ORDIN nr. 293 din 19 martie 2004pentru aprobarea modelului Declaraţiei de interese a membrilor Consiliului de administraţie al Agenţiei Naţionale a Medicamentului
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 283 din 31 martie 2004



    Având în vedere Ordonanţa Guvernului nr. 125/1998 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 594/2002, cu modificările şi completările ulterioare,văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale farmaceutice, inspecţia de farmacie şi aparatură medicală nr. 0B 3.069 din 19 martie 2004,în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin:  +  Articolul 1Se aprobă modelul Declaraţiei de interese a membrilor Consiliului de administraţie al Agenţiei Naţionale a Medicamentului, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul 2Agenţia Naţională a Medicamentului va duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.  +  Articolul 3Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Ovidiu BrînzanBucureşti, 19 martie 2004.Nr. 293.  +  Anexa     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII    AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI    Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1    Bucureşti    Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97               DECLARAŢIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI DE                     ADMINISTRAŢIE AL AGENŢIEI NAŢIONALE A                                 MEDICAMENTULUI    Nume ......................................................................    Prenume ...................................................................    Funcţie ...................................................................                              Adresa profesională    Locul de muncă ............................................................    Adresa ....................................................................    Strada, nr.................................................................    Cod poştal ........... Localitate .........................................    Număr de telefon ........ Număr de fax.......... Adresa e-mail.............                             A. Interese personale    Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de    reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente    1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile    menţionate mai sus [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)    2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală    2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)    (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente    2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi    lucrări ştiinţifice                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice    2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a                                         întocmit expertiza    2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de    consiliere                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier    2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,    colocvii, acţiuni de formare                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare    2.6 Altele                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii    3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei    instituţii                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului    4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii                         B. Interese ale soţului/soţiei    Nume şi prenume    ...........................................................................    Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de    reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente    1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile    menţionate mai sus [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)    2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală    2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)    (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente    2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi    lucrări ştiinţifice                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice    2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a                                         întocmit expertiza    2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de    consiliere                                                                   [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier    2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,    colocvii, acţiuni de formare                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare    2.6 Altele                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii    3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei    instituţii                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului    4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii          C. Interese ale rudelor de gradul I (părinţi, copii, fraţi)    Nume, prenume şi tipul de rudenie    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de    reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente    1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile    menţionate mai sus [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)    2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală    2.1 Legătura/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)    (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura legăturii durabile sau permanente    2.2 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi    lucrări ştiinţifice                                                                [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice    2.3 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză                                                                   [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Denumirea produsului pentru care s-a                                         întocmit expertiza    2.4 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de    consiliere                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii de consilier    2.5 Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,    colocvii, acţiuni de formare                                                                   [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare    2.6 Altele                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii    3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei    instituţii                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Instituţia beneficiară a vărsământului    4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)                                                                 [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura activităţii               D. Interese ale persoanelor aflate în întreţinere    Nume şi prenume    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de    reprezentanţele din ţară ale societăţilor comerciale producătoare,    distribuitoare sau importatoare de medicamente    1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile    menţionate mai sus [] nici una*    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    ................................... .......................................    Denumirea societăţii.... Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)    ............................................................................    Subsemnatul/subsemnata......................................................    declar prin prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau    indirecte susceptibile de a aduce atingere obiectivităţii de care trebuie să    fac dovadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus.    Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele    menţionate mai sus.    Data.................. Semnătura ...................-----    *Se bifează căsuţa, dacă este cazul--------