ORDIN nr. 559 din 5 decembrie 2006pentru aprobarea caracteristicilor tehnice şi a modalităţilor de eliberare şi utilizare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate şi pentru aprobarea modelului certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate, precum şi a instrucţiunilor de completare şi a modalităţilor de eliberare şi utilizare ale acestuia
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 992 din 12 decembrie 2006
În temeiul prevederilor art. 281 alin. (2), ale art. 320-329 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,având în vedere Referatul de aprobare al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. D.G. 5.304 din 5 decembrie 2006,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: + Articolul 1 (1) Se aprobă caracteristicile tehnice şi modalităţile de eliberare şi utilizare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezentul ordin. (2) Valabilitatea cardului european de asigurări sociale de sănătate eliberat de casele de asigurări de sănătate începe cu data de 1 ianuarie 2007. + Articolul 2Se aprobă modelul certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate, precum şi instrucţiunile de completare şi modalităţile de eliberare şi utilizare ale acestuia, prevăzute în anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 3Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 4Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Cristian VlădescuBucureşti, 5 decembrie 2006.Nr. 559. + Anexa 1CARACTERISTICILE TEHNICEşi modalităţile de eliberare şi utilizare alecardului european de asigurări sociale de sănătate + Capitolul I Specificaţii tehnice şi instrucţiuni de completare
- Material de bază: PVC, Cardul va fi conform cu formatul ID-1 (înălţime: 53,98 mm; lăţime: 85,60 mm; grosime: 0,76 mm).1.2. Fundalul este împărţit în două părţi după o axă verticală, partea 1 fiind situată la stânga (lăţime: 53 mm), iar partea 2, la dreapta. Această faţă cuprinde patru spaţii rezervate, a căror amplasare este determinată de o serie de linii punctate:
- trei linii punctate verticale a) la 5 mm de marginea stângă a cardului; b) la 21,5 mm de marginea stângă a cardului; c) la 1 mm de marginea dreaptă a cardului;- trei linii punctate orizontale d) la 2 mm de marginea superioară a cardului; e) la 17 mm de marginea superioară a cardului; f) la 5 mm de marginea inferioară a cardului.1.3. Culorile fundalului- partea 1 prezintă un amestec de albastru închis şi de violet.Referinţele CMYK ale acestei culori sunt C78 M65 Y21 K7.- partea 2 prezintă o culoare gri albastru care se închide uşor pe măsură ce se apropie de marginile laterale ale cărţii.Referinţele CMYK sunt C33 M21 Y13 K1 pentru gri şi C64 M46 Y16 K2 pentru albastru.- câmpul de date este alcătuit din benzi albe care vor servi drept fundal pentru fiecare linie de date.1.4. Un efect de umbră a fost utilizat pentru partea 2 şi pentru câmpul de date cu scopul de a crea o impresie de relief, lumina provenind din colţul superior stâng al cardului.Zona liberă are aceeaşi culoare ca partea 2 (fără efect de umbră) şi câmpul de date.1.5. Emblema europeană este alcătuită din stelele europene de culoare albă.1.6. Are un diametru de 15 mm şi este situată simetric de-a lungul liniei punctate "d" şi centrată orizontal în partea 2 a fundalului.1.7. Câmpul de date este alcătuit din cinci benzi albe destinate să primească datele cu o înălţime de 4 mm şi separate de un spaţiu între rânduri de 2 mm.1.8. Câmpul de date este centrat între liniile punctate verticale "b" şi "c" şi liniile punctate orizontale "e" şi "f".1.9. Sub linia punctată orizontală "d" şi la dreapta liniei punctate verticale "a" va fi inscripţionat textul "Card european de asigurare de sănătate".1.10. Va fi folosit fondul "Verdana True Type" sau echivalent, caractere majuscule, stil normal, dimensiune 7 pe recto şi dimensiune 6 pe verso, culoare albă, lăţimea caracterelor comprimată la 90% din dimensiunea normală şi poziţie şi spaţiere "normală" a caracterelor.1.11. Fiecare câmp va avea o legendă care identifică conţinutul respectivului câmp de date care va fi poziţionată deasupra acelui câmp de date personale. Legenda va fi aliniată la stânga pentru legendele situate în partea stângă a cardului şi la dreapta pentru cele situate în partea dreaptă a cardului.
