ORDIN nr. 571 din 27 iunie 2011
pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special
EMITENT
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 460 din 30 iunie 2011



    Având în vedere:
    - Referatul Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DGRC/43 din 27 iunie 2011;
    - art. 139 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările ulterioare,
    - Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare,
    în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
    preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:

    Articolul 1

    (1) Se aprobă documentele justificative formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1j.
    (2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m.
    (3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3i.
    (4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d.
    (5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a şi 5b.
    (6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii în unităţi sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a şi 6b.
    (7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b.
    (8) Formularele menţionate la alin. (1)-(7) se utilizează împreună cu formularele tipizate "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilităţii nr. 82/1991, republicată.


    Articolul 2

    (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.
    (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.
    ---------- Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 460 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.


    Articolul 3

    Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.


    Articolul 4

    (1) Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate sau beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii care desfăşoară activităţi independente şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, după caz, precum şi pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
    (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz:
    a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;
    b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
    c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;
    d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii, în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.


    Articolul 5

    La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 şi nr. 296 bis din 6 mai 2010, cu modificările şi completările ulterioare.


    Articolul 6

    Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.


    Articolul 7

    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    p. Preşedintele Casei Naţionale
    de Asigurări de Sănătate,
    Dorin Ionescu
    Bucureşti, 27 iunie 2011.
    Nr. 571.


    Anexa 1-a
        Casa de asigurări de sănătate
        ...................................
        Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului
        Localitate......................... ....................................
        Judeţ.............................. Medic de familie....................
                                                               (nume prenume)
                                                     CNP medic de familie................
                     I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE
                   PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV
                   PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE
                               CARE SE ASIGURA FACULTATIV
                             Grupa de vârstă ..............*)
    Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al instituţiei tutelare
    1
    2
    . . N

    --------- Notă *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
    II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
    MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
    Grupa de vârstă ..............*)
    Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta împlinită *) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţină- torului legal
    1
    2
    . . N

    -------- Notă *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012 cu modificările şi completările ulterioare.
    Notă:
    1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
    Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
    Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
    - ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
    şi/sau
    - în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
    2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului,
    ..................................
    Confirmat de casa de asigurări
    de sănătate
    ..............................
    Data: ........................


    Anexa 1-b
    CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
    CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD
    Copil în cadrul familiei 01
    Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*)
    Salariat 03
    Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate" 04.1
    Pensionar de invaliditate 05
    Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06
    Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă 07
    Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08
    Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09
    Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare 10
    Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invali- zilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare 11
    Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare 12.1
    Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei 13.2
    Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 14
    Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate 15.1
    Liber profesionişti 16
    Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17
    Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă 18*)
    Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare 19
    Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20
    Alte categorii de asiguraţi plătitori 21.1
    Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară 22
    Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse 23
    Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii; 24.1
    Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; 24.2
    Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România 25
    Persoane cu venituri din chirii 26
    Persoane cu venituri din dividende 27
    Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 28
    Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare 29
    Persoane care se asigură facultativ 30
    Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani; 31.1
    Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006 cu modificările şi completările ulterioare 32
    Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare 33
    Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa Secretariatului de Stat pentru Culte 34
    Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare 35

    --------- Notă *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată


    Anexa 1-c
        Casa de asigurări de sănătate
        ...................................
        Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului
        Localitate......................... ....................................
        Judeţ.............................. Medic de familie....................
                                                               (nume prenume)
                                                     CNP medic de familie................
               I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR
           BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV
           PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ
                      FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE
                    FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL...............
        A. Intrări/Ieşiri în/din listă
    Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al instituţiei tutelare
    1
    2
    ...

    B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
    Numar asiguraţi:
    Grupa de vârstă
    Rămaşi în Rămaşi în
    evidenţă la Intrări Ieşiri evidenţă la
    sfârşitul sfârşitul
    lunii lunii
    precedente în curs
    1. 2. 3. 4. 5.
    0-3 ani- total din care:
    copii încredinţaţi sau daţi în plasament
    4- 59 ani- total din care:
    copii încredinţaţi sau daţi în plasament
    pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
    persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
    60 ani şi peste - total din care:
    persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
    TOTAL

    La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă
    II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A
    PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,
    ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
    ÎN LUNA.................... ANUL..........
    A. Intrări/Ieşiri în/din listă
    Nr. crt. Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetu- lui minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta împlinită *) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţină- torului legal
    1
    2
    ...

    B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
    Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului,
    ...................................
    Notă:
    Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani) Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
    1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
    2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
    3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmeşte în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
    Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis)."


    Anexa 1-d
        Casa de asigurări de sănătate
        ...................................
        Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului
        Localitate......................... ....................................
        Judeţ.............................. Medic de familie....................
                                                               (nume prenume)
                                                     CNP medic de familie................
                                     DESFĂŞURĂTORUL
                  punctajului activităţii lunare a medicului de familie
                     LUNA....................... ANUL...............
        1. Numărul de puncte "per capita"
    Grupa de vârstă Nr.puncte*)/pers./an Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)
    1 2 3 4
    0-3 ani
    4-59 ani
    60 ani şi peste
    TOTAL X

    --------- Notă *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.
    Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
    I.) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    Nr. puncte de decontat = Total col. 4
    II). În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
    a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:
                                                             2.200
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                                Numar persoane asigurate înscrise

    b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
                                                           2.200
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                                Numar persoane asigurate înscrise

    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                                                (numar asiguraţi înscrişi - 2.200)
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                                Număr persoane asigurate înscrise

    c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
                                                            2.200
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                                Numar persoane asigurate înscrise

    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                                                       (4.000 - 2.200)
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5
                                                Numar persoane asigurate înscrise

    d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
                                                             2.200
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------
                                                Numar persoane asigurate înscrise

    la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                                                (numar asiguraţi înscrişi - 2.200)
        Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5
                                                 Număr persoane asigurate înscrise

    III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........
    IV.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraş, comună) în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare:
    Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........
    V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni
    2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
    Numar Din care: Condiţii Condiţii Majorarea/ Total
    puncte "perîn care se în care sediminuarea număr de
    capita" pe Număr de Număr de desfăşoară desfăşoarănumărului puncte
    lună puncte puncte activitateaactivita- de puncte lunar
    menţionat "per "per cabinetului tea pct. "per (col. 1 +
    la pct. 1, capita" capita" (col.1 x de lucru capita" col. 4 ±
    subpct. V pentru pentru procent de (col. 3 xîn funcţie col.6 sau
    din Desfă- cabinet pct.lucru majorare procent de de gradul col. 2 +
    şurătorul (col. 1 x (col. 1 x sau col. 2 majorare) profesionalcol. 3 +
    punctajului Nr. ore Nr. ore x procent (col. 1 x col. 4 +
    activităţii din lună din lună de majorare procent de col. 5 ±
    lunare a aferent aferent ) majorare/ col. 6)
    medicului cabinet/ pct. lucru diminuare)
    de familie Nr. total /Nr. total
    (col.1=col. ore din ore din
    2 + col.3) lună lună
    1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

    În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
    3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate
    Numar de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2. col.7 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 3 col. 4 x ------- col.1
    1. 2. 3. 4. 5.

    Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
    4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
    ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
    │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │
    │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │
    │ │ │ │ pe │medicale│ de │
    │ │ │ │serviciu │ │ puncte │
    │ │ │ │ medical │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │
    │de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │
    │prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │
    │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │
    │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │
    │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │
    │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │
    │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │
    │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │
    │de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │
    │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │
    │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │
    │mortalitate; │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │
    │de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │
    │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │
    │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │
    │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │
    │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │
    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │
    │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │
    │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │inclusiv; │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │
    │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │
    │la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │
    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │
    │ltaţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │
    │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │
    │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │
    │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │
    │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │
    │la naştere. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │
    │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │
    │cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │
    │maternitate │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │
    │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │
    │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │
    │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │
    │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │
    │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │
    │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │
    │reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │
    │ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │
    │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │
    │cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │
    │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │
    │pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│ │ │ │ │ │
    │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │
    │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │
    │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │
    │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │
    │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │
    │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │
    │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │
    │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │
    │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │
    │deces │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │F. Afecţiuni cronice*8) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │TOTAL PACHET BAZA │ X │ X │ │ │ │
    └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie.
    În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz.
    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
    5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
    ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
    │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │
    │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │
    │ │ │ │ pe │medicale│ de │
    │ │ │ │serviciu │ │ puncte │
    │ │ │ │ medical │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │
    │de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │B. Srpravegherea (evaluare factorilor │ │ │ │ │ │
    │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │
    │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │
    │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │
    │către structurile de specialitate │ │ │ │ │ │
    │pentru investigaţii, confirmare, │ │ │ │ │ │
    │tratament adecvat şi măsuri │ │ │ │ │ │
    │igienico-sanitare specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │C. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │
    │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │
    │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │
    │legale în vigoare( consultaţia include │ │ │ │ │ │
    │şi inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │
    │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │
    │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │
    │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │
    │săptămâni de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │
    │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │
    │lăuziei, conform prevederilor │ │ │ │ │ │
    │legale în vigoare( consultaţia nu │ │ │ │ │ │
    │include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │
    │3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │
    │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │
    │9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │
    │din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 │ │ │ │ │ │
    │săptămâni de la naştere; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E.I. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │
    │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │
    │în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │
    │maternitate; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │
    │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │
    │primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) împotriva difteriei, tetanosului │ │ │ │ │ │
    │şi tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │
    │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │
    │Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │
    │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │
    │deces │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │
    │serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ X │ │ │
    └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;
    6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
    ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
    │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │
    │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │
    │ │ │ │ pe │medicale│ de │
    │ │ │ │serviciu │ │ puncte │
    │ │ │ │ medical │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │
    │de urgenţă medico-chirurgicală*2) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │B. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │
    │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │
    │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │
    │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │
    │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │
    │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │
    │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │
    │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │C. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │
    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform │ │ │ │ │ │
    │prevederilor legale în vigoare │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia include şi inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │
    │3-a până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │
    │lună, din luna a 7-a până în luna a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │9-a inclusiv │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │
    │din maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │
    │de la naştere; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │D. Consultaţii în vederea │ │ │ │ │ │
    │monitorizării evoluţiei sarcinii şi │ │ │ │ │ │
    │lăuziei, conform prevederilor legale │ │ │ │ │ │
    │în vigoare (consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a │ │ │ │ │ │
    │3-a până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe │ │ │ │ │ │
    │lună, din luna a 7-a până în luna a │ │ │ │ │ │
    │9-a inclusiv │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea │ │ │ │ │ │
    │din maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni │ │ │ │ │ │
    │de la naştere; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E.I Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare) conform programului │ │ │ │ │ │
    │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antituberculoasă - vaccin BCG, │ │ │ │ │ │
    │în cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │
    │maternitate; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) revaccinare BCG, după caz, │ │ │ │ │ │
    │după verificarea cicatricei post │ │ │ │ │ │
    │primo vaccinare; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │
    │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │
    │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) împotriva infecţiei cu │ │ │ │ │ │
    │Haemophilus influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E. II. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │
    │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │F. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │
    │deces │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │G. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │
    │serviciilor de planificare familială*4) │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │H. Servicii medicale curative │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) consultaţie pentru afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) consultaţie pentru afecţiuni subacute│ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE │ │ │ │ │ │
    │CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV │ X │ │ X │ │ │
    └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) cuprinde şi consultaţiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, potrivit cărora în situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi consultaţie de urgenţă pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;
    7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:
    Denumirea serviciului medical Numar puncte*1) pe serviciu medical- consultaţie Număr servicii medicale Nr. total de puncte
    1 2 3 4 = 2x3
    A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
    B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).
    C. Servicii medicale curative: X X X
    a) consultaţie pentru afecţiuni acute
    b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
    TOTAL X

    Precizare:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii
    8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii
    ┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐
    │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │
    │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │
    │ │ │ │ pe │medicale│ de │
    │ │ │ │serviciu │ │ puncte │
    │ │ │ │ medical │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │A. Servicii medicale pentru situaţiile │ │ │ │ │ │
    │de urgenţă medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │
    │prevenţie: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │1. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │
    │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │
    │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia include şi inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │
    │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │
    │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │2. Consultaţii pentru urmărirea │ │ │ │ │ │
    │dezvoltării fizice şi psihomotorii a │ │ │ │ │ │
    │copilului prin examene de bilanţ │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │
    │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │3. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │
    │de prevenţie( consultaţia include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │
    │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │
    │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │
    │mortalitate; │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │4. Consultaţii pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │
    │de prevenţie( consultaţia nu include şi │ │ │ │ │ │
    │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) examen anual de bilanţ al copiilor │ │ │ │ │ │
    │cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │
    │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │
    │consecinţe majore în morbiditate şi │ │ │ │ │ │
    │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │5. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │
    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei │ │ │ │ │ │
    │(consultaţia include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │
    │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │
    │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │inclusiv; │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │
    │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │
    │la naştere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │6. Consultaţii în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │
    │evoluţiei sarcinii şi lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │
    │taţia nu include şi inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) luarea în evidenţă în primul │ │ │ │ │ │
    │trimestru; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │
    │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │
    │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │
    │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │
    │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │
    │la naştere. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.1 Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │
    │naţional de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │
    │cazul copiilor nevaccinaţi în │ │ │ │ │ │
    │maternitate │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │
    │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │
    │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │e) împotriva difteriei, tetanosului şi │ │ │ │ │ │
    │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │f) împotriva rujeolei, rubeolei şi │ │ │ │ │ │
    │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │g) împotriva infecţiei cu Haemophilus │ │ │ │ │ │
    │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.2. Imunizări (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │
    │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │7.3. Vaccinări recomandate şi │ │ │ │ │ │
    │reglementate de Ministerul Sănătăţii │ │ │ │ │ │
    │ca acţiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │
    │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │
    │cadrul programelor naţionale de │ │ │ │ │ │
    │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │
    │pct. 7.1 şi 7.2 (consultaţie, inclusiv │ │ │ │ │ │
    │inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │
    │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │
    │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │alimentaţiei, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │
    │personală) şi depistare de boli cu │ │ │ │ │ │
    │potenţial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │
    │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │
    │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │
    │investigaţii, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │
    │adecvat şi măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │
    │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │9. Consultaţii pentru acordarea │ │ │ │ │ │
    │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │a) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni acute │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │b) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni subacute │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │c) consultaţie în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │
    │afecţiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │D. Consultaţii la domiciliul │ │ │ │ │ │
    │asiguraţilor │ X │ X │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │E. Afecţiuni cronice*8) │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤
    │ TOTAL │ X │ │ X │ │ │
    └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

    Precizări:
    *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi examen de bilanţ/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia cuprinde şi inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină şi lăuzie. În situaţia în care consultaţia nu include inocularea, se poate raporta doar consultaţia ca şi monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, cât şi pentru cazurile care nu presupuneau şi inocularea;
    *5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, consultaţia, inclusiv inocularea se raportează şi decontează numai pentru situaţiile în care inoculările nu au fost efectuate în condiţiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 şi Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare.
    *8) Pentru afecţiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică şi paraclinică, prescrierea tratamentului şi urmărirea evoluţiei bolnavilor cu aceste afecţiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultaţie şi prescripţia/prescripţiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, după caz
    Notă: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzand raportarile nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;
    9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 + total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    Anexa 1-e
    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................
    Raportare trimestrială a caselor de asigurări
    de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară
    trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a
    unui punct pentru plata pe serviciu medical
    Luna Numar puncte*1) pe trimestru
    Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte*1) pentru servicii medicale***)
    1 2 3
    I.
    II.
    III.
    TOTAL
    Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**)

    ------------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 Notă *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d) Notă **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. Notă ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
    .................................................
    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
    ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    ............................. ...............................
    Întocmit,
    .................
    Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


    Anexa 1-f
    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................
    Sumele aferente veniturilor medicilor de familie
    nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/
    zonă (oraş, comuna) şi sumele aferente administrării
    şi funcţionării acestor cabinete
    ┌──────────┬───────┬────────┬───────────────────┬──────────────────────┐
    │ Numar de │ Număr │ Venit │Suma pentru chelt. │ Total sume luate │
    │ zile │ zile │lunar*) │de administrare şi │ în calculul │
    │lucrătoare│lucrate│ │ funcţionare a │ drepturilor │
    │ale lunii │ │ │ cabinetului**) │ (col.3 +col.4) x │
    │ │ │ │ col.3 x 1,5 │ col.2./col.1 │
    ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
    │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │
    ├──────────┼───────┼────────┼───────────────────┼──────────────────────┤
    └──────────┴───────┴────────┴───────────────────┴──────────────────────┘

    Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
    -------------- Notă *) Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare Notă **) Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
    ................................................
    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
    ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    ............................ ............................
    Întocmit,
    ..................
    Notă:
    Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g


    Anexa 1-g
    Casa de asigurări de sănătate
    .................................................
    Raportare trimestrială a caselor de asigurări
    de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate -
    unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), trimestrul.......
    ┌───────────────┬────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────┐
    │ Luna │ Numar │ Cheltuieli de│Sume pentru cheltuieli de │ │
    │ │ medici│ personal*) │administrare şi funcţionare│Total sume│
    │ │ │ │ a cabinetului**) │ │
    ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
    │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │
    ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
    ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
    ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
    │TOTAL │ │ │ │ │
    ├───────────────┼────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────┤
    │Sume raportate │ │ │ │ │
    │în plus sau în │ │ │ │ │
    │minus***) │ │ │ │ │
    └───────────────┴────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────┘

    ----------- Notă *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare. Notă ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
    ..............................
    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
    ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    .............................. .............................
    Întocmit,
    ................
    Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


    Anexa 1-h
    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
    (nume, prenume)
    CNP medic de familie...............
    DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
    NOU VENIT*)
    LUNA ......... ANUL ..........
    ┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
    │ Numar zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul │
    │ │ de familie nou venit │
    ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
    └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

    ------------ Notă *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.


    Anexa 1-i
    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
    (nume, prenume)
    CNP medic de familie...............
    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
    LUNA........ ANUL.........
    Denumirea serviciului medical*) Numar servicii medicale Nr. CNP -uri beneficiare
    1. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie - supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor
    2. Servicii de promovare a sănătăţii: educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.
    3. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în Anexa nr. 39 A la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; **) **)
    4. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale: x x
    a) certificate de concediu medical
    b) bilete de trimitere
    c) prescripţii medicale
    d) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
    e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului

    ------------- Notă *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din Anexa 7-a şi Anexa 7-b din prezentul ordin.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară .


    Anexa 1-j
    Casa de asigurări de sănătate
    ..............................
    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Localitate.............. ...................................
    Judeţ................... Medic de familie..................
    (nume, prenume)
    CNP medic de familie...............
    DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)
    Nr. crt. Numele şi prenumele Codul numeric personal Tipul imunizării**)
    .......
    .......
    .......

    ------------- Notă *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art. 2, lit. d din Anexa 2 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Conform Cap. III, lit. B pct. 1 NOTA 2 din Anexa 1 la Ord. nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 2-a
    Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul .................... atestat........................
    (nume prenume)
    CNP medic de specialitate............
    1.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
                                                                             
      LUNA ................ ANUL .........................
      Nr. crt.Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* ...........................Număr consultatii/servicii pe ziTotal consultaţii/ serviciiNr. puncte** pe tip de consultaţie/ serviciuNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2CC4C5C6 = C4 x C5
      A.Consultatii ** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:   xxx
      1Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      2Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      3Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţii de urgenţă:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      B.Servicii medicale** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:   xxx
      4Servicii diagnostice simple:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      5Servicii diagnostice complexe:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      6Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      7Servicii terapeutice/tratamente medicale:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      C.Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:   xxx
      8Consultaţii conexe:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      9Servicii conexe:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      TOTAL GENERAL     x


    ------------- Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Tipurile de consultaţii şi servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul .................... atestat........................
    (nume prenume)
    CNP medic de specialitate............
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
                             
      Nr. crtCNPNumar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de bază*
      Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacutăNr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni croniceNr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţăNr. servicii diagnostice simpleNr. servicii diagnostice complexeNr. servicii terapeutice/ tratamente chirurgicaleNr. servicii terapeutice/ tratamente medicaleNumăr consultaţii conexeNumăr servicii conexe
      C1C2C3C4C5C6C7C8C9C10C11C12
                             
                             
      TOTAL                  


    ------------- Notă *) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
    Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1
    Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1
    Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
    Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
    Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1
    Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .........................................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 2-b
    Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate..............
    Judeţul .................... (nume prenume)
    CNP medic de specialitate............
    1.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
                                                                             
      LUNA ....................... ANUL ........................
      Nr. crt.Specialitatea*) ...........................Număr consultatii pe ziTotal consultaţiiNr. puncte**) pe consultaţieNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2CC4C5C6 = C4 x C5
        Consultaţii în cadrul pachetului minimal:   xxx
      1- consultatie medicala de urgenta                                                                    
      2- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)                                                                    
      TOTAL GENERAL     x  


    ---------- Notă *) Specialităţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL
    MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE
    PENTRU LUNA...............
    ┌────┬─────────────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐
    │ │ │ │ Pachetul minimal de servicii │
    │ │ │ │ medicale*) │
    │Nr. │ │Numar de ├──────────────┬────────────────┤
    │crt.│ CNP/cod de identificare │înregistrare în│ Consultaţii │ Consultaţii │
    │ │ │ documentele │ medicale de │ medicale │
    │ │ │ de evidenţă │ urgenţă │ pentru │
    │ │ │de la nivelul │ │ depistarea │
    │ │ │cabinetului │ │ bolilor cu │
    │ │ │ │ │ potenţial │
    │ │ │ │ │endemo-epidemic │
    ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
    │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
    ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
    ├────┼─────────────────────────┼───────────────┼──────────────┼────────────────┤
    ├────┴─────────────────────────┴───────────────┼──────────────┼────────────────┤
    │ TOTAL │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴──────────────┴────────────────┘

    ---------- Notă *) Consultatiile sunt cele cf. cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ...............................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 2-c
    Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate/competenţă/
    Judeţul .................... atestat........................
    (nume prenume)
    CNP medic de specialitate............
    1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic
                                                                             
          LUNA ............................ANUL ............................      
      Nr. crt.Specialitatea/ competenţă/ atestat de studii complementare*) ...........................Număr consultaţii pe ziTotal consultaţiiNr. puncte**) pe consultaţieNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2CC4C5C6 = C4 x C5
        Consultaţii în cadrul pachetului facultativ:                                                                 X  
      1- consultaţie medicală de urgenţă                                                                    
      2- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat)                                                                    
      3- consultatie medicală pentru afecţiuni acute/subacute                                                                    
      TOTAL GENERAL     X  


    ------------- Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
    ┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐
    │ │ │ │ Pachetul de servicii │
    │ │ │ │ medicale pentru persoanele care │
    │ │ │ │ se asigură facultativ*) │
    │Nr.│ │ Număr de ├───────────┬───────────┬───────────┤
    │crt│CNP/cod de identificare│înregistrare │Consultaţii│Consultaţii│Consultaţii│
    │ │ │în documentele│medicale de│ medicale │ medicale │
    │ │ │ de evidenţă │ urgenţă │ pentru │ pentru │
    │ │ │de la nivelul │ │depistarea │ afecţiuni │
    │ │ │cabinetului │ │ bolilor cu│ acute/ │
    │ │ │ │ │ potenţial │/subacute │
    │ │ │ │ │ endemo- │ │
    │ │ │ │ │ epidemic │ │
    ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
    │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │
    ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
    ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
    ├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤
    │ TOTAL │ │ │ │
    └──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

