ANEXE din 27 noiembrie 2023privind aprobarea seturilor de recomandări pentru diagnosticul fiecărui tip de cancer

EMITENT

MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 1.092 bis din 5 decembrie 2023 Notă ...
Conținute de ORDINUL nr. 4.049 din 27 noiembrie 2023, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.092 din 5 decembrie 2023.

Anexa nr. 1

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului colonului

CANCER COLON		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tulburare tranzit -constipație/diaree/alternanță
			Sânge în scaun
			Durere abdominală colicativă, repetitivă
			Tumoră abdominală palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Sângerare importantă (HDI)
			Perforație cu peritonită septică secundară
	Program de screening		Există programe pilot regionale-ROCAS
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă inferioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată,nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	dMMR/MSI pentru +/- sdr Lynch și decizie chimioterapie adjuvantă în stadiul II, Her2
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; prin subprogramul de testare genetică se asigură testarea MSI/dMMR, Mutații RAS si NTRK pentru cancerul colorectal , local avansat sau metastazat	BRAF, all-RAS, Her2, MSI, APC, Lynch, MUTYH
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandat - condiționat	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea extensiei reale a afecțiunii în vederea efectuării tratamentului cu viză curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA 19-9, CEA
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Tratament adjuvant în funcție de stadiul histopatologic post- operator și de factorii de prognostic (dMMR); 3. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	recomandat. Poate lipsi
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom Lynch, FAP, AFAP, MUTYH
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 2

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului rectului

CANCER COLON		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tulburare tranzit - constipație/diaree/alternanță Rectoragii Durere abdominală colicativă, repetitivă Tumoră abdominală palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală Sângerare importantă (HDI) Perforație cu peritonită septică secundară
	Program de screening		Există programe pilot regionale -ROCAS
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă inferioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, nu se suporta testarea din subprogramul de testare genetică	dMMR/MSI pentru +/- sdr Lynch și decizie chimioterapie adjuvantă în stadiul II
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; prin subprogramul de testare genetica se asigura testarea MSI/dMMR, Mutații RAS si NTRK pentru cancerul colorectal , local avansat sau metastazat	BRAF, all-RAS
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandat	pentru evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA 19-9, CEA
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Tratament adjuvant în funcție de stadiul histopatologic post- operator și de factorii de prognostic (dMMR); 3. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom Lynch
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 3

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului bronho-pulmonar
cu celulă mică (inclusiv neuroendocrin cu G3 și Ki67 mare)

CANCER BRONHO-PULMONAR		CARCINO CU CELULĂ MICĂ
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tuse, dispnee
			Disfagie
			Disfonie, wheezing
			Hemoptizie
			Adenopatii cervicale/ supravlaviculare
	Prin complicație		Sindrom de venă cavă
			Fractură pe os patologic
			Convulsii, afectare neurologică
	Program de screening		NU
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Bronhoscopie/biopsie transbronsică/ biopsie transtoracică/ transesofagiană mediastinoscopie/toracoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni; diagnostic diferențial cu tumori carcinoide, CBP non- microcelular slab diferențiat sau cu carcinoame combinate
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	NUMAI pentru pacienții nefumători cu boală extinsă
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen-pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	RMN cerebral	obligatorie	prezența/absența MTS cerebrale
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea inițială a extensiei reale a bolii
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată	Dacă pacient simptomatic/suspiciune CT de MTS osoase
Confirmarea / infirmarea extensie	Biopsie ganglioni mediastinali	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu boală limitată candidați pentru chirurgie sau radioterapie
	Analiza citologică a lichidului pleural	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu pleurezie candidați pentru chirurgie sau radioterapie
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată	-
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare funcție pulmonară (consult pneumologic)	recomandată/ opțional - condiționată	pentru pacienții cu boală limitată candidați pentru terapii locale
	Consult radioterapie	obligatoriu	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult chirurgie toracică	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu boală limitată
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială în boala limitată 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie toracică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Pneumolog	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 4

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului
bronho-pulmonar fără celulă mică scuamos

CANCER BRONHO-PULMONAR		CARCINOM FĂRĂ CELULĂ MICĂ SCUAMOS
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tuse, dispnee
			Scădere ponderală
			Disfonie Hemoptizie
			Durere toracică
	Prin complicație		Hemoptizie masivă
			Fractură pe os patologic
			Insuficientă respiratorie acută
	Program de screening		Indisponibil in Romania
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Bronhoscopie/biopsie transbronsică/ biopsie transtoracică/ transesofagiană mediastinoscopie/toracoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, pentru confirmarea diagnosticului se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni; diagnostic diferențial cu adenocarcinom, carcinom cu celulă mare, mezoteliom, MTS pulmonare de altă etiologie
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; in cadrul subprogramului de testare genetica se asigura testarea EGFR, ALK, ROS, NTRK, RET, PD-L1 pentru pacientii cu NSCLC scuamos nefumatori in stadiul metastatic sau localavansat,respectiv PD- L1 pentru pacientii cu NSCLC scuamos fumatori in stadiul metastatic sau local avansat	pacienti cu boală stadiul III sau IV; PD-L1, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, ERBB2, NTRK1/2/3 ALK, ROS, EGFR la nefumători
	Testarea ADN-ului tumoral circulant (biopsie lichidă)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen + glande suprarenale	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	CT pelvis	opțional - condiționată	Dacă pacientul este simptomatic
	RMN cerebral	opțional - condiționată	dacă pacient simptomatic sau boală stadiile II-IV
	Examen PET-CT	Recomandat/condiționat	evaluarea extensiei reale a bolii la pacienți considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală ; evaluarea inițială a extensiei reale a bolii daca celelalte investigații imagistice de înaltă performanță (CT, IRM, scintigrafie etc.) sunt neconcludente.
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată	Dacă pacient simptomatic/suspiciune CT de MTS osoase
	Biopsie ganglioni mediastinali/ supraclaviculari	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu candidați pentru chirurgie sau radioterapie curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului pleural	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu pleurezie candidați pentru terapii locale curative
	Analiza citologică a lichidului pericardic	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu pericardită
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată	-
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare funcțională pulmonară (consult pneumologic)	obligatorie
	Consult radioterapie	recomandat	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult chirurgie toracică	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu boală non-metastatică
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială în boala limitată 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie toracică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Pneumolog	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 5

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului
bronho-pulmonar fără celulă mică non-scuamos

CANCER BRONHO-PULMONAR		CARCINOM FĂRĂ CELULĂ MICĂ NON- SCUAMOS
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Tuse, dispnee
				Disfonie
				Scădere ponderală
				Durere toracică
				Hemoptizie
	Prin complicație			Convulsii
				Fractură pe os patologic
				Insuficientă respiratorie acută
	Program de screening			Indisponibil in Romania
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Bronhoscopie/biopsie transbronsică/ biopsie transtoracică/ transesofagiană mediastinoscopie/toracoscopie	obligatorie		Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, pentru confirmarea diagnosticului se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică		Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni; diagnostic diferențial cu carcinom scuamo-celular, carcinom cu celulă mare, mezoteliom, MTS pulmonare de altă etiologie
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; prin subprogramul de testare genetica se asigura testarea EGFR, ALK, ROS, NTRK, RET, PD-L1 pentru pacientii cu NSCLC non- scuamos in stadiul metastatic sau local avansat		pacienti cu boală stadiul III sau IV; PD-L1, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, ERBB2, NTRK1/2/3, ALK, ROS, EGFR
	Testarea ADN-ului tumoral circulant (biopsie lichidă)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica		material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen + glande suprarenale	obligatorie		prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	CT pelvis	opțional - condiționată		Dacă pacientul este simptomatic
	RMN cerebral	opțional - condiționată		dacă pacient simptomatic sau boală stadiile II-IV
	Examen PET-CT	Recomandat/condiționat		evaluarea extensiei reale a bolii la pacienți considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală, evaluarea inițială a extensiei reale a bolii daca celelalte investigații imagistice de înaltă performanță (CT, IRM, scintigrafie etc.) sunt neconcludente.
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată		Dacă pacient simptomatic/suspiciune CT de MTS osoase
	Biopsie ganglioni mediastinali/supraclaviculari	opțional - condiționată		NUMAI pentru pacienții cu candidați pentru chirurgie sau radioterapie curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului pleural	opțional - condiționată		NUMAI pentru pacienții cu pleurezie candidați pentru terapii locale curative
	Analiza citologică a lichidului pericardic	opțional - condiționată		NUMAI pentru pacienții cu pericardită
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată		-
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare funcțională pulmonară (consult pneumologic)		obligatorie
	Consult radioterapie		recomandat	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult chirurgie toracică		opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu boală non-metastatică
	Evaluare geriatrică		opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială în boala limitată 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie toracică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Pneumolog	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică

Anexa nr. 6

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului mamar Luminal A

CANCER MAMAR		Luminal A
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală palpabilă în sân sau axilă
			Ulcerație cutanată sau mamelonară
			Edem și eritem al sânului
			Secreție mamelonară în afara perioadei de lactație
			Mastodinie
			Retracție mamelonară
	Prin complicație		Durerere osoasă, uneori cu fractură pe os patologic
			Simptome compatibile cu metastaze cerebrale (cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc.)
			Fatigabilitate severă
	Program de screening		Prin mamografie (program național)
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Mamografie, ecografie mamară	obligatorii	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Obligatorie,se asigură prin subprogramul de testare genetică	RE, RP, Her2-neu, Ki-67
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; prin subprogramul de testare genetică se asigură testarea BRCA 1 si 2 germline si MLPA, NTRK, PIK3CA si PD-L1 , la pacienții cu cancer de sân, local avansat sau metastazat, HER2 negativ, indiferent de statusul HR	BRCA, alte mutații. Testare genomica (Oncotype DX, Mammaprint, etc.)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	opțional - condiționată	În prezența simptomele și stadializarea cazurilor cu tumori avansate local dacă medicul curant consideră necesar
	Examen PET-CT	— condiționat/recomandat	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea leziunilor multifocale la pacienții cu sâni denși la examen mamografic si cu examen IRM al glandei mamare neconcludent, precum si pentru cazurile cu suspiciune de metastaze la distanță ; pentru evaluarea extensiei reale a bolii la pacienții cu tumori avansate loco-regional precum și la pacienții cu forme agresive ale cancerului glandei mamare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziuni secundare	recomandată	Utilă la progresia bolii, în scopul reexaminării IHC
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA 15-3
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie (mai ales la pacientele ce vor beneficia de tratament cu antracicline, anti- Her sau radioterapie pe sânul stâng
	Evaluare ginecologică (fertilitate)	obligatoriu	Dacă pacienta dorește prezervarea fertilității, în cazul pacientelor aflate în premenopauză
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament adjuvant sau neoadjuvant în funcție de stadiul clinic și de factorii de prognostic (tipul biologic); 3. Radioterapie adjuvantă 4. Hormonoterapie neoadjuvantă/adjuvantă 5. Consiliere genetică 6. Monitorizare post- tratament. 7. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial HBOC
Endocrinolog	opțional	Monitorizarea pacientelor cu osteoporoză / menopauză indusă terapeutic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 7

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului mamar Luminai B

CANCER MAMAR			Luminal B
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Formațiune tumorală palpabilă în sân sau axilă
				Ulcerație cutanată sau mamelonară
				Edem și eritem al sânului
				Secreție mamelonară în afara perioadei de lactație
				Mastodinie
				Retracție mamelonară
	Prin complicație			Durerere osoasă, uneori cu fractură pe os patologic
				Simptome compatibile cu metastaze cerebrale (cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc.)
				Fatigabilitate severă
	Program de screening			Prin mamografie (program național)
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Mamografie, ecografie mamară		obligatorii	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice		recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic		obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic		Obligatorie, se asigură prin subprogramul de testare genetică	RE, RP, Her2-neu, Ki-67
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; prin subprogramul de testare genetică se asigură testarea BRCA 1 si 2 germline si MLPA, NTRK, PIK3CA si PD-L1 ,pentru pacienții cu cancer de sân, local avansat sau metastazat, HER2 negativ, indiferent de statusul HR		BRCA, alte mutații. Testare genomica (Oncotype DX, Mammaprint, etc.)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	opțional - condiționată		În prezența simptomele și stadializarea cazurilor cu tumori avansate local dacă medicul curant consideră necesar
	Examen PET-CT	— condiționat/recomandat		NUMAI daca ex. CT este neconcludent, pentru evaluarea leziunilor multifocale la pacienții cu sâni denși la examen mamografic si cu examen IRM al glandei mamare neconcludent precum si pentru cazurile cu suspiciune de metastaze la distanță; pentru evaluarea extensiei reale a bolii la pacienții cu tumori avansate loco-regional precum și la pacienții cu forme agresive ale cancerului glandei mamare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziuni secundare	recomandată		Utilă la progresia bolii, în scopul reexaminării IHC
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată		CA 15-3
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată		Consult specialitate, EKG, ecocardiografie (mai ales la pacientele ce vor beneficia de tratament cu antracicline, anti- Her sau radioterapie pe sânul stâng
	Evaluare ginecologică (fertilitate)	obligatoriu		Dacă pacienta dorește prezervarea fertilității, în cazul pacientelor aflate în premenopauză
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu		Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament adjuvant sau neoadjuvant în funcție de stadiul clinic și de factorii de prognostic (tipul biologic); 3. Radioterapie adjuvantă 4. Hormonoterapie neoadjuvantă/adjuvantă 5. Consiliere genetică 6. Monitorizare post- tratament. 7. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial HBOC
Endocrinolog	opțional	Monitorizarea pacientelor cu osteoporoză / menopauză indusă terapeutic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 8

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului mamar triplu negativ

CANCER MAMAR		Triplu negativ
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală palpabilă în sân sau axilă
			Ulcerație cutanată sau mamelonară
			Edem și eritem al sânului
			Secreție mamelonară în afara perioadei de lactație
			Mastodinie
			Retracție mamelonară
	Prin complicație		Durerere osoasă, uneori cu fractură pe os patologic
			Simptome compatibile cu metastaze cerebrale (cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc.)
			Fatigabilitate severă
	Program de screening		Prin mamografie (program național)
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Mamografie, ecografie mamară	obligatorii	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Obligatorie, se asigură prin subprogramul de testare genetică	RE, RP, Her2-neu, Ki-67
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie pentru terapie, prin subprogramul de testare genetică se asigură testarea BRCA 1 si 2 germline si MLPA, NTRK, PIK3CA si PD-L1 , pentru pacienții cu cancer de sân, local avansat sau metastazat, HER2 negativ, indiferent de statusul HR / opțională pentru sfat genetic	BRCA 1 și 2, alte mutații conform sfatului genetic. PD-L1 (cazuri metastatice)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	opțional - condiționată	În prezența simptomele și stadializarea cazurilor cu tumori avansate local dacă medicul curant consideră necesar
	Examen PET-CT	— condiționat/recomandat	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea leziunilor multifocale la pacienții cu sâni denși la examen mamografic si cu examen IRM al glandei mamare neconcludent precum si pentru cazurile cu suspiciune de metastaze la distanță; pentru evaluarea extensiei reale a bolii la pacienții cu tumori avansate loco-regional precum și la pacienții cu forme agresive ale cancerului glandei mamare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziuni secundare	recomandată	Utilă la progresia bolii, în scopul reexaminării IHC
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA 15-3
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie (mai ales la pacientele ce vor beneficia de tratament cu antracicline, anti- Her sau radioterapie pe sânul stâng
	Evaluare ginecologică (fertilitate)	obligatoriu	Dacă pacienta dorește prezervarea fertilității, în cazul pacientelor aflate în premenopauză
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament adjuvant sau neoadjuvant în funcție de stadiul clinic și de factorii de prognostic (tipul biologic); 3. Radioterapie adjuvantă 4. Consiliere genetică 5. Monitorizare post- tratament. 6. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial HBOC
Endocrinolog	opțional	Monitorizarea pacientelor cu osteoporoză / menopauză indusă terapeutic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 9

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului mamar Her pozitiv

CANCER MAMAR			Her pozitiv/amplificat
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Formațiune tumorală palpabilă în sân sau axilă
				Ulcerație cutanată sau mamelonară
				Edem și eritem al sânului
				Secreție mamelonară în afara perioadei de lactație
				Mastodinie
				Retracție mamelonară
	Prin complicație			Durerere osoasă, uneori cu fractură pe os patologic
				Simptome compatibile cu metastaze cerebrale (cefalee, vărsături, tulburări de echilibru, etc.)
				Fatigabilitate severă
	Program de screening			Prin mamografie (program național)
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Mamografie, ecografie mamară		obligatorii	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice		recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic		obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic		Obligatorie, se asigură prin subprogramul de testare genetică	RE, RP, Her2-neu, Ki-67
	Teste genetice (moleculare)		recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare gentică	BRCA, alte mutații.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis		opțional - condiționată	În prezența simptomele și stadializarea cazurilor cu tumori avansate local dacă medicul curant consideră necesar
	Examen PET-CT		— condiționat/recomandat	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea leziunilor multifocale la pacienții cu sâni denși la examen mamografic si cu examen IRM al glandei mamare neconcludent precum si pentru cazurile cu suspiciune de metastaze la distanță; pentru evaluarea extensiei reale a bolii la pacienții cu tumori avansate loco-regional precum și la pacienții cu forme agresive ale cancerului glandei mamare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziuni secundare		recomandată	Utilă la progresia bolii, în scopul reexaminării IHC
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici		recomandată	CA 15-3
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare		obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)		recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie (mai ales la pacientele ce vor beneficia de tratament cu antracicline, anti- Her sau radioterapie pe sânul stâng
	Evaluare ginecologică (fertilitate)		obligatoriu	Dacă pacienta dorește prezervarea fertilității, în cazul pacientelor aflate în premenopauză
	Evaluare chirurgicală (consult)		obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE			DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3				1. Stabilirea secvențialității terapiilor, inclusiv a terapiei anti-Her 2. Tratament adjuvant sau neoadjuvant în funcție de stadiul clinic și de factorii de prognostic (tipul biologic); 3. Radioterapie adjuvantă 4. Hormonoterapie neoadjuvantă/adjuvantă 5. Consiliere genetică 6. Monitorizare post- tratament. 7. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial HBOC
Endocrinolog	opțional	Monitorizarea pacientelor cu osteoporoză /menopauză indusă terapeutic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 10

Set de recomandări pentru diagnosticul adenocarcinomului de prostată

CANCER DE PROSTATĂ		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Semn/simptom de alarmă		Hematurie
			Tușeu rectal anormal
			Simptome obstructive urinare (nicturie, urinare din prea-plin, etc)
	Prin complicație		Fractură pe os patologic
			Sindrom algic osos
			Retenție acută de urină
	Program de screening		Există programe regionale - evaluare periodică a PSA-ului
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	RMN pelvin	recomandat	caracterizarea leziunii tumorale pre-biopsie
	Puncție prostatică	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, fosfataza alcalină
	Testare PSA	obligatorie	Încadrarea în categorii prognostice/de risc
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	opțional - condiționată;	Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni; diagnostic diferențial cu histologii prostatice rare
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 (pentru suspiciunea de sindrom Lynch); BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2 și CHEK2 la pacienții cu boală stadiul III sau IV, elemente de agresivitate (ex., histologie cribriformă) sau cei cu risc familial pentru mutații BRCA ’
	NGS	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară
	Testarea ADN-ului tumoral circulant (biopsie lichidă)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară/reevaluare la progresia bolii
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN pelvin	obligatoriu	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	CT torace-abdominal	opțional - condiționată	Dacă pacientul este încadrat ca având risc intermediar nefavorabil, înalt sau foarte înalt SAU dacă pacien simptomatic
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată	Dacă pacientul este încadrat ca având risc intermediar nefavorabil, înalt sau foarte înalt SAU dacă pacient simptomatic
	PET/CT	opțional - condiționată, nu se asigură investigația in cadrul Programului național de PET- ’ CT	evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii la pacienți cu investigații imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Biopsie leziune potențial metastatică	opțional - condiționată	dacă rezultatul modifică decizia terapeutică
Aprecierea extensiei	PET-PSMA (CT/RMN)	opțional - condiționată; nu se decontează în cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate	stadializare inițială pentru pacienții cu boală local avansată; identificare recidivă; apreciere oportunitate terapii radio-țintite
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, PSA, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consult endocrinologic	recomandat	evaluare risc osteoporoză/fractură
	Consult cardiologic	recomandat	evaluare funcție cardiacă pre- terapeutic
	Consult radioterapie	recomandat	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult urologic	obligatoriu	evaluarea simptomelor urinare, evaluare oportunitate tratament chirurgical
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Stadializarea cazurilor complexe prin metode avansate de medicină nucleară 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament 5. Decizii referitoare la monitorizarea atentă sau supravegherea activă
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	opțional - condiționat	Ginecomastie/ osteoporoză
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 11

Set de recomandări pentru diagnosticul
adenocarcinomului de prostată cu diferențiere neuroendocrine

CANCER DE PROSTATĂ		ADENOCARCINOM DE PROSTATĂ CU DIFERENȚIERE NEUROENDOCRINĂ / CARCINOM NEUROENDOCRIN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Semn/simptom de alarmă		Hematurie
			Tușeu rectal anormal
			Simptome obstructive urinare (nicturie, urinare din prea-plin, etc)
	Prin complicație		Fractură pe os patologic
			Sindrom algic osos
			Retenție acută de urină
	Program de screening		Există programe regionale - evaluare periodică a PSA-ului
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	RMN pelvin	recomandat	caracterizarea leziunii tumorale pre-biopsie
	Puncție prostatică	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, fosfataza alcalină
	Testare PSA	obligatorie	Încadrarea în categorii prognostice/de risc
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	opțional - condiționată;	Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni; diagnostic diferențial cu histologii alte histologii prostatice
	NGS	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară
	Testarea ADN-ului tumoral circulant (biopsie lichidă)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica	material biopsic insuficient pentru efectuarea testelor de biologie moleculară/reevaluare la progresia bolii
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN pelvin	obligatoriu	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	CT torace-abdominal	obligatoriu	stadializare
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată	Dacă pacientul este încadrat ca având risc intermediar nefavorabil, înalt sau foarte înalt SAU dacă pacient simptomatic
	PET/CT	opțional - condiționată	evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii la pacienți cu investigații imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie Aprecierea extensiei	Biopsie leziune potențial metastatică	opțional - condiționată	dacă rezultatul modifică decizia terapeutică
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, PSA, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consult ORL	recomandat	evaluare risc hipoacuzie post- chimioterapie
	Consult cardiologic	recomandat	evaluare funcție cardiacă pre- terapeutic
	Consult radioterapie	recomandat	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult urologic	obligatoriu	evaluarea simptomelor urinare, evaluare oportunitate tratament chirurgical
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Stadializarea cazurilor complexe prin metode avansate de medicină nucleară 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament 5. Decizii referitoare la monitorizarea atentă sau supravegherea activă
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	opțional - condiționat	Ginecomastie/ osteoporoză
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 12

Set de recomandări pentru diagnosticul carcinomului urotelial al vezicii urinare

CANCERUL VEZICII URINARE		CARCINOM UROTELIAL
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Hematurie
			Infectii urinare repetate
			Polakiurie
	Prin complicație		Anemie severă
			Retenție urinară acută
			Sindrom algic pelvin
	Program de screening		Inexistent
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Cistoscopie	obligatorie	Biopsia/rezectia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Citologie urinară	recomandată	metodă de diagnostic complementară cistoscopiei
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	identificarea variantelor histologice rare de tumori vezicale; determinarea expresiei PD-L1
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	NUMAI la pacienti cu varstă tânără (<45 ani) la diagnostic/ istoric familial de cancer endometrial/de colon, suspiciune de sdr. Lynch
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	opțional - condiționată	NUMAI dacă tumora invadează musculara; permite identificarea metastazelor,
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată	NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI pentru evaluarea extensiei reale regionale și la distanță a afecțiunii la pacienți cu carcinoame uroteliale invazive considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală radicală, chimioradioterapie concomitentă sau radioterapie definitivă cu viză curativă în cazul în care investigațiile imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obtinută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consiliere sevrare fumat	recomandată	-
	Testare quantiFERON	opțional - condiționată	tumori uroteliale non-infiltrative propuse pentru instilatii cu BCG
	Evaluare pneumologică	opțional - condiționată	testare quantiFERON pozitivă
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate, management simptome
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Chimio-radioterapie concomitentă în boala limitată 3. Chimioterapie neoadjuvantă urmată de interventie chirurgicală 4. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 5. Monitorizare post-tratament. 6. Tratamentul simptomelor urinare post cistectomie/radioterapie
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	varstă tânără (<45 ani) la diagnostic/ istoric familial de cancer endometrial/de colon, sdr Lynch

Anexa nr. 13

Set de recomandări pentru diagnosticul adenocarcinomului pancreatic

CANCERUL PANCREASULUI		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere abdominală Inapetență, pierdere ponderală
			Fatigabilitate
			Grețuri, vărsături
	Prin complicație		Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Fără
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Duodenoscopie/ERCP/stentare
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, amilază, lipază
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică (colangio-IRM)	obligatorie	Pentru cazurile ce pot beneficia de stentare, chirurgie
	PET-CT	Recomandat- condiționat	evaluarea extensiei reale a afecțiunii în vederea efectuării tratamentului chirurgical cu viză curativă la pacienții cu investigații imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	obligatorie	CA19-9, ACE
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Teste genetice	recomandată	Investigarea sindroamelor familiale, indicație inhibitori PARP ’
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Monitorizare post-tratament. 3. Terapie sistemică 4. Consiliere nutrițională 5. Tratamentul icterului
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Proceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 14

Set de recomandări pentru diagnosticul carcinomului
urotelial al căilor urinare superioare (ureter sau bazinet renal)

CANCERUL CĂILOR URINARE SUPERIOARE (URETER SAU BAZINET RENAL)		CARCINOM UROTELIAL
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Hematurie
			Astenie marcată
			Polakiurie/disurie
	Prin complicație		Scădere ponderală
			Colică renală
			Sindrom algic pelvin
	Program de screening		Inexistent
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Cistoscopie	obligatorie	Biopsia/rezectia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Citologie urinară	obligatorie	metodă de diagnostic complementară cistoscopiei
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	identificarea variantelor histologice rare de tumori; determinarea expresiei PD-L1
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin suprogramul de testare genetică	NUMAI la pacienti < 60 ani la diagnostic/ istoric familial de cancer endometrial/de colon, suspiciune de sdr Lynch
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN torace + abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni), N (prezența/absența), M (prezența/absența)
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată	NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI pentru evaluarea extensiei reale regionale și la distanță a afecțiunii la pacienți cu carcinoame uroteliale invazive considerați eligibili pentru intervenție chirurgicală radicală, chimioradioterapie concomitentă sau radioterapie definitivă cu viză curativă în cazul în care investigațiile imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obtinută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consiliere sevrare fumat	recomandată	-
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate, management simptome
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Chimioterapie neoadjuvantă urmată de interventie chirurgicală 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament. 5. Tratamentul simptomelor urinare post cistectomie/u retrectomie
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	< 60 ani la diagnostic/ istoric familial de cancer endometrial/de colon, sdr Lynch

Anexa nr. 15

Set de recomandări pentru diagnosticul
cancerului gastric și de joncțiune gastro-esofagiană (JGE)

CANCER GASTIC ȘI JGE		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere/arsură epigastrică
			Disfagie, grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
			Hematemeză, melenă
			Creștere de volum a abdomenului, uneori cu palparea unei tumori epigastrice
			Dispepsie
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului prin ascită
			Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Obligatorie, nu se asigură testarea HER 2 prin subprogramul de testare genetică	Tip histologic, testare Her2-neu (cazuri metastatice)
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie pentru terapie / opțională pentru sfat genetic, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	PD-L1 (cazuri metastatice) CDH1 (cancere difuze ereditare)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent, pentru evaluarea extensiei reale a afecțiunii în cazurile cu indicație de tratament cu viză curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	ACE, CA 19.9
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament chimioterapic perioperator 3. Radioterapie paliativă, hemostatică 4. Consiliere genetică 5. Monitorizare post-tratament. 6. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică 7. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial (cancer difuz ereditar)
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 16

Set de recomandări pentru diagnosticul limfomului gastric tip MALT

LIMFOM GASTRIC MALT		limfom
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere/arsură epigastrică
			Disfagie, grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
			Hematemeză, melenă
			Creștere de volum a abdomenului, uneori cu palparea unei tumori epigastrice
			Dispepsie
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului prin ascită
			Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, fier, feritină, proteine totale, electroforeza proteinelor serice
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, kappa/lambda, CD21 sau CD23, cyclina D1, BCL6 Colorație pentru H. pylori
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie	Flow-cytometry: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10 PCR sau FISH pentru t(11;18)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru apreciere determinări secundare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
	Laparoscopie diagnostică
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	Nu
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Terapie antibiotică pentru cazurile pozitive la H pilory 2. Tratament cu Rituximab 3. Radioterapie externă 4. Chimioterapie 5. Monitorizare post-tratament. 6. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	obligatoriu. 1
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 17

Set de recomandări pentru diagnosticul
limfomului malign non-Hodgkin gastric non-MALT

CANCER GASTIC ȘI JGE		Limfom malign non-Hodgkin gastric non-MALT
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere/arsură epigastrică
			Disfagie, grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
			Hematemeză, melenă
			Creștere de volum a abdomenului, uneori cu palparea unei tumori epigastrice
			Dispepsie
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului prin ascită
			Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, fier, feritină, proteine totale, electroforeza proteinelor serice
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	CD20, CD3, CD5, CD10, BCL2, kappa/lambda, CD21 sau CD23, cyclina D1, BCL6, MUM 1 Colorație pentru H. pylori
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie	Flow-cytometry: kappa/lambda, CD19, CD20, CD5, CD23, CD10 PCR sau FISH pentru t(11;18)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru apreciere determinări secundare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	Nu
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Terapie antibiotică pentru cazurile pozitive la H pilory 2. Tratament cu Rituximab 3. Radioterapie externă 4. Chimioterapie 5. Monitorizare post-tratament. 6. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	obligatoriu. 1
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 18

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului hepatocelular

CANCER HEPATIC		CARCINOM HEPATOCELULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere abdominală
			Grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
			Fatigabilitate
			Creștere de volum a abdomenului, uneori cu palparea unei tumori în flancul drept
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului prin ascită
			Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Ecografie abdominală și monitorizare AFP la pacienții cirotici
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Evaluarea varicelor esofagiene
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică	opțional - condiționată	Pentru cazurile ce pot beneficia de terapii locale, oricând CT-ul este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	obligatorie	αFP. Pentru diagnostic diferențial: ACE, CA 19-9.
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice , AgHBs, anti-HBc, anti-HCV, teste cantitative unde este cazul
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor (transplant, terapii ablative, embolizare, terapii sistemice) 2. Monitorizare post-tratament. 3. Terapie sistemică 4. Consiliere nutrițională 5. Terapia cirozei/hepatitei virale
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Proceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	recomandat - condiționat	Efecte adverse autoimune
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 19

Set de recomandări pentru diagnosticul colangiocarcinomului

CANCERUL CĂILOR BILIARE		COLANGIOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere abdominală Inapetență, pierdere ponderală
			Fatigabilitate
			Icter, prurit cutanat
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului
			Cașexie
	Program de screening		Fără
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Duodenoscopie/ERCP/stentare
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică (colangio-IRM)	obligatorie	Pentru cazurile ce pot beneficia de stentare, chirurgie
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	obligatorie	ACE, CA19-9, aFP
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Monitorizare post-tratament. 3. Terapie sistemică 4. Consiliere nutrițională 5. Tratamentul icterului
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Proceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	recomandat - condiționat	Efecte adverse autoimune
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 20

Set de recomandări pentru diagnosticul
carcinoamelor căilor biliare extrahepatice

CANCERUL CĂILOR BILIARE		CARCINOMELE CĂILOR BILIARE EXTRA- HEPATICE
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
	Simptom de alarmă		Durere abdominală Inapetență, pierdere ponderală
			Fatigabilitate
			Icter, prurit cutanat
Modalitate debut	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului
			Cașexie
	Program de screening		Fără
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Duodenoscopie/ERCP/stentare
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică (colangio-IRM)	obligatorie	Pentru cazurile ce pot beneficia de stentare, chirurgie
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	obligatorie	ACE, CA19-9, aFP
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Stabilirea secvențialității terapiilor 2.Monitorizare post-tratament. 3. Terapie sistemică 4.Consiliere nutrițională 5.Tratamentul icterului
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Froceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	recomandat - condiționat	Efecte adverse autoimune
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 21

