cu gradul de ocupare al paturilor, inclusiv paturi ATI și evoluția epidemiologică locală1. Se reduc cu până la 80% internările programate, precum intervențiile chirurgicale programate pentru pacienții cronici în unitățile sanitare cu paturi din centrele universitare, și până la 50% față de luna februarie activitatea din ambulatorii.2. Spitalele vor raporta zilnic în sistemul electronic centralizat al Ministerului Sănătății situația ocupării paturilor.3. Această măsură se impune atât pentru a asigura capacitatea de preluare a cazurilor de către spitale, cât și pentru economia de resurse materiale și umane.4. Se va asigura o comunicare publică adecvată pentru ca, în această perioadă, publicul să se adreseze spitalelor doar pentru situații de urgență.II. Stabilirea unei rețele de suport pentru spitalul de boli infecțioase printr-un protocol de colaborare sub coordonarea direcțiilor de sănătate publică județene și a comitetelor județene pentru situații de urgență
Se va avea în vedere eliberarea paturilor din spitalul de boli infecțioase, pentru a fi disponibile pentru îngrijirea pacienților cu suspiciune/infecție COVID-19.
În acest sens, în funcție de contagiozitatea cazurilor noncoronavirus se vor stabili spitalele de suport, în care să fie transferați pacienți din spitalul de boli infecțioase.
Într-o primă etapă, se recomandă ca spitalele de suport să nu fie reprezentate de spitalele importante de urgență din zonă, care pot asigura asistența medicală pentru celelalte urgențe medico-chirurgicale. Pot fi incluse în rețeaua de spitale de suport spitale municipale/orășenești și spitale din alte județe preponderent cele cu secții de boli infecțioase, precum și spitalele din alte rețele, decât ale Ministerului Sănătății (Ministerul Transporturilor, Infrastructurii și Comunicațiilor, Ministerul Apărării Naționale, unități sanitare private). De asemenea vor putea fi introduse ca și spitale și unitățile sanitare de tip municipal și orășenesc.III. Pregătirea spitalelor pentru asigurarea îngrijirii pacienților critici (în cazul extinderii crizei și depășirii capacității spitalelor de boli infecțioase) - măsuri1. În situația apariției de cazuri critice ce necesită internare în compartimentele ATI ale spitalelor de boli infecțioase se va asigura preluarea cazurilor critice din aceste compartimente - altele decât cele cu COVID-19 - de către serviciile ATI din localitate/județ/regiune.2. Stabilirea unităților sanitare cu paturi care au secție ATI și linie de gardă ATI și care vor prelua cazuri critice la nevoie, atunci când capacitatea serviciului ATI al spitalului de boli infecțioase este depășită3. Raportarea numărului de paturi ATI din fiecare unitate sanitară cu paturi atât de stat, cât și private, precum și a numărului de paturi din spital care dispun de sursa de oxigen și aer comprimat funcționale4. Identificarea unor zone (de exemplu, bloc operator, saloane de izolare) din spitalele cu secții ATI unde activitatea ATI să se poată extinde la nevoie, pentru a asigura îngrijirea pacienților critici cu COVID-19, preferabil într-o zonă separată de spațiul în care sunt îngrijiți pacienți critici cu alte patologii5. Asigurarea aprovizionării prin procedură de urgență cu medicamente, materiale sanitare, echipamente individuale de protecție, reactivi, atunci când nu există contracte de aprovizionare în derulareIV. Reglementări cu privire la echipamentele individuale de protecție (PPE)1. Se consideră criterii minimale recomandările „Utilizarea rațională a PPE în contextul COVID-19“, document elaborat de Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile din cadrul Institutului Național de Sănătate Publică împreună cu Asociația pentru Prevenirea și Controlul Infecțiilor Nosocomiale, conform recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății în domeniu (Interim Guidance 27 februarie 2020).2. Se va efectua o instruire documentată, precum și una practică, cu tot personalul pentru utilizarea adecvată a echipamentelor individuale de protecție.V. Asigurarea resursei umane. Măsuri posibile1. Analiza necesității detașării medicilor cu specialitatea boli infecțioase din unitățile sanitare care nu au secții de boli infecțioase (din cabinetele de boli infecțioase etc.) în secțiile sau spitalele de boli infecțioase2. Asigurarea de servicii medicale (ATI sau de alte specialități) pentru a asigura extinderea activității destinate gestionării cazurilor de îmbolnăviri COVID-193. Prin reducerea activității chirurgicale strict la urgențe, o parte din personalul ATI care activează în blocul operator va fi disponibil pentru activitatea în terapie intensivă.4. Medici pneumologiVI. Se vor asigura prezentarea cu luare la cunoștință, precum și diseminarea în cadrul unităților sanitare cu paturi a pictogramelor de pe site-ul Institutului Național de Sănătate Publică (www.insp.gov.ro) referitoare la infecția COVID-19, postate la rubrica „Informații pentru personalul medico-sanitar“. Utilizarea rațională a echipamentului individual de protecție în contextul infecției COVID-19VII. Măsuri de prevenire în contextul COVID-19
Pe baza dovezilor disponibile, virusul SARS-CoV-2 este transmis de la om la om prin contact direct și prin picături Flügge. Persoanele cu cel mai mare risc de infecție sunt cele care sunt în contact direct cu un pacient cu COVID-19 sau care au grijă de pacienții cu COVID-19.
Măsurile de prevenire și limitare sunt esențiale atât în domeniul asistenței medicale, cât și la nivelul comunității. Cele mai eficiente măsuri preventive pentru comunitate includ:– efectuarea frecventă a igienei mâinilor cu o soluție hidro-alcoolică prin frecare în cazul în care mâinile nu sunt vizibil murdare sau cu apă și săpun în cazul în care mâinile sunt murdare;– evitarea atingerii ochilor, nasului și gurii;– practicarea igienei respiratorii prin tuse sau strănut în plica cotului sau într-o batistă cu aruncarea imediată a acesteia;– purtarea unei măști în cazul prezenței simptomelor respiratorii și efectuarea igienei mâinilor după îndepărtarea măștii;– menținerea distanței sociale (minimum 1 m) față de persoanele cu simptome respiratorii.
Personalul medical trebuie să aplice măsuri de precauție suplimentare pentru a se proteja și a preveni transmiterea în timpul îngrijirilor medicale. Măsurile de precauție care trebuie puse în aplicare de către personalul medical care îngrijește pacienții cu COVID-19 includ utilizarea PPE în mod corespunzător; acest lucru implică atât selectarea echipamentului individual de protecție adecvat, cât și echiparea și dezechiparea corespunzătoare a acestuia.
Recomandări de utilizare optimă a echipamentului individual de protecție disponibil
Având în vedere deficitul global de echipament individual de protecție, următoarele strategii pot facilita utilizarea optimă a PPE (Fig. 1).
Fig. 1.*) Strategii de optimizare a disponibilității echipamentului individual de protecție (PPE)
*) Figura 1 este reprodusă în facsimil.

