ANEXĂ din 4 mai 2021referitoare la protocoalele terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 474 bis din 6 mai 2021



    Notă
    Conținută de ORDINUL nr. 564/499/2021, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 474 din 6 mai 2021.
     +  Protocoale terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale
    NR.Cod ProtocolDENUMIRE
    1A001EORLISTATUM
    2A002CPALONOSETRONUM
    3A004CONDASETRONUM, GRANISETRONUM
    4A005EPARICALCITOLUM
    5A006ECALCITRIOLUM
    6A008EIMIGLUCERASUM
    7A010NCOMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ
    8A014EAGALSIDASUM BETA
    9A015EINSULINUM LISPRO
    10A016EINSULINUM ASPART
    11A017EINSULINUM LISPRO
    12A018EINSULINUM ASPART
    13A019EINSULINUM GLULIZINA
    14A020EPIOGLITAZONUM
    15A021EACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
    16A022ESITAGLIPTINUM
    17A023EINSULINUM DETEMIR
    18A024EINSULINUM GLARGINE
    19A025ECOMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
    20A029EINSULINUM LISPRO
    21A030QAGLUCOSIDASUM ALFA
    22A04AA55COMBINAȚII (NETUPITANTUM + PALONOSETRONUM)
    23A10AE06INSULINUM DEGLUDEC
    24A10AE54COMBINAȚII (INSULINE GLARGINE + LIXISENATIDUM)
    25A10BD07COMBINAȚII (SITAGLIPTINUM + METFORMINUM)
    26A10BD08COMBINAȚII (VILDAGLIPTINUM + METFORMINUM)
    27A10BD10COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + METFORMINUM) - concentrația 2,5 mg/1000 mg
    28A10BD15COMBINAȚII (DAPAGLIFLOZINUM + METFORMINUM)
    29A10BD21COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + DAPAGLIFLOZINUM) - concentrația 5 mg/10 mg
    30A10BH02VILDAGLIPTINUM
    31A10BH03SAXAGLIPTINUM
    32A10BJ01EXENATIDUM
    33A10BJ02LIRAGLUTIDUM
    34A10BJ05DULAGLUTIDUM
    35A10BJ06SEMAGLUTIDUM
    36A10BK03EMPAGLIFLOZINUM
    37A10BX09DAPAGLIFLOZINUM
    38A10BX10LIXISENATIDUM
    39A16AB03AGALSIDASUM ALFA
    40A16AB09IDURSULF ASUM
    41A16AB10VELAGLUCERASE ALFA
    42A16AB12ELOSULFASE ALFA
    43A16AB15VELMANAZA ALFA
    44A16AB17CERLIPONASUM ALFA
    45A16AX03NATRII PHENYLBUTYRATE
    46A16AX06MIGLUSTATUM
    47A16AX07PLERIXAFOR
    48A16AX07SSAPROPTERINUM
    49A16AX10ELIGLUSTAT
    50A16AX14MIGALASTATUM
    51B009ICLOPIDOGRELUM
    52B009NEPOETINUM BETA
    53B010NEPOETINUM ALFA
    54B011NDARBEPOETINUM ALFA
    55B014ISULODEXIDUM
    56B015DEPTACOG ALFA ACTIVATUM
    57B016IDIOSMINUM
    58B01AC24TICAGRELOR
    59B01AE07DABIGATRANUM ETEXILATUM
    60B01AF01RIVAROXABANUM
    61B01AF02APIXABANUM
    62B01AX07CAPLACIZUMABUM
    63B02BX04ROMIPLOSTINUM
    64B02BX05ELTROMB OPAG
    65B03XA03EPOETINUM ZETA
    66B03XA03MMETOXI-POLIETILENEGLICOL EPOETIN BETA
    67B06AC01INHIBITOR DE ESTERAZĂ C1, UMANĂ
    68B06AC02ICATIBANTUM
    69C002IALPROSTADILUM
    70C003IIVABRADINUM
    71C004IACID OMEGA-3 -ESTERI ETILICI
    72C008NIRBESART ANUM
    73C02KX02TAFAMIDIS
    74C07FX05COMBINAȚII (METOPROLOLUM + IVABRADINUM)
    75C09DX04SACUBITRILUM/VALSARTANUM
    76C10AX14ALIROCUMABUM
    77C10BA05COMBINAȚII (EZETIMIBUM + ATORVASTATINUM)
    78C10BA06COMBINAȚII (ROSUVASTATINUM + EZETIMIBUM)
    79C10BX13COMBINAȚII (ROSUVASTATINUM + PERINDOPRILUM + INDAPAMIDUM)
    80CI01IBOSENTANUM
    81D002LACITRETINUM
    82D11AH05DUPILUMABUM
    83G001CCABERGOLINUM
    84G002NESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST
    85G003NFOLLITROPINUM ALFA
    86G004NGANIRELIXUM
    87G005NLEVONORGESTRELUM
    88G006NLUTROPINA ALFA
    89G007NTIBOLONUM
    90G008NFOLLITROPINUM BETA
    91G009NSOLIFENACINUM SUCCINAT
    92G010NTOLTERODINUM/SOLIFENACINUM
    93H003NCINACALCET HIDROCLORID
    94H004ECETRORELIXUM
    95H006ESOMATROPINUM LA COPII, IN PERIOADA DE TRANZIȚIE ȘI LA ADULȚI CU DEFICIT AL HORMONULUI DE CREȘTERE
    96H011QSOMATROPINUM
    97H01AC03MECASERMINUM
    98H01CB05PASIREOTIDUM
    99H05AA02TERIPARATIDUM
    100J001GIMUNOGLOBULINA NORMALĂ PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARĂ
    101J002NRIBAVIRINUM
    102J003NPEGINTERFERONUM ALFA 2B
    103J004NPEGINTERFERONUM ALFA 2A
    104J005NLAMIVUDINUM
    105J006NINTERFERONUM ALFA 2B
    106J007NINTERFERONUM ALFA 2A
    107J008NENTECAVIRUM
    108J009NADEFOVIRUM DIPIVOXILUM
    109J010DCASPOFUNGINUM
    110J012BVORICONAZOLUM
    111J01XB01COLISTIMETAT DE SODIU
    112J02AC05ISAVUCONAZOLUM
    113J05AP56SOFOSBUVIRUM + VELPAT ASVIRUM + V OXILAPREVIRUM
    114J05AX12DOLUTEGRAVIRUM
    115J05AX18LETERMOVIRUM (forma orală)
    116J06BA01IMUNOGLOBULINA UMANĂ NORMALĂ
    117L001CACIDUM CLODRONICUM
    118L001GMITOXANTRONUM
    119L002CACIDUM IBANDRONICUM
    120L003CFULVESTRANTUM
    121L004CBEVACIZUMABUM
    122L005CACIDUM PAMIDRONICUM
    123L006CACIDUM ZOLEDRONICUM
    124L008CIMATINIBUM
    125L012CBORTEZOMIBUM
    126L014CRITUXIMABUM (original si biosimilar)
    127L015DANAGRELIDUM
    128L016CINTERFERON ALFA 2B
    129L01AA09BENDAMUSTINUM
    130L01BB06CLOFARABINUM
    131L01BB07NELARABINUM
    132L01BC07AZACITIDINUMUM
    133L01BC08DECITABINUM
    134L01BC59COMBINAȚII (TRIFLURIDINUM + TIPIRACILUM)
    135L01CD04CABAZITAXELUM
    136L01CX01TRABECTEDINUM
    137L01XC02RITUXIMABUM
    138L01XC08PANITUMUMABUM
    139L01XC10OF ATUMUMAB
    140L01XC11IPILIMUMABUM
    141L01XC11-17DCI NIVOLUMAB + DCI IPILIMUMAB
    142L01XC12BRENTUXIMAB VEDOTIN
