Cuprins

ANEXE din 12 iulie 2023pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activității realizate de către furnizorii de servicii medicale și medicamente - formulare unice pe țară, fără regim special

EMITENT

CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 668 bis din 20 iulie 2023



Notă ...
Aprobate prin ORDINUL nr. 563 din 12 iulie 2023, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 668 din 20 iulie 2023. Notă ...
Conform alineatului (1) al articolului II din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023, prevederile prezentului ordin se aplică începând cu raportarea activității lunii septembrie 2023.  +  Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................	.............................................
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie .........................
.............................................	(nume prenume)
Localitate .............................	CNP medic de familie .....................
Județ .....................................

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ Grupa de vârstă ......*)

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1
2
...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Se va bifa genul persoanei asigurate. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ... II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE Grupa de vârstă ......*)

Nr.Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită*)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1
2
...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Se va bifa genul persoanei înscrise. ... III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAȚIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ/REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ Grupa de vârstă ....*)

Nr.Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Tipul de formular/ document european (E106, E109, S2, E120, E121/S1/similar)	Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare	Statul membru UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord competent	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrieri pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1
2
...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Se va bifa genul persoanei asigurate. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. NOTĂ:1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale. În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, atât pentru medicii nou veniți cât și pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:– ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c; ...  și/sau– în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; ...  ... 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. ... 3. Formularele I și III din anexa 1-a se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).Formularele I și III din anexa 1-a vor fi raportate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. ... 

	Reprezentantul legal al furnizorului,
Confirmat de casa de asigurări de sănătate	.............................................
.............................................	semnătură electronică extinsă/calificată
Data: .................

 ... IV. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNȚELEGERI, CONVENȚII SAU PROTOCOALE INTERNAȚIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII Grupa de vârstă ...*)

Nr. Crt.	Nume și prenume	Gen**)		Tipul de document de deschidere de drepturi****)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Vârsta împlinită*)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1
2
...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Se va bifa genul persoanei asigurate. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6. ...   +  Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAȚI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL	COD	Comentarii
Copil în cadrul familiei	100
Copil încredințat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat	101*)
Tineri cu vârsta 18-26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenții de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni de la terminarea studiilor, ucenici sau studenți, studenții-doctoranzi care desfășoară activități didactice, potrivit contractului de studii de doctorat, în limita a 4 - 6 ore convenționale didactice pe săptămână, precum și persoanele care urmează modulul instruirii individuale, pe baza cererii lor, pentru a deveni soldați sau gradați profesioniști.	102
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecție a copilului și nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare	103
Studenți-doctoranzi scutiți de plata contribuției, prevăzuți la art. 164 din Legea educației naționale nr. 1/2011, cu modificările și completările ulterioare	104
Persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență care nu au medic încadrat	105*)
Soț, soție, părinți, fără venituri proprii, aflați în întreținerea unei persoane asigurate	106
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000.	107.1
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum și unele drepturi ale invalizilor și văduvelor de război, republicată, cu modificările și completările ulterioare.	107.2
Persoanele prevăzute în Legea recunoștinței pentru victoria Revoluției Române din Decembrie 1989, pentru revolta muncitorească anticomunistă de la Brașov din noiembrie 1987 și pentru revolta muncitorească anticomunistă din Valea Jiului - Lupeni - august 1977 nr. 341/2004, cu modificările și completările ulterioare	107.3
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcției Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările și completările ulterioare	107.4
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraților care au fost înlăturați din justiție pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare	107.5
Persoanele cu handicap, pentru veniturile obținute în baza Legii nr. 448/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare.	108
Femei însărcinate sau lăuze	109
Persoanele incluse în programele naționale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătății, până la vindecarea respectivei afecțiuni.	110
Persoanele fizice care realizează venituri din salarii și asimilate salariilor	200
Persoane cu venituri din activități independente	203
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală	204
Persoane cu venituri din cedarea folosinței bunurilor (chirii, arendarea bunurilor agricole)	205
Persoane cu venituri din investiții	206
Persoane cu venituri din activități agricole, silvicultură și piscicultură	207
Persoane fizice potrivit art. 180 din Legea 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare	208
Lucrători imigranți, cu domiciliul sau reședința în România	210
Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 114 din Codul fiscal	211
Persoane prevăzute la art. 1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din O.U.G. nr. 158/2005	212
Persoane preluate în plata indemnizațiilor pentru incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident muncă sau a unei boli profesionale de către CNPP prin casele teritoriale/sectoriale de pensii	216
Persoane cu venituri din contracte de activitate sportivă.	217
Persoane cu venituri din asocierea cu o persoană juridică	218
Persoane fizice care se află în concedii medicale incapacitate temporară de muncă, acordate în urma unor accidente de muncă sau a unor boli profesionale, precum și cele care se află în concedii medicale acordate potrivit Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru indemnizațiile aferente certificatelor medicale.	300
Persoanele care se află în concediu de acomodare, potrivit Legii nr. 273/2004 privind procedura adopției, republicată, cu modificările și completările ulterioare, în concediu pentru creșterea copilului potrivit prevederilor art. 2 și art. 31 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul și indemnizația lunară pentru creșterea copiilor, aprobată cu modificări prin Legea nr. 132/2011, cu modificările și completările ulterioare, pentru drepturile bănești acordate de aceste legi.	301
persoanele care execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv în unitățile penitenciare, persoanele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 109 și 110 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, persoanele care se află în executarea unei măsuri educative privative de libertate, precum și persoanele care se află în perioada de amânare sau de întrerupere a executării pedepsei privative de libertate;	302
Persoanele care beneficiază de indemnizație de șomaj sau, după caz, de alte drepturi de protecție socială care se acordă din bugetul asigurărilor pentru șomaj, potrivit legii, pentru aceste drepturile bănești.	303
Persoanele reținute, arestate sau deținute care se află în centrele de reținere și arestare preventivă, străinii aflați în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum și cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identității și sunt cazați în centrele special amenajate potrivit legii.	304
Persoanele fizice care beneficiază de ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare	305
Persoanele cetățeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;	308
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidența Secretariatului de Stat pentru Culte.	309
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecție stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările și completările ulterioare	310
Persoanele fizice care au calitatea de pensionari, pentru veniturile din pensii, precum și pentru veniturile realizate din drepturi de proprietate intelectuală care nu se încadrează în categoria "Pensionar de invaliditate"	314
Pensionar de invaliditate	315
Voluntarii care își desfășoară activitatea în cadrul serviciilor de urgență voluntare, în baza contractului de voluntariat, pe perioada participării la intervenții de urgență sau a pregătirii în vederea participării la acestea, conform prevederilor Ordonanței Guvernului nr. 88/2001 privind înființarea, organizarea și funcționarea serviciilor publice comunitare pentru situații de urgență, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 363/2002, cu modificările și completările ulterioare	316
Prestatorii casnici care utilizează și preschimbă în bani, potrivit legii, cel puțin 85 de tichete de activități casnice, lunar	229
Donatorii de celule stem hematopoietice care au donat pentru un pacient neînrudit sau înrudit, pentru o perioadă de10 ani de la donare	228
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E106/S1/similar)	401
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord , beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E109/S1/similar)	402
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E120/S1/similar)	403
Pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/ Confederația Elvețiană/ Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor europene/ documentelor europene (E121/S1/similar)	404
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	405
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E109/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	406
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	407
Beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1/similar) eliberate de casa de asigurări de sănătate	408
Pacienți din Quebec, beneficiari ai formularelor QUE/ROU 106	409
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 3	410
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 4	411
Pacienți din Turcia, beneficiari ai formularelor TR/R 6	412
Beneficiari ai formularelor ROU/QUE 106, eliberate de casa de asigurări de sănătate	413
Beneficiari ai formularelor R/TR 3, eliberate de casa de asigurări de sănătate	414
Beneficiari ai formularelor R/TR 4, eliberate de casa de asigurări de sănătate	415
Beneficiari ai formularelor R/TR 6, eliberate de casa de asigurări de sănătate	416
Beneficiari ai formularelor R/TR 5 eliberate de casa de asigurări de sănătate	417
Pacienții din TURCIA, beneficiari ai formularelor TR/R 5	418
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 106 eliberate de casa de asigurări de sănătate	419
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 109 eliberate de casa de asigurări de sănătate	420
Beneficiari ai formularelor RO/SRB 121 eliberate de casa de asigurări de sănătate	421
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 106	422
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 109	423
Pacienții din SERBIA, beneficiari ai formularelor SRB/RO 121	424

