CRITERII ȘI NORME din 25 ianuarie 2012de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se stabilește aptitudinea și încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldații și gradații voluntari, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare*)
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 117 bis din 15 februarie 2012



    --------- Notă *) Aprobate de Hotărârea Guvernului nr. 56/2012 publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 117 din 15 februarie 2012 I.  +  Articolul 1(1) Evaluarea capacității de muncă, în vederea stabilirii gradului de invaliditate se realizează de comisiile de expertiză medico-militară de pe lângă spitalele din sistemul de apărare națională, ordine publică și siguranță națională.(2) Deciziile medicale ale comisiilor prevăzute la alin. (1) vor fi avizate de comisia centrală de expertiză medico-militară a Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și a Serviciului Român de Informații, după caz.(3) Comisiile centrale de expertiză medico-militară se organizează și funcționează pe lângă Direcțiile medicale ale Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și Serviciului Român de Informații.(4) Organizarea, funcționarea și atribuțiile comisiilor de expertiză medico-militară se stabilesc prin Ordin comun al ministrului apărării naționale, ministrului administrației și internelor și al directorului Serviciului Român de Informații.(5) Situațiile prevăzute la art. 79 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările și completările ulterioare sunt reglementate prin anexa la ordinul comun menționat la alin. (4), iar constatarea lor se face numai cu avizul comisiilor centrale de expertiză medico-militară ale Ministerului Apărării Naționale, Ministerului Administrației și Internelor și Serviciului Român de Informații, după caz.  +  Articolul 2(1) Sunt supuse evaluării capacității de muncă, în vederea stabilirii aptitudinii sau, după caz, a gradului de invaliditate de către comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1, următoarele categorii de persoane:a) cadrele militare în activitate, soldații și gradații voluntari, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare;b) cadrele militare trecute în rezervă/retragere, polițiștii și funcționarii publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare, ale căror raporturi de serviciu au încetat sau care beneficiază de pensie de invaliditate de la casele de pensii sectoriale;c) elevii liceelor militare și ai școlilor militare/școlilor de agenți de poliție sau studenții unei instituții de învățământ din sistemul de apărare națională, ordine publică și siguranță națională pentru formarea cadrelor militare, polițiștilor și funcționarilor publici cu statut special din sistemul administrației penitenciare;d) soțul supraviețuitor în rezervă sau în retragere încadrat în grad de invaliditate, beneficiar al pensiei de urmaș;e) soldații și gradații voluntari trecuți în rezervă ca urmare a încetării raporturilor de muncă după intrarea în vigoare a Legii nr. 51/2010 pentru modificarea și completarea Legii nr. 384/2006 privind statutul soldaților și gradaților voluntari.(2) Comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1 pot desfășura activități de expertiză și în alte situații neprevăzute dacă competența nu aparține altui organism.  +  Articolul 3Încadrarea în grad de invaliditate în vederea înscrierii la pensie se face de comisiile de expertiză medico-militare sau, după caz, de medicul expert al asigurărilor sociale din ultimul sistem în care persoana a fost asigurată.  +  Articolul 4În sensul prezentei hotărâri, termenii și expresiile de mai jos au următoarele semnificații:a) expertiza medico-militară - evaluarea posibilităților anatomo-funcționale ale organismului persoanelor prevăzute la art. 2 față de cerințele impuse de atribuțiile de serviciu specifice;b) capacitatea de muncă - aptitudinea persoanelor prevăzute la art. 2 față de îndeplinirea serviciului militar / în poliție / în administrația națională a penitenciarelor și reprezintă raportul între posibilitățile anatomo-funcționale individuale și solicitarea profesională specifică;c) diagnosticul funcțional - exprimă severitatea tulburărilor funcționale și mecanismele prin care acestea se produc, se bazează pe elemente clinice și pe rezultatele investigațiilor de laborator și permite evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot interveni compensator;d) deficiența funcțională - consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standard, se regăsește în formularea diagnosticului funcțional și se corelează cu incapacitatea adaptativă și cu gradul de invaliditate;e) incapacitatea adaptativă - exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social, fiind generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimată procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală;f) aptitudinea față de îndeplinirea serviciului militar / în poliție / în administrația națională a penitenciarelor - capacitatea individului de a corespunde solicitărilor specifice locului de muncă și se apreciază global, luându-se în considerare totalitatea afecțiunilor de care suferă persoana expertizată, respectiv impactul acestora asupra capacității adaptative;g) invaliditatea - exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul unitar de pensii publice și este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața cotidiană și/sau profesională, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc), necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire;3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare.  +  Articolul 5Relația "deficiență funcțională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcțională cu consecințe asupra îndeplinirii atribuțiilor de serviciu specifice sistemului de apărare, ordine publică și siguranță națională, conform punctului II din prezentele criterii și norme.  +  Articolul 6(1) Pentru bolile neprevăzute la punctul III din prezentele criterii și norme, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienței funcționale și a capacității de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională produsă, aplicându-se criteriile existente.(2) În cazul unor afecțiuni care, luate fiecare în parte, nu conduc la încadrarea într-un grad de invaliditate, dar care prin cumul produc pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă a individului, acesta va putea fi încadrat în grad de invaliditate.II. Relația "deficiență funcțională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate"┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────────────┐│ Diagnosticul funcțional │Incapacitatea│ APTITUDINE│ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Fără deficiență funcțională│ 0-19% │ APT │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență ușoară │ 20-49% │ AL/IPALR │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență medie │ 50-69% │ IPALR/ISE │ III │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență accentuată │ 70-89% │ IPALR/ISE │ II │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficiență gravă │ 90-100% │ ISE │ I │└───────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────────────┘- fără deficiență funcțională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului;- deficiență ușoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activitățile cotidiene și profesionale; pot apărea contraindicații privind activitatea profesională / recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;- deficiență medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privința programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puțin jumătate față de standard;- deficiență accentuată (incapacitatea adaptativă 70-89%) - împiedică desfășurarea unei activități profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;- deficiență gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, și pe cea de autoservire.┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ LEGENDA │ APTITUDINE │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ APT │Apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace și război/││ │Apt pentru îndeplinirea serviciului în poliție/ Apt pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administrației penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ AL │Apt limitat în timp de pace și război/ Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în poîîție/Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administrației penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ IPALR │Inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt limitat la ││ │război/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în poliție în timp ││ │de pace, apt limitat la război/ Inapt pentru îndeplinirea ││ │serviciului în sistemul administrației penitenciare, apt limitat ││ │la război │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ISE │Inapt pentru serviciul militar cu scoatere din evidența/ Inapt ││ │pentru îndeplinirea serviciului în poliție cu scoatere din ││ │evidență/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în sistemul ││ │administrației penitenciare, cu scoatere din evidență │└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘III.1. AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARBOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficiența funcțională se stabilește în funcție de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvența crizelor anginoase și nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezența și complexitatea aritmiilor, prezența semnelor de insuficiență cardiacă;2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă și coronarografie;3. Severitatea disfuncției sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienței funcționale, IA, a aptitudinii în BCI stabilă┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Angina │Fără deficiență funcțională/deficiență │ 0-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││pectorală │ușoară │ │(funcție de │ ││stabilă (AP) │- crizele anginoase apar numai la efort│ │specificul │ ││ │fizic de intensitate foarte mare │ │activității) │ ││ │(eforturi exhaustive > 8 METs │ │ │ ││ │- cedează prompt la NTG sau repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase și modificări│ │ │ ││ │electrice (EKG) interaccesual │ │ │ ││ │- funcție sistolică. VS normală (FE > │ │ │ ││ │55%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa I │Deficiența funcțională ușoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR, │Nu se încadrează ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ funcție de │Gradul III ││ │fizice mari (7-8 METs) │ │ specificul │ ││ │- cedează rapid la administrarea de │ │ activității │ ││ │nitrocompuși și la repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase sau │ │ │ ││ │modificări electrice (EKG) interacce- │ │ │ ││ │suale - disfuncție sistolică VS ușoară │ │ │ ││ │(FE = 54-45%) - insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA I │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa II │Deficiență funcțională medie │ 56-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ │ ││ │mari și medii (5-6 METs) │ │ │ ││ │- cedează ușor la repaus și la │ │ │ ││ │administrarea de nitrocompuși │ │ │ ││ │- modificări minore EKG*) │ │ │ ││ │- TEF***) relevă modificări electrice │ │ │ ││ │cu pattern ischemic ia o intensitate > │ │ │ ││ │de 80% din nivelul maxim teoretic │ │ │ ││ │individual │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-40%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │- crizele anginoase apar la eforturi de│ │ │ ││ │intensitate mică, uneori și în repaus │ │ │ ││ │(3-4 METs) │ │ │ ││ │- cedează greu la administrarea de │ │ │ ││ │nitrocompuși │ │ │ ││ │- modificări importante EKG**) │ │ │ ││ │accesuale și interaccesuale │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică VS moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranță mică la efort - permite │ │ │ ││ │activitatea de autoîngrijire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- crizele anginoase apar în repaus │ │ │ ││ │(1-2 METs) și sunt obiectivate de │ │ │ ││ │modificări EKG**) │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică gravă VS (FE < │ │ │ ││ │30%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA IV - │ │ │ ││ │bolnavii își pierd capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficiența funcțională se stabilește în funcție de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncției sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm și de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranța la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienței funcționale, IA și a aptitudinii în IM vechi.┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Infarctul │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││miocardic │- bolnav asimptomatic sau cu simptoma- │ │ │ ││vechi │tologia dureroasă (angină pectorală), │ │ │ ││(Fără suprade- │care apare la eforturi fizice mari (7-8│ │ │ ││nivelare de ST, │METs) - EKG relevă sechela electrică a │ │ │ ││fără undă Q sau │IM fără alte modificări. - disfuncția │ │ │ ││cu supradenive- │sistolică ușoară VS (FE = 54-50%) - │ │ │ ││lare de ST, cu │insuficiență cardiacă NYHA I │ │ │ ││undă Q) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- bolnavul prezintă la eforturi mari/ │ │ │ ││ │medii (5-6 METs) dureri anginoase, │ │ │ ││ │dispnee, palpitații │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă sechela │ │ │ ││ │electrică de IM și posibile modificări │ │ │ ││ │minore*) de fază terminală, posibile │ │ │ ││ │aritmii benigne │ │ │ ││ │- TEF***) obiectivează modificări │ │ │ ││ │electrice cu pattern ischemic la o │ │ │ ││ │intensitate > 80%) din efortul teoretic│ │ │ ││ │maxim individual │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │49-45%), eventual HVS │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │- bolnavii prezintă dureri anginoase la│ │ │ ││ │eforturi mici sau medii (3-4 METs), │ │ │ ││ │dispnee, palpitații │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă, pe lângă │ │ │ ││ │sechela de IM, modificări de fază │ │ │ ││ │terminală**) și/sau alte modificări │ │ │ ││ │electrice severe (aritmii, tulburări │ │ │ ││ │de conducere) │ │ │ ││ │- disfuncție sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-35%) │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranță la efort mică - permite │ │ │ ││ │activități de autoîngrijire │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- tulburări de ritm și de conducere │ │ │ ││ │severe │ │ │ ││ │- edeme pulmonare acute repetitive │ │ │ ││ │- insuficiență cardiacă NYHA IV │ │ │ ││ │- disfuncție sistolica VS gravă (FE = │ │ │ ││ │< 35%) │ │ │ ││ │- bolnavii au capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire limitată │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘-------- Notă *) Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, ușor negativ. Notă **) Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuțit. Notă ***) Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficiența funcțională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O mențiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate fi pus numai pe investigații paraclinice (vezi baremul de investigații). În funcție de severitatea modificărilor oferite de investigațiile cardiovasculare, de gradul insuficienței cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcțional și a aptitudinii utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observații:1. Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obișnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalențe de consum de O(2) la efort).CLASA II - angina de efort mediu, care limitează ușor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III - angina la activități uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităților zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activități în funcție de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activitățile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală.┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│2 METs │face duș, coboară 8 trepte │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│3 METs │se plimbă încet pe o suprafață de aproximativ 2 blocuri │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│4 METs │muncă ușoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit ușor) │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat mașina │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│6 METs │tâmplărie grea │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│11 METs │schi fond baschet meci întreg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│12 METs │alergare 8 mph │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│13 METs │orice activitate competițională. │└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncției sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea:- disfuncție sistolică normală - FE > 55%;- disfuncție sistolică ușoară - FE = 54-45%;- disfuncție sistolică moderată - FE = 44-30%;- disfuncție sistolică gravă - FE < 30%.La bolnavii care au fost investigați invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcționale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) și vor fi coroborate cu simptomele, disfuncția sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ (HTA)Pentru stabilirea deficienței funcționale în HTA se vor identifica următoarele elemente funcționale:- forma clinică (clasificarea HTA în funcție de valori)- semne de afectare a principalelor "organe țintă"- asocierea HTA cu diferite condiții clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceasta patologie reprezintă o complicație a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, IA și a aptitudinii în HTA, pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menționate.┌────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea HTA │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ esențială. Forma │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ clinică (ESC-2009) │ │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ fără AOT ^x) │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │- microalbuminurie │Ușoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA ușoară (gr. I) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA moderată │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. II) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ ││ TAD - 100-109 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │- microalbuminurie │Ușoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA severă │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. III) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │- microalbuminurie │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Accen-│ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │tuată │ │ │ ││ │15 mm și/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │În funcție de severitatea │ În concor- │În concordanță cu deficiența ││asociată cu boală │condiției clinice asociate │ danță cu │funcțională și incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficiența │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcțională│ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ ││ TAD > 1100 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA cu evoluție │Deficiența funcțională │ 70-100% │ ISE │Gradul II sau I ││accelerată și malignă, │accentuată sau gravă (în │ │ │ de invaliditate ││definiția OMS: TAD > 130│funcție de severitatea compli- │ │ │ (după caz) ││mmHg, FO cu exudate │cațiilor și răspunsul la │ │ │ ││hemoragice, IR progre- │tratament) │ │ │ ││siva, rezistenta la │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │└────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ ^x) AOT = afectare de organ țintă cu impact asupra deficienței funcționale^xx) CCA = condiții clinice asociate:- boală coronariană ischemică, IM, revascularizație, insuficiență cardiacă- boală vasculară cerebrală, AVC: ischemic, tranzitor sau hemoragie- boală vasculară periferică- afectare renală: IRC, proteinurie- retinopatie avansată: hemoragii, exudate, edem.Observații1. Doar HVS moderată-severă (evaluare ecografică) determină deficiența funcțională învalidantă.2. HTA rezistentă la tratament este HTA tratată cu trei hipotensoare din clase diferite în doze optime la care nu s-a obținut controlul valorilor TA. Va trebui documentată prin internări în spital din care să rezulte evoluția valorilor TA precum și schema terapeutică urmată.II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂAprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii se va face după criteriile de apreciere a HTA esențială.HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂ┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Grad de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică < 90 │Fără deficiență/Deficiență │ 0-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││mm Hg cu tulburări │funcțională ușoară │ │(funcție de │ ││funționale reduse │ │ │ specificul │ ││ │ │ │activității) │ │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică < 90 │Deficientă funcțională medie │ 50-60% │ IPALR │Grad III ││mmHg cu tulburări │ │ │ │ ││funcționale │ │ │ │ ││accentuate │ │ │ │ │└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘AFECȚIUNI CONGENITALE NECIANOGENE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │- Fără deficiență │ 10-49% │ APT/AL, │Nu se încadrează ││atrial (DSA) │- Deficiență funcțională ușoară │ │ funcție de │ ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta nesemnifi- │ │ specificul │ ││ │cativ, cu cord compensat, fără semne │ │ activității │ ││ │de mărire a cordului drept │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta moderat cu │ │ │ ││ │semne de supraîncărcare a inimii drepte│ │ │ ││ │cu tulburări funcționale (dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │DSA cu șunt stânga-dreapta semnificativ│ │ │ ││ │(raport flux pulmonar/flux sistemic │ │ │ ││ │peste 1,5/l) și HTP; DSA cu cardiome- │ │ │ ││ │galie importantă sau cu tulburări de │ │ │ ││ │ritm persistente sau frecvent repeti- │ │ │ ││ │tive, cu dispnee la eforturi minore │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSA operat │- Fără deficiență │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se va│- Deficiență funcțională ușoară │ │ (funcție de │ ││face la 6 luni │DSA mic operat cu restituito ad │ │ specificul │ ││de la │integrum cu dispnee numai la │ │ activității)│ ││intervenție │eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA operat cu dilatare inică a cordului│ │ │ ││ │presiune pulmonară sistolică normală, │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │DSA operat cu persistența cardiomega- │ │ │ ││ │liei, a HTP, a tulburărilor de ritm │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │Tulburările funcționale în DVS sunt │ │ │ ││interventricular│dependente de mărimea comunicării și │ │ │ ││(DSV) │starea patului vascular pulmonar │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │DSV mic (0,5cmp/mp) cu sunt stânga- │ │ │ ││ │dreapta modest, cu raport flux pulmo- │ │ │ ││ │nar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD │ │ │ ││ │nu este dilatat sau hipertrofiat. │ │ │ ││ │Pacienți asimptomatici. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee doar la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │DSV moderat (0,5-1 cmp/mp), raport │ │ │ ││ │QP/QS de 1,5-2 prin șunt stânga-dreapta│ │ │ ││ │semnificativ. În efort mare sau mediu, │ │ │ ││ │pacienții prezintă dispnee. Examenele │ │ │ ││ │paraclinice (eco, EKG, Rx. cord │ │ │ ││ │pulmonar) arată cardiomegalie ușoară/ │ │ │ ││ │moderată, HVD, HTP moderată, insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnav cu DSV mare (> 1 cmp/mp) cu │ │ │ ││ │raport QP/QS mai mare de 2. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mici sau chiar în │ │ │ ││ │repaus, infecții pulmonare. Obiectiv │ │ │ ││ │HTP arterială gravă, cardiomegalie cu │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară, semne de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA III sau │ │ │ ││ │III/IV, aritmii ventriculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │DSV cu insuficiență cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau aritmii ventriculare │ │ │ ││ │grave cu risc de moarte subită, │ │ │ ││ │conducând la pierderea capacității de │ │ │ ││ │autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSV operat │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea │DSV operat fără șunt rezidual │ │ │ ││tulburărilor ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│funcționale se │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││face la 6 luni │DSV operat cu sunt rezidual moderat │ │ │ ││de la │și HTP moderată │ │ │ ││intervenție. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru bolnavii │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││cu HTP │DSV operat cu șunt mare, HTP │ │ │ ││preoperator │persistentă, dispnee la eforturi │ │ │ ││sau cu semne │mici și repaus │ │ │ ││clinice de DSV │ │ │ │ ││rezidual se │ │ │ │ ││efectuează │ │ │ │ ││cateterism │ │ │ │ ││cardiac. │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Persistența de │PCA determină un șunt stânga-dreapta a │ │ │ ││canal arterial │cărui mărime depinde de calibrul │ │ │ ││(PCA) │canalului și de relațiile dintre │ │ │ ││ │rezistența vasculară sistemică și cea │ │ │ ││ │pulmonară │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │PCA mic, cu șunt nesemnificativ │ │ │ ││ │hemodinamic, bolnavi asimptomatici │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │PCA mic/moderat cu șunt redus, fără │ │ │ ││ │cardiomegalie, cu tulburări funcționale│ │ │ ││ │(dispnee) la eforturi foarte mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │PCA moderat cu elemente de HVS sau │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară și de │ │ │ ││ │încărcare pulmonară (HTP). Dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │PCA cu HTP gravă, cu suflu continuu │ │ │ ││ │tipic la care se asociază rulment de │ │ │ ││ │flux diastolic apical, cardiomegalie, │ │ │ ││ │dispnee la efort mic și chiar de repaus│ │ │ ││ │insuficiență cardiacă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│PCA operat │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se │Bolnavi asimptomatici cu examen fizic │ │ │ ││face după 6 luni│cardiac, Rgr. și EKG normale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dacă persistă o HTP reziduală (prin │ │ │ ││ │cateterism cardiac și sunt simptomatici) │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctațîa │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică (CoA) │Bolnavi asimptomatici. Tensiunea │ │ │ ││ │arterială normală, suflu sistolic │ │ │ ││ │moderat în sp. II IC stg., fără semne │ │ │ ││ │de HVS și circulație colaterală, test │ │ │ ││ │de efort normal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavi paucisimptomatici, eventual │ │ │ ││ │cefalee, amețeli, pulsații craniene. │ │ │ ││ │S.S. SP. II IC STG., toleranță bună la │ │ │ ││ │efort. HVS ușoară (EKG, eco, │ │ │ ││ │radiologice) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii prezintă simptomatologia unei │ │ │ ││ │HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, │ │ │ ││ │scotoame, congestie cefalică), angină, │ │ │ ││ │dispnee - asociate senzației de răceală│ │ │ ││ │în membrele pelvine, chiar claudicație │ │ │ ││ │intermitentă sau dureri abdominale. │ │ │ ││ │Obiectiv, diferența dintre TA brahială │ │ │ ││ │și poplitee este de 10 mmHg. Circulația│ │ │ ││ │colaterală moderat dezvoltată. HVS │ │ │ ││ │moderat/severă, dar cu funcție │ │ │ ││ │ventriculară normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Co.A. semnificativă: gradient maxim de │ │ │ ││ │20 mmHg, cu flux continuu în timpul │ │ │ ││ │diastolei în Ao descendentă. Circulația│ │ │ ││ │colaterală dezvoltată, cardiomegalie, │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA III, III/IV,│ │ │ ││ │tulburări de ritm cu sincope, crize │ │ │ ││ │anginoase, accidente vasculare cere- │ │ │ ││ │brale. Pot avea alte cardiopatii │ │ │ ││ │congenitale asociate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavi cu insuficiență cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau sechele după accidente│ │ │ ││ │vasculare cerebrale care fac imposibilă│ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctația │Tulburările funcționale vor fi apre- │ │ │ ││aortică operată │ciate în raport de: prezența sau dispa-│ │ │ ││sau după │riția gradientului la nivelul coarcta- │ │ │ ││angioplastie │ției; scăderea TA până la normalizarea │ │ │ ││percutană cu │valorilor; dispariția fenomenelor │ │ │ ││balon │subiective, a tulburărilor de ritm, a │ │ │ ││ │crizelor anginoase │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49%) │ AL │Nu se încadrează ││ │În situația realizării dezideratelor │ │ │ ││ │mai sus enunțate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │În situația menținerii gradientului la │ │ │ ││ │nivelul coarctației, cu valori TA │ │ │ ││ │crescute(dominant sistolice) la nivelul│ │ │ ││ │membrelor toracale, cu semne subiective│ │ │ ││ │de HTA, cu tulburări funcționale la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii la care intervenția nu a dat │ │ │ ││ │rezultate sau au apărui complicații │ │ │ ││ │post operatorii (disecție de aortă, │ │ │ ││ │anevrism Ao) au deficiență funcțională │ │ │ ││ │accentuată prin intensitatea tulbură- │ │ │ ││ │rilor și prognostic nefavorabil │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoză │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││pulmonară │Stenoză pulmonară valvulară minimă fără│ │ │ ││valvulară: │semne subiective și fără repercusiuni │ │ │ ││Severitatea │hemodinamice │ │ │ ││stenozei este ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│în funcție │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││de gradientul │Stenoză pulmonară valvulară ușoară, cu │ │ │ ││transvalvular │absența HVD (EKG, Rgr și eco); Doppler │ │ │ ││maxim apreciat │arată gradient redus, iar Rx o dilatare│ │ │ ││prin examen │post-stenotică a arterei pulmonare. │ │ │ ││Eco-Doppler, │Bolnavi asimptomatici în repaus, cu │ │ │ ││astfel: │dispnee la eforturi mari │ │ │ ││- discretă - ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ grad. │Deficiență funcțională medie │ 50-69%) │ IPALR │Gradul III ││ < 25 mmHg │Stenoză pulmonară moderată, cu │ │ │ ││- ușoară - │tulburări funcționale Ia eforturi mari │ │ │ ││ grad. │și medii. │ │ │ ││ 25-49 mmHg │Cateterismul cardiac și Eco Doppler │ │ │ ││- moderată - │arată gradient transvalvular de 50 mmHg│ │ │ ││ grad. │sau >, cu unele semne de disfuncție │ │ │ ││ 50-79 mmHg │de VD │ │ │ ││- gravă - grad. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ > 80 mmg │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││La gradient │Stenoză pulmonară valvulară gravă cu │ │ │ ││ > 80 mmHg │HVD marcată cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ apar HVD │dreaptă, cu tulburări de ritm, sincope,│ │ │ ││ marcată │crize anginoase, dispnee de repaus și │ │ │ ││ și fenomene │la eforturi mici │ │ │ ││de insuficiență ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│tricuspidă │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg,│ │ │ ││ │Insuficiență cardiacă ireductibilă, │ │ │ ││ │sincope frecvent repetitive, cu │ │ │ ││ │pierderea autoservirii │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││pulmonară │Asimptomatici, funcție ventriculară │ │ │ ││operată - │dreaptă normală │ │ │ ││aprecierea se ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│va face la │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││6 luni după │Persistă unele semne de disfuncție │ │ │ ││intervenție │de VD și tulburări funcționale la efort│ │ │ ││ │mare și mediu │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie, se va ține seama de:- sediul leziunilor;- existența unor leziuni multiple;- volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;- funcția sistolică globală;- existența factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);- existența complicațiilor;- posibilitatea și rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea. │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││mitrală (IM) │IM cu semne clinice minime (suflu │ │ │ ││(reumatismală │sistolic I sau II) fără tulburări │ │ │ ││sau prin alt │funcționale. │ │ │ ││mecanism │Funcție sistolică ventriculară stângă │ │ │ ││valvular) │normală: FE > 55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │IM cu suflu sistolic gr. II sau III, │ │ │ ││ │fără tulburări de ritm, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale în repaus și la eforturi │ │ │ ││ │medii, dar cu dispnee, palpitații la │ │ │ ││ │eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncție│ │ │ ││ │sistolică VS ușoară: FE = 50-54%, │ │ │ ││ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │IM cu suflu sistolic gr. III cu semne │ │ │ ││ │de HVS clinice, radiologice, ecocardio-│ │ │ ││ │grafice și EKG, cu tulburări funcțio- │ │ │ ││ │nale la eforturi medii și mari (5-6 │ │ │ ││ │METs), Disfuncție sistolică VS moderată│ │ │ ││ │FE = 40-49%, DTSVS 50-55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89%) │ ISE │Gradul II ││ │IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope │ │ │ ││ │frecvente, cu tulburări de ritm sau de │ │ │ ││ │conducere grave, cu semne de insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA III. Disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată: FE = 39 - 30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │IM cu insuficiență cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireductibilă, cu tulburări funcționale │ │ │ ││ │importante în repaus, care limitează │ │ │ ││ │mult sau duc la pierderea totală a │ │ │ ││ │capacității de autoservire, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică gravă FE < 30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza mitrală │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││(SM) │SM largă (AOM l,5-2,5 cmp), cu semne │ │ │ ││ │minime clinice radiologice, ecografice,│ │ │ ││ │EKG, fără tulburări funcționale │ │ │ ││ │(dispnee) la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │SM largă (AOM. l,5-2,5 cmp), gradient │ │ │ ││ │mediu < 6 mmHg, PAP normală sau HTP │ │ │ ││ │ușoară, cu tulburări funcționale │ │ │ ││ │(dispnee) numai la eforturi mari │ │ │ ││ │( > 6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │SM medie (AOM 1-1,5 cmp, gradient mediu│ │ │ ││ │6-12 mmHg), cu HTP moderată, tulburări │ │ │ ││ │funcționale (dispnee) la eforturi medii│ │ │ ││ │(5-6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │SM strânsă (AOM < 1 cmp, gradient mediu│ │ │ ││ │> 12 mmHg), HTP moderat/gravă și/sau │ │ │ ││ │tulburări de ritm, și/sau edem pulmonar│ │ │ ││ │acut în antecedente, insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │SM complicată cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │(NYHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent│ │ │ ││ │repetitiv, cu infarcte pulmonare sau │ │ │ ││ │cu accidente embolice care conduc la │ │ │ ││ │tulburări motorii grave. Posibilitatea │ │ │ ││ │subiecților de a se îngriji singuri │ │ │ ││ │este mult diminuată, până la pierderea │ │ │ ││ │capacității de autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala mitrală │Aprecierea se va face în raport cu │ │ │ ││Asocierea SM cu │gravitatea tulburărilor funcționale, │ │ │ ││IM cu semnele │conform datelor enunțate la stenoza │ │ │ ││însumate ale │mitrală și insuficiența mitrală │ │ │ ││celor două │ │ │ │ ││afecțiuni │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Afecțiunile │Sunt mult mai rare, de obicei asociate │ │ │ ││tricuspidiene │leziunilor mitrale. Aprecierea incapa- │ │ │ ││ │cității se va face conform cu normele │ │ │ ││ │stabilite în afecțiunile valvulare │ │ │ ││ │mitrale │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Valvulopatii aortice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică │Afecțiune de grad ușor, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale, cu semne clinice minime, │ │ │ ││ │funcție sistolică VS normală (FE > 55%,│ │ │ ││ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Afecțiune aortică de grad ușor, cu │ │ │ ││ │semne clinice minore, cu tulburări │ │ │ ││ │funcționale (dispnee, amețeli, palpi- │ │ │ ││ │tații) numai la eforturi mari, cedând │ │ │ ││ │rapid la repaus, disfuncție sistolică │ │ │ ││ │VS ușoară (FE = 50-54%, DTSVS = │ │ │ ││ │45-50 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Afecțiune Ao medie la care tulburările │ │ │ ││ │funcționale (dispnee, crize angiooase, │ │ │ ││ │tulburări de ritm) apar la eforturi │ │ │ ││ │fizice de intensitate medie, insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA II, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 40-49%; │ │ │ ││ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Afecțiune Ao gravă, în care tulburările│ │ │ ││ │funcționale sunt intense (dispnee la │ │ │ ││ │efort, dar și de repaus,crize anginoase│ │ │ ││ │repetate, stări sincopale, tulburări de│ │ │ ││ │ritm sau conducere, insuficiență car- │ │ │ ││ │diacă NYHA III sau III/IV, disfuncție │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 39-30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Afecțiune Ao cu insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări │ │ │ ││ │funcționale grave care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. Disfuncție sistolică VS │ │ │ ││ │gravă FE < 30%. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza aortică │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică ușoară, fără tulburări │ │ │ ││ │funcționale, cu semne clinice minime │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică ușoară: AOA > 1,5 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu < 20 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim: 16-36 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitații numai la │ │ │ ││ │eforturi mari (7-8 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Stenoză aortică medie: AOA=0,75-1,5 cmp│ │ │ ││ │Gradient mediu 20-50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim 36-80 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitații apar la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate medie (5-6 │ │ │ ││ │METs), insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Stenoză aortică gravă: AOA < 0,75 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu > 50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim > 80 mmHg │ │ │ ││ │Crize anginoase repetate, stări │ │ │ ││ │sincopale, tulburări de ritm și │ │ │ ││ │conducere, insuficiență cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III sau NYHA III/IV │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiența funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Stenoză aortică gravă cu insuficientă │ │ │ ││ │cardiacă ireductibila, NYHA IV, cu │ │ │ ││ │tulburări funcționale grave, care │ │ │ ││ │împiedică autoservirea │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Deficiența funcțională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcționale prezentate la cele două entități. Afecțiunile aortice, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcționale prezentate la capitolul despre afecțiunea aortică și afecțiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficiența valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare (idiopatică). Insuficiența pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformații) sau câștigată. Evaluarea funcțională se va face în funcție de severitatea simptomelor (dispnee) și a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenții chirurgicale(cornisurotomii, proteze valvulare)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Valvulari │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││operați pentru │Postoperator, persistă dispnee la │ │ │ ││corectarea │eforturi mari, în absența altor │ │ │ ││viciului │fenomene patologice │ │ │ ││valvular ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Postoperator, prezintă dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari, tulburări de ritm │ │ │ ││ │trecătoare, tulburări de conducere, │ │ │ ││ │dureri anginoase la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Postoperator, dispnee la eforturi │ │ │ ││ │medii, tulburări de ritm, de conducere,│ │ │ ││ │dureri anginoase. Sunt prezente semne │ │ │ ││ │de restenozare, disfuncții ale protezei│ │ │ ││ │procese endocarditice, colmatări, │ │ │ ││ │embolii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Postoperator, restenozare, accidente │ │ │ ││ │embolice cu sechele neurologice │ │ │ ││ │importante, insuficiență cardiacă gravă│ │ │ ││ │ireductibilă, care împiedică posibi- │ │ │ ││ │litatea de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI DE RITM ȘI CONDUCERE CARDIACĂ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tulburări de │Pentru stabilirea deficienței funcți- │ │ │ ││ritm cardiac │onale se vor lua în considerare: │ │ │ ││ │- etiologia aritmiei (BCI, valvulopa- │ │ │ ││ │tii, cardiomiopatii, boli endocrine │ │ │ ││ │etc.) - simptomatologia produsă - frec-│ │ │ ││ │vența episoadelor aritmice - existența │ │ │ ││ │disfuncției sistolice ventriculare │ │ │ ││ │stângi și/sau a tulburărilor hemodina- │ │ │ ││ │mice - răspunsul la tratament -prezența│ │ │ ││ │complicațiilor induse de aritmie -tipul│ │ │ ││ │tulburărilor de ritm - tulburări de │ │ │ ││ │irigație coronariană sau cerebrală │ │ │ ││ │produse sau intensificate de aritmie │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii sinusale│Fără/deficientă ușoară - tulburările de│ 0-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││(tahicardii, │ritm sinusale, controlate terapeutic, │ │(funcție de │ ││bradicardii, │care nu afectează capacitatea de efort │ │ specificul │ ││aritmii │ │ │ activității)│ ││sinusale) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficientă ușoară/ medie (o perioadă │ 31-69% │ AL/IPALR │- Nu se încadrează ││ │limitată pentru controlul aritmiei și │ │ │- Gradul III ││ │al simptomelor) pentru tahicardia │ │ │(la aprecierea ││ │sinusală inadecvată (creșterea persis- │ │ │comisiei, funcție ││ │tentă, inadecvată a FC în raport cu │ │ │de controlul ││ │efortul fizic, emoțiile, stările pato- │ │ │terapeutic) ││ │logice la care este supus bolnavul) sau│ │ │ ││ │bradicardia sinusală simptomatică, │ │ │ ││ │care limitează capacitatea de efort. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii │Aprecierea deficienței funcționale în │ │ │ ││extrasistolice │aritmia extra sistolică se face ținând │ │ │ ││- Supraventri- │seama de: - originea extrasistolei - │ │ │ ││culare (ESSV) - │precizarea mono - sau plurifocalității │ │ │ ││Ventriculare(EV)│extrasistolei tipul morfologic (mono │ │ │ ││ │- sau polimorf) - frecvența - sistema- │ │ │ ││ │tizarea - modificări ale undei T la │ │ │ ││ │complexul post-extrasistolic; - sub- │ │ │ ││ │stratul patogenic - relația cu efortul;│ │ │ ││ │Pentru EV se va lua în considerare │ │ │ ││ │complexitatea acestora - clasificarea │ │ │ ││ │Lown: - clasa O-EV absente - clasa I - │ │ │ ││ │EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa │ │ │ ││ │II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - │ │ │ ││ │clasa III-EV polimorfe, bigeminate - │ │ │ ││ │clasa IV-EV cuplate, în salvă - clasa │ │ │ ││ │V-EV cu fenomen R/T cu index de preco- │ │ │ ││ │citate > 0,05 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională, ESSV rare,│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar │ │ │ ││ │fără legătură cu efortul, sunt foarte │ │ │ ││ │rare, nu produc tulburări subiective, │ │ │ ││ │nu apar pe un fond patologic organic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │EV clasa II (Lown) la care nu se evi- │ │ │ ││ │dențiază un fond patogenic cardiovas- │ │ │ ││ │cular, nu au relație cu efortul, nu au │ │ │ ││ │consecințe hemodinamice, răspund prompt│ │ │ ││ │favorabil la medicație antiaritmică. │ │ │ ││ │Clasa III (Lown) controlată terapeutic.│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │ESSV repetitive frecvente sau EV clasa │ │ │ ││ │III ce apar în cadrul unor afecțiuni │ │ │ ││ │cardiovasculare și care produc unele │ │ │ ││ │consecințe hemodinamice care împiedică │ │ │ ││ │efectuarea eforturilor mari și medii; │ │ │ ││ │aritmiile sunt controlate nesatisfă- │ │ │ ││ │cător prin tratament antiaritmic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi │ │ │ ││ │controlate corespunzător prin tratament│ │ │ ││ │apar pe un fond de boală organică │ │ │ ││ │cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen │ │ │ ││ │R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu │ │ │ ││ │lambouri de TPV, care induc tulburări │ │ │ ││ │hemodinamice manifeste; toleranță │ │ │ ││ │redusă la efort de intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││preexcitație │ │ │ │ ││fără tulburări │ │ │ │ ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficiență funcțională medie/accentuată│ 50-89% │ ISE │Gradul III/II ││preexcitație cu │ │ │ │(la aprecierea ││tulburări │ │ │ │comisiei) ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Aprecierea deficienței funcționale în │ │ │ ││paroxistice │TPSV trebuie să ia în considerare: │ │ │ ││supraventri- │- tipul aritmiei în funcție de mecanis-│ │ │ ││culare (TPSV) │mul electrofiziologic; - fondul etio- │ │ │ ││ │patogenic (tulburări neurovegetative, │ │ │ ││ │BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA,│ │ │ ││ │WPW, hipertiroidii etc); - categoria de│ │ │ ││ │tahicardie supraventriculară în relație│ │ │ ││ │cu durata) │ │ │ ││ │1. paroxistice recurente - durată: │ │ │ ││ │secunde, ore); │ │ │ ││ │2. persistente - zile, săptămâni, │ │ │ ││ │recurente; │ │ │ ││ │3. cronice); - simptomatologia deter- │ │ │ ││ │minată (în raport cu frecvența, durata,│ │ │ ││ │bolile asociate): angină, dispnee, │ │ │ ││ │lipotimii, sincope; - riscul letal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională. TPSV unice│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │sau care apar la intervale foarte mari │ │ │ ││ │de timp, fiind produse în anumite │ │ │ ││ │condiții specifice (exces nicotinic sau│ │ │ ││ │cofeină, stres etc); nu alterează, în │ │ │ ││ │afara crizelor, posibilitatea de efort │ │ │ ││ │fizic, sunt autolimitate sau răspund la│ │ │ ││ │manevre vagale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară. În TPSV │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │cu recurențe rare, care răspund favo- │ │ │ ││ │rabil la tratament, când nu sunt semne │ │ │ ││ │de afectare organică a cordului și │ │ │ ││ │fondul patogenic al tulburării de ritm │ │ │ ││ │este neurovegetativ sau dismetabolic, │ │ │ ││ │când toleranța la efort intercritică │ │ │ ││ │este bună │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie TPSV cu │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │recurențe frecvente, asimptomatică │ │ │ ││ │intercritic, necesită tratament antia- │ │ │ ││ │ritmic cronic, toleranța la efort poate│ │ │ ││ │fi limitată de apariția tulburărilor de│ │ │ ││ │ritm și a tulburărilor funcționale │ │ │ ││ │(palpitații, dispnee, amețeli) la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate mare și medie; │ │ │ ││ │TPSV recurente frecvente, la persoane │ │ │ ││ │asimptomatice, cu sindrom WPW │ │ │ ││ │intermitent; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │TPSV persistentă, simptomatică, parțial│ │ │ ││ │controlată de medicația specifică; │ │ │ ││ │toleranța redusă la efort de intensi- │ │ │ ││ │tate mică; TPSV paroxistică sau persis-│ │ │ ││ │tentă recurentă, a cărei etiologie este│ │ │ ││ │sindromul WPW permanent (risc crescut │ │ │ ││ │de moarte subită); │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ventriculare │TV cu crize la intervale mari, contro- │ │ │ ││(TV) │late terapeutic. Tulburările de ritm și│ │ │ ││ │cele funcționale apar la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mare/medie │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Tahicardie ventriculară bidirecțională,│ │ │ ││ │torsada vârfului și ritmul idioventri- │ │ │ ││ │cular accelerat, necontrolate suficient│ │ │ ││ │prin tratament. De asemenea, în TV │ │ │ ││ │însoțite de insuficientă cardiacă, │ │ │ ││ │fenomene de ischemie cerebrală, sincope│ │ │ ││ │ischemie miocardică și tulburări hemo- │ │ │ ││ │dinamice. Prin substratul lor, de cele │ │ │ ││ │mai multe ori fiind afecțiuni cardiace │ │ │ ││ │grave, tulburările de ritm ventricular │ │ │ ││ │determină o deficiență funcțională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Fibrilația │În FA și flutter, deficiența funcțio- │ │ │ ││atrială (FA, │nală se va aprecia în raport de │ │ │ ││flutter-ul │substratul etiopatogenic, de caracterul│ │ │ ││atrial (FIA) │permanent sau paroxistic (în acest caz │ │ │ ││ │se va lua în considerare frecvența și │ │ │ ││ │durata episoadelor paroxistice) de │ │ │ ││ │alură ventriculară, de existența │ │ │ ││ │semnelor de insuficiență cardio- │ │ │ ││ │circulatorie și de toleranță la efort │ │ │ ││ │(în principiu, mult redusă). │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Episod de FA paroxistică unic sau │ │ │ ││ │episoade rare ce apar la intervale mari│ │ │ ││ │de timp, declanșate de factori extra- │ │ │ ││ │cardiaci, autolimitate, sau controlate │ │ │ ││ │de medicația specifică; intercritic, │ │ │ ││ │capacitatea de efort fizic nu este │ │ │ ││ │alterată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │FA paroxistică, recurentă, indusă de │ │ │ ││ │prezența bolii structurale cardiovas- │ │ │ ││ │culare sau de factori extracardiaci │ │ │ ││ │(afecțiuni pulmonare, hipertiroidism, │ │ │ ││ │idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Flutter atrial paroxistic, recurent, │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │indus de prezența bolii structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare sau de factori │ │ │ ││ │extracardiaci (afecțiuni pulmonare, │ │ │ ││ │hipertiroidism, idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │FA permanentă, cu AV medie controlată │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │medicamentos, fără semne clinice de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă, cu toleranță │ │ │ ││ │bună la eforturi cu solicitări │ │ │ ││ │energetice medii. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Flutter-ul atrial cronic (mai rar), │ │ │ ││ │indiferent de etiologie; FA persistentă│ │ │ ││ │sau permanentă, simptomatică (palpi- │ │ │ ││ │tații, angină, dispnee) cu tendință de │ │ │ ││ │agravare a bolii de bază, risc trombo- │ │ │ ││ │embolic crescut; risc de cardiomiopatie│ │ │ ││ │aritmogenă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │În situația tulburărilor produse prin │ │ │ ││ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ ││ │neurologice care împiedică autoservirea│ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Se va considera fondul etiopatogenic al│ │ │ ││atrioventri- │tulburării, caracterul permanent sau │ │ │ ││culare │tranzitoriu, existența simptomatologiei│ │ │ ││ │(lipotimii, sincope, angină pectorală, │ │ │ ││ │dispnee, crize Adams Stokes, pierderi │ │ │ ││ │de cunoștință), răspunsul la tratament │ │ │ ││ │și posibilitatea implantării unui │ │ │ ││ │stimulator. De asemenea, se vor lua în │ │ │ ││ │considerare și alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG concomitente cu blocul. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- fără deficiență / │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │ ││ │BAV gradul I sau gradul II tip 1 │ │ specificul │ ││ │ │ │activității) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BAV gradul II (cu substrat organic) sau│ │ │ ││ │unele forme de BAV gradul III (ex: │ │ │ ││ │congenital), în care există o toleranță│ │ │ ││ │la eforturi mici/medii satisfăcătoare, │ │ │ ││ │simptomatologia clinică este redusă și │ │ │ ││ │nu se evidențiază alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG în afara blocului A-V. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BAV gradul II și III, simptomatice, cu │ │ │ ││ │toleranță redusă la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Aprecierea funcțională se va face în │ │ │ ││intraventri- │raport de substratul etiopatogenic al │ │ │ ││culare │afecțiunii, de gradul de complexitate │ │ │ ││ │al tulburărilor de conducere, de simp- │ │ │ ││ │tomatologia pe care o determină, de │ │ │ ││ │riscul vital pe care-l presupune și de │ │ │ ││ │răspunsul la tratamentul specific. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │BRD incomplet, BFAS, BFPI, fără alte │ │ │ ││ │modificări morfofuncționale ale inimii,│ │ │ ││ │fără limitarea capacității de efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BRD major │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BRD sau BRS major, asociate altor │ │ │ ││ │afecțiuni cardiace, la care bolnavii │ │ │ ││ │sunt simptomatici la eforturi mari și │ │ │ ││ │medii, dar au conservată capacitatea de│ │ │ ││ │prestație fizică pentru eforturi de │ │ │ ││ │mică intensitate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Blocuri bifasciculare (BRD major + │ │ │ ││ │BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) și │ │ │ ││ │trifasciculare (bloc bifascicular + │ │ │ ││ │bloc AV) ce apar în cadrul unei │ │ │ ││ │cardiopatii cronice, simptomatice la │ │ │ ││ │eforturi de mică intensitate și chiar │ │ │ ││ │în repaus │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala nodului │Aprecierea tulburărilor funcționale se │ │ │ ││sinusal (BNS) │va face în funcție de complexitatea │ │ │ ││ │disritmiei supraventriculare asociată │ │ │ ││ │posibil cu tulburări de conducere AV │ │ │ ││ │sau chiar intraventriculare, prezența │ │ │ ││ │simptomatologiei: palpitații, angină, │ │ │ ││ │amețeli, dispnee, sincope, chiar Adam │ │ │ ││ │Stokes, precum și toleranța la efortul │ │ │ ││ │fizic. Se vor lua de asemenea în dis- │ │ │ ││ │cutie indicația implantării de │ │ │ ││ │stimulator cardiac, precum și existența│ │ │ ││ │altor modificări structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BNS cu bradicardie sinusală asimptoma- │ │ │ ││ │tică. Fără afectarea capacității de │ │ │ ││ │efort. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │BNS cu disritmii supraventriculare │ │ │ ││ │simptomatice; toleranța la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate medie păstrată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BNS simptomatică, cu disritmii │ │ │ ││ │supraventriculare complexe, eventual │ │ │ ││ │asociate cu tulburări de conducere AV, │ │ │ ││ │toleranța la efort păstrată doar pentru│ │ │ ││ │eforturi de intensitate mică. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi │Se vor lua în considerare următoarele │ │ │ ││purtători de │elemente: │ │ │ ││stimulator │- dispariția, ameliorarea sau persis- │ │ │ ││cardiac │tența simptomatologiei clinice care a │ │ │ ││(pacemaker) │motivat intervenția (cu referire │ │ │ ││ │dominant la stările lipotimice sau │ │ │ ││ │sincopale); │ │ │ ││ │- prezența unor anomalii de puls │ │ │ ││ │cauzate fie de epuizarea sursei de │ │ │ ││ │energie, fie de malfuncția de stimulare│ │ │ ││ │și decelare a eventualelor extrasistole│ │ │ ││ │- semne EKG ale eficacității stimulării│ │ │ ││ │precum și a situației patologice care a│ │ │ ││ │necesitat pacingul; │ │ │ ││ │- tipul de stimulator, cardiopatia │ │ │ ││ │pacientului purtător și vechimea │ │ │ ││ │generatorului de puls implantat; │ │ │ ││ │- eventuale complicații │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││ │În cardiostimulare eficientă, cu stare │ │(funcție de │Gradul III ││ │clinică funcțională bună, fără alte │ │ specificul │ ││ │alterări ale funcției inimii │ │activității) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││ │Pacienții prezintă unele tulburări │ │ │ ││ │funcționale, la eforturi mari și medii,│ │ │ ││ │există modificări patologice EKG în │ │ │ ││ │afara celor induse de pacing │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Pacienți cu afecțiuni cardiace organice│ │ │ ││ │severe, la care implantarea stimula- │ │ │ ││ │torului a permis doar regularizarea │ │ │ ││ │ritmului cardiac, dar care, prin natura│ │ │ ││ │și amploarea modificărilor morfo- │ │ │ ││ │funcționale cardiovasculare, au capaci-│ │ │ ││ │tate funcțională mult redusă, prezintă │ │ │ ││ │simptome la eforturi mici și chiar în │ │ │ ││ │repaus și au risc vital crescut │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor funcționale se │ │ │ ││by-pass │va face în raport cu: - evoluția simp- │ │ │ ││coronarian sau │tomatologiei (angină, palpitații, │ │ │ ││angioplastie │dispnee); - evoluția aspectului EKG: │ │ │ ││coronariană │modificări de fază terminală, aritmii, │ │ │ ││ │tulburări de conducere; - tulburările │ │ │ ││ │de kinetică regionale și funcția sis- │ │ │ ││ │tolică globală a VS; - existența │ │ │ ││ │restenozărilor. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Fără simptome anginoase sau angina │ │ │ ││ │apare la intervale mari, aspect EKG │ │ │ ││ │normal sau EKG relevă modificări minore│ │ │ ││ │de fază terminală, aritmii benigne; │ │ │ ││ │funcție cardiacă normală sau disfuncție│ │ │ ││ │sistolică ușoară (FE = 50-45%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Revascularizare incompletă, cu persis- │ │ │ ││ │tența anginei la eforturi medii; │ │ │ ││ │disfuncție sistolică moderată de VS │ │ │ ││ │(FE = 40-44%); insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │În situația în care simptomatologia și │ │ │ ││ │tulburările funcționale persistă și │ │ │ ││ │după aceste tehnici, sau dacă s-au │ │ │ ││ │produs restenozări sau infarct │ │ │ ││ │miocardic acut post intervenție; │ │ │ ││ │disfuncție sistolică moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%); insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA III. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Variabilitatea simptomelor care deter- │ │ │ ││hipertrofică │mină deficiența funcțională este │ │ │ ││(CMH) este o │determinată de interacțiunea complexă │ │ │ ││afecțiune │dintre HVS, gradientul intraventricular│ │ │ ││miocardică │ischemia miocardică și disfuncția │ │ │ ││primitivă, │diastolică și sistolică. │ │ │ ││caracterizată │Criteriile de apreciere a deficienței │ │ │ ││prin hipertrofia│funcționale sunt rezultatul coroborării│ │ │ ││VS și/sau VD, │datelor clinice: dispnee, angină │ │ │ ││care afectează │pectorală, presincope, sincope; │ │ │ ││predominant sep-│paraclinice: │ │ │ ││tul interven- │ecocardiografice - metoda de elecție │ │ │ ││tricular. │pentru determinarea severității HVS, │ │ │ ││Caracteristici: │localizarea și cuantificarea gradien- │ │ │ ││VS nedilatat, │tului intraventricular, a disfuncției │ │ │ ││variabilitatea │cardiace, electrice: HVS cu gradient │ │ │ ││mare a gradului │QRS-T alterat,unde Q patologice,aritmii│ │ │ ││de hipertrofie; ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru definirea│Deficiență funcțională ușoară. CMH │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││CMH; grosimea │asimptomatice cu toleranță bună la │ │ │ ││peretelui >13 mm│eforturi mari și medii. Hipertrofie │ │ │ ││ │septală > 13 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii paucisimptomatici în repaus și│ │ │ ││ │la eforturi mici, dar cu dispnee, │ │ │ ││ │sincope la efort mediu și mare, angină,│ │ │ ││ │palpitații, modificări EKG, hipertrofie│ │ │ ││ │septală avansată, SAM, gradient intra- │ │ │ ││ │ventricular. Insuficiență cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii simptomatici la efort mic și │ │ │ ││ │repaus: angină, palpitații dispnee, │ │ │ ││ │SAM, cu obstrucție importantă a căii de│ │ │ ││ │ieșire a VS (eco), cu tulburări de ritm│ │ │ ││ │grave, cu sincope sau presincope în │ │ │ ││ │antecedente (repetitive). │ │ │ ││ │Insuficiență cardiacă NYHA III │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMH cu insuficiență cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireversibilă, tulburări grave de ritm │ │ │ ││ │și sincope frecvente care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Elementele funcționale sunt consecința │ │ │ ││dilatativă │reducerii contractilității miocardice. │ │ │ ││(CMD): dilatația│Pentru aprecierea deficienței funcțio- │ │ │ ││VS sau a ambilor│nale sunt suficiente datele clinice: │ │ │ ││ventriculi, │dispnee, fatigabilitate, reducerea │ │ │ ││conform │toleranței la efort; │ │ │ ││criteriilor de │Paraciinic: ecocardiografia este │ │ │ ││diagnostic │investigația esențială, care detectează│ │ │ ││acceptate în │dilatația VS și disfuncția sistolică; │ │ │ ││prezent: │EKG este întotdeauna anormală, dar │ │ │ ││D.T.DVS >2,7 cm/│anomaliile electrice sunt de cele mai │ │ │ ││mp │multe ori nespecifice: TS, aplatizare │ │ │ ││FE < 45% │T, subdenivelare ST, Q patologice, │ │ │ ││ │BRS etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │CMD în faza inițială pot avea defici- │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │ență funcțională ușoară, dacă au │ │ │ ││ │toleranță bună la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │CMD cu dispnee la efort mare și mediu, │ │ │ ││ │crize anginoase rare, tulburări de ritm│ │ │ ││ │episodice. Disfuncție sistolică VS │ │ │ ││ │moderată (FE = 40-44%). Insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu insuficiență cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III, III/IV cu tulburări severe de ritm│ │ │ ││ │și/sau conducere cu tromboze intra- │ │ │ ││ │cavitare. Disfuncție sistolică V.S. │ │ │ ││ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMD cu insuficiență cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă sau cu sechele grave după │ │ │ ││ │accidente embolice care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. │ │ │ ││ │Disfuncție sistolică VS gravă (FE <30%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Evaluarea se va face în raport cu: │ │ │ ││restrictivă │dispnee, semne de stază periferică, │ │ │ ││ │creșterea mare a presiunii venoase la │ │ │ ││ │fel ca în pericardita cronică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pericardita │Constituirea unei pericardite cronice │ │ │ ││cronică │constrictive este adesea îndelungată, │ │ │ ││ │putând să apară la un timp variabil de │ │ │ ││ │la pericardita acută (luni până la ani)│ │ │ ││ │După apariția manifestărilor majore, │ │ │ ││ │evoluția bolii este rapidă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- Tulburări funcționale ușoare (dispnee│ │ │ ││ │la eforturi mari, ± semne de insufi- │ │ │ ││ │ciență cardiacă NYHA I) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Starea după pericardita acută, ca și │ │ │ ││ │pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │tulburări funcționale (dispnee) la │ │ │ ││ │eforturi mari și medii, cu semne de │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Pericardita cronică constrictivă cu │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │semne de insuficiență cardiacă NYHA III│ │ │ ││ │sau IV cu tulburări de ritm sau condu- │ │ │ ││ │cere, cu dispnee de repaus sau la efort│ │ │ ││ │mic; determină deficiență accentuată │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cordul │Deficiența funcțională se va aprecia │ │ │ ││pulmonar │prin coroborarea datelor clinice (ale │ │ │ ││cronic (CPC) │afecțiunii respiratorii sau vasculare, │ │ │ ││ │care a generat CPC) cu rezultatele │ │ │ ││ │testelor funcționale respiratorii și │ │ │ ││ │datele obiective care relevă HTP și │ │ │ ││ │suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fără │ │ │ ││ │dilatație) oferite de EKG, ecografie │ │ │ ││ │cardiacă. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiența funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, │ │ │ ││ │HTP ușoară, HVD incipientă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPSE │Gradul III ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari și│ │ │ ││ │medii, HTP moderată, HVD moderată │ │ │ ││ │(evaluată ecografic) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată. │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mici, │ │ │ ││ │HTP gravă, HVD, semne de insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi minime │ │ │ ││ │sau cu ortopnee, cu semne de insufici- │ │ │ ││ │ență cardiacă dreaptă decompensată, │ │ │ ││ │ireversibilă, care conduc la pierderea │ │ │ ││ │capacității de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP ușoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgBOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcțională și aprecierea aptitudinii în arteriopatiile periferice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Arteriopatiile │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││periferice │- arteriopatii de st. I: asimptomatic, │ │ │ ││ │absența pulsului arterial, raport │ │ │ ││ │gleznă/braț 0.9-0,8; indice oscilo- │ │ │ ││ │metric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- arteriopatii st. II A: claudicație │ │ │ ││ │intermitentă la > 200 m mers și termi- │ │ │ ││ │narea testului de efort standardizat la│ │ │ ││ │covor rulant*), indicele gleznă/braț │ │ │ ││ │între 0,7-0,8; indice oscilometric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- arteriopatii st. II B; claudicație │ │ │ ││ │intermitentă la mai puțin de 200 m de │ │ │ ││ │mers, incapacitatea de a termina testul│ │ │ ││ │la covor rulant*), indicele gleznă/braț│ │ │ ││ │0,7-0,6; indice oscilometric o, │ │ │ ││ │asociate și cu alte localizări │ │ │ ││ │aterosclerotice │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │- arteriopatii st. III: durere │ │ │ ││ │ischemică de repaus; │ │ │ ││ │- arteriopatii st. IV: apar tulburări │ │ │ ││ │trofice; │ │ │ ││ │- indice gleznă/braț < 0,6; indice │ │ │ ││ │oscilometric 0 │ │ │ ││ │- amputație până la nivelul gambei │ │ │ ││ │unilateral + BAP st. II/III membru │ │ │ ││ │controlateral; │ │ │ ││ │- *)amputație gambe bilateral; │ │ │ ││ │- *)amputatie gambă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză genunchi, șold controlateral │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- arteriopatii cu amputații ce duc la │ │ │ ││ │tulburări funcționale grave și necesită│ │ │ ││ │îngrijire permanentă; │ │ │ ││ │- amputație unilaterală coapsă + BAP │ │ │ ││ │st. IIT-IV membru controlateral; │ │ │ ││ │- amputația ambelor coapse; │ │ │ ││ │- amputație coapsă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză șold con-trolateral BAP = │ │ │ ││ │boală arterială periferică │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘--------* În aceste situații, deficiența funcțională poate fi accentuată sau gravă, în funcție de posibilitățile de protezare și de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum și în funcție de extensia și severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienței arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor și a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulației arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport cu evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de insuficiență circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și, implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul st. II B Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcțională și aprecierea aptitudinii în insuficiența venoasă cronică┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Deficiența funcțională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│CEAP - C0-C2 │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │- varice simple │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficiență funcțională │ 10-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │- cu deficiență ușoară │ │(la aprecie- │ ││ │- pachete varicoase │ │rea pentru │ ││ │ │ │locuri de │ ││ │ │ │muncă │ ││ │ │ │nefavorabile │ ││ │ │ │prin tempe- │ ││ │ │ │raturi │ ││ │ │ │ridicate și │ ││ │ │ │ortostatism) │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││venoasă cronică │- dilatații arciforme cu │ │ │ ││gradul 1 CEAP-C3│hipertensiune venoasă ortostatică │ │ │ ││ │- edem moderat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││venoasă cronică │- dilatații varicoase extinse │ │ │ ││gradul 2 CEAP-C4│- edem moderat/sever │ │ │ ││-C5 │- senzație de greutate în gambă marcată│ │ │ ││ │- modificări pigmentare, eczemă, │ │ │ ││ │1 ipodermatoscleroză │ │ │ ││ │- ulcer venos de gamba vindecat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficiența │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││venoasă cronică │- edemul coprinde întreaga gambă - │ │ │ ││gradul 3 CEAP-C6│- senzație de greutate imediat după │ │ │ ││ │adoptarea ortostatismului - ulcer venos│ │ │ ││ │de gambă activ │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor clinice, etiologice, anatomice și patofiziologice2. AFECȚIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea aptitudinii în afecțiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:● Simptome (tuse, expectorație, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);● Evoluție (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);● Impactul asupra calității vieții;● Nivelul limitării activității fizice;● Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcționale pulmonare:● evaluarea ventilației pulmonare prin spirometrie;● evaluarea globală a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus și efort);● evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;● efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea VR și CRF, mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere - Raw etc).III. Examenul radiologic pulmonar:● este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii;● este util pentru:- diagnosticul pozitiv și diferențial;- urmărirea evoluției bolii;- evidențierea complicațiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiența cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONȘICCriterii de diagnostic funcționalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activității zilnice;II. Funcția ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic și tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronșicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice și funcționale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcție de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observații:Tabelul nr. 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii stabilite pe baza clasificării severității astmului bronșic conform caracteristicilor clinice și funcționale (Global Inițiative for Asthma-GINA 2006). Noțiunea de control vizează componenta clinică și se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcțională a severității prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienței funcționaleÎn cazurile corect tratate, se va ține seama în evaluarea cazurilor și de nivelul de control al astmului bronșic.Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în astmul bronșic┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Diagnosticul funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Fără deficiență funcțională/Deficiența │ 5-25% │ APT/AL │Nu se încadrează ││intermitent │funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ │Simptome mai puțin de o dată pe │ │ specificul │invaliditate ││ │săptămână; simptome nocturne mai puțin │ │activității) │ ││ │de două ori pe lună; exacerbări rare, │ │ │ ││ │de scurtă durată; asimptomatic în afara│ │ │ ││ │crizelor, nu afectează activitatea │ │ │ ││ │zilnică │ │ │ ││ │● VEMS, PEF w 80% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS ≤ 20% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională ușoară/medie │ 26-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││persistent ușor │Simptome mai mult de o dată pe │ │(funcție de │/gradul III de ││ │săptămână, dar mai puțin de o dată pe │ │ specificul │ invaliditate ││ │zi; simptome nocturne mai mult de două │ │activității) │ ││ │ori pe lună; exacerbări frecvente, care│ │ │ ││ │pot afecta activitatea zilnică și │ │ │ ││ │somnul; │ │ │ ││ │● VEMS, PEF până la 65% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││persistent │Simptome zilnice; simptome nocturne │ │ │ ││moderat │mai mult de o dată pe săptămână; │ │ │ ││ │exacerbări frecvente care pot afecta │ │ │ ││ │activitatea zilnică și somnul, însoțite│ │ │ ││ │de alterarea funcției ventilatorii │ │ │ ││ │(VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate│ │ │ ││ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │Deficiența funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││persistent │Simptome zilnice; exacerbări frecvente,│ │ │ ││sever │severe; simptome nocturne frecvente; │ │ │ ││ │limitarea importantă a activității │ │ │ ││ │zilnice, însoțită de alterarea funcției│ │ │ ││ │ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, │ │ │ ││ │Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Complicații │Deficiența funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││(insuficiență │VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie │ │ │ ││respiratorie │severă de repaus ± hipercapnie (pa 0(2)│ │ │ ││cronică, │< 60 mmhg, pa C0(2) > 50 mmbg) + Semne │ │ │ ││CPC, ICD) │de cord pulmonar cronic, insuficiență │ │ │ ││ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronșic în funcție de nivelul de control terapeutic┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Caracteristici Controlat Parțial controlat Necontrolat │├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┤│Simptome pe parcursul │Fără sau mai puțin de │Mai mult de două ori pe │Cel puțin trei dintre ││zilei două │ori/săptămână │săptămână │elementele precizate la ││ │ │ │astmul bronșic parțial ││ │ │ │controlat în fiecare ││ │ │ │săptămână │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Limitarea activității │Fără │Prezentă │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Simptome nocturne │Fără │Prezente │ ││(trezesc pacientul) │ │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Tratament de urgență │Nu este necesar sau poate│Necesar de mai mult de două│ ││ │fi necesar de mai puțin │ori pe săptămână │ ││ │de două ori pe săptămână │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Funcția pulmonară │Normală │< 80% din prezis sau din │ ││(VEMS sau PEF) │ │cea mai bună valoare │ ││ │ │personală (dacă este │ ││ │ │cunoscută) │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Exacerbări │Niciuna │Cel puțin una pe an │Una pe săptămână │└────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) *)Criterii de diagnostic funcționalI. Simptome: tuse, expectorație, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcția ventilatorie: obstrucție la flux parțial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinați prin spirometrie, corelați cu frecvența, durata și intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, CPC, ICD).---------- Notă *) Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Inițiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inițiativa Globală privind Diagnosticul, monitorizarea și Prevenirea BPOC)Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS┌───────────────────────┬────────────────────┐│ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │├───────────────────────┼────────────────────┤│ ușor │ 80-65 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ moderat │ 64-50 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ sever │ 50-35 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ foarte sever │ < 35 │└───────────────────────┴────────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în BPOC┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecțiunea │ Diagnosticul funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul 1 │- fără deficiență/ │ 1-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││BPOC forma │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ușoară │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ specificul │invaliditate ││ │● VEMS, > 80% prezis, │ │activității) │ ││ │Simptome prezente sau nu; nu este │ │ │ ││ │afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională ușoară/medie │ 30-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │(funcție de │în grad de ││moderată │● VEMS 80-65% din prezis │ │ locul de │invaliditate / ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ muncă) │ gradul III ││ │necesită tratament de specialitate, │ │ │ ││ │nu este afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 55-69% │ ISE │Gradul III ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70% │ │ │ ││moderată │● VEMS 64-50% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ │ ││ │necesită tratament de specialitate; │ │ │ ││ │poate fi afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ ││gravă │● VEMS 49-30% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la eforturi medii/mici, │ │ │ ││ │exacerbări repetate, afectare │ │ │ ││ │importantă a activității zilnice │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 70% │ │ │ ││foarte gravă │● VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49- │ │ │ ││ │30%) din prezis, dar cu complicații │ │ │ ││ │● Insuficiență respiratorie cronică │ │ │ ││ │(pa Co(2) < 60 mmHg, pa Co(2) >50 mmHg)│ │ │ ││ │● CPC, ICD ireductibilă. Afectare │ │ │ ││ │severă a activității zilnice; necesită │ │ │ ││ │OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstițiale difuze reprezintă un grup numeros și eterogen de afecțiuni pulmonare care însoțesc condiții clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic și evoluția acestora.Cauze mai frecvente de PID● Afecțiuni pulmonare primitive: Fibroza interstițială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, bronșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;● Afecțiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.● latrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;● Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fîbrozantă etc;● Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;● Afecțiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observație. În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în pneumopatiile interstițiale difuze (PID)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Stadiul clinic │ Diagnosticul clinic și funcțional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul I │- fără deficiență/ │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficiență funcțională ușoară │ │(funcție de │în grad de ││ │Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis,│ │ specificul │invaliditate ││ │factorul de transfer gazos (TL,CO) │ │activității) │ ││ │normal sau ușor scăzut (până la 60% din│ │ │ ││ │prezis), capacitate de efort normală │ │ │ ││ │sau ușor scăzută (5-7 mET), eventual │ │ │ ││ │hipoxemie ușoară la efort (SaO(2)≤ 95%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dispnee la eforturi moderate VEMS │ │ │ ││ │64-50% din prezis, TL,CO reducere │ │ │ ││ │moderată (60-40% din prezis), capaci- │ │ │ ││ │tatea de efort - reducere moderată │ │ │ ││ │(3-5 mET), eventual hipoxemie ușoară/ │ │ │ ││ │moderată la efort în repaus sau efort │ │ │ ││ │(SaO(2) 94 - 93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficiență funcțională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis│ │ │ ││ │TI, CO reducere severă (< 40% din │ │ │ ││ │prezis), reducere accentuată a capaci- │ │ │ ││ │tății de efort (<3mET), hipoxemie │ │ │ ││ │moderată sau severă în repaus sau la │ │ │ ││ │efort (SaO(2) < 93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49-30% │ │ │ ││ │din prezis, dar cu complicații │ │ │ ││ │Insuficiență respiratorie cronică │ │ │ ││ │(paO(2) < 60 mmHg, paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ ││ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ ││ │Afectare severă a activității zilnice; │ │ │ ││ │necesită OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘SUPURAȚII BRONHOPULMONARE CRONICESupurațiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecțiuni, caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:● bronhoree purulentă - recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/24 h);● dispnee de efort sau repaus;● semne generalizate de infecție. Se includ în acest grup:● supurații bronșice - bronșite cronice purulente, bronșectazii supurate;● supurații pulmonare - abcese pulmonare, supurații pulmonare difuze, pioscleroză pulmonară.Supurații bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în supurațiile bronho-pulmonare cronice┌──────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│Clinic și funcțional │ Exacerbări │Controlul │Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ │terapeutic │adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● pusee supurative │ │ │ │ │ ││ episodice │ < 2 luni/an │complet │ 1-19% │APT │ Nu se ││● dispnee gr. I │ │reversibile│ │ │ încadrează ││● fară disfuncție │ │ │ │ │ ││ ventilatorie │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │ │ │ │ │ ││ torie ușoară VEMS > │ │complet │ 20-49% │AL │ Nu se ││65% < │ 2 luni/an │reversibile│ │ │ încadrează ││● bronhoree 50-70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în cursul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │> 2 luni/an │reversibile│ 50-69% │IPALR │Gradul III ││torie moderată VEMS │< 3 luni/an │prin │ │ │ ││50-65% din prezis │ │tratament │ │ │ ││a) bronhoree >70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ ││● dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ ││b)bronhoree 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative. │ │ │ │ │ ││● hipoxemie la efort │ │ │ │ │ ││● reducere moderată a │ │ │ │ │ ││ capacității de efort │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │> 3 luni/an │Parțial sau│ 70-89% │ISE │Gradul II ││torie severă VEMS │ │temporar │ │ │ ││35-49% din prezis │ │reversibile│ │ │ ││● bronhoree > 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h │ │ │ │ │ ││● hipoxemie în repaus │ │ │ │ │ ││sau la efort │ │ │ │ │ ││● semne prezente de │ │ │ │ │ ││CPC │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncție ventila- │persistent │ineficient │ 90-100% │ISE │Gradul I ││torie foarte severă │ │ │ │ │ ││VEMS < 35% din prezis │ │ │ │ │ ││● bronhoree purulentă │ │ │ │ │ ││permanentă > 70 ml/24h│ │ │ │ │ ││● insuficiență respi- │ │ │ │ │ ││ratorie cronică │ │ │ │ │ ││manifestă [paO(2) ≤ │ │ │ │ │ ││60 mmHg în repaus], │ │ │ │ │ ││CPC, ICD ireductibilă,│ │ │ │ │ ││capacitate de │ │ │ │ │ ││autoservire pierdută │ │ │ │ │ │└──────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘a) determină sechele importante (pahipleurită, calificări pleurale);b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe:PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)-se va clasa APT/AL, funcție de intensitatea simptomatologiei și de apariția recidivelor.PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:● evoluția clinică;● severitatea disfuncției ventilatorii;● reducerea capacității de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Național de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:● pacientul cu simptome și semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic și/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;● pacientul care nu are confirmare bacteriologică și/sau histopatologică, dar are un context clinic și paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienții cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:● caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;● recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat și are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;● eșec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;● cronic: pacientul cu eșec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară confirmați bacteriologic inițial:● vindecați: pacienți confirmați bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puțin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;● tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat inițial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;● eșec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmați clinic și bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. După această perioadă, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se apreciază în funcție de categoria clinică și terapeutică în care se află bolnavul┌────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐│Categoria clinică și terapeutică│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Vindecat (fară sechele) │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează ││ │ │(funcție de │ în grad de ││ │ │specificul │ invaliditate ││ │ │activității)│ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Tratament încheiat │ 50-69% │IPALR │Gradul III │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│● eșec terapeutic │ 70-89% │ISE │Gradul II ││● cronic │ │ │ ││● recidivă (precoce - la mai │ │ │ ││puțin de un an de la vindecare) │ │ │ ││● complicații severe, cronice │ │ │ ││(fistule hronho-pleuro- │ │ │ ││bronșice, empieme tbc reziduale)│ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme cronice severe însoțite │ │ │ ││de: │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- cașexie │ │ │ ││- insuficiență respiratorie │ │ │ ││cronică manifestă │ │ │ ││-ICD ireductibilă │ │ │ │└────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘ TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea aptitudinii, incapacității adaptative și a gradului de invaliditate la acești bolnavi, se va ține seama de:● criteriile de activitate a tuberculozei;● consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale:● prezența sechelelor;● severitatea disfuncției ventilatorii;● alte tulburări funcționale;● capacitatea de efort.┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ Afecțiunea │ adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară la mai puțin│ 10-19% │APT │Nu se încadrează în ││de un lob pulmonar │ │ │grad de invaliditate│├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară lobară │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează în ││ │ │(funcție de │grad de invaliditate││ │ │specificul │ ││ │ │activității)│ │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară care │ 41-80% │AL/IPALR │Nu se încadrează în ││depășește un lob (bi/tri │ │(funcție de │grad de invaliditate││lobară) │ │specificul │/Gradul III/ ││ │ │activității)│ Gradul II_ │└──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘* Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcție de severitatea disfuncției ventilatorii (vezi BPOC)AFECȚIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfofuncționale importante.Caracteristici:● se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;● baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi);● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:- bronșită cronică;- bronșectazii ;- insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate;- fibrotorax;- pahipleurite calcare extinse;- emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacității adaptative și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:● severitatea afectării ventilației pulmonare;● severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;● reducerea capacității la efort estimată prin teste specifice;● riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, aptitudinea se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolența diurnă, complicațiile respiratorii;- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;- examen psihologic - evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;- examen psihiatric (eventual);- alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate┌───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ Aspecte clinice │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│ │-Fără │ │ │Nu se încadrează ││Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual ≤ 10 │deficiență │ │APT/AL │(eventual, loc de ││deficit minor de atenție/ concentrare, fară│funcțională │ 10-49% │(funcție de │muncă în care să fie││somnolență diurnă, reducere ușoară a │/deficiență │ │specificul │protejată siguranța ││capacității de efort │funcțională │ │activității)│proprie și a ││ │ușoară │ │ │celorlalți) │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H │ │ │ │ ││rezidual 11-20, deficit moderat de atenție/│Mediw │ 50-69% │IPALR │ Gradul III ││concentrare, somnolență diurnă, reducere │ │ │ │ ││moderată a capacității de efort, răspuns │ │ │ │ ││hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic slab, non-complianță la │ │ │ │ ││tratamentul specific, IA/M rezidual > 20, │ │ │ │ ││deficit sever de atenție/concentrare, │ │ │ │ ││somnolență diurnă, reducere accentuată a │ │ │ │ ││capacității de efort │Accentuata │ 70-90% │ISL │ Gradul II ││răspuns hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ ││Asociere cu sindrom obezitate/hipo- │ │ │ │ ││ventilație (IMC > 40 kg/mp, hipercapnie │ │ │ │ ││și hipoxemie diurnă, fară alte cauze) │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECȚIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a aptitudinii în afecțiunile digestive se bazează pe:- prezența și intensitatea simptomelor;- starea generală și de nutriție;- severitatea anemiei;- prognosticul bolii.Investigațiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacității de muncă sunt:- investigații radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc;- investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;- investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;- examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopie sau prin puncție de organ;- examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și/sau speciale;- teste imunologice;- markeri virali și oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcție de parametrii antropomorfici.IMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:- normal - 20-24,9 kg/mp;- preobez - 25-29,9 kg/mp;- obezitate - > 30 kg/mp;- subponderal - 20-18,5 kg/mp;- deficit ponderal < 18,5 kg/mp.Severitatea anemiei se apreciază astfel: Anemie: ușoară Hb = 10-12g%; moderată Hb = 8-10g%; severă Hb < 8g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecțiunile motorii și tulburările funcționale ale esofagului:- acalazia;- boala de reflux gastro-esofagian;- hernia gastrică transhiatală;- divertieulii esofagieni;- bolile neurologice;- boala Parkinson;- stenozele esofagiene post-caustice;- colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:● benigne: leiomiom;● maligne: - carcinom scuamos;- adenocarcinom;- melanocarcinom;- carcinom cu celule mici;- sarcom;- carcinosarcom.Simptomatologie:- disfagie;- dureri presternale inferioare; - regurgitații; - pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratamentul oncologic.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de intensitatea și de frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicații.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│A. Afecțiuni motorii și tulburări │Fără │ │APT/AL │ ││funcționale ale esofagului: │deficiență │ │(funcție de │ ││a) boala de reflux gastro-esofagian; │funcțională│ 10-49% │specificul │Nu se încadrează││b) hernia gastrică transhiatală; │/Deficiență│ │activității)│ ││ │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│c) diverticulii esofagieni operați/ │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││neoperați cu sau tulburări │deficiență │ │(funcție de │ ││funcționale ușoare │funcțională│ │specificul │ ││ │/Deficiență│ │activității)│ ││ │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│d) achalazia,spasmul difuz esofagian,│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Grad III ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcțională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operați/ │medie │ │ │ ││neoperați cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (25-30% din greutatea │ │ │ │ ││ideală), sechele după rezecție │ │ │ │ ││esofagiană și esofagoplastie cu │ │ │ │ ││stare nutrițională moderat alterată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│e) achalazia, spasmul difuz esofagian│Deficiență │ 70-89% │ISE │Grad II ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcțională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operați/ │accentuată │ │ │ ││neoperați cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (> 30% din greutatea ideală)│ │ │ │ ││hemoragii repetate sechele după │ │ │ │ ││rezecție esofagiană și esofagoplastie│ │ │ │ ││cu stare nutrițională accentuat │ │ │ │ ││alterată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│B. Tumori esofagiene benigne │Fără │ │APT/AL │ ││a) simptomatologie de intensitate │deficiență │ │(funcție de │Nu se încadrează││mică │funcțională│ 10-29% │specificul │ ││b) episoade rare │/Deficiență│ │activității)│ ││c) tară deficit ponderal │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficiență │ 30-49%$ │AL │Nu se încadrează││mică │funcțională│ │ │ ││b) episoade frecvente │ușoară │ │ │ ││c) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficientă │ 50-69%) │IPALR │Gradul III ││medie │funcțională│ │ │ ││b) complicații: esofagită, hemoragii │medie │ │ │ ││medii complicații bronhopulmonare │ │ │ │ ││c) deficit ponderal mediu │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie permanentă │Deficiență │ 70-89%) │ISE │Gradul II ││b) complicații: ulcer esofagian, │funcțională│ │ │ ││hemoragii digestive importante, │accentuată │ │ │ ││stenoză peptică │ │ │ │ ││c) denutriție accentuată, anemie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ȘI ALE DUODENULUIA. Gastrita cronică, îndiferent de etiologie, documentată endoscopic și histologic- se va clasa APT/AL, funcție de frecvența și intensitatea episoadelor dureroase și de răspunsul terapeutic.B. Ulcerul gastric și duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologie și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.Lipsa răspunsului terapeutic și apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția) recomandă pacientul pentru intervenție chirurgicală.C. Tumorile gastricePot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologie și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Aptitudinea se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, de starea de nutriție și de complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferințele stomacului operat.● sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopic, examen radiologic și biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală și de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecțiuni neoplazice.Stomacul operaiSuferințele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferințele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenția chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping și sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat și endoscopie.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de:- intensitatea și frecvența simptomatologiei;- date imagistice (radiologie, endoscopic);- deficitul ponderal;- severitatea anemiei.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat(fără rezecție de organ)│Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││a) fară simptomatologie │deficiență │ │ │ ││postoperatorie │ │ │ │ ││b) fară deficit ponderal │ │ │ │ ││c) fară anemie │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat (fără rezecție de organ│Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││sau cu rezecție gastrică) │funcțională│ │ │ ││ │ușoară │ │ │ ││a) cu simptomatologie minimă │ │ │ │ ││b) deficit ponderal ușor │ │ │ │ ││c) anemie ușoară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) deficit ponderal mediu │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││b) anemie feriprivă medie │funcțională│ │ │ ││ │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomacul operat │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││a) rezecție gastrică: │funcțională│ │ │ ││- antrectomie │accentuată │ │ │ ││- hemigastrectomie │ │ │ │ ││- gastrectomie subtotală, în funcție │ │ │ │ ││de starea generală, de starea de │ │ │ │ ││nutriție și de prognostic. │ │ │ │ ││b) deficit ponderal accentuat │ │ │ │ ││c) anemie feriprivă severă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic și histologic. în evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:Examenul obiectiv;Testele biochimice (TFH - teste funcționale hepatice), care includ:● dozările de aminotransferaze (AT);● fosfataza alcalină (FA);● gama-glutamil transpeptidaza (GGT);● bilirubinemia totală și fracțiuni;● serinemia;● gama-globulinemia.Bilanțul hematologic:● include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:● teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc, completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);● dozări de feritină în hemocromatoză;● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.Diagnosticul histologic:● teste invazive - puncția biopsie hepatică (PBH);● teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.Alte examene:● ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Purtătorii cronici inactivi de virus │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││B, C. │deficiență │ │ │ ││HC stabilizate. Fără semne clinico- │funcțională│ │ │ ││biolocp de activitate la cel puțin │ │ │ │ ││două examinări pe an │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 20-49%> │AL │Nu se încadrează││Cu semne minime de activitate │funcțională│ │ │ ││clinico-biologice ± tratament │ușoară │ │ │ ││antiviral ± PBH care confirmă │ │ │ │ ││diagnosticul alternativ - test │ │ │ │ ││Fibromax sau Fibroscan │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Cu semne moderate de activitate │funcțională│ │ │ ││clinico-biologic, cu perturbarea │medie │ │ │ ││testelor de citoliză, cifrele │ │ │ │ ││nedepășind de 3 ori valoarea │ │ │ │ ││normală ± eventual confrmate de PBH │ │ │ │ ││alternativ - test Fibromax │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││Cu evoluție severă, cu teste de │funcțională│ │ │ ││citoliză depășind de 3 ori valorile │accentuată │ │ │ ││normale + gamaglobuline serice ce │ │ │ │ ││depășesc 20 g/l sau > 30% + hipo- │ │ │ │ ││serinemie + creșteri stabile ale │ │ │ │ ││bilimbinemiei > 2 mg/dl + alungirea │ │ │ │ ││timpului de protrombină confirmată │ │ │ │ ││de PBH │ │ │ │ ││PBH cu grad de fibroza ≥3 │ │ │ │ ││Fibromax cu grad de fibroză≥3 │ │ │ │ ││Non-responderi la tratamente │ │ │ │ ││antivirale │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ De reținut:- Purtător cronic inactiv - noțiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilimbinemiei.- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic și eventual morfopatologic. În general, puncția biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicațiilor (ascita, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staționară) - transaminaze normale. Biologic, fară semne de insuficiență hepatică (albuminemie și coagulare normale).CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncția hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate, în CH compensate, pacienții sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale traiisaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil și cel mai frecvent element de diferențiere între cirozele compensate și cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ Parametri │ Punctaj ││ ├──────────┬─────────────┬──────────────┤│Ascita │ absentă │ moderată │ sub tensiune │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Encefalopatia portală │ absentă │gradul I-II │gradul III-IV │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Albumina serică (g%) │ > 3,5 │ 2,8-3,5 │ < 2,8 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Bilirubina serică (mg%) │ < 2 │ 2-3 │ > 3 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Timp de protrombină │ < 4 │ 4-6 │ > 6 ││(secunde peste normal) │ │ │ │└───────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘ Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH compensată asimptomatică sau cu │Deficiență │ 30-55% │AL/IPALR │ Nu se ││semne minime clinico-biologice. │funcțională│ │(funcție de │încadrează/ ││Clasa Child A (fără ascită) │ușoară/ │ │specificul │Gradul III ││ │medie │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată vascular și/sau │Deficiență │ 56-69% │ISE │Gradul III ││parenchimatos │funcțională│ │ │ ││Cu ascită ușor reductibilă în │medie │ │ │ ││cantitate mică, eventual icter, dar │ │ │ │ ││fără hemoragii digestive, fară │ │ │ │ ││encefalopatie hepatică. Clasa Child B│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată, cu ascită │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││controlabilă, eventual peritonită │funcțională│ │ │ ││bacteriană spontană, fară sângerări │accentuată │ │ │ ││variceale. Clasa Child C. │ │ │ │ ││Encefalopatia hepatică gradul I-II, │ │ │ │ ││episodică, indusă de factori predis- │ │ │ │ ││pozanți identificabili. │ │ │ │ ││± hiposerinemia 3-3,5 g/L │ │ │ │ ││± bilirubinemia 2-3 mg/dl │ │ │ │ ││± indice de protrombină 40-50% │ │ │ │ ││± semne minime de encefalopatie │ │ │ │ ││± semne de citoliză │ │ │ │ ││± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată - gravă │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- cu hemoragii prin ruptură de varice│funcțională│ │ │ ││esofagiene + ascite greu de controlat│gravă │ │ │ ││± semne de encefalopatie hepatică -> │ │ │ │ ││comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± │ │ │ │ ││bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de │ │ │ │ ││protrombină < 40%) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH complicată cu adenocarcinom │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││ │funcțională│ │ │ ││ │gravă │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:- ficatul mic; - vârsta înaintată; - icterul;- hipertensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică); - hemoragia; - albuminemia sub 2,5 g/l;- echimoze spontane; - timp de protrombină prelungit; - ascită greu/deloc controlabilă terapeutic; - encefalopatie cu evoluție spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezența în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).BOLILE COLECISTULUI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice sau │Deficiență │ 20-49 % │AL │Nu se încadrează││nelitiazice cu colici biliare │funcțională│ │ │ ││frecvente, eventual urmate de ictere │ușoară │ │ │ ││tranzitorii și reacții pancreatice │ │ │ │ ││care cedează greu la tratamentul │ │ │ │ ││medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice, │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nelitiazice complicate, cu colici │funcțională│ │ │ ││biliare repetate, reacții pancreatice│medie │ │ │ ││cu infecții biliare persistente, │ │ │ │ ││fenomene colestatice,sbilirubinemie │ │ │ │ ││crescută │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Sindrom postcolecistectomie-calcul │Deficință │ 70-80% │ISE │Gradul II ││restant stenoze coledociene │funcțională│ │ │ ││obiectivate și angiocolită cronică, │accentuată │ │ │ ││când se asociază cu procese de │ │ │ │ ││hepatită colestatică sau ciroză │ │ │ │ ││biliară secundară, cu alterare │ │ │ │ ││funcțională hepatică, înformele │ │ │ │ ││intens dureroase, cu denutriție │ │ │ │ ││progresivă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘BOLILE PANCREASULUIIntră în discuție pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancrea-tico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficiență pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;- semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) - elastaza I fecală:i. < 100 mcg/g → insuficiență severă; îi. > 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC ușoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:● Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);- anomalii ductale - calcificări, dilatații, stenoze;- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;- complicații - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncția cu ac fin FNB;- tumori.● Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția arinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea├Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică ușoara și │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││moderată, fară diaree, fară diabet, │funcțională│ │ │ încadrează ││durere controlabilă │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică moderat-severă cu│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sindrom diareic moderat, fară scădere│funcțională│ │ │ ││ponderală semnificativă, cu durere │medie │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică severă cu diaree │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││gravă și denutrițieseveră, dureri │funcțională│ │ │ ││persistente rezistente la tratamentul│accentuată │ │ │ ││medicamentos. Pacienți cu duodeno- │ │ │ │ ││pancreatectomie, cu diaree │ │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ BOLILE INTESTINULUIa) Boala celiacă a adultului (enteropatia ghitemică)Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):- diaree cronică cu steatoree macroscopică; - răspuns favorabil la regimul fără gluten; - semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); - biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidențierea răspunsului favorabil la regimul fară gluten și un semn clinic.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului -formă │Fără │ 10-35% │APT/AL │Nu se încadrează││ușoară │deficiență │ │(funcție de │ ││Bolnavii care prezintă diaree │funcțională│ │specificul │ ││intermitentă cu steatoree macro- │/ușoară │ │activității)│ ││scopică, cu răspuns favorabil la │ │ │ │ ││regimul de gluten, fară tulburări de │ │ │ │ ││nutriție sau cu un deficit │ │ │ │ ││ponderal ușor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Idem sub aspectul manifestărilor │Deficiență │ 36-49% │AL │Nu se încadrează││(diagnostic pus pe baza biopsiei │funcțională│ │ │ ││jejunale caracteristice: atrofie │ușoară │ │ │ ││jejunală cu semne de malabsorbție, │ │ │ │ ││malasimilație (pierdere ponderală │ │ │ │ ││între 5-20% din greutate), hipo- │ │ │ │ ││calcemie, hiposideremie, hipo- │ │ │ │ ││potasemie - ușoare,precum și bolnavii│ │ │ │ ││cu pusee diareice frecvente (1-2 │ │ │ │ ││ori/lună) cu semne de malasimilație │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie - medii), reversibile la│ │ │ │ ││tratament și malabsorbție (deficit │ │ │ │ ││ponderal ușor) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului-formă medie│Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Bolnavii care prezintă: │funcțională│ │ │ ││- diaree cronică cu steatoree │medie │ │ │ ││macroscopică; │ │ │ │ ││- răspuns favorabil la tratament și │ │ │ │ ││regim fară gluten; │ │ │ │ ││- sindrom de malabsorbție globală cu │ │ │ │ ││pierdere ponderală medie; │ │ │ │ ││- sindrom de malasimilație selectivă │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie │ │ │ │ ││- medii). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului - formă │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││accentuată │funcțională│ │ │ ││Pacienții care prezintă manifestările│accentuată │ │ │ ││de mai sus, dar de intensitate mai │ │ │ │ ││mare și cu răsunet evident nutritiv │ │ │ │ ││(deficit ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ ││hiposideremie, hipopotasemie, │ │ │ │ ││evidente și persistente la măsurile │ │ │ │ ││de recuperare. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘b) Enterita regională (boala Crohn - BC)Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologie cu substanță de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicație.Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohns Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul și procentul deviației greutății corporale față de standard.- CDAI sub 150 → remisiunea bolii;- CDAI între 200-450 → activare moderată a bolii;- CDAI peste 450 → boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele ușoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fară mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fară febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală, pacienți cu toleranță orală conservată, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală, anemie sau pacienți cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienți cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau a rezecțiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanță de control și endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei și în funcție de deficitul ponderal.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn ușoară │Deficientă │ 20-49% │AL │Nu se ││1)BC în remisiune 2)BC formă ușoară │funcțională│ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn moderată │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││1) B.C. formă moderată cu deficit │funcțională│ │ │ ││ponderal mediu │medie │ │ │ ││2) B.C. formă moderată, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu, anemie (Hb 8-l0g/dl),│ │ │ │ ││cu răspuns parțial la tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn severă │Deficiența │ 70-89% │ISE │Gradul II ││1) B.C. formă severă, cu sindrom de │funcțională│ │ │ ││malabsorbție, anemie (Hb< 8g/dl), │accentuată │ │ │ ││deficit ponderal < 16kg/mp │ │ │ │ ││2) B.C. cu complicații: │ │ │ │ ││- enterale (fistule, stenoze) sau │ │ │ │ ││- sistemice (oculare, articulare, │ │ │ │ ││hepatice) │ │ │ │ ││3) B.C. cu rezecții intestinale și │ │ │ │ ││ileostomie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologie cu substanță de contrast și endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove și Witts)1) Forma clinică ușoară (minimă)- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună; - tușeul rectal nesemnificativ;- fară sau cu ușoară anemie (Hb > 9 g/dl VSH < 30 ml/l h).- imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime localizate la o porțiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glerosanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);- tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.3) Forma severă (gravă)- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă);- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) și hiperleucocitoză cu neutrofilie, VSH > 30 mm/h;- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanțe de contrast și cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, de anemie și de deficitul ponderal.┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică - RCUH formă │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate│deficiență │ │(funcție de │ ││în antecedente, de intensitate ușoară sau medie, cu│funcțională/ │ │specificul │ ││răspuns prompt la tratamentul ap li cat, urmat de o│deficiență │ │activității)│ ││perioadă de remisiune completă și durabilă de cel │funcțională │ │ │ ││puțin 1 an │ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma │Deficientă │ 41-49% │AL │Nu se încadrează││clinică ușoară │funcțională │ │ │ ││RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), │ușoară │ │ │ ││de intensitate ușoară cu remisiune completă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma medie, │Deficiență │ 50-69% │JPALR │Gradul III ││mijlocie │funcțională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1 -2/an), │medie │ │ │ ││de intensitate medie sau gravă (atestate prin │ │ │ │ ││documente medicale), tratată cu salazopirină și │ │ │ │ ││eventual prednison în doze mici, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu și anemie (Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ ││2.RCUH formă cronică cu evoluție continuă sub │ │ │ │ ││tratament cu salazopirină și eventual prednison în │ │ │ │ ││doze mici, cu sindrom diareic și dureros moderat, │ │ │ │ ││deficit ponderal mediu și anemie (Hb - 8-10 g/dl) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita uleero-hemoragică -forma severă │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(gravă) │funcțională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă cu episoade acute accentuată│ │ │ │ ││frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, │ │ │ │ ││care au necesitat internare într-o secție de │ │ │ │ ││reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai │ │ │ │ ││mică de 6 luni, incompletă, care necesită corti- │ │ │ │ ││coterapie continuă │ │ │ │ ││2. RCUH cu complicații sistemice │ │ │ │ ││3. RCUH în primele 6-12 luni după o intervenție │ │ │ │ ││chirurgicală de amploare (colectomie totală cu │ │ │ │ ││anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală) │ │ │ │ ││4. RCUH cronică cu agravare progresivă, fără │ │ │ │ ││remisiuni │ │ │ │ ││5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │ │ ││definitivă │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘c) Rezecții intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcțională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecție de intestin subțire cu │Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││simptomatologie ușoară, anemie ușoară, deficit │funcțională │ │ │ ││ponderal │ușoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecții de intestin subțire - sindrom intestin │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/și │funcțională │ │ │ ││fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, │medie │ │ │ ││malasimilație cu denutriție medie (deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecție de intestin subțire cu dereglări │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││severe: malabsorbție, malasimilație, cu deficit │funcțională │ │ │ ││ponderal sever; anemie severă (< 8g/dl), │ accentuată │ │ │ ││manifestări ameliorate parțial la tratament. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │Deficiență │ 80-89% │ISE │Gradul II ││anorectale, cu incontinență de materii fecale, │funcțională │ │ │ ││stare septică, denutriție progresivă, amendate │accentuată │ │ │ ││sau ameliorate după tratamentul chirurgical │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienții cu rezecții de colon pentru tumori │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus │funcțională │ │ │ ││contra lateralis și cei cu agravare progresivă, │gravă │ │ │ ││anemie severă, stare de cașexie │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienții cu rezecții de colon pentru tumori │Deficiență │ 69% │ISE │Gradul III ││maligne, cu anus iliac definitiv │funcțională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HERNIILE ȘI EVENTRAȚIILEHernia reprezintă o stare patologică constând în exteriorizarea totala sau parțiala a unui organ din cavitatea abdominală.Eventrația reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Herniile │Deficință │ 50-69% │IPALR │Gradil III ││- cu orificiu mare, greu reductibile │funcțională│ │ │ ││sau ireductibile cu tulburări │medie │ │ │ ││funcționale de tranzit intestinal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- multirecidivate,complicates │Deficiență │ 70-80% │ISE │Gradul II ││inoperabile │funcțională│ │ │ ││ │accentuate │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Eventrații │Deficiență │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││- neoperate sau operate și recidi- │funcțională│ │ │ ││vate, cu posibilități de reinter- │ușoară │ │ │ ││venție │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- operate multiplu, recidivate, fără │Deficiență │ 50-75% │ISE │Gradul III/II ││posibilitate de a se interveni │funcțională│ │ │ ││ chirurgical în prezent; │Medie/ │ │ │ ││- + tulburări de tranzit │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ 4. AFECȚIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendință la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcțională a rinichiului:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- examen de urină din 24 de ore (densitate și osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);- clearance-ul creatininei și al ureei endogene; - creatinină și uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:- complement seric (total, C3);- crioglobulinemie;- titru ASLO;- probe de infamație (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1Tabelul nr. 1 Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Forma clinică de glomerulonefrită │ Deficiența│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ acută │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Ușoară │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││- simptomatologie ștearsă │deficiență │ │(funcție de │în grad de ││- evoluție peste 3 luni │funcțională│ │specificul │invaliditate ││- tendință la cronicizare (uneori) │/Ușoară │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Medie │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- tablou clinic moderat - proteinurie│ │ │ │ ││și hematurie persistente - │ │ │ │ ││hipertensiune arteriala │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Gravă │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- tablou clinic complet │ │ │ │ ││- simptomatologie intensă Evoluție │ │ │ │ ││spre IRC: │ │ │ │ ││- lentă cu perioade de remisiune │ │ │ │ ││- accelerată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│În formele care au evoluat spre IRC, │Variabil în│Variabil în │Variabil în │Variabil în ││deficiența funcțională, incapacitatea│funcție de │funcție de │funcție de │funcție de ││adaptativă și aptitudinea sunt │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC │stadiul IRC ││stabilite conform criteriilor pentru │ │ │ │ ││IRC. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecțiuni severe care, în absența tratamentului, evoluează invariabil către insuficiență renală terminală și deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză și metode de substituție a funcțiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supraviețuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituție a funcțiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcție de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigații biologice pentru urmărirea toxicității potențiale a medicației imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) și analizele periodice adecvate gradului insuficienței renale.Diagnostic funcționalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, vor fi clasați ISE și incadrați gradul II de invaliditate. În funcție de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienței funcționale depinde de tendința evolutivă a bolii:- pentru formele cu evoluție spre insuficiență renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecțiune;- pentru formele cu evoluție favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menționate la glomerulonefritele acute, ținându-se cont și de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile și constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficiență renală cronică și anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă: - examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ;- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);- uree și creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuația MDRD);- bilanț hidroelectrolitic și acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);- explorare imagistică renală (ecografic).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienței renale cronice. În cazul prezenței acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi. aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcțional depinde, de asemenea, de:- etiologie (în formele secundare);- comorbidități (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcției renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp), cu proteinurie subnefrotică și tară hipertensiune arterială, nu determină invaliditate, vor fi clasați AL. În funcție de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potențialul evolutiv spre insuficiență renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât IRC):- complicații cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă prin hipervolemie);- tromboze venoase și arteriale;- complicații infecțioase;- complicații metabolice;- complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluției sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienței renale;2. Explorări de laborator:- examenul sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- proteinuria/24 de ore;- proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;- colesterolemia și trigliceridemia;- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);- ureea și creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); - explorări adecvate diferitelor complicații asociate.Diagnostic funcționalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică și/sau complicații ale sindromului nefrotic, deficiența funcțională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, vor fi clasați ISE și încadrați în gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienței renale cronice, deficiența funcțională, incapacitatea și invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor, deficiența funcțională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, vor fi clasați IPALR și încadrați în gradul III.NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICEDiagnostic funcționalBolnavii cu nefropatii tubulointerstițiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcției renale sau comorbidități. În acest caz, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latență variabilă între o lună și 30 de ani.Diagnostic funcțional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:● dacă evoluția este nefavorabilă și criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se consideră deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, vor fi clasați ISE - gradul II de invaliditate;● dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficiență funcțională medie, cu incapacitate 50-69%, vor fi clasați IPALR și încadrați în gradul III.RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCȚIONALÎn aprecierea incapacității adaptative (a deficienței funcționale - gradului de invaliditate) a pacienților cu rinichi unic, se va ține seama de următoarele:- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90%) în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.Incapacitatea adaptativă (deficiența funcțională) se apreciază în funcție de situația rinichiului restant (tabelul nr. 2). După instalarea insuficienței renale cronice, incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│Patologia rinichiului restant/ │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ asociată │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Absentă, funcție normală │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││ │deficiență/│ │(funcție de │în grad de ││ │ușoară │ │specificul │invaliditate ││ │ │ │activității)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- litiază asimptomatică │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││ │ │ │ │în grad de ││ │ │ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│-litiază cu simptomatologie minoră - │Medie │ 50-69% │IPALR │GradulIII ││comorbidități: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- litiază cu colici frecvente │ │ │ │ ││- tuberculoza rinichiului restant │ │ │ │ ││- stenoze ale căilor urinare │ │ │ │ ││inferioare │ │ │ │ ││- IRC decompensată │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘LITIAZA URINARĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Diagnostic clinic │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │deficiență │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată sau │ │ │ │invaliditate ││neoperată, fară tulburări funcționale│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renala, uni sau bilaterală, │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │invaliditate ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată și │ │ │ │ ││recidivată/neoperată cu afectarea │ │ │ │ ││funcției renale și infecție urinară │ │ │ │ ││persistentă și rebelă la tratament │ │ │ │ ││sau │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală. │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │ ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică - comorbidi- │ │ │ │ ││tăți: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază corali formă bilaterală; │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││litiază operată uni sau bilateral și │ │ │ │ ││recidivată uni sau bilateral; │ │ │ │ ││litiază unilaterală operată de 2 ori │ │ │ │ ││și recidivată; litiază urinară │ │ │ │ ││asociată cu IRC decompensată sau RAF.│ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘MALFORMAȚIILE RENALEMalformațiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziției și structurii parenchimului renal și/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.Infecțiile urinare și/sau litiaza urinară pe fondul malformațiilor renale și/sau ale căilor urinare vor fi clasate AL, dacă sunt neînsoțite de alterarea funcției renale.În situațiile alterării funcției renale, stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentru:- insuficiența renală cronică;- hipertensiunea arterială.DIVERTICULI VEZICALI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Diverticuli vezicali │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││operați/neoperați cu tulburări │deficiență │ │(funcție de │în grad de ││funcționale reduse: │funcțională│ │specificul │invaliditate ││- polachiurie │/Ușoară │ │activității)│ ││- hematurie microscopică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ Diverticul vezical operat/ │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││neoperat cu tulburări funcționale │ │ │ │ ││moderate: │ │ │ │ ││- polachiurie │ │ │ │ ││- hematurie microscopică │ │ │ │ ││- infecție urinară persistentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘CISTITA CRONICĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Cistita cronică complicată cu │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││incontinență urinară permanentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale dilatabile │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││ │deficiență │ │ │în grad de ││ │funcțională│ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale recidivate │Medie (fără│ 50-69%> │IPALR │Gradul III ││la intervale scurte (1-2 luni) │răsunet │ │ │ ││sau nedilatabile. │vezical │ │ │ ││ │important, │ │ │ ││ │cu funcție │ │ │ ││ │renală │ │ │ ││ │normală) │ │ │ ││ ├───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul III ││ │- reflux │ │ │ ││ │vezico- │ │ │ ││ │ureteral, │ │ │ ││ │ureterohi- │ │ │ ││ │dronefroză │ │ │ ││ │uni sau │ │ │ ││ │bilaterală,│ │ │ ││ │IRC în │ │ │ ││ │stadiul de │ │ │ ││ │RAF sau │ │ │ ││ │stadiul │ │ │ ││ │decompen- │ │ │ ││ │sat, │ │ │ ││ │- pielone- │ │ │ ││ │frită │ │ │ ││ │cronică sau│ │ │ ││ │pusee repe-│ │ │ ││ │tate de │ │ │ ││ │pielo- │ │ │ ││ │nefrită │ │ │ ││ │acută │ │ │ ││ │- litiaza │ │ │ ││ │sau diver- │ │ │ ││ │ticul vezi-│ │ │ ││ │cal secun- │ │ │ ││ │dare și │ │ │ ││ │cistită │ │ │ ││ │cronică. │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ADENOMUL DE PROSTATĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Adenomul de prostată (neoperat sau │Ușoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││operat) cu tulburări funcționale │ │ │ │în grad de ││ușoare și răspuns favorabil la │ │ │ │invaliditate ││tratament. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom de prostată care │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prezintă cel puțin unul din: reziduu │ │ │ │ ││peste 100 ml, infecție urinară │ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă și polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom care prezintă cel │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││puțin unul din: distesie vezicală cu │ │ │ │ ││sau fară uretero-hidronefroză │ │ │ │ ││bilaterală, pielonefrită cronică sau │ │ │ │ ││pusee repetate de pielonefrită acută,│ │ │ │ ││IRC în stadiul de RAF sau │ │ │ │ ││decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘DISECTAZIA DE COL VEZICAL┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecțiunea │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcțională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││care prezintă cel puțin unul din: │ │ │ │ ││reziduu peste 100 ml, infecție urinar│ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă și polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││care prezintă cel puțin unul din: │ │ │ │ ││distesie vezicală cu sau fară uretero│ │ │ │ ││-hidronefroză bilaterală, │ │ │ │ ││pielonefrită cronică sau pusee │ │ │ │ ││repetate de pielonefrită acută, IRC │ │ │ │ ││în stadiul de RAF sau decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ INSUFICIENȚA RENALĂ CRONICĂInsuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluție stadială progresivă către exitus, hi ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariția IRC, rinichiul sănătos compensând funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcției renale evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau indirect, prin ecuații de predicție (Cockroft-Gault, MDRD), fară a înlocui diagnosticul entității anatomo-clinice de afecțiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mp persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenți peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulți dintre următorii:- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;- anomalii imagistice ale rinichilor;- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcționalDeficiența funcțională și încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3). Tabelul nr. 3. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi┌────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────────┐│Stadiul │ Caracteristici │Deficiența │Incapacitatea│Aptitudinea │Gradul de invaliditate ││BCR │ │funcțională│adaptativă │ │ │├────────────┴─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiile 1 și 2 │Absentă* │ 1-49%* │APT/AL │Nu se încadrează în ││Afectarea rinichiului cu RFG > 60 │Ușoară* │ │(funcție de │grad de invaliditate ││mL/min │ │ │specificul │ ││ │ │ │activității)│ │├────────────┬─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 3 │RFG = 30-59 │Ușoară* │ 20-49%* │AL │Nu se încadrează în ││ │mL/min │ │ │ │grad de invaliditate ││ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 4 │RFG = 15-29 │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III ││ │mL/min ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Accentuată*│ 70-89%* │ISE │Gradul II │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 5 │RFG < 15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%,* │ISE │Gradul II ││ │sau dializă ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Gravă* │ 90-100%* │ISE │Gradul I │└────────────┴─────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────────┘ RFG - rată de filtrare glomerulară; *funcție de simptomatologia clinică șî de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg) [140- vârsta (ani)] x G (kg)CLcr(mL/ min)= ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL)5. BOLI DE NUTRIȚIEDIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncție metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care rezultă din defectele secreției și/sau acțiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariția afectării organice, cauzate de complicațiile cronice ale diabetului.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficiență funcțională sunt:- nefropatia diabetică;- retinopatia diabetică;- polineuropatia diabetică;- leziunile trofice ale piciorului;- macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;- osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcțional sunt:- echilibrul metabolic;- prezența (severitatea) complicațiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al aptitudinii în diabetul zaharat tip 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Aptitu- │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │dinea │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Fără deficiența│ 0-19% │APT │ Nu se ││necomplicat │funcțională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu │Deficiență │ 20-49 % │AL │ Nu se ││complicații cronice ușoare: │funcțională │ │ │ încadrează ││- retinopaîîe de fond "background"; │ușoară (când │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă │sunt prezente │ │ │ ││± fruste deficite motorii; │cel mult două │ │ │ ││- boală coronariană ischemică ușoară │complicații) │ │ │ ││(conform criteriilor); ├───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│- boală arterială aterosclerotică │Deficiență │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││periferică stadiul I Fontaine; │funcțională │ │ │ ││- sechele ușoare ale bolii vasculare │medie (când │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │sunt prezente │ │ │ ││ │cel puțin trei │ │ │ ││ │complicații │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficiență │ 50-69 % │ISE │Gradul III ││asociat cu cel puțin una dintre │funcțională │ │ │ ││complicațiile cronice de severitate │medie │ │ │ ││moderată: - retinopatie preprolite- │ │ │ │ ││rativă; - neuropatie motorie cu │ │ │ │ ││deficit motor predominant di stal, │ │ │ │ ││cu tulburări de sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală, coronariană aterosclero- │ │ │ │ ││tică (care determină deficientă │ │ │ │ ││funcțională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatîa diabetică, │ │ │ │ ││diagnosticată ecografic, cu disfun- │ │ │ │ ││cție sistolică moderată: │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare cere- │ │ │ │ ││brale care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă (30 - │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, fără prăbușirea │ │ │ │ ││bolții plantare, fară ulcerații; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││asociat cu cel puțin una dintre │funcțională │ │ │ ││complicațiile cronice severe: │accentuată │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu tulbu- │ │ │ │ ││rări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență funcțio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncție sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncție cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, ische-│ │ │ │ ││mie miocardică silențioasă, tulburări│ │ │ │ ││de ritm, hipotensiune ortostatică; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinu-rie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) │ │ │ │ ││< 30 ml/ minut; │ │ │ │ ││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, asociat, cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││complicații cronice grave: │funcțională │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │gravă │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu │ │ │ │ ││insuficiență cardiacă, disfuncție │ │ │ │ ││sistolică severă (fracție de ejecție │ │ │ │ ││FE < 30%); │ │ │ │ ││- boală arterială periferică stadiul │ │ │ │ ││IV Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficiență renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ ││- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă și definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘DIABETUL ZAHARAT TIP 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat. │Deficiență │20-49 % │AL, în care se │ Nu se ││tratat necomplicat și diabetul │funcțională │ │contraindică OSU, │ încadrează ││zaharat tip 2, cu insulina, la, care │ușoară │ │marșuri, misiuni în │ ││sunt necesare două prize de insulina │ │ │afara garnizoanei, │ ││ │ │ │munca la înălțime, │ ││ │ │ │lângă foc, cu unelte │ ││ │ │ │în mișcare și în alte│ ││ │ │ │locuri de muncă în │ ││ │ │ │care poate fi peri- │ ││ │ │ │clitată siguranța │ ││ │ │ │proprie și a │ ││ │ │ │celorlalți │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat, │Deficiență │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││tratat cu insulina, asociat cu │funcțională │ │ │ ││complicații cronice ușoare: │medie (când │ │ │ ││- retinopatie de fond "background"; │sunt prezente │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă ± │toate │ │ │ ││fruste deficite motorii; │complicațiile) │ │ │ ││- boală coronariană ischemică ușoară │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- boală arterială aterosclerotică │ │ │ │ ││periferică stadiul I Fontaine; │ │ │ │ ││- sechele ușoare ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulina, echilibrat, asociat cu cel │funcțională │ │ │ ││puțin una dintre complicațiile │accentuată │ │ │ ││cronice de severitate moderată: │ │ │ │ ││- retinopatie preproliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie motorie cu deficit motor│ │ │ │ ││predominant distal, cu tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică, diagnos- │ │ │ │ ││ticată ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ ││sistolică moderată; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale care determină deficiență │ │ │ │ ││funcțională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă 30 - │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, tară prăbușirea │ │ │ │ ││bolții plantare, fară ulcerații. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip L tratat cu │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulină, echilibrat, asociat cu cel │funcțională │ │ │ ││puțin una dintre complicațiile │accentuată │ │ │ ││cronice severe: │ │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficiență funcțio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncție sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncție cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ ││ischemie miocardică silențioasă, │ │ │ │ ││tulburări de ritm, hipotensiune │ │ │ │ ││ortostati că; │ │ │ │ ││- boală arteriala periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinurie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) < │ │ │ │ ││30 ml/ minut; │ │ │ │ ││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabetul tratat cu insulina, │Deficiență │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││dezechilibrat, indiferent de │funcțională │ │ │ ││severitatea complicațiilor, pe │accentuată │ │ │ ││perioada necesară echilibrării │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││insulină, asociat cu complicații │funcțională │ │ │ ││cronice grave: │gravă │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │ │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu insufi- │ │ │ │ ││ciență cardiacă, disfuncție sistolică│ │ │ │ ││severă (fracție de ejecție FE < 30%);│ │ │ │ ││- boală arterială periferică │ │ │ │ ││stadiul IV │ │ │ │ ││Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficiență renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ ││- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă și definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘6. AFECȚIUNI ENDOCRINETabelul nr. 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│A. Patologia hipotalamo- hipofizară │Deficiență │ 30-69% │AL/IPALR, │ Nu se ││I. Acromegalia, prolactinomul, │funcțională │ │funcție de │încadrează/ ││tumorile hipofizare secretante (Boala│ușoară/medie │ │intensiatatea │Gradul III ││Cushing TSH, LH, FSH), tumori │ │ │simptomatologiei │ ││hipofizare nesecretante │ │ │ │ ││- microadenoame cu tablou clinic și │ │ │ │ ││paraclinic incomplet, în tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluție, spontan sau după tratament │ │ │ │ ││specific (roentgenterapie, hormono- │ │ │ │ ││terapie citolitică și antisecretorie │ │ │ │ ││sau intervenție chirurgicală), fară │ │ │ │ ││sechele neurologice sau oftalmologi │ │ │ │ ││ce; tulburări echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament substituțiv hormonal. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară evolutivă, aflată│Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││în tratament antitumoral complex; │funcțională │ │ │ ││- tumoră hipofizara recent stabili- │accentuată │ │ │ ││zată, cu tulburări hormonale │ │ │ │ ││secundare, parțial echilibrată prin │ │ │ │ ││tratament substituțiv; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluție (după tratament sau spontan)│ │ │ │ ││însă cu sechele neurologice, │ │ │ │ ││oftalmologice sau endocrine care │ │ │ │ ││determină deficiență funcțională │ │ │ │ ││accentuată (conform criteriilor de la│ │ │ │ ││capitolele respective). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară cu: │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││● sechele oftalmologice grave │funcțională │ │ │ ││(cecitate practică sau absolută); │gravă │ │ │ ││● sechele neurologice grave; │ │ │ │ ││● sechele metabolice grave (cașexie │ │ │ │ ││hipofizară); │ │ │ │ ││● apoplexie hipofizară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│II. Insuficiența hipofizară a │Deficiență │ 40-69% │AL/IPALR │- Nu se ││adultului │funcțională │ │(funcție de │ încadrează││- insuficiență, hipofizară parțial │ușoară/medie │ │specificul │- gradul III││compensată sub tratament substituțiv │ │ │activității) │ ││hormonal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență hipofizară cu │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tulburări endocrinemetabolice │funcțională. │ │ │ ││accentuate, necompensate clinic și │accentuată │ │ │ ││biologic, sub tratament substituțiv │ │ │ │ ││complex, cu complicații metabolice, │ │ │ │ ││cardiovasculare și neuropsihice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență hipofizară severă, cu │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││tulburări endocrino-metabolice grave │funcțională │ │ │ ││și complicații cardiovasculare și │gravă │ │ │ ││neuropsihice severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│III. Diabetul Insipid │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- diabetul insipid, subcompensat, │funcțională │ │ │ ││sub tratament substitutiv hormonal │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- diabetul insipid rezistent la │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratamentul cu vasopresină sau │funcțională │ │ │ ││analogi, cu complicații neurologice │accentuată │ │ │ ││și hormonale secundare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Fără deficiență│ 0-19% │APT │ Nu se ││- gușă endemică simplă │funcțională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- DET cu tulburări funcționale hipo- │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││sau hiper-funcționale în studiile │funcțională │ │ │încadrează ││subclinice │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă multinodulară cu mixedem sau │Deficiență │ 40-69% │AL/IPAL │ Nu se ││gușă hipertiroidizată, în tratament │funcțională │ │război, funcție │încadrează ││specific, echilibrată hormonal; │ușoară/medie │ │de specificul │Gradul III ││ │ │ │activității │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă multinodulară cu hipo/hiper │Deficiență │ 70-89% │IPALR │Gradul II ││funcție sau/ și fenomene compresive, │funcțională │ │ │ ││în tratament specific până la │accentuată │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- gușă endemică neuropată cu │Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││tulburări hormonale și neuropsihice, │funcțională │ │ │ ││care determină deficiență funcțională│gravă │ │ │ ││gravă. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipertiroidia - tireotoxicoza │Deficiență │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││Sindrom clinic determinat de excesul │funcțională │ │(funcție de │încadrează ││de hormoni tiroidieni circulanți: │ușoară │ │specificul │ ││- hipertiroidism neurovegetativ │ │ │activității) │ ││echilibrabil prin tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- hipertiroidism forme oligosimpto- │ │ │ │ ││matice, cu răspuns la tratament ATS │ │ │ │ ││în doze minime; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidism parțial echilibrat │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prin tratament medicamentos sau după │funcțională │ │ │ ││12 luni de la cura radicală │medie │ │ │ ││chirurgicală sau/și izotopică, cu │ │ │ │ ││compensare parțială hormonală; │ │ │ │ ││- boala Gra ves-Basedow tratată, │ │ │ │ ││echilibrată, cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ ││sechelar stabilizat │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidie cu viscerali zări, │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││subcompensată hormonal sau în │funcțională │ │ │ ││tratament specific (medicamentos, │accentuată │ │ │ ││chirurgical sau izotopic până la │ │ │ │ ││echilibrare); │ │ │ │ ││- boala Graves-Basedow, cu sindrom │ │ │ │ ││exoftalmic evolutiv și tulburări │ │ │ │ ││vizuale secundare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu cardiotireoză │ │ │ │ ││(TPSV, FA, insuficiență cardiacă etc)│ │ │ │ ││până la echilibrare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu sechele metabolice│ │ │ │ ││și neuropsihice nerecuperate; │ │ │ │ ││- hipertiroidismul cu gușă mare, │ │ │ │ ││voluminoasă ± tulburări de compre- │ │ │ │ ││siune, până la echilibrare și/ sau │ │ │ │ ││intervenție chirurgicală; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- exoftalmia malignă cu cecitate │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││ │funcțională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipotiroidia - tnixedemul │Deficiența. │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││- hipotiroidismul suhclinic │funcțională │ │(funcție de │încadrează ││evidențiat numai prin dozări hormo- │ușoară │ │specificul │ ││nale TSH crescut tară expresie │ │ │activității) │ ││clinică │ │ │ │ ││- hipotiroidismul oligosimptomatic, │ │ │ │ ││forme clinice ușoare, cu răspuns la │ │ │ │ ││substituție hormonală în doze minime │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem clinic manifest în │Deficință │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││tratament substitutiv hormonal cu │funcțională │ │ │ ││complicații cardiovasculare și meta- │medie │ │ │ ││bolice controlate medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem cu complicații persistente │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(cardiovasculare și metabolice) și │funcțională │ │ │ ││leziuni degenerative nervoase și │accentuată │ │ │ ││osteoarticulare, neechilibrate sau │ │ │ │ ││sechelare decompensate, în tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem sever cu visceralizări │Deficiență │ │ISE │ ││(complicații cardiovasculare și │funcțională │ 90-95% │ │Gradul I ││neurologice grave: insuficiență │gravă │ │ │ ││cardiacă congestivă, poliserozite, │ │ │ │ ││encefalopatie) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Tiroidite cronice - tiroidita │- fară │ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││limfocitară │deficiență/ │ │(funcție de │încadrează ││Hashimoto - tiroidita Riedl │deficiență │ │specificul │ ││(lemnoasă) │funcțională │ │activității) │ ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficiență │ │IPALR │ ││clinică compensată prin tratament │funcțională │ 50-69% │ │Gradul III ││substitutiv, necomplicată │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││sau mixedem postoperator, în trata- │funcțională │ │ │ ││ment substitutiv hormonal, cu │accentuată │ │ │ ││complicații cardiovasculare și │ │ │ │ ││metabolice controlate medicamentos │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│ │Deficiență │ 90 - 100% │ISE │Gradul I ││ │funcțională │ │ │ ││- tiroidita cronică cu hipotiroidie │gravă │ │ │ ││sau mixedem postoperator, cu │conform │ │ │ ││complicații cardiovasculare și │criteriilor de │ │ │ ││metabolice neechilibrate de │la capitolul │ │ │ ││tratamentul substitutiv │Hipotiroidie - │ │ │ ││ │Mixedem. │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┤│Cancerul tiroidian │ Conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice │├─────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┤│C. Patologia paratiroidiană │ - fără │ │APT/AL │ ││Hipoparatiroidismul │ deficiență/ │ │(funcție de │ ││(tetania) - tetanie latentă │ Deficiență │ 10- 49% │specificul │ Nu se ││(spasmofilie), în tratament specific,│ funcțională │ │activității) │încadrează ││cu manifestări sporadice │ ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficiență │ │ │ ││paratireopriva (postchirurgicală), │funcțională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││cu manifestări clinice și crize │medie │ │ │ ││relativ frecvente, sub tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficientă │ │ │ ││paratireoprivă (posttiroidectomie), │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││cu crize acute frecvente, neinfluen- │accentuată │ │ │ ││țate de tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hiperparatiroidismul primar (boala │Fără deficiență│ 0-19% │APT │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcțională │ │ │încadrează ││asimptomatică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidismul primar (boala │Deficineță │ │ │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcțională │ │ │încadrează ││asimptomatică sau cu tablou clinic │ușoară │ 20-49% │AL │ ││oligosimptomatic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, cu │ │ │ │ ││sechele osoase sau renale neevolutive│Deficiență │ │ │ ││cu tulburări de locomoție și/sau │funcțională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││excreție care determină deficiență │medie │ │ │ ││funcțională moderată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, forma │ │ │ │ ││osteodistrofică, cu tulburări │Deficiență │ │ │ ││locomotorii accentuate prin │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││deformații osoase și forma │ccentuată │ │ │ ││nefrolitiazică, recidivantă, cu │ │ │ │ ││insuficiență renală cronică, │ │ │ │ ││neaameliorate postoperator │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism familial asociat│ │ │ │ ││cu MEN (adenom paratiroidian, tumori │ │ │ │ ││pancreatice, adenom hipofizar) sau │ │ │ │ ││MEN 2A (adenom paratiroidian, │Deficiență │90-95% │ISE │Gradul I ││feocranocitom, carcinom medular │funcțională │ │ │ ││tiroidian) │gravă │ │ │ ││- hiperparatiroidism (boala │ │ │ │ ││Rechlinghausen), cu fracturi multiple│ │ │ │ ││și deformații osoase, cu deficiență │ │ │ │ ││locomotorie gravă │ │ │ │ ││Osteopenie │Fără deficință │ 0-19% │APT │ Nu se ││ │funcțională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││fără risc de fractură osoasă │funcțională │ │ │încadrează ││ │ușoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│ │ │ │ ││cu risc crescut de fracturare osoasă │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sau tasare vertebrală prin profilul │funcțională │ │ │ ││profesional, în tratament │medie │ │ │ ││substitutiv complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi sau tasări │Deficiență │ │ │ ││vertebrale în tratament de │funcțională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││stabilizare osoasă (aparat gipsat sau│accentuată │ │ │ ││tratament ortopedic) și în tratament │ │ │ │ ││substitutiv hormonal complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi multiple și│Deficiență │ │ │ ││tulburări de locomoție grave, care │funcțională │ 90-95% │ISE │Gradul I ││necesită îngrijire din partea altei │gravă │ │ │ ││persoane │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘Tabelul nr. 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecțiunea. Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcțională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Insuficiența corticosuprarenală │funcțională │ │ │ ││cronică primară (boala Addison) │medie │ │ │ ││- insuficiență CSR cronică primară │ │ │ │ ││compensată clinic și hormonal sub │ │ │ │ ││tratament substitutiv │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență CSR cronică cu │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││decompensări repetate - insuficiență │funcțională │ │ │ ││CSR cronică cu rezervă hormonală │accentuată │ │ │ ││labilă, parțial echilibrată sub │ │ │ │ ││tratament - insuficiență CSR │ │ │ │ ││cronică după suprarenalectomie │ │ │ │ ││uni- sau bilaterală (boala Cushing), │ │ │ │ ││tratată chirurgical, în tratament │ │ │ │ ││substitutiv continuu până la │ │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficiență CSR cronică │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││decompensată, rezistentă la tratament│funcțională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul Cushing │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hipercortieism tratat (chirurgical │funcțională │ │ │ ││sau/și radioterapie hipofizară sau │medie │ │ │ ││medicamentos) │ │ │ │ ││- hipercortieism netumoral stabilizat│ │ │ │ ││cu complicații cronice (cardio- │ │ │ │ ││vasculare, metabolice, neuropsihice),│ │ │ │ ││controlate terapeutic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism în evoluție, de │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││etiologic tumorală sau netumorală; │funcțională │ │ │ ││- hipercortieism tratat operator sau │accentuată │ │ │ ││medicamentos sau/și radioterapie │ │ │ │ ││hipofizară, cu complicații sechelare │ │ │ │ ││hipofizare (sindrom Nelson), │ │ │ │ ││suprarenale, cardiovasculare, osoase,│ │ │ │ ││metabolice neechilibrate sub │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism tratat operator sau │Deficiență │ 90-95% │ISE │Gradul I ││medicamentos, cu complicații grave, │funcțională │ │ │ ││cardiovasculare, osoase, neurologice │gravă │ │ │ ││și dezechilibre hormonale severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronismul primar │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││(sindrom Conn)-hiperaldosteronism │funcțională │ │ │ ││primar, forme oligosimptomatice │medie │ │ │ ││(tumorale)-hiperaldosteronism primar,│ │ │ │ ││tratat chirurgical, cu sechele │ │ │ │ ││cardiovasculare și renale echilibrate│ │ │ │ ││sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronism primar, în │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││evoluție, tumoră inoperabilă │funcțională │ │ │ ││- hiperaldosteronism primar în │accentuată │ │ │ ││tratament, cu sechele cardiovasculare│ │ │ │ ││și renale neechilibrate sub tratament│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Feocromocitomul (paraganglion) │Deficiență │ 50-69% │ISE │Gradul III ││- feocromacitom cu sechele cardio- │funcțională │ │ │ ││vasculare, renale, postoperator, │medie │ │ │ ││echilibrate sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- feocromocitom în evoluție, prin │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tumoră nediagnosticabilă sau │funcțională │ │ │ ││inoperabilă, cu complicații car- │accentuată │ │ │ ││diovasculare, renale, cerebrale │ │ │ │ ││persistente │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul adrenogenital │Deficiență │ 50-69%) │ISE │Gradul III ││- forme hiperplazice compensate │funcțională │ │ │ ││cardiovascular prin substituție │medie │ │ │ ││continuă cu prednison, cu tablou de │ │ │ │ ││virilizare moderat și tulburări │ │ │ │ ││psihice secundare, echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- formele clinice evolutive în │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratament complex de substituție, │funcțională │ │ │ ││cu complicații cardiovasculare, │accentuată │ │ │ ││tulburări psihice și sindrom de │ │ │ │ ││virilizare, cu dificultăți de │ │ │ │ ││integrare profesională și socială │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA GONADICĂ Insuficiența - │fără deficiență│ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││gonadică │/Deficiență │ │ │încadrează ││- forme clinice cu tablou oligo- │funcțională │ │ │ ││simptomatic compensat prin │ușoară │ │ │ ││substituție cu hormoni sexoizi, fară │ │ │ │ ││scăderea capacității de efort fizic │ │ │ │ ││sau fără tulburări psihice │ │ │ │ ││invalidante │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Insuficiența gonadică dobândită │- fară │ 10-49%) │APT/AL │ Nu se ││(la femei) - castrări chirurgicale, │deficiență/ │ │(funcție de │încadrează ││rădice sau medicamentoase, cu │Deficiență │ │specificul │ ││tulburări hormonale compensate prin │funcțională │ │activității) │ ││substituție estroprogestativă, fără │ușoară │ │ │ ││complicații somatice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- forme clinice cu tulburări │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││hormonale netratate, cu osteoporoză │funcțională │ │ │ ││de asociere, tulburări │medie │ │ │ ││cardiovasculare, hormonale și │ │ │ │ ││metabolice, cu necesar de tratament │ │ │ │ ││- pentru formele clinice după │ │ │ │ ││castrări pentru tumori maligne, │ │ │ │ ││deficiența funcțională se va aprecia │ │ │ │ ││conform criteriilor oncologice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hiperinsulinism cu semne și │funcțională │ │ │ ││simptome de neuroglicopenie: cu stări│medie │ │ │ ││hipoglicemice ușoare, cu răspuns │ │ │ │ ││imediat la glucoza │ │ │ │ ││- hiperinsulinism tratat chirurgical,│ │ │ │ ││cu ameliorare clinico-biologică și cu│ │ │ │ ││extirparea verificată │ │ │ │ ││anatomopatologic a insulinomului │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperinsulinism cu semne și │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││simptome de neuroglicopenie │funcțională │ │ │ ││importante și frecvente sau cu │accentuată │ │ │ ││rezultate insuficiente după │ │ │ │ ││intervenția chirurgicală │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OBEZITATEA (de aport și familială) │Fără deficiență│ 0-10% │APT │ Nu se ││Exces ponderal 1MC = 25-30 Kg/mp │funcțională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate medie │Deficiență │ 20-49% │AL │ Nu se ││IMC = 31 -40 Kg/mp Asociată cu: │funcțională │ │ │încadrează ││- tulburări locomotorii ușoare; │ │ │ │ ││ușoară │ │ │ │ ││- tulburări metabolice ușoare. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate generalizată (accentuată) │Deficiență │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││IMC = 41-50 Kg/mp Asociată cu: - │funcțională │ │ │ ││tulburări locomotorii; │medie │ │ │ ││- tulburări ventilatorii restrictive;│ │ │ │ ││- tulburări metabolice;-insuficiență │ │ │ │ ││venoasă cronică; - complicații │ │ │ │ ││cardiovasculare cu tulburări │ │ │ │ ││moderate. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate hiperplazieă hipertrofică │Deficiență │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(severă) IMC = > 50 Kg/mp │funcțională │ │ │ ││Asociată, prin cumul de afecțiuni, │accentuată │ │ │ ││cu: │ │ │ │ ││- tulburări locomotorii; │ │ │ │ ││- tulburări ventilatorii; │ │ │ │ ││- complicații cardiovasculare; │ │ │ │ ││- tulburări metabolice; │ │ │ │ ││- insuficiență venolimfatică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitatea morbidă IMC > 50 kg/mp) cu│Deficiență │ 90-100% │ISE │Gradul I ││apnee de somn severă - insuficiență │funcțională │ │ │ ││respiratorie gravă - insuficiență │gravă │ │ │ ││cardiacă gravă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘ N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECȚIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: Semne de anemie │Deficiență │ │ │ ││limfoblastică │(oboseală, scăderea rezistentei fizice la │funcțională│ │ │Nu se ││ │eforturi obișnuite, paloarea tegumentelor) │ușoară - în│ 20-49%│ AL │încadrează ││ │Semne legate de trombocitopenie (sângerări │remisiuni │ │ │ ││ │moderate la nivelul mucoaselor sau erupție │durabile, │ │ │ ││ │peteșială pe tegumente) Semne date de │de 4-5 ani │ │ │ ││ │neutropenie (infecții bacteriene rezistente├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │la tratament: otită medie, faringoamigda- │Deficiență │ │ │ ││ │lite pultacee, uneori necrotice, pneumonii)│funcțională│ │ │ ││ │Durere osoasă spontană sau la percuție, │medie - în │ │ │ ││ │artralgii rebele, mers șchiopătat. Dureri │remisiuni │ │ │ ││ │abdominale, mai rar Adenopatii superficiale│durabile, │ │ │ ││ │și profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri │sub 4-5 ani│50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │(uneori sunt tumorale, cu fenomene de ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │compresie) Splină mărită - în 2/3 dintre │Deficientă │ │ │ ││ │cazuri Semne generale de boală: febră, │funcțională│ │ │ ││ │transpirații profuze, dureri osoase, │accentuată │ │ │ ││ │scădere în greutate │prin carac-│ │ │ ││ │ │terul │ │ │ ││ │ │afecțiunii,│ │ │ ││ │ │prin │ │ │ ││ │ │evoluție, │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │și │ │ │ ││ │ │răspunsul │ │ │ ││ │ │nesatis- │ │ │ ││ │ │făcător la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: - numărul de leucocite │funcțională│ │ │ ││ │variază (la 17% dintre adulți pot fi > │gravă - în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc) - anemia poate fi severă la │leucemiile │ │ │ ││ │debut: 5 g Hb/dl - numărul de trombocite │acute, cu │ │ │ ││ │scăzut - pe frotiul de sânge periferic sau │complicații│ │ │ ││ │de măduvă osoasă există limfoblaști în │grave, │ │ │ ││ │procente variate │irever- │ │ │ ││ │2. mielograma - după puncția osoasă cu │sibile │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │aspirat medular hipercelular, infiltrată cu│ │ │ │ ││ │limfoblaști, dislocate seriile celulare │ │ │ │ ││ │normale │ │ │ │ ││ │3. LCR │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││mieloblastică │Simptomatologie: oboseală fizică și │funcțională│ │ │ ││ │psihică, scădere în greutate, febră, │accentuată │ │ │ ││ │sângerări la nivelul tegumentelor și │în remisiuni │ │ ││ │mucoaselor │de 4-5 ani │ │ │ ││ │Sindrom hemoragipar sever și sindrom │ │ │ │ ││ │infecțios sever (la 50% dintre cazuri) │ │ │ │ ││ │Hipertrofa gingivală dureroasă. Infiltrate │ │ │ │ ││ │cutanate (noduli subcutani) de culoare │ │ │ │ ││ │violacee-închisă pe toată suprafața │ │ │ │ ││ │corporală. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficientă │ │ │ ││ │1. hemograma: -numărul de leucocite poate │functională│ │ │ ││ │varia; - 15-20% dintre bolnavi au peste │gravă în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc; - 10% prezintă leucopenie; │leucemiile │ │ │ ││ │- Hb și Ht- scăzute; - pe frotiul din │tratate, cu│ │ │ ││ │sângele periferic - prezenți mieloblaști │recădere │ │ │ ││ │sau alte tipuri de blaști leucemici. │după 3-4ani│ │ │ ││ │2. puncția sternală - poate fi cu măduvă │recădere │ │ │ ││ │hipercelulară, uneori hipocelulară (la │rezistentă │ │ │ ││ │vârstnici), numărul de blaști trebuie să │la │ │ │ ││ │fie peste 30%; │tratament) │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │3. puncție biopsie a măduvei osoase - dacă │ │ │ │ ││ │puncția sternală este "albă"; │ │ │ │ ││ │4. LDH crescută; - acid uric crescut; │ │ │ │ ││ │- ionograma sanguină pentru Na și K - │ │ │ │ ││ │hiponatremie sau hipernatremie severă, │ │ │ │ ││ │hipo- sau hiperpotasemie. │ │ │ │ ││ │5. evaluarea hemostazei prin determinarea │ │ │ │ ││ │timpului parțial de activare a protrombinei│ │ │ │ ││ │a timpului de protrombină, a timpului total│ │ │ │ ││ │de trombină și a fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ ││ │produși de degradare ai fibrinei │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia lim- │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││fatică cronică│simptomatologie (astenie fizică și psihică,│funcțională│ │ │ ││stadii │palpitații, dispnee); │ușoară în │ │ │ ││stadiul 0 - │- adenopatie superficială; │LLC std. │ │ │Nu se ││există numai │- hepatosplenomegalie; │zero │ 20-49%│ AL │încadrează ││limfocitoză │- semne legate de scăderea imunității ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│stadiul I - │umorale și de neutropenie: pneumonii cu │Deficiență │ │ │ ││limfocitoză și│pneumococ, meningită, alte infecții │funcțională│ │ │ ││adenopatie │severe, infecții cu Mycobacterium │medie în │ │ │ ││stadiul II - │Tuberculosis, cu anumiți fungi (Candida, │LLC std. I │ │ │ ││leucocitoză cu│Criptoccocus) virusuri (herpes zoster, │și II │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││limfocitoză, │herpes simplex.). ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│splenomegalie │ │Deficiență │ │ │ ││și/sau │ │funcțională│ │ │ ││hepatomegalie │ │accentuată │ │ │ ││adenopatie │ │în LLC std.│ │ │ ││stadiul III - │ │III │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││Limfocitoză ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemie │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││Hepatospleno- │- electroforeza proteinelor: creșterea │funcțională│ │ │ ││megalie, │fracțiunii gamma; │gravă în │ │ │ ││adenopatii │- imunograma: anormală la aproximativ 50% │LLC std. IV│90-100%│ ISE │Gradul I ││stadiul IV - │dintre pacienții cu niveluri mici de Ig G, │ │ │ │ ││Limfocitoză │Ig A, și Ig M │ │ │ │ ││Trombocitope- │- determinarea acidului uric din ser: │ │ │ │ ││nie │valori peste 6 mg% la bărbați și peste │ │ │ │ ││Adenopatie │5 mg% la femei │ │ │ │ ││Anemie │- testul Coombs direct - poate fi pozitiv │ │ │ │ ││Hepatospleno- │la un anumit procent de bolnavi = anemie │ │ │ │ ││megalie │hemolitică autoimună │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma - creșterea numărului de │ │ │ │ ││ │limfocite: 3 000/mmc-300 000/mmc │ │ │ │ ││ │- biopsia medulară: celulele maligne au │ │ │ │ ││ │aspect de limfocite mici, mature │ │ │ │ ││ │- caracteristic pentru LLC - prezența de │ │ │ │ ││ │numeroase "umbre nucleare". │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemie cu │- este varianta mai rară │Deficientă │ │ │ ││celule păroase│- apare la om tânăr │funcțională│ │ │ ││ │- are splenomegalie tumorală │ușoară, în │ │ │ ││ │- în sânge-pancitopenie-complicații │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │Nu se ││ │ │> 4-5 ani │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ 50-89%│ ISE │Gradul III/││ │ │funcțională│ │ │II funcție ││ │ │medie/ │ │ │de severi- ││ │ │accentuată │ │ │tatea ││ │ │(cu sechele│ │ │sechelelor ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │posttera- │ │ │ ││ │ │peutice) în│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │ ││ │ │de 4-5 ani │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ Boli mieloproliferative cronice┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││granulocitară │- 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau │funcțională│ │ │ ││cronică (LGC) │simptome; - simptomele sunt determinate de:│ușoară - în│ │ │ ││- LGC cu Ph(+)│● metabolismul crescut (stare subfebrilă, │LGC cu │ │ │ ││pozitiv │anorexie, pierdere în greutate, │remisiuni │ │ │ ││- LGC negativă│transpirații nocturne) │de lungă │ │ │ ││hematologic │● anemie (oboseală psihică, sindrom │durată │ │ │ ││tipică │depresiv, dispnee, palpitații); │clinice și │ │ │Nu se ││- LGC negativă│● splenomegalie importanța (senzație de │citologice │ 20-49%│ AL │încadrează ││hematologic │disconfort în jumătatea stângă a │ │ │ │ ││atipică │abdomenului); │ │ │ │ ││- LGC a │● modificările trombocitelor (sangerari ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│pacienților │spontane); │Deficiența │ │ │ ││tineri │● hipervâscozitate indusă de numărul mare │funcțională│ │ │ ││- Leucemia │de leucocite (cefalee, tulburări de │medie - în │ │ │ ││cronică │echilibru, ataxie, scăderea acuității │LGC cu │ │ │ ││mielocitară │auditive) │evoluție │ │ │ ││Ph(-) negativă│Examenul fizic poate decela: - splina │lenta, cu │ │ │ ││ │nepalpabilă, dar percutabila sau splina │remisiuni │ │ │ ││ │moderat mărită sau splina mare, dureroasa; │trecătoare,│ │ │ ││ │- ficat moderat mărit, de consistența │dar │ │ │ ││ │elastica; - durerea sternului la percuție │repetate, │ │ │ ││ │(țipătul sternal); - echimoze la locuri de │splină │ │ │ ││ │minimă presiune (brațe, coapse, zona │moderat │ │ │ ││ │poplitee); - artrita gutoasă; - la examenul│marită, │ │ │ ││ │oftalmologie - vene dilatate. │procentaj │ │ │ ││ │ │crescut de │ │ │ ││ │ │blaști. │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Examene paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma: - anemie normo-cromă, │ │ │ │ ││ │normocitară - leucocite: 50 000/mmc- │ │ │ │ ││ │400 000/mmc - trombocite - număr variabil │ │ │ │ ││ │(normal sau scăzut) │ │ │ │ ││ │- predomină neutrofilele, metamielocitele │ │ │ │ ││ │și mielocitele │ │ │ │ ││ │- caracteristic: creșterea numărului │ │ │ │ ││ │total de bazofile │Deficiență │ │ │ ││ │- fosfataza alcalină leucocitară - scăzută │funcțională│ │ │ ││ │sau absentă │accentuată │ │ │ ││ │- concentrația serică a vit. B12 │în LGC cu │ │ │ ││ │- crescută; puncție sternală │număr mare │ │ │ ││ │- ipercelularitate, hiperplazie a seriei │de leucoci-│ │ │ ││ │granulocitare │te la debut│ │ │ ││ │- teste citogenetice, cromozom Ph 1 prezent│trombopenie│ │ │ ││ │- puncție biopsie din creasta iliacă │sau trombo-│ │ │ ││ │- conținutul în fibre de reticulină crește │citoză │ │ │ ││ │odată cu evoluția bolii │excesivă, │ │ │ ││ │ │număr mare │ │ │ ││ │ │de bazofile│ │ │ ││ │ │splină │ │ │ ││ │ │foarte mare│ │ │ ││ │ │dureroasă. │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Policitemia │Elemente clinice: │Deficienta │ │ │ ││vera │● simptome - cefalee, amețeli, tinitus, │funcțională│ │ │ ││ │astenie, insomnie, tulburări vizuale și │ușoară în │ │ │ ││ │de echilibru, prurit generalizat, dispnee │faza de │ │ │ ││ │de efort, crize anginoase, claudicație │remisiune │ │ │ ││ │intermitentă; │clinica și │ │ │Nu se ││ │ │citologica │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- tromboze venoase; │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │- tromboflebite superficiale; │funcțională│ │ │ ││ │- tromboze arteriale; │medie în │ │ │ ││ │- ulcere periferice; │faza de │ │ │ ││ │- fenomene artitrice gutoase; │remisiune, │ │ │ ││ │- manifestări hemoragice │cu compli- │ │ │ ││ │(echimoze, epistaxis, HDS, sângerări │cații │ │ │ ││ │severe intra și postoperatorii); │moderate │ │ │ ││ │- splenomegalia "în armonică"; │(HTA, hemo-│ │ │ ││ │- hepatomegalie - la jumătate dintre │ragii sau │ │ │ ││ │pacienți. │tromboze │ │ │ ││ │ │remise), cu│ │ │ ││ │ │splenomega-│ │ │ ││ │ │lie mode- │ │ │ ││ │ │rată, cu │ │ │ ││ │ │saturație │ │ │ ││ │ │de oxigen │ │ │ ││ │ │normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), număr de│funcțională│ │ │ ││ │eritrocite crescut, - Ht crescut (47% la │accentuată │ │ │ ││ │femei, 52% la bărbați), leucocitoză │-cu sechele│ │ │ ││ │moderată (< 30 000/mmc), fără formulă │persistente│ │ │ ││ │deviată, cu bazofilie medie (1-3%), │prin │ │ │ ││ │trombocitoză < 1 000 000/mmc); - fosfataza │complicații│ │ │ ││ │alcalină leucocitară - normală sau │trombotice │ │ │ ││ │crescută; - concentrația serică a vit, B12 │(neurologi-│ │ │ ││ │- crescută (> 900pg/ml); - indice de │ce, │ │ │ ││ │vâscozitate serică crescut; - nivelul │cardiace, │ │ │ ││ │- eritropoietinei plasmatice și urinare │hepatice) │ │ │ ││ │- scăzut (< 30U/ml); - acid uric - │sau cu sple│ │ │ ││ │crescut (> 10-11 mg%); │nomegalie │ │ │ ││ │- puncție sternală (dacă diagnosticul │tumorală │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │nu este cert - hiperplazia tuturor ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │seriilor hematopoietice, mai ales │Deficiență │ │ │ ││ │eritroidă; │funcțională│ │ │ ││ │- saturația cu oxigen a sângelui arterial │gravă PV cu│ │ │ ││ │- normală. N.B. Pentru diagnosticul clinic │complicații│ │ │ ││ │al Policitemiei Vera, au fost propuse │severe │ │ │ ││ │următoarele criterii de orientare: │neurologice│ │ │ ││ │Majore: │sau │ │ │ ││ │- masă eritrocitară crescută │cardiace, │ │ │ ││ │- saturație în oxigen normală în sângele │care │ │ │ ││ │arterial │împiedică │ │ │ ││ │- splenomegalie │capacitatea│ │ │ ││ │Minore: │de autoser-│ │ │ ││ │- în absența splenomegaliei: leucocitoză │vire │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │și trombocitoză, │ │ │ │ ││ │- nivelul eritropoietinei < 30U/ml │ │ │ │ ││ │- fosfataza alcalină leucocitară > 100 │ │ │ │ ││ │- nivelul seric al vit, B12 > 900pg/ml. │ │ │ │ ││ │Pentru stabilirea diagnosticului sunt │ │ │ │ ││ │necesare 3 criterii majore sau 2 majore și │ │ │ │ ││ │2 minore. │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombocitemia │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││hemoragică │- parestezii la nivelul degetelor │funcțională│ │ │ ││(TH) esențială│- tumefacția distală a falangelor de la │ușoară - în│ │ │ ││sau primară │plantă - gangrene periferice la degete │TH afată în│ │ │ ││ │- splenomegalie în fazele timpurii și, │faza de │ │ │ ││ │ulterior, atrofie splenică │remisiune │ │ │ ││ │- sângerări recurente │clinică și │ │ │ ││ │- accidente trombotice în teritoriul venos │hematolo- │ │ │Nu se ││ │și arterial │gică │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │- AIT, cerebrale, coronariene - dezvoltarea│ │ │ │ ││ │unei anemii hipocrome severe (după o │ │ │ │ ││ │perioadă lungă de evoluție) │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │● hemoleucograma: - Hb normală, masă │funcțională│ │ │ ││ │eritrocitară normală - trombocite peste │medie - în │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │600 000/mmc - bazofile prezente - acidul │TH cu │ │ │ ││ │uric - crescut - LDH - moderat crescut - │complicații│ │ │ ││ │timpul de sangerare - prelungit - biopsie │trombotice │ │ │ ││ │medulara: hiperplazie, absența fibrozei │și/sau │ │ │ ││ │extinse, depozite normale de fier │hemoragice │ │ │ ││ │ │remise și │ │ │ ││ │ │cu remisiu-│ │ │ ││ │ │ne │ │ │ ││ │ │citologică │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în TH cu │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │trombotice │ │ │ ││ │ │și/sau │ │ │ ││ │ │hemoragice │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │sechele │ │ │ ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │citoză │ │ │ ││ │ │peste │ │ │ ││ │ │600000/mmc,│ │ │ ││ │ │rezistentă │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielofibroza │Elemente clinice: │Deficiență │ │ │ ││cu metaplazie │1. splenomegalie moderată sau gigantă │funcțională│ │ │ ││mieloidă (MMM)│2. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu │medie │ │ │ ││ │circulație colaterală sau cu icter sau cu │- în faza │ │ │ ││ │ascită în cantitate moderată) │prolifera- │ │ │ ││ │3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) │tivă, fără │ │ │ ││ │4. semne generale de boală: anorexie, │complicații│ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │scădere în greutate până la cașexie, febră,├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │transpirații nocturne │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în faza │ │ │ ││ │ │de insufi- │ │ │ ││ │ │ciență │ │ │ ││ │ │medulară │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: Hb scăzută (8-10g/dl), │ │ │ │ ││ │Ht scăzut (22-30%), reticulocite crescute │ │ │ │ ││ │(5-10%), leucocite: normale sau crescute │ │ │ │ ││ │(până la 30 000/mmc) sau scăzute (2000-4000│ │ │ │ ││ │mmc), trombocite scăzute sau normale, │ │ │ │ ││ │eritrocite - aspect "în picătură", număr │ │ │ │ ││ │crescut de bazofile, formula leucocitară │ │ │ │ ││ │deviată la stânga │ │ │ │ ││ │2. uricemia crescută │ │ │ │ ││ │3. fosfataza alcalină leucocitară crescută │ │ │ │ ││ │sau normală sau scăzută │ │ │ │ ││ │4. radiografia osoasă - creștere a │ │ │ │ ││ │densității osoase │ │ │ │ ││ │5. biopsie medulară din creasta iliacă: │ │ │ │ ││ │fibre de reticulină, colagen, fibroblaști │ │ │ │ ││ │cu zone mici reziduale de hematopoieză │ │ │ │ ││ │normală │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ANEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││feriprivă │Simptomele sunt evidente când Hb scade │deficiență/│ │ │ ││ │sub 8g/dl și nu sugerează prin ele însele │Deficiență │ │ │ ││ │deficiența de fier. Pot apărea: - oboseală,│funcțională│ │ │ ││ │iritabilitate, palpitații, dispnee, │ușoară │ │ │ ││ │cefalee, amețeli; - disfagia localizată │- forme │ │ │ ││ │postcricoidiană; - leziuni ale cavității │ușoare, cu │ │ │ ││ │bucale: stomatita angulară, atrofia │Hb între │ │ │ ││ │papilelor linguale cu variate grade de │10-12 g%, │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │glosită; - atrofia mucoasei nazale (ozena);│TIBC ușor │ │(funcție de │încadrează ││ │- modificări ale unghiilor (la pacienți cu │crescut cu │ │specificul │ ││ │anemie severă): unghii friabile, plate, │răspuns │ │activității)│ ││ │fără luciu până la aspectul de unghii în │imediat și │ │ │ ││ │formă de "linguriță"; - pervertirea │persistent │ │ │ ││ │gustului; - ± splenomegalie. │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │ușoară/ │ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- forme │ │ │ ││ │ │moderate, │ │ │ ││ │ │cu Hb între│ │ │ ││ │ │8-10 g%, │ │ │ ││ │ │TIBC │ │ │ ││ │ │moderat │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ │ │crescut cu │ │(funcție de │încadrează ││ │ │răspuns │ │specificul │gradul III ││ │ │favorabil │ │activității)│ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │● hemoleucograma: - scăderea VEM și HEM │funcțională│ │ │ ││ │(în funcție de gradul deficienței de fier);│accentuată │ │ │ ││ │- hematii palide, hipocrome, cu diametrul │- anemii │ │ │ ││ │redus (microcite) sau anizocitoză sau │severe cu │ │ │ ││ │poikilocitoză - uneori, hematii "în țintă";│Hb sub 8 │ │ │ ││ │- Hb valoare scăzută; - număr absolut de │g%, cu │ │ │ ││ │reticulocite și leucocite - normal; - număr│complicații│ │ │ ││ │de trombocite - crescut inițial apoi │(tromboze, │ │ │ ││ │trombopenie. │hemoragii │ │ │ ││ │● puncția biopsie medulară - hiperplazie a │repetate, │ │ │ ││ │seriei roșii eritrocitare (în general, nu │mielodis- │ │ │ ││ │este utilă) │plazii), │ │ │ ││ │● concentrația plasmatică a fierului - │forme ce │ │ │ ││ │scăzută sub 50 æg/dl │necesită │ │ │ ││ │● capacitatea totală de legare a fierului │transfuzii │ │ │ ││ │(TIBC) - crescută (> 400 æg/dl) - test util│frecvente │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │pentru diagnostic │ │ │ │ ││ │● concentrația feritinei - scăzută sub 10 │ │ │ │ ││ │æg/dl │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││megaloblastică│tulburări gastrointestinale (greață, │deficiență/│ │ │ ││ │vărsături, dispepsie, constipație); │Deficiență │ │ │ ││ │- glosita Hunter: limba roșie, netedă, cu │funcțională│ │ │ ││ │un luciu sticlos, dureroasă, uneori │ușoară │ │ │ ││ │ulcerată; - uneori, stare │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │subfebrilă, hiperpigmentare la nivelul │ușoare, cu │ │(funcție de │încadrează ││ │mâinilor; - splenomegalie ușoară; │Hb între │ │specificul │ ││ │tegumente palide, cu ușoară tentă │10-12 g%, │ │activității)│ ││ │subiecterică; - parul și unghiile - │cu răspuns │ │ │ ││ │friabile │imediat și │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- Hb inițial este normala, scade odată cu │funcțională│ │ │ ││ │evoluția bolii - VEM crescut - puncția │ușoară/ │ │ │ ││ │medulara - hipercelulantate (megaloblaști, │medie - │ 40-69%│ AL/IPALR │- Nu se ││ │metamielocite gigante) │forme mode-│ │(funcție de │încadrează/││ │- nivelul seric al vitaminei B12 - scăzut │rate, cu Hb│ │specificul │-gradul III││ │- bilirubina indirectă - crescută │între 8-10 │ │activității)│ ││ │- LDH - crescut │g%, cu │ │ │ ││ │ │răspuns │ │ │ ││ │ │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │cații │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemii │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││hemolitice │simptomatologie nespecifică (astenie fizică│deficiență/│ │ │ ││ │și psihică, dispnee, palpitații, dureri │Deficiență │ │ │ ││ │precordiale); - paloare, icter sclerotegu- │funcțională│ │ │ ││ │mentar moderat, ulcere maleolare, │ușoară │ │ │ ││ │deformații osoase; - splenomegalie │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │ │ușoare, cu │ │(funcție de │încadrează ││ │ │Hb între │ │specificul │ ││ │ │10-12 g%, │ │activității)│ ││ │ │cu răspuns │ │ │ ││ │ │imediat și │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb scăzută, Ht scăzut, │funcțională│ │ │ ││ │număr de leucocite crescut - mielograma: │ușoară/ │ │ │ ││ │măduvă hiperplazică - bilirubina indirecta:│medie - │ 40-69%│ AL/IPALR │ ││ │crescută - urobilinogenul și stercobilina -│forme mode-│ │(funcție de │ ││ │crescute - LDH - crescut - hemosiderina │rate, cu Hb│ │specificul │Gradul III ││ │urinară - crescută │între 8-10 │ │activității)│ ││ │- haptoglobina serică - crescută │g%, cu │ │ │ ││ │- testul Coombs direct și indirect pozitiv,│răspuns │ │ │ ││ │în caz de anemie hemolitică autoimuna │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │cații │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemiile │Se caracterizează prin citopenie periferică│ │ │ │ ││aplastice │și medulara, cu hipo-sau acelularitate și │ │ │ │ ││Forme clinice:│măduvă grasă. │ │ │ │ ││- acuta - │Pot avea aspect de: │Fără │ │ APT/AL │Nu se ││cronică │● anemie eritroidă pură (eritroblastopenie)│deficiență/│ 10-29%│ până la │încadrează ││ │cu reticulocite mai puțin de 1 %; │deficienta │ │ remisiune │ ││ │● aplazie granulocitară (agranulocitoză în │ușoară │ │ │ ││ │care granulocitele sunt mai puțin de 500/ml│ │ │ │ ││ │● aplazie megacariocitara, în care │ │ │ │ ││ │trombocitele sunt sub 20 000/ml. │ │ │ │ ││ │Complicații: │ │ │ │ ││ │- anemie, infecții, hemoragii, │ │ │ │ ││ │mielodisplazie, leucemie acută în fazele │ │ │ │ ││ │tardive ale bolii, de obicei după remisiune│ │ │ │ ││ │hemoglobinurie paroxistică nocturnă. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │ușoară │ 30-49%│ AL │Nu se ││ │ │în formele │ │ │încadrează ││ │ │ușoare sau │ │ │ ││ │ │în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │totale ale │ │ │ ││ │ │acestora │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │medie în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │medii, fără│ │ │ ││ │ │tendință la│ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │ │evoluție, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │sau în │ │ │ ││ │ │fazele de │ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │parțială │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │În formele cronice, care necesită │Deficiență │ │ │ ││ │transfuzii repetate, pot apărea │funcțională│ │ │ ││ │hemosideroza cu ciroză hepatică, DZ, │accentuată │ │ │ ││ │insuficiență cardiacă, tulburări de ritm și│în formele │ │ │ ││ │conducere. │severe, cu │ │ │ ││ │ │complicații│ │ │ ││ │ │grave, în │ │ │ ││ │ │forme ce │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │necesita │ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │atât în │ │ │ ││ │ │perioada │ │ │ ││ │ │activă a │ │ │ ││ │ │bolii, cât │ │ │ ││ │ │și 2 ani │ │ │ ││ │ │după │ │ │ ││ │ │obținerea │ │ │ ││ │ │unei │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ │ │ ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │gravă în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │severe, cu │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │ciroză │ │ │ ││ │ │hepatică │ │ │ ││ │ │și/sau DZ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘----------* Anemia aplastică postmedicamentoasă, postvirală sau toxică cu reversibilitate poate fi clasată APT la remisiune, iar până atunci - AL.BOLILE SISTEMULUI LIMFOID┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala Hodgkin │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se ││Cuprinde 4 │- ganglioni grupați cu consistență │funcțională│ │ │încadrează ││stadii: │crescută, nedureroși │ușoară - în│ │ │ ││- Std. I (IE) │- uneori febra ondulantă, transpirații │remisiuni │ │ │ ││afectarea unui│profuze, prurit generalizat │complete │ │ │ ││singur │- alteori, tuse în chinte repetate, durere │ │ │ │ ││ganglion sau a│toracică, dispnee, osteoartropatia │ │ │ │ ││unei singure │hipertrofică, dureri osoase rezistente la │ │ │ │ ││structuri │analgezice, leziuni neurologice, sindrom de│ │ │ │ ││extragan- │venă cavă superioară │ │ │ │ ││glionare │- scădere ponderală, prurit ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│- Std. II (2E)│Localizare: │Deficiență │ │ │ ││afectarea a 2 │- ganglioni superficiali │funcțională│ │ │ ││sau mai mulți │- ganglioni mediastinali sau hilari, sub │medie │ │ │ ││ganglioni de │diafragmă │- în boala │ │ │ ││aceeași parte │- splină, ficat, pleură, pericard, măduvă │Hodgkin, cu│ │ │ ││a diafragmului│osoasă │remisiune │ │ │ ││cu/fară │ │incompletă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││afectarea unui│ │ │ │ │ ││organ visceral│ │ │ │ │ ││prin │ │ │ │ │ ││contiguitate │ │ │ │ │ ││- Std. III │ │ │ │ │ ││afectarea │ │ │ │ │ ││ganglionilor │ │ │ │ │ ││supra și sub │ │ │ │ │ ││diafragmatici │ │ │ │ │ ││- III S - cu │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││afectare │- hemoleucograma: - anemie moderată, │funcțională│ │ │ ││splenică, │normocromă cu sideremie scăzută - număr de │accentuată │ │ │ ││hilară, │leucocite - ușor crescut, cu deviere la │- în boala │ │ │ ││celiacă sau │la stânga - eozinofilie moderată - │Hodgkin în │ │ │ ││ganglioni │număr de monocite - crescut - limfopenie │evoluție, │ │ │ ││portali │absolută (L-1000 limf./mmc) - trombocitoză │în perioa- │ │ │ ││- III 2 - cu │moderată - VSH - crescut - biopsie medulară│dele de │ │ │ ││afectarea │ganglionară - detectarea celulei │acutizare │ │ │ ││ganglionilor │Reed-Stenberg - teste funcționale hepatice │(cel puțin │ │ │ ││paraaortici, │- creșterea fracțiunii α2 a globulinelor │6 luni de │ │ │ ││iliaci, │(electroforeza proteinelor) - radiografie │la │ │ │ ││mezenterici │toracică / CT abdominal │inițierea │ │ │ ││- Std. IV - cu│- creșterea nivelului seric al: acidului │tratamen- │ │ │ ││afectarea │lactic, LDH, FA, ă globulinelor, │tului fazei│ │ │ ││ganglionilor │proteinei C reactive, â2 microglobulinei │acute), în │ │ │ ││sau a │ │complicații│ │ │ ││structurilor │ │viscerale │ │ │ ││limfoide de │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ambele părți │ │Deficiență │ │ │ ││ale diafrag- │ │funcțională│ │ │ ││mului, cu │ │gravă │90-100%│ ISE │Gradul I ││determinare │ │- formele │ │ │ ││obligatorie și│ │diseminate │ │ │ ││extra │ │cu cașexie │ │ │ ││ganglionară │ │neoplazică,│ │ │ ││(măduvă osoasă│ │în care │ │ │ ││ficat, plămân │ │capacitatea│ │ │ ││etc.)afectarea│ │de autoser-│ │ │ ││unuia sau a │ │vire este │ │ │ ││două organe │ │pierdută │ │ │ ││care nu sunt │ │ │ │ │ ││limfoide: │ │ │ │ │ ││ficat, măduvă │ │ │ │ │ ││osoasă, pleură│ │ │ │ │ ││pericard. │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Limfoamele │Face parte din sindromul limfoproliferativ │Fără │ 10-49%│ AL │Nu se ││Nonhodgkiniene│cronic. │deficiență/│ │(în primii │încadrează ││Prezintă 4 │Elemente clinice: │Deficiență │ │ 5 ani de │ ││stadii (v.b. │- febră, pierdere ponderală, adenopatii │funcțională│ │remisiune), │ ││Hodgkin) │(70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), │ușoară - în│ │ apoi │ ││ │hepatomegalie (30-50%); │forme cu │ │ AL/APT │ ││ │- histologic, se recunosc LNH cu limfocite │celule mici│ │funcție de │ ││ │mici, cu evoluție lenta de câțiva ani, sau │cu │ │specificul │ ││ │cu limfoblaști și evoluție agresivă - │remisiune │ │activității │ ││ │malignă │de durată │ │ │ ││ │ │crescută │ │ │ ││ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucogramă - biopsia măduvei osoase, │ │ │ │ ││ │ganglionară - radiografie toracică - CT │ │ │ │ ││ │abdominal + pelvin, cerebral - analiza │ │ │ │ ││ │citogenetică - markeri fenotipici de │ │ │ │ ││ │suprafață - imunofenotipare PRC - LDH, FA │ │ │ │ ││ │- acid uric - â2 microglobulină - │ │ │ │ ││ │electroforeză │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │și de │ │ │ ││ │ │durată mai │ │ │ ││ │ │scurtă, mai│ │ │ ││ │ │ales în │ │ │ ││ │ │formele cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │medie și │ │ │ ││ │ │mare │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în for- │ │ │ ││ │ │mele cu │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │de scurtă │ │ │ ││ │ │durată, │ │ │ ││ │ │cele rapid │ │ │ ││ │ │evolutive │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │LNH cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │mare), în │ │ │ ││ │ │determinări│ │ │ ││ │ │viscerale │ │ │ ││ │ │ale bolii │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ ││ │ │-în invazii│ │ │ ││ │ │medulare, │ │ │ ││ │ │hepatice, │ │ │ ││ │ │ale │ │ │ ││ │ │sistemului │ │ │ ││ │ │nervos │ │ │ ││ │ │central │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘GAMAPATII MONOCLONALE┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielomul │Elemente clinice: │ │ │ │ ││multiplu │- durere osoasă la nivelul coloanei │Deficiență │ 20-49%│ AL │Nu se ││Stadiile bolii│vertebrale, fracturi patologice (coaste, │funcțională│ │ │încadrează ││- I. Hb: 10 │bazin etc.) │ușoara │ │ │ ││g%, Ca seric │- insuficiență renală cronică │- bolnavii │ │ │ ││normal, │- semne și simptome ale anemiei │în std.I în│ │ │ ││leziuni osoase│- infecții recurente bacteriene și virale │remisiune │ │ │ ││absente, │- semne sistemice legate de hipercalcemie, │după │ │ │ ││IgG < 5 g%, │anorexie, vărsături, letargie, stupoare, │tratament │ │ │ ││IgA < 3g %, │comă, tulburări de ritm cardiac ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│lanțuri ușoare│ireversibile │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││< 4 g/24h │- neuropatie periferică și a neuronilor │funcțională│ │ │ ││- II. Inter- │vegetativi, macroglosie, cardiomegalie, │medie │ │ │ ││mediară │diaree, sindrom de tunel carpian │- bolnavi │ │ │ ││(între I-III) │- sindrom de hipervâscozitate: tulburări │în std. II │ │ │ ││-III.Hb <8g%, │neurologice, modificări FO, manifestări │cu fracturi│ │ │ ││calciu seric │hemoragice și insuficiență cardiacă │consolidate│ │ │ ││>12 mg%/24 │- sindrom hemoragipar (la 1 % dintre │corect, cu │ │ │ ││de ore │pacienți) │anemie │ │ │ ││- leziuni │ │ușoară, cu │ │ │ ││osoase │ │afectare │ │ │ ││avansate - │ │renală │ │ │ ││valori mari │ │incipientă │ │ │ ││ale │ │ │ │ │ ││componentei ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│M: │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││● Ig G > 7g/dl│- hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, │funcțională│ │ │ ││● Ig A < 5g/dl│neutropenie │accentuata │ │ │ ││● lanțuri │- fosfataza alcalină - crescută │-bolnavi în│ │ │ ││ușoare>12g/24h│- acid uric - crescut │st. III, cu│ │ │ ││A - fără │- VSH accelerat │complicații│ │ │ ││B - cu insufi-│- Ig A, Ig G - migrează ca o bandă │osoase, │ │ │ ││ciență renală │groasă (banda M) │renale, │ │ │ ││ │- mielograma - puncția sternală este │infecțioase│ │ │ ││ │obligatorie │etc. │ │ │ ││ │- procent crescut de plasmocite ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- electroforeza serului + imunelectroforeza│Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │gravă │ │ │ ││ │ │- bolnavi │ │ │ ││ │ │cu sindrom │ │ │ ││ │ │de │ │ │ ││ │ │compresiune│ │ │ ││ │ │medulară │ │ │ ││ │ │sau │ │ │ ││ │ │paralizii │ │ │ ││ │ │sau insu- │ │ │ ││ │ │ficiență │ │ │ ││ │ │renală │ │ │ ││ │ │gravă, ceea│ │ │ ││ │ │ce conduce │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │pierderea │ │ │ ││ │ │capacității│ │ │ ││ │ │de auto- │ │ │ ││ │ │servire │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala │Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││Waldenstrom │- astenie neobișnuită, pierdere în │funcțională│ │ │ ││ │greutate, stare de rău general, cefalee, │medie │ │ │ ││ │tulburări de vedere, amețeli │- în peri- │ │ │ ││ │- paloare, uneori subicter, elemente │oada de │ │ │ ││ │peteșiale │remisiune, │ │ │ ││ │- adenopatie generalizată │în forme cu│ │ │ ││ │- hepatosplenomegalie moderată │anemie │ │ │ ││ │- neuropatie periferică │ușoară/ │ │ │ ││ │- surditate instalată brusc │moderată cu│ │ │ ││ │- afectare pulmonară (infiltrate izolate │determinări│ │ │ ││ │sau confuente, pleurezie) │viscerale │ │ │ ││ │- malabsorbție │reduse │ │ │ ││ │- diaree │ │ │ │ ││ │- macroglosie │ │ │ │ ││ │- aspect hipocratic al degetelor │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │● hemograma: │funcțională│ │ │ ││ │- VSH crescut │accentuată │ │ │ ││ │- anemie normocromă sau hipocromă - │- în forme │ │ │ ││ │număr de leucocite normal sau scăzut < │avansate cu│ │ │ ││ │4000/mmc - limfocitoză moderată - │sindroame │ │ │ ││ │număr trombocite normal sau scăzut │hemoragice │ │ │ ││ │● puncția sternală - hipocelularitate, │care duc la│ │ │ ││ │infiltrat limfoid │anemii │ │ │ ││ │● biopsie măduvă din creasta iliacă - │pronunțate,│ │ │ ││ │hipocelularitate │în forme │ │ │ ││ │● imunograma: gamopatie monoclonala de │complicate │ │ │ ││ │tip Ig M │cu insu- │ │ │ ││ │● examen FO: hemoragii, exsudate și │ficiență │ │ │ ││ │congestie venoasă │renală sau │ │ │ ││ │● examen sumar de urină: hematurie, │cardiacă │ │ │ ││ │proteine Bence-Jones (în 50% dintre cazuri)│ │ │ │ ││ │● posibilitatea apariției anemiei │ │ │ │ ││ │hemolitice autoimune cu test Coombs pozitiv│ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ SINDROAME HEMORAGIPAREA) De cauză trombocitară┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecțiunea. │ │Deficiența │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcțional │funcțională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Purpura trom- │Se caracterizează prin trombocitopenie │- fără │ 10-49%│APT la │Nu se ││bocitopenică │imună cauzată de anticorpii │deficiență/│ │normalizarea│încadrează ││idiopatică │antitrombocitari. │Deficiență │ │valorilor │ ││(PTI) │Elemente clinice: │funcțională│ │tromboci- │ ││ │sângerări cutaneo-mucoase, absența │ușoară │ │telor, în │ ││ │splenomegaliei. │-bolnavi în│ │absența tra-│ ││ │Megacariocite sunt normale sau crescute în │remisiune │ │tamentului │ ││ │măduva osoasă. La un număr de trombocite > │completă, │ │imunosupre- │ ││ │100000/mmc nu apar sângerări. │cu trombo- │ │siv, cu con-│ ││ │Între 30000-50000/mmc apar sângerări la │cite mai │ │trolul HLG │ ││ │traume minime, iar când trombocitele sunt │mult de │ │la 3 luni; │ ││ │< 30000/mmc pot apărea sângerări │150000/mmc │ │AL la norma-│ ││ │cutaneo-mucoase spontane. Când trombocitele│ │ │lizarea │ ││ │sunt < 10000 /mmc apare sindromul hemoragic│ │ │valorilor │ ││ │generalizat, cu risc crescut de hemoragii │ │ │tromboci- │ ││ │în SNC. │ │ │telor, sub │ ││ │Investigații: │ │ │tratament │ ││ │● hemoleucograma: - număr de trombocite - │ │ │imunosupre- │ ││ │20000-80000/mmc │ │ │siv, cu con-│ ││ │- Hb - scăzută (11 g/dl-10 g/dl) - număr │ │ │trolul HLG │ ││ │reticulocite - ușor crescut - număr crescut│ │ │la 3 luni │ ││ │de megacariocite tinere (de 4-8 ori) - ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │examenul măduvei osoase - determinarea │Deficiență │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │anticorpilor antitrombocitari │funcțională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │incompletă,│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │cite între │ │ │ ││ │ │70.000 - │ │ │ ││ │ │150.000/mmc│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcțională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │tablou │ │ │ ││ │ │clinic │ │ │ ││ │ │sever, cu │ │ │ ││ │ │trombocite │ │ │ ││ │ │<50.000/mmc│ │ │ ││ │ │cu sânge- │ │ │ ││ │ │rări la │ │ │ ││ │ │traume │ │ │ ││ │ │minime sau │ │ │ ││ │ │spontan │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombofilii │Tromboze unice sau recurente (venoase │Deficiență │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ereditare │și/sau arteriale) sau predispoziții │funcțională│ │(funcție de │încadrează ││(primare) │pentru accidente trombotice, generate de o │ușoară / │ │specificul │-gradul III││sau dobândite │stare latentă și permanentă, de │medie │ │activității)│ ││ │hipercoagulabilitate plasmatică de cauză │- cu trom- │ │ │ ││ │ereditară. │boze de │ │ │ ││ │Mutațiile genetice implică: │intensitate│ │ │ ││ │- anomalii ale unor factori de coagulare │redusă, │ │ │ ││ │(mutația genei trombinei la poziția G 202 │unice sau │ │ │ ││ │10 și a genei factorului V la poziția │recurente, │ │ │ ││ │CGA 1691; │care nu │ │ │ ││ │- factorul V Leiden și rezistența la │lasă seche-│ │ │ ││ │proteina C activată; │le durabile│ │ │ ││ │- deficiența inhibitorilor naturali ai ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │coagulării (proteina C, proteina S, │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │antitrombina III, cofactorul II al │funcțională│ │ │ ││ │heparinei, trombomodulina); anomalii ale │accentuată │ │ │ ││ │lizei cheagului (disfibrinogenemia, │- în acci- │ │ │ ││ │deficiența plasminogenului și a inhibito- │dente │ │ │ ││ │rului său); │trombotice │ │ │ ││ │- hiperhomocisteinemia. │repetate, │ │ │ ││ │Accidentele trombotice pot afecta prepon- │în cele ce │ │ │ ││ │derent teritorii venoase profunde (cav │implică │ │ │ ││ │inferior, mezenteric, cerebral, renal, │teritorii │ │ │ ││ │hepatic) │venoase │ │ │ ││ │Manifestările clinice particulare (purpura │profunde, │ │ │ ││ │fulminans neonatală sau necroza cutanată │în forme cu│ │ │ ││ │indusă de warfarină) au fost înregistrate │necroză │ │ │ ││ │în deficiențele PC și PS. După diagnostic, │cutanată │ │ │ ││ │pacienții trebuie anticoagulați toată ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │viața. │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │Investigații: │funcțională│ │ │ ││ │- timp de coagulare │gravă │ │ │ ││ │- homocisteinemia - proteina C, proteina S,│- în acci- │ │ │ ││ │AT III anti-trombina III -activitatea │dente │ │ │ ││ │factorului V Leiden. │trombotice │ │ │ ││ │ │cu sechele │ │ │ ││ │ │durabile │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │cerebrale) │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Fără complicații (apreciate de medicul │Deficiență │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││transplant │curant) │funcțională│ │(funcție de │încadrează ││(auto- sau │ │ușoară / │ │specificul │-gradul III││allotrans- │ │medie │ │activității)│ ││plant) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Se remarcă trombocitopenie │Deficiență │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││auto- sau │(ușoară-moderată) sau leucopenie (ușoară │funcțională│ │ │ ││allotransplant│-moderată) sau anemie (ușoară-moderată) │accentuată │ │ │ ││de celule stem│ │ │ │ │ ││hematopoietice│ │ │ │ │ ││în care │ │ │ │ │ ││hematopoieza │ │ │ │ │ ││post- │ │ │ │ │ ││transplant │ │ │ │ │ ││este cu defect│ │ │ │ │ ││(grefare cu │ │ │ │ │ ││defect) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post │Complicațiile: │Deficiență │90-100%│ ISE │Gradul I ││auto- sau │- Cataracta secundară corticoterapiei │funcțională│ │ │ ││allotransplant│și/sau iradierii corporale totale. │gravă │ │ │ ││de celule stem│- Complicații neurologice tardive secundare│ │ │ │ ││hematopoietice│iradierii craniene, chimioterapiei │ │ │ │ ││în care există│intratecale sau neurotoxicității unor │ │ │ │ ││complicații │medicamente. │ │ │ │ ││legate de │- Disfuncții endocrine secundare │ │ │ │ ││regimul de │condiționării (iradierii corporale totale);│ │ │ │ ││condiționare │hipotiroidie de diverse grade, tiroidita │ │ │ │ ││ │sau neoplasmul tiroidian, insuficiența │ │ │ │ ││ │gonadală (ovariană). │ │ │ │ ││ │- Disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice │ │ │ │ ││ │și/sau renale considerate a fi secundare │ │ │ │ ││ │procedurii (tratamentului și/sau regimului │ │ │ │ ││ │de condiționare). │ │ │ │ ││ │Boală malignă a cărei apariție poate fi │ │ │ │ ││ │legată de procedura de transplantare │ │ │ │ ││ │(iradiere corporală totală, deficiența │ │ │ │ ││ │imună secundară transplantării, infecții, │ │ │ │ ││ │imunosupresia). │ │ │ │ ││ │- Hematopoieza post-transplant cu defect │ │ │ │ ││ │bi-sau pancitopenie moderat-severă │ │ │ │ ││ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie │ │ │ │ ││ │care necesită transplant substitutiv lunar)│ │ │ │ ││ │prin hipoplazie medulară, din cauza unui │ │ │ │ ││ │grefon insuficient în ceea ce privește │ │ │ │ ││ │cantitatea de celule Stem conținute. │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘8. APARATUL MUSCULOSCHELETALI. SECHELELE POSTTRAUMATICEFracturi, luxații, distrugeri ale părților moi:- redori;- anchiloze;- calus vicios cu dezaxări de peste 10 grade;- pseudoartroze;- sindrom algoneurodistrofic;- amputații;- traumatismele vertebro-medulare.REDORILE ARTICULAREDiagnosticul clinic se stabilește pe baza:- examenului clinic;- testării articulare;- examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv:- reducerea mișcărilor active și pasive (se va consulta tabelul de la sfârșitul capitolului);- modificarea de tonus muscular;- imaginea radiologică.Membrele superioare┌─────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de cot │ Deficiență │ 20-29%│ AL │- nu se încadrează ││ │manipulație ușoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă scapulo- │ Deficiență │ 30-40%│ AL │ Idem ││humerală unilateral │manipulație ușoară │ │ │ │└─────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────────────────────┘ Membrele inferioare┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcțional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare de gleznă unilateral│ Deficiență │ 20-49%│ AL │- nu se încadrează ││ │ funcțională ușoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de gleznă │ Deficiență │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││bilateral │ func