ANEXĂ din 23 februarie 2011la Hotărârea Guvernului nr. 155/2011 privind criteriile și normele de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 224 bis din 31 martie 2011
INTRODUCEREExpertiza medicală a capacității de muncă este o formă de asistență medico-socială care evaluează, prin metode și tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice și funcționale, în vederea prestațiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale).Demersurile specifice acestei activități sunt centrate pe profilaxia invalidității și pe recuperarea capacității de muncă, cu finalitate în reinserția socio-profesională a asiguraților afectați prin boli sau accidente.Particularitățile de ordin medical și socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanțare față de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile și spiritul acestora. În aceste situații, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului.(1) Diagnosticul funcțional se bazează pe elemente clinice și pe rezultatele investigațiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcționale și mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot interveni compensator.(2) Deficiența funcțională este consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standard și se regăsește în formularea diagnosticului funcțional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă și cu gradul de invaliditate.(3) Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală.(4) Capacitatea de muncă se definește prin posibilitatea desfășurării unei activități organizate, prin care persoana își asigură întreținerea sa și a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilitățile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) și solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilitățile fizice și intelectuale, determinate genetic, și de nivelul de integrare socio-profesională, care ține de pregătire și de experiență.(5) Invaliditatea este o noțiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii.Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața cotidiană și/sau profesională, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.), necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.);3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare.Relația "deficiență funcțională - inacapacitate adaptativă - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcțională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire și factorilor socio-culturali existenți. ┌────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Diagnosticul funcțional│Incapacitatea adaptativă │ Gradul de invaliditate │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Fără deficiență │ 0-19% │nu determină invaliditate│ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență ușoară │ 20-49% │nu determină invaliditate│ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență medie │ 50-69% │ III │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență accentuată │ 70-89% │ II │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență gravă │ 90-100% │ I │ └────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘* fără deficiență funcțională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului:* deficiență ușoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activitățile cotidiene și profesionale; pot apărea contraindicații privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;* deficiență medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privința programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puțin jumătate față de standard;* deficiență accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) - împiedică desfășurarea unei activități profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;* deficiență gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, și pe cea de autoservire.(6) în evaluarea capacității de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) și efectele acestuia.(7) Criteriile de diagnostic funcțional, incapacitate adaptativă și de evaluare a capacității de muncă sunt reactualizate și îmbunătățite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări și reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs.(8) Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienței funcționale și a capacității de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională determinată, aplicându-se criteriile existente.1. AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARCRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficiența funcțională se stabilește în funcție de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvența crizelor anginoase și nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezența și complexitatea aritmiilor, prezența semnelor de insuficiență cardiacă.2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă și coronarografie.3. Severitatea disfuncției sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienței funcționale, IA, a capacității de muncă în BCI stabilă ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Angina │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pectorală │funcțională │ │ │încadrează │ │stabilă │- crizele anginoase │ │ │ │ │(AP) │apar numai la efort │ │ │ │ │ │fizic de intensitate │ │ │ │ │ │foarte mare (eforturi │ │ │ │ │ │exhaustive > 8 METs │ │ │ │ │ │- cedează prompt la NTG│ │ │ │ │ │sau repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase și modificări│ │ │ │ │ │electrice (EKG) │ │ │ │ │ │interaccesual │ │ │ │ │ │- funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa I │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi fizice│ │ │ │ │ │mari (7-8 METs) │ │ │ │ │ │- cedează rapid la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși și la │ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase sau │ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │(EKG) interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară (FE = 54-45%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHAI │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa II │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- crizele anginoase │ │jumătate │ │ │ │apar la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii (5-6 METs) │ │ │ │ │ │- cedează ușor la │ │ │ │ │ │repaus și la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări minoreEKG*│ │ │ │ │ │- TEF*** relevă │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > de 80% │ │ │ │ │ │din nivelul maxim │ │ │ │ │ │teoretic individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică, │ │ │ │ │ │uneori și în repaus │ │ │ │ │ │3-4 METs) │ │ │ │ │ │- cedează greu la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări importante│ │ │ │ │ │EKG** accesuale și │ │ │ │ │ │interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată │ │ │ │ │ │FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță mică la │ │ │ │ │ │efort - permite │ │ │ │ │ │activitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa IV │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- crizele anginoase │ │autoservire│ │ │ │apar în repaus │ │pierdută în│ │ │ │(1-2 METs) și sunt │ │totalitate │ │ │ │obiectivate de │ │ │ │ │ │modificări EKG** │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă VS(FE < 30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA IV │ │ │ │ │ │- bolnavii își pierd │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficiența funcțională se stabilește în funcție de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncției sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm și de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranța la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în IM vechi. ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Infarctul │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │miocardic │ușoară │ │ │încadrează │ │vechi │- bolnav asimptomatic │ │ │ │ │(Fără supra- │sau cu simptomatologia │ │ │ │ │denivelare de│dureroasă (angină │ │ │ │ │ST, fără undă│pectorală), care apare │ │ │ │ │Q sau cu su- │la eforturi fizice mari│ │ │ │ │pradenivelare│(7-8METs) │ │ │ │ │de ST, cu │- EKG relevă sechela │ │ │ │ │undă Q) │electrică a IM fără │ │ │ │ │ │alte modificări. │ │ │ │ │ │- disfuncția sistolică │ │ │ │ │ │ușoară VS (FE = 45-54%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA I │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- bolnavul prezintă la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari/medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) dureri │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă │ │ │ │ │ │sechela electrică de IM│ │ │ │ │ │și posibile modificări │ │ │ │ │ │minore* de fază │ │ │ │ │ │terminală, posibile │ │ │ │ │ │aritmii benigne │ │ │ │ │ │- TEF*** obiectivează │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > 80% din │ │ │ │ │ │efortul teoretic maxim │ │ │ │ │ │individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%),│ │ │ │ │ │eventual HVS │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- bolnavii prezintă │ │ │ │ │ │dureri anginoase la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau medii│ │ │ │ │ │(3-4 METs), dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă,│ │ │ │ │ │pe lângă sechela de IM,│ │ │ │ │ │modificări de fază │ │ │ │ │ │terminală** și/sau alte│ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │severe (aritmii, │ │ │ │ │ │tulburări de conducere)│ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță la efort │ │ │ │ │ │mică - permite │ │ │ │ │ │activități de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100 % │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- tulburări de ritm și │ │autoservire│ │ │ │de conducere severe │ │pierdută în│ │ │ │- edeme pulmonare acute│ │totalitate │ │ │ │repetitive │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA IV │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS gravă (FE = < 30%) │ │ │ │ │ │- bolnavii au │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire limitată │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘-----* Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, ușor negativ.** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuțit.*** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficiența funcțională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O mențiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate fi pus numai pe investigații paraclinice (vezi baremul de investigații). În funcție de severitatea modificărilor oferite de investigațiile cardiovasculare, de gradul insuficienței cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcțional și a capacității de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observații:1. Clasificarea Canadiană (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obișnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalențe de consum de O(2) la efort).CLASA II - angina de efort mediu, care limitează ușor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III - angina la activități uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităților zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activități în funcție de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA)(VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activitățile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală. ┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 METs │face duș, coboară 8 trepte │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 METs │se plimbă încet pe o suprafață de aproximativ 2 blocuri │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 METs │muncă ușoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit ușor) │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat mașina │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 METs │tâmplărie grea │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 METs │schi fond, baschet meci întreg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 METs │alergare 8 mph │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 METs │orice activitate competițională │ └──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncției sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea:- funcție sistolică normală - EF > 55%;- disfuncție sistolică ușoară - FE = 45-54%;- disfuncție sistolică moderată - FE = 30-44%;- disfuncție sistolică gravă - FE < 30%.4. La bolnavii care au fost investigați invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcționale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) și vor fi coroborate cu simptomele, disfuncția sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂPentru stabilirea deficienței funcționale în HTA, se vor identifica următoarele elemente funcționale: forma clinică (clasificarea HTA în funcție de valori), semne de afectare a principalelor organe "țintă", prezența diferitelor condiții clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicație a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menționate. ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │HTA - forma clinică, fără afectarea organelor "țintă"(AOT), fără boală │ │ vasculară asociată │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară (gr. I)* │ ușoară │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │TAS= 140-159 mmHg │ │ │ │încadrează │ │TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │ │HTA moderată**(gr. II) │ │ │ │ │ │TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ │TAD= 100-109 mmHg │ │ │ │ │ │HTA severă***(gr. III) │ │ │ │ │ │TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu afectarea organelor "țintă" (AOT) │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- HVS │ medie │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III│ │HTA moderată**│determinată │ │ │cel puțin │ │ │HTA severă*** │ecografic: │ │ │jumătate │ │ │ │SIV/PPVS>=15mm │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinina │ │ │ │ │ │ │sanguină │ │ │ │ │ │ │>1,5mg/dl, │ │ │ │ │ │ │clearance │ │ │ │ │ │ │cr.<60ml/min │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │- microalbumi- │ ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │nurie │ │ │ │încadrează │ │ │- plăci │ │ │ │ │ │ │aterosc. │ │ │ │ │ │ │carotidiene, │ │ │ │ │ │ │aortice │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestată │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- boală │În funcți │În concor-│În concor- │Corespunză-│ │HTA moderată**│coronariană │de seve- │danță cu │danță cu │tor redu- │ │HTA gravă*** │ischemică, IM, │ritatea │deficiența│deficiența │cerii capa-│ │ │revasculari- │condiției │funcțio- │funcțională│cității de │ │ │zare │clinice │nală │și incapa- │muncă │ │ │miocardică, │asociate │ │citatea │ │ │ │IC; │ │ │adapatativă│ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │cerebrală, │ │ │ │ │ │ │AVC: ischemic, │ │ │ │ │ │ │tranzitor, │ │ │ │ │ │ │hemoragic; │ │ │ │ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │periferică; │ │ │ │ │ │ │- afectare │ │ │ │ │ │ │renală: │ │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │ │renală, │ │ │ │ │ │ │proteinurie; │ │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │ │avansată: │ │ │ │ │ │ │hemoragii, │ │ │ │ │ │ │exudate, edem. │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA malignă │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA cu evoluție accelerată, │Deficiență│ 70-100% │Capacitatea│Gradul I │ │malignă; │funcționa-│ │de muncă și│sau II de │ │Definiția OMS: TAD > 130 mmHg,│lă accen- │ │(eventual) │invalidi- │ │FO cu exsudate hemoragice, │tuată/ │ │de │tate │ │IR progresivă, rezistență la │gravă în │ │autoservire│ │ │tratament. │funcție de│ │pierdută în│ │ │ │severita- │ │totalitate │ │ │ │tea │ │ │ │ │ │complica- │ │ │ │ │ │țiilor și │ │ │ │ │ │răspunsul │ │ │ │ │ │la trata- │ │ │ │ │ │ment │ │ │ │ └──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂAprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esențială).AFECȚIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │septal │ușoară │ │ │încadrează │ │atrial (DSA) │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │nesemnificativ, cu │ │ │ │ │ │cord compensat, fără │ │ │ │ │ │semne de mărire a │ │ │ │ │ │cordului drept │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA cu șunt │ │jumătate │ │ │ │stânga-dreapta moderat │ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │supraîncărcare a inimii│ │ │ │ │ │drepte cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ (raport │ │ │ │ │ │flux pulmonar/flux │ │ │ │ │ │sistemic peste 1,5/l) │ │ │ │ │ │și HTP; DSA cu │ │ │ │ │ │cardiomegalie │ │ │ │ │ │importantă sau cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm │ │ │ │ │ │persistente sau │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, │ │ │ │ │ │cu dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │minore │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea se│ușoară │ │ │încadrează │ │va face la 6 │DSA mic operat cu │ │ │ │ │luni de la │restitutio ad inteerum │ │ │ │ │intervenție │cu dispnee numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA operat cu dilatare │ │jumătate │ │ │ │mică a cordului, │ │ │ │ │ │presiune pulmonară │ │ │ │ │ │sistolică normală, │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA operat cu │ │ │ │ │ │persistența │ │ │ │ │ │cardiomegaliei, a HTP, │ │ │ │ │ │a tulburărilor de ritm │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Tulburările funcționale│ │ │ │ │septal │în DVS sunt dependente │ │ │ │ │interventri- │de mărimea comunicării │ │ │ │ │cular (DSV) │și starea patului │ │ │ │ │ │vascular pulmonar │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │modest, cu raport flux │ │ │ │ │ │pulmonar/flux sistemic │ │ │ │ │ │(QP/QS) sub 1,5. │ │ │ │ │ │VD nu este dilatat sau │ │ │ │ │ │hipertrofiat. │ │ │ │ │ │Pacienți asimptomatici.│ │ │ │ │ │Prezintă dispnee doar │ │ │ │ │ │la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSV moderat │ │jumătate │ │ │ │(0,5-1cmý/mý), raport │ │ │ │ │ │QP/QS de 1,5-2 prin │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ. În efort │ │ │ │ │ │mare sau mediu, │ │ │ │ │ │pacienții prezintă │ │ │ │ │ │dispnee. Examenele │ │ │ │ │ │paraclinice (eco, EKG, │ │ │ │ │ │Rx. cord pulmonar) │ │ │ │ │ │arată cardiomegalie │ │ │ │ │ │ușoară/moderată, HVD, │ │ │ │ │ │HTP moderată, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnav cu DSV mare │ │ │ │ │ │( > 1 cmý/mý) cu raport│ │ │ │ │ │QP/QS mai mare de 2. │ │ │ │ │ │Prezintă dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau chiar│ │ │ │ │ │în repaus, infecții │ │ │ │ │ │pulmonare. Obiectiv │ │ │ │ │ │HTP arterială gravă, │ │ │ │ │ │cardiomegalie cu │ │ │ │ │ │hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară, semne │ │ │ │ │ │de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │ │III/IV, aritmii │ │ │ │ │ │ventriculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │DSV cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │aritmii ventriculare │ │ │ │ │ │grave cu risc de │ │ │ │ │ │moarte subită, │ │ │ │ │ │conducând la │ │ │ │ │ │pierderea capacității │ │ │ │ │ │de autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSV operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │tulburărilor │DSV operat fără șunt │ │ │ │ │funcționale │rezidual │ │ │ │ │se face la 6 ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │luni de la │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intervenție. │medie │ │cel puțin │ │ │Pentru │DSV operat cu șunt │ │jumătate │ │ │bolnavii cu │rezidual moderat și │ │ │ │ │HTP │HTP moderată │ │ │ │ │preoperator ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │sau cu semne │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │clinice de │accentuată │ │totalitate │ │ │DSV rezidual │DSV operat cu șunt │ │ │ │ │se efectuează│mare, HTP persistentă, │ │ │ │ │cateterism │dispnee la eforturi │ │ │ │ │cardiac. │mici și repaus │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Persistența │PCA determină un șunt │ │ │ │ │de canal │stânga-dreapta a cărui │ │ │ │ │arterial │mărime depinde de │ │ │ │ │(PCA) │calibrul canalului și │ │ │ │ │ │de relațiile dintre │ │ │ │ │ │rezistența vasculară │ │ │ │ │ │sistemică și cea │ │ │ │ │ │pulmonară │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │PCA mic, cu șunt │ │ │ │ │ │nesemnificativ │ │ │ │ │ │hemodinamic, bolnavi │ │ │ │ │ │asimptomatici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │PCA mic/moderat cu șunt│ │ │ │ │ │redus, fără │ │ │ │ │ │cardiomegalie, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi │ │ │ │ │ │foarte mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │PCA moderat cu elemente│ │jumătate │ │ │ │de HVS sau hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară și de │ │ │ │ │ │încărcare pulmonară │ │ │ │ │ │(HTP). │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │PCA cu HTP gravă, cu │ │ │ │ │ │suflu continuu tipic la│ │ │ │ │ │care se asociază │ │ │ │ │ │rulment de flux │ │ │ │ │ │diastolic apical, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, dispnee │ │ │ │ │ │la efort mic și chiar │ │ │ │ │ │de repaus, insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PCA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │se face │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │după 6 luni │cu examen fizic cardiac│ │ │ │ │ │Rgr. și EKG normale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Dacă persistă o HTP │ │jumătate │ │ │ │reziduală (prin │ │ │ │ │ │cateterism cardiac și │ │ │ │ │ │sunt simptomatici) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică (CoA)│funcțională │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │ │ │Tensiunea arterială │ │ │ │ │ │normală, suflu sistolic│ │ │ │ │ │moderat în sp. II IC │ │ │ │ │ │stg., fără semne de HVS│ │ │ │ │ │și circulație │ │ │ │ │ │colaterală, test de │ │ │ │ │ │efort normal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi pauci │ │ │ │ │ │simptomatici, eventual │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli, │ │ │ │ │ │pulsații craniene. │ │ │ │ │ │S.S. SP. II IC STG., │ │ │ │ │ │toleranță bună la │ │ │ │ │ │efort. HVS ușoară │ │ │ │ │ │(EKG, eco, │ │ │ │ │ │radiologice) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii prezintă │ │jumătate │ │ │ │simptomatologia unei │ │ │ │ │ │HTA (cefalee, │ │ │ │ │ │epistaxis, tinitus, │ │ │ │ │ │scotoame, congestie │ │ │ │ │ │cefalică), angină, │ │ │ │ │ │dispnee - asociate │ │ │ │ │ │senzației de răceală │ │ │ │ │ │în membrele pelvine, │ │ │ │ │ │chiar claudicație │ │ │ │ │ │intermitentă sau │ │ │ │ │ │dureri abdominale. │ │ │ │ │ │Obiectiv, diferența │ │ │ │ │ │dintre TA brahială și │ │ │ │ │ │poplitee este de │ │ │ │ │ │10 mmHg. Circulația │ │ │ │ │ │colaterală moderat │ │ │ │ │ │dezvoltată. HVS │ │ │ │ │ │moderat/severă, dar cu │ │ │ │ │ │funcție ventriculară │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Co.A. semnificativă: │ │ │ │ │ │gradient maxim de │ │ │ │ │ │20 mmHg, cu flux │ │ │ │ │ │continuu în timpul │ │ │ │ │ │diastolei în Ao │ │ │ │ │ │descendentă. │ │ │ │ │ │Circulația colaterală │ │ │ │ │ │dezvoltată, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III, III/IV, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm cu │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale. │ │ │ │ │ │Pot avea alte │ │ │ │ │ │cardiopatii │ │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavi cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │sechele după accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │care fac imposibilă │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Tulburările funcționale│ │ │ │ │aortică │vor fi apreciate în │ │ │ │ │operată │raport de: prezența sau│ │ │ │ │sau după │dispariția gradientului│ │ │ │ │angioplastie │la nivelul coarctației;│ │ │ │ │percutană cu │scăderea TA până la │ │ │ │ │balon │normalizarea valorilor;│ │ │ │ │ │dispariția fenomenelor │ │ │ │ │ │subiective, a tulbură- │ │ │ │ │ │rilor de ritm, a │ │ │ │ │ │crizelor anginoase │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În situația realizării │ │ │ │ │ │dezideratelor mai sus │ │ │ │ │ │enunțate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │În situația menținerii │ │ │ │ │ │gradientului la nivelul│ │ │ │ │ │coarctației, cu valori │ │ │ │ │ │TA crescute (dominant │ │ │ │ │ │sistolice) la nivelul │ │ │ │ │ │membrelor toracale, cu │ │ │ │ │ │semne subiective │ │ │ │ │ │jumătate de HTA, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │la eforturi mari și │ │ │ │ │ │medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii la care │ │ │ │ │ │intervenția nu a dat │ │ │ │ │ │rezultate sau au apărut│ │ │ │ │ │complicații post │ │ │ │ │ │operatorii (disecție │ │ │ │ │ │de aortă, anevrism Ao) │ │ │ │ │ │au deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată │ │ │ │ │ │prin intensitatea │ │ │ │ │ │tulburărilor și │ │ │ │ │ │prognostic nefavorabil │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │aortică │ușoară │ │ │încadrează │ │congenitală │Aria orificiului │ │ │ │ │(SAo) │valvular 1,5-2,5 cmý, │ │ │ │ │Sunt 3 forme │gradient mediu < │ │ │ │ │principale de│20 mmHg, gradient │ │ │ │ │SAo: │maxim 16-36 mmHg; │ │ │ │ │- valvulară; │bolnavii asimptomatici │ │ │ │ │- supraval- │sau pauci simptomatici │ │ │ │ │vulară │numai la eforturi mari │ │ │ │ │- subvalvu- │(dispnee, amețeli), │ │ │ │ │lară │absența HVS, test de │ │ │ │ │(cazul │toleranță la efort │ │ │ │ │bolnavilor │normal; insuficiență │ │ │ │ │care ating │cardiacă NYHA I │ │ │ │ │vârsta ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │adultă). │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii cu SAo │ │jumătate │ │ │ │moderată: aria │ │ │ │ │ │orificiului valvular │ │ │ │ │ │0,75-1,5 cmý (gradient │ │ │ │ │ │mediu 20-50 mmHg, │ │ │ │ │ │gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg la Eco │ │ │ │ │ │Doppler), dispnee la │ │ │ │ │ │efort mare și mediu, │ │ │ │ │ │HVS ușoară/moderată, │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │normală sau ușor │ │ │ │ │ │redusă, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu SAo gravă: │ │ │ │ │ │aria orificiului │ │ │ │ │ │valvular < 0,75, │ │ │ │ │ │gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg, gradient │ │ │ │ │ │maxim > 80 mmHg, crize │ │ │ │ │ │de angină pectorală, │ │ │ │ │ │sincope repetate, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm și │ │ │ │ │ │conducere în repaus sau│ │ │ │ │ │la efort, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, HVS, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavii cu SAo cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu pierderea │ │ │ │ │ │posibilității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pulmonară │funcțională │ │ │ │ │valvulară: │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Severitatea │valvulară minimă fără │ │ │ │ │stenozei este│semne subiective și │ │ │ │ │în funcție de│fără repercusiuni │ │ │ │ │gradientul │hemodinamice │ │ │ │ │transvalvular├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │maxim │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │apreciat prin│ușoară │ │ │încadrează │ │examen │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Eco-Doppler, │valvulară ușoară, cu │ │ │ │ │astfel: │absența HVD (EKG, Rgr │ │ │ │ │- discretă │și eco); Doppler arată │ │ │ │ │- grad. │gradient redus, iar │ │ │ │ │<25 mmHg │Rdg. o dilatare │ │ │ │ │- ușoară │post-stenotică a │ │ │ │ │- grad. │arterei pulmonare │ │ │ │ │25-49 mmHg │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │- moderată │în repaus, cu dispnee │ │ │ │ │- grad. │la eforturi mari │ │ │ │ │50-79 mmHg ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gravă - │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │> 80 mmHg │medie │ │cel puțin │ │ │La gradient │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │> 80 mmHg │moderată, cu tulburări │ │ │ │ │apar │funcționale la eforturi│ │ │ │ │HVD marcată │mari și medii. │ │ │ │ │și fenomene │Cateterismul cardiac și│ │ │ │ │de insufi- │Eco Doppler arată │ │ │ │ │ciență │gradient jumătate │ │ │ │ │tricuspidă │transvalvular de │ │ │ │ │ │50 mmHg sau >, cu unele│ │ │ │ │ │semne de disfuncție de │ │ │ │ │ │VD │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │ │valvulară gravă cu HVD │ │ │ │ │ │marcată cu insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă, cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee de │ │ │ │ │ │repaus și la eforturi │ │ │ │ │ │mici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Gradient transvalvular │ │autoservire│ │ │ │maxim > 80 mmHg, │ │pierdută în│ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │ireductibilă, sincope │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, cu│ │ │ │ │ │pierderea autoservirii │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │pulmonară │ușoară │ │ │încadrează │ │operată - │Asimptomatici, funcție │ │ │ │ │aprecierea se│ventriculară dreaptă │ │ │ │ │va face la 6 │normală │ │ │ │ │luni după ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │intervenție │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Persistă unele semne de│ │ │ │ │ │disfuncție de VD și │ │ │ │ │ │tulburari funcționale │ │ │ │ │ │la efort mare și mediu │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul │Deficienta funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Eisenmenger- │accentuată │ │totalitate │ │ │boala │Dispnee în repaus, │ │ │ │ │vasculară │intensificata la │ │ │ │ │obstructivă │eforturi minime, │ │ │ │ │pulmonară │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │secundară │NYHA III sau IV, │ │ │ │ │unui șunt │tulburări de ritm │ │ │ │ │larg │severe │ │ │ │ │stânga- ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │dreapta, cu │Deficiență functională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │o creșterea │gravă │ │de muncă și│ │ │PAP ce poate │Insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │egala PAS și │NYHA IV, ireductibilă, │ │pierdută în│ │ │inversa │aritmii ventriculare │ │totalitate │ │ │șuntul. │grave, cu pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie, se va ține seama de:- sediul leziunilor;- existența unor leziuni multiple;- volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;- funcția sistolică globală;- existența factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);- existența complicațiilor;- posibilitatea și rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală (IM) │funcțională │ │ │încadrează │ │(reumatismală│IM cu semne clinice │ │ │ │ │sau prin alt │minime (suflu sistolic │ │ │ │ │mecanism │I sau II) fără │ │ │ │ │valvular) │tulburări funcționale. │ │ │ │ │ │Funcție sistolică │ │ │ │ │ │ventriculară stângă │ │ │ │ │ │normală: │ │ │ │ │ │FE >55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │IM cu suflu sistolic │ │ │ │ │ │gr. II sau III, fără │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale în repaus │ │ │ │ │ │și la eforturi medii, │ │ │ │ │ │dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații la eforturi │ │ │ │ │ │mari (> 6 METs), cu │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară: │ │ │ │ │ │FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienta funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │IM cu suflu sistolic │ │jumătate │ │ │ │gr. III cu semne de HVS│ │ │ │ │ │clinice, radiologice, │ │ │ │ │ │ecocardiografice și │ │ │ │ │ │EKG, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale la eforturi│ │ │ │ │ │medii și mari │ │ │ │ │ │(5-6METs). │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 40-44%, │ │ │ │ │ │DTSVS50-55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │IM cu S.S. gr. III/IV, │ │ │ │ │ │cu sincope frecvente, │ │ │ │ │ │cu tulburări de ritm │ │ │ │ │ │sau de conducere grave,│ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 39 = 30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │IM cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă NYHA IV, │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă, cu │ │totalitate │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │importante în repaus, │ │ │ │ │ │care limitează mult │ │ │ │ │ │sau duc la pierderea │ │ │ │ │ │totală a capacității │ │ │ │ │ │de autoservire, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă FE < 30% │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală │funcțională │ │ │încadrează │ │(SM) │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM 1,5-2,5 cmý), cu │ │ │ │ │ │semne minime clinice │ │ │ │ │ │radiologice, │ │ │ │ │ │ecografice, EKG, fără │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM.1,5-2,5 cmý), │ │ │ │ │ │gradient mediu < │ │ │ │ │ │6 mmHg, PAP normală sau│ │ │ │ │ │HTP ușoară, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (> 6METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │SM medie (AOM 1-1,5cmý,│ │jumătate │ │ │ │gradient mediu │ │ │ │ │ │6-12 mmHg), cu HTP │ │ │ │ │ │moderată, tulburări │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee) │ │ │ │ │ │la eforturi medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │accentuată │ │de muncă │ │ │ │SM strânsă (AOM < 1cmý,│ │pierdută în│ │ │ │gradient mediu > │ │totalitate │ │ │ │12 mmHg), HTP moderat/ │ │ │ │ │ │gravă și/sau tulburări │ │ │ │ │ │de ritm, și/sau edem │ │ │ │ │ │pulmonar acut în │ │ │ │ │ │antecedente, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │SM complicată cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │(NYHA IV) ireductibilă,│ │totalitate │ │ │ │cu EPA frecvent │ │ │ │ │ │repetitiv, cu infarcte │ │ │ │ │ │pulmonare sau cu │ │ │ │ │ │accidente embolice care│ │ │ │ │ │conduc la tulburări │ │ │ │ │ │motorii grave. │ │ │ │ │ │Posibilitatea │ │ │ │ │ │subiecților de a se │ │ │ │ │ │îngriji singuri este │ │ │ │ │ │mult diminuată, pâna │ │ │ │ │ │la pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala mitrală│Aprecierea se va face │ │ │ │ │Asocierea SM │în raport cu gravitatea│ │ │ │ │cu IM cu │tulburărilor │ │ │ │ │semnele │funcționale, conform │ │ │ │ │însumate ale │datelor enunțate la │ │ │ │ │celor două │stenoza mitrală și │ │ │ │ │afecțiuni │insuficiența mitrală │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Afecțiunile │Sunt mult mai rare, de │ │ │ │ │tricuspidiene│obicei asociate │ │ │ │ │ │leziunilor mitrale. │ │ │ │ │ │Aprecierea │ │ │ │ │ │incapacității se va │ │ │ │ │ │face conform cu │ │ │ │ │ │normele stabilite în │ │ │ │ │ │afecțiunile valvulare │ │ │ │ │ │mitrale │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Valvulopatii aortice ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune de grad ușor,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime, │ │ │ │ │ │funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%, │ │ │ │ │ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune aortică de │ │ │ │ │ │grad ușor, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minore, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee, amețeli, │ │ │ │ │ │palpitații) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari, cedând │ │ │ │ │ │rapid la repaus, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară │ │ │ │ │ │(FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS = 45-50 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Afecțiune Ao medie la │ │jumătate │ │ │ │care tulburările │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee, │ │ │ │ │ │crize anginoase, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm) apar│ │ │ │ │ │la eforturi fizice de │ │ │ │ │ │intensitate medie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II, disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; │ │ │ │ │ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierduta în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Afecțiune Ao gravă, în │ │ │ │ │ │care tulburarile │ │ │ │ │ │funcționale sunt │ │ │ │ │ │intense (dispnee la │ │ │ │ │ │efort dar și de repaus,│ │ │ │ │ │crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm sau conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau III/IV, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │moderată (FE 39-30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Afecțiune Ao cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave care │ │ │ │ │ │împiedică autoservirea.│ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │gravă FE < 30%. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară:│ │ │ │ │ │AOA> 1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient medim < │ │ │ │ │ │20 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim: │ │ │ │ │ │16-36 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (7-8METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deiciență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Stenoză aortică medie: │ │jumătate │ │ │ │AOA =0,75-1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu │ │ │ │ │ │20-50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații apar la │ │ │ │ │ │eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ │(5-6METs), │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză aortică gravă: │ │ │ │ │ │AOA < 0,75 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim > │ │ │ │ │ │80 mmHg │ │ │ │ │ │Crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări │ │ │ │ │ │de ritm și conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau │ │ │ │ │ │NYHA III/IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Stenoză aortică gravă │ │autoservire│ │ │ │cu insuficiență │ │pierdută în│ │ │ │cardiacă ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │NYHA IV, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave, care│ │ │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Deficiența funcțională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcționale prezentate la cele două entități. Afecțiunile aortice, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcționale prezentate la capitolul despre afecțiunea aortică și afecțiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficiența valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare (idiopatică). Insuficiența pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformații) sau câștigată. Evaluarea funcțională se va face în funcție de severitatea simptomelor (dispnee) și a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenții chirurgicale(comisurotomii, proteze valvulare) ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Valvulari │Deficienta funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │operați │ușoară │ │ │încadrează │ │pentru │Postoperator, persistă │ │ │ │ │corectarea │dispnee la eforturi │ │ │ │ │viciului │mari, în absența altor │ │ │ │ │valvular │fenomene patologice │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Postoperator, prezintă │ │jumătate │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari, tulburări de ritm│ │ │ │ │ │trecătoare, tulburări │ │ │ │ │ │de conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase la eforturi │ │ │ │ │ │mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Postoperator, dispnee │ │ │ │ │ │la eforturi medii, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, de │ │ │ │ │ │conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase. Sunt │ │ │ │ │ │prezente semne de │ │ │ │ │ │restenozare, │ │ │ │ │ │disfuncții ale │ │ │ │ │ │protezei, procese │ │ │ │ │ │endocarditice, │ │ │ │ │ │colmatări, embolii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Postoperator, │ │autoservire│ │ │ │restenozare, accidente │ │pierdută în│ │ │ │embolice cu sechele │ │totalitate │ │ │ │neurologice importante,│ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă, ireductibilă, │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │posibilitatea de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI DE RITM ȘI CONDUCERE CARDIACĂ ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tulburari de │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ritm cardiac │deficienței funcționale│ │ │ │ │ │se vor lua în │ │ │ │ │ │considerare: │ │ │ │ │ │- etiologia aritmiei │ │ │ │ │ │(BCI, valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardio-miopatii, boli │ │ │ │ │ │endocrine etc.) │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │produsă │ │ │ │ │ │- frecventa episoadelor│ │ │ │ │ │aritmice │ │ │ │ │ │- existenta disfuncției│ │ │ │ │ │sistolice ventriculare │ │ │ │ │ │stângi și/sau a │ │ │ │ │ │tulburărilor │ │ │ │ │ │hemodinamice │ │ │ │ │ │- răspunsul la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │- prezența │ │ │ │ │ │complicațiilor induse │ │ │ │ │ │de aritmie │ │ │ │ │ │- tipul tulburărilor de│ │ │ │ │ │ritm │ │ │ │ │ │- tulburări de irigație│ │ │ │ │ │coronariană sau │ │ │ │ │ │cerebrală produse sau │ │ │ │ │ │intensificate de │ │ │ │ │ │aritmie │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Fără/deficiență ușoară │ 0-49% │Păstrată │Nu se │ │sinusale │- tulburările de ritm │ │ │încadrează │ │(tahicardii, │sinusale, controlate │ │ │ │ │bradicardii │terapeutic, care nu │ │ │ │ │aritmii │afectează capacitatea │ │ │ │ │sinusale) │de efort. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență medie (o │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │perioadă limitată │ │cel puțin │ │ │ │pentru controlul │ │jumătate │ │ │ │aritmiei și al │ │ │ │ │ │simptomelor) pentru │ │ │ │ │ │tahicardia sinusală │ │ │ │ │ │inapropiată (creșterea │ │ │ │ │ │persistentă, neadecvată│ │ │ │ │ │a FC în raport cu │ │ │ │ │ │efortul fizic, │ │ │ │ │ │emoțiile, stările │ │ │ │ │ │patologice la care este│ │ │ │ │ │supus bolnavul) sau │ │ │ │ │ │bradicardia sinusală │ │ │ │ │ │simptomatică, care │ │ │ │ │ │limitează capacitatea │ │ │ │ │ │de efort. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │extrasis- │funcționale în aritmia │ │ │ │ │tolice │extra-sistolică se │ │ │ │ │- Supraven- │face ținând seama de: │ │ │ │ │triculare │- originea │ │ │ │ │(ESSV) │extrasistolei │ │ │ │ │- Ventricu- │- precizarea mono- sau │ │ │ │ │lare (EV) │plurifocalității │ │ │ │ │ │extrasistolei │ │ │ │ │ │- tipul morfologic │ │ │ │ │ │(mono- sau polimorf) │ │ │ │ │ │- frecvența │ │ │ │ │ │- sistematizarea │ │ │ │ │ │- modificări ale undei │ │ │ │ │ │T la complexul │ │ │ │ │ │post-extra-sistolic; │ │ │ │ │ │- substratul patogenic │ │ │ │ │ │- relația cu efortul; │ │ │ │ │ │Pentru EV se va lua în │ │ │ │ │ │considerare │ │ │ │ │ │complexitatea │ │ │ │ │ │acestora - │ │ │ │ │ │clasificarea Lown: │ │ │ │ │ │- clasa 0-EV absente │ │ │ │ │ │- clasa I-EV rare, │ │ │ │ │ │izolate (< 1 EV/min.) │ │ │ │ │ │- clasa II-EV frecvente│ │ │ │ │ │(> 1 EV /min.) │ │ │ │ │ │- clasa III-EV │ │ │ │ │ │polimorfe, bigeminate │ │ │ │ │ │- clasa IV-EV cuplate, │ │ │ │ │ │în salva │ │ │ │ │ │- clasa V-EV cu fenomen│ │ │ │ │ │R/Tcu index de │ │ │ │ │ │precocitate >0,05 │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │ESSV rare, izolate sau │ │ │ │ │ │EV clasa I (Lown), ce │ │ │ │ │ │apar fără legătură cu │ │ │ │ │ │efortul, sunt foarte │ │ │ │ │ │rare, nu produc │ │ │ │ │ │tulburări subiective, │ │ │ │ │ │nu apar pe un fond │ │ │ │ │ │patologic organic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │EV clasa II (Lown) la │ │ │ │ │ │care nu se evidențiază │ │ │ │ │ │un fond patogenic │ │ │ │ │ │cardiovascular, nu au │ │ │ │ │ │relație cu efortul, nu │ │ │ │ │ │au consecințe │ │ │ │ │ │hemodinamice, răspund │ │ │ │ │ │prompt, favorabil la │ │ │ │ │ │medicație antiaritmică │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │ESSV repetitive │ │jumătate │ │ │ │frecvente sau EV clasa │ │ │ │ │ │III ce apar în cadrul │ │ │ │ │ │unor afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiovasculare și care│ │ │ │ │ │produc unele consecințe│ │ │ │ │ │hemodinamice care │ │ │ │ │ │împiedică efectuarea │ │ │ │ │ │eforturilor mari și │ │ │ │ │ │medii; aritmiile sunt │ │ │ │ │ │controlate │ │ │ │ │ │nesatisfăcător prin │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │EV (Lown III sau IV) ce│ │ │ │ │ │nu pot fi controlate │ │ │ │ │ │corespunzător prin │ │ │ │ │ │tratament, apar pe un │ │ │ │ │ │fond de boală organică │ │ │ │ │ │cardiacă certă, aritmii│ │ │ │ │ │EV cu fenomen R/T │ │ │ │ │ │(Lown V) sau QT │ │ │ │ │ │prelungit sau cu │ │ │ │ │ │lambouri de TPV, care │ │ │ │ │ │induc tulburări │ │ │ │ │ │hemodinamice manifeste;│ │ │ │ │ │toleranță redusă la │ │ │ │ │ │efort de intensitate │ │ │ │ │ │mică │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │paroxistice │funcționale în TPSV │ │ │ │ │Supraven- │trebuie să ia în │ │ │ │ │triculare │considerare: │ │ │ │ │(TPSV) │- tipul aritmiei în │ │ │ │ │ │funcție de mecanismul │ │ │ │ │ │electrofiziologic; │ │ │ │ │ │- fondul etiopatogenic │ │ │ │ │ │(tulburări │ │ │ │ │ │neurovegetative, BCI, │ │ │ │ │ │valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardiomiopatii, HTA, │ │ │ │ │ │WPW, hipertiroidii │ │ │ │ │ │etc.); │ │ │ │ │ │- categoria de │ │ │ │ │ │tahicardie │ │ │ │ │ │supraventriculară în │ │ │ │ │ │relație cu durata │ │ │ │ │ │(1. paroxistice │ │ │ │ │ │recurente - durată: │ │ │ │ │ │secunde, ore); │ │ │ │ │ │2. persistente - zile, │ │ │ │ │ │săptămâni, recurente; │ │ │ │ │ │3. cronice); │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │determinată (în │ │ │ │ │ │raport cu frecvența, │ │ │ │ │ │durata, bolile │ │ │ │ │ │asociale): angină, │ │ │ │ │ │dispnee, lipotimii, │ │ │ │ │ │sincope; │ │ │ │ │ │- riscul letal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │TPSV unice sau care │ │ │ │ │ │apar la intervale │ │ │ │ │ │foarte mari de timp, │ │ │ │ │ │fiind produse în │ │ │ │ │ │anumite condiții │ │ │ │ │ │specifice (exces │ │ │ │ │ │nicotinic sau cofeină, │ │ │ │ │ │stres etc.); nu │ │ │ │ │ │alterează, în afara │ │ │ │ │ │crizelor, posibilitatea│ │ │ │ │ │de efort fizic, sunt │ │ │ │ │ │autolimitate sau │ │ │ │ │ │răspund la manevre │ │ │ │ │ │vagale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În TPSV cu recurențe │ │ │ │ │ │rare, care răspund │ │ │ │ │ │favorabil la tratament,│ │ │ │ │ │când nu sunt semne de │ │ │ │ │ │afectare organică a │ │ │ │ │ │cordului și fondul │ │ │ │ │ │patogenic al tulburării│ │ │ │ │ │de ritm este │ │ │ │ │ │neuro-vegetativ sau │ │ │ │ │ │dismetabolic, când │ │ │ │ │ │toleranța la efort │ │ │ │ │ │intercritică este │ │ │ │ │ │bună │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │TPSV cu recurențe │ │jumătate │ │ │ │frecvente, │ │ │ │ │ │asimptomatică │ │ │ │ │ │intercritic, necesită │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ │cronic, toleranța la │ │ │ │ │ │efort poate fi │ │ │ │ │ │limitată de apariția │ │ │ │ │ │tulburărilor de ritm și│ │ │ │ │ │a tulburărilor │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(palpitații, dispnee, │ │ │ │ │ │amețeli) la eforturi de│ │ │ │ │ │intensitate mare și │ │ │ │ │ │medie; │ │ │ │ │ │TPSV recurente │ │ │ │ │ │frecvente, la persoane │ │ │ │ │ │asimptomatice, cu │ │ │ │ │ │sindrom WPW │ │ │ │ │ │intermitent; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │TPSV persistentă, │ │ │ │ │ │simptomatică, parțial │ │ │ │ │ │controlată de medicația│ │ │ │ │ │specifică; toleranța │ │ │ │ │ │redusă la efort de │ │ │ │ │ │intensitate mică; │ │ │ │ │ │TPSV paroxistică sau │ │ │ │ │ │persistentă recurentă, │ │ │ │ │ │a cărei etiologie este │ │ │ │ │ │sindromul WPW permanent│ │ │ │ │ │(risc crescut de moarte│ │ │ │ │ │subită); │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │N.B. Subiecții cu WPW, │ │ │ │ │ │care beneficiază de │ │ │ │ │ │tratament prin cateter │ │ │ │ │ │ablație a fasciculului │ │ │ │ │ │accesor, la care │ │ │ │ │ │procedura a fost │ │ │ │ │ │eficientă și a decurs │ │ │ │ │ │fără complicații vor fi│ │ │ │ │ │reevaluați │ │ │ │ │ │post-procedural, │ │ │ │ │ │urmărindu-se │ │ │ │ │ │principalele elemente │ │ │ │ │ │funcționale necesare │ │ │ │ │ │stabilirii │ │ │ │ │ │diagnosticului │ │ │ │ │ │funcțional. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ventriculare │medie │ │cel puțin │ │ │ │TV cu crize la │ │jumătate │ │ │ │intervale mari, │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ │Tulburările de ritm și │ │ │ │ │ │cele funcționale apar │ │ │ │ │ │la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mare/medie │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Tahicardie ventriculară│ │ │ │ │ │bidirecțională, torsada│ │ │ │ │ │vârfului și ritmul │ │ │ │ │ │idio-ventricular │ │ │ │ │ │accelerat, necontrolate│ │ │ │ │ │suficient prin │ │ │ │ │ │tratament. De asemenea,│ │ │ │ │ │în TV însoțite de │ │ │ │ │ │insuficiența cardiacă, │ │ │ │ │ │fenomene de ischemie │ │ │ │ │ │cerebrală, sincope, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică și │ │ │ │ │ │tulburări hemodinamice.│ │ │ │ │ │Prin substratul lor, de│ │ │ │ │ │cele mai multe ori │ │ │ │ │ │fiind afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace grave, │ │ │ │ │ │tulburările de ritm │ │ │ │ │ │ventricular determină o│ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Fibrilația │În FA și flutter, │ │ │ │ │atrială, │deficiența funcțională │ │ │ │ │flutter-ul │se va aprecia în raport│ │ │ │ │atrial │de substratul │ │ │ │ │ │etiopatogenic, de │ │ │ │ │ │caracterul permanent │ │ │ │ │ │sau paroxistic (în │ │ │ │ │ │acest caz se va lua în │ │ │ │ │ │considerare frecvența │ │ │ │ │ │și durata episoadelor │ │ │ │ │ │paroxistice) de alură │ │ │ │ │ │ventriculară, de │ │ │ │ │ │existența semnelor de │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │cardio-circulatorie și │ │ │ │ │ │de toleranța la efort │ │ │ │ │ │(în principiu, mult │ │ │ │ │ │redusă). │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Episod de FA │ │ │ │ │ │paroxistică unic sau │ │ │ │ │ │episoade rare ce apar │ │ │ │ │ │la intervale mari de │ │ │ │ │ │timp, declanșate de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci, │ │ │ │ │ │autolimitate, sau │ │ │ │ │ │controlate de medicația│ │ │ │ │ │specifică; intercritic,│ │ │ │ │ │capacitatea de efort │ │ │ │ │ │fizic nu este alterată.│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │FA paroxistică, │ │jumătate │ │ │ │recurentă, indusă de │ │ │ │ │ │prezența bolii │ │ │ │ │ │structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Flutter atrial │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │paroxistic, recurent, │ │cel puțin │ │ │ │indus de prezența │ │jumătate │ │ │ │bolii structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │FA permanentă, cu AV │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie controlată │ │cel puțin │ │ │ │medicamentos, fără │ │jumătate │ │ │ │semne clinice de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă, │ │ │ │ │ │cu toleranță bună la │ │ │ │ │ │eforturi cu solicitări │ │ │ │ │ │energetice medii. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Flutter-ul atrial │ │ │ │ │ │cronic (mai rar), │ │ │ │ │ │indiferent de etiologie│ │ │ │ │ │FA persistentă sau │ │ │ │ │ │permanentă, │ │ │ │ │ │simptomatică │ │ │ │ │ │(palpitații, angină, │ │ │ │ │ │dispnee) cu tendință de│ │ │ │ │ │agravare a bolii de │ │ │ │ │ │bază, risc │ │ │ │ │ │tromboembolic crescut, │ │ │ │ │ │risc de cardiomiopatie │ │ │ │ │ │aritmogenă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │În situația │ │autoservire│ │ │ │tulburărilor produse │ │pierdută în│ │ │ │prin accidente │ │totalitate │ │ │ │tromboembolice cu │ │ │ │ │ │sechele neurologice │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Se va considera fondul │ │ │ │ │atrioventri- │etiopatogenic al tulburării,│ │ │ │ │culare │caracterul permanent sau │ │ │ │ │ │tranzitoriu, existența │ │ │ │ │ │simptomatologiei (lipotimii,│ │ │ │ │ │sincope, angină pectorală, │ │ │ │ │ │dispnee, crize Adams Stokes,│ │ │ │ │ │pierderi de cunoștință), │ │ │ │ │ │răspunsul la tratament și │ │ │ │ │ │posibilitatea implantării │ │ │ │ │ │unui stimulator. De asemenea│ │ │ │ │ │se vor lua în considerare și│ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BAV gr. I sau gr. II tip 1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │BAV gr. II (cu substrat │ │jumătate │ │ │ │organic) sau unele forme de │ │ │ │ │ │BAV gr. III (ex: congenital)│ │ │ │ │ │în care există o toleranță │ │ │ │ │ │la eforturi mici/medii │ │ │ │ │ │satisfăcătoare, │ │ │ │ │ │simptomatologia clinică este│ │ │ │ │ │redusă și nu se evidențiază │ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BAV gr. II și III, │ │ │ │ │ │simptomatice, cu toleranță │ │ │ │ │ │redusă la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcțională se va│ │ │ │ │intraventri- │face în raport de substratul│ │ │ │ │culare │etiopatogenic al afecțiunii,│ │ │ │ │ │de gradul de complexitate al│ │ │ │ │ │tulburărilor de conducere, │ │ │ │ │ │de simptomatologia pe care o│ │ │ │ │ │determină, de riscul vital │ │ │ │ │ │pe care-l presupune și de │ │ │ │ │ │răspunsul la tratamentul │ │ │ │ │ │specific. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BRD incomplet, BRD complet │ │ │ │ │ │congenital, BFAS, BFPI, fără│ │ │ │ │ │alte modificări │ │ │ │ │ │morfofuncționale ale inimii,│ │ │ │ │ │fără limitarea capacității │ │ │ │ │ │de efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BRD sau BRS major, asociate │ │cel puțin │ │ │ │altor afecțiuni cardiace, la│ │jumătate │ │ │ │care bolnavii sunt │ │ │ │ │ │simptomatici la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii, dar au │ │ │ │ │ │conservată capacitatea de │ │ │ │ │ │prestație fizică pentru │ │ │ │ │ │eforturi de mică intensitate│ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Blocuri bifasciculare (BRD │ │ │ │ │ │major + BFAS, BRD major + │ │ │ │ │ │BFPI, BRS major) și │ │ │ │ │ │trifasciculare (bloc │ │ │ │ │ │bifascicular + bloc AV) ce │ │ │ │ │ │apar în cadrul unei │ │ │ │ │ │cardiopatii cronice, │ │ │ │ │ │simptomatice la eforturi de │ │ │ │ │ │mică intensitate și chiar în│ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala nodului│Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │sinusal (BNS)│funcționale se va face în │ │ │ │ │ │funcție de complexitatea │ │ │ │ │ │disritmiei supraventriculare│ │ │ │ │ │asociată posibil cu │ │ │ │ │ │tulburări de conducere AV │ │ │ │ │ │sau chiar intraventriculare,│ │ │ │ │ │prezența simptomatologiei: │ │ │ │ │ │palpitații, angină, amețeli,│ │ │ │ │ │dispnee, sincope, chiar Adam│ │ │ │ │ │Stokes, precum și toleranța │ │ │ │ │ │la efortul fizic. Se vor lua│ │ │ │ │ │de asemenea în discuție │ │ │ │ │ │indicația implantării de │ │ │ │ │ │stimulator cardiac, precum │ │ │ │ │ │și existența altor │ │ │ │ │ │modificări structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BNS cu bradicardie sinusală │ │ │ │ │ │asimptomatică. Fără │ │ │ │ │ │afectarea capacității de │ │ │ │ │ │efort. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BNS cu disritmii │ │cel puțin │ │ │ │supraventriculare │ │jumătate │ │ │ │simptomatice; toleranța la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate │ │ │ │ │ │medie păstrată. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BNS simptomatică, cu │ │ │ │ │ │disritmii supraventriculare │ │ │ │ │ │complexe, eventual asociate │ │ │ │ │ │cu tulburări de conducere │ │ │ │ │ │AV, toleranța la efort │ │ │ │ │ │păstrată doar pentru │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi │Se vor lua în considerare │ │ │ │ │purtători de │următoarele elemente: │ │ │ │ │stimulator │- dispariția, ameliorarea │ │ │ │ │cardiac │sau persistența │ │ │ │ │(pacemaker) │simptomatologiei clinice │ │ │ │ │ │care a motivat intervenția │ │ │ │ │ │(cu referire dominant la │ │ │ │ │ │stările lipotimice sau │ │ │ │ │ │sincopale); │ │ │ │ │ │- prezența unor anomalii de │ │ │ │ │ │puls cauzate fie de │ │ │ │ │ │epuizarea sursei de energie,│ │ │ │ │ │fie de malfuncția de │ │ │ │ │ │stimulare și decelare a │ │ │ │ │ │eventualelor extrasistole; │ │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacității│ │ │ │ │ │stimulării, precum și a │ │ │ │ │ │situației patologice care a │ │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │ │- tipul de stimulator, │ │ │ │ │ │cardiopatia pacientului │ │ │ │ │ │purtător și vechimea │ │ │ │ │ │generatorului de puls │ │ │ │ │ │implantat; │ │ │ │ │ │- eventuale complicații │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Se pot │încadrează │ │ │În cardio-stimulare │ │desfășura │ │ │ │eficientă, cu stare clinică │ │activități │ │ │ │funcțională bună, fără alte │ │profesiona-│ │ │ │alterări ale funcției inimii│ │le seden- │ │ │ │ │ │tare/ușoare│ │ │ │ │ │în condiții│ │ │ │ │ │optime de │ │ │ │ │ │microclimat│ │ │ │ │ │fără risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Pacienții prezintă unele │ │cel puțin │ │ │ │tulburări funcționale, la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari și medii, │ │(cu │ │ │ │există modificări patologice│ │aceleași │ │ │ │EKG în afara celor induse de│ │recomandări│ │ │ │pacing │ │ca mai sus)│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Pacienți cu afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace organice severe, la│ │ │ │ │ │care implantarea │ │ │ │ │ │stimulatorului a permis doar│ │ │ │ │ │regularizarea ritmului │ │ │ │ │ │cardiac, dar care, prin │ │ │ │ │ │natura și amploarea modifi- │ │ │ │ │ │cărilor morfo-funcționale │ │ │ │ │ │cardiovasculare, au capaci- │ │ │ │ │ │tate funcțională mult redu- │ │ │ │ │ │să, prezintă simptome la │ │ │ │ │ │eforturi mici și chiar în │ │ │ │ │ │repaus și au risc vital │ │ │ │ │ │crescut │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │By-pass │funcționale se va face în │ │ │ │ │coronarian │raport cu: │ │ │ │ │sau │- evoluția simptomatologiei │ │ │ │ │angioplastie │(angină, palpitații, │ │ │ │ │coronariană │dispnee); │ │ │ │ │ │- evoluția aspectului EKG: │ │ │ │ │ │modificări de fază terminală│ │ │ │ │ │aritmii, tulburări de │ │ │ │ │ │conducere; │ │ │ │ │ │- tulburările de kinetică │ │ │ │ │ │regionale și funcția │ │ │ │ │ │sistolică globală a VS; │ │ │ │ │ │- existența restenozărilor. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Pentru │încadrează │ │ │Fără simptome anginoase sau │ │activitatea│ │ │ │angina apare la intervale │ │profesiona-│ │ │ │mari, aspect EKG normal sau │ │lă cu │ │ │ │EKG relevă modificări minore│ │solicitări │ │ │ │de fază terminală, aritmii │ │energetice │ │ │ │benigne; funcție cardiacă │ │mici, în │ │ │ │normală sau disfuncție │ │condiții de│ │ │ │sistolică ușoară │ │microclimat│ │ │ │(FE = 50-45%) │ │corespunză-│ │ │ │ │ │tor, fără │ │ │ │ │ │risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Revascularizare incompletă, │ │cel puțin │ │ │ │cu persistența anginei la │ │jumătate │ │ │ │eforturi medii; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată de VS │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată în situația în │ │totalitate │ │ │ │care simptomatologia și │ │ │ │ │ │tulburările funcționale │ │ │ │ │ │persistă și după aceste │ │ │ │ │ │tehnici, sau dacă s-au │ │ │ │ │ │produs restenozări sau │ │ │ │ │ │infarct miocardic acut post │ │ │ │ │ │intervenție; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%); insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III. │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Variabilitatea simptomelor │ │ │ │ │tia hipertro-│care determină deficiența │ │ │ │ │fică (CMH) │funcțională este determinată│ │ │ │ │este o │de interacțiunea complexă │ │ │ │ │afecțiune │dintre HVS, gradientul │ │ │ │ │miocardică │intraventricular, ischemia │ │ │ │ │primitivă, │miocardică și disfuncția │ │ │ │ │caracterizată│diastolică și sistolică. │ │ │ │ │prin │Criteriile de apreciere a │ │ │ │ │hipertrofia │deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │VS și/sau VD,│rezultatul coroborării │ │ │ │ │care │datelor clinice: dispnee, │ │ │ │ │afectează │angină pectorală, │ │ │ │ │predominent │presincope, sincope; │ │ │ │ │septul inter-│paraclinice: │ │ │ │ │ventricular. │ecocardiografice - metoda de│ │ │ │ │ │elecție pentru determinarea │ │ │ │ │Caracteris- │severității HVS, localizarea│ │ │ │ │tici: │și cuantificarea │ │ │ │ │VS nedilatat,│gradientului │ │ │ │ │variabilita- │intraventricular, a │ │ │ │ │tea mare a │disfuncției cardiace; │ │ │ │ │gradului de │electrice: HVS cu gradient │ │ │ │ │hipertrofie; │QRS-T alterat, unde Q │ │ │ │ │Pentru │patologice, aritmii. │ │ │ │ │definirea ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CMH: grosimea│Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │peretelui │ușoară │ │ │încadrează │ │> 13 mm │CMH asimptomatice cu │ │ │ │ │ │toleranță bună la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii. Hipertrofie │ │ │ │ │ │septală > 13 mm │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii paucisimptomatici │ │cel puțin │ │ │ │în repaus și la eforturi │ │jumătate │ │ │ │mici, dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │sincope la efort mediu și │ │ │ │ │ │mare, angină, palpitații, │ │ │ │ │ │modificări EKG, hipertrofie │ │ │ │ │ │septală avansată, SAM, │ │ │ │ │ │gradient intraventricular. │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii simptomatici la │ │ │ │ │ │efort mic și repaus: angină,│ │ │ │ │ │palpitații dispnee, SAM, cu │ │ │ │ │ │obstrucție importantă a căii│ │ │ │ │ │de ieșire a VS (eco), cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm grave, cu │ │ │ │ │ │sincope sau presincope în │ │ │ │ │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMH cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │NYHA IV, ireversibilă, │ │autoservire│ │ │ │tulburări grave de ritm și │ │pierdută în│ │ │ │sincope frecvente care │ │totalitate │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Elementele funcționale sunt │ │ │ │ │tia dilatati-│consecința reducerii │ │ │ │ │vă (CMD): │contractilității miocardice.│ │ │ │ │dilatația VS │Pentru aprecierea │ │ │ │ │sau a ambilor│deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │ventriculi, │suficiente datele clinice: │ │ │ │ │conform │dispnee, fatigabilitate, │ │ │ │ │criteriilor │reducerea toleranței la │ │ │ │ │de diagnostic│efort; Paraclinic: │ │ │ │ │acceptate în │ecocardiografia este │ │ │ │ │prezent: │investigația esențială, │ │ │ │ │D.T.DVS > │care detectează dilatația │ │ │ │ │2,7 cm/mý │VS și disfuncția sistolică; │ │ │ │ │FE < 45% │EKG este întotdeauna │ │ │ │ │ │anormală, dar anomaliile │ │ │ │ │ │electrice sunt de cele mai │ │ │ │ │ │multe ori nespecifice: TS, │ │ │ │ │ │aplatizare T, subdenivelare │ │ │ │ │ │ST, Q patologice, BRS etc. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │CMD în faza inițială pot │ 20-49% │Păstrată │Ne se │ │ │avea deficiență funcțională │ │ │încadrează │ │ │ușoară, dacă au toleranță │ │ │ │ │ │bună la efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │CMD cu dispnee la efort mare│ │cel puțin │ │ │ │și mediu, crize anginoase │ │jumătate │ │ │ │rare, tulburări de ritm │ │ │ │ │ │episodice. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%) Insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III, III/IV cu│ │ │ │ │ │tulburări severe de ritm │ │ │ │ │ │și/sau conducere cu tromboze│ │ │ │ │ │intracavitare │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică V.S. │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMD cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │gravă, ireversibilă sau cu │ │autoservire│ │ │ │sechele grave după accidente│ │pierdută în│ │ │ │embolice care împiedică │ │totalitate │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS │ │ │ │ │ │gravă (FE <30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Evaluarea se va face în │ │ │ │ │tia │raport cu: dispnee, semne de│ │ │ │ │restrictivă │stază periferică, creșterea │ │ │ │ │ │mare a presiunii venoase la │ │ │ │ │ │fel ca în pericardita │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei │ │ │ │ │cronică │pericardite cronice │ │ │ │ │ │constrictive este adesea │ │ │ │ │ │îndelungată, putând să apară│ │ │ │ │ │la un timp variabil de la │ │ │ │ │ │pericardita acută (luni până│ │ │ │ │ │la ani). După apariția │ │ │ │ │ │manifestărilor majore, │ │ │ │ │ │evoluția bolii este rapidă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Starea după pericardita │ │cel puțin │ │ │ │acută, ca și pericardita │ │jumătate │ │ │ │cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii, cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Pericardita cronică │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │constrictivă cu semne de │ │de muncă și│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │ │NYHA III sau IV cu tulburări│ │pierdută în│ │ │ │de ritm sau conducere, cu │ │totalitate │ │ │ │dispnee de repaus sau la │ │ │ │ │ │efort mic; determină │ │ │ │ │ │deficiență accentuată │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Pericardita cronică │ │de muncă și│ │ │ │constrictivă cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă, ireversibilă│ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cordul │Deficiența funcțională se va│ │ │ │ │pulmonar │aprecia prin coroborarea │ │ │ │ │cronic (CPC) │datelor clinice (ale │ │ │ │ │ │afecțiunii respiratorii sau │ │ │ │ │ │vasculare, care a generat │ │ │ │ │ │CPC) cu rezultatele testelor│ │ │ │ │ │funcționale respiratorii și │ │ │ │ │ │datele obiective care relevă│ │ │ │ │ │HTP și suprasolicitarea VD │ │ │ │ │ │(HVD, cu sau fără dilatație)│ │ │ │ │ │oferite de EKG, ecografie │ │ │ │ │ │cardiacă. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari, HPT ușoară, │ │ │ │ │ │HVD incipientă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │cel puțin │ │ │ │eforturi mari și medii, HTP │ │jumătate │ │ │ │moderată, HVD moderată │ │ │ │ │ │(evaluată ecografic) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavi cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici, HTP gravă, │ │ │ │ │ │HVD, semne de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │de muncă și│ │ │ │eforturi minime sau cu orto-│ │autoservire│ │ │ │pnee, cu semne de │ │pierdută în│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │dreaptă decompensată, │ │ │ │ │ │ireversibilă, care conduc la│ │ │ │ │ │pierderea capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiograficeHTP ușoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg;HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgTRANSPLANTUL CARDIACTransplantul cardiac se definește ca terapie de elecție în cazuri selecționate de boli cardio-vasculare ireversibile, care amenință viața pacientului. Indicația de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienți, la care se estimează un beneficiu real în privința creșterii duratei de supraviețuire și a calității vieții.Sunt evaluați, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienții cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluați în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiții severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicații de transplant cardiac:- boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă;- tahicardia ventriculară susținută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;- cardiomiopatia dilatativă;- cardiomiopatia restrictivă;- cardiomiopatia dilatativă;- boli cardio-vasculare congenitale, în situațiile în care riscul chirurgical este foarte mare.Diagnostic funcționalÎn aprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ține seama de:- gradul afectării funcției cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici;- evoluția post-transplant;- existența complicațiilor cauzate de boala de fond, de intervenția operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic.Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă, cu funcție hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate.Evoluția nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și/sau prezența complicațiior determină deficiență funcțională gravă cu incapacitate adaptativă de 90-100%, capacitate de muncă și autoservire pierdute în totalitate.Complicațiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidității totale cu însoțitor sunt:- respingerea allogrefei;- disfuncția allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei);- boala coronariană ischemică;- complicații cauzate de imunosupresia cronică (insuficiență renală - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii);- tulburări psihice - depresie reactivă.Reluarea activității este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul dorește să își reia activitatea profesională, se vor avea în vedere:- aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuro-psihice, condiții de microclimat, securitatea muncii);- nivelul de inteligență, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială.BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în arteriopatiile periferice ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Arteriopa- │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │tiile │- arteriopatii de st. I: │ │ │încadrează │ │periferice │asimptomatic, absența │ │ │ │ │ │pulsului arterial, raport │ │ │ │ │ │gleznă/braț 0.9-0,8; indice │ │ │ │ │ │oscilometric 0,5 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │ │ușoară │ │Necesită │încadrează │ │ │- arteriopatii st. II A: │ │schimbarea │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │locului de │ │ │ │> 200 m mers și terminarea │ │muncă (dacă│ │ │ │testului de efort │ │este cazul)│ │ │ │standardizat la covor │ │și │ │ │ │rulant*, indicele │ │urmărirea │ │ │ │gleznă/braț între 0,7-0,8; │ │continuă a │ │ │ │indice oscilometric 0,5 │ │evoluției │ │ │ │ │ │bolii │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- arteriopatii st. II B: │ │cel puțin │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │jumătate. │ │ │ │puțin de 200 m de mers, │ │Monitori- │ │ │ │incapacitatea de a termina │ │zare │ │ │ │testul la covor rulant*, │ │continuă; │ │ │ │indicele gleznă/braț │ │în funcție │ │ │ │0,7-0,6; indice oscilometric│ │de locul de│ │ │ │o, asociate și cu alte │ │muncă, │ │ │ │localizări atero-sclerotice │ │poate lucra│ │ │ │ │ │și cu normă│ │ │ │ │ │întreagă │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- arteriopatii st. III: │ │ │ │ │ │durere ischemică de repaus; │ │ │ │ │ │- arteriopatii st. IV: apar │ │ │ │ │ │tulburări trofice; │ │ │ │ │ │- indice gleznă /braț < 0,6;│ │ │ │ │ │indice oscilometric 0; │ │ │ │ │ │- amputație până la nivelul │ │ │ │ │ │gambei unilateral + BAP st. │ │ │ │ │ │II/III membru controlateral;│ │ │ │ │ │- *amputație gambe bilateral│ │ │ │ │ │- *amputație gambă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză │ │ │ │ │ │genunchi, șold controlateral│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │- arteriopatii cu amputații │ │de muncă și│ │ │ │ce duc la tulburări │ │autoservire│ │ │ │funcționale grave și │ │pierdută în│ │ │ │necesită îngrijire │ │totalitate │ │ │ │permanentă; │ │ │ │ │ │- amputație unilaterală │ │ │ │ │ │coapsă + BAP st. III-IV │ │ │ │ │ │membru controlateral; │ │ │ │ │ │- amputația ambelor coapse; │ │ │ │ │ │- amputație coapsă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză șold │ │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ │ │BAP = boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘-----* În aceste situații, deficiența funcțională poate fi accentuată sau gravă, în funcție de posibilitățile de protezare și de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum și în funcție de extensia și severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienței arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor și a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulației arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport cu evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de insuficiență circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și, implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.-----* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul st. IIB Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în insuficiența venoasă cronică ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CEAP- C0-C2 │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată. │Nu se │ │ │- varice simple │ │Schimbarea │încadrează │ │ │- pachete varicoase │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │nefavorabil│ │ │ │ │ │prin │ │ │ │ │ │temperaturi│ │ │ │ │ │ridicate și│ │ │ │ │ │ortostatism│ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │venoasă │ușoară │ │Schimbarea │încadrează │ │cronică │- dilatații arciforme cu │ │locului de │ │ │gradul 1 │hipertensiune venoasă │ │muncă │ │ │CEAP- C3 │ortostatică │ │ │ │ │ │- edem moderat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │venoasă │- dilatații varicoase │ │cel puțin │ │ │cronică │extinse │ │jumătate │ │ │gradul 2 │- edem moderat/sever │ │ │ │ │CEAP- C4-C5 │- senzație de greutate în │ │ │ │ │ │gambă marcată │ │ │ │ │ │- modificări pigmentare, │ │ │ │ │ │eczemă, lipodermatoscleroză │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă │ │ │ │ │ │vindecat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │venoasă │accentuată │ │totalitate │ │ │cronică │- edemul cuprinde întreaga │ │ │ │ │gradul 3 │gambă │ │ │ │ │CEAP- C6 │- senzație de greutate │ │ │ │ │ │imediat după adoptarea │ │ │ │ │ │ortostatismului │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă activ│ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice și Patofizologice2. AFECȚIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea capacității de muncă în afecțiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:- Simptome (tuse, expectorație, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);- Evoluție (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);- Impactul asupra calității vieții;- Nivelul limitării activității fizice;- Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcționale pulmonare:- evaluarea ventilației pulmonare prin spirometrie;- evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus și efort);- evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;- efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea VR și CRF, teste de mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere - Raw etc.).III. Examenul radiologic pulmonar:- este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii;- este util pentru:- diagnosticul pozitiv și diferențial;- urmărirea evoluției bolii;- evidențierea complicațiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiența cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONȘICCriterii de diagnostic funcționalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activității zilnice;II. Funcția ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic și tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronșicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice și funcționale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcție de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observații:Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă stabilite pe baza clasificării severității astmului bronșic conform caracteristicilor clinice și funcționale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006).Noțiunea de control vizează componenta clinică și se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcțională a severității prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienței funcționale.În cazurile corect tratate, se va ține seama în evaluarea cazurilor și de nivelul de control al astmului bronșic.Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în astmul bronșic ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma clini-│ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │că, stadiul) │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intermitent │Simptome mai puțin de o dată│ │ │încadrează │ │ │pe săptămână; simptome │ │ │în grad de │ │ │nocturne mai puțin de două │ │ │invaliditate│ │ │ori pe lună; exacerbări rare│ │ │ │ │ │de scurtă durată; │ │ │ │ │ │asimptomatic în afara │ │ │ │ │ │crizelor, nu afectează │ │ │ │ │ │activitatea zilnică │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF ≥ 80% din prezis│ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS ≤ 20% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │persistent │ușoară │ │ │încadrează │ │ușor │Simptome mai mult de o dată │ │ │în grad de │ │ │pe săptămână, dar mai puțin │ │ │invaliditate│ │ │de o dată pe zi; simptome │ │ │ │ │ │nocturne mai mult de două │ │ │ │ │ │ori pe lună; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente, care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul; │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF până la 65% din │ │ │ │ │ │prezis │ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau VEMS│ │ │ │ │ │20-30% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │persistent │Simptome zilnice; simptome │ │cel puțin │ │ │moderat │nocturne mai mult de o dată │ │jumătate │ │ │ │pe săptămână; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul, însoțite de │ │ │ │ │ │alterarea funcției │ │ │ │ │ │ventilatorii (VEMS, PEF │ │ │ │ │ │60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │ │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │persistent │accentuată │ │totalitate │ │ │sever │Simptome zilnice; exacerbări│ │ │ │ │ │frecvente, severe; simptome │ │ │ │ │ │nocturne frecvente; │ │ │ │ │ │limitarea importantă a │ │ │ │ │ │activității zilnice, │ │ │ │ │ │însoțită de alterarea │ │ │ │ │ │funcției ventilatorii (VEMS,│ │ │ │ │ │PEF ≤ 50% prezis, │ │ │ │ │ │Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Complicații │Deficiența funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │(insuficiență│VEMS, PEF < 30% prezis, │ │de │ │ │respiratorie │hipoxemie severă de repaus ±│ │autoservire│ │ │cronică, CPC,│hipercapnie (pa O(2) < 60 │ │pierdută │ │ │ICD) │mmhg, pa C0(2) > 50 mmhg) + │ │ │ │ │ │Semne de cord pulmonar │ │ │ │ │ │cronic, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Tabelul 2. Stadializarea astmului bronșic în funcție de nivelul de control terapeutic ┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ Caracteristici │ Controlat │Parțial controlat│ Necontrolat │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome pe │Fără sau mai puțin de│Mai mult de două │Cel puțin trei │ │parcursul zilei │două ori/săptămână │ori pe săptămână │dintre elementele│ │ │ │ │precizate la │ │ │ │ │astmul bronșic │ │ │ │ │parțial controlat│ │ │ │ │în fiecare │ │ │ │ │săptămână │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Limitarea │Fără │Prezentă │ │ │activității │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome nocturne │Fără │Prezente │ │ │(trezesc pacientul)│ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Tratament de │Nu este necesar sau │Necesar de mai │ │ │urgență │poate fi necesar de │mult de două ori │ │ │ │mai puțin de două ori│pe săptămână │ │ │ │pe săptămână │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Funcția pulmonară │Normală │< 80% din prezis │ │ │(VEMS sau PEF) │ │sau din cea mai │ │ │ │ │bună valoare │ │ │ │ │personală (dacă │ │ │ │ │este cunoscută) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Exacerbări │Niciuna │Cel puțin una pe │Una pe săptămână │ │ │ │an │ │ └───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*-----* Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inițiativa Globală privind Diagnosticul, Monitorizarea și Prevenirea BPOC)Criterii de diagnostic funcționalI. Simptome: tuse, expectorație, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcția ventilatorie: obstrucție la flux parțial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinați prin spirometrie, corelați cu frecvența, durata și intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, CPC, ICD).Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ ușor │ 80-65 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ moderat │ 64-50 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ sever │ 50-35 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ foarte sever │ < 35 │ └─────────────────────────┴─────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în BPOC ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinică, │ │adapta- │ │ │ │stadiul) │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională │ 1-29% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │ușoară │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS, ≥ 80% prezis │ │ │invaliditate│ │ │Simptome prezente sau nu; nu│ │ │ │ │ │este afectată activitatea │ │ │ │ │ │zilnică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională │ 30-49% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │moderată │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS 80-60% din prezis │ │ │invaliditate│ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate, nu este │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 0,70% │ │cel puțin │ │ │moderată │- VEMS 59-50% din prezis │ │jumătate │ │ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate; poate fi │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │BPOC forma │accentuată │ │totalitate │ │ │gravă │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │ │ │- VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │medii/mici, exacerbări │ │ │ │ │ │repetate, afectare │ │ │ │ │ │importantă a activității │ │ │ │ │ │zilnice │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 70% │ │de auto- │ │ │foarte gravă │- VEMS < 30% din prezis sau │ │servire │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar │ │pierdută │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │- Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │cronică (pa O(2) < 60 mmHg, │ │ │ │ │ │pa CO(2) > 50 mmHg) │ │ │ │ │ │- CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a │ │ │ │ │ │activității zilnice; │ │ │ │ │ │necesită OLD │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstițiale difuze reprezintă un grup numeros și eterogen de afecțiuni pulmonare care însoțesc condiții clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic și evoluția acestora.Cauze mai frecvente de PID- Afecțiuni pulmonare primitive: Fibroza interstițială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, broșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;- Afecțiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.- Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;- Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fibrozantă etc.;- Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;- Afecțiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observație. În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în pneumopatiile interstițiale difuze (PID) ┌───────────┬──────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Stadiul │ Diagnosticul clinic │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ clinic │ și funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │Dispnee la efort │ │ │încadrează │ │ │VEMS ≥ 65% din prezis, │ │ │în grad de │ │ │factorul de transfer gazos │ │ │invaliditate│ │ │(TL,C0) normal sau ușor scăzut│ │ │ │ │ │(până la 60% din prezis), │ │ │ │ │ │capacitate de efort normală │ │ │ │ │ │sau ușor scăzută (5-7 MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară la │ │ │ │ │ │efort (Sa0(2) ≤ 95%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │ │Dispnee la eforturi moderate │ │jumătate │ │ │ │VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 │ │pierdută │ │ │ │reducere moderată (60-40% din │ │ │ │ │ │prezis), capacitatea de efort │ │ │ │ │ │- reducere moderată (3-5MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară/ │ │ │ │ │ │moderată la efort în repaus │ │ │ │ │ │sau efort (Sa0(2) 94 - 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III│Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată. Dispnee în repaus.│ │totalitate │ │ │ │VEMS < 50% din prezis, Tl, C0 │ │ │ │ │ │reducere severă (< 40% din │ │ │ │ │ │prezis), reducere accentuată a│ │ │ │ │ │capacității de efort (<3MET), │ │ │ │ │ │hipoxemie moderată sau severă │ │ │ │ │ │în repaus sau la efort │ │ │ │ │ │(Sa0(2) < 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │VEMS < 30% din prezis sau │ │de │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar cu│ │autoservire│ │ │ │complicații │ │pierdută │ │ │ │Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │conică (pa0(2) < 60 mmHg, │ │ │ │ │ │paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a activității │ │ │ │ │ │zilnice; necesită 0LD │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICESupurațiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecțiuni, caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:- bronhoree purulentă - recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/24 h);- dispnee de efort sau repaus;- semne generalizate de infecție.Se includ în acest grup:- supurații bronșice - bronșite cronice purulente, bronșectazii supurate;- supurații pulmonare - abcese pulmonare, supurații pulmonare, difuzepioscleroză pulmonară.Supurații bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în supurațiile bronhopulmonare cronice ┌────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐ │Clinic și funcțional│ Exacerbări│Controlul │Incapa- │Deficiența │Gradul de │ │ │ │terapeutic│citatea │funcțională/│invalidi- │ │ │ │ │adapta- │Capacitatea │tate │ │ │ │ │tivă │de muncă │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- pusee supurative │< 2 luni/an│complet │ 1-19% │Fără │Nu se │ │episodice │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │- dispnee gr. I │ │le │ │ │ │ │- fără disfuncție │ │ │ │ │ │ │ventilatorie │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │< 2 luni/an│complet │ 20-49% │Ușoară │Nu se │ │ventilatorie ușoară │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │VEMS > 65% │ │le │ │ │ │ │- bronhoree │ │ │ │ │ │ │50-70 ml/24 h în │ │ │ │ │ │ │cursul puseelor │ │ │ │ │ │ │supurative │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │ │reversibi-│ 50-69% │Medie │III │ │ventilatorie │ │le prin │ │Capacitatea │ │ │moderată VEMS 50-65%│ │tratament │ │de muncă │ │ │din prezis │ │ │ │pierdută cel│ │ │a) bronhoree > │> 2 luni/an│ │ │puțin │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │jumătate │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ │- dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │ │b) bronhoree │< 3 luni/an│ │ │ │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │ │ │ │puseelor supurative.│ │ │ │ │ │ │- hipoxemie la efort│ │ │ │ │ │ │- reducere moderată │ │ │ │ │ │ │a capacității de │ │ │ │ │ │ │efort │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │> 3 luni/an│Parțial │ 70-89% │Accentuată │II │ │ventilatorie severă │ │sau │ │Capacitatea │ │ │VEMS 35-49% din │ │temporar │ │de muncă │ │ │prezis │ │reversibi-│ │pierdută în │ │ │- bronhoree > │ │le │ │totalitate │ │ │70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- hipoxemie în │ │ │ │ │ │ │repaus sau la efort │ │ │ │ │ │ │- semne prezente de │ │ │ │ │ │ │CPC │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │persistent │ineficient│ 90-100%│Gravă │I │ │ventilatorie foarte │ │ │ │Capacitatea │ │ │severă VEMS < 35% │ │ │ │de │ │ │din prezis │ │ │ │autoservire │ │ │- bronhoree │ │ │ │pierdută │ │ │purulentă permanentă│ │ │ │ │ │ │> 70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │ │respiratorie cronică│ │ │ │ │ │ │manifestă │ │ │ │ │ │ │(pa0(2) ≤ 60 mmHg în│ │ │ │ │ │ │repaus), CPC, ICD │ │ │ │ │ │ │ireductibilă, │ │ │ │ │ │ │capacitate de │ │ │ │ │ │ │autoservire pierdută│ │ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘PLEUREZII PURULENTE(empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:a) determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale);b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie).Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe:- evoluția clinică;- severitatea disfuncției ventilatorii;- reducerea capacității de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Național de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:- pacientul cu simptome și semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic și/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;- pacientul care nu are confirmare bacteriologică și/sau histopatologică, dar are un context clinic și paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienții cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:- caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;- recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat și are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;- eșec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;- cronic: pacientul cu eșec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară confirmați bacteriologic inițial:- vindecați: pacienți confirmați bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puțin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;- tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat inițial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;- eșec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmați clinic și bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. După această perioadă, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se apreciază în funcție de categoria clinică și terapeutică în care se află bolnavul. ┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┐ │ Categoria clinică și terapeutică │Incapaci- │Deficiența │Gradul de │ │ │tatea │funcțională/ │invaliditate│ │ │adaptativă│Capacitatea de│ │ │ │ │muncă │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Vindecat (fără sechele) │ 20-49% │Ușoară │Nu se │ │ │ │Păstrată │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Tratament încheiat │ 50-69% │Medie │III │ │ │ │Cel puțin │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │- eșec terapeutic │ 70-89% │Accentuată │II │ │- cronic │ │În totalitate │ │ │- recidivă (precoce - la mai puțin de│ │pierdută │ │ │un an de la vindecare) │ │ │ │ │- complicații severe, cronice │ │ │ │ │(fistule bronho-pleuro-bronșice, │ │ │ │ │empieme tbc reziduale) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Forme cronice severe însoțite de: │ 90-100% │Gravă │I │ │- cașexie │ │Capacitatea de│ │ │- insuficiență respiratorie cronică │ │autoservire │ │ │manifestă │ │pierdută │ │ │- ICD ireductibilă │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┘TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea incapacității și a gradului de invaliditate la acești bolnavi, se va ține seama de:- criteriile de activitate a tuberculozei;- consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale:1. Bolnavii cu intervenție chirurgicală pe torace pentru tuberculoză pulmonară prezintă incapacitate de 70-89% (deficiență funcțională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenție;2. Bolnavii operați pentru tuberculoză pulmonară, care au evoluat favorabil, se consideră că prezintă incapacitate adaptativă de 50-69% (deficiență funcțională medie - gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională și a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcției respiratorii);3. După această perioadă, bolnavii vor fi reevaluați, iar incapacitatea adaptativă și deficiența funcțională vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, în funcție de:- prezența sechelelor;- severitatea disfuncției ventilatorii;- alte tulburări funcționale;- capacitatea de efort.AFECȚIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcționale importante.Caracteristici:- se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;- baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi);- imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:- bronșită cronică;- bronșectazii ;- insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate;- fibrotorax;- pahipleurite calcare extinse;- emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacității adaptative și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:- severitatea afectării ventilației pulmonare;- severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;- reducerea capacității la efort estimată prin teste specifice;- riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, capacitatea de muncă se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolența diurnă, complicațiile respiratorii;- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;- examen psihologic - evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;- examen psihiatric (eventual);- alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate. ┌───────────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────┐ │ Aspecte clinice │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│tatea │de muncă │ invaliditate│ │ │ │adaptativă│ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic bun, │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IA/H rezidual ≤ 10, deficit│ │ │ │încadrează │ │minor de │ │ │ │(eventual, │ │atenție/concentrare, fără │ │ │ │loc de muncă │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │în care să │ │ușoară a capacității de │ │ │ │fie protejată│ │efort │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a │ │ │ │ │ │celorlalți) │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic │Medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │satisfăcător, IA/H rezidual│ │ │jumătate │ │ │11-20, deficit moderat de │ │ │pierdută │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │moderată a capacității de │ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic slab, │Accentuată │ 70-90% │Pierdută în│Gradul II │ │non-complianță la │ │ │totalitate │ │ │tratamentul specific, IA/H │ │ │ │ │ │rezidual > 20, deficit │ │ │ │ │ │sever de │ │ │ │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │accentuată a capacității de│ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ │Asociere cu sindrom │ │ │ │ │ │obezitate/hipoventilație │ │ │ │ │ │(IMC > 40 kg/mý, │ │ │ │ │ │hipercapnie și hipoxemie │ │ │ │ │ │diurnă, fără alte cauze) │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────────┘În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECȚIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă în afecțiunile digestive se bazează pe:- prezența și intensitatea simptomelor;- starea generală și de nutriție;- severitatea anemiei;- prognosticul bolii.Investigațiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacității de muncă sunt:- investigații radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.;- investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;- investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;- examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncție de organ;- examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și/sau speciale;- teste imunologice;- markeri virali și oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcție de parametrii antropomorfici.IMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală.Astfel, se consideră următoarele intervale:- normal - 20-24,9 kg/mý;- preobez - 25-29,9 kg/mý;- obezitate - > 30 kg/mý;- subponderal - 20-18,5 kg/mý;- deficit ponderal < 18,5 kg/mý.Severitatea anemiei se apreciază astfel:Anemie:- ușoară Hb = 10-12 g%;- moderată Hb = 8-10 g%;- severă Hb < 8 g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecțiunile motorii și tulburările funcționale ale esofagului:- acalazia;- boala de reflux gastro-esofagian;- hernia gastrică transhiatală;- diverticulii esofagieni;- bolile neurologice;- boala Parkinson;- stenozele esofagiene post-caustice;- colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:- benigne: leiomiom;- maligne:- carcinom scuamos;- adenocarcinom;- melanocarcinom;- carcinom cu celule mici;- sarcom;- carcinosarcom.Simptomatologie:- disfagie;- dureri presternale inferioare;- regurgitații;- pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratamentul oncologic.Procedurile de reconstrucție după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât și al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Esofagogastrostomie: │- by-pass gastric substernal │ │ │- by-pass gastric inversat │ │ │- by-pass gastric intratoracic │ │ │- tub gastric izoperistaltic │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție colonică: │- stânga (antiperistaltică) │ │ │- dreapta (esoperistaltică) │ │ │- transvers. │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție jejunală. │ │ └───────────────────────┴─────────────────────────────────────┘Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de intensitatea și de frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicații. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. Afecțiuni motorii și │ │ │ │ │ │ tulburări funcționale │ │ │ │ │ │ ale esofagului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. Tumori esofagiene │ │ │ │ │ │ benigne │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │deficiență │ │ │încadrează │ │b) episoade rare │funcțională│ │ │ │ │c) fără deficit ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │funcțională│ │ │încadrează │ │b) episoade frecvent │ușoară │ │ │ │ │c) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intensitate medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │b) complicații: │medie │ │jumătate │ │ │esofagită, hemoragii │ │ │ │ │ │medii, complicații │ │ │ │ │ │bronhopulmonare │ │ │ │ │ │c) deficit ponderal mediu│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │permanentă │funcțională│ │totalitate │ │ │b) complicații: ulcer │accentuată │ │ │ │ │esofagian, hemoragii │ │ │ │ │ │digestive importante, │ │ │ │ │ │stenoză peptică │ │ │ │ │ │c) denutritie accentuată,│ │ │ │ │ │anemie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ȘI ALE DUODENULUIA. Ulcerul gastric și duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologic și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conformi legii.Lipsa răspunsului terapeutic și apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția) recomandă pacientul pentru intervenției chirurgicală.B. Tumorile gastricePot fibenigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologic și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Capacitatea de muncă se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, de starea de nutriție și de complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferințele stomacului operat.- sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic și biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală și de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecțiuni neoplazice.Stomacul operatSuferințele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferințele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenția chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce - dumping și sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat și endoscopie.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de:- intensitatea și frecvența simptomatologiei;- date imagistice (radiologic, endoscopic);- deficitul ponderal;- severitatea anemiei. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ) │deficiență │ │ │încadrează │ │a) fără simptomatologie │funcțională│ │ │ │ │postoperatorie │ │ │ │ │ │b)fără deficit ponderal │ │ │ │ │ │c) fără anemie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │rezecție gastrică) │ușoară │ │ │ │ │a) cu simptomatologie │ │ │ │ │ │minimă │ │ │ │ │ │b) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ │c) anemie ușoară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) deficit ponderal mediu│Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │b) anemie feriprivă medie│funcțională│ │jumătate │ │ │ │medie │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomacul operat │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │a) rezecție gastrică: │funcțională│ │totalitate │ │ │- antrectomie │accentuată │ │ │ │ │- hemigastrectomie │ │ │ │ │ │- gastrectomie subtotală,│ │ │ │ │ │în funcție de starea │ │ │ │ │ │generală, de starea de │ │ │ │ │ │nutriție și de prognostic│ │ │ │ │ │b) deficit ponderal │ │ │ │ │ │accentuat │ │ │ │ │ │c) anemie feriprivă │ │ │ │ │ │severă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni.Diagnosticul de HC este clinic, biologic și histologic.În evaluarea capacității de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:- Examenul obiectiv;- Testele biochimice (TFH - teste funcționale hepatice), care includ:- dozările de aminotransferaze (AT);- fosfataza alcalină (FA);- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);- bilirubinemia totală și fracțiuni;- serinemia;- gama-globulinemia.- Bilanțul hematologic:- include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).- Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:- teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;- teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);- dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b. Wilson);- dozări de feritină în hemocromatoză;- dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.- Diagnosticul histologic:- teste invazive - puncția biopsie hepatică (PBH);- teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax.- Alte examene:- ecografia abdominală;- ecoendoscopie;- TC etc. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- Purtătorii cronici │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │inactivi de virus B, C. │deficiență │ │ │încadrează │ │- HC stabilizate │funcțională│ │ │ │ │Fără semne │ │ │ │ │ │clinico-biologice de │ │ │ │ │ │activitate la cel puțin │ │ │ │ │ │două examinări pe an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Cu semne minime de │funcțională│ │ │încadrează │ │activitate │ușoară │ │ │Pot │ │clinico-biologice ± │ │ │ │beneficia de│ │tratament antiviral │ │ │ │concediu │ │- ± PBH care confirmă │ │ │ │medical │ │diagnosticul │ │ │ │conform │ │- alternativ - test │ │ │ │legii ± │ │FibroMax │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │Cu semne moderate de │funcțională│ │jumătate │ │ │activitate │medie │ │pierdută │ │ │clinico-biologice, cu │ │ │ │ │ │perturbarea testelor de │ │ │ │ │ │citoliză, cifrele │ │ │ │ │ │nedepășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valoarea normală ± │ │ │ │ │ │eventual confirmate de │ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ │- alternativ - test │ │ │ │ │ │FibroMax │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Cu evoluție severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │teste de citoliză │accentuată │ │ │ │ │depășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valorile normale │ │ │ │ │ │± gamaglobuline serice ce│ │ │ │ │ │depășesc 20 g/l sau > 30%│ │ │ │ │ │± hiposerinemie │ │ │ │ │ │± creșteri stabile ale │ │ │ │ │ │bilirubinemiei > 2 mg/dl │ │ │ │ │ │± alungirea timpului de │ │ │ │ │ │protrombină confirmată de│ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘De reținut:- Purtător cronic inactiv - noțiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilirubinemiei.- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic și eventual morfopatologic. În general, puncția biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicațiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staționară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficiență hepatică (albuminemie și coagulare normale).CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncția hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.În CH compensate, pacienții sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil și cel mai frecvent element de diferențiere între cirozele compensate și cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice ┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ Parametri │ Punctaj │ │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Ascita │absentă │moderată │sub tensiune │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Encefalopatia portală │absentă │gradul I-II │gradul III-IV │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Albumina serică (g%) │> 3,5 │2,8-3,5 │< 2,8 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Bilirubina serică (mg%)│< 2 │2-3 │> 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Timp de protrombină │< 4 │4-6 │> 6 │ │(secunde peste normal) │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH compensată │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │asimptomatică sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │semne minime │ușoară │ │ │ │ │clinico-biologice. Clasa │ │ │ │ │ │Child A (fără ascită) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată vascular │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │și/sau parenchimatos │funcțională│ │jumătate │ │ │Cu ascită ușor │medie │ │pierdută │ │ │reductibilă în cantitate │ │ │ │ │ │mică, eventual icter, dar│ │ │ │ │ │fără hemoragii digestive,│ │ │ │ │ │fără encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică. Clasa Child B. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată, cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ascită controlabilă, │funcțională│ │totalitate │ │ │eventual peritonită │accentuată │ │ │ │ │bacteriană spontană, fără│ │ │ │ │ │sângerări variceale. │ │ │ │ │ │Clasa Child C. │ │ │ │ │ │Encefalopatia hepatică │ │ │ │ │ │gradul I-II, episodică, │ │ │ │ │ │indusă de factori │ │ │ │ │ │predispozanți │ │ │ │ │ │identificabili. │ │ │ │ │ │± hiposerinemia 3-3,5 g/L│ │ │ │ │ │± bilirubinemia 2-3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │40-50% │ │ │ │ │ │± semne minime de │ │ │ │ │ │encefalopatie │ │ │ │ │ │± semne de citoliză │ │ │ │ │ │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH decompensată - gravă│Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ - cu hemoragii prin │funcțională│ │de muncă și│ │ │ruptură de varice │gravă │ │autoservire│ │ │esofagiene │ │ │pierdută în│ │ │± ascite greu de │ │ │totalitate │ │ │controlat │ │ │ │ │ │± semne de encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică -> comă │ │ │ │ │ │± hiposerinemie < 3 g/l │ │ │ │ │ │± bilirubinemie > 3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │< 40% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH complicată cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │adenocarcinom │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:- ficatul mic;- vârsta înaintată;- icterul;- hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);- hemoragia;- albuminemia sub 2,5 g/l;- echimoze spontane;- timp de protrombină prelungit;- ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;- encefalopatie cu evoluție spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezența în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).Transplantul de ficatTransplantul de ficat, cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale.Transplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului și grefează un nou ficat, de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă.În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia.Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:- transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;- folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice, măduvă osoasă, celule din cordonul ombilical și hepatocite imortalizate, hepatoblaști fetali, embrioni.În aprecierea capacității de muncă la pacienții cu transplant hepatic, se vor lua în considerare următoarele:1. media supraviețuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;2. complicațiile postoperatorii;3. rejetul cronic;4. reacțiile adverse ale medicației imunosupresoare (hepatotoxicitate);5. recurența bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidivează după un an);6. reinfecția grefei VHB și necesitatea retransplantului;7. apariția hepatitei colestatice fibrozante (creșterea marcată a bilirubinei și scăderea protrombinei în discordanță cu hipertransaminazemia mică, pe fondul unei insuficiențe hepatice rapid progresive);8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;9. stări septicemice și pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B);10. recurența infecției cu virus C.În primul an de intervenție, precum și în cazul prezenței uneia dintre complicațiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficiență funcțională gravă, I.A. = 90-100%.Dacă evoluția este favorabilă după un an de la transplant, dar și în funcție de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea:- deficiență funcțională accentuată I.A. = 70-89%;- capacitatea de muncă pierdută în totalitate sau deficiență funcțională medie, I.A. = 50-69%;- capacitatea de muncă cel puțin jumătate pierdută, în raport de pregătirea profesională și solicitările de la locul de muncă.BOLILE PANCREASULUIIntră în discuție pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficiență pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;- semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată)- elastaza I fecală:i. < 100 mcg/g -> insuficiență severă;îi. > 200 mcg/g -> normal;iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC ușoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:- Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);- anomalii ductale - calcificări, dilatații, stenoze;- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;- complicații - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncția cu ac fin FNB;- tumori.- Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ușoară și moderată, fără │funcțională│ │ │încadrează │ │diaree, fără diabet, │ușoară │ │ │ │ │durere controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │moderat-severă cu sindrom│funcțională│ │jumătate │ │ │diareic moderat, fără │medie │ │pierdută │ │ │scădere ponderală │ │ │ │ │ │semnificativă, cu durere │ │ │ │ │ │controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │severă cu diaree gravă și│funcțională│ │ │ │ │denutriție severă, dureri│accentuată │ │ │ │ │persistente rezistente la│ │ │ │ │ │tratamentul medicamentos.│ │ │ │ │ │Pacienți cu │ │ │ │ │ │duodeno-pancreatectomie, │ │ │ │ │ │cu diaree controlabilă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘BOLILE INTESTINULUIa) Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică)Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):- diaree cronică cu steatoree macroscopică;- răspuns favorabil la regimul fără gluten;- semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);- biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidențierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten și un semn clinic. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │adultului-formă ușoară │deficiență │ │ │încadrează │ │Bolnavii care prezintă │funcțională│ │ │ │ │diaree intermitentă cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică, │ │ │ │ │ │cu răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │regimul de gluten, fără │ │ │ │ │ │tulburări de nutriție sau│ │ │ │ │ │cu un deficit ponderal │ │ │ │ │ │ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Idem sub aspectul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │manifestărilor │funcțională│ │ │încadrează │ │(diagnostic pus pe baza │ușoară │ │ │ │ │biopsiei jejunale │ │ │ │ │ │caracteristice: atrofie │ │ │ │ │ │jejunală cu semne de │ │ │ │ │ │malabsorbție, │ │ │ │ │ │mal-asimilatie (pierdere │ │ │ │ │ │ponderală între 15-20% │ │ │ │ │ │din greutate), │ │ │ │ │ │hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie - ușoare, │ │ │ │ │ │precum și bolnavii cu │ │ │ │ │ │pusee diareice frecvente │ │ │ │ │ │(1-2 ori/ lună) cu semne │ │ │ │ │ │de malasimilatie │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii), │ │ │ │ │ │reversibile la tratament │ │ │ │ │ │și malasorbtie (deficit │ │ │ │ │ │ponderal ușor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- formă medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │Bolnavii care prezintă: │medie │ │jumătate │ │ │- diaree cronică cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică; │ │ │ │ │ │- răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │tratament și regim fără │ │ │ │ │ │gluten; │ │ │ │ │ │- sindrom de malabsorbție│ │ │ │ │ │globală cu pierdere │ │ │ │ │ │ponderală medie; │ │ │ │ │ │- sindrom de │ │ │ │ │ │malasimilatie selectivă │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- formă accentuată │funcțională│ │totalitate │ │ │Pacienții care prezintă │accentuată │ │ │ │ │manifestările de mai sus,│ │ │ │ │ │dar de intensitate mai │ │ │ │ │ │mare și cu răsunet │ │ │ │ │ │evident nutritiv (deficit│ │ │ │ │ │ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie, evidente │ │ │ │ │ │și persistente la │ │ │ │ │ │măsurile de recuperare. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘b) Enterita regională (boala Crohn - BC)Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologic cu substanță de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicație.Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul și procentul deviației greutății corporale față de standard.- CDAI sub 150 -> remisiunea bolii;- CDAI între 200-450 -> activare moderată a bolii;- CDAI peste 450 -> boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele ușoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală, pacienți cu toleranță orală conservată, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală, anemie sau pacienți cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienți cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau a rezecțiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanță de control și endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei și în funcție de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn ușoară │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │1) BC în remisiune │funcțională│ │ │încadrează │ │2) BC formă ușoară │ușoară │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn moderată │Deficientă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │1) BC formă moderată cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │deficit ponderal mediu │medie │ │jumătate │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC formă moderată, cu │ │ │ │ │ │deficit ponderal mediu, │ │ │ │ │ │anemie (Hb 8-10 g/dl), cu│ │ │ │ │ │răspuns parțial la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn severă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │1) BC formă severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │sindrom de malabsorbție, │accentuată │ │ │ │ │anemie (Hb < 8 g/dl), │ │ │ │ │ │deficit ponderal │ │ │ │ │ │< 16 kg/mý. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC cu complicații: │ │ │ │ │ │- enterale (fistule, │ │ │ │ │ │stenoze) │ │ │ │ │ │- sistemice (oculare, │ │ │ │ │ │articulare, hepatice) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │3) BC cu rezecții │ │ │ │ │ │intestinale și ileostomie│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanță de contrast și endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove și Witts)1) Forma clinică ușoară (minimă)- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună;- tușeul rectal nesemnificativ;- fără sau cu ușoară anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/1h).- imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porțiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);- tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.3) Forma severă (gravă)- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă);- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) și hiperleucocitoză cu neutrofilie și deviere la stânga a firului, VSH > 30 mm/h;- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanțe de contrast și cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, de anemie și de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Fără │ 0 - 19% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică │deficiență │ │ │încadrează │ │- RCUH formă regresivă, │funcțională│ │ │ │ │bolnavi cu un singur │ │ │ │ │ │puseu de activitate în │ │ │ │ │ │antecedente, de │ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu răspuns prompt │ │ │ │ │ │la tratamentul aplicat, │ │ │ │ │ │urmat de o perioadă de │ │ │ │ │ │remisi-une completă și │ │ │ │ │ │durabilă de cel puțin │ │ │ │ │ │1 an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │ │încadrează │ │clinică ușoară │ușoară │ │ │ │ │- RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an),de│ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu remisiune │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │cel puțin │ │ │medie, mijlocie) │medie │ │jumătate │ │ │1) RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an), │ │ │ │ │ │de intensitate medie sau │ │ │ │ │ │gravă (atestate prin │ │ │ │ │ │documente medicale), │ │ │ │ │ │tratată cu salazopirină │ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10g/dl) │ │ │ │ │ │2) RCUH formă cronică cu │ │ │ │ │ │evoluție continuă sub │ │ │ │ │ │tratament cu salazopirină│ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu sindrom │ │ │ │ │ │diareic și dureros │ │ │ │ │ │moderat, deficit ponderal│ │ │ │ │ │mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │totalitate │ │ │severă (gravă) │accentuată │ │ │ │ │1) RCUH formă recurentă │ │ │ │ │ │cu episoade acute │ │ │ │ │ │frecvente (peste 27/an), │ │ │ │ │ │de intensitate severă, │ │ │ │ │ │care au necesitat │ │ │ │ │ │internare într-o secție │ │ │ │ │ │de reanimare, cu perioada│ │ │ │ │ │de remisiune cu durată │ │ │ │ │ │mai mică de 6 luni, │ │ │ │ │ │incompletă, care necesită│ │ │ │ │ │corti-coterapie continuă │ │ │ │ │ │2) RCUH cu complicații │ │ │ │ │ │sistemice │ │ │ │ │ │3) RCUH în primele 6-12 │ │ │ │ │ │luni după o intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală de amploare │ │ │ │ │ │(colectomie totală cu │ │ │ │ │ │anastomoză ileocecală sau│ │ │ │ │ │ileoanală) │ │ │ │ │ │4) RCUH cronică cu │ │ │ │ │ │agravare progresivă, fără│ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │5) RCUH cu ileostomie sau│ │ │ │ │ │sigmoidostomie definitivă│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘d) Rezecții intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Fără │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │subțire cu │deficiență │ │ │încadrează │ │simptomatologie ușoară, │funcțională│ │ │ │ │anemie ușoară, deficit │ │ │ │ │ │ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecții de intestin │Deficiență │ 50-60% │Pierdută │Gradul III │ │subțire - sindrom │funcțională│ │cel puțin │ │ │intestin scurt, cu dureri│medie │ │jumătate │ │ │abdominale, diaree sau/și│ │ │ │ │ │fenomene subocluzive din │ │ │ │ │ │cauza perivisceritei, │ │ │ │ │ │malasimilatie cu │ │ │ │ │ │denutritie medie (deficit│ │ │ │ │ │ponderal mediu) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │subțire cu dereglări │funcțională│ │totalitate │Contraindi- │ │severe: malabsorbție, │accentuată │ │ │catie pentru│ │malasimilație, cu deficit│ │ │ │orice │ │ponderal sever; anemie │ │ │ │activitate │ │severă (< 8g/dl), │ │ │ │profesională│ │manifestări ameliorate │ │ │ │ │ │parțial la tratament. │ │ │ │ │ │Bolnavii cu fistule │ │ │ │ │ │pararectale, fistule │ │ │ │ │ │anorectale, cu │ │ │ │ │ │incontinență de materii │ │ │ │ │ │fecale, stare septică, │ │ │ │ │ │denutriție progresivă, │ │ │ │ │ │amendate sau ameliorate │ │ │ │ │ │după tratamentul │ │ │ │ │ │chirurgical │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pacienții cu rezecții de │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │colon pentru tumori │funcțională│ │de muncă și│ │ │maligne, cu anus iliac, │gravă │ │autoservire│ │ │sigma anus sau anus │ │ │pierdută în│ │ │contra lateralis și cei │ │ │totalitate │ │ │cu agravare progresivă, │ │ │ │ │ │anemie severă, stare de │ │ │ │ │ │cașexie │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘EVENTRAȚIILEEventrația reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Eventrații │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- neoperate sau operate │funcțională│ │ │încadrează │ │și recidivate, cu │ușoară │ │ │Pot │ │posibilități de │ │ │ │beneficia de│ │reintervenție │ │ │ │concediu │ │ │ │ │ │medical │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │legii │ │ │ │ │ │± schimbarea│ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │± program │ │ │ │ │ │redus │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- operate multiplu, │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │recidivate, fără │funcțională│ │jumătate │ │ │posibilitate de a se │medie │ │pierdută │ │ │interveni chirurgical în │ │ │ │ │ │prezent; │ │ │ │ │ │- ± tulburări de tranzit │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘4. AFECȚIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendință la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcțională a rinichiului:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- examen de urină din 24 de ore (densitate și osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);- clearance-ul creatininei și al ureei endogene;- creatinină și uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:- complement seric (total, C3);- crioglobulinemie;- titru ASLO;- probe de inflamație (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Forma clinică de │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │glomerulonefrită acută │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Ușoară │ Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- simptomatologie ștearsă│ │ │ │încadrează │ │- evoluție peste 3 luni │ │ │ │în grad de │ │- tendință la cronicizare│ │ │ │invaliditate│ │(uneori) │ │ │ │(eventual │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă) │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Medie │ Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │- tablou clinic moderat │ │ │cel puțin │ │ │- proteinurie și │ │ │jumătate │ │ │hematurie persistente │ │ │ │ │ │- hipertensiune arterială│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Gravă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- tablou clinic complet │ │ │totalitate │ │ │- simptomatologie intensă│ │ │ │ │ │Evoluție spre IRC: │ │ │ │ │ │- lentă cu perioade de │ │ │ │ │ │remisiune │ │ │ │ │ │- accelerată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │În formele care au │Variabil în│Variabil în │Variabil în│Variabil în │ │evoluat spre IRC, │funcție de │funcție de │funcție de │funcție de │ │deficiența funcțională, │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC│stadiul IRC │ │incapacitatea adaptativă │ │ │ │ │ │și capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │sunt stabilite conform │ │ │ │ │ │criteriilor pentru IRC. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecțiuni severe care, în absența tratamentului, evoluează invariabil către insuficiență renală terminală și deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză și metode de substituție a funcțiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supraviețuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituție a funcțiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcție de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigații biologice pentru urmărirea toxicității potențiale a medicației imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) și analizele periodice adecvate gradului insuficienței renale.Diagnostic funcționalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate și gradul II de invaliditate. În funcție de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienței funcționale depinde de tendința evolutivă a bolii:- pentru formele cu evoluție spre insuficiență renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecțiune;- pentru formele cu evoluție favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menționate la glomerulonefritele acute, ținându-se cont și de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile și constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficiență renală cronică și anomalii urinare asimptomatice.Evaluarea periodică trebuie să cuprindă:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ;- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);- uree și creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuația MDRD);- bilanț hidroelectrolitic și acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);- explorare imagistică renală (ecografie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienței renale cronice. În cazul prezenței acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcțional depinde, de asemenea, de:- etiologie (în formele secundare);- comorbidități (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcției renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefrotică și fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate. În funcție de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potențialul evolutiv spre insuficiență renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât IRC):- complicații cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă prin hipervolemie);- tromboze venoase și arteriale;- complicații infecțioase;- complicații metabolice;- complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluției sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienței renale;2. Explorări de laborator:- examenul sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- proteinuria/24 de ore;- proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;- colesterolemia și trigliceridemia;- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);- ureea și creatinina serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);- explorări adecvate diferitelor complicații asociate.Diagnostic funcționalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică și/sau complicații ale sindromului nefrotic, deficiența funcțională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, capacitatea de muncă este în totalitate pierdută - gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienței renale cronice, deficiența funcțională, incapacitatea și invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor, deficiența funcțională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută cel puțin jumătate - gradul III. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite și de noapte, cât și expunerea la condiții de mediu extreme.NEFROPATII TUBULOINTERSTIȚIALE CRONICEDiagnostic funcționalBolnavii cu nefropatii tubulointerstițiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcției renale sau co-morbidități. În acest caz, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficiența renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latență variabilă între o lună și 30 de ani.Diagnostic funcțional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:- dacă evoluția este nefavorabilă și criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se consideră deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate - gradul II de invaliditate;- dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficiență funcțională medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de muncă cel puțin jumătate pierdută - gradul II de invaliditate. În funcție de solicitările energetice și de condițiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicație pentru afecțiunile renale).3. În cazul reluării activității cu program redus, bolnavul este urmărit o perioadă de 6-12 luni. Dacă în această perioadă boala este stabilizată și nu sunt semne de afectare a funcției renale, nu există reactivări și adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficiență ușoară cu incapacitate adaptativă de 20-49%, capacitate de muncă păstrată).RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCȚIONALÎn aprecierea incapacității adaptative (a deficienței funcționale - gradului de invaliditate) a pacienților cu rinichi unic chirurgical, se va ține seama de următoarele:- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienții nefrectomizați beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativă (deficiența funcțională) se apreciază în funcție de situația rinichiului restant (tabelul II). După instalarea insuficienței renale cronice, incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Patologia rinichiului │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │restant/asociată │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Absentă, funcție normală │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- litiază asimptomatică │Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │sau cu simptomatologie │ │ │cel puțin │ │ │minoră │ │ │jumătate │ │ │- comorbidități: │ │ │ │ │ │obezitate, HTA │ │ │ │ │ │- IRC compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- litiază cu colici │ │ │totalitate │ │ │frecvente │ │ │ │ │ │- tuberculoza rinichiului│ │ │ │ │ │restant │ │ │ │ │ │- stenoze ale căilor │ │ │ │ │ │urinare inferioare │ │ │ │ │ │- IRC decompensată │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘MALFORMAȚIILE RENALEMalformațiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziției și structurii parenchimului renal și/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.Stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentru:- insuficiența renală cronică;- hipertensiunea arterială.INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂInsuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluție stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariția IRC, rinichiul sănătos compensând funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcției renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuații de predicție (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entității anatomo-clinice de afecțiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mý persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenți peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulți dintre următorii:- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;- anomalii imagistice ale rinichilor;- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcționalDeficiența funcțională și încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III). Tabelul III. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiile│Afectarea │Absentă* │ 1-19%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │1 și 2 │rinichiului cu │ │ │ │în grad de │ │ │RFG > 60 mL/min│ │ │ │invaliditate │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │3 │30-59 mL/min │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │4 │15-29 mL/min │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG <15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │5 │sau dializă │ │ │totalitate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Gravă* │ 90-100%* │Capacitatea│I │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │autoservire│ │ │ │ │ │ │poate fi │ │ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │ │totalitate*│ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘RFG - rată de filtrare glomerulară; * funcție de simptomatologia clinică și de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min) = ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL)IRC în stadiul de uremie depășită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, hemodiafiltrare, dializă peritoneală continuă, ambulatorie sau automată)Diagnostic funcționalEvaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu insuficiență renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ține seama de următorii factori:- statusul funcțional renal;- stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică;- prezența patologiei induse de hemodializă sau de dializă peritoneală;- profilul psihointelectual al pacientului;- nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului;- motivația pentru muncă a deficientului și atitudinea familiei față de caz;- resursele tehnice și financiare existente.Toți bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală au funcția renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Există o anemie renală severă (în absența tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. Există elemente clinice și paraclinice ale comorbidităților. Principalele comorbidități asociate insuficienței renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV.Tabelul IV. Comorbidități ale insuficienței renale cronice în stadiul terminal ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ I. Manifestări cardiovasculare │ VI. Manifestări endocrino-metabolice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipertensiune arterială │- hiperparatiroidism secundar │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipotensiune arterială │- osteodistrofie renală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- pericardităuremică │- calcificări extraosoase │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- cardiomiopatie uremică │- malnutritie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- aritmii │ VIII. Anomalii hidroelectrolitice și │ │ │ acidobazice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- arteroscleroză accelerată │- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- insuficiența cardiacă │- hiponatremie/hipernatremie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │II. Manifestări respiratorii │- alterări ale izohidriei: │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- plămân uremic │- mai frecvent, deshidratare │ │ │extracelulară │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │III. Manifestări gastrointestinale │- hiperhidratare │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- gastrită │- hipocalcemie (cu hipocalciurie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- enterocolită │- hiperfosfatemie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- sângerări digestive │- acidoză metabolică │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │IV. Manifestări hematologice │VII. Patologie indusă de metodele de │ │ │epurare extrarenală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- anemie │- sindrom de dezechilibru osmotic │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- disfunctii leucocitare (disfuncție │- complicații ale căii de abord │ │imunitară) │vascular (cateter/ fistulă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- diateze hemoragipare │- complicații infectioase/inflamatorii│ │ │ale dializei peritoneale (peritonită │ │ │acută, peritonită sclerozantă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │V. Manifestări neurologice │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- encefalopatie uremică │- complicații mecanice ale dializei │ │ │peritoneale (scurgeri de dializant, │ │ │hernii, ileus, hemoragii de perete │ │ │abdominal) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- polineuropatie periferică │- amiloidoză beta 2-microglobulinică │ │senzitivo-motorie │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘În funcție de starea clinică generală a bolnavului și de asocierile comorbide, este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).Tabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stabili-│ Absentă │ Ușoară** │ 20-49%** │Păstrată │Nu se încadrează│ │zată* │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) *** │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │ Medie** │ 50-69%** │Pierdută │IIII*** │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Perioade│ Eventual │ Medie │ 50-69% │Pierdută │IIII*** │ │de │ │ │ │cel puțin │ │ │alterare│ │ │ │jumătate │ │ │eviden- │ │ │ │ │ │ │țiate │ │ │ │ │ │ │clinic │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │funcțio-│ │ │ │ │ │ │nal │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Alterare│ Prezentă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │progre- │ │ │ │totalitate │ │ │sivă │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Grav │ Prezentă │ Gravă │ 90-100% │Pierdută în│I │ │alterată│ │ │ │totalitate │ │ │ │ │ │ │cu I.A.P. │ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘-----* Stare generală stabilizată:- criterii clinice:- apetit bun;- stare de nutriție bună;- tensiune arterială normală (controlată terapeutic);- absența comorbidităților manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie, osteoartropatie renală, boală vasculară aterosclerotică (coronariană, cerebrală, vasculară), hipotensiune arterială, malnutritie;- criterii paraclinice (funcționale):- asigurarea unei echivalențe de filtrare glomerulară de aproximativ 20 mL/min (calculată ca sumă a funcției renale reziduale - clearance-ul renal echivalent al ureei și clearance-ul dialitic săptămânal al ureei - Kt/V);- uree sanguină < 150 mg/dL și creatininemie < 8mg/dL;- potasemie < 5 mEq/L;- bicarbonat seric > 20 mEq/L;- creșterea sau menținerea constantă a hemoglobinei la valori > 10g/dL.** În funcție de toleranța clinică individuală. La evaluarea deficienței funcționale vor fi luate în considerare și celelalte comorbidităti (de exemplu, insuficiența cardiacă, polinevrita, malnutritia).*** Activitate profesională permisă:- solicitare energetică profesională redusă;- poziție șezândă;- condiții favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenți de aer, trepidații etc.);- program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture și a activităților secundare și ocazionale).Trebuie luate în considerare și elemente tehnice precum:- tipul dializei;- în cazul hemodializei: număr de ședințe/săptămână, durata ședințelor;- accesibilitatea centrului de dializă.IRC în stadiul de uremie depășită prin transplant renalDiagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ține seama de:- gradul de restabilire a funcției renale;- evoluția postoperatorie;- existența complicațiilor și a comorbidităților;- toxicitatea tratamentului imunosupresor.Bolnavii cu evoluție postoperatorie favorabilă, în primele 6-12 luni după transplant, au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89% și capacitate de muncă pierdută în totalitate.Dacă evoluția ulterioară este bună (grefă renală funcțională care asigură menținerea în limite normale a produșilor de retenție azotată în ser, absența comorbidităților manifeste clinic, absența complicațiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul își poate relua activitatea în condiții corespunzătoare de muncă, cu program redus - deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%, capacitate de muncă pejumătate pierdută.În cazul în care reluarea activității profesionale este posibilă, se va ține seama de:- solicitările specifice locului de muncă;- profilul psihologic și situația familială a deficientului;- motivația pentru muncă a deficientului.Evoluția nefavorabilă și prezența complicațiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacității de autoservire, cu deficiențe funcționale grave, incapacitate adaptivă 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.Complicațiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală și la pierderea capacității de autoservire sunt:- disfuncția grefei renale;- rejetul cronic;- complicații infecțioase;- complicații medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolată;- diabet zaharat posttransplant;- insuficiență hepatică;- boli maligne.5. BOLI DE NUTRIȚIECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI ALCAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncție metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care rezultă din defectele secreției și/sau acțiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariția afectării organice, cauzate de complicațiile cronice ale diabetului.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficiență funcțională sunt:- nefropatia diabetică;- retinopatia diabetică;- polineuropatia diabetică;- leziunile trofice ale piciorului;- macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;- osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcțional sunt:- echilibrul metabolic;- prezența (severitatea) complicațiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 2 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │deficiență │ │ │încadrează │ │ │funcțională│ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, cu │funcțională│ │ │încadrează │ │complicații cronice │ușoară │ │ │ │ │ușoare: │(când sunt │ │ │ │ │- retinopatie de fond │prezente │ │ │ │ │"background"; │cel mult │ │ │ │ │- neuropatie predominant │două com- │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │plicații) │ │ │ │ │deficite motorii; ├───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- boală coronariană │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ischemică ușoară (conform│funcțională│ │cel puțin │ │ │criteriilor); │medie (când│ │jumătate │ │ │- boală arterială │sunt │ │ │ │ │aterosclerotică │prezente │ │ │ │ │periferică stadiul I │cel puțin │ │ │ │ │Fontaine; │trei │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │complicații│ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │cel puțin una dintre │medie │ │jumătate │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu │ │ │ │ │ │microalbu-minurie │ │ │ │ │ │persistentă │ │ │ │ │ │(30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații;│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │accentuată │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │asociat cu complicații │funcțională│ │de │ │ │cronice grave: │gravă │ │autoservire│ │ │- boală coronariană │ │ │pierdută │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG <15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 1 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │funcțională│ │ │încadrează │ │și diabetul zaharat │ușoară │ │ │Cu │ │tip 2, tratat cu insulină│ │ │ │recomandarea│ │la care sunt necesare │ │ │ │de schimbare│ │două prize de insulină │ │ │ │a locului de│ │ │ │ │ │muncă, în │ │ │ │ │ │aceeași │ │ │ │ │ │profesie │ │ │ │ │ │- fără ture,│ │ │ │ │ │cu pauze de │ │ │ │ │ │masă; se │ │ │ │ │ │contraindică│ │ │ │ │ │munca la │ │ │ │ │ │înălțime, │ │ │ │ │ │lângă foc, │ │ │ │ │ │cu unelte în│ │ │ │ │ │mișcare și │ │ │ │ │ │în alte │ │ │ │ │ │locuri de │ │ │ │ │ │muncă în │ │ │ │ │ │care poate │ │ │ │ │ │fi │ │ │ │ │ │periclitată │ │ │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a│ │ │ │ │ │celorlalți. │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, tratat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │insulină, asociat cu │medie (când│ │jumătate │ │ │complicații cronice │sunt │ │ │ │ │ușoare: │prezente │ │ │ │ │- retinopatie de fond │toate │ │ │ │ │"background"; │complica- │ │ │ │ │- neuropatie predominant │țiile) │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │ │ │ │ │ │deficite motorii; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │ischemică ușoară (conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │aterosclerotică │ │ │ │ │ │periferică stadiul I │ │ │ │ │ │Fontaine; │ │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │cel puțin │ │ │echilibrat, asociat cu │medie │ │jumătate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu microalbu-│ │ │ │ │ │minurie persistentă │ │ │ │ │ │30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │în │ │ │echilibrat, asociat cu │accentuată │ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform │ │ │ │ │ │criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabetul tratat cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │insulină, dezechilibrat, │funcțională│ │totalitate │ │ │indiferent de severitatea│accentuată │ │ │ │ │complicațiilor, pe │ │ │ │ │ │perioada necesară │ │ │ │ │ │echilibrării │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │de │ │ │asociat cu complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cronice grave: │ │ │pierdută │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG < 15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘6. AFECȚIUNI ENDOCRINECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE Tabelul I ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. PATOLOGIA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ │funcțională│ │cel puțin │ │ │I. Acromegalia, │medie │ │jumătate │ │ │prolactinomul, tumorile │ │ │ │ │ │hipofizare secretante │ │ │ │ │ │(boala Cushing TSH, LH, │ │ │ │ │ │FSH), tumori hipofizare │ │ │ │ │ │nesecretante │ │ │ │ │ │- microadenoame cu tablou│ │ │ │ │ │clinic și paraclinic │ │ │ │ │ │incomplet, în tratament │ │ │ │ │ │simptomatic; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție, │ │ │ │ │ │spontan sau după │ │ │ │ │ │tratament specific │ │ │ │ │ │(roentgenterapie, │ │ │ │ │ │hormonoterapie citolitică│ │ │ │ │ │și antisecretorie sau │ │ │ │ │ │intervenție chirurgicală)│ │ │ │ │ │fără sechele neurologice │ │ │ │ │ │sau oftalmologice; │ │ │ │ │ │tulburări echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament │ │ │ │ │ │substitutiv hormonal. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutivă, aflată în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament antitumoral │accentuată │ │ │ │ │complex; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │recent stabilizată, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │secundare, parțial │ │ │ │ │ │echilibrată prin │ │ │ │ │ │tratament substitutiv; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție (după │ │ │ │ │ │tratament sau spontan), │ │ │ │ │ │însă cu sechele │ │ │ │ │ │neurologice, │ │ │ │ │ │oftalmologice sau │ │ │ │ │ │endocrine care determină │ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată (conform │ │ │ │ │ │criteriilor de la │ │ │ │ │ │capitolele respective). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară cu: │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │ - sechele oftalmologice │funcțională│ │de muncă și│ │ │grave (cecitate practică │gravă │ │autoservire│ │ │sau absolută); │ │ │pierdute în│ │ │ - sechele neurologice │ │ │totalitate │ │ │grave; │ │ │ │ │ │ - sechele metabolice │ │ │ │ │ │grave (cașexie │ │ │ │ │ │hipofizară); │ │ │ │ │ │ - apoplexie hipofizară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │II. Insuficiența │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipofizară a adultului │funcțională│ │cel puțin │ │ │- insuficiență hipofizară│medie │ │jumătate │ │ │parțial compensată sub │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cu tulburări endocrino- │funcțională│ │totalitate │ │ │metabolice accentuate, │accentuată │ │ │ │ │necompensate clinic și │ │ │ │ │ │biologic, sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv complex, cu │ │ │ │ │ │complicații metabolice, │ │ │ │ │ │cardiovasculare și neu- │ │ │ │ │ │ropsihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │severă, cu tulburări en- │funcțională│ │de muncă și│ │ │docrino-metabolice grave │gravă │ │autoservire│ │ │și complicații │ │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │ │ │totalitate │ │ │neuropsihice severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Nanismul hipofizar (ajuns│Tulburările hormonale asociate în cadrul │ │la maturitate) │insuficienței hipofizare se cuantifică după │ │ │criteriile funcționale de la capitolul │ │ │Insuficiența hipofizară │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │III. Diabetul insipid │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- diabetul insipid, │funcțională│ │cel puțin │ │ │subcompensat, sub │medie │ │jumătate │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- diabetul insipid │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │rezistent la tratamentul │funcțională│ │totalitate │ │ │cu vasopresină sau │accentuată │ │ │ │ │analogi, cu complicații │ │ │ │ │ │neurologice și hormonale │ │ │ │ │ │secundare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- gușă endemică simplă │funcțională│ │ │încadrează │ │- DET cu tulburări │ușoară │ │ │ │ │funcționale hipo- sau │ │ │ │ │ │hiper-funcționale în │ │ │ │ │ │studiile subclinice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │mixedem sau gușă │funcțională│ │cel puțin │ │ │hipertiroidizată, în │medie │ │jumătate │ │ │tratament specific, │ │ │ │ │ │echilibrată hormonal; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipo/hiper funcție sau/ │funcțională│ │totalitate │ │ │și fenomene compresive, │accentuată │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă endemică neuropată│Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │cu tulburări hormonale și│funcțională│ │de muncă și│ │ │neuropsihice, care │gravă │ │autoservire│ │ │determină deficiență │ │ │pierdute în│ │ │funcțională gravă. │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipertiroidia - │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Tireotoxicoza │funcțională│ │ │încadrează │ │Sindrom clinic determinat│ușoară │ │ │ │ │de excesul de hormoni │ │ │ │ │ │tiroidieni circulanți: │ │ │ │ │ │- hipertiroidism │ │ │ │ │ │neurovegetativ │ │ │ │ │ │echilibrabil prin │ │ │ │ │ │tratament simptomatic; │ │ │ │ │ │- hipertiroidism forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice, cu │ │ │ │ │ │răspuns la tratament ATS │ │ │ │ │ │în doze minime; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidism parțial │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat prin tratament│funcțională│ │cel puțin │ │ │medicamentos sau după 12 │medie │ │jumătate │ │ │luni de la cura radicală │ │ │ │ │ │chirurgicală sau/și │ │ │ │ │ │izotopică, cu compensare │ │ │ │ │ │parțială hormonală; │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow │ │ │ │ │ │tratată, echilibrată, cu │ │ │ │ │ │sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │sechelar stabilizat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidie cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │visceralizări, │funcțională│ │totalitate │ │ │subcompensată hormonal │accentuată │ │ │ │ │sau în tratament specific│ │ │ │ │ │(medicamentos, │ │ │ │ │ │chirurgical sau izotopic │ │ │ │ │ │până la echilibrare); │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow, │ │ │ │ │ │cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │evolutiv și tulburări │ │ │ │ │ │vizuale secundare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │cardiotireoză (TPSV, FA, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │etc.), până la │ │ │ │ │ │echilibrare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │sechele metabolice și │ │ │ │ │ │neuropsihice │ │ │ │ │ │nerecuperate; │ │ │ │ │ │- hipertiroidismul cu │ │ │ │ │ │gușă mare, voluminoasă ± │ │ │ │ │ │tulburări de compresiune,│ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ │și/sau intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- exoftalmia malignă cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cecitate │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdute în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipotiroidia - Mixedemul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- hipotiroidismul │funcțională│ │ │încadrează │ │subclinic evidențiat │ușoară │ │ │ │ │numai prin dozări │ │ │ │ │ │hormonale TSH crescut │ │ │ │ │ │fără expresie clinică │ │ │ │ │ │- hipotiroidismul │ │ │ │ │ │oligosimptomatic, forme │ │ │ │ │ │clinice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns la substituție │ │ │ │ │ │hormonală în doze minime │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem clinic manifest│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │în tratament substitutiv │funcțională│ │cel puțin │ │ │hormonal cu complicații │medie │ │jumătate │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem cu complicații │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │persistente │funcțională│ │totalitate │ │ │(cardiovasculare și │accentuată │ │ │ │ │metabolice) și leziuni │ │ │ │ │ │degenerative nervoase și │ │ │ │ │ │osteoarticulare, │ │ │ │ │ │neechilibrate sau │ │ │ │ │ │sechelare decompensate, │ │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem sever cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │visceralizări │funcțională│ │de muncă și│ │ │(complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare și │ │ │pierdute în│ │ │neurologice grave: │ │ │totalitate │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │congestivă, poliserozite,│ │ │ │ │ │encefalopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tiroidite cronice │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- tiroidita limfocitară │funcțională│ │ │încadrează │ │Hashimoto │ușoară │ │ │ │ │- tiroidita Riedl │ │ │ │ │ │(lemnoasă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotiroidie clinică │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensată prin tratament│medie │ │jumătate │ │ │substitutiv, necomplicată│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │totalitate │ │ │postoperator, în │accentuată │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal, cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │de muncă și│ │ │postoperator, cu │gravă │ │autoservire│ │ │complicații │conform │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │criteriilor│ │totalitate │ │ │metabolice neechilibrate │de la │ │ │ │ │de tratamentul │capitolul │ │ │ │ │substitutiv │Hipotiroi- │ │ │ │ │ │die - │ │ │ │ │ │Mixedem. │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Cancerul tiroidian │Conform criteriilor de la capitolul │ │ │Afecțiuni neoplazice │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │C. PATOLOGIA │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │PARATIROIDIANĂ │funcțională│ │ │încadrează │ │Hipoparatiroidismul │ușoară │ │ │ │ │(tetania) │ │ │ │ │ │- tetanie latentă │ │ │ │ │ │(spasmofilie), în │ │ │ │ │ │tratament specific, cu │ │ │ │ │ │manifestări sporadice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │cel puțin │ │ │(postchirurgicală), cu │medie │ │jumătate │ │ │manifestări clinice și │ │ │ │ │ │crize relativ frecvente, │ │ │ │ │ │sub tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │totalitate │ │ │(posttiroidectomie), cu │accentuată │ │ │ │ │crize acute frecvente, │ │ │ │ │ │neinfluențate de │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperparatiroidismul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │primar (boala │funcțională│ │ │încadrează │ │Recklinghausen) │ușoară │ │ │ │ │- hipercalcemie serică, │ │ │ │ │ │asimptomatică sau cu │ │ │ │ │ │tablou clinic │ │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │operat, cu sechele osoase│funcțională│ │cel puțin │ │ │sau renale neevolutive, │medie │ │jumătate │ │ │cu tulburări de locomoție│ │ │ │ │ │și/sau excreție care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională moderată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │operat, forma osteodis- │funcțională│ │totalitate │ │ │trofică, cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │locomotorii accentuate │ │ │ │ │ │prin deformații osoase și│ │ │ │ │ │forma nefrolitiazică, │ │ │ │ │ │recidivantă, cu │ │ │ │ │ │insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică, neameliorate │ │ │ │ │ │postoperator │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │familial asociat cu MEN │funcțională│ │de muncă și│ │ │(adenom paratiroidian, │gravă │ │autoservire│ │ │tumori pancreatice, │ │ │pierdute în│ │ │adenom hipofizar) sau │ │ │totalitate │ │ │MEN 2A (adenom │ │ │ │ │ │paratiroidian, │ │ │ │ │ │feocranocitom, carcinom │ │ │ │ │ │medular tiroidian) │ │ │ │ │ │- hiperparatiroidism │ │ │ │ │ │(boala Rechlinghausen), │ │ │ │ │ │cu fracturi multiple și │ │ │ │ │ │deformații osoase, cu │ │ │ │ │ │deficiență locomotorie │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │OSTEOPOROZA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- osteoporoză hiperalgică│funcțională│ │cel puțin │ │ │cu risc crescut de │medie │ │jumătate │ │ │fracturare osoasă sau │ │ │ │ │ │tasare vertebrală prin │ │ │ │ │ │profilul profesional, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │compex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │sau tasări vertebrale în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament de stabilizare │accentuată │ │ │ │ │osoasă (aparat gipsat sau│ │ │ │ │ │tratament ortopedic) și │ │ │ │ │ │în tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │multiple și tulburări de │funcțională│ │de muncă și│ │ │locomoție grave, care │gravă │ │autoservire│ │ │necesită îngrijire din │ │ │pierdute în│ │ │partea altei persoane │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tabelul II ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insuficiența │funcțională│ │cel puțin │ │ │corticosuprarenală │medie │ │jumătate │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │(boala Addison) │ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │compensată clinic și │ │ │ │ │ │hormonal sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cronică cu decompensări │funcțională│ │totalitate │ │ │repetate │accentuată │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică cu rezervă │ │ │ │ │ │hormonală labilă, parțial│ │ │ │ │ │echilibrată sub tratament│ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică după suprarena- │ │ │ │ │ │lectomie uni- sau │ │ │ │ │ │bilaterală (boala │ │ │ │ │ │Cushing), tratată │ │ │ │ │ │chirurgical, în tratament│ │ │ │ │ │substitutiv continuu până│ │ │ │ │ │la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cronică decompensată, │funcțională│ │de muncă și│ │ │rezistentă la tratament │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Cushing │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- hipercorticism tratat │funcțională│ │cel puțin │ │ │(chirurgical sau/și │medie │ │jumătate │ │ │radioterapie hipofizară │ │ │ │ │ │sau medicamentos), fără │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │după 2 ani de la │ │ │ │ │ │tratamentul complex, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ │- hipercorticism │ │ │ │ │ │netumoral stabilizat, cu │ │ │ │ │ │complicații cronice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, │ │ │ │ │ │metabolice, │ │ │ │ │ │neuro-psihice), │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, de etiologie │funcțională│ │totalitate │ │ │tumorală sau netumorală; │accentuată │ │ │ │ │- hipercorticism tratat │ │ │ │ │ │operator sau medicamentos│ │ │ │ │ │sau/și radioterapie │ │ │ │ │ │hipofizară, cu │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │hipofizare (sindrom │ │ │ │ │ │Nelson), suprarenale, │ │ │ │ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │ │ │ │metabolice neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism tratat │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │operator sau medicamentos│funcțională│ │de muncă și│ │ │cu complicații grave, │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │pierdute în│ │ │neurologice și │ │ │totalitate │ │ │dezechilibre hormonale │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperaldosteronismul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │primar (sindrom Conn) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperaldosteronism │medie │ │jumătate │ │ │primar, forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice │ │ │ │ │ │(tumorale) │ │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar, tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │ │cardiovasculare și renale│ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │primar, în evoluție, │funcțională│ │totalitate │ │ │tumoră inoperabilă │accentuată │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar în tratament, cu │ │ │ │ │ │sechele cardiovasculare │ │ │ │ │ │și renale neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Feocromocitomul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(paraganglion) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- feocromacitom cu │medie │ │jumătate │ │ │sechele cardio-vasculare,│ │ │ │ │ │renale, postoperator, │ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- feocromocitom în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, prin tumoră │funcțională│ │totalitate │ │ │nediag-nosticabilă sau │accentuată │ │ │ │ │inoperabilă, cu │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, renale, │ │ │ │ │ │cerebrale persistente │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul adrenogenital │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme hiperplazice │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensate cardiovascular│medie │ │jumătate │ │ │prin substituție continuă│ │ │ │ │ │cu prednison, cu tablou │ │ │ │ │ │de virilizare moderat și │ │ │ │ │ │tulburări psihice │ │ │ │ │ │secundare, echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- formele clinice │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutive în tratament │funcțională│ │totalitate │ │ │complex de substituție, │accentuată │ │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, │ │ │ │ │ │tulburări psihice și │ │ │ │ │ │sindrom de virilizare, cu│ │ │ │ │ │dificultăți de integrare │ │ │ │ │ │profesională și socială │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VI. PATOLOGIA GONADICĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Insuficiența gonadică │funcțională│ │ │încadrează │ │- forme clinice cu tablou│ușoară │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ │compensat prin │ │ │ │ │ │substituție cu hormoni │ │ │ │ │ │sexoizi, fără scăderea │ │ │ │ │ │capacității de efort │ │ │ │ │ │fizic sau fără tulburări │ │ │ │ │ │psihice invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Klinefelter │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme clinice cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări de dezvoltare a│medie │ │jumătate │ │ │masei musculare și │ │ │ │ │ │osteoporoză sexoidoprivă,│ │ │ │ │ │cu scăderea capacității │ │ │ │ │ │de efort fizic și │ │ │ │ │ │tulburări neuropsihice de│ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Turner │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- forme clinice cu │funcțională│ │ │încadrează │ │hiportrofie staturală de │ușoară │ │ │ │ │peste 150 cm, formă fără │ │ │ │ │ │malformații somatice │ │ │ │ │ │invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotrofie staturală cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări locomotorii de │medie │ │jumătate │ │ │realizare a variantelor │ │ │ │ │ │posturale și de │ │ │ │ │ │prehensiune, de │ │ │ │ │ │intensitate medie; │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │somatice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, renale)│ │ │ │ │ │și tulburări psihice de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotrofie staturală sub │funcțională│ │totalitate │ │ │120 cm, malformații │accentuată │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări accentuate │ │ │ │ │ │(conform criteriilor din │ │ │ │ │ │capitolul │ │ │ │ │ │Boli cardiace) prin │ │ │ │ │ │scăderea pronunțată a │ │ │ │ │ │capacității de prestație │ │ │ │ │ │fizică sau prin tulburări│ │ │ │ │ │neuropsihice accentuate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența gonadică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │dobândită (la femei) │funcțională│ │ │încadrează │ │- castrări chirurgicale, │ușoară │ │ │ │ │radice sau │ │ │ │ │ │medicamentoase, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │compensate prin │ │ │ │ │ │substituție │ │ │ │ │ │estroprogestativă, fără │ │ │ │ │ │complicații somatice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tulburări hormonale │funcțională│ │cel puțin │ │ │netratate, cu osteoporoză│medie │ │jumătate │ │ │(osteopenie) de asociere,│ │ │ │ │ │tulburări cardiovasculare│ │ │ │ │ │hormonale și metabolice, │ │ │ │ │ │cu necesar de tratament │ │ │ │ │ │- pentru formele clinice │ │ │ │ │ │după castrări pentru │ │ │ │ │ │tumori maligne, │ │ │ │ │ │deficiența funcțională se│ │ │ │ │ │va aprecia conform │ │ │ │ │ │criteriilor oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VII. PANCREASUL ENDOCRIN │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insulinomul │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperinsulinism cu │medie │ │jumătate │ │ │semne și simptome de │ │ │ │ │ │neuroglicopenie: cu stări│ │ │ │ │ │hipoglicemice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns imediat la │ │ │ │ │ │glucoză │ │ │ │ │ │- hiperinsulinism tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu │ │ │ │ │ │ameliorare │ │ │ │ │ │clinico-biologică și cu │ │ │ │ │ │extirparea verificată │ │ │ │ │ │anatomopatologic a │ │ │ │ │ │insulinomului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperinsulinism cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │semne și simptome de │funcțională│ │totalitate │ │ │neuroglicopenie │accentuată │ │ │ │ │importante și frecvente │ │ │ │ │ │sau cu rezultate │ │ │ │ │ │insuficiente după │ │ │ │ │ │intervenția chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VIII. OBEZITATEA (de │Fără │ 0-10% │Păstrată │Nu se │ │aport și familială) │deficiență │ │ │încadrează │ │Exces ponderal │funcțională│ │ │ │ │IMC = 25-30 Kg/mý │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate medie │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IMC = 30-40 Kg/mý │funcțională│ │ │încadrează │ │Asociată cu: │ușoară │ │ │ │ │- tulburări locomotorii │ │ │ │ │ │ușoare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice │ │ │ │ │ │ușoare. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate generalizată │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(accentuată) │funcțională│ │cel puțin │ │ │IMC = 40-50 Kg/mý │medie │ │jumătate │ │ │Asociată cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii │ │ │ │ │ │restrictive; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență venoasă │ │ │ │ │ │cronică; │ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate hiperplazică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipertrofică (severă) │funcțională│ │totalitate │ │ │IMC = > 50 Kg/mý │accentuată │ │ │ │ │Asociată, prin cumul de │ │ │ │ │ │afecțiuni, cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii;│ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │venolimfatică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitatea morbidă │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │(IMC > 50 kg/mý) cu apnee│funcțională│ │de muncă și│ │ │de somn severă │gravă │ │autoservire│ │ │- insuficiență │ │ │pierdute în│ │ │respiratorie gravă │ │ │totalitate │ │ │- insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECȚIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │acută │Semne de anemie (oboseală│funcțională │ │ │încadrează │ │limfoblas- │scăderea rezistenței │ușoară - în │ │ │ │ │tică │fizice la eforturi │remisiuni │ │ │ │ │ │obișnuite, paloarea │durabile, de │ │ │ │ │ │tegumentelor) │4-5 ani │ │ │ │ │ │Semne legate de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │trombocitopenie │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(sângerări moderate la │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │nivelul mucoaselor sau │medie - în │ │jumătate │ │ │ │erupție peteșială pe │remisiuni │ │ │ │ │ │tegumente) │durabile, │ │ │ │ │ │Semne date de neutropenie│sub 4-5 ani │ │ │ │ │ │(infecții bacteriene ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │rezistente la tratament: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │otită medie, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │faringoamigdalite │accentuată │ │ │ │ │ │pultacee, uneori │prin │ │ │ │ │ │necrotice, pneumonii) │caracterul │ │ │ │ │ │Durere osoasă spontană │afecțiunii, │ │ │ │ │ │sau la percuție, │prin evoluție│ │ │ │ │ │artralgii rebele, mers │complicații │ │ │ │ │ │șchiopătat │și răspunsul │ │ │ │ │ │Dureri abdominale, mai │nesatisfăcă- │ │ │ │ │ │rar │tor la │ │ │ │ │ │Adenopatii superficiale │tratament │ │ │ │ │ │și profunde la 1/2 sau │ │ │ │ │ │ │2/5 dintre cazuri (uneori│ │ │ │ │ │ │sunt tumorale, cu │ │ │ │ │ │ │fenomene de compresie) │ │ │ │ │ │ │Splină mărită - în 2/3 │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri │ │ │ │ │ │ │Semne generale de boală: │ │ │ │ │ │ │febră, transpirații │ │ │ │ │ │ │profuze, dureri osoase, │ │ │ │ │ │ │scădere în greutate │ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │1. hemoleucograma: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- numărul de leucocite │funcțională │ │totalitate │ │ │ │variază (la 17% dintre │gravă - în │ │ │ │ │ │adulți pot fi > 100000 │leucemiile │ │ │ │ │ │Lc/mmc) │acute, cu │ │ │ │ │ │- anemia poate fi severă │complicații │ │ │ │ │ │la debut: 5 g Hb/dl │grave, │ │ │ │ │ │- numărul de trombocite │ireversibile │ │ │ │ │ │scăzut │ │ │ │ │ │ │- pe frotiul de sânge │ │ │ │ │ │ │periferic sau de măduvă │ │ │ │ │ │ │osoasă există limfoblaști│ │ │ │ │ │ │în procente variate │ │ │ │ │ │ │2. mielograma - după │ │ │ │ │ │ │puncția osoasă cu │ │ │ │ │ │ │aspirat medular │ │ │ │ │ │ │hipercelular, infiltrată │ │ │ │ │ │ │cu limfoblaști, dislocate│ │ │ │ │ │ │seriile celulare normale │ │ │ │ │ │ │3. LCR │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │acută │Simptomatologie: oboseală│funcțională │ │totalitate │ │ │mieloblas- │fizică și psihică, │accentuată în│ │ │ │ │tică │scădere în greutate, │remisiuni de │ │ │ │ │ │febră, sângerări la │4-5 ani │ │ │ │ │ │nivelul tegumentelor și │ │ │ │ │ │ │mucoaselor │ │ │ │ │ │ │Sindrom hemoragipar sever│ │ │ │ │ │ │și sindrom infectios │ │ │ │ │ │ │sever (la 50% dintre │ │ │ │ │ │ │cazuri) │ │ │ │ │ │ │Hipertrofia gingivală │ │ │ │ │ │ │dureroasă │ │ │ │ │ │ │Infiltrate cutanate │ │ │ │ │ │ │(noduli subcutani) de │ │ │ │ │ │ │culoare violacee-închisă │ │ │ │ │ │ │pe toată suprafața │ │ │ │ │ │ │corporală. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │1. hemograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- numărul de leucocite │gravă în │ │ │ │ │ │poate varia; │leucemiile │ │ │ │ │ │- 15-20% dintre bolnavi │tratate, cu │ │ │ │ │ │au peste 100 000 Lc/mmc; │recădere după│ │ │ │ │ │- 10% prezintă leucopenie│3-4 ani │ │ │ │ │ │- Hb și Ht - scăzute; │(recădere │ │ │ │ │ │- pe frotiul din sângele │rezistentă la│ │ │ │ │ │periferic - prezenți │tratament) │ │ │ │ │ │mieloblaști sau alte │ │ │ │ │ │ │tipuri de blaști │ │ │ │ │ │ │leucemici. │ │ │ │ │ │ │2. punctia sternală - │ │ │ │ │ │ │poate fi cu măduvă │ │ │ │ │ │ │hipercelulară, uneori │ │ │ │ │ │ │hipocelulară (la │ │ │ │ │ │ │vârstnici), numărul de │ │ │ │ │ │ │blaști trebuie să fie │ │ │ │ │ │ │peste 30%; │ │ │ │ │ │ │3. punctie biopsie a │ │ │ │ │ │ │măduvei osoase - dacă │ │ │ │ │ │ │punctia sternală este │ │ │ │ │ │ │"albă"; │ │ │ │ │ │ │4. LDH crescută; │ │ │ │ │ │ │- acid uric crescut; │ │ │ │ │ │ │- ionograma sanguină │ │ │ │ │ │ │pentru Na și │ │ │ │ │ │ │K- hiponatremie sau │ │ │ │ │ │ │hipernatremie severă, │ │ │ │ │ │ │hipo- sau hiperpotasemie.│ │ │ │ │ │ │5. evaluarea hemostazei │ │ │ │ │ │ │prin determinarea │ │ │ │ │ │ │timpului parțial de │ │ │ │ │ │ │activare a protrombinei, │ │ │ │ │ │ │a timpului de protrombină│ │ │ │ │ │ │a timpului total de │ │ │ │ │ │ │trombină și a │ │ │ │ │ │ │fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │ │ │produși de degradare ai │ │ │ │ │ │ │fibrinei │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │ │ │ │ │ │limfatică │simptomatologie (astenie │ │ │ │ │ │cronică │fizică și psihică, │ │ │ │ │ │ │palpitații, dispnee); │ │ │ │ │ │ │adenopatie superficială; │ │ │ │ │ │ │hepato-splenomegalie; │ │ │ │ │ │ │semne legate de scăderea │ │ │ │ │ │ │imunității umorale și de │ │ │ │ │ │ │neutropenie: pneumonii cu│ │ │ │ │ │ │pneumococ, meningită, │ │ │ │ │ │ │alte infecții severe, │ │ │ │ │ │ │infecții cu Mycobacterium│ │ │ │ │ │ │Tuberculosis, cu anumiți │ │ │ │ │ │ │fungi (Candida, │ │ │ │ │ │ │Criptoccocus), virusuri │ │ │ │ │ │ │(herpes zoster, herpes │ │ │ │ │ │ │simplex). │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadii │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │- electroforeza │funcțională │ │ │încadrează │ │Stadiul 0 -│proteinelor: creșterea │ușoară în LLC│ │ │ │ │există │fracțiunii gamma; │std. zero │ │ │ │ │numai │- imunograma: anormală la├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │limfocitoză│aproximativ 50% dintre │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Stadiul I -│pacienții cu niveluri │funcțională │ │cel puțin │ │ │limfocitoză│mici de Ig G, Ig A, și │medie în LLC │ │jumătate │ │ │și │Ig M │std. I și II │ │ │ │ │adenopatie │- determinarea acidului ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │uric din ser: valori │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- leucoci- │peste 6 mg% la bărbați și│funcțională │ │totalitate │ │ │toză cu │peste 5 mg% la femei │accentuată în│ │ │ │ │limfocitoză│- testul Coombs direct - │LLC std. III │ │ │ │ │splenomega-│poate fi pozitiv la un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │lie și/ sau│anumit procent de bolnavi│Deficiență │90-100% │Pierdută în│Gradul I │ │hepatomega-│= anemie hemolitică │funcțională │ │totalitate │ │ │lie adeno- │auto-imună │gravă în LLC │ │ │ │ │patie │- hemoleucograma - │std. IV │ │ │ │ │Stadiul III│creșterea numărului de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │limfocite: 3 000/mmc - │ │ │ │ │ │toză │300 000/mmc │ │ │ │ │ │Anemie │- biopsia medulară: │ │ │ │ │ │Hepato- │celulele maligne au │ │ │ │ │ │splenomega-│aspect de limfocite mici,│ │ │ │ │ │lie, adeno-│mature │ │ │ │ │ │patii │- caracteristic pentru │ │ │ │ │ │Stadiul IV │LLC - prezența de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │numeroase "umbre │ │ │ │ │ │toză │nucleare" │ │ │ │ │ │Trombocito-│ │ │ │ │ │ │penie │ │ │ │ │ │ │Adenopatie │ │ │ │ │ │ │Anemie │ │ │ │ │ │ │Hepatosple-│ │ │ │ │ │ │nomegalie │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Boli mieloproliferative cronice*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │granuloci- │- 40% dintre bolnavi nu │funcțională │ │ │încadrează │ │tară │prezintă semne sau │ușoară │ │ │ │ │cronică │simptome; │- în LGC cu │ │ │ │ │(LGC) │- simptomele sunt │remisiuni de │ │ │ │ │ │determinate de: │lungă durată │ │ │ │ │- LGC cu Ph│ - metabolismul crescut │clinice și │ │ │ │ │(+) pozitiv│(stare subfebrilă, │citologice │ │ │ │ │- LGC │anorexie, pierdere în │ │ │ │ │ │negativă, │greutate, transpirații │ │ │ │ │ │hematologic│nocturne) │ │ │ │ │ │tipică │ - anemie (oboseală │ │ │ │ │ │- LGC │psihică, sindrom depresiv│ │ │ │ │ │negativă, │dispnee, palpitații); │ │ │ │ │ │hematologic│ - splenomegalie │ │ │ │ │ │atipică │importantă (senzație de │ │ │ │ │ │- LGC a │disconfort în jumătatea │ │ │ │ │ │pacienților│stângă a abdomenului); │ │ │ │ │ │tineri │ - modificările │ │ │ │ │ │- Leucemia │trombocitelor (sângerări │ │ │ │ │ │cronică │spontane); │ │ │ │ │ │mielocitară│ - hipervâscozitate │ │ │ │ │ │Ph (-) │indusă de numărul mare de│ │ │ │ │ │negativă │leucocite (cefalee, │ │ │ │ │ │ │tulburări de echilibru, │ │ │ │ │ │ │ataxie, scăderea │ │ │ │ │ │ │acuității auditive). ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examenul fizic poate │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │decela: │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │- splină nepalpabilă, dar│medie │ │jumătate │ │ │ │percutabilă sau splină │- în LGC cu │ │ │ │ │ │moderat mărită sau splină│evoluție │ │ │ │ │ │mare, dureroasă; │lentă, cu │ │ │ │ │ │- ficat moderat mărit, de│remisiuni │ │ │ │ │ │consistență elastică; │trecătoare, │ │ │ │ │ │- durerea sternului la │dar repetate,│ │ │ │ │ │percuție (țipătul │splină │ │ │ │ │ │sternal); │moderat │ │ │ │ │ │- echimoze la locuri de │mărită, │ │ │ │ │ │minimă presiune (brațe, │procentaj │ │ │ │ │ │coapse, zona poplitee); │crescut de │ │ │ │ │ │- artrita gutoasă; │blaști │ │ │ │ │ │- la examenul │ │ │ │ │ │ │oftalmologic - vene │ │ │ │ │ │ │dilatate. │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examene paraclinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- hemoleucograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- anemie normocromă, │accentuată în│ │ │ │ │ │normocitară │LGC cu număr │ │ │ │ │ │- leucocite: │mare de │ │ │ │ │ │50 000/mmc - 400 000/mmc │leucocite la │ │ │ │ │ │- trombocite - număr │debut, │ │ │ │ │ │variabil (normal sau │trombopenie │ │ │ │ │ │scăzut) │sau │ │ │ │ │ │- predomină neutrofilele,│trombocitoză │ │ │ │ │ │metamielocitele și │excesivă, │ │ │ │ │ │mielocitele │număr mare de│ │ │ │ │ │- caracteristic: │bazofile, │ │ │ │ │ │creșterea numărului total│splină foarte│ │ │ │ │ │de bazofile │mare, │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │dureroasă │ │ │ │ │ │leucocitară - scăzută sau│ │ │ │ │ │ │absentă │ │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │ │ │ │ │ │ │vit. B(12) - crescută │ │ │ │ │ │ │- puncție sternală - │ │ │ │ │ │ │hipercelularitate, │ │ │ │ │ │ │hiperplazie a seriei │ │ │ │ │ │ │granulocitare │ │ │ │ │ │ │- teste citogenetice - │ │ │ │ │ │ │cromozom Ph 1 prezent │ │ │ │ │ │ │- punctie biopsie din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă - │ │ │ │ │ │ │conținutul în fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină crește odată │ │ │ │ │ │ │cu evoluția bolii │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Policitemia│Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │vera │- simptome - cefalee, │funcțională │ │ │încadrează │ │ │amețeli, tinitus, │ușoară în │ │ │ │ │ │astenie, insomnie, │faza de │ │ │ │ │ │tulburări vizuale și de │remisiune │ │ │ │ │ │echilibru, prurit │clinică și │ │ │ │ │ │generalizat, dispnee de │citologică │ │ │ │ │ │efort, crize anginoase, │ │ │ │ │ │ │claudicație intermitentă;│ │ │ │ │ │ │- tromboze venoase; │ │ │ │ │ │ │- tromboflebite │ │ │ │ │ │ │superficiale; │ │ │ │ │ │ │- tromboze arteriale; │ │ │ │ │ │ │- ulcere peptice; │ │ │ │ │ │ │- fenomene artritice │ │ │ │ │ │ │gutoase; │ │ │ │ │ │ │- manifestări hemoragice │ │ │ │ │ │ │(echimoze, epistaxis, │ │ │ │ │ │ │HDS, sângerări severe │ │ │ │ │ │ │intra- și postoperatorii)│ │ │ │ │ │ │- splenomegalia "în │ │ │ │ │ │ │armonică"; │ │ │ │ │ │ │- hepatomegalie - la │ │ │ │ │ │ │jumătate dintre pacienți.│ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- hemoleucograma: Hb │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(18-24 g/dl), număr de │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │eritrocite crescut, │medie │ │jumătate │ │ │ │- Ht crescut (47% la │- în faza │ │ │ │ │ │femei, 52% la bărbați), │fără │ │ │ │ │ │leucocitoză moderată │remisiune, cu│ │ │ │ │ │(< 30 000/mmc, fără │complicații │ │ │ │ │ │formulă deviată, cu │moderate │ │ │ │ │ │bazofilie medie (1-3%), │(HTA, │ │ │ │ │ │trombocitoză │hemoragii sau│ │ │ │ │ │< 1 000 000/mmc); │tromboze │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │remise), cu │ │ │ │ │ │leucocitară -normală sau │splenomegalie│ │ │ │ │ │crescută; │moderată, cu │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │saturație de │ │ │ │ │ │vit. B(12) - crescută │oxigen │ │ │ │ │ │(> 900pg/ml); │normală │ │ │ │ │ │- indice de vâscozitate │ │ │ │ │ │ │serică crescut; │ │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│ │ │ │ │ │ │plasmatice și urinare - │ │ │ │ │ │ │scăzut (< 30U/ml); │ │ │ │ │ │ │- acid uric - crescut │ │ │ │ │ │ │(> 10-11mg%); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- punctie sternală (dacă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │diagnosticul nu este cert│funcțională │ │totalitate │ │ │ │- hiperplazia tuturor │accentuată │ │ │ │ │ │seriilor hematopoietice, │- cu sechele │ │ │ │ │ │mai ales eritroidă; │persistente │ │ │ │ │ │- saturația cu oxigen a │prin │ │ │ │ │ │sângelui arterial - │complicații │ │ │ │ │ │normală. │trombotice │ │ │ │ │ │N.B. Pentru diagnosticul │(neurologice,│ │ │ │ │ │clinic al Policitemiei │cardiace, │ │ │ │ │ │Vera, au fost propuse │hepatice) sau│ │ │ │ │ │următoarele criterii de │cu │ │ │ │ │ │orientare: │splenomegalie│ │ │ │ │ │Majore: │tumorală │ │ │ │ │ │- masă eritrocitară │ │ │ │ │ │ │crescută │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- saturație în oxigen │funcțională │ │totalitate │ │ │ │normală în sângele │gravă │ │ │ │ │ │arterial │- PV cu │ │ │ │ │ │- splenomegalie │complicații │ │ │ │ │ │Minore: în absența │severe │ │ │ │ │ │splenomegaliei: │neurologice │ │ │ │ │ │leucocitoză și │sau cardiace,│ │ │ │ │ │trombocitoză, │care │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│împiedică │ │ │ │ │ │< 30U/ml │capacitatea │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │de │ │ │ │ │ │leucocitară > 100 │autoservire │ │ │ │ │ │- nivelul seric al vit. │ │ │ │ │ │ │B(12) > 900pg/ml. │ │ │ │ │ │ │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ │ │diagnosticului sunt │ │ │ │ │ │ │necesare 3 criterii │ │ │ │ │ │ │majore sau 2 majore și 2 │ │ │ │ │ │ │minore. │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Tromboci- │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │temia │- parestezii la nivelul │funcțională │ │ │încadrează │ │hemoragică │degetelor │ușoară │ │ │ │ │(TH) │- tumefacția distală a │- în TH │ │ │ │ │esențială │falangelor de la plantă │aflată în │ │ │ │ │sau primară│- gangrene periferice la │faza de │ │ │ │ │ │degete │remisiune │ │ │ │ │ │- splenomegalie în fazele│clinică și │ │ │ │ │ │timpurii și, ulterior, │hematologică │ │ │ │ │ │atrofie splenică ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- sângerări recurente │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- accidente trombotice în│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │teritoriul venos și │medie │ │jumătate │ │ │ │arterial - AIT, cerebrale│- în TH cu │ │ │ │ │ │coronariene │complicații │ │ │ │ │ │- dezvoltarea unei anemii│trombotice │ │ │ │ │ │hipocrome severe (după o │și/sau │ │ │ │ │ │perioadă lungă de │hemoragice │ │ │ │ │ │evoluție) │remise și cu │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │remisiune │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │citologică │ │ │ │ │ │- Hb normală, masă ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │eritrocitară normală │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- trombocite peste │funcțională │ │totalitate │ │ │ │600 000/mmc │accentuată │ │ │ │ │ │- bazofile prezente │- în TH cu │ │ │ │ │ │- acidul uric - crescut │complicații │ │ │ │ │ │- LDH - moderat crescut │trombotice │ │ │ │ │ │- timpul de sângerare - │și/sau │ │ │ │ │ │prelungit │hemoragice │ │ │ │ │ │- biopsie medulară: │severe, cu │ │ │ │ │ │hiperplazie, absența │sechele │ │ │ │ │ │fibrozei extinse, │persistente, │ │ │ │ │ │depozite normale de fier │cu tromboci- │ │ │ │ │ │ │toză peste │ │ │ │ │ │ │600 000/mmc, │ │ │ │ │ │ │rezistentă la│ │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Mielofibro-│Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │za cu │1. splenomegalie moderată│funcțională │ │cel puțin │ │ │metaplazie │sau gigantă │medie │ │jumătate │ │ │mieloidă │2. hepatomegalie moderată│- în faza │ │ │ │ │(MMM) │sau gigantă (cu │proliferativă│ │ │ │ │ │circulație colaterală sau│fără │ │ │ │ │ │cu icter sau cu ascită în│complicații │ │ │ │ │ │cantitate moderată) │ │ │ │ │ │ │3. adenopatie (15-30% │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │ │ │4. semne generale de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │boală: anorexie, scădere │ │ │ │ │ │ │în greutate până la │ │ │ │ │ │ │cașexie, febră, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │transpirații nocturne │funcțională │ │totalitate │ │ │ │Elemente paraclinice: │accentuată │ │ │ │ │ │1. hemoleucograma: Hb │- în faza de │ │ │ │ │ │scăzută (8-10g/ dl), Ht │insuficiență │ │ │ │ │ │scăzut (22-30%), │medulară │ │ │ │ │ │reticulocite crescute │ │ │ │ │ │ │(5-10%), leucocite: │ │ │ │ │ │ │normale sau crescute │ │ │ │ │ │ │(până la 30 000/ mmc) sau│ │ │ │ │ │ │scăzute (2 000-4 000 mmc)│ │ │ │ │ │ │trombocite scăzute sau │ │ │ │ │ │ │normale, eritrocite - │ │ │ │ │ │ │aspect "în picătură", │ │ │ │ │ │ │număr crescut de bazofile│ │ │ │ │ │ │formula leucocitară │ │ │ │ │ │ │deviată la stânga │ │ │ │ │ │ │2. uricemia crescută │ │ │ │ │ │ │3. fosfataza alcalină │ │ │ │ │ │ │leucocitară crescută sau │ │ │ │ │ │ │normală sau scăzută │ │ │ │ │ │ │4. radiografia osoasă - │ │ │ │ │ │ │creștere a densității │ │ │ │ │ │ │osoase │ │ │ │ │ │ │5. biopsie medulară din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă: fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină, colagen, │ │ │ │ │ │ │fibroblaști cu zone mici │ │ │ │ │ │ │reziduale de hematopoieză│ │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ANEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │feriprivă │Simptomele sunt evidente │funcțională │ │ │încadrează │ │ │când Hb scade sub 8g/dl │ușoară │ │ │ │ │ │și nu sugerează prin ele │- forme │ │ │ │ │ │însele deficiența de fier│ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │Pot apărea: │între 10-12 │ │ │ │ │ │- oboseală, iritabilitate│g%, TIBC ușor│ │ │ │ │ │palpitații, dispnee, │crescut cu │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli; │răspuns │ │ │ │ │ │- disfagia localizată │imediat și │ │ │ │ │ │postcricoidiană; │persistent la│ │ │ │ │ │- leziuni ale cavității │tratament │ │ │ │ │ │bucale: stomatita │corespunzător│ │ │ │ │ │angulară, atrofia ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │papilelor linguale cu │ │ │ │ │ │ │variate grade de glosită;│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- atrofia mucoasei nazale│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │(ozena); │medie │ │jumătate │ │ │ │- modificări ale │- forme │ │ │ │ │ │unghiilor (la pacienți cu│moderate, cu │ │ │ │ │ │anemie severă): unghii │Hb între │ │ │ │ │ │friabile, plate, fără │8-10 g%, TIBC│ │ │ │ │ │luciu până la aspectul de│moderat │ │ │ │ │ │unghii în formă de │crescut cu │ │ │ │ │ │"linguriță"; │răspuns │ │ │ │ │ │- pervertirea gustului; │favorabil la │ │ │ │ │ │- ± splenomegalie. │tratament, │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │fără │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │complicații │ │ │ │ │ │ - scăderea VEM și HEM ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │(în funcție de gradul │ │ │ │ │ │ │deficienței de fier); │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ - hematii palide, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │hipocrome, cu diametrul │accentuată │ │ │ │ │ │redus (microcite) sau │- anemii │ │ │ │ │ │anizocitoză sau │severe cu Hb │ │ │ │ │ │poikilocitoză │sub 8 g%, cu │ │ │ │ │ │ - uneori, hematii "în │complicații │ │ │ │ │ │țintă"; │(tromboze, │ │ │ │ │ │ - Hb valoare scăzută; │hemoragii │ │ │ │ │ │ - număr absolut de │repetate, │ │ │ │ │ │reticulocite și leucocite│mielodis- │ │ │ │ │ │- normal; │plazii), │ │ │ │ │ │ - număr de trombocite - │forme ce │ │ │ │ │ │crescut inițial, apoi │necesită │ │ │ │ │ │trombopenie. │transfuzii │ │ │ │ │ │- puncția biopsie │frecvente │ │ │ │ │ │medulară - hiperplazie a │ │ │ │ │ │ │seriei roșii eritrocitare│ │ │ │ │ │ │(în general, nu este │ │ │ │ │ │ │utilă) │ │ │ │ │ │ │- concentrația plasmatică│ │ │ │ │ │ │a fierului -scăzută sub │ │ │ │ │ │ │50 æg/dl │ │ │ │ │ │ │- capacitatea totală de │ │ │ │ │ │ │legare a fierului (TIBC) │ │ │ │ │ │ │- crescută (> 400 æg/dl) │ │ │ │ │ │ │- test util pentru │ │ │ │ │ │ │diagnostic │ │ │ │ │ │ │- concentrația feritinei │ │ │ │ │ │ │- scăzută sub 10 æg/dl │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │megaloblas-│- tulburări │funcțională │ │ │încadrează │ │tică │gastrointestinale (greață│ușoară │ │ │ │ │ │vărsături, dispepsie, │- forme │ │ │ │ │ │constipație); │ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │- glosita Hunter: limba │între │ │ │ │ │ │roșie, netedă, cu un │10-12 g%, cu │ │ │ │ │ │luciu sticlos, dureroasă,│răspuns │ │ │ │ │ │uneori ulcerată; │imediat și │ │ │ │ │ │- uneori, stare │persistent la│ │ │ │ │ │subfebrilă, │tratament │ │ │ │
| EMITENT |
INTRODUCEREExpertiza medicală a capacității de muncă este o formă de asistență medico-socială care evaluează, prin metode și tehnici specifice, capacitatea de muncă a persoanelor cu diferite tulburări morfologice și funcționale, în vederea prestațiilor de asigurări sociale (medicina de asigurări sociale).Demersurile specifice acestei activități sunt centrate pe profilaxia invalidității și pe recuperarea capacității de muncă, cu finalitate în reinserția socio-profesională a asiguraților afectați prin boli sau accidente.Particularitățile de ordin medical și socio-profesional care intervin frecvent în evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. În acest sens, medicului expert al asigurărilor sociale, care realizează evaluarea, i se permite o anumită distanțare față de baremele stabilite, fără a încălca însă principiile și spiritul acestora. În aceste situații, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizată a cazului.(1) Diagnosticul funcțional se bazează pe elemente clinice și pe rezultatele investigațiilor de laborator. Exprimă severitatea tulburărilor funcționale și mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcțional și a mecanismelor funcționale care pot interveni compensator.(2) Deficiența funcțională este consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standard și se regăsește în formularea diagnosticului funcțional. Se corelează cu incapacitatea adaptativă și cu gradul de invaliditate.(3) Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală.(4) Capacitatea de muncă se definește prin posibilitatea desfășurării unei activități organizate, prin care persoana își asigură întreținerea sa și a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilitățile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) și solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilitățile fizice și intelectuale, determinate genetic, și de nivelul de integrare socio-profesională, care ține de pregătire și de experiență.(5) Invaliditatea este o noțiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legii.Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața cotidiană și/sau profesională, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, a capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.), necesitând asistență permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire (autoîngrijire, activități gospodărești etc.);3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare.Relația "deficiență funcțională - inacapacitate adaptativă - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcțională cu repercusiuni asupra îndeplinirii rolului adecvat conform vârstei, gradului de instruire și factorilor socio-culturali existenți. ┌────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐ │ Diagnosticul funcțional│Incapacitatea adaptativă │ Gradul de invaliditate │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Fără deficiență │ 0-19% │nu determină invaliditate│ │funcțională │ │ │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență ușoară │ 20-49% │nu determină invaliditate│ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență medie │ 50-69% │ III │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență accentuată │ 70-89% │ II │ ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤ │Deficiență gravă │ 90-100% │ I │ └────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────┘* fără deficiență funcțională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului:* deficiență ușoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activitățile cotidiene și profesionale; pot apărea contraindicații privind activitatea profesională/recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;* deficiență medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privința programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puțin jumătate față de standard;* deficiență accentuată (incapacitatea adaptativă 70-90%) - împiedică desfășurarea unei activități profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;* deficiență gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, și pe cea de autoservire.(6) în evaluarea capacității de muncă se va avea în vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) și efectele acestuia.(7) Criteriile de diagnostic funcțional, incapacitate adaptativă și de evaluare a capacității de muncă sunt reactualizate și îmbunătățite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizări și reglementări în domeniul medical care apar pe parcurs.(8) Pentru bolile rare, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienței funcționale și a capacității de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluția, complicațiile și deficiența funcțională determinată, aplicându-se criteriile existente.1. AFECȚIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARCRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficiența funcțională se stabilește în funcție de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvența crizelor anginoase și nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezența și complexitatea aritmiilor, prezența semnelor de insuficiență cardiacă.2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă și coronarografie.3. Severitatea disfuncției sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienței funcționale, IA, a capacității de muncă în BCI stabilă ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Angina │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pectorală │funcțională │ │ │încadrează │ │stabilă │- crizele anginoase │ │ │ │ │(AP) │apar numai la efort │ │ │ │ │ │fizic de intensitate │ │ │ │ │ │foarte mare (eforturi │ │ │ │ │ │exhaustive > 8 METs │ │ │ │ │ │- cedează prompt la NTG│ │ │ │ │ │sau repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase și modificări│ │ │ │ │ │electrice (EKG) │ │ │ │ │ │interaccesual │ │ │ │ │ │- funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa I │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi fizice│ │ │ │ │ │mari (7-8 METs) │ │ │ │ │ │- cedează rapid la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși și la │ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ │ │- fără simptome │ │ │ │ │ │anginoase sau │ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │(EKG) interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară (FE = 54-45%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHAI │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa II │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- crizele anginoase │ │jumătate │ │ │ │apar la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii (5-6 METs) │ │ │ │ │ │- cedează ușor la │ │ │ │ │ │repaus și la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări minoreEKG*│ │ │ │ │ │- TEF*** relevă │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > de 80% │ │ │ │ │ │din nivelul maxim │ │ │ │ │ │teoretic individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- crizele anginoase │ │ │ │ │ │apar la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică, │ │ │ │ │ │uneori și în repaus │ │ │ │ │ │3-4 METs) │ │ │ │ │ │- cedează greu la │ │ │ │ │ │administrarea de │ │ │ │ │ │nitrocompuși │ │ │ │ │ │- modificări importante│ │ │ │ │ │EKG** accesuale și │ │ │ │ │ │interaccesuale │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată │ │ │ │ │ │FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță mică la │ │ │ │ │ │efort - permite │ │ │ │ │ │activitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │AP clasa IV │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- crizele anginoase │ │autoservire│ │ │ │apar în repaus │ │pierdută în│ │ │ │(1-2 METs) și sunt │ │totalitate │ │ │ │obiectivate de │ │ │ │ │ │modificări EKG** │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă VS(FE < 30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA IV │ │ │ │ │ │- bolnavii își pierd │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficiența funcțională se stabilește în funcție de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncției sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm și de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranța la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în IM vechi. ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │Deficiența funcțională │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Infarctul │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │miocardic │ușoară │ │ │încadrează │ │vechi │- bolnav asimptomatic │ │ │ │ │(Fără supra- │sau cu simptomatologia │ │ │ │ │denivelare de│dureroasă (angină │ │ │ │ │ST, fără undă│pectorală), care apare │ │ │ │ │Q sau cu su- │la eforturi fizice mari│ │ │ │ │pradenivelare│(7-8METs) │ │ │ │ │de ST, cu │- EKG relevă sechela │ │ │ │ │undă Q) │electrică a IM fără │ │ │ │ │ │alte modificări. │ │ │ │ │ │- disfuncția sistolică │ │ │ │ │ │ușoară VS (FE = 45-54%)│ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA I │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │- bolnavul prezintă la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari/medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) dureri │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă │ │ │ │ │ │sechela electrică de IM│ │ │ │ │ │și posibile modificări │ │ │ │ │ │minore* de fază │ │ │ │ │ │terminală, posibile │ │ │ │ │ │aritmii benigne │ │ │ │ │ │- TEF*** obiectivează │ │ │ │ │ │modificări electrice cu│ │ │ │ │ │pattern ischemic la o │ │ │ │ │ │intensitate > 80% din │ │ │ │ │ │efortul teoretic maxim │ │ │ │ │ │individual │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 44-40%),│ │ │ │ │ │eventual HVS │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- bolnavii prezintă │ │ │ │ │ │dureri anginoase la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau medii│ │ │ │ │ │(3-4 METs), dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații │ │ │ │ │ │- EKG de repaus relevă,│ │ │ │ │ │pe lângă sechela de IM,│ │ │ │ │ │modificări de fază │ │ │ │ │ │terminală** și/sau alte│ │ │ │ │ │modificări electrice │ │ │ │ │ │severe (aritmii, │ │ │ │ │ │tulburări de conducere)│ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ │- toleranță la efort │ │ │ │ │ │mică - permite │ │ │ │ │ │activități de │ │ │ │ │ │autoîngrijire │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100 % │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │- tulburări de ritm și │ │autoservire│ │ │ │de conducere severe │ │pierdută în│ │ │ │- edeme pulmonare acute│ │totalitate │ │ │ │repetitive │ │ │ │ │ │- insuficiență cardiacă│ │ │ │ │ │NYHA IV │ │ │ │ │ │- disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS gravă (FE = < 30%) │ │ │ │ │ │- bolnavii au │ │ │ │ │ │capacitatea de │ │ │ │ │ │autoîngrijire limitată │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘-----* Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, ușor negativ.** Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuțit.*** Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficiența funcțională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O mențiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic și funcțional poate fi pus numai pe investigații paraclinice (vezi baremul de investigații). În funcție de severitatea modificărilor oferite de investigațiile cardiovasculare, de gradul insuficienței cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcțional și a capacității de muncă utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observații:1. Clasificarea Canadiană (Canadian CardiacSociety, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obișnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalențe de consum de O(2) la efort).CLASA II - angina de efort mediu, care limitează ușor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III - angina la activități uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităților zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activități în funcție de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA)(VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activitățile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală. ┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 METs │face duș, coboară 8 trepte │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 METs │se plimbă încet pe o suprafață de aproximativ 2 blocuri │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 METs │muncă ușoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit ușor) │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat mașina │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 METs │tâmplărie grea │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 METs │schi fond, baschet meci întreg │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 METs │alergare 8 mph │ ├──────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 METs │orice activitate competițională │ └──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncției sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea:- funcție sistolică normală - EF > 55%;- disfuncție sistolică ușoară - FE = 45-54%;- disfuncție sistolică moderată - FE = 30-44%;- disfuncție sistolică gravă - FE < 30%.4. La bolnavii care au fost investigați invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcționale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) și vor fi coroborate cu simptomele, disfuncția sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENȚIALĂPentru stabilirea deficienței funcționale în HTA, se vor identifica următoarele elemente funcționale: forma clinică (clasificarea HTA în funcție de valori), semne de afectare a principalelor organe "țintă", prezența diferitelor condiții clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau această patologie reprezintă o complicație a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, IA și a capacității de muncă în HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menționate. ┌──────────────────────┬──────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ Forma clinică │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├──────────────────────┴──────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │HTA - forma clinică, fără afectarea organelor "țintă"(AOT), fără boală │ │ vasculară asociată │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară (gr. I)* │ ușoară │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │TAS= 140-159 mmHg │ │ │ │încadrează │ │TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │ │HTA moderată**(gr. II) │ │ │ │ │ │TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ │ │TAD= 100-109 mmHg │ │ │ │ │ │HTA severă***(gr. III) │ │ │ │ │ │TAS >180, mmHgTAD > 110 mmHg │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu afectarea organelor "țintă" (AOT) │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- HVS │ medie │ 50-69% │Pierdută │ Gradul III│ │HTA moderată**│determinată │ │ │cel puțin │ │ │HTA severă*** │ecografic: │ │ │jumătate │ │ │ │SIV/PPVS>=15mm │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │- creatinina │ │ │ │ │ │ │sanguină │ │ │ │ │ │ │>1,5mg/dl, │ │ │ │ │ │ │clearance │ │ │ │ │ │ │cr.<60ml/min │ │ │ │ │ │ ├───────────────┼──────────┼──────────┼───────────┼───────────┤ │ │- microalbumi- │ ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │nurie │ │ │ │încadrează │ │ │- plăci │ │ │ │ │ │ │aterosc. │ │ │ │ │ │ │carotidiene, │ │ │ │ │ │ │aortice │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA - forma clinică asociată cu boală vasculară clinic manifestată │ ├──────────────┬───────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA ușoară* │- boală │În funcți │În concor-│În concor- │Corespunză-│ │HTA moderată**│coronariană │de seve- │danță cu │danță cu │tor redu- │ │HTA gravă*** │ischemică, IM, │ritatea │deficiența│deficiența │cerii capa-│ │ │revasculari- │condiției │funcțio- │funcțională│cității de │ │ │zare │clinice │nală │și incapa- │muncă │ │ │miocardică, │asociate │ │citatea │ │ │ │IC; │ │ │adapatativă│ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │cerebrală, │ │ │ │ │ │ │AVC: ischemic, │ │ │ │ │ │ │tranzitor, │ │ │ │ │ │ │hemoragic; │ │ │ │ │ │ │- boală │ │ │ │ │ │ │vasculară │ │ │ │ │ │ │periferică; │ │ │ │ │ │ │- afectare │ │ │ │ │ │ │renală: │ │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │ │renală, │ │ │ │ │ │ │proteinurie; │ │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │ │avansată: │ │ │ │ │ │ │hemoragii, │ │ │ │ │ │ │exudate, edem. │ │ │ │ │ ├──────────────┴───────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┤ │HTA malignă │ ├──────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────┬───────────┤ │HTA cu evoluție accelerată, │Deficiență│ 70-100% │Capacitatea│Gradul I │ │malignă; │funcționa-│ │de muncă și│sau II de │ │Definiția OMS: TAD > 130 mmHg,│lă accen- │ │(eventual) │invalidi- │ │FO cu exsudate hemoragice, │tuată/ │ │de │tate │ │IR progresivă, rezistență la │gravă în │ │autoservire│ │ │tratament. │funcție de│ │pierdută în│ │ │ │severita- │ │totalitate │ │ │ │tea │ │ │ │ │ │complica- │ │ │ │ │ │țiilor și │ │ │ │ │ │răspunsul │ │ │ │ │ │la trata- │ │ │ │ │ │ment │ │ │ │ └──────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────┴───────────┘II. HIPERTENSIUNEA SECUNDARĂAprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă se va face după criteriile de evaluare a HTA primară (esențială).AFECȚIUNI CONGENITALE NECIANOGENE ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │septal │ușoară │ │ │încadrează │ │atrial (DSA) │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │nesemnificativ, cu │ │ │ │ │ │cord compensat, fără │ │ │ │ │ │semne de mărire a │ │ │ │ │ │cordului drept │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA cu șunt │ │jumătate │ │ │ │stânga-dreapta moderat │ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │supraîncărcare a inimii│ │ │ │ │ │drepte cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA cu șunt │ │ │ │ │ │stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ (raport │ │ │ │ │ │flux pulmonar/flux │ │ │ │ │ │sistemic peste 1,5/l) │ │ │ │ │ │și HTP; DSA cu │ │ │ │ │ │cardiomegalie │ │ │ │ │ │importantă sau cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm │ │ │ │ │ │persistente sau │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, │ │ │ │ │ │cu dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │minore │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea se│ușoară │ │ │încadrează │ │va face la 6 │DSA mic operat cu │ │ │ │ │luni de la │restitutio ad inteerum │ │ │ │ │intervenție │cu dispnee numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSA operat cu dilatare │ │jumătate │ │ │ │mică a cordului, │ │ │ │ │ │presiune pulmonară │ │ │ │ │ │sistolică normală, │ │ │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│ Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │DSA operat cu │ │ │ │ │ │persistența │ │ │ │ │ │cardiomegaliei, a HTP, │ │ │ │ │ │a tulburărilor de ritm │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Defectul │Tulburările funcționale│ │ │ │ │septal │în DVS sunt dependente │ │ │ │ │interventri- │de mărimea comunicării │ │ │ │ │cular (DSV) │și starea patului │ │ │ │ │ │vascular pulmonar │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │DSV mic (0,5cmý/mý) cu │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │modest, cu raport flux │ │ │ │ │ │pulmonar/flux sistemic │ │ │ │ │ │(QP/QS) sub 1,5. │ │ │ │ │ │VD nu este dilatat sau │ │ │ │ │ │hipertrofiat. │ │ │ │ │ │Pacienți asimptomatici.│ │ │ │ │ │Prezintă dispnee doar │ │ │ │ │ │la eforturi mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │DSV moderat │ │jumătate │ │ │ │(0,5-1cmý/mý), raport │ │ │ │ │ │QP/QS de 1,5-2 prin │ │ │ │ │ │șunt stânga-dreapta │ │ │ │ │ │semnificativ. În efort │ │ │ │ │ │mare sau mediu, │ │ │ │ │ │pacienții prezintă │ │ │ │ │ │dispnee. Examenele │ │ │ │ │ │paraclinice (eco, EKG, │ │ │ │ │ │Rx. cord pulmonar) │ │ │ │ │ │arată cardiomegalie │ │ │ │ │ │ușoară/moderată, HVD, │ │ │ │ │ │HTP moderată, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnav cu DSV mare │ │ │ │ │ │( > 1 cmý/mý) cu raport│ │ │ │ │ │QP/QS mai mare de 2. │ │ │ │ │ │Prezintă dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici sau chiar│ │ │ │ │ │în repaus, infecții │ │ │ │ │ │pulmonare. Obiectiv │ │ │ │ │ │HTP arterială gravă, │ │ │ │ │ │cardiomegalie cu │ │ │ │ │ │hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară, semne │ │ │ │ │ │de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III sau │ │ │ │ │ │III/IV, aritmii │ │ │ │ │ │ventriculare │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │DSV cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │aritmii ventriculare │ │ │ │ │ │grave cu risc de │ │ │ │ │ │moarte subită, │ │ │ │ │ │conducând la │ │ │ │ │ │pierderea capacității │ │ │ │ │ │de autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │DSV operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │tulburărilor │DSV operat fără șunt │ │ │ │ │funcționale │rezidual │ │ │ │ │se face la 6 ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │luni de la │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intervenție. │medie │ │cel puțin │ │ │Pentru │DSV operat cu șunt │ │jumătate │ │ │bolnavii cu │rezidual moderat și │ │ │ │ │HTP │HTP moderată │ │ │ │ │preoperator ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │sau cu semne │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │clinice de │accentuată │ │totalitate │ │ │DSV rezidual │DSV operat cu șunt │ │ │ │ │se efectuează│mare, HTP persistentă, │ │ │ │ │cateterism │dispnee la eforturi │ │ │ │ │cardiac. │mici și repaus │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Persistența │PCA determină un șunt │ │ │ │ │de canal │stânga-dreapta a cărui │ │ │ │ │arterial │mărime depinde de │ │ │ │ │(PCA) │calibrul canalului și │ │ │ │ │ │de relațiile dintre │ │ │ │ │ │rezistența vasculară │ │ │ │ │ │sistemică și cea │ │ │ │ │ │pulmonară │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │PCA mic, cu șunt │ │ │ │ │ │nesemnificativ │ │ │ │ │ │hemodinamic, bolnavi │ │ │ │ │ │asimptomatici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │PCA mic/moderat cu șunt│ │ │ │ │ │redus, fără │ │ │ │ │ │cardiomegalie, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi │ │ │ │ │ │foarte mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │PCA moderat cu elemente│ │jumătate │ │ │ │de HVS sau hipertrofie │ │ │ │ │ │biventriculară și de │ │ │ │ │ │încărcare pulmonară │ │ │ │ │ │(HTP). │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │PCA cu HTP gravă, cu │ │ │ │ │ │suflu continuu tipic la│ │ │ │ │ │care se asociază │ │ │ │ │ │rulment de flux │ │ │ │ │ │diastolic apical, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, dispnee │ │ │ │ │ │la efort mic și chiar │ │ │ │ │ │de repaus, insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PCA operat │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Aprecierea │ușoară │ │ │încadrează │ │se face │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │după 6 luni │cu examen fizic cardiac│ │ │ │ │ │Rgr. și EKG normale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Dacă persistă o HTP │ │jumătate │ │ │ │reziduală (prin │ │ │ │ │ │cateterism cardiac și │ │ │ │ │ │sunt simptomatici) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică (CoA)│funcțională │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi asimptomatici. │ │ │ │ │ │Tensiunea arterială │ │ │ │ │ │normală, suflu sistolic│ │ │ │ │ │moderat în sp. II IC │ │ │ │ │ │stg., fără semne de HVS│ │ │ │ │ │și circulație │ │ │ │ │ │colaterală, test de │ │ │ │ │ │efort normal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavi pauci │ │ │ │ │ │simptomatici, eventual │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli, │ │ │ │ │ │pulsații craniene. │ │ │ │ │ │S.S. SP. II IC STG., │ │ │ │ │ │toleranță bună la │ │ │ │ │ │efort. HVS ușoară │ │ │ │ │ │(EKG, eco, │ │ │ │ │ │radiologice) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii prezintă │ │jumătate │ │ │ │simptomatologia unei │ │ │ │ │ │HTA (cefalee, │ │ │ │ │ │epistaxis, tinitus, │ │ │ │ │ │scotoame, congestie │ │ │ │ │ │cefalică), angină, │ │ │ │ │ │dispnee - asociate │ │ │ │ │ │senzației de răceală │ │ │ │ │ │în membrele pelvine, │ │ │ │ │ │chiar claudicație │ │ │ │ │ │intermitentă sau │ │ │ │ │ │dureri abdominale. │ │ │ │ │ │Obiectiv, diferența │ │ │ │ │ │dintre TA brahială și │ │ │ │ │ │poplitee este de │ │ │ │ │ │10 mmHg. Circulația │ │ │ │ │ │colaterală moderat │ │ │ │ │ │dezvoltată. HVS │ │ │ │ │ │moderat/severă, dar cu │ │ │ │ │ │funcție ventriculară │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Co.A. semnificativă: │ │ │ │ │ │gradient maxim de │ │ │ │ │ │20 mmHg, cu flux │ │ │ │ │ │continuu în timpul │ │ │ │ │ │diastolei în Ao │ │ │ │ │ │descendentă. │ │ │ │ │ │Circulația colaterală │ │ │ │ │ │dezvoltată, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III, III/IV, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm cu │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale. │ │ │ │ │ │Pot avea alte │ │ │ │ │ │cardiopatii │ │ │ │ │ │congenitale asociate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │ │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavi cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă sau │ │totalitate │ │ │ │sechele după accidente │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │care fac imposibilă │ │ │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Coarctația │Tulburările funcționale│ │ │ │ │aortică │vor fi apreciate în │ │ │ │ │operată │raport de: prezența sau│ │ │ │ │sau după │dispariția gradientului│ │ │ │ │angioplastie │la nivelul coarctației;│ │ │ │ │percutană cu │scăderea TA până la │ │ │ │ │balon │normalizarea valorilor;│ │ │ │ │ │dispariția fenomenelor │ │ │ │ │ │subiective, a tulbură- │ │ │ │ │ │rilor de ritm, a │ │ │ │ │ │crizelor anginoase │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În situația realizării │ │ │ │ │ │dezideratelor mai sus │ │ │ │ │ │enunțate │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │În situația menținerii │ │ │ │ │ │gradientului la nivelul│ │ │ │ │ │coarctației, cu valori │ │ │ │ │ │TA crescute (dominant │ │ │ │ │ │sistolice) la nivelul │ │ │ │ │ │membrelor toracale, cu │ │ │ │ │ │semne subiective │ │ │ │ │ │jumătate de HTA, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │la eforturi mari și │ │ │ │ │ │medii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii la care │ │ │ │ │ │intervenția nu a dat │ │ │ │ │ │rezultate sau au apărut│ │ │ │ │ │complicații post │ │ │ │ │ │operatorii (disecție │ │ │ │ │ │de aortă, anevrism Ao) │ │ │ │ │ │au deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată │ │ │ │ │ │prin intensitatea │ │ │ │ │ │tulburărilor și │ │ │ │ │ │prognostic nefavorabil │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │aortică │ușoară │ │ │încadrează │ │congenitală │Aria orificiului │ │ │ │ │(SAo) │valvular 1,5-2,5 cmý, │ │ │ │ │Sunt 3 forme │gradient mediu < │ │ │ │ │principale de│20 mmHg, gradient │ │ │ │ │SAo: │maxim 16-36 mmHg; │ │ │ │ │- valvulară; │bolnavii asimptomatici │ │ │ │ │- supraval- │sau pauci simptomatici │ │ │ │ │vulară │numai la eforturi mari │ │ │ │ │- subvalvu- │(dispnee, amețeli), │ │ │ │ │lară │absența HVS, test de │ │ │ │ │(cazul │toleranță la efort │ │ │ │ │bolnavilor │normal; insuficiență │ │ │ │ │care ating │cardiacă NYHA I │ │ │ │ │vârsta ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │adultă). │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Bolnavii cu SAo │ │jumătate │ │ │ │moderată: aria │ │ │ │ │ │orificiului valvular │ │ │ │ │ │0,75-1,5 cmý (gradient │ │ │ │ │ │mediu 20-50 mmHg, │ │ │ │ │ │gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg la Eco │ │ │ │ │ │Doppler), dispnee la │ │ │ │ │ │efort mare și mediu, │ │ │ │ │ │HVS ușoară/moderată, │ │ │ │ │ │capacitate funcțională │ │ │ │ │ │normală sau ușor │ │ │ │ │ │redusă, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu SAo gravă: │ │ │ │ │ │aria orificiului │ │ │ │ │ │valvular < 0,75, │ │ │ │ │ │gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg, gradient │ │ │ │ │ │maxim > 80 mmHg, crize │ │ │ │ │ │de angină pectorală, │ │ │ │ │ │sincope repetate, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm și │ │ │ │ │ │conducere în repaus sau│ │ │ │ │ │la efort, │ │ │ │ │ │cardiomegalie, HVS, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Bolnavii cu SAo cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu pierderea │ │ │ │ │ │posibilității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │pulmonară │funcțională │ │ │ │ │valvulară: │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Severitatea │valvulară minimă fără │ │ │ │ │stenozei este│semne subiective și │ │ │ │ │în funcție de│fără repercusiuni │ │ │ │ │gradientul │hemodinamice │ │ │ │ │transvalvular├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │maxim │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │apreciat prin│ușoară │ │ │încadrează │ │examen │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │Eco-Doppler, │valvulară ușoară, cu │ │ │ │ │astfel: │absența HVD (EKG, Rgr │ │ │ │ │- discretă │și eco); Doppler arată │ │ │ │ │- grad. │gradient redus, iar │ │ │ │ │<25 mmHg │Rdg. o dilatare │ │ │ │ │- ușoară │post-stenotică a │ │ │ │ │- grad. │arterei pulmonare │ │ │ │ │25-49 mmHg │Bolnavi asimptomatici │ │ │ │ │- moderată │în repaus, cu dispnee │ │ │ │ │- grad. │la eforturi mari │ │ │ │ │50-79 mmHg ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gravă - │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │> 80 mmHg │medie │ │cel puțin │ │ │La gradient │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │> 80 mmHg │moderată, cu tulburări │ │ │ │ │apar │funcționale la eforturi│ │ │ │ │HVD marcată │mari și medii. │ │ │ │ │și fenomene │Cateterismul cardiac și│ │ │ │ │de insufi- │Eco Doppler arată │ │ │ │ │ciență │gradient jumătate │ │ │ │ │tricuspidă │transvalvular de │ │ │ │ │ │50 mmHg sau >, cu unele│ │ │ │ │ │semne de disfuncție de │ │ │ │ │ │VD │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză pulmonară │ │ │ │ │ │valvulară gravă cu HVD │ │ │ │ │ │marcată cu insuficiență│ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă, cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │sincope, crize │ │ │ │ │ │anginoase, dispnee de │ │ │ │ │ │repaus și la eforturi │ │ │ │ │ │mici │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Gradient transvalvular │ │autoservire│ │ │ │maxim > 80 mmHg, │ │pierdută în│ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │ireductibilă, sincope │ │ │ │ │ │frecvent repetitive, cu│ │ │ │ │ │pierderea autoservirii │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Deficiență funcțională │ 20-49% │ Păstrată │Nu se │ │pulmonară │ușoară │ │ │încadrează │ │operată - │Asimptomatici, funcție │ │ │ │ │aprecierea se│ventriculară dreaptă │ │ │ │ │va face la 6 │normală │ │ │ │ │luni după ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │intervenție │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Persistă unele semne de│ │ │ │ │ │disfuncție de VD și │ │ │ │ │ │tulburari funcționale │ │ │ │ │ │la efort mare și mediu │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul │Deficienta funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Eisenmenger- │accentuată │ │totalitate │ │ │boala │Dispnee în repaus, │ │ │ │ │vasculară │intensificata la │ │ │ │ │obstructivă │eforturi minime, │ │ │ │ │pulmonară │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │secundară │NYHA III sau IV, │ │ │ │ │unui șunt │tulburări de ritm │ │ │ │ │larg │severe │ │ │ │ │stânga- ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │dreapta, cu │Deficiență functională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │o creșterea │gravă │ │de muncă și│ │ │PAP ce poate │Insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │egala PAS și │NYHA IV, ireductibilă, │ │pierdută în│ │ │inversa │aritmii ventriculare │ │totalitate │ │ │șuntul. │grave, cu pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcțional într-o valvulopatie, se va ține seama de:- sediul leziunilor;- existența unor leziuni multiple;- volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;- funcția sistolică globală;- existența factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);- existența complicațiilor;- posibilitatea și rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală (IM) │funcțională │ │ │încadrează │ │(reumatismală│IM cu semne clinice │ │ │ │ │sau prin alt │minime (suflu sistolic │ │ │ │ │mecanism │I sau II) fără │ │ │ │ │valvular) │tulburări funcționale. │ │ │ │ │ │Funcție sistolică │ │ │ │ │ │ventriculară stângă │ │ │ │ │ │normală: │ │ │ │ │ │FE >55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │IM cu suflu sistolic │ │ │ │ │ │gr. II sau III, fără │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, │ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale în repaus │ │ │ │ │ │și la eforturi medii, │ │ │ │ │ │dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații la eforturi │ │ │ │ │ │mari (> 6 METs), cu │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară: │ │ │ │ │ │FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficienta funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │IM cu suflu sistolic │ │jumătate │ │ │ │gr. III cu semne de HVS│ │ │ │ │ │clinice, radiologice, │ │ │ │ │ │ecocardiografice și │ │ │ │ │ │EKG, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale la eforturi│ │ │ │ │ │medii și mari │ │ │ │ │ │(5-6METs). │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 40-44%, │ │ │ │ │ │DTSVS50-55 mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │IM cu S.S. gr. III/IV, │ │ │ │ │ │cu sincope frecvente, │ │ │ │ │ │cu tulburări de ritm │ │ │ │ │ │sau de conducere grave,│ │ │ │ │ │cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată: │ │ │ │ │ │FE = 39 = 30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55mm. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │IM cu insuficiență │ │autoservire│ │ │ │cardiacă NYHA IV, │ │pierdută în│ │ │ │ireductibilă, cu │ │totalitate │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │importante în repaus, │ │ │ │ │ │care limitează mult │ │ │ │ │ │sau duc la pierderea │ │ │ │ │ │totală a capacității │ │ │ │ │ │de autoservire, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │gravă FE < 30% │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoză │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │mitrală │funcțională │ │ │încadrează │ │(SM) │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM 1,5-2,5 cmý), cu │ │ │ │ │ │semne minime clinice │ │ │ │ │ │radiologice, │ │ │ │ │ │ecografice, EKG, fără │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │SM largă │ │ │ │ │ │(AOM.1,5-2,5 cmý), │ │ │ │ │ │gradient mediu < │ │ │ │ │ │6 mmHg, PAP normală sau│ │ │ │ │ │HTP ușoară, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (> 6METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │SM medie (AOM 1-1,5cmý,│ │jumătate │ │ │ │gradient mediu │ │ │ │ │ │6-12 mmHg), cu HTP │ │ │ │ │ │moderată, tulburări │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee) │ │ │ │ │ │la eforturi medii │ │ │ │ │ │(5-6METs) │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │accentuată │ │de muncă │ │ │ │SM strânsă (AOM < 1cmý,│ │pierdută în│ │ │ │gradient mediu > │ │totalitate │ │ │ │12 mmHg), HTP moderat/ │ │ │ │ │ │gravă și/sau tulburări │ │ │ │ │ │de ritm, și/sau edem │ │ │ │ │ │pulmonar acut în │ │ │ │ │ │antecedente, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │dreaptă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │SM complicată cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │(NYHA IV) ireductibilă,│ │totalitate │ │ │ │cu EPA frecvent │ │ │ │ │ │repetitiv, cu infarcte │ │ │ │ │ │pulmonare sau cu │ │ │ │ │ │accidente embolice care│ │ │ │ │ │conduc la tulburări │ │ │ │ │ │motorii grave. │ │ │ │ │ │Posibilitatea │ │ │ │ │ │subiecților de a se │ │ │ │ │ │îngriji singuri este │ │ │ │ │ │mult diminuată, pâna │ │ │ │ │ │la pierderea │ │ │ │ │ │capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala mitrală│Aprecierea se va face │ │ │ │ │Asocierea SM │în raport cu gravitatea│ │ │ │ │cu IM cu │tulburărilor │ │ │ │ │semnele │funcționale, conform │ │ │ │ │însumate ale │datelor enunțate la │ │ │ │ │celor două │stenoza mitrală și │ │ │ │ │afecțiuni │insuficiența mitrală │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Afecțiunile │Sunt mult mai rare, de │ │ │ │ │tricuspidiene│obicei asociate │ │ │ │ │ │leziunilor mitrale. │ │ │ │ │ │Aprecierea │ │ │ │ │ │incapacității se va │ │ │ │ │ │face conform cu │ │ │ │ │ │normele stabilite în │ │ │ │ │ │afecțiunile valvulare │ │ │ │ │ │mitrale │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Valvulopatii aortice ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune de grad ușor,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime, │ │ │ │ │ │funcție sistolică VS │ │ │ │ │ │normală (FE > 55%, │ │ │ │ │ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Afecțiune aortică de │ │ │ │ │ │grad ușor, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minore, cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee, amețeli, │ │ │ │ │ │palpitații) numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari, cedând │ │ │ │ │ │rapid la repaus, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │VS ușoară │ │ │ │ │ │(FE = 54-45%, │ │ │ │ │ │DTSVS = 45-50 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Afecțiune Ao medie la │ │jumătate │ │ │ │care tulburările │ │ │ │ │ │funcționale (dispnee, │ │ │ │ │ │crize anginoase, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm) apar│ │ │ │ │ │la eforturi fizice de │ │ │ │ │ │intensitate medie, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II, disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; │ │ │ │ │ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierduta în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Afecțiune Ao gravă, în │ │ │ │ │ │care tulburarile │ │ │ │ │ │funcționale sunt │ │ │ │ │ │intense (dispnee la │ │ │ │ │ │efort dar și de repaus,│ │ │ │ │ │crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm sau conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau III/IV, │ │ │ │ │ │disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │moderată (FE 39-30%, │ │ │ │ │ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Afecțiune Ao cu │ │autoservire│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │pierdută în│ │ │ │NYHA IV, ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave care │ │ │ │ │ │împiedică autoservirea.│ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS│ │ │ │ │ │gravă FE < 30%. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stenoza │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │aortică │funcțională │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară,│ │ │ │ │ │fără tulburări │ │ │ │ │ │funcționale, cu semne │ │ │ │ │ │clinice minime │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Stenoză aortică ușoară:│ │ │ │ │ │AOA> 1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient medim < │ │ │ │ │ │20 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim: │ │ │ │ │ │16-36 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații numai la │ │ │ │ │ │eforturi mari (7-8METs)│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deiciență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Stenoză aortică medie: │ │jumătate │ │ │ │AOA =0,75-1,5 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu │ │ │ │ │ │20-50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim │ │ │ │ │ │36-80 mmHg │ │ │ │ │ │Angină, dispnee, │ │ │ │ │ │palpitații apar la │ │ │ │ │ │eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ │(5-6METs), │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Stenoză aortică gravă: │ │ │ │ │ │AOA < 0,75 cmý │ │ │ │ │ │Gradient mediu > │ │ │ │ │ │50 mmHg │ │ │ │ │ │Gradient maxim > │ │ │ │ │ │80 mmHg │ │ │ │ │ │Crize anginoase │ │ │ │ │ │repetate, stări │ │ │ │ │ │sincopale, tulburări │ │ │ │ │ │de ritm și conducere, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III sau │ │ │ │ │ │NYHA III/IV │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Stenoză aortică gravă │ │autoservire│ │ │ │cu insuficiență │ │pierdută în│ │ │ │cardiacă ireductibilă, │ │totalitate │ │ │ │NYHA IV, cu tulburări │ │ │ │ │ │funcționale grave, care│ │ │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Deficiența funcțională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcționale prezentate la cele două entități. Afecțiunile aortice, asociate cu afecțiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcționale prezentate la capitolul despre afecțiunea aortică și afecțiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficiența valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare (idiopatică). Insuficiența pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformații) sau câștigată. Evaluarea funcțională se va face în funcție de severitatea simptomelor (dispnee) și a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenții chirurgicale(comisurotomii, proteze valvulare) ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Valvulari │Deficienta funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │operați │ușoară │ │ │încadrează │ │pentru │Postoperator, persistă │ │ │ │ │corectarea │dispnee la eforturi │ │ │ │ │viciului │mari, în absența altor │ │ │ │ │valvular │fenomene patologice │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │Postoperator, prezintă │ │jumătate │ │ │ │dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │mari, tulburări de ritm│ │ │ │ │ │trecătoare, tulburări │ │ │ │ │ │de conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase la eforturi │ │ │ │ │ │mari │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Postoperator, dispnee │ │ │ │ │ │la eforturi medii, │ │ │ │ │ │tulburări de ritm, de │ │ │ │ │ │conducere, dureri │ │ │ │ │ │anginoase. Sunt │ │ │ │ │ │prezente semne de │ │ │ │ │ │restenozare, │ │ │ │ │ │disfuncții ale │ │ │ │ │ │protezei, procese │ │ │ │ │ │endocarditice, │ │ │ │ │ │colmatări, embolii │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │Postoperator, │ │autoservire│ │ │ │restenozare, accidente │ │pierdută în│ │ │ │embolice cu sechele │ │totalitate │ │ │ │neurologice importante,│ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă, ireductibilă, │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │posibilitatea de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI DE RITM ȘI CONDUCERE CARDIACĂ ┌─────────────┬───────────────────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │ │ │ │ │ │ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │Forma clinică│ funcțională │adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tulburari de │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ritm cardiac │deficienței funcționale│ │ │ │ │ │se vor lua în │ │ │ │ │ │considerare: │ │ │ │ │ │- etiologia aritmiei │ │ │ │ │ │(BCI, valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardio-miopatii, boli │ │ │ │ │ │endocrine etc.) │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │produsă │ │ │ │ │ │- frecventa episoadelor│ │ │ │ │ │aritmice │ │ │ │ │ │- existenta disfuncției│ │ │ │ │ │sistolice ventriculare │ │ │ │ │ │stângi și/sau a │ │ │ │ │ │tulburărilor │ │ │ │ │ │hemodinamice │ │ │ │ │ │- răspunsul la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ │- prezența │ │ │ │ │ │complicațiilor induse │ │ │ │ │ │de aritmie │ │ │ │ │ │- tipul tulburărilor de│ │ │ │ │ │ritm │ │ │ │ │ │- tulburări de irigație│ │ │ │ │ │coronariană sau │ │ │ │ │ │cerebrală produse sau │ │ │ │ │ │intensificate de │ │ │ │ │ │aritmie │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Fără/deficiență ușoară │ 0-49% │Păstrată │Nu se │ │sinusale │- tulburările de ritm │ │ │încadrează │ │(tahicardii, │sinusale, controlate │ │ │ │ │bradicardii │terapeutic, care nu │ │ │ │ │aritmii │afectează capacitatea │ │ │ │ │sinusale) │de efort. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență medie (o │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │perioadă limitată │ │cel puțin │ │ │ │pentru controlul │ │jumătate │ │ │ │aritmiei și al │ │ │ │ │ │simptomelor) pentru │ │ │ │ │ │tahicardia sinusală │ │ │ │ │ │inapropiată (creșterea │ │ │ │ │ │persistentă, neadecvată│ │ │ │ │ │a FC în raport cu │ │ │ │ │ │efortul fizic, │ │ │ │ │ │emoțiile, stările │ │ │ │ │ │patologice la care este│ │ │ │ │ │supus bolnavul) sau │ │ │ │ │ │bradicardia sinusală │ │ │ │ │ │simptomatică, care │ │ │ │ │ │limitează capacitatea │ │ │ │ │ │de efort. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Aritmii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │extrasis- │funcționale în aritmia │ │ │ │ │tolice │extra-sistolică se │ │ │ │ │- Supraven- │face ținând seama de: │ │ │ │ │triculare │- originea │ │ │ │ │(ESSV) │extrasistolei │ │ │ │ │- Ventricu- │- precizarea mono- sau │ │ │ │ │lare (EV) │plurifocalității │ │ │ │ │ │extrasistolei │ │ │ │ │ │- tipul morfologic │ │ │ │ │ │(mono- sau polimorf) │ │ │ │ │ │- frecvența │ │ │ │ │ │- sistematizarea │ │ │ │ │ │- modificări ale undei │ │ │ │ │ │T la complexul │ │ │ │ │ │post-extra-sistolic; │ │ │ │ │ │- substratul patogenic │ │ │ │ │ │- relația cu efortul; │ │ │ │ │ │Pentru EV se va lua în │ │ │ │ │ │considerare │ │ │ │ │ │complexitatea │ │ │ │ │ │acestora - │ │ │ │ │ │clasificarea Lown: │ │ │ │ │ │- clasa 0-EV absente │ │ │ │ │ │- clasa I-EV rare, │ │ │ │ │ │izolate (< 1 EV/min.) │ │ │ │ │ │- clasa II-EV frecvente│ │ │ │ │ │(> 1 EV /min.) │ │ │ │ │ │- clasa III-EV │ │ │ │ │ │polimorfe, bigeminate │ │ │ │ │ │- clasa IV-EV cuplate, │ │ │ │ │ │în salva │ │ │ │ │ │- clasa V-EV cu fenomen│ │ │ │ │ │R/Tcu index de │ │ │ │ │ │precocitate >0,05 │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │ESSV rare, izolate sau │ │ │ │ │ │EV clasa I (Lown), ce │ │ │ │ │ │apar fără legătură cu │ │ │ │ │ │efortul, sunt foarte │ │ │ │ │ │rare, nu produc │ │ │ │ │ │tulburări subiective, │ │ │ │ │ │nu apar pe un fond │ │ │ │ │ │patologic organic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │EV clasa II (Lown) la │ │ │ │ │ │care nu se evidențiază │ │ │ │ │ │un fond patogenic │ │ │ │ │ │cardiovascular, nu au │ │ │ │ │ │relație cu efortul, nu │ │ │ │ │ │au consecințe │ │ │ │ │ │hemodinamice, răspund │ │ │ │ │ │prompt, favorabil la │ │ │ │ │ │medicație antiaritmică │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │ESSV repetitive │ │jumătate │ │ │ │frecvente sau EV clasa │ │ │ │ │ │III ce apar în cadrul │ │ │ │ │ │unor afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiovasculare și care│ │ │ │ │ │produc unele consecințe│ │ │ │ │ │hemodinamice care │ │ │ │ │ │împiedică efectuarea │ │ │ │ │ │eforturilor mari și │ │ │ │ │ │medii; aritmiile sunt │ │ │ │ │ │controlate │ │ │ │ │ │nesatisfăcător prin │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │EV (Lown III sau IV) ce│ │ │ │ │ │nu pot fi controlate │ │ │ │ │ │corespunzător prin │ │ │ │ │ │tratament, apar pe un │ │ │ │ │ │fond de boală organică │ │ │ │ │ │cardiacă certă, aritmii│ │ │ │ │ │EV cu fenomen R/T │ │ │ │ │ │(Lown V) sau QT │ │ │ │ │ │prelungit sau cu │ │ │ │ │ │lambouri de TPV, care │ │ │ │ │ │induc tulburări │ │ │ │ │ │hemodinamice manifeste;│ │ │ │ │ │toleranță redusă la │ │ │ │ │ │efort de intensitate │ │ │ │ │ │mică │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Aprecierea deficienței │ │ │ │ │paroxistice │funcționale în TPSV │ │ │ │ │Supraven- │trebuie să ia în │ │ │ │ │triculare │considerare: │ │ │ │ │(TPSV) │- tipul aritmiei în │ │ │ │ │ │funcție de mecanismul │ │ │ │ │ │electrofiziologic; │ │ │ │ │ │- fondul etiopatogenic │ │ │ │ │ │(tulburări │ │ │ │ │ │neurovegetative, BCI, │ │ │ │ │ │valvulopatii, │ │ │ │ │ │cardiomiopatii, HTA, │ │ │ │ │ │WPW, hipertiroidii │ │ │ │ │ │etc.); │ │ │ │ │ │- categoria de │ │ │ │ │ │tahicardie │ │ │ │ │ │supraventriculară în │ │ │ │ │ │relație cu durata │ │ │ │ │ │(1. paroxistice │ │ │ │ │ │recurente - durată: │ │ │ │ │ │secunde, ore); │ │ │ │ │ │2. persistente - zile, │ │ │ │ │ │săptămâni, recurente; │ │ │ │ │ │3. cronice); │ │ │ │ │ │- simptomatologia │ │ │ │ │ │determinată (în │ │ │ │ │ │raport cu frecvența, │ │ │ │ │ │durata, bolile │ │ │ │ │ │asociale): angină, │ │ │ │ │ │dispnee, lipotimii, │ │ │ │ │ │sincope; │ │ │ │ │ │- riscul letal. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Fără deficiență │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │ │funcțională │ │ │încadrează │ │ │TPSV unice sau care │ │ │ │ │ │apar la intervale │ │ │ │ │ │foarte mari de timp, │ │ │ │ │ │fiind produse în │ │ │ │ │ │anumite condiții │ │ │ │ │ │specifice (exces │ │ │ │ │ │nicotinic sau cofeină, │ │ │ │ │ │stres etc.); nu │ │ │ │ │ │alterează, în afara │ │ │ │ │ │crizelor, posibilitatea│ │ │ │ │ │de efort fizic, sunt │ │ │ │ │ │autolimitate sau │ │ │ │ │ │răspund la manevre │ │ │ │ │ │vagale │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │În TPSV cu recurențe │ │ │ │ │ │rare, care răspund │ │ │ │ │ │favorabil la tratament,│ │ │ │ │ │când nu sunt semne de │ │ │ │ │ │afectare organică a │ │ │ │ │ │cordului și fondul │ │ │ │ │ │patogenic al tulburării│ │ │ │ │ │de ritm este │ │ │ │ │ │neuro-vegetativ sau │ │ │ │ │ │dismetabolic, când │ │ │ │ │ │toleranța la efort │ │ │ │ │ │intercritică este │ │ │ │ │ │bună │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │TPSV cu recurențe │ │jumătate │ │ │ │frecvente, │ │ │ │ │ │asimptomatică │ │ │ │ │ │intercritic, necesită │ │ │ │ │ │tratament antiaritmic │ │ │ │ │ │cronic, toleranța la │ │ │ │ │ │efort poate fi │ │ │ │ │ │limitată de apariția │ │ │ │ │ │tulburărilor de ritm și│ │ │ │ │ │a tulburărilor │ │ │ │ │ │funcționale │ │ │ │ │ │(palpitații, dispnee, │ │ │ │ │ │amețeli) la eforturi de│ │ │ │ │ │intensitate mare și │ │ │ │ │ │medie; │ │ │ │ │ │TPSV recurente │ │ │ │ │ │frecvente, la persoane │ │ │ │ │ │asimptomatice, cu │ │ │ │ │ │sindrom WPW │ │ │ │ │ │intermitent; │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │TPSV persistentă, │ │ │ │ │ │simptomatică, parțial │ │ │ │ │ │controlată de medicația│ │ │ │ │ │specifică; toleranța │ │ │ │ │ │redusă la efort de │ │ │ │ │ │intensitate mică; │ │ │ │ │ │TPSV paroxistică sau │ │ │ │ │ │persistentă recurentă, │ │ │ │ │ │a cărei etiologie este │ │ │ │ │ │sindromul WPW permanent│ │ │ │ │ │(risc crescut de moarte│ │ │ │ │ │subită); │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │N.B. Subiecții cu WPW, │ │ │ │ │ │care beneficiază de │ │ │ │ │ │tratament prin cateter │ │ │ │ │ │ablație a fasciculului │ │ │ │ │ │accesor, la care │ │ │ │ │ │procedura a fost │ │ │ │ │ │eficientă și a decurs │ │ │ │ │ │fără complicații vor fi│ │ │ │ │ │reevaluați │ │ │ │ │ │post-procedural, │ │ │ │ │ │urmărindu-se │ │ │ │ │ │principalele elemente │ │ │ │ │ │funcționale necesare │ │ │ │ │ │stabilirii │ │ │ │ │ │diagnosticului │ │ │ │ │ │funcțional. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tahicardii │Deficiența funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ventriculare │medie │ │cel puțin │ │ │ │TV cu crize la │ │jumătate │ │ │ │intervale mari, │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ │Tulburările de ritm și │ │ │ │ │ │cele funcționale apar │ │ │ │ │ │la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mare/medie │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Tahicardie ventriculară│ │ │ │ │ │bidirecțională, torsada│ │ │ │ │ │vârfului și ritmul │ │ │ │ │ │idio-ventricular │ │ │ │ │ │accelerat, necontrolate│ │ │ │ │ │suficient prin │ │ │ │ │ │tratament. De asemenea,│ │ │ │ │ │în TV însoțite de │ │ │ │ │ │insuficiența cardiacă, │ │ │ │ │ │fenomene de ischemie │ │ │ │ │ │cerebrală, sincope, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică și │ │ │ │ │ │tulburări hemodinamice.│ │ │ │ │ │Prin substratul lor, de│ │ │ │ │ │cele mai multe ori │ │ │ │ │ │fiind afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace grave, │ │ │ │ │ │tulburările de ritm │ │ │ │ │ │ventricular determină o│ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Fibrilația │În FA și flutter, │ │ │ │ │atrială, │deficiența funcțională │ │ │ │ │flutter-ul │se va aprecia în raport│ │ │ │ │atrial │de substratul │ │ │ │ │ │etiopatogenic, de │ │ │ │ │ │caracterul permanent │ │ │ │ │ │sau paroxistic (în │ │ │ │ │ │acest caz se va lua în │ │ │ │ │ │considerare frecvența │ │ │ │ │ │și durata episoadelor │ │ │ │ │ │paroxistice) de alură │ │ │ │ │ │ventriculară, de │ │ │ │ │ │existența semnelor de │ │ │ │ │ │insuficiență │ │ │ │ │ │cardio-circulatorie și │ │ │ │ │ │de toleranța la efort │ │ │ │ │ │(în principiu, mult │ │ │ │ │ │redusă). │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Episod de FA │ │ │ │ │ │paroxistică unic sau │ │ │ │ │ │episoade rare ce apar │ │ │ │ │ │la intervale mari de │ │ │ │ │ │timp, declanșate de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci, │ │ │ │ │ │autolimitate, sau │ │ │ │ │ │controlate de medicația│ │ │ │ │ │specifică; intercritic,│ │ │ │ │ │capacitatea de efort │ │ │ │ │ │fizic nu este alterată.│ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │FA paroxistică, │ │jumătate │ │ │ │recurentă, indusă de │ │ │ │ │ │prezența bolii │ │ │ │ │ │structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Flutter atrial │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │paroxistic, recurent, │ │cel puțin │ │ │ │indus de prezența │ │jumătate │ │ │ │bolii structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare sau de │ │ │ │ │ │factori extracardiaci │ │ │ │ │ │(afecțiuni pulmonare, │ │ │ │ │ │hipertiroidism, │ │ │ │ │ │idiopatică) etc. │ │ │ │ ├─────────────┼───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │FA permanentă, cu AV │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie controlată │ │cel puțin │ │ │ │medicamentos, fără │ │jumătate │ │ │ │semne clinice de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă, │ │ │ │ │ │cu toleranță bună la │ │ │ │ │ │eforturi cu solicitări │ │ │ │ │ │energetice medii. │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Flutter-ul atrial │ │ │ │ │ │cronic (mai rar), │ │ │ │ │ │indiferent de etiologie│ │ │ │ │ │FA persistentă sau │ │ │ │ │ │permanentă, │ │ │ │ │ │simptomatică │ │ │ │ │ │(palpitații, angină, │ │ │ │ │ │dispnee) cu tendință de│ │ │ │ │ │agravare a bolii de │ │ │ │ │ │bază, risc │ │ │ │ │ │tromboembolic crescut, │ │ │ │ │ │risc de cardiomiopatie │ │ │ │ │ │aritmogenă │ │ │ │ │ ├───────────────────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │ │gravă │ │de muncă și│ │ │ │În situația │ │autoservire│ │ │ │tulburărilor produse │ │pierdută în│ │ │ │prin accidente │ │totalitate │ │ │ │tromboembolice cu │ │ │ │ │ │sechele neurologice │ │ │ │ │ │care împiedică │ │ │ │ │ │autoservirea. │ │ │ │ └─────────────┴───────────────────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Se va considera fondul │ │ │ │ │atrioventri- │etiopatogenic al tulburării,│ │ │ │ │culare │caracterul permanent sau │ │ │ │ │ │tranzitoriu, existența │ │ │ │ │ │simptomatologiei (lipotimii,│ │ │ │ │ │sincope, angină pectorală, │ │ │ │ │ │dispnee, crize Adams Stokes,│ │ │ │ │ │pierderi de cunoștință), │ │ │ │ │ │răspunsul la tratament și │ │ │ │ │ │posibilitatea implantării │ │ │ │ │ │unui stimulator. De asemenea│ │ │ │ │ │se vor lua în considerare și│ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG concomitente cu blocul. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BAV gr. I sau gr. II tip 1 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │medie │ │cel puțin │ │ │ │BAV gr. II (cu substrat │ │jumătate │ │ │ │organic) sau unele forme de │ │ │ │ │ │BAV gr. III (ex: congenital)│ │ │ │ │ │în care există o toleranță │ │ │ │ │ │la eforturi mici/medii │ │ │ │ │ │satisfăcătoare, │ │ │ │ │ │simptomatologia clinică este│ │ │ │ │ │redusă și nu se evidențiază │ │ │ │ │ │alte modificări patologice │ │ │ │ │ │EKG în afara blocului A-V. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BAV gr. II și III, │ │ │ │ │ │simptomatice, cu toleranță │ │ │ │ │ │redusă la eforturi de │ │ │ │ │ │intensitate mică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Blocurile │Aprecierea funcțională se va│ │ │ │ │intraventri- │face în raport de substratul│ │ │ │ │culare │etiopatogenic al afecțiunii,│ │ │ │ │ │de gradul de complexitate al│ │ │ │ │ │tulburărilor de conducere, │ │ │ │ │ │de simptomatologia pe care o│ │ │ │ │ │determină, de riscul vital │ │ │ │ │ │pe care-l presupune și de │ │ │ │ │ │răspunsul la tratamentul │ │ │ │ │ │specific. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BRD incomplet, BRD complet │ │ │ │ │ │congenital, BFAS, BFPI, fără│ │ │ │ │ │alte modificări │ │ │ │ │ │morfofuncționale ale inimii,│ │ │ │ │ │fără limitarea capacității │ │ │ │ │ │de efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BRD sau BRS major, asociate │ │cel puțin │ │ │ │altor afecțiuni cardiace, la│ │jumătate │ │ │ │care bolnavii sunt │ │ │ │ │ │simptomatici la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii, dar au │ │ │ │ │ │conservată capacitatea de │ │ │ │ │ │prestație fizică pentru │ │ │ │ │ │eforturi de mică intensitate│ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Blocuri bifasciculare (BRD │ │ │ │ │ │major + BFAS, BRD major + │ │ │ │ │ │BFPI, BRS major) și │ │ │ │ │ │trifasciculare (bloc │ │ │ │ │ │bifascicular + bloc AV) ce │ │ │ │ │ │apar în cadrul unei │ │ │ │ │ │cardiopatii cronice, │ │ │ │ │ │simptomatice la eforturi de │ │ │ │ │ │mică intensitate și chiar în│ │ │ │ │ │repaus │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Boala nodului│Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │sinusal (BNS)│funcționale se va face în │ │ │ │ │ │funcție de complexitatea │ │ │ │ │ │disritmiei supraventriculare│ │ │ │ │ │asociată posibil cu │ │ │ │ │ │tulburări de conducere AV │ │ │ │ │ │sau chiar intraventriculare,│ │ │ │ │ │prezența simptomatologiei: │ │ │ │ │ │palpitații, angină, amețeli,│ │ │ │ │ │dispnee, sincope, chiar Adam│ │ │ │ │ │Stokes, precum și toleranța │ │ │ │ │ │la efortul fizic. Se vor lua│ │ │ │ │ │de asemenea în discuție │ │ │ │ │ │indicația implantării de │ │ │ │ │ │stimulator cardiac, precum │ │ │ │ │ │și existența altor │ │ │ │ │ │modificări structurale │ │ │ │ │ │cardiovasculare │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │BNS cu bradicardie sinusală │ │ │ │ │ │asimptomatică. Fără │ │ │ │ │ │afectarea capacității de │ │ │ │ │ │efort. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │BNS cu disritmii │ │cel puțin │ │ │ │supraventriculare │ │jumătate │ │ │ │simptomatice; toleranța la │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate │ │ │ │ │ │medie păstrată. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │BNS simptomatică, cu │ │ │ │ │ │disritmii supraventriculare │ │ │ │ │ │complexe, eventual asociate │ │ │ │ │ │cu tulburări de conducere │ │ │ │ │ │AV, toleranța la efort │ │ │ │ │ │păstrată doar pentru │ │ │ │ │ │eforturi de intensitate mică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi │Se vor lua în considerare │ │ │ │ │purtători de │următoarele elemente: │ │ │ │ │stimulator │- dispariția, ameliorarea │ │ │ │ │cardiac │sau persistența │ │ │ │ │(pacemaker) │simptomatologiei clinice │ │ │ │ │ │care a motivat intervenția │ │ │ │ │ │(cu referire dominant la │ │ │ │ │ │stările lipotimice sau │ │ │ │ │ │sincopale); │ │ │ │ │ │- prezența unor anomalii de │ │ │ │ │ │puls cauzate fie de │ │ │ │ │ │epuizarea sursei de energie,│ │ │ │ │ │fie de malfuncția de │ │ │ │ │ │stimulare și decelare a │ │ │ │ │ │eventualelor extrasistole; │ │ │ │ │ │- semne EKG ale eficacității│ │ │ │ │ │stimulării, precum și a │ │ │ │ │ │situației patologice care a │ │ │ │ │ │necesitat pacingul; │ │ │ │ │ │- tipul de stimulator, │ │ │ │ │ │cardiopatia pacientului │ │ │ │ │ │purtător și vechimea │ │ │ │ │ │generatorului de puls │ │ │ │ │ │implantat; │ │ │ │ │ │- eventuale complicații │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Se pot │încadrează │ │ │În cardio-stimulare │ │desfășura │ │ │ │eficientă, cu stare clinică │ │activități │ │ │ │funcțională bună, fără alte │ │profesiona-│ │ │ │alterări ale funcției inimii│ │le seden- │ │ │ │ │ │tare/ușoare│ │ │ │ │ │în condiții│ │ │ │ │ │optime de │ │ │ │ │ │microclimat│ │ │ │ │ │fără risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Pacienții prezintă unele │ │cel puțin │ │ │ │tulburări funcționale, la │ │jumătate │ │ │ │eforturi mari și medii, │ │(cu │ │ │ │există modificări patologice│ │aceleași │ │ │ │EKG în afara celor induse de│ │recomandări│ │ │ │pacing │ │ca mai sus)│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Pacienți cu afecțiuni │ │ │ │ │ │cardiace organice severe, la│ │ │ │ │ │care implantarea │ │ │ │ │ │stimulatorului a permis doar│ │ │ │ │ │regularizarea ritmului │ │ │ │ │ │cardiac, dar care, prin │ │ │ │ │ │natura și amploarea modifi- │ │ │ │ │ │cărilor morfo-funcționale │ │ │ │ │ │cardiovasculare, au capaci- │ │ │ │ │ │tate funcțională mult redu- │ │ │ │ │ │să, prezintă simptome la │ │ │ │ │ │eforturi mici și chiar în │ │ │ │ │ │repaus și au risc vital │ │ │ │ │ │crescut │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor │ │ │ │ │By-pass │funcționale se va face în │ │ │ │ │coronarian │raport cu: │ │ │ │ │sau │- evoluția simptomatologiei │ │ │ │ │angioplastie │(angină, palpitații, │ │ │ │ │coronariană │dispnee); │ │ │ │ │ │- evoluția aspectului EKG: │ │ │ │ │ │modificări de fază terminală│ │ │ │ │ │aritmii, tulburări de │ │ │ │ │ │conducere; │ │ │ │ │ │- tulburările de kinetică │ │ │ │ │ │regionale și funcția │ │ │ │ │ │sistolică globală a VS; │ │ │ │ │ │- existența restenozărilor. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │Pentru │încadrează │ │ │Fără simptome anginoase sau │ │activitatea│ │ │ │angina apare la intervale │ │profesiona-│ │ │ │mari, aspect EKG normal sau │ │lă cu │ │ │ │EKG relevă modificări minore│ │solicitări │ │ │ │de fază terminală, aritmii │ │energetice │ │ │ │benigne; funcție cardiacă │ │mici, în │ │ │ │normală sau disfuncție │ │condiții de│ │ │ │sistolică ușoară │ │microclimat│ │ │ │(FE = 50-45%) │ │corespunză-│ │ │ │ │ │tor, fără │ │ │ │ │ │risc │ │ │ │ │ │profesional│ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Revascularizare incompletă, │ │cel puțin │ │ │ │cu persistența anginei la │ │jumătate │ │ │ │eforturi medii; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată de VS │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%; insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II; │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată în situația în │ │totalitate │ │ │ │care simptomatologia și │ │ │ │ │ │tulburările funcționale │ │ │ │ │ │persistă și după aceste │ │ │ │ │ │tehnici, sau dacă s-au │ │ │ │ │ │produs restenozări sau │ │ │ │ │ │infarct miocardic acut post │ │ │ │ │ │intervenție; disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată │ │ │ │ │ │(FE = 39-30%); insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III. │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Variabilitatea simptomelor │ │ │ │ │tia hipertro-│care determină deficiența │ │ │ │ │fică (CMH) │funcțională este determinată│ │ │ │ │este o │de interacțiunea complexă │ │ │ │ │afecțiune │dintre HVS, gradientul │ │ │ │ │miocardică │intraventricular, ischemia │ │ │ │ │primitivă, │miocardică și disfuncția │ │ │ │ │caracterizată│diastolică și sistolică. │ │ │ │ │prin │Criteriile de apreciere a │ │ │ │ │hipertrofia │deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │VS și/sau VD,│rezultatul coroborării │ │ │ │ │care │datelor clinice: dispnee, │ │ │ │ │afectează │angină pectorală, │ │ │ │ │predominent │presincope, sincope; │ │ │ │ │septul inter-│paraclinice: │ │ │ │ │ventricular. │ecocardiografice - metoda de│ │ │ │ │ │elecție pentru determinarea │ │ │ │ │Caracteris- │severității HVS, localizarea│ │ │ │ │tici: │și cuantificarea │ │ │ │ │VS nedilatat,│gradientului │ │ │ │ │variabilita- │intraventricular, a │ │ │ │ │tea mare a │disfuncției cardiace; │ │ │ │ │gradului de │electrice: HVS cu gradient │ │ │ │ │hipertrofie; │QRS-T alterat, unde Q │ │ │ │ │Pentru │patologice, aritmii. │ │ │ │ │definirea ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CMH: grosimea│Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │peretelui │ușoară │ │ │încadrează │ │> 13 mm │CMH asimptomatice cu │ │ │ │ │ │toleranță bună la eforturi │ │ │ │ │ │mari și medii. Hipertrofie │ │ │ │ │ │septală > 13 mm │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii paucisimptomatici │ │cel puțin │ │ │ │în repaus și la eforturi │ │jumătate │ │ │ │mici, dar cu dispnee, │ │ │ │ │ │sincope la efort mediu și │ │ │ │ │ │mare, angină, palpitații, │ │ │ │ │ │modificări EKG, hipertrofie │ │ │ │ │ │septală avansată, SAM, │ │ │ │ │ │gradient intraventricular. │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii simptomatici la │ │ │ │ │ │efort mic și repaus: angină,│ │ │ │ │ │palpitații dispnee, SAM, cu │ │ │ │ │ │obstrucție importantă a căii│ │ │ │ │ │de ieșire a VS (eco), cu │ │ │ │ │ │tulburări de ritm grave, cu │ │ │ │ │ │sincope sau presincope în │ │ │ │ │ │antecedente (repetitive). │ │ │ │ │ │Insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA III │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMH cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │NYHA IV, ireversibilă, │ │autoservire│ │ │ │tulburări grave de ritm și │ │pierdută în│ │ │ │sincope frecvente care │ │totalitate │ │ │ │împiedică autoservirea │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Elementele funcționale sunt │ │ │ │ │tia dilatati-│consecința reducerii │ │ │ │ │vă (CMD): │contractilității miocardice.│ │ │ │ │dilatația VS │Pentru aprecierea │ │ │ │ │sau a ambilor│deficienței funcționale sunt│ │ │ │ │ventriculi, │suficiente datele clinice: │ │ │ │ │conform │dispnee, fatigabilitate, │ │ │ │ │criteriilor │reducerea toleranței la │ │ │ │ │de diagnostic│efort; Paraclinic: │ │ │ │ │acceptate în │ecocardiografia este │ │ │ │ │prezent: │investigația esențială, │ │ │ │ │D.T.DVS > │care detectează dilatația │ │ │ │ │2,7 cm/mý │VS și disfuncția sistolică; │ │ │ │ │FE < 45% │EKG este întotdeauna │ │ │ │ │ │anormală, dar anomaliile │ │ │ │ │ │electrice sunt de cele mai │ │ │ │ │ │multe ori nespecifice: TS, │ │ │ │ │ │aplatizare T, subdenivelare │ │ │ │ │ │ST, Q patologice, BRS etc. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │CMD în faza inițială pot │ 20-49% │Păstrată │Ne se │ │ │avea deficiență funcțională │ │ │încadrează │ │ │ușoară, dacă au toleranță │ │ │ │ │ │bună la efort │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │CMD cu dispnee la efort mare│ │cel puțin │ │ │ │și mediu, crize anginoase │ │jumătate │ │ │ │rare, tulburări de ritm │ │ │ │ │ │episodice. Disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică VS moderată │ │ │ │ │ │(FE = 40-44%) Insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavii cu insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă NYHA III, III/IV cu│ │ │ │ │ │tulburări severe de ritm │ │ │ │ │ │și/sau conducere cu tromboze│ │ │ │ │ │intracavitare │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică V.S. │ │ │ │ │ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │CMD cu insuficiență cardiacă│ │de muncă și│ │ │ │gravă, ireversibilă sau cu │ │autoservire│ │ │ │sechele grave după accidente│ │pierdută în│ │ │ │embolice care împiedică │ │totalitate │ │ │ │autoservirea │ │ │ │ │ │Disfuncție sistolică VS │ │ │ │ │ │gravă (FE <30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cardiomiopa- │Evaluarea se va face în │ │ │ │ │tia │raport cu: dispnee, semne de│ │ │ │ │restrictivă │stază periferică, creșterea │ │ │ │ │ │mare a presiunii venoase la │ │ │ │ │ │fel ca în pericardita │ │ │ │ │ │cronică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Pericardita │Constituirea unei │ │ │ │ │cronică │pericardite cronice │ │ │ │ │ │constrictive este adesea │ │ │ │ │ │îndelungată, putând să apară│ │ │ │ │ │la un timp variabil de la │ │ │ │ │ │pericardita acută (luni până│ │ │ │ │ │la ani). După apariția │ │ │ │ │ │manifestărilor majore, │ │ │ │ │ │evoluția bolii este rapidă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Starea după pericardita │ │cel puțin │ │ │ │acută, ca și pericardita │ │jumătate │ │ │ │cronică constrictivă cu │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │(dispnee) la eforturi mari │ │ │ │ │ │și medii, cu semne de │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │NYHA II │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Pericardita cronică │ 70-89% │Capacitate │Gradul II │ │ │constrictivă cu semne de │ │de muncă și│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │autoservire│ │ │ │NYHA III sau IV cu tulburări│ │pierdută în│ │ │ │de ritm sau conducere, cu │ │totalitate │ │ │ │dispnee de repaus sau la │ │ │ │ │ │efort mic; determină │ │ │ │ │ │deficiență accentuată │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Pericardita cronică │ │de muncă și│ │ │ │constrictivă cu insuficiență│ │autoservire│ │ │ │cardiacă gravă, ireversibilă│ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Cordul │Deficiența funcțională se va│ │ │ │ │pulmonar │aprecia prin coroborarea │ │ │ │ │cronic (CPC) │datelor clinice (ale │ │ │ │ │ │afecțiunii respiratorii sau │ │ │ │ │ │vasculare, care a generat │ │ │ │ │ │CPC) cu rezultatele testelor│ │ │ │ │ │funcționale respiratorii și │ │ │ │ │ │datele obiective care relevă│ │ │ │ │ │HTP și suprasolicitarea VD │ │ │ │ │ │(HVD, cu sau fără dilatație)│ │ │ │ │ │oferite de EKG, ecografie │ │ │ │ │ │cardiacă. │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ușoară │ │ │încadrează │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mari, HPT ușoară, │ │ │ │ │ │HVD incipientă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │cel puțin │ │ │ │eforturi mari și medii, HTP │ │jumătate │ │ │ │moderată, HVD moderată │ │ │ │ │ │(evaluată ecografic) │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │Bolnavi cu dispnee la │ │ │ │ │ │eforturi mici, HTP gravă, │ │ │ │ │ │HVD, semne de insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă dreaptă │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │Bolnavii cu dispnee la │ │de muncă și│ │ │ │eforturi minime sau cu orto-│ │autoservire│ │ │ │pnee, cu semne de │ │pierdută în│ │ │ │insuficiență cardiacă │ │totalitate │ │ │ │dreaptă decompensată, │ │ │ │ │ │ireversibilă, care conduc la│ │ │ │ │ │pierderea capacității de │ │ │ │ │ │autoservire │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiograficeHTP ușoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg;HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgTRANSPLANTUL CARDIACTransplantul cardiac se definește ca terapie de elecție în cazuri selecționate de boli cardio-vasculare ireversibile, care amenință viața pacientului. Indicația de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienți, la care se estimează un beneficiu real în privința creșterii duratei de supraviețuire și a calității vieții.Sunt evaluați, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienții cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluați în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiții severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicații de transplant cardiac:- boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă;- tahicardia ventriculară susținută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare;- cardiomiopatia dilatativă;- cardiomiopatia restrictivă;- cardiomiopatia dilatativă;- boli cardio-vasculare congenitale, în situațiile în care riscul chirurgical este foarte mare.Diagnostic funcționalÎn aprecierea deficienței funcționale, a incapacității adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ține seama de:- gradul afectării funcției cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici;- evoluția post-transplant;- existența complicațiilor cauzate de boala de fond, de intervenția operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic.Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă, cu funcție hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate.Evoluția nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și/sau prezența complicațiior determină deficiență funcțională gravă cu incapacitate adaptativă de 90-100%, capacitate de muncă și autoservire pierdute în totalitate.Complicațiile care duc la includerea bolnavului în categoria invalidității totale cu însoțitor sunt:- respingerea allogrefei;- disfuncția allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei);- boala coronariană ischemică;- complicații cauzate de imunosupresia cronică (insuficiență renală - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii);- tulburări psihice - depresie reactivă.Reluarea activității este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul dorește să își reia activitatea profesională, se vor avea în vedere:- aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuro-psihice, condiții de microclimat, securitatea muncii);- nivelul de inteligență, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială.BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în arteriopatiile periferice ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Arteriopa- │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │tiile │- arteriopatii de st. I: │ │ │încadrează │ │periferice │asimptomatic, absența │ │ │ │ │ │pulsului arterial, raport │ │ │ │ │ │gleznă/braț 0.9-0,8; indice │ │ │ │ │ │oscilometric 0,5 │ │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │ │ușoară │ │Necesită │încadrează │ │ │- arteriopatii st. II A: │ │schimbarea │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │locului de │ │ │ │> 200 m mers și terminarea │ │muncă (dacă│ │ │ │testului de efort │ │este cazul)│ │ │ │standardizat la covor │ │și │ │ │ │rulant*, indicele │ │urmărirea │ │ │ │gleznă/braț între 0,7-0,8; │ │continuă a │ │ │ │indice oscilometric 0,5 │ │evoluției │ │ │ │ │ │bolii │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- arteriopatii st. II B: │ │cel puțin │ │ │ │claudicație intermitentă la │ │jumătate. │ │ │ │puțin de 200 m de mers, │ │Monitori- │ │ │ │incapacitatea de a termina │ │zare │ │ │ │testul la covor rulant*, │ │continuă; │ │ │ │indicele gleznă/braț │ │în funcție │ │ │ │0,7-0,6; indice oscilometric│ │de locul de│ │ │ │o, asociate și cu alte │ │muncă, │ │ │ │localizări atero-sclerotice │ │poate lucra│ │ │ │ │ │și cu normă│ │ │ │ │ │întreagă │ │ │ ├────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată │ │totalitate │ │ │ │- arteriopatii st. III: │ │ │ │ │ │durere ischemică de repaus; │ │ │ │ │ │- arteriopatii st. IV: apar │ │ │ │ │ │tulburări trofice; │ │ │ │ │ │- indice gleznă /braț < 0,6;│ │ │ │ │ │indice oscilometric 0; │ │ │ │ │ │- amputație până la nivelul │ │ │ │ │ │gambei unilateral + BAP st. │ │ │ │ │ │II/III membru controlateral;│ │ │ │ │ │- *amputație gambe bilateral│ │ │ │ │ │- *amputație gambă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză │ │ │ │ │ │genunchi, șold controlateral│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │- arteriopatii cu amputații │ │de muncă și│ │ │ │ce duc la tulburări │ │autoservire│ │ │ │funcționale grave și │ │pierdută în│ │ │ │necesită îngrijire │ │totalitate │ │ │ │permanentă; │ │ │ │ │ │- amputație unilaterală │ │ │ │ │ │coapsă + BAP st. III-IV │ │ │ │ │ │membru controlateral; │ │ │ │ │ │- amputația ambelor coapse; │ │ │ │ │ │- amputație coapsă │ │ │ │ │ │unilateral + anchiloză șold │ │ │ │ │ │controlateral │ │ │ │ │ │BAP = boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘-----* În aceste situații, deficiența funcțională poate fi accentuată sau gravă, în funcție de posibilitățile de protezare și de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum și în funcție de extensia și severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienței arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor și a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulației arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcționale se va face în raport cu evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de insuficiență circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și, implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.-----* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul st. IIB Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcțională și aprecierea capacității de muncă în insuficiența venoasă cronică ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │CEAP- C0-C2 │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată. │Nu se │ │ │- varice simple │ │Schimbarea │încadrează │ │ │- pachete varicoase │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │nefavorabil│ │ │ │ │ │prin │ │ │ │ │ │temperaturi│ │ │ │ │ │ridicate și│ │ │ │ │ │ortostatism│ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 20-49% │Păstrată. │Nu se │ │venoasă │ușoară │ │Schimbarea │încadrează │ │cronică │- dilatații arciforme cu │ │locului de │ │ │gradul 1 │hipertensiune venoasă │ │muncă │ │ │CEAP- C3 │ortostatică │ │ │ │ │ │- edem moderat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │venoasă │- dilatații varicoase │ │cel puțin │ │ │cronică │extinse │ │jumătate │ │ │gradul 2 │- edem moderat/sever │ │ │ │ │CEAP- C4-C5 │- senzație de greutate în │ │ │ │ │ │gambă marcată │ │ │ │ │ │- modificări pigmentare, │ │ │ │ │ │eczemă, lipodermatoscleroză │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă │ │ │ │ │ │vindecat │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │venoasă │accentuată │ │totalitate │ │ │cronică │- edemul cuprinde întreaga │ │ │ │ │gradul 3 │gambă │ │ │ │ │CEAP- C6 │- senzație de greutate │ │ │ │ │ │imediat după adoptarea │ │ │ │ │ │ortostatismului │ │ │ │ │ │- ulcer venos de gambă activ│ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice și Patofizologice2. AFECȚIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea capacității de muncă în afecțiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:- Simptome (tuse, expectorație, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);- Evoluție (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);- Impactul asupra calității vieții;- Nivelul limitării activității fizice;- Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcționale pulmonare:- evaluarea ventilației pulmonare prin spirometrie;- evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus și efort);- evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;- efectuarea de teste suplimentare de explorare funcțională pulmonară (determinarea VR și CRF, teste de mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenței la flux în căile aerifere - Raw etc.).III. Examenul radiologic pulmonar:- este obligatoriu în toate afecțiunile respiratorii;- este util pentru:- diagnosticul pozitiv și diferențial;- urmărirea evoluției bolii;- evidențierea complicațiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiența cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONȘICCriterii de diagnostic funcționalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activității zilnice;II. Funcția ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic și tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronșicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice și funcționale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcție de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observații:Tabelul 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă stabilite pe baza clasificării severității astmului bronșic conform caracteristicilor clinice și funcționale (Global Initiative for Asthma-GINA 2006).Noțiunea de control vizează componenta clinică și se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcțională a severității prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienței funcționale.În cazurile corect tratate, se va ține seama în evaluarea cazurilor și de nivelul de control al astmului bronșic.Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în astmul bronșic ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma clini-│ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │că, stadiul) │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Fără deficiență funcțională │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intermitent │Simptome mai puțin de o dată│ │ │încadrează │ │ │pe săptămână; simptome │ │ │în grad de │ │ │nocturne mai puțin de două │ │ │invaliditate│ │ │ori pe lună; exacerbări rare│ │ │ │ │ │de scurtă durată; │ │ │ │ │ │asimptomatic în afara │ │ │ │ │ │crizelor, nu afectează │ │ │ │ │ │activitatea zilnică │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF ≥ 80% din prezis│ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS ≤ 20% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │persistent │ușoară │ │ │încadrează │ │ușor │Simptome mai mult de o dată │ │ │în grad de │ │ │pe săptămână, dar mai puțin │ │ │invaliditate│ │ │de o dată pe zi; simptome │ │ │ │ │ │nocturne mai mult de două │ │ │ │ │ │ori pe lună; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente, care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul; │ │ │ │ │ │- VEMS, PEF până la 65% din │ │ │ │ │ │prezis │ │ │ │ │ │- Variabilitate PEF sau VEMS│ │ │ │ │ │20-30% │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │persistent │Simptome zilnice; simptome │ │cel puțin │ │ │moderat │nocturne mai mult de o dată │ │jumătate │ │ │ │pe săptămână; exacerbări │ │ │ │ │ │frecvente care pot afecta │ │ │ │ │ │activitatea zilnică și │ │ │ │ │ │somnul, însoțite de │ │ │ │ │ │alterarea funcției │ │ │ │ │ │ventilatorii (VEMS, PEF │ │ │ │ │ │60-50% prezis, variabilitate│ │ │ │ │ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Astm bronșic │Deficiența funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │persistent │accentuată │ │totalitate │ │ │sever │Simptome zilnice; exacerbări│ │ │ │ │ │frecvente, severe; simptome │ │ │ │ │ │nocturne frecvente; │ │ │ │ │ │limitarea importantă a │ │ │ │ │ │activității zilnice, │ │ │ │ │ │însoțită de alterarea │ │ │ │ │ │funcției ventilatorii (VEMS,│ │ │ │ │ │PEF ≤ 50% prezis, │ │ │ │ │ │Variabilitate PEF sau │ │ │ │ │ │VEMS > 30%) │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Complicații │Deficiența funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │(insuficiență│VEMS, PEF < 30% prezis, │ │de │ │ │respiratorie │hipoxemie severă de repaus ±│ │autoservire│ │ │cronică, CPC,│hipercapnie (pa O(2) < 60 │ │pierdută │ │ │ICD) │mmhg, pa C0(2) > 50 mmhg) + │ │ │ │ │ │Semne de cord pulmonar │ │ │ │ │ │cronic, insuficiență │ │ │ │ │ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Tabelul 2. Stadializarea astmului bronșic în funcție de nivelul de control terapeutic ┌───────────────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────────┐ │ Caracteristici │ Controlat │Parțial controlat│ Necontrolat │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome pe │Fără sau mai puțin de│Mai mult de două │Cel puțin trei │ │parcursul zilei │două ori/săptămână │ori pe săptămână │dintre elementele│ │ │ │ │precizate la │ │ │ │ │astmul bronșic │ │ │ │ │parțial controlat│ │ │ │ │în fiecare │ │ │ │ │săptămână │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Limitarea │Fără │Prezentă │ │ │activității │ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Simptome nocturne │Fără │Prezente │ │ │(trezesc pacientul)│ │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Tratament de │Nu este necesar sau │Necesar de mai │ │ │urgență │poate fi necesar de │mult de două ori │ │ │ │mai puțin de două ori│pe săptămână │ │ │ │pe săptămână │ │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Funcția pulmonară │Normală │< 80% din prezis │ │ │(VEMS sau PEF) │ │sau din cea mai │ │ │ │ │bună valoare │ │ │ │ │personală (dacă │ │ │ │ │este cunoscută) │ │ ├───────────────────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────────┤ │Exacerbări │Niciuna │Cel puțin una pe │Una pe săptămână │ │ │ │an │ │ └───────────────────┴─────────────────────┴─────────────────┴─────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)*-----* Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inițiativa Globală privind Diagnosticul, Monitorizarea și Prevenirea BPOC)Criterii de diagnostic funcționalI. Simptome: tuse, expectorație, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcția ventilatorie: obstrucție la flux parțial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinați prin spirometrie, corelați cu frecvența, durata și intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezența complicațiilor (insuficiență respiratorie cronică, CPC, ICD).Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS ┌─────────────────────────┬─────────────────┐ │ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ ușor │ 80-65 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ moderat │ 64-50 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ sever │ 50-35 │ ├─────────────────────────┼─────────────────┤ │ foarte sever │ < 35 │ └─────────────────────────┴─────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în BPOC ┌─────────────┬────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea │ Diagnosticul │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │(forma │ funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinică, │ │adapta- │ │ │ │stadiul) │ │tivă │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională │ 1-29% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │ușoară │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS, ≥ 80% prezis │ │ │invaliditate│ │ │Simptome prezente sau nu; nu│ │ │ │ │ │este afectată activitatea │ │ │ │ │ │zilnică │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională │ 30-49% │Păstrată │Nu se │ │BPOC forma │ușoară │ │ │încadrează │ │moderată │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │în grad de │ │ │- VEMS 80-60% din prezis │ │ │invaliditate│ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate, nu este │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie│ 50-69% │Pierdută │III │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 0,70% │ │cel puțin │ │ │moderată │- VEMS 59-50% din prezis │ │jumătate │ │ │ │Dispnee la efort, exacerbări│ │ │ │ │ │care necesită tratament de │ │ │ │ │ │specialitate; poate fi │ │ │ │ │ │afectată activitatea zilnică│ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III │Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│II │ │BPOC forma │accentuată │ │totalitate │ │ │gravă │- VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ │ │ │- VEMS 49-30% din prezis │ │ │ │ │ │Dispnee la eforturi │ │ │ │ │ │medii/mici, exacerbări │ │ │ │ │ │repetate, afectare │ │ │ │ │ │importantă a activității │ │ │ │ │ │zilnice │ │ │ │ ├─────────────┼────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă│ 90-100%│Capacitate │I │ │BPOC forma │- VEMS/CVF < 70% │ │de auto- │ │ │foarte gravă │- VEMS < 30% din prezis sau │ │servire │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar │ │pierdută │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │- Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │cronică (pa O(2) < 60 mmHg, │ │ │ │ │ │pa CO(2) > 50 mmHg) │ │ │ │ │ │- CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a │ │ │ │ │ │activității zilnice; │ │ │ │ │ │necesită OLD │ │ │ │ └─────────────┴────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIȚIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstițiale difuze reprezintă un grup numeros și eterogen de afecțiuni pulmonare care însoțesc condiții clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic și evoluția acestora.Cauze mai frecvente de PID- Afecțiuni pulmonare primitive: Fibroza interstițială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, broșiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstițială;- Afecțiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.- Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;- Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acțiune fibrozantă etc.;- Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;- Afecțiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observație. În cazul în care condiția patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în pneumopatiile interstițiale difuze (PID) ┌───────────┬──────────────────────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │ Stadiul │ Diagnosticul clinic │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │ clinic │ și funcțional │citatea │de muncă │invaliditate│ │ │ │adapta- │ │ │ │ │ │tivă │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul I │Deficiență funcțională ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │Dispnee la efort │ │ │încadrează │ │ │VEMS ≥ 65% din prezis, │ │ │în grad de │ │ │factorul de transfer gazos │ │ │invaliditate│ │ │(TL,C0) normal sau ușor scăzut│ │ │ │ │ │(până la 60% din prezis), │ │ │ │ │ │capacitate de efort normală │ │ │ │ │ │sau ușor scăzută (5-7 MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară la │ │ │ │ │ │efort (Sa0(2) ≤ 95%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │Deficiență funcțională medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │ │Dispnee la eforturi moderate │ │jumătate │ │ │ │VEMS 64-50% din prezis, TL,C0 │ │pierdută │ │ │ │reducere moderată (60-40% din │ │ │ │ │ │prezis), capacitatea de efort │ │ │ │ │ │- reducere moderată (3-5MET), │ │ │ │ │ │eventual hipoxemie ușoară/ │ │ │ │ │ │moderată la efort în repaus │ │ │ │ │ │sau efort (Sa0(2) 94 - 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul III│Deficiență funcțională │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │accentuată. Dispnee în repaus.│ │totalitate │ │ │ │VEMS < 50% din prezis, Tl, C0 │ │ │ │ │ │reducere severă (< 40% din │ │ │ │ │ │prezis), reducere accentuată a│ │ │ │ │ │capacității de efort (<3MET), │ │ │ │ │ │hipoxemie moderată sau severă │ │ │ │ │ │în repaus sau la efort │ │ │ │ │ │(Sa0(2) < 93%) │ │ │ │ ├───────────┼──────────────────────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul IV │Deficiență funcțională gravă │ 90-100%│Capacitate │Gradul I │ │ │VEMS < 30% din prezis sau │ │de │ │ │ │VEMS 49-30% din prezis, dar cu│ │autoservire│ │ │ │complicații │ │pierdută │ │ │ │Insuficiență respiratorie │ │ │ │ │ │conică (pa0(2) < 60 mmHg, │ │ │ │ │ │paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ │ │ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ │ │ │Afectare severă a activității │ │ │ │ │ │zilnice; necesită 0LD │ │ │ │ └───────────┴──────────────────────────────┴────────┴───────────┴────────────┘SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICESupurațiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecțiuni, caracterizate prin infecție recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:- bronhoree purulentă - recurentă și/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depășind 50 ml/24 h);- dispnee de efort sau repaus;- semne generalizate de infecție.Se includ în acest grup:- supurații bronșice - bronșite cronice purulente, bronșectazii supurate;- supurații pulmonare - abcese pulmonare, supurații pulmonare, difuzepioscleroză pulmonară.Supurații bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în supurațiile bronhopulmonare cronice ┌────────────────────┬───────────┬──────────┬────────┬────────────┬──────────┐ │Clinic și funcțional│ Exacerbări│Controlul │Incapa- │Deficiența │Gradul de │ │ │ │terapeutic│citatea │funcțională/│invalidi- │ │ │ │ │adapta- │Capacitatea │tate │ │ │ │ │tivă │de muncă │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- pusee supurative │< 2 luni/an│complet │ 1-19% │Fără │Nu se │ │episodice │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │- dispnee gr. I │ │le │ │ │ │ │- fără disfuncție │ │ │ │ │ │ │ventilatorie │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │< 2 luni/an│complet │ 20-49% │Ușoară │Nu se │ │ventilatorie ușoară │ │reversibi-│ │Păstrată │încadrează│ │VEMS > 65% │ │le │ │ │ │ │- bronhoree │ │ │ │ │ │ │50-70 ml/24 h în │ │ │ │ │ │ │cursul puseelor │ │ │ │ │ │ │supurative │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │ │reversibi-│ 50-69% │Medie │III │ │ventilatorie │ │le prin │ │Capacitatea │ │ │moderată VEMS 50-65%│ │tratament │ │de muncă │ │ │din prezis │ │ │ │pierdută cel│ │ │a) bronhoree > │> 2 luni/an│ │ │puțin │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │jumătate │ │ │puseelor supurative │ │ │ │ │ │ │- dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ │ │b) bronhoree │< 3 luni/an│ │ │ │ │ │70 ml/24 h în timpul│ │ │ │ │ │ │puseelor supurative.│ │ │ │ │ │ │- hipoxemie la efort│ │ │ │ │ │ │- reducere moderată │ │ │ │ │ │ │a capacității de │ │ │ │ │ │ │efort │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │> 3 luni/an│Parțial │ 70-89% │Accentuată │II │ │ventilatorie severă │ │sau │ │Capacitatea │ │ │VEMS 35-49% din │ │temporar │ │de muncă │ │ │prezis │ │reversibi-│ │pierdută în │ │ │- bronhoree > │ │le │ │totalitate │ │ │70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- hipoxemie în │ │ │ │ │ │ │repaus sau la efort │ │ │ │ │ │ │- semne prezente de │ │ │ │ │ │ │CPC │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼───────────┼──────────┼────────┼────────────┼──────────┤ │- disfuncție │persistent │ineficient│ 90-100%│Gravă │I │ │ventilatorie foarte │ │ │ │Capacitatea │ │ │severă VEMS < 35% │ │ │ │de │ │ │din prezis │ │ │ │autoservire │ │ │- bronhoree │ │ │ │pierdută │ │ │purulentă permanentă│ │ │ │ │ │ │> 70 ml/24 h │ │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │ │respiratorie cronică│ │ │ │ │ │ │manifestă │ │ │ │ │ │ │(pa0(2) ≤ 60 mmHg în│ │ │ │ │ │ │repaus), CPC, ICD │ │ │ │ │ │ │ireductibilă, │ │ │ │ │ │ │capacitate de │ │ │ │ │ │ │autoservire pierdută│ │ │ │ │ │ └────────────────────┴───────────┴──────────┴────────┴────────────┴──────────┘PLEUREZII PURULENTE(empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecțiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacității și a deficienței funcționale în următoarele situații:a) determină sechele importante (pahipleurită, calcificări pleurale);b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie).Aprecierea incapacității și a deficienței funcționale se bazează pe:- evoluția clinică;- severitatea disfuncției ventilatorii;- reducerea capacității de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Național de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:- pacientul cu simptome și semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic și/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;- pacientul care nu are confirmare bacteriologică și/sau histopatologică, dar are un context clinic și paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienții cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:- caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;- recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat și are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;- eșec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;- cronic: pacientul cu eșec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară confirmați bacteriologic inițial:- vindecați: pacienți confirmați bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puțin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;- tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat inițial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;- eșec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmați clinic și bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. După această perioadă, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă se apreciază în funcție de categoria clinică și terapeutică în care se află bolnavul. ┌─────────────────────────────────────┬──────────┬──────────────┬────────────┐ │ Categoria clinică și terapeutică │Incapaci- │Deficiența │Gradul de │ │ │tatea │funcțională/ │invaliditate│ │ │adaptativă│Capacitatea de│ │ │ │ │muncă │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Vindecat (fără sechele) │ 20-49% │Ușoară │Nu se │ │ │ │Păstrată │încadrează │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Tratament încheiat │ 50-69% │Medie │III │ │ │ │Cel puțin │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │- eșec terapeutic │ 70-89% │Accentuată │II │ │- cronic │ │În totalitate │ │ │- recidivă (precoce - la mai puțin de│ │pierdută │ │ │un an de la vindecare) │ │ │ │ │- complicații severe, cronice │ │ │ │ │(fistule bronho-pleuro-bronșice, │ │ │ │ │empieme tbc reziduale) │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────┼──────────────┼────────────┤ │Forme cronice severe însoțite de: │ 90-100% │Gravă │I │ │- cașexie │ │Capacitatea de│ │ │- insuficiență respiratorie cronică │ │autoservire │ │ │manifestă │ │pierdută │ │ │- ICD ireductibilă │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────┴──────────────┴────────────┘TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea incapacității și a gradului de invaliditate la acești bolnavi, se va ține seama de:- criteriile de activitate a tuberculozei;- consecințele morfofuncționale ale intervenției chirurgicale:1. Bolnavii cu intervenție chirurgicală pe torace pentru tuberculoză pulmonară prezintă incapacitate de 70-89% (deficiență funcțională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenție;2. Bolnavii operați pentru tuberculoză pulmonară, care au evoluat favorabil, se consideră că prezintă incapacitate adaptativă de 50-69% (deficiență funcțională medie - gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională și a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcției respiratorii);3. După această perioadă, bolnavii vor fi reevaluați, iar incapacitatea adaptativă și deficiența funcțională vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, în funcție de:- prezența sechelelor;- severitatea disfuncției ventilatorii;- alte tulburări funcționale;- capacitatea de efort.AFECȚIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcționale importante.Caracteristici:- se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;- baciloscopie directă constant negativă timp de cel puțin 18 luni (cel puțin 3 culturi);- imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:- bronșită cronică;- bronșectazii ;- insuficiență respiratorie cronică cu acutizări repetate;- fibrotorax;- pahipleurite calcare extinse;- emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacității adaptative și încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:- severitatea afectării ventilației pulmonare;- severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;- reducerea capacității la efort estimată prin teste specifice;- riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament și în absența complicațiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, capacitatea de muncă se evaluează în funcție de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezența complicațiilor și a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolența diurnă, complicațiile respiratorii;- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;- examen psihologic - evidențierea tulburărilor cognitive, de atenție/concentrare;- examen psihiatric (eventual);- alte investigații în funcție de prezența complicațiilor și/sau a afecțiunilor asociate. ┌───────────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬─────────────┐ │ Aspecte clinice │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│tatea │de muncă │ invaliditate│ │ │ │adaptativă│ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic bun, │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IA/H rezidual ≤ 10, deficit│ │ │ │încadrează │ │minor de │ │ │ │(eventual, │ │atenție/concentrare, fără │ │ │ │loc de muncă │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │în care să │ │ușoară a capacității de │ │ │ │fie protejată│ │efort │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a │ │ │ │ │ │celorlalți) │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic │Medie │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │satisfăcător, IA/H rezidual│ │ │jumătate │ │ │11-20, deficit moderat de │ │ │pierdută │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │moderată a capacității de │ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼─────────────┤ │Răspuns terapeutic slab, │Accentuată │ 70-90% │Pierdută în│Gradul II │ │non-complianță la │ │ │totalitate │ │ │tratamentul specific, IA/H │ │ │ │ │ │rezidual > 20, deficit │ │ │ │ │ │sever de │ │ │ │ │ │atenție/concentrare, │ │ │ │ │ │somnolență diurnă, reducere│ │ │ │ │ │accentuată a capacității de│ │ │ │ │ │efort, răspuns hemodinamic │ │ │ │ │ │inadecvat la efort │ │ │ │ │ │Asociere cu sindrom │ │ │ │ │ │obezitate/hipoventilație │ │ │ │ │ │(IMC > 40 kg/mý, │ │ │ │ │ │hipercapnie și hipoxemie │ │ │ │ │ │diurnă, fără alte cauze) │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴─────────────┘În prezența complicațiilor/afecțiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficiență respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecțiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECȚIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienței funcționale, a incapacității adaptative și a capacității de muncă în afecțiunile digestive se bazează pe:- prezența și intensitatea simptomelor;- starea generală și de nutriție;- severitatea anemiei;- prognosticul bolii.Investigațiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacității de muncă sunt:- investigații radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc.;- investigații endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;- investigații specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanțe de contrast etc;- examen histopatologic al diverselor fragmente de țesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopic sau prin puncție de organ;- examene de laborator biochimice și hematologice de uz curent și/sau speciale;- teste imunologice;- markeri virali și oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriție se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcție de parametrii antropomorfici.IMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafață corporală.Astfel, se consideră următoarele intervale:- normal - 20-24,9 kg/mý;- preobez - 25-29,9 kg/mý;- obezitate - > 30 kg/mý;- subponderal - 20-18,5 kg/mý;- deficit ponderal < 18,5 kg/mý.Severitatea anemiei se apreciază astfel:Anemie:- ușoară Hb = 10-12 g%;- moderată Hb = 8-10 g%;- severă Hb < 8 g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecțiunile motorii și tulburările funcționale ale esofagului:- acalazia;- boala de reflux gastro-esofagian;- hernia gastrică transhiatală;- diverticulii esofagieni;- bolile neurologice;- boala Parkinson;- stenozele esofagiene post-caustice;- colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:- benigne: leiomiom;- maligne:- carcinom scuamos;- adenocarcinom;- melanocarcinom;- carcinom cu celule mici;- sarcom;- carcinosarcom.Simptomatologie:- disfagie;- dureri presternale inferioare;- regurgitații;- pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază și tratamentul oncologic.Procedurile de reconstrucție după esofagectomia terapeutică, care se aplică atât în cazul tumorilor, cât și al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: ┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Esofagogastrostomie: │- by-pass gastric substernal │ │ │- by-pass gastric inversat │ │ │- by-pass gastric intratoracic │ │ │- tub gastric izoperistaltic │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție colonică: │- stânga (antiperistaltică) │ │ │- dreapta (esoperistaltică) │ │ │- transvers. │ ├───────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Interpoziție jejunală. │ │ └───────────────────────┴─────────────────────────────────────┘Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de intensitatea și de frecvența simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopic, deficitul ponderal, complicații. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. Afecțiuni motorii și │ │ │ │ │ │ tulburări funcționale │ │ │ │ │ │ ale esofagului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. Tumori esofagiene │ │ │ │ │ │ benigne │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │deficiență │ │ │încadrează │ │b) episoade rare │funcțională│ │ │ │ │c) fără deficit ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │intensitate mică │funcțională│ │ │încadrează │ │b) episoade frecvent │ușoară │ │ │ │ │c) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie de │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │intensitate medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │b) complicații: │medie │ │jumătate │ │ │esofagită, hemoragii │ │ │ │ │ │medii, complicații │ │ │ │ │ │bronhopulmonare │ │ │ │ │ │c) deficit ponderal mediu│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) simptomatologie │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │permanentă │funcțională│ │totalitate │ │ │b) complicații: ulcer │accentuată │ │ │ │ │esofagian, hemoragii │ │ │ │ │ │digestive importante, │ │ │ │ │ │stenoză peptică │ │ │ │ │ │c) denutritie accentuată,│ │ │ │ │ │anemie. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecțiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ȘI ALE DUODENULUIA. Ulcerul gastric și duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate și periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologic și endoscopic. Prezența infecției cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice și beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât și tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conformi legii.Lipsa răspunsului terapeutic și apariția complicațiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriția) recomandă pacientul pentru intervenției chirurgicală.B. Tumorile gastricePot fibenigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologic și prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Capacitatea de muncă se va aprecia în funcție de rezultatele terapeutice, de starea de nutriție și de complicații, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferințele stomacului operat.- sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic și biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală și de tratament oncologic. Capacitatea de muncă se va aprecia conform criteriilor pentru afecțiuni neoplazice.Stomacul operatSuferințele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferințele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenția chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromuli postprandial precoce - dumping și sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat și endoscopie.Diagnosticul funcțional se precizează în funcție de:- intensitatea și frecvența simptomatologiei;- date imagistice (radiologic, endoscopic);- deficitul ponderal;- severitatea anemiei. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ) │deficiență │ │ │încadrează │ │a) fără simptomatologie │funcțională│ │ │ │ │postoperatorie │ │ │ │ │ │b)fără deficit ponderal │ │ │ │ │ │c) fără anemie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomac operat (fără │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │rezecție de organ sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │rezecție gastrică) │ușoară │ │ │ │ │a) cu simptomatologie │ │ │ │ │ │minimă │ │ │ │ │ │b) deficit ponderal ușor │ │ │ │ │ │c) anemie ușoară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │a) deficit ponderal mediu│Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │b) anemie feriprivă medie│funcțională│ │jumătate │ │ │ │medie │ │pierdută │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Stomacul operat │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │a) rezecție gastrică: │funcțională│ │totalitate │ │ │- antrectomie │accentuată │ │ │ │ │- hemigastrectomie │ │ │ │ │ │- gastrectomie subtotală,│ │ │ │ │ │în funcție de starea │ │ │ │ │ │generală, de starea de │ │ │ │ │ │nutriție și de prognostic│ │ │ │ │ │b) deficit ponderal │ │ │ │ │ │accentuat │ │ │ │ │ │c) anemie feriprivă │ │ │ │ │ │severă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘HEPATITA CRONICĂ ȘI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamație cronică, necroză hepato-celulară și adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puțin 6 luni.Diagnosticul de HC este clinic, biologic și histologic.În evaluarea capacității de muncă a unui pacient cu HC se vor avea în vedere:- Examenul obiectiv;- Testele biochimice (TFH - teste funcționale hepatice), care includ:- dozările de aminotransferaze (AT);- fosfataza alcalină (FA);- gama-glutamil transpeptidaza (GGT);- bilirubinemia totală și fracțiuni;- serinemia;- gama-globulinemia.- Bilanțul hematologic:- include o hemogramă completă și evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcției hepatice (TP = timpul de protrombină).- Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:- teste screening pentru markerii de infecție cu virusurile B, C etc., completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluție a infecției;- teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKM1) sau speciale (ASGPR, pANCA);- dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b. Wilson);- dozări de feritină în hemocromatoză;- dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.- Diagnosticul histologic:- teste invazive - puncția biopsie hepatică (PBH);- teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax.- Alte examene:- ecografia abdominală;- ecoendoscopie;- TC etc. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- Purtătorii cronici │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │inactivi de virus B, C. │deficiență │ │ │încadrează │ │- HC stabilizate │funcțională│ │ │ │ │Fără semne │ │ │ │ │ │clinico-biologice de │ │ │ │ │ │activitate la cel puțin │ │ │ │ │ │două examinări pe an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Cu semne minime de │funcțională│ │ │încadrează │ │activitate │ușoară │ │ │Pot │ │clinico-biologice ± │ │ │ │beneficia de│ │tratament antiviral │ │ │ │concediu │ │- ± PBH care confirmă │ │ │ │medical │ │diagnosticul │ │ │ │conform │ │- alternativ - test │ │ │ │legii ± │ │FibroMax │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │Cu semne moderate de │funcțională│ │jumătate │ │ │activitate │medie │ │pierdută │ │ │clinico-biologice, cu │ │ │ │ │ │perturbarea testelor de │ │ │ │ │ │citoliză, cifrele │ │ │ │ │ │nedepășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valoarea normală ± │ │ │ │ │ │eventual confirmate de │ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ │- alternativ - test │ │ │ │ │ │FibroMax │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- HC │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │Cu evoluție severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │teste de citoliză │accentuată │ │ │ │ │depășind de 5 ori │ │ │ │ │ │valorile normale │ │ │ │ │ │± gamaglobuline serice ce│ │ │ │ │ │depășesc 20 g/l sau > 30%│ │ │ │ │ │± hiposerinemie │ │ │ │ │ │± creșteri stabile ale │ │ │ │ │ │bilirubinemiei > 2 mg/dl │ │ │ │ │ │± alungirea timpului de │ │ │ │ │ │protrombină confirmată de│ │ │ │ │ │PBH │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘De reținut:- Purtător cronic inactiv - noțiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcție hepatică normală și absența markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creșterea bilirubinemiei.- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare și a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic și eventual morfopatologic. În general, puncția biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicațiilor (ascită, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staționară) - transaminaze normale. Biologic, fără semne de insuficiență hepatică (albuminemie și coagulare normale).CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologie autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncția hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate.În CH compensate, pacienții sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale transaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil și cel mai frecvent element de diferențiere între cirozele compensate și cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice ┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ Parametri │ Punctaj │ │ ├──────────────┬──────────────┬──────────────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Ascita │absentă │moderată │sub tensiune │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Encefalopatia portală │absentă │gradul I-II │gradul III-IV │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Albumina serică (g%) │> 3,5 │2,8-3,5 │< 2,8 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Bilirubina serică (mg%)│< 2 │2-3 │> 3 │ ├───────────────────────┼──────────────┼──────────────┼──────────────┤ │Timp de protrombină │< 4 │4-6 │> 6 │ │(secunde peste normal) │ │ │ │ └───────────────────────┴──────────────┴──────────────┴──────────────┘Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH compensată │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │asimptomatică sau cu │funcțională│ │ │încadrează │ │semne minime │ușoară │ │ │ │ │clinico-biologice. Clasa │ │ │ │ │ │Child A (fără ascită) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată vascular │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │și/sau parenchimatos │funcțională│ │jumătate │ │ │Cu ascită ușor │medie │ │pierdută │ │ │reductibilă în cantitate │ │ │ │ │ │mică, eventual icter, dar│ │ │ │ │ │fără hemoragii digestive,│ │ │ │ │ │fără encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică. Clasa Child B. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │CH decompensată, cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ascită controlabilă, │funcțională│ │totalitate │ │ │eventual peritonită │accentuată │ │ │ │ │bacteriană spontană, fără│ │ │ │ │ │sângerări variceale. │ │ │ │ │ │Clasa Child C. │ │ │ │ │ │Encefalopatia hepatică │ │ │ │ │ │gradul I-II, episodică, │ │ │ │ │ │indusă de factori │ │ │ │ │ │predispozanți │ │ │ │ │ │identificabili. │ │ │ │ │ │± hiposerinemia 3-3,5 g/L│ │ │ │ │ │± bilirubinemia 2-3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │40-50% │ │ │ │ │ │± semne minime de │ │ │ │ │ │encefalopatie │ │ │ │ │ │± semne de citoliză │ │ │ │ │ │± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH decompensată - gravă│Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │ - cu hemoragii prin │funcțională│ │de muncă și│ │ │ruptură de varice │gravă │ │autoservire│ │ │esofagiene │ │ │pierdută în│ │ │± ascite greu de │ │ │totalitate │ │ │controlat │ │ │ │ │ │± semne de encefalopatie │ │ │ │ │ │hepatică -> comă │ │ │ │ │ │± hiposerinemie < 3 g/l │ │ │ │ │ │± bilirubinemie > 3 mg/dl│ │ │ │ │ │± indice de protrombină │ │ │ │ │ │< 40% │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- CH complicată cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │adenocarcinom │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:- ficatul mic;- vârsta înaintată;- icterul;- hipotensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică);- hemoragia;- albuminemia sub 2,5 g/l;- echimoze spontane;- timp de protrombină prelungit;- ascită greu/deloc controlabilă terapeutic;- encefalopatie cu evoluție spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezența în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).Transplantul de ficatTransplantul de ficat, cu sau fără îndepărtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultimă resursă terapeutică în bolile hepatice terminale.Transplantul auxiliar (heterotopic) conservă ficatul receptorului și grefează un nou ficat, de regulă în regiunea paravertebrală dreaptă.În transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectuându-se în locul acestuia.Alternative ale transplantului ortotopic de ficat:- transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru;- folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stem hepatice, măduvă osoasă, celule din cordonul ombilical și hepatocite imortalizate, hepatoblaști fetali, embrioni.În aprecierea capacității de muncă la pacienții cu transplant hepatic, se vor lua în considerare următoarele:1. media supraviețuirii la 5 ani este de aproximativ 60%;2. complicațiile postoperatorii;3. rejetul cronic;4. reacțiile adverse ale medicației imunosupresoare (hepatotoxicitate);5. recurența bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidivează după un an);6. reinfecția grefei VHB și necesitatea retransplantului;7. apariția hepatitei colestatice fibrozante (creșterea marcată a bilirubinei și scăderea protrombinei în discordanță cu hipertransaminazemia mică, pe fondul unei insuficiențe hepatice rapid progresive);8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante;9. stări septicemice și pancreatite (mai ales în hepatitele cu virus B);10. recurența infecției cu virus C.În primul an de intervenție, precum și în cazul prezenței uneia dintre complicațiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdută, deficiență funcțională gravă, I.A. = 90-100%.Dacă evoluția este favorabilă după un an de la transplant, dar și în funcție de starea clinico-biologică, pacientul cu transplant hepatic poate avea:- deficiență funcțională accentuată I.A. = 70-89%;- capacitatea de muncă pierdută în totalitate sau deficiență funcțională medie, I.A. = 50-69%;- capacitatea de muncă cel puțin jumătate pierdută, în raport de pregătirea profesională și solicitările de la locul de muncă.BOLILE PANCREASULUIIntră în discuție pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum și rezecțiile pancreatico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficiență pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;- semne clinice ale malabsorbției de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată)- elastaza I fecală:i. < 100 mcg/g -> insuficiență severă;îi. > 200 mcg/g -> normal;iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufuciența pancreatică, dacă există și alte criterii;- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC ușoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienței pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:- Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);- anomalii ductale - calcificări, dilatații, stenoze;- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;- complicații - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncția cu ac fin FNB;- tumori.- Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucția acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ușoară și moderată, fără │funcțională│ │ │încadrează │ │diaree, fără diabet, │ușoară │ │ │ │ │durere controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │moderat-severă cu sindrom│funcțională│ │jumătate │ │ │diareic moderat, fără │medie │ │pierdută │ │ │scădere ponderală │ │ │ │ │ │semnificativă, cu durere │ │ │ │ │ │controlabilă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pancreatită cronică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │severă cu diaree gravă și│funcțională│ │ │ │ │denutriție severă, dureri│accentuată │ │ │ │ │persistente rezistente la│ │ │ │ │ │tratamentul medicamentos.│ │ │ │ │ │Pacienți cu │ │ │ │ │ │duodeno-pancreatectomie, │ │ │ │ │ │cu diaree controlabilă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘BOLILE INTESTINULUIa) Boala celiacă a adultului (enteropatia glutemică)Criterii de diagnostic (clinice și paraclinice):- diaree cronică cu steatoree macroscopică;- răspuns favorabil la regimul fără gluten;- semne de malabsorbție globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie);- biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidențierea răspunsului favorabil la regimul fără gluten și un semn clinic. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │adultului-formă ușoară │deficiență │ │ │încadrează │ │Bolnavii care prezintă │funcțională│ │ │ │ │diaree intermitentă cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică, │ │ │ │ │ │cu răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │regimul de gluten, fără │ │ │ │ │ │tulburări de nutriție sau│ │ │ │ │ │cu un deficit ponderal │ │ │ │ │ │ușor │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Idem sub aspectul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │manifestărilor │funcțională│ │ │încadrează │ │(diagnostic pus pe baza │ușoară │ │ │ │ │biopsiei jejunale │ │ │ │ │ │caracteristice: atrofie │ │ │ │ │ │jejunală cu semne de │ │ │ │ │ │malabsorbție, │ │ │ │ │ │mal-asimilatie (pierdere │ │ │ │ │ │ponderală între 15-20% │ │ │ │ │ │din greutate), │ │ │ │ │ │hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie - ușoare, │ │ │ │ │ │precum și bolnavii cu │ │ │ │ │ │pusee diareice frecvente │ │ │ │ │ │(1-2 ori/ lună) cu semne │ │ │ │ │ │de malasimilatie │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii), │ │ │ │ │ │reversibile la tratament │ │ │ │ │ │și malasorbtie (deficit │ │ │ │ │ │ponderal ușor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- formă medie │funcțională│ │cel puțin │ │ │Bolnavii care prezintă: │medie │ │jumătate │ │ │- diaree cronică cu │ │ │ │ │ │steatoree macroscopică; │ │ │ │ │ │- răspuns favorabil la │ │ │ │ │ │tratament și regim fără │ │ │ │ │ │gluten; │ │ │ │ │ │- sindrom de malabsorbție│ │ │ │ │ │globală cu pierdere │ │ │ │ │ │ponderală medie; │ │ │ │ │ │- sindrom de │ │ │ │ │ │malasimilatie selectivă │ │ │ │ │ │(hipopotasemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipocalcemie - medii). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boala celiacă a adultului│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- formă accentuată │funcțională│ │totalitate │ │ │Pacienții care prezintă │accentuată │ │ │ │ │manifestările de mai sus,│ │ │ │ │ │dar de intensitate mai │ │ │ │ │ │mare și cu răsunet │ │ │ │ │ │evident nutritiv (deficit│ │ │ │ │ │ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ │ │hiposideremie, │ │ │ │ │ │hipopotasemie, evidente │ │ │ │ │ │și persistente la │ │ │ │ │ │măsurile de recuperare. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘b) Enterita regională (boala Crohn - BC)Boala Crohn (BC) reprezintă o afecțiune cronică cu etiologie necunoscută și patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicații intestinale și manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologic cu substanță de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicație.Pentru aprecierea severității inflamației intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicațiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezența maselor abdominale, hematocritul și procentul deviației greutății corporale față de standard.- CDAI sub 150 -> remisiunea bolii;- CDAI între 200-450 -> activare moderată a bolii;- CDAI peste 450 -> boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele ușoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fără mase abdominale palpabile, fără semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, fără febră, fără semne de deshidratare și toxicitate sistemică, fără complicații, fără anemie, greutate normală, pacienți cu toleranță orală conservată, care pot fi tratați cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greață, vărsături, febră, complicații, scădere ponderală, anemie sau pacienți cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienți cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritație peritoneală sau obstrucție intestinală, cașexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienții asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervențiilor medicamentoase sau a rezecțiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanță de control și endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, a anemiei și în funcție de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn ușoară │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │1) BC în remisiune │funcțională│ │ │încadrează │ │2) BC formă ușoară │ușoară │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn moderată │Deficientă │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │1) BC formă moderată cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │deficit ponderal mediu │medie │ │jumătate │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC formă moderată, cu │ │ │ │ │ │deficit ponderal mediu, │ │ │ │ │ │anemie (Hb 8-10 g/dl), cu│ │ │ │ │ │răspuns parțial la │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Boală Crohn severă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │1) BC formă severă, cu │funcțională│ │totalitate │ │ │sindrom de malabsorbție, │accentuată │ │ │ │ │anemie (Hb < 8 g/dl), │ │ │ │ │ │deficit ponderal │ │ │ │ │ │< 16 kg/mý. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┤ │ │ │ │ │2) BC cu complicații: │ │ │ │ │ │- enterale (fistule, │ │ │ │ │ │stenoze) │ │ │ │ │ │- sistemice (oculare, │ │ │ │ │ │articulare, hepatice) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │3) BC cu rezecții │ │ │ │ │ │intestinale și ileostomie│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substanță de contrast și endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicațiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove și Witts)1) Forma clinică ușoară (minimă)- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere și sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună;- tușeul rectal nesemnificativ;- fără sau cu ușoară anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/1h).- imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime, localizate la o porțiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, ușor edemațiată, fragilă, ușor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale și tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, grețuri, dureri abdominale și rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);- tușeul rectal indică o creștere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus și eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat și ulcerații acoperite de membrane pultacee și polipi inflamatorii, secreții muco-sanguino-purulente. Se pot ivi și complicații.3) Forma severă (gravă)- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi și sânge cu importantă deperdiție hidroelectrolitică și proteică consecutivă);- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecțios (stare generală profund alterată, stare de prostație, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) și hiperleucocitoză cu neutrofilie și deviere la stânga a firului, VSH > 30 mm/h;- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilității peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologic cu substanțe de contrast și cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcțional se stabilește în funcție de intensitatea simptomatologiei, de anemie și de deficitul ponderal. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Fără │ 0 - 19% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică │deficiență │ │ │încadrează │ │- RCUH formă regresivă, │funcțională│ │ │ │ │bolnavi cu un singur │ │ │ │ │ │puseu de activitate în │ │ │ │ │ │antecedente, de │ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu răspuns prompt │ │ │ │ │ │la tratamentul aplicat, │ │ │ │ │ │urmat de o perioadă de │ │ │ │ │ │remisi-une completă și │ │ │ │ │ │durabilă de cel puțin │ │ │ │ │ │1 an │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │ │încadrează │ │clinică ușoară │ușoară │ │ │ │ │- RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an),de│ │ │ │ │ │intensitate ușoară sau │ │ │ │ │ │medie, cu remisiune │ │ │ │ │ │completă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │cel puțin │ │ │medie, mijlocie) │medie │ │jumătate │ │ │1) RCUH formă recurentă, │ │ │ │ │ │cu pusee rare (1-2/an), │ │ │ │ │ │de intensitate medie sau │ │ │ │ │ │gravă (atestate prin │ │ │ │ │ │documente medicale), │ │ │ │ │ │tratată cu salazopirină │ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu deficit │ │ │ │ │ │ponderal mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10g/dl) │ │ │ │ │ │2) RCUH formă cronică cu │ │ │ │ │ │evoluție continuă sub │ │ │ │ │ │tratament cu salazopirină│ │ │ │ │ │și eventual prednison în │ │ │ │ │ │doze mici, cu sindrom │ │ │ │ │ │diareic și dureros │ │ │ │ │ │moderat, deficit ponderal│ │ │ │ │ │mediu și anemie │ │ │ │ │ │(Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rectocolita │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ulcero-hemoragică - forma│funcțională│ │totalitate │ │ │severă (gravă) │accentuată │ │ │ │ │1) RCUH formă recurentă │ │ │ │ │ │cu episoade acute │ │ │ │ │ │frecvente (peste 27/an), │ │ │ │ │ │de intensitate severă, │ │ │ │ │ │care au necesitat │ │ │ │ │ │internare într-o secție │ │ │ │ │ │de reanimare, cu perioada│ │ │ │ │ │de remisiune cu durată │ │ │ │ │ │mai mică de 6 luni, │ │ │ │ │ │incompletă, care necesită│ │ │ │ │ │corti-coterapie continuă │ │ │ │ │ │2) RCUH cu complicații │ │ │ │ │ │sistemice │ │ │ │ │ │3) RCUH în primele 6-12 │ │ │ │ │ │luni după o intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală de amploare │ │ │ │ │ │(colectomie totală cu │ │ │ │ │ │anastomoză ileocecală sau│ │ │ │ │ │ileoanală) │ │ │ │ │ │4) RCUH cronică cu │ │ │ │ │ │agravare progresivă, fără│ │ │ │ │ │remisiuni │ │ │ │ │ │5) RCUH cu ileostomie sau│ │ │ │ │ │sigmoidostomie definitivă│ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘d) Rezecții intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne și alte cauze ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Fără │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │subțire cu │deficiență │ │ │încadrează │ │simptomatologie ușoară, │funcțională│ │ │ │ │anemie ușoară, deficit │ │ │ │ │ │ponderal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecții de intestin │Deficiență │ 50-60% │Pierdută │Gradul III │ │subțire - sindrom │funcțională│ │cel puțin │ │ │intestin scurt, cu dureri│medie │ │jumătate │ │ │abdominale, diaree sau/și│ │ │ │ │ │fenomene subocluzive din │ │ │ │ │ │cauza perivisceritei, │ │ │ │ │ │malasimilatie cu │ │ │ │ │ │denutritie medie (deficit│ │ │ │ │ │ponderal mediu) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Rezecție de intestin │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │subțire cu dereglări │funcțională│ │totalitate │Contraindi- │ │severe: malabsorbție, │accentuată │ │ │catie pentru│ │malasimilație, cu deficit│ │ │ │orice │ │ponderal sever; anemie │ │ │ │activitate │ │severă (< 8g/dl), │ │ │ │profesională│ │manifestări ameliorate │ │ │ │ │ │parțial la tratament. │ │ │ │ │ │Bolnavii cu fistule │ │ │ │ │ │pararectale, fistule │ │ │ │ │ │anorectale, cu │ │ │ │ │ │incontinență de materii │ │ │ │ │ │fecale, stare septică, │ │ │ │ │ │denutriție progresivă, │ │ │ │ │ │amendate sau ameliorate │ │ │ │ │ │după tratamentul │ │ │ │ │ │chirurgical │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Pacienții cu rezecții de │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │colon pentru tumori │funcțională│ │de muncă și│ │ │maligne, cu anus iliac, │gravă │ │autoservire│ │ │sigma anus sau anus │ │ │pierdută în│ │ │contra lateralis și cei │ │ │totalitate │ │ │cu agravare progresivă, │ │ │ │ │ │anemie severă, stare de │ │ │ │ │ │cașexie │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘EVENTRAȚIILEEventrația reprezintă hernierea unei părți a conținutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice. ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Eventrații │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- neoperate sau operate │funcțională│ │ │încadrează │ │și recidivate, cu │ușoară │ │ │Pot │ │posibilități de │ │ │ │beneficia de│ │reintervenție │ │ │ │concediu │ │ │ │ │ │medical │ │ │ │ │ │conform │ │ │ │ │ │legii │ │ │ │ │ │± schimbarea│ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă │ │ │ │ │ │± program │ │ │ │ │ │redus │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- operate multiplu, │Deficiență │ 50-69% │Cel puțin │Gradul III │ │recidivate, fără │funcțională│ │jumătate │ │ │posibilitate de a se │medie │ │pierdută │ │ │interveni chirurgical în │ │ │ │ │ │prezent; │ │ │ │ │ │- ± tulburări de tranzit │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘4. AFECȚIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendință la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcțională a rinichiului:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- examen de urină din 24 de ore (densitate și osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);- clearance-ul creatininei și al ureei endogene;- creatinină și uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:- complement seric (total, C3);- crioglobulinemie;- titru ASLO;- probe de inflamație (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I.Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Forma clinică de │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │glomerulonefrită acută │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Ușoară │ Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- simptomatologie ștearsă│ │ │ │încadrează │ │- evoluție peste 3 luni │ │ │ │în grad de │ │- tendință la cronicizare│ │ │ │invaliditate│ │(uneori) │ │ │ │(eventual │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │muncă) │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Medie │ Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │- tablou clinic moderat │ │ │cel puțin │ │ │- proteinurie și │ │ │jumătate │ │ │hematurie persistente │ │ │ │ │ │- hipertensiune arterială│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Gravă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- tablou clinic complet │ │ │totalitate │ │ │- simptomatologie intensă│ │ │ │ │ │Evoluție spre IRC: │ │ │ │ │ │- lentă cu perioade de │ │ │ │ │ │remisiune │ │ │ │ │ │- accelerată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │În formele care au │Variabil în│Variabil în │Variabil în│Variabil în │ │evoluat spre IRC, │funcție de │funcție de │funcție de │funcție de │ │deficiența funcțională, │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC│stadiul IRC │ │incapacitatea adaptativă │ │ │ │ │ │și capacitatea de muncă │ │ │ │ │ │sunt stabilite conform │ │ │ │ │ │criteriilor pentru IRC. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecțiuni severe care, în absența tratamentului, evoluează invariabil către insuficiență renală terminală și deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză și metode de substituție a funcțiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supraviețuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituție a funcțiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcție de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigații biologice pentru urmărirea toxicității potențiale a medicației imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) și analizele periodice adecvate gradului insuficienței renale.Diagnostic funcționalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate și gradul II de invaliditate. În funcție de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienței funcționale depinde de tendința evolutivă a bolii:- pentru formele cu evoluție spre insuficiență renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecțiune;- pentru formele cu evoluție favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menționate la glomerulonefritele acute, ținându-se cont și de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile și constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficiență renală cronică și anomalii urinare asimptomatice.Evaluarea periodică trebuie să cuprindă:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ;- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);- uree și creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuația MDRD);- bilanț hidroelectrolitic și acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);- explorare imagistică renală (ecografie).Diagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienței renale cronice. În cazul prezenței acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcțional depinde, de asemenea, de:- etiologie (în formele secundare);- comorbidități (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcției renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý), cu proteinurie subnefrotică și fără hipertensiune arterială, nu determină invaliditate. În funcție de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcțională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să țină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potențialul evolutiv spre insuficiență renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic și de asocierea complicațiilor (altele decât IRC):- complicații cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă prin hipervolemie);- tromboze venoase și arteriale;- complicații infecțioase;- complicații metabolice;- complicații ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluției sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienței renale;2. Explorări de laborator:- examenul sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- proteinuria/24 de ore;- proteinemie, albuminemie și electroforeza proteinelor serice;- colesterolemia și trigliceridemia;- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);- ureea și creatinina serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei și al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD);- explorări adecvate diferitelor complicații asociate.Diagnostic funcționalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică și/sau complicații ale sindromului nefrotic, deficiența funcțională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, capacitatea de muncă este în totalitate pierdută - gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienței renale cronice, deficiența funcțională, incapacitatea și invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puțin 6 luni) și în absența complicațiilor, deficiența funcțională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută cel puțin jumătate - gradul III. Poate fi prestată o activitate profesională cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite și de noapte, cât și expunerea la condiții de mediu extreme.NEFROPATII TUBULOINTERSTIȚIALE CRONICEDiagnostic funcționalBolnavii cu nefropatii tubulointerstițiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcției renale sau co-morbidități. În acest caz, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficiența renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecție cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar și cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latență variabilă între o lună și 30 de ani.Diagnostic funcțional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:- dacă evoluția este nefavorabilă și criteriile de vindecare parțial îndeplinite, se consideră deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, capacitate de muncă pierdută în totalitate - gradul II de invaliditate;- dacă evoluția este favorabilă și sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficiență funcțională medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de muncă cel puțin jumătate pierdută - gradul II de invaliditate. În funcție de solicitările energetice și de condițiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicație pentru afecțiunile renale).3. În cazul reluării activității cu program redus, bolnavul este urmărit o perioadă de 6-12 luni. Dacă în această perioadă boala este stabilizată și nu sunt semne de afectare a funcției renale, nu există reactivări și adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficiență ușoară cu incapacitate adaptativă de 20-49%, capacitate de muncă păstrată).RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCȚIONALÎn aprecierea incapacității adaptative (a deficienței funcționale - gradului de invaliditate) a pacienților cu rinichi unic chirurgical, se va ține seama de următoarele:- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcțiile secretorii, homeostatice și endocrine ale unui adult activ în condiții normale;- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90% în primele 3 luni și 94% în primul an; rămâne un deficit funcțional permanent de aproximativ 6%.În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienții nefrectomizați beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativă (deficiența funcțională) se apreciază în funcție de situația rinichiului restant (tabelul II). După instalarea insuficienței renale cronice, incapacitatea se stabilește conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul II. Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Patologia rinichiului │Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │restant/asociată │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Absentă, funcție normală │Ușoară │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │ │ │ │încadrează │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- litiază asimptomatică │Medie │ 50-69% │Pierdută │III │ │sau cu simptomatologie │ │ │cel puțin │ │ │minoră │ │ │jumătate │ │ │- comorbidități: │ │ │ │ │ │obezitate, HTA │ │ │ │ │ │- IRC compensată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │- litiază cu colici │ │ │totalitate │ │ │frecvente │ │ │ │ │ │- tuberculoza rinichiului│ │ │ │ │ │restant │ │ │ │ │ │- stenoze ale căilor │ │ │ │ │ │urinare inferioare │ │ │ │ │ │- IRC decompensată │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘MALFORMAȚIILE RENALEMalformațiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziției și structurii parenchimului renal și/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieții intrauterine de factori variați (genetici, toxici, infecțioși sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcție de severitatea alterărilor structurale și funcționale și de complicațiile care le însoțesc.Stabilirea incapacității (deficienței funcționale) se face după criteriile menționate pentru:- insuficiența renală cronică;- hipertensiunea arterială.INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂInsuficiența renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluție stadială progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcțională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existența de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezența de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariția IRC, rinichiul sănătos compensând funcțiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcției renale, evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuații de predicție (Cockroft-Gault, MDRD), fără a înlocui diagnosticul entității anatomo-clinice de afecțiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mý persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenți peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mý.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulți dintre următorii:- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;- anomalii imagistice ale rinichilor;- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcționalDeficiența funcțională și încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III). Tabelul III. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiile│Afectarea │Absentă* │ 1-19%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │1 și 2 │rinichiului cu │ │ │ │în grad de │ │ │RFG > 60 mL/min│ │ │ │invaliditate │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │ │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Ușoară* │ 20-49%* │Păstrată │Nu se încadrează│ │3 │30-59 mL/min │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(eventual, │ │ │ │ │ │ │schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG = │Medie* │ 50-69%* │Pierdută │III │ │4 │15-29 mL/min │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stadiul │RFG <15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%* │Pierdută în│II │ │5 │sau dializă │ │ │totalitate │ │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │Gravă* │ 90-100%* │Capacitatea│I │ │ │ │ │ │de │ │ │ │ │ │ │autoservire│ │ │ │ │ │ │poate fi │ │ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │ │totalitate*│ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘RFG - rată de filtrare glomerulară; * funcție de simptomatologia clinică și de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min) = ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL)IRC în stadiul de uremie depășită prin mijloace de epurare extrarenală (hemodializă, hemodiafiltrare, dializă peritoneală continuă, ambulatorie sau automată)Diagnostic funcționalEvaluarea clinico-funcțională a bolnavului cu insuficiență renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală va ține seama de următorii factori:- statusul funcțional renal;- stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficiență renală cronică;- prezența patologiei induse de hemodializă sau de dializă peritoneală;- profilul psihointelectual al pacientului;- nivelul responsabilităților sociale și familiale ale bolnavului;- motivația pentru muncă a deficientului și atitudinea familiei față de caz;- resursele tehnice și financiare existente.Toți bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală au funcția renală grav afectată, cu o rată de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Există o anemie renală severă (în absența tratamentului concomitent cu eritropoietină umană), iar hiperparatiroidismul secundar se agravează progresiv. Există elemente clinice și paraclinice ale comorbidităților. Principalele comorbidități asociate insuficienței renale cronice în stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenală) sunt enumerate în tabelul IV.Tabelul IV. Comorbidități ale insuficienței renale cronice în stadiul terminal ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │ I. Manifestări cardiovasculare │ VI. Manifestări endocrino-metabolice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipertensiune arterială │- hiperparatiroidism secundar │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- hipotensiune arterială │- osteodistrofie renală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- pericardităuremică │- calcificări extraosoase │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- cardiomiopatie uremică │- malnutritie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- aritmii │ VIII. Anomalii hidroelectrolitice și │ │ │ acidobazice │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- arteroscleroză accelerată │- hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- insuficiența cardiacă │- hiponatremie/hipernatremie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │II. Manifestări respiratorii │- alterări ale izohidriei: │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- plămân uremic │- mai frecvent, deshidratare │ │ │extracelulară │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │III. Manifestări gastrointestinale │- hiperhidratare │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- gastrită │- hipocalcemie (cu hipocalciurie) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- enterocolită │- hiperfosfatemie │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- sângerări digestive │- acidoză metabolică │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │IV. Manifestări hematologice │VII. Patologie indusă de metodele de │ │ │epurare extrarenală │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- anemie │- sindrom de dezechilibru osmotic │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- disfunctii leucocitare (disfuncție │- complicații ale căii de abord │ │imunitară) │vascular (cateter/ fistulă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- diateze hemoragipare │- complicații infectioase/inflamatorii│ │ │ale dializei peritoneale (peritonită │ │ │acută, peritonită sclerozantă) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │V. Manifestări neurologice │ │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- encefalopatie uremică │- complicații mecanice ale dializei │ │ │peritoneale (scurgeri de dializant, │ │ │hernii, ileus, hemoragii de perete │ │ │abdominal) │ ├─────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │- polineuropatie periferică │- amiloidoză beta 2-microglobulinică │ │senzitivo-motorie │ │ └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘În funcție de starea clinică generală a bolnavului și de asocierile comorbide, este propusă următoarea încadrare în grade de invaliditate (tabelul V).Tabelul V. Încadrarea în grade de invaliditate la bolnavii cu IRC tratați prin metode de epurare extrarenală ┌────────┬───────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬────────────────┐ │Stadiul │Caracteristici │Deficiența │Incapaci- │Capacitatea│Gradul de │ │BCR │ │funcțională│tatea │de muncă │invaliditate │ │ │ │ │adaptativă│ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Stabili-│ Absentă │ Ușoară** │ 20-49%** │Păstrată │Nu se încadrează│ │zată* │ │ │ │ │în grad de │ │ │ │ │ │ │invaliditate │ │ │ │ │ │ │(schimbarea │ │ │ │ │ │ │locului de │ │ │ │ │ │ │muncă) *** │ │ │ ├───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │ │ │ Medie** │ 50-69%** │Pierdută │IIII*** │ │ │ │ │ │cel puțin │ │ │ │ │ │ │jumătate │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Perioade│ Eventual │ Medie │ 50-69% │Pierdută │IIII*** │ │de │ │ │ │cel puțin │ │ │alterare│ │ │ │jumătate │ │ │eviden- │ │ │ │ │ │ │țiate │ │ │ │ │ │ │clinic │ │ │ │ │ │ │și/sau │ │ │ │ │ │ │funcțio-│ │ │ │ │ │ │nal │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Alterare│ Prezentă │Accentuată │ 70-89% │Pierdută în│II │ │progre- │ │ │ │totalitate │ │ │sivă │ │ │ │ │ │ ├────────┼───────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼────────────────┤ │Grav │ Prezentă │ Gravă │ 90-100% │Pierdută în│I │ │alterată│ │ │ │totalitate │ │ │ │ │ │ │cu I.A.P. │ │ └────────┴───────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴────────────────┘-----* Stare generală stabilizată:- criterii clinice:- apetit bun;- stare de nutriție bună;- tensiune arterială normală (controlată terapeutic);- absența comorbidităților manifeste clinic: polinevrită senzitivo-motorie, osteoartropatie renală, boală vasculară aterosclerotică (coronariană, cerebrală, vasculară), hipotensiune arterială, malnutritie;- criterii paraclinice (funcționale):- asigurarea unei echivalențe de filtrare glomerulară de aproximativ 20 mL/min (calculată ca sumă a funcției renale reziduale - clearance-ul renal echivalent al ureei și clearance-ul dialitic săptămânal al ureei - Kt/V);- uree sanguină < 150 mg/dL și creatininemie < 8mg/dL;- potasemie < 5 mEq/L;- bicarbonat seric > 20 mEq/L;- creșterea sau menținerea constantă a hemoglobinei la valori > 10g/dL.** În funcție de toleranța clinică individuală. La evaluarea deficienței funcționale vor fi luate în considerare și celelalte comorbidităti (de exemplu, insuficiența cardiacă, polinevrita, malnutritia).*** Activitate profesională permisă:- solicitare energetică profesională redusă;- poziție șezândă;- condiții favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenți de aer, trepidații etc.);- program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture și a activităților secundare și ocazionale).Trebuie luate în considerare și elemente tehnice precum:- tipul dializei;- în cazul hemodializei: număr de ședințe/săptămână, durata ședințelor;- accesibilitatea centrului de dializă.IRC în stadiul de uremie depășită prin transplant renalDiagnostic funcționalAprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative în vederea încadrării în grade de invaliditate posttransplant renal va ține seama de:- gradul de restabilire a funcției renale;- evoluția postoperatorie;- existența complicațiilor și a comorbidităților;- toxicitatea tratamentului imunosupresor.Bolnavii cu evoluție postoperatorie favorabilă, în primele 6-12 luni după transplant, au deficiență funcțională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89% și capacitate de muncă pierdută în totalitate.Dacă evoluția ulterioară este bună (grefă renală funcțională care asigură menținerea în limite normale a produșilor de retenție azotată în ser, absența comorbidităților manifeste clinic, absența complicațiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul își poate relua activitatea în condiții corespunzătoare de muncă, cu program redus - deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%, capacitate de muncă pejumătate pierdută.În cazul în care reluarea activității profesionale este posibilă, se va ține seama de:- solicitările specifice locului de muncă;- profilul psihologic și situația familială a deficientului;- motivația pentru muncă a deficientului.Evoluția nefavorabilă și prezența complicațiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacității de autoservire, cu deficiențe funcționale grave, incapacitate adaptivă 90-100%, cu încadrare în gradul I de invaliditate.Complicațiile posttransplant renal care conduc la invaliditate totală și la pierderea capacității de autoservire sunt:- disfuncția grefei renale;- rejetul cronic;- complicații infecțioase;- complicații medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare; HTA necontrolată;- diabet zaharat posttransplant;- insuficiență hepatică;- boli maligne.5. BOLI DE NUTRIȚIECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL ȘI ALCAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncție metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic și proteic care rezultă din defectele secreției și/sau acțiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariția afectării organice, cauzate de complicațiile cronice ale diabetului.Complicațiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficiență funcțională sunt:- nefropatia diabetică;- retinopatia diabetică;- polineuropatia diabetică;- leziunile trofice ale piciorului;- macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;- osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcțional sunt:- echilibrul metabolic;- prezența (severitatea) complicațiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 2 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Fără │ 0-19% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │deficiență │ │ │încadrează │ │ │funcțională│ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, cu │funcțională│ │ │încadrează │ │complicații cronice │ușoară │ │ │ │ │ușoare: │(când sunt │ │ │ │ │- retinopatie de fond │prezente │ │ │ │ │"background"; │cel mult │ │ │ │ │- neuropatie predominant │două com- │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │plicații) │ │ │ │ │deficite motorii; ├───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- boală coronariană │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ischemică ușoară (conform│funcțională│ │cel puțin │ │ │criteriilor); │medie (când│ │jumătate │ │ │- boală arterială │sunt │ │ │ │ │aterosclerotică │prezente │ │ │ │ │periferică stadiul I │cel puțin │ │ │ │ │Fontaine; │trei │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │complicații│ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │cel puțin una dintre │medie │ │jumătate │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu │ │ │ │ │ │microalbu-minurie │ │ │ │ │ │persistentă │ │ │ │ │ │(30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații;│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │echilibrat, asociat cu │funcțională│ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │accentuată │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 2, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │asociat cu complicații │funcțională│ │de │ │ │cronice grave: │gravă │ │autoservire│ │ │- boală coronariană │ │ │pierdută │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG <15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și al capacității de muncă în diabetul zaharat tip 1 ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │echilibrat, necomplicat │funcțională│ │ │încadrează │ │și diabetul zaharat │ușoară │ │ │Cu │ │tip 2, tratat cu insulină│ │ │ │recomandarea│ │la care sunt necesare │ │ │ │de schimbare│ │două prize de insulină │ │ │ │a locului de│ │ │ │ │ │muncă, în │ │ │ │ │ │aceeași │ │ │ │ │ │profesie │ │ │ │ │ │- fără ture,│ │ │ │ │ │cu pauze de │ │ │ │ │ │masă; se │ │ │ │ │ │contraindică│ │ │ │ │ │munca la │ │ │ │ │ │înălțime, │ │ │ │ │ │lângă foc, │ │ │ │ │ │cu unelte în│ │ │ │ │ │mișcare și │ │ │ │ │ │în alte │ │ │ │ │ │locuri de │ │ │ │ │ │muncă în │ │ │ │ │ │care poate │ │ │ │ │ │fi │ │ │ │ │ │periclitată │ │ │ │ │ │siguranța │ │ │ │ │ │proprie și a│ │ │ │ │ │celorlalți. │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat, tratat cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │insulină, asociat cu │medie (când│ │jumătate │ │ │complicații cronice │sunt │ │ │ │ │ușoare: │prezente │ │ │ │ │- retinopatie de fond │toate │ │ │ │ │"background"; │complica- │ │ │ │ │- neuropatie predominant │țiile) │ │ │ │ │senzitivă ± fruste │ │ │ │ │ │deficite motorii; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │ischemică ușoară (conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │aterosclerotică │ │ │ │ │ │periferică stadiul I │ │ │ │ │ │Fontaine; │ │ │ │ │ │- sechele ușoare ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare cerebrale│ │ │ │ │ │(conform criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │cel puțin │ │ │echilibrat, asociat cu │medie │ │jumătate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice de │ │ │ │ │ │severitate moderată: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │preproliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie motorie cu │ │ │ │ │ │deficit motor predominant│ │ │ │ │ │distal, cu tulburări de │ │ │ │ │ │sensibilitate; │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică, diagnosticată │ │ │ │ │ │ecografic, cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică moderată; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │II Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- sechele ale bolii │ │ │ │ │ │vasculare cerebrale care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională medie conform│ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatie diabetică │ │ │ │ │ │incipientă, cu microalbu-│ │ │ │ │ │minurie persistentă │ │ │ │ │ │30-300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic, fără│ │ │ │ │ │prăbușirea bolții │ │ │ │ │ │plantare, fără ulcerații.