REGULAMENT din 3 septembrie 2021privind înființarea, organizarea, funcționarea comisiilor medicale și/sau psihologice în siguranța transporturilor care eliberează avize medicale și/sau psihologice de aptitudini pentru funcțiile din siguranța transporturilor, precum și componența acestor comisii
EMITENT
  • MINISTERUL TRANSPORTURILOR ȘI INFRASTRUCTURII
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 848 bis din 6 septembrie 2021



    Notă
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1151/1752/2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 848 din 6 septembrie 2021.
     +  Articolul 1(1) Comisiile medicale și/sau psihologice în siguranța transporturilor sunt organizate și funcționează în cadrul ambulatoriilor de specialitate/integrate din rețeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor și Infrastructurii precum și în cadrul unităților specializate medicale și/sau psihologice agreate de către acesta și care au ca atribuție eliberarea avizelor de aptitudine medicală și/sau psihologică în urma examinărilor de specialitate pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor.(2) Comisia medicală are în structură următoarele specialități medicale:a) medicină internă;b) chirurgie generală;c) oftalmologie;d) otorinolaringologie;e) neurologie;f) psihiatrie.(3) Din comisia medicală face parte și secretarul comisiei (cadru mediu sanitar, registrator medical).(4) Aprobarea nominală a membrilor comisiei medicale de către Direcția Medicală se va face cu respectarea specialităților medicale menționate la alin.(2), câte un medic pentru fiecare specialitate în parte.(5) Examinarea psihologică a personalului din transporturi este efectuată de psihologul examinator. Treapta de specializare a psihologilor examinatori este cel puțin specialist în psihologia transporturilor. În vederea examinării psihologice a conducătorilor auto transporturi speciale de mărfuri periculoase (agabaritic și ADR), treapta de specializare a psihologilor examinatori este cel puțin specialist în psihologia transporturilor.  +  Articolul 2 La nivelul ambulatoriului de specialitate/integrat din rețeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor și Infrastructurii respectiv la nivelul unității medicale și/sau psihologice agreate de Ministerul Transporturilor și Infrastructurii nu poate funcționa decât o singură comisie medicală și/sau psihologică în siguranța transporturilor, cu excepția celor care au puncte de lucru în alte localități, aprobate de către Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii și formată din medicii de specialitate confirmați în specialitățile obligatorii/psihologi examinatori.  +  Articolul 3(1) Comisia prevăzută la art. 1 este coordonată de un președinte desemnat de către conducerea unității medicale și/sau psihologice dintre membrii respectivei comisii în siguranța transporturilor și aprobat de către Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii.(2) În cazul în care unul dintre membrii comisiei medicale este indisponibil, reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în care funcționează comisia medicală va solicita în scris Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii aprobarea pentru înlocuirea acestuia, prezentând în acest scop următoarele documente: contractul individual de muncă cu minim 17,5 ore/săptămână, însoțit de un extras tip REVISAL/ REGES, certificatul de membru eliberat de Colegiului Medicilor din România, vizat la zi și declarația pe proprie răspundere a medicului privind programul de activitate, vizată de Casa Județeană de Asigurări de Sănătate, a Municipiului București sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești, după caz.(3) Președintele comisiei va notifica în scris, în termen de 3 zile lucrătoare, Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii orice modificare apărută în componența comisiei în siguranța transporturilor.  +  Articolul 4(1) Comisia se întrunește în vederea analizării fișelor medicale de siguranța transporturilor și pentru a stabili eliberarea avizelor medicale.(2) Hotărârile luate sunt consemnate de secretarul comisiei într-un proces verbal și înregistrate într-un registru special prin grija secretariatului.(3) Psihologul examinator, după administrarea a minim 5 probe obligatorii pentru modurile de transport rutier și aerian și minim 7 probe pentru modurile de transport feroviar și naval, specifice fiecărei funcții de transport, întocmește profilul psihologic care urmărește aspectele specifice exigențelor funcției respective și emite avizul psihologic.  +  Articolul 5 Comisiile avizează medical și psihologic personalul care:a) urmează cursurile organizate de centrele de pregătire și perfecționare profesională a personalului cu atribuții în siguranța transporturilor, până la data absolvirii acestora;b) se angajează în funcții cu atribuții în siguranța transporturilor;c) își schimbă funcția cu atribuții în siguranța transporturilor, în cazul în care baremul medical și/sau psihologic este superior față de cel stabilit pentru funcția deținută anterior;d) își desfășoară activitatea în funcții de siguranța transporturilor; în acest caz personalul este examinat periodic pe moduri de transport, la cerere, la solicitarea conducerii unității sau a organelor de control abilitate;e) trebuie să se prezinte la controlul medical și psihologic la termenele de revizuire stabilite de comisiile medicale și psihologice în siguranța transporturilor.  +  Articolul 6(1) Fiecare comisie medicală/psihologică/psiholog examinator trebuie să organizeze și să gestioneze un fișier de siguranța transporturilor în care se regăsește:a) registrul unic de evidență a examinărilor din siguranța transporturilor, având următoarele rubrici: număr curent, numele și prenumele persoanei cu atribuții în siguranța transporturilor, codul numeric personal, motivul examinării (angajare, control periodic, schimbare în funcție), modul de transport pentru care se solicită avizul, numărul dosarului personal de siguranța transporturilor și/ sau al caietului psihologic, persoana juridică angajatoare (adresa angajatorului sau a punctului de lucru), funcția din siguranța transporturilor, seria și numărul avizului, rezultatul avizului obținut, data eliberării avizului; în cazul unui aviz de inapt se va menționa motivul inaptitudinii și avizul obținut în urma reexaminării la Comisia Centrală medicală și psihologică în siguranța transporturilor din cadrul Spitalului Clinic Căi Ferate nr.1 Witting București, cu perioada restrictivă a acestuia;b) dosarul personal de siguranța transporturilor va conține: fișele medicale personale tip siguranța transporturilor și/sau caietele psihologice, adeverințele medicale de boli cronice eliberate de medicul de familie și evidența zilelor de concediu medical pe ultimele 12 luni eliberată de angajator, chestionarele de stare de sănătate specifice fiecărui mod de transport al căror model este prevăzut în Anexa nr. 4. 1, copia avizelor, solicitarea angajatorului sau a persoanei fizice.(2) Comisia este obligată să păstreze 5 ani dosarul cu toate documentele medicale și psihologice ce au stat la baza emiterii avizului, cu excepția celor eliberate pentru transportul naval/maritim, care se vor păstra 6 ani.  +  Articolul 7(1) Persoanele care vor fi examinate, vor depune la fișierul de siguranța transporturilor al comisiei medicale/psihologice din cadrul unităților agreate, din cadrul ambulatoriilor de specialitate/integrate care fac parte din rețeaua sanitară proprie a Ministerului Transporturilor și Infrastructurii sau al psihologului examinator, după caz, adeverința medicală de boli cronice eliberată de medicul de familie, din care să reiasă dacă persoana examinată se află sau nu în evidența acestuia cu boli cronice și, după caz, care sunt acestea și evidența zilelor de concediu medical pe ultimele 12 luni, eliberată de angajator.(2) Comisia va notifica angajatorul dacă personalul cu atribuții în siguranța transporturilor nu a finalizat în termen de 10 zile lucrătoare examinările medicale și psihologice la care a fost programat.(3) În cazul în care persoana care trebuia examinată nu a finalizat, din motive imputabile, în termenul prevăzut la alin. (2) examinările din fișa medicală, acesta va relua procedurile de examinare, fișa anterioară fiind anulată.  +  Articolul 8 Rezultatele examinărilor medicale pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor vor fi înscrise în fișele medicale personale tip siguranța transporturilor, conform modelului prevăzut în Anexa nr. 4.2.  +  Articolul 9(1) Comisia medicală/psihologică/psihologul examinator transmite Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii rapoarte lunare privind activitatea desfășurată, în format electronic asumate prin semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al unității agreate, care conțin următoarele informații:a) numărul total de examinări;b) numărul de examinări pe mod de transport (rutier, feroviar, naval, aerian);c) numărul de examinări pe tipuri (școlarizare, angajare, schimbarea funcției, examinare periodică);d) numărul de persoane declarate inapt, cu precizarea specialității medicale, modul de transport;e) numărul de avize restrictive, cu precizarea specialității medicale care l-a declarat apt cu restricții, modul de transport.(2) Comisia va transmite, în format electronic, Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în termen de 2 zile lucrătoare, numele persoanei examinate declarată inapt și avizul de inaptitudine emis.  +  Articolul 10(1) În urma examinării, comisia medicală/ psihologică/ psihologul examinator va emite unul dintre avizele de aptitudine/inaptitudine medicală și /sau psihologică, respectiv: apt, apt cu restricții/recomandări, inapt temporar, inapt;(2) Modelele avizelor sunt prezentate în Anexa nr. 4.4 - Aviz medical și în Anexa nr. 4.5 - Aviz psihologic. Acestea vor fi tipizate, înseriate și numerotate prin tipărire.(3) Rezultatele examinărilor medicale și/sau psihologice pentru personalul cu atribuții în siguranța navigației maritime și/sau fluviale vor fi înscrise în fișele medicale personale conform Anexei nr. 4.2, eliberându-se, pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor maritime "Certificatul medical și psihologic", conform modelului prevăzut în Anexa nr. 4.6, iar pentru personalul cu atribuții în siguranța transporturilor fluviale avizul medical și cel psihologic, conform Anexei nr. 4.4 și Anexei nr. 4.5. Persoana care va solicita examinarea medicală va completa obligatoriu "Chestionarul stare de sănătate", conform Anexei nr.4.1 care se va atașa la fișa de examinare medicală de siguranța transporturilor, precum și declarația pe proprie răspundere că nu a mai fost examinată medical la o altă unitate medicală pentru funcția pentru care solicită examinarea prezentă, în ultimele 12 luni.(4) Avizul medical de inapt se va elibera de către comisia medicală în 4 exemplare autocopiative și se va comunica în cel mult 24 ore în scris, angajatorului, persoanei fizice examinate, medicului de familie care a eliberat adeverința medicală de boli cronice, iar un exemplar va rămâne la fișierul de siguranța transporturilor.(5) Avizul psihologic de inapt se va elibera de către comisia psihologică/psihologul examinator în 3 exemplare autocopiative și se va comunica în cel mult 24 ore în scris, angajatorului, persoanei fizice examinate iar un exemplar va rămâne la fișierul de siguranța transporturilor.(6) Comisia psihologică/psihologul examinator va raporta în cel mult 24 ore, în scris, avizele psihologice de ianptitudine, Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii.(7) Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii în baza raportării avizelor psihologice de ianptitudine de către Comisia psihologică/psihologul examinator, solicită angajatorului, în maximum 30 de zile de la comunicării, o copie a ultimului aviz psihologic, aflat în perioada de valabilitate, emis pe numele angajatului.(8) Angajatorul este obligat ca, în termen de 5 zile de la solicitarea Direcției Medicale din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii, să comunice acesteia copia avizului psihologic solicitat, semnat de reprezentantul legal, cu mențiunea 'conform cu originalul".(9) În situația în care există neconcordanțe între avizul transmis de angajator și avizul comunicat de Comisia psihologică/psihologul examinator, Direcția Medicală din cadrul Ministerului Transporturilor și Infrastructurii va dispune o acțiune de control operativ la Comisia psihologică/psihologul examinator care a emis avizul psihologic de apt în vederea stabilirii existenței ori inexistenței unor încălcări ale reglementărilor legale aplicabile în materie de siguranța transporturilor și/sau a respectării dispozițiilor legale privind efectuarea examinărilor medicale și/sau psihologice pentru persoanele cu atribuții în siguranța transporturilor.  +  Articolul 11(1) Avizele medicale de apt, conform Anexei nr. 4.4, precum și certificatele medicale și psihologice conform Anexei nr. 4.6, se întocmesc în 4 exemplare autocopiative, se semnează de către președintele comisiei și se transmit conform art. 10, alin. (4). Originalul avizului este transmis unității angajatoare în maxim 5 zile lucrătoare de la data emiterii avizului;(2) Avizele psihologice de apt, conform Anexei nr.4.5 se vor elibera de către psihologul examinator în 3 exemplare autocopiative și se vor comunica în maxim 5 zile lucrătoare, în scris, conform art. 10.(3) Pentru personalul cu atribuții în siguranța transportului maritim, după eliberarea avizului psihologic, psihologul examinator va completa la rubrica "psihologie" la Anexa nr. 4.6, dacă examenul psihologic s-a efectuat în aceeași perioadă cu examenul medical, iar în cazul în care nu este necesară și examinarea psihologică se va menționa "aviz psihologic în termen".  +  Articolul 12 Avizul de inapt temporar va fi urmat în mod obligatoriu de un aviz cu caracter definitiv Apt/Inapt, după rezolvarea afecțiunii medicale care a determinat retragerea temporară din funcția cu atribuții în siguranța transporturilor.  +  Articolul 13(1) Contestația avizului medical sau psihologic se poate face de către persoana juridică angajatoare, la solicitarea scrisă a persoanei fizice, în termen de 30 zile calendaristice de la data emiterii avizului de către unitatea medicală/psihologică/psihologul examinator la Comisia Centrală. Pot depune contestații, în nume propriu, și persoanele fizice care au solicitat, în vederea angajării, examinarea medicală/psihologică pentru siguranța transporturilor.(2) Comisia medicală și/sau psihologică/psihologul examinator care l-a declarat inapt, va transmite Comisiei Centrale, până la data programată, o copie conform cu originalul a documentației medicale sau psihologice în care vor fi raportate motivele care au condus la stabilirea avizului contestat.  +  Articolul 14 Solicitarea de reexaminare întocmită de către angajator, la cererea persoanei fizice, va fi însoțită de o fișă personală, conform modelului prezentat în Anexa 4.7 și o copie de pe avizul de inapt în siguranța transporturilor.  +  Articolul 15 În cazul școlilor/centrelor de pregătire profesională pentru funcțiile cu atribuții în siguranța transporturilor, autorizate de Ministerul Transporturilor și Infrastructurii unde examenele medicale și psihologice constituie o condiție obligatorie de admitere, programarea pentru examinare se face de comun acord între comisie și conducerea școlii/centrului, la solicitarea scrisă a acesteia.  +  Articolul 16 Este interzisă deținerea de documente de examinare de către persoana examinată pe perioada completării fișei medicale/psihologice de siguranța transporturilor.  +  Articolul 17 Avizele medicale și psihologice eliberate de comisiile medicale și/sau psihologice/ psihologul examinator în siguranța transporturilor vor avea aplicate ștampila unității, lângă semnătura președintelui comisiei, precum și ștampila cu timbru sec în partea dreaptă sus a avizului. Conținutul și forma ștampilei cu timbru sec vor fi identice cu cele ale ștampilei cu tuș.  +  Articolul 18(1) Seria avizelor va cuprinde indicativul județului în care se află unitatea medicală/psihologică, iar numărul avizului va avea două componente: prima componentă va fi identică cu numărul certificatului de agreare, iar a doua va fi identică cu numărul avizului tipărit. Numerele avizelor medicale și/sau psihologice sunt consecutive, pe perioada valabilității certificatului de agreare.(2) Tipizatele vor fi achiziționate de fiecare unitate medicală/psihologică agreată conform reglementărilor în vigoare.(3) Tipizatele se înregistrează în registrul unic printr-un număr curent, iar evidența seriei și numerelor avizelor medicale sau psihologice eliberate, precum și aplicarea ștampilei cu timbru sec și a celei cu tuș, se va realiza conform organizării interne a fiecărei unități medicale/psihologice agreate.  +  Articolul 19 Anexele 4.1 - 4.7 fac parte integrantă din prezenta Anexă.  +  Anexa nr. 4.1
    CHESTIONAR STARE DE SĂNĂTATE
    Categoria examinată:[] Angajare[] Verificare periodică[] Examinare specială
    Nume:Prenume:
    Data nașterii:Sex: [] Masculin [] Feminin
    Ocupație:
    Domiciliu:
    Angajator:De când?
    Activitate actuală:
    Ultima examinare pentru siguranța transporturilor:Unitatea sanitară:Data:
    Ați fost desemnat inapt pentru siguranța transporturilor?[] Nu [] DaDacă Da Data:Detalii:
    Aveți probleme cu sănătatea:[] Nu [] DaDacă Da: Care?
    Ați avut probleme de sănătate sau accidente legate de muncă de la ultima examinare?[] Nu [] DaDacă Da: Detalii:
    Ați avut în ultimii 5 ani vreo boală, accidente, răniri, otrăviri, care să necesite spitalizare sauintervenție chirurgicală?[] Nu [] DaDacă Da: Care?
    Ați fost examinat psihologic vreodată?[] Nu [] DaDacă Da: Pentru ce?
    Luați medicamente în prezent?[] Nu [] DaDacă Da, precizați următoarele:Medicamente:Dozare:Data primei prescripții:Motiv:
    Fumați?[] Nu [] Fost fumator din data de: [] DaDacă Da: Care este cantitatea zilnică?
    Consumati bauturi alcoolice?[] Nu [] DaDacă Da: Care este cantitatea zilnică?
    Consumați droguri sau substanțe etnobotanice?[] Nu [] DaDacă Da: Ce și cât?
    Ați avut sau aveți una dintre bolile de mai jos? Răspundeți la fiecare întrebare cu DA sau NU; dacă DA, vă rugăm precizați la observații.
    danudanudanudanu
    Boli ale ochilor / operații la ochiSindrom de apnee în somnBoli cardiaceDiabet zaharat
    Amețeli, cazuri de leșin, pierderea conștiențeiProbleme psihiceBoli gastrointestinaleCancer
    InsomniiDezintoxicări datorate consumului de alcool, medicamente, droguriSurzenieBoli renale
    Epilepsie, paralizieAstm sau boli ale plămânilorBoli ale sângelui (de ex: anemie)Femei: Sunteti gravidă ?
    Alte boli?
    Observații: Cunoscând dispozițiile prevederilor art.326 din Codul Penal privind falsul în declarații, declar pe proprie răspundere că datele de mai sus sunt reale, complete și corecte în fiecare detaliu.
    Localitate, Data Semnătura solicitantului/solicitantei
     +  Anexa nr. 4.2
    ................................ (unitatea medicală) Nr. fișă ....../............... Operator de date cu caracter personal nr. ..........

    FIȘĂ MEDICALĂ PERSONALĂ TIP SIGURANȚA TRANSPORTURILOR
    Examinare pentru *) ............. *) admiterea în școală, angajare, reangajare, schimbare de funcție, control periodic, sesizare Dl. (d-na) .................... CNP ...................., C.I. seria ..... nr. .......... emitent .................... valabil până la .......... Domiciliul actual: localitatea ...................., str. .................... nr. ..., bloc ..., sc. ... et. ..., ap. ..., județ/sector .......... Școala/Unitatea angajatoare .................... funcția ...................., vechime în S.T. ...... ani Declar că până în prezent nu am avut pierderi de cunoștință. Declar că nu am mai fost examinat la altă comisie pentru aceeași funcție în ultimele 12 luni. De asemenea, mă oblig să anunț medicul de familie, că prin natura serviciului particip la siguranța transporturilor. semnătura persoanei examinate ....................
    CONCLUZIILE COMISIEI MEDICALE .......... proces verbal nr. .......... data ..........
    Dg. .............................. Avizul: APT/INAPT pentru funcția ........... Recomandări: .................................................. Aviz valabil până la data de .......... Președintele comisiei– semnătură, parafă medic Antecedente personale (se atestă de medicul internist pe baza fișei de consultație sau pe baza adeverinței eliberate de medicul de familie)1. MEDICINA INTERNĂ: nr. reg. .......... data .......... T.A .......... puls .......... EKG (se efectuează persoanelor examinate la angajare și anual după vârsta de 40 de ani) .............................. Dg. ........................................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic)2. CHIRURGIE GENERALĂ: nr. reg. .......... data .......... Dg. ........................................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .................... (semnătură și parafă medic)3. OFTALMOLOGIE: nr. reg. .......... data .......... Vedere OD = ...... după corecție OD = ...... cu .... d ...... OS = ...... OS = ...... cu .... d ...... câmp vizual ...... *) TIOD ...... *) TIOS ...... *) Se va efectua persoanelor examinate cu vârsta peste 45 ani, cu o periodicitate de 2 ani Simț cromatic: tabele pseudoizocromatice .................................... anomaloscop ........................ cromatoscop ........................ Dg. ........................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .............................. (semnătură și parafă medic)4. ORL: nr. reg. .......... data .......... Audiometrie: Examen clinic obiectiv și funcțional Dg. ........................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .............................. (semnătură și parafă medic)5. NEUROLOGIE: nr. reg. .......... data .......... EEG pentru funcțiile din baremul I sau la indicație Dg. ........................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .............................. (semnătură și parafă medic)6. PSIHIATRIE: nr. reg. .......... data .......... Dg. ........................ Propuneri APT/INAPT Recomandări .............................. (semnătură și parafă medic)
    LABORATOR ANALIZE MEDICALE: nr. reg. .......... data ..........
    Hemoleucogramă completă .......... TEST serologic VDRL .......... Test HIV .......... Glicemie .......... Uree .......... GPT .......... GOT .......... Gamma GT .......... Colesterol total .......... Sumar urină .......... Creatinină .......... Analize toxicologice pentru depistarea drogurilor .......... (semnătură și parafă medic) La recomandările medicilor de specialitate examinatori se vor efectua radiografie pulmonară sau ecografie abdominală, precum și alte investigații clinice și paraclinice.
     +  Anexa nr. 4.3
    CHESTIONAR STOP BANG
    Sforăiți? DA [] Nu [] Sforăiți zgomotos (destul de zgomotos încât să se audă cu ușile închise sau încât persoana cu care împărțiți patul să vă împingă cu cotul pentru că sforăiți noaptea)? Sunteți obosit(ă)? DA [] Nu [] Vă simțiți adesea obosit(ă), extenuat(ă) sau somnoros(oasă) în timpul zilei (de exemplu, adormiți în timp ce conduceți mașina)? Se observă? DA [] Nu [] A observat cineva că ați încercat să respirați sau că vă sufocați/aveți respirația întretăiată în timpul somnului? Aveți hipertensiune? DA [] Nu [] Aveți sau primiți tratament pentru hipertensiune arterială?DA [] Nu [] Aveți un indice de masă corporală de peste 35 kg/mp? DA [] Nu [] Aveți peste 50 de ani? DA [] Nu [] Aveți o circumferință mare a gâtului? (măsurată în dreptul mărului lui Adam) Pentru bărbați, circumferința gulerului cămășii are minim 43 de cm? Pentru femei, circumferința gulerului cămășii are minim 41 de cm? DA [] Nu [] Sex = Masculin? Criterii de acordare a punctajului: Pentru populația generală Risc scăzut de apnee obstructivă de somn: Da la 0 - 2 întrebări Risc mediu de apnee obstructivă de somn: Da la 3 - 4 întrebări Risc crescut de apnee obstructivă de somn: Da la 5 - 8 întrebări sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + sex masculin sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + IMC > 35kg/mp sau Da la 2 sau mai multe din primele 4 întrebări + circumferința gâtului (43 cm la bărbați, 41 cm la femei) Proprietate a University Health Network.
     +  Anexa nr. 4.4  +  Anexa nr. 4.5  +  Anexa nr. 4.6
    CERTIFICAT MEDICAL ȘI PSIHOLOGIC
    MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE
    Date despre navigator Seafarer information Numele ........................ Prenumele ................... First name .................... Last name ................... Data nașterii: ziua ... luna ......... anul .... Locul nașterii: Orașul ......... Țara ............ Date of birth: day .... month......... year .... Place of birth: City ........... Country.......... CNP ............... Sexul: masculin: ... feminin ... Gender:male ........ feminin ... Naționalitate ............... Rang.... Nationality ................. Rank.... Adresa aplicantului Address of applicant............................................................................... Înălțimea ...... Greutatea ...... Tensiunea ....... Pulsul ...... Respirația....... Height ......(m) Weight .....(kg) Blood pressure... Pulse ....... Respiration...... Declarația președintelui comisiei Declaration of the president of the committeeI. Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare Da/Nu Confirm that identification documents were checked at the point of examination Y/NII. Rezultatele examenelor medicale Rezults of medical examination (section A - I/9 Cod STCW)
    1. Chirurgie apt/ inapt Surgery fit/ unfit2. Medicină internă apt/inapt Internal disease fit/unfit3. Neurologie apt/ inapt Neurology fit/ unfit
    4. Psihologie apt/ inapt Psychology fit/ unfit5. Psihiatrie apt/inapt Psychiatry fit/unfit6. Test sânge apt/ inapt Blood test fit/ unfit
    7. ORL apt/ inaptEar, nose, throat fit/ unfit8. Oftalmologie apt/ inapt Ophtalmology fit/ unfit9. Stomatologie apt/ inapt Dentistry fit/ unfit
    Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical. The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical examination.
    III. Navigatorul are/nu are nici o tulburare a acuității vizuale, a vederii colorate sau orice afecțiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea altor persoane. Da/Nu The seafarer has /doesn't have any visual acuity modification, any colour vision modification or any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N Data ultimului test al vederii colorate .........../Date of last colour vision test ..............IV. Data examinării: zi .... lună ..... an ..... Date of examination: day.... month .... year....V. Data expirării certificatului: zi .... lună ..... an ..... Expiry date of certificate: day.... month .... year....VI. Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da/Nu Fit for lookout duties Y/N Numele instituției autorizate să emită certificatul Ștampila originală Name of authorized institution/official stamp Președintele comisiei Numele, prenume, grad profesional persoană autorizată Signature of the authorized person Am fost informat despre conținutul certificatului și dreptul de reexaminare conform paragrafului 6 din secțiunea A-I/9 (Confirm has been informed of the contents of the certificate) Semnătura aplicantului (în prezența medicului examinator) ........................... Signature of applicant (in the presence of the examining physician) ................. Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare și ale Convenției maritime a muncii MLC 2006. Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and the Maritime Labour Convention, 2006.
     +  Anexa nr. 4.7 Unitatea: ....................... Adresa: .........................
    FIȘA PERSONALĂ
    Nume: ....................... Prenume: .................... Vârsta: [][] Sex: M []/F [] Data nașterii: [][]/[][]/[][][][] CNP ....................... Starea civilă: căsătorit []/necăsătorit [] Studiile: generale [] liceu teoretic [] liceu tehnic [] școala profesională [] superioare [] (menționați facultatea): Vechime în funcție: [][] Vechime în unitate: [][] Funcția actuală: Funcții avute în siguranța transporturilor: Locul de munca (caracteristici, specificul solicitării, tip de transport feroviar - metrou, auto, naval, aerian) Se solicită reexaminarea din punct de vedere: medical [] psihologic [] pentru motivul: aviz de inaptitudine [], restricție [], promovare [], schimbare de funcție [], menținere în funcție [], la sesizare [] Având în vedere calificarea, experiența și activitatea desfășurată propunem:– analizarea și avizarea pentru menținerea în funcția actuală sau într-una din funcțiile ................... existând posibilitatea schimbării și trecerii pe aceste funcții;– ne asumăm răspunderea pentru cele consemnate în prezenta fișă personală.
    Conducătorul unității Inspector personal
    ------