GHID din 4 decembrie 2009
privind embolia cu lichid amniotic (Anexa nr 9)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.
    Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei
    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Diagnosticul ELA
    5.1.1. Diagnosticul clinic
    5.1.2. Diagnosticul diferenţial al ELA
    5.1.3. Diagnosticul paraclinic al ELA
    5.2. Evaluarea fetală
    6. Conduită
    6.1. Conduită de urgenţă
    6.2. Conduita în cazul complicaţiilor
    6.3. Capcane de diagnostic şi conduită
    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    Anexe
    9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    9.2. Medicaţia menţionată în ghid
    Precizări
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.
    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
    Coordonator
    Profesor Dr. Florin Stamatian
    Scriitor
    Şef de lucrări Dr. Gheorghe Cruciat
    Membri
    Profesor Dr. Iurie Acalovschi
    Şef de lucrări Dr. Daniel Mureşan
    Dr. Gabriela Caracostea
    Preparator Dr. Kovacs Tunde
    Integrator
    Dr. Alexandru Epure
    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Decebal Hudiţă
    Profesor Dr. Bela Szabo
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Abrevieri
    ATI Anestezie terapie intensivă
    BCF Bătăi cord fetal
    CID Coagulare intravasculară diseminată
    DIU Dispozitiv intrauterin
    ECG Electrocardiografie
    ELA Embolia cu lichid amniotic
    g Gram
    hcl Hidroclorid
    kg Kilogram
    KIU Kilounităţi internaţionale
    mcg Milicentigram
    mg Miligram
    ml Mililitru
    SaO(2) Saturaţia în oxigen
    1. INTRODUCERE
    Definiţie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezintă o complicaţie foarte gravă a sarcinii, naşterii, sau avortului, cu instalare cataclismică, caracterizată prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, şoc, CID şi frecvent deces matern şi sau fetal. Se presupune că ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic în circulaţia maternă. Evoluţia se desfăşoară teoretic în 3 faze:
    - faza de hipoxie severă şi insuficienţă cardiacă dreaptă
    - faza de insuficienţă ventriculară stângă - hipotensiune
    - faza de disfuncţie neurologică, convulsii, comă
    Incidenţa: 1/8000 - 1/80.000 de naşteri (1)
    Prognostic:
    - Mortalitate maternă: 61 (2)-86% (1)
    - Sechelaritatea neurologică: 85% la supravieţuitoare (2)
    - Supravieţuirea neonatală: 70% (3)
    Raritatea afecţiunii şi instalarea sa brutală nu oferă posibilitatea standardizării diagnosticului şi tratamentului pe bază de dovezi ştiinţifice reproductibile. Managementul şi tratamentul se efectuează mai mult pe baza regulilor de bună practică medicală.
    Factori favorizanţi:
    Se recomandă medicului să evalueze prezenţa factorilor favorizanţi ai ELA:
    - multiparitatea
    - vârsta înaintată a gravidei
    - ruperea membranelor
    - hipercontractilitate uterină, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine
    - angajarea capului fetal
    - feţi macrosomi
    - traumatisme abdominale
    - utilizarea îndelungată a DIU, sarcina pe DIU
    - amniocenteza
    - amnioinfuzie
    - operaţia cezariană
    - placenta accreta
    - ruptura uterină
    - retenţia placentară
    Multiparitatea reprezintă singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. (4) Medicul trebuie să aibă în vedere ca ELA poate să apară în absenţa oricărui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibilă aceasta fiind considerată un eveniment imprevizibil. (5) Datorită apariţiei imprevizibile a bolii, chiar în lipsa oricărui factor favorizant, este necesară cunoaşterea simptomelor bolii pentru o intervenţie terapeutică rapidă. Medicul trebuie să suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate în travaliu, în lăuzia imediată, în timpul sau după avorturi. ELA este o afecţiune severă cu instalare acută, mai rar subacută, care poate apare la aceste paciente (6, 7, 8) cu evoluţie de multe ori foarte rapidă şi care se poate termina prin deces materno-fetal.
    2. SCOP
    Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul şi atitudinea în cazurile de ELA.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în ELA, se adresează personalului de specialitate obstetrică - ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, anestezie-terapie intensivă, medici de chirurgie generală) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
    Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, în perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
    3.2. Principii
    Ghidul clinic pentru "Embolia cu lichid amniotic" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ
    Acest ghid este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    - Conduită
    - Urmărire şi monitorizare
    - Aspecte administrative
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
    5.1. Diagnosticul ELA
    5.1.1. Diagnosticul clinic
    Recomandare Se recomandă medicului să suspecteze apariţia ELA în E
                    prezenţa următoarelor simptome prodromale:
                    - senzaţie de frig
                    - anxietate
                    - tuse
    Argumentare La debutul simptomatologiei pacienta este conştientă.

    Recomandare Se recomandă medicului să aibă în vedere diagnosticul E
                    de ELA în prezenţa următoarelor simptome: (6)
                    - hipotensiune prezentă în 100% din cazuri
                    - agitaţie, anxietate 100%
                    - suferinţă fetală acută 100%
                    - semne de edem pulmonar acut 93%
                    - stop cardio-respirator 89%
                    - cianoză circumorală şi periferică
                      şi mucoasă 83%
                    - CID -coagulopatii 83%
                    - dispnee 49%
                    - convulsii sau alte semne neurologice 48%
                    - astenie 23%
                    - bronhospasm 15%
                    - cefalee 7%
                    - tuse 7%
                    - dureri toracice 2%

    Recomandare Se recomandă medicului în orice situaţie de şoc la o B
                    parturientă sau în lăuzia imediată să aibă în vedere şi
                    diagnosticul de ELA. (6)
    Argumentare Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se IIb
                    recomandă următoarele criterii de diagnostic: (10, 11)
                    - hipotensiune acută sau insuficienţă cardiacă acută
                    - hipoxie acută
                    - coagulopatie sau hemoragie acută masivă în absenţa
                      altor explicaţii
                    - toate semnele menţionate trebuie să apară în timpul
                      naşterii, operaţiei cezariene sau în primele 30 minute
                      după naştere

        5.1.2. Diagnosticul diferenţial al ELA

    Recomandare Se recomandă medicului să efectueze diagnosticul E
                    diferenţial cu următoarele afecţiuni:(7, 8)
                    - trombembolie pulmonară
                    - embolie grăsoasă sau gazoasă
                    - şoc septic
                    - infarct miocardic acut
                    - cardiomiopatie peripartum
                    - şoc anafilactic
                    - sindrom de aspiraţie traheo-bronho-pulmonară
                      (Mendelsohn)
                    - apoplexie uteroplacentară
                    - reacţie posttransfuzională

        5.1.3. Diagnosticul paraclinic al ELA

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării
                    gazelor sangvine. C
    Argumentare Determinarea gazelor sangvine arată semne de hipoxie/
                    hipoxemie: (9) IV
                    - scăderea pH (normal 7,35-7,45)
                    - scăderea pO(2) (normal 100 mm Hg respirând aer
                      atmosferic)
                    - creşterea pCO(2) (normal 35-45 mm Hg)
                    - creşterea rezervei alcaline

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea hemogramei. E
    Argumentare - Hb, Ht pot fi normale
                    - rar apare trombocitopenie

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea
                    coagulogramei. E
    Argumentare În ELA creşte timpul de protrombină şi fibrinogenul.

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea determinării
                    grupului sangvin şi Rh-ului. E
    Argumentare Anticipativ pentru o transfuzie necesară.

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea examenului
                    radiografic pulmonar. E
    Argumentare Deşi examenul radiografic pulmonar este nespecific
                    pentru ELA, el poate arăta semne ale edemului pulmonar
                    acut.

    Recomandare Se recomandă medicului să indice efectuarea ECG-ului. E
    Argumentare ECG-ul poate să prezinte următoarele modificări în ELA:
                    - tahicardie
                    - modificări ale ST şi undelor T
                    - devierea la dreapta a axului inimii

    Recomandare Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea
                    arterei pulmonare. A
    Argumentare Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua şi
                    monitoriza starea pacientei şi eficienţa tratamentului
                    prin determinarea: I b
                    - tensiunii arteriale pe cale sângerândă
                    - fracţiei de ejecţie cardiacă
                    - determinarea gazelor sangvine
                      şi a
                    - gradului de oxigenare din artera pulmonară.(9, 10, 11)
                    Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate măsura
                    presiunea din artera pulmonară (de obstrucţie a
                    capilarului pulmonar) şi se calculează debitul cardiac.
                    De asemenea se recoltează sânge pentru determinarea
                    gazelor sangvine şi a saturaţiei în oxigen a sângelui
                    venos amestecat.

        5.2. Evaluarea fetală

    Standard Medicul trebuie să evalueze starea fătului în cazul ELA
                    survenite la parturiente: E
                    - cardiotocografic
                      sau
                    - ascultător

    Opţiune Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen
                    ecografic obstetrical. E
    Argumentare Pentru a evalua starea fătului.

    6. CONDUITĂ
        6.1. Conduită de urgenţă

    Standard Medicul trebuie să efectueze un tratament simptomatic
                    care vizează menţinerea funcţiilor vitale. E

    >Standard Medicul trebuie să asigure împreună cu medicul ATI şi
                    cadrele medii abordarea mai multor linii venoase
                    periferice (v. safenă externă) sau de linii venoase
                    centrale. E
    >Argumentare Dacă accesul periferic este posibil, plasarea de una sau
                    mai multe canule cu lumen mare (14G) în vene periferice
                    este mai eficientă decât cateterizarea de urgenţă a unei
                    vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este
                    utilă şi pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.

    Standard Medicul trebuie să acţioneze în primul rând pentru
                    tratarea: E
                    - insuficienţei respiratorii acute
                      şi a
                    - hipotensiunii arteriale
    Argumentare Asigurarea tratamentului insuficienţei respiratorii (ce
                    include administrarea de oxigen pe mască sau intubarea
                    orotraheală şi ventilaţia mecanică) trebuie să preceadă
                    tratamentul hipotensiunii arteriale.

    Standard Medicul trebuie să indice administrarea de oxigen pe
                    mască, pacientei până la o eventuală intubare. E
    Argumentare Administrarea de oxigen se efectuează pentru menţinerea
                    unei SaO(2) normale (92-100%).

    Standard Medicul ATI trebuie să evalueze cazul din punct de vedere
                    respirator şi tot el trebuie să decidă protezarea
                    respiratorie. E

    >Standard Medicul trebuie să trateze hipotensiunea arterială prin
                    administrare de substanţe cristaloide şi administrarea
                    de sânge sau produse din sânge. E

    >Standard Medicul trebuie să indice, administrarea unei substanţe
                    vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau
                    adrenalinum 2-4 mcg/min. (1) E
    >Argumentare Vasopresoarele sunt indicate în cazul în care nu se
                    poate obţine stabilizarea tensiunii arteriale prin
                    masurile standardului precedent.

    Standard În cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul
                    trebuie să iniţieze resuscitarea cardio-pulmonară, după
                    un protocol privind suportul vital cardiac. E

    Standard Medicul trebuie să efectueze tratamentul profilactic al
                    hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat,
                    prin administrarea de: A
                    - crioprecipitat, dacă fibrinogenul este sub
                      100 mg% (2, 3)
                    - masă trombocitară, dacă trombocitele sunt sub -
                      50.000/mmc
                    - factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, în toate
                      situaţiile
    Argumentare După începerea tratamentului vizând hipotensiunea Ib
                    arterială şi insuficienţa respiratorie acută, se va
                    avea în vedere posibilitatea apariţiei tulburărilor de
                    coagulare.
                    Administrarea de factor VII recombinat se va face cu
                    respectarea următoarelor condiţii:
                    - nr. de trombocite peste 50 000/mmc
                    - fibrinogen peste 50 mg%
                      şi
                    - pH≥7,20

    Opţiune Medicul poate să indice administrarea de preparate
                    cortizonice în scopul modulării răspunsului imun:
                    Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. E
    Argumentare ELA este considerată ca fiind o reacţie anafilactică la
                    antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii pot
                    să-şi găsească rolul în tratamentul ELA. Nu există dovezi
                    ştiinţifice concludente care să dovedească eficienţa lor.

    Recomandare Se recomandă medicului să efectueze operaţia cezariană
                    sub anestezie generală de îndată ce starea pacientei o
                    permite. (7) E
    Argumentare Alegerea tipului de anestezie reprezintă decizia
                    medicului ATI. Se recomandă efectuarea anesteziei
                    generale din cel puţin 2 motive:
                    - controlul mai bun al pacientei din punct de vedere
                      hemodinamic
                      şi
                    - evitarea riscului, existent în cazul anesteziilor de
                      conducere, de apariţie a hematoamelor

        6.2. Conduita în cazul complicaţiilor

    Standard Medicul trebuie să trateze complicaţiile previzibile
                    (cele mai frecvente) care apar la supravieţuitoare. E

    >Standard În cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie să
                    indice ca administrarea de lichide să se efectueze cu
                    prudenţă. E

    >Recomandare În cazul insuficienţei ventriculare stângi se recomandă
                    medicului să indice administrarea de inotrope. E

    >Standard În cazul hemoragiilor prin tulburări de coagulare
                    medicul trebuie să indice administrarea în scop curativ
                    de crioprecipitate, masă trombocitară şi factor VII
                    recombinat. (9) E

    >Standard Medicul trebuie să efectueze de urgenţă tratamentul
                    chirurgical în cazul în care măsurile medicale nu sunt
                    eficiente în oprirea hemoragiei uterine. (5, 6) B
    >Argumentare Amânarea deciziei de intervenţie operatorie poate
                    permite instalarea CID. III

    >>Opţiune În condiţiile standardului de mai sus, medicul poate
                    opta pentru practicarea: (5, 6) E
                    - histerectomiei totale
                    - ligaturii arterelor hipogastrice
                    - embolizării arterelor uterine
    >>Argumentare Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor
                    din ELA. Împreună cu mijloacele medicale pot duce la
                    stăpânirea hemoragiei. (9)

    Standard În absenţa condiţiilor necesare pentru efectuarea
                    intervenţiei chirurgicale de hemostază medicul
                    trebuie să: E
                    - trateze prin mijloace medicale tulburările de coagulare
                      şi să
                    - asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai
                      apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul
                      adecvat

        6.3. Capcane de diagnostic şi conduită

    Standard Medicul trebuie să nu ezite a acţiona rapid în
                    prezenţa ELA. E
    Argumentare ELA presupune un diagnostic clinic şi anume diagnosticul
                    de şoc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul
                    simptomatic conform protocoalelor de resuscitare
                    cardiopulmonară.

    Standard În cazul ELA survenită în travaliu, medicul trebuie să
                    nu ezite să efectueze operaţia cezariană postmortem în
                    cazul eşecului măsurilor de resuscitare maternă. A
    Argumentare Cezariana trebuie efectuată după 5 minute de lipsă a
                    răspunsului la resuscitarea cardiopulmonară în scopul
                    salvării fătului. (7) Efectuarea cezarienei postmortem
                    este condiţionată de prezenţa semnelor de viabilitate
                    fetală (BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau
                    ecografic). Ia

    Standard Medicul trebuie să nu ezite a diagnostica o ELA (şi de a
                    acţiona în consecinţă) după un avort spontan sau la
                    cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice. E

    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    Standard Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul
                    pacientei monitorizarea continuă a acesteia (vezi
                    cap. 5.2.3.). E

    Recomandare Se recomandă ca medicul ATI să efectueze cateterizarea
                    arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz în
                    caz de instabilitate hemodinamică (vezi cap. Evaluare
                    şi diagnostic). E

    Standard Medicul trebuie să efectueze în paralel cu tratamentul
                    pacientei monitorizarea fetală continuă (vezi
                    cap. 5.3.). E

    Standard Medicul trebuie să indice un consult neurologic în
                    cazul deficitelor neurologice. E

    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală care efectuează
                    tratamentul unei ELA să redacteze protocoale proprii
                    bazate pe prezentele standarde. E

    Standard Medicul OG în colaborare cu cel de specialitate ATI,
                    trebuie să efectueze tratamentul pacientei în
                    secţia ATI. E

    Standard Medicul curant trebuie să solicite de urgenţă şeful de
                    secţie Obstetrică, fiind responsabil de măsurile
                    adoptate în intervalul de timp până la venirea acestuia. E

    Standard Medicul curant trebuie să asigure formarea unei echipe
                    din care să facă parte medicul ATI, neonatolog, alţi
                    medici OG, cadre medii, fiecare acţionând conform
                    competenţei. E

    Standard Medicul trebuie să realizeze dirijarea cazului câtre
                    maternităţi de nivel III, doar în timpul al doilea,
                    după stabilizarea hemodinamică şi cardiorespiratorie
                    a pacientei. E

    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32.
    2. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.
    3. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001,169-182.
    4. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.
    5. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
    6. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.
    7. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.
    8. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343-5.
    Evaluare şi diagnostic
    1. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.
    2. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001).
    3. McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 735-40.
    4. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 447-74.
    5. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 343-5.
    6. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.
    7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32
    8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.
    9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.
    10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the naţional registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1158-69.
    11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths în the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 760-6.
    Conduită
    1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 107-11.
    2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy în amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 916-20
    3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):88-98.
    4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 20-32
    5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 101-6.
    6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism în Sweden, 1951-1980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 130-7
    7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 775-6
    8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182.
    9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.
    ANEXE
    9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    9.2. Medicaţia menţionată în ghid
    9.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

    9.2. Medicaţia menţionată în ghid
    Numele medicamentului Adrenalinum
    Indicaţii Dozele terapeutice diminuează congestia şi edemul mucoaselor (prin vasoconstricţie şi micşorarea permeabilităţii capilare), stimulează inima şi cresc uşor presiunea sistolică, au acţiune bronhodilatatoare; local provoacă vasoconstricţie şi poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc acţiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- şi beta-adrenergică). Urgenţe alergice - şoc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculară); accesul de astm bronşic Fiole a 1 ml soluţie apoasă injectabilă conţinând epinephrinum hcl. 1 mg.
    Doza pentru adulţi În şocul anafilactic, intravenos lent şi cu multă prudenţă 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiolă), diluate cu 10 ml soluţie salină izotonă; dacă nu este posibil, se injectează intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă) sau se administrează perlingual 1 mg (20 picături din soluţia pentru uz intern sau o fiolă). În sincopa cardiacă, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiolă), eventual repetat după 1-15 minute; dacă nu este posibil, se injectează în cavitatea inimii aceeaşi doză.
    Contraindicaţii Hipertensiune arterială, boli miocardice, cardiopatie ischemică, tahicardie şi aritmii ectopice, ateroscleroză, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi îngust, adenom de prostată cu retenţie de urină, insuficienţă renală severă; prudenţă la diabetici, în stările de hipercalcemie şi hipokaliemie.
    Interacţiuni Nu se administrează în timpul anesteziei cu ciclopropanum (scos de pe piaţă) şi halothanum (aritmii grave); prudenţă când se asociază cu atropinum, în anestezie; antidepresivele triciclice şi guanethidinum cresc acţiunile simpatomimetice (prudenţă în dozarea adrenalinei sau se evită).
    Sarcină şi alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenţie! Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosită numai la indicaţia medicului şi sub control medical; contraindicaţiile sunt relative în condiţii de urgenţă, care pun viaţa în pericol.
    Numele medicamentului Dopaminum
    Indicaţii Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte directe şi indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociază cu un efect de accelerare a frecvenţei cardiace, precum şi o incidenţă a aritmiilor, ambele mai reduse decât cele ale isoprenalinumului. Această dublă acţiune a dopaminei prezintă avantajul că poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exerci- tând totodată un efect inotrop asupra cordului, fără tahicar- die consecutivă şi în acelaşi timp determinând ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, conţinând soluţie 0,5% clorhidrat de dopaminum.
    Doza pentru adulţi Conţinutul unei fiole (50 mg) se diluează în 250 ml soluţie salină sau glucoză (soluţii izotone) - (1 ml sau 20 picături conţin 200 mcg dopaminum); se introduce strict intravenos, în perfuzie cu debit constant. Doza se stabileşte în funcţie de starea hemodinamică şi greutatea corporală: se începe cu 285 mcg/kg corp şi minut (14-36 picături/minut la adultul de 70 kg), crescând progresiv - doza eficace uzuală, în jurul a 6,5 mcg/kg corp şi minut (45-46 picături/minut la 70 kg greutate corporală) poate fi crescută, la nevoie, până la 15 mcg/kg corp şi minut (105 picături/minut la 70 kg greutate corporală); la sfârşitul tratamentului doza se reduce progresiv (se înjumătăţeşte la fiecare oră).
    Contraindicaţii Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricţie periferică cu post-sarcină crescută, tireotoxicoză; prudenţă la bolnavii cu ateroscleroză, la cei cu boli vasculare şi la diabetici (risc crescut de tulburări ischemice).
    Interacţiuni Inhibitorii de monoaminoxidază potenţează efectele dopaminum- ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropanum, halothanum şi alte anestezice halogenate favorizează aritmiile; guanethidinum măreşte efectul vasocon- strictor alfaadrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta antago- nizează efectul antihipertensiv al guanethidinum-ului; soluţia de dopaminum este incompatibilă cu soluţiile alcaline.
    Sarcină şi alăptare Nu exista date care să ateste teratogeneza la animalele de laborator. În clinica nu există date suficiente care să ateste apariţia eventualelor malformaţii sau efecte fetotoxice în timpul gravidităţii. În situaţii de urgenţă, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris.
    Atenţie! Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub suprave- ghere clinică şi hemodinamică, corectând în prealabil hipovol- emia, hipoxemia, acidoza şi dezechilibrele electrolitice eventuale.
    Numele medicamentului Hydrocortizonum
    Indicaţii Glucocorticoid de biosinteză cu acţiune antiinflamatoare- antialergică, utilizat predominant în terapia de urgenţă. Stări de şoc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecţios, cardiogen, din arsuri). Insuficienţe respi- ratorii: criză acută de astm bronşic, pneumonie prin aspiraţie edem laringian. Edem Quincke. Insuficienţe cardio-respira- torii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluţie severă ş.a. Sindroame neurologice: stări comatoase, edem cerebral, encefa- lite şi meningite acute. Insuficienţă suprarenală acută: criză addisoniană acută, stare post-suprarenalectomie. O fiolă de 5 ml (sticlă transparentă) conţine 0,025 g hidro- cortizonum hemisuccinat într-un ml polietilenglicol 400 (soluţia A) însoţită de o fiolă de solvent (soluţia B) conţinând soluţie apoasă de hidrogenocarbonat de sodiu, în concentraţie de 0,225%. În urma reacţiei dintre soluţia de hidrocortizonum hemisuccinat şi solvent rezultă hidrocortizo- num hemisuccinat de sodiu.
    Doza pentru adulţi Dozele uzuale variază, în funcţie de gravitatea cazului, între 0,100 şi 0,500 g; în stările foarte grave, de exemplu, în şoc, se administrează 1 g de preparat în decurs de câteva minute, iar apoi câte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dacă este nevoie.
    Contraindicaţii Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabilă nu se adminis- trează în articulaţii intervertebrale, artrite infecţioase, infecţii de vecinătate în special cu bacilul Koch. Prudenţă la sportivi deoarece Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe în parte (gluco-corticoizii administraţi sistematic figurează pe lista substanţelor dopante).
    Interacţiuni Puţin importante
    Sarcină şi alăptare Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină, compatibil cu alăptarea.
    Atenţie! După administrare îndelungată a unor doze mari este posibilă apariţia semnelor de epuizare corticosuprarenală şi antehipofizară.
    Numele medicamentului Factor de coagulare VIIa recombinat
    Indicaţii Tratamentul sângerărilor serioase. Prevenirea sângerărilor excesive legate de intervenţiile chirurgicale. Acţionează prin activarea sistemului de coagulare la locul sângerări determi- nate de dezvoltarea inhibitorilor împotriva factorilor de coagulare VIII sau IX.
    Doza pentru adulţi După reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durată de 2-5 minute (injecţie bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singură doză. Doza iniţială este în mod obişnuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp.
    Contraindicaţii Nu trebuie administrat în perfuzie sau amestecat cu soluţii perfuzabile.
    Interacţiuni Categoria C - siguranţă incertă a utilizării în sarcină. Trebuie evitată asocierea cu produse protrombinice; experienţă limitată referitor la asocierea cu antifibrinolitice.
    Sarcină şi alăptare Prudenţă în perioada de alăptare (nu se cunoaşte dacă trece în laptele matern).
    Atenţie! Rareori se observă efecte secundare serioase. În rare ocazii pot apărea reacţii ca urticarie, prurit, febră, greaţă, cefalee, disconfort general sau modificări ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant în şapte cazuri (insuficienţa renală, ataxie, tulburări cerebro-vasculare, angină pectorală, aritmie atrială şi şoc circulator).


    -------