GHID***) din 16 septembrie 2010 (*actualizat*)de practică medicală pentru specialitatea reabilitare medicală**)(actualizat până la data de 21 martie 2013*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII




    • ----------*) Forma actualizata a acestui act normativ până la data de 21 martie 2013 este realizata de către Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamt prin includerea tuturor modificarilor şi completarilor aduse de către: ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013.Conţinutul acestui act aparţine exclusiv S.C. Centrul Teritorial de Calcul Electronic S.A. Piatra-Neamt şi nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilor.**) Titlul ghidului a fost modificat de pct. 3 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.***) Aprobat de Ordinul nr. 1222 din 16 septembrie 2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.****) NOTĂ CTCE SA PIATRA NEAMT:Conform pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013, în tot cuprinsul ghidului, sintagmele "recuperare" şi "recuperare medicală" se înlocuiesc cu sintagmele "reabilitare", respectiv "reabilitare medicală".Aceste sintagme au fost înlocuite direct în textul formei actualizate.Conform pct. 5 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013, în tot cuprinsul ghidului, iniţialele "RMFB" au fost înlocuite cu iniţialele "RM".Aceste iniţiale au fost înlocuite direct în textul formei actualizate.1. Definiţii1.1. Reabilitarea medicală este definită ca fiind specialitate medicală clinică, independentă, responsabilă de prevenirea, diagnosticarea, tratarea şi managementul reabilitării persoanelor cu afecţiuni dizabilitante şi comorbidităţi la toate vârstele, în vederea promovării capacităţilor şi performanţelor fizice şi cognitive ale acestor persoane, precum şi în vederea creşterii calităţii vieţii acestora.1.2. Medicul de specialitate reabilitare medicală îşi desfăşoară activitatea în diferite unităţi medicale, incluzând secţii de acuţi şi cronici din spitale, ambulatorii şi cabinete de specialitate reabilitare medicală. Acesta foloseşte instrumente specifice de diagnostic şi evaluare, recomandă şi evaluează tratamente farmacologice şi intervenţii educaţionale şi profesionale şi coordonează activitatea echipei multiprofesionale.Descrierea specialităţii reabilitare medicală (RM) este prevăzută în anexa nr. 1.1.3. Echipa multiprofesională de reabilitare medicală este formată din: medic de specialitate reabilitare medicală, asistent medical, fizioterapeut şi asimilaţi, psiholog, logoped, terapeut ocupaţional, asistent social, bioinginer, precum şi alţi profesionişti abilitaţi să desfăşoare activităţi de îngrijire în domeniul reabilitării medicale.1.4. Serviciile de reabilitare medicală sunt efectuate de medicul de specialitate reabilitare medicală şi includ: consultaţie, evaluare funcţională specifică, consultaţii de control, manevre, investigaţii şi intervenţii şi recomandarea şi/sau aplicarea de proceduri specifice de reabilitare medicală.1.5. Procedurile specifice de reabilitare medicală sunt: fizioterapie, kinetoterapie, balneoterapie, biofeed-back, tracţiuni, masaj, precum şi alte proceduri necesare reabilitării medicale. Acestea se aplică numai de către medicul de specialitate reabilitare medicală sau la indicaţia acestuia.1.6. Seriile de proceduri specifice de reabilitare medicală sunt definite ca aplicarea de proceduri specifice de reabilitare medicală ca tip, parametri, ritmicitate, număr de zile de aplicare.1.7. Baza de reabilitare medicală este un spaţiu destinat aplicării procedurilor specifice de reabilitare medicală, amenajat şi dotat în acest scop conform reglementărilor în vigoare, coordonat de către medicul de specialitate reabilitare medicală.1.8. Factori terapeutici naturali sunt definiţi ca ansamblul elementelor fizico-chimice, terapeutice, sanogene naturale. Sunt consideraţi factori naturali terapeutici naturali: apele minerale terapeutice, lacurile şi nămolurile terapeutice, gazele terapeutice, ansamblul elementelor fizico-chimice ale climatului, inclusiv microclimatul de saline şi peşteri avizate de Ministerul Sănătăţii conform legislaţiei în vigoare.Aceştia sunt folosiţi în balneoterapie şi împreună cu celelalte proceduri specifice de reabilitare medicală alcătuiesc cura balneară aplicată numai în staţiuni balneare.1.9. Staţiunea balneară este localitatea sau arealul cu factori terapeutici naturali şi bază de reabilitare medicală, avizate de Ministerul Sănătăţii în condiţiile legii.-----------Pct. 1. din ghid a fost modificat de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.2. RELEVANŢA REABILITĂRII PENTRU PERSOANELE CU DIZABILITĂŢI ŞI PENTRU SOCIETATE2.1. Modelul de funcţionare al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, Dizabilităţile şi sănătatea în ReabilitareOMS a publicat Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii în 2001^20. Aceasta a avut o importanţă fundamentală pentru o mai bună analiză a consecinţelor bolilor şi pentru practica reabilitării medicale.-----------Primul paragraf al pct. 2.1. din ghid a fost modificat de pct. 7 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Evaluarea impactului bolii asupra unui individ diferă când este privit din perspectivă medicală sau de reabilitare. Din punct de vedere medical sau al bolii, capacitatea de funcţionare, dizabilitatea şi sănătatea pacientului sunt privite în primul rând ca şi consecinţe sau ca impact al unei boli sau a unei stări de sănătate. Intervenţiile medicale sunt orientate spre procesul bolii, iar scopul final al acestor intervenţii este de a evita consecinţele asupra individului. Pentru a evalua rezultatele intervenţiei relevante pentru pacientul respectiv*21), atât gradul de funcţionare cât şi sănătatea trebuie măsurate.                     Condiţia de Sănătate                     (Tulburare sau Boală)                              ↑     ┌────────────────────────┼──────────────────────────┐     ↓ │ │ Funcţii şi ↓ ↓ structuri ←─────────→ Activităţi ←─────────→ Participare ale ↑ ↑ organismului └───────────┬─────────────┘                              │                     ┌────────┴────────┐                     ↓ ↓                 ┌────────┐ ┌─────────┐                 │Factori │ │Factori │                 │de Mediu│ │Personali│                 └────────┘ └─────────┘Figura 1: Cadrul actual al funcţionării şi dizabilităţii - Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii OMS - CIF (WHO - ICF)*20)Din perspectiva RM, funcţionarea şi sănătatea pacientului este privită ca fiind asociată cu, şi nu doar o consecinţă a stării de sănătate sau a bolii. În plus, funcţionarea nu reprezintă doar un rezultat, ci şi punctul de pornire al evaluării clinice şi al intervenţiei, ceea ce este de asemenea important pentru managementul calităţii. Mai mult, funcţionarea trebuie privită ca interacţionând strâns atât cu caracteristicile persoanei cât şi cu mediul*22). Astfel, procesul de reabilitare ţinteşte funcţionarea, mediul şi factori personali care se pot schimba*11). În consecinţă, reabilitarea începe cu o înţelegere profundă a factorilor care determină funcţionarea şi interacţiunea acesteia cu factorii personali şi de mediu indiferent de afecţiune. Componentele modelului bio-psiho-social al funcţionării şi dizabilităţii*13), *14) precum şi înţelegerea interacţiunilor dintre acestea pot fi observate în Figura 1.O bază utilă pentru această înţelegere este modelul bio-psiho-social al funcţionării, dizabilităţii şi sănătăţii furnizat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii - OMS (WHO)*20). Pe baza acestui model, funcţionarea cu componentele sale, Funcţiile şi Structurile Organismului şi Activităţile şi Participarea, este privită în raport cu starea de sănătate analizată, precum şi cu factorii personali şi de mediu (Figura 1)*25), *26). "Funcţionarea" este un termen mai pozitiv decât "dizabilitatea" în descrierea interacţiunii dintre un individ cu o anumită stare de sănătate şi factorii contextuali (factorii de mediu şi personali) ai individului respectiv. Dizabilitatea este adesea utilizat ca termen umbrelă pentru deteriorare (engl.: impairment), limitarea activităţii şi restricţia participării. Recunoaşterea acestor termeni poate ajuta la parcurgerea literaturii de specialitate. Din perspectiva bio-psihosocială prezentată aici, se face implicit referire la funcţionare când se studiază dizabilitatea şi vice versa. (Un exemplu pentru pacienţi cu afecţiuni musculare şi osoase este furnizat în Figura 2                           ┌───────────────────────────────┐                           │Artroza, Artrita Reumatoidă sau│                           │afecţiune musculo-scheletică │                           └───────────────────────────────┘                                           ↑            ┌──────────────────────────┬───┴────────────────────────┐            ↓ ↓ ↓┌───────────────────────┐ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐│Funcţiile organismului:│ │Activităţi: │ │Participare: ││durere │ │mobilitate: ortostatism, │ │activităţi ││interval de mişcare │ │mers, utilizare a │ │profesionale, relaţii ││slabiciune musculară │←→│mijloacelor de transport;│←→│de familie, recreere ││deficit de coordonare │ │prinderea şi manevrarea │ │şi petrecerea timpului││tulburări de somn │ │de obiecte activităţi ale│ │liber, viaţa socială ││motivaţie, energie │ │vieţi cotidiene: spalat, │ │participare la │└───────────────────────┘ │îmbrăcat, cumpărături, │ │activităţi politice şi│          ↑ │prepararea meselor │ │religioase │          │ └─────────────────────────┘ └──────────────────────┘          │ ↑ ↑          │ │ │          └───────────┬────────────────┴──────────────┬────────────┘                      ↓ ↓          ┌───────────────────────┐ ┌────────────────────────┐          │Factori de mediu: │ │Factori personali: │          │locul de muncă │ │comportamentul faţă de │          │facilităţile de locuit │ │problemele de sănătate │          │şi de transport familie│ │strategii de a face faţă│          │şi prieteni servicii de│ │multimorbiditate │          │sănătate şi asigurare │ │vârsta şi sexul │          │atitudini sociale │ │ │          └───────────────────────┘ └────────────────────────┘Figura 2: Exemplu de aplicare a modelului CIF (ICF) pentru afecţiuni musculo-scheletice.