│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută │Gradul II │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │în │ │ │echilibrat, asociat cu │accentuată │ │totalitate │ │ │cel puțin una dintre │ │ │ │ │ │complicațiile cronice │ │ │ │ │ │severe: │ │ │ │ │ │- retinopatie │ │ │ │ │ │proliferativă; │ │ │ │ │ │- neuropatie periferică │ │ │ │ │ │motorie (parapareză, │ │ │ │ │ │tetrapareză, cu tulburări│ │ │ │ │ │de sensibilitate); │ │ │ │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică (care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională accentuată, │ │ │ │ │ │conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- cardiomiopatia │ │ │ │ │ │diabetică cu disfuncție │ │ │ │ │ │sistolică severă; │ │ │ │ │ │- disfuncție cardiacă │ │ │ │ │ │autonomă manifestată │ │ │ │ │ │prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ │ │ischemie miocardică │ │ │ │ │ │silențioasă, tulburări de│ │ │ │ │ │ritm, hipotensiune │ │ │ │ │ │ortostatică; │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică │ │ │ │ │ │aterosclerotică stadiul │ │ │ │ │ │III Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- nefropatia diabetică │ │ │ │ │ │clinic manifestă, │ │ │ │ │ │proteinurie clinică │ │ │ │ │ │(albuminurie peste │ │ │ │ │ │300 mg/24 ore), rata │ │ │ │ │ │filtrării glomerulare │ │ │ │ │ │(RFG) < 30 ml/ minut; │ │ │ │ │ │- piciorul diabetic cu │ │ │ │ │ │ulcere trofice; │ │ │ │ │ │- sechele severe ale │ │ │ │ │ │bolii vasculare │ │ │ │ │ │cerebrale (conform │ │ │ │ │ │criteriilor). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabetul tratat cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │insulină, dezechilibrat, │funcțională│ │totalitate │ │ │indiferent de severitatea│accentuată │ │ │ │ │complicațiilor, pe │ │ │ │ │ │perioada necesară │ │ │ │ │ │echilibrării │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Diabet zaharat tip 1, │Deficiență │ 90-100% │Capacitate │Gradul I │ │tratat cu insulină, │funcțională│ │de │ │ │asociat cu complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cronice grave: │ │ │pierdută │ │ │- boală coronariană │ │ │ │ │ │aterosclerotică, │ │ │ │ │ │cardiomiopatie diabetică │ │ │ │ │ │cu insuficiență cardiacă,│ │ │ │ │ │disfuncție sistolică │ │ │ │ │ │severă (fracție de │ │ │ │ │ │ejectie FE < 30%); │ │ │ │ │ │- boală arterială │ │ │ │ │ │periferică stadiul IV │ │ │ │ │ │Fontaine (conform │ │ │ │ │ │criteriilor); │ │ │ │ │ │- insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică terminală, │ │ │ │ │ │proteinurie variabilă, │ │ │ │ │ │RFG < 15 ml/ minut, │ │ │ │ │ │eventual dializă; │ │ │ │ │ │- sechele grave ale bolii│ │ │ │ │ │vasculare cerebrale │ │ │ │ │ │(conform criteriilor); │ │ │ │ │ │- dezlipire de retină cu │ │ │ │ │ │pierderea completă și │ │ │ │ │ │definitivă a vederii. │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘6. AFECȚIUNI ENDOCRINECRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC,FUNCȚIONAL ȘI DE EVALUARE ACAPACITĂȚII DE MUNCĂ ÎN BOLILE ENDOCRINE Tabelul I ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │A. PATOLOGIA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │HIPOTALAMO-HIPOFIZARĂ │funcțională│ │cel puțin │ │ │I. Acromegalia, │medie │ │jumătate │ │ │prolactinomul, tumorile │ │ │ │ │ │hipofizare secretante │ │ │ │ │ │(boala Cushing TSH, LH, │ │ │ │ │ │FSH), tumori hipofizare │ │ │ │ │ │nesecretante │ │ │ │ │ │- microadenoame cu tablou│ │ │ │ │ │clinic și paraclinic │ │ │ │ │ │incomplet, în tratament │ │ │ │ │ │simptomatic; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție, │ │ │ │ │ │spontan sau după │ │ │ │ │ │tratament specific │ │ │ │ │ │(roentgenterapie, │ │ │ │ │ │hormonoterapie citolitică│ │ │ │ │ │și antisecretorie sau │ │ │ │ │ │intervenție chirurgicală)│ │ │ │ │ │fără sechele neurologice │ │ │ │ │ │sau oftalmologice; │ │ │ │ │ │tulburări echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament │ │ │ │ │ │substitutiv hormonal. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutivă, aflată în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament antitumoral │accentuată │ │ │ │ │complex; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │recent stabilizată, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │secundare, parțial │ │ │ │ │ │echilibrată prin │ │ │ │ │ │tratament substitutiv; │ │ │ │ │ │- tumoră hipofizară │ │ │ │ │ │oprită în evoluție (după │ │ │ │ │ │tratament sau spontan), │ │ │ │ │ │însă cu sechele │ │ │ │ │ │neurologice, │ │ │ │ │ │oftalmologice sau │ │ │ │ │ │endocrine care determină │ │ │ │ │ │deficiență funcțională │ │ │ │ │ │accentuată (conform │ │ │ │ │ │criteriilor de la │ │ │ │ │ │capitolele respective). │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tumoră hipofizară cu: │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │ - sechele oftalmologice │funcțională│ │de muncă și│ │ │grave (cecitate practică │gravă │ │autoservire│ │ │sau absolută); │ │ │pierdute în│ │ │ - sechele neurologice │ │ │totalitate │ │ │grave; │ │ │ │ │ │ - sechele metabolice │ │ │ │ │ │grave (cașexie │ │ │ │ │ │hipofizară); │ │ │ │ │ │ - apoplexie hipofizară │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │II. Insuficiența │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipofizară a adultului │funcțională│ │cel puțin │ │ │- insuficiență hipofizară│medie │ │jumătate │ │ │parțial compensată sub │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cu tulburări endocrino- │funcțională│ │totalitate │ │ │metabolice accentuate, │accentuată │ │ │ │ │necompensate clinic și │ │ │ │ │ │biologic, sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv complex, cu │ │ │ │ │ │complicații metabolice, │ │ │ │ │ │cardiovasculare și neu- │ │ │ │ │ │ropsihice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență hipofizară│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │severă, cu tulburări en- │funcțională│ │de muncă și│ │ │docrino-metabolice grave │gravă │ │autoservire│ │ │și complicații │ │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │ │ │totalitate │ │ │neuropsihice severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Nanismul hipofizar (ajuns│Tulburările hormonale asociate în cadrul │ │la maturitate) │insuficienței hipofizare se cuantifică după │ │ │criteriile funcționale de la capitolul │ │ │Insuficiența hipofizară │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │III. Diabetul insipid │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- diabetul insipid, │funcțională│ │cel puțin │ │ │subcompensat, sub │medie │ │jumătate │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- diabetul insipid │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │rezistent la tratamentul │funcțională│ │totalitate │ │ │cu vasopresină sau │accentuată │ │ │ │ │analogi, cu complicații │ │ │ │ │ │neurologice și hormonale │ │ │ │ │ │secundare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- gușă endemică simplă │funcțională│ │ │încadrează │ │- DET cu tulburări │ușoară │ │ │ │ │funcționale hipo- sau │ │ │ │ │ │hiper-funcționale în │ │ │ │ │ │studiile subclinice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │mixedem sau gușă │funcțională│ │cel puțin │ │ │hipertiroidizată, în │medie │ │jumătate │ │ │tratament specific, │ │ │ │ │ │echilibrată hormonal; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă multinodulară cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipo/hiper funcție sau/ │funcțională│ │totalitate │ │ │și fenomene compresive, │accentuată │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- gușă endemică neuropată│Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │cu tulburări hormonale și│funcțională│ │de muncă și│ │ │neuropsihice, care │gravă │ │autoservire│ │ │determină deficiență │ │ │pierdute în│ │ │funcțională gravă. │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipertiroidia - │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Tireotoxicoza │funcțională│ │ │încadrează │ │Sindrom clinic determinat│ușoară │ │ │ │ │de excesul de hormoni │ │ │ │ │ │tiroidieni circulanți: │ │ │ │ │ │- hipertiroidism │ │ │ │ │ │neurovegetativ │ │ │ │ │ │echilibrabil prin │ │ │ │ │ │tratament simptomatic; │ │ │ │ │ │- hipertiroidism forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice, cu │ │ │ │ │ │răspuns la tratament ATS │ │ │ │ │ │în doze minime; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidism parțial │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │echilibrat prin tratament│funcțională│ │cel puțin │ │ │medicamentos sau după 12 │medie │ │jumătate │ │ │luni de la cura radicală │ │ │ │ │ │chirurgicală sau/și │ │ │ │ │ │izotopică, cu compensare │ │ │ │ │ │parțială hormonală; │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow │ │ │ │ │ │tratată, echilibrată, cu │ │ │ │ │ │sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │sechelar stabilizat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipertiroidie cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │visceralizări, │funcțională│ │totalitate │ │ │subcompensată hormonal │accentuată │ │ │ │ │sau în tratament specific│ │ │ │ │ │(medicamentos, │ │ │ │ │ │chirurgical sau izotopic │ │ │ │ │ │până la echilibrare); │ │ │ │ │ │- boala Graves-Basedow, │ │ │ │ │ │cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ │ │evolutiv și tulburări │ │ │ │ │ │vizuale secundare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │cardiotireoză (TPSV, FA, │ │ │ │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │etc.), până la │ │ │ │ │ │echilibrare; │ │ │ │ │ │- hipertiroidie cu │ │ │ │ │ │sechele metabolice și │ │ │ │ │ │neuropsihice │ │ │ │ │ │nerecuperate; │ │ │ │ │ │- hipertiroidismul cu │ │ │ │ │ │gușă mare, voluminoasă ± │ │ │ │ │ │tulburări de compresiune,│ │ │ │ │ │până la echilibrare │ │ │ │ │ │și/sau intervenție │ │ │ │ │ │chirurgicală; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- exoftalmia malignă cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cecitate │funcțională│ │de muncă și│ │ │ │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdute în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hipotiroidia - Mixedemul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- hipotiroidismul │funcțională│ │ │încadrează │ │subclinic evidențiat │ușoară │ │ │ │ │numai prin dozări │ │ │ │ │ │hormonale TSH crescut │ │ │ │ │ │fără expresie clinică │ │ │ │ │ │- hipotiroidismul │ │ │ │ │ │oligosimptomatic, forme │ │ │ │ │ │clinice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns la substituție │ │ │ │ │ │hormonală în doze minime │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem clinic manifest│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │în tratament substitutiv │funcțională│ │cel puțin │ │ │hormonal cu complicații │medie │ │jumătate │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem cu complicații │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │persistente │funcțională│ │totalitate │ │ │(cardiovasculare și │accentuată │ │ │ │ │metabolice) și leziuni │ │ │ │ │ │degenerative nervoase și │ │ │ │ │ │osteoarticulare, │ │ │ │ │ │neechilibrate sau │ │ │ │ │ │sechelare decompensate, │ │ │ │ │ │în tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- mixedem sever cu │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │visceralizări │funcțională│ │de muncă și│ │ │(complicații │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare și │ │ │pierdute în│ │ │neurologice grave: │ │ │totalitate │ │ │insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │congestivă, poliserozite,│ │ │ │ │ │encefalopatie) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Tiroidite cronice │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- tiroidita limfocitară │funcțională│ │ │încadrează │ │Hashimoto │ușoară │ │ │ │ │- tiroidita Riedl │ │ │ │ │ │(lemnoasă) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotiroidie clinică │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensată prin tratament│medie │ │jumătate │ │ │substitutiv, necomplicată│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │totalitate │ │ │postoperator, în │accentuată │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal, cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare și │ │ │ │ │ │metabolice controlate │ │ │ │ │ │medicamentos │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tiroidită cronică cu │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │hipotiroidie sau mixedem │funcțională│ │de muncă și│ │ │postoperator, cu │gravă │ │autoservire│ │ │complicații │conform │ │pierdute în│ │ │cardiovasculare și │criteriilor│ │totalitate │ │ │metabolice neechilibrate │de la │ │ │ │ │de tratamentul │capitolul │ │ │ │ │substitutiv │Hipotiroi- │ │ │ │ │ │die - │ │ │ │ │ │Mixedem. │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┤ │Cancerul tiroidian │Conform criteriilor de la capitolul │ │ │Afecțiuni neoplazice │ ├─────────────────────────┼───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┤ │C. PATOLOGIA │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │PARATIROIDIANĂ │funcțională│ │ │încadrează │ │Hipoparatiroidismul │ușoară │ │ │ │ │(tetania) │ │ │ │ │ │- tetanie latentă │ │ │ │ │ │(spasmofilie), în │ │ │ │ │ │tratament specific, cu │ │ │ │ │ │manifestări sporadice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │cel puțin │ │ │(postchirurgicală), cu │medie │ │jumătate │ │ │manifestări clinice și │ │ │ │ │ │crize relativ frecvente, │ │ │ │ │ │sub tratament specific │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- tetania cronică sau │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │tetania paratireoprivă │funcțională│ │totalitate │ │ │(posttiroidectomie), cu │accentuată │ │ │ │ │crize acute frecvente, │ │ │ │ │ │neinfluențate de │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperparatiroidismul │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │primar (boala │funcțională│ │ │încadrează │ │Recklinghausen) │ușoară │ │ │ │ │- hipercalcemie serică, │ │ │ │ │ │asimptomatică sau cu │ │ │ │ │ │tablou clinic │ │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │operat, cu sechele osoase│funcțională│ │cel puțin │ │ │sau renale neevolutive, │medie │ │jumătate │ │ │cu tulburări de locomoție│ │ │ │ │ │și/sau excreție care │ │ │ │ │ │determină deficiență │ │ │ │ │ │funcțională moderată │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │operat, forma osteodis- │funcțională│ │totalitate │ │ │trofică, cu tulburări │accentuată │ │ │ │ │locomotorii accentuate │ │ │ │ │ │prin deformații osoase și│ │ │ │ │ │forma nefrolitiazică, │ │ │ │ │ │recidivantă, cu │ │ │ │ │ │insuficiență renală │ │ │ │ │ │cronică, neameliorate │ │ │ │ │ │postoperator │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperparatiroidism │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │familial asociat cu MEN │funcțională│ │de muncă și│ │ │(adenom paratiroidian, │gravă │ │autoservire│ │ │tumori pancreatice, │ │ │pierdute în│ │ │adenom hipofizar) sau │ │ │totalitate │ │ │MEN 2A (adenom │ │ │ │ │ │paratiroidian, │ │ │ │ │ │feocranocitom, carcinom │ │ │ │ │ │medular tiroidian) │ │ │ │ │ │- hiperparatiroidism │ │ │ │ │ │(boala Rechlinghausen), │ │ │ │ │ │cu fracturi multiple și │ │ │ │ │ │deformații osoase, cu │ │ │ │ │ │deficiență locomotorie │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │OSTEOPOROZA │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- osteoporoză hiperalgică│funcțională│ │cel puțin │ │ │cu risc crescut de │medie │ │jumătate │ │ │fracturare osoasă sau │ │ │ │ │ │tasare vertebrală prin │ │ │ │ │ │profilul profesional, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │compex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │sau tasări vertebrale în │funcțională│ │totalitate │ │ │tratament de stabilizare │accentuată │ │ │ │ │osoasă (aparat gipsat sau│ │ │ │ │ │tratament ortopedic) și │ │ │ │ │ │în tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal complex │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- osteoporoză cu fracturi│Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │multiple și tulburări de │funcțională│ │de muncă și│ │ │locomoție grave, care │gravă │ │autoservire│ │ │necesită îngrijire din │ │ │pierdute în│ │ │partea altei persoane │ │ │totalitate │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘Tabelul II ┌─────────────────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea. Forma clinică│Deficiența │Incapacitatea│Capacitatea│Gradul de │ │ │funcțională│adaptativă │de muncă │invaliditate│ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insuficiența │funcțională│ │cel puțin │ │ │corticosuprarenală │medie │ │jumătate │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │(boala Addison) │ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică primară │ │ │ │ │ │compensată clinic și │ │ │ │ │ │hormonal sub tratament │ │ │ │ │ │substitutiv │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │cronică cu decompensări │funcțională│ │totalitate │ │ │repetate │accentuată │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică cu rezervă │ │ │ │ │ │hormonală labilă, parțial│ │ │ │ │ │echilibrată sub tratament│ │ │ │ │ │- insuficiență CSR │ │ │ │ │ │cronică după suprarena- │ │ │ │ │ │lectomie uni- sau │ │ │ │ │ │bilaterală (boala │ │ │ │ │ │Cushing), tratată │ │ │ │ │ │chirurgical, în tratament│ │ │ │ │ │substitutiv continuu până│ │ │ │ │ │la echilibrare │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- insuficiență CSR │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │cronică decompensată, │funcțională│ │de muncă și│ │ │rezistentă la tratament │gravă │ │autoservire│ │ │ │ │ │pierdută în│ │ │ │ │ │totalitate │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Cushing │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- hipercorticism tratat │funcțională│ │cel puțin │ │ │(chirurgical sau/și │medie │ │jumătate │ │ │radioterapie hipofizară │ │ │ │ │ │sau medicamentos), fără │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │după 2 ani de la │ │ │ │ │ │tratamentul complex, în │ │ │ │ │ │tratament substitutiv │ │ │ │ │ │hormonal │ │ │ │ │ │- hipercorticism │ │ │ │ │ │netumoral stabilizat, cu │ │ │ │ │ │complicații cronice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, │ │ │ │ │ │metabolice, │ │ │ │ │ │neuro-psihice), │ │ │ │ │ │controlate terapeutic │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, de etiologie │funcțională│ │totalitate │ │ │tumorală sau netumorală; │accentuată │ │ │ │ │- hipercorticism tratat │ │ │ │ │ │operator sau medicamentos│ │ │ │ │ │sau/și radioterapie │ │ │ │ │ │hipofizară, cu │ │ │ │ │ │complicații sechelare │ │ │ │ │ │hipofizare (sindrom │ │ │ │ │ │Nelson), suprarenale, │ │ │ │ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │ │ │ │metabolice neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hipercorticism tratat │Deficiență │ 90-95% │Capacitatea│Gradul I │ │operator sau medicamentos│funcțională│ │de muncă și│ │ │cu complicații grave, │gravă │ │autoservire│ │ │cardiovasculare, osoase, │ │ │pierdute în│ │ │neurologice și │ │ │totalitate │ │ │dezechilibre hormonale │ │ │ │ │ │severe │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Hiperaldosteronismul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │primar (sindrom Conn) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperaldosteronism │medie │ │jumătate │ │ │primar, forme │ │ │ │ │ │oligosimptomatice │ │ │ │ │ │(tumorale) │ │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar, tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu sechele │ │ │ │ │ │cardiovasculare și renale│ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperaldosteronism │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │primar, în evoluție, │funcțională│ │totalitate │ │ │tumoră inoperabilă │accentuată │ │ │ │ │- hiperaldosteronism │ │ │ │ │ │primar în tratament, cu │ │ │ │ │ │sechele cardiovasculare │ │ │ │ │ │și renale neechilibrate │ │ │ │ │ │sub tratament │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Feocromocitomul │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(paraganglion) │funcțională│ │cel puțin │ │ │- feocromacitom cu │medie │ │jumătate │ │ │sechele cardio-vasculare,│ │ │ │ │ │renale, postoperator, │ │ │ │ │ │echilibrate sub tratament│ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- feocromocitom în │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evoluție, prin tumoră │funcțională│ │totalitate │ │ │nediag-nosticabilă sau │accentuată │ │ │ │ │inoperabilă, cu │ │ │ │ │ │complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, renale, │ │ │ │ │ │cerebrale persistente │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul adrenogenital │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme hiperplazice │funcțională│ │cel puțin │ │ │compensate cardiovascular│medie │ │jumătate │ │ │prin substituție continuă│ │ │ │ │ │cu prednison, cu tablou │ │ │ │ │ │de virilizare moderat și │ │ │ │ │ │tulburări psihice │ │ │ │ │ │secundare, echilibrate │ │ │ │ │ │prin tratament; │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- formele clinice │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │evolutive în tratament │funcțională│ │totalitate │ │ │complex de substituție, │accentuată │ │ │ │ │cu complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare, │ │ │ │ │ │tulburări psihice și │ │ │ │ │ │sindrom de virilizare, cu│ │ │ │ │ │dificultăți de integrare │ │ │ │ │ │profesională și socială │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VI. PATOLOGIA GONADICĂ │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │Insuficiența gonadică │funcțională│ │ │încadrează │ │- forme clinice cu tablou│ușoară │ │ │ │ │oligosimptomatic │ │ │ │ │ │compensat prin │ │ │ │ │ │substituție cu hormoni │ │ │ │ │ │sexoizi, fără scăderea │ │ │ │ │ │capacității de efort │ │ │ │ │ │fizic sau fără tulburări │ │ │ │ │ │psihice invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Klinefelter │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │- forme clinice cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări de dezvoltare a│medie │ │jumătate │ │ │masei musculare și │ │ │ │ │ │osteoporoză sexoidoprivă,│ │ │ │ │ │cu scăderea capacității │ │ │ │ │ │de efort fizic și │ │ │ │ │ │tulburări neuropsihice de│ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Sindromul Turner │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │- forme clinice cu │funcțională│ │ │încadrează │ │hiportrofie staturală de │ușoară │ │ │ │ │peste 150 cm, formă fără │ │ │ │ │ │malformații somatice │ │ │ │ │ │invalidante │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │hipotrofie staturală cu │funcțională│ │cel puțin │ │ │tulburări locomotorii de │medie │ │jumătate │ │ │realizare a variantelor │ │ │ │ │ │posturale și de │ │ │ │ │ │prehensiune, de │ │ │ │ │ │intensitate medie; │ │ │ │ │ │tulburări funcționale │ │ │ │ │ │somatice │ │ │ │ │ │(cardiovasculare, renale)│ │ │ │ │ │și tulburări psihice de │ │ │ │ │ │intensitate medie │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipotrofie staturală sub │funcțională│ │totalitate │ │ │120 cm, malformații │accentuată │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări accentuate │ │ │ │ │ │(conform criteriilor din │ │ │ │ │ │capitolul │ │ │ │ │ │Boli cardiace) prin │ │ │ │ │ │scăderea pronunțată a │ │ │ │ │ │capacității de prestație │ │ │ │ │ │fizică sau prin tulburări│ │ │ │ │ │neuropsihice accentuate │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Insuficiența gonadică │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │dobândită (la femei) │funcțională│ │ │încadrează │ │- castrări chirurgicale, │ușoară │ │ │ │ │radice sau │ │ │ │ │ │medicamentoase, cu │ │ │ │ │ │tulburări hormonale │ │ │ │ │ │compensate prin │ │ │ │ │ │substituție │ │ │ │ │ │estroprogestativă, fără │ │ │ │ │ │complicații somatice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- forme clinice cu │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │tulburări hormonale │funcțională│ │cel puțin │ │ │netratate, cu osteoporoză│medie │ │jumătate │ │ │(osteopenie) de asociere,│ │ │ │ │ │tulburări cardiovasculare│ │ │ │ │ │hormonale și metabolice, │ │ │ │ │ │cu necesar de tratament │ │ │ │ │ │- pentru formele clinice │ │ │ │ │ │după castrări pentru │ │ │ │ │ │tumori maligne, │ │ │ │ │ │deficiența funcțională se│ │ │ │ │ │va aprecia conform │ │ │ │ │ │criteriilor oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VII. PANCREASUL ENDOCRIN │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Insulinomul │funcțională│ │cel puțin │ │ │- hiperinsulinism cu │medie │ │jumătate │ │ │semne și simptome de │ │ │ │ │ │neuroglicopenie: cu stări│ │ │ │ │ │hipoglicemice ușoare, cu │ │ │ │ │ │răspuns imediat la │ │ │ │ │ │glucoză │ │ │ │ │ │- hiperinsulinism tratat │ │ │ │ │ │chirurgical, cu │ │ │ │ │ │ameliorare │ │ │ │ │ │clinico-biologică și cu │ │ │ │ │ │extirparea verificată │ │ │ │ │ │anatomopatologic a │ │ │ │ │ │insulinomului │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │- hiperinsulinism cu │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │semne și simptome de │funcțională│ │totalitate │ │ │neuroglicopenie │accentuată │ │ │ │ │importante și frecvente │ │ │ │ │ │sau cu rezultate │ │ │ │ │ │insuficiente după │ │ │ │ │ │intervenția chirurgicală │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │VIII. OBEZITATEA (de │Fără │ 0-10% │Păstrată │Nu se │ │aport și familială) │deficiență │ │ │încadrează │ │Exces ponderal │funcțională│ │ │ │ │IMC = 25-30 Kg/mý │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate medie │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │IMC = 30-40 Kg/mý │funcțională│ │ │încadrează │ │Asociată cu: │ușoară │ │ │ │ │- tulburări locomotorii │ │ │ │ │ │ușoare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice │ │ │ │ │ │ușoare. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate generalizată │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │(accentuată) │funcțională│ │cel puțin │ │ │IMC = 40-50 Kg/mý │medie │ │jumătate │ │ │Asociată cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii │ │ │ │ │ │restrictive; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență venoasă │ │ │ │ │ │cronică; │ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare cu │ │ │ │ │ │tulburări moderate. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitate hiperplazică │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │hipertrofică (severă) │funcțională│ │totalitate │ │ │IMC = > 50 Kg/mý │accentuată │ │ │ │ │Asociată, prin cumul de │ │ │ │ │ │afecțiuni, cu: │ │ │ │ │ │- tulburări locomotorii; │ │ │ │ │ │- tulburări ventilatorii;│ │ │ │ │ │- complicații │ │ │ │ │ │cardiovasculare; │ │ │ │ │ │- tulburări metabolice; │ │ │ │ │ │- insuficiență │ │ │ │ │ │venolimfatică. │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼────────────┤ │Obezitatea morbidă │Deficiență │ 90-100% │Capacitatea│Gradul I │ │(IMC > 50 kg/mý) cu apnee│funcțională│ │de muncă și│ │ │de somn severă │gravă │ │autoservire│ │ │- insuficiență │ │ │pierdute în│ │ │respiratorie gravă │ │ │totalitate │ │ │- insuficiență cardiacă │ │ │ │ │ │gravă │ │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴────────────┘N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECȚIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │acută │Semne de anemie (oboseală│funcțională │ │ │încadrează │ │limfoblas- │scăderea rezistenței │ușoară - în │ │ │ │ │tică │fizice la eforturi │remisiuni │ │ │ │ │ │obișnuite, paloarea │durabile, de │ │ │ │ │ │tegumentelor) │4-5 ani │ │ │ │ │ │Semne legate de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │trombocitopenie │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(sângerări moderate la │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │nivelul mucoaselor sau │medie - în │ │jumătate │ │ │ │erupție peteșială pe │remisiuni │ │ │ │ │ │tegumente) │durabile, │ │ │ │ │ │Semne date de neutropenie│sub 4-5 ani │ │ │ │ │ │(infecții bacteriene ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │rezistente la tratament: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │otită medie, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │faringoamigdalite │accentuată │ │ │ │ │ │pultacee, uneori │prin │ │ │ │ │ │necrotice, pneumonii) │caracterul │ │ │ │ │ │Durere osoasă spontană │afecțiunii, │ │ │ │ │ │sau la percuție, │prin evoluție│ │ │ │ │ │artralgii rebele, mers │complicații │ │ │ │ │ │șchiopătat │și răspunsul │ │ │ │ │ │Dureri abdominale, mai │nesatisfăcă- │ │ │ │ │ │rar │tor la │ │ │ │ │ │Adenopatii superficiale │tratament │ │ │ │ │ │și profunde la 1/2 sau │ │ │ │ │ │ │2/5 dintre cazuri (uneori│ │ │ │ │ │ │sunt tumorale, cu │ │ │ │ │ │ │fenomene de compresie) │ │ │ │ │ │ │Splină mărită - în 2/3 │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri │ │ │ │ │ │ │Semne generale de boală: │ │ │ │ │ │ │febră, transpirații │ │ │ │ │ │ │profuze, dureri osoase, │ │ │ │ │ │ │scădere în greutate │ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │1. hemoleucograma: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- numărul de leucocite │funcțională │ │totalitate │ │ │ │variază (la 17% dintre │gravă - în │ │ │ │ │ │adulți pot fi > 100000 │leucemiile │ │ │ │ │ │Lc/mmc) │acute, cu │ │ │ │ │ │- anemia poate fi severă │complicații │ │ │ │ │ │la debut: 5 g Hb/dl │grave, │ │ │ │ │ │- numărul de trombocite │ireversibile │ │ │ │ │ │scăzut │ │ │ │ │ │ │- pe frotiul de sânge │ │ │ │ │ │ │periferic sau de măduvă │ │ │ │ │ │ │osoasă există limfoblaști│ │ │ │ │ │ │în procente variate │ │ │ │ │ │ │2. mielograma - după │ │ │ │ │ │ │puncția osoasă cu │ │ │ │ │ │ │aspirat medular │ │ │ │ │ │ │hipercelular, infiltrată │ │ │ │ │ │ │cu limfoblaști, dislocate│ │ │ │ │ │ │seriile celulare normale │ │ │ │ │ │ │3. LCR │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │acută │Simptomatologie: oboseală│funcțională │ │totalitate │ │ │mieloblas- │fizică și psihică, │accentuată în│ │ │ │ │tică │scădere în greutate, │remisiuni de │ │ │ │ │ │febră, sângerări la │4-5 ani │ │ │ │ │ │nivelul tegumentelor și │ │ │ │ │ │ │mucoaselor │ │ │ │ │ │ │Sindrom hemoragipar sever│ │ │ │ │ │ │și sindrom infectios │ │ │ │ │ │ │sever (la 50% dintre │ │ │ │ │ │ │cazuri) │ │ │ │ │ │ │Hipertrofia gingivală │ │ │ │ │ │ │dureroasă │ │ │ │ │ │ │Infiltrate cutanate │ │ │ │ │ │ │(noduli subcutani) de │ │ │ │ │ │ │culoare violacee-închisă │ │ │ │ │ │ │pe toată suprafața │ │ │ │ │ │ │corporală. ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │1. hemograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- numărul de leucocite │gravă în │ │ │ │ │ │poate varia; │leucemiile │ │ │ │ │ │- 15-20% dintre bolnavi │tratate, cu │ │ │ │ │ │au peste 100 000 Lc/mmc; │recădere după│ │ │ │ │ │- 10% prezintă leucopenie│3-4 ani │ │ │ │ │ │- Hb și Ht - scăzute; │(recădere │ │ │ │ │ │- pe frotiul din sângele │rezistentă la│ │ │ │ │ │periferic - prezenți │tratament) │ │ │ │ │ │mieloblaști sau alte │ │ │ │ │ │ │tipuri de blaști │ │ │ │ │ │ │leucemici. │ │ │ │ │ │ │2. punctia sternală - │ │ │ │ │ │ │poate fi cu măduvă │ │ │ │ │ │ │hipercelulară, uneori │ │ │ │ │ │ │hipocelulară (la │ │ │ │ │ │ │vârstnici), numărul de │ │ │ │ │ │ │blaști trebuie să fie │ │ │ │ │ │ │peste 30%; │ │ │ │ │ │ │3. punctie biopsie a │ │ │ │ │ │ │măduvei osoase - dacă │ │ │ │ │ │ │punctia sternală este │ │ │ │ │ │ │"albă"; │ │ │ │ │ │ │4. LDH crescută; │ │ │ │ │ │ │- acid uric crescut; │ │ │ │ │ │ │- ionograma sanguină │ │ │ │ │ │ │pentru Na și │ │ │ │ │ │ │K- hiponatremie sau │ │ │ │ │ │ │hipernatremie severă, │ │ │ │ │ │ │hipo- sau hiperpotasemie.│ │ │ │ │ │ │5. evaluarea hemostazei │ │ │ │ │ │ │prin determinarea │ │ │ │ │ │ │timpului parțial de │ │ │ │ │ │ │activare a protrombinei, │ │ │ │ │ │ │a timpului de protrombină│ │ │ │ │ │ │a timpului total de │ │ │ │ │ │ │trombină și a │ │ │ │ │ │ │fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ │ │ │produși de degradare ai │ │ │ │ │ │ │fibrinei │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │ │ │ │ │ │limfatică │simptomatologie (astenie │ │ │ │ │ │cronică │fizică și psihică, │ │ │ │ │ │ │palpitații, dispnee); │ │ │ │ │ │ │adenopatie superficială; │ │ │ │ │ │ │hepato-splenomegalie; │ │ │ │ │ │ │semne legate de scăderea │ │ │ │ │ │ │imunității umorale și de │ │ │ │ │ │ │neutropenie: pneumonii cu│ │ │ │ │ │ │pneumococ, meningită, │ │ │ │ │ │ │alte infecții severe, │ │ │ │ │ │ │infecții cu Mycobacterium│ │ │ │ │ │ │Tuberculosis, cu anumiți │ │ │ │ │ │ │fungi (Candida, │ │ │ │ │ │ │Criptoccocus), virusuri │ │ │ │ │ │ │(herpes zoster, herpes │ │ │ │ │ │ │simplex). │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadii │Elemente paraclinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │ │- electroforeza │funcțională │ │ │încadrează │ │Stadiul 0 -│proteinelor: creșterea │ușoară în LLC│ │ │ │ │există │fracțiunii gamma; │std. zero │ │ │ │ │numai │- imunograma: anormală la├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │limfocitoză│aproximativ 50% dintre │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │Stadiul I -│pacienții cu niveluri │funcțională │ │cel puțin │ │ │limfocitoză│mici de Ig G, Ig A, și │medie în LLC │ │jumătate │ │ │și │Ig M │std. I și II │ │ │ │ │adenopatie │- determinarea acidului ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Stadiul II │uric din ser: valori │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │- leucoci- │peste 6 mg% la bărbați și│funcțională │ │totalitate │ │ │toză cu │peste 5 mg% la femei │accentuată în│ │ │ │ │limfocitoză│- testul Coombs direct - │LLC std. III │ │ │ │ │splenomega-│poate fi pozitiv la un ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │lie și/ sau│anumit procent de bolnavi│Deficiență │90-100% │Pierdută în│Gradul I │ │hepatomega-│= anemie hemolitică │funcțională │ │totalitate │ │ │lie adeno- │auto-imună │gravă în LLC │ │ │ │ │patie │- hemoleucograma - │std. IV │ │ │ │ │Stadiul III│creșterea numărului de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │limfocite: 3 000/mmc - │ │ │ │ │ │toză │300 000/mmc │ │ │ │ │ │Anemie │- biopsia medulară: │ │ │ │ │ │Hepato- │celulele maligne au │ │ │ │ │ │splenomega-│aspect de limfocite mici,│ │ │ │ │ │lie, adeno-│mature │ │ │ │ │ │patii │- caracteristic pentru │ │ │ │ │ │Stadiul IV │LLC - prezența de │ │ │ │ │ │- Limfoci- │numeroase "umbre │ │ │ │ │ │toză │nucleare" │ │ │ │ │ │Trombocito-│ │ │ │ │ │ │penie │ │ │ │ │ │ │Adenopatie │ │ │ │ │ │ │Anemie │ │ │ │ │ │ │Hepatosple-│ │ │ │ │ │ │nomegalie │ │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘Boli mieloproliferative cronice*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Leucemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │granuloci- │- 40% dintre bolnavi nu │funcțională │ │ │încadrează │ │tară │prezintă semne sau │ușoară │ │ │ │ │cronică │simptome; │- în LGC cu │ │ │ │ │(LGC) │- simptomele sunt │remisiuni de │ │ │ │ │ │determinate de: │lungă durată │ │ │ │ │- LGC cu Ph│ - metabolismul crescut │clinice și │ │ │ │ │(+) pozitiv│(stare subfebrilă, │citologice │ │ │ │ │- LGC │anorexie, pierdere în │ │ │ │ │ │negativă, │greutate, transpirații │ │ │ │ │ │hematologic│nocturne) │ │ │ │ │ │tipică │ - anemie (oboseală │ │ │ │ │ │- LGC │psihică, sindrom depresiv│ │ │ │ │ │negativă, │dispnee, palpitații); │ │ │ │ │ │hematologic│ - splenomegalie │ │ │ │ │ │atipică │importantă (senzație de │ │ │ │ │ │- LGC a │disconfort în jumătatea │ │ │ │ │ │pacienților│stângă a abdomenului); │ │ │ │ │ │tineri │ - modificările │ │ │ │ │ │- Leucemia │trombocitelor (sângerări │ │ │ │ │ │cronică │spontane); │ │ │ │ │ │mielocitară│ - hipervâscozitate │ │ │ │ │ │Ph (-) │indusă de numărul mare de│ │ │ │ │ │negativă │leucocite (cefalee, │ │ │ │ │ │ │tulburări de echilibru, │ │ │ │ │ │ │ataxie, scăderea │ │ │ │ │ │ │acuității auditive). ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examenul fizic poate │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │decela: │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │- splină nepalpabilă, dar│medie │ │jumătate │ │ │ │percutabilă sau splină │- în LGC cu │ │ │ │ │ │moderat mărită sau splină│evoluție │ │ │ │ │ │mare, dureroasă; │lentă, cu │ │ │ │ │ │- ficat moderat mărit, de│remisiuni │ │ │ │ │ │consistență elastică; │trecătoare, │ │ │ │ │ │- durerea sternului la │dar repetate,│ │ │ │ │ │percuție (țipătul │splină │ │ │ │ │ │sternal); │moderat │ │ │ │ │ │- echimoze la locuri de │mărită, │ │ │ │ │ │minimă presiune (brațe, │procentaj │ │ │ │ │ │coapse, zona poplitee); │crescut de │ │ │ │ │ │- artrita gutoasă; │blaști │ │ │ │ │ │- la examenul │ │ │ │ │ │ │oftalmologic - vene │ │ │ │ │ │ │dilatate. │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │Examene paraclinice: │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- hemoleucograma: │funcțională │ │totalitate │ │ │ │- anemie normocromă, │accentuată în│ │ │ │ │ │normocitară │LGC cu număr │ │ │ │ │ │- leucocite: │mare de │ │ │ │ │ │50 000/mmc - 400 000/mmc │leucocite la │ │ │ │ │ │- trombocite - număr │debut, │ │ │ │ │ │variabil (normal sau │trombopenie │ │ │ │ │ │scăzut) │sau │ │ │ │ │ │- predomină neutrofilele,│trombocitoză │ │ │ │ │ │metamielocitele și │excesivă, │ │ │ │ │ │mielocitele │număr mare de│ │ │ │ │ │- caracteristic: │bazofile, │ │ │ │ │ │creșterea numărului total│splină foarte│ │ │ │ │ │de bazofile │mare, │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │dureroasă │ │ │ │ │ │leucocitară - scăzută sau│ │ │ │ │ │ │absentă │ │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │ │ │ │ │ │ │vit. B(12) - crescută │ │ │ │ │ │ │- puncție sternală - │ │ │ │ │ │ │hipercelularitate, │ │ │ │ │ │ │hiperplazie a seriei │ │ │ │ │ │ │granulocitare │ │ │ │ │ │ │- teste citogenetice - │ │ │ │ │ │ │cromozom Ph 1 prezent │ │ │ │ │ │ │- punctie biopsie din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă - │ │ │ │ │ │ │conținutul în fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină crește odată │ │ │ │ │ │ │cu evoluția bolii │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Policitemia│Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │vera │- simptome - cefalee, │funcțională │ │ │încadrează │ │ │amețeli, tinitus, │ușoară în │ │ │ │ │ │astenie, insomnie, │faza de │ │ │ │ │ │tulburări vizuale și de │remisiune │ │ │ │ │ │echilibru, prurit │clinică și │ │ │ │ │ │generalizat, dispnee de │citologică │ │ │ │ │ │efort, crize anginoase, │ │ │ │ │ │ │claudicație intermitentă;│ │ │ │ │ │ │- tromboze venoase; │ │ │ │ │ │ │- tromboflebite │ │ │ │ │ │ │superficiale; │ │ │ │ │ │ │- tromboze arteriale; │ │ │ │ │ │ │- ulcere peptice; │ │ │ │ │ │ │- fenomene artritice │ │ │ │ │ │ │gutoase; │ │ │ │ │ │ │- manifestări hemoragice │ │ │ │ │ │ │(echimoze, epistaxis, │ │ │ │ │ │ │HDS, sângerări severe │ │ │ │ │ │ │intra- și postoperatorii)│ │ │ │ │ │ │- splenomegalia "în │ │ │ │ │ │ │armonică"; │ │ │ │ │ │ │- hepatomegalie - la │ │ │ │ │ │ │jumătate dintre pacienți.│ │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- hemoleucograma: Hb │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │(18-24 g/dl), număr de │funcțională │ │cel puțin │ │ │ │eritrocite crescut, │medie │ │jumătate │ │ │ │- Ht crescut (47% la │- în faza │ │ │ │ │ │femei, 52% la bărbați), │fără │ │ │ │ │ │leucocitoză moderată │remisiune, cu│ │ │ │ │ │(< 30 000/mmc, fără │complicații │ │ │ │ │ │formulă deviată, cu │moderate │ │ │ │ │ │bazofilie medie (1-3%), │(HTA, │ │ │ │ │ │trombocitoză │hemoragii sau│ │ │ │ │ │< 1 000 000/mmc); │tromboze │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │remise), cu │ │ │ │ │ │leucocitară -normală sau │splenomegalie│ │ │ │ │ │crescută; │moderată, cu │ │ │ │ │ │- concentrația serică a │saturație de │ │ │ │ │ │vit. B(12) - crescută │oxigen │ │ │ │ │ │(> 900pg/ml); │normală │ │ │ │ │ │- indice de vâscozitate │ │ │ │ │ │ │serică crescut; │ │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│ │ │ │ │ │ │plasmatice și urinare - │ │ │ │ │ │ │scăzut (< 30U/ml); │ │ │ │ │ │ │- acid uric - crescut │ │ │ │ │ │ │(> 10-11mg%); ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- punctie sternală (dacă │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │diagnosticul nu este cert│funcțională │ │totalitate │ │ │ │- hiperplazia tuturor │accentuată │ │ │ │ │ │seriilor hematopoietice, │- cu sechele │ │ │ │ │ │mai ales eritroidă; │persistente │ │ │ │ │ │- saturația cu oxigen a │prin │ │ │ │ │ │sângelui arterial - │complicații │ │ │ │ │ │normală. │trombotice │ │ │ │ │ │N.B. Pentru diagnosticul │(neurologice,│ │ │ │ │ │clinic al Policitemiei │cardiace, │ │ │ │ │ │Vera, au fost propuse │hepatice) sau│ │ │ │ │ │următoarele criterii de │cu │ │ │ │ │ │orientare: │splenomegalie│ │ │ │ │ │Majore: │tumorală │ │ │ │ │ │- masă eritrocitară │ │ │ │ │ │ │crescută │Deficiență │ 90-100%│Pierdută în│Gradul I │ │ │- saturație în oxigen │funcțională │ │totalitate │ │ │ │normală în sângele │gravă │ │ │ │ │ │arterial │- PV cu │ │ │ │ │ │- splenomegalie │complicații │ │ │ │ │ │Minore: în absența │severe │ │ │ │ │ │splenomegaliei: │neurologice │ │ │ │ │ │leucocitoză și │sau cardiace,│ │ │ │ │ │trombocitoză, │care │ │ │ │ │ │- nivelul eritropoietinei│împiedică │ │ │ │ │ │< 30U/ml │capacitatea │ │ │ │ │ │- fosfataza alcalină │de │ │ │ │ │ │leucocitară > 100 │autoservire │ │ │ │ │ │- nivelul seric al vit. │ │ │ │ │ │ │B(12) > 900pg/ml. │ │ │ │ │ │ │Pentru stabilirea │ │ │ │ │ │ │diagnosticului sunt │ │ │ │ │ │ │necesare 3 criterii │ │ │ │ │ │ │majore sau 2 majore și 2 │ │ │ │ │ │ │minore. │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Tromboci- │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │temia │- parestezii la nivelul │funcțională │ │ │încadrează │ │hemoragică │degetelor │ușoară │ │ │ │ │(TH) │- tumefacția distală a │- în TH │ │ │ │ │esențială │falangelor de la plantă │aflată în │ │ │ │ │sau primară│- gangrene periferice la │faza de │ │ │ │ │ │degete │remisiune │ │ │ │ │ │- splenomegalie în fazele│clinică și │ │ │ │ │ │timpurii și, ulterior, │hematologică │ │ │ │ │ │atrofie splenică ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │- sângerări recurente │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- accidente trombotice în│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │teritoriul venos și │medie │ │jumătate │ │ │ │arterial - AIT, cerebrale│- în TH cu │ │ │ │ │ │coronariene │complicații │ │ │ │ │ │- dezvoltarea unei anemii│trombotice │ │ │ │ │ │hipocrome severe (după o │și/sau │ │ │ │ │ │perioadă lungă de │hemoragice │ │ │ │ │ │evoluție) │remise și cu │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │remisiune │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │citologică │ │ │ │ │ │- Hb normală, masă ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │eritrocitară normală │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │- trombocite peste │funcțională │ │totalitate │ │ │ │600 000/mmc │accentuată │ │ │ │ │ │- bazofile prezente │- în TH cu │ │ │ │ │ │- acidul uric - crescut │complicații │ │ │ │ │ │- LDH - moderat crescut │trombotice │ │ │ │ │ │- timpul de sângerare - │și/sau │ │ │ │ │ │prelungit │hemoragice │ │ │ │ │ │- biopsie medulară: │severe, cu │ │ │ │ │ │hiperplazie, absența │sechele │ │ │ │ │ │fibrozei extinse, │persistente, │ │ │ │ │ │depozite normale de fier │cu tromboci- │ │ │ │ │ │ │toză peste │ │ │ │ │ │ │600 000/mmc, │ │ │ │ │ │ │rezistentă la│ │ │ │ │ │ │tratament │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Mielofibro-│Elemente clinice: │Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │za cu │1. splenomegalie moderată│funcțională │ │cel puțin │ │ │metaplazie │sau gigantă │medie │ │jumătate │ │ │mieloidă │2. hepatomegalie moderată│- în faza │ │ │ │ │(MMM) │sau gigantă (cu │proliferativă│ │ │ │ │ │circulație colaterală sau│fără │ │ │ │ │ │cu icter sau cu ascită în│complicații │ │ │ │ │ │cantitate moderată) │ │ │ │ │ │ │3. adenopatie (15-30% │ │ │ │ │ │ │dintre cazuri) │ │ │ │ │ │ │4. semne generale de ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │boală: anorexie, scădere │ │ │ │ │ │ │în greutate până la │ │ │ │ │ │ │cașexie, febră, │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │transpirații nocturne │funcțională │ │totalitate │ │ │ │Elemente paraclinice: │accentuată │ │ │ │ │ │1. hemoleucograma: Hb │- în faza de │ │ │ │ │ │scăzută (8-10g/ dl), Ht │insuficiență │ │ │ │ │ │scăzut (22-30%), │medulară │ │ │ │ │ │reticulocite crescute │ │ │ │ │ │ │(5-10%), leucocite: │ │ │ │ │ │ │normale sau crescute │ │ │ │ │ │ │(până la 30 000/ mmc) sau│ │ │ │ │ │ │scăzute (2 000-4 000 mmc)│ │ │ │ │ │ │trombocite scăzute sau │ │ │ │ │ │ │normale, eritrocite - │ │ │ │ │ │ │aspect "în picătură", │ │ │ │ │ │ │număr crescut de bazofile│ │ │ │ │ │ │formula leucocitară │ │ │ │ │ │ │deviată la stânga │ │ │ │ │ │ │2. uricemia crescută │ │ │ │ │ │ │3. fosfataza alcalină │ │ │ │ │ │ │leucocitară crescută sau │ │ │ │ │ │ │normală sau scăzută │ │ │ │ │ │ │4. radiografia osoasă - │ │ │ │ │ │ │creștere a densității │ │ │ │ │ │ │osoase │ │ │ │ │ │ │5. biopsie medulară din │ │ │ │ │ │ │creasta iliacă: fibre de │ │ │ │ │ │ │reticulină, colagen, │ │ │ │ │ │ │fibroblaști cu zone mici │ │ │ │ │ │ │reziduale de hematopoieză│ │ │ │ │ │ │normală │ │ │ │ │ └───────────┴─────────────────────────┴─────────────┴────────┴───────────┴────────────┘ANEMII*FONT 9* ┌───────────┬─────────────────────────┬─────────────┬────────┬───────────┬────────────┐ │Afecțiunea,│ Diagnosticul funcțional │ Deficiența │Incapa- │Capacitatea│Gradul de │ │Forme │ │ funcțională │citatea │de muncă │invaliditate│ │clinice, │ │ │adaptivă│ │ │ │stadii │ │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │feriprivă │Simptomele sunt evidente │funcțională │ │ │încadrează │ │ │când Hb scade sub 8g/dl │ușoară │ │ │ │ │ │și nu sugerează prin ele │- forme │ │ │ │ │ │însele deficiența de fier│ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │Pot apărea: │între 10-12 │ │ │ │ │ │- oboseală, iritabilitate│g%, TIBC ușor│ │ │ │ │ │palpitații, dispnee, │crescut cu │ │ │ │ │ │cefalee, amețeli; │răspuns │ │ │ │ │ │- disfagia localizată │imediat și │ │ │ │ │ │postcricoidiană; │persistent la│ │ │ │ │ │- leziuni ale cavității │tratament │ │ │ │ │ │bucale: stomatita │corespunzător│ │ │ │ │ │angulară, atrofia ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │papilelor linguale cu │ │ │ │ │ │ │variate grade de glosită;│Deficiență │ 50-69% │Pierdută │Gradul III │ │ │- atrofia mucoasei nazale│funcțională │ │cel puțin │ │ │ │(ozena); │medie │ │jumătate │ │ │ │- modificări ale │- forme │ │ │ │ │ │unghiilor (la pacienți cu│moderate, cu │ │ │ │ │ │anemie severă): unghii │Hb între │ │ │ │ │ │friabile, plate, fără │8-10 g%, TIBC│ │ │ │ │ │luciu până la aspectul de│moderat │ │ │ │ │ │unghii în formă de │crescut cu │ │ │ │ │ │"linguriță"; │răspuns │ │ │ │ │ │- pervertirea gustului; │favorabil la │ │ │ │ │ │- ± splenomegalie. │tratament, │ │ │ │ │ │Elemente paraclinice: │fără │ │ │ │ │ │- hemoleucograma: │complicații │ │ │ │ │ │ - scăderea VEM și HEM ├─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │ │(în funcție de gradul │ │ │ │ │ │ │deficienței de fier); │Deficiență │ 70-89% │Pierdută în│Gradul II │ │ │ - hematii palide, │funcțională │ │totalitate │ │ │ │hipocrome, cu diametrul │accentuată │ │ │ │ │ │redus (microcite) sau │- anemii │ │ │ │ │ │anizocitoză sau │severe cu Hb │ │ │ │ │ │poikilocitoză │sub 8 g%, cu │ │ │ │ │ │ - uneori, hematii "în │complicații │ │ │ │ │ │țintă"; │(tromboze, │ │ │ │ │ │ - Hb valoare scăzută; │hemoragii │ │ │ │ │ │ - număr absolut de │repetate, │ │ │ │ │ │reticulocite și leucocite│mielodis- │ │ │ │ │ │- normal; │plazii), │ │ │ │ │ │ - număr de trombocite - │forme ce │ │ │ │ │ │crescut inițial, apoi │necesită │ │ │ │ │ │trombopenie. │transfuzii │ │ │ │ │ │- puncția biopsie │frecvente │ │ │ │ │ │medulară - hiperplazie a │ │ │ │ │ │ │seriei roșii eritrocitare│ │ │ │ │ │ │(în general, nu este │ │ │ │ │ │ │utilă) │ │ │ │ │ │ │- concentrația plasmatică│ │ │ │ │ │ │a fierului -scăzută sub │ │ │ │ │ │ │50 æg/dl │ │ │ │ │ │ │- capacitatea totală de │ │ │ │ │ │ │legare a fierului (TIBC) │ │ │ │ │ │ │- crescută (> 400 æg/dl) │ │ │ │ │ │ │- test util pentru │ │ │ │ │ │ │diagnostic │ │ │ │ │ │ │- concentrația feritinei │ │ │ │ │ │ │- scăzută sub 10 æg/dl │ │ │ │ │ ├───────────┼─────────────────────────┼─────────────┼────────┼───────────┼────────────┤ │Anemia │Elemente clinice: │Deficiență │ 20-49% │Păstrată │Nu se │ │megaloblas-│- tulburări │funcțională │ │ │încadrează │ │tică │gastrointestinale (greață│ușoară │ │ │ │ │ │vărsături, dispepsie, │- forme │ │ │ │ │ │constipație); │ușoare, cu Hb│ │ │ │ │ │- glosita Hunter: limba │între │ │ │ │ │ │roșie, netedă, cu un │10-12 g%, cu │ │ │ │ │ │luciu sticlos, dureroasă,│răspuns │ │ │ │ │ │uneori ulcerată; │imediat și │ │ │ │ │ │- uneori, stare │persistent la│ │ │ │ │ │subfebrilă, │tratament │ │ │ │