NORMĂ (A) 19/01/2011

NORME METODOLOGICE din 19 ianuarie 2011 de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat

EMITENT

GUVERNUL

Publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 28 ianuarie 2011 Notă
*) Aprobate de Hotărarea Guvernului nr. 50/2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 28 ianuarie 2011.

Capitolul I Dispoziții generale

Articolul 1

Beneficiază de drepturile prevăzute de Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare, denumită în continuare lege, familiile și persoanele singure care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, cu ori fără cetățenie română, precum și apatrizii.

Articolul 2

Familiile și persoanele singure care nu au cetățenie română beneficiază de prevederile legii dacă se află în una dintre următoarele situații:
a) sunt cetățeni ai unui stat membru al Uniunii Europene, ai Spațiului Economic European, ai Confederației Elvețiene sau străini, denumiți în continuare cetățeni străini, pe perioada în care au domiciliul ori, după caz, reședința în România, în condițiile legislației române;
b) sunt cetățeni străini sau apatrizi cărora li s-a acordat, în condițiile legii, o formă de protecție;
c) sunt apatrizi care au domiciliul sau, după caz, reședința în România, în condițiile legii.

Articolul 3
(1) Prin sintagma locuiesc și gospodăresc împreună, prevăzută la art. 2 alin. (1) din lege, se înțelege persoanele care îndeplinesc cumulativ următoarele condiții:
a) locuiesc împreună în același imobil/locuință și/sau, după caz, au domiciliul ori reședința comună, înscrisă în actele de identitate;
b) contribuie împreună la achiziționarea sau la realizarea unor bunuri și a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul acestora;
c) constituie o familie, așa cum este definită aceasta la art. 2 din lege.(2) În cazul soților despărțiți în fapt, beneficiază de prevederile legii fiecare dintre aceștia, dacă au domicilii declarate diferite ori dacă ancheta socială atestă situația existentă și justifică acordarea ajutorului social.(3) În aplicarea art. 8 alin. (8) din lege, prin gospodărie se înțelege unitatea formată din mai multe familii și/sau persoane care locuiesc împreună, contribuie împreună la achiziționarea ori realizarea unor bunuri și a unor venituri din valorificarea acestora ori la consumul lor.

Articolul 4
(1) Prin sintagma copiii aflați în întreținere, prevăzută la art. 2 alin. (2) din lege, se înțelege, după caz:
a) copiii până la vârsta de 18 ani sau, dacă urmează o formă de învățământ la cursuri de zi, prevăzută de lege, până la finalizarea acestor cursuri, fără a depăși vârsta de 26 de ani;
b) tinerii în vârstă de peste 18 ani care, în condițiile legii, sunt declarați persoane cu handicap grav sau accentuat.(2) Sunt considerați familie, în sensul art. 2 alin. (1) din lege, părintele/părinții care locuiește/locuiesc cu copiii lui/lor necăsătoriți și care nu se află în situația prevăzută la alin. (1) lit. b).(3) În situația în care părintele/părinții locuiește/locuiesc cu copiii lui/lor căsătoriți ori care au copii la rândul lor vor fi considerate familii separate.

Articolul 5

Prin sintagma persoane fără domiciliu sau reședință și fără locuință, prevăzută la art. 3 alin. (2) din lege, se înțelege persoanele care nu dețîn o locuință principală sau, după caz, o locuință secundară, în condițiile legii.

Articolul 6
(1) În vederea asigurării evidenței persoanelor fără locuință, care trăiesc în adăposturi improvizate cu destinație de locuințe și nu îndeplinesc exigențele minimale pentru locuință prevăzute în anexa nr. 1 la Legea nr. 114/1996 privind locuințele, republicată, cu modificările și completările ulterioare, denumită în continuare Legea nr. 114/1996, serviciile publice de asistență socială din cadrul unităților administrativ-teritoriale, în colaborare cu poliția, iau măsuri pentru identificarea acestor persoane.(2) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1) serviciul public de asistență socială din cadrul unităților administrativ-teritoriale are obligația de a ține evidența acestor persoane.

Articolul 7
(1) Potrivit legii, locuința de domiciliu este construcția închiriată ori aflată în proprietate personală, cu dependințele, dotările și utilitățile necesare, formată din una sau mai multe camere, care acoperă condițiile minimale de odihnă, preparare a hranei, educație și igienă ale persoanei singure sau familiei, conform anexei nr. 1 la Legea nr. 114/1996.(2) Se asimilează locuinței de domiciliu și locuința de necesitate, precum și locuința socială, astfel cum sunt acestea definite potrivit prevederilor Legii nr. 114/1996.

Capitolul II Ajutorul social

Secţiunea 1 Primirea și soluționarea cererilor pentru acordarea ajutorului social

Articolul 8

Ajutorul social se acordă lunar, în completarea veniturilor nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure, pentru asigurarea venitului minim garantat, la nivelul prevăzut la art. 4 din lege, transformat în lei.
----------
Art. 8 a fost modificat de pct. 1 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Articolul 9
(1) Ajutorul social se acordă pe bază de cerere și declarație pe propria răspundere, însoțite de actele doveditoare privind componența familiei și veniturile realizate în luna anterioară depunerii cererii de către membrii acesteia.(2) Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la alin. (1) se completează de către reprezentantul familiei.(3) Reprezentantul familiei poate fi, după caz, unul dintre membrii familiei care are capacitate deplină de exercițiu ori, în cazurile prevăzute de lege, tutorele sau curatorul persoanei îndreptățite să beneficieze de ajutor social.(4) În situațiile prevăzute la art. 2 alin. (2) din lege, reprezentantul familiei este persoana care asigură creșterea și îngrijirea copiilor, dacă aceasta are capacitate deplină de exercițiu, sau, după caz, reprezentantul legal al acesteia.(5) Modelul cererii și declarației pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului social este prevăzut în anexa nr. 1.

Articolul 10
(1) Cererea și declarația pe propria răspundere prevăzute la art. 9, însoțite de actele doveditoare privind componența familiei și veniturile realizate de membrii acesteia, se înregistrează într-un registru special la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în a cărui rază teritorială solicitantul are domiciliul ori, după caz, reședința.(2) În cazul persoanelor fără domiciliu sau reședință și fără locuință, cererea însoțită de documentele prevăzute la alin. (1) se înregistrează într-un registru special la primăria comunei, orașului, municipiului ori, după caz, a sectorului municipiului București în a cărui rază teritorială solicitantul trăiește și se află în evidența serviciului public de asistență socială.(3) În situația în care un membru al familiei ori persoana singură care solicită ajutorul social are domiciliul sau reședința în altă unitate administrativ-teritorială, cererea va fi însoțită de o adeverință eliberată de primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București în care aceasta are domiciliul sau reședința, din care să rezulte că nu beneficiază de ajutor social.(4) Adeverința prevăzută la alin. (3) poate fi înlocuită, pentru motive temeinic justificate, de o declarație pe propria răspundere dată în fața secretarului comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București unde depune cererea solicitantul ajutorului social.(5) Pentru situația prevăzută la alin. (4) serviciul public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, persoana cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul de specialitate al primarului va solicita secretarului comunei, orașului, municipiului ori, după caz, al sectorului municipiului București unde își are domiciliul sau, după caz, reședința persoana solicitantă de ajutor social confirmarea faptului că aceasta nu beneficiază de ajutor social.

Articolul 11
(1) Componența familiei se dovedește cu actele de identitate ale solicitantului și ale membrilor familiei și, după caz, cu următoarele acte, în copie:
a) certificatele de naștere ale copiilor;
b) livretul de familie;
c) certificatul de căsătorie;
d) hotărârea definitivă de încuviințare a adopției, de plasament familial al minorului, potrivit legii;
e) actul din care să rezulte calitatea solicitantului de tutore sau curator;
f) acte din care să rezulte că un membru al familiei urmează o formă de învățământ în condițiile prevăzute la art. 4 alin. (1) lit. a);
g) acte din care să rezulte încadrarea, potrivit legii, în categoria persoanelor cu handicap accentuat sau grav ori în gradul I sau II de invaliditate, pentru persoanele aflate în întreținere;
h) după caz, alte acte doveditoare privind componența familiei.(2) Actele prevăzute la alin. (1) lit. a), c) și d) pot fi înlocuite, după caz, și de livretul de familie.(3) Actele de identitate prevăzute la alin. (1) sunt, după caz, următoarele:
a) buletinul de identitate, cartea de identitate sau cartea de identitate provizorie, aflate în termenul de valabilitate, în cazul cetățenilor români;
b) documentul de identitate, pașaport sau, după caz, permis de ședere temporară, permis de ședere permanentă, cartea de rezidență, cartea de rezidență permanentă, eliberate de autoritățile române competente, aflate în termenul de valabilitate, în cazul cetățenilor străini sau apatrizi.(4) Potrivit prevederilor art. 7 din lege, persoanele apte de muncă ce nu realizează venituri din salarii sau din alte activități prezintă adeverință că sunt înregistrate în evidența agențiilor pentru ocuparea forței de muncă județene, respectiv a municipiului București, denumite în continuare agenții teritoriale pentru ocuparea forței de muncă, pentru încadrare în muncă și că nu au refuzat un loc de muncă sau participarea la serviciile pentru stimularea ocupării forței de muncă și de formare profesională oferite de aceste agenții.
----------
Alin. (4) al art. 11 a fost modificat de pct. 2 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Articolul 12

Cererile pentru acordarea ajutorului social se soluționează în termen de maximum 30 de zile de la data înregistrării de către persoanele din cadrul serviciului public de asistență socială sau, după caz, de persoanele desemnate prin dispoziție a primarului.

Articolul 13
(1) Pentru fiecare solicitant se întocmește o documentație distinctă, păstrându-se actele care au stat la baza stabilirii dreptului la ajutor social, cele emise ulterior de primar, precum și cele depuse ulterior de solicitant.(2) Datele cuprinse în formularul de cerere și declarația pe propria răspundere privind componența familiei și veniturile acesteia sunt supuse confidențialității. Acestea vor putea fi folosite numai în scopul stabilirii dreptului la ajutor social și al întocmirii unor situații statistice, precum și în eventualitatea solicitării de către organele de anchetă.

Articolul 14
(1) În vederea soluționării cererii pentru acordarea ajutorului social primarul dispune, în mod obligatoriu, efectuarea anchetei sociale la domiciliul sau, după caz, la reședința solicitantului ajutorului social, pentru verificarea situației ce rezultă din datele înscrise în actele doveditoare.(2) Ancheta socială se realizează de personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, de persoanele cu atribuții în domeniul asistenței sociale din aparatul de specialitate al primarului, în termen de 15 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii. Datele referitoare la familia sau persoana singură se înregistrează în formularul de anchetă socială, potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2.(3) La definitivarea anchetei sociale se pot utiliza și informații de la cel puțîn două persoane care cunosc situația materială, socială și civilă a persoanelor din gospodăria solicitantului de ajutor social. În acest caz, declarațiile persoanelor se consemnează de personalul prevăzut la alin. (2) și se semnează de persoanele în cauză.(4) La efectuarea anchetei sociale pot participa și reprezentanți ai instituțiilor publice sau ai organizațiilor nonguvernamentale care au ca obiect de activitate acest domeniu și care își desfășoară activitatea pe teritoriul unității administrativ-teritoriale respective.(5) În cazul persoanelor prevăzute la art. 5, ancheta socială se efectuează la locul desemnat de solicitant.(6) În cazul gospodăriilor definite la art. 8 alin. (8) din lege, ancheta socială se va completa pentru fiecare familie sau persoană singură.(7) Răspunderea asupra conținutului anchetei sociale revine și persoanelor care au efectuat și au semnat ancheta socială.(8) În cazul în care solicitantul refuză să furnizeze informațiile necesare pentru întocmirea anchetei sociale se consideră că familia acestuia nu îndeplinește condițiile de acordare a ajutorului social.

Secţiunea a 2-a Stabilirea cuantumului și plata ajutorului social

Articolul 15
(1) Cuantumul ajutorului social se stabilește ca diferență între nivelurile prevăzute la art. 4 din lege, transformate în lei, și venitul net lunar al familiei sau persoanei singure, rezultat din fișa de calcul. Dacă din calculul în lei rezultă fracțiuni în bani, acestea se rotunjesc la un leu în favoarea beneficiarului.
----------
Alin. (1) al art. 15 a fost modificat de pct. 3 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(2) Dreptul la ajutorul social se acordă începând cu luna următoare înregistrării cererii.(3) În vederea stabilirii cuantumului ajutorului social persoana/persoanele din cadrul serviciului public de asistență socială sau, după caz, persoana/persoanele desemnată/desemnate prin dispoziție a primarului completează fișa de calcul al ajutorului social pe baza datelor din cerere și din declarația pe propria răspundere, din actele doveditoare depuse de solicitant, precum și a celor rezultate din ancheta socială.(4) Modelul fișei de calcul al ajutorului social este prevăzut în anexa nr. 3.(5) În cazul soților despărțiți în fapt, la stabilirea venitului net lunar al familiei sau al persoanei singure nu se iau în considerare veniturile celuilalt soț, dacă se constată prin ancheta socială că nu au domiciliu comun și nu se gospodăresc împreună.

Articolul 16
(1) În cazul în care un membru al familiei sau persoana singură beneficiară de ajutor social face dovada că lucrează pe bază de contract individual de muncă, are statut de funcționar public sau prestează o activitate realizând venituri cu caracter salarial, cuantumul ajutorului social, calculat în condițiile prevăzute la art. 15 alin. (1), se majorează cu 15%.(2) Majorarea cuantumului ajutorului social, prevăzută la alin. (1), se aplică o singură dată, indiferent de numărul membrilor de familie care lucrează pe bază de contract individual de muncă, au statut de funcționar public sau prestează o activitate realizând venituri cu caracter salarial.

Articolul 17
(1) La stabilirea venitului net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei singure se iau în considerare toate veniturile pe care membrii acesteia le-au realizat în luna anterioară depunerii cererii, inclusiv cele care provin din drepturi de asigurări sociale de stat, asigurări de șomaj, indemnizații, alocații și ajutoare cu caracter permanent, indiferent de bugetul din care se suportă, obligații legale de întreținere și alte creanțe legale, cu excepția alocației pentru susținerea familiei prevăzute de Legea nr. 277/2010 privind alocația pentru susținerea familiei, republicată, a bugetului personal complementar prevăzut de Legea nr. 448/2006 privind protecția și promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, republicată, cu modificările și completările ulterioare, a ajutoarelor de stat acordate în baza Ordonanței Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 74/2010, cu completările ulterioare, a burselor de studiu și a burselor sociale, precum și a sprijinului financiar prevăzut de Hotărârea Guvernului nr. 1.488/2004 privind aprobarea criteriilor și a cuantumului sprijinului financiar ce se acordă elevilor în cadrul Programului național de protecție socială «Bani de liceu», cu modificările și completările ulterioare.
----------
Alin. (1) al art. 17 a fost modificat de pct. 1 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(1^1) În situația în care veniturile realizate de membrii familiei sau de persoana singură sunt anuale sau periodice, pentru stabilirea venitului net lunar se calculează media lunară a acestora în raport cu perioada pentru care au fost acordate.
----------
Alin. (1^1) al art. 17 a fost introdus de pct. 4 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(2) În situația în care familia definită la art. 2 din lege locuiește și se gospodărește împreună cu alte familii sau persoane, veniturile acestora nu se iau în calcul la stabilirea venitului familiei, cu excepția părții ce revine de drept din veniturile lunare nete, realizate în comun de persoanele din gospodărie.(3) În situația în care nu se poate determina suma prevăzută la alin. (2), fiecare familie sau persoană singură va completa o declarație pe propria răspundere pentru venitul rezultat din gospodărirea împreună.

Articolul 18
(1) Stabilirea dreptului la ajutor social se realizează țînându-se seama de bunurile familiei sau, după caz, ale persoanei singure, cuprinse în lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută în anexa nr. 4.(2) Lista bunurilor ce conduc la excluderea acordării ajutorului social, prevăzută la alin. (1), cuprinde clădiri și alte bunuri mobile, precum și suprafețe de teren, animale și păsări a căror valoare netă de producție anuală depășește cumulat suma de 1.000 euro pentru persoana singură, respectiv suma de 2.500 euro pentru familie.
----------
Alin. (2) al art. 18 a fost introdus de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(3) Pentru determinarea sumelor menționate la alin. (2), Ministerul Agriculturii și Dezvoltării Rurale, prin structurile locale din subordine, pune la dispoziția primarilor, pe bază de protocol*), elementele tehnice necesare stabilirii valorii nete de producție pentru suprafețe de teren, animale și păsări.
----------
Alin. (3) al art. 18 a fost introdus de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(2) O copie a protocolului va fi transmisă agențiilor județene pentru plăți și inspecție socială, respectiv a municipiului București."(4) Documentul rezultat în urma stabilirii valorii nete prevăzute la alin. (3) se listează și se anexează la fișa de calcul prevăzută în anexa nr. 3.
----------
Alin. (4) al art. 18 a fost introdus de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(5) În situația în care suprafețele de teren deținute de solicitant, indiferent de calitatea acestora, nu sunt cultivate, pentru evaluarea acestora se va lua în calcul cea mai mică valoare netă ce poate rezultă în urma aplicării elementelor prevăzute la alin. (3).
----------
Alin. (5) al art. 18 a fost introdus de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
-----------
Art. 18 a fost modificat de pct. 2 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 19

Abrogat.
----------
Art. 19 a fost abrogat de pct. 3 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 20
(1) Familiile și persoanele singure care au în proprietate, închiriere, comodat sau altă formă de deținere cel puțîn unul dintre bunurile cuprinse în lista prevăzută la art. 18 nu beneficiază de ajutor social.(2) În situația în care unul sau mai multe bunuri cuprinse în anexa nr. 4, aflate în proprietatea persoanei singure/familiei beneficiare de ajutor social, este dat în închiriere/arendă/ concesiune sau altă formă legală de cedare a folosinței bunurilor, acest bun va fi luat în calcul pentru persoana/familia care îl are în închiriere/arendă/concesiune, iar pentru proprietarul de drept se va lua în calcul valoarea obținută în urma cedării dreptului de folosință a bunului.
----------
Alin. (2) al art. 20 a fost introdus de pct. 6 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
----------
Art. 20 a fost modificat de pct. 4 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 21

Abrogat.
----------
Art. 21 a fost abrogat de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 22

Abrogat.
-----------
Art. 22 a fost abrogat de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 23

Lista prevăzută la art. 18 se afișează într-un loc vizibil la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București. Informarea populației poate fi făcută și pe pagina de internet a unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale.
-----------
Art. 23 a fost modificat de pct. 6 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 24
(1) Cererea și declarația pe propria răspundere pentru acordarea ajutorului social, însoțite de actele doveditoare, fișa de calcul al ajutorului social și ancheta socială sunt prezentate secretarului de către persoanele prevăzute la art. 1 pentru verificare și vizare.(2) În termen de maximum 10 zile lucrătoare de la efectuarea anchetei sociale și pe baza documentelor prevăzute la alin. (1) secretarul are obligația să prezinte primarului, pentru aprobare, dispoziția de acordare sau de respingere a cererii privind ajutorul social.(3) Dispoziția scrisă a primarului, emisă în termenul prevăzut la alin. (2), se comunică solicitantului în termen de maximum 5 zile de la emiterea acesteia.(4) Pentru situațiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10 persoane, dispoziția poate fi emisă colectiv, comunicarea acesteia fiind realizată individual.(5) Dispoziția primarului de acordare a dreptului la ajutorul social, însoțită de copia cererii de acordare a ajutorului social și a declarației pe propria răspundere, certificată de primar, precum și de copia fișei de calcul, se transmite pe bază de borderou la agențiile pentru plăți și inspecție socială județene, respectiv a municipiului București, denumite în continuare agenții teritoriale. Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 5.
----------
Alin. (5) al art. 24 a fost modificat de pct. 7 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(6) Primarul are obligația de a transmite agenției teritoriale documentele prevăzute la alin. (5), precum și situația centralizatoare privind titularii ajutorului social și sumele de plată, până la data de 5 a fiecărei luni, pentru luna anterioară. Modelul situației centralizatoare este prevăzut în anexa nr. 6.
----------
Alin. (6) al art. 24 a fost modificat de pct. 7 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(6^1) Pentru drepturile stabilite anterior, pe data de 5 ale lunii primarul transmite modificări/suspendări/încetări ale dreptului cu efect din luna respectivă.
----------
Alin. (6^1) al art. 24 a fost introdus de pct. 2 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(7) Situația centralizatoare prevăzută la alin. (6) reprezintă document de plată pe baza căruia agențiile teritoriale efectuează plata drepturilor de ajutor social.(8) În vederea eficientizării procesului de plată a drepturilor de ajutor social la nivelul primăriei se organizează completarea electronică a unor informații privind beneficiarii de ajutor social într-un format ce va fi pus la dispoziție de către agențiile teritoriale.(9) Actele doveditoare care au stat la baza emiterii dispoziției primarului împreună cu ancheta socială se păstrează la primărie în dosarul titularului.

Articolul 25

Schimbarea titularului ajutorului social, în condițiile prevăzute la art. 13 din lege, se realizează pe bază de anchetă socială, prin dispoziție scrisă a primarului, care se comunică celor interesați în termen de maximum 5 zile de la emiterea acesteia.

Articolul 26
(1) Plata ajutorului social se asigură de către agențiile teritoriale, prin decizie a directorului, și se efectuează lunar, pe bază de mandat poștal, în cont curent personal sau în cont de card, țînând seama de opțiunea beneficiarului.(2) Emiterea deciziei prevăzute la alin. (1) are la bază documentele prevăzute la art. 24 alin. (5) și (6). Pentru situațiile în care numărul beneficiarilor este mai mare de 10 persoane, decizia poate fi emisă colectiv, comunicarea acesteia fiind realizată individual. Modelul deciziei este prevăzut în anexa nr. 7.
----------
Alin. (2) al art. 26 a fost modificat de pct. 8 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(3) În cazul persoanelor prevăzute la art. 3 alin. (2) din lege, plata ajutorului social se asigură prin stat de plată și se efectuează până la data de 15 a lunii în curs pentru luna anterioară. Agențiile teritoriale împreună cu primăriile organizează activitatea de plată a drepturilor de ajutor social.

Secţiunea a 3-a Obligațiile titularilor și ale beneficiarilor de ajutor social

Articolul 27
(1) După stabilirea dreptului de ajutor social, titularul ajutorului social are următoarele obligații:
a) să comunice primarului, în scris, orice modificare intervenită cu privire la domiciliul, veniturile și la numărul membrilor familiei, în termen de 15 zile de la data la care a intervenit aceasta;
b) să depună, din 3 în 3 luni, la primăria unității/subdiviziunii administrativ-teritoriale în a cărei rază teritorială își are domiciliul ori reședința, declarația prevăzută la art. 9 alin. (5).
----------
Lit. b) a alin. (1) al art. 27 a fost modificată de pct. 3 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(2) Persoanele apte de muncă pentru care se acordă ajutorul social și care nu realizează venituri din salarii sau din alte activități, potrivit legii, au obligația să dovedească, din 3 în 3 luni, cu adeverință eliberată de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă, următoarele:
----------
Partea introductivă a alin. (2) al art. 27 a fost modificată de pct. 9 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
a) că sunt înregistrate ca persoane în căutarea unui loc de muncă în evidența agenției teritoriale pentru ocuparea forței de muncă;
b) că nu au refuzat un loc de muncă;
c) că nu au refuzat participarea la servicii pentru stimularea ocupării forței de muncă și la servicii de formare profesională și, după caz, că participă la un program de pregătire profesională.(3) Fac excepție de la obligația prevăzută la alin. (2) persoanele apte de muncă pentru care se acordă ajutorul social și care se află în una dintre situațiile prevăzute la art. 7^2 din lege.(4) Declarația pe propria răspundere prevăzută la alin. (1) lit. b) se trimite în copie de către primărie la agențiile teritoriale, în termenul prevăzut de art. 13^1 alin. (3) din lege.

Articolul 28
(1) Pentru sumele acordate ca ajutor social, una dintre persoanele majore apte de muncă din familia beneficiară are obligația de a presta lunar, la solicitarea primarului, acțiuni sau lucrări de interes local, fără a se putea depăși regimul normal de lucru și cu respectarea normelor de securitate și igienă a muncii.(2) În vederea aplicării prevederilor alin. (1), primarii au următoarele obligații:
a) să întocmească lunar un plan de acțiuni sau de lucrări de interes local pentru repartizarea orelor de muncă;
b) să țînă evidența efectuării orelor prevăzute la lit. a) într-un registru;
c) să asigure instructajul privind normele de tehnică a securității muncii;
d) să afișeze la loc vizibil planul de acțiuni sau de lucrări de interes local prevăzut la lit. a), lista cu beneficiarii de ajutor social, precum și cu persoanele care urmează să efectueze orele de muncă prevăzute la alin. (1);
e) să transmită agențiilor teritoriale documentele prevăzute la lit. d) în luna următoare aprobării acestora.(3) Planul de acțiuni sau de lucrări de interes local se aprobă anual prin hotărâre a consiliului local și poate fi reactualizat pe parcursul anului.(4) Pentru persoanele prevăzute la alin. (1) numărul orelor de muncă se calculează proporțional cu cuantumul ajutorului social de care beneficiază familia sau persoana singură, cu un tarif orar corespunzător salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată, raportat la durata medie lunară a timpului de muncă.(5) Formula de calcul al numărului de ore este următoarea:
                             170 ore x cuantumul ajutorului social*1)
   Numărul de ore = ────────────────────────────────────────────────────────
   de muncă Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată*2)
-------------
*1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.
*2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 1.193/2010 pentru stabilirea salariului de bază minim brut pe țară garantat în plată salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este 670 lei lunar.(6) Fac excepție de la obligația de a presta orele de muncă persoanele prevăzute la art. 7^2 din lege.(7) Situația lunară privind persoanele apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social, precum și activitățile realizate de aceștia, conform planului de acțiuni prevăzut la alin. (3), se transmite agențiilor teritoriale în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege. Situația se va completa potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 8.
----------
Alin. (7) al art. 28 a fost modificat de pct. 10 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Articolul 29
(1) În cazul incapacității temporare de muncă ori, după caz, al pierderii totale sau parțiale a capacității de muncă a persoanei nominalizate să efectueze acțiunile sau lucrările de interes local, obligația de a presta orele de muncă poate fi transferată altor persoane din familia beneficiară de ajutor social numai cu acordul primarului.(2) Actele doveditoare privind incapacitatea temporară de muncă sau, după caz, pierderea totală ori parțială a capacității de muncă sunt următoarele:
a) decizia medicală emisă de medicul expert al asigurărilor sociale din cadrul casei județene de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, pentru pensionarii de invaliditate;
b) certificatul emis de comisia de expertiză medicală a persoanelor cu handicap, pentru persoanele cu handicap;
c) certificatul medical de constatare a capacității de muncă, emis de medicul expert al asigurărilor sociale din cadrul casei județene de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, pentru persoanele cu afecțiuni cronice invalidante și care nu sunt asigurate în sistemul public de pensii, al cărui model este prezentat în anexa nr. 9.
----------
Lit. c) a alin. (2) al art. 29 a fost modificată de pct. 11 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
d) adeverință medicală emisă de medicul de familie sau, după caz, de medicul specialist, pentru persoanele cu afecțiuni ce determină incapacitate temporară de muncă.

Articolul 30
(1) În aplicarea prevederilor art. 7 și art. 15 alin. (1)-(3) din lege, se procedează după cum urmează:
a) pentru verificarea îndeplinirii condiției prevăzute la art. 7 alin. (1) din lege, agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă transmite primarilor, în scris și în format electronic, în prima zi lucrătoare a fiecărei luni, pentru luna anterioară, un tabel nominal cu persoanele care sunt în căutarea unui loc de muncă, înregistrate în evidența agenției teritoriale pentru ocuparea forței de muncă, pentru care s-au eliberat adeverințe potrivit art. 11 alin. (4), conform modelului prevăzut în anexa nr. 10;
b) în condițiile prevăzute de art. 15 alin. (3) din lege, primarii transmit lunar, în format electronic, în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege, lista persoanelor apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social, atât la agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă și inspectoratul teritorial de muncă, cât și la agenția teritorială, conform modelului prevăzut în anexa nr. 11;
c) pe baza listei prevăzute la lit. b), agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă transmite în termen de 10 zile de la primirea listei, iar inspectoratul teritorial de muncă, în termen de 20 de zile lucrătoare, tabelul nominal cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social care s-au încadrat în muncă, inclusiv cu cele care au plecat cu contract de muncă în străînătate, au refuzat un loc de muncă oferit sau un curs de calificare/recalificare/formare profesională, conform modelelor prevăzute în anexele nr. 12 și 13, atât primarilor, cât și agenției teritoriale.(2) În vederea asigurării unei evidențe centralizate la nivel național, în termen de 5 zile lucrătoare de la transmiterea tabelelor prevăzute la alin. (1) lit. c), Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de Muncă și Inspecția Muncii vor transmite în format electronic la Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială tabelele centralizatoare cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social care s-au încadrat în muncă, inclusiv cu cele care au plecat cu contract de muncă în străînătate, au refuzat un loc de muncă oferit sau un curs de calificare/recalificare/formare profesională. Modalitatea de transmitere și formatul acestora se stabilesc prin protocol.
----------
Art. 30 a fost modificat de pct. 12 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Articolul 31

Datele prevăzute la art. 30 alin. (1) lit. c) privind încadrarea în muncă, care se transmit de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă, cuprind și informațiile furnizate, conform legii, de furnizorii de servicii specializate pentru stimularea ocupării forței de muncă din sectorul public sau privat, acreditați în condițiile Criteriilor de acreditare a furnizorilor de servicii specializate pentru stimularea ocupării forței de muncă, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 277/2002, cu modificările și completările ulterioare.
----------
Art. 31 a fost modificat de pct. 13 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Articolul 31^1
(1) Pentru menținerea dreptului la ajutorul social, potrivit prevederilor art. 16^1 din lege, familiile și persoanele singure beneficiare, ale căror drepturi sunt stabilite de cel puțîn 6 luni, au îndatorirea să își achite obligațiile legale față de bugetul local pentru bunurile pe care le dețîn în proprietate, conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare.(2) Obligațiile legale prevăzute la alin. (1) sunt cele stabilite potrivit art. 248 lit. a)-c) din Legea nr. 571/2003, cu modificările și completările ulterioare, și se datorează bugetelor locale ale comunelor, orașelor, municipiilor, respectiv sectoarelor municipiului București.(3) Sunt exceptați de la prevederile alin. (1) beneficiarii ajutorului social definiți la art. 2 alin. (2) din lege.(4) În situația în care se constată că obligația prevăzută la alin. (1) nu a fost îndeplinită în termenul prevăzut la art. 16^1 alin. (2) din lege, acordarea ajutorului social se prelungește cu încă 2 luni, urmând ca după acest termen plata ajutorului social să fie suspendată în condițiile art. 16^1 alin. (4) din lege.(5) În aplicarea prevederilor art. 16^1 din lege, beneficiarii de ajutor social care au în proprietate bunuri aflate în altă unitate/subdiviziune administrativ-teritorială decât cea în care să stabilit dreptul la ajutorul social au obligația ca, până la data de 20 ianuarie, respectiv 20 martie a fiecărui an, să prezinte la primăria unde s-a stabilit dreptul la ajutorul social dovada eliberată de organul fiscal competent al autorității administrației publice locale în a cărei rază teritorială se află bunurile impozabile sau taxabile, prin care se confirmă achitarea obligațiilor legale către bugetele locale pentru anul anterior.
----------
Art. 31^1 a fost modificat de pct. 4 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.

Secţiunea a 4-a Modificarea cuantumului ajutorului social, suspendarea și încetarea plății ajutorului social

Articolul 32
(1) Cuantumul ajutorului social se modifică în situația în care venitul net lunar al familiei sau, după caz, al persoanei singure ori numărul membrilor familiei diferă față de cel avut inițial în vedere la calculul ajutorului social.(2) Modificarea cuantumului ajutorului social se face prin dispoziție scrisă a primarului, la propunerea serviciului sau persoanei/persoanelor prevăzute la art. 15 alin. (3) începând cu luna următoare celei în care s-a efectuat ancheta socială și s-au constatat motivele prevăzute la alin. (1) și se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia.

Articolul 33
(1) Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia se suspendă pentru întreaga familie sau, după caz, pentru persoana singură, în următoarele situații:
a) dacă nu prezintă adeverința eliberată de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă, prevăzută la art. 11 alin. (4);
----------
Lit. a) a alin. (1) al art. 33 a fost modificată de pct. 14 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
b) dacă refuză nejustificat efectuarea acțiunilor sau lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1);
c) când se constată că dreptul la ajutorul social a fost stabilit pe baza unor date eronate privind componența familiei sau veniturile realizate ori pe parcursul acordării au intervenit modificări ale acestora;
d) dacă nu depune, din 3 în 3 luni, declarația prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b);
----------
Lit. d) a alin. (1) al art. 33 a fost modificată de pct. 5 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.
e) când agenția teritorială constată, pe baza documentelor transmise de primar prevăzute la art. 13^1 alin. (3) din lege, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social;
f) în situația în care timp de 3 luni consecutive se înregistrează mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social;
g) în situația în care, în urma verificărilor efectuate conform art. 14^1 alin. (2) și (3) din lege, se constată că nu sunt respectate condițiile de acordare a dreptului la ajutorul social.
h) în situația în care familiile beneficiare nu respectă obligația prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege.
-----------
Litera h) a alin. (1) al art. 33 a fost introdusă de pct. 10 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.
i) în situația în care, în urma controlului efectuat de inspectorii sociali sau de reprezentanți ai Curții de Conturi a României s-au constatat date eronate cu privire la componența familiei ori a veniturilor beneficiarilor.
----------
Lit. i) a alin. (1) al art. 33 a fost introdusă de pct. 6 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(2) Suspendarea dreptului de ajutor social se face prin dispoziție scrisă a primarului, începând cu luna următoare celei în care s-au constatat de către serviciul sau persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) motivele prevăzute la alin. (1) lit. a)-d) și g), respectiv cu luna aprilie a fiecărui an în situația prevăzută la lit. h), și se comunică titularului în termen de 15 zile de la data emiterii acesteia.
----------
Alin. (2) al art. 33 a fost modificat de pct. 7 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(3) Pentru situațiile prevăzute la alin. (1) lit. e), f) și i) plata ajutorului social se suspendă prin decizie a directorului agenției teritoriale, începând cu luna următoare celei în care s-a făcut constatarea, potrivit prevederilor art. 18 alin. (3) din lege.
----------
Alin. (3) al art. 33 a fost modificat de pct. 7 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.

Articolul 34
(1) În cazul suspendării ajutorului social în condițiile prevăzute la art. 33 alin. (1) lit. a), b) și d), prezentarea de către titular, în luna următoare celei în care s-a produs suspendarea efectivă a plății, a adeverinței eliberate de agenția teritorială pentru ocuparea forței de muncă și a declarației prevăzute la art. 14^1 alin. (1) din lege, precum și efectuarea acțiunilor sau a lucrărilor de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1) atrag reluarea plății ajutorului social pentru întreaga familie ori, după caz, pentru persoana singură.
-----------
Alin. (1) al art. 34 a fost modificat de pct. 12 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.(2) Reluarea plății ajutorului social se face prin decizie a directorului agenției teritoriale, începând cu luna următoare îndeplinirii condițiilor prevăzute la alin. (1).(3) În cazul prevăzut la art. 33 alin. (1) lit. h), achitarea obligațiilor legale către bugetul local în perioada de suspendare prevăzută la art. 16^1 alin. (4) din lege atrage reluarea plății ajutorului social, prin dispoziția primarului, începând cu luna următoare celei în care s-a achitat obligația, inclusiv pentru drepturile cuvenite în perioada suspendării.
----------
Alin. (3) al art. 34 a fost modificat de pct. 8 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(4) Pe perioada suspendării dreptului la ajutor social în condițiile prevăzute la art. 16^1 alin. (4) din lege, beneficiarii nu au obligația de a efectua acțiunile sau lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1).
----------
Alin. (4) al art. 34 a fost modificat de pct. 8 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(5) La reluarea acordării dreptului conform prevederilor 16^1 alin. (5) din lege, orele aferente acțiunilor și lucrărilor de interes local se repartizează proporțional de către primar, astfel încât efectuarea lor să fie finalizată în termen de maximum 3 luni de la reluarea plății.
----------
Alin. (5) al art. 34 a fost modificat de pct. 8 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.

Articolul 35
(1) Dreptul la ajutorul social, respectiv plata acestuia încetează începând cu luna următoare celei în care a fost constatată una dintre următoarele situații:
a) dacă veniturile nete lunare ale familiei sau ale persoanei singure depășesc nivelurile prevăzute la art. 4 alin. (1) din lege, transformate în lei, sau dacă familia sau persoana singură deține cel puțîn unul din bunurile cuprinse în lista prevăzută la art. 18;
----------
Lit. a) a alin. (1) al art. 35 a fost modificată de pct. 15 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.
b) dacă plata ajutorului social a fost suspendată și în termen de 3 luni, respectiv 5 luni de la data suspendării plății nu a fost depusă adeverința prevăzută la art. 11 alin. (4), declarația prevăzută la art. 27 alin. (1) lit. b) sau, după caz, nu au fost efectuate acțiunile ori lucrările de interes local prevăzute la art. 28 alin. (1), respectiv nu a fost îndeplinită obligația prevăzută la art. 16^1 alin. (1) din lege; în această situație, drepturile pentru perioada de suspendare nu se mai acordă;
-----------
Litera b) a alin. (1) al art. 35 a fost modificată de pct. 14 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.
c) dacă în urma verificării prevăzute la art. 18 alin. (3) din lege se constată că beneficiarul nu mai îndeplinește condițiile prevăzute de lege;
----------
Lit. c) a alin. (1) al art. 35 a fost modificată de pct. 9 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.
d) dacă pe parcursul acordării dreptului la ajutor social, beneficiarii refuză să furnizeze informații cu privire la membrii familiei sau veniturile realizate, potrivit prevederilor art. 14^1 alin. (4) din lege.(2) Încetarea dreptului la ajutorul social se face prin dispoziție a primarului, la propunerea serviciului sau persoanei/ persoanelor prevăzut/prevăzute la art. 15 alin. (3), și se comunică în scris titularului în termen de 5 zile de la data emiterii acesteia.(3) Dispoziția primarului prevăzută la alin. (2) se comunică până la data de 5 a fiecărei luni, pe bază de borderou, agenției teritoriale.

Articolul 36
(1) Dispozițiile primarului prevăzute la art. 25, art. 32 alin. (2), art. 33 alin. (2) și art. 35 alin. (2) se comunică până la data de 5 a fiecărei luni, pe bază de borderou, agenției teritoriale. Modelul borderoului este prevăzut în anexa nr. 14.(2) Pe baza dispoziției primarului comunicată potrivit alin. (1) directorul agenției teritoriale emite, după caz, decizia de modificare a titularului ajutorului social, de modificare a cuantumului ajutorului, de suspendare a plății, precum și de încetare a plății ajutorului social.(3) Deciziile prevăzute la alin. (2), precum și decizia prevăzută la art. 34 alin. (2) se comunică titularului în termen de maximum 30 de zile de la data emiterii acestora și se aplică începând cu luna următoare emiterii.(4) Modelul deciziilor este prevăzut în anexa nr. 15 a-f.

Articolul 36^1
(1) Pentru recuperarea sumelor încasate necuvenit, cu titlu de ajutor social, în condițiile art. 21 din lege se procedează după cum urmează:
a) dacă beneficiarul primește în continuare ajutor social, se vor face rețineri eșalonat din drepturile aferente lunilor următoare, dar nu mai mult de 1/3 din aceste drepturi;
b) dacă beneficiarul nu mai primește drepturi în perioada următoare constatării debitului și titularul consimte, prin angajament scris, să restituie suma încasată necuvenit, acesta va achita suma respectivă în contul agenției teritoriale deschis la Trezoreria Statului sau la sediul acesteia prin casierie, în termenul prevăzut de decizia de recuperare;
c) dacă titularul dreptului nu consimte la restituirea sumei și nu există posibilitatea recuperării din alte drepturi, pe baza deciziei directorului executiv al agenției teritoriale, care constituie titlu executoriu conform art. 21 alin. (3) din lege, debitul se transmite la organele de executare silită din cadrul unităților administrativ-teritoriale, această instituție urmând să confirme preluarea în continuare a urmăririi debitului respectiv;
d) debitorii declarați insolvabili se scad din activul agenției teritoriale și se trec într-o evidență specială, cu respectarea procedurilor legale.(2) În situația în care beneficiarul ajutorului social este familia, iar titularul ajutorului social a decedat, recuperarea sumelor încasate necuvenit, cu titlu de ajutor social, în condițiile art. 21 din lege, se va face de la ceilalți membri ai familiei, în calitate de beneficiari ai dreptului, cu aplicarea corespunzătoare a prevederilor alin. (1), precum și ale art. 32, dacă situația de fapt impune schimbarea titularului și modificarea cuantumului ajutorului social.(3) În situația în care beneficiarul ajutorului social, persoană singură, a decedat, nu se mai procedează la recuperarea sumelor încasate necuvenit cu titlu de ajutor social.
----------
Art. 36^1 a fost introdus de pct. 16 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.

Capitolul III Alte ajutoare

Articolul 37

Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege se aprobă prin hotărâre a Guvernului, elaborată de Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, pe baza propunerilor întemeiate transmise de agențiile teritoriale.

Articolul 38
(1) Propunerea de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială prin care se certifică existența situațiilor de necesitate ori, după caz, a situațiilor deosebite în care se află familiile sau persoanele singure.(2) Ancheta socială prevăzută la alin. (1) este efectuată de agenția teritorială cu asistența personalului din serviciul sau a persoanei/persoanelor prevăzut/prevăzute la art. 15 alin. (3). Datele referitoare la familia sau persoana singură se înregistrează în formularul de anchetă socială potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 16.(2^1) În situația în care se impune acordarea ajutorului de urgență în situații deosebite care afectează un număr mai mare de persoane, la efectuarea anchetei sociale se poate utiliza modelul prevăzut în anexa nr. 16a.
----------
Alin. (2^1) al art. 38 a fost introdus de pct. 17 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013.(3) Ancheta socială este avizată de primar și de prefect.

Articolul 39
(1) Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 37 se acordă pentru acoperirea nevoilor de bază ale familiei sau ale persoanei singure aflate în situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) din lege, în vederea susținerii acestora.(2) Pentru acordarea ajutoarelor de urgență agențiile teritoriale transmit Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială anchetele sociale efectuate în condițiile art. 38, pe bază de borderou care cuprinde numele beneficiarului, adresa de domiciliu/reședință, situația pentru care se propune ajutorul de urgență și suma propusă cu titlu de ajutor de urgență.(3) Pe baza borderourilor prevăzute la alin. (2) Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială transmite Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale situația centralizatoare privind propunerile de ajutoare de urgență.(4) Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială, la solicitarea Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale, are obligația de a prezenta acestuia anchetele sociale.
----------
Art. 39 a fost modificat de pct. 10 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.

Articolul 40

Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 37 se suportă din bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.

Articolul 41

Primarul poate acorda ajutoare de urgență familiilor sau persoanelor singure aflate în situații de necesitate datorate calamităților naturale, incendiilor, accidentelor, precum și pentru alte situații deosebite stabilite prin hotărâre a consiliului local.

Articolul 42

Dispoziția primarului de acordare a ajutoarelor de urgență are la bază solicitarea scrisă a unui membru de familie sau a persoanei singure, precum și ancheta socială efectuată de personalul serviciului public de asistență socială din subordinea consiliului local sau, după caz, al compartimentului de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului ori, după caz, al sectorului municipiului București, prevăzută la art. 38, prin care se certifică situațiile de necesitate sau, după caz, situațiile deosebite în care se află familiile ori persoanele singure.

Articolul 43

Fondurile necesare pentru plata ajutoarelor de urgență prevăzute la art. 41 se suportă din bugetele locale.

Articolul 44

Ajutoarele de urgență prevăzute la art. 41 se pot acorda în bani și/sau în natură.

Articolul 45

Familiile și persoanele singure care se află în una dintre situațiile prevăzute la art. 28 alin. (1) și (2) din lege pot primi, pentru aceeași situație, ajutoare de urgență suportate atât de la bugetul de stat, cât și de la bugetul local, dacă acestea sunt acordate complementar în sensul în care fiecare ajutor acoperă altă parte din prejudiciul înregistrat.

Articolul 46

În cazul decesului unei persoane din familia beneficiară de ajutor social sau al persoanei singure beneficiare de ajutor social, primarii pot dispune acordarea unui ajutor reprezentând o parte din cheltuielile cu înmormântarea.

Articolul 47

Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă unei singure persoane, care poate fi, după caz, soțul supraviețuitor, copilul, părintele, tutorele, curatorul, moștenitorul stabilit în condițiile dreptului comun sau, în lipsa acestora, persoana care dovedește că a suportat cheltuielile cu înmormântarea.
----------
Art. 47 a fost modificat de pct. 15 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012.

Articolul 48
(1) Ajutorul prevăzut la art. 46 se acordă pe bază de cerere însoțită de următoarele acte, după caz:
a) certificatul de deces, în original și în copie;
b) actul de identitate al solicitantului;
c) acte de stare civilă ale solicitantului din care să rezulte relația de rudenie cu decedatul sau, după caz, acte care atestă calitatea de moștenitor, tutore, curator;
d) dovezi privind suportarea cheltuielilor cu înmormântarea.(2) Cererea și actele doveditoare prevăzute la alin. (1) se înregistrează la primăria comunei, orașului, municipiului sau, după caz, a sectorului municipiului București unde familia din care a făcut parte persoana decedată sau, după caz, persoana singură decedată a beneficiat de ajutor social.(3) Ajutorul prevăzut la alin. (1) se suportă din bugetul local și poate fi acordat în bani și/sau în natură.

Capitolul IV Asigurarea socială de sănătate și asigurarea obligatorie a locuinței

Articolul 49
(1) Pentru familiile, respectiv persoanele singure beneficiare de ajutor social, contribuția de asigurări sociale de sănătate se asigură din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.(2) Contribuția pentru beneficiarii prevăzuți la alin. (1) se stabilește asupra cuantumului lunar al ajutorului social și se plătește prin agențiile teritoriale, pe numele titularului ajutorului, sau, după caz, al persoanei îndreptățite prevăzute la art. 9 alin. (4) din lege.(3) Agențiile teritoriale au obligația, lunar, să vireze contribuția individuală de asigurări sociale de sănătate și să depună până la data de 25 inclusiv a lunii următoare celei pentru care se datorează contribuțiile Declarația privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate. Modalitatea de depunere a declarației este stabilită prin Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conținutul, modalitatea de depunere și de gestionare a "Declarației privind obligațiile de plată a contribuțiilor sociale, impozitului pe venit și evidența nominală a persoanelor asigurate".

Articolul 50
(1) Pentru locuințele aflate în proprietatea familiilor, respectiv persoanelor singure beneficiare de ajutor social, în condițiile legii, în situația în care nu este încheiată o poliță facultativă în baza prevederilor art. 3 alin. (9) din Legea nr. 260/2008, republicată, asigurarea obligatorie împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren sau inundațiilor se plătește de către Agenția Națională pentru Prestații Sociale, prin agențiile teritoriale, cu respectarea Normelor privind forma și clauzele cuprinse în contractul de asigurare obligatorie a locuințelor împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren și inundațiilor, puse în aplicare prin Ordinul președintelui Comisiei de Supraveghere a Asigurărilor nr. 15/2012, cu modificările și completările ulterioare.
----------
Alin. (1) al art. 50 a fost modificat de pct. 11 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(2) Plata primelor de asigurare se face de către agențiile teritoriale direct în contul Societății Comerciale «Pool-ul de Asigurare împotriva Dezastrelor Naturale» - S.A., care pe baza listei cuprinzând persoanele beneficiare de ajutor social va emite polițele de asigurare aferente acestora.
----------
Alin. (2) al art. 50 a fost modificat de pct. 11 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(3) Prima de asigurare se deduce din suma cuvenită ca ajutor social. Suma dedusă nu poate fi mai mare de o treime din ajutorul social. În situația în care din prima plată a drepturilor de ajutor social nu se poate constitui suma integrală reprezentând prima de asigurare, deducerea se reportează și asupra drepturilor ulterioare, până la concurența valorii integrale a primei de asigurare.(4) Primele cuvenite pentru sumele asigurate sunt echivalentul în lei, la cursul Băncii Naționale a României valabil la data efectuării plății, a 10 euro, respectiv 20 euro, conform Legii nr. 260/2008 privind asigurarea obligatorie a locuințelor împotriva cutremurelor, alunecărilor de teren și inundațiilor, republicată.(5) Sumele aferente plății primelor de asigurare vor fi achitate integral de către agențiile teritoriale și vor fi calculate la cursul valutar stabilit de BNR pentru ziua în care acestea realizează fundamentarea de credite bugetare. Fundamentarea de credite bugetare se efectuează în aceeași zi de către toate agențiile teritoriale.
----------
Alin. (5) al art. 50 a fost modificat de pct. 11 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(5^1) Contractul de asigurare obligatorie a locuințelor este valabil pe o perioadă de 12 luni, cu începere de la ora 0,00 a zilei următoare celei în care agențiile teritoriale virează sumele în contul PAID.
----------
Alin. (5^1) al art. 50 a fost introdus de pct. 12 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(6) Diferența de curs valutar dintre cursul valabil la data fundamentării creditelor bugetare și cel valabil la data efectuării plății se regularizează cu PAID în termen de 30 de zile de la data viramentului prevăzut la alin. (5).(7) Pentru plata asigurării obligatorii a locuinței, Agenția Națională pentru Prestații Sociale, în numele agențiilor teritoriale, încheie cu PAID protocol în care vor fi stabilite obligațiile părților, precum și modalitatea în care se realizează regularizările pentru eventualele diferențe de plăți sau de curs valutar față de cursul prevăzut de Legea nr. 260/2008, republicată.
----------
Alin. (7) al art. 50 a fost modificat de pct. 11 al art. I din HOTĂRÂREA nr. 1.291 din 18 decembrie 2012, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 897 din 28 decembrie 2012.(8) Pentru plata sumelor reprezentând primele de asigurare a locuinței pentru beneficiarii de ajutor social aflați în plată, deschiderile de credite bugetare lunare cu titlu de ajutor social se majorează, în luna în care se achită contravaloarea primelor de asigurare a locuinței, cu suma reprezentând diferența dintre valoarea totală a primelor de asigurare a locuinței și totalul sumelor reprezentând o treime din ajutoarele sociale legal cuvenite.(9) Diferența de sume prevăzută la alin. (6) și (8) se recuperează de la beneficiarii dreptului de ajutor social în condițiile alin. (3).(10) În situația în care dreptul la ajutorul social încetează înainte de recuperarea integrală a sumelor reprezentând prima de asigurare, familia, respectiv persoana singură care a beneficiat de ajutorul social au obligația de a achita agenției teritoriale diferența rămasă în termen de maximum 3 luni de la încetarea dreptului.
-----------
Art. 50 a fost modificat de art. unic din HOTĂRÂREA nr. 817 din 10 august 2011, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 586 din 18 august 2011.

Capitolul V Dispoziții tranzitorii și finale

Articolul 51
(1) Fondurile necesare pentru plata ajutorului social și pentru plata contribuției de asigurări sociale de sănătate se suportă din bugetul de stat alocat Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale.(2) Cheltuielile administrative pentru verificarea îndeplinirii condițiilor și stabilirii dreptului la ajutorul social, inclusiv pentru activitățile legate de acțiunile sau lucrările de interes local organizate de primari, se suportă din venituri proprii ale bugetelor locale.

Articolul 52

Dispoziția primarului privind acordarea, neacordarea, modificarea, suspendarea, încetarea drepturilor prevăzute de prezenta lege, schimbarea titularului acestora, precum și decizia directorului agenției teritoriale privind plata, modificarea, suspendarea, încetarea, schimbarea titularului și cea de recuperare a sumelor încasate necuvenit se pot ataca potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.

Articolul 53
(1) Serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația să transmită agențiilor teritoriale, până la data de 10 a fiecărei luni pentru luna anterioară, un raport statistic privind aplicarea prevederilor legii, conform modelului prevăzut în anexa nr. 17.(2) Transmiterea raportului statistic prevăzut la alin. (1), precum și a oricăror comunicări operative între serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) și agențiile teritoriale se face și prin intermediul poștei electronice. În acest sens, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3), precum și agențiile teritoriale au obligația reciprocă de a-și face cunoscute adresele de poștă electronică prin intermediul cărora pot face comunicările respective. În conținutul raportului statistic, precum și în cel al oricăror alte adrese ce privesc activitatea specifică legii, serviciul, respectiv persoana/persoanele prevăzute la art. 15 alin. (3) au obligația inserării adreselor de poștă electronică pe care le utilizează.(3) Până la data de 20 a fiecărei luni, agențiile teritoriale transmit atât Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, cât și Ministerului Muncii, Familiei și Protecției Sociale Raportul statistic lunar privind aplicarea prevederilor legii la nivelul județului, respectiv al municipiului București.
----------
Alin. (3) al art. 53 a fost modificat de art. IV din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, prin înlocuirea unor termeni.

Articolul 54

Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale, prin organele cu atribuții de control, verifică respectarea prevederilor legii.

Articolul 55

În vederea asigurării venitului minim garantat, agențiile teritoriale și serviciul public de asistență socială din subordinea consiliului local al comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București ori compartimentul de asistență socială din aparatul de specialitate al primarului comunei, orașului, municipiului sau, după caz, al sectorului municipiului București acordă gratuit consultanță de specialitate prin îndrumarea persoanelor și familiilor în vederea întocmirii actelor necesare, identifică persoanele și familiile îndreptățite să beneficieze de ajutor social și realizează mediatizarea prevederilor legii.

Articolul 56

Sumele reprezentând cuantumul lunar al ajutorului social se rotunjesc la un leu pentru fracțiunile de peste 50 de bani inclusiv și se neglijează fracțiunile de până la 49 de bani inclusiv.

Articolul 57
(1) Cererile pentru acordarea ajutorului social completate de solicitanții acestui drept conform modelului prevăzut în anexa nr. 1, până la data intrării în vigoare a prezentelor norme, pot sta la baza stabilirii dreptului prin dispoziție a primarului.(2) Persoanele pentru care s-a stabilit dreptul în baza documentelor prevăzute la alin. (1) au obligația ca în termen de maximum 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentelor norme metodologice să completeze o nouă cerere potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 1.(3) Copia de pe cererile prevăzute la alin. (2), dispoziția primarului și fișa de calcul al cuantumului ajutorului social se transmit de către primar la agenția teritorială în termenul prevăzut la art. 13^1 alin. (3) din lege.(4) Prevederile alin. (2) și (3) se aplică și în situația beneficiarilor aflați în plată la 31 decembrie 2010 sau pentru care s-au stabilit drepturile până la această dată.

Articolul 58
(1) În vederea asigurării plății ajutorului social reprezentând drepturile aferente lunii decembrie 2010, precum și a restanțelor cu titlu de ajutor social înregistrate pe parcursul anului 2010, primarii transmit agențiilor teritoriale situația privind beneficiarii de ajutor social și sumele cuvenite acestora, întocmită potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 18.(2) Situația prevăzută la alin. (1) reprezintă document de plată, se semnează de către primar și se transmite obligatoriu agenției teritoriale atât scris, cât și în format electronic. Răspunderea asupra corectitudinii datelor înscrise revine în integralitate primarului și personalului care a întocmit situația.

Articolul 59

În aplicarea prezentelor norme metodologice, precum și pentru reglementarea unor situații care pot să apară pe parcursul aplicării Legii nr. 276/2010 pentru modificarea și completarea Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale poate emite instrucțiuni sau precizări care se aprobă prin ordin al ministrului muncii, familiei și protecției sociale.

Articolul 60

Anexele nr. 1-18 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.

Anexa 1

la normele metodologice
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ (STEMA UNITATEA AGENȚIA NAȚIONALĂ │
│ ROMÂNIEI) ADMINISTRATIV (SIGLA) PENTRU PLĂȚI ȘI │
│ TERITORIALĂ ................... INSPECȚIE SOCIALĂ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                      CERERE - DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
                 pentru acordarea unor drepturi de asistență socială
   Stimați cetățeni, Statul nostru, în conformitate cu prevederile constituți-
onale, dorește să vă ajute să depășiți momentele speciale prin care treceți,
dvs. și familia dvs. Pentru aceasta vă adresăm rugămintea să citiți cu foarte
multă atenție formularul și să completați cu sinceritate toate datele
solicitate, conform indicațiilor de mai jos.
   Cu speranța că situația dvs. personală se va schimba în bine cât mai curând,
vă mulțumim pentru înțelegere.
    CAP. 1.
    Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. Dacă
    solicitantul este persoana îndreptățită sau reprezentantul familiei, datele
    se vor repeta la Cap. 2.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Subsemnatul(a): │
│ ----------------- │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
│ │
│ *) Pentru cetățenii români Pentru cetățenii străini sau apatrizi: │
│ PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate DI - document de identitate │
│ CI - carte de identitate PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ CIP - carte de identitate provizorie │
│ P - pașaport │
│ Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. Elvețiană: │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidență │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Domiciliul/ Date de contact: │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Reședința (loc de ședere obișnuită) este în afara României? │
│ │
│ [] NU [] DA, în localitatea .......................... țara ............ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
   [] În nume propriu [] În calitate de reprezentant [] În numele persoanei
                           al familiei mele îndreptățite
   Vă rog să aprobați acordarea:
   ----------------------------
   [] Ajutorului social [] Alocației pt. susținerea [] Ajutorului pentru
                              familiei încălzire
    Pentru
    CAP. 2
    Date despre persoana îndreptățită
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
│ │
│ *) Pentru cetățenii români Pentru cetățenii străini sau apatrizi: │
│ PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate DI - document de identitate │
│ CI - carte de identitate PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ CIP - carte de identitate provizorie │
│ P - pașaport │
│ Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. Elvețiană: │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidență │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Domiciliul/ Date de contact: │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Telefon Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Starea civilă? [] căsătorit(ă) [] necăsătorit(ă) [] uniune consensuală │
│ [] văduv(ă) [] divorțat(ă) [] despărțit(ă) în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] NU │
│ [] DA, din alte țări ┌ [] Ajutor Social ┐ Drepturi │
│ [] DA, din România │ [] Alocația pentru Susținerea familiei ┘ în curs │
│ └ [] Ajutorul pentru Încălzirea Locuinței │
│ (pentru sezonul rece anterior) │
│ │
│ ┌────────────────────┬───────┴────────────┬──────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │
│[] Energie termică [] Gaze naturale [] Energie electrică [] Lemne, cărbuni│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 3
    Date despre familia persoanei îndreptățite formată din ...... persoane
    majore (inclusiv persoana îndreptățită) și ..... copii
    a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndreptățite
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    b) Date depre copiii persoanei îndreptățite
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? ├ ┤ │
│ [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? ├ ┤ │
│ [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? ├ ┤ │
│ [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Nume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenume │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? ├ ┤ │
│ [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
  *) Pentru cetățenii români Pentru cetățenii străini sau apatrizi:
                                        PST - permis de ședere temporară
  BI - buletin de identitate DI - document de identitate
  CI - carte de identitate PSTL - permis de ședere pe termen lung
  CIP - carte de identitate provizorie
  P - pașaport
                     Pentru cetățenii UE, SEE sau Confed. Elvețiană:
                     CIN - certificat înregistrare
                     CR - carte de rezidență
    c) Date depre celelalte persoane majore din familia persoanei îndreptățite
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 3. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da │ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 4. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația școlară? [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│profesională ? [] independent [] lucrător [] lucrător [] elev │
│ agricol ocazional │
│ Altele ..................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ ┌ În perioada anilor ................. Țara ................ │
│ [] Da ┤ │
│ └ În perioada anilor ................. Țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii? │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 4
    În continuare se vor completa date privind locuința familiei/persoanei
    singure îndreptățită:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Familia/persoana singură îndreptățită locuiește: │
│ │
│ [] singură [] împreună cu altă persoană singură sau familie │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Model locuință: │
│ │
│[] Casă cu curte ─┐ Regimul juridic al locuinței │
├──────────────────── │ ───────────────────────────── │
│[] Casă fără curte │ ┌ [] 1 cameră [] Proprietate personală │
├──────────────────── │ │ ───────── ──────────────────────────── │
│[] Apartament la bloc │ │ [] 2 camere [] În închiriere public/privat│
├──────────────────── │ │ ───────── ──────────────────────────── │
│[] Locuință socială │ │ [] 3 camere Altele ................ │
├──────────────────── ├ ┤ ───────── │
│[] Locuință de serviciu │ │ [] 4 camere Modul de dobândire a locuinței │
├────────────────────── │ │ ──────── ──────────────────────────── │
│[] Locuință necesitate │ └ [] > 4 camere [] Cumpărare │
├──────────────────── │ ───────── ──────────── │
│[] Instituționalizat/ │ [] Moștenire │
│ nu are locuință ─┘ ──────────── │
│ Altele ..................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul locuinței │
│ │
│[] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton armat, metal, lemn │
│ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma │
│ unui tratament termic și/sau chimic) │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│[] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă sau din orice │
│ alte materiale nesupuse unui tratament termic și/sau chimic) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă are încheiată poliță de asigurare a locuinței? │
│ │
│ [] Nu () Da, la societatea ....................................... │
│ Nr. poliță ................... Valabilă de la ........... la ............ │
│ │
│Dacă polița acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, │
│inundații)? │
│ [] Nu []Da │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Familia/persoana singură îndreptățită se încălzește cu: │
│ │
│[] ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul titularului de contract │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│[] GAZE NATURALE Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul client │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│[] COMBUSTIBILI SOLIZI ȘI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili petrolieri) │
│[] ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul client │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 5
    În acest Capitol se vor completa datele privind toate veniturile și bunurile
familiei/persoanei singure îndreptățite în luna .............
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┐
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi-│ realizat**) │
│ │ │ toare*)│ lei │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfășurate în mod │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condițiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-hovv, din drepturi de autor și drepturi conexe│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │șării în altă localitate, în țară și în străînătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dețînător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │activități independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│Dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│Venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│Câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│venituri din operațiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│Pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│Pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│Pensia anticipată parțială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│Pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│Pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│Pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│Pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│Pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │muncă │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │către alte unități, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITULUI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străînătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE - Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a │
│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│Burse pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│Burse pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri (inclusiv din arendă) │insti- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tuțiile ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Sume primite din proiecte cu finanțare │compe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │internațională nerambursabilă │tente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM │
│CONTRACTULUI COLECTIV SAU INDIVIDUAL DE MUNCĂ? (se vor menționa natura lor │
│și valoarea) │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 81│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 82│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 83│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
    **) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
acestora.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Familia/persoana singură îndreptățită deține în proprietate/folosință? │
│ │
│Bunuri imobile │
│ │
│[] Clădiri sau spații locative, altele decât locuința de domiciliu și │
│ anexele gospodărești │
│[] Terenuri de împrejmuire a locuinței și curtea aferentă și alte terenuri │
│ intravilane care depășesc 1.000 mp în zona urbană și 2.000 în zona rurală │
│ │
│Bunuri mobile, aflate în stare de funcționare │
│ │
│[] Autorurism și/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani │
│[] Două sau mai multe autorurisme și/sau motociclete cu o vechime mai mare │
│ de 10 ani │
│[] Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără remorci,│
│ rulote, autobuze, microbuze │
│[] Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi │
│[] Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │
│[] Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │
│[] Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acționate hidraulic, │
│ mecanic sau electric │
│ │
│Terenuri, animale și păsări din gospodărie │
├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┤
│ 1│Grâu comun (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2│Grâu dur (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3│Secară (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4│Orz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 5│Orzoaică (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 6│Ovăz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 7│Amestecuri de cereale de vară (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 8│Porumb boabe (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 9│Orez (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 10│Alte cereale (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 11│Mazăre, fasole de câmp și lupin dulce (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 12│Linte, năut și mazariche (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 13│Alte culturi proteice (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 14│Cartofi (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 15│Sfeclă de zahăr - fără seminceri (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 16│Rapiță (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 17│Floarea soarelui (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 18│Soia (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 19│In pentru ulei (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 20│Altele (ricin, mac, muștar, s.a.) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 21│Hamei (fără seminceri) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 22│Tutun (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 23│Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 24│In pentru fibră (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 25│Cânepa (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 26│Alte culturi industriale (inclusiv în, cânepa pt. fibră) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 27│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în câmp (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 28│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în grădină (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 29│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în sistem protejat (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 30│Ciuperci (100 mp) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 31│Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 32│Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 33│Semințe de iarbă (graminee și legumin. furaj) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 34│Alte semințe (pt. hortic. cult. arabile fără cereale, cartofi, │ │
│ │oleaginoase) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 35│Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, morcovi │ │
│ │furajeri) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 36│Porumb furajer pentru siloz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 37│Alte cereale pentru siloz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 38│Alte plante furajere (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 39│Terenuri productive și necultivate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 40│Alte culturi arabile neincluse (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 41│Pajiști și pășuni permanente (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 42│Pâșuni sărace, de obicei nefertilizate și necultivate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 43│Livezi de măr, păr (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 44│Livezi de prun, piersic, cais, cireș (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 45│Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 46│Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 47│Struguri pentru masă (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 48│Struguri pentru vin de calitate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 49│Struguri pentru vin de masă (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 50│Pepiniere fără silvicultură (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 51│Alte culturi permanente (răchită, salcie) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 52│Cabaline (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 53│Viței pt. îngrășat │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 54│Viței sub un an (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 55│Tăurași de la 1 la 2 ani (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 56│Viței de la 1 la 2 ani (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 57│Tăurași de 2 ani și mai mult (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 58│Juninci de reproducție (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 59│Vițele pt. îngrășat (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 60│Vaci de lapte (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 61│Vaci de lapte la reformă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 62│Alte vaci (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 63│Stupi (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 64│Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 65│Caprine, femele pt. prăsilă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 66│Alte caprine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 67│Oi mame (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 68│Alte ovine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 69│Purcei (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 70│Scroafe pt. reproducție (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 71│Porci pt. îngrășat (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 72│Alte porcine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 73│Pui de caren (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 74│Găini ouătoare (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 75│Alte păsări (buc.) │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CAP. 6. │
│ Modalitatea de plată al ajutoarelor (cu excepția ajutoarelor pentru încălzi- │
│ rea locuinței cu energie termică, gaze naturale și energie electrică) │
│ │
│ [] Mandat poștal │
│ [] În cont Nume titular cont ..................................... │
│ Număr cont bancar ..................................... │
│ Deschis la banca ...................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ CAP. 7. │
│ Declar pe propria răspundere și sub sancțiunile Codului penal că datele și │
│ informațiile prezentate sunt complete și corespund realității și mă oblig │
│ să aduc la cunoștința autorităților, în scris și în termenul prevăzut de │
│ lege, orice modificare a situației mai sus prezentate care poate conduce la │
│ încetarea sau suspendarea drepturilor. │
│ │
│ Data................. │
│ Numele solicitantului.............................. │
│ │
│ Semnătura ................................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Se atașează următoarele documente: │
│ │
│ 1. .................................................................. │
│ 2. .................................................................. │
│ 3. .................................................................. │
│ 4. .................................................................. │
│ 5. .................................................................. │
│ 6. .................................................................. │
│ 7. .................................................................. │
│ 8. .................................................................. │
│ 9. .................................................................. │
│ 10. .................................................................. │
│ 11. .................................................................. │
│ 12. .................................................................. │
│ 13. .................................................................. │
│ 14. .................................................................. │
│ 15. .................................................................. │
│ 16. .................................................................. │
│ 17. .................................................................. │
│ 18. .................................................................. │
│ 19. .................................................................. │
│ 20. .................................................................. │
│ 21. .................................................................. │
│ 22. .................................................................. │
│ 23. .................................................................. │
│ 24. .................................................................. │
│ 25. .................................................................. │
│ 26. .................................................................. │
│ 27. .................................................................. │
│ 28. .................................................................. │
│ 29. .................................................................. │
│ 30. .................................................................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
----------
Anexa 1 a fost înlocuită cu anexa 1 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 2

la normele metodologice
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ [Stema] │
│ României UNITATEA ADMINISTRATIV TERITORIALĂ ............................ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────┐
│ │
│CERTIFICARE PRIMAR│
│ (L.S.) │
│ │
│ │
└──────────────────┘
                                  ANCHETĂ SOCIALĂ
                       efectuată astăzi ...../....../......
              urmare a cererii nr. ....... din data de ...../...../.....
                            a solicitantului:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ A. Domnul/Doamna: │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) .......................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ *) Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini │
│ BI - buletin de identitate sau apatrizi: │
│ CI - carte de identitate PST - permis de ședere temporară │
│ CIP - carte de identitate DI - document de identitate │
│ provizorie PSTL - permis de ședere pe termen lung │
│ P - pașaport │
│ │
│ Pentru cetățeni UE, SEE sau Confed.Elvețiană: │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidență │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Domiciliu/Date de contact: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Reședința (loc de ședere obișnuită) este în afara României? │
│ │
│ [] Nu [] Da, în localitatea ..................... țara ................ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
[] În nume propriu [] În calitate de reprezentant [] În numele persoanei
                         al familiei mele îndreptățite
  Care s-a adresat primarului pentru acordarea:
  [] Ajutorului social [] Alocației pt. susținerea [] Ajutorului pentru
                             familiei încălzire
    Pentru
    CAP. 2
    Date despre persoana îndreptățită
    (În cazul în care solicitantul este persoana îndreptățită sau reprezen-
    tantul familiei, datele se vor repeta de la Cap. 1).
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non UE ┘ și anume (țara) ................... │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
│ *) Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini │
│ sau apatrizi: │
│ CN - Certificat de naștere PST - permis de ședere temporară │
│ BI - buletin de identitate DI - document de identitate │
│ CI - carte de identitate PSTL permis de ședere pe termen lung │
│ CIP - carte de identitate provizorie │
│ P - pașaport │
│ │
│ Pentru cetățeni UE, SEE sau Confed. Elvețiană: │
│ CIN - certificat înregistrare │
│ CR - carte de rezidență │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Domiciliul/Date de contact: │
│ │
│ Strada │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │
│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┘└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
│ Localitatea │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Județ Telefon │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Mobil │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Stare civilă? [] casătorit(ă) [] necăsătorit(ă) [] uniune consensuală │
│ [] vaduv(ă) [] divorțat(ă) [] despărțit(ă) în fapt │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se va atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă beneficiază sau a beneficiat de unele drepturi de asistență socială? │
│ (se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu │
│ │
│ []Da, din alte țări ┌ [] Ajutor Social ┐ │
│ │ │ Drepturi în │
│ [] Da, din România │ [] Alocația pentru Susținerea Familie ┘ curs │
│ │ │
│ └ [] Ajutor pentru Încălzirea Locuinței(pentru sezonul │
│ rece anterior) │
│ │
│ ┌───────────────────────┬────────┴───────────┬──────────────────────┐ │
│ │ │ │ │ │
│ [] Energie termică [] Gaze naturale [] Energie electrică [] Lemne, cărbuni │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 3
    Date despre familia persoanei îndreptățite formată din ...... persoane
    majore (inclusiv persoana îndreptățită) și ...... copii:
    a) Date despre partenerul/partenera persoanei îndeptățite:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non-UE ┘ și anume (țara) ................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se va atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    b) Date despre copiii persoanei îndeptățite:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │
│ (copie atașată) └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Relația de rudenie cu [] copil natural [] copil adoptat [] copil în │
│ persoana îndreptățită? plasament │
│ familial │
│ [] copil în tutelă [] copil în [] copil în- │
│ curatelă credințat spre│
│ adopție │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Situația [] preșcolar [] elev cls. I-VIII ┐ ┌ Școala nr. ............ │
│școlară? [] fără studii [] elev cls. IX-XII ┘ └ Loc. .................. │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] Nu [] Da (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă beneficiază de unele drepturi de asistență socială ? │
│(se vor atașa acte doveditoare) │
│ │
│ [] Nu [] Da, din alte țări [] Da, din România │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Pentru cetățenii români: Pentru cetățenii străini
                              sau apatrizi:
CN - certificat de naștere PST - permis de ședere temporară
BI - buletin de identitate DI - document de identitate
CI - carte de identitate PSTL - permis de ședere pe termen lung
CIP - carte de identitate
      provizorie
  P - pașaport
                     Pentru cetățeni UE, SEE sau Confed.Elvețiană:
                     CIN - certificat înregistrare
                     CR - carte de rezidență
    c) Date despre celelalte persoane majore din afare persoanei îndeptățite:
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non-UE ┘ și anume (țara) ................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............ Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│2. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non-UE ┘ și anume (țara) ................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............ Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│3. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia ? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non-UE ┘ și anume (țara) ................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............ Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Numele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Prenumele │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Cod numeric personal │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Cetățenia ? │
│ [] UE ┐ │
│ [] Română [] Non-UE ┘ și anume (țara) ................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Act identitate/doveditor*)(copie atașată) Seria Nr │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ Eliberat de La data de │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ (z z l l a a) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a locuit în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația școlară? │
│ │
│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Situația profesională? │
│ │
│ [] salariat [] pensionar [] șomer [] student │
│ [] independent [] lucrător agricol [] lucrător ocazional [] elev │
│ │
│ Altele ..................................................................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Dacă a lucrat în afara țării în ultimii 2 ani? [] Nu │
│ │
│ ┌ În perioada anilor ............ Țara ............. │
│ []Da │ │
│ └ În perioada anilor ............. Țara ............. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Venituri totale realizate în luna anterioară depunerii cererii │
│ └─┴─┴─┴─┘ lei │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Grad de dizabilitate? [] NU [] DA (se vor atașa acte doveditoare) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 4
    Date privind locuința familiei/persoanei singure îndreptățită
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Familia/persoana singură îndreptățită locuiește: │
│ │
│ [ ] singură [ ] împreună cu altă persoană singură sau familie │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Model locuință: │
│ │
│[] Casă cu curte ─┐ Regimul juridic al locuinței │
├──────────────────── │ ───────────────────────────── │
│[] Casă fără curte │ ┌ [] 1 cameră [] Proprietate personală │
├──────────────────── │ │ ───────── ──────────────────────────── │
│[] Apartament la bloc │ │ [] 2 camere [] În închiriere public/privat│
├──────────────────── │ │ ───────── ──────────────────────────── │
│[] Locuință socială │ │ [] 3 camere Altele ................ │
├──────────────────── │ │ ───────── │
│[] Locuință de serviciu │ │ [] 4 camere Modul de dobândire a locuinței │
├────────────────────── │ │ ──────── ──────────────────────────── │
│[] Locuință necesitate │ └ [] > 4 camere [] Cumpărare │
├──────────────────── │ ───────── ──────────── │
│[] Instituționalizat/ │ [] Moștenire │
│ nu are locuință ─┘ ──────────── │
│ Altele ..................... │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Tipul locuinței │
│ │
│[] TIP A (construcția cu structura de rezistență din beton armat, metal, lemn │
│ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale rezultate în urma │
│ unui tratament termic și/sau chimic) │
│ ────────────────────────────────────────────────────────────────────────── │
│[] TIP B (construcția cu pereți exteriori din cărămidă nearsă sau din orice │
│ alte materiale nesupuse unui tratament termic și/sau chimic) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Dacă are încheiată poliță de asigurare a locuinței? │
│ │
│ [] Nu [] Da, la societatea ....................................... │
│ Nr. poliță ................... Valabilă de la ........... la ............ │
│ │
│Dacă polița acoperă riscurile obligatorii (cutremur, alunecări de teren, │
│inundații)? │
│ [] Nu []Da │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Familia/persoana singură îndreptățită se încălzește cu: │
│ │
│[] ENERGIE TERMICĂ Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul titularului de contract │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│[] GAZE NATURALE Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul client │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│[] COMBUSTIBILI SOLIZI ȘI LICHIZI (lemne, cărbuni, combustibili petrolieri) │
│ │
│[] ENERGIE ELECTRICĂ Denumire furnizor │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│ Codul client │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    CAP. 5
    Date privind toate veniturile și bunurile familiei/persoanei singure
    îndeptățite în luna .........
┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┐
│Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
│ │ │ dovedi-│ realizat**) │
│ │ │ toare*)│ lei │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
│VENITURI DIN ACTIVITĂȚI INDEPENDENTE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obținute │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesii reglementate, desfășurate în mod │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independent, în condițiile legii │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerț │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │precum și din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │brevete de invenție, desene și modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │mărci de fabrică și de comerț, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │know-how, din drepturi de autor și drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dreptului de autor și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│SALARIUL ȘI ALTE DREPTURI SALARIALE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 4│Salariul obținut pe bază de contract de muncă/ │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │raport de serviciu │rința │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │handicap │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤tor ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │persoană autorizată să desfășoare o activitate │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 9│Indemnizația de șomaj și/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │completare │poștal │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 10│Indemnizațiile din activități desfășurate ca urmare│adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │a unei funcții de demnitate publică, stabilite │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit legii │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 11│Indemnizații din activități desfășurate ca urmare a│Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei funcții alese în cadrul persoanelor juridice │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │fără scop patrimonial │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizațiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │premiile, sporurile și alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 13│Indemnizația lunară brută, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │companii/societăți naționale, societăți comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la care statul sau o autoritate a administrației │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │publice locale este acționar majoritar, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 14│Remunerația obținută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │societăților comerciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 15│Remunerația primită de președintele asociației de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tului de mandat, potrivit legii privind înființarea│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │organizarea și funcționarea asociațiilor de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăților│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │comerciale constituite prin subscripție publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 17│Sumele primite de reprezentanții în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rală a acționarilor, în consiliul de administrație,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │membrii directoratului și ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veghere, precum și în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 18│Sumele primite de reprezentanții în organisme │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 19│Indemnizația lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valorii înscrise în declarația de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 20│Sumele acordate de organizații nonprofit și de alte│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │entități neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │indemnizația primită pe perioada delegării și deta-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │șării în altă localitate, în țară și în străînătate│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în interesul serviciului, pentru salariații din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │instituțiile publice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 21│Indemnizația administratorilor, precum și suma din │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profitul net cuvenite administratorilor societăți- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite de adunarea generală a acționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferențe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │stabilite în baza unor hotărâri judecătorești │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rămase definitive și irevocabile, precum și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │actualizarea acestora cu indicele de inflație │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 23│Indemnizațiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │angajatori pe perioada de neconcurență, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINȚEI BUNURILOR │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 25│Veniturile în bani și/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cedarea folosinței bunurilor mobile și imobile, │rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute de câtre proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │dețînător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │activități independente │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│VENITURI DIN INVESTIȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 26│Dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 27│Venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 28│Câștiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 29│Venituri din operațiuni de vânzare-cumpărare de │finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │valută la termen, pe bază de contract, precum și │ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │orice alte operațiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 30│Venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII │
├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│PENSII DE STAT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 31│Pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 32│Pensia anticipată │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 33│Pensia anticipată parțială │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 35│Pensia de urmaș │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII AGRICULTORI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 36│Pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│PENSII MILITARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 37│Pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poștal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 38│Pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 39│Pensia de urmaș │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 41│Indemnizația pt. persoanele care și-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │total sau parțial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │participării la revoluție și pt. urmașii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 42│Indemnizația de însoțitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
│ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 43│Indemnizația pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │muncă │rința │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 44│Indemnizația lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │profesionist a artiștilor interpreți sau executanți│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ÎNDEMNIZAȚII ȘI STIMULENTE PENTRU CREȘTEREA COPILULUI │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 45│Indemnizația pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rința │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │tor │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 46│Indemnizația pentru creșterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 47│Stimulent lunar/de inserție │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 48│Indemnizația și ajutoare pentru creșterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│INDEMNIZAȚII CU CARACTER PERMANENT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 49│Indemnizația lunară acordată magistraților înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rați din justiție din considerente politice │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 50│Indemnizația lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 51│Indemnizația, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │veteranilor și văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 52│Indemnizația lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 53│Indemnizația lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creație, legal │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │constituite și recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 54│Indemnizația lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 55│Indemnizația cuvenită revoluționarilor │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 56│Indemnizația de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ACTIVITĂȚI AGRICOLE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 58│Venituri din cultivarea și valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │legumelor și zarzavaturilor, în sere și solarii │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │special destinate acestor scopuri și/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 59│Venituri din cultivarea și valorificarea arbuștilor│ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │plantelor decorative și ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole și │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │pomicole și altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │obținute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │în arendă, către unități specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │colectare, unități de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │ │
│   │către alte unități, pentru utilizare ca atare      │        │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN PREMII ȘI DIN JOCURI DE NOROC │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │concursuri │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câștigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂȚILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
│ ȘI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │și al dezmembrămintelor acestuia, altele decăt │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │cele cu titlu de moștenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ trația │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI DIN ALTE SURSE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei activități pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │tură cu care suportatorul nu are o relație genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │ │
│ │toare de venituri din salarii │Adminis-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ trația ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 66│Câștiguri primite de la societățile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │ │
│ │între părți cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 67│Venituri sub forma diferențelor de preț pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │anumite bunuri, servicii și alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │de persoanele fizice pensionari, foști salariați, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ VENITURI OBȚINUTE DIN STRĂINĂTATE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 70│Venituri obținute din străînătate │Contract│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de muncă│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALOCAȚII │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 71│Alocația de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 72│Alocația lunară de plasament │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 73│Alocație de întreținere │Hotărâre│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │torească│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ BURSE - Cu excepția burselor de studiu și a burselor sociale precum și a │
│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 74│Burse pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ rință │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu-├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 75│Burse pentru studenți │ție în- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │vățământ│ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ AJUTOARE │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │ │
│ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poștal/ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │de cont/│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│ ALTE SURSE DE VENIT │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rință ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 79│Alte venituri(inclusiv din arendă) │institu-│ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┤țiile ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 80│Sume primite din proiecte cu finanțare internați- │compe- │ │ │ │ │ │ │ │
│ │onală nerambursabilă │tente │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
│FAMILIA/PERSOANA SINGURĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI SPECIALE CONFORM │
│CONTRACTULUI INDIVIDUAL DE MUNCĂ?(se vor menționa natura lor și valoarea) │
│ │
├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
│ 81│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 82│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────┼────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ 83│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
-------
    *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
    **) Pentru aceeași categorie de venituri se va înscrie suma totală a
        acestora.
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Familia/persoana singură îndreptățită deține în proprietate/folosință? │
│ │
│Bunuri imobile │
│ │
│[] Clădiri sau spații locative, altele decât locuința de domiciliu și │
│ anexele gospodărești │
│ │
│[] Terenuri de împrejmuire a locuinței și curtea aferentă și alte terenuri │
│ intravilane care depășesc 1.000 mp în zona urbană și 2.000 în zona rurală │
│ │
│Bunuri mobile, aflate în stare de funcționare │
│ │
│[] Autorurism și/sau motocicletă cu o vechime mai mică de 10 ani │
│ │
│[] Două sau mai multe autorurisme și/sau motociclete cu o vechime mai mare │
│ de 10 ani │
│ │
│[] Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără remorci,│
│ rulote, autobuze, microbuze │
│ │
│[] Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi │
│ │
│[] Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │
│ │
│[] Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │
│ │
│[] Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje acționate hidraulic, │
│ mecanic sau electric │
│ │
│Terenuri, animale și păsări din gospodărie │
├───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┤
│ 1│Grâu comun (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 2│Grâu dur (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 3│Secară (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 4│Orz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 5│Orzoaică (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 6│Ovăz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 7│Amestecuri de cereale de vară (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 8│Porumb boabe (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 9│Orez (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 10│Alte cereale (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 11│Mazăre, fasole de câmp și lupin dulce (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 12│Linte, năut și mazariche (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 13│Alte culturi proteice (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 14│Cartofi (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 15│Sfeclă de zahăr - fără seminceri (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 16│Rapiță (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 17│Floarea soarelui (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 18│Soia (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 19│In pentru ulei (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 20│Altele (ricin, mac, muștar, s.a.) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 21│Hamei (fără seminceri) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 22│Tutun (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 23│Plante medicinale, condimentare, aromatice (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 24│In pentru fibră (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 25│Cânepa (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 26│Alte culturi industriale (inclusiv în, cânepa pt. fibră) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 27│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în câmp (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 28│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în grădină (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 29│Legume proaspete, pepeni, căpșuni în sistem protejat (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 30│Ciuperci (100 mp) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 31│Flori, plante ornamentale cult. în aer liber (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 32│Flori, plante ornamentale cult. în sist. protejat │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 33│Semințe de iarbă (graminee și legumin. furaj) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 34│Alte semințe (pt. hortic. cult. arabile fără cereale, cartofi, │ │
│ │oleaginoase) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 35│Culturi furajere rădăcinoase (sfeclă furajeră, napi, morcovi │ │
│ │furajeri) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 36│Porumb furajer pentru siloz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 37│Alte cereale pentru siloz (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 38│Alte plante furajere (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 39│Terenuri productive și necultivate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 40│Alte culturi arabile neincluse (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 41│Pajiști și pâșuni permanente (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 42│Pâșuni sărace, de obicei nefertilizate și necultivate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 43│Livezi de măr, păr (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 44│Livezi de prun, piersic, cais, cireș (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 45│Livezi de nuc, alun, migdal, castan (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 46│Livezi de coacăz, smochin, zmeur (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 47│Struguri pentru masă (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 48│Struguri pentru vin de calitate (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 49│Struguri pentru vin de masă (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 50│Pepiniere fără silvicultură (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 51│Alte culturi permanente (răchită, salcie) (ha) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 52│Cabaline (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 53│Viței pt. îngrășat │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 54│Viței sub un an (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 55│Tăurași de la 1 la 2 ani (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 56│Viței de la 1 la 2 ani (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 57│Tăurași de 2 ani și mai mult (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 58│Juninci de reproducție (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 59│Vițele pt. îngrășat (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 60│Vaci de lapte (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 61│Vaci de lapte la reformă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 62│Alte vaci (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 63│Stupi (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 64│Iepuri, femele pt. prăsilă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 65│Caprine, femele pt. prăsilă (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 66│Alte caprine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 67│Oi mame (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 68│Alte ovine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 69│Purcei (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 70│Scroafe pt. reproducție (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 71│Porci pt. îngrășat (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 72│Alte porcine (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 73│Pui de caren (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 74│Găini ouătoare (buc.) │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│ 75│Alte păsări (buc.) │ │
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│CAP. 6. - Starea de sănătate a persoanei singure/membrilor familiei sau │
│ persoanei îndeptățite │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┐
│CAP. 7. - Nevoi speciale ale persoanei singure/membrilor familiei sau │
│ persoanei îndeptățite │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┐
│CAP. 8. - Alte aspecte │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┐
│CAP. 9. - Concluzii: │
│ │
│ │
│Se propune [] acordarea ___________________________ │
│ │
│ [] neacordarea _________________________ │
│ │
│ │
│ │
│MOTIVAȚIA: │
│ │
│ │
│ │
│AM LUAT LA CUNOȘTINȚĂ │
│ │
│SOLICITANT _____________________ ÎNTOCMIT ___________________ │
│ │
│SEMNĂTURA ______________________ SEMNĂTURA __________________ │
│ │
│ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────-──────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Se atașează următoarele documente: │
│ ---------------------------------- │
│ │
│ 1. ........................................................ │
│ 2. ........................................................ │
│ 3. ........................................................ │
│ 4. ........................................................ │
│ 5. ........................................................ │
│ 6. ........................................................ │
│ 7. ........................................................ │
│ 8. ........................................................ │
│ 9. ........................................................ │
│ 10. ........................................................ │
│ 11. ........................................................ │
│ 12. ........................................................ │
│ 13. ........................................................ │
│ 14. ........................................................ │
│ 15. ........................................................ │
│ 16. ........................................................ │
│ 17. ........................................................ │
│ 18. ........................................................ │
│ 19. ........................................................ │
│ 20. ........................................................ │
│ 21. ........................................................ │
│ 22. ........................................................ │
│ 23. ........................................................ │
│ 24. ........................................................ │
│ 25. ........................................................ │
│ 26. ........................................................ │
│ 27. ........................................................ │
│ 28. ........................................................ │
│ 29. ........................................................ │
│ 30. ........................................................ │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
----------
Anexa 2 a fost înlocuită cu anexa 2 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 3

la normele metodologice
                                 FIȘA DE CALCUL
                    al ajutorului social și al numărului de
                  ore de acțiuni sau lucrări de interes local
                                                 TITULAR
  Numărul de înregistrare a cererii Numele: ....................
  ............../................ Prenumele: .................
  A. Ajutor social
┌───┬───────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
│ 1 │Numărul total al membrilor de familie care se ia în calcul │ .....persoane│
│ │la stabilirea ajutorului social │ │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 2 │Venitul net lunar pe familie*) │ │
│ │din care: │ ... lei │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │a) venituri permanente nete lunare realizate în luna │ │
│ │anterioară │ ... lei │
│ ├───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ │b) alte surse de venit**) │ ... lei │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 3 │Nivelul venitului minim garantat pe familie, stabilit în │ │
│ │condițiile legii │ ... lei │
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 4 │Cuantumul ajutorului social │ │
│ │pct. 3 - pct. 2 │ ... lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 5 │Majorări ale ajutorului social │ │
│ │Ajutor social (pct. 4) x 15% │ │
│ │(se aplică numai pentru situațiile în care persoana singură│ │
│ │sau cel puțîn un membru din familie face dovada că lucrează│ │
│ │pe bază de contract de muncă sau convenție civilă de │ │
│ │prestări servicii) │ ... lei/luna│
├───┼───────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤
│ 6 │Ajutorul social propus pentru plată │ │
│ │pct. 4 + pct. 5 │ ... lei/luna│
└───┴───────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
       Întocmit Viza de control financiar preventiv,
   Data ................
   Semnătura............
--------------
    *) Veniturile nete lunare se calculează pe baza datelor înscrise la lit. H
din Cererea și declarația pe proprie răspundere pentru acordarea unor
drepturi de asistență socială.
    **) Veniturile lunare se calculează prin împărțirea la 12 a veniturilor
anuale.
    B. Număr de ore de acțiuni sau lucrări de interes local
    Formula de calcul a numărului de ore este următoarea:
                              169,333*1) x cuantum ajutor social
    Număr de ore de muncă = --------------------------------------
                              Salariul de bază minim brut pe țară
                                   garantat în plată*2)
--------------
    *1) Reprezintă numărul mediu de ore aferente salariului de bază minim brut
pe țară garantat în plată. Numărul de ore se modifică anual.
    *2) Salariul de bază minim brut pe țară garantat în plată este cel aprobat
anual prin hotărâre a Guvernului. În prezent, potrivit prevederilor Hotărârii
Guvernului nr. 1.225/2011, salariul de bază minim brut pe țară garantat în
plată este 700 lei lunar.
---------
Anexa 3 a fost înlocuită cu anexa 3 din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, conform modificării aduse de pct. 16 al art. I din același act normativ.

Anexa 4

la normele metodologice
LISTA BUNURILOR
ce conduc la excluderea acordării ajutorului social
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Bunuri imobile │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Clădiri sau alte spații locative în afara locuinței de domiciliu și a │
│ │anexelor gospodărești │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Terenuri de împrejmuire a locuinței și curtea aferentă și alte terenuri │
│ │intravilane care depășesc 1.000 mp în zona urbană și 2.000 mp în zona │
│ │rurală │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Bunuri mobile*) │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Autoturism/Autoturisme și/sau motocicletă/motociclete cu o vechime mai │
│ │mică de 10 ani, cu excepția celor adaptate pentru persoanele cu handicap │
│ │ori destinate transportului acestora sau persoanelor dependente, precum și│
│ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Mai mult de un autoturism/motocicletă cu o vechime mai mare de 10 ani │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Autovehicule: autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │
│ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Șalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepția bărcilor │
│ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervația Biosferei │
│ │"Delta Dunării" │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Utilaje de prelucrare agricolă: presă de ulei, moară de cereale │
├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │
│ │acționate hidraulic, mecanic sau electric │
├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ *) Aflate în stare de funcționare │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Depozite bancare │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Depozite bancare cu valoare de peste 3.000 lei │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Terenuri/animale și/sau păsări │
├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 1 │Suprafețe de teren, animale și păsări a căror valoare netă de producție │
│ │anuală depășește suma de 1.000 euro pentru persoana singură, respectiv │
│ │suma de 2.500 euro pentru familie │
└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
NOTĂ:
Deținerea unuia dintre bunurile menționate conduce la excluderea acordării ajutorului social.
----------
Anexa 4 a fost înlocuită cu anexa 3 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 5

la normele metodologice
*Font 7*
                                    BORDEROU
                     documente stabilire plăți drepturi noi
                                   - model -
┌────────────────────────────────────┐
│Unitatea administrativ-teritorială │
├─────────────┬──────────────────────┤
│Județul │ │
├─────────────┼──────────────────────┤
│Adresa │ │ ┌────────────────────────────────────────────┐
├─────────────┼──────────────────────┤ │Delegat unitate administrativ-teritorială │
│CUI │ │ ├─────────────┬──────────────────────────────┤
├─────────────┴──────────────────────┤ │Nume │ │
│Cod poștal │ ├─────────────┼──────────────────────────────┤
├────────────────────────────────────┤ │Prenume │ │
│Oficiu poștal │ ├─────────────┼──────────────────────────────┤
└────────────────────────────────────┘ │CNP │ │
                                       └─────────────┴──────────────────────────────┘
    Nr. .........
    Data .........
          Însușit primar
            ( L.S. )
┌───┬────────────────┬──────────────────────────────────────────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────────────────┐
│ │ Titular │ Adresa │ Nr.│ │Risc │Nr. │Nr. │Cuantum│ Documente │
│ ├────┬───────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬───┤mem-│Tip │seis-│înre-│dis- │lunar │ transmise***) │
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi-│Cod│bri/│locu-│mic │gis- │po- │ajutor ├──────┬─────┬──────┤
│crt│Nume│Prenume│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│tor│ca- │ciul│poș│fa- │înță │ **) │trare│zi- │ │dispo-│fișă │cerere│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │li- │poș-│tal│mi- │ *) │ │cere-│ție │ │ziție │cal- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ta- │tal │ │lie │ │ │ re │ │ │ │cul │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┼────┼───────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼───┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼──────┼─────┼──────┤
├───┴────┴───────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴───┴────┴─────┴─────┼─────┴─────┴───────┴──────┴─────┴──────┤
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
--------
*) Se va trece tipul locuinței, respectiv "A" sau "B", conform clasificării din Legea nr. 260/2008.
**) Se completează în cazul locuințelor încadrate în clasa I de risc seismic.
***) Se bifează pe coloană documentul corespunzător atașat borderoului.
----------
Anexa 5 a fost înlocuită cu anexa 4 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 6

la normele metodologice
*Font 7*
                                   - model -
                                                 ┌──────────────────────────────────────────────┐
                                                 │SITUAȚIE CENTRALIZATOARE │
                                                 ├────────────────────────────────┬─────────────┤
                                                 │Plăți VMG aferente lunii │ │
                                                 └────────────────────────────────┴─────────────┘
┌───────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────────────────────────────┐
│ÎNREGISTRARE IEȘIRE UNITATE │ │ APROBAT. Primar, │
│ADMINISTRATIV-TERITORIALĂ │ ├────────────────────────────────┬─────────────┤
├─────────┬─────────────────────────────────┤ │ Nume │ Prenume │
│Nr. │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┤
├─────────┼──────────┬──────────────────────┤ │ │ │
│Data │ │ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┤
└─────────┴──────────┴──────────────────────┘ │Semnătură și ștampila │ │
                                                 ├────────────────────────────────┼─────────────┤
                                                 │Unitatea administrativ- │ │
                                                 │teritorială │ │
                                                 ├────────────────────────────────┼─────────────┤
                                                 │Județul │ │
                                                 ├────────────────────────────────┼─────────────┤
┌───────────────────────────────────────────┐ │Adresa │ │
│DELEGAT UNITATE ADMINISTRATIV-TERITORIALĂ │ ├────────────────────────────────┼─────────────┤
├───────────────────────────────────────────┤ │CUI │ │
│Nume │ ├────────────────────────────────┼─────────────┤
├───────────────────────────────────────────┤ │Cod poștal │ │
│Prenume │ ├────────────────────────────────┼─────────────┤
├────────┬──────────────────────────────────┤ │Oficiu poștal │ │
│CNP │ │ └────────────────────────────────┴─────────────┘
└────────┴──────────────────────────────────┘
                        ┌──────────────────────────────────────────────────────┐
                        │ Adresa │
┌───┬─────┬───┬────┬────┼─────┬───┬────┬────┬────┬──────┬────┬─────┬──────┬────┼───────┬─────┬──────────────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┐
│Nr.│Pres-│ │ │Pre-│Stra-│ │ │Sca-│ │ │Sec-│Loca-│Oficiu│Cod │Suma │Suma │Total sumă │Luna │An │ Mod │IBAN│Banca│
│crt│tație│CNP│Nume│nume│da │Nr.│Bloc│ra │Etaj│Apart.│tor │lita-│poștal│poș-│curentă│res- │(suma restantă│drept│drept│ de │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │ │tal │ │tantă│+ total sumă) │ │ │plată│ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ M/C │ │ │
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │ 21 │ 22 │
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├───┼─────┼───┼────┼────┼─────┼───┼────┼────┼────┼──────┼────┼─────┼──────┼────┼───────┼─────┼──────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────┴───┴────┴────┴─────┴───┴────┴────┴────┴──────┴────┴─────┴──────┴────┼───────┴─────┴──────────────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┤
│TOTAL: │ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘
----------
Anexa 6 a fost înlocuită cu anexa 5 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 7

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../
MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
Nr. ..... din .............
privind aprobarea acordării ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului .................../ Municipiului București ............., numit prin decizia directorului general al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ...............,
având în vedere:– art. 16 alin. (1) lit. l) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 113/2011 privind organizarea și funcționarea Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 198/2012;– art. 13^1 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– art. 26 alin. (1) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, cu modificările și completările ulterioare;– Regulamentul de organizare și funcționare al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................./Municipiului București,– dispoziția primarului nr. ........... din ..............
și în temeiul competențelor conferite de lege,
decide:
Art. 1. - Se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ..................... lei pentru doamna/domnul ............., în calitate de titular.
Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ...................(2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ................ a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ............./Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ....................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
...................
----------
Anexa 7 a fost înlocuită cu anexa 6 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 8

la normele metodologice
   ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │ (STEMA │
   │ ROMÂNIEI) UNITATEA ADMINISTRATIV-TERITORIALĂ ...................... │
   │ │
   └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
   ┌─────────────┐
   │ AVIZAT │
   │ PRIMAR │
   │ (L.S.) │
   │ │
   └─────────────┘ - model -
                               SITUAȚIE LUNARĂ
                 privind persoanele din familiile beneficiare de
                      ajutor social, precum și activitățile
                realizate de aceștia, conform planului de acțiuni
                     în luna ............. anul ............
┌───┬────────────────────┬───────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┐
│Nr.│ Titular ajutor │Persoana aptă de muncă │ Număr │ Numar │Activități│
│crt│ social │din familia beneficiară│ ore │ ore │prestate │
│ ├──────┬─────────┬───┤ de ajutor social │aferente│efectuate│ │
│ │ Nume │ Prenume │CNP├───────┬──────────┬────┤ajuto- │ │ │
│ │ │ │ │ Nume │ Prenume │CNP │rului │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼───────┼──────────┼────┼────────┼─────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────┴─────────┴───┴───────┴──────────┴────┴────────┴─────────┴──────────┘
    Întocmit: Nume .................................
              Semnătura ...............................
----------
Anexa 8 a fost înlocuită cu anexa 7 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 9

la normele metodologice
   ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐
   │ [SIGLĂ] CASA NAȚIONALĂ DE PENSII PUBLICE │
   │ CNPP CASA DE PENSII A ............................. │
   └───────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Nr. /
         CERTIFICAT MEDICAL DE CONSTATARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Subsemnatul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│medic expert al cabinetului de expertiză medicală și recuperare a capacității │
│de muncă din localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|│
│județul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| examinând astăzi |_|_|_|_|_|_| │
│ z z l l a a │
│pe dna/dl |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│în vârstă de |_|_|_| ani, cu ocupația |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│cu domiciliul în localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_|_|_|_[_|_|_|_|_|_| │
│nr. |_|_|_|_| bl. |_|_|_|_|_|_|_|_| sc. |_|_|_| apart. |_|_|_|_| sector |_| │
│județ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| │
│ │
│am constatat că suferă de: │
│ │
│Diagnostic clinic: ........................................................ │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ │
│Diagnostic funcțional: .................................................... │
│ .......................................................................... │
│ .......................................................................... │
│ │
│ ┌─ [] redusă │
│ │ │
│ ┌─ Capacitatea de muncă < │
│ │ │ │
│ │ └─ [] pierdută │
│Concluzie: < │
│ │ │
│ └─ Este încadrabil în gradul [] de invaliditate │
│ │
│Termen de valabilitate .............................................. │
│ │
│ Prezentul certificat s-a eliberat pentru a beneficia de prevederile │
│ Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat. │
│ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                          MEDIC EXPERT AL ASIGURĂRILOR SOCIALE
                         ......................................
                              (semnătura, parafă, ștampilă)
----------
Anexa 9 a fost înlocuită cu anexa 8 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 10

la normele metodologice
*Font 7*
                                  - model -
                                 TABEL NOMINAL
        cu persoanele aflate în căutarea unui loc de muncă înregistrate
       în evidența ..... (se completează numele agenției pentru ocuparea
        forței de muncă județene sau a municipiului București .......),
               pentru care s-au eliberat adeverințe în condițiile
               Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat,
                   cu modificările și completările ulterioare
                          anul ...... luna .........
┌────┬──────────────────┬───┬───────────┬───────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
│Nr. │Numele, prenumele,│ │Domiciliul/│Adeverința,│A refuzat/Nu a refuzat│Data încadrării în muncă │ A refuzat/Nu a refuzat │
│crt.│inițiala tatălui │CNP│Reședința │nr. și data│un loc de muncă oferit│(se completează, după caz)│participarea la programe│
│ │ │ │ │ │(se completează DA/NU)│ │de formare profesională,│
│ │ │ │ │ │ │ │cursuri etc. │
│ │ │ │ │ │ │ │(se completează DA/NU) │
├────┼──────────────────┼───┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├────┼──────────────────┼───┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────────────┼───┼───────────┼───────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────────────┴───┴───────────┴───────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
                               Director executiv,
                              ...................
----------
Anexa 10 a fost înlocuită cu anexa 9 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 11

la normele metodologice
                                   - model -
    Unitatea administrativ-teritorială .....................
    Județul ................................................
    Adresa .................................................
    CUI ....................................................
    Cod poștal .............................................
    Oficiu poștal ..........................................
                                     LISTA
      persoanelor apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social
┌────┬──────┬──────────┬──────┬───────────────────────────┐
│Nr. │ │ │ │ Localitatea de domiciliu │
│crt.│ Nume │ Prenume │ CNP │ (municipiu/oraș/comună) │
├────┼──────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
│ 1. │ │ │ │ │
├────┼──────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
│ 2. │ │ │ │ │
├────┼──────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
│... │ │ │ │ │
├────┼──────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────┴──────┴──────────┴──────┴───────────────────────────┘
                     Aprobat primar
                         ( L.S. )
----------
Anexa 11 a fost înlocuită cu anexa 10 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 12

la normele metodologice
*Font 7*
                                   - model -
                                 TABEL NOMINAL
            cu persoanele din familiile beneficiare de ajutor social
            care s-au încadrat în muncă, au refuzat un loc de muncă
             oferit sau un curs de calificare/recalificare/formare
                                  profesională
                            anul ........ luna ........
┌────┬──────────┬───┬───────────┬───────────────┬────────────────┬───────────────┬──────────────────┬──────────────────────┐
│Nr. │Numele, │ │Domiciliul/│ Adeverință │Locul de muncă │Data încadrării│Program de formare│ Contract de muncă │
│crt.│prenumele,│CNP│Reședința │nr. și dată - │oferit încadrat/│ în muncă - se │ profesională, │ în străînătate │
│ │inițiala │ │ │se completează,│neîncadrat refuz│ completează, │curs/refuz curs - │(perioada valabilitate│
│ │tatălui │ │ │ după caz │loc de muncă - │ după caz │se completează, │ contract) - se │
│ │ │ │ │ │se completează, │ │ după caz │completează, după caz │
│ │ │ │ │ │ după caz │ │ │ │
├────┼──────────┼───┼───────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───┼───────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────────┼───┼───────────┼───────────────┼────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴──────────┴───┴───────────┴───────────────┴────────────────┴───────────────┴──────────────────┴──────────────────────┘
NOTĂ:
Tabelul este întocmit pe baza listei persoanelor apte de muncă din familiile beneficiare de ajutor social transmise de către primării conform art. 15 alin. (3) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare (col. 1-3), și a informațiilor existente în baza de date a agenției pentru ocuparea forței de muncă la data întocmirii tabelului.
Director executiv
Numele și prenumele .....................
( L.S. )
Semnătura ...............................
----------
Anexa 12 a fost înlocuită cu anexa 11 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 13

la normele metodologice
*Font 8*
                                   - model -
                                 TABEL NOMINAL
             cu persoanele apte de muncă din familiile beneficiare
            de ajutor social, care au încheiat un contract de muncă
                 anul .............. luna ....................
┌────┬────────┬──────────────┬────────┬──────────┬─────────┬─────┬──────┬──────────┬──────┬──────┐
│Nr. │ CNP │ Stare │Nume și │Localitate│ │ CUI │Nr. și│ Dată │ Tip │Normă │
│crt.│salariat│ conform │prenume │ de │Denumire │anga-│ data │ început │C.I.M.│C.I.M.│
│ │ │ registrului │salariat│domiciliu │angajator│jator│C.I.M.│activitate│ │ │
│ │ │salariaților*)│ │ salariat │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼────────┼──────────────┼────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────┴────────┴──────────────┴────────┴──────────┴─────────┴─────┴──────┴──────────┴──────┴──────┘
----------
    *) Stare conform Registrului salariaților (REVISAL) la data verificării în baza de date.
----------
Anexa 13 a fost înlocuită cu anexa 12 din HOTĂRÂREA nr. 778 din 9 octombrie 2013, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 631 din 11 octombrie 2013, conform pct. 18 al art. I din același act normativ.

Anexa 14

la normele metodologice
*Font 7*
                                   - model -
                                    BORDEROU
               dispoziții schimbare titular/modificare cuantum/
                       suspendare drept/încetare drept
    ┌──────────────┬──────┐
    │PRIMĂRIA │ │
    ├──────────────┼──────┤
    │JUDEȚUL │ │
    ├──────────────┼──────┤ ┌──────────────────┐
    │ADRESA │ │ │ DELEGAT PRIMĂRIE │
    ├──────────────┼──────┤ ├──────────┬───────┤
    │CUI │ │ │Numele │ │
    ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤
    │CODUL POȘTAL │ │ │Prenumele │ │
    ├──────────────┼──────┤ ├──────────┼───────┤
    │OFICIUL POȘTAL│ │ │CNP │ │
    └──────────────┴──────┘ └──────────┴───────┘
       Nr.
       Data
       ÎNSUȘIT PRIMAR
         ( L.S. )
┌───┬────────────────────┬────────────────────────────────────────────┬───────┬─────┬────────────────────────────────┐
│ │ Titularul │ Adresa │ │ Nr. │ Tipul │
│ ├──────┬─────────┬───┼────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┬────┬─────┤Cuantum│dis- │ dispoziției*) │
│Nr.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │Sec│Lo- │Ofi │Codul│ajutor │pozi-├───────┬───────┬───────┬────────┤
│crt│Numele│Prenumele│CNP│Str.│Nr.│Bl.│Sc.│Et.│Ap.│to-│cali│ciul│ poș-│ │ție │Schim- │ Modi- │Suspen-│Încetare│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │rul│ta- │poș-│ tal │ │ │ bare │ficare │ dare │ drept │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tea │tal │ │ │ │titular│cuantum│ drept │ │
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┼──────┼─────────┼───┼────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼────┼────┼─────┼───────┼─────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
├───┴──────┴─────────┴───┴────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┴────┴─────┴───────┼─────┴───────┴───────┴───────┴────────┤
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
--------
*) Se va bifa coloana corespunzătoare tipului de dispoziție.

Anexa 15a

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind modificarea cuantumului ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului .............../Municipiului București ....................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ...........,
având în vedere:– art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;– art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;– dispoziția primarului nr. ............... din data de ....................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. .............. din data de ................., se aprobă plata ajutorului social în cuantum de ................. lei, pentru doamna/domnul ............................, în calitate de titular.
Art. 2. - (1) Drepturile prevăzute la art. 1 se acordă începând cu data de ..................... .(2) Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ...................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ......./Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ................, în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
-----------
Anexa 15a a fost modificată de art. IV din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, prin înlocuirea unor termeni.

Anexa 15b

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind modificarea titularului ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................/Municipiului București .................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ............,
având în vedere:– art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;– art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– art. 36 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;– dispoziția primarului nr. ............... din data de ................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - Plata dreptului de ajutor social stabilit prin dispoziția primarului nr. ................. din data de .............., în cuantum de .......................lei, începând cu data de .................... se efectuează pentru domnul/doamna ........................................., în calitate de titular al ajutorului social.
Art. 2. - Plata drepturilor prevăzute la art. 1 se efectuează în perioada ........................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare, la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului.................../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ................, în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
-----------
Anexa 15b a fost modificată de art. IV din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, prin înlocuirea unor termeni.

Anexa 15c

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind suspendarea plății ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................/Municipiului București ...................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. .............,
având în vedere:– art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;– art. 18 alin. (1) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - Se suspendă pentru doamna/domnul ......................, în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ............ lei.
Art. 2. - Suspendarea plății dreptului prevăzut la art. 1 se face începând cu data de .................. .
Art. 3. - Suspendarea plății dreptului la ajutor social are la bază următoarele motive, după caz:
a) agenția teritorială a constatat, pe baza documentelor transmise de primar, că s-a stabilit un cuantum eronat al ajutorului social;
b) timp de 3 luni consecutive s-au înregistrat mandate poștale returnate pentru titularul ajutorului social.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................./Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
-----------
Anexa 15c a fost modificată de art. IV din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, prin înlocuirea unor termeni.

Anexa 15d

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind suspendarea plății ajutorului social
ca urmare a dispoziției primarului de suspendare a
dreptului la ajutorul social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................/Municipiului București ...................., numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ............,
având în vedere:– art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;– art. 17 alin. (2) din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– art. 33 alin. (3) și art. 36 alin.(2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;– dispoziția primarului nr. ........... din data de ..................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ................. din data de ................. se suspendă pentru doamna/domnul .........................., în calitate de titular, plata ajutorului social, în cuantum de ............ lei.
Art. 2. - Suspendarea plății ajutorului social se face începând cu data de ..................... .
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului .........../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
-----------
Anexa 15d a fost modificată de art. IV din HOTĂRÂREA nr. 57 din 30 ianuarie 2012 publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 82 din 1 februarie 2012, prin înlocuirea unor termeni.

Anexa 15e

la normele metodologice

- model -
AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ
A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI
DECIZIE
nr. ....... din ..................
privind reluarea plății ajutorului social
Directorul executiv al Agenției pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului ................/Municipiului București ......................, numit prin Ordinul președintelui Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială nr. ............,
având în vedere:– art. 19 alin. (1) pct. 2 lit. i) din Statutul propriu de organizare și funcționare al Agenției Naționale pentru Plăți și Inspecție Socială, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.285/2008, cu modificările și completările ulterioare;– art. 19 din Legea nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare;– art. 34 alin. (2) din Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011;– dispoziția primarului nr. ............... din data de ..................,
și în temeiul competențelor conferite de lege,
DECIDE:
Art. 1. - În baza dispoziției primarului nr. ...................... din data de ....................., se aprobă pentru doamna/domnul ......................., în calitate de titular, reluarea plății ajutorului social, în cuantum de .................. lei.
Art. 2. - (1) Reluarea plății ajutorului social se realizează începând cu data de ................... .(2) Plata ajutorului social prevăzut la art. 1 se efectuează în perioada ...................... a fiecărei luni prin mandat poștal/cont personal/cont de card.
Decizia poate fi contestată în termen de 30 de zile de la comunicare la Agenția pentru Plăți și Inspecție Socială a Județului .........../Municipiului București.
În cazul în care sunteți nemulțumit de soluționarea contestației, decizia poate fi atacată la Tribunalul ........................., în termen de 30 de zile de la comunicarea soluției contestației, potrivit prevederilor Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.
Director executiv,
..................
-----------
Ane