CRITERII din 19 noiembrie 2007 medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap**)(actualizate până la data de 3 februarie 2015*)
EMITENT
  • MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ȘI EGALITĂȚII DE ȘANSE
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
    • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 885 bis din 27 decembrie 2007



    ----------**) Aprobate de Ordinul ministrului muncii, familiei și egalității de șanse nr. 762 din 31 august 2007 și Ordinul ministrului sănătății publice nr. 1.992 din 19 noiembrie 2007, publicate în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 din 27 decembrie 2007.  +  Capitolul 1 FUNCȚIILE MENTALE I.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv: │ │ │a) capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție); │ │ │b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta │ │ │mentală, nivelul dezvoltării limbajului); │ │ │c) nivelul de autonomie socială. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice; │ │ │c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale). │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │a) întârzierea mintală ușoară (nivel QI 50-55 până la 70); │ │ │ │b) scor GAFS 61-80; │ │ │ │c) prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, dar │ │ │ │manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția școlară, fără ca │ │ │ │aceasta să fie determinată de carențe educative, dificultăți de│ │ │ │învățare și gândire deficitară. Carențele se manifestă numai în│ │ │ │cazul solicitării intelectuale; │ │ │ │d) se pot antrena în activități simple; │ │ │ │e) pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază de │ │ │ │servicii de sprijin. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU**) │a) întârzierea mintală ușoară, asociată cu o altă deficiență │ │ │ │fizică, senzorială, epilepsie și/sau tulburări comportamentale │ │ │ │(care necesită tratament și monitorizare de specialitate); │ │ │ │b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);│ │ │ │c) scor GAFS 51-60; │ │ │ │d) își însușesc cu dificultate operațiile elementare, însă pot │ │ │ │învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au deprinderi │ │ │ │elementare de autoservire și se adaptează la activități simple │ │ │ │de rutină; au capacități de autoprotecție suficiente, putând fi│ │ │ │integrați în comunitate și să desfășoare activități lucrative │ │ │ │în condiții protejate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT***) │35-40); │ │ │ │b) scor GAFS 31-50; │ │ │ │c) adaptarea la situații noi nu se realizează conform vârstei │ │ │ │cronologice; │ │ │ │d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │ │ │ │perfecționare este plafonată, având loc blocaje psihice; │ │ │ │e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, │ │ │ │au nevoie de servicii de sprijin și se pot adapta la viața de │ │ │ │familie, comunitate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25); │ │ │ │b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal; │ │ │ │c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează la comenzi │ │ │ │simple îndelung executate, au nevoie de asistență permanentă │ │ │ │fiind incapabili de autoconducție și autocontrol. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:A. funcționarea intelectuală generală semnificativ submedie;B. dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relații interpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare, ocupație, timp liber, sănătate, securitate;C. debut înainte de vârsta de 18 ani.**) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.***) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.*Font 8* ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UȘOR │a) dezvoltă, de regulă, aptitudini │a) au nevoie de sprijin pentru inserție│ │ │sociale și de comunicare în timpul │socială pe piața muncii pentru a │ │ │anilor preșcolari, au o deteriorare │dobândi abilități de trai independent, │ │ │minimă în ariile senzitivo-motorii; │prin serviciile de consiliere și │ │ │b) pot achiziționa cunoștințe școlare │orientare vocațională/profesională; │ │ │corespunzătoare nivelului clasei │b) monitorizare de specialitate și │ │ │a VI-a, capătă aptitudini sociale și │măsuri educative în cazul celor cu │ │ │profesionale adecvate pentru │comportament deviant. │ │ │autoîntreținere, pot trăi satisfăcător│ │ │ │în societate, dacă nu există o │ │ │ │tulburare asociată; │ │ │ │c) uneori asociază tulburări de │ │ │ │comportament care pot atinge │ │ │ │intensitatea unor acte antisociale, │ │ │ │adicții de substanțe psihoactive. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) pot beneficia de pregătire │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │profesională și, cu supraveghere │însușirea unei meserii, în funcție de │ │ │moderată, pot avea grijă de ei înșiși;│abilități/aptitudini; │ │ │b) pot efectua activități lucrative; │b) implicarea agenției de formare │ │ │c) au nevoie de servicii de sprijin. │profesională este necesară pentru │ │ │ │inserția socială pe piața muncii; │ │ │ │c) suport psihoterapeutic pentru cei cu│ │ │ │tulburări de comportament, care │ │ │ │necesită monitorizare de specialitate. │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) au o dezvoltare psihomotorie │a) pot desfășura activități simple; │ │ │redusă; │b) au nevoie de sprijin pentru a │ │ │b) pot dobândi deprinderi igienice │efectua activitățile pentru care au │ │ │elementare; │fost pregătiți. │ │ │c) pot efectua sarcini simple. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- dependență parțială sau totală de │- în funcție de rezultatul evaluării │ │ │ajutorul altei persoane │complexe și de stabilirea gradului de │ │ │ │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │ │asistent personal. │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAPTulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din următoarele domenii:- interacțiune socială;- limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială;- joc imaginativ sau simbolic.Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacționează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată și de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilități afective și cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcțiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacțiuni sociale.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de │ │ │dezvoltare a: │ │ │a) abilităților socioafective; │ │ │b) abilităților cognitive și abilităților dependente de │ │ │funcțiile executive centrale; │ │ │c) abilităților somatice și motorii. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice specifice. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │a) socializare: afectarea calitativă ușoară a interacțiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv; │ │ │ │c) autoîntreținere: afectarea calitativă a abilităților de │ │ │ │autoîntreținere; │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacțiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv; │ │ │ │c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a │ │ │ │abilitaților de autoîntreținere. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă accentuată │ │ACCENTUATĂ │ │interacțiunii sociale, cu interacțiune socială posibilă într-un│ │ │ │mediu controlat; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv și receptiv; │ │ │ │c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a │ │ │ │abilităților de autoîntreținere, cu nevoia de ajutor din partea│ │ │ │adultului. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă severă a │ │ │ │interacțiunii sociale, interacțiune socială limitată la familie│ │ │ │interacțiunea cu mediul social exterior familiei este mediată │ │ │ │de adult; │ │ │ │b) limbaj: absența dezvoltării limbajului (expresiv și │ │ │ │receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de │ │ │ │comunicare; │ │ │ │c) autoîntreținere: absența abilităților de autoconducere și │ │ │ │autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a │ │ │ │activităților de autoîngrijire și autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UȘOR │a) dezvoltă aptitudini sociale și de │- au nevoie de sprijin pentru inserție │ │ │comunicare, cu limitare ușoară │socială pe piața muncii pentru a │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │dobândi abilități de trai independent │ │ │adecvate pentru autoîntreținere │prin serviciile de orientare și │ │ │ │consiliere vocațională/profesională │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) dezvoltă aptitudini sociale și de │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │comunicare, cu limitare moderată │însușirea unei meserii, în funcție de │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │abilități/aptitudini │ │ │limitate și, cu supraveghere moderată,│b) consiliere și orientare profesională│ │ │pot avea grijă de ei înșiși │pentru inserția pe piața muncii │ │ │c) pot efectua activități lucrative │ │ │ │d) au nevoie de servicii de sprijin │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) dezvoltă aptitudini sociale și de │a) pot desfășura activități simple, │ │ │comunicare limitate, cu interacțiune │stereotipe │ │ │socială posibilă într-un mediu │b) au nevoie de sprijin și supraveghere│ │ │controlat │pentru a efectua activități de terapie │ │ │b) pot asocia tulburări afective, │ocupațională │ │ │emoționale și de conduită │c) monitorizare și măsuri educative și │ │ │ │terapeutice în cazul celor cu │ │ │ │comportament deviant │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │a) integrare socială perturbată, │- în funcție de rezultatul evaluării │ │ │limitată la un grup restrâns de │complexe și de stabilirea gradului de │ │ │persoane din mediul familial și │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │extrafamilial │asistent personal │ │ │b) limbaj cu rol de comunicare │ │ │ │restrânsă │ │ │ │c) pot dobândi deprinderi de │ │ │ │autoservire, în condiții de sprijin │ │ │ │d) pot efectua sarcini simple │ │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCȚIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- examen psihiatric; │ │ │- teste psihologice (MMSE, Reisberg); │ │ │- scala GAFS; │ │ │- CT; RMN. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │- scor MMSE 21-25; │ │ │ │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │- deteriorare cognitivă; │ │ │ │- uită evenimentele recente; │ │ │ │- ezitare în a răspunde la întrebări. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor MMSE 15-20; │ │ │ │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │- tulburări de memorie și tulburări psihice de intensitate │ │ │ │medie; │ │ │ │- orientarea se realizează cu dificultate, informațiile slab │ │ │ │fixate; │ │ │ │- deteriorare socială moderată cu dificultăți în activitatea │ │ │ │profesională. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor MMSE 10-14; │ │ACCENTUATĂ │ │- scor GAFS 31-50; │ │ │ │- deteriorare severă în funcționarea socială, profesionala și │ │ │ │familială; │ │ │ │- uitarea conversației recente, a evenimentelor curente; │ │ │ │- pot să existe modificări marcate ale personalității, │ │ │ │afectului și comportamentului; │ │ │ │- se însoțesc frecvent de halucinații, delir, depresie și │ │ │ │anxietate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- scor MMSE ≤ 9; │ │ │ │- scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal; │ │ │ │- scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal; │ │ │ │- uitarea numelor celor apropiați și a datelor personale; │ │ │ │- incapacitate de memorare; │ │ │ │- deteriorarea judecății, a controlului pulsional; │ │ │ │- lipsa capacității de autodeterminare și autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la demențe atrofico-degenerative și la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât și a celor noncognitive (afectivitate, percepție, comportament). Sindromul demențial apare în boala Alzheimer și în boala cerebrovasculară (demența corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar și în alte condiții medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecțiunii, dar există ca numitor comun reducerea populației neuronale, evidențiată prin atrofia corticală și/sau subcorticală.Criterii ICD 10:A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:a) afectarea memoriei (afectarea capacității de învățare a informațiilor noi sau de evocare a informațiilor învățate anterior);b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:1. afazie (tulburare a limbajului);2. apraxie (afectarea abilității de a efectua activități motorii, cu toate că funcția senzorială este indemnă);3. agnozie (incapacitatea de a recunoaște sau de a identifica obiecte, cu toate că funcția senzorială este indemnă);4. perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare, abstractizare).B. Deficitele cognitive menționate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ față de un nivel anterior de funcționare.C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.D. Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaționali sau emoționali (ideația delirantă, halucinațiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influența nivelul general de funcționare cognitivă, capacitatea adaptativă și gradul de autonomie personală și socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înțelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influența interpretarea unei examinări.Cerința de bază pentru demență este dovada declinului memoriei și a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală și socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - și capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente:a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate;b) gradul funcționalității adaptative sociale prin scala de evaluare clinică și funcțională GAFS;c) alte elemente care furnizează informații despre contextul sociofamilial în care persoana trăiește.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UȘOR │- Pot desfășura activități │- Sprijin pentru a fi menținuți în ││ │suprasolicitări fizice/psihice, în │activitate sau pentru desfășurarea ││ │condiții de confort psihic și fizic, │acesteia la domiciliu ori în ││ │în mediu colectiv. │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfășura activități │- Sprijin pentru a fi menținuți în ││ │specializate, având nevoie de │activitate sau pentru desfășurarea ││ │îndrumare periodică. │acesteia la domiciliu ori în ││ │ │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Sprijin pentru autoservire, │- Sprijin în desfășurarea activităților││ │îngrijire, viață socială, │cotidiene și implicare în viața socială││ │autodeterminare. │prin asigurarea participării la anumite││ │ │acțiuni preferate. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependență parțială sau totală de │- În funcție de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe și de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, pot beneficia de ││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │a) examen psihiatric │ │ │b) examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, │ │ │a comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice│ │ │și probe proiective) │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │decompensări de scurtă durată cu frecvență rară (1-2/an), de │ │ │ │intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub │ │ │ │tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă, │ │ │ │nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea│ │ │ │consumului de substanțe toxice │ │ │ │b) tulburările pot fi compensate parțial prin tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate │ │ACCENTUATĂ │ │psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficiență │ │ │ │terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanțe toxice │ │ │ │b) dificultate majoră de relaționare socio-profesională și │ │ │ │familială, conflictualitate marcată │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configurația pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă și predictibilă.*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):a) tulburare de personalitate paranoidă;b) tulburare de personalitate schizoidă;c) tulburare de personalitate antisocială;d) tulburare de personalitate instabil-emoțională- de tip impulsiv și- de tip borderline.Sunt caracterizate prin:1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive;2. nerecunoașterea deficitului structural;3. incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social;4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).N.B. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere:a) tipul tulburării de personalitate;b) frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);c) durata decompensărilor,d) răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;e) integrarea socio-comunitară și profesională;f) toxicofilia asociată.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UȘOR │- Pot presta orice activitate │- Participare fără restricții - ││ │profesională în funcție de calificare,│activitatea profesională întrun loc de ││ │cu evitarea celor care impun │muncă accesibil, având un rol ││ │responsabilitate și contact cu │psihoterapeutic important. ││ │publicul. │- Monitorizare medico-psihosocială ││ │ │pentru prevenirea decompensărilor de ││ │ │tip psihotic. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot efectua numeroase activități │- Participare cu condiția realizării ││ │profesionale în funcție de calificare,│unui climat profesional tolerant din ││ │fără suprasolicitare psihică, într-o │partea conducerii și a colectivului de ││ │ambianță relațională adecvată. │muncă, fără tensiuni psihice în scopul ││ │- Transferul activităților de vârf, de│inserției profesionale sau menținerii ││ │responsabilitate și mai ales │în activități organizate; ││ │decizionale, altor membri ai echipei. │- Monitorizare medico-psihosocială. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Pot executa nenumărate activități │- Facilitarea relațiilor interpersonale││ │profesionale în funcție de calificarea│în colectivul de lucru, în vederea ││ │însușită sau în curs de formare, fără │inserției sociale. ││ │solicitare psihică accentuată, │ ││ │responsabilități sau contact cu │ ││ │publicul. │ │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității │ │ │tulburării psihice și a prognosticului apropiat al afecțiunii);│ │ │- examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a│ │ │comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice │ │ │și probe proiective); │ │ │- scala GAFS; │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │În forme clinice reziduale. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │În remisiuni cu dispariția fenomenelor delirante și │ │ │ │halucinatorii permițând reluarea activității la un nivel │ │ │ │inferior. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor GAFS 31-50. │ │ACCENTUATĂ │ │În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide, │ │ │ │nediferențiate, necontrolate terapeutic. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal. │ │ │ │- Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │În formele cu evoluție progredientă severă a personalității și │ │ │ │a comportamentului, cu potențial antisocial │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacității de testare a realității, de obicei cu halucinații, deliruri sau tulburări de gândire și pierderea limitelor egoului:a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistența simptomelor timp de cel puțin 6 luni, conform ICD 10);b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescență): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară);c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului;d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă;b) tipul de evoluție:- cronică, cu sau fără episoade de acutizare;- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare);c) cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice;d) climatul familial și socioprofesional;e) spitalizări frecvente, instituționalizare.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UȘOR │- Pot presta activități în condiții de│- Sprijin pentru menținerea în ││ │confort psihic și fizic din punct de │activitate, activități organizate, ││ │vedere al ambianței relaționale și │accesibile. ││ │materiale. │- Monitorizarea medico-psihosocială la ││ │- Sunt contraindicate activitățile │serviciul teritorial de psihiatrie. ││ │care implică suprasolicitare psihică, │ ││ │stresante și cu responsabilitate │ ││ │ridicată. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfășura activități, cu program│- Sprijin pentru menținere în același ││ │integral sau parțial, în același loc │loc de muncă sau pentru eventuala ││ │de muncă. │schimbare a locului de muncă. ││ │- Schimbarea locului de muncă se va │- Facilitarea relaționării ││ │face numai dacă acesta este │interpersonale în colectivul de lucru. ││ │corespunzător din punctele de vedere │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ale solicitării psihice și al │medicopsihosocială. ││ │relațiilor interpersonale. │ ││ │- Evitarea profesiunilor cu risc de │ ││ │acutizare a tulburării. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Nu pot desfășura activități │- Sprijin familial pentru respectarea ││ │profesionale organizate, indiferent de│tratamentului de specialitate, ││ │natura și nivelul de solicitare. │cooperare la activitățile de ││ │- Eventual activități în secții de │psihoterapie sau/și terapie ││ │ergoterapie-terapie ocupațională, cu │ocupațională. ││ │rol psihoterapeutic. │- Asigurarea unui climat comunitar și ││ │- Au afectată parțial capacitatea de │familial de înțelegere, sprijin, fără ││ │autodeterminare și autoservire. │factori stresanți psihoafectivi. ││ │- Nu necesită supraveghere permanentă │ ││ │din partea altei persoane. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependență parțială sau totală de │- În funcție de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe și de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, poate beneficia de││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘-----------Cap. 1 "Funcțiile mentale" din criterii a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 692 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013.  +  Capitolul 2 FUNCȚIILE SENZORIALEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENȚA MEDIE │DEFICIENȚA │DEFICIENȚA GRAVĂ │ │FUNCȚIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │VAO < 1/25 sub │ │(calitatea │1/8 (0,12) - │1/12 (0,08) (4 m) -│(0,04) (2 m) │ │vederii) │1/10 (0,10) cu │1/25 (0,04) │cecitate relativă │ │mono-binoculară │corecție optimă la│(2 m) la ochiul cel│VAO = pmm, pl, fpl│ │(cu cea mai bună │ochiul cel mai bun│mai bun │= cecitate │ │corecție, la │ │ │absolută │ │ochiul cel mai │ │ │VAO < 1/25 până la│ │bun). │ │ │1/50 - grav fără │ │Refractometrie │ │ │asistent personal │ │oculară │ │ │VAO ≤ 1/50 (0,02) │ │(autorefractometru│ │ │(n.d. la 1 m) - │ │dioptron) │ │ │grav cu asistent │ │ │ │ │personal │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----*)1. În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale; vicii de refracție (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracție dacă acuitatea vizuală cu corecție optică este bună și câmpul vizual în limite normale.2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecțiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu șanse de recuperare a vederii prin intervenție chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenția chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenția pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienții cu cataractă, dar fără simț luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 6 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficiența vizuală, conform tabelului.4. Acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creșterea acurateței sunt necesare două referate de specialitate). ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENȚA MEDIE │DEFICIENȚA │DEFICIENȚA GRAVĂ │ │FUNCȚIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Câmp vizual │Redus concentric │Redus concentric în│Tubular, în jurul │ │(manual) la ochiul│în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de │ │cel mai bun │de fixație la │fixație la 10-30 │fixație sub 10 │ │Câmp vizual │30-40 grade la │grade │grade │ │computerizat**) │ochiul cel mai bun│ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Percepția luminii │Normal │Potențiale │Lipsă percepție │ │la stimuli vizual │ │modificate │luminoasă │ │Potențiale vizuale│ │Retina încă │Traseu stins │ │evocate (PEV). │ │funcțională │Retina │ │Electroretinograma│ │ │nefuncțională │ │(ERG)***) │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----**) Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).***) PEV și ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective). ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Profesiuni care nu comportă │Fără restricții │ │MEDIU │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare vizuală │ │ │ │NU permis de conducere de │ │ │ │orice tip, conform │ │ │ │legislației din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Limitări în orientarea │Optimizarea condițiilor de mediu│ │ACCENTUAT │spațială, în acomodarea la │(luminozitate, contrast) │ │ │trecerea de la lumină la │Dispozitive de corecție optică │ │ │întuneric și invers │ │ │ │Profesiuni care nu comportă │ │ │ │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare oculară │ │ │ │INTERZIS permis de conducere │ │ │ │de orice tip conform │ │ │ │legislației din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Dificultăți majore de │Adaptarea trecerilor de pietoni │ │GRAV │orientare în spațiu │de pe străzile și drumurile │ │ │Pot desfășura activități │publice conform prevederilor │ │ │lucrative │legale, inclusiv marcarea prin │ │ │Dependență parțială sau │pavaj tactil │ │ │totală de asistența │Montarea sistemelor de │ │ │specializată │semnalizare sonoră și vizuală la│ │ │INTERZIS permis de conducere │intersecțiile cu trafic intens │ │ │de orice tip, conform │Câinele-ghid care însoțește │ │ │legislației din domeniu │persoana cu handicap grav are │ │ │ │acces liber și gratuit în toate │ │ │ │locurile publice și în │ │ │ │mijloacele de transport │ │ │ │Sisteme informatizate adaptate, │ │ │ │tehnologie asistivă │ │ │ │În funcție de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situația în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire și│ │ │ │autogospodărire și necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parțial pentru │ │ │ │unele activități cotidiene │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Audiometrie subiectivă tonală liminară, │ │ │audiometrie vocală, potențiale evocate │ │ │auditive precoce, impedansmetrie și │ │ │otoemisiuni acustice │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Pierdere auditivă bilaterală între │ │ │ │41-70 dB, protezabilă │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescență - însoțite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj. ┌─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Pierderea auditivă peste 70 dB care se │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │protezează greu, asociată cu tulburări │ │ │ │psihice și de limbaj │ │ │ │Surditate congenitală sau dobândită │ │ │ │înaintea achiziționării limbajului însoțită│ │ │ │de mutitate (surdocecitate cu demutizare │ │ │ │slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB │ │ │ │(surdități profunde și cofoze). │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Protezare auditivă │ │MEDIU │activități ce implică │ │ │ │siguranța altor persoane - │ │ │ │conducerea unor vehicule de │ │ │ │mare tonaj, autobuze, │ │ │ │microbuze, avioane, trenuri │ │ │ │etc. - sau activități │ │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliție, armată, aviație etc.│ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Asigurarea unor sisteme optice │ │ACCENTUAT │activități ce implică │de semnalizare înlocuindu-le pe │ │ │siguranța altor persoane - │cele sonore │ │ │conducerea unor vehicule de │Protezare auditivă │ │ │mare tonaj, autobuze, │Asigurare de interpreți │ │ │microbuze, avioane, trenuri │mimicogestuali în instituțiile │ │ │etc. - sau activități │publice │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliție, armată, aviație │ │ │ │etc., activități de │ │ │ │comunicare cu publicul, │ │ │ │telecomunicații. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘OBSERVAȚII:În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă, cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Evaluarea reflexelor: │ │ │- vestibuloocular prin ENG - │ │ │electronistagmografie - sau VNG - │ │ │videonistagmografie; │ │ │- vestibulospinal - posturografie dinamică │ │ │computerizată sau craniocorpografie. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Diferența între cele două vestibule la │ │ │ │probele provocate depășește 30%. │ │ │ │Nistagmus spontan prezent sau deviații nete│ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │Ortostatismul este posibil dar dificil de │ │ │ │menținut, tulburări funcționale echivalente│ │ │ │cu 60-80%. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ │ │Ortostatismul este imposibil în criză, │ │ │ │însoțit de tulburări vegetative. │ │ │ │Probele spontane și provocate (dacă se pot │ │ │ │practica) sunt pozitive. │ │ │ │Tulburări funcționale echivalente cu │ │ │ │80-100% │ │ │ │Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în │ │ │ │funcție de durată și reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majore de echilibru la │ │ │ │acțiunile de recuperare │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecțiunile cronice vestibulare, precum și ale căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.NOTE:În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă: nu pot │Restricție pentru activitățile │ │MEDIU │conduce vehicule, avioane, │care se desfășoară la înălțime │ │ │echipamente industriale. │sau în mișcare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Permise activități statice │Adaptarea locului de muncă, │ │ACCENTUAT │ │astfel încât să nu fie │ │ │ │suprasolicitată postura │ │ │ │ortostatică sau să o faciliteze │ │ │ │prin mijloace suplimentare de │ │ │ │sprijin etc. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Sprijin pentru autoservire, │Necesită asistență de │ │ │îngrijire și autogospodărire │specialitate │ │ │în activitățile de bază ale │În funcție de rezultatul │ │ │vieții de zi cu zi pentru │evaluării complexe, persoana │ │ │perioada în care │poate fi încadrată în grad de │ │ │ortostatismul și mobilizarea │handicap grav cu asistent │ │ │nu se pot realiza. │personal, în situația în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire și│ │ │ │autogospodărire și necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parțial pentru │ │ │ │unele activități cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘--------------Cap. 2 "Funcțiile senzoriale" din criterii a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 538 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 2 din anexa la același act normativ.  +  Capitolul 3 FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurențială în │- Traheostomă permanentă- Examen laringoscopic │ (răgușeală); │poziție de abducție sau │fără laringectomie.- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducție (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de- Anchetă │rențială, unilaterală) │respirație), în funcție │procese maligne sau                            │ │și de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.                            │ │unii (profesioniști ai │- Ablația laringelui cu                            │ │vocii) │traheostomă permanentă                            │ │ │și lipsa crigmofonatiei,                            │ │ │cu tulburări de vorbire,                            │ │ │de ventilație și,                            │ │ │eventual, de nutriție,                            │ │ │ținând seama de cauza                            │ │ │care a determinat                            │ │ │afectarea structurală.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------------------*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:- stenoze post traumatice,- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali),- procese tumorale benigne, maligne,- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :- voce bitonală în paralizie recurențială,- disfonie prin formațiuni tumorale,- afonie consecutivă ablației laringelui.Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și:- specificul profesiei (profesioniști ai vocii),- efectul terapiei,- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*) │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI*) │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ UȘOR │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă, în condiții de││ │în condiții de microclimat │microclimat, fără variații termi-││ │adecvat, fără variații termice, │ce, curenți de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│ ││ │uscat, fără curenți de aer, │ ││ │umezeală. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ MEDIU │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă în condiții de ││ │în condiții de microclimat │microclimat, fără variații termi-││ │adecvat, fără variații termice, │ce, curenți de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│Monitorizare medicală la servi- ││ │uscat, fără curenți de aer, │ciul de ORL, tratament adecvat. ││ │umezeală. │ ││ │Pentru profesioniști ai vocii │ ││ │(profesori, avocați, soliști, │ ││ │cântăreți vocali s.a.),schimbarea│ ││ │locului de muncă fără solicitarea│ ││ │vocei, în condiții favorabile de │ ││ │microclimat - condiții ambientale│ ││ │la locul de muncă sau profesiei. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au capacitatea de autoservire și │Monitorizare medico-psiho-socială││ACCENTUAT│autoîngrijire conservate. │la serviciul ORL, de logopedie, ││ │ │și psihologie teritorială. ││ │ │Sprijin familial și eventual ││ │ │comunitar pentru unele activități││ │ │(de autogospodărire). │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘------------------*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.  +  Capitolul 4 FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ȘI RESPIRATORA. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV- Test de toleranță la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică înlă, ecografie Doppler ; │timpul activității│condiții de │de prestare a acti- │repaus, apar semne- Cateterism cardiac, │uzuale sau/și │repaus, efectuează│vității zilnice de │de ICC, gradul deangiografie │profesionale ; │activități zilnice│întreținere, pre- │afectare cardiacă- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,arterială (TA) │ritm și conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;                          │țate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm                          │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │și de conducere                          │ │ritm sau/și de │rări funcționale la │grave, neinfluen-                          │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│țate de tratament                          │ │tive care necesită│și în repaus ; │- Cardiostimulare                          │ │tratament susținut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă.                          │ │continuu la care │pot fi controlate │                          │ │toleranța de efort│prin tratament și │                          │ │este limitată de │induc tulburări │                          │ │apariția tulbură- │hemodinamice mani- │                          │ │rilor funcționale │feste accentuate │                          │ │la eforturi de │în efort. │                          │ │intensitate mare │ │                          │ │sau medie. │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────---------------*) 1. În afectarea primară a funcției contractile a inimii:- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:- CMP dilatativă sau congestive,- CMP hipertrofică sau obstructive,- CMP restrictivă sau obliterantă.2. În afectarea secundara a funcției contractile a inimii:- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată:- DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,- Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari,- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate(protezate), contractate precoce.3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace:- Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtător de pacemaker).4.Complicații post-transplant cardiac.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Participare fără restricții ││ UȘOR │ │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Nu se pot adapta la efort fizic ││ MEDIU │care nu necesită efort fizic mare│de intensitate mare și durată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitarea capacității de adaptare│Măsuri de adaptare a utilajelor ││ACCENTUAT│la efort fizic (profesional și │pentru reducerea efortului fizic ││ │casnic) │necesar, evitarea poziției ││ │ │forțate în muncă, deplasării ││ │ │posturale pe distanțe mari pe ││ │ │plan înclinat,urcarea de scări. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitare majoră a capacității de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │autoîngrijire și autogospodărire,│- Necesită servicii specializate.││ │de menținere a stării de sănă- │ ││ │tate, de comunicare și partici- │ ││ │pare la viața de familie. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcțiilor arterelor legate de fluxul sanguina. Construcția și/sau obstrucția arterială (arteriopatii obliterante) - Trombangiopatii obliterante - boală Buergerb. Angineuropatii primare (boală Raynaud)*)c. Limfedemul primar**) și secundar***)*Font 8*┌────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐│PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Indicele gleznă/braț; ││ │- examen Doppler; ││ │- RMN; ││ │- angiografia cu substanță de contrast; ││ │- pletismografia prin impedanță. ││ │N.B. Pentru arteriopatii: ││ │1. evaluare în funcție de gradul de ischemie periferică, modul││ │de apariție a claudicației intermitente și intensitatea ││ │tulburărilor ischemico-necrotice; ││ │2. evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine. ││ │3. evaluare după indicele gleznă/braț │├─────────────────────┬──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │Arteriopatie obliterantă stadiul IIa și stadiul IIb cu ││ │ │claudicație intermitentă sau constricția arterială evaluată ││ │ │prin metode de laborator (parametri funcționali) ││ │ │Indicele gleznă/braț 0,6-0,8 │├─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație ││ │ │intermitentă în repaus, dureri în decubit ││ │ │Indicele gleznă/braț < 0,6 ││ │ │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă ││ │ │unilateral protezată. BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu ││ │ │dureri, cianoza degetelor mâinii și parestezii ││ │ │Limfedemul primar/secundar cu deformarea unilaterală globală a││ │ │membrului superior sau inferior │├─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ│HANDICAP ACCENTUAT│Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ │ │- amputații de membre unilaterale sau bilaterale greu ││ │ │protezabile sau neprotezabile: ││ │ │- amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm) greu protezabilă,││ │ │dezarticulație coxo-femurală; ││ │ │- amputație bilaterală a membrului pelvin de la nivelul ││ │ │gambelor; ││ │ │- amputație unilaterală asociată cu anchiloze și calusuri ││ │ │vicioase contralateral. ││ │ │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație de gambă ││ │ │unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la ││ │ │membrul contralateral ││ │ │Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate ││ │ │Limfedemul primar bilateral cu deformare globală a membrului ││ │ │superior sau inferior, cu tulburări accentuate de manipulație,││ │ │gestualitate, statică și mers │├─────────────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ │ │- amputație a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ││ │ │ortostatismului fără cârje); ││ │ │- lipsa prin dezarticulație a unui membru pelvin, asociată cu ││ │ │anchiloza membrului pelvin opus; ││ │ │- lipsa prin dezarticulație a unui membru pelvin, asociată cu ││ │ │amputație sau dezarticulație de membru toracic; ││ │ │- amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea ││ │ │prehensiunii contralateral; ││ │ │- amputație a ambelor membre toracice (de la diferite ││ │ │niveluri) cu redori strânse ale articulațiilor cu ││ │ │imposibilitatea realizării gestualității profesionale și ││ │ │uzuale. ││ │ │- Limfedemul primar/secundar bilateral cu deformare globală a ││ │ │membrului superior sau inferior, cu tulburări grave de ││ │ │manipulație, statică și mers │└─────────────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┘ Notă
    ──────────
    *) Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine.
    În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici, care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police.
    Afectează mai ales sexul feminin.
    Patogenia este incertă.
    **) Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat din cauza obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice.
    Mai frecventă la femei și de obicei unilateral.
    Edem difuz, cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semne de insuficiență venoasă.
    Poate surveni la naștere, în adolescență sau mai târziu, pe parcursul vieții.
    ***) Elefantiazis secundar unor neoplasme mamare și urogenitale, cu afectare marcată în realizarea gestualității, manipulației și locomoției/deplasărilor posturale.
    ──────────    *Font 8*┌──────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├──────────────────┼──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤│HANDICAP UȘOR │Activitățile indicate și accesibile, ca și limitările în funcție de │├──────────────────┤intensitatea deficienței funcționale, precum și restricțiile și ││HANDICAP MEDIU │serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la cap. 7, │├──────────────────┤subcap. III - Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor motorii ││HANDICAP ACCENTUAT│(a staticii și mobilității - locomoției, sau/și gestualității), în │├──────────────────┤vederea încadrării în grad de handicap. ││HANDICAP GRAV │ │└──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘----------Punctul II, litera A, capitolul 4 "Funcțiile sistemului cardiovascular, hematologic, imunitar și respirator" din criterii a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 90 din 28 ianuarie 2015, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 91 din 3 februarie 2015.B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICDe reținut:- În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).- Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp.- Evaluarea funcțională se face la 6 - 12 luni.- În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)*1. Leucemii acute***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecțiune │În formelecompletă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicații și │determină- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea și- acid uric │funcționale, │ │nesatisfăcător la │pierderea- creatinină │anual │ │tratament. │capacității de- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicații(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. Leucemii acute2. Leucemia granulocitară cronică3. Leucemia limfoidă cronică4. Policitemia vera (Boala Vaquez)5. Trombocitemia hemoragică6. Mielofibroza cu metaplazie medulară7. Sindromul mielo-displazic8. Anemiile aplastice** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă.b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.2. Leucemia granulocitară cronică**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În formele ușoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluție lentă, │și de │(finală) - ca în- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute(ușoară); │clinice și │trecătoare dar │blastică cu │- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicații severe, │- paraclinic: │ │complicații │leucocitoză care nu │- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │deviere la stânga │ │ │ │- anemie în grad │ │ │ │variabil; │ │ │ │- mielogramă: măduvă │ │ │ │hiperplazică, │ │ │ │predominând │ │ │ │granulocitară; │ │ │ │- acid uric, creatinină; │ │ │ │- ecografie renală │ │ │ │(abdominală) │ │ │ │- examen citogenetic. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creșterea excesivă a granulocitelor;b. Are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani;c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani;d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții s.a.)3. Leucemia limfatică cronică**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică- transpirații nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III și- astenie fizică, │evoluție staționară pe │sau/și splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %- scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab- hemoleucogramă: │ │ │și prognosticlimfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.- mielogramă: infiltrații │ │ │limfocitare în maduva osoasă│ │ │ce depășesc 30% (criteriu │ │ │major), │ │ │- electroforeza proteine și │ │ │test Coombs. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o afecțiune primară a țesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație.4. Policitemia vera (Boala Vaquez)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică și- HTA │și citologică, cu │complicații │complicații │de leucemie acută- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicațiineurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedicăcompletă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │- nr. leucocite │ │saturație de HbO(2│tumorală, fibroză │- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │sau/și │ │mmc și │masă eritrocitară │- puncție osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │- ecografie │ │ │ │cardiacă │ │ │ │- saturația cu O(2) a │ │ │ │Hb din sângele │ │ │ │arterial(daca este │ │ │ │cazul) │ │ │ │- eritropoietină │ │ │ │serică sau urinară │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșieEvoluează în trei faze- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani,- faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,- faza de leucemie acută postpolicitemică.5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cumai mult de 600.000/mmc, │clinică și hematologică │complicații │complicații tromboticefără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice și/sau │și/sau hemoragice(infecție, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise și │severe, cu sechelehematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză pestecu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.- masa eritrocitara normală │ │moderată. │(sub 36 ml/kg corp la B și │ │ │sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │- absența fibrozei extinse a│ │ │măduvei; │ │ │- splenomegalie, în evoluție│ │ │atrofie splenică; │ │ │- agragate trombocitare. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge.b. Diagnosticul se pune pe:- trombocite >600.000/mmc- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă- splenomegalieSe pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP                                          │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicații. │insuficiență medularăreticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,stangă și bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic și«în picătură»; │ │infecțios.- mielogramă (biopsie medulară din │ │creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │și mielofibroză); │ │- În fazele avansate = insuficiența │ │medulară = pancitopenie cu: │ │  - Sindrom anemic │ │  - Sindrom infecțios │ │  - Sindrom hemoragic. │ │- Acid uric; │ │- Creatinină; │ │- Sideremie │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:- Hiperproducție de celule hematopetice;- Hipeproducție de celule stromale (fibroblaști).b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.7. Sindromul mielo-displazic**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parțiale, │- În anemie refractarăhipoxie anemică și cu │clinice și citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces demodificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaști, cu Hb sub 8cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratamentpoichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaști în transformaresideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemiamultinucleați în măduva │ │cronice fără │acută;osoasă. │ │complicații. │- În leucemia- Mielograma cu colorații │ │ │mielomonocitară cronicăspeciale. │ │ │în perioada de acutizare                            │ │ │a afecțiunii.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide;b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară;c. Durata de viață 1-3 ani.8. Anemiile aplastice**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Hemograma │În forme ușoare │În formele medii, │- În forme cronice carecompletă │sau remisiuni totale │fără tendințe │necesită transfuzii- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză- Hemoglobină (Hb) │ │complicații sau în │ciroză hepatică și cu- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;- Mielogramă sau │ │remisiune parțială. │- În formele severe cupuncție osoasă, │ │ │complicații grave;biopsie │ │ │- În forme ce necesită- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,- Glicemie │ │ │atât în perioade acute- Probe de insuficientă │ │ │cât și 2 ani dupăhepatică │ │ │obținerea unei remisiuni.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate.b. Pot avea aspect de:- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/mlc. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardived. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale.e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluțieII. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────            │ │ │            │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII            │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────            │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic:            │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;            │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/și tegumentar; FUNCȚIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără            │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.            │hemosiderinei medulare și │ seriile. │Paraclinic:            │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute;            │- Investigații pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute            │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper            │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică            │ │ rezistentă, │cu inversarea            │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E;            │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta            │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă;            │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;            │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză            │ │- Acid folic-dozare │────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────De reținut:a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă)- Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl;- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de:- Severitatea anemiei;- Necesitatea transfuziilor repetate;- Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia.*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ            │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ            ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────            │Forme ușoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub            │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%; ANEMII │imediat și persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicații,            │tratament corespunzător. │fără complicații. │ tromboze, hemoragii            │ │ │repetate, mielodisplazie;            │ │ │- Forme care necesită            │ │ │transfuzii frecvente.────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii.** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;c. Forme de anemie hemolitică:- sferocitoză ereditară,- eliptocitoză ereditară,- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,- hemoglobinopatii (talazemia majoră și minoră),- enzimopatii,- autoimune,- methemoglobinopatii.III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*1. Boala Hodgkin***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluție│În formele- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cuși/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puțin│cașexie- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care- febră; │ │ │inițierea tratamen- │împiedică- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea șiParaclinic: │ │ │complicații │autogospodărirea.- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │(criteriu major); │ │ │ │- electroforeză- │ │ │ │imunelectroforeză; │ │ │ │- hemoleucogramă; număr │ │ │ │de trombocite; │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie. │ │ │ │- CT pentru stadializare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii:- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice;- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.* Se referă la:1. B. Hodgkin2. Limfoame Nonhodgkiniene3. Mielomul multiplu4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase.b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute).2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu- Febră; │celule mici, cu │incomplete și │remisiuni │invazie- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistemcazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicăcazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea șidin cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.Paraclinic: │ │ │viscerale. │- Examen histologic │ │ │ │(criteriu major): │ │ │ │- LNH cu limfocite │ │ │ │mici cu evoluție │ │ │ │lentă de câțiva ani, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │medie, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │mare, cu prognostic │ │ │ │sumbru. │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie; │ │ │ │- Electroforeză- │ │ │ │imunoelectroforeză; │ │ │ │- Hemoleucogramă; │ │ │ │- Număr trombocite; │ │ │ │- Examen neurologic; │ │ │ │- RMN; │ │ │ │- Computer tomograf; │ │ │ │- Ecografie hepatică. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar.Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin).3. Mielomul multiplu**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicații │sindrom de- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecțioase etc. │medulară sau- Componenta M (IgG>3,5 │ │ușoară, cu │ │paralizii sau  gr%, │ │afectare renală │ │insuficiențăIgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,proteina │ │ │ │ceea ce conduceBence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierdereaCriterii minore: │ │ │ │capacității de- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, aîntre 10-30%; │ │ │ │capacității de- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire și amai scăzute decât în │ │ │ │capacității decriteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.- Leziuni osoase; │ │ │ │- Scăderea imuno- │ │ │ │globulinelor normale. │ │ │ │- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │creatinină, ac uric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În remisiuni: - scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,- se stabilizează leziunile osoase și- se normalizează calciul seric.Evoluție stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%a. Ca seric normalb. Leziuni osoase absentec. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24hII. Intermediar între I-IIIIII. Hb<8gr%Ca seric peste 12mg%Complicații specifice* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală.b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni.4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP                                          │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunțate;- Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate- Tulburări de memorie și orientare; │ │cu insuficiență- Somnolență. │ │cardiacă sauParaclinic: │ │insuficiență renală.- Anemie cu prezența de rulouri de │ │hematii pe frotiu; │ │- Creștere mare a proteinemiei- │ │Electroforeză proteine │ │- Crește VSH; │ │- Creșterea IgM și a vâscozității serice; │ │- Teste psihologice (cognitive); │ │- Uree, creatinină, acid uric. │ │- Medulogramă; │ │- PBO │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervâscozitate sangvină;b. Apare de obicei la vârstnici;c. Durata supraviețuirii este variabilă.IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE*1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu- Absența splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări înParaclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tipsângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.trombocitopenie cu │ │ │ │număr mai mare de │ │ │ │megacariocite; │ │ │ │- Mielograma (puncție │ │ │ │osoasă): megacariocite │ │ │ │normale sau crescute în │ │ │ │măduva osoasă; │ │ │ │-Determinare de anticorpi │ │ │ │antitrombocitari; │ │ │ │- Teste de coagulare- │ │ │ │sângerare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────De reținut:a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.* Se referă la:1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A și B3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării4) B. Von Willebrand5) Trombofilii ereditare (primare)** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulăriiA fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate - prin care devin handicapante3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       SINDROAME │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ      HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situația hemoragiilorsau afibrogenemia) și │complicații │fără limitarea │intracraniene, în raportdeficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea și(hipoprotrombinemie), au │ │locomoției sau/și │sechelele motorii de tipde obicei o evoluție │ │gestualității. │paretic sau plegic.benignă; │ │ │- Sindrom Owren │ │ │(hipoproaccelerinemie) │ │ │în general benign; │ │ │- Parahemofilie Alexander │ │ │cu hemoragii articulare │ │ │mici, puțin importante; │ │ │-Deficit de factor XIII, în │ │ │general benign dar pot │ │ │apare hemoragii │ │ │intracraniene. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────4. Boala Von Willebrand (BvW)**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupăfactorului VIII C și a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, înfactorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau- Deficiența agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,plachetare. │situația unor │la tratament. │care necesită tratamenteClinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │în forme ușoare ale bolii; │și răspund prompt la │ │- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │profunde, în formele severe;│ │ │- hemoragii severe după │ │ │traumatisme , intervenții │ │ │chirurgicale sau extracții │ │ │dentare. │ │ │                            │ │ │NB. Intensitatea manifestă- │ │ │rilor hemoragice poate │ │ │scădea cu vârsta sau în │ │ │cursul sarcinii. │ │ │Sunt și cazuri asimptomatice│ │ │Deficiența funcțională este │ │ │determinată de: │ │ │- Frecvența și gravitatea │ │ │manifestărilor hemoragice, │ │ │- Sechelele pe care le │ │ │ produc, │ │ │- Răspunsul la tratament. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o deficiența ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii.b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chiurgicale.d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituție (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW).5. Trombofilii ereditare (primare)*Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.Mutațiile genetice implică:- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată),- Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),- Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său),- Hiperhomocisteinemia.Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a antitrombinei III.Transmiterea este de tip autosomal.Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri.Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți.Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.După diagnostic, pacienții trebuie anticoagulați toată viața.*Font 8*────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────      DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENȚĂ GRAVĂ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────       HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente tromboticeintensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în specialrecurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedicădurabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea și                                │cutanată │autogospodărirea.────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────* Deficiența funcțională este determinată de:- frecvența și intensitatea accidentului trombotic,- teritoriile venoase afectate,- manifestările clinice specifice,- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,- sechelele induse de accidentele trombotice.V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)┌───────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │La formele fără complicații (apreciate de medicul ││ MEDIE │ MEDIU │curant). ││ │ │ ││ │ │ │├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │hematopoetice în care hematopoeza post transplant este ││ │ │cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază: ││ │ │ - Trombocitopenie (ușoară-moderată), ││ │ │ - Leucopenie (ușoară-moderată), ││ │ │ - Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită ││ │ │ tratament substitutiv în condiții bazale prin ││ │ │ hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente ││ │ │în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute│├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENȚĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ GRAVĂ │ GRAV │hematopetice în care există complicații legate de ││ │ │regimul de condiționare: ││ │ │- cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii ││ │ │corporale totale; ││ │ │- complicații neurologice tardive, secundare iradierii ││ │ │craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor ││ │ │medicamente; ││ │ │- disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau ││ │ │renale, considerate a fi secundare procedurii ││ │ │(tratament și/sau regimului de condiționare); ││ │ │- boala malignă a cărei apariție poate fi legată de ││ │ │procedura de transplantare (iradiere corporală totală, ││ │ │deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor,││ │ │medicației imunosupresoare); ││ │ │- existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de ││ │ │forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în ││ │ │cazul allo transplantului; ││ │ │- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu ││ │ │defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă ││ │ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită ││ │ │tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară ││ │ │datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește ││ │ │cantitatea de celule Stem conținute. │└───────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI* │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Locuri de munca cu solicitări │Participare fără restricții cu ││ UȘOR │energetice de intensitate redusă │condiția monitorizării medicale ││ │și medie. │și administrării tratamentului ││ │ │adecvat alterării sistemului ││ │ │ hematologic. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activități cu solicitări de │- Măsuri de reducere a efortului ││ MEDIU │intensitate redusă și medie, │fizic prin utilizarea unor ││ │cu program normal sau redus, fără│auxiliare tehnico-mecanice de ││ │expunere la toxice cu acțiune pe │ridicare și transport a ││ │sistemul hematopetic, fără risc │greutăților; ││ │de traumatizare fizică, fără │- Adaptarea utilajului de lucru ││ │expunere la factori fizici │pentru a reduce solicitarea ││ │nefavorabili de mediu; │posturală, gestuală și poziția ││ │- Capacitatea de adaptare la │forțată în muncă; ││ │efort este limitată parțial; │- Ajustarea mediului fizic ││ │- Se recomandă evitarea │ambiant pentru a se evita ││ │suprasolicitării cu activități │expunere la un microclimat cu ││ │suplimentare la locul de muncă. │substanțe toxice cu acțiune pe ││ │ │sistemul hematopetic, cu risc de ││ │ │traumatizare, accidentare; ││ │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ │ │fără regim impus cu posibilitatea││ │ │alimentației fracționate (mese ││ │ │mici și repetate); ││ │ │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Au în general limitată │- Sprijin pentru posibilitatea ││ACCENTUAT│capacitatea de efectuare a unor │efectuării unor activități de ││ │activități organizate datorită │colaborare pentru profesiunile cu││ │capacității reduse de adaptare │pregătire superioară, cu rol ││ │la efort; │psihoterapeutic, după principiul ││ │- Conservarea, în cea mai mare │«cum și cât poate»; ││ │parte, a capacității de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire și autoîngrijire. │medicală și asigurarea ││ │ │tratamentului, în funcție de ││ │ │tulburările morfofuncționale. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipsa capacității de a presta │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │orice activitate profesională, │- Spijin familial și comunitar ││ │indiferent de nivel de solicitare│pentru cooperarea la monitori- ││ │și condițiile de desfășurare; │zarea medicală, la serviciile de ││ │- Lipsa capacității de auto- │specialitate, ambulatorii sau ││ │îngrijire autoservire și │spitalicești; ││ │autogospodărire. │- Sprijin pentru asigurarea ││ │ │tratamentului substitutiv ││ │ │corespunzător și urmărirea ││ │ │eficienței. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘* Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT **Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Testul infecției HIV │În infecția HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cupozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ță globală accentua-│deficiență globală- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecție HIV │tă, cu manifestări │gravă, cuimunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variatenumărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 și │imuno-depresiei (de │și cu evoluțieCD4 și pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (deacestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecției sau │lună și repetată, │leucoencefalopatie1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,- Categorii, după celule │ │ții celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamații sau │netifoidică,2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de- Investigații variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,funcție de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,structurale specifice │ │- Trombocitopenie │și B2 la adulți + │diaree cronică),infecției HIV și celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecți-│ilor clinico-- Investigații sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice                          │ │ │ │A3, B3, C1, C2 și                          │ │ │ │C3 la adult,                          │ │ │ │suprapunându-se cu                          │ │ │ │diagnosticul de                          │ │ │ │SIDA.                          │ │ │ │Este obligatorie                          │ │ │ │confirmarea de                          │ │ │ │către laborator a                          │ │ │ │infecției HIV──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor.* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDAEvaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copiiÎn evaluare trebuie avute în vedere:a. stadiul clinico-imunologic al infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)b. infecțiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcționalec. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații economice.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Orice activitate profesională, │Participare fără restricții, ││ UȘOR │ fără limitări. │cu necesitatea de monitorizare ││ │- Capacitatea de prestație │medicală la Serviciul de boli ││ │ profesională păstrată. │infecțioase pentru testare și ││ │ │tratament adecvat, dacă este ││ │ │cazul. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activități profesionale cu │Participare cu condiția: ││ MEDIU │solicitare redusă, cu normă │- asigurării unui loc de muncă ││ │întreagă sau jumătate de normă, │cu solicitare redusă, ││ │în condiții de confort. │- dispensarizării pentru ││ │ │tratament specific antiretroviral││ │ │și particularizat manifestărilor.│├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │După recuperarea episodului acut │Participare cu condiția: ││ACCENTUAT│sub tratament antiretroviral, │- asigurării unui loc de muncă ││ │activități profesionale cu │ cu solicitare redusă, ││ │solicitare redusă, cu normă │-dispensarizării pentru tratament││ │întreagă sau jumătate de normă, │ specific antiretroviral și ││ │în condiții de confort. │ particularizat manifestărilor. ││ │- Sunt accesibile, în general, │ ││ │muncile statice, activitățile │ ││ │de birou/meșteșugărești. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │În stadiile A3, B3, C1, C2: │În stadiile A3, B3, C1, C2: ││ GRAV │-după recuperarea episodului │Participare cu condiția: ││ │acut sub tratament antiretroviral│- asigurării unui loc de muncă ││ │și specific activități │cu solicitare redusă, ││ │profesionale cu solicitare │-dispensarizării pentru tratament││ │redusă, cu normă întreagă sau │ specific antiretroviral și ││ │jumătate de normă, în condiții │ particularizat manifestărilor. ││ │de confort; │ ││ │- sunt accesibile, în general, │Necesită asistent personal. ││ │muncile statice, activitățile │ ││ │de birou/meșteșugărești. │Supraveghere medicală permanentă.││ │ │ ││ │La persoanele cu SIDA stadiul C3-│ ││ │pierderea totală a capacității │ ││ │de a efectua activități de │ ││ │autoservire, autoîngrijire și │ ││ │autogospodărire din cauza │ ││ │tulburărilor funcționale severe │ ││ │și progresive. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Evaluarea ventilației │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHgspirografică și │(hipoxie ușoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHgpneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)severitatea disfuncției │ │ │(hipoxie │Hipercapnieventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).(reducere VEMS față de │ │ │ severă). │valoarea teoretică sau │ │ │ │scăderea ventilației │ │ │ │maxime); │ │ │ │- Evaluarea globală a │ │ │ │schimburilor gazoase │ │ │ │(gazanaliza sângelui │ │ │ │arterial, în repaos │ │ │ │și eventual în │ │ │ │condiții de efort)**; │ │ │ │- Aprecierea adaptării │ │ │ │la efort │ │ │ │(teste de efort) = │ │ │ │capacitatea maximă de │ │ │ │prestație***; │ │ │ │- Mecanică pulmonară; │ │ │ │- Pletismografie - │ │ │ │determinarea rezistenței │ │ │ │la flux │ │ │ │- Examen radiologic; │ │ │ │- EKG; │ │ │ │- CT, RMN (dacă este │ │ │ │cazul); │ │ │ │- Examen histologic │ │ │ │(dacă este cazul). │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronșic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșiectazii supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.** Se poate determina: - presiunea parțiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg- presiunea parțială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)- saturația O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%*** - reducere ușoră 150-110 w- reducere medie 110-80 w- reducere accentuată 80-35 w- reducere gravă < 35w┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Se vor evita activitățile cu │Asigurarea unor condiții de micro││ UȘOR │solicitări energetice excesive, │și macroclimat adecvat în scopul ││ │în mediu cu variații termice și │prevenirii manifestărilor ││ │noxe respiratorii. │spastice bronșice - agravării ││ │ │tulburărilor funcționale în ││ │ │funcție de structura anatomică ││ │ │afectată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Capacitate redusă de adaptare │- Măsuri de adaptare a locului ││ MEDIU │la efort. │de muncă pentru a reduce efortul ││ │Sunt indicate activități fără │fizic necesar; ││ │suprasolicitare fizică, în mediu │- Preocupare pentru ameliorarea ││ │de confort, fără expunere la │microclimatului profesional în ││ │intemperii, noxe respiratorii │cazul existenței unor factori ││ │(praf-pulberi), de exemplu: │nefavorabili la locul de muncă. ││ │activități de birou cu pregătire │ ││ │superioară sau medie sau │ ││ │activități meșteșugărești. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Sunt indicate activități │Este necesară: ││ACCENTUAT│statice cu solicitare fizică │- diminuarea efortului fizic prin││ │redusă. │mijloace auxiliare tehnico- ││ │- Este limitată major capacitatea│mecanice de ridicare și ││ │de adaptare la efort fizic │transportare a greutăților; ││ │datorită hipoxiei. │- asigurarea unor condiții de ││ │- Se vor evita expunerea la micro│micro și macroclimat corespun- ││ │sau macroclimat necorespunzător, │zător, fără noxe repiratorii - ││ │deplasările posturale pe distanțe│mediu uscat, umed, rece, cu ││ │mari sau urcarea de │variații termice, cu praf ││ │trepte, care implică efort și │(pulberi nocive bronho-pulmonare)││ │agravează insuficiența │- sprijin, din partea agenților ││ │respiratorie. │economici, pentru monitorizare ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Lipsește în totalitate sau │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │aproape în totalitate capacitatea│- Trebuie să se asigure oxigeno- ││ │de autoservire și autoîngrijire │terapia permanentă (dacă este ││ │din cauza insuficienței │cazul). ││ │respiratorii manifeste/severe │ ││ │și complicațiilor secundare │ ││ │(CPC), neinfluențate de acțiunile│ ││ │recuperatorii particularizate │ ││ │structurii respiratorii afectate.│ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘      +  Capitolul 5 FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIE-ASIMILAȚIE)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Indicele ponderal │-Denutriție cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă(starea de nutriție)***; │deficit ponderal │malabsorbție cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistență la- Evaluarea malabsorbției:│-Anemie ușoară. │între 25-30%; │de resorbție, │tratament;- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbție- │- Stare de cașexie- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilație, cu │(malabsorbție și- Glicemie, │ │ │denutriție peste │malasimilație pro-- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă și severă)- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │malignegastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sauintestinal; │tratament (dilatații) și necesită │TM gastrice cu │operabile cu- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentație; │regionale sau în(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze debiopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriție. │sigmoid și alte │generalizare.- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │- CT-RMN; │ │cu rezecții parțiale│- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │                          │ │tratament de │                          │ │substituție. │──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la:- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:- Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;- TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.- Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),- pancreatectomie parțială sau totală pentru TM,- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentație.** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.*** Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz:X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalțimea individului în cm┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Independența în exercitarea │Participare fără restricții ││ UȘOR │activităților profesionale │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activități fără efort fizic mare,│- Asigurarea unor locuri de muncă││ MEDIU │în mediu fără variații de │fără efort fizic mare, fără ││ │temperatură precum și fără │expuneri la un micro sau ││ │substanțe toxice digestive, │macroclimat necorespunzător; ││ │în ritm liber. │- Asigurarea unor pauze pentru ││ │ │hrănire. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activități fără efort fizic, │- Măsuri de reducere a efortului ││ACCENTUAT│în mediu fără variații de │fizic și de evitare a activității││ │temperatură, precum și fără │în mediu nefavorabil, în scopul ││ │substanțe toxice digestive, în │prevenirii agravărilor; ││ │ritm liber; │- Măsuri pentru ajustarea ││ │- Activități care nu impun │mediului ambiant fizic; ││ │deplasări posturale, mers pe │- Regim de muncă adecvat pentru ││ │plan înclinat. │asigurarea meselor fracționate; ││ │ │- Măsuri igienico-sanitare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Necesită ajutor periodic pentru│- Necesită asistent personal. ││ GRAV │igiena corporală, autoservire și │- Ajutor pentru activitățile ││ │pentru activitățile de zi cu zi. │cotidiene (autogospodărire) ││ │ │pentru perioade variabile, în ││ │ │funcție de evoluție, agravarea ││ │ │structurilor afectate, răspunsul ││ │ │la tratament, cooperarea la ││ │ │acțiunile medico-sociale de ││ │ │recuperare; ││ │ │- Asigurarea de pungi speciale ││ │ │pentru persoanele cu gastrostomă,││ │ │colostomă. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/și │hemoragii- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate- Puncție bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varicehepatică; │insuficiență │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │și teste biologice │encefalopatieimunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cuprezența de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficiență-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută șicreatininemie; │ │ │parțial sau fără │insuficiență-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acțiunile│hepato-renală;-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom                          │ │ │ │hepatic sau cancereNB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepaticehepatitele cronice și 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă și pierderedrept cauze VHC. │ │ │sau/și vascular, cu │ponderală continuă.                          │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci-                          │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-                          │ │ │endoscopic) cu │re și necesită                          │ │ │semne de │îngrijire permanen-                          │ │ │hipertensiune │tă din partea                          │ │ │portală (circulație │altor persoane.                          │ │ │colaterală sau/și │                          │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul                          │ │ │ță periodică, │hepatic (total sau                          │ │ │reductibilă. │parțial) în primele                          │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în                          │ │ │B și C) │funcție de bilanțul                          │ │ │ │clinic și parclinic                          │ │ │ │postoperator în                          │ │ │ │dinamică, de                          │ │ │ │eventualele                          │ │ │ │fenomene de                          │ │ │ │respingere și                          │ │ │ │complicații                          │ │ │ │postoperatorii.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:-hepatite cronice și ┐> contractate precoce(copilărie adolescenta-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)-cancer hepatic primar sau secundar,-transplant hepatic total sau parțial.** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Pot desfășura orice activitate │- Participare fără restricție ││ UȘOR │profesională cu evitarea │ cu evitarea locurilor de muncă ││ │locurilor de muncă care impun │ cu solicitări fizice mari; ││ │efort fizic mare și contact cu │- Asigurarea unor condiții de ││ │substanțe hepatotoxice. │ microclimat profesional ││ │ │ corespunzător, fără factori ││ │ │ nocivi ││ │ │ (substanțe hepatotoxice). │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Vor fi orientați sau îndrumați │Preocupare pentru orientarea ││ MEDIU │profesional spre locuri de muncă │profesională sau îndrumarea spre ││ │adecvate, fără solicitări fizice │locuri de muncă fără solicitare ││ │și psihice mari, sarcini │fizică și psihică mare, ritm ││ │suplimentare, muncă în ture, │liber, fără ture de noapte, ││ │muncă de noapte, în ritm impus, │într-un microclimat fără factori ││ │precum și într-un mediu │nocivi (hepatotoxici). ││ │inadecvat, cu factori toxici. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│ HANDICAP│- Tulburările funcționale de │- Necesită sprijin pentru ││ACCENTUAT│intensitate accentuată contrain- │efectuarea activităților ││ │dică prestarea oricărei │cotidiene care solicită efort ││ │activități profesionale; │fizic și deplasări posturale; ││ │- Au conservată capacitatea de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire, autoîngrijire și, │medico-socială. ││ │în mod limitat, pe cea de │ ││ │autogospodărire. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipsește capacitatea de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │prestare a unei activități │- Sprijin pentru cooperare la ││ │profesionale indiferent de │ monitorizare medicală. ││ │nivelul de solicitare și │ ││ │condițiile de muncă; │ ││ │- Lipsește capacitatea de │ ││ │autoservire, autoîngrijire și │ ││ │autogospodărire. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ      FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cua. -glicemie à\'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicațiirepetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specificeb.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)testul de toleranță la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe unglucoză (dacă este cazul) │complicații │reglare │decompensare │organ țintă sau pede cel puțin 170mg/dl │(funcția renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe(săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cusau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatiec.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicații │pentru perioada │(artropatia24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcție decorpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor(dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncționale.-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare veziAV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcțieiDopller-indice oscilome- │ │ │ │respectivetric membre inferioare │ │ │ │(funcției vizuale,2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de                          │ │ │ │mobilitate,                          │ │ │ │statică și                          │ │ │ │locomoție)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase.- Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat**) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro-motorie)NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic.- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ UȘOR │- Loc de muncă corespunzător, │adecvat, în aceeași profesie sau ││ │cu solicitare energetică redusă │îndrumare profesională spre ││ │și psihică medie, în condiții │activități care nu se desfășoară ││ │ambientale corespunzătoare; │la înălțime, lângă foc, unelte în││ │- Evitarea activității în ture, │mișcare și care nu impun ││ │munca de noapte, la înălțime, │suprasolicitare vizuală; ││ │lângă foc, unelte în mișcare, │- Sunt contraindicate ││ │siguranța circulației; │activitățile care pot periclita ││ │- Ritm liber cu pauze de masă │siguranța circulației; ││ │pentru administrarea insulinei. │- Asigurarea pauzei de masă ││ │ │pentru mese fracționate și ││ │ │administrarea necesarului de ││ │ │insulină; ││ │ │- Monitorizarea medicală la ││ │ │Centrul Antidiabetic (CAD) ││ │ │pentru urmărirea echilibrului ││ │ │metabolic și prevenirea apariției││ │ │complicațiilor specifice. │├─────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ ││MEDIU │ ││ │NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru ││ │profesiuni care: ││ │ - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități ││ │ de precizie) ││ │ - impun activități în mediu cald, ││ │ - se desfășoară la înălțime, ││ │ - impun deplasări posturale frecvente, ││ │ - necesită solicitare fizică și psihică intensă. │├─────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Incapacitate tranzitorie de │- Ajutor din partea ││ACCENTUAT│desfășurare a oricărei activități│familiei pentru respectarea ││ │profesionale pe perioada necesară│regimului alimentar și ││ │echilibrării metabolice, │administrarea la timp a ││ │stabilirii necesarului de │cantității de insulină; ││ │insulină și de hidrați de carbon │- Monitorizare la CAD pentru ││ │(regim igienodietetic). │echilibrare și prevenirea ││ │ │complicațiilor specifice. ││ │ │ ││ │ │NB. După echilibrarea ││ │ │homeostaziei glicemice, ││ │ │îndrumarea sau orientarea ││ │ │profesională spre locuri ││ │ │de muncă sau profesiuni ││ │ │compatibile cu respectarea ││ │ │indicațiilor și ││ │ │contraindicațiilor prevăzute ││ │ │pentru persoanele cu handicap ││ │ │ușor și mediu. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Stabilite pentru afectarea │- Vezi capitolele respective; ││GRAV │funcțiilor: vederii, urinare, │- Necesită asistent personal. ││ │mobilității, staticii și │ ││ │locomoției. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creștere)*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară- modificarea fizionomiei;│tablou clinic și │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:- creșterea de volum a │paraclinic │în evoluție, │în tratament │- secheleextremităților; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practicăcerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sauglucidic (DZ tip II); │ │sau intervenție │hormonale │- tulburări- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parțial │neurologicesecundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau- creștere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburăriser și în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice- CT, RMN și radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (cașexiede sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluție │hipofizara) caretumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijireI-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă dinExamen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.vizual, │ │ │oftalmologice sau │- Hemianopsie, │ │ │endocrine │- Scotoame; │ │ │accentuate sau │Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │de hipertensiune │ │ │cu examen │intracraniană; │ │ │histopatologic de │EEG; │ │ │malignitate, în │Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizarăa. Nanismul hipofizar*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic și paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de- hipotrofie staturală; │gestualitate și │gestualitate - │gestualitate și- antropometrie armonioasă; │locomoție ușoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;- musculatură hipotrofică; │-Performanțe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanțe- facies infantil; │intelectuale │-Performanțe │intelectuale- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilorcorticotropi); │ │ │hipofizari:- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual,                            │ │ │- Tireoptropi=mixedem                            │ │ │secundar,                            │ │ │- Corticotropi                            │ │ │= hipotensiune                            │ │ │arterială =                            │ │ │performanță de efort                            │ │ │scăzută.                            │ │ │                            │ │ │NB. Intensitatea                            │ │ │tulburărilor hormonale                            │ │ │asociate se cuantifică                            │ │ │după criteriile                            │ │ │stabilite pentru                            │ │ │afectarea funcției                            │ │ │respective.                            │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────------------*) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).b. Condrodisplazia*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────Examen clinic: │În evaluarea deficienței funcționale și a gradului de handicap se- Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:- Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare,- Hipotrofia extremităților │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări detoracale și pelviene; │ realizare a variantelor posturale și a gestualității),- Mobilitatea articulațiilor│ - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizarăscapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).limitate prin artropatii │secundare; │Examene paraclinice: - │prezentate la nanismul │hipofizar. │────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────---------*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.c. Sindrom Sheehan*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență- semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă- semne de hipogonadism, │neînsoțită de │complicații │tulburări │cu tulburărihipogonadotropi; │complicații. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine și- insuficiență │ │tratament │accentuate, │metabolice gravecortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │și complicațiicronică; │ │substitutiv. │clinic și biologic │cardiovasculare și- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice carepoate merge până la │ │ │substitutiv │conduc lacașexie; │ │ │complex, asociat │pierdereaDozări hormonale │ │ │cu complicații │capacității despecifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire șiEKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.Examen psihic. │ │ │progresivă), │                          │ │ │cardiovasculare și │                          │ │ │neuropsihice. │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic și paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau- Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente- densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,- subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicațiiosmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice și hormonaleurinară< 300mEq/l │ │ │secundare.- -Clearence-ul apei libere │ │ │pozitiv; │ │ │- proba de sete cu test la │ │ │vasopresină (adiuretin) │ │ │pozitiv │ │ │- în etiologia tumorală; │ │ │- investigații hormonale; │ │ │- CT, RMN. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────-----------*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficiența │Insuficiența │Insuficiența- Metabolic: creștere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severăponderală, infiltrarea │evidențiat prin │manifestă, în │complicații │cutegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cusecundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare și │complicații- Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare șipsihică, frilozitate; │manifestă sau │complicații │leziuni degenerative│neurologice grave,- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase și │insuficiențăcardiomiopatie │forme ușoare cu │și │osteoarticulare │cardiacămixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivăinsuficiență │substituția │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.întârziere mentală │ │ │ │(mixedem congenital), │ │ │ │dozări hormonale │ │ │ │specifice ±gușă; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │scăzut; │ │ │ │- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │primar); │ │ │ │- Șcintigrama tiroidiană │ │ │ │(lipsa tiroidei în │ │ │ │disgenezia tiroidiană, │ │ │ │imagine neomogenă │ │ │ │în gușa multinodulară); │ │ │ │- RIC scăzut sau absent; │ │ │ │- EKG (tulburări de │ │ │ │conducere, bradicardie, │ │ │ │microvoltaj); │ │ │ │- Ecografie cardiacă │ │ │ │(cord mărit); │ │ │ │- Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │secundară); │ │ │ │- Radiografie cord-plămân │ │ │ │(indice cardio-toracic │ │ │ │crescut); │ │ │ │- Biochimie: │ │ │ │- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │- Hipercolesterolemie; │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la:- mixedemul primar cu visceralizare;- mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante.5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroideia. Hiperfuncție paratiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────                          │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                          │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism- Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple șilungi și vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficiență- Osteoporoză cu arii de │ │locomoție și │acentuate prin │locomotorie gravă.demineralizare și │ │excreție medie. │deformări osoase │- Formarea de chisturi │ │ │și forma │osoase; │ │ │nefrolitiazică │- Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │- Tulburări gastro- │ │ │ │intestinale; │ │ │ │- Tulburări neuropsihice; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │(repetată); │ │ │ │- Calciurie peste │ │ │ │400mg%/24h; │ │ │ │- Fosfatemie scăzută │ │ │ │(sub2,5mg%); │ │ │ │- Fosfatază alcalină │ │ │ │crescută (în │ │ │ │leziuni osoase); │ │ │ │- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │cu nivel crescut în │ │ │ │condițiile calcemiei │ │ │ │crescute sau normale; │ │ │ │- EKG: scurtare │ │ │ │interval QT; │ │ │ │- Examen radiologic: │ │ │ │- Geode osoase sau/și │ │ │ │lacune diseminate; │ │ │ │- Fracturi, calusuri; │ │ │ │- Osteoporoză │ │ │ │generalizată; │ │ │ │- Litiază renală │ │ │ │(nefrocalcinoză); │ │ │ │- Ulcer gastric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare.-----------*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:- hipercalcemie serică,- hipofosfatemie,- rezorbție osoasă excesivă.b. Hipofuncție paratiroidiană*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice și │acute frecvente,neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluențate de- Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.contractură │ │ │musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări maigrupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite îngeneralizate; │ │ │afectarea primitivă a- Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.musculară provocate de │ │ │hiperpnee; │ │ │- Semne mecanice de │ │ │hiperexcitabilitate │ │ │neuromusculară │ │ │(semnul Chwostek și Weiss │ │ │pozitive); │ │ │- Tulburări trofice │ │ │(cataractă în formele │ │ │cronice, îndelungate) │ │ │Paraclinic: │ │ │- Ca total și/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- Mg total și/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- EMG pozitiv. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────---------*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale- Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │În forma compensată │- Insuficiență CSR │Insuficiență CSR- Astenie, adinamie, │clinic și hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,- Grețuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijiremusculare; │ │- Insuficiență CSR │permanentă din partea- Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.deshidratare; │ │hormonale labile, │- Melanodermie; │ │parțial echilibrate sub │- Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │Paraclinic: │ │- Insuficiență CSR │- Dozări hormonale │ │cronică uni sau │specifice; │ │bilateral operată, în │- Ionogramă: │ │tratament substitutiv │- Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │- K^+ crescut, │ │echilibrare. │- Glicemie: hipoglicemie │ │ │serică; │ │ │- Test stimulare cu ACTH │ │ │(cortrosyn) negativ. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------*) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:- scădere hormoni glucocorticoizi;- scădere hormoni mineralocorticoizi;- scădere hormoni androgeni adrenali.7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadicăa. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ │ MEDIE             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP UȘOR │ HANDICAP                                          │ │ MEDIU──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cudeficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări dedefecțiuni cromozomiale; │compensat prin substituție│dezvoltare muscularaDisgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │și osteoporozădeterminate de anomalii ale formulei │scăderea capacității de │sexoiodoprivă cucromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacitățiiTablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic și - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări - Aspect enucoid; │ │neuropsihice de - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie. - Testicule mici; │ │ - Ginecomastie; │ │ - Obezitate ±; │ │ - Deficit intelectual de intensitate │ │ variabilă Paraclinic: │ │ - Spermatograma - azoospermie; │ │ - H. gornadotropi serici crescuți; │ │ - Testosteron plasmatic scăzut. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────---------*) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de:- tipul gonadic;- vârsta instalării;- intensitatea insuficienței gonadice;- cauza insuficienței gonadice.b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────                            │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ       PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ      FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────                            │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                            │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu- Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturalădisarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,- Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformații- Organe genitale externe │malformații somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,infantile; │handicapante. │posturale și de │scăderea accentuată- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacității de- Malformații somatice: │ │(gestualitate) de │prestație fizică saucardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihiceTablou paraclinic: │ │funcționale somatice │accentuate.- Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │specifice; │ │renale) și tulburări │- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │scăzut; │ │medie. │- Hormoni gonadotropi │ │ │crescuți; │ │ │- Glicemie: tulburări de │ │ │glicoreglare; │ │ │- Examen psihologic: QI │ │ │(cel puțin intelect │ │ │liminar); │ │ │- Audiogramă │ │ │(hipoacuzie/surditate). │ │ │                            ├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────                            │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și:                            │ - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară);                            │ - Criteriile de la nanismul hipofizar;                            │ - Criteriile de la insuficiența tiroidiană;                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea                            │ globală a funcțiilor mentale);                            │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare.────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────------------*) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────                                          │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ              PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ             FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────                                          │ HANDICAP │ HANDICAP                                          │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele  - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical și │inoperabileadenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/și izotopic, înParaclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare- Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastazeneomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).- Dozări hormonale complementare │ │(hiperfuncționalitate); │ │- Puncție bioptica tiroidă - examen │ │histopatologic; │ │- Examen radiografic pulmonar și osos │ │pentru formele metastatice. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────----------*) Se referă la:- cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,- formele inoperabile sau/și tratate chirugical sau/și izotopic în faze de diseminare.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │Au redusă capacitatea de adaptare││ UȘOR │ │la efort. Este necesar să se ││ │ │diminueze efortul fizic prin: ││ │ │- măsuri de adaptare a utilajelor││ │ │la locul de muncă, │├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental ││HANDICAP │Pot desfășura activități cu │fizic, ││ MEDIU │solicitări fizice de intensitate │- măsuri tehnico-mecanice de ││ │redusă, în poziție predominant │ridicare și transport al ││ │șezând, care nu necesită variante│greutăților, ││ │posturale, deplasări posturale, │- măsuri pentru evitarea poziției│├─────────┤într-un micro/macro-climat │forțate în muncă sau deplasărilor││HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanțe mari, pe ││ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scări││ │ │În aceste situații trebuie să se ││ │ │asigure un mijloc de transport ││ │ │adecvat. ││ │ │- evitarea sarcinilor ││ │ │suplimentare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au limitată parțial sau total │- Sprijin pentru compensarea ││ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parțiale sau totale a ││ │activități profesionale. │capacității de autoîngrijire și ││ │ │autogospodărire. ││ │ │- Necesită asistent personal; ││ │ │- Monitorizare medicală. ││ │ │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi:Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției,Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).  +  Capitolul 6 FUNCȚIILE UROGENITALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ, DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)*Font 8*┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐│PARAMETRI │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ ││FUNCȚIONALI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ ACCENTUATĂ ││ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ ││ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP ││ │ UȘOR │ MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │ GRAV │ ACCENTUAT ││ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV ││ │ │ faza a) │(IRCS Std. │ III │ de uremie │(IRC Std. V ││ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminală) │de uremie ││ │ │ │ │ │ │depășită)**)││────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤│ │În funcție │ ││ │de toleranța│ ││ │individuală │ ││ │a IRC și │ ││ │simptomatolo│ ││ │gia │ ││ │clinică │ │├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤│Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilă ││urinară │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Uree sanguină │ │ │ │ │ │ ││(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Creatinină │ │ │ │ │ │ ││sanguină(mg/dl) │ Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl uree (ml/min)│ Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl creatinină │ │ │ │ │ │ ││(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Nr nefroni │ │ │ │ │ │ ││funcționali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤│Sumar urină; │ ││Dozare albumină │ ││în urină │ Dacă este cazul ││CT, RMN, │ În funcție de structura afectată ││cistoscopie; │ În funcție de structura afectată ││Ex. │ ││histopatologic │ │└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la:1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.De exemplu:- Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);- Cauze tumorale;- Hipertensiune arterială renovasculară;- Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică.2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară.Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Stadii │ Insuficiența funcțională │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. I │- Funcția renală normală în repaos, ușor alterată în condiții ││- de deplină │de suprasolicitare; ││compensare │- Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală; ││ │- Probe funcționale renale normale; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=120-70ml/min ││ │- Nu există anemie. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. II │- Funcția renală normală în repaos prin intervenția ││- insuficiența│mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a ││renală │nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie, ││compensată │retenție azotată); ││a. faza │- Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate; ││poliurică │- Homeostazie modificată moderat (în faza b); ││b. faza RAF │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=69-40ml/min ││ │- Anemie ușoară sau moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. III │- Funcția renală afectată în repaos; ││- IRC │- Homeostazie constant alterată; ││decompensată │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││(preuremie) │endogene)=39-24ml/min ││ │- Anemie moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. IV │- Funcția renală grav alterată; ││- de uremie │- Homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a ││terminală │produșilor de retenție azotată; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=24-12ml/min ││ │- Anemie medie sau severă. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. V*) │Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a ││- de uremie │funcției renale. ││depașită │Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în ││ │funcție de metoda de epurare extrarenală: ││ │ - hemodializa (epurare extracorporeală); ││ │ - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau ││ │ - transplantul renal. │└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘---------*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.În evaluare se vor avea în vedere:- eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);- apariția de complicații specifice nefropatiei de fond;- patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.În stările post transplant de rinichi:- Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilității de apariție a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;- Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale.În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperararea pacientului.II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCȚIILOR UROGENITALE1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare.2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/ ││ DEFICIENȚĂ GRAVĂ ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││ ││ HANDICAP ACCENTUAT/ ││ HANDICAP GRAV ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la ││distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu ││obiective precizate de comisie │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activități fără suprasolicitare│Sprijin pentru: ││ UȘOR │fizică, într-un microclimat fără │- asigurarea condițiilor de muncă││ │variații termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; ││ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe același loc de ││ │renale, trepidații. │muncă sau, eventual, ││ │ │schimbarea locului de muncă; ││ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV și IRC V sprijin │├─────────┤ │pentru: ││HANDICAP │ │- activitățile cotidiene, ale ││MEDIU │În general activități │vieții de zi cu zi; ││ │intelectuale, munci de birou, │- transport la și de la centrul ││ │statice sau de colaborare │de hemodializă; ││ │(activități la domiciliu). │- transportul materialelor de │├─────────┤- Cu condiția respectării │epurare intracorporeală (de la ││HANDICAP │programului de hemodializă/ │unitatea sanitară la ││ACCENTUAT│dializă peritoneală sau /și │domiciliu); ││ │- Cu asigurarea monitorizării │- suplinirea capacității de ││ │clinice, paraclinice și │autoservire sau autoîngrijire ││ │terapeutice la centrul care │în cazul complicațiilor induse ││ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau ││ │sau la unitățile sanitare la │de agravarea structurilor de ││ │care sunt în evidență │fond. ││ │persoanele cu dializă peritoneală│ ││ │și hemodializă. │ ││ │ │ ││ ├─────────────────────────────────┤ │├─────────┤ │ ││HANDICAP │ │ ││GRAV │În cazul existenței unor │La persoanele cu rezecții totale ││ │complicații secundare, │de vezică urinară: sprijin pentru││ │ineficienței metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare ││ │extrarenală sau transplant renal │a urinei și pentru schimbarea lor││ │nefuncțional - lipsește │în condiții aseptice ││ │capacitatea de realizare a │ ││ │unor activități aducătoare de │ ││ │venit și chiar a activităților │ ││ │cotidiene de autoîngrijire - │ ││ │autogospodărire. │ ││ │Idem pentru persoanele cu │ ││ │rezecție totală de vezică, cu │ ││ │tumuori maligne uro-genitale cu │ ││ │recidive loco-regionale sau │ ││ │determinări la distantă. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘  +  Capitolul 7 FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității articulațiilor și oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la:1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul și evoluția afecțiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):- bolile constituționale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);- malformații (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parțială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );- deformări rahitice cu tulburări de postură;- luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicație chirurgicală, după realizarea artroplastiei și a adaptării la proteză;- redori și anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;- anchiloze ale coatelor sau umerilor;- pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț - neoperabile).2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea.3. Colagenoze:a) poliartrită reumatoidă (PR);b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei;c) dermatomiozita;d) lupusul eritematos sistemic;e) boala mixtă a țesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.4. Afecțiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecțioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulațiilor șoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potențial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilității până la anchiloze în poziții vicioase și care împiedică mobilizarea și autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependență (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendință la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualității și deplasării, determină deficiența funcțională accentuată.6. Tumori osoase maligne, în primul an de la inițierea chimio- sau radioterapiei specifice și care determină o deficiență funcțională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existența amputației de membru.7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.1. Afecțiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Examen ortopedie │ │ │Examene radiografice - segment afectat și, │ │ │eventual, contralateral, în funcție de │ │ │limitarea funcțională secundară │ │ │(articulații, coloană vertebrală) │ │ │CT (eventual - în funcție de structura │ │ │afectată) │ │ │Testări biometrice │ │ │Testarea mobilității articulare │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și │ │ │ │cot, unilaterală, asociată cu tulburări │ │ │ │neurologice, cu afectarea moderată a │ │ │ │prehensiunii și manipulației; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de genunchi│ │ │ │sau sold, unilateral; - coxartroză │ │ │ │unilaterală neoperată sau operată recent și│ │ │ │complicată prin tehnica operatorie. │ │ │ │Afectările osteoarticulare nu împiedică │ │ │ │ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe │ │ │ │mari se realizează cu dificultate, │ │ │ │necesitând dispozitive ortopedice pentru a │ │ │ │preveni deteriorarea articulațiilor │ │ │ │supradiacente și/sau controlaterale. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │cot, bilaterală, asociată sau nu cu │ │ │ │tulburări neurologice, cu limitarea severă │ │ │ │a prehensiunii și manipulației; │ │ │ │- redoare strânsă de genunchi sau șold │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- anchiloză de șold cu redoare strânsă de │ │ │ │genunchi unilateral; │ │ │ │- coxartroză bilaterală neoperată sau │ │ │ │operată, cu decimentarea protezei. │ │ │ │Afectările osteoarticulare determină │ │ │ │limitarea parțială sau totală a mobilității│ │ │ │articulare, necesitând sprijin extern │ │ │ │pentru menținerea ortostatismului și │ │ │ │deplasare și o limitare parțială a │ │ │ │capacității de autoservire. │ │ │ │Evaluarea persoanei va fi realizată luând │ │ │ │în considerare și posibila existență a │ │ │ │deficitelor neurologice secundare, de tip │ │ │ │paretic/plegic. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectări osteoarticulare bilaterale ale │ │ │ │articulațiilor mari - șold, genunchi - în │ │ │ │stadiu sever, neoperabile sau cu │ │ │ │complicații tardive postoperatorii, în │ │ │ │afara resurselor terapeutice, care │ │ │ │determină limitarea totală a mobilității │ │ │ │articulare, necesitând fotoliu rulant │ │ │ │pentru deplasarea în interiorul sau │ │ │ │exteriorul locuinței sau imobilizare totală│ │ │ │și sprijin din partea altei persoane pentru│ │ │ │autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcție de:- intensitatea tulburărilor de postura sau/și gestualitate;- localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);- membrul sau membrele afectate;- consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, coloana vertebrală);- capacitatea respiratorie afectată secundar;- existența tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;- în raport cu gestualitatea și deservirea necesară;- capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;- limitarea prehensiunii și manipulației;- capacitatea de autoservire și autoîngrijire. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Capacitate funcțională │Orientare către activități │ │MEDIU │afectată, cu limitarea │profesionale cu solicitare │ │ │moderată a gestualității și │fizică redusă, fără deplasări pe│ │ │mersului, dar cu menținerea │distanțe mari sau ridicare de │ │ │autonomiei personale de │greutăți │ │ │autoîngrijire │Dispozitive ortopedice și │ │ │ │tratamente de recuperare pentru │ │ │ │a preveni deteriorarea │ │ │ │funcționalității articulare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă fără │- Asigurare de mijloace │ │ACCENTUAT │solicitare posturală sau/și │compensatorii (protetice, │ │ │gestuală, fără deplasări în │ortetice etc.), adaptate în │ │ │teren, în funcție de │raport cu secvențele muncii │ ├─────────────┤structura/structurile │(pense, cârlige etc.) în raport │ │HANDICAP GRAV│afectate cu limitările │cu membrul sau membrele afectate│ │ │funcționale secundare │- Mijloace speciale de deplasare│ │ │ │(scaun rulant, mașini adaptate │ │ │ │etc.) │ │ │ │- Adaptarea locuinței și a │ │ │ │locului de muncă pentru a │ │ │ │facilita integrarea socială │ │ │ │- Sprijin pentru activitățile │ │ │ │cotidiene - instrumentale în │ │ │ │cazul persoanelor cu deficiențe │ │ │ │grave │ │ │ │În funcție de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situația în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire și│ │ │ │autogospodărire și necesită │ │ │ │sprijin permanent, sau grav fără│ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parțial pentru │ │ │ │unele activități cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘2. Hemofilia A și B*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Examen ortopedie │ │ │- Examene radiografice pe segmente │ │ │afectate, în funcție de limitarea │ │ │funcțională secundară (coloana vertebrală) │ │ │și eventual, contralateral (articulații) │ │ │- Eventual CT/RMN - în funcție de structura│ │ │afectată │ │ │- Testarea mobilității articulare/Testări │ │ │biometrice │ │ │- Spirometrie (în situațiile în care este │ │ │afectată secundar funcția ventilatorie) │ │ │- Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler │ │ │- Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp │ │ │de protrombină │ │ │- Determinarea factorilor plasmatici ai │ │ │coagulării: │ │ │- factorul VIII sau factorul IX între 2-5% │ │ │- formă clinică medie; │ │ │- factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% │ │ │- formă clinică severă. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În formele clinice medii cu sângerări │ │ │ │minore, cu determinări articulare │ │ │ │(artropatii necomplicate) reversibile la │ │ │ │tratamentul antihemofilic periodic │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │În formele clinice severe cu artropatii │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT **) │cronice, cu modificări ale mecanicii │ │ │ │articulare, care necesită administrări │ │ │ │repetate de preparate antihemofilice și │ │ │ │transfuzii frecvente │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase și sechele │ │ │ │morfofuncționale │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele clinice severe cu anchiloze în │ │ │**) │poziții vicioase și deformări articulare │ │ │ │însoțite de amiotrofii cu afectarea │ │ │ │gestualității, posturii și locomoției, │ │ │ │atunci când aceste modificări sunt │ │ │ │ireversibile │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase, cu risc vital │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.NOTĂ: În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.**) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională│Participare fără restricții, cu │ │MEDIU │într-un loc de muncă fără │condiția evitării riscului de │ │ │risc de traumatism fizic │accidentare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activități fără solicitare │Sprijin pentru: │ │ACCENTUAT │fizică mare sau cu risc de │- asigurarea unui loc de muncă │ │ │traumatizare indiferent de │adecvat care să prevină │ │ │intensitate și cauze. │traumatizarea fizică, activarea │ │ │- Sunt limitate activitățile │hemartrozei și cronicizării │ │ │care suprasolicită postura │artropatiei specifice; │ │ │ortostatică, deplasările │- facilitarea mobilizării │ │ │posturale prelungite, │(baston, cadru, orteze etc.); │ │ │menținerea forțată a unei │- monitorizarea activității │ │ │variante posturale și cele în│medicale (dispensar, │ │ │mediu cu trepidații. │administrarea de produse │ │ │ │antihemofilice, efectuarea de │ │ │ │transfuzii - în funcție de │ │ │ │situație). │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Intensitatea tulburărilor │În funcție de rezultatul │ │ │funcției locomotorii, │evaluării complexe, persoana │ │ │ireversibilă, neinfluențată │poate fi încadrată în grad de │ │ │de tratamentul specific │handicap grav cu asistent │ │ │limitează total sau aproape │personal: │ │ │total capacitatea de │- în situația în care este │ │ │mobilizare, autoservire, │nedeplasabilă/imobilizată la │ │ │autoîngrijire și │pat; │ │ │autogospodărire. │- are pierdută total capacitatea│ │ │ │de autoservire, autoîngrijire și│ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │În funcție de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav fără asistent │ │ │ │personal: │ │ │ │- necesită sprijin pentru unele │ │ │ │activități cotidiene; │ │ │ │- sprijin pentru facilitarea │ │ │ │deplasării în interiorul sau/și │ │ │ │exteriorul locuinței în funcție │ │ │ │de necesități. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘3. Colagenozea) Poliartrită reumatoidă (PR)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- VSH crescut; │ │ │- Proteina C reactivă crescută; │ │ │- Fibrinogen seric crescut; │ │ │- Electroforeză; │ │ │- Factori reumatoizi prezenți, Ac antiCCP; │ │ │- Examen radiologic: eroziuni, pensări │ │ │spații articulare, subluxații etc.; │ │ │- Ecografie musculoscheletală, RMN │ │ │(situații de excepție); │ │ │- scor DAS 28**); │ │ │- scor HAQ***); │ │ │- scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În PR stadiul II/III forme moderat active: │ │ │ │- redoare matinală > 1h; │ │ │ │- dureri la mobilizarea articulațiilor │ │ │ │periferice și în repaus; │ │ │ │- forța de prehensiune redusă; │ │ │ │- reducerea medie a mobilității articulare;│ │ │ │- testele de activitate (evoluție) │ │ │ │pozitive, dar nu obligatoriu │ │ │ │- modificări radiologice specifice. │ │ │ │Clasa funcțională II Steinbrocker - │ │ │ │capacitatea funcțională normală, cu │ │ │ │excepția handicapului durerii și redorii la│ │ │ │una sau mai multe articulații. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │În PR forme severe stadiul III/IV: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │leziuni distructive cartilaginoase sau │ │ │ │osoase; deformări ale degetelor; │ │ │ │subluxații; derivații axiale (cubitale ale │ │ │ │mâinilor); atrofia mușchilor cu afectarea │ │ │ │prehensiunii; semne radiologice │ │ │ │caracteristice și de laborator specifice; │ │ │ │capacitate funcțională limitată; │ │ │ │autoservire parțial afectată. │ │ │ │Clasa funcțională III Steinbrocker - │ │ │ │permite numai o mică parte din ocupațiile │ │ │ │casnice și autoservire. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În PR gravă stadiul IV: │ │ │ │leziuni osteoarticulare cu deformări și │ │ │ │anchiloze (degete, pumni, coate, șolduri, │ │ │ │genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu │ │ │ │deformarea antepiciorului); limitarea │ │ │ │aproape totală sau totală a gestualității │ │ │ │sau/și a posturii și deplasărilor │ │ │ │posturale; capacitatea de autoservire │ │ │ │pierdută. │ │ │ │Clasa funcțională IV Steinbrocker - │ │ │ │infirmitate importantă - persoana │ │ │ │imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu │ │ │ │se poate ocupa de propria îngrijire sau o │ │ │ │face cu foarte mare dificultate. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.**) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii și permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulații dureroase, numărul de articulații cu tumefacție, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) și durerea resimțită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:- DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conține 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăți până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcțional și capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:- 0-1 dizabilitate ușoară - medie;- 1-2 dizabilitate medie - severă;- 2-3 dizabilitate severă - foarte severă.b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Explorări paraclinice: │ │ │- investigații de laborator: │ │ │hemoleucograma, teste inflamatorii, │ │ │anticorpi anti Scl-70, antinucleari și │ │ │anticentromer; │ │ │- examen radiologic - rg. osteoarticulare, │ │ │pulmonar, digestiv; │ │ │- teste circulatorii periferice │ │ │(capilaroscopie); │ │ │- teste funcționale pulmonare (TLCO, │ │ │pletismografie); │ │ │- biopsie cutanată, musculară; │ │ │- echografie cardiacă; │ │ │- lavaj bronhoalveoar. │ │ │Starea de nutriție │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Prezența sindromului Raynaud și afectare │ │ │ │cutanată a membrelor, feței și trunchiului,│ │ │ │cu limitarea gestualității, dar fără │ │ │ │afectări viscerale sau limitare de │ │ │ │intensitate medie a funcționalității. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Afectare cutanată a membrelor, feței și │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │trunchiului, afectare a funcției renale │ │ │ │sau/și respiratorii de intensitate │ │ │ │accentuată sau afectare a funcției │ │ │ │digestive cu disfagie pentru solide │ │ │ │asociate sau nu și cu alte afectări │ │ │ │viscerale moderate (alveolita fibrozantă, │ │ │ │hipertensiune pulmonară), ischemie │ │ │ │periferică moderată (ulcerații digitale), │ │ │ │contracturi articulare etc. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcției renale, │ │ │ │respiratorii și cardiace sau a │ │ │ │funcționalității musculoarticulare sau │ │ │ │ischemie periferică severă cu amputații │ │ │ │spontane/chirurgicale. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Scleroza sistemică (SS) este o afecțiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine și a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă și rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităților, față și trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală și a altor viscere, și sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroșarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităților distale și a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni și în absența interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcție de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii și de nutriție, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.c) Dermatomiozită/Polimiozită*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- teste enzimatice (transaminaza, │ │ │creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza),│ │ │hemoleucogramă, teste de inflamație; │ │ │- traseu EMG caracteristic pentru afectare │ │ │fibrelor musculare; │ │ │- biopsia musculară - necroze focale; │ │ │- autoanticorpi JoI, SRP; │ │ │- în funcție de structurile afectate, │ │ │explorarea funcției respiratorii sau │ │ │cardiace. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Formele cu afectare cutanată și/sau │ │ │ │musculară, cu limitare funcțională moderată│ │ │ │a activității cotidiene │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Afectare cronică cu atrofii musculare ale │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │membrelor, cu/fără ulcerații │ │ │ │gastrointestinale și cutanate, cu limitarea│ │ │ │accentuată a capacității de mobilizare și │ │ │ │autoîngrijire. Afectare pulmonară sau │ │ │ │cardiacă medie, obiectivate prin │ │ │ │spirometrie sau teste respiratorii sau │ │ │ │ecocardiografie. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare generalizată cu atrofii musculare │ │ │ │care limitează major capacitatea de │ │ │ │deplasare și autoîngrijire, cu/fără │ │ │ │afectarea mușchilor striați ai │ │ │ │hipofaringelui și esofagului superior, cu │ │ │ │fenomene respiratorii și afectarea funcției│ │ │ │contractile a inimii. Afectare pulmonară │ │ │ │sau cardiacă severă, obiectivate prin teste│ │ │ │respiratorii sau ecocardiografie. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Afecțiune de etiologie presupus autoimună, în care mușchii scheletici sunt lezați de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul mușchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupție cutanată caracteristică.d) Lupus eritematos sistemic* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Explorări de laborator: │ │ │- hemoleucograma; teste de inflamație; │ │ │complement seric (C3, C4); │ │ │autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN, │ │ │antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi │ │ │antifosfolipidici (anticardiolipina, LA, │ │ │B2 glicoproteina 1) teste de coagulare; │ │ │uree, creatinină, cl creatinină; │ │ │proteinurie/24 ore │ │ │- biopsie renală (în cazurile cu afectare │ │ │renală). │ │ │Echocardiografie │ │ │Probe respiratorii + TLCO │ │ │Examen oftalmologic │ │ │- investigații imagistice, în funcție de │ │ │structura afectată (radiografie pentru │ │ │articulațiile afectate, ecografie, CT) │ │ │Scala SLEDAI**) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│LES în faza cronică, cu simptome generale │ │ │ │(fatigabilitate, anorexie), manifestări │ │ │ │articulare, cutanate (rash, ulcerații, │ │ │ │alopecie, vasculite), artralgii/mialgii │ │ │ │intermitente, alterare moderată a funcției │ │ │ │renale, anemie/leucopenie/trombopenie │ │ │ │ușoare, serozite ușoare sau cu disfuncție │ │ │ │cognitivă medie │ │ │ │Există limitări ale funcționalității │ │ │ │generale, dar se menține autonomia │ │ │ │personală. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │LES în faza acută, cu alterarea stării │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │generale, poliserozite, psihoze, convulsii │ │ │ │frecvente sau alte manifestări neurologice │ │ │ │severe (de exemplu, accident vascular), │ │ │ │afectare hematologică renală, cardiacă și │ │ │ │respiratorie de intensitate accentuată. │ │ │ │Există limitarea capacității de mobilizare │ │ │ │și autoîngrijire, pentru o durată lungă de │ │ │ │timp. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcției renale, │ │ │ │respiratorii, cardiace și neurologice, │ │ │ │conform criteriilor de la capitolele │ │ │ │respective. │ │ │ │Afectările descrise pot exista în timpul │ │ │ │fazei acute sau pot avea un caracter │ │ │ │ireversibil, determinând limitarea majoră a│ │ │ │capacității de autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) LES este o afecțiune multisistemică caracterizată de prezența anticorpilor antinucleari și un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcționalitatea unor structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare și acalmie, remisiunea completă apărând la mai puțin de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor ARA. Evaluarea activității în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI**) (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:- activitate moderată > 3 puncte;- activitate severă > 12 puncte. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ │- capacitate funcțională │- sunt necesare măsuri │ │ │moderat limitată datorită │profilactice: evitarea frigului,│ │ │handicapului durerii și │umezelii, curenților de aer la │ │ │redorii la una sau mai multe │locul de muncă; │ │ │articulații; │- dispensarizare la medicul de │ │ │- limitarea gestualității │familie sau reumatologie, │ │ │profesionale și a mersului; │ambulatorii de specialitate │ │ │- activități cu solicitări │pentru controale periodice; │ │ │fizice reduse fără deplasări │- spitalizare de zi, spitalizare│ │ │posturale pe distanțe mari, │continuă periodică; │ │ │fără ridicarea de greutăți, │- tratament de recuperare │ │ │urcat-coborât scări; │adaptat formei de boală; │ │ │- unele limitări în │- profilaxia infecțiilor acute │ │ │activitățile cotidiene, │și tratarea infecțiilor cronice │ │ │casnice. │pentru a preveni progresiunea │ │ │ │alterărilor funcționale; │ │ │ │- măsuri pentru asigurarea unui │ │ │ │loc de muncă fără solicitare │ │ │ │fizică/trepidații, în condiții │ │ │ │de microclimat corespunzător sau│ │ │ │schimbarea locului de muncă, │ │ │ │recalificare profesională, după │ │ │ │caz, în funcție de vârstă, │ │ │ │procesele evolutive și răspunsul│ │ │ │la tratamentul aplicat. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- capacitate funcțională │- în general, afectarea │ │ACCENTUAT │limitată permițând numai o │accentuată a posturii, a │ │ │parte din activitățile │deplasărilor posturale │ │ │casnice și autoservirea; │(mobilizarea), alternanță │ │ │- activități profesionale cu │posturală, gestualitatea - │ │ │solicitări fizice reduse fără│prehensiunea și manipulația - │ │ │deplasări posturale pe │fac imposibilă participarea la │ │ │distanțe mari, fără ridicarea│activități profesionale │ │ │de greutăți, urcat-coborât │solicitante; │ │ │scări și în funcție de │- necesită sprijin pentru │ │ │deficitul de prehensiune; │facilitarea mobilizării (baston,│ │ │- se va avea în vedere faptul│pe perioade limitate scaun │ │ │că se ridică cu greutate de │rulant); │ │ │pe scaun, chiar și cu │- monitorizare periodică │ │ │sprijin, nu poate ridica și │medicală; │ │ │transporta greutăți, │- controale în ambulatoriu, │ │ │dexteritatea se realizează cu│spitalizare de zi, spitalizare │ │ │dificultate. │continuă periodică; │ │ │ │- tratament de recuperare │ │ │ │adaptat formei de boală. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│- dizabilitate importantă - │- suplinirea pierderii │ │ │persoana cu handicap se află │capacității de autoservire, │ │ │imobilizată la pat sau în │autoîngrijire și │ │ │fotoliu; │autogospodărire; │ │ │- nu se poate ocupa de │- controale în ambulatoriu, │ │ │propria sa îngrijire sau o │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │face cu foarte multă │continuă periodică; │ │ │dificultate; │- tratament de recuperare │ │ │- necesită îngrijire și │adaptat formei de boală. │ │ │supraveghere permanentă, nu │În funcție de rezultatul │ │ │poate sta confortabil pe │evaluării complexe, persoana │ │ │scaun, nu se poate ridica din│poate fi încadrată în grad de │ │ │poziția șezând în cea │handicap grav, cu asistent │ │ │ortostatică; │personal, în situația în care │ │ │- nu poate păstra │are pierdută total capacitatea │ │ │ortostatismul nesprijinit și │de autoservire, autoîngrijire și│ │ │fără ajutor; │autogospodărire și necesită │ │ │- nu se poate îmbrăca, │sprijin permanent sau grav, fără│ │ │dezbrăca, nu își poate tăia │asistent personal, atunci când │ │ │alimentele; │necesită sprijin parțial pentru │ │ │- capacitatea de autoservire │unele activități cotidiene. │ │ │și autoîngrijire este │ │ │ │afectată major. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*)-----*) Se referă la:1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală și periferică) - afecțiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacro-iliace și progresează ascendent.2. Cifoscolioze și scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală și/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).1. Spondilită anchilozantă (SA) ┌─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Examen radiologic*): │ │ │- radiografie bazin; │ │ │- radiografia altor zone interesate; │ │ │- RMN; │ │ │- echografie musculoscheletală pentru│ │ │ entesită. │ │ │Investigații biologice: │ │ │- VSH crescută; │ │ │- proteina C reactivă pozitivă; │ │ │- fibrinogen crescut; │ │ │- antigen HLA B(27)**) prezent. │ │ │Probe paraclinice: │ │ │- testarea mobilității coloanei │ │ │vertebrale și a articulațiilor mari; │ │ │- spirometrie. │ │ │Examen oftalmologic │ │ │Examen neurologic │ │ │Scor BASFI și BASDAI***) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Forma centrală: │ │ │ │- generalizarea = extinderea │ │ │ │sindesmofitelor cu formare de punți │ │ │ │la un număr important de discuri │ │ │ │vertebrale; │ │ │ │- mobilitatea coloanei CDL: reducere │ │ │ │cu 50% din valorile fiziologice ale │ │ │ │flexiei, extensiei, înclinări │ │ │ │laterale, rotații; │ │ │ │- redoare matinală coloană CDL │ │ │ │persistentă; │ │ │ │- deficiență ventilatorie │ │ │ │restrictivă ușoară; │ │ │ │- fără deficiență vizuală sau cu │ │ │ │deficiență ușoară. │ │ │ │RMN bazin/axial, cu leziuni active │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- articulații periferice afectate │ │ │ │de proces inflamator cronic, │ │ │ │frecvent asimetric, cel mai des la │ │ │ │genunchi; │ │ │ │- tendinite, fascită plantară; │ │ │ │- mobilitatea articulațiilor │ │ │ │periferice redusă cu 30-40% din │ │ │ │valorile fiziologice; │ │ │ │- semnele biologice moderat │ │ │ │crescute; │ │ │ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │ │ │ │Controale în ambulatoriu, │ │ │ │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │ │continuă periodică │ │ │ │Tratament de recuperare adaptat │ │ │ │formei de boală │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Forma centrală: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- cu prinderea = generalizarea │ │ │ │Forma centrală: coloanei CDL; │ │ │ │- fixarea coloanei cervicale în │ │ │ │flexie în mod ireversibil, în │ │ │ │puseele acute; │ │ │ │- deficiență ventilatorie medie de │ │ │ │tip restrictiv; │ │ │ │- deficiență vizuală medie prin │ │ │ │sechele de iridociclită; │ │ │ │- afectarea mobilității coloanei │ │ │ │vertebrale cu peste 70% din valorile │ │ │ │fiziologice (urcă și coboară │ │ │ │scările, dar cu dificultate). │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- cu prinderea coloanei CDL; │ │ │ │- cu prinderea centurilor │ │ │ │scapulo-humerale și coxo-femurale, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- deficiență ventilatorie medie sau │ │ │ │accentuată de tip restrictiv; │ │ │ │- deficiență vizuală medie prin │ │ │ │afectare oculară sechelară │ │ │ │iridociclitei; │ │ │ │- afectarea funcționalității │ │ │ │articulațiilor periferice până la │ │ │ │80% din valorile fiziologice (se │ │ │ │deplasează cu greutate, cu baston │ │ │ │sau cârje, și pe distanțe mici). │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu prinderea articulațiilor │ │ │ │mari: coxo-femurale, genunchi, │ │ │ │articulația coatelor, pumn și │ │ │ │degete; │ │ │ │- afectarea funcțiilor │ │ │ │articulațiilor periferice cu peste │ │ │ │80-85% din valorile fiziologice. │ │ │ │Protezare articulară │ │ │ │Amiloidoză │ │ │ │Insuficiență renală cronică ușoară │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Forma centrală: │ │ │ │- cu prinderea centurilor toracice și│ │ │ │pelviene; │ │ │ │- cu prinderea umerilor (anchiloză în│ │ │ │adducție); │ │ │ │- cu prinderea coxo-femurală │ │ │ │bilateral cu tendință la anchiloze; │ │ │ │- deficiență ventilatorie severă de │ │ │ │tip restrictiv. │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - │ │ │ │în semiflexie, anchiloză │ │ │ │tibio-tarsiană în equin; │ │ │ │- cu deformarea accentuată a │ │ │ │antepiciorului. │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- forma severă cu/fără afectarea │ │ │ │gravă a acuității vizuale; │ │ │ │- afectare respiratorie severă; │ │ │ │- afectare renală avansată │ │ │ │(amiloidoză sau insuficiență renală).│ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Persoanele cu SA stadiul IV se │ │ │ │deplasează cu mare dificultate și │ │ │ │sprijinite. │ │ │ │Sunt în imposibilitatea realizării │ │ │ │totale sau parțiale a activităților │ │ │ │vieții zilnice de autoservire și │ │ │ │îngrijire. │ └────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────────────────┘--------*) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcție de evoluție, în:- sacroiliită gr. II-III (moderată): scleroză și osteocondensare ale articulațiilor;- sacroiliită grad IV: anchiloză cu dispariția spațiilor articulare;- apariția de punți intervertebrale [inițial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";- afectarea articulațiilor interapofizare cu tendință la pensare și anchiloze care pot lua aspect de "șină de tramvai".**) Antigenul HLA B(27): are semnificație predispozantă pentru afecțiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.***) Evaluarea funcționalității în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcțional Index), iar indicele activității SA se stabilește prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate și în România.Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută ușor) la 10 (activitate imposibilă). Această scală reflectă impactul dizabilității date de boală asupra activităților cotidiene, sub influența tratamentului recuperator.Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenției terapeutice.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională cu │- Asigurarea unui loc de muncă accesibil │ │ │evitarea suprasolicitărilor │pentru prevenirea evoluției spre stadii │ │ │gestuale, posturale - │superioare │ │ │ortostatismul sau mersul │- Sprijin din partea angajatorilor și a │ │ │prelungit, ridicarea de greutăți,│familiei pentru aplicarea măsurilor │ │ │într-un mediu adecvat, fără │profilactice │ │ │curenți de aer, variații termice,│- Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │trepidații │internare continuă periodică │ │ │ │- Dispensarizare medic de familie sau │ │ │ │serviciul de reumatologie - program de │ │ │ │kinetoterapie (gimnastică medicală) │ │ │ │- Eventual, schimbarea locului de muncă │ │ │ │pentru activități fără eforturi fizice, │ │ │ │fără ortostatism prelungit, în mediu cu │ │ │ │curenți de aer, umezeală, poziții │ │ │ │vicioase-fixe în timpul muncii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Activități fără suprasolicitare│Participare în condiții de monitorizare │ │ │posturală, fără deplasări │medicală și profesională: │ │ │prelungite sau care să impună │- internare în secții de reumatologie în │ │ │variante posturale │puseele acute, pentru tratament │ │ │- Activități fără suprasolicitare│particularizat și controlat; │ │ │fizică și vizuală. În general, au│- consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │redusă capacitatea de efectuare a│internare continuă periodică; │ │ │oricărei activități profesionale │- dispensarizare medic de familie sau │ │ │organizate, cu program normal; │specialist reumatolog pentru control │ │ │- au limitată posibilitatea de a │periodic; │ │ │realiza majoritatea activităților│- program de kinetoterapie la domiciliu │ │ │necesare vieții zilnice și pentru│sau dispensar, ambulatoriu de specialitate; │ │ │cele de autoservire (de exemplu, │- schimbarea locului de muncă sau │ │ │aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat, │orientare pentru munci fără efort fizic, │ │ │transport greutăți); │ortostatism prelungit, frig, curenți de │ │ │- au limitată capacitatea de │aer, umezeală, poziții vicioase, │ │ │mobilizare (se deplasează cu │suprasolicitarea vederii; │ │ │greutate, cu baston), precum și │În timpul muncii: │ │ │posibilitatea de menținere │- sprijin din partea angajatorilor pentru │ │ │îndelungată a poziției │asigurarea unui loc de muncă adaptat; │ │ │ortostatice sau șezând și a │- ajutor din partea familiei pentru │ │ │variantelor posturale. │realizarea unor activități necesare │ │ │- Capacitatea de efort │îngrijirii și gospodăririi (vieții │ │ │fizic - redusă. │cotidiene); │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- Pierderea totală a capacității │- Necesită sprijin pentru obținerea unor │ │ │de autoservire sau/și de │mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.) │ │ │orientare spațială │- Accesibilizarea mediului │ │ │- Limitarea majoră a capacității │- Asistență medicală la domiciliu, │ │ │de mobilizare - Limitarea majoră │particularizată În funcție de rezultatul │ │ │a posibilității de realizare a │evaluării complexe, persoana poate fi │ │ │activităților vieții cotidiene, │încadrată în grad de handicap grav cu │ │ │instrumentale și de │asistent personal, în situația în care are │ │ │autoîngrijire │pierdută total capacitatea de autoservire, │ │ │- Pot desfășura activități │autoîngrijire și autogospodărire și necesită │ │ │profesionale la domiciliu sau la │sprijin permanent, sau grav fără asistent │ │ │locuri de muncă adaptate │personal, atunci când necesită sprijin │ │ │ │parțial pentru unele activități cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘2. Cifoscolioze idiopatice ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Radiografii coloană vertebrală, │ │ │umeri și șold, în funcție de │ │ │consecințele secundare │ │ │- Tomografie (TC), RMN │ │ │- Examen ortopedic │ │ │- Examen neurologic │ │ │- Testarea mobilității coloanei │ │ │vertebrale │ │ │- Testarea mobilității │ │ │articulațiilor mari │ │ │- Probe ventilatorii (spirometrie) │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: │ │ │ADL, IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Scolioză, cifoscolioză cu grade │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate medie și │ │ │ │fără tulburări neurologice, cu │ │ │ │limitare moderată a funcționalității, │ │ │ │deficit de ortostatism și deplasare │ │ │ │prelungită │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │curbură peste 60°, cu tulburări ale │ │ │ │funcției respiratorii și/sau │ │ │ │tulburări neurologice │ │ │ │Osteosinteză pe coloană deformată, │ │ │ │cifoscoliotică, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate accentuată│ │ │ │Mobilizarea se realizează cu sprijin │ │ │ │extern, urcatul scărilor este │ │ │ │dificil, iar autonomia personală │ │ │ │prezintă limitări parțiale. │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │respiratorii grave sau/și paraplegie │ │ │ │Există o limitare majoră a │ │ │ │capacității de realizare a │ │ │ │activității de autoîngrijire, │ │ │ │necesitând mijloace externe (sprijin │ │ │ │bilateral, fotoliu rulant) pentru │ │ │ │deplasare. │ │ │ │În situația pierderii totale a │ │ │ │capacității de îngrijire și │ │ │ │autoservire necesită asistent │ │ │ │personal. │ └────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, │ │ │posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăți, │ │ │într-un mediu adecvat │ ├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │Activități accesibile și participare efectivă în funcție de intensitatea │ │ │deficienței funcționale și gradul de handicap prezentate în afectarea │ │ │funcțiilor motorii, statice și locomoției │ ├────────────────────┤ │ │HANDICAP GRAV │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, │ │ │concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea │ │ │consecințelor secundare │ └────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor motorii (a staticii și mobilității - locomoției sau/și gestualității) în vederea încadrării în grad de handicap*Font 8*    1. Amputații*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen ortopedic │ │FUNCȚIONALI │Examen radiologic: │ │ │- bont; │ │ │- articulația suprajacentă, controlateral, │ │ │coloană vertebrală, în funcție de │ │ │localizare, pentru evaluarea consecințelor │ │ │handicapului locomotor; │ │ │Testarea bontului │ │ │Testarea funcționalității protezei și a │ │ │membrului/membrelor │ │ │Indici oscilometrici │ │ │Testări biometrice particularizate │ │ │structurii afectate │ │ │Testarea mobilității articulare │ │ │Testări musculare │ │ │Testarea mobilității coloanei vertebrale │ │ │Examen neurologic, în anumite cazuri │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │HANDICAP UȘOR │Deficiență locomotorie ușoară: │ │ │ │- Amputație Lisfrank (amputarea piciorului │ │ │ │între tars și metatars) │ │ │ │- Amputație Chopart (amputație la nivelul │ │ │ │articulației mediotarsiene) │ │ │ │Deficiență de manipulație ușoară: │ │ │ │- Lipsa prin amputație a 1-3 degete │ │ │ │(în afara policelui) │ │ │ │- Lipsa ultimelor falange de la toate │ │ │ │degetele de la o mână │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficiență locomotorie medie: │ │ │ │- Amputație gambă unilaterală (la orice │ │ │ │nivel) │ │ │ │- Amputație coapsă - bont protezat, proteză │ │ │ │funcțională, fără consecințe secundare │ │ │ │Deficiență de manipulație medie: │ │ │ │- Lipsa degetelor de la o mână │ │ │ │- Dezarticulație radio-carpiană │ │ │ │- Amputația membrului toracic: │ │ │ │antebraț-braț, de la diferite nivele, │ │ │ │protezat/neprotezat, cu păstrarea │ │ │ │manualității membrului controlateral │ │ │ │ │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate, în vederea │ │ │ │adaptării la unimanualitate, transfer │ │ │ │gestualitate - handicap accentuat │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficiență locomotorie accentuată: │ │ACCENTUATĂ │ │- Amputație coapsă - bont greu protezabil │ │ │ │sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională│ │ │ │- Dezarticulație coxo-femurală │ │ │ │- Amputație bilaterală membru pelvin, de la │ │ │ │nivelul gambelor - protezate, proteze │ │ │ │funcționale │ │ │ │- Amputație unilaterală de coapsă cu proteză │ │ │ │nefuncțională/neprotezată, cu reducerea │ │ │ │funcționalității membrului controlateral sau │ │ │ │a unui membru toracic (anchiloză, │ │ │ │pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau │ │ │ │grav în raport cu nivelul afectării │ │ │ │autonomiei personale │ │ │ │Deficiență de manipulație accentuată: │ │ │ │- Dezarticulație scapulo-humerală │ │ │ │- Amputația membrului toracic unilaterală cu │ │ │ │reducerea prehensiunii controlateral │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Imposibilitatea realizării ortostatismului │ │ │ │- deficiență locomotorie gravă: │ │ │ │- Lipsa prin amputație a ambelor coapse, │ │ │ │protezate sau neprotezate │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulație a unui membru │ │ │ │pelvin asociat cu anchiloza sau plegia │ │ │ │membrului pelvin opus │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulație sau prin │ │ │ │amputație a unui membru pelvin, cu │ │ │ │amputație, dezarticulație sau plegie de │ │ │ │membru toracal │ │ │ │- Amputație bilaterală a membrelor pelvine │ │ │ │de la nivelul gambelor - protezate │ │ │ │ineficient sau neprotezate │ │ │ │Imposibilitatea realizării gestualității și │ │ │ │manipulației: │ │ │ │- Amputații ambele membre toracice de la │ │ │ │diferite nivele cu/fără redori strânse ale │ │ │ │articulațiilor. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate de timp în vederea │ │ │ │protezării și adaptării la proteză │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la:a) amputații congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescență), unilateral sau bilateral, de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulație membru pelvin, dezarticulație membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu pro tezabile.b) amputații de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă și statut.În evaluarea deficienței funcționale se vor avea în vedere:● Cauza care a condus la indicația de amputație:a) distrugerea unui membru prin strivire;b) pierderea vascularizației;c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii);d) durere severă de cauză circulatorie;e) tumori maligne;f) infecție necontrolabilă terapeutic.● Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe● Compensarea deficitului funcțional prin protezare● Nivelul amputației, la membrul sau membrele afectate● Afecțiuni somatice sau neurologice severe care pot potența deficitul locomotorSCOR ADL ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Igienă corporală │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat parțial │ 1 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Îmbrăcare │Autonomie │ 2 │ │ │Autonomie pentru │ 1 │ │ │îmbrăcare, dar ajutor │ │ │ │pentru încălțare │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Mersul la toaletă │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat │ 1 │ │ │Ajutat la pat │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Continență sfincteriană │Continent │ 2 │ │ │Incontinență ocazional │ 1 │ │ │Incontinent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Alimentația │Mănâncă singur │ 2 │ │ │Ajutat pentru tăiat cu │ 1 │ │ │cuțitul │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘Clasificare:st. I 10 - autonomie;st. II 8-10 - cvasiindependent;st. III 3-8 - independență asistată;st. IV 0-3 - dependență totală, necesită asistent personal.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UȘOR │Orice activitate profesională │Participare fără restricții │ │ │fără limitări, cu excepția celor │Necesită schimbarea locului de muncă în │ │ │care solicită gestualitate fină, │cazul unor profesiuni (de exemplu: pianist, │ │ │de precizie │violonist s.a.) │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice profesie, cu excepția celor│Orientarea profesională spre un loc de muncă│ │ │care solicită: │accesibil │ │ │- ortostatism și deplasări │Formare și îndrumare profesională în funcție│ │ │posturale prelungite; │de vârsta persoanelor care și-au pierdut │ │ │- bimanualitate. │manualitatea, cu referire la muncile │ │ │ │manuale - necalificate │ │ │ │Asigurare cu proteze, orteze, proteze │ │ │ │estetice diferențiate în vederea activării │ │ │ │în viața socială fără restricții │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Locuri de muncă fără solicitare│Furnizare de mijloace protetice, de adaptare│ │ │fizică, fără deplasări și │a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie│ │ │variante posturale sau/și │Pentru deficienții locomotori posturali: │ │ │gestuale, în funcție de │În afara protezării adecvate și adaptării │ │ │deteriorările morfofuncționale │locului de muncă astfel încât să nu fie │ │ │NOTĂ: │solicitată postura pe care nu o poate │ │ │În elaborarea programelor de │realiza, se recomandă facilitarea prin │ │ │recuperare se vor avea în vedere:│mijloace suplimentare de sprijin (scaune │ │ │- localizarea și nivelul │adaptate ergonomic) sau permiterea cu │ │ │amputației; │ușurință a modificărilor posturale impuse de│ │ │- cauzele care au produs-o; │muncă, prin balustrade sau mânere de │ │ │- eficiența protezării; │sprijin. │ │ │- vârsta; │Transferul unor comenzi ale mașinii de la │ │ │- pregătirea generală și │picior la mână sau automatizarea │ │ │profesională - în funcție de care│comenzilor respective Pentru persoanele cu │ │ │se recomandă: schimbarea locului │deficiență fizică cu afectarea │ │ │de muncă sau formarea │gestualității: │ │ │profesională pentru munci │Este posibilă, după caz, protezare sau │ │ │statice, accesibile handicapului │ortezare, eventual proteze de muncă │ │ │postural sau/și de gestualitate. │adaptate în raport cu secvențele muncii │ │ │ │(pense, cârlige etc.), schimbarea │ │ │ │lateralității și adaptări ale utilajului, │ │ │ │de pildă transferul comenzilor de la o │ │ │ │mână la alta sau de la mână la picior, │ │ │ │schimbarea sistemului de pârghii ale │ │ │ │comenzilor pentru scăderea efortului │ │ │ │fizic. │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Idem handicap accentuat │Idem handicap accentuat │ │ │Pot desfășura activități │După protezare, adaptare la proteze/orteze: │ │ │profesionale la domiciliu sau la │- asigurarea de mijloace de deplasare pentru│ │ │locuri de muncă adaptate. │persoanele cu deficiență posturală (cârje │ │ │Ancheta socială are un rol major │sau cadru pentru cele cu amputații │ │ │în stabilirea gradului de │unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare │ │ │autonomie și a restantului │pentru cele cu amputații bilaterale); │ │ │funcțional, existând │- asigurarea de mijloace de autoservire │ │ │posibilitatea adaptării la │sau/și de muncă pentru cei cu pierderea │ │ │proteze și a accesibilizării │bilaterală a gestualității; │ │ │mediului, astfel încât să se │- sprijin total sau parțial pentru │ │ │realizeze autonom sau cu ajutor │îngrijire și activitățile cotidiene, │ │ │parțial, pentru perioade │de autogospodărire. │ │ │limitate ale zilei, activitățile │În funcție de rezultatul evaluării complexe,│ │ │de îngrijire și autoservire. │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │ │situația în care are pierdută total │ │ │ │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │ │și autogospodărire și necesită sprijin │ │ │ │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin parțial pentru │ │ │ │unele activități cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8*    2. Afecțiuni ale sistemului nervos central și periferic*) ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Examen neurologic │Se stabilesc în │ │ │Examene electroneurofiziologice │funcție de │ │ │ale sistemului nervos periferic și│structura/ │ │ │musculare - EMG, măsurarea │structurile │ │ │vitezelor de conducere pe nervii │afectate. │ │ │periferici │ │ │ │Eco Doppler extra- și transcranian│ │ │ │al vaselor cervico-cerebrale │ │ │ │CT, IRM cerebrală și spinală │ │ │ │Examen oftalmologic (acuitate │ │ │ │vizuală, câmpimetrie, fund de │ │ │ │ochi) │ │ │ │EEG │ │ │ │Angiografie de vase cerebrale (aa.│ │ │ │carotide, aa. vertebrale, a. │ │ │ │bazilară, aa. intracraniene, │ │ │ │sistemul venos intracranian) │ │ │ │Ecocardiografie │ │ │ │Scală de gradare a forței │ │ │ │musculare (FMS)**) │ │ │ │Evaluare neuropsihologică │ │ │ │Glicemie, teste de coagulare, │ │ │ │hemoleucogramă completă │ │ │ │Scale de evaluare a autonomiei și │ │ │ │funcționalității: ADL, IADL, SOS, │ │ │ │index Barthel etc.***) │ │ ├──────────────────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────┴────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor │ │ │ │membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea │ │ │ │activităților vieții cotidiene sau profesionale; se │ │ │ │deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi sau │ │ │ │cu dificultate moderată pe distanțe scurte, dar fără │ │ │ │sprijin, putând desfășura activități profesionale │ │ │ │normale, în funcție de natura profesiei. │ │ │ │Deficit motor la un membru superior care afectează │ │ │ │moderat mobilitatea, gestualitatea și prehensiunea. │ │ │ │Dificultăți de coordonare și de manipulație │ │ │ │neinfluențate de deficitul motor. Se poate deplasa │ │ │ │fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate, │ │ │ │cu oscilații (vezi criteriile de la afectarea │ │ │ │funcției de coordonare). │ │ │ │Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic │ │ │ │predominant expresive (motorii), de diferite forme │ │ │ │clinice și intensități care permit o comunicare │ │ │ │parțială și/sau tulburări neurocognitive ușoare/medii │ │ │ │(MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcțiile mentale │ │ │ │și/sau tulburările de câmp vizual - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcțiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficiență locomotorie accentuată. Se poate deplasa │ │ │ │sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau │ │ │ │nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza │ │ │ │mersul normal, nici chiar pe distanțe scurte. │ │ │ │Deficit motor total al unui membru superior ce │ │ │ │afectează activitatea profesională și cea cotidiană, │ │ │ │asociat cu afectare funcțională a celuilalt membru │ │ │ │toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor │ │ │ │bilateral moderat. │ │ │ │Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se │ │ │ │deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar │ │ │ │cu mare greutate, cu bază de susținere lărgită, cu │ │ │ │tendință la deviații în cazul asocierii unor tulburări │ │ │ │vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcțiilor│ │ │ │de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de │ │ │ │tip afazic de diferite forme clinice și intensități │ │ │ │care permit o comunicare parțială și/sau tulburări │ │ │ │neurocognitive severe constante - vezi │ │ │ │cap. 1 - Funcțiile mentale și/sau tulburările de câmp │ │ │ │vizual - vezi cap. 2 Funcțiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Deficit grav de locomoție: │ │ │ │- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici │ │ │ │fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de │ │ │ │transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) │ │ │ │sau este imobilizată la pat; │ │ │ │- nu își poate îndeplini activitățile vieții │ │ │ │cotidiene, necesită adaptări și accesibilizări │ │ │ │importante pentru îndeplinirea activității │ │ │ │profesionale; │ │ │ │- nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau │ │ │ │parțial din partea altei persoane. │ │ │ │În funcție de etiologia afecțiunii, asociază sau nu │ │ │ │tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame │ │ │ │demențiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcțiile │ │ │ │mentale și tulburări de câmp vizual (de tip │ │ │ │hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie │ │ │ │heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă │ │ │ │hemianopsie - care se manifestă ca și cecitate │ │ │ │corticală sau subcorticală) - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcțiile senzoriale. │ └──────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la afectarea funcțiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcției senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecțiuni de etiologie variată:- sechelele bolilor cerebrovasculare și în mod particular ale accidentelor vasculare cerebrale (în toate variantele etiopatologice);- afecțiuni neurodegenerative (în mod particular Boala Alzheimer și Degenerescentele Fronto-Temporale), posttraumatice, postinfecțioase, posttumorale;- malformații congenitale;- sechelele după meningoencefalopatii infantile (paralizia cerebrală - cu mai multe forme anatomo-clinice);- bolile prin tulburări de dezvoltare a sistemului nervos;- bolile metabolice genetice ale sistemului nervos central și periferic (în mod particular leucodistrofiile și bolile lizozomale, bolile mitocondriale, aminoaciduriile etc.);- neuropatii motorii cronice severe periferice, evidențiate EMG.Aceste afecțiuni au implicații asupra staticii, mobilității și gestualității, coordonării și echilibrului, capacității neurocognitive, comunicării și orientării vizual-spațiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/și periferic, manifesta te clinic prin pareze (pierdere ușoară-medie a forței musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilității), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) și/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spațială, de recunoaștere a propriei scheme corporale și a relației sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoțite de tulburări de coordonare a mișcărilor), tulburări neuro cognitive de diferite intensități (având ca formă extremă sindroamele demențiale).Se descriu următoarele afectări motorii:- deficit motor al unui membru - monoplegie brahială sau crurală - întâlnit atât în leziuni ale sistemului nervos central, cât și periferic;- deficit motor al unui membrului superior și unui membru inferior, în marea majoritate a cazurilor (dar nu obligatoriu) de aceeași parte - hemiplegie - cauzată de leziuni localizate de regulă în sistemul nervos central, fiind asociată sau nu cu alte semne și simptome neurologice (simptome extrapiramidale, senzitive, cerebeloase, tulburări de limbaj, de vorbire, neurocognitive, de fonație, de deglutiție, crize epileptice, alte semne de suferință a trunchiului cerebral sau a măduvei spinării cervical e etc.);- deficit motor al membrelor inferioare-paraplegie - poate să apară atât în leziunea neuronului motor central - cel mai frecvent în leziuni ale măduvei spinării, dar și hemisferice - parasagital bilateral sau la nivelul punții sau prin leziuni multip le (de exemplu, boala Little, paraplegia bătrânilor prin leziuni bilaterale etc.), cât și în lezarea neuronului motor periferic, precum în poliomielită sau diferite forme de polineuropatie sau mononeuropatii multiplex, determinând deficit asimetric sau s imetric, asociate sau nu cu tulburări sfincteriene importante;- deficit motor al tuturor membrelor - tetraplegie - determinat de leziuni de neuron motor periferic sau central, prin afectarea medulară sau de trunchi cerebral, precum în sindromul Guillain-Barre (demielinizare inflamatorie a rădăcinilor și nervilor periferici, cu afectare predominant a fibrelor motorii) sau în accidentele vasculare cerebrale repetate care produc hemiplegii bilaterale;- deficit motor doar al ambelor membre superioare - diplegia/dipareză brahială - formă mult mai rară decât precedentele, determinată fie de leziuni în sistemul nervos central (de regulă pontine, mai rar în măduva cervicală), fie de leziuni în sistemul nervos periferic (mai frecvent în polineuropatia cauzată de porfirie, în polineuropatiile cronice inflamatorii demielinizante ș.a.);- deficit motor a 3 membre - tripareze - forme rare, determinate de obicei de leziuni în măduva cervicală sau în unele neuropatii periferice sau în leziuni multiple în sistemul nervos central (mai frecvent în scleroza multiplă sau alte boli inflamatorii, tumorale sau vasculare neurologice).**) Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forței musculare, conform scalei de gradare a forței musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezența atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situații particulare deficitul muscular se poate însoți de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară).● 5/5 = FMS normală;● 4/5 = opune rezistență;● 3/5 = învinge gravitația;● 2/5 = deplasează membrul în planul patului;● 1/5 = contracție musculară voluntară fără deplasare de segment:gr. I - nicio contracție;gr. II - contracție minimă;gr. III - contracție controlaterală.Analizarea mișcărilor pasive oferă informații asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existența hipotoniei, spasticității sau rigidității.Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice și al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigațiilor electroneurofiziologice (EMG - electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susține diagnosticul și a obiectiva tipul și gradul de suferință morfofuncțională a nervilor periferici și mușchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecțiuni musculare).***) SCALA DE INCAPACITATE BARTHELMăsoară performanțele pacientului în zece activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte și corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică "independența asistată", iar cel de 75 de puncte - cvasiindependența. ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │1. Alimentație │Independent:se poate servi│ 10 │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │pentru a tăia alimente │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │2. Baia │Independent: face baie │ 5 │ │ │fără ajutor │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │3. Toaleta personală │Își poate spăla fața, │ 5 │ │ │mâinile, dinții își poate │ │ │ │pieptăna părul, se poate │ │ │ │bărbieri etc. │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │4. Îmbrăcatul │Independent: își poate │ 10 │ │ │pune hainele, le poate │ │ │ │scoate, își poate înnoda │ │ │ │șireturile │ │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │5. Controlul intestinal │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │Incontinență │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │6. Controlul vezical │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │(maximum 1 episod de │ │ │ │incontinență pe zi) sau │ │ │ │are nevoie de sprijin în │ │ │ │realizarea acestuia │ │ │ │Incontinență │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │7. Transferul la toaletă│Independent pentru a merge│ 10 │ │ │la toaletă │ │ │ │Are nevoie de ajutor în a │ 5 │ │ │merge la toaletă, dar se │ │ │ │poate spăla singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │8. Transferul în pat sau│Independent în deplasarea │ 15 │ │fotoliu │de la scaun spre pat │ │ │ │Ajutor minim │ 10 │ │ │Ajutor maxim pentru │ 5 │ │ │transfer, dar este capabil│ │ │ │să se așeze singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │9. Mersul │Independent - se poate │ 15 │ │ │deplasa singur 50 m │ │ │ │Merge cu ajutorul unui │ 10 │ │ │dispozitiv/cu sprijinul │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Utilizează singur │ 5 │ │ │fotoliul rulant │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │10. Urcatul scărilor │Independent în urcarea sau│ 10 │ │ │coborârea scărilor │ │ │ │Are nevoie de ajutorul │ 5 │ │ │unui dispozitiv sau al │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională - │Sprijin pentru asigurarea locului de muncă │ │ │loc de muncă fără suprasolicitare│adecvat în vederea desfășurării activității │ │ │posturală, activități │cu program normal sau redus ori, dacă nu │ │ │preponderent statice, fără │este posibil, schimbarea locului de muncă │ │ │deplasări posturale, fără │Monitorizare medico-socială │ │ │suprasolicitare fizică și │ │ │ │psihică, în condiții de confort │ │ │ │organic, fără relații cu │ │ │ │publicul, dacă sunt asociate │ │ │ │tulburări de vorbire │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general nu pot presta │Asigurare mijloace de deplasare (baston, │ │ │activități profesionale cu │cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în │ │ │solicitare fizică, datorită │funcție de intensitatea deficitului motor la│ │ │intensității afectării funcțiilor│membrele superioare sau/și inferioare) │ │ │motorii sau/și de manipulație, │Asigurare dispozitive de mers (orteze), în │ │ │coordonare, vorbire. │special pentru persoanele cu sechele după │ │ │În cazul deficitelor motorii de │afectări de neuroni motori periferici │ │ │tip paraparetic, tetraparetic │Sprijin familial și comunitar (în funcție de│ │ │sunt posibile activități │caz și situație) pentru efectuarea unor │ │ │adaptate, cu solicitări fizice │activități cotidiene și de îngrijire │ │ │reduse, fără deplasări posturale,│ │ │ │în condiții de confort organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Intensitatea afectării funcției │În funcție de rezultatul evaluării complexe,│ │ │motorii face imposibilă │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │desfășurarea oricăror activități │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │profesionale, activități │situația în care are pierdută total │ │ │cotidiene, de autoîngrijire, │capacitatea de autoservire, autoîngrijire și│ │ │autogospodărire. │autogospodărire și necesită sprijin │ │ │În cazul persoanelor cu │permanent sau grav fără asistent personal, │ │ │parapareze forte, paraplegii, │atunci când necesită sprijin parțial pentru │ │ │fără afectarea funcțiilor │unele activități cotidiene. │ │ │intelectuale (în situații │Monitorizare medicală la domiciliu pentru │ │ │particulare), este posibil și │recuperare (CFM) și pentru prevenirea │ │ │indicat acces pentru prestarea │leziunilor de decubit │ │ │profesiunilor cu pregătire │Asigurarea mijloacelor de transport adecvat │ │ │superioară, activități legate de │(cărucioare - alte dispozitive) sau de │ │ │pregătirea intelectuală, în │mobilizare (fotoliu rulant) │ │ │ritm liber, beneficiind de │Pentru cei care sunt încadrați în muncă și │ │ │asistent personal. │folosesc fotoliul rulant sunt necesare │ │ │ │accesibilizarea spațiului de lucru, precum │ │ │ │și eliberarea căilor de acces pentru a │ │ │ │permite persoanei cu handicap să ajungă │ │ │ │la locul de muncă. │ │ │ │Adaptarea accesului în instituțiile publice │ │ │ │și în mijloacele de transport în comun │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în afecțiuni heredo-degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor - v. cap. 7.V)Se referă la boli degenerative și heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ):a) sindroamele de ataxie progresivă (ataxiile spino-cerebeloase - boli genetice cu cel puțin 33 de variante cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cea mai frecventă fiind ataxia Friedreich; ataxiile cerebeloase corticale; ataxiile ce rebeloase ereditare și sporadice asociate și cu alte manifestări neurologice);b) sindroame cu deficit motor și atrofii musculare neurogene lent progresive (scleroză laterală amiotrofică - SLA și variante înrudite, atrofiile musculare spinale progresive pure sau asociate și cu alte manifestări neurologice);c) neuropatiile heredo-degenerative: senzorio-motorii (boala Charcot Marie-Tooth cu mai multe variante genetice, boala Dejerine-Sottas), pur sau predominant senzitive, pur ori predominant motorii, vegetative.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Tablou clinic, neuroelectrofiziologic │ │ │(EMG și electroneurografie - cel puțin │ │ │măsurarea vitezelor de conducere nervoasă), │ │ │imagistic (IRM cerebrală și eventual │ │ │spinală), caracteristic fiecărei entități │ │ │(v. criteriile de diagnostic în Ghidurile │ │ │de diagnostic și tratament în bolile │ │ │neurologice) - opțional: │ │ │● Testarea genetică pe baza suspiciunii │ │ │clinice și neuroelectrofiziologice este │ │ │mai specifică decât examenul │ │ │anatomo-patologic pe biopsia de nerv și │ │ │mușchi; de recomandat opțional dacă există │ │ │posibilitatea efectuării în laboratoare │ │ │specializate de neurogenetică. │ │ │● Examen anatomo-patologic pe biopsia de │ │ │nerv și mușchi (opțional, mai ales dacă nu │ │ │se poate efectua testarea genetică │ │ │specifică) - poate aduce informații utile │ │ │și mai specifice uneori. │ │ │● Examen cardiologic (clinic, │ │ │electrocardiografic și echocardiografic) │ │ │când există suspiciunea asocierii unei │ │ │cardiomiopatii (mai ales în ataxiile │ │ │spino-cerebeloase, în particular în │ │ │unele variante de boala Friedreich) │ │ │● Testarea funcției respiratorii (când, │ │ │fie datorită afectării musculaturii │ │ │respiratorii de către boala însăși - precum │ │ │în SLA, fie din cauza deformărilor │ │ │scheletului și mecanicii ventilatorii - mai │ │ │ales în unele ataxii spinocerebeloase, unde │ │ │poate să apară insuficiența respiratorie, │ │ │semnificativă, cu risc vital în formele │ │ │severe de boală) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Mobilizare cu greutate; │ │ │ │Scăderea performanțelor de ortostatism și │ │ │ │mers prelungit; │ │ │ │Scad precizia și viteza mișcărilor │ │ │ │(afectarea medie a manipulației și │ │ │ │gestualității). │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Persoana se deplasează cu mare dificultate │ │ACCENTUATĂ │ │prin forța proprie, nesprijinit și cu │ │ │ │sprijin. │ │ │ │Nu poate efectua eficient gesturi │ │ │ │profesionale, cele cotidiene sunt păstrate. │ │ │ │Dificultăți de respirație │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluție îndelungată care duc │ │ │ │la: │ │ │ │- deplasarea dificilă sau la imobilizare │ │ │ │datorită atrofiilor musculare sau/și la │ │ │ │- tulburări marcate de respirație │ │ │ │- tulburări marcate de deglutiție │ │ │ │- tulburări marcate de alimentație │ │ │ │- imposibilitatea realizării activităților │ │ │ │de autoîngrijire și autogospodărire │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8*    4. Afecțiuni inflamatorii demielinizante ale sistemului nervos central*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Examen neurologic**); │ │ │- Examen IRM cerebral (obligatoriu) și │ │ │uneori spinal (mai ales segmentul │ │ │cervical)**); │ │ │- Examen oftalmologic (AV, câmpimetrie, │ │ │FO); │ │ │- PEV (potențiale evocate vizuale); │ │ │- Benzi oligoclonale de imunoglobuline G │ │ │în LCR; │ │ │- Index IgG LCR/ser (facultativ); │ │ │- CT (facultativ, doar dacă nu se poate │ │ │face examen IRM; valoare diagnostică │ │ │mică în aceste afecțiuni); │ │ │- Scala EDSS (Expanded Disability │ │ │Status Scale)***); │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │În formele clinice cu perioade de remisiune,│ │ │ │cu tulburări ușoare și medii de mers │ │ │ │- deplasare posibilă fără sprijin, cu │ │ │ │menținerea: │ │ │ │- sindromului piramidal, │ │ │ │- sindromului vestibular, │ │ │ │- sindromului cerebelos │ │ │ │Parametrii funcționali confirmă afecțiunea │ │ │ │demielinizantă (modificări FO, PEV, │ │ │ │diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge și │ │ │ │LCR) │ │ │ │- Scor EDSS<4 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ │HANDICAP ACCENTUAT │În formele clinice cu evoluție progresivă │ │ACCENTUATĂ │ │sau cu pusee acute frecvente: - tulburări │ │ │ │accentuate de mers, mers dificil, uneori cu │ │ │ │sprijin unilateral; │ │ │ │- tulburări de echilibru; │ │ │ │- tulburări de coordonare; │ │ │ │- tulburări de manipulație; sindromul │ │ │ │piramidal tip paretic; cerebelo-vestibular; │ │ │ │- tulburări vizuale (diplopie, modificări │ │ │ │CV); │ │ │ │- tulburări de sensibilitate. │ │ │ │- Scor EDSS = 4-6 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluție continuă care conduc │ │ │ │la pierderea autonomiei locomotorii, făcând │ │ │ │dependentă persoana de o altă persoană │ │ │ │(parțial sau total), datorită: │ │ │ │a. sindromului piramidal variat: │ │ │ │- hemiplegie dreapta/stânga; │ │ │ │- paraplegie-parapareză accentuată; │ │ │ │- tetrapareză-tetraplegie; │ │ │ │b. sindromului vestibulo-cerebelos cu │ │ │ │tulburări de statică și echilibru grave. │ │ │ │- Scor EDSS>6 │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la scleroza multiplă (sinonime: scleroză în plăci, leuconevraxită) și alte afecțiuni inflamator-demielinizante ale sistemului nervos central, dar care sunt entități patologice și clinice definite diferite de scleroză multiplă: boala Devic (neuro-oftalmomielita), encefalomieopatia diseminată acută (cu episoade unice sau multiple), encefalopatia periaxială difuză (boala Schilder).Scleroza multiplă este o afecțiune neurologică cronică, generată de un proces difuz inflamator în sistemul nervos central asociat cu focare de demielinizare degenerescență axonală cronică și continuă, având drept consecință întreruperea fluxului impulsurilor nervoase pe căile cu focare de demielinizare, precum și atrofia cerebrală și spinală cronică progresivă prin neurodegenerare care afectează sistemul nervos central (creierul, măduva spinării și nervii optici). Fenomenele neurodegenerative din scleroza multiplă sunt ireversibile și reprezintă cauza majoră a invalidării acestor bolnavi (dizabilitate și handicap). Scleroza multiplă poate provoca dificultăți în forță și controlul activității motorii, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilității, tulburări sfincteriene și alte tulburări vegetative, tulburări ale funcțiilor neurocognitive și mentale.**) Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluție și a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.Diagnosticul pozitiv se susține pe:- simptome și tulburări tranzitorii ca: nevrita optică retrobulbară, oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, tulburări cerebeloase, ataxie spinală, sindroame medulare acute, alte semne și simptome de trunchi cerebral, afectarea altor nervi cranieni, combinații de semne subiective și obiective;- diagnosticul trebuie să cuprindă forma clinică de evoluție și sindroamele respective (combinate sau pure).Forme clinice:- forma cu recăderi și remisiuni- forma primar progresivă- forma secundar progresivă- forma progresivă cu recăderiScala Kurtzke extinsă a dizabilității (EDSS)*), **)● 0.0 - Examen neurologic normal (0 la toate scorurile funcționale)● 1.0 - Fără dizabilitate, semne minime la un scor funcțional (adică gradul 1)● 1.5 - Fără dizabilitate, semne minime la unul sau mai multe scoruri funcționale (mai mult de un scor funcțional de 1)● 2.0 - Dizabilitate minimă la un scor funcțional (un scor funcțional de grad 2, celelalte 0 sau 1)● 2.5 - Dizabilitate minimă la două scoruri funcționale (două scoruri cu gradul 2, celelalte cu grad 0 sau 1)● 3.0 - Dizabilitate moderată la un scor funcțional (un scor cu gradul 3, celelalte de 0 sau 1) sau dizabilitate minimă la 3 sau 4 scoruri funcționale (3 sau 4 scoruri de 2, celelalte de 0 sau 1), ambulație normală● 3.5 - Ambulație normală, dar cu dizabilitate moderată la un scor funcțional (grad 3) și sau două grade funcționale cu grad 2; sau două scoruri funcționale de grad 3 (cu celelalte scoruri cu grad 0 sau 1) sau 5 scoruri funcționale cu grad 2 (celelalte scoruri cu grad 0 sau 1)● 4.0 - Ambulație normală fără ajutor, independent și activ 12 ore pe zi, în ciuda dizabiltății severe ce constă într-un scor funcțional cu grad 4 (celelalte cu grad 0 sau 1) sau combinații de grad mai mic, dar care depășesc limitele scorului anterior, capabil să se deplaseze fără repaus mai mult de 500 de metri● 4.5 - Ambulație normală fără ajutor, independent mare parte din zi, capabil să muncească conform unui program normal de muncă, dar cu limitarea activităților zilnice sau necesită minim ajutor, caracterizat printr-o dizabilitate severă ce constă într-un scor funcțional de grad 4 (celelalte de 1) sau combinații de grad mai mic, dar care depășesc limitele scorurilor anterioare, capabil să se deplaseze fără ajutor 300 de metri● 5.0 - Ambulație păstrată fără ajutor sau repaus pentru 200 de metri, dizabilitate destul de severă astfel încât să afecteze toate activitățile cotidiene (capabil încă să lucreze toată ziua fără măsuri speciale) (de obicei, echivalențele pe scorurile funcționale sunt de grad 5 la un scor funcțional, celelalte fiind de 0 sau 1, sau combinații de grade mai mici, dar care depășesc specificațiile de la scorul 4.0)● 5.5 - Se deplasează fără ajutor 100 metri, dizabilitate severă astfel încât să afecteze activitățile cotidiene (echivalentele scorurilor funcționale sunt de grad 5 la un scor, celelalte de 0 sau 1 sau combinații de grad mai mic, dar care le depășesc pe cele de la scorul 4.0)● 6.0 - Necesită intermitent și constant unilateral asistență (baston, cârjă) pentru a se deplasa 100 de metri cu sau fără repaus (echivalențele de scor sunt combinații de scoruri cu mai mult de 2 scoruri cu grad de cel puțin 3)● 6.5 - Asistență bilaterală constantă la mers pentru a se deplasa 20 de metri fără repaus (echivalențele de scor sunt, de obicei, combinații cu două sau mai multe scoruri cu grad de cel puțin 3)● 7.0 - Incapabil să se deplaseze mai mult de 5 metri chiar și cu ajutor, în mare parte din timp în cărucior, se poate deplasa singur cu scaunul cu roțile și se poate transfera singur, poate sta în picioare și stă în cărucior aproximativ 12 ore pe zi (echivalențele de scor sunt combinații cu mai mult de un scor cu grad mai mare de 4, foarte rar un scor piramidal de 5 izolat)● 7.5 - Nu este capabil să facă mai mult de câțiva pași, stă în cărucior, are nevoie de ajutor pentru transfer, se deplasează singur cu căruciorul, dar nu toată ziua; poate necesita un scaun motorizat (echivalențele de scor sunt combinații cu cel puțin un scor de grad minimum 4)● 8.0 - Restricționat la planul patului sau în cărucior sau deplasat de altă persoană într-un scaun cu rotile, își păstrează majoritatea capacităților de autoîngrijire, funcțiile mâinilor fiind bune (echivalențele de scor fiind combinații de scor cu grad de minimum 4 în mai multe sisteme)● 8.5 - Restricționat la planul patului marea majoritate a zilei, poate utiliza mâinile, își păstrează unele funcții de autoîngrijire (echivalențele de scor sunt combinații de mai multe scoruri funcționale cu grad de cel puțin 4)● 9.0 - Pacient imobilizat la planul patului, poate comunica și înghiți (echivalențele de scor sunt combinații la marea majoritate a sistemelor funcționale de grad minimum 4)● 9.5 - Pacient complet imobilizat la planul patului, incapabil să comunice eficient și incapabil să mănânce sau înghiți (echivalențele de scor sunt combinații de grad cel puțin 4)● 10.0 - Deces datorită sclerozei multipleScorurile funcționale se referă la examinarea următoarelor funcții: piramidală, cerebeloasă, ale trunchiului cerebral, senzitivă, vizuală, ale tractului gastro-intestinal și vezicii urinare, mentală (dispoziția și funcțiile neurocognitive)Scorurile EDSS de la 1.0 la 4.5 se referă la pacienți care sunt capabili să se deplaseze și scorul total este definit de scorurile funcționale. În cazul scorurilor EDSS între 5 și 9.5, pacienții au dificultăți de deplasare și sunt conferite echivalențe ale scorurilor funcționale).*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Activități cu program normal sau │Participare cu condiția asigurării unor │ │ │redus, cu solicitări mici sau │locuri de muncă fără solicitări fizice mari,│ │ │medii, fără ritm impus, care nu │deplasări posturale prelungite și │ │ │solicită mișcări de precizie și │gestualitate rapidă și de precizie │ │ │rapide din partea membrelor │Monitorizare permanentă pentru prelungirea │ │ │superioare și inferioare, │duratei remisiunii și pentru prevenirea │ │ │într-un microclimat de confort │apariției puseelor acute │ │ │organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general, intensitatea │Pentru persoanele cu pregătire superioară: │ │ │tulburărilor funcționale │sprijin pentru efectuarea unor activități de│ │ │limitează prestarea oricărei │colaborare în funcție de posibilitățile │ │ │activități profesionale │psiho-fizice și de suportul familial │ │ │organizate. │Sprijin pentru obținerea mijloacelor de │ │ │Pot, eventual, efectua activități│deplasare (baston, cârje, scaun rulant │ │ │de colaborare în ritm liber, cu │ș.a.), parțial pentru activitățile de │ │ │efect psihoterapeutic. │autoîngrijire și autogospodărire și pentru │ │ │Este conservată capacitatea de │monitorizarea medico-socială │ │ │autoîngrijire. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │În general, datorită intensității│În funcție de rezultatul evaluării complexe,│ │ │tulburărilor de postură, de mers,│persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │gestualitate sau/și de vedere, nu│handicap grav cu asistent personal, în │ │ │pot presta activitate │situația în care are pierdută total │ │ │profesională. Capacitatea de │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │autoservire parțial/total │și autogospodărire și necesită sprijin │ │ │afectată; Capacitatea de │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │mobilizare: de la mers cu sprijin│atunci când necesită sprijin parțial pentru │ │ │bilateral prin forțe proprii, │unele activități cotidiene. │ │ │până la imobilizare Limitarea │Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru,│ │ │gestualității până la │fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare │ │ │imposibilitatea executării unor │în cadrul locuințe │ │ │mișcări cu membrul respectiv │Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau, │ │ │Afectarea vederii până la │când este necesar, la serviciul de │ │ │cecitate relativă și absolută │specialitate) │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI MUSCULARE PENTRU ÎNCADRAREA ÎNTR-UN GRAD DE HANDICAP*)----------*) Se referă la:1. Miopatii infecțioase și inflamatorii: parazitare, virale, fungice, primare idiopatice (polimiozite, dermatomiozite), secundare (în boli de colagen, paraneoplazice), miopatia cu incluzii, alte miopatii inflamatorii (mai rare).2. Distrofiile musculare progresive (DMP) cu fenotipuri relativ specifice diferite (cel puțin 21 forme genetice cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cele mai multe autozomale - dominante sau recesive, dar și legate de cromozomul X - în această din urmă categorie se încadrează și fenotipurile clasice Duchenne și Becker). Distrofia miotonică (cu două forme: DM1 - forma clasică a distrofiei miotonice Steinert și DM2) face parte tot din această categorie de boli.3. Miopatii metabolice (boli enzimatice: în glicogenoze, boli ale metabolismului lipidic; în boli endocrine: tiroidiene, corticosteroide, paratiroidiene și deficit de vitamină D, pituitare) și toxice (medicamentoase, alte toxice).4. Anomalii și malformații musculare congenitale, dacă împiedică statica și locomoția (de exemplu, hipertrofii, redori, refracții musculare mutilante).5. Boli ale joncțiunii neuromusculare: miastenia gravis (mai multe forme etiologice și imunologice identificate) și sindroamele miastenice (endocrine, paraneoplazice, medicamentoase, determinate de neurotoxine din mediul înconjurător).6. Canalopatii: de clor, de sodiu, de calciu, de potasiu care afectează fibrele musculare (paraliziile periodice diselectrolitice, miotoniile ereditare non-distrofice - Thomsen, Becker, paramiotonia congenitală Eulenburg și altele).1. Evaluare grad de handicap în distrofiile musculare progresive (DMP) ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Examen neurologic: │ │ │- deficit motor în funcție de forma clinico-genetică;│ │ │indiferent dacă debutul este distal sau proximal, │ │ │afectarea grupelor musculare se generalizează │ │ │Deficitul motor are ca expresie: │ │ │- amiotrofii progresive simetrice; │ │ │- retracții tendinoase; │ │ │- ROT vii. │ │ │Paraclinic: │ │ │- creșterea activității unor enzime glicolitice (de │ │ │exemplu, LDH); │ │ │- biopsia musculară este sugestivă, evidențiază │ │ │modificări de tip miogen; │ │ │- EMG: │ │ │- absența activității bioelectrice spontane; │ │ │- diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │ │ │- reducerea duratei medii a potențialelor; │ │ │- testare genetică (opțional). │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanței │ │MEDIE │MEDIU │de ortostatism și mers prelungit și prin tulburări de│ │ │ │precizie și viteză a mișcărilor │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Deplasare cu mare dificultate prin forța proprie, │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │nesprijinit și cu sprijin │ │ │ │Dificultatea efectuării aproape a oricărei gestuali- │ │ │ │tăți profesionale │ │ │ │Dificultăți de respirație │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Persoană nedeplasabilă prin forța proprie │ │GRAVĂ │GRAV │Tulburări de gestualitate bilateral │ │ │ │Pierderea totală sau parțială a capacității de │ │ │ │autoservire │ │ │ │Tulburări mari de deglutiție și respirație │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘2. Evaluare grad de handicap în miotonii*)----------*) Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracție voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracției voluntare (fenomen de încălzire). ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │În miotoniile din canalopatii: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- distribuția fenomenului mitotonic la flexorii │ │ │degetelor, mușchii policelui, a musculaturii orbicu- │ │ │lare, pleoape și pe parcursul evoluției; în unele │ │ │forme pot fi prezente hipertrofii musculare difuze la│ │ │toate grupele musculare, cu predominanță la membrele │ │ │inferioare (aspect halterofil). │ │ │Examen paraclinic: │ │ │- EMG: creșterea progresivă a amplitudinii potenția- │ │ │lelor cu o frecvență de 40/50 cicli/sec. (criteriul │ │ │patognomonic = fenomen de încălzire). │ │ │În distrofia miotonică DM1 - tip Steinert: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- amiotrofii musculare distale la membrele superioare│ │ │și inferioare; │ │ │- mușchii fonatori, cu modificarea vocii; │ │ │- mușchiul cardiac; │ │ │- atrofie gonadică. │ │ │În distrofia miotonică DM2 - deficitul motor este │ │ │proximal și nu se însoțește de atrofii musculare │ │ │semnificative; cataracta apare mai precoce decât în │ │ │varianta DM1. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │Examen anatomo-patologic (inclusiv histoenzimologic) │ │ │în microscopia optică, microscopia electronică pe │ │ │biopsia de mușchi evidențiază modificări de detaliu │ │ │specifice │ │ │Testare genetică (opțional) │ │ │- microscopia electronică evidențiază afectarea │ │ │arhitecturii miofibrilelor, care apar șterse; │ │ │- microscopia optică evidențiază alternanța de fibre │ │ │musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate, │ │ │dezorganizarea miofibrilelor. │ │ │EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, │ │ │asociate cu modificări ale unității motorii de tip │ │ │miopatic │ │ │Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute │ │ │sau normale) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Scăderea forței musculare distale la membrele │ │MEDIE │MEDIU │superioare │ │ │ │Oboseală precoce │ │ │ │Scăderea forței și vitezei de executare a mișcărilor │ │ │ │Scăderea capacității fizice de prestație la efort, │ │ │ │manipularea de greutăți │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Deplasare cu dificultate │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Tulburări de manipulație și gestualitate bilateral │ │ │ │Tulburări de vedere și de vorbire │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │În formele clinice cu evoluție îndelungată care │ │GRAVĂ │GRAV │conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare din │ │ │ │cauza atrofiilor musculare marcate, cu tulburări │ │ │ │respiratorii, tulburări de deglutiție, fonație, │ │ │ │alimentație │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în miopatiile infecțioase și inflamatorii*)----------*) Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf și leziuni musculare de tip inflamator. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │EMG = caracterizată printr-un traseu constând din │ │ │activitate bioelectrică spontană reprezentată de │ │ │potențiale de fibrilație, potențiale polifazice care │ │ │apar la contracții voluntare, activitate repetitivă │ │ │cu frecvență rapidă, evocate de stimularea mecanică a│ │ │mușchilor. │ │ │AP: aspect histologic sugestiv pentru modificări │ │ │inflamatorii, eventual asociate cu modificări de tip │ │ │miopatic. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Criterii de încadrare în grad de handicap asemănă- │ │MEDIE │MEDIU │toare cu cele din distrofiile musculare progresive, │ ├──────────┼───────────┤cu precizarea că evoluția poate fi ondulantă, cu │ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │agravări și remisiuni spontane și terapeutice, în │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │funcție de etiologie. │ ├──────────┼───────────┤ │ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘4. Evaluare grad de handicap în miastenia gravis și sindroamele miastenice*)----------*) Sunt boli ale joncțiunii sinapsei neuromusculare, cel mai adesea de cauză imunitară, care se caracterizează prin oboseală excesivă și defect al musculaturii striate ce apare la efort și se recuperează, parțial sau total în repaos și sub acțiunea unor substanțe anticolinesterazice. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Clinic: │ │ │Este o boală autoimună, cu manifestări clinice │ │ │variate: oculare, bulbare, la nivelul membrelor, │ │ │trunchiului și mușchilor respiratori, mergând până la│ │ │atrofie musculară. │ │ │Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifes- │ │ │tări ale miasteniei gravis. │ │ │NOTĂ: │ │ │La încadrarea în grad de handicap trebuie să se țină │ │ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se │ │ │poate manifesta prin: │ │ │A. Afectare oculară: diplopia oculară (orizontală, │ │ │verticală sau diagonală), strabism, ptoza palpebrală.│ │ │B. Afectarea bulbară: la debutul bolii presupune │ │ │dificultăți de vorbire, manifestate prin voce nazo- │ │ │nată sau dificultate în articularea cuvintelor, │ │ │disartria care poate fi însoțită de dificultăți de │ │ │deglutiție și masticație. Se poate asocia cu slăbi- │ │ │ciunea musculaturii gâtului. Corelată cu severitatea │ │ │disfagiei este pierderea în greutate (cca 5-10 kg cu │ │ │3-6 luni înaintea stabilirii diagnosticului). O │ │ │caracteristică clasică este "rânjetul miastenic" sau │ │ │râsul vertical în cazul atingerii musculaturii │ │ │faciale. │ │ │C. Slăbiciunea la nivelul membrelor inferioare con- │ │ │duce frecvent la căderi bruște, iar diagnosticul este│ │ │luat în discuție după o cădere pe scări. │ │ │La nivelul membrelor sunt afectate în principal mus- │ │ │culatura umerilor, musculatura antebrațului (exten- │ │ │sorii degetelor), mușchii extensori ai piciorului, │ │ │acești pacienți prezentând Ac anti-MuSK. Durerea │ │ │musculaturii spatelui și centurilor apare la anumiți │ │ │pacienți, fiind explicată prin insuficiența mușchilor│ │ │posturali, care dispare după repaus sau tratament │ │ │specific. │ │ │Slăbiciunea mușchilor respiratori și a altor mușchi │ │ │ai trunchiului este rar primul semn izolat al bolii, │ │ │dar poate fi prima manifestare care aduce pacientul │ │ │la medic. │ │ │Afectarea respiratorie, exprimată prin dispnee, este │ │ │obiectivată prin reducerea capacității vitale (CV). │ │ │D. Atrofia musculară localizată (de exemplu: atrofia │ │ │linguală) │ │ │E. Afectarea cognitivă presupune un sindrom cerebral │ │ │organic cu anomalii ale atenției vizuale și ale │ │ │timpului de reacție. │ │ │Gradul de handicap se evaluează în funcție de inten- │ │ │sitatea deficiențelor funcționale, după criteriile │ │ │prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, │ │ │reversibilitatea și rezistența la tratamentul │ │ │medicamentos specific. │ │ │Clasificarea clinică Osserman │ │ │Propunem clasificarea clinică MGFA (Fundația │ │ │Americană pentru Miastenia Gravis) │ │ │Paraclinic: │ │ │- testul după repaus sau testul pungii cu gheață sau │ │ │testul cu tensilon; │ │ │Testul cu tensilon (clorură de edrofoniu) este │ │ │considerat test de bază pentru diagnosticul │ │ │miasteniei oculare în cabinetul medical; │ │ │- proba de efort, care evidențiază deficitul motor; │ │ │- EMG/Electromiografia de fibră unică (SF-EMG); │ │ │- Stimulare nervoasă repetitivă (RNS); │ │ │- determinări Ac anti AChR în ser/Ac anti MuSK în │ │ │ser; │ │ │- Examen CT sau IRM (de preferat) al mediastinului │ │ │anterior pentru vizualizarea timusului; │ │ │- Investigații specifice etiologice în cazul suspi- │ │ │ciunii de sindrom miastenic secundar │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.│ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Clasa I │ │UȘOARĂ │UȘOR │Orice slăbiciune a musculaturii oculare (poate exista│ │ │ │slăbiciune la închiderea ochiului) │ │ │ │Forța tuturor celorlalți mușchi este normală. │ │ │ │Clasa II │ │ │ │Slăbiciune ușoară care afectează mușchii, alții decât│ │ │ │cei oculari (poate exista slăbiciune musculară ocu- │ │ │ │lară în orice grad de severitate) │ │ │ │IIa. Cu afectare predominantă a membrelor și/sau a │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Clasa III │ │MEDIE │MEDIU │Slăbiciune moderată care afectează mușchii, alții │ │ │ │decât cei oculari, poate exista slăbiciune musculară │ │ │ │oculară, în orice grad de severitate │ │ │ │IIIa. Cu afectare predominantă a membrelor și/sau │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Slăbiciune severă care afectează mușchii, alții decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate. │ │ │ │IVa. Cu afectarea predominantă a membrelor și/sau │ │ │ │a musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │GRAVĂ │GRAV │Slăbiciune severă care afectează mușchii, alții decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate │ │ │ │IVb. Cu afectarea predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale │ │ │ │Clasa V │ │ │ │Definită prin necesitatea intubației, cu/fără venti- │ │ │ │lație mecanică, cu excepția cazurilor unde aceasta │ │ │ │este folosită pentru tratamentul postoperator de │ │ │ │rutină. Alimentarea pe tub fără intubare plasează │ │ │ │pacientul în clasa IVb. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘5. Evaluare grad de handicap în malformații musculare*)----------*) Se referă la persoane cu anomalii și malformații congenitale sau contractate precoce (copilărie - adolescență), de exemplu: hipertrofii, redori, refracții musculare mutilante, care împiedică statica și locomoția. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │Teste biometrice și musculare │ │ │Dinamometrie pentru aprecierea forței musculare - în │ │ │funcție de localizare și tipul de sechelă │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Încadrarea în grad de handicap se realizează în │ │MEDIE │MEDIU │funcție de limitarea sau pierderea capacității de │ ├──────────┼───────────┤realizare a staticii, mobilității sau/și a │ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │gestualității. │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite │ ├──────────┼───────────┤pentru persoanele cu miopatii. │ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională │Sprijin pentru asigurarea unui │ │MEDIU │cu evitarea celor care necesită│loc de muncă fără efort fizic │ │ │mișcări cu viteză și precizie │mare, deplasări posturale prelun-│ │ │și deplasări posturale │gite sau, eventual, pentru │ │ │prelungite. │schimbarea locului de muncă │ │ │Sunt contraindicate activită- │ │ │ │țile care impun finețe, repere │ │ │ │mici, ritm impus. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activități cu efort fizic neîn-│Participare în cazul asigurării │ │ACCENTUAT │semnat, în postură predominant │unui loc de muncă accesibil, fără│ │ │șezând, care nu necesită fine- │efort fizic de intensitate mare │ │ │țe, viteză, complexitate și │și medie, ortostatism prelungit, │ │ │alternanță gestuală. De exem- │deplasări posturale, care să ne- │ │ │plu: munci de birou pentru cei │cesite suprasolicitare gestuală. │ │ │cu pregătire superioară sau │Recomandare de evitare a efortu- │ │ │medie. │rilor fizice mari. Adaptarea │ │ │ │locului de muncă prin utilizarea │ │ │ │sistemelor mecanice de manipulare│ │ │ │a greutăților, montarea sisteme- │ │ │ │lor de susținere a mâinii pentru │ │ │ │a evita oboseala musculară. │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Au pierdută total sau parțial │În funcție de rezultatul evaluă- │ │GRAV │capacitatea de autoservire, │rii complexe, persoana poate fi │ │ │autogospodărire și │încadrată în grad de handicap │ │ │autoîngrijire. │grav cu asistent personal, în │ │ │ │situația în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire și autogospodărire │ │ │ │și necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parțial pentru unele activități │ │ │ │cotidiene. │ │ │ │Sprijin pentru asigurarea unor │ │ │ │mijloace de deplasare (cadru, │ │ │ │fotoliu rulant, cărucior) │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘V. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor de control al comportamentului motor în vederea încadrării în grad de handicapCele mai multe afecțiuni cuprinse în acest capitol se referă la boli determinate de leziuni de orice etiologie (neurodegenerative, neurochimice - disfuncție sinaptică, vasculară, metabolică, inflamatorie, demielinizantă, tumorală, infecțioasă, imunologică ș.a.) care produc disfuncții sinaptice/leziuni la nivelul ganglionilor bazali (putamen, nc. caudat, globus pallidus, nuclei talamici, nc. subtalamic, substanță neagră mezencefalică) și circuitelor lor cortico-subcorticale și cu alte structuri din trunchiul cerebral și cerebel. Există un foarte mare număr de astfel de afecțiuni, dintre care cel mai frecvent întâlnite în populația generală sunt cele de mai jos.----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecțiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.a) Sindroamele extrapiramidale, de cauze diverse: neurodegenerative, metabolice, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale ș.a. Cele mai frecvente sunt de tip neurodegenerativ și se încadrează în sindroamele de "parkinsonism atipic" (boală difuză cu corpi Lewy, atrofia multisistem, paralizia supranucleară progresivă, degenerescență cortico-bazală ș.a.) adesea asociate și cu alte boli neurodegenerative (SLA, degenerescențe fronto-temporale, boala Alzheimer); cauza vasculară este de asemenea relativ frecvent întâlnită.b) Boala Parkinson - a doua boală neurodegenerativă ca frecvență în populația generală; 16 forme cunoscute în prezent ca având determinism genetic de tip mendelian, marea majoritate având un caracter sporadic (b. Parkinson idiopatică). Se manifestă clinic prin semne și simptome motorii care în timp pot deveni foarte invalidante, producând handicap major, și semne și simptome nonmotorii: tulburări de somn, neurocognitive - cu formă extremă demență din boala Parkinson, vegetative, psihiatrice (afective, psihotice), senzitive, hiposmie, fatigabilitate ș.a. Simptomatologia nonmotorie poate contribui la accentuarea sau determinarea invalidității produse de boala, mai ales în stadiile avansate de boală. Tratamentul actual este simptomatic (medical și/sau chirurgical) - bazat pe stimularea dopaminergică în SNC, dar care produce o serie de efecte secundare uneori invalidante ele însele.c) Boala Huntington - boală genetică ereditară cu transmisie mendeliană de tip autozomal dominant cu penetranță mare, cu debut clinic de regulă în decadele a 3-a - a 4-a, ceea ce nu exclude posibilitatea debutului și la vârste mai tinere (b. Huntington - forma juvenilă) sau mai înaintate.Tulburări clinice progresive cu debut insidios și agravare cronic progresivă și ireversibilă, manifestate în plan motor, neurocognitiv și comportamental; manifestările motorii se caracterizează prin mișcări coreo-atetozice, distonice și tulburări de tonus muscular (cel mai caracteristic de tip hipotonie, dar în formele juvenile, precum și în stadiile avansate ale bolii sunt de tip rigiditate) care invalidează progresiv până la imobilizare definitivă la pat; tulburările neurocognitive se însoțesc de regulă de tulburări depresive (uneori cu risc de suicid) și tulburări comportamentale, au o evoluție progresivă până la stadiul de demență severă.d) Boala Wilson - degenerescență hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoză cu afectarea posturii și gestualității).Afecțiune metabolică cu determinare genetică cu transmitere mendeliană de tip autozomal-recesiv, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas și alte țesuturi. Leziunile neurologice determină tulburări severe și invalidante de control al comportamentului motor cu rigiditate, tremor important accentuat la mișcările voluntare (tremor de acțiune), distonii severe care în cazuri grave determină posturi distonice grave, distorsionante extrem de dureroase.e) Sindromul Prader-Willi (SPW) - disfuncție neuro-comportamentală care rezultă din anomalia cromozomului 15.SPW determină în mod caracteristic tonus muscular scăzut, statură mică, dacă nu este tratată cu hormoni de creștere, deficiențe cognitive, dezvoltare sexuală incompletă, tulburări de comportament, senzație cronică de foame, care, cuplată cu un metabolism cu consum mai puțin de calorii decât cel normal, poate duce la alimentație excesivă și obezitate.La naștere copilul prezintă greutate mică față de durata gestației, hipotonie, dificultate la supt din cauza musculaturii slabe ("eșec în dezvoltare corespunzătoare"). În al doilea stadiu ("dezvoltare exagerată") cu început între vârsta de 2-3 ani apare apetit crescut, tulburări în controlul greutății, întârzierea dezvoltării motorii și tulburări de comportament.Pentru diagnosticarea Sindromului Prader Willi există criterii minore și majore, iar diagnosticul clinic se stabilește pentru copiii sub 3 ani, când scorul clinic este de 5 puncte, dintre care 4 trebuie să fie aduse de criteriile majore.Pentru indivizii mai mari de 3 ani sunt necesare 8 puncte pentru diagnostic, dintre care cel puțin 5 trebuie să fie contribuția criteriilor majore.a) Diagnosticul clinicCriteriile de diagnostic clinic ale sindromului Prader-Willi au fost stabilite în 1993 (Holm și colab., 1993) și s-au dovedit a fi corecte (Gunay-Aygun și colab. 2001).Tabelul 3. Criteriile de diagnostic ale lui Holm (1993) ┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ │Criterii majore │1. Hipotonie în perioada de nou-născut și sugar cu supt │ │1c = 1p │deficitar, care scade în intensitate cu vârsta; │ │ │2. Dificultăți de alimentare și creștere în greutate defi-│ │ │citară în perioada de sugar, necesitând alimentare │ │ │asistată. │ │ │3. Debutul creșterii bruște în greutate între vârsta de │ │ │12 luni și 6 ani, determinând în general obezitate │ │ │centrală. │ │ │4. Hiperfagie. │ │ │5. Trăsături faciale caracteristice: dolicocefalie în │ │ │perioada de sugar, diametrul bifrontal îngust, fante pal- │ │ │pebrale migdalate, gură mică cu buză superioară subțire, │ │ │comisuri bucale coborâte (mai mult de 3). │ │ │6. Hipogonadism, dependent de vârstă și sex, manifestat │ │ │astfel (oricare din elemente): │ │ │- hipoplazie genitală: labii mici și clitorisul de dimen- │ │ │siuni reduse la fetițe, scrot hipoplazic, micropenis și │ │ │criptorhidie la băieți; │ │ │- pubertate întârziată (după 16 ani) și incomplet insta- │ │ │lată, infertilitate. │ │ │7. Dezvoltare întârziată/retard mintal ușor sau moderat/ │ │ │dificultăți de învățare │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Criterii minore │1. Mișcări fetale reduse și letargie infantilă care se │ │1c = 1/2 p │îmbunătățesc cu vârsta. │ │ │2. Comportament specific, incluzând crize istericale, │ │ │reacții violente, încăpățânare, atitudine manipulatoare și│ │ │tendințe obsesiv-compulsive, opoziție, rigiditate, posesi-│ │ │vitate, furt, minciună (cel puțin 5). │ │ │3. Perturbări ale somnului/apnee de somn. │ │ │4. Statură mai scundă decât membrii familiei până la │ │ │vârsta de 15 ani. │ │ │5. Hipopigmentarea pielii. │ │ │6. Mâini și picioare mici în comparație cu înălțimea │ │ │vârstei. │ │ │7. Mâini înguste, lipsind incizura ulnară. │ │ │8. Strabism convergent și miopie. │ │ │9. Salivă vâscoasă. │ │ │10. Dificultăți în articularea cuvintelor. │ │ │11. Ciupire compulsivă a pielii. │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Semne adiționale │a) Prag crescut la durere; │ │ │b) Reflex de vomă diminuat; │ │ │c) Scolioză sau cifoză; │ │ │d) Adrenarhă precoce; │ │ │e) Osteoporoză; │ │ │f) Abilități excesive de a rezolva puzzle; │ │ │g) Evaluări neuromusculare normale (biopsie musculară, │ │ │EMG) │ └─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘Criteriile majore sunt notate cu un punct, iar cele minore cu jumătate de punct.b) Diagnosticul genetic în sindromul Prader-Willi este făcut de ani de zile în Timișoara, la Disciplina de genetică, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș.Evaluarea în vederea încadrării în grad și tip de handicap pentru persoanele adulte, cu Sindromul Prader-Willi se realizează în baza principiilor CIF, în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale pe aparate și sisteme și a restantului funcțional, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.Referitor la ocupațiile sau activitățile de muncă/profesionale pe care persoana cu handicap le poate desfășura, acest lucru este stabilit în urma unei evaluări a abilităților, intereselor, nevoilor persoanei raportate la cerințele specifice ale unui loc de muncă, realizate de către consilierul de orientare vocațională specializat în evaluarea persoanelor cu dizabilități.f) Distonii musculare (primare și secundare) - boli neurologice manifestate prin contracții tonice involuntare susținute, repetitive sau permanente, având un caracter direcțional definit și care imprimă posturi distonice anormale (tranzitorii sau definitive, adesea foarte dureroase și invalidante, în funcție de severitatea bolii). Distoniile primare au o etiologie genetică (20 forme familiale cu transmitere mendeliană cunoscute până în prezent) și sunt considerate boli neurochimice (care produc disfuncții sinaptice în circuitele ganglionilor bazali). Distoniile secundare apar în leziuni identificabile ale circuitelor ganglionilor bazali de orice etiologie. În funcție de gradul de extensie topografică la grupele musculare, se pot grupa în: distonii generalizate și distonii focale și segmentare. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic: │ │FUNCȚIONALI*) │1. tremor (ritm lent, apare în repaus, se accentuează│ │ │în timpul mișcării determinând un aspect de "mișcare │ │ │de recul" și uneori în menținerea unei atitudini - │ │ │tremur postural). │ │ │Aspect caracteristic la membrele superioare - "numă- │ │ │rarea banilor", "răsucirea țigărilor", iar la mem- │ │ │brele inferioare - "pedalare", "bătut tactul" și │ │ │moment de apariție (repaus, de acțiune, postural │ │ │etc.) diferite în funcție de tipul de boală; │ │ │2. coree, atetoză, balism, distonie, diskinezie - │ │ │mare variabilitate clinică în funcție de tipul de │ │ │afecțiune; │ │ │3. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -,│ │ │interesează toate grupele musculare, predominând la │ │ │rădăcina membrelor - evidențiată prin fenomenul de │ │ │roată dințată; variabilitate de distribuție │ │ │topografică în funcție de tipul de boală; │ │ │4. posturi distonice, adesea dureroase și │ │ │invalidante; │ │ │5. hipotonie (de regulă, în diferite forme de coree);│ │ │6. bradikinezie - lentoare în mișcări (semn cardinal │ │ │în boala Parkinson; prezent și în alte afecțiuni); │ │ │7. hipo-/akinezie (incapacitatea de a iniția o │ │ │mișcare voluntară și trecerea cu dificultate de la un│ │ │tip de activitate motorie la alta: bolnavul apare │ │ │puțin mobil/imobil, cu activitate gestuală săracă) │ │ │evidențiată prin proba marionetelor, bătutul │ │ │tactului, pensa digitală cu fiecare deget; │ │ │8. tulburări de mers și de echilibru, adesea foarte │ │ │invalidante și cu risc mare de căderi și traumatisme;│ │ │9. tulburări nonmotorii adesea prezente, în grade și │ │ │de severitate diferite în funcție de tipul de boală: │ │ │tulburări de somn (în particular tulburarea de somn │ │ │REM: RBD); │ │ │tulburări neurocognitive (cu evoluție spre demență, │ │ │uneori cu evoluție rapidă și severă); │ │ │tulburări afective (de obicei depresie), tulburări │ │ │vegetative (uneori invalidante și cu risc vital, │ │ │precum hipotensiunea arterială ortostatică), tulbu- │ │ │rări senzitive, hiposmie, fatigabilitate, modificări │ │ │ponderale; │ │ │10. în b. Parkinson: tulburări motorii și nonmotorii │ │ │induse de terapia specifică. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │CT = atrofie corticală nespecifică cu localizare în │ │ │general frontală și, uneori, hidrocefalie; │ │ │IRM cerebrală: modificări nespecifice în unele afec- │ │ │țiuni; modificări sugestive în alte afecțiuni (boala │ │ │Huntington, atrofia multisistem, paralizia supranu- │ │ │cleară progresivă); identificarea etiologiei mani- │ │ │festărilor neurologice când sunt secundare altor unor│ │ │leziuni decelabile: vasculare, tumorale, metabolice, │ │ │inflamatorii, demielinizante ș.a. │ │ │Determinări biochimice: pentru afecțiuni metabolice │ │ │specifice (b. Wilson, hipoparatiroidism, diabet │ │ │zaharat ș.a.) │ │ │Opțional: SPECT sau PET cu liganzi specifici pentru │ │ │circuitele dopaminergice │ │ │Scale clinice de evaluare a autonomiei și funcționa- │ │ │lității: ADL, IADL, iar pentru b. Parkinson UPDRS, │ │ │Hoehn și Yahr *) etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Simptomatologie subiectivă și modificări obiective │ │MEDIE │MEDIU │caracteristice. Sunt de intensitate medie și tind să │ │ │ │devină permanente, influențate parțial de tratament. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare de severitate │ │ │ │medie, care răspund total sau parțial la tratament │ │ │ │cronic corect (toxina botulinică sau stimulare cere- │ │ │ │brală profundă, plus terapie medicamentoasă specifică│ │ │ │și neurorecuperare funcțională); permit desfășurarea │ │ │ │unor profesii care nu implică activitate fizică ce │ │ │ │presupun menținerea prelungită a unor posturi fixe │ │ │ │și relații publice prelungite sau funcții oficiale │ │ │ │de reprezentare publică sau instituțională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Formele la care predomină tremorul sau cele akineto- │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │hipertonice sau care se însoțesc de mișcări involun- │ │ │ │tare severe, de tulburări de mers și echilibru, │ │ │ │căderi frecvente, cu tulburări vegetative severe (mai│ │ │ │ales cardio-vasculare și respiratorii) la care │ │ │ │simptomatologia este permanentă, influențată parțial │ │ │ │de terapie, însoțite de tulburări de locomoție, │ │ │ │statică și mers, de tulburări de manipulație, │ │ │ │deglutiție, fonație și vorbire. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare sau generalizate│ │ │ │de severitate medie/mare, cu apariția unor posturi │ │ │ │distonice temporare invalidante și dureroase, care │ │ │ │răspund parțial la tratament cronic corect (toxina │ │ │ │botulinică sau stimulare cerebrală profundă, plus │ │ │ │terapie medicamentoasă specifică și neurorecuperare │ │ │ │funcțională); nu permit desfășurarea unor profesii │ │ │ │care implică activitate fizică ce presupun menținerea│ │ │ │unor posturi fixe și relații publice prelungite sau │ │ │ │funcții oficiale de reprezentare publică sau │ │ │ │instituțională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Formele clinice cu evoluție îndelungată care pot duce│ │GRAVĂ │GRAV │la imobilizare. Pot fi însoțite de tulburări psihice │ │ │ │și de vorbire (afazie expresivă). │ │ │ │Deficiențe de deglutiție și respirație permanente, │ │ │ │rezistente la diverse variante terapeutice. │ │ │ │Distonii musculare cu orice grad de extensie topogra-│ │ │ │fică de severitate mare, cu apariția unor posturi │ │ │ │distonice permanente invalidante și dureroase, care │ │ │ │răspund cel mult parțial/sau sunt neresponsive la │ │ │ │tratament cronic corect (toxina botulinică sau │ │ │ │stimulare cerebrală profundă, plus terapie medica- │ │ │ │mentoasă specifică și neurorecuperare funcțională); │ │ │ │nu permit desfășurarea unor profesii care implică │ │ │ │activitate fizică. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecțiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.Scala lui Hoehn și Yahr examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire, tremurul, rigiditatea postură, tulburările de mers, bradikinezia.● Stadiul I: trăsături de boală Parkinson unilaterale, inclusiv manifestările majore: tremor, rigiditate sau bradikinezie● Stadiul II: trăsăturile menționate anterior, prezente bilateral în asociere cu posibile probleme de fonație, capacitate scăzută de menținere a poziției și mers anormal● Stadiul III: trăsături de boală Parkinson prezente bilateral, agravate, în asociere cu dificultăți de echilibru. Funcționalitatea independentă a pacienților este menținută.● Stadiul IV: Pacienții nu pot locui singuri și independenți.● Stadiul V: Pacienții au nevoie de scaun pe rotile sau nu pot să se coboare din pat.Boala corespunzătoare stadiilor IV și V a fost observată la 37% și 42% din pacienții cu o durată a bolii de 10 și, respectiv, 15 ani. Totuși, Hoehn și Yahr au găsit o variabilitate semnificativă; 34% din pacienții cu o durată a bolii de 10 ani sau mai mult erau încă în stadiile I sau II, reflectând heterogenitatea bolii.Scala di Webster examinează limitele de mișcare și de autonomie cu un scor împărțit în 3 grupe de gravitate: 1-10 Parkinson ușor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever. Indicele Barthel analizează activitatea cotidiană: baia, utilizarea toaletei, continența, deplasarea prin casă, nutriția.Scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) are 3 arii de evaluare în domeniul dizabilității induse de boala Parkinson împreună cu o a patra evaluare a complicațiilor și tratamentului. Scorul final cumulativ este între 0 (no disability) și 199 (total disability). ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Activități profesionale care │- Este necesar să li se asigure │ │MEDIU │nu impun deplasări prelungite, │un sistem de fixare și ghidaj │ │ │ortostatism îndelungat, mișcări│care să le permită executarea │ │ │(gesturi) de viteză și precizie│sarcinilor de muncă. │ │ │- Sunt indicate activitățile │- Evitarea activităților de │ │ │statice, cu solicitări fizice │finețe, cu repere mici │ │ │reduse, în condiții de confort │- Asigurarea unui climat rela- │ │ │microambiental. │xant, neconflictual, în cadrul │ │ │ │colectivului de muncă și în │ │ │ │familie │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Sunt incapabili de prestarea │- Necesită sprijin pentru obți- │ │ACCENTUAT │unor activități profesionale │nerea de mijloace de deplasare │ │ │solicitante. │(baston, cârje, scaun rulant). │ │ │- Autoservirea este parțial │- Monitorizarea evoluției tulbu- │ │ │afectată. │rărilor funcționale în condiții │ │ │- Se pot deplasa cu mare difi- │de tratament corect administrat │ │ │cultate prin forțe proprii, │și susținut │ │ │nesprijinit sau cu sprijin │ │ │ │unilateral. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pierderea totală sau parțială│În funcție de rezultatul evaluă- │ │GRAV │a capacității de autoservire și│rii complexe, persoana poate fi │ │ │autoîngrijire │încadrată în grad de handicap │ │ │- Nedeplasabili prin forțe pro-│grav cu asistent personal, în │ │ │prii - este mobilizat numai cu │situația în care are pierdută │ │ │ajutorul altei persoane │total capacitatea de autoservire,│ │ │- Tulburările de limbaj fac │autoîngrijire și autogospodărire │ │ │imposibilă stabilirea rela- │și necesită sprijin permanent sau│ │ │țiilor cu mediul înconjurător. │grav fără asistent personal, │ │ │- Tulburările de deglutiție și │atunci când necesită sprijin │ │ │respirație permanente, cu risc │parțial pentru unele activități │ │ │vital, impun asistarea din │cotidiene. │ │ │partea altei persoane. │ │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘VI. EVALUAREA PERSOANELOR CU EPILEPSIE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*) ┌──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCȚIONALI │- Anamneza │Evidențiază: │ │ │- EEG**) │- disfuncția activității │ │ │- CT cerebral (IRM │corticale; │ │ │cerebrală) │- procese expansive │ │ │- Angiografie de vase │cerebrale; │ │ │cervico-cerebrale │- malformații vasculare │ │ │ │cerebrale. │ ├──────────┬───────────┼──────────────────────────┴──────────────────────────┤ │ │ │**) Uneori EEG cu activare și/sau video-EEG (numai în│ │ │ │centre specializate). │ │ │ │În 10-20% din cazuri aspect EEG normal, în special în│ │ │ │faza intercritică. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice │ │ │ │și paraclinice se poate confirma sau infirma │ │ │ │diagnosticul de epilepsie. │ │ │ │2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: │ │ │ │existența crizelor, aspectul lor, frecvența lor, │ │ │ │confirmarea clinică sau/și EEG, evoluția bolii în │ │ │ │sensul numărului de crize într-un interval de timp │ │ │ │dat (sub tratament), existența tulburărilor psihice │ │ │ │asociate (tulburare organică de personalitate, perso-│ │ │ │nalitate epileptoidă, psihoză epileptică, se eva- │ │ │ │luează prin aplicarea scalei GAFS). │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Persoane cu crize parțiale mai rar de una pe săptă- │ │UȘOARĂ │UȘOR │mână sau o criză generalizată mai rar de o dată pe │ │ │ │lună. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │ │MEDIE │MEDIU │adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parți- │ │ │ │ale/săptămână sau/și prezența unor tulburări psihice.│ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Crize generalizate cel puțin 2-3/lună sau │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Crize parțiale 2-3/săptămână cu stare postcritică │ │ │ │prelungită, cu tratament anticonvulsivant sau/și │ │ │ │prezența de tulburări psihice specifice. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENȚĂ│HANDICAP │Ține mai puțin de frecvența crizelor, aspectul lor, │ │GRAVĂ │GRAV │starea postcritică și mai mult de frecvența episoa- │ │ │ │delor subintrante, dar în special de prezența unor │ │ │ │tulburări psihice grave: psihoza epileptică, care │ │ │ │pune în pericol viața persoanei în cauză sau a │ │ │ │anturajului său. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adolescență, până la 26 de ani), indiferent de etiologie și la epilepsie indiferent de data debutului, la persoane fără venituri. ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂȚI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Orice activitate profesională│- În cazul activităților contra- │ │UȘOR │cu limitarea celor care se exe-│indicate se recomandă schimbarea │ │ │cută la înălțime, lângă apă, │locului de muncă și reconversia │ │ │foc, mecanisme în mișcare, │profesională. │ │ │curenți de înaltă tensiune │- Respectarea strictă a recoman- │ │ │- Contraindicație pentru mese- │dărilor medicale și tratamentului│ │ │riile de conducător auto sau │medicamentos │ │ │care țin de siguranța │- Monitorizare la serviciul de │ │ │circulației │specialitate care îl are în │ │ │ │evidență │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Evitarea activităților cu │- Asigurarea unui loc de muncă │ │MEDIU │efort fizic mare, muncă în │corespunzător/schimbarea locului │ │ │ture, de noapte │de muncă sau orientarea tinerilor│ │ │- Este interzis să lucreze: │spre profesii accesibile │ │ │ - la înălțime │- Monitorizare pentru respectarea│ │ │ - conducător auto │tratamentului medicamentos, a │ │ │ - în siguranța circulației │regimului de viață, evitarea │ │ │ - în contact cu surse de foc │stărilor conflictuale, munca în │ │ │ - în preajma utilajelor în │ture, munca de noapte, consumul │ │ │ mișcare │de cafea, alcool, alți excitanți │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pot presta munci statice cu │- Monitorizare medicală și socio-│ │ACCENTUAT │solicitare fizică și psihică │profesională prin grija familiei │ │ │limitată în condiții de confort│și a colectivului de muncă │ │ │organic. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Limitarea majoră a capacită- │În funcție de rezultatul evaluă- │ │GRAV │ții de autoîngrijire și auto- │rii complexe, persoana poate fi │ │ │gospodărire datorită crizelor │încadrată în grad de handicap │ │ │subintrante sau tulburărilor │grav cu asistent personal, în │ │ │psihice grave │situația în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire și autogospodărire │ │ │ │și necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parțial pentru unele activități │ │ │ │cotidiene │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NOTĂ:Parametrii funcționali enumerați în cadrul afecțiunilor medicale cuprinse în capitolul 7 - Funcțiile neuro-musculo-scheletice și ale mișcărilor aferente - au caracter informal.Pentru încadrarea în grad de handicap, capacitatea de decizie aparține medicilor implicați în procesul de evaluare.--------------Cap. 7 "Funcțiile neuro-musculo-scheletice și ale mișcărilor aferente" din criterii a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 538 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 7 din anexa la același act normativ.  +  Capitolul 8 FUNCȚIILE PIELIIEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR PIELIIAfectarea funcției de protecție și reparatorie a pielii* -*Font 8*────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────                                │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ AFECȚIUNE PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ                  FUNCȚIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────                                │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP                                │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────── │ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne │ │în funcție de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis │ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee │ │structurale: │tratament. │ │neinfluențat de │subintrante, ca și │ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic, ├─────────────┤amănunțit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave │ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate, │ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoție. │ │- Examen bioptic│ │evoluție │răspuns inconstant│D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │și invizibil la │e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │r│ │malignitate); │ │ │reacții adverse │m│ │- Puncție- │ │ │și complicații │a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │z│ │asupra produ- │ │la plante sau/și│generalizată, │e│ │selor obținute │ │palme care │epidermolitice │ │ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │ │ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │ │ │antibiogramă; │ │sau/și │congenitală │ │ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │ │ │pielii în camera│ │ │evoluție │ │ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │ │ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│ │ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│ ├─────────────┤imunofluoreș- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │cență │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene; │ │(imunelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină; │Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcție de intensitatea tulburărilor de │ buloasă │- Glicemie; │nutriție (deficit ponderal) și de afectarea funcțiilor │ │- Examen │acuității vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în │ │radiologic │afectarea funcției vizuale. │ │(în cazul │ ├─────────────┤complicațiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu │ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de │Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcției │gestualitate, │zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări │ │ │ │funcționale │sclerodermie │ventilatorii │ │ │ │medii │sistemică │restrictive │ │ │ │ │ │severe, tulburări │ │ │ │ │ │digestive, de │ │ │ │ │ │deglutiție ├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap │ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea │Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcționale │matoză │ │ │neurologice, psihice, │Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive și │sen │ │ ─┘generate de afectarea funcției │ │ │ respective ├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu │ │ │ │ │metastazare │metastazare la │ Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne, │malignei ale │ │ │ │ │inoperabile, cu │ pielii │ │ │ │ │pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire și cu │ │ │ │ │ │necesitatea de │ │ │ │ │ │îngrijire │ │ │ │ │ │permanentă └─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────* Se referă la:1. Dermatoze:a. În psoriazis (dermatoză cu evoluție cronică și tendință la recidive):- psoriazis pustulos- generalizat- palmo - plantar- psoriazis eritrodermic- psorizis artropaticb. Pemfigus - afecțiune cutanată autoimună, caracterizată prin bule intradermice și eroziuni extinse;c. Ihtioza ereditară caracterizată prin acumularea excesivă de scuame pe suprafața pielii. Poate fi asociată cu manifestări de tip polinevritic, tulburări mentale. Poate fi întâlnită și în unele boli sistemice.d. Epidermoliza buloasă (simplă sau distrofică):- în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale- în formele retiniene cu dezlipire de retină2. Dermatomiozite:- în formele cu scleroză musculară cronică și difuză,- în formele care determină deformații ireductibile ale membrelor.3. Neurofibromatoza Recklinghausen:- Afecțiune congenitală caracterizată prin tumorete cutanate și noduli subcutanați localizați pe traiectul nervilor periferici ;- Se pot asocia cu afectări cerebrale și viscerale.4. Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul*Font 8*          ┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐          │ │ │NEUROFIBRO- │ TUMORI │          │ │ │MATOZĂ │ MALIGNE │          │ │ │RECKLINGHA │ ALE PIELII │          │ │ │ USEN │ │          │ DERMATOZE │ DERMATOMIOZITĂ │ │ │          │ │ │ │ │          ├───────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤          │Activități-│Participare -│ Activități -│ Participare │Activități - │Activități - │          │limitări │ necesități │ limitări │ - │limitări/ │limitări/ │          │ │ │ │ necesități │Participare -│Participare - │          │ │ │ │ │necesități │necesități │┌─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤│ UȘOR │Orice │Participare │Orice │Participare │ │ ││ │activitate │fără │activitate │fără │ │ ││ │fără │restricții. │fără limitări│restricții. │ │ ││ │limitări. │ │ │ │ │ │├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ ││MEDIU │Orice │Fără restric-│Orice │Fără │ │ ││ │activitate │ții cu │activitate în│restricții cu│ │ ││ │cu evitarea│condiția de │condiții de │asigurarea │ │ ││ │expunerii │a se asigura │confort │igienei │ │ ││ │la soare, │o │organic. │personale. │Prezentate la│În raport de ││ │variații │îmbrăcăminte │ │ │persoanele cu│structură, funcțiile ││ │termice. │adecvată. │ │ │afectări ale │afectate și ││ │ │Preocup │ │ │unor funcții │intensitatea ││ │ │are pentru │ │ │neurologice, │deficienței ││ │ │autoîngrijire│ │ │psihice, │sau deficiențelor ││ │ │și igienă │ │ │locomotorii │pe care le generează, ││ │ │personală. │ │ │și de │pierderea capacității │├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤Nutriție. │de autoservire și de ││ACCENTUAT│-Activități│Asigurarea │Activități │Măsuri │ │autoîngrijire. ││ │în condiții│unui mediu │fără supraso-│compensato │ │ ││ │de confort │sociofamilial│licitare │rii sau │ │ ││ │organic, │și de igienă │fizică, │adaptări ale │ │ ││ │evitarea │personală │gestuală +/- │locului de │ │ ││ │mediului │care să nu │posturală în │muncă │ │ ││ │prea cald, │agraveze │condiții │pentru │ │ ││ │umed, uscat│afectarea │ambientale │reducerea │ │ ││ │cu │funcțiilor │adecvate. │efortului │ │ ││ │substanțe │de protecție │ │fizic, │ │ ││ │iritante │și │ │gestual,+/- │ │ ││ │pentru │reparatorie │ │postural. │ │ ││ │piele. │ale pielii. │ │ │ │ ││ │-Activități│ │ │ │ │ ││ │fără │ │ │ │ │ ││ │suprasoli- │ │ │ │ │ ││ │citare │ │ │ │ │ ││ │fizică sau │ │ │ │ │ ││ │psihică. │ │ │ │ │ │├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ ││GRAV │-Limitarea │-Sprijin │Dependent │Asistentă │ │ ││ │majoră a │pentru │total sau │din partea │ │ ││ │gestuali- │suplinirea │aproape │altei │ │ ││ │tății sau/ │capacității │total pentru │persoane │ │ ││ │și │de autoîngri-│activitățile │pentru │ │ ││ │autonomiei │jire pentru │de bază ale │îngrijire │ │ ││ │-Limitarea │activitățile │vieții. │și suplinirea│ │ ││ │capacității│vieții │ │pierderii │ │ ││ │de autoîn- │cotidiene. │ │capacității │ │ ││ │grijire │- Sprijin │ │de │ │ ││ │pentru │pentru │ │autoservire. │ │ ││ │majoritatea│limitarea │ │ │ │ ││ │activită- │autonomiei │ │ │ │ ││ │ților │locomotorii │ │ │ │ ││ │curente │prin dispozi-│ │ │ │ ││ │în funcție │tive de mers,│ │ │ │ ││ │de forma │cadru, cârje │ │ │ │ ││ │clinică, │ │ │ │ │ ││ │tulburări │ │ │ │ │ ││ │funcționale│ │ │ │ │ ││ │predomi- │ │ │ │ │ ││ │nante. │ │ │ │ │ │└─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘------