Cuprins

CRITERII ȘI NORME din 19 decembrie 2022de diagnostic clinic, diagnostic funcțional și de evaluare a capacității de muncă pe baza cărora se face încadrarea în gradele I, II și III de invaliditate

EMITENT

GUVERNUL

Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 1.243 bis din 22 decembrie 2022



Notă ...
Aprobate prin HOTĂRÂREA nr. 1.542 din 19 decembrie 2022, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1243 din 22 decembrie 2022.
PREZENTARE GENERALĂ(1) Criteriile de evaluare a deficienței funcționale și a incapacității adaptative, determinate de afectări variate ale funcțiilor și structurilor organismului, constituie un sistem de referință standardizat, structurat într-un mod care să ofere medicilor experți ai asigurărilor sociale o modalitate obiectivă și reproductibilă de analiză a cazurilor.(2) Ghidurile de diagnostic și tratament pentru diferite afecțiuni aflate în circulație, tratatele de medicină sau diferite publicații de profil, nu se pot substitui criteriilor medicale de evaluarea deficiențelor funcționale de diferite cauze. Pe de altă parte, seturile de criterii au rolul de instrumente de lucru pentru specialiștii din domeniul evaluării capacității de muncă, prin urmare, nu pot fi folosite ca ghiduri pentru beneficiarii drepturilor de asigurări sociale și nu pot servi altor scopuri, administrative sau legislative.(3) Se are în vedere faptul că niciun set de criterii, oricât de complet, nu poate acoperi toate situațiile care se pot ivi în practică. Oferă, însă, suficiente elemente pe baza cărora, integrând și experiența profesională proprie, medicii specializați în domeniul expertizei medicale a capacității de muncă, pot fi în măsură să elaboreze concluzii obiective, valide și să evite interpretările stereotipe, rigide, generatoare de disparități și erori.(4) Ediția actuală a criteriilor a fost alcătuia astfel încât să corespundă recomandărilor CIF (Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății, OMS, 2007) de a fi utilizate în mod complementar ambele ramuri ale clasificărilor internaționale OMS (respectiv CIM- Clasificarea Internațională a Maladiilor - CIM 10 și CIF).(5) Procesul de dezvoltare a noului set de criterii a presupus un demers laborios care a inclus:(a) analiza comparativă a seturilor de criterii existente pentru invaliditate cu sisteme și metodologii de evaluare din alte țări; ... (b) studierea extensivă și integrarea noilor cunoștințe și a progresului în domeniul medical; ... (c) identificarea elementelor clinice și funcționale comune diferitelor stări de sănătate și definirea acestora cu ajutorul metodelor de diagnostic standardizate, utilizate la nivel internațional; ... (d) organizarea sistematică a datelor clinice și funcționale în conformitate cu conceptele și filosofia Clasificării Internaționale a Funcționării, Dizabilității și Sănătății (CIF, OMS,2007); ... (e) integrarea experienței acumulate în utilizarea criteriilor actuale pentru invaliditate; ... (f) sincronizarea cu legislația curentă în domeniul pensiilor. ... (6) Criteriile de evaluare clinică și funcțională a afectărilor cuprinse în prezentul volum (respectiv, stabilirea deficienței funcționale) se bazează pe definiții, scale și metode de diagnostic standardizate, aplicate la nivel internațional. Pentru evaluarea nivelului de funcționare corespunzător fiecărei stări de sănătate descrise, sunt utilizate clasificările CIF.(7) Limbajul și definițiile au fost revizuite în conformitate cu recomandările CIF fără a se renunța însă, la terminologia existentă în legislația curentă.(8) Grupul de specialiștii care a elaborat actualul set de criterii clinice și funcționale de evaluare a capacității de muncă a fost alcătuit din medici experți ai asigurărilor sociale cu experiență îndelungată în domeniu, cadre didactice universitare, medici specialiști și primari neurologi, psihiatri, oftalmologi, oto- rino- laringologie, medicină internă și altele.(9) Deficiența funcțională este consecința unor tulburări morfologice sau funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabilă prin evaluări clinice și funcționale standardizate și se regăsește în formularea diagnosticului funcțional. Se corelează cu gradul de invaliditate.(10) Incapacitatea adaptativă este generată de tulburări morfologice și funcționale diverse și exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural și social. Se exprimă procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală. Nu conduce în sine la obținerea unui beneficiu de asigurări sociale. Incapacitatea adaptativă se corelează cu deficienta funcțională. În situația existenței mai multor afecțiuni asociate, pentru a stabili diagnosticul capacității de muncă se va lua în considerare incapacitatea adaptativă determinată de deficiența funcțională cea mai mare. Incapacitățile adaptative nu se sumează.(11) Capacitatea de muncă se definește prin posibilitatea desfășurării unei activități organizate, prin care persoana își asigură întreținerea sa și a familiei. Capacitatea de muncă se exprimă ca un raport între posibilitățile biologice individuale (evaluate din punct de vedere medical) și solicitarea profesională (ca element medico-social). Este determinată de abilitățile fizice și intelectuale, determinate genetic, și de nivelul de integrare socio- profesională, care ține de pregătire și de experiență.(12) Invaliditatea este o noțiune medico-juridică care exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale, care beneficiază de drepturi conform legislației pensiilor. Invaliditatea este cuantificată în raport cu posibilitatea desfășurării activităților legate de viața profesională și/sau cotidiană, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, cât și a capacității de autoservire, necesitând asistență permanentă din partea altei persoane; ... 2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacității de muncă, dar cu conservarea capacității de autoservire; ... 3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puțin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activități profesionale cu program redus și în condiții adecvate de solicitare. ... (13) Condițiile de sănătate reprezintă un termen generic care desemnează afecțiunile, tulburările, leziunile sau traumatismele. Sunt codificate cu ajutorul clasificării CIM-10.(14) Funcționarea este un termen generic pentru funcțiile organismului, structurile corpului, activități și participare. El denotă aspectele pozitive ale interacțiunii dintre individ (care are o problemă de sănătate) și factorii contextuali în care se regăsește (factori de mediu și contextuali).(15) Limitările activității sunt dificultăți pe care un individ le poate întâmpina în executarea unor sarcini sau acțiuni legate de activitatea profesională.(16) Restricțiile de participare sunt definite ca probleme pe care un individ le poate întâmpina prin implicarea într-o activitate profesională specifică.(17) Capacitatea de autoservire presupune: achiziționarea celor necesare, pregătirea hranei, efectuarea treburilor casnice, sarcini casnice, îngrijirea obiectelor de uz casnic; spălatul, îngrijirea părților corpului, toaleta intimă, îmbrăcatul, mâncatul, băutul, îngrijirea sănătății. Tabel I. Relația deficiență funcțională - limitarea activității/restricțiile de participare

Deficiență funcțională	Limitări de activitate	Restricții de participare
Fără deficiență funcțională	Fără limitarea activităților.Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.	Fără restricții de participare la viața socială.Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive.Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.
Deficiență funcționalăușoară	Fără limitare sau limitarea ușoară a activităților.Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă.	Fără restricții de participare la viața socială.Necesită servicii de sănătate pentru tratament și prevenirea unor posibile complicații și recidive.Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.
Deficiență funcțională medie	Limitarea moderată a activităților fizice.Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în unele aspectele ale muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, cu jumătate de normă, dacă acestea presupun solicitări energetice medii și dacă se desfășoară în mediu fără noxe, și în condiții corespunzătoare de microclimat.În unele cazuri activitatea profesională se poate desfășura doar în condiții speciale* în funcție de natura afectării și tipul de raport de muncă.**	Fără restricții sau restricții ușoare de participare la viața socială.Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator.Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.
Deficiență funcțională accentuată	Limitarea moderată/severă a activităților.Pot fi efectuate activități fizice ușoare/sedentare.În general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire.În unele cazuri activitatea profesională se poate desfășura doar în condiții speciale* în funcție de natura afectării și tipul de raport de muncă.**	Restricții moderate de participare la viața socială.Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicatiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.Pot fi necesare și unele servicii generale de suport social.
Deficiență funcțională gravă	Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de muncă și capacitate de autoservire pierdute	Restricții complete de participare la viața socială.Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate.Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

* condiții speciale - condiții ce presupun activități cu solicitări energetice mici/medii, condiții de microclimat corespunzătoare, mecanisme funcționale compensatorii ale restantului morfo- funcțional: proteze, orteze, dispozitive de autoservire, profesionalizare specială, adaptarea locului de muncă, mijloace de locomoție adaptate. ** raport de muncă/de serviciu conform Codului muncii și Codului administrativ Notă. Limitările activității și restricțiile de participare la viața socială nu sunt cuantificabile în cadrul unui sistem standardizat, nu conduc în sine la obținerea unui beneficiu de asigurări sociale ci sunt elemente cu valoare orientativă privind stabilirea incapacității adaptative. Tabel II. Relația deficiență funcțională-incapacitate adaptativă-capacitate de muncă/autoservire și gradele de invaliditate corespunzătoare

Deficiență funcțională	Incapacitate adaptativă	Capacitate de muncă/autoservire	Grad invaliditate
Fără deficiență funcțională	0-19%	Păstrate	Nu se încadrează
Deficiență funcțională ușoară	20-49 %	Păstrate	Nu se încadrează
Deficiență funcțională medie	50-69 %	Capacitate de muncă pierdută cel puțin pe jumătate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată	Gradul III
Deficiență funcțională accentuată	70-89 %	Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire păstrată	Gradul II
Deficiență funcțională gravă	90-100 %	Capacitate de muncă pierdută în totalitate, conform criteriilor/capacitate de autoservire pierdută	Gradul I

