ORDIN nr. 428 din 16 aprilie 2010pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special
EMITENT
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 6 mai 2010



    Având în vedere:- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGF/376 din 16 aprilie 2010;- art. 140 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010;- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare,în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:  +  Articolul 1 (1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 j. (2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 l. (3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i. (4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d. (5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a şi 5 b. (6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6 a şi 6 b. (7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b. (8) Formularele menţionate la alin. (1) - (7) se utilizează împreună cu formularele tipizate "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilităţii nr. 82/1991, republicată, cu modificările ulterioare.  +  Articolul 2 (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.------------ Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. (2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.  +  Articolul 3Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.  +  Articolul 4 (1) Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate ori beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate. (2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz: a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale; b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane; c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate; d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.  +  Articolul 5La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2009 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, 346 şi 346 bis din 25 mai 2009, cu modificările ulterioare.  +  Articolul 6Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.  +  Articolul 7Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Nicolae Lucian DuţăBucureşti, 16 aprilie 2010.Nr. 428.  +  Anexa 1-a     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........                              I. LISTA PERSOANELOR               BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE                BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE                  PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV                     Grupa de vârstă ...................*)
                       
      Nr. crt.Numele şi prenumele asiguratuluiCod numeric personalAdresa asiguratuluiVârsta împlinită*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data înscrierii pe listăData ieşirii de pe listăSemnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
      1                
      2                
      . . N              
    ----------    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conformart. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinulnr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aContractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale încadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentruasiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.    **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.                II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI                          MINIMAL DE SERVICII MEDICALE                       Grupa de vârstă ...............*)
                     
      Nr. crt.Nume şi prenumeCod numeric personalAdresaVârsta împlinită*Data înscrierii pe listăData ieşirii de pe listăSemnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
      1              
      2              
      . . N            
    -------------    *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conformart. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinulnr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aContractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale încadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010Notă:1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat)şi/sau- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.                         Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                             Reprezentantul legal al furnizorului,                          .............................................      Confirmat de casa de asigurări              de sănătate     ................................        Data: ......................
     +  Anexa 1-b CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
         
      CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATULCOD
      Copil în cadrul familiei01
      Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat02*
      Salariat03
      Pensionar pentru limită de vârstă04
      Pensionar de invaliditate05*
      Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin06
      Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă07
      Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri08
      Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate09
      Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare10
      Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare11
      Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/200412
      Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit13.1
      Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare14
      Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv15
      Liber profesionişti16
      Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura17
      Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat18*
      Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare19
      Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare20
      Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.)21
      Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară22
      Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse23
      Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane24
      Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România25
      Persoane cu venituri din chirii26
      Persoane cu venituri din dividende27
      Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală28
      Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare29
      Persoane care se asigură facultativ30
      Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani31
      Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare32
      Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare33
      Personalul monahal al cultelor recunoscute34
    --------- Notă *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor ataşa la fişa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.
     +  Anexa 1-c     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........                 I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A                   PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE                SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI                 DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE               ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR                DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............    A. Intrări/Ieşiri în/din listă
                       
      Nr. crt.Numele şi prenumele asiguratuluiCod numeric personalAdresa asiguratuluiVârsta împlinită*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data înscrierii pe listăData ieşirii de pe listăSemnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
      1                
      2                
      ....              
        B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
               
      Grupa de vârstăNumăr asiguraţi:
      Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedenteIntrăriIeşiriRămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
      1.2.3.4.5.
      0-3 ani - total din care:        
      copii încredinţaţi sau daţi în plasament        
      4-59 ani - total din care:        
      copii încredinţaţi sau daţi în plasament        
      pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)        
      60 ani şi peste - total din care:        
      persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă        
      TOTAL      
        La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţiîn plasament + nr. pensionarilor de invaliditate                II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A                 PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL               DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR                  DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............    A. Intrări/Ieşiri în/din listă
                     
      Nr. crt.Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicaleCod numeric personalAdresaVârsta împlinită*Data înscrierii pe listăData ieşirii de pe listăSemnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal
      1              
      2              
      ....            
        B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de serviciimedicale înscrise pe lista medicului de familie
               
      Grupa de vârstăNumăr persoane beneficiare de pachet minimal de servicii medicale:
      Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedenteIntrăriIeşiriRămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
      1.2.3.4.5.
      0-3 ani - total din care:        
      copii încredinţaţi sau daţi în plasament        
      4-59 ani - total din care:        
      copii încredinţaţi sau daţi în plasament        
      pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)        
      60 ani şi peste - total din care:        
      persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă        
      TOTAL      
        La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi înplasament + nr. pensionarilor de invaliditate                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al furnizorului,               .................................................Notă:Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani) Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
     +  Anexa 1-d     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........                                 DESFĂŞURĂTORUL             punctajului activităţii lunare a medicului de familie                    LUNA .............. ANUL ..............    1. Numărul de puncte "per capita"
             
      Grupa de vârstăNr. puncte*/pers./anNr. persoane existente în ultima zi a lunii precedenteNr. puncte rezultat (col. 2 x col. 3)
      1234
      0-3 ani      
           
      4-59 ani      
           
           
      60 ani şi peste      
           
      TOTALX  
    ------------    *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinulnr. 265/408/2010Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite:I.) În situaţia în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează: a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de înscrişi pe listă, astfel:
               
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x2.200  
      Număr persoane înscrise
    b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
               
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x2.200  
      Număr persoane înscrise
        la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                 
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x(număr înscrişi - 2.200)x 0,5  
      Număr persoane înscrise
    c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
               
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x2.200  
      Număr persoane înscrise
        la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                 
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x(4.000 - 2.200)x 0,5  
      Număr persoane înscrise
    d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
               
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x2.200  
      Număr persoane înscrise
        la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
                 
      Nr. puncte de decontat=Total col. 4 x(număr înscrişi - 2.200)x 0,5  
      Număr persoane înscrise
    II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010:- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........IV.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b) /12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
                   
      Număr puncte 'per capita' pe lună menţionat la pct. 1, subpct. IV din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie (col. 1 = col. 2 + col. 3)Din care:Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1 x procent de majorare sau col. 2 x procent de majorare)Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col. 3 x procent de majorare)Majorarea/ diminuarea numărului de puncte 'per capita' în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare)Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 ± col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col. 4 + col. 5 ± col. 6)
      Număr de puncte 'per capita' pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/Nr. total ore din lună)Număr de puncte 'per capita' pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
      1.2.3.4.5.6.7.
                 
    În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate
                   
      Număr de zile lucrătoare ale luniiPerioada de întrerupere (zile lucrătoare)Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1-col. 2)Total puncte pe lună pct. 2. col. 7Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor
      col. 4 xcol. 3  
      col. 1
      1.2.3.4.5.
             
    Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
             
      Denumirea serviciului medicalNr. puncte* pe serviciu medical - consultaţieNumăr consultaţiiNr. total de puncte
      1234 = 2 x 3
      1. Servicii medicale curative - consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile      
      2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării      
      3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor      
      TOTAL PACHET BAZĂX  
    Precizări: Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
             
      Denumirea serviciului medicalNr. puncte* pe serviciu medical - consultaţieNumăr consultaţiiNr. total de puncte
      1234 = 2 x 3
      1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni intercurente      
      TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIVX  
    Precizări: Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European:
             
      Denumirea serviciului medicalNr. puncte* pe serviciu medical - consultaţieNumăr consultaţiiNr. total de puncte
      1234 = 2 x 3
      1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni intercurente      
      TOTALX  
    Precizare: Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii
             
      Denumirea serviciului medicalNr. puncte* pe serviciu medical - consultaţieNumăr consultaţiiNr. total de puncte
      1234 = 2 x 3
      1. Servicii medicale curative - consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile      
      2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării      
      3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor      
      TOTALX  
    Precizări: Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;
       
      8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7
                     Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al furnizorului                       ..................................Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
     +  Anexa 1-e     Casa de Asigurări de Sănătate    ..............................                 Raportare trimestrială a caselor de asigurări           de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate               Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară       trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului
           
      LunaNumăr puncte1) pe trimestru
      Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*Puncte1) pentru servicii medicale***
      123
      I.    
      II.    
      III.    
      TOTAL    
      Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**  
    ---------    *1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacăcifrele existente după virgulă sunt 0    *) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 dintabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)    **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-untrimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trececu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.    ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 dinAnexa 1-d)                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                         ..............................        DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI             ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE        .............................. ...............................                                   Întocmit,                                   ..........Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor.
     +  Anexa 1-f     Casa de Asigurări de Sănătate    ...............................              Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou                  veniţi într-o localitate şi sumele aferente                 administrării şi funcţionării acestor cabinete
               
      Număr de zile lucrătoare ale luniiNumăr zile lucrateVenit lunar*Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului** col. 3 x 1,5Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1
      1.2.3.4.5.
             
        Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1    *) Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiileacordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale desănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010    **) Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiileacordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale desănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                        ...............................       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI          ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE      ............................... ................................                                                  Întocmit,                                                ............Notă:Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g
     +  Anexa 1-g     Casa de asigurări de sănătate    ................................                Raportare trimestrială a caselor de asigurări de             sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate    Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,    trimestrul.......
               
      LunaNumăr mediciCheltuieli de personal*Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**Total sume
      1.2.3.4.5 = 3 + 4
      TOTAL        
      Sume raportate în plus sau în minus ***      
    ----------    * Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media întresalariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradulprofesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobareaNormelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiileacordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale desănătate pentru anul 2010.    ** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiileacordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale desănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010    *** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestruanterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minussumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentrufiecare trimestru după caz).    Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.                         PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,                        ...............................       DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI          ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE      ............................... ................................                                                  Întocmit,                                                ............Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor.
     +  Anexa 1-h     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........                      DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A                        MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)                         LUNA ......... ANUL ..........
         
      Număr zile lucrătoare din luna ............Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
       
    ------------    *) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru operioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de serviciimedicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază devenituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privindcondiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilorsociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al furnizorului                      ....................................Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
     +  Anexa 1-i     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........                      DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE                         INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"                          LUNA ......... ANUL ........
           
      Denumirea serviciului medical*)Număr servicii medicaleNr. CNP -uri beneficiare
      I. Pachet minimal de servicii:xx
      1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală    
      2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic    
      3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei:xx
      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;    
      b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.    
      c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;    
      d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;    
      e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;    
      f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.    
      4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:xx
      a) antituberculoasă - vaccin BCG;    
      b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;    
      c) testarea PPD;    
      d) antihepatită B    
      e) antipoliomielitică VPO şi VPI;    
      f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);    
      g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;    
      h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);    
      i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);    
      j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;    
      k) antirubeolică.    
      5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;    
      6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale - certificate de deces    
      7. Servicii de planificare familială:xx
      a) consilierea femeii privind planificarea familială;    
      b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.    
      II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ:xx
      1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală    
      2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic    
      3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei:xx
      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;    
      b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.    
      c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;    
      d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;    
      e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;    
      f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.    
      4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:xx
      a) antituberculoasă - vaccin BCG;    
      b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;    
      c) testarea PPD;    
      d) antihepatită B;    
      e) antipoliomielitică VPO şi VPI;    
      f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);    
      g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;    
      h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);    
      i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);    
      j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;    
      k) antirubeolică.    
      5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;    
      6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale:xx
      a) eliberare certificat de concediu medical    
      b) eliberare certificat de deces    
      c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri    
      7. Servicii de planificare familială:xx
      a) consilierea femeii privind planificarea familială;    
      b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.    
      III Pachetul de servicii medicale de bazăxx
      1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală    
      2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic    
      3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei:xx
      a) luarea în evidenţă în primul trimestru;    
      b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.    
      c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;    
      d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;    
      e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;    
      f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.    
      4. Imunizări conform programului naţional de imunizări:xx
      a) antituberculoasă - vaccin BCG;    
      b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;    
      c) testarea PPD;    
      d) antihepatită B;    
      e) antipoliomielitică VPO şi VPI;    
      f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);    
      g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;    
      h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);    
      i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);    
      j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;    
      k) antirubeolică.    
      5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;    
      6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate    
      7. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale:xx
      a) eliberare certificat de concediu medical    
      b) bilete de trimitere    
      c) prescripţii medicale    
      d) eliberare certificat de deces    
      e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri    
      8. Servicii de planificare familială:xx
      a) consilierea femeii privind planificarea familială;    
      b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.    
      9. Servicii medicale profilactice - urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ:xx
      a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;    
      b) la 1 lună - la domiciliul copilului;    
      c) la 2 luni;    
      d) la 4 luni;    
      e) la 6 luni;    
      f) la 9 luni;    
      g) la 12 luni;    
      h) la 15 luni;    
      i) la 18 luni.    
      10. Servicii de promovare a sănătăţii educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.    
      11. Servicii medicale de prevenţie:xx
      a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani    
      b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;    
      c) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare,    
      d) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).  
    -------------    *) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexanr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice deaplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicaleîn cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                         Reprezentantul legal al furnizorului                          ..................................Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
     +  Anexa 1-j     Casa de asigurări de sănătate    ..............................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal                                                al furnizorului ..............    Localitate .............................. ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie..............                                                                (nume prenume)                                                CNP medic de familie .........         DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)
             
      Nr. crt.Numele şi prenumeleCodul numeric personalTipul imunizării**
      1      
       
      ......
      2      
       
      ......
      ...      
       
      ......
    ----------    *) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii defamilie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică înunităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele devaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multedoze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinulnr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aContractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale încadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.    **) Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinulnr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare aContractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrulsistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al furnizorului                       ..................................Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 2-a     Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale............... ...........................    Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţă/atestat........    Judeţul ................................ (nume prenume)                                                        CNP medic de specialitate.........       1.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază,                           efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic                              LUNA............... ANUL........
                                                                             
      Nr. crt.Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* ....Număr consultaţii pe ziTotal consul- taţiiNr. puncte ** pe tip de consultaţieNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
        Consultaţii** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:   xxx
      1Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      2Consultaţia medicală pentru cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      3Consultaţie medicală pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice examen periodic conform programării:                                                                    
                                                                             
                                                                             
        TOTAL GENERAL     x
    -------    *) sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    **) Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE    DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......
                 
      Nr. crt.CNPNumăr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de bază*
      Consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acutăConsultaţii medicale pentru cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriuConsultaţii medicale pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice
      C1C2C3C4C5C6
                 
                 
      TOTAL    
    --------    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 şi pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1    Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                               ..........................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.    Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale............... ...........................    Localitatea............................. Medic de specialitate/....................    Judeţul ................................ (nume prenume)                                                        CNP medic de specialitate.................       2.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal                   de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic                             LUNA............... ANUL........
                                                                             
      Nr. crt.Specialitatea* ..............Număr consultaţii pe ziTotal consul- taţiiNr. puncte ** pe consultaţieNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
        Consultaţii în cadrul pachetului minimal:   xxx
      1- consultaţie medicală de urgenţă                                                                    
      2- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat)                                                                    
        TOTAL GENERAL     x
    -------    *) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.    2.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL          DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE                                         PENTRU LUNA......
               
      Nr. crt.CNP/cod de identificareNumăr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiPachetul minimal de servicii medicale*
      Consultaţii medicale de urgenţăConsultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic
      C1C2C3C4C5
               
               
      TOTAL  
    --------    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1    Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                               ..........................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.    Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale............... ...........................    Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţă/atestat........    Judeţul ................................ (nume prenume)                                                        CNP medic de specialitate.........    3.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele                       care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic                              LUNA............... ANUL........
                                                                             
      Nr. crt.Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* .............Număr consultaţii pe ziTotal consul- taţiiNr. puncte ** pe consultaţieNr. total puncte
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
        Consultaţii în cadrul pachetului facultativ:     x  
      1- consultaţie medicală de urgenţă                                                                    
      2- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat)                                                                    
      3- consultaţie medicală pentru afecţiuni acute intercurente                                                                    
        TOTAL GENERAL     x
    -------    *) cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.    3.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII    MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ                          AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......
                 
      Nr. crt.CNP/cod de identificareNumăr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiPachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ*
      Consultaţii medicale de urgenţăConsultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemicConsultaţii medicale pentru afecţiuni acute intercurente
      C1C2C3C4C5C6
                 
                 
      TOTAL    
    --------    *) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Total col. C4 din tab. 3.2 = col. C4 randul 1 din tab. 3.1    Total col. C5 din tab. 3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1    Total col. C6 din tab. 3.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 3.1                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                               ..........................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 2-b     Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale............... ...........................    Localitatea............................. Medic de specialitate..................    Judeţul ................................ (nume prenume)                                                        CNP medic de specialitate.........       1.1 Desfăşurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bază,                           efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic                              LUNA............... ANUL........
                                                                             
      Nr. crt.Specialitatea* ..............Număr consultaţii pe ziTotal consultaţii/ servicii conexe actului medicalTariful** pe tip de consultaţie /serviciuSumă*** (lei)
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
        Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază:   xxx
      1Consultaţii conexe:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      2Servicii conexe:                                                                 x  
                                                                             
                                                                             
      TOTAL GENERAL   x
    -------    *) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    **) Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.    ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010.    1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE         DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......
               
      Nr. crt.CNPNumăr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de bază*
      Număr consultaţii conexeNumăr servicii conexe
      C1C2C3C4C5
               
               
      TOTAL  
    --------    *) Consultaţiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1                      Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                               ..........................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 2-c     Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale..... ...........................    Localitatea......................... Medic de specialitate/..............    Judeţul ............................ (nume prenume)                                            CNP medic de specialitate...........                    Desfăşurătorul privind numărul total de              puncte realizat de către medicul de specialitate din                ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie               de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi               de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi               alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul                                nr. 265/408/2010
               
      Nr. puncte/lună pentru consultaţii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea (Col. 1 x % de majorare)Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col. 1 x 20%)**Nr. total puncte realizate pe lună
      Total din care:aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială
      C1C2C3C4C5 = C1 + C3 + C4
             
    --------- Notă *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a) Notă **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,........................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 2-d     Casa de Asigurări de Sănătate    .............................                 Raportare trimestrială a caselor de asigurări           de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate                pentru stabilirea valorii definitive a punctului                  Situaţia punctajului şi a sumelor decontate                  pentru serviciile conexe actului medical în        asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....
           
      LunaTotal puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitateTotal sume pe trimestru decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate (lei)
      1.2.3.
      I.    
      II.    
      III.    
      TOTAL    
      Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior*/Sume raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior**  
    ----------*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 Notă *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată. Notă **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorPREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,.................DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEIECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE................. ..................Întocmit,..........Notă:Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.Se va trece în clar numele semnatarilor.
     +  Anexa 2-e     Casa de asigurări de sănătate..............    Furnizorul de servicii medicale    ...........................................    Localitatea.......................    Judeţul .........................           1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE         ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS    LUNA ........
                 
      Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010Nr. servicii medicaleTarif negociat*/ serviciuTotal sumă contractată*Total sumă realizată
      ContractatRealizat
      C0C1C2C3C4 = C1 x C3C5 = C2 x C3
                 
                 
                 
                 
      TOTAL     X  
    ----------    *) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentatîn Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010    1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI        EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE                             AUTORIZATE DE MS    LUNA ......
             
      Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010Nr./dată Fişă sau Registru de consultaţieCNP asigurat beneficiarTotal servicii medical spitaliceşti
      C0C1C2C3
             
             
             
             
      TOTALXX
        Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale                                 ............................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi    Casa de asigurări de sănătate..............    Furnizorul de servicii medicale    ...........................................    Localitatea.......................    Judeţul .........................           2.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE         ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS    LUNA ........
                 
      Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de ziNr. servicii medicaleTarif negociat*/ serviciuTotal sumă contractată*Total sumă realizată
      ContractatRealizat
      C0C1C2C3C4 = C1 x C3C5 = C2 x C3
                 
                 
                 
                 
      TOTAL     X  
    ----------    *) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşteconform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010    2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI        EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE                             AUTORIZATE DE MS    LUNA ......
             
      Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de ziNr./dată Fişă sau Registru de consultaţieCNP asigurat beneficiarTotal servicii medical spitaliceşti
      C0C1C2C3
             
             
             
             
      TOTALXX
        Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1                        Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                  Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicaleNotă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi
     +  Anexa 2-f     Casa de asigurări de sănătate.............    Furnizorul de servicii medicale...........    Localitatea...............................    Judeţul ..................................    1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de             servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de                 specialitate la recomandarea medicilor de familie    LUNA............... ANUL........
               
      Nr. crt.Tipul investigaţiei paraclinice*/(codul)Total investigaţii paraclinice efectuateTarif/ investigaţie paraclinică contractat**Suma (lei)
      C1C2C3C4C5 = C3 x C4
               
               
      TOTAL   X
    ---------    *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinulnr. 265/408/2010    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei deasigurări de sănătate    **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de     servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate          la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate    LUNA............... ANUL........
               
      Nr. crt.Tipul investigaţiei paraclinice*/(codul)Total investigaţii paraclinice efectuateTarif/ investigaţie paraclinică contractat**Suma (lei)
      C1C2C3C4C5 = C3 x C4
               
               
      TOTAL   X
    ----------    *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei deasigurări de sănătate    **) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010    Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate larecomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati    3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii         paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în              ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de               familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate    LUNA............... ANUL........
             
      Nr. crt.CNPTipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ (codul)Numărul investigaţiilor paraclinice
      C1C2C3C4
             
      Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP    
      ...........      
      TOTALX
    ---------- Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătateSe vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezieTotal col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)    Casa de asigurări de sănătate....................    Furnizorul de servicii medicale...................    Localitatea.............................    Judeţul ...............................    4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere      pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,       efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de                          familie/medicilor din ambulatoriu    LUNA............... ANUL........
                   
      Nr. crt.*Bilet de trimitere (serie, nr.)CNPCod parafă medic care recomandă investigaţia paraclinicăTipul investigaţiei paraclinice efectuate**/ (codul)Tarif/ investigaţie paraclinică contractat***Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)
      C1C2C3C4C5C6C7 = C5 x C6
                   
      ..........  
      TOTALXXXXX  
                   
      ..........  
      TOTALXXXXX  
      TOTAL GENERAL   XXXX
    --------- Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010Notă:1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
     +  Anexa 2-g     Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................    Localitatea.......... Reprezentant legal...........................    Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............                                                               (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................                              Medic de medicină dentară/dentist.............                                                               (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A       TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE              DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,                              PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
                     
      Nr. crt.Nr. Fişa sau Registru consultaţiiCNP asigurat*Cod** serviciuCod formulă dentară***Total servicii/lunaTarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1Total lei
      C1C2C3C4C5C6C7C8 = C6 x C7
                     
                     
                     
                     
      TOTALXX   X
    ---------- Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicaleRăspundem de realitatea şi exactitatea datelor.............................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 2-g se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
     +  Anexa 2-h     Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................    Localitatea.......... Reprezentant legal...........................    Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............                                                               (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................                              Medic de medicină dentară/dentist..............                                                              (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A      TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE             DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,                              PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
                       
      Nr. crt.Nr. Fişă sau Registru consultaţiiCNP asiguratCod* serviciuCod formulă dentară**Total servicii/lunaTarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1% decontat de CASTotal lei
      C1C2C3C4C5C6C7C8C9 = C6 x C7 x C8
                       
                       
                       
                       
      TOTALXX   XX
    --------- Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale............................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
     +  Anexa 2-i     Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................    Localitatea.......... Reprezentant legal...........................    Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............                                                               (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................                              Medic de medicină dentară/dentist..............                                                              (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE     ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE           DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI                              AI LEGILOR SPECIALE
                     
      Nr. crt.Nr. Fişa sau Registru consultaţiiCNP asiguratCod* serviciuCod formulă dentară**Total servicii/lunăTarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1Total lei
      C1C2C3C4C5C6C7C8 = C6 x C7
                     
                     
                     
                     
      TOTALXX   X
    ----------- Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale............................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
     +  Anexa 2-j     Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................    Localitatea.......... Reprezentant legal...........................    Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............                                                               (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................                              Medic de medicină dentară/dentist..............                                                              (nume prenume)                              Grad profesional medic......................                              CNP medic/dentist..........................    DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ     ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII      MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL                    DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
                     
      Nr. crt.Nr. Fişa sau Registru consultaţiiCNP*Cod** serviciuCod formulă dentară***Total servicii/lunaTarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1Total lei
      C1C2C3C4C5C6C7C8 = C6 x C7
                     
                     
                     
                     
      TOTALX     X
    --------- Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionatFormularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.................................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
     +  Anexa 2-k     Casa de asigurări de sănătate........ Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale...... ...........................    Localitatea.......................... Medic de specialitate..............    Judeţul ............................. CNP medic de specialitate..........    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare           a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate     ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare              a sănătăţii, în cabinete medicale şi baze de tratament    Luna........Anul........
               
      Nr. crt.Tipul serviciului de recuperare-reabilitare a sănătăţiiNr. servicii de recuperare-reabilitare realizateTariful* pe serviciu medical/cazSumă** (lei)
      C1C2C3C4C5 = C3 x C4
      1Consultaţie medicală de specialitate      
      2Servicii medicale - cazuri (cură de tratament)      
      TOTAL GENERALXX
    ---------    *) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare asănătăţii, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciilemedicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele detratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinulnr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materialenecesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiileprevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) dinAnexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010    1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din    pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale şi                          în baze de tratament    Luna........Anul........
               
      Nr. crt.Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiCNP asiguratNumăr consultaţii medicale de specialitateNumăr servicii medicale-cazuri (cure de tratament)
      C1C2C3C4C5
               
               
      TOTAL GENERAL  
        Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                      Reprezentantul legal al furnizorului                            ........................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-k se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
     +  Anexa 2-l     Casa de asigurări de sănătate........ Reprezentantul legal al furnizorului    Furnizorul de servicii medicale...... ...........................    Localitatea.......................... Medic de competenţă/atestat de    Judeţul ............................. studii complementare ..............                                             CNP medic de specialitate..........    1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de acupunctură din        pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul                          de specialitate clinic    Luna........Anul........
               
      Nr. crt.Tipul serviciului de acupuncturăNr. servicii de acupunctură realizateTariful* pe consultaţie/ serviciu medical-cazSumă** (lei)
      C1C2C3C4C5 = C3 x C4
      1Consultaţie de acupunctură      
      2Servicii de acupunctură -cazuri      
      TOTAL GENERALXX
    ---------    *) Tariful/consultaţie, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentruserviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 laOrdinul nr. 265/408/2010.    **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) dinAnexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010    1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de    servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic    Luna........Anul........
               
      Nr. crt.Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetuluiCNP asigurat - caz de recuperare reabilitare a sănătăţii realizatNumăr consultaţii de acupuncturăNumăr servicii de acupunctură - cazuri
      C1C2C3C4C5
               
               
               
      TOTAL GENERAL  
        Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1    Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1                    Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                        Reprezentantul legal al furnizorului                              .......................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
     +  Anexa 3-a     CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI          1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE               ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA                        GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                          AL SPITALULUI ........                   LUNA ........... ANUL .............
               
      SecţiaNr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi nevalidateICM realizat pentru cazurile validate
               
               
               
      TOTAL SPITAL      
    Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate         CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                    Director general       ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT        ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI                    Director general    CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI          1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI       FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA                     GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                     AL SPITALULUI .................            TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......
               
      SecţiaNr. cazuri externate şi raportate la SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMBNr. cazuri externate (reinternate şi transferate)*, raportate şi validate de SNSPMPDMBICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K
               
               
               
      TOTAL SPITAL      
    -----------    *) conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate         CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE                    Director general       ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT        ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI                    Director general
     +  Anexa 3-b     Judeţul .............................    Localitatea .........................    Furnizor de servicii medicale .......        2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE           SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,          FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15                  LUNA .......... ANUL ...........
               
      Nr. cazuri externate în perioada ......ICM contractat1Nr. cazuri ponderateTarif pe caz ponderat2Suma de plată*
      123 = 1 x 245 = 3 x 4
             
    -----------    *1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010    *2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010    *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010                 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor                     Reprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul .................................    Localitatea .............................    Furnizor de servicii medicale ...........        2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE           SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,                 FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE                       PE LUNA ....... ANUL ......
                   
      Nr. cazuri externate, raportate în luna curentăNr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1ICM contractat2Nr. cazuri ponderateTarif pe caz ponderat3Suma realizată*Suma rămasă de plată pentru luna curentă4
      1234 = (1-2) x 356 = 4 x 57
                 
    -----------*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010*4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 2.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-b bis     Judeţul .............................    Localitatea .........................    Furnizor de servicii medicale .......            DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE         SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,                 FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE              PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......
                       
      Nr. cazuri externate raportate şi validate1Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate) raportate şi validate1ICM realizat2Nr. cazuri ponderate validateNr. cazuri (reinternate şi transferate) ponderate validateTarif pe caz ponderat3Coeficientul cazurilor extreme - K4Suma contractatăSuma realizată*
      1234 = 1 x 35 = 2 x 36789 = (4 x 6 x 7) + (5 x 6 x 50% x 7)
                     
    ---------------*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010; decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-c     CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI          RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE           ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF                         PE ZI DE SPITALIZARE                 AL SPITALULUI .................               LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL......
             
      Secţia/compartimentul*Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi nevalidate
             
             
             
      TOTAL SPITAL    
    ----------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitaleFormularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătateCASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATEDirector generalŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENTŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTIDirector general
     +  Anexa 3-d     Judeţul ...............................    Localitatea ...........................    Furnizor de servicii medicale .........        1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE     SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE      PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,       DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,              PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......
                 
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate realizateTotal zile spitalizare efectiv realizate**Durata optimă de spitalizare1Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractatSuma realizată***
      123456 = 2 x 4 x 5 sau 6 = 3 x 5
                 
      TOTAL SPITAL        
    ------------ Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedentRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul ................................    Localitatea ............................    Furnizor de servicii medicale ..........         1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE        SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE          PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,          DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,                    PENTRU LUNA ....... ANUL .....
                     
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate, raportate în luna curentăNr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1Total zile spitalizare efectiv realizate**Durata optimă de spitalizare2Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractatSuma realizată***Suma rămasă de plată pentru luna curentă3
      1234567 = (2 - 3) x 5 x 6 sau 4 x 68
                     
      TOTAL SPITAL            
    ------------ Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent*3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontareaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul ...............................    Localitatea ...........................    Furnizor de servicii medicale ........            1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE         PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU           POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA            DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM.....ANUL.......
                 
      Secţia/compartiment*Nr. zile de spitalizare contractatNr. zile de spitalizare realizatTarif/zi de spitalizare contractatSuma contractatăSumă realizată**
      01234 = 1 x 35 = 2 x 3
                 
      TOTAL SPITAL        
    ----------- Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-d bis     Judeţul ..............................    Localitatea ..........................    Furnizor de servicii medicale ........        DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI          ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI       PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI             NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,               PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ... ANUL .....
                     
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate contractateNr. cazuri externate, raportate şi validate1Total zile spitalizare efectiv realizate**Durata optimă de spitalizare2Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart., contractatSuma contractatăSuma realizată***
      1234567 = 2 x 5 x 69 = 3 x 5 x 6 sau 4 x 6
                     
      TOTAL SPITAL            
    ------------- Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale Notă **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7 Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.*1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedentRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-e     CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE    ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT    ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI           RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE              ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE                        TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT                      AL SPITALULUI .....................         LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ....
               
      Secţia/compartimentul*Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMBNr. cazuri externate (reinternate şi transferate)**, raportate şi validate de SNSPMPDMBNr. cazuri externate raportate şi nevalidate
               
               
               
               
      TOTAL SPITAL      
    -------------- Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperareFormularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate Notă **) conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010; se completează doar la raportul trimestrialCASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATEDirector generalŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENTŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTIDirector general
     +  Anexa 3-f     Judeţul .............................    Localitatea .........................    Furnizor de servicii medicale .......        1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE        SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE,        ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL        NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE    SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI           DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,           PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....
             
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate realizateTarif mediu pe caz rezolvat, contractatSuma realizată**
      1234 = 2 x 3
             
      TOTAL SPITAL    
    ----------- Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul ...............................    Localitatea ...........................    Furnizor de servicii medicale .........        1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE      SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE      DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010,    PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE      ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE           RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL ......
                 
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate realizateNr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1Tarif mediu pe caz rezolvat, contractatSuma realizată**Suma rămasă de plată pentru luna curentă2
      12345 = (2 - 3) x 46
                 
      TOTAL SPITAL        
    ----------- Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin*2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontareaRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-g     Judeţul ................................    Localitatea ............................    Furnizor de servicii medicale ..........       DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI       ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE         PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI       PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI         COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE        RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .......
                   
      Secţia/compartiment*Nr. cazuri externate contractateNr. cazuri externate raportate şi validateNr. cazuri externate (reinternate şi transferate), raportate şi validate1Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat2Suma contractatăSuma realizată**
      123456 = 2 x 57= (3 x 5) + (4 x 5 x 50%)
                   
      TOTAL SPITAL          
    ------------ Notă *) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperare Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010, iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;*2) decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-h     Judeţul ............................    Localitatea ........................    Furnizor de servicii medicale ......          1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE        SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE                 PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL,              PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......
                 
      Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010Nr. servicii medicaleTarif**/serviciu medical contractatTotal sumă contractatăTotal sumă realizată*
      ContractatRealizat*
      C0C1C2C3C4 = C1 x C3C5 = C2 x C3
                 
                 
      TOTAL     X  
    ------------ Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul .............................    Localitatea .........................    Furnizor de servicii medicale .......        1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR           DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE            SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ..... ANUL ....
               
      Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de ziCNP asiguratCAS la care este luat în evidenţă asiguratulTotal servicii medicale spitaliceşti realizate
      C0C1C2C3C4
               
               
      TOTALXXX
    Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul .............................    Localitatea .........................    Furnizor de servicii medicale .......          2.1 DESFAŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE      SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE                PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,               PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.... ANUL .....
                 
      Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de ziNr. servicii medicaleTarif**/caz rezolvat contractatTotal sumă contractatăTotal sumă realizată*
      ContractatRealizat*
      C0C1C2C3C4 = C1 x C3C5 = C2 x C3
                 
                 
      TOTAL     X  
    ------------- Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti    Judeţul ...........................    Localitatea ........................    Furnizor de servicii medicale ......         2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR      DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE              DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,                PENTRU LUNA/TRIMESTRUL..... ANUL ......
               
      Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de ziNumăr înregistrare fişă pentru spitalizare de ziCNP asiguratCAS la care este luat în evidenţă asiguratulTotal servicii medicale spitaliceşti realizate
      C0C1C2C3C4
               
               
      TOTALXXX
    Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNotă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
     +  Anexa 3-i Judeţul ..........................................Localitatea ......................................Furnizor de servicii medicale ....................1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetricăginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 47, alin. (2), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010*)________ Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiPrecizare:Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)________ Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceştiPrecizare:Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paracliniceRăspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului..............................................Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti  +  Anexa 4-a     Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale                                         ...............................                                         Localitatea ...................                                         Judeţul .......................           DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE    Luna/Trim .................................
                         
      Tip autovehiculTotal Km echivalenţi în mediul urbanTotal Km realizaţi pentru mediul ruralTarif pe km negociat şi contractat*Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de aşteptare**Total sumăSuma decontată***
      ContractaţiEchivalenţi parcurşiContractaţiEfectiv realizaţiContractatăRealizată***
      C1C2C3C4C5C6C7C8 = C6 x (C2 + C4)C9C10 = C8 sau C9
                         
                         
      Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor medicale de urgenţă         xx      
                         
                         
      Subtotal 2 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar         xx      
                  x      
                  x      
      Subtotal 3 - km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu         xx      
      TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3)         xx    
    _________ Notă *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010;Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legal..........................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
     +  Anexa 4-b     Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ..........                                     Localitatea ..............................                                     Judeţul ..................................             DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA          Luna/Trim ........ ANUL..............
                     
      Tip ambarcaţiuneTotal mileTarif pe milă negociat şi contractat*Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de aşteptare*Total sumăSuma decontată**
      ContractateEfectiv parcurseContractatăRealizată**
      C1C2C3C4C5C6 =C2 x C4C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2 C3) x C4 x C5C8 = (C6 sau C7)
                     
                     
      Subtotal 1 - mile aferente serviciilor medicale de urgenţă     XX      
                     
                     
      Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar     XX      
              X      
              X      
      Subtotal 3 - mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu     XX      
      TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3)     XX    
    ______________ Notă *) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010. Notă **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.Reprezentant legalRăspundem de realitatea şi exactitatea datelor..............................................Notă:Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
     +  Anexa 4-c     Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ...........                                    Localitatea ...............................                                    Judeţul ...................................            1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ       Luna/Trim ............. ANUL ....................
                         
      Nr. crt.Tipuri mijloace specifice de intervenţie*Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010Nr. solicităriTarif pe solicitare negociat şi contractatCoeficientul corespunzator timpilor de aşteptare***Total sumaSuma decontată****
      ContractatRealizat**ContractatRealizat
      C0C1C2C3C4C5C6C7 = C3 x C5 x 1C8 = C4 x C5 x C6C9 = (C7 sau C8)
                         
                         
                         
      TOTAL   X     X      
    _____________ Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; în cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultaţii de urgenţă la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d Notă **) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare. Notă ***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010. Notă ****) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.
           
      Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare =Timpul de aşteptare contractat=
      Timpul de aşteptare realizat
      Timpul de aşteptare realizat =
      Timpul de aşteptare contractat =
        1.2. Evidenţa după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă    Luna/Trim ................. ANUL ..........................
               
      Nr. crt.Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010CNP*
      beneficiare a pachetului de servicii medicale de bazabeneficiare a pachetului minimal de servicii medicalebeneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ
      C1C2C3C4C5
               
               
      TOTALX    
    ___________ Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legalNotă:1. Desfăşurătorul se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar2. Desfăşurătorul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule şi pe apa;
     +  Anexa 4-d     Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........                                    Localitatea .............................                                    Judeţul .................................         1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU    Luna/Trim ............. ANUL ..................
                       
      Nr. crt.Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultaţii de urgenta la domiciliuTipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010Nr. solicităriTarif pe solicitare negociat şi contractatTotal sumaSuma decontată*
      ContractatRealizatContractatăRealizată
      C0C1C2C3C4C5C6 = C3 x C5C7 = C4 x C5C8 = (C6 sau C7)
                       
                       
      Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanentă     x      
                       
                       
      Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile acordate de medicii din unităţile medicale specializate     x      
      TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2)     x    
    __________    *) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din       anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010    1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă    Luna/Trim ............. ANUL ..................
               
      Nr. crt.Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010CNP*
      beneficiare a pachetului de servicii medicale de bazabeneficiare a pachetului minimal de servicii medicalebeneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ
      C1C2C3C4C5
               
               
      TOTALX    
    __________ Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentant legalNotă:1. Desfăşurătorul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar2. Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa
     +  Anexa 5-a     Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale    ................... la domiciliu /îngrijiri paliative la                                    domiciliu ................................                                    Localitatea ..............................                                    Judeţul ..................................    DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI        PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE                  LUNA ............... ANUL................
                                                                               
      Nr. crt.Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu*Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe ziTotal servicii realizateTotal număr zile de îngrijire**Tarif ***/zi de îngrijireSuma decontată de CAS
      12345678910111213141516171819202122232425262728293031
      C0C1C2C3C4C5C6 = C4 x C5
                                                                               
                                                                               
                                                                               
                                                                               
      TOTAL                                                                   X
    __________ Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului..............................................Note:1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
     +  Anexa 5-b     Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale                                    la domiciliu/îngrijiri paliative                                    la domiciliu .......................                                    Localitatea ........................                                    Judeţul ............................        DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII         DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI                         PALIATIVE LA DOMICILIU       LUNA ..................... ANUL................
                         
      Nr. crt.Codul numeric personal al asiguratuluiMedicul de specialitate care a făcut recomandareaCod parafă medicData emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliuData începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliuData sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliuNr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/ îngrijirile paliative la domiciliu**Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*Total nr. servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative acordate, pe tipuri
      C1C2C3C4C5C6C7C8C9C10
                         
           
           
                         
           
         
        total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a    total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a__________ Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizoruluiNote:1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
     +  Anexa 6-a     Casa de asigurări de sănătate.............................    Furnizorul de servicii medicale...........................    Localitatea...............................................    Judeţul ..................................................    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a         sănătăţii acordate în sanatorii balneare    LUNA/TRIM ...................... ANUL........................
                   
      Nr. crt.Tipul de asistenţa balnearăNr. zile spitalizare contractateNr. zile spitalizare efectiv realizateTarif/zi spitalizare negociat*Suma contractată**Total sumă realizată***
      C1C2C3C4C5C6 = C3 x C5C7 = C4 x C5
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
        TOTAL     X  
    ______________ Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor, conform art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de         recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare    LUNA/TRIM .................. ANUL ................
           
      Nr. crt.C.N.P.Nr. zile spitalizare realizate
      C1C2C3
           
           
        TOTAL
           Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor            Reprezentantul legal al furnizorului          .........................................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
     +  Anexa 6-b     Casa de asigurări de sănătate.............................    Furnizorul de servicii medicale...........................    Localitatea...............................................    Judeţul ..................................................    1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a        sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale                        şi în preventorii              LUNA/TRIM .................. ANUL ...................
                   
      Nr. crt.SecţiaNr. zile spitalizare contractateNr. zile spitalizare efectiv realizateTarif/zi spitalizare negociat*Suma contractatăTotal sumă realizată**
      C1C2C3C4C5C6 = C3 x C5C7 = C4 x C5
                   
                   
                   
                   
                   
        TOTAL     X  
    _____________ Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010 Notă **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010;    1.2. Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de         recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii,            secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii    LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................
           
      Nr. crt.C.N.P.Nr. zile spitalizare realizate
      C1C2C3
           
           
        TOTAL
          Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor           Reprezentantul legal al furnizorului      ............................................Notă:Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
     +  Anexa 7-a     Casa de asigurări de sănătate    .................................    Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al                                                      furnizorului    Localitate ..............................    Judeţ ................................... Medic de familie/ Medic de                                               specialitate din ambulatoriu                                               .............................                                                       (nume prenume)              CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu              ...........................................................    LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ    DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN                          AMBULATORIU    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
                 
      Nr. crt.Cod numeric personal/ Cod de identificareVârsta*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriuData ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
      1. Afecţiunile oncologice
      1.          
      2.          
      ...          
      2. Diabetul zaharat
      1.          
      2          
      ...          
      3. Starea posttransplant
      1.          
      2.          
      ...          
      4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)
      1.          
      2.          
      ...          
      5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)
      1.          
      2.          
      ...        
        B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie       CAS/CNAS
                 
      Nr. crt.Cod numeric personal/ Cod de identificareVârsta*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriuData ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
      1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)
      1.          
      2.          
      ...          
      2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)
      1.          
      2.          
      ...          
      3. Ciroza hepatică (G7)
      1.          
      2.          
      ...          
      4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)
      1.          
      2.          
      ...          
      5. Epilepsie (G11)
      1.          
      2.          
      ...          
      6. Boala Parkinson (G12)
      1.          
      2.          
      ...          
      7. Scleroza multiplă (G14)
      1.          
      2.          
      ...          
      8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)
      1.          
      2.          
      ...          
      9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)
      1.          
      2.          
      ...          
      10. Boala Gaucher (G29)
      1.          
      2.          
      ...          
      11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)
      1.          
      2.          
      ...          
      12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
      1.          
      2.          
      ...          
      13. Artropatia psoriazică (G31c)
      1.          
      2.          
      ...          
      14. Spondilita ankilozantă (G31d)
      1.          
      2.          
      ...          
      15. Artrita juvenilă (G31e)
      1.          
      2.          
      ...          
      16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
      1.          
      2.          
      ...        
    _________ Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.Notă:1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.5. Datele se vor completa cu majuscule.Răspundem de realitatea şi exactitatea datelorReprezentantul legal al furnizorului,...............................................Validat de casa de asigurăride sănătate............................Data: ..................................
     +  Anexa 7-b     Casa de asigurări de sănătate    ................................    Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului    Localitatea ........................ ....................................    Judeţ .............................. Medic de familie/Medic de                                           specialitate din ambulatoriu                                           ....................................                                                      (nume prenume)                     CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu                     ...........................................................     MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE        SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE               FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU             ÎN LUNA ............... ANUL ...............    I .Intrări/Ieşiri în/din evidenţă    A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
                 
      Nr. crt.Cod numeric personal/ Cod de identificareVârsta*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriuData ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
      1. Afecţiunile oncologice
      1.          
      2.          
      ...          
      2. Diabetul zaharat
      1.          
      2.          
      ...          
      3. Starea posttransplant
      1.          
      2.          
      ...          
      4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)
      1.          
      2.          
      ...          
      5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)
      1.          
      2.          
      ...        
        B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie       CAS/CNAS
                 
      Nr. crt.Cod numeric personal/ Cod de identificareVârsta*Codul categoriei din care face parte asiguratul**Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriuData ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
      1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)
      1.          
      2.          
      ...          
      2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)
      1.          
      2.          
      ...          
      3. Ciroza hepatică (G7)
      1.          
      2.          
      ...          
      4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)
      1.          
      2.          
      ...          
      5. Epilepsie (G11)
      1.          
      2.          
      ...          
      6. Boala Parkinson (G12)
      1.          
      2.          
      ...          
      7. Scleroza multiplă (G14)
      1.          
      2.          
      ...          
      8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)
      1.          
      2.          
      ...          
      9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)
      1.          
      2.          
      ...          
      10. Boala Gaucher (G29)
      1.          
      2.          
      ...          
      11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)
      1.          
      2.          
      ...          
      12. Poliartrita reumatoidă (G31b)
      1.          
      2.          
      ...          
      13. Artropatia psoriazică (G31c)
      1.          
      2.          
      ...          
      14. Spondilita ankilozantă (G31d)
      1.          
      2.          
      ...          
      15. Artrita juvenilă (G31e)
      1.          
      2.          
      ...          
      16. Psoriazisul cronic sever (G31f)
      1.          
      2.          
      ...        
    __________ Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni. Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
               
      Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu*Număr persoane cu afecţiuni cronice:
      Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedenteIntrăriIeşiriRămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
      1.2.3.4.5.
      A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:        
      1. Afecţiunile oncologice        
      2. Diabetul zaharat        
      3. Starea posttransplant        
      4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)        
      5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)        
      B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS        
      1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)        
      2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)        
      3. Ciroza hepatică (G7)        
      4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cornice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)        
      5. Epilepsie (G11)        
      6. Boala Parkinson (G12)        
      7. Scleroza multiplă (G14)        
      8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)        
      9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)        
      10. Boala Gaucher (G29)        
      11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)