Set de recomandări pentru diagnosticul carcinomului scuamos de col uterin

CANCERUL COLULUI UTERIN			CARCINOM SCUAMOS
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut		Simptom de alarmă		Sângerări vaginale
				Secreții vaginale
				Durere pelvină
		Prin complicație		Hematurie
				Limfedem membre inferioare
				Ureterohidronefroză
		Program de screening		Program național
		Incidental		Asimptomatic
		INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații inițiale		Colposcopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
		Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
		Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
		INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic		Examen imunohistochimic	recomandată	Stabilire status HPV prin imunohistochimie proteina p16
		Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica	dMMR/MSI, PD-L 1 pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii		RMN pelvin	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
		Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	statusul N și M
		Examen PET-CT	recomandată	statusul N și M in vederea tratamentului cu intentie de radicalitate
Confirmarea / infirmarea extensiei		Puncție biopsie leziune hepatică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare		obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)		recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4			1. Tratament neoadjuvant/adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3. Tratament sistemic; 4. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Ginecolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat		Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică

Anexa nr. 22

Set de recomandări pentru diagnosticul
adenocarcinomului colului uterin (endocol)

CANCERUL COLULUI UTERIN (ENDOCOL)					ADENOCARCINOM
CATEGORIE					MODALITATE DEBUT
Modalitate debut		Simptom de alarmă					Sângerări vaginale
							Secreții vaginale
							Durere pelvină
		Prin complicație					Hematurie
							Limfedem membre inferioare
							Ureterohidronefroză
		Program de screening					Program național screening
		Incidental					Asimptomatic
		INVESTIGAȚII		RECOMANDARE			REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale		Colposcopie		obligatorie			Biopsia formațiunii tumorale
		Teste biologice		recomandate			Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
		Examen anatomo- patologic		obligatorie			Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
		INVESTIGAȚII		RECOMANDARE			REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic		Examen imunohistochimic		recomandată			Stabilire status HPV prin imunohistochimie proteina p16
		Teste genetice (moleculare)		recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica			dMMR/MSI, PD-L 1 pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii		RMN pelvin		obligatorie			statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
		Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis		obligatorie			statusul N și M
		Examen PET-CT		recomandată			statusul N și M în vederea tratamentului cu intenție de radicalitate
Confirmarea / infirmarea extensiei		Puncție biopsie leziune suspectă		opțional - condiționată			NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic		Teste biologice în completare		obligatorie			Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
		Evaluare cardiologică (consult)		recomandată			consult specialitate, EKG, ecocardiografie
		Evaluare chirurgicală (consult)		obligatoriu			aprecierea condiției de operabilitate
		Evaluare radioterapie (consult)		obligatoriu			aprecierea condiției de iradiere
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE			DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4					1. Tratament neoadjuvant/adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3. Tratament sistemic; 4. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Ginecolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat		Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică

Anexa nr. 23

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorilor
neuroendocrine pancreatice cu Ki-67 sub 20%

CANCERUL PANCREASULUI		pNET
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere abdominală Inapetență, pierdere ponderală
			Simptome ale tumorilor funcționale: diaree, reflux gastro-esofagian, ulcere gastrice recidivante, tremor, iritabilitate, tahicardie, crampe abdominale, cefalee, etc.
			Grețuri, vărsături
	Prin complicație		Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Fără
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Duodenoscopie/ERCP/stentare
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, amilază, lipază
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Diagnostic: Ki-67, CgA, Syn, INSM1, CDX2, 5HT, TTF1, etc. Terapie cu SSA: SST.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică (colangio-IRM)	obligatorie	Pentru cazurile ce pot beneficia de stentare, chirurgie
	PET-CT	Recomandat	când examenele imagistice anterioare (CT; IRM) sunt neconcludente. 68-Ga-SSAPET-CT pentru cazurile ce pot beneficia de PRRT.
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune suspectă de a fi metastatică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici și urinari	obligatorie	Serotonină, cromogranină A, acid 5-hidroxi-indolacetic, NSE. Markeri pentru tumori secretante: pro-insulina, peptidul C, gastrină, VIP, cortizol urinar, PTH, calcitonină, somatostatină, IGF- 1.
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Teste genetice	recomandată	Investigarea sindroamelor familiale (ex. MEN 1, MEN 4, NF1, TSC)
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinara
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Stabilirea secvențialității terapiilor 2.Monitorizare post-tratament. 3.Terapie sistemică, inclusiv terapia simptomelor tumorilor secretante si a sindromului carcinoid. 4.Consiliere nutrițională 5.Tratamentul icterului
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Proceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial
Nutritionist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 24

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorilor
neuroendocrine pancreatice cu Ki-67
peste 20% și carcinoamele neuroendocrine

CANCERUL PANCREASULUI		pNET, pNEC
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere abdominală Inapetență, pierdere ponderală
			Simptome ale tumorilor funcționale: diaree, reflux gastro-esofagian, ulcere gastrice recidivante, tremor, iritabilitate, tahicardie, crampe abdominale, cefalee, etc.
			Grețuri, vărsături
	Prin complicație		Icter, prurit cutanat
			Cașexie
	Program de screening		Fără
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Duodenoscopie/ERCP/stentare
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, amilază, lipază
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Diagnostic: Ki-67, CgA, Syn, INSM1, CDX2, 5HT, TTF1, etc.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Imagistică prin rezonanță magnetică (colangio-IRM)	obligatorie	Pentru cazurile ce pot beneficia de stentare, chirurgie
	PET-CT	Recomandat	Stadializare preoperatorie; când examenele imagistice anterioare (CT; IRM) sunt neconcludente.
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune suspectă de a fi metastatică	recomandată
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici și urinari	obligatorie	Serotonină, cromogranină A, acid 5-hidroxi-indolacetic, NSE. În anumite situații: ACE, CA19.9
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Teste genetice	recomandată	Investigarea sindroamelor familiale (ex. MEN 1, MEN 4, NF1, TSC)
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinara
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Stabilirea secvențialității terapiilor 2.Monitorizare post-tratament. 3.Terapie sistemică, (chimioterapie). 4.Consiliere nutrițională 5.Tratamentul icterului
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Proceduri intervenționale
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial
Nutritionist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 25

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului non-urotelial, cu celule clare

CANCER RENAL NON-UROTELIAL			CARCINOM CU CELULĂ CLARĂ
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Hematurie
				Infecții urinare repetate
				Polakiurie
	Prin complicație			Anemie severă
				Retenție urinară acută
				Lombalgii
	Program de screening			Nu
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie ghidată	obligatorie		Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată		PAX8, CA IX, CD10, AMACR, CK7, CD117, TFE3
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică		În situația suspicionării bolii von Hippel-Lindau sau a altor sindroame precum tuberosis sclerosis sau Birt-Hogg-Dubbe
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie		permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată		NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național de PET-CT		NUMAI pentru leziuni suspecte de a fi metastaze
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată		NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consiliere sevrare fumat	recomandată		-
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu		aprecierea condiției de operabilitate, management simptome
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2.Apreciere necesitate terapie adjuvantă 3.Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4.Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale

Anexa nr. 26

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului renal
non-urotelial, cu alte celule decât cel cu celule clare

CANCER RENAL NON-UROTELIAL			CARCINOM CU ALTE CELULE DECÂT CU CELULĂ CLARĂ
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Hematurie
				infectii urinare repetate
				Polakiurie
	Prin complicație			Anemie severă
				Retenție urinară acută
				Lombalgii
	Program de screening			Nu
	incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT/URMARE/DETALII
Investigații inițiale	Biopsie ghidată	obligatorie		Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată		PAX8, CA IX, CD10, AMACR, CK7, CD117, TFE3
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica		In situația suspicionării bolii von Hippel-Lindau sau a altor sindroame precum tuberosis sclerosis sau Birt-Hogg-Dubbe
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie		permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată		NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național PET-CT		NUMAI pentru leziuni suspecte de a fi metastaze
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată		NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GFT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consiliere sevrare fumat	recomandată		-
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu		aprecierea condiției de operabilitate, management simptome
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul GS
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2.Apreciere necesitate terapie adjuvantă 3.Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4.Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	opțional
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale

Anexa nr. 27

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului endometrial

CANCER ENDOMETRU		ENDOMETRIOID, SEROS, CELULĂ CLARĂ
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Hemoragie pe căile genitale externe, cu excepția celor fiziologice
			Pierdere ponderală
			Durere abdomino-pelvină
			Tumoră abdomino-pelvină palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Disurie
			Perforație cu peritonită septică secundară
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT/URMARE/DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie/chiuretaj biopsic	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată	dMMR/MSI pentru +/- sdr Lynch, Her 2-neu, RE, RP
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin suprogramul de testare genetică	MSI, NTRK, TMB pentru terapie, teste genetice pentru sindrom Lynch; POLE, p53.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandat	pentru evaluarea extensiei reale a afecțiunii (la nivel regional - N1/2 versus N0 sau la distanța - M1 versus M0) în vederea tratamentului cu intenție de radicalitate
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA125
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Tratament adjuvant în funcție de stadiu și de factorii de prognostic (tipul histologic, gradul de diferențiere, invazie limfo-vasculară); 3.Tratament paliativ 4.Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2	RTE, brahiterapie
Ginecolog	obligatoriu	Tehnici de prezervarea fertilității la femeile tinere
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom Lynch
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 28

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor corpului uterin

CANCER DE CORP UTERIN		CARCINOSARCOM, SARCOM STROMAL, LEIOMIOSARCOM, PEComa, SARCOAME NEDIFERENTIATE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Hemoragie pe căile genitale externe, cu excepția celor fiziologice
			Pierdere ponderală
			Durere abdomino-pelvină
			Tumoră abdomino-pelvină palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Disurie
			Perforație cu peritonită septică secundară
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie/chiuretaj biopsic	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	RE, RP, SMA, caldesmon, HMB-45, CD-10, desmină, cyclina D1, ALK, SOX 10, S100, CD34, STAT 6, EMA, pan-CK
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica	MSI, TMB pentru imunoterapie, NTRK pentru terapie biologică. Petru diagnostic: TP53, ATRX, RB1, PTEN, BRCA, PGR, PLAG1, etc.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru apreciere determinări secundare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Tratament adjuvant 3.Tratament paliativ 4.Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2	RTE, brahiterapie
Ginecolog	obligatoriu	Tehnici de prezervarea fertilității la femeile tinere
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 29

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor buzei și cavității orale

CANCER AL BUZEI SI CAVITĂTII ORALE				CARCINOM SCUAMOCELULAR
CATEGORIE				MODALITATE DEBUT
Modalitate debut		Simptom de alarmă			Noduli/indurații la nivelul cavității orale/ la nivelul regiunii cervicale
					Plăgi care nu se vindecă/tumefacții care nu dispar la nivelul cavității orale
					Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație (disfagie)
		Prin complicație			Trismus
		Program de screening			-
		Incidental			Asimptomatic
		INVESTIGATII		RECOMANDARE	REZULTAT/URMARE/DETALII
Investigații inițiale		Endoscopie		obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
		Teste biologice		recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
		Examen anatomo- patologic		obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
		INVESTIGATII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic		Examen imunohistochimic		recomandată	stabilire subtip histologic
		Teste moleculare		recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica	PD-L 1 (TPS/CPS) pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii		Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace		obligatorie	Statusul T, N și M
		RMN cap și gât		recomandată	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
		Examen PET-CT		recomandată	identificarea tumorii primare la pacienți diagnosticați clinic cu adenopatie laterocervicală unică cu examen histopatologic pozitiv pentru malignitate și fără detecție a localizării primare prin consult de specialitate ORL complet (inclusiv fibroscopie) și alte metode imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.)/ / stadializare inițială daca ex. CT este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensiei		Funcție biopsie leziuni primare și secundare		opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul FET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic		Teste biologice în completare		obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GFT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
		Evaluare chirurgicală (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
		Evaluare radioterapie (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
		Evaluare cardiologică (consult)		recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
		Evaluare stomatologică (consult)		recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
		Evaluare nutrițională, de vorbire și înghițire (consult)		recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE			DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4					1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Otorinolaringolog	recomandat. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat		Extensia bolii
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică
Nutriționist	Opțional-condiționat		Tulburări nutriție
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat		Afectare dentară
Nutriționist	Opțional-condiționat		Tulburări nutriție

Anexa nr. 30

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de orofaringe

CANCER OROFARINGE			CARCINOM SCUAMOS
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut		Simptom de alarmă			Noduli/indurații la nivelul orofaringelui
					Plăgi care nu se vindecă/tumefacții care nu dispar la nivelul orofaringelui
					Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație (disfagie)
		Prin complicație			Otalgie
					Trismus
		Program de screening			-
		Incidental			Asimptomatic
		INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale		Endoscopie	obligatorie		Biopsia formațiunii tumorale
		Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
		Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic		Examen imunohistochimic	recomandată		Stabilire status HPV prin imunohistochimie – proteina p16
		Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică		PD-L 1 (TPS/CPS) pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii		Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	obligatorie		Statusul T, N și M
		RMN cap și gât	recomandată		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
		Examen PET-CT	Recomandată- condiționată		identificarea tumorii primare la pacienți diagnosticați clinic cu adenopatie laterocervicală unică cu examen histopatologic pozitiv pentru malignitate și fără detecție a localizării primare prin consult de specialitate ORL complet (inclusiv fibroscopie) și alte metode imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.)/ / stadializare inițială daca ex. CT este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare și secundare		opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare		obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare chirurgicală (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)		obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)		recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare stomatologică (consult)		recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire și înghițire (consult)		recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidisciplinara
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4			1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în functie de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat		Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat		Afectare dentară
Nutriționist	Opțional-condiționat		Tulburări nutriție

Anexa nr. 31

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de hipofaringe

CANCER HIPOFARINGE		CARCINOM SCUAMOCELULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la nivelul hipofaringelui/ la nivelul regiunii cervicale
			Plăgi care nu se vindecă/tumefacții care nu dispar la nivelul hipofaringelui
			Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație (disfagie)
	Prin complicație		Otalgie
			Disfonie
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramulde testare genetică	PD-L 1 (TPS/CPS) pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	obligatorie	Statusul T, N și M
	RMN cap și gât	recomandată	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	Recomandată- condiționată	identificarea tumorii primare la pacienți diagnosticați clinic cu adenopatie laterocervicală unică cu examen histopatologic pozitiv pentru malignitate și fără detecție a localizării primare prin consult de specialitate ORL complet (inclusiv fibroscopie) și alte metode imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.)/ / stadializarea inițială daca ex. CT este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare și secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare stomatologică (consult)	recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire și înghițire (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-tratament.
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Otorinolaringolog	recomandat. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat	Afectare dentară
Nutriționist	Opțional-condiționat	Tulburări nutritie

Anexa nr. 32

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de laringe

CANCERUL LARINGELUI		CARCINOM SCUAMOCELULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la nivelul laringelui/ la nivelul regiunii cervicale
			Plăgi care nu se vindecă/tumefacții care nu dispar la nivelul laringelui
			Persistensa disfoniei/tusei
	Prin complicație		Otalgie
			Disfagie
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT/URMARE /DETALII
Investigații inițiaie	Endoscopie	obligatorie		Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată		stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramului de testare genetică		PD-L 1 (TPS/CPS) pentru decizie imunoterapie boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	obligatorie		Statusul T, N și M
	RMN cap și gât	recomandată		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandată		identificarea tumorii primare la pacienți diagnosticați clinic cu adenopatie laterocervicală unică cu examen histopatologic pozitiv pentru malignitate și fără detecție a localizării primare prin consult de specialitate ORL complet (inclusiv fibroscopie) și alte metode imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.)/ / stadializare inițială daca ex. CT este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare și secundare	optional - condiționată		NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu		aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu		aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată		consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare stomatologică (consult)	recomandată		apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire și înghițire (consult)	recomandată		instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4			1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-trata- ment.
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Otorinolaringolog	recomandat. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat	Afectare dentară
Nutritionist	Opțional-condiționat	Tulburări nutritie

Anexa nr. 33

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de nazofaringe

CANCERUL NAZOFARINGELUI		DIVERSE FORME HISTOLOGICE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la cavității rinofaringiene/ la nivelul regiunii cervicale
			Plăgi care nu se vindecă/tumefacții care nu dispar la nivelul nazofaringelui
			Epistaxis
	Prin complicație		Tulburări de fonație
			Deficit de nervi cranieni
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT/URMARE/DETALII
Investigații inițiale	Rinofaringoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	determinarea viremiei din plasmă prin PCR pentru virus Epstein-Barr/determinare ARN codat de virusul Epstein-Barr din țesut tumoral prin hibridizare in situ
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	recomandată	statusul T, N și M
	RMN cap și gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandată	identificarea tumorii primare la pacienți diagnosticați clinic cu adenopatie laterocervicală unică cu examen histopatologic pozitiv pentru malignitate și fără detecție a localizării primare prin consult de specialitate ORL complet (inclusiv fibroscopie) și alte metode imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.)/ / stadializarea inițială daca ex. CT este neconcludent
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare si secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare oftalmologică (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare endocrinologică (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare stomatologică (consult)	recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire si înghițire (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidiscipiinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator si post-operator si de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-trata- ment.
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Otorinolaringolog	recomandat. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică
Nutriționist	Opțional-condiționat	Tulburări nutriție
Cardiolog	opțional-condiționat	Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat	Afectare dentară
Nutriționist	Opțional-condiționat	Tulburări nutriție

Anexa nr. 34

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de glande salivare

CANCERELE GLANDELOR SALIVARE		DIVERSE FORME HISTOLOGICE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la nivelul cavității orale sau regiunii cervicale
			Plăgi care nu se vindecă/tumefactiii care nu dispar la nivelul cavității orale sau regiunii cervicale
			Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație (disfagie)
	Prin complicație		Obstrucție nazală
			Trismus
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	NTRK, RET, BRAFV600, dMMR/MSI, TMB pentru decizie terapii țintite boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN cap și gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	recomandată	Statusul T, N și M
	Examen PET-CT	recomandată	Atunci când RMN si/sau CT sunt neconcludente pentru evaluarea imagistică a extensiei reale
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare și secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare stomatologică (consult)	recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire și înghițire (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Tratament neoadjuvant/ adjuvant în funcție de stadiul histopatologic preoperator și post-operator și de factorii de prognostic 2.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-tratament.
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Otorinolaringolog	recomandat. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică
Stomatolog	Opțional-condiționat	Afectare dentară
Nutriționist	Opțional-condiționat	Tulburări nutriție

Anexa nr. 35

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de parotid

CANCERE DE PAROTIDĂ
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la nivelul regiunii parotidiene
			Plăgi care nu se vindecă/tumefacțiii care nu dispar la nivelul regiunii parotidiene
			Tulburări progresive/permanente de deglutiție/alimentație (disfagie)
	Prin complicație
			Pareză de nerv facial
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GFT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
Investigații în completare diagnostic histologic	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
	Examen imunohistochimic	recomandată	stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	Fuziunea genei NTRK prin NGS
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN cap și gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) cap, gât și torace	recomandată	Statusul T, N și M
	Examen PET-CT	recomandată	Atunci când examenele RMN și/sau CT sunt neconcludente pentru evaluarea extensiei reale a afecțiunii.
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare si secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare stomatologică (consult)	recomandată	apreciere stare dentiție pentru prevenția și tratarea ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Evaluare nutrițională, de vorbire si înghițire (consult)	recomandată	instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament

Anexa nr. 36

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului tiroidian papilar

CANCER TIROIDIAN		CARCINOM PAPILAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Nodul tiroidian unic, dur, cu creștere rapidă
	Prin complicație		Disfonie
			Disfagie
			Dispnee
			Tuse persistentă
			Paralizia corzilor vocale
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Ecografie tiroidiană	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, TSH, T3, T4, Tiroglobulina.
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Stabilire status malign prin imunohistochimie galectin-3 +/- HBME1
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	ALK, NTRK, RET, BRAFV600, dMMR/MSI, TMB pentru decizie terapii țintite boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	CT/RMN gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen	Opțional - condiționat	În boala local-avansată, statusul M
	Examen PET-CT	opțional	evaluarea inițială a extensiei reale a cancerului tiroidian diferențiat cu histologie agresivă (componenta solidă, trabeculară, columnară, cu celule Hurthle, Whartin-like, celule înalte, difuz sclerozant, oncocitic) a cancerului tiroidian slab diferențiat, a cancerului tiroidian anaplazic
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie ganglioni cervicali	recomandată	Evaluare status malign adenopatii cervicale
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, TSH, TS, T4, Tiroglobulina.
	Evaluare endocrinologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, ecografie tiroidiană, terapie substituție post tiroidectomie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatorie	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare ORL (consult)	recomandată	consult specialitate, laringoscopie pentru evaluarea mobilității corzilor vocale
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Terapie cu Iod radioactiv; 3.Tratament sistemic Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Endocrinolog	obligatoriu. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Medic specialist în medicină nucleară	opțional - condiționat
Anatomo-patolog	recomandat
Otorinolaringolog	opțional - condiționat	Afectare structuri de vecinătate

Anexa nr. 37

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului tiroidian follicular

CANCER TIROIDIAN		CARCINOM FOLICULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Nodul tiroidian unic, dur, cu creștere rapidă
	Prin complicație		Disfonie
			Disfagie
			Dispnee
			Tuse persistentă
			Paralizia corzilor vocale
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Ecografie tiroidiană	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, TSH, T3, T4, Tiroglobulina
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Stabilire status malign prin imunohistochimie galectin-3 +/- HBME1
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	ALK, NTRK, RET, BRAFV600, dMMR/MSI, TMB pentru decizie terapii țintite boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) gât, torace-abdomen	opțional - condiționat	în boala local-avansată, statusul M
	Examen PET-CT	opțional	evaluarea inițială a extensiei reale a cancerului tiroidian diferențiat cu histologie agresivă (componenta solidă, trabeculară, columnară, cu celule Hurthle, Whartin-like, celule înalte, difuz sclerozant, oncocitic) a cancerului tiroidian slab diferențiat, a cancerului tiroidian anaplazic
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie ganglioni cervicali	recomandată	Evaluare status malign adenopatii laterocervicale
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, TSH, TS, T4, Tiroglobulina.
	Evaluare endocrinologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, ecografie tiroidiană, terapie substituție post tiroidectomie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatorie	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare ORL (consult)	recomandat	consult specialitate, laringoscopie pentru evaluarea mobilității corzilor vocale
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ.	RECOMANDARE NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Terapie cu Iod radioactiv; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-trata- ment.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Endocrinolog	obligatoriu. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Medic specialist în medicină nucleară	opțional - condiționat
Anatomo-patolog	recomandat
Otorinolaringolog	opțional - condiționat	Afectare structuri de vecinătate

Anexa nr. 38

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului tiroidian oncocitic

CANCER TIROIDIAN		CARCINOM ONCOCITIC
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Nodul tiroidian unic, dur, cu creștere rapidă
	Prin complicație		Disfonie
			Disfagie
			Dispnee
			Tuse persistentă
			Paralizia corzilor vocale
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Ecografie tiroidiană	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, TSH, T3, T4, Tireoglobulina.
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Stabilire diferențiere benign/ malign și subtip histologic
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	ALK, NTRK, RET, BRAFV600, dMMR/MSI, TMB pentru confirmare diagnostic și pentru terapii țintite boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	CT/RMN gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen	opțional - condiționat	în boala local-avansată, statusul M
	Examen PET-CT	recomandat	evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie ganglioni cervicali	Recomandat - condiționat	Evaluare status malign adenopatii laterocervicale
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, TSH, T3, T4, Tireoglobulina.
	Evaluare endocrinologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, ecografie tiroidiană
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatorie	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare ORL (consult)	recomandat	consult specialitate, laringoscopie pentru evaluarea mobilității corzilor vocale
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE/ NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-5		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Radioterapie externă 3.Terapie cu iod radioactiv 4.Tratament sistemic; 5.Monitorizare post-trata- ment.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-5
Radioterapeut	obligatoriu. 1-5
Endocrinolog	obligatoriu. 1-5
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Medic specialist în medicină nucleară	recomandat - condiționat
Anatomo-patolog	recomandat
Otorinolaringolog	opțional - condiționat	Afectare structuri de vecinătate

Anexa nr. 39

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului tiroidian medular

CANCER TIROIDIAN		CARCINOM MEDULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Nodul tiroidian unic, dur
	Prin complicație		Disfonie
			Disfagie
			Dispnee
			Tuse persistentă
			Paralizia corzilor vocale
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Ecografie tiroidiană	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, TSH, T3, T4
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Stabilire subtip histologic
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	RET, dMMR/MSI, TMB pentru decizie terapii țintite boală recurentă, metastatică
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	CT/RMN gât	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen	obligatorie	În boala local-avansată, statusul M
	Examen PET-CT Ga-68 DOTATATE	Recomandată, nu se asigură investigația prin Programul național de PET-CT	statusul M
	Scintigrafie osoasă	Recomandată	Statusul M, în cazul în care nu PET-CT Ga-68 nu poate fi efectuat
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	Obligatorie	Calcitonină, CEA
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, TSH, T3, T4, calcitonină, CEA
	Evaluare endocrinologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, ecografie tiroidiană, terapie substituție post tiroidectomie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatorie	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare ORL (consult)	recomandată	consult specialitate, laringoscopie pentru evaluarea mobilității corzilor vocale
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Radioterapie externă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Endocrinolog	obligatoriu. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Genetician	Recomandat-condiționat	In caz de mutație RET consiliere genetică
Medic specialist în medicină nucleară	opțional - condiționat
Anatomo-patolog	recomandat
Otorinolaringolog	opțional - condiționat	Afectare structuri de vecinătate

Anexa nr. 40

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor de tiroidă anaplazice

CANCER TIROIDIAN		CARCINOM ANAPLAZIC
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Noduli/indurații la nivelul regiunii tiroidiene
			Tumefacțiii care nu dispar la nivelul regiunii tiroidiene
	Prin complicație		Disfonie Tulburări de deglutiție
			dispnee
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
Investigații inițiale	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
	Ecografie tiroidă	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, TSH
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	stabilire subtip histologic
	Teste moleculare	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	Identificarea de mutații care pot fi țintite: BRAF, NTRK, RET
	Examen computer tomograf (CT) cap, gât, torace și abdomen	obligatorie	Statusul T, N și M
	RMN cap și gât	Recomandată	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	Recomandată	evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensiei	Puncție biopsie leziuni primare și secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, albumină, TSH, fTS, fT4
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare radioterapie (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de iradiere
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare endocrinologică (consult)	recomandată	Apreciere status tiroidian și necesitatea terapiei de substituție hormonală
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-4		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2.Radioterapie exernă; 3.Tratament sistemic; 4.Monitorizare post-trata- ment.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-4
Radioterapeut	obligatoriu. 1-4
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Extensia bolii
Anatomo-patolog	recomandat
Endocrinolog	Recomandat	Afectare endocrină
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 41

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului ovarian,
falopian și peritoneal primar

CANCER OVARIAN, FALOPIAN, PERITONEAL		ENDOMETRIOID, SEROS, CELULĂ CLARĂ
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modaiitate debut	Simptom de alarmă		Meteorism abdominal, discomfort abdominal, sațietate precoce
			Ciclu menstrual neregulat
			Dureri pelvine, lombalgii, dureri abdominale
			Tumoră abdomino-pelvină palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală Disurie
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
Investigații inițiaie	Consult ginecologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale / citologie peritoneală
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	PAX8, SATB2, CK20, ACE, CK7, CA-125, RE.
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; prin subprogramul de testare genetica se asigura testarea BRCA1 si 2(mutatii somatice), NTRK, BRCA 1 și 2 - germline și MLPA, HRD-GIS, pentru cancerul ovarian local avansat si metastazat	BRCA 1/2, LOH, HRD, TMB, BRAF, FRa, RET, NTRK, MSI/MMR
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	Statsul M (prezența/absența metastazelor), statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național de PET-CT	Este util la paciente operabile, la care CT si/sau RMN sunt neconcludente pentru diagnosticul unor eventuale determinări secundare
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA125
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; HIPEC 2. Tratament adjuvant în funcție de stadiu și de factorii de prognostic (tipul histologic, gradul de diferențiere); 3. Tratament paliativ 4. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Ginecolog	obligatoriu	Tehnici de prezervarea fertilității la femeile tinere
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar de cancer mamar- ovarian-pancreatic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 42

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorile ovariene borderline

TUMORI OVARIENE BORDERLINE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Meteorism abdominal, discomfort abdominal, sațietate precoce
			Ciclu menstrual neregulat, hemoragii vaginale nespecifice
			Dureri pelvine, lombalgii, dureri abdominale, dispareunie.
			Tumoră abdomino-pelvină palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală Disurie
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale / citologie peritoneală
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GFT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	/ INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	PAX8, SATB2, CK20, ACE, CK7, CA-125, RE.
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	BRCA 1/2, LOH, HRD, TMB, BRAF, FRa, RET, NTRK, MSI/MMR
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	Statsul M (prezența/absența metastazelor), statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național de PET-CT	Poate fi util în diagnosticul diferențial cu carcinoamele ovariene ,
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA125
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Monitorizare postoperatorie.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Ginecolog	obligatoriu	Tehnici de prezervarea fertilității la femeile tinere
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar de cancer mamar- ovarian-pancreatic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 43

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor ovariene particulare

CANCER OVARIAN		CARCINOSARCOM, CELULA CLARĂ, MUCINOS, ENDOMETRIOID DE GRAD SCAZUT, TUMORI GERMINALE, TUMORI STROMALE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Meteorism abdominal, discomfort abdominal, sațietate precoce
			Ciclu menstrual neregulat
			Dureri pelvine, lombalgii, dureri abdominale
			Tumoră abdomino-pelvină palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală Disurie
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale / citologie peritoneală
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată	PAX8, SATB2, CK20, ACE, CK7, CA-125, RE.
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	BRCA 1/2, LOH, HRD, TMB, BRAF, FRα, RET, NTRK, MSI/MMR
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	Statusul M (prezența/absența metastazelor), statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) și N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național de PET-CT	Poate fi util în diagnosticul diferențial cu carcinoamele ovariene
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA125, αFP, ßHCG, LDH
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie disciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Tratament adjuvant în funcție de tipul histologic, stadiu, factori prognostici 3. Tratament paliativ 4. Monitorizare post-tratament
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Ginecolog	obligatoriu	Tehnici de prezervarea fertilității la femeile tinere
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar de cancer mamar- ovarian-pancreatic
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 44

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor sistemului nervos central (SNC)

CANCERE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL			GLIOAME DIFUZE DE TIP ADULT (astrocitoame IDHmt, oligodendroglioame IDHmt și 1p/19qdel, glioblastoame IDHwt)
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Cefalee, vertij, vărsături ± greață, incontinență sfincteriană
				Dezorientare, confuzie, tulburări de memorie
				Crize comițiale de orice grad
				Disartrie, tulburări senzoriale
	Prin complicație			Crize comițiale grand-mal
				Pareze/plegii
				Comă
	Program de screening			Nu se aplică
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Imagistică în rezonanță magnetică (IRM) cranio-cerebrală și/sau spinală (cu contrast), în funcție de localizarea tumorii aproximată conform simptomatologiei	obligatorie		Stabilirea localizării, dimensiunilor și limitelor tumorii; pattern-ul de captare a contrastului poate sugera grading-ul tumoral
	Examen computer tomografic (CT) cranio-cerebral și/sau spinal (cu cntrast)	opțională		Alternativă pentru pacienții care nu pot efectua IRM
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Craniotomie exploratorie/terapeutică	obligatorie		Biopsia/rezecția formațiunii tumorale
	Biopsie stereotaxică	opțională		Biopsia formațiunii tumorale, ca alternativă la biopsia deschisă
	Examen anatomo-patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		- Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni - Diagnostic diferențial cu alte tumori primare sau metastatice ale SNC - Screening inițial pentru mutația IDH1 (R132H)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		NUMAI pentru pacienții cu glioame difuze de tip adult - Codeleția 1p/12qm - Mutația IDH1/IDH2 - Statusul de metilare al MGMT
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului cefalorahidian (LCR)	opțional - condiționată		Aprecierea potențialului de diseminare la distanță și a volumului de iradiat OBLIGATORIE pentru pacienții cu glioame cu localizare spinală și/sau cu interesare ventriculară
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată		-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, GGT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, natremie, potasemie, proteine serice ± electroforeză
	Evaluare funcțională neuro- psihiatrică (consult Neurologie ± consult Psihiatrie)	opțional - condiționată		- Aprecierea afectării clinice induse de tumora primară - Instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Consult Radioterapie	recomandat		Aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult Neurochirurgie	opțional - condiționată		Pacienți ale căror tumori nu au fost rezecate cu viză curativă la prezentarea inițială și/sau pacienți cu boală recidivată
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		Pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie (RTE) cu intenție curativă la pacienții cu status de performanță adecvat 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative la pacienții cu status de performanță depreciat 4. Monitorizare post-tratament
Neurochirurg	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	obligatoriu. 1
Anatomo-patolog	recomandat. 1-2
Neurolog	opțional - condiționat. 1	Evaluare afectare neurologică / recuperare

