ORDIN nr. 849 din 12 septembrie 2003privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 665 din 19 septembrie 2003
În temeiul prevederilor:- Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;- Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 152/1999 privind medicamentele de uz uman, aprobată şi modificată prin Legea nr. 336/2002, cu modificările şi completările ulterioare;- Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante;- Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii;- contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul asigurărilor sociale de sănătate şi ale Normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2003,având în vedere Referatul comun al Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 3.178 din 12 septembrie 2003 / 2.073 din 9 septembrie 2003,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: + Articolul 1 (1) Se aprobă modelul unic, ca imprimat cu regim special, al formularului de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, cuprins în anexa nr. 1. (2) Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, inserierea şi numerotarea formularelor de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1. + Articolul 2 (1) Se aprobă modelul unic al formularului de prescripţie medicală cu timbru sec, ca imprimat cu regim special, necesar pentru eliberarea produselor şi substanţelor stupefiante fără contribuţie personală de către farmacii, conform anexei nr. 2. (2) Direcţiile de sănătate publică vor asigura tipărirea, distribuirea şi evidenta formularelor cu regim special pentru prescripţiile medicale cu timbru sec, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 2. + Articolul 3 (1) Se aprobă Normele metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi pentru cele cu timbru sec, cuprinse în anexa nr. 3. (2) Aplicarea prevederilor acestor norme metodologice este obligatorie. + Articolul 4Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 5 (1) Se completează anexa nr. 4 la Instrucţiunile nr. 103/1970 ale Ministerului Sănătăţii pentru executarea prevederilor Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante, cu modelul de prescripţie medicală cuprins în anexa nr. 2 la prezentul ordin. (2) Pe data intrării în vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii nr. 179/712/1999 pentru aprobarea formularelor de prescripţie medicală pentru medicamentele cu şi fără contribuţie personală şi a normelor metodologice privind introducerea şi modul de completare a formularelor cu regim special pentru retetele cu şi fără contribuţie personală, precum şi orice alte dispoziţii contrare. + Articolul 6 (1) Formularele prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 la prezentul ordin intră în vigoare o dată cu contractul-cadru pe anul 2004. (2) Prezentul ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea lui în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Mircea BeuranPreşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Eugeniu Turlea + Anexa 1 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ REGIM SPECIAL ││ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] ││ Seria................ Nr. ................................................. ││ Contribuţie personală asigurat Da [] Nu [] Prog.Nat. [] ││ 1. Cabinet medical/spital ................................................. ││ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. ││ Localitatea ............................................................. ││ Str. ............................. Nr. .................................. ││ Casa de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul/Număr ││ contract ................................................................ ││ Ştampila ................................................................ ││ 2. Asigurat: ││ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza ││ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale ││ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap ││ Nume ................................................................... ││ Prenume ................................................................ ││ Vârsta ................................................................. ││ Seria carnet asigurat .................................................. ││ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ ││ Localitatea .......................... Judeţ ........................... ││ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ ││ 3. Diagnostic: ││ [1] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ [2] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ [3] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐││ │ P.A. │ 4. Rp. [ ] .............................. │ P.R. │││ │ │ DS .............................. │ │││ │ │ Rp. [ ] .............................. │ │││ │ │ DS .............................. │ │││ │ │ Rp. [ ] .............................. │ │││ │ │ DS .............................. │ │││ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤││ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS │││ │asiguratului │ │ │││ │ │ (parafa/cod) │ │││ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘││ ││ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate ││ Asigurat [] Împuternicit [] ││ Nume ........................ Prenume ................................... ││ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. ││ Localitatea .................... Judeţul ................................ ││ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Semnatura ............................................................... ││ Data eliberării ........... Semnatura persoanei care eliberează ......... ││ Bon fiscal nr. .................... ││ ││ L.S. ││ Farmacie │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa 2 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ REGIM SPECIAL STUPEFIANTE ││ ││ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] ││ Seria................ Nr. ............ TIMBRU SEC ││ ││ GRATUIT ││ ││ 1. Cabinet medical/spital ................................................. ││ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. ││ Localitatea ............................................................. ││ Str. ............................. Nr. .................................. ││ Casa de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul/Număr ││ contract ................................................................ ││ Ştampila ................................................................ ││ 2. Asigurat: ││ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza ││ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale ││ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap ││ Nume ................................................................... ││ Prenume ................................................................ ││ Vârsta ................................................................. ││ Seria carnet asigurat .................................................. ││ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ ││ Localitatea .......................... Judeţ ........................... ││ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ ││ 3. Diagnostic: .............................. forma [ac.][subac.][cr.] ││ ││ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐││ │ P.A. │ 4. Rp: .................................. │ P.R. │││ │ │ .................................. │ │││ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤││ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS │││ │asiguratului │ │ │││ │ │ (parafa/cod) │ │││ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘││ ││ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate. Am luat cunoştinţa de ││obligaţia de a restitui cantitatea de produse stupefiante neconsumate de ││bolnav din diferite motive. Restituirea ma obliga sa o fac în termen de 10 ││zile de la apariţia motivului. ││ ││ Asigurat [] Împuternicit [] ││ Nume ........................ Prenume ................................... ││ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. ││ Localitatea .................... Judeţul ................................ ││ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Semnatura persoanei care ridica medicamentele ........................... ││ Data eliberării ........... Semnatura farmacistului care a eliberat produsul││ stupefiant ......................................................... ││ Semnatura farmacistului care a executat prescripţia ............. ││ Bon fiscal nr. .................... ││ ││ L.S. ││ Farmacie │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa 3 NORME METODOLOGICEprivind utilizarea şi modul de completarea formularelor de prescripţie medicală cu regimspecial pentru medicamente cu şi fără contribuţiepersonală, precum şi pentru cele cu timbru sec1. Prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1, iar pentru produsele şi substantele stupefiante, pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 2, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a prescrie.Utilizarea altor formulare pentru prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală sau cu timbru sec atrage răspunderea persoanelor vinovate, în conformitate cu dispoziţiile legale.2. Retetele existente cu codul 18.1.155 1/3 A4 îşi menţin utilitatea numai pentru prescripţii medicale contra cost, intocmindu-se într-un singur exemplar cu menţiunea "contra cost".3. Se interzice:- emiterea prescripţiilor medicale conţinând medicamente care se eliberează cu şi fără contribuţie personală, precum şi pentru produsele şi substantele stupefiante, de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin intermediul furnizorilor de servicii medicale;- emiterea prescripţiilor medicale conţinând medicamente care se eliberează fără contribuţie personală din partea asiguraţilor, altor categorii de asiguraţi decât cele prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia în vigoare la data respectiva;- emiterea de către unităţile spitaliceşti, pentru bolnavi, pe timpul internării acestora, a prescripţiilor medicale cu şi fără contribuţie personală, precum şi a prescripţiilor medicale contra cost, deoarece medicatia necesară şi tratamentul bolnavilor spitalizati se asigura de către unitatea spitaliceasca respectiva.4. Durata tratamentului pentru care se pot prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală este cea prevăzută în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia în vigoare la data respectiva;5. Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală se pot elibera de către orice farmacie care a încheiat contract de furnizare de servicii farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate.6. Prescripţiile medicale pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală se completează în 3 exemplare, cu respectarea tuturor elementelor prevăzute de formular; exemplarul 3 rămâne în carnet, la medicul care a prescris, iar exemplarele 1 şi 2 se predau asiguratului.Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală vor fi tipărite pe hârtie autocopianta în 3 culori: alb, roz şi verde.Exemplarele 1 (alb) şi 2 (roz) se înmânează pacientului pentru farmacie.Farmacia va păstra exemplarul roz, iar cel alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura şi cu borderourile centralizatoare.7. În situaţia în care în interiorul carnetului de prescripţii medicale exista formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie "ANULAT" pe formular şi nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimei prescripţii medicale se va preciza "acest carnet conţine ... file (în cifre şi în litere) de la numărul ...... la numărul ............. şi ............. file anulate.8. Prescripţiile medicale vor fi tipizate pe hârtie, potrivit modelului prezentat în anexele nr. 1 şi 2, şi vor fi brosate în carnete de câte 50 de file.9. Seria va reprezenta:- codul casei de asigurări de sănătate judeţene, reprezentat prin abrevierea numelui judeţului respectiv. Exemplu: AB, AG, MM;- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti: "MB";- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Transporturilor: "TP";- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi a Autorităţii Judecătoreşti: "AP".Fiecare prescripţie medicală va fi numerotată crescator, conform instrucţiunilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.10. Carnetele inseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casa de asigurări de sănătate, în funcţie de necesitaţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care a încheiat în prealabil contract cu aceasta.Utilizarea şi gestionarea acestora la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor face potrivit reglementărilor legale în vigoare.11. Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenta a carnetelor cu prescripţii medicale cu şi fără contribuţie personală, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.12. Furnizorii de servicii medicale îşi vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate de pe teritoriul unde îşi desfăşoară activitatea, având obligaţia de a-şi organiza evidenta acestor imprimate cu regim special, potrivit normelor în vigoare, răspunzând de modul de gestionare, păstrare şi utilizare a acestora.Modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală şi a celor cu timbru sec1. "Contribuţie personală asigurat DA/NU/program naţional" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul.- "Cabinet medical/Spital/Ambulatoriu de specialitate" - se completează cu denumirea cabinetului medical sau a unităţii sanitare, adresa completa a acestuia, precum şi casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contractul şi numărul contractului şi se alege prin barare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale.2. "Asigurat"- "Seria carnet asigurat" - se completează cu seria corespunzătoare carnetului de asigurat şi se alege prin barare cu "x" categoria în care se găseşte asiguratul.- "CNP" - se completează cu codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre.- "Numărul din registrul de consultaţii/Numărul foii de observatie" - se completează cu numărul din registrul de consultaţii sau numărul foii de observatie la externarea din spital.3. "Diagnostic"- "Caz: Acut/Subacut/Cronic" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează diagnosticul asiguratului.4. "Rp." - se completează cu denumirea comuna internationala (DCI) sau denumirea comercială a medicamentului(medicamentelor) corespunzătoare listei medicamentelor, aprobată prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aflată în vigoare la data respectiva, precum şi cu cantitatea necesară tratamentului, trecută în cifre şi în litere, şi modul de administrare a acestora.- "Data prescrierii" - se completează cu data emiterii prescripţiei.- "Semnatura medicului (parafa/cod)" - se executa specimenul de semnatura a medicului care a emis prescripţia şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia.5. "Casa de Asigurări de Sănătate la care pacientul virează contribuţia" - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia.- "Am primit medicamentele" - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia cu menţionarea medicamentelor primite.- "Bon fiscal nr." - se completează de către farmacie cu numărul bonului fiscal generat cu ocazia eliberării medicamentelor.- "Asigurat/Împuternicit" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează persoana care primeşte medicamentele.- "Datele personale, adresa" - se completează cu datele personale (numele, prenumele, B.I. seria.../numărul...), precum şi cu adresa completa a persoanei care primeşte medicamentele.- "Semnatura" - se executa semnatura persoanei care primeşte medicamentele.- "Data eliberării" - se completează cu data eliberării medicamentelor de la farmacie.NOTĂ: Punctele 1, 2, 3 şi 4 se completează de către medic.Formularele cu regim special pentru prescripţiile medicale cu timbru sec, necesare pentru eliberarea de către farmacii a produselor şi substanţelor stupefiante, se completează conform normelor metodologice actuale şi Instrucţiunilor ministrului sănătăţii nr. 103/1970 pentru executarea prevederilor Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante.--------
| EMITENT |
În temeiul prevederilor:- Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;- Ordonanţei de urgenta a Guvernului nr. 152/1999 privind medicamentele de uz uman, aprobată şi modificată prin Legea nr. 336/2002, cu modificările şi completările ulterioare;- Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante;- Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii;- contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul asigurărilor sociale de sănătate şi ale Normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2003,având în vedere Referatul comun al Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 3.178 din 12 septembrie 2003 / 2.073 din 9 septembrie 2003,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: + Articolul 1 (1) Se aprobă modelul unic, ca imprimat cu regim special, al formularului de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, cuprins în anexa nr. 1. (2) Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, inserierea şi numerotarea formularelor de prescripţie medicală pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1. + Articolul 2 (1) Se aprobă modelul unic al formularului de prescripţie medicală cu timbru sec, ca imprimat cu regim special, necesar pentru eliberarea produselor şi substanţelor stupefiante fără contribuţie personală de către farmacii, conform anexei nr. 2. (2) Direcţiile de sănătate publică vor asigura tipărirea, distribuirea şi evidenta formularelor cu regim special pentru prescripţiile medicale cu timbru sec, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 2. + Articolul 3 (1) Se aprobă Normele metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi pentru cele cu timbru sec, cuprinse în anexa nr. 3. (2) Aplicarea prevederilor acestor norme metodologice este obligatorie. + Articolul 4Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 5 (1) Se completează anexa nr. 4 la Instrucţiunile nr. 103/1970 ale Ministerului Sănătăţii pentru executarea prevederilor Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante, cu modelul de prescripţie medicală cuprins în anexa nr. 2 la prezentul ordin. (2) Pe data intrării în vigoare a prezentului ordin se abroga Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al ministrului sănătăţii nr. 179/712/1999 pentru aprobarea formularelor de prescripţie medicală pentru medicamentele cu şi fără contribuţie personală şi a normelor metodologice privind introducerea şi modul de completare a formularelor cu regim special pentru retetele cu şi fără contribuţie personală, precum şi orice alte dispoziţii contrare. + Articolul 6 (1) Formularele prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 la prezentul ordin intră în vigoare o dată cu contractul-cadru pe anul 2004. (2) Prezentul ordin intră în vigoare în termen de 30 de zile de la publicarea lui în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Mircea BeuranPreşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Eugeniu Turlea + Anexa 1 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ REGIM SPECIAL ││ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] ││ Seria................ Nr. ................................................. ││ Contribuţie personală asigurat Da [] Nu [] Prog.Nat. [] ││ 1. Cabinet medical/spital ................................................. ││ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. ││ Localitatea ............................................................. ││ Str. ............................. Nr. .................................. ││ Casa de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul/Număr ││ contract ................................................................ ││ Ştampila ................................................................ ││ 2. Asigurat: ││ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza ││ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale ││ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap ││ Nume ................................................................... ││ Prenume ................................................................ ││ Vârsta ................................................................. ││ Seria carnet asigurat .................................................. ││ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ ││ Localitatea .......................... Judeţ ........................... ││ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ ││ 3. Diagnostic: ││ [1] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ [2] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ [3] .......................................... forma [ac.][subac.][cr.] ││ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐││ │ P.A. │ 4. Rp. [ ] .............................. │ P.R. │││ │ │ DS .............................. │ │││ │ │ Rp. [ ] .............................. │ │││ │ │ DS .............................. │ │││ │ │ Rp. [ ] .............................. │ │││ │ │ DS .............................. │ │││ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤││ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS │││ │asiguratului │ │ │││ │ │ (parafa/cod) │ │││ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘││ ││ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate ││ Asigurat [] Împuternicit [] ││ Nume ........................ Prenume ................................... ││ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. ││ Localitatea .................... Judeţul ................................ ││ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Semnatura ............................................................... ││ Data eliberării ........... Semnatura persoanei care eliberează ......... ││ Bon fiscal nr. .................... ││ ││ L.S. ││ Farmacie │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa 2 ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ REGIM SPECIAL STUPEFIANTE ││ ││ M/F [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] ││ Seria................ Nr. ............ TIMBRU SEC ││ ││ GRATUIT ││ ││ 1. Cabinet medical/spital ................................................. ││ Cod fiscal ................... Judeţul .................................. ││ Localitatea ............................................................. ││ Str. ............................. Nr. .................................. ││ Casa de asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul/Număr ││ contract ................................................................ ││ Ştampila ................................................................ ││ 2. Asigurat: ││ [1] salariat [2] sugar [3] ucenic [4] lauza ││ [5] pensionar [6] copil [7] student [8] legi speciale ││ [9] plata directa [10] elev [11] gravida [12] handicap ││ Nume ................................................................... ││ Prenume ................................................................ ││ Vârsta ................................................................. ││ Seria carnet asigurat .................................................. ││ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Adresa: Str. .................... Nr. .... Bl. ... Sc. .... Ap. ........ ││ Localitatea .......................... Judeţ ........................... ││ Nr. foii de observatie/Nr. din Registrul de Consultaţii ................ ││ 3. Diagnostic: .............................. forma [ac.][subac.][cr.] ││ ││ ┌─────────────┬────────────────────────────────────────────┬────────────────┐││ │ P.A. │ 4. Rp: .................................. │ P.R. │││ │ │ .................................. │ │││ ├─────────────┼────────────────────────────────────────────┼────────────────┤││ │Contribuţia │ Data prescrierii Semnatura medicului │ Compensare CAS │││ │asiguratului │ │ │││ │ │ (parafa/cod) │ │││ └─────────────┴────────────────────────────────────────────┴────────────────┘││ ││ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate. Am luat cunoştinţa de ││obligaţia de a restitui cantitatea de produse stupefiante neconsumate de ││bolnav din diferite motive. Restituirea ma obliga sa o fac în termen de 10 ││zile de la apariţia motivului. ││ ││ Asigurat [] Împuternicit [] ││ Nume ........................ Prenume ................................... ││ Adresa: Str. ...................... Nr. ................................. ││ Localitatea .................... Judeţul ................................ ││ B.I(C.I)..... Seria ......... Nr. ........ CNP [][][][][][][][][][][][][] ││ Semnatura persoanei care ridica medicamentele ........................... ││ Data eliberării ........... Semnatura farmacistului care a eliberat produsul││ stupefiant ......................................................... ││ Semnatura farmacistului care a executat prescripţia ............. ││ Bon fiscal nr. .................... ││ ││ L.S. ││ Farmacie │└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ + Anexa 3 NORME METODOLOGICEprivind utilizarea şi modul de completarea formularelor de prescripţie medicală cu regimspecial pentru medicamente cu şi fără contribuţiepersonală, precum şi pentru cele cu timbru sec1. Prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1, iar pentru produsele şi substantele stupefiante, pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 2, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a prescrie.Utilizarea altor formulare pentru prescrierea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală sau cu timbru sec atrage răspunderea persoanelor vinovate, în conformitate cu dispoziţiile legale.2. Retetele existente cu codul 18.1.155 1/3 A4 îşi menţin utilitatea numai pentru prescripţii medicale contra cost, intocmindu-se într-un singur exemplar cu menţiunea "contra cost".3. Se interzice:- emiterea prescripţiilor medicale conţinând medicamente care se eliberează cu şi fără contribuţie personală, precum şi pentru produsele şi substantele stupefiante, de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, direct sau prin intermediul furnizorilor de servicii medicale;- emiterea prescripţiilor medicale conţinând medicamente care se eliberează fără contribuţie personală din partea asiguraţilor, altor categorii de asiguraţi decât cele prevăzute în contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia în vigoare la data respectiva;- emiterea de către unităţile spitaliceşti, pentru bolnavi, pe timpul internării acestora, a prescripţiilor medicale cu şi fără contribuţie personală, precum şi a prescripţiilor medicale contra cost, deoarece medicatia necesară şi tratamentul bolnavilor spitalizati se asigura de către unitatea spitaliceasca respectiva.4. Durata tratamentului pentru care se pot prescrie medicamente cu şi fără contribuţie personală este cea prevăzută în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia în vigoare la data respectiva;5. Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală se pot elibera de către orice farmacie care a încheiat contract de furnizare de servicii farmaceutice cu casa de asigurări de sănătate.6. Prescripţiile medicale pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală se completează în 3 exemplare, cu respectarea tuturor elementelor prevăzute de formular; exemplarul 3 rămâne în carnet, la medicul care a prescris, iar exemplarele 1 şi 2 se predau asiguratului.Prescripţiile medicale cu şi fără contribuţie personală vor fi tipărite pe hârtie autocopianta în 3 culori: alb, roz şi verde.Exemplarele 1 (alb) şi 2 (roz) se înmânează pacientului pentru farmacie.Farmacia va păstra exemplarul roz, iar cel alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura şi cu borderourile centralizatoare.7. În situaţia în care în interiorul carnetului de prescripţii medicale exista formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie "ANULAT" pe formular şi nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimei prescripţii medicale se va preciza "acest carnet conţine ... file (în cifre şi în litere) de la numărul ...... la numărul ............. şi ............. file anulate.8. Prescripţiile medicale vor fi tipizate pe hârtie, potrivit modelului prezentat în anexele nr. 1 şi 2, şi vor fi brosate în carnete de câte 50 de file.9. Seria va reprezenta:- codul casei de asigurări de sănătate judeţene, reprezentat prin abrevierea numelui judeţului respectiv. Exemplu: AB, AG, MM;- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Municipiului Bucureşti: "MB";- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Transporturilor: "TP";- codul Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi a Autorităţii Judecătoreşti: "AP".Fiecare prescripţie medicală va fi numerotată crescator, conform instrucţiunilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.10. Carnetele inseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casa de asigurări de sănătate, în funcţie de necesitaţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care a încheiat în prealabil contract cu aceasta.Utilizarea şi gestionarea acestora la nivelul caselor de asigurări de sănătate se vor face potrivit reglementărilor legale în vigoare.11. Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenta a carnetelor cu prescripţii medicale cu şi fără contribuţie personală, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.12. Furnizorii de servicii medicale îşi vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate de pe teritoriul unde îşi desfăşoară activitatea, având obligaţia de a-şi organiza evidenta acestor imprimate cu regim special, potrivit normelor în vigoare, răspunzând de modul de gestionare, păstrare şi utilizare a acestora.Modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală şi a celor cu timbru sec1. "Contribuţie personală asigurat DA/NU/program naţional" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul.- "Cabinet medical/Spital/Ambulatoriu de specialitate" - se completează cu denumirea cabinetului medical sau a unităţii sanitare, adresa completa a acestuia, precum şi casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contractul şi numărul contractului şi se alege prin barare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale.2. "Asigurat"- "Seria carnet asigurat" - se completează cu seria corespunzătoare carnetului de asigurat şi se alege prin barare cu "x" categoria în care se găseşte asiguratul.- "CNP" - se completează cu codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre.- "Numărul din registrul de consultaţii/Numărul foii de observatie" - se completează cu numărul din registrul de consultaţii sau numărul foii de observatie la externarea din spital.3. "Diagnostic"- "Caz: Acut/Subacut/Cronic" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează diagnosticul asiguratului.4. "Rp." - se completează cu denumirea comuna internationala (DCI) sau denumirea comercială a medicamentului(medicamentelor) corespunzătoare listei medicamentelor, aprobată prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aflată în vigoare la data respectiva, precum şi cu cantitatea necesară tratamentului, trecută în cifre şi în litere, şi modul de administrare a acestora.- "Data prescrierii" - se completează cu data emiterii prescripţiei.- "Semnatura medicului (parafa/cod)" - se executa specimenul de semnatura a medicului care a emis prescripţia şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia.5. "Casa de Asigurări de Sănătate la care pacientul virează contribuţia" - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia.- "Am primit medicamentele" - se completează de asigurat sau de împuternicitul acestuia cu menţionarea medicamentelor primite.- "Bon fiscal nr." - se completează de către farmacie cu numărul bonului fiscal generat cu ocazia eliberării medicamentelor.- "Asigurat/Împuternicit" - se alege prin barare cu "x" categoria în care se încadrează persoana care primeşte medicamentele.- "Datele personale, adresa" - se completează cu datele personale (numele, prenumele, B.I. seria.../numărul...), precum şi cu adresa completa a persoanei care primeşte medicamentele.- "Semnatura" - se executa semnatura persoanei care primeşte medicamentele.- "Data eliberării" - se completează cu data eliberării medicamentelor de la farmacie.NOTĂ: Punctele 1, 2, 3 şi 4 se completează de către medic.Formularele cu regim special pentru prescripţiile medicale cu timbru sec, necesare pentru eliberarea de către farmacii a produselor şi substanţelor stupefiante, se completează conform normelor metodologice actuale şi Instrucţiunilor ministrului sănătăţii nr. 103/1970 pentru executarea prevederilor Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante.--------
Google Chrome
Mozilla Firefox
Internet Explorer
Apple Safari