ORDIN nr. 1.104 din 6 august 2024pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 934 din 17 septembrie 2024
Având în vedere:– Legea nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii;– prevederile art. 92 din Normele de aplicare a Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 181/2024;– Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările și completările ulterioare;– Regulamentul de organizare și funcționare a Institutului Național de Expertiză Medicală și Recuperare a Capacității de Muncă și a serviciilor teritoriale de expertiză medicală a capacității de muncă, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.229/2005, cu modificările și completările ulterioare;– Hotărârea Guvernului nr. 118/2012 privind aprobarea Statutului Casei Naționale de Pensii Publice, cu modificările și completările ulterioare,în baza art. 9 alin. (4) din Statutul Casei Naționale de Pensii Publice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 118/2012, cu modificările și completările ulterioare,președintele Casei Naționale de Pensii Publice emite următorul ordin: + Articolul 1În vederea aplicării prevederilor Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii se aprobă formularele-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă, prevăzute în anexele nr. 1-17 care fac parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 2Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. + Articolul 3La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681 din 14.04.2011*) pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă.*) Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681/2011 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Președintele Casei Naționale de Pensii Publice,
Daniel BaciuBucurești, 6 august 2024.Nr. 1.104. + Anexa nr. 1
DECLARAȚIE SOLICITANTSubsemnatul(a), ...................................., CNP ........................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ................................. nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon .................................., e-mail ................................., județul/sectorul ......................., declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar în copie sunt conforme cu originalul.Menționez că nu dețin documentele în original întrucât: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................DataSemnătura + Anexa nr. 2
DECLARAȚIE APARȚINĂTORSubsemnatul(a), ...................................., CNP .............................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ........................ nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon ........................., e-mail ......................., județul/sectorul ...................., în calitate de aparținător în accepțiunea art. 68 alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 181/2024, depun pentru ....................................., CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ...................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., județul/sectorul ...................., cererea de încadrare în grad de invaliditate, semnată olograf de către solicitant, însoțită de următoarele documente:– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................Declar pe propria răspundere că solicitantul .......................................................... este nedeplasabil.Anexez la prezenta copie după cartea de identitate.DataSemnătura + Anexa nr. 3INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .....................................................Nr. ..................../...............................
RAPORT
de expertiză medicală a capacității de muncăÎn urma examinării domnului/doamnei ........................, CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, domiciliat(ă) în localitatea ................................., str. ............................... nr. ......., bl. ......, ap. ......., județul/sectorul .........................., telefon ..........................., e-mail .................................Statutul actual: Asigurat |_| Șomaj |_| Neasigurat |_| Urmaș |_| Soț/Soție |_| Copil |_|Studii: fără |_| primare |_| gimnaziale |_| medii |_| superioare |_|Profesia ............................., ultimul loc de muncă ..............................................................,ocupația .................................., noxe profesionale ...........................................................Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 de luni: ........... zile CM la data .............................Documente medicale anexate, în baza cărora se face expertiza medicală a capacității de muncă:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tratamente recuperatorii urmate: ..............................................................................................................................................................................................................................................Antecedente heredo-colaterale: ....................................................................................................................................................Antecedente personale patologice: ..............................................................................................................................................Consumator alcool |_| tutun |_| medicamente |_| droguri |_|Istoricul bolii invalidante: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Simptome .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Examen clinic: T = ..................G = .................. IMC = ................... TA = ..................... AV = ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ + Concluziile expertizei medicale a capacității de muncăDiagnostic clinic: ...................................................................................................................................................................................................................................................................Cod boală 1. [ ] 2. [ ] 3. [ ]Diagnostic funcțional:Deficiență funcțională: Fără deficiență |_| Ușoară |_| Medie |_| Accentuată |_| Gravă |_|Incapacitate adaptativă: |_|_| %Capacitate de muncă: Păstrat |_| Diminuată |_|Capacitate de autoservire: Păstrat |_| Păstrată parțial |_| Pierdută |_|Grad de invaliditate: I |_| II |_| III |_| Nu se încadrează în grad de invaliditate. |_|Cauza invalidității: BO |_| BP |_| Document ...................... AM |_| Document ..................Data ivirii invalidității:|¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|Termen de revizuire: |¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|Internat INEMRCM - Raport de expertiză medicală nr. ................./data ..................Aviz INEMRCM nr. ......... din data ..............
PLAN DE RECUPERARERecomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|Nu poate desfășura activități profesionale |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................Observații: ...............................................................
Medic expert al asigurărilor sociale,
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 4INEMRCMCABINETUL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ............................Nr. .............. Data ........................
CONCLUZIILE
expertizei medicale la revizuireprivind pe domnul/doamna ................................., CNP .......................La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:1. Simptomatologie: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Date obiective: Î = ............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............b/min..............................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Diagnostic clinic:.................................................. Cod CIM …........…................................................................... Cod CIM .................................................................................. Cod CIM ............4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ..................%5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ................................, după expertizare .......................6. Termenul de revizuire: ........................................................7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfășura activități profesionale |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Medic expert al asigurărilor sociale, + Anexa nr. 5INEMRCMCOMISIA MEDICALĂ REGIONALĂ DE CONTESTAȚII ......................................................Nr. .............. Data ........................
CONCLUZIILE
expertizei medicaleprivind pe domnul/doamna ................................................................., CNP ..........................................La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:1. Simptomatologie: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Date obiective: Î =............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............ b/min..............................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Diagnostic clinic: ............................................... Cod CIM ............................................................ Cod CIM ...................................................... Cod CIM ..........4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ...................%5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ............................, după expertizare ........................6. Termenul de revizuire: .......................................................7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| 8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|Nu poate desfășura activități profesionale. |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................................................................................................................La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Comisia medicală regională de contestații,
..................................................... + Anexa nr. 6*)*) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 7*)*) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 8*)*) Anexa nr. 8 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 9*)*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 10
Medic expert al asigurărilor sociale,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ........................................................Nr. .................. Data ..........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în ................................, str. ............................. nr. ........, județul ........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Alte recomandări: ................................................................................................................................................................
Observații: ...............................................................................................................................................................NOTĂ:Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.
+
Anexa nr. 11
Președinte comisie,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMComisia medicală regională de contestații ........................................................Nr. .................. Data ..........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ..............................., CNP .................................., domiciliat(ă) în ................................., str. ................................. nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Alte recomandări: ..........................................................................................................................................................
Observații: ....................................................................................................................................................................NOTĂ:Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.
+
Anexa nr. 12
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ......................................, CNP ............................., domiciliat(ă) în .............................., str. ............................... nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|................................................................................................................................
Observații: ...............................................................................................................NOTĂ:Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.
+
Anexa nr. 13
Medic expert al asigurărilor sociale,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................Nr. .......... Data .........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ........................................, CNP ............................, domiciliat(ă) în .............................., str. ............................. nr. .........., județul ........., necesită completarea programului recuperator, în vederea acordării unui bilet de tratament gratuit conform art. 22 și 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, cu modificările și completările ulterioare.Măsuri recuperatorii:Conform recomandării medicului curant, dr. ................................., poate beneficia de cura balneară în una din stațiunile: ....................................
Observații: ..................................................................................................................
+
Anexa nr. 14INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................Nr. ........../.........................
BILET DE TRIMITERE
Către: ..........................................................................Se trimite domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................., str. ..................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ....., județul/sectorul ............................................., care s-a adresat cabinetului de expertiză medicală în vederea expertizării capacității de muncă.Vă rugăm să efectuați: ancheta socială |_| examinări/investigații de specialitate |_|...................................................................................................................................................................................................................................................................
Medic expert al asigurărilor sociale,
..................................................
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 15Cabinetul de expertiză medicală și recuperare a capacității de muncă ...............................................Nr. .............. din ...................
REFERAT DE PREZENTARE
Către INEMRCM, șos. Panduri nr. 22privind pe domnul/doamna ........................................, CNP .................., cu domiciliul în localitatea ......................, str. .................................... nr. ...., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap. ......, județul/sectorul ............................, care:|_| se află în incapacitate temporară de muncă de la data de ..............................................., a totalizat un nr. de .........zile de concediu medical în ultimele 12/24 de luni;|_| nu desfășoară nicio activitate profesională;|_| este pensionar de invaliditate gradul ....................................Diagnosticul clinic.............................................................................................................................................................................................Motivul trimiterii|_| Solicit evaluarea capacității de muncă, deoarece ..................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Solicit verificare expertiză, deoarece ...................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Solicit consultație metodologică referitor la ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Trimitere pentru recuperare medicală ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Trimitere pentru nerevizuire afecțiune conform art. 69 alin. ( 1) lit. a) din Legea nr. 360/2023.
Medic expert al asigurărilor sociale,
.................................................
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 16Unitatea sanitară ....................Nr. .........../...........................
REFERAT MEDICALprivind pe domnul/doamna ..........................................., CNP..................................., cu domiciliul în localitatea ...................................., str. ............................. nr. ......., bl. ........., sc. ........, et. ........ ap. ........., județul/sectorul ........................................Diagnostic clinic: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Simptomatologie*): ............................................................................................................................................................................................................................................................Examen obiectiv detaliat*): Î = ____ cm; G = ____ kg; TA = ____ mmHg; AV = ____ b/min............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Investigații clinice, paraclinice*):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tratamente urmate............................................................................................................................................................................................................................................................Prognostic recuperator:..............................................................................................................................Persoana este deplasabilă da |_| nu |_|Observații: ................................................................................................................
Medic de specialitate,
..........................................
(semnătura, parafa, ștampila)*) Datele înscrise trebuie să susțină diagnosticul clinic și stadiul evolutiv al afecțiunilor prezentate. Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie să conțină date care să justifice din punct de vedere medical imposibilitatea deplasării. + Anexa nr. 17
EXAMEN OFTALMOLOGIC
pentru expertiza medicală a capacității de muncăNumele ................................... Prenumele ............................CNP ................................. Domiciliul .......................................................................................Nr. fișă/Registru de consultații ......................1. DIAGNOSTIC CLINIC:....................................................................................................................................................................................................................................2. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL/DEFICIENȚĂ VIZUALĂ:.............................................................................................................................................................
*) La punctele 4 și 5 se anexează obligatoriu graficul și interpretarea.Toate rubricile trebuie completate.Data:
Medic oftalmolog,
.................................------
| EMITENT |
Având în vedere:– Legea nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii;– prevederile art. 92 din Normele de aplicare a Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 181/2024;– Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările și completările ulterioare;– Regulamentul de organizare și funcționare a Institutului Național de Expertiză Medicală și Recuperare a Capacității de Muncă și a serviciilor teritoriale de expertiză medicală a capacității de muncă, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.229/2005, cu modificările și completările ulterioare;– Hotărârea Guvernului nr. 118/2012 privind aprobarea Statutului Casei Naționale de Pensii Publice, cu modificările și completările ulterioare,în baza art. 9 alin. (4) din Statutul Casei Naționale de Pensii Publice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 118/2012, cu modificările și completările ulterioare,președintele Casei Naționale de Pensii Publice emite următorul ordin: + Articolul 1În vederea aplicării prevederilor Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii se aprobă formularele-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă, prevăzute în anexele nr. 1-17 care fac parte integrantă din prezentul ordin. + Articolul 2Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. + Articolul 3La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681 din 14.04.2011*) pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă.*) Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681/2011 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Președintele Casei Naționale de Pensii Publice,
Daniel BaciuBucurești, 6 august 2024.Nr. 1.104. + Anexa nr. 1
DECLARAȚIE SOLICITANTSubsemnatul(a), ...................................., CNP ........................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ................................. nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon .................................., e-mail ................................., județul/sectorul ......................., declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar în copie sunt conforme cu originalul.Menționez că nu dețin documentele în original întrucât: .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................DataSemnătura + Anexa nr. 2
DECLARAȚIE APARȚINĂTORSubsemnatul(a), ...................................., CNP .............................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ........................ nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon ........................., e-mail ......................., județul/sectorul ...................., în calitate de aparținător în accepțiunea art. 68 alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 181/2024, depun pentru ....................................., CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ...................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., județul/sectorul ...................., cererea de încadrare în grad de invaliditate, semnată olograf de către solicitant, însoțită de următoarele documente:– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................Declar pe propria răspundere că solicitantul .......................................................... este nedeplasabil.Anexez la prezenta copie după cartea de identitate.DataSemnătura + Anexa nr. 3INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .....................................................Nr. ..................../...............................
RAPORT
de expertiză medicală a capacității de muncăÎn urma examinării domnului/doamnei ........................, CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, domiciliat(ă) în localitatea ................................., str. ............................... nr. ......., bl. ......, ap. ......., județul/sectorul .........................., telefon ..........................., e-mail .................................Statutul actual: Asigurat |_| Șomaj |_| Neasigurat |_| Urmaș |_| Soț/Soție |_| Copil |_|Studii: fără |_| primare |_| gimnaziale |_| medii |_| superioare |_|Profesia ............................., ultimul loc de muncă ..............................................................,ocupația .................................., noxe profesionale ...........................................................Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 de luni: ........... zile CM la data .............................Documente medicale anexate, în baza cărora se face expertiza medicală a capacității de muncă:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tratamente recuperatorii urmate: ..............................................................................................................................................................................................................................................Antecedente heredo-colaterale: ....................................................................................................................................................Antecedente personale patologice: ..............................................................................................................................................Consumator alcool |_| tutun |_| medicamente |_| droguri |_|Istoricul bolii invalidante: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Simptome .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Examen clinic: T = ..................G = .................. IMC = ................... TA = ..................... AV = ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ + Concluziile expertizei medicale a capacității de muncăDiagnostic clinic: ...................................................................................................................................................................................................................................................................Cod boală 1. [ ] 2. [ ] 3. [ ]Diagnostic funcțional:Deficiență funcțională: Fără deficiență |_| Ușoară |_| Medie |_| Accentuată |_| Gravă |_|Incapacitate adaptativă: |_|_| %Capacitate de muncă: Păstrat |_| Diminuată |_|Capacitate de autoservire: Păstrat |_| Păstrată parțial |_| Pierdută |_|Grad de invaliditate: I |_| II |_| III |_| Nu se încadrează în grad de invaliditate. |_|Cauza invalidității: BO |_| BP |_| Document ...................... AM |_| Document ..................Data ivirii invalidității:|¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|Termen de revizuire: |¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|Internat INEMRCM - Raport de expertiză medicală nr. ................./data ..................Aviz INEMRCM nr. ......... din data ..............
PLAN DE RECUPERARERecomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|Nu poate desfășura activități profesionale |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................Observații: ...............................................................
Medic expert al asigurărilor sociale,
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 4INEMRCMCABINETUL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ............................Nr. .............. Data ........................
CONCLUZIILE
expertizei medicale la revizuireprivind pe domnul/doamna ................................., CNP .......................La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:1. Simptomatologie: ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Date obiective: Î = ............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............b/min..............................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Diagnostic clinic:.................................................. Cod CIM …........…................................................................... Cod CIM .................................................................................. Cod CIM ............4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ..................%5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ................................, după expertizare .......................6. Termenul de revizuire: ........................................................7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfășura activități profesionale |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................
Medic expert al asigurărilor sociale, + Anexa nr. 5INEMRCMCOMISIA MEDICALĂ REGIONALĂ DE CONTESTAȚII ......................................................Nr. .............. Data ........................
CONCLUZIILE
expertizei medicaleprivind pe domnul/doamna ................................................................., CNP ..........................................La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată:1. Simptomatologie: .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Date obiective: Î =............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............ b/min..............................................................................................................................................................................................................................................................................................3. Diagnostic clinic: ............................................... Cod CIM ............................................................ Cod CIM ...................................................... Cod CIM ..........4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ...................%5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ............................, după expertizare ........................6. Termenul de revizuire: .......................................................7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_| 8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții:Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|Activitatea este permisă:Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|Nu poate desfășura activități profesionale. |_|Alte recomandări: ...................................................................................................................................................................................................................................................................La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Comisia medicală regională de contestații,
..................................................... + Anexa nr. 6*)*) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 7*)*) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 8*)*) Anexa nr. 8 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 9*)*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil.
+
Anexa nr. 10Medic expert al asigurărilor sociale,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ........................................................Nr. .................. Data ..........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în ................................, str. ............................. nr. ........, județul ........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Alte recomandări: ................................................................................................................................................................
| Data controlului | Diagnostic clinic | Acțiuni recuperatorii aplicate | Evoluție și prognostic | Medic curant |
Președinte comisie,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMComisia medicală regională de contestații ........................................................Nr. .................. Data ..........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ..............................., CNP .................................., domiciliat(ă) în ................................., str. ................................. nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|Alte recomandări: ..........................................................................................................................................................
| Data controlului | Diagnostic clinic | Acțiuni recuperatorii aplicate | Evoluție și prognostic | Medic curant |
| INSTITUTUL NAȚIONAL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ ȘI RECUPERARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂȘos. Panduri nr. 22, sectorul 5, BucureștiTel. 0212000700Nr. ……….. Data …………… | Medic expert al asigurărilor sociale,…………………………….(semnătura, parafa, ștampila) |
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ......................................, CNP ............................., domiciliat(ă) în .............................., str. ............................... nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|................................................................................................................................
| Data controlului | Diagnostic clinic | Acțiuni recuperatorii aplicate | Evoluție și prognostic | Medic curant |
Medic expert al asigurărilor sociale,
......................................
(semnătura, parafa, ștampila)INEMRCMCabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................Nr. .......... Data .........................
PROGRAM RECUPERATORprivind pe domnul/doamna ........................................, CNP ............................, domiciliat(ă) în .............................., str. ............................. nr. .........., județul ........., necesită completarea programului recuperator, în vederea acordării unui bilet de tratament gratuit conform art. 22 și 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, cu modificările și completările ulterioare.Măsuri recuperatorii:Conform recomandării medicului curant, dr. ................................., poate beneficia de cura balneară în una din stațiunile: ....................................
| Data controlului | Diagnostic clinic | Acțiuni recuperatorii aplicate | Evoluție și prognostic | Medic curant |
BILET DE TRIMITERE
Către: ..........................................................................Se trimite domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................., str. ..................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ....., județul/sectorul ............................................., care s-a adresat cabinetului de expertiză medicală în vederea expertizării capacității de muncă.Vă rugăm să efectuați: ancheta socială |_| examinări/investigații de specialitate |_|...................................................................................................................................................................................................................................................................
Medic expert al asigurărilor sociale,
..................................................
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 15Cabinetul de expertiză medicală și recuperare a capacității de muncă ...............................................Nr. .............. din ...................
REFERAT DE PREZENTARE
Către INEMRCM, șos. Panduri nr. 22privind pe domnul/doamna ........................................, CNP .................., cu domiciliul în localitatea ......................, str. .................................... nr. ...., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap. ......, județul/sectorul ............................, care:|_| se află în incapacitate temporară de muncă de la data de ..............................................., a totalizat un nr. de .........zile de concediu medical în ultimele 12/24 de luni;|_| nu desfășoară nicio activitate profesională;|_| este pensionar de invaliditate gradul ....................................Diagnosticul clinic.............................................................................................................................................................................................Motivul trimiterii|_| Solicit evaluarea capacității de muncă, deoarece ..................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Solicit verificare expertiză, deoarece ...................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Solicit consultație metodologică referitor la ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Trimitere pentru recuperare medicală ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................|_| Trimitere pentru nerevizuire afecțiune conform art. 69 alin. ( 1) lit. a) din Legea nr. 360/2023.
Medic expert al asigurărilor sociale,
.................................................
(semnătura, parafa, ștampila) + Anexa nr. 16Unitatea sanitară ....................Nr. .........../...........................
REFERAT MEDICALprivind pe domnul/doamna ..........................................., CNP..................................., cu domiciliul în localitatea ...................................., str. ............................. nr. ......., bl. ........., sc. ........, et. ........ ap. ........., județul/sectorul ........................................Diagnostic clinic: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Simptomatologie*): ............................................................................................................................................................................................................................................................Examen obiectiv detaliat*): Î = ____ cm; G = ____ kg; TA = ____ mmHg; AV = ____ b/min............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Investigații clinice, paraclinice*):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tratamente urmate............................................................................................................................................................................................................................................................Prognostic recuperator:..............................................................................................................................Persoana este deplasabilă da |_| nu |_|Observații: ................................................................................................................
Medic de specialitate,
..........................................
(semnătura, parafa, ștampila)*) Datele înscrise trebuie să susțină diagnosticul clinic și stadiul evolutiv al afecțiunilor prezentate. Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie să conțină date care să justifice din punct de vedere medical imposibilitatea deplasării. + Anexa nr. 17
EXAMEN OFTALMOLOGIC
pentru expertiza medicală a capacității de muncăNumele ................................... Prenumele ............................CNP ................................. Domiciliul .......................................................................................Nr. fișă/Registru de consultații ......................1. DIAGNOSTIC CLINIC:....................................................................................................................................................................................................................................2. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL/DEFICIENȚĂ VIZUALĂ:.............................................................................................................................................................
*) La punctele 4 și 5 se anexează obligatoriu graficul și interpretarea.Toate rubricile trebuie completate.Data: Medic oftalmolog,
.................................------
Google Chrome
Mozilla Firefox
Internet Explorer
Apple Safari