ANEXĂ din 4 mai 2021referitoare la protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale
Publicată în
MONITORUL OFICIAL nr. 474 bis din 6 mai 2021
Notă
Conținută de ORDINUL nr. 564/499/2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 474 din 6 mai 2021. + Protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 1, cod (A001E): DCI ORLISTATUM
+
Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu obezitateObezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriție ce afectează copiii, adolescenții și adulții, indiferent de sex, rasă sau stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalență în continuă creștere, România ocupând locul 3 printre țările europene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalența sa la toate categoriile de vârstă, ci și prin implicațiile socio-economice și mai ales prin comorbiditățile asociate care cresc riscul relativ al mortalității la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicațiile cardiovasculare, cancerul.Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie și consumul de energie ale organismului.În consecință, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creșterea activității fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.Orlistatul acționează prin inhibarea specifică și de lungă durată a lipazelor gastrointestinale, scăzând astfel absorbția lipidelor cu cca 30%.Datorită mecanismului de acțiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, amețeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) și nici asupra sistemului cardiovascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială).Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistatPacienții cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă:A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezența a cel puțin uneia din următoarele comorbidități: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicația se va administra acestor pacienți doar dacă nu au contraindicații de tratament cu orlistat.B. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidități asociate, dacă nu au contraindicațiile tratamentului cu orlistat.C. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% și/sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.D. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.E. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).G. Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni):A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:a. Vârstăb. Dovada includerii într-un program de învățământ și dovada nerealizării de venituric. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală, circumferința șoldului și raportul talie/șoldB. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:– etapelor și ritmului de creștere în greutate;– rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă);– antecedentelor fiziologice și patologice;– apariției și evoluției comorbidităților asociate.3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienții cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienții cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină;– EKG, consult cardiologic;– Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliții lor la pacienții cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic și prolactină la bărbați;– Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENȚILOR OBEZIPacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă, IMC, topografia țesutului adipos și prezența complicațiilor specifice obezității (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:1. IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată;2. IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată;3. IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fără comorbidități asociate;4. Topografia abdominală a țesutului adipos (raport talie/șold > 1 la bărbat și 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicații metabolice și cardiovasculare;5. Probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială (consult psihologic de specialitate).III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTATTerapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog.Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar și creșterea activității fizice.Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat poate fi omisă.În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.Pacientele cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină.IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL)Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferință talie, circumferință șolduri, raport talie/șold), glicemia bazală, testul oral de toleranță la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienții diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale și ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea inițială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.2. Criterii de eficacitate terapeutică:Criterii de control terapeutic optim:• Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.• Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie• Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)• Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)• Evoluția complicațiilorV. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR CU OBEZITATE1. Pacienții care au contraindicație la tratamentul cu orlistat:– afectare renală;– afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică);– afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbție);– afectare pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).– pacientele însărcinate sau care alăptează.2. Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.23. Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate4. Apariția sarcinii în cursul tratamentului5. Complianța scăzută la tratament și monitorizare6. Încheierea a 12 luni de tratament.
+
Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu obezitate tratați cu orlistatum, cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 aniOrlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient și sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 și 16 ani.Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistatCopiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă:A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 5 unități peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 unități peste percentila 95 dar cu comorbidități semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă și activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranță la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicații ortopedice.B. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.C. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.D. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicație utilizată pentru controlul obezității.F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează.H. Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 1 lună):A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:a. Vârstăb. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominalăc. Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și înscrierea acestuia pe nomogramele de creștered. Măsurarea tensiunii arteriale și compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă.B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicațiilor (susținute prin documente anexate), a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate).3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină– Explorarea unei eventuale disfuncții endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamiceII. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTATPacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de:A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;B. Prezența comorbidităților sau a complicațiilor:1. diabet zaharat sau toleranță inadecvată la glucoză sau rezistență la insulină (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleranță la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL);2. coexistența dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);3. steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecțioasă negativi);4. prezența hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);5. existența apneei de somn;6. probleme ortopedice;7. probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială.C. Dorința pacienților de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuși și de aparținători),D. Eșecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică (punctul II.1.B).III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTATTerapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutriționiști, pediatri, endocrinologi).Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă și activitate fizică.Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat trebuie omisă.În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.Pacientele adolescente cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină.IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)Reevaluările pentru monitorizarea pacienților în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriționist sau pediatru, numiți mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse2. Criterii de eficacitate terapeutică:Criterii de control terapeutic optim:• Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.• Revenirea la normal a parametrilor metabolici• Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)• Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)• Evoluția complicațiilor4. Procedura de avizare a terapiei:La inițierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiența acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR - COPII CU OBEZITATE– Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.2– Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate– Apariția sarcinii la adolescente– Complianța scăzută la tratament și monitorizare– În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 2, cod (A002C): DCI PALONOSETRONUMI. Definiția afecțiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greață și vărsătură asociate chimioterapiei înalt și moderat emetogeneII. Stadializarea afecțiunii: EMESIS-UL• Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei)• Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie)• Cu debut tardiv (apărut între 24 h și 120 h postchimioterapie)III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)– vârsta: peste 18 ani– tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt și moderat emetogeneIV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)– doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterapiei sau– Se administrează oral 500 micrograme de palonosetron cu aproximativ o oră înainte de începerea chimioterapiei.– nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor– studiile clinice au demonstrat siguranța utilizării până la 9 cicluri de chimioterapieV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)– parametrii clinici:• răspuns complet (fără emeză și fără medicație de urgență)• control complet (răspuns complet și nu mai mult de greață ușoară)• fără greață (conform Scala Likert)– parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale și EKG.– periodicitate: respectă periodicitatea chimioterapiei instituiteVI. Criterii de excludere din tratament:– Reacții adverse severe– Comorbidități - nu este cazul– Non-responder: nu există criterii de excludere/renunțare la medicație antiemetică la pacienții care prezintă emeza refractară la tratament și necesită medicație de urgență– Non-compliant - nu se aplicăVII. Reluare tratament (condiții) – NAVIII. Prescriptori: Medici din specialitățile oncologie medicală și oncologie hematologică.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 3, cod (A004C): DCI ONDASETRONUM, GRANISETRONUMGREAȚADefiniție: senzația neplăcută a nevoii de a vomita, adesea însoțită de simptome autonome, ex: paloare, transpirație rece, salivație, tahicardie, diaree.VOMADefiniție: expulzarea forțată a conținutului gastric prin gură.1. Evaluați greața/vărsăturile - care sunt cele mai probabile cauze?2. Tratați potențialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greața ex. constipație severă, durere severă, infecție, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.3. Prescrieți cel mai potrivit antiemetic - de primă linie pentru fiecare situație în parte.4. Prescrieți medicație regulat și "la nevoie".5. Dacă greața persistă/vărsăturile sunt frecvente - prescrieți SC (pe fluturaș/seringă automată) sau PR.6. Nu schimbați calea de administrare până când greața nu dispare.7. Evaluați regulat răspunsul la antiemetic.8. Optimizați doza de antiemetic. Dacă aveți un beneficiu mic/nu aveți beneficiu după 24 - 48 h, reevaluați posibilele cauze ale senzației de greață.Ați găsit cauza reală?↓Dacă NU - schimbați pe un antiemetic alternativ.↓Dacă DA - schimbați pe un antiemetic de linia a II-a.NOTĂ: 1/3 dintre pacienți au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorială).
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 4, cod (A005E): DCI PARICALCITOLUM1. IndicațiiParicalcitolum este recomandat în:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de două ori față de limita superioară a valorilor normale ale laboratorului, după corectarea calcemiei, fosfatemiei și/sau a carenței/deficienței de vitamină D [25(OH)D serică > 30 ng/mL, în cazul în care determinarea vitaminei D se poate realiza].2. BCR stadiul 5 tratat prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)*) care persistă sub tratament cu derivați activi neselectivi ai vitaminei D și optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei).*) Acest criteriu nu se aplică bolnavilor ajunși în stadiul 5, care erau deja tratați cu paricalcitolum din stadiile anterioare.3. Alegerea medicamentului pentru inițierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar este influențată de calcemie, fosfatemie și alte aspecte ale tulburărilor metabolismului mineral și osos:– la majoritatea pacienților care au indicație de tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivații neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opțiune, din cauza costului mai redus;– tratamentul poate fi inițiat cu derivați selectivi (paricalcitolum) în cazurile cu tendință la hipercalcemie și hiperfosfatemie, cu calcificări vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotică.2. TratamentObiectivul tratamentuluiControlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei și fosfatemiei (vezi mai sus).DozeDoza de inițiere:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. iPTH > 500 pg/mL: 2 μg/zi sau 4 μg x 3/săptămână;b. iPTH ≤ 500 pg/mL: 1 μg/zi sau 2 μg x 3/săptămână.2. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la ședința de hemodializă):a. raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână,saub. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în μg) x 3 pe săptămână.Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariției hipercalcemiei și hiperfosfatemiei;3. BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală:a. raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână,saub. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în μg) x 3/săptămână.Ajustarea dozei:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă, la 2 - 4 săptămâni interval în faza de inițiere a terapiei și, apoi, trimestrial în funcție de iPTH seric:a. dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă scade cu < 30% - se crește doza cu 1 μg/zi sau cu 2 μg x 3/săptămână;c. dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 μg/zi sau cu 2 μg x 3/săptămână; La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval), astfel încât doza săptămânală să fie cu 50% mai mică;d. dacă scade sub sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat – se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum și se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH creste din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval).2. BCR stadiul 5 dializă, în funcție de nivelul iPTH seric:a. dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă scade cu < 30% - se crește doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare până se obține reducerea iPTH cu 30%, fără a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maximă indicată este 16 μg x 3/săptămână;c. dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare;d. dacă scade sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (< 200 pg/mL) - se întrerupe administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum va fi reluată în doză redusă cu 50%.Întreruperea administrăriiEste recomandată:1. în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. iPTH seric scade sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat;b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului;d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele de referință normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).2. în BCR stadiul 5 dializă când:a. iPTH seric sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (< 200 pg/mL);b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5 mg/dL);d. apar dovezi de boală osoasă adinamică sau intoxicație cu aluminiu;e. absența răspunsului terapeutic definită prin:– persistența iPTH peste 10 x limita superioară a valorii normale a laboratorului după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitolum și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;– apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).În toate cazurile de întrerupere a administrării din cauza apariției hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scăderii excesive a iPTH seric este recomandată monitorizare (repetarea determinărilor după 4 săptămâni).Dacă valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizează și iPTH crește din nou peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluată în doză redusă cu 50%.Monitorizare1. în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;2. în BCR stadiul 5 dializă:a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;d. aluminemie - în cazul apariției semnelor de boală osoasă adinamică și la pacienții tratați prelungit cu săruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfați semestrial.PrescriptoriMedici din specialitatea nefrologie.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 5, cod (A006E): DCI CALCITRIOLUM
+
IndicațiiCalcitriolum este indicat în:1. BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita țintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR5] după corectarea deficitului nutrițional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D serică < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică.2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică și nu au semne de intoxicație cu aluminiu (aluminemie < 20 μg/L sau între 20 - 60 μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).
+
TratamentȚinta tratamentuluiControlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).DozeDoza de inițiere:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25 μg/zi pe cale orală;2. în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la ședințele de hemodializă, în funcție de nivelul iPTH:a. 1,5 - 4,5 μg/săptămână pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;b. 3 - 12 μg/săptămână pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;c. 9 - 21 μg/săptămână per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.Ajustarea dozei:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă este recomandată la 1 - 3 luni interval în funcție de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, în funcție de în funcție de iPTH seric:a. dacă iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 25 - 30%;c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;d. dacă iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2 - 4 săptămâni interval în funcție de iPTH seric:a. dacă iPTH scade cu 30 - 60% - se menține aceeași doză;b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 0,5 - 1 μg/ședința de hemodializă, fără a depăși doza de 4 μg la o administrare;c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 μg/ședința de hemodializă;d. dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) – se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.Întreruperea administrăriiEste recomandată:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă când:a. Calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).2. în BCR stadiul 5 dializă când:a. calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;d. aluminemia crește este peste 60 μg/L;e. nu este obținut răspunsul terapeutic, situație definită drept persistența iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfați) sau apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).Monitorizare1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă:a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;2. în BCR stadiul 5 dializă:a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) – săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;b. fosfatemie - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;c. iPTH - lunar în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor până la obținerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie și calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreținere, dacă doza de VDRAn și concentrația iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;d. aluminemie - semestrial.PrescriptoriPrescrierea și monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 6, cod (A008E): DCI IMIGLUCERASUMBoala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutații la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanțe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină și oase.Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) și retard de creștere, dacă debutul clinic survine în copilărie.Boala Gaucher are 3 forme:1. tip 1;2. tip 2 (formă acută neuronopată);3. tip 3 (formă cronică neuronopată).Pacienții cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calității vieții, abilitățile sociale și fizice putând fi grav afectate. La pacienții cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menționat se adaugă semne și simptome care indică suferința neurologică cu debut la sugar și evoluție infaustă (tipul 2) sau sugar-adult (tipul 3).Diagnosticul specific se stabilește pe baza următoarelor criterii:– valoare scăzută a β glucocerebrozidazei < 15 - 20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic)– prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizată 1q21) - diagnostic molecular.Tratamentul specific bolii Gaucher este tratamentul de substituție enzimatică (TSE) și cel de reducere a substratului (TRS). Tratamentul cu Imiglucerasum este un tratament specific de substituție enzimatică.A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTSunt eligibili pentru includerea în tratament de substituție enzimatică cu Imiglucerasum numai pacienții cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher.Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:I. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru pacienții sub 18 ani - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Retard de creștere2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic3. Citopenie severă:a. Hb < 10 g/dl (datorată bolii Gaucher)b. Trombocite < 60.000/mmc sauc. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție4. Boală osoasă: a) simptomatică: episoade recurente de dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice; b) modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroză avasculară; c) scăderea densității minerale osoase: osteopenie, osteoporoză5. Agravare progresivă cel puțin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferințe nu ating valorile menționate mai sus)6. Prezența formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existența în fratrie a unui pacient cu această formă de boalăII. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru adulți - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte2. Citopenie severă:a. Hb < 9 g/dl (datorată bolii Gaucher și nu unor alte cauze)b. Trombocite < 60.000/mmc sauc. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție3. Boală osoasă activă definită prin: a) episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase; b) modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroza avasculară; c) scăderea densității minerale osoase: osteopenie, osteoporoză4. Agravare progresivă cel puțin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferințe nu ating valorile menționate mai sus)III. Pacienții cu boala Gaucher tip 1 care au urmat anterior tratament cu Velaglucerase Alfa, la care nu s-a înregistrat un răspuns adecvat după 6 luni de tratament cu doza de 60 UI/kilocorp la fiecare 2 săptămâni, conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament.B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE cu IMIGLUCERASUM A PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHERTratamentul cu Imiglucerasum se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30 - 60 U/kgcorp, în funcție de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher și 60 – 80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher.Tratamentul de substituție enzimatică este necesar toată viața.C. MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHERÎn monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*):1. Anemia*):– hemoglobina trebuie să crească după 1 - 2 ani de TSE la:• 11 g/dl (la femei și copii);• ≥ 12 g/dl (la bărbați)2. Trombocitopenia*):– fără sindrom hemoragipar spontan;– trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE:• de cel puțin 1,5 ori (la pacienții nesplenectomizați);• la valori normale (la pacienții splenectomizați)3. Hepatomegalia*)– obținerea unui volum hepatic = 1 - 1,5 x N*1)*1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5]/100– reducerea volumului hepatic cu:• 20 - 30% (după 1 - 2 ani de TSE)• 30 - 40% (după 3 - 5 ani de TSE)4. Splenomegalia*)– obținerea unui volum splenic ≤ 2 - 8 x N*2)*2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2]/100– reducerea volumului splenic cu:• 30 - 50% (după primul an de TSE)• 50 - 60% (după 2 - 5 ani de TSE)5. Dureri osoase*)*) International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014– absente după 1 - 2 ani de tratament6. Crize osoase*)*) International Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014– absente7. Ameliorare netă a calității vieții8. La copil/adolescent:– normalizarea ritmului de creștere– pubertate normalăRecomandări pentru evaluarea pacienților cu boala Gaucher tip 1:– la stabilirea diagnosticului ....................... tabel I– în cursul monitorizării ............................. tabel IIRecomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu boala Gaucher tip 3 tabel IIID. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENȚILOR DIN TRATAMENT:1. Lipsă de complianță la tratament;2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/excepționale): prurit și/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienți), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional); în acest caz, se indică evaluarea pacientului în vederea trecerii la terapia specifică de reducere a substratului (TRS).Recomandări pentru monitorizarea pacienților cu Boala Gaucher Tip ITabelul IEvaluare la stabilirea diagnosticului
*1) markeri sensibili ai activității bolii*) unul dintre cele trei teste**) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr) x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (gr) x 0,2]/100***) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroza avasculară; leziuni litice.Tabelul IIEvaluare în cursul monitorizării
*1) markeri sensibili ai activității bolii*) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr) x 2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (gr) x 0,2]/100**) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice.***) A se vedea în tabelul IRecomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu Boală Gaucher tip IIITabelul III
Prescriptori: inițierea, continuarea și monitorizarea tratamentului se realizează de medicii din specialitatea gastroenterologie, hematologie, neurologie, neurologie pediatrică și pediatrieNOTĂ: Monitorizarea copiilor și adulților cu boală Gaucher se face semestrial de medicul curant al pacientului și cel puțin o dată pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj pentru copii și în Spitalul Clinic Județean de Urgență - Clinica Medicală II - din Cluj, pentru adulți.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 7, cod (A010N): DCI COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ
+
IndicațiiTratamentul deficitului absolut (feritină serică < 100 ng/mL) sau funcțional de fier (feritină serică > 100 ng/mL și saturarea transferinei < 20%) din anemia (hemoglobină sub 11 g/dL) la pacienți cu boală cronică de rinichi (eRFG < 30 mL/min), tratați sau nu cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei.
+
TratamentȚinta tratamentuluiȚinta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20 - 50% și a feritinei serice între 200 - 500 ng/mL.Doze, cale de administrare1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 și 5 nedializați, dializați peritoneal sau transplantați, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacă tratamentul pe cale orală (200 mg fier elemental/zi) nu realizează corectarea deficitului funcțional sau relativ de fier (feritinemie mai mică de 200 ng/mL), se inițiază administrarea intravenoasă, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză, în doză de 100 mg/2 săptămâni, timp de 10 săptămâni (1000 mg în total).2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializați, cu deficit relativ sau absolut de fier:a. Doza inițială este de 100 - 200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroză pe săptămână, timp de 5 - 10 săptămâni (1000 mg în total) administrat lent pe cale intravenoasă în ultimele 2 ore ale ședinței HD.b. Doza de întreținere este în funcție de valorile hemoglobinei și ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:– Dacă hemoglobina crește ≥ 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistă, se continuă cu doza de 100 mg/săptămână;– Dacă hemoglobina crește ≥ 11 g/dL sau cu 0,5 - 1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni;– Dacă hemoglobina se menține sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni și se începe administrarea de agenți stimulatori ai eritropoiezei.– Dacă feritina serică crește peste 500 micrograme/L și indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de până la 3 luni, atât timp cât nu există semne ale deficitului funcțional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârșitul acestui interval, trebuie reevaluați parametrii metabolismului fierului.– Dacă feritinemia a scăzut sub 500 micrograme/L și indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasă a fierului poate fi reluată, dar cu doze reduse la 1/4 - 1/2 din doza inițială.Monitorizare1. Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere și apoi lunar, pe toată durata tratamentului.2. Indicele de saturare a transferinei și feritina serică trebuie monitorizate lunar până la stabilirea dozei de întreținere și apoi la trei luni, pe toată durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză.PrescriptoriMedici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroză, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 8, cod (A014E): DCI AGALSIDASUM BETAI. Criterii de eligibilitate pentru includerea în tratamentul de substituție enzimatică1. Principalele manifestări din boala Fabry sunt:– Renale: proteinurie, disfuncții tubulare, insuficiență renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4 - 5);– Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficiență cardiacă;– Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranță la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice;– Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, grețuri, vomă, sațietate precoce;– ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală brusc instalată, acufene, vertij– Pulmonare: tuse, disfuncție ventilatorie obstructivă;– Cutanate: angiokeratoame;– Oculare: opacități corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vasculare retininene;– Osoase: osteopenie, osteoporoză.2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry:– subiecți de sex masculin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasmă și leucocite.– subiecți de sex feminin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasmă și leucocite și/sau mutație la nivelul genei GLA ce codifică α-galactozidaza A.Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substituție enzimatică pacienții cu diagnostic cert de boală Fabry.3. Indicațiile terapiei de substituție enzimatică în boala Fabry (anexa 1):– bărbați (> 16 ani): după confirmarea diagnosticului de boală Fabry;– băieți: în prezența de manifestări semnificative*) sau la asimptomatici, după vârsta de 10 - 13 ani;– subiecți de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezența de manifestări semnificative*) sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ.*) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convențional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.4. Obiectivele terapiei de substituție enzimatică: ameliorarea simptomatologiei și prevenirea complicațiilor tardive ale bolii Fabry (anexa 1, anexa 2).II. Stabilirea schemei de tratament prin substituție enzimatică la pacienții cu BOALĂ FABRYTratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administrează în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depășească 15 mg agalsidasum beta/oră.Durata tratamentului de substituție enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieții.Pacienții care au fost tratați cu terapia de înlocuire cu enzima Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza beta, dacă opțiuneamedicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cuAgalsidasum alfa conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament.Pacienții care prezinta o mutatie sensibilă (’’amenable mutation”) si care au fost tratați cu saperon farmacologic, Migalastat, pentru boala Fabry pot fi mutați pe tratamentul cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Migalastat conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament.Pacienții care prezinta o mutatie sensibilă (’’amenable mutation”) si care au fost tratați cu Agalsidaza alfa (utilizând doza de 0,2 mg/kg o dată la două săptămâni) sau Agalsidaza beta saperon farmacologic pot fi mutați pe tratamentul cu Migalastat, pentru boala Fabry, dacă opțiunea medicului pentru această decizie terapeutică este motivată de lipsa de răspuns la tratamentul cu Agalsidaza alfa sau Agalsidaza beta conform criteriilor din protocoalele pentru aceste medicamente sau este motivată de preferinta medicului sau pacientului pentru terapie orala.III. Criterii de excludere din tratamentul de substituție enzimatică (anexa 1, anexa 2)1. Lipsa de complianță la tratament sau la evaluarea periodică2. Reacții adverse severe la medicamentIV. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALA FABRY LA INIȚIEREA ȘI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ
Notă*) Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariția unor complicații/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare.V. Evaluarea și monitorizarea pacienților cu BOALĂ FABRY ce nu beneficiază de tratament de substituție enzimatică se face conform criteriilor și mijloacelor expuse la punctul IV, dar cu periodicitate anuală.VI. Măsuri terapeutice adjuvante și preventive pentru cele mai importante manifestări ale BOLII FABRY
VII. PRESCRIPTORIMedicii din specialitățile nefrologie, cardiologie, genetică medicală, pediatrie, neurologie.
+
Anexa nr. 1
REFERAT DE JUSTIFICARE
În atenția Comisiei Naționale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry
- BOALA FABRY -FO nr. Aflat în evidență din .....Număr dosar/ + PacientNume .......... Prenume ......Data nașterii ....... CNP .........Adresa ..............Telefon .............Casa de Asigurări de Sănătate ......... + Medic curantNume ............ Prenume ............ CNP .............Parafa și semnătura ...................Specialitatea ........................Unitatea sanitară .......................1. Solicitare:
2. Date cliniceTalia ......... (cm)Greutatea ...... (Kg)Data debutului clinic .................Data confirmării diagnosticului .......Metoda de diagnostic utilizată:– determinarea activității alfa-galactozidazei plasmatice și leucocitare - valori ............./(valori de referință ale laboratorului ...........)Se anexează în copie buletinul de analiză)– Analiza ADN: mutația identificată ..............Se anexează în copie buletinul de analiză)3. Evaluarea renală
4. Evaluarea cardiovasculară
5. Evaluarea neurologică
6. Evaluare ORL
7. Evaluare gastroenterologică
8. Evaluare dermatologicăData .......................Angiokeratoame (prezență, evoluție)9. Evaluare respiratorie
10. Evaluare oftalmologiei
11. Durere/calitatea vieții (chestionare)Data completării ..................Chestionar "Inventar sumar al durerii"Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36)Chestionar PedsQL (copii)12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări) .........................13. Alte afecțiuni (în afară de boala Fabry) ...................................................14. Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esențiale privind istoricul și evoluția bolii la pacientul respectiv...........................................................................15. Tratamentul recomandat în boala Fabry:Agalzidază betaDoza recomandată: 1 mg/kg corp, la fiecare 2 săptămâniPerioada de tratament recomandată: 26 săptămâniNr. total de flacoane AGALZIDAZA BETA a 35 mg ............... pentru perioada recomandată.16. Alte observații referitoare la tratament...........................................................................Semnătura și parafa medicului curant
+
Anexa nr. 2
CONSIMȚĂMÂNT INFORMATSubsemnatul ............, CNP ............, domiciliat în .........., telefon .......... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ..........., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările și complicațiile posibile ale bolii.Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale și prevenirea complicațiilor ulterioare.De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum și în legătură cu riscurile acestui tratament.Mă angajez să respect cu strictețe toate prescripțiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta și măsurile adjuvante și profilactice.Mă angajez să respect cu strictețe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta.Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, precum și cu condiționările aferente menționate mai sus.
Data ..............
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 9, cod (A015E): DCI INSULINUM LISPROI. DefinițieInsulina lispro este un analog de insulină cu durată scurtă de acțiune. Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli) sau 200 unități insulină lispro (echivalent) la 6,9 mg).II. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lisproAdulți, copii cu vârstă peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.III. Doze și mod de administrare:1. Doza de Insulină lispro este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.2. Insulina lispro se administrează subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului sau prin pompă continuă de perfuzie. Insulina lispro poate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină, în continuare PCSI, în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină subcutanată.Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrată subcutanat, insulina lispro își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acțiunii permite ca o injecție de insulină lispro să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata de acțiune a Insulinei lispro este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.3. Insulina lispro poate să fie administrată și intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- și postoperatorii.IV. Monitorizarea tratamentuluiÎn primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.V. ContraindicațiiHipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.Hipoglicemia.VI. Atenționări și precauții speciale pentru utilizareFolosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.VII. Reacții adverseReacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă.VIII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.IX. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
+
Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 10, cod (A016E): DCI INSULINUM ASPARTI. DefinițieInsulina aspart este un analog de insulină cu acțiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră. Se prezintă sub două variante, insulina aspart și insulina aspart cu acțiune rapidăinsulină aspart cu adăugarea de nicotinamidă (vitamina B3).II. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspartAdulți, adolescenți și copii cu vârsta de 1 an si peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. Insulina aspart poate fi utilizată si în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu insulina aspart. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.III. Doze și mod de administrare:Doza de insulina aspart
| EMITENT |
Notă
Conținută de ORDINUL nr. 564/499/2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 474 din 6 mai 2021. + Protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale
| NR. | Cod Protocol | DENUMIRE |
| 1 | A001E | ORLISTATUM |
| 2 | A002C | PALONOSETRONUM |
| 3 | A004C | ONDASETRONUM, GRANISETRONUM |
| 4 | A005E | PARICALCITOLUM |
| 5 | A006E | CALCITRIOLUM |
| 6 | A008E | IMIGLUCERASUM |
| 7 | A010N | COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ |
| 8 | A014E | AGALSIDASUM BETA |
| 9 | A015E | INSULINUM LISPRO |
| 10 | A016E | INSULINUM ASPART |
| 11 | A017E | INSULINUM LISPRO |
| 12 | A018E | INSULINUM ASPART |
| 13 | A019E | INSULINUM GLULIZINA |
| 14 | A020E | PIOGLITAZONUM |
| 15 | A021E | ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM) |
| 16 | A022E | SITAGLIPTINUM |
| 17 | A023E | INSULINUM DETEMIR |
| 18 | A024E | INSULINUM GLARGINE |
| 19 | A025E | COMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) |
| 20 | A029E | INSULINUM LISPRO |
| 21 | A030Q | AGLUCOSIDASUM ALFA |
| 22 | A04AA55 | COMBINAȚII (NETUPITANTUM + PALONOSETRONUM) |
| 23 | A10AE06 | INSULINUM DEGLUDEC |
| 24 | A10AE54 | COMBINAȚII (INSULINE GLARGINE + LIXISENATIDUM) |
| 25 | A10BD07 | COMBINAȚII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM) |
| 26 | A10BD08 | COMBINAȚII (VILDAGLIPTINUM + METFORMINUM) |
| 27 | A10BD10 | COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + METFORMINUM) - concentrația 2,5 mg/1000 mg |
| 28 | A10BD15 | COMBINAȚII (DAPAGLIFLOZINUM + METFORMINUM) |
| 29 | A10BD21 | COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + DAPAGLIFLOZINUM) - concentrația 5 mg/10 mg |
| 30 | A10BH02 | VILDAGLIPTINUM |
| 31 | A10BH03 | SAXAGLIPTINUM |
| 32 | A10BJ01 | EXENATIDUM |
| 33 | A10BJ02 | LIRAGLUTIDUM |
| 34 | A10BJ05 | DULAGLUTIDUM |
| 35 | A10BJ06 | SEMAGLUTIDUM |
| 36 | A10BK03 | EMPAGLIFLOZINUM |
| 37 | A10BX09 | DAPAGLIFLOZINUM |
| 38 | A10BX10 | LIXISENATIDUM |
| 39 | A16AB03 | AGALSIDASUM ALFA |
| 40 | A16AB09 | IDURSULFASUM |
| 41 | A16AB10 | VELAGLUCERASE ALFA |
| 42 | A16AB12 | ELOSULFASE ALFA |
| 43 | A16AB15 | VELMANAZA ALFA |
| 44 | A16AB17 | CERLIPONASUM ALFA |
| 45 | A16AX03 | NATRII PHENYLBUTYRATE |
| 46 | A16AX06 | MIGLUSTATUM |
| 47 | A16AX07 | PLERIXAFOR |
| 48 | A16AX07S | SAPROPTERINUM |
| 49 | A16AX10 | ELIGLUSTAT |
| 50 | A16AX14 | MIGALASTATUM |
| 51 | B009I | CLOPIDOGRELUM |
| 52 | B009N | EPOETINUM BETA |
| 53 | B010N | EPOETINUM ALFA |
| 54 | B011N | DARBEPOETINUM ALFA |
| 55 | B014I | SULODEXIDUM |
| 56 | B015D | EPTACOG ALFA ACTIVATUM |
| 57 | B016I | DIOSMINUM |
| 58 | B01AC24 | TICAGRELOR |
| 59 | B01AE07 | DABIGATRANUM ETEXILATUM |
| 60 | B01AF01 | RIVAROXABANUM |
| 61 | B01AF02 | APIXABANUM |
| 62 | B01AX07 | CAPLACIZUMABUM |
| 63 | B02BX04 | ROMIPLOSTINUM |
| 64 | B02BX05 | ELTROMBOPAG |
| 65 | B03XA03 | EPOETINUM ZETA |
| 66 | B03XA03M | METOXI-POLIETILENEGLICOL EPOETIN BETA |
| 67 | B06AC01 | INHIBITOR DE ESTERAZĂ C1, UMANĂ |
| 68 | B06AC02 | ICATIBANTUM |
| 69 | C002I | ALPROSTADILUM |
| 70 | C003I | IVABRADINUM |
| 71 | C004I | ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI |
| 72 | C008N | IRBESARTANUM |
| 73 | C02KX02 | TAFAMIDIS |
| 74 | C07FX05 | COMBINAȚII (METOPROLOLUM + IVABRADINUM) |
| 75 | C09DX04 | SACUBITRILUM/VALSARTANUM |
| 76 | C10AX14 | ALIROCUMABUM |
| 77 | C10BA05 | COMBINAȚII (EZETIMIBUM + ATORVASTATINUM) |
| 78 | C10BA06 | COMBINAȚII (ROSUVASTATINUM + EZETIMIBUM) |
| 79 | C10BX13 | COMBINAȚII (ROSUVASTATINUM + PERINDOPRILUM + INDAPAMIDUM) |
| 80 | CI01I | BOSENTANUM |
| 81 | D002L | ACITRETINUM |
| 82 | D11AH05 | DUPILUMABUM |
| 83 | G001C | CABERGOLINUM |
| 84 | G002N | ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST |
| 85 | G003N | FOLLITROPINUM ALFA |
| 86 | G004N | GANIRELIXUM |
| 87 | G005N | LEVONORGESTRELUM |
| 88 | G006N | LUTROPINA ALFA |
| 89 | G007N | TIBOLONUM |
| 90 | G008N | FOLLITROPINUM BETA |
| 91 | G009N | SOLIFENACINUM SUCCINAT |
| 92 | G010N | TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM |
| 93 | H003N | CINACALCET HIDROCLORID |
| 94 | H004E | CETRORELIXUM |
| 95 | H006E | SOMATROPINUM LA COPII ȘI ÎN PERIOADA DE TRANZIȚIE |
| 96 | H011Q | SOMATROPINUM |
| 97 | H01AC03 | MECASERMINUM |
| 98 | H01CB05 | PASIREOTIDUM |
| 99 | H05AA02 | TERIPARATIDUM |
| 100 | J001G | IMUNOGLOBULINA NORMALĂ PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARĂ |
| 101 | J002N | RIBAVIRINUM |
| 102 | J003N | PEGINTERFERONUM ALFA 2B |
| 103 | J004N | PEGINTERFERONUM ALFA 2A |
| 104 | J005N | LAMIVUDINUM |
| 105 | J006N | INTERFERONUM ALFA 2B |
| 106 | J007N | INTERFERONUM ALFA 2A |
| 107 | J008N | ENTECAVIRUM |
| 108 | J009N | ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM |
| 109 | J010D | CASPOFUNGINUM |
| 110 | J012B | VORICONAZOLUM |
| 111 | J01XB01 | COLISTIMETAT DE SODIU |
| 112 | J02AC05 | ISAVUCONAZOLUM |
| 113 | J05AP56 | SOFOSBUVIRUM + VELPATASVIRUM + VOXILAPREVIRUM |
| 114 | J05AX12 | DOLUTEGRAVIRUM |
| 115 | J05AX18 | LETERMOVIRUM (forma orală) |
| 116 | J06BA01 | IMUNOGLOBULINA UMANĂ NORMALĂ |
| 117 | L001C | ACIDUM CLODRONICUM |
| 118 | L001G | MITOXANTRONUM |
| 119 | L002C | ACIDUM IBANDRONICUM |
| 120 | L003C | FULVESTRANTUM |
| 121 | L004C | BEVACIZUMABUM |
| 122 | L005C | ACIDUM PAMIDRONICUM |
| 123 | L006C | ACIDUM ZOLEDRONICUM |
| 124 | L008C | IMATINIBUM |
| 125 | L012C | BORTEZOMIBUM |
| 126 | L014C | RITUXIMABUM (original si biosimilar) |
| 127 | L015D | ANAGRELIDUM |
| 128 | L016C | INTERFERON ALFA 2B |
| 129 | L01AA09 | BENDAMUSTINUM |
| 130 | L01BB06 | CLOFARABINUM |
| 131 | L01BB07 | NELARABINUM |
| 132 | L01BC07 | AZACITIDINUMUM |
| 133 | L01BC08 | DECITABINUM |
| 134 | L01BC59 | COMBINAȚII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM) |
| 135 | L01CD04 | CABAZITAXELUM |
| 136 | L01CX01 | TRABECTEDINUM |
| 137 | L01XC02 | RITUXIMABUM |
| 138 | L01XC08 | PANITUMUMABUM |
| 139 | L01XC10 | OFATUMUMAB |
| 140 | L01XC11 | IPILIMUMABUM |
| 141 | L01XC11-17 | DCI NIVOLUMAB + DCI IPILIMUMAB |
| 142 | L01XC12 | BRENTUXIMAB VEDOTIN |
| 143 | L01XC13 | PERTUZUMABUM |
| 144 | L01XC14 | TRASTUZUMABUM EMTANSINE |
| 145 | L01XC15 | OBINUTUZUMABUM |
| 146 | L01XC16 | DINUTUXIMABUM BETA |
| 147 | L01XC17 | NIVOLUMABUM |
| 148 | L01XC18 | PEMBROLIZUMABUM |
| 149 | L01XC19 | BLINATUMOMABUM |
| 150 | L01XC21 | RAMUCIRUMABUM |
| 151 | L01XC24 | DARATUMUMABUM |
| 152 | L01XC26 | INOTUZUMAB OZOGAMICIN |
| 153 | L01XC28 | DURVALUMABUM |
| 154 | L01XC31 | AVELUMABUM |
| 155 | L01XC32 | ATEZOLIZUMAB |
| 156 | L01XE02 | GEFITINIBUM |
| 157 | L01XE06 | DASATINIBUM |
| 158 | L01XE07 | LAPATINIBUM |
| 159 | L01XE08 | NILOTINIBUM |
| 160 | L01XE10 | EVEROLIMUS (VOTUBIA) |
| 161 | L01XE10A | EVEROLIMUS (AFINITOR) |
| 162 | L01XE11 | PAZOPANIBUM |
| 163 | L01XE12 | VANDETANIBUM |
| 164 | L01XE13 | AFATINIBUM |
| 165 | L01XE14 | BOSUTINIBUM |
| 166 | L01XE15 | VEMURAFENIBUM |
| 167 | L01XE16 | CRIZOTINIBUM |
| 168 | L01XE17 | AXITINIBUM |
| 169 | L01XE18 | RUXOLITINIBUM |
| 170 | L01XE21 | REGORAFENIBUM |
| 171 | L01XE23 | DABRAFENIBUM |
| 172 | L01XE23-25 | DCI DABRAFENIBUM + DCI TRAMETINIBUM |
| 173 | L01XE24 | PONATINIBUM |
| 174 | L01XE26 | CABOZANTINIBUM |
| 175 | L01XE27 | IBRUTINIBUM |
| 176 | L01XE28 | CERITINIBUM |
| 177 | L01XE33 | PALBOCICLIBUM |
| 178 | L01XE35 | OSIMERTINIB |
| 179 | L01XE36 | ALECTINIB |
| 180 | L01XE39 | MIDOSTAURINUM |
| 181 | L01XE42 | RIBOCICLIBUM |
| 182 | L01XE50 | ABEMACICLIBUM |
| 183 | L01XX19 | IRINOTECANUM (ONIVYDE PEGYLATED LIPOSOMAL) |
| 184 | L01XX24 | PEGASPARGASUM |
| 185 | L01XX27 | ARSENICUM TRIOXIDUM |
| 186 | L01XX42 | PANOBINOSTATUM |
| 187 | L01XX44 | AFLIBERCEPTUM |
| 188 | L01XX45 | CARFILZOMIBUM |
| 189 | L01XX46 | OLAPARIBUM |
| 190 | L01XX50 | IXAZOMIB |
| 191 | L01XX52 | VENETOCLAX |
| 192 | L01 | TISAGENLECLEUCEL |
| 193 | L020F | BUPROPIONUM |
| 194 | L025C | CYPROTERONUM |
| 195 | L026C | TRASTUZUMABUM |
| 196 | L02BB04 | ENZALUTAMIDUM |
| 197 | L02BX03 | ABIRATERONUM |
| 198 | L031C | ERLOTINIBUM |
| 199 | L032C | PEGFILGRASTIMUM |
| 200 | L033C | TRASTUZUMABUM |
| 201 | L037C | CETUXIMABUM |
| 202 | L038C | SORAFENIBUM |
| 203 | L039C | LEUPRORELINUM |
| 204 | L040C | GOSERELINUM |
| 205 | L042C | SUNITINIBUM |
| 206 | L047C | PEMETREXEDUM |
| 207 | L047E | TRIPTORELINUM |
| 208 | L048C | FLUDARABINUM |
| 209 | L04AA10 | SIROLIMUS |
| 210 | L04AC11 | SILTUXIMABUM |
| 211 | L04AX02 | TALIDOMIDUM |
| 212 | L04AX04 | LENALIDOMIDUM |
| 213 | L04AX06 | POMALIDOMIDUM |
| 214 | L04AX08 | DARVADSTROCEL |
| 215 | L050C | INTERFERONUM ALFA 2A |
| 216 | M01AE52 | COMBINAȚII (NAPROXENUM + ESOMEPRAZOLUM) |
| 217 | M05BX04 | DENOSUMAB (PROLIA) |
| 218 | M05BX05 | BUROSUMABUM |
| 219 | M09AX03 | ATALUREN |
| 220 | M09AX07 | NUSINERSENUM |
| 221 | N001F | MEMANTINUM |
| 222 | N0020F | ATOMOXETINUM |
| 223 | N0021F | METHYLFENIDATUM |
| 224 | N0026G | ROTIGOTINUM |
| 225 | N002F | MILNACIPRANUM |
| 226 | N003F | OLANZAPINUM |
| 227 | N004F | RISPERIDONUM |
| 228 | N005F | QUETIAPINUM |
| 229 | N006F | AMISULPRIDUM |
| 230 | N007F | ARIPIPRAZOLUM |
| 231 | N008F | CITALOPRAMUM |
| 232 | N009F | ESCITALOPRAMUM |
| 233 | N010F | TRAZODONUM |
| 234 | N011F | TIANEPTINUM |
| 235 | N012F | LAMOTRIGINUM |
| 236 | N013F | VENLAFAXINUM |
| 237 | N014F | DULOXETINUM |
| 238 | N015F | FLUPENTIXOLUM |
| 239 | N016F | CLOZAPINUM |
| 240 | N017F | SERTINDOLUM |
| 241 | N018F | ZIPRASIDONUM |
| 242 | N019F | ZUCLOPENTHIXOLUM |
| 243 | N020G | DONEPEZILUM |
| 244 | N021G | RIVASTIGMINUM |
| 245 | N022G | GALANTAMINUM |
| 246 | N024G | RILUZOLUM |
| 247 | N026F | HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINĂ |
| 248 | N028F | PALIPERIDONUM |
| 249 | N032G | PREGABALINUM |
| 250 | N03AX17 | STIRIPENTOLUM |
| 251 | N03AX23 | BRIVARACETAMUM |
| 252 | N06BX13 | IDEBENONUM |
| 253 | N07XX12 | PATISIRANUM |
| 254 | R001E | ERDOSTEINUM |
| 255 | R03AC13 | FORMOTEROLUM |
| 256 | R03AC18 | INDACATEROLUM |
| 257 | R03AL04 | COMBINAȚII (INDACATEROLUM + GLICOPIRONIUM) |
| 258 | R03AL05 | COMBINAȚII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT) |
| 259 | R03AL06 | COMBINAȚII (TIOTROPIUM + OLODATEROLUM) |
| 260 | R03BB06 | GLICOPIRONIUM |
| 261 | R03DX05 | OMALIZUMABUM |
| 262 | R03DX10 | BENRALIZUMABUM |
| 263 | R07AX02 | IVACAFTORUM |
| 264 | S01EE05 | TAFLUPROSTUM |
| 265 | S01LA05 | AFLIBERCEPTUM |
| 266 | V001D | DEFEROXAMINUM |
| 267 | V002D | DEFERASIROXUM |
| 268 | V003D | SEVELAMER |
| 269 | V004N | AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAȚII CU POLIPEPTIDE |
| CAUZA | Medicament I alegere | Medicament a II-a alegere |
| Medicamentos indusă (opioide, antibiotice, anticonvulsivante, digitalice, teofiline, estrogeni etc.) | Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau2,5 - 5 mg/24 h SA Metoclopramid 10 - 20 mg tds.po/sc | Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara |
| Chimioterapie | Ondasetron 8 mg bd/tds./po Granisetron 1 - 2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1,5 - 3 mg.bd. | Metoclopramid10 - 20 mg.tds.po/sc sau 30 - 60 mg/24 h SA. |
| Radioterapie | Ondasetron 8 mg.bd/tds./po sau Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd | Haloperidol 1,5 - 3 mg.bd. |
| Hipertensiune intracraniană | Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bdCiclizina 50 mg.tds.sc | Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara |
| Dereglări metabolice (hipercalcemie, uremie) | Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau 2,5 - 5 mg/24 h SA | Levomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara |
| Staza gastricăIleus dinamic (ocluzie funcțională) | Metoclopramid10 - 20 mg.tds.po/sc | Domperidone 10 - 20 mg qds po/sl (Motilium - tb 10 mg) |
| Ocluzie gastrointestinală | Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc. - utilă în ocluzii înalteSAUHaloperidol 3 - 5 mg./zi sc. - util în ocluzii joase;+/- Dexametazona 8 mg./zi sc. | Levomepromazin 6,25 - 25 mg/24 h SA+/- Dexametazona 8 mg./zi sc |
| Frică/Anxietate (Greață anticipatorie) | Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds po/sl | Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bdLevomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara |
| Greață la mișcare | Ciclizina 100 - 150 mg./zi sc, po | Emetostop = Meclozinum tb 30 mg - 1 tb înainte cu 1 h la nevoie se repetă după 24 h |
| Ex. Bioumorale | Evaluarea organomegaliei**) | Evaluarea bolii osoase | Ex.Cardio-Pulmonare | Calitatea Vieții |
| - Hemoleucograma: HemoglobinaNr. Trombocite Leucocite- Markeri Biochimici*) Chitotriozidaza (sau: lyso GL-1; CCL18; etc.*1))ACEFosfataza acidă tartrat rezistentă- Analiza mutațiilor- Teste hepatice AST/ALTbilirubina(directă și indirectă)gamma GT colinesterazatimp de protrombină proteine totale albumina- Evaluări metabolice: Colesterol (T, HDL, LDL)Glicemie; HbA1CCalciu; Fosfor; Fosfataza alcalină;Sideremia; feritina- Evaluări imunologice: Imunoglobuline cantitativ- Teste opționale: capacitate totală de legare a Fe- Vit B12 | 1. Volumul splinei (IRM/CT volumetric)2. Volumul hepatic (IRM/CT volumetric) | 1. IRM***)(secțiuni coronale; T1 și T2) a întregului femur (bilateral)2. Rgr.- femur (AP-bilateral)- coloana vertebrală (LL)- pumn și mână pentru vârsta osoasă (pentru pacienți cu vârsta de sau sub 14 ani)3. DEXA (de coloana lombară și de col femural bilateral) | 1. ECG2. Rgr. toracic3. Ecocardiografie (Gradientul la nivel detricuspida - PSDV-) pentru pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani. | SF-36 Health Survey (Raportarea pacientului - nivel de sănătate la nivel funcțional și stare de bine) Somatometrie- talia (cm)/STS- greutatea (kg)/IMC |
| Pacienți fără terapie de substituție enzimatică | Pacienți cu terapie de substituție enzimatică | |||
| La fiecare 12 luni | La fiecare 12 - 24 luni | La fiecare 6 luni | La fiecare 12 luni - 24 | |
| Hemoleucograma | ||||
| Hb | X | X | X | |
| Nr. trombocite | X | X | X | |
| Markeri biochimiciChitotriozidaza (sau: lyso GL-1; CCL18; etc.*1) ACEFosfataza acidă tartrat rezistentă | X | X (oricare din teste) | ||
| Evaluarea organomegaliei*) | ||||
| Volumul Splenic (IRM/CT volumetric) | X | X | ||
| Volumul Hepatic (IRM/CT volumetric) | X | X | ||
| Evaluarea bolii osoase | ||||
| 1. IRM**) (secțiuni coronale; T1 și T2) a întregului femur (bilateral) | X | X | ||
| Rgr.: - femur (AP-bilateral)- coloana vertebrală (LL)- pumn și mână (pentru pacienți cu vârsta egală sau sub 18 ani) | X | XX | XXX | |
| 3. DEXA (de coloană lombară și de col femural) | X | X | ||
| 5. Ecocardiografie inclusiv măsurarea PSDV | X | |||
| Teste bio-umorale***) | X | X | ||
| Calitatea vieții | X | X | ||
| SF-36 Health Survey (sănătate la nivel funcțional și stare de bine) | X | X | ||
| Somatometrie | X | X | ||
| Toți pacienții | Pacienți FĂRĂ terapie enzimatică | Pacienți CU terapie enzimatică | ||||
| La debut | La fiecare 6 luni | La fiecare 12 luni | La fiecare 6 luni | La fiecare 12 luni | ||
| Antecedente personale neurologice | ||||||
| Semne și simptome neurologice: | ||||||
| Examenul Nervilor Cranieni | ||||||
| Mișcări oculare rapide (sacade orizontale) | ||||||
| Nistagmus | X | X | X | |||
| Strabism convergent | X | X | X | |||
| Urmărirea lentă a unui obiect | X | X | X | |||
| Vorbirea | ||||||
| Disartrie | X | X | X | |||
| Alimentație | ||||||
| Tulb. de masticație | X | X | X | |||
| Tulb. de deglutiție | X | X | X | |||
| Stridor | X | X | X | |||
| Postura capului | ||||||
| Retroflexie | X | X | X | |||
| Evaluare motorie | ||||||
| Mioclonii | X | X | X | |||
| motricitate fină | ||||||
| Prehensiune Index-Mediu (vârsta sub 2 ani) | X | X | X | |||
| Atingeri rapide fine | X | X | X | |||
| Motricitate | ||||||
| Slăbiciune musculară | X | X | X | |||
| Spasticitate | X | X | X | |||
| Tremor în repaos și la întindere | X | X | X | |||
| Manif. extrapiramidale | X | X | X | |||
| Ataxie | X | X | X | |||
| Reflexe | X | X | X | |||
| Convulsii | ||||||
| Tip, Frecvență, Medicație | X | X | X | |||
| Teste Neurologice | ||||||
| EEG | X | X | X | |||
| Audiogramă | X | X | X | |||
| Potențiale auditive evocate | X | X | X | |||
| Evaluare | Obiective, criterii și mijloace | Periodicitatea evaluării, Recomandări |
| Generală | Date demograficeActivitatea enzimaticăGenotipAnamneza și ex. clinic obiectiv (greutate, înălțime)Pedigree-ul clinic | inițialinițialinițialinițial, la fiecare 6 luni*)inițial, actualizat la fiecare 6 luni |
| Renală | Creatinină, uree sericăProteinurie/24 ore său raport proteinurie/creatininurie din probă randomRata filtrării glomerulare (cl.creatininic) Dializă, transplant (da/nu) | Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*) |
| Cardiovasculară | Tensiunea arterialăECG, echocardiografieMonitorizare Holter, coronarografieAritmii (da/nu)Angor (da/nu)Infarct miocardic (da/nu)Insuficiență cardiacă congestivă (da/nu) Investigații/intervenții cardiace semnificative (da/nu) | Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 24 luni la pacienți < 35 ani, la fiecare 12 luni la pacienți > 35 ani*)Suspiciune aritmii, respectiv, angorInițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*) |
| Neurologică | Respirație (normală, hipohidroză, anhidroză) Toleranța la căldură/frigDurere cronică/acută (da/nu), tratament Depresie (da/nu)Accident vascular cerebral ischemic (da/nu) Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu)Examinare imagistică cerebrală RMN (da/nu) | Inițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 24 - 36 luni*) |
| ORL | Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu)Audiograma | Inițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 24 - 36 luni*) |
| Gastroenterologică | Dureri abdominale, diaree (da/nu) | Inițial, la fiecare 6 luni |
| Dermatologică | Angiokeratoame (prezență, evoluție) | Inițial, la fiecare 6 luni |
| Respiratorie | Tuse, sindrom de obstrucție bronșică (da/nu)Fumat (da/nu)Spirometrie | Inițial, la fiecare 6 luniInițial, la fiecare 6 luni inițial, anual dacă este anormală, dacă este normală la fiecare 24 - 36 luni |
| Oftalmologică | Acuitate vizuală, oftalmoscopie, ex. biomicroscopic | inițial, anual dacă există tortuozități ale vaselor retiniene |
| Alte teste de laborator | Profil lipidicProfil trombofilie (proteină C, proteina S, antitrombina III, etc.) | inițial, anualinițial, dacă este accesibil |
| Teste de laborator specializate | GL-3 plasmatică, anticorpi IgG serici anti-agalsidasum beta | Inițial pentru GL-3 plasmatic, la 6 luni de la inițierea tratamentului pentru ambele, dacă sunt accesibile |
| Durere/calitatea vieții | Chestionar "Inventar sumar al durerii"Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36) Chestionar PedsQL (copii) | Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*)Inițial, la fiecare 6 luni*) |
| Efecte adverse ale terapiei | Monitorizare continuă |
| Domeniu de patologie | Manifestări | Tratament adjuvant și profilactic |
| Renală | Proteinurie | Inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină; |
| Uremie | Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus); | |
| Cardiovasculară | Hipertensiune arterială | Inhibitori ai ECA, blocanți ai canalelor de calciu pentru combaterea disfuncției endoteliale și a vasospasmului;Statine; |
| Hiperlipidemie | Cardiostimulare permanentă; | |
| Bloc A-V de grad înalt, bradicardie sau tahiaritmii severe | PTCA sau by-pass aortocoronarian; | |
| Stenoze coronariene semnificativeInsuficiență cardiacă severă | Transplant cardiac; | |
| Neurologică | Crize dureroase și acroparestezii | Evitarea efortului fizic, a circumstanțelor care provocă crizele; fenitoin, carbamazepin, gabapentin; |
| Profilaxia accidentelor vasculocerebrale | Aspirină 80 mg/zi la bărbați > 30 ani și femei > 35 ani;Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat. | |
| Depresie, anxietate, abuz de medicamente | Ex. psihiatric, inhibitori ai recaptării serotoninei; | |
| ORL | VertijHipoacuzieSurditate | Trimetobenzamidă, proclorperazină; Protezare auditivă;Implant cohlear; |
| Dermatologică | Angiokeratoame | Terapie cu laser; |
| Respiratorie | Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; | |
| Gastrointestinală | Stază gastrică | Mese mici, fracționate; metoclopramid |
REFERAT DE JUSTIFICARE
În atenția Comisiei Naționale pentru aprobarea tratamentului în boala Fabry
- BOALA FABRY -FO nr. Aflat în evidență din .....Număr dosar/ + PacientNume .......... Prenume ......Data nașterii ....... CNP .........Adresa ..............Telefon .............Casa de Asigurări de Sănătate ......... + Medic curantNume ............ Prenume ............ CNP .............Parafa și semnătura ...................Specialitatea ........................Unitatea sanitară .......................1. Solicitare:
| Inițială: | Da | Nu |
| În continuare: | Da | Nu |
| Doza de agalzidază beta recomandată .......................... |
| Data .......................Creatinina serică ..........Uree serică ................Proteinurie ................Creatininurie ..............Clearance creatininic ...... | ||
| Dializă | Da | Nu |
| Transplant renal | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Tensiunea arterială ........ | ||
| Cardiomiopatie hipertrofică | Da | Nu |
| Aritmii | Da | Nu |
| Angor | Da | Nu |
| Infarct miocardic | Da | Nu |
| Insuficiență cardiacă congestivă | Da | Nu |
| Electrocardiogramă | Da | Nu |
| Ecocardiografie | Da | Nu |
| Investigații/intervenții cardiace semnificative | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Perspirație (normală, hipohidroză, anhidroză) .......... | ||
| Toleranța la căldură/frig ............. | ||
| Durere cronică/acută .................. | ||
| Tratament antialgic ................... | ||
| Depresie | Da | Nu |
| Accident vascular cerebral | Da | Nu |
| Atac ischemic cerebral tranzitor | Da | Nu |
| Examinare imagistică cerebrală | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Hipoacuzie/Surditate | Da | Nu |
| Acufene | Da | Nu |
| Vertij | Da | Nu |
| Audiograma | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Dureri abdominale | Da | Nu |
| Diaree | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Tuse | Da | Nu |
| Sindrom de obstrucție bronșică | Da | Nu |
| Spirometrie | Da | Nu |
| Data ....................... | ||
| Acuitate vizuală | Da | Nu |
| Oftalmoscopie | Da | Nu |
| Ex. biomicroscopic | Da | Nu |
CONSIMȚĂMÂNT INFORMATSubsemnatul ............, CNP ............, domiciliat în .........., telefon .......... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de ..........., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările și complicațiile posibile ale bolii.Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale și prevenirea complicațiilor ulterioare.De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum și în legătură cu riscurile acestui tratament.Mă angajez să respect cu strictețe toate prescripțiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta și măsurile adjuvante și profilactice.Mă angajez să respect cu strictețe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta.Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, precum și cu condiționările aferente menționate mai sus.
| Nume prenume pacient, | Semnătura, |
| Nume prenume medic curant, | Semnătura, |