HG 886 05/10/2000

HOTĂRÂRE nr. 886 din 5 octombrie 2000pentru aprobarea Grilei naționale de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice

EMITENT

GUVERNUL

Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 507 din 16 octombrie 2000
În temeiul prevederilor art. 107 din Constituția României și ale art. 6 alin. (1) din Legea nr. 17/2000 privind asistența socială a persoanelor varstnice,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Articolul 1
(1) Se aprobă Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, prevăzută în anexa nr. 1.(2) Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice menționată la alin. (1) cuprinde criteriile de încadrare în grade de dependență.(3) Prin dependență se înțelege situația unei persoane care, ca rezultat al pierderii autonomiei din cauze fizice, psihice sau mentale, necesită ajutor semnificativ și/sau îngrijire pentru a realiza activitățile de bază ale vieții de zi cu zi.

Articolul 2
(1) Criteriile de încadrare în grade de dependență se stabilesc prin evaluarea statusului funcțional, senzorial și psihoafectiv al persoanei vârstnice.(2) Încadrarea în grade de dependență se face potrivit recomandărilor prevăzute în anexa nr. 2.

Articolul 3
(1) Tipurile de servicii recomandate pentru a fi acordate la domiciliu sau în cămin pentru persoane vârstnice se stabilesc pe baza evaluării nevoilor și încadrării în grade de dependență, a situației economice și sociale a persoanei vârstnice.(2) Pentru evaluarea nevoilor persoanelor vârstnice se utilizează Fișa de evaluare sociomedicală (geriatrică) prezentată în anexa nr. 3.

Articolul 4

Fișa de evaluare sociomedicală (geriatrică) se constituie ca piesă obligatorie la dosarul persoanei vârstnice care solicită îngrijiri la domiciliu sau în cămin pentru persoane vârstnice.

Articolul 5
(1) Medicul specialist din componența colectivului prevăzut la art. 28 alin. (2) din Legea nr. 17/2000 privind asistența socială a persoanelor vârstnice este medic specialist în geriatrie-gerontologie.(2) În lipsa acestuia, evaluarea nevoilor persoanei vârstnice se efectuează de un medic specialist care a absolvit cursuri postuniversitare în specialitatea geriatriegerontologie, avizate de Ministerul Sănătății.(3) În cazul în care îngrijirile se acordă într-un cămin pentru persoane vârstnice, evaluarea se poate efectua de medicul angajat în unitatea respectivă.

Articolul 6

Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
PRIM-MINISTRU
MUGUR CONSTANTIN ISARESCU
Contrasemnează:
Ministrul muncii
și protecției sociale,
Liviu Lucian Albu
Ministru de stat,
ministrul sănătății,
Hajdu Gabor
Ministrul finanțelor,
Decebal Traian Remes
Ministrul
funcției publice,
Vlad Rosca

Anexa nr. 1

GRILA NAȚIONALĂ DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VÂRSTNICE

	Criteriile de încadrare în grade de dependență	Nu necesită supraveghere sau ajutor	Necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial	necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral
	Evaluarea autonomiei	0	1	2
	A. Evaluarea statusului funcțional
	A.I. Activități de bază ale vieții de zi cu zi
1.	Igiena corporală (toaletă generală, intimă, specială)	autonom	ajutor parțial	se realizează numai cu ajutor
2.	Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit	autonom	autonom și/sau parțial autonom pentru îmbrăcat; trebuie încălțat	se realizează numai cu ajutor
3.	Alimentație (posibilitatea de a se servi și de a se hrăni singur)	mănâncă singur	ajutor pentru tăiat carne, fructe, pâine etc.	se realizează numai cu ajutor
4.	Igiena eliminărilor (continență)	autonom	incontinență ocazională	incontinent
5.	Mobilizare (trecerea de la o poziție la alta - ridicat-așezat, așezat-culcat etc. - și mișcarea dintr-un sens în altul)	autonom	necesită ajutor	grabatar
6.	Deplasare în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăiește, cu sau fără baston, cadru, scaun rulant etc.)	autonom	se deplasează cu ajutor parțial	nu se deplasează fără ajutor
7.	Deplasare în exterior (deplasarea în exteriorul locuinței fără mijloace de transport)	autonom	se deplasează cu ajutor parțial	nu se deplasează fără ajutor
8.	Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanță în scopul de a alerta: telefon, alarmă, sonerie etc.)	utilizare normală a mijloacelor de comunicare	nu utilizează în mod spontan mijloacele de comunicare	incapabil de a utiliza mijloacele de comunicare
	A.II. Activități instrumentale
1.	Prepararea hranei (capacitatea de a-și prepara singur mâncarea)	prevede, prepară și servește mesele în mod normal	necesită ajutor parțial pentru prepararea și servirea mesei	masa îi este preparată și servită de altă persoană
2.	Activități de menaj (efectuarea de activități menajere: întreținerea casei, spălatul hainelor, spălatul vaselor etc.)	efectuează singur activitățile menajere	efectuează parțial activități ușoare	incapabil să efectueze activități menajere, indiferent de activitate
3.	Gestiunea și administrarea bugetului și a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, știe să folosească banii etc.)	gestionează în mod autonom finanțele proprii	necesită ajutor pentru operațiuni financiare mai complexe	incapabil de a-și gestiona bunurile și de a utiliza banii
4.	Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare unui trai decent)	efectuează singur cumpărăturile	poate efectua un număr limitat de cumpărături și/sau necesită însoțitor	incapabil de a face cumpărături
5.	Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)	ia medicamentele în mod corect (dozaj și ritm)	ia medicamentele dacă dozele sunt preparate separat	incapabil să ia singur medicamentele
6.	Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)	utilizează mijloacele de transport public sau conduce propria mașină	utilizează transportul în comun numai însoțit	se deplasează puțin numai însoțit, în taxi sau în mașină
7.	Activități pentru timpul liber (persoana are activități culturale, intelectuale, fizice etc. - solitare sau în grup)	le realizează în mod curent	le realizează rar, fără participare spontană	nu realizează și nu participă la astfel de activități
	B. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv
1.	Acuitate vizuală	suficient de bună pentru a citi, a scrie, a lucra manual etc.	distinge fețele, vede suficient pentru a se orienta și a evita obstacolele	vede numai umbre și lumini: cecitate
2.	Acuitate auditivă	aude bine	aude numai vocea puternică sau aude numai cu proteză	surditate sau aude sunetele, dar nu înțelege cuvintele
3.	Deficiență de vorbire	fără	disfazie, voce de substituție, altele	afazie
4.	Orientare	orientat în timp și în spațiu	dezorientat în timp	dezorientat în spațiu și/sau față de alte persoane
5.	Memorie	fără tulburări de memorie	prezintă tulburări medii, benigne	prezintă tulburări severe, maligne
6.	Judecată	intactă	diminuată	grav alterată
7.	Coerență	păstrată în totalitate	păstrată parțial	incoerență
8.	Comportament	normal	prezintă tulburări medii (hipoactiv, hiperactiv etc.)	prezintă tulburări grave
9.	Tulburări afective (prezența depresiei)	fără	depresie medie	depresie majoră

NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități:
0 - activitate facută fără ajutor, în mod obișnuit și corect;– nu necesită supraveghere și ajutor.
1 - activitate facută cu ajutor parțial și/sau mai puțin corect;– necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial.
2 - activitate facută numai cu ajutor;
- necesita supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.
Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi.

Anexa nr. 2

RECOMANDĂRI
privind încadrarea persoanelor vârstnice în grade de dependență
Gradele de dependență se stabilesc pe baza criteriilor menționate în Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, prevăzută în anexa nr. 1, prin evaluarea statusului funcțional, senzorial și psihoafectiv al persoanei vârstnice.1. Evaluarea statusului funcțional cu privire la activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi se realizează prin observația asupra activităților efectuate de persoana vârstnică, fără ajutorul altei persoane. Ajutoarele materiale și tehnice, respectiv ochelari, proteze auditive, baston, cadru etc. sunt considerate ca fiind utilizate de persoana evaluată.2. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv este necesară avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei vârstnice pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi.3. Fiecare activitate evaluată în Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice se cuantifică cu cifrele 0, 1, 2.4. Se recomandă încadrarea persoanelor vârstnice evaluate în următoarele grade de dependență:
a) gradul IA - persoanele care și-au pierdut autonomia mentală, corporală, locomotorie, socială și pentru care este necesară prezența continuă a personalului de îngrijire;
b) gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcții mentale nu sunt în totalitate alterate și care necesită supraveghere și îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităților vieții curente, noapte și zi. Aceste persoane nu își pot efectua singure activitățile de bază de zi cu zi;
c) gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demențe), care și-au conservat în totalitate sau în mod semnificativ facultățile locomotorii, precum și unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate.
Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri destinate tulburărilor de comportament, precum și îngrijiri regulate pentru unele dintre activitățile de igienă corporală;
d) gradul IIA - persoanele care și-au conservat autonomia mentală și parțial autonomia locomotorie, dar care necesită ajutor zilnic pentru unele dintre activitățile de bază ale vieții de zi cu zi;
e) gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziția culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot deplasa în interiorul camerei de locuit și necesită ajutor parțial pentru unele dintre activitățile de bază ale vieții de zi cu zi;
f) gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate pentru activitățile de igienă corporală și pentru activitățile instrumentale;
g) gradul IIIA - persoanele care se deplasează singure în interiorul locuinței, se alimentează și se îmbracă singure, dar care necesită un ajutor regulat pentru activitățile instrumentale ale vieții de zi cu zi; în situația în care aceste persoane sunt găzduite într-un cămin pentru persoane vârstnice ele sunt considerate independente;
h) gradul IIIB - persoanele care nu și-au pierdut autonomia și pot efectua singure activitățile vieții cotidiene.
Îngrijirea persoanelor varstnice în cămin se poate realiza după cum urmează:– persoanele încadrate în gradele de dependenta IA, IB și IC sunt ingrijite în secții pentru persoane dependente;– persoanele încadrate în gradele de dependenta IIA, IIB și IIC sunt ingrijite în secții pentru persoane semidependente;– persoanele încadrate în gradele de dependenta IIIA și IIIB sunt ingrijite în secții pentru persoane independente.

Anexa nr. 3

FIȘA DE EVALUARE SOCIOMEDICALĂ
(geriatrică)
Nr. fișei ........................
Data luării în evidență...........
Data evaluării ...................
Data ieșirii din evidență ........

I. PERSOANA EVALUATĂ 

NUMELE*) ......................... PRENUMELE .................
*) Se completează cu inițială tatălui.
DATA ȘI LOCUL NAȘTERII ............................. VARSTA .............
ADRESA: Str........................................... Nr. ..... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .... LOCALITATEA .................... SECTORUL .... JUDEȚUL ........................ CODUL POȘTAL ........ TELEFON .......... FAX ............ E-MAIL ................... PROFESIA ....................
OCUPAȚIA ..................
STUDII: FĂRĂ [] PRIMARE [] GIMNAZIALE [] LICEALE [] UNIVERSITARE []
CARTE DE IDENTITATE ................ SERIA .... Nr. ..........

COD NUMERIC PERSONAL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
S A A L L A A N N N N N C

CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr. .........................................
DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP, Nr. .................................
CARNET ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Nr. ........... SERIA ......................
SEX: F [] M [] RELIGIE ...............
STAREA CIVILĂ: NECASATORIT/Ă [] CĂSĂTORIT/Ă [] DATA .........
VADUV/Ă [] DATA ...... DIVORȚAT/Ă [] DATA ......
DESPĂRȚIT ÎN FAPT [] DATA ......
COPII: DA [] NU []
DACĂ DA, INSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

II. REPREZENTANTUL LEGAL 

NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................
CALITATEA: SOȚ/SOTIE [] FIU/FIICA [] RUDĂ [] ALTE PERSOANE []
LOCUL ȘI DATA NAȘTERII ................................... VÂRSTA .......
ADRESA ..................................................................
TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........

III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENTA 

NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................
ADRESA ..................................................................
TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........

IV. EVALUAREA SOCIALĂ 

A. Locuință
CASA [] APARTAMENT BLOC [] ALTE SITUAȚII []
SITUATĂ: PARTER [] ETAJ [] LIFT []
SE COMPUNE DIN:
Nr. CAMERE [] BUCĂTĂRIE [] BAIE [] DUȘ [] WC [] SITUAT ÎN INTERIOR []
SITUAT ÎN EXTERIOR []
ÎNCĂLZIRE: FĂRĂ [] CENTRALĂ [] CU LEMNE/CĂRBUNI []
GAZE [] CU COMBUSTIBIL LICHID []
APĂ CURENTĂ DA [] RECE [] CALDĂ [] ALTE SITUAȚII []
CONDIȚII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVATĂ [] NEADECVATĂ []
UMIDITATE ADECVATĂ [] IGRASIE []
IGIENA ADECVATĂ [] NEADECVATĂ []
LOCUINȚA ESTE PREVĂZUTĂ CU:
ARAGAZ, MASINA DE GĂTIT [] FRIGIDER [] MASINA SE SPĂLAT [] RADIO/TELEVIZOR [] ASPIRATOR []
CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
B. Rețea de familie
TRĂIEȘTE: SINGUR/A [] DATA .............
CU SOȚ/SOTIE [] DATA .............
CU COPII [] DATA .............
CU ALTE RUDE [] DATA .............
CU ALTE PERSOANE [] DATA .............
LISTA CUPRINZÂND PERSOANELE CU CARE LOCUIEȘTE
(NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA, VÂRSTA):
............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []
............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []
............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []
............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []
UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIEȘTE ESTE:
BOLNAVĂ [] CU DIZABILITĂȚI/HANDICAP [] DEPENDENTĂ DE ALCOOL []
ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA [] NU []
CU BANI [] CU MANCARE [] ACTIVITĂȚI DE MENAJ []
RELAȚIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE [] CU PROBLEME [] FĂRĂ RELAȚII []
EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA [] NU [] ABUZ: DA [] NU []
DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................
.........................................................................
C. Rețea de prieteni, vecini
ARE RELAȚII CU PRIETENII, VECINII DA [] NU []
VIZITE [] RELAȚII DE ÎNTRAJUTORARE []
RELAȚIILE SUNT PERMANENTE [] RARE []
FRECVENTEAZĂ UN GRUP SOCIAL [] BISERICA [] ALTELE []
SPECIFICATI: ............................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
ÎNSCRIEȚI NUMELE ȘI PRENUMELE PRIETENILOR ȘI/SAU VECINILOR CU CARE ÎNTREȚINE RELAȚII BUNE ȘI DE ÎNTRAJUTORARE, GRUPURI SOCIALE:
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU:
CUMPĂRĂTURI [] ACTIVITĂȚI DE MENAJ [] DEPLASARE ÎN EXTERIOR []
PARTICIPA LA:
ACTIVITĂȚI ALE COMUNITĂȚII [] ACTIVITĂȚI RECREATIVE []
COMUNITATEA II OFERĂ UN ANUMIT SUPORT: DA [] NU []
DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

V. EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE 

– VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE:
PENSIE DE ASIGURĂRI SOCIALE DE STAT ............................
PENSIE PENTRU AGRICULTORI ............................
PENSIE I.O.V.R. ............................
PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP ............................– ALTE VENITURI: ............................
............................
............................– VENITUL GLOBAL ............................– BUNURI MOBILE ȘI IMOBILE AFLATE ÎN POSESIE ............................

VI. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE 

A. Diagnostic prezent1. ...............................................2. ...............................................3. ...............................................4. ...............................................5. ...............................................
B. Starea de sănătate prezenta
● ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE .......................................
● ANTECEDENTE PERSONALE .................................................
.........................................................................
● TEGUMENTE ȘI MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi etc.)
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT LOCOMOTOR (se evaluează și mobilitatea și tulburările de mers)
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse, expectoratie, dispnee etc.)
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee, tulburări de ritm, edeme, tulburări circulatorii periferice etc.)
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT DIGESTIV (dentitie, greturi, dureri, meteorism, tulburări de tranzit intestinal - prezenta incontinentei anale; se evalueaza și starea de nutriție)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
● APARAT UROGENITAL (dureri, tulburări de micțiune - prezența incontinenței urinare etc., probleme genitale)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
● ORGANE DE SIMT (auz, văz, gust, miros, simț tactil)
.........................................................................
.........................................................................
● EXAMEN NEUROPSIHIC (precizări privind reflexele, tulburări de echilibru, prezenta deficitului motor și senzorial, crize jacksoniene etc.)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
C. Investigații paraclinice relevante (datele se identifică din documentele medicale ale persoanei):
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic și de recuperare (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, retete și/sau fișa medicală din spital, policlinica, cabinet medicina de familie):
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA 

	Evaluarea autonomiei	Nu necesită supraveghere sau ajutor	Necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial	Necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral
		0	1	2
	A. Evaluarea statusului funcțional
	A.I. Activități de bază ale vieții de zi cu zi
1.	Igiena corporală (toaletă generală, intimă, specială)
2.	Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit
3.	Alimentație (posibilitatea de a se servi și de a se hrăni singur)
4.	Igiena eliminărilor (continență)
5.	Mobilizare (trecerea de la o poziție la alta - ridicat-așezat, așezat-culcat etc. - și mișcarea dintr-un sens în altul)
6.	Deplasare în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăiește, cu sau fără baston, cadru, scaun rulant etc.)
7.	Deplasare în exterior (deplasarea în exteriorul locuinței fără mijloace de transport)
8.	Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanță în scopul de a alerta: telefon, alarmă, sonerie etc.)
	A.II. Activități instrumentale
1.	Prepararea hranei (capacitatea de a-și prepara singur mâncarea)
2.	Activități de menaj (efectuarea de activități menajere: întreținerea casei, spălatul hainelor, spălatul vaselor etc.)
3.	Gestiunea și administrarea bugetului și a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, știe să folosească banii etc.)
4.	Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare unui trai decent)
5.	Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)
6.	Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)
7.	Activități pentru timpul liber (persoana are activități culturale, intelectuale, fizice etc. - solitare sau în grup)
	B. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv
1.	Acuitate vizuală
2.	Acuitate auditivă
3.	Deficiență de vorbire
4.	Orientare
5.	Memorie
6.	Judecată
7.	Coerență
8.	Comportament
9.	Tulburări afective (prezența depresiei)

NOTĂ:
Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități:
0 - activitate făcută fără ajutor, în mod obișnuit și corect; – nu necesită supraveghere și ajutor.
1 - activitate făcută cu ajutor parțial și/sau mai puțin corect; – necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial.
2 - activitate făcută numai cu ajutor; – necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.
Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentala a persoanei pentru a fi apta să efectueze activitățile de baza și instrumentale ale vieții de zi cu zi.

VIII. REZULTATELE EVALUĂRII 

A. Nevoile identificate
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
B. Gradul de dependenta:

gradul IA 

gradul IB 

gradul IC 

gradul IIA 

gradul IIB 

gradul IIC 

gradul IIIA 

gradul IIIB

- 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

-

persoanele care și-au pierdut autonomia mentala, 
corporală, locomotorie, socială și pentru care este 
necesară prezenta continua a personalului de îngrijire; 
persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcții 
mentale nu sunt în totalitate alterate și care necesita 
supraveghere și îngrijire medicală pentru marea 
majoritate a activităților vieții curente, noapte și zi. 
Aceste persoane nu își pot efectua singure activitățile 
de baza de zi cu zi; 
persoanele cu tulburări mentale grave (demente), care 
și-au conservat, în totalitate sau în mod semnificativ, 
facultățile locomotorii, precum și unele gesturi 
cotidiene pe care le efectuează numai stimulate. 
Necesita o supraveghere permanenta, îngrijiri destinate 
tulburarilor de comportament, precum și îngrijiri 
regulate pentru unele dintre activitățile de igiena 
corporală; 
persoanele care și-au conservat autonomia mentala și 
parțial autonomia locomotorie, dar care necesita ajutor 
zilnic pentru unele dintre activitățile de baza ale 
vieții de zi cu zi; 
persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziția 
culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot 
deplasa în interiorul camerei de locuit și necesita 
ajutor parțial pentru unele dintre activitățile de baza 
ale vieții de zi cu zi; 
persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care 
trebuie să fie ajutate pentru activitățile de igiena 
corporală și pentru activitățile instrumentale; 
persoanele care se deplaseaza singure în interiorul 
locuinței, se alimentează și se îmbracă singure, dar care 
necesita un ajutor regulat pentru activitățile 
instrumentale ale vieții de zi cu zi; în situația în care 
aceste persoane sunt gazduite într-un cămin pentru 
persoane varstnice ele sunt considerate independente; 
persoanele care nu și-au pierdut autonomia și pot efectua 
singure activitățile vieții cotidiene. 

[] 

[] 

[] 

[] 

[] 

[] 

[] 

[]

IX. SERVICII SOCIALE ȘI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE) 
APTE SA RĂSPUNDĂ NEVOILOR IDENTIFICATE 

................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................
................................... ....................................

X. DORINTELE PERSOANEI VARSTNICE EVALUATE 

XI. DORINTELE INGRIJITORILOR DIN REȚEAUA 
INFORMALA (RUDE, PRIETENI, VECINI) 

XII. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII 
POATE ACOPERI URMĂTOARELE NEVOI IDENTIFICATE 

XIII. CONCLUZII 

(Referiri la gradul de dependenta, la locul în care necesita să fie îngrijit - domiciliu sau în instituție, posibilități reale de a realiza ingrijirile, persoanele care efectuează ingrijirile etc.)
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
PERSOANA EVALUATĂ SEMNĂTURA .................
FAMILIA: SOȚ/SOȚIE SEMNĂTURA .................
FIU/FIICA SEMNĂTURA .................
REPREZENTANT LEGAL SEMNĂTURA .................

XIV. ECHIPA DE EVALUARE 

Medic
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
SPECIALITATEA ...........................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Asistent social
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
CALIFICAREA ............................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Asistent social
NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................
CALIFICAREA ............................................................
UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................
TELEFON ............... SEMNATURA .......................................
Alte persoane din echipa de evaluare
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
-----