    ------------ Notă *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1
    Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1
    Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .............................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 2-d
    Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale.... ................................
    Localitatea........................ Medic de specialitate............
    Judeţul .................... (nume prenume)
    CNP medic de specialitate............
    Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    ┌────────────────────────────────────────────┬───────────┬───────────┬─────────┐
    │ Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi │ │ │ │
    │ servicii acordate în cadrul pachetelor de │ Majorarea │ Majorarea │Nr. total│
    │ servicii medicale*) │ nr. de │ nr. de │ puncte │
    ├────────┬────────────────────┬──────────────┤puncte în │puncte în │realizate│
    │ │ Puncte aferente │ Puncte │funcţie de │funcţie de │ pe lună │
    │Total │ consultaţiilor şi │ aferente │condiţiile │ de gradul │ │
    │ din │serviciilor medicale│consultaţiilor│în care se │profesional│ │
    │care: │ clinice │şi serviciilor│desfăşoară │ ***) │ │
    │ │ │ conexe │activitatea│ │ │
    │ │ │ │ **) │ │ │
    ├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
    │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6 = C1+ │
    │ │ │ │ │ │ C4+C5 │
    ├────────┼────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼─────────┤
    └────────┴────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┴─────────┘

    ------------ Notă *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-c) Notă **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medicale, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare Notă ***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor conexe actului medical.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului,
    .............................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 2-e
    Casa de Asigurări de Sănătate
    .............................
    Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....
    Luna Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
    1. 2.
    I.
    II.
    III.
    TOTAL
    Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior*)

    ------------
    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 Notă *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
    ...............................
    DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
    ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
    ........................... ............................
    Întocmit,
    ...................
    Notă: Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
    Se va trece în clar numele semnatarilor.


    Anexa 2-f
    Casa de asigurări de sănătate.................
    Furnizorul de servicii medicale
    ..............................................
    Localitatea..................................
    Judeţul .....................................
    1.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
    LUNA................
    ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
    │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif │ Total │ Total │
    │conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│ sumă │ suma │
    │din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractată│ realizata │
    │nr. 864/538/2011, cu modif. │ │ │ │ *) │ **) │
    │şi completările ulterioare │ │ │ │ │ │
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    │ TOTAL │ │ │ X │ │ │
    └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

    ------------
    * În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) se decontează în limita sumei contractate
    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
    LUNA ................
    ┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
    │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │
    │conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │
    │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │
    │nr. 864/538/2011, cu modif. │ Registru de │ │ │
    │şi completările ulterioare │ consultaţie │ │ │
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ │
    └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ...............................................
    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi .
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.
    Casa de asigurări de sănătate........................
    Furnizorul de servicii medicale
    .....................................................
    Localitatea..........................................
    Judeţul .............................................
    2.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT
    LUNA................
    ┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐
    │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif *)/│ Total │ Total │
    │ efectuat în regim de │ -cazuri │ caz │ sumă │ sumă │
    │ spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤ rezolvat │contractată│ realizată │
    │ │Contractat│ Realizat │ │ *) │ **) │
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤
    │ TOTAL │ │ │ X │ │ │
    └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘

    ---------
    * Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) se decontează în limita sumei contractate
    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS
    LUNA ................
    ┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐
    │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fişă │ │ Total servicii │
    │ efectuat în regim de │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │
    │ specializare de zi -caz │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │
    │ │ Registru de │ │ │
    │ │ consultatie │ │ │
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ │
    └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘

    Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..........................................................
    Note:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.


    Anexa 2-g
    Casa de asigurări de sănătate......................
    Furnizorul de servicii medicale....................
    Localitatea........................................
    Judeţul ...........................................
    1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
    LUNA............. ANUL...........
    ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
    │ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │
    │ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │
    │ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │
    │ │ │ efectuate │ │ │
    ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
    ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    │ TOTAL │ │ X │ │
    └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

    ----------- Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
    LUNA........... ANUL........
    ┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐
    │ Nr. crt. │ Tipul investigaţiei │ Total │ Tarif / │ │
    │ │ paraclinice *) / │ investigaţii │ investigaţie │ Suma │
    │ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │
    │ │ │ efectuate │ │ │
    ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │
    ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤
    │ TOTAL │ │ X │ │
    └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

    ----------- Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate Notă **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
    3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
    LUNA................ ANUL..........
    Nr. crt. CNP/CE/PASS*) Tipul investigatiei paraclinice efectuate**)/ (codul) Numărul investigaţiilor paraclinice
    C1 C2 C3 C4
    Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP
    ........
    TOTAL X

    ----------- Notă *) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
    Pentru investigaţiile paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor ataşa şi fişele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al căror model nu cuprinde şi datele din fişele de solicitare;
    în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa şi semnatura medicilor cu specialitatea ATI
    Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    ............................................
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    Casa de asigurări de sănătate......................
    Furnizorul de servicii medicale...................
    Localitatea........................................
    Judeţul ...........................................
    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
    LUNA............... ANUL.........
    *Font 9*
    Nr. crt. *) Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ CE/ PASS**) Cod parafă medic care a recomandat investiga- ţiile paraclinice Tipul investigaţiei paraclinice efectuate***) /(codul) Tarif/ investigaţie paraclinică ***) Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
    C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6
    ... ...
    TOTAL X X X X
    ... ...
    TOTAL X X X X
    TOTAL GENERAL X X X X

    ----------- Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere Notă **) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European, numărul paşaportului pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii Notă ***) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ..................................................
    Notă:
    1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
    2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică şi balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara retroalveolara şi panoramică(inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);
    3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu


    Anexa 2-h
    Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    Medic de medicină dentară/dentist...
    (nume prenume)
    Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
    LUNA.......... ANUL.........
    ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────────────────┬─────────┐
    │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif / serviciu │ Total │
    │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │servicii/│ conform Anexei nr. 7│ sumă │
    │ │consultaţii │ *) │ │ dentară │ luna │ Cap. III, pct. 1 │realizată│
    │ │ │ │ │ ***) │ │ │ ****) │
    │ │ │ │ │ │ │ │ (lei) │
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
    │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
    ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────────────────┼─────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
    └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────────────────┴─────────┘

    --------- Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    .......................................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară


    Anexa 2-i
    Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    Medic de medicină dentară/dentist...
    (nume prenume)
    Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
    LUNA................ ANUL ................
    ┌───┬─────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
    │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ % │ Total │
    │crt│ Registru │asigurat │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │decontat │ sumă │
    │ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │ de │realizată│
    │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ CAS │ ***) │
    │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ │ (lei) │
    │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ │
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │ C8 │ C9=C6 x │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │C7 x C8 │
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    ├───┴─────────────┴─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ X │ │
    └───────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┴─────────┘

    --------- Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ...............................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.


    Anexa 2-j
    Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    Medic de medicină dentară/dentist...
    (nume prenume)
    Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
    LUNA............ ANUL.......
    ┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
    │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │
    │crt│ Registru │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │
    │ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │realizată│
    │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ ***) │
    │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │
    │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │
    │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │
    └──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

    ----------- Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ......................................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară


    Anexa 2-k
    Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........
    Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...
    Localitatea......................... (nume prenume)
    Judeţul ............................ Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    Medic de medicină dentară/dentist...
    (nume prenume)
    Grad profesional medic..............
    CNP medic/dentist...................
    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
    LUNA............. ANUL...........
    ┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐
    │Nr.│Nr. Fişa sau │ CNP*) │ Cod**) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │
    │crt│ Registru │ │ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │
    │ │consultaţii │ │ │ dentară │ luna │ conform │realizată│
    │ │ │ │ │ ***) │ │ Anexei │ ****) │
    │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │
    │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │
    │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    ├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤
    │ TOTAL │ X │ │ │ X │ │
    └──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

    --------- Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ Notă ****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
    ................................................
    Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.


    Anexa 2-l
    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............
    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........
    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale
        Luna ....... Anul ........
    Nr. crt. CNP asigurat Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Numar consultaţii medicale de specialitate Tariful*) pe serviciu medical - consultaţie Tarif**) pe serviciu medical - consultaţie majorat cu 20% Sumă***) (lei)
    C1 C2 C3 C4 C5 C6=C5*1,2 C7=C4xC5 sau C7=C4xC6
    TOTAL GENERAL X X X

    ---------- Notă *) Tariful/consulta ţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătăţii este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20% Notă ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)
                       
      Luna .......................... Anul .......................
      Nr. crt.CNP asiguratNumar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiNumăr servicii medicale - cazuri finalizate (cure de tratament)Număr zile recomandateNumăr zile efectuateTarif*) pe serviciu medical - cazSumă**) (lei)Motivul întreruperii curei***)
      C1C2C3C4C5C6C7C8=C4 x C7C9
                       
                       
      TOTAL GENERAL       X   X
      Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)    


    ---------- Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătă ţii acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10; Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............
    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........
    1.3. DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
                                                                           
      LUNA ............................ ANUL ............................
      Nr. crt.CNP  asiguratDenumire procedură*)Număr proceduri, pe ziTotal proceduri realizate**)
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C0C1C2C3C4
      1                                                                    
      1                                                                    
      1                                                                    
      1                                                                    
      SUBTOTAL CNP 1                                                                
      2                                                                    
      2                                                                    
      2                                                                    
      2                                                                    
      SUBTOTAL CNP 2                                                                
      TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

    ----------- Notă *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    .........................
    Note:
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale


    Anexa 2-m
    Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului
    Furnizorul de servicii medicale ....... .............................
    Localitatea ........................... Medic de specialitate .............
    Judeţul ............................... CNP medic de specialitate..........
    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare
        Luna ....... Anul ........
    Nr. crt. CNP asigurat Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Numar consultaţii de acupunctură Tarif*) pe consultaţie contractat Sumă**)(lei)
    C1 C2 C3 C4 C5 C6=C4xC5
    TOTAL GENERAL X X

    --------- Notă *) Tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare
                       
      Luna ................... Anul .....................
      Nr. crt.CNP asiguratNumar de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiNumăr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)Număr zile recomandateNumăr zile efectuateTarif*) pe serviciu medical-caz, contractatSumă**) (lei)Motivul întreruperii curei***)
      C1C2C3C4C5C6C7C8=C4 x C7C9
                       
                       
                       
      TOTAL GENERAL       x   x
      Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)    


    ---------- Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x zile realizate/10; Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ..................................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.


    Anexa 3-a
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .......
    LUNA ...... ANUL.........
    Nr. cazuri externate raportate
    şi validate de SNSPMPDSB: Nr. cazuri
    Nr. cazuri externateexternate ICM realizat
    Secţia raportate la Nr. cazuri Nr. cazuri raportate pentru
    SNSPMPDSB externate externate, şi cazurile
    fără cazuri reinternate şi nevalidate validate
    reinternate transferate*)
    şi transferate
    TOTAL SPITAL

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    --------- Notă *) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ........
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ........ ANUL .....
    Nr. cazuri externate raportate
    şi validate de SNSPMPDSB:
    Secţia Nr. cazuri
    externate şiNr. cazuri externate fără
    raportate la cazurile reinternate şi Nr. cazuri Nr. cazuri Nr. cazuri
    SNSPMPDSB transferate, care au primit externate, externate, externate, Coeficientul
    avizul comisiei de analiză,reinternate şireinternate şireinternate şi ICM cazurilor
    fără cazurile externate, transferate, transferate transferate realizatextreme - K
    reinternate şi transferate care au primit (care nu au (care au
    (care nu au mai fost avizul mai fost mai fost
    raportate), fără cazurile comisiei de raportate*) raportate**)
    externate, reinternate şi analiză*)
    transferate (care au mai
    fost raportate)
    TOTAL SPITAL

    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    --------- Notă *) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările Notă **) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    1.3. RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI .......ÎN TRIMESTRUL ...... ANUL .......
    Nr. crt. Categoria majoră de diagnostic (CMD)*1) Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)*1) Grupa de diagnostic*1) Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/ compartimentul de TI a spitalului

    ---------
    *1) Conform Anexei 17 b) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general


    Anexa 3-b
    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........
    1.1. DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
    LUNA ...... ANUL .....
    Nr. cazuri externate în perioada ... ICM contractat*1) Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat*2) Suma de plată*)
    1 2 3 = 1 x 2 4 5= 3 x 4

    ---------
    *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul de la pct. 1.1. din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........
    1.2. DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE PE LUNA ...... ANUL .......
    Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara*1) Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioara*1) (reinternate şi transferate) ICM contrac- tat*2) Nr. cazuri ponderate Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioara, ponderate (reinternate şi transferate) Tarif pe caz ponde- rat*3) Suma realizata*) Suma rămasă de plată pentru luna curentă*4)
    1 2 3 4 5=(1-2)x4 6=3 x 4 7 8 = (5x7) - (6x7x50%) 9

    ---------
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........
    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .....
    Nr. cazuri externate raportate şi validate*1): Nr. cazuri ponderate validate:
    Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate) Nr. cazuri externate (reinter- nate şi trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care nu au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care au mai fost raportate) ICM reali zat*2 Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate) fără cazurile externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate) Nr. cazuri externate (reinter- nate şi trans- ferate) care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care nu au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinter- nate şi trans- ferate (care au mai fost raportate) Tarif pe caz ponde- rat*3) Coefi- cien- tul cazu- rilor extreme - K*4) Suma con- trac- tată Suma realizată*)
    1 2 3 4 5 6= 1x5 7=2x5 8=3x5 9=4x5 10 11 12 13=(6x10x11)+ (7x10x50%x11) + (8x10x50%x11) - (9x10x50%x11)

    -----------
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; datele din col. 2 sunt în conf. cu art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    *4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Anexa 3-c
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............
    LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL .......
    Secţia/compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
    TOTAL SPITAL

    --------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general


    Anexa 3-d
    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........
    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......
    Secţia/compartiment*) Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate**) Durata optimă de spitalizare*1) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat Suma reali- zată***)
    1 2 3 4 5 6= 2x4x5 sau 6=3 x 5
    TOTAL SPITAL

    --------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul .................................
    Localitatea .............................
    Furnizor de servicii medicale ...........
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....
    Secţia/compartiment*) Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară*1) Total zile spitalizare efectiv reali- zate**) Durata optimă de spita- lizare*2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat Suma reali- zată***) Suma rămasă de plată pentru luna curentă*3)
    1 2 3 4 5 6 7=(2-3)x 5x6 sau 4 x 6 8
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie-prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
    *3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............
    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM ...... ANUL .....
    Secţia/compartiment*) Nr. zile de spitalizare contractat Nr. zile de spitalizare realizat Tarif/zi de spitalizare contractat Suma contractată Sumă realizată**)
    0 1 2 3 4=1x3 5=2x3
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ...................................
    Localitatea ...............................
    Furnizor de servicii medicale .............
    1.4. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECTIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......
    Secţia/compartiment*) Nr. cazuri externate contrac- tate Nr. cazuri externate, raportate şi validate*1) Total zile spitalizare efectiv realizate**) Durata optimă de spita- lizare*2) Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat Suma contrac- tată Suma reali- zată***)
    1 2 3 4 5 6 7= 2x5x6 9 = 3x5x6 sau 4x6
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 4 x col. 6 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
    *2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Anexa 3-e
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    1.1. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI ......................
    LUNA .............. ANUL .......
    Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:
    Secţia/ compartimentul*) Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate**) Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate Notă **) conform art. 71 alin. (3) şi (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare;
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI .......
    TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
                 
      Secţia/compartimentul*)Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSBNr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB:
      Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate), fără cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate)**)Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate)***)
                 
                 
      TOTAL SPITAL          


    ---------- Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate Notă **) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538//2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă ***) nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate
    CASA NAŢIONALA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE
    Director general
    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT
    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
    Director general


    Anexa 3-f
    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........
    1.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICARILE ŞI COMPLETARILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL .....
    Secţia/compartiment*) Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**)
    1 2 3 4= 2x3
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL .....
    Secţia/ compart.*) Nr. cazuri externate realizate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioara1 Nr. cazuri externate, raportate şi validate în luna anterioara*1) (reinternate şi transferate) Tarif mediu pe caz rezolvat, contrac- tat**) Suma realizată***) Suma rămasă de plată pentru luna curentă*2)
    1 2 3 4 5 6=(2-3)x5-4x5x50% 7
    TOTAL SPITAL

    --------- Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recuperare Notă **) conform art. 5 alin. (1) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    *1) Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
    *2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ................................
    Localitatea ............................
    Furnizor de servicii medicale ..........
    1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 864/538/2011, CU MODIFICĂRILE ŞI COMPLETĂRILE ULTERIOARE, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .....
    Nr. cazuri externate raportate şi validate*1)
    Secţia/ comparti- mentul*) Nr. cazuri externate contractate Nr. cazuri externate, fără cazuri reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză, fără cazuri externate, reinternate şi transferate(care nu au mai fost raportate), fără cazuri externate, reinternate şi transferate(care au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care nu au mai fost raportate) Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate (care au mai fost raportate) Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma contrac- tată Suma realizată**
    1 2 3 4 5 6 7 8= 2x7 9=(3x7)+ (4x7x50%) + (5x7x50%) - (6x7x50%)
    TOTAL SPITAL

    ---------- Notă *) Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici, de recup. Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
    *1) Conform raportului 1.2 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu prevederile art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Anexa 3-g
    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......
    RAPORTARE LUNARĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE
    NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA......ANUL.....
    ┌────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐
    │ CNP nou-nnăscut│ Greutatea la naştere │ Greutatea la externare │
    │ prematur │ (grame) │ (grame) │
    ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
    ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
    ├────────────────┼──────────────────────┼────────────────────────┤
    └────────────────┴──────────────────────┴────────────────────────┘

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate


    Anexa 3-h
    Judeţul ..........................
    Localitatea ......................
    Furnizor de servicii medicale ....
    1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........
    ┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐
    │Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total │ Total │
    │medical conform Cap. I ├──────────┬──────────┤serviciu │sumă │ sumă │
    │lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical │contrac-│reali- │
    │din Anexa nr. 16 la │ │ │contractat│tată │zată*) │
    │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │
    │864/538/2011, cu │ │ │ │ │ │
    │modificările şi │ │ │ │ │ │
    │completările ulterioare │ │ │ │ │ │
    ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2xC3│
    ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
    ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
    ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤
    │ TOTAL │ │ │ X │ │ │
    └─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

    ---------- Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ...............................
    Localitatea ...........................
    Furnizor de servicii medicale .........
    1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........
    ┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐
    │Denumire serviciu medical │ Numar │ CNP │CAS la care │ Total │
    │conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii │
    │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ fişă │ │ evidenţă │medicale │
    │la Ordinul nr. 864/538/2011,│ pentru │ │asiguratul │spitaliceşti│
    │cu modificările şi │spitalizare │ │ │realizate │
    │completările ulterioare │ de zi │ │ │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
    ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
    ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
    ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ X │ │
    └────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
        Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......
    2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............
    ┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐
    │Denumire serviciu │ Nr. servicii │Tarif**)/ │Total │ Total │
    │medical efectuat în │ medicale - cazuri │ caz │ sumă │ sumă │
    │regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat │contrac-│realizată*)│
    │de zi - caz │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată │ │
    ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│ C5=C2xC3 │
    ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
    ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
    ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤
    │ TOTAL │ │ │ X │ │ │
    └────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

    ----------- Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Judeţul ............................
    Localitatea ........................
    Furnizor de servicii medicale ......
    2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........
    ┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐
    │Denumire serviciu │Numar înregis- │ CNP │CAS la care │Total servicii │
    │medical efectuat în │trare fişă pentru│asigurat│este luat în│ medicale │
    │regim de spitalizare│spitalizare │ │ evidenţă │spitaliceşti- │
    │de zi - caz │ de zi │ │asiguratul │cazuri realizate│
    ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
    │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │
    ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
    ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
    ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤
    │ TOTAL │ X │ X │ X │ │
    └────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘
        Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Anexa 3-i
    Judeţul .............................
    Localitatea .........................
    Furnizor de servicii medicale .......
    1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare*)
    ------------ Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice
    2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)
    ----------- Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
    Precizare:
    Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentantul legal al furnizorului
    ...............................
    Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti


    Anexa 4-a
    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......
    ............................. Localitatea............................
    Judeţul................................
    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE
    Luna........... ANUL ........
    Nr. Tipuri Tip serviciu medical de urgenţăNumăr Număr km Nr.
    crt. mijloace şi transport sanitar conform solici-realizati mile
    specifice de Cap. I din Anexa 21 la Ordinul tări marine
    interventie*)nr. 864/538/2011, cu modifică- urbanrural
    rile şi completările ulterioare
    C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6
    1. Urgenţe medico-chirurgicale majore (cod roşu)
    Subtotal 1
    2. Urgenţe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben)
    Subtotal 2
    3. Urgenţe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care se pot acorda consultaţii de urgenţă la domiciliu
    Subtotal 3
    4. Servicii de transport
    Subtotal 4
    TOTAL

    ------------ Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Timpul mediu de răspuns al primei ambulanţe publice pentru urgenţele cod roşu-cod galben =
    Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =
    1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unităţile medicale specializate publice
    Luna/Trim .......... ANUL .......
    ┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
    │Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │
    │crt.│ conform Cap. I, ├────────────┬────────────┬──────────────────┤
    │ │pct. A, B şi C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │
    │ │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│ a pachetului │
    │ │nr. 864/538/2011, │de servicii │ minimal │ de servicii │
    │ │cu modificările şi │ medicale │de servicii │ medicale pentru │
    │ │ completările │ de baza │ medicale │ pers. care se │
    │ │ ulterioare │ │ │asigura facultativ│
    ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
    │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │
    ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
    ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
    ├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤
    │ TOTAL │ │ │ │
    └────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

    ---------- Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000
    (Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentant legal
    Notă:
    Desfăşurătorul se întocmeşte de unităţile medicale specializate publice, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


    Anexa 4-b
    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
    Judeţul................................
    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
                       
      Luna/Trim ............................
      Tip autovehiculTotal Km echivalenţi în mediul urbanTotal Km realizati pentru mediul ruralTarif pe km mim negociat *)Total sumăSuma decontată**)
      ContractaţiEchivalenti parcurşiContractaţiEfectiv realizatiContractatăRealizată**)
      C1C2C3C4C5C6C7 =C6x(C2+C4)C8=C6x(C3+ C5)C9 = C7 sau C8
                       
                       
      Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar         x      
                       
                       
      Subtotal 2 - km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu         x      
      TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)         x      

    ----------- Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentant legal
    ..........................
    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


    Anexa 4-c
    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
    Judeţul................................
    DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
    Luna/Trim ............ ANUL ..........
    Tip ambarcaţiune Total mile Tarif Total sumă Suma
    pe milă decontată**)
    Contrac-Efectiv minim Contrac-Reali-
    tate parcursenegociat*) tată zată**)
    C1 C2 C3 C4 C5=C2xC4 C6=C3xC4 C7=(C5 sau C6)
    x x
    x x
    Subtotal 1 - mile aferente serviciilor de transport sanitar x x x
    x x
    x x
    Subtotal 2 - mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu x x x
    TOTAL( subtot.1+subtot.2) x

    --------- Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioare;
    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
    Reprezentant legal
    ..........................
    Notă:
    Desfăşurătorul din Anexa 4-c se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar


    Anexa 4-d
    Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........
    ............................. Localitatea............................
    Judeţul................................
    1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
                       
      Luna/Trim ........................ ANUL .....................
      Nr. crt.Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultatii de urgenţă la domiciliuTip serviciu medical de urgenţă conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările şi completările ulterioareNr. solicităriTarif pe solicitare minim negociat*)Total sumaSuma decontată**)
      ContractatRealizatContractatăRealizată
      C0C1C2C3C4C5C6=C3 x C5C7=C4 x C5C8 = (C6 sau C7)
                       
                       
      Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta     X