GHID din 8 noiembrie 2010de practică medicală pentru specialităţile radiologie-imagistică medicală şi medicină nucleară*)
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 84 bis din 1 februarie 2011
----------- Notă *) Aprobat de Ordinul ministrului sanătăţii nr. 1393/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 84 din 1 februarie 2011.Recomandări pentru personalul din sănătateTranspunere a directivei europene 97/43 EURATOMSocietatea Franceză de RadiologieSocietatea Franceză de Biofizică şi Medicină NuclearăAcest ghid a fost redactat în colaborare cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR)Ediţia 1 - 2005Versiunea în limba română a fost realizată de către Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu colaborarea Societăţii Române de Medicină Nucleară.Lucrarea este avizată şi de Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare (CNCAN).Adaptările textului original la condiţiile locale specifice au fost realizate de către (în ordine alfabetică): I. Codorean, Ş.A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. ZahariaTraducerea: Dr. Mihai LazărPREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂPlecând de la premisa ca toţi suntem iradiaţi natural şi că 11,5% din această iradiere se datorează iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat în anul 2000 Programul Euratom, în cadrul căruia Directiva 97/43 adoptată în România prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. şi CNCAN, reglementează obligaţia şi căile de reducere a iradierii medicale.Reducerea iradierii în cadrul procedurilor medicale de diagnostic, înseamnă optimizarea explorării cu radiaţii ionizante.Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care ţine de mai mulţi factori tehnologici şi de o mai buna prescriere şi efectuare a oricărei explorări imagistice. Utilizarea radiaţiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, în comun după aceleaşi principii cu cele iradiante.O corecta prescriere a explorărilor imagistice de către medicul ordonator şi o corecta alegere a metodei şi tehnicilor de către medicul radioimagist, reprezintă efectul unei colaborări, a unui parteneriat al celor implicaţi. Baza de discuţie trebuie să fie reprezentată de un număr de protocoale comune, care să precizeze cauzele şi semnele principale de boala şi scopul explorării diagnostice.În sensul celor de mai sus toate ţările UE prezente sau viitoare, care au adoptat şi aplică directiva 97/43 , au obligaţia de a redacta "Ghiduri de buna practica" a metodelor de diagnostic radioimagistic.Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din Româniaa făcute câteva tentative fără succes, de a redacta şi adopta un asemenea ghid.În cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare în alte ţări, am descoperit "Ghidul de bune practici" adoptat în Franţa. Este o lucrare monumentală care atinge în mare măsură perfecţiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialişti şi a unui grup de lectură de 447 specialişti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10 societăţi profesionale de profil radiologic şi 35 de organisme sau societăţi savante din afara radiologiei.Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani.În faţa unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au părut aproape ridicole şi am hotărât să facem demersurile necesare pentru obţinerea dreptului de traducere în limba română şi adoptare ca document oficial al acestui ghid.Bazaţi pe bunele relaţii ale Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu SFR (Societe Francaise de Radiologie) şi pe o serie de relaţii personale ale membrilor staff-urilor celor două societăţi, am obţinut agrementul SFR pentru traducerea şi adaptarea Ghidului francez de bune practici.Traducerea aparţine Dlui Dr. Mihai Lazăr - medic rezident radiodiagnostic anul IV, căruia îi multumim pentru marele volum de muncă neretribuită pe care l-a depus şi pentru calitatea traducerii.Versiunea în limba română a fost supusă analizei minuţioase a unor experţi autohtoni, care au operat mici ajustări sau modificări, destinate personalizarii documentului pentru România.Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu şi Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasică şi Computer tomografie, Dnei Conf. Dr. Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie şi Dlui Prof. Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicină Nucleară.Documentul cu modificările aduse de specialişti, a fost supus analizei experţilor Comisiei Naţionale pentru Controlul Activităţilor Nucleare, care au făcut observaţii şi au avizat ulterior documentul. Multumim pe această cale Dlui Dr. Fiz. Anton Coroianu şi întregului colectiv din CNCAN pe care îl conduce, precum şi Dlui Preşedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie şi Imagistică Medicală: www.srim.ro şi urmează să fie publicat.Păstrăm convingerea că o corectă utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calităţii actului medical radiologic şi la reducerea iradierii pacienţilor.Comitetul Director al Societatii de Radiologie şiImagistică Medicală din RomâniaBucureşti, 13 ianuarie 2005SUMARCuvânt înainte şi lista colaboratorilorIntroducere1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legală2. Obiectivele "Ghidului"3. Prezentarea "Ghidului"GlosarRecomandăriA. Capul (incluzând afecţiunile ORL)B. Gâtul (părţi moi)C. Coloană vertebrală- Coloană cervicală- Coloană toracală- Coloană lombarăD. Aparat locomotorE. Aparat cardio-vascularF. ToraceG. Aparat digestiv- Tract digestiv- Ficat, colecist şi pancreasH. Aparat uro-genital şi glande suprarenaleI. Obstetrică şi ginecologieJ. Boli ale sânului- Paciente asimptomatice- Paciente simptomatice- Cancer de sânK. Traumatisme- Cap: generalităţi- Faţă şi orbite- Coloană cervicală- Coloană toracală şi lombară- Bazin şi sacru- Membru superior- Membru inferior- Imagistică de corp străinL. Cancer- Cancer nazofaringian- Cancer parotidian- Cancer de căi aero-digestive superioare- Adenopatii cervicale- Cancer tiroidian- Cancer bronho-pulmonar- Cancer esofagian- Cancer gastric- Tumori maligne primare hepatice- Tumori maligne secundare hepatice- Cancer pancreatic- Cancer colo-rectal- Cancer renal- Cancer vezical- Cancer prostatic- Cancer testicular- Cancer ovarian- Cancer de col uterin- Cancer de corp uterin- Limfom- Tumori osteo-articulareM. Pediatrie- Sistem nervos central- Gât şi coloană vertebrală- Aparat locomotor- Regiune cardio-toracică- Aparat digestiv- Uro-nefrologieN. Radiologie intervenţională- Radiologie intervenţională vasculară- Radiologie intervenţională digestivă- Radiologie intervenţională uro-genitală- Radiologie intervenţională toraco-abdominală- Radiologie intevenţională a aparatului locomotorCuvânt înainteGhidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este rezultatul unei activităţi conjugate a Societăţii Franceze de Radiologie (SFR) şi Societăţii Franceze de Biofizică şi Medicină Nucleară (SFBMN), în colaborare cu numeroşi parteneri, reprezentând societăţi ştiinţifice, profesionale şi Colegii naţionale didactice menţionate la sfârşitul "Cuvântului înainte".Acest ghid a fost redactat împreună cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR).Prezenta publicaţie intitulată Ghid de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este realizată pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorată. Lucrarea nu se limitează la examenele imagistice cu radiaţii ionizante: ea menţionează şi în unele cazuri acordă prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaţiile de examinare propuse în acest ghid nu pot avea pretenţia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevăzută explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003.Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrări sunt următorii:Comitet directorialGuy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR).Comitet de îndrumarePhilippe Grenier - President (SFR), Jean-Noel Talbot - Copresident (SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet - Secretaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sebastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Helenon (CERF), Theodore Herrmann (SFBMN), Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri (ANAES).Grupuri redacţionale şi Grupuri de lucruNeurologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling- Redactori asociaţi: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont, Francois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Francois Meder. Grup de lucru Frederic Ricolfi, Alain Bonafe, Jerome Berge, Jean-Paul Lejeune, Gerard Verz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert.ORL/OftalmologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Helcne Gauthier, Nadine Martin-Duverneuil.- Redactori asociaţi: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret.Grup de lucruJean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Lod'c Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Francoise Montravers.Aparat locomotorGrup redacţional- Redactori coordonatori: Gerard Morvan, Frederic Paycha.- Redactori asociaţi: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drape, Antoine Fezdz, Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans.Grup de lucruJean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frederique Gires, Gerard Lyon, Herve Bard, Pascal Foulquie.Aparat VascularGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz- Redactori asociaţi: Patrice de Cassin, Jean-Francois Heautot, Jean-Pierre Laroche.Grup de lucruMichele Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Noel Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel.ToraceGrup redacţional- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok.- Redactori asociaţi: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc AbehseraGrup de lucruHilario Nunes, Jesus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herve Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.Aparat digestivGrup redacţional- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib- Redactori asociaţi: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah.Grup de lucruJacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Bousticre, Simon Msika, Jean-Patrick Sales, Jean-Francois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo.Aparat uro-genitalGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent.- Redactori asociaţi: Laurent Lemaître, Marc Andre, Nicolas GrenierGrup de lucruJacques Hubert, Pierre Conort, Benoît Vignes, Jean-Francois Perrocheau, JeanLouis Puech, Alain Dana, Andre Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.Ginecologie-obstetricăGrup redacţional- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou- Redactori asociaţi: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien SubtilGrup de lucruLaurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den AkkerAfecţiuni mamareGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler- Redactori asociaţi: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon.Grup de lucruLaurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den AkkerPediatrieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Francois Bonnin, Pierre Schmit- Redactori asociaţi: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-Francois ChateilGrup de lucruJean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean-Pierre Jacquet, Yves Heloury, Michel Foulard, Andre Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard, Frederique Archambaud, Jacques Guillet.Glande endocrineGrup redacţional- Redactor-coordonator: Jerome Clerc.- Redactori asociaţi: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves Munera, Phileppe Muller.Grup de lucruElisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herve Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Menegaux, Christine Hoeffel.LimfomGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Joseph Stincs, Jean Lumbroso- Redactori asociaţi: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu.Grup de lucruBertrand Coifier, Herve Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet.PolitraumatismeGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe- Redactori asociaţi: Patrice Taourel, Gerard Schmutz, Francois Portier, Francois-Michel LopexGrup de lucruGenevieve Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge RohrCardiologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt- Redactori asociaţi: Bernard Chevalier, Genevicve Derumeaux, Marie Py, Didier Carrie, Didier Revel.Grup de lucruMichel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frederic Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain Marique.DozimetrieGrup de lucru fizicieni medicaliHelene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).Grupuri de lecturăAu fost trimise 702 chestionare, 427 de experţi din mai multe discipline (rată de răspuns: 60,8%), majoritatea fiind membri ai societăţilor ştiinţifice enumerate mai jos, au citit, notat şi făcut remarci asupra recomandărilor elaborate de grupurile redacţionale şi grupurile de lucru. Le muţumim cordial pentru colaborarea lor.Lista de experţi care au participat efectiv:Neurologie (30 experţi)Thierrz Moulin, Francois Mounier-Vehier, Hubert Dechy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thiebot, Andre Gaston, Anne Pasco-Papon, Francoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Francoise Baulieu, Jacques Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim).ORL/Oftalmologie (19 experţi)Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe Bartoli, Bernard Escude, Monique Elmaleh, Frederic Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferrie, Frederique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michele Duet.Aparat locomotor (36 experţi)Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andre Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madule, Valerie Chicheportiche, Olivia Judet, Jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Gerard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Gerard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Gerard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experţi au preferat să rămână anonimi)Aparat vascularSerge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Leger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe L'Hoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin.Torace (36 experţi)Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugue, Serge Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre L'Huillier, Francois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Gerard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frederic Clerc, Marcel Dahan, Jean-Francois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jerome Wannebroucq, Yves Berhezcne, Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Francoise Baulieu.Aparat digestivJ. Birge, Laurent Baugerie, Frederic Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Levy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napoleon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manicre, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almerido Martins, Pierre Fajadet, Denis Regent, Didier Matthieu, Jean-Noel Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frederic Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat să rămână anonim).Aparat uro-genital (26 experţi)Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric Lechevallier, Francois Rousselot, Marc Andre, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Francois Cornud, Agncs Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret, Frederic Bruckert, Jean-Claude Liehn.Obstetrică-ginecologie (27 experţi)Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herve Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Francois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Francois Jauvion, Valerie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net.Afecţiuni mamare (35 experţi)Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frederic Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevicve Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Beatrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Seradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Helcne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valerie Juhan-Duguet, Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim)Pediatrie (39 experţi)Valerie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Francois Doz, Pascal Leroux, Francois Moulin, Marc Meunier, Francois Levassasseur, Christianne Bouillie, Raphael Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Mouel, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Francois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frederique Nugues, Brigitte Bourlicre, JeanLouis Ferran, Christine Andre, Lod'c Sorel, Michele Monroc, Christophe Maunoury, Andre Lepailleur, Claire Vaylet, Francoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.Glande Endocrine (30 experţi)Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frederic Bosquet, Benedicte Delas, Sebastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Noel Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Francoise Bussicre, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Helal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu.Limfom (18 experţi)Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Beatrice Barreau, Rene Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Francois Bussicre, (1 expert a preferat să rămână anonim).Politraumatisme (28 experţi)Michel Garnon, Helcne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Gencve), Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.Cardiologie (24 experţi)J. Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Gerald Phan Cao Phai, Eric Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Gerald Vanzetto, Frederic Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Francois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experţi au preferat să rămână anonimi)Dozimetrie (3 experţi)Helene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).Lista Organismelor, Societăţilor Ştiinţifice, Asociaţiilor Profesionale şi Federaţiilor care au contribuit la această lucrare (listă alfabetică):Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES)Asociaţia Franceză de Urologie (AFU)Asociaţia Franceză pentru Studiul Ficatului (AFEF)Asociaţia Francofonă de Chirurgie Endocrină (AFCE)Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF)Colegiul Francez de Patologie Vasculară (CFPV)Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară (CNEBMN)Colegiul Naţional al Ginecologilor şi Obstetricienilor Francezi (CNGOF)Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR)Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi (FNMR)Centrul de Pregătire Medicală Continuă a Medicilor Generalişti din Bas-RhinGrupul de Cercetare a Tiroidei (GRT)Grupul de Studiu al Limfoamelor adultului (GELA)Medici Generalişti corespondenţi ai ANAESSocietatea de Chirurgie Toracică şi Cardio-Vasculară (SCTV)Societatea de Chirurgie Vasculară de Limbă Franceză (SCV)Societatea de Nefrologie (SN)Societatea de Nefrologie Pediatrică (SNP)Societatea de Pneumologie de Limbă Franceză (SPLF)Societatea Franceză de Endoscopie Digestivă (SFED)Societatea Franceză de Oftalmologie (SFO)Societatea Franceză de Oto-Rino-Laringologie şi Chirugie a Feţei şi GâtuluiSocietatea Franceză de Biofizică şi Medicină nucleară (SFBMN)Societatea Franceză de Cardiologie (SFC)Societatea Franceză de Chirurgie digestivă (SFCD)Societatea Franceză de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie (SOFCOT)Societatea Franceză de Medicină Sportivă (SFMS)Societatea Franceză de Neurologie (SFN)Societatea Franceză de Neurochirurgie (SFNC)Societatea Franceză de Pediatrie (SFP)Societatea Franceză de Radiologie (SFR)Societatea Franceză de Reumatologie (SFR)Societatea Franceză a Medicilor de Urgenţă (SFMU)Societatea Franceză a Cancerului (SFC)Societatea Naţională Franceză de Gastroenterologie (SNFGE)Societăţi radiologie specializateColegiul de Imagistică şi Cercetare în Oto-Rino-Laringologie (CIREOL)Colegiul de Radiologie Intervenţională (CRI)Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articulară (GETROA)Societatea de Imagistică Abdominală şi Digestivă (SIAD)Societatea de Imagistică Cardio-Vasculară (SFICV)Societatea de Imagistică Genito-Urinară (SIGU)Societatea Franceză de Neuro-Radiologie (SFNR)Societatea Francofonă de Imagistică Pediatrică (SFIP)Societatea Franceză de Mastologie şi Imagistica Sânului (SOFMIS)Societatea de Imagistică Toracică (SIT)INTRODUCEREDeşi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaţiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare decât riscurile potenţiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecţia pacienţilor) este de mai mulţi ani o preocupare a radiologilor şi specialiştilor în medicină nucleară. Directiva 97/43 a făcut din această principiu etic o obligaţie legală.Necesitatea transpunerii acestei directive în dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborări prelungite între categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicină nucleară, fizicieni medicali, operatori şi responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie).Primul răspuns concret la această cerere impusă de legislaţie a fost constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN) şi Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al cărui rol este definirea obiectivelor şi demararea acţiunilor necesare.Încă din 2001, a fost instituit un Comitet de Îndrumare care reunea reprezentanţi ai societăţilor ştiinţifice şi grupurilor profesionale atât din sistemul public cât şi din cel privat: SFR (Societatea Franceză de Radiologie), FNMR (Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Franceză de Biofizică şi Medicină Nucleară), CNEBMN (Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară). Comitetul are în componenţă şi trei membri ai ANAES (Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate), aceştia ocupându-se de propunerea metodologiei şi controlul aplicării deciziilor luate.1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legalăRadioprotecţia pacienţilor face parte din obligaţiile legale începând cu ordonanţa 2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus în dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sănătate Publică (CSP), introducând o menţiune referitoare la protecţia persoanelor expuse radiaţiilor ionizante în scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face obligatorie de acum înainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare şi optimizare de către medicii care solicită sau realizează examene imagistice care folosesc radiaţiile ionizante.- Justificarea investigaţiilor este primul principiu al radioprotecţiei: stabilirea beneficiului net al unui examen în raport cu prejudiciul potenţial ce poate fi adus prin expunerea la radiaţiile ionizante.- Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotecţiei. În cazul în care un examen care utilizează radiaţiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obţinerea informaţiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.Metodele de optimizare în radiologie şi medicină nucleară nu sunt tratate în această lucrare: ele fac obiectul publicaţiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevăzute în articolul R. 1333.71 din codul de sănătate publică.Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un instrument esenţial pentru punerea în practică a principiului justificării. Ghidul este adresat întregului personal din sănătate abilitat să solicite sau să efectueze examene imagistice medicale.Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinărilor, afirmă că "orice expunere a unei persoane la radiaţii ionizante cu un scop diagnostic ... trebuie să facă obiectul unei analize prealabile care să permită asigurarea faptului că această expunere are un avantaj direct suficient în comparaţie cu riscul pe care îl prezintă şi că nu este disponibilă nici o altă tehnică de eficienţă comparabilă, care nu are riscuri sau care comportă riscuri mai mici"Pentru a ajuta practicienii să efectueze această "analiză prealabilă", articolul R. 1333-70 prevede că "ministrul sănătăţii stabileşte şi distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale şi examenelor curente care presupun expunerea la radiaţii ionizante"Comitetul de Îndrumare a trecut la redactarea "Ghidului" pentru a răspunde la această cerinţă. Metoda de lucru utilizată pentru realizarea acestui document este indicată în reglementare: "Ghidul" este elaborat "în colaborare cu profesioniştii din domeniu şi se sprijină fie pe recomandările de practică clinică stabilite de agenţia naţională de acreditare şi evaluare în sănătate (ANAES) ... fie pe părerea comună a experţilor" În sfârşit, ultimul alineat al articolului R. 1333-70 precizează ca este necesar "să fie actualizat periodic în funcţie de evoluţia tehnicii şi de practica medicală curentă" şi "să fie distribuit celor care prescriu şi celor care realizează actele medicale respective".2. Obiectivele "Ghidului"Răspunzând unei obligaţii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, trebuie să atingă patru mari obiective în domeniile de radioprotecţie a pacienţilor, de raţionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinară şi de organizare audite clinice (evaluarea calităţii practicilor medicale)A. Reducerea expunerii la radiaţii a pacienţilor prin înlăturarea examenelor imagistice nejustificate: existenţa unui ghid trebuie să ajute medicii la aplicarea riguroasă a principiului justificării. Înlăturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu şi mai eficient de reducere a expunerii pacienţilor la radiaţii şi prin aceasta de creştere a radioprotecţiei.Pentru ca toate investigaţiile iradiante să fie justificate, trebuie să existe un schimb de informaţii în scris între medicul solicitant şi medicul care realizează examenul, acest lucru reprezintă măsura de aplicare practică a principiului justificării cerut de CSP (articolul R. 1333.66). În aceeaşi manieră în care solicitantul furnizează realizatorului informaţiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indică informaţiile care justifică actul medical.Întrebări înaintea unui examen de imagistică medicalăUn examen util este un examen al cărui rezultat - pozitiv sau negativ - modifică algoritmul de tratament al pacientului sau întăreşte diagnosticul clinicianului. Principalele întrebări pe care solicitantul trebuie să şi le pună sunt:1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu într-un alt spital, într-un serviciu de asistenţă medicală ambulatorie, în urgenţă. Trebuie făcut totul pentru a obţine rezultatele examenelor precedente. Atenţie la creşterea numărului de examene!2. Am nevoie de acest examen? Nu, dacă rezultatele nu sunt susceptibile să modifice abordarea terapeutică a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv aşteptat este în general fără impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil.3. Am nevoie de investigaţie acum? Cu alte cuvinte înainte ca boala să poată progresa sau să se vindece. Rezultatele imediate sunt de natură să influenţeze tratamentul?4. Acest examen este cel mai indicat? În condiţiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evoluează repede, utilitatea unui examen este oportun să se discute cu un specialist în radiologie clinică sau medicină nucleară. A fost luată în considerare posibilitatea existenţei unei sarcini? Existenţa sarcinii, alăptarea, antecedente de intoleranţă la produsele utilizate, vârsta poate influenţa alegerea tehnicilor imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaţiile ionizante.5. Am pus bine problema? Informaţiile clinice nepotrivite şi o formulare greşită a întrebărilor ce trebuie rezolvate de imagistică pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte esenţiale, de exemplu).Reducerea expunerii pacienţilor prin utilizarea preferenţială a tehnicilor noniradiante (ecografie şi rezonanţă magnetică): dacă, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt considerate că aduc informaţii echivalente, este recomandată utilizarea unei tehnici noniradiante.Această recomandare trebuie să aibă în vedere că:- Fiecare tehnică imagistică este bazată pe un principiu fizic diferit şi aduce o informaţie specifică. Alegerea celei mai bune tehnici îi revine practicianului, care realizează investigaţia. Această responsabilitate de alegere finală a tehnicii este atribuită medicului realizator al investigaţiei, chiar în cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sănătate publică).- Dacă tehnica imagistică solicitată nu este disponibilă, medicul realizator poate alege o altă examinare, eventual iradiantă, datorită necesităţii punerii unui diagnostic rapid.B. Îmbunătăţirea practicilor clinice prin raţionalizarea indicaţiilor de examene imagistice: recomandările "Ghidului" sunt adresate tuturor medicilor, generalişti şi specialişti, oricare ar fi activitatea lor. Totuşi, pentru a nu cădea într-o complexitate extremă, recomandările nu acoperă domeniul supraspecializărilor şi nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordări diagnostice particulare, neavute în vedere în acest document.Aplicarea recomandărilor "Ghidului" ar trebui să conducă la o armonizare a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate aştepta o îmbunătăţire apreciabilă a coordonatelor sănătăţii publice şi economiei.C. Constituirea unui punct de referinţă pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP stipulează "conform dispoziţiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES defineşte, în colaborare cu profesioniştii din domeniu, modalităţile de realizare a examenelor care expun persoanele la radiaţii ionizante în scopuri medicale. ANAES favorizează realizarea de audite clinice în acest domeniu" Odată cu distribuirea şi utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, înscriindu-se în aceste reglementări, acest document ar trebui să reprezinte unul din punctele de referinţă naţionale pentru evaluarea calităţii practicilor medicale.Putem spune că Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un ghid de utilizare corectă şi nu are în nici un caz pretenţia de tratare exhaustivă a tuturor situaţiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicită sau pe care le efectuează.3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale3.1. De ce un "Ghid" francez?Comisia europeană, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de către statele membre, a publicat în 2001 un document de referinţă intitulat "Recomandări în materie de indicaţie a examenelor imagistice medicale" (Radioprotecţie 118)Acest document, în ciuda calităţilor, nu a putut fi distribuit în Franţa din trei motive:- Nu ia în considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medicală britanică, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat după ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist)- Se bazează pe date ştiinţifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate- Versiunea în limba franceză a documentului elaborat iniţial în engleză are numeroase greşeli de traducere şi contradicţii.3.2. metoda de elaborare a "Ghidului"Datorită motivelor invocate mai sus, Comitetul de Îndrumare a decis redactarea unui ghid care să ţină cont de specificul practicii medicale franceze şi care să fie actualizat în mod regulat. ANAES a stabilit metoda şi anume obţinerea unui consens formal.Au fost create 14 grupuri redacţionale în funcţie de specialităţile tematice: neurologie, oto-rinolaringologie/ oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital, obstetrică-ginecologie, afecţiuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme şi cardiologie.Fiecare grup redacţional a reunit un coordonator şi un adjunct, radiolog şi medic de medicină nucleară, şi membri reprezentând diferite modalităţi de practicare a imagisticii medicale (spital, clinică, cabinet medical), incluzând de asemenea reprezentanţi ai celorlalte specialităţi medicale. a) Faza 1: grupuri redacţionaleLuând ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacţionale a stabilit datele de intrare şi a completat bibliografia în raport cu datele deja existente în documentul european. În urma acestei activităţi, a redactat propriile recomandări. Un număr de recomandări au rămas sub forma lor originală, altele au fost modificate, iar altele adăugate.Metoda consensului formalAceastă metodă comportă trei faze care sunt indicate pe schemă: ┌───────────────────────┐ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────┐ 2001 │ Grupuri redacţionale │ │ Faza 1 │ ║ │ │ │ │ ║ │ │ │ - Medici imagişti │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Actualizarea recomandărilor │ ║ ║ │ europene │ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ v ┌───────────────────────────────┐ ║ ┌───────────────────────┐ │ Faza 2 │ ║ │ │ │ │ ║ │ Grupuri de lucru │ │ - Constituirea grupurilor şi │ ║ │ Multidisciplinare │ │ stabilirea cotei de indicaţie│ ║ │ │ │ a examenului │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ ║ ┌───────────────────────────────┐ ║ v │ Faza 3 │ ║ ┌───────────────────────┐ │ │ ║ │ │ │ - Evaluare (cotare prin cores-│ ║ │ Grupuri de lectură │ │ pondenţă a utilităţii │ ║ │ │ │ examenului) │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ v v 2004 ┌───────────────────────┐ │ Ghid de utilizare a │ │examenelor radiologice │ │şi imagistice medicale │ │ │ └───────────────────────┘Modificările recomandărilor - sau adăugarea unora noi - în raport cu documentul european - au condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza literaturii şi gradului recomandărilor, menţionat mai jos (vezi "3.3 - Folosirea Ghidului"). Această metodă stabileşte un clasament ierarhic al indicaţiilor pentru examenele imagistice în funcţie de experienţa clinică şi de demonstrarea performanţei diferitelor examene prin lucrări ştiinţifice recunoscute.------------* Anumite recomandări sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR (www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom). b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinareRecomandările redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialişti în imagistică medicală şi medici solicitanţi de investigaţii imagistice, reprezentând diferite specialităţi medicale. Societăţile ştiinţifice implicate au fost solicitate în prealabil să furnizeze liste cu experţi care acceptă să participe la această activitate. În aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni şi diferite modalităţi de exercitare a profesiei.Pentru fiecare temă a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru în total). Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacţionale (un radiolog şi un medic de medicină nucleară) şi din 12-20 de experţi: jumătate imagişti care nu au participat la prima fază şi jumătate clinicieni, specialişti în domeniul respectiv. În fiecare grup a fost prezent cel puţin un medic de medicină generală. Aceşti experţi au primit prin curier versiunea iniţială a "Ghidului", însoţită de suportul bibliografic. Li s-a cerut să stabilească o cotă de indicare a examenului în situaţia clinică luată în considerare, după un barem de la 1 la 9 (1: nepotrivită - 9: potrivită). Aceste rezultate au fost centralizate şi s-au stabilit valorile medii. În cazul în care notele nu erau omogene şi/sau media lor era sub 7, elementul a fost discutat într-o reuniune plenară de experţi pentru a încerca ajungerea la un consens. După această reuniune, grupul redacţional a furnizat o versiune remaniată a recomandărilor, care ţinea cont de remarcile participanţilor. c) Faza a treia: grupuri de lecturăAu fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandările efectuate de grupul de lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectură compus din experţi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori pentru fiecare temă). În total au fost expediate 702 chestionare şi au fost primite 427 răspunsuri. În ceea ce priveşte această fază, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecărei recomandări de examen. Cotaţia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate şi stabilite valorile medii.Arbitrajul final a fost efectuat de către Comitetul de îndrumare, ajutat de coordonatorii fiecărui grup redacţional (radiolog şi medic de medicină nucleară), în concordanţă cu toate datele obţinute în fazele anterioare şi cu remarcile şi cotaţiile acestor experţi.3.3. Utilizarea "Ghidului""Ghidul" se prezintă sub forma unui tabel cu 5 coloane:- Prima coloană: simptome şi/sau patologia pentru care este avut în vedere examenul imagistic- A doua coloană: tipul de examen imagistic- A treia coloană: menţiunea de indicaţie a examenului şi gradul recomandării pentru situaţia clinică respectivăRecomandări de indicaţie a examenului:Menţiuni de indicaţie:- Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea tratamentului în contextul clinic respectiv- Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii- Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate decât la solicitarea medicilor cu experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a integra rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui consult multidisciplinar.- Fără indicaţie iniţială: acest examen nu este indicat în primă intenţie în contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela în funcţie de evoluţia pacientului, de complexitatea situaţiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenţi la un pacient.- Fără indicaţie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate în discuţie.- Contraindicat.Gradele de recomandareGradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza publicaţiilor internaţionale, conform unei gradaţii ştiinţifice (vezi recomandările ANAES pe siteul acestei organizaţii [www.anaes.fr]: analiza literaturii de specialitate şi gradaţia recomandărilor. Ghid metodologic 2000)- Grad A: dovadă ştiinţifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse)- Grad B: prezumţie ştiinţifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohortă)- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de probă scăzută: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri)- A patra coloană: comentarii- A cincea coloană: nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaţie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat în termeni de doză eficace (mSv)Doza eficace, doza calculată, ţin cont de modul specific de expunere al fiecărui organ şi de radiosensibilitatea sa; aceasta reflectă un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaţiile ionizante identic cu cel care al rezultă în urma unei expuneri globale a corpului în mod omogen. Noţiunea de doză eficace permite astfel compararea expunerilor parţiale între ele.Domeniul dozelor eficace a fost împărţit în mod arbitrar în 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, în Franţa, în urma expunerii naturale la radiaţiile ionizante.Clasificarea dozelor eficace*Font 9*┌───────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐│ Clasa │Interval de doză eficace│ Exemple ││ │ (mSv) │ │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ 0 │ 0 │Ultrasunete, rezonanţă magnetică │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ I │ < 1 │Radiografie pulmonară, radiografie standard a ││ │ │membrelor │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ II │ 1-5 │UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei ││ │ │lombare, scintigrafia scheletului, tomografia ││ │ │craniană şi a gâtului │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ III │ 5-10 │Tomografia toracică sau abdominală, scintigrafie ││ │ │miocardică, TEP cu FDG │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ IV │ > 10 │Anumite explorări de medicină nucleară sau CT, ││ │ │anumite proceduri de radiologie intervenţională │└───────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘Notă referitoare la clasificarea dozelor eficaceClasificarea propusă corespunde examenelor standard şi indică gradele de mărime. În realitate, doza administrată poate varia considerabil în funcţie de morfologia pacienţilor, de caracteristicile aparaturii şi de tipul de procedură utilizată. Câteva exemple arată bine caracterul cu titlu de indicaţie al clasificării:- Tomografia (CT) toracică sau abdominală este clasată în categoria III (5-10 mSv). Aceasta corespunde unei singure achiziţii conform unui protocol standard: în cazul achiziţiilor multiple succesive pe acelaşi volum, nivelul dozei este multiplicat proporţional cu numărul de achiziţii şi examenul trece frecvent în clasa IV. Acelaşi lucru e valabil în cazul unui singur pasaj al întregului corp (toraco-abdomino-pelvin).- În medicina nucleară, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de molecula cu care acesta este cuplat şi de cantitatea injectată. Clasa indicată corespunde protocoalelor standard pentru pacientul - tip, fără a ţine cont de patologia pacientului care poate modifica durata prezenţei substanţei radiofarmaceutice în organe. Pentru cantităţile injectate care depăşesc media, sau în anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari decât cea care este indicată în tabel.- Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustrează rolul tipului de aparatură imagistică în clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde, de obicei, clasei III, dar dacă se ia în considerare faptul că aparatele care cuplează TEP-ul cu CT-ul sunt astăzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG şi expunerea în cazul CT-ului clasează examenul în categoria IV, de unde şi cotaţia III/IV din tabele.- În domeniul radiologiei intervenţionale, evaluarea dozimetrică se loveşte de două obstacole. În primul rând, este foarte dificil să se determine gradul de mărime al dozei eficace rezultante, datorită unei mari variabilităţi a duratei intervenţiilor, de unde şi cotaţia variabilă III sau IV sau nedeterminată din tabele. În al doilea rând, trebuie semnalat faptul că doza eficace care condiţionează riscurile stocastice (probabilistice) nu ia în calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi întâlnite în radiologia intervenţională. Cel mai bun indicator în acest caz ar fi doza cutanată absorbită exprimată în gray. Dar nu este posibilă introducerea acestei creşteri în clasificarea adoptată.Acestea fiind spuse, în ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rămâne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice şi pentru a justifica demersul de radioprotecţie.*Font 9*┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Glosar │├─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Abreviere │ Semnificaţie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│18FDG │Fluorodezoxiglucoză (fluor 18) ││ │(substanţă radiofarmaceutică pentru TEP) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Angio │Angiografie radiologică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│AngioRM │Angiografie prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│AngioCT │Angiografie prin tomografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Artro │Artrografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RRVS │Radiografie reno-vezicală simplă (rg. abdominală standard în decubit ││ │dorsal) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RAG │Radiografie abdominală pe gol (rg. abdominală standard în ortostatism ││ │sau în decubit lateral cu rază orizontală) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ERCP │Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CPRM │Colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CSP │Cod de Sănătate Publică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Ecografie │Investigaţie imagistică ultrasonografică, cu viză morfologică, cu sau ││ │fără doppler │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Eco-doppler │Investigaţie imagistică ultrasonografică care utilizează dopplerul │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ETO │Ecografie transesofagiană │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│HSG │Histerosalpingografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│IRM │Imagistică prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RS │Radiografie standard (unul sau mai multe clişee) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RT │Radiografie toracică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│SOR │Opţiuni standard (recomandări ale Federaţiei naţionale a Centrelor de ││ │luptă împotriva cancerului) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CT │Tomografie computerizată │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEMP │Tomografie prin emisie de monofotoni │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEP │Tomografie prin emisie de pozitroni │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TGD │Tranzit gastro-duodenal │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│THS │Tratament hormonal substitutiv │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TE │Tranzit esofagian │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEGD │Tranzit eso-gastro-duodenal │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│UH │Unităţi Hounsfield │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│UIV │Urografie intra-venoasă │└─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘A. Capul (incluzând afecţiunile ORL)
B. Gât (părţi moi)Pentru coloana cervicală, a se vedea secţiunile C şi K
C. Coloana vertebralăColoana cervicală*Font 7*┌────────────────┬───────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐│Probleme clinice│ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză││ │ │ [grad] │ │ │├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Afecţiuni │ │ │Vezi secţiunea Pediatrie 01M │ ││congenitale │ │ │ │ ││01C │ │ │ │ │├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Sindrom medular │IRM │Examen indicat │RM-ul este examenul de referinţă pentru toate sindroamele │ 0 ││(în afara │ │[A] │medulare, acute, subacute sau cronice. În faza acută, │ ││traumatismelor │ │ │trebuie realizat în regim de urgenţă. Celelalte tehnici │ ││coloanei │ │ │imagistice (radiografii standard, CT) şi de medicină │ ││vertebrale) │ │ │nucleară (scintigrafie osoasă) pot studia în plus faţă de │ ││02C │ │ │RM, componenta vertebrală osoasă a unei compresii │ ││ │ │ │medulare. │ │├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Posibilitate de │Rg standard│Examen indicat │Chiar dacă radiografia de profil în flexie rămâne incidenţa │ I ││subluxaţie │ │[C] │principală, este indicat realizarea unui bilanţ radiografic │ ││atlanto- │ │ │complet pentru a depista cadrul subluxaţiilor C1-C2. IRM-ul │ ││axoidiană │ │ │arată o suferinţă medulară în cazul în care examenul │ ││03C │ │ │radiografic este pozitiv sau în prezenţa semnelor │ ││ │ │ │neurologice. │ │├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Cervicalgie │Rg standard│Indicat doar în │În caz de prin puseu, tratamentul simptomatic poate fi │ I ││04C │ │cazuri particulare│efectuat înaintea investigaţiilor imagistice. Bilanţul │ ││ │ │[B] │radiologic este indicat doar în cazul rezistenţei la un │ ││ │ │ │tratament medical corect efectuat, în cazul agravării clinice │ ││ │ │ │sau dacă durerea şi rigiditatea devin brusc intense. │ ││ ├───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│ │IRM │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate înaintea efectuării unui │ 0 ││ │CT │cazuri particulare│examen local, mai ales o mobilizare. Persistenţa │ II ││ │ │[B] │cervicalgiei cu aceleaşi caractere nu justifică repetarea │ ││ │ │ │radiografiei. │ │├────────────────┼───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│Nevralgie │Rg standard│Fără indicaţie │CT-ul şi RM-ul nu au indicaţie în cervicalgiile vertebrale │ I ││cervico-brahială│ │iniţială │comune, cu excepţia agravărilor clinice sau al unui context │ ││05C │ │[B] │clinic evocator de patologie inflamatorie, tumorală, │ ││ │ │ │infecţioasă sau traumatism recent. │ ││ │ │ │Tratamentul nevralgiei cervico-brahiale, cu substrat herniar │ ││ │ │ │sau artrozic, este în primă intenţie medical. │ ││ ├───────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤│ │IRM │Examen specializat│În caz de evoluţie defavorabilă sau de indicaţie pentru un │ 0 ││ │CT │[B] │act invaziv (intervenţie percutană sau chirurgicală), este │ II ││ │ │ │permisă efectuarea de examene complementare. Acestea │ ││ │ │ │sunt fie RM fie CT, de preferinţă cu injectare i.v. de │ ││ │ │ │produs de contrast. │ │└────────────────┴───────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘Coloană toracală*Font 7*┌──────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│Toracalgie │Rg standard │Indicat doar în │Începând de la 50 de ani, fenomenele degenerative sunt │ I ││06C │ │cazuri particulare│inevitabile. În absenţa semnelor neurologice sau a celor în │ ││ │ │[B] │favoarea metastazelor sau infecţiilor, radiografia toracică │ ││ │ │ │este rareori utilă. Pentru pacienţii mai în vârstă, │ ││ │ │ │recomandarea poate masca un caracter mai urgent deoarece │ ││ │ │ │durerile instalate subit pot fi consecutive unei leziuni │ ││ │ │ │osoase (tasare osteoporotică sau afectare malignă). │ ││ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Indicat doar în │Scintigrafia osoasă este utilă pentru detectarea unor │II/III││ │IRM │cazuri particulare│eventuale leziuni metastatice. RM-ul poate fi indicat în │ ││ │ │[B] │cazul în care durerea locală persistă, este rezistentă la │ ││ │ │ │tratament sau în prezenţa semnelor care sugerează o 0 │ ││ │ │ │mielopatie. │ │└──────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Coloană lombară*Font 7*┌──────────────────────────┬────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză ││ │ │ [grad] │ │ │├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Durere lombară cronică │Rg standard │Fără indicaţie │Modificările degenerative sunt frecvente şi nespecifice. │ II ││fără semne de infecţie sau│ │iniţială │Dacă se efectuează o explorare sunt recomandate │ ││tumoră: lombalgie │ │[C] │radiografiile de coloană lombară, incluzând joncţiunea │ ││comună │ │ │toraco-lombară şi articulaţiile sacroiliace. │ ││07C │ │ │Celelalte incidenţe (exemplu: sacro-iliace, joncţiune toracolombară) │ ││ │ │ │nu sunt justificate decât dacă există o suspiciune │ ││ │ │ │clinică de spondilartropatie. De obicei, nu e necesară │ ││ │ │ │efectuarea altor examene radiologice şi nici repetarea │ ││ │ │ │acestora în absenţa evoluţiei clinice (acord profesional). │ ││ │ │ │Radiografia prezintă interes mai ales la pacienţii tineri (sub │ ││ │ │ │20 ani), spondilolistezis, spondilartrită anchilozantă, etc sau │ ││ │ │ │în vârstă (peste 55 ani de exemplu). │ ││ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM sau │Indicate doar în │Indicaţia unui CT, RM sau scintigrafii osoase trebuie să │ 0 ││ │CT sau │cazuri particulare│rămână excepţională, în funcţie de contextul clinic. Aceste │ ││ │Scintigrafie│[C] │examene trebuie să fie precedate de un bilanţ radiologic │ III ││ │ │ │standard. Nu este cazul să se recomande mielografie sau │II/III││ │ │ │mieloCT. Nu este indicată realizarea de noi examene în │ ││ │ │ │anul următor investigării, cu excepţia situaţiei în care │ ││ │ │ │simptomele evoluează sau pentru a se asigura de absenţa │ ││ │ │ │contraindicaţiilor pentru instituirea unui nou tratament. │ │├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Lombalgie într-un context │IRM │Examen indicat │Aceste cazuri necesită un consult specializat rapid, care nu │ 0 ││particular sau eventual │Scintigrafie│[B] │trebuie întârziat de investigaţiile imagistice. Clişeele simple │ ││însoţită de semne de │ │ │cu aspect normal pot fi fals liniştitoare. │II/III││gravitate ca şi: │ │ │RM-ul este în general examenul cel mai eficace. │ ││- debut sub 20 ani sau │ │ │Scintigrafia osoasă este de asemenea folosită pe scală largă │ ││peste 55 │ │ │pentru detectarea eventualelor leziuni osoase, în cazul │ ││- sdr. de coadă de cal │ │ │durerilor cronice sau al suspiciunii de infecţie. │ ││- deficit senzitiv sau │ │ │La copil a se vedea 10M │ ││motor la nivelul │ │ │ │ ││membrelor inferioare │ │ │ │ ││- antecedente de cancer │ │ │ │ ││- VIH │ │ │ │ ││- scădere în greutate │ │ │ │ ││- folosirea de droguri cu │ │ │ │ ││administrare i.v. │ │ │ │ ││- corticoterapie │ │ │ │ ││- dureri de tip inflamator│ │ │ │ ││08C │ │ │ │ │├──────────────────────────┼────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Lombalgie acută: │Rg standard │Indicată doar în │Durerile lombare acute sunt în general determinate de o │ II ││lombalgie radiculară │ │cazuri particulare│patologie care nu poate fi diagnosticată pe o radiografie │ ││mecanică │ │[C] │simplă (excepţie face tasarea osteoporotică). O radiografie │ ││ │ │ │simplă normală poate fi fals liniştitoare. În afara investigării │ ││ │ │ │unei lombalgii simptomatice sau urgente(vezi 08C), nu este │ ││ │ │ │cazul să se solicite un examen imagistic în primele şapte │ ││ │ │ │săptămâni de evoluţie, cu excepţia situaţiei în care │ ││ │ │ │modalităţile de tratament (ex: mobilizare, infiltraţii) cer │ ││ │ │ │eliminarea unei lombalgii de cauze specifice. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Fără indicaţie │În caz de eşec al tratamentului medical, evidenţierea unei │ 0 ││ │Sau CT │iniţială │hernii discale sau a unui alt factor compresiv, necesită │ ││ │ │[B] │efectuarea unui examen RM sau CT. │ II ││ │ │ │RM-ul este preferabil deoarece nu este iradiant, are un câmp de │ ││ │ │ │vizualizare mai mare şi permite evidenţierea │ ││ │ │ │spaţiului subarahnoidian. RM-ul sau CT-ul sunt necesare │ ││ │ │ │înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale sau radioghidate │ ││ │ │ │(injecţie epidurală de exemplu). │ ││ │ │ │Recidivele dureroase postoperatorii sunt de domeniul │ ││ │ │ │specialiştilor şi necesită în general un examen RM. │ │└──────────────────────────┴────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘D. Aparat locomotor
E. Aparat cardiovascular
F. Toracele*Font 7*┌──────────────────┬───────────┬───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐│ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză ││ clinice │ │ [grad] │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Durere toracică │Radiografie│Fără indicaţie │În funcţie de context, radiografia toracică este uneori practicată pentru │ I ││izolată fără │toracică │iniţială │efectuarea unui diagnostic sau pentru eliminarea unei patologii pleuro- │ ││cauze aparente │ │[C] │pulmonare. │ ││01F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Traumatism │ │ │A se vedea 29K şi 30K │ ││toracic minor │ │ │ │ ││02F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Control medical │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia toracică este indicată doar pentru câteva categorii: imigranţi cu│ I ││înaintea │toracică │cazuri particulare │risc (provenind din zone de endemie tuberculoasă) fără radiografii recente │ ││angajării sau │ │[B] │sau anumite categorii profesionale. Efectuarea ei poate fi impusă de │ ││depistarea unei │ │ │reglementări. │ ││boli pulmonare │ │ │ │ ││profesionale │ │ │ │ ││03F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Preoperator │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia toracică nu este indicată la pacienţii sub 60 ani şi care nu au │ I ││04F │toracică │cazuri particulare │antecedente de chirurgie cardio-pulmonară. Frecvenţa anomaliilor creşte │ ││ │ │[A] │după 60 ani, dar rămâne redusă dacă sunt excluşi pacienţii cu boli │ ││ │ │ │cardiorespiratorii cunoscute. │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Infecţie a căilor │Radiografie│Fără indicaţie │Nu există nici o dovadă a utilităţii radiografiei toracice pentru │ I ││aeriene │toracică │[C] │diagnosticarea patologiei de căi aeriene superioare. │ ││superioare │ │ │ │ ││05F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Supravegherea │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia este indicată doar dacă există modificări ale simptomelor: │ I ││astmului │toracică │cazuri particulare │semne toracice localizate, febră sau leucocitoză, crize severe cu pericol │ ││06F │ │[B] │vital sau absenţa la un tratament adecvat. │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Supravegherea │Radiografie│Indicată doar în │Radiografia este indicată doar dacă există modificări ale simptomelor: │ I ││bronhopneumopatiei│toracică │cazuri particulare │semne toracice localizate, febră sau leucocitoză, crize severe cu pericol │ ││cronice │ │[B] │vital sau absenţa la un tratament adecvat. │ ││obstructive │ │ │ │ ││(BPOC) │ │ │ │ ││07F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Pneumonia │Radiografie│Examen indicat │ │ I ││adultului: │toracică │[C] │ │ ││diagnostic │ │ │ │ ││08F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Pneumonia │Radiografie│Fără indicaţie │Majoritatea pacienţilor cu pneumonie comunitară au remisia modificărilor │ I ││adultului: │toracică │iniţială │radiografice la 4 săptămâni. Această întârziere poate fi mai mare la pacienţii ││supraveghere │ │[B] │în vârstă, la fumători, la subiecţi cu afecţiuni cronice ale căilor aeriene. │ ││09F │ │ │La un pacient devenit asimptomatic, nu este utilă efectuarea unui control │ ││ │ │ │ulterior. │ ││ │ │ │Efectuarea unei radiografii la aprox 6 săptămâni este indicată la pacienţii │ ││ │ │ │care au simptome sau semne fizice persistente şi la pacienţii cu risc de │ ││ │ │ │malignitate (fumători şi pacienţi de peste 50 ani) │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Epanşament │Radiografie│Examen indicat │Radiografia poate depista mici cantităţi de lichid pleural. │ I ││pleural │toracică │[C] │ │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │Ecografie │Examen specializat │Ecografia poate fi utilizată pentru confirmarea prezenţei lichidului pleural,│ 0 ││10F │ │[B] │pentru precizarea eventualei sale cloazonări şi ghidarea unei puncţii │ ││ │ │ │pleurale. │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Examen specializat │Este utilă în cazul suspiciunii de malignitate şi în absenţa orientării │ III ││ │ │[C] │diagnostice. Permite studierea plămânului subiacent după evacuarea unui │ ││ │ │ │lichid abundent şi poate ghida un drenaj considerat dificil │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Pneumotorax │Radiografie│Examen indicat │ │ I ││spontan │toracică │[C] │ │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│11F │CT │Examen specializat │Studiile efectuate sunt contradictorii. Nu există un consens asupra │ III ││ │ │[C] │necesităţii realizării unui examen CT pentru un pneumotorax spontan idiopatic│ ││ │ │ │ la un pacient tânăr. În alte cazuri, examenul CT este indicat. │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Hemoptizie │Radiografie│Examen indicat │Radiografia toracică este primul examen imagistic ce trebuie efectuat la │ I ││ │toracică │[B] │pacienţii cu hemoptizie. │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Examen indicat │Performanţele CT-ului determină indicarea acestui examen pentru acelaşi │ III ││12F │ │[B] │motiv ca fibroscopia bronşică. CT-ul permite frecvent identificarea cauzei │ ││ │ │ │(dilataţie bronşică (DDB), tumoră ...). │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Pacienţi în │Radiografie│Examen indicat │Interesul efectuării zilnice a radiografiei pulmonare este uneori pus sub │ I ││unităţi de terapie│toracică │[B] │semnul întrebării, dar unele studii arată că este utilă această practică la │ ││intensivă, unităţi│ │ │pacienţii ventilaţi cu patologie acută. │ ││de hemodializă │ │ │Radiografia este foarte utilă în caz de modificare a simptomatologiei şi după│ ││ │ │ │manevrele invazive efectuate. │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │Ecografie │Examen specializat │Ecografia poate fi utilă, la patul bolnavului, pentru evidenţierea unui │ 0 ││13F │ │[C] │epanşament pleural lichidian sau gazos. │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Examen specializat │Uneori poate modifica algoritmul de tratament. │ III ││ │ │[B] │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Afecţiune │CT │Examen specializat │CT-ul cu rezoluţie înaltă poate releva anomalii invizibile pe radiografia │ III ││pulmonară │ │[B] │toracică, mai ales un emfizem, o boală interstiţială sau bronhiolară. │ ││ocultă │ │ │ │ ││(simptome │ │ │ │ ││funcţionale şi │ │ │ │ ││radiografie │ │ │ │ ││toracică │ │ │ │ ││normală) │ │ │ │ ││14F │ │ │ │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Supravegherea │Radiografie│Examen indicat │Expunere importantă: Radiografie toracică la fiecare 2 ani, începând de la 10│ I ││pacienţilor │toracică │[C] │ani din momentul expunerii. │ ││expuşi la pulberi │ │ │Expunere intermediară: Radiografie toracică la fiecare 2 ani, începând de la │ ││(silicaţi de Ca şi│ │ │20 ani din momentul expunerii. │ ││Mg) │ │ │(Conferinţa de consens, ANAES 1999) │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Indicat doar în │Expunere importantă: CT la fiecare 6 ani, începând de la 10 ani din │ III ││15F │ │cazuri particulare │momentul expunerii. │ ││ │ │[C] │Expunere intermediară: CT la fiecare 10 ani, începând de la 20 ani din │ ││ │ │ │momentul expunerii. │ ││ │ │ │(Conferinţa de consens, ANAES 1999) │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Contacţi de │Radiografie│Indicat doar în │Radiografia toracică este indicată dacă riscul de contaminare este important:│ I ││tuberculoză │toracică │cazuri particulare │contact apropiat şi/sau cavitate pulmonară evidenţiată radiografic şi/sau │ ││ │ │[C] │bacil acid-alcool rezistent evidenţiat la examenul microscopic (BAAR) │ ││16F │ │ │direct la contaminator. Este indicată de asemenea dacă induraţia post │ ││ │ │ │intradermoreacţie (IDR) este mai mare de 10 mm la un adult nevaccinat │ ││ │ │ │BCG sau vaccinat de mai mult de 10 ani. │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Tuse cronică │Radiografie│Examen indicat │ │ I ││neexplicată │toracică │[C] │ │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Fără indicaţie │CT-ul nu este indicat decât după eliminarea celor mai frecvente 4 cauze │ III ││ │ │iniţială │(85% din cazuri): rinoree posterioară, astm, reflux gastro-esofagian, │ ││17F │ │[C] │tratament cu efect iatrogen bronşic - inhibitori de enzimă de conversie a │ ││ │ │ │angiotensinei (IEC). │ │├──────────────────┼───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│Bronhoree │Radiografie│Examen indicat │ │ I ││cronică │toracică │[C] │ │ ││ ├───────────┼───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────┤│ │CT │Fără indicaţie │CT-ul este util mai ales pentru depistarea unei dilatări bronşice (DDB). │ III ││ │ │iniţială │ │ ││18 F │ │[C] │ │ │└──────────────────┴───────────┴───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘G. Aparat digestivTract digestiv
Ficat, colecist şi pancreas
H. Aparat uro-genital şi glande suprarenale
Patologie suprarenaliană*Font 7*┌────────────────────┬───────────────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐│ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză ││ clinice │ │ [grad] │ │ │├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│Tumori │CT │Examen indicat │Imagistica este indicată în cazul anomaliilor hormonale caracteristice│ ││medulosuprarenaliene│sau IRM │[B] │feocromocitoamelor. CT-ul sau RM-ul permit localizarea │ III ││(feocromocitom) │ │ │feocromocitomului suprarenalian. │ 0 ││ │ │ │Ecografia nu este indicată în investigarea acestei patologii. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│18H │Scintigrafie │Examen indicat │Scintigrafia cu MIBG permite decelarea localizărilor ectopice sau │ II/III││ │ │[B] │secundare. │ │├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│Imagistica │CT │Examen indicat │Este utilă o părere avizată pentru determinarea celui mai potrivit │ II ││suprarenaliană a │ │[A] │examen. Dozarea fără stimulare prealabilă a concentraţiei de ACTH │ ││sdr. Cushing │ │ │plasmatic (08 h) permite orientarea diagnosticului etiologic a sdr. │ ││(Leziuni │ │ │Cushing. │ ││suprarenaliene sau │ │ │În caz de concentraţie redusă de ACTH plasmatic, CT-ul suprarenalian │ ││ectopice) │ │ │trebuie să fie realizat de primă intenţie. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│19H │Scintigrafie │Examen specializat │Scintigrafia cu noriodocolesterol poate fi utilă în cazul hiperplaziei│ III ││ │ │[A] │adrenaliene sau în caz de tumori bilaterale. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│ │IRM │Examen indicat │În cazul în care concentraţia plasmatică de ACTH nu este diminuată, │ 0 ││ │CT │[B] │trebuie discutată tehnica imagistică ce trebuie utilizată: RM │ III ││ │ │Examen indicat │hipofizar, CT toracic... │ ││ │ │[B] │Ecografia nu este indicată în căutarea leziunilor suprarenaliene. │ │├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│Imagistica │CT │Examen indicat │Este utilă o părere avizată pentru determinarea celui mai potrivit │ III ││hiperaldostero- │ │[B] │examen. │ ││nismului primar │ │ │CT-ul suprarenalian este examenul de primă intenţie pentru │ ││(sdr. Conn) │ │ │identificarea unui adenom sau unei hiperplazii bilaterale. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│20H │Scintigrafie │Examen indicat │Scintigrafia cu noriodocolesterol este de asemenea utilă pentru │ III ││ │ │[B] │diferenţierea adenoamelor secretante de hiperpaziile bilaterale. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│ │Cateterism │Investigaţie │În cazurile neconcludente poate fi necesară pentru diagnostic │ II/III││ │ │specializată │recurgerea la cateterism venos sub control radioscopic pentru │ ││ │ │[B] │realizarea de recoltări. │ │├────────────────────┼───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│Incidentalom │CT │Examen indicat │Se va verifica mai întâi caracterul nonsecretant al leziunii, într-un │ III ││suprarenalian │IRM │[B] │cadru specializat. Sunt indicate un examen CT fără injectare şi măsura│ 0 ││(leziune │ │Examen specializat │rea densităţii leziunii suprarenaliene sau un examen IRM cu secvenţă │ ││suprarenaliană │ │[C] │de difuzie chimică. În anumite cazuri cele două examene pot orienta │ ││descoperită │ │ │diagnosticul spre cel de leziune benignă care nu necesită constant │ ││întâmplător). │ │ │supraveghere (chist, mielolipom). │ ││21H │ │ │O leziune omogenă cu densitate sub 10 UH (CT) sau anumite criterii │ ││ │ │ │RM sunt sugestive pentru adenom. În acest caz, pentu leziunile de sub │ ││ │ │ │3 cm este suficientă o simplă supraveghere. Frecvenţa şi durata │ ││ │ │ │monitorizării trebuie apreciate într-un cadru specializat. │ ││ │ │ │În alte cazuri se recomandă o abordare multidisciplinară. │ ││ ├───────────────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼───────┤│ │Scintigrafie │Examen specializat │Scintigrafia cu noriodocolesterol sau MIBG permite detecţia │ II/III││ │ │[B] │adenoamelor cu secreţie intermitentă. │ │└────────────────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘I. Obstetrică şi ginecologieUn echipament de ecografie transvaginală trebuie să fie disponibil în toate serviciile care realizează ecografii în sfera obstetrico-ginecologică
J. Bolile sânuluiPaciente asimptomatice
Paciente simptomatice
Cancer de sân
K. TraumatismeCap: generalităţi┌────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐│Probleme │ Examen │ Recomandare│ Comentarii │Doză││clinice │ │ [grad] │ │ │├────────────────────────────┼─────────────┴─────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Traumatisme cranio- │ │Conduita ce trebuie urmată în cazul unui traumatism cranio-cerebral variază│ ││cerebrale │ │în funcţie de distanţa faţă de cel mai apropiat centru ce neurochirurgie. │ ││ │ │Recomandările de mai jos pot fi adaptate, după consultarea centrului │ ││ │ │neurochirurgical regional. │ │└────────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘ Întrebări cheie corelate cu atitudinea terapeutică şi cu examenul clinic.
Faţă şi orbite
Coloană cervicală
Coloană toraco-lombară
Bazin şi sacru*Font 7*┌────────────────────┬───────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐│ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │Doză││ clinice │ │ [grad] │ │ │├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Cădere urmată de │Rg. de bazin şi│Examen indicat │Examenul clinic poate fi puţin fiabil. Trebuie căutate fracturile de col │ I ││incapacitate de │Rg. de şold de │[C] │femural, care pot rămâne neevidenţiate la prima radiografie simplă, chiar │ ││ridicare │profil │ │dacă clişeele (inclusiv incidenţă de profil) sunt de calitate. Scintigrafia │ ││15K │ │ │osoasă, IRM-ul sau CT-ul pot fi utile uneori dacă radiografia este normală │ ││ │ │ │sau neconcludentă. │ │├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Suspiciune de │Uretrografie │Examen specializat│Arată integritatea uretrei sau confirmă leziunea traumatică uretrală. În caz│ III││ruptură de uretră │retrogradă şi │[B] │de hematurie importantă asociată cu o uretră normală, în cadrul unui │ ││16K │micţională │ │traumatism de bazin, pentru evidenţierea altor leziuni de tract urinar pot │ ││ │ │ │fi indicate o cistografie sau un examen CT (fază excretorie tardivă). │ │├────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤│Traumatism de coccis│Rg. standard │Indicat doar în │Aspectul aparent normal al clişeelor este adesea înşelător şi constatările │ I ││sau coccigodinie │ │cazuri particulare│radiografice influenţează puţin conduita terapeutică. │ ││17K │ │[C] │ │ │└────────────────────┴───────────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘Membru superior
Membru inferior*Font 7*┌─────────────────┬─────────────┬──────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme │ Examen │ Recomandare │ Comentarii │ Doză ││ clinice │ │ [grad] │ │ │├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Traumatism închis│Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate în caz de imposibilitate de mers, dureri │ I ││al genunchiului │ │cazuri particulare│osoase accentuate la palpare, mai ales la nivelul patelei sau capului │ ││21K │ │[B] │fibulei. Dacă este necesar, pot fi completate de un CT sau RM. │ │├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Traumatism al │Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate când sunt întrunite criteriile de la Ottawa, mai│ I ││gleznei │ │cazuri particulare│ales când tratamentul imediat sau în sala de urgenţe este imposibil, sau în caz│ ││ │ │[B] │de prezenţă a unui punct dureros la nivelul extremităţii distale a maleolei │ ││ │ │ │laterale. Ecografie este capabilă la ora actuală să pună diagnosticul şi să │ ││22K │ │ │aprecieze severitatea unei leziuni ligamentare la nivelul gleznei. │ │├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Traumatism al │Rg standard │Indicat doar în │Radiografiile sunt justificate în caz de durere osoasă la palpare, sau de │ I ││piciorului │ │cazuri particulare│incapacitate de sprijin. În caz de radiografii neconcludente sau de fracturi │ ││23K │ │[B] │complexe ale piciorului este util un examen CT. │ │├─────────────────┼─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Fractură de stres│Rg standard │Examen indicat │Cu toate că în prima fază sunt frecvent normale, radiografiile simple sunt │ I ││ │ │[B] │indicate │ ││ ├─────────────┼──────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie │Examen indicat │Permit o detectare precoce a leziunilor, în cazurile unde radiografiile sunt │II/III││ │sau IRM │[B] │normale. Anumite centre recurg la ecografie pentru vizualizarea fracturii. │ 0 ││24K │sau Ecografie│ │ │ 0 │└─────────────────┴─────────────┴──────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Imagistica de corp străin
L. CancerulMulte din problemele întâlnite în diagnosticarea cancerului au fost deja parţial tratate în secţiunile corespunzătoare. Aici sunt indicate câteva elemente care privesc utilizarea imagisticii în diagnostic, bilanţul extensiei şi monitorizarea celor mai frecvente dintre afecţiunile maligne. Cancerele copilului nu sunt incluse în această secţiune. Pentru cancerul de sân vedeţi secţiunea J. O radiografie toracică este necesară în momentul diagnosticului iniţial pentru cea mai mare parte a leziunilor, cu scopul de a dispune de un examen de referinţă, care va putea fi repetat uşor după tratament. Problema iradierii este în general mai puţin importantă pentru această indicaţie. Anumite examene sunt mai mult legate de cerinţele unui studiu clinic decât de modalităţile obişnuite de monitorizare şi în consecinţă trebuie realizate în acest cadru.Cancerul nazofaringian
Cancerul parotidian*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │A se vedea 11B. Utilă dacă e necesară o puncţie citologică ecoghidată.│ 0 ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examen indicat │Util în cazul leziunilor profunde pentru confirmarea diagnosticului │ 0 ││ │ │[B] │clinic, dacă e necesară stabilirea caracterului unic sau multiplu al │ ││ │ │ │leziunilor şi a localizării lor exacte (lob superficial, lob profund).│ ││ │ │ │RM-ul este net preferabil CT-ului. │ ││ │ │ │Examenul RM este justificat în monitorizarea tumorilor operate. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT │Examen indicat │CT-ul, util pentru studierea distrucţiilor osoase de la nivelul bazei │ II ││ │ │[B] │craniului în cazul leziunilor maligne invazive (extensie tumorală), │ ││ │ │ │este necesar pentru bilanţul extensiei locoregionale şi la distanţă. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Fără indicaţie │ │III/IV││04L │ │[B] │ │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancerul de căi aero-digestive superioare (cavitate bucală, orofaringe, laringe, sinus piriform)*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │CT │Fără indicaţie │În general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice şi │ II ││ │sau IRM │[B] │examenul histologic al materialului bioptic. │ 0 ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen │Utile în evaluarea locală şi la distanţă a complicaţiilor │III/IV││ │ │specializat [B] │ │ ││05L │ │ │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │Examenul CT este în general suficient de performant pentru a │ II ││ │sau IRM │[B] │permite efectuarea unui bilanţ al extensiei de calitate. RM-ul are │ 0 ││ │ │ │performanţe apropiate. Acesta este uneori puţin superior în cazul │ ││ │ │ │studiilor de extensie a cancerelor cavităţii bucale la nivelul │ ││ │ │ │medularei mandibulei, sau a cancerelor laringiene la cartilaje. RM-ul │ ││ │ │ │are totuşi o mai mare sensibilitate la artefactele de mişcare şi de │ ││ │ │ │deglutiţie. Explorarea grupelor ganglionare este realizată în acelaşi │ ││ │ │ │timp cu explorarea tumorii. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT cervico- │Examen indicat │Un CT de torace trebuie realizat în acelaşi timp cu CT-ul cervical. │ III ││ │toracal │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG este indicat în bilanţul extensiei cancerelor căilor │III/IV││ │ │[B] │aero-digestive (căutarea de metastaze şi de localizări secundare). │ ││06L │ │ │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Supravegherea │IRM │Examen indicat │ │ 0 ││cancerelor tratate│ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT cervico- │Examen indicat │Se efectuează CT cervico-toracal în următoarele cazuri: cancerele │ III ││ │toracal │[B] │cavităţii bucale, ale orofaringelui, laringelui şi sinusului piriform │ ││ │ │ │tratate prin radio/chimioterapic şi/sau chirurgical, bilanţul │ ││ │ │ │recidivelor dovedite. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG are o fiabilitate excelentă pentru punerea în │III/IV││ │ │[B] │evidenţă a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals │ ││ │ │ │pozitive (ţesut inflamator postterapeutic) e preferată efectuarea │ ││07L │ │ │examenului la cel puţin 4 luni după radioterapie. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Adenopatii cervicale
Cancer tiroidian
Cancer bronho-pulmonar*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Radiografie │Examen indicat │O radiografie normală nu elimină diagnosticul │ I ││ │toracică │[A] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT │Examen indicat │CT-ul are o sensibilitate mai bună decât radiografia toracică │ III ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│PET cu 18FDG │III/IV││ │ │[B] │Diagnosticul unui nodul pulmonar peste 10 mm şi de natură │ ││ │ │ │incertă. PET-ul reprezintă o alternativă la o puncţie-biopsie sau o │ ││ │ │ │toracofibroscopie. Un examen pozitiv impune determinarea naturii │ ││ │ │ │histologice a leziunii. Un examen negativ autorizează o │ ││15L │ │ │monitorizare CT a leziunii. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│CT toraco- │Examen indicat │Permite studiul extensiei loco-regionale. │ III ││ │abdominal │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG │III/IV││ │ │[B] │Este util pentru bilanţul extensiei ganglionare şi metastatice în │ ││ │ │ │afara metastazelor cerebrale. Are o valoare predictivă negativă │ ││ │ │ │importantă pentru afectarea ganglionară. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM cerebral│Examen indicat │Dacă nu e disponibil, se efectuează CT. │ 0 ││ │ │[C] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT cerebral │Examen indicat │IRM preoperator dacă CT-ul este normal │ II ││ │ │[C] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Examen indicat │ │ 0 ││ │hepatică │[C] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM toracal │Fără indicaţie │Poate fi util la pacienţii cu tumoră de apex (Pancoast-Tobias) şi │ 0 ││ │ │iniţială [C] │pentru studiul raporturilor vasculare mediastinal. la bolnavii │ ││16L │ │ │intoleranţi la produşii de contrast iodat sau cu insuficienţe renale. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos, cu │II/III││ │osoasă │[B] │detecţia metastazelor osoase şi modificarea stadializării şi │ ││ │ │ │conduitei terapeutice. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Realizează extensia reală a tulburărilor de perfuzie determinate de │ II ││ │pulmonară de│[B] │prezenta procesului tumoral. Evaluează starea perfuziei în │ ││ │perfuzie şi │ │plămânul contralateral în vederea intervenţiei chirurgicale │ ││ │ventilaţie │ │oncologice la nivelul plămânului afectat. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer esofagian*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Tranzit │Indicat doar în │Tranzitul baritat esofagian este primul examen ce trebuie efectuat. │ II ││17L │esofagian │cazuri particulare│A se vedea 01G şi 02G. │ ││ │ │[B] │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│CT │Examen indicat │CT-ul este util pentru depistarea pacienţilor inoperabili. Dacă se │ III ││ │ │[B] │consideră că pacientul poate fi operat, după efectuarea CT-ului este │ ││ │ │ │necesară o eco-endoscopie. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Eco- │Examen indicat │În majoritatea cazurilor se efectuează după CT pentru precizarea │ 0 ││ │endoscopie │[B] │mai exactă a stadiilor T şi N │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │Util în cadrul bilanţului preoperator pentru depistarea │III/IV││ │ │[B] │metastazelor. │ ││18L │ │ │Util pentru aprecierea eficacităţii terapeutice │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer gastric*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Detectare │Tranzit eso-│Indicat doar în │Endoscopia este prima metodă propusă în majoritatea cazurilor, │ II ││ │gastro- │cazuri particulare│deoarece permite detectarea cancerelor superficiale şi efectuarea │ ││ │duodenal │[B] │de biopsii. În anumite cazuri, ca şi linita gastrică, tranzitul eso- │ ││19L │ │ │gastro-duodenal ajută la bilanţul topografic. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│CT │Examen indicat │CT-ul este util pentru depistarea metastazelor abdominale, pelvine │ ││ │ │[B] │şi toracice. Poate fi completat de ecoendoscopie, care este │ ││20L │ │ │performantă pentru precizarea extensiei loco-regionale şi de │ ││ │ │ │scintigrafie osoasă, pentru evaluarea posibilelor metastaze osoase. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │Util în cadrul bilanţului preoperator pentru depistarea │III/IV││ │ │[B] │metastazelor. │ ││ │ │ │Util pentru aprecierea eficacităţii terapeutice │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Tumori maligne primare hepatice*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Detectare │Ecografie │Examen indicat │Ecografia permite detectarea majorităţii tumorilor. │ 0 ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examen specializat│Sunt utile când concentraţiile plasmatice de markeri tumorali sunt │ 0 ││ │CT │[B] │crescute şi ecografia normală sau pentru a caracteriza un nodul │ III ││ │ │ │evidenţiat ecografic. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen specializat│Permit evaluarea vascularizaţiei maselor hepatice. Evaluarea cu │II/III││21L │hepato- │[B] │hematii marcate permite excluderea hemangiomelor hepatice. │ ││ │splenică sau│ │ │ ││ │cu hematii │ │ │ ││ │marcate │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Ajută la depistarea precoce a colangiocarcinomului la subiecţii cu │III/IV││ │ │[B] │risc (de exemplu la cei cu colangită sclerozantă). │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│IRM │Examen indicat │Sunt metodele cele mai sensibile pentru caracterizarea dpdv │ 0 ││ │CT │[B] │numeric şi ca localizare a nodulilor. Examenul RM are o │ III ││ │ │ │sensibilitate mai mare datorită produşilor de contrast specific. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │Se efectuează în cazul colangiocarcinomului, reprezentând o │III/IV││ │ │[B] │indicaţie pentru bilanţul extensiei la pacienţii candidaţi la │ ││22L │ │ │tratament chirurgical. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Tumori maligne secundare hepatice*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Detectare │ │ │A se vedea 26 G │ ││23L │ │ │ │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer pancreatic*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Detectare │Ecografie │Examene indicate │Cele două metode sunt complementare şi performante în detectarea │ 0 ││ │CT │[B] │tumorii. Ele pot ghida o eventuală biopsie şi pot detecta imediat │ III ││ │ │ │pacienţii inoperabili. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examene │RM-ul are performanţe similare cu ale CT-ului în ceea ce priveşte │ 0 ││ │CPRM │specializate │detectarea leziunii. CPRM-ul poate fi util pentru vizualizarea │ 0 ││ │ERCP │[C] │topografiei căilor biliare şi ERCP-ul este efectuat în general cu │ III ││ │PET │ │scopul de montarea a unei proteze biliare. Rolul PET este de a │III/IV││ │Eco- │ │tranşa diagnosticul în cazurile dificile între pancreatită cronică şi │ 0 ││ │endoscopie │ │cancerul de pancreas. Rolul ecoendoscopiei este acela de detectare │ ││ │ │ │a tumorilor mici şi de efectuare de biopsii transgastrice sau │ ││24L │ │ │transduodenale. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│IRM │Examen indicat │Utile la bilanţul preoperator, mai ales datorită reconstrucţiilor │ 0 ││ │CT │[B] │angiografice, care evită efectuarea unei arteriografii. │ III ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor. │III/IV││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Eco- │Examen specializat│Utilă la pacienţii consideraţi operabili pe RM/CT, poate confirma │ 0 ││25L │endoscopie │[B] │absenţa de contraindicaţii locoregionale. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III││ │osoasă │particulare [B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer colo-rectal*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Detectare │ │ │A se vedea 17G. │ ││26L │ │ │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│Radiografie │Examene indicate │Pentru căutarea metastazelor pulmonare şi hepatice. │ I ││ │toracică │[B] │ │ 0 ││ │şi ecografie│ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Examen indicat │Ecografia endorectală este utilă pentru bilanţul extensiei locale a │ ││ │endorectală │[B] │cancerelor rectale inferioare şi pentru adaptarea algoritmului │ ││ │ │ │terapeutic. Este performantă mai ales în cazul leziunilor │ ││ │ │ │superficiale. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examene indicate │RM-ul este util mai ales pentru bilanţul pelvin şi investigarea unei │ 0 ││ │CT │[B] │invazii a mezorectului. CT-ul este mai puţin performant în │ III ││ │ │ │evaluarea pelvisului, dar mai util pentru examinarea restului │ ││ │ │ │abdomenului şi toracelui. Uneori sunt necesare explorări │ ││ │ │ │complementare a eventualelor metastaze hepatice. (a se vedea 17L │ ││ │ │ │27L şi 26G) │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor. │III/IV││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III││ │osoasă │particulare [B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │Ecografie │Examen indicat │Căutarea metastazelor hepatice │ 0 ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Indicat doar în │Căutarea recidivelor hepatice, abdominale sau pelvine. Căutarea │ 0 ││ │CT │cazuri particulare│metastazelor pulmonare în ceea ce priveşte CT-ul. │ III ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Indicat doar în │Detectarea recidivelor: │III/IV││ │ │cazuri particulare│Căutarea unei leziuni oculte în situaţia unei creşteri a concentraţiei│ ││ │ │[B] │plasmatice a markerilor tumorali. │ ││ │ │ │Caracterizarea imaginilor neconcludente în imageria │ ││ │ │ │convenţională. │ ││ │ │ │Căutarea altor localizări pentru eventuala exereză a leziunii │ ││ │ │ │autentificate. │ ││28L │ │ │Evaluarea eficacităţii terapeutice. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III││ │osoasă │[B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancerul renal*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │Ecografia este un examen sensibil pentru detectarea maselor renale │ 0 ││ │ │[B] │ce depăşesc 2 cm şi eficace pentru caracterizarea unei formaţiuni │ ││ │ │ │chistice sau solide. Ecografia permite în anumite cazuri │ ││ │ │ │caracterizarea unor mase cu aspect ambiguu la examenul CT. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │UIV │Indicat doar în │UIV-ul nu este sensibil în detectarea maselor renale mici. Totuşi │ II ││ │ │cazuri particulare│este o metodă de elecţie pentru detectarea unei tumori de căi │ ││ │ │[B] │excretorii (cavităţi pielo-caliceale, uretere) │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT │Examen indicat │CT-ul este sensibil în detectarea şi caracterizarea maselor renale │ III ││ │IRM │[B] │începând de la 1-1,5 cm │ 0 ││ │ │ │IRM-ul poate fi o alternativă la CT în cazurile particulare (pacienţi │ ││ │ │ │cu insuficienţă renală, intoleranţă la produşii de contrast iodaţi, │ ││29L │ │ │etc. ...) │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │IRM-ul este mai fiabil pentru evaluarea extensiei locale (ex. │ III ││ │IRM │[B] │invazia venei renale şi venei cave inferioare). CT-ul şi RM-ul au │ 0 ││ │(abdomen) │ │performanţe echivalente pentru evaluarea stadiilor T1 │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT toracic │Examen indicat │CT-ul toracic este indicat în bilanţul metastazelor (metastaze │ III ││ │ │[B] │pulmonare şi ganglionare toracice). │ ││ │ │ │Scintigrafia osoasă şi CT-ul cerebral nu sunt efectuate sistematic. │ ││ │ │ │Ele sunt indicate în cazuri particulare, în cazul existenţei de semne │ ││ │ │ │30L de alarmă. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor │III/IV││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Permite evaluarea intr-o singura imagine a scheletului osos; utilă │II/III││ │osoasă │[B] │în cazul suspiciunii de metastaze osoase. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │CT │Examen indicat │CT-ul este recomandat ca examen de rutină pentru monitorizarea │ III ││ │(abdomen │[B] │postterapeutică. │ ││ │şi/sau │ │ │ ││31L │torace) │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Bilanţ de extensie: evaluarea metastazelor │III/IV││ │ │[B] │ │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer vezical*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │UIV │Examen indicat │Cistoscopia este investigaţia esenţială pentru diagnosticul │ II ││ │ │[B] │tumorilor vezicale. UIV-ul este indicată pentru căutarea tumorilor │ ││ │ │ │de căi excretorii (cavităţi pielocaliceale şi uretere) asociate. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Fără indicaţie │Ecografia nu este suficient de sensibilă pentru detectarea tumorilor │ 0 ││ │ │iniţială │mici vezicale (sub 5mm) şi nu este eficace pentru studiul căilor │ ││32L │ │[B] │urinare superioare. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│CT │Indicat doar în │Se efectuează sistematic în bilanţul extensiei cancerelor vezicale │ III ││ │IRM │cazuri particulare│infiltrative. │ 0 ││ │(abdomen şi │[B] │Nu este indicat în bilanţul cancerelor noninfiltrative. │ ││ │pelvis) │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT toracic │Indicat doar în │Este indicat pentru căutarea metastazelor în bilanţul de extensie al │ III ││ │ │cazuri particulare│cancerelor vezicale infiltrative. │ ││ │ │[C] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV││33L │ │[B] │extensie locală în cazul tumorilor infiltrative. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │CT │Indicat doar în │Cistoscopia este examenul de elecţie în cazul în care vezica │ III ││ │(abdomen şi │cazuri particulare│urinară este păstrată (tumoră superficială - tratament conservator) │ ││ │pelvis, │[B] │Pentru monitorizarea tumorilor infiltrative se realizează CT. │ ││ │torace) │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │UIV │Examen indicat │UIV-ul este cea mai performantă pentru căutarea recidivelor │ II ││ │ │[B] │tumorale uroteliale la nivelul aparatului urinar înalt. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Examen specializat│Ecografia vezicală nu este indicată ca examen de rutină. │ 0 ││34L │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV││ │ │[B] │extensie locală în cazul tumorilor infiltrative. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer prostatic*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Ecografie │Examen specializat│Ecografia endorectală este indicată pentru ghidarea puncţiei - │ 0 ││35L │endorectală │[B] │biopsie prostatice transrectale │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│IRM │Indicat doar în │Este indicată o explorare abdomino-pelvină când tumora pare a fi │ 0 ││ │CT │cazuri particulare│extraprostatică. Există variaţii în ceea ce priveşte investigaţiile şi│ III ││ │(abdomen şi │[B] │atitudinile terapeutice. RM-ul poate fi util pentru a decide asupra │ ││ │pelvis) │ │oportunităţii unei prostatectomii radicale. │ ││ │ │ │RM-ul şi CT-ul au performanţe diagnostice mediocre pentru │ ││ │ │ │bilanţul extensiei ganglionare. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Indicaţia de scintigrafie osoasă depinde de concentraţia plasmatică │II/III││ │osoasă │[B] │de PSA, de tipul histologic al tumorii, de extensia tumorală şi de │ ││36L │ │ │semnele de alarmă osoase (de exemplu dureri). │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Extrem de utilă în bilanţul terapeutic. │III/IV││ │ │[B] │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │Imagistică │ │Pe durata monitorizării nu există indicaţie de evaluare imagistică │ ││ │ │ │sistematică. Supravegherea se bazează pe clinică şi monitorizarea │ ││ │ │ │concentraţiei plasmatice a PSA-ului. Orice anomalie necesită │ ││37L │ │ │efectuarea unui bilanţ imagistic complementar (a se vedea 36L) │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer testicular*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Ecografie │Examen indicat │Ecografia testiculară arată natura intra sau extratesticulară a unei │ 0 ││38L │scrotală │[B] │mase diagnosticată clinic │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │CT-ul este examenul principal şi va fi realizat ca examen de │ III ││ │(torace, │[B] │referinţă în momentul diagnosticului bolii. │ ││ │abdomen, │ │ │ ││39L │pelvis) │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Rolul PET cu 18FDG trebuie stabilit în funcţie de gradul de │III/IV││ │ │[B] │extensie locală permiţând şi evaluarea la distanţă a leziunilor. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │CT │Examen indicat │ │ III ││ │(torace, │[B] │ │ ││ │abdomen, │ │ │ ││ │pelvis) │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Indicat doar în │La un pacient după tratament sau cu recidivă, PET cu 18FDG este │III/IV││ │ │cazuri particulare│indicat în cazurile: │ ││ │ │[B] │- creştere izolată a concentraţiei plasmatice a markerilor cu aspect │ ││ │ │ │imagistic normal │ ││40L │ │ │- masă reziduală după tratament │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer ovarian
Cancer de col uterin*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Investigaţii│Fără indicaţie │Diagnosticul este clinic. │ ││44L │imagistice │[B] │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ │IRM │Examen indicat │RM-ul furnizează informaţii mai bune decât CT-ul în legătură cu │ 0 ││preterapeutic de │(abdomen, │[B] │estensia locală şi regională. Contribuie la evaluarea extensiei │ ││extensie │pelvis) │ │ganglionare pelvine şi lomboaortice. Investighează o eventuală │ ││ │ │ │afectarea a aparatului urinar (vezică şi uretere). Anumite centre │ ││ │ │ │utilizează ecografia endo-rectală. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen │PET cu 18FDG poate preciza extensia ganglionară pelvină şi │III/IV││ │ │specializat │metastatică la distanţă a cancerelor de col uterin avansate (stadiu │ ││ │ │[B] │Iib şi peste). │ ││ │ │ │Nu poate substitui RM-ul în ceea ce priveşte bilanţul de extensie │ ││45L │ │ │la nivelul parametrelor. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Indicat în cazuri │În cazul asocierii de simptome cu implicare osoasă │II/III││ │osoasă │particulare [B] │ │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Recidive │IRM │Examen │RM-ul contribuie la evaluarea răspunsului terapeutic şi a bolii │ 0 ││ │CT │specializat │reziduale. Furnizează cele mai multe informaţii asupra unei │ III ││ │(abdomen, │[B] │recidive pelvine. Când este necesară o probă histo-patologică, │ ││ │pelvis) │ │realizarea unei biopsii este mai uşor ghidată însă sub control CT. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen │PET cu 18FDG poate fi utilizat pentru evaluarea bolii reziduale la │III/IV││ │ │specializat │sfârşitul tratamentului şi pentru detectarea recidivelor. │ ││46L │ │[C] │ │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Cancer de corp uterin
Limfomul*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │CT │Examen indicat │Diagnosticul este pus în general prin biopsia unui ganglion │ III ││49L │ │[B] │periferic. │ ││ │ │ │CT-ul poate arăta leziunile profunde. În absenţa localizărilor │ ││ │ │ │periferice pretabile la biopsie, permite alegerea unei localizări şi │ ││ │ │ │ghidarea unei biopsii profunde. │ ││ │ │ │Bilanţul trebuie să cuprindă o descriere detaliată a tuturor │ ││ │ │ │leziunilor şi a dimensiunilor acestora. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţul extensiei│CT │Examen indicat │CT-ul are ca obiective principale: precizarea unei eventuale │ III ││ │ │[B] │extensii supra sau subdiafragmatice (ganglionară sau │ ││50L │ │ │extraganglionară) şi a dimensiunilor leziunilor. În funcţie de │ ││ │ │ │localizarea leziunilor, trebuie explorate de asemenea capul şi gâtul. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Indicat doar în │RM-ul nu este indicat ca un examen de rutină pentru bilanţul │ 0 ││ │ │cazuri particulare│extensiei iniţiale, dar decelează extensiile ganglionare la fel de │ ││ │ │[B] │bine ca şi CT-ul. RM-ul poate de asemenea arăta importanţa │ ││ │ │ │invaziei medulare, fapt care are implicaţii prognostice şi aduce │ ││ │ │ │informaţii diagnostice şi funcţionale: de exemplu afectările │ ││ │ │ │neurologice sau osoase (tumori vertebro-epidurale sau leziuni ale │ ││ │ │ │parenchimului cerebral). │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │TEP-ul cu 18FDG este recomandat în bilanţul iniţial al extensiei şi │III/IV││ │ │[B] │este un examen complementar imagisticii convenţionale în boala │ ││ │ │ │Hodgkin, LMNH agresive şi limfoamele foliculare. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Monitorizare │CT │Examen indicat │Dimensiunea leziunilor după tratament trebuie să fie măsurată CT │ III ││ │ │[B] │pentru determinarea răspunsului la tratament. Se efectuează în │ ││51L │ │ │boala Hodgkin, pentru controlul zonelor invadate la stabilirea │ ││ │ │ │bilanţului iniţial de extensie. Dacă există o suspiciune clinică de │ ││ │ │ │recidivă sau de progresie, este bine ca examenul CT să fie │ ││ │ │ │reefectuat sau mai bine cuplat cu TEP cu18FDG (torace, abdomen │ ││ │ │ │şi pelvis, mai ales pentru limfoamele nonhodgkiniene). │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Fără indicaţie │RM-ul poate aduce informaţii despre boala reziduală: masă │ 0 ││ │ │iniţială │reziduală mediastinală, urmărire atentă a măduvei osoase. În acest │ ││ │ │[B] │caz este preferabil să existe examene de referinţă preterapeutice. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen indicat │PET cu 18FDG este mai sensibil şi mai specific decât scintigrafia │III/IV││ │ │[B] │cu Galiu-67, mai ales pentru masele subdiafragmatice. │ ││ │ │ │PET este recomandat pentru evaluarea bolii reziduale în boala │ ││ │ │ │Hodgkin, LMNH agresive şi pentru evaluarea precoce a │ ││ │ │ │răspunsului terapeutic. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Tumori osteo-articulare*Font 7*┌──────────────────┬────────────┬──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│ Probleme clinice │ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Diagnostic │Radiografie │Examen indicat │Imagistica şi histologia sunt complementare. Imagistica trebuie │ I+0 ││(a se vedea şi │standard şi │[B] │efectuată înaintea biopsiei. CT-ul poate fi util pentru a preciza │ III ││02D) │IRM │ │existenţa leziunilor corticale şi matricii tumorale calcificate. │ ││ │CT │Examen specializat│ │ ││ │ │[C] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen indicat │Scintigrafia osoasă este indicată pentru a fi siguri că o leziune este│II/III││52L │osoasă │[A] │solitară. Examenul modifică ipotezele diagnostice în funcţie de │ ││ │ │ │caracterul unic sau multiplu al leziunilor. │ │├──────────────────┼────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Bilanţ de extensie│IRM şi rg. │Examen specializat│CT-ul permite detectarea metastazelor pulmonare. RM-ul permite │ 0+I ││ │toracică │[C] │un bilanţ mai bun al extensiei loco-regionale. │ III ││ │CT toracic │ │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│53L │Scintigrafie│Examen indicat │Scintigrafia osoasă este indicată pentru a fi siguri că o leziune este│II/III││ │osoasă │[A] │solitară. Examenul modifică ipotezele diagnostice în funcţie de │ ││ │ │ │caracterul unic sau multiplu al leziunilor. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │PET │Examen specializat│Sensibilitatea şi specificitatea TEP cu 18FDG sunt superioare │III/IV││ │ │[C] │scintigrafiei. │ │└──────────────────┴────────────┴──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘M. PediatrieSistemul nervos centralExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.
Gât şi coloană vertebralăExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.*Font 7*┌────────────────┬────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│Probleme clinice│ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Torticolis │Rg standard │Fără indicaţie │Devierea gâtului este adesea consecutivă unei contracture, fără │ I ││atraumatic │(coloană │[B] │asociere cu leziune osoasă. Dacă simptomele persistă, sunt │ ││ │cervicală) │ │indicate alte tehnici imagistice (CT sau RM) după un consult │ ││09M │ │ │specializat. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Durere │Rg standard │Examen indicat │Radiografia contribuie la diagnostic în cazul unei dureri │ I ││vertebrală │ │[B] │localizate cu redoare asociată. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen │Scintigrafia osoasă este utilă dacă durerea persistă şi │II/III││ │ │specializat │radiografiile sunt normale sau în caz de scolioză dureroasă. │ ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │RM │Examen │RM-ul arată anomaliile rahidiene, discale, medulare. │ 0 ││ │ │specializat │ │ ││10M │ │[B] │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Spina bifida │Examene │Indicat doar în │Defectul de închidere a arcurilor posterioare este o variantă │ ││ocultă L5 sau S1│imagistice │cazuri particulare│radiologică frecventă şi puţin semnificativă dacă este izolată │ ││ │ │[B] │(chiar însoţită de enuresis). Această situaţie nu justifică │ ││ │ │ │efectuarea de examene complementare (a se vedea 12M) decât │ ││11M │ │ │în cazul în care sunt asociate semne neurologice. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Smoc pilos şi │Examene │Indicat doar în │Înaintea vârstei de trei luni, în caz de context malformativ sau │ ││fosetă sacrată │imagistice │cazuri particulare│dacă leziunea este de peste 5 mm şi se situează la mai mult de │ ││ │ │[B] │25 mm de anus este justificată efectuarea de examen ecografic. │ ││ │ │ │RM-ul nu este indicat decât în caz de existenţă a semnelor │ ││12M │ │ │asociate (pes cavus, vezică neurologică). │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Hipotiroidie │Scintigrafie│Examen indicat │Tratamentul cu tiroxină trebuie instituit fără întârziere şi nu │ I/II ││congenitală │ │[B] │trebuie interrupt pentru realizarea scintigrafiei. │ ││ │ │ │Scintigrafia tiroidiană permite diferenţierea disgeneziilor │ ││ │ │ │(ectopie, atireoză) de perturbările de hormonosinteză. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Examen indicat │Ecografia poate stabili diagnosticul de atireoză, guşă │ 0 ││ │ │[C] │congenitală. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Examen │Scintigrafia cu iod-123 cu test la perclorat este testul de │ I/II ││ │cu test la │specializat │referinţă pentru diagnosticul anomaliilor de sinteză. │ ││13M │perclorat │[A] │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Rinofaringite │Radiografie │Fără indicaţie │Radiografia de profil de cavum nu este utilă pentru a fi │ I ││recidivante, │standard │[C] │efectuată în rutină. Ea nu contribuie la luarea deciziei │ ││Congestie nazală│ │ │chirurgicale. Indicaţiile de adenoidectomie se bazează pe │ ││ │ │ │clinică. Corelaţia între volumul radiologic al vegetaţiilor │ ││ │ │ │adenoide şi necesitatea unei adenoidectomii nu a fost │ ││ │ │ │demonstrată. Uneori fiabilitatea măsurătorilor radiografice este │ ││14M │ │ │discutabilă. │ │└────────────────┴────────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Aparat locomotorExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.*Font 7*┌────────────────┬────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│Probleme clinice│ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Scolioză │Radiografie │Examen specializat│Radiografierea coloanei vertebrale determină o iradiere │ II ││ │standard │[C] │importantă a organelor radiosensibile. În afara bilanţului iniţial │ ││ │ │ │şi celui preoperator, această investigaţie aduce puţine informaţii │ ││ │ │ │în plus unui examen clinic bine efectuat. Nu trebuie aşadar │ ││ │ │ │repetată sistematic în afara perioadelor de evolutivitate clinică │ ││15M │ │ │manifestă. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Traumatism │Rg standard │Examen indicat │Înainte de împlinirea vârstei de 2 ani, examenul radiografic al │ I ││nonaccidental │ │[A] │întregului schelet este indicat. După 2 ani, examenul este │ ││Maltratare │ │ │condos în funcţie de constatările clinice sau de rezultatul │ ││ │ │ │scintigrafiei. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Scintigrafie│Indicat doar în │Scintigrafia osoasă este utilă pentru detectarea fracturilor │II/III││16M │ │cazuri particulare│oculte. │ ││ │ │[A] │Este mai sensibilă, dar puţin specifică. Ea permite examenul │ ││ │ │ │întregului schelet într-un singur timp. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Fără indicaţie │Ecografia transfontanelară poate evidenţia colecţii hematice │ 0 ││ │ │[C] │importante. În caz de maltratare, sensibilitatea metodei nu este │ ││ │ │ │suficientă deoarece recunoaşterea unor leziuni mici poate fi │ ││ │ │ │determinantă pentru diagnostic. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │CT sau │Examen specializat│CT-ul sau RM-ul pot fi indicate chiar în absenţa suspectării unei │ II ││ │IRM │[B] │leziuni craniene. RM-ul trebuie să fie preferat datorită │ 0 ││ │ │ │caracterului noniradiant, în cazul în care nu există o suferinţă │ ││ │ │ │cerebrală acută. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Traumatism │Rg standard │Fără indicaţie │În cazul unei incertitudini solicitaţi o părere radiologică. │ ││unilateral de │ │[B] │ │ ││membru: │ │ │ │ ││comparare cu │ │ │ │ ││partea │ │ │ │ ││controlaterală │ │ │ │ ││17M │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Talie mică, │Rg standard │Examen indicat │Radiografia de pumn stâng în incidenţă de faţă, de la 2 la 18 ani, │ I ││întârziere de │ │[A] │este utilă pentru măsurarea vârstei osoase. Această măsurătoare │ ││creştere │ │ │este imprecisă (plus sau minus un an la anumite vârste). │ ││18M │ │ │Controalele trebuie aşadar spaţiate în timp. Pentru căutarea │ ││ │ │ │semnelor de osteocondrodisplazie pot fi utile alte radiografii ale │ ││ │ │ │scheletului. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examen specializat│Un examen RM al regiunii hipotalamo-hipofizare poate fi │ 0 ││ │ │[B] │indicat în anumite cazuri. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Şold dureros │Ecografie │Examen indicat │Ecografia identifică epansamentele, dar nu poate diferenţia │ 0 ││Defect de mers │ │[B] │sinovita coxofemurală de osteoartrită. │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Rg standard │Examen indicat │Dacă este avută în vedere efectuarea unei epifiziolize, trebuie │ I ││ │de bazin │[C] │efectuat în plus de clişeul de faţă şi radiografie de profil pentru │ ││ │ │ │fiecare şold. Dacă radiografia este normală, se efectuează un │ ││ │ │ │examen clinic sistematic la 6 săptămâni, care poate necesita │ ││19M │ │ │efectuarea unei noi radiografii în cazul în care suspiciunea de │ ││ │ │ │osteocondrită persistă │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Indicat doar în │Dacă radiografiile sunt normale şi se presupune existenţa unei │ 0 ││ │Scintigrafie│cazuri particulare│infecţii, se pot avea în vedere RM-ul sau scintigrafia. │II/III││ │ │[B] │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Durere osoasă │Rg standard │Examen indicat │La momentul iniţial radiografiile pot fi normale. │ I ││focalizată │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │Ecografie │Indicat doar în │Ecografia este utilă la sugari în caz de osteomielită. │ 0 ││ │ │cazuri particulare│ │ ││ │ │[B] │ │ ││ ├────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│ │IRM │Examen specializat│Dacă radiografiile sunt normale şi se presupune existenţa unei │ 0 ││ │Scintigrafie│[B] │infecţii, se pot avea în vedere RM-ul sau scintigrafia. │II/III││20M │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Luxaţii de şold │Ecografie │Examen indicat │Ecografia este indicată la vârsta de 1 lună în cazul existenţei de │ 0 ││21M │ │[A] │factori de risc sau de asimetrie de abducţie. Ea nu este utilă │ ││ │ │ │pentru screening. Începând de la vârsta de 4 luni, radiografia │ ││ │ │ │este mai performantă. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Boala Osgood- │Rg standard │Fără indicaţie │Diagnosticul este clinic. Anomaliile osoase radiologice │ I ││Schlatter │de genunchi │[C] │observate în boala Osgood-Schlatter pot corespunde unor │ ││22M │ │ │variante de normal. Complicaţiile sunt rare. Tumefacţia │ ││ │ │ │ţesuturilor moi trebuie evaluată clinic. │ │└────────────────┴────────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Regiune cardio-toracicăExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.*Font 7*┌────────────────┬────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│Probleme clinice│ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Infecţie │Rg toracică │Indicat doar în │Radiografiile toracice sunt indicate doar în cazul simptomelor │ I ││respiratorie │ │cazuri particulare│persistente sub tratament şi a formelor grave din momentul │ ││acută joasă │ │[A] │debutului. Trebuie recomandată efectuarea unei radiografii │ ││23M │ │ │toracice în caz de febră de origine necunoscută, copiii putând │ ││ │ │ │dezvolta pneumonii fără semne toracice. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Tuse cronică │Rg toracică │Examen indicat │Dacă este efectuată o primă radiografie toracică, repetarea │ I ││ │ │[C] │clişeelor nu este utilă decât în caz de atelectazie. În faţa │ ││ │ │ │unei atelectazii rebele trebuie luată în discuţie efectuarea │ ││24M │ │ │unei endoscopii bronşice. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Inhalare de corp│Rg toracică │Examen indicat │Clişeele toracice în incidenţă de faţă efectuate în inspir şi │ I ││străin │ │[B] │expir sunt indicate pentru investigarea unei tulburări │ ││(suspiciune) │ │ │ventilatorie localizate, dar radiografia, chiar în expir, poate │ ││ │ │ │fi uneori normală. Orice incertitudine impune efectuarea │ ││25M │ │ │unei bronhoscopii. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Pleurezie │Ecografie │Examen indicat │Ecografia ajută la abordarea terapeutică şi poate ghida o │ 0 ││26M │ │[C] │eventuală puncţie. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Dispnee │Radiografie │Fără indicaţie │Dacă o radiografie efectuată în perioada intercritică se │ I ││exploratorie, │toracică │[B] │dovedeşte normală, repetarea acesteia nu este utilă, cu │ ││Astm │ │ │excepţia cazului în care pacientul are febră sau dispnee │ ││27M │ │ │brutală neexplicată (cauza poate fi inhalarea unui corp străin). │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Stridor acut │Rg standard │Fără indicaţie │Radiografia nu este utilă decât în cazul unei suspiciuni de │ I ││28M │de gât │[B] │corp străin (a se vedea 25M). │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Suflu cardiac │Rg toracică │Fără indicaţie │Trebuie recomandată orientarea pacientului către un specialist. │ I ││ │ │[C] │Efectuarea unei ecocardiografii este frecvent necesară. │ ││29M │ │ │ │ │└────────────────┴────────────┴──────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────┘Aparat digestivExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.
Uro-nefrologieExamenele iradiante la copil trebuie reduse la minimum.
N. Radiologie intervenţionalăNB. Pentru numeroase examinări, doza depinde de gradul de complexitate al examenului, de timpul de scopie şi de controalele radiografice efectuate. Prin urmare, doza poate diferi mult de cea indicată în coloana din dreapta.Radiologie intervenţională intravasculară*Font 7*┌────────────────┬────────────┬──────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────┐│Probleme clinice│ Examen │Recomandare [grad]│ Comentarii │ Doză │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Stenoză │Angioplastie│Indicată doar în │Literatura ştiinţifică disponibilă este săracă, prezintă interes │III/IV││carotidiană │carotidiană │cazuri particulare│pentru studii de cercetare clinică. │ ││asimptomatică │[C] │ │ │ ││01N │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Stenoză │Angioplastie│Act specializat │Tratamentul recomandat pentru stenozele carotidiene rămâne pentru │III/IV││carotidiană │carotidiană │[B] │majoritatea cazurilor endarterectomia. Indicaţiile potenţiale ale │ ││simptomatică │ │ │tratamentului endovascular interesează pacienţii cu risc chirurgical │ ││02N │ │ │important, după cum au fost definite de studiul Sapphire: vârstă peste │ ││ │ │ │80 ani, insuficienţă cardiacă de clasă III/IV şi o fracţie de ejecţie │ ││ │ │ │ventriculară stângă sub 30%, intervenţie chirurgicală pe cord deschis cu│ ││ │ │ │mai puţin de 6 săptămâni înainte, infarct miocardic recent (la peste 24 │ ││ │ │ │ore şi mai puţin de 4 săptămâni), angor instabil (clasa CCS III/IV), │ ││ │ │ │boală pulmonară severă, ocluzie carotidiană controlaterală, paralizie de│ ││ │ │ │nerv laringeu, intervenţie chirurgicală sau iradiere a gâtului, │ ││ │ │ │antecedente de endarterectomie carotidiană sau acces chirurgical dificil│ ││ │ │ │şi pacienţii care intră în studiile randomizate (chirurgie versus │ ││ │ │ │angioplastie). │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Anevrism │Ocluzie │Act specializat │Tratamentul endovascular este o alternativă la tratamentul chirurgical. │III/IV││intracranian │endo- │[B] │Alegerea tratamentului se bazează pe un bilanţ morfologic precis │ ││rupt │vasculară │ │(angiografie 3D), pe vârsta pacientului, pe starea clinică │ ││03N │ │ │preoperatorie. Decizia terapeutică implică o echipă mixtă - │ ││ │ │ │neuroradiolog intervenţionist, neurochirurg şi neuroanestezist. │ │├────────────────┼────────────┼──────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──────┤│Embolie │Inserţia │Act specializat │În caz de tromboză venoasă a membrelor inferioare sau venelor pelvine, │ II ││pulmonară │unui filtru │[B] │inserarea unui filtru în VCI este indicat doar în câteva cazuri │ ││ │în veba cavă│ │particulare: recidivă de embolie pulmonară în ciuda unui tratament │ ││ │inferioară │ │anticoagulant eficace, extensie a emboliei pulmonare sub tratament │ ││04N │ │ │anticoagulant sau embolie pulmonar la pacient cu con
| EMITENT |
----------- Notă *) Aprobat de Ordinul ministrului sanătăţii nr. 1393/2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 84 din 1 februarie 2011.Recomandări pentru personalul din sănătateTranspunere a directivei europene 97/43 EURATOMSocietatea Franceză de RadiologieSocietatea Franceză de Biofizică şi Medicină NuclearăAcest ghid a fost redactat în colaborare cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR)Ediţia 1 - 2005Versiunea în limba română a fost realizată de către Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu colaborarea Societăţii Române de Medicină Nucleară.Lucrarea este avizată şi de Comisia Naţională pentru Controlul Activităţilor Nucleare (CNCAN).Adaptările textului original la condiţiile locale specifice au fost realizate de către (în ordine alfabetică): I. Codorean, Ş.A. Georgescu, Ioana Lupescu, A. Pop, C. ZahariaTraducerea: Dr. Mihai LazărPREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎN LIMBA ROMÂNĂPlecând de la premisa ca toţi suntem iradiaţi natural şi că 11,5% din această iradiere se datorează iradierii medicale, Comunitatea Europeana a adoptat în anul 2000 Programul Euratom, în cadrul căruia Directiva 97/43 adoptată în România prin Ordinul 285/79/2002 al M.S. şi CNCAN, reglementează obligaţia şi căile de reducere a iradierii medicale.Reducerea iradierii în cadrul procedurilor medicale de diagnostic, înseamnă optimizarea explorării cu radiaţii ionizante.Optimizarea la care ne referim este un proces complex, care ţine de mai mulţi factori tehnologici şi de o mai buna prescriere şi efectuare a oricărei explorări imagistice. Utilizarea radiaţiilor Rontgen pentru diagnostic este o parte a unui complex de metode completive nu substitutive, dintre care unele neiradiante. Aceste metode trebuie tratate conex, în comun după aceleaşi principii cu cele iradiante.O corecta prescriere a explorărilor imagistice de către medicul ordonator şi o corecta alegere a metodei şi tehnicilor de către medicul radioimagist, reprezintă efectul unei colaborări, a unui parteneriat al celor implicaţi. Baza de discuţie trebuie să fie reprezentată de un număr de protocoale comune, care să precizeze cauzele şi semnele principale de boala şi scopul explorării diagnostice.În sensul celor de mai sus toate ţările UE prezente sau viitoare, care au adoptat şi aplică directiva 97/43 , au obligaţia de a redacta "Ghiduri de buna practica" a metodelor de diagnostic radioimagistic.Societatea de Radiologie şi Imagistică Medicală din Româniaa făcute câteva tentative fără succes, de a redacta şi adopta un asemenea ghid.În cadrul eforturilor de documentare asupra unor documente similare în alte ţări, am descoperit "Ghidul de bune practici" adoptat în Franţa. Este o lucrare monumentală care atinge în mare măsură perfecţiunea. Documentul este opera unui grup de lucru de 225 specialişti şi a unui grup de lectură de 447 specialişti din toate domeniile medicinii clinice. La redactarea materialului au participat 10 societăţi profesionale de profil radiologic şi 35 de organisme sau societăţi savante din afara radiologiei.Atingerea formei finale a ghidului a necesitat 3 ani.În faţa unui asemenea document, palidele noastre tentative ne-au părut aproape ridicole şi am hotărât să facem demersurile necesare pentru obţinerea dreptului de traducere în limba română şi adoptare ca document oficial al acestui ghid.Bazaţi pe bunele relaţii ale Societăţii de Radiologie şi Imagistică Medicală din România cu SFR (Societe Francaise de Radiologie) şi pe o serie de relaţii personale ale membrilor staff-urilor celor două societăţi, am obţinut agrementul SFR pentru traducerea şi adaptarea Ghidului francez de bune practici.Traducerea aparţine Dlui Dr. Mihai Lazăr - medic rezident radiodiagnostic anul IV, căruia îi multumim pentru marele volum de muncă neretribuită pe care l-a depus şi pentru calitatea traducerii.Versiunea în limba română a fost supusă analizei minuţioase a unor experţi autohtoni, care au operat mici ajustări sau modificări, destinate personalizarii documentului pentru România.Multumim Dlui Prof. Serban Alexandru Georgescu şi Dlui Prof. Constantin Zaharia pentru partea de Radiologie clasică şi Computer tomografie, Dnei Conf. Dr. Ioana Lupescu pentru partea de IRM, Dlui Dr. Adrian Pop pentru partea de ecografie şi Dlui Prof. Dr. Ioan Codorean pentru partea de Medicină Nucleară.Documentul cu modificările aduse de specialişti, a fost supus analizei experţilor Comisiei Naţionale pentru Controlul Activităţilor Nucleare, care au făcut observaţii şi au avizat ulterior documentul. Multumim pe această cale Dlui Dr. Fiz. Anton Coroianu şi întregului colectiv din CNCAN pe care îl conduce, precum şi Dlui Preşedinte Vilmos Zsombori pentru ajutorul acordat.Documentul poate fi consultat integral pe site-ul Societatii de Radiologie şi Imagistică Medicală: www.srim.ro şi urmează să fie publicat.Păstrăm convingerea că o corectă utilizare a prezentului ghid va duce la ameliorarea calităţii actului medical radiologic şi la reducerea iradierii pacienţilor.Comitetul Director al Societatii de Radiologie şiImagistică Medicală din RomâniaBucureşti, 13 ianuarie 2005SUMARCuvânt înainte şi lista colaboratorilorIntroducere1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legală2. Obiectivele "Ghidului"3. Prezentarea "Ghidului"GlosarRecomandăriA. Capul (incluzând afecţiunile ORL)B. Gâtul (părţi moi)C. Coloană vertebrală- Coloană cervicală- Coloană toracală- Coloană lombarăD. Aparat locomotorE. Aparat cardio-vascularF. ToraceG. Aparat digestiv- Tract digestiv- Ficat, colecist şi pancreasH. Aparat uro-genital şi glande suprarenaleI. Obstetrică şi ginecologieJ. Boli ale sânului- Paciente asimptomatice- Paciente simptomatice- Cancer de sânK. Traumatisme- Cap: generalităţi- Faţă şi orbite- Coloană cervicală- Coloană toracală şi lombară- Bazin şi sacru- Membru superior- Membru inferior- Imagistică de corp străinL. Cancer- Cancer nazofaringian- Cancer parotidian- Cancer de căi aero-digestive superioare- Adenopatii cervicale- Cancer tiroidian- Cancer bronho-pulmonar- Cancer esofagian- Cancer gastric- Tumori maligne primare hepatice- Tumori maligne secundare hepatice- Cancer pancreatic- Cancer colo-rectal- Cancer renal- Cancer vezical- Cancer prostatic- Cancer testicular- Cancer ovarian- Cancer de col uterin- Cancer de corp uterin- Limfom- Tumori osteo-articulareM. Pediatrie- Sistem nervos central- Gât şi coloană vertebrală- Aparat locomotor- Regiune cardio-toracică- Aparat digestiv- Uro-nefrologieN. Radiologie intervenţională- Radiologie intervenţională vasculară- Radiologie intervenţională digestivă- Radiologie intervenţională uro-genitală- Radiologie intervenţională toraco-abdominală- Radiologie intevenţională a aparatului locomotorCuvânt înainteGhidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este rezultatul unei activităţi conjugate a Societăţii Franceze de Radiologie (SFR) şi Societăţii Franceze de Biofizică şi Medicină Nucleară (SFBMN), în colaborare cu numeroşi parteneri, reprezentând societăţi ştiinţifice, profesionale şi Colegii naţionale didactice menţionate la sfârşitul "Cuvântului înainte".Acest ghid a fost redactat împreună cu Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES) şi suportul Direcţiei Generale de Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR).Prezenta publicaţie intitulată Ghid de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este realizată pentru a orienta alegerea medicului solicitant spre examenul cel mai potrivit patologiei care trebuie explorată. Lucrarea nu se limitează la examenele imagistice cu radiaţii ionizante: ea menţionează şi în unele cazuri acordă prioritate tehnicilor alternative noniradiante. Cu toate acestea, indicaţiile de examinare propuse în acest ghid nu pot avea pretenţia de caracter normativ universal. Neaplicarea lor este prevăzută explicit prin decretul nr. 2003-170 din 23 martie 2003.Cei care au contribuit la realizarea acestei lucrări sunt următorii:Comitet directorialGuy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN), Michel Bourguignon (DGSNR).Comitet de îndrumarePhilippe Grenier - President (SFR), Jean-Noel Talbot - Copresident (SFBMN-CNEBMN), Jacques Grellet - Secretaire (SFR). Michel Amiel (SFR), Denis Aucant (FNMR), Michel Bourguignon (DGSNR), Sophie Chagnon (CERF), Yves-Sebastien Cordoliani (SFR), Jean-Nicolas Dacher (CERF), Patrice Dosquet (ANAES), Guy Frija (SFR), Olivier Helenon (CERF), Theodore Herrmann (SFBMN), Marie-Calude Hittinger (ANAES), Bruno Silberman (FNMR), Dominique Sirinelli (SFR), Laurent Verzaux (FNMR), Bertrand Xerri (ANAES).Grupuri redacţionale şi Grupuri de lucruNeurologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Pierre Pruvo, Marc Steinling- Redactori asociaţi: Bruno Brochet, Claude Depriester, Vincent Dousset, Didier Dormont, Francois Dubois, Jean-Yves Gauvrit, Jean-Louis Mas, Jean-Francois Meder. Grup de lucru Frederic Ricolfi, Alain Bonafe, Jerome Berge, Jean-Paul Lejeune, Gerard Verz, Didier Lezs, Jean-Cristophe Antoine, Catherine Lubetzki, Marie-Odile Habert.ORL/OftalmologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Guy Moulin, Charles Sulman, Helcne Gauthier, Nadine Martin-Duverneuil.- Redactori asociaţi: Denis Bossard, Monique Elmaleh, Jacques Treil, Michel Zanaret.Grup de lucruJean Michel Triglia, Denis Ayache, Patrick Marandas, Jean-Pierre Caujolle, Olivier Sterkers, Lod'c Gaillandre, Patrick Segaud, Elie Serrano, Francoise Montravers.Aparat locomotorGrup redacţional- Redactori coordonatori: Gerard Morvan, Frederic Paycha.- Redactori asociaţi: Patrick Chastanet, Jean-Claude Dosch, Jean-Luc Drape, Antoine Fezdz, Jean-Charles Guilbeau, Nicolas Sans.Grup de lucruJean-Marie le Parc, Pierre Rochcongar, Catherine Cyteval, Frederique Gires, Gerard Lyon, Herve Bard, Pascal Foulquie.Aparat VascularGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Paul Beregi, Jean-Pierre Laissz- Redactori asociaţi: Patrice de Cassin, Jean-Francois Heautot, Jean-Pierre Laroche.Grup de lucruMichele Cazaubon, Marc Tassart, Elisabeth Le Masne, Jean-Noel Fiessinger, Francis Joffre, Francis Abramovici, Yves Castier, Christian Michel.ToraceGrup redacţional- Redactori coordonatori: Michel Brauner, Bernard Bok.- Redactori asociaţi: Marie-France Carette, Gilbert Ferretti, Marc AbehseraGrup de lucruHilario Nunes, Jesus Gonzales, Marc Riquet, Eric Dansin, Pierre Weinmann, Herve Foehrenbach, Catherine Beigelman, Jean-Marie Muratet.Aparat digestivGrup redacţional- Redactori coordonatori: Yves Menu, Eric Zerbib- Redactori asociaţi: Alban Denys (Lausanne), Serge Agostini, Michel Sagui, Pierre-Jean Valette, Marjan Djabban, Gilles Drahi, Diamel Tiah.Grup de lucruJacques Chopponi, Bruno Vedrenne, Christian Bousticre, Simon Msika, Jean-Patrick Sales, Jean-Francois Cadranel, Jean-Baptiste Nousbaum, Michel Chousterman, Fabrice Pienkowski, Bruno Mezrand, Paul Legmann, Yves Pannis, Damien Hugo.Aparat uro-genitalGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Catherine Roy, Marie-France Bellin, Alain Prigent.- Redactori asociaţi: Laurent Lemaître, Marc Andre, Nicolas GrenierGrup de lucruJacques Hubert, Pierre Conort, Benoît Vignes, Jean-Francois Perrocheau, JeanLouis Puech, Alain Dana, Andre Champailler, Gilbert Deraz, Jean-Claude Bousquet, Mario Di Palma, Joseph Le Cloirec, Barbara Boukobza.Ginecologie-obstetricăGrup redacţional- Redactori coordonatori: Zann Robert, Khaldoun Kerrou- Redactori asociaţi: Christian Delattre, Catherine Garel, Sophie Taieb, Damien SubtilGrup de lucruLaurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den AkkerAfecţiuni mamareGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Joseph Stines, Claude Soler- Redactori asociaţi: Luc Cambier, Christine Digabel, Charley Hagay, Anne Tardivon.Grup de lucruLaurent Levy, Serge Sanancs, Marie-Odile Witz-Nahum, Patrick George, Carine Corone, Bruno Mezrand, Jean Moron, Michel Van Den AkkerPediatrieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Patrick Le Dosseur, Francois Bonnin, Pierre Schmit- Redactori asociaţi: Gabriel Kalifa, Anne Geoffraz, Michel Panuel, Laurent Guibaud, Jean-Francois ChateilGrup de lucruJean-Michel Triglia, Boris Apikian, Patricia Terjman, Bertrand Chevalier, Jean-Pierre Jacquet, Yves Heloury, Michel Foulard, Andre Calabet, Christophe Glorion, Jacques Brouard, Frederique Archambaud, Jacques Guillet.Glande endocrineGrup redacţional- Redactor-coordonator: Jerome Clerc.- Redactori asociaţi: Jean Tramalloni, Olivier ernst, Laurence Rocher, Jacques Young, Yves Munera, Phileppe Muller.Grup de lucruElisabeth Toubert, Dominique Tassy, Philippe Chanson, Herve Monpeyssen, Patrice Rodien, Jean-Lousi Peix, Fabrice Menegaux, Christine Hoeffel.LimfomGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Joseph Stincs, Jean Lumbroso- Redactori asociaţi: Jacques Frija, Corinne Haioun, Alain Rahmouni, Yves Menu.Grup de lucruBertrand Coifier, Herve Tilly, Gilles Salles, Pierre Lederlin, Jaques Pasquier, Patrick Bourguet.PolitraumatismeGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Jean-Calude Dosch, Hubert Ducou le Pointe- Redactori asociaţi: Patrice Taourel, Gerard Schmutz, Francois Portier, Francois-Michel LopexGrup de lucruGenevieve Reinhart, Jean-Philippe Steinmetz, Magaly Zappa, Francine Bonnet, Francis Veillon, Thierrz Pottecher, Serge RohrCardiologieGrup redacţional- Redactori-coordonatori: Dominoque le Guludec, Jacques Machecourt- Redactori asociaţi: Bernard Chevalier, Genevicve Derumeaux, Marie Py, Didier Carrie, Didier Revel.Grup de lucruMichel Slama, Jen-Yves Le Heuzey, Frederic Anselme, Elie Mousseaux, Laurent Lardennois, Jean Trocard, Catherine Dormard, Denis Agostini, Jean-Michel Serfatz, Dominique Le Guwose, Alain Marique.DozimetrieGrup de lucru fizicieni medicaliHelene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).Grupuri de lecturăAu fost trimise 702 chestionare, 427 de experţi din mai multe discipline (rată de răspuns: 60,8%), majoritatea fiind membri ai societăţilor ştiinţifice enumerate mai jos, au citit, notat şi făcut remarci asupra recomandărilor elaborate de grupurile redacţionale şi grupurile de lucru. Le muţumim cordial pentru colaborarea lor.Lista de experţi care au participat efectiv:Neurologie (30 experţi)Thierrz Moulin, Francois Mounier-Vehier, Hubert Dechy, Bruno Brochet, Jean-Philippe Muller, Marc Hommel, G. Grassier, JP. Hladky, KL. Mouriei, Christophe Cognard, Jaques Thiebot, Andre Gaston, Anne Pasco-Papon, Francoise Cattin, Denis Trzstram, Jean-Michel Hervochon, Denis Berteloot, Pierre Dobbelaere, Jean-Louis Dietemann, Claude Depriester, Catherine Oppenheim, Pierre Olivier Kotzki, Francoise Baulieu, Jacques Darcourt, Jean-Luc Moretti, Catherine Tainturier, Emmanuel Itti, Alain Pringent, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim).ORL/Oftalmologie (19 experţi)Pierre Marandas, Olivier Berges, Laurence Desjardins, Kathlyn Marsot-Dupuch, Franck Rivaton, Philippe Bartoli, Bernard Escude, Monique Elmaleh, Frederic Brun, Marie Gayet-Delacroix, Jean-Claude Ferrie, Frederique Dubrulle, Laurent Speleers, Patrick Eliot, Olivier Hahn, Christian Delgoffe, Olivier Mundler, Catherine Tainturier, Michele Duet.Aparat locomotor (36 experţi)Isabelle Guy, Isabelle Azais, Michel Lequesne, Paul Le Goff, Denis Rolland, Jacques Rodineau, Andre Monroche, Philippe Beaufils, Michel Milaire, Daniel Goutallier, Chrostoan Pharaboz, Bernard Le Henaff, JeanLouis Brasseur, Jacqueline Agratina, Philippe Madule, Valerie Chicheportiche, Olivia Judet, Jean-Marc Bondeville, Pierre Baixas, Gerard Calmet, Christophe Courthaliac, Didier Godefroy, Alain Blum, Anne Cotten, Gerard Richardi, Gilbert Dhumerelle, Eric Zerbib, Gerard Bonardel, Marc Steinling, Nathalie Beranger-Rial, Jacques Guillet, (5 experţi au preferat să rămână anonimi)Aparat vascularSerge Moser, J-Ch. Crombez, MH Catteau, Anne Taquet, M Hanssen, Jean-Yves Leheuzey, E. Rosser, JM. Cardon, C. Laurian, J. Busquet, JG. Kretz, J. Constant, M. Turquet, E. Custoza, Philippe Leger, Ghislaine Deklunder, Luc Turmel-Rodriguez, Philippe Bouillet, Daniel Alison, Claude Marsault, Christophe Bazin, Jean-Pierre Urbain, Jean-Luc Dehaene, Pascal Romy, Daniel Colombier, Michel Nonent, Jean-Jacques Wenger, Nessim Perez, Jean-Pierre Cercueil, Jean-Louis Lasry, Philippe L'Hoste, Vincent Le Pennec, Pierre Dulac, Philippe Otal, Jean-Bernard Raffin.Torace (36 experţi)Yves Lequeux, Olivier Benezet, Eric Dansin, Jean-Marie Diancourt, Pierre Dugue, Serge Gaillard, Jean-Pierre Grignet, Jean-Pierre L'Huillier, Francois-Xavier Lebas, Michel Marcos, Boris Melloni, Jacques Piquet, Yves Rogeaux, Nicolas Veziris, Gerard Zalcman, Thierry Le Chevalier, Jacques Azorin, Frederic Clerc, Marcel Dahan, Jean-Francois Velly, Isabelle Aubry, Emmanuel Coche, Pierre Fajadet, Laurent Hennequin, Sophie Maitre, Yves Martin-Bouyer, Dominique Musset, Sylvie Troglic, Jerome Wannebroucq, Yves Berhezcne, Myriam Wartski, Michel Meigan, Christian Claeys, Serge Cammilleri, Pierre-Denis Buffaz, Francoise Baulieu.Aparat digestivJ. Birge, Laurent Baugerie, Frederic Prat, Etienne Dorval, Pierre Dalbies, Jean-Pierre Vinel, Jean-Christophe Letard, Jean-Claude Trinchet, Patrice Couzigou, Jean-Louis Dupas, Philippe Levy, Marc Lemann, Marc Barthet, Claude Altman, Bertrand Napoleon, Yves Panis, Pierre-Louis Fagniez, Bertand Millat, Corinne Vons, Christine Denet, Jean-Pierre Arnaud, Christophe Penna, Marc Filippi, Bernard Moulin, Yves Gandon, Philippe Manicre, Philippe Soyer, Eric Guillemot, Jacques Drouillard, Almerido Martins, Pierre Fajadet, Denis Regent, Didier Matthieu, Jean-Noel Bruneton, Joseph Le Cloirec, Alain Prigent, Damien Huglo, Jean-Louis Baulieu, Frederic Paycha, Gilles Grimon, (1 expert a preferat să rămână anonim).Aparat uro-genital (26 experţi)Guy Brillet, Marian Devonec, Thierrz Rigot, Christian Saussine, Jean-Louis Davin, Patrick Coloby, Eric Lechevallier, Francois Rousselot, Marc Andre, Laurent Brubereau, Xavier Belin, Christine Caron-Poitreau, Thierry Puttemans, Laurence Rocher, Francis Joffre, Denis Thoumas, Marian Vuillard, Francois Cornud, Agncs Mure, Patrick Younes, Thierry Provensol, Annie Lepailleur-Le Helloco, Jean-Marc Chevallet, Charles Veyret, Frederic Bruckert, Jean-Claude Liehn.Obstetrică-ginecologie (27 experţi)Jean-Philippe Ayel, Bruno Bachelard, Herve Hernandez, Jean-Yves Gillet, Philippe Grange, Michel Herlicoviez, Roland Jeny, Philippe Lucot, Alfred Manela, Jean-Francois Oury, Olivier Parant, Michael Persch, Yves Ardaens, Corinne Balleyguier, Patrick Blanquart, Sophei Deleris, Delphine Hernandez, Richard Jacquet, Francois Jauvion, Valerie Juhan, Antoine Maubon, Djamel Mesli, Roland Zech, Jean-Louis Alberini, Dany Grahek, Thierry Jacob, Roger-Paul Le Net.Afecţiuni mamare (35 experţi)Jean-Yves Bobin, Pierre Kerbrat, Lucien Piana, Jean-Pierre Lefranc, Jacques Rouesse, Richard Villet, Frederic Marchal, Philippe Rauch, Jean-Marc Charpentier, Anne Genevois, Genevicve Chausson-Rousset, Jocelyne Chopier, Annick Reizine, Beatrice Barreau, Pierre Haehnel, Edith Netter, Brigitte Seradour, Daniel Vanel, Bruno Bozer, Marie-Helcne Dilhuydy, Pierre Willemin, Bernard Gollentz, Emmanuel Chantrel, Valerie Juhan-Duguet, Yves Grumbach, Dany Grahek, Jean-Louis Alberini, Roger-Paul Le Net, Thierry Jacob, Jacques Pasquier, (1 expert a preferat să rămână anonim)Pediatrie (39 experţi)Valerie Uhl, Nicolas Breton, Patrick Olombel, Olivier Mouterde, Brigitte Lianas, Liliane Cret, Francis Leclercm Jacques Brouard, Philippe Mestdagh, Marc Jullien, Francois Doz, Pascal Leroux, Francois Moulin, Marc Meunier, Francois Levassasseur, Christianne Bouillie, Raphael Seringe, Pierre Vergnes, Arlette Le Mouel, Florence Lair, Laurent Cadier, Corinne Veyrac, Laurence Mainard-Simard, Catherine Puget, Jean-Marc Chevallet, Francois Didier, Monique Elmaleh, Jean LouisWeber, Frederique Nugues, Brigitte Bourlicre, JeanLouis Ferran, Christine Andre, Lod'c Sorel, Michele Monroc, Christophe Maunoury, Andre Lepailleur, Claire Vaylet, Francoise Cavailloles, Joseph Le Cloirec.Glande Endocrine (30 experţi)Philippe Dubarry, Simon Dominique, Rouxel-Jublank, Yves Boutonnat, Denis Reiss, Reginald Mira, Frederic Bosquet, Benedicte Delas, Sebastien Nunez, Laurence Leenhardt, Roger-Charles Luciani, Jean-Louis Kraimps, L de Calan, L Bressler, Jean-Noel Bruneton, Denis Praght, Marie-Line Novello-Mallet, Alain Constantinesco, Jacques Drouillard, Laurent Speleers, Marie-Ange Gomez, Philippe Otal, Anne-Marie Bernard, Francoise Bussicre, Christian Jeanguillaume, Marie Nacaudie, Jacques Pasquier, Badia Helal, Rachida Lebtahi, Jean-Louis Beaulieu.Limfom (18 experţi)Binh Buy, Philippe Verbecq, Edith Netter, Bernard Woerly, Edmond Bihr, Guy Payenneville, Paul Besson, Beatrice Barreau, Rene Gilles, Arnaud Boulinguez, Pierre Kaemmerlen, Emmanuel Itti, Michel Meigan, Damien Huglo, Olivier Mundler, Jean-Louis Beaulieu, Francois Bussicre, (1 expert a preferat să rămână anonim).Politraumatisme (28 experţi)Michel Garnon, Helcne Warter, Munir Abdulsalam, Catherine Busseuil, Jeannot Gaudias, Jean-Marie Haegy, Alain Kalis, Fabrice Mairot, Patrick Miroux, Dominique Paternon, Jean-Jacques Rouby, F Sarasin (Gencve), Jean-Philippe Cahuzac, Pierre Chrestian, Christian Delaunaz, Jean-Jacques Duron, Roger Guidicelli, Christian Mabit, Gilbert Taglang, Calude Velpau, Christine Beihiba, Bernard Febvre, Louis De Monck, Bernard Huber, Isabelle Kahn-Carloz, Denis Matter, Yvan Narboux, Bruno Natali.Cardiologie (24 experţi)J. Gabriel Buisson, Antoine Laffont, Pierre Cosnay, Dominique Boulmier, Gerald Phan Cao Phai, Eric Bonnefoy, Michel Galinier, Martine Gillard, Jean-Claude Deharo, Philippe Costes, Gerald Vanzetto, Frederic Brun, Louis Boyer, Dominique Crochet, Francois Schwartz, Philippe Douek, Jean-Louis Barat, Emmanuel Itti, Olivier Mundler, Pierre Weinmann, Doumit Daou, Nicolas Fourquet (2 experţi au preferat să rămână anonimi)Dozimetrie (3 experţi)Helene Beauvais (DGSNR), Marc Valero (DGSNR), Bernard Aubert (IRSN).Lista Organismelor, Societăţilor Ştiinţifice, Asociaţiilor Profesionale şi Federaţiilor care au contribuit la această lucrare (listă alfabetică):Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate (ANAES)Asociaţia Franceză de Urologie (AFU)Asociaţia Franceză pentru Studiul Ficatului (AFEF)Asociaţia Francofonă de Chirurgie Endocrină (AFCE)Colegiul Didactic Radiologic Francez (CERF)Colegiul Francez de Patologie Vasculară (CFPV)Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară (CNEBMN)Colegiul Naţional al Ginecologilor şi Obstetricienilor Francezi (CNGOF)Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie (DGSNR)Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi (FNMR)Centrul de Pregătire Medicală Continuă a Medicilor Generalişti din Bas-RhinGrupul de Cercetare a Tiroidei (GRT)Grupul de Studiu al Limfoamelor adultului (GELA)Medici Generalişti corespondenţi ai ANAESSocietatea de Chirurgie Toracică şi Cardio-Vasculară (SCTV)Societatea de Chirurgie Vasculară de Limbă Franceză (SCV)Societatea de Nefrologie (SN)Societatea de Nefrologie Pediatrică (SNP)Societatea de Pneumologie de Limbă Franceză (SPLF)Societatea Franceză de Endoscopie Digestivă (SFED)Societatea Franceză de Oftalmologie (SFO)Societatea Franceză de Oto-Rino-Laringologie şi Chirugie a Feţei şi GâtuluiSocietatea Franceză de Biofizică şi Medicină nucleară (SFBMN)Societatea Franceză de Cardiologie (SFC)Societatea Franceză de Chirurgie digestivă (SFCD)Societatea Franceză de Chirurgie Ortopedică şi Traumatologie (SOFCOT)Societatea Franceză de Medicină Sportivă (SFMS)Societatea Franceză de Neurologie (SFN)Societatea Franceză de Neurochirurgie (SFNC)Societatea Franceză de Pediatrie (SFP)Societatea Franceză de Radiologie (SFR)Societatea Franceză de Reumatologie (SFR)Societatea Franceză a Medicilor de Urgenţă (SFMU)Societatea Franceză a Cancerului (SFC)Societatea Naţională Franceză de Gastroenterologie (SNFGE)Societăţi radiologie specializateColegiul de Imagistică şi Cercetare în Oto-Rino-Laringologie (CIREOL)Colegiul de Radiologie Intervenţională (CRI)Grupul de Studiu pentru Radiologie Osteo-Articulară (GETROA)Societatea de Imagistică Abdominală şi Digestivă (SIAD)Societatea de Imagistică Cardio-Vasculară (SFICV)Societatea de Imagistică Genito-Urinară (SIGU)Societatea Franceză de Neuro-Radiologie (SFNR)Societatea Francofonă de Imagistică Pediatrică (SFIP)Societatea Franceză de Mastologie şi Imagistica Sânului (SOFMIS)Societatea de Imagistică Toracică (SIT)INTRODUCEREDeşi anumite tehnici imagistice recurg la folosirea radiaţiilor ionizante, beneficiul adus bolnavilor mult mai mare decât riscurile potenţiale induse. Reducerea acestor riscuri la minimum (radioprotecţia pacienţilor) este de mai mulţi ani o preocupare a radiologilor şi specialiştilor în medicină nucleară. Directiva 97/43 a făcut din această principiu etic o obligaţie legală.Necesitatea transpunerii acestei directive în dreptul francez a reprezentat ocazia unei colaborări prelungite între categoriile profesionale implicate: radiologi, medici de medicină nucleară, fizicieni medicali, operatori şi responsabili din ministeriali ai DGNSR (Direcţia Generală pentru Siguranţă Nucleară şi Radioprotecţie).Primul răspuns concret la această cerere impusă de legislaţie a fost constituirea Comitetului Directorial format din patru persoane: Guy Frija (SFR), Philippe Grenier (SFR), Jean-Noel Talbot (SFBMN) şi Michel Bourguignon (DGSNR-CNEBMN), al cărui rol este definirea obiectivelor şi demararea acţiunilor necesare.Încă din 2001, a fost instituit un Comitet de Îndrumare care reunea reprezentanţi ai societăţilor ştiinţifice şi grupurilor profesionale atât din sistemul public cât şi din cel privat: SFR (Societatea Franceză de Radiologie), FNMR (Federaţia Naţională a Medicilor Radiologi), CERF (Colegiul Didactic Radiologic Francez), SFBMN (Societatea Franceză de Biofizică şi Medicină Nucleară), CNEBMN (Colegiul Naţional Didactic pentru Biofizică şi Medicină Nucleară). Comitetul are în componenţă şi trei membri ai ANAES (Agenţia Naţională de Acreditare şi Evaluare în Sănătate), aceştia ocupându-se de propunerea metodologiei şi controlul aplicării deciziilor luate.1. Radioprotecţia pacienţilor: o obligaţie legalăRadioprotecţia pacienţilor face parte din obligaţiile legale începând cu ordonanţa 2001-270 din 28 martie 2001 care a transpus în dreptul francez directiva 97/43 Euratom. Decretul de aplicare 2003-270 din 24 martie 2003 a modificat Codul de Sănătate Publică (CSP), introducând o menţiune referitoare la protecţia persoanelor expuse radiaţiilor ionizante în scopuri medicale sau medico-legale. Acest text face obligatorie de acum înainte aplicarea principiilor fundamentale de justificare şi optimizare de către medicii care solicită sau realizează examene imagistice care folosesc radiaţiile ionizante.- Justificarea investigaţiilor este primul principiu al radioprotecţiei: stabilirea beneficiului net al unui examen în raport cu prejudiciul potenţial ce poate fi adus prin expunerea la radiaţiile ionizante.- Optimizarea practicilor este al doilea principiu al radioprotecţiei. În cazul în care un examen care utilizează radiaţiile ionizante este necesar (justificat), acesta trebuie optimizat: obţinerea informaţiilor diagnostice necesare cu utilizarea celei mai mici doze posibile.Metodele de optimizare în radiologie şi medicină nucleară nu sunt tratate în această lucrare: ele fac obiectul publicaţiilor specifice, Ghidurile de proceduri prevăzute în articolul R. 1333.71 din codul de sănătate publică.Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un instrument esenţial pentru punerea în practică a principiului justificării. Ghidul este adresat întregului personal din sănătate abilitat să solicite sau să efectueze examene imagistice medicale.Articolul R. 1333.56 referitor la justificarea examinărilor, afirmă că "orice expunere a unei persoane la radiaţii ionizante cu un scop diagnostic ... trebuie să facă obiectul unei analize prealabile care să permită asigurarea faptului că această expunere are un avantaj direct suficient în comparaţie cu riscul pe care îl prezintă şi că nu este disponibilă nici o altă tehnică de eficienţă comparabilă, care nu are riscuri sau care comportă riscuri mai mici"Pentru a ajuta practicienii să efectueze această "analiză prealabilă", articolul R. 1333-70 prevede că "ministrul sănătăţii stabileşte şi distribuie un ghid de recomandare a actelor medicale şi examenelor curente care presupun expunerea la radiaţii ionizante"Comitetul de Îndrumare a trecut la redactarea "Ghidului" pentru a răspunde la această cerinţă. Metoda de lucru utilizată pentru realizarea acestui document este indicată în reglementare: "Ghidul" este elaborat "în colaborare cu profesioniştii din domeniu şi se sprijină fie pe recomandările de practică clinică stabilite de agenţia naţională de acreditare şi evaluare în sănătate (ANAES) ... fie pe părerea comună a experţilor" În sfârşit, ultimul alineat al articolului R. 1333-70 precizează ca este necesar "să fie actualizat periodic în funcţie de evoluţia tehnicii şi de practica medicală curentă" şi "să fie distribuit celor care prescriu şi celor care realizează actele medicale respective".2. Obiectivele "Ghidului"Răspunzând unei obligaţii legislative, Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, trebuie să atingă patru mari obiective în domeniile de radioprotecţie a pacienţilor, de raţionalizare a examenelor, de colaborare interdisciplinară şi de organizare audite clinice (evaluarea calităţii practicilor medicale)A. Reducerea expunerii la radiaţii a pacienţilor prin înlăturarea examenelor imagistice nejustificate: existenţa unui ghid trebuie să ajute medicii la aplicarea riguroasă a principiului justificării. Înlăturarea cererilor nejustificate constituie mijlocul cel mai simplu şi mai eficient de reducere a expunerii pacienţilor la radiaţii şi prin aceasta de creştere a radioprotecţiei.Pentru ca toate investigaţiile iradiante să fie justificate, trebuie să existe un schimb de informaţii în scris între medicul solicitant şi medicul care realizează examenul, acest lucru reprezintă măsura de aplicare practică a principiului justificării cerut de CSP (articolul R. 1333.66). În aceeaşi manieră în care solicitantul furnizează realizatorului informaţiile de care dispune pentru solicitarea examenului, realizatorul indică informaţiile care justifică actul medical.Întrebări înaintea unui examen de imagistică medicalăUn examen util este un examen al cărui rezultat - pozitiv sau negativ - modifică algoritmul de tratament al pacientului sau întăreşte diagnosticul clinicianului. Principalele întrebări pe care solicitantul trebuie să şi le pună sunt:1. A fost efectuat deja acest examen? De exemplu într-un alt spital, într-un serviciu de asistenţă medicală ambulatorie, în urgenţă. Trebuie făcut totul pentru a obţine rezultatele examenelor precedente. Atenţie la creşterea numărului de examene!2. Am nevoie de acest examen? Nu, dacă rezultatele nu sunt susceptibile să modifice abordarea terapeutică a pacientului, deoarece rezultatul pozitiv aşteptat este în general fără impact asupra deciziei terapeutice sau rezultatul pozitiv este foarte improbabil.3. Am nevoie de investigaţie acum? Cu alte cuvinte înainte ca boala să poată progresa sau să se vindece. Rezultatele imediate sunt de natură să influenţeze tratamentul?4. Acest examen este cel mai indicat? În condiţiile unui impact clinic identic, trebuie preferate tehnicile neiradiante. Tehnicile imagistice evoluează repede, utilitatea unui examen este oportun să se discute cu un specialist în radiologie clinică sau medicină nucleară. A fost luată în considerare posibilitatea existenţei unei sarcini? Existenţa sarcinii, alăptarea, antecedente de intoleranţă la produsele utilizate, vârsta poate influenţa alegerea tehnicilor imagistice; copiii sunt mai sensibili la radiaţiile ionizante.5. Am pus bine problema? Informaţiile clinice nepotrivite şi o formulare greşită a întrebărilor ce trebuie rezolvate de imagistică pot conduce la realizarea unui examen incorect (cu omiterea unor aspecte esenţiale, de exemplu).Reducerea expunerii pacienţilor prin utilizarea preferenţială a tehnicilor noniradiante (ecografie şi rezonanţă magnetică): dacă, pentru explorarea unei patologii, mai multe tehnici imagistice sunt considerate că aduc informaţii echivalente, este recomandată utilizarea unei tehnici noniradiante.Această recomandare trebuie să aibă în vedere că:- Fiecare tehnică imagistică este bazată pe un principiu fizic diferit şi aduce o informaţie specifică. Alegerea celei mai bune tehnici îi revine practicianului, care realizează investigaţia. Această responsabilitate de alegere finală a tehnicii este atribuită medicului realizator al investigaţiei, chiar în cazul dezacordului cu medicul solicitant (articol R 1333.57 din codul de sănătate publică).- Dacă tehnica imagistică solicitată nu este disponibilă, medicul realizator poate alege o altă examinare, eventual iradiantă, datorită necesităţii punerii unui diagnostic rapid.B. Îmbunătăţirea practicilor clinice prin raţionalizarea indicaţiilor de examene imagistice: recomandările "Ghidului" sunt adresate tuturor medicilor, generalişti şi specialişti, oricare ar fi activitatea lor. Totuşi, pentru a nu cădea într-o complexitate extremă, recomandările nu acoperă domeniul supraspecializărilor şi nu trebuie considerate reguli intangibile. Anumite patologii complexe pot necesita abordări diagnostice particulare, neavute în vedere în acest document.Aplicarea recomandărilor "Ghidului" ar trebui să conducă la o armonizare a practicilor medicale. Consecutiv folosirii se poate aştepta o îmbunătăţire apreciabilă a coordonatelor sănătăţii publice şi economiei.C. Constituirea unui punct de referinţă pentru auditele clinice: articolul R. 1333-73 din CSP stipulează "conform dispoziţiilor articolului L1414-1, alineatul 3, ANAES defineşte, în colaborare cu profesioniştii din domeniu, modalităţile de realizare a examenelor care expun persoanele la radiaţii ionizante în scopuri medicale. ANAES favorizează realizarea de audite clinice în acest domeniu" Odată cu distribuirea şi utilizarea Ghidului de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale, înscriindu-se în aceste reglementări, acest document ar trebui să reprezinte unul din punctele de referinţă naţionale pentru evaluarea calităţii practicilor medicale.Putem spune că Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale este un ghid de utilizare corectă şi nu are în nici un caz pretenţia de tratare exhaustivă a tuturor situaţiilor clinice; practicienii sunt primii responsabili pentru justificarea actelor pe care le solicită sau pe care le efectuează.3. Ghidul de utilizare a examenelor radiologice şi imagistice medicale3.1. De ce un "Ghid" francez?Comisia europeană, pentru a facilita preluarea directivei 97/43 Euratom de către statele membre, a publicat în 2001 un document de referinţă intitulat "Recomandări în materie de indicaţie a examenelor imagistice medicale" (Radioprotecţie 118)Acest document, în ciuda calităţilor, nu a putut fi distribuit în Franţa din trei motive:- Nu ia în considerare specificul practicii medicale franceze, uneori foarte diferit de practica medicală britanică, care a servit ca model la realizarea acestui ghid european (realizat după ghidul Making the best use of Departement of Clinical Radiology publicat de Royal College of Radiologist)- Se bazează pe date ştiinţifice anterioare anului 1998, date care ar trebui actualizate- Versiunea în limba franceză a documentului elaborat iniţial în engleză are numeroase greşeli de traducere şi contradicţii.3.2. metoda de elaborare a "Ghidului"Datorită motivelor invocate mai sus, Comitetul de Îndrumare a decis redactarea unui ghid care să ţină cont de specificul practicii medicale franceze şi care să fie actualizat în mod regulat. ANAES a stabilit metoda şi anume obţinerea unui consens formal.Au fost create 14 grupuri redacţionale în funcţie de specialităţile tematice: neurologie, oto-rinolaringologie/ oftalmologie, aparat locomotpr, sistem vascular, torace, aparat digestive, aparat urogenital, obstetrică-ginecologie, afecţiuni mamare, pediatrie, glande endocrine, limfom, politraumatisme şi cardiologie.Fiecare grup redacţional a reunit un coordonator şi un adjunct, radiolog şi medic de medicină nucleară, şi membri reprezentând diferite modalităţi de practicare a imagisticii medicale (spital, clinică, cabinet medical), incluzând de asemenea reprezentanţi ai celorlalte specialităţi medicale. a) Faza 1: grupuri redacţionaleLuând ca punct de plecare documentul european, fiecare din cele 14 grupuri redacţionale a stabilit datele de intrare şi a completat bibliografia în raport cu datele deja existente în documentul european. În urma acestei activităţi, a redactat propriile recomandări. Un număr de recomandări au rămas sub forma lor originală, altele au fost modificate, iar altele adăugate.Metoda consensului formalAceastă metodă comportă trei faze care sunt indicate pe schemă: ┌───────────────────────┐ │ │ │ │ ┌───────────────────────────────┐ 2001 │ Grupuri redacţionale │ │ Faza 1 │ ║ │ │ │ │ ║ │ │ │ - Medici imagişti │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Actualizarea recomandărilor │ ║ ║ │ europene │ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ v ┌───────────────────────────────┐ ║ ┌───────────────────────┐ │ Faza 2 │ ║ │ │ │ │ ║ │ Grupuri de lucru │ │ - Constituirea grupurilor şi │ ║ │ Multidisciplinare │ │ stabilirea cotei de indicaţie│ ║ │ │ │ a examenului │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ ║ ║ ┌───────────────────────────────┐ ║ v │ Faza 3 │ ║ ┌───────────────────────┐ │ │ ║ │ │ │ - Evaluare (cotare prin cores-│ ║ │ Grupuri de lectură │ │ pondenţă a utilităţii │ ║ │ │ │ examenului) │ ║ └──────────┬────────────┘ │ - Medici imagişti + clinicieni│ ║ ║ └───────────────────────────────┘ v v 2004 ┌───────────────────────┐ │ Ghid de utilizare a │ │examenelor radiologice │ │şi imagistice medicale │ │ │ └───────────────────────┘Modificările recomandărilor - sau adăugarea unora noi - în raport cu documentul european - au condus la constituirea unui suport bibliografic*, a se vedea ghidul metodologic al ANAES Analiza literaturii şi gradului recomandărilor, menţionat mai jos (vezi "3.3 - Folosirea Ghidului"). Această metodă stabileşte un clasament ierarhic al indicaţiilor pentru examenele imagistice în funcţie de experienţa clinică şi de demonstrarea performanţei diferitelor examene prin lucrări ştiinţifice recunoscute.------------* Anumite recomandări sunt armonizate cu argumente bibliografice care pot fi consultate pe site-ul SFR (www.sfrnet.org:>GroupesdeTravail>DGEuratom97/43>Texte>ArgumentaireEuratom). b) Faza a doua: grupuri de lucru multidisciplinareRecomandările redactate au fost prezentate grupurilor multidisciplinare formate din specialişti în imagistică medicală şi medici solicitanţi de investigaţii imagistice, reprezentând diferite specialităţi medicale. Societăţile ştiinţifice implicate au fost solicitate în prealabil să furnizeze liste cu experţi care acceptă să participe la această activitate. În aceste grupe au fost reprezentate diferite regiuni şi diferite modalităţi de exercitare a profesiei.Pentru fiecare temă a fost constituit un grup de lucru (14 grupuri de lucru în total). Acesta a fost format din coordonatori ai grupurilor redacţionale (un radiolog şi un medic de medicină nucleară) şi din 12-20 de experţi: jumătate imagişti care nu au participat la prima fază şi jumătate clinicieni, specialişti în domeniul respectiv. În fiecare grup a fost prezent cel puţin un medic de medicină generală. Aceşti experţi au primit prin curier versiunea iniţială a "Ghidului", însoţită de suportul bibliografic. Li s-a cerut să stabilească o cotă de indicare a examenului în situaţia clinică luată în considerare, după un barem de la 1 la 9 (1: nepotrivită - 9: potrivită). Aceste rezultate au fost centralizate şi s-au stabilit valorile medii. În cazul în care notele nu erau omogene şi/sau media lor era sub 7, elementul a fost discutat într-o reuniune plenară de experţi pentru a încerca ajungerea la un consens. După această reuniune, grupul redacţional a furnizat o versiune remaniată a recomandărilor, care ţinea cont de remarcile participanţilor. c) Faza a treia: grupuri de lecturăAu fost create din nou 14 grupuri multidisciplinare. Recomandările efectuate de grupul de lucru (din faza a 2-a) au fost trimise unui larg grup de lectură compus din experţi din multe discipline (de la 30 la 60 de cititori pentru fiecare temă). În total au fost expediate 702 chestionare şi au fost primite 427 răspunsuri. În ceea ce priveşte această fază, a fost cerut un vot pentru utilitatea fiecărei recomandări de examen. Cotaţia varia de la 1 la 9 (1: nepotrivit - 9: potrivit). Din nou, rezultatele acestor voturi au fost centralizate şi stabilite valorile medii.Arbitrajul final a fost efectuat de către Comitetul de îndrumare, ajutat de coordonatorii fiecărui grup redacţional (radiolog şi medic de medicină nucleară), în concordanţă cu toate datele obţinute în fazele anterioare şi cu remarcile şi cotaţiile acestor experţi.3.3. Utilizarea "Ghidului""Ghidul" se prezintă sub forma unui tabel cu 5 coloane:- Prima coloană: simptome şi/sau patologia pentru care este avut în vedere examenul imagistic- A doua coloană: tipul de examen imagistic- A treia coloană: menţiunea de indicaţie a examenului şi gradul recomandării pentru situaţia clinică respectivăRecomandări de indicaţie a examenului:Menţiuni de indicaţie:- Examen indicat: examen indicat în general pentru stabilirea diagnosticului şi orientarea tratamentului în contextul clinic respectiv- Indicat doar în cazuri particulare: cazul este precizat în comentarii- Examen specializat: este vorba de examene complexe sau costisitoare care nu sunt practicate decât la solicitarea medicilor cu experienţa şi cunoştinţele necesare pentru a integra rezultatele imagistice în vederea stabilirii unui tratament potrivit pentru pacient. Poate fi necesar dialogul cu un specialist radiolog sau de medicină nucleară, mai ales în cadrul unui consult multidisciplinar.- Fără indicaţie iniţială: acest examen nu este indicat în primă intenţie în contextul clinic respectiv, dar la care se poate apela în funcţie de evoluţia pacientului, de complexitatea situaţiei sau pentru evaluarea anumitor factori particulari inerenţi la un pacient.- Fără indicaţie: este vorba de examene care nu sunt justificate de patologia sau simptomele luate în discuţie.- Contraindicat.Gradele de recomandareGradul de recomandare este indicat de literele A, B sau C. Acest clasament se bazează pe analiza publicaţiilor internaţionale, conform unei gradaţii ştiinţifice (vezi recomandările ANAES pe siteul acestei organizaţii [www.anaes.fr]: analiza literaturii de specialitate şi gradaţia recomandărilor. Ghid metodologic 2000)- Grad A: dovadă ştiinţifică stabilită (studii cu valoare de probă puternică: de exemplu studii comparative randomizate de marea amploare semnificative statistic, meta-analize de studii controlate randomizate, analiza deciziei bazată pe studii bine conduse)- Grad B: prezumţie ştiinţifică (studii cu valoare de probă intermediară: de exemplu studii comparative randomizate de amploare redusă, studii comparative non randomizate bine conduse, studii de cohortă)- Grad C: slab argumentat (studii cu valoare de probă scăzută: de exemplu studii caz-martor, serii de cazuri)- A patra coloană: comentarii- A cincea coloană: nivelul de expunere indus de examenul imagistic (cotaţie de la 0 la IV). Acest nivel mediu de expunere al pacientului sete exprimat în termeni de doză eficace (mSv)Doza eficace, doza calculată, ţin cont de modul specific de expunere al fiecărui organ şi de radiosensibilitatea sa; aceasta reflectă un nivel de risc corelat cu expunerea la radiaţiile ionizante identic cu cel care al rezultă în urma unei expuneri globale a corpului în mod omogen. Noţiunea de doză eficace permite astfel compararea expunerilor parţiale între ele.Domeniul dozelor eficace a fost împărţit în mod arbitrar în 5 clase (vezi tabelul de mai jos). Clasa II corespunde nivelului dozei eficace anuale medii, în Franţa, în urma expunerii naturale la radiaţiile ionizante.Clasificarea dozelor eficace*Font 9*┌───────────┬────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐│ Clasa │Interval de doză eficace│ Exemple ││ │ (mSv) │ │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ 0 │ 0 │Ultrasunete, rezonanţă magnetică │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ I │ < 1 │Radiografie pulmonară, radiografie standard a ││ │ │membrelor │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ II │ 1-5 │UIV, radiografie standard a bazinului, a coloanei ││ │ │lombare, scintigrafia scheletului, tomografia ││ │ │craniană şi a gâtului │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ III │ 5-10 │Tomografia toracică sau abdominală, scintigrafie ││ │ │miocardică, TEP cu FDG │├───────────┼────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤│ IV │ > 10 │Anumite explorări de medicină nucleară sau CT, ││ │ │anumite proceduri de radiologie intervenţională │└───────────┴────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘Notă referitoare la clasificarea dozelor eficaceClasificarea propusă corespunde examenelor standard şi indică gradele de mărime. În realitate, doza administrată poate varia considerabil în funcţie de morfologia pacienţilor, de caracteristicile aparaturii şi de tipul de procedură utilizată. Câteva exemple arată bine caracterul cu titlu de indicaţie al clasificării:- Tomografia (CT) toracică sau abdominală este clasată în categoria III (5-10 mSv). Aceasta corespunde unei singure achiziţii conform unui protocol standard: în cazul achiziţiilor multiple succesive pe acelaşi volum, nivelul dozei este multiplicat proporţional cu numărul de achiziţii şi examenul trece frecvent în clasa IV. Acelaşi lucru e valabil în cazul unui singur pasaj al întregului corp (toraco-abdomino-pelvin).- În medicina nucleară, doza eficace depinde mai ales de radio-nuclidul administrat, de molecula cu care acesta este cuplat şi de cantitatea injectată. Clasa indicată corespunde protocoalelor standard pentru pacientul - tip, fără a ţine cont de patologia pacientului care poate modifica durata prezenţei substanţei radiofarmaceutice în organe. Pentru cantităţile injectate care depăşesc media, sau în anumite patologii, nivelul real al dozei poate corespunde unei clase mai mari decât cea care este indicată în tabel.- Cazul particular de Tomografie prin Emisie de Pozitroni (TEP) ilustrează rolul tipului de aparatură imagistică în clasificarea dozelor de iradiere. TEPcu 18FDG corespunde, de obicei, clasei III, dar dacă se ia în considerare faptul că aparatele care cuplează TEP-ul cu CT-ul sunt astăzi cele mai frecvente, asocierea 18FDG şi expunerea în cazul CT-ului clasează examenul în categoria IV, de unde şi cotaţia III/IV din tabele.- În domeniul radiologiei intervenţionale, evaluarea dozimetrică se loveşte de două obstacole. În primul rând, este foarte dificil să se determine gradul de mărime al dozei eficace rezultante, datorită unei mari variabilităţi a duratei intervenţiilor, de unde şi cotaţia variabilă III sau IV sau nedeterminată din tabele. În al doilea rând, trebuie semnalat faptul că doza eficace care condiţionează riscurile stocastice (probabilistice) nu ia în calcul riscurile provocate (necroze) datorate dozelor cutanate mari care pot fi întâlnite în radiologia intervenţională. Cel mai bun indicator în acest caz ar fi doza cutanată absorbită exprimată în gray. Dar nu este posibilă introducerea acestei creşteri în clasificarea adoptată.Acestea fiind spuse, în ciuda limitelor sale, clasametul dozimetric propus, bazat pe doza eficace, rămâne un instrument bun pentru compararea expunerilor asociate diferitelor examene imagistice şi pentru a justifica demersul de radioprotecţie.*Font 9*┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Glosar │├─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ Abreviere │ Semnificaţie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│18FDG │Fluorodezoxiglucoză (fluor 18) ││ │(substanţă radiofarmaceutică pentru TEP) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Angio │Angiografie radiologică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│AngioRM │Angiografie prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│AngioCT │Angiografie prin tomografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Artro │Artrografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RRVS │Radiografie reno-vezicală simplă (rg. abdominală standard în decubit ││ │dorsal) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RAG │Radiografie abdominală pe gol (rg. abdominală standard în ortostatism ││ │sau în decubit lateral cu rază orizontală) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ERCP │Colangio-pancreatografie endoscopică retrogradă │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CPRM │Colangio-pancreatografie prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CSP │Cod de Sănătate Publică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Ecografie │Investigaţie imagistică ultrasonografică, cu viză morfologică, cu sau ││ │fără doppler │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│Eco-doppler │Investigaţie imagistică ultrasonografică care utilizează dopplerul │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ETO │Ecografie transesofagiană │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│HSG │Histerosalpingografie │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│IRM │Imagistică prin rezonanţă magnetică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RS │Radiografie standard (unul sau mai multe clişee) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│RT │Radiografie toracică │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│SOR │Opţiuni standard (recomandări ale Federaţiei naţionale a Centrelor de ││ │luptă împotriva cancerului) │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│CT │Tomografie computerizată │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEMP │Tomografie prin emisie de monofotoni │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEP │Tomografie prin emisie de pozitroni │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TGD │Tranzit gastro-duodenal │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│THS │Tratament hormonal substitutiv │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TE │Tranzit esofagian │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│TEGD │Tranzit eso-gastro-duodenal │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│UH │Unităţi Hounsfield │├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│UIV │Urografie intra-venoasă │└─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘A. Capul (incluzând afecţiunile ORL)
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | ||
| Patologie congenitală | Vezi 01M şi 02M (secţiunea Pediatrie) | |||||
| 01A | ||||||
| Accident vascular cerebral constituit (AVC) | IRM | Examen indicat [A] | IRM-ul este mai sensibil decât CT-ul în diagnosticul leziunilor ischemice acute, în detectarea leziunilor de fosa posterioară şi pentru bilanţul etiologic. | 0 | ||
| Angio-RM | Examen indicat [B] | Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra şi extracraniene. | 0 | |||
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul pune în evidenţă hemoragiile cerebrale, dar este mai puţin sensibil decât IRM-ul în analiza leziunilor parenchimatoase ischemice. | II | |||
| Eco-doppler al vaselor cervico- craniene | Examen indicat [B] | Explorările ultrasonografice sunt utile pentru: | 0 | |||
| - căutarea leziunii embolice, | ||||||
| - căutarea unei disecţii arteriale, | ||||||
| - selecţia pacienţilor în vederea intervenţiei chirurgicale. | ||||||
| Angio-CT | Examen specializat [B] | Angio-CT-ul permite studiul vaselor intra şi extracraniene în cazul contraindicaţiei de RM sau al unei discordanţe între ecodoppler şi angio-RM. | II/III | |||
| 02A | Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [B] | Tomoscintigrafia pune imediat în evidenţă lipsa de perfuzie cerebrală. | II/III | ||
| Accident vascular cerebral tranzitor (AVCT) | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este util pentru: | 0 | ||
| - eliminarea leziunilor care simulează un accident ischemic tranzitoriu | ||||||
| - aprecierea stării parenchimului cerebral, în special căutarea leziunilor ischemice vechi sau silenţioase mulţumită secvenţelor de difuzie, IRM regăseşte leziuni ischemice recente la 50% dintre pacienţi. | ||||||
| Angio-RM | Examen indicat [B] | Angio-RM-ul permite studiul vaselor intra şi extracraniene. | 0 | |||
| Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [B] | Tomoscintigrafia permite realizarea de probe de stimulare farmacodinamică (Diamox sau alţi compuşi) care cresc capacitatea de punere în evidenţă a anomaliilor în AVCT (stenoze semnificative dinamic, furt sangvin). | II/III | |||
| Angioscintigrafia şi scintigrafia statică se utilizează ca alternative în centrele unde CT sau IRM nu sunt disponibile. | ||||||
| Evaluarea debitului regional cerebral prin SPECT cu radiotrasor difuzabil permite obiectivizarea unor tulburări neurologice înainte ca acestea să fie evidenţiate CT sau IRM. | ||||||
| 03A | Eco-doppler al vaselor cervico- craniene | Examen indicat [B] | Explorările ultrasonografice sunt utile pentru: | 0 | ||
| - căutarea leziunii embolice, | ||||||
| - căutarea unei disecţii arteriale, | ||||||
| - selecţia pacienţilor în vederea intervenţiei chirurgicale. | ||||||
| Angio-CT | Examen specializat [B] | Pentru studiul trunchiurilor supraaortice, de la originea lor până la nivelul ramurilor intracraniene, în cazul contraindicaţiei de IRM sau de discordanţă între eco-doppler şi angio-RM | II/III | |||
| Scleroza în plăci şi alte leziuni ale substanţei albe | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este mult mai sensibil decât CT-ul în detectarea leziunilor substanţei albe. Examenul poate fi negativ în anumite cazuri de scleroză în plăci constituită. | 0 | ||
| 04A | ||||||
| IRM-ul este de asemenea mai eficace decât CT-ul pentru delimitarea, aprecierea volumului şi localizării leziunilor de substanţă albă. Criteriile noi de diagnostic ale sclerozei în plăci (Mc Donald - Barkhof) integrează datele furnizate de IRM. | ||||||
| Tumori cerebrale | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este sensibil în detectarea tumorilor în stadiu precoce, în localizarea precisă (în vederea intervenţiei chirurgicale) şi pentru leziunile de fosă posterioară. IRM-ul de perfuzie şi spectroscopia RM sunt utile în diagnosticul recidivelor. | 0 | ||
| 05A | ||||||
| Scintigrafie cerebrală | Examen specializat [B] | Tomoscintigrafia cerebrală cu utilizarea de trasori tumorali, indicatori ai viabilităţii celulare, ca thaliul sau MIBI poate fi utilă pentru diagnosticul diferenţial recidivă/radionecroză sau pentru aprecierea răspunsului precoce la chimioterapie. | II/III | |||
| PET | Indicat doar în cazurile particulare | TEP sau 18FDG e indicată în diagnosticul diferenţial recidivă/ radionecroză a glioblastoamelor cu grad înalt de diferenţiere. | III/IV | |||
| Cefalee acute brutale | CT | Examen indicat [B] | CT-ul permite diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene în majoritatea cazurilor, mai ales în primele zile şi a unei eventuale hidrocefalii associate. Un examen CT native nu exclude o hemoragie subarahnoidiană (mai ales după a 7-a zi sau dacă hemoragia e în cantitate mică). | II | ||
| IRM | Examen indicat [B] | Un RM, examen mai sensibil decât CT-ul poate fi efectuat; totuşi aceste două examinări pot fi negative: în absenţa contraindicaţiilor (hidrocefalie ...) trebuie efectuată o puncţie lombară. Puncţia lombară poate fi necesară şi pentru excluderea unei meningite. | 0 | |||
| Angio-RM | Examen indicat [B] | Secvenţele angio-RM permit punerea în evidenţă a malformaţiilor vasculare cerebrale responsabile de hemoragia subarahnoidiană. | 0 | |||
| Angio-CT | Examen specializat [B] | Angio-CT-ul poate fi o alternativă la studiul vascularizaţiei intracraniene în caz de contraindicaţii de angio-RM. | II/III | |||
| 06A | Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [B] | Tomoscintigrafia de perfuzie cerebrală e indicată în studiul răsunetului funcţional al vasospasmului. | II/III | ||
| Cefalee acute: | IRM | Examen specializat [C] | IRM-ul poate detecta hemoragiile subarahnoidiene nedecelate CT şi este mai sensibil decât CT-ul în diagnosticul leziunilor inflamatorii sau infecţioase meningeale. RM-ul permite şi diagnosticul altor patologii ce se pot manifesta prin acest tip de cefalee (tromboze venoase cerebrale, disecţii de artere cervicale, hipotensiune intracraniană). | 0 | ||
| - progresive | ||||||
| - neobişnuite | ||||||
| 07A | ||||||
| Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [C] | Scintigrafia de perfuzie cerebrală poate fi procedeul cel mai sensibil pentru detectarea unei encefalite acute. | II/III | |||
| Cefalee cronice: (a se vedea 07M la copil) | Rg. craniului, sinusurilor şi col. cervicale | Nu e indicată în mod obişnuit [B] | Radiografia are utilitate redusă în absenţa semnelor/ simptomelor focale. | I | ||
| 08A | A se vedea 15A şi 16A | |||||
| CT sau IRM | Indicată doar în cazuri particulare [C] | Doar excepţional, la recomandarea specialiştilor, dacă există semne de hipertensiune intracraniană. | 0 | |||
| II | ||||||
| Procese expansive hipofizare şi paraselare | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este mai performant decât CT-ul în analiza regiunii hipofizare, cavernoase şi sfenoidale. Examenul RM poate fi asociat cu un angio-RM pentru studiul arterelor carotide interne (căutarea de anevrism sau fistulă arterio-venoasă la nivelul regiunii cavernoase). IRM-ul este mai performant decât CT-ul în analiza regiunii supraselare (regiune hipotalamică, tijă pituitară). | 0 | ||
| 09A | ||||||
| CT | Examen specializat [B] | CT-ul poate fi util în cazul unui abord chirurgical transrinoseptal (dimensiunea sinusului, septuri, grosimea planşeului selar). | II | |||
| Afectarea bazei craniului şi nervilor cranieni (cu excepţia nervilor optici 23A şi a nervilor acustici 13A şi 14A) | Radiografie de craniu | Fără indicaţie [C] | Semnele clinice evocă o afectare a bazei craniului, necesitând eralizarea unui examen CT sau IRM. | I | ||
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [C] | CT-ul poate fi util în analiza bazei craniului, detectarea calcificărilor şi pentru analiza anumitor structuri (pereţi orbitari, lama ciuruită etmoidală, găurile bazei craniului) | II | |||
| 10A | IRM | Examen indicat [B] | Examenul IRM este de preferat unuia CT deoarece permite o apreciere mai precisă a leziunilor în cele trei planuri). | 0 | ||
| Hidrocefalie | IRM | Examen indicat [C] | IRM-ul permite diagnosticul pozitiv şi etiologic al unei hidrocefalii şi permite în egală măsură supravegherea pacienţilor purtători de caterere de derivaţie. | 0 | ||
| Funcţionarea cateterului de derivaţie (a se vedea 05M la copil) | ||||||
| CT | Examen indicat [C] | CT-ul permite supravegherea pacienţilor purtători de catetere de derivaţie. | II | |||
| Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [C] | Tomoscintigrafia de perfuzie este utilizată în anumite centre pentru a vizualiza funcţionarea cateterului de derivaţie. | II/III | |||
| 11A | Rg. de craniu, col. cervicală şi abdomen pe gol | Examen indicat [C] | Radiografia coloanei vertebrale permite verificarea poziţiei cateterului de derivaţie şi conectarea între cateterul ventricular, corpul valvei şi cateterul peritoneal. O radiografie abdominală pe gol permite verificarea poziţionării corecte a acestui cateter în cavitatea peritoneală. | I | ||
| I | ||||||
| Simptomele urechii medii (în afara unei patologii acute necomplicate) | CT | Examen specializat [B] | CT-ul este mai indicat decât RM-ul, mai ales pentru patologia inflamatorie | II | ||
| IRM | Indicat doar în cazuri particulare [B] | IRM-ul nu se justifică decât în cazul suspiciunii de complicaţii ale unei otite cronice sau în cazul controlului postoperator. | 0 | |||
| 12A | ||||||
| Simptome ale urechii interne (inclusiv vertijul) | IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este preferabil CT-ului mai ales în leziunile labirintului şi detectarea anomaliilor vasculare. | 0 | ||
| 13A | CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului în anumite cazuri. | |||||
| Surditate neurosenzorială (la copil a se vedea 08M) | IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este preferabil CT-ului mai pentru neurinoamele de nerv acustic. | 0 | ||
| 14A | CT-ul poate fi efectuat ca examen complementar IRM-ului în anumite cazuri. | |||||
| Sinuzite acute (la copil a se vedea 08M) | Rg. sinusuri | Fără indicaţie [C] | Diagnosticul este clinic. | I | ||
| Explorările imagistice (CT şi/sau IRM) sunt indicate doar în cazurile atipice, hiperalgice sau complicate (neurologic, oftalmologic, etc.). | ||||||
| 15A | ||||||
| Sinuzite cronice | CT | Indicat [B] | CT-ul este examenul de referinţă în investigarea patologiei cronice a sinusurilor feţei (bilanţ iniţial, bilanţ preoperatoriu, supraveghere). El include şi explorarea simultană a regiunii dentare. | II | ||
| Decizia de a repeta examenul CT trebuie luată într-un cadru de specialitate. Iradierea oculară în cazul tomografiei nu este neglijabilă (se recomandă o doză joasă). | ||||||
| IRM-ul este indicat doar în forme complicate, pseudo-tumorale sau în investigarea unei patologii tumorale intricate subjacente. | ||||||
| 16A | Rg. panoramică dentară şi/sau rg. retroalveolare sau CT dentar | Examen specializat [B] | Necesară în investigarea unei etiologii dentare în cazul sinuzitei maxilare sau etmoido-maxilare unilaterale, mai ales dacă materialul de obturaţie dentară este vizibil pe examenul CT native şi/sau dacă există semen de sinuzită micotică. | I | ||
| Leziuni tumorale şi pseudotumorale ale sinusurilor şi foselor nazale | CT | Examen specializat [B] | Imagistica este indispensabilă în bilanţul acestor leziuni, uneori necesară în bilanţul diagnostic (mucocele, chiste epidermoide ...) IRM-ul şi CT-ul au performanţe similare şi pot fi complementare (o analiză mai bună a raporturilor cu encefalul în cazul IRM-ului şi o mai bună analiză a structurilor osoase în cazul CT-ului) | II | ||
| IRM | 0 | |||||
| 17A | ||||||
| Leziuni orbitare intraoculare | Ecografie | Examen specializat [B] | Examen de primă intenţie în examenul globului ocular. | 0 | ||
| 18A | IRM | Examen specializat [B] | Ca ecografia, IRM-ul permite o caracterizare excelentă a structurilor. Cele două tehnici evită iradierea cristalinului. | 0 | ||
| Leziuni intraorbitare extraoculare | IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este examenul de primă intenţie. El furnizează o excelentă caracterizare a structurilor şi permite analiza raporturilor leziunii cu nervul optic, mai ales la nivelul vârfului orbitei. Este categoric contraindicat în cazul suspiciunii de corpi străini feromagnetici intraoculari. | 0 | ||
| 19A | CT | Examen specializat [B] | CT-ul este un examen complet, permiţând studiul ţesuturilor moi şi a structurilor osoase (pereţi, canal optic, fisuri orbitare ...) El trebuie privit ca a doua intenţie şi efectuat cu scopul de a realiza aceste bilanţuri de extensie lezională. | II | ||
| Leziuni orbitare: traumatisme | A se vedea 03 K şi 04 K | |||||
| 20A | ||||||
| Orbite - Corpi străini metalici (înaintea IRM) | Rg. orbite | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Nu se efectuează sistematic la toţi cei care lucrează cu metale. | I | ||
| Radiografia orbitelor e indicată doar dacă pacientul are antecedente de perforare oculară cu corp străin (CS) metalic, tratat medical şi dacă acest tratament nu a permis extragerea tuturor CS sau dacă pacientul nu ştie dacă au fost toţi extraşi. Pentru răni grave a se vedea 03 K şi 04 K. | ||||||
| 21A | ||||||
| Tulburări vizuale. | Rg. craniu | Fără indicaţie [C] | Radiografiile de craniu sunt inutile cu excepţia situaţiilor particulare (de ex. corpi străini 21A) | I | ||
| Diminuarea acuităţii vizuale | ||||||
| IRM | Examen specializat [C] | IRM-ul permite o explorare completă şi precisă a căilor vizuale. | 0 | |||
| 22A | ||||||
| Afectarea câmpului visual | Rg. craniu | Fără indicaţie [B] | Radiografiile craniene nu sunt utile. | I | ||
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul permite o explorare completă şi precisă a căilor vizuale. | 0 | |||
| 23A | CT | Examen specializat [B] | CT-ul este indicat în caz de suspiciune de procese expansive intraorbitare (exoftalmie) pentru a realiza bilanţul de extensie. | II | ||
| Probleme cognitive | IRM | Examen specializat [C] | O examinare sistematică imagistică cerebrală este recomandată în cazul demenţei cu instalare recentă. Scopul acestui examen e de a elimina cauzele nondegenerative ale demenţei (procese expansive intracraniene, hidrocefalie cu tensiune normală, leziuni vasculare ...). Acest examen permite de asemenea diagnosticul de anomalii, orientând spre anumite demenţe degenerative (atrofie de hipocamp, fronto-temporală sau parietală). | 0 | ||
| CT | II | |||||
| Nu se recomandă examinarea cu S.C. în absenţa unui element justificator. | ||||||
| Dacă a fost efectuată recent o examinare imagistică, nu e recomandabilă repetarea acesteia în absenţa unui element care să o motiveze. | ||||||
| Preferabil acest examen este IRM-ul, în locul CT-ului, în funcţie de accesibilitatea la aceste tehnici şi de nivelul de cooperarea al pacientului. | ||||||
| Scintigrafie cerebrală de | Examen specializat [B] | Studiul perfuziei cerebrale prin tomoscintigrafie poate servi la diagnosticarea precoce şi la diferenţierea diferitelor forme de demenţe neurodegenerative. Nu e o indicaţie de rutină de PET perfuzie cu 18FDG. | II/III | |||
| 24A | Rg. craniu | Fără indicaţie [B] | Nu aduce nici o informaţie asupra stării parenchimului şi nici asupra importanţei unei eventuale dilataţii ventriculare. | I | ||
| Crize comiţiale (la copil a se vedea 03M) | Rg. craniu | Fără indicaţie [B] | Radiografia de craniu | I | ||
| - nu arată decât consecinţele osoase (de obicei tardive) ale unui proces expansiv. | ||||||
| - nu e indicată în manifestările posttraumatice. şş | ||||||
| 25A | IRM | Examen indicat [B] | O primă criză la adult trebuie să determine investigarea unei eventuale leziuni cerebrale; IRM-ul este mai sensibil decât CT-ul. | 0 | ||
| Epilepsie cronică farmaco- rezistentă | IRM | Examen specializat [B] | În caz de epilepsie farmaco-rezistentă, IRM-ul este mai sensibil decât CT-ul în analiza fină a anomaliilor cerebrale, mai ales în studiul feţei interne a lobilor temporali. | 0 | ||
| Crizele parţiale/focale pot necesita o evaluare aprofundată dacă e luată în considerare intervenţia chirurgicală. | ||||||
| Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Indicat doar în anumite cazuri particulare [B] | Scintigrafia cerebrală de perfuzie în perioada critică este un examen foarte sensibil, permite localizarea focarului epileptogen. Este necesar un consult de specialitate. | III | |||
| 26A | PET | Indicat doar în anumite cazuri particulare [B] | PET cu 18FDG permite obţinerea unei imagini funcţionale intercritice. Este necesar un consult de specialitate. | III/IV | ||
| Probleme psihiatrice | IRM | Examen specializat [C] | În faţa unui tablou atipic şi după un consult de specialitate, poate fi efectuat un examen IRM pentru eliminarea unei eventuale cauze organice. | 0 | ||
| 27A | ||||||
| SPECT | Examen specializat [C] | Se realizează după ce ex. CT sau IRM exclud prezenţa unor leziuni organice cerebrale care să justifice manifestările clinice. | II-III | |||
| PET | ||||||
| SPECT şi PET reflectă disfuncţia unor procese metabolice care conduc la tulburări neuropsihiatrice. | III-IV | |||||
| Mişcări anormale | IRM | Examen specializat [C] | Pentru toate sdr. parkinsoniene şi după un consult de specialitate, poate fi efectuat un IRM pentru a elimina o cauză vasculară, tumorală sau pentru a pune în evidenţă semen de atrofie focalizată. Nu există totuşi o indicaţie de investigare imagistică în boala Parkinson. | 0 | ||
| 28A | SPECT | Examen specializat [C] | SPECT de perfuzie - şi mai ales cartografia receptorilor D2 dopaminergici - pot contribui la diagnosticul etiologic al sdr. parkinsoniene. Cartografia transportorului de dopamină ajută la diagnosticul diferenţial între tremorul esenţial şi sdr. parkinsoniene. | III | ||
| Patologie neuroinfecţioasă | IRM | Examen indicat [C] | IRM-ul cerebral este recomandat în faţa unui tablou de meningo-encefalită. | 0 | ||
| 29A | Scintigrafie cerebrală de perfuzie | Examen specializat [C] | Tomoscintigrafia cerebrală de perfuzie este sensibilă în detectarea unei encefalite acute. Dacă examinările CT şi/sau IRM au fost neconcludente, poate fi utilă scintigrafia cu radiotrasor nedifuzabil (pentru encefalite) sau cu galiu 67 sau leucocite marcate (pentru abcese). | II/III | ||
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Nodul tiroidian palpabil şi guşă eutiroidiană (concentraţie normală de TSH) | Ecografie | Examen indicat [B] | Nodulii tiroidieni sunt foarte frecvenţi, în majoritatea lor benigni şi au evoluţie cronică. Inventarul manual al nodulilor are o sensibilitate şi o reproductibilitate mediocre, investigaţia imagistică fiind indicată cel mai frecvent ca primă intenţie. Ecografia confirmă existenţa nodulilor, precizează tipul şi localizarea lor şi poate evidenţia o hipertrofie tiroidiană. Ea orientează uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidită autoimună). După acest prim bilanţ (clinic, dozare de TSH şi ecografie tiroidiană) atitudinea se va orienta către: (a) o simplă supraveghere, (b) o scintigrafie tiroidiană, (c) o puncţie citologică, cu ac fin, (d) o puncţie citologică ghidată ecografic. | 0 | |
| - fază diagnostică | |||||
| În caz de hipertiroidie a se vedea 03B | |||||
| În caz de hipotiroidie a se vedea 04B | Scintigrafie | Examen indicat [A] | În cazul unui nodul de peste 10 mm. se poate efectua o scintigrafie pentru investigarea nodulului şi/sau unei guşi tiroidiene autonome, cu scopul de a optimiza supravegherea şi de a preciza tipul nodulilor efectuând şi un examen citologic (noduli nefuncţionali). Scintigrafia orientează uneori diagnosticul spre alte patologii tiroidiene (tiroidită auto-imună, patologie legată de aportul iodat). | I/II | |
| Radioiodocaptare | |||||
| 01B | |||||
| Citologie | Examen indicat [A] | Examenul citologic cu ac fin este examenul de referinţă pentru diagnosticul cancerului. Acesta poate fi realizat cu sau fără ghidare ecografică, în funcţie de caracteristicile clinice şi imagistice ale nodulului de puncţionat. | 0 | ||
| Citologie ecoghidată | Examen specializat [B] | Nodulii dificil de palpat, micronodulii la subiecţii cu risc (iradiere cervicală, cancere familiale) trebuie sa fie puncţionaţi sub ecoghidare. | 0 | ||
| Supravegherea pe termen lung a nodulilor tiroidieni de peste 10 mm şi a guşilor | Ecografie | Examen indicat [B] | Majoritatea (90%) nodulilor (cu citologie negativă şi funcţie tiroidiană normală) şi guşile tiroidiene trebuie supravegheate pe termen lung. | 0 | |
| Incidentaloamele infracentimetrice necesită doar supraveghere clinică. | |||||
| Sunt în general puţin utile: supravegherea nodulilor hipofixanţi prin dozarea TSH-ului plasmatic, citologia nodulilor hiperfixanţi, supravegherea ecografică regulată a micronodulilor. | |||||
| 02B | |||||
| Ecografia este utilă pentru supravegherea morfologică a nodulilor, mai ales a nodulilor greu de palpat şi în cazul afecţiunilor multinodulare. | |||||
| Scintigrafie Radioiodocaptare | Examen indicat [B] | Scintigrafia este utilă dacă nu a fost efectuată iniţial, pentru optimizarea supravegherii. | I/II | ||
| Supravegherea se va face prin dozarea plasmatică a TSH-ului în caz de nodul cald şi/sau guşă autonomă. Monitorizarea este ecografică şi/sau citologică în caz de nodul rece. Scintigrafia nu este un examen de monitorizare regulată. | |||||
| Citologie | Examen indicat [C] | Pentru numeroşi autori, prelevarea citologică trebuie repetată (2 determinări), dacă rezultatul primului examen este normal (benign). | 0 | ||
| Hipertiroidie | Scintigrafie | Examen indicat [A] | Diagnosticul de hipertiroidie trebuie demonstrat biologic. | I/II | |
| 03B | Radioiodocaptare | Scintigrafia este examenul de referinţă pentru diferenţierea numeroaselor tipuri de hipertiroidie: boala Basedow, guşa nodulară şi secundară toxică, tiroidite (subacute sau autoimune), hipertiroidii cu supraîncărcare de iod. Ea aduce informaţii morfologice şi funcţionale despre eventualii noduli şi permite indicarea unui tratament cu iod-131. | |||
| Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia este utilă pentru precizarea inventarului nodular şi pentru ghidarea terapeutică. Asociată cu examenul doppler, ecografia poate orienta spre diagnosticul etiologic de hipetiroidie. | 0 | ||
| Hipotiroidie la adult (pentru copil a se vedea 13M) | Ecografie | Examen indicat [C] | Diagnosticul de hipotiroidie trebuie confirmat biologic şi dozarea anticorpilor anti-tireoperoxidaza (ATPO) este adesea util pentru precizarea etiologiei (tiroidită autoimună). | 0 | |
| 04B | În caz de anomalie depistată la palpare, ecografia este indicată pentru infirmarea sau demonstrarea existenţei nodulilor, pentru măsurarea volumului tiroidian şi aprecierea ecogenităţii (diminuată în caz de tiroidită autoimună). | ||||
| Scintigrafie | Examen indicat [B] | În cazul în care nu a fost găsită etiologia leziunii, scintigrafia este indicată într-o a doua fază pentru precizarea diagnosticului etiologic (cauză tranzitorie sau permanentă) şi pentru orientarea terapeutică (hipotiroidia congenitală descoperită tardiv, supraîncărcare cu iod, tiroidită ...). | I/II | ||
| Guşă plonjantă | Scintigrafie | Examen indicat [B] | În prezenţa unei guşi plonjante, ecografia şi scintigrafia permit vizualizarea extensiei retrosternale şi identificarea eventualelor zone de funcţie autonomă (scintigrafie). | I/II | |
| - diagnostic | Ecografie | 0 | |||
| 05B | Examen indicat [C] | ||||
| Guşă plonjantă - preterapeutic | CT fără injectare de produs de contrast IRM | Examen indicat [C] | Înaintea intervenţiei terapeutice (chirurgie, iod-131), CT-ul fără injectarea de contrast iodat sau RM-ul sunt utile pentru a caracteriza d.p.d.v morfologic extensia retrosternală a guşii, pentru evidenţierea unei compresii traheale şi cuantificarea îngustării. | II | |
| 06B | Examen indicat [C] | 0 | |||
| Hiperparatiroidism | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia şi scintigrafia (MIBI-99mTc) ajută la localizarea preoperatori E. I/II | 0 | |
| 07B | Scintigrafie | ||||
| Examen indicat [B] | În caz de eşec a unei prime intervenţii chirurgicale, aceste examene sunt indicate pentru localizarea sursei de hipersecreţie. | ||||
| Suflu carotidian asimptomatic | Eco-doppler al vaselor cervico-craniene | Examen indicat [B] | Ecografia cu doppler color furnizează informaţii funcţionale şi morfologice despre trunchiurile supraaortice şi autentifică originea suflului carotidian. | 0 | |
| 08B | |||||
| Masă cervicală cu punct de plecare necunoscut | Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia (cu sau fără doppler color) permite o caracterizare topografică şi etiologică. | 0 | |
| IRM sau CT | Examene specializate [C] | Ca a doua intenţie se propune efectuarea de RM (tumoră parotidiană ...) sau CT cervico-toracic şi o endoscopie digestivă superioară (adenopatie III neoplazică). | 0 | ||
| 09B | |||||
| Obstrucţie de flux salivar | Ecografie | Examen indicat [C] | În cadrul investigării unei litiaze salivare, pentru eliminarea unei alte cauze de tumefacţie cervicală, sialografia este precedată în mod ideal de ecografie. | 0 | |
| 10B | |||||
| Anumite centre pot înlocui cele două examene cu o sialografie RM, care permite vizualizarea simultană a celor 4 glande. | |||||
| Sialografie | Examen specializat [C] | II | |||
| Radiografie standard sau CT fără injectare | Indicat doar în cazuri particulare [C] | În caz de litiază la nivelul planşeului bucal. | I | ||
| II | |||||
| Masă la nivelul glandelor salivare | Ecografie | Examen indicat [B] | Examenul ecografic este foarte sensibil. El trebuie practicat ca primă intenţie. Are interes limitat în explorarea maselor profunde (lob profund al parotidei şi în general leziuni ale spaţiilor profunde faciale). | 0 | |
| 11B | |||||
| IRM | Examen specializat [C] | IRM-ul este indicat pentru explorarea extensiei maselor de la nivelul lobului profund parotidian sau a maselor recidivante după tratamentul chirurgical. | 0 | ||
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [C] | CT-ul poate fi utilizat ca examen complementar pentru investigarea distrucţiilor osoase associate (mandibulă, baza craniului). | II | ||
| Uscăciunea mucoasei bucale, boală de ţesut conjunctiv | Ecografie sau Sialografie | Examene specializate [C] | Sunt investigaţii solicitate mai rar. | 0 | |
| Sialograma poate fi utilă la diagnostic, dar poate fi utilizată în egală măsură sialografia RM. | II | ||||
| II | |||||
| 12B | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia glandelor salivare permite o evaluare funcţională mai bună, cu utilizarea de 99m-Tc-pertechnetat, în condiţii bazale şi după administrarea de suc de lămâie | I/II | |
| Disfuncţie a articulaţiei temporo- mandibulare | Radiografie standard | Fără indicaţie [B] | Radiografiile standard sunt cel mai frecvent normale. | I | |
| Radiografie panoramică dentară | Examen specializat [B] | Se realizează systematic pentru eliminarea unei alte cauze (fractură veche, leziune evolutivă, cauză dentară, origine salivară). | I | ||
| 13B | CT | Examen specializat [B] | Simptomatologia rezultă adesea din disfuncţia discului articular, corelat cu o anomalie de ocluzie dentarp, care necesită un tratament funcţional. | II | |
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este cel mai bun examen imagistic pentru investigarea acestor disfuncţii. Este util doar în formele articulare (nu trebuie realizat în forma musculară a disfuncţiei) sau când este indicat tratamentul chirurgical. | 0 | ||
| Artrografie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Artrografia oferă un veritabil bilanţ dinamic al disfuncţiei. Este în general înlocuit de RM. | II |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Osteomielită | IRM | Examen indicat [B] | RM-ul evidenţiază bine focarele de infecţie. | 0 | |
| 01D | Scintigrafie | Examen indicat [B] | Scintigrafia osoasă trifazică este foarte sensibilă, putând detecta focare multiple, dar este puţin specifică. Uneori este necesară recurgerea la alte substanţe radiofarmaceutice (galiu, leucocite marcate ...) | II/III | |
| Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografiile sunt indicate iniţial şi pentru urmărirea evoluţiei sub tratament. | I | ||
| CT | Examen specializat [C] | CT-ul este util pentru detectarea unui sechestru şi urmărirea lui. | |||
| Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia poate evidenţia o colecţie subperiostală în cazul osteomielitei acute a oaselor lungi, mai ales la copil (a se vedea 20M, capitolul Pediatrie). | 0 | ||
| Tumoră osoasă primitivă | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografia simplă rămâne elementul fundamental de diagnostic şi caracterizare a leziunii. | I | |
| IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este metoda de elecţie pentru bilanţul extensiei locale. Acesta trebuie realizat rapid, înaintea consultaţiei într-un centru specializat. | 0 | ||
| Scintigrafie | Examen indicat [B] | Scintigrafia osoasă trebuie realizată rapid, înaintea consultaţiei într-un centru specializat. | II/III | ||
| 02D | PET | Examen specializat [B] | PET cu 18FDG permite caracterizarea agresivităţii tumorale (hipermetabolism), aprecierea extinderii locale şi detectarea altor localizări osoase sau viscerale. | III/I | |
| V | |||||
| CT | Examen specializat [B] | CT-ul poate aduce precizări diagnostice importante pentru unele tumori (osteom osteoid), permite studiul matricii (căutarea calcificărilor sau osificărilor) şi limitelor tumorii. | III | ||
| Când este indicată, biopsia ghidată CT trebuie realizată într-un centru specializat (anatomie patologică, cale de abord chirurgicală ...) | |||||
| Ecografie | Examen specializat [B] | Când este indicată, biopsia ghidată ecografic a anumitor tumori osoase superficiale trebuie realizată într-un centru specializat (anatomie patologică, cale de abord chirurgicală ...) | 0 | ||
| Căutarea metastazelor osoase cu tumoră primitivă cumoscută | Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafia osoasă permite studiul scheletului în întregime. Cu toate că este mai puţin specifică, este mult mai sensibilă decât radiografia standard. Scintigrafia osoasă poate ajuta la caracterizarea leziunii şi la urmărirea evoluţiei acesteia. | II/III | |
| PET | Examen specializat [B] | PET cu 18 FDG permite pentru majoritatea tumorilor solide (cu excepţia cancerului prostatic) redactarea unui bilanţ precis de extensie osoasă şi viscerală. | III/I | ||
| 03D | V | ||||
| Examenul scheletului | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Radiografiile simple ţintite pe zonele simptomatice sau hiperfixante sunt necesare pentru studiul morfologiei metastazei şi excluderea altor cause de hiperfixare. | II | ||
| I | |||||
| Radiografie standard | |||||
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | CT-ul aduce detalii importante asupra structurii osoase spongioase şi corticale, utile în tratamentul anumitor localizări (de exemplu la nivelul diafizei). | III | ||
| IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este mai specific şi mai sensibil decât scintigrafia osoasă, mai ales pentru leziunile măduvei osoase, dar câmpul de vizualizare este de obicei limitat la scheletul axial. | 0 | ||
| Masă de părţi moi | Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia poate răspunde anumitor întrebări (de ex. masă lichidiană sau solidă superficială), dar este puţin specifică în caz de masă solidă. | 0 | |
| 04D | IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este examenul cel mai specific şi furnizează cel mai bun bilanţ de extensie locală. Clişeele simple şi CT-ul pot fi utile (căutarea de calcificări, analiza reacţiilor osoase vecine). Arteriografia poate fi indicată în bilanţul preterapeutic (înaintea intervenţiei chirurgicale sau embolizării). | 0 | |
| PET | Examen specializat [B] | PET cu 18FDG aduce informaţii asupra activităţii metabolice tumorale, precizează extensia locoregională şi la distanţă (ex.: sarcomul de părţi moi). | III/I | ||
| V | |||||
| Durere osoasă | Radiografie standard | Examen indicat [C] | Doar pentru studiul zonei simptomatice | I | |
| 05D | IRM | Examen indicat [C] | Dacă simptomele persistă şi radiografiile standard sunt negative. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen indicat [B] | Scintigrafia osoasă se efectuează dacă durerile persistă sau în circumstanţe particulare (de exemplu: suspiciune de osteom osteoid, osteomielită, metastaze ...) | II/III | ||
| CT | Examen specializat [C] | Pentru a preciza leziunile anatomice în caz de modificări radiografice, IRM sau scintigrafice, mai ales dacă este indicată o biopsie. | III | ||
| Mielom | Examenul scheletului | Examen indicat [C] | Radiografiile simple (mai ales vertebrale, de bazin şi craniu) contribuie la diagnostic (radiografiile sunt patologice în 80% din cazuri) şi la identificarea leziunilor susceptibile de a beneficia de tratament radioterapic. Bilanţul poate fi mai ţintit în timpul monitorizării. | II | |
| 06D | Radiografie standard | ||||
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia osoasă este frecvent negativă şi subestimează extinderea bolii. Scintigrafia cu MIBI permite o mai buna stadializare a evoluţiei bolii. | II/III | ||
| PET | III/I | ||||
| V | |||||
| PET cu 18FDG participă la stabilirea prognosticului şi ghidarea tratamentului, stabilind un bilanţ de extensie osteo-medulară şi extraosoasă şi evaluând activitatea metabolică a leziunilor. | |||||
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este foarte sensibil şi poate să se limiteze la coloana vertebrală şi la segmental proximal femoral. Este util mai ales în caz de mielom nesecretant sau de demineralizare difuză şi poate servi la evaluarea şi urmărirea maselor tumorale. | 0 | ||
| Boală osoasă metabolică | Scintigrafie | Examen indicat [B] | Scintigrafia osoasă poate fi utilă pentru determinarea etiologiei hipercalcemiilor sau a unei creşteri a nivelului fosfatazelor alkaline (boala Paget, metastaze, hiperparatiroidism ...) Ea permite stabilirea unui bilanţ de extensie şi de activitate a leziunilor pagetice (cartografie lezională). Poate de asemenea fi utilă în diferenţierea unei tasări vertebrale vechi de una recentă şi poate identifica natura eventualelor dureri osoase necorelate cu osteoporoza. Este necesară efectuarea unei corelări cu radiografiile standard. | II/III | |
| 07D | |||||
| Radiografie standard | Examen indicat [C] | I | |||
| Osteodensito metrie | Examen indicat [A] | Realizarea unei osteodensitometrii este recomandabilă la începerea unei corticoterapii sistemice prevăzută pentru o durată de cel puţin trei luni consecutive, cu o doză mai mare sau egală cu 7,5mg/zi de echivalent prednison. Este indicată de asemenea şi în cazul unei femei la menopauză cu antecedente documentate de patologii ce pot induce osteoporoza: hipogonadism prelungit, hiperparatiroidism primar, hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism. Osteodensitometria poate fi efectuată şi în cazul altor patologii: hipogonadism la bărbat, insuficienţă renală cronică, insuficienţă hepatica cronică, malabsorbţie intestinală, diabet insulino-dependent ... | I | ||
| Osteomalacie | Radiografie standard | Examen indicat [A] | Radiografia standard se efectuează pentru determinarea cauzei unei dureri localizate sau dacă leziunea are o imagine neconcludentă la examenul scintigrafie. | I | |
| 08D | |||||
| Scintigrafie | Examen specializat [C] | Scintigrafia osoasă permite constatarea prezenţei de focare de hiperfixare, acestea traducând prezenţa de fracturi. Dacă afecţiunea nu este cunoscută, scintigrafia osoasă furnizează argumente etiologice. Poate fi necesară efectuarea unei osteodensitometrii (a se vedea 09D). | II/III | ||
| Durere: suspiciune de tasare vertebrată osteoporotică | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografiile standard demonstrează existenţa fracturilor prin tasare care pot să se manifeste uneori printr-o diminuare inexplicabilă de dimensiuni. | II | |
| IRM | Examen indicat [B] | În caz de incertitudine a naturii tasării, IRM-ul, eventual asociat cu CT-ul sau scintigrafia osoasă, dă informaţii referitoare la vechimea tasării şi permite eliminarea unei tasări nonosteoporotice. Scintigrafia osoasă "whole-body" permite evaluarea întregului schelet, cu încadrarea modificării în context clinic; detecţia altor posibile focare osteoporotice. | 0 | ||
| 09D | CT | II. | |||
| Scintigrafie | II/III | ||||
| Osteodensit ometrie | Examen indicat [B] | Realizarea unei osteodensitometrii e indicată în momentul descoperirii radiologice a unei fracturi vertebrale fără caractere traumatice sau tumorale evidente, în caz de antecedente personale de fractură periferică apărută fără un traumatism major, antecedente documentate de patologii potenţial inductoare de osteoporoză (a se vedea 07D) şi în prezenţa unuia sau mai multora dintre următorii factori de risc: antecedente de fractură vertebrală sau de col femural fără traumatism major la o rudă de gradul I, indice de masă corporală sub 19 kg/mp, menopauză înainte de 40 ani oricare ar fi cauza sau menopauză indusă iatrogen. | I | ||
| Suspiciune de artropatie inflamatorie | Radiografie standard a articulaţiei afectate | Examen indicat [C] | Utilă pentru determinarea etiologici, chiar dacă eroziunile sunt în general o manifestare tardivă. | I | |
| 10D | Radiografii standard de mâini/picioare | Examen indicat [C] | Pentru pacienţii la care se suspectează o artrită reumatoidă, o radiografie pedală permite detectarea eroziunilor, a căror valoare prognostică este considerabilă chiar dacă mâinile sunt simptomatic normale. | I | |
| Radiografii standard articulare | Indicat doar în cazuri particulare [C] | Doar articulaţiile simptomatice trebuie radiografiate. | I | ||
| Ecografie sau Scintigrafie sau IRM | Examen specializat [C] | Toate aceste examene pot indica o sinovită acută. Scintigrafia osoasă arată distribuţia leziunilor şi RM-ul poate evidenţia cartilajul articular şi eroziunile precoce. | 0 | ||
| II/III | |||||
| 0 | |||||
| Urmărirea unei artropatii | Radiografie standard | Indicat doar în cazuri particulare [C] | Radiografiile, la intervale rezonabile, pot fi indicate în cazul modificării simptomatologiei sau în cazul solicitărilor terapeutice. | I | |
| 11D | |||||
| Umăr dureros | Radiografie standard | Neindicat ca examen de primă intenţie [C] | Radiografiile standard pot orienta diagnosticul spre o patologie articulară sau abarticulară. Examenele specializate vor fi indicate în funcţie de tabloul clinic, de vârsta pacientului, de radiografiile standard şi de evoluţia sub tratament. | I | |
| 12D | |||||
| Umăr dureros (Deficit funcţional humeral) | Radiografie standard | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Clişeele standard, mai ales preoperator, permit evidenţierea factorilor osoşi. | I | |
| Ecografie | Examen specializat [B] | Ecografia poate ajuta stabilirea diagnosticului clinic. | 0 | ||
| 13D | |||||
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este util uneori pentru evidenţierea modificărilor inflamatorii ale bursei seroase subacromiodelioidiene şi a eventualelor anomalii asociate care explică simptomatologia funcţională. | 0 | ||
| Umăr instabil | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Incidenţele adaptate investighează leziuni osoase sechelare unei luxaţii şi o eventuală displazie glenoidiană. | I | |
| 14D | |||||
| ArtroCT | Examen specializat [B] | Injectarea intraarticulară de produs de contrast permite realizarea unui bilanţ preoperator al labrumului şi a leziunilor capsule-ligamentare. | III | ||
| ArtroRM | 0 | ||||
| Ruptură de muşchi rotatori | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Poate fi suficientă pentru afirmarea diagnosticului în caz de ruptură întinsă | I | |
| Ecografie | Examen specializat [B] | Ecografia este performantă pentru diagnosticul rupturilor transfixiante ale musculaturii rotatorii. | 0 | ||
| ArtroCT | Examen specializat [B] | Aceste tehnici realizează bilanţul preoperator a rupturilor tendinoase şi troficităţii musculare. | III | ||
| 15D | Sau IRM Sau artroIRM | 0 | |||
| 0 | |||||
| Artropatii sacroiliace | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Articulaţiile sacroiliace sunt vizibile şi pe radiografia de coloană lombară efectuată în incidenţă postero-anterioară. | II | |
| IRM sau Scintigrafie sau CT | Examene specializate [B] | IRM-ul, scintigrafia osoasă (mai puţin sensibilă) sau CT-ul sunt indicate dacă radiografiile standard sunt neconcludente. IRM-ul poate pune în evidenţă leziuni mai precoce decât CT-ul (ca dealtfel şi scintigrafia, căreia este preferabilă deoarece este mai sensibilă). | 0 | ||
| II/III | |||||
| 16D | III | ||||
| Durere coxofemurală (la copil a se vedea 19M) | Radiografie standard | Indicat ca primă intenţie [C] | Radiografiile sunt de obicei suficiente pentru diagnosticul coxartrozei | I | |
| Ecografie | Fără indicaţie de primă intenţie [C] | Poate arăta un epanşament intraarticular, chiar în cazul radiografiilor normale, sau o patologie articulară. | 0 | ||
| IRM | Examen specializat [B] | Studiază modificările osoase (algodistrofii, fracturi de stres, osteonecroză) şi sinovialele. | 0 | ||
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia osoasă poate fi utilă în cazul unei radiografii negative. | II/III | ||
| 17D | CT | Examen specializat [C] | ArtroCT-ul pune în evidenţă condropatiile la debut şi leziunile labrumului. | III | |
| Durere coxo- femurală: necroză ischemică | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografia este modificată dacă boala este deja constituită (stadiul 2 Arlet şi Ficat). | I | |
| IRM sau Scintigrafie | Examen indicat [B] | IRM-ul sau scintigrafia osoasă sunt utile dacă radiografia simplă este normală, mai ales la pacienţii cu risc înalt. Scintigrafia permite detectarea altor eventuale focare de necroză latentă. | 0 | ||
| 18D | II/III | ||||
| Gonalgii fără blocaje sau limitare de mişcări (evocând clinic o gonartroză sau o patologie paraarticulară) | Radiografie standard | Fără indicaţie iniţială [C] | Radiografiile standard permit identificarea şi cuantificarea artrozelor femuro-tibiale şi femuro-patelare şi eventualele lor complicaţii. Ele sunt indispensabile în cazul unui bilanţ preoperator. | I | |
| În caz de suspiciune de osteonecroză aseptică a condilului medial, strategia diagnostică poate fi identică celei din fracturile de stres (a se vedea 24K). | |||||
| Ecografia identifică uşor patologiile paraarticulare (tendinopatii, bursite ...) | |||||
| 19D | |||||
| Gonalgii cu blocaje (evocând clinic o leziune meniscală, condrală sau un corp străin ...) | Radiografie standard | Examen indicat [C] | Radiografiile standard permit o evaluare globală a articulaţiei şi a părţilor moi periarticulare. | I | |
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul efectuează bilanţul leziunilor mecanice şi/sau ligamentare, mai ales preoperator. ArtroCT-ul, artro-IRM şi într-o măsură mai mică artrografia simplă pot aduce informaţii mai ales asupra cartilajului. | 0 | ||
| 20D | |||||
| Gonalgii care evocă clinic o etiologie femuro-patelară | Radiografie standard | Fără indicaţie iniţială [B] | Radiografiile simple permit stabilirea diagnosticului de displazie femuro- patelară, de instabilitate patelară şi uneori de condropatie. | I | |
| IRM | Examen specializat [B] | Mai ales în faza preoperatorie, aceste tehnici stabilesc bilanţul leziunilor intraarticulare şi precizează modificările femuro-patelare. ArtroCT-ul şi artroRM-ul pot face dacă e necesar bilanţul leziunilor condrale. | 0 | ||
| 21D | CT | II | |||
| Proteză dureroasă | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografiile standard successive sunt utile pentru diagnosticarea desprinderilor protetice. | I | |
| Scintigrafie | Examen indicat [B] | O scintigrafie trifazică normală exclude majoritatea complicaţiilor tardive. Anumite scintigrafii specializate permit diferenţierea desprinderilor protetice septice de cele nonseptice. | II/III | ||
| 22D | Ecografie | Examen specializat [C] | Este performantă în detectarea epanşamentelor şi colecţiilor periprotetice. | 0 | |
| Artrografie | Examen specializat [B] | În caz de dubiu diagnostic sau de suspiciune înaltă de infecţie, este indicată o puncţie aspiratorie asociată cu o artrografie. | III | ||
| CT | Examen specializat [C] | În anumite cazuri, în ciuda artefactelor, CT-ul permite vizualizarea modificărilor periprotetice invizibile pe radiografiile standard. | III | ||
| Haluce valg | Radiografie | Indicat doar în cazuri standard particulare [C] | Indicată doar preoperator. | I | |
| 23D | |||||
| Talalgie | Radiografie standard | Fără indicaţie iniţială [B] | "Pintenii" calcaneeni sunt adesea asimptomatici. Radiografiile permit rar determinarea etiologiei durerii. | I | |
| 24D | |||||
| Ecografie sau IRM sau Scintigrafie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Aponevropatiile pot fi diagnosticare ecografic. IRM-ul furnizează un bilanţ mai larg. Scintigrafia osoasă este la fel de sensibilă, dar mai puţin specifică. | 0 | ||
| 0 | |||||
| II/III |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Sdr. coronar acut: infarct miocardic cu supradenivelare persistentă de ST | Rg. toracică | Examen indicat [B] | Radiografia toracică nu trebuie sa întârzie investigarea pacientului într-un serviciu de specialitate. Ea permite aprecierea siluetei cardiace, evidenţierea unui edem pulmonar, a unei tumori, etc., şi excluderea altor cauze ale durerii. | I | |
| 01E | |||||
| Coronarografie | Examen indicat [B] | Angioplastia coronară primară este recomandată la pacienţii care pot fi aduşi la sala de cateterism în mai puţin de 90 minute (nivel [A]). | III | ||
| - angioplastie coronară | IV | ||||
| Angioplastia coronară de salvare este recomandată în caz de eşec al trombolizei. (nivel [B]). | |||||
| Scintigrafie pentru detecţia necrozei miocardice acute | Examen specializat [B] | Permite localizarea topografică a infarctului acut. Se realizează cu Tc-99m pirofosfat sau cu Ac antimiozină DTPA-În-111 (Myoscint). | II/III | ||
| Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferenţierea cicatricilor miocardice de zonele de necroză acută. | |||||
| Sdr. coronar acut: angor instabil şi infarct miocardic fără supradenivelare de ST | Scintigrafie miocardică de perfuzie | Examen indicat [B] | Scintigrafia miocardică de efort şi repaus efectuată în decursul unui sdr. coronar acut este indicată pentru diagnostic (durere toracică acută fără creştere a nivelului de troponină sau modificare de ST), gradarea riscului şi evaluarea terapeutică, mai ales: | II/III | |
| Examen specializat [B] | |||||
| Scintigrafie pentru detecţia necrozei miocardice acute | |||||
| - pentru localizarea ischemiei în teritoriul "leziunii responsabile" sau la distanţă; | |||||
| 02E | - pentru măsurarea funcţiei globale ventriculare (achiziţii cuplate cu EKG-ul); | ||||
| - pentru identificare întinderii şi severităţii bolii coronariene la pacienţi cu ischemie persistentă sau disfuncţie tranzitorie. | |||||
| Scintigrafia pentru detecţia IMA permite localizarea topografică a infarctului acut. Se realizează cu Tc-99m pirofosfat sau cu Ac antimiozină DTPA-În-111 (Myoscint). Tehnicile cu dublu radiotrasor sunt utile pentru diferenţierea cicatricilor miocardice de zonele de necroză acută. | |||||
| Coronarografie | Examen indicat [B] | Examenul de referinţă pentru detectarea precisă a stenozelor coronariene. | III/IV | ||
| Solicitată pentru elaborarea strategiilor de revascularizare percutanată, şi uneori pentru afirmarea diagnosticului. Recomandată la pacienţii cu risc înalt, în funcţie de stadializarea clinică, EKG, probele biologice şi/sau scintigrafice. | |||||
| Boală coronariană cronică şi evaluare postinfarct miocardic | Rg. toracică | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Doar dacă simptomatologia este modificată, situaţie în care poate fi utilă compararea cu radiografia toracică iniţială. | I | |
| Scintigrafie miocardică de perfuzie | Examen indicat [B] | Scintigrafia miocardică de perfuzie este potrivită pentru determinarea prognosticului/diagnosticului, gradului de ischemie, existenţa de zone de necroză sau a unei zone ischemice specifice. Ea permite studiul simultan al contracţiei ventriculare stângi mulţumită asocierii tehnicii imagistice cu EKG-ul. | II/III | ||
| În asociere cu trasorul izotopic pot fi utilizate un test de efort sau un test farmacologic. Aplicaţiile particulare sunt: | |||||
| - evaluarea cu titlu prognostic; | |||||
| 03E | - rol diagnostic la subiecţi asimptomatici sau cu dureri atipice, mai ales la pacienţi cu probabilitate pre-test intermediară şi/sau la care testul de efort este imposibil sau nu permite tragerea de concluzii (mai ales la pacienţi diabetici asimptomatici); | ||||
| - determinarea strategiilor de revascularizare; | |||||
| - stadializarea riscului înaintea intervenţiilor chirurgicale extracardiace. | |||||
| Imagistica de perfuzie, pe miocard în repaus, poate fi indicată (nivel [A]) pentru studiul viabilităţii miocardului în cazul unei boli coronariene cronice, (predicţia unei eventuale recuperări în caz de disfuncţie ventriculară) şi (nivel [A]) pentru studiul întinderii şi severităţii unui infarct miocardic imediat după faza acută. | |||||
| Eco doppler cardiac | Examen indicat [A] | Ecografia doppler permite evaluarea contracţiei reziduale a ventriculului stâng, a stării valvulare şi detectarea complicaţiilor (insuficienţă mitrală, ruptură septală). Poate fi uşor repetată, mai ales în cazul deteriorării stării clinice sau hemodinamice. Este tehnica cea mai utilizată pentru evaluarea de rutină a funcţiei ventriculare stângi. Ecografia cu perfuzie cu dobutamină permite evaluarea viabilităţii (nivel [B]) | 0 | ||
| Coronarografie | Examen indicat [B] | Examen de referinţă disponibil pentru detectarea precisă a stenozelor coronare. Solicitat în vederea stabilirii strategiilor intervenţionale şi uneori pentru stabilirea diagnosticului. | III/IV | ||
| Angiocardiografie radionuclidică | Examen indicat [B] | Scintigrafia cavităţilor cardiace este examenul de referinţă pentru cuantificarea funcţiei globale a ventriculului stâng. Permite studierea funcţiei celor doi ventriculi postinfarct. | II/III | ||
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul dă informaţii asupra dimensiunii infarctului, funcţiei ventriculare şi viabilităţii. | 0 | ||
| PET | Examen specializat [B] | Studiul viabilităţii este în egală măsură o indicaţie curentă de tomografie cu emisie de pozitroni (TEP) cu 18FDG, mai ales când rezultatele celorlalte examene (scintigrafia de perfuzie, ecografia de stress, IRM-ul) nu permit tragerea de concluzii. | III/IV | ||
| Agravare clinică după infarct miocardic | Eco-doppler cardiac | Examen indicat [B] | Ecocardiografia doppler poate arăta complicaţii pretabile la tratament (ruptură septală, ruptură papilară, anevrism, etc). | 0 | |
| Rg. toracică | Examen indicat [B] | I | |||
| 04E | |||||
| Durere toracică prin disecţie aortică acută | Rg. toracică | Examen indicat [B] | Se efectuează în principal pentru a exclude alte cauze, rar pentru punerea diagnosticului, nu trebuie să întârzie evaluarea pacientului. | I | |
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul cu sau fără injectarea de produs de contrast, este tehnica cea mai fiabilă şi mai accesibilă. | III | ||
| 05E | IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul este o investigaţie foarte performantă, dar dificultăţile practice pot limita potenţialul acestuia (accesibilitate în urgenţă, supravegherea pacientului în magnet). Indicaţiile se stabilesc în funcţie de disponibilităţi. | 0 | |
| Ecografie transesofagiană | Examen indicat [B] | Ecografia transesofagiană, dacă este accesibilă în urgenţă în centre specializate, este utilă şi sensibilă pentru stabilirea diagnosticului, mai puţin în studiul crosei şi complicaţiilor abdominale, unde CT-ul este superior. Ea se recomandă imediat la pacienţii instabili sau preoperator. | 0 | ||
| Angio | Fără indicaţie iniţială [B] | Uneori arteriografia îşi păstrează importanţa, mai ales într-un bilanţ preterapeutic a complicaţiilor aortei descendente (sdr. de malperfuzie, căutarea porţilor de intrare). | III | ||
| Disecţie aortică | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este probabil cea mai bună tehnică pentru supravegherea evoluţiei, dar şi ecografia transesofagiană poate fi utilă pentru diagnostic (şi nu pentru monitorizare). CT-ul trebuie sa fie limitat în supraveghere datorită iradierii; acesta este necesar în caz de bilanţ preterapeutic (de ex. endoproteză). | ||
| 06E | CT | ||||
| Ecografie transesofagiană | Fără indicaţie iniţială [B] | 0 | |||
| Embolie pulmonară acută | Rg. toracică | Examen indicat [C] | I | ||
| Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie este indicată la pacienţii cu rg. toracică normală sau la cei care au un istoric de boală documentat (util mai ales în cazul unei recidive). | I/II | ||
| O scintigrafie normală exclude diagnosticul de embolie pulmonară. | |||||
| O scintigrafie cu probabilitate ridicată pune diagnosticul de embolie pulmonară. | |||||
| 07E | O scintigrafie cu probabilitate intermediară trebuie să conducă şa continuarea investigaţiilor. | ||||
| Angio-CT | Examen indicat [B] | Indicat la pacienţii la care scintigrafia nu este dignostică sau la care ecografia membrelor inferioare este negativă sau nu aduce informaţii. | III/IV | ||
| Indicat la pacienţii care nu au beneficiat de examen scintigrafic ca primă intenţie. | |||||
| Permite diagnosticul diferenţial cu alte leziuni pulmonare. | |||||
| Eco-doppler cardiac | Examen specializat | Indicată la pacienţii cu semne de gravitate clinică. | 0 | ||
| Eco-doppler a membrelor inferioare | Examen indicat [B] | O ecografie doppler normală nu elimină diagnosticul. | 0 | ||
| Angiografie pulmonară | Fără indicaţie iniţială [B] | Este practicată în mod excepţional în prezent. | III | ||
| Pericardită, epanşament pericardic | Eco doppler | Examen [B] indicat | Ecografia este utilă pentru evaluarea patologiei asociate, permite estimarea volumului epanşamentului pericardic, accesibilitatea unui drenaj, apariţia semnelor de tamponadă. Este cea mai bună metodă de monitorizare. | 0 | |
| 08E | |||||
| Radiografie toracică | Examen indicat [B] | Radiografia toracică (inclusiv profil stâng) poate evidenţia o patologie asociată (tumoră) sau calcificări pericardice. Pentru diagnosticul şi monitorizarea unei pericardite cronice constrictive, CT-ul şi/sau RM-ul aduc informaţii adiţionale. | I | ||
| Suspiciune de valvulopatie | Radiografie toracică | Examen indicat [B] | Utilizată pentru evaluarea iniţială sau în caz de modificare a tabloului clinic. | I | |
| 09E | Eco-doppler | Examen indicat [B] | Ecografia doppler este cea mai bună metodă de diagnostic şi monitorizare. Ecografia transesofagiană, examen specializat, poate fi necesară. | 0 | |
| IRM | Examen specializat [B] | Poate fi util în caz de patologie valvulară aortică sau patologie congenitală. Este contraindicat pentru anumite proteze mecanice. | 0 | ||
| Hipertensiune arterială (a se vedea şi 02H şi 03H) | Rg. toracică | Fără indicaţie iniţială [B] | Evaluează dimensiunea cordului şi existenţa unei patologii asociate, mai ales aortice. | I | |
| Eco-doppler | Indicat în cazuri particulare [B] | Ecografia doppler este metoda de primă intenţie în evaluarea hipertrofiei ventriculului stâng | 0 | ||
| 10E | |||||
| Ecografia cardiacă este rezervată pacienţilor simptomatici, celor cu suflu cardiac sau celor cu modificări electrocardiografice. | |||||
| IRM | Fără indicaţie iniţială [B] | Este metoda cea mai precisă pentru evaluarea masei ventriculului stâng. | 0 | ||
| Suspiciune de cardiomiopatie sau de miocardită | Rg. toracică | Examen indicat [A] | Siluetă cardiacă globuloasă sugestivă pentru cardiomiopatie dilatativă. | I | |
| Eco-doppler | Examen indicat [A] | Ecografia doppler permite un studiu detaliat atât a cardiomiopatiilor dilatative, hipertrofice şi constrictive sau restrictive, cât şi a anomaliilor cardiace asociate. Este mult mai puţin utilă în explorarea ventriculului drept. | 0 | ||
| 11E | |||||
| IRM-ul permite în egală măsură evaluarea unei cardiopatii hipertrofice şi diagnosticul de miocardită (nivel [C]). | |||||
| Angiocardiografie radionuclidică | Examen indicat [B] | Scintigrafia cavităţilor cardiace în repaus este indicată pentru evaluarea iniţială, ulterior pentru monitorizarea funcţiei ventriculare bilaterale (fracţie de ejecţie, kinetica parietală, volumele cavităţilor cardiace) la pacienţii cu miocardită sau cardiomiopatie dilatativă, hipertrofică sau restrictivă, şi la pacienţii care urmează tratament chimioterapic cardiotoxic. | II/III | ||
| Scintigrafie miocardică de perfuzie | Examen specializat [B] | Scintigrafia de perfuzie miocardică poate ajuta la diferenţierea cardiomiopatiilor ischemice de cele dilatative şi evaluarea ischemiei miocardice în cardiopatiile hipertrofice. | II/III | ||
| Coronarografia este examenul de referinţă pentru diagnosticul etiologic a unei cardiomiopatii (nivel [C]). | |||||
| Cardiopatii congenitale (a se vedea şi secţiunea Pediatrie 29M) | Eco-doppler Ecografie transesofagiană | Examen indicat [B] | Ecografia doppler permite un diagnostic morfologic şi furnizează informaţii funcţionale. Investigaţia facilitează monitorizarea. Ecografia transesofagiană poate aduce date suplimentare importante faţă de ecografia transtoracică. | 0 | |
| IRM | Examen indicat [B] | Cel mai bun examen pentru evaluare şi monitorizare. Este contraindicat în cazul anumitor proteze valvulare cardiace. | 0 | ||
| 12E | |||||
| Angioscintigra fie cardiacă la prima trecere | Examen specializat [B] | Utilă în evaluarea cantitativă a sunturilor stânga -dreapta şi dreapta- stânga, preoperator. | I/II | ||
| Anevrism de aortă toracică | Rg. toracică | Examen indicat [B] | În principal pentru excluderea altor cauze, rar cu scop diagnostic. | I | |
| 13E | |||||
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul cu şi fără injectare de produs de contrast este tehnica cea mai fiabilă şi cea mai accesibilă. IRM-ul este o investigaţie foarte performantă, dar dificultăţile de realizare îi pot limita potenţialul. Indicaţiile se fac în funcţie de disponibilităţi. | III | ||
| IRM | 0 | ||||
| Ecografie transesofagiană | Examen specializat [B] | Ecografia transesofagiană este utilă şi sensibilă pentru diagnostic cu excepţia evaluării crosei unde CT-ul este superior. | 0 | ||
| Angio | Examen specializat [B] | Uneori angiografia poate fi utilă, mai ales în evaluarea preterapeutică a montării unei endoproteze sau a unui tratament chirurgical. | III | ||
| Anevrism de aortă abdominală | Eco-doppler | Examen indicat [A] | Eco-doppler este util pentru diagnostic, pentru determinarea dimensiunilor şi monitorizare. | 0 | |
| 14E | CT | Examen indicat [C] | Eco-doppler contribuie puţin la bilanţul preintervenţional şi în cazul rupturii anevrismale. | III | |
| IRM | 0 | ||||
| CT-ul este util, dar nu trebuie să întârzie adoptarea unei intervenţii chirurgicale urgente. CT-ul şi IRM-ul sunt adaptate mai ales pentru studierea raporturilor anevrismului cu arterele renale şi arterele iliace. | |||||
| Există o cerere tot mai mare pentru acest tip de informaţie detaliată în cazul în care este avut în vedere un tratament endovascular. | |||||
| Angio | Indicat în cazuri particulare [C] | Înaintea unui tratament endovascular sau în caz de arteriopatie a membrelor inferioare. | III | ||
| Ischemie membre inferioare | Eco-doppler | Examen indicat [A] | Eco-doppler este examenul de primă intenţie în multe centre pentru depistarea arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare, pentru localizarea afectărilor vasculare şi pentru urmărirea tratamentelor. În caz de ischemie acută, examenul doppler nu trebuie să întârzie adoptarea urgentă a tratamentului. | 0 | |
| 15E | |||||
| Angio | Examen specializat [A] | În ischemia cronică, arteriografia (după eco-doppler) este prima etapă a strategiei terapeutice, incluzând un eventual tratament endovascular. Ea rămâne indicată ca examenul ce trebuie realizat în cazul unei ischemii acute. | III | ||
| CT | Examen specializat [C] | CT-ul (angioCT) şi RM-ul (angioRM) au un rol tot mai mare în diagnosticul şi atitudinea terapeutică ce trebuie adoptată. | III | ||
| IRM | 0 | ||||
| Ischemie membre superioare | Eco-doppler | Examen indicat [B] | Eco-doppler confirmă diagnosticul şi trebuie sa încerce găsirea unei cauze (embolie, anevrism arterial, compresie, aterom); evaluează mai ales sdr. de tunel. Acest examen este fiabil până la nivelul arterelor digitale, incluzând arcadele palmare. | 0 | |
| 16E | |||||
| CT | Examen specializat [B] | Trebuie investigat un sdr. de tunel drept; CT-ul permite stabilirea diagnosticului şi găsirea cauzei; RM-ul analizează raportul între pachetul vasculo-nervos şi muşchi. | III | ||
| IRM | 0 | ||||
| Angio | Examen specializat [B] | Arteriografia are un rol limitat în patologia distală de la nivelul mâinii şi se efectuează în caz de ischemie acută, înaintea deciziei de tratament endovascular sau chirurgical. | II | ||
| Tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare | Eco-doppler | Examen indicat [A] | Sensibilitatea unui doppler color este mai mare. Sunt detectaţi majoritatea trombilor semnificativi clinic. | 0 | |
| Flebografie | Fără indicaţie iniţială [C] | Este practicată în prezent doar în mod excepţional | II | ||
| 17E | Venoscintigrafi a la echilibru | Examen specializat [C] | Furnizează date atât asupra prezentei unei obstrucţii venoase cât şi a unei creşteri a perfuziei regionale în faza arterială, în caz de tromboflebită acută (aspect neevidenţiabil prin venografia radiologică). | II | |
| Tromboză venoasă profundă a membrelor superioare | Eco-doppler | Examen indicat [A] | Eco-doppler este examenul ce trebuie efectuat în primă intenţie. | 0 | |
| CT | Indicat în cazuri particulare [C] | Cu toate ca rolul lor nu a fost suficient demonstrat, CT-ul şi RM-ul sunt atât de utile în măsura în care sunt capabile să vizualizeze circulaţia venoasă. Indicaţia lor este rezervat în cazul dubiilor eco-doppler sau în cazuri particulare (căutarea leziunilor asociate, sturdiul venelor centrale). | III | ||
| 18E | IRM | 0 | |||
| Flebografie | Indicat în cazuri particulare [C] | Flebografia este rezervată în cazul ecografiilor doppler negative sau neconcludente, asociate cu o suspiciune clinică înaltă sau pentru precizarea extensiei centrale a trombului. | II | ||
| Venoscintigrafia la echilibru | Examen specializat [C] | Furnizează date atât asupra prezentei unei obstrucţii venoase cât şi a unei creşteri a perfuziei regionale în faza arterială, în caz de tromboflebită acută (aspect neevidenţiabil prin venografia radiologică). | II | ||
| Varice | Eco doppler | Examen indicat [B] | Eco doppler este indicat în primă intenţie pentru bilanţul varicelor şi reprezintă examenul de elecţie înaintea intervenţiei terapeutice. | 0 | |
| 19E | IRM | Indicat în cazuri particulare [C] | În anumite cazuri particulare (de ex. malformaţii vasculare), se va realiza un bilanţ complementar pentru evaluarea topografiei exacte a leziunilor, pentru aprecierea posibilităţilor terapeutice. | 0 | |
| CT | III | ||||
| Flebografie | Examen specializat [C] | Efectuarea flebografiei nu este justificată de obicei, cu excepţia unor cazuri particulare ca de exemplu varicele pelvine sau varicele recidivante complexe înaintea intervenţiei chirurgicale. | II | ||
| Fistule de hemodializă | Eco doppler | Examen indicat [C] | Eco doppler evaluează arterele şi venele membrului la nivelul căruia este fistula (înainte şi după crearea acesteia), permite măsurarea debitului vascular şi este utilă pentru pacienţii încă nedializaţi. Venele intratoracice sunt slab investigate cu acest examen. Utilitatea investigaţiei este legată de riscul degradării funcţiei renale reziduale, în acest stadiu de insuficienţă renală, cu produşii de contrast iodat.(se referă la CT sau ecoşş) | 0 | |
| 20E | |||||
| IRM | Indicat în cazuri particulare [C] | RM-ul cu injectare de Gadolinium permite faţă de eco-doppler, studierea venelor centrale. | 0 | ||
| Flebo/angiografie | Examen specializat [C] | Flebografia este adesea necesară pentru stabilirea preoperatorie a tipului de fistulă ce trebuie creată, evidenţiind venele care pot fi anastomozate. În cazul complicaţiilor ce pot apare după realizarea fistulei, primul timp al actului intervenţional este reprezentat de fistulografie. | II | ||
| Sdr. de compresie de venă cavă superioară (edem în pelerină, cefalee) | CT | Examen indicat [B] | CT-ul confirmă diagnosticul şi precizează cauza, mai ales dacă e vorba de o compresie sau invazie tumorală. RM-ul ar putea fi o alternativă la diagnostic. | III | |
| Flebo/cavografie | Examen specializat [C] | Flebo-cavografia are ca scop principal confirmarea diagnosticului de tromboză sau stenoză, evaluarea întinderii leziunii şi pregătirea tratamentului de revascularizare cu endoproteză. | II | ||
| 21E |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Disfagie superioară (obstacolul poate fi situat înalt sau jos) | Examen baritat esofagian | Examen indicat [B] | Endoscopia digestivă superioară (EDS) este în general practicată ca primă intenţie la pacienţii cu disfagie. Când problemele de deglutiţie sunt preponderente este permisă efectuarea unui examen baritat al deglutiţiei. | II | |
| Tehnici particulare: bariu fluid, pastă baritată. | |||||
| 01G | Abordare multidisciplinară cu specialişti ORL. | ||||
| Disfagie inferioară (obstacolul este jos situat) | Examen baritat esofagian | Fără indicaţie iniţială [B] | EDS este efectuată ca primă intenţie (este necesară efectuarea unei biopsii a zonelor stenotice). Examenul baritat poate fi util în a doua instanţă pentru a ilustra evidenţia de peristaltism sau zone discrete de stenoză, inaparente endoscopic. | II | |
| 02G | Scintigrafie | Fără indicaţie iniţială [B] | Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburările de motilitate şi a aprecia eficacitatea terapeutică. | II | |
| Durere toracică Suspiciune de hernie hiatală sau reflux | Examen baritat esofagian/ tranzit eso- gastroduodenal | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Refluxul este o patologie frecventă. Investigaţiile sunt utile doar în cazul modificărilor recente simptomatice şi al eşecului de tratament. | II | |
| Endoscopia este în acest caz prima explorare necesară pentru a arăta semnele precoce de esofagită peptică şi de a căuta semne de endobrahiesofag. Studiul pH-metriei este diagnosticul de referinţă pentru diagnosticul de reflux. Un tranzit esogastroduodenal poate fi efectuat înaintea intervenţiei chirurgicale anti-reflux dacă indicaţia este stabilită. | |||||
| 03G | |||||
| Scintigrafie | Fără indicaţie iniţială [B] | Un tranzit izotopic poate fi util pentru explorarea tulburările de motilitate şi a aprecia eficacitatea terapeutică. | II | ||
| Suspiciune de perforaţie esofagiană | Rg. toracică | Examen indicat [B] | Efectuată iniţial, radiografia toracică este anormală în 80% din cazuri şi poate fi suficientă pentru diagnostic. Pneumomediastinul este prezent în 60% din cazuri. | I | |
| 04G | CT | Examen indicat [A] | CT-ul este foarte sensibil pentru evidenţierea perforaţiei şi detectarea complicaţiilor mediastinale şi pleurale. | III | |
| Examen esofagian cu contrast hidrosolubil | Examen indicat [B] | Alternativă la CT. Utilizarea de produse de contrast non-ionice. Absenţa extravazării nu elimina diagnosticul şi invită la realizarea unui examen CT. | II | ||
| Manifestări acute gastro-intestinale: hematemeză, melenă | Rg. abdominală pe gol | Fără indicaţie [B] | Endoscopia reprezintă prima metodă ce trebuie utilizată pentru a identifica o leziune gastro-intestinală superioară (varice, ulcere ...) şi uneori pentru efectuarea tratamentului. | II | |
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Caută semne de boală cronică hepatică. | 0 | ||
| 05G | CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Utilă dacă endoscopia nu a permis localizarea hemoragiei şi în cazul în care aceasta persistă. Sensibilitatea CT în căutarea unei extravazări este similară cu cea a arteriografiei. | III | |
| Tranzit baritat | Contraindicat [A] | Explorările baritate ar constitui un impediment în realizarea unui CT sau a unei arteriografii diagnostice şi/sau terapeutice. | II | ||
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | După o endoscopie negativă, scintigrafia cu hematii marcate cu techneţiu este mai sensibilă decât angiografia. Ea poate fi utilă în explorarea unei hemoragii digestive inferioare neexplicate. | II/III | ||
| Angio | Examen specializat [B] | În cazul în care sângerările sunt incontrolabile, arteriografia este utilă pentru localizarea sângerării şi eventual efectuarea unei embolizări (a se vedea şi 17N) | III | ||
| Dispepsie la un pacient tânăr (sub 45 ani) 06G | Tranzit eso- gastroduodenal | Fără indicaţie [B] | O endoscopie este utilă în cazul în care există simptome asociate sau persistente. | II | |
| Dispepsie la un pacient mai în vârstă (peste 45 ani) 07G | Tranzit eso- gastroduodenal | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Endoscopia este efectuată în primă intenţie pentru detectarea unui cancer. Tranzitul esogastroduodenal este indicat doar în cazul unei imposibilităţi sau eşec al endoscopiei. | II | |
| Urmărirea unui ulcer gastroduodenal 08G | Tranzit eso- gastroduodenal | Fără indicaţie [B] | Endoscopia este preferabilă pentru afirmarea cicatrizării (ulcer gastric) | II | |
| Antecedente recente chirurgicale digestive (căutarea de fistule) 09G | Examen digestiv cu produs de contrast hidrosolubil | Fără indicaţie [B] | Acest examen arată frecvent extravazările extralumenale. Totuşi în cazul unui examen negativ şi dacă suspiciunea clinică de fistulă este mare, este indicat un examen CT. | II | |
| Antecedente vechi chirurgicale digestive (simptome dispeptice) | Examen baritat | Fără indicaţie iniţială [B] | Evaluarea tractului digestiv superior se face endoscopic. | II | |
| Scintigrafie | Fără indicaţie iniţială [B] | Principala indicaţie de studiu izotopic al tranzitului gastric: sdr. de dumping. | I/II | ||
| 10G | |||||
| Antecedente vechi chirurgicale digestive (tulburări de tranzit, simptome de ocluzie) | Tranzit eso- gastroduodenal | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Tranzitul digestiv cu SC radioopacă arată, când este util, dispoziţia montajului chirurgical, o eventuală dilatare a anselor anastomotice, o hermie internă, o stenoză a anastomozei, etc. El completează endoscopia. | II | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Studiul cu izotopi al evacuării gastrice permite obţinerea de informaţii funcţionale despre aceasta. El rămâne metoda de referinţă pentru studiul cantitativ al evacuării gastrice. | II | ||
| 11G | |||||
| Sângerare intestinală cronică sau recurentă | Tranzit enteral | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Explorarea iniţială (superioară şi inferioară) este întotdeauna endoscopia. Dacă ea este negativă, este util tranzitul enteral. Există un potenţial interes suscitat de capsula video, care ar putea deveni examenul de elecţie în absenţa depistării unei stenoze digestive. | II | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | După o endoscopie negativă, scintigrafia cu hematii marcate este utilă în special pentru sângerările intermitente (a se vedea 05G). Ea poate detecta hemoragii infime de ordinul 0,1ml/mn. | II/III | ||
| CT | Examen indicat [B] | Este o tehnică utilă pentru investigarea anomaliilor de intestin subţire, uneori folosind enteroscannerul. Dă posibilitatea efectuării de imagini angiografice pentru cercetarea anomaliilor vasculare digestive. | III | ||
| 12G | Angio | Examen specializat [B] | Investigarea hipervascularizaţiei tumorale şi mai ales a angiodisplaziei. | III | |
| Eficacitate demonstrată a capsulei video în această ultimă indicaţie. | |||||
| Durere abdominală acută inexplicabilă | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este un examen orientativ înaintea stabilirii unei indicaţii eventuale a altor explorări. | 0 | |
| Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [C] | Radiografia abdominală pe gol este utilă când se caută un pneumoperitoneu sau semne de ocluzie. | II | ||
| 13G | CT | Examen indicat [B] | CT-ul este util în funcţie de tabloul clinic. | III | |
| Ocluzie acută a intestinului subţire | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Căutarea de semne de ocluzie. | II | |
| Examen baritat | Fără indicaţie iniţială [B] | Rar util. Poate impedimenta realizarea de CT. | II | ||
| 14G | CT | Examen indicat [B] | CT-ul arată ocluzia şi nivelul obstrucţiei, adesea şi cauza. O tehnică tip enteroscanner este utilă în cazul unei ocluzii minime. | III | |
| Ocluzie cronică sau recurentă a intestinului subţire | Tranzit enteral | Examen indicat [B] | Acest examen arată obstacolul, localizarea sa şi aduce argumente etiologice. | II | |
| CT | Examen indicat [B] | O tehnică enteroscanner este utilă în caz de ocluzie minimă. CT-ul arată mai bine decât tranzitul afectările extralumenale ca de ex. carcinomatoza peritoneală. | III | ||
| 15G | |||||
| Suspiciune de boală de intestin subţire (b. Crohn de ex.) | Tranzit enteral [B] | Examen indicat | Explorările baritate ale intestinului subţire sunt utile pentru stabilirea diagnosticului şi bilanţului unei boli Crohn. O enteroclismă este foarte utilă pentru investigarea unei fistule şi efectuarea unui bilanţ preoperator. | II | |
| Ecografie, CT, IRM | Examen specializat [B] | Fiecare examen are posibilităţi de a demonstra afectarea parietală şi extralumenală şi pot contribui la urmărirea afecţiunii. Ele sunt utilizate într-un mediu specializat, în circumstanţe clinice particulare şi în funcţie de competenţele locale. | 0 | ||
| III | |||||
| 0 | |||||
| 16G | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia cu leucocite marcate arată activitatea şi evoluţia bolii; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizează diverticulul Meckel în cazul în care acesta conţine mucoasă gastrică. | II | |
| Suspiciune de cancer colo-rectal (modificări recente de comportament digestiv, sângerări joase) | Clismă baritată | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Colonoscopia este examenul de primă intenţie. Clisma baritată se ia în discuţie în caz de eşec sau imposibilitate a colonoscopiei. | III | |
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Colonoscopia este examenul de primă intenţie. CT-ul se ia în discuţie în caz de eşec sau imposibilitate a colonoscopiei. Reprezintă o alternativă la clisma baritată. | III | ||
| 17G | |||||
| Ocluzie colică | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Foarte util în diagnostic, poate arăta etiologia (volvulus colic). | II | |
| Clismă cu produse de contrast hidrosolubile | Examen indicat [B] | Confirmă obstrucţia şi nivelul acesteia, frecvent şi cauza. | III | ||
| 18G | CT | Examen specializat [B] | Valoarea CT-ului este reală, deoarece acest examen este mai bine suportat decât o clismă la pacienţii în vârstă sau obosiţi. | III | |
| Boală inflamatorie colică: puseu acut | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Utilă pentru investigarea unei ectazii colonice. | II | |
| Clismă baritată | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Endoscopia este preferabilă. Ea permite prelevarea de fragmente bioptice. În funcţie de starea bolnavului, ea este efectuată imediat sau mai târziu; ea poate viza tot cadrul colic (colonoscopie) sau doar un segment al acestuia (recto-sigmoidoscopie). Într-o ectazie colonică, clisma este contraindicată. În caz contrar, poate ajuta la bilanţul topografic al afectării inflamatorii. Este util în caz de stenoză. | III | ||
| 19G | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia cu leucocite marcate ajută la evaluarea extinderii şi topografiei lezionale; scintigrafia cu 99m-Tc-pertechnetat vizualizează diverticulul Meckel în cazul în care acesta conţine mucoasa gastrică. | II | |
| IRM | Examen specializat [B] | Util când există leziuni anorectale asociate. | 0 | ||
| Urmărirea pe termen lung a unei boli inflamatorii colice 20G | Clismă baritată | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Colonoscopia este preferabilă. Rolul clismei baritate este limitat la bilanţul preoperator, căutarea unei fistule sau evaluarea pacienţilor care au suferit intervenţii chirurgicale complexe. | III | |
| Durere abdominală acută suficient de puternică pentru a justifica spitalizarea. | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Strategia este corelată cu manifestările clinice şi ţine cont de examenul clinic, de localizarea durerii şi de semnele asociate. În funcţie de caz primul examen realizat va fi ecografia, rg abdominală pe gol sau CT-ul. | II | |
| I | |||||
| Rg. toracică | |||||
| Ecografie | Acesta din urmă este frecvent efectuat fie în cazurile cu patologie particulară (de ex. pancreatită) fie ca înlocuitor al rg. abdominale pe gol şi ecografiei (ex: litiază urinară). | 0 | |||
| CT | III | ||||
| Suspiciune de urgenţă chirurgicală. | |||||
| 21G | |||||
| Masă palpabilă abdominală | Rg. abdominală pe gol | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Singurul interes potenţial este reprezentat de căutarea calcificărilor şi afectărilor osoase asociate. | II | |
| Ecografie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Toate masele palpabile sunt vizibile ecografic. Acest examen contribuie la determinarea topografiei masei, a raporturilor de vecinătate şi a caracteristicilor acesteia. | 0 | ||
| CT sau IRM | Examen indicat [B] | Pentru o mai bună precizare a topografiei masei şi a structurii sale | III | ||
| 22G | 0 | ||||
| Malabsorbţie | Tranzit enteral | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Imagistica, inutilă pentru diagnostic, nu face altceva decât să contribuie la căutarea altor cauze de malabsorbţie când biopsia este negativă. | II | |
| 23G | Explorări izotopice | Examen specializat [B] | Câteva explorări sunt propuse pentru a stabili existenţa unei malabsorbţii, unele nefiind de domeniul imagisticii. | II | |
| Constipaţie | Rg. abdominală pe gol | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Utilă doar la pacienţii în vârstă sau în mediu psihiatric (fecaloame, ileus medicamentos). | II | |
| Evaluarea tranzitului | Examen specializat [B] | Urmărit prin radiografii abdominale simple în timpul progresiei reperelor opace. | III | ||
| Defecografie sau defecografie IRM | Examene specializate [B] | La un număr de bolnavi, constipaţia este corelată cu tulburările de statică pelvină. Utilizarea IRM-ului ia amploare la pacienţii cu această indicaţie. | III | ||
| 24G | 0 | ||||
| Infecţie abdominală (a se vedea şi 20N şi 21N) | Ecografie şi/sau CT | Examen indicat [C] | Ecografia este adesea primul examen efectuat. Este foarte performantă în cazul semnelor de localizare submezocolică şi pelvină. CT-ul este cel mai bun examen pentru localizarea sau excluderea unei infecţii. El este mai performant decât ecografia din perioada postoperatorie. | 0 | |
| III | |||||
| 25G | Scintigrafie | Fără indicaţie iniţială [C] | Utilă în caz de suspiciune de sepsis profund nedetectat prin tehnicile obişnuite. | II/III |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Metastaze hepatice (a se vedea şi 36N şi 37N) | Ecografie | Examen indicat [B] | În general examenul iniţial. Performanţele ecografiei sunt bune pentru leziunile de peste 2 cm; sensibilitatea este mai redusă pentru tumorile mici. | 0 | |
| CT | Examen indicat [B] | Sensibilitate mai bună decât ecografia. Necesară când ecografia este neconcludentă sau dacă pacientul este un eventual candidat la metastazectomie hepatică. | III | ||
| IRM | Examen specializat [B] | Este mai performant decât CT-ul dacă se utilizează produşi de contrast specifici. Util pentru caracterizarea leziunilor, este frecvent practicat la pacienţi înaintea unei rezecţii hepatice. | 0 | ||
| 26G | PET | Examen specializat [B] | Tomografia cu emisie de pozitroni cu 18FDG este indicată la un pacient candidat la un tratament chirurgical curativ, pentru căutarea unei leziuni extrahepatice care ar contraindica intervenţia. Ea poate ajuta la găsirea tumorii primitive în caz de metastaze sau la aprecierea eficacităţii tratamentului. | III/IV | |
| Suspiciune de leziune hepatică benignă (hemangiomş) evidenţiată ecografic. | IRM sau CT | Examen indicat [B] | Dacă ecografia nu a permis caracterizarea leziunii, este indicat un CT sau mai bine un RM. Metodele sunt utile pentru a caracteriza aceste leziuni, evidenţiind semne specifice de hemangiom sau evocatoare pentru leziuni de altă natură. | 0 | |
| III | |||||
| Scintigrafie (SPECT) sau PET | Examen indicat [B] | Scintigrafia cu hematii marcate este foarte performantă în cazul unui angiom gigant. Dacă nu se poate tranşa diagnosticul între benignitatea sau malignitatea leziunii, pentru diagnosticul diferenţial este indicat PET cu 18FDG. | II/III | ||
| III/IV | |||||
| 27G | Examen specializat [B] | ||||
| Ciroză cunoscută: investigarea complicaţiilor | Ecografie | Examen indicat [B] | Foarte sensibilă în evaluarea ascitei, ecografia poate evidenţia de 0 asemenea varice în contextul hipertensiunii portale. Ea este în acelaşi timp un examen de detectare al carcinomului hepatocelular. Toate leziunile focale descoperite ecografic la început sau în timpul monitorizării unui ficat cirotic necesită investigaţii complementare (CT sau IRM). În anumite cazuri, după consultarea cu o echipă de chirurgie hepatică, în funcţie de rezultatele IRM, CT şi de tratamentele luate în considerare, poate fi indicată o biopsie ghidată. Dacă diagnosticul de ciroză nu a fost stabilit, această biopsie trebuie să stabilească dacă este un ficat tumoral sau nu. | ||
| CT | Examen specializat [B] | Complementar ecografiei pentru identificarea unui nodul sau examinarea unui pacient cu o creştere izolată a concentraţiei plasmatice de alfa fetoproteină. | III | ||
| 28G | IRM | Examen specializat [B] | Sensibilitate similară cu a CT-ului în detectarea carcinomului hepatocelular. | 0 | |
| Scintigrafie hepato-splenică | Examen indicat [B] | Scintigrafie hepato-splenică cu coloizi. Utilă în stadializarea cirozei hepatice. Evaluarea hiperplaziei nodulare focale. | I/II | ||
| Icter | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este un examen important pentru afirmarea unei dilataţii biliare şi localizarea unui eventual obstacol. Totuşi, dilataţia poate fi minimă la debut sau în anumite cazuri ca şi colangita clerozantă. | 0 | |
| Ecografia permite orientarea explorărilor ulterioare. | |||||
| CT | Examen specializat [B] | În cazul unei tumori, CT-ul permite precizarea mai bună a localizării, naturii leziunii şi extensiei acesteia. CT-ul este frecvent complementar ecografiei. | III | ||
| RM | Examen specializat [B] | ColangioRM-ul dă o cartografie a căilor biliare, utilă pentru discuţia terapeutică în unele cazuri. În cazul unei leziuni hilare, examenul trebuie efectuat imediat după ecografie. | 0 | ||
| 29G | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia hepatobiliară permite studiul tranzitului biliar şi furnizează informaţii funcţionale. Ea este utilă mai ales în cazul de normalitate a examenelor morfologice, care au permis eliminarea ipotezei unui obstacol în evacuarea bilei (tumoral sau litiazic); este indicată pentru vizualizarea căilor biliare şi a drenajului biliar la valori crescute ale bilirubinemiei (> 10 mg/dl) | II | |
| Ecoendoscopie | Examen specializat [B] | O foarte bună metodă pentru evaluarea obstacolelor joase şi de dimensiuni mici (ampuloame, cancer de pancreas de dimensiuni mici, litiază coledociană). Ea permite efectuarea unei biopsii fără risc de însămânţare tumorală parietală. | 0 | ||
| ERCP | Examen specializat [B] | Utilă când se efectuează cu scop terapeutic. Indicaţiile în scop diagnostic au devenit excepţionale. | III | ||
| Patologie biliară (ex. calcul, durere postcolecistecto- mie) | Rg. abdominală pe gol | Fără indicaţie [B] | Doar 10% din calculii biliari sunt calcificaţi şi vizibili pe rg. abdominală pe gol. | II | |
| Ecografie | Examen indicat [B] | Este investigaţia de bază în căutarea unei litiaze biliare. Nu permite excluderea cu certitudine a litiazei coledociene. | 0 | ||
| RM | Examen specializat [B] | Completează ecografia arătând mai bine anomaliile coledociene şi morfologia arborelui biliar, mulţumită colangioRM-ului. | 0 | ||
| Ecoendoscopie | Examen specializat [B] | Este complementară ecografiei arătând mai bine anomaliile coledociene şi ampulare. | 0 | ||
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Are un rol restrâns în investigarea coledocului. Este util pentru evaluarea peretelui vezicular, mai ales în cazul unei tumori veziculare. | III | ||
| 30G | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia hepato-biliară este foarte performantă în diagnosticul colecistitei acute. Este indicată în cazul unei discordanţe între clinică şi examenul ecografic, fiind utilă mai ales în caz de colecistită alitiazică. | III | |
| Fistulă biliară postoperatorie | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia permite de obicei vizualizarea originii anatomice a colecţiilor. Rolul colangioRM-ului este în evaluare. | 0 | |
| ERCP | Examen indicat [B] | Este utilă pentru localizarea exactă a fistulei. ERCP-ul are ca scop propunerea unui eventual tratament de ex. plasând o proteză. | III | ||
| 31G | Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia hepato-biliară este indicată doar în situaţii clinice particulare, ca de exemplu investigarea unei extravazări oculte de bilă. | III | |
| Pancreatită acută | Ecografie | Examen indicat [B] | Trebuie efectuată precoce pentru investigarea litiazei veziculare pentru a avea un argument în favoarea originii biliare a pancreatitei. Are un rol limitat în investigarea pancreasului. | 0 | |
| CT | Examen indicat [B] | Permite stabilirea diagnosticului şi precizarea stadiului şi gravităţii, mai ales determinând întinderea necrozei şi masele inflamatorii. Este util şi în urmărirea evoluţiei. | III | ||
| Rg. abdominală pe gol | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Dacă pancreatita are o formă nespecifică, de exemplu sdr. Pseudoocluziv. | II | ||
| RM | Examene specializate [B] | Utile pentru căutarea unei litiaze coledociene. Indicaţia lor se discută în funcţie de rezultatele ecografiei şi de starea clinică a pacientului. ERCP-ul are scop terapeutic. | 0 | ||
| 32G | Ecoendoscopie | 0 | |||
| ERCP | III | ||||
| Pancreatită cronică | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Căutarea calcificărilor pancreatice | II | |
| Ecografie şi/sau CT | Examen indicat [B] | Ecografia evidenţiază dilatarea de canal Wirsung şi anumite complicaţii (pseudochiste, tromboză, obstacol biliar). CT-ul este mai precis în efectuarea bilanţului preterapeutic a pseudochistelor şi reconstrucţia angiografică în cazul afectării vasculare. | 0 | ||
| 33G | III | ||||
| IRM | Examene specializate [B] | Utile în caz de complicaţie biliară, înaintea unei discuţii terapeutice. | 0 | ||
| ERCP | ColangioRM-ul poate fi util şi pentru relevarea anomaliilor de duct Wirsung aflate la debut, mai ales utilizând secretină. Ecoendoscopia poate fi utilă în detectarea pancreatitei cronice la debut. | III | |||
| Ecoendoscopie | 0 | ||||
| Tumoră pancreatică | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este un examen bun pentru detectarea tumorii, dar are valoare limitată în stabilirea bilanţului de extensie. | 0 | |
| CT | Examen indicat [B] | Mai sensibil decât ecografia în detecţie, CT-ul are performanţe mult mai bune în efectuarea bilanţului de extensie. Un avantaj important îl reprezintă posibilitate de a efectua reconstrucţii angiografice. | III | ||
| RM | Examen specializat [B] | Performanţele sunt similare CT-ului, dar nu permite un bilanţ atât de extins precum acesta. | 0 | ||
| 34G | PET | Examen specializat [B] | Este cel puţin la fel de sensibil precum CT-ul în detecţia tumorii primitive. TEP-ul cu 18FDG este indicat pentru diagnosticul diferenţial între cancer pancreatic şi pancreatită cronică. | III/I | |
| V | |||||
| Ecoendoscopie | Examen specializat [B] | Este foarte performantă în detecţia şi bilanţul extensiei tumorilor mici, mai ales afectarea ganglionară locoregională, invazia peritoneală locală şi afectarea pereţilor vasculari. | 0 | ||
| ERCP | Examen specializat [B] | Util în caz de contraindicaţie chirurgicală deoarece permite montarea unei proteze biliare. | III | ||
| Insulinom | Examene imagistice | Examen specializat [B] | CT-ul şi RM-ul au rol în localizarea tumorii şi căutarea metastazelor. | ||
| 35G | Totuşi ecoendoscopia este metoda cea mai sensibilă în cazul unei tumori mici sau în caz de tumori multiple. Standardul ste asocierea ecografiei cu palparea chirurgicală. | ||||
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia cu pentetreotid în cazul unei suspiciuni înalte de tumoră endocrină. | IV |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Hematurie (macroscopică sau microscopică persistentă fără proteinurie semnificativă) | Ecografie şi Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Există un mare varietatea practicilor locale şi strategiile imagistice trebuie stabilite în acord cu urologii şi nefrologii. Nici UIV-ul, nici ecografia, nici chiar rg. abdominală pe gol nu sunt ideale pentru detectarea originii unei sângerări urinare. La adultul tânăr cu hematurie microscopică, doar ecografia şi rg. abdominală pe gol trebuie utilizate pentru explorarea aparatului urinar superior. Această strategie exclud o serie de patologii, mai ales litiaza. Ecografia vezicii urinare detectează numeroase tumori vezicale, dar nu este suficient de sensibilă pentru a evita cistoscopia. | 0+II | |
| UIV | Examen indicat [B] | Pentru majoritatea pacienţilor UIV-ul şi ecografia pot fi utilizate fie împreună, fie consecutiv. | II | ||
| UroCT | Examen indicat [B] | UroCT-ul este indicat mai ales pentru explorarea hematuriei macroscopice. CT-ul este util pentru explorarea unei hematurii înalte, dar datele ştiinţifice sunt încă insuficiente pentru a fi recomandat ca examen de rutină. | III | ||
| 01H | |||||
| Hipertensiune arterială (fără boală renală cunoscută) | UIV | Fără indicaţie [B] | UIV-ul nu este indicat pentru evaluarea unei hipertensiuni arteriale fără semne sugestive de boală renală. | II | |
| A se vedea şi 03H | |||||
| 02H | |||||
| Hipertensiune arterială (la adult tânăr sau unde pacientul nu răspunde la tratamentul medical) (a se vedea şi 25N şi 26N) | Eco-Doppler | Examen indicat [B] | Investigaţiile imagistice vor fi propuse doar dacă este suspectată clinic o hipertensiune de origine reno-vasculară deoarece prevalenţa acestei patologii este foarte redusă. | 0 | |
| AngioRM | Examen specializat [B] | AngioRM-ul este metoda cea mai puţin invazivă pentru vizualizarea directă a arterelor renale. | 0 | ||
| AngioCT | Examen specializat [B] | AngioCT-ul este la fel de sensibil ca şi angioRM-ul, dar mai invaziv (produs de contrast iodat, iradiere) şi va fi realizat doar dacă angioRm-ul nu se poate realiza. | III | ||
| 03H | Scintigrafie renală dinamica | Examen indicat [B] | Scintigrafia renală cu test la Captopril şi ecografia doppler cu calcularea indicelui de rezistivitate sunt cele mai bune examene pentru demonstrarea relaţiei cauză-efect între prezenţa unei stenoze arteriale renale şi o hipertensiune arterială. | II | |
| Insuficienţă renală (a se vedea 27N) | Ecografie şi Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Ecografia este indicată ca primă investigaţie în cazul insuficienţei renale pentru măsurarea dimensiunilor renale şi a indicelui parenchimatos, şi pentru căutarea unei dilataţii pielo-caliceale, traducând o posibilă obstrucţie urinară. | 0+II | |
| UIV | Fără indicaţie [B] | II | |||
| IRM | Examen specializat [C] | IRM-ul este o alternativă posibilă la CT şi evită injectarea unui produs de contrast potenţial nefrotoxic. Oricare ar fi metoda imagistică utilizată, doar rar poate apare o obstrucţie urinară fără dilataţie identificată. | 0 | ||
| 04H | CT | Fără indicaţie iniţială [B] | CT-ul fără injectare este util dacă ecografia nu contribuie la stabilirea diagnosticului sau dacă nu arată cauza obstrucţiei. | III | |
| Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafie renală dinamică şi statică permit evaluarea ţesutului renal funcţional (filtrare glomerulară, secreţie tubulară, drenaj) | I/II | ||
| Evaluarea funcţiei renale: | Explorare izotopică | Indicat doar în cazuri particulare [B] | În cazul în care estimarea funcţiei renale, plecând de la dozarea creatininei plasmatice (formula Cockroft-Gault pentru adult sau Schwartz pentru copil), este insuficientă, se realizează măsurarea clearance-ului plasmatic sau urinar a unui compus radiofarmaceutic (măsurarea debitului filtrării glomerulare sau a debitului plasmatic renal aparent). | I | |
| - evaluarea funcţiei renale globale | |||||
| - evaluarea funcţiei renale relative (a fiecărui rinichi în parte) | |||||
| Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafie renală dinamică şi statică permit evaluarea ţesutului renal funcţional (filtrare glomerulară, secreţie tubulară, drenaj) | I/II | ||
| 05H | |||||
| Suspiciune de colică nefretică (a se vedea 28N) | Ecografie şi Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Ecografia şi rg. abdominală pe gol sunt indicate în primă intenţie. | 0+II | |
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul fără injectare este metoda de elecţie în caz de dubiu diagnostic al colicii nefretice. | III | ||
| 06H | UIV | Fără indicaţie iniţială [B] | UIV-ul nu este indicat ca examen iniţial. | II | |
| Calcul renal în absenţa colicii nefretice (a se vedea 28N) | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Efectuat ca examen de rutină, rg. abdominală e eficientă în detectarea majorităţii calculilor cu conţinut calcic. Este utilă pentru supravegherea postterapeutică. | II | |
| UIV Sau UroCT | Examen specializat [B] | Pentru detectarea şi evaluarea morfologică a calculilor renali, chiar constituiţi din a. uric, este preferabilă o opacifiere a căilor excretorii prin UIV sau uroCT. | II | ||
| III | |||||
| 07H | Ecografie după rg. abdominală pe gol | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia singură este mai puţin sensibilă decât rg. abdominală sau CT-ul pentru detectarea în general a calculilor renali, dar ea poate detecta calculii de acid uric. Ea completează într-un mod util rg. abdominală pentru prin confirmarea naturii intrarenale a unui calcul. | 0 | |
| Masă tumorală renală | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este o metodă sensibilă pentru detectarea maselor renale de peste 2 cm şi eficientă pentru caracterizarea leziunilor solide sau chistice. Ea este utilă pentru caracterizarea anumitor mase cu caracter incert la examenul CT. | 0 | |
| CT | Examen indicat [B] | Sensibilitatea CT-ului în detectarea maselor renale este bună începând de la 1-1,5 cm. CT-ul este eficient în caracterizarea acestor mase. | III | ||
| IRM | Examen specializat [B] | IRM-ul, inclusiv cu injectarea de produs de contrast, este la fel de sensibil ca şi CT-ul cu contrast i.v. pentru detectarea şi caracterizarea maselor renale. IRM-ul trebuie să fie utilizat dacă masa este incertă la examenul CT şi ecografic sau dacă injectarea de produs de contrast iodat este contraindicată datorită insuficienţei renale sau intoleranţei. | 0 | ||
| 08H | UIV | Examen specializat [B] | Examenul UIV este mai puţin sensibil decât ecografia în detectarea maselor renale. UIV-ul nu furnizează suficiente informaţii referitor la masele renale. | II | |
| PET | Examen specializat [B] | Utilă în localizarea maselor renale. | III/IV | ||
| Sindrom obstructiv înalt | UIV sau UroCT | Examen specializat [B] | UroCT-ul aduce mai multe date decât UIV-ul. | II/III | |
| Rg. abdominală pe gol şi Ecografie | Examen indicat [B] | Pentru evaluarea tractului urinar superior. | II/0 | ||
| 09H | Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafia renală cu Tc-99m DTPA şi MAG3, la un pacient hidratat şi după injectarea de furosemid, este utilizată pentru evaluarea funcţiei renale şi evacuarea pielo-caliceală în faţa unei suspiciuni de obstrucţie. | II | |
| Infecţie urinară la adult (la copil a se vede 43M) | Ecografie şi rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Imagistica nu este necesară pentru majoritatea cistitelor infecţioase la femei. Imagistica este indicată (1) în caz de infecţie urinară febrilă (2) dacă infecţia acută nu cedează rapid sub tratament antibiotic şi (3) după o infecţie vindecată, fie la o femeie cu istoric de infecţii urinare multiple dovedite, fie la un bărbat după o singură infecţie urinară dobândită. Asocierea ecografie+rg. abdominală pe gol este cea mai bună investigare ca primă intenţie. | 0+II | |
| UroCT | Examen specializat [B] | CT-ul cu injectare poate fi util în cazul unei infecţii severe rezistente la tratament, deoarece este mai sensibil decât ecografia pentru detectarea unei pielonefrite sau a altor focare infecţioase renale. | III | ||
| UIV şi cistografie retrogradă | Indicat doar în cazuri particulare [B] | UIV-ul poate fi util în afara fazei acute la pacienţii cu suspiciune de boală renală subjacentă (ex. calcul, necroză papilară, nefropatie de reflux). Cistografia retrogradă poate fi utilă în afara faze acute pentru investigarea unui reflux vezico-urinar. (a se vedea pentru copil 43M) | II | ||
| 10H | III | ||||
| Evaluarea transplantului renal | Eco-doppler | Examen specializat [B] | Eco-doppler trebuie realizat pentru detectarea complicaţiilor atât urologice cât şi vasculare (mai ales a arterelor polare). | 0 | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | La pacienţii fără reluare a funcţiei renale sau în cazul în care funcţia renală este alterată secundar, determinarea indicelui de perfuzie şi funcţie renală prin scintigrafii renale repetate, furnizează cel mai frecvent prognosticul de ameliorare clinică şi biologică. Scintigrafia transplantului renal poate fi de asemenea utilă, în asociere cu ecodoppler, pentru detectarea complicaţiilor vasculare şi caracterizarea complicaţiilor urologice. | II | ||
| AngioRM | Examen specializat [B] | AngioRM-ul este metoda cea mai puţin invezivă pentru vizualizarea directă a arterelor grefonului renal. | 0 | ||
| 11H | AngioCT | Examen specializat [B] | AngioCT-ul, la fel de sensibil ca şi angioRM-ul, dar mai invaziv (produs de contrast iodat, iradiere), nu va fi utilizat decât dacă angioRM-ul nu poate fi realizat. | III | |
| Retenţie acută de urină | UIV | Fără indicaţie [B] | Contribuţie redusă | II | |
| 12H | Ecografie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Dacă funcţia renală este perturbată, se indică ecografia renală pentru investigarea unei dilatări de aparat urinar superior (după evacuare vezicală). | 0 | |
| Ecografia vezicală nu este sistematică; ea poate fi indicată în caz de incertitudine clinică. | |||||
| Sindrom obstructiv jos | UIV | Fără indicaţie [B] | II | ||
| 13H | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia aparatului urinar este indicată în evaluarea reziduului postmicţional, pentru studiul morfologiei prostatei şi căutarea eventualelor dilatări de sistem pielo-caliceal. Ecografia endorectală nu este sistematică. | 0 | |
| Durere şi/sau masă scrotală | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este indicată în caz de creşteri dimensionale scrotale sau de patologie dureroasă de cauze inflamatorii care nu răspund la tratament. | 0 | |
| 14H | Examenul permite diferenţierea între o leziune testiculară şi una extra-testiculară. | ||||
| Torsiune de cordon spermatic | Ecografie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Tratamentul urgent este esenţial şi imagistica nu trebuie să încetinească intervenţia chirurgicală. Ecografia doppler color poate fi realizată în urgenţă în caz de suspiciune de torsiune de cordon spermatic. O torsiune intermitentă rămâne o problemă dificilă de diagnostic în practica, curentă. | 0 | |
| 15H | |||||
| Impotenţă | Ecografie | Fără indicaţie [B] | În formele secundare posttraumatice | 0 | |
| 16H | |||||
| Eco-doppler | Examen specializat [B] | Eco-doppler poate fi asociat cu o injectare intracavernoasă de substanţe vasoactive. | 0 | ||
| Infertilitate | A se vedea 11I | ||||
| 17H |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Un echipament de ecografie transvaginală trebuie să fie disponibil în toate serviciile care realizează ecografii în sfera obstetrico-ginecologică | |||||
| Depistare în timpul sarcinii | Ecografie | Examen indicat [B] | Practica franceză propune realizarea a 3 ecografii în mod sistematic pentru sarcina normală la 12, 22 şi 32 săptămâni de amenoree. | 0 | |
| Depistarea precoce (11-13 SA) permite datarea precisă a sarcinii prin măsurarea lungimii cranio-caudale, depistarea precoce a anomaliilor sau semnelor de alarmă de discromozomie şi precizarea numărului embrionilor şi a corionicităţii. | |||||
| Nu a fost demonstrat faptul că screeningul în rândul populaţiei cu risc scăzut, prin ecografie în cursul trimestrelor 2 şi 3, ar fi modificat mortalitatea prenatală, cu excepţia cazurilor de întrerupere medicală a sarcinii sau a unei anomalii fetale importante. Ea poate permite totuşi adaptarea abordării terapeutice pre şi postnatale, cu un beneficiu în anumite malformaţii cardio-toracice. Ecografia are de asemenea un interes cunoscut pentru evaluarea placentei previa şi evidenţierea unui retard de creştere intrauterin. Pentru monitorizare şi abordarea terapeutică a unei sarcini cu risc mare, specialistul poate să se ajute de ecografia doppler de arteră ombilicală, artere uterine... Ea este esenţială pentru ghidarea manevrelor intervenţionale. | |||||
| 01I | |||||
| Suspiciune de sarcină la o femeie asimptomatică | Ecografie | Indicat doar în cazuri particulare [C] | Testele biologice de sarcină sunt cele mai potrivite. Ecografia (în general după 7 săptămâni) poate fi utilă dacă se suspectează o sarcină molară, dacă e necesară o datare precoce, în caz de simptome (dureri, metroragii), în caz de antecedente de sarcină extrauterină sau de sarcină după fertilizare asistată iatrogen. | 0 | |
| 02I | |||||
| Suspiciune de sarcină extrauterină | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este interpretată în funcţie de dozajul cantitativ de HCG. | 0 | |
| Ecografia abdominală şi/sau endo-vaginală investighează o sarcină intrauterină, apoi o sarcină extrauterină. | |||||
| 03I | |||||
| Posibilitate de sarcină non-viabilă | Ecografie | Examen indicat [C] | În caz de dubiu asupra viabilităţii sau de discordanţă biometrică, se repetă ecografia după o săptămână (mai ales dacă sacul gestaţional este sub 20mm sau lungimea cranio-caudală sub 2-3 mm). În caz de incertitudine, este recomandabil un control ecografic înaintea chiuretajului. | 0 | |
| 04I | |||||
| Metroragii postmenopauzale: excluderea unei patologii semnificative Menometroragii | Ecografie (endovaginală) | Examen indicat [A/B] | Ecografia caută o cauză la nivelul endometrului, miometrului, ovarului. Pentru histerosonografie dopplerul are un rol complementar. În perioada postmenopauzală, un endometru de peste 5 mm, prag frecvent utilizat (sub tratament hormonal substitutiv poate fi propus un prag de 8 mm), necesită continuarea investigaţiilor pentru stabilirea diagnosticului (histeroscopie). | 0 | |
| 05I | HSG | Fără indicaţie [C] | Histerografia este din ce în ce mai puţin utilizată, mai ales în perioada postmenopauzală, ţinând cont de dezvoltarea ecografiei şi histeroscopiei. | II | |
| Suspiciune de masă pelvină | Ecografie | Examen indicat [C] | Asocierea incidenţei transabdominale şi a celei transvaginale sunt frecvent necesare. Ecografia trebuie să confirme prezenţa unei leziuni, să determine dacă este posibil organul în cauză şi să contribuie la stabilirea naturii masei (a se vedea Cancer, de la 41L la 48L). | 0 | |
| IRM | Examen specializat [C] | Cu toate că CT-ul este încă utilizat, RM-ul constituie cea mai bună explorare ca a 2-a intenţie, când ecografia nu poate preciza organul de origine şi/sau natura masei. | 0 | ||
| 06I | |||||
| Dureri pelvine, în special suspiciune de inflamaţie pelvină şi de endometrioză | Ecografie | Examen indicat [C] | 0 | ||
| IRM | Examen specializat [B] | RM-ul este un examen complementar util în caz de incertitudine diagnostică sau pentru bilanţul preoperator (localizare şi raporturi). | 0 | ||
| 07I | |||||
| Pierdere de dispozitive intrauterine | Ecografie | Examen indicat [C] | Incidenţă suprapubiană şi/sau endovaginală. | 0 | |
| Rg. abdominală pe gol | Indicat doar în cazuri particulare [C] | Dacă steriletul (DIU) nu poate fi evidenţiat ecografic, este indicată o radiografie abdominală pe gol. | II | ||
| 08I | |||||
| Avorturi spontane multiple | Ecografie | Examen indicat [C] | Relevă principalele etiologii uterine congenitale şi dobândite | 0 | |
| HSG | Examen specializat [C] | Histerosalpingografia poate fi indicată pentru studierea morfologiei uterului şi cavităţii uterine. | II | ||
| 09I | IRM | Examen specializat [C] | Când este necesară precizarea morfologiei uterine, RM-ul poate completa ecografia şi/sau histerosalpingografia, acestea fiind însă suficiente în majoritatea cazurilor. | 0 | |
| Infertilitate feminină | Ecografie | Examen indicat [C] | Rol în evaluarea uterină (căutarea unei malformaţii, a unei patologii endometriale sau miometriale), ovariană şi investigarea unei dilataţii salpingiene. Supraveghează maturarea foliculară şi ovulaţia în cursul ciclurilor stimulate. | 0 | |
| HSG | Examen specializat [B] | În absenţa dilataţiei tubare vizibilă ecografic, histerosalpingografia este indicată pentru evaluarea permeabilităţii tubare; ea poate completa studiul morfologiei cavităţii uterine. | II | ||
| 10I | IRM | Fără indicaţie iniţială [C] | Completează ecografia în studiul aparatului genital şi pelvisului în cazul unei anomalii, neconcludente sau nedetectate de examenele prealabile efectuate. | 0 | |
| Infertilitate masculină | Ecografie | Examen specializat [B] | Ecografia doppler scrotală este recomandată pentru depistarea tumorilor şi varicocelelor infraclinice şi a anomaliilor morfologice a aparatului genital masculin. Unii specialişti recomandă ecografia endorectală pentru căutarea anomaliilor aparatului genital profund (vezicule seminale, prostată, ampule deferenţiale) | 0 | |
| 11I | |||||
| Suspiciune de disproporţie cefalo-pelvină şi/sau de prezentaţie podală | IRM | Examen specializat [C] | RM-ul pelvin este investigaţia care ar trebui să fie preferată datorită faptului că este noniradiantă. | 0 | |
| CT | Examen specializat [C] | CT-ul pelvin poate fi folosit, ştiind că este iradiant, dar doza administrată este în general mai mică decât cea din pelvimetria clasică. | II | ||
| 12I | Radio- pelvimetrie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Efectuarea radio-pelvimetriei este din ce în ce mai discutată. RM-ul sau CT-ul sunt preferate, RM-ul este însă indicat deoarece permite evitarea expunerii la radiaţiile X. | II | |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Depistare: femei cu vârste sub 40 ani fără risc genetic | Mamografie | Fără indicaţie [B] | Fără dovadă de eficacitate a depistării la femeile sub 40 ani | I | |
| 01J | |||||
| Depistare: femei cu vârste între 40-49 ani fără risc genetic | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [B] | În Franţa nu există screeninguri organizate pentru femeile între 40 şi 49 ani. În acest interval de vârstă, în absenţa oricărui semn clinic care ar putea justifica investigaţiile specifice, se poate recomanda o mamografie unei femei informată de beneficiile potenţiale şi de efectele posibile ale acestui examen şi care doreşte să beneficieze de un screening personal. | I | |
| 02J | Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia mamară este utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | |
| Depistare: femei cu vârste între 50-74 ani | Mamografie | Examen indicat [A] | În programul de screening naţional: o mamografie cu minimum două incidenţe pentru fiecare sân, la fiecare doi ani. | I | |
| 03J | Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | |
| Depistare: femei cu vârste peste 74 ani | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [C] | În Franţa screeningurile organizate nu mai includ femeile de peste 74 ani. | I | |
| După informarea pacientei cu privire la balanţa riscuri-beneficii şi în absenţa oricărui semn clinic care ar justifica investigaţiile specifice, se poate continua supravegherea la fiecare 2 ani în funcţie de condiţiile de viaţă şi de comorbidităţi. | |||||
| 04J | Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia mamară este utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | |
| Istoric familial de cancer de sân | Mamografie | Examen indicat [A] | Beneficiul depistării la femeile cu risc semnificativ crescut de cancer de sân, în vârstă de aprox. 40 ani, este superior riscului de iradiere sau de rezultate fals pozitive. Depistarea trebuie efectuată după evaluarea risculu şi informarea clară asupra riscurilor şi beneficiilor. | I | |
| Sunt considerate cu risc crescut de cancer de sân şi trebuie să facă obiectul unei supravegheri speciale femeile care au: | |||||
| - predispoziţie familială, | |||||
| - antecedente personale de hiperplazie epitelială atipică sau de neoplazie lobulară în situ, | |||||
| - antecedente de iradiere toracică terapeutică înaintea vârstei de 30 de ani. | |||||
| Vârsta de începere a depistării şi ritmul examenelor trebuie să fie adaptat în funcţie de nivelul de risc. | |||||
| 05J | Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia mamară este utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | |
| Femei cu vârstă sub 50 ani cu tratament hormonal substitutiv sau înaintea începerii unui asemenea tratament | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [C] | În ciuda argumentelor puţine în favoarea utilităţii unei mamografii înaintea începerii unui tratament hormonal substitutiv, aceasta poate fi totuşi efectuată (a se vedea 02J). | I | |
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia mamară este utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | ||
| 06J | |||||
| Femei cu vârstă de peste 50 ani cu tratament hormonal substitutive sau înaintea iniţială începerii unui asemenea tratament | Mamografie | Examen indicat [A] | Ritmul supravegherii unei paciente aflate sub tratament hormonal substitutiv nu diferă de cel al populaţiei generale. | I | |
| Ecografie | Fără indicaţie [B] | Ecografia mamară este utilă ca examen complementar în cazul unui sân dens şi a pacientelor cu proteze sau a pacientelor care prezintă o modificare radiologică sau clinică, care trebuie determinată. | 0 | ||
| 07J | |||||
| Femei în vârstă de 50 ani sau mai mult, cu proteză | Mamografie | Examen indicat [C] | Sensibilitatea pentru detectarea cancerului este mai redusă decât în cazul unui sân fără proteză (dar femeile cu proteză intră în programul naţional de depistare). | I | |
| 08J | Ecografie | Examen indicat [B] | E recomandabilă utilizarea ecografiei mamare de fiecare dată când mamografia nu dă o securitate diagnostică suficientă. | 0 | |
| Femei înaintea unei plastii pentru augmentare sau reducţie mamară | Mamografie | Examen indicat [C] | Cu toate că nu există în literatura de specialitate argumente care să susţină necesitatea unei mamografii preoperatorii, aceasta este indispensabilă pentru a analiza topografia parenchimului mamar, pentru a căuta modificările benigne care ar duce la modificarea tehnicii operatorii şi pentru detectarea unui cancer infraclinic. | I | |
| 09J |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Suspiciune clinică de cancer de sân (diagnostic): modificare la nivelul sânului adenopatie axilară revelatoare | Mamografie | Examen indicat [B] | Mamografia este examenul de referinţă: În cadrul unei triple evaluări (examen clinic, imagistic şi citologic/bioptic), se efectuează o mamografie asociată sau nu cu o ecografie. | I | |
| Ele sunt în egală măsură utile pentru investigarea unui cancer primar în cazul unei adenopatii revelatoare izolate. | |||||
| Ecografie | Examen indicat [B] | E recomandabilă efectuarea ecografiei mamare de fiecare dată când mamografia nu conferă o securitate diagnostică suficientă. | 0 | ||
| IRM | Examen specializat [B] | Poate fi utilizat dacă sunt necesare informaţii complementare după mamografie şi ecografie sau dacă există divergenţe între imagistică şi examenul anatomopatologia lezională. Se va utiliza de fiecare dată când e disponibil deoarece aceste examen nu este iradiant. Examenul este util în egală măsură pentru investigarea unui cancer primar în cazul unei adenopatii revelatoare izolate. | 0 | ||
| 10J | |||||
| CT | Examen specializat [B] | CT-ul are aceleaşi indicaţii ca şi RM-ul, dar caracterul său iradiant face să fie preferat RM-ul. | III | ||
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilităţii celulare (Tc-99- Sestamibi) este utilă în evaluarea nodulilor mamari în special la pacientele cu sâni denşi, implante mamare, intervenţii chirurgicale anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie în antecedente. | II/III | ||
| Detecţia nodululi- santinelă şi limfoscintigrafia | Examen specializat [B] | Permit evaluarea implicării ganglionare locale şi la distanţă. | III/IV | ||
| PET | Examen specializat [B] | Permite evaluarea atât a maselor mamare cât şi evaluarea extensiei locale şi la distanţă | III/IV | ||
| Biopsii percutanate | Examen indicat [A] | Diagnosticul de malignitate poate fi afirmat în baza unei microprelevări celulare (puncţie citologică) sau tisulare (biopsie cu ac fin). Diagnosticul ghidate de carcinom infiltrativ nu poate fi afirmat decât pe o prelevare bioptică. imagistic Modificările suspecte infraclinice (ACR4) trebuie să constituie obiectul unei puncţii pentru diagnosticul histologic, dacă e posibil prin tehnică intervenţională nonchirurgicală. | 0/I | ||
| În faţa unei modificări mamografice cu aspect malign (categoria ACR5), se recomandă realizarea sistematică de biopsii sau o exereză. Efectuarea prealabilă a unei investigaţii intervenţionale nonchirurgicale are ca scop precizarea ulterioară a opţiunilor chirurgicale (acest lucru este valabil şi pentru leziunile ACR4 operate). | |||||
| Durere sau tensiune mamară, | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [C] | Nu e indicată înainte de 40 de ani. Poate fi utilă la pacientele în vârstă de peste 40 ani, care prezintă persistenţă a simptomelor, chiar dacă acestea nu evocă a priori un cancer. În caz de mastodinii asimptomatice, ombilicare mamografia e indicată doar în situaţia unei dureri neinfluenţată de ciclu, veche a unilaterală, localizată şi persistentă, care apare la o femeie în afara mamelonului limitelor vârstei de detectare. | I | |
| 11J | Distrofia fibrochistică fără caracter suspect la data bilanţului senologic (mamografie, ecografie, puncţie citologică) nu reprezintă un factor de risc cunoscut de cancer de sân şi nu necesită nici o metodă specială de supraveghere. | ||||
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [C] | Se poate utiliza deoarece nu este iradiantă, dar în absenţa altor semne sugestive de malignitate, este improbabil ca ecografia să influenţeze conduita de adoptat în cazul pacientei. | 0 | ||
| Mastodinii cilcice izolate | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Mastodiniile nu reprezintă un simptom care să justifice excluderea programului de depistare. Un consult pentru mastodinii la femei ce se încadrează în limitele vârstei de screening este o ocazie pentru a incita femeia să intre în programul de depistare. | I | |
| Un examen clinic şi o anamneză atentă precizează tipul durerii, ritmul acesteia, localizarea şi eventualele semne asociate sau factori derisc pentru cancerul de sân. | |||||
| 12J | Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Se poate utiliza deoarece nu este iradiantă, dar în absenţa altor semne care sugerează o leziune malignă, este improbabil ca ecografia să influenţeze conduita de adoptat în cazul pacientei. | 0 | |
| Scurgere mamelonară | Mamografie | Examen indicat [C] | Acest examen este de primă intenţie, fiind în general suficient. | I | |
| Mamografia trebuie efectuată în caz de scurgere mamelonară uniporă, spontană, unilaterală, recidivantă sau persistentă, seroasă sau sangvinolentă. Pentru o mai bună localizare a leziunii, ea poate fi completată cu o galactografie, dacă este solicitată de chirurg preoperator. | |||||
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Ecografia mamară poate fi utilă pentru căutarea unei leziuni intragalactoforice şi pentru a ghida o eventuală citopuncţie. | 0 | ||
| 13J | IRM | Examen specializat [C] | Poate furniza informaţii complementare în anumite cazuri de scurgeri mamelonare sau dacă există o prezumţie de leziune proliferantă intragalactoforică. | 0 | |
| Verificarea integrităţii unui implant mamar cu silicon | Ecografie | Examen indicat [B] | Examenul clinic este suficient la femeile asimptomatice şi o ecografie mamară normală este înalt predictivă pentru un implant intact. | 0 | |
| Mamografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Se poate efectua în mod excepţional când ecografia aduce informaţii puţine. | I | ||
| 14J | IRM | Examen specializat [B] | Se utilizează cu titlu de confirmare când ecografia nu permite tragerea de concluzii. | 0 | |
| Suspiciune de boală Paget mamară | Mamografie | Examen indicat [C] | Este utilă pentru a determina dacă există o leziune malignă subjacentă şi dacă este posibilă sau nu efectuarea de biopsii ghidate imagistic. Dacă se confirmă o afecţiune invazivă, acest fapt poate influenţa strategia chirurgicală (explorarea axilei). | I | |
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [C] | Poate fi utilă pentru căutarea unei leziuni tumorale mamare care nu se vizualizează pe mamografie, mai ales în cazurile cu sâni denşi. | 0 | ||
| 15J | IRM | Examen specializat [C] | Poate fi utilă pentru precizarea strategiei chirurgicale dacă se discută posibilitatea efectuării unui tratament conservator. | 0 | |
| Inflamaţia sânului | Ecografie | Examen indicat [C] | Primul examen ce trebuie realizat în fază acută. | 0 | |
| 16J | Mamografie | Fără indicaţie iniţială [C] | Mamografia este utilă pentru diagnosticul malignităţii şi trebuie realizată după regresia semnelor inflamatorii. | I |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Bilanţ preteraeutic: sânul | Mamografie | Examen indicat [B] | Utilă pentru căutarea leziunilor multiple | I | |
| Ecografie | Examen specializat [B] | Ecografia mamară este utilă pentru căutarea leziunilor multiple, adenopatiilor axilare şi pentru ghidarea puncţiilor. | 0 | ||
| IRM | Examen specializat [B] | Utilă pentru căutarea leziunilor multiple | 0 | ||
| 17J | CT | Examen specializat [B] | Utilă pentru căutarea leziunilor multiple | III | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintimamografia cu radiotrasori indicatori ai viabilităţii celulare (Tc-99-Sestamibi) este utilă în evaluarea nodulilor mamari în special la pacientele cu sâni denşi, implante mamare, intervenţii chirurgicale anterioare, leziuni multiple, radio sau chimioterapie în antecedente. | II/III | ||
| PET | Examen specializat [B] | PET cu 18FDG este utilă pentru caracterizarea leziunii primare şi detecţia metastazelor la distanţă. | III/IV | ||
| Bilanţ preterapeutic: ganglioni | Imagistică radiologică alta decât ecografia | Fără indicaţie [B] | În afară de ecografia axilară (a se vedea 17J), niciun examen imagistic nu este indicat pentru examinarea grupelor ganglionare. | 0 | |
| Scintigrafia | Examen specializat [A] | Limfoscintigrafia cu coloizi-99mTc pentru detecţia ganglionului santinelă este indicată de rutină doar pentru cancerele mici de sân, N0, M0, fără intervenţie chirurgicală prealabilă sau chimioterapie. | II | ||
| 18J | |||||
| Bilanţ preterapeutic: metastaze la distanţă formă cu prognostic bun | Imagistică | Fără indicaţie [B] | Abordare pluridisciplinară. | ||
| Nu există nici o indicaţie de realizare a unui bilanţ de extensie înaintea confirmării diagnosticului de carcinom infiltrant. Nu se realizează nici un bilanţ în cazul carcinomului în situ. (opţiuni standard) | |||||
| 19J | |||||
| Bilanţ preterapeutic: metastaze la distanţă formă evoluată şi cu prognostic nefavorabil | Imagistică | Examen specializat [B] | Radiografia toracică, ecografia hepatică şi examenul de medicină nucleară: scintigrafia osoasă, TEP cu 18FDG: în absenţa simptomelor sugestive, bilanţul extensiei nu trebuie realizat decât după evaluarea factorilor de risc metastatici. | I/0 | |
| III/IV | |||||
| Dacă este avută în vedere o mastectomie (tumoră de dimensiuni mari), bilanţul de extensie poate fi făcut preoperator pentru a evita mutilarea unei femei care prezintă deja metastaze, chiar dacă riscul este mic. | |||||
| 20J | |||||
| Urmărirea locală a cancerului de sân (supraveghere) | Mamografie | Examen indicat [A] | Sân păstrat: este recomandată o mamografie anuală, prima fiind realizată la 6 luni după sfârşitul tratamentului. (opţiuni standard) Sân controlateral: se recomandă o mamografie anuală (opţiuni standard). | I | |
| Ecografie | Fără indicaţie iniţială [B] | Utilă ca examen complementar în caz de sân dens şi paciente cu proteză sau paciente cu o leziune radiologică sau clinică, care trebuie investigată. | 0 | ||
| IRM | Examen specializat [B] | În caz de suspiciune de recidivă locoregională se poate utiliza RM-ul. | 0 | ||
| CT | Examen specializat [B] | În caz de suspiciune de recidivă locoregională se poate utiliza în egală măsură CT-ul. | III | ||
| PET | Examen specializat [B] | În caz de suspiciune de recidivă locoregională se poate folosi PET cu 18FDG. | III/IV | ||
| 21J | Biopsii percutanate ghidate imagistic | Examen indicat [A] | A se vedea 10J | I | |
| Supravegherea cancerului de sân: căutarea unei recidive parietale, ganglionare sau a metastazelor | Imagistică | Fără indicaţie iniţială [B] | Abordare pluridisciplinară: | III/IV | |
| Examenul clinic sistematic rămâne la baza supravegherii peretelui şi grupelor ganglionare după tratamentul pentru cancerul de sân. | |||||
| Nu există indicaţii de efectuare de examene complementare imagistice sistematice, nici dozaje de markeri în absenţa simptomelor sugestive | |||||
| În caz de metastaze trebuie realizat un bilanţ lezional. CT-ul (torace, abdomen, pelvis) este util ca examen complementar şi/sau pentru completarea bilanţului de extensie locoregională şi generală în caz de recidivă mamară. | |||||
| 22J | Scintigrafia osoasă şi PET CU 18-FDG sunt utile pentru restadializarea în caz de metastaze sau de recidive oculte. | III/IV |
| Aspecte clinice | - Există semne de leziune cerebrală | Aceste întrebări reflectă principalele aspecte ce trebuie luate în considerare în vederea stabilirii atitudinii terapeutice. Deciziile privind partea de imagistică nu pot fi luate independent de alte aspecte cum ar fi internarea pacientului. | |||
| - Există semne de hemoragie intracraniană sau de hipertensiune intracraniană | |||||
| Evaluare | - Există semne clinice de fractură craniană În acest caz, dacă există fragmente detaşate (fractură cominutivă) | Indicaţiile obişnuite de internare sunt următoarele: confuzie sau modificarea stării de conştienţă, amnezie tranzitorie, simptome sau semne neurologice, convulsii, scurgeri de lichid cefalo-rahidian sau de sânge la nivelul nasului sau urechilor, tratament anticoagulant în administrare sau tulburări de coagulare, imposibilitatea supravegherii corespunzătoare a pacientului la domiciliu, pacient greu de evaluat (rană non accidentală, pacient sub influenţa drogurilor, alcoolului, etc.) Dacă pacientul este internat pentru ţinere sub observaţie, nu mai este urgentă investigarea imagistică şi examenul poate fi efectuat mai bine după ce pacientul a devenit luid şi mai cooperant. CT-ul este din ce în ce mai folosit ca gest de primă intenţie când există un risc mediu de leziune intracraniană. Când interpretarea imaginilor sau atitudinea terapeutică se dovedeşte dificilă, sistemele de teleradiologie pot transmite imaginile la centre specializate în neuroradiologie şi neurochirurgie de urgenţă. | |||
| - Sunt afectate alte organe | |||||
| - Pacientul trebuie spitalizat şi ţinut sub observaţie | |||||
| - Este necesară efectuarea unui CT | |||||
| Atitudine terapeutică | - Este necesar un consult neurochirurgical | ||||
| Leziunile CT intracraniene, sugerând necesitatea unui tratament neurochirurgical de urgenţă cuprind: | - Leziune intracraniană hiperdensă sau mixtă | ||||
| - Deviere de structuri ale liniei mediane (şi a ventriculului III) | |||||
| - Obliterarea ventriculului III | |||||
| - Dilataţia relativă a unui sau mai multor venticuli | |||||
| - Obliterarea cisternelor merimezencefalice | |||||
| - Aer intracranian | |||||
| - Hemoragie subarahnoidiană sau intraventriculară | |||||
| Copii | La copil, leziunile la nivelul capului sunt relativ frecvente. În majoritatea cazurilor nu sunt grave, fără a se impune investigarea imagistică sau spitalizarea. Dacă există antecedente de pierdere a stării de conştienţă, semne sau simptome neurologice (altele decât un simplu episod de vomă) sau dacă anamneza este insuficientă sau incoerentă, investigaţia imagistică este indispensabilă. | ||||
| 01K | |||||
| CT-ul reprezintă o metodă simplă de excludere a unei leziuni cerebrale semnificative. | |||||
| Dacă se suspectează o leziune non accidentală în cadrul unei maltratări, trebuie efectuată o radiografie craniană în cadrul unui examen al scheletului. Mai mult, un examen RM cerebral poate furniza ulterior mai multe informaţii referitoare la cronologia leziunii. | |||||
| Traumatism minor: | Rg. de craniu | Fără indicaţie [C] | Aceşti pacienţi pot fi trimişi la domiciliu dacă pot fi supravegheaţi de un adult, cu instrucţiuni scrise şi explicarea elementelor de supraveghere. | I | |
| - păstrarea conştienţei (Scor Glasgow 15) | CT | Fără indicaţie [C] | II | ||
| - fără pierdere a stării de conştienţă sau amnezie | |||||
| - examen neurologic normal | |||||
| - absenţa unor răni craniene importante (peste 5cm) sau unor hematoame subcutanate mari | |||||
| 01Ka | |||||
| Traumatism cranian uşor: | Rg. de craniu | Fără indicaţie [B] | Examen inadecvat în atitudinea terapeutică. | I | |
| - Stare de conştienţă normală sau uşor modificată (Glasgow 13-15) | CT | Examen indicat [C] | Nu există un consens în ceea ce priveşte această grupă de pacienţi, a cărei abordare terapeutică depinde de disponibilitatea unui tomograf. Tendinţa este aceea de realizarea a unui examen CT când este posibil. Inconvenientul iradierii este minor pentru o explorarea cranio-cerebrală. Dacă nu este disponibil un tomograf, este imperativă supravegherea atentă a pacientului (examen neurologic repetat, cu trezirea pacientului dacă acesta doarme). | II | |
| - pierdere de scurtă durată a stării de conştienţă (sub 1 minut) | |||||
| 01Kb | |||||
| Circumstanţe particulare şi factori agravanţi: | Rg. craniană | Fără indicaţie [B] | În aceste situaţii, este indispensabil un examen CT. În consecinţă, pacientul trebuie sa fie trimis sau transferat într-un centru care să aibă un tomograf operaţional 24 h/24. | I | |
| CT | II | ||||
| - cefalee persistentă, stări de vomă | IRM | Examen indicat [B] | 0 | ||
| - şoc violent, leziuni asociate - circumstanţe imprecise ale accidentului | Fără indicaţie [B] | ||||
| - tratament anticoagulant | |||||
| - intoxicaţie (alcool, droguri) | |||||
| - rană sau contuzie întinsă a scalpului | |||||
| - derivaţie ventriculară | |||||
| - vârstă peste 60 ani | |||||
| Traumatism grav: | CT | Examen indicat [A] | Examenul CT-ul va fi realizat imediat. Pacientul trebuie trimis sau transferat într-un centru care dispune de un departament de neurochirurgie. CT-ul va fi repetat dacă examenul iniţial a fost realizat la mai puţin de 3 ore după traumatism şi dacă starea neurologică a pacientului s-a agravat [B, Recomandări de practică clinică ANAES 1998] | II | |
| - alterarea stării de conştienţă (Glasgow sub 13) | Rg. craniană | ||||
| - semne neurologice focale | Explorarea coloanei vertebrale | Fără indicaţie [A] | I | ||
| - fractură cominutivă sau leziune cranio-cerebrală | |||||
| Examen indicat [B] | I | ||||
| - semne de fractură de bază de craniu, rinorahie sau otorahie | IRM | La toţi pacienţii comatoşi radiografiile se pot efectua la nivelul zonelor neexplorate de tomografia iniţială. | 0 | ||
| În funcţie de posibilităţi, se poate realiza un examen RM în cazul în care CT-ul nu aduce informaţii suficiente [B, Recomandări de practică clinică ANAES 1998]. | |||||
| 01Kc | Fără indicaţie uzuală în faza acută [B] | ||||
| Investigarea sechelelor consecutive unor traumatisme grave: | IRM | Specializat [C] | RM-ul este mai performant decât CT-ul pentru evidenţierea sechelelor (contuzii corticale şi leziuni axonale) şi pentru cuantificarea unei atrofii [B] | 0 | |
| - semne neurologice focale - epilepsie secundară | CT | Fără indicaţie | Indicat doar în caz de contraindicaţie de RM. | II | |
| SPECT cerebral | Examen specializat [C] | Tomoscintigrafia (SPECT) de perfuzie cerebrală poate arăta anomalii funcţionale la nivelul zonelor cerebrale intacte dpdv structural. | II/III | ||
| - tulburări cognitive. | |||||
| 01Kd | |||||
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Traumatism nazal | Rg. craniană | Fără indicaţie [B] | Corelaţie slabă între rezultatele radiografice şi prezenţa unei deformări externe. De obicei, monitorizarea într-un centru ORL sau de chirurgie maxilo-facială este cea care face necesară efectuarea unei radiografii care poate avea eventual un interes medico-legal. | I | |
| Rg. viscero- craniului | I | ||||
| I | |||||
| Rg. oaselor nazale | |||||
| 02K | |||||
| Traumatism orbilar: leziune produsă de un corp contondent | Rg. viscero- craniului | Examen indicat [B] | Mai ales în cazul unui traumatism cu posibilitatea de rănire prin proiectare. | I | |
| IRM sau CT | Examen specializat [B] | Specialiştii pot cere un examen RM sau CT dacă radiografiile sau semnele clinice sunt neconcludente. | 0 | ||
| II | |||||
| Ecografie | Examen specializat [B] | În caz de hemoragie intraoculară | 0 | ||
| 03K | |||||
| Traumatism orbitar: leziune penetrantă | Rg. orbitelor | Examen indicat [C] | Atunci când: 1) nu este exclusă prezenţa unui corp străin radioopac intraocular (a se vedea 21A); 2) examenul este solicitat de un oftalmolog; 3) este suspectată o leziune de pereţi orbitari. | I | |
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul este necesar pentru localizarea leziunilor. | II | ||
| Ecografie | Examen specializat [B] | Prezenţă de corpi străini intraoculari fără leziune a globului ocular. RM-ul este contraindicat în prezenţa unui corp străin metalic. | 0 | ||
| 04K | |||||
| Leziune facială centrală | Rg. viscero- craniului | Examen indicat [B] | Sunt frecvent normale (în afara unor posibile leziuni osoase nazale) | I | |
| Este necesar ca pacientul să fie cooperativ, în caz contrar fiind preferabilă amânarea examenului. Este de interes medico-legal La copil radiografia este frecvent inutilă. | |||||
| CT | Ex. specializat [B] | Examen de elecţie în acest tip de fractură sau de suspiciune de fractură. | II | ||
| 05K | |||||
| Traumatism mandibular | Rg. de maxilar inferior sau orto- pantomogramă | Examen indicat [C] | Sunt realizate sistematic pentru eliminarea unei leziuni osoase (fractură, fractură sechelară, leziune evolutivă ...) | I | |
| CT | Examen specializat [B] | Examenul CT poate aduce informaţii complementare, mai ales la explorarea articulaţiei temporo-mandibulare şi a anumitor fracturi la nivelul regiunii condiliene cu deplasare minimă. | II | ||
| Ecografie | Examen specializat [B] | La nivelul părţilor moi, examenul ecografic poate releva prezenţa corpilor străini radiotransparenţi în cazul plăgilor faciale (nespecifice în fracturile de mandibulă) | 0 | ||
| 06K |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Pacient conştient, cu leziune la nivelul capului şi/sau feţei | Rg. coloană cervicală | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Radiografiile simple sunt utile dacă există: | I | |
| 1) modificări ale stării de conştienţă | |||||
| 2) intoxicaţie | |||||
| 3) manifestări neurologice focale | |||||
| 07K | 4) punct dureros cervical | ||||
| Pacient inconştient cu traumatism cranian | Rg. coloană cervicală | Examen indicat [B] | Radiografiile simple trebuie sa evidenţieze toată coloana cervicală până la nivel T1/T2. Aceste clişee sunt dificil de realizat din moment ce trebuie evitată mobilizarea coloanei cervicale. Dacă regiunea cranio-vertebrală sau joncţiunea cervico-toracală nu sunt perfect puse în evidenţă sau dacă există o suspiciune de fractură, este indicat un examen CT. | I | |
| CT | Examen indicat [B] | Cum în acest context este indicat un examen CT cranian (a se vedea 01K), radiografiile simple de coloană cervicală pot fi înlocuite de o explorare CT care să cuprindă regiunile cranio-vertebrale şi cervico-toracice. Trebuie evitată orice mobilizare a coloanei cervicale. | II | ||
| 08K | |||||
| Cervicalgii posttraumatice | Rg. standard | Examen indicat [B] | Radiografiile simple trebuie să evidenţieze toată coloana cervicală până la nivel T1/T2. | I | |
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Un examen CT (pentru leziunile osoase) sau RM (pentru leziunile de părţi moi) pot fi necesare, la recomandarea unui specialist, mai ales dacă radiografia este neconcludentă sau leziunile sunt complexe. | II | ||
| IRM | |||||
| 09K | 0 | ||||
| Leziune cervicală cu deficit neurologic | Rg. standard | Examen indicat [B] | Radiografiile simple rămân indicate, mai ales la investigarea luxaţiilor sau leziunilor osoase cu deplasare care trebuie reduse în urgenţă. | I | |
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | CT-ul este util pentru bilanţul leziunilor osoase, mai ales al celor de arv vertebral şi în cadrul nevralgiilor cervico-brahiale. | II | ||
| IRM | Indicaţie unică [B] | RM-ul constituie metoda cea mai eficace şi mai sigură de evidenţiere a unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectare ligamentară sau fracturi vertebrale la diferite niveluri. Dacă nu se poate efectua examenul RM trebuie luată în considerare efectuarea unei mielografii CT. | 0 | ||
| 10K | |||||
| Traumatism cervical cu simptome algice, dar bilanţ radiografic normal; suspiciune de leziune ligamentară | Rg. dinamice | Examen specializat [B] | Radiografiile dinamice în flexie-extensie trebuie efectuate sub control scopic. Mişcările trebuie realizate de pacient, fără ajutor extern, sub control medical. În caz de examen negativ, radiografiile dinamice pot fi repetate la distanţă. | I | |
| IRM | Examen specializat [C] | RM-ul poate pune în evidenţă leziuni ligamentare. | 0 | ||
| 11K |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Traumatism: absenţa durerii şi deficitului neurologic | Rg. standard | Fără indicaţie [A] | Examenul clinic este fiabil la acest nivel. Dacă pacientul este conştient, orientat temporo-spaţial şi asimptomatic, probabilitatea unei leziuni este redusă. | II | |
| 12K | |||||
| Dureri toracale sau lombare posttraumatice fără deficit neurologic sau imposibilitate de evaluare a pacientului | Rg. standard | Examen indicat [B] | Nu trebuie ezitat să se ceară un bilanţ radiografic în caz de durere, cădere importantă, accident violent, dacă există alte fracturi vertebrale sau dacă pacientul este imposibil de evaluat clinic. Se recurge din ce în ce mai mult la CT şi RM. | II | |
| 13K | |||||
| Dureri toracale sau lombare posttraumatice cu deficit neurologic | Rg standard | Examen indicat [B] | Cu toate că radiografia standard rămâne examenul iniţial, CT-ul (mai ales spiral) şi RM-ul joacă un rol din ce în ce mai important. | II | |
| CT | Examen indicat [B] | Analiza leziunilor osoase se realizează cel mai bine prin examen CT, dată fiind şi posibilitatea reconstrucţiilor multiplanare. | III | ||
| IRM | Examen indicat [B] | RM-ul constituie metoda cea mai eficace şi mai sigură de evidenţiere a unei leziuni medulare intrinseci, a unei compresii medulare, afectări ligamentare sau fracturi vertebrale etajate. | 0 | ||
| 14K |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Traumatism de umăr | Rg standard | Examen indicat [B] | Anumite traumatisme au o exprimarea semiologică discretă. Pot fi realizate incidenţe specifice. Ecografia, CT-ul sau RM-ul pot fi utile în cazurile complexe sau în căutarea unei leziuni la nivelul părţilor moi. Trebuie avută mereu în vedere o ruptură traumatică de rotatori la pacienţii de peste 50 ani. | I | |
| 18K | |||||
| Traumatism de cot (la copil a se vedea 16M şi 17M) | Rg standard | Examen indicat [B] | Hemartroza poate fi singurul semn radiografic al unei fracturi neevidenţiabile pe rg de faţă şi profil. În loc de reefectuarea acestor clişee sau de recurgerea la incidenţe speciale, pot fi indicate o ecografie, un CT sau RM. | I | |
| 19K | |||||
| Traumatism de pumn cu suspiciune de fractură scafoidiană | Rg standard | Examen indicat [B] | La început, fracturile de scafoid pot fi invizibile, chiar pe incidenţe specifice pentru scafoid. Majoritatea centrelor repetă radiografia după 10-14 zile dacă semnele clinice sunt importante. | I | |
| IRM | Examen specializat [B] | Anumite centre recurg la CT sau RM pentru excluderea mai rapidă a unei fracturi. | 0 | ||
| CT | I | ||||
| EcoGrafie | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Ecografia şi scintigrafia multifazica sunt indicate în cazul în care 0 radiografiile sunt normale. | |||
| Scintigrafie | |||||
| 20K | II/III |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Traumatism de părţi moi cu suspiciune de corp străin | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Sticla este în general radioopacă, la fel şi anumite vopsele. Plasticul nu este radioopac şi lemnul este doar rareori radioopac. | I | |
| Ecografie | Examen indicat [B] | În caz de radiografie negativă sau în caz de necunoaştere a naturii corpului străin, este indicat examenul ecografic deoarece aceasta evidenţiază perfect corpii străini radiotransparenţi. | 0 | ||
| 25K | |||||
| Suspiciune de ingestie de corp străin, situat la nivel faringian sau esofagian înalt (la copil a se vedea M) | Rg. de părţi moi, de gât | Indicate doar în cazuri particulare [B] | După examenul direct al orofaringelui (unde se fixează majoritate corpilor străini) şi în cazul în care corpul străin este susceptibil să fie radioopac. | I | |
| Radiografie toracică | Poate fi dificil de diferenţiat de cartilajele calcificate. În general oasele de peşte nu au expresie radiografică. Nu trebuie ezitat să se solicite un examen laringoscopic sau endoscopic, mai ales dacă durerea persistă peste 24 de ore. | ||||
| NB: pentru corpii străini eventual inspiraţi de copii a se vedea 31 M | |||||
| Rg. abdominală pe gol | Fără indicaţie [B] | II | |||
| 26K | |||||
| Ingestie de corp străin neted şi mic (monedă, etc.) | Rg. toracică | Examen indicat [B] | O mică parte din corpii străini înghiţiţi sunt radioopaci (pentru copil a se vedea 31M). Dacă incidenţa de faţă este normală, poate fi necesar un clişeu în incidenţă de profil. | I | |
| Rg. abdominală pe gol | Indicată doar în cazuri particulare [B] | Corpii străini se fixează în special în regiunea crico-faringiană. Dacă nu a fost eliminat corpul străin în câteva zile, o radiografie abdominală pe gol poate ajuta la localizarea lui. (la copil a se vedea 31M). | II | ||
| 27K | |||||
| Ingestie de corp străin ascuţit sau potenţial toxic | Rg. abdominală pe gol | Examen indicat [B] | În general, corpii străini care tranzitează esofagul, parcurg restul tubului digestiv fără nici o complicaţie. Unii pot fi totuşi toxici sau traumatizanţi. | II | |
| Rg. toracică | Indicată doar în cazuri particulare [B] | Mai ales dacă radiografia abdominală pe gol are aspect normal. | I | ||
| 28K | |||||
| Traumatism toracic minor cu durere toracică persistentă | Rg. toracică | Indicată doar în cazuri particulare [C] | Identificarea unei fracturi costale nu modifică algoritmul de tratament Radiografia poate fi indicată pentru căutarea unui epanşament pleural. | I | |
| A se vedea şi 09D | |||||
| 29K | |||||
| Fractură de stern izolată în afara unui traumatism grav | Rg toracică | Examen indicat [C] | Radiografie toracică de faţă şi profil (a se vedea şi 09D). | I | |
| 30K | |||||
| Plagă abdominală penetrantă sau leziune prin corp contondent (fără indicaţie chirurgicală imediată). 31K | Rg abdominală pe gol | Examen indicat [B] | Radiografia abdominală în decubit dorsal şi radiografia toracică sunt examene aproape sistematice. | II | |
| I | |||||
| Rg toracică | |||||
| Plagă abdominală penetrantă sau leziune prin corp contondent (fără indicaţie chirurgicală imediată) | Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia permite detectarea hematoamelor şi leziunile organelor parenchimatoase (splină, ficat, etc) | 0 | |
| CT | Examen indicat [C] | Efectuarea unui examen CT la început şi pentru monitorizare ajută la stabilirea pacienţilor care necesită practicarea de laparotomie şi cei care pot urma un tratament conservator. Laparotomia nu este efectuată sistematic chiar dacă pacienţii au o plagă penetrantă, dacă ecografia şi mai ales CT-ul nu evidenţiază probleme. | III | ||
| 31K | |||||
| Traumatism renal | UroCT | Examen indicat [B] | Recurgerea la metodele imagistice poate fi evitată la adulţii cu contuzie a regiunii renale şi hematurie microscopică, dar fără şoc sau leziune gravă abdominală asociată. | III | |
| UroCT-ul este tehnica de elecţie la pacienţii cu traumatisme grave, cu eventuală hipotensiune şi/sau hematurie macroscopică asociate. Prima fază a examenului CT poate arăta leziunile vasculare, iar cea excretorie tardivă face bilanţul căilor excretorii. | |||||
| Eco-doppler | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Ecografia Doppler poate fi utilă pentru bilanţul iniţial în caz de suspiciune de leziune renală, mai ales în cazul unui traumatism lombar izolat fără semne clinice de gravitate. Un examen negativ nu exclude o leziune renală. | 0 | ||
| UIV | Fără indicaţie [C] | II | |||
| 32K | |||||
| Scintigrafie renală dinamică | Examen specializat [B] | UIV poate determina reacţii alergice şi interferă cu gazele intestinale, fiind mai puţin utilă; scintigrafia vizualizează perfuzia, filtrarea glomerulară/secreţia tubulară şi drenajul pielo-caliceo-uretero-vezical. | II | ||
| Politraumatism | Rg. toracică | Examen indicat [B] | Radiografie toracică pentru excluderea unui epanşament pleural. | I | |
| - pacient stabil, inconştient sau confuz | |||||
| CT de cap şi trunchi (craniu, coloană vertebrală, torace, abdomen, pelvis) | Examen indicat [B] | CT-ul cu achiziţie volumetrică spirală, cu vizualizarea imaginilor în două ferestre pentru căutarea leziunilor viscerale şi/sau osoase. Reconstrucţia sistematică în trei planuri este utilă în caz de neconcludenţă a unei leziuni vertebrale sau de bazin. În acest caz efectuarea în urgenţă a radiografiilor de coloană vertebrală şi de bazin devine inutilă. | IV | ||
| - pacient stabil | |||||
| Rg toracică | Examen indicat [B] | Prioritatea este cea de stabilizare a stării pacientului. Nu trebuie efectuate cu prioritate decât radiografiile indispensabile. Fracturile pelvine pot | I | ||
| Rg de bazin | Examen indicat [B] | determina frecvent hemoragii importante, putând aduce în discuţie o embolizare în regim de urgenţă. Radiografia coloanei vertebrale poate aştepta cât timp coloana şi măduva spinării sunt corect protejate. | II | ||
| Ecografie la patul pacientului | Examen indicat [B] | Ecografia efectuată în urgenţă permite vizualizarea hemoragiilor la nivelul cavităţilor libere (pleură, pericard, peritoneu). | 0 | ||
| 33K | |||||
| Traumatism major | Rg toracică | Examen indicat [B] | Exclude un epanşament pleural. Fracturile pelvine care produc o creştere de volum a bazinului, sunt frecvent asociate cu pierderi importante sangvine. | I | |
| - abdomen/bazin | Rg. de bazin | II | |||
| Ecografie abdominală | Examen indicat [B] | Ecografia efectuată în urgenţă permite vizualizarea de lichid liber. Este indicată la pacienţii instabili dinamic, înainte de intrarea în blocul operator. | 0 | ||
| CT abdominal | Examen indicat [B] | Este cea mai sensibilă şi mai specifică metodă, ea necesită totuşi timp şi poate întârzia intrarea în sala de operaţie (pacientul trebuie să aibă o stare hemodinamică stabilă). | III | ||
| 34K | |||||
| Scintigrafie hepato-biliară | Indicat în cazuri particulare [C] | În cazuri în care ecografia şi/sau CT nu se pot realiza. | II/III | ||
| Traumatism major- torace | Rg toracică | Examen indicat [B] | Permite un gest imediat (drenajul hemotoraxului sau evacuarea pneumotoraxului) | I | |
| CT toracic | Examen indicat [B] | Este net superior radiografiei standard. Stabileşte atitudinea terapeutică în faţa leziunilor pulmonare. CT-ul spiral cu injectare de produs de contrast poate afirma sau infirma o leziune vasculară aortică. | III | ||
| 35K |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Diagnostic | CT sau IRM sau PET | Indicate doar în cazuri particulare [B] | În general, diagnosticul este stabilit prin examene endoscopice şi examenul histologic al materialului bioptic. | II | |
| 0 | |||||
| În anumite cazuri, mai puţin frecvente, diagnosticul poate fi stabilit imagistic: cancere nazofaringiene care pot fi uneori mascate de o hipertrofie de vegetaţii adenoide şi dificil de vizualizat la examenul fibroscopic. | III/IV | ||||
| RM-ul nazofaringian, util în acest caz, poate fi efectuat ca primă intenţie. | |||||
| 01L | PET-ul cu 18FDG poate fi util în anumite cazuri (biopsiile nu contribuie la diagnostic). | ||||
| Bilanţul extensiei | IRM | Examen indicat [B] | IRM-ul este indicat în primă intenţie pentru bilanţul extensiei locale a acestor cancere datorită caracterului imobil al nazofaringelui şi spaţiilor asociate de la baza craniului. | 0 | |
| CT cervico- toracal | Examen indicat [B] | Pentru explorarea grupelor ganglionare este necesară efectuarea unui CT cervical (sau eventual ecografie cervicală). CT-ul este de preferat în măsura în care poate fi realizat în acelaşi timp şi un CT pulmonar. | III | ||
| CT-ul este util uneori pentru vizualizarea extensiei osoase. Este în acest caz un examen complementar RM-ului şi se efectuează ca a doua intenţie. | |||||
| Scintigrafie osoasă PET | Examen indicat [B] | Scintigrafia osoasă şi/sau TEP-ul cu 18FDG sunt indicate în bilanţul iniţial de extensie a cancerului nazofaringian. | II | ||
| 02L | III/IV | ||||
| Supravegherea cancerelor nazofaringiene tratate | IRM | Examen indicat [B] | RM-ul este în prezent examenul de primă intenţie pentru depistarea recidivelor locale sau intracraniene post radioterapie. | 0 | |
| CT | Examen indicat [B] | CT-ul cervico-toracal şi/sau TEP-ul sunt necesare pentru supravegherea ganglionară şi la distanţă. | III | ||
| Scintigrafie osoasă | Examen indicat [B] | Controlul extensiei locale osoase şi la distanţă | II/III | ||
| PET | Examen indicat [B] | PET-ul cu 18FDG are o fiabilitate excelentă pentru punerea în evidenţă a recidivelor. Pentru a limita riscul de rezultate fals pozitive (ţesut inflamator postterapeutic) e preferată efectuarea examenului la cel puţin 4 luni după radioterapie. | III/IV | ||
| 03L |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Bilanţul adenopatiilor cervicale fără cancer primitiv cunoscut | CT şi IRM | Examen specializat [B] | Bilanţul clinic, endoscopic şi radiologic trebuie să fie cât mai complet posibil. Trebuie să includă un examen CT cervical, dar şi toraco-abdomino-pelvin şi un examen RM cervical (o atenţie deosebită trebuie acordată bazei limbii şi lojelor amigdaliene). | III | |
| 0 | |||||
| Acest bilanţ permite descoperirea cancerului primitiv în aproximativ 45% din cazuri. | |||||
| PET | Examen specializat [B] | PET cu 18FDG poate fi efectuat pentru căutarea tumorii primitive în caz de metastaze fără un cancer primitiv cunoscut. Examenul găseşte tumora primitivă în > 80% din cazuri. Acesta poate evidenţia diseminări tumorale nerelevate prin celelalte metode şi să orienteze în consecinţă strategia terapeutică. | III/IV | ||
| 08L |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Diagnostic (nodul tiroidian, a se vedea 01B) | |||||
| 09L | |||||
| Cancer tiroidian de origine coloidă post tiroidectomie (quasi-totală) | Scintigrafie tiroidiană | Examen indicat [A] | Indicaţia de ablaţie izotopică şi utilizarea iodului-131 depinde de părerea specialiştilor. Scintigrafia post-administrare a unei doze terapeutice de iod-131 (faza de ablaţie) este efectuată după tiroidectomie subtotală, în cursul unei stimulări cu TSH (TSH-emie peste 30 mU/I) şi face parte din bilanţul iniţial de extensie a cancerelor diferenţiate nonmedulare, arătând sechele şi eventuale metastaze hiperfixante. | IV | |
| 10L | |||||
| Cancer tiroidian medular diferenţiat | CT | Examen specializat [B] | Este indicat un consult de specialitate în vederea ingestigării unei neoplazii endocrine multiple. | II | |
| IRM | 0 | ||||
| Ecografie | Bilanţul extensiei cancerelor medulare se bazează pe de o parte pe ecografia cervicală şi IRM (extensie locală) şi pe de altă parte pe CT şi ecografia hepatică (extensia la distanţă). | 0 | |||
| Bilanţ preterapeutic | |||||
| 11L | |||||
| Scintigrafie şi PET | Examen specializat [B] | Utile în evaluarea locală şi la distanţă a complicaţiilor | II/III | ||
| III/IV | |||||
| Supravegherea cancerelor tiroidiene operate de origine coloidă Fază precoce (sub 1 an) | Eco-doppler | Examen indicat [A] | Supravegherea după faza de ablaţie şi în afara unei boli evolutive de la debut (metastaze la distanţă, tireoglobulinemie peste 1 μg/L sub inhibare cu tiroxină), răspuns al nivelului de tireoglobulină la stimularea cu TSH (dezinhibare sau stimulare cu TSH recombinată), ecografie-doppler cervicală (de realizat preferabil la 4-6 luni după intervenţia chirurgicală) şi scintigrafie corporală cu iod-131 Prezenţa anticorpilor anti-tireoglobulină poate interfera cu dozarea tireoglobulinei şi poate modifica strategia supravegherii. | 0 | |
| Scintigrafie | Indicat doar în cazuri particulare [A] | La pacienţii cu risc mic, o valoare a tireoglobulinemiei sub 1μg/L la testul de stimulare cu TSH este în favoarea unei remisii complete. Indicaţia de scintigrafie diagnostică, cu iod-131 este controversată în acest caz. | IV | ||
| În cazul în care tireoglobulina este peste 1μg/L, trebuie investigată o leziune evolutivă (este de discutat utilitatea administrării unei doze terapeutice de iod-131). | |||||
| În cazurile intermediare, se poate repeta dozarea tireoglobulinei sub stimulare cu TSH şi/sau efectua o scintigrafii cu iod-131. La pacienţii cu risc înalt este indicată scintigrafia cu iod-131 asociată cu dozarea tireoglobulinei. | |||||
| PET | Indicat [A] | Metastazele şi/sau boala reziduală care nu fixează iod-131 trebuie identificate prin TEP cu 18FDG, CT sau RM. | III/IV | ||
| CT | Indicat [C] | III | |||
| 12L | IRM | Indicat [C] | 0 | ||
| Supravegherea cancerelor tiroidiene diferenţiate operată de origine coloidă Supraveghere pe termen lung (peste 1 an) | Ecografie | Examen indicat [A] | Pacienţii cu risc redus şi care au un bilanţ de remisie completă după primul an, sunt supravegheaţi prin dozarea tireoglobulinei sub inhibare cu tiroxină şi eco-doppler cervical, realizate la diferite intervale. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen indicat [A] | În caz contrar se poate recurge la dozarea tireoglobulinei în timpul unui test de stimulare şi/sau o scintigrafie corporală diagnostică (iod-131) | IV | ||
| 13L | |||||
| Supravegherea cancerelor tiroidiene medulare operate | Toate modalităţile de investigare sunt posibile: | Examen specializat [C] | Se efectuează dozarea tireocalcitoninei plasmatice, a nivelului de bază şi după o probă cu pentagastrină. | 0 | |
| II/0 | |||||
| În cazul în care concentraţia serică a tireocalcitoninei este peste 100 pg/mL, se pot realiza pentru localizarea metastazelor: ecografie cervicală, examen CT sau examen RM cervico-toracic, ecografie hepatică, scintigrafie osoasă, TEP cu 18FDG, cateterism venos. | II/III | ||||
| III/IV | |||||
| II/III | |||||
| Ecografie CT sau IRM | |||||
| Scintigrafie osoasă | |||||
| PET | |||||
| Cateterism | |||||
| 14L |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Diagnostic | Ecografie | Examen indicat [B] | Cea mai mare parte a leziunilor sunt diagnosticate clinic şi prin examen ecografic abdominal şi endo-vaginal. | 0 | |
| IRM (abdomen, pelvis) | Examen specializat [B] | Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, RM-ul poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnică ce trebuie efectuată ca a 2-a intenţie şi poate ajuta la precizarea naturii leziunii şi mai ales a malignităţii acesteia. | 0 | ||
| CT | Indicat doar în cazuri particulare [B] | Pentru formele dureroase, voluminoase sau complicate, CT-ul poate fi util diagnosticului. RM-ul este o tehnică ce trebuie efectuată ca a 2-a intenţie şi poate ajuta la precizarea naturii leziunii, mai ales pentru chistul dermoid. | III | ||
| 41L | |||||
| Bilanţul preterapeutic al extensiei | CT (abdomen, pelvis) | Examen specializat [B] | Numeroşi specialişti solicită efectuarea unui examen CT înaintea laparotomiei pentru a stabili stadiul bolii. | III | |
| IRM (abdomen, pelvis) | Examen specializat [B] | RM-ul este o alternativă la examenul CT. | 0 | ||
| PET | Examen specializat [C] | În caz de dificultate de investigare, PET cu 18FDG poate ajuta la identificarea unei eventuale extensii locale sau metastaze la distanţă. | III/IV | ||
| 42L | |||||
| Monitorizare | CT (abdomen, pelvis) | Examen specializat [B] | Examenul clinic şi dozarea plasmatică a CA 125 sunt utilizate sunt utilizate pentru căutarea unei recăderi, dar normalitatea acestora nu exclude o recidivă tumorală. CT-ul sau RM-ul contribuie la evaluarea răspunsului terapeutic şi la căutarea şi localizarea recidivei tumorale. | III | |
| IRM (abdomen, pelvis) | Examen specializat [B] | 0 | |||
| PET | Examen specializat [B] | PET cu 18FDG este indicat: | III/IV | ||
| - în caz de suspiciune de recidivă locală sau metastaze, mai ales în cazul unei creşteri neexplicate a concentraţiei serice a CA 125 | |||||
| 43L | - poate cuantifica răspunsul la tratamentul adjuvant |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Diagnostic | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia asociată cu examen doppler, este examenul de primă intenţie pentru identificarea şi caracterizarea unei leziuni endocavitare, precedând histeroscopia. | 0 | |
| IRM | Fără indicaţie iniţială [C] | În acest stadiu RM-ul nu poate fi decât un examen de intenţie secundară, în cazul în care cavitatea uterină nu este explorabilă şi/sau pacienta prezintă factori de risc pentru anestezia generală | 0 | ||
| 47L | |||||
| Bilanţ preterapeutic de extensie | IRM | Examen indicat [B] | RM-ul este tehnica imagistică optimă pentru identificarea tumorii şi evaluarea extensiei sale locoregionale. | 0 | |
| CT | Fără indicaţie [B] | Aportul CT-ului în evaluarea extensiei locale este limitat, fapt care explică lipsa lui de utilizare în acest scop. | III | ||
| Scintigrafie osoasă | Indicat în cazuri particulare [B] | În cazul asocierii de simptome cu implicare osoasă | II/III | ||
| PET | Examen specializat [C] | Această indicaţie a PET-ului cu 18FDG este în curs de evaluare; examenele ar trebui efectuate în cadrul protocoalelor. | III/IV | ||
| 48L | În investigarea recidivelor şi monitorizarea postoperatorie, două studii (2003 şi 2004) arată că TEP cu 18FDG poate detecta recidivele neevidenţiate prin celelalte examene imagistice. |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Boli congenitale (cerebrale şi spinale) | IRM | Examen indicat [B] | RM-ul este examenul de referinţă pentru toate malformaţiile cerebrale şi spinale. Multe examene nedecisive pot fi amânate la copilul mic ţinând cont de necesitatea unei sedării, dificile înainte de 5 ani. | 0 | |
| Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia trebuie avută în vedere în primă intenţie la noul născut pentru investigarea sistematică a anomaliilor cerebrale şi medulare (a se vedea şi 11M) | 0 | ||
| 01M | |||||
| Aspect anormal al craniului | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este în general suficientă pentru stabilirea diagnosticului de macrocranie simplă, în cazul în care fontanela anterioară este încă deschisă. | 0 | |
| Anomalii de perimetru cranian | |||||
| IRM | Examen specializat [B] | RM-ul poate fi indicat în alte cazuri. | 0 | ||
| Rg standard (craniană) | Examen specializat [B] | Radiografia craniană este indicată în investigarea craniostenozei, dar realizarea şi interpretarea acesteia sunt delicate. | I | ||
| CT | Examen specializat [C] | CT-ul 3D este util pentru bilanţul preoperator al craniostenozelor. | II | ||
| 02M | |||||
| Epilepsie | Rg standard (craniană) | Fără indicaţie [B] | Radiografia craniană contribuie foarte puţin la diagnostic. | I | |
| IRM | Examen specializat [A] | În cazul unui prim episod de convulsii febrile, nu este necesară nici o investigaţie imagistică. RM-ul este luat în discuţie după examenul clinic specializat şi EEG. | 0 | ||
| CT | Fără indicaţie [C] | Cu excepţia situaţiilor când RM-ul nu se poate efectua. | II | ||
| SPECT şi PET | Examen specializat [B] | SPECT (tomoscintigrafia) în perioadele critice sau intercritice sau PET cu 18FDG efectuat în perioadele intercritice poate permite localizarea focarului epileptogen înaintea unei intervenţii chirurgicale. SPECT trebuie asociat cu o înregistrare EEG. | II/III | ||
| III/IV | |||||
| 03M | |||||
| Surditate infantilă | CT | Examene specializate [C] | Cele două examene, CT-ul şi RM-ul, pot fi necesare la copilul cu surditate congenitală sau postinfecţioasă. | II | |
| IRM | 0 | ||||
| 04M | |||||
| Hidrocefalie Disfuncţie de şunt (a se vedea 11A) | Radiografie standard | Examen indicat [B] | Radiografia trebuie să includă întregul sistem de derivaţie ventriculară cu scopul de a căuta o deconectare a tubulaturii. | I | |
| Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografie transfontanelară sau dacă este posibil, RM-ul la un copil mai mare (sau CT dacă nu se poate efectua un examen RM) | 0 | ||
| IRM | 0 | ||||
| 05M | |||||
| Retard mental | IRM | Examen specializat [C] | RM-ul este una din modalităţile posibile de investigare etiologică. Are o contribuţie mai mare după vârsta de doi ani. | I | |
| Infirmitate motrică cerebrală | |||||
| Nu este indicat în cazul în care boala cauzală este dovedită. | |||||
| 06M | |||||
| Cefalee | Rg standard (craniană) | Fără indicaţie [B] | Radiografia craniană nu are contribuţie. Diagnosticul de sinuzită este clinic (a se vedea 08M). | I | |
| IRM | Examen specializat [B] | Dacă simptomele persistă sau sunt asociate cu semne clinice neurologice, trebuie efectuate examene specializate. | 0 | ||
| CT | |||||
| 07M | La copil, trebuie preferat RM-ul datorită faptului că este noniradiant. | II | |||
| Sinuzită | Rg standard (sinusuri) | Fără indicaţie [B] | Radiografia de sinusuri nu este indicată înaintea vârstei de 5 ani, sinusurile fiind prea puţin dezvoltate. După vârsta de 5 ani, incidenţa Blondeau, în vederea investigării unei acumulări fluide, este indicată doar în cazul în care este avută în vedere efectuarea unei puncţii. Suspiciunea de etmoidită justifică un tratament specializat în regim de urgenţă. | I | |
| Câteva secţiuni CT cu doză mică pot înlocui incidenţa Blondeau, când este indicată o puncţie. | |||||
| 08M | CT | Indicat doar în cazuri particulare [C] | CT-ul este util în caz de etmoidită, dacă este suspectată o afectare retroseptală. | II |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Invaginaţie intestinală acută | Ecografie | Examen indicat [A] | În faţa unor dureri acute paroxistice sincopale, ecografia este un examen foarte sensibil pentru diagnosticul pozitiv al invaginaţiei. | 0 | |
| Clismă | Examen specializat | O clismă cu agent de contrast (aer sau produs de contrast) este indicată pentru tentativa de reducţie a invaginaţiei. | II | ||
| 30M | |||||
| Ingestie de corp străin (a se vedea şi 26K, 27K şi 28K) | Rg abdominală pe gol | Fără indicaţie iniţială [C] | Radiografia este utilă doar în cazul ingestiei de corp străin ascuţit sau potenţial toxic. Dacă evacuarea corpului străin nu este sigură, trebuie efectuată eventual o radiografie abdominală pe gol la 6 zile. | II | |
| Rg toracică | Indicată doar în cazuri particulare [C] | Radiografia toracică, incluzând regiunea cervicală, este utilă în cazul unei disfagii. | I | ||
| 31M | |||||
| Traumatism abdominal minor (a se vedea | Rg abdominală pe gol | Fără indicaţie [C] | Radiografia abdominală pe gol nu este utilă, cu excepţia cazului în care se caută un pneumoperitoneu (perforaţie de organe cavitare). | II | |
| Traumatism major 33K şi 34K) 32M | Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia este suficientă în primă intenţie pentru majoritatea traumatismelor abdominale minore şi isolate. | 0 | |
| Vărsături în jet în primele trei luni | Ecografie | Examen indicat [A] | Ecografia este indicată pentru diagnosticul stenozei hipertrofice de pilor. | 0 | |
| 33M | |||||
| Vărsături cronice | Tranzit eso- gastro- duodenal | Fără indicaţie iniţială [C] | Tranzitul eso-gastro-duodenal nu este indicat în caz de reflux gastro-esofagian (pH-metria este examenul de referinţă). Această investigaţie poate fi interesantă pentru căutarea unei hernia hiatale sau malrotaţii, mai ales în cazul în care este avut în vedere un tratament chirurgical. Dacă vărsăturile sunt bilioase, recurgerea la tranzitul eso-gastro- duodenal poate fi discutată. | II | |
| 34M | Scintigrafie | Examen specializat [C] | Tranzitul digestive scintigrafic se poate efectua pentru studierea dinamicii evacuării gastrice. | II | |
| Icter neonatal colestatic persistent timp de 1 lună | Ecografie | Examen specializat [B] | O investigaţie precoce (înainte de 8 săptămâni) este esenţială. Absenţa dilataţiei de căi biliare şi prezenţa colecistului nu exclude diagnosticul de atrezie. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | Scintigrafia hepato-biliară obiectivează permeabilitatea căilor biliare şi ar trebui folosită pe scală mai largă. | II | ||
| 35M | |||||
| Rectoragie şi melenă | Rg abdominală | Indicată doar în cazuri particulare [C] | Radiografia abdominală este utilă doar la noul-născut pentru diagnosticul enterocolitei. La copilul mai mare, endoscopia este examenul de primă intenţie ce poate aduce cea mai mare contribuţie la diagnostic. | II | |
| Ecografie | Examen indicat [C] | Ecografia poate orienta diagnosticul spre o leziune localizată de intestine subţire sau colon (duplicaţie intestinală, polip, diverticul Meckel ...). | 0 | ||
| Tranzit de intestine subţire | Fără indicaţie [C] | În caz de suspiciune de diverticul Meckel, tranzitul intestinal nu este util deoarece este irandiant şi puţin performant. Laparoscopia trebuie să fie preferată când semnele clinice sunt evocatoare. | III | ||
| 36M | Scintigrafie | Examen specializat [C] | Scintigrafia cu pertecnetat poate localiza anumiţi diverticuli Meckel cu mucoasă gastrică ectopică. | II | |
| Constipaţie | Rg abdominală pe gol | Fără indicaţie [C] | Importanţa constatărilor radiologice nu a fost demonstrată. Poate fi cerută părerea unui specialist. | II | |
| 37M | Clismă baritată | Examen specializat [B] | Dacă este suspectată boala Hirschprung, pot fi utile clisma baritată, rectomanometria şi biopsia rectală. | II | |
| Masă abdominală sau pelvină palpabilă 38M | Ecografie şi Rg abdominală pe gol | Examen indicat [B] | În caz de confirmare a masei prin aceste tehnici de investigaţie, sunt indicate alte examene imagistice într-un centru specializat, ca de exemplu CT sau RM. | 0+II | |
| Durere abdominală cu examen clinic | Rg abdominală pe gol | Fără indicaţie [B] | Radiografia abdominală pe gol este utilă doar în prezenţa semnelor care orientează diagnosticul spre o patologie chirurgicală (semne de laparotimie, vărsături bilioase, normal balonizare progresivă, semne de iritaţie peritoneală ...). | ||
| 39M | Ecografie | Examen specializat [C] | În celelalte cazuri, ecografia trebuie efectuată cu prioritate în cadrul unui bilanţ etiologic specializat. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen indicat [B] | Scintigrafie cu pertechnetat Tc99m ce evidenţiază prezenta diverticulului Meckel (când acesta conţine mucoasă gastrică ectopică). | II |
| Probleme clinice | Examen | Recomandare [grad] | Comentarii | Doză | |
| Dilataţie pielică neonatală | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia este indicată în timpul primei săptămâni de viaţă. În funcţie de rezultat pot fi necesare un control ecografic în primele 3 luni sau o explorare adiţională cistografică. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen specializat [B] | În primele luni după naştere poate fi efectuată o scintigrafie renală cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA, dar trebuie discutată într-un cadru specializat. | II | ||
| 40M | |||||
| Enurezis | Investigaţii imagistice | Fără indicaţie [B] | În faţa unui enuresis izolat imagistica nu este utilă în primă intenţie. | ||
| 41M | |||||
| Pierderi urinare permanente diurne şi nocturne | Ecografie | Examen indicat [B] | La o fată cu control al micţiunii, prezenţa pierderilor urinare permanente trebuie să determine căutarea unei uropatii, mai ales un sistem dublu cu abuşare subsfincteriană a unui ureter. | 0 | |
| Radiografie a coloanei lombo- sacrate | Indicată doar în cazuri particulare [B] | La copiii cu examen neuromuscular anormal, mai ales în cazul existenţei de semne de vezică neurologică. | II | ||
| UIV | Indicată doar în cazuri particulare [B] | Doar pentru confirmarea abuşării ectopice subsfincteriene a unui ureter la o fată care prezintă semne de duplicaţie ureterală ecografic sau scintigrafic. În acest context examenul uroRM reprezintă o alternativă interesantă. | II | ||
| IRM | Examen specializat [B] | UroRM-ul poate fi util pentru localizarea unui rinichi hipodisplazic sau a unui pielon superior nesecretant în cazul unei duplicaţii, dacă explorările precedente nu au permis efectuarea diagnosticului. | 0 | ||
| 42M | |||||
| Infecţie urinară dovedită | RRVS | Fără indicaţie [C] | Radiografia abdominală nu se efectuează sistematic la copii (calculi sunt rari) | II | |
| Ecografie | Examen indicat [A] | Ecografia este metoda imagistică cea mai utilă în primă intenţie la această vârstă. | 0 | ||
| II | |||||
| Cistografie | Examen indicat [A] | În caz de infecţie urinară dobândită la copil (bacteriurie şi leucociturie semnificative), este indicată cistografia retrogradă sau suprapubiană, mai ales pentru studiul uretrei. | |||
| După vârsta de 7 ani, la fete, indicaţia investigaţiei este discutată deoarece explorările urodinamice aduc mai multe informaţii. | |||||
| UIV | Fără indicaţie [C] | UIV-ul nu este utilă în primă intenţie în acest context. | II | ||
| 43M | Scintigrafie | Examen specializat [A] | Scintigrafia cu 99mTc-DMSA poate fi utilă la 6 luni după o pielonefrită acută severă pentru căutarea de leziuni sechelare. | I/II | |
| Dilataţie de căi urinare (depistare întâmplătoare) | Ecografie | Examen indicat [A] | Ecografia permite diagnosticul pozitiv şi măsurarea dilataţiei căilor urinare; ea permite localizarea obstacolului şi aprecierea taliei şi morfologiei renale. | 0 | |
| Scintigrafie | Examen indicat [A] | Scintigrafia renală dinamica cu 99mTc-MAG3 sau 99mTc-DTPA poate fi realizată în primă intenţie. Ea precizează funcţia renală relativă şi permite o analiză morfofuncţională a arborelui urinar. | II | ||
| 44M | |||||
| Reflux vezico- ureteral (RVU) | Cistografie | Examen indicat [A] | Cistografia retrogradă sau suprapubiană este examenul de referinţă pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de reflux vezico-ureteral. Ea permite în egală măsură un studiu anatomic precis al uretrei. Cistografia izotopică este o alternativă mai puţin iradiantă decât cistografia radiologică pentru urmărirea RVU. | II | |
| Scintigrafie renală dinamică. | Examen indicat [A] | Scintigrafia cu 99mTc-DMSA este examenul de referinţă pentru căutarea cicatricilor parenchimatoase renale. O scintigrafie renală normală are o valoare prognostică favorabilă puternică a evoluţiei RVU. Cistografia radionuclidică cuplată cu scintigrafia renală evaluează răsunetului umplerea şi golirea vezicii urinare, precum şi funcţia renală. | I/II | ||
| 45M | Cistografie radio- nuclidică | ||||
| Evaluarea funcţiei renale | Scintigrafie | Examen indicat [A] | Pentru măsurarea funcţiei renale relative, examenul de referinţă este scintigrafia renală. | I/II | |
| Pentru măsurarea clearance-ului, trasorul de referinţă pentru măsurarea debitului filtrării glomerulare este 51Cr-EDTA. | |||||
| Criptorhidie | Ecografie | Examen indicat [B] | Ecografia poate ajuta la confirmarea prezenţei unui testicul în canalul inghinal. Ea trebuie să exploreze sistematic şi aparatul urinar înalt. | 0 | |
| IRM | Examen specializat [C] | RM-ul poate ajuta la depistarea unui testicul intra-abdominal, dar în momentul de faţă investigaţia de referinţă este laparoscopia. | 0 | ||
| 47M | |||||
| Scrot tumefiat dureros | Ecografie | Indicată doar în | Diagnosticul de torsiune de cordon spermatic este clinic. | 0 | |
| cazuri particulare [C] | Examenele imagistice nu trebuie să întârzie explorarea chirurgicală, care este prioritară. Ecografia doppler poate fi utilizată în cazul în care semnele clinice sunt neconcludente (testicul postpubertar) | ||||
| 48M |