Minimizarea necesității echipamentului individual de protecție (PPE)
Următoarele intervenții pot minimiza necesitatea de echipament individual de protecție astfel încât să fie protejate în același timp personalul medical, precum și alte persoane împotriva expunerii la virusul SARS-CoV-2 în cadrul asistenței medicale:1. Restricționarea accesului personalului medical în saloanele pacienților cu infecție COVID-19 dacă nu este implicat în îngrijire directă. Se va lua în considerare gruparea activităților astfel încât să fie minimizat numărul de persoane introduse (de exemplu, verificați semnele vitale în timpul administrării medicamentelor sau livrați alimentele în timp ce se efectuează și alte îngrijiri) și se vor planifica ce activități vor fi efectuate la marginea patului.2. În mod ideal, vizitatorii nu vor fi permiși, dar dacă acest lucru nu este posibil, se va restricționa numărul de vizitatori în zonele de izolare a pacienților cu COVID-19; de asemenea va fi restricționat timpul pe vizită; vor fi oferite instrucțiuni clare privind atât modul de echipare și dezechipare a echipamentului individual de protecție, cât și modul de efectuare a igienei mâinilor sub supravegherea unui cadru medical, astfel încât vizitatorii să evite autocontaminarea (https://www.who.int/csr/resources/publications/putontakeoff PPE/en/).
Asigurarea că echipamentele individuale de protecție (PPE) sunt utilizate în mod rațional și corect
Echipamentul individual de protecție trebuie utilizat pe baza riscului de expunere (de exemplu, tipul de activitate) și a dinamicii de transmitere a agentului patogen (de exemplu, contact, picături sau aerosoli). Utilizarea exagerată a PPE va avea un impact suplimentar asupra dificultăților de aprovizionare.
Prin vizualizarea următoarelor recomandări se poate asigura utilizarea rațională a PPE:– Tipul de PPE utilizat atunci când se oferă îngrijiri pacienților cu COVID-19 va varia în funcție de situație, personalul sanitar și activitatea desfășurată (tabelul 1).– Personalul medical implicat în îngrijirea directă a pacienților trebuie să utilizeze următoarele PPE: halate, mănuși, mască și protecție oculară (ochelari de protecție sau scut facial).– În mod specific, pentru procedurile generatoare de aerosoli pentru pacienții cu COVID-19 (de exemplu, intubare, ventilație non-invazivă, traheostomie, resuscitare cardiopulmonară, ventilație manuală înainte de intubare, bronhoscopie, gastroscopie și recoltarea testelor PCR COVID) personalul medical trebuie să utilizeze protecție, mănuși, halate, măști FFP2 și FFP3; de asemenea, se vor utiliza șorțuri impermeabile, în cazul în care combinezoanele/halatele nu sunt impermeabile.– Măștile de protecție înaltă (de exemplu, N95, FFP2 standard sau echivalent) au fost utilizate pentru o perioadă îndelungată în timpul urgențelor anterioare de sănătate publică care au implicat boli respiratorii acute, atunci când echipamentele individuale de protecție (PPE) nu erau disponibile în cantități suficiente. Aceasta se referă la purtarea aceleiași măști de protecție înaltă în timp ce se îngrijesc mai mulți pacienți care au același diagnostic fără a o scoate, iar dovezile indică faptul că măștile de protecție înaltă își mențin protecția atunci când sunt utilizate pentru perioade lungi de timp. Cu toate acestea, utilizarea măștilor de protecție înaltă timp de mai mult de 4 ore poate duce la disconfort și trebuie evitată.
Tabelul 1. Recomandări de folosire a echipamentului individual de protecție (PPE) care trebuie utilizat în contextul COVID19, în funcție de secție, personal și tipul de activitate

	Personal sau pacient	Activitatea	Tipul de echipament
Furnizor de servicii medicale
Spital
Salon de spital	Personal medical	În contact direct cu pacienți cu COVID-19	Mască simplă Halat impermeabil de unică folosință sau halat de unică folosință peste care se pune șorț impermeabil de unică folosință Mănuși de unică utilizare Protecția ochilor (ochelari sau ecran de protecție facială)
	Personal medical	Proceduri generatoare de aerosoli efectuate la pacienți cu COVID-19	Mască N95 sau FFP2 standard sau echivalent Halat impermeabil de unică folosință/combinezon Mănuși de unică utilizare Protecția ochilor
	Personal de curățenie	În salonul de izolare a pacientului cu COVID-19	Mască simplă Halat impermeabil de unică folosință sau halat de unică folosință peste care se pune șorț impermeabil de unică folosință Mănuși menajere Protecția ochilor Ghete/Papuci de spital închiși în față
Alte zone (coridoare, sală de tratament etc.)	Tot personalul	Orice activitate care nu presupune contact cu pacientul cu COVID-19	Echipament obișnuit de spital
Triaj	Personal medical	Screening preliminar ce nu necesită contact direct cu pacientul	Menținerea distanței de cel puțin 1 m între pacient și personal Echipament obișnuit de spital
	Pacienți cu simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Menținerea distanței de cel puțin 1 m între pacient și personal Mască simplă
	Pacienți fără simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Echipament obișnuit de spital
Laborator	Personalul din laborator	Manipularea probelor respiratorii	Mască simplă Halat de unică folosință Mănuși de unică utilizare Protecția ochilor
Zona administrativă	Tot personalul, inclusiv personalul medical	Activități administrative care nu necesită contact cu pacient cu COVID-19	Nu necesită echipament individual de protecție.
Zona administrativă	Personal sau pacient	Activitatea	Tipul de echipament
Ambulatorii de specialitate
Cabinet de consultație	Personal medical	Examinarea fizică a pacientului cu simptome respiratorii	Mască simplă Halat de unică folosință Mănuși Protecție oculară
	Personal medical	Examinarea fizică a pacientului fără simptome respiratorii	Echipament individual de protecție conform precauțiilor universale standard și a evaluării riscului
	Pacienți cu simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Mască simplă
	Pacienți fără simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Nu necesită echipament individual de protecție.
	Îngrijitoare de curățenie	Între consultații și după examinarea pacienților cu simptome respiratorii	Mască simplă Halat de unică folosință Mănuși menajere Protecție oculară (dacă există risc de stropire cu materie organică sau chimică) Ghete/Papuci de spital închiși în față
Sala de așteptare	Pacienți cu simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Mască simplă Izolați imediat pacientul în camera de izolare sau într-o zonă separată de sala de așteptare. Dacă acest lucru nu este posibil, asigurați o distanță de cel puțin 1 m de respectivul pacient.
Sala de așteptare	Pacienți fără simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Nu necesită echipament individual de protecție.
Zona administrativă	Întreg personalul, inclusiv personal medical	Activități administrative	Nu necesită echipament individual de protecție.
Triaj	Personal medical	Screening preliminar fără implicarea contactului direct	Menținerea distanței de cel puțin 1 m între pacient și personal Mască simplă
	Pacienți cu simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Menținerea distanței de cel puțin 1 m între pacient și personal Mască simplă
	Pacienți fără simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Nu necesită echipament individual de protecție.
În comunitate
La domiciliu	Pacienți cu simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Izolarea într-o cameră separată de restul persoanelor din casă Mască simplă atunci când se află în prezența altor persoane
La domiciliu	Îngrijitor	Intră în camera pacientului și oferă îngrijire directă.	Mască simplă
Zone publice (școli, magazine, stații de transport în comun etc.)	Persoane fără simptomatologie respiratorie	Orice activitate	Nu necesită echipament individual de protecție.