Relația dintre deficiența funcțională și limitările de activitate/restricțiile de participare generate.  +  Fără deficiență funcțională Fără limitarea activităților. Pot fi efectuate activități profesionale organizate, zilnice,cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de prevenire a unor posibile complicații sau recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională ușoară Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic de până la 7 METs, activitate profesională posibilă, cu excepția muncilor grele- foarte grele (Anexa 3). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de prevenire a unor posibile complicații sau recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic <5 METs, vor fi evitate vârfurile de activitate pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de oxigen (efort intens, rapid) (Anexa 3) Fără restricții sau restricții ușoare de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic <3 METs, se pot desfășura activități profesionale doar în condiții speciale; este păstrată capacitatea de autoservire. Restricții moderate/severe de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung. Pot fi necesare și unele servicii de suport social.  +  Deficiență funcțională gravă Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene, eventual de îngrijire personală pentru activitățile de bază.  +  Capitolul 1 FUNCȚIILE MINTALE FUNCȚIILE MINTALE La elaborarea criteriilor medicale de diagnostic clinic și funcțional pentru evaluarea funcțiilor mintale s-au avut în vedere: Manualul de diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mintale, Ediția a 5-a (DSM-5), Clasificarea Internațională a Maladiilor (CIM 10- CM) și Clasificarea Internațională a Funcționării, Dizabilității și Sănătății (CIF-CT). Conform DSM-5 o tulburare mintală este definită ca un sindrom caracterizat prin perturbare semnificativă clinic în domeniile: cognitiv, al controlului emoțiilor sau al comportamentului individului care reflectă o disfuncție a proceselor psihologice, biologice sau de dezvoltare care stau la baza funcționării mintale. Tulburările sunt de obicei asociate cu disconfort/suferință sau disfuncție în domeniile: social, profesional sau alte arii importante de activitate. Elemente clinice și funcționale care definesc funcțiile mintale Examen psihiatric, Examen neurologic, examen psihologic Scale de evaluare psihologică specifice fiecărui tip de tulburare mintală Analize de laborator Explorări funcționale: EEG Examinări imagistice : RMN, CT Inventarul de evaluare a dizabilității (WHODAS 2.0). Investigația socială1. TULBURĂRILE DE NEURODEZVOLTARE Tulburările de neurodezvoltare reprezintă un grup de afecțiuni cu debut în perioada de dezvoltare, care se manifestă devreme în cursul vieții, deseori înainte de intrarea la școală și se caracterizează prin deficite de dezvoltare care produc afectări funcționale în sfera personală, socială, școlară sau profesională. Tulburările de neurodezvoltare apar de obicei în comorbiditate una cu alta.1.1. Dizabilități intelectuale (Tulburare de dezvoltare intelectuală = Retard mintal), cod CIM-10 F70-F73, F78,F79 Dizabilitatea intelectuală se caracterizează prin deficite privind abilitățile mintale generale, cum ar fi raționamentul, rezolvarea problemelor, planificarea ,gândirea abstractă, judecata, învățarea în mediu școlar și învățarea din experiență, deficite care determină afectări ale funcției de adaptare într-unul sau mai multe aspect ale vieții cotidiene.  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic Dizabilitatea intelectuală (Tulburare de dezvoltare intelectuală) este o tulburare cu debut în perioada de dezvoltare, care include deficite ale funcționării intelectuale și adaptative în domeniile: conceptual, social și practic. Trebuie sa întrunească următoarele trei criterii:A. Deficite ale funcțiilor intelectuale, precum: raționamentul, rezolvarea problemelor, planificarea, gândirea abstractă, judecata, învățarea în mediul școlar și învățarea din experiență confirmate atât prin evaluări clinice cât și prin teste de inteligență standardizate, individualizate. ... B. Deficite ale funcționării adaptative care duc la eșec în atingerea standardelor de dezvoltare și socio-culturale privind independența personală și responsabilitatea socială. Fără susținere continuă, deficitele de adaptare limitează funcționarea într-una sau mai multe activități cotidiene, cum ar fi comunicarea, participarea socială și viața independentă, în diverse medii, de exemplu acasă, la locul de muncă și în comunitate. ... C. Debutul deficiențelor intelectuale și adaptative are loc în perioada de dezvoltare. ...   +  Elemente funcționale Aprecierea deficienței funcționale are la bază testarea standardizată a funcției intelectuale (QI) și nivelul de afectare a funcției adaptative, asocierea comorbidităților (ex. ADHD, tulburarea depresivă și tulburarea bipolară, tulburările anxioase, tulburarea cu mișcări stereotipe, tulburări de control al impulsului și tulburarea neurocognitivă majoră, prezența tulburărilor de comportament cu agresivitate. Nivelurile de severitate ale funcției adaptative sunt: ușor, moderat, grav și profund. Funcționarea adaptativă implică raționament adaptativ în trei domenii: conceptual, social și practic. Severitate ușoară În domeniul conceptual - sunt afectate gândirea abstractă, funcția executivă (ex. planificarea, punerea la punct a unei strategii, stabilirea priorităților și flexibilitatea cognitivă) și memoria pe termen scurt, precum și utilizarea practică a aptitudinilor dobândite (ex. cititul, administrarea banilor). Acești indivizi au o abordare mai degrabă concretă a problemelor și soluțiilor comparativ cu indivizii de aceeași vârstă. În domeniul social- Comunicarea, conversația și limbajul sunt mai concrete sau mai imature decât cele anticipate pentru vârsta respectivă. Pot fi prezente dificultăți în ceea ce privește controlul emoțiilor și al comportamentului de o manieră adecvată vârstei; aceste dificultăți sunt observate de colegi în situații sociale. Există o înțelegere limitată a riscului în situații sociale, judecata socială este imatură comparativ cu vârsta, iar persoana este expusă riscului de a fi manipulată de alte persoane (credulitatea). În domeniul practic- este necesară susținerea de obicei pentru activități precum efectuarea cumpărăturilor, transportul, organizarea locuinței și îngrijirii copilului, prepararea mesei, serviciile bancare și managementul banilor. Abilitățile recreaționale sunt similare cu cele ale persoanelor de vârstă apropiată, deși judecata privind semnificația binelui și organizarea activităților recreative necesită susținere. Adesea, adulții sunt angajați cu succes în meserii care nu pun accentul pe abilitățile conceptuale. În general, indivizii necesită susținere pentru a lua decizii legate de sănătate și decizii legale și pentru a învăța să practice în mod competent o activitate bazată pe abilități. De regulă este necesară susținerea pentru întemeierea unei familii. Severitate moderată În domeniul conceptual-la adulți, dezvoltarea abilităților academice se află la un nivel elementar, aceștia având nevoie de susținere pentru folosirea lor în viața profesională și în cea personală. Indivizii au nevoie de asistență continuă, zilnică, pentru finalizarea sarcinilor conceptual uzuale, iar în unele cazuri alte persoane preiau în întregime aceste responsabilități ale individului. În domeniul social- capacitatea de a dezvolta relații este evidentă în legatură cu familia și prietenii, iar individul poate avea relații de prietenie de-a lungul vieții și uneori relații afective la vârsta adultă. Totuși, indivizii pot să nu perceapă sau să nu interpreteze corect aluziile sociale. Judecata socială și capacitatea de a lua decizii sunt limitate, iar îngrijitorii trebuie să asiste aceste persoane în deciziile de viață. Prieteniile cu colegii normal dezvoltați sunt deseori afectate de limitările sociale sau de comunicare. La locul de muncă este necesară o susținere socială sau de comunicare substanțială. În domeniul practic-individul adult se poate îngriji de nevoile personale ce includ alimentarea, îmbrăcarea, mersul la toaletă și menținerea igienei personale, deși este nevoie de timp și de o perioadă extinsă de învățare pentru ca individul să devină independent în aceste domenii, iar uneori pot fi necesare readucerile amintite. De asemenea, participarea la treburile casnice poate fi dobândită până la vârsta adultă, deși este nevoie de o perioadă îndelungată de învățare, iar susținerea continuă va fi necesară pentru atingerea performanțelor specifice unui adult. Indivizii pot ocupa locuri de muncă în meserii care necesită abilități conceptuale și comunicaționale limitate, dar este necesară o susținere considerabilă din partea colegilor de muncă și a supervizorilor pentru ca individul să îndeplinească așteptările sociale, complexitățile slujbei și responsabilitățile auxiliare precum planificarea, transportul, asigurarea de sănătate și managementul financiar. Individul poate dezvolta unele abilități recreaționale, care necesită susținere și oportunități de învățare pe o perioadă îndelungată de timp. Comportamentul inadaptat este prezent într-un procent mic de cazuri și cauzează probleme sociale. Severitate gravă În domeniul conceptual - obținerea abilităților conceptuale este limitată. În general individul are o înțelegere redusă a limbajului scris sau a conceptelor ce implică numerele, cantitatea, timpul și banii. îngrijitorii trebuie să le asigure susținere extinsă pentru rezolvarea problemelor de-a lungul întregii vieți. În domeniul social - limbajul vorbit este destul de limitat în termeni de vocabular și de gramatică. Vorbirea poate fi formată din cuvinte și fraze izolate și poate fi îmbunătățită prin antrenament. Vorbirea și comunicarea sunt axate pe acțiunile curente din evenimentele zilnice (acum și aici). Limbajul este folosit pentru comunicarea socială, mai mult decât pentru explicații. Indivizii înțeleg vorbirea simplă și comunicarea prin gesturi. Relațiile cu membrii familiei și cu alte persoane familiare sunt o sursă de ajutor. În domeniul practic - Individul necesită susținere pentru toate activitățile cotidiene, pentru a se alimenta, a se îmbrăca, a se spăla și pentru a folosi toaleta. Individul necesită supraveghere continuă. El nu poate lua decizii responsabile privind binele propriu și a altor persoane. La vârsta adultă, îndeplinirea unor sarcini acasă, în activitățile de recreere și la locul de muncă necesită susținere și asistență continuă. Dobândirea de abilități în toate domeniile necesită învățare și susținere pe termen lung. Comportamentul inadaptat, inclusiv auto-vătămarea, este prezent la un procent mic dar semnificativ de cazuri. Severitate profundă În domeniul conceptual În general abilitățile conceptuale implică mai degrabă lumea fizică decât procesele simbolice. Individul poate folosi obiecte în scopul care le este destinat pentru , muncă și recreere. Pot fi dobândite anumite abilități spațio-vizuale, cum ar fi potrivirea și sortarea pe baza caracteristicilor fizice. Totuși, tulburările motorii și senzitive concomitente pot împiedica folosirea obiectelor. În domeniul practic Individul are o înțelegere foarte redusă a comunicării simbolice în vorbire sau în gestică. Poate întelege unele instrucțiuni sau gesturi simple. Individul își exprimă dorințele și emoțiile mai ales prin comunicare nonverbală, nonsimbolică. Individul se bucură de relații cu persoane bine cunoscute- membrii ai familiei, îngrijitori și alte persoane familiare- și inițiază sau răspunde la interacțiunile sociale prin manifestări de gestică și emoționale. Tulburările senzoriale și fizice concomitente pot împiedica activitățile sociale. În domeniul practic Individul este dependent de alții în toate aspectele zilnice privind îngrijirea fizică, sănătatea și siguranța, deși poate fi în stare să participe la unele dintre aceste activități. Indivizii fără afectare fizică severă pot ajuta la unele sarcini casnice cotidiene, cum ar fi să aducă vesela la masă. Acțiunile simple cu obiecte pot fi baza participării la unele activități vocaționale, în prezența unei susțineri continue și importante. Activitățile recreative pot implica, de exemplu, plăcerea de a asculta muzică, de a urmări filme, de a ieși la plimbare sau de a participa la activități acvatice, totul cu susținerea celorlalți. Afectările fizice și senzoriale concomitente sunt bariere frecvente pentru participarea (dincolo de a privi) la activitățile casnice, recreaționale și vocaționale. Comportamentul inadaptat este prezent la un procent mic dar semnificativ de cazuriDeficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea de dezvoltare intelectuală ușoară cu afectare ușoară a funcțiilor de adaptare și intelectuală (QI = 50-69). Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Tulburarea de dezvoltare intelectuală ușoară QI = (50-69) cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate moderată (QI= 35-49), cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale. Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Tulburare de dezvoltare intelectuală de severitate gravă și profundă (QI < 34), cu tulburări de comportament semnificative, și/sau asociată cu alte tulburări mintale, somatice, senzoriale. ...  ... 2. TULBURĂRILE DIN SPECTRUL SCHIZOFRENIEI ȘI ALTE TULBURĂRI PSIHOTICE Acestea sunt definite prin anomalii în unul sau mai multe din următoarele cinci domenii: ideație delirantă, halucinații, gândire dezorganizată (discurs), comportament motor profund dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonic) și simptome negative. Elementele esențiale care definesc tulburările psihotice Ideația delirantă- constă în convingeri fixe care nu pot fi schimbate prin dovezi argumentate. Conținutul lor poate cuprinde diverse teme: idei delirante de persecuție, de referință, de grandoare, erotomane, nihiliste, somatice. Ideile delirante sunt considerate bizare dacă sunt în mod evident neplauzibile. Ideile delirante care exprimă pierderea controlului asupra gândurilor și corpului sunt în general considerate bizare (furtul gândurilor, inserția gândurilor sau idei delirante de control). Halucinațiile- sunt experiențe de tip perceptiv care apar în absența unui stimul extern. Au un caracter foarte viu și clar, având forța și impactul percepțiilor normale și nu pot fi controlate. Pot apare în orice modalitate senzorială dar cele auditive sunt cele mai frecvente. Gândirea (vorbirea) dezorganizată- se deduce din discursul individului: deraiere sau pierderea asociațiilor, tangențialitate, incoerență sau „salata de cuvinte”. Comportamentul motor intens dezorganizat sau anormal (inclusiv catatonia) se poate manifesta în diverse moduri. Comportamentul catatonic constă într-o scădere importantă a reactivității la mediu și se poate manifesta prin: negativism, mutism și stupor, agitație catatonică, mișcări repetitive stereotipe, fixarea privirii, grimase faciale, mutismul și ecoul vorbirii. Simptomele negative - mai evidente în schizofrenie decât în alte tulburări psihotice: diminuarea expresivității emoționale și avoliția. Alte simptome negative: alogia, anhedonia și lipsa de sociabilitate.2.1. SCHIZOFRENIA (cod CIM-10 F20)  +  Elemente clinice Simptomele caracteristice schizofreniei sunt reprezentate de o serie de disfuncții cognitive, comportamentale și emoționale. Criterii de diagnostic-DSM VA. Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestându-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puțin dacă tratamentul este eficient). Cel puțin unul din ele trebuie să fie (1), (2) sau (3):1. Idei delirante; ... 2. Halucinații; ... 3. Vorbire dezorganizată; ... 4. Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic; ... 5. Simptome negative. ...  ... B. O perioadă semnificativă de timp de la debutul tulburării, nivelul de funcționare în unul sau mai multe domenii importante cum ar fi: profesional, relații interpersonale sau este mult sub nivelul atins înainte de debut (sau atunci când debutul se situează în copilărie sau adolescență, nu se atinge nivelul așteptat al funcționării interpersonale, școlare sau profesionale). ... C. Semnele perturbării se mențin continuu timp de cel puțin 6 luni și trebuie să cuprindă cel puțin o lună de simptome care îndeplinesc criteriul A. ... D. Au fost excluse tulburarea schizoafectivă și tulburarea depresivă și bipolară cu elemente psihotice. ... E. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale. ... F. Dacă există un istoric de tulburare din spectrul autismului sau de tulburare de comunicare cu debut în copilărie diagnosticul adițional de schizofrenie se stabilește doar dacă alături de celelalte simptome de schizofrenie sunt prezente idei delirante și halucinații semnificative pentru o perioadă de cel puțin o lună (mai puțin dacă tratamentul a fost eficient). ...  Forme clinice:1. Schizofrenia paranoidă. ... 2. Schizofrenia dezorganizată (hebefrenică). ... 3. Schizofrenia catatonică. ... 4. Schizofrenia nediferențiată. ... 5. Schizofrenia reziduală. ... 6. Schizofrenia simplă. ... 7. Depresia post-schizofrenie ...   +  Elemente funcționale Schizofrenia este o boală cu evoluție cronică și se asociază cu disfuncție socială și profesională semnificativă clinic. Evaluarea funcțională se face în funcție de severitatea simptomelor psihotice, a evoluției și prognosticului bolii, a răspunsului la tratament, examinării psihologice (BPRS, SAPS, SANS, PANSS), prezența comorbidităților (tulburări legate de consumul de substanțe, tulburări anxioase, tulburarea de panică, tulburarea obsesiv compulsivă, afecțiuni medicale asociate), a suportului psiho-social. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Episod unic în remisiune completă, cu evoluție favorabilă cu afectare minimă a funcționării. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Episod unic în remisiune parțială. Evoluție cronică cu simptome reziduale, interepisodice cu afectare moderată a funcționării. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice. Forma continuă. Prezența comorbidităților (alte tulburări mintale, consumul de substanțe, afecțiunilor medicale asociate), tulburări induse de tratament (diabet zaharat, dislipidemie, parkinsonism). Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Evoluție cronică cu afectare severă și deteriorare funcțională progresivă, cu destructurarea personalității, cu potențial antisocial, lipsa aderenței la tratament, lipsa suportului psihosocial. ... 2.2. TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ (cod CIM-10 F25) Este o tulburare în care episodul afectiv și simptomele de fază activă ale schizofreniei se manifestă împreună și sunt precedate sau urmate de cel puțin 2 săptămâni de idei delirante sau halucinații, în absența unor simptome afective importante.  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. O perioadă continuă de boală pe parcursul căreia apare un episod afectiv major (depresiv major sau maniacal) simultan cu Criteriul A al schizofreniei. ... B. Idei delirante sau halucinații prezente timp de timp de cel puțin 2 săptămâni în absența unui episod afectiv major, oricând pe parcursul bolii, pe toată durata vieții. ... C. Simptomele care îndeplinesc criteriile pentru un episod afectiv major sunt prezente cea mai mare parte a perioadei cât durează fazele activă și reziduală ale bolii. ... D. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale. ...  Forme clinice1. Tipul bipolar ... 2. Tipul depresiv ...   +  Elemente funcționale Tulburarea schizoafectivă se asociază cu disfuncții sociale și profesionale. Aprecierea capacității funcționale se va stabili în funcție de tipul tulburării, severitatea simptomelor, evoluție, răspunsul la tratament, prezența comorbidităților, a examinării psihologice (PANSS, HAM-D,scala Montgomery-Asberg (MADRS), Inventarul pentru depresie Beck-evaluări în dinamică), investigației sociale Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Episod unic în remisiune completă. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Episod unic în remisiune parțială. Stadiul interaccesual, complianță terapeutică/răspuns terapeutic bun. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice, prezența comorbidităților (alte tulburări mintale, în special cu tulburări ale consumului de substanțe, tulburări anxioase, alte afecțiuni medicale). Forma de boală continuă cu destructurare a personalității, noncomplianță/rezistență terapeutică, cu disfuncție severă socială și profesională. ... 2.3. TULBURAREA DELIRANTĂ (cod CIM-10 F22)  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Prezența uneia (sau mai multor) idei delirante cu durată de cel puțin o lună. ... B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost îndeplinit niciodată. ... C. În afară de impactul ideii (ideilor) delirante, sau al consecințelor ei funcționarea nu este afectată major iar comportamentul nu este, în mod clar, bizar sau neobișnuit, ... D. Dacă au avut loc episoade maniacale sau depresive majore acestea au fost scurte comparativ cu durata perioadelor delirante. ... E. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice sau altor afecțiuni medicale și nu poate fi explicată mai bine de o altă tulburare mintală, cum ar fi tulburarea dismorfică corporală sau tulburarea obsesiv complusivă. ...  Forme clinice1. tipul erotoman ... 2. tipul de grandoare ... 3. tipul de gelozie ... 4. tipul de persecuție ... 5. tipul somatic ... 6. tipul mixt ... 7. tip nediferențiat ...   +  Elemente funcționale Afectarea funcțională este de obicei mai limitată comparativ cu cea întâlnită în alte tulburări psihotice dar în unele cazuri poate fi semnificativă, conducând la funcționare profesională slabă și izolare socială. Trăsătura comună a indivizilor cu tulburare delirantă este comportamentul aparent normal atunci când nu discută și nu acționează în concordanță cu ideile lor delirante. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Episod unic în remisiune completă, sindrom delirant discret și circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, nelegat de activitatea profesională . Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Episod unic în remisiune parțială, sindrom delirant care scade capacitatea de inserție socio- profesională. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Episoade multiple cu recăderi și remisiuni parțiale interepisodice. Forma de boală cu evoluție cronică, rezistentă la tratament, grad mare de deteriorare performanțială, cu comportament auto-, heteroagresiv, litigios și conflictual. ... 2.4 TULBURAREA SCHIZOFRENIFORMĂ (cod CIM-10 F23.2) Este o tulburare psihotică cu durată limitată la 1-6 luni și care respectă criteriul A pentru schizofrenie. Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Două sau mai multe din următoarele criterii, fiecare manifestându-se o perioadă suficientă de timp în interval de o lună (sau mai puțin dacă tratamentul este eficient). Cel puțin unul din ele trebuie să fie (1),(2) sau (3):1. Idei delirante; ... 2. Halucinații; ... 3. Vorbire dezorganizată; ... 4. Comportament motor intens dezorganizat sau catatonic; ... 5. Simptome negative. ...  ... B. Fiecare episod al tulburării durează cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni. ... C. Au fost excluse tulburarea schizoafectivă și tulburările depresivă sau bipolară cu simptome psihotice . ... D. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor unei substanțe sau afecțiuni medicale. ...  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Episod unic în remisiune completă. ...  ... 3. TULBURAREA BIPOLARĂ ȘI TULBURĂRILE ÎNRUDITE Tulburările bipolare și tulburările înrudite cuprind: tulburarea bipolară I, tulburarea bipolară II, tulburarea ciclotimică, tulburarea bipolară și tulburările înrudite induse de substanțe sau medicamente, tulburarea bipolară și tulburările înrudite secundare unei afecțiuni medicale.3.1 TULBURAREA BIPOLARĂ I (cod CIM-10 F31) Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare bipolară I este necesară prezența a cel puțin unui episod maniacal pe parcursul vieții. Elemente clinice Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară I este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul maniacal. Acesta poate fi precedat sau urmat de episoade hipomaniacale sau depresive majore. Criterii de diagnostic DSM VA. Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puțin un episod maniacal ... B. Apariția episodului (episoadelor) maniacal și depresiv major nu este mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice. ... 3.1.1. EPISODUL MANIACAL Criterii de diagnostic DSM VA. O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziție anormală și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată către un obiectiv sau energie anormal și persistent crescută cu durată de cel puțin o săptămână și prezentă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic (sau cu orice durată dacă e necesară spitalizarea). ... B. Pe durata alterării dispoziției și creșterii energiei sau activității, trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziția este doar iritabilă) sunt prezente la un nivel semnificativ și reprezintă o modificare importantă față de comportamentul obișnuit:1. Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare. ... 2. Scăderea nevoii de somn. ... 3. Mai vorbăreț decât de obicei sau presiunea de a vorbi. ... 4. Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii. ... 5. Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alții. ... 6. Creșterea activității direcționate către un obiectiv sau agitația psihomotorie. ... 7. Implicare excesivă în activități cu potențial ridicat de a conduce la consecințe neplăcute. (ex. angajarea în distracții foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiții nechibzuite în afaceri). ...  ... C. Alterarea dispoziției este suficient de severă pentru a provoca deteriorare semnificativă în funcționarea socială sau profesională sau pentru a necesita spitalizare, cu scopul de a împiedica individul să-și provoace auto-vătămare sau vătămarea altora, sau sunt prezente elemente psihotice. ... D. Acest episod nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale. ...  ... 3.1.2. EPISODUL HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic DSM VA. O perioadă bine delimitată caracterizată prin dispoziție anormal și persistent euforică, expansivă sau iritabilă, precum și prin activitate direcționată către un obiectiv sau energie anormal și persistent crescută, care durează cel puțin patru zile consecutive și este prezentă cea mai parte a zilei, aproape zilnic. ... B. Pe durata alterării dispoziției și a creșterii energiei sau activității trei (sau mai multe) din următoarele simptome (patru dacă dispoziția este iritabilă) au persistat, reprezintă o modificare importantă față de comportamentul obișnuit și sunt prezente la un nivel semnificativ:1. Respect de sine exagerat sau sentiment de grandoare. ... 2. Scăderea nevoii de somn (ex individul se simte odihnit după doar trei ore de somn). ... 3. Mai vorbăreț decât de obicei sau presiunea de a vorbi. ... 4. Fuga de idei sau sentimentul subiectiv de accelerare a gândirii. ... 5. Distractibilitatea raportată de pacient sau observată de alții. ... 6. Creșterea activității direcționate către un obiectiv sau agitația psihomotorie; ... 7. Implicare excesivă în activități cu potențial ridicat de a conduce la consecințe neplăcute (ex. angajarea în distracții foarte costisitoare, comportament sexual necuviincios sau investiții nechibzuite în afaceri). ...  ... C. Episodul se asociază cu o modificare fără echivoc a funcționării, care nu este caracteristică individului atunci când nu e simptomatic. ... D. Alterarea dispoziției și modificarea funcționării sunt observate de anturaj. ... E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza un deficit marcat al funcționării sociale și profesionale sau pentru a necesita spitalizare. Dacă sunt prezente elemente psihotice episodul este prin definiție maniacal. ... F. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe ( ex. un drog de abuz, un medicament, un alt tratament). ...  ... 3.1.3. EPISODUL DEPRESIV MAJOR Criterii de diagnostic DSM VA. Cinci (sau mai multe) din următoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiași perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare față de nivelul de funcționare anterior; cel puțin unul din simptome este fie (1) dispoziție depresivă, fie (2) pierderea interesului și plăcerii:1. Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, fie raportată subiectiv de individ fie observată de anturaj; ... 2. Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, sau aproape toate activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic; ... 3. Scăderea semnificativă în greutate, fără a urma o dietă sau creșterea în greutate (ex. modificarea cu peste 5% a greutății corporale în decurs de o lună), ori scăderea sau creșterea apetitului aproape zilnic. ... 4. Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic. ... 5. Agitație sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alții); ... 6. Astenie sau pierderea energiei aproape zilnic. ... 7. Sentimente de inutilitate sau vinovăție exagerată sau inadecvată (care poate atinge un nivel psihotic) aproape zilnic. ... 8. Capacitate diminuată de a gândi sau de a se concentra, sau indecizie, aproape zilnic. ... 9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de a muri), ideație suicidară recurentă fără un plan clar sau o tentativă de suicid ori planificarea unui suicid. ...  ... B. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional și în alte arii importante de funcționare. ... C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau ale unei afecțiuni medicale. ...  Specificatori pentru episodul actual sau cel mai recent de manie, hipomanie sau depresie: Cu disconfort anxios Cu elemente mixte Cu ciclicitate rapidă Cu elemente melancolice Cu elemente atipice Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția. Cu catatonie Cu debut peripartum Cu tipar sezonier În remisiune parțială. În remisiune completă Aprecierea severității are la bază numărul de simptome enunțate în criterii, severitatea acestora și gradul de deficit funcțional: Ușoară: Sunt prezente puține sau nu sunt deloc prezente simptome în exces față de cele necesare pentru a îndeplini criteriile de diagnostic, intensitatea simptomelor este neplăcută sau controlabilă iar simptomele determină un deficit minor al funcționării sociale și profesionale. Moderată: Numărul simptomelor, intensitatea lor și/sau deficitul funcțional se află între cele menționate la "ușoară" și "severă". Severă: Numărul de simptome este mult mai mare decât cel necesar pentru diagnostic, intensitatea simptomelor este deosebit de supărătoare și necontrolabilă, iar simptomele influențează semnificativ funcționarea socială și profesională. Elemente funcționale Examen psihic, examen psihologic (Scala Young de evaluare a maniei (YMRS), scale de evaluare a depresiei în funcție de episodul afectiv recent), investigație socială. Se va ține seama de numărul, severitatea și specificul episoadelor afective, de răspunsul terapeutic, suportul psiho-social, tipul remisiunilor. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea bipolară I cel mai recent episod maniacal ușor, mediu, sever în remisiune completă răspuns bun terapeutic, disfuncționalități minore socio-profesionale. Tulburare bipolară I cel mai recent episod depresiv major ușor, mediu, sever cu remisiune interepisodică completă, răspuns bun terapeutic, disfuncționalități minore socio-profesionale. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Se va ține seama de numărul (2-4), severitatea(mediu, sever) episoadelor afective, cu viraj dispozițional, cu remisiune parțială interepisodică. Tulburarea bipolară I, cel mai recent episod maniacal sever în remisiune parțială, cel puțin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parțială interepisodică, asociate cu comorbidități psihiatrice și/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională. Tulburarea bipolară I cel mai recent episod depresiv sever în remisiune parțială, cel puțin 2 episoade afective severe în antecedente, cu remisiune parțială interepisodică, asociate cu comorbidități psihiatrice și/sau medicale, afectează activitatea socio-profesională. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburarea bipolară I cu ciclicitate rapidă (>4 episoade afective în ultimul an), sau pattern sezonier sau episoade afective cu elemente psihotice cu rezistență terapeutică și recuperare interepisodică parțială. Tulburarea interferă major cu activitatea socio-profesională. ...  ... 3.2. TULBURAREA BIPOLARĂ II Pentru a stabili diagnosticul de tulburare bipolară II este necesar să fie îndeplinite criteriile pentru episodul actual sau anterior hipomaniacal și criteriile pentru un episod actual sau anterior depresiv major. Criterii de diagnosticA. Au fost îndeplinite criteriile pentru cel puțin un episod hipomaniacal și cel puțin un episod depresiv major. ... B. Nu a existat niciodată un episod maniacal. ... C. Apariția episoadelor hipomaniacal și depresiv major nu poate fi mai bine explicată de tulburarea schizoafectivă, schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice. ... D. Simptomele de depresie sau caracterul imprevizibil dat de alternarea frecventă a perioadelor de depresie și manie cauzează disconfort semnificativ clinic și deficit în domeniile social, profesional și în alte arii importante de funcționare. ...  Specificanți - episodul actual sau cel mai recent: ● Hipomaniacal ● Depresiv Cu disconfort anxios. Cu elemente mixt Cu ciclicitate rapidă Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția Cu catatonie Cu debut peripartum Evoluția ● în remisiune parțială ● în remisiune completă Severitatea: ● Ușoară ● Moderată ● Severă Elemente funcționale Aprecierea deficienței se va face ținând seama de severitatea și numărul (2) episoadelor afective, evoluția, tipul de remisiune și răspunsul la tratament. Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea bipolară II cel mai recent episod hipomaniacal. Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv major ușor, mediu și sever cu remisiune completă interepisodică, cu răspuns bun terapeutic și disfuncționalități minime socio- profesionale. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Se va ține seama de numărul(2-4) și severitatea episoadelor afective anterioare. Tulburarea bipolară II cel mai recent episod depresiv sever cu remisiune parțială interepisodică, ce interferă cu activitatea socio-profesională. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburarea bipolară II cu ciclicitate rapidă, episoade depresive severe, tulburări mintale comorbide (tulburări anxioase, tulburarea legată de consumul de substanțe), rezistență terapeutică, lipsa suportului psiho-social. ... 3.3 TULBURAREA CICLOTIMICĂ (cod CIM-10 F34.0) Tulburarea ciclotimică debutează de obicei în adolescență sau în perioada de adult tânar, insidios cu evoluție progresivă. Există riscul ca un individ cu această tulburare să dezvolte ulterior o tulburare bipolară I sau II.  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Timp de cel puțin 2 ani au existat numeroase perioade caracterizate prin simptome hipomaniacale care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod hipomaniacal, și numeroase perioade caracterizate prin simptome depresive care nu îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major. ... B. Pe parcursul acestei perioade de 2 ani perioadele hipomaniacale și depresive au fost prezente cel puțin jumătate din timp, iar individul nu a fost lipsit de simptome mai mult de 2 luni consecutiv. ... C. Nu au fost niciodată îndeplinite criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv major, maniacal sau hipomaniacal. ... D. Simptomele descrise la Criteriul A nu pot fi mai bine explicate de tulburarea schizoafectivă schizofrenie, tulburarea schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice. ... E. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale. ... F. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ... Elemente funcționale Aprecierea deficienței se va face ținând seama de severitatea și numărul (2) episoadelor afective. Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea depresiei, maniei. Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanțe psihoactive. Pot exista dificultăți în condiții noi de activitate profesională. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Numărul episoadelor depresive (>4) induc deteriorarea funcționării socio-profesionale sau se asociază cu consum cronic de substanțe psihoactive sau tulburări de deficit de atenție/hiperactivitate. ...  ... 4. TULBURĂRILE DEPRESIVE4.1. TULBURAREA DEPRESIVĂ MAJORĂ (cod CIM-10 F32)  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. C. Sunt îndeplinite criteriile pentru un episod depresiv major. ... D. Apariția episodului depresiv major nu poate fi mai bine explicată de o tulburare schizoafectivă, schizofrenie, tulburare schizofreniformă, tulburarea delirantă sau de alte tulburări specificate și nespecificate din spectrul schizofreniei și alte tulburări psihotice. ... E. Nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal. ...   +  Elemente funcționale Aprecierea deficienței funcționale se face prin examen psihiatric, examen psihologic (scala HAM-D, scala Montgomery-Asberg, Inventarul pentru depresie Beck- evaluări în dinamică), investigație socială. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea depresivă majoră episod unic ușor/mediu /sever în remisiune completă. Tulburarea depresivă majoră recurentă episodul cel mai recent ușor/mediu în remisiune completă, cu răspuns terapeutic bun. Se va ține seama de severitatea și numărul episoadelor anterioare, cel puțin 2 episoade. Simptomele determină o deteriorare minoră în funcționarea socială și profesională. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Tulburarea depresivă majoră episod unic sever în remisiune parțială, fără suport psiho-social. Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod sever fără elemente psihotice/cu pattern sezonier în remisiune parțială. Se va ține seama de numărul episoadelor (3), complianța terapeutică, recuperarea interepisodică, comorbiditățile somatice și psihiatrice. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburarea depresivă majoră recurentă cel mai recent episod actual sever cu elemente psihotice, și/sau cu elemente catatonice. Simptomele afectează semnificativ funcționarea socială și profesională. ... 4.2. TULBURAREA DISTIMICĂ = TULBURAREA DEPRESIVĂ PERSISTENTĂ (cod CIM-10 F34.1, F34.8) Această tulburare reprezintă o asociere într-un singur diagnostic a tulburării depresive majore cronice și a tulburării distimice. Tulburarea depresivă persistentă are adesea debut precoce și insidios și evoluție cronică.  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Dispoziție depresivă prezentă cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile da decât nu,fie confirmată prin relatare personală, fie observată de alte persoane, cu durata de cel puțin 2 ani. ... B. Prezența alături de starea depresivă a două sau mai multe din următoarele:1. Apetit scăzut sau hiperfagie. ... 2. Insomnie sau hipersomnie. ... 3. Energie scăzută sau fatigabilitate. ... 4. Stimă de sine scăzută. ... 5. Capacitate de concentrare redusă sau dificultăți în a luarea deciziilor. ... 6. Sentimente de lipsă a speranței. ...  ... C. În cursul perioadei de 2 ani, simptomele de la Criteriile A și B nu au fost absente mai mult de 2 luni consecutiv. ... D. Criteriile pentru tulburarea depresivă majoră pot fi prezente continuu timp de 2 ani. ... E. Nu a existat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal iar criteriile pentru tulburarea ciclotimică nu au fost întrunite niciodată. ... F. Perturbarea nu poate fi atribuită unei tulburări schizoafective persistente, schizofreniei, tulburării delirante, altor tulburări specificate sau nespecificate din spectrul schizofreniei și altor tulburări psihotice ... G. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale. ... H. Simptomele determină suferință sau deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare. ...  Specificatori Cu disconfort anxios. Cu elemente mixte Cu elemente melancolice. Cu elemente atipice Cu elemente psihotice congruente cu dispoziția. Cu elemente psihotice incongruente cu dispoziția Cu debut peripartum Evoluția ● în remisiune parțială ● în remisiune completă Cu debut precoce Cu debut tardiv În ultimii 2 ani ai tulburării depresive persistente: Cu sindrom distimic pur Cu episod depresiv major persistent Cu episoade depresive majore intermitente, în episod actual Cu episoade depresive majore intermitente, fără episod actual Severitatea: ● Ușoară ● Moderată ● Severă  +  Elemente funcționale Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Distimie cu disconfort anxios/cu elemente atipice. Simptomele determina doar o deteriorare minimă în funcționarea socială și profesională. Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Tulburarea depresivă persistentă în remisiune parțială, prezența comorbidităților somatice și psihice, prezența factorilor de stres sever, fără suport psiho-social. ...  ... 5. TULBURĂRI ANXIOASE Tulburările anxioase se exprimă clinic prin simptome emoționale dominate de anxietate, echivalențe anxioase somatice și psihice, comportamente de evitare și compulsive. Manifestările psihice cuprind componenta anxioasă (teama fără motiv), dar și o componentă cognitivă importantă (scăderea capacității de concentrare, tulburarea memoriei de scurtă durată, hiperprosexie voluntară selectivă). Manifestările somatice cele mai frecvente sunt: amețeli, transpirații, diaree, hiperreflexie, palpitații, neliniște psihomotorie, hipertensiune, sincope, tahicardie, parestezii la nivelulul extremităților, tremor, dureri epigastrice, simptome urinare.5.1. TULBURAREA DE PANICĂ (cod CIM-10 F41) Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Atacuri de panică imprevizibile, recurente. Un atac de panică reprezintă apariția bruscă a unei frici sau a unui discoNfort intens care atinge un punct culminant în decurs de câteva minute, iar în acest interval se manifestă patru (sau mai multe) din următoarele simptome: Manifestarea bruscă poate apărea fie pe fondul unei stări de calm, fie anxioase.1. Palpitații, bătăi puternice ale inimii sau accelerarea frecvenței cardiace. ... 2. Transpirații. ... 3. Tremor sau frisoane. ... 4. Senzație de respirație dificilă (dispnee) sau de sufocare. ... 5. Senzație de asfixie. ... 6. Dureri sau disconfort precordial. ... 7. Greață sau disconfort abdominal. ... 8. Senzație de amețeală, instabilitate, cap gol sau lipotimie. ... 9. Senzație de frig sau de căldură. ... 10. Parestezii (senzații de amorțeală sau furnicături). ... 11. Derealizare (sentimentul irealității) sau depersonalizare (detașarea de sine). ... 12. Frica de a pierde controlul sau de a "înnebuni". ... 13. Frica de moarte. ...  ... B. Cel puțin unul din atacurile de panică a fost urmat, timp de cel puțin o lună, de una sau ambele din următoarele:1. Preocupare sau îngrijorare persistentă privind apariția unui nou atac de panică sau a consecințelor acestuia (ex.pierderea controlului, apariția unui infarct, posibilitatea de a "înnebuni"). ... 2. O schimbare semnificativ dezadaptativă a comportamentului provocată de atac (ex. un comportament menit să evite producerea atacurilor de panică, cum ar fi evitarea efortului fizic sau a situațiilor necunoscute). ...  ... C. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei afecțiuni medicale. ... D. Perturbarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală. ...  ... 5.2. AGORAFOBIA (cod CIM-10 F40) Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM V Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul actual pe care îl reprezintă.A. Frică sau anxietate marcate privind două sau mai multe din următoarele cinci situații:1. Utilizarea transportului public (ex. automobile, autobuze, vapoare, avioane). ... 2. Prezența în spații deschise (ex. parcări, piețe, poduri). ... 3. Prezența în spații închise (magazine, teatre, cinematografe). ... 4. Statul la rând sau în mulțime. ... 5. Ieșirea singur în afara casei. ...  ... B. Individul se teme sau evită aceste situații deoarece se gândește că poate fi dificil să scape sau poate lipsi ajutorul în eventualitatea dezvoltării unor simptome de panică sau a altor simptome care determină incapacitate sau jenă. ... C. Situațiile agorafobice provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate. ... D. Situațiile agorafobice sunt evitate active, necesită prezența unei companii sau sunt suportate cu frică sau anxietate intense. ... E. Frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul actual pe care îl presupune situația agorafobică și contextul socio-cultural. ... F. Frica, anxietatea sau evitarea sunt persistente și în mod tipic durează cel puțin 6 luni. ... G. Frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificative clinic în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ... H. Chiar dacă este prezentă o altă afecțiune medicală, frica, anxietatea sau evitarea sunt clar excesive. ... I. Frica, anxietatea sau evitarea nu pot fi mai bine explicate de simptomele altei tulburări mintale. ...  ... 5.3. TULBURAREA ANXIOASĂ GENERALIZATĂ (cod CIM-10 F41.1)  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Anxietate și îngrijorare (anticipare anxioasă) excesive, prezente majoritatea zilelor, timp de cel puțin 6 luni, cu privire la unele evenimente sau activități (ex. performanțele la serviciu). ... B. Individului îi este dificil să-și controleze îngrijorarea. ... C. Anxietatea și îngrijorarea se asociază cu trei (sau mai multe) din următoarele șase simptome (dintre care cel puțin câteva simptome au fost prezente majoritatea zilelor, în ultimele 6 luni):1. Neliniște sau senzația de nerăbdare sa de a fi la limită. ... 2. Obosește ușor. ... 3. Dificultăți de concentrare sau senzație de golire a minții. ... 4. Iritabilitate. ... 5. Tensiune musculară. ... 6. Perturbări ale somnului. ...  ... D. Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele somatice cauzează disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ... E. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale. ... F. Perturbarea nu este mai bine explicată de altă tulburare mintală. ...   +  Elemente funcționale Evaluarea capacității funcționale în tulburările anxioase se face în funcție de severitatea și durata simptomelor, răspunsul la tratament și prezența comorbidităților. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea de panică fără agorafobie, tulburarea de anxietate generalizată, atacurile de panică cu simptomatologie limitată cu răspuns bun terapeutic. Interferează minor cu activitatea profesională. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Tulburarea de panică cu agorafobie asociată cu un grad ridicat de disfuncții sociale, profesionale și prin limitarea semnificativă a deplasării neînsoțit, evitarea mijloacelor de transport, utilizarea frecventă a serviciilor de sănătate. Cu răspuns terapeutic parțial. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburarea de panică cu agorafobie în asociere cu tulburarea anxioasă socială (fobia socială), cu tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară sau cu tulburări ale consumului de substanțe psihoactive. Atacurile de panică se asociază cu o severitate mare a simptomelor, cu comorbidități, prezintă comportament suicidar și cu răspuns slab terapeutic. Nu părăsește locuința neînsoțit, incapabil să-și desfășoare activitatea profesională cu reducerea semnificativă a calității vieții. ...  ... 6. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (cod CIM-10 F42)  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Prezența obsesiilor, compulsiilor sau ambelor. Obsesiile se definesc prin:1. Gânduri, impulsuri sau imagini recurente și persistente care sunt resimțite la un moment dat în timpul perturbării ca fiind intruzive și nedorite și care pentru majoritatea indivizilor provoacă anxietate sau disconfort marcat. ... 2. Individul încearcă să ignore sau să suprime astfel de gânduri, impulsuri sau imagini ori să le neutralizeze prin alt gând sau acțiune (ex. prin realizarea unei compulsii) Compulsiile sunt definite prin:1. Comportamente repetitive (ex. spălatul mâinilor, ordonare, verificare) sau acțiuni mentale (ex. rugăciune, numărare, repetarea cuvintelor în gând) pe care individul se simte nevoit să le realizeze ca răspuns la o obsesie sau conform unor reguli care trebuie aplicate în mod rigid. ... 2. Comportamentele sau actele mentale urmăresc să prevină sau să reducă anxietatea sau disconfortul ori să prevină un eveniment sau o situație ce provoacă teamă; totuși aceste comportamente sau acte mentale nu au o legătură realistă cu ceea ce sunt destinate să prevină sau să neutralizeze, ori sunt clar excesive. ...  ...  ... B. Obsesiile sau compulsiile sunt consumatoare de timp (ex. mai mult de o oră pe zi) sau cauzează un disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare ... C. Simptomele obsesiv-compulsive nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale. ... D. Perturbarea nu poate fi explicată mai bine prin simptomele unei alte tulburări mintale. ...  Specificanți Cu conștientizare bună sau parțială Cu conștientizare redusă Cu conștientizare absentă/convingeri delirante  +  Elemente funcționale Se evaluează prin examen psihic (aprecierea clinică a severității tulburărilor psihice, examen psihologic (scala obsesivo-compulsivă Yale-Brown) Investigații paraclinice Investigație socială. Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Predomină obsesiile în tabloul clinic, permițând desfășurarea activității profesionale și a celei cotidiene, răspuns bun terapeutic. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Tulburarea determină deteriorarea moderată a funcționării prin scăderea marcată a capacității de concentrare a atenției și finalizării sarcinilor din cauza severității manifestărilor obsesiv- compulsive. Conștientizare redusă a tulburărilor. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Întreaga activitate se desfășoară conform compulsiilor, cu conștientizare absentă/convingeri delirante ale tulburărilor. Comorbiditatea cu tulburarea depresivă majoră crește riscul de comportament autolitic. ... 7. TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC cod CIM-10 F43.1)  +  Elemente clinice Criterii de diagnostic DSM VA. Expunerea la o situație concretă sau la amenințarea cu moartea, vătămarea severă sau violența sexuală, într-unul sau mai multe din următoarele:1. Individul trăiește direct evenimentul/evenimentele traumatice. ... 2. Individul asistă, ca martor, la evenimente prin care trec alte persoane. ... 3. Individul află că evenimentul(ele) a(u) afectat un prieten apropiat sau un membru al familiei. În caz de deces sau de risc de deces al unui membru apropiat al familiei, evenimentul trebuie să fi fost violent sau să fi survenit accidental. ... 4. Individul este expus în mod repetat sau la o intensitate extremă la detalii respingătoare care țin de evenimentul traumatic (ex. echipe de descarcerare). ...  Notă: Criteriul A4 nu se aplică expunerilor prin intermediul mijloacelor media electronice, televiziunii, filmelor sau imaginilor decât dacă această expunere se petrece la locul de muncă.A. Prezența unuia sau mai multe din următoarele simptome intruzive asociate cu evenimentul (ele) traumatic(e), cu debut după ce evenimentul (ele) traumatic(e) A(u) avut loc:1. Amintiri neplăcute recurente, involuntare și intrusive ale evenimentului traumatic. ... 2. Visuri neplăcute recurente în care conținutul și/sau efectul visului au legătură cu evenimentul (ele) traumatic(e). ... 3. Reacții disociative (ex. retrăiri) în care individul simte sau acționează ca și cum evenimentul traumatic s-ar repeta. ... 4. Disconfort psihic intens sau prelungit ca răspuns la expunerea la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic. ... 5. Reacții fiziologice semnificative la stimuli interni sau externi care simbolizează sau seamănă cu un aspect din evenimentul traumatic. ...  ...  ... B. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu evenimentul traumatic, cu debut după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiată prin unul sau ambele elemente de mai jos:1. Evitarea sau eforturilor de a evita amintirile, gândurile sau sentimentele neplăcute despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta. ... 2. Evitarea sau eforturilor de a evita elementele externe (oameni, locuri, conversații, activități, obiecte, situații) care ar declanșa amintiri, gânduri sau sentimente dureroase despre evenimentul traumatic sau care sunt strâns legate de acesta. ... B. Alterări ale cogniției și dispoziției asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiate prin două (sau mai multe) din următoarele:1. Incapacitatea de a-și aminti un aspect important al evenimentului traumatic (în mod caracteristic din cauza amneziei disociative și nu a altor factori precum traumatismul cranian, alcoolul sau drogurile). ... 2. Convingeri și așteptări negative persistente și exagerate despre sine, despre alții și despre lume. ... 3. Interpretări persistente, distorsionate despre cauza sau consecințele evenimentului traumatic, care îl fac pe individ să se învinovățească pe sine sau pe alții. ... 4. Stare emoțională negativă persistentă (frică, groază, furie, sentiment de vinovăție sau rușine). ... 5. Scădere marcată a interesului pentru sau participării la activități importante. ... 6. Sentimente de detașare sau înstrăinare de alții. ... 7. Incapacitate persistentă de a resimți emoții pozitive. ...  ...  ... C. Afectări semnificative ale excitabilității și reactivității asociate cu evenimentul traumatic, cu debut sau agravare după ce evenimentul traumatic a avut loc, evidențiate prin două (sau mai multe) din următoarele:1. Comportament iritabil sau răbufniri de mânie în urma provocării minime sau fără provocare exprimate la modul tipic prin agresiune fizică sau verbală direcționată către oameni sau obiecte. ... 2. Comportament nechibzuit sau autodistructiv. ... 3. Hipervigilență. ... 4. Răspuns exagerat la tresărire. ... 5. Probleme de concentrare. ... 6. Tulburări ale somnului (ex. dificultăți de a adormi sau de a rămâne adormit, ori somn agitat). ... C. Durata perturbării este mai mare de o lună. ... D. Perturbarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ clinic în sfera social, profesională sau în alte domenii importante de funcționare. ... E. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice induse de o substanță sau altei afecțiuni medicale. ...  ...  Tipul: Cu simptome disociative:1. Depersonalizare ... 2. Derealizare ...  Cu expresie întârziată.  +  Elemente funcționale Tulburarea de stres posttraumatic se asociază cu niveluri ridicate de disfuncție socială, profesională și fizică precum și cu niveluri ridicate de utilizare a serviciilor medicale. Se elaborează prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice, răspunsului la tratament și a prognosticului bolii, a examinării psihologice, paraclinice, precum și a investigației sociale. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Formele de boală cu evoluție bună și recuperare după 3-6 luni. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Formele cu evoluție de peste 6 luni, cu recurența și exacerbarea simptomelor. ... 8. TULBURĂRILE DISOCIATIVE (cod CIM-10 F44) Tulburările disociative se caracterizează printr-o fragmentare și/sau discontinuitate în integrarea normală a conștiinței (reflectarea psihică a realității obiective), memoriei, identității, emoțiilor, percepției, reprezentării corporale, a controlului motor și a comportamentului.8.1. Tulburarea disociativă de identitate Criterii de diagnostic DSM VA. Fragmentarea identității, caracterizată prin două sau mai multe stări de personalitate distincte, care poate fi descrisă în unele grupuri culturale ca trăirea unei stări de posedare. Fragmentarea identității implică discontinuitatea marcată a conștiinței de sine și de acțiune, însoțită de perturbări asociate ale afectului, comportamentului, conștiinței, memoriei, percepției cogniției și/sau ale funcționării senzitivo-motorii. Aceste semne și simptome pot fi observate de ceilalți sau pot fi declarate de către pacient. ... B. Lacune recurente în rememorarea evenimentelor cotidiene, a informațiilor personale importante și/sau a evenimentelor traumatice care nu se încadrează în uitarea obișnuită. ... C. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii importante de funcționare. ... D. Tulburarea nu face parte dintr-o practică religioasă sau culturală larg acceptată. ... E. Simptomele nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale. ...  ... 8.2. Amnezia disociativă Criterii de diagnostic DSM VA. Incapacitatea, de obicei de natură traumatică sau stresantă, de a rememora informații autobiografice importante, care nu are legătură cu uitarea naturală. Amnezia disociativă constă cel mai frecvent în episoade localizate sau selective de amnezie privind unul sau mai multe evenimente specifice, sau amnezie generalizată care cuprinde propria identitate și istoricul vieții. ... B. Simptomele provoacă disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii de importante de funcționare. ... C. Tulburarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale sau unei afecțiuni neurologice. ... D. Tulburarea nu este mai bine explicată de tulburarea disociativă de identitate, tulburarea de stres posttraumatic, tulburarea acută de stres, tulburarea cu simptome somatice sau tulburarea neurocognitivă majoră sau ușoară. ...  ... 8.3. Tulburarea de depersonalizare/derealizare Criterii de diagnostic DSM VA. Prezența unor episoade persistente sau recurente de depersonalizare/derealizare sau ambele:1. Depersonalizare: Sentimentul de irealitate, detașare sau de a fi observatorul exterior al propriilor gânduri, sentimente, senzații, corp sau acțiuni (ex. alterări ale percepției, sentimentul distorsiunii timpului, sentimentul irealității sau absenței sinelui, indiferență emoțională și/sau frică). ... 2. Derealizare: Sentimentul de irealitate sau detașare de mediul înconjurător (persoanele sau obiectele sunt percepute ca ireale, ca într-un vis, neclare, lipsite de viață sau distorsionate). ...  ... B. Pe parcursul experiențelor de depersonalizare sau derealizare, conștientizarea realității rămâne intactă. ... C. Simptomele cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional și în alte arii de importante de funcționare . ... D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanțe sau unei alte afecțiuni medicale. ... E. Perturbarea nu poate fi mai bine explicată printr-o altă tulburare mintală cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panică, tulburarea depresivă majoră, tulburarea acută de stres, tulburarea de stres posttraumatic sau altă tulburare disociativă. ...  Elemente funcționale Aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice, duratei și evoluției tulburării, examinării psihologice, paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Formele clinice cu afectare minimă. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Formele de boală cu tulburări disociative de intensitate moderate care interferă cu activitatea profesională. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Formele cronice care interferă cu activitatea socio-profesională, tulburări motorii, convulsii psihogene frecvente. ...  ... 9. TULBURAREA CU SIMPTOME SOMATICE ȘI TULBURĂRILE ÎNRUDITE9.1. Tulburarea cu simptome somatice Criterii de diagnostic DSM VA. Unul sau mai multe simptome somatice neplăcute sau care determină o perturbare semnificativă a activității cotidiene. ... B. Gânduri, sentimente sau comportamente excesive legate de simptomele somatice sau preocupări privind starea de sănătate, manifestate prin cel puțin una din următoarele:1. Gânduri disproporționate și persistente privind gravitatea simptomelor. ... 2. Nivel crescut de anxietate în legătură cu sănătatea sau simptomele. ... 3. Alocarea exagerată de timp și energie acestor simptome sau preocupări privind starea de sănătate. ...  ... C. Deși oricare din simptomele somatice poate fi prezent intermitent, individul este constant simptomatic (în mod tipic peste 6 luni). ...  ... 9.2. Tulburarea conversivă Criterii de diagnostic DSM VA. Unul sau mai multe simptome de alterare a funcției motorii sau senzoriale voluntare. ... B. Semnele clinice oferă dovada incompatibilității dintre simptom și afecțiunile neurologice sau medicale cunoscute. ... C. Simptomul sau deficitul nu este mai bine explicat de altă afecțiune medicală sau psihică. ... D. Simptomul sau deficitul provoacă disconfort sau disfuncție semnificative clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcționare, sau justifică evaluarea medicală. ...  ... 9.3. Tulburarea factice Criterii de diagnostic DSM VA. Falsificarea semnelor sau simptomelor fizice sau psihologice, sau producerea deliberată de leziuni sau boli, asociată cu o minciună dovedită. ... B. Individul se prezintă față de ceilalți ca fiind bolnav, cu dizabilități sau accidentat. ... C. Comportamentul de falsificare a realității este evident chiar și în absența unui câștig evident sau a unei motivații exterioare. ... D. Comportamentul nu este explicat mai bine de altă tulburare psihică, precum tulburarea delirantă sau altă tulburare psihotică. ...  Elemente funcționale Evaluarea în cazul tulburărilor cu simptome somatic se face prin aprecierea clinică a intensității tulburărilor psihice și a prognosticului bolii, a examinării psihologice, investigațiilor paraclinice, EEG și neuroimagistice (CT), precum și a investigației sociale. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Nu interferă cu activitatea profesională . Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Formele cu manifestări ce interferă cu activitatea profesională, modificări de comportament social, familial, rezistente la tratament. ...  ... 10. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE SUBSTANȚE ȘI DEPENDENȚE Tulburările legate de consumul de substanțe cuprind 10 clase separate de substanțe: alcool, cafeină, canabis, substanțe halucinogene, substanțe inhalante, opioide, sedative, hipnotice și anxiolitice, substanțe stimulante, tutun. Tulburările legate de consumul de substanțe sunt împărțite în două grupe: tulburări ale consumului de substanțe și tulburări induse de substanțe.10.1. Tulburările consumului de substanțe Criteriul principal al tulburărilor consumului de substanțe constă într-un ansamblu de simptome cognitive, comportamentale și fiziologice ce contribuie la consumul prelungit al unei substanțe în ciuda problemelor provocate de acea substanță. Diagnosticul de tulburare a consumului de substanțe se bazează pe un tipar patologic de comportamente legate de consumul substanței. Grupuri de criterii: controlul deficitar, disfuncția socială, consumul periculos și criteriul farmacologic. Controlul deficitar al consumului reprezintă primul grup de Criterii (1-4): ● Individul consumă substanța în cantitate mai mare sau pe o perioadă mai lungă decât și-a propus inițial; ● Individul își exprimă dorința fermă de a opri consumul sau de a-l controla și declară că a făcut numeroase eforturi fără succes de a scădea sau de a opri consumul; ● Individul petrece o mare parte din timp pentru a procura și consuma substanța și pentru a se recupera după efectele acesteia; ● În cazurile cu tulburări mai severe practic toate activitățile zilnice ale individului gravitează în jurul substanței. Nevoia intensă (craving) se caracterizează prin dorința nestăpânită sau nevoia urgentă de a consuma substanța. Disfuncția socială - al doilea grup de Criterii (5-7) ● Consumul recurent al substanței poate conduce la incapacitatea de a-și îndeplini obligațiile de serviciu și acasă; ● Individul continuă se consume substanța în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viața socială sau în relațiile interpersonale, cauzate sau amplificate de efectele substanței; ● Activitățile sociale, profesionale sau recreative importante pot fi abandonate sau limitate din cauza consumului substanței. Consumul periculos al substanței reprezintă al treilea grup de Criterii (8-9); ● Se poate manifesta sub forma consumului repetat al substanței în situații în care acest lucru implică un risc fizic; ● Individul continuă să consume substanța deși știe că are o problemă persistentă sau recurentă, fizică sau psihologică, provocată sau exacerbată cu mare probabilitate de acea substanță. Criteriul farmacologic (Criteriile 10-11) ● Toleranța (criteriul 10) este indicată de nevoia de a crește marcat doza de substanță pentru a obține efectul dorit, sau de reducere substanțială a efectului dacă se consumă doza obișnuită. ● Sevrajul (criteriul 11) este un sindrom care apare atunci când concentrația sanguină sau tisulară a unei substanțe scade la un individ care a menținut un nivel ridicat și prelungit de consum al substanței. Simptomele de sevraj variază semnificativ în funcție de clasa de substanțe. Semnele fiziologice ale sevrajului, marcate și în general ușor de cuantificat sunt similare pentru alcool, opioide și substanțe sedative, hipnotice și anxiolitice. Semnele și simptomele sevrajului la substanțe stimulante (amfetamine și cocaină) precum și la tutun și cannabis sunt deseori prezente dar pot fi mai puțin evidente. Pentru a stabili diagnosticul de tulburare a consumului de substanțe nu sunt obligatorii nici toleranța nici sevrajul. Pentru majoritatea claselor de substanțe un istoric de sevraj se asociază cu o evoluție clinică mai severă. ... 10.2. Tulburări mintale induse de substanțe Tulburările mintale induse de substanțe sunt sindroame ale sistemului nervos central potențial severe, de obicei temporare dar uneori persistente care se dezvoltă în contextul abuzului de droguri, medicamente sau alte substanțe toxice. Pot fi cauzate de cele 10 clase de substanțe care produc tulburările consumului de substanțe dar și de diverse medicamente prescrise ca tratament. Caracteristici comune:A. Tulburarea reprezintă o manifestare simptomatică, semnificativă clinic, a unei tulburări mintale principale. ... B. Sunt prezente dovezi din anamneză, examinarea fizică sau rezultatele analizelor de laborator că sunt îndeplinite ambele condiții care urmează:1. Tulburarea s-a dezvoltat pe parcursul sau în interval de o lună de la intoxicația sau sevrajul la o anumită substanță sau de la administrarea unui medicament; și ... 2. Substanța sau medicamentul implicat are capacitatea de a produce tulburarea mintală respectivă. ...  ... C. Tulburarea nu poate fi mai bine explicată de o tulburare mintală independentă (adică o tulburare care nu este indusă de de o substanță sau un medicament). Dovezile privind o prezența unei tulburări mintale independente cuprind următoarele:1. Tulburarea a precedat debutul intoxicației sau sevrajului sever, sau administrarea unui medicament; sau ... 2. Tulburarea mintală respectivă a persistat, la un nivel simptomatic, o perioadă suficient de lungă (ex. cel puțin o lună) după dispariția sevrajului acut sau a intoxicației severe sau după oprirea administrării medicamentului. Acest criteriu nu se aplică tulburărilor neurocognitive induse de substanțe și tulburării de percepție persistente indusă de consumul de halucinogene care continuă și după încetarea intoxicației acute și sevrajului. ...  ... D. Tulburarea nu apare exclusiv pe parcursul unui delirium. ... E. Tulburarea provoacă disconfort semnificativ clinic sau deficit în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ...  Profilul simptomatic al tulburărilor mintale induse de substanțe sau medicamente se aseamănă cu cel al tulburărilor mintale independente de substanțe (ex. idei delirante, halucinații, psihoze, episoade depresive majore, sindroame anxioase). Cu toate că simptomele pot fi identice și cu aceleași consecințe severe , majoritatea tulburărilor mintale induse de substanțe sau medicamente se ameliorează după câteva zile sau săptămâni de abstinență. ... 10.3. TULBURĂRI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL (cod CIM-10 F10)10.3.1. Tulburarea consumului de alcool Criterii de diagnostic DSM VA. Un tipar de consum problematic de alcool care conduce la suferință sau disfuncție semnificativă clinic, manifestat prin cel puțin două din următoarele caracteristici și apărut în decursul unei perioade de 12 luni:1. Alcoolul este deseori consumat în cantități mai mari sau pentru o perioadă mai lungă de timp decât se intenționa. ... 2. Individul dorește să oprească sau să limiteze consumul de alcool sau face eforturi continue dar lipsite de succes în acest scop. ... 3. Individual alocă o mare parte din timp pentru activități necesare procurării, consumului sau recuperării după efectele alcoolului. ... 4. Impuls irezistibil (craving), sau dorință intensă/nestăpânită, sau nevoie urgentă de a consuma alcool. ... 5. Consumul recurent de alcool conduce la incapacitatea de a-și îndeplini obligațiile la locul de muncă, la școală sau acasă. ... 6. Consumul de alcool este continuat în ciuda problemelor persistente sau repetate apărute în viața socială sau relațiile interpersonale, cauzate sau exacerbate de efectele alcoolului. ... 7. Activitățile importante sociale, profesionale sau recreative sunt abandonate sau reduse din cauza consumului de alcool. ... 8. Consum repetat de alcool în situații de risc de vătămare fizică (ex. conducerea automobilului). ... 9. Consumul de alcool este continuat deși individul recunoaște că are o problemă persistentă sau repetată, fizică sau psihologică, cauzată sau amplificată de alcool. ... 10. Toleranță, definită de oricare din următoarele elemente:a. Nevoia de a crește cantitatea de alcool consumată pentru a obține aceleași efecte sau efectul subiectiv al intoxicației. ... b. Scăderea progresivă a efectului la consumul constant al aceleiași cantități de alcool. ...  ... 11. Sevraj, manifestat prin oricare din următoarele elemente:a. Sindrom caracteristic de sevraj la alcool. ... b. Individul consumă alcool (sau o substanță cu efect similar, cum ar fi benzodiazepinele pentru a reduce sau evita simptomele de sevraj. ...  ...  ...   +  Sevrajul la alcool - criterii de diagnosticA. Întreruperea (sau reducerea) consumului de alcool, după un consum în cantități mari, abuziv și de lungă durată. ... B. Prezența a două (sau mai multe) din următoarele simptome, care apar în câteva ore sau zile de la încetarea (sau reducerea) consumului de alcool descris la Criteriul A:1. Hiperactivitate vegetativă (ex. Transpirații, puls peste 100 bpm). ... 2. Tremor al mâinilor. ... 3. Insomnie. ... 4. Greață sau vărsături. ... 5. Halucinații sau iluzii vizuale, tactile sau auditive, cu caracter tranzitor. ... 6. Agitație psihomotorie. ... 7. Anxietate. ... 8. Convulsii generalizate tonico-clonice. ...  ... C. Semnele și simptomele de la Criteriul B cauzează suferință semnificativă clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ... D. Semnele și simptomele nu pot fi atribuite altei afecțiuni medicale și nu pot fi mai bine explicate de o altă tulburare psihică , inclusiv intoxicația sau sevrajul la alte substanțe. ...  Elemente funcționale Tulburările consumului de substanțe pot avea grade foarte variate de severitate de la ușoară la severă. Severitatea e stabilită pe baza numărului de criterii -simptom prezente. Tulburarea ușoară a consumului de substanțe este sugerată de prezența a două sau trei simptome, cea moderată de patru- cinci simptome iar cea severă de șase sau mai multe simptome. Specificatori: ● în remisiune recentă, ● în remisiune prelungită ● în terapie de menținere ● în mediu controlat Elemente funcționale Tulburările mintale și de comportament datorită utilizării substanțelor psihoactive: Sindromul amnezic Tulburarea psihotică reziduală și cu debut tardiv Tulburarea organică de personalitate Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Simptome ușoare și moderate, în remisiune prelungită, în mediu controlat și în terapie de menținere, fără a interfera cu activitatea social-profesională. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Simptome moderate, istoric de 2-3 sindroame de sevraj. Accentuarea tulburărilor de atenție și memorie, comportament inadecvat, interferă cu activitatea socio-profesională. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Apariția elementelor de deteriorare, neliniște, imposibilitate de autocontrol și autocenzură, apariția complicațiilor (afecțiuni somatice invalidante) și intoxicații acute recurente. ...  ...  ... 11. TULBURĂRI MINTALE ORGANICE11.1. TULBURĂRILE NEUROCOGNITIVE Sindroamele TNC majoră și TNC ușoară și subtipurile lor etiologice. DEMENȚA (cod CIM-10 F00-F03)a fost inclusă în Tulburarea neurocognitivă majoră Criterii de diagnostic DSM VA. Dovezi privind declinul cognitiv semnificativ al individului față de nivelul anterior de funcționare, în unul sau mai multe domenii cognitive (atenția complexă, funcția executivă, învățarea și memoria, limbajul , funcția perceptivo-motorie sau cogniția socială) bazate pe:1. Acuze ale individului, ale unei persoane cunoscute sau preocuparea medicului privind deteriorarea semnificativă a funcției cognitive; și ... 2. Afectarea severă a funcțiilor cognitive, documentată prin evaluare neuropsihologică standardizată sau, în absența acesteia, printr-o metodă clinică de evaluare. ...  ... B. Deficitele cognitive afectează independența în funcționarea zilnică (ex. are nevoie cel puțin de asistență în desfășurarea activităților complexe indispensabile ale vieții cum ar fi în plata facturilor sau administrarea medicației). ... C. Deficitele cognitive nu apar exclusiv în cursul unui episod de delirium . ... D. Deficitele cognitive nu sunt mai bine explicate de o altă tulburare mintală (ex. tulburarea depresivă majoră, schizofrenia). ...  Tipul -.dacă apare în: ● Boala Alzheimer ● Degenerescența fronto-temporală ● Boala cu corpi Lewy ● Boala vasculară ● Traumatismul cranio-cerebral ● Consumul de substanțe sau medicamente ● Infecția HIV ● Boala prionică ● Boala Parkinson ● Boala Huntington ● Alte afecțiuni medicale ● Etiologii multiple ● Nespecificată A se specifica Fără tulburări ale comportamentului Cu tulburări ale comportamentului Elemente funcționale Examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității tulburărilor cognitive- atenția, memoria, orientarea, înțelegerea, gândirea, calculul, capacitatea de a învăța, limbajul, judecata- cât și a tulburărilor non-cognitive- depresie, anxietate, delirium, idei delirante, halucinații, tulburări de comportament ) Examen psihologic (MMSE, testul ceasului, scala Hachinski și Scala Reisberg, testul cuburilor Kohs) Investigații paraclinice (condiții medicale generale) Electroencefalograma (arată o încetinire difuză generalizată sau arii localizate de hiperactivitate) Investigații neuroimagistice (CT/RMN cerebral evidențiază atrofie cerebrală predominanța la nivelul hipocampului și al lobului temporal cât și mărirea ventriculilor laterali). Investigația socială. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Tulburarea cognitivă ușoară-declin cognitiv ușor față de nivelul anterior de funcționare, fără afectarea independenței în activitățile zilnice, fără tulburări ale comportamentului. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Stadiul ușor-deteriorarea funcției cognitive (scăderea capacității de concentrare a atenției, de învățare a unor informații noi, tulburări mnezice de fixare și evocare, elemente anomice, ritm și flux ideo-verbal ușor încetinit, latență în răspunsuri, capacitatea de judecată și raționament ușor scăzute, conștientizare. Manifestări non-cognitive (depresie, anxietate, labilitate emoțională, tulburări de comportament). Scăderea performanțelor intelectuale în plan profesional și a activităților zilnice cu afectarea funcționalității. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Stadiul moderat - continuarea declinului cognitiv (accentuarea tulburărilor de memorie- scăderea abilității de a acumula noi informații (se rețin doar ocazional și pentru scurt timp) cu posibilitatea de a-și mai reaminti informațiile mai vechi și cele foarte familiale, bradipsihie, bradilalie, scăderea capacității de orientare vizuo-spațială, temporo-spațială, rătăcire, episoade confuzionale, deteriorarea capacității de judecată și raționament. Manifestări non-cognitive (depresie, labilitate emoțională, apatie, agitație, agresivitate, modificarea personalității, simptome psihotice). Scăderea semnificativă a performanțelor cognitive manifestate prin afectarea funcționalității în realizarea activităților zilnice, pierderea lucrurilor, dificultăți în îmbrăcare, gătit, scris, citit, restrângerea comportamentului social. Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Stadiul grav-afectarea majoră a funcției cognitive (grad sever de pierdere a memoriei - incapacitatea de a reține noi informații, iar cele vechi rămân numai fragmente de informații învățate anterior, nu mai recunoaște rudele apropiate, anomie, dezorientare temporo-spațială, auto- și allopsihică, episoade confuzionale frecvente). Manifestări non-cognitive (agitație, agresivitate, simptome psihotice, inversarea ritmului nictemeral). Pierderea capacității de a efectua activități zilnice uzuale (îmbrăcare, alimentare, igiena) și în consecință a posibilității de și autoservire. Simptome neurologice (mers imposibil, incontinența urinară). La toate celelalte tulburări neurocognitive majore evaluarea funcțională se va face similar cu cea pentru boala Alzheimer. Se va ține seama și de evaluarea funcțională a condiției medicale etiologice. ...  ... 12. TULBURĂRILE DE PERSONALITATE (cod CIM-10 F60-F69) Tulburările de personalitate reprezintă un model persistent de trăiri interioare și comportament care se îndepărtează semnificativ de la normele specifice mediului cultural din care provine individul, este pervaziv (generalizat) și rigid, debutează în adolescență sau la vârsta de adult tânăr, este stabil în timp și conduce la suferință sau disfuncție. Tulburarea generală de personalitate CriteriiA. Un tipar de trăiri interioare și comportament care deviază marcat de la normele culturale ale mediului în care trăiește individul. Acest tipar se manifestă în două (sau mai multe) din următoarele domenii: ● Cogniție (ex. modul în care e perceput și interpretat sinele, alte persoane și evenimentele). ● Afectivitate (ex. amploarea, intensitatea, labilitatea și caracterul adecvat răspunsului emoțional). ● Funcționarea interpersonală. ● Controlul impulsurilor. ... B. Acest tipar persistent este rigid și generalizat la un număr mare de situații personale și sociale. ... C. Acest tipar persistent cauzează disconfort semnificativ clinic sau disfuncție în domeniul social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ... D. Tiparul este stabil și de lungă durată, iar debutul are loc în adolescență sau la începutul perioadei adulte. ... E. Acest tipar persistent nu poate fi mai bine explicat ca fiind manifestarea sau consecința unei alte tulburări mintale. ... F. Acest tipar persistent nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substanțe sau altei afecțiuni medicale. ... 12.1. TULBURĂRILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL A12.1.1. Tulburarea de personalitate paranoidă Criterii de diagnosticA. Suspiciunea și neîncrederea generalizată față de alții, ale căror gesturi/motive le interpretează ca fiind răuvoitoare, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru sau mai multe din următoarele criterii: ● Îi suspectează pe ceilalți, fără a avea suficiente argumente, că îl exploatează, nedreptățesc sau înșeală. ● Are dubii cu privire la loialitatea sau încrederea pe care o pot acorda prietenilor sau asociaților. ● Evită să facă destăinuiri altora de teama nejustificată că aceștia ar putea folosi informațiile împotriva lor. ● Interpretează remarcile inocente ale altora ca fiind jigniri mascate, iar evenimentele inofensive ca fiind amenințări ascunse. ● Este ranchiunos și poartă pică (nu uită și nu iartă jignirile, nedreptățile sau tachinările). ● Este gata să reacționeze cu mânie sau să contraatace ceea ce crede că sunt atacuri la persoana sau reputația sa deși alte persoane nu le percep ca fiind atacuri. ● Au suspiciuni repetate în absența unui indiciu real cu privire la fidelitatea soțului/soției sau a partenerului sexual. ... B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice sau altei tulburări psihotice și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale. ...  ... 12.1.2. Tulburarea de personalitate schizoidă Criterii de diagnostic DSM VA. Un tipar pervaziv caracterizat prin lipsa de interes față de relațiile sociale și un registru restrâns de exprimare a emoțiilor în relațiile interpersonale, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru sau mai multe din următoarele criterii: ● Nu își dorește și nici nu îi fac plăcere relațiile apropiate, nici măcar să facă parte dintr-o familie. ● Aproape întotdeauna alege activitățile solitare. ● Are un interes redus sau nu este interesat deloc de experiențe sexuale cu alte persoane. ● Există un număr restrâns de activități pe care le agreează sau niciuna. ● Nu are alți prieteni apropiați sau confidenți cu excepția rudelor de gradul întâi. ● Este indiferent la lauda sau la critica altora. ● Apare ca o persoană rece, distanțată emoțional, indiferentă și aplatizată afectiv. ... B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului și nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei alte afecțiuni medicale. ...  ... 12.1.3. Tulburarea de personalitate schizotipală Criterii de diagnostic DSM VA. Un tipar pervaziv caracterizat prin relații sociale și interpersonale deficitare, marcate de disconfort acut și capacitate redusă de a dezvolta relații apropiate, precum și prin distorsiuni cognitive și perceptive și comportament excentric, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii: ● Idei de referință (exclusiv idei delirante de referință). ● Credințe bizare sau gândire magică ce influențează comportamentul și sunt în dezacord cu normele culturale. ● Experiențe perceptive neobișnuite, inclusiv iluzii corporale. ● Gândire și limbaj bizare ● Caracter suspicios sau ideație paranoidă. ● Sentimente inadecvate sau limitate. ● Comportament sau aspect exterior bizar, excentric sau ciudat. ● Lipsa prietenilor apropiați și a confidenților, cu excepția rudelor de gradul întâi. ● Anxietate socială excesivă care nu se reduce prin acomodarea la mediu și are tendința de a se asocia mai curând cu temeri paranoide decât cu aprecieri negative despre sine. ... B. Aceste manifestări nu apar exclusiv în cadrul schizofreniei, tulburării bipolare sau depresive cu simptome psihotice, altei tulburări psihotice sau tulburărilor din spectrul autismului. ...  ...  ... 12.2. TULBURĂRILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL B12.2.1. Tulburarea de personalitate antisocială Criterii de diagnostic DSM VA. Un tipar de comportament pervaziv caracterizat prin desconsiderarea și încălcarea drepturilor celorlalți, apărut în jurul vârstei de 15 ani și care îndeplinește trei (sau mai multe) din următoarele criterii: ● Incapacitatea de a se conforma normelor sociale și comportament în afara limitelor legii, caracterizat prin comiterea repetată a unor fapte care au fost motiv de arestare. ● Înșelătorie, pusă în practică prin minciuni repetate, utilizarea de nume false sau escrocarea altora pentru profit personal sau amuzament. ● Impulsivitate sau incapacitatea de a planifica o acțiune. ● Iritabilitate și agresivitate, manifestate prin conflicte violente și repetate. ● Nepăsare față de siguranța personală sau a celorlalți fără a se gândi la consecințe. ● Iresponsabilitate constantă manifestată prin eșec repetat de a avea un loc de muncă stabil sau de a-și onora obligațiile financiare. ● Lipsa de remușcări manifestat prin indiferența individului față de prejudiciile aduse altora și prin explicarea detașată a motivelor pentru care a agresat, maltratat sau escrocat alte persoane. ... B. Individul are cel puțin vârsta de 18 ani. ... C. Există un istoric de tulburare de conduită cu debut înaintea vârstei de 15 ani. ... D. Comportamentul antisocial nu se manifestă exclusiv în cadrul schizofreniei sau tulburării bipolare. ...  ... 12.2.2. Tulburarea de personalitate borderline Criterii de diagnostic DSM VA. Un tipar pervaziv caracterizat prin instabilitate în relațiile interpersonale, a imaginii de sine și afectivității, precum și prin impulsivitate accentuată, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci sau mai multe din următoarele criterii:1. Eforturi susținute pentru a evita un abandon real sau imaginar. ... 2. Un tipar de relații interpersonale instabile și intense, caracterizat prin alternarea între extremele de idealizare și devalorizare. ... 3. Tulburări de identitate: instabilitatea imaginii de sine sau a sentimentului de sine. ... 4. Impulsivitate, manifestată în cel puțin două situații potențial autodistructive (ex cheltuieli excesive, relații sexuale periculoase, abuz de substanțe, condus imprudent, alimentație compulsivă). ... 5. Comportament suicidar recurent, gesturi sau amenințări cu suicidul, sau comportament automutilant. ... 6. Instabilitate afectivă produsă de reactivitatea dispoziției (ex disforie episodică intensă, iritabilitate sau anxietate, care durează de obicei câteva ore și rareori mai mult de câteva zile). ... 7. Sentimentul cronic de vid interior. ... 8. Mânie nemotivată și intensă sau dificultatea de a o controla (ex. crize frecvente de furie, stare permanentă de iritabilitate, episoade de violență fizică). ... 9. Ideație paranoidă tranzitorie, sau simptome disociative severe, legate de stres. ...  ...  ... 12.2.3. Tulburarea de personalitate histrionică Criterii de diagnostic DSM V Un tipar de comportament pervaziv caracterizat prin exprimarea excesivă a emoțiilor și căutarea captării atenției celor din jur, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:1. Se simte incomod în situațiile în care nu se află în centrul atenției. ... 2. Interacțiunea individului cu alte persoane este adesea nepotrivită din cauza comportamentului inadecvat, cu tentă sexuală sau provocatoare. ... 3. Afișează o trecere rapidă de la o emoție la alta și exprimă emoții superficiale. ... 4. Individul se folosește în mod regulat de aspectul său fizic pentru a atrage atenția asupra sa. ... 5. Are un stil de exprimare verbal prin care urmărește să impresioneze audiența, dar care este superficial și lipsit de detalii. ... 6. Exprimarea emoțiilor este exagerată, teatrală și dramatică. ... 7. Individul este sugestibil (poate fi foarte ușor influențat de alte persoane sau de circumstanțe). ... 8. Apreciază greșit relațiile sale cu cei din jur și consideră că aceste relații sunt mult mai apropiate decât sunt în realitate. ...  ... 12.2.4. Tulburarea de personalitate narcisistă Criterii de diagnostic DSM V Un tipar pervaziv caracterizat prin sentimente de grandoare (ex. în fanteziile proprii sau în comportamentul real), nevoie de admirație și lipsă de empatie față de ceilalți, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:1. Are un sentiment exagerat al importanței de sine (ex își exagerează realizările și talentele, se așteaptă să fie recunoscut ca superior fără a avea realizări pe măsură). ... 2. Este preocupat de fantezii de succese nelimitate, putere, strălucire, frumusețe sau dragoste ideală. ... 3. Crede că este ,,special,, și unic, că poate fi înțeles numai de persoane special sau cu statut înalt și că poate fi afiliat numai cu persoane sau instituții importante. ... 4. Are nevoie constant de admirație excesivă. ... 5. Are sentimentul că este îndreptățit să obțină anumite favoruri (ex. are așteptări nejustificate să fie tratat într-un mod special, sau ca ceilalți să se conformeze automat regulilor sale). ... 6. Are tendința de a profita de relațiile interpersonale (ex. exploatează alte persoane pentru bine personal și pentru a obține avantaje). ... 7. Este lipsit de empatie: este incapabil să recunoască sau să identifice sentimentele și nevoile celorlalți. ... 8. Adesea îi invidiază pe ceilați sau crede că este invidiat de ei. ... 9. Are comportament sau atitudine arogantă, de superioritate. ...  ...  ... 12.3. TULBURĂRILE DE PERSONALITATE DIN GRUPUL C12.3.1. Tulburarea de personalitate evitantă Criterii de diagnostic DSM V Un tipar pervaziv caracterizat prin inhibiție socială, sentimentul de a fi inadecvat și sensibilitate exagerată la aprecierile negative, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:1. Evită activitățile profesionale care presupun contacte interpersonale semnificative din cauza fricii de a fi criticat, dezaprobat sau respins. ... 2. Nu este dispus să se implice în relații cu alte persoane decât dacă este sigur că este simpatizat. ... 3. Este rezervat în relațiile apropiate din cauza fricii de a se face de rușine, de a fi ridiculizat sau umilit. ... 4. Este preocupat de posibilitatea că ar putea fi criticat sau respins în diferite conjuncturi sociale. ... 5. Este inhibat când este confruntat cu situații interpersonale noi, deoarece are sentimente de inadecvare. ... 6. Se consideră inapt din punct de vedere social, lipsit de atractivitate, sau inferior altora. ... 7. Nu dorește să își asume riscuri sau să se angajeze în activități noi de teamă că îl pot pune într-o situație jenantă. ...  ... 12.3.2. Tulburarea de personalitate dependentă Criterii de diagnostic DSM V Nevoia exagerată a unei persoane ca altcineva să aibă grijă de ea, care conduce la un comportament pervaziv de supunere și dependență și la frica de separare de persoana de care depinde, și care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații, și îndeplinește cinci (sau mai multe) din următoarele criterii:1. Are dificultăți majore în luarea deciziilor în probleme cotidiene dacă nu primește numeroase sfaturi și încurajări din partea celorlalți. ... 2. Are nevoie ca alții să își asume răspunderea pentru majoritatea aspectelor importante ale vieții sale. ... 3. Are dificultăți în a-și exprima dezacordul față de ceilalți de teamă să nu piardă sprijinul și aprobarea acestora. ... 4. Are dificultăți în a demara proiecte proprii în mod independent, sau în a-și planifica activități proprii (din cauza lipsei de încredere în capacitatea de judecată și abilitățile proprii, nu din cauza lipsei de motivație sau energie). ... 5. Face eforturi excesive pentru a obține sprijin și ocrotire din partea celorlalți, mergând chiar până în punctul în care se oferă voluntar pentru activități neplăcute. ... 6. Se simte incomod sau neajutorat când este singur, din cauza fricii exagerate că este incapabil să aibă grijă de el însuși. ... 7. Imediat ce a încheiat o relație apropiată, caută să stabilească alta care să îi asigure sprijin și protecție. ... 8. Este preocupat în mod nejustificat de teama că va fi lăsat să se descurce pe cont propriu. ...  ... 12.3.3. Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă Criterii de diagnostic DSM V Un tipar pervaziv caracterizat prin preocuparea pentru ordine, perfecționism și pentru a deține controlul mental și în relațiile interpersonale în detrimentul flexibilității, receptivității și eficienței, care debutează la vârsta de adult tânăr, se manifestă în diverse situații și îndeplinește patru (sau mai multe) din următoarele criterii:1. Preocupare pentru detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau programe în asemenea măsură încât scopul principal al activității se pierde. ... 2. Grija excesivă pentru perfecțiune în cele mai mici detalii interferă cu efectuarea proiectelor (ex. este incapabil să termine un proiect deoarece standardele sale personale excesiv de riguroase nu sunt respectate). ... 3. Este excesiv de dedicat muncii și productivității, ceea ce nu lasă timp pentru prietenii și activități relaxante (orele lungi de muncă nu pot fi explicate de nevoi financiare). ... 4. Scrupulozitate, rigiditate morală excesivă și inflexibilitate în materie de etică și valori (comportament care nu se explică prin norme culturale sau religioase). ... 5. Este incapabil să arunce obiecte uzate, stricate sau nefolositoare chiar dacă nu au nicio valoare sentimentală. ... 6. Refuză să delege altora sarcini sau să lucreze cu alte persoane dacă aceștia nu acceptă să facă lucrurile după regulile sale. ... 7. Adoptă un stil de a cheltui foarte restrictiv, atât față de sine cât și față de alții; consideră că banii trebuie economisiți pentru eventuale catastrofe. ... 8. Sunt rigizi și încăpățânați. ...  Elemente funcționale Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Decompensări de scurtă durată, cu frecvență rară (1-2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Decompensări mai dese (2-3 pe an), de durată mai lungă, cu tulburări de adaptare, eventual în asociere cu consum de substanțe psihoactive, compensate parțial terapeutic. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Decompensări frecvente (mai mult de 3 pe an), de intensitate psihotică, eficiență terapeutică slabă, asociere de consum de substanțe psihoactive, cu elemente deteriorative; dificultăți majore de relaționare socio-profesională, conflictualitate marcată, eșecuri repetate de integrare socio- profesională. ...  ...  ... 13. TULBURAREA ORGANICĂ DE PERSONALITATE (cod CIM-10 F07) Se caracterizează printr-o alterare semnificativă a modelelor obișnuite ale comportamentului premorbid. Criterii de diagnostic În afara unui istoric stabilit sau a unei alte dovezi de boală, leziune sau disfuncție cerebrală, un diagnostic cert necesită prezența a două sau mai multe din următoarelor caracteristici: ● Capacitate constant redusă de a persevera în activități cu scop, mai ales când implică lungi perioade de timp și satisfacții amânate. ● Comportament emoțional alterat. ● Dezinhibarea expresiei necesităților și impulsurilor fără a lua în considerare consecințele sau convențiile sociale. ● Tulburări cognitive sub forma suspiciunii sau ideație paranoidă; ● Alterarea marcată a debitului și fluidității verbale(circumstanțialitate, hiperimplicare, vâscozitate și hipergrafie). ● Comportament sexual alterat. Elemente funcționale Se evaluează prin: examen psihic (intensitatea și severitatea tulburărilor psihice). Examen psihologic Investigații paraclinice Electroencefalogramă Investigații imagistice (CT- cerebral ) Investigație socială Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Instabilitate afectiv-comportamentală, fără deterioarare cognitivă. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Comportament impulsiv,disforie, ideație paranoidă, elemente de deteriorare cognitivă, care afectează activitatea profesională. Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea deteriorării cognitive. Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Comportament exploziv, antisocial, deficit important de autocontrol și autocenzură, periculozitate, deteriorare cognitivă certă. Se va corela cu scalele utilizate pentru evaluarea deteriorării cognitive. ... 14. MODIFICĂRILE DE PERSONALITATE SECUNDARE UNEI UNEI LEZIUNI ȘI BOLI CEREBRALEA. O tulburare stabilă a personalității care reprezintă o modificare față de modelul de personalitate anterior, caracteristic individului respectiv. ... B. Există dovezi furnizate de istoric, examenul fizic și rezultatele analizelor de laborator că tulburarea reprezintă consecința fiziopatologică directă a unei afecțiuni medicale. ... C. Tulburarea nu poate fi mai bine explicată de o altă tulburare mintală (inclusiv de altă tulburare mintală provocată de o afecțiune medicală). ... D. Tulburarea nu se manifestă exclusiv pe durata unui delirium. ... E. Tulburarea determină disconfort semnificativ clinic și disfuncție în domeniile social, profesional sau în alte arii importante de funcționare. ...  Tipuri: De tip labil. Dezinhibat. Agresiv Apatic Paranoid Alt tip Combinat Nespecificat. Această categorie se referă la anomaliile de personalitate și de comportament la adult, survenind în absența tulburărilor prealabile ale personalității și urmând după un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv și prelungit sau în urma unei boli psihiatrice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus decât în cazurile în care există dovada unei modificări manifeste și durabile a modului de percepție, de relații sau cognitive. Modificarea trebuie să fie semnificativă și asociată unui comportament inflexibil și maladaptat, absent înaintea apariției evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie să fie manifestarea unei alte tulburări mintale și nici simptom rezidual al unei tulburări mintale anterioare.Manifestările clinice trebuie să persiste cel puțin doi ani după acțiunea evenimentului patogen. Criterii de diagnostic ICD 10 ● atitudine ostilă sau de neîncredere față de lume; ● retragerea socială; ● sentimentul de vid sau disperare; ● impresia permanentă de a fi sub presiune; ● detașarea; ● dependență și atitudine de cerere excesivă față de alții; ● imposibilitatea de a stabili sau menține relații interpersonale strânse, izolare social. ● pasivitate; ● pierdere de interes; ● plângeri persistente legate de starea de sănătate; ● asocierea ocazională a unor manifestări hipocondrice și un comportament de bolnav; ● dispoziție disforică sau labilă. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Simptomatologie clinică ușoară. Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Simptomatologie clinică moderată care interfera cu activitatea socio-profesională, cu elemente de deteriorare cognitivă. ... 15. SINDROM ORGANIC CEREBRAL POST-TRAUMATIC (Cod CIM-10 F07) Sindromul apare după un traumatism cranian și include cel puțin trei din simptomele: cefalee, amețeală, iritabilitate, dificultăți de concentrare și performanțe intelectuale reduse, alterări ale memoriei, insomnie, toleranță redusă la stres, emotivitate crescută sau consum de alcool.Aceste simptome pot fi însoțite de depresie sau anxietate.  +  Elemente funcționale Examen psihic(intensitatea și severitatea tulburărilor psihice ) Examen psihologic Investigatii paraclinice Electroencefalograma Investigații imagistice (CT- cerebral ) Investigație socială. Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Cefalee, amețeală, iritabilitate, labilitate emoțională, absența leziunilor cerebrale (EEG, CT cerebral în limite normale) Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Elemente de deteriorare cognitivă, comportament impulsiv sau apatic, emotivitate crescută, prezența leziunilor cerebrale (EEG, CT, RMN cerebral-atestă modificări).  +  Scale utilizate pentru evaluarea funcțiilor mintale Scale utilizate pentru evaluarea depresiei Inventarul pentru depresie Beck(BDI) Severitatea depresiei este apreciată raportând scorul obținut la următoarele intervale: ● 0 - 13 - depresie minimă ● 14 - 19 - depresie ușoară ● 20 - 28 - depresie moderată ● 29 - 63 -depresie severă. Scala pentru depresie Hamilton (HAM-D) Severitatea depresiei este apreciată astfel: ● 0 -7 - absența depresiei ● 8 - 14 - depresie ușoară ● 15 - 22 - depresie moderată ● 23 - depresie severă Scala pentru depresie Montgomery-Asberg (MADRS) Severitatea depresiei este estimată în funcție de următoarele intervale: 0 - 6 - absența depresiei 7 - 19 - depresie ușoară 20 - 34 - depresie medie 35 - 60 - depresie severă Scala pentru depresie Zung Severitatea depresiei este apreciată astfel: < 50 absența depresiei 50-59 depresie ușoară 60-69 depresie moderată >70 depresie severă Scale utilizate pentru evaluarea tulburărilor anxioase Scala de anxietate Hamilton (HAM-A) Severitatea simptomelor este estimată astfel: 0 - 17- anxietate ușoară 18 - 24 - anxietate moderată 25 - 30- anxietate severă Scala de anxietate socială Liebowitz Severitatea afecțiunii poate fi apreciată astfel: 55-65-fobie socială moderată 65-80 - fobie socială marcată 80-95 - fobie socială severă > 95 fobie socială foarte severă Scala obsesivo-compulsivă Yale-Brown (Y- BOCS) Scala Young de evaluare a maniei (YMRS): Evaluarea severității maniei: <12 - absența maniei 13-19 - manie minimă 20-25 - manie ușoară 26-37 - manie moderată >38 - manie severă Scale utilizate pentru evaluarea psihozelor Scala scurtă de evaluare psihiatrică (BPRS) Scala de evaluare a simptomelor pozitive și negative (PANSS) Scala de evaluare a simptomelor pozitive (SAPS) Scala de evaluare a simptomelor negative (SANS) Scale de evaluare a funcției cognitive: MMSE SCALA REISBERG TESTUL CEASULUI SCALA HACHINSKI Testul cuburilor Koch Stadiu ușor- deteriorare ușoară MMSE > 21 SCALA REISBERG: 3/7 TESTUL CEASULUI: 8/10 SCALA HACHINSKI : 0-2. Stadiu moderat- deteriorare cognitivă moderată MMSE = 11-20 SCALA DE DETERIORARE GLOBALĂ REISBERG: 4/7-5/7 TESTUL CEASULUI: 7/10-5/10 SCALA HACHINSKI: 0-2 Stadiu sever/grav - deteriorare cognitivă severă SCOR MMSE= 3- 10 SCALA DE DETERIORARE GLOBALĂ REISBERG: 6/7-7/7 TESTUL CEASULUI:4/10-2/7 SCALA HACHINSKI: 4-7 Scala de evaluare pentru tulburările de personalitate - SCID ...   +  Capitolul 2 FUNCȚIILE SENZORIALE
Funcțiile văzului  +  Elemente clinice și funcționale care definesc funcția vizuală Funcții vizuale: acuitatea vizuală, câmp vizuală,vederea mono și binoculară, afectări ca: miopia, hipermetropia, astigmatismul. Parametrii necesari stabilirii deficienței vizuale sunt acuitatea vizuală (AV) și câmpul vizual (CV) ● Acuitatea vizuală măsoară vederea centrală (optotip); se măsoară cu și fără corecție aeriană și se ia în considerare ochiul cel mai bun cu corecția utilă cea mai bună. ● Câmpul vizual măsoară vederea periferică; se măsoară cu perimetrul Goldman (manual) sau computerizat; se exprimă prin reducerea în număr de grade în periferie. Observație. Pentru evaluarea cu acuratețe a funcției vizuale se recomandă teste obiective suplimentare, în funcție de diagnostic: ● afecțiuni corneene (keratoconus)- topografie corneeană ● afecțiuni ale mediilor transparente(cristalin, vitros)- ecografie ● afecțiuni retiniene vasculare degenerative sau ereditare- angiofluorografie (AFG), fotografie, electroretinigrafie (ERG) ● afectarea nervului optic - tomografie computerizată (OCT), potențiale evocate (PEV)  +  Criterii de apreciere a deficienței funcționale  +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% AV = 1/2 - 1/3 (0,5 - 0,3) cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic 5° maximum 10° Monoculus: AV= 1, fără corecție CV normal Fără limitări de activitate Fără restricții de participare. Necesită servicii de sănătate pentru prevenirea apariției complicațiilor  +  Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Vedere binoculară AV = 1/4 - 1/10 (0,25 - 0,10) cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic cu 10° până la 20° Vedere monoculară: AV < 1 - 2/3, 1/2, 1/3 cu corecție permanentă CV = normal ERG, PEV normal. Activitate -Profesii care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare vizuală. Fără restricții de participare.  +  Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Vedere binoculară AV = 1/12(0,08)(4m) - 1/20 (0,05) ( 2m), cu corecție, la cel mai bun ochi CV redus periferic cu 20° până la 40° Potențiale modificate, retina încă funcțională Vedere monoculară AV < 1/3- 1/9 CV redus periferic cu 10°- 20° Activități - Limitări în orientarea spațială, în acomodarea la trecerea de la lumină la întuneric și invers; Profesiuni care nu comportă periclitate oculară sau suprasolicitare oculară Optimizarea condițiilor de mediu (luminozitate,contrast). Dispozitive de corecție optică.Poate necesita baston pentru deplasare; are nevoie de analizare continuă.  +  Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Vedere binoculară AV = 1/25 - 1/50 (0,04 - 0,02) cu corecție, la cel mai bun ochi; percepe lumina, percepe mișcarea mâinii-fără a percepe lumina-mișcarea mâinii CV redus concentric egal sau sub 20° "tunel" în jurul punctului de fixație. Lipsă percepție luminoasă, traseu stins , retina nefuncțională Vedere monoculară AV <=1/10, cu corecție permanentă CV redus 20 - 30 grade. Activități - Dificultăți majore de orientare în spațiu. Pot desfășura activități lucrative. Dependență parțială sau totală de asistența specializată. Participare: trebuie să se bazeze pe bastonul lung, pe auz, pe însoțitor, pe câinele ghid, pe alte abilități de mobilitate ale persoanei cu deficiență vizuală gravă. Adaptarea trecerilor de pietoni de pe străzile și drumurile publice conform prevederilor legale, inclusiv marcarea prin pavaj tactil. Montarea sistemelor de semnalizare sonoră și vizuală la intersecțiile cu trafic intens. Câinele-ghid care însoțește persoana cu handicap grav are acces liber și gratuit în toate locurile publice și în mijloacele de transport. Sisteme informatizate adaptate, tehnologie asistivă. Observație. În cazul în care monoculusul rezultă în urma enucleației pentru o tumoră malignă intraoculară se va ține seama și de criteriile de la capitolul Boala neoplazică.  +  GLAUCOMUL (GPUD) cod CIM H40 Elementele funcționale pe baza cărora se stabilește deficiența vizuală în cazurile de glaucom sunt: raportul cupă/disc (C/D), măsurat la fundul de ochi, acuitatea vizuală (AV) și câmpul vizual (CV). Deficiență vizuală medie, incapacitate adaptativă 50-69% Raportul cupă/disc- C/D = 0,6 AV = 1- 1/5 CV- scotom paracentral (obligatoriu) Deficiență vizuală accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Raportul cupă/disc- C/D = 0,8 AV = 1/6 - 1/12 CV- defect nazal, vedere centrală păstrată Deficiență vizuală gravă, incapacitate adaptativă 90=100% Raportul cupă/disc- C/D = 1< AV < 1/12 CV- insulă temporală, fără vedere centrală  +  DIPLOPIA (vederea dublă)a. Monoculară - se remediază prin tratamentul cauzei determinante:– astigmatism mare ... – tumori palpebrale mari ... – anomalii corneene ... – cataractă, subluxație de cristalin ... – descentrarea IOL ...  ... b. Binoculară - apare în cadrul unor afecțiuni generale:– paralizii de nervi cranieni ... – oftalmopatie tiroidiană ... – miastenia gravis ...  ...   +  DEGENERESCENȚA MACULARĂ LEGATĂ DE VÂRSTĂ (DMLV)cod CIM-10 H35 Se întâlnește la vârste mai înaintate (peste 65 de ani) Forme clinice1. Forma uscată ... 2. Forma umedă (exudativă) ...  Elementele funcționale pe baza cărora se stabilește deficiența vizuală în cazurile de DMLV sunt acuitatea vizuală (AV) și câmpul vizual (CV). Deficiență vizuală accentuată. Incapacitate adaptativă 70-89% DMLV uscată cu: AV = 0,3 - 0,1 CV- scotom central, 10° - 15° Deficiență vizuală gravă, incapacitate adaptativă 90-100% DMLV umedă (exudativă) cu: AV < 0,1 (1/12 - 1/20 - 1/50) CV- scotom central, 10° - 30°
FUNCȚIILE AUZULUI Evaluarea deficienței funcționale auditive se va face pentru persoanele cu afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, degenerativă, traumatică, tumorală-însoțite de hipoacuzie-tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile sau cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate- surdo-cecitate). În procesul de comunicare intervine pe lângă recepția mesajului, și reacția de răspuns la mesaj, care poate fi: vorbit sau poate fi limbaj mimico- gestual. În cadrul acestui capitol nu sunt evaluate funcțiile care generează sunetele și vorbirea. Hipoacuzia sau surditatea, uni- sau bilaterală se poate instala brusc sau se poate constitui treptat și poate fi dobândită tardiv, după achiziționarea limbajului. În acest caz, se constată pierderea controlului asupra propriei voci și perceperea greșită a unor consoane. Deficiența funcțională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc practic o stereoaudiție, iar înțelegerea vorbirii și audiția în mediul cu zgomot vor fi afectate. Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj. În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată, depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului. Elementele funcționale care definesc funcția auditivă sunt: ● Acuitatea auditivă înregistrată la audiometrie tonală sau vocală. ● Acumetrie fonică care studiază transmiterea sunetului pe cale aeriană prin intermediul vocii umane. Evaluarea funcției auditive se va realiza prin următoarele etape de diagnostic: ● Examen clinic ORL; ● Otoscopie; ● Audiometrie subiectivă- tonală liminară, audiometrie vocală, Audiometria vocală redă posibilitatea de a aprecia în mod real gradul de înțelegere al persoanei, element util în relaționarea socio-profesională. ● Acumetrie subiectivă - audiograma tonală liminară și audiometria vocală pe căști aeriene și audiometria vocală cu proteză convențională sau cu implant cohlear în câmp liber, pentru fiecare ureche. Audiometria vocală evaluează posibilitatea de a aprecia în mod real gradul de înțelegere al persoanei, element util în relaționarea socio-profesională. Testul cu vocea vorbită și cu vocea șoptită poate fi folosit pentru situațiile în care nu există posibilități tehnice de efectuare a testelor de mai sus, sau complexitatea cazului nu impune aceste teste cantitative. ● Audiometrie obiectivă- potențiale evocate auditive, impedansmetrie, și otoemisiuni acustice.