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie atașează la fișa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredințat sau dat în plasament și de persoană instituționalizată.  +  Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................	.............................................
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie .........................
.............................................	(nume prenume)
Localitate .............................	CNP medic de familie .....................
Județ .....................................

I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .... ANUL .....A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.Crt.	Numele și prenumele asiguratului	Gen*)		Cod numeric personal/Cod unic de identificare	Adresa asiguratului	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1.
2.
...

*) Se va bifa genul persoanei asigurate. **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ... B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0-3 ani - masculin total din care:
0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament - masculin
0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiana/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
0-3 ani - feminin total din care:
0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament - feminin
0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britani și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
4-18 ani - masculin total din care:
4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament - masculin
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin
4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
4-18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
4-18 ani - feminin total din care:
4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament – feminin
4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin
4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
4-18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
4-18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
19 - 39 ani - masculin total din care:
19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
19 - 39 ani - feminin total din care:
19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
40 - 59 ani - masculin total din care:
40 - 59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
40 - 59 ani - feminin total din care:
40 - 59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
60 ani și peste - masculin total din care:
60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/ SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
60 ani și peste - feminin total din care:
60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
TOTAL

La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament - masculin + copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - masculin La grupa de vârstă "0 - 3 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament - feminin + copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - feminin La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - masculin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament - masculin + nr. copiilor instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. La grupa de vârstă "4 - 18 ani" - feminin: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament - feminin + nr. copiilor instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. La grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. La grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. La grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. La grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. La grupa de vârstă "60 ani și peste" masculin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - masculin. La grupa de vârstă "60 ani și peste" feminin: totalul > nr. persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin + nr. pensionarilor de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin + nr. persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin + nr. persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene + persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie - feminin. ...  ... II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .... ANUL ....A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.Crt.	Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale	Gen*)		Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Adresa	Vârsta împlinită	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1.
2.
...

*) Se va bifa genul persoanei înscrise. **) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023. ... B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente(număr)		Intrări(număr)		Ieșiri(număr)		Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs(număr)
Gen		Gen		Gen		Gen
M	F	M	F	M	F	M	F

 ...  ... III. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAȚIA ELVEȚIANĂ, REGATULUI UNIT AL MARII BRITANII ȘI IRLANDEI DE NORD, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ȘI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ..... ANUL .....A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr.crt.	Nume și prenume	Gen*)		Tipul de formular/ document european(E106, E109, E120,E1 21/S1/ similar)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul membru UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, competent	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte asiguratul	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1.
2.

 ... B. Recapitulația persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 - 3 ani - masculin
0 - 3 ani - feminin
4 - 18 ani - masculin
4 - 18 ani - feminin
19 - 39 ani - masculin
19 - 39 ani - feminin
40 - 59 ani - masculin
40 - 59 ani - feminin
60 ani și peste - masculin
60 ani și peste - feminin
TOTAL

 ... 
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
...........
semnătură electronică extinsă/calificată NOTĂ: *) Se va bifa genul persoanei asigurate. **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară. ... 2. Datele din liste se vor completa cu majuscule. ... 3. Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). Formularele de la pct. I și pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis). ...  ... IV. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE CU CARE ROMÂNIA A ÎNCHEIAT ACORDURI, ÎNȚELEGERI, CONVENȚII SAU PROTOCOALE INTERNAȚIONALE CU PREVEDERI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .... ANUL ....A. Intrări/Ieșiri în/din listă

Nr. crt.	Nume și prenume	Gen*)		Tipul de document de deschidere de drepturi***)	Număr de identificare personal/Cod unic de identificare	Statul cu care RO a încheiat documente juridice internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Vârsta împlinită**)	Codul categoriei din care face parte titularul documentului***)	Data înscrierii pe listă	Data ieșirii de pe listă
		M	F
1.
2.

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Se va bifa genul persoanei asigurate. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO/106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6. ... B. Recapitulația persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă	Număr asigurați
	Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente	Intrări	Ieșiri	Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs
1.	2.	3.	4.	5.
0 - 3 ani - masculin
0 - 3 ani - feminin
4 - 18 ani - masculin
4 - 18 ani - feminin
19 - 39 ani - masculin
19 - 39 ani - feminin
40 - 59 ani - masculin
40 - 59 ani - feminin
60 ani și peste - masculin
60 ani și peste - feminin
TOTAL

 ... 
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
..............
semnătură electronică extinsă/calificată NOTĂ: *) Se va bifa genul persoanei asigurate. **) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 și NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă. ***) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. ****) SRB/RO106, SRB/RO109, SRB/RO121, QUE/RO 106, TR/R3, TR/R4, TR/R5, TR/R6 ...   +  Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate	Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................	.............................................
Furnizorul de servicii medicale	Medic de familie .........................
.............................................	(nume prenume)
Localitate .............................	CNP medic de familie .....................
Județ .....................................

DESFĂȘURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
LUNA .... ANUL ....1. Numărul de puncte "per capita"

Nr.Crt.	Grupa de vârstă	Nr. puncte*)/ pers./an	Nr. persoane asigurate**)	Nr. puncte realizat (col. 2 x col. 3)
0	1	2	3	4 = 2 x 3
1.	0-3 ani - masculin		***)
2.	0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament - masculin
3.	0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin
4.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
5.	0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
6.	0-3 ani - feminin		****)
7.	0-3 ani, copii încredințați sau dați în plasament - feminin
8.	0-3 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin
9.	0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
10.	0-3 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
11.	4- 18 ani- masculin		*****)
12.	4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament - masculin
13.	4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - masculin
14.	4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
15.	4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
16.	4- 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
17.	4- 18 ani- feminin		******)
18.	4-18 ani, copii încredințați sau dați în plasament - feminin
19.	4-18 ani, copii instituționalizați în centre de îngrijire și asistență - feminin
20.	4-18 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
21.	4- 18 ani (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) – feminin
22.	4- 18 ani (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
23.	19-39 ani- masculin		*******)
24.	19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
25.	19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
26.	19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
27.	19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE / SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
28.	19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
29.	19 - 39 ani - feminin		********)
30.	19-39 ani, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
31.	19-39 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
32.	19-39 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
33.	19-39 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
34.	19-39 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
35.	40 - 59 ani - masculin		*********)
36.	40-59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
37.	40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
38.	40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
39.	40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
40.	40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
41.	40 - 59 ani - feminin		**********)
42.	40-59, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
43.	40-59 ani, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
44.	40-59 ani, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
45.	40-59 ani, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - feminin
46.	40-59 ani, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
47.	60 ani și peste - masculin		***********)
48.	60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - masculin
49.	60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - masculin
50.	60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - masculin
51.	60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) - masculin
52.	60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - masculin
53.	60 ani și peste - feminin		************)
54.	60 ani și peste, persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență - feminin
55.	60 ani și peste, pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) - feminin
56.	60 ani și peste, persoane private de libertate aflate în custodia statului - feminin
57.	60 ani și peste, (persoane din statele membre ale UE/SEE/Confederația Elvețiană/Regatul Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)- feminin
58.	60 ani și peste, (persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, înscrise pe lista medicului de familie) - feminin
	TOTAL

*) Conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniți care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 6 luni - după încetarea convenției încheiată pentru maxim 6 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului. ***) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" masculin (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2, 3, 4 și 5. ****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "0 - 3 ani" feminin (de la col. 3 rândul 6) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 7, 8, 9 și 10. *****) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" masculin (de la col. 3 rândul 11) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 12, 13, 14, 15, și 16. ******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "4 - 18 ani" feminin (de la col. 3 rândul 17) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 18, 19, 20, 21 și 22. *******) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" masculin (de la col. 3 rândul 23) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 24, 25, 26, 27 și 28. ********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "19 - 39 ani" feminin (de la col. 3 rândul 29) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 30, 31, 32, 33 și 34. *********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" masculin (de la col. 3 rândul 35) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 36, 37, 38, 39 și 40. **********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "40 - 59 ani" feminin (de la col. 3 rândul 41) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 42, 43, 44, 45 și 46. ***********) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani și peste" masculin (de la col. 3 rândul 47) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 48, 49, 50, 51 și 52. ************) Numărul de persoane de la grupa de vârstă "60 de ani și peste" feminin (de la col. 3 rândul 53) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeași grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 54, 55, 56, 57 și 58.  +  Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 22.000 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... II. a) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, și numărul de puncte "per capita"/an depășește 22.000 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează:a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001 -26.000 inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.001 + (Total col. 4 - 22.001) x 0,75 Dacă total col. 4 este peste 26.000: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,5 ...  ... b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanței Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcționarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care au cel puțin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează:b.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... b.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 26.000 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,75 ... b.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 26.000 + (30.000 - 26.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,50 ...  ... c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 2 alin. (1) de la capitolul I din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023, se calculează după cum urmează:c.1) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4 ... c.2) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 26.000 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,75 ... c.3) pentru medicii de familie care au înscriși pe lista proprie peste 2.200 asigurați și un număr de puncte "per capita"/an ce depășește 30.000: Nr. puncte de decontat = 26.000 + (30.000 - 26.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,50 ...  ...  ... III. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială din mediul urban și rural în condițiile prevederilor art. 14 alin. (2) - (4) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ... ... IV. Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă urbană în condițiile prevederilor art. 14 alin. (5) - (8) de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023: Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ... ... V. Număr puncte pe lună .... = pct. I/12 luni; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni. ...  ... 2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

Număr puncte "per capita" pe lună menționat la pct. 1 subpct. V din „Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” (col. 1 = col. 2 + col. 3 )	din care:Număr de puncte „per capita”:		Condiții în care se desfășoară activitatea cabinetului(col. 1 x procent de majoraresau col. 2 x procent de majorare)	Condiții în care se desfășoară activitatea pct. de lucru(col. 3 x procent de majorare)	Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare)	Total număr de puncte lunar(col. 1 + col. 4 +/- col. 6 saucol. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )
	pentru cabinet(col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)	pentru pct. lucru(col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/ Nr. total ore din lună)
1.	2.	3.	4	5	6	7

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător. ... 3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)	Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1 - col. 2)	Total puncte pe lună (conform col. 7 din tabelul de la pct. 2.)	Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 4 x col. 3/col. 1
l.	2.	3.	4.	5.

NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni. ... 4.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet*4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate - la cabinet
b1) la 1 lună - la domiciliul copilului
b2) la 1 lună - la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichii]
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 4.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. ... 4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3 , subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 4.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou- confirmat din col. 4*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
...				...
TOTAL	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2) ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ...  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 4.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col. 5 din tabelul 4.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 =1 + 2

 ... 5.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță*3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet*4)
3.1 Consultațiile pentru afecțiunile cronice acordate la distanță**4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 - 18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate - la cabinet
b1) la 1 lună - la domiciliul copilului
b2) la 1 lună - la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
H. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială*18)
I. Urgență pentru care s-au asigurat intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale sau care a fost rezolvată la nivelul cabinetului medical*19)
J. Supraveghere și depistare de boli cu potențial endemo- epidemic*20)
TOTAL PACHET MINIMAL	X

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *4) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; **4) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *6) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. l alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *7) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *8) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *9) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *10) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *11) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *12) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *13) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *14) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *15) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *16) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *18) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.5. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *19) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.1.1.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *20) conform lit. A punctul 1 subpunctul 1.2.4. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 5.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătății publice și al ministrului internelor și reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul național de asistență medicală de urgență și de prim ajutor calificat", cu modificările ulterioare, din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. ... 5.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie și diabet zaharat tip 2; astm bronșic și boală cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenumele asiguratului	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 5.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou - confirmat din col. 4*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
...				...
TOTAL	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2) ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ...  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 5.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 5.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 5.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col. 5 din tabelul 5.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

 ... 5.4. Total puncte pe serviciu (suportate de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate) = total puncte col. 3 de la pct. 5.3 ... 5.5. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu în raport cu gradul profesional, pentru serviciile din pachetul minimal:

Număr de puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 5.4 din “Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie” minus total col. 4 lit. D de la desfășurătorul de la punctul 5.1	Majorarea/Diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col.1+/- col. 2)
1	2	3

 ... 6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord:

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultație	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
C. Servicii medicale curative:	X	X	X
1. Consultația în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice	X	X	X
a. consultație pentru afecțiuni acute
b. consultație pentru afecțiuni subacute
c. consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *5)
TOTAL	X

Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; bolile cu potențial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 423/2020 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale, precum și bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă, fără îndeplinirea condiției de stagiu de asigurare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, numele și prenumele titularului de card, data nașterii titularului, codul de identificare al instituției care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate. ... 7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 și 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultație	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie.
TOTAL	X

Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.4 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; bolile cu potențial endemoepidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa la Hotărârea Guvernului nr. 423/2020 pentru aprobarea Listei cuprinzând urgențele medico-chirurgicale, precum și bolile infectocontagioase din grupa A, pentru care asigurații beneficiază de indemnizație pentru incapacitate temporară de muncă, fără îndeplinirea condiției de stagiu de asigurare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. ... 8.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și care pot fi acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice*2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distantă*3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet*4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou*5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi]*6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0 - 18 ani)*7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate - la cabinet
b1) la 1 lună - la domiciliul copilului
b2) la 1 lună - la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse în managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 8.1 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituții, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepția formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1/similar. ... 8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. crt.	Numele și prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1/ similar)	Statul membru UE/SEE/ Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, competent	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 8.1*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou-confirmat din col. 6*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6	Specialitatea medicului din col. 8	Nr. contractului încheiat de medicul din col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.						10
2.						10
3.						10
...						...
TOTAL	X	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2) ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ...  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat. ... 8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 8.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 7 din tabelul 8.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

 ... 9.1. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienților din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății (pentru cei care beneficiază în asistența medicală primară de serviciile prevăzute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare):

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet *4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou *5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi] *6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate - la cabinet
b1) la 1 lună - la domiciliul copilului
b2) la 1 lună - la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice*9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice *10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani *11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani *12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR *13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului *15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC *16)
G. Confirmare caz oncologic *17)
TOTAL PACHET BAZA	X

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. l857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. l alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *11) conform lit. B punctul l subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *12) conform lit. B punctul l subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *13) conform lit. B punctul l subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la punctul 9.1 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal/cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara, numele și prenumele persoanei, data nașterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. ... 9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi

Nr. Crt.	Numele și prenume	Cod numeric personal/ Cod unic de identificare	Statul cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4 subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.1.*1)	Nr. Puncte/ asigurat caz nou-confirmat din col. 5*2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5	Specialitatea medicului din col. 7	Nr. contractului încheiat de medicul din col. 7 cu CAS (nr. Contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.					10
2.					10
3.					10
...					...
TOTAL	X	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi și diabet zaharat tip 2) ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ...  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat; ... 9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1

Total număr puncte pe serviciu pe lună menționat în col. 4 din tabelul 9.1	Total număr de puncte pe caz nou confirmat menționat în col. 6 din tabelul 9.2	Total număr de puncte lunar
1	2	3 = 1 + 2

 ... 9.4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate persoanelor cărora le sunt aplicabile prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022 privind acordarea de sprijin și asistență umanitară de către statul român cetățenilor străini sau apatrizilor aflați în situații deosebite, proveniți din zona conflictului armat din Ucraina, cu modificările și completările ulterioare

Denumirea serviciului medical	Nr. puncte*1) pe serviciu medical	Număr servicii medicale	Nr. total de puncte
1	2	3	4 = 2 x 3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE	X	X	X
1. Consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute, subacute, acutizările unor afecțiuni cronice *2):	X	X	X
a) consultația în caz de boală pentru afecțiuni acute
b) consultația în caz de boală pentru afecțiuni subacute
c) consultația în caz de boală pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță *3)
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet *4)
4. Management de caz:	X	X	X
a) evaluarea inițială a cazului nou *5)	X	X	X
a1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
a2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi] *6)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ȘI PROFILACTICE:	X	X	X
1. Consultațiile preventive (consultații periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *7)	X	X	X
a1) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
a2) la externarea din maternitate - la cabinet
b1) la 1 lună - la domiciliul copilului
b2) la 1 lună - la cabinet
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani;
2. Consultații în vederea monitorizării evoluției sarcinii și lăuziei*8):	X	X	X
a) luarea în evidență în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d1) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
d2) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la cabinet;
e1) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la domiciliu;
e2) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naștere - la cabinet;
3. Consultații preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice *9)
b) asigurați cu vârsta între 18 și 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *9)
c) asigurați cu vârsta > 40 ani - persoane asimptomatice*10)
4. Consultații preventive de depistare precoce a unor afecțiuni pentru persoane cu vârsta de peste 40 de ani	X	X	X
a) asigurați cu vârsta între 40 și 60 ani*11)
b) asigurați cu vârsta de peste 60 ani*12)
C. CONSULTAȚII LA DOMICILIUL ASIGURAȚILOR*13)	X	X	X
a) consultații pentru situații de urgență
b) episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
c) boli cronice
d) Management de caz pentru asigurații nedeplasabili înscriși pe lista proprie	X	X	X
d.1) evaluarea inițială a cazului nou:	X	X	X
d.1.1) evaluarea inițială a cazului nou de risc cardiovascular ( HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2)
d.1.2) evaluarea inițială a cazului nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
d.1.3) evaluarea inițială a cazului nou de boală cronică de rinichi
d2) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz [risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2), astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi!
D. SERVICII MEDICALE DIAGNOSTICE ȘI TERAPEUTICE*14)	X	X	X
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică
E. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului*15)
F. Administrare schemă tratament direct observat (DOT) pentru bolnavul TBC*16)
G. Confirmare caz oncologic*17)
TOTAL PACHET BAZĂ	X

Precizări: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.2. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 și 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *11) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.6 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *12) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.7 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *13) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare și conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *14) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.4.2. anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *15) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.5 - NOTA 2 din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *16) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.6.1. din anexa nr. 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; *17) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. NOTĂ: Desfășurătorul de la pct. 9.4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr unic de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informații: numele și prenumele persoanei, data nașterii, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale (documentele sunt cele prevăzute în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.549/2018, cu modificările și completările ulterioare). ... 9.5. Punctaj acordat pentru cazurile nou-confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2); astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi - pentru persoanele beneficiare ale Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 15/2022, cu modificările și completările ulterioare

