ORDIN nr. 294 din 19 martie 2004pentru aprobarea modelului declaraţiei de interese a membrilor Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale a Medicamentului
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 268 din 26 martie 2004



    Având în vedere Ordonanţa Guvernului nr. 125/1998 privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale a Medicamentului, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 594/2002, cu modificările şi completările ulterioare,văzând Referatul de aprobare al Direcţiei generale farmaceutice, inspecţia de farmacie şi aparatură medicală nr. OB 3.068/2004,în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările ulterioare,ministrul sănătăţii emite următorul ordin:  +  Articolul 1Se aprobă modelul declaraţiei de interese a membrilor Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale a Medicamentului, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul 2Agenţia Naţională a Medicamentului va duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.  +  Articolul 3Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Ovidiu BrînzanBucureşti, 19 martie 2004.Nr. 294.  +  Anexa     MINISTERUL SĂNĂTĂŢII    AGENŢIA NAŢIONALĂ A MEDICAMENTULUI    Str. Av. Sănătescu nr. 48, sector 1    Bucureşti    Tel.: 224.11.02; Fax: 224.34.97                 DECLARAŢIE DE INTERESE A MEMBRILOR CONSILIULUI               ŞTIINŢIFIC AL AGENŢIEI NAŢIONALE A MEDICAMENTULUI  Nume_______________________________________________________________________  Prenume____________________________________________________________________  Funcţie____________________________________________________________________                              Adresa profesională  Locul de muncă_____________________________________________________________  Adresa_____________________________________________________________________  Strada, nr. _______________________________________________________________  Cod poştal________________Localitate_______________________________________  Număr de telefon___________Număr de fax_________Adresa de e-mail___________                   Activitate desfăşurată în cadrul CS al ANM  __________________________________ _______________________________________  __________________________________ _______________________________________  __________________________________ _______________________________________  __________________________________ _______________________________________  Preşedinte; vice-preşedinte; membru                             A. Interese personale  Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui-  toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele  din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau im-  portatoare de medicamente  1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men-     ţionate mai sus                                                           _                                                          │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii... Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală  2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)       (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau                                         permanente________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi       lucrări ştiinţifice                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de       expertiză                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care                                         s-a întocmit raportul de expertiză________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de       consiliere                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe,       colocvii, acţiuni de formare                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.6. Altele                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei     instituţii                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a vărsămân-                                         tului________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)     instituţii                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.                         B. Interese ale soţului/soţiei  Nume şi prenume  _____________________________________ __________________________________  Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui-  toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele  din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau im-  portatoare de medicamente.  1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men-     ţionate mai sus                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală  2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)       (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau                                         permanente________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi       lucrări ştiinţifice                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care s-a                                         întocmit raportul de expertiză________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.4. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de       consiliere                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, colocvii,       acţiuni de formare                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.6. Altele                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  3. Activităţi care conduc la obţinerea unui vărsământ în bugetul unei     instituţii                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a                                         vărsământului________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.          C.Interese ale rudelor de gradul I ( părinţi, copii, fraţi )  Nume. prenume şi tipul de rudenie  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui-  toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentantele din  ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau importa-  toare de medicamente  1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men-     ţionate mai sus                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura participării financiare                                         (deţinere acţiuni)________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2. Activitate/activităţi care conduc la o remunerare personală  2.1. Legătură/legături durabilă/durabile sau permanentă/permanente (LD)      (contract de muncă cu remunerare regulată)                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura legăturii durabile sau                                         permanente________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.2. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): studii clinice şi       lucrări ştiinţifice                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura studiilor sau lucrărilor                                         ştiinţifice________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.3. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): rapoarte de expertiză                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Denumirea produsului pentru care                                         s-a întocmit raportul de expertiză________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.4.1intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): activităţi de      consiliere                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii de consiliere________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.5. Intervenţie/intervenţii punctuală/punctuale (IP): conferinţe, colocvii,       acţiuni de formare                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Subiectul conferinţelor, colocviilor                                         sau acţiunilor de formare________  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  2.6. Altele                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  3. Activităţi care conduc Ia obţinerea unui vărsământ în bugetul unei     instituţii                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Instituţia beneficiară a vărsământului  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  4. Altă/alte legătură/legături (fără remunerare) (FR)                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii Natura activităţii  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.                D.Interese ale persoanelor aflate în întreţinere  Nume şi prenume  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Indicaţi mai jos toate legăturile cu societăţile producătoare, distribui-  toare sau importatoare de medicamente precum şi faţă de reprezentanţele  din ţară ale societăţilor comerciale producătoare, distribuitoare sau impor-  ţătoare de medicamente  1. Participare financiară la capitalul unei societăţi din categoriile men-     ţionate mai sus                                                          _                                                         │_│ nici una*)  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  _____________________________________ __________________________________  Denumirea societăţii... Natura participării financiare                                          (deţinere acţiuni)  *) Se bifează căsuţa dacă este cazul.  Subsemnatul/subsemnata_________________________________________ declar prin  prezenta, pe propria răspundere, că toate interesele directe sau indirecte  susceptibile de a aduce atingere obiectivitătii de care trebuie să fac do-  vadă în cadrul mandatului meu, sunt enumerate mai sus.  Mă angajez să declar imediat orice modificare apărută în legătură cu cele  menţionate mai sus.  Data___________ Semnătura ___________  * Se bifează căsuţa, dacă este cazul--------