Adaptat după WHO: Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease 2019 (COVID-19) (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf)
Echipament individual de protecție (PPE)

	Contact apropiat (la distanță mai mică de 1 m) cu pacient CAZ POSIBIL		Contact cu CAZ CONFIRMAT
PPE necesar	FĂRĂ PGA*	PGA*
Igiena mâinilor	DA	DA	DA
Mănuși	DA	DA	DA
Șorț impermeabil de unică folosință	DA	NU	NU
Halat de unică folosință cu mânecă lungă	NU	DA	DA
Mască chirurgicală (b)	DA	NU	NU
Mască FFP3	NU	DA	DA
Protecție oculară	Evaluarea riscului (c)	DA	DA

* PGA - Proceduri care generează aerosoli.VIII. Ghid pentru evaluarea riscului personalului medical (PM) expus la pacienții cu infecție cu COVID-19
Răspândirea:1. De la o persoană la persoană este similară cu transmiterea altor virusuri respiratorii, în principal prin picăturile produse de persoana infectată răspândite prin tuse sau strănut.2. Prin atingerea suprafețelor contaminate, deși nu este demonstrat încă
Ghidarea monitorizării:1. Automonitorizarea:
Personalul medical trebuie să se automonitorizeze pentru: – febră: 2 x 24 h;– simptome respiratorii; tuse, durere de gât, dificultate în respirație, mialgii.2. Monitorizare activă:– Direcția de sănătate publică are responsabilitatea pentru a comunica regulat cu persoanele potențial expuse infecției, în vederea evaluării clinice (febră și simptomele respiratorii).– Pentru personalul cu risc de expunere mare/mediu se recomandă comunicare cel puțin 1 x 24 h.– Modul de comunicare se stabilește la nivel local (prin telefon, internet sau alte mijloace de comunicare).3. Automonitorizare cu supervizare delegată:– Personalul medical: se recomandă să își autoevalueze simptomatologia, înainte de a intra în tură. – Dacă personalul medical prezintă simptome: planul include anunțarea superiorilor și autoritatea de sănătate publică (DSP), urmată de păstrarea contactului cu persoana infectată în vederea necesității transportului în unitățile medicale specializate.4. Contact direct:
Expunerea este definită ca: apropierea la o distanță de cel puțin 2 m, pentru o perioadă de minimum 15 minute/contact neprotejat cu secrețiile/excrețiile persoanei infectate.
Factorii care cresc riscul infecției cu COVID-19:– durata prelungită de expunere; – simptomatologie respiratorie evidentă: tuse, strănut, fără ca pacientul să poarte mască de protecție facială, care să diminueze răspândirea infecției; – lipsa echipamentului adecvat de protecție (mască FFP2, FFP3, ochelari, șorț facial, mănuși, halat impermeabil) de către personalul medical în momentul în care fac manevre care produc aerosoli (bronhoscopie, resuscitare cardiopulmonară, intubație, extubație, nebulizare aerosoli, aspirație traheobronșică în sistem deschis, gastroscopie, recoltarea testului PCR-COVID)
Clasificarea în funcție de riscul epidemiologic pentru personalul medical (PM) asimptomatic în urma contactului direct sau cu secrețiile/excrețiile pacientului infectat cu COVID-19:
Contact prelungit cu un pacient cu COVID-19 care a purtat masca de protecție:

Factori de risc epidemiologic	Categoria de expunere	Recomandarea monitorizării pentru COVID-19 (până la 14 zile de la posibila expunere)	Restricțiile de lucru pentru personalul medical
PM fără echipament de protecție	Mediu	Activ	Izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere
PM care nu poartă mască simplă sau mască facială	Mediu	Activ	Izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere
PM fără protecție pentru ochi	Scăzut	Automonitorizare și supervizare delegată	Niciuna
PM fără halat sau mănuși	Scăzut	Automonitorizare și supervizare delegată	Niciuna
PM care poartă tot echipamentul de protecție cu o mască facială normală	Scăzut	Automonitorizare și supervizare delegată	Niciuna

Contact prelungit cu un pacient cu COVID-19 care nu a purtat masca de protecție:

Factori de risc epidemiologic	Categoria de expunere	Recomandarea monitorizării pentru COVID-19 (până la 14 zile de la posibila expunere)	Restricțiile de lucru pentru personalul medical
PM fără echipament de protecție	Mare	Activ	Izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere
PM care nu poartă mască simplă sau mască facială	Mare	Activ	Izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere
PM fără protecție pentru ochi	Mediu	Activ	Izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere
PM fără halat sau mănuși	Scăzut	Automonitorizare și supervizare delegată	Niciuna
PM care poartă tot echipamentul de protecție cu o mască facială normală	Scăzut	Automonitorizare și supervizare delegată	Niciuna

Exemple:1. PM care poartă halat, mănuși, mască FFP2 sau FFP3, protecție pentru ochi și mască facială simplă în timp ce face manevre care produc aerosoli (bronhoscopie, resuscitare cardiopulmonară, intubație, extubație, nebulizare aerosoli, aspirație traheobronșică în sistem deschis, gastroscopie) are risc mediu.2. PM care nu a folosit protecția recomandată și a avut contact scurt cu pacientul, indiferent dacă pacientul purta mască, are risc scăzut.3. PM care trece pe lângă un pacient la peste 1 m distanță și nu are contact direct cu pacientul sau secrețiile/excrețiile acestuia este considerat fără risc.
Recomandare pentru monitorizare bazată pe expunerea la COVID-19
Pentru categoriile de risc de expunere care dezvoltă semne și simptome compatibile cu COVID-19 trebuie să se stabilească punctul de contact pentru evaluarea medicală înainte de întoarcerea la locul de lucru.
Expunerea în comunitate sau asociată cu călătoria:– PM cu expunere potențială la COVID-19 în comunitate trebuie să aibă evaluarea riscului expunerii conform ghidurilor.– Cei cu risc mare-mediu: izolare la domiciliu cel puțin 14 zile de la ultima expunere.– Cei care au semne și simptome compatibile cu COVID-19 trebuie să stabilească punctul de contact pentru evaluarea medicală înainte de întoarcerea la lucru.
-----