ORDIN nr. 340 din 25 iulie 2012privind modificarea şi completarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special
EMITENT
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 538 din 2 august 2012



    Având în vedere:- Referatul Direcţiei generale relaţii contractuale nr. DGC/35 din 20 iulie 2012;- art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare, în temeiul prevederilor:- art. 139 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;- Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare;- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:  +  Articolul IOrdinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 24/2012 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 108 şi 108 bis din 10 februarie 2012, se modifică şi se completează după cum urmează:1. La articolul 1, alineatele (1), (2) şi (7) se modifică şi vor avea următorul cuprins:"Art. 1. - (1) Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1-a-1-n. (2) Se aprobă documentele justificative - formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2-a-2-p.................................................................. (7) Se aprobă documentele justificative-formulare, unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu conform anexelor nr. 7-a - 7-d."2. La articolul 4, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins:"(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz: a) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, după caz, specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; b) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare, după caz, specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; c) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; d) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare de formulare europene, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: tipul de formular european, ţara, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis formularul european în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 , respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 . Tipurile de formulare europene sunt: E 106, E 109, E 112, E 120, E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare; e) lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;".3. Articolul 5 se abrogă.4. În tabelul din anexa 1-b, după codul 35 se introduce un nou cod, codul 36, cu următorul cuprins:
    "Studenţi-doctoranzi scutiţi de plată contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare 36"
    5. În anexa 1-d, la punctul 1, subpunctul II)., litera a) se modifică şi va avea următorul cuprins:"a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:                                                      2.200Nr. puncte de decontat = Total col 4 x ---------------------------------                                       Număr persoane asigurate înscriseÎn situaţia în care numărul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numărul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:                                (număr de asiguraţi înscrişi-2.200)Nr. puncte de = Total col. 4 x ----------------------------------- x 0,30"  decontat număr persoane asigurate înscrise6. În anexa 1-d, nota de la punctul 8 se modifică şi va avea următorul cuprins:"NOTĂ:Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca «urgenţă» de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale cap. I din anexa nr. 21 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare.În cazul imunizărilor se ataşează lista cuprinzând raportările nominale şi pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinărilor efectuate."7. În tabelul din anexa 1-i, poziţiile 3 şi 4 se modifică şi vor avea următorul cuprins:
    "3. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice: x x
    a) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare **) **)
    b) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011, cu modificările şi completările ulterioare, monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie ***) ***)
    4. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale: x x"
    a) certificate de concediu medical
    b) bilete de trimitere
    c) prescripţii medicale - pentru care se utilizează formularul de prescripţie medicală cu regim special
    d) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
    e) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului
    f) documente medicale eliberate pentru copii solicitate la intrarea în colectivitate.
    8. În anexa 1-i, notele *) şi **) se modifică şi vor avea următorul cuprins:"*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-a şi anexa 7-b la ordin."9. În anexa 1-i, după nota**) se introduce o nouă notă, nota***), cu următorul cuprins:"***) Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-c şi anexa 7-d la ordin."10. După anexa 1-j se introduc patru noi anexe, anexele 1-k-1-n, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 1-4.11. După anexa 2-m se introduc trei noi anexe, anexele 2-n-2-p, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 5-7.12. În anexa 3-i, nota se modifică şi va avea următorul cuprins:"NOTĂ:Desfăşurătoarele din anexa 3-i se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti."13. După anexa 7-b se introduc două noi anexe, anexele 7-c şi 7-d, având cuprinsul prevăzut în anexele nr. 8 şi 9.14. În cuprinsul ordinului sintagma "cod numeric personal" se înlocuieşte cu sintagma "cod numeric personal/cod unic de asigurare, după caz".15. Anexele nr. 1-9 fac parte integrantă din prezentul ordin.
     +  Articolul IICasele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.  +  Articolul IIIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionalede Asigurări de Sănătate,Doru BădescuBucureşti, 25 iulie 2012.Nr. 340.  +  Anexa 1 (Anexa nr. 1-k la Ordinul nr. 24/2012)
        Casa de Asigurări de Sănătate
        ............................. Reprezentantul legal al
        Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului
        Localitatea ................. ................................
        Judeţul...................... Medicul de familie..............
                                                                     (nume, prenume)
                                                    CNP medic de familie ...........
                             Borderou centralizator privind
                    CNP-urile/codurile unice de asigurare, după caz,
                         de la care s-a încasat contravaloarea
                                 serviciilor medicale*)
                               Luna ....... Anul ........
    Nr. crt. Codul numeric personal/codul unic de asigurare, după caz Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultaţii Numărul şi seria biletului de trimitere Numărul şi seria prescripţiei medicale
    --------- Notă *) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 2 lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Consiliului Naţional de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.NOTĂ:Borderoul din anexa 1-k se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract/convenţie pentru raportarea activităţii lunare.
     +  Anexa 2 (Anexa 1-l la Ordinul nr. 24/2012)     Casa de Asigurări de Sănătate    ............................. Reprezentantul legal al    Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului    Localitatea ................. ................................    Judeţul...................... Medicul de familie..............                                                                 (nume, prenume)                                                CNP medic de familie ...........1.1. Desfăşurător privind cardurile naţionale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna ... anul ...
    Nr. crt. Codul numeric personal/cod unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale Tarif*) pe serviciu (lei)
    C1 C2 C3
    TOTAL **) ***)
    --------- Notă *) Pentru fiecare CNP/cod unic de asigurare, după caz, se va completa tariful pe serviciu de 5 lei/asigurat conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Număr total CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale - se numără poziţiile în care sunt înscrise CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz. Notă ***) Sumă cuvenită pentru eliberarea cardului naţional de sănătate cu completarea datelor medicale - se obţine prin însumarea pe coloană a tarifelor pe serviciu decontat pentru fiecare asigurat pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate.1.2. Centralizator privind cardurile naţionale de sănătate cu completarea datelor medicale, eliberate în luna ..... anul ....
    Număr total CNP-uri/coduri unice de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale Sumă cuvenită pentru eliberarea cardului naţional de sănătate cu completarea datelor medicale (lei)
    C1 C2
                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                     Reprezentantul legal al furnizorului,                       ..................................NOTE:Col. C1 = total col. C2 din desfăşurătorul 1.1; col. C2 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1.Desfăşurătorul 1.1 din anexa 1-l se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-l se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 3 (Anexa 1-m la Ordinul nr. 24/2012)     Casa de Asigurări de Sănătate    ............................. Reprezentantul legal al    Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului    Localitatea ................. ..............................    Judeţul...................... Medicul de familie ...........                                                                (nume, prenume)                                                  CNP medic de familie .........1.1. Desfăşurătorul prescripţiilor medicale recomandate în luna ...... anul .....
    *Font 9*
    Nr. crt. Codul numeric personal/Codul unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat prescripţia medicală Serie şi număr prescripţie medicală Tip*) prescripţie medicală electronică (on-line, off-line) Tip*) prescripţie medicală cu regim special off-line
    C0 C1 C2 C3 C4
    TOTAL GENERAL
    % prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate = C3x100/(C3+C4)
    Tarif**) pentru recomandare prescripţii medicale electronice - lei
    ------- Notă *) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz; pentru tipul prescripţiei medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:- "1" în col. C3 dacă prescripţia medicală recomandată este electronică (on-line, off-line);- "2" în col. C4 dacă prescripţia medicală recomandată este cu regim special off-line.Total col. C3 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2". Notă **) Conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.1.2. Centralizatorul prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate în luna .......... anul ..........
    *Font 9*
    Număr*) prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) Număr*) prescripţii medicale cu regim special off-line Total număr prescripţii medicale recomandate % prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate din totalul prescripţi- ilor medicale recomandate Sumă cuvenită pentru recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line**)
    C1 C2 C3 = C1 + C2 C4 = C1 * 100/C3 C5
    --------- Notă *) Col. C1 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1; col. C2 = total col. C4 din desfăşurătorul 1.1. Notă **) Conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                     Reprezentantul legal al furnizorului,                      ..................................NOTĂ:Desfăşurătorul 1.1 din anexa 1-m se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 1-m se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 4 (Anexa 1-n la Ordinul nr. 24/2012)
    *Font 7*
        Casa de Asigurări de Sănătate
        .............................
               Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate
                 către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru
                     stabilirea valorii definitive a punctului
             Situaţia sumelor corespunzătoare serviciilor pentru care plata
                         se face prin tarif exprimat în lei în
                    asistenţa medicală primară - trimestrul .........
    ┌─────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┬─────────┐│ │ Luna I │ Luna II │ Luna III │ ││ Serviciul medical pentru care se face plata ├─────────┬─────┬─────┼─────────┬─────┬─────┼─────────┬─────┬─────┤ Total ││ prin tarif exprimat în lei │Număr*1) │Tarif│Sumă │Număr*1) │Tarif│Sumă │Număr*1) │Tarif│Sumă │ sumă ││ │medici/ │ *2) │ *3) │medici/ │ *2) │ *3) │medici/ │ *2) │ *3) │ *3) ││ │Număr*1) │(lei)│(lei)│Număr*1) │(lei)│(lei)│Număr*1) │(lei)│(lei)│ (lei) ││ │asiguraţi│ │ │asiguraţi│ │ │asiguraţi│ │ │ │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │C3=C1│ C4 │ C5 │C6=C4│ C7 │ C8 │C9=C7│ C10=C3+ ││ │ │ │ xC2 │ │ │ xC5 │ │ │ xC8 │ +C6+C9 │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│1. Recomandare prescripţii medicale electronice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││on-line şi offline/medic cu listă proprie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││un număr de prescripţii reprezentând mai mult de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││70% din numărul total al prescripţiilor medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││recomandate │ │ 100 │ │ │ 100 │ │ │ 100 │ │ │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│2. Recomandare prescripţii medicale electronice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││on-line şi offline/medic cu listă proprie pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││un număr de prescripţii reprezentând între 50% şi│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││70% din numărul total al prescripţiilor medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││recomandate │ │ 50 │ │ │ 50 │ │ │ 50 │ │ │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│3. Eliberare card naţional de sănătate cu │ │5 lei│ │ │5 lei│ │ │5 lei│ │ ││completarea datelor medicale │ │/asi-│ │ │/asi-│ │ │/asi-│ │ ││ │ │gurat│ │ │gurat│ │ │gurat│ │ │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│Total general: │ x │ x │ │ x │ x │ │ x │ x │ │ │├─────────────────────────────────────────────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┤│Sume raportate în plus sau în minus *4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────────────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┘---------*1) Corespunzător rândurilor 1 şi 2, în col. C1, C4 şi C7 se va completa numărul medicilor cu liste proprii, inclusiv medicii nou-veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comună), pentru care s-au decontat sumele aferente serviciilor medicale a căror plată se face prin tarif exprimat în lei.Corespunzător rândului 3, în col. C1, C4 şi C7 se va completa numărul asiguraţilor pentru care s-a eliberat cardul naţional de sănătate cu completarea datelor medicale.*2) Tarifele sunt conform art. 1 alin. (4) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.*3) Sumele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0. Se includ şi sumele reprezentând contravaloarea serviciilor prestate de medicii de familie nouveniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială/zonă (oraş, comună) în baza convenţiilor de furnizare de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări de sănătate.*4) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sume raportată.               Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                         Preşedinte-director general,                         ............................      Directorul executiv al Directorul executiv al       direcţiei economice, direcţiei relaţii contractuale,       .................... ......................                                                     Întocmit                                             ......................NOTĂ:Formularul din anexa 1-n se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor.
     +  Anexa 5 (Anexa 2-n la Ordinul nr. 24/2012)
    *Font 9*
        Casa de Asigurări de Sănătate
        ............................. Reprezentantul legal al
        Furnizorul de servicii medicale ....... furnizorului
        Localitatea ................. ................................
        Judeţul...................... Medicul de specialitate*).......
                                                                    (nume, prenume)
                                                    CNP medic de specialitate.......
         Borderou centralizator privind CNP-urile/codurile unice de asigurare,
        după caz, de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale**)
                             Luna ............ anul .......
    Nr. crt. Codul numeric personal/ codul unic de asigurare, după caz Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultaţii Numărul şi seria biletului de trimitere Numărul şi seria prescripţiei medicale
    --------- Notă *) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii. Notă **) Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 16 alin. (2) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.NOTĂ:Borderoul din anexa 2-n se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract pentru raportarea activităţii lunare.
     +  Anexa 6 (Anexa 2-o la Ordinul nr. 24/2012)     Casa de Asigurări de Sănătate    ...............................    Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al    Localitatea ........... furnizorului    Judeţul .............................. .............................                                             Medicul de specialitate*) ........                                                                (nume, prenume)                                             CNP medic de specialitate ........1.1. Desfăşurătorul prescripţiilor medicale recomandate în luna ....... anul ..........
    Nr. crt. Codul numeric personal/codul unic de asigurare, după caz, pentru care s-a eliberat prescripţia medicală Serie şi număr prescripţie medicală Tip**) prescripţie medicală electronică (on-line, off-line) Tip**) prescripţie medicală cu regim special off-line
    C0 C1 C2 C3 C4
    TOTAL GENERAL:
    % prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate = C3x100/(C3+C4)
    Tarif***) pentru recomandare prescripţii medicale electronice - lei
    ---------- Notă *) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii. Notă **) Corespunzător fiecărui CNP/cod unic de asigurare, după caz, pentru tipul prescripţiei medicale se completează una dintre următoarele cifre, după caz:- "1" în col. C3 dacă prescripţia medicală recomandată este electronică (on-line, off-line);- "2" în col. C4 dacă prescripţia medicală recomandată este cu regim special off-line.Total col. C3 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "1"; Total col. C4 = se numără poziţiile în care este înscrisă cifra "2". Notă ***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap. IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.1.2. Centralizatorul prescripţiilor medicale electronice on-line şi off-line recomandate în luna .......... anul ..........
    Număr**) prescripţii medicale electronice (on-line şi off-line) Număr**) prescripţii medicale cu regim special off-line Total număr prescripţii medicale recomandate % prescripţiilor medicale elec- tronice on-line şi off-line recomandate din totalul prescripţiilor medicale recomandate Sumă cuvenită pentru recomandare prescripţii medicale electronice on-line şi off-line***)
    C1 C2 C3 = C1+C2 C4 = C1 x 100/C3 C5
    ---------- Notă *) Medicii din specialităţile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare a sănătăţii. Notă **) Col. C1 = total col. C3 din desfăşurătorul 1.1; Col. C2 = total col. C4 din desfăşurătorul 1.1. Notă ***) Conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III, respectiv cap. IV punctul 3 din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                     Reprezentantul legal al furnizorului,                       ..................................NOTĂ:Desfăşurătorul 1.1 din anexa 2-o se întocmeşte lunar şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale; centralizatorul 1.2 din anexa 2-o se întocmeşte lunar în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 7 (Anexa 2-p la Ordinul nr. 24/2012)Casa de Asigurări de Sănătate...............................Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctuluiSituaţia sumelor corespunzătoare serviciilor pentru care plata se face prin tarif exprimat în lei în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice - trimestrul ......
    *Font 7*
    ┌───────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐│Serviciul medical pentru care se │ Luna I │ Luna II │ Luna III │Total sumă*3)││face plata prin tarif exprimat ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬────────┤ (lei) ││în lei │Număr*1)│Tarif*2)│ Sumă*3)│Număr*1)│Tarif*2)│ Sumă*3)│Număr*1)│Tarif*2)│Sumă*3) │ ││ │medici │ (lei) │ (lei) │medici │ (lei) │ (lei) │medici │ (lei) │ (lei) │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│ C0 │ C1 │ C2 │C3=C1xC2│ C4 │ C5 │C6=C4xC5│ C7 │ C8 │C9=C7xC8│C10=C3+C6+C9 │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│1. Recomandare prescripţii medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││electronice on-line şi off-line / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medic cu program de lucru ≥ cu 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ore/săptămână, pentru un număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││prescripţii reprezentând mai mult │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││de 70% din numărul total al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││prescripţiilor medicale recomandate│ │ 100 │ │ │ 100 │ │ │ 100 │ │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│2. Recomandare prescripţii medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││electronice on-line şi off-line / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medic cu program de lucru ≥ cu 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ore/săptămână, pentru un număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││prescripţii reprezentând între 50% │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││şi 70% din numărul total al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││prescripţiilor medicale recomandate│ │ 50 │ │ │ 50 │ │ │ 50 │ │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│3. Recomandare prescripţii medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││electronice on-line şi off-line / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medic cu program de lucru între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││17,5 inclusiv şi 35 ore/săptămână, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││pentru un număr de prescripţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││reprezentând mai mult de 70% din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││numărul total al prescripţiilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicale recomandate │ │ 60 │ │ │ 60 │ │ │ 60 │ │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│4. Recomandare prescripţii medicale│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││electronice on-line şi off-line / │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medic cu program de lucru între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││17,5 inclusiv şi 35 ore/săptămână, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││pentru un număr de prescripţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││reprezentând între 50% şi 70% din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││numărul total al prescripţiilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││medicale recomandate │ │ 30 │ │ │ 30 │ │ │ 30 │ │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│Total general: │ x │ x │ │ x │ x │ │ x │ x │ │ │├───────────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼─────────────┤│Sume raportate în plus sau în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││minus*4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───────────────────────────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴─────────────┘----------*1) Corespunzător rândurilor 1, 2, 3 şi 4 în col. C1, C4 şi C7 se va completa numărul medicilor pentru care s-au decontat sumele aferente serviciilor medicale a căror plată se face prin tarif exprimat în lei.*2) Tarifele sunt conform cap. I litera C punctul C2 subpunctul III din anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.*3) Sumele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0.*4) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sume raportată.                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                                Preşedinte-director general,                               .............................   Directorul executiv al direcţiei economice, Directorul executiv al direcţiei relaţii contractuale,            ......................... .......................                                                                     Întocmit                                                               .................NOTĂ:Formularul din anexa 2-p se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor.
     +  Anexa 8 (Anexa 7-c la Ordinul nr. 24/2012)
    *Font 9*
        Casa de Asigurări de Sănătate
        ...............................
        Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al
        Localitatea ........... furnizorului
        Judeţul .............................. .............................
                                                    Medicul de specialitate ..........
                                                                       (nume, prenume)
                                                    CNP medic de specialitate ........
            Lista persoanelor cu afecţiuni cronice*) pentru care se organizează
                   evidenţă specifică la nivelul medicului de familie
    Nr. crt. Cod numeric personal / Cod de identificare Vârsta**) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data intrării în evidenţa medicului de familie Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
    1. Sindroame poststreptococice la copii
    1.
    2.
    ...
    2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
    1.
    2.
    ...
    3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
    1.
    2.
    ...
    4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
    1.
    2.
    ...
    5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
    1.
    2.
    ...
    6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
    1.
    2.
    ...
    7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
    1.
    2.
    ...
    8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
    1.
    2.
    ...
    9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom
    1.
    2.
    ...
    ------------ Notă *) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni. Notă ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.NOTE:1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.3. Formularul din anexa 7-c se întocmeşte în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.4. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza semestrial în funcţie de modificările intervenite/mişcarea semestrială a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-d la ordin.5. Datele se vor completa cu majuscule.                             Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                                    Reprezentantul legal al furnizorului,                                    ...................................      Validat de Casa de Asigurări de Sănătate          ................................      Data: .....................
     +  Anexa 9 (Anexa 7-d la Ordinul nr. 24/2012)     Casa de Asigurări de Sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii Reprezentantul legal    medicale ..................... al furnizorului    Localitatea ........... ..............................    Judeţul................ Medicul de familie ................                                                             (nume, prenume)                                         CNP medic de familie ..............Mişcarea persoanelor cu afecţiuni cronice*)pentru care se organizează evidenţă specificăla nivelul medicului de familieîn semestrul ........ anul ........I. Intrări/Ieşiri în/din evidenţă
    *Font 9*
    Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identificare Vârsta**) Codul categoriei din care face parte asiguratul***) Data intrării în evidenţa medicului de familie Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
    1. Sindroame poststreptococice la copii
    1.
    2.
    ...
    2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
    1.
    2.
    ...
    3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
    1.
    2.
    ...
    4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
    1.
    2.
    ...
    5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
    1.
    2.
    ...
    6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
    1.
    2.
    ...
    7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
    1.
    2.
    ...
    8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
    1.
    2.
    ...
    9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom
    1.
    2.
    ...
    ----------- Notă *) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare. Notă **) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 ani se va completa vârsta în luni. Notă ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie
    *Font 8*
    Lista afecţiunilor cronice pentru care Număr persoane cu afecţiuni cronice:
    se organizează evidenţă
    distinctă la nivelul medicului Rămaşi în evidenţăIntrăriIeşiriRămaşi în evidenţă
    de familie*) la sfârşitul la sfârşitul
    semestrului semestrului
    precedent în curs
    1. 2. 3. 4. 5.
    1. Sindroame poststreptococice la copii
    2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice
    3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie
    4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi)
    5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă
    6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic
    7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi)
    8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoză maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice
    9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom
    ------------ Notă *) Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.723/950/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010, cu modificările şi completările ulterioare.NOTE:1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.2. Evidenţa cuprinde mişcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.3. Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.4. Datele se vor completa cu majuscule.                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor.                          Reprezentantul legal al furnizorului,                             .............................    Validat de Casa de Asigurări de Sănătate          ..........................          Data: ......................--------