HOTĂRÂRE nr. 886 din 5 octombrie 2000pentru aprobarea Grilei naționale de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 507 din 16 octombrie 2000



    În temeiul prevederilor art. 107 din Constituția României și ale art. 6 alin. (1) din Legea nr. 17/2000 privind asistența socială a persoanelor varstnice,Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.  +  Articolul 1(1) Se aprobă Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice care cuprinde:a) criteriile de încadrare în grade de dependență, prevăzute în anexa nr. 1;b) recomandări privind încadrarea în grade de dependență, prevăzute în anexa nr. 2;c) fișa de evaluare sociomedicală, prevăzută în anexa nr. 3.(2) Evaluarea autonomiei funcționale este parte din procesul de evaluare complexă derulat în conformitate cu prevederile art. 49 din Legea asistenței sociale nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare, în scopul identificării detaliate a nevoilor persoanei vârstnice și elaborării planului individualizat de asistență și îngrijire.(3) Evaluarea autonomiei funcționale se realizează cu respectarea prevederilor art. 31-33 și art. 98 alin. (1)-(4) din Legea nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare. (la 27-03-2023, Articolul 1 a fost modificat de Punctul 1, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 )  +  Articolul 2Abrogat. (la 27-03-2023, Articolul 2 a fost abrogat de Punctul 2, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 )  +  Articolul 3(1) Tipurile de servicii recomandate pentru a fi incluse, de către personalul de specialitate, în planul individualizat de asistență și îngrijire și asistență în baza căruia se acordă serviciile prevăzute la art. 100 din Legea nr. 292/2011, cu modificările și completările ulterioare, și serviciile sociale la domiciliu, în centre de zi sau în centre rezidențiale se stabilesc pe baza încadrării în grade de dependență și a situației economice și sociale a persoanei vârstnice. (la 27-03-2023, Alineatul (1) din Articolul 3 a fost modificat de Punctul 3, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 ) (2) Pentru evaluarea nevoilor persoanelor vârstnice se utilizează Fișa de evaluare sociomedicală (geriatrică) prezentată în anexa nr. 3.  +  Articolul 4Dosarul persoanei vârstnice care solicită îngrijiri la domiciliu, în centre de zi sau în centre rezidențiale pentru persoane vârstnice conține în mod obligatoriu fișa de evaluare sociomedicală (geriatrică), prevăzută la art. 3 alin. (2). (la 27-03-2023, Articolul 4 a fost modificat de Punctul 4, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 )  +  Articolul 5Abrogat. (la 27-03-2023, Articolul 5 a fost abrogat de Punctul 5, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 )  +  Articolul 6Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
    PRIM-MINISTRU
    MUGUR CONSTANTIN ISARESCU
    Contrasemnează:
    Ministrul muncii
    și protecției sociale,
    Liviu Lucian Albu
    Ministru de stat,
    ministrul sănătății,
    Hajdu Gabor
    Ministrul finanțelor,
    Decebal Traian Remes
    Ministrul
    funcției publice,
    Vlad Rosca
     +  Anexa nr. 1
    CRITERII DE ÎNCADRARE ÎN GRADE DE DEPENDENȚĂ
    (la 27-03-2023, Titlul Anexei nr. 1 a fost modificat de Punctul 6, ARTICOLUL UNIC din HOTĂRÂREA nr. 259 din 22 martie 2023, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 251 din 27 martie 2023 )
    Criteriile de încadrare în grade de dependențăNu necesită supraveghere sau ajutorNecesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțialnecesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral
    Evaluarea autonomiei012
    A. Evaluarea statusului funcțional
    A.I. Activități de bază ale vieții de zi cu zi
    1.Igiena corporală (toaletă generală, intimă, specială)autonomajutor parțialse realizează numai cu ajutor
    2.Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijitautonomautonom și/sau parțial autonom pentru îmbrăcat; trebuie încălțatse realizează numai cu ajutor
    3.Alimentație (posibilitatea de a se servi și de a se hrăni singur)mănâncă singurajutor pentru tăiat carne, fructe, pâine etc.se realizează numai cu ajutor
    4.Igiena eliminărilor (continență)autonomincontinență ocazionalăincontinent
    5.Mobilizare (trecerea de la o poziție la alta - ridicat-așezat, așezat-culcat etc. - și mișcarea dintr-un sens în altul)autonomnecesită ajutorgrabatar
    6.Deplasare în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăiește, cu sau fără baston, cadru, scaun rulant etc.)autonomse deplasează cu ajutor parțialnu se deplasează fără ajutor
    7.Deplasare în exterior (deplasarea în exteriorul locuinței fără mijloace de transport)autonomse deplasează cu ajutor parțialnu se deplasează fără ajutor
    8.Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanță în scopul de a alerta: telefon, alarmă, sonerie etc.)utilizare normală a mijloacelor de comunicarenu utilizează în mod spontan mijloacele de comunicareincapabil de a utiliza mijloacele de comunicare
    A.II. Activități instrumentale
    1.Prepararea hranei (capacitatea de a-și prepara singur mâncarea)prevede, prepară și servește mesele în mod normalnecesită ajutor parțial pentru prepararea și servirea meseimasa îi este preparată și servită de altă persoană
    2.Activități de menaj (efectuarea de activități menajere: întreținerea casei, spălatul hainelor, spălatul vaselor etc.)efectuează singur activitățile menajereefectuează parțial activități ușoareincapabil să efectueze activități menajere, indiferent de activitate
    3.Gestiunea și administrarea bugetului și a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, știe să folosească banii etc.)gestionează în mod autonom finanțele propriinecesită ajutor pentru operațiuni financiare mai complexeincapabil de a-și gestiona bunurile și de a utiliza banii
    4.Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare unui trai decent)efectuează singur cumpărăturilepoate efectua un număr limitat de cumpărături și/sau necesită însoțitorincapabil de a face cumpărături
    5.Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)ia medicamentele în mod corect (dozaj și ritm)ia medicamentele dacă dozele sunt preparate separatincapabil să ia singur medicamentele
    6.Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)utilizează mijloacele de transport public sau conduce propria mașinăutilizează transportul în comun numai însoțitse deplasează puțin numai însoțit, în taxi sau în mașină
    7.Activități pentru timpul liber (persoana are activități culturale, intelectuale, fizice etc. - solitare sau în grup)le realizează în mod curentle realizează rar, fără participare spontanănu realizează și nu participă la astfel de activități
    B. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv
    1.Acuitate vizualăsuficient de bună pentru a citi, a scrie, a lucra manual etc.distinge fețele, vede suficient pentru a se orienta și a evita obstacolelevede numai umbre și lumini: cecitate
    2.Acuitate auditivăaude bineaude numai vocea puternică sau aude numai cu protezăsurditate sau aude sunetele, dar nu înțelege cuvintele
    3.Deficiență de vorbirefărădisfazie, voce de substituție, alteleafazie
    4.Orientareorientat în timp și în spațiudezorientat în timpdezorientat în spațiu și/sau față de alte persoane
    5.Memoriefără tulburări de memorieprezintă tulburări medii, benigneprezintă tulburări severe, maligne
    6.Judecatăintactădiminuatăgrav alterată
    7.Coerențăpăstrată în totalitatepăstrată parțialincoerență
    8.Comportamentnormalprezintă tulburări medii (hipoactiv, hiperactiv etc.)prezintă tulburări grave
    9.Tulburări afective (prezența depresiei)fărădepresie mediedepresie majoră
    NOTĂ:Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități:0 - activitate facută fără ajutor, în mod obișnuit și corect;– nu necesită supraveghere și ajutor.1 - activitate facută cu ajutor parțial și/sau mai puțin corect;– necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial.2 - activitate facută numai cu ajutor;- necesita supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi.
     +  Anexa nr. 2
    RECOMANDĂRI
    privind încadrarea persoanelor vârstnice în grade de dependență
    Gradele de dependență se stabilesc pe baza criteriilor menționate în Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice, prevăzută în anexa nr. 1, prin evaluarea statusului funcțional, senzorial și psihoafectiv al persoanei vârstnice.1. Evaluarea statusului funcțional cu privire la activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi se realizează prin observația asupra activităților efectuate de persoana vârstnică, fără ajutorul altei persoane. Ajutoarele materiale și tehnice, respectiv ochelari, proteze auditive, baston, cadru etc. sunt considerate ca fiind utilizate de persoana evaluată.2. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv este necesară avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei vârstnice pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi.3. Fiecare activitate evaluată în Grila națională de evaluare a nevoilor persoanelor vârstnice se cuantifică cu cifrele 0, 1, 2.4. Se recomandă încadrarea persoanelor vârstnice evaluate în următoarele grade de dependență:a) gradul IA - persoanele care și-au pierdut autonomia mentală, corporală, locomotorie, socială și pentru care este necesară prezența continuă a personalului de îngrijire;b) gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcții mentale nu sunt în totalitate alterate și care necesită supraveghere și îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităților vieții curente, noapte și zi. Aceste persoane nu își pot efectua singure activitățile de bază de zi cu zi;c) gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demențe), care și-au conservat în totalitate sau în mod semnificativ facultățile locomotorii, precum și unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate.Necesită o supraveghere permanentă, îngrijiri destinate tulburărilor de comportament, precum și îngrijiri regulate pentru unele dintre activitățile de igienă corporală;d) gradul IIA - persoanele care și-au conservat autonomia mentală și parțial autonomia locomotorie, dar care necesită ajutor zilnic pentru unele dintre activitățile de bază ale vieții de zi cu zi;e) gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziția culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot deplasa în interiorul camerei de locuit și necesită ajutor parțial pentru unele dintre activitățile de bază ale vieții de zi cu zi;f) gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate pentru activitățile de igienă corporală și pentru activitățile instrumentale;g) gradul IIIA - persoanele care se deplasează singure în interiorul locuinței, se alimentează și se îmbracă singure, dar care necesită un ajutor regulat pentru activitățile instrumentale ale vieții de zi cu zi; în situația în care aceste persoane sunt găzduite într-un cămin pentru persoane vârstnice ele sunt considerate independente;h) gradul IIIB - persoanele care nu și-au pierdut autonomia și pot efectua singure activitățile vieții cotidiene.Îngrijirea persoanelor varstnice în cămin se poate realiza după cum urmează:– persoanele încadrate în gradele de dependenta IA, IB și IC sunt ingrijite în secții pentru persoane dependente;– persoanele încadrate în gradele de dependenta IIA, IIB și IIC sunt ingrijite în secții pentru persoane semidependente;– persoanele încadrate în gradele de dependenta IIIA și IIIB sunt ingrijite în secții pentru persoane independente.
     +  Anexa nr. 3
    FIȘA DE EVALUARE SOCIOMEDICALĂ
    (geriatrică)
    Nr. fișei ........................Data luării în evidență........... Data evaluării ...................Data ieșirii din evidență ........
    I. PERSOANA EVALUATĂ
    NUMELE*) ......................... PRENUMELE .................*) Se completează cu inițială tatălui. DATA ȘI LOCUL NAȘTERII ............................. VARSTA ............. ADRESA: Str........................................... Nr. ..... Bl. .... Sc. .... Et. .... Ap. .... LOCALITATEA .................... SECTORUL .... JUDEȚUL ........................ CODUL POȘTAL ........ TELEFON .......... FAX ............ E-MAIL ................... PROFESIA .................... OCUPAȚIA .................. STUDII: FĂRĂ [] PRIMARE [] GIMNAZIALE [] LICEALE [] UNIVERSITARE [] CARTE DE IDENTITATE ................ SERIA .... Nr. .......... COD NUMERIC PERSONAL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ S A A L L A A N N N N N C CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr. ......................................... DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP, Nr. ................................. CARNET ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Nr. ........... SERIA ...................... SEX: F [] M [] RELIGIE ...............STAREA CIVILĂ: NECASATORIT/Ă [] CĂSĂTORIT/Ă [] DATA .........VADUV/Ă [] DATA ...... DIVORȚAT/Ă [] DATA ...... DESPĂRȚIT ÎN FAPT [] DATA ...... COPII: DA [] NU [] DACĂ DA, INSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    II. REPREZENTANTUL LEGAL
    NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................CALITATEA: SOȚ/SOTIE [] FIU/FIICA [] RUDĂ [] ALTE PERSOANE []LOCUL ȘI DATA NAȘTERII ................................... VÂRSTA ....... ADRESA .................................................................. TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........
    III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENTA
    NUMELE ......................... PRENUMELE .............................. ADRESA .................................................................. TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........
    IV. EVALUAREA SOCIALĂ
    A. Locuință CASA [] APARTAMENT BLOC [] ALTE SITUAȚII []SITUATĂ: PARTER [] ETAJ [] LIFT [] SE COMPUNE DIN:Nr. CAMERE [] BUCĂTĂRIE [] BAIE [] DUȘ [] WC [] SITUAT ÎN INTERIOR [] SITUAT ÎN EXTERIOR []ÎNCĂLZIRE: FĂRĂ [] CENTRALĂ [] CU LEMNE/CĂRBUNI [] GAZE [] CU COMBUSTIBIL LICHID []APĂ CURENTĂ DA [] RECE [] CALDĂ [] ALTE SITUAȚII []CONDIȚII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVATĂ [] NEADECVATĂ [] UMIDITATE ADECVATĂ [] IGRASIE []IGIENA ADECVATĂ [] NEADECVATĂ []LOCUINȚA ESTE PREVĂZUTĂ CU: ARAGAZ, MASINA DE GĂTIT [] FRIGIDER [] MASINA SE SPĂLAT [] RADIO/TELEVIZOR [] ASPIRATOR [] CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL: ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................B. Rețea de familie TRĂIEȘTE: SINGUR/A [] DATA ............. CU SOȚ/SOTIE [] DATA ............. CU COPII [] DATA ............. CU ALTE RUDE [] DATA ............. CU ALTE PERSOANE [] DATA ............. LISTA CUPRINZÂND PERSOANELE CU CARE LOCUIEȘTE(NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA, VÂRSTA): ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU [] ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU [] ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU [] ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU [] UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIEȘTE ESTE:BOLNAVĂ [] CU DIZABILITĂȚI/HANDICAP [] DEPENDENTĂ DE ALCOOL [] ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA [] NU [] CU BANI [] CU MANCARE [] ACTIVITĂȚI DE MENAJ [] RELAȚIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE [] CU PROBLEME [] FĂRĂ RELAȚII [] EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA [] NU [] ABUZ: DA [] NU [] DACĂ DA, SPECIFICATI: ................................................... .........................................................................C. Rețea de prieteni, vecini ARE RELAȚII CU PRIETENII, VECINII DA [] NU [] VIZITE [] RELAȚII DE ÎNTRAJUTORARE [] RELAȚIILE SUNT PERMANENTE [] RARE [] FRECVENTEAZĂ UN GRUP SOCIAL [] BISERICA [] ALTELE [] SPECIFICATI: ............................................................ ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................ÎNSCRIEȚI NUMELE ȘI PRENUMELE PRIETENILOR ȘI/SAU VECINILOR CU CARE ÎNTREȚINE RELAȚII BUNE ȘI DE ÎNTRAJUTORARE, GRUPURI SOCIALE: ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU:CUMPĂRĂTURI [] ACTIVITĂȚI DE MENAJ [] DEPLASARE ÎN EXTERIOR [] PARTICIPA LA: ACTIVITĂȚI ALE COMUNITĂȚII [] ACTIVITĂȚI RECREATIVE [] COMUNITATEA II OFERĂ UN ANUMIT SUPORT: DA [] NU [] DACĂ DA, SPECIFICATI: ................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    V. EVALUAREA SITUAȚIEI ECONOMICE
    – VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE: PENSIE DE ASIGURĂRI SOCIALE DE STAT ............................ PENSIE PENTRU AGRICULTORI ............................ PENSIE I.O.V.R. ............................ PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP ............................– ALTE VENITURI: ............................ ............................ ............................– VENITUL GLOBAL ............................– BUNURI MOBILE ȘI IMOBILE AFLATE ÎN POSESIE ............................
    VI. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE
    A. Diagnostic prezent1. ...............................................2. ...............................................3. ...............................................4. ...............................................5. ...............................................B. Starea de sănătate prezenta ● ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE ....................................... ● ANTECEDENTE PERSONALE ................................................. ......................................................................... ● TEGUMENTE ȘI MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi etc.) ......................................................................... .........................................................................● APARAT LOCOMOTOR (se evaluează și mobilitatea și tulburările de mers) ......................................................................... ......................................................................... ● APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse, expectoratie, dispnee etc.) ......................................................................... ......................................................................... ● APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee, tulburări de ritm, edeme, tulburări circulatorii periferice etc.) ......................................................................... ......................................................................... ● APARAT DIGESTIV (dentitie, greturi, dureri, meteorism, tulburări de tranzit intestinal - prezenta incontinentei anale; se evalueaza și starea de nutriție) ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................● APARAT UROGENITAL (dureri, tulburări de micțiune - prezența incontinenței urinare etc., probleme genitale) ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................● ORGANE DE SIMT (auz, văz, gust, miros, simț tactil) ......................................................................... ......................................................................... ● EXAMEN NEUROPSIHIC (precizări privind reflexele, tulburări de echilibru, prezenta deficitului motor și senzorial, crize jacksoniene etc.) ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................C. Investigații paraclinice relevante (datele se identifică din documentele medicale ale persoanei): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic și de recuperare (datele se identifica din documentele medicale ale persoanei - bilete de externare, retete și/sau fișa medicală din spital, policlinica, cabinet medicina de familie): ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA
    Evaluarea autonomieiNu necesită supraveghere sau ajutorNecesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțialNecesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral
    012
    A. Evaluarea statusului funcțional
    A.I. Activități de bază ale vieții de zi cu zi
    1.Igiena corporală (toaletă generală, intimă, specială)
    2.Îmbrăcat/dezbrăcat (posibilitatea de a se îmbrăca, de a se dezbrăca, de a avea un aspect îngrijit
    3.Alimentație (posibilitatea de a se servi și de a se hrăni singur)
    4.Igiena eliminărilor (continență)
    5.Mobilizare (trecerea de la o poziție la alta - ridicat-așezat, așezat-culcat etc. - și mișcarea dintr-un sens în altul)
    6.Deplasare în interior (deplasarea în interiorul camerei în care trăiește, cu sau fără baston, cadru, scaun rulant etc.)
    7.Deplasare în exterior (deplasarea în exteriorul locuinței fără mijloace de transport)
    8.Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distanță în scopul de a alerta: telefon, alarmă, sonerie etc.)
    A.II. Activități instrumentale
    1.Prepararea hranei (capacitatea de a-și prepara singur mâncarea)
    2.Activități de menaj (efectuarea de activități menajere: întreținerea casei, spălatul hainelor, spălatul vaselor etc.)
    3.Gestiunea și administrarea bugetului și a bunurilor (gestionează propriile bunuri, bugetul, știe să folosească banii etc.)
    4.Efectuarea cumpărăturilor (capacitatea de a efectua cumpărăturile necesare unui trai decent)
    5.Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandărilor medicale)
    6.Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport)
    7.Activități pentru timpul liber (persoana are activități culturale, intelectuale, fizice etc. - solitare sau în grup)
    B. Evaluarea statusului senzorial și psihoafectiv
    1.Acuitate vizuală
    2.Acuitate auditivă
    3.Deficiență de vorbire
    4.Orientare
    5.Memorie
    6.Judecată
    7.Coerență
    8.Comportament
    9.Tulburări afective (prezența depresiei)
    NOTĂ: Pentru fiecare activitate evaluată se identifică trei posibilități: 0 - activitate făcută fără ajutor, în mod obișnuit și corect; – nu necesită supraveghere și ajutor.1 - activitate făcută cu ajutor parțial și/sau mai puțin corect; – necesită supraveghere temporară și/sau ajutor parțial.2 - activitate făcută numai cu ajutor; – necesită supraveghere permanentă și/sau ajutor integral.Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentala a persoanei pentru a fi apta să efectueze activitățile de baza și instrumentale ale vieții de zi cu zi.
    VIII. REZULTATELE EVALUĂRII
    A. Nevoile identificate ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... ....................................B. Gradul de dependenta:
    gradul IA gradul IB gradul IC gradul IIA gradul IIB gradul IIC gradul IIIA gradul IIIB - - - - - - - - persoanele care și-au pierdut autonomia mentala, corporală, locomotorie, socială și pentru care este necesară prezenta continua a personalului de îngrijire; persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcții mentale nu sunt în totalitate alterate și care necesita supraveghere și îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităților vieții curente, noapte și zi. Aceste persoane nu își pot efectua singure activitățile de baza de zi cu zi; persoanele cu tulburări mentale grave (demente), care și-au conservat, în totalitate sau în mod semnificativ, facultățile locomotorii, precum și unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate. Necesita o supraveghere permanenta, îngrijiri destinate tulburarilor de comportament, precum și îngrijiri regulate pentru unele dintre activitățile de igiena corporală; persoanele care și-au conservat autonomia mentala și parțial autonomia locomotorie, dar care necesita ajutor zilnic pentru unele dintre activitățile de baza ale vieții de zi cu zi; persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziția culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot deplasa în interiorul camerei de locuit și necesita ajutor parțial pentru unele dintre activitățile de baza ale vieții de zi cu zi; persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate pentru activitățile de igiena corporală și pentru activitățile instrumentale; persoanele care se deplaseaza singure în interiorul locuinței, se alimentează și se îmbracă singure, dar care necesita un ajutor regulat pentru activitățile instrumentale ale vieții de zi cu zi; în situația în care aceste persoane sunt gazduite într-un cămin pentru persoane varstnice ele sunt considerate independente; persoanele care nu și-au pierdut autonomia și pot efectua singure activitățile vieții cotidiene. [] [] [] [] [] [] [] []
    IX. SERVICII SOCIALE ȘI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE) APTE SA RĂSPUNDĂ NEVOILOR IDENTIFICATE
    ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... ....................................
    X. DORINTELE PERSOANEI VARSTNICE EVALUATE
    ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    XI. DORINTELE INGRIJITORILOR DIN REȚEAUA INFORMALA (RUDE, PRIETENI, VECINI)
    ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    XII. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII POATE ACOPERI URMĂTOARELE NEVOI IDENTIFICATE
    ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... .................................... ................................... ....................................
    XIII. CONCLUZII
    (Referiri la gradul de dependenta, la locul în care necesita să fie îngrijit - domiciliu sau în instituție, posibilități reale de a realiza ingrijirile, persoanele care efectuează ingrijirile etc.) ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................PERSOANA EVALUATĂ SEMNĂTURA .................FAMILIA: SOȚ/SOȚIE SEMNĂTURA .................FIU/FIICA SEMNĂTURA .................REPREZENTANT LEGAL SEMNĂTURA .................
    XIV. ECHIPA DE EVALUARE
    Medic NUMELE ............................ PRENUMELE ........................... SPECIALITATEA ........................................................... UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA ..................... TELEFON ............... SEMNATURA ....................................... Asistent social NUMELE ............................ PRENUMELE ........................... CALIFICAREA ............................................................ UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA ..................... TELEFON ............... SEMNATURA ....................................... Asistent social NUMELE ............................ PRENUMELE ........................... CALIFICAREA ............................................................ UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA ..................... TELEFON ............... SEMNATURA ....................................... Alte persoane din echipa de evaluare ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................
    -----