ORDIN nr. 50 din 23 ianuarie 2004 (*actualizat*)
privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate
(actualizat până la data de 6 iulie 2005*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII




  • ------------
    *) Textul iniţial a fost publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004. Aceasta este forma actualizată de S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ până la data de 6 iulie 2005, cu modificările şi completările aduse de: ORDINUL nr. 302 din 22 martie 2004; ORDINUL nr. 697 din 30 iunie 2005.
    Având în vedere prevederile art. 3 din Ordonanţa Guvernului nr. 28/2003 privind trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 119/2003,
    văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale asistenţă medicală nr. OB.518/2004,
    în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,
    ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

    Articolul 1

    (1) Activitatea de trimitere la tratament medical în străinătate a bolnavilor este îndeplinită de direcţiile de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti şi de Direcţia generală asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii.
    (2) Trimiterea bolnavilor pentru tratament în străinătate se aprobă de Ministerul Sănătăţii numai pentru afecţiunile care nu pot fi tratate în ţară, pe baza unei documentaţii medicale întocmite de direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, denumite în continuare direcţii de sănătate publică.


    Articolul 2

    (1) Trimiterea la tratament în străinătate se face pentru bolnavii înscrişi pe lista unui medic de familie, care au parcurs toate nivelurile de acordare a asistenţei medicale, respectiv asistenţa medicală primară, de specialitate, şi care au fost spitalizaţi în unităţi sanitare care oferă servicii medicale de înaltă calitate profesională şi tehnică, dar a căror sănătate nu a fost restabilită.
    (2) Documentele medicale ale bolnavului (copie de pe fişa pacientului, bilet de ieşire din spital, analize etc.) se depun de către medicul de familie, de către aparţinător (soţ/soţie, rudă de gradul IV sau reprezentant legal) sau de către bolnav la direcţia de sănătate publică în a cărei rază teritorială domiciliază, împreună cu o cerere din partea bolnavului sau a aparţinătorului.
    (3) În centrele universitare medicale din Bucureşti, Cluj-Napoca, Iaşi, Craiova, Timişoara şi Târgu Mureş se organizează comisii de specialitate teritoriale, ai căror preşedinţi vor fi nominalizaţi prin ordin al ministrului sănătăţii.
    (4) Arondarea judeţelor la centrele universitare medicale este prevăzută în anexa nr. 1.
    (5) Comisiile de specialitate teritoriale vor fi formate din minimum 3 cadre medicale de specialitate cu înalt nivel de pregătire profesională, preşedintele fiecărei comisii fiind numit de ministrul sănătăţii, la propunerea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, iar componenţa acestora va fi hotărâtă de preşedinte.
    (6) Atribuţiile comisiilor de specialitate teritoriale sunt prevăzute în anexa nr. 2.


    Articolul 3

    (1) Direcţiile de sănătate publică vor desemna un medic inspector responsabil cu organizarea activităţii de trimitere la tratament în străinătate, activitate care constă în întocmirea, verificarea şi trimiterea documentaţiei medicale a bolnavilor la comisiile de specialitate teritoriale.
    (2) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) are obligativitatea demarării documentelor necesare în termen de o săptămână de la înregistrarea cererii.
    (3) Medicul inspector prevăzut la alin. (1) efectuează corespondenţa cu clinica recomandată de comisia de specialitate teritorială, programează bolnavul şi obţine documente privind costul şi condiţiile de plată a tratamentului, precum şi numărul de cont al clinicii.


    Articolul 4

    (1) Bolnavii propuşi pentru trimitere la tratament în străinătate pot fi internaţi într-o clinică din centrul universitar la care este arondată direcţia de sănătate publică, la recomandarea preşedintelui comisiei de specialitate teritoriale, pentru efectuarea unei investigaţii medicale riguroase atât pentru maladia de bază, cât şi pentru depistarea unor afecţiuni ce contraindică sau complică tratamentul.
    (2) După efectuarea investigaţiei medicale prevăzute la alin. (1) va fi întocmită de către preşedintele comisiei de specialitate teritoriale documentaţia necesară trimiterii bolnavului în străinătate, dacă este cazul.
    (3) Directorul direcţiei de sănătate publică trimite Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii documentaţia întocmită în conformitate cu metodologia prevăzută în prezentul ordin şi însoţită de adresa-tip de înaintare, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 5.
    (4) Comisia de specialitate teritorială are obligativitatea de a comunică, în scris, direcţiei de sănătate publică concluziile sale, inclusiv conduita medicală de urmat, în maximum 14 zile de la examinarea cazului; pentru nerespectarea acestui termen membrii comisiei răspund administrativ, civil sau penal, după caz.
    (5) Comisia de specialitate teritorială care recomandă trimiterea la tratament în străinătate are obligaţia să examineze bolnavul şi la întoarcerea acestuia în ţară, pentru a stabili beneficiul tratamentului, întocmind un raport medical ce va fi înaintat direcţiei de sănătate publică, care să cuprindă date privind starea prezentă a bolnavului.
    (6) În cazuri excepţionale impuse de natura şi gravitatea bolii, precum şi pentru bolnavii minori, comisiile de specialitate teritoriale pot recomanda ca bolnavii să se deplaseze în străinătate cu însoţitori, costurile deplasării şi cazării urmând să fie suportate de aceştia, cu excepţia cazurilor în care bolnavul are vârsta cuprinsă între 0-1 an.
    (7) În cazul în care apar disfuncţionalităţi care întârzie întocmirea documentaţiei medicale pentru trimitere la tratament în străinătate mai mult de o lună, direcţia de sănătate publică va informa Ministerul Sănătăţii asupra cauzelor acestei întârzieri, urmând ca acesta să intervină prin reprezentanţii săi pentru rezolvarea problemelor apărute.


    Articolul 5

    (1) Decizia trimiterii pentru tratament medical în străinătate este adoptată după examinarea documentaţiei medicale a bolnavului de către o comisie a Ministerului Sănătăţii, formată din ministrul sănătăţii, ministrul secretar de stat pe probleme de asistenţă medicală, directorul general al Direcţiei generale asistenţă medicală şi directorul Direcţiei relaţii cu Parlamentul, legislaţie şi contencios.
    (2) În cazul în care solicitările de finanţare a tratamentelor în străinătate depăşesc fondurile aprobate lunar cu această destinaţie, comisia Ministerului Sănătăţii va aproba finanţarea tratamentului în străinătate pe baza următoarelor criterii de prioritate:
    - riscul vital legat de evoluţia bolii;
    - beneficiul estimat pentru bolnav;
    - vârsta pacientului.


    Articolul 6

    (1) Suma în valută necesară pentru tratamentul în străinătate se comunică de direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază pacientul, pe baza documentelor primite de la clinicile de specialitate din străinătate.
    (2) Echivalentul în lei al sumei prevăzute la alin. (1) şi la art. 4 alin. (6) se asigură de Ministerul Sănătăţii în limita bugetului aprobat şi se utilizează pentru acoperirea costurilor tratamentului medico-chirurgical, ale spitalizării şi ale transportului pentru bolnav, sumele aferente fiind transmise direcţiei de sănătate publică prin care s-a întocmit documentaţia bolnavului.
    (3) Asigurarea valutei necesare se face de către direcţia de sănătate publică a judeţului în care domiciliază bolnavul, în conformitate cu regulamentul valutar în vigoare.


    Articolul 7

    (1) Plata tratamentului se face de către direcţia de sănătate publică, de regulă, în contul clinicii din străinătate, după efectuarea tratamentului, pe baza documentelor justificative primite în original de la aceasta.
    (2) În situaţia în care clinica din străinătate solicită achitarea în avans a costului tratamentului sau a unei părţi din acesta, direcţia de sănătate publică va transmite suma stabilită, solicitând totodată ca la sfârşitul tratamentului să se transmită documentele justificative pentru costul total al tratamentului.
    (3) În cazul unor urgenţe medicale, pe baza recomandărilor comisiilor de specialitate teritoriale şi a aprobării comisiei din cadrul Ministerului Sănătăţii, pacientul poate efectua tratamentul recomandat în străinătate, cu suportarea cheltuielilor de către acesta, inclusiv costul transportului sau al însoţitorului, dacă este cazul, urmând ca în termen de 3 zile de la întoarcerea în ţară, pe baza documentelor justificative, să solicite direcţiei de sănătate publică decontarea cheltuielilor prevăzute la art. 6 alin. (2).
    (4) În vederea stabilirii modalităţii de achitare a costului tratamentului în avans sau după efectuarea acestuia, direcţiile de sănătate publică vor solicita, în corespondenţa cu clinicile din străinătate, precizări în acest sens.
    (5) În cazul pacienţilor care au efectuat tratament în străinătate cu aprobarea Ministerului Sănătăţii şi pentru care se solicită de către clinica din străinătate prezentarea pentru control medical, în urma evaluării tratamentului, efectuată de către comisia de specialitate teritorială, se va considera prioritară asigurarea finanţării pentru aceşti pacienţi, pe baza recomandării termenului de prezentare stabilit de clinica din străinătate.
    (6) În cazul pacienţilor la care suma facturată pentru tratament este mai mică decât suma aprobată, diferenţa va putea fi utilizată în acelaşi scop, dacă este cazul, în cursul aceluiaşi an calendaristic, pe baza aprobării comisiei Ministerului Sănătăţii.


    Articolul 8

    (1) La plecarea din ţară în vederea efectuării tratamentului, bolnavul sau aparţinătorul va semna un angajament prin care se obligă ca în termen de 3 zile de la întoarcere să prezinte direcţiei de sănătate publică documentele justificative ale sumelor acordate pentru efectuarea tratamentului. Modelul angajamentului este prevăzut în anexa nr. 6.
    (2) Pacientul sau aparţinătorii acestuia vor semna un document de luare la cunoştinţă despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia. Modelul acestui document este prevăzut în anexa nr. 7.
    (3) În cazul decesului pacientului familia are obligaţia să anunţe în termen de 7 zile această situaţie direcţiei de sănătate publică, în vederea întocmirii decontului de cheltuieli.


    Articolul 9

    Pentru nerespectarea prevederilor art. 7 persoana vinovată va răspunde material, civil sau penal, după caz.


    Articolul 10

    (1) Este interzisă finanţarea retroactivă a tratamentelor efectuate în străinătate de către bolnavi care nu au avut aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii, prevăzută la art. 5.
    (2) Direcţia de sănătate publică are obligaţia de a comunică Direcţiei generale asistenţă medicală din cadrul Ministerului Sănătăţii cazurile în care plecarea pacienţilor în străinătate în scopul efectuării unui tratament medical s-a făcut fără aprobarea prealabilă a comisiei Ministerului Sănătăţii.


    Articolul 11

    Alocarea sumelor necesare trimiterii pentru tratament medical în străinătate se aprobă de ordonatorul principal de credite, în limita fondurilor aprobate anual şi trimestrial cu această destinaţie.


    Articolul 12

    La întoarcerea în ţară bolnavul are obligaţia să se prezinte în termen de 14 zile la comisia de specialitate teritorială care i-a recomandat tratamentul în străinătate.


    Articolul 13

    Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezentul ordin.


    Articolul 14

    Direcţia generală asistenţă medicală, celelalte direcţii din cadrul Ministerului Sănătăţii şi direcţiile de sănătate publică vor duce la îndeplinire dispoziţiile prezentului ordin.


    Articolul 15

    La data intrării în vigoare a prezentului ordin îşi încetează aplicabilitatea Ordinul ministrului sănătăţii şi familiei nr. 149/2003 privind metodologia de trimitere a unor categorii de bolnavi pentru tratament în străinătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 126 din 27 februarie 2003.


    Articolul 16

    Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    Ministrul sănătăţii,
    Ovidiu Brînzan
    Bucureşti, 23 ianuarie 2004.
    Nr. 50.


    Anexa 1
    ARONDARE A JUDEŢELOR
    la centrele universitare medicale în care funcţionează
    comisiile de specialitate teritoriale şi comisiile medicale centrale
    1. Centrul universitar Bucureşti Municipiul Bucureşti
    Judeţele: Argeş, Buzău, Dâmboviţa, Ialomiţa, Prahova, Teleorman, Giurgiu, Călăraşi, Ilfov, Constanţa, Tulcea, Brăila
    2. Centrul universitar Cluj-Napoca
    Judeţele: Cluj, Alba, Bihor, Bistriţa-Năsăud, Maramureş, Satu Mare, Sălaj
    3. Centrul universitar Timişoara
    Judeţele: Timiş, Arad, Caraş-Severin, Hunedoara
    4. Centrul universitar Iaşi
    Judeţele: Bacău, Neamţ, Suceava, Vaslui, Vrancea, Iaşi, Botoşani, Galaţi
    5. Centrul universitar Târgu Mureş
    Judeţele: Covasna, Harghita, Mureş, Braşov, Sibiu
    6. Centrul universitar Craiova
    Judeţele: Gorj, Mehedinţi, Vâlcea, Dolj, Olt.


    Anexa 2
    ATRIBUŢIILE
    comisiilor de specialitate teritoriale pentru trimiterea bolnavilor la tratament în străinătate
    1. Examinează bolnavul şi documentaţia medicală, în vederea stabilirii diagnosticului complet al afecţiunii de bază (clinic, etiologic, funcţional, histopatologic, topografic, forma şi stadiul evolutiv), consemnând totodată şi eventualele boli asociate.
    2. În situaţia în care tratamentul bolnavului examinat poate fi efectuat în ţară, recomandă unitatea medicală în care bolnavul urmează să fie tratat, întocmind în acest scop documentaţia medicală necesară.
    3. Recomandă internarea pacientului într-o clinică din centrul universitar în care funcţionează comisia, în cazul în care sunt necesare investigaţii suplimentare pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
    4. Completează procesul-verbal medical, al cărui model este prevăzut în anexa nr. 3, pe care îl trimite direcţiei de sănătate publică judeţene sau a municipiului Bucureşti în termen de maximum 14 zile de la evaluarea pacientului.
    Recomandă minimum 3 clinici la care pacientul poate efectua tratament în străinătate, furnizând şi datele de contact ale acestora (adresă, telefon, fax). Selectarea clinicilor se face în ordine descrescătoare, pe baza următoarelor criterii:
    - experienţa în domeniu şi rezultatele obţinute;
    - calitatea serviciilor oferite;
    - costul estimativ al tratamentului (cel mai mic).
    Comisia are obligaţia de a argumenta în scris selecţia clinicilor pentru tratament în străinătate.
    5. Completează fişa specială prevăzută în anexa nr. 4, pentru bolnavii cu afecţiuni hematologice care solicită transplant de celule STEM hematopoietice.
    6. Informează pacientul sau aparţinătorii acestuia despre boala de care suferă, intervenţia recomandată, rezultatele aşteptate în urma efectuării intervenţiei în străinătate, precum şi despre riscurile pe care le comportă intervenţia.
    7. Evaluează pacientul la întoarcerea în ţară şi elaborează un raport medical, trimis direcţiei de sănătate publică judeţene, în care este precizat beneficiul tratamentului efectuat. În cazul în care se impune continuarea tratamentului în străinătate, se completează un nou proces-verbal medical.
    -------------
    Anexa 2 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 697 din 30 iunie 2005, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 583 din 6 iulie 2005, conform art. 1 din acelaşi act normativ.


    Anexa 3
    PROCES-VERBAL MEDICAL
    pentru trimiterea la tratament medical în străinătate, din data de ......
    Membrii Comisiei medicale de specialitate .........
    1. ......., preşedintele comisiei;
    2. ......., membru;
    3. ......., membru;
    4. ......., membru;
    5. ......., membru.
    În conformitate cu prevederile ........, ne-am întrunit în comisie şi am
    examinat bolnavul/bolnava ......., având ocupaţia ......., buletin/carte de
    identitate seria ... nr. ..., domiciliat/domiciliată în ..........., telefon
    ....., stabilind următoarele: ............................................
    Concluzii
    1. Diagnosticul complet (clinic, etiologic, forma evolutivă, boli asociate
    etc.) ...........................................................
    2. Tratamentul efectuat până în prezent în ţară ..........................
    3. Tratamentul efectuat până în prezent în străinătate:
    a) locul .................................................................;
    b) perioada ..............................................................;
    c) în ce a constat tratamentul ...........................................;
    d) beneficiul pentru bolnav al tratamentului efectuat până în prezent în
    străinătate ...............................................................
    4. Starea actuală a afecţiunii.............................................
    5. Recomandări de tratament (al stării actuale) în ţară
    ...........................................................................
    6. Motivaţia completă pentru care pacientul nu beneficiază de tratament în
    ţară (de exemplu, lipsa dotării necesare, alte motivaţii):
    ...........................................................................
    7. Recomandări de tratament în străinătate (al stării actuale):
    a) tipul tratamentului (specificarea tratamentului recomandat, de exemplu:
    intervenţie chirurgicală, protezare, continuare tratament etc.)
    ...........................................................................
    b) clinica recomandată, ţara, oraşul, telefon, fax ........................
    c) estimarea duratei pentru tratamentul recomandat ........................
    d) dacă bolnavul are nevoie de însoţitor - motivare .......................
    8. Estimarea riscului legat de evoluţia bolii în lipsa tratamentului reco-
    mandat în străinătate .....................................................
    9. Estimarea beneficiului pentru bolnav privind efectuarea tratamentului re-
    comandat în străinătate ...................................................
    10. Vârsta pacientului ....................................................
    Semnăturile membrilor comisiei:
    1. ..............
    2. ..............
    3. ..............
    4. ..............
    5. ..............
    Preşedinte,
    ............
    -------------
    Anexa 3 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 302 din 22 martie 2004, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 295 din 5 aprilie 2004, conform art. I din acelaşi act normativ.


    Anexa 4
    Unitatea sanitară .......... Nr. ..../.....
    FIŞA DE TRIMITERE
    la Comisia de specialitate hematologie,
    pentru evaluarea indicaţiei de transplant
    de celule STEM hematopoietice
    (A se completa cu majuscule toate rubricile, respectându-se integral toate datele cerute.)
    Numele bolnavului ............................................
    Prenumele bolnavului .........................................
    Numele purtat anterior ........, vârsta ....., sexul .........
    Locul naşterii ......., data naşterii ........................
    Mama ........, tata ..........................................
    Buletin/carte de identitate nr. .... seria ..., eliberat/eliberată la data ......
    Organul emitent ........., CNP ....................
    Domiciliul stabil:
    Judeţul/sectorul .........., oraşul/comuna ..........
    Str. ............. nr. ..............................
    Bl. ......., sc. ....., et. .........., ap. .........
    Telefon (domiciliu) ......., alte telefoane ..........
    Alte adrese ..........................................
    Locul de muncă (instituţia, adresa, telefon) ......................
    ...................................................................
    Persoane de contact (grad de rudenie, nume, prenume, adresă, telefon)
    ....................................................................
    Diagnostic (în detaliu: forma celulară, forma imunologică, stadiul,
    grupa de risc)
    ...................................................................
    ...................................................................;
    Data diagnosticului .............................
    Locul diagnosticului: Instituţia ................
    Adresa instituţiei ................
    Telefon ......, fax ...............
    Medic .............................
    Elemente de susţinere a diagnosticului (forma celulară, forma imunologică, stadiul, grupa de risc). A se preciza locul efectuării examenelor, dacă acesta diferă de locul diagnosticului:
    - examen clinic: ...............................................
    ................................................................
    ................................................................
    - examene hematologice: ........................................
    ................................................................
    ................................................................
    - examene citochimice şi/sau imunohistochimice: ................
    ................................................................
    ................................................................
    - examene biochimice (cu valorile normale ale metodei): ........
    ................................................................
    ................................................................
    - examene imunologice (imunoserologice, imunohistochimice): ....
    ................................................................
    ................................................................
    - examene citogenice: ..........................................
    ................................................................
    ................................................................
    - examene radiologice (imagistice): ............................
    ................................................................
    ................................................................
    - alte examene: ................................................
    ................................................................
    ................................................................
    Tratament (în detaliu: produs, doze, ritm, zile, răspuns, complicaţii
    pentru fiecare cură): .............................................
    ................................................................
    ................................................................
    Răspuns global (bilanţ); modul în care a fost apreciată evoluţia
    sub tratament:
    ................................................................
    ................................................................
    Complicaţii la bilanţ: .........................................
    ................................................................
    ................................................................
    Boli asociate la momentul formulării cererii de transplant (cu precizarea elementelor de susţinere a diagnosticului); orice modificare survenită ulterior completării actualului formular permite anularea valabilităţii cererii şi a rezoluţiei formulate.
    - Cardiace: ....................................................
    ................................................................
    ................................................................
    - Hepatice: ....................................................
    ................................................................
    ................................................................
    - Renale: ......................................................
    ................................................................
    ................................................................
    - Infecţioase (precizări HIV, HTLV, virusuri hepatice, CMV, sifilis):
    ................................................................
    ................................................................
    - Alte boli asociate: ..........................................
    ................................................................
    ................................................................
    Examene stomatologice: .........................................
    ................................................................
    ................................................................
    Parafa şi semnătura medicului specialist .........
    Consult neurologic: ............................................
    ................................................................
    ................................................................
    Parafa şi semnătura medicului specialist ..........
    Consult psihiatric: ..............................................
    ................................................................
    ................................................................
    Parafa şi semnătura medicului specialist ..........
    Expertiza psihologică: ..........................................
    ................................................................
    ................................................................
    Parafa şi semnătura medicului specialist ..........
    Situaţia bolii la momentul formulării cererii de transplant: ....
    ................................................................
    ................................................................
    Elemente de fundamentare a cererii de transplant: ..............
    ................................................................
    ................................................................
    Ultimul bilant: data ...........................................
    Indice Karnofsky (modificat pentru copii) ..... Testul HIV .....
    Radiografia toracică (f + p) ...................................
    Teste funcţionale ventilatorii: VEMS ..... CV .... CPT .........
    FVC (opţional) ............. FEVI (opţional) ...................
    Indice de difuziune a CO (opţional) ............................
    Puls/AV ........... TA ........... ECG .........................
    Ecocardiograma (FEVS) ..........................................
    EEG (opţional) .................................................
    Examenul fundului de ochi ......................................
    Examenul LCR ..................................................
    AST/ALT .......... Bilirubina serică (totală, directă, indirectă)
    .............................................
    Creatinina serică ..... CI. Creatinină (opţional) ..............
    Uree sanguină .......... Acid uric sanguin ......................
    Hemograma completă: ............................................
    .................................................................
    Mielograma (nr./data): ..........................................
    .................................................................
    Biopsia medulară (nr./data): ....................................
    .................................................................
    Consimţământul scris al pacientului/familiei (tutorelui legal),
    motivarea consimţământului: .....................................
    .................................................................
    .................................................................
    Martori: 1. Numele şi prenumele (în clar) .......................
    Semnătura ..............................................
    2. Numele şi prenumele (în clar) .......................
    Semnătura ..............................................
    Grupa sanguină ................... Rh ...........................
    Anticorpi iregulari ............................................
    Fenotip HLA .....................................................
    .................................................................
    Semnătura şi parafa medicului care trimite
    ................................
    Data formulării cererii complete .................................
    Data analizei cererii ............................................
    Rezultatul cererii (TCSH este/nu este indicat) ...................
    Motivarea formulată de comisie ...................................
    ..................................................................
    Locul de pe lista de aşteptare ...................................
    Data prevăzută a transplantului ..................................
    Centrul ..........................................................
    Alte observaţii ale comisiei .....................................
    ..................................................................
    ..................................................................
    Asigurarea de sănătate/Nr. carnet de asigurat ....................
    Comisia de specialitate teritorială: .............................
    Preşedinte ......................
    Membri: 1. ......................
    2. ......................
    3. ......................


    Anexa 5
    DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ..............
    (adresă, telefon, fax)
    Nr. ....../......
    Către
    MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
    Direcţia generală asistenţă medicală
    Vă trimitem alăturat dosarul medical al pacientului ....., cu diagnosticul ...... , care are recomandarea Comisiei medicale de ..... pentru trimiterea la tratament medical în ......, în vederea efectuării ....... .
    Vă rugăm să analizaţi şi să dispuneţi finanţarea cu echivalentul în lei al sumei de ......, din care: cheltuieli de tratament = ...............;
    cheltuieli de spitalizare = ..................;
    cheltuieli de transport = .................... .
    Director,
    ...........
    Director adjunct financiar-contabil,
    ...................................


    Anexa 6
    ANGAJAMENT
    Subsemnatul .........../(numele şi prenumele), domiciliat în ......../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ..... nr. ..., eliberat/eliberată la data de ....... de ...., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul .........., aprobat prin (nr. de înregistrare al documentului de aprobare) ......., în temeiul art. .... din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, mă angajez ca în termen de 3 zile de la întoarcerea mea în ţară să prezint direcţiei de sănătate publică a judeţului ........ (municipiului Bucureşti) documentele justificative privind utilizarea sumei de ...., aprobată pentru efectuarea tratamentului medical.
    Nr. ...... din .....
    Semnătura
    ...........


    Anexa 7
    DECLARAŢIE
    Subsemnatul ............/(numele şi prenumele), domiciliat în .........../(judeţ, localitate, str., bl., sc., et., ap.), cu buletin/carte de identitate seria ..... nr. ......, eliberat/eliberată la data de ..... de ...., în calitate de solicitant/aparţinător legal (soţ/soţie, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal) al tratamentului în străinătate pentru diagnosticul ......, în temeiul art. 8 alin. (2) din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 50 din 23 ianuarie 2004, declar că am luat cunoştinţă de la comisia de specialitate teritorială despre următoarele informaţii referitoare la:
    - boala de care suferă pacientul pentru care se recomandă tratament în străinătate;
    - tratamentul recomandat în străinătate, precum şi riscurile pe care le comportă acesta;
    - rezultatele aşteptate în urma efectuării tratamentului în străinătate.
    Nr. ...... din ......
    Semnătura
    ...........
    --------------