Nr. Crt.	Numele și prenumele asiguratului	Număr unic de identificare	Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 4, subpct. a1), a2) și a3) din tabelul de la pct. 9.4 *1)	Nr. Puncte/ persoană beneficiară caz nou-confirmat din col. 4 *2)	Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4	Specialitatea medicului din col. 6	Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăsește în scrisoarea medicală)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.				10
2.				10
3.				10
...				...
TOTAL	X	X	X		X	X	X

*1) Se va completa, după caz:– cifra 1 pentru cazul nou de risc cardiovascular (HTA, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau diabet zaharat tip 2) ... – cifra 2 pentru cazul nou de astm bronșic și boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC ... – cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi ...  *2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr.1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare; punctajul se acordă o singură dată/persoană beneficiară, în luna în care a fost confirmat; ... 9.6. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.4 ... 10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct. 8.3 + total pct. 9.3 + total pct. 9.6
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
................
(nume și prenume) ... 11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:

Număr de puncte pe serviciu pe lună menționat la pct. 10 din "Desfășurătorul punctajului activității lunare a medicului de familie" minus total col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 4.1, minus col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 8.1, minus total pct. col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 9.1, minus total pct. col. 4, lit. D de la desfășurătorul de la punctul 9.4	Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcție de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)	Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2)
1.	2.	3.

 ... NOTĂ: Desfășurătoarele din anexa 1-d) se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.  +  Anexa 1-e Casa de Asigurări de Sănătate .............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația punctajului în asistența medicală primară în trimestrul .....

Luna	Număr puncte pe trimestru
	Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *)	Puncte*1) pentru servicii medicale ***)
1	2	3
TOTAL
Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0 *) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d) **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de puncte raportată. ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,...................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE...................................	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE...................................
	Întocmit,...................................

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.  +  Anexa 1-f Casa de Asigurări de Sănătate .............................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniți într-o
unitate administrativ-teritorială și sumele aferente administrării
și funcționării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii	Număr zile lucrate	Venit lunar *)	Suma necesară pentru chelt. de administrare și funcționare a cabinetului medical**) col. 3 x 1,5	Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1
1.	2.	3.	4.	5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1 *) Conform art. 17 lit. a) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. **) Conform art. 17 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,...................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE...................................	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE...................................
	Întocmit,...................................

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-f se întocmește de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit și stă la baza completării Anexei 1-g.  +  Anexa 1-g Casa de asigurări de sănătate .............................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Situația cheltuielilor cu medicii nou veniți într-o unitate administrativ-teritorială, trimestrul ....

Luna	Număr medici	Sumă aferentă unei listă echilibrată de 800 de asigurați *)	Sume necesare pentru cheltuieli de administrare și funcționare a cabinetului medical**)	Total sume
1.	2.	3.	4.	5 = 3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus***)

*) Sumă reprezentând plata "per capita" pentru o listă echilibrată de 800 de asigurați, calculată prin înmulțirea numărului de puncte per capita cu valoarea minimă garantată pentru un punct per capita; numărul de puncte ,,per capita" aferent listei echilibrate de asigurați, este de 6.500 puncte/an și se ajustează în raport de gradul profesional și de condițiile în care se desfășoară activitatea, conform art. 6 din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Conform art. 17 lit. b) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023 și conform art. 6 din Anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz). Se va da notă explicativă pentru fiecare diferență de sumă raportată.

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL,...................................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI ECONOMICE...................................	DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECȚIEI RELAȚII CONTRACTUALE...................................
	Întocmit,...................................

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmește trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, până la data de 12 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Se va trece în clar numele semnatarilor.  +  Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate...................................Furnizorul de servicii medicale...................................Localitate ...........................Județ ...................................

Reprezentantul legal al furnizorului...................................Medic de familie ........................(nume, prenume)CNP medic de familie ..........................

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A
MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)
LUNA ....... ANUL .............*) Pentru medicii de familie nou-veniți într-o unitate administrativ-teritorială, care au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 17 și art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023.

Număr zile lucrătoare din luna ...........	Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
......................
(nume și prenume) NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.  +  Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate................................Furnizorul de servicii medicale................................Localitate .....................Județ ...........................

Reprezentantul legal al furnizorului.............................................Medic de familie ........................(nume, prenume)CNP medic de familie ..................

DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE
INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"
LUNA ....... ANUL ......  +  DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA" ȘI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

	Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază		Beneficiari ai formularelor/ documentelor europene
Denumirea serviciului medical*)	Număr servicii medicale	Nr. CNP-uri beneficiare/ Coduri unice de identificare	Număr servicii medicale	Nr. Coduri unice de identificare-beneficiare/ numere de identificare personale
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA”
1. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit activ de medicul de familie
3. Consultații pentru acordarea serviciilor de planificare familială:	x	x	x	x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
4. Consultațiile pentru afecțiunile cronice acordate la distanță
5. Activități de suport - eliberare de documente medicale:	x	x	x	X
a) certificate de concediu medical;
b) bilete de trimitere;
c) adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri;
d) acte medicale necesare copiilor pentru-care a fost stabilită o măsură de protecție specială, în condițiile legii;
e) adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate necesare la înscrierea în unitățile de învățământ, dovada de (re)vaccinare (carnet de vaccinări), avizul epidemiologic - eliberate conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1456/2020 pentru aprobarea Normelor de igienă din unitățile pentru ocrotirea, educarea, instruirea, odihna și recreerea copiilor și tinerilor, cu modificările ulterioare;
f) prescripții medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului sănătății și al ministrului educației nr. 438/4629/2021 privind asigurarea asistenței medicale a preșcolarilor, elevilor din unitățile de învățământ preuniversitar și studenților din instituțiile de învățământ superior pentru menținerea stării de sănătate a colectivităților și pentru promovarea unui stil de viață sănătos;
h) fișa medicală sintetică necesară copiilor cu dizabilități pentru încadrarea și reevaluarea în grad de handicap, conform Ordinului ministrului muncii, familiei, protecției sociale și persoanelor vârstnice, ministrului sănătății și ministrului educației naționale nr. 1985/1305/5805/2016 privind aprobarea metodologiei pentru evaluarea și intervenția integrată în vederea încadrării copiilor cu dizabilități în grad de handicap, a orientării școlare și profesionale a copiilor cu cerințe educaționale speciale, precum și în vederea abilitării și reabilitării copiilor cu dizabilități și/sau cerințe educaționale speciale;
i) adeverințe încadrare în muncă pentru șomerii beneficiari ai pachetului de bază;
j) documente medicale, potrivit domeniului de competență, necesare pentru evaluarea și reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap, precum și în contextul dispunerii, prelungirii, înlocuirii sau ridicării măsurii de ocrotire;
k) recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu;
l) recomandare pentru îngrijiri paliative la domiciliu;
m) recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară, cu excepția cateterului urinar.
II. CONSULTAȚIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3.1, 1.3 și serviciile de la pct. 1.4.2 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, care depășesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 3, art. 1 alin. (3), lit. b) și art. 15 alin. (2) din Anexa 2 la același ordin**), respectiv:	x	x	x	x
A. Servicii medicale curative
1. Consultația în caz de boală:
a) consultație pentru afecțiuni acute
b) consultație pentru afecțiuni subacute
c) consultație pentru acutizările unor afecțiuni cronice
2. Consultațiile pentru bolile cu potențial endemoepidemic ce necesită izolare, acordate la distanță.
3. Consultații periodice pentru îngrijirea generală a asiguraților cu boli cronice - la cabinet
B. Consultații la domiciliul asiguraților	X	X	X	X
1. urgență
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
C. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
D. Serviciile medicale diagnostice și terapeutice
a) Spirometrie
b) Măsurarea ambulatorie a tensiunii arteriale 24 ore
c) Măsurarea indicelui de presiune gleznă - braț
d) Efectuarea și interpretarea electrocardiogramei
e) Tușeu rectal
f) Tamponament anterior epistaxis
g) Extracție corp străin din fosele nazale
h) Extracție corp străin din conductul auditiv extern - inclusiv dopul de cerumen
i) Administrare medicație aerosoli (nu include medicația)
j) Evacuare fecalom cu/fără clismă evacuatorie
k) Sondaj vezical
m) Tratamentul chirurgical al panarițiului, abcesului, furunculului, leziunilor cutanate - plăgi tăiate superficial, înțepate superficial, necroze cutanate, escare, ulcere varicoase, dehiscențe plăgi, arsuri, extracție corpi străini țesut moale (anestezie, excizie, sutură, inclusiv îndepărtarea firelor, pansament, infiltrații, proceduri de evacuare colecții purulente)
n) Supraveghere travaliu fără naștere
o) Naștere precipitată
p) Testul monofilamentului
q) Peakflowmetrie
r) Tratamente intramuscular, intravenos, subcutanat, (nu include medicația)
s) Pansamente, suprimat fire
ș) Administrarea de oxigen până la predarea către echipajul de prim ajutor
t) Recoltare pentru test Babeș-Papanicolau pentru femeile simptomatice sau care planifică o sarcină
ț) Testul Frax - calcularea riscului de fractură la pacienții cu osteoporoză
u) Tratamente intravenoase cu injectomat, perfuzii intravenoase
v) Imobilizarea unei fracturi, entorse, luxații
x) Spălătură gastrică

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. **) Consultațiile realizate de medicii de familie pot fi decontate conform prevederilor art. 15 alin. (4)-(7) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare, în mod proporțional cu numărul de puncte realizat de fiecare furnizor și în limita fondului aprobat prin legea bugetului de stat pentru anul în curs pentru asistența medicală primară.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
...........................
(nume și prenume) NOTĂ: Desfășurătorul din Anexa 1-i se întocmește lunar și se transmite la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.  +  Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate................................Furnizorul de servicii medicale................................Localitate .....................Județ ...........................

Reprezentantul legal al furnizorului.............................................Medic de familie ........................(nume, prenume)CNP medic de familie ..................

I. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU COPII CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 2 ȘI 18 ANI, PRECUM ȘI PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA ÎNTRE 18 ȘI 39 DE ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 DE LA PUNCTUL 1.2.1, RESPECTIV NOTA 1 LIT. a)-b) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE (la 04-10-2023, Titlul Tabelului de la Punctul I., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 3., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023 )  ...  LUNA ........... ANUL ......

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare*)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)II. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - PENTRU PERSOANELE ASIMPTOMATICE CU VÂRSTA DE PESTE 40 DE ANI PREVĂZUTE LA NOTA 1 LIT. c) DE LA PUNCTUL 1.2.3 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE (la 04-10-2023, Titlul Tabelului de la Punctul II., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 4., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023 )  ...  LUNA ...... ANUL .........

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)III. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR DE DEPISTARE PRECOCE A UNOR AFECȚIUNI CRONICE PENTRU PERSOANE CU VÂRSTA ÎNTRE 40 ȘI 60 DE ANI, CARE SE ACORDĂ LA CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE, ÎN MOD ACTIV ADULȚILOR CARE SUNT DEJA ÎNREGISTRAȚI LA MEDICUL DE FAMILIE CU UNA SAU MAI MULTE BOLI CRONICE, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.6 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE (la 04-10-2023, Titlul Tabelului de la Punctul III., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 5., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023 )  ...  LUNA ....... ANUL .........

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)IV. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR DE DEPISTARE PRECOCE A UNOR AFECȚIUNI CRONICE PENTRU PERSOANE CU VÂRSTA DE PESTE 60 DE ANI, CARE SE ACORDĂ LA CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE, ÎN MOD ACTIV ADULȚILOR CARE SUNT DEJA ÎNREGISTRAȚI LA MEDICUL DE FAMILIE CU UNA SAU MAI MULTE BOLI CRONICE, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.7 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MINISTRULUI SĂNĂTĂȚII ȘI AL PREȘEDINTELUI CASEI NAȚIONALE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE NR. 1.857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE (la 04-10-2023, Titlul Tabelului de la Punctul IV., Anexa 1-j a fost modificat de Punctul 6., Articolul I din ORDINUL nr. 868 din 28 septembrie 2023, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 894 din 4 octombrie 2023 )  ...  LUNA ....... ANUL ..........

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume)V. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAȚIILOR DE MONITORIZARE A EVOLUȚIEI SARCINII, PREVĂZUTE LA PUNCTUL 1.2.2 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE LUNA ....... ANUL .........

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratei, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacientele statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiare de formulare/documente europene, respectiv pentru pacientele din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume) ... VI. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR, PENTRU ASIGURAȚII ADULȚI CARE NU PREZINTĂ SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU DIABET ZAHARAT, CU VÂRSTA DE 18 ANI ȘI PESTE, SUPRAPONDERALI/OBEZI ȘI/SAU CARE PREZINTĂ UNUL SAU MAI MULȚI FACTORI DE RISC PENTRU DIABETUL ZAHARAT, CU OCAZIA ACORDĂRII ALTOR TIPURI DE CONSULTAȚII, DACĂ PERSOANA NU A MAI EFECTUAT INVESTIGAȚIILE RECOMANDATE ÎN ULTIMELE 6 LUNI, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.8 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE LUNA ..... ANUL .....

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume) ... VII. BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENȚA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAȚIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR, PENTRU ASIGURAȚII ADULȚI, CU VÂRSTA DE 18 ANI ȘI PESTE, CARE NU PREZINTĂ SIMPTOME SUGESTIVE PENTRU BOALA CRONICĂ DE RINICHI, DAR CARE AU UNUL SAU MAI MULȚI FACTORI DE RISC PENTRU BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI, CU OCAZIA ACORDĂRII ALTOR TIPURI DE CONSULTAȚII, DACĂ PERSOANA NU A MAI EFECTUAT INVESTIGAȚIILE RECOMANDATE ÎN ULTIMELE 6 LUNI, PREVĂZUTE LA NOTA 2 DE LA PUNCTUL 1.2.8 DE LA LIT. B DIN ANEXA NR. 1 LA ORDINUL MS/CNAS NR. 1857/441/2023, CU MODIFICĂRILE ȘI COMPLETĂRILE ULTERIOARE LUNA ..... ANUL ......

Nr. crt.	Bilet de trimitere (serie, nr.)	CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare *)	Cod parafa medic care a recomandat investigațiile paraclinice	Tipul investigației paraclinice recomandate**)/(codul)
C1	C2	C3	C4	C5
				...
TOTAL		X	X	X
				...
TOTAL		X	X	X
TOTAL GENERAL		X	X	X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienții statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European/Confederației Elvețiene/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății. **) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul MS/CNAS nr. 1857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................
(nume și prenume) ...  NOTĂ: Desfășurătoarele din Anexa 1-j se întocmesc lunar și se transmit la casa de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.  +  Anexa 1-kCasa de Asigurări de Sănătate....................................Furnizorul de servicii medicale..........................................Localitatea ..........................Județul .........................Reprezentantul legal al furnizorului,...................................Medic de familie .............................................. (numele și prenumele) CNP medic de familie .............................
DESFĂȘURĂTOR
privind numărul de chestionare care vizează arii de dezvoltare
psihomotorii care ar putea fi afectate în tulburarea de spectru
autist, aplicate copiilor înscriși pe lista proprie de către
dr. .................................. (numele și prenumele medicului)
Luna .................... anul ...............

Nr. crt.	Numele și prenumele	Gen*)		Codul numeric personal/Codul unic de identificare	Vârsta împlinită în luni
		M	F
c1	c2	c3		c4	c5
1.
2.
...
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 12-14 luni**)		X		X	X
1.
2.
...
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 15-17 luni**)		X		X	X
1.
2.
...
TOTAL nr. chestionare aplicate copiilor de 18-23 de luni**)		X		X	X
1.