Relația deficiență funcțională- capacitate de muncă și gradul de invaliditate corespunzătorpierderii auditive	Deficiențăfuncțională	Incapacitateadaptativă	Capacitate de muncă	Grad de invaliditate
pierdere auditivă 21-40 dB	Deficiență ușoară	20-49%	păstrată	Nu se încadrează în grad de invaliditate
pierdere auditivă41-70 dB	Deficiențăușoară	20-49%	păstrată	Nu se încadrează în grad de invaliditate
pierdere auditivă 71-90 dB	Deficiențăușoară/medie	20-69%	păstrată/pierdută cel puțin jumătate	Neîncadrabil/Poate fi încadrat în gradul III de invaliditate dacă sunt asociate tulburări de vorbire, afectare psihică
pierdere auditivă peste 91 dB	Deficiențămedie/accentuată	50-89%	pierdută cel puținjumătate/în totalitate	Se încadrează în gradulIII/II, dacă sunt asociate tulburări de vorbire, afectare psihică

 +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20 - 49% Pierdere auditivă unilaterală peste 41 dB Pierdere auditivă bilaterală de 21-40 dB. Abilitatea de a înțelege și repeta cuvintele rostite cu voce ușoară la 1 metru. Aparatele auditive sunt de obicei recomandate. Fără limitări de activitate. Fără restricții de participare.  +  Deficiență funcțională ușoară incapacitate adaptativă 20-49% Pierdere auditivă bilaterală sau la cea mai bună ureche între 41 - 70 dB, protezabilă. Abilitatea de a înțelege cuvinte rostite cu voce medie și tare. Aparatele auditive sunt necesare. Limitări de activitate: Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri, etc. sau activități operative, în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc. Restricții de participare: Protezare auditivă.  +  Deficiență funcțională ușoară/medie, incapacitate adaptativă 20-69% Pierderea auditivă bilaterală sau la urechea cea mai bună (71 -90) dB care se protezează greu (beneficiu al protezării auditive sub 70%, inteligibilitate pe audiograma vocală) asociată cu tulburări psihice și de limbaj. Limitări de activitate: Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc.- sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații, munca la înălțime În caz de debut tardiv, în cazul în care protezarea este ineficientă și locul de muncă necesită standarde de auz, se recomandă evaluare vocațională și reorientare profesională, precum și angajare asistată. Restricții de participare: Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore. Protezare auditivă Observații: Tulburările psihice asociate se evaluează conform criteriilor de la capitolele respective și pot constitui eventual factor agravant.  +  Deficiență funcțională medie/accentuată, incapacitate adaptativă 50-89% Surditate congenitală bilaterală sau dobândită înaintea achiziționării limbajului însoțită de mutitate (surdomutitate cu demutizare slabă/nulă), cu pierdere peste 91 dB . Incapabil să audă și să înțeleagă chiar cuvintele rostite cu voce tare. Aparatele auditive pot ajuta uneori și foarte limitat în înțelegerea cuvintelor. Este necesară reabilitarea suplimentară. Labio-lectura și, uneori, limbajul mimico-gestual sunt esențiale. Limitări de activitate: Nu sunt recomandate activități ce implică siguranța altor persoane- conducerea unor vehicule de mare tonaj, autobuze, microbuze, avioane, trenuri etc.- sau activități operative în profesii ce necesită standarde de auz- poliție, armată, aviație etc., activități de comunicare cu publicul, telecomunicații, munca la înălțime. În caz de debut tardiv, în cazul în care protezarea este ineficientă și locul de muncă necesită standarde de auz, se recomandă evaluare vocațională și reorientare profesională, precum și angajare asistată. Restricții de participare: Asigurarea unor sisteme optice de semnalizare înlocuindu-le pe cele sonore. Protezare auditivă. Asigurare de interpreți mimico-gestuali în instituțiile publice și în emisiuni TV. Observații: Pierderile auditive (nr dB) se apreciază fără protezare și se calculează pe audiograma tonală, iar conform normelor europene se calculează după probele auditive obiective, care oferă o audiogramă similară ca aspect cu cea tonală, doar că evidențiază obiectiv pierderea auditivă (excluzând pacienții necooperanți (grad de inteligență scăzut, depresivi, simulanți, etc.), procese litigioase privind asigurări, daune post accidente sau agresiuni). În cazul protezării neconvenționale prin proteze implantabile, urmată de reeducare auditiv- verbală, deficiența funcțională se apreciază ca fiind severă în primul an după protezare și ulterior dacă procentul de inteligibilitate a cuvintelor este sub 50%, (deficiență funcțională accentuată), între 50-70% (deficiență funcțională medie).
FUNCȚIILE VESTIBULARE Tulburările funcției vestibulare survin atunci când există o diferență de cel puțin 20% între cele două vestibule, în contextul unor afecțiuni cronice vestibulare, precum și a căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice. Tulburările vestibulare, în contextul unor afecțiuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv.Elementele funcționale care definesc funcția vestibulară sunt: Evaluarea reflexelor prin: probe vestibulare spontane, sensibilizate și vestibulo-oculare prin ENG (ectronistagmografie) sau VNG (videonistagmografie), probă calorică sau video-HIT (head impulse test) Evaluarea funcției vestibulare se realizează prin: ● examen clinic ORL; ● probe vestibulare spontane, sensibilizate; ● evaluarea reflexelor: vestibuloocular prin VNG sau ENG ● posturografia dinamică computerizată  +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Deficiență de echilibrație, cauzele subiective vestibulare sunt obiectivate prin probele spontane și/ sau provocate, ENG. Diferență funcțională la probele evocate între cele două vestibule de cel puțin 20%. Ușoare limitări de activitate Fără restricții de participare. Necesită servicii de sănătate pentru prevenirea apariției complicațiilor.  +  Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Diferența între cele doua vestibule la probele provocate depășește 30%. Nistagmus spontan/relevat sau deviații tronculare. Limitări de activitate: Locuri de muncă: nu pot conduce vehicule, avioane, echipamente industriale Restricții de participare: restricție pentru activitățile care se desfășoară la înălțime sau în mișcare.  +  Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Afectare vestibulară obiectivată prin teste. Ortostatismul este posibil dar dificil de menținut, risc de cădere, tulburări funcționale echivalente cu 60-80%. Limitări de activitate: permise activități statice Restricții de participare: adaptarea locului de muncă, astfel încât să nu fie suprasolicitată postura ortostatică sau să o faciliteze prin mijloace suplimentare de sprijin, etc.  +  Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Afectare vestibulară obiectivată prin teste. Ortostatismul este imposibil în criză, însoțit de tulburări vegetative. Probele spontane și provocate (dacă se pot practică) sunt pozitive. Tulburări funcționale echivalente cu 80-100%. Pentru perioade limitate de 12 luni, în funcție de durată și reversibilitatea tulburărilor majore de echilibru la acțiunile de recuperare. Limitări de activitate: sprijin pentru autoservire, îngrijire și autogospodărire în activitățile de bază ale vieții de zi cu zi pentru perioada în care ortostatismul și mobilizarea nu se pot realiza. Restricții de participare: necesită asistență de specialitate.  +  Capitolul 3 VOCEA ȘI FUNCȚIILE VORBIRII  +  Tulburări fonatorii determinate de afectarea laringelui și structurilor adiacente Elementele funcționale care definesc funcția de comunicare sunt: Cuantificarea tulburărilor fonatorii în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie. Funcțiile vorbirii și vocea pot fi afectate începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele. Afectarea funcției vorbirii la nivelul cavității bucale se poate întâlni în malformații congenitale, precum palato și cheilopalatoschizis, necorectabile chirurgical, rezecții de limbă ca urmare a tumorilor maligne, cicatrici postcombustionale/posttraumatice la nivelul feței și în special, la nivelul comisurii bucale. Afectarea laringelui poate fi cauzată de: ● stenoze post traumatice, ● pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali), ● procese tumorale benigne, maligne, ● procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive. Funcția fonatorie poate fi tulburată sub formă de: ● voce bitonală în paralizie recurențială, ● disfonie prin formațiuni tumorale, ● dizartrie în ablația limbii; ● afonie consecutivă ablației laringelui. În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și: specificul profesiei, tulburările respiratorii, efectul terapiei, eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau maligne). NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective. În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal. Pentru evaluarea funcțiilor vorbirii sunt necesare: ● examen clinic ORL; ● laringoscopie indirectă; ● endo/fibroscopie; ● radiografii, tomografii; ● examen histopatologic; ● probe ventilatorii; ● testarea limbajului vorbit.  +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Disfonie (răgușeală). Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, dar care păstrează vorbirea inteligibilă; uneori sunt solicitați să repete fraza; Voce bitonală (pareză coardă vocală - recurențială, unilaterală). Fără limitări de activitate Fără restricții de participare.  +  Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Diplegie recurențială în poziție de abducție (tulburări ventilatorii și voce bitonală) sau adducție (cu păstrarea vocii dar cu tulburări de respirație), se apreciază în funcție de specificul profesiunii, de tulburările ventilatorii și în contextul bolii de bază. Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, cu afectarea inteligibilității vorbirii; frecvent sunt solicitați să repete fraza; asociază dificultăți ușoare de respirație și/sau masticație Limitări de activitate: Orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală. Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientale la locul de muncă sau profesiei. Restricții de participare: asigurarea unui loc de muncă cu solicitare redusă în condiții de microclimat, fără variații termice, curenți de aer, prea umed. Monitorizare medicală la serviciul de ORL, tratament adecvat.  +  Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Tulburări de generare a sunetelor din cavitatea bucală, cu afectarea totală a inteligibilității vorbirii; asociază tulburări de respirație, deglutiție și masticație, ce interferă cu calitatea vieții. Traheostomă permanentă fără laringectomie. Traheostomă cu laringectomie, determinată de procese maligne sau zdrobirea laringelui. Traheostoma temporară, indiferent de cauză până la renunțarea la stoma traheală. Ablația laringelui cu traheostomă permanentă cu sau fără erigmofonatie, proteză vocală cu tip buton fonator, laringofon, tulburări de vorbire, de ventilație și, eventual, de nutriție, ținând seama de cauza care a determinat afectarea structurală. Traheostoma permanentă implică imposibilitatea fixării diafragmei în efort, expunere pulmonară directă prin excluderea filtrului nazal. Limitări de activitate: orice activitate profesională fără suprasolicitare fizică mare, în condiții de microclimat adecvat, fără variații termice, mediu prea rece sau prea cald sau uscat, fără curenți de aer, umezeală. Pentru profesioniști ai vocii (profesori, avocați, soliști, cântăreți vocali s.a.), schimbarea locului de muncă fără solicitarea vocii, în condiții favorabile de microclimat - condiții ambientale la locul de muncă sau profesiei.Au capacitatea de autoservire și conservate. Restricții de participare: monitorizare medico-psiho-socială: la serviciul ORL, de logopedie, și psihologie teritorială. Sprijin familial și eventual comunitar pentru unele activități (de autogospodărire).  +  Afecțiunile nasului și sinusurilor  +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Ozena operată, cu răspuns terapeutic bun, fără complicații Radioterapia pentru tumori rinosinusale fără tulburări respiratorii(ventilatorii)  +  Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Ozena operată ineficient, cu răspuns terapeutic nesatisfăcător, cacosmie obiectivă și complicații prezente, Radioterapia pentru tumori rinosinusale cu mucozități frecvente, cruste, hipotrofia mucoasei, tulburări respiratorii (ventilatorii), infecții frecvente localizate. Amputația piramidei nazale ca urmare a unui traumatism sau boli, care nu beneficiază de chirurgie de corecție și asociază tulburări ventilatorii
FUNCȚIA DE LIMBAJ ȘI VORBIRE legată de funcțiile de articulare a sunetelor,
funcțiile de fluență și ritm ale vorbirii, funcția de receptare a limbajului,
funcția de exprimare a limbajului. Anomaliile vorbirii pot indica disfuncții la oricare din următoarele niveluri:

Nivel	Disfuncție
Auzul	Hipoacuzie
înțelegerea	Afazie
Gândirea și Limbajul	Afazie
Fonația	Disfonie
Articularea cuvintelor	Dizartrie

Tulburarea de limbaj (tulburare afazică) presupune leziuni cu localizări bine definite exclusiv cerebrale, în timp ce tulburările de vorbire (dizartrii, disfonii) pot fi determinate mai rar de leziuni în SNC dar cel mai frecvent de leziuni ale structurilor nervoase periferice (ex. o pareză facială a frigore), de leziuni ale mușchilor implicați în vorbire (de la limbă, mandibulă, buze, etc.), de leziuni ale structurilor fonatorii (n. recurent, laringe, val palatin, etc.) sau chiar ale arcadelor dentare (edentați!). Elemente funcționale care definesc funcția limbajului: Elemente clinice: simptome și semne obiective: afazie expresivă, afazie de recepție, afazie mixtă, disfonie, dizartrie. Elemente funcționale- investigații: Teste standard de evaluare a limbajului În evaluarea tulburărilor de limbaj se folosește Scala Goodglass Kaplan pentru comunicare.

Scor	Comunicare	Deficiență funcțională
5	Tulburările de vorbire pot fi evidențiate cu dificultate; pacientul poate resimți dificultate subiectivă de exprimare, dar interlocutorul nu este conștient de aceasta.	Fără deficiență
4	Fluiditatea discursului este redusă sau capacitatea de înțelegere a acestuia este limitată.Totusi, nu există dizabilități substanțiale care să afecteze forma sau conținutul vorbirii	Deficiență funcțională ușoară
3	Pacientul poate susține o conversație asupra oricărui subiect obișnuit, fără să aibă nevoie de ajutor sau cu ajutor minim, deși tulburarea de exprimare sau de înțelegere tulbură sau fac imposibilă conversația pe anumite subiecte;	Deficiență funcțională medie
2	Este posibilă conversație asupra unui subiect familiar, cu ajutorul interlocutorului; unele idei pot fi exprimate; conținutul conversației provine de la ambii parteneri de discuție	Deficiență funcțională medie
1	Comunicarea este posibilă cu ajutorul unor expresii fragmentare; partenerul de discuție are nevoie de efort suplimentar pentru a înțelege și este responsabil de cea mai mare parte a efortului de comunicare; cantitatea de informație care poate fi transmisă este limitată;	Deficiență funcțională accentuată
0	Nu există exprimare comprehensibilă și nici înțelegerea limbajului vorbit/scris;	Deficiență funcționala gravă

Relația deficiență funcțională-incapacitate adaptativă-capacitatea de muncă și gradele de invaliditate corespunzătoare:

Deficiență funcțională	Incapacitate adaptativă	Capacitate de muncă	Grad invaliditate
Fără	0-19%	păstrată	Nu se încadrează
Deficiență funcțională ușoară	20-49%	păstrată	Nu se încadrează
Deficiență funcțională medie	50-69%	Pierdută cel puțin jumătate	Gradul III
Deficiență funcțională accentuată	70-89%	Pierdută în totalitate	Gradul II
Deficiență funcț. gravă	90-100%	Pierdută în totalitate + capacitatea de	Gradul I

Relația deficiență funcțională și limitarea activității/restricțiile de participare generate:

Deficiența funcțional	Limitare activitate	Restricții de participare
Fără	Nici o dificultate în realizarea activitații	Fără restricții de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ.
Deficiență functională ușoară	Limitare ușoară a activităților ce presupun comunicare: este în stare să îndeplinească singur sarcini obișnuite ale vieții cotidiene cu o oarecare dificultate în realizarea acestora, activitate profesională posibilă	Fără restricții de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă
Deficiență funcțională medie	Limitare moderată a activităților care presupun comunicarea sub toate aspectele acesteia (exprimarea prin vorbire, receptarea de mesaje verbale, conversația și utilizarea instrumentelor și tehnicilor de telecomunicație) bolnavul nemaiputând îndeplini sarcini și acțiuni necesare pentru angajarea în muncă cu normă întreagă.Sarcinile de autogospodărire sunt îndeplinite la parametrii optimi.	Restricții moderate de participare la viață sociala; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă
Deficiențăfuncționalăaccentuată	Limitare marcată a activităților care presupun comunicarea sub toate aspectele acesteia (exprimarea prin vorbire, receptarea de mesaje verbale, conversația și utilizarea instrumentelor și tehnicilor de telecomunicatie), bolnavul nemaiputand realiza o parte din sarcinile de autogospodărire, dar poate să se îngrijească singur.	Restricții severe de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.
Deficiență funcțională gravă	Limitarea severă/completă a activităților: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe, sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le un înțeles propriu, fără nici o legătură cu sensul cererii și nu înțelege nici cele mai simple ordine, deci devine incapabil de a desfășura aproape orice fel de activitate (cu excepția automatismelor mentale) si are nevoie de permanent ajutor pentru autoingrijire.	Restricții complete de participare la viața socială; necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenirea complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung, eventual furnizarea de tehnologii ajutatoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitatile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.

Afecțiuni cu interesarea funcțiilor de limbaj și vorbire: traumatisme craniene, paralizii cerebrale, procese expansive intracraniene, boala vasculară cerebrală, bolile demielinizante, boala Parkinson și sindroamele parkinsoniene, sindroame cerebeloase de diferite etiologii, scleroza laterală amiotrofică, miastenie, meningite și encefalite (infecțioase și non-infecțioase).  +  Capitolul 4 Funcțiile sistemelor cardiovascular, hematologic, imunitar și respirator4.1. FUNCȚIA SISTEMULUI CARDIOVASCULAR Evaluarea deficienței funcționale în afectarea funcției cardio-vasculare va fi efectuată prin metode de investigație tradiționale, la sfîrșitul perioadei de recuperare, în faza stabilă a bolii.Elemente funcționale care definesc funcția cardiovasculară Elemente clinice-simptome, semne obiective: angină pectorală, palpitații, dispnee, fatigabilitate, tahipnee, raluri de stază, cardiomegalie galop S3/S4, tahicardie, jugulare turgescente, ascită hidrotorax, edeme, cianoză, claudicație. Elemente funcționale- investigații: electrocardiogramă (ECG), ecocardiografie, Test ECG de efort (TE) sau teste de stres farmacologic: ecocardiografic/scintigrafic, monitorizare ambulatorie ECG 24/48 ore (Holter ECG), examen fund de ochi (FO) - stadiul modificărilor, coronarografia, CT cu secțiuni multiple (MSCT) pentru evidențierea arterelor coronare, tomografia cu emisie de pozitroni (PET), RMN, cateterism cardiac. ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1) ● Aprecierea clasei funcționale a anginei pectorale (Clasificarea funcțională a Societății Cardiovasculare Canadiene) (Anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de fluxul coronarian și forța de contracție
a mușchilor ventriculari (funcția sistolică globală), toleranța la efort Afecțiuni care pot afecta funcția: Boala cardiacă ischemică stabilă. Cod CIM I25 Infactul miocardic vechi Cod CIM I22 Angina pectorală Cod CIM I20 Sindroame coronariene cronice este noutatea Ghidului Societății Europene de Cardiologie (ESC 2019) privind diagnosticul și managementul sindroamelor coronariene cronice și cuprinde 6 scenarii clinice: Angina pectorală stabilă, IMA revascularizat, sindrom coronarian acut stabilizat, angină vasospastică sau microvasculară, boala coronariană obstructivă silențioasă. Managementul privind evaluarea și expertizarea capacității de muncă presupune aceiași pași: aprecierea severității simptomelor (scalele clinice de severitate), testarea funcțională, determinarea impactului asupra deciziilor ulterioare-stabilirea deficienței funcționale. Aprecierea funcției cardiovasculare în afectarea ischemică se va realiza în principal prin următoarele teste funcționale obiective: ● Electrocardiogramă ( ECG) ● Ecografie cardiacă ● Test de efort ● Coronarografie Se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) ( Anexa 1) ● Aprecierea clasei funcționale a anginei pectorale (Clasificarea funcțională a Societății Cardiovasculare Canadiene) (Anexa1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Simptome/semne clinice: durerile anginoase apar la efort fizic de intensitate foarte mare peste 7 METs asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG normal, ecocardiac normal, funcție sistolică VS normală (FE>55%) Fără limitarea activităților. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, prevenția sau reducerea riscului cardiovascular.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: pacient asimptomatic sau cu simptomatologia dureroasă (angină pectorală tipică sau atipică) la eforturi mari (>7METs), insuficiență cardiacă NYHA I asociată cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG normală sau cu modificări de fază terminală, ecografia cardiacă: modificări structurale asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=>45%), TEF** Fără limitarea activităților sau limitare ușoară:pot efectua activități fizice cu consum energetic 7METs, activitate profesională posibilă, cu excepția muncilor grele-foarte grele (Anexa3). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului cardiovascular. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice :dureri anginoase tipice sau atipice, dispnee la efort de intensitate moderată, (5-6 METs) insuficiență cardiacă NYHA II, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații ECG normală sau cu modificări de fază terminală, aritmii benigne, sechela electrică a IM, eco cardiac poate releva modificări structurale (hipertrofie, dilatație, tulburări de kinetică) asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=44-40%), TEF** Limitarea moderată a activităților fizice :pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5METs, vor fi evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2) efort intens, rapid (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: angină pectorală tipică sau atipică, dispnee, toleranță mică la efort, (3-4 METs) insuficiență cardiacă NYHA II-III, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG cu modificări de fază terminală* și/sau alte modificări electrice severe (aritmii, tulburări de conducere), eco cardiac poate releva modificări structurale (hipertrofie, dilatație, tulburări de kinetică) asociate cu disfuncție sistolică VS (FE=39-25%). Limitarea moderată/severă a activităților:pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic <3 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice- angină, dispnee, fatigabilitate, apar în repaus, insuficiență cardiacă NYHA III-IV asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG cu modificări de fază terminală*, ± tulburări de ritm, de conducere severe, eco cardiac relevă modificări structurale asociate cu disfuncție sistolică VS (FE<25%). Limitarea severă/completă a activităților: capacitatea de autoservvie pierdută. Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază. * modificări cu pattern ischemic ** testul ECG de efort este un instrument important pentru concluzii privind capacitatea de muncă , prin scorurile de severitate (Scor DUKE) pe care le oferă, informațiile privind capacitatea funcțională și aprecierea profilului hemodinamic. Astfel, valoarea lui constă în: ● estimarea capacității funcționale, tradusă ulterior în activități profesionale posibile; ● aprecierea toleranței individuale la creșterea tensiunii arteriale și a creșterii frecvenței cardiace în cursul solicitărilor fizice. ● un test de efort negativ este definit de absența anomaliilor clinice sau electrice(subdenivelare ST>1mm) înregistrate până la 85% din intensitatea maximă teoretică (>7METs); ● un test de efort pozitiv (modificările electrice cu pattern ischemic apar până la 85% din intensitatea teoretică maximă, sub 7METs) furnizează informații privind deficiența funcțională în diferitele condiții cardiovasculare. Astfel, înregistrarea unui test de efort pozitiv cu încadrarea parametrilor într-o clasa de risc înalt, poate fi asociată cu deficiența funcțională accentuată. Clasa de risc intermediar- redus(necesitând terapie și urmărire)se poate asocia cu deficiența funcțională medie- ușoară în funcție de parametrii funcționali asociați. Observații: Funcția sistolică a ventriculului stâng apreciată prin fracția de ejecție este un puternic parametru obiectiv, care poate rămâne independent în deciziile privind deficiența funcțională în situațiile în care simptomele se abat semnificativ de la dovezile obiective. Aprecierea deficienței funcționale și a incapacității adaptative după un eveniment coronarian acut se va realiza având în vedere criteriile de mai sus. În mod tradițional revenirea la activitatea profesională se poate realiza între 3 și 6 luni de la evenimentul acut cu revascularizare miocardică intervențională sau după by-pass aorto- coronarian(deși, după recomandările moderne această perioadă s-a scurtat la 1-3 luni). În plus, pentru evaluarea coronarienilor investigați coronarografic, care nu au beneficiat de tratament de revascularizare miocardică, datele coronarografice care relevă extensia și severitatea bolii coronariene (numărul vaselor afectate, severitatea stenozelor) ar trebui să primeze în stabilirea deficienței funcționale, dincolo de funcția sistolică. În aceste situații datele coronarografice vor fi coroborate cu nivelul de efort la care apar limitările de activitate precum și ceilalți parametrii de evaluare cardiovasculară.
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcțiile valvelor inimii , toleranța la efort Afecțiunile care pot afecta funcția:  +  VALVULOPATII MITRALE Cod CIM I34,I05 Insuficiența mitrală Stenoza mitrală Boala mitrală Prolaps de valvă mitrală-PVM) Aprecierea funcției cardiovasculare legată de funcția valvelor se va realiza prin: ● Evaluarea ecocardiografică(arii valvulare, gradiente transvalvulare, diametre, severitatea hipertensiunii arteriale pulmonare, funcția sistolică globală a ventriculului stâng. (Anexa 2). ● Electrocardigramă. ● Rezultatele corecției chirurgicale. ● Prezența complicațiilor. Se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate(Clasificarea Goldman) (Anexa 1).  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Simptome/semne clinice caracteristice, fără tulburări funcționale, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG normal, ecocardiac: DTDVS normal, aria valvulară 1,5-2 cmp, funcție sistolică VS normală (FE>55%), Fără limitarea activităților. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice caracteristice, fără tulburări funcționale în repaus și la eforturi medii dar cu dispnee, palpitații la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecocardiac: S.M. largă (aria valvulară > 1,5 cmp), gradient mediu < 5 mmHg, PAP < 40 mmHg, insuficiență mitrală ușoară/moderată; ECG normal sau modificări minore. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: se pot efectua activități fizice cu consum energetic 7 METs, activitatea profesională este posibilă fără restricții. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome clinice: caracteristice - cu tulburări funcționale la efort de intensitate medie (5-6 METs), insuficiență cardiacă NYHA II în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecocardiac: S.M. medie (aria valvulară 1-1,5 cmp, gradient mediu 5-10 mmHg), HTP (41-50 mmHg), insuficiență moderat/severă, DTDVS = 60 mm cu FEVS normală, EGG normal sau tulburări de ritm, conducere Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs, trebuie evitate activitățile profesionale ușoare care presupun efort intens de scurtă durată (posibil declanșarea EPA sau creșterea rezistențelor pulmonare). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome clinice/semne caracteristice ± sincope, ± palpitații, și/sau edem pulmonar acut în antecedente, semne de insuficiență cardiacă, toleranță mică la efort, NYHA II-III, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: S.M. strânsă (aria valvulară < 1 cmp, gradient mediu > 10 mmHg), HTP (>50 mmHg), EGG ± tulburări de ritm, conducere, insuficiență mitrală (IM) severă* cu DTDVS > 60 mm și/sau DTSVS > 45 mm, disfuncție sistolică (FEVS < 50%). Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu se pot desfășura activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. * IM severă organică-aria orificiului regurgitant: > 40 mmp, volum regurgitant > 60 ml Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: insuficiență cardiacă ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus, NYHA III-IV, EPA frecvent, repetitiv, ± infarcte pulmonare cu accidente embolice ce conduc la tulburări motorii grave, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecocardiacă - modificări structurale, disfuncție sistolică de VS severă: FE < 30%, HTP >70 mmHg, ECG ± modificări de fază terminală**, ± tulburări de ritm, conducere severe. Limitarea severă a activităților; este pierdută capacitatea de autoservire Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.  +  VALVULOPATII AORTICE Cod CIM I35, I06 Insuficiența aortică (IA) Stenoza aortică (SA) Boala aortică Aprecierea funcției cardiovasculare legată de funcția valvelor aortice se va realiza prin: ● Evaluarea ecocardiografică (arii valvulare, gradiente transvalvular, diametre, funcția sistolică globală a ventriculului stâng (Anexa 2). ● Electrocardigramă. ● Rezultatele corecției chirurgicale. ● Prezența complicațiilor ● se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association)(anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1).  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Semne clinice: Afecțiune de grad ușor, fără tulburări funcționale, cu semne clinice minime. Investigații: Ecocardiac: arie valvulară 2,5-3,5 cmp, gradient mediu < 10 mmHg, funcție sistolică de ventricul stâng normală: FE > 55%, insuficiență aortică ușoară. Fără limitarea activităților; activități profesionale fără restricții; Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome clinice: angină, dispnee, palpitații numai la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: stenoză aortică ușoară: arie valvulară > 1,5 cmp, gradient mediu < 25 mmHg, Vmax 2-3 m/sec, insuficiență aortică ușoară. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic 7 METs, activitatea profesională este posibilă fără restricții. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: tulburări funcționale (dispnee, angină, palpitații) la efort fizic de intensitate medie, insuficiență cardiacă NYHA II, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: stenoză aortică medie: arie valvulară = 1-1,5 cmp, gradient mediu 25-40 mmHg, Vmax 3-4 m/sec; insuficiență aortică moderat/severă DTDVS < 70mm, DTSVS < 45 mm, FE > 50%. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs, trebuie evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2) - efort rapid și intens. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: crize anginoase repetate, stări sincopale, tulburări de ritm și conducere, capacitate funcțională redusă, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: disfuncție sistolică VS (FE < 50%, velocitate maximă transvalvulară > 4 m/sec; stenoză aortică severă: arie valvulară < 1 cmp, gradient mediu > 40 mmHg. Pentru regurgitare: FE ≤ 50% sau DTDVS > 70 mm, sau DTSVS > 45-50 mm, (> 25mm/mp ASC), ECG ± modificări de fază terminală* ,± tulburări de ritm, de conducere severe. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic < 3-4 METs; în general nu se pot desfășura activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome clinice: semne, simptome de insuficiență cardiacă, ireductibilă, tulburări funcționale importante în repaus(< 3 METs), insuficiență cardiacă NYHA III-IV. Investigații: parametrii ecografici ai deficienței funcționale accentuate, la care se asociază agravarea stării clinice, documentată, risc chirurgical pentru intervenția chirurgicală. Limitarea severă a activităților: este pierdută capacitatea de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de dispozitive ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile de bază și/sau pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene.  +  VALVULOPATII PULMONARE: Cod CIM I37, I27 Insuficiența valvulară pulmonară Stenoza pulmonară Alte cardiopatii pulmonare Stenoza pulmonară câștigată este foarte rară. Pentru evaluare funcțională se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală. Insuficiența pulmonară apare mai frecvent secundară hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilatației arterei pulmonare și în cadrul cardiopatiilor congenitale.  +  VALVULOPATII TRICUSPIDIENE: Cod CIM I36, I07 Insuficiența tricuspidiană Stenoza tricuspidiană Afectarea tricuspidiană izolată este rară, de obicei este asociată celei mitrale Aprecierea funcției cardiovasculare legată de funcția valvelor tricuspide se va realiza prin: ● Evaluarea ecocardiografică (arii valvulare, gradiente transvalvulare, diametre, funcția sistolică globală a ventriculului stâng (Anexa 2). ● Electrocardigramă. ● Rezultatele corecției chirurgicale. ● Prezența complicațiilor. ● se pot asocia elementele clinice de severitate oferite de principalele clasificări funcționale bazate pe simptome: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1).  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Semne/simptome clinice: dispnee, palpitații numai la eforturi mari, insuficiență cardiacă NYHA I, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: afectări valvulare de grad ușor/moderat fără impact hemodinamic, fără HTP. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic 7 METs; activitatea profesională este posibilă fără restricții. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: tulburări funcționale (dispnee) la efort fizic de intensitate medie, insuficiență cardiacă NYHA II, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: stenoza tricuspidiană semnificativă: gradient mediu > 5 mmHg, aria orificiului valvular < 1 cmp