+
Capitolul II Modalităţi de eliberare şi utilizare2.1. Cardul european de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare card, se eliberează de casa de asigurări de sănătate la cererea persoanei interesate.2.2. În vederea eliberării cardului, persoana asigurată va depune la casa de asigurări de sănătate o cerere în formatul prevăzut în anexa la prezentele caracteristici tehnice.2.3. Casa de asigurări de sănătate verifică calitatea de asigurat a persoanei, urmând ca în situaţia în care cererea este aprobată persoana în cauză să achite contravaloarea cardului în contul indicat de casa de asigurări de sănătate.2.4. Cardul se eliberează în termen de 7 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii în sistemul informatic unic naţional care gestionează aplicarea regulamentelor Uniunii Europene privind drepturile asiguraţilor aflaţi în şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene.2.5. Cardul nu poate fi utilizat pe teritoriul României.2.6. Cardul deschide dreptul titularului la servicii medicale care devin necesare pe perioada deplasării într-un stat membru al Uniunii Europene.2.7. Serviciile medicale acordate nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare în statul membru al Uniunii Europene.2.8. Serviciile medicale se acordă în conformitate cu legislaţia statului membru al Uniunii Europene în care se deplasează titularul cardului.2.9. Cardul nu acoperă situaţia în care deplasarea persoanei asigurate are drept scop beneficierea de tratament medical.2.10. În situaţia în care persoana care a obţinut un card nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul pe toată perioada de valabilitate a acestuia (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi în această perioadă beneficiază de servicii medicale în cadrul unei deplasări într-un stat membru al Uniunii Europene, persoana în cauză va suporta contravaloarea acestor servicii. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului va rambursa contravaloarea acestor servicii instituţiei din statul membru care a acordat serviciile şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.
+
Anexăla caracteristicile tehniceCERERE TIPpentru eliberarea cardului european de asigurări sociale de sănătateCătre Casa de Asigurări de Sănătate ..............Adresa ...........................................Data .............................................Stimate domnule/Stimată doamnă Preşedinte - Director General,Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, prin care solicit să îmi fie eliberat cardul european de asigurări sociale de sănătate la adresa mai jos menţionată.În situaţia în care această cerere este aprobată sunt de acord să achit contravaloarea acestui card în contul indicat de casa de asigurări de sănătate.Prezenta cerere reprezintă în acelaşi timp şi o declaraţie pe propria răspundere prin care certific faptul că nu intenţionez să utilizez cardul european de asigurări sociale de sănătate pentru deplasări care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, în situaţia în care beneficiez de servicii medicale în baza cardului european de asigurări sociale de sănătate în perioada în care nu mai îndeplinesc toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate), mă oblig să suport în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi rambursate instituţiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale.......................(numele şi prenumele)Numele şi prenumele persoanei ....................Adresa .............................................................................................CNP ..............................................Telefon ..........................................Fax ..............................................Interval orar *1) ................................ .-------*1) Se va trece intervalul orar în care persoana estimează că va fi prezentă la adresa indicată pentru a primi cardul european de asigurări sociale de sănătate.
+
Anexa 2MODELULcertificatului provizoriu de înlocuire acardului european de asigurări sociale de sănătate,precum şi instrucţiunile de completare şimodalităţile de eliberare şi utilizare ale acestuia
+
Capitolul I Modelul certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ CERTIFICAT PROVIZORIU DE ÎNLOCUIRE A CARDULUI EUROPEAN DE ││ ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE ││ ││ în conformitate cu anexa 2 la Decizia nr. 190 din 18 iunie 2003 privind ││ caracteristicile tehnice ale cardului european de asigurare de sănătate ││ ││ Identificatorul formularului Statul membru emitent │├────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤│1. E-I II II II I │ │ 2. RO │├────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┤│ ││Informaţii referitoare la titularul cardului ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││3. Nume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││4. Prenume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ ││5. Data naşterii │_│_│/│_│_│/│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││6. Numărul personal de identificare │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ ││ ││Informaţii referitoare la instituţia competentă │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│7. Numărul de identificare al instituţiei I II II II II II II II II II II I │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││Informaţii referitoare la card │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│8. Numărul de identificare a cardului I II II II II II II II II II II I ││9. Data expirării I II I/I II I/I II II II I │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││ Perioada de valabilitate a certificatului Data eliberării certificatului │├────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤│a) De la: I II I/I II I/I II II II I │ │c) i II I/I II I/I II II II I ││b) La: I II I/I II I/I II II II I │ └───────────────────────────────┤├────────────────────────────────────────┘ Semnătura şi ştampila instituţiei ││ ┌───────────────────────────────┤│ │d) ││ │ ││ │ ││ └───────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Note şi informaţii ││Toate normele aplicabile datelor vizibile reluate pe cardul european şi refe- ││ritoare la descriere, la valori şi la lungimea câmpurilor de date, precum şi ││la observaţiile care se referă la ele se aplică şi certificatului. ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
+
Capitolul II Instrucţiuni de completare2.1. Rubrica 1 nu se inscripţionează.2.2. Rubrica 2 nu se inscripţionează.2.3. La rubricile 3, 4, 5 şi 6 casa de asigurări de sănătate va completa cu majuscule datele de identificare ale persoanei asigurate.2.4. La rubrica 7 casa de asigurări de sănătate va completa codul de identificare al casei de asigurări de sănătate atribuit la nivel naţional.2.5. La rubrica 8 casa de asigurări de sănătate va completa numărul logic de identificare al cardului care este înlocuit de certificat.2.6. La rubrica 9 casa de asigurări de sănătate va completa data expirării valabilităţii cardului care este înlocuit de certificat.2.7. La rubrica "perioada de valabilitate" casa de asigurări de sănătate va completa perioada de valabilitate a certificatului care nu va putea depăşi perioada prevăzută la rubrica 9.2.8. La rubrica "Semnătura şi ştampila" se va completa cu semnătura persoanei autorizate din cadrul casei de asigurări de sănătate şi cu ştampila casei de asigurări de sănătate.
+
Capitolul III Modalităţi de eliberare şi utilizare3.1. Certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare certificat, se eliberează de casa de asigurări de sănătate în următoarele situaţii: a) la solicitarea instituţiei locului de şedere temporară (prin formularul E107) din statul membru pe teritoriul căruia persoana asigurată are nevoie de asistenţă medicală ce a devenit necesară în timpul deplasării sale, în cazul în care persoana asigurată nu poate prezenta cardul deoarece l-a pierdut, i-a fost furat sau în orice altă situaţie de această natură. La primirea formularului E107, casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată va completa partea B a acestui formular şi îl va retransmite, însoţit de certificat, instituţiei solicitante de la locul de şedere temporară; b) în situaţia în care circumstanţe excepţionale împiedică casa de asigurări de sănătate să pună cardul la dispoziţia persoanei asigurate.3.2. Certificatul se eliberează în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată.3.3. Pentru eliberarea certificatului se verifică calitatea de asigurat a persoanei, precum şi existenţa unui card valid emis pentru aceasta, cu excepţia situaţiei în care circumstanţe excepţionale împiedică casa de asigurări de sănătate să emită cardul.3.4. Certificatul nu poate fi utilizat pe teritoriul României.3.5. Certificatul deschide dreptul titularului la servicii medicale care devin necesare în perioada deplasării într-un stat membru al Uniunii Europene, în aceleaşi condiţii ca şi cardul.3.6. Serviciile medicale acordate nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare în statul membru al Uniunii Europene.3.7. Serviciile medicale se acordă în conformitate cu legislaţia statului membru al Uniunii Europene în care se deplasează titularul certificatului.3.8. Certificatul nu acoperă situaţia în care deplasarea persoanei asigurate are scop beneficierea de tratament medical.3.9. În situaţia în care persoana care a obţinut un certificat nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat certificatul pe toată perioada de valabilitate a acestuia (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi beneficiază de servicii medicale în această perioadă în cadrul unei deplasări într-un stat membru al Uniunii Europene, contravaloarea acestor servicii va fi suportată de persoana în cauză. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a certificatului va rambursa contravaloarea acestor servicii medicale instituţiei din statul membru care a acordat serviciile medicale şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.---------
| EMITENT |
În temeiul prevederilor art. 281 alin. (2), ale art. 320-329 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,având în vedere Referatul de aprobare al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. D.G. 5.304 din 5 decembrie 2006,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: + Articolul 1 (1) Se aprobă caracteristicile tehnice şi modalităţile de eliberare şi utilizare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezentul ordin. (2) Valabilitatea cardului european de asigurări sociale de sănătate eliberat de casele de asigurări de sănătate începe cu data de 1 ianuarie 2007. + Articolul 2Se aprobă modelul certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate, precum şi instrucţiunile de completare şi modalităţile de eliberare şi utilizare ale acestuia, prevăzute în anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 3Direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. + Articolul 4Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Cristian VlădescuBucureşti, 5 decembrie 2006.Nr. 559. + Anexa 1CARACTERISTICILE TEHNICEşi modalităţile de eliberare şi utilizare alecardului european de asigurări sociale de sănătate + Capitolul I Specificaţii tehnice şi instrucţiuni de completare
- Material de bază: PVC, Cardul va fi conform cu formatul ID-1 (înălţime: 53,98 mm; lăţime: 85,60 mm; grosime: 0,76 mm).1.2. Fundalul este împărţit în două părţi după o axă verticală, partea 1 fiind situată la stânga (lăţime: 53 mm), iar partea 2, la dreapta. Această faţă cuprinde patru spaţii rezervate, a căror amplasare este determinată de o serie de linii punctate:- trei linii punctate verticale a) la 5 mm de marginea stângă a cardului; b) la 21,5 mm de marginea stângă a cardului; c) la 1 mm de marginea dreaptă a cardului;- trei linii punctate orizontale d) la 2 mm de marginea superioară a cardului; e) la 17 mm de marginea superioară a cardului; f) la 5 mm de marginea inferioară a cardului.1.3. Culorile fundalului- partea 1 prezintă un amestec de albastru închis şi de violet.Referinţele CMYK ale acestei culori sunt C78 M65 Y21 K7.- partea 2 prezintă o culoare gri albastru care se închide uşor pe măsură ce se apropie de marginile laterale ale cărţii.Referinţele CMYK sunt C33 M21 Y13 K1 pentru gri şi C64 M46 Y16 K2 pentru albastru.- câmpul de date este alcătuit din benzi albe care vor servi drept fundal pentru fiecare linie de date.1.4. Un efect de umbră a fost utilizat pentru partea 2 şi pentru câmpul de date cu scopul de a crea o impresie de relief, lumina provenind din colţul superior stâng al cardului.Zona liberă are aceeaşi culoare ca partea 2 (fără efect de umbră) şi câmpul de date.1.5. Emblema europeană este alcătuită din stelele europene de culoare albă.1.6. Are un diametru de 15 mm şi este situată simetric de-a lungul liniei punctate "d" şi centrată orizontal în partea 2 a fundalului.1.7. Câmpul de date este alcătuit din cinci benzi albe destinate să primească datele cu o înălţime de 4 mm şi separate de un spaţiu între rânduri de 2 mm.1.8. Câmpul de date este centrat între liniile punctate verticale "b" şi "c" şi liniile punctate orizontale "e" şi "f".1.9. Sub linia punctată orizontală "d" şi la dreapta liniei punctate verticale "a" va fi inscripţionat textul "Card european de asigurare de sănătate".1.10. Va fi folosit fondul "Verdana True Type" sau echivalent, caractere majuscule, stil normal, dimensiune 7 pe recto şi dimensiune 6 pe verso, culoare albă, lăţimea caracterelor comprimată la 90% din dimensiunea normală şi poziţie şi spaţiere "normală" a caracterelor.1.11. Fiecare câmp va avea o legendă care identifică conţinutul respectivului câmp de date care va fi poziţionată deasupra acelui câmp de date personale. Legenda va fi aliniată la stânga pentru legendele situate în partea stângă a cardului şi la dreapta pentru cele situate în partea dreaptă a cardului.
+
Capitolul II Modalităţi de eliberare şi utilizare2.1. Cardul european de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare card, se eliberează de casa de asigurări de sănătate la cererea persoanei interesate.2.2. În vederea eliberării cardului, persoana asigurată va depune la casa de asigurări de sănătate o cerere în formatul prevăzut în anexa la prezentele caracteristici tehnice.2.3. Casa de asigurări de sănătate verifică calitatea de asigurat a persoanei, urmând ca în situaţia în care cererea este aprobată persoana în cauză să achite contravaloarea cardului în contul indicat de casa de asigurări de sănătate.2.4. Cardul se eliberează în termen de 7 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii în sistemul informatic unic naţional care gestionează aplicarea regulamentelor Uniunii Europene privind drepturile asiguraţilor aflaţi în şedere temporară într-un stat membru al Uniunii Europene.2.5. Cardul nu poate fi utilizat pe teritoriul României.2.6. Cardul deschide dreptul titularului la servicii medicale care devin necesare pe perioada deplasării într-un stat membru al Uniunii Europene.2.7. Serviciile medicale acordate nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare în statul membru al Uniunii Europene.2.8. Serviciile medicale se acordă în conformitate cu legislaţia statului membru al Uniunii Europene în care se deplasează titularul cardului.2.9. Cardul nu acoperă situaţia în care deplasarea persoanei asigurate are drept scop beneficierea de tratament medical.2.10. În situaţia în care persoana care a obţinut un card nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul pe toată perioada de valabilitate a acestuia (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi în această perioadă beneficiază de servicii medicale în cadrul unei deplasări într-un stat membru al Uniunii Europene, persoana în cauză va suporta contravaloarea acestor servicii. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a cardului va rambursa contravaloarea acestor servicii instituţiei din statul membru care a acordat serviciile şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.
+
Anexăla caracteristicile tehniceCERERE TIPpentru eliberarea cardului european de asigurări sociale de sănătateCătre Casa de Asigurări de Sănătate ..............Adresa ...........................................Data .............................................Stimate domnule/Stimată doamnă Preşedinte - Director General,Prin prezenta formulez o cerere, conform titlului IX din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, prin care solicit să îmi fie eliberat cardul european de asigurări sociale de sănătate la adresa mai jos menţionată.În situaţia în care această cerere este aprobată sunt de acord să achit contravaloarea acestui card în contul indicat de casa de asigurări de sănătate.Prezenta cerere reprezintă în acelaşi timp şi o declaraţie pe propria răspundere prin care certific faptul că nu intenţionez să utilizez cardul european de asigurări sociale de sănătate pentru deplasări care au ca scop beneficierea de tratament medical. De asemenea, în situaţia în care beneficiez de servicii medicale în baza cardului european de asigurări sociale de sănătate în perioada în care nu mai îndeplinesc toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat cardul (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate), mă oblig să suport în totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate şi rambursate instituţiei din statul membru al Uniunii Europene unde au fost acordate aceste servicii medicale.......................(numele şi prenumele)Numele şi prenumele persoanei ....................Adresa .............................................................................................CNP ..............................................Telefon ..........................................Fax ..............................................Interval orar *1) ................................ .-------*1) Se va trece intervalul orar în care persoana estimează că va fi prezentă la adresa indicată pentru a primi cardul european de asigurări sociale de sănătate.
+
Anexa 2MODELULcertificatului provizoriu de înlocuire acardului european de asigurări sociale de sănătate,precum şi instrucţiunile de completare şimodalităţile de eliberare şi utilizare ale acestuia
+
Capitolul I Modelul certificatului provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ CERTIFICAT PROVIZORIU DE ÎNLOCUIRE A CARDULUI EUROPEAN DE ││ ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE ││ ││ în conformitate cu anexa 2 la Decizia nr. 190 din 18 iunie 2003 privind ││ caracteristicile tehnice ale cardului european de asigurare de sănătate ││ ││ Identificatorul formularului Statul membru emitent │├────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤│1. E-I II II II I │ │ 2. RO │├────────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┤│ ││Informaţii referitoare la titularul cardului ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││3. Nume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││4. Prenume │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ ││5. Data naşterii │_│_│/│_│_│/│_│_│_│_│ ││ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ││6. Numărul personal de identificare │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│ ││ ││ ││Informaţii referitoare la instituţia competentă │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│7. Numărul de identificare al instituţiei I II II II II II II II II II II I │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││Informaţii referitoare la card │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│8. Numărul de identificare a cardului I II II II II II II II II II II I ││9. Data expirării I II I/I II I/I II II II I │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││ Perioada de valabilitate a certificatului Data eliberării certificatului │├────────────────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┤│a) De la: I II I/I II I/I II II II I │ │c) i II I/I II I/I II II II I ││b) La: I II I/I II I/I II II II I │ └───────────────────────────────┤├────────────────────────────────────────┘ Semnătura şi ştampila instituţiei ││ ┌───────────────────────────────┤│ │d) ││ │ ││ │ ││ └───────────────────────────────┤│ │├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Note şi informaţii ││Toate normele aplicabile datelor vizibile reluate pe cardul european şi refe- ││ritoare la descriere, la valori şi la lungimea câmpurilor de date, precum şi ││la observaţiile care se referă la ele se aplică şi certificatului. ││ ││ ││ ││ │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
+
Capitolul II Instrucţiuni de completare2.1. Rubrica 1 nu se inscripţionează.2.2. Rubrica 2 nu se inscripţionează.2.3. La rubricile 3, 4, 5 şi 6 casa de asigurări de sănătate va completa cu majuscule datele de identificare ale persoanei asigurate.2.4. La rubrica 7 casa de asigurări de sănătate va completa codul de identificare al casei de asigurări de sănătate atribuit la nivel naţional.2.5. La rubrica 8 casa de asigurări de sănătate va completa numărul logic de identificare al cardului care este înlocuit de certificat.2.6. La rubrica 9 casa de asigurări de sănătate va completa data expirării valabilităţii cardului care este înlocuit de certificat.2.7. La rubrica "perioada de valabilitate" casa de asigurări de sănătate va completa perioada de valabilitate a certificatului care nu va putea depăşi perioada prevăzută la rubrica 9.2.8. La rubrica "Semnătura şi ştampila" se va completa cu semnătura persoanei autorizate din cadrul casei de asigurări de sănătate şi cu ştampila casei de asigurări de sănătate.
+
Capitolul III Modalităţi de eliberare şi utilizare3.1. Certificatul provizoriu de înlocuire a cardului european de asigurări sociale de sănătate, denumit în continuare certificat, se eliberează de casa de asigurări de sănătate în următoarele situaţii: a) la solicitarea instituţiei locului de şedere temporară (prin formularul E107) din statul membru pe teritoriul căruia persoana asigurată are nevoie de asistenţă medicală ce a devenit necesară în timpul deplasării sale, în cazul în care persoana asigurată nu poate prezenta cardul deoarece l-a pierdut, i-a fost furat sau în orice altă situaţie de această natură. La primirea formularului E107, casa de asigurări de sănătate unde este luată în evidenţă persoana asigurată va completa partea B a acestui formular şi îl va retransmite, însoţit de certificat, instituţiei solicitante de la locul de şedere temporară; b) în situaţia în care circumstanţe excepţionale împiedică casa de asigurări de sănătate să pună cardul la dispoziţia persoanei asigurate.3.2. Certificatul se eliberează în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată.3.3. Pentru eliberarea certificatului se verifică calitatea de asigurat a persoanei, precum şi existenţa unui card valid emis pentru aceasta, cu excepţia situaţiei în care circumstanţe excepţionale împiedică casa de asigurări de sănătate să emită cardul.3.4. Certificatul nu poate fi utilizat pe teritoriul României.3.5. Certificatul deschide dreptul titularului la servicii medicale care devin necesare în perioada deplasării într-un stat membru al Uniunii Europene, în aceleaşi condiţii ca şi cardul.3.6. Serviciile medicale acordate nu trebuie să depăşească ceea ce este necesar din punct de vedere medical în timpul şederii temporare în statul membru al Uniunii Europene.3.7. Serviciile medicale se acordă în conformitate cu legislaţia statului membru al Uniunii Europene în care se deplasează titularul certificatului.3.8. Certificatul nu acoperă situaţia în care deplasarea persoanei asigurate are scop beneficierea de tratament medical.3.9. În situaţia în care persoana care a obţinut un certificat nu îndeplineşte toate condiţiile în baza cărora s-a eliberat certificatul pe toată perioada de valabilitate a acestuia (inclusiv plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate) şi beneficiază de servicii medicale în această perioadă în cadrul unei deplasări într-un stat membru al Uniunii Europene, contravaloarea acestor servicii va fi suportată de persoana în cauză. În această situaţie, casa de asigurări de sănătate emitentă a certificatului va rambursa contravaloarea acestor servicii medicale instituţiei din statul membru care a acordat serviciile medicale şi ulterior va recupera contravaloarea acestora de la persoana în cauză.---------
Google Chrome
Mozilla Firefox
Internet Explorer
Apple Safari