    143L01XC13PERTUZUMABUM
    144L01XC14TRASTUZUMABUM EMTANSINE
    145L01XC15OBINUTUZUMABUM
    146L01XC16DINUTUXIMABUM BETA
    147L01XC17NIVOLUMABUM
    148L01XC18PEMBROLIZUMABUM
    149L01XC19BLINATUMOMABUM
    150L01XC21RAMUCIRUMABUM
    151L01XC24DARATUMUMABUM
    152L01XC26INOTUZUMAB OZOGAMICIN
    153L01XC28DURVALUMABUM
    154L01XC31AVELUMABUM
    155L01XC32ATEZOLIZUMAB
    156L01XE02GEFITINIBUM
    157L01XE06DASATINIBUM
    158L01XE07LAPATINIBUM
    159L01XE08NILOTINIBUM
    160L01XE10EVEROLIMUS (VOTUBIA)
    161L01XE10AEVEROLIMUS
    162L01XE11PAZOPANIBUM
    163L01XE12VANDETANIBUM
    164L01XE13AFATINIBUM
    165L01XE14BOSUTINIBUM
    166L01XE15VEMURAFENIBUM
    167L01XE16CRIZOTINIBUM
    168L01XE17AXITINIBUM
    169L01XE18RUXOLITINIBUM
    170L01XE21REGORAFENIBUM
    171L01XE23DABRAFENIBUM
    172L01XE23-25DCI DABRAFENIBUM + DCI TRAMETINIBUM
    173L01XE24PONATINIBUM
    174L01XE26CAB OZ ANTINIBUM
    175L01XE27IBRUTINIBUM
    176L01XE28CERITINIBUM
    177L01XE33PALBOCICLIBUM
    178L01XE35OSIMERTINIB
    179L01XE36ALECTINIB
    180L01XE39MIDOSTAURINUM
    181L01XE42RIBOCICLIBUM
    182L01XE50ABEMACICLIBUM
    183L01XX19IRINOTECANUM (ONIVYDE PEGYLATED LIPOSOMAL)
    184L01XX24PEGASPARGASUM
    185L01XX27ARSENICUM TRIOXIDUM
    186L01XX42PANOBINOSTATUM
    187L01XX44AFLIBERCEPTUM
    188L01XX45CARFILZOMIBUM
    189L01XX46OLAPARIBUM
    190L01XX50IXAZOMIB
    191L01XX52VENETOCLAX
    192L01XX71TISAGENLECLEUCEL
    193L020FBUPROPIONUM
    194L025CCYPROTERONUM
    195L026CTRASTUZUMABUM
    196L02BB04ENZALUTAMIDUM
    197L02BX03ABIRATERONUM
    198L031CERLOTINIBUM
    199L032CPEGFILGRASTIMUM
    200L033CTRASTUZUMABUM
    201L037CCETUXIMABUM
    202L038CSORAFENIBUM
    203L039CLEUPRORELINUM
    204L040CGOSERELINUM
    205L042CSUNITINIBUM
    206L047CPEMETREXEDUM
    207L047ETRIPTORELINUM
    208L048CFLUDARABINUM
    209L04AA10SIROLIMUS
    210L04AC11SILTUXIMABUM
    211L04AX02TALIDOMIDUM
    212L04AX04LENALIDOMIDUM
    213L04AX06POMALIDOMIDUM
    214L04AX08DARVADSTROCEL
    215L050CINTERFERONUM ALFA 2A
    216M01AE52COMBINAȚII (NAPROXENUM + ESOMEPRAZOLUM)
    217M05BX04DENOSUMAB (PROLIA)
    218M05BX05BUROSUMABUM
    219M09AX03ATALUREN
    220M09AX07NUSINERS ENUM
    221N001FMEMANTINUM
    222N0020FATOMOXETINUM
    223N0021FMETHYLFENIDATUM
    224N0026GROTIGOTINUM
    225N002FMILNACIPRANUM
    226N003FOLANZAPINUM
    227N004FRISPERIDONUM
    228N005FQUETIAPINUM
    229N006FAMISULPRIDUM
    230N007FARIPIPRAZOLUM
    231N008FCITALOPRAMUM
    232N009FESCITALOPRAMUM
    233N010FTRAZODONUM
    234N011FTIANEPTINUM
    235N012FLAMOTRIGINUM
    236N013FVENLAFAXINUM
    237N014FDULOXETINUM
    238N015FFLUPENTIXOLUM
    239N016FCLOZAPINUM
    240N017FSERTINDOLUM
    241N018FZIPRASIDONUM
    242N019FZUCLOPENTHIXOLUM
    243N020GDONEPEZILUM
    244N021GRIVASTIGMINUM
    245N022GGALANTAMINUM
    246N024GRILUZOLUM
    247N026FHIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINĂ
    248N028FPALIPERIDONUM
    249N032GPREGABALINUM
    250N03AX17STIRIPENTOLUM
    251N03AX23BRIVARACETAMUM
    252N06BX13IDEBENONUM
    253N07XX12PATISIRANUM
    254R001EERDOSTEINUM
    255R03AC13FORMOTEROLUM
    256R03AC18INDACATEROLUM
    257R03AL04COMBINAȚII (INDACATEROLUM + GLICOPIRONIUM)
    258R03AL05COMBINAȚII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT)
    259R03AL06COMBINAȚII (TIOTROPIUM + OLODATEROLUM)
    260R03BB06GLICOPIRONIUM
    261R03DX05OMALIZUMABUM
    262R03DX10BENRALIZUMABUM
    263R07AX02IVACAFTORUM
    264S01EE05TAFLUPROSTUM
    265S01LA05AFLIBERCEPTUM
    266V001DDEFEROXAMINUM
    267V002DDEFERASIROXUM
    268V003DSEVELAMER
    269V004NAMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAȚII CU POLIPEPTIDE
    270A09AA02PANCREATINUM (concentrația 35.000 U FE)
    271B02BX06EMICIZUMAB
    272A16AA04MERCAPTAMINUM
    273N07XX07FAMPRIDINE
    274B01AF03EDOXABANUM
    275C10AX13EVOLOCUMAB
    276L02BB05APALUTAMIDUM
    277A11DA03BENFOTIAMINUM
    278A11DBN1COMBINAȚII
    279B02BD02RURIOCTOCOG ALFA PEGOL
    280C09BB02COMBINAȚII (ENALAPRILUM+ LERCANIDIPINUM)
    281C09DB05COMBINAȚII (IRBESARTANUM+ AMLODIPINUM)
    282D11AH05-1DUPILUMABUM
    283H05AA03PARATHYROID HORMONE
    284J06BB16PALIVIZUMABUM
    285L01XC33CEMIPLIMABUM
    286M09AX01ACIDUM HIALURONICUM
    287A16AX08TEDUGLUTIDUM
    288B02AB02INHIBITOR ALFA 1 PROTEINAZA UMANA
    289L01EK03TIVOZANIBUM
    290L01XC37POLATUZUMAB VEDOTIN
    291L01XE31NINTEDANIBUM (OFEV)
    292L01XE54GILTERITINIB
    293L04AA25-SHUaECULIZUMABUM
    294L04AA25-HPNECULIZUMABUM
    295M03BX04TOLPERISONUM
    296N04BC07APOMORFINUM
    297N07XX06TETRABENAZINUM
    298R07AX30LUMACAFTORUM+IVACAFTORUM
    299A05AA04ACID OBETICHOLICUM
    300A10AE56COMBINAȚII INSULINUM DEGLUDEC + LIRAGLUTIDUM
    301A10AD06COMBINAȚII INSULINUM DEGLUDEC + INSULINUM ASPART
    302A10BD20COMBINAȚII EMPAGLIFLOZINUM + METFORMINUM
    303A10BD24COMBINAȚII ERTUGLIFLOZINUM + SITAGLIPTINUM
    304A16AX09GLYCEROLI PHENYLBUTYRAS
    305A16AX16GIVOSIRAN
    306B02BX05-AASELTROMBOPAG
    307B03XA06LUSPATERCEPT
    308B03XA06-SMDLUSPATERCEPT
    309L01XE44LORLATINIBUM
    310L01XX63GLASDEGIB
    311L01XY02COMBINAȚII (PERTUZUMABUM + TRASTUZUMABUM)
    312L03AB15ROPEGINTERFERON ALFA-2B
    313M05BX04DENOSUMAB (XGEVA)
    314N07XX11PITOLISANTUM
    315R07AX32IVACAFTORUM + TEZACAFTORUM + ELEXACAFTORUM
    316S01LA06BROLUCIZUMABUM
    317B01AC27SELEXIPAGUM
    318B06AC05LANADELUMABUM
    319C03XA01TOLVAPTAN
    320J02AB02KETOCONAZOLUM (comprimate 200 MG)
    321M09AX10RISDIPLAMUM
    322R03AL09BECLOMETASONUM + FORMOTEROLUM + GLICOPIRONIU BROMIDUM
    323R03AL11FORMOTEROLUM + GLICOPIRONIUM + BUDESONIDUM
    324B02BD14SUSOCTOCOG ALFA
    325A16AX18LUMASIRANUM
    326B01AC21- HTAPCTTREPROSTINILUM
    327B01AC21-HTAPTREPROSTINILUM
    328B06AC04CONESTAT ALFA
    329C07AA05PROPRANOLOLUM (soluție orală)
    330L01ED04BRIGATINIBUM
    331L01EJ02FEDRATINIBUM
    332L01EL02ACALABRUTINIBUM
    333L01FX02GEMTUZUMAB OZOGAMICIN
    334L01FX09MOGAMULIZUMAB
    335N02CD02GALCANEZUMABUM
    336L01CD01PACLITAXELUM (concentrația 5 mg/ml)
    337L03AX03VACCIN BCG
    338L04AC07TOCILIZUMABUM (concentrația 162 mg)
    339L04AC08CANAKINUMABUM
    340M09AX09ONASEMNOGEN ABEPARVOVEC
    341L01EE04SELUMETINIB
    342 B02BD02 TUROCTOCOG ALFA PEGOL
    343 L01FD04 TRASTUZUMABUM DERUXTECANUM
    344 L01XX41 ERIBULINUM
    345 N05AX15 CARIPRAZINUM
    346 N06AX26 VORTIOXETINUM
    347 N06AX27 ESKETAMINUM
    348J07BB02-03VACCIN GRIPAL
    349J07AL0202vaccin pmneumococic polizaharidic
    350J07AH08-09vaccin meningococic
    351J07BK01VACCIN VARICELIC VIU ATENUAT
    352J07AJ52VACCIN DIFTERO-TETANO-PERTUSSIS ACELULAR
    353J07BD52VACCIN RUJEOLIC, RUBEOLIC, URLIAN (ROR)
    354J07BC01VACCIN HEPATITIC B
    355J07BM03VACCIN PAPILOMAVIRUS
    (la 29-11-2023, Tabelul din Anexa nr. 1 a fost completat de Punctele 1, 3, 5, 7, 9, 11 și 13 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.987 din 22 noiembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1082 din 29 noiembrie 2023 )  +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 1, cod (A001E): DCI ORLISTATUM Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu obezitate Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriție ce afectează copiii, adolescenții și adulții, indiferent de sex, rasă sau stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalență în continuă creștere, România ocupând locul 3 printre țările europene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze. Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalența sa la toate categoriile de vârstă, ci și prin implicațiile socio-economice și mai ales prin comorbiditățile asociate care cresc riscul relativ al mortalității la 1,5 - 2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicațiile cardiovasculare, cancerul. Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie și consumul de energie ale organismului. În consecință, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creșterea activității fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal. Orlistatul acționează prin inhibarea specifică și de lungă durată a lipazelor gastrointestinale, scăzând astfel absorbția lipidelor cu cca 30%. Datorită mecanismului de acțiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, amețeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) și nici asupra sistemului cardiovascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială). Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat Pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă:A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezența a cel puțin uneia din următoarele comorbidități: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicația se va administra acestor pacienți doar dacă nu au contraindicații de tratament cu orlistat.B. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidități asociate, dacă nu au contraindicațiile tratamentului cu orlistat.C. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% și/sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.D. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.E. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).G. Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni):A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:a. Vârstăb. Dovada includerii într-un program de învățământ și dovada nerealizării de venituric. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală, circumferința șoldului și raportul talie/șoldB. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:– etapelor și ritmului de creștere în greutate;– rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă);– antecedentelor fiziologice și patologice;– apariției și evoluției comorbidităților asociate.3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienții cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienții cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină;– EKG, consult cardiologic;– Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliții lor la pacienții cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic și prolactină la bărbați;– Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENȚILOR OBEZI Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă, IMC, topografia țesutului adipos și prezența complicațiilor specifice obezității (metabolice, cardiovasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:1. IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată;2. IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată;3. IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fără comorbidități asociate;4. Topografia abdominală a țesutului adipos (raport talie/șold > 1 la bărbat și 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicații metabolice și cardiovasculare;5. Probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială (consult psihologic de specialitate).III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog. Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar și creșterea activității fizice. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat poate fi omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E. Pacientele cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină.IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferință talie, circumferință șolduri, raport talie/șold), glicemia bazală, testul oral de toleranță la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienții diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale și ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea inițială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.2. Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: ● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament. ● Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie ● Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață) ● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) ● Evoluția complicațiilorV. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR CU OBEZITATE1. Pacienții care au contraindicație la tratamentul cu orlistat:– afectare renală;– afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică);– afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbție);– afectare pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).– pacientele însărcinate sau care alăptează.2. Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.23. Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate4. Apariția sarcinii în cursul tratamentului5. Complianța scăzută la tratament și monitorizare6. Încheierea a 12 luni de tratament. Criteriile de eligibilitate pentru includerea în tratamentul specific și alegerea schemei terapeutice pentru pacienții cu obezitate tratați cu orlistatum, cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 ani Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient și sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 și 16 ani. Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic. Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastrointestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă:A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 5 unități peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 unități peste percentila 95 dar cu comorbidități semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă și activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranță la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicații ortopedice.B. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.C. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.D. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicație utilizată pentru controlul obezității.F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează.H. Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 1 lună):A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:a. Vârstăb. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominalăc. Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și înscrierea acestuia pe nomogramele de creștered. Măsurarea tensiunii arteriale și compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă.B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicațiilor (susținute prin documente anexate), a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate).3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinină– Explorarea unei eventuale disfuncții endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamiceII. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de:A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;B. Prezența comorbidităților sau a complicațiilor:1. diabet zaharat sau toleranță inadecvată la glucoză sau rezistență la insulină (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleranță la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL);2. coexistența dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);3. steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecțioasă negativi);4. prezența hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);5. existența apneei de somn;6. probleme ortopedice;7. probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială.C. Dorința pacienților de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuși și de aparținători),D. Eșecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică (punctul II.1.B).III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical). Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutriționiști, pediatri, endocrinologi). Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului. Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă și activitate fizică. Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat trebuie omisă. În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E. Pacientele adolescente cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină.IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL) Reevaluările pentru monitorizarea pacienților în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriționist sau pediatru, numiți mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament): La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse2. Criterii de eficacitate terapeutică: Criterii de control terapeutic optim: ● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament. ● Revenirea la normal a parametrilor metabolici ● Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață) ● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2) ● Evoluția complicațiilor4. Procedura de avizare a terapiei: La inițierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize. Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiența acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR - COPII CU OBEZITATE– Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.2– Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate– Apariția sarcinii la adolescente– Complianța scăzută la tratament și monitorizare– În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.  +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 2, cod (A002C): DCI PALONOSETRONUMI. Definiția afecțiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greață și vărsătură asociate chimioterapiei înalt și moderat emetogeneII. Stadializarea afecțiunii: EMESIS-UL ● Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei) ● Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie) ● Cu debut tardiv (apărut între 24 h și 120 h postchimioterapie)III. Criterii de includere (vârstă, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)– vârsta: peste 18 ani– tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt și moderat emetogeneIV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)– doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterapiei sau– Se administrează oral 500 micrograme de palonosetron cu aproximativ o oră înainte de începerea chimioterapiei.– nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor– studiile clinice au demonstrat siguranța utilizării până la 9 cicluri de chimioterapieV. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)– parametrii clinici: ● răspuns complet (fără emeză și fără medicație de urgență) ● control complet (răspuns complet și nu mai mult de greață ușoară) ● fără greață (conform Scala Likert)– parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale și EKG.– periodicitate: respectă periodicitatea chimioterapiei instituiteVI. Criterii de excludere din tratament:– Reacții adverse severe– Comorbidități - nu este cazul– Non-responder: nu există criterii de excludere/renunțare la medicație antiemetică la pacienții care prezintă emeza refractară la tratament și necesită medicație de urgență– Non-compliant - nu se aplicăVII. Reluare tratament (condiții) - NAVIII. Prescriptori: Medici din specialitățile oncologie medicală și oncologie hematologică.  +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 3, cod (A004C): DCI ONDASETRONUM, GRANISETRONUM GREAȚA Definiție: senzația neplăcută a nevoii de a vomita, adesea însoțită de simptome autonome, ex: paloare, transpirație rece, salivație, tahicardie, diaree. VOMA Definiție: expulzarea forțată a conținutului gastric prin gură.1. Evaluați greața/vărsăturile - care sunt cele mai probabile cauze?2. Tratați potențialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greața ex. constipație severă, durere severă, infecție, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.3. Prescrieți cel mai potrivit antiemetic - de primă linie pentru fiecare situație în parte.4. Prescrieți medicație regulat și "la nevoie".5. Dacă greața persistă/vărsăturile sunt frecvente - prescrieți SC (pe fluturaș/seringă automată) sau PR.6. Nu schimbați calea de administrare până când greața nu dispare.7. Evaluați regulat răspunsul la antiemetic.8. Optimizați doza de antiemetic. Dacă aveți un beneficiu mic/nu aveți beneficiu după 24 - 48 h, reevaluați posibilele cauze ale senzației de greață. Ați găsit cauza reală? Dacă NU - schimbați pe un antiemetic alternativ. Dacă DA - schimbați pe un antiemetic de linia a II-a. NOTĂ: 1/3 dintre pacienți au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorială).
    CAUZAMedicament I alegereMedicament a II-a alegere
    Medicamentos indusă (opioide, antibiotice, anticonvulsivante, digitalice, teofiline, estrogeni etc.)Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau 2,5 - 5 mg/24 h SA Metoclopramid 10 - 20 mg tds.po/scLevomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara
    ChimioterapieOndasetron 8 mg bd/tds./po Granisetron 1 - 2 mg.po.sc/zi Haloperidol 1,5 - 3 mg.bd.Metoclopramid10 - 20 mg.tds.po/sc sau 30 - 60 mg/24 h SA.
    RadioterapieOndasetron 8 mg.bd/tds./po sau Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bdHaloperidol 1,5 - 3 mg.bd.
    Hipertensiune intracranianăDexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd Ciclizina 50 mg.tds.scLevomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara
    Dereglări metabolice (hipercalcemie, uremie)Haloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd. sau 2,5 - 5 mg/24 h SALevomepromazina 6,25 - 25 mg po/sc seara
    Staza gastricăIleus dinamic (ocluzie funcțională)Metoclopramid 10 - 20 mg.tds.po/scDomperidone 10-20 mg qds po/sl (Motilium - tb 10 mg)
    Ocluzie gastrointestinalăCiclizina 100 - 150 mg./zi sc. - utilă înocluzii înalteSAUHaloperidol 3 - 5 mg./zi sc. - util în ocluzii joase;+/- Dexametazona 8 mg./zi sc.Levomepromazin 6,25 - 25 mg/24 h SA +/- Dexametazona 8 mg./zi sc
    Frică/Anxietate (Greață anticipatorie)Lorazepam 0,5 - 2 mg bd/tds po/slHaloperidol 1,5 mg - 3 mg seara/bd Levomepromazina 6,25 - 25 mg.po/sc seara
    Greață la mișcareCiclizina 100 - 150 mg./zi sc, poEmetostop = Meclozinum tb 30 mg - 1 tb înainte cu 1 h la nevoie se repetă după 24 h
     +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 4, cod (A005E): DCI PARICALCITOLUM1. Indicații Paricalcitolum este recomandat în:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de două ori față de limita superioară a valorilor normale ale laboratorului, după corectarea calcemiei, fosfatemiei și/sau a carenței/deficienței de vitamină D [25(OH)D serică > 30 ng/mL, în cazul în care determinarea vitaminei D se poate realiza].2. BCR stadiul 5 tratat prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500 pg/mL (peste 7 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)*) care persistă sub tratament cu derivați activi neselectivi ai vitaminei D și optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei). *) Acest criteriu nu se aplică bolnavilor ajunși în stadiul 5, care erau deja tratați cu paricalcitolum din stadiile anterioare.3. Alegerea medicamentului pentru inițierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar este influențată de calcemie, fosfatemie și alte aspecte ale tulburărilor metabolismului mineral și osos:– la majoritatea pacienților care au indicație de tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivații neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opțiune, din cauza costului mai redus;– tratamentul poate fi inițiat cu derivați selectivi (paricalcitolum) în cazurile cu tendință la hipercalcemie și hiperfosfatemie, cu calcificări vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotică.2. Tratament Obiectivul tratamentului Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei și fosfatemiei (vezi mai sus). Doze Doza de inițiere:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. iPTH > 500 pg/mL: 2μg/zi sau 4 μg x 3/săptămână;b. iPTH ≤ 500 pg/mL: 1 μg/zi sau 2 μg x 3/săptămână.2. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la ședința de hemodializă):a. raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână, saub. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în μg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (> 500 pg/mL sau > 8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariției hipercalcemiei și hiperfosfatemiei;3. BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală:a. raportat la greutatea corporală: 0,04 - 0,1 μg/kg x 3/săptămână, saub. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în μg) x 3/săptămână. Ajustarea dozei:1. BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă, la 2 - 4 săptămâni interval în faza de inițiere a terapiei și, apoi, trimestrial în funcție de iPTH seric:a. dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă scade cu < 30% - se crește doza cu 1 μg/zi sau cu 2 μg x 3/săptămână;c. dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 1 μg/zi sau cu 2 μg x 3/săptămână; La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval), astfel încât doza săptămânală să fie cu 50% mai mică;d. dacă scade sub sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum și se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni. Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH crește din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval).2. BCR stadiul 5 dializă, în funcție de nivelul iPTH seric:a. dacă scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă scade cu < 30% - se crește doza cu 0,04 μpg/kg la fiecare administrare până se obține reducerea iPTH cu 30%, fără a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maximă indicată este 16 μg x 3/săptămână;c. dacă scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,04 μg/kg la fiecare administrare;d. dacă scade sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (< 200 pg/mL) - se întrerupe administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum va fi reluată în doză redusă cu 50%.  +  Întreruperea administrării Este recomandată:1. în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. iPTH seric scade sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat;b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului;d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele de referință normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).2. în BCR stadiul 5 dializă când:a. iPTH seric sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (< 200 pg/mL);b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului (> 5,5 mg/dL);d. apar dovezi de boală osoasă adinamică sau intoxicație cu aluminiu;e. absența răspunsului terapeutic definită prin:– persistența iPTH peste 10 x limita superioară a valorii normale a laboratorului după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitolum și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;– apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice). În toate cazurile de întrerupere a administrării din cauza apariției hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scăderii excesive a iPTH seric este recomandată monitorizare (repetarea determinărilor după 4 săptămâni). Dacă valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizează și iPTH crește din nou peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluată în doză redusă cu 50%.  +  Monitorizare1. în BCR stadiile 3 - 5 (eRFG < 60 mL/min) fără tratament prin dializă:a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;2. în BCR stadiul 5 dializă:a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;d. aluminemie - în cazul apariției semnelor de boală osoasă adinamică și la pacienții tratați prelungit cu săruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfați semestrial.  +  Prescriptori Medici din specialitatea nefrologie.  +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 5, cod (A006E): DCI CALCITRIOLUM  +  Indicații Calcitriolum este indicat în:1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita țintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR5] după corectarea deficitului nutrițional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D serică < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică.2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică și nu au semne de intoxicație cu aluminiu (aluminemie < 20 μg/L sau între 20 - 60 μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).  +  Tratament  +  Ținta tratamentului Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).  +  Doze Doza de inițiere:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125 - 0,25 μg/zi pe cale orală;2. în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la ședințele de hemodializă, în funcție de nivelul iPTH:a. 1,5 - 4,5 μg/săptămână pentru iPTH 300 - 600 pg/mL;b. 3 - 12 μg/săptămână pentru iPTH 600 - 1000 pg/mL;c. 9 - 21 μg/săptămână per os pentru iPTH > 1000 pg/mL. Ajustarea dozei:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă este recomandată la 1 - 3 luni interval în funcție de iPTH seric: se face la 1 - 3 luni, în funcție de în funcție de iPTH seric:a. dacă iPTH scade cu 30 - 60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 25 - 30%;c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25 - 30%;d. dacă iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2 - 4 săptămâni interval în funcție de iPTH seric:a. dacă iPTH scade cu 30 - 60% - se menține aceeași doză;b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 0,5 - 1 μg/ședința de hemodializă, fără a depăși doza de 4 μg la o administrare;c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5 - 1 μg/ședința de hemodializă;d. dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.  +  Întreruperea administrării Este recomandată:1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă când:a. Calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);c. iPTH scade sub 40 - 70 pg/mL (sub 0,5 - 1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).2. în BCR stadiul 5 dializă când:a. calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;d. aluminemia crește este peste 60 μg/L;e. nu este obținut răspunsul terapeutic, situație definită drept persistența iPTH peste 500 - 800 pg/mL (peste 8 - 12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfați) sau apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).  +  Monitorizare1. în BCR stadiile 3 - 5 pre-dializă:a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;2. în BCR stadiul 5 dializă:a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;b. fosfatemie - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;c. iPTH - lunar în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor până la obținerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie și calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreținere, dacă doza de VDRAn și concentrația iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;d. aluminemie - semestrial.  +  Prescriptori Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.  +  Protocol terapeutic corespunzător poziției nr. 6, cod (A008E): DCI IMIGLUCERASUM Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (β-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutații la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanțe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină și oase. Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) și retard de creștere, dacă debutul clinic survine în copilărie. Boala Gaucher are 3 forme:1. tip 1;2. tip 2 (formă acută neuronopată);3. tip 3 (formă cronică neuronopată). Pacienții cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calității vieții, abilitățile sociale și fizice putând fi grav afectate. La pacienții cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menționat se adaugă semne și simptome care indică suferința neurologică cu debut la sugar și evoluție infaustă (tipul 2) sau sugar-adult (tipul 3). Diagnosticul specific se stabilește pe baza următoarelor criterii:– valoare scăzută a β glucocerebrozidazei < 15 - 20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic)– prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei β glucocerebrozidazei (localizată 1q21) - diagnostic molecular. Tratamentul specific bolii Gaucher este tratamentul de substituție enzimatică (TSE) și cel de reducere a substratului (TRS). Tratamentul cu Imiglucerasum este un tratament specific de substituție enzimatică.A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substituție enzimatică cu Imiglucerasum numai pacienții cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher. Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:I. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru pacienții sub 18 ani - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Retard de creștere2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic3. Citopenie severă:a. Hb < 10 g/dl (datorată bolii Gaucher)b. Trombocite < 60.000/mmc sauc. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție4. Boală osoasă: a) simptomatică: episoade recurente de dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice; b) modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroză avasculară; c) scăderea densității minerale osoase: osteopenie, osteoporoză5. Agravare progresivă cel puțin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferințe nu ating valorile menționate mai sus)6. Prezența formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existența în fratrie a unui pacient cu această formă de boalăII. Criterii de includere în tratament cu Imiglucerasum pentru adulți - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte2. Citopenie severă:a. Hb < 9 g/dl (datorată bolii Gaucher și nu unor alte cauze)b. Trombocite < 60.000/mmc sauc. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție3. Boală osoasă activă definită prin: a) episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase; b) modificări specifice la RMN osos: infiltrare medulară, leziuni osteolitice, infarcte osoase, necroza avasculară; c) scăderea densității minerale osoase: osteopenie, osteoporoză4. Agravare progresivă cel puțin a uneia dintre următoarele componente ale tabloului clinic al bolii: organomegalia, anemia, trombocitopenia sau boala osoasă (chiar dacă parametrii care definesc aceste suferințe nu ating valorile menționate mai sus)III. Pacienții cu boala Gaucher tip 1 care au urmat anterior tratament cu Velaglucerase Alfa, la care nu s-a înregistrat un răspuns adecvat după 6 luni de tratament cu doza de 60 UI/kilocorp la fiecare 2 săptămâni, conform criteriilor din protocolul pentru acest medicament.B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE cu IMIGLUCERASUM A PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER Tratamentul cu Imiglucerasum se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30 - 60 U/kgcorp, în funcție de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher și 60 - 80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher. Tratamentul de substituție enzimatică este necesar toată viața.C. MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*):1. Anemia*):– hemoglobina trebuie să crească după 1 - 2 ani de TSE la: ● 11 g/dl (la femei și copii); ● ≥ 12 g/dl (la bărbați)2. Trombocitopenia*):– fără sindrom hemoragipar spontan;– trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE: ● de cel puțin 1,5 ori (la pacienții nesplenectomizați); ● la valori normale (la pacienții splenectomizați)3. Hepatomegalia*)– obținerea unui volum hepatic = 1 - 1,5 x N*1)– reducerea volumului hepatic cu: ● 20 - 30% (după 1 - 2 ani de TSE) ● 30 - 40% (după 3 - 5 ani de TSE)4. Splenomegalia*)– obținerea unui volum splenic < 2 - 8 x N*2)– reducerea volumului splenic cu: ● 30 - 50% (după primul an de TSE) ● 50 - 60% (după 2 - 5 ani de TSE)5. Dureri osoase*)– absente după 1 - 2 ani de tratament6. Crize osoase*)– absente7. Ameliorare netă a calității vieții8. La copil/adolescent:– normalizarea ritmului de creștere– pubertate normală Recomandări pentru evaluarea pacienților cu boala Gaucher tip 1:– la stabilirea diagnosticului ......... tabel I– în cursul monitorizării .............. tabel II Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu boala Gaucher tip 3 tabel III *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014 *1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5]/100 *2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2]/100D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENȚILOR DIN TRATAMENT:1. Lipsă de complianță la tratament;2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/excepționale): prurit și/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienți), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional); în acest caz, se indică evaluarea pacientului în vederea trecerii la terapia specifică de reducere a substratului (TRS). Recomandări pentru monitorizarea pacienților cu Boala Gaucher Tip I Tabelul I Evaluare la stabilirea diagnosticului
    Ex. BioumoraleEvaluareaorganomegaliei**)Evaluarea bolii osoaseEx. Cardio- PulmonareCalitatea Vieții
    - Hemoleucograma: