GHID*) din 16 septembrie 2010 de practică în specialitatea "Recuperare (Reabilitare), Medicină Fizică şi Balneologie"
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    --------- Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1222 din 16 septembrie 2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.

    Anexa 10

    HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)

    Hemoragia digestivă superioară (HDS): hemoragia din segmentele digestive situate între joncţiunea faringoesofagiană şi cea duodenojejunală delimitată de ligamentul lui Treitz.

    HDS activă: sângerare acută exteriorizată prin hematemeză şi/sau melenă şi/sau hematochezie.

    Din motive terapeutice este necesară abordarea separată a HDS:

      1. A. HDS NONVARICEALĂ EVALUAREA PREENDOSCOPICĂ ÎN HDS

        Pacientul cu HDS ajunge la spital la serviciul de urgentă medicală. Aici este preluat şi se efectuează:

        1. 1. accesul la 1 sau 2 linii de abord venos;

        2. 2. prelevarea de sânge pentru explorare umoral biochimică (hemoleucogramă, uree, electroliţi, teste funcţionale hepatice, grup sanguin, Rh, timp de protrombină);

        3. 3. dacă se impune, resuscitare cu restabilirea TA şi volumului intravascular prin administrare de soluţii cristaloide (salină şi Ringer) şi/sau sânge integral şi masă eritrocitară (dacă este necesar cu ajutorul medicului de gardă de la terapie intensivă).

          Criteriile stării de şoc severe după o HDS gravă sunt: TA sistolică< 100 mmHg, puls >100/min, hemoglobina <8 g/l, pVC<2mmHg, diureză sub 40ml/min, insuficienţa transfuziei de 1000-1500ml/24h.

          Principalii factori clinici care influenţează negativ evoluţia HDS nonvariceală:

          • vârsta >60 ani;

          • comorbiditaţi severe;

          • instabilitatea hemodinamică la internare;

          • culoarea roşie a aspiratului nasogastric;

          • hematemeza sau hematochezia;

          • necesarul de transfuzie > 5U;

          • sângerare continuă sau recurentă;

          • nevoia de chirurgie în urgenţă.

        După aceste manevre, sau in timpul lor, este anunţat medicul de gardă de la

        clinica de gastroenterologie care va prelua pacientul.

        EVALUAREA ENDOSCOPICĂ A HDS

        Ea se face în primele 16 ore de la preluare, în functie de severitatea cazului: cazurile cu impact hemodinamic, hematemeză, hematochezie necesită o evaluare cât mai rapidă; cazurile fără anemie, fără semne de impact hemodinamic pot fi temporizate pentru endoscopie până la 16 ore (a doua zi). Dacă medicul de gardă de la gastroenterologie nu efectuează endoscopii, el va solicita de la domiciliu un specialist gastroenterolog pentru efectuarea unei endoscopii terapeutice.

        Endoscopia de urgenţă va fi făcută doar atunci când pacientul este stabil hemodinamic, cu sau fără medic anestezist alături.

        Clasificarea endoscopică a HDS nonvariceală se face după clasificarea Forrest – Anexa 10.1 Scorul Rockal reprezintă un scor util de evaluare a riscului de resângerare şi deces – Anexa 10.2.

        Tratamentul medicamentos al HDS se face cu IPP (inhibitori de pompă de protoni).

        Tratamentul cu IPP se poate începe imediat după constatarea HDS, chiar înaintea efectuării EDS.

        Tehnicile de tratament endoscopic hemostatic pot fi împărţite în 3 categorii: prin injectare, coagulare sau tehnici mecanice.

        1. a) Injectarea de substante variate (soluţie salină, adrenalină 1/10000, substanţe sclerozante, alcool, trombină, fibrină, cyanoacrilat) determină tamponadă locală, alterare tisulară cu tromboză şi scleroză locală, iar trombina şi cyanoacrilatul formează o barieră la locul injectării.

        2. b) Hemostaza prin coagulare include electrocoagularea (mono, bi şi multipolară) termocoagularea şi cu argon plasmă (APC).

        3. c) Tehnicile mecanice ale hemostazei includ clipurile şi ligatura elastică şi cea cu anse detaşabile.

        În practică, recomandăm combinarea a două metode: se începe cu injectarea de adrenalină asociat cu coagulare bipolară sau hemoclip. Dacă acestea nu sunt eficiente, se poate continua cu a treia tehnică.

        Tratamentul medicamentos

        Doza recomandată: bolus 80 mg, urmat de p.e.v. 8 mg/h, 72 ore. După 72 h se continuă cu IPP pe cale orală.

        În formele uşoare (fără sânge în stomac sau stigmate) se poate da doar IPP oral.

        Doar în cazul în care hemostaza endoscopică nu este eficientă şi pacientul este instabil hemodinamic, se decide transferul la chirurgie, pentru o intervenţie de hemostază chirurgicală.

      2. B. HDS VARICEALĂ

    Urmează, în mare, aceleaşi etape, doar că, de la început, medicul din urgenta medicală trebuie să se orienteze către suspiciunea de ruptură de varice esofagiene: pacient cirotic cunoscut, pacient cu aspect cirotic (icteric, fetor hepatic...), hematemeză în cantitate mare cu sânge proaspăt.

    Etapa preendoscopică cuprinde aceleaşi etape.

    Medicul de gardă gastroenterolog trebuie anunţat din momentul sosirii pacientului pentru a putea organiza cât mai rapid o endoscopie terapeutică hemostatică. Înaintea endoscopiei, pacientului trebuie să i se administreze antibioprofilaxie: norfloxacin 2x400mg/zi 7 zile.

    Tratamentul farmacologic se începe, în mod ideal, înaintea endoscopiei cu

    Somatostatină 250ug în bolus i.v. urmată de o perfuzie de 250ug/oră, nu mai puţin de 24 de ore. Se poate folosi şi un analog sintetic al somatostatinei – octreotid – 50ug în bolus i.v. apoi în perfuzie 25-50ug/oră, 1-5 zile .

    Terlipresină în bolus( 2 mg) iar apoi în perfuzie( 1-2 mg) la 4-6 ore.

    Tratamentul endoscopic se face, la ora actuală, prin ligatură endoscopică.Alternativa scleroterapie este utilizată mai rar. Trebuie instituit cât mai repede din momentul internării. Eşecul terapiei se consideră:

    • - < 6 ore de la momentul internării: necesar de mai mult de 4 transfuzii, incapacitatea creşterii TA sistolice cu 20 mmHg sau la � 70mmHg şi/sau reducerea pulsului sub 100bătăi/minut.

    • - > 6 ore de la momentul internării : apariţia hematemezei, scăderea TA sistolice > 20mmHg şi/sau creşterea pulsului � 20bătăi/minut faţă de punctul de la 6 ore, necesarul de 2 sau mai multe unităţi de sânge pentru a creşte Ht peste 27% sau Hb peste 9g%.

      În caz de eşec de hemostază endoscopică alternativa este plasarea unei sonde cu balonaş Blackemore, care poate fi eficientă şi în cazul varicelor fundice.

      Anexa 10.1

      SCORUL FORREST:

      TIP I - SÂNGERARE ACTIVĂ

      Tip I a - sângerare pulsatilă, în jet

      Tip I b - sângerare continuă, în pânză

      TIP II - STIGMATE DE SÂNGERARE RECENTĂ

      Tip I a - vas vizibil

      Tip II b - cheag aderent

      Tip II c - hematină la baza ulcerului

      TIP III: fără stigmate de sângerare, se vede numai leziunea care ar fi putut sângera

      Anexa 10.2

      SCORUL ROCKALL

      VARIABILA

      0

      1

      2

      3

      Vârstă (ani)

      < 60

      60-79

      � 80

      Şoc hemoragic

      Fără semne de şoc,

      puls<100/min, TAs>100

      mmHg

      Tahicardie puls>100/min, TAs>100 mmHg

      Hipotermie, puls>100/min, TAs<100 mmHg

      Comorbiditate

      Fără comorbidităţi majore

      Insuf cardiacă, cardiopatie ischemică,

      Insuficienţă renală, hepatică, malignitate diseminată

      Diagnostic

      Sdr. Mallory Weiss, fără

      leziuni, fără

      stigmate de sângerare recentă

      Toate celelalte diagnostice

      Neoplasm cu

      localizare în tractul digestiv superior

      Stigmate majore de sângerare recentă

      Nici un

      stigmat sau

      numai bază de culoare neagră

      Sânge, cheaguri aderenţe, vase vizibile nesângerânde sau sângerânde

      în jet

      Fiecare variabilă de mai jos, este notată şi astfel un scor  3 are prognostic bun şi unul 8 are risc crescut de deces.

      Anexa 11

      LITIAZA BILIARĂ

      INTRODUCERE

      Litiaza biliară se defineşte ca prezenţa calculilor în tractul biliar. Calculii se pot forma în orice segment al tractului biliar, dar mai frecvent în vezicula biliară.

      Litiaza este semnificativ mai frecventă la femei decât la bărbaţi, şi la vârstă avansată.

      Majoritatea persoanelor cu litiază veziculară (70-80%) sunt asimptomatice. Litiaza devine boală propriu-zisă în prezenţa durerilor şi a complicaţiilor.

      Calculii în calea biliară principală sunt prezenţi la 10-15% dintre persoanele cu calculi veziculari, mai ales la vârstă avansată.

      Prin prevalenţa sa ridicată în ţările industrializate şi prin morbiditate, litiaza biliară (una dintre „bolile civilizaţiei”) are importante implicaţii economico-sociale.

      Incidenţa bolii este de 0,8-0,9/100 persoane/an.

      Prevalenţa litiazei biliare în ţara noastră, ajustată după vârstă, este de

      10%.

      DIAGNOSTIC ŞI ISTORIE NATURALĂ

      Litiaza veziculei biliare

      • - Litiaza asimptomatică, descoperită întâmplător prin ecografie abdominală, sau mai rar intraoperator, este fie complet lipsită de simptome, fie asociată cu simptome dispeptice nespecifice (balonări, eructaţii, intoleranţă la grăsimi, flatulenţă). Persoanele cu calculi asimptomatici rămân ades asimptomatice: rata de dezvoltare a simptomelor este de 1,5-2% pe an, iar a complicaţiilor de 0,3-1,2% pe an.

      • - Litiaza simptomatică se manifestă prin colică / durere biliară. Durerea biliară este simptomul definitoriu. Are sediul în epigastru sau hipocondrul drept, poate iradia în umărul drept sau spate, survine la 3-4 ore după un prânz gras, durează cel puţin 15 minute şi se poate însoţi de greţuri, vărsături, subfebrilităţi. Complicaţiile apar de obicei când litiaza este simptomatică, cu o rată de 0,7-2% pe an.

      • - Litiaza complicată se manifestă prin dureri subintrante sau continue ce durează mai mult de 6 ore, icter, febră cu frisoane, tahicardie, colecist palpabil, semne de iritaţie peritoneală sau de pancreatită.

      • - Riscul dezvoltării cancerului de veziculă biliară este de 0,3% pe o perioadă de 30 de ani, şi este mai ridicat pentru litiaza simptomatică decât pentru asimptomatică.

        Diagnosticul imagistic de litiază veziculară se stabileşte prin ecografie abdominală. Prezenţa peretelui vezicular îngroşat sau a fluidului pericolecistic sugerează complicaţia cea mai frecventă – colecistita.

        Litiaza căii biliare principale

      • - Poate fi asimptomatică, descoperită ecografic sau cu ocazia colecistectomiei.

      • - Este însă mai frecvent simptomatică şi predispune la complicaţii. Triada clasică în succesiunea cronologică durere - febră cu frisoane - icter obstructiv se întâlneşte doar la o treime din pacienţi. Ceilalţi manifestă icter, durere abdominală, angiocolită, semne de pancreatită acută.

      • - Litiaza intrahepatică poate fi asimptomatică (descoperită ecografic) sau simptomatică (febră şi frisoane, icter).

    Diagnosticul de litiază a căii biliare principale: suspectat pe baza manifestărilor clinice şi a modificărilor biologice (cresc enzimele de colestază, bilirubina, transaminazele). Explorările biologice pot să fie normale.

    Ecografia transabdominală este explorarea imagistică tradiţională de diagnostic, dar are o sensibilitate mult mai redusă decât pentru litiaza veziculară. Ecografia normală asociată cu teste biologice normale are valoare predictivă negativă foarte ridicată (95%).

    Pentru diagnostic se mai utilizează tehnici neinvazive – tomografia computerizată, ecoendoscopia, RMN – sau invazive: colangiografia endoscopică retrogradă (ERCP), colangiografia percutanată transhepatică (PTC).

    Stratificarea pacienţilor în funcţie de riscul de litiază a căii biliare principale are drept scop limitarea investigaţiilor diagnostice extensive şi minimalizarea riscului acestora. Algoritmul de investigare în cazul unei ecografii neconcludente depinde de gradul de suspiciune pentru prezenţa calculilor în calea biliară principală:

    • - în caz de suspiciune redusă: urmărire clinică, biologică şi repetarea ecografiei;

    • - în caz de suspiciune moderată, sau la o persoană cu risc de morbiditate înalt: ecoendoscopie, CT spiral sau RMN-colangiografie, după accesibilitate. Dacă nu sunt accesibile, se practică ERCP;

    • - în caz de suspiciune înaltă de litiază coledociană: de la început ERCP, care permite extracţia calculilor;

    • - la pacienţii cu angiocolită sau pancreatită acută suspectată a fi biliară: ERCP de urgenţă.

      TRATAMENT

      LITIAZA BILIARĂ VEZICULARĂ

      Obiectivul tratamentului: îndepărtarea calculilor şi prevenirea recurenţei acestora. Litiaza biliară asimptomatică nu necesită tratament. Se recomandă expectativa şi instituirea tratamentului de îndată ce apare prima colică. Exceptate

      de la această conduită sunt următoarele situaţii:

    • - prezenţa unui risc de malignizare („vezicula de porţelan”, cancerul vezicular în familie);

    • - pacienţii transplantaţi ce urmează a face tratament imunosupresiv, având risc crescut de angiocolită. In plus, ciclosporina se asociază cu risc litogenetic;

    • - pacienţii ce trăiesc în regiuni îndepărtate, cu accesibilitate problematică la un spital în caz de urgenţă;

    • - diabeticii, care prezintă un risc crescut de complicaţii pe măsura progresiunii bolii.

    Nu se recomandă colecistectomia profilactică pentru litiaza asimptomatică. Aceasta ar implica costuri foarte ridicate, dată fiind prevalenţa înaltă a litiazei, şi ar expune la un risc de morbiditate şi mortalitate.

    Calculul raportului risc/beneficiu pentru colecistectomia profilactică: dintre

    10.000 pacienţi asimptomatici, 200 vor dezvolta complicaţii acute în următorii 10 ani, cu o rată a mortalităţii de 2,5% (5 pacienţi), şi 100 vor dezvolta pancreatită cu o mortalitate de 10% (10 pacienţi). In total, 15 pacienţi vor deceda prin complicaţiile litiazei. Dacă toţi cei 10.000 ar fi operaţi, între 10 şi 50 vor deceda printr-o complicaţie a intervenţiei. Aceste decese vor surveni imediat, spre deosebire de cele prin complicaţii, eşalonate pe o perioadă de 10 ani.

    Litiaza biliară simptomatică trebuie să fie întotdeauna tratată. Tratamentul este chirurgical. Doar în condiţii speciale, legate de terenul cu risc sau de refuzul intervenţiei, se recurge la tratament nechirurgical.

    Colecistectomia laparoscopică: este tratamentul de elecţie, colecistectomia clasică efectuându-se mai rar, de obicei în prezenţa complicaţiilor. Conversia la operaţia deschisă (convenţională) este impusă de prezenţa aderenţelor sau complicaţiilor.

    Mortalitate globală: 0,14% şi 0,5% în diferitele serii de pacienţi. Morbiditate postoperatorie: posibilă datorită lezării căii biliare principale.

    Colecistectomia se asociază cu un risc uşor crescut de reflux gastroesofagian sau de diaree. Posibilitatea unui risc crescut pentru cancerul colorectal la femei după 15 ani de la operaţie este controversată.

    Tratamentul nechirurgical: se aplică doar la pacienţii cu calculi colesterolici puri. Constă din disoluţia orală cu acid ursodeoxicolic, sau litotripsia extracorporeală urmată de disoluţie orală. Dezavantaje: cost ridicat, recurenţa calculilor la 50% în 5 ani (colecist lăsat pe loc).

    Litiaza biliară complicată este tratată întotdeauna chirurgical. Colecistectomia se practică convenţional, mai rar laparoscopic, în urgenţă imediată sau amânată.

    LITIAZA CĂII BILIARE PRINCIPALE

    Litiaza căii biliare principale trebuie să fie întotdeauna îndepărtată, chiar dacă este asimptomatică, deoarece riscul său de complicaţii este mult mai ridicat. Tratamentul este chirurgical sau nechirurgical: extracţie pe tub Kehr, percutanată transhepatic sau, mai ales, endoscopică.

    Extractia endoscopică

    Se practică întotdeauna dacă pacientul este colecistectomizat, şi de asemenea la pacientul cu risc operator crescut, chiar dacă nu este colecistectomizat. Indicaţia s-a extins la pacienţii fără risc operator, extracţia fiind urmată de colecistectomie laparoscopică (abordare mini-invazivă).

    Tehnică:

    • - se efectuează după cateterizarea papilei şi ERCP pentru vizualizarea calculilor şi căilor biliare;

    • - necesită ades sfincterotomie pentru extracţia calculilor;

    • - calculii se extrag cu sonda Dormia sau cu balonaş.

      Morbiditate: 2-7% prin pancreatită acută (formă mai ades uşoară), hemoragie sau perforaţie. Extracţia se face în condiţii de spitalizare (supraveghere după procedură).

      Sfincterotomia nu se recomandă pentru calculii sunt foarte mari inclavaţi, la pacientul necooperant sau cu tulburări de coagulare greu controlabile.

      Calculii „problematici” sunt calculii ce nu pot fi extraşi din calea biliară principală după sfincterotomie endoscopică. In funcţie de dotarea serviciului se practică:

    • - litotripsie de contact (mecanică, electrohidraulică, laser) după cateterizarea papilei;

    • - litotripsie extracorporeală;

      Tratamentul chirurgical

      Tratamentul chirurgical convenţional:

      - coledocotomie şi sfincterotomie/sfincteroplastie oddiană, urmată de extragerea calculilor;

      - în caz de stenoză sau dilatare importantă a căii biliare principale se aplică tehnici de derivaţie internă (coledoco-duodenostomie, jejuno-hepaticostomie etc).

      Morbiditate şi mortalitate: mai mari decât pentru colecistectomia convenţională.

      Pot fi amplificate de starea pacientului (vârstă avansată, comorbidităţi)

      Intervenţia chirurgicală se poate practica şi laparoscopic, concomitent cu colecistectomia, dar numai în centre cu dotare şi expertiză adecvată.

      Conduita în litiaza veziculară asociată cu litiaza căii biliare principale (Fig.1)

      Tratamentul este :

      - chirurgical convenţional (operaţie deschisă) sau laparoscopic la pacientul fără risc;

      - mini-invaziv: colecistectomie laparoscopică precedată de extracţie

      endoscopică a calculilor din calea biliară principală.

    • - plasare transpapilară de endoproteze (soluţie temporară pentru drenaj biliar).

    image

    Anexa 12

    CIROZA HEPATICĂ COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE

    IMPORTANTA PROBLEMEI În ultimele decenii se constată o tendinţă de creştere a frecvenţei cirozelor în toată lumea deşi nu peste tot aceiaşi factori sunt responsabili sau precumpănesc în etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice şi alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, D şi C sunt cauzele cele mai importante care conduc la ciroză.Întrucât cronicizarea şi evoluţia spre ciroză este mai evidentă pentru virusul hepatitic C, predomină ca număr pacienţii cirotici cu această din urmă etiologie.In România în ultimii 10 ani se constată o creştere extrem de pronunţată a numărului de ciroze internate în clinici.

    DEFINIŢIE: Cirozele hepatice reprezintă stadiu final de evoluţie al tuturor hepatitelor cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezintă stadiu cicatricial al hepatitelor cronice şi se caracterizează printr-un proces de fibroză hepatică extinsă care delimitează nodulii de regenerare. In acest fel arhitectura hepatică normală este bulversată.Consecinţele acestui process anatomic sunt hipertensiunea portal(HP) şi insuficienţa hepatică (IH).

    ETIOLOGIE: Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt:virusurile hepatice: C,B sau B+D, alcoolul, steatohepatita nonalcoolică, hepatita imune (hepatita autoimună, ciroza biliară primitivă,colangita autoimună) hepatitele medicamentoase, metabolice (hemocromatoză, boala Wilson, galactozemie, tirozinoză), vasculare (boala veno-ocluzivă), criptogenetice (fară o cauză decelabilă).

    DIAGNOSTIC:

    1. a. Diagnosticul pozitiv ,adică diagnosticul de ciroză hepatică, trebuie să dovedească existenţa procesului anatomic caracteristic: fiboza extinsă, formarea de noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecintele procesului anatomic:HP şi/ sau IH.

      Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portală (disconfort abdominal,balonare,creşterea în volum a abdomeniului,edeme vesperale) sau IH (astenie, gingivoragii,epistxis). Obiectiv: rubeoza palmară, aspectul palpatoric al ficatului (margine ascuţită,fermitate), splenomegalie,circulaţie colaterală,ascită.

      Procesul anatomic caracteristic de ciroză poate fi dovedit prin:

      -puntie hepatică: contraindicată în ascitele voluminoase,tulburări de coagulare (trombocite sub 60.000),rezultate fals negative în cirozele macronodulare:

      -ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeţei hepatice, inomogenitatea parenchimului.

      HP:clinic: circulaţia colaterală,ascita, ecografic: ascita,comportamentul venei porte, splenomegalia,endoscopic: varicele esofagiene.

      IH: laborator: scăderea factorilor de coagulare (timp protrombină,INR) amoniemia, semnele de Encefalopatie portală( conexiunea numerică, electrofizilogie, potenţial de evocare)

    2. b. Diagnosticul diferenţial: cu alte forme de fibroză hepatică:”ciroză cardiacă” sau formare de noduli: hiperplazia nodulară focală, cu alte cauze de HP sau IH (cancerul hepatic)

    3. c. Diagnosticul etiologic: markerii virali, consumul de alcool cu markerii consumului de alcool (gama GT,macrocitoza), markerii de autoimunitate(SMA, ANA, LKM1 etc).

    4. d. Diagnosticul de activitate: prezenţa concomitentă a procesului inflamator, a

      „hepatitei”: transaminaze, ,gama globuline, VSH, bilirubină.

    5. e. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit după obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieţuire 10-12 ani) şi decompensate (supravietuire 2-3 ani). Recent, consensul Baveno IV imparte cirozele în 4 stadii:

      Stadiul I: fără varice, fară ascită,stadiul II: cu varice,fără ascită, stadiul III: cu ascită cu sau fără varice, Stadiul IV: cu hemoragie variceală cu sau fără ascită. Stadiile I şi II corespund cirozelor compensate, iar stadiile III şi IV celor decompensate.In aceasta viziune elementul care face diferenţa între compensat şi decompensat este ascita.

      In cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatică,hemoragia variceală şi sindromul hepatorenal. Succesiunea obişnuită este ascită-peritonită bacteriană spontană( infectarea lichidului ascitic- dovedită prin celularitatea lichidului ascitic-neutrofile peste 250/mmc,eventual cultură-) –sindrom hepatorenal(oligurie,retenţie azotată,cretinină crescută).

      Clasificarea Child-Pugh( tabel) îşi păstrează valoarea, iar cea MELD(sistem computerizat ce utilizează creatinina,INR şi bilirubina) se utilizează cu precădere pentru stabilirea priorităţii pe lista de transplant.

      Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice

      Parametri

      Punctaj

      1

      2

      3

      Ascită

      absentă

      moderată

      sub tensiune

      Encefalopatia portală

      absentă

      gradul I-II

      gradul III-IV

      Albumina serică (g%)

      > 3,5

      2,8 - 3,5

      < 2,8

      Bilirubina serică (mg%)

      < 2

      2 - 3

      >3

      Timp de

      protrombină (secunde peste normal)

      < 4

      4 - 6

      > 6

      Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte

      MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CIROZĂ HEPATICĂ CUPRINDE:

      1. A) Măsuri generale şi nutritionale

      2. B) Tratamentul anti-fibrotic

      3. C) Tratamentul specific în raport cu etiologia

      4. D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, hiponatremia şi sindromul hepato-renal

      5. E) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular

      6. F) Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale

        1. A) Măsuri generale şi nutritionale

          Intervenţiile nutriţionale în ciroza hepatică au ca scop menţinerea/ameliorarea stării de nutriţie (malnutriţia protein-calorică este prezentă la majoritatea pacienţilor cu ciroză hepatică), ameliorarea statusului imunologic şi funcţiilor hepatice, stimularea regenerării hepatice, reducerea riscului de infecţii, ameliorarea balanţei azotate şi reducerea morbidităţii perioperatorii, inclusiv post-transplant hepatic.

          În ciroza hepatică, măsurile nutriţionale cuprind 1) asigurarea necesarului protein-caloric, 2) asigurarea necesarului/corecţiilor deficitelor vitaminice, 3) scăderea ponderală în cazul pacienţilor obezi (BMI�30 kg/m2), 4) restricţia consumului de alcool şi 5) intervenţii nutriţionale specifice în cazul pacienţilor cu encefalopatie hepatică, ascită, hepatită alcoolică.

          Dieta recomandată pacienţilor cu ciroză hepatică trebuie să conţină un aport adecvat de calorii, proteine, vitamine şi minerale pentru a asigura o balanţă azotată pozitivă şi corecţia deficitelor. În 1997, Grupul de Consens al Societăţii Europene pentru Nutriţie Parenterală şi Enterală (ESPEN) a stabilit următoarele recomandări pentru managementul nutriţional al pacienţilor cu ciroză hepatică: la pacienţii cu ciroză hepatică compensată este necesar un aport de 25-30 kcal non-protidice/kg corp plus 1.0-1.2 g proteine/kg corp; la pacienţii malnutriţi sau cu ciroză hepatică decompensată, se recomandă 35-40 kcal non-protidice/kg corp plus 1.5 g proteine/kg corp.

          O recomandare esenţială constă în schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea energiei şi economia de azot sunt optim asigurate prin 6-7 mese reduse cantitativ în timpul zilei şi o gustare constituită din hidrocarbonate complexe seara târziu/noaptea, astfel încât să fie evitate intervalele de post alimentar mai mari de 6 ore, iar aportul proteinelor să fie uniform distribuit în cursul zilei.

          Ruta orală trebuie preferată ori de câte ori toleranţa digestivă o permite, atât pentru alimentaţie, cât şi pentru administrarea de suplimente nutriţionale. Alimentaţia enterală prin intermediul sondei naso-gastrice sau naso-jejunale poate înlocui ruta orală în cazul reducerii toleranţei digestive. Prezenţa varicelor esofagiene nu reprezintă o contraindicaţie pentru nutriţia enterală. Nutriţia parenterală este recomandată în situaţii particulare, în care necesarul nutriţional nu poate fi asigurat pe cale orală/enterală: hemoragia digestivă, ileus, postoperator. Principalele dezavantaje ale nutriţiei parenterale constau în riscul hemoragic legat de plasarea unui cateter central la pacienţi cu coagulopatie şi trombocitopenie, riscul infecţios, aportul excesiv de lichide la pacienţi cu retenţie hidrosalină.

          O serie de recomandări dietetice generale cum ar fi evitarea untului, ouălor, cafelei, ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu păstăi (fasole, linte, mazăre etc.) sunt măsuri nejustificate şi lipsite de eficienţă.

          În ciroza hepatică decompensată, o serie de intervenţii dietetice specifice se adaugă acestor principii nutriţionale. Ele se adresează pacienţilor cu encefalopatie hepatică şi retenţie de fluide (ascită, edeme).

          Encefalopatia hepatică subclinică este întâlnită la aproximativ 70% din pacienţii cu ciroză hepatică şi nu necesită intervenţii nutriţionale specifice. Majoritatea cazurilor de encefalopatie hepatică cu manifestări clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia digestivă, infecţii, dezechilibrul hidro-electrolitic/acido-bazic, constipaţie/diaree, administrarea de sedative. Deoarece ciroza hepatică este o afecţiune hipercatabolică, restrictia de rutină a proteinelor din dietă este nejustificată. Peste 95% din pacienţii cu ciroză hepatică tolerează o dietă cu conţinut mixt de proteine (vegetale, bazate pe caseină, animale) de 1.5g/kg/zi. O minoritate de pacienţi cu ciroză hepatică, prezintă episoade de encefalopatie hepatică precipitate exclusiv de aportul de proteine (îndeosebi de origine animală), fără alţi factori precipitanţi

          asociaţi („encefalopatia hepatică endogenă”). Aceşti pacienţi sunt consideraţi

          „intoleranţi la proteine”. În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg corp/zi. La aceşti pacienţi, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanţe pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluţii de aminoacizi. Formulele îmbogăţite (concentraţie 36%) în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine) sunt preferate formulelor standard de aminoacizi.

          Toleranta la proteinele din dietă variază şi în raport cu sursa; proteinele din lapte şi lactate sunt mai bine tolerate decât proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine tolerate decât proteinele animale. Toleranţa crescută la proteinele vegetale din dietă reflectă conţinutul crescut de fibre alimentare şi efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului de tranzit intestinal, scăderea pH-ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative, reducerea amoniogenezei şi creşterea excreţiei fecale de amoniu). Toleranţa şi acceptabilitatea pacienţilor cu ciroză hepatică şi encefalopatie portală faţă de proteinele vegetale din dietă este variabilă. În ţările industrializate, în care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele care conţin peste 50 g proteine vegetale sunt greu tolerate, determinând meteorism, flatulenţă, diaree şi saţietate. În general, fiecare pacient trebuie încurajat să consume procentul maxim de proteine vegetale pe care îl tolerează; deoarece vegetalele au un conţinut intrinsec şi modest de sare, dieta conţinând 30-40 g proteine vegetale pe zi este relativ uşor acceptată organoleptic. O dietă bazată caseină (lapte şi lactate) este benefică şi uşor acceptată.

          Managementul nutriţional al pacienţilor cu retenţie de fluide (ascită sau/şi edeme) cuprinde reducerea aportului de sodiu şi apă. Instituirea unei diete în care aportul de sodiu este inferior pierderilor determină eliminarea excesului de fluid. În spital, restricţiile severe de 250-500 mg Na/zi (0.63-1.3 g sare/zi) pot controla ascita chiar în cazul pacienţilor cu eliminare minimă de sodiu în urină. În practică, la pacienţii nespitalizaţi, o restricţie de sodiu de 2.5 g Na/zi (6.3 g sare/zi), corespunzând unei diete fără adaos de sare, este, de regulă, eficientă, relativ uşor acceptată organoleptic şi nu limitează aportul protein-caloric. Restricţia mai severă a aportului de sodiu la 1g Na/zi (2.5 g sare/zi) poate fi necesară ca măsură temporară la pacienţii cu ascită severă dar nu se recomandă prelungirea acestui regim deoarece nu este gustos şi se asociază cu reducerea semnificativă a aportului energetic şi proteic. Restricţia de fluide (sub 400-600 ml/zi) nu este necesară la majoritatea pacienţilor cu ascită dar trebuie considerată ca măsură temporară la pacienţii cu hiponatremie diluţională.

          În afara rolului direct hepatotoxic, alcoolul are un profund efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, creşte permeabilitatea intestinală şi accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuieşte alte surse calorice din dietă, având însă eficienţă energetică redusă comparativ cu acestea. Din aceste considerente (contribuţia la progresia/decompensarea afecţiunii hepatice şi accentuarea malnutriţiei protein- calorice) aportul de alcool este interzis tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, indiferent de stadiu şi etiologie.

          În cazul pacienţilor cu hepatită/ciroză alcoolică, de regulă malnutriţi, cele mai importante recomandări dietetice constau în abstinenţă şi asigurarea necesarului protein-caloric (40-50 kcal/kg/zi şi 1.5-1.8 g proteine/kg/zi).

          Aproximativ 40% din pacienţii cu ciroză hepatică non-alcoolică prezintă deficite vitaminice ale vitaminelor liposolubile (A, E), 20% deficit de acid folic, iar 10% deficite ale complexului vitaminic B (acid nicotinic, tiamină, riboflavină, piridoxină, vitamina B12). Aceste deficite sunt mai frecvente şi mai severe la pacienţii cu ciroză alcoolică. Ele se datorează insuficienţei hepatice, diminuării rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B12), restricţiilor dietetice şi malabsorbţiei. În ciroza hepatică colestatică,

          deficitul vitaminelor liposolubile trebuie tratat chiar în absenţa manifestărilor clinice; în formele non-colestatice, tratamentul este indicat numai în prezenţa manifestărilor clinice. Formulele hidrosolubile sunt preferate. Vitamina A nu trebuie administrată în exces, peste doza de 5000 UI conţinută în preparatele multivitaminice. Adeseori, nivelul seric scăzut al vitaminei A se datorează deficitului de zinc ce determină reducerea transportului extrahepatic. Suplimentele de vitamine hidrosolubile se administrează sub forma preparatelor multivitaminice. Manifestări clinice asociate cu ciroza hepatică, răspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice: anemia macrocitară (acid folic, vitamina B12), neuropatia (piridoxină, tiamină, vitamina B12), ataxie, confuzie (tiamina).

          În cazul pacienţilor supraponderali şi obezi se recomandă reducerea aportului caloric cu 500-1000 kcal/zi, cu reducerea aportului de grăsimi (sub 30% aportul caloric zilnic), îndeosebi de grăsimi saturate (sub 7-8% din aportul caloric zilnic), consumul de glucide complexe din vegetale, fructe şi cereale (care să asigure

          �55% din aportul caloric zilnic), proteine din surse preponderent vegetale şi lactate (15% din aportul caloric zilnic), consumul de fibre alimentare 20-30 g/zi (fructe şi legume, cereale - orz, ovăz, secară), aport adecvat de vitamine şi minerale, aportul de calciu 1000-1500 mg/zi pentru prevenirea osteoporozei, excluderea alcoolului.

        2. B) Tratamentul anti-fibrotic

          Fibroza hepatică este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresivă a matricei fibrilare extracelulare la nivel hepatic. Deşi rata de progresie la ciroza hepatică este variabilă în raport cu etiologia, fibroza hepatică acompaniază toate afecţiunile cronice hepatice. Dezvoltarea fibrozei are un impact major asupra funcţiilor hepatice, deoarece modificarea compoziţiei matricei extracelulare determină schimbări biochimice şi metabolice importante la nivel hepatic. În stadiul de ciroză hepatică, fibroza hepatică avansată se asociază cu formarea de noduli de regenerare şi modificări angioarhitecturale ce duc la apariţia şi progresia hipertensiunii portale şi complicaţiilor acesteia. La nivel teoretic, contracararea procesului fibrogenetic reprezintă o alternativă terapeutică aplicabilă tuturor formelor de ciroză hepatică, indiferent de etiologie. Cu toate că nu există agenţi terapeutici specific destinaţi fibrozei hepatice aprobaţi pentru utilizare practică, mecanismele fibrozei hepatice şi populaţiile celulare implicate în acest proces sunt cunoscute în detaliu, oferind o gama largă de potenţiali agenţi terapeutici a căror investigare se află în curs în studii clinice.

          Agenţii terapeutici cu rol anti-fibrotic pot fi clasificaţi în:

          1. 1. Agenţi destinaţi tratamentului etiologic al afecţiunii hepatice

          2. 2. Agenţi care interferă cu mecanismele injuriei celulare

          3. 3. Agenţi anti-inflamatori

          4. 4. Agenţi care blochează activarea celulei stelate

          5. 5. Agenţi care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activaţi

          6. 6. Antioxidanţi

            1. 1. Agenti destinati tratamentului etiologic al afectiunii hepatice

              Eliminarea factorilor cauzali ai injuriei hepatice rămâne cel mai eficient mod de limitare a extensiei fibrozei hepatice. Acest principiu a fost demonstrat prin tratamentul antiviral al hepatitelor cronice virale, tratamentul imunosupresor al afectiunilor autoimune hepatice, abstinenta în cazul etiologiei etanolice sau tratamentul chelator al afectiunilor hepatice genetic-metabolice (boala Wilson, hemocromatoza).

            2. 2. Agenti care interferă cu mecanismele injuriei celulare

              Toate afecţiunile care determină fibroză hepatică rezultă din injuria hepatocitelor sau colangiocitelor care, la rândul ei, activează miofibroblaştii fibrogenici şi determină un răspuns cicatricial reparator. Un exemplu clasic de citoprotecţie este limitarea

              injuriei colangiocitelor şi fibrozei hepatice prin administrare de acid ursodeoxicolic în ciroza biliară primitivă.

              Noi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate în studii experimentale: factorul de creştere al hepatocitelor (hepatocyte growth factor) – un potent factor mitogen pentru hepatocite, exercită efecte antifibrotice remarcabile în studiile experimentale; inhibitori ai caspazei - agenţi anti-apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza în modele experimentale.

            3. 3. Agenti anti-inflamatori

              Recrutarea celulelor inflamatorii la locul injuriei este un eveniment major în procesul de reparare cicatricială tisulară, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamaţiei (PDGF, TGF-�) ce controlează proliferarea celulei stelate şi producţia matricei extracelulare. În acest sens, corticosteroizii sunt utilizaţi de peste 4 decenii pentru tratamentul afecţiunilor imun-mediate hepatice. O strategie similară ce reduce nivelul citokinelor proinflamatorii ca TNF-a prin administrare de pentoxifilină sau anticorpi monoclonali anti-TNF-a (infliximab) s-a dovedit eficientă în studii clinice în tratamentul hepatitei etanolice.

              Chemokinele eliberate de celula stelată amplifică infiltratul inflamator local. De aceea, interferenţa cu sistemul chemokinelor reprezintă o strategie promiţătoare pentru limitarea fibrozei.

              Administrarea de citokine anti-inflamatorii ca IL-10, precum şi inhibitorii lipo- şi ciclooxigenazei, reprezintă strategii alternative de control al inflamaţiei şi fibrozei hepatice.

            4. 4. Agenti care blochează activarea celulei stelate

              În principiu, aceşti agenţi blochează tranziţia celulei stelate (miofibroblast) în stadiul activat, responsabil de fibrogeneza hepatică. Deşi, principial, limitarea activării celulei stelate reprezintă o strategie anti-fibrotică optimă, efectul ei este limitat de stadiul avansat al procesului de fibrogeneză şi activare miofiroblastică întâlnit în practică. Interferonul-y inhibă activarea celulei stelate, reduce proliferarea şi sinteza de colagen în studii experimentale. Studii experimentale şi clinice (HALT-C, EPIC, COPILOT) ce au evaluat efectul interferonului-a asupra fibrozei hepatice asociate cu infecţia virală C nu s-au asociat semnificativ cu prevenirea progresiei fibrozei, prevenirea complicaţiilor sau creşterea supravieţuirii. „Glitazonele” sunt liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripţie pentru receptorul activat al peroxizomului (PPAR-y). Expunerea miofibroblaştilor la liganzii PPAR-y inhibă fenotipul activat şi limitează fibroza, observaţie rezultată din utilizarea glitazonelor la pacientii cu steatohepatită non-alcoolică.

              O serie de citokine sunt implicate în menţinerea statusului activat al celulei stelate, reprezentând potenţiale „ţinte” terapeutice pentru dezvoltarea unor agenţi care interferă cu fenotipul activat al miofibroblaştilor. Inhibitorii tirozin-kinazelor, inclusiv ai receptorului PDGF (imatinib mesilat), studiaţi şi aprobaţi în practică pentru tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, au demonstrat un efect anti-fibrotic semnificativ în studiile experimentale. De asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat în transplantul hepatic, inhibă activarea miofibroblaştilor şi limitează fibroza hepatică. Antagoniştii receptorilor endotelinei (bosentan) sunt creditaţi, de asemenea, cu activitate antifibrotică. Blocada sistemului renină-angiotensină-aldosteron, ce mediază proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii şi producerea de colagen, are efect anti-fibrotic în studii experimentale. Canabinoizii acţionând pe receptorii CB1 au efect pro-fibrogenetic; din păcate, inhibitorii receptorilor CB1 (rimonabant) cu efecte anti-fibrotice demonstrate la pacienţii cu steatohepatită non-alcoolică, nu au fost aprobaţi pentru utilizare practică datorită efectelor adverse psihiatrice. Inhibiţia leptinei circulante sau administrarea de adiponectină recombinantă – citokine produse de ţesutul adipos, au potenţial antifibrogenetic în patologia umană.

            5. 5. Agenti care stimulează apoptoza miofibroblaştilor activati

              Gliotoxina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numărul miofibroblaştilor activaţi. O altă strategie de inducere a apoptozei miofibroblaştilor este reprezentată de stimularea celulelor NK.

            6. 6. Antioxidanti

              Eliberarea speciilor reactive de oxigen se asociază cu o serie de evenimente tisulare şi celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuşii antioxidanţi ca tocoferolul (vitamina E), silimarina şi-au demonstrat potenţialul anti-fibrogenetic în modele experimentale. Deşi eficientă în modelele experimentale, strategia antioxidantă, aplicată în practica umană datorită caracterului inofensiv şi bine tolerat, nu s-a dovedit eficientă.

            7. 7. Limitarea depunerii matricei extracelulare

            Moleculele care interferă cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei extracelulare, contracarează „direct” activitatea miofibroblaştilor. Colchicina este prototipul agenţilor anti-fibrotici cu acţiune directă; ea ameliorează fibroza histologică şi supravieţuirea pacienţilor cu ciroză alcoolică.

        3. C) Tratamentul specific în raport cu etiologia (aceste recomandări vor fi dezvoltate în ghidurile specifice acestor afecţiuni)

          • - flebotomia pentru hemocromatoză

          • - administrarea de d-penicilamină pentru boala Wilson

          • - interzicerea consumului de alcool în ciroza alcoolică

          • - tratamentul antiviral în cirozele secundare infecţiilor virale B şi C

          • -

        4. D) Profilaxia şi tratamentul adecvat al complicatiilor specifice: hemoragia variceală, encefalopatia hepatică, ascita şi peritonita bacteriană spontană, sindromul hepato-renal

          Anticiparea, prevenirea şi managementul adecvat al complicaţiilor reprezintă cea mai importantă intervenţie terapeutică la pacienţii cu ciroză hepatică.

          1. 1. Profilaxia primară a hemoragiei variceale

            Consensurile actuale (Baveno IV şi AASLD) recomandă screeningul varicelor esofagiene în cazul tuturor pacienţilor cu ciroză hepatică, la momentul iniţial al diagnosticului. Varicele esofagiene sunt prezente la 30-40% din pacienţii cu ciroză hepatică compensată şi 60% din pacienţii cu ciroză hepatică decompensată în momentul diagnosticului. Scopul screeningului varicelor esofagiene este definirea pacienţilor în cazul cărora se recomandă tratamentul profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceală.

            La pacienţii fără varice esofagiene la endoscopia iniţială, riscul apariţiei acestora este de 5% anual, iar endoscopia de control este indicată la 2-3 ani de la examinarea precedentă. La pacienţii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de 10-15% pe an, iar repetarea endoscopiei este indicată la 1-2 ani interval. În cazul pacienţilor cu varice esofagiene mari, endoscopia este indicată numai în cazul hemoragiei variceale.

            Mărimea varicelor, evaluată endoscopic, reprezintă cel mai important factor de risc asociat cu hemoragia variceală. Pacienţii cu risc crescut de hemoragie variceală sunt:

            1) pacienţii cu varice esofagiene mari, 2) pacienţii cu varice esofagiene mici şi semne roşii variceale şi 3) pacienţii cu varice esofagiene mici şi insuficienţă hepatică severă (clasa Child C). Aceste categorii de pacienţi necesită tratament pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale. Prevenirea hemoragiei variceale se realizează prin tratament farmacologic, endoscopic sau combinaţia acestora.

            Tratamentul farmacologic se realizează cu beta-blocante neselective (BBNS) (propranolol, nadolol). BBNS reduc riscul de sângerare de la 24% la 15% după 2 ani. BBNS acţionează prin 2 mecanisme: 1) reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor �1 şi 2) determină vasoconstricţie splahnică şi reduc fluxul în colateralele

            porte prin blocada receptorilor �2. Răspunsul la tratament se apreciază prin modificarea gradientului de presiune hepatică (HVPG): scăderea acestuia  12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg faţă de valoarea iniţială sau, mult mai uşor şi rapid, prin scăderea alurii ventriculare cu >25% faţă de valoarea bazală. Doza BBNS este crescută progresiv până la doza maximă tolerată. Tratamentul cu BBNS trebuie menţinut pe termen nedefinit; în cazul întreruperii tratamentului cu BBNS, riscul hemoragic revine rapid la nivelul iniţial. Controlul endoscopic al pacienţilor aflaţi în tratament cu BBNS nu este necesar. Ascocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid-5-mononitrat) pentru creşterea eficienţei s-a asociat cu rezultate contradictorii şi nu este recomandată de rutina în practică. Carvedilolul (BBNS asociat cu activitate intrinsecă anti-a1 adenergică) s-a dovedit superior propranololului şi ligaturii endoscopice profilactice în prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus încă în recomandările terapeutice standard.

            Aproximativ 30% dintre pacienţii cu varice esofagiene mari au contraindicaţii sau nu tolerează tratamentul cu BBNS, iar alţi 30% au un răspuns terapeutic nesatisfăcător apreciat prin scăderea HVPG. Ligatura endoscopică profilactică a varicelor esofagiene reprezintă o alternativă acceptată pentru pacienţii care nu tolerează terapia farmacologică profilactică. Ligatura se realizează în 1-4 sesiuni succesive, până la obliterarea completă a varicelor.

            Compararea BBNS cu ligatura endoscopică profilactică a condus la rezultate contradictorii în ceea ce priveşte eficienţa superioară a ligaturii în profilaxia sângerării; numărul şi severitatea reacţiilor adverse au fost mai mari în grupul cu ligatură. Combinaţia BBNS plus ligatură endoscopică nu s-a dovedit superioară ligaturii în prevenirea primului episod de sângerare variceală.

            Consensul Baveno IV (2005) recomandă utilizarea BBNS ca terapie de prima linie pentru profilaxia primară a hemoragiei variceale, ligatura endoscopică fiind rezervată pacienţilor cu contraindicaţii/ineficienţă/intoleranţă la BBNS. Ghidul AASLD 2007 recomandă, în cazul pacienţilor cu varice medii/mari şi risc de sângerare (semne roşii sau clasa Child C), BBNS sau ligatura endoscopică ca terapie de primă linie pentru profilaxia hemoragiei variceale.

          2. 2. Tratamentul hemoragiei acute variceale

            Hemoragia variceală este o complicaţie majoră a hipertensiunii portale şi cauza principală de deces la pacienţii cu ciroză hepatică. Hemoragia variceală reprezintă 60- 70% din toate hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. Hemoragia variceală se opreşte spontan în 40-50% din cazuri. Mortalitatea şi riscul de resângerare cresc dramatic în primele 6 săptămâni după primul episod de hemoragie variceală. În ciuda progreselor şi standardizării terapiei farmacologice şi endoscopice în ultimele 2 decade, mortalitatea prin hemoragie variceală rămâne de aproximativ 20% la 6 săptămâni, aproximativ 40% dintre aceste decese datorându-se hemoragiei necontrolate.

            Hemoragia acută variceală reprezintă cea mai rapidă şi severă formă de hemoragie digestivă superioară. Ea necesită internare, în funcţie de gravitate, în serviciile de terapie intensivă/gastroenterologie, în grija unei echipe complexe, formată din gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie intervenţională, chirurg şi personal mediu cu experienţă în îngrijirea acestor cazuri.

            Tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A) măsuri generale şi B) tratamentul specific.

            1. A) Măsuri generale

              Măsurile generale au ca obiective 1) resuscitarea şi echilibrarea hemodinamică şi 2) prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia digestivă la pacientul cirotic (aspiraţia, encefalopatia hepatică, decompensarea afecţiunii hepatice, insuficienţa renală, infecţiile bacteriene).

              1) Resuscitarea pacientului cu hemoragie variceală are 2 obiective majore: a) combaterea hipovolemiei prin administrare de substanţe cristaloide, macromoleculare şi sânge pentru a asigura o perfuzie sistemică adecvată şi b) corectia hematologică prin transfuzii de sânge şi preparate de sânge pentru a asigura oxigenarea tisulară adecvată şi a corecta tulburările de coagulare. Scopul acestor măsuri este menţinerea hematocritului la valori de 22-25% şi a hemoglobinei la 7-8 g/dl, menţinerea presiunii sistolice la valori de 100 mm Hg şi a alurii ventriculare sub 110 bătăi/minut, menţinerea presiunii venoase centrale peste 2 cm H2O şi a debitului urinar peste 40 ml/h. Evitarea hipotensiunii prelungite este de o importanţă particulară pentru prevenirea infecţiilor şi insuficienţei renale, asociate cu riscul de resângerare şi deces. Corectia hipovolemiei trebuie instituită imediat după spitalizarea pacientului prin administrare de soluţii cristaloide şi plasma expanders. Se administrează soluţie salină, glucozată sau Ringer lactat cu un debit ajustat în raport cu statusul cardio- respirator, cu scopul stabilizării semnelor vitale. Pot fi utilizate două linii venoase periferice mari; cateterizarea venoasă centrală nu oferă avantaje şi poate întârzia resuscitarea. Perfuzia continuă pâna în momentul în care sunt disponibile sângele şi

              preparatele de sânge necesare corecţiei masei sanguine.

              Transfuziile sanguine trebuie iniţiate imediat ce este evident că sângerarea continuă, pacientul se află în stare de şoc sau prezintă un hematocrit sub 20%. Transfuziile de sânge integral sau masă eritrocitară trebuie continuate până când pacientul este hemodinamic stabil, iar hemoglobina atinge 7-8 g/dl (hematocrit 23- 25%). Pentru pacienţii cu hemoragie variceală activă şi debit crescut, vârstnici şi pacienţii cu afecţiuni ischemice sau respiratorii, se recomandă ca transfuziile să continue până la un hematocrit de peste 30%, pentru a preveni ischemia. Se recomandă evitarea supra-transfuziilor deoarece cresc presiunea portală şi riscul de resâgerare. O unitate de masă eritrocitară creşte hemoglobina cu aproximativ 1 g/dl, iar hematocritul cu 3%. Coagulopatia trebuie corectată prin administrare de plasmă prospată congelată (PPC) (1 unitate PPC masoară 200-250 ml şi creşte activitatea fiecărui factor al coagulării cu 2-3%). Trombocitopenia este corectată prin administrare de sânge integral (trombocitele existente într-o unitate de sânge cresc valoarea sanguină cu 5 000/mmc) sau, la valori sub 50 000/mmc, prin administrare de masă trombocitară. Administrarea de oxigen pe sondă nazală poate fi utilă la pacienţii cu semne de oxigenare inadecvată. Aspiraţia naso-gastrică nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activităţii hemoragiei, eliminarea sângelui din tubul digestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienţii comatoşi, prevenirea şi tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloză pe sondă.

              b) Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor asociate cu hemoragia variceală (pneumonia de aspiraţie, infecţiile bacteriene, encefalopatia hepatică, insuficienţa renală) se realizează printr-o suită de intervenţii specifice.

              Aspiratia sângelui/conţinutului gastric reprezintă o complicaţie redutabilă apărută în cursul episodului hemoragic, îndeosebi în asociere cu hematemeza, examinarea endoscopică în urgenţă şi plasarea sondei cu balon. Ea este favorizată de severitatea hemoragiei şi alterarea statusului mental al pacienţilor (encefalopatie hepatică, stare de şoc). Aspiraţia poate fi prevenită prin plasarea pacientului în decubit lateral stâng, intubaţie oro-traheală şi aspiraţie naso-gastrică. Pneumonia de aspiraţie se tratează prin administrare de antibiotice, oxigen. Infectiile bacteriene (peritonita bacteriană spontană, tromboflebita de cateter, infectiile urinare) sunt întâlnite la 35- 66% dintre pacienţii cu hemoragie variceală. Profilaxia cu antibiotice cu spectru larg, care să cuprindă bacilii Gram negativi şi cocii Gram pozitivi (vezi peritonita bacteriană spontană), reduce riscul resângerării şi mortalitatea la pacienţii cu hemoragie variceală. Chinolonele sunt preferate datorită eficienţei, costului redus şi uşurinţei în administrare. La pacienţii din clasa cu risc crescut (şoc hipovolemic, ascită refractară, icter, malnutriţie), administrarea de cefriaxonă i.v. s-a dovedit superioară

              chinolonelor. Administrarea profilactică de antibiotice reprezintă o parte integrantă a tratamentului hemoragiei digestive superioare în ciroza hepatică. Hemoragia variceală poate precipita encefalopatia hepatică. Profilaxia prin administrare de lactuloză oral sau pe sondă naso-gastrică este controversată, iar tratamentul este prezentat în capitolul Encefalopatia hepatică. Insuficienta renală poate fi precipitată de hemoragia variceală printr-o combinaţie de factori: necroza acută tubulară şi sindromul hepato-renal, depleţia de volum, sepsisul şi o serie de medicamente (îndeosebi aminoglicozide şi antiinflamatoriile non-steroidiene). Tratamentul constă în corecţie volemică prin administrare de soluţii macromoleculare, administrarea de agenţi vasoconstrictori (terlipresină), evitarea medicamentelor nefrotoxice. Monitorizarea diurezei, ionogramei şi creatininei este utilizată ca indicator al perfuziei renale (vezi sindromul hepato-renal). Ascita voluminoasă, în tensiune, beneficiază de paracenteză evacuatorie acompaniată de administrarea de albumină 8-10 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Această manevră reduce hipertensiunea portală şi presiunea în colateralele porto-sistemice, inclusiv în varicele esofagiene.

            2. B) Tratamentul specific (hemostaza)

              Tratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei şi este bazat pe combinaţia dintre tratamentul cu agenţi farmacologici vasoactivi şi tratamentul endoscopic. Tamponada cu balon, şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular şi intervenţia chirurgicală au indicaţii şi aplicabilitate limitată.

              1. 1. Tratamentul farmacologic

                Agenţii farmacologici eficienţi pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a) vasopresina şi analogul ei terlipresina şi b) somatostatina şi analogii ei octreotide şi vapreotide. Alegerea depinde de disponibilitate, resursele şi experienţa locală. Terlipresina reprezintă prima alegere datorită eficienţei în controlul hemoragiei, reacţiilor adverse reduse şi faptului că este singura terapie asociată cu creşterea supravieţuirii în studiile clinice randomizate şi metaanalize. Somatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezintă cea de a doua alegere. Atunci când aceşti agenţi nu sunt disponibili, se recomandă administrarea de vasopresină asociată cu nitroglicerină transdermic.

                Vasopresina determină o marcată vasoconstricţie splahnică, scăderea fluxului şi presiunii în portă şi colateralele portale şi, prin urmare, scăderea presiunii în varicele esofagiene. Ea determină însă şi o marcată vasoconstricţie sistemică responsabilă de reacţii adverse severe (aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro-vasculare, ischemie mezenterică, insuficienţă respiratorie şi hiponatremie prin efectul antidiuretic) ce impun întreruperea terapiei în aproximativ 25% din cazuri. Combinaţia vasopresinei plus nitroglicerină reduce incidenţa şi severitatea reacţiilor adverse şi realizează un control superior al hemoragiei variceale. Vasopresina se administrează

                i.v. în doză de 0.4 U/min. Nitroglicerina se administrează simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic în doză de 20 mg/zi, cu menţinerea TA sistolice peste 100 mm Hg.

                Terlipresina este analogul vasopresinei cu acţiune prelungită şi reacţii adverse reduse. Terlipresina realizează controlul eficient al hemoragiei şi creşte semnificativ supravieţuirea pacienţilor cu hemoragie variceală, prevenind un deces la fiecare 6 pacienţi trataţi. Un avantaj al utilizării terlipresinei constă în amelirarea semnificativă a funcţiei renale şi prevenirea sindromului hepato-renal la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragie variceală. Terlipresina se administrează în bolus i.v. iniţial 2 mg la 4-6 ore timp de 48 de ore. La 24 de ore de la obţinerea hemostazei, doza poate fi redusă la 1 mg la 4-6 ore timp 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Eficienţa terlipresinei în controlul hemoragiei acute variceale este de 75-80% la 48 de ore şi de 67% la 5 zile. Nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte controlul hemoragiei variceale între terlipresină, vasopresină sau vasopresină plus nitroglicerină, dar

                reacţiile adverse sunt semnificativ mai reduse şi mai puţin severe în grupul pacienţilor trataţi cu terlipresină. De asemenea, nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte eficienţa între terlipresină, somatostatină sau terapia endoscopică. Reacţiile adverse sunt blânde şi constau în crampe abdominale, diaree, bradicardie, hipertensiune. În 2-4% din cazuri terlipresina determină reacţii adverse severe (aritmii, angină, ischemie mezenterică, accidente cerebro-vasculare, ischemie periferică) ce impun întreruperea tratamentului.

                Somatostatina se administrează în perfuzie continuă în doză de 250 g/h după un bolus iniţial de 250 g. Administrarea în bolus poate fi repetată, iar doza crescută la 500 g/h la pacienţii cu risc crescut (sângerare activă, severă, în momentul endoscopiei digestive). Tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile pentru prevenirea resângerării precoce. Reacţiile adverse la administrarea de somatostatină sunt uşoare şi constau în bradicardie, diaree, hiperglicemie, crampe abdominale. Somatostatina determină o rată similară a hemostazei şi mortalităţii, dar reacţii adverse mai rare şi mai uşoare comparativ cu vasopresina. Nu există diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte controlul hemoragiei, rata mortalităţii şi resângerării şi reacţiile adverse (comune şi majore) între sandostatină şi terlipresină.

                Octreotidul este un analog sintetic al somatostatinei cu durată de acţiune prelungită. Se administrează în doza empirică de 25-50 g/h după un bolus iniţial de 50 g administrat s.c. sau i.v. Pentru prevenirea resângerării, tratamentul trebuie continuat timp de 5 zile. Reacţiile adverse sunt asemănătoare cu cele ale somatostatinei. Dozele de octreotid utilizate empiric pentru controlul hemoragiei variceale nu determină o reducere marcată şi susţinută a presiunii în vena portă şi colateralele porto-sistemice. În plus, administrarea i.v. a octreotidului se asociază cu o diminuare progresivă a efectului hemodinamic al acestuia. De aceea, efectul hemodinamic al octreotidului asupra circulaţiei portale, doza şi ruta de administrare, precum şi eficienţa în controlul hemoragiei variceale rămân controversate. În studiile clinice randomizate placebo-controlate, octreotidul s-a dovedit superior vasopresinei şi echivalent terlipresinei în controlul hemoragiei variceale, cu reacţii adverse mai puţin frecvente şi mai uşoare, demonstrând astfel o eficienţă clinică remarcabilă.

              2. 2. Tratamentul endoscopic

                Hemostaza endoscopică a hemoragiei variceale se realizează prin scleroterapie sau ligatură endoscopică variceală. Ambele metode endoscopice s-au dovedit eficiente pentru controlul hemoragiei variceale în 80-90% din cazuri. Deşi o metaanaliză recentă arată că ligatura endoscopică este superioară scleroterapiei şi se asociază cu o rată mai mică de reacţii adverse, numeroase studii clinice randomizate placebo-controlate nu au dovedit diferenţe semnificative între cele două proceduri în ceea ce priveşte controlul hemoragiei şi mortalitatea post-hemoragică. Scleroterapia trebuie efectuată de către un endoscopist cu experienţă şi se asociază cu o rată de complicaţii de 10-20% şi o mortalitate legată de procedură de 2%. Ligatura endoscopică este mai dificil de realizat în hemoragia activă deoarece sângele şi prezenţa ligatorului reduc vizibilitatea şi plasarea eficientă a benzilor elastice variceale. Alegerea scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de disponibilităţile şi experienţa locală. În momentul actual, ligatura reprezintă metoda endoscopică recomandată pentru hemostaza variceală, scleroterapia fiind rezervată situaţiilor în care ligatura nu este disponibilă sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.

              3. 3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic tranjugular

                În cazul în care terapia endoscopică nu reuşeşte să asigure hemostaza (aproximativ 10% din cazuri), hemoragia variceală poate fi controlată prin efectuarea unui şunt portosistemic transjugular (TIPS) în urgenţă. În ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 6 săptămâni post-TIPS variază între 27% şi 55%, ca urmare a agravării

                insuficienţei hepatice şi complicaţiilor post-hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infecţii). TIPS poate reprezenta terapia de elecţie aplicată în primele 24 de ore de la internare în cazul pacienţilor cu HPVG � 20 mm Hg.

              4. 4. Tamponada cu balon

                Tamponada cu balon realizează hemostaza variceală prin compresia directă a locului efracţiei variceale. Controlul hemoragiei se obţine în 80-90% din cazuri, dar 50% dintre pacienţi resâgerează la dezumflarea balonului. Complicaţiile manevrei sunt frecvente (6-20% din cazuri) şi uneori letale. Ele includ pneumonia de aspiraţie, ulcere esofagiene, ruptura esofagului, obstrucţia căilor respiratorii superioare. Datorită frecvenţei şi severităţii complicaţiilor asociate şi ratei crescute de resângerare, se recomandă ca tamponada cu balon să fie utilizată numai în unităţile de terapie intensivă, pentru controlul temporar al hemoragiei variceale până la aplicarea terapiei definitive.

              5. 5. Chirurgia

            De la introducerea în practică a TIPS, intervenţiile chirugicale decompresive (de şunt) sau de devascularizaţie au fost practic abandonate. Ele sunt rezervate, în mod excepţional, pacienţilor din clasa Child A cu hemoragie variceală necontrolată, în situaţia în care TIPS nu este disponibil, iar în centrul respectiv există un chirurg bine antrenat pentru acest tip de intervenţii.

            În ciuda acestor măsuri, în 10-20% din cazuri hemoragia nu poate fi controlată sau pacienţii resângerează precoce. Mortalitatea în aceste cazuri variază între 30 şi 50% în diferite studii. Numai aproximativ 20% din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activă necontrolată ce duce la exanguinare, majoritatea cazurilor de deces datorându-se decompensării afecţiunii hepatice (insuficienţă hepatică, encefalopatie), sindromului hepato-renal şi infecţiilor precipitate sau agravate de hemoragie, în ciuda hemostazei eficiente.

            În concluzie, recomandarea actuală pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde 1) măsuri de stabilizare hemodinamică, 2) profilaxia cu antibiotice, 3) tratamentul farmacologic şi 4) endoscopic. Tratamentul farmacologic vasoactiv trebuie iniţiat precoce, în momentul suspicionării hemoragiei variceale, ideal în timpul transportului pacientului către spital. Ligatura/scleroterapia endoscopică se vor efectua după admiterea pacientului în spital, iniţierea măsurilor de resuscitare şi stabilizarea hemodinamică a pacienţilor. TIPS reprezintă terapia de salvare rezervată cazurilor de hemoragie variceală necontrolate prin tratament farmacologic şi endoscopic. Tamponada cu balon este utila atunci cand tratamentul farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in asteptarea unei terapii definitive. Intervenţia chirurgicală are indicaţie limitată.

            Tratamentul varicelor gastrice

            Nu există măsuri specifice pentru prevenirea sângerării iniţiale din varicele gastrice. Prin extrapolarea datelor din profilaxia primară a hemoragiei din varicele esofagiene, BBN sunt indicate la pacienţii cu varice gastrice mari/cu risc de sângerare.

            Tratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorită incidenţei reduse a acestei condiţii, ce face ca rezultatele variatelor terapii să fie dificil de interpretat. Tratamentul iniţial cuprinde agenţii farmacologici vasoactivi şi tamponada cu balon Linton-Nachlas. Tratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin injectare de agenţi tisulari sclerozanti (cianoacrilat) s-a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu etanolamină, asigurând hemostaza în 90% din cazuri. TIPS în urgenţă este destinat cazurilor în care hemostaza endoscopică este ineficientă.

            Deaoarece rata de resângerare din varicele gastrice după tratamentul endoscopic este mare, se recomandă considerarea precoce a TIPS sau intervenţiei chirurgicale la pacienţii care resângerează.

            Tratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal- hipertensivă

            Profilaxia primară a hemoragiei din gastropatia portal-hipertensivă (GPoH) nu este indicată.

            Hemoragia acută din GPoH beneficiază de tratament farmacologic cu agenţii farmacologici vasoactivi indicaţi pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fără nitroglicerină, terlipresina, somatostatina, octreotid). La pacienţii hemodinamic stabili se iniţiază tratament cu BBN (propranolol 40 mg/zi, în două doze); doza este ulterior crescută progresiv până la doza maximă tolerată.

            Resângerarea este prevenită prin administrarea de BBNS în doze similare celor utilizate pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale.

            Pacienţii cu GPoH severă necesită administrarea de suplimente de fier pentru prevenirea/corecţia anemiei cronice feriprive prin sângerări cronice oculte.

            TIPS este rezervat pacienţilor cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologică sau recidivante din leziuni de GPoH.

          3. 3. Profilaxia secundară a hemoragiei variceale

        Pacienţii care supravieţuiesc episodului iniţial de hemoragie variceală au un risc de resângerare de aproximativ 60% în primul an.

        Profilaxia resângerării sau profilaxia secundară este indicată în cazul tuturor pacienţilor cu un episod de hemoragie variceală în antecedente. Ea trebuie iniţiată precoce (la 5-7 zile) după episodul hemoragic iniţial. Tratamentul include: terapia farmacologică, terapia endoscopică, combinaţia acestora, şuntul porto-sistemic transjugular (TIPS) şi şunturile chirurgicale. Reducerea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm Hg faţă de valoarea iniţială se asociază cu reducerea semnificativă a riscului de resângerare şi a mortalităţii.

        Eficienţa BBNS (propranolol, nadolol) în profilaxia secundară a fost demonstrată în numeroase studii controlate şi randomizate. BBNS reduc semnificativ rata de resângerare (de la 63% la 42%), mortalitatea (de la 27% la 20%) şi mortalitatea asociată cu hemoragia. Ca urmare, BBNS  (propranolol,  nadolol)  reprezintă actualmente terapia farmacologică de primă linie pentru profilaxia secundară a hemoragiei variceale. Deşi se asociază cu un răspuns hemodinamic superior, asocierea BBNS cu vasodilatatoare (isosorbid-5-mononitratul) sau prazosin (a1 blocant) nu se traduce într-un beneficiu clinic semnificativ. Lipsa răspunsului hemodinamic (scăderea HVPG < 12 mm Hg sau cu � 20 mm faţă de valoarea iniţială), clasa Child Pugh avansată şi prezenţa semnelor roşii variceale reprezintă factori de risc independenţi asociaţi cu resângerarea.

        În cazul pacienţilor fără răspuns hemodinamic, se recomandă menţinerea terapiei cu BBNS la care se asociază o intervenţie complementară (ligatura endoscopică sau un al doilea agent farmacologic) în scopul reducerii HVPG.

        Terapia endoscopică (scleroterapia şi ligatura endoscopică variceală) are eficienţă  similară asocierii propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat în prevenirea resângerării şi mortalităţii. Rata şi severitatea reacţiilor adverse este superioară în grupul tratat prin ligatură. Două studii controlate şi randomizate au demonstrat superioritatea combinaţiei BBNS plus ligatură endoscopică comparativ cu ligatura în ceea ce priveşte recurenţa varicelor esofagiene şi resângerarea.

        TIPS reduce HVPG sub pragul asociat cu creşterea riscul de hemoragie variceală. Numeroase studii randomizate au evaluat rolul TIPS versus terapie endoscopică (scleroterapie sau ligatură) în profilaxia secundară. O metaanaliză a acestor studii demonstrează că TIPS este superior terapiei endoscopice în prevenirea resângerării

        variceale. De asemenea, TIPS are eficienţă superioară combinaţiei propranolol/nadolol plus isosorbid-5-mononitrat. Riscul crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similară şi costurile semnificative fac ca TIPS să fie rezervat pacienţilor care nu pot fi controlaţi prin terapie endoscopică sau/şi farmacologică.

        Studiile care compară TIPS cu şuntul chirurgical, în particular cu şuntul spleno- renal, nu au demonstrat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte rata resângerării, incidenţa encefalopatiei hepatice şi mortalitatea. TIPS cu noile proteze „acoperite” are o cost-eficienţă superioară şuntului chirurgical şi trebuie considerat procedura de elecţie pentru resângerarea variceală refractară la terapia farmacologică şi endoscopică.

        1. 3. Encefalopatia hepatică

          Tratamentul EH cuprinde următoarele măsuri, de regulă complementare: 1) identificarea şi eliminarea factorilor precipitanţi, 2) modificări dietetice, 3) reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi de la nivel intestinal, 4) modificarea neurotransmisiei cerebrale.

          1. 1. Identificarea şi eliminarea promptă a factorilor precipitanţi este esenţială pentru prognosticul pacienţilor cu encefalopatie hepatică. Corecţia diselectrolitemiei, tratamentul infecţiilor cu antibiotice, administrarea de antagonişti specifici pacienţilor trataţi cu sedative, controlul hemoragiei digestive şi eliminarea sângelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora manifestările encefalopatiei hepatice.

          2. 2. Modificări dietetice

          Malnutriţia protein-calorică este întâlnită la 70-80% din pacienţii cu ciroză hepatică. O balanţă azotată pozitivă ameliorează encefalopatia hepatică stimulând regenerarea hepatică şi crescând capacitatea musculară de detoxifiere a amoniului. De aceea, restrictia proteică în encefalopatia hepatică trebuie descurajată şi înlocuită cu promovarea unei diete hipercalorice şi hiperproteice bazate pe proteine vegetale şi derivate din caseină. Modificarea compoziţiei dietei cu creşterea raportului calorii/azot creşte toleranţa şi utilizarea proteinelor din dietă. La aceeaşi compoziţie în azot, proteinele din vegetale şi lactate sunt mai bine tolerate decât carnea datorită compoziţiei diferite în aminoacizi, raportului crescut carbohidraţi/proteine şi prezenţei fibrelor non-absorbabile ce antrenează eliminarea compuşilor azotaţi în scaun. Peste 95% din pacienţii cu ciroză tolerează 0.8-1.5g proteine/kg/zi provenind din surse vegetale şi lactate. În cazul pacienţilor cu intoleranţă proteică severă, se recomandă restrictia tranzitorie de proteine în dietă la 0.5g/kg/zi. La aceşti pacienţi, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei balanţe pozitive trebuie asigurat prin administrare de solutii de aminoacizi, preferabil formule îmbogătite în aminoacizi cu catenă ramificată (Hepatamine). Ele au efect anticatabolic (cresc sinteza şi diminuă degradarea proteinelor la nivel muscular), ameliorează funcţia hepatică şi prognosticul, fără efect semnificativ pe supravieţuire.

          2. Reducerea producerii de amoniu şi eliminarea compuşilor azotaţi din intestin

          Măsurile de clearence colonic

          Deoarece toxinele implicate în etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau naştere în intestin, clearence-ul colonic reprezintă o măsură terapeutică esenţială. Encefalopatia hepatică însăşi determină încetinirea timpului de tranzit intestinal, favorizând absorbţia compuşilor toxici. Clearence-ul colonic reduce încărcătura bacteriană colonică, concentraţia luminală şi sanguină a amoniului. Variate laxative sunt utilizate în acest scop, dar dizaharidele non-absorbabile (lactuloza) sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiţional care potenţează eliminarea şi reduce formarea compuşilor azotaţi. Clismele evacuatorii sunt indicate în cazul pacienţilor cu alterarea severă a stării de conştienţă; sunt preferate clismele care utilizează preparate ce acidifiază mediul luminal (acid acetic, lactuloză etc.).

          Dizaharidele non-absorbabile

          Dizaharidele non-absorbabile (lactuloza, lactilolul) sunt considerate prima linie de tratament în encefalopatia hepatică. Lactuloza (galactozid-fructoza) nu este metabolizată la nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conţine dizaharidaza specifică. Ea ajunge intactă în colon unde bacteriile colonice o metabolizează cu producere de acid acetic şi acid lactic. Acidifierea mediului intestinal inhibă pasajul amoniului în circulaţia portă şi determină un efect catarctic. Gustul excesiv de dulce, flatulenţa şi crampele abdominale reprezintă cele mai frecvente efecte adverse ale lactulozei. La apariţia diareei, administrarea trebuie întreruptă şi reluată cu doze reduse.

          Dizaharidele non-absorbabile, lactuloza şi lactilolul, nu sunt metabolizate în intestinul uman, sunt propulsate în colon şi metabolizate de către Bacteroides fragilis şi alte bacterii anaerobe colonice cu producere de acid lactic şi acid acetic. Acidifierea conţinutului colonic favorizează pasajul amoniului în lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca sursă de energie.

          Doza de lactuloză este de 15-30 ml de 2-4 ori pe zi; doza este tatonată pentru obţinerea a 2-3 scaune moi pe zi. O ameliorare evidentă se remarcă după 48-72 de ore. La pacienţii comatoşi, lactuloza se poate administra în clismă, 300 ml într-un litru de apă. Reacţiile adverse constau în flatulenţă, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. În caz de diaree, administrarea trebuie oprită temporar şi reluată după remiterea diareei. Lactilolul are eficienţă similară, este mai plăcut la gust şi are acţiune mai rapidă.

          Antibioticele non-resobabile

          Antibiotice ca neomicina, metronidazolul, vancomicina sau rifaximina inhibă producerea de amoniu şi alte neurotoxine de către flora aerobă intestinală şi justifică utilizarea pe scară largă a antibioticelor non-absorbabile în tratamentul encefalopatiei hepatice. Toxicitatea şi selecţia tulpinilor multirezistente reprezintă un important factor limitativ. Experienţa clinică demonstrează că neomicina în doză de 2-4 g/zi este eficientă pentru tratamentul encefalopatiei hepatice. Tratamentul pe termen lung necesită monitorizarea funcţiei renale şi auditive, deşi numai cantităţi foarte mici de neomicină (<4%) sunt absorbite de la nivelul tractului gastrointestinal. Combinaţia lactuloză plus neomicină are, cel puţin teoretic, eficienţă superioară, neomicina inhibând flora aerobă amonioformatoare, în timp ce lactuloza acidifiază conţinutul colonic şi inhibă absorbţia amoniului. Rifaximina, un derivat non-absorbabil al rifamicinei, şi-a dovedit eficienţa ca terapie de primă linie, în asociere cu lactuloza, în tratamentul encefalopatiei hepatice. Doza de 1200 mg/zi este superioară dozelor mai mici, iar reacţiile adverse sunt minime datorită minimei absorbţii digestive.

          Un rol similar de scădere a producerii de amoniu şi neurotoxine are administrarea de probiotice (specii de Lactobacillus) şi fibre alimentare.

          Fixarea amoniului circulant

          Creşterea capacităţii de detoxifiere hepatică reprezintă o măsură adiţională de reducere a nivelului amoniului seric. Ornitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei şi sintezei de glutamină, cele două mecanisme hepatice de îndepărtare a amoniului din circulaţia portală. Zincul - un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienţii cu ciroză hepatică, ca urmare a malnutriţiei şi creşterii excreţiei renale; administrarea de suplimente de zinc în doză de 600 mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric şi tratamentul encefalopatiei hepatice s-a asociat cu rezultate controversate.

          Agenţi terapeutici care influenţează neurotransmisia cerebrală

          Agenţii care stimulează neurotransmisia dopaminergică (levodopa, bromocriptina) nu s-au asociat cu rezultate satisfăcătoare în practică.

          Flumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este uşor de administrat, lipsit de reacţii adverse şi se asociază cu un efect semnificativ de „trezire”, demonstrat în mai multe studii clinice. După administrarea în bolus, efectul se instalează rapid, în câteva minute. Din păcate, eficienţa sa este tranzitorie şi limitată la un subset de pacienţi.

        2. 4. Tratamentul ascitei din ciroza hepatică

          Ascita este o complicaţie întâlnită la aproximativ 10% din pacienţii cu ciroză hepatică. Riscul de apariţie a ascitei la pacienţii cu ciroză este de 5-7% pe an, ceea ce înseamnă că la 10 ani de la diagnostic, aproximativ 60% din pacienţii cu ciroză vor dezvolta ascită. Apariţia ascitei marchează stadiul decompensat al cirozei hepatice şi reduce semnificativ rata de supravieţuire a acestor pacienţi de la 80% la 5 ani în stadiul compensat la 50% la 5 ani în stadiul decompensat. Modificările hemodinamice şi circulatorii care acompaniază progresia cirozei şi dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicaţii ca hiponatremia, peritonita bacteriana spontană şi sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supravieţuirea pacienţilor cu ciroză hepatică şi ascită. Tratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului pacientului, prevenirea complicaţiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal, hepatohidrotoraxul, hernia ombilicală), creşterea supravieţuirii şi a probabilităţii transplantului hepatic.

          1. 4.1. Măsuri generale

            Teoretic, ortostatismul şi exerciţiul fizic moderat stimulează sistemul renină- angiotensină-aldosteron şi activitatea sistemului nervos simpatic şi agravează retenţia de sodiu la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. De aceea, repausul relativ la pat este util în managementul pacienţilor cu ascită şi răspuns suboptimal la diuretice.

            Identificarea şi, pe cât posibil, îndepărtarea factorilor precipitanţi reprezintă o altă etapă esenţială în managementul pacienţilor cu ciroză hepatică şi ascită. Aceştia pot fi: greşeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluţii saline perfuzabile, infecţii (peritonita bacteriană spontană), hemoragia digestivă, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.

          2. 4.2. Măsuri dietetice: restricţia de sodiu în dietă

            Retenţia renală de sodiu reprezintă mecanismul fiziopatologic fundamental ce determină formarea ascitei în ciroza hepatică. De aceea, principiul terapeutic cheie pentru eliminarea ascitei este inducerea unei balanţe negative a sodiului. Aceasta se realizează prin reducerea aportului de sodiu în dietă şi creşterea concomitentă a eliminării renale de sodiu prin administrare de diuretice.1 Excreţia renală de sodiu la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită, în absenţa tratamentului diuretic, este redusă la

            < 20 mmol (mEq)/zi, iar excreţia non-renală de sodiu este de aproximativ 10 mmol/zi. În cazul unei diete care conţine 130-150 mmoli de sodiu pe zi, un asemenea pacient va reţine minimum 100 mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina acumularea a peste 10 litri de ascită în decurs de 2 săptămâni (100 mmol/zi x 14 zile : 140 mmol/litru

            = 10 litri ascită). Clubul Internaţional al Ascitei (International Ascites Club) recomandă aportul a 2g de sodiu (88 mmol/zi) atât la pacienţii spitalizaţi, cât şi la domiciliu. Restricţia mai severă (500 mg, respectiv 22 mmol)/zi) face dieta indezirabilă şi nu este, de regulă, respectată. Substituenţii de sare (“sarea medicinală”) trebuie evitaţi deoarece au un conţinut crescut de potasiu sau amoniu.

            Deoarece urina reprezintă cea mai importantă rută de excreţie a sodiului în absenţa diareei sau a hipertermiei, determinarea excreţiei de sodiu/24 h reprezintă un important parametru pentru balanţa sodiului şi tratamentul ascitei. Pe de altă parte,

            image

            1 Balanta netă a Na = aportul de Na – pierderile de Na; aportul Na = Na dietă + Na intravenos + Na din medicaţie; pierderi Na = excreţie urinară + perspiraţia insensibilă + pierderi fecale

            aportul alimentar de sodiu reprezintă cea mai importantă sursă de sodiu în absenţa administrării iatrogene a acestuia (medicaţie, soluţii saline perfuzabile). De aceea, aportul de sodiu şi excreţia urinară a acestuia sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staţionară. Pacienţii care consumă mai puţin de 88 mEq sodiu/zi şi excretă peste 78 mEq sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. Excreţia de sodiu peste 78 mEq sodiu/zi asociată cu creşterea în greutate denotă nerespectarea dietei fără sodiu. Colectarea completă a urinii în 24 de ore este esenţială. Restricţia de fluide la pacienţii cu ascită nu este recomandată. Scăderea ponderală şi diminuarea ascitei sunt controlate prin restricţia de sodiu, apa urmând pasiv eliminarea de sodiu.

            Eliminarea ascitei numai prin restricţia de sodiu în dietă, fără administrarea concomitentă de diuretice, este posibilă în mai puţin de 10% din cazuri, de regulă în cazul pacienţilor cu consum crescut de sare în dietă şi excreţie urinară de sodiu > 78 mmol/zi.

            Tratamentul diuretic

            Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatică sunt diuretice distale (care acţionează la nivelul tubului contort distal) şi diuretice de ansă (care acţionează la nivelul ansei lui Henle). Ele blochează reabsorbţia sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescând excreţia renală de sodiu şi excreţia pasivă a apei.

            Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenţial în eliminarea ascitei la pacienţii cu ciroză hepatică. Ea economiseşte potasiul şi induce natriureza prin canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal şi tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de înjumătăţire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administrează în doză unică, după micul dejun. Doza iniţială este de 100 mg/zi şi poate fi crescută progresiv până la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instalează lent, în aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obţine după aproximativ 2 săptămâni. Amiloridul poate fi utilizat în locul spironolactonei, începând cu doza de 10 mg/zi. Deşi mai puţin eficient şi mai scump decât spironolactona la doze echivalente, este preferat datorită instalării rapide a efectului şi absenţei reacţiilor adverse (ginecomastia).

            Furosemidul este un diuretic de ansă eficient. Se administrează în doză iniţială de 40 mg/zi, ce poate fi crescută progresiv până la 160 mg/zi. Natriureza indusă de fiecare dintre diureticele de mai sus creşte prin administrarea lor concomitentă. De aceea, se preferă iniţierea terapiei diuretice în regim combinat, 100 mg spironolactonă plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona şi furosemidul se administrează într-o singură doză matinală. Raportul 100:40 este optim pentru menţinerea normopotasemiei.

            Dacă dozele de spironolactonă de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus furosemid 40 mg nu duc la o diureză eficientă şi scădere ponderală, dozele se cresc simultan cu păstrarea raportului între cele două diuretice (200 mg spironolactonă plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolactonă plus 120 mg furosemid, 400 mg spironolactonă plus

            160 mg furosemid). Doza maximă de spironolactonă eficientă este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienţii cu ciroză hepatică răspund adecvat la restricţia de sodiu şi regimul diuretic combinat (eliminarea/diminuarea substanţială a ascitei).

            Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel încât să se obţină o scădere ponderală optimă fără apariţia complicaţiilor induse de diuretice. La pacienţii cu ascită şi edeme nu există o limită a scăderii ponderale sub tratamentul diuretic. În absenţa edemelor, o pierdere în greutate de 0.5-1 kg/zi este recomandată deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizaţi zilnic din cavitatea peritoneală în circulaţia generală. Pacienţii aflaţi în tratament diuretic trebuie monitorizaţi atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei intempestive şi insuficienţei renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2 mg/dl).

            Administrarea intravenoasă a diureticelor trebuie evitată deoarece scade rata de filtrare glomerulară. Dacă ascita este în tensiune sau este de dorit o rapidă mobilizare a acesteia, este recomandată efectuarea paracentezei terapeutice urmată de iniţierea tratamentului diuretic de întreţinere. În prezenţa encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomandă întreruperea tratamentului diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindică terapia diuretică ci impun ajustarea raportului celor două diuretice. Pacienţii cu afecţiuni renale intrinseci (nefropatie diabetică etc.) necesită, de regulă, doze mai mari de furosemid şi doze mai mici de spironolactonă. Administrarea de inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitată la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită deoarece aceştia inhibă diureza şi precipită insficienţa renală.

            Diminuarea cantităţii de ascită sub tratament diuretic ameliorează disconfortul pacientului, previne apariţia hidrotoraxului hepatic şi a herniilor. De asemenea, diureza concentrează lichidul de ascită şi potenţează până la de 10 ori activitatea opsoninică a acestuia având, cel puţin teoretic, rol în profilaxia peritonitei bacteriene spontane. Pacienţii stabili, responsivi la tratamentul diuretic pot fi externaţi cu indicaţii dietetice şi terapeutice adecvate. Este de dorit ca ei să fie urmăriţi prompt, la 7-14 zile de la externare.

            Albumina

            Albumina creşte presiunea coloid-osmotică a plasmei şi reduce hipovolemia asociată cu vasodilataţia sistemică şi splahnică, mecanismul principal ce duce la retenţia de sodiu şi apă în ciroza hepatică. Administrraea de albumină 25 g/săptămână în asociere cu tratamentul diuretic la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită se asociază cu un răspuns diuretic superior, reducerea probabilităţii de reacumulare a ascitei şi re-spitalizare. Această strategie nu a fost inclusă în practică pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu creşte rata supravieţuirii şi nu s-a dovedit cost-eficientă.

            Vasoconstrictoarele

            Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistenţa vasculară periferică, ameliorează umplerea arterială, cresc fluxul renal şi rata de perfuzie glomerulară şi, ca o consecinţă, cresc excreţia renală de sodiu. În practică, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutină cu vasoconstrictoare la pacienţii cu ascită nu este recomandat.

        3. 5. Tratamentul ascitei refractare

          Ascita refractară este ascita care nu poate fi eliminată cu uşurinţă (scădere ponderală <1.5 kg/săptămână) cu doze maxime de diuretice (400 mg spironolactonă sau 30 mg amilorid plus 160 mg furosemid pe zi) şi prin restricţie de sodiu adecvată (<90 mmol/zi timp de minimum o săptămână). O serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al ascitei: restricţia inadecvată de sodiu, utilizarea intempestivă a diureticelor, administrarea unor medicamente nefrotoxice, peritonita bacteriană spontană, tromboza venei porte; identificarea şi eliminarea acestor factori poate fi urmată de apariţia răspunsului terapeutic. Ascita refractară este întâlnită la 10% din pacienţii cu ciroză hepatică decompensată. Prezenţa ascitei refractare se asociază cu un prognostic rezervat (supravieţuire sub 50% la 2 ani). Pacienţii cu ascită refractară necesită intervenţii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate şi TIPS şi au indicaţie de transplant hepatic. Deoarece prezenţa ascitei refractare în ciroza hepatică se asociază cu o supravieţuire limitată, transplantul hepatic reprezintă unica modalitate terapeutică ce ameliorează supravieţuirea şi calitatea vieţii la pacienţii cu ascită refractară.

          Paracenteza terapeutică

          Paracenteza terapeutică presupune evacuarea unei cantităţi mari de ascită sau a întregii cantităţi de lichid peritoneal. Ea se asociază obligatoriu cu administrarea de albumină umană intravenos, 8 g pentru fiecare litru de ascită evacuat. Maximum 5-6 litri de ascită pot fi evacuaţi fără administrare de albumină, fără apariţia complicaţiilor (disfuncţie circulatorie, diselectrolitemie, disfuncţie renală, encefalopatie hepatică).

          Paracenteza terapeutică este indicată pacienţilor cu ascită refractară sau ascită voluminoasă, în tensiune, ce determină un important disconfort respirator, digestiv sau cardiovascular (dispnee, saţietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilicală/inghinoscrotală cu modificări trofice cutanate sau/şi risc de efracţie.

          Deoarece paracentezele voluminoase nu elimină/corectează mecanismele implicate în apariţia ascitei, aceasta se va reacumula după paracenteză, dând pacientului senzaţia de ineficienţă. După evacuarea ascitei prin paracenteză terapeutică, instituirea restricţiei de sodiu şi tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezintă prima linie terapeutică în ascita refractară şi sunt recomandate în cazul pacienţilor la care timpul de aşteptare preconizat până la transplant este redus.

          Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

          TIPS reprezintă cea de a doua linie terapeutică la pacienţii cu ascită refractară. El elimină necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice şi se asociază cu un răspuns terapeutic complet şi o ameliorare a supravieţuirii comparativ cu pacienţii trataţi prin paracenteze terapeutice repetate. Eficienţa TIPS în tratamentul ascitei refractare este de 50-80%. Principalele dezavantaje ale TIPS sunt apariţia encefalopatiei hepatice (50-75% dintre pacienţi), deteriorarea funcţiei hepatice şi stenoza şuntului.

        4. 6. Tratamentul hiponatremiei

          Hiponatremia este rezultatul secreţiei crescute de vasopresină ca răspuns la scăderea volumului arterial efectiv din ciroza hepatică sever decompensată. Prevalenţa hiponatremiei la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită este estimată la 50%. Prezenţa hiponatremiei se asociază cu ascita refractară şi creşterea riscului complicaţiilor (sindromul hepatorenal, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Agenţii farmacologici destinaţi tratamentului hiponatremiei se bazează pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatică, cauzată de creşterea secreţiei de vasopresină. Aceşti agenţi reprezintă antagonişti ai receptorilor pentru vasopresină, cunoscuţi generic sub numele de “vaptani”. Ei acţionează selectiv la nivelul tubilor colectori renali, blocând acţiunea vasopresinei şi reabsorbţia apei libere.

          Administrarea de satavaptan în doză de 5 până la 25 mg/zi pe termen lung (până la 12 luni) la pacienţii cu ciroză hepatică, ascită şi hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu menţinerea tratamentului diuretic.

        5. 7. Sindromul hepatorenal

          Datele clinice şi de patogeneză sugerează că sindromul hepatorenal (SHR) tip 1 şi SHR tip 2 reprezintă entităţi distincte şi nu expresii diferite ale aceleiaşi afecţiuni. De aceea, şi tratamentul este individualizat în cele 2 subtipuri ale SHR.

            1. 7. 1. Tratamentul SHR tip 1

          Posibilităţile terapeutice rezervate pacienţilor cu SHR tip 1 cuprind 1) transplantul hepatic, 2) administrarea de vasoconstrictoare şi albumină, 3) TIPS şi 4) dializa hepatică.

          1. 1. Transplantul hepatic

            Transplantul hepatic (TH) reprezintă tratamentul curativ al pacienţilor cu ciroză hepatică în stadiu terminal, categorie ce include şi pacienţii cu SHR tip 1 şi 2. Imediat post-transplant, rata de filtrare glomerulară creşte, atingând 30-40 ml/min la 1-2 luni post-transplant, iar modificările hemodinamice şi neuro-hormonale asociate cu SHR dispar în decurs de aproximativ o lună post-transplant. Un număr seminificativ mai mare de pacienţi cu SHR transplantaţi necesită hemodializă post-transplant comparativ cu pacienţii fără SHR (35% vs. 5%). Datorită nefrotoxicităţii recunoscute, administrarea de ciclosporină şi tacrolimus se recomandă a fi temporizată până la corectarea funcţiei renale, de regulă la 48-96 de ore post-transplant. Un grad moderat de insuficienţă renală post-transplant este întâlnit în cazul receptorilor cu SHR, datorită nefrotoxicităţii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la pacienţii cu disfuncţie renală pre-transplant.

            Pacienţii cu SHR transplantaţi prezintă o proporţie mai mare de complicaţii, o durată crescută de spitalizare în terapie intensivă şi o mortalitate semnificativ mai mare pe termen scurt decât receptorii fără SHR. Supravieţuirea pe termen lung este de aproximativ 60% la 3 ani, comparativ cu 70-80% în cazul receptorilor fără SHR.

            Principala problemă a TH la pacientii cu SHR tip 1 este aplicabilitatea. Datorită duratei de supravieţuire reduse, majoritatea candidaţilor cu SHR tip 1 decedează înainte ca TH să fie posibil. Introducerea Model for End-stage Liver Disease (MELD), în calculul căreia intră creatinina, INR şi bilirubina, a rezolvat parţial această problemă, prioritizând pacienţii cu SHR. Tratamentul cu albumină şi agenţi vasoconstrictori creşte supravieţuirea pacienţilor cu SHR (şi, implicit, numărul pacienţilor care ajung la TH), scade morbiditatea şi mortalitatea imediată post-transplant şi creşte supravieţuirea pe termen lung.

          2. 2. Administrarea de agenti vasoconstrictori şi albumină

            Administrarea de agenţi vasoconstrictori (vasopresină, ornipresină, terlipresină, noradrenalină) intravenos sau a combinaţiei midodrină (a-agonist adrenergic) per os şi octreotid intravenos/subcutanat timp de 1-3 săptămâni se asociază cu o rată de răspuns terapeutic (scăderea creatininei sub 1.5 mg/dl) de aproximativ 64% (12 studii, 176 de pacienţi cu SHR, dintre care 146 cu SHR tip 1). După întreruperea tratamentului, SHR recidivează într-o minoritate de cazuri comparativ cu pacienţii trataţi nespecific (corecţie volemică cu soluţie salină sau albumină, dopamină, octreotid). Ca o consecinţă, supravieţuirea pacienţilor cu SHR tip

            1 este semnificativ mai mare în cazul pacienţilor trataţi cu vasoconstrictoare comparativ cu cea a pacienţilor care au primit alt tip de tratament (41.6% şi 30% la o lună, respectiv 3 luni, comparativ cu numai 3%, respectiv 0%). Aproximativ 1/3 din pacienţii trataţi ajung la TH.

            Terlipresina reprezintă agentul vasoconstrictor cel mai utilizat în tratamentul SHR tip 1. Experienţa clinică largă, eficienţa şi profilul de siguranţă superior, fac ca terlipresina să fie considerată prima opţiune terapeutică la pacienţii cu SHR tip 1. În administrare singulară, eficienţa terlipresinei în tratamentul SHR este inferioară

            administrării combinate de terlipresină plus albumină, sugerând faptul că albumina este o componentă obligatorie în schema terapeutică. Studii recente sugerează că mecanismul de acţiune al albuminei nu se rezumă la efectul de creştere a volumului plasmatic, ci se asociază cu un efect vasoconstrictor în circulaţia arterială periferică. Tratamentul cu terlipresină este iniţiat cu doze de 0.5-1 mg la 4-6 ore; doza se dublează dacă creatinina nu scade cu peste 30% din valoarea iniţială în decurs de 3 zile. Nu există recomandări legate de doza maximă de terlipresină utilizată pentru tratamentul SHR, dar, în general, pacienţii care nu au răspuns la 12 mg/zi, nu vor răspunde la creşterea adiţională a dozelor. Tratamentul cu albumină se iniţiază cu 1 g/kg corp/zi, urmat de 20-40 g/zi. În cazul pacienţilor responsivi, tratamentul trebuie continuat până când creatinina serică scade sub 1.5 mg/dl.

          3. 3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

            Pe baza rezultatelor a 3 studii pilot ce au evaluat eficienţa TIPS în SHR tip 1, TIPS s-a dovedit eficient în normalizarea funcţiei renale (creatinina :s 1.5 mg/dl) la o proporţie substanţială de pacienţi (între 75 şi 90%), fiind considerat o alternativă la tratamentul farmacologic cu vasoconstrictoare şi albumină. Indicaţia este rezervată pacienţilor fără encefalopatie hepatică, cu bilirubina < 15 mg/dl şi scor Child Pugh <

            12. Rata de supravieţuire a pacienţilor cu SHR tip 1 la 3, 6 şi 12 luni post-TIPS este de 64%, 50% şi 22%, respectiv.

          4. 4. Dializa cu albumină

          Trei studii pilot au evaluat eficienţa Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS) la pacienţii cu SHR tip 1. Procedura s-a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor creatininei, hemodinamicii sistemice şi encefalopatiei hepatice. Supravieţuirea la 1 şi 3 luni post-MARS a fost de 41% şi, respectiv, 34%.

          7. 2. Tratamentul SHR tip 2

          1. 1. Transplantul hepatic

            TH reprezintă principala modalitate terapeutică destinată pacienţilor cu SHR tip 2. Probabilitatea de supravieţuire superioară SHR tip 1 face ca majoritatea pacienţilor cu SHR tip 2 să supravieţuiască până la TH. Principala problemă a pacienţilor cu SHR tip 2 este ascita refractară; de aceea, în evaluarea modalităţilor terapeutice se ţine seama nu numai de supravieţuire, ci şi de controlul ascitei.

          2. 2. Administrarea de agenti vasoconstrictori şi albumină

            Trei studii pilot privind administrarea de terlipresină şi albumină la pacienţii cu SHR tip 2 sugerează că tratamentul cu agenţi vasoconstrictori este mai puţin eficient în acest subgrup clinic datorită ratei crescute de recidivă (rezoluţie iniţială în ~80% din cazuri, recidivă în ~100% din cazuri).

          3. 3. Şuntul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS)

          Două studii pilot evaluează specific rolul TIPS la pacienţii cu SHR tip 2. Reducerea creatininei asociată cu controlul eficient al ascitei s-a obţinut la 8 din 9 pacienţi post- procedură. Supravieţuirea la 1 an a fost de 70%. TIPS reprezintă o alternativă terapeutică eficientă pentru managementul SHR tip 2 şi ascitei refractare. Sunt necesare date suplimentare cu privire la frecvenţa complicaţiilor specifice (encefalopatia hepatică, disfuncţia protezei).

        6. 8. Peritonita bacteriană spontană

        Peritonita bacteriană spontană (PBS) este întâlnită la 10-20% din pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită. Se caracterizează prin infecţia „spontană” a lichidului de ascită, în absenţa oricărei surse de infecţie abdominală (mecanismul constă în “translocarea” bacteriilor intestinale şi colonizarea lichidului de ascită cu concentraţie redusă de proteine şi activitate antimicrobiană endogenă redusă). Infecţia este, de regulă, monobacteriană şi caracterizată printr-o concentraţie redusă de germeni (aproximativ 1 microorganism/ml). Agenţii cauzali ai PBS sunt Escherichia coli (43%), Klebsiella pneumoniae (11%) şi specii de Streptococcus (23%), dar flora bacteriană responsabilă de infecţia spontană a lichidului de ascită s-a modificat dramatic în ultimii

        ani ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor incluzând microorganisme ca Enterococcus, Pseudomonas sau fungi.

        Cei mai importanţi factori de risc pentru apariţia PBS sunt: concentraţia redusă a proteinelor în ascită (<1-1.5 g/dl)2; hemoragia digestivă variceală (riscul este maxim la 48 de ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul constă în favorizarea translocării bacteriene); episoadele anterioare de PBS (2/3 din pacienţii cu un episod de PBS dezvoltă recidiva infecţiei spontane în decurs de 1 an), valorile crescute (>3 mg/dl) ale bilirubinei serice; malnutriţia.

        Diagnosticul PBS este sugerat de prezenţa manifestărilor clinice evocatoare (dureri difuze abdominale, stare febrilă/subfebrilă, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie hepatică) şi confirmat de paracenteza exploratorie care relevă prezenţa a peste 250 de neutrofile/mmc şi culturi pozitive din lichidul de ascită. În practică sunt descrise 3 variante PBS: 1) peritonita bacteriană spontană, definită prin ascitoculturi pozitive şi polimorfonucleare > 250/mmc; 2) ascita neutrocitică, definită prin culturi microbiene negative şi polimorfonucleare > 250/mmc; 3) bacterascita monomicrobiană non-neutrocitică, definită prin culturi pozitive, de regulă monobacteriene şi număr normal de neutrofile în lichidul de ascită

        Deoarece prognosticul PBS depinde de instituirea rapidă a tratamentului, în practică se recomandă iniţierea terapiei empirice în prezenţa ascitei neutrocitice (> 250 neutrofile/mmc), înainte ca rezultatul culturilor să fie disponibil. Episoadele asimptomatice de bacterascită monobacteriană non-neutrocitică nu necesită tratament. În cazul în care bacterascita monobacteriană non-neutrocitică se asociază cu manifestări clinice, tratamentul antibiotic este recomandat, indiferent de numărul de neutrofile în lichidul de ascită.

        Până la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea parenterală de antibiotice cu spectru larg. Cefotaxim, o cefalosporină non-nefrotoxică cu spectru larg din generaţia a treia, acoperă aproximativ 95% din spectrul florei responsabile de PBS şi reprezintă antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al PBS. Doza recomandată este de minimum 2g la 12 ore, în medie 2g la 8 ore, iar durata tratamentului este de minimum 5 zile. Pot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deoarece toate aceste antibiotice se excretă renal, dozele necesită ajustare la pacienţii cu insuficienţă renală. Datorită nefrotoxicităţii, aminoglicozidele sunt contraindicate în tratamentul PBS. Spectrul antibacterian poate fi restrâns ulterior în raport cu sensibilitatea indicată de antibiogramă.

        Sterilizarea lichidului de ascită se obţine relativ rapid. La pacienţii cu răspuns terapeutic, paracenteza de control efectuată la 48 de ore de la instituirea tratamentului, relevă culturi negative şi o scădere a numărului de leucocite cu până la 80% din valoarea iniţială.

        Profilaxia PBS este recomandată pacienţilor cu hemoragie digestivă superioară (norfloxacin 400 mg per os la 12 ore, administrat timp de 7 zile începând din momentul endoscopiei digestive superioare efectuate în regim de urgenţă), pacienţilor spitalizaţi cu concentraţie redusă (<1g/dl) a proteinelor în lichidul de ascită (norfloxacin 400 mg per os zilnic, administrat imediat după spitalizare) şi pacienţilor cu PBS în antecedente (norfloxacin 400 mg per os zilnic). Regimurile alternative sunt reprezentate de ciprofloxacin, ofloxacin, amoxicilină-acid clavulanic în doze standard. Deşi a condus la reducere dramatică a incidenţei PBS, profilaxia cu norfloxacin nu a determinat reducerea mortalităţii pacienţilor din grupele cu risc. Pe de altă parte, costurile profilaxiei cu chinolone sunt substanţiale, iar efectele adverse nu sunt neglijabile (nefrită interstiţială, greaţă, vărsături, diaree, candidoză orală, colită cu Clostridium difficile).

        Supravieţuirea după un episod PBS este limitată, fiind estimată la 30-50% la 1 an şi 25-30% la 2 ani. De aceea, pacienţii cu un episod PBS sunt consideraţi candidaţi potenţiali pentru transplantul hepatic.

        Profilaxia SHR la pacienţii cu PBS se realizează prin administrare de albumină 1.5 g/kgc în prima zi şi 1 g/kgc în ziua a treia, până la o cantitate totală de 100-150 g/24 h în zilele 1 şi 3. Grupul de pacienţi care beneficiază în mod particular de administrarea de albumină este reprezentat de pacienţii cu bilirubină peste 4 mg/dl şi creatinină serică peste 1 mg/dl.

      7. G) Screeningul pentru carcinomul hepatocelular (va fi dezvoltat în capitolul Screeningul si tratamentul cancerului hepatic)

      8. H) Transplantul hepatic pentru pacientii în stadii terminale (managementul cirozei hepatice în stadii terminale, cu indicaţie de transplant hepatic, a fost prezentat anterior; problemele specifice privind indicaţiile, contraindicaţiile, evaluarea pacienţilor şi prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesită o prezentare separată)

        Anexa 13

        PANCREATITA CRONICĂ (PC)

        Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluţia. Lipsa de răspuns la tratament, sau apariţia unor complicaţii impune referirea către specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referinţă (care beneficiază de ERCP, şi ecoendoscopie)

        DG pozitiv al PC(Tabelul I)

        -Clinic

        -pusee repetitive de pancreatită acută

        -durere de tip pancreatic intermitentă sau continuă

        -complicaţii asupra organelor din jur

        -insuficienţă pancreatică exocrină şi/sau endocrină

        -Imagistic – eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)

        Eco de rutina

        • Dg ecografic (Tabelul II)

        - anomalii ductale – calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare

        vizibile

        - anomalii parenchim – calcificaăi, pseudochiste

        • - CT- cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor(Tabelul II)

          • o Anomalii ductale- calcificări, dilataţii, stenoze

          • o Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste

          • o Complicaţii-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze

          • o Utilă în suspiciunea de neoplazie

        • - RMN

          • o evidenţţază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung

          • o nu evidenţiază calculii

        • - EUS accesibilitate limitata

        • - utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA

          • o Modificări parenchimatoase şi ductale (Tabelul III)

            • 0-3 criterii: dg improbabil sau formă uşoară

        • - 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă moderată

        • - �6 criterii: dg cert (chiar în absenţa altor teste negative)

        • - ERCP

          • o Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV)

            • Modificări ductale: calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare, pseudochiste comunicante

            • Modificări parenchimatoase: calcificări

            • Complicaţii: stenoze CBP

          • o Valoare terapeutică

            Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.

            DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine

            Clinic – diaree, steatoree, scădere ponderală, discomfort abdominal, borborigme

            - semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A,D,E,K

            Biologic:-testul cu secretină – CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitată)

            -elastaza 1 fecală (?)

            1. i. < 100 mcg/g fecale insuficienţa severă

            2. ii. >200 mcg/g fecale normal

            iii.100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru insuficienţa pancreatică dacă există şi alte criterii

            -stimulare secretina la MRCP – pentru forme de PC uşoară

            DG pozitiv al insuficientei pancreatice endocrine

            Biologic- TTGO, glicemie

            DG etiologic

        • - Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică (10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienţa renală Teste  genetice- dozare mutaţii gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară

        Indicaţii

        • - Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie

        • - Pancreatită cronică idiopatică

        • - Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinţi, copii) sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici);

        • - Episod neexplicat de pancreatită documentată, apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare

        Pancreatita autoimună

        1. 1. Imagistică tipică (pancreas mărit ”sausage-like” şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică şi antinucleari)

        2. 2. Histologie specifică- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstiţială cu atrofie acinară ± imunofenotipare cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale

        3. 3. Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu steroizi

    stadializare

    - poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I

    TRATAMENT

    1. 1. Tratamentul puseului acut

      • - managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara

      • - reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se incepe cu alimente sarace in grasimi.

    2. 2. Tratamentul durerii

      • - este necesara evaluarea cauzei

        • o puseu acut, boală cronică fără evidenţa de acutizare, prezenţa unei complicaţii, prezenţa unor afecţiuni concomitente(ulcer, litiaza biliară)

      Tratament în trepte al durerii

      1. 1. masuri generale – eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea de mese mici

      2. 2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv

      3. 3. Tratament decompresiv canalar şi al complicaţiilor

      4. 4. Simpatectomia- eficienţa redusă în pancreatita cronică

        • o Neuroliza plex celiac sau toracoscopică

      5. 5. Rezecţie chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fara dilatare duct W , după eşuarea treptelor anterioare de tratament

    3. 3. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine

      1. 3.1 – Enzimele pancreatice= pancreatina

        Indicatie scaderea ponderala asociata cu steatoreea

        • durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani) Doza – se adapteaza la fiecare pacient

          - se incepe cu 25000 UI lipaza/masa crestere doza (190000

          UI/zi)

          (?)

          capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii

      2. 3.2 Terapia adjuvanta

        dieta – abstinenţa de la alcool + abstinenţa la tutun + mese reduse cantitativ

        suplimentare vitaminică vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate iniţial parenteral)

    4. 4. Tratamentul insuficienţei pancreatice endocrine

      • - Diabetul secundar PC trabuie tratat similar oricărui diabet zaharat

      • - Atentie specială la faptul că în PC pacienţii pot limita ingesta de alimente datorită durerii crize hipoglicemice posibile

    5. 5. Tratamentul decompresiv canalar şi al complicaţiilor

      Scop-In cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut in vedere de primă intenţie, datorită repetabilităţii acestuia; in caz de eşec se realizează tratamentul chirurgical.

      Cauze de esec a tratamentului conservator medical:

      • o Dilatarea ductului Wirsung

      • o complicaţii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncţia sfincterului Oddi, stenoza duodenală

        1. 5.1. Dilatarea ductului Wirsung

          Protezarea stenozelor ductale pancreatice

          • - Indicaţie: stenoza simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate

          • - Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni

          • - Persistenţa durerii la 1 an indicaţie chirurgicală

            Extracţia calculilor de duct pancreatic

          • - Indicaţie: calculii obstructivi la pacientii simptomatici

          • - Papilotomie cu extractie de calculi

          • - Litotripsie extracorporeală iniţială, urmată de extracţie endoscopică- calculii impactaţi în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situaţi în amonte de o stenoză- metodă cu accesibilitate limitată

          • - Non-responderii indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-laterală

        2. 5.2. Tratamentul pseudochisturilor

          • - Indicatie terapeutica

          • - 1.absoluta pseudochistul simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm

          • - 2.relativă Pseudochisturi asimptomatice:

            • o peste 5 cm ,

            • o cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 săptămâni,

            • o cu complicaţii extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică

          • - Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru

            • o Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu potenţial malign

            • o Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung

              1. 1. Pseudochisturi comunicante cu ductul Wirsung- protezare pancreatică endoscopică sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y à la Roux , chisto gastro – sau duodenostomie

              2. 2. Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung

              Minim invaziv – eficacitate limitată la conţinut necrotic important al pseudochistelor

              -a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma)

              -endoscopic convenţional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fără semne de hipertensiune portală

              -ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar în prezenţa hipertensiunii portale

              - b.drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fără posibilităţi endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical

              Tratamentul asociat de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate.

              Chirurgical- în caz de conţinut necrotic important al pseudochistelor sau conţinut purulent vâscos sau eşec al tratamentului miniinvaziv

        3. 5.3. Stenoza caii biliare principale

          Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază crescute- monitorizare teste hepatice la 6 luni

          Indicatie de tratament

          1. 1. Daca fosfataza alcalină > 2xN timp de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)

            • o Temporar (6 sapt- 3 luni) protezare endoscopica a CBP – eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%

            • o definitiv interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza

          2. 2. Dacă sunt semne de angiocolită sau de progresiune a stenozei la

          examinările imagistice- intervenţie chirurgicală

        4. 5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată manometric

          -Sfincterotomie + protezare

        5. 5.5. Ruptura ductului pancreatic

          • - Protezare endoscopică

            • o menţinută 6 saptamani (?)

          • - Rezecţie chirurgicală în caz de eşec terapeutic

        6. 5.6. Stenoza duodenală

      Tratament chirurgical

    6. 6. Profilaxia recaderilor

    Scop – prevenirea durerii

    • - ameliorarea maldigestiei induse de insuficienţa pancreatică exocrină

    • - tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode – abstinenţa la alcool şi tutun

      • - administrarea de mese reduse cantitativ

      • - tratament specific al PC non-etanolice (dacă există)

    Tabelul I . Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :

    Pancreatita cronică definită se bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

    1. 1. Calcificări pancreatice;

    2. 2. Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării Cambridge); 3.Insuficienţă exocrină moderată sau severă definită ca steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice;

    4. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.

    Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre criteriile adiţionale:

    1. 1. Modificări ductale uşoare (conform clasificării Cambridge); 2.Pseudochist recurent sau persistent;

      1. 3. teste de insuficienţă pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină);

      2. 4. Insuficienţă endocrină (terstul de toleranţă la glucoză anormal).

      Pancreatita cronică borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiţionale de pancreatită cronică definită sau probabilă. Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără

      1. 1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau

      2. 2. factori de risc.

      Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US şi CT

      Normal- Duct pancreatic principal ‹2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogen

      Echivoc- Unul din modificările următoare:

      Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm

      Mărire uşoară a pancreasului (până la 2x faţă de normal) Parenchim heterogen

      Cavităţi mici ‹ 10 mm Ducte neregulate Pancreatita acută focală

      Creşterea ecogenităţii pereţilor ductului pancreatic principal Neregularitatea conturului capului/corpului

      Modificări uşoare-� 2 din modificările de mai sus Modificări moderate – la fel ca la modificări uşoare

      Modificări severe- La fel ca anterior , plus � 1 modificare dintre următoarele: Cavităţi mari › 10 mm

      Mărirea pancreasului ›2x faţă de normal Defecte de umplere intraductală sau calculi Obstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţi Invazia organelor vecine

      Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatită cronică:

      Modificări ductale :

      1. 1. Mărimea Wirsungului > 3 mm

      2. 2. Canal pancreatic neregulat

      3. 3. Imagini hiperecogene intracanalare

      4. 4. Pereţi canalari hiperecogeni

      5. 5. Dilatare ramuri secundare canalare Modificări parenchimatoase:

        1. 1. Puncte hiperecogene mici 1-3 mm Puncte hiperecogene mari

        2. 2. Linii hiperecogene

        3. 3. Cavităţi >5 mm transonice 4.Pseudolobularitate

      Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronică:

      1. 1. Pancreatograma normală.

      2. 2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale

      3. 3. Uşor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.

      4. 4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate

      5. 5. Severă - Oricare dintre modificările anterioare+unul sau mai multe dintre următoarele:

        • - cavităţi >10 mm

        • - defecte de umplere intraductală

        • - calculi

        • - stenoze

        • - neregularităţi importante ale Wirsungului

        • - interesare organe adiacente.

      Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focale

      Anexa 14

      PATOLOGIA STOMACULUI OPERAT

      “Stomacul operat” reprezintă totalitatea consecinţelor digestive şi generale secundare intervenţiilor chirurgicale care se practică pentru afecţiuni benigne sau maligne. Vom include aici şi complicaţiile produse de vagotomie, căci ele sunt similare, dar se produc cu incidenţă diferită. Trebuie menţionat faptul că, în prezent, ne întâlnim din ce în ce mai rar cu această patologie.

      După gastrectomie, un bolnav din patru semnalează simptome postoperatorii şi un bolnav din zece necesită îngrijiri medicale. Marea majoritate a simptomelor este legată de mese, în raport cu trecerea accelerate a alimentelor în intestin şi este reprezentată de dureri sau disconfort epigastric, diaree şi manifestări vasomotorii. În cazurile grave se adaugă absenţa apetitului, saţietatea precoce şi scăderea în greutate.

      Când este vorba de suferinţe apărute după rezecţii impuse de ulcerul gastric

      şi duodenal, acestea pot fi clasificate după criteriile Visick:

      1. I. nici un simptom digestiv;

      2. II. simptome sporadice, controlate prin dietă;

      3. III. simptome moderate, cu disconfort uşor;

      4. IV. simptome severe, suferinţa interferând cu activitatea zilinică.

        Complicaţiile postoperatorii ale stomacului operat sunt precoce şi tardive, în funcţie de momentul apariţiei suferinţei raportat la momentul intervenţiei.

        Complicatii postoperatorii precoce

        Complicaţiile postoperatorii precoce survin în primele patru săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Sunt apanajul chirurgiei şi se datorează deficienţelor de tehnică chirurgicală, fiind reprezentate de:

        • - hemoragia postoperatorie;

        • - dilacerarea zonei de sutura la nivelul anastomozei;

        • - suferinţa ţesuturilor şi organelor adiacente;

        • - întârzierea evacuării gastrice (insuficienţa evacuatorie) şi obstrucţia gastrică.

        Complicatii postoperatorii tardive

        Apar după mai mult de patru săptămâni de la intervenţia chirurgicală. Se împart în tulburări funcţionale şi tulburări organice.

        TULBURĂRI FUNCŢIONALE

        Sindromul dumping precoce

        Pacienţii au simptome debilitante, cum ar fi dureri sau crampe abdominale, diaree, flush, palpitaţii, transpiraţii, senzaţie de “cap gol”, tahicardie, hipotensiune

        posturală, senzaţie de “sfârşeală”, diminuarea atenţiei, simptome ce apar la aproximativ 30 minute după masă şi care se ameliorează în clinostatism. Evenimentele fiziopatologice constau în distensia jejunului de către conţinutul intestinal hypertonic, ce determină influxul rapid al fluidului din spaţial extracelular, cu contracţia acestuia; pe de altă parte, mai sunt eliberate şi substanţe vasoactive datorita destinderii ansei jejunale. Toate acestea duc la modificarea raportului pat vascular/volemie, realizând tabloul de hipovolemie.

        Atitudine practică

        Diagnosticul se stabileşte în principal clinic. Tranzitul baritat pune în evidenţă evacuarea precipitate a bontului gastric, care se goleşte în 10-15 minute. Testul de provocare a sindromului dumping constă în administrare de glucoză hipertonă p.o., urmată de monitorizarea TA, pulsului, hematocritului, glicemiei şi simptomelor.

        Diagnosticul diferenţial se face cu sindromul de ansă aferentă, atonia gastrică, gastrita de reflux alcalin, ulcerul recurent.

        Tratamentul impune recomandarea unor măsuri igieno-dietetice: mese mici, fracţionate; regim bogat în alimente solide şi sărac în mono- şi dizaharide; ingestia unor cantităţi mici de lichide, în special la 45-50 minute după masă. Imediat după masă, bolnavul trebuie să se culce în decubit dorsal, pentru a încetini evacuarea produsă de gravitaţie. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi, cu 30 minute înaintea meselor. Sindromul dumping are tendinţa naturală să diminue progresiv în cursul a câtorva luni sau ani.

        Tratamentul chirurgical este indicat numai în cazurile rezistente la tratamentul medical însoţite de denutriţie progresivă. Operaţia constă în interpoziţia anizoperistaltică a unei anse jejunale şi vagotomie, dacă aceasta nu a fost efectuată la operaţia iniţială sau reconversia anastomozei.

        Sindromul dumping tardiv

        Pacienţii experimentează simptome de hipoglicemie la 3 sau 4 ore după mese. Absorţia glucozei şi hiperglicemie astfel provocată determină un răspuns insulinic inadecvat care este responsabil de hipoglicemia tardivă.

        Manifestările clinice apar la 2-3 ore după o alimentaţie bogată în hidrocarbonate, sau, adesea, după dulciuri concentrate, şi constau în senzaţie de slăbiciune, ameţeli, transpiraţii, tremurături, excepţional confuzie sau comă. Tulburările încetează rapid după ingestia de alimente, în special dulciuri şi se pot repeta în aceleaşi condiţii sau aparent nemotivat.

        Atitudine practică

        Dozarea glicemiei la intervale fixe şi a glicozuriei permit evidenţierea fazei hiperglicemie şi a hipoglicemiei. Dozarea insulinei arată creşterea bruscă a acesteia la o oră postprandial şi menţinerea ei timp de 3-4 ore la un interval ridicat. Examenul radiologic arată o golire gastrică rapidă.

        Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de hipoglicemie.

        Tratamentul constă în reducerea consumului de hidrocarbonate. În formele ce nu răspund la măsurile dietetice se recomandă utilizarea octreotidului în doza de 50-100 micrograme, de 2-3 ori pe zi.

        Formele invalidate, ce nu răspund la tratament conservative, necesită intervenţie chirurgicală, care are drept scop întârzierea ajungerii alimentelor în jejun şi se realizează prin: transformarea operaţiei Billroth II în Billroth I; transpoziţia ansei eferente la duoden; interpoziţia unei anse jejunale antiperistaltice între bontul gastric şi duoden sau diminuarea calibrului gurii de anastomoză.

        Sindromul de ansă aferentă

        Reprezintă ansamblul simptomelor consecutive intrării conţinutului gastric alimentar în ansă aferentă şi stagnării lor în această cavitate împreună cu sucurile biliopancreatice. Se caracterizează prin distensia anormală a ansei aferente, ce se produce la pacienţii cu rezecţie gastrica şi anastomoza gastro- jejunală. Apariţia precoce a sindromului de ansă aferentă se datorează greşelilor de tehnică chirurgicală. Apariţia tardivă are drept cauza dezvoltarea aderentelor cu angulări secundare ale ansei aferente sau cicatrice de ulcere peptice postoperatorii cu formarea gurii de anastomoză şi facilitarea intrării conţinutului gastric în ansă aferentă. Stagnarea conţinutului alimentar împreună cu secreţiile biliopancreatice în ansă aferentă favorizează poluarea bacteriană cu crearea tuturor consecinţelor sindromului de ansă oarbă.

        Pacienţii acuză postprandial precoce, la 20-60 minute, senzaţie de plenitudine şi distensie epigastrică, dureri localizate în epigastru şi hipocondrul drept, a căror intensitate creste treptat. Simptomele se însoţesc de transpiraţii, paloare, anxietate. După 1-2 ore apar vărsături explozive, abundente, cu conţinut crescut de bilă, însoţite de cedarea promptă a simptomatologiei (datorită golirii bruşte în stomac a ansei aferente).

        Atitudinea terapeutică

        Pe lângă anamneză, pentru diagnostic este necesar un examen radiologic baritat, care poate evidenţia o ansă aferentă destinsă, cu traiect tortuous, cu peristaltica redusă, pliuri şterse, prezentând persistenţa opacifierii cu substanţă baritată pentru mult timp şi golirea ei bruscă. Endoscopia digestivă superioară poate evidenţia locul de stenoză.

        Diagnostic diferenţial: gastrită de reflux alcalin, o suferinţă biliară, pancreatită acută.

        Tratamentul conservativ este indicat în formele uşoare: evitarea grăsimilor, tratamentul cu prokinetice, antispastice.

        Tratamentul chirurgical este indicat în formele severe, sau când măsurile igieno-dietetice eşuează. Se realizează scurt-circuitarea ansei aferente, plastia gurii eferente, suspendarea ansei aferente pe mica curbură sau schimbarea montajului anastomotic.

        Sindromul de ansă oarbă

        Sindromul de ansă oarbă apare atunci când o porţiune de intestin este parţial blocată, astfel încât alimentele digerate stagnează la acest nivel. Acest fapt

        determină proliferare bacteriană la acest nivel, având drept consecinţă probleme în absorţia nutrienţilor.

        Pacienţii acuză balonări, dureri epigastrice, greaţă, uneori diaree sau steatoree. Cu timpul, pacientul dezvoltă anemie hipocromă sau anemie megaloblastică, tetanie, osteomalacie, deficit vizual nocturn, tulburări de coagulare secundare malabsorbţiei prin populaţie bacteriană.

        Atitudine practică

        Pentru a stabili diagnosticul sunt necesare endoscopie digestivă superioară, tranzit baritat şi radiografie abdominală pe gol, cu evidenţierea stazei la nivelul ansei; în acest sens, poate fi utilă şi examinarea CT abdominală; investigaţii biologice: hemograma, sideremie, calcemie, timp Quick.

        Tratamentul iniţial constă în administrarea de antibiotice cu spectru larg, suplimentare cu vitamina B12, fier, calciu, vitamina K.

        Daca tratamentul medicamentos eşuează în tinerea sub control a afecţiunii, se apelează la tratamentul chirurgical, care se face cu scopul de a corecta obstrucţia intestinală ce provoacă staza.

        Diareea postvagotomie

        Apare atât în urma vagotomiei tronculare, cât şi selective. în producerea ei intervin mecanisme alterate ale controlului parasimpatic al intestinului asupra peristalticii, dar sunt considerate şi deficitul de lactază, ca şi creşterea excreţiei de săruri biliare.

        Cei mai mulţi pacienţi au episoade intermitente de diaree care pot fi uşor controlate de modificări în dieta. Diareea postvagotomie poate îmbraca una dintre cele 4 forme:

        1. 1. diaree imediat postoperatorie, autolimitată;

        2. 2. diaree imediat postoperatorie ce nu se rezolvă;

        3. 3. diaree episodică, la intervale de 1-3luni;

        4. 4. diaree intermitentă.

          Forma episodică e cea mai frecventă. Diareea survine în special nocturn, este explozivă, şi nu are legătura cu alimentaţia. Doar 10% dintre aceşti pacienţi au simptome severe astfel încât să necesite intervenţie terapeutică. Aceştia au fără excepţie golire gastrică rapidă.

          Atitudine practică

          Diagnosticul se stabileşte în urma anamnezei şi a tranzitului baritat.

          În diagnosticul diferenţial trebuie să intre şi alte cauze de diaree (malabsorbţie, maldigestie, parazitoze intestinale).

          Pacienţii trebuie trataţi mai întâi pe o perioadă de cel puţin 1 an cu măsuri dietetice (mese mici, repetate; consum de alimente îndeosebi solide; consum de apă între mese; excluderea alimentelor cu lactoză) şi medicaţie, deoarece problema se poate ameliora în timp. Se pot folosi în trepte:

          • - colestiramina 4 g de 2-4 ori/zi;

          • - codeina fosforică 60 mg/zi;

          • - loperamid 12-24 mg/zi.

          Pacienţii care nu răspund la măsurile conservative pot beneficia de pe urma conversiei chirurgicale la gastrojejunostomie tip Roux cu ansa în Y.

          Atonia gastrică (gastropareza)

          Este cea mai severă manifestare a golirii gastrice întârziate, întâlnită la unii dintre pacienţii cu stomac operat. Practic, pacienţii îşi pierd capacitatea contractilă a stomacului/ bontului gastric în ciuda faptului ca au o gaură de anastomoză/comunicare cu duodenul largă. Suferinţa rezultă în urma vagotomiei tronculare. Diabeticii şi cei ce au avut obstrucţie îndelungată la evacuarea stomacului sunt cei mai predispuşi la a face aceasta complicaţie.

          Pacienţii acuză imediat după masă, sau chiar în timpul mesei, epigastralgii, impresia mai mult sau mai puţin brutală de plenitudine epigastrică, greaţă, vărsături.

          Atitudine practică

          Este imperativ a se exclude obstrucţia organică, endoscopia digestivă superioară fiind obligatorie. Tranzitul baritat poate ajuta în afirmarea diagnosticului pozitiv.

          Din păcate, condiţia este destul de refractara la tratament. Tratamentul cu metoclopramid sau eritromicina injectabila poate aduce beneficii, dar rezultatele sunt de cele mai multe ori modeste. În cazurile refractare, trebuie practicată gastrectomie totală cu eso-jejuno anastomoză, sau gastrectomie subtotală cu gastrojejunostomie tip Roux cu ansă în Y.

          TULBURARI ORGANICE

          Ulcerul recurent (peptic) postoperator

          Cauzele dezvoltării unui ulcer de bont postoperator sau la nivelul gurii de anastomoză pot fi:

          1. 1. Defecte de tehnică chirurgicală

            • - vagotomie incompletă;

            • - obstrucţie parţială a gurii de anastomoză;

            • - staza gastrică (incluzând sindromul de ansă aferentă);

            • - antrul restant (responsabil de hipergastrinemie);

            • - rezecţia gastrică incompletă;

              -material de sutura restant.

          2. 2. Continuarea administrării de antiinflamatoare non-steroidiene.

          3. 3. Hipersecreţia acidă gastrică persistentă

            • - sindromul Zollinger-Ellison;

          -mastocitoză;

          -hiperparatiroidism primar;

          -idiopatică.

          Tabloul clinic este dominat de durerea epigastrică sau periombilicală, putând fi însoţită de greaţă şi vărsături, care răspunde mai greu la tratamentele antiulceroase. Ulcerele peptice postoperatorii reprezintă 2% din totalul hemoragiilor digestive superioare. Aproximativ 50% dintre pacienţi sunt asimptomatici.

          Ulcerul peptic postoperator este foarte agresiv şi are o mare tendinţă la complicaţii (perforaţie, penetraţie, hemoragie).

          Atitudine practică

          Diagnosticul este sugerat de tabloul clinic şi este confirmat de endoscopia digestivă superioară, care permite identificarea craterului ulceros şi a prelevării de biopsii de la nivelul acestuia. Ar mai fi utile măsurarea gastrinemiei şi calcemiei, testarea pentru Helicobacter pylori şi măsurarea debitului acid gastric.

          Diagnosticul diferenţial se face în principal cu adenocarcinomul de bont. Tratamentul medicamentos se face cu blocanţi H2 (ranitidină 150-300 mg/zi;

          famotidină 20-40 mg/zi; nizatidină 150-300 mg/zi) sau inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol 20-40 mg/zi; pantoprazol 40 mg/zi; lansoprazol 30 mg/zi), care trebuie administraţi pe perioade lungi. În cazul procedeelor chirurgicale care păstrează antrul, se recomandă eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori, dacă aceasta este prezentă.

          În caz de eşec al tratamentului medicamentos, este necesară reintervenţia chirurgicală, practicându-se (re)rezecţia stomacului şi revizuirea anastomozei.

          Gastrita de reflux alcalin

          Se produce datorită refluxului conţinutului duodenal în stomac, apărând la aproape fiecare pacient operat pe stomac, deşi în mod obişnuit nu este clinic semnificativă.

          Totuşi, la unii pacienţi, condiţia determină apariţia de dureri epigastrice importante, şi uneori vărsături bilioase.

          Atitudine practică

          Endoscopia digestivă superioară susţine acest diagnostic, confirmând prezenţa gastritei extinsă la tot stomacul/bontul gastric, fie macroscopic, fie histopatologic (în urma practicării biopsiilor gastrice).

          Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu sindromul de ansă aferentă şi insuficienţă evacuatorie gastrică.

          Tratamentul constă în utilizarea medicamentelor prokinetice (metoclopramid 10 mg x 3-6 ori/zi; domperidon 10-20 mg x 3-6 ori/zi) şi sucralfatului (1 g x4-8 ori/zi).

          În cazul rezultatelor nesatisfăcătoare, se practică reintervenţia chirurgicală, având ca obiectiv deversarea bilei din bontul gastric, prin practicarea anastomozei gastrojejunale tip Roux cu ansă în Y sau prin practicarea unei derivaţii bilio-digestive.

          Adenocarcinomul bontului gastric

          Pacienţii care au suferit o gastrectomie au la 15 ani postoperator un risc relativ de 2 x mai mare de a dezvolta un cancer gastric comparativ cu populaţia generală, iar riscul creşte cu trecerea timpului. Acest fapt se datorează refluxului de conţinut intestinal şi bila în stomac, cu formarea de carcinogeni în lumenul gastric.

          Manifestările clinice iniţiale sunt nespecifice, fiind uşor trecute cu vederea. Bolnavii prezintă dureri epigastrice care cresc progresiv în intensitate, senzaţie de plenitudine epigastrică, scădere ponderală, anemie. Pacienţii mai pot

          prezenta disfagie şi vărsături. Triada care sugerează diagnosticul clinic este reprezentată de:

          • - istoric de intervenţie chirurgicală pe stomac;

          • - interval liber asimptomatic de cel puţin 5 ani;

          • - apariţia simptomatologiei descrise.

            Atitudine practică

            Examenul endoscopic cu practicarea biopsiei formaţiunilor vegetante, ulcero- vegetante sau infiltrative este esenţial pentru diagnostic. Examenul radiologic baritat în dublu contrast şi strat subţire este mai puţin utilizat actual.

            Cost-eficienţă screeningului endoscopic pentru cancerul gastric la pacienţii ce au fost operaţi pe stomac nu a fost dovedită.

            Pentru stadializare şi tratament, vezi cancerul gastric.

            TULBURARI METABOLICE CARENTIALE

            Apar tradiv, în special după rezecţia gastrică tip Billroth II. Mecanismul lor de apariţie este scăderea aportului caloric, maldigestia sau malabsorţia diverselor principii nutritive.

            Sunt descrise:

          • - malnutriţia;

          • - anemia feriprivă;

          • - anemia megaloblastică secundară deficitului de acid folic sau/şi vitamina B12;

          • - osteoporoză şi osteomalacie.

            Atitudine practică

            Sunt utile: hemograma, sideremie, calcemie, fosfataza alcalina, timpi de coagulare, dozarea de vit. B12 şi acid folic serice, proteine totale serice, albumine serice, endoscopie digestivă, eventual prelevarea de biopsii de la nivelul intestinului subţire, măsurarea densităţii minerale osoase.

            Tratamentul tulburărilor metabolice carenţiale constă în substituţia principiilor insuficiente şi în amendarea mecanismelor etiopatogenice implicate.

            Anexa 15

            COLECŢII INTRA-ABDOMINALE

            Colecţiile intra-abdominale pot fi neinfectate sau infectate (abcese intraabdominale).

            Etiologia: următoarele cauze sunt mai frecvente în etiologia colecţiilor abdominale

            • - pancreatita acută necrotică cu formarea de fuzee şi pseudochiste, cu posibilă evoluţie spre abcese intra-abdominale

            • - apendicita perforată sau diverticulita

            • - bolile inflamatorii intestinale (în special boala Crohn) complicate

            • - perforaţia de organ

            • - colecistita gangrenoasă

            • - colecţii postoperatorii sau posttraumatice

          În caz de colecţii infectate din punct de vedere microbiologic avem asociere de germeni aerobi şi anaerobi, cei mai comuni fiind E. Coli şi Bacteroides fragilis.

          Localizări posibile:

          1. 1. Firida parietocolică dreaptă

          2. 2. Firida paritocolică stângă

          3. 3. Spaţiile subdiafragmatice

          4. 4. Pelvis

          5. 5. Bursa omentală

          6. 6. Spaţiul dintre ansele de intestin subţire

          7. 7. Retroperitoneal

          Clinic

          Pentru colecţiile nesuprainfectate pacientul poate fi asimptomatic, sau poate prezenta istoricul bolii de bază (de exemplu pancreatită acută în antecedente). Clinic în caz de colecţii masive acestea pot deveni palpabile.

          Pentru abcesele intra-abdominale modul de prezentare poate fi variat:

          • - durere abdominală persistentă ce poate fi însoţită de senzaţie de apărare localizată, febră, ileus paralitic.

          • - antecedente de boală predispozantă (ex. pancreatită acută, boală Crohn etc.), chirurgie în antecedentele recente.

          • - pacienţii pot fi complet asimptomatici sau cu simptomatologie minimă de tipul febrei persistente.

          • - în caz de abcese subfrenice putem avea durere în umăr, singultus, manifestări pulmonare

          • - în caz de abcese pelvine pot apare tulburări urinare, diaree, tenesme rectale.

            Probe biologice:

          • - hemoleucogramă, sindrom inflamator

          - +/- hemoculturi pozitive

          Diagnostic imagistic:

          1. 1. Ecografia abdominală: este metoda imagistică de primă intentie pentru acest diagnostic fiind urmată în aceeaşi sesiune de puncţionarea colecţiei sub ghidaj ecografic cu extragerea de lichid ceea ce permite diagnosticul diferenţial rapid între prezenţa de puroi sau lichid neinfectat. Se pot efectua probe biochimice din lichid, frotiu, cultură. Există situaţii în care valoarea ecografiei este limitată (obezitate marcată, aerocolie marcată, plăgi chirurgicale sau traumatice), când sunt necesare metode complementare de diagnostic.

          2. 2. Computer tomografia abdominală are o acurateţe diagnostică de peste 95%, fiind cea mai bună metodă diagnostică. Se indică întotdeauna în suspiciunea de colecţie intraabdominală pentru diagnostic.

            Necesită administrarea de substanţă de contrast oral şi intravenos. Nu are limitările ecografiei.

          3. 3. Radiografia  toracică pentru eventuale modificări pleuropulmonare şi radiografia abdominală pe gol pentru ileus.

          Diagnostic diferential infectat/neinfectat: prin puncţionarea ecoghidată a colecţiei se extrage lichid, punându-se face astfel diagnosticul diferenţial între puroi şi lichid neinfectat atât vizual cât şi prin probe de laborator (frotiu pentru polimorfonucleare, cultură).

          Tratament:

          Drenajul colectiilor

          • - colecţiile purulente se drenează obligatoriu. Se preferă drenajul percutal ecoghidat ori de câte ori este posibil (folosind de preferinţă truse de drenaj percutan dedicate de tip pigtail, one-step, la care cateterul este introdus odată cu trocarul). Ameliorarea simptomatologiei în primele 48-72 de ore certifică un drenaj percutan eficient. În caz de neameliorare a simptomatologiei este necesară reevaluarea imagistică.

          • - În toate situaţiile în care drenajul percutan nu poate fi efectuat din motive tehnice sau este ineficient este necesar drenajul chirurgical.

          • - Terapia antibiotică va fi instituită în funcţie de starea pacientului, fie empiric, fie conform antibiogramei după aspirarea lichidului şi cultură.

          Anexa 16

          GHID DE MANAGEMENT ÎN HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE ACUTE

          Definiţie:

          HDI acută se defineşte ca sângerarea cu sediul distal de ligamentul lui Treitz, cu debut recent (maxim 3 zile) şi care poate determina instabilitate hemodinamică, anemie şi/sau necesitatea transfuziilor (1,2). Frecvent se manifestă sub forma hematocheziei, necesitând spitalizare, evaluare şi management de urgenţă (3).

          Etiologie

          Tabelul 1 Cauze de hematochezie

          Leziune

          Frecvenţa

          Comentarii

          Boala diverticulară

          17-40%

          Oprire spontană la 80% din cazuri ;

          a fost necesară intervenţia chirurgicală la 60% din pacienţii care au necesitat

          >4 unităţi de sânge/24 de ore (4)

          Ectazie vasculară colonică

          2-30%

          Variabilitate mare în diferite studii a acestor leziuni;frecvenţa mai mare a hemoragiei în cazul ectaziilor vasculare ale colonului proximal (5)

          Colita (ischemică, infecţioasă, IBD,proctita radică)

          9-21%

          Colita ischemică se manifestă frecvent prin durere abdominală şi hematochezie autolimitate.Colita este segmentală, cel mai frecvent afectând unghiul splenic (6)

          Diareea cu sânge reprezintă simptomul cel mai frecvent al colitei infecţioase şi a RUH.

          Neoplasm colonic/sângerare post polipectomie

          11-14%

          Sângerarea post polipectomie este frecvent autolimitată şi poate să apară până la 14 zile după polipectomie.

          Cauze anorectale (inclusiv hemoroizi, varice rectale)

          4-10%

          Anuscopia trebuie să facă parte din evaluarea iniţială a acestor pacienţi.

          Hemoragie digestivă superioară ( inclusiv ulcer duodenal/gastric, varice)

          0-11%

          Aspiratul nazogastric negativ nu exclude HDS

          Sediul hemoragiei la nivelul intestinului subţire (inclusiv ileita Crohn, ectazia vasculară, diverticulul Meckel, tumori)

          2-9%

          Evaluare prin enterocapsulă

          /enteroscopie după remiterea episodului de hemoragie acută

          Colopatie indusă de AINS

          Consumul de AINS creşte riscul de hemoragie diverticulară(7,8)

          Poate exacerba leziunile de IBD preexistente

          Fistula aortoenterică

          Leziuni Dieulafoy

          Ulceraţii colonice

          Evaluarea iniţială

          Evaluarea severităţii episodului de HDI:

          Anamneza :

          • - aspectul şi durata sângerării ( inclusiv culoarea şi frecvenţa scaunului)

          • - simptomele asociate : durere abdominală, modificări recente ale tranzitului defecaţie imperioasă/tenesme, scădere ponderală

          • - antecedente : episoade anterioare de HDI, traumatisme, chirurgie abdominală, boală ulceroasă în antecedente, istoric de IBD, istoric de radioterapie la nivelul abdomenului şi pelvisului

          • - medicaţie recentă (AINS, aspirina şi anticoagulante)

          • - prezenţa/absenţa durerilor precordiale/palpitaţiilor, dispnee la repaus

            Examenul clinic :

          • - monitorizarea semnelor vitale (scăderea TAS cu >10 mmHg sau creşterea FC cu > 10 bătăi/min indică o pierdere sanguină de peste 800ml (3) ; iar tahicardia şi tahipneea marcată asociate cu hipotensiune şi alterarea stării de conştienţă indică o pierdere de sânge de peste 1500 ml (3).

          • - evaluare cardiopulmonară, abdominală

          • - efectuarea tuşeului rectal (TR).

            Testele de laborator :

          • - hemograma completă, ionograma serică, urea, creatinina, evaluarea coagulării : PT/PTT ( dacă există istoric de hepatopatie consum de anticoagulante), determinarea grupului da sânge

          • - Înainte de endoscopia diagnostică şi terapeutică se va proceda la resuscitarea şi reechilibrarea bolnavilor. Bolnavii şocaţi şi cei cu risc crescut prin comorbidităţi severe vor fi monitorizaţi în secţii de terapie intensivă (1,2,3).

          Determinarea cauzei sângerării Evaluarea tractului digestiv superior:

          • - Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidentiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie( !,2,7).

          • - aceasta deoarece până la 11% din cazuri - sursa sângerării este deasupra unghiului Treitz (1,2,3)

            Colonoscopia :

          • - se începe cu pregătirea rectosigmoidiană cu 2-3 clisme evacuatorii pentru excluderea unei cauze rectosigmoidiene.

          • - ​se recomandă în evaluarea precoce a bolnavilor cu HDI.

          • - se efectuează după pregătirea în prealabil a colonului cu soluţie de polietilenglicol (PEG) (1,2) (în administrare oral sau pe sonda nazogastrică (1l la 30-45 min). În acest mod se imbunătăţeşte vizualizarea endoscopică şi şansa unui diagnostic corect şi scade riscul de perforaţie.

          • - rata de diagnostic la colonoscopie: 48-90%

          • - momentul colonoscopiei :12-48 de ore de la internare .

          • - efectuarea precoce a colonoscopiei se asociază cu durata de spitalizare mai redusă(8).

            Metode diagnostice de linia a2-a Scintigrafia cu hematii marcate cu Tc

          • - detectează sângerările cu debit  scăzut, de până la 0,1 ml/min (permiţând selecţionarea cazurilor care beneficiază de terapie angiografică)(1,4).

          Angiografia (arteriografia) (permite şi atitudine terapeutică-angioterapie)

          -detectează sângerări cu debit crescut (>1 ml/min).

          -indicată la bolnavii cu hemoragie masivă, în situatiile în care nu se poate efectua endoscopia sau atunci când este prezentă hematochezie persistentă/recurentă, iar colonoscopia nu a evidenţiat sursa sângerării.

          Modalităti de terapie în functie de cauza sângerării (1): : HDI de origine diverticulară :

          -injectarea de adrenalină

          -termocoagularea (heatprobe)

          -electrocoagularea (bipolară)

          -hemostaza mecanică (montarea de clipuri) Acestea se pot folosi independent sau asociat. HDI prin malformatii vasculare :

          -eficienţa în oprirea sângerării la 87% din cazuri. Se pot folosi atât metodele termice cât şi cele de injectare.

          HDI prin colita radică (leziuni telangiectatice multiple la nivelul colonului distal) : poate fi tratată eficient prin termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon (APC).

          HDI după polipectomie : poate apare imediat sau tardiv după efectuarea manevrei

          -în majoritatea cazurilor se opreşte spontan.

          -terapeutică endoscopică: electrocauterizarea asociată sau nu cu injectarea de adrenalină, montarea de endoloop-uri, de clipuri metalice şi APC.

          HDI de cauză anorectală

          –fisuri, hemoroizi (<10% din cazurile de sângerare).

          -tratamentul endoscopic: injectarea de adrenalină sau agenţi sclerozanţi sau ligatura elastică a hemoroizilor interni.

          este obligatorie efectuarea colonoscopiei totale în vederea excluderii unei posibile surse proximale a hemoragiei.

          Tratamentul chirurgical de urgenţă este indicat în caz de

          • - eşec al celorlalte metode terapeutice

          • - persistenţa sau recidiva precoce a hemoragiei (care necesită transfuzie masivă sau repetată)

          Colectomia segmentară

          -indicată numai dupa evidenţierea în prealabil a sediului hemoragiei sau la pacienţii cu boală diverticulară limitată la nivelul colonului stâng la care sângerarea este persistentă sau recurentă.

          Colectomia totală “blind”se indică numai la bolnavii cu diverticuloză difuză a colonului

          şi în situaţia în care nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei (7).

          DE REŢINUT

          -HDI se defineşte ca sângerarea cu localizare distală de unghiul Treitz, cu manifestări clinice variate (inclusiv pierdere sanguină fecală ocultă, anemie feriprivă, melenă, hematochezie intermitentă şi sângerarea acută).

          -Colonoscopia este importantă atât în diagnosticul cât şi în tratamentul HDI.

          -Este necesară efectuarea gastroscopiei la bolnavii la care nu s-a evidenţiat o sursă de sângerare la colonoscopie sau la cei cu antecedente de boală ulceroasă sau anemie.

          -Modalităţile terapeutice endoscopice (incluzând termocoagularea, electrocoagualrea şi/sau injectarea de adrenalină) pot fi utilizate în tratamentul HDI prin boala diverticulară, ectazie vasculară sau postpolipectomie.

          Angiografia şi/sau scintigrafia cu hematii marcate cu TC pot fi utilizate în cazul sângerărilor active ca metode diagnostice şi/sau terapeutice de linia a 2-a.

          -Este necesară localizarea preoperatorie a sursei sângerării înainte de intervenţia chirurgicală.

          -Consumul de aspirină şi AINS se poate asocia cu HDI şi ca urmare se indică întreruperea tratamentului la pacienţii cu istoric de HDI.

    Anexa 17

    GHID PRIVIND

    RECOMANDAREA SI MONITORIZAREA TERAPIEI BIOLOGICE IN BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE NESPECIFICE (RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA SI BOALA CROHN)

    1. 1. INDICAŢII GENERALE

      1. 1.1. Prescrierea terapiei cu agenti biologici în bolile inflamatorii intestinale

        Prescrierea terapiei biologice în bolile inflamatorii intestinale nespecifice se va face de către medici prescriptori gastroenterologi, primari sau specialişti, din centre universitare care au experienţa şi echipamentul necesar pentru administrarea şi monitorizarea terapiei, precum şi pentru tratamentul prompt al reacţiilor adverse potenţiale. Ulterior, administrarea medicamentelor se poate face şi în alte centre în care există secţii de gastroenterologie şi personal calificat (medic curant gastroenterolog).

        În prescrierea terapiei cu agenţi biologici, medicul prescriptor va lua în considerare factori individuali (vârsta pacientului, tratamentele anterioare şi efectul lor, afecţiunile co- morbide, severitatea şi localizarea afecţiunii, prezenţa manifestărilor extraintestinale şi a complicaţiilor specifice), caracteristicile preparatului (calea de administrare, intervalul dintre administrări, etc.), precum şi preferinţa pacientului.

        • Infliximab (Remicade®) este un agent anti-TNFa himeric constituit din anticorpi monoclonali de tip IgG1, 25% murini şi 75% umani. Se administrează intravenos în

          perfuzie lentă cu durată de 2 ore, în secţii de gastroenterologie, sub atenta urmărire a medicului curant şi a personalului specializat şi în prezenţa echipamentului de urgenţă destinat tratamentului reacţiilor adverse infuzionale. Inducţia remisiunii se realizează cu 3 doze administrate la 0, 2 şi 6 săptămâni, iar menţinerea remisiunii se realizează cu doze administrate la interval de 8 săptămâni. Pacienţii necesită monitorizare în timpul perfuziei şi 1-2 ore după aceasta (26).

        • Adalimumab (Humira®) este un agent anti-TNFa complet umanizat de tip IgG1. Se administrează subcutanat, de către pacientul educat în prealabil în acest scop.

        Inducţia remisiunii se realizează cu 2 doze, la 0 şi la 2 săptămâni, iar menţinerea remisiunii cu doze auto-administrate la interval de 2 săptămâni (27).

        Medicul prescriptor trebuie să cunoască că anumite categorii de pacienţi au răspuns limitat la agenţii biologici (vârstnici, fumători, pacienţii operaţi pentru boală Crohn, afectare ileală izolată, boala perianală) sau au un profil favorabil (tineri, nefumători, cu durată redusă a afecţiunii, naivi la agenţi biologici şi imunosupresoare, cu activitate inflamatorie crescută reflectată de valorile crescute ale PCR şi VSH, leziuni endoscopice active). Acest fapt nu determină o limitare a prescripţiilor/aprobărilor pentru categoriile mai sus menţionate, dar trebuie cuprins în informarea individuală a pacientului cu privire la eficienţa terapiei şi în evaluarea individuală a raportului risc/beneficiu.

      2. 1.2. Obtinerea consimtământului informat al pacientului

        Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul despre eficienţa, dar şi despre reacţiile adverse potenţiale ale terapiei cu agenţi biologici, despre necesitatea de a raporta orice reacţie adversă şi de a respecta riguros protocolul de urmărire.

        Medicul prescriptor trebuie să informeze pacientul că terapia cu agenţi biologici nu vindecă afecţiunea.

        Medicul prescriptor este singurul în măsură să evalueze individual toate aceste date şi să decidă dacă pacientul are indicaţie de tratament cu agenţi anti-TNFa. Beneficiile şi riscurile acestei terapii trebuie discutate pe larg cu pacientul, care trebuie să îşi exprime, în final, consimţământul informat şi semnat de a urma terapia propusă.

    2. 2. INDICAŢIILE TERAPIEI CU AGENŢI BIOLOGICI

      1. 2.1. Indicatii comune (Infliximab şi Adalimumab):

        • Pacienţii adulţi cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.

        2.2 Indicatii aprobate doar pentru infliximab

        • Copiii (6-17 ani) cu boală Crohn formă inflamatorie cu activitate moderată sau severă care nu au răspuns la tratamentul imunosupresor convenţional (corticosteroizi, Metotrexat, Azatioprină) în doze adecvate, sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse ce au impus întreruperea.

        • Pacienţii cu boală Crohn fistulizantă activă care nu au răspuns la tratamentul convenţional în doze adecvate

        • Pacienţii cu RCUH moderată/severă care nu au răspuns la tratamentul cu corticosteroizi şi imunosupresoare (corticosteroizi, azatioprină, ciclosporină) în doze adecvate sau la care acest tratament este contraindicat sau a produs efecte adverse

        • Pacienţii cu colită severă/fulminantă, rezistentă la corticoterapia intravenoasă.

        2.3. Indicatii aprobate doar pentru adalimumab

        • Pacienţii cu boală Crohn activă şi absenţa sau pierderea răspunsului la Infliximab

        • Pacienţii cu boală Crohn cu indicaţie de terapie biologică şi reacţii adverse la Infliximab

    3. 3. DEFINIREA TRATAMENTULUI CONVENŢIONAL MAXIMAL

      1. 3.1. Tratamentul de inductie a remisiunii în boala Crohn moderată sau severă cuprinde corticosteroizi (prednison, metil-prednisolon) oral sau intravenos (în formele severe sau care nu răspund/nu tolerează terapia orală). Dozele uzuale sunt echivalente cu 0,5-1 mg/kg/zi de prednison. În cazul afectării exclusiv sau predominant ileale, budesonidul în doză de 9mg/zi reprezintă o alternativă la corticosteroizii clasici, fiind mai bine tolerat şi cu mai puţine efecte adverse.

      2. 3.2. Inducerea remisiunii în RCUH moderată sau severă se realizează cu doze echivalente cu 40-60 mg/zi de prednison. O lună de corticoterapie este o perioadă rezonabilă înainte de a afirma că boala este corticorezistentă/corticodependentă.

      3. 3.3. Mentinerea remisiunii. Odată obţinută remisiunea clinică sau/şi cicatrizarea leziunilor endoscopice, se recomandă reducerea progresivă şi oprirea corticosteroizilor.

        Aceştia nu menţin remisiunea în boala Crohn şi nu sunt indicaţi pentru menţinerea remisiunii în RCUH datorită riscului de apariţie a unor efecte adverse redutabile (alterarea metabolismului glucidic, osteoporoză, miopatie, sensibilitate la infecţii, cataractă, efecte cosmetice etc.). Tratamentul de menţinere a remisiunii în formele medii sau severe de boala inflamatorie intestinală are la bază imunosupresoarele. Azatioprina în doză de 2-2,5 mg/kcorp/zi sau 6-mercaptopurina în doză de 1-1,5 mg/kcorp/zi sunt eficiente pentru menţinerea remisiunii în ambele boli inflamatorii intestinale. Efectul lor apare tardiv (după 2-6 luni de tratament) astfel încât nu sunt indicate pentru inducerea remisiunii. Metotrexatul în doză de 25 mg/săptămână, respectiv 15 mg/săptămână, parenteral, este recomandat pentru inducerea, respectiv menţinerea remisiunii în boala Crohn, deoarece are acţiune imediată. Pacienţii în tratament cu imunosupresoare trebuie monitorizaţi atent pentru riscul apariţiei unor reacţii adverse notabile (hipersensibilitate, infecţii oportuniste, supresie medulară, toxicitate hepatică, pancreatită acută, afecţiuni maligne). Metotrexatul este contraindicat în sarcină, precum şi la pacienţii cu afecţiuni hepatice concomitente, inclusiv steatoza/steatohepatita alcoolică şi non-alcolică. Aprecierea eşecului imunosupresoarelor trebuie să ţină cont de durata de timp necesară apariţiei efectului.

      4. 3.4. În cazul bolii Crohn fistulizante, terapia conventională adecvată include antibiotice (ciprofloxacină sau/şi metronidazol) şi imunosupresoare (azatioprină, 6- mercaptopurină, metotrexat) în doze uzuale, eventual tratament chirurgical.

      5. 3.5. În colita ulcerativă, boala Crohn sau colita nedeterminată, formele severe (fulminante) terapia conventională de primă linie este reprezentată de corticosteroizi intravenos (echivalent a 60 mg metilprednisolon/zi). Dacă după 3 zile de corticoterapie intravenoasă pacienţii au încă >3 scaune/zi, răspunsul la terapie este nesatisfăcător (judecat după scorurile de severitate, de ex: manifestări sistemice (febră etc.) şi PCR>45mg/dl), riscul de colectomie este de 75-85%, iar prelungirea corticoterapiei este inutilă şi periculoasă. Aceşti pacienţi necesită o alternativă terapeutică (Infliximab, Ciclosporină sau intervenţie chirurgicală) recomandată în regim de urgenţă.

    4. 4. CRITERII PENTRU SELECŢIA PACIENŢILOR

      1. 4.1. BOALA CROHN

        1. 4.1.1. Boala Crohn formă inflamatorie moderat/severă

          Activitatea bolii Crohn va fi evaluată utilizând scorul CDAI (Crohn’s Disease Activity Index) (pentru calcularea căruia se poate folosi adresa de web www.ibdjohn.com/cdai/ sau clasificarea clinică a American College of Gastroenterology (ACG) a căror corespondenţă este expusă mai jos.

          CDAI

          Clasificarea clinică ACG

          Remisiune

          <150

          Remisiune

          Pacient asimptomatic

          Uşoară-moderată 150-220

          Uşoară-moderată

          Pacient ambulator

          Toleranţă alimentară bună pentru lichide, solide, fără semne de deshidratare

          3-4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Scădere ponderală <10% din greutatea iniţială Fără anemie, fără febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

          Moderat-severă

          Moderat-severă

          220-450

          >4 scaune/zi, cu/fără produse patologice Durere abdominală

          Greaţă/vărsături intermitent

          Scădere ponderală >10% din greutatea iniţială

          Anemie, febră, frisoane sau mase abdominale palpabile

          Severă-fulminantă

          Severă-fulminantă

          >450

          Pacienţii care satisfac criteriile de mai sus

          devenite mai severe şi persistente, asociază

          alterarea stării generale, caşexie, nu

          răspund la terapia convenţională maximală

          şi, în opinia medicului curant, necesită

          intervenţie chirurgicală sau au risc vital

          Localizarea şi forma clinico-evolutivă a bolii Crohn vor fi încadrate conform clasificării Montreal.

          Vârsta pacientului la debutul bolii

          A1: <16 ani

          A2: 17-40 de ani

          A3: >40 de ani

          Localizarea bolii

          L1: ileală

          L2: colonică

          L3: ileocolonică

          L4: tub digestiv superior (se adăugă la L1-L3 când afectările coexistă)

          Forma clinico- evolutivă (fenotipul) bolii

          B1: nestricturizantă, nepenetrantă

          B2: stricturizantă

          B3: penetrantă

          p: se adaugă formelor B1-B3 atunci când coexistă boala perianală

        2. 4.1.2. Boala Crohn fistulizantă

          Vor fi considerate pentru tratamentul cu agenţi biologici doar formele fistulizante active (cu drenaj permanent/intermitent la nivelul fistulei) care nu au răspuns la terapia adecvată convenţională. Înaintea administrării terapiei biologice, se recomandă evaluarea anatomiei fistulei (examen chirugical sub anestezie, ecografie endorectală, RMN) pentru a exclude prezenţa unui abces. Prezenţa unui abces contraindică tratamentul cu infliximab. Abcesele trebuie drenate adecvat anterior tratamentului cu agenţi biologici.

      2. 4.2. RCUH

        Activitatea RCUH va fi apreciată prin utilizarea scorului Mayo (sau UCDAI) sau a clasificării Truelove şi Witts, expuse mai jos.

        Scorul Mayo (UCDAI) pentru aprecierea activitătii colitei ulcerative:

        Numărul de scaune/24 de ore (perioada anterioară declanşării bolii foloseşte drept comparator)

        0 : numărul obişnuit de scaune

        1 : 1-2 scaune mai mult ca de obicei

        2 : 3-4 scaune mai mult ca de obicei

        3 : 5 sau mai multe scaune ca de obicei

        Prezenţa sângelui în scaune

        0 : fără sânge

        1 : urme de sânge la unele scaune

        2 : sânge evident la majoritatea scaunelor

        3 : scaune care conţin numai sânge

        Aspectul endoscopic

        0 : mucoasă normală

        1: eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular, friabilitate

        2: la fel ca anterior, în plus având eroziuni şi dispariţia desenului vascular

        3: la fel ca mai sus, în plus având ulceraţii şi sângerări spontane

        Aprecierea medicului curant

        0 : boală în remisiune (pacient asimptomatic)

        1 : boală uşoară, simptome discrete; se corelează cu subscoruri 0/1 la celelalte criterii

        2: boală moderată, simptomatologie mai pronunţată, subscoruri de ½

        3: boală severă; pacientul necesită internare; majoritatea subscorurilor sunt 3

        Clasificarea Truelove şi Witts:

        Remisiune

        Scaune formate, fără produse patologice (în afara tratamentului cortizonic)

        RCUH uşoară

        1-3 scaune/zi, prezenţa sângelui intermitent în scaun Fără febră, tahicardie, anemie; VSH<30 mm/h

        RCUH moderată

        Criterii intermediare între forma uşoară şi severă

        RCUH severă

        >6 scaune/zi, prezenţa sângelui la majoritatea emisiilor de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h

        RCUH fulminantă

        >10 scaune/zi, prezenţa sângelui la toate emisiile de fecale, temperatura >37.5°C, AV>90/min, scăderea hemoglobinei cu >75% faţă de normal, VSH>30 mm/h,

        pacienţi care au necesitat transfuzii de sânge

      3. 4.3. Manifestările extraintestinale

        În absenţa criteriilor de eligibilitate pentru tratament pentru boala intestinală, manifesările extraintestinale ale bolilor inflamatorii nu reprezintă o indicaţie aprobată pentru terapia cu agenţi biologici deşi există numeroase raportări de caz şi serii de pacienţi în literatură care sugerează eficienţa terapiei biologice în aceste cazuri (eritem nodos, pyoderma gangrenosum, uveite, episclerite, artropatia colitică centrală şi periferică, stomatita aftoasă etc.).

    5. 5. CRITERII DE EXCLUDERE

      Sunt reprezentate de contraindicaţiile terapiei cu agenţi anti-TNFa: reacţii severe de hipersensibilitate în antecedente (se poate schimba cu alt agent), infecţii latente sau active (TBC, abcese nedrenate, infecţii intercurente sau oportuniste cu virusul herpes/zoster, CMV, Pneumocystis jiroveci etc.), tumori maligne actuale sau recente, limfom malign, afecţiuni demielinizante, nevrita optică, insuficienţă cardiacă clasa III/IV (în cazurile litigioase se cere avizul specialistului respectiv). Stenozele colonice fibroase care nu pot fi depăşite endoscopic reprezintă o indicaţie pentru dilatare endoscopică sau pentru rezecţie chirurgicală.

    6. 6. REGIMUL TERAPEUTIC

      1. 6.1. Terapia de inductie a remisiunii

        Terapia de inducţie se va face cu:

        • Infliximab 5 mg/kg, în perfuzie lentă cu durata de minimum 2 ore, 3 aplicaţii (la 0, 2

          şi 6 săptămâni). Acelaşi regim de inducţie este indicat atât în formele inflamatorii,

          cât şi în formele fistulizante de boală Crohn, precum şi în formele moderat-severe

          şi fulminante de RCUH.

        • Adalimumab, subcutanat, 160 mg (sau 80 mg) initial, urmat de 80mg (sau 40 mg la 2 săptămâni, la decizia medicului prescriptor, în raport cu severitatea puseului şi

        raportul individual risc:beneficiu (efectul apare mai rapid, dar riscul apariţiei reacţiilor adverse este mai mare la doza de 160/80 mg). La iniţierea tratamentului, adalimumab trebuie utilizat concomitent cu corticosteroizi. Adalimumab poate fi utilizat în monoterapie în cazul intoleranţei la corticosteroizi sau atunci când continuarea tratamentului cu corticosteroizi nu este recomandată

        Obţinerea remisiunii clinice cu agenţi biologici reprezintă o indicaţie pentru reducerea progresivă a dozelor şi întreruperea corticosteroizilor.

        Tratamentul imunosupresor anterior/concomitent cu administrarea de infliximab reduce formarea anticorpilor anti-infliximab.

        În cazul terapiei episodice cu agenţi biologici se recomandă premedicaţia cu corticosteroizi: hemisuccinat de hidrocortizon 200 mg i.v. anterior re-administrării terapiei biologice sau prednison per os 1-3 zile anterior re-administrării.

      2. 6.2. Terapia de mentinere a remisiunii

        Terapia de menţinere a remisunii se va face cu:

        • Infliximab 5 mg/kgc în perfuzie lentă timp de 2 ore, la interval de 8 săptămâni

        • Adalimumab 40 mg s.c. la interval de 2 săptămâni

    7. 7. APRECIEREA RĂSPUNSULUI TERAPEUTIC

      Răspunsul terapeutic va fi apreciat iniţial după completarea perioadei de inducţie la infliximab şi după 12 săptămâni la adalimumab. În timpul terapiei de menţinere, răspunsul terapeutic va fi evaluat, in cazul ambilor agenti biologici, la interval de 6 luni.

      1. 7.1. Boala Crohn forma inflamatorie

        Răspunsul terapeutic va fi apreciat prin modificarea scorului CDAI şi ameliorarea/rezoluţia leziunilor endoscopice; ierarhizarea răspunsurilor terapeutice este următoarea:

        1

        Răspuns clinic (criteriu minimal

        de răspuns)

        Scăderea CDAI cu � 70 puncte

        2

        Remisiune

        clinică

        CDAI <150puncte

        3

        Răspuns

        endoscopic

        Ameliorarea/cicatrizarea leziunilor mucosale

      2. 7.2. Boala Crohn fistulizantă

        1

        Răspuns clinic

        Scăderea drenajului fistulei cu �50%

        2

        Remisiune

        clinică

        Închiderea completă a fistulei

      3. 7.3. RCUH

        Răspunsul terapeutic este definit ca reducerea cu peste 50% a scorului iniţial (UCDAI), instalarea remisiunii sau trecerea în forma uşoară (în clasificarea Truelove, Witts).

    8. 8. SOLUŢII IN CAZUL RĂSPUNSULUI PARŢIAL SAU PIERDERII RĂSPUNSULUI. CONDIŢII PENTRU ÎNTRERUPEREA TRATAMENTULUI

      Pacienţii cu răspuns suboptimal la terapia cu agenţi biologici pot fi clasificaţi în 1) nonresponderi primari şi 2) pacienţi cu pierderea secundară a răspunsului. Un factor important în apariţia lipsei primare a răspunsului terapeutic este expunerea anterioară la un alt agent biologic. Această situaţie va trebui atent considerată de către medicul prescriptor şi explicată pacientului. Pierderea secundară a răspunsului terapeutic este întâlnită la aproximativ 1/3 dintre pacienţi după 6-12 luni de terapie biologică.

      În toate aceste cazuri, evaluare a iniţială trebuie să aibă în vedere excluderea altor cauze care determină simptomatologia (colite infecţioase: CMV, Clostridium difficile etc.; apariţia unui abces perirectal prin închiderea rapidă a unei fistule sub tratament, dezvoltarea unei stenoze intestinale, coexistenţa unor tulburări funcţionale etc.) şi stabilirea existentei activitătii bolii .

      În cazul lipsei/pierderii răspunsului terapeutic, se recomadă optimizarea schemei terapeutice astfel:

      1. 8.1. INFLIXIMAB

        • În cazul pacienţilor cu boală Crohn inflamatorie sau fistulizantă care nu răspund la terapia de inducţie cu 3 perfuzii la 0, 2 şi 6 săptămâni, se recomandă întreruperea

          tratamentului.

        • În cazul pierderii răspunsului terapeutic la infliximab la pacienţii cu formă inflamatorie de boală Crohn se poate creşte doza la 10 mg/kgc (dacă

          simptomatologia apare imediat după administrarea precedentă) sau se poate scurta intervalul dintre administrări la 6-4 săptămâni (dacă simptomatologia apare înainte de următoarea administrare).

        • În cazul pacienţilor cu boală Crohn fistulizantă care pierd răspunsul la Infliximab în cursul terapiei de menţinere, se recomandă iniţial scurtarea intrevalului dintre

          administrări la 6-4 săptămâni, iar ulterior creşterea dozei la 10 mg/kg cu o frecvenţă maximă a administrărilor de 4 săptămâni.

        • Scurtarea intervalului de administrare sub 4 săptămâni nu este recomandată, preferându-se conversia la adalimumab.

      2. 8.2. ADALIMUMAB

        • În cazul răspunsului parţial sau pierderii răspunsului terapeutic la Adalimumab, se poate creşte doza la 160/80 mg la 0/2 săptămâni în terapia de inducţie sau scurta

          intervalul administrărilor la 40 mg săptămânal în terapia de menţinere. În cazul pacienţilor la care prima terapie biologică este adalimumab, iar răspunsul la

          acesta nu a apărut sau s-a pierdut (sub o săptămână de la administrare), se recomandă conversia la infliximab.

        • Evaluarea iniţială a răspunsului terapeutic în terapia cu Adalimumab se va face la 12 săptămâni.

        Dacă optimizarea schemei terapeutice nu dă rezultate, va putea fi folosit un alt preparat după un interval minim de 2 luni (perioadă de wash-out).

        Medicul curant care va aplica aceste scheme de optimizare a terapiei va avea în atenţie creşterea riscului reacţiilor adverse odată cu creşterea dozelor şi scurtarea intervalului de administrare şi va evalua şi discuta cu pacientul raportul beneficiu:risc rezultat din aceste situaţii.

    9. 9. BILANŢ ŞI RECOMANDĂRI PRETERAPEUTICE

      1. 9.1. Riscul de infectii intercurente şi tuberculoză

        Toţi agenţii anti-TNFa se asociază cu un risc crescut de infecţii.

        Prescriptorii trebuie să cunoască acest lucru şi să excludă existenţa unei infecţii active (respiratorii, urinare etc.) sau abces anterior iniţierii terapiei cu agenţi biologici.

        În mod particular în ţara noastră, pacienţii trebuie antent evaluaţi pre-terapeutic pentru riscul tuberculozei pulmonare active sau latente (anamneză, tratamente tuberculostatice anterioare, expunere/contact bacilar recent, radiografie pulmonară sau tomografie computerizată în cazurile litigioase, IDR la tuberculină, QUANTIFERON TB GOLD Test®). Posibilitatea iniţierii terapiei biologice trebuie atestată de un specialist pneumolog avizat asupra riscurilor asociate cu terapia biologică. Trebuie avut în vedere că reactivitatea imună redusă a acestor pacienţi, trataţi anterior cu imunosupresoare sau cu corticosteroizi, modifică tehnica şi interpretarea testului tuberculinic, care este preferabil să fie efectuat şi interpretat de către specialistul pneumo-ftiziolog. În cazul unei infecţii tuberculoase latente, cu avizul pneumologului, se poate iniţia terapia biologică, dacă aceasta este precedată de cel puţin o lună de chimioprofilaxie antibacilară, iar chimioprofilaxia continuă, sub supravegherea pneumologului, timp de 6-9 luni, în asociere cu terapia biologică.

        Înaintea iniţierii terapiei biologice, se recomandă screeningul pacienţilor eligibili, pentru infecţia VHB (AgHBs, anti-HBc), VHC (anti-VHC), HIV şi cu Clostridium difficile şi excluderea celor infectaţi. Opţional, la indicaţia medicului curant, pacienţii pot fi screenaţi şi pentru citomegalovirus (CMV), herpes simplex virus (HSV), virusul varicelozosterian (VZV), precum şi pentru infecţia cu Yersinia enterocolitica. În cazul pacienţilor seronegativi se recomandă vaccinarea anti VHA şi VHB. De asemenea, înainte sau în cursul terapiei cu agenţi biologici, se recomandă vaccinarea anti-gripală anuală, anti- pneumococică la 3-5 ani interval, iar pentru femeile tinere, testarea şi vaccinarea anti HPV (human papiloma virus).

      2. 9.2. Riscul afectiunilor maligne

        În cazul tuturor pacienţilor propuşi pentru terapie biologică vor fi excluse afecţiunile neoplazice curente sau recente. Deşi se consideră că terapiile înalt eficiente pentru controlul simptomatologiei şi inflamaţiei intestinale se asociază cu reducerea riscului de cancer colorectal asociat, pacienţii cu RCUH sau boală Crohn extinsă, cu evoluţie de peste 8-10 ani, trebuie supuşi supravegherii colonoscopice anuale în conformitate cu recomandările actuale. În cazul pacienţilor cu cancere tratate curativ în antecedente se va cere avizul specialistului/oncologului.

      3. 9.3. Alte conditii:

        În cadrul bilanţului iniţial se vor efectua toate testele considerate de către medicul curant a fi necesare pentru excluderea unei condiţii care ar contraindica terapia biologică ( exemplu: afecţiuni cardiace, citopenii etc.).

        Sarcina nu este o contraindicaţie pentru terapia biologică (studiile experimentale la animale de laborator şi raportările incidentale la om nu au evidenţiat efecte teratogene, embriotoxice, creşterea numărului de avorturi/naşteri premature). Totuşi, în lipsa studiilor la om, se recomandă evitarea sarcinii şi a alăptării în perioada tratamentului.

    10. 10. MONITORIZAREA TERAPIEI

    Reacţiile adverse apărute în cursul terapiei cu agenţi biologici pot fi clasificate în câteva mari categorii: reacţii infuzionale, reacţii de hipersensibilitate întârziată, dezvoltarea de autoanticorpi/lupus iatrogen, infecţii, afecţiuni maligne şi limfoproliferative.

    Majoritatea reactiilor infuzionale apar după prima administrare şi pot fi controlate prin diminuarea ritmului de administrare sau oprirea temporară a administrării. Se pot asocia corticosteroizi, antihistaminice sau/şi paracetamol. Deşi eficienţa nu este bine documentată, această medicaţie se poate administra profilactic înaintea administrărilor ulterioare ale agentului biologic. Apariţia unei reacţii severe de hipersensibilitate contraindică continuarea terapiei cu agentul respectiv.

    Monitorizarea tratamentului cu agenţi biologici va pune accentul pe riscul infectios şi pe cel oncologic. Pacientul trebuie informat în această privinţă şi instruit să semnaleze rapid apariţia oricăror manifestări clinice sugestive. Apariţia unor simptome ca febra importantă şi prelungită, tuse etc. trebuie să genereze o explorare atentă pentru diagnosticul unor infecţii intercurente (respiratorii, urinare, colita psudomembranoasă etc.) sau oportuniste (P. jiroveci, Legionella, Histoplama, CMV etc.).

    Este indicată actualizarea vaccinărilor înainte de iniţierea terapiei biologice, fiind permise vaccinurile cu patogeni inactivaţi (antigripal, antipneumococic, antihepatită B), dar fiind interzise cele cu patogeni atenuaţi (antivaricelozosterian, BCG etc.).

    În cazul existenţei unor leziuni displazice ale altor organe (piele, col uterin etc), colaborarea cu specialiştii respectivi este obligatorie.

    Riscul reactivării tuberculozei poate fi redus prin menţinerea unui index crescut de suspiciune în cursul terapiei cu agenţi biologici. Pacienţii în tratament cu agenţi biologici vor fi reevaluaţi periodic de către specialistul pneumolog, cel mai târziu la 6 luni sau la nevoie.

    Anexa 18

    GHID DE DIAGNOSTIC ŞI MANAGEMENT AL PANCREATITEI ACUTE

    PA reprezintă o urgentă gastroenterologică Diagnostic

    1. 1. Simptome clinice:- durere în etajul abdominal superior

    2. 2. Investigatii paraclinice:- lipază (valoare diagnostica >3 x VN) - singura enzimă cu specificitate şi sensibilitate crescută pentru diagnosticul de PA.

      - actualmente se consideră că amilazemia şi amilazuria au sensibilitate şi specificitate redusă în diagnosticul de PA.

    3. 3. Imagistic:

      • Ecografia abdominală:- utilă pentru evaluarea prezenţei dilatărilor de căi biliare intrahepatice, a litiazei biliare şi a formelor severe de PA (chiste, colecţii intraabdominală)

      • Tomografia computerizata (CT) cu SDC:- reprezintă metoda cea mai utilă în diagnosticul imagistic al pancreasului

        • o indicată în situaţiile când pancreasul nu este evaluabil ecografic sau în formele severe de PA - persistentă MOSF, semne de sepsă sau alterarea stării generale la 6-10 zile de la internare.

        • o permite evidenţierea ariilor de necroză - pacienţii care au > 50% necroză au risc crescut de suprainfecţie şi evoluţie gravă

          - la aceşti bolnavi este importantă examinarea CT în dinamică.

          Momentul examinării CT în PA: cel puţin 4 zile de la debutul procesului pancreatitic (când extinderea ariei de necroză este maximă).

          - Se indică evaluarea modificărilor CT conform cu CT Severity Index (scorul Balthasar)

      • Radiografia abdominală pe gol:

        • - semne nespecifice de ileus generalizat sau localizat (ansă santinelă)

        • - permite eliminarea unei perforaţii viscerale.

      • Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP): - metodă de elecţie pentru extracţia calculilor coledocieni

        Indicaţii:

        • - pacienţii cu litiază coledociană, complicată cu PA,

        • - în cazul prezenţei icterului obstructiv sau angiocolitei.

      • Colangiografia RMN: - metodă neinvazivă pentru investigarea căilor biliopancreatice; nu necesită administrarea de SDC. Se utilizează când nu se poate folosi ERCP sau acesta a eşuat.

    Stabilirea etiologiei PA (are importanţă în luarea deciziei terapeutice)

    • - Pancreatită biliară: 45% (apare cel mai frecvent la femei (raport F:B = 3:1)

    • - Pancreatită etanolică: 35%

    • - Pancreatită idiopatică: 10- 20%

    Stabilirea severitătii se recomandă utilizarea clasificării Atlanta a PA:

    PA severă: formă asociată cu disfuncţii multiple de organe şi/sau complicaţii locale (necroză cu suprainfecţie, pseudochiste sau abcese). Cel mai frecvent este expresia dezvoltării necrozei pancreatice. Apare în 10- 20% din cazuri

    PA uşoară modificări pancreatice minime şi evoluţie fără probleme spre restitutio. 80% din PA sunt uşoare şi autolimitate cu rezoluţie în 3-5 zile, cu mortalitate < 1%.

    Elementele care prezic severitatea puseului de PA

    Determinarea proteinei C reactive (PCR) la 48 h după instalarea simptomelor este un element important în stabilirea severităţii puseului PA, valoare >150 mg/l sugerând puseu sever.

    Managementul bolnavilor cu PA:

    Managementul formelor severe de PA, cu una sau mai multe insuficienţe de organ (circulatorie, pulmonara sau renala) se face în unităţi de terapie intensivă.

    Obiectivele tratamentului:

    1. 1. Terapia suportivă:

      • - reechilibrarea hidroelectrolitică corespunzătoare

      • - menţinerea diurezei > 0,5 ml/kgc

      • - suplimentarea cu oxigen (cu menţinerea SaO2 >95%)

      • - sondă nazogastrică numai în caz de vărsături incoercibile

    2. 2. Reducerea secretiei pancreatice: prin repausul digestiv. Realimentarea pacienţilor este posibila după 48 h de la încetarea durerii

      • - formele severe de PA: suportul nutriţional prin sondă enterală iar în caz de ileus paralitic - nutriţia parenterală.

    3. 3. Ameliorarea durerii

    4. 4. Prevenirea aparitiei complicatiilor.

    Nu există terapii specifice în PA de tip antiproteaze sau antisecretorii (octreotid).

    Administrarea de antibiotic NU se face în scop profilactic.

    Pancreatita acută biliară şi tratamentul litiazei biliare:

    Sfincterotomia endoscopică

    Se indică efectuarea ERCP terapeutic de urgenţă:

    • - la pacienţii la care se suspicionează etiologia biliară a PA, formă severă

    • - în caz de angiocolită, icter, sau dilatări de căi biliare. ERCP se va efectua până în maxim 72 de ore de la debutul durerii.

    Indiferent de evidenţierea sau nu la ERCP a calculilor în calea biliară principală la toţi pacienţii cu PA biliară formă severă se va efectua sfincterotomie endoscopică.

    Pacienţii cu angiocolită necesită sfincterotomie endoscopică sau drenaj biliar prin montarea de stent pentru asigurarea unui flux biliar corespunzător.

    Colecistectomia se efectuează după stingerea procesului pancreatitic, în cursul aceleiaşi spitalizări a pacientului sau nu mai târziu de 3 săptămâni.

    Bibliografie selectivă

    1. 1. Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, September 11 - 13, 1992. Arch Surg 1993;128:586- 590.

    2. 2. British Society of Gastroenterology. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005;54;1- 9.

    3. 3. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology 2002;2:565–73.

    4. 4. Baker S.Special review:Dignosis and managemnet of acute pancreatitis Critical Care and Resuscitation 2004; 6: 17- 27.

    5. 5. Varghese JC, Farrell MA, Courtney G, Osborne H, Murray FE, Lee MJ. Role of MR cholangiopancreatography în patients with failed or inadequate ERCP. AJR Am J Roentgenol 1999;173:1527- 33.

    6. 6. Yousaf M, McCallion K, Diamond T. Management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 2003;90:407- 420.

    7. 7. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237- 242.

    8. 8. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM. Acute pancreatitis: prognostic value of CT.Radiology,1985;156:767- 772.

    9. 9. Toouli J, Brook- Smith M, Bassi C, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 2002;(Suppl 17):S15–39.

    10. 10. Baron TH, Morgan DE. Acute necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 1999;340:1412- 1417.

    11. 11. Isenmann R, Runzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment în patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo- controlled, double- blind trial. Gastroenterology 2004;126:997–1004.

    Anexa 19

    Tumorile gastrice benigne

    După potenţialul de invazie locală şi capacitatea de a metastaza se clasifică în:

    • - benigne

    • - maligne

      Tumorile benigne, după origine se împart în:

    • - epiteliale - protruzive (polipi)

      - plane

    • - nonepiteliale (submucoase)

      Polipii pot fi:

    • - adenom

    • - adenocarcinom (vezi tumorile maligne)

    • - carcinoid (vezi tumorile maligne)

    • - hamartom

    1. 2. nonneoplazici (80-90% din totalul polipilor gastrici):

      • - cu origine în epiteliu (40% din tumorile benigne gastrice): hiperplazici, glandulochistici (ai glandelor fundice), polipi asociaţi sdr. Peutz-Jeghers (PJ), sdr. Cronkhite-Canada şi polipozei juvenile

      • - cu origine submucoasă: leiomiom, adenomiom, lipom, pancreas ectopic

        Polipii mici sunt asimptomatici, fiind descoperiţi întâmplător, cu ocazia unei endoscopii sau a unui tranzit esogastroduodenal. Rar, mai ales cei de mari dimensiuni, se pot manifesta prin sângerare, anemie feriprivă, durere sau disconfort abdominal şi fenomene ocluzive.

        Adenomul gastric poate fi protruziv (polip în 25-40% din cazuri) sau neprotruziv (plan, în 60-75% din cazuri). Se consideră protruziv atunci când, la examenul adenomatos reprezintă 5-10% din totalul polipilor gastrici. De obicei este univ, situat în antru, sesil, mai mic de 20 mm, şi are histologie viloasă, iar mucoasa înconjurătoare este frecvent atrofică. Are risc de transformare în adenocarcinom (10%), cu atât mai mare cu cât polipul adenomatos are:

      • - dimensiunea peste 20 mm

      • - histologia viloasă sau tubuloviloasă

      • - eroziuni sau ulceraţii la suprafaţă

    Atitudine practică. Diagnosticul se face prin examen histologic. Şansa depistării adenoamelor plane (leziunile plane au importanţă mai mare în apariţia

    adenocarcinomului gastric decât a celui colonic) creşte dacă, în caz de suspiciune, se utilizează cromoendoscopia. Existenţa unui risc de evoluţie către adenocarcinom impune exereza adenoamelor. Biopsiile luate din adenom pot scăpa un focar de adenocarcinom coexistent, de aceea, duupă rezecţie, întreaga piesă trebuie analizată histologic. Utilizarea cromoendoscopiei, a ecoendoscopiei şi observarea lipsei de decolare a mucoasei după injectarea de ser fiziologic în submucoasă pot atrage atenţia asupra existenţei unui adenom transformat în adenocarcinom. Tehnicile endoscopice (polipectomia, mucosectomia) trebuie privilegiate, exereza chirurgicală fiind rezervată cazurilor inaccesibile rezecţiei endoscopice. Testarea pentru H. Pylori este indicată, căci eradicarea bacteriei reduc riscul de degenerare şi de recidivă după exereză. Se recomandă supravegherea endoscopică la 1 an şi apoi la fiecare 3 ani după rezecţie, întrucât riscul de cancer gastric este mai mare ca în populaţia martor.

    Polipii hiperplazici reprezintă între 30-90% dintre polipii gastrici. Variază ca localizare şi număr. Frecvent au sub 20 mm. Nu au potenţial malign, dar în polipii mai mari de 5 mm pot coexista focare de adenom sau adenocarcinom. Frecvent se asociază cu gastrită antrală şi/sau fundică, atrofică sau neatrofică. Diagnosticul se face prin examenul histologic al fragmentului bioptic, recoltat în cursul endoscopiei.

    Atitudinea practică. Polipii hiperplazici peste 5 mm vor fi rezecaţi endoscopic. În cazul coexistenţei gastritei fundice atrofice (leziune cu potenţial premalign) se va face doar dacă există gastrită fundică atrofică.

    Polipii glandelor fundice (glandulochistici) sunt unici sau multipli (zeci-sute), localizaţi exclusiv la nivelul regiunii fundice, de dimensiuni infracentimetrice. Conţin glande fundice dilatate şi celule foveolare. Apar sporadic sau asociaţi sdr. PJ şi polipozei adenomatoase familiale (PAF). Prezenţa lor este invers legată de prezenţa H. pylori: tind să dispară când se produce infecţia. Diagnosticul este sugerat de aspectul endoscopic şi de tendinţa polipilor de a se detaşa atunci când sunt apucaţi cu pensa. Nu au potenţial malign.

    Atitudine practică. Nu necesită exereză sau supraveghere. Se indică efectuarea unei colonoscopii pentru excluderea unui sdr. polipozic.

    Mucocelul sau chistul intramucos se formează pirn obstrucţia glandelor secretoare de mucus. Nu au potenţial malign. Diagnosticul este histologic.

    Atitudine practică. Puncţionare endoscopică şi prelevare de material pentru examenul histologic.

    Polipii nonneoplazici cu origine submucoasă au uneori un aspect uşor de recunoscut endosocpic, dar alteori nu pot fi diferenţiaţi. Fiind situaţi profund, sunt greu accesibili bipsiei endoscopice standard. O contribuţie importantă la diagnostic îl joacă ecoendoscopia care poate preciza cărui strat al peretelui gastric aparţin, raporturile lor cu vasele sanguine şi permite ghidarea puncţiei aspirative cu ac fin, care asigură materialul pentru diagnosticul endoscopic.

    Carcinoidul reprezintă (1-2%) din polipii gastrici. De obicei este unic, sesil, cu o ulceraţie/depresiune centrală, înconjurat de mucoasă de aspect normal. Este alcătuit din celule enterochromaffin-like. Când carcinoidele sunt multiple, proliferarea lor se poate datora unei hipergastrinemii de origine autoimună (gastrită fundică atrofică) sau tumorală (sdr. Zollinger-Ellison (ZE) sau MEN I). Rar sunt simptomatice, dar când dimensiunea lor depăşeşte 20 mm (cazul celor din ZE sau MEN I) pot da un sindrom carcinoid (atacuri de vasodilataţie facială, crampe abdominale, diaree motorie, bronhospasm) şi au un risc crescut de a metastaza în ficat. Diagnosticul este sugerat de clinică şi necesită confirmare histologică pe fragmentul obţinut prin biopsie endoscopică, prin puncţie aspirativă ghidată ecoendoscopic sau pe cale chirurgicală.

    Atitudine practică. Bilanţ de extensie în profunzime (ecoendoscopie) şi la distanţă (ecoendoscopie, tomografie computerizată). Când potenţialul malign al tumorii este apreciat ca fiind mic (carcinoid apărut în cadrul gastritei atrofice fundice, tumoră mai mică de 20 mm), dat fiind evoluţia lentă şi riscul redus de a influenţa speranţă de viaţă, se recomandă supraveghere endoscopică la pacienţii peste 70 de ani şi exereză endoscopică sau chirurgicală la cei mai tineri. Tumorile cu potenţial malign crescut sunt discutate în cadrul secţiunii de tumori maligne.

    Polipii fibroinflamatori reprezintă 3% din polipii gastrici. De obicei sesili, situaţi în antru sau prepiloric, sunt acoperiţi de mucoasă normală sau erodată. Nu au potenţial malign dar pot provoca ocluzie când au dimensiuni mari.

    Atitudine practică. Când au dimensiuni mari sau când sunt simptomatici se recomandă rezecţia lor, de obicei chirurgicală.

    Leiomiomul este cea mai frecventă tumoră submucoasă din stomac. Are dimensiuni mici (< 10-20 mm) şi o depresiune/ulceraţie centrală. Este descoperit endoscopic întâmplător, fiind asimptomatic, dar uneori poate fi cauza unei hemoragii digestive importante. Ecoendoscopia poate fi utilă, uneori în a-l diferenţia de leiomiosarcom care are caractere maligne. Multe tumori mezenchimale considerate iniţial ca leiomioame (sau leiomiosarcoame) sunt reclasificate astăzi ca tumroi stromale (GIST) cu origine în celulele Cajal.

    Atitudine practică: excizie chirurgicală atunci când este simptomatic.

    Adenomiomul se prezintă ca un polip sesil de 10-20 mm, format din ţesut ductal pancreatic şi fibre musculare netede. Dacă nu conţine ţesut pancreatic se numeşte hamartom. Apare în polipoza juvenilă şi sdr. PJ.

    Lipomul este o tumoră rară, uneori uşor de recunoscut datorită culorii gălbui, dimensiunilor mari şi consistenţei gelatinoase la atingerea cu pensa. Alteori numai ecoendoscopia şi puncţia aspirativă îl pot deosebi de GIST.

    Atitudine practică: rezecţia chirurgicală este indicată pentru formaţiunile care produc simptomatologie sau pentru diagnostic.

    Pancreasul ectopic este o formaţiune polipoidă sesilă, ombilicată central (uneori se poate observa şi un orificiu ductal), localizată mai frecvent în stomacul distal, pe marea curbură. Diagnosticul este histologic.

    Atitudine practică. Tumorile asimptomatice nu necesită tratament. Numai excizia chirurgicală completă este adecvată în caz de hemoragie sau de obstrucţie pilorică.

    Chistele de duplicare sunt leziuni congenitale care au un perete comun cu stomacul dar nu comunică cu lumenul. Se măresc ca urmare a acumulării de secreţii şi pot fenomene compresive pe lumenul digestiv. Diagnosticul se face prin ecoendoscopie.

    Atitudine practică: puncţie ghidată ecoendoscopic sau excizie chirurgicală.

    Tumorile gastrointestinale stromale (GIST): vezi secţiunea de tumori maligne.

    Anexa 20

    ULCER GASTRIC ŞI DUODENAL – ALGORITM DIAGNOSTIC ŞI TERAPEUTIC

    Cadru nosologic

    Boală ulceroasă cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică, cu perioade de acutizări, caracterizată prin prezenţa craterului ulceros.

    Date epidemiologice

    Prevalenţa ulcerului în decursul vieţii a fost estimată la 5-10%. În populaţia HP- pozitivă, prevalenţa ulcerului este de aprox. de 4-10 ori mai mare decât în populaţia HP- negativă, fiind estimată la 10-20 %.

    Etiologie

    • Infecţia cu Helicobacter pylori

      UD - peste 90 % sunt HP pozitive UG – peste 70% sunt HP pozitive

    • AINS

      • o Reprezintă cauza cea mai fecventă de ulcer la pacienţii HP-negativi

      • o Aproximativ 25% dintre pacienţii care consuma cronic AINS dezvoltă UD sau UG

      • o Corticosteroizii administraţi singular nu cresc riscul de UG

      • o Asocierea corticosteroizi + AINS cresc riscul de UG

    • Status hipersecretor

      • o Frecvenţa de 0,1-1 % din totalitatea ulcerelor

      • o Gastrinomul (sindromul Zollinger- Ellison )

      • o Neoplazia multiplă endocrină (MEN-I )

      • o Hiperplazia antrală a celulelor G

      • o Mastocitoza sistemică

      • o Leucemia bazofilică

    • Ulcer de stres

      • o Arsuri

      • o Traumatisme cranio-cerebrale

      • o Postchirurgicale

    • Boli asociate cu risc crescut de ulcer: ciroza hepatică, BPOC, transplant de organ

    • Cauze rare: radioterapie abdominală, chimioterapie, consum de cocaină

      Diagnostic

      Diagnosticul ulcerului este fundamentat pe următoarele metode :

    • Anamneza şi examenul clinic

    • Examenul radiologic

    • Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii

      Endoscopia digestivă superioară cu prelevare de biopsii (gastroscopia) reprezintă „standardul de aur”, fiind o metodă cu sensibilitate/specificitate superioară examenului radiologic.

      Permite prelevare de endobiopsii şi teste rapide pentru detecţia infecţiei cu HP

      ULCERUL REFRACTAR /RECIDIVANT

      Ulcerele (UG, UD ) sunt refractare atunci când vindecarea nu este evidentă după 8-12 săpt. de tratament .

      Complicatii

    • Hemoragia digestivă - cea mai frecventă, 15% dintre pacienţi

    • Perforaţia: prevalenţa - 7 %

    • Stenoza : prevalenţa - 2 %

      Tratament

      Obiective:

    • Dispariţia şi ameliorarea simptomatologiei

    • Prevenirea complicaţiilor

    • Profilaxia recidivelor

      Posibilităţi terapeutice:

    • Medicamentoasă

    • Endoscopică – destinată complicaţiilor

    • Chirurgicală – în caz de ulcer refractar sau complicaţii

      Tratamentul medicamentos cuprinde următoarele etape :

    • Terapia antisecretoare

    • Eradicarea infecţiei cu H. pylori

    • Tratamentul ulcerului indus de AINs

    • Tratamentul asociat sindromului Zollinger – Ellison

    1. 1. Terapia antisecretorie

      Inhibiţia secreţiei acide joacă un rol decisiv în terapia ulcerului, indiferent de etiologia acestuia.

      Scopul terapiei: accelerarea procesului de cicatrizare a leziunii ulceroase

      Terapia de atac

      Recomandările terapeutice actuale:

      Clase medicamentoasae

      Doza

      Administrare

      Perioada

      Inhibitorii pompei de protoni

      40 mg

      40 mg

      40 mg

      30 mg

      Optim: doză unică dimineaţa înainte de masă

      UD = 4

      săpt UG= 8

      săpt.

      Blocanti ai receptorilor H2

      300 mg

      400 mg

      40 mg

      Optim: doză unică seara

      UD = 4

      săpt UG= 8

      săpt.

      • Omeprazol

      • Pantoprazol

      • Esomeprazol

      • Lansoprazol

      • Ranitidina

      • Nizatidina

      • Famotidina

      Inhibitorii pompei de protoni (IPP ) reprezintă terapia de elecţie, optimă pentru terapia UD şi UG, indiferent de etiologie

      IPP determină cicatrizarea mai rapidă şi în proporţie mai mare a UG (cu 20 % la 4 săpt şi 40 % la 8 săpt ) comparativ cu antagoniştii receptorilor H2.

      Rata de cicatrizare a UD la 4 săpt de terapie cu PPI este de 85-90 %.

      Terapia de întretinere

      Recomandările terapeutice actuale:

      Clase medicamentoasae

      Doza

      Administrare

      Inhibitorii pompei de protoni

      Optim: doză unică

      20 mg

      dimineaţa înainte

      20 mg

      20 mg

      30 mg

      de masă

      Blocanti ai receptorilor H2

      Optim: doză unică

      150 mg

      seara

      200 mg

      20 mg

      Sucralfat

      2-3X1 gr

      • Omeprazol

      • Pantoprazol

      • Esomeprazol

      • Lansoprazol

      • Ranitidina

      • Nizatidina

      • Famotidina

      Rolul terapiei de întreţinere în UD şi UG a fost reconsiderat în ultimii ani deoarece în contextual eradicării eficiente a infecţiei cu HP, recidiva este rară.

    2. 2. Terapia de eradicare a infectiei HP

      Toţi pacienţii cu UD sau UG la care s-a pus în evidenţă infecţia cu H. pylori trebuie supuşi terapiei de eradicare.

      Consensul European (Consensul Maastricht 2) privind terapia de eradicare a infecţiei cu HP prevede următorul regim terapeutic :

      Tripla terapie ;

      • IPP (Omeprazol 2x20 mg, Pantoprazol 2x40 mg, Lansoprazol 2x30 mg, Esomeprazol 40mg)

        asociat cu :

      • Amoxicilină 2x1 g/zi + Claritromicină 2x500 mg/zi

      • Metronidazol 2x500 mg /zi + Claritromicină 2x500 mg/zi Durata: 7-10 zile

        Cvadrupla terapie :

        Citrat coloidal de bismut 4x120 mg /zi + Metronidazol 3x500 mg/zi + Tetraciclina 4x500 mg/zi + IPP

        Este indicată în cazul eşecului triplei terapii

    3. 3. Terapia ulcerului Indus de AINS

      • Terapie antisecretorie – preparate şi doze ca în terapia de atac a UD şi UG

      • Întreruperea tratamentului cu AINS

      • Asocierea Misoprostol 3x200 mg/zi

      • Profilaxia; utilizarea agenţilor antiinflamatori selectivi anti-COX2

    4. 4. Terapia ulcerului asociat sindromului Zollinger- Ellison

      • PPI în doze duble până la obţinerea inhibiţiei acide complete când se poate reduce doza cu 50%

      • Pacienţii trebuie evaluaţi la 6 luni cu ajustarea corespunzătoare a dozelor

    MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

    ORDIN

    privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică*)

    Văzând Referatul de aprobare al Direcției asistență medicală nr. 9.132 din 27 august 2010,

    având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A „Regulament de organizare și funcționare al comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății” la Ordinul ministrului sănătății nr. 326/2009 privind înființarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății și a Comisiei naționale de transparență, cu modificările și completările ulterioare,

    în temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

    ministrul sănătății emite următorul ordin:

    Art. 1. — Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea anatomie patologică prevăzute în anexele nr. 1—3, după cum urmează:

    1. a) Tehnici orientative de lucru pentru prelucrare și colorare a preparatelor citopatologice și histopatologice — anexa nr. 1;

    2. b) Tehnica necropsiei anatomopatologice — anexa nr. 2;

    3. c) Tehnici de prelevare, fixare, transport și punere în lucru a biopsiilor și pieselor chirurgicale — anexa nr. 3.

    Art. 2. — Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătății, la adresa www.ms.ro, rubrica „Ghiduri clinice”.

    Art. 3. — Anexele nr. 1—3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

    Art. 4. — Direcțiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, direcțiile de sănătate publică județene și a municipiului București, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății, unitățile sanitare publice și private, precum și personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialitățile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

    Art. 5. — Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

    Ministrul sănătății,

    Cseke Attila

    București, 16 septembrie 2010.

    Nr. 1.217.

    image

    *) Ordinul nr. 1.217/2010 a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010 și este reprodus și în acest număr bis.

    Anexa 1

    TEHNICI ORIENTATIVE DE LUCRU PENTRU PRELUCRARE SI COLORARE A PREPARATELOR CITOPATOLOGICE SI HISTOPATOLOGICE

    PRINCIPII GENERALE DE TEHNICA HISTOPATOLOGICA

    Principiul tehnicii histopatologice impune transformarea unui prelevat dintr- un organ sau ţesut dintr-o masa tisulară opacă într-un preparat fin, translucid care permite vizualizarea microscopica a detaliilor structurale tisulare. Pentru a realiza aceasta prelevatul suferă transformări succesive:

    1. 1. Fixarea - previne alterarea si autoliza ţesutului

    2. 2. prelucrarea histopatologică (deshidratare, clarificare şi impregnare cu parafină)

    3. 3. Includerea in bloc de parafina

    4. 4. Secţionarea la microtom a prelevatului inclus in parafina

    5. 5. Etalarea secţiunilor pe lame (obţinerea preparatului histopatologic necolorat)

    6. 6. Colorarea lamelor

    7. 7. Montarea lamelor - permite protecţia si conservarea preparatului histopatologic colorat

    Produs final - preparatul histopatologic permanent care permite interpretarea corecta in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic.

    Protocoalele de lucru histopatologie sunt orientative; pot fi folosiţi reactivi diferiţi, timpul de acţiune şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adaptează în funcţie de condiţiile locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Tehnica folosită este considerată corectă dacă se obţin rezultatele preconizate prin coloraţia respectivă. La reţetele de coloraţii recomandate sunt admise variaţii, în funcţie de structura care se doreşte evidenţiată; de asemenea, pot fi folosite alte coloraţii speciale pentru evidenţierea aceleiaşi structuri (de exemplu coloraţie pentru colagen Roşu Sirius, coloraţie mixtă uzuală şi pentru colagen – Hematoxilină eozină safran, mucicarmin pentru mucopolizaharide acide, auramină pentru bacili acid alcoolorezistenţi şi altele asemenea) sau coloraţii speciale pentru substanţe care nu pot fi identificate prin procedeele recomandate (de exemplu coloraţie von Kossa pentru calciu, coloraţie Scharlach, Sudan III, negru Sudan sau roşu ulei O pentru lipide, coloraţie cu rodanină pentru depozite de cupru şi altele asemenea). Pentru tehnicile de imunohistochimie timpul de expunere la anticorpi primari şi secundari poate fi modificat în funcţie de diluţia anticorpului; de asemenea metodele de pretratament pot fi modificate faţă de recomandarea producătorului (de exemplu fierbere în tampon citrat în loc de tratament enzimatic pentru pancitokeratina AE1-AE3) cu condiţia obţinerii de rezultate

    concordante cu structurile evidenţiate pe lame martor.

    PROTOCOL DE LUCRU

    prelucrarea pieselor anatomo-patologice (piese chirurgicale, biopsii, fragmente tisulare recoltate la necropsii)

    1. 1. Verificarea documentelor de insotire a materialului bioptic; se va verifica daca pe fisa de insotire sunt trecute corect numele si prenumele pacientului, varsta, numarul foii de observatie, sectia care solicita examenul histopatologic, diagnosticul clinic prezumptiv, denumirea materialului bioptic trimis, data recoltarii, fixatorul utilizat, semnatura si parafa medicului care solicita diagnosticul histopatologic, numele si semnatura celui care a adus materialul bioptic/citologic

    2. 2. Verificarea materialului bioptic. Se va verifica daca materialul bioptic/citologic este in recipient. Se va verifica daca materialul bioptic este adus fixat (in formol sau alta substanta fixatoare) sau este proaspat. Se va verifica daca din punct de vedere calitativ materialul bioptic/citologic nu este corespunzator (dimensiuni foarte mici si/sau cu arii intinse de necroza).se va verifica concordanţa ei documentelor de insotire a materialului bioptic – recipient material bioptic

    3. 3. Inregistrare - acordarea de numar/caz; unui caz se poate acorda unul sau mai multe numere; dacă unui caz i se acordă un singur număr şi în cursul orientării macroscopice se recoltează mai multe fragmente, acestea vor fi etichetate individual cu numere sau litere suplimentare (de exemplu număr caz 1000 din care se prelevează 3 fragmente cu numărul 1000/1, 1000/2 şi 1000/3 sau 1000/A, 1000/B şi 1000/C); înregistrarea cazului se poate face înainte sau în cursul orientării macroscopice

    4. 4. Orientare macroscopică / fasonare - descrierea pieselor, secţionarea lor şi recoltarea de fragmente pentru prelucrare histopatologică în concordanţă cu particularităţile fiecărui caz; orientarea macroscopică se poate face fie pe piese proaspete (nefixate), fie după o fixare prealabilă de 24-72 ore

    5. 5. Fixare - în formol 10% tamponat, minimum 24h; timpul de fixare poate fi redus în funcţie de timpul de fixare prealabilă (anterioară orientării macroscopice) a fragmentelor tisulare

    6. 6. Decalcifiere – dacă se recoltează fragmente osoase sau calcificate

    7. 7. Prelucrare histopatologică pe baterie manuală sau procesare automată (histochinetă, histoprocesor, autotehnicon); etapele prelucrării histopatologice diferă în funcţie de tipul de ţesut prelucrat, reactivii preferaţi şi de aparatura existentă; cel mai frecvent se folosesc agenţi de deshidratare (alcool etilic, eventual acetonă, alte substanţe asemenea), agenţi de clarificare (alcool izopropilic, alcool amilic, benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), impregnare cu parafină; perioada de procesare variază între 17 ore (procesare automată) şi 5 zile lucrătoare (procesare manuală)

    8. 8. Includere in parafină; dacă se formează blocuri de parafină, acestea vor fi fasonate şi etichetate; dacă se include pe casete, casetele vor fi fasonate şi se va verifica etichetarea acestora

    9. 9. Sectionarea blocurilor de parafina la microtom.

    10. 10. Etalarea secţiunilor pe lame

    11. 11. Deparafinarea şi rehidratarea lamelor; se va efectua prin treceri prin băi succesive de agent de deparafinare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea), alcool etilic şi apă de robinet; numărul băilor şi timpul de expunere variază în funcţie de desfăşurarea manuală sau automată a procesului (minimum 25 de minute – automat, 1 oră – manual)

    1. 16. Colorare după reţeta coloraţiei respective

    2. 17. Deshidratare (eventual uscare), clarificare (benzen, toluen, xilen sau alte substanţe asemenea),

    3. 18. Montare (cu mediu de montare) 19.Etichetare.

    PROTOCOL DE LUCRU / CITOLOGII

    - Material primit: broşaj, puncţie mamara, puncţie tiroidiana, lichid ascitic, lichid pleural, lichid sinovial, urina, frotiuri cervicovaginale.

    Frotiu gata intins :1.Uscare

    2.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 3.Uscare

    4.Colorare Giemsa, HE, Papanicolaou

    Recipient cu produs patologic:1.Centrifugare

    2.Intindere frotiuri 3.Uscare

    4.Fixare-alcool etilic 96 sau alcool metilic 5.Uscare

    6.Colorare Giemsa, HE

    COLORAŢII: se pot folosi reactivi preparaţi din pulberi sau kit-uri gata preparate. Timpii şi concentraţiile menţionate în reţete sunt orientative şi se adaptează în funcţie de condiţiile locale (temperatură ambientală, duritatea şi pH-ul apei de robinet etc). Coloraţia este considerată corectă dacă se obţin rezultatele preconizate

    1. 1. COLORATII UZUALE

      1. 1.1. Coloratia hematoxilina-eozina

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

        3. III. Spălare

        4. IV. Diferenţiere rapidă în alcool-acid clorhidric

        5. V. Spălare

        6. VI. Eozină 10-15 secunde

        7. VII. Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)

        8. VIII. Clarificare – 3-5 bai toluen

        9. IX. Montare.

          Reactivi:

          Hematoxilina Mayer: hematoxilina 1.5 g+alaun de potasiu 75g+iodat de sodiu 0.3g+apa distilata 1 litru.

          Eozina: eozina galbena 6g+eozina albastra 6g+orange G 0.4g+alcool etilic 70° 700 ml+solutia carbonat de litiu 80 ml+acid acetic glacial 3 ml.

          Alcool-acid clorhdric: 99 ml alcool etilic 70°+1 ml acid clorhidric 1N

          Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.

    2. 2. COLORATII SPECIALE

      1. 2.1 Coloratia Van Gieson

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare

        3. III. Spalare

        4. IV. Colorare cu hematoxilină Weigert (2 părţi hematoxilină + 1 parte mordant) - 5 minute

        5. V. Spalare

        6. VI. Diferentiere rapida in alcool-acid clorhidric.

        7. VII. Spalare

        8. VIII. Contrastare în solutie saturata de Li2CO3

        9. IX. Spalare

        10. X. Colorare cu picrofucsină - 2-5 minute

        11. XI. Spalare

        12. XII. Deshidratare

        13. XIII. Clarificare

        14. XIV. Montare Reactivi:

    Hematoxilină Weigert: 99ml alcool 96oC+ 1g hematoxilină la termostat timp de 24 ore

    Mordant: 4 ml solutie hexaclorohidrat de fier trivalent 29%+1 ml acid clorhidric 1N+95 ml apa distilata

    Picrofucsină: 100 ml acid picric solutie suprasaturata+10 ml fucsină acidă 1%

    rezultat :nucleii-negri, citoplasma-galben, colagen-rosu

    2.2. Coloratia Periodic Acid Schiff (PAS)

    1. I. Deparafinare

    2. II. Hidratare

    3. III. Apă distilată

    4. IV. Oxidare cu acid periodic 0,5-1% - 5 -10minute

    5. V. Apă distilată

    6. VI. Reactiv Schiff - 5-15 minute

    7. VII. Apă robinet – 10 minute

    1. XI. Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

    2. XII. Apă robinet

    3. XIII. Contrastare în solutie saturata de Li2CO3

    4. XIV. Apă robinet

    5. XV. Deshidratare

    6. XVI. Clarificare

    7. XVII. Montare Reactivi:

    Reactiv Schiff- se aduc 100ml apă distilată la fierbere. Se dizolvă 0,5g fuxină bazică mojarată (diamant fuxină). Se răceşte la 50oC şi se adaugă 10ml acid clorhidric 1N. Se răceşte la 25oC şi se adaugă 0,5g metabisulfit de natriu sau potasiu. Se etanşează vasul, se înveleşte în hârtie neagră şi se păstrează 24h la întuneric (la temperatura camerei sau la frigider la 4oC). A doua zi se adaugă 0,5-1 g cărbune activ, se agită şi se lasă 2 minute în repaus. Se filtrează. Se păstrează în sticle brune la frigider. Culoarea reactivului trebuie să fie de la galben pai la incolor.

    * Vasele trebuie sa fie clătite cu apă distilată şi perfect uscate; nu se lucrează în atmosferă de formol.

    Rezultate: nuclei-albastru, polizaharide sau complex de polizaharide – magenta, membrane bazale - roşu

    2.3 Coloratia Giemsa

    1. I. Deparafinare

    2. II. Hidratare

    3. III. Apă distilată

    4. IV. Giemsa (1 parte Giemsa - KIT/ 4 părţi apă) -20-30 minute

    5. V. Spălare în apă distilată în care se pun 7-8 picături de acid acetic glacial la 100 ml apă distilată

    6. VI. Diferenţiere cu alcool 96% (până preparatul devine roz)

    7. VII. Deshidratare si clarificare in alcool izopropilic

    1. IX. Clarificare în toluen

    2. X. Montare

    Rezultate: nuclei - violet, citoplasma bazofilă - albastru, citoplasma acidofila - roşu, mastocite – violet, Helicobacter pilori – albastru închis

    2.4 Coloratia Perls

    1. I. Deparafinare

    2. II. Hidratare

    3. III. Apă distilată

    4. IV. Imersie în soluţie: - sol. ferocianură de potasiu 2%

      - sol. acid clorhidric 2%

      (raport sol. = 1/1 incubare timp de 30 minute, 56-60 grade C)

    5. V. Apă distilată 10 minute

    6. VI. Supracolorare cu Kernechtrot - 3 minute sau

      fuxină acidă 1% - 1 minut sau roşu neutru 1% - 5 minute

    7. VII. Spălare

    8. VIII. Deshidratare

    9. IX. Clarificare

    10. X. Montare Reactivi

    Se prepară extemporaneu 1,5g ferocianură de potasiu în 75 ml apă distilată şi 48ml acid clorhidric 1N cu 27ml apă distilată.

    Rezultate: depozite de fier – albastru, nuclei - rosu

    2.5. Coloratia Ziehl-Nielsen

    1. I. Deparafinare /Imersia frotiului în apă distilată

    1. I. Carbolfucsină - 10-20 minute (incalzire la intervale de timp egale pana la emisia de vapori)

    2. II. Spălare

    3. III. Tratare cu decolorant acid-alcool 3 minute

    4. IV. Spălare

    5. V. Contracolorare cu solutie albastru de metilen 1% sau verde lumină 30-60 secunde

    6. VI. Spalare

    7. VII. Deshidratare

    8. VIII. Clarificare

    9. IX. Montare.

    Rezultate: bacili alcoolo-rezistenti-rosii, fond – albastru sau verde

    2.6 Coloratia Masson

    1. I. Deparafinare

    2. II. Apă distilată

    3. III. Hematoxilină Weigert – 7-10 minute

    4. IV. Spălare - în apă , Li2CO3 – 5 secunde

    5. V. Ponceau fucsină – 4 minute

      (2 părţi Ponceau 1%, 1 parte fuxină acidă 1%, 1 parte acid acetic glacial)

    6. VI. Spălare (în apă distilată)

    1. VI. Acoperire cu acid fosfomolibdenic 1%- 10 minute

    2. VII. Anilină orange sau verde lumină - 5 minute (lama nu se spală înainte)

    3. VIII. Spălare (în apă distilată)

    4. IX. Deshidratare - rapidă (în alcool absolut 1%)

    5. X. Clarificare

    6. XI. Montare Reactivi:

    Ponceau 1%: Roşu Ponceau 1 g în 99 ml apă distilată Fucsină acidă 1%: 1 g fucsină acidă în 99 ml apă distilată

    Acid fosfomolibdenic 1%: 1 g acid fosfomolibdenic în 99 ml apă distilată

    Anilin orange: 0,5g anilină blue, 2g orange G, 2,5 ml acid acetic glacial, 95 ml apă distilată

    verde lumina: 0,1g.verde lumina in 100ml.acid acetic 1%.

    Rezultate : nucleii – albaştri (negri), colagen, mucus – albastru /verde, citoplasma – roşu-cărămiziu, eritrocite – roşu-portocaliu

      1. 2.7. Coloratia Gömöri

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare

        3. III. Apă

        4. IV. Oxidare – cu permanganat de potasiu 1% (se filtrează)

        5. V. Spălare

        6. VI. Decolorare rapida – cu metabisulfit de natriu sau potasiu 2%

        7. VII. Spălare

        8. VIII. Mordansare – cu alaun feriamoniacal 2%- 2 minute

        9. IX. Spălare

        10. X. Impregnare – cu soluţie argento- amoniacală (Tollens)

        11. XI. Apă distilată - 2 băi rapide

        12. XII. Reducere - formol neutru 10%

        13. XIII. Apă

        14. XIV. Reducere - cu metabisulfit de natriu/potasiu 2%- 1 minut - facultativ

        15. XV. Apă

        16. XVI. Fixare - tiosulfat de natriu 1%- 1 minut

        17. XVII. Spălare

        18. XVIII. Deshidratare

        19. XIX. Clarificare

        20. XX. Montare Reactivi:

        Soluţia extemporaneu argento-amoniacală (Tollens): se cântăresc 500mg AgNO3+ 5ml apă distilată+ 1 ml hidroxid de natriu 10%+ sol. amoniac (picătură cu picătură) până la dizolvarea completă a precipitatului. Se dublează volumul soluţiei cu apă distilată.

        Rezultate: fibrele de reticulina – negru-brun

      2. 2.8. Coloratia Rosu de Congo

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare

        3. III. Spălare

        4. IV. Colorare cu soluţie Roşu de Congo 0,5% - 10-30 minute

        5. V. Spălare în apă distilată

        6. VI. Diferenţiere în soluţie KOH/ NaOH 0,2%

        7. VII. Spălare apă distilată

        8. VIII. Hematoxilină – 2-5 minute

        9. IX. Spălare

        10. X. Contrastare în soluţie suprasaturată de Li2CO3

        11. XI. Spălare

        12. XII. Deshidratare

        13. XIII. Clarificare

        14. XIV. Montare Reactivi:

          Soluţie Roşu de Congo 0,5%: 0,5g Roşu de Congo în 100 ml alcool etilic 50% Rezultate: nuclei – albaştri, amiloid - roşu cărămiziu (birefringenţă verde în lumină polarizată)

      3. 2.9. Coloratia Van Gieson elastic

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare

        3. III. Imersie rapida in alcool etilic 96 o

        4. IV. Imersie – sol rezorcină- fucsină (30 minute - 1h)

        5. V. Spălare apă distilată

        6. VI. Diferenţiere (alcool 96o)

        7. VII. Coloraţia Van Gieson

    Rezultate: fibre elastice – negru, nuclei – negru, colagen – roşu, muschi – galben

    2.10 Coloratia Albastru Alcian

    1. I. Deparafinare

    2. II. Hidratare

    3. III. Solutie Albastru alcian – 20 minute

    4. IV. Spalare

    5. V. Contracolorare cu Hematoxilina Mayer – 2-5 minute

    6. VI. Spalare

    7. VII. Diferentiere rapida cu alcool-acid clorhidric

    8. VIII. Spalare

    9. IX. Deshidratare

    10. X. Clarificare

    11. XI. Montare Reactivi:

    Solutie Albastru alcian pH 1:Albastru alcian 8GX 1g+99 ml apa distilata+acid clorhidric 1N pana la pH 1.

    Solutie Albastru alcian pH 2,5: Albastru alcian 8GX 1g+50 ml alcool etilic absolut+50 ml apa distilata+ acid acetic glacial pana la pH 2,5

    Rezultate: nuclei – albastru, polizaharide acide – albastru

      1. 2.11. Coloratia Papanicolaou

        1. I. Hidratare

        2. II. Spalare

        3. III. Hematoxilina Harris – 1-5 minute

        4. IV. Spalare

        5. V. Diferentiere – acid clorhidric 0,25% (10-20 secunde)

        6. VI. Spalare

        7. VII. Orange G – 30 secunde – 4 minute

        8. VIII. Alcool etilic 96 o – 2 minute

        9. IX. EA50 sau EA51– 1-15 minute

        10. X. Alcool 96 o – doua bai de 3, respective 2 minute

        11. XI. Alcool etilic absolut 2 minute

        12. XII. Clarificare

        13. XIII. Montare

      2. 2.12. Coloratia Masson-Fontana

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare.

        3. III. Spalare

        4. IV. Imersie timp de 8-24 h la intuneric in solutie argento-amoniacala

        5. V. Spalare

        6. VI. Fixare cu tiosulfat de sodiu 0,5-1% 50-60 secunde

        7. VII. Spalare.

        8. VIII. Contracolorare cu solutie fucsina acida 0,1% 30-60 secunde

          ` IX. Uscare

          1. X. Clarificare

          2. XI. Montare

          Reactivi: solutie argento-amoniacala: 5 ml solutie azotat de argint 10%+hidroxid de amoniu 25% pana la disparitia precipitatului de oxid de argint+azotat de argint 10% pana la opalescenta. Se aduce la 50 ml cu apa distilata.

          Rezultate: pigment melanic, hemosiderină - negru

      3. 2.13. Coloratia Gram

        1. I. Deparafinare

        2. II. Hidratare.

        3. III. Violet de gentiana 1% - 1 minut.

        4. IV. Spalare

        5. V. Solutie Lugol – 2 minute

        6. VI. Decolorare cu alcool-acetona.

        7. VII. Contracolorare cu solutie fucsina bazica 0,1% - 1 minut

        8. VIII. Uscare

        9. IX. Clarificare

        10. X. Montare Reactivi: Kit de colorare.

    Preparare: Violet de gentiana 1g.+100ml.apa distilata

    Solutie Lugol:iodura de potasiu 1g+iod 1g.+300ml.apa distilata

    solutie fucsina bazica :carbofuxina 1ml.+alcool absolut 10ml.+apa distilata 50ml.

    Rezultate: bacterii gram negative – rosu, bacterii gram pozitive - albastru

    PROTOCOL DE LUCRU EXAMENUL EXTEMPORANEU

    1. 1. Se verifică documentele de insotire a fragmentului tisular şi fragmentul tisular similar protocolului de lucru pentru prelucrare histopatologică. În plus se verifica daca fragmentul tisular este de dimensiuni suficiente examenului extemporaneu

    2. 2. se înregistrează cazul

    3. 3. se orientează macroscopic piesa; se dimensioneaza si se descrie fragmentul tisular; se preleveaza fragmente tisulare pentru examenul extemporaneu

    4. 4. se congelează fragmentului tisular - se monteaza fragmentul tisular pe suportul metalic şi se îngheaţă în criostat la temperatură sub minus 40C până devine perfect opac

    5. 5. se secţionează la criomicrotom - se niveleaza blocul tisular îngheţat, efectuandu-se sectiuni la 2-10µ

    6. 6. Sectiunile obtinute se etalează pe lame de sticla cu ajutorul unui port-ac sau direct cu ajutorul plăcţei anti-rol

    7. 7. Lamele cu material histopatologic sectionat la gheata se coloreaza cu hematoxilină-eozină sau solutie de albastru de toluidina (coloratii uzuale) sau Scharlach (coloratie speciala pentru lipide).

    8. 8. Se monteaza în apă, glicerină sau medii de montare solubile în solvenţi organici

      PROTOCOL DE LUCRU IMUNOHISTOCHIMIE

      (METODA TRISTADIALĂ INDIRECTĂ, EVIDENŢIERE CU DAB)

      1. 1. deparafinare

      2. 2. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      3. 3. pretratamente - în funcţie de specificaţiile fiecărui anticorp primar.

      4. 4. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      5. 5. inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min

      6. 6. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      7. 7. blocarea antigenicităţii nespecifice cu protein block după recomandările producătorului

      8. 8. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      9. 9. anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei - în funcţie de specificaţiile fiecărui anticorp primar.

      10. 10. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      11. 11. anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului

      12. 12. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      13. 13. streptavidin complex (streptavidin peroxidase), după recomandările producătorului

      14. 14. spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

      15. 15. developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute în funcţie de virarea culorii

      16. 16. spălare apă de robinet

      17. 17. contracolorare cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare şi uscare

      18. 18. montare.

    Anexa 2

    TEHNICA NECROPSIEI ANATOMOPATOLOGICE

    Sub redacţia Prof. Dr. J. Jung UMF Târgu Mureş

    Autori

    I. Egyed Zs., Simona Gurzu, L. Hecser, J. Jung,

    T. Mezei, Z. Pávai, G. Simu

    PROSECTURA

    Serviciul de anatomie patologică este un serviciu de specialitate a spitalului clinic, teritorial sau orăşenesc care execută toate examinările anatomopatologice (necropsii, examinări histopatologice, şi citrologice) cerute de secţiile spitalului şi de unităţile sanitare de pe teritoriul arondat, care nu au asemenea servicii.

    Serviciul de anatomie patologică se compune din:

    • - laboratoare, în care se execută examinările histopatologice şi citologice

    • - un compartiment în care se execută necropsiile

      Activitatea prosecturală este reglementată de Legea 104/2003.

      Compartimentul în care se execută necropsiile se compune din: sală de necropsie, cameră frigorifică pentru păstrarea cadavrelor, cameră pentru depozitarea pieselor macroscopice, cameră pentru îmbrăcarea şi predarea cadavrelor, sală de aşteptare, încăperi şi grup sanitar pentru personalul acestui compartiment.

      Sala de necropsie

      Sala de necropsie trebuie să fie o încăpere spaţioasă, luminoasă, cu pereţii şi pardoseala acoperiţi cu o răşină, cu sifoane de scurgere. Trebiue asigurată încălzirea şi ventilaţia corespunzătoare. Ferestrele se vor proteja cu sită (de sârmă sau material plastic), pentru împiedicarea pătrunderii muştelor.

      Pentru executarea necropsiilor cea mai corespunzătoatre este lumina naturală sau cea a tuburilor fluorescente. În lumina gălbuie a becurilor electrice obişnuite aprecierea culorilor nu este întotdeauna posibilă, respectiv corespunzătoare.

      Pentru menţinerea curăţeniei în sala de necropsie, mobilierul cuprinde numai strictul necesar: masă de necropsie, dulap pentru instrumente, etuvă pentru sterilizarea lor, măsuţă pentru balanţă, măsuţă pentru borcane, reactivi, medii de cultură şi instrumente acccesorii, masă de birou cu registrul de necropsii, 1-2 scaune, dulăpior de perete pentru prosoape, masă cu dispozitivul de fotografiere, reflectoare, grătare de lemn în jurul mesei de necropsii.

      Masa de necropsie este confecţionată din tablă inox, placă de marmură, faianţă sau material plastic.

      Masa are 2-2,10 m lungime, 0,9-1 m lăţime şi aproximativ 1 m înălţime. Marginile mesei sunt ridicate, suprafaţa ei este uşor înclinată spre capătul unde se găseţte orificiul de scurgere (capătul dinspre piciorul cadavrului). Tot la acest capăt al mesei se află un rezervor şi conductele de apă rece şi caldă şi un furtun de cauciuc pentru spălarea organelor.

      În timpul necropsiei, pe masă se aşează o măsuţă pentru instrumente şi o placă de lemn sau plastic pentru secţionarea organelor, iar o tavă smălţuită serveşte la păstrarea organelor până la terminarea necropsiei.

      După coaserea şi îmbălsămarea cadavrelor ele sunt transportate cu ajutorul unui cărucior în camera frigorifică, unde se păstrează până la eliberare.

      În camera pentru depozitarea pieselor macroscopice organele se păstrează în formol pentru preparate de muzeu, prelucrarea histologică sau demonstrarea la lucrările practice cu studenţii şi şedinţele anatomo-clinice.

      Instrumentar

      Cu'ite

      În cursul necropsiei sunt folosite diferite tipuri de cuţite, destiante pentru secţionarea ţesuturilor moi şi semidure (cartilaje). Secţionarea se realizează nu prin apăsarea perpendiculară a cuţitului, ci prin mişcarea tangenţială a tăişului, folosind întreaga lungime a acestuia. Secţionarea este mult uşurată dacă ţesuturile, care urmează să fie secţionate, sunt întinse şi lama cuţitului este orientată perpendicular pe ele. În timpul secţionării cuţitele se ţin cu toată palma şi numai la disecţiile fine sunt prinse ca un toc. Tipurile de cuţite utilizate sunt:

    • - Cuţitul mic de autopsie: utulizat pentru secţionarea ţesuturilor semidure (cartilaj, tendoane) şi a ţesuturilor moi care se găsesc pe un plan dur, osos

    • - Cuţitul mare de autopsie (cuţit de amputaţie), se utilizează pentru secţionarea tuturor organelor scoase, independent de mşrimea acestora (ficat, limfonoduli, hipofiza)

    • - Cuţitul cu două tăişuri, se utilizează la scoaterea creierului şi a organelor gâtului

    • - Cuţitul pentru creier, are lamă subţire şi două tăişuri, se utilizează la secţionarea creierului

    • - Bisturiul: se utilizează mai rar, la disecţiile fine

    • -

      Foarfeci

    • - Foarfeca butonată, (enterotom), se utilizează la secţionarea organelor cavitare şi tubulare mari (aortă, trahea, intestine, esofag)

    • - Foarfecele chirurgicale de diferite mărimi şi forme (dreptă, curbă) cu care se secţionează vase sanguine de calibru mijlociu (carotida, a.renală, vene, etc.) bronhiile, ureterul, etc.

    • - Foarfecă mică pentru vase

    • - Foarfecă specială pentru cartilaj şi coaste (costotom)

      Pense

    • - pense anatomice, chirurgicale, pense hemostatice (tip Pean)

    • - pensă inelară pentru prins limba (Collin)

      Instrumente pentru oase

    • - Ferăstrău cu arc şi lamelar simplu, pentru ferăstruirea craniului şi a altor oase

    • - Ferăstrău dublu (rahiotom Luer), pentru deschiderea canalului rahidian

    • - Dălţi de diferite forme şi mărimi, daltă dreaptă simplă şi canelată, daltă cu mâner în formă de T, daltă pentru deschiderea coloanei vertebrale

    • - Alte instrumente: răzuşă, ciocan cu mâner în formă de cârlig, cleşte pentru oase

      Instrumente de explorat şi măsurat

    • - stilete de diferite grosimi şi lungimi

    • - sondă canelată, pentru explorarea diferitelor formaţiuni canaliculare (căi biliare, ureter, uretră etc.)

    • - catetere uretrale din metal şi cauciuc

    • - depărtător chirurgical

    • - lupă de mână

    • - instrumente pentru măsurat dimensiuni: centimetru panglică, riglă metalică (30-50 cm), compas pentru măsurarea diametrelor (craniene, pelviene)

    • - cântare: balanţe pentru organe, cântar pentru cadavre

    • - vase gradate de 100, 500 şi 1000 ml capacitate

      Instrumente acesorii

    • - măsuţă pentru instrumente şi măsuţă (placă) pentru secţionarea organelor

    • - suport triunghiular de lemn sau din placă de aluminiu care este aşezat sub ceafa sau regiunea scapulară a cadavrului

    • - lingură cu coadă (polonic)

    • - tăvi smălţuite (inox)

    • - diferite seringi

    • - dispozitiv pentru fotografierea organelor

    • - diferite recipiente cu soluţii fixatoare (formol) pentru păstrarea organelor şi fragmentelor de organe

    • - Instrumentar pentru examinări bacteriologice: ansă de secreţie şi spatulă metalică sterilizabile prin încălzire la bec Teclu sau cu spirt, diferite medii de cultură

      În timpul necropsiei instrumentele necesare sunt aşezate pe măsuţa de instrumente, care se găseşte lângă cadavru, pe masa de necropsie.

      Măsuri de protecţie contra infecţiilor

      Sala de necropsie este un mediu infectat. Intrarea este permisă numai în haină de protecţie, iar la părăsirea săliii este necesară spălarea şi dezinfectarea mâinilor, chiar dacă nu s-au atins organele sau instrumentele. Se evită strîngerea de mână cu persoanele care vin în sala de necropsie. Fumatul este interzis.

      Medicul, autopsierul şi studenţii care execută necropsia voe purta haine de protecţie speciale:

    • - halat chirurgical

    • - sorţ de cauciuc, muşama sau material plastic

    • - mănuşi de cauciuc şi de aţă

    • - bonetă

    • - galoşi de cauciuc

    • - în cazuri excepţionale, ca de ex. la necropsia cazurilor de turbare, se utilizează mască şi ochelari de protecţie.

      În cursul necropsiei se menţine curăţenia perfectă pe masa de necropsie şi măsuţa pentru instrumentar. Sîngele şi diferitele secreţii se îndepărtează permanent, prin spălare de pe masă, instrumente şi mănuşi. Transportul organelor la o altă masă sau la cântar se face numai cu o tavă, pentru evitarea picurării de sânge.

      În cazul necropsiei celor decedaţi în boli infecţioase, măsurile preventive sunt mai severe. În cursul necropsiei masa, instrumentarul şi mănuşile vor fi dezinfectate permanent cu ajutorul unei soluţii de cloramină (1 tabletă la 1 litru de apă), sau de bromocet (soluţie apoasă de 1%). Studenţii nu participă efectiv la necropsia acestor cazuri.

      Dacă în cursul necropsiei mănuşa de cauciuc se găureşte, se întrerupe necropsia, se schimbă mănuşa, după ce prealabil mâna a fost spălată şi dezinfectată.

      După necropsie, masa şi instrumentarul se vor spăla şi dezinfecta cu soluţii puternic dezinfectante. După necropsia cazurilor de boli infecţioase, instrumentarul se va steriliza în etuvă sau prin fierbere timp de 20-30 minute.

      În caz de rănire necropsia se întrerupe, se spală mâna şi prin comprimarea în jurul rănii se elimină cât mai mult sânge pentru îndepărtarea eventualelor impurităţi. Rana se dezinfectează şi se pansează. În cazul rănirilor mai mari este necesară toaleta chirurgicală a plăgii, eventual administrarea de antibiotice, ser antitetanic, etc.

      Principiile de bază ale necropsiei

      Necropsia se efectuează la 24 ore de la constatarea morţii. Cînd există un interes ştiinţific sau urmează şă fie recoltate organe pentru transplantare necropsia va fi efectuată la 1-2 ore după deces. Unele date demonstrează posibilitatea efectuării culturilor de ţesuturi din rinichi, splină, ficat, muşchi etc. chiar după 24-96 ore de la instalarea morţii. Astfel cadavrul nu trebuie privit ca un material degradat, inapt pentru metodele moderne de investigaţii (Ambrose).

      Necropsia anatomopatologică trebuie să fie sistematică şi completă, cuprinzând examinarea celor trei cavităţi mari ale organismului: craniul, cavitatea toracică şi abdominală. Membrele, articulaţiile, oasele, coloana vertebrală etc. se examinează numai atunci , cînd particularităţile cazului impun aceasta.

      Lucrând ordonat, sistematic, fără omisiuni ireparabile, necropsia se poate face complet în circa două ore.

      Necropsia propriu-zisă este precedată de examenul extern prin inspecţie şi palpare. După deschiderea unei cavităţi (torace, abdomen) se examinează poziţia, limitele, respectiv raporturile anatomice ale organelor (situs toracic, situs abdominal) după care se trece la scoaterea lor.

      La scoaterea organelor se poate proceda în două feluri:

    • - Păstrând legăturile anatomice dintre ele (metoda Rokitansky) sau

    • - Întrerupând legăturile anatomice şi scoaterea izolată a organelor (metoda Wirchow)

      Metoda corectă urmărită urmăreşte ambele procedee. Unele organe se scot separat, altele în bloc (de ex. organele gâtului, ale micului bazin, etc). Tehnica de necropsie este numai o metodă care serveşte un scop bine definit, şi anume evidenţierea modificărilor patologice. Din acest motiv ea nu trebuie aplicată mecanicist, ci individualizat, luându-se în considerare particularităţile fiecărui caz. Metodologia se poate modifica oricând pe parcursul necropsiei, dacă situaţia impune aceasta.

      Organele scoase- izolat sau în bloc se examinează cu ochiul liber şi prin palpare, iar la nevoie se poate utiliza şi lupa. Numai după acest examen macroscopic se trece la secţionarea lor, urmărind obţinerea suprafeţelor cât mai mari. Organele cavitare sau tubulare se deschid cu foarfeca, întotdeauna în direcţia circulaţiei, respectiv înaintării conţinutului lor.

      Secţionarea şi examinarea complexelor de organe (organele gâtului, abdomenului şi micului bazin) se face după următoarea succesiune:

    • - organele aparatului circulator

    • - organele aparatului respirator

    • - organele aparatului digestiv

    • - organele aparatului excretor, secretor

    • - organele genitale

      În cazul organelor pereche, din motiv mnemotehnic, se recomandă scoaterea şi examinarea mai întâi a celui stâng, apoi a celui din partea dreaptă.

      Rezultatele necropsiei depind în primul rând de aplicarea corectă şi adecvată a tehnicii. Orice scăpare sau greşeală de tehnică este ireparabilă, deoarece necropsia nu poate fi reluată de la început. Cine minimalizează tehnica, minimalizează implicit rezultatele necropsiei, adică interpretarea cazului. (Crăciun). Este foarte important, ca orice manoperă din cursul necropsiei şă fie executată sub control vizual şi palpator direct.

      Din motive estetice (cadavrele se predau aparţinătorilor) se vor evita acele secţiuni sau intervenţii care produc diferite deformări, mai ales în acele părţi care rămân descoperite după îmbrăcarea cadavrului.

      Descrierea organelor

      Descrierea macroscopică a organelor şi leziunilor trebuie să fie copletă, exactă şi amănunţită. Descrierea se face într-un limbaj simplu şi clar, se vor evita interpretările şi diagnosticele.

      Atunci când există posibilitatea dictării protocolului chiar în timpul necropsiei, descrierea se va face în ordinea în care s-a executat necropsia. Dacă protocolul se redactează ulterior, descrierea se face pe sisteme, respectiv aparate (sistemul nervos, endocrin, aparatul cardio-circulator, respirator, digestiv etc.)

      În cazul organelor pereche, dacă cele două organe sunt asemănătoare, se descrie numai unul (de obicei cel stâng), la celălaltul se menţionează doar că are aspect identic.

      Caracterele macroscopice ale organelor şi ale diferitelor leziuni se descriu în următoarea succesiune:

    • - poziţia (raporturile anatomice)

    • - dimensiunile, greutatea în grame

    • - suprafaţa: seroasa, capsula, marginile, mucoasa

    • - culoarea, luciul, transparenţa

    • - consistenţa

    • - elasticitatea, friabilitatea

    • - conţinutul

    • - structuri particulare: desen lobular, fascicular, folicular, schelet conjunctiv, etc Descrierea acestor caractere se face într-o anumită ordine: de sus în jos, dinainte spre înapoi, de la suprafaţă spre profunzime.

      Se descrie mai întâi suprafaţa organului, apoi suprafaţa de secţiune, respectiv straturile peretelui şi suprafaţa internă în cazul organelor cavitare.

      Poziţia şi raporturile anatomice ale organelor se descriu la examinarea situsului toracic şi abdominal.

      Dimensiunile se dau în centimetri (milimetri) sau comparându-le cu: boabe de linte, mazăre, fasole, alună, nucă, ouă, măr, palma, cap de copil etc.

      Consitenţa organelor se detrmină prin palpare, iar în cazul rinichiului prin ruperea parenchimului.

      Culoarea organelor depinde de: culoarea lor proprie, conţinutul de sânge şi prezenţa unor substanţe care au culoare proprie (pigmenţi, grăsime).

      În descriere se indică de obicei mai multe culori care intră în componenţa culorii

      ţesutului (de ex. cenuşiu-galben, roşu-maroniu, brun-gălbui, etc).

      Conţinutul unui organ parenchimatos (ex. plămân) se examinează prin comprimarea suprafeţei de secţiune între muchia cuţitului şi mâna, respectiv prin raderea suprafeţei de secţiune cu tăişul cuţitului, în cazul splinei.

      În cazul organelor cavitare se descrie organul în întregime, aspectul peretelui, cavitatea şi conţinutul.

      Caracterle conţinutului se descriu în următoarea ordine:

      Conţinutul cavităţilor seroase şi a organelor cavitare se scoate cu lingura cu coadă şi se adună într-un vas gradat, pentru determinarea cantităţii şi caracterului.

      Ca reguli general valabile în descriere trebuie să reţinem următoarele:

    • - aspectul şi structura normală se descriu sumar

    • - modificările patologice se descriu amănunţit şi exact

    • - se descriu numai constatările pozitive şi numai excepţional cele negative. Astfel dacă în diagnosticul clinic figurează o leziune, care la necropsie nu a fost găsită, este bine ca în protocolul de necropsie să fie consemnată acest lucru.

    Protocolul de necropsie

    Protocolul de necropsie este un document medical fundamental, având în valoare stiinţifică deosebită.

    Protocolul de necropsie se compune din 4 părţi principale:

    1. 1. preambul

    2. 2. partea descriptivă

    3. 3. diagnosticul anatomopatologic

    4. 4. concluzii

    Preambulul

    conţine datele personale ale decedatului

    Numele, vârsta, sexul. Ocupaţia de bază, domiciliul

    Data internării, data şi ora decesului, data necropsiei şi diagnosticul clinic

    Partea descriptivă

    Conţine descrierea macroscopică a organelor, respectiv modificările patologice şi rezultatele examinărilor complementare: histopatologice, bacteriologice, parazitologice, serologice, biochimice etc.

    Partea descriptivă poate fi întregită la nevoie cu schiţe, desene şi fotografii.

    Diagnosticul anatomopatologic

    Rezumă datele consemnate în partea descriptivă. În diagnostic trebuie să figureze toate leziunile, dar în ordinea importanţei lor şi a legăturilor patogenetice dintre ele.

    Diagnosticul anatomopatologic se formulează ăn următoarea succesiune:

    1. a. diagnosticul bolii de bază (leziune care în mod nemijlocit sau prin urmările ei a dus la evoluţia letală)

    2. b. diagnosticul bolilor secundare (enumerate în ordinea importanţei lor sau pe sisteme)

    3. c. alte modificări

    Concluzii

    Pe baza datelor clinice şi anatomopatologice, se face o sinteză (epicriză) cu privire la evoluţia bolii, apariţia complicaţiilor şi mecanismului morţii (tanatogeneză). În această parte a protocolului se pot sublinia şi unele constatări negative şi se pot face chiar presupuneri.

    Pe baza legislaţiei şi a dispoziţiilor Ministrului Sănătăţii, la sfârşitul protocolului se face o confruntare a diagnosticului clinic, cu cel anatomopatologic. Neconcordanţele pot fi de natură:

    • - nozologică (de ex. în loc de tuberculoză pulmonară, carcinom bronhopulmonar)

    • - etiologică (de ex. în loc de meningită tuberculoasă, meningită pneumococică)

    • - de localizare (de ex în loc de tumoră a capului pancreasului, tumoră retroperitoneală)

    • - a complicaţiilor finale (de ex. în loc de infarct miocardic, trombembolie pulmonară)

    Schema privind formularea concluziilor se poate rezuma astfel:

    1. 1. scurt istoric al bolii

    2. 2. boala de bază (etiologie, evoluţie, complicaţii)

    3. 3. boli secundare (legătura lor cu boala de bază)

    4. 4. cauza directă a morţii (tanatogeneza)

    5. 5. confruntarea anatomoclinică (concordant, neconcordant, natura neconcordanţelor)

      Partea specială

      1. A. Examenul extern General

        Special

      2. B. Examenul intern

        Necropsia capului

        Necropsia coloanei vertebrale Deschiderea toracelui şi abdomenului Necropsia organelor toracelui Necropsia organelor abdominale Necropsia extremităţilor

        Necropsia nou-născuţilor

      3. C. Examinări complementare

        Anexă: Tabele cu greutatea şi dimensiunile organelor Formular pentru cerere de necropsie

        Modele de protocoale de necropsie

        Pregătirea necropsiei

        Înainte de necropsie se va identifica cadavrul, şi în mod obligatoriu se vor studia datele din foaia de observaţie clinică, respectiv din cererea de necropsie complectată de medicul curant.

        Identificarea urmăreşte stabilirea datelor personale ale cadavrului, confruntând datele din cererea de necropsie cu cele de pe biletul care se găseşte pe cadavru (numele, prnumele şi serviciul de unde provine). Această verificare este necesară pentru a se evite posibilitatea necropsierii, din eroare, a unui alt cadavru

        Studierea foii de observaţie clinică permite ca, pe baza datelor clinice, de laborator şi a evoluţiei bolii, medicul anatomopatolog, înaintea executării necropsiei, să se orienteze asupra unor diagnostice clinice, respectiv asupra căror organe şi leziuni trebuie concentrată atenţia şi ce fel de examinări complementare trebuiesc făcute.

        Datele referitoare la identitatea cadavrului şi datele clinice se înregistrează în registrul de necropsie înainte de începerea autopsiei. Rubricile privind leziunile care se pun în evidenţă în timpul necropsiei se completează după efectuarea ei.

        Necropsia antomo-patologică se compune din două părţi princioale: examenul extern

        şi examenul intern.

        1. A. Examenul extern

          Examenul extern are drept scop identificarea cadavrului şi descrierea tuturor modificărilor intravitale şi postmortale, vizibile cu ochiul liber şi palpabile. Examenul extern cuprinde: examenul extern general şi special.

          Examenul extern general

          Se vor descrie datele generale ale cadavrului:

          • - sexul, talia

          • - starea de nutriţie

          • - culoarea şi aspectul tegumentului

          • - semnele morţii (modificările postmortale)

          Semnele mor'ii Paloarea cadaverică (pallor mortis)

          După oprirea circulaţiei sanguine, sub acţiunea forţei de gravitaţie, sângele se acumulează în părţile declive ale organismului (lividităţi cadaverice), cele situate mai sus devin palide.

          Petele (lividită'ile) cadaverice (livores mortis)

          Apar datorită acumulării sângelui în părţile declive. Sunt de două feluri: pete hipostatice şi de imbibiţie. Cele hipostatice apar la 3-5 ore de la moarte şi se prezintă ca pete confluente de culoare violacee, ce dispar la presiune şi reapar după încetarea presiunii. Localizarea lor variază după poziţia cadavrului. În decubit dorsal ele apar pe faţa posterioară şi părţile laterale ale trunchiului, gâtului şi membrelor, cu excepţia zonelor de sprijin, unde pielea este apăsată prin contactul cu planul dur al mesei. La secţionare, din vasele dermului şi hipodermului se elimină picături de sânge, care dispar la spălare.

          Petelede imbibiţie apar în urma imbibării ţesuturilor cu hemoglobină, care rezultă din descompunerea hematiilor (hemoliză postmortală). Ele apar după 1-2 zile, au contur şters, culoare violacee şi nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile apar colorate difuz în roz. Dacă imbibiţia este mai exprimată în peretele vaselor mari şi mijlocii se realizează un desen vascular bine vizibil. Apariţia lor depinde de temperatura mediului înconjurător.

          Petele cadaverice trebuie diferenţiate de hemoragii, respectiv echimoze şi sufuziuni. Acestea au contur net, culoare violacee închisă, nu dispar la presiune, iar la secţionare ţesuturile conţin sânge coagulat, care nu se spală.

          Răceala cadaverică (algor mortis)

          În condiţii obişnuite, răcirea se face treptat, temperatura cadavrului scăuând în medie cu 1 grad pe oră, până ce ajunge la temperatura mediului ambiant. Există însă factori carte încetinesc sau accelerează răcirea cadavrului.

          Rigiditatea şi relaxarea cadavrului (rigor et relaxatio mortis)

          Rigiditatea apare după o perioadă scurtă (2-4 ore) de la relaxarea postmortală a muşchilor şi începe de la muşchii masticatori, extinzându-se apoi treptat la muăchii cefei, membrelor superioare, toracelui, abdomenului, membrelor inferioare. Rigiditatea se generalizează după 12-24 ore de la deces. Rigiditatea cadaverică învinsă prin forţă nu se mai restabileşte. Dispariţia rigidităţii respectiv relaxarea se produce după 48-72 ore de la deces în aceeaşi ordine în care s-a instalat rigiditatea (legea NYSTEN).

          Pete de putrefac'ie (putrefactio)

          Apar după 24-48 ore de la moarte, în părţile inferioare ale abdomenului, în fosele iliace, acolo unde intestinele sunt mai apropiate de tegumente. Ele au culoare verzui- murdară, verzui-brună. Pe secţiune miros de putrefacţie. Culoarea lor se datorează formării sulfmethemoglobinei în ţesuturi.

          Pete de exica'ie

          Se văd pe buze, scleră, cornee, pe scrot sau în teritoriile expuse unei traumatizări postmortale. Apar sub forma unor zone pergamentate, bine delimitate de culoare cafenie, cu margini nete, netumefiate şi lipsite de semne vitale.

          Examenul extern special (sistematic)

          După descrierea celor de mai sus, se trece la examinarea amănunţită, prin inspecţie şi palpare, a tuturor modificărilor patologice ale capului, gâtului, toracelui, abdomenului, organelor genitale, membrelor. Examinarea se face de sus în jos, din exterior spre interior, consemnând localizarea şi caracterele tuturor leziunilor, urmelor de intervenţii medicale (injecţii, plăgi chirurgicale, etc) şi ale eventualelor leziuni traumatice.

          Succesiunea examinării şi descriereii

          Capul: părul, fruntea, ochii ( conjunctiva bulbară şi palpebrală, sclera, pupilele, irisul), sprâncenele, nasul: nările, gura: buzele, mucoasa bucală, dantura, limba, faţa, urechea externă: pavilionul urechii, conductul auditiv extern

          Gâtul: simetria, limfonoduli, tiroida

          Toracele: forma, unghiul rebordului costal, spaţiile supra şi infraclaviculare, glanda mamară,

          Fosele axilare: limfonoduli

          Abdomenul: nivelul faţă de torace, flexura inghinală, (limfonoduli, hernii), pilozitatea pubiană

          Organele genitale externe: penisul, scrotul (testicolele), orificiul uretral, vulva, vestibulul vaginal: mucoasa, secreţie

          Perineul: orificiul anal Spatele: coloana vertebrală

          Membrele superioare şi inferioare, modificări patologice, urme de injecţii

          Leziunile vor fi descrise în următoarea ordine

          Numărul: unice, multiple, conglomerate, etc

          Localizarea: regiunea anatomică, distanţa leziunii de la una sau două puncte anatomice fixe.

          Forma, precum şi alte caracteristici, cum ar fi: direcţia, mărimea, marginea, vecinătatea leziunii, nivelul ei faţă de vecinătate, suprafaţa, culoarea, consistenţa şiaspectul pe suprafaţa de secţiune

          Denumiri utilizate pentru leziunile elementare ale pielii

          Modificări de culoare

          Hiperemie localizată: erupţie, eritem, exantem, halou Hiperemie generalizată: eritrodermie

          Hemoragii: peteşii, purpură, sufuziune, echimoză, hematom

          Tulburări de pigmentaţie

          Hiperpigmentări localizate: efelide, nev pigmentar Hiperpigmentări generalizate: melanoză, melanodermie Hipopigmentări localizate: leucodermie, vitiligo Hipopigmentări generalizate: albinismî

          Surplus de ţesuturi

          papulă, micropapulă, lichen, papilom, verucozitate, tuber, tubercul, nodozitate, tumoare

          Exsudaţie

          veziculă, bulă, flictenă, pustulă, crustă, chist, pseudochist, edem, anasarcă

          Întreruperi de continuitate

          : excoriaţie, rană, plagă, contuzie, eroziune, ulcer, fisură

          Descuamare patologică

          : scuamă, scuamă pitiriaziformă, scuamă lamelară, keratoză

          Modificări în ţesutul conjunctiv

          : cicatrici, atrofie cicatriformă

        2. B. Examenul intern

    Examenul intern constă, de obicei, din examinarea şi necropsia organelor din cutia craniană, cavitatea toracică şi abdominală. Necropsia membrelor şi a coloanei vertebrale se face numai în cazuri excepţionale.

    1. I. Necropsia capului

      1. Deschiderea craniului Secţionarea şi decolarea pielii

      Secţionarea muşchilor temporali Ferestruirea şi decolarea boltei craniene Necropsia durei mater

      2 Scoaterea creierului

      1. 3. Necropsia bazei craniului Secţionarea sinusurilor venoase Scoaterea şi necropsia hipofizei Deschiderea cavităţii timpanice

        (deschiderea cavităţilor paranazale)

      2. 4. Necropsia creierului

        examinarea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului secţionarea creierului: metoda Fischer-Pitres

        metoda Virchow

        1. 1. Deschiderea craniului

          Sec'ionarea pielii capului şi decolarea ei

          Poziţie: cadavrul este în decubit dorsal, sub regiunea cervico-nuchală se introduce un suport de lemn sau aluminiu triunghiular.

          Tehnică:

          • - Cu ajutorul unui piaptăn sau cu dosul cuţitului mic se departajeză părul, urmărind linia de secţionare viitoare.

          • - Secţionarea pielii se începe de la procesul mastoidian stâng, trece prin vertex (creştet) şi se continuă până la procesul mastoidian drept. Cuţitul mic cu care se secţionează este puternic strâns în palmă şi se secţionează în întreaga lor grosime toate ţesuturile moi (pielea, galea aponeurotică, pericraniul) până la os

          • - Urmărind marginile de secţionare - mai ales cea posterioară în dreptul liniilor temporale, unde aderenţa tegumentară este mai pronunţată- se eliberază lamboul cutanat, prin introducerea progresivă a lamei cuţitului

          • - Se prinde cu ajutorul unui tifon lamboul anterior parţial decolat şi se răsuceşte prin întoarcere peste degete. Printr-o mişcare energică în direcţia frontală se trage până la decolarea totală. La nivelul conductului auditiv extern (urechea externă) arcadele sprâncenoase şi glabela, decolarea va fi completată cu ajutorul cuţitului mijlociu

          • - Lamboul posterior (care este mai aderent) se apucă cu mîna stângă (cu tifonul) şi decolarea se efectuează cu ajutorul cuţitului mijlociu până la nivelul protuberanţei occipitale externe. Lamboul astfel decolat, va fi răsfrânt în regiunea nuchală şi fixat de suportul de lemn.

          • - Linia de secţionare va ocoli leziunile cutanate existente.

            image

            • - grosimea tegumentelor, conţinutul lor sangvin

            • - leziunile patologice ale tegumentelor şi ale părţilor moi (hemoragii, edem, inflamaţie)

            Se descriu:

            image

            Tegumentele au grosime medie, ţesutul conjunctiv dermal anterior este palid, în regiunea nuchală este de culoare palid-violacee, bogat în sânge.

            În condiţii obişnuite se constată:

            Sec'ionarea muşchilor temporali

            Tehnică:

          • - muşchii temporali sunt secţionaţi până la os prin incizii ce urmăresc linia de ferăstruire a oaselor craniene. Lambourile musculare se decolează, în sus şi jos, de pe suprafaţa osoasă cu ajutorul cuţitului mijlociu.

          • - Decolarea muşchiilor temporali se poate efectua şi sub forma unui lambou unic.

            Lamboul muscular va fi decolat înspre jos, până la arcul zigomatic.

            image

            • - gradul de dezvoltare al muşchilor, simetria, consistenţa şi culoarea lor

            • - conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial

            Se descriu:

            image

            Muşchii temporali au grad obişnuit de dezvoltare, sunt simetrici, au o culoare roşiatică cu conţinut sangvin

            şi interstiţial redus.

            În condiţii obişnuite se constată:

            Ferestruirea şi decolarea boltei craniene

            Tehnică:

          • - linia de ferestruire urmăreşte planul orizontal ce trece cu 1 lat de deget deasupra arcadelor sprâncenoase, lateral şi paralel cu arcurile zigomatice, iar posterior prin protuberanţa occipitală externă. Scuama osului frontal va fi ferestruită înaintea suturii coronare urmărind un plan oblic. Cele două planuri se întâlnesc la nivelul scuamei osului temporal formând un unghi obtuz. Această tehnică facilitează montarea craniului după necropsie şi împiedică modificările ulterioare (deplasarea osului). Se recomandă creionarea liniei de ferestruire.

          • - Bolta craniului se fixează cu mâna stângă învelită în prosop sau prin apucarea lambourilor cutanate. Ferestruirea începe la nivelul osului frontal (anterior) continuându-se lateral spre stânga şi dreapta. Cele două direcţii şi linii se întâlnesc posterior. Ferăstrăul va fi manevrat cu o intensitate uniformă, fără apăsarea excesivă, folosind întreaga suprafaţă a lamei.

          • - Prima dată se urmăreşte o linie superficială, care realizează un şanţ şi care va servi pentru ferestruirea profundă interesând în totalitatea grosimea oaselor craniene. Ferestreul trece prin lama osoasă externă, apoi prin spongioasa- medulară osoasă (apar fragmente roşiatice moi de măduvă osoasă roşie), ulterior prin lamina vitrea (oase diploice). Scăderea rezistenţei la ferestruire, schimbarea

            tonalităţii zgomotului semnalează secţionarea osului. În teritoriile laterale şi posterioare feresterul va fi ţinut în aşa numită poziţie de baionetă. Este de recomandat orientarea pânzei ferestreului cu ajutorul degetului mare al mâinii stîngi. Se va evita pătrunderea profundă cu ferestreul (ceea ce poate provoca rupturi durale, dilacerare cerebrală şi meningiană.

          • - Se introduce lama daltei în T în breşa osoasă ferestruită la nivelul osului frontal şi occipital (pe linia mediană). Se răsuceşte mânerul, ca o cheie, se îndepărtează calota şi se eliberează dura mater. Se va evita forţarea osului neferestruit (fisurile ce apar pot crea dificultăţi de interpretare, fiind greu diferenţiabile de leziunile intravitale).

          • - Calota se prinde cu ajutorul tifonului la nivelul polului frontal şi se decolează în întregime de dură în direcţie occipitală.

          • - Există stări particulare care necesită tehnică specială:

          • - Dacă dura mater aderă puternic de suprafaţa endoosoasă (mai ales la copii şi în unele stări patologice) ea va fi îndepărtată împreună cu osul. Dura va fi secţionată cu foarfeca urmărind linia de ferestruire. Anterior şi posterior pe linia mediană se secţionează coasa creierului (falx cerebri).

          • - Dacă există aderenţe între substanţa cerebrală, dură sau suprafaţa endostală, creierul va fi scos din cavitatea craniană împreună cu bolta, nervii cranieni fiind secţionaţi conform tehnici descrise la autopsia creierului.

          • - La nou-născuţi ruptura coasei creierului şi a cortului cerebelos este frecventă, în urma lor se produc hemoragii intracraniene. Din aceste considerente se evită secţionarea acestor formaţiuni, precum şi a sinusurilor venoase (vezi autopsia nou-născutului).

            image

            • - forma craniului (lung, scurt), datele metrice: circumferinţa 50-60 cm, lungimea 18 cm, diametrul transversal 13-15 cm.

            • - Grosimea oaselor craniene: frontal 3-6 mm, temporal 2-3 mm, occipital 8-10 mm

            • - Transparenţa osoasă (îngroşări subţieri)

            • - Grosimea, culoarea densitatea măduvei osoase

            • - Aderenţa durei mater de suprafaţa endostală

            Se descriu:

            image

            Linia de ferestruire a oaselor craniene În condiţii obişnuite se constată:

            image

            Circumferinţa craniului este de ... cm, lungimea de ... cm, diametrul transvers de ... cm. Grosimea oaselor craniene este de ... mm frontal, ... mm temporal şi de ... mm occipital. Diploe proporţională de culoare roşiatică. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.

            Necropsia durei mater

            Tehnică:

          • - cu ajutorul unui bisturiu se secţionează sinusul sagital superior

          • - în regiunea temporală, corespunzător liniei de ferestruire se ridică dura mater cu ajutorul unei pense. Se face o breşă prin care se secţionează cu ajutorul unui foarfeci până la punctul median anterior şi posterior (atât pe partea stângă cât şi pe cea dreaptă)

          • - Dura este ridicată de pe emisferele cerebrale. Cu o foarfecă se pătrunde în şanţul interemisferic frontal şi se secţionează coasa creierului întinsă

          • - Dura este decolată prin tracţiune antero-posterioară, venele emisare sinusului sagital superior se rup uşor în timpul acestei manevre

            Se abordează o tehnică specială în următoarele cazuri:

          • - Dacă dura este foarte aderentă de substanţa cerebrală se secţionează doar părţile libere ale durei, restul rămâne împreună cu creierul

          • - Dacă se constată tromboza sinusului sagital superior, sau există un hematom subdural, se recomandă secţionarea durei pe linia paramediană (la 2 cm lateral de sinusul sagital superior). Ridicarea lamboului secţionat permite o examinare bună a vaselor venoase afluente.

            image

            • - dimensiunile sinusului sagital superior şi conţinutul său

            • - grosimea, aspectul, culoarea durei mater, aderenţa ei de suprafaţa endostală sau de creier.

            Se descriu:

            image

            Sinusul sagital superior este proporţional dimensionat, are conţinut sangvin lichid, precum şi mici cheaguri postmortale de culoare roşie. Grosimea durei este obişnuită şi este uşor aderentă de oase şi creier.

            În condiţii obişnuite se constată:

        2. 2. Scoaterea creierului

          Tehnică:

          • - cu mâna stângă se ridică uşor lobii frontali, se rup filetele orfactiv şi se ridică bulbii olfactivi

          • - Sub control vizual se secţionează cât mai aproape de suprafaţa osoasă următoarele formaţiuni: nervii optici, arterele carotide interne, infundibulul hipofizar şi nervii oculomotori

          • - Creierul este ţinut în palma stângă şi se trage spre înapoi şi jos. În urma acestei manevre corturile cerebeloase se întind şi vor fi secţionate cât mai aproape de marginea stâncii temporalului (secţionarea se execută bilateral)

          • - Creierul se lasă şi mai mult în jos şi se secţionează următoarele formaţiuni: nervii trochelar, trigemen, abducens, facial, acustico-vestibular, glosofaringian, vag, accesor. Aceste formaţiuni se află sub tensiune şi se întind ca nişte coarde albicioase

          • - În acest moment creierul este fixat doar de nervul hipoglos, arterele vertebrale şi măduva spinării. Aceste formaţiuni se secţionează cu cuţitul introdus cât mai profund prin gaura occipitală spre canalul rahidian.

          • - Cu ajutorul degetelor arătător şi mijlociu ale mâinii drepte se luxează cerebelul din fosa cerebelară şi întregul creier se prinde în palma mâinii stângi. Creierul este aşezat cu baza în jos pe o tavă de lemn. Se evită dilacerarea substanţei cerebrale

          • -

            image

            Secţionarea sinusului sagital superior (A) şi secţionarea circulară a durei mater (B)

            image

            Scoaterea creierului

        3. 3. Necropsia bazei craniului

          Sec'ionarea sinusurilor venoase

          Tehnica:

          • - sinusul cavernos este abordat prin secţionarea la nivelul părţilor laterale ale şeii turceşti, folosindu-se un bisturiu. Cu acestă deschidere se evidenţiază şi ganglionul trigeminal (Gasser). Cu ajutorul vârfului de bisturiu se deschid în continuare sinusurile petroase superior şi inferior, sinusul sigmid şi sinusul transvers.

          • - Cu ajutorul unui tifon, prin smulgere, se decolează dura mater de pe suprafaţa bazei craniului (teritoriul anterior, posterior precum şi suprafeţele laterale), rămănând fixată numai pe linia mediană, la nivelul cristei galli, şeii turceşti şi a găurii occipitale.

            image

            • - dimensionarea şi conţinutul sinusurilor venoase

            • - gradul de aderenţă a durei la endocraniu

            • - depresiunile şi proeminenţele endobazei

            Se descriu:

            image

            Sinusurile venoase de la endobază au dimensiuni obişnuite, în lumenul lor se găseşte sânge şi chiaguri sangvine postmortale. Dura mater aderă uşor de suprafaţa endostală.

            În condiţii obişnuite se constată:

            Necropsia hipofizei

            Tehnică:

          • - cu ajutorul unei pense cu dinţi se prinde diafragmul şeii turceşti care se secţionează circular cât mai aproape de inserţia sa de suprafaţa osoasă.

          • - Procesele clinoide posterioare se rup cu ajutorul unei dălţi orientate antero- postrior

          • - Hipofiza se enuclează cu ajutorul unui vârf de bisturiu. Se evită manevrele brutale, care determină alterarea hipofizei.

            Hipofiza poate fi scoasă şi odată cu creierul: mai întâi se secţionează ţesutul conjunctiv perihipofizar, apoi cu ajutorul unei sonde butonate se mobilizează glanda

            image

            • - Dimensiunile, greutatea hipofizei (la adult 0,5- 1 g)

            • - forma, aspectul macroscopic pe suprafaţa de secţiune.

            Se descriu:

            image

            Hipofiza este de dimensiuni şi greutate obişnuită.

            În condiţii obişnuite se constată:

            Necropsia cavită'ilor timpanice

            Tehnică:

          • - lama unei dălţi este aşezată imediat lateral de eminenţa arcuată sub un unghi de 45o. Tegmenul timpanic se rupe în urma unei lovituri cu ciocanul de fier

          • -

            image

            • - dimensiunile şi conţinutul cavităţilor timpanice

            • - grosimea şi vascularizaţia mucoasei timpanice

            • - descrierea oscioarelor şi membranei timpanice

            Se descriu:

            image

            Cavităţile timpanice proporţional dimensionate, conţin aer, mucoasa este subţire, lucioasă, roz-palidă. Oscioarele şi membrana timpanică indemne.

            În condiţii obiţnuite se constată:

            Necropsia sinusurilor paranazale şi a orbitei

            Se face numai în cazuri excepţionale, când se suspectează leziuni cu aceste localizări.

            Tehnica:

          • - sinusurile frontale se deschid dinspre cavitatea craniană (au dimensiuni variabile, la copii de obicei lipsesc)

          • - sinusul sfenoidal se deschide prin dăltuirea şeii turceşti.

          • - Sinusul etmoidal se deschide prin îndepărtarea lamei cribriforme

            Cavităţile orbitale se deschid prin îndepărtatrea peretelui osos superior. Globii oculari pot fi îndepărtaţi şi pe cale anterioară

            image

            • - dimensiunile şi conţinutul sinusurilor paranazale

            • - grosimea şi vascularizaţia mucoasei

            Se descriu:

            image

            Sinusurile sunt proporţional dimensionate, mucoasa este lucioasă, de culoare roz-palidă.

            În condiţii obişnuite se constată:

        4. 4. Necropsia creierului

      Examianrea leptomeningelui şi a vaselor de la baza creierului

      Tehnică:

      • - creierul se aşează cu baza în jos. Se examinează leptomeningele. Prin destindere se lărgeşte uşor fisura interemisferică. Cu ajutorul unei pense sau a degetelor se decolează leptomeningele. Această decolare va fi parţială şi circumscrisă, pentru a permite o prelucrare şi evaluare histopatologică ulterioară a leptomeningelui împreună cu creierul. Se examinează granulaţiunile Pacchioni, apoi girusurile şi şanţurile intergirale.

      • - Creierul se întoarce cu baza în sus. Se examinează leptomeningele de la bază, apoi arterele (traiectul, ramificaţiile, pertele vascular, conţinutul, diametrul)

        urmărind ramificaţiile emisferice şi lobare (anevrisme). După ridicarea lobilor temporali se urmăreşte şanţul sylvian. Se examinează polul lobilor temporali, tonsilele cerebeloase, precum forma şi situsul trunchiului cerebral (eventuale semne de angajare)

        image

        • - grosimea, transparenţa, suprafaţa, vascularizaţia, aderenţa leptomeningelui.

        • - Traiectul, diametrul, grosimea, conţinutul (trombi) arterelor de la baza creierului.

        Se descriu:

        image

        Leptomeningele este subţire, cu vascularizaţie obişnuită. Se decolează uşor fără pierdere de ţesut cerebral. Traiectul arterelor de la baza creierului este obişnuit, peretele vaselor subţire, conţin sânge şi cheaguri postmortale. Desenul giral este obişnuit, girusurile sunt uşor proeminente, şanţurile intergirale proporţional dimensionate.

        În condiţii obişnuite se constată:

        Sec'ionarea creierului

        Se preferă secţionarea creierului după o prealabilă fixare în formol 10%, timp de 4-10 zile.

        Creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în sus, polul frontal fiind aşezat la dreapta, trunchiul cerebral la stânga.

        1. a.) Metoda Fischer-Pitres

          Tehnică

      • - se efectuează secţiuni frontale paralele şi succesive la următoarele nivele

        • - imediat înapoia bulbilor olfactivi (1)

        • - înaintea chiasmei optice (2)

        • - prin corpii mamilari (3)

        • - înaintea puntelui (4)

        • - se secţionează pedunculii cerebrali şi se îndepărtează cerebelul cu trunchiul cerebral

        • - prin mijlocul lobilor occipitali (5)

          De fiecare dată secţiunile executate vor fi complecte. Feliile de creier obţinute sunt aşezate pe o tavă de lemn, după care urmează examinarea lor atentă (aceste macrosecţiuni vor fi fixate după caz, în funcţie de alteraţie.)

          În continuare se secţionează cerebelul şi trunchiul cerebral:

      • - Vermisul se secţionează sagital pe linia mediană (apare ventricolul IV şi arbor vitae)

      • - Se secţionează apeductul sylvian

      • - Emisfera stângă, apoi cea dreaptă a cerebelului este prinsă în palmna stângă şi este secţionată în plan orizontal. Se observă nucleul dinţat. Se execută câteva secţiuni spre linia median

      • - Cerebelul este aşezat pe o tavă de lemn, având trunchiul cerebral în sus. Se decolează artera bazilară şi arterele vertebrale. Se efectuează secţiuni transversale la nivelul pedunculilor cerebrali, punte şi bulb

        Pentru prelucrarea neurohistopatologică detaliată se preferă fixarea în întregime a creierului, înaintea secţionării. După 1-3 zile se schimbă fixatorul. Secţionarea este posibilă după 4-10 zile. Pentru a uşura penetrarea fixatorului se recomandă deschiderea ventriculilor cerebrali laterali printr-o breşă efectuată prin corpul calos. Pentru urmărirea unor malformaţii congenitale (hidrocefalie) se recomandă introducerea fixatorului (50-100 ml) în ambele artere carotide interne şi fixarea ulterioară a creierului.

        image

        Secţionarea creierului după metoda Fischer-Pitres

        1. b.) Metoda Virchow

        Secţionarea creierului se poate efectua şi după metoda recomandată de Virchow. Această tehnică are avantajul, că păstrează relaţiile anatomice dintre părţi.

        Poziţia: creierul este aşezat pe o tavă de lemn cu baza în jos şi cu trunchiul cerebral orientat spre autopsier.

        Tehnica:

      • - Fisura interemisferică se lărgeşte cu ajutorul degetelor. Cuţitul mare se manevrează ca un arcuş, se secţionează corpul calos pe marginea sa superioară, deschizându-se astfel ventriculul lateral. Se evită secţionarea profundă, care ar putea leza ganglionii bazali

      • - Lărgind spre anterior linia de secţionare se deschide cornul frontal al ventriculului lateral

      • - Lărgind spre posterior linia de secţionare, se deschide cornul occipital

      • - La fel se procedează şi cu emisfera dreaptă (prin schimbarea poziţiei creierului, sau a mâinii)

      • - Cu mâna stângă se ridică corpul calos. Cuţitul orientat cu tăişul în sus se trece prin gaura interventriculară Monroe, şi se secţionează fornixul şi corpul calos. Columnele fornicale şi partea anterioră a corpului calos se răsfrânge spre anterior, partea posterioară spre posterior. În urma cestor manevre apar corpii cuadrigemeni şi epifiza

      • - Se introduce cuţitul mare în linia de secţionare iniţială, orientată spre exterior şi inferior sub un unghi de 45o. Emisfera cerebrală se secţionează până la insulă (prin ganglionii bazali) păstrând legăturile corticale în zona marginală. Manevra se execută de ambele părţi. Creierul, datorită inerţiei se deschide ca o carte.

      • - Se efectuează secţionări laterale paralele cu prima linie, păstrând de asemenea legăturile corticale periferice.

      • - Cornurile Ammon se descoperă prin secţionarea substanţei albe în direcţia cornului inferior al ventricolului lateral. Manevra se execută bilateral.

      • - La nivelul ganglionilor bazali se execută secţiuni longitudinale, paralele la 0,5 cm una de alta. Mâna stângă se plasează sub creier şi prin ridicarea ei se vizualizează suprafeţele de secţiune

      • - Secţionarea cerebelului şi a trunchiului cerebral se execută ca şi în tehnica Fischer-Pitres

      • - Dacă există leziuni traumatice speciale (împuşcare, corpuri străine) secţionarea creierului urmăreşte linia traumatică

        image

        • - greutatea creierului (greutate medie la bărbaţi 1400 g, la femei 1300 g), dimensiunile (valori medii 16 x 13 x10 cm), simetria emisferelor

        • - grosimea corticalei (în medie 2 mm), uniformitatea ei, delimitarea dintre corticală şi substanţă albă, consistenţa, conţinutul sangvin şi de lichid interstiţial.

        • - Dimensiunile cavităţilor ventriculare cerebrale, conţinutul lor, suprafaţa internă, plexurile choroide

        • - Descrierea exactă a leziunilor constatate (localizarea, întinderea, culoarea, delimitarea, consistenţa, structura, conţinutul).

        Se descriu:

        image

        Creierul este de 1400 g, cu emisfere simetrice, de consistenţa oului fiert, cu conţinut sangvin proporţional (sângele se prelinge pe suprafaţa de secţiune). Corticala este net delimitată de substanţa albă, uniformă, palidă de 2 mm grosime. Substanţa albă cerebrală este uniformă. Ventriculii cerebrali proporţional dimensionaţi, cu conţinut de LCR limpede în cantitate obişnuită. Plexurile coroide de culoare violacee, bine reprezentate. Ganglionii bazali, trunchiul cerebral, cerebelul cu structură asemănătoare.

        În condiţii obişnuite se constată:

        Edemul cerebral se traduce prin consistenţa mai moale a creierului, suprafaţa de secţiune accentuat luciosă, desenul vascular şters. Consistenţa creierului la nou- născut este moale (de consistenţa terciului).

    2. II. Necropsia coloanei vertebrale şi a măduvei spinării

      Se face numai în cazurile când există modificări patologice la acest nivel. Abordarea necroptică a coloanei vertebrale se poate face pe cale ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).

      1. a.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale anterioară

        Această cale de abordare are avantajul că nu necesită secţionarea tegumentului în regiunea dorsală şi permite un acces mai uşor pentru ganglionii intervertebrali şi nervii spinali. Dezavantajul constă în faptul că există posibilitatea lezării a măduvei spinale.

        Poziţia: după autopsia trunchiului, coloana lombo-sacrată va fi săltată anterior cu ajutorul unui suport de lemn.

        Tehnica:

        • - pentru crearea unui spaţiu de acces se secţionează transversal discul intervertebral L3-L4

        • - cu ajutorul dălţii se secţionează arcurile vertebrei L3, după care se secţionează transversal următorul disc intervertebral, după care se eliberează şi se îndepărtează corpul vertebral

        • - Această manoperă se continuă succesiv în direcţie craniană, fiecare corp vertebral fiind îndepărtat separat.

        • - Coada de cal se secţionează transversal şi se ridică în sus, secţionând succesiv rădăcinile nervilor spinali Ganglionii intervertebrali pot fi preparaţi anatomic. Se pot elibera sau secţiona nervii inercostali. Se evită manevrarea manuală sau cu pensa a măduvei spinării

        • - O altă tehnică abordează anterior pe linia mediană corpurile vertebrale cu ajutorul unui ferestreu circular. În spaţiile create după ferestruire se intruduce lama daltei şi hemicorpurile vertebrale sunt rupte prin forţare laterală

      2. b.) Necropsia coloanei vertebrale pe cale posterioară

      În cazul acestei tehnici se recomandă necropsia coloanei vertebrale înaintea necropsiei trunchiului, imediat după deschiderea craniului.

      Poziţia: cadavrul este în decubit ventral. Tehnica:

      • - se secţionează pielea pe linia mediană de la regiunea nucală până în dreptul sacrului, urmărind linia apofizelor spinoase ale vertebrelor

      • - Se decolează părţile moi (ţesut conjunctiv-adipos subcutanat, muşchi) lateral dreapta şi stânga pe o întindere de 6-8 cm.

      • - Cu ajutorul rahiotomului se secţionează arcurile vertebrale. Mobilitatea apofizelor spinoase marchează degajarea vertebrelor

      • - Arcurile secţionate sunt îndepărtate cu ajutorul pensei vertebrale. Această manevră se începe la nivelul regiunii lombare şi se continuă în direcţia cranială

      • - Se scoate măduva spinării, secţionând succesiv nervii spinali

        Necropsia măduvei spinării

      • - măduva spinării se aşează pe o tavă de lemn cu suprafaţa dorsală spre necropsier.

      • - Cu ajutorul unei foarfeci dura se secţionează în linia mediană

      • - Măduva se secţionează transversal la diferite nivele succesive, păstrând legăturile cu dura mater

        image

        • - ţesutul adipos subcutanat, musculatura jgheaburilor vertebrale

        • - dimensiunile canalului vertebral

        • - grosimea, culoarea, suprafaţa durei marer spinale

        • - leptomeningele spinal (grosimea transparenţa, vascularizaţia)

        • - măduva spinării (forma, dimensiunile, consistenţa, aspectul suprafeţei de secţiune)

        Se descriu:

        image

        În regiunea dorsală ţesutul adipos subcutanat este redus. Musculatura proporţional reprezentată, bogată în sânge şi lichid interstiţial. Arcurile vertebrale indemne. Canalul vertebral proporţional dimensionat. Dura mater de grosime obişnuită. Leptomeningele spinal este subţire, având suprafaţa lucioasă şi transparentă, cu vascularizaţie bine vizibilă. Măduva spinării are forma anatomică păstrată, este de consistenţa oului fiert, pe suprafaţa de secţiune structura bine conturată.

        În condiţii obişniuite se constată:

    3. III. Deschiderea cavităţii toracice şi abdominale

    Tehnica deschiderii

    • - incizii cutanate: incizia în formă de T

      incizia submento-pubiană

    • - deschiderea cavităţii abdominale: butoniera epigastrică

      secţionarea peretelui abdominal secţionarea muşchilor drepţi abdominali

    • - deschiderea cavităţii toracice: decolarea lambourilor musculo-cutanate

      executarea plastronului sterno-costal

    • - manopere speciale

      Examinarea peretelui toracic şi abdominal

      Examinarea situsului (poziţiei) organelor toracice şi abdominale

      Tehnica deschiderii

      Cadavrul este în decubit dorsal. Sub regiunea scapulară se aşează un suport de lemn, care imprimă toracelui o curbură cu convexitatea în sus. Capul şi gâtul atârnă în spate. Mâinile cadavrului se aşează sub regiunea gluteală, asigurându-se astfel o poziţie stabilă a cadavrului. Medicul se plasează în dreapta cadavrului.

      Incizii cutanate

      1. a.) Incizia cutanată în forma de T

        Constă dintr-o secţiune transversală şi una mediană.

        Incizia transversală leagă vârful umerilor de-a lungul unei linii arcuate, cu concavitatea în sus, care trece deasupra manubriului sternal.

        Incizia mediană porneşte de la mijlocul liniei transversale, adică de la nivelul manubriului sternal, având un traiect descendent în linia mediană anterioară a cutiei toracice, respectiv abdominale după cum urmează: deasupra corpului sternal, a procesului xifoid, a regiunii epigastrice şi hipogastrice, ocolind umbilicul spre sânga, până la simfiza pubiană.

      2. b.) Incizia submento-pubiană

      Porneşte la 4-6 cm sub procesul mentonier şi are un traiect descendent în linia mediană anterioară a gâtului, toracelui şi abdomenului, ocoleşte umbilicul spre stânga şi se termină deasupra simfizei pubiene.

      Pentru secţionarea pielii se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă şi se secţionează cu întreaga lamă, nu cu vârful cuţitului. Cu degetele mâinii opuse pielea se ţine întinsă pe tot parcursul secţionării. La nivelul umerilor, gâtului şi a sternului cuţitul se apasă puternic în aşa fel încât incizia să cuprindă atât pielea cât şi ţesutul adipos subcutanat şi muşchii până la os. La nivelul abdomenului cuţitul se mânuieşte cu multă atenţie, secţionând doar pielea şi ţesutul adipos subcutanat până la aponevroză.

      image

      Liniile de incizie ale tegumentului

      Deschiderea cavită'ii abdominale

    • - Se începe cu o butoniera epigastrică, care se face sub procesul xifoid. Cu vârful cuţitului mic de autopsie se face o breşă în peretele abdominal pe o porţiune de 2-3 cm, în direcţia inciziei cutanate

    • - Secţionarea peretelui abdominal se începe prin introducerea degetelui arătător şi mijlociu al mâinii stângi, ţinut în supinaţie, în butoniera epigastrică, cu vârful spre simfiza pubiană. Peretele abdominal anterior (fascia, muşchiul şi peritoneul) se secţionează cu cuţitul mic de autopsie, între degetele îndepărtate, care ridică din înăuntru planul abdominal

    • - Se evită lezarea stomacului, a intestinelor şi a vezicii urinare. Dacă intestinele sunt puternic destinse, peretele abdominal se poate secţiona şi cu foarfeca mare butonată

    • - Secţionarea muşchilor drepţi abdominali:

      • - Se face în partea stângă şi apoi partea dreaptă, din înăuntru spre afară la nivelul inserţiei pe osul pubis. La indivizii obezi se incizează şi ţesutul adipos subcutanat, păstrând însă integritatea pielii. Prin această manevră se obţine o relaxare bună a peretelui abdominal, şi un acces mai larg spre organele interne.

        Deschiderea cavită'ii toracice

        Decolarea lambourilor musculocutanate de pe torace

    • - La nivelul intersecţiei dintre incizia cutanată transversală şi cea mediană, deasupra manubriului sternal se prinde cu mâna stângă marginea secţionată a pielii şi se trage puternic spre latral şi în jos

    • - În acelaşi timp, cu cuţitul mic de autopsie orientat cu tăişul spre planul osos, se execută secţiuni lungi, prin care se decolează toate ţesuturile moi de pe stern şi coaste, inclusiv muşchii pectorali. Ţesuturile se ţin în permanenţă sub tensiune, ţinând lamboul cutanat puternic în mâna stângă, cu degetele 2-4 aşezate pe suprafaţa externă a pielii, iar policele pe faţa internă de secţiune. Ţesuturile moi se decolează lateral până la linia axilară mediană, respectiv vârful coastelor flotante.

    • - De-a lungul rebordului costal se secţionează şi peritoneul, iar în dreapta sub control vizual ligamentul rotund al ficatului.

    • - Decolarea lamboului cutanat cervical se face începând de la nivelul inciziei transversale de pe torace, în sus şi lateral, până la marginea inferioară a mandibulei. Musculatura cervicală nu se decolează.

      Executarea plastronului sternocostal

    • - .Se foloseşte cuţitul mic de autopsie, care se ţine puternic în palmă

    • - Se începe cu secţionarea cartilajelor costale. Începând de la primul spaţiu intercostal se secţionează în stânga şi apoi în dreapta cartilajele costale, la circa 1 cm medial de linia articulaţiilor condro-costale, precum şi muşchii intercostali până la nivelul diafragmei

    • - Mai întâi se străpunge cu vârful cuţitului ţinut vertical musculatura din primul spaţiu intercostal, după care printr-o mişcare de apăsare în jos a mânerului, se taie cartilajul coastei a doua

    • - Prin ridicarea mânerului, cuţitul se readuce în poziţie verticală, secţionând totodată muşchiul intercostal din spaţiul următor. În cursul acesor manevre repetate de ridicare şi apăsare a mânerului, lama cuţitului este orientat cât se poate de paralel cu suprafaţa internă a peretelui toracic, pentru a evita lezarea plămânilor. Manopera necesită effort, motiv pentru care se pot utiliza ambele mâini, cea stângă ajutând-o pe cea dreaptă în cursul apăsării mânerului în jos

    • - Pentru decolarea diafragmului şi a mediastinului anterior de pe stern, se ridică cu mâna stângă rebordul costal stâng şi se străpunge muşchiul în dreptul cartilajeor costale secţionate, dinspre cavitatea abdominală înspre torace (din înăuntru spre afară), după care cu cuţitul orientat oblic pe coaste se secţionează inserţia anterioară a diafragmului

    • - La fel se procedează şi în partea dreaptă, străpungând însă diafragmul dinspre torace spre abdomen (din afară spre înăuntru). Cu mâna stângă se ridică plastronul sternocostal şi cu tăişul cuţitului îndreptat oblic pe suprafaţa posterioară a sternului se decolează sub control vizual ţesutul conjunctiv lax retrosternal

    • - Plastronul sternal se ridică cu atenţie şi se trage uşor spre dreapta, evitând ruperea manubriului, după care se secţionează cartilajul primei coaste şi articulaţia sterno-claviculară. Cuţitul mic de autopsie se introduce sub stern, cu tăişul orientat în sus şi înainte. Se execută o secţiune în direcţia umărului omolateral, şi se taie cartilajul primei coaste în partea stângă respectiv dreaptă

    • - Pentru dezarticularea sternului, se pătrunde dinspre faţa anterioară a sternului, cu vârful cuţitului mic de autopsie în articulaţia sternoclaviculară stângă, şi se execută o secţiune arcuată, cu convexitatea spre linia mediană, separând astfel clavicula de stern. La fel se procedează şi în partea dreaptă.

    • - Articulaţia sternoclaviculară se poate secţiona şi dinspre faţa posterioară a sternului, când se execută câte o secţiune, în partea stângă respectiv dreaptă, de la mijlocul cartilajului primei coaste spre linia mediană a furculiţei sternale

      image image

      Liniile de secţionare a cartilajelor costale şi a diafragmului

      Manopere speciale

      Incizia cutanată toraco-abdominală poate fi modificată în funcţie de particularităţile cazului necropsiat:

    • - În cazul leziunilor localizate la nivelul gâtului secţiunea porneşte de la bărbie sau de la apofiza mastoidă stângă, trecând de-a lungul muşchiului sternocleidomastoidian stâng la manubriul sternal

    • - La nou-născuţi, pentru studiul leziunilor localizate în cavitatea bucală, odată cu incizia mediană, se secţionează şi buza inferioară şi mandibula cu ajutorul foarfecii pentru cartilaj

    • - Alteori incizia cutanată poate fi limitată asupra unei părţi a abdomenului (ca o laparotomie mediană superioară), a abdomenului întreg sau asupra abdomenului şi a părţii inferioare a toraceluli.

    • - Plăgile de toate tipurile, cicatricele, fistulele, etc., localizate în pielea toracelui sau abdomenului, se ocolesc spre stânga şi eventual se secţionează de jur împrejur, păstrând legătura cu ţesuturile mai profunde

    • - Deschiderea toracelui întâmpină greutăţi mai ales la cadavrele de vârstă înaintată din cauza osificării cartilajelor costale. În astfel de situaţii coastele şi clavicula se vor tăia cu ferăstrăul pentru os, dealungul liniei axilare anterioare

    • - La nou-născuţi şi sugari, pentru a avea un acces mai larg la organelor toracice, coastele şi clavicula se vor secţiona cu costotomul de-a lungul liniei axilare anterioare

    • - Colecţiile patologice ce apar cu ocazia deschiderii cavităţii abdominale sau toracice se scot cu ajutorul polonicului şi se măsoară cantitatea într-un vas gradat

    • - Pneumoperitoneul se poate decela dacă pielea din regiunea epigastrică se decolează în aşa fel încât să formeze un mic buzunar. În aceasta se toarnă apă şi butoniera peretelui abdominal se execută sub apă, urmărind apariţia bulelor de gaze

    • - Pneumortoracele se poate demonstra în aşa fel încât din lambourile musculo- cutanate se formează câte un buzunar care se umple cu apă. Muşchii intercostali se străpung sub apă

      Examinarea peretelui toracic şi abdominal

      image

      • - Ţesutul adipos subcutanat: grosimea pe torace şi pe abdomen, calitatea, culoarea, conţinutul sangvin, gradul de hidratare

      • - Muşchii abdominali şi pectorali : gradul de dezvoltare, starea de contracţie, culoarea, conţinutul de sânge, gradul de hidratare

      • - Glanda mamară: dimensiuni, consistenţa, raport glandă- ţesut adipos, etc.

      • - Fosele axilare: dispoziţia, numărul, dimensiunile, consistenţa limfonodulilor

      • - Cutia toracică: dimensiuni, formă, simetrie

      • - Coaste şi cartilagii: traiect, simetria, elasticitalea, eventuale fracturi prin resusacitare

      • - Sternul: dimensiuni, raportul cu coastele, ţesutul conjunctiv retrosternal, eventuale fracturi prin resusacitare

      • - Arterele mamare interne: traiect

      După efectuarea inciziilor cutanate, deschiderea abdomenului şi toracelui se examinează:

      image

      Ţesutul adipos subcutanat la nivelul toracelui este de 1 cm iar cea abdominală de 1,5 cm grosime, de structură lobulară, galben, anemic. Muscualtura bine dezvoltată, relaxată, roşie deschisă, anemică. Glanda mamară de mărime , este consistentă, cu structură lobulară, conţinând o cantitate variabilă de ţesut

      adipos. Limfonodulii din fosele axilare nu depăşesc 0,5 cm în diametru. Sunt consistenţi, elastici, albicioşi. Cutia toracică este simetrică. Coastele prezintă traiect oblic în jos şi sunt elastice. Limita condrocostală este netă, bine vizibilă. Cartilajele se secţionează uşor. Sternul este simetric, de formă caracteristică şi conţine măduvă osoasă păstoasă de culoare roşie. Ţesutul conjunctiv retrosternal este de cantitate redusă, de structură laxă şi conţine arterele mamare interne.

      În condiţii obişnuite :

      Situsul organelor toracice şi abdominale

      image

      • - Raportul plămânilor: În condiţii obişnuite, după deschiderea toracelui, plămânii colabează, în aşa fel, încât faţa anterioară a sacului pericardic rămâne descoperit, pe o extindere de 4-5 cm

      • - Mediastinul anterior: conţinutul de ţesut conjunctiv şi grăsos. Timusul sau corpul adipos timic

      • - Sacul pericardic: dimensiuni, forma, raporturi, gradul de tensiune

      • - Hemitoracele stâng şi drept, se examinează prin alunecarea prudentă a mâinii, paralel cu suprafaţa internă a peretelui toracic, pătrunzând mai întâi în hemitoracele stâng şi apoi în hemitoracele drept

        • - Se inspectează pleura viscerală şi conţinutul cavităţii pleurale, apoi

        • - Plămânii se ridică şi se trag înspre linia mediană, urmărind poziţia, mărimea, forma lor

        • - Grosimea, luciul, transparenţa şi umiditatea pleurei viscerale

      • - Cu această ocazie se examinează şi conţinutul mediastinului posterior: esofag, trahea, aorta, etc

      • - Peritoneul parietal şi visceral: culoarea, luciul, eventuale depozite, etc

      • - Loja splenică şi splina: se examinează manual

      • - Ficatul: suprafaţa diafragmatică şi viscerală, vezica biliară

      • - Stomacul: forma, dimensiunile, raporturile şi gradul de plenitudine

      • - Duodenul, hiatul Winslow

      • - Dispoziţia şi raporturile colonului transvers

      • - Epiplonul mare: se ridică se examinează şi se secţionează la nivelul inserţiei pe colonul transvers

      • - Intestinul subţire: poziţia anselor, gradul de plenitudine, aspectul peretelui şi a mezenterului

      • - Unghiul ileo-cecal: poziţia apendicelui şi aspectul cecului

      • - Intestinul gros pe întregul său traiect

      • - Organele retroperitoneale

      Înaintea scoaterii organelor se examinează raporturile lor anatomice. Se urmăreşte

      Organele micului bazin

      image

      • - vezica urinară: poziţia, gradul de umplere

      • - uterul împreună cu trompele şi ovarele

      • - orificiile interne ale canalului inghinal şi femoral

      • - rectul şi peritoneul din fosa recto-vezicală, respectiv recto-uterină

      Se examinează după ridicarea anselor intestinului subţire şi eventual a colonului sigmoid. Se controlează:

      Nivelul diafragmului, raportat la spaţiile intercostale, se stabileşte (după îndepărtarea suportului de lemn de sub cadavru), cu mâna dreapta introdusă în supinaţie sub rebordul costal stâng şi drept în linia medioclaviculară.

      Necropsia organelor toracelui

      Necropsia inimii

    • - deschiderea sacului pericardic

    • - deschiderea arterei pulmonare

    • - scoaterea inimii

    • - secţionarea inimii

      • - secţiunea transversală principală

      • - secţionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar

      • - secţionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente

      • - secţionarea arterelor coronare

      • - secţionarea atriului drept şi a orificiului atrioventricular drept

      • - secţionarea atriului stâng şi a orificiului atrioventricular stâng

      • - secţiunile transversale secundare

    • - necropsia inimii prin secţiuni longitudinale de reper

    • - manopere speciale

    • - exameîinarea şi descrierea inimii.

      Necropsia plămânilor

    • - scoaterea plămânilor

    • - secţionarea plămânului stâng şi drept

    • - manopere speciale

    • - examinarea şi descrierea plămânilor

      Necropsia organelor gâtului şi mediastinului

    • - scoaterea organelor gâtului şi mediastinului

    • - secţionarea organelor gâtului şi mediastinului

      • - secţionarea aortei şi ale ramurilor principale

      • - secţionarea fagingelui şi esofagului

      • - secţionarea laringelui şi traheei

      • - secţionarea istmului faringian

      • - secţionarea limbii

      • - secţionarea glandelor salivare

      • - secţionarea limfonodulilor

      • - secţionarea tiroidei şi a paratiroidelor

    • - manopere speciale

    • - examinarea şi descrierea organelor gâtului şi ale mediastinului

      Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în comlexitatea lor (în bloc).

      Necropsia inimii

      Deschiderea sacului pericardic

      Pericardul se deschide pe faţa sa anterioară. Aproximativ la mijlocul marginii stângi, pe faţa anterioară, se ridică cu o pensă chirurgicală foiţa parietală a pericardului, şi cu o foarfecă dreaptă se face o butonieră. Pornind din aceasta se execută trei secţiuni în formă de Y întors (vezi figura de mai jos):

    • - Prima se face în sus în direcţia vaselor mari. Este paralelă cu marginea stângă şi ţine până la nivelul inserţiei pericardului pe artera pulmonară

    • - A doua se face în jos, dealungul marginii stângi a sacului pericardic, pânâ la vârful inimii

    • - A treia se execută tot în jos dar spre marginea dreaptă a inimii

      Deschiderea arterei pulmonare

      Fixând cu o pensă chirurgicală peretele arterei pulmonare pe faţa anterioară, folosind o foarfecă dreaptă, se va inciza peretele de-a lungul axului. Această incizie se prelungeşte în sus, până la nivelul bifurcaţiei. Nu se secţionează conul trunchiului pulmonar şi nici valvele semilunare. Scopul acestei manopere este identificarea unor trombi în artera pulmonară.

      image

      Liniile de incizie ale sacului pericardic şi ridicarea inimii

      Scoaterea inimii

      În mod obişnuit inima se scoate separat din cavitatea toracică, dar când natura cazului necesită păstrarea conexiunilor anatomice (malformaţii cardiace şi/sau vasculare, tromboză, embolie), inima se va scoate împreună cu celelalte organe toracice, în complexitatea lor.

      Pentru scoaterea izolată a inimii:

    • - se prinde vârful cu policele şi indexul mâinii stângi şi se ridică în sus (vezi figura de mai sus)

    • - se vizualizează vena cavă inferioară, care se secţionează transversal cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, imediat în vecinătatea pericardului parietal

    • - se aşează cuţitul mare de autopsie la baza inimii, în partea stângă, cu vârful cuţitului înspre claviculă, şi tăişul orientat înspre autopsier

    • - se trage inima în sus şi spre stânga şi se execută mişcări de ferestruire, secţionând venele pulmonare, aorta, artera pulmonară şi vena cavă superioară

      Sec'ionarea inimii

      Inima se aşează cu faţa dorsală pe măsuţa de autopsie în aşa fel încât baza inimii să fie spre mâna stângă, iar vârful spre mâna dreaptă a autopsierului.

      Se fac următoarele manopere succesive:

      Sec'iunea transversală principală (1)

    • - Se execută cu ajutorul cuţitului mare de autopsie

    • - Linia de secţionare va fi la circa 2 cm sub şanţul atrio- ventricular.

    • - Cu o singură mişcare se scţionează peretele anterior şi lateral al inimii, respectiv septul interventricular

    • - Peretele posterior nu va fi complet secţionat, asigurând astfel legătura între părţi

      Sec'ionarea conului, orificiului şi trunchiului pulmonar (2)

    • - Se face cu foarfeca mare butonată

    • - Se introduce cu vârful butonat în orificiul arterei pulmonare dinspre ventricolul drept de-a lungul septului interventricular

    • - După secţionarea conului şi orificiului pulmonar, se continuă cu secţionarea trunchiului pulmonar pe faţa sa anterioară

      Sec'ionarea orificiului aortic şi a aortei ascendente (3)

    • - Se execută tot cu foarfeca mare butonată

    • - De această dată se pătrunde din ventriculul stâng în orificiul aortic, care se secţionează între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă

    • - În continuare se secţionează aorta ascendentă pe faţa anterioară.

      Sec'ionarea arterelor coronare

      Se face în această etapă deoarece continuitatea lor este încă, în mare parte, păstrată

    • - Mai întâi se deschide artera coronară stângă

    • - Orificiul său este situat în buzunăraşul valvei aortice, imediat în vecinătatea liniei de secţionare

    • - Folosind o pensă chirurgicală şi o foarfecă dreaptă mijlocie sau mică, se deschide lumenul vasului până la nivelul secţiunii transversale, după care se continuă secţionarea în direcţia vârfului inimii

    • - Ramurile mai mici se pot examina prin secţiuni transversale, executate cu bisturiul

    • - Se pătrunde cu o sondă butonată în orificiul arterei coronare drepte, se caută vârful sondei în ţesutul adipos pericardic, imediat în vecinătatea aortei se incizează vasul şi se secţionează pe tot traiectul său

      Sec'ionarea atriului drept (5)

    • - Se execută cu foarfeca mare butonată

    • - Linia de secţiune uneşte cele două orificii ale venelor cave (superior şi inferior)

    • - În cursul acestei manopere cordul se întarce cu vârful distal şi baza spre autopsier

      Sec'ionarea orificiului atrioventricular drept

    • - se execută cu foarfeca mare butonată

    • - care se introduce în orificiu dinspre atriu spre ventricul, după care se execută secţionarea

    • - linia de secţiune este paralelă cu marginea dreaptă a inimii, la circa 1 cm medial de aceasta

      Sec'ionarea atriului stâng (6)

    • - se face prin introducerea foarfecii în orificiile venelor pulmonare şi unirea lor printr-o secţiune

      Sec'ionarea orificiului atrioventricular stâng

    • - Se face cu ajutorul foarfecii butonate

    • - Foarfeca se introduce dinspre atriu în ventricul

    • - Linia de secţiune trece pe marginea stângă a inimii, până la nivelul secţiunii transversale principale

    • - Ca urmare în partea superioară al peretelui anterior al ventricolului stâng se formează un lambou miocardic pătrat, care rămâne în legătură cu vălul anterior al valvei bicuspidale

      Sec'iunile transversale secundare (7-10)

    • - Se execută cu cuţitul mare de autopsie

    • - Inima se aşează în poziţia iniţială (cu baza la stânga şi vârful spre dreapta autopsierului

    • - Se execută 3-4 secţiuni paralele cu secţiunea principală la circa 1-2 cm distanţă una de alta

      image

      Necropsia inimii prin sec'iuni longitudinale

      Metoda preconizată de Virchow, constă din deschiderea in situ a inimii, folosind incizii de reper:

    • - Mâna stângă se introduce în supinaţie sub inimă şi se prinde inima în aşa fel încât degetele II-IV să fie pe faţa sa posterioară, iar policele pe faţa anterioară

    • - Inima se ridică şi se roteşte spre dreapta, vizualizând cele două vene pulmonare stângi.

    • - Posterior de urechiuşa stângă, cu ajutorul cuţitului mic de autopsie, se execută o incizie între aceste două vene (prima incizie de reper)

    • - Lăsând inima în aceeaşi poziţie, se execută o incizie longitudinală pe marginea stângă, până la vârf, pentru deschiderea ventricolului sâng. (a doua incizie de reper)

    • - Degetele II-IV se introduc în incizia de pe ventricolul stâng, fixând inima, care se roteşte uşor spre stânga, şi se vizualizează cele două vene cave

    • - Se incizează longitudinal peretele atriului drept între vena cavă superioară şi inferioară (a treia incizie de reper)

    • - Menţinând inima în aceeaşi poziţie, se incizează ventricolul drept, la circa 1 cm medial de marginea dreaptă (a patra incizie de reper)

      Manopere speciale

      Pentru decelarea pneumopericardului se umple cu apă cavitatea toracică, iar pericardul se deschide sub nivelul apei, urmărindu-se evacuarea bulelor de gaze.

      În caz de colecţii patologice în cavitatea pericardică, acestea se adună încă la executarea butonierei şi se măsoară în cilindru gradat.

      Aderenţele laxe şi izolate situate între foiţele pericardului se desfac cu mâna. În caz de concreţiuni extinse care nu se pot decola, inima se scoate împreună cu pericardul.

      În cazurile când se bănuieşte o embolie aeriană sau gazoasă necropsia începe în mod obligatoriu cu deschiderea cutiei toracice ( NU a cutiei craniene)

    • - incizia cutanată începe la nivelul manubriului sternal

    • - NU se secţionează cartilajul primei coaste

    • - NU se dezarticulează clavicula

    • - Se va ridica numai plastronul sterno-costal, evitând astfel posibilitatea deschiderii venelor mari ale gâtului şi pătrunderea aerului în cavităţile inimii

    • - După deschiderea sacului pericardic se toarnă apă în cavitate. În caz de embolie masivă inima pluteşte în apă

    • - Sub apă se va secţiona ventricolul drept şi apoi pentru confruntare şi cel stâng, urmărind evacuarea bulelor de gaze. Gazele din cavităţile cordului se pot aduna pentru analize chimice.

      Examinarea şi descrierea inimii

      După deschiderea sacului pericardic se vor examina:

    • - Pericardul: grosime, luciu

    • - Conţinutul cavităţii pericardice: cantitatea calitatea, densitatea, culoarea

    • - Suprafaţa seroasă a pericardului: aspectul, luciul, transparenţa, depozite şi formţiuni patologice

    • - Poziţia şi configuraţia cordului in situ: forma, dimensiunile cavităţilor ventriculare şi atriale, a urechiuşelor şi a vaselor mari

    • - Dimensiunile cordului: se stabilesc pe inima neautopsiată. Lăţimea la bază, lungimea de la bază la vârf, grosimea (înălţimea) antero-posterioară, circumferinţa la bază

    • - Configuraţia inimii: starea de dilatare a cavităţilor, cavităţile care participă la formarea vârfului

    • - Epicardul: cantitatea, repartizarea, calitatea ţesutului adipos subepicardic şi gradul de penetrare a acestuia între fibrele miocardice

    • - Grosimea miocardului: se măsoară grosimea peretelui ventricular drept şi stâng pe o secţiune perpendiculară pe perete. Nu se iau în considerare grosimea ţesutului adipos subepicardic şi nici cea a muşchilor papilari

    • - Miocardul: consistenţa, gradul de contracţie (dur, moale, flasc), friabilitatea, desenul tisular, vascularizaţia, culoarea

    • - Muşchii papilari: dimensiune, număr, formă

    • - Atriile: dimensiunea lor, gradul de umplere, calitatea sângelui (lichid, închegat)

    • - Ventriculele: dimensiunea lor, starea de contracţie, conţinut

    • - Orficiile atrioventriculare: circumferinţa

    • - Septul interatrial şi interventricular: integritatea

    • - Endocardul parietal: luciul, transparenţa, grosimea şi eventualele depozite

    • - Valvele tuturor orificiilor: număr, formă, grosime, marginile, mobilitatea, consistenţa, culoarea

    • - Corzile tendinoase: dispoziţia, grosimea, integritatea

    • - Arterele coronare: dispoziţia orificiilor, calibrul, traiectul, grosimea peretelui, elasticitatea, aspectul intimei

    • - Trunchiul pulmonar: traiect, calibru, intima

      image

      Pericardul are grosimea de 1 mm. Cavitatea pericardică conţine circa 15 ml de lichid clar, sero-citrin. Foiţele pericardice sunt netede, lucioase, transparente, umede.

      Inima este de 250-320 g, cu lăţimea de 9-10 cm, lungimea de 8-9 cm, şi grosimea de 3-4 cm, cu circumferinţa la bază de 25-26 cm.

      Ţesutul adipos subepicardic este de cantitate redusă.

      Grosimea miocardului în ventricolul stâng este de 10-12 mm, în cel drept de 4-6 mm. Miocardul este de consistenţă fermă, contractat, puţin friabil, de culoare roşie închisă cu desen tisular caracteristic.

      Muşchii papilari sunt de formă conică. Ventriculul stâng este contractat, gol. Ventriculul drepr şi cavităţile ventriculare în stare de umplere medie conţin sânge de culoare roşie, în parte lichid în parte coagulat postmortal.

      Orificiul atrioventricular stâng are circumferinţa de 10 cm, cel drept de 12 cm.

      Aripile valvulare ale valvei bicuspide şi tricuspide sunt libere, de formă obişnuită, triunghiulară, moi, subţiri, mobile.

      Corzile tendinoase sunt subţiri.

      Circumferinţa aortei este de 8 cm, cea a pulmonarei 9 cm, prezentând valve sigmoide de formă obişnuită, subţiri, moi, mobile.

      Arterele coronare au traiect obişnuit. Pertele lor este subţire, elastic. Intima este netedă, lucioasă de culoare palidă albicioasă. Lumenul vascular este proporţional, conţine o mică cantitate de sînge.

    • - Aorta: traiect, calibru, intima În condiţii obişnuite:

      Necropsia plămânilor

      Scoaterea plămânilor

    • - Pentru scoaterea plămânului stâng se pătrunde, cu mâna stângă, în cavitatea toracică şi se prinde vârful plămânului în palmă

    • - Se fixează hilul pulmonar între degetele III-IV, în aşa fel încât să fie prinse bronhiile şi vasele din hil, iar vârful plămânului să intre în palmă

    • - Plămânul se trage în jos şi spre linia mediană, după care sub control vizual, folosind cuţitul mic de autopsie, se secţionează pedunculul pulmonar, cât mai aproape de plămân

    • - Plămânul drept se va scoate în mod identic

      Sec'ionarea plămânilor Plămânul stâng

    • - Plămănul stâng se aşează pe măsuţa de necropsie cu faţa mediastinală în jos, cu baza spre autopsier şi vârful distal

    • - Cu mâna stângă se fixează plămânul în aşa fel încât degetul IV să fie întrodus în bronhia principală

    • - Folosind cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune pe convexitatea cea mai mare a plămânului, în direcţia hilului, respectiv al degetului din hil (în cursul secţionării acesta se scoate din bronhie)

    • - Dacă secţiunea s-a efectuat în mod corect, hilul pulmonar şi bronhia se secţionează împreună cu parenchimul pulmonar

    • - Se introduce foarfeca buronată în bronhia principală, şi se secţionează complet lobul superior în direcţia vârfului pulmonar

    • - Plămânul se întoarce cu lobul superior secţionat spre autopsier, formaşiunile din hil devenind mai accesibile

    • - Folosind foarfeca draptă mijlocie şi pensa chirurgicală, se deschid mai întâi ramurile arterei pulmonare, apoi ramurile bronhiilor lobare şi segmentare în direcţie centrifugă

      Observaţie: bronhiile se pot secţionapână în mijlocul parenchimului pulmonar, după care lumenul lor devine foarte îngust, nepermiţând pătrunderea foarfecii în ele. În caz de bronşiectazie ele pot fi secţionate până aproape de pleură.

      Plămânul drept

    • - Pentru o mai bună manipulare, acest plămân se aşeza invers pe măsuţă, cu vârful spre autopsier şi baza distal

    • - În continuare tehnica este identică cu cea descrisă mai sus

      Manopere speciale

    • - În caz de pneumotorace, pentru stabilirea locului de perforaţie, plămânii nu se vor mobiliza. Cavitatea pleurală se umple cu apă şi prin trahee se suflă aer în plămâni, urmărind locul unde apar bulele de aer.

      image

      Secţionarea plămânului stâng şi drept

      Examinarea şi descrierea plămânilor

      image

      • - Pleura viscerală: luciul, transparenţa, depozitel, aderenţele, îngroşări, etc

      • - Plămânii: forma, mărimea, greutatea, consistenţa, elasticitatea, friabilitatea, gradul de aerisire, conţinutul în sînge, culoarea, docimazia hidrostatică (fragmente mici de parenchim pulmonar sănătos plutesc, cele cu parenchimul condensat se scufundă în apă)

      • - Arterele şi venele pulmonare: calibrul, conţinutul, peretele, intima

      • - Bronhiile: calibrul, conţinutul, mucoasa (grosime, culoare, vascularizaţie, etc)

      • - Limfonodulii peribronşici: mărime, consistenţa, friabilitatea, vascularizaţia, raporturile cu ţesuturile învecinate, culoare, etc

      După scoaterea plămânilor se vor urmări.

      image

      Pleura viscerală este subţire, netedă, lucioasă.

      Plămânii sunt colabaţi, au consistenţă moale-spongioasă, culoare roşie. La apăsare, de pe suprafaţa de secţiune se obţine puţin ser spumos şi sânge. Arterele pulmonare cu calibru normal, prezintă intimă netedă. Bronhiile au calibru normal, prezintă mucoasă subţire, palidă, acoperită de puţină mucozitate. Limfonodulii peribronşici sunt de 5-8 mm mărime, au consistenţă elastică, culoare palidă.

      În condiţii obişnuite:

      Organele gâtului şi mediastinului

      Scoaterea organelor gâtului şi ale mediastinului

    • - Se foloseţte cuţitul cu două tăişuri

    • - Se străpunge planşeul cavităţii bucale, posterior de procesul mentonier, în aşa fel încât vârful cuţitului să ajungă în gură

    • - Prin mişcări de ferestruire se secţionează musculatura planşeului bucal de-a lungul marginilor interne ale corpului mandibulei, spre stânga apoi spre dreapta

    • - Cu degetul arătător al mâinii stângi se scoate vârful limbii din cavitatea bucală şi se trage în jos (se poate înveli într-un tifon sau se poate folosi pensa pentru limbă)

    • - Se introduce cuţitul în cavitatea bucală, în aşa fel ca vârful să atingă palatul dur

    • - În linia mediană se palpează cu vârful cuţitului limita dintre palatul dur şi moale şi se străpunge vălul imediat în vecinătatea osului palatin

    • - Cu tâişul cuţitului îndreptat oblic spre os, şi prin mişcări de ferestruire se decolează vălul palatin, prin două secţiuni executate spre stânga respectiv dreapta, sub formă de V răsturnat

    • - Lateral, secţiunea se continuă până la faţa internă a ramurei mandibulare

    • - Prin secţiunea vălului palatin se introduce cuţitul în profunzime, până la nivelul coloanei vertebrale

    • - Se secţionează transversal peretele posterior al faringelui, artera carotidă, vena jugulară internă şi nervii din această regiune

    • - Limba se trage în jos, ţesutul conjunctiv al spaţiului retrofaringean este decolat cu ajutorul cuţitului mic de autopsie

    • - La nivelul claviculei se secţionează artera şi vena subclavia şi nervii plexului brachial

    • - Organele mediastinului se decolează de pe coloana vertebrală fără ajutorul cuţitului. Dacă este necesar, decolarea se poate înlesni cu secţiuni în formă de V răsturnat, efectuate cu cuţitul mic de autopsie pe faţa anterioară a coloanei vertebrale

    • - Esofagul aorta ţi ţesutul conjunctiv înconjurător se vor secţiona deasupra diafragmului, folosind tot cuţitul mic de autopsie.

      image image

      Secţionarea planşeului bucal şi scoaterea organelor gâtului

      Sec'ionarea organelor gâtului şi ale mediastinului

      Organele gâtului se aşează pe măsuţă cu suprafaţa posterioară în jos şi cu limba spre autopsier. Succesiunea secţionării este următoarea:

      Sec'ionarea aortei şi ramurilor ei principale

    • - Se efectuează cu foarfeca mare butonată

    • - Vârful butonat se introduce în aorta ascendentă şi se secţionează crosa şi aorta toracică, de-a lungul feţei anterioare

    • - Pornind de la orificiile de emergenţă se secţionează trunchiul brahiocefalis, carotidele externe şi arterele subclaviculare

      Sec'ionarea fagingelui şi a esofagului

      Organele gâtului se aşează cu faţa dorsală în sus şi limba spre autopsier

    • - Se foloseşte tot foarfeca mare butonată

    • - Se introduce în faringe, respectiv esofag, secţionând peretele posterior în linia mediană

      Sec'ionarea laringelui şi traheei

    • - Se foloseşte foarfeca butonată

    • - Din aceeaşi poziţie în linia mediană se secţionează peretele posterior al laringelui

    • - Esofagul se trage în stânga şi se secţionează peretele postero-lateral al traheeei, până la nivelul bifurcaţiei

      Sec'ionarea istmului faringian

    • - Se începe prin secţionarea palatului moale în stânga uvulei

    • - Amigdalele se fixează între două degete şi se secţionează de-a lungul axului mare, folosind cuţitul mare de autopsie

      Sec'ionarea limbii

    • - constă din 3-4 secţiuni transversale, perpendiculare pe suprafaţa limbii, executate cu cuţitul mare de autopsie

      Sec'ionarea glandelor salivare

    • - Se face cu cuţitul mare de autopsie, în axul lor longitudinal

    • - Glandele submandibulare şi sublinguale se scot împreună cu limba şi se vor secţiona aici

    • - Glanda parotidă se scoate separat

      Sec'ionarea nodulilor limfatici cervicali superficiali şi profunzi

    • - se face cu cuţitul mare de autopsie fixându-le între două degete

      Sec'ionarea glandei tiroide şi a paratiroidelor

    • - organele gîtului se ţin în palmă, în aşa fel încât fasciile de la nivelul laringelui să fie destinse, vizualizând astfel lobii tiroidieni

    • - Cu cuţitul mare de autopsie se execută o secţiune în axul lung al lobului stâng, apoi a celui drept

    • - Glandele paratiroide se pot găsi pe faţa dorsală a glandei tiroide, prin mai multe secţiuni superficiale executate în axul lung al glandei

    • -

      image

      Secţionarea organelor gâtului

      Manopere speciale

    • - În toate cazurile când se indică examenul amănunţit al organelor cervicale, incizia cutanată mediană poate fi prelungită până la procesul mentonier, pentru a înlesni scoaterea organelor gâtului

    • - În cazul intoxicaţiilor cu substanţe caustice, suspiciunea corpilor străini intraesofagieni, hemoragiilor din venele esofagiene se păstrază continuitatea esofagului cu stomacul şi ele se vor autopsia împreună

    • - Pentru examinarea leziunilor de pe peretele dorsal al laringelui foarfeca butonată se introduce din jos în sus în bronhia principală şi se secţionează traheea respectiv laringele în linia mediană anterioară

      Examinarea şi descrierea organelor gâtului şi mediastinului

      image

      • - Aorta: calibrul, circumferinţa, peretele, intima, elasticitatea precum şi ramurile ei

      • - Venele: vena cavă superioară, venele jugulare şi subclaviculare (grosimie peretelui, conţinutul)

      • - Laringele: forma şi starea epiglotei, mucoasa laringiană, corzile vocale

      • - Trahea: dimensiuni, grosime, vascularizaţia, culoarea mucoasei, conţinutul

      • - Limba: formă, consistenţa, vascularizaţia, aspectul mucoasei

      • - Glandele salivare: dimensiuni, consistenţă, vascularizaţia, culoare

      • - Palatul moale: mucoasa

      • - Amigdalele: dimensiuni, forma, suprafaţa, consistenţa, conţinutul criptelor, culoarea

      • - Faringele: culoarea mucoasei, conţinut

      • - Esofagul: dimensiuni (lungime), calibru, mucoasa, submucoasa, grosimea peretelui, conţinutul

      • - Nodulii limfatici: localizare, raportul cu ţesuturile învecinate, numărul, dimensiunea, forma, consistenţa, Glanda tiroidă: dimensiuni, simetria lobilor, forma, consistenţa, culoarea

      • - Glandele paratiroide: numărul, localizarea, poziţia, mărimea, consistenţa.

      După necropsia organelor gâtului şi ale mediastinului se vor descrie:

      image

      Circumferinţa aortei ascendente este de 5 cm având peretele gros de 1 mm. Peretele este elastic, cu intima netedă, de culoare albă.

      Laringele şi trahea prezintă mucoasă subţire, netedă, palidă. Esofagul prezintă mucoasă palid-roşiatică.

      Amigdalele sunt de 2x2x0,5 cm sau mai mici. La apăsare din ele se obţine o cantitate mică de material granular.

      Nodulii limfatici cervicali sunt de 1 cm diametru, de consistenţă elastică şi culoare palidă. Glandele salivare de consistenţă dură, structură lobulată caracteristică, culoare palidă.

      Glanda tiroidă de 30g având lobii de 4x2x15 cm, de consistenţă fermă elastică, culoare brun-roşiatică sau palidă, pe suprafaţa de secţiune cu aspect coloidal.

      În condiţii obişnuite:

      Scoaterea şi necropsia organelor gâtului şi ale toracelui în complexitatea lor (în bloc)

      Se recurge la această metodă când natura leziunilor cere păstrarea conexiunilor anatomice dintre organe (vezi necropsia nou-născutului).

      Necropsia organelor abdomianle

      Scoaterea şi examinarea splinei

    • - scoaterea şi secţionarea splinei

    • - examinarea şi descrierea splinei Scoaterea şi examinarea intestinelor

    • - scoaterea intestinelor

    • - secţionarea intestinelor

    • - examinarea şi descrierea intestinelor Scoaterea şi examinarea rinichilor

      Scoaterea şi examinarea restului organelor abdominale Secţionarea şi examinarea vaselor mari

      Secţionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului Secţionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliare Secţionarea şi examinarea pancreasului

      Examinarea organelor abdominale in situ (tehnici speciale) Scoaterea şi examinarea organelor din micul bazin

      • - la bărbat

      • - la femeie

        Necropsia splinei

        Scoaterea splinei

        Tehnica:

    • - se secţionează diafragmul cu foarfeca mare în partea stângă până la coloana vertebrală, şi în partea dreaptă până la nivelul ligamentului falciform al ficatului, pentru facilitarea accesului în zonele subdiafragmatice

    • - Se prinde splina în mâna stângă şi se dislocă în sus şi spre dreapta. Aderenţele organului în lojă se desprind cu mâna sau în caz de rezistenţă se secţionează cu cuţitul mic

    • - Structurile care formează hilul splinei, artera şi vena splenică, se secţionează cu cuţitul mic sub control vizual

    • - Dacă splina aderă de diafragm, porţiunea respectivă de muşchi se va secţiona şi se va scoate împreună cu organul. În cazul unor aderenţe puternice cu stomacul sau colonul transvers, splina se va extrage şi se va examina împreună cu aceste organe

      Sec'ionarea splinei

    • - Se aşează pe măsuţa de lemn cu faţa convexă în sus şi se secţionează printr-o singură incizie cu cuţitul mare de necropsie, de-a lungul axului lung

    • - Se examinează suprafaţa de secţiune, care se rade uşor cu tăişul cuţitului, observând cantitatea şi calitatea pulpei de pe cuţit

    • - Splinele supranumerare, atunci când există, se scot, se măsoară, se secţionează şi se examinează, după ce în prealabil s-a notat cu exactitate localizarea lor

      Examinarea şi descrierea splinei

      image

      • - Greutatea şi dimensiunile splinei

      • - Aspectul exterior: capsula şi hilul

      • - Artera şi vena splenică: diametru, lumen, pereţi

      • - Suprafaţa de secţiune: consistenţa, culoarea, pulpa albă şi roşie. Cantitatea de sânge.

      • - Cantitatea şi calitatea pulpei obţinute prin raderea suprafeţei de secţiune

      După secţionare se vor descrie:

      image

      Splina are 150 g şi diametrele de 10x7x3 cm.. Marginea anterioraă prezintă incizuri caracteristice. Este învelită cu peritoneu transparent, capsula este translucidă, netedă.

      Pe suprafaţa de secţiuneare are culoare roşie închisă, observându-se pulpa albă sub forma unor noduli albicioşi, rotunzi, cu diametrul de 1 mm. Se scurge o cantitate moderată de sînge. Prin radere se obţine o cantitate redusă de pulpă consistentăN. ecropsia intestinelor

      În condiţii obişnuite:

      Scoaterea intestinelor

    • - Se ridică colonul transvers şi se caută prima ansă jejunală, porţiunea iniţială liberă a intestinului subţire

    • - În mezenterul acesteia se realizează o butonieră care permite executarea a două ligaturi, între care se secţionează intestinul. Ligaturile pot fi înlocuite cu două pense hemostatice

    • - Se trage în jos, cu mâna stângă, bontul intestinal distal şi cu cuţitul mare ţinut în mâna dreaptă ca un arcuş de vioară se secţioneză mezenterul cât mai aproape de intestin, până la cec

    • - Secţiunea se execută sub greutatea cuţitului, manevrat asemenea unui arcuş de vioară, fără să fie apăsat Cuţitul se ţine perpendicular pe vasele mezenterice, evitând deschiderea intestinului

    • - Intestinul eliberat se pune într-o tavă sau între picioarele cadavrului

    • - Se luxează cecul din loja sa prin tracţiune spre stânga şi cu cuţitul mic se secţionează peritoneul la dreapta cecului şi a colonului ascendent

    • - Colonul transvers se trage în jos şi se secţionează ligamentul gastrocolic şi mezocolonul tarnsvers

    • - Colonul descendent se trage spre dreapta şi se secţionează peritoneul în stânga intestinului, apoi se secţionează mezosigmoidul. În felul acesta se eliberează intestinul gros până la nivelul rectului, unde se secţionează între două ligaturi

      image

      Scoaterea intestinului subţire prin secţionarea mezenterului

      Sec'ionarea intestinelor

    • - Se face cu foarfeca butonată (enterotomul)

    • - Se introduce vîrful bont în lumenul jejunului secţionat (proximal). Pentru a se menaja plăcile Peyer, secţiunea se execută de-a lungul liniei de inserţie a mezenterului

    • - Intestinul se trage cu mâna stângă pe tăişul foarfecii desfăcute, ţinute în mâna dreaptă. Manopera se realizează uşor, dacă mezenterul a fost secţionat corect

    • - Conţinutul intestinal obţinut în timpul acestei manevre se recoltează într-o tavă

    • - Se examinează dimensiunile şi consistenţa apendicelui, după care se secţionează pe întreaga sa lungime Dacă lumenul nu este permeabil, se execută secţiuni transversale multiple

    • - Se continuă cu secţionarea colonului

      Examenul mucoasei intestinale

    • - Se face prin întinderea organului secţionat între degetele II şi III ale mâinii stângi, începând de la capătul proximal. Trăgând progresiv intestinul cu mâna dreaptă sub controlul degetului mare al mâinii stângi, aplicat pe index, se îndepărtează conţinutul şi se examinează mucoasa, spălându-se uşor cuun jet de apă

    • - În cazul unor leziuni ale mucoasei se controlează corespondenţa lor pe suprafaţa peritoneală

      Manopere speciale

    • - În caz de intoxicaţie, conţinutul intestinal se va recolta în recipiente pentru examenul toxicologic

    • - În caz de aderenţe intestinale, ele se vor desprinde cu mâna când sunt recente sau se vor secţiona când sunt extinse şi fibroase. În caz de aderenţe extinse şi ferme între ansele intestinale sau între intestin şi alte organe se va extrtage intestinul în bloc, izolat sau cu alte organe, în fucţie de împrejurări

    • - Când deschiderea în sens longitudinal al intestinului nu este posibilă, se vor executa cu cuţitul mare secţiuni transversale asupra blocului intestinal, ceea ce permite examenul conţinutului şi al structurii organului

    • - Când există anastomoze şi fistule, ansele respective nu se vor separa de organele de care aderă ci se vor scoate împreună cu acestea

    • - În gastroenteroanastomoze eliberarea intestinului se face distal de porţiunea interesată

    • - Prezenţa unor leziuni importante, care interesează concomitent intestinul şi mezenterul, se recomandă scoaterea în bloc, fără desprinderea mezenterului sau a altor organe abdominale aderente. Ulterior intestinul se va deschide secţionându-l puţin lateral de linia de inserţie a mezenterului

      Examinarea şi descrierea intestinului

      Examinarea trebuie să stabilească anumite modificări patologice apărute în legătură cu dimensiunile, raporturile sau integritatea diferitelor segmente, existenţa unor ptoze Se examinează cu atenţie integritatea şi starea peretelui intestinal la nivelul eventualelor suturi chirurgicale

      Se apreciază starea de plenitudine şi distensie, precum şi aspectul mucoasei

      Se caută existenţa unor ulceraţii sau depozite la nivelul mucoasei, modificări la nivelul plăcilor Peyer şi a foliculilor limfoizi.

      image

      Intestinul subţire are o lungime de 6 metri şi un perimetru de 7 cm. Peritoneul este neted, lucios, transparent.

      Mucoasa prezintă valvule conivente şi vilozităţi care îi conferă un aspect catifelat. Culoarea este roz- palidă. Plăcile Peyer sunt uşor proeminente.

      În intestinul subţire se găseşte o cantitate moderată de conţinut semilichid de culoare gălbuie. Apendicele de 8 cm lungime şi 0,6 cm grosime prezintă un lumen îngust şi gol.

      Intestinul gros de 150-170 cm, cu mucoasa netedă, conţinut format din materii fecale care se mulează pe suprafaţa sa interioară. Seroasa este bogată în ţesut adipos.

      În condiţii obişnuite

      Necropsia glandei suprarenale stângi

      Scoaterea glandei

    • - Se palpează rinichiul stâng şi la polul său superior se identifică atât prin palpare, cât şi vizual. loja glandei suprarenale

    • - Cu cuţitul mic de autopsie se disecă ţesutul adipos perirenal şi se scoate glanda

      Sec'ionarea glandei

    • - Glanda se aşează pe masa de lemn, se curăţă de învelişul celuloadipos

    • - Se cântăreşte, se măsoară dimensiunile

    • - Se secţioneză perpendicular pe axul longitudinal în feli de 0,5-1 cm grosime

      Examinarea şi descrierea glandei

      image

      • - dimensiunile, greutatea, suprafaţa glandei

      • - suprafaţa de secţiune, grosimea, culoarea şi aspectul corticalei şi medularei

      Se descriu:

      image

      Glanda suprarenală cântăreşte 5-8 g, având dimensiuni de 5 x 3 x 0,5 cm.

      Pe secţiune corticala are 2 mm grosime, culoare galbenă închisă omogenă, medulara de 3 mm are o culoare roşiatică. Necropsia rinichilor

    În condiţii obişnuite:

    Scoaterea rinichilor

    • - După controlul vizual şi manual al lojei renale, rinichiul se trage uşor spre linia medială (mai întâi cel stâng, apoi cel drept)

    • - La 2-3 cm lateral, paralel cu marginea laterală, convexă se execută, cu cuţitul mic, o secţiune semicirculară, care interesează peritoneul şi ţesutul adipos perirenal

    • - După această secţiune rinichiul este uşor dislocat spre lateral, prin care devin accesibile formaţiunile din hil

    • - Artera şi vena renală se secţionează oblic de sus în jos, dinafară spre înăuntru, de la polul superior spre coloana vertebrală, menajând ureterul situat mai dorsal

    • - Rinichiul, cu ţesutul adipos perirenal, se ţine în mâna stângă şi se trage în jos, evitând ruperea ureterului care se eliberează prin disecţie cu cuţitul mic până la intrarea în micul bazin

    • -

      Sec'ionarea rinichilor

    • - Rinichiul se ţine în palma mâinii stângi în aşa fel ca ureterul să se găsească între degetele III şi IV, asigurând o fixare bună a organului

    • - În acestă poziţie, cu cuţitul mare, se execută o incizie pe marginea convexă a organului, care interesează capsula renală şi un strat de 2-3 mm din corticală

    • - Se îndepărtează manual grăsimea perirenală, apoi la nivelul secţiunii se prinde cu pensa sau cu degetele capsula şi se decapsulează toată suprafaţă a rinichiului

    • - Reluând rinichiul în poziţia descrisă anterior, prima secţiune se completează până în apropierea hilului. Astfel rinichiul se separă în două jumătăţi care la nivelul hilului rămân legate între ele printr-o bandă subţire de parenchim

    • - Se controlează friabilitatea rinichiului rupând parenchimul la nivelul polului inferior

    • - Elasticitatea se apreciază prin îndoirea unei jumătăţi de rinichi

    • - Cu ajutorul unei foarfeci mici se deschide bazinetul şi ureterul până în micul bazin

    • - (Pentru identificarea ulterioară a celor doi rinichi, ureterul stâng se secţionează mai lung)

    • - Se secţionează artera şi vena renală

    • - În caz de malformaţii sau inflamaţii ale aparatului urogenital, pentru o mai bună vizualizare a modificărilor, cei doi rinichi se scot în bloc, împreună cu aorta abdominală, vena cava inferioară şi vezica urinară

      image

      Scoaterea şi secţionarea rinichiului stâng

      Examinarea şi descrierea rinichilor

      image

      • - Rinichii: greutatea, dimensiunea, forma, consistenţa, suprafaţa

      • - Capsula adipoasă: grosimea

      • - Capsula fibroasă, grosimea, transparenţa, aderenţa de parenchimul renal (în timpul decapsulării)

      • - Suprafaţa de secţiune: grosimea şi culoarea corticalei şi medularei

      • - Bazinetul: forma, dimensiunile, conţinutul, mucoasa

      • - Ureterele: dimensiunile, forma, traiectul, conţinutul

      În condiţii obişnuite:

      După examinare se descriu:

      image

      Rinichiul cântăreşte 150 g, are dimensiuni de 12x6x3 cm, este înconjurat de o capsulă adipoasă de 1 cm. Capsula renală este subţire transparentă, şi se îndepărtează uşor de pe suprafaţa parenchimului renal. Suprafaţa rinichiului este netedă de culoare brun-roşcată. Consistenţa este fermă-elastică.

      Pe secţiune apare substanţa corticală de culoare cenuşie-palidă de 6 mm grosime. Piramidele medulare au culoare roşie-maronie..

      Bazinetul are mucoasa netedă, albicioasă. Ureterele au un diametru de 6 mm, lumenul liber.

      Scoaterea restului organelor abdominale

      Tehnica:

    • - la nivelul promontoriului sacral se secţionează, cu cuţitul mic, aorta şi vena cava inferioară, respectiv arterele şi venele iliace comune, împreună cu ţesutul conjunctiv din jur

    • - Se decolează aceste vase de pe coloana vertebrală, trăgându-le în sus

    • - Decolarea se face până la nivelul diafragmului

    • - Se secţionează inserţia diafragmului pe coaste, eliberând complet organele abdominale rămase, care se scot din cavitaea abdominală şi se aşează pe măsuţa de autopsie

    • - Se examinează succesiv vasele mari, stomacul şi duodenul, pancreasul, căile biliare, colecistul, glanda suprarenală dreaptă, ficatul

      Sec'ionarea şi examinarea vaselor mari

      Complexul de organe abdominale se aşează pe măsuţa de autopsie cu faţa dorsală în sus şi capătul proximal spre autopsier.

    • - se secţionează aorta cu foarfeca mare butonată de-a lungul liniei mediane dorsale, continuând cu arterele iliace comune

    • - Prin îndepărtarea marginilor secţiunii se examinează aspectul intimei

    • - În funcţie de interes se deschid şi ramurile emergente (trunchiul celiac, ramurile mezenterice, splenice, gastrice, artera mezenterică inferioară, arterele renale)

    • - Se deschide vena cavă inferioară pe faţa dorsală, pe linia mediană, precum şi unele ramuri ale sale

    • - Se examinează limfonodulii paraaortici.

      Sec'ionarea şi examinarea stomacului şi a duodenului

      Se aşează complexul de organe abdominale cu faţa anterioară în sus, cu partea diafragmatică spre examinator.

    • - Se foloseşte foarfeca mare butonată

    • - Plecând de la bontul esofagian distal sau de la cardie se deschide stomacul pe faţa anterioară la 1 cm de curbura mare. Secţiunea menajeasă arterele gastrice de pe curbura mare

    • - Conţinutul stomacului se recoltează într-un vas gradat

    • - După traversarea pilorului, se continuă secţionarea de-a lungul peretelui anterior al duodenului, deschizând cele patru porţiuni ale sale până la nivelul extremităţii distale secţionate şi ligaturate anterior

    • - Mezenterul se menajează prin tracţiunea sa în sus

      În cursul acestor manevre se apreciază aspectul mucoasei, a peretelui, existenţa unor fistule sau dehiscenţe, respectiv permeabilitatea unor anastomoze şi suture,

    • - Pe piesa gastroduodenală deschisă, se examinează aspectul mucoasei proeminenţa plicilor sau existenţa şi caracterul unor ulceraţii, ţinând seama că după deces mucoasa gastrică se ramoleşte relativ repede printr-un proces de autoliză

    • - Se apreciază de asemenea cantitatea şi calitatea conţinutului gastric

    • - Se notează aspectul seroasei şi a vaselor

      Sec'ionarea şi examinarea pancreasului

      Pancreasul se pune în evidenţă în complexul de organe, după ce stomacul se trage spre dreapta, şi capul glandei se reperează la nivelul porţiunii descendente a duodenului. Corpul încrucişează anterior vasele mari.

    • - Se fixează pancreasul cu mâna stângă şi se secţionează în sens longitudinal

    • - Se examinează suprafaţa de secţiune

    • - Se eliberază de legăturile cu organele învecinate şi se cântăreşte

    • - În cazuri speciale, cu ajutorul unei foarfece fine, se deschide canalul Wirsung, ca şi canalul accesor, plecînd de la papila Vater spre coada organului. În aceste cazuri se examinează şi raporturile canalelor pancreatice cu canalul coledoc

      image

      Pancreasul are greutate de 120 g, şi dimensiuni de 22 x 4 x 2 cm. Are structură lobulată, culoare gălbuie cenuşie şi consistenţă fermă.

      În condiţii obişnuite:

      Sec'ionarea şi examinarea ficatului şi a căilor biliare

      Complexul de organe se menţine în poziţia precedentă şi se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii, urmărind scurgerea bilei prin papila lui Vater

      În acelaşi scop se poate comprima ligamentul hepatoduodenal corspunzător canalului hepatic şi coledoc

    • - în cazul în care în urma acestei manopere nu se scurge bilă se introduce o sondă canelată în papila Vater şi se vor deschide căile biliare

    • - Se dechid succesiv canalul coledoc, hepatic şi cistic, ultimul până la vezica biliară

    • - Dacă căile biliare sunt permeabile şi deschiderea lor nu mai este necesară, cu cuţitul mic se secţionează ligamentul hepatoduodenal până la nivelul hiatusului Winslow. Se urmăreşte aspectul canalului coledoc, al venei porte şi al limfonoduluilor din hilul hepatic

    • - În caz de modificări patologice, fiecare element se va diseca cu atenţie

    • - În continuare se secţionează toate ţesuturile care leagă ficatul de restul organelor abdominale: ligamentul hepatogastric, vena cavă inferioară, diafragmul.

      Ficatul astfel eliberat se aşează pe măsuţa de autopsie cu hilul în sus

    • - Pe faţa inferioară a lobului drept se observă glanda suprarenală dreaptă învelită de obicei în ţesut adipos. Se secţionează pe ficat şi se examinează după criteriile menţionate la necropsia glandei suprarenale stângi

    • - Vezica biliară se deschide prin străpungerea peretelui inferior dinspre col spre fundul ei, după care se secţionează acest prete

    • - După spălare se examinează cavitatea, peretele şi mucoasa vezicii biliare

    • - După aceste manopere ficatul este aşezat cu faţa inferioră în jos şi, cu cuţitul mare, se fac câteva secţiuni dinspre convexitate, interesând ambii lobi.

    • -

      image

      Ficatul are greutatea de 1500 g şi dimensiuni de 25x20x8 cm, fiind acoperit de peritoneu şi capsula transparentă. Suprafaţa este netedă, de culoare brună, marginea ascuţită.

      Pe suprafaţa de secţiune, de pe care se scurge o cantitate moderetă de sânge, La palpare parenchimul prezintă consistenţă fermă, dar este friabil.

      Vezica biliară are pereţi subţiri şi conţine bilă fluidă, de culoare brun-verzuie. Suprafaţa mucoasei este catifelată şi impregnată cu bilă. Căile biliare sunt permeabile.

      În condiţii obişnuite

      Examenul organelor abdominale in situ (tehnici speciale)

      După scoaterea splinei, intestinelor şi rinichilor se execută următoarele manopere pentru examinarea in situ a restului organelor abdominale:

    • - se efectuează o butonieră la nivelul porţiunii descendente a duodenului, de la care se deschide acest segment intestinal până la extremitatea distală secţionată

    • - De la aceeaşi butonieră se deschide şi segmentul proximal al duodenului, apoi stomacul pe faţa anterioară, de-a lungul curburii mari

    • - Se controlează permeabilitatea căilor biliare prin comprimarea vezicii. Dacă nu curge bilă prin deschiderea canlului coledoc la nivelul papilei Vater, se deschide cu foarfeca canalul coledoc, hepatic şi cistic, urmărind evidenţierea obstacolului

    • - În continuare sub control vizual se secţionează ligamentul hepatoduodenal şi se deschide fără a secţiona complet vena cavă inferioară

    • - Se introduce policele mâinii stângi de jos în sus în vena cavă superioară, se prinde în această mână ficatul

    • - Se examinează ficatul şi vezica biliară, implicit glanda suprarenală dreaptă după procedeul anterior

    • - Pancreasul se fixează cu mâna stângă de peretele posterior al abdomenului şi se secţionează în sens longitudinal

    • - Se secţionează vasele mari la nivelul promontoriului şi se deschide aorta cu foarfeca butonată mergând în sens proximal

    • - După toate aceste manopere se scot organele din abdomen, prinzând extremitatea distală a aortei şi decolându-le progresiv pe planul prevertebral

      Necropsia organelor micului bazin

      Scoaterea organelor micului bazin

    • - Se foloseşte cuţitul mic de autopsie

    • - Cu degetele de la mâna dreaptă se decolează ţesutul conjunctiv prevezical de pe faţa internă a simfizei pubiene, mergând până la prostată, respectiv uretră, iar lateral până la cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund

    • - De-a lungul liniei terminale stângi se prinde şi se trage în sus cordonul spermatic, prin acesta se ridică testiculul

    • - Cu ajutorul cuţitului de autopsie se secţionează peritoneul şi ţesutul subperitoneal corespunzător orificiului intern al canalului inguinal. Prin tracţiunea cordonului spermatic testiculul ajunge în acest orificiu de unde se va elibera cu cuţitul. Trăgând în sus cordonul spermatic, cu mâna stângă, iar prin apăsarea scrotului cu mâna dreaptă, ajutăm scoaterea testiculilor

    • - La fel se procedează ţi pe partea dreaptă

    • - Mîna stîngă prinde capătul secţionat al rectului şi fundul vezicii urinare, în aşa fel încât rectul să fie prin între degetele 4-5 şi vezica între degetele 1-2

    • - Trăgând în sus rectul şi vezica urinară de-a lungul liniei terminale, se secţionează peritoneul pe partea stângă, apoi pe partea dreaptă

    • - Cu cuţitul mic se decolează rectul de pe sacru

    • - Organele micului bazin se trag puternic în sus şi se secţionează imediat deasupra diafragmului urogenital

    • - Piesa scoasă conţine: la bărbaţi rectul, vezica urinară cu prostata, cordonul spermatic şi testiculele

      la femei: rectul, vezica urinară, vaginul, uterul, trompele şi

      ovarele

      Manopere speciale

    • - Dacă vezica urinară este plină, ea se va goli cu ajutorul unui cateter metalic, urina fiind adunată într-un vas gradat

    • - Golirea vezicii se poate face şi printr-o butonieră făcută în fundul ei

    • - Dacă există leziuni patologice în jurul cordonului spermatic, se va decola pielea până la orificiul extern al canalului inghinal.

    • -

      Autopsia organelor micului bazin la bărba'i

    • - instrumente folosite: foarfeca butonată, cuţitul mare de autopsie

    • - poziţia organelor este cu faţa dorsală în sus şi cu capătul secţionat al rectului spre autopsier

    • - Se introduce foarfeca dinspre capătul proximal în rect şi se secţionează peretele dorsal. Mateiile fecale se vor scoate şi mucoasa se spală

    • - Se aşează organele cu vezica urinară în sus şi cu fundul vezicii spre prosector

    • - Deschiderea vezicii urinare se face dinspre fundul ei, unde se face o butonieră, prin care se introduce foarfeca şi de-a lungul liniei mediane anterioare se secţionează peretele anterior. În continuare se deschide şi uretra

    • - Deschiderea ureterelor: Se caută orificiile vezicale ale ureterelor, care se găsesc la colţurile trigonului vezical. Se introduce o sondă canelată subţire şi de-a lungul ei se va deschide ureterul, secţionând totodată şi partea corespunzătoare a peretelui vezical

    • - Prostata se secţionează pe faţa dorsală, pentru a nu se leza uretra. În planul orizontal, deci transversal pe axul uretrei se execută mai multe secţiuni paralele

    • - Veziculele seminale se găsesc pe peretele posterior al vezicei urinare, la dreapta

      şi stânga prostatei. Veziculele seminale se vor secţiona longitudinal

    • - Plexul venos periprostatic se examinează pe secţiuni transversale, eventual executând şi secţiuni complementare

    • - Cordonul spermatic se examinează pe secţiuni transverzale multiple

    • - Testiculele se vor secţiona de-a lungul axului mare pe faţa anterioară. La început se execută incizii superficiale pentru a deschide capsula seroasă, prin care devine vizibilă albuginea şi epididimul. În acelaşi plan se va secţiona şi testicolul împreună cu epididimul

      Descrierea macroscopică

    • - Se vor descrie amănunţit următoarele organe: rectul, vezica urinară, prostata, veziculele seminale, canalele deferente, capsula testiculară, testiculul, epididimul

    • - Pentru organele respective se vor consemna: dimensiunile, lunguimea, grosimea, circumferinţa, starea mucoaselor, suprafaţa, culoarea, conţinutul, consistenţa etc..

      image

      .

      Rectul de 15 cm lungime, conţine materii fecale consistente, fine formate, de culoare brună. Mucoasa are grosime normală, cu vascularizaţia medie.

      Vezica urinară puţin contractată, conţine 50 ml de urină clară, gălbuie. Mucoasa are grosime medie, este palidă, lucioasă. Trigonul vezical este puţin hiperemic.

      Prostata de 4x3x2 cm mărime, fermă, albă cenuşie, anemică, pe suprafaţa de secţiune se văd concremente punctiforme, brune-negricioase.

      Vezicula seminală de 4x1,5x1 cm, conţine secreţie consistentă, mucoasă, clară.

      Învelişurile testiculului sunt normale, albuginea este netedă, lucioasă. Testiculul este de 4x3x2 cm, elastic, cu suprafaţa de secţiune galben-brună, fin granulară, canaliculele se pot desprinde uşor.

      Epididimul cu dimensiuni şi caractere normale

      În condiţii obişnuite:

      Autopsia organelor genitale masculine externe

      Procedeul se execută în caz de : strictură uretrală, leziuni ale penisului sau ale teritoriului anal şi perianal.

      Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri

    • - se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsele

    • - se realizează decolarea organelor din micul bazin după procedeul de mai sus, însă nu se secţionează organele la nivelul diafragmului urogenital. Testiculele eliberate se vor trage în bazin

    • - Incizia tegumentelor: Incizia abdominală mediană se va prelungi în jos. Pornind de la simfiză se ocolesc spre stânga penisul şi scrotul şi se secţionează jur împrejur orificiul anal

    • - Penisul se prinde la rădăcina lui şi corpul cavernos este scos din pielea înconjurătoare. Penisul se secţionează transversal imediat proximal de şanţul balano-prepuţial

    • - Se secţionează ligamentul suspensor al penisului, care astfel se poate decola de pe os

    • - Se introduce cuţitul cu două tăişuri sub simfiza pubiană, şi se străpunge musculatura fundului micului bazin. Organele miculuibazin (rect,vezica urinară) se trag în sus, şi se secţionează diafragmul pelvian şi urogenital, ocolind penisul şi anusul

    • - Organele micului bazin, cât şi cele astfel scoase se vor autopsia cu metoda mai sus menţionată. Pornind de la vezică se deschide uretra de-a lungul feţei dorsale a penisului, secţionând totodată şi corpul cavernos. Se pot executa şi secţiuni transversale

      image

      Secţionarea organelor genitale la bărbat şi femeie

      Autopsia organelor micului bazin la femei

    • - se folosesc foarfeca butonată, foarfecă pentru vase, cuţitul mare de autopsie

    • - Rectul şi vezica urinară se vor autopsia la fel ca şi la bărbaţi. Vezica urinară se desprinde de uter şi vagin şi se răsfrânge spre stânga

    • - Organele micului bazin se vor aşeza cu uterul în sus şi cu capătul inferior secţionat al vaginului spre autopsier

    • - Cu ajutorul foarfecii butonate se va secţiona peretele anterior al vaginului de-a lungul liniei mediane până la fundul de sac anterior

    • - Se măsoară dimensiunile uterului şi se examinează cu atenţie porţiunea vaginală a uterului

    • - Uterul se va secţiona pe faţa anterioară, de-a lungul liniei mediane. Având în vedere fermitatea miometrului, secţionarea se face cu cuţitul mare de autopsie, fără a se inciza şi peretele posterior. Incizia poate fi completată cu foarfeca

    • - La nivelul fundului uterin, de la capătul inciziei longitudinale, se secţionează în formă de T spre cele două trompe uterine. Astfel se deschide cavitatea uterină, care se măsoară şi se examinează

    • - Trompa uterină se examinează pe secţiuni transversale paralele sau se secţionează longitudinal cu ajutorul unei foarfeci fine

    • - Ovarele se prind între degetele mâinii stângi şi se secţionează corespunzător planului principal

      Descrierea macroscopică

      Se vor descrie: rectul, vezica urinară, vaginul, colul uterin, canalul cervical, uterul, miometrul, endometrul, cavitatea uterină, trompele uterine, ovarele şi parametrul.

      Se vor consemna toate caracterele organelor ca la bărbaţi.

      În caz de graviditate se va stabili lungimea fătului stabilindu-se astfel şi vârsta sarcinei. Autopsia fătului se face separat. Se va descrie: placenta, cordonul ombilical, sacul amniotic, lichidul amniotic, decidua, reziduri după avort sau sarcină, endometrită puerperală, rupturi, perforaţii ale miometrului sau ale colului.

      image

      Vaginul de 12 cm lungime, perimetrul de 8 cm, mucoasa uniformă, puţin încreţită, de culoare cianotică- palidă. Orificiul extern al canalului cervical de 0,8 x0,3 cm, cu mucoasă netedă.

      Lungimea canalului cervical de 2 cm, conţine mucus consistent, mucoasa este palidă.

      Uterul în anteversie-flexie de 8x5x3 cm. Perimetriul este neted, lucios, transparent. Miometrul de 1,5 cm grosime, de consistenţă fermă şi culoare roz deschisă.

      Endometrul de 2 mm grosime, neted, moale, roşiatic. Cavitatea uterină este triunghiulară. Trompele uterine în poziţie normală de 12 cm lungime, 3 mm grosime, mucoasă regulată.

      Ovarele cu suprafaţa netedă, consistenţă elastică, culoare roşie deschisă, cu cîteva focare albicioase.

      În codiţii obişnuite:

      Autopsia completă a organelor genitale la femei

      În caz de procese patologice legate de graviditate, avort, naşteri, precum şi de leziuni ale organelor genitale externe sau ale peritoneului, se indică autopsia completă a organelor genitale externe şi interne.

      Se folosesc cuţitul mic de autopsie, cuţitul cu două tăişuri.

    • - Se aşează un suport sub bazin şi se îndepărtează coapsele

    • - Se realizează decolarea organelor din micul bazin, după procedeul mai sus descris, dar ele nu se vor secţiona la nivelul diafragmului urogenital

    • - Incizia tegumentelor: În continuarea inciziei mediane abdominale, se secţionează tegumentul corespunzător simfizei pubiene. La nivelul comisurei anterioare a buzelor mari, incizia se bifurcă şi înconjoară buzele mari şi anusul

    • - Cu cuţitul cu două tăişuri se străpung ţesuturile moi, imediat sub simfiza pubiană. Organele micului bazin, rectul şi vezica urinară sunt trase în sus, cu cuţitul se secţionează în jur musculatura din fundul micului bazin, de-a lungul inciziei cutanate

    • - Organele micului bazin şi organele genitale astfel scoase, se vor autopsia după metoda de mai sus.

        1. VI. Necropsia extremităţilor

          Necropsia articulaţiilor

          Examinarea vaselor sanguine ale membrelor Examinarea oaselor şi măduvei osoase

          Necropsia membrelor se face numai în cazuri speciale în funcţie de natura şi extinderea proceselor patologice.

          Necropsia articulaţiilor

          Articulaţiile se deschid, de obicei, după metodele aplicate în chirurgia ortopedică, prin efectuarea secţiunilor transversale cu ajutorul cuţitului mic de autopsie.

          Deschiderea articula'iei umărului

    • - Se face prin prelungirea inciziei transversale care s-a efectuat pentru deschiderea toracelui şi abdomenului (incizia în T)

    • - Prin răsucirea membrului superior spre afară, se secţionează capsula articulară şi tendonul muşchiului biceps

      Deschiderea articula'iei cotului

    • - Se face printr-o incizie care trece în jurul olecranului, cotul fiind îndoit

      Deschiderea articula'iei carpale

    • - Se face pe suprafaţa palmară, printr-o incizie transversală uşor convexă în sus, efectuată printre cele două procese stiloide

      Articula'iile degetelor

    • - Se deschid pe faţa dorsală, printr-o secţiune transversală

      Deschiderea articula'iei coxo-femorale

    • - Se face printr-o incizie longitudinală profundă sub ligamentul inghinal.

    • - După rotirea spre afară a membrului inferior se deschide capsula articulară şi se secţionează ligamentul rotund

      Deschiderea articula'iei genunchiului

    • - Se face printr-o incizie în formă de U, care leagă cei doi epicondili femorali şi trece sub rotulă

    • - În continuare se secţionează ligamentul rotund, ligamentele laterale şi cele cruciate ale articulaţiei

      Deschiderea articula'iei maleolare

    • - Se face pe faţa anterioară a gleznei, printr-o incizie transversală, după care se răsuceşte piciorul în jos

      Deschiderea articula'iei policelui

      image

      • - Forma şi mobilitatea articulaţiei

      • - Ţesuturile periarticulare

      • - Capsula articulară,

      • - Lichidul articular, respectiv conţinutul patologic

      • - Cartilajele articulare

    • - Se face printr-o incizie transversală pe faţa dorsală Se descriu:

      Examinarea vaselor sanguine

      Membrul superior

    • - pornind de la secţiunea transversală până la articulaţia cotului, se secţionează tegumentul de-a lungul şanţului bicipital

    • - Se disecă vasele şi se deschid longitudinal sau prin secţiuni transversale

      Membrul inferior

    • - se secţionează tegumentul şi ţesutul subcutanat pe faţa antero-medială a coapsei, pornind de la capătul inferior al inciziei mediane până la epicondilul medial al femurului

    • - Se disecă arterele şi venele , începând cu vasele iliace

      image

      • - Ţesutul perivascular

      • - Adventiţia

      • - Dimensiunile vasului

      • - Grosimea peretelui

      • - Intima

      • - Conţinutul

    • - Artera şi vena poplitee se disecă dinspre spaţiul poplitean Se descriu:

      Examinarea oaselor şi a măduvei osoase

      Scoaterea şi examinarea femurului

    • - După o secţiune pe faţa anterioară a coapsei se dezarticulează genunchiul şi articulaţia coxo-femorală şi se îndepărtează osul

    • - Măduva osoasă se examinează după ferestruirea longitudinală a femurului

      Examinarea sternului

    • - Se face după ce acesta a fost ferestruit în linia mediană

      Examianrea măduvei din osul iliac

    • - Se decolează ţesuturile moi, şi prin ferestruiri paralele se obţin fragmente osoase, care se pot utiliza şi pentru examenul microscopic al măduvei

        1. VII. Necropsia nou-născutului

          Examenul extern Necropsia capului

          Deschiderea toracelui şi abdomenului Necropsia organelor toracelui şi a gâtului Necropsia organelor abdominale Examinarea oaselor

          Examinarea placentei

          După necropsia unui făt, respectiv nou-născut trebuie să răspundem la următoarele întrebări:

    • - fătul a fost matur ?

    • - fătul a fost viabil sau nu ?

    • - a trăit în timpul naşterii ?

    • - cît timp a trăit după naştere ?

    • - care este cauza morţii ?

      Pentru a putea răspunde la aceste întrebări, în cursul necropsiei se va da atenţie deosebită greutăţii şi taliei fătului, unor dimensiuni şi structuri anatomice particulare, precum şi existenţei unor malformaţii externe sau interne.

      Examenul extern

      Lungimea fătului

      Fătul matur are la naştere lungimea de 49-51 cm. Cunoscând lungimea, se poate aprecia cu aproximaţie şi vârsta fătului. În primele 5 luni ale sarcinii lungimea fătului este egală cu numărul lunilor ridicate la pătrat, iar în lunile 6-10 este egală cu numărul lunilor înmulţit cu 5. Astfel:

      1 cm

      1 lună

      30 cm

      6 luni

      4 cm

      2 luni

      35 cm

      7 luni

      9 cm

      3 luni

      40 cm

      8 luni

      16 cm

      4 luni

      45 cm

      9 luni

      25 cm

      5 luni

      50 cm

      10 luni

      Greutatea fătului

      Fătul matur are la naştere greutatea de peste 2500 g (normal 3000-3500g).

    • - între 1500- 2500 g fătul este prematur

    • - între 1000- 1500 g fătul este imatur

      Dimensiunile capului

      Circumferinţa se determină cu centimetrul panglică, iar diametrele cu ajutorul unui compas de măsurat (craniometru, pelvimetru). La fătul matur găsim următoarele valori:

      Circumferinţa

      32 cm

      Diametrul mento-occipital

      12,5

      cm

      Diametrul fronto-occipital

      11,0

      cm

      Diametrul bitemporal

      8 cm

      Diametrul biparietal

      9 cm

      Dimensiunile trunchiului

      La nou-nşscutul matur dimensiunile trunchiului sunt:

      Circumferinţa toracelui

      32 cm

      Distanţa interumerală

      12,5 cm

      Distanţa bicreastă (între crestele iliace)

      8 cm

      Tegumentul

    • - la fătul matur este bogat în ţesut adipos, faţa şi membrele sunt rotunjite, la nivelul articulaţiilor şi pe coapse apar cute

    • - la feţi prematuri întreaga suprafaţă a tegumentului este acoperită cu lanugo şi cu cantităţi mai însemnate de vernix cazeos

    • - la fătul imatur ţesutul adipos subcutanat este slab reprezentat sau lipseşte, tegumentul este roşiatic albăstrui

    • -

      Examenul extern pe regiuni

    • - La ochi se caută persistenţa membranei pupilare, care dispare în luna a 8-a a sarcinii. Este o membrană vascularizată la nivelul pupilei

    • - La examenul nasului şi urechilor se vor căuta insulele cartilaginoase, care sunt prezente la feţii maturi şi lipsesc la prematuri

    • - La feţi maturi ombilicul se găseşte la jumătatea distanţei dintre procesul xifoid şi simfiza pubiană; la prematuri se găseşte mai jos

    • - Cordonul ombilical:

      • - Se măsoară lungimea (50 cm) şi grosimea (1-2 cm)

      • - se examinează capătul bontului: secţionat sau rupt

      • - ligatura cordonului ombilical, reacţia inflamatoare de demarcare, respectiv procesul de cicatrizare după căderea bontului ombilicali (în condiţii obişnuite cordonul ombilical se desprinde la 6-10 zile după naştere)

    • - La feţi prematuri testiculele nu au coborât în scrot, respectiv labiile mici proemină între labiile mari ale vulvei

    • - Starea regiunii perineale, existenţa şi permeabilitatea orificiului anal

    • - Eliminarea de meconiu pledează pentru starea de asfixie a fătului.

    • - La nou-născutul matur unghiile de la mâini depăşesc vârful degetelor, iar la picioare au acelaş nivel

      Necropsia capului

      Se examinează atent:

    • - modificările de formă ale capului, locul bosei serosanguine, dimensiunile şi starea fontanelelor

    • - Starea oaselor: gradul de osificare, elasticitatea, dislocarea lor, eventualele fracturi, înfundări

    • - Prezenţa hematoamelor subperiostale: cefalhematom extern

    • -

      Deschiderea craniului şi autopsia creierului

      Se face după metoda Beneke, adică de-a lungul suturilor, cu ajutorul unei foarfece, evitând lezarea coasei cerebrale şi a cortului cerebelos.

    • - După deschiderea craniului se secţionează corpul calos şi se scot separat cele două emisfere cerebrale, secţionând fiecare peduncul

    • - După examinarea atentă a coasei cerebrale şi a cortului cerebelos se secţionează aceste formaţiuni şi se scoate cerebelul, împreună cu puntea şi bulbul

    • - Prin emisferele cerebrale se fac secţiuni transversale, iar cerebelul, puntea şi bulbul se secţionează în mod obişnuit

    • - La nou-născutul matur căile motorii sunt mielinizate, astfel corespunzător capsulei interne şi a căilor piramidale din bulb se observă bine substanţa albă

    • - În rest creierul are o culoare roz-albicioasă uniformă, substanţa albă şi cenuşie nu sunt net delimitate, datorită lipsei de mielinizare

    • - După decolarea durei mater, cu vârful cuţitului mic se deschid cavităţile timpanice. La un nou-născut mort ele conţin un lichid gelatinos. Aerul pătrunde în cavităţile timpanice în timpul primelor mişcări respiratorii şi după primele înghiţituri (proba Wreden-Wendt)

      image

      Diametrele capului: 1. mento-occipital, 2. fronto-occipital, 3. bitemporal, 4. biparietal

      image

      Deschiderea craniului la sugar

      Deschiderea toracelui şi abdomenului

    • - Toracele şi abdomenul se deschid fie prin incizia tegumentului în formă de T, ca la adult fie

    • - printr-o singură incizie mediană, care începe în regiunea submentonieră şi coboară în linia mediană a gâtului, toracelui şi abdomenului, până deasupra ombilicului, unde se desparte în două în formă de Y întors, şi fiecare se îndreaptă spre mijlocul flexurii inghinale

    • - Astfel după secţionarea completă a peretelui abdominal se obţine un lambou triunghiular, având pe suprafaţa internă vasele ombilicale şi uraca. Aceste formaţiuni anatomice se examinează atent cu ajutorul stiletului şi prin secţiuni transversale

    • - La examinarea situsului abdominal se controlează conţinutul în aer al stomacului

      şi intestinelor

    • - După îndepărtarea plastronului costosternal se examinează imediat poziţia plămânilor

      image

      Liniile de incizie ale tegumentului

      Necropsia organelor toracelui şi gâtului

    • - După deschiderea toracelui se examinează poziţia şi dimensiunile timusului, apoi se îndepărtează, se cântăreşte şi se secţionează

    • - Inima se scoate împreună cu organele toracelui şi gâtului, deoarece astfel se pot identifica mai uşor eventualele malformaţii cardio-vasculare

    • - Manopera începe cu scoaterea organelor gâtului după metoda descrisă la adult

    • - Deasupra diafragmului, după ligaturare prealabilă, se secţionează esofagul

    • - Inima se secţionează după metoda Virchow, astfel se examinează mai uşor septul interventricular şi interatrial (gaura ovală a lui Botall)

    • - Se examinează atent canalul arterial Botall, care se găseşte în continuarea directă a trunchiului arterei pulmonare şi se deschide în aortă

    • - La nou-născut gaura ovală şi canalul arterial sunt permeabile

    • - Importanţă deosebită are examinarea plămânilor, care la un nou-născut decedat intrauterin sunt atelectatici, iar la un nou-născutul viu sunt aeraţi.

    • - Pentru determinarea conţinutului în aer a plămânilorse face proba docimaziei hidrostatice. Metoda a fost introdusă în 1670 de K. Rayger (dokimazein, gr.=a examina). Plămânul atelectatic se scufundă în apă, cel respirat pluteşte. Această probă se execută cu întregul plămân şi cu mici fragmente recoltate din diferite zone ale parenchimului pulmonar.

    • - Plămânul respirat are culoare roz-deschisă şi acoperă în parte sacul pericardic. Plămânul atelectatic este flasc, are consistenţa muşchiului relaxat, culoare violacee şi se găseşte colabat, paravertebral.

    • - Se examinează atent conţinutul căilor respiratorii (laringe, trachee, bronhii). În caz de aspiraţie ele conţin mucozităţi, sânge, meconiu, vernix cazeos.

      Recomandare: Necropsia şi examinarea inimii malformate este descrisă amânunţit într-un studiu publicat în Jurnalul Român de Patologie.

      Egyed-Zs. I.: Examinarea patologică a inimii malformate. Roumanian J. Path.. 1999, vol. 3, nr. 3-4, p.261-267

      Necropsia organelor abdominale

    • - Uneori se controlează conţinutul de aer al stomacului (proba Breslau). În acest scop se ligaturează esofagul şi prima ansă jejunală, iar stomacul scos se pune într-un vas cu apă. Aerul ajunge în stomac după primele deglutiţii.

    • - Se examinează conţinutul intestinelor. La un nou născut care a trăit câteva ore, aerul ajunge în intestinul subţire. La nou-născutul mort colonul este umplut în întregime de meconiu. După naştere meconiul se elimină treptat. În caz de asfixie meconiul şi urina se elimină chiar intrauterin.

    • - Se examinează atent rinichii. Prezenţa infarctului uratic (striaţii galben cenuşii la nivelul piramidelor) pledează pentru viaţă extrauterină.

      Examinarea oaselor

      Se examinează:

    • - nucleul de osificare din epifiza distală a femurului (nucleul Beclard). După deschiderea articulaţiei genunchiului, cartilajul epifizar se va secţiona în felii de 1 mm grosime. La fătul matur acest nucleu de osificare are diametrul de 5-6 mm, la prematuri lipseşte.

    • - joncţiunea condro-oseală la coaste şi la epifiza proximală a tibiei. În condiţii normale acesta este liniară, albicioasă. În sifilisul congenital se observă un strat gălbui de 1-2 mm grosime, de aspect neregulat. În rahitism limita este neregulată, îngroşată şi prezintă calcifiere redusă.

      Examinarea placentei

      Se examinează :

    • - Greutatea: placenta matură are 500 g

    • - Dimensiunile, marginea, inserţia şi integritatea membranelor fetale

    • - Integritatea, culoarea şi consistenţa cotiledoanelor

    • - Modul şi locul de inserţie a cordonului ombilical

    • - Eventualele modificări patologice, ca teritorii trombozate, infarcte etc.

        1. VIII. Reconstituirea cadavrului

      Cadavrul necropsiat se va reconstitui în aşa fel, încât după îmbrăcare să nu se observe urmele acestei intervenţii.

    • - se elimină toate lichidele din cavitatea craniană, toracică şi abdominală, după care organele sunt reaşezate în cavitatea toraco-abdominală

    • - Cavitatea craniană se umple cu rumeguş

    • - După reaşezarea calotei craniene şi a plastronului sternocostal se suturază pielea capului şi trunchiului cu sfoară subţire de cânepă

    • - Acul se introduce dinspre ţesutul subcutanat spre suprafaţă, la circ 1 cm de la marginea secţiunii şi la distanţe de 1-2 cm între împunsături. Dacă se procedează corect, marginile pielii se aşează cap la cap şi se obţine o închidere completă, care nu permite scurgerea sângelui din cadavru. Uneori este necesară şi suturarea orificiului anal.

    • - Părţile din scheletul osos care au fost îndepărtate se înlocuiesc cu bucăţi de scândură sau modele de ipsos.

    • - După reconstituire, întregul cadavru este spălat cu un jet de apă şi şters cu un prosop.

    • - Pentru o mai bună conservare a cadavrului, după reaşezarea organelor în cavităţi peste ele se toarnă mici cantităţi de formol concentrat, respectiv se face îmbălsămarea cadavrului.

    Examinări complementare Examenul histopatologic

    În cursul necropsiei se recoltează mici fragmente din fiecare organ şi în special din cele cu leziuni macroscopice, care se fixează în formol neutru 4%. Neutralizarea formolului este necesarră pentru evitarea precipitării pigmenţilor de formalină în piesele fizate. În acest csop se adaugă la soluţia concentrată de formol carbonat de calciu sau magneziu.

    Pentru o fixare corespunzătoare volumul soluţiei trebuie să depăşească de 5-10 ori volumul pieselor.

    Creierul se fixează frecvent în întregime, aşezându-l într-un vas care conţine 300- 350 ml formol concentrat, după care se toarnă apă până când organul începe să plutească. Astfel secţionarea creierului, evidenţierea leziunilor macroscopice şi recoltarea pieselor pentru examenul histopatologic se fac după 7-10 zile.

    Diagnosticul anatomopatologic definitiv se formulează numai după terminarea examenului histopatologic.

    Examenul bacteriologic

    Pentru examenul bacteriologic se pot recolta sânge, diferite lichide, exudate şi conţinutul organelor.

    Recoltarea se face în condiţii sterile.

    În cazul organelor se procedează în felul următor: suprafaţa organului se arde cu o spatulă încinsă la bec Teclu, apoi se execută o secţiune în acest teritoriu cu un bisturiu steril (flambat).

    Prin această incizie se pătrunde în interiorul organului cu o ansă de secreţie flambată şi răcită şi se recoltază conţinutul care va fi însămânţată pe diferite medii de culturi. În scop orientativ se pot executa şi frotiuri.

    Pentru examinările virusologice se recoltează fragmente din organele lezate.

    Examenul toxicologic

    În cazul suspiciunii unei intoxicaţii se recoltează în borcane separate: stomacul şi conţinutul gastric, intestinul subţire (0,5-1 m lungime), intestinul gros, fragmente de ficat (aproximativ 500 g), un rinichi, plîmân, creier, sânge, urină. Aceste piese sau lichide nu se fixează. Ele se trimit în borcane sau sticluţe sigilate la laboratorul de toxicologie.

    Alte examinări complementare

    În cursul necropsiei se pot executa unele reacţii speciale pentru evidenţierea amiloidului, a grăsimilor, fierului şi a azotemiei.

    Reac'ia pentru amiloid

    Pe o secţiune din organul afectat se picură soluţie Lugol, la care amiloidul se colorează în brun. Se spală soluţia Lugol şi se picură acid sulfuric 10%, la care culoarea brună virează în albastru închis.

    Reac'ia pentru azotemie

    Un mic fragment din mucoasa gastrică este aşezat într-o cutie Petri şi se picură pe suprafaţa lui 1-2 picături de soluţie NaOH 20%. Cutia se închide imediat cu o sticlă de ceas care are la suprafaţa inferioară o picătură de reactiv Nessler. Sub acţiunea soluţiei de NaOH se eliberază amoniac, care produce un precipitat gălbui în reactivul Nessler.

    Putrefacţia dă rezultate fals pozitive, din care motiv reacţia poate fi aplicată numai în primele ore după moarte.

    199

    Greutatea organelor la diferite vârste

    Organul

    Vârsta

    Nou- născ ut

    1

    an

    3

    ani

    5

    ani

    10

    ani

    15

    ani

    adult

    M

    F

    M

    F

    M

    F

    Creier

    380

    910

    1080

    1250

    1400

    1260

    1470

    1235

    1375

    1250

    Inimă

    24

    37

    62

    82

    128

    230

    204

    310

    280

    2 plămâni

    54

    150

    260

    290

    500

    715

    670

    Stg: 410

    480

    DR:460

    570

    Splina

    11

    20

    43

    52

    69

    115

    120

    150

    180

    Ficat

    150

    300

    460

    560

    830

    1220

    1360

    1650

    1525

    Rinichi

    12

    32

    50

    54

    82

    110

    120

    150

    Testicul

    0,4

    12

    18

    Gl. Tiroidă

    5

    3

    8

    8

    20

    23

    37

    35

    10-20

    3

    Timus

    13

    17

    25

    25

    26

    suprarenal a

    3

    1

    4

    3

    SPITALUL CLINIC JUDEŢEAN - TÂRGU MURE,

    SERVICIUL CENTRAL DE ANATOMIE PATOLOGICĂ

    Protocol de necropsie nr.....................

    Clinica, secţia:

    Numele şi prenumele Vârsta

    Sex: Ocupaţia de bază: Ultimul domiciliu(R/U):

    Data internării: Data şi ora decesului:

    Data şi ora necropsiei: Medicul: Au participat la necropsie:

    DIAGNOSTIC CLINIC

    DIAGNOSTICUL ANATOMOPATOLOGIC ,I CONCLUZII

    EPICRIZA

    CONFRUNTARE ANATOMO-CLINICĂ. DIAGNOSTICUL DE BAZĂ

    concordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)neconcordant (nozologic, etiologic, localizare, complicaţii finale)

    Data încheierii protocolului ........................................

    Văzut de Autopsiat de

    Dimensiuni

    Greutat e

    Talia

    Greutatea

    Creier

    Cord

    Ventricul stg

    Ventricul dr

    Aorta ascendentă

    Trunchi a. pulmonara

    Plămân stâng

    Plămân drept

    Ficat

    Rinichi stg

    Rinichi dr

    Splină

    EXAMENUL EXTERN

    EXAMENUL INTERN

    1. I. CAP, CUTIA CRANIANĂ

      Pielea şi oasele capului: Dura mater: Leptomeninge:

      Vasele bazei creierului: Emisferele cerebrale:

      Cerebel, punte, bulb: Ventriculele cerebrale:

      Baza craniului:

    2. II. SITUS TORACIC

      SITUS ABDOMINAL

    3. III. APARATUL CARDIO-CIRCULATOR

      Sacul pericardic: Miocardul:

      Endocard şi valve:

      Cavităţile inimii:

      Artere coronare:

      Aorta:

      A. pulmonară:

      Sistemul arterial şi venos

    4. IV. APARATUL RESPIRATOR

      Nas, laringe, trahee:

      Plămânul stâng:

      Plămânul drept:

    5. V. APARATUL DIGESTIV:

      Gura, faringe, esofag:

      Stomac:

      Intestin subţire şi gros:

      Ficat, vezica şi căile biliare:

      Pancreas:

    6. VI. RINICHII ,I CĂILE URINARE

    7. VII. ORGANELE GENITALE

    8. VIII. SISTEMUL ENDOCRIN

    9. IX. SISTEMUL LIMFATIC

    X APARATUL OSTEO-ARTICULAR

    Examen histopatologic:

    Anexa 3

    TEHNICI DE PRELEVARE, FIXARE, TRANSPORT SI PUNERE IN LUCRU A BIOPSIILOR SI PIESELOR CHIRURGICALE

    Anatomia patologică este prin definiţie o disciplină situată în centrul medicinii umane, cunoştinţele acesteia având la bază studiul macroscopic şi microscopic al maladiilor. Este foarte important diagnosticul macroscopic atât al pieselor operatorii cât şi al organelor prelevate la necropsie pentru sintezele anatomo-clinice şi pentru un diagnostic complet.

    1. 1. Studiul macroscopic al biopsiilor. Prin biopsie se înţelege ansamblul de fragmente tisulare sau de organe prelevate fie prin puncţie cu ac sau cu trocare, fie prin metode endoscopice, fie de chirurg prin intervenţii laparascopice, pentru obţinerea unui diagnostic histologic, care constituie proba formală că o intervenţie chirurgicală a fost bine efectuată, că sub tratament s-a obţinut ameliorarea bolii, etc.

    2. 2. Alfabetul şi gramatica anatomiei patologice sunt reprezentate de tehnica şi interpretarea necropsiei. Necropsia constituie încă cea mai importantă metodă de diagnostic, fiind ultimul control al actului medical. Efectuarea necropsiei arată: cât de complet a fost diagnosticul clinic (prezenţa unor afecţiuni mute clinic cum ar fi reactivarea tuberculozei la bolnavii în stadii terminale sau tumori maligne latente), cum a răspuns organismul la tratament, informaţii originale privind etiopatogenia bolii, eventuale leziuni importante pentru aparţinători (boli contagioase, ereditare sau iatrogene).

      PARTEA I

      PROTOCOALE ORIENTATIVE DE MACROSCOPIE

      Tehnicile de macroscopie vor fi adaptate particularităţilor fiecărei piese în parte cu condiţia respectării următoarelor cerinţe:

      1. 1. descrierea macroscopică a piesei şi a tuturor leziunilor macroscopice

      2. 2. prelevarea de fragmente din toate leziunile identificate macroscopic, pe cât posibil cu includerea în acelaşi fragment atât a ţesutului cu aspect macroscopic patologic cât şi normal

      3. 3. prelevarea tuturor ganglionilor limfatici identificaţi în piesă

      4. 4. prelevarea de fragmente de la nivelul marginilor de rezecţie

        3.1. dacă leziunea identificată macroscopic se află la distanţă mare de limita de rezecţie (nu se poate include simultan, în acelaşi fragment, atât a leziunii cât şi a marginii de rezecţie), limita de rezecţie se poate recolta paralel cu planul inciziei

        dacă leziunea este localizată în apropierea marginii de rezecţie se recomandă recoltare perpendiculară pe planul inciziei aşa încât, în urma examinării microscopice să se poate măsura distanţa dintre leziune şi marginea de rezecţie – în cazul patologiei tumorale, acest tip de abordare permite stabilirea integralităţii rezecţiei în limite de siguranţă oncologică

        1. 1. AMPRENTE

          1. 1. Se taie un fragment tisular de 10/10/3 mm;

          2. 2. Se ţine cu pensa în aşa fel încât suprafaţa proaspăt tăiată să fie în sus;

          3. 3. Cu cealaltă mână se atinge uşor o lamă (curăţată cu alcool) de suprafaţa tăiată, în mai multe locuri. Nu se comprimă ţesutul. Dacă suprafaţa atinsă este excesiv de udă şi sângerândă, se aruncă lama şi se repetă cu o alta până când amprentele sunt opace. Se prepară patru lame.

          4. 4. Lamele se usucă rapid în aer fără a se încălzi. Uscatul fiecărei lame durează aproximativ 30 – 60 secunde; dacă durata este mai mare înseamnă că amprentele sunt prea umede iar rezultatele nu vor fi satisfăcătoare;

          5. 5. În scop de standardizare se fixează, după uscare, cu alcool metilic şi se colorează cu: hematoxilină-eozină, Papanicolaou, Giemsa sau Wright;

          6. 6. După pregătirea amprentelor, se fixează şi se trimite la histologie blocul de ţesut folosit pentru a corela datele obtinute.

        2. 2. APENDICE

          Apendicectomie

          Apendicectomia constă în extirparea întregului apendice după secţionarea mezoului şi ligaturarea bazei apendicelui care îl leagă de cec.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se măsoară apendicele (lungime, grosime);

          2. 2. Printr-o secţiune transversală efectuată la 2 cm de apex se împarte apendicele în două fragmente;

          3. 3. Fragmentul proximal se secţioneaza transversal din 5 în 5 cm;

          4. 4. Fragmentul distal se împarte în jumătate printr-o secţiune longitudinală;

          Descrierea piesei:

          1. 1. Lungimea şi diametrul maxim;

          2. 2. Suprafaţa externă: se precizează prezenţa de fibrină, puroi, hiperemie, perforaţie, starea mezenterului;

          3. 3. Peretele: leziuni difuze sau localizate;

          4. 4. Mucoasa: hiperemică, ulcerată, etc.;

          5. 5. Lumenul: obliterat, dilatat, conţinut: coproliţi, calculi, etc.;

          image

          Fig. 1. Apendice. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. O secţiune transversală în 1/3 proximală, în apropiere de limita chirurgicală; dacă există tumoră se marchează limita chirurgicală cu tuş de China şi se mai face o secţiune din ea;

          2. 2. O secţiune transversală în 2/3 mijlocie;

          3. 3. O secţiune longitudinală în 1/3 distală.

        3. 3. ANALIZA CROMOZOMIALĂ

          Recoltarea probelor

          Analiza cromozomială a ţesuturilor excizate chirurgical (folosind tehnici directe sau indirecte) poate fi utilă în diagnosticul diferenţial dintre procesele reactive şi cele neoplazice. Ea poate demonstra defectele cromozomiale specifice asociate cu tipuri particulare de tumori. Se secţioneaza o piesă de ţesut viabil în stare proaspătă, cât mai curând posibil după excizia chirurgicală în condiţii sterile, şi se introduce într-o sticlă ce conţine mediu de cultură: RPMI sau DMEM; se trimite la laboratorul de genetică. Piesa trebuie să aibă 0,5 – 1 cm în diametru sau cât de mult ne permite mostra; dacă nu se poate trimite imediat la laborator se păstrează la frigider la 40C.

        4. 4. ANALIZA PRIN FLOW CYTOMETRY A PROLIFERĂRII CELULARE ,I A CANTITĂŢII DE ADN

          Se secţioneaza ţesutul viabil în cuburi de 0,5 cm3 cât mai curând posibil după excizie şi se introduce într-o sticlă ce conţine mediu de cultură (RPMI sau DMEM) şi se trimite la laborator; dacă transportul imediat nu este posibil se păstreaza temporar în frigider la 40C.

        5. 5. ANALIZA RECEPTORILOR HORMONALI

          Determinarea receptorilor pentru diferiţi hormoni steroizi (estrogeni, progesteron, androgeni) a devenit o tehnică bine conturată pentru evaluarea unor ţesuturi excizate chirurgical, în special pentru carcinomul mamar. Se corelează cu răspunsul clinic la terapia hormonală şi, după unii autori, cu răspunsul clinic la agenţi chimioterapici. In unele cazuri de cancer metastatic poate da indicaţii privind locul de origine al tumorii primare. Probele trebuie luate din carcinomul recurent sau metastatic, chiar dacă tumora de origine a fost analizată anterior, pentru a stabili prezenţa sau absenţa în continuare a receptorilor.

          Sunt disponibile două metode: biochimică şi imunohistochimică pentru determinarea receptorilor hormonali tisulari. Prima, bazata pe analiza cu charcoal-dextran, utilizată timp de mulţi ani, a fost progresiv înlocuită de metoda imunohistochimică. Procedeul de procurare al ţesutului pentru analiza imunohistochimică este următorul:

          1. 1. Examinarea ţesutului proaspăt, imediat după excizie; selectarea cu grijă a unei mostre, cu evitarea ariilor de necroză, ţesut adipos sau alte arii greu de examinat;

          2. 2. Se ia o mostră de 1 cm în diametrul maxim sau cât de mare este posibil. Instrumentele trebuie să fie curate dar pot să nu fie sterile;

          3. 3. Se îngheaţă rapid în azot lichid (– 70 0C), în izopentan sau cu spray de freon;

          4. 4. Se stochează în congelator până la trimiterea la laboratorul de analiză;

          5. 5. În scop de control se face examenul histologic al piesei din ţesutul apropiat celui recoltat pentru statusul hormonal;

        6. 6. BIOPSIA

          Interpretarea biopsiilor este una dintre cele mai importante îndatoriri ale anatomo- patologului. In biopsiile prin incizie, numai o porţiune a leziunii este luată şi de aceea manopera este strict pentru punerea diagnosticului. In biopsiile prin excizie, întreaga leziune este îndepărtată, de obicei cu o porţiune de ţesut normal şi de aceea procedeul serveşte atât pentru diagnostic cât şi ca tratament. Decizia pentru procedeul ales pentru biopsie depinde de mărimea leziunii; cu cât este mai mică, este mai logic să fie scoasă complet. Pericolul diseminării metastatice prin puncţia- biopsie (îndelung dezbătut în trecut) s-a dovedit a fi inconstant. Biopsiile se clasifică de asemenea după instrumentul folosit ca să le obţinem: bisturiu, cauter, ac sau endoscop. Dintre acestea cel mai puţin corespunzător pentru interpretarea microscopică este acela obţinut cu un cauter, deoarece acest instrument prăjeşte şi deformează ţesutul şi impiedică colorarea corespunzatoare.

          1. 1. Cu cât leziunea e mai mare, cu atât vor fi luate mai multe biopsii: sunt incluse mai multe structuri deoarece uneori leziunile pot fi prezente numai focal.

          2. 2. În tumorile ulcerate, biopsia din zona centrală ulcerată poate arăta numai necroză şi inflamaţie. Cea mai bună biopsie este cea luată de la periferie, deoarece include atât ţesut normal cât şi ţesut bolnav; totuşi biopsia nu trebuie să fie prea periferică pentru a nu se obţine numai ţesut normal.

          3. 3. Biopsia va fi destul de adâncă pentru ca relaţia dintre tumoră şi stromă să fie corect evaluată. Epiteliul afectat de carcinom are tendinţa să se detaşeze de stroma subiacentă. Aceasta va fi evitată oricând este posibil prin manevrarea cu atenţie a ţesutului.

          4. 4. Leziunile profunde sunt uneori însoţite de o reacţie importantă a ţesutului vecin, care poate fi caracterizată de: inflamaţie cronică, hiperemie, fibroză, calcificare, metaplazie osoasă. Dacă biopsia este prea periferică acesta poate fi singurul ţesut obţinut. Asemănător, într-o masă de ganglioni limfatici, un ganglion profund poate fi afectat de tumora malignă, în timp ce un ganglion superficial poate arăta numai hiperplazie nespecifică.

          5. 5. Când se obţin mai multe fragmente de ţesut, toate se vor trimite la laboratorul de anatomie patologică şi toate vor fi examinate microscopic. Uneori cel mai mic sau mai putin expresiv fragment poate conţine elementele de diagnostic.

          6. 6. Zdrobirea sau stoarcerea ţesutului cu pensa în momentul biopsierii, al examinării macroscopice de către patologist, sau în timpul includerii, vor fi cu grijă evitate. Artefactele rezultate fac adeseori imposibilă interpretarea biopsiei.

          7. 7. Odată biopsia obţinută va fi pusă imediat într-un container, cu o cantitate potrivită de fixator.

          8. 8. În funcţie de natura cunoscută sau nu a leziunii se va avea în vedere necesitatea unor studii speciale prin: amprentă, microscopie electronică, citogenetică, patologie moleculară, citometrie în flux şi altele.

        7. 7. BIOPSIA CU AC

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se scoate ţesutul din fixator fără a-l stoarce, cu o pensă (nu se folosesc pense cu dinţi); se manevrează ţesutul în aşa fel pentru a fi păstrat intact; nu se taie transversal, ci mai degrabă se rulează (eventual în casetă) dacă este prea lung.

          2. 2. Căutaţi întotdeauna pe container, inclusiv pe interiorul capacului, să nu rămînă uitate mici fragmente tisulare.

          3. 3. Dacă partea centrală a fragmentului tisular permite (fragment peste 1 cm lungime sau două fragmente tisulare) şi dacă se anticipează a fi utilă o colorare a grăsimii, se păstrează o porţiune de 3 – 5 mm în formol 10% .

          Descrierea piesei:

          1. 1. Lungimea şi diametrul porţiunii centrale; numărul fragmentelor; culoarea.

          2. 2. Prezenţa omogenităţii sau lipsa ei.

          Secţiuni pentru histologie:

          Toate fragmentele primite (cu excepţia celui pentru coloraţii specifice).

        8. 8. BUZA

          Excizia cuneiformă (în “V”)

          Orientarea piesei:

          1. 1. Fixarea piesei pentru câteva ore în formol 10%;

          2. 2. Se marchează marginile cu tuş de China;

          3. 3. Se taie piesa (ca în desen);

          Descrierea piesei:

          1. 1. Mărimea piesei;

          2. 2. Caracteristicile tumorii: mărime, formă (ulcerată, polipoidă), localizare (la nivelul joncţiunii roşului buzelor cu pielea sau la nivelul pielii), distanţa faţă de margini.

          image

          Fig. 2. Rezecţie buză. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Secţiune transversală prin centru;

          2. 2. Marginile laterale, fără a le aranja (tunde).

        9. 9. CULTURI BACTERIENE, VIRALE şi FUNGICE

          De câte ori un fragment proaspăt este primit la laborator şi aspectul macroscopic, secţiunile la gheaţă şi evoluţia clinică sugerează un proces infecţios, trebuiesc efectuate culturi (dacă acest lucru nu a fost făcut în sala de operaţii).

          Fragmentele mari:

          Tehnici utilizate pentru fragmentele operatorii mari (plămân, splină, etc.) primite intacte, în stare proaspătă:

          Tehnica nr. 1:

          • - cu o spatulă încinsă se arde o suprafaţă limitată la aria de unde se recoltează;

          • - cu o lamă sterilă se face o secţiune adâncă prin această suprafaţă sterilă;

          • - cu un bisturiu, forceps sau cu o foarfecă se secţioneaza o porţiune de ţesut din interior;

          • - fragmentul obţinut se aşează într-un vas steril. Tehnica nr. 2:

          • - cu spatula încinsă se arde o suprafaţă limitată la aria de unde se recoltează;

          • - prin această suprafaţă sterilă cu o lamă se efectuează o secţiune adâncă;

          • - prin deschizătura obtinută se introduce un beţisor cu material steril la un capăt; acesta se împinge dincolo de secţiune, în ţesut, se recoltează şi se aşează apoi în mediul adecvat pentru a fi transportat;

          1. 3. Pentru procesele chistice care necesită culturi de germeni anaerobi se aspiră 1 – 4 ml cu o seringă sterilă cu ac; se elimină bulele de aer din seringă şi se injectează proba într-un mediu anaerob; dacă un astfel de mediu nu este disponibil se pune un dop de cauciuc la capătul acului.

            Fragmentele mici:

            Tehnica nr. 1:

            • - dacă fragmentele sunt primite proaspete într-un vas steril cu cererea de a se efectua un examen bacteriologic:

            • - se deschide vasul, se secţionează o porţiune de ţesut cu instrumente sterile şi piesa obţinută se aşează într-un vas steril;

            • - restul fragmentului se foloseste pentru examenul histopatologic; Tehnica nr. 2:

            • - dacă necesitatea efectuarii unei culturi devine evidentă după ce fragmentul proaspăt a fost manipulat într-un mediu nesteril, se procedează după cum urmează:

            • - se taie cu o lamă sterilă un fragment de 1/1/1 cm;

            • - se sterilizează o pereche de forcepsuri prin spălare în etanol şi apoi prin flambare;

            • - se ţine fragmentul cu forcepsul sterilizat şi se spală în soluţie salină sterilă;

            • - se aşează fragmentul într-un vas steril; forcepsul se sterilizează din nou şi se ridică fragmentul dintr-o altă porţiune;

            • - se repetă spălarea cu soluţie salină;

            • - se aşează fragmentul într-un vas steril.

          Toate fragmentele:

          1. 1. Fragmentele se trimit laboratorului de microbiologie cât mai curând posibil, după ce au fost obţinute şi identificate cu numele pacientului şi numărul buletinului de analiză; dacă fragmentul nu poate fi trimis imediat se păstrează în frigider la 40C.

          2. 2. Se specifică culturile dorite şi organismele suspectate; Cererile uzuale sunt următoarele:

            obişnuit: includ germeni aerobi;

            mai rar anaerobi, germeni acido-rezistenţi, fungi sau virusuri.

          3. 3. După ce a fost luată mostra pentru culturi, se recomandă efectuarea unui frotiu dintr-o arie adiacentă, se fixează în alcool şi se efectuează coloraţii pentru microorganismele suspectate (Ziehl-Neelsen, Gram).

        10. 10. DIAGNOSTICUL MOLECULAR

          Prelevarea probelor

          Evaluarea ţesutului folosind tehnici moleculare a devenit rapid un procedeu foarte important de diagnostic, în special pentru evaluarea cancerelor limfo-hematice şi ale copilului, precum sarcomul Ewing/ PNET şi neuroblastomul.

          Se prelevează 1 cm3 de ţesut tumoral proaspăt (sau cât există la dispoziţie) se pune în vase Petri care au pe fund hârtie de filtru umedă (nu prea îmbibată) cu soluţie salină şi se trimite imediat celui mai apropiat laborator. Dacă nu este fezabil trensportul imediat, se îngheaţă la – 700C până la utilizare.

        11. 11. ESOFAG

          Esofagectomia

          Întinderea esofagectomiei depinde de tipul şi localizarea leziunii. Majoritatea esofagectomiilor constau în extirparea porţiunii distale a organului urmată de anastomoza eso - gastrică.

          Orientarea piesei:

          Două opţiuni sunt valabile. Prima este utilizată în majoritatea cazurilor.

          1. 1. Disecţia fragmentului în stare proaspătă; se deschide longitudinal de la un capăt la altul după marcarea cu tuş de China a marginilor, secţionând de partea opusă a tumorii; dacă este inclusă şi o porţiune de stomac, se deschide de-a lungul marii curburi în continuitate cu linia de secţiune a esofagului.

            1. a. se disecă grăsimea periesofagiană şi se caută ganglionii limfatici;

            2. b. prelevatul se divide în 3 porţiuni: adiacentă, proximală şi distală de tumoră (ultima poate include limfoganglionii cardio - esofagieni);

            3. c. fragmentul disecat se fixează cu ace pe un suport de plută, cu mucoasa în sus şi se aşează într-un vas larg ce conţine formol 10% , cu piesa în jos, pentru o noapte;

            4. d. se efectuează 2 fotografii tip Polaroid şi se identifică pe ele locul secţiunilor care au fost efectuate;

            5. e. după fixarea fragmentelor se marchează cu tuş de China, ambele capete ale mucoasei şi ţesutul moale din jurul tumorii;

          2. 2. Se umple lumenul cu vată sau tifon impregnate în formol 10%. Se fixează o noapte: cu o foarfecă se efectuează secţiuni în partea opusă tumorii, apoi se completează divizarea prin secţiuni cu un cutit lung în partea opusă.

          Descrierea piesei:

          1. 1. lungimea şi diametrul sau circumferinţa fragmentului; dacă este inclus şi stomacul proximal se indică lungimea de-a lungul marii şi micii curburi;

          2. 2. tumora: mărime, aspect (vegetantă, nodulară, infiltrantă, ulcerată, etc.); dacă este implicat circumferenţial întregul organ; profunzimea invaziei; extensia în stomac sau în organele vecine; distanţa faţă de ambele linii de rezecţie şi faţă de cardia;

          3. 3. mucoasa: aspectul mucoasei non-neoplazice; distal de tumoră se poate recunoaşte mucoasa esofagiană; dacă se evidenţiază esofag Barrett se descrie lungimea segmentului şi aspectul mucoasei; se notează dacă lumenul este dilatat proximal de tumoră;

          4. 4. perete: îngroşat, varice, etc.;

          5. 5. stomacul, dacă este prezent: caracteristicile joncţiunii cardio - esofagiene şi ale mucoasei gastrice;

          6. 6. ganglionii limfatici: numărul celor găsiţi, mărimea celui mai mare; dacă macroscopic apar invadaţi de tumoră;

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. tumoră: 4 secţiuni longitudinale care să includă obligatoriu, o porţiune de mucoasa non – neoplazică, proximal de tumoară şi o alta, distal faţă de tumoră;

          2. 2. mucoasa non-neoplazică: 2 – 3 secţiuni transversale, la diferite distanţe de marginile tumorii, proximal sau distal în funcţie de localizarea tumorii;

          3. 3. stomacul, dacă este prezent: 2 secţiuni, una prin joncţiunea gastro – esofagiană;

          4. 4. linia proximală de rezecţie: o secţiune;

          5. 5. linia distală de rezecţie: o secţiune;

          6. 6. ganglionii limfatici: adiacenţi, proximali sau distali de tumoră.

          image

          Fig. 3. Esofagectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

        12. 12. EXTREMITĂŢI

          1. 12.1 Amputa'ia în boala ocluzivă vasculară

            Orientarea piesei:

            1. 1. Extirparea mănunchiurilor vasculo – nervoase: femural, popliteu, tibial posterior şi a vaselor peroniere:

              1. a. se aşează extremitatea pe masa de disecţie cu suprafaţa posterioară în sus. Disecţia se efectuează mai repede dacă un asistent ţine fragmentul şi ajută la retracţia lambourilor;

              2. b. incizia longitudinală a pielii la nivelul liniei mijlocii a regiunii poplitee şi în cele 2/3 superioare ale regiunii tibiale posterioare;

              3. c. incizia oblică a pielii de la capătul de jos al primei incizii până la 2 cm sub limita posterioară a maleolei mediale;

              4. d. cu un bisturiu sau cuţit se secţionează pe întreaga linie de incizie ţesutul subcutanat şi fascia superficială;

              5. e. în regiunile femurală posterioară şi poplitee, separat, se face o disecţie fină şi atentă a muşchilor: semitendinos, semimembranos şi a capului medial al gastrocnemianului separându-i de bicepsul femural şi de capul lateral al gastrocnemianului; acestă manevră va expune nervii sciatic şi tibial posterior precum şi vasele femurale şi poplitee;

              6. f. adâncind inciziile descrise la punctele "b" şi "c" în regiunea tibială posterioară, secţionăm muşchii gastrocnemian şi solear şi tendonul calcaneului. Aşa cum am văzut, sub septul fascial intermuscular se află mănunchiul vasculo - nervos tibial posterior şi vasele peroniere.

              7. g. începând de la capătul lor superior se face disecţia şi excizia nervilor sciatic şi tibial posterior până la locul unde ultimul nerv se alătură vaselor poplitee;

              8. h. începând de la capătul lor superior se face disecţia şi excizia vaselor femurale şi poplitee până la locul unde ultimele dintre ele se alătură nervului tibial posterior;

              9. i. excizia în bloc a vaselor poplitee şi a nervului tibial posterior;

              10. j. se continuă cu extirparea întregului mănunchi vasculo - nervos tibial posterior până la porţiunea cea mai joasă a inciziei pielii şi se face o secţiune transversală la acest nivel. Manunchiul poate fi excizat împreună cu porţiunile fasciale şi musculare învecinate.

              11. k. în final, se face excizia vaselor peroniere împreună cu fibrele musculare invecinate; aceste vase sunt localizate în spatele peroneului şi al membranei interosoase, în interiorul fibrelor musculare ale flexorului lung al halucelui.

            2. 2. Extirparea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior:

              1. a. se aşează extremitatea cu suprafaţa ei anterioară în sus;

              2. b. incizia longitudinală a pielii de la nivelul unui punct localizat între capul peroneului şi tuberozitatea tibiei la o distanţă egală între cele două maleole;

              3. c. cu un bisturiu sau cuţit, pe întrega linie de incizie, se secţionează ţesutul subcutanat şi fascia superficială;

              4. d. în porţiunea de mijloc a inciziei se secţioneaza cu o foarfeca sau cu un cuţit, fibrele muşchiului tibial anterior până la membrana interosoasă; se descoperă o parte a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;

              5. e. printr-o disecţie fină sau mai puţin fină se separă masele musculare regionale în porţiunea superioară şi tendoanele în partea inferioară, astfel încât se evidenţiază toată lungimea mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior;

              6. f. se secţionează transversal prin porţiunea inferioară a mănunchiului vasculo - nervos tibial anterior; se trage mănunchiul în jos şi se secţionează împreună cu o porţiune din muşchii adiacenţi şi membrana interosoasă; capătul superior al mănunchiului vasculo - nervos devine liber şi se trage în jos;

            3. 3. Extirparea blocului tisular împreună cu vasele dorsale ale piciorului:

              1. a. se trasează un dreptunghi de 3 – 4 cm lărgime în partea dorsală a piciorului, extinzându- se de la partea inferioară a inciziei tibiale anterioare, până în porţiunea proximală a primului spatiu interosos;

              2. b. la nivelul dreptunghiului se secţionează pielea, ţesutul subcutanat, fascia superficială, tendoanele şi muşchii din regiune precum şi fascia profundă. Mai nou, se secţionează până la faţa dorsală a oaselor regiunii;

              3. c. cu un bisturiu sau cuţit se excizează întregul bloc tisular, se îndepărtează toate ţesuturile moi de pe linia osoasă; vasele se află în profunzimea acestei regiuni;

            4. 4. Extirparea blocului tisular ce conţine vasele plantare mediale şi laterale:

              1. a. se aşează extremitatea cu faţa posterioară în sus;

              2. b. se trasează pe plantă un dreptunghi folosind următoarele repere anatomice: linia posterioară a maleolei mediale, partea medială a piciorului, baza oaselor metatarsiene şi partea laterală a piciorului. Limita transversală poate fi determinată aproximativ, împărţind planta în cinci;

              3. c. la nivelul dreptunghiului se secţionează pielea, ţesutul subcutanat, aponevroza plantară şi fascia, muşchii regionali şi tendoanele. De fapt se taie până la suprafaţa oaselor din regiunea plantară;

              4. d. cu o disecţie fină se îndepărtează întregul bloc tisular pentru a se realiza expunerea în întregime a oaselor şi a ligamentelor;

              5. e. blocul tisular se împarte printr-o secţiune longitudinală: jumătatea medială reprezintă blocul tisular al vaselor plantare mediale iar jumătatea laterală reprezintă blocul tisular al vaselor plantare laterale;

            5. 5. Recoltarea fragmentelor de piele, ţesut moale şi os (dacă este cazul), cu arii de ulceraţie, necroză sau infecţie;

            6. 6. Toate ţesuturile excizate se fixează în formol 10% o noapte. Mănunchiurile vasculo - nervoase se prind în ace pe o placă de plută;

            7. 7. După ce mănunchiurile vasculo - nervoase au fost fixate bine, se secţionează transversal la fiecare 4 – 5 mm şi se examinează cu atenţie peretele şi lumenul vaselor;

            Descrierea piesei:

            1. 1. tipul amputaţiei; mărimea extremităţii;

            2. 2. lungimea şi circumferinţa;

            3. 3. aspectul pielii: ulcere (localizare, mărime, extindere), hemoragie, dermatită de stază;

            4. 4. ţesutul subcutanat; muşchi; oase şi articulaţii;

            5. 5. aspectul arterelor şi venelor mari; prezenţa aterosclerozei (gradul), trombozei, etc;

            image

            Fig. 4. Amputaţii pentru boli vasculare ocluzive. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. piele: o secţiune;

            2. 2. arterele şi venele mari, nervii, o secţiune de la fiecare nivel;

            3. 3. muşchii scheletici, o secţiune de la fiecare nivel;

            4. 4. oase şi articulaţii, o secţiune de la fiecare nivel.

          2. 12.2 Amputa'ia pentru tumori osoase

            Orientarea piesei:

            1. 1. Înainte de amputaţie se studiază radiografiile;

            2. 2. Se măsoară lungimea şi circumferinţa (inclusiv măsura circumferinţei la nivelul tumorii, dacă aceasta este vizibilă sau cunoscută);

            3. 3. Determinarea prezenţei, poziţiei şi dimensiunilor biopsiei;

            4. 4. Se cercetează grupele majore de ganglioni limfatici, se identifică şi se asează în vase separate;

            5. 5. Cu un fierăstrău electric se secţionează transversal marginea proximală a osului;

            6. 6. Se înlătură toate ţesuturile moi (până la periost) din jurul osului implicat cu un bisturiu, forceps şi foarfeci. Înainte de a acţiona se trec în revistă datele clinice şi radiografiile. Dacă pe radiografii sau în timpul disecţiei se observă extensia tumorală în ţesuturile moi se disecă în jurul acestor arii şi se menţine aceasta în continuitate cu osul. Dacă, din studiul radiografiei, tumora nu pare să implice articulaţia, se secţionează prin ea; dacă implică articulaţia, aceasta se lasă intactă şi cu un fierăstrău (electric) se face o secţiune transversală în osul adiacent neimplicat, la aproape 5-10 cm de articulaţie. Dacă există o incizie anterioară se iau mostre pentru examenul histologic de-a lungul întregii linii de incizie;

            7. 7. Se secţionează longitudinal cu un fierăstrău (electric) fragmentul de os obţinut. În cele mai multe cazuri se preferă împărţirea fragmentului într-o jumătate anterioară şi una posterioară; în alte cazuri se recomandă secţiuni sagitale, laterale şi oblice. Tipul de os implicat şi localizarea tumorii pot determina care plan de secţiune dă cele mai multe informaţii;

            8. 8. Se examinează secţiunile, se efectuează două seturi de fotografii Polaroid; pe unul din ele se identifică locul secţiunilor care au fost făcute;

            9. 9. Se examinează în lumină fluorescentă dacă înainte de amputaţie a fost administrată tetraciclină (pentru a descoperi focare satelite);

            10. 10. Se fac secţiuni paralele cu fierăstrăul (electric), tăind felii de aprox. 5 mm grosime; se efectuează radiografii ale secţiunilor; din piesele osoase rămase se efectuează secţiuni adiţionale care se fotografiază;

            11. 11. Se disecă repede ţesuturile moi care au fost detaşate de osul implicat. Se secţionează sagital cu un fierastrău toate oasele mari care se află în porţiunea stângă a fragmentului şi se examinează cu atenţie căutând alte leziuni sau focare tumorale. Se deschid articulaţiile mari şi se examinează atent;

            Descrierea piesei:

            1. 1. Tipul amputaţiei; dimensiunile extremităţii;

            2. 2. Lungimea şi circumferinţa extremităţii, inclusiv circumferinţa la nivelul tumorii;

            3. 3. Aspectul, poziţia şi dimensiunile locului de biopsie;

            4. 4. Caracteristicile tumorii:

              1. a. localizare; osul implicat: diafiza, metafiza sau epifiza; medulara, corticala sau periostul; dacă este prezentă linia epifizară şi dacă tumora trece de ea; dacă tumora afectează cartilajul articular şi cavitatea articulară; dacă se extinde în ţesuturile moi; dacă tumora ridică periostul; dacă incizia anterioară este prezentă şi dacă se evidenţiază extensia tumorii de-a lungul ei;

              2. b. trăsăturile tumorale: mărime, formă, culoare, limite, consistentă; dacă pare a fi formată din os, cartilaj, ţesut fibros sau mixoid, cu modificări chistice, hemoragice sau necroză;

              3. c. distanţa tumorii faţă de marginea osoasă a rezecţiei;

            5. 5. Aspectul la distanţă de tumoră: eventuale leziuni satelite observate ca focare fluorescente la examinarea anterioră;

            6. 6. Aspectul extremităţii restante dacă este anormal: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, vase şi nervi mari, alte oase, articulaţii;

            7. 7. Numărul ganglionilor limfatici găsiţi şi aspectul lor;

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime şi extensie. Se recoltează din toate ariile care macroscopic au aspect diferit. Pe cât posibil, secţiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii, cortexul adiacent, măduva, linia epifizară, cartilajul articular, periostul şi ţesuturile moi;

            2. 2. Locul inciziei anterioare (dacă este prezent): se fac secţiuni pe tot parcursul lui;

            3. 3. Secţiuni din osul macroscopic neafectat, la jumătatea distanţei dintre tumoră şi marginea rezecţiei. Dacă tumora prinde capătul superior al osului se efectuează secţiuni din porţiunea mijlocie a osului proximal;

            4. 4. Marginea osoasă a rezecţiei, un fragment;

            5. 5. Se recoltează din orice arie de aspect anormal, oriunde în os, ţesut moale sau piele;

            6. 6. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali se iau numai cei reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciuni clinice de metastazare ganglionară se pun toţi în lucru.

          3. 12.3 Amputa'ia pentru tumori de 'esuturi moi

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se trec în revistă studiile imagistice (CT, RMN) efectuate anterior amputaţiei;

            2. 2. Se măsoară lungimea şi circumferinţa extremităţii inclusiv la nivelul tumorii;

            3. 3. Se determină aspectul, poziţia şi dimensiunile locului biopsiei anterioare;

            4. 4. Se cercetează grupul major de ganglioni limfatici, se identifică şi se aşează în vase separate.

            5. 5. Se secţionează pielea şi se incizează cu atenţie ţesutul adipos subcutanat, muşchii, arterele şi venele majore, nervii din jurul tumorii evitând secţionarea ultimilor. Dacă este necesar se foloseşte drept ghid un atlas de anatomie. Se determină cât mai clar posibil relaţia tumorii cu următoarele structuri: piele, ţesut adipos subcutanat, muşchi, artere, vene, nervi, periost, os. Dacă este cazul se aplică marcaje pe piesele anatomice majore.

            6. 6. După ce toate marginile tumorale au fost determinate se excizează întreaga arie cu un bisturiu sau cu o foarfecă, lăsând o margine de ţesut normal;

            7. 7. Se conturează două opţiuni, ele fiind valabile pentru fragmentul astfel obţinut: prima este utilizată în majoritatea cazurilor. În ambele opţiuni, dacă este prezent locul inciziei anterioare, se iau mostre pentru examenul histologic.

              1. a. se împarte tumora în felii cu un cuţit lat şi ascuţit; se continuă disecţia cu bisturiul, foarfeca sau forcepsul pentru a determina interacţiunile tumorii cu structurile menţionate anterior; se aşează în formol 10% fragmentele recoltate din arii diferite, 24 ore;

              2. b. se aşează întregul fragment într-un vas larg ce contine formol 10%, se acoperă cu un prosop, se lasă în frigider la 40C o noapte; cu un cuţit mare şi ascuţit se efectuează secţiuni paralele; se fac 2 fotografii Polaroid şi pe una din ele se identifică locul secţiunilor;

            8. 8. La nivelul extremităţilor restante se secţionează rapid ţesuturile moi, căutând alte focare tumorale sau alte leziuni;

            9. 9. Cu fierăstraul se secţionează longitudinal oasele principale; se practică o secţiune prin aria în care osul este în contact cu ţesutul moale tumoral; se examinează extensia tumorală sau alte leziuni;

            10. 10. Se deschid articulaţiile principale şi se examinează.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Tipul amputaţiei; dimensiunile extremităţii;

            2. 2. Lungimea şi circumferinţa extremităţii, inclusiv circumferinţa la nivelul tumorii;

            3. 3. Aspectul, poziţia şi dimensiunile locului biopsiei anteriore;

            4. 4. Caracteristicile tumorale:

              1. a. localizarea primară: ţesutul adipos subcutanat; compartimentele musculare (care anume);

                fascii;

              2. b. extensia tumorală în relaţie cu pielea, ţesutul adipos subcutanat, fascia profundă,

                muşchiul, periostul, osul, articulaţia, vasele şi nervii (specificându-se care); prinderea vaselor sau nervilor de către tumoră;

              3. c. dacă incizia anterioară este prezentă, şi dacă este evidenţiată o extensie tumorală de-a lungul ei;

              4. d. mărimea (în trei dimensiuni), forma, culoarea, margini (încapsulată, nodulară, infiltrativă), consistenţa, modificări secundare (chisturi, necroză, hemoragie);

              5. e. prezenţa de modificări mixoide, focare de calcificare, cartilaj sau os;

              6. f. distanţa cea mai scurtă de la tumoră la marginea rezecţiei;

            5. 5. Aspectul extremităţii restante, dacă este anormal; pielea, ţesutul adipos subcutanat, muşchii, vasele mari şi nervii, osul (invazie tumorală, osteoporoză, măduva osoasă), articulaţiile (osteoartrita);

            6. 6. Aspectul şi numărul ganglionilor limfatici găsiţi.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime şi extindere. Se recoltează din toate ariile care macroscopic sunt diferite; pe cât posibil secţiunile efectuate trebuie să includă periferia tumorii şi ţesutul adipos din jur, pielea, periostul, vasele şi/sau nervii.

            2. 2. Locul inciziei anterioare, dacă există, se pune în lucru pe toată lungimea;

            3. 3. Ganglionii limfatici: dacă macroscopic sunt normali, se recoltează cei mai reprezentativi; dacă macroscopic sunt anormali sau dacă există suspiciune clinică de metastaze ganglionare, se pun toţi în lucru;

            4. 4. Marginile proximale ale rezecţiei, câte o secţiune din ţesutul adipos subcutanat şi muşchi (pielea

            şi osul, dacă este necesar).

        13. 13. FETUS -- avorton.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Sex, greutate, perimetrul cranian, toracic şi lungimea piciorului.

          2. 2. Luna aproximativă de gestaţie - după lungimea fătului.

          3. 3. Condiţii generale: bine păstrat, macerat.

          4. 4. Anomalii interne şi externe.

          5. 5. Cordonul ombilical: aspect, numărul vaselor.

          6. 6. Placenta - vezi descrierea anterioară.

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Embrion mic: secţiune sagitală în funcţie de talie (1/2).

          2. 2. Făt mare: un fragment din pulmon, stomac (inclusiv conţinut gastric), rinichi, etc.

          3. 3. Placenta - vezi descrierea anterioară.

        14. 14. FICAT

          Operaţiile făcute pe ficat includ: rezecţia în "V", rezecţia segmentală, lobectomia dreaptă extinsă şi formală şi lobectomia stângă, trisegmentectomia (rezecţia ambelor segmente lobare drepte şi a segmentului medial al lobului stâng) şi hepatectomia totală, urmată de transplant hepatic.Delimitarea segmentelor hepatice este dificilă în piesa de excizie şi uneori este necesară consultarea cu chirurgul pentru orientarea piesei.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se măsoară şi se cântăreşte piesa;

          2. 2. Pentru tumorile parenchimului hepatic: se colorează cu tuş de China marginile chirurgicale şi se taie secţiuni paralele, de 1 cm, într-un plan ce corespunde în mare secţiunilor făcute la CT, dacă a fost folosită investigaţia;

          3. 3. Pentru tumorile ductelor biliare mari: se identifică toate ductele biliare şi marginile chirurgicale vasculare (cu ajutorul chirurgului, când este necesar); se palpează ductele biliare pentru zonele indurate; se deschid ductele mari longitudinal cu foarfeca; după ce se fac fotografii se secţionează ductele perpendicular pe axul lung; se caută limfoganglionii biliari.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Mărimea şi greutatea piesei;

          2. 2. Aspectul suprafeţei capsulare;

          3. 3. Pentru tumori ale parenchimului hepatic: mărimea, culoarea, consistenţa, marginile, relaţia cu suprafaţa capsulară, vasele mari (vena portă şi hepatică) şi arborele biliar; distanţa faţă de marginile chirurgicale; dacă sunt multiple; aspectul ficatului non-tumoral (congestie, semne de obstrucţie biliară, ciroză);

          4. 4. Pentru tumori ale ductelor biliare mari: la fel ca la punctul 2., urmărindu-se în plus: existenţa componentei papilare intraductale, a ariilor de stenoză sau dilataţie ductală, prezenţa de litiază biliară;

          5. 5. Vezica biliară: dacă este prezentă (vezi instructiunile de la colecistectomie); relaţia cu parenchimul hepatic sau cu tumora de ducte biliare;

          6. 6. Limfoganglionii biliari: număr, mărime şi aspect.

          Sectiuni pentru histologie:

          1. 1. Tumora: 4 secţiuni sau mai multe în funcţie de mărime. Se prelucrează din toate zonele macroscopic diferite. Dacă sunt prezenţi noduli se iau fragmente din fiecare (maxim 5). Dacă nu este foarte mare tumora de ducte biliare se pune în lucru în întregime;

          2. 2. Marginile chirurgicale: se iau din zonele ce par macroscopic cele mai apropiate de tumoră. In cazul tumorii de ducte biliare mari, una din secţiuni trebuie să conţină ductele biliare şi vasele din marginea chirurgicală;

          3. 3. Ficatul non-neolplazic: câte o secţiune din porţiunea distală şi proximală faţă de tumoră;

          4. 4. Vezica biliară: o secţiune (când este prezentă);

          5. 5. Limfoganglionii în întregime (când sunt prezenţi).

        15. 15. GANGLION LIMFATIC

          1. 15.1 Biopsie

            Orientarea piesei:

            1. 1. Dacă ganglionul este primit în stare proaspătă, se taie secţiuni perpendiculare de la 2 la 3 mm în axul lung şi:

              1. a. se ia o porţiune mică pentru cultură dacă suspectăm o boală infecţioasă;

              2. b. se fac patru amprente de pe suprafaţa de secţiune pe lame curăţate cu alcool; se fixează cu metanol şi se colorează cu Giemsa, Papanicolau, hematoxilină- eozină şi Wright.

              3. c. dacă se suspectează boli limfohematice se trimite ţesutul pentru markeri celulari (flow cytometry), citogenetică şi genetică moleculară (vezi instrucţiunile).

              4. d. restul de ţesut, se fixează în formol 10% pentru examen histologic.

            2. 2. Dacă proba este primită deja fixată în formol 10% , se taie în secţiuni de 3mm.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Se precizează dacă limfoganglionul primit a fost adus proaspăt sau fixat.

            2. 2. Dimensiunile limfoganglionului şi aspectul capsulei.

            3. 3. Aspectul suprafeţei de secţiune: culoare, nodularitate, hemoragie sau necroză.

            Secţiuni pentru histologie:

            1 – 3 secţiuni transversale, în funcţie de talia limfoganglionului, incluzând cel puţin capsula.

          2. 15.2 Disec'ia limfoganglionilor – instruc'iuni generale

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se disecă ganglionul conţinut în grăsimea organului aflat în stare proaspătă, folosind pense şi foarfeci ascuţite. Se disecă grăsimea cât mai aproape de peretele organului; aici este locul unde sunt localizaţi ganglionii. Aceştia se împart în grupe în funcţie de indicaţiile specifice.

            2. 2. Sunt posibile două opţiuni:

              1. a. se caută în grăsime ganglionii în piesa proaspătă, sub o lumină puternică, cu ajutorul foarfecelor, penselor şi bisturiului. Se evită zdrobirea ganglionilor prin palpare dură. Dacă nu sunt identificaţi destui ganglioni se ia legătura cu anatomo - patologul şef sau cu chirurgul;

              2. b. se fixează în formol 10% sau soluţie Carnoy pe timpul nopţii şi se caută ganglionii a doua zi. Este de preferat cel de-al doilea fixator, întrucât el îndepărtează grăsimea într-o oarecare măsură.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Numărul ganglionilor din fiecare grup.

            2. 2. Dimensiunea celui mai mare ganglion din fiecare grup.

            3. 3. Aspect, dacă este în mod evident afectat de o tumoră.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Toţi ganglionii vor fi trimişi pentru examen histo - patologic.

            2. 2. Limfoganglionii mici (pînă la 3 mm grosime, după îndepărtarea grăsimii) sunt trimişi ca un singur bloc.

            3. 3. Mai multe grupe de ganglioni mici pot fi trimise în acelaşi bloc (casetă).

            4. 4. Ganglionii mai mari sunt secţionaţi în două sau trei felii dacă este necesar. O secţiune trebuie trimisă pentru fiecare din ganglionii mai mari.

            5. 5. Restul se păstrează în formol 10%, identificat corespunzător ca aparţinând grupului ganglionar.

          3. 15.3 Limfoganglioni axilari

            Vezi mastectomia.

          4. 15.4 Limfoganglioni inghinali

            1. 1. Toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup, dacă chirurgul nu i-a trimis separaţi pe cei superficiali de cei profunzi. Trebuie găsiţi minimum 12 ganglioni limfatici.

            2. 2. O secţiune transversă a venei safene interne va fi trimisă pentru examen histologic.

          5. 15.5 Limfoganglioni cervicali

            Disecţia standard radicală include îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali, muşchiul sterno – cleido – mastoidian (m. scm), vena jugulară internă, nervul spinal accesor şi glanda submaxilară; coada parotidei este uneori inclusă.

            În disecţia radicală modificată (cunoscută ca disecţia Bocca), m. scm, nervul spinal accesor

            şi vena jugulară internă sunt omise.

            În disecţia radicală extinsă a gâtului, în afară de structurile îndepărtate în operaţia standard, se excizează şi ganglionii retrofaringieni, paratraheali, parotidieni, suboccipitali şi ganglionii mediastinali superiori.

            În disecţia regională a gâtului (parţială sau selectivă) se îndepărtează numai staţia ganglionară bănuită a fi prima metastazată.

            Instrucţiunile ce urmează se referă la disecţia standard radicală a gâtului şi trebuiesc modificate pentru celelalte trei. Din cauza lipsei delimitărilor anatomice în procedurile modificate şi regionale, încadrarea ganglionilor limfatici în anumite grupe va fi făcută de chirurg. Acelaşi lucru se aplică şi în cazul ganglionilor limfatici din afara grupelor, îndepărtaţi prin operaţii extinse.

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se orientează proba şi se împarte în grupul submaxilar, platisma, m. scm, vena jugulară internă şi ganglionul conţinut în grăsime.

            2. 2. Se împart ganglionii limfatici în 6 grupe în funcţie de apartenenţa lor la partea superioară sau inferioară a probei şi de relaţia lor cu m. scm. Trebuie găsiţi un minimum de 40 de ganglioni limfatici*.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Locul şi tipul primului neoplasm.

            2. 2. Lungimea m. scm.

            3. 3. Se precizează dacă este inclusă vena jugulară, lungimea ei şi dacă este invadată de tumoră.

            4. 4. Prezenţa tumorii în ganglionii limfatici, glanda submaxilară, ţesut moale ori muşchi.

            5. 5. Dimensiunea celui mai mare ganglion.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Ganglionii limfatici cervicali supero - anteriori, cel puţin un fragment.

            2. 2. Ganglionii limfatici cervicali jugulari superiori, cel puţin un fragment.

            3. 3. Ganglioni limfatici cervicali supero - posteriori, cel puţin un fragment.

            4. 4. Ganglioni limfatici cervicali infero - anteriori, cel puţin un fragment.

            5. 5. Ganglioni limfatici cervicali jugulari inferiori, cel puţin un fragment.

            6. 6. Ganglioni limfatici cervicali infero - posteriori, cel puţin un fragment.

            7. 7. Glandă submaxilară, cel puţin un fragment.

            8. 8. Venă jugulară, cel puţin un fragment.

            9. 9. Muşchi sterno- cleido- mastoidian, cel puţin un fragment.

            10. 10. Glandă tiroidă dacă este prezentă, cel puţin un fragment.

            *Alţi anatomo- patologi folosesc o schemă alternativă în care ganglionii limfatici sunt împărţiţi în 5 regiuni: anterioară( submentală şi submandibulară), jugulară superioară, jugulară medie, jugulară inferioară şi posterioară ( triunghiul posterior).

            image

            Fig. 5. Disecţia radicală a limfoganglionilor cervicali (adaptat după Ackermann).

          6. 15.6 Limfoganglioni retroperitoneali

            1. 1. Pentru evaluarea cât mai corectă a acestei probe este esenţial ca chirurgul să împartă ganglionii limfatici pe grupe în timpul disecţiei şi să le trimită la laborator în containere separate. În cele mai multe spitale, chirurgii urologi împart ganglionii limfatici după cum urmează:

              • - suprahilari (deasupra arterei renale);

              • - inter - aorto - cavi superiori;

              • - pericavi;

              • - periaortici;

              • - iliaci comuni (excizaţi de obicei numai cei de pe partea tumorii);

            2. 2. Dacă proba este trimisă ca o singură piesă, este necesar să se identifice cu ajutorul chirurgului marginile superioare şi inferioare şi regiunile peri - aortice şi pericave. Când acest lucru este stabilit, ganglionii limfatici pot fi împărţiţi în următoarele grupe:

              • - periaortici superiori;

              • - periaortici medii;

              • - periaortici inferiori;

              • - pericavi superiori;

              • - pericavi mijlocii;

              • - pericavi inferiori;

              • - iliaci comuni ( se specifică partea);

            3. 3. Dacă chirurgul nu este prezent sau nu poate orienta piesa, toţi ganglionii limfatici sunt trimişi ca un singur grup. Trebuie găsiţi cel puţin 25 ganglioni limfatici.

            image

            Fig. 6. Disecţia limfoganglionilor retroperitoneali (adaptat după Ackermann).

        16. 16. GLANDA MAMARĂ

          1. 16.1 Biopsia şi excizia locală a unei mase palpabile

            Se descrie după o incizie circumareolară (de preferat pentru motive estetice) sau după o incizie radială cu prelevarea parţială a leziunii (biopsie incizională) sau a întregii formaţiuni cu

            limita periferică de ţesut normal (biopsie excizională sau lumpectomie), ultima putând fi asociată cu prelevare de ganglioni axilari.

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se măsoara talia formaţiunii prelevate; dacă depăşeşte 50g se precizează şi greutatea;

            2. 2. Se usucă folosind o hârtie de filtru, se aplică tuş deChina pe suprafaţă şi se usucă, din nou, cu o hârtie de filtru;

            3. 3. Dacă este necesar, se radiografiază piesa;

            4. 4. Se fac secţiuni de 3 – 4 mm grosime (fragment de maximum 3 cm; dacă fragmentul prelevat este mai mare, se taie în două, se fixează 1 – 2 ore în formol 10% şi aşezându-se cu suprafaţa de secţiune în jos, se fac secţiuni sagitale;

            5. 5. Dacă este necesar, se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali.

            Descrierea piesei:

            Talie în trei dimensiuni, consistenţa piesei, aspectul suprafeţei de secţiune (fibroză, chisturi, talie, număr conţinut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţă, necroză, distanţă de marginile chirurgicale).

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Piesele mici - în totalitate;

            2. 2. Piesele mai mari - cel puţin 2/3 din ţesutul mamar (fără ţesut adipos), incluzându-se orice leziune vizibilă macroscopic şi marginile chirurgicale date cu tuş de China.

          2. 16.2 Excizia direc'ionată mamografic a glandei mamare

            Orientarea piesei:

            1. 1. Radiografierea întregii piese;

            2. 2. Măsurarea piesei;

            3. 3. Aplicarea tuşului de China (vezi anterior);

            4. 4. Secţionarea prin planul ecuatorial la interval de 3 – 4 mm;

            5. 5. Radiografierea fragmentelor şi etichetarea acestor radiografii;

            6. 6. Dacă tumora este suficient de vizibilă sau are talie suficientă se prelevează un fragment pentru studiul receptorilor hormonali (dacă tumora nu se vede cu ochiul liber, nu se trimite un fragment pentru analiza receptorilor).

            Descrierea piesei:

            1. 1. Talie în trei dimensiuni, consistenţa piesei;

            2. 2. Aspectul suprafeţei de secţiune (fibroză, chisturi, talie, număr, conţinut) calcificări, mase tumorale, (talie în trei dimensiuni, coloraţie, margini, consistenţă, prezenţa de necroză, distanţă de marginile chirurgicale).

            image

            Fig. 7. Excizie direcţionată mamografic. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Se pune în lucru în totaliate şi se numerotează ca în cazul radiografiilor.

          3. 16.3 Mastectomie

            Există mai multe proceduri. Mastectomia radicală Halsted este aproape abandonată; constă în îndepărtarea completă a parechimului glandular mamar, a ţestului adipos înconjurător şi subiacent, a muşchilor pectorali mici şi mari şi a conţinutului axilar în continuitate şi în bloc.

            Mastectomia radicală modificată (mastectomia extinsă simplă şi mastectomia totală) constă în îndepărtarea ţesutului mamar inclusiv prelungirea axilară, împreună cu mamelonul, a pielii înconjurătoare şi de cantităţi variabile din ţesutul adipos de susţinere din axila profundă, împreună cu limfoganglionii prezenţi. Muşchii pectorali sunt păstraţi.

            Mastectomia simplă constă în îndepărtarea în întregime (sau aproape în întregime) a

            ţesutului mamar, a mamelonului şi de cantităţi variabile de piele înconjurătoare.

            Mastectomia subcutanată include ţesut mamar fără a fi acoperit de piele sau de mamelon şi frecvent, fără prelungirea axilară.

            In cadranectomie se îndepărtează o porţiune a sânului corespunzătoare unuia dintre cele patru cadrane, asociată frecvent cu îndepărtarea conţinutului axilar.

            Tilectomia (biopsie excizională) constă în îndepărtarea unei mase tumorale în totalitate, împreună cu cantităţi variabile de ţesut mamar înconjurător.

            In sfârşit, mastectomia supraradicală (doar cu o valoare istorică) constă dintr-o mastectomie radicală asociată cu rezecarea de fragmente din peretele toracic: stern, coastele nr. 2, 3, 4, 5,

            ţesut conjunctiv subpleural care conţine vasele mamare interne şi limfoganglioni. Pleura poate fi prezentă în prelevat.

            Orientare: prima zi.

            1. 1. Cântărirea prelevatului;

            2. 2. Orientarea: pentru mastectomia radicală se utilizează grăsimea axilară ca marker al părţii laterale şi secţionarea chirurgicală a muşchilor ca marker al părţii superioare. Se aşează pe masa de disecţie cu partea posterioară în sus, cu punctul cel mai inferior spre medic, astfel încât medicul să fie aşezat în spatele piesei. De notat că la joncţiunea dintre treimea superioară şi treimea medie a muşchiului pectoral mare fibrele musculare merg în direcţie orizontală.

            3. 3. Disecţia grupului de ganglioni este în funcţie de intervenţia chirurgicală:

              Mastectomia  radicală (rar practicată dar inclusă din motive istorice şi pentru că este completă).

              1. a. Aranjarea muşchiului pectoral şi a conţinutului axilar în poziţie anatomică utilizează ca ghid fibrele musculare ale pectoralului mic. Conţinutul axilar care este, uneori, parţial detaşat de muşchi în timpul operaţiei când sunt aranjate cu grijă, vor forma o margine liniară de masa adipoasă care se extinde în sus şi lateral încrucişând suprafaţa muşchiului micul pectoral;

              2. b. Utilizând muşchiul pectoral minor ca ghid se împarte axila în trei segmente:

                • - nivelul I (inferior), până la marginea inferioară a muşchiului;

                • - nivelul II (mediu), între marginea superioară şi inferioară a muşchiului;

                • - nivelul III (superior), deasupra marginii superioare a muşchiului.

                  Se prelevează separat şi se fixează o noapte în soluţie Carnoy, preferată deoarece pe lângă fixare dizolvă şi grăsimea;

              3. c. Se îndepărtează muşchiul micul pectoral şi se caută limfoganglionul interpectoral Rotter, găsibil, de obicei, lângă marginea laterală a suprafeţei posterioare a muşchiului marele pectoral. Dacă limfoganglionul nu apare se prelevează testul adipos de la acest nivel;

              4. d. Se îndepărtează muşchiul marele pectoral şi se caută o invazie tumorală la acest nivel. Mastectomia radicală modificată.

                1. a. Se separă ţesutul axilar de sân;

                2. b. Se împarte ţesutul axilar într-o jumătate superioară şi una inferioară şi se fixează peste noapte în containere separate.

            4. 4. Se aşează prelevatul cu pielea în sus şi cu poziţia orei 6 cât mai aproape de anatomopatolog ( ca şi cum ar fi faţă în faţă cu pacientul).

            5. 5. Se evaluează aspectul suprafeţei externe şi se măsoară; se palpează masele tumorale sau nodularităţile; cu un creion marker rezistent la apă, se trasează o linie verticală care trece prin mamelon şi o alta perpendiculară pe ea, tot prin mamelon, împărţind astfel sânul în patru cadrane: supero-extern, infero-extern, infero-intern şi supero-intern.

            6. 6. Se îndepărtează mamelonul şi areola utilizând foarfecele, scalpelul, forcepsul, etc. şi se fixează separat peste noapte.

            7. 7. Cu un cuţit cu lama lungă se taie longitudinal sânul în felii de 2 cm grosime; una dintre secţiuni va trece exact prin linia mediană desenată anterior (care separă cele două jumătăţi: medială şi laterală). Se etalează fragmentele în ordine pe suprafaţa plană, menţinând orientarea: se examinează fiecare fragment cu atenţie; se fotografiază sau se examinează radiologic dacă este cazul; se iau fragmentele pentru studiul receptorilor hormonali, dacă este cazul; se fixează toate fragmentele peste noapte păstrând orientarea prin aşezarea părţilor plane într-un vas lung (preferabil) sau înşirându-le împreună.

            Orientare: a doua zi.

            image

            Fig. 8. Schema limfoganglionilor glandei mamare. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

            1. 1. Limfoganglionii (de la mastectomia radicală sau radical modificată): din ţesutul axilar se disecă şi se prelevează toţi nodulii albi; se găsesc minim 20 de limfoganglioni în mastectomia radicală uzuală.

            2. 2. Mamelonul, dacă este ridicat după fixare, se fac secţiuni transversale cu pielea; dacă este retractat sau invertit se fac mai multe secţiuni perpendiculare pe suprafaţa pielii prin mamelon şi areolă, paralele, de 2 – 3 mm grosime.

            3. 3. Secţiunile glandei mamare se reexaminează şi se fac noi secţiuni dacă este necesar.

            Descrierea piesei: (este preferabil să se facă note în timpul examinării piesei din prima zi şi să se dicteze cazul în întregime a doua zi).

            1. 1. Partea (dreapta sau stânga) şi tipul de mastectomie;

            2. 2. Structurile incluse în prelevat şi enumerarea lor: piele, mamelon, sân, muşchiul marele şi micul pectoral, ţesut axilar, şi structuri ale peretelui toracic;

            3. 3. Greutate şi dimensiuni (lungimea cea mai mare a pielii şi lungimea perpendiculară pe ea);

            4. 4. Aspectul suprafeţei externe. Se vor urmări:

              1. a. forma şi culoarea pielii;

              2. b. localizarea şi extinderea modificărilor cutanate;

              3. c. aspectul mamelonului şi areolei (eroziuni, ulceraţii, retracţii, inversii);

              4. d. localizarea leziunii şi alte trăsături care trebuiesc desemnate prin stabilirea distanţei de la mamelon şi cordon, cu numerotare în direcţia acelor de ceasornic;

              5. e. descrierea anomaliilor (la palpare, etc.).

            5. 5. Aspecte ale suprafeţelor de secţiune. Se urmăresc:

              1. a. relativa cantitate de grăsime şi parenchim;

              2. b. ducte chistice şi dilatate: talie, număr, localizare, conţinut;

              3. c. mase tumorale: cadranul şi distanţa de la mamelon, profunzimea prin piele, talie, formă, consistenţă, culoare, eventuală necroză sau hemoragie, calcificări, ataşarea lor la piele, muşchi, fascie, mamelon;

              4. d. limfoganglionii prezenţi, numărul din fiecare grup, talia fiecărui limfoganglion din grup, talia şi localizarea limfoganglionilor care conţin macroscopic tumora evidentă.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Sân. Se iau trei secţiuni din tumoră; se prelevează fragmente din toate leziunile notate macroscopic sau radiografic; se ia cel puţin o secţiune din fiecare cadran (se utilizează drept ghid liniile marcate cu o zi înainte la nivel cutanat), în următoarea ordine: cadran superior extern, cadran inferior extern, cadran inferior intern, cadran superior intern.

            2. 2. Mamelon. - vezi mai sus.

            3. 3. Muşchiul marele pectoral (în mastectomii radicale). Se ia o secţiune din orice zonă anormală macroscopic sau dacă nu se găseşte, din aria cea mai apropiată de tumoră.

            4. 4. Limfoganglioni: toţi limfoganglionii trebuiesc prelevaţi; limfoganglionii mici sunt puşi în totalitate; limfoganglionii peste 5 mm în diametru sunt secţionaţi; dacă ţesutul adipos axilar este modificat macroscopic se prelevează şi de aici fragmente; ordinea numerelor va fi următoarea:

              • - mastectomia radicală: nivel 1 (axilar inferior), nivel 2 (axilar mediu), nivel 3 (axilar înalt), limfoganglionul interpectoral (Rotter) sau dacă nu se evidenţiază, ţesutul adipos de la acest nivel.

              • - ​ mastectomia  radicală  modificată: jumătatea inferioară, jumătatea superioară (se recomandă a nu se folosi termenele utilizate la mastectomia radicală).

            ALGORITM DE DIAGNOSTIC ANATOMO – PATOLOGIC:

            UNITATEA SANITARA LOCALITATEA

            BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC

            NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------

            Nume: image Prenume: image

            Varsta---------- Sex------- CNP----------------------------------------------------------------------------

            Nr. Foaie de Observatie image Localitatea image Diagnostic clinic---------------------------------------------------------------------------------------------

            Alte informatii clinice relevante---------------------------------------------------------------------------

            image

            Sectia

            EXAMEN MACROSCOPIC

            Numar de piese: ------------------------

            fix

            cti

            e

            image

            Fixatimage ne imageat se image onat n sectionat Tipul:

            Tumorectomie Sectorectomie Mastectomie Alt tip Nespecificat

            Prelevarea limfoganglionilor: (ggl limfatici neprelevati, doar limfogangl santinela, limfoggl santinela si disectia axilei, disectia axilei)

            Dimensiunea piesei: ---------------------------------

            Dimensiunea tumorii: cea mai mare Lxl-

            --------------

            Unica multipla

            Relatia cu marginea profunda---------------------

            ----------------

            Localizarea

            Dreapta

            cadranul supero-extern

            Stanga

            cadranul infero-extern

            Bilaterala

            cadranul supero-intern

            Nespecificata

            cadranul infero-intern

            cadranul central

            nespecificat

            Aspectul tumorii: --------------------------------------

            ----

            image

            image

            Culoare ----------------------- Consistenta ---------

            - Gradul de delimitare fata de

            image

            image

            tesuturile adiacente----------------------------------- Relatia cu marginile chirurgicale------------------

            Ganglioni limfatici:

            Numarul: -------------------------

            Localizarea(daca este specificata de chirurg):

            image

            EXAMEN MICROSCOPIC

            Tipul histologic in conformitate cu clasificarea OMS 2003

            Tumorile epiteliale

            -Carcinomul mucoepidermoid

            • - Adenomul ductal

              • Carcinomul ductal infiltrativ, -Carcinomul metaplazic mixt epiteliaLl/eziunile mioepiteliale

                NOS

                mezenchimal

                Mioepitelioza

                -Carcinomul mixt Carcinomul cu conţinut abundentAdenoza adenomioepitelială

                -Carcinomul pleomorf

                -Carcinomul cu celule gigante de tip osteoclastic

                -Carcinomul cu trăsături coriocarcinomatoase

                în lipide

              • Carcinomul secretor

              • Carcinomul oncocitar

              • Carcinomul adenoid-chistic

              • Carcinomul cu celule acinare

                Adenomioepiteliomul Mioepiteliomul malign Tumorile mezenchimale Hemangiomul Angiomatoza

                -Carcinomul cu trăsături melanocitare

              • Carcinomul cu celule clare cuHemangiopericitomul

                conţinut abundent înHiperplazia stromală

              • Carcinomul lobular infiltrativ

              • Carcinomul tubular

                glicogen

              • Carcinomul sebaceu

                pseudoangiomatoasă

                Miofibroblastomul

              • Carcinomul cribriform infiltrativ Carcinomul inflamator

                Fibromatoza (agresivă)

              • Carcinomul medular

              • Neoplazia lobulară – carcinomTumora miofibroblastică

              • Carcinomul mucinos şi alte tumori cu mucină abundentă:

                -Carcinomul mucinos

                -Chistadenocarcinomul şi carcinomul mucinos cu celule

                columnare

                lobular is

              • Leziuni proliferative intraductale:

            • - Hiperplazia ductală fără atipii

            • - Atipia epitelială plată

            • - Hiperplazia ductală atipică

            • - Carcinomul ductal în situ

              • Carcinomul microinvaziv

                inflamatorie Lipomul Angiolipomul

                Tumora cu celule granulare Neurofibromul Schwanomul Angiosarcomul

                -Carcinomul cu celule în ,,inel

                Liposarcomul

              • Neoplasmele papilare

                cu pecete”

              • Tumorile neuroendocrine:

                -Carcinomul neuroedocrin solid

                -Tumora carcinoidă atipică

                -Carcinomul cu celule mici/cu celule în ,,bob de ovăz”

                -Carcinomul neuroendocrin cu celule mari.

              • Carcinomul papilar infiltrativ

              • Carcinomul micropapilar infiltrativ

              • Carcinomul apocrin infiltrativ

              • Carcinomul metaplazic:

                -Carcinomul metaplazic pur epitelial

                -Carcinomul scuamos infiltrativ

                -Adenocarcinomul cu metaplazie cu celule fusiforme

                -Carcinomul adenoscuamos

                intraductale:

            • - Papilomul central

            • - Papilomul periferic

            • - Papilomul atipic

            • - Carcinomul papilar intraductal

            • - Carcinomul papilar intrachistic

              • Proliferările epiteliale benigne

            • - Adenozele

            • - Adenoza sclerozantă

            • - Adenoza apocrină

            • - Blunct duct adenosis

            • - Adenoza microglandulară

            • - Adenoza adenomioepitelială

            • - Cicatricea radiară sclerozantă

            • - Adenoamele

            • - Adenomul tubular

            • - Adenomul de lactaţie

            • - Adenomul apocrin

            • - Adenomul pleomorf

            Rabdomiosarcomul Osteosarcomul Leiomiomul Leiomiosarcomul Tumorile fibroepiteliale Fibroadenomul

            Tumora phyllodes

            Tumora phyllodes benignă Tumora phyllodes borderline Tumoră phyllodes malignă Sarcomul stromal periductal cu grad jos de malignitate Hamartomul mamar

            Tumorile mamelonare Adenomul mamelonar Adenomul siringomatos Boala Paget a mamelonului

            Gradul histologic :

            Formare de tubi

            predominant, peste 75 %

            1 punct

            moderat, între 10 – 75 %

            2 puncte

            scăzut, sub 10 % sau absent

            3 puncte

            Pleomorfism nuclear

            discretă variaţie în talie şi formă

            1 punct

            moderată variaţie în talie şi formă

            2 puncte

            marcată variaţie în talie şi formă

            3 puncte

            Mitoze

            0 - 5 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x

            1 punct

            6 - 10 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x

            2 puncte

            peste 11 mitoze / 10 câmpuri mărite de 400x

            3 puncte

            TOTAL

            Grad I: 3-5 pcte/ Grad II: 6-7 puncte/ Grad III: 8-9 puncte/ Scorul nu poate fi determinat

            Dimensiunea componentei invasive: cea mai mare dimensiune in cm

            dimens aditionale in cm nu poate fi determinata

            Asocierea carcinomului ductal in situ dimensiunea

            pattern-ul architectural grad nuclear

            necroza

            Asocierea carcinomului lobular in situ

            prezent neidentificat

            Stadializarea TNM                             Tumora primară (T)

            Tx - tumora primară nu poate fi evaluată

            T0 - nu există dovezi ale unei tumori primare Tis - carcinom in situ

            Tis (DCIS) - carcinom ductal in situ

            Tis (LCIS) - carcinom lobular in situ

            Tis (Paget) - boala Paget a mamelonului, fără tumoră ( Boala Paget a mamelonului asociată cu tumoră mamară se clasifică în funcţie de diametrul tumorii)

            T1 - tumoră cu diametrul maxim :s 2 cm

            T1mic - microinvazie :s 0,1 cm în cea mai mare dimensiune

            T1a - tumoră cu diametrul > 0,1 cm şi :s 0,5 cm, în cea mai mare dimensiune T1b - tumoră cu diametrul > 0,5 cm şi :s 1 cm, în cea mai mare dimensiune T1c - tumoră cu diametrul > 1 cm şi :s 2 cm, în cea mai mare dimensiune

            T2 - tumoră cu diametrul >2 cm şi :s 5 cm, în cea mai mare dimensiune T3 - tumoră cu diametrul > 5 cm, în cea mai mare dimensiune

            T4 - tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic, piele: T4a - extensie la peretele toracic, fără să includă muşchiul pectoral

            T4b - edem (inclusiv ’’pielea în coajă de portocală’’) sau ulceraţia tegumentelor sânului, sau noduli cutanaţi sateliţi localizaţi la nivelul aceluiaşi sân.

            T4c - atât T4a cât şi T4b T4d - carcinom inflamator

            Ganglioni limfatici regionali (N)

            Nx - ganglionii limfatici nu pot fi evaluaţi (de exemplu, excizaţi într-o intervenţie anterioară) N0 - fără adenopatii regionale metastatice

            N1 - metastaze mobile în ganglionul(ii) axilar(i) ipsilateral(i)

            N2 - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixaţi sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari

            N2a - metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali fixaţi unul de altul sau de alte structuri N2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în absenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari

            N3 - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali aparent clinic (diagnosticaţi clinic şi/sau imagistic) în prezenţa unei metastaze evidente în ganglionii axilari; sau metastază în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali cu sau fără implicarea ganglionilor axilari sau mamari interni:

            N3a - metastaze în ganglionii infraclaviculari ipsilaterali şi în ganglionii axilari N3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali şi în ganglionii axilari N3c - metastaze în ganglionii supraclaviculari ipsilaterali

            Ganglioni limfatici regionali (pN)

            pNx - ganglionii limfatici regionali nu pot fi clasificaţi (excizaţi într-o intervenţie anterioară / nu au fost prelevaţi pentru examen histopatologic)

            pN0 - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, nu s-au realizat teste suplimentare pentru identificarea celulelor tumorale izolate

            pN0(i-) - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, imunomarcaj negativ

            pN0(i+) – celule tumorale izolate identificate histologic sau cu imunomarcaj pozitiv, nici un focar > 0,2 mm

            pN0(mol-) - - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, teste moleculare negative ( RT-PCR) pN0(mol+) - - nu s-au evidenţiat metastaze histologic, teste moleculare pozitive ( RT-PCR)

            pN1– metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali sau/şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic

            pN1mi – micrometastaze (> 0,2 mm şi < 2 mm) pN1a - metastaze în 1-3 ganglioni axilari

            pN1b - metastaze în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic

            pN1c - metastaze în 1-3 ganglioni axilari ipsilaterali şi în ganglionii mamari interni; metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic

            pN2 – metastaze în 4-9 ganglioni axilari ipsilaterali sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari

            pN2a – metastaze în 4-9 ganglioni axilari, cel puţin una > 2 mm

            pN2b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în absenţa metastazelor în ganglionii axilari

            pN3 – metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari sau în ganglionii infraclaviculari sau în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari cu metastaze microscopice clinic negative în ganglionii mamari interni; sau în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali

            pN3a - metastaze în 10 sau mai mulţi ganglioni axilari, cel puţin una > 2 mm sau metastaze în ganglionii infraclaviculari

            pN3b - metastaze în ganglionii mamari interni ipsilaterali, aparent clinic, în prezenţa a 1 sau mai mulţi ganglioni axilari pozitivi, sau în peste 3 ganglioni axilari şi în ganglionii mamari interni cu metastaze microscopice detectate în ganglionul santinelă inaparent clinic

            pN3 - metastaze în ganglionii mamari supraclaviculari ipsilaterali

            Metastaze la distanta (M)

            Mx - metastazele la distanta nu pot fi evaluate M0 - fără metastaze la distanta

            M1 - metastaze la distanta

                 Stadiu 0 - Tis N0 M0

                 Stadiu I - T1N0M0

                 Stadiu IIA - T0N1M0, T1N1M0,T2N0M0

                 Stadiu IIB - T2N1M0, T3N0M0

                 Stadiu IIIA - T0N2M0, T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0

                 Stadiu IIIB - T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0

                 Stadiu IIIC - orice T N3M0

                 Stadiu IV - orice T orice NM1

            Margini de rezectie chirurgicale: Se specifica marginea si distanta in mm a leziunii fata de marginea cea mai apropiata.

            marginile nu pot fi evaluate

            margini neinteresate de carcinom invaziv margini neinteresate de carcinom ductal in situ margini interesate de carcinom invaziv

            margini interesate de carcinom ductal in situ

            Invazia vaselor limfatice/ venoase

            Absenta Prezenta Nedeterminata

            Microcalcificari

            neidentificate

            prezente in carcinomul in situ in carcinomul invaziv

            in tesutul non-neoplazic

            Invazia perineurala

            Absenta Prezenta Nedeterminata

            Invazia altor tesuturi

            Tegument Perete toracic

            prezente atat in tumora cat si in tesutul neoplazic

            Alte leziuni histopatologice aditionale: image

            image

            ExamenIHC

            ER (nr lamei pe care s-a realizat)

            Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ

            PR (nr lamei pe care s-a realizat)

            Pozitiv (% nuclei pozitivi) Negativ

            Her2/neu (nr lamei pe care s- a realizat)

            Scor IHC ISH

            Diagnostic final

            Medic anatomopatolog:

        17. 17. GLANDELE PARATIROIDE

          Paratiroidectomia

          Îndepărtarea glandelor paratiroide afectate se face de obicei complet, dar în caz de hiperplazie, o porţiune (aproximativ o jumătate) din glandă este reţinută in situ sau implantată în antebraţ.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se cântăreşte cu grijă fiecare glandă pe o balanţă de mare precizie, după îndepărtarea grăsimii din jur, dar înaintea îndepărtării oricărui ţesut paratiroidian prelevat pentru îngheţare sau pentru alte secţiuni.

          2. 2. Se etichetează cu grijă fiecare glandă paratiroidă.

            Descrierea piesei:

            Greutate, culoare, consistenţă şi aspect exterior al fiecărei glande.

            Secţiuni pentru histologie:

            Tot ţesutul paratiroidian (cu excepţia glandei mărite în exces, din care vor fi luate minimum trei secţiuni); se va marca cu atenţie locul de prelevare.

        18. 18. GLANDA PAROTIDĂ

          Rezec'ie pentru tumori

          Cel mai obişnuit tip de operaţie este parotidectomia superficială (cunoscută şi ca lobectomie laterală: îndepărtarea lobului superficial al parotidei cu păstrarea de nerv facial), parotidectomia totală (îndepărtarea atât a lobilor superficiali cât şi profunzi, cu sacrificarea nervului facial) şi submaxilectomia totală.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se badijonează marginile chirurgicale cu tuş de China.

          2. 2. Se fixează în totalitate sau după secţionare, în funcţie de talia prelevatului.

          3. 3. Se fac secţiuni paralele.

          4. 4. Se verifică prezenţa de limfoganglioni intraparotidieni şi prezenţa de nervi în parotidectomiile totale.

          5. 5. Dacă prelevatul include disecţia radicală cervicală se urmăresc instrucţiunile din capitolul de disecţie radicală a limfoganglionilor.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Tipul de prelevat: parotidectomia superficială, parotidectomia totală fără nerv facial, parotidectomia totală cu nerv facial, submaxilectomia totală, precizându-se partea operatorie.

          2. 2. Tumora: talie, localizare, formă, distanţa faţă de marginea operatorie; poate fi solitară sau multiplă, chistică sau solidă, încapsulată, circumscrisă sau prost delimitată, cu zone de hemoragie sau necroză; se va preciza extensia extraglandulară.

          3. 3. Aspectul glandei nonneoplazice .

          4. 4. Aspectul limfoganglionilor intraparotidieni şi extraparotidieni;

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Tumora: 4 sau mai multe fragmente în funcţie de talie; capsula sau marginile tumorale vor fi incluse obligatoriu.

          2. 2. Glanda non-neoplazică: 1 fragment.

          3. 3. Margini chirurgicale: vezi mai sus.

          4. 4. Marginile nervului facial, dacă este inclus: 1 fragment.

          5. 5. Limfoganglionii: dacă sunt incluşi.

        19. 19. INJECTAREA PIESELOR: GHID GENERAL

          Injectarea pieselor chirurgicale poate fi folosită pentru a ilustra macroscopia ca şi pentru a asigura o bună fixare. Procedeul este foarte util pentru lobectomii, pneumectomii, cistectomii, colectomii şi evisceraţii pelvice.

          1. 1. Se umple parţial cu fixator (formol 10%) un vas mare;

          2. 2. Se pregăteşte în mod specific fiecare piesă (vezi instrucţiunile de la fiecare organ);

          3. 3. Se pun în vas şi se injecteaza cu formol 10%;

          4. 4. Se adaugă fixator în vas în aşa fel ca nivelul său să acopere piesa;

          5. 5. Pe suprafaţa piesei se pun greutăţi adiţionale;

          6. 6. Se acoperă vasul;

          7. 7. Se fixează 24 de ore înainte de disecţie.

        20. 20. INTESTIN GROS

          1. 20.1 Colectomie pentru afec'iuni non-tumorale

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se scot câţiva limfoganglioni şi se detaşează mezenterul cât timp piesa este încă proaspată;

            2. 2. Sunt două posibilităţi în studiul intestinului, depinzând de tipul afecţiunii prezente şi de starea în care se află piesa la primirea în laborator:

              1. a. se deschide intestinul longitudinal, se fixează pe o placă şi se lasă o noapte în formol 10% ;

              2. b. injectarea piesei (vezi ghidul general pentru injectare). Se evacuează materiile fecale prin masaj extern uşor. Se continuă curăţarea cu un jet uşor de formol 10% sau de ser fiziologic (nu cu apă) îndreptat spre lumenul intestinal. Un capăt al piesei se închide, se injectează formol 10% apoi se închide şi celălalt capăt; dacă este o leziune stenozantă asiguraţi-vă că fixatorul trece de partea îngustată. Dacă nu trece, piesa nu va fi bine fixată; în acest caz se deschide lumenul şi se procedează ca la punctul 2.a. Injectarea este utilă în cazul diverticulozei.

            3. 3. Se fac două fotografii tip Polaroid şi se marchează pe una din ele locul secţiunilor;

            4. 4. În general se iau secţiunile perpendicular pe direcţia pliurilor mucoasei.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Zona de intestin rezecată, lungimea şi cantitatea de mezenter;

            2. 2. Mucoasa: tipul leziunilor, extinderea, ulceraţii (liniare sau transverse), adâncimea, pseudopolipi, hemoragii, fisuri etc.

            3. 3. Pereţi: îngroşare (focală sau difuză), atrofie, fibroză, necroză;

            4. 4. Seroasa: fibrină, puroi, fibroză, aderenţa de mezenter;

            5. 5. Diverticuli: număr, mărime, localizarea în relaţie cu teniile, conţinut, prezenţa inflamaţiei, hemoragiei sau a perforaţiei.

            Sectiuni pentru histologie:

            1. 1. Din masa anormală se preleveaza secţiuni reprezentative (la latitudinea anatomo- patologului);

            2. 2. Limitele de rezecţie proximală şi distală în caz de colită (cel puţin o secţiune);

            3. 3. Apendicele, dacă este inclus în piesă.

          2. 20.2 Colectomie pentru afec'iuni tumorale

            Principalele tipuri de rezecţie a intestinului gros sunt: colectomia totală, hemicolectomia dreaptă (care include colonul mai sus de flexura hepatică, cecul, valva ileocecală, o parte din ileonul terminal şi mezenterul corespunzător), colectomia transversă (de la flexura hepatică la cea splenică), hemicolectomia stângă (de la flexura splenică la colonul sigmoid), cea anterioară joasă (rectosigmoid) şi rezecţia abdomino - perineală (sigmoid, colon, rect şi anus).

            Orientarea piesei:

            1. 1. se disecă limfoganglionii şi se îndepărtează mezoul cât timp piesa este proaspătă;

            2. 2. sunt două posibilităţi pentru studiul intestinului, depinzând de mărimea şi localizarea tumorii şi de starea piesei la primirea în laborator:

              1. a. se deschide intestinul longitudinal pe toată lungimea, încercând să nu se taie prin tumoră; se fixează pe o placă şi se pune în formol 10% ;

              2. b. injectarea piesei.

            3. 3. se fac două fotografii tip Polaroid şi se marchează pe una din ele locul secţiunilor făcute;

            4. 4. în cazul în care tumora este adânc penetrantă se disecă venele cu atenţie căutând invazia tumorală;

            5. 5. în general, secţiunile se iau perpendicular pe direcţia pliurilor mucoasei.

            Descrierea piesei:

            1. 1. partea de intestin rezecată, lungimea, cantitatea de mezou;

            2.a. caracteristicile tumorale: mărimea (inclusiv grosimea); extinderea în jurul intestinului; forma (plată, conopidiformă, ulcerată); prezenţa de necroză sau hemoragii; extinderea în peretele intestinal; afectarea seroasei, limfoganglionilor sateliţi; evidenţierea invaziei în vasele sanguine şi în organele din jur;

            b. distanţa tumorii faţă de linia pectinată, reflecţia peritoneală, fiecare capăt de rezecţie;

            1. 3. alte leziuni ale intestinului şi aspectul mucoasei neinvadate; se menţionează absenţa polipilor;

            2. 4. numărul de ganglioni găsiţi; dacă ei par să fie invadaţi sau nu de tumoră; mărimea celui mai mare limfoganglion.

            image

            Fig. 9. Schema colectomiei tumorale. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Tumora: cel puţin 3 secţiuni (extinse în tot peretele);

            2. 2. Secţiuni reprezentative din ţesutul conjunctiv subseros, din grăsime şi din vasele sanguine din jurul tumorii, cel puţin o secţiune;

            3. 3. Alte leziuni ale intestinului, cel puţin o secţiune;

            4. 4. Limita proximală de rezecţie, cel puţin o secţiune;

            5. 5. Limita distală de rezecţie, cel puţin o secţiune;

            6. 6. Intestinul dintre tumoră şi limita distală de rezecţie (la jumătate sau la 5 cm, după caz), cel puţin o secţiune;

            7. 7. Apendicele, dacă este inclus în piesă, cel puţin o secţiune;

            8. 8. Limfoganglionii, în funcţie de numărul lor:

              1. a. din jurul tumorii;

              2. b. distal de tumoră;

              3. c. proximal de tumoră;

              4. d. de la cel mai îndepărtat punct al rezecţiei (zonele din jurul vaselor ligaturate); cel puţin o secţiune;

            9. 9. În rezecţiile abdomino - perineale: joncţiunea anorectală, cel puţin o secţiune.

          3. 20.3 Polipectomia

            Orientarea piesei:

            1. 1. Se fixează piesa intactă în formol 10% câteva ore;

            2. 2. Se măsoară diametrul capului şi lungimea pediculului;

            3. 3. Pentru polipii cu pedicul scurt (sau fără pedicul) se identifică secţiunea chirurgicală şi se secţionează longitudinal;

            4. 4. Pentru polipii cu pedicul lung (> 1 cm.) se taie o secţiune transversală din pedicul langă marginea de rezecţie şi apoi se taie polipul longitudinal, lăsând atât de mult pedicul cât intră în blocul (caseta) de includere;

            5. 5. Dacă jumătate din capul polipului are peste 3 mm, se secţionează din partea convexă a acestuia până se aduce la acesată dimensiune.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Dimensiunile polipului, diametrul capului şi lungimea pediculului;

            2. 2. Polip sesil/pediculat, ulcerat sau nu, cu suprafaţa netedă sau papilară, dacă există chisturi la secţionare transversală, dacă pediculul are particularităţi.

            image

            Fig. 10. Secţionarea piesei de polipectomie. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. O secţiune longitudinală (inclusiv cu marginile chirurgicale ale polipului fără pedicul sau cu pedicul subtire);

            2. 2. O secţiune transversală a bazei pediculului (dacă este lung);

            3. 3. Apendicele, dacă este inclus în piesă (cel puţin un fragment).

            ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

            CARCINOM COLORECTAL

            EXAMEN SI DIAGNOSTIC ANATOMOPATOLOGIC

            Nume pacient .......................................................... CNP....................................... Nr. AP .........................

            Medic anatomopatolog

            .................................................................................................................................

            DATE CLINICE

            or

            te

            r

            pi

            image

            image

            Tratament anteri image: chimio imagerapie chimioterapie + adiotera e absent neprecizat

            Tipul interventiei chirurgicale

            Colectomie:

            image segmentara

            sal

            s

            g

            o-

            image

            image dreapta image transver imagea imagetanga si moidiana rect image sigmoidiana totala

            Rezectie rectala: image anterioara image amputatie abdomino-perineala

            a

            image tumorectomie trans-anala image rezectie cu coborare trans-anal image neprecizata

            image

            alte tipuri ......................................................................

            EXAMEN MACROSCOPIC

            t

            image

            image

            Localizare tumorala: multifocalita e: da nu

            image cec image colon stang image nu se observa tumora

            image colon drept image sigmoid

            macroscopic

            image unghi colonic drept image recto-sigmoid image alta localizare ...............

            image colon transvers image rect

            ......................................

            image unghi colonic stang image neprecizata

            Lungimea piesei: .........................cm, din care cm intestin subtire

            Dimensiunile tumorii: lungime .....................cm, latime cm, grosime

            . cm

            % invaziei tumorale circumferentiale:

            image 䱵䰓 image image ½ image ¾ 4/4 image neprecizabil

            Limitele chirurgicale:

            • intre tumora si limita de rezectie longitudinala cea mai apropiata:

              . cm

            • pentru cancer colonic drept: distanta tumora-valva Bauhin:

              . cm

            • pentru cancer rectal:

              • - distanta tumora – linie pectinee: cm

              • - situarea tumorii fata de insertia peritoneala:

            ns

            i

            image

            image

            image neprecizata image sub i ertie la nivelul nsertiei deasupra insertiei

            Aspect tumoral:

            ra

            image vegetant image ulcerat image infilt imagent plan

            Perforatia peretelui:

            image absenta image prezenta in zona tumorala (T4)

            image prezenta in zona netumorala image neprecizabila

            Alte date macroscopice:

            EXAMEN HISTOLOGIC

            Tipul histologic (OMS 2000): image nu exista tumora reziduala post -

            image adenocarcinom lieberkhunian tratament

            image 8480/3 adenocarcinom mucinos (coloid) image grad scazut – bine sau moderat

            image 8490/3 carcinom cu celule “ inel cu pecete” diferentiat

            image 8041/3carcinom cu celule mici image grad inalt – slab diferentiat (< 50%

            image 8070/3 carcinom scuamos diferentiere glandulara)

            image 8510/3 carcinom medular image negradabil (carcinom mucinos si cu

            image 8560/3 carcinom adenoscuamos celularitate scazuta)

            image 8020/3 carcinom nediferentiat

            image altele .......................................................

            componenta coloida tumorala este evaluata la %

            Invazia tumorala parietala

            image tumora primitiva nu poate fi evaluata (Tx) image tumora primitiva nu este detectata (T0)

            image intramucoasa (TIS)

            image

            image limitata la submucoasa (T1) limitata la musculara (T2)

            limitata la submucoasa + noduli adventiciali < 3 mm (T3) image limitata la musculara + noduli adventiciali < 3 mm (T3)

            image limitata la subseroasa (T3)

            image invadanta in tesutul adipos perirectal (T3) image invadanta in organele de vecinatate (T4):

            ................................................................................................

            image invadanta in seroasa peritoneala (T4) care prezinta o reactie inflamatorie si/sau hiperplazica mezoteliala asociata tumorii

            image

            perforatie in regiunea tumorala (T4)

            Ganglioni limfatici regionali: nr. total din care cu invazie tumorala

            ........................................

            ri:

            i

            nv

            image

            • ganglioni limfatici pedicula image fara nvazie cu i imageazie nu sunt prelevati

              Noduli tumorali adventiciali:

              image absenti image nu pot fi evidentiati

              image sunt prezenti: numar ............, din care >3 mm (sunt considerati drept

              ganglioni linfatici regionali metastatici)

              Invazie tumorala vasculara:

              image absenta image prezenta image nu poate fi precizata

              Invazie tumorala nervoasa:

              image absenta image prezenta image nu poate fi precizata

              Invazie tumorala la nivelul limitelor chirurgicale longitudinale:

              image absenta image prezenta image nu poate fi precizata

              Invazie tumorala la nivelul marginii laterale:

              er

              e

              image

            • pentru colon: marginea mezent imageica: abs nta image prezenta nu poate fi precizata

            • pentru rect: marginea circumferentiala: mm

            Alte date histologice:

            METASTAZE

            image neprecizate image absente

            image prezente (inclusiv in ganglionii extre-regionali), localizare:

            .....................................................................

            c:

            examen histologi image da image nu

            STADIUL

            pTMN

            image Tx

            image T3

            image N1 (1-3 gg)

            image T0

            image T4

            image N2 (> 3 gg)

            image T1

            image Nx

            image Mx

            image T2

            image N0

            image M1

            pentru rect: tumora reziduala post-tratament:

            image Rx image R0

            image R1 (margine < 1 mm)

            image R2 (tumora vizibila macroscopic in regiunea tumorii primitive sau a metastazei)

            yimage post-tratament

            rimage recidiva tumorala

            Medic anatomopatolog

            COMENTARII

            ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

            UNITATEA SANITARA LOCALITATEA

            BULETIN DIAGNOSTIC HISTOPATOLOGIC CANCER CANAL ANAL

            NR: ---------------------------------------------- din DATA: ------------------------------------------

            Nume: image Prenume: image

            --

            Varsta---------- Sex------- CNP--------------------------------------------------------------------------

            --

            Nr. Foaie de Observatie image

            ---

            Localitatea image

            -

            image

            Diagnostic clinic

            --

            Alte informatii clinice relevante------------------------------------------------------------------------

            ---

            Sectiaimage

            EXAMEN MACROSCOPIC

            fix

            cti

            Numar de piese: ----------------- Fixatimage ne imageat se image onat image nesectionat

            Dimensiuni-------------------------------------

            image

            image

            image

            Organe sau tesuturi incluse: -------------- Dimensiuni: image

            Tipul interventiei chirurgicale: rezectie abdomino-perineala alta

            nespecificata

            Marcaj/orientare indicate de chirurg: ---

            image

            image

            image

            Localizarea tumorii perete anterior margine anala nespecificata Aspectul tumorii Exofitica

            plana, infiltrativa,

            image

            ulcerata/perforata, stenozanta Culoare

            consistentaimage

            Dimensiunea tumorii diametrul cel mai mare dimensiuni aditionale nu poate fi determinata

            Distanta fata de marginile de rezectie chirurgicale

            proximal distal radial

            Ganglioni limfatici:

            perirectali iliaci interni inghinali

            Alte leziuni prezente/ aspectul mucoasei neinvadate:--------------------------------------

            image

            image

            image

            EXAMEN MICROSCOPIC

            Tipul histologic OMS 2000

            Neoplazie intraepiteliala

            Epiteliu scuamos sau tranzitional Glandular

            boala Paget Carcinom

            Carcinom cu celule scuamoase Adenocarcinom Adenocarcinom mucinos Carcinom cu celule mici Carcinom nediferentiat

            Altele

            Gradul histologic

            nu poate fi evaluat ;

            G1(bine diferentiat);

            G2 (moderat diferentiat); G3 (slab diferentiat); G4 (nediferentiat).

            STADIALIZARE pTNM:----------------------

            Tumora primara (pT)

            pTx – tumora primara nu poate fi evaluata pT0 - tumora primara neevidentiata

            pTis- carcinom in situ

            pT1 – tumora de 2 cm sau mai putin in dimensiunea maxima

            pT2- tumora mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima

            pT3- tumora mai mare de 5 cm in dimensiunea maxima

            pT4- tumora de orice dimensiune ce invadeaza organe adiacente.

            Ganglioni limfatici regionali(pN)

            pNx- ggl limf regionali nu pot fi evaluati pN0-fara metastaze in ggl limfatici regionali pN1-metastaze in ggl limfatici perirectali

            pN2-metastaze in ggl limfatici iliaci interni unilateral si/sau inghinali unilateral pN3- metastaze in ggl limfatici inghinali si perirectali si/sau iliaci interni bilateral

            si/sau ggl limfatici inghinali bilateral.

            Numar ggl limfatici examinati/ Numar ggl limfatici cu metastaza ----------------------

            image

            Metastaze la distanta(pM)

            Mx- prezenta metastazelor la distanta nu poate fi evaluata M0- fara metastaze la distanta

            M1- metastaze la distanta

            Stadiu 0

            Tis

            N0

            M0

            Stadiu I

            T1

            N0

            M0

            Stadiu II

            T2

            N0

            M0

            T3

            N0

            M0

            Stadiu IIIA

            T1

            N1

            M0

            T2

            N1

            M0

            T3

            N1

            M0

            T4

            N0

            M0

            Stadiu IIIB

            T4

            N1

            M0

            Orice T

            N2

            M0

            Orice T

            N3

            M0

            Stadiu IV

            Orice T

            Orice N

            M1

            Margini de rezectie chirurgicale Marginea proximala:

            nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral

            leziuni de carcinom in situ absente sau prezente

            Marginea distala:

            nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral

            leziuni de carcinom in situ absente sau prezente

            Marginea laterala/ radiala nu poate fi evaluata neinvadata tumoral invadata tumoral

            Invazia vaselor limfatice/ venoase

            Absenta Prezenta :

            Nedeterminata Invazia perineurala Absenta

            Prezenta Nedeterminata

            Reactie inflamatorie intra/peritumorala

            absenta

            usoara pana la moderata marcata

            Alte leziuni histopatologice:

            nu au fost identificate displazie

            boala Crohn condilom acuminat altele(specificare)

            Studii suplimentare :

            Medic anatomopatolog

            COMENTARII:

        21. 21. INTESTIN SUBŢIRE.

          1. 21.1 Biopsie

            Orientarea piesei:

            1. 1. Prelevatul este adus de obicei într-un recipient care conţine formol 10%.

            2. 2. Se examinează atent pentru a determina mucoasa fără a o traumatiza, pentru ca secţiunea histologică să conţină toate straturile tubului digestiv.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Talia şi culoarea prelevatului.

            2. 2. Modelul mucoasei, când există microscop de disecţie: aspect digitiform, foliat, cerebriform sau complet turtit al vilozităţilor intestinale.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Prelevatul este în întregime inclus păstrându-se poziţia de la orientare.

          2. 21.2 Piesa de excizie

            Rezecţia de intestin subţire variază foarte mult în lungime fiind localizată în funcţie de caracteristicile leziunii; operaţia include mezenterectomie regională urmată de anastomoză termino-terminală.

            Orientarea piesei:

            1. 1. Există două posibilităţi în funcţie de lungimea şi patologia intestinului subţire:

              1. a. Secţiuni în lungimea intestinului pe marginea antimezenterică şi prinderea piesei cu ace pe o plăcuţă de plută, după care se fixează în formol 10% peste noapte.

              2. b. Se spală delicat conţinutul intestinului subţire cu formol 10% sau soluţie salină (niciodată cu apă), după care se umple lumenul cu formol 10%, legându- se pe rând capetele intestinului. Se lasă la fixat peste noapte şi a doua zi se deschide longitudinal de-a lungul marginii antimezenterice.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Lungimea şi diametrul fragmentului prelevat.

            2. 2. La nivelul mucoasei se descrie aspectul menţionând prezenţa edemului, hemoragiilor, ulceraţiilor, tumorilor (talie, localizare, aspect circumferenţial şi profunzimea invaziei).

            3. 3. Peretele intestinului: grosimea, anomalii.

            4. 4. Seroasa: prezenţa de fibroză, de aderenţe sau de peritonită.

            5. 5. Limfoganglioni: număr, talie şi aspect.

            6. 6. Mezenter: aspectul vaselor mezenterice.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. In funcţie de patologia prezentă (vezi intestinul gros).

            2. 2. In caz de infarct: mai multe secţiuni transversale ale vaselor mezenterice.

        22. 22. LARINGE

          Laringectomia

          Se fac 3 tipuri de laringectomii: hemilaringectomia, laringectomia supraglotică şi totală. Hemilaringectomia constă în diviziunea cartilajului tiroidian pe linia mediană şi în rezecţia cartilajului tiroidian cu corzile vocale adevărate şi false şi ventriculul corespunzator. Laringectomia supraglotică constă în incizia jumătăţii superioare a laringelui, orizontal prin ventricul. Laringectomia totală constă în îndepărtarea intregului laringe, inclusiv inelele laringiene superioare.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se separă laringele din blocul de rezecţie al gâtului;

          2. 2. În piesele de laringectomie totală sau supraglotică, se deschide laringele pe linia mediană posterioara şi se fixează cu ace, deschis, pe o placă de plută;

          3. 3. Dacă este necesar se fac fotografii;

          4. 4. Se fixează o noapte în formol 10%;

          5. 5. Se scoate osul hioid, cartilajul tiroidian şi cricoid, încercând păstrarea ţesutului moale într-un bloc unitar chiar dacă osul şi cartilajul au fost fragmentate;

          6. 6. Se fac 2 fotografii tip Polaroid şi pe una dintre ele se marchează secţiunile făcute;

          7. 7. Se marchează marginile chirurgicale cu tuş de China (linguală, faringeană şi traheală);

          8. 8. Se orientează în ax supero-inferior şi antero-posterior;

          9. 9. Se face disecţia piesei de rezecţie radicale a gâtului (vezi instrucţiunile din disecţia limfoganglionului).

          Descrierea piesei:

          1. 1. Tipul laringectomiei: totală, hemilaringectomie, supraglotică, prezenţa sinusului piriform, a osului hioid, a inelelor tiroidiene şi a altor organe.

          2. 2. Caracteristicile tumorii: localizare (glotică, supraglotică, infraglotică sau transglotică), locul afectat (total, unilateral sau depaseste linia de mijloc), mărime, model de creştere (exofitică/endofitică), ulceraţie, adâncimea inciziei, prezenţa diseminării extralaringiene, aspectele mucoasei non – neoplazice (in special a corzilor vocale adevărate);

            1. a. Pentru tumori glotice: lungimea corzilor afectate; invazia comisurilor anterioare sau posterioare, extinderea spre ventricul şi gradul extensiei subglotice măsurat de la marginea superioară a corzii adevărate.

            2. b. Pentru tumori supraglotice: dacă osul hioid este prezent; localizarea tumorală este supra– sau infrahioidian; dacă tumora afectează corzile vocale false, faldurile ariepiglotice, sinusul piriform (dacă este prezent) sau spaţiul pre – epiglotic;

            3. c. Dacă este inclusă tiroida: greutate, marime şi aspect: dacă este invadată de tumoră; dacă sunt prezente glandele paratiroide sau limfoganglionul perilaringeal (delfian); dacă exista o traheostomă; dacă da, se precizează eventuala invazie tumorală.

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Toată tumora în fragmente longitudinale (dacă nu este masivă); dacă tumora este masivă se iau secţiuni din zonele reprezentative);

          2. 2. Secţiune reprezentativă din laringe, incluzând epiglota;

          3. 3. Cartilajul tiroidian (cel puţin un fragment) la locul invaziei tumorale maxime, dacă există;

          4. 4. Tiroida, paratiroida, locul de traheostomie (dacă există), cel puţin un fragment;

          5. 5. Limfoganglioni (vezi disecţia radicală a limfoganglionilor gâtului).

        23. 23. MANDIBULA

          Mandibulectomie

          Orientarea piesei:

          1.Se fixează toată piesa în formol 10% timp de o noapte, în frigider la 40C; 2, Se marchează marginile chirurgicale cu tuş de China;

          1. 3. Pentru tumori osoase: se fac secţiuni paralele multiple prin os şi ţesutul moale cu o pânză de fierăstrău, se fixează în formol 10% şi apoi se decalcifică;

          2. 4. Pentru tumori de părţi moi sau mucoase: se separă ţesutul moale de mandibulă cu un bisturiu. Direcţia de disecţie trebuie să fie de la partea inferioară spre cea superioară şi de la partea posterioară spre cea anterioară;

          3. 5. Se fac două fotografii tip Polaroid şi se marchează pe una din ele locul secţiunilor care se vor face;

          4. 6. Dacă piesa include o disecţie radicală a gâtului se va proceda ca la instrucţiunile privind disecţia limfoganglionilor (vezi rezecţia radicală a gâtului).

          Descrierea piesei:

          1. 1. Tipul de rezecţie (parţiala sau totală) şi locul ei;

          2. 2. Tumora: mărime, culoare, aspect, capete; dacă se evidenţiază o invazie osoasă;

          3. 3. Mucoasa non-neoplazică: prezenţa de leucoplazie;

          4. 4. Aspectul pe secţiune;

          5. 5. Dinţii: număr şi aspect.

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Tumora: 3 secţiuni;

          2. 2. Mucoasa non-neoplazică (cel puţin o secţiune);

          3. 3. Marginile chirurgicale ale mucoasei (cel puţin o secţiune);

          4. 4. Marginile chirurgicale ale ţesuturilor moi (cel puţin o secţiune);

          5. 5. Marginile chirurgicale osoase (cel puţin o secţiune);

          6. 6. Marginile chirurgicale ale nervului mandibular (cel puţin o secţiune);

          7. 7. Osul, dacă există suspiciune de invazie sau aspect macroscopic de invazie (cel puţin o secţiune).

        24. 24. MARKERI CELULARI DE SUPRAFAŢĂ

          Recoltarea probelor

          Aceasta tehnică a devenit esenţială pentru evaluarea proliferărilor limfoide. Este utilă în identificarea proliferărilor limfoide în comparatie cu o forma reactivă a procesului şi în identificarea tipului specific de celulă. Datorita performanţelor şi facilităţilor pe care le oferă acest test trebuie utilizat în:

          • - toate fragmentele de noduli limfatici, splină, timus în care posibilitatea existentei unui proces proliferativ limfoid este considerabilă;

          • - toate tumorile care clinic şi macroscopic sugereaza un limfom malign;

          • - toate ţesuturile afectate ale pacienţilor cu limfom malign diagnosticat sau cu leucemie;

          Markerii celulari de suprafaţă, detectaţi cu ajutorul reactivilor imunocitochimici, pot fi evaluaţi cantitativ prin flow cytometry sau prin examinarea microscopică a secţiunilor la gheaţă; în ambele cazuri preparatul trebuie primit proaspăt (nefixat). Pentru flow cytometry este suficientă o piesă de 0,5 cm3 de ţesut. Piesa trebuie trimisă într-un recipient de sticlă ce conţine un mediu de cultură: RPMI sau DMEM. Dacă transportul nu este posibil imediat se păstrează temporar la frigider la 40C. Secţiunile la gheaţă presupun piese de 2×2×1 cm3. Piesa este aşezatş într-un vas Petri care are la partea inferioară un strat de hârtie de filtru umezită cu o soluţie salină şi este expediată rapid la laborator. Dacă fragmentul nu este suficient de mare se ia fragmentul atât cât este el.

        25. 25. MAXILAR

          Maxilectomie

          Orientarea piesei:

          1. 1. Fixarea piesei în formol 10% şi păstrarea o noapte în frigider la 40C;

          2. 2. Marcarea marginlor chirurgicale cu tuş de China;

          3. 3. Se iau marginile chirurgicale (anterioară, posterioară, externă şi superioară); se taie piesa cu un cuţit în secţiuni paralele în grosime de 0,5 cm;

          4. 4. Se fac două fotografii tip Polaroid şi pe una din ele se marchează locul secţiunilor făcute.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Extinderea rezecţiei;

          2. 2. Prezenţa următoarelor structuri: palatul dur sau moale; proeminenţe osoase superioare, mijlocii şi inferioare; porţiunea pterigoidă al osului sfenoid medial şi lateral; sinusurile etmoidale; planşeul osos al orbitei; conţinutul orbital; muşchiul zigomatic, maseter, temporal extern şi intern;

          3. 3. Caracteristicile tumorale: localizare, extindere, mărime; dacă este limitată la sinusul maxilar; descrierea prezenţei tumorale intrasinuzale localizate în partea superioară, medială, laterală, anterioară, posterioară sau inferioară a sinusului; extinderea tumorii în: fosa intratemporală, cavitatea nazală, sinusurile etmoidale sau în alte structuri; precizarea prezenţei tumorii în marginile chirurgicale.

          4. 4. Aspectul ostiumului sinusului maxilar sau a altor sinusuri prezente; prezenţa de fistule.

          Sectiuni pentru histologie:

          1. 1. Tumora: câte secţiuni sunt necesare (minimum trei);

          2. 2. Marginile chirurgicale (cel puţin o secţiune).

        26. 26. MĂDUVA OSOASĂ

          1. 26.1 Fragmente ob'inute prin aspira'ie

            Orientarea piesei:

            1. 1. Materialul obtinut prin aspirare coagulează frecvent înainte de fixare.

            2. 2. Particulele de măduvă pot fi concentrate prin "ejectia" aspiratului, înainte de a coagula, pe o lamă înclinată, direct în soluţia fixatoare. Soluţia fixatoare este filtrată rapid şi produsul obţinut se prelucrează prin tehnici histologice uzuale.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Se aproximează cantitatea de material.

            2. 2. Se compară aspectul şi cantitatea de măduvă în raport cu cheagul de sânge.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Se foloseşte tot materialul dacă cheagul de sânge nu este mare.

            2. 2. Dacă cheagul este mare, se selectează ariile care conţin mai multe particule de maduvă.

            3. 3. In general acest tip de material nu necesită decalcifiere.

          2. 26.2 Biopsia cu ac

            Orientarea piesei:

            1. 1. Biopsia cu ac trebuie fixată imediat ce a fost obţinută. Se preferă fixatorii Zenker şi formol 10%.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Numărul, lungimea şi diametrul fragmentelor.

            2. 2. Culoarea, consistenţa, precizându-se omogenitatea.

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Se foloseşte tot materialul.

            2. 2. Dacă se fac biopsii bilaterale, ele se pun separat.

            3. 3. Decalcifiere (de scurtă durată) numai dupa ce ţesutul a fost bine fixat şi spălat.

          3. 26.3 Coastă prin toracotomie

            Orientarea piesei:

            Uneori o coastă este adusă împreuna cu un fragment rezultat dintr-o pneumectomie sau lobectomie. Dacă nu se observă nimic suspect se face numai examenul macroscopic; oportunitatea de a studia starea maduvei osoase a pacientului nu trebuie pierdută. Se procedează după cum urmează:

            1. 1. Se măsoară lungimea şi diametrul coastei.

            2. 2. Cu un fierăstrău, din fragmentul proaspăt, se taie o piesă de 2 cm lungime, care are maduvă osoasă la ambele capete.

            3. 3. Cu un cleşte se strânge la jumătatea piesei şi maduva osoasă este exprimată la ambele capete. Se lasa maduva să cadă sau se rade (se scobeşte) cu o lamă şi se introduce în fixator.

            4. 4. Se fixează şi se expune la microscop; decalcifierea nu este necesară.

            5. 5. Se secţionează restul de coastă longitudinal pe întreaga ei lungime şi se examinează secţiunile.

            Descrierea piesei:

            1. 1. Identificarea numărului coastei şi a mărimii ei;

            2. 2. Lungimea şi diametrul cel mai mare;

            3. 3. Aspectul maduvei osoase pe secţiune: culoare, cantitate, orice modificări focale;

            Secţiuni pentru histologie:

            1. 1. Dacă nu se observ macroscopic nimic anormal, se face un preparat numai din maduva osoasă (nu necesită decalcifiere);

            2. 2. Dacă sunt prezente modificari macroscopice, se secţionează blocurile, se fixează, se decalcifică şi se examinează histologic.

        27. 27. MICROSCOPIA ELECTRONICA

          Recoltarea probelor

          Fixare: câţiva fixatori sunt disponibili în microscopia electronică. Cel mai frecvent utilizat este 2,5% glutaraldehidă în soluţie tampon fosfat Millonig, în cantitate de 3/4 ml/fiolă, care se păstrează la frigider la 40C. Soluţia de lucru se poate păstra aproximativ o lună.

          Recoltarea probelor de ţesut proaspăt: ţesutul proaspăt este preferat celui fixat. Acest ţesut trebuie manipulat imediat după excizie.

          1. 1. Se aşează fragmentul pe o suprafaţă de plastic şi se secţionează felii de 1 mm grosime cu o lamă ascuţită;

          2. 2. Se aplică apoi câteva picături de fixator folosit în microscopia electronică în altă zonă a suportului de plastic;

          3. 3. Se taie felia în cuburi de 1 mm cu o lamă subţire şi se acoperă cu fixator la 4 0C. Sunt suficiente 5 – 15 fragmente de ţesut; dacă fragmentele prezintă macroscopic zone diferite, se trimit pentru microscopie electronică în vase separate;

          4. 4. Se prezintă la laboratorul de microscopie electronică pentru prelucrare; ţesutul restant poate rămâne în fixatorul folosit în microscopia electronică câteva zile la 4 0C.

          Recoltarea probelor de ţesut în fixatori obisnuiţi.

          La ţesutul fixat cu fixatori obişnuiţi se observă, frecvent, artefacte, dar în timp se recunosc caracteristicile electronomicroscopice necesare diagnosticului (desmozomi, granule neurosecretoare, melanozomi);

          1. 1. Se secţionează felii de 1 mm din marginea piesei care a fost în contact direct cu fixatorul;

          2. 2. Se procedează la fel pentru ţesuturile proaspete.

        28. 28. MU,CHI SCHELETIC

          Biopsie

          Orientarea piesei

          Evaluarea biopsiei include pe lângă procedeele histologice de rutină, examinarea histochimică enzimatică şi de microscopie electronică:

          1. 1. Pentru procedeele histologice de rutină se fixează prelevatul în pensa de biopsie în care a fost adus, în formol 10%, peste noapte; dacă fragmentul a fost primit proaspăt, fără pensa de muşchi, acesta se fixează în ace pe o plăcuţă de plută care se introduce în formol 10%.

          2. 2. Pentru examinarea histochimică enzimatică se folosesc fragmente proaspete care se introduc în azot lichid pentru transport;

          3. 3. Pentru microscopie electronică vezi instrucţiunile din capitolul de microscopie electronică.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Dimensiunile biopsiei

          2. 2. Trebuie precizate culoarea, consistenţa, prezenţa de fibroză, edem sau necroză.

          image

          Fig. 11. Secţionarea biopsiei de muşchi striat. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. O secţiune longitudinală;

          2. 2. O secţiune transversală, evitându-se zonele în care muşchiul a fost strivit în timpul fixării.

        29. 29. NERVI PERIFERICI

          Biopsie

          Orientarea piesei

          1. 1. Biopsia acestui material trebuie făcută la pat sau imediat după ce piesa este primită în laboratorul de anatomie patologică. Se va avea grijă să se evite întinderea sau strivirea piesei.

          2. 2. Se măsoară lungimea şi diametrul (biopsiile nervului gambei – nerv sural – măsoară, de obicei, între 3 şi 6 cm).

          3. 3. Pentru includerea în parafină se taie o porţiune de 2 – 4 mm lungime de la oricare din capete, se fixează în fixatori speciali şi se post – fixează în formol 10%. Se împarte piesa în aşa fel încît să se obţină o secţiune transversală şi una longitudinală.

          4. 4. Pentru “secţiunile groase” şi microscopie electronică se fixează o porţiune în glutaraldehidă 2,5%, cacodilat (0,05 M) tamponat la pH 7,4 (osmolaritate 340). După 2 ore de fixare nervul este pus sub un microscop de disecţie şi împărţit în segmente de 3 – 4 mm. Patru - cinci din aceste fragmente vor fi înglobate într-un singur bloc în timp ce celelalte sunt secţionate de-a lungul unui plan longitudinal. Se obţin astfel 20 – 30 de piese, care au fiecare 2 – 3 fascicule. Pentru microscopia electronică, vor fi trimise fragmente de 1 – 2 mm3.

          5. 5. Dacă există dotări pentru prepararea filamentelor, un segment de nerv de 1 – 2 cm va fi disecat şi imediat după biopsie, fixat în formol 10%, post – fixat în soluţie tampon Millonig cu pH 7,4, timp de 3 – 5 ore la temperatura camerei şi trecut prin glicerină pură, unde poate fi ţinut pînă în momentul analizei.

          6. 6. Dacă este indicat, un mic fragment de nerv proaspăt va fi ingheţat rapid pentru studii biochimice, colorare pentru grăsimi şi tehnici imunofluorescente.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Lungime şi diametru.

          2. 2. Culoare.

          3. 3. Neregularităţi.

          Secţiuni pentru histologie

          1. 1. O secţiune transversală şi una longitudinală pentru includerea în parafină;

          2. 2. Pentru alte porţiuni de biopsie, vezi mai sus capitolul de orientare a piesei.

        30. 30. OCHIUL

          Enucleere

          Orientarea piesei:

          1. 1. Inainte de secţionare se fixează întregul glob ocular în formol 10% timp de 24 ore; nu se recomandă deschiderea ochiului la nivelul sclerei şi nici injectarea de fixator în corpul vitros;

          2. 2. Se spală la jet de apă timp de una sau mai multe ore şi opţional, se menţine în alcool etilic de 60% câteva ore;

          3. 3. Inainte de secţionare se studiază istoricul clinic şi rezultatele examinării oftalmologice;

          4. 4. Se masoară dimensiunile antero – posterioară, orizontală şi verticală ale globului ocular, lungimea nervului optic şi a porţiunii orizontale a corneei;

          5. 5. Se caută locul accidentului sau al intervenţiei chirurgicale;

          6. 6. Transiluminarea globului înainte de deschidere într-o cameră întunecată: se roteşte globul în jurul sursei de lumină; dacă există umbre anormale se marchează acestea la nivelul sclerei cu un marker.

          7. 7. Examinarea globului ocular cu obiectivul 7× al microscopului chirurgical care poate să descopere leziuni minime;

          8. 8. Dacă este suspectat un corp străin sau un retinoblastom, se efectuează o radiografie înainte de a fi deschis globul ocular;

          9. 9. Dacă este suspectat un melanom malign coroidal, se recoltează cel puţin una din venele vortexului din toate cele patru cadrane. Planul secţiunii începe lângă nervul optic şi se sfârşeşte la nivelul corneei;

          10. 10. Globul ocular aşezat cu corneea în jos, se prinde cu mâna stângă iar lama se ţine între degetele mare şi mijlociu de la mâna dreaptă. Se deschide ochiul cu o mişcare de fierăstrău din partea posterioară spre cea anterioarâ. Planul secţiunii depinde de locul unde a fost detectată leziunea. dacă leziunea nu a fost depistată, se secţionează globul ocular de-a lungul unui plan orizontal, utilizând ca repere inserţiile muşchilor oblic superior, oblic inferior şi vena lungă postciliară. Dacă leziunea a fost depistată, se modifică planul de secţiune astfel încât să fie inclusă în materialul prelevat;

          11. 11. Se examinează interiorul globului ocular;

          12. 12. Se aşează suprafaţa turtită a ochiului pe suprafaţa de secţiune şi se face o a doua secţiune plană, paralelă cu prima, tăind din nou dinspre posterior spre anterior;

          13. 13. Se examinează cu atenţie fragmentele obţinute care au formă discoidală de aprox. 8 mm şi care trebuie sa conţină cornee, pupilă, cristalin şi nerv optic; dacă este cazul se efectuează fotografii Polaroid.

          Descrierea piesei:

          Ochiul intact

          1. 1. Marimea globului: dimensiunile antero – posterioară, orizontală şi verticală;

          2. 2. Lungimea nervului optic;

          3. 3. Dimensiunile orizontale şi verticale ale corneei;

          4. 4. Segmentul anterior, menţionându-se: inciziile chirurgicale, opacifierea corneană, anomaliile iriene, prezenţa cristalinului;

          5. 5. Constatările ce au fost făcute la transiluminare. Ochiul secţionat

          1. 1. Grosimea corneei; adâncimea camerei anterioare, configuraţia unghiului camerei anterioare;

          2. 2. Starea: irisului, corpului ciliar şi a cristalinului;

          3. 3. Starea coroidei, retinei, corpului vitros şi a cristalinului pe faţa posterioară;

          4. 4. Dacă tumora este prezentă se precizează localizarea, mărimea, culoarea, marginile, consistenţa, prezenţa hemoragiei sau necrozei, structurile oculare implicate, extensia la nivelul nervului optic.

          image

          Fig. 12. Enucleere. Secţiuni pentru histologie (adaptat după Ackermann).

          Sectiuni pentru histologie:

          1. 1. Intregul bloc ocular;

          2. 2. Alte arii anormale;

          3. 3. In tumori, particular retinoblastomul: secţiune transversală a marginii chirurgicale a nervului optic

          4. 4. In suspiciunea de melanom malign: se pune în lucru cel puţin o venă a vortexului din fiecare din cele patru cadrane.

        31. 31. ORBITĂ

          Eviscerare

          Orientarea piesei

          1. 1. Se fixează bucata de piele peri-orbiculară şi se fixează în formol 10% peste noapte la 40C;

          2. 2. Se colorează marginile chirurgicale cu tuş de China;

          3. 3. Se recoltează marginile chirurgicale: cutanate, ţesut moale, nerv optic;

          4. 4. Se disecă pielea, ţesutul moale şi globul ocular.

          Descrierea piesei

          1. 1. Pielea: formă şi lungime, aspect, dacă prezintă leziuni: dimensiuni, formă, adîncimea invaziei, culoare.

          2. 2. Ţesutul moale: aspect, dimensiuni;

          3. 3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi Ochiul – Enucleerea).

          Secţiuni pentru histologie

          Pentru tumorile pielii

          1. 1. Tumora: trei secţiuni.

          2. 2. Margini chirurgicale cutanate: cel puţin o secţiune din zonele: superioară, inferioară, internă şi externă;

          3. 3. Globul ocular: dimensiuni, aspect, lungimea nervului optic (vezi enucleerea). Pentru tumorile oculare

          1. 1. Globul cu tumora, cel puţin o secţiune;

          2. 2. Ţesutul moale orbital adiacent tumorii – în totalitate.

          3. 3. Marginea chirurgicală a nervului optic, cel puţin o secţiune.

        32. 32. ORIENTAREA PIESELOR ÎN MEDIUL AGAR

          Utilizare pentru biopsiile de câţiva milimetri, procesate automat

          Se prepară dinainte o soluţie 3% de Agar “bacteriologic”, se împarte în probe de 1 – 2 ml şi se pun în mici eprubete. Aceste probe se ţin în frigider, la 40C, până în momentul utilizării.

          Se încălzeşte eprubeta pe o placă specială până ce mediul Agar devine semivâscos. Temperatura trebuie să fie în jur de 600C şi este important ca ea să fie menţinută pe cît posibil aproape de această valoare (altfel, mediul Agar nu se topeşte sau devine prea fluid). Topirea mediului Agar nu va trebui să dureze mai mult de 1 – 2 minute. Este convenabil să fie încălzite dimineaţa câte eprubete sunt necesare pe durata întregii zile. Cu toate acestea, se recomandă să nu se ţină mediul Agar la 600C mai mult de 24 – 48 ore.

          Se ia fragmentul, uşor, cu o pensă mică şi se aşeată în poziţia dorită (“pe muchie”) pe o lamă.

          În timp ce se ţine proba în această poziţie cu o mână, se foloseşte cealaltă mână pentru a turna o cantitate mică de mediu Agar topit pe probă cu o pipetă Pasteur. Nu se foloseşte o cantitate excesivă. Procesul de solidificare poate fi grăbit suflând uşor în mediul Agar. Cînd mediul s-a solidificat îndeajuns ca ţesutul să rămână în poziţia dorită fără sprijin (nu trebuie să dureze mai mult de un minut) se îndepărtează pensa şi se aşteaptă încă 1 – 2 minute.

          Se detaşează ţesutul înconjurat de mediul Agar de pe lamă prin alunecare, introducând un bisturiu sub el şi se mută materialul într-o casetă.

        33. 33. OS

          31.1 Biopsie

          Orientarea piesei:

          1. 1. Biopsia se face cu un ac gros sau cu un trocar; dacă fragmentul este mai mare de 5 mm în diametru se împarte longitudinal cu un fierăstrău cu dinţi fini. Se caută fragmentele de ţesut moale, se separă de restul piesei şi se prelucrează separat.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Numărul şi mărimea fragmentelor.

          2. 2. Consistenţa, calcificarea, culoarea, modificările chistice, necroza.

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Se foloseşte tot materialul primit, excepţie fac fragmentele mari. Se trimite separat materialul care trebuie decalcifiat.

          33.2 Excizia capului humeral

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se examinează suprafeţele articulare şi cele de secţiune.

          2. 2. Se măsoară diametrul şi grosimea.

          3. 3. Dacă este cazul se fotografiază.

          4. 4. Se ţine fragmentul cu o pensă specială (cleşte de strâns) sau cu o menghină şi se secţionează prin centrul suprafeţei articulare (fovea) cu un cuţit puternic.

          5. 5. Fragmentul se menţine în aceeşi poziţie şi se efectuează o secţiune paralelă la 3 mm de prima.

          6. 6. Se examinează felia obţinută; se fotografiază; dacă este cazul se efectuează secţiuni paralele prin piesa rămasă.

          Descrierea piesei:

          1. 1. Tipul exciziei şi localizarea, dacă se cunoaşte.

          2. 2. Diametrul şi grosimea.

          3. 3. Suprafaţa articulară: netedă sau neregulată; formare de osteofite (exofite) la periferie;

          4. 4. Membrana sinovială la margini: hipertrofică, papilară, etc.

          5. 5. Suprafaţa de secţiune: grosimea cartilajului; afectarea osului, eburnaţie subcondrală, chisturi, (mărimea şi aspectul lor); arii de necroză (mărimea şi

          aspectul lor); aspectul osului la distanţă de suprafaţa articulară; existenţa unei fracturi anterioare;

          Secţiuni pentru histologie:

          1. 1. Se efectuează două secţiuni prin ariile cele mai suspecte, cel puţin una trebuie să includă suprafaţa articulară şi sinovială.

          2. 2. Există două posibilităţi de a obţine aceste secţiuni. Prima este mai rapidă şi se foloseşte în majoritatea cazurilor. A două necesită timp mai mult şi o atenţie sporită dar furnizează rezultate ceva mai bune:

            1. a. Din fragmentul proaspăt, în funcţie de cantitatea şi duritatea osului, se fac secţiuni cu un cuţit puternic sau cu un fierăstrău. Se fixează în formol 10% şi se decalcific.

            2. b. Întregul fragment se fixează în formol 10% câteva ore sau se menţine o noapte. Se decalcifică în totalitate. Se taie fragmentul dorit cu un bisturiu sau se foloseşte tot, dacă acest lucru este necesar.

        34. 34. OVAR

          Ovarectomia

          Ovarectomia poate fi totală sau parţială. Cel mai obişnuit este tipul de operaţie conservativă, doar cu îndepărtarea chistelor ovariene şi păstrarea parenchimului nemodificat.

          Orientarea piesei:

          1. 1. Se măsoară piesa şi se cântăreşte dacă este anormală.

          2. 2. Când preparatul este proaspăt:

            1. a. Ovarul de talie normală sau puţin modificat: se secţionează circular şi se fixează în formol 10% pentru câteva ore.

            2. b. Ovarul mărit se secţionează în mai multe părţi care se fixează pentru mai multe ore.

          Descriere piesei.

          1. 1. Talie şi formă: greutate dacă este necesar.

          2. 2. Capsula: grosime, aderenţe, hemoragie, rupturi, aspectul suprafeţei externe (netedă sau neregulată).

          3. 3. Suprafaţa de secţiune: caracterul corticalei, medularei şi hilului, eventuali chişti (talie şi conţinut), corpi luteali, calcificări, hemoragii, etc.

          4. 4. Tumori: talie, aspect extern (neted sau papilar), solid sau chistic, conţinutul masei chistice, hemoragii, necroză sau calcificări.

          Prelevare pentru histologie.

          1. 1. Pentru ovarectomia incidentală: o secţiune sagitală din fiecare ovar cu înregistrarea părţii de unde provine (dreapta sau stânga).

          2. 2. Pentru chisturi: minimum trei secţiuni din peretele chistului, în special din ariile cu aparenţă papilară.

          3. 3. Pentru tumori: trei secţiuni sau câte o secţiune din fiecare centimetru de tumoră, oricât ar fi de mare; de asemenea o secţiune din ovarul nontumoral, dacă se identifică.

          ALGORITM DE DIAGNOSTIC:

          BULETIN DE DIAHNOSTIC HISTOPATOLOGIC: TUMORI OVARIENE EPITELIALE

          Nume si Prenume:…………………………………………………....Varsta…………..

          Sectia/Medic:………….……………… Diagnostic:..............................

          ........................

          Nr.foaie de observatie.:……………….…... Numar inregistrare:……………………...

          Data primirii:………….………. Data diagnosticului………..….....

          EXAMEN EXTEMPORANEU: ……………………………………………………..

          EXAMEN MACROSCOPIC:

          Tip piesa:: …………………………………………….

          Ovare:

          Drept: dimensiuni: …… x …… x .…. mm

          Tumora prezenta: da nu Capsula: intactarupta nu poate fi apreciata Suprafata ovariana: implicata da/nu

          Stang: dimensiuni: …… x …… x .…. mm

          Tumora prezenta: da nu Capsula: intactarupta nu poate fi apreciata Suprafata ovariana: implicata da/nu

          Salpinge:

          Drept: dimensiuni: ………mm normal anormal

          descriere: ……..…………………………..………..

          Stang: dimensiuni: ………mm normal anormal

          descriere: ……..…………………………..………..

          Uter: prezent, absent

          Dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior… mm

          Normal anormal descriere: …….………………………….………… Col uterin: prezent, absent

          Dimensiuni: lungime…….mm, transvers……mm, anteroposterior… mm

          Normal anormal descriere: …….………………………….…………

          Epiploon:

          Biopsie Omentectomie Dimensiuni ……x…… x. mm

          Neinvadat de tumora Invadat de tumora

          Dimensiunea celui mai mare nodul tumoral. mm

          descriere……………………………………………………………………

          Biopsii peritoneale: nu s-au primit prezente

          Limfoganglioni: nu s-au prmit prezenti

          EXAMEN MICROSCOPIC:

          OVARUL DREPT:

          Tumora borderline: absena Tip seros Tip mucinosTip endometrioid

          Altele ……..…… Microinvazie: absenta prezenta

          Carcinom invaziv: absent prezent

          Subtip tumoral Grad de diferentiere:

          image

          Seros HG(grad inalt)

          LG(grad scazut)

          Mucinos

          Endometrioid

          image

          Cu celule clare ( grad 3) bine diferentiat/Grad 1

          Tranzitional moderat diferentiat/Grad 2

          Carcinosarcom (grad 3) slab diferentiat/Grad 3

          Nediferentiat (grad 3)

          Tipuri epiteliale mixte

          Altele………………….………

          OVARUL STANG:

          Tumora borderline: absena Tip seros Tip mucinosTip endometrioid

          Altele ……..…… Microinvazie: absenta prezenta

          Carcinom invaziv: absent prezent

          Subtip tumoral Grad de diferentiere:

          image

          Seros HG(grad inalt)

          LG(grad scazut)

          Mucinos

          Endometrioid

          image

          Cu celule clare ( grad 3) bine diferentiat/Grad 1

          Tranzitional moderat diferentiat/Grad 2

          Carcinosarcom (grad 3) slab diferentiat/Grad 3

          Nediferentiat (grad 3)

          Tipuri epiteliale mixte

          Altele………………….………

          Salpinge:

          Drept:

          neinvadat

          invadat

          Stang:

          invadat

          invadat

          Endometru:

          normal

          anormal

          Descriere:…………………………

          Miometru: normal anormal

          Descriere: …………………………

          Seroasa uterina: invadata implante borderline noninvazive

          carcinom invaziv/implante invazive

          Epiploon : invadat implante borderline noninvazive

          carcinom invaziv/implante invazive

          Biopsii peritoneale:

          Localizare: ……………. invadate implante borderline noninvazive

          carcinom invaziv/implante invazive

          Limfoganglioni: examinati: invadati: Localizare:

          …………………… □ □

          …………………… □ □

          Citologie peritoneala: nu s-a primitprezenta

          Prezenta de celule tumorale celule tumorale absente

          nu se poate preciza prezenta/absenta cel tumorale

          Comentarii:………………………………………………………………………………

          ………………………………………………………………………………………………

          ………………………………………………………………………………………………

          Stadializare: FIGO …………………………………….. pTNM ……………………………………..

          Code

          Medic anatomopatolog:………………………………………………..

          Data: …………………….

        35. 35. PANCREAS

          Pancreatectomia

          Procedura Whipple constă în pancreatectomie parţială, plus gastrectomie

          şi duodenectomie parţială.

          Pancreatectomia totală constă în îndepărtarea întregului pancreas, plus gastrectomie, duodenectomie şi splenectomie parţială.

          Pancreatectomia regională tip 1 constă în pancreatectomie totală, plus gastrectomie, colecistectomie, duodenectomie, splenectomie parţială şi rezecţia venei porte. Poate deasemenea include colectomia transversului şi îndepărtarea mezocolonului, a omentului mare şi a ganglionilor limfatici regionali.

          Pancreatectomia regională tip II include, în plus faţă de procedurile prezentate la tipul I, rezecţia vaselor mezenterice, a vaselor axiale celiace şi/sau a unui segment al venei cave şi al aortei.

          Pancreatectomia distală constă în rezecţia cozii pancreasului, (adesea cu o porţiune a corpului) plus splenectomia.

          Orientarea piesei

          1. 1. Disecţia ganglionillor limfatici în timp ce piesa este proaspătă şi împărţirea lor pe grupe.

          2. 2. Se umple stomacul şi duodenul cu tifon impregnat cu formol 10%.

          3. 3. Se fixează în ace întreaga piesă pe o placă de plută, încercînd să se păstreze raporturile anatomice.

          4. 4. Piesa se pune într-un container mare, se acoperă cu formol 10% şi se păstrează peste noapte la 40C.

          5. 5. Se colorează cu tuş de China marginea chirurgicală a ductului biliar comun, ca

            şi marginea chirurgicală pancreatică, în procedura Whipple.

          6. 6. Se împarte proba într-o jumătate anterioară şi posterioară, după cum urmează: cu foarfeca se taie pe curbura mică a stomacului şi pe marginea liberă a duodenului; apoi se taie curbura mare a stomacului până la pancreas ca şi a patra porţiune a duodenului; cu un cuţit mare şi ascuţit se taie marginea peripancreatică a duodenului şi pancreasul. Orientarea celei din urmă tăieturi poate fi mai bine controlată prin introducerea unui cateter prin ductul biliar comun şi tăierea lui în partea anterioară. Poate fi necesară o postfixare cu formol 10% peste noapte a celor două jumătăţi înaintea continuării disecţiei.

          Descrierea piesei

          1. 1. Tipul operaţiei: procedura Whipple, pancreatectomie totală, pancreatectomie regională tip I sau II, pancreatectomie distală.

          2. 2. Organele prezente în piesa de rezecţie şi dimensiunile lor; precizarea greutăţii splinei.

          3. 3. Caracteristicile tumorii: afectarea ampulei, a mucoasei duodenale, a stomacului, a ductului biliar comun, a ductului pancreatic şi a pancreasului; pentru tumoră se precizează: mărimea, forma (papilară, plată sau ulcerată), culoarea şi consistenţa; dacă tumora este în ampulă: intra – sau peri – ampulară sau mixtă;

          4. 4. Ductul biliar comun, ductul pancreatic principal şi ductul pancreatic accesor: localizare şi relaţia dintre ele (dilataţii, calculi, tumoră);

          5. 5. Pancreasul: prezenţa invaziei tumorale, a atrofiei, a fibrozei sau dilatarea ductelor;

          6. 6. Splina: prezenţa invaziei tumorale sau alte caracteristici.

          7. 7. Localizare, număr şi aspect al ganglionilor limfatici regionali.

          image

          Fig. 13. Limfoganglioni din pancreatectomie (adaptat după Ackermann).

          Secţiuni pentru histologie

          1. 1. Tumora: până la trei secţiuni.

          2. 2. Pancreasul: trei secţiuni, una de la marginea distală a rezecţiei (sau proximală, depinzînd de tipul piesei).

          3. 3. Ductul biliar comun: două secţiuni transversale, una de la marginea chirurgicală.

          4. 4. Duodenul neafectat: două secţiuni, una de la marginea distală a rezecţiei.

          5. 5. Stomacul: două secţiuni, incluzînd marginea proximală a rezecţiei .

          6. 6. Ganglionii limfatici (se prelevează toţi ganglionii în următoarea ordine care este precizată):

            • - peripancreatici (superior şi inferior)

            • - pancreatico- duodenali (anterior şi posterior)

            • - ductul biliar comun şi pericistic

            • - mica curbură

            • - marea curbură

            • - splenici

            • - alte grupe, dacă sunt prezente (jejunali, colici, omentali)

          7. 7. Alte organe, dacă sunt prezente (vezica biliară, splină, vena portă, colon, omentum mare);

          Unii autori împart aceşti ganglioni limfatici în următoarele 5 grupe majore:

          1. 1. Superiori: marginea superioară a capului şi corpului pancreasului, ductul biliar comun şi stomac (marea, mica curbură şi pilorul);

          2. 2. Inferiori: marginea inferioară a capului şi corpului pancreasului, în jurul vaselor mezenterice, jejunali, în ligamentele gastrocolice, pericolonici şi periaortici.

          3. 3. Anteriori (pancreatico – duodenali anteriori): de-a lungul feţei anterioare a capului pancreasului.

          4. 4. Posteriori (pancreatico – duodenali posteriori): de-a lungul feţei posterioare a capului pancreasului.

          5. 5. Splenici: hilul splenic.

        36. 36. PELVIS

          Eviscerare

          Cele mai multe evisceraţii pelviene sunt efectuate la femei din cauza post

          - iradierii persistente a cancerului colului uterin.

          Eviscerarea pelviană anterioară constă în îndepărtarea vaginului, uterului

          şi a anexelor, vezicii urinare, ureterelor distale şi uretrei.

          Eviscerarea pelviană posterioară constă în indepărtarea vaginului, uterului, anexelor şi rectului.

          Eviscerarea pelviană totală este o combinaţie a celor două procedee.

          Operaţia include de asemenea îndepărtarea ganglionilor limfatici pelvieni.

          Orientarea piesei

          1. 1. Se goleste uşor recto- sigmoidul, se spală cu formol 10% sau soluţie salină şi se umple cu vată sau tifon impregnate cu formol 10% .

          2. 2. Se umple vaginul cu aceleaşi materiale.

          3. 3. Se injectează vezica urinară cu formol 10% , pe un cateter Foley sau seringă după legarea uretrei.

          4. 4. Se suspendă piesa în poziţie anatomică într-un container mare, cu fixator din abundenţă.

          5. 5. Se injectează formol 10% în cavitatea uterină cu o seringă, la nivelul fundului uterului.

          6. 6. Se fixează în formol 10%, 24 de ore.

          7. 7. Se îndepărtează vata sau tifonul şi se taie sagital în părţi egale. Secţionarea intestinului gros, a vezicii urinare şi a vaginului se face cu foarfeca; cea a uterului se face cu bisturiul sau cu un cuţit mare.

          8. 8. Se fac două fotografii Polaroid şi se identifică într-una din ele locul unde au fost efectuate secţionările.

          9. 9. Se îndepărtează ganglionii limfatici în următoarele grupe: parametriali dreapta, parametriali stînga, retrorectali şi mezo - sigmoidieni.

          10. 10. Se colorează marginile chirurgicale cu tuş de China.

          Descrierea piesei

          1. 1. Tipul eviscerării: totală, anterioară, posterioară; organe incluse; lungimea ureterelor.

          2. 2. Cracteristicile tumorii: localizare, invazia altor structuri, dimensiuni, culoare, consistenţă, prezenţa de fistule, modificări post- iradiere;

          3. 3. Numărul şi aspectul ganglionilor limfatici.

          Secţiuni pentru histologie

          1. 1. Tumora: trei secţiuni sau o secţiune pe centimetru de tumoră (când este mai mare).

          2. 2. Colul uterin şi vagina (cel puţin o secţiune din fiecare);

          3. 3. Colul uterin şi vezica urinară (cel puţin o secţiune din fiecare);

          4. 4. Colul uterin şi rectul (cel puţin o secţiune din fiecare);

          5. 5. Margini chirurgicale: parametriale, vaginale, vezicale şi rectale, (cel puţin o secţiune din fiecare);

          6. 6. La femei: vulva, vagina, colul uterin, endometrul, salpingele, ovarele în afară de secţiunile din tumoră (cel puţin o secţiune din fiecare);

          7. 7. La bărbaţi: prostata (cel puţin o secţiune);

          8. 8. Ganglionii limfatici (se prelevează toţi ganglionii în următoarea ordine care este precizată):

            • - parametriali dreapta

            • - parametriali stînga

            • - retrorectali<