Anexa nr. 45

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor sistemului nervos central (SNC)

TUMORI MALIGNE PRIMARE ALE SNC			GLIOAME ASTROCITARE CIRCUMSCRISE (ex. astrocitom pilocitic)
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Cefalee, vertij, vărsături ± greață, incontinență sfincteriană
				Dezorientare, confuzie, tulburări de memorie
				Crize comițiale de orice grad
				Disartrie, tulburări senzoriale
	Prin complicație			Crize comițiale grand-mal
				Pareze/plegii
				Comă
	Program de screening			Nu se aplică
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Imagistică în rezonanță magnetică (IRM) cranio- cerebrală și/sau spinală (cu contrast), în funcție de localizarea tumorii aproximată conform simptomatologiei	obligatorie		Stabilirea localizării, dimensiunilor și limitelor tumorii; pattern-ul de captare a contrastului poate sugera grading-ul tumoral
	Examen computer tomografic (CT) cranio-cerebral și/sau spinal (cu cntrast)	opțională		Alternativă pentru pacienții care nu pot efectua IRM
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Craniotomie exploratorie/terapeutică	obligatorie		Biopsia/rezecția formațiunii tumorale
	Biopsie stereotaxică	opțională		Biopsia formațiunii tumorale, ca alternativă la biopsia deschisă
	Examen anatomo-patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		- Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni
				- Diagnostic diferențial cu alte tumori primare sau metastatice ale SNC Screening inițial pentru mutația IDH1 (R132H)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Teste genetice (moleculare)	se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne -		-
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului cefalorahidian (LCR)	opțional - condiționată		Aprecierea potențialului de diseminare la distanță și a volumului de iradiat OBLIGATORIE pentru pacienții cu glioame cu localizare spinală și/sau cu interesare ventriculară
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată		-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, GGT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, natremie, potasemie, proteine serice ± electroforeză
	Evaluare funcțională neuro- psihiatrică (consult Neurologie ± consult Psihiatrie)	opțional - condiționată		Aprecierea afectării clinice induse de tumora primară Instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Consult Radioterapie	recomandat		Aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult Neurochirurgie	opțional - condiționată		Pacienți ale căror tumori nu au fost rezecate cu viză curativă la prezentarea inițială și/sau pacienți cu boală recidivată
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		Pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie (RTE) cu intenție curativă la pacienții cu status de performanță adecvat 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative la pacienții cu status de performanță depreciat 4. Monitorizare post- tratament
Neurochirurg	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	obligatoriu. 1
Anatomo-patolog	recomandat. 1-2
Neurolog	opțional - condiționat. 1	Evaluare afectare neurologică / recuperare

Anexa nr. 46

Set de recomandări pentru diagnosticui cancerelor sistemuiui nervos centrai (SNC)

TUMORI MALIGNE PRIMARE ALE SNC			MENINGIOAME
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modaiitate debut	Simptom de alarmă			Cefalee, vertij, vărsături ± greață, incontinență sfincteriană
				Dezorientare, confuzie, tulburări de memorie
				Crize comițiale de orice grad
				Disartrie, tulburări senzoriale
	Prin complicație			Crize comițiale grand-mal
				Pareze/plegii
				Comă
	Program de screening			Nu se aplică
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiaie	Imagistică în rezonanță magnetică (IRM) cranio- cerebrală și/sau spinală (cu contrast), în funcție de localizarea tumorii aproximată conform simptomatologiei	obligatorie		Stabilirea localizării, dimensiunilor si limitelor tumorii; pattern-ul de captare a contrastului poate sugera grading-ul tumoral
	Examen computer tomografic (CT) cranio-cerebral și/sau spinal (cu cntrast)	opțională		Alternativă pentru pacienții care nu pot efectua IRM
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Craniotomie exploratorie/terapeutică	obligatorie		Biopsia/rezecția formațiunii tumorale
	Biopsie stereotaxică	opțională		Biopsia formațiunii tumorale, ca alternativă la biopsia deschisă
	Examen anatomo-patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni Diagnostic diferențial cu alte tumori primare sau metastatice ale SNC Screening inițial pentru mutația IDH1 (R132H)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Teste genetice (moleculare)	se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		-
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului cefalorahidian (LCR)	opțional - condiționată		Aprecierea potențialului de diseminare la distanță și a volumului de iradiat
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată		-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, GGT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, natremie, potasemie, proteine serice ± electroforeză
	Evaluare funcțională neuro- psihiatrică (consult Neurologie ± consult Psihiatrie)	opțional - condiționată		Aprecierea afectării clinice induse de tumora primară Instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Consult Radioterapie	recomandat		Aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult Neurochirurgie	opțional - condiționată		Pacienți ale căror tumori nu au fost rezecate cu viză curativă la prezentarea inițială și/sau pacienți cu boală recidivată
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		Pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTA	RECOMANDARE. NUMARE	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie (RTE) cu intenție curativă la pacienții cu status de performanță adecvat 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative la pacienții cu status de performanță depreciat 4. Monitorizare post- tratament
Neurochirurg	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	obligatoriu. 1
Anatomo-patolog	recomandat. 1-2
Neurolog	opțional - condiționat. 1	Evaluare afectare neurologică / recuperare

Anexa nr. 47

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor sistemului nervos central (SNC)

TUMORI MALIGNE PRIMARE ALE SNC			EPENDIMOAME
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Cefalee, vertij, vărsături ± greață, incontinență sfincteriană
				Dezorientare, confuzie, tulburări de memorie
				Crize comițiale de orice grad
				Disartrie, tulburări senzoriale
				Crize comițiale grand-mal
	Prin complicație			Pareze/plegii
				Comă
	Program de screening			Nu se aplică
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Imagistică în rezonanță magnetică (IRM) cranio- cerebrală și/sau spinală (cu contrast), în funcție de localizarea tumorii aproximată conform simptomatologiei	obligatorie		Stabilirea localizării, dimensiunilor și limitelor tumorii; pattern-ul de captare a contrastului poate sugera grading-ul tumoral
	Examen computer tomografic (CT) cranio-cerebral și/sau spinal (cu cntrast)	opțională		Alternativă pentru pacienții care nu pot efectua IRM
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Craniotomie exploratorie/terapeutică	obligatorie		Biopsia/rezecția formațiunii tumorale
	Biopsie stereotaxică	opțională		Biopsia formațiunii tumorale, ca alternativă la biopsia deschisă
	Examen anatomo-patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Recomandată, se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		- Confirmare diagnostic, în special pentru biopsiile de mici dimensiuni - Diagnostic diferențial cu alte tumori primare sau metastatice ale SNC - Screening inițial pentru mutația IDH1 (R132H)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Teste genetice (moleculare)	se asigură testarea în cadrul subprogramului de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		-
Confirmarea / infirmarea extensie	Analiza citologică a lichidului cefalorahidian (LCR)	opțional - condiționată		Aprecierea potențialului de diseminare la distanță și a volumului de iradiat OBLIGATORIE pentru pacienții cu ependimoame cu localizare spinală și/sau cu interesare ventriculară
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată		-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, GGT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, natremie, potasemie, proteine serice ± electroforeză
	Evaluare funcțională neuro- psihiatrică (consult Neurologie ± consult Psihiatrie)	opțional - condiționată		- Aprecierea afectării clinice induse de tumora primară - Instruire pentru prevenție și tratare ulterioară a posibilelor complicații induse de tratament
	Consult Radioterapie	recomandat		Aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult Neurochirurgie	opțional - condiționată		Pacienți ale căror tumori nu au fost rezecate cu viză curativă la prezentarea inițială și/sau pacienți cu boală recidivată
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată		Pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie (RTE) cu intenție curativă la pacienții cu status de performanță adecvat 2. Chimio-radioterapie concomitentă sau secvențială 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative la pacienții cu status de performanță depreciat 4. Monitorizare post- tratament
Neurochirurg	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	obligatoriu. 1
Anatomo-patolog	recomandat. 1-2
Neurolog	opțional - condiționat. 1	Evaluare afectare neurologică / recuperare

Anexa nr. 48

Set de recomandări pentru diagnosticul melanomului malign cutanat

MELANOM MALIGN		MELANOM MALIGN CUTANAT
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
			Nev pigmentar ulcerat
			Nev pigmentar cu creștere dimensională rapidă
	Simptom de alarmă		Nev pigmentar cu margini neregulate, creștere in dinamică
			Leziune cutanată care nu se
Modaiitate debut			vindecă
			Convulsii (MTS cerebrale)
	Prin complicație		Vărsături necontrolate (MTS cerebrale)
			Scădere ponerală
	Program de screening		Regional, cabinete de dermatologie
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT I URMARE I DETALII
	Biopsie excizională/ incizională	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
Investigații inițiaie	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncoiogic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	diagnostic histopatologic complet; diagnostic diferențial cu alte patologii maligne cutanate; expresie PD-L1
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	NUMAI dacă boală în stadiile III-IV; BRAF, NRAS, KIT
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Ecografie relee ganglionare regionale	recomandată	in special la pacienții cu examen clinic echivoc
	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	opțional - condiționată	NUMAI la pacienți stadiile III sau IV sau la pacienti cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS; permite stadializarea TNM
	RMN cerebral	opțional - condiționată	NUMAI la pacienți stadiile III sau IV sau la pacienti cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS; permite stadializarea TNM
	Examen FET-CT	recomandată	evaluarea extensiei reale a afecțiunii în vederea tratamentului cu intenție de radicalitate sau înainte de tratamentul sistemic, la pacienți cu tumori primare cu invazie în profunzime mai mare de 0,8 mm sau ulcerație prezentă (indiferent de profunzimea invaziei) sau la pacienți cu ganglion santinelă pozitiv
Confirmarea / infirmarea extensie	Ganglion santinelă	opțional - condiționată	NUMAI la pacienti non- mteastatici, stadiile IB-IIC
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	LDH
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GFT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Consult chirurgie plastică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul GS
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Decizie referitor la reexcizie + evaluarea ganglionului santinelă 3. Tratament adjuvant 4. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie plastică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Chirurgie oncologică	recomandat. Poate lipsi
Medicina nucleară	recomandat. Poate lipsi
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Dermatologg	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 49

Set de recomandări pentru diagnosticul melanomului malign al mucoasei

MELANOM MALIGN		MELANOM MALIGN AL MUCOASEI
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Leziune mucoasă care nu se vindecă in zona genitală
			Leziune mucoasă care nu se vindecă la nivelul cavității orale
			Anomalii de pigmentare la nivelul mucoaselor
			Epistaxis
			Convulsii (MTS cerebrale)
	Prin complicație		Hemoptizie masivă (MTS pulmonare)
			Scădere ponderală
	Program de screening		Indisponibil
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie excizională/ incizională	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	diagnostic histopatologic complet; diagnostic diferențial cu alte patologii maligne ale mucoasei.
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	NUMAI dacă boală in stadiile III-IV; BRAF, NRAS, KIT
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen ORL	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienți cu melanom malign al mucoaselor din extremitatea cefalică
	Examen computer tomograf (CT) gat-torace-abdomen-pelvis	opțional - condiționată	NUMAI la pacienți stadiile II-IV, la pacientii cu melanom de sinusuri și la pacienți cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS; permite stadializarea TNM
	RMN cerebral	opțional - condiționată	NUMAI la pacienți stadiile II-IV la pacientii cu melanom de sinusuri și la pacienți cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS;
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI la pacienți stadiile II-IV la pacientii cu melanom de sinusuri si la pacienti cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	LDH
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Consult chirurgie plastică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 3. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie plastică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Chirurgie oncologică	recomandat. Poate lipsi
Medicina nucleară	recomandat. Poate lipsi
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Dermatologg	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 50

Set de recomandări pentru diagnosticul melanomului malign coroidian

MELANOM MALIGN		MELANOM MALIGN COROIDIAN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tulburări de vedere
			Scăderea acuitătii vizuale
			Fotopsie
	Prin complicație		Convulsii (MTS cerebrale)
			Scădere ponderală
	Program de screening		Indisponibil
	incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandat	diagnostic histopatologic complet; diagnostic diferențial cu alte patologii maligne oculare
	Examen oftalmologic comprehensiv	obligatorie	FO, acuitate vizuală, acumulare fluid, caracterizare FT si localizare precisă
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	RMN/CT orbită	obligatoriu	dimensiuni tumoră, raport cu structurile anatomice din vecinătate, extensie extraoculară
	Examen computer tomograf (CT) gat- torace-abdomen	recomandată	evaluarea extensiei la distantă
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	la pacienți stadiile II-IV sau la pacienți cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru metastaze
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	LDH, fosfataza alcalină
Confirmarea / infirmarea extensie	Biopsie leziuni potențial metastatice	recomandată	permite aprecierea extensiei bolii
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare oftalmologică (consult)	obligatorie	consult specialitate
	Evaluare geriatrică	Opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 3. Monitorizare post-tratament.
Oftalmolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Chirurgie oncologică	recomandat. Poate lipsi
Medicina nucleară	recomandat. Poate lipsi
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune de agregare familială
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 51

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor cutanate (nonmelanom)

CANCER CUTANAT		Carcinom bazocelular
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Leziune cutanată lucioasă, translucidă
			Leziune cutanată albastră sau neagră
			Placă cutanată perlată
			Nodul cu eroziune sau ulcerație
	Prin complicație		Hemoragie
			Suprainfectare
	Program de screening		-
	Incidental		-
	INVESTIGATII	RECOMANDARE	REZULTAT I URMARE I DETALII
Investigații inițiale	Consult dermatologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale/ biopsie excizională
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGATII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Ki-67, CK6, 34BE12,
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	Pentru diagnosticul sindroamelor familiale (sindromul nevilor bazocelulari) - mutații PTCH1 și PTCH2
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	Recomandată doar în stadiile avansate/ orientată de simptomele pacientului	NUMAI la pacienti cu boală local avansată sau la pacienti cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS; permite stadializarea TNM. Regiunile examinate depind de localizarea tumorală primară
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură examinarea prin Programul național de PET-CT	Pentru evaluarea bolii metastatice daca examenele CT și / sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	-
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă 2. Tratament neoadjuvant in cazurile inoperabile 3. Tratament adjuvant in functie de marginile de rezectie 4. Tratament paliativ 5. Monitorizare post-tratament
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2
Dermatolog	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 52

Set de recomandări pentru diagnosticui cancereior cutanate (non-melanom)

CANCER CUTANAT		Carcinom scuamos (spinoceluiar)
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Leziune cutanată lucioasă, translucidă
			Leziune cutanată albastră sau neagră
			Placă cutanată perlată
			Nodul cu eroziune sau ulcerație
	Prin complicație		Hemoragie
			Suprainfectare
	Program de screening		Oportunistic/Consult dermatologic
	Incidental		-
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
	Consult dermatologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale/ biopsie excizională
Investigații inițiale	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	p63, p40, CKMNF116, CK903
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	Pentru diagnosticul sindroamelor familiale (albinism, epidermoliză buloasă, anemia Fanconi)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	Recomandată doar în stadiile avansate/ orientată de simptomele pacientului	NUMAI la pacienti cu boală local avansată sau la pacienti cu examen clinic anormal/simptome sugestive pentru MTS; permite stadializarea TNM. Regiunile examinate depind de localizarea tumorală primară
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigură investigația prin Programul național de PET-CT	În stadializarea cazurilor la care examenele CT si/sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	SCC
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; reexcizia in cazurile cu restanta 2. Tratament adjuvant in functie de marginile de rezectie 3. Tratament paliativ 4. Monitorizare post-tratament
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2
Dermatolog	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 53

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerelor cutanate (non-melanom)

CANCER CUTANAT		Carcinom cu celule Merkel
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Indurație cutanată dureroasă sau nedureroasă
			Indurație eritematoasă/violacee
			Leziune ulcerată
			Nodul cu eroziune sau ulcerație
	Prin complicație		Hemoragie
			Suprainfectare
	Program de screening		Oportunistic/Consult dermatologic
	Incidental		-
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult dermatologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale/ biopsie excizională
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	CK 2O, TTF-1, AE1/3, INSM1, cromogranina, CD56, NSE
	Teste genetice (moleculare)	-	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM regional (în funcție de localizarea leziunii primare)	recomandată	Prin natura agresivă a bolii, se recomandă stadializare TNM adaptată riscului individual
	Examen PET-CT	-opțional- condiționată	În stadializarea cazurilor pentru care examenele CT si/sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	SCC
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare imunologică	opțional - condiționată	la pacienții imunosupresați (reducerea dozelor imunosupresoarelor)
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; reexcizia în cazurile cu restanță 2. Radioterapie postoperatorie sau definitivă 3. Tratament sistemic și paliativ 4. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Dermatolog	obligatoriu. 1-2
Radioterapeut	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom ereditar
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 54

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului esofagian inferior

CANCER ESOFAGIAN		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere/arsură retrosternală
			Disfagie progresivă, grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
			Hematemeză, melenă
	Prin complicație		Disfagie completă Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Tip histologic, testare Her2-neu (cazuri metastatice), MMR
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie pentru terapie (nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica)	PD-L1 (cazuri metastatice) MSI, TMB, NTRK, RET Sindroame faliliale: RHBDF2, BLM, FANCD1, BRCA2, PALB2
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru evaluarea extensiei reale a afecțiunii în cazul pacienților cu indicație de tratament cu viză curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	ACE, CA 19.9
	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
Evaluarea statusului clinico-biologic	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
			Consiliere nutrițională / stome de alimentație / stentare esofagiană
	Evaluare nutrițională	obligatoriu
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament chimioterapic perioperator 3. Radioterapie adjuvantă/paliativă 4. Consiliere genetică 5. Monitorizare post-tratament. 6. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică 7. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	recomandat	Stome de alimentație, stentare esofagiană
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial (cancer difuz ereditar)
Nutriționist	opțional	Casexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 55

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului esofagian înalt

CANCER ESOFAGIAN		CARCINOM SCUAMOS
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
			Durere/arsură retrosternală
	Simptom de alarmă		Disfagie progresivă, grețuri, vărsături
			Inapetență, pierdere ponderală
Modalitate debut			Hematemeză, melenă
	Prin complicație		Disfagie completă
			Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Tip histologic, testare Her2-neu (cazuri metastatice), MMR
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie pentru terapie (nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetica)	PD-L1 (cazuri metastatice) MSI, TMB, NTRK, RET Sindroame faliliale: RHBDF2, BLM, FANCD1, BRCA2, PALB2
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	evaluarea extensiei reale a afecțiunii în cazul pacienților cu indicație de tratament cu viză curativă, dacă examinarea CT este neconcludentă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară Laparoscopie diagnostică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	SCC
	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
Evaluarea statusului clinico-biologic	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
			Consiliere nutrițională / stome de alimentație / stentare esofagiană
	Evaluare nutrițională	obligatoriu
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament chimioterapic 3. Radioterapie 4. Consiliere genetică 5. Monitorizare post-tratament. 6. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică 7. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1
Gastroenterolog	recomandat	Stome de alimentație, stentare esofagiană
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial (cancer difuz ereditar)
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 56

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorilor vulvare

TUMORI VULVARE		CARCINOM SCUAMOS/ ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
			Prurit vulvar
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere, fenomene inflamatorii vulvare
			Nodul vulvar palpabil
			Tumoră vulvară verucoasă sau ulcerată
	Prin complicație		Hemoragie
			Disurie
	Program de screening		-
	incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	p16, p53, HPV
	Teste genetice (moleculare)	opționale	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	Statsul M (prezența/absența metastazelor), statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	-opțional-recomandat	Este util pentru stadializare atunci cand examenele CT si/sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	opțional	SCC, ACE
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Monitorizare postoperatorie.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Ginecolog	obligatoriu
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 57

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorilor vulvare

TUMORI VAGINALE		CARCINOM SCUAMOSIADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Prurit vulvar
			Durere, fenomene inflamatorii vulvare
			Nodul vulvar palpabil
			Tumoră vulvară verucoasă sau ulcerată
	Prin complicație		Hemoragie
			Disurie
	Program de screening		-
	incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Consult ginecologic cu biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	p16, p5S, HPV
	Teste genetice (moleculare)	opționale	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis / IRM pelvis	obligatorie	Statsul M (prezența/absența metastazelor), statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	este util pentru stadializare atunci când examenele CT si/sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	opțional	SCC, ACE
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Monitorizare postoperatorie.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Ginecolog	obligatoriu
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 58

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului testicular,
tip seminom pur

CANCER TESTICULAR		SEMINOM PUR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tumoră testiculară palpabilă
			Durere scrotală
			Ginecomastie
			Lombalgii
	Prin complicație		Dispnee
			Hemoptizii
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGATII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie excizională	obligatorie	Orhiectomie pe cale inghinală (nu se recomandă biopsia transscrotală)
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGATII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE /DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	OCT 3/4, GPC3, CD117, CD30, HCG
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	STK11 în cadrul sindromului Peutz Jeghers sau PDE11A, KITLG, SPRY4, BAK1 în alte sindroame de cancer familial testicular
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie	permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată	NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	In situații în care examenul CT este neconcludent, pentru evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	recomandată	αFP, ßHCG, LDH
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Apreciere necesitate terapie adjuvantă 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale

Anexa nr. 59

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului testicular nonseminomatos

CANCER TESTICULAR		NON-SEMINOM (TERATOM, CARICONM EMBRIONAR, TUMORĂ SAC YOLK, CORIOCARCINOM)
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tumoră testiculară palpabilă
			Durere scrotală
			Ginecomastie
	Prin complicație		Lombalgii
			Dispnee
			Hemoptizii
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie excizională	obligatorie	Orhiectomie pe cale inghinală (nu se recomandă biopsia transscrotală)
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	OCT 3/4, GPC3, CD117, CD30, HCG
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	STK11 în cadrul sindromului Peutz Jeghers sau PDE11A, KITLG, SPRY4, BAK1 în alte sindroame de cancer familial testicular
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie	permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată	NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	In situații în care examenul CT este neconcludent, pentru evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	recomandată	aFP, ßHCG, LDH
	Evaluare urologică (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1.Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2.Apreciere necesitate terapie adjuvantă 3.Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4.Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale

Anexa nr. 60

Set de recomandări pentru diagnosticul sarcoamelor
de părți moi de trunchi și extremități

SARCOAME		SARCOAME DE PĂRȚI MOI
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tumoră palpabilă
			Durere locală
			Pierdere ponderală
	Prin complicație		Dispnee
			Hemoptizii
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie	Biopsie prin tehnici adecvate localizării
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Panel adaptat țesutului de origine: FLI1, ERG, AP1P, TLE1, ALK, ROS1, NR4A3, WT1, TFE3, MUC4, CCNB3. CD34, EMA, S100, SMA, AE1/AE3
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, se asigură testarea prin Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne pentru sarcom Ewing si rabdomiosarcom	Adaptat tipului de sarcom: spre exemplu, teste genetice pentru sarcom Ewing.
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie	permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional - condiționată	NUMAI dacă suspiciune clinică/simptome sugestive pentru MTS osoase
	Examen FET-CT	opțional - condiționată	În situații în care examenul CT este neconcludent,pentru evaluarea inițială a extensiei reale a sarcoamelor de părți moi cu grad histologic înalt
Confirmarea / infirmarea extensie	Funcție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GFT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	recomandată	-
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente 2. Apreciere necesitate terapie adjuvantă (radioterapie/chimioterapie) 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Fsiholog	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale: Li Fraumeni, sindrom Lynch, AFAP

Anexa nr. 61

Set de recomandări pentru diagnosticul tumorilor desmoide

SARCOAME		TUMORI DESMOIDE
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarma		Tumoră palpabilă
			Durere locală
	Prin complicație		Pierdere ponderală
			Dispnee
			Simptome de ocluzie intestinală
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie	Biopsie prin tehnici adecvate localizării
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	β-catenina, vimentina, ciclooxigenaza-2, PDGFRb, AR, ER, desmina, S100, CD34, c-kit.
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne	APC
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie	permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	nu se indică	-
	Examen PET-CT	nu se indică	-
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	nu se indică	-
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă pentru stadiile incipiente/reexcizia tumorilor restante acolo unde este posibilă 2. Apreciere necesitate terapie adjuvantă (radioterapie/terapie sistemică) 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat
Genetician	opțional - condiționat	Suspiciune sindroame familiale: FAP

Anexa nr. 62

Set de recomandări pentru diagnosticul sarcomului Kaposi

SARCOAME			SARCOM KAPOSI
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Leziuni cutanate roșii, purpurii, maronii
				Leziuni ale mucoaselor
				Adenopatii
	Prin complicație			Hemoragii (hemoptizii, melenă)
				Limfedem
				Fisuri cutanate
	Program de screening			Nu
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT I URMARE I DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie		Biopsie prin tehnici adecvate localizării
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
	Consult de boli infecțioase	obligatorie		Testare HIV, EBV
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată		HHV-8 LNA-1, D2-40
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		ORF71, ORF72, ORF73, KSHV
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie		permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	nu se indică		Nu se folosește de rutină
	Examen PET-CT	Opțional- condiționat		evaluarea inițială a extensiei reale a sarcoamelor de părți moi cu grad histologic înalt la pacienți cu investigații imagistice de înaltă performanță neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată		NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri virali	recomandat		Pentru formele asociate HIV
Comisie multidisciplinara
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE			DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3				1. Intervenție chirurgicală radicală 2. Radioterapie 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Medic de boli infecțioase	recomandat	formele HIV+
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat

Anexa nr. 63

Set de recomandări pentru diagnosticul condrosarcoamelor

SARCOAME			CONDROSARCOAME
CATEGORIE			MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Tumoră cu apartenență osoasă
				Durere locală
				Senzație de presiune în regiunea adiacentă tumorii
	Prin complicație			Limitarea mobilității unui membru/articulații
				Rigiditate articulară
				Compresiune medulară
	Program de screening			Nu
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie		Biopsie prin tehnici adecvate localizării
	Teste biologice	recomandate		Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie		Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE		REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată		Leptina, adiponectina, periostina, S100, VEGF-A, VEGF-C, SOX4, SOX9, BMPR2, RUNX2
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne		EXT2
	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie		statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT torace	obligatorie		permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	opțional		Utilitate limitată
	Examen PET-CT	opțional - condiționată, nu se asigura examinarea prin Programul national de PET-CT		Este util pentru stadializare atunci cand examenul CT si/sau RMN sunt neconcludente
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată		NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie		Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	-		-
Comisie multidisciplinara
COMPONENTĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE		DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă 2. Aprecierea necesității radiotrapiei (chirurgie mutilantă, postoperatorie) 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Ortoped	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat

Anexa nr. 64

Set de recomandări pentru diagnosticul osteosarcoamelor

SARCOAME		OSTEOSARCOAME
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tumoră cu apartenență osoasă
			Durere osoasă
			Senzație de presiune în regiunea adiacentă tumorii
	Prin complicație		Limitarea mobilității unui membru/articulații
			Rigiditate articulară
			Fracturi pe os patologic
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie	obligatorie	Biopsie prin tehnici adecvate localizării
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, sumar urină
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Galectin-1, EWS, S-100, MDM2, CDK4
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată, nu se asigură testarea prin Subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne	Li-Fraumeni, RB, RTS tip2, WS, BLM
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen CT/RMN abdomen + pelvis	obligatorie	statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) și N (prezența/absența)
	Examen CT torace	obligatorie	permite identificarea metastazelor
	Examen scintigrafic	obligatorie	Utilă în identificarea metastazelor osoase
	Examen PET-CT	opțional - condiționată	În situații în care examenul CT este neconcludent, pentru evaluarea inițială a extensiei reale a afecțiunii
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție-biopsie leziuni secundare	opțional - condiționată	NUMAI dacă există suspiciuni referitoare la stadializarea obținută prin imagistică
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Markeri tumorali	-	-
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă 2. Aprecierea necesității radiotrapiei (chirurgie mutilantă, postoperatorie) 3. Tratament sistemic/îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament.
Ortoped	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Specialist medicină nucleară	recomandat
Psiholog	recomandat

Anexa nr. 65

Set de recomandări pentru diagnosticui tumorilor stromale gastrointestinale (GIST)

SARCOAME		GIST
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Durere/arsură abdominală Disfagie, grețuri, vărsături Inapetență, pierdere ponderală Discomfort abdominal Creștere de volum a abdomenului, uneori cu palparea unei tumori abdominale Dispepsie
	Prin complicație		Creștere de volum a abdomenului prin ascită Icter, prurit cutanat Cașexie
	Program de screening		Nu
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară / EUS-FNAB / EUS-CNB	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/ precizare subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	c-KIT, S100, desmina, CD34, STAT6, ALK, HMB45
	Teste genetice (moleculare)	obligatorie pentru terapie, / opțională pentru sfat genetic, nu se asigură testarea din subprogramul de testare genetică	Teste pentru stabilirea prognosticului, predicției și identificarea sindroamelelor familiale: PDGFRA, KIT, SDH, BRAF, NF1, NTRK, FGFR
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	Obligatorie pentru stadializare și stabilire conduită
	Examen PET-CT	opțional – condiționată, nu se asigura prin Programul național de PET-CT	Are utilitate în monitorizarea răspunsului la tratament
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică Laparoscopie diagnostică	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este elocvent
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	Consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare nutrițională	obligatoriu	Consiliere nutrițională
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	Aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ.	RECOMANDARE NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Stabilirea secvențialității terapiilor 2. Tratament adjuvant (Imatinib) 3. Consiliere genetică 4. Monitorizare post-tratament. 6. Stabilirea secvențierii terapeutice în boala metastatică/inoperabilă 7. Consiliere nutrițională
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	opțional
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune boală metastatică
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	GIST familial (c-KIT, PDGFRA, NF1, SDH)
Nutriționist	opțional	Cașexie
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 66

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului penian

CANCERE RARE		CARCINOMUL PENIAN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Semn/simptom de alarmă		Leziune nodulară, uneori ulcerată la nivelul penisului
			Placă cutanată peniană, uneori asociată unei modificări de culoare
			Secreție fetidă
	Prin complicație		Disurie
			Ulcerație hemoragică
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	RMN pelvin	recomandat	caracterizarea leziunii tumorale pre-biopsie, identificarea adenopatiilor
	Biopsie	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT, fosfataza alcalină
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	opțional - condiționată;	p16
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	-
	RMN pelvin	obligatoriu	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	CT torace-abdominal	obligatoriu	Stadializare N, M
	Scintigrafie osoasă	opțional - condiționată	Dureri osoase
	PET/CT	opțional- condiționat	evaluarea extensiei reale a afecțiunii atunci când examenele CT si / sau RMN sunt neconcludente.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, PSA, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma- GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Consult boli infecțioase	recomandat	Evaluare HPV
	Consult cardiologic	recomandat	evaluare funcție cardiacă pre- terapeutic
	Consult radioterapie	recomandat	aprecierea oportunității utilizării RTE (prezervare de organ, postoperatorie)
	Consult urologic	obligatoriu	evaluarea simptomelor urinare, evaluare oportunitate tratament chirurgical
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă pentru pacienții ce doresc prezervarea de organ 2. Stadializarea cazurilor complexe prin metode avansate de medicină nucleară 3. Tratament sistemic/RTE paliativă /îngrijiri paliative în boala extinsă 4. Monitorizare post-tratament
Urolog	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Radiolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 67

Set de recomandări pentru diagnosticui cancerului de intestin subțire

CANCER DE INTESTIN SUBȚIRE		ADENOCARCINOM
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Reflux gastro-esofagian
			Melenă, hematochezie
			Durere abdominală colicativă, repetitivă
			Tumoră abdominală palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Sângerare importantă (HDI)
			Perforație cu peritonită septică secundară
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Endoscopie digestivă superioară dacă este posibil abordul	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	dMMR/MSI pentru +/- sdr Lynch și decizie chimioterapie adjuvantă în stadiul II, Her2
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	BRAF, all-RAS, MSI, Her2, APC, Lynch, MUTYH
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional – condiționată, nu se asigura examinarea prin Programul național de PET-CT	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru apreciere determinări secundare RECOMANDAT în cazurile metastatice la care se pot aplica strategii cu viză curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	CA 19-9, CEA
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Tratament adjuvant în funcție de stadiul histopatologic post- operator și de factorii de prognostic (dMMR); 3. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	recomandat. Poate lipsi
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom Lynch, AFP, AFAP
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 68

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului canalului anal

CANCER DE CANAL ANAL		CARCINOM SCUAMOCELULAR
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Rectoragie Prurit perianal Durere perianală Tumoră anală palpabilă Secreție mucoasă anală
	Prin complicație		Incontinență fecală
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Anoscopie/Examinare digitală	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	CK5/6, AE1/AE2, CAM5.2, mucina, HMB45, S100, p63
	Teste genetice (moleculare)	-	-
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen-pelvis sau/și examinare MRI (imagistică prin rezonanță magnetică)	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT sau PET-MRI	recomandat,	evaluarea extensiei reale a afecțiunii în vederea tratamentului cu intenție de radicalitate
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară/ganglionară	opțional - condiționată	de preferat în cazul ganglionilor suspecți sau atunci când examenul PET este neconcludent
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	SCC
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare de boli infecțioase	recomandată	testare HPV, HIV
	Evaluare ginecologică	recomandată	Screening pentru cancer de col (infecție HPV)
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Chimio-radioterapie definitivă 2. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; reexcizie 3. Tratament sistemic și paliativ 4. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastază
Anatomo-patolog	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 69

Set de recomandări pentru diagnosticul cancerului suprarenalian

CANCERERE RARE		CARCINOM SUPRARENALIAN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Hipertensiune arterială, cefalee
			Palpitații, agitație, transpirații profuze
			Durere abdominală
			Modificarea glicemiei bazale
			Tumoră abdominală palpabilă
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Hemoperitoneu
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie ghidată percutană	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic/stabilire subtip histologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Calretinin, CA IX, CD10, EMA, inhibina, hKIM-1, HNF-1b, melanA, PAX-2, PAX-8, RCC, SF-1, sinaptofizin
	Teste genetice (moleculare)	recomandată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	p53, CDKN1C, IGF-II, H19, MEN1
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace- abdomen-pelvis/ IRM abdomino-pelvin	obligatorie	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	opțional – condiționată, nu se asigură examinarea prin programul național de PET-CT	NUMAI daca ex. CT este neconcludent pentru apreciere determinări secundare RECOMANDAT în cazurile metastatice la care se pot aplica strategii cu viză curativă
Confirmarea / infirmarea extensie	Puncție biopsie leziune hepatică/pulmonară	opțional - condiționată	NUMAI dacă examenul PET- CT nu este lămuritor
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	recomandată	Hormoni specifici formelor secretorii
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare endocrinologică	obligatorie	Monitorizare potasiu plasmatic, cortizol, ACTH, etc.
	Evaluare cardiologică (consult)	recomandată	consult specialitate, EKG, ecocardiografie
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 2. Terapii locale ablative 3. Terapie sistemică 4. Terapie paliativă 5. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie oncologică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	recomandat
Medic de medicină nucleară	recomandat - condiționat	Dacă se consideră PRRT
Endocrinolog	obligatoriu. 1
Radiolog (imagistică)	recomandat - condiționat	Suspiciune metastaza
Anatomo-patolog	recomandat
Genetician	recomandat - condiționat	Sindrom familial suspectat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică/simpote cardiovasculare induse de tumorile secretante

Anexa nr. 70

Set de recomandări pentru diagnosticul mezoteliomului pleural malign

CANCERE RARE		MEZOTELIOM PLEURAL MALIGN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tuse
			Dispnee
			Scădere ponderală
			Durere toracică
	Prin complicație		Atelectazii
			Pneumotorax
			Pleurezii hemoragice
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsie transtoracică/ /toracoscopie / toracocenteză diagnostică	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Calretinin, CK 5/6, WT-1, D2-40, MOC-31, claudin-4
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	PD-L1
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen-pelvis	obligatorie	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	Mediastinoscopie/ EBUS/ EUS-FNA	opțional - condiționată	Stadializarea ganglionilor medistinali
	Examen PET-CT	recomandat	în vederea stabilirii indicației pentru intervenție chirurgicală cu viză curativă
	Analiza citologică a lichidului pericardic	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu pericardită
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	nerecomandată	-
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare funcțională pulmonară (consult pneumologic)	opțional - condiționată	dacă pacientul este canditat intervenției chirurgicale cu viză curativă
	Consult radioterapie	recomandat	aprecierea oportunității administrării de RTE curativă/paliativă
	Consult chirurgie toracică	recomandat	stabilirea oportunității chirurgiei cu intenție curativă / diagnostic
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală/radioterapie cu intenție curativă 2. Radioterapie externă 3. Tratament sistemic, îngrijiri paliative 4. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie toracică	obligatoriu. 1-3
Radioterapeut	obligatoriu. 1-3
Pneumolog	obligatoriu. 1-3
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 71

Set de recomandări pentru diagnosticui mezoteliomului peritoneal malign

CANCERE RARE		MEZOTELIOM PERITONEAL MALIGN
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Grețuri, vărsături
			Mărirea de volum a abdomenului
			Scădere ponderală
			Durere abdominală
	Prin complicație		Ocluzie intestinală
			Hemoperitoneu
	Program de screening		-
	Incidental		Asimptomatic
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Laparoscopie diagnostică/ paracenteză diagnostică	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen imunohistochimic	recomandată	PAX8, ER, PR, p63, calretinina, MOC-31, EMA, CK 5/6, vimentina, S-100, CA19-9, CA-125
	Teste genetice (moleculare)	opțional - condiționată; nu se asigură testarea prin subprogramul de testare genetică	PD-L1
	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen-pelvis	obligatorie	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	Examen PET-CT	recomandat	în vederea stabilirii indicației pentru intervenție chirurgicală cu viză curativă
	Analiza citologică a lichidului pelural/pericardic	opțional - condiționată	NUMAI pentru pacienții cu pleurezie/pericardită
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici	opțional - condiționată	CA-125 – excluderea cancerului ovarian
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare chirurgicală	obligatorie	Stabilirea oportunității chirurgiei cu intenție curativă, a HIPEC
	Evaluare geriatrică	opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3		1. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă 2. HIPEC 2. Tratament sistemic, îngrijiri paliative 3. Monitorizare post- tratament.
Chirurgie generală	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat	Afectare cardiologică

Anexa nr. 72

Set de recomandări pentru diagnosticul metastazelor
cu punct de plecare neprecizat

DETERMINĂRI SECUNDARE CU PUNCT DE PLECARE NEPRECIZAT
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă			Simptome diverse, în relație cu localizarea metastazelor
	Prin complicație			Complicații induse de metastazele voluminoase
	Program de screening			-
	Incidental			Asimptomatic
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații inițiale	Biopsia metastazelor prin tehnici adecvate localizării		obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice		recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, GOT, GPT
	Examen anatomo-patologic		obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII		RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic		recomandată	Panel direcționat de aspectul histologic, datele clinice (localizarea metastazelor)
	Teste genetice (moleculare)		opțional - condiționată;	Multiple teste
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace-abdomen-pelvis		obligatorie	prezența/absența metastazelor, caracterizarea tumorii - T (raporturi, +/- dimensiuni) și invaziei ganglionare - N (prezența/absența)
	Examen PET-CT		Recomandat- condiționat	identificarea tumorii primare oculte atunci când investigațiile imagistice de înaltă performanță (CT, IRM etc.) sunt neconcludente
Aprecierea extensiei	Markeri tumorali serici		opțional - condiționată	Multipli markeri tumorali pot fi utilizați în diagnosticul tumorii primare
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare		obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, creatinină, uree, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice
	Evaluare chirurgicală		obligatorie	Stabilirea oportunității chirurgiei cu intenție curativă (boala oligometastatică)
	Evaluare geriatrică		opțional - condiționată	pacienți > 65 ani cu rezultate anormale la screening-ul G8
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR		CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncolog medical	obligatoriu. 1-3			1. Tratament sistemic 2. Radioterapie 3. Tratament chirurgical 4. Tratament paliativ 5. Monitorizare
Chirurgie generală	obligatoriu. 1-3
Gastroenterolog	recomandat
Pneumolog	recomandat
Radiolog (imagistică)	recomandat
Anatomo-patolog	recomandat
Medicină nucleară	recomandat
Cardiolog	opțional - condiționat		Afectare cardiologică

Anexa nr. 73

Set de recomandări pentru diagnosticul NEFROBLASTOM pentru pacienții pediatrici

NEFROBLASTOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Creștere de volum a abdomenului
			Tumoră abdominală palpabilă
			Durere abdominală persistentă/ repetitivă
			Inapetență
	Prin complicație		Hematurie
	Prin metastaze		Dispnee Tuse
	Întâmplător
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Ecografie abdominala		Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen RMN/CT (daca RMN nu este disponibil) abdomino- pelvin cu subst de contrast	obligatorie	Rezecție completă (daca este posibil)
	Radiografie pulmonara	recomandata	Evaluarea metastazelor pulmonare
	Examen CT torace nativ	obligatoriu	Evaluarea metastazelor pulmonare
	Teste biologice	obligatorii	Sange: Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT, coagulare, factor von Wilebrand,
			Urina: sumar de urina, urocultura, citologie, metaboliti urinari ai catecolaminelor
	Examen anatomo- patologic	Optional*) Protocolul SIOPE accepta dg. Clinic +radiologic si indica Chimioterapie preoperatorie in tumorile inoperabile perprimam	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE / DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic; Stabilitea subtipului histologic
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf RMN (CT dac a RMN nu este disponibil)/ abdomen- pelvis cu subst de contrast	obligatorie	Evaluarea tumorii primare si a metastazelor ganglionare intraabdominale
	Examen computer tomograf (CT) torace	obligatoriu	Evaluarea metastazelor pulmonare
	Examen PET-CT	recomandat
Evaluarea statusului clinico-biologic	Teste biologice în completare	obligatorii	Sange: Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma- GT, acid uric, uree, creatinină,clearance la creatinină, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, clearance la creatinina sau rata filtrarii glomerulare,
			Urina: sumar urina, urocultura
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stâng
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluarea starii de nutritie	obligatoriu
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică - tumori solide	obligatoriu. 1-2		1. Chimioterapie neo-adjuvantă în funcție de stadiu 2. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă 3. Chimioterapie adjuvantă în funcție de stadiu si tip histo- logic 4. +/- radioterapie in funcție de statusul local postoperator 5. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie pediatrică	obligatoriu. 1-2
Radioterapeut	recomandat
Radiolog (imagistică)	Obligatoriu 1-2
Anatomie patologica	Recomandat
Cardiologie pediatrica	obligatoriu
Nefrologie pediatrica	Obligatoriu
Chirurgie vasculara	condiționat	Prezenta trombilor tumorali
Nutritionist	Obligatoriu

Anexa nr. 74

SET DE RECOMANDĂRI PENTRU DIAGNOSTICUL NEUROBLASTOMULUI ABDOMINAL
(SUPRARENALĂ, PARAVERTEBRAL RETROPERITONEAL) pentru pacienții pediatrici

NEUROBLASTOM ABDOMINAL		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Creștere de volum a abdomenului
			Tumoră abdominală palpabilă
			Durere abdominală persistentă/ repetitivă
			Inapetență
			Sindrom opsoclonic-mioclonic
	Prin complicații neurologice		Durere lombară+/- iradiere pe membrul inferior Pareze/paralizii de membre
			Tulburari sfincteriene de tip retenție
	Prin metastaze		Echimoze periorbitare unilateral/bilateral Dureri osoase
	Descoperire ecografica întâmplătoare
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Ecografie abdominala	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN cu subst de contrast abdomino-pelvin	obligatorie	Rezecție completă a tumorii (daca este posibil) sau Biopsia minim invaziva a tumorii
	Teste biologice ( hemograma, biochimie, coagulare,	obligatorie	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT, coagulare NSE, Catecholamine urinare)
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatoriu	Confirmarea/infirmarea tipului de malignitate
	Teste genetice (moleculare)-amplificare NMYC, detecție anomalii cromozomiale numerice/structucturale	Obligatorie	încadrare in grupa de risc -> decizie terapeutica si plan tratament
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT) torace	Când nu se poate efectua PET/CT, obligatoriu*	Evaluarea metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala și oferă datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Când nu se poate efectua PET/CT, obligatoriu*	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala și oferă datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	RMN abdomen-pelvis	Când nu se poate efectua PET/CT, obligatoriu*	Statusul tumorii, adenopatiilor și metastazelor abdominale (ficat) NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala și oferă datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Aspirat/biopsie medulară	obligatorie	Prezența/absența metastazelor medulare
	Examen PET-CT	1. Obligatoriu la diagnostic * 2. Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. Evaluarea răspunsului la tratament si stabilirea strategiei de tratament multimodal 2. pentru evaluarea răspunsului la tratament (pre-chirurrgie, pre HD-CT + transplant celule stem , pre- radioterapie *NB: Când nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină, NSE, produși urinari de degradare ai catecolaminelor
	Evaluare cardiologică	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fracției de ejecție șia a fracției de scurtare a ventriculului stâng
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate Stabilirea momentului operator in strategia de tratament multimodal
	Evaluare neurologie pediatrică	Condiționată de prezenta simptomatologiei neurologice	Evaluarea simptomatologiei neurologice
	Evaluarea statu-ului nutritional	obligatorie	Evaluarea starii de nutritie; Plan de recuperare nutritionala, daca este cazul
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică-> tumori solide	obligatoriu. 1-2		6. Chimioterapie neo-adjuvantă în funcție de grupa de risc 7. Intervenție chirurgicală: radicală cu intenție curativă/ chirurgie limi- tata/chirurgie de urgenta ( decom- presie spinala) 8. +/- chimioterapie adjuvantă în funcție de grupa de risc 9. +/- chimioterapie cu doze mari si suport celule stem categoria terapeutica” high risk”1 10. +/- radioterapie in funcție de ras- punsul la tratament 11. +/- imunoterapie în funcție de grupa de risc 12. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie pediatrică	obligatoriu 1-2
Radioterapie	Obligatoriu 1
Oncologie și hematologie pediatrică -> Transplant medular	Obligatoriu doar pentru pacientii din categoria terapeutica” high risk”:1
Radiologie si imagistica medicala	Obligatoriu: 1
Anatomo-patolog	opțional
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	Obligatoriu in cazurile cu afectare neurologica	Afectare neurologică
Neurochirurg pediatru	Obligatoriu in cazurile cu indicație neurochirurgicala	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 75

Set de recomandări pentru diagnosticul NEUROBLASTOMULUI
PARAVERTEBRAL TORACAL pentru pacienții pediatrici

NEUROBLASTOM PARAVERTEBRAL TORACAL		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Tuse persistentă
			Dispnee
			Sindrom opsoclonic-mioclonic
			Tulburări de deglutiție
			Inapetență, oboseală
	Prin complicație		Durere toracală
			Pareze/plegii membre inferioare
	Prin metastaze		Echimoze periorbitare unilateral/bilateral
	Descoperire radiologica întâmplătoare
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografie pulmonară față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN cu subst de contrast toraco- abdominal	obligatorie	Rezecție completă a tumorii (daca este posibil) sau Biopsia minim invaziva a tumorii
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste genetice (moleculare)-amplificare NMYC, detecție anomalii cromozomiale numerice/structucturale	Obligatorie	încadrare in grupa de risc ->decizie terapeutica si plan tratament
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen computer tomograf (CT)/RMN toraco-abdominal	Cand nu se poate efectua PET/CT	absenta metastazelor, statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența) Evaluarea metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala și oferă datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Când nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala și oferă datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Aspirat/biopsie medulară	obligatorie	Prezența/absența metastazelor medulare
	Examen PET-CT	1. Obligatoriu la diagnostic* 2. Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. Evaluarea răspunsului la tratament si stabilirea strategiei de tratament multimodal 2. pentru evaluarea răspunsului la tratament (pre-chirurgie, pre HD-CT + transplant celule stem , pre- radioterapie *NB: Când nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorii	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină,clearance la creatinină, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină, NSE, produși urinari de degradare ai catecolaminelor
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fracției de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stâng
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea status-ului de operabilitate Stabilirea momentului operator in strategia de tratament multimodal
	Evaluare neurologie pediatrică	Condiționată de prezenta simptomatologiei neurologice	Evaluarea si ulterior monitorizarea semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică -> tumori solide	obligatoriu. 1-2		13.Chimioterapie neo-adjuvantă în funcție de grupa de risc 14. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 15. +/- chimioterapie adjuvantă în funcție de grupa de risc 16. +/- chimioterapie cu doze mari si suport celule stem in grupa de risc 17. +/- radioterapie in funcție de stadiul local 18. +/- imunoterapie în funcție de grupa de risc 19. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie pediatrică	obligatoriu. 1-2
Radioterapeut	recomandat
Oncologie și hematologie pediatrică -> Transplant medular	Obligatoriu doar pentru pacientii din categoria terapeutica „high risk”:1
Radiologie si imagistică	Obligatoriu: 1
Anatomo-patolog	optional
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	Obligatoriu în cazurile cu afectare neurologică	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 76

Set de recomandări pentru diagnosticul OSTEOSARCOMULUI pentru pacienții pediatrici

OSTEOSARCOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală persistentă
			Durere locală
			Impotență funcțională
			Inapetență, oboseală, scadere ponderala
	Prin complicație		Fractură pe os patologic
			Hipercalcemie
	Prin metastaze		Tuse
			Junghi toracic
			Dispnee
			Dureri osoase cu altă localizare
	Descoperire radiologica întâmplătoare
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografia locului afectat față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN local cu subst de contrast	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT, calemie
	Examen anatomo- patologic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic; stabilirea subtipului histologic
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cu subst de contrast local (întregul compartiment) + articulațiile adiacente	obligatorie	Extensia loco-regionala (dimensiuni, raporturi anatomie) si N ( adenopatii (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) toracic	Când nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Când nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Examen PET-CT cu 18- FDG	1. Obligatoriu la diagnostic *) 2. Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. pentru evaluarea raspunsului la tratament (pre-chiruirgie, *NB: Cand nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	opțional - condiționată	Prezența/absența semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		20. Chimioterapie neo-adjuvantă 21. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 22. Chimioterapie adjuvantă 23. Monitorizare post-tratament.
Ortopedie pediatrică	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Anatomo-patolog	optional
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	În caz de afectare neurologica secundara	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 77

Set de recomandări pentru diagnosticul
RETINOBLASTOMULUI pentru pacienții pediatrici

RETINOBLASTOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Leucocorie
			Strabism brusc instalat
			Buftalmie/exoftalmie
			Midriaza unilaterala
	Prin complicație		Scaderea acuitatii vizuale
			Hiperemie sclere, dureri (glaucom)
	Prin metastaze		dureri osoase
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Examen fund de ochi sub anestezie generala	obligatorie	Stabilire diagnostic
	Ecografie oculara	Recomandata	Stabilire diagnostic
	Examen IRM cerebral + orbite cu subst de contrast	obligatorie	Stabilire grad de extensie -> indicatie terapeutica
	Teste biologice	Recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, uree, creatinină, TGO, TGP, GPT, LDH, teste serologice CMV, EBV, toxocara
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic oncologic	Examen anatomo- patologic (in caz de enucleere)	obligatorie	Evidentiere factori de risc histopatologici->indicatie terapeutica
	Teste genetice – mutatii gena RB1	recomandata	Sfat genetic
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	IRM cerebral cu substanta de contrast	obligatorie	Evaluare invazie nerv optic, chiasma optica, metastaze cerebrale/ leptomeningeale
	Aspirat/biopsie medulară	Obligatorie in formele avansate	Prezența/absența metastazelor medulare
	Citologie + imunohistochimie LCR	obligatorie in formele avansate	Prezența/absența metastazelor LCR
	Radiografie pulmonara	Recomandata in formele avansate	Prezența/absența metastazelor pulmonare
	Scintigrafie osoasă	Recomandata, in formele avansate	Prezența/absența metastazelor osoase
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, ionograma, Glicemie, CRP,uree, acid uric, creatinină, TGO, TGP, GGT, LDH, coagulare (PT aPTT, INR)
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	Obligatoriu: 1-2		24. Chimioterapie neo-adjuvantă în funcție de grupa de risc 25. Tratament local conservator (cand este posibil) 26. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 27. Chimioterapie adjuvantă în funcție de grupa de risc 28. Radioterapie in funcție de stadiul local 29. Monitorizare post-tratament.
Radioterapeut	Recomandat :1
Radiolog (imagistică)	Obligatoriu
Anatomo-patolog	Ogligatoriu
Oftalmolog	Obligatoriu
ORL (Audiometrie)	Recomandat conditionat	Hipoacuzie
Neurolog pediatru	Recomandat conditionat	Afectare neurologica

Anexa nr. 78

Set de recomandări pentru diagnosticul SARCOAMELOR DE
ȚESUTURI MOI LOCALIZATE LA NIVELUL CAPULUI ȘI
GÂTULUI pentru pacienții pediatrici

OSTEOSARCOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală persistentă Durere locală Protuzie glob ocular Inapetență, oboseală, scadere ponderala
	Prin complicație		Tulburari de vedere durere
	Prin metastaze		Tuse Junghi toracic Dispnee Dureri osoase cu altă localizare
	Intamplator
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografia locului afectat față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN local cu subst de contrast	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină
	Examen anatomo- patologic	obligatoriu	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste de genetica moleculara (PAX3, FOXO 1)	obligatorie	Stabilirea subtipului histologic Includerea in categoria de risc
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cu subst de contrast local (intregul compartiment) + articulațiile adiacente	obligatorie	Evaluarea extensiei loco- regionale (statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) toracic	Cand nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Cand nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Examen PET-CT cu 18-FDG	1. Obligatoriu la diagnostic * 2. Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. pentru evaluarea raspunsului la tratament (pre-chiruirgie, pre- radioterapie) *NB: Cand nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție și a afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare chirurgicală (consult oftalogie/ORL/ OMF)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	Cand este asociata simptomatologie neurologice	Prezența/absența semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		30. Chimioterapie neo-adju- vantă 31. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție cura- tivă/citoreductie 32. +/-Radioterapie 33. Chimioterapie adjuvantă 34. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie : ORL/OMF/NCH/Oftalmologie ( in functie de localizarea tumorii)	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Radioterapeut	obligatoriu
Anatomo-patolog	Recomandat
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	In caz de afectare neurologica	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 79

Set de recomandări pentru diagnosticul SARCOAMELOR DE
ȚESUTURI MOI LOCALIZATE LA NIVELUL
EXTREMITĂȚILOR pentru pacienții pediatrici

OSTEOSARCOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală persistentă
			Durere locală
			Protuzie glob ocular
			Inapetență, oboseală, scadere ponderala
	Prin complicație		sangerare
			durere
	Prin metastaze		Tuse
			Junghi toracic
			Dispnee
			Dureri osoase cu altă localizare
	Intamplator
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografia locului afectat față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN local cu subst de contrast	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie ,bicarbonat, coagulograma,
	Examen anatomo- patologic	obligatoriu	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste de genetica moleculara (PAX3, FOXO 1)	obligatorie	Stabilirea subtipului histologic Includerea in categoria de risc
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cu subst de contrast local (intregul compartiment) + articulațiile adiacente	obligatorie	Evaluarea extensiei loco-regionale (statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) toracic	Cand nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Cand nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Examen PET-CT cu 18- FDG	1. Obligatoriu la diagnostic * 2. Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. pentru evaluarea raspunsului la tratament (pre-chiruirgie, pre- radioterapie) *NB: Cand nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare chirurgicală (consult oftalogie/ORL/ OMF)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	Cand este asociata simptomatologie neurologice	Prezența/absența semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		35. Chimioterapie neo-adjuvantă 36. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă/citoreductie 37. +/-Radioterapie 38. Chimioterapie adjuvantă 39. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie +/- ortopedie ( in functie de localizarea tumorii)	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Radioterapeut	obligatoriu
Anatomo-patolog	Recomandat
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	In caz de afectare neurologica	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 80

Set de recomandări pentru diagnosticul SARCOAMELOR
DE ȚESUTURI MOI LOCALIZATE LA NIVELUL
EXTREMITĂȚILOR pentru pacienții pediatrici

OSTEOSARCOM		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală persistentă
			Durere locală
			Impotenta functionala
			Inapetență, oboseală, scadere ponderala
	Prin complicație		sangerare
			Manifestari neurologice (parestezii, deficit motor)
	Prin metastaze		Tuse
			Junghi toracic
			Dispnee
			Dureri osoase cu altă localizare
	Intamplator
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografia locului afectat față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN local cu subst de contrast	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie ,bicarbonat, coagulograma,
	Examen anatomo- patologic	obligatoriu	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste de genetica moleculara (PAX3, FOXO 1)	obligatorie	Stabilirea subtipului histologic Includerea in categoria de risc
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cu subst de contrast local (intregul compartiment) + articulațiile adiacente	obligatorie	Evaluarea extensiei loco-regionale (statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) toracic	Cand nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă	Cand nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT+RMN cu s.c +Scinti os.
	Examen PET-CT cu 18- FDG	1.Obligatoriu la diagnostic * 2.Obligatoriu pe parcursul tratamentului	Evaluarea gradului de extensie al bolii . pentru evaluarea raspunsului la tratament (pre-chirurgie , pre- radioterapie) NB: Cand nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare chirurgicală (consult oftalogie/ORL/OMF)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	Cand este asociata simptomatologie neurologice	Prezența/absența semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		40. Chimioterapie neo-adjuvantă 41. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă/citoreductie 42. +/-Radioterapie 43. Chimioterapie adjuvantă 44. Monitorizare post-tratament.
Chirurgie pediatrica+/- Chirurgie toracica	obligatoriu. 1-2
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Radioterapeut	obligatoriu
Anatomo-patolog	Recomandat
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	In caz de afectare neurologica	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 81

Set de recomandări pentru diagnosticul SARCOMULUI EWING
pentru pacienții pediatrici

SARCOM EWING		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Formațiune tumorală persistentă
			Durere locală
			Impotență funcțională
			Inapetență, oboseală, scadere ponderală, febră
	Prin complicație		Fractură pe os patologic
	Prin metastaze		Tuse
			Junghi toracic
			Dispnee
			Dureri osoase cu altă localizare
	Intamplator
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	Radiografia regiunii afectate față și profil	obligatorie	Examen CT/RMN local cu subst de contrast
	Examen CT/RMN local cu subst de contrast (in functie de localizare)	obligatorie	Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	obligatorii	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatoriu	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	Obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste genetică moleculară	obligatorie	Confirmare/infirmare diagnostic; oncologic
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cu subst de contrast local (in funcție de localizare)	obligatorie	Evaluarea extensiei locoregionale : statusul T (raporturi, +/- dimensiuni) si N (prezența/absența)
	Examen computer tomograf (CT) toracic	Cand nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor pulmonare NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT +Scinti os.
	Examen CT/RMN abdomen cu subst de contrast	Cand nu se poate efectua PET/CT	Absenta/prezenta metastazelor intraabdominale NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT +Scinti os.
	Scintigrafie osoasă cu Technetiu 99	Optional Cand nu se poate efectua PET/CT	Prezența/absența metastazelor osoase NB* la copiii care necesita sedare este de preferat evaluarea gradului de extensie al bolii prin PET/CT deoarece presupune o singura anestezie generala si ofera datele obținute prin CT +Scinti os.
	Examen PET-CT cu 18- FDG	1.Obligatoriu la diagnostic * 2.Obligatoriu pe parcursul tratamentului	1. Evaluarea gradului de extensie al bolii 2. pentru evaluarea raspunsului la tratament (pre-chiruirgie, pre-HD- CT+ autotransplant celule stem) *NB: Cand nu poate fi efectuat la diagnostic se va recurge la celelalte metode imagistice ( CT + RMN+ Scinti os.
	Medulograma	Daca nu se poate efectua PET/CT la diagnostic	Prezenta/absenta metastazelor medulare
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină, clearance la creatinină, calcemie, magneziemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină,
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare chirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	Cand exista si afectare neurologica	Prezența/absența semnelor neurologice
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		45. Chimioterapie neo-adjuvantă 46. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 47. Chimioterapie adjuvantă 48. +/- chimioterapie cu doze mari si suport celule stem in functie de grupa de risc 49. +/- radioterapie in funcție de sta- tus-ul local postoperator 50. Monitorizare post-tratament.
Ortopedie pediatrică/ neurochirurgie	obligatoriu. 1-2
Radioterapeut	obligatoriu
Transplant medular	optional
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Anatomo-patolog	Recomandat
Cardiolog pediatru	obligatoriu
Neurolog pediatru	In cazurile cu acfetare neurologica	Afectare neurologică
ORL	recomandat	Monitorizare auz

Anexa nr. 82

Set de recomandări pentru diagnosticul
TUMORILOR CEREBRALE (meduloblastom, ependimom, glioame,
tumori de trunchi cerebral neverificate histopatologic)
pentru pacienții pediatrici

TUMORA CEREBRALA		Orice stadiu
CATEGORIE		MODALITATE DEBUT
Modalitate debut	Simptom de alarmă		Cefalee
			Varsaturi
			Deficit neurologic recent instalat
			Inapetență/falimentul cresterii ( la sugar)
			Semne oculare+/- afectarea vederii
	Prin complicație		Convulsii
			Coma
	Prin metastaze		Dureri coloana vertebrala
	Întâmplător
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații inițiale	CT cerebral cu subst de contrast		RMN local cu subst de contrast
	Examen RMN cerebral si coloana cervico- toraco-lombara cu subst de contrast	obligatorie	intervenție chirurgicală: Rezecție tumorala Biopsia formațiunii tumorale
	Teste biologice	Recomandate	Hemoleucogramă, Glicemie, VSH, creatinină, TGO, TGP, GPT
	Examen anatomo- patologic	obligatoriu	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic
Diagnostic oncologic confirmat
	INVESTIGAȚII	RECOMANDARE	REZULTAT / URMARE/ DETALII
Investigații în completare diagnostic histologic	Examen imunohistochimic	recomandată	Confirmare/infirmare diagnostic oncologic;
	Teste de genetica moleculara	Obligatorii	încadrare in grupa de risc^decizie plan tratament
Evaluarea extensiei reale a afecțiunii	Examen RMN cerebral si coloana cervico- toraco-lombara cu subts de contrast	obligatoriu	Extensia locala, raporturi, dimensiuni Absenta/prezenta metastazelor,
	Citologie LCR	Obligatorie	Absenta/prezemta metastazelor M1
	Scintigrafie osoasă	Doar in meduloblastom metastazat	Prezența/absența metastazelor osoase
Evaluarea statusului clinico- biologic	Teste biologice în completare	obligatorie	Hemoleucogramă, glicemie, VSH, INR, TQ, TH, fibrinogen, GOT, GPT, Gamma-GT, acid uric, uree, creatinină,clearance la creatinină, calcemie, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, proteine serice, sideremie, feritină, teste neuro-endocrine
	Evaluare cardiologică (consult)	obligatorie	consult specialitate, EKG, ecocardiografie cu determinarea fractiei de ejecție șia afracției de scurtare a ventriculului stang
	Evaluare neurochirurgicală (consult)	obligatoriu	aprecierea condiției de operabilitate
	Evaluare neurologie pediatrică	obligatorie	Prezența/absența semnelor neurologice
	Evaluare neuropsihologica, educational-psihologica si neuropedagogica	Recomandata	Adaptarea programei scolare
	Evaluare oftalmologica	Recomandata
	Evaluare ORL
Comisie multidisciplinară
COMPONENȚĂ	RECOMANDARE. NUMĂR	CONDIȚIONARE	DECIZIE
Oncologie și hematologie pediatrică	obligatoriu. 1-2		51. Chimioterapie neo-adjuvantă în funcție de grupa de risc 52. Intervenție chirurgicală radicală cu intenție curativă; 53. +/- chimioterapie adjuvantă în funcție de grupa de risc 54. +/- chimioterapie cu doze mari si suport celule stem in grupa de risc 55. +/- radioterapie in funcție de stadiul local si tip histologic 56. +/- imunoterapie în funcție de grupa de risc 57. Monitorizare post-tratament.
Neurochirurgie pediatrică	obligatoriu. 1-2
Radioterapeut	obligatoriu
Radiolog (imagistică)	obligatoriu
Anatomo-patolog	Recomandat
Cardiolog pediatru	recomandat
Neurolog pediatru	opțional - condiționat	Afectare neurologică
ORL	optional	Monitorizare auz
Oftalmolog	optional	Monitorizare vedere
Psiholog	optional

------