ORDIN nr. 163 din 10 august 2011
privind preschimbarea permiselor de conducere naţionale eliberate de autorităţile competente ale altor state cu documente similare româneşti
EMITENT
  • MINISTERUL ADMINISTRAŢIEI ŞI INTERNELOR
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 578 din 16 august 2011



    Având în vedere prevederile art. 83 alin. (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 195/2002 privind circulaţia pe drumurile publice, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,
    în temeiul art. 7 alin. (4) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 30/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Administraţiei şi Internelor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 15/2008, cu modificările şi completările ulterioare,
    ministrul administraţiei şi internelor emite următorul ordin:

    Articolul 1

    (1) Prezentul ordin reglementează preschimbarea, la cerere, cu documente similare româneşti a permiselor de conducere naţionale eliberate de autorităţile prevăzute la art. 83 alin. (1) şi (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 195/2002 privind circulaţia pe drumurile publice, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, denumită în continuare ordonanţa de urgenţă.
    (2) Pot solicita preschimbarea permiselor de conducere naţionale eliberate de autorităţile prevăzute la art. 83 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă cu documente similare româneşti persoanele care au domiciliul, reşedinţa sau rezidenţa normală în România. Dovada domiciliului, reşedinţei sau rezidenţei normale în România se face cu documentele prevăzute de actele normative care reglementează domiciliul, reşedinţa şi actele de identitate ale cetăţenilor români, libera circulaţie pe teritoriul României a cetăţenilor statelor membre sau regimul străinilor în România, după caz.
    (3) În sensul prezentului ordin, prin state membre se înţelege statele membre ale Uniunii Europene, altele decât România, şi statele membre ale Spaţiului Economic European.
    (4) Autoritatea competentă să efectueze preschimbarea permiselor de conducere naţionale eliberate de autorităţile prevăzute la art. 83 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă cu documente similare româneşti este, după caz:
    a) serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul instituţiei prefectului pe a cărui rază teritorială solicitantul are domiciliul, reşedinţa sau rezidenţa normală; ori
    b) serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul instituţiei prefectului pe a cărui rază teritorială se află instituţia de învăţământ, în cazul cetăţenilor statelor membre aflaţi la studii în România pentru o perioadă de cel puţin 6 luni.


    Articolul 2

    (1) Pot fi preschimbate cu documente similare româneşti, fără susţinerea unui examen sau test, permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile:
    a) statelor membre prevăzute în anexa nr. 1;
    b) statelor membre ale Convenţiei asupra circulaţiei rutiere, încheiată la Viena la 8 noiembrie 1968 şi ratificată de România prin Decretul nr. 318/1980, cu excepţia celor menţionate la lit. a), prevăzute în anexa nr. 2;
    c) statelor prevăzute în anexa nr. 3.
    (2) Permisele de conducere care conţin informaţii suplimentare/restricţii, sub forma codurilor europene armonizate, se preschimbă cu documente similare româneşti, cu condiţia înscrierii acestor coduri în rubrica "Restricţii" din permisul de conducere.
    (3) Codurile prevăzute la alin. (2) sunt cele cuprinse în anexa nr. 8 la Ordinul ministrului administraţiei şi internelor nr. 268/2010 privind procedura de examinare pentru obţinerea permisului de conducere.


    Articolul 3

    (1) Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) pot fi preschimbate cu documente similare româneşti, în condiţiile stabilite prin prezentul ordin, cu categoriile/subcategoriile echivalente permiselor de conducere româneşti.
    (2) Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) ca urmare a schimbării permiselor româneşti, prin care nu au fost echivalate toate categoriile/subcategoriile deţinute în România, se preschimbă cu documente similare româneşti cu toate categoriile/ subcategoriile înregistrate în evidenţa autorităţilor române, pentru care dreptul de a conduce nu a fost suspendat de către autorităţile competente româneşti sau autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1).
    (3) Preschimbarea permiselor de conducere naţionale emise de statele cu care România a încheiat tratate bilaterale sau multilaterale în materie de recunoaştere reciprocă a permiselor de conducere se face conform condiţiilor prevăzute în aceste tratate.
    (4) Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) persoanelor care nu îndeplinesc condiţiile de vârstă prevăzute la art. 20 din ordonanţa de urgenţă sunt preschimbate cu documente similare româneşti numai după data la care deţinătorul împlineşte vârsta minimă prevăzută de lege pentru categoria sau subcategoria din care face parte vehiculul respectiv.
    (5) Permisele de conducere eliberate de autorităţile statelor membre, care au fost pierdute sau furate pe teritoriul României, se preschimbă pe baza informaţiilor pe care serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor căruia i se solicită preschimbarea permisului de conducere pierdut sau furat le deţine cu privire la deţinător şi permisul de conducere sau, în lipsa acestor informaţii, pe baza unei atestări primite de la autorităţile competente din statul membru care a eliberat permisul iniţial.
    (6) Pentru facilitarea verificării informaţiilor cu privire la deţinător şi permisul de conducere în vederea preschimbării permiselor de conducere eliberate de autorităţile statelor membre, pierdute sau furate potrivit alin. (5), se poate utiliza reţeaua permiselor de conducere a Uniunii Europene.
    (7) În situaţia în care există indicii suficiente pentru a suspecta că solicitantul preschimbării permisului de conducere eliberat de autoritatea competentă a unui stat membru este deja titularul unui alt permis de conducere eliberat de un alt stat membru, se efectuează verificări împreună cu autorităţile competente ale statelor membre, inclusiv prin utilizarea reţelei permiselor de conducere a Uniunii Europene.
    (8) Procedurile de solicitare a atestării prevăzute la alin. (5) şi de efectuare a verificării împreună cu autorităţile competente ale statelor membre, în condiţiile prevăzute la alin. (7), se stabilesc prin dispoziţie a directorului Direcţiei regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor.


    Articolul 4

    Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) nu pot fi preschimbate cu documente similare româneşti în situaţia în care se constată că deţinătorii acestora posedă şi un alt permis de conducere naţional.


    Articolul 5

    Nu pot fi preschimbate cu documente similare româneşti, chiar dacă au fost eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1), următoarele categorii de documente:
    a) permisele de conducere internaţionale;
    b) permisele de conducere a căror valabilitate a expirat, cu excepţia celor eliberate de autorităţile statelor membre;
    c) permisele de conducere care au fost anulate sau fac obiectul unor restricţii care nu corespund codurilor europene armonizate, unor suspendări ori retrageri într-un alt stat;
    d) permisele de conducere provizorii, temporare sau de elev conducător;
    e) permisele de conducere ale persoanelor care au fost condamnate prin hotărâre judecătorească rămasă definitivă pentru una dintre infracţiunile prevăzute la art. 24 alin. (6) din ordonanţa de urgenţă, cu excepţia cazurilor în care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 116 alin. (1) din ordonanţa de urgenţă.


    Articolul 6

    (1) Pentru preschimbarea permiselor de conducere, solicitanţii depun personal, la serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor competent potrivit art. 1 alin. (4), următoarele documente:
    a) 1. permisul de conducere naţional eliberat de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) a cărui preschimbare se solicită, în original, şi traducerea legalizată în limba română a acestuia; sau
    2. documentul care atestă pierderea, furtul sau lipsa justificată a permisului eliberat de autorităţile competente ale statelor prevăzute la art. 2 alin. (1), precum şi traducerea legalizată în limba română a acestuia;
    b) documentul de identitate al solicitantului, în original şi, respectiv, în copie:
    1. paşaportul, certificatul de înregistrare, permisul de şedere, cartea de rezidenţă în România;
    2. cartea de identitate provizorie, buletinul sau cartea de identitate în cazul cetăţenilor români;
    c) fişa deţinătorului permisului de conducere, al cărei model este prevăzut în anexa nr. 4, completată lizibil, cu majuscule;
    d) fişa medicală completată de o unitate de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate autorizată, încheiată cu concluzia "APT CONDUCĂTOR AUTO", cu precizarea categoriei/categoriilor pentru care solicitantul este apt de a conduce autovehicule, precum şi a eventualelor restricţii medicale ce vor fi menţionate în permisul de conducere preschimbat;
    e) certificatul de cazier judiciar, în termenul de valabilitate;
    f) declaraţia notarială pe propria răspundere a solicitantului, din care să rezulte că permisul de conducere depus pentru preschimbare este autentic, că titularul acestuia nu are rezidenţa normală pe teritoriul altui stat membru, că nu mai posedă un alt permis de conducere naţional românesc ori eliberat de autorităţile unui alt stat sau un duplicat al acestuia, că nu a declarat pierderea ori furtul acestuia la organele emitente sau la alte autorităţi în vederea eliberării unui nou document, precum şi faptul că nu a luat şi nu i-a fost adusă la cunoştinţă anularea permisului de conducere sau a dreptului de a conduce ori suspendarea sau restricţionarea exercitării acestui drept;
    g) dovada achitării taxelor, prevăzute de lege, aferente preschimbării permisului de conducere.
    (2) Persoanele care, din motive obiective, nu se pot prezenta personal la serviciile publice comunitare regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor pot depune cererile prin mandatar, cu procură specială, autentificată în ţară de notarul public, iar în străinătate, de misiunile diplomatice sau de oficiile consulare ale României, situaţie în care fişa deţinătorului va avea ataşată în spaţiul special destinat o fotografie color 3 x 4 cm/4 x 5 cm de data recentă;
    (3) Serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor, competent potrivit art. 1 alin. (4), are obligaţia de a verifica pentru ce categorie continuă să fie valabil permisul de conducere naţional eliberat de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) care urmează a fi preschimbat.
    (4) În cazul existenţei unor suspiciuni temeinic motivate cu privire la autenticitatea permisului de conducere eliberat de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1), preschimbarea acestuia poate fi efectuată numai după confirmarea autenticităţii, şi, după caz, a valabilităţii permisului de conducere de către autoritatea competentă a statului care l-a eliberat. Aceeaşi procedură se aplică şi în cazul permiselor de conducere străine, pierdute sau furate. În situaţia în care nu poate fi identificată autoritatea competentă a statului emitent, verificările se vor efectua prin intermediul misiunilor diplomatice ale statelor respective în România.
    (5) Pentru facilitarea verificărilor prevăzute la alin. (3) şi (4) cu autorităţile competente ale statelor membre, se va putea utiliza reţeaua permiselor de conducere a Uniunii Europene.
    (6) Procedurile de efectuare a verificării valabilităţii categoriei pentru permisul de conducere care va face obiectul preschimbării, precum şi de obţinere a confirmării autenticităţii, respectiv a valabilităţii permisului de conducere, prevăzută la alin. (3) şi (4), se stabilesc prin dispoziţie a directorului Direcţiei regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor.


    Articolul 7

    (1) După primirea şi verificarea dosarului de preschimbare a permisului de conducere se restituie solicitantului documentul de identitate.
    (2) În situaţia în care a fost depus permisul de conducere, solicitantului i se eliberează o dovadă înlocuitoare a permisului de conducere, în care se consemnează numărul de înregistrare al dosarului şi data depunerii, numele şi prenumele solicitantului, seria şi numărul permisului de conducere, statul emitent şi categoria/categoriile pentru care documentul este considerat a fi valabil, precum şi menţiunea "permisul de conducere a fost depus pentru preschimbare".
    (3) În cazul în care valabilitatea permisului depus nu a expirat, dovada înlocuitoare se emite cu drept de circulaţie cu valabilitate de cel mult 30 de zile, fără a fi depăşită perioada de valabilitate a permisului de conducere, iar pentru celelalte situaţii, dovada se emite fără drept de circulaţie.
    (4) Permisul de conducere românesc se eliberează în termen de maximum 30 de zile de la depunerea dosarului, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 3 alin. (5) şi (7) şi la art. 6 alin. (3) şi (4) ce impun verificări care depăşesc acest termen, când se eliberează în termen de 15 zile de la încheierea verificărilor. La data înmânării permisului de conducere preschimbat dovada înlocuitoare prevăzută la alin. (2) îşi încetează valabilitatea.
    (5) În cazurile în care verificările prevăzute la art. 3 alin. (5) şi (7) şi la art. 6 alin. (3) şi (4) nu se finalizează în termenul de valabilitate a dovezii înlocuitoare a permisului depus pentru preschimbare, se eliberează o nouă dovadă înlocuitoare cu valabilitatea de cel mult 30 de zile. Procedura continuă până la momentul în care se primeşte răspunsul de la autoritatea competentă din statul membru, când se procedează la eliberarea permisului de conducere.
    (6) Preschimbarea permisului de conducere naţional eliberat de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) lit. b) şi c), precum şi orice reînnoire sau înlocuire a acestuia se înregistrează în permisul de conducere românesc prin înscrierea la rubrica "Restricţii" a codurilor europene armonizate 70, respectiv 71.


    Articolul 8

    (1) Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1) ale membrilor misiunilor diplomatice şi oficiilor consulare străine, ale corespondenţilor de presă străini, precum şi ale reprezentanţilor organizaţiilor economice, culturale sau ai altor asemenea organizaţii străine, cu statut diplomatic, acreditaţi în România, pot fi preschimbate cu toate categoriile înscrise în acestea, indiferent de statul emitent.
    (2) Pentru preschimbarea permiselor de conducere prevăzute la alin. (1), solicitanţii depun următoarele documente:
    a) permisul de conducere naţional eliberat de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1), în original, însoţit de traducerea legalizată în limba română a acestuia;
    b) documentul de identitate, în original şi în copie, respectiv paşaport diplomatic şi carte de identitate eliberată de Ministerul Afacerilor Externe sau, după caz, paşaport de serviciu şi carte de identitate eliberată de Ministerul Afacerilor Externe, precum şi documentul din care rezultă codul numeric personal atribuit de autorităţile competente din România;
    c) fişa deţinătorului permisului de conducere, completată lizibil şi cu majuscule, care să aibă ataşată în spaţiul special destinat o fotografie color 3 x 4 cm/4 x 5 cm de dată recentă, precum şi semnătura;
    d) fişa medicală completată de o unitate de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate autorizată, cu menţionarea categoriilor pentru care solicitantul este apt de a conduce autovehicule;
    e) dovada achitării taxelor prevăzute de lege, aferente preschimbării permisului de conducere.
    (3) După primirea şi verificarea actelor prevăzute la alin. (2) se restituie solicitantului documentul de identitate.


    Articolul 9

    (1) Pot fi preschimbate cu documente similare româneşti, fără susţinerea unui examen sau test, şi permisele de conducere naţionale deţinute de personalul aflat pe teritoriul României în misiune oficială, sub egida unei organizaţii internaţionale interguvernamentale, indiferent de statul emitent.
    (2) Autoritatea competentă să efectueze preschimbarea este serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul instituţiei prefectului pe a cărei rază îşi au sediul autorităţile publice care organizează misiunea.
    (3) Pentru preschimbarea permiselor de conducere, personalul prevăzut la alin. (1) depune documentele prevăzute la art. 8 alin. (2) lit. a), c), d) şi e), documentul de identitate sau paşaportul, în original şi în copie, precum şi un document emis de către o autoritate/instituţie publică din România din care să rezulte că acesta se află în misiune oficială pe teritoriul României, sub egida unei organizaţii internaţionale interguvernamentale.
    (4) După primirea şi verificarea actelor prevăzute la alin. (3) se restituie solicitantului documentul de identitate sau paşaportul prezentat.


    Articolul 10

    După preschimbarea permisului de conducere, instituţia prefectului remite autorităţii competente a statului emitent permisul de conducere naţional vechi, prin adresă oficială, în cuprinsul căreia informează această autoritate cu privire la efectuarea preschimbării.


    Articolul 11

    (1) Direcţia regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor este autorizată să întreprindă demersurile necesare pe lângă autorităţile competente din statele în care este stabilit un număr semnificativ de cetăţeni români, altele decât statele membre, în vederea încheierii, în condiţiile legii, a unor tratate bilaterale între România şi statele respective pentru preschimbarea reciprocă a permiselor de conducere.
    (2) Direcţia regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor acordă statelor membre asistenţă în procesul de punere în aplicare a Directivei 2006/126/CE a Parlamentului European şi a Consiliului din 20 decembrie 2006 privind permisele de conducere (reformată), publicată în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 403 din 30 decembrie 2006, şi face schimb de informaţii privind permisele de conducere pe care le-a eliberat, le-a schimbat, le-a înlocuit, le-a reînnoit sau le-a retras.


    Articolul 12

    Permisele de conducere naţionale eliberate de autorităţile statelor prevăzute la art. 2 alin. (1), aflate în curs de preschimbare la data intrării în vigoare a prezentului ordin, urmează fie procedura legală în vigoare la data efectuării solicitării, prevăzută de Ordinul ministrului administraţiei şi internelor nr. 1.480/2006 privind preschimbarea permiselor de conducere străine cu documente similare româneşti, cu completările ulterioare, fie prevederile prezentului ordin, dacă acest lucru este în favoarea solicitantului.


    Articolul 13

    Dispoziţiile din prezentul ordin referitoare la utilizarea reţelei permiselor de conducere a Uniunii Europene se aplică de la data la care această reţea devine operaţională.


    Articolul 14

    Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul ordin.


    Articolul 15

    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.


    Articolul 16

    La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul ministrului administraţiei şi internelor nr. 1.480/2006 privind preschimbarea permiselor de conducere străine cu documente similare româneşti, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 874 din 25 octombrie 2006, cu completările ulterioare.
    *
    Prezentul ordin transpune următoarele prevederi din Directiva 2006/126/CE a Parlamentului European şi a Consiliului din 20 decembrie 2006 privind permisele de conducere (reformată), publicată în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene nr. L 403 din 30 decembrie 2006:
    - art. 2 alin. (1);
    - art. 7 alin. (5) literele b), c) şi d);
    - art. 11 alin. (1), (3), (4) şi (5);
    - art. 15.
    Ministrul administraţiei
    şi internelor,
    Constantin-Traian Igaş
    Bucureşti, 10 august 2011.
    Nr. 163.


    Anexa 1
    LISTA
    cuprinzând statele membre emitente de permise de conducere naţionale ce pot fi schimbate fără examinarea sau testarea deţinătorilor unor astfel de permise
    1. Regatul Belgiei
    2. Republica Cehă
    3. Regatul Danemarcei
    4. Republica Federală Germania
    5. Republica Estonia
    6. Republica Elenă
    7. Regatul Spaniei
    8. Republica Franceză
    9. Irlanda
    10. Republica Italiană
    11. Republica Cipru
    12. Republica Letonia
    13. Republica Lituania
    14. Marele Ducat al Luxemburgului
    15. Republica Ungară
    16. Republica Malta
    17. Regatul Ţărilor de Jos
    18. Republica Austria
    19. Republica Polonă
    20. Republica Portugheză
    21. Republica Slovenia
    22. Republica Slovacă
    23. Republica Finlanda
    24. Regatul Suediei
    25. Regatul Unit al Marii Britanii şi Irlandei de Nord
    26. Republica Bulgaria
    27. Regatul Norvegiei
    28. Principatul Liechtenstein
    29. Islanda


    Anexa 2
    LISTA
    cuprinzând statele membre ale Convenţiei asupra circulaţiei rutiere emitente de permise de conducere naţionale ce pot fi schimbate fără examinarea sau testarea deţinătorilor unor astfel de permise
    1. Republica Africa de Sud
    2. Republica Albania
    3. Republica Armenia
    4. Republica Azerbaidjan
    5. Uniunea Bahamas
    6. Bahrain
    7. Republica Belarus
    8. Bosnia şi Herţegovina
    9. Republica Federativă a Braziliei
    10. Republica Cote d'Ivoire
    11. Republica Croaţia
    12. Republica Cuba
    13. Emiratele Arabe Unite
    14. Republica Macedonia
    15. Federaţia Rusă
    16. Georgia
    17. Republica Cooperatistă Guyana
    18. Republica Islamică Iran
    19. Statul Israel
    20. Republica Kazahstan
    21. Republica Kenya
    22. Republica Kârgâză
    23. Statul Kuweit
    24. Republica Liberia
    25. Regatul Maroc
    26. Principatul Monaco
    27. Statul Mongoliei
    28. Muntenegru
    29. Republica Federală Nigeria
    30. Republica Uzbekistan
    31. Republica Islamică Pakistan
    32. Republica Filipinelor
    33. Republica Peru
    34. Republica Centrafricană
    35. Republica Moldova
    36. Republica Congo
    37. Republica San Marino
    38. Republica Senegal
    39. Republica Serbia
    40. Republica Seychelles
    41. Confederaţia Elveţiană
    42. Republica Tadjikistan
    43. Republica Tunisiană
    44. Republica Turkmenistan
    45. Ucraina
    46. Republica Orientală a Uruguayului
    47. Republica Zimbabwe


    Anexa 3
    LISTA
    cuprinzând statele care nu sunt membre ale Convenţiei asupra circulaţiei rutiere emitente de permise de conducere naţionale ce pot fi schimbate fără examinarea sau testarea persoanelor posesoare ale unor astfel de permise
    1. Canada
    2. Republica Coreea
    3. Republica Arabă Egipt
    4. Regatul Haşemit al Iordaniei
    5. Japonia
    6. Republica Libaneză
    7. Republica Arabă Siriană
    8. Statele Unite ale Americii
    9. Republica Turcia
    10. Republica Populară Chineză*)
    --------- Notă *) Permisele emise de autorităţile competente din Republica Populară Chineză se preschimbă cu permise de conducere româneşti valabile doar pentru categoria B, până la încheierea tratatului bilateral cu acest stat.


    Anexa 4
    - Model -
    FIŞA DEŢINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

    *Font 9*
                                                                                       (faţă)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
    │Numele _____________________________________________ │ NUMĂRUL PERMISULUI DE │
    │Prenumele___________________________________________ │ CONDUCERE/DATA ELIBERĂRII │
    │ ├──────────────────────────────────┤
    │Prenumele Tata______________________________________ │ (se completează de │
    │ │ S.P.C.R.P.C.Î.V.) │
    │părinţilor Mama_____________________________________ └───────────────┬─────────┬────────┤
    │ │Categoria│ Data │
    │Sex: M(masc.), F(fem.)_____ Nume anterior__________________________ │ │obţine- │
    │ │ │rii │
    │Data naşterii: (an, luna, zi) _____________________________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Locul naşterii: judeţ (sector) ______ localitate __________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │ ţara ─────────────────────────────────────── ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Domiciliul/: judeţ (sector) ______ localitate _____________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Reşedinţă str. _______________ nr. ________ bloc. _____________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │ scara ______________ apart. _________________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Cod numeric personal ______________________________________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Act identitate (felul, serie, numărul) ____________________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Cetaţenie _________________________________________________________ ├─────────┼────────┤
    │ │ │ │
    │Profesie ____________________ ocupaţie ____________________________ ├─────────┴────────┤
    │ │Numărul permisului│
    │Loc de muncă: organ tutelar, minister, etc ________________________ │ anterior/data │
    │ │ elib. │
    │ unitate _____________________________________________ ├──────────────────┤
    │ │ │
    │Telefon acasă: ________________ Telefon serviciu __________________ │ │
    │ └──────────────────┤
    │Menţiuni: Poarta ochelari de corecţie [] │
    │ │
    │Restricţii: Vehicul: adaptat infirmităţii cu ambreiaj automatic │
    │ Tractor [] Tramvai [] Troleibuz [] ┌─────────────────┐│
    │ │ LOC PENTRU ││
    │TIPUL OPERAŢIUNII Eliberare prima categorie [] │ FOTOGRAFIE ││
    │ │ Mărimea ││
    │ Adăugare categorie [] │ 3,5 x 3,85 cm ││
    │ Preschimbare [] │ color ││
    │ Modificare [] Adresă [] Nume [] │ ││
    │ Duplicat [] Pierdere-furt [] │ ││
    │ Deteriorare [] └─────────────────┘│
    │ Semnătura Solicitant: ┌──────────────────────────────────────┐│
    │ │ ││
    │ └──────────────────────────────────────┘│
    │ │
    │Data: __________________________ │
    ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Gradul, numele şi prenumele lucrătorului │
    │care a completat fişa ____________________________ │
    │ │
    │Semnătura lucrătorului:____________________________ │
    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
        * Semnătura solicitantului va fi efectuată cu pix sau cerneală de culoare neagră

    (verso)
    Dată în prezenţa mea,
    .....................
    .....................
    DECLARAŢIE
    Subsemnatul(a), ....................., născut(ă) la data de ............... în .........., judeţul (sectorul) ........., fiul (fiica) ................. lui ............. şi al ..............., posesor al actului de identitate seria ........ nr. .............., cod numeric personal ..................., cu domiciliul în ........................, str. ................. nr. ......., bl. ......... sc. ......., et. ...., ap. ......, sectorul ......., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că permisul de conducere seria ..............., emis de autoritatea competentă din judeţul (municipiul) ................., eliberat la data de ..................... şi valabil pentru categoria/categoriile ..................,
    a fost:
    - pierdut []
    - furat []
    Atât declar, susţin şi semnez personal în vederea eliberării unui nou permis de conducere valabil pentru categoria/categoriile .....................................................
    Data,
    ..............
    Semnătura,
    ..............
    ---------