- Condiţia de sănătate este termenul umbrelă pentru o boală, tulburare, accident sau traumă şi poate include de asemenea alte circumstanţe, cum ar fi îmbătrânirea, stresul, anomalii congenitale, sau predispoziţie genetică. Aceasta poate include de asemenea informaţii privind patogeneza şi/sau etiologia. Există posibile interacţiuni cu toate componentele funcţionării, funcţiilor şi structurilor organismului, activitatea şi participarea.- Funcţiile organismului sunt definite ca funcţii fiziologice ale sistemelor organismului, inclusiv funcţiile mentale, cognitive şi psihologice. Structurile organismului sunt părţile anatomice ale organismului, cum ar fi organele, membrele şi componentele lor. Anomaliile funcţiei, precum şi cele ale structurii sunt denumite deteriorări, care sunt definite ca abateri semnificative sau pierderi (ex. deformare) a structurilor (e.x. articulaţii) sau/şi funcţii (e.x. interval de mişcare limitat, slăbiciune musculară, durere şi fatigabilitate).- Activitatea înseamnă executarea unei sarcini sau a unei acţiuni de către un individ şi reprezintă perspectiva individuală a funcţionării.- Participarea se referă la implicarea unei persoane într-o situaţie de viaţă şi reprezintă perspectiva funcţionării din punct de vedere al societăţii. Dificultăţile la nivelul activităţii sunt denumite limitări ale activităţii (e.x. limitări de mobilitate cum ar fi mersul, urcarea treptelor, prinderea sau ridicarea). Problemele pe care o persoană le poate resimţi în implicarea sa în situaţii de viaţă, sunt denumite restricţii de participare (e.x. restricţii ale vieţii în comunitate, recreere şi hobby-uri, dar se poate referi şi la mers, dacă acesta este un aspect de participare din punct de vedere al situaţiei de viaţă).- Factorii de mediu reprezintă fundalul vieţii unei persoane şi a situaţiei de viaţă a acesteia. În cadrul factorilor contextuali, factorii de mediu formează mediul fizic, social şi de atitudine, în care persoanele trăiesc şi îşi desfăşoară viaţa. Aceşti factori sunt exteriori individului şi pot avea o influenţă pozitivă sau negativă, adică, pot reprezenta un mijloc de facilitare sau o barieră pentru persoana respectivă.- Factorii personali reprezintă fundalul particular al vieţii unei persoane şi a situaţiei de viaţă a acesteia şi cuprinde trăsături care nu fac parte din starea de sănătate, adică. sex, vârstă, rasă, condiţie fizică, stil de viaţă, obiceiuri, şi fundal social. Astfel, factorii de risc pot fi descrişi atât ca factori personali (e.x. stil de viaţă, bagaj genetic) cât şi ca factori de mediu (e.x. bariere de construcţie, condiţii de viaţă şi muncă). Factorii de risc nu sunt asociaţi numai cu debutul procesului generator de dizabilitate, ci interacţionează cu acesta în fiecare stadiu.Reabilitarea, Medicina Fizică şi Balneologia se ocupă de promovarea multiprofesională a funcţionării persoanei*27), *28) şi depinde de evaluarea integrală şi înţelegerea funcţionării persoanei.2.2. Dreptul la ReabilitareConsiliul Europei a propus o legislaţie privind drepturile pentru dizabilitate, care cuprinde următoarele*37), *38):- Prevenirea dizabilităţilor şi a educaţiei în domeniul sănătăţii;- Identificare şi diagnosticare;- Tratament şi ajutoare terapeutice;- Învăţământ;- Îndrumare profesională şi instruire;- Angajare;- Integrare socială şi în mediu;- Protecţie socială, economică şi juridică;- Instruirea persoanelor implicate în reabilitare şi în integrarea socială a persoanelor cu dizabilităţi;- Informare;- Statistică şi cercetare.Regula 3 a Standardului Naţiunilor Unite*39) afirmă că "guvernele trebuie să îşi dezvolte propriile programe de reabilitare pentru toate grupurile de persoane cu dizabilităţi. Astfel de programe trebuie să se bazeze pe necesităţile persoanelor cu dizabilităţi şi pe principiile de participare deplină şi egalitate. Toţi cei care au nevoie de reabilitare trebuie să aibă acces la acestea. Acest lucru este valabil pentru persoanele cu dizabilităţi majore sau multiple. Guvernele trebuie să utilizeze experienţa organizaţiilor pentru persoanele cu dizabilităţi când dezvoltă sau evaluează astfel de programe de reabilitare". Din păcate, s-a aderat numai parţial la acest standard în majoritatea ţărilor Europene, fapt ce reprezintă o provocare atât pentru medici RM cât şi pentru societate în general. Practica RM nu se bazează pe modelul medical monolitic, ci ţine cont de aspectele sociale şi are o viziune holistică. Se bazează pe un model bio-psiho-social în cadrul unei îngrijiri continue, având în vedere atât factorii personali cât şi cei de mediu. Acest model asigură împuternicirea personală a utilizatorilor, contribuind la participarea integrală la toate aspectele vieţii. În ciuda confirmării drepturilor omului atât de către Anul Internaţional pentru Persoane Dizabilitate (1981) cât şi de către Anul European pentru Persoane cu Dizabilităţi (2003), accesul la serviciile de Reabilitare după accidente sau boli rămâne o problemă. Acest aspect se datorează în parte lipsei de resurse, de informare a persoanelor cu dizabilităţi şi unei proaste organizări a serviciilor, ceea ce duce la neconcordanţă între ofertă şi nevoi. Participarea multor persoane cu dizabilităţi este îngreunată de atitudinile tradiţionale în Societate, dar îmbunătăţirea sănătăţii şi a educaţiei persoanelor cu dizabilităţi în vederea creşterii nevoilor lor de participare necesită atenţie suplimentară, iar RM joacă aici un rol esenţial.2.3. Scopurile şi rezultatele reabilităriiPotenţialul de reabilitare al unei persoane (i.e. capacitatea de a beneficia de reabilitare) nu poate fi formulat fără a cunoaşte istoricul afecţiunii pacientului. Unii îşi revin spontan, astfel încât o intervenţie timpurie poate da impresia că tratamentul a fost eficace*40), *41). Pe de altă parte, pentru cei mai mulţi, lipsa reabilitării le va reduce gradul de independenţă şi calitatea vieţii*42). Studiile controlate, în care aceşti factori au fost luaţi în considerare, arată că intervenţia precoce tinde să fie asociată cu un rezultat final îmbunătăţit, fie că reabilitarea totală apare sau nu; chiar şi intervenţia mai târzie poate conferi beneficii utile.*43), *44)Scopul principal al reabilitării constă în a permite persoanelor cu dizabilităţi să ducă viaţă pe care şi-o doresc, cu toate restricţiile inevitabile impuse asupra activităţilor lor de deteriorările ce rezultă din boală sau leziune. În fapt, acest lucru se realizează cel mai bine printr-o combinaţie de măsuri pentru a:- depăşi sau ameliora aceste deteriorări,- elimina sau reduce barierele în calea participării în mediul ales de persoană şi- susţine reintegrarea lor în societate.Întrucât este un proces centrat pe pacient, este corect să optimizăm atât activitatea cât şi participarea.Astfel, un plan de reabilitare trebuie să ţină cont de dorinţele şi resursele individului, de prognosticul afecţiunii generatoare de dizabilitate, de natura deteriorărilor fizice şi cognitive şi de capacitatea acestuia de a dobândi noi cunoştinţe şi abilităţi care i-ar permite să-şi îmbunătăţească gradul de activitate şi participare. În plus, este necesară evaluarea gradului în care barierele din mediu în calea participării ar putea fi coborâte (fie că rezultă din mediul fizic sau din comportamentul altor persoane). În final, trebuie stabilit dacă resursele pentru implementarea proiectului sunt disponibile. Demonstrarea stării de bine şi a participării sociale a unei persoane este o caracteristică importantă a rezultatului reabilitării centrate pe pacient.*44)Starea de bine este probabil un indicator mai sigur al succesului decât calitatea vieţii, deoarece obiectivele reabilitării trebuie să reflecte dorinţele persoanei în mod individual, fiindcă diferiţi oameni ce se găsesc în faţa unor situaţii similare pot avea obiective diferite. Multe scale de evaluare pentru calitatea vieţii iau în considerare relevanţa unor factori obiectivi specifici cum este abilitatea de a urca scările, care poate să nu fie percepută ca fiind la fel de importantă pentru toate persoanele cu dizabilităţi.Reabilitarea are capacitatea de a reduce povara ca urmare a dizabilităţii atât pentru indivizi cât şi pentru societate. Este eficientă în ameliorarea funcţionării individuale şi a vieţii independente prin realizarea unei sănătăţi mai bune, creşterea activităţii şi prin reducerea complicaţiilor şi efectelor co-morbidităţilor . O autonomie personală mai mare, oportunităţi sporite pentru angajare şi alte activităţi ocupaţionale aduc beneficii atât individului cât şi societăţii. Întrucât mulţi factori sociali sunt implicaţi în reîntoarcerea individului la viaţa independentă şi la activitatea profesională, RM poate pregăti individul şi familia (sau persoana care se ocupă de ingrijire) să profite la maximum de oportunităţile disponibile.Reabilitarea s-a dovedit a fi eficientă nu numai în ameliorarea funcţionării individuale şi a vieţii independente ci şi în reducerea costurilor create de dependenţă*45). S-a arătat că banii economisiţi cu reabilitarea sunt recuperaţi prin economii de până la şaptesprezece ori.*46), *47)La nivel individual este esenţial să se măsoare rezultatele pentru a evalua eficienţa anumitor intervenţii şi servicii de reabilitare. Rezultatele acestor măsurători trebuie să se coreleze direct cu obiectivele abordate în planul de reabilitare. Evaluarea reabilitării este fundamental diferită faţă de evaluarea tratamentelor medicale orientate pe boală şi care îşi propun să limiteze patologia sau să vindece boala. Reabilitarea se poate realiza cu succes în condiţii în care nu există refacere biologică şi chiar în condiţii de deteriorare intermitentă sau constantă. În cazul ultimei situaţii, reabilitarea trebuie făcută printr-un program continuu ce permite persoanei să menţină un nivel de participare şi o stare de bine care altfel nu ar fi fost obţinute. Auditarea serviciilor de reabilitare ar trebui să fie o practică obligatorie.3. PRINCIPIILE REABILITĂRII, MEDICINII FIZICE ŞI BALNEOLOGIEI3.1. Procesele de învăţare ca principiu de bază al reabilitării medicale-----------Titlul pct. 3.1. din ghid a fost modificat de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Învăţarea este o parte modernă a procesului de Reabilitare. Specialistul RM este un profesor, în special când noile concepte de adaptare (ex. plasticitate) şi învăţare motorie trebuie să susţină programele de reabilitare. Specialiştii RM trebuie să cunoască principiile adaptării şi plasticităţii şi să înţeleagă bazele teoretice ale principiilor de predare şi învăţare.*48)Cunoaşterea acestor principii poate ajuta la elaborarea strategiilor pentru a ameliora rezultatele şi a evita proasta adaptare. Conceptele moderne eficiente ale învăţării motorii şi refacerii sunt dezvoltate cu scopul de a induce dobândirea de abilităţi relevante pentru viaţa cotidiană a pacientului. O astfel de abordare este benefică în prevenirea fenomenului de ne-utilizare şi pentru restabilirea funcţiei. Totuşi, un program prea intens poate fi vătămător.*49) Învăţarea obişnuită cuprinde instrucţiuni privitoare la "cum să facem" sau "cum să îndeplinim o sarcină". Totuşi, chiar fără o instrucţiune explicită, o persoană are capacitatea de a înţelege cum să facă ceva prin utilizarea învăţării implicite.Învăţarea explicită şi implicită este considerată a utiliza diferite căi neurale. Procesul de învăţare implicită este mai rezistent la leziunile neurologice, în special când memoria a fost sever deteriorată. Deşi prima abordare este mult mai utilizată, procedurile de învăţare explicită şi implicită au potenţial în toate aspectele Reabilitării, Medicinii Fizice şi Balneologiei.*50)3.2. Scopurile reabilitării medicale-----------Titlul pct. 3.2. din ghid a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Scopurile principale ale Reabilitării, Medicinii Fizice şi Balneologiei sunt optimizarea participării sociale şi a calităţii vieţii. Aceasta implică a ajuta la împuternicirea individului în a decide şi a atinge gradul de autonomie şi independenţă pe care doreşte să le aibă, inclusiv participarea în activităţi profesionale, sociale şi recreaţionale potrivit drepturilor omului.*50)Reabilitare, Medicină Fizică şi Balneologie este eficientă în cinci moduri.- tratarea afecţiunii de bază;- reducerea deteriorării şi/sau dizabilităţii;- prevenirea şi tratarea complicaţiilor;- ameliorarea funcţionării şi activităţii;- permite participarea.Toate aceste activităţi iau în considerare contextul personal, cultural şi ambiental al individului urmând principiile CIF (OMS).Reabilitarea este un proces continuu şi coordonat care începe odată cu declanşarea unei boli sau leziuni şi continuă până când individul obţine un rol în societate potrivit cu aspiraţiilor şi dorinţelor sale.3.3. Echipa de Reabilitare3.3.1. Munca în echipă în ReabilitareReabilitarea este o activitate mulţi-profesională*4), care depinde de buna comunicare dintre personal şi abilităţile individuale ale profesioniştilor implicaţi. Pentru a putea lucra, echipa trebuie să aibă nişte obiective de reabilitare clare pentru pacient, la care acesta împreună cu ceilalţi membri ai familiei sale trebuie să participe deplin. Valoarea muncii în echipă în această situaţie este aceea că rezultatul echipei este mai bun decât suma rezultatelor individuale ale specialiştilor implicaţi. Munca în echipă este mai eficientă prin împărtăşirea experienţei şi împărţirea sarcinilor. Nu se disting graniţele între rolul membrilor echipei, iar echipele de succes reuşesc prin contribuţia fiecăruia în ciuda graniţelor profesionale. Cele mai multe echipe de reabilitare pentru dizabilităţi fizice cuprind un nucleu de profesionişti şi alte persoane responsabile pentru nevoi speciale.3.3.2. Echipa Mulţi-profesională de ReabilitareEchipele specializate de reabilitare medicală sunt conduse de un specialist în RM. Ele sunt mai mult decât un ansamblu de diferiţi specialişti în sănătate, iar indivizii lucrează ca parte a unei echipe mulţi-profesionale ce înţelege rolurile şi valorile colegilor lor. Echipa lucrează împreună cu persoana cu dizabilităţi şi cu familia acesteia în stabilirea unor scopuri corecte, realiste şi oportune ale tratamentului în cadrul unui program coordonat de reabilitare. Scopurile sunt planificate în timp şi conforme cu evoluţia. Ele sunt centrate pe pacient şi nu pe diferitele discipline. Echipa nu trebuie să întrebe: "Care sunt scopurile terapeutului ocupaţional în această săptămână?" ci ar trebui să întrebe "Care sunt scopurile pacientului în această săptămână şi cum îl poate ajuta terapeutul ocupaţional să le realizeze?". În acest mod, reabilitarea reuşeşte să amelioreze funcţionarea şi participarea pacientului prin asigurarea unei surse coordonate de informaţii, sfaturi şi tratament pentru persoana cu dizabilităţi şi familia acesteia, echipa funcţionând ca un furnizor şi catalizator. Cooperarea în interiorul echipei de reabilitare este asigurată prin comunicarea organizată şi întâlniri regulate ale acesteia. Diagnosticul, impactul funcţional asupra funcţionării şi activităţilor ca şi abilitatea pacientului de a participa în societate sunt discutate sistematic, odată cu comunicarea posibilelor riscuri şi a prognosticului bolii. Se stabilesc obiectivele pe termen scurt şi lung ale procesului de reabilitare, împreună cu planificarea intervenţiilor adecvate. Evaluările membrilor echipei sunt cuprinse în planul scris de reabilitare. Planul de reabilitare va fi revizuit regulat.3.3.3. Cooperarea Mulţi-disciplinară în ReabilitareCooperarea strânsă între specialităţile medicale poate fi necesară în Reabilitarea specializată acolo unde trebuie abordate multiple deteriorări cu consecinţele lor funcţionale. Specialiştii trebuie să cadă de acord asupra unei strategii comune care să încorporeze toate intervenţiile la momentul potrivit, în loc să aplice nişte tratamente izolate în mod ad-hoc. Contactul direct permanent între medicii specialişti este necesar pentru stabilirea unei abordări comune pentru strategia generală de tratament.Specialiştii RM trebuie implicaţi cât mai repede în reabilitarea de urgenţă, chiar din secţia de terapie intensivă*51). În mod similar, poate fi necesară contribuţia permanentă a altor specialişti în saloanele de reabilitare acută care vor contribui la procesul de reabilitare prin propriile lor intervenţii (ex. închiderea traheotomiei la pacienţii ce-şi revin din ventilaţia asistată). În reabilitarea ulterioară şi în reabilitarea persoanelor cu dizabilităţi de lungă durată, este necesară cooperarea cu medicul de familie şi cu alţi specialişti.Trebuie luată o decizie rapidă referitor la persoana care conduce procesul de asistenţă medicală al pacientului. Aceasta se va schimba pe parcurs ce pacientul progresează de la o fază la alta, dar acolo unde accentul se pune mai mult pe reabilitare decât pe resuscitare sau tratament medical/ chirurgical acut, specialistul RM este cel ce trebuie să conducă procesul de luare a deciziilor.3.4. Reabilitarea medicală şi diferitele faze ale procesului de reabilitare-----------Titlul pct. 3.4. din ghid a fost modificat de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.3.4.1. Reabilitarea medicală în faza acută şi postacută-----------Titlul pct. 3.4.1. din ghid a fost modificat de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Reabilitarea în fazele de început ale refacerii după o boală sau leziune severă este mult sprijinită de un mediu adecvat, în care sunt abordate temerile şi anxietăţile pacientului. În primele săptămâni abilitatea de a acorda atenţie unui program de antrenament sau de a efectua exerciţii terapeutice poate fi relativ limitată. Totuşi, s-a observat că simplul transfer al unui pacient cu traumatism cranio-cerebral dintr-o secţie aglomerată de chirurgie sau neurochirurgie într-un salon de reabilitare mai liniştit şi cu o atmosferă mai relaxantă are deseori un efect terapeutic ce constă în îmbunătăţirea atenţiei, percepţiei şi reducerea agitaţiei. Acestea sunt beneficii importante în sine, precum şi premise esenţiale pentru un răspuns optim la reabilitare*52). Presiunile serviciilor de urgenţă pot face dificilă tratarea pacienţilor cu nevoi complexe de către echipele de reabilitare multiprofesionale, iar în absenţa unui astfel de tratament, încercările de a diminua cu medicamente simptome precum anxietatea şi neliniştea pot produce o ameliorare pe termen scurt a simptomelor şi o întârziere în refacerea funcţiilor cognitive necesare reabilitării.3.4.2. Reabilitarea de întreţinere în stările stabile, cronice de dizabilitate şi de deteriorare progresivăAlte preocupări majore ale specialiştilor RM sunt menţinerea şi îmbunătăţirea funcţiei şi evitarea complicaţiilor previzibile şi care pot fi prevenite în stările stabile, cronice, de dizabilitate şi de deteriorare progresivă. În unele ţări europene (Austria, Germania, Italia, Polonia), reabilitarea prin internare sau "de zi" joacă un rol important în managementul stărilor cronice, ex. afecţiuni cronice musculo-scheletice sau neuromusculare, boli cronice vasculare, respiratorii şi metabolice, ca şi boli de piele şi afecţiuni urologice sau ginecologice. Se pot folosi reprize intermitente de reabilitare intensivă pentru combaterea degradării funcţiei chiar şi la mai mulţi ani de la evenimentul acut*17).Scopurile principale ale măsurilor de reabilitare pentru întreţinere în stările cronice constau în îmbunătăţirea funcţiilor organismului şi creşterea activităţilor. Asemenea măsuri implică şi chestiuni de participare cum ar fi întoarcerea la locul de muncă sau evitarea unei pensionări timpurii datorată problemelor de sănătate. Metodele utilizate includ terapiile fizicale, antrenamentul, dieta, intervenţiile psihologice şi educaţia pentru sănătate. Eficacitatea clinică şi efectele pozitive socioeconomice sunt prezentate în studii de urmărire (follow-up) ca şi în studii controlate*52). Programele de educaţie sanitară mulţi-profesională s-au dovedit de asemenea a fi eficiente.3.5. Efectele lipsei reabilitării medicale-----------Titlul pct. 3.5. din ghid a fost modificat de pct. 12 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Potenţialul de reabilitare al unei persoane nu poate fi considerat separat de rezultatul care ar fi fost fără reabilitare. Întrebarea pe care specialistul în reabilitare încearcă să o adreseze este "Va beneficia pacientul de programul de reabilitare într-un mod diferit de cel în care refacerea ar fi fost lăsată la voia întâmplării?" Evoluţia naturală a deteriorărilor şi dizabilităţilor şi a dezavantajelor ce rezultă din acestea, joacă un rol major în rezultatul final al reabilitării. În unele situaţii revenirea este spontană, astfel încât o intervenţie timpurie poate da impresia falsă că terapia a fost eficace*40), *41). Pe de altă parte, intervenţia timpurie poate fi asociată cu un rezultat mai bun chiar şi acolo unde refacerea totală nu are loc.*54)Vieţile oamenilor cu dizabilităţi persistente şi a familiilor lor pot fi ameliorate prin reabilitare, dar ceea ce este şi mai important, lipsa reabilitării poate duce la reducerea funcţionării independente şi a calităţii vieţii*55). În spitalul de urgenţă multe probleme ce pot fi corectate, cum ar fi nutriţia, deglutiţia, mobilitatea şi cele legate de echipamente e posibil să nu fie abordate, întrucât accentul se pune pe tratarea de urgenţă a deteriorării. Acesta este locul în care specialiştii RM pot asista la prevenirea complicaţiilor şi la asigurarea unui nivel optim de funcţionare*56). În absenţa reabilitării pot apărea complicaţii şi pierderi ale funcţiei, iar externarea poate fi întârziată. Totuşi serviciile de sănătate au o obligaţie statutară de a oferi servicii de reabilitare care să satisfacă nevoile tuturor pacienţilor.*57), *58)Următoarele probleme pot apărea în cazul absenţei reabilitării:- imobilitate inclusiv slăbiciune, deteriorare cardio-respiratorie, atrofie musculară, escare, spasticitate contracturi şi osteoporoză- durere- probleme de nutriţie- probleme de deglutiţie- probleme ale vezicii urinare şi intestinelor (constipaţie şi incontinenţă)- probleme de comunicare- probleme cognitive şi incapacitatea de a beneficia de învăţare- probleme de dispoziţie şi comportament- boli sistemice de cauze variate, ex. probleme de tract urinar, probleme cardio-respiratorii, diabet zaharat- complicaţii ale stărilor de bază.Reabilitare, Medicină Fizică şi Balneologie trebuie să continue urmărirea pacienţilor când aceştia revin la viaţa în comunitate, pentru a preveni:- problemele secundare de sănătate şi izolarea socială- însoţitorii să devină epuizaţi de activitatea de îngrijire şi astfel să întrerupă îngrijirea la domiciliu- ca medicii de familie sau asistenţii sociali să fie chemaţi inutil- reinternarea de urgenţă în spital; şi;- plasarea inutilă în unităţi de îngrijire cronică*8)- recomandarea incorectă şi inoportună a echipamentului pentru dizabilitate- incapacitatea de a actualiza echipamentul pentru dizabilitate în contextul progresului tehnologic, ex. neuroproteze.Consecinţa generală lipsei reabilitării poate fi că persoana rămâne cu o capacitate funcţională şi o calitate a vieţii mai redusă. În comunitate acesta va însemna o risipă de resurse.3.6. Prevenţia3.6.1. Promovarea sănătăţiiPromovarea sănătăţii este principiul de bază al tuturor sistemelor de ingrijire a sănătăţii, şi astfel prevenirea bolilor şi al impactului şi complicaţiilor acestora reprezintă un element esenţial al profesiei de medic. În contextul reabilitării, prevenirea bolilor nu se opreşte doar la a împiedica apariţia şi impactul stării, ci se încearcă reducerea impactul bolii asupra tuturor aspectelor vieţii individului. Prevenţia bolilor este clasificată astfel: primară, secundară sau terţiară iar principiile sunt următoarele.Tabelul 1: Principiile prevenţiei ┌───────────┬──────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐ │Prevenţia │Caracteristici │Cadrul în care se │Exemple │ │ │ │iau măsuri preventive│ │ ├───────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │Primară │Evitarea bolii sau│Arene politice şi │Reducerea vitezei │ │ │leziunii │sociale │pentru prevenirea │ │ │ │Asistenţă primară │accidentelor rutiere │ │ │ │ │Reducerea factorilor de│ │ │ │ │risc pentru bolile │ │ │ │ │cardiace şi │ │ │ │ │cerebrovasculare │ ├───────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │Secundară │Evitarea efectelor│Spital de urgenţă şi │Prevenirea │ │ │şi complicaţiilor │secţia de reabilitare│hipertensiunii │ │ │bolilor sau │acută │intracraniene în cazul │ │ │leziunilor │ │traumatismelor │ │ │ │ │cranio-cerebrale │ │ │ │ │Prevenirea accidentului│ │ │ │ │vascular cerebral după │ │ │ │ │infarctul de miocard │ │ │ │ │Prevenirea imobilităţii│ │ │ │ │şi a problemelor de │ │ │ │ │viabilitate a │ │ │ │ │ţesuturilor │ │ │ │ │Prevenirea │ │ │ │ │contracturilor │ ├───────────┼──────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤ │Terţiară │Evitarea efectelor│Secţia de Reabilitare│Tratamentul problemelor│ │ │bolilor sau │post-acută şi de │de comportament ca │ │ │leziunilor asupra │întreţinere │urmare a traumatismelor│ │ │vieţii individului│ │cranio-cerebrale │ │ │ex. limitarea │ │Prevenirea │ │ │activităţilor │ │dificultăţilor │ │ │şi/sau restricţia │ │financiare şi a │ │ │participării │ │şomajului după boală │ │ │ │ │sau leziune │ └───────────┴──────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘Specialiştii RM pot fi implicaţi la toate nivelurile în prevenţia bolilor sau leziunilor. Principiile generale ale antrenamentului fizic, inclusiv performanţele cardio-vasculare, musculo-scheletice şi de coordonare trebuie luate în considerare. Aceasta poate contribui de ex. la prevenirea hipertensiunii, a infarctului de miocard, a durerilor lombosacrate şi a căderilor.3.6.2. Prevenirea complicaţiilor secundareExistă complicaţii secundare generale ce apar în urma bolilor sau traumelor. Acestea includ pneumonie, tromboză, escare, decondiţionare circulatorie şi musculară, osteoporoză şi o status nutriţional precar. Există complicaţii specifice diferitelor stări, cum sunt disfagia după accidentul vascular cerebral şi disfuncţia urinară după traumatismele vertebro-medulare. Toate aceste probleme vor fi abordate cu succes în serviciul RM.3.6.3. Efecte ale prevenţiei terţiareExistă acum dovezi importante că reabilitarea aduce beneficii reale*59)-*62), performanţă funcţională şi participare îmbunătăţite şi că, chiar dacă este aplicată mai târziu, ea tot aduce beneficii*63). Este mai puţin probabil ca cei care au beneficiat de reabilitare să moară sau să trăiască instituţionalizaţi ca urmare a bolii sau leziunii. Acest efect se regăseşte în multe grupe de afecţiuni şi la toate vârstele, cu toate că tinerii au tendinţa de se reface mai bine. Majoritatea studiilor confirmă valoarea a două aspecte diferite ale reabilitării. Mai întâi, majoritatea ameliorărilor documentate sunt rezultatele funcţionale şi în al doilea rând, oamenii cu dizabilităţi care au trecut prin servicii de reabilitare au mai puţine complicaţii evitabile. Există mai puţine probleme fizice (cum ar fi cele asociate cu imobilizarea: contracturile şi escarele) şi mai puţine probleme psihologice cum ar fi depresia netratată. Deşi există dovezi clare că o perioadă intensă de reabilitare după un eveniment acut cum ar fi traumatismul cranio-cerebral sau cel vertebro-medular produce câştiguri funcţionale clare pe termen scurt*44), există de asemenea dovezi că aceste câştiguri pe termen scurt sunt pierdute dacă nu se oferă un sprijin pe termen mai lung*51), *64). Chiar şi acolo unde eficienţa modalităţilor terapeutice individuale lipseşte, dovezile susţin eficienţa reabilitării mulţi-profesionale*65), *66). Astfel, este important contactul pe termen lung cu persoana cu dizabilităţi pentru a asigura reabilitarea, până când refacerea naturală este completă, şi pentru a preveni apariţia ulterioară a complicaţiilor evitabile.4. Specialitatea de reabilitare medicală-----------Titlul pct. 4 din ghid a fost modificat de pct. 13 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.4.1. Contribuţia specialistului de reabilitare medicală la procesul de reabilitare-----------Titlul pct. 4.1. din ghid a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.RM oferă cadrul unei reabilitări organizate. Aceasta s-a dovedit a fi mai eficientă şi nu mai costisitoare decât cea oferită într-o manieră ad-hoc*19). Specialiştii RM recunosc de asemenea importanţa urmăririi pe termen lung. Ameliorările în funcţionarea fizică şi cognitivă, de ex. după un traumatism cranio-cerebral, pot apare după mulţi ani, iar specialiştii RM se asigură nu numai că pacienţii sunt optim plasaţi pentru a beneficia de ameliorarea funcţională, dar ei lucrează pe perioade prelungite, dacă este necesar, pentru a întări funcţionarea personală şi participarea în societate.Specialistul RM are un rol important în reabilitare atunci când:- există o combinaţie complexă de deteriorări, ex. cognitive, comportamentale şi fizice, în care medicii sunt pregătiţi să facă o analiză generală a situaţiei şi să pună la un loc evaluările oferite