ORDIN nr. 3.261 din 10 octombrie 2011pentru aprobarea modelului şi conţinutului formularului (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii"
EMITENT
  • AGENŢIA NAŢIONALĂ DE ADMINISTRARE FISCALĂ
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 727 din 14 octombrie 2011



    Având în vedere prevederile art. 12 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 109/2009 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul art. 4 alin. (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii şi al art. 228 alin. (2) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală emite următorul ordin:  +  Articolul 1Se aprobă modelul şi conţinutul formularului (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii", cod MFP 14.13.01.10.11/m, prevăzut în anexa nr. 1.  +  Articolul 2Instrucţiunile de completare a formularului menţionat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 2.  +  Articolul 3Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare, de utilizare şi de arhivare a formularului menţionat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 3.  +  Articolul 4Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul 5Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.  +  Articolul 6Direcţia generală proceduri pentru administrarea veniturilor, Direcţia generală de tehnologia informaţiei, Direcţia generală de administrare a marilor contribuabili, precum şi direcţiile generale ale finanţelor publice judeţene şi a municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.Preşedintele AgenţieiNaţionale de Administrare Fiscală,Sorin BlejnarBucureşti, 10 octombrie 2011.Nr. 3.261.  +  Anexa 1  
    ANAF [SIGLA] DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE CA PLĂTITOR AL CONTRIBUŢIEI TRIMESTRIALE PENTRU FINANŢAREA UNOR CHELTUIELI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII 011 Nr. de operator de date cu caracter personal - 759
     
    A. FELUL DECLARAŢIEI
    1. DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE 2. DECLARAŢIE DE MENŢIUNI
     
    B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
    1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ
     
    2. DENUMIRE
    3. DOMICILIUL FISCAL
    Judeţ Localitate Sector
    Strada Nr. Bloc Sc.
    Et. Ap. Cod poştal Ţara
    Telefon Fax E-mail
     
    C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL
    Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli din domeniul sănătăţii
    1. Luare în evidenţă Începând cu data de / /
    2. Scoaterea din evidenţă Începând cu data de / /
     
    Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete
      ┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐ │ Numele persoanei care face declaraţia │ │ ├─────────────────┬──────────────────────────┴────────┬──────────────────────┤ │ Funcţia │ │ │ ├─────────────────┼───────────────────────────────────┤ Ştampila │ │ Semnătura │ │ │ ├─────────────────┴───────────────────────────────────┴──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤ │ Data │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 
    Se completează de personalul organului fiscal
    Denumire organ fiscal
    Număr înregistrare Dată înregistrare / /
    Numele persoanei care a verificat
    Număr legitimaţie
    Cod M.F.P 14.13.01.11/m
     +  Anexa 2 INSTRUCŢIUNIde completare a formularului (011)"Declaraţie de înregistrare ca plătitoral contribuţiei trimestriale pentru finanţareaunor cheltuieli în domeniul sănătăţii"Formularul (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii" se completează şi se depune de:- deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor, persoane juridice române;- reprezentanţii legali, desemnaţi potrivit prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, ai deţinătorilor autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor, care nu sunt persoane juridice române.Formularul se completează în două exemplare, înscriindu-se cu majuscule, citeţ şi corect toate datele prevăzute:- un exemplar, semnat şi ştampilat conform legii, se depune la unitatea fiscală, direct la registratură, sau se trimite prin poştă, cu scrisoare recomandată;- un exemplar se păstrează de către contribuabil.Completarea formularului se face astfel:A. FELUL DECLARAŢIEISe marchează cu "X" pct. 1 sau 2, după caz.Atenţie! În cazul declaraţiei de menţiuni se completează toate rubricile formularului cu datele valabile la momentul declarării, indiferent dacă acestea au mai fost declarate.B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUIRândul 1. Cod de identificare fiscalăSe completează codul de identificare fiscală a contribuabilului.Rândul 2. DenumireSe completează cu denumirea contribuabilului.Rândul 3. Domiciliu fiscalSe completează cu adresa domiciliului fiscal al contribuabilului.C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCALRândul Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţiiSe marchează cu "X" numai de persoanele juridice române care au obligaţia să declare această contribuţie, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011.Rândurile 1 şi 2 se completează, după caz, cu data luării în evidenţă a plătitorilor contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, respectiv cu data scoaterii din această evidenţă.Data luării în evidenţă sau a scoaterii din evidenţă se stabileşte conform reglementărilor legale în materie.  +  Anexa 3 Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare,de utilizare şi de arhivare a formularului (011)"Declaraţie de înregistrare ca plătitor alcontribuţiei trimestriale pentru finanţarea unorcheltuieli în domeniul sănătăţii"Denumire: (011) Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii1. Cod MFP: 14.13.01.10.11/m2. Format: A4/t13. Caracteristici de tipărire:- pe o singură faţă;- se poate utiliza echipament informatic pentru editare.4. U.M.: set (o filă)5. Se difuzează: gratuit.6. Se utilizează: de către deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor sau reprezentanţii legali ai acestora la înregistrarea fiscală ca plătitori ai contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii.7. Se întocmeşte:- în două exemplare;- de către contribuabil.8. Circulă:- originalul la organul fiscal;- copia la contribuabil.9. Se arhivează: la dosarul fiscal al contribuabilului.-----