de colegii care nu sunt medici;- există o deteriorare semnificativă ce duce la pierderea activităţii şi/sau participării în urma unui eveniment brusc, de ex. un accident vascular cerebral, traumatism vertebro-medular sau alte traume;- este posibilă o repetare sau recidivă a afecţiunii de bază, ex. scleroză multiplă, artrită reumatoidă;- sunt disponibile măsurile medicale ce ameliorează direct deteriorările sau cresc starea-de-bine şi activitatea, ex. medicaţia pentru spasticitate, incontinenţă sau durere;- tratamentul medical al afecţiunii de bază şi complicaţiile sale prezintă riscuri de dizabilitate ce necesită monitorizarea;- riscurile medicale ale stărilor dizabilitante s-au intensificat prin schimbări în stilul de viaţă al persoanei, de exemplu în tranziţia de la adolescenţă la maturitate, în tranziţia de la procesul de învăţământ la statutul de angajat şi în procesele de îmbătrânire.Specialiştii în RM se preocupă exclusiv de acest domeniu astfel încât munca lor nu este afectată de cerinţele asistenţei medicale de urgenţă. Existenţa RM ca specialitate separată este în beneficiul pacienţilor*18). Pacienţii merită specialişti competenţi care sunt pregătiţi în acest scop şi dedicaţi în totalitate acestei sarcini. Pacienţii cu dizabilităţi fizice majore, şi în particular cei cu nevoi complexe, necesită atenţia unei echipe mulţi-profesionale condusă de un specialist în RM. Capitolul 4 defineşte natura activităţii, care necesită o abordare medicală a reabilitării şi nu doar un input terapeutic.4.2. Specialitatea de reabilitare medicală în Europa-----------Titlul pct. 4.2. din ghid a fost modificat de pct. 15 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Specialiştii RM sunt doctori pregătiţi în domeniul lor timp de 5 sau mai mulţi ani*67) conform reglementărilor naţionale referitor la pregătirea medicală postuniversitară. Ei nu sunt specializaţi în managementul unui organ sau a unei stări medicale particulare, ci se concentrează mai degrabă pe problemele funcţionale ce apar în urma multor boli. Ei oferă asistenţă medicală persoanelor cu dizabilităţi ce rezultă din boli cronice şi traume sau alte stări grave ale sănătăţii. Scopul principal al intervenţiilor RM este ameliorarea funcţionării fizice şi mentale pentru a da şansa pacienţilor să fie activi şi să aibă o calitate a vieţii mai bună pentru a se putea angaja în viaţa socială. Ei tratează şi boala de bază atunci când este necesar, conform ghidurilor terapeutice pentru boala de bază. Dacă apar simptome persistente şi probleme, funcţionarea, activitatea şi participarea pot fi încă promovate prin metodele şi tehnicile de reabilitare specializată. Ei sunt astfel capabili să amelioreze stările medicale ce au condus la deficite funcţionale, ex. afecţiuni neurologice, musculoscheletice, amputaţii, afecţiuni ale cordului şi plămânilor etc.4.3. Afecţiuni şi stări în reabilitarea medicală-----------Titlul pct. 4.3. din ghid a fost modificat de pct. 16 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Specialiştii RM se ocupă de managementul pacienţilor cu o multitudine de diferite afecţiuni (Anexa 2). Ei sunt preocupaţi de impactul acestora asupra funcţionării şi participării personale. Doctorii de RM caută să aducă beneficii indiferent de diagnosticul de bază. Totuşi, diagnosticul serveşte în prognosticarea rezultatelor şi a potenţialului de ameliorare.Există un număr de probleme generale în contextul multor stări de sănătate cu care doctorii RM se întâlnesc zilnic. Acestea includ:- repausul prelungit la pat şi imobilizarea, duce la decondiţionarea pacienţilor şi la reducerea funcţionării fizice şi psihologice;- deficitele motorii produc slăbiciune şi pierderea funcţionării personale;- spasticitatea conduce la deformarea membrelor şi probleme de imagine personală;- disfuncţii ale vezicii şi intestinelor, des întâlnite la pacienţii cu dizabilităţi;- escarele, complicaţie în cazul traumatismelor vertebro-medulare, a pacienţilor diabetici sau bătrâni;- disfagia - persoane cu probleme de deglutiţie, pierd bucuria de a mânca şi prezintă riscul pneumoniei de aspiraţie sau malnutriţiei;- sindroame algice;- dificultăţi de comunicare;- disfuncţiile sexuale şi de sexualitate modifică imaginea de sine şi funcţionarea organelor;- schimbări de dispoziţie, comportament şi personalitate; şi- schimbări în dinamica familiei, relaţiile personale, oportunităţile de carieră şi siguranţa financiară.În plus, specialiştii RM pot fi implicaţi în reabilitarea pacienţilor cu stări psihosomatice, ginecologice şi dermatologice.4.4. Diagnostic şi evaluareDoctorii RM recunosc nevoia unui diagnostic definitiv înaintea tratamentului şi reabilitării orientate pe problemă. În plus, ei se preocupă de aspectele funcţionării şi participării care contribuie la evaluarea completă a pacientului în determinarea scopurilor tratamentului*68). Acestea se fac împreună cu persoana cu dizabilităţi, familia acesteia şi membrii echipei de reabilitare.Diagnosticul şi evaluarea în RM cuprinde toate dimensiunile funcţiilor şi structurilor corpului, activităţile şi aspectele de participare relevante pentru procesul de reabilitare. În plus, sunt evaluaţi şi factorii contextuali relevanţi. Anamneza în RM trebuie să includă analizarea problemelor în toate dimensiunile CIF.Pentru a obţine un diagnostic al deficitelor structurale relevante pentru boală şi pentru procesul de reabilitare, pe lângă examinarea clinică se folosesc investigaţii şi tehnici standard. Acestea includ analize de laborator ale sângelui, imagistică, etc.Evaluarea clinică şi măsurarea restricţiilor funcţionale şi a potenţialului funcţional cu privire la procesul de reabilitare constituie o parte majoră a diagnosticului în RM. Acestea includ evaluarea clinică a forţei musculare, intervalul de mişcare, funcţiile cardiace şi respiratorii. Măsurătorile tehnice pot include testarea musculară (forţă, activitate electrică şi altele), testarea funcţiilor circulatorii (tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, EKG în repaus şi efort), funcţia respiratorie şi altele. Specialiştii RM pot utiliza măsurători standardizate ale performanţei ca analiza mersului, testarea musculară izokinetică, etc. În reabilitarea pacienţilor cu anumite stări sunt necesare măsuri de diagnostic specializate, ex. evaluarea disfagiei la pacienţii cu atac cerebral, măsurători urodinamice la pacienţii cu traumatism vertebro-medular, sau analiza funcţiilor de execuţie la pacienţii cu traumatisme cranio-cerebrale.*69)-*70)Activităţile pacienţilor sunt apreciate în multiple moduri. Exemple de două metode importante sunt:- Activităţile standardizate ale funcţiilor singulare efectuate de pacient (e.g. testul mersului, teste de apucare sau mânuire a instrumentelor, performanţe în situaţii ocupaţionale standardizate). Aceste teste pot fi evaluate calitativ (evaluate de doctorii RM sau terapeuţi) sau cantitativ (timpul de execuţie, capacitatea de a ridica greutăţi şi altele).- Aprecierile unor activităţi mai complexe, cum ar fi cele ale vieţii cotidiene (spălarea, îmbrăcarea, utilizarea toaletei şi altele) şi performanţe în viaţa obişnuită (mersul, aşezatul, etc.). Aceste evaluări pot fi efectuare de specialiştii în Reabilitare sau se pot face autoevaluări de către persoana în cauză prin chestionare standardizate.Participarea este analizată în principial prin interviuri cu pacienţii utilizând chestionare standardizate. Parametrii socio-economici (ex. zilele de concediu medical) sunt folosiţi pentru a evalua problemele de participare socială şi ocupaţională.Multe instrumente de apreciere în RM combină parametrii funcţiilor organismului, activităţilor şi participării. Acestea pot fi folosite pentru a decide asupra recomandării măsurilor de reabilitare (desemnare) sau a aprecia rezultatul intervenţiei (evaluare). Instrumentele adecvate trebuie alese în concordanţă cu problema funcţională a individului şi a fazei din procesul de reabilitare.*71)Factorii contextuali relevanţi privitori la mediul social şi fizic sunt evaluaţi prin interviuri sau liste de verificare CIF standardizate. Pentru diagnosticul factorilor personali, (ex. strategii pentru pacient de "a face faţă"), se utilizează chestionare standardizate.Multe instrumente sunt folosite pentru a evalua atât capacitatea funcţională globală şi specifică cât şi procesul de reabilitare*72); unele se intersectează cu componentele CIF individuale. De exemplu, Măsura Independenţei Funcţionale (MIF)*73) şi Indexul Barthel*74) încorporează aspecte ale funcţiilor organismului şi a activităţilor ca şi co-morbidităţi relevante şi dimensiunea sprijinului extern necesar. Alegerea măsurătorilor depinde de faza şi scopurile procesului de reabilitare şi de capacitatea funcţională a individului.O listă cu metodele de diagnostic se găseşte în Anexa 3.4.5. Planul de ReabilitareMedicul de reabilitare medicală concepe şi utilizează un plan de reabilitare pentru fiecare individ pentru a dirija reabilitarea acestuia orientată pe problemă (tabelul 2). Pacienţii participă activ la elaborarea acestuia împreună cu ceilalţi membri ai echipei de reabilitare care este centrată pe pacient. Punctul de interes al planului variază în funcţie de problemele particulare întâlnite, dar elementele esenţiale au un format de bază similar. Planul trebuie să fie revizuit şi actualizat regulat de către echipa de reabilitare şi formează baza de comunicare a membrilor echipei asupra progresului pacientului pe parcursul reabilitării.-----------Primul paragraf al pct. 4.5. din ghid a fost modificat de pct. 17 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Specialiştii RM sunt responsabili cu elaborarea planului de reabilitare şi stabilirea duratei în care acesta trebuie aplicat. Planul trebuie să includă următoarele informaţii:- diagnostic;- problemele cu care se prezintă şi funcţiile păstrate (conform cadrului CIF, vezi capitolul 3.2.);- scopurile individului;- scopurile insoţitorului/familiei;- scopurile specialiştilor;Tabelul 2: Exemplificarea câtorva probleme cuprinse în planul de Reabilitare ┌───────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ Problema │ Scopuri │ Intervenţii posibile │ ├───────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ FUNCŢIILE ŞI ACTIVITĂŢILE ORGANISMULUI │ ├───────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Activitate │Realizarea unor transferuri│Antrenarea posturii şi a │ │fizică │sigure │mişcării folosind echipamentul │ │ │ │necesar │ │ │ │ │ │ │Creşterea mobilităţii în │Antrenarea posturii şi a │ │ │casă şi în afara ei │mişcării Explorarea şi │ │ │(realizarea/ ameliorarea │instruirea pentru utilizarea │ │ │mersului, urcarea scărilor,│dispozitivelor de asistare │ │ │utilizarea transportului │pentru mobilitate │ │ │public şi privat) │ │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Comunicare │Ameliorarea comunicării, a │Antrenamentul este centrat pe │ │ │vorbirii şi înţelegerii │terapia de limbaj şi vorbire │ │ │ │pentru ameliorarea limbajului şi│ │ │ │a articulării │ │ │ │Explorarea şi instruirea pentru │ │ │ │utilizare a tehnologiei de │ │ │ │asistare, după caz │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Comportament şi│Îmbunătăţirea │Medicaţie, psihoterapie, terapie│ │dispoziţie │comportamentului │comportamentală şi cognitivă │ │ │ │Reducerea depresiei şi │ │ │Normalizarea dispoziţiei │anxietăţii prin consiliere şi │ │ │ │medicaţie │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Durere │Reducerea durerilor │Medicaţie analgezică, terapii │ │ │ │fizicale, managementul │ │ │ │stresului, confruntare, alte │ │ │ │strategii │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Incontinenţă │Promovarea continenţei │Reantrenarea vezicii, exerciţii │ │ │vezicii şi a intestinului │de planşeu pelvian, medicaţie, │ │ │ │utilizarea cateterelor şi │ │ │ │stomelor │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Incapacitatea │Realizarea capacităţii de a│Analiza părţilor componente ale │ │de │se spăla, pieptăna, îmbrăca│activităţii, refacerea │ │auto-îngrijire │şi a-şi face toaleta │abilităţii folosind metode │ │ │ │alternative şi/sau echipamente │ │ │ │şi/sau reantrenare │ ├───────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────┤ │ PARTICIPARE │ ├───────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │Incapacitatea │Instruire asupra pregătirii│Analiza părţilor componente ale │ │de a se │meselor şi efectuării │activităţii, refacerea │ │descurca │activităţilor casnice │abilităţii folosind metode │ │independent │ │alternative sau surse de ajutor │ │acasă │ │şi/sau echipament şi/sau │ │ │ │reantrenare │ ├───────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │Pierderea │Întoarcerea la locul de │Analiza părţilor componente ale │ │locului de │muncă │activităţii şi întoarcerii la │ │muncă │ │locul de muncă, refacerea │ │ │ │abilităţilor, adaptarea la │ │ │ │meserie, recalificare, adaptări │ │ │ │la locul de muncă şi │ │ │ │echipamente, ameliorarea │ │ │ │accesului şi sprijinului la │ │ │ │locul de muncă │ └───────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────────┘4.6. Intervenţii în reabilitarea medicală-----------Titlul pct. 4.6. din ghid a fost modificat de pct. 18 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.RM utilizează diverse intervenţii. Specialiştii RM elaborează un plan de intervenţii bazat pe diagnostic şi limitarea funcţională a pacientului. Pe urmă, specialistul fie face intervenţia cu scopul de a rezolva problemele, fie un alt membru al echipei face acest lucru. În alte unităţi specialistul RM va prescrie terapia. Intervenţiile includ:- Intervenţii medicale- Medicaţia ce are ca scop refacerea sau ameliorarea structurii corpului şi/sau funcţiei, ex. terapia durerii, terapia inflamaţiei, reglarea tonusului muscular, ameliorarea percepţiei, ameliorarea performanţei fizice, tratamentul depresiei.- Proceduri practice, inclusiv injecţii şi alte tehnici de administrare a medicamentelor;- Evaluarea şi revizuirea intervenţiilor;- Prognosticarea.- Agenţi fizici (Tratamente fizicale)o Electrostimulare; electrostimulare funcţionalăo Electroterapie;o Altele inclusiv ultrasunete, aplicaţii termo- şi crioterapie, fototerapie (ex. terapie Laser), hidroterapie şi balneoterapie, diatermie, masoterapie şi limfterapia (drenaj limfatic manual),o Unde de şoc extracorporealeo Utilizarea de factori naturali terapeutic (balneoterapie)- Alte intervenţiio Tehnici de terapie manuală pentru articulaţii cu limitare reversibilă de mobilitate şi pentru disfuncţii ale ţesutului moale;o Kinetoterapie şi exerciţii terapeuticeo Terapia ocupaţională pentru: a) analiza activităţilor, vieţii cotidiene şi de ocupaţie, sprijinirea structurilor deteriorate ale organismului (ex. atele), b) a învăţa pacientul cu anumite deprinderi prin care să depăşească barierele în activitatea cotidiană, c) ameliorarea deteriorării funcţiei şi a percepţiei şi d) întărea motivaţieio Terapia limbajului şi vorbirii în cadrul unor programe complexe de reabilitare specializate;o Biofeed-backo Managementul disfagiei;o Intervenţii neuropsihologice;o Evaluarea şi intervenţii psihologice, inclusiv consiliere;o Terapia nutriţională;o Echipamente pentru dizabilitate, tehnologie de asistare, proteze, orteze, suport tehnic;o Educarea pacientului;o Nursing de reabilitare4.7. Practica reabilitării medicale - activităţi clinice şi cadrul de desfăşurare-----------Titlul pct. 4.7. din ghid a fost modificat de pct. 19 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Specialiştii RM sunt implicaţi în toate fazele procesului de reabilitare şi de refacere ca şi în îngrijirea pacienţilor cu stări cronice. Ei acţionează într-o varietate de unităţi clinice de la secţii de asistenţă de urgenţă, centre de reabilitare de sine stătătoare, departamente în spitale, până la clinici comunitare şi cabinete de practică individuală. Activităţile lor variază în funcţie de tipul de unitate clinică, dar ei adoptă în toate aceleaşi principii generale ale RM.Unităţile de reabilitare specializate sunt esenţiale în spitalele de acuţi. Acolo trebuie să existe paturi speciale sub supravegherea unui specialist RM împreună cu o echipă mobilă de reabilitare ce oferă sfaturi şi tratamente pacienţilor din terapie intensivă şi din alte secţii de acuţi. RM furnizează diagnostice, evaluări şi intervenţii atât pentru pacienţii din propria secţie cât şi pentru cei din alte secţii. Rolul consultativ al specialistului RM constă în asigurarea că reabilitarea, refacerea funcţională şi prevenirea pierderilor secundare ale funcţiilor, ex. după imobilizare (contractură, pneumonie sau tromboză) începe cât mai curând posibil. Reabilitarea specializată precoce previne şi/sau reduce restricţiile de funcţionare pe termen lung.*61-63)În perioada imediat următoare leziunii, se ştie că simplul transfer al unui pacient cu traumatism cranio-cerebral dintr-o secţie aglomerată de chirurgie sau neurochirurgie într-un salon de reabilitare mai liniştit şi cu o atmosferă mai relaxantă are deseori un efect terapeutic în sine, ce constă în îmbunătăţirea atenţiei, percepţiei şi reducerea iritabilităţii şi agitaţiei*55). Secţiile de acuţi nu permit practica reabilitării mulţi-profesionale pentru pacienţii cu nevoi complexe.În centrele de reabilitare (inclusiv în asistenţa "de zi") şi secţiile de Reabilitare din spitalele de urgenţă toţi pacienţii sunt văzuţi de un specialist RM. El investighează pacientul, face evaluări funcţionale şi explorează influenţa factorilor contextuali asupra funcţionării. Sunt alese intervenţiile necesare, ex. terapiile fizicale, psihoterapia, terapia ocupaţională, logopedia, pregătire neuropsihologică, medicamente sau intervenţii sociale. De asemenea, terapeuţii evaluează pacientul înaintea aplicării intervenţiilor. Rezultatele investigaţiilor specialistului RM şi evaluările terapeuţilor formează baza pentru planul de reabilitare şi deciziile luate de echipa de reabilitare.Decizia de externare a pacienţilor aparţine specialistului RM pe baza unei reuniuni a echipei la care persoana cu dizabilităţi şi membrii familiei participă activ. Specialiştii RM pun la dispoziţie un raport cuprinzător de externare, alcătuit pe baza investigaţiilor şi informaţiilor oferite de membrii echipei. Acest raport oferă informaţii asupra situaţiei la prezentare, stării funcţionale a pacientului, a activităţii şi participării la momentul externării ca şi date despre prognostic şi recomandările pentru îngrijirea, tratamentul şi reabilitarea ulterioare.În serviciile ambulatorii şi practici private, se pune un accent diferit pe practica RM, şi anume pe evaluarea diagnosticului şi iniţierea tratamentului. După investigaţie şi evaluare funcţională, pacienţilor li se recomandă fie o singură serie de terapii (FT, TO sau altele) fie, dacă reabilitarea multiprofesională este necesară, se adoptă o abordare în echipă. După tratament, specialistul RM reevaluează pacientul şi decide asupra investigaţiilor suplimentare sau trimiterea la medicul de familie, după caz.Specialiştii RM cooperează strâns cu pacientul şi familia acestuia şi intenţionează să comunice bine cu medicul de familie al pacientului şi cu alţi specialişti, în special atunci când trebuie solicitate de la alte specialităţi pentru diagnostic sau tratament, ex. neurologie, cardiologie, chirurgie ortopedică etc.Specialiştii RM pot să lucreze şi cu echipe de reabilitare din comunitate (cum ar fi cele pentru traumatismele cranio-cerebrale, bolile neurologice cronice, afecţiunile musculo-scheletice) şi de asemenea să consilieze echipe diverse din comunitate.5. BIBLIOGRAFIE:*1) White Book on Phhysical and Rehabilitation Medicine în Europe,Christoph Gutenbrunner, Anthony Ward, M.Anne Chamberlain. vol II, Dec 2006*2) European Academy of Rehabilitation Medicine, European Federation of Physical and Rehabilitation Medicine, European Union of Medical Specialists (Physical and Rehabilitation Medicine Section): White Book on Physical and Rehabilitation Medicine. Universidad Complutense de Madrid; 1989*3) Martin J, Meltzer H, Eliot D. Report 1; The Prevalence of Disability among Adults. Office of Population, Census and Surveys, Social Survey Division. OPCS Surveys of Disability în Great Britain, 1988-89. London: HMSO; 1988.*4) Bax MCO, Smythe DPL, Thomas AP. Health care for physically handicapped young adults. British Medical Journal 1988; 296: 1153-1155.*5) UEMS-RMFB-Section: Definition of Physical and Rehabilitation Medicine. www.euro-prm.org. 2005.*6) Ward AB, Chamberlain MA. Disabled Young Adults. în Rehabilitation of the Physically Disabled Adult, 2^nd Ed. Evans CD, Goodwill J, Chamberlain MA Eds. London: Chapman Hall; 1996.*7) Dennis M. Langhorne P. So stroke units save lives: where do we go from here? British Medical Journal 1994; 309: 1273-7.*8) Beyer HM, Beyer L, Ewert Th, Gadomski M, Gutenbrunner Chr, Krţling P, Pages HI, Sidel E, Smolenski U, Stucki G: Weiâbuch Physikalische Medizin und Rehabilitation. Physikalische Medizin: Rehabilitationsmedizin Kurortmedizin; 2002; 12: M 1-M 30.*9) Deutscher Bundestag (2004): Unterrichtung durch die Bundesregierung: Bericht der Bundesregierung ⁿ'62ber die Lage behinderter Menschen und die Entwicklung ihrer Teilhabe. Drucksache 15/4575: Bundesdruckerei, Berlin; 2005; p 146.*10) Rice-Oxley M, Turner-Stokes L: Effectiveness of brain injury rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 1999; 13 (Suppl 1): 7-24.*11) Redmond AD. Johnstone S. Maryosh J. Templeton J. A trauma centre în the UK. Annals of the Royal College of Surgeons of England.1993; 75(5): 3173-20.*12) Templeton, J. Organising the management of life-threatening injuries. Journal of Bone Joint Surgery - British Volume. 1994; 76 (1): 3-5.*13) Kaste M. Skyhoj Olsen T. Orgogozo J. Bogousslavsky J. Hacke W. Organizaţion of stroke care: education, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovascular Diseases. 2000; 10 (Suppl 3): 1-11.*14) Anonymous. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Stroke Unit Trialists' Collaboration. [update în Cochrane Database of Systematic Reviews]. 2002; Cochrane Database of Systematic Reviews.*15) Naţional Clinical Guidelines for Stroke, 2nd Edition. Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, Royal College of Physicians. London. 2004. Royal College of Physicians of London.*16) Turner-Stokes L, Nyein K, Halliwell D. The Northwick Park care needs assessment (NPCNA): a directly costable outcome meaure în rehabilitation. Clinical Rehabilitation. 1999; 13: 253-267.*17) Livingston MG. Journal of Neurology, Neurosurgery Psychiatry 1985; 48: 876-881.*18) British Society of Rehabilitation Medicine Working Party Report on Traumatic Brain Injury. British Society of Rehabilitation Medicine: London; 1998.*19) McLellan DL. Rehabilitation. British Medical Journal 1991; 303: 355-357.*20) Bent N, Tennant A, Swift T, Posnett J, Chamberlain MA. Team approach versus ad hoc health services for young people with physical disabilities: a retrospective cohort study Lancet 2002; 360 (9342): 1280-1286.*21) World Health Organisation. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF: Geneva: WHO; 2001. (Tradus în limba română în anul 2004).*22) Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF în rehabilitation medicine. Disability Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8.*23) Brandt, E. Pope, A. (Eds.) Enabling America: Assessing the Role of Rehabilitation Science and Engineering. Washington, DC: Naţional Academy Press 1977.*24) Stucki G. Rehabilitation medicine în rheumatic diseases. Current Opinion în Rheumatology 2003; 15:132-133.*25) Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. În: Rheumatology 3rd Edition, Vol. 1. Hochberg, Silman, Smolen, Weinblatt, Weisman (Eds.). Mosby of Elsevier Ltd, 2003: 517-530.*26) Stucki G, Ewert T, Cieza A. Value and application of the ICF în rehabilitation medicine. Disability Rehabilitation. 2002; 24 (17): 932-8.*27) Stucki G, Sigl T. Assessment of the impact of disease on the individual. Best Practice Research în Clinical Rheumatology. 2003; 17 (3): 451-73.*28) Stucki G, Sangha O. Principles of rehabilitation. În: Rheumatology. 2nd Edn, Chapter 3: Klippel JH, Dieppe PA, Eds. London: Mosby; 1997. pp 11.1-11.14.*29) Medical Rehabilitation for people with physical and complex disabilities. Report of a working party. Journal of Royal College of Physicians of London 2000.*30) Steiner WA, Ryser L, Huber E, Uebelhart D, Aeschlimann A, Stucki G. Use of the ICF model as a clinical problem-solving tool în physical therapy and rehabilitation medicine. Physical Therapy 2002 Nov; 82 (11): 1098-107.*31) Cieza A, Ewert T, Ustun TB, Chatterji S, Kostanjsek N, Stucki G. Development of ICF Core Sets for patients with chronic condiţions. Journal of Rehabilitation Medicine 2004 July (44 Suppl): 9-11.*32) Stucki G, Grimby G. Applying the ICF în medicine. Journal Rehabilitation Medicine. 2004 Jul (44 Suppl): 5-6.*33) Ustun B, Chatterji S, Kostanjsek N. Comments from WHO for the Journal of Rehabilitation Medicine Special Supplement on ICF Core Sets. Journal of Rehabilitation Medicine. 2004 Jul (44 Suppl): 7-8.*34) Stucki G, Cieza A. Understanding functioning, disability and health în rheumatoid arthritis - the basis for rehabilitation care. Current Opinion în Rheumatology. 2005;17(2):183-9*35) UN Standard Rules to provide persons with disability full participation and equality. New York: United Nations; 1994.*36) EU Council of Ministers Meeting, Malaga: European Union: 2003.*37) Rehabilitation and integration of people with disabilities: policy and integration. Strasbourg: Council of Europe Publishing, 7th edition: 2003; p 369.*38) A coherent policy for people with disabilities. 1992. Recommendation R (92) 6. Council of Europe. Strasbourg.*39) The Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities (approved by UNO, 20 December 1993). New York: United Nations; 1994.*40) Legh Smith, JA, Denis R, Enderby PM. Selection of aphasic stroke patients for intensive speech therapy. Journal of Neurology, Neurosurgery Psychiatry 1987; 50: 1488-1492.*41) Warner R. Stroke rehabilitation: benefits of educational initiatives. British Journal of Nursing 2000; 9 (20): 2155 - 62.*42) Grahn BE. Borgquist LA. Ekdahl CS. Rehabilitation benefits highly motivated patients: a sixyear prospective cost-effectiveness study. International Journal of Technology Assessment în Health Care 2004; 20 (2): 214 - 21.*43) Turner-Stokes L. Disler PB. Nair A. Wade DT. Mulţi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury în adults of working age. Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD004170: 2005.*44) Wade DT. Community rehabilitation, or rehabilitation în the community? Disability Rehabilitation. 2003; 25 (15): 875-81.*45) Turner-Stokes L. The evidence for the cost-effectiveness of rehabilitation following acquired brain injury. Clinical Medicine 2004; 4 (1): 10-2*46) Melin R. Fugl-Meyer AR. On prediction of vocational rehabilitation outcome at a Swedish employability institute. Journal of Rehabilitation Medicine 2003; 35 (6): 284-9.*47) Didier JP: La plasticité de la fonction motrice. Collection de l'Académie européenne de Médecine de Réadaptation. Springer Verlag; 2004. p476. Paris: p 476.*48) Krauth C, Hessel F, Klingelhţfer HE, Schwelkert B, Hansmeier T, Wasem J: Gesundheitsţkonomische Evaluation von Rehabilitationsprogrammen im Fţrderschwerpunkt Rehabilitationswissenschaften (Health Economic Evaluation of Rehabilitation Programmes în the "Rehabilitation Science" Research Funding Programme în Germania). Rehabilitation 2005; 44: pp e46-e56.*49) Boyd LA, Winstein CJ. Impact of explicit information on implicit motor-sequence learning following cerebral artery stroke. Physical Therapy 2003; 83 (11): 976-89.*50) Friberg F, Scherman MH: Can a teaching and learning perspective deepen understanding of the concept of compliance? A theoretical discussion. Scandinavian Journal Caring Sciences 2005; 19 (3): 274-9.*51) André JMF. Fondements,stratégies et méthodes en médecine physique et de réadaptation. În: Traité de médicine physique et de réadaptation. Held JP, Dizien O (Eds.). Paris: Flammarion; 1999, pp 3-13.*52) SGB IX (9th Social law): Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Beck-Texte. Dt. Mⁿ'62nchen: Taschenbuch-Verlag; 2001.*53) Garraway G.M., Akhtar AJ, Prescott R.J, Hockey L. Management of acute stroke în the elderly: follow-up of a controlled trial. British Medical Journal; 1980; 1, 281: 827-9.*54) Mazaux JM. De Seze M. Joseph PA. Barat M. Early rehabilitation after severe brain injury: a French perspective. Journal of Rehabilitation Medicine 2001; 33 (3): 99-109.*55) Wade D. Investigating the effectiveness of rehabilitation professions--a misguided enterprise? Clinical Rehabilitation 2005; 19(1): 1-3.*56) Quintard B. Croze P. Mazaux JM. Rouxel L. Joseph PA. Richer E. Debelleix X. Barat M. Life satisfaction and psychosocial outcome în severe traumatic brain injuries în Aquitaine. Annales de Readaptation et de Medecine Physique 2002; 45 (8): 456-65.*57) McLellan DL. Targets for Rehabilitation. British Medical Journal 1985; 290: 1514.*58) Nybo T, Sainio M, Muller K. Stability of vocational outcome în adulthood after moderate to severe pre-school brain injury. Journal of International Psychological Society. 2004; 10 (5): 719-723.*59) Association of British Neurologists, NeuroConcern Group of Medical Charities, British Society of Rehabilitation Medicine. Neurological Rehabilitation în the Regatul Unit. Report of a Working Party. London. British Society of Rehabilitation Medicine; 1992.*60) NHS and Community Care Act 1990. London: HMSO; 1990.*61) Hall, K.M. and Cope, N. The benefits of rehabilitation în traumatic brain injury: a literature review. Journal of Head Trauma 1995; 10: 1-13.*62) Verplancke D, Snape S, Salisbury CF, Jones PW, Ward AB. A randomised controlled trial of the management of early lower limb spasticity following acute acquired severe brain injury. Clinical Rehabilitation 2005; 19: 117-125.*63) Stucki G, Stier-Jarmer M, Gadomski M, Berleth B, Smolenski U: Indikationsⁿ'62bergreifende Frⁿ'62hrehabilitation (General early rehabilitation). Physikalische Medizin, Rehabilitationsmedizin, Kurortmedizin 2002; 12: 146-156.  +  Anexa 1Descrierea specialităţii de reabilitare medicală (RM)-----------Titlul anexei 1 a fost modificat de pct. 20 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Medicina de Reabilitare se concentrează nu numai pe funcţionarea fizică, dar şi pe capacitatea de a permite persoanelor să participe activ în cadrul societăţii. Acesta reprezintă mai mult decât definiţia stabilită pentru Reabilitare, care este "un proces activ, prin intermediul căruia cei care au dizabilităţi ca urmare a leziunilor sau a bolilor îşi revin complet sau, dacă nu este posibil să-şi revină complet, ajung la potenţialul fizic, mental sau social optim şi sunt integraţi în mediul care le este cel mai potrivit"*2). Ambele se referă la persoanele cu boli cronice, după traume şi dizabilităţi congenitale. Pentru a se ajunge la cele menţionate, în centrele de reabilitare vor fi antrenate activităţi precum auto-îngrijirea, mersul, condusul autovehiculelor, cumpărăturile, învăţatul şi multe altele. În Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii şi Sănătăţii (CIF)*9) sunt enumerate toate activităţile posibile (vezi Capitolul 3)Medicina Fizică este disciplina medicală care, pe baze ştiinţifice, se ocupă cu intervenţiile al căror scop este acela de a îmbunătăţi funcţionarea fiziologică şi mentală, prin folosirea unor mecanisme fiziologice (precum reflexele, adaptabilitatea funcţională şi neuroplasticitatea), ca şi prin folosirea pregătirii fizice şi mentale. Toate acestea sunt posibile după ce s-a pus un diagnostic funcţional corect prin testare funcţională, ceea ce reprezintă competenţa specializată a RM. Medicina Fizică se face frecvent prin munca în echipa mulţi-profesională, inclusiv fizioterapeuţi, terapeuţi ocupaţionali şi alţi profesionişti din domeniul sănătăţii, asistenţi sociali, personal educativ şi ingineri. (Vezi Capitolul 5).Balneologia este ştiinţa care se ocupă cu descoperirea, studiul complex şi aplicarea în practica medicală a factorilor naturali terapeutici (FNT).FNT- Abrogat.-----------Ultimul paragraf "FNT" a fost abrogat de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.  +  Anexa 2Exemple de condiţii de dizabilitate întâlnite în mod obişnuit de specialiştii RMTraumatismeTraumatisme cranio-cerebrale;Traumatisme vertebro-medulare;Politraumatisme;Leziuni ale plexului brahial şi ale nervilor periferici;Leziuni cauzate de activităţile sportive;Leziuni asociate cu boli cronice ce creează dizabilitate;Leziuni ocupaţionale.Afecţiuni neurologiceAccidente vasculare cerebrale-inclusiv hemoragii subarahnoide;Afecţiuni neurologice cronice care creează dizabilitate, de exemplu scleroza multiplă, boala Parkinson;Infecţii şi abcese ale sistemului nervos central;Tumori ale sistemului nervos central;Paralizie spinală;Afecţiuni neuromusculare şi miopatii;Neuropatii periferice, inclusiv sindromul Guillain Barre şi sindroame de încarcerare a nervilor;Boala Alzheimer;Afecţiuni congenitale - paralizie cerebrală (IMC), spina bifida, etc;Afecţiuni congenitale rare.Durerea acute şi croniceAmputatii (post-traumatice şi vasculare şi în cazul bolilor maligne);Afecţiuni post-operatorii (inclusiv transplant de organe), post intervenţii de terapie intensivă (inclusiv polineuropatii grave şi sindroame de imobilizare (decondiţionare) şi insuficienţă multiorgane.Afecţiuni musculo-scheleticeAfecţiuni vertebrale:Lombosacralgia acută şi cronică;Sindroame vertebrale cervicale;Afecţiuni ale coloanei dorsale;Afecţiuni articulare degenerative şi inflamatorii:Mono şi poliartrite;Reumatismul ţesutului moale (inclusiv fibromialgia);Afecţiuni complexe ale membrelor;Osteoporoză;Sindroame dureroase cronice (musculo-scheletice):Sindroame dureroase profesionale;Sindroame de oboseală cronică şi fibromialgia.Tulburări cardio-vasculareBoli coronariene;Insuficienţă cardiacă;Boli valvulare;Cardiomiopatii;Boli vasculare periferice, inclusiv amputatii;Hipertensiunea arterială;Afecţiuni respiratoriiAstm bronsic;Boli pulmonare cronice obstructive;Fibroză pulmonară;Pneumoconioza, inclusiv azbestoza şi alte boli profesionale.Obezitatea şi alte afecţiuni metaboliceDiabet zaharat;Sindroame metabolice, hiperlipidemie şi hiperuricemie.Afecţiuni ale tractului urinarInsuficienţă renală cronică;Tumori ale tractului urinar;Prostatism (hipertrofie prostatică benignă sau malignă);Incontinenţă - de exemplu incontinenţă de stres şi incontinenţă post-operatorie.Afecţiuni ale tractului gastrointestinalBoala Crohn, rectocolită ulcero-hemoragică;Tulburări gastrointestinale funcţionale.Disfuncţii sexuale (altele decât cele neurologice)Probleme de sexualitate;Disfuncţii erectile.Boli infecţioase şi imunologiceTransplant de măduvă osoasă;Consecinţele infecţiei cu HIV.Cancerul şi consecinţele lui, inclusiv tratamentul sechelelor şi paliaţiaAfecţiuni legate de vârstăAfecţiuni pediatrice, inclusiv malformaţii congenitale, scolioză idiopatică, boala Perthes, spina bifida, etc;Probleme legate de vârsta înaintată.  +  Anexa 3Instrumente de diagnostic şi evaluare în reabilitarea medicală (RM)-----------Titlul anexei 3 a fost modificat de pct. 22 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.Diagnosticul şi evaluarea în RM include cele menţionate în următoarea listă.Diagnosticul boliiIstoric;examinare clinică;instrumente de diagnostic clinic, diagnostic paraclinic-imagistic, etc.Evaluări funcţionaleexaminări funcţionale clinice (de exemplu testarea musculară, bilanţul articular, al coordonării, echilibrului, mersului şi abilităţii);teste standardizate / teste clinice (ex. - testul "Up go"; mersul pe distanţa de 10 metrii, şi altele)teste tehnice (dinamometrie: forţa şi rezistenţa musculară, testare electro-fiziologică, etc);scale de evaluare şi chestionare, măsurători ale rezultatelor (outcome measures);teste somato-senzitive (sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă, etc);evaluarea posturii şi mobilităţii: posibilitatea de a atinge, de a prinde şi de a manipula;testarea senzaţiilor şi a simţurilor speciale;deglutiţia şi nutriţia;sexualitatea;continenţa;viabilitatea ţesutului (probleme ale pielii şi escarele);funcţionarea vezicii/ intestinului;comunicarea (vorbirea, limbajul, comunicarea non-verbală);dispoziţia, comportamentul, personalitatea;parametri generali de sănătate, etc;teste neuro-psihologice (percepţie, memorie, funcţii de execuţie, atenţie şi altele).Evaluări ale activităţii şi participăriiistoric / anamneză, liste de verificare şi chestionare;factori de mediu relevanţi;situaţia socială, familia şi prietenii, comunitatea;ocupaţia şi angajatorul, bunuri financiare şi de altă natură;nevoi de îngrijire;nevoi de echipament (de exemplu fotolii rulante);adaptări ale mediului (ex. domiciliu).Evaluări funcţionale specialeLaboratoare de analiză a mersului, care conţin instrumente pentrumăsurări kinematice - modele de mişcare incluzând parametri temporali şi spaţiali (goniometrie / electrogoniometrie, accelerometrie, sisteme optoelectronice, camere video digitale cu softurile dedicate, etc);măsurări kinetice - forţe de reacţie (platforme dinamometrice, platforme pentru podobarografie, sisteme cu senzori plantari, sisteme portabile pentru mers, etc);activitate EMG de suprafaţă pentru muşchii ţintăevaluare energeticăCuantificarea altor tulburari de echilibru şi mobilitate (posturografie statică şi dinamică, monitorizarea pe termen lung a activităţii, etc).Performanţa ocupaţională: activităţile vieţii cotidiene şi management la domiciliu, activităţi productive şi profesionale (inclusiv evaluarea funcţională a capacităţii şi analiza făcută la locul de muncă), evaluare terapeutică a şofatului, activităţi în timpul liber.  +  Anexa 4Planul de reabilitare medicală-----------Titlul anexei 4 a fost modificat de pct. 23 al art. I din ORDINUL nr. 361 din 14 martie 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 151 din 21 martie 2013.                           ┌────────────────────┐                           │Condiţia de sănătate│                           │ +/- dizabilitate │                           └─────────┬──────────┘                                     ↓                                ────────────       ┌─────────────────────→( Evaluare RMF )←────────────────────────┐       │ ─────┬────── │       │ ┌────────────────────┼─────────────────────┐ │       │ ↓ ↓ ↓ │       │ ┌───────────┐ ┌───────────────┐ ┌──────────────────┐ │       │ │ Medicaţie │ │ Agenţi fizici │ │ Alte intervenţii │ │       │ └─────┬─────┘ └───────┬───────┘ └────────┬─────────┘ │       │ │ │ │ │       │ └────────────────────┼─────────────────────┘ │       │ ↓ │   ────┴───── ┌─────────┐ ─────┴──── ( Reevaluare ) │ Outcome │ ( Reevaluare )   ────┬───── └────┬────┘ ─────┬────       │ ┌───────────┴─────────────┐ │       │ ↓ ↓ │       │ ┌────────────┐ ┌────────────┐ │       │ │ Ameliorare │ │ Ameliorare │ │       │ └─────┬──────┘ │ Medicală │ │       │ │ │ Maximală │ │       └─────────────────┘ └─────┬──────┘ │                                                   ↓ │                                           ┌──────────────────┐ │                                           │Instituţionalizare├────────┘                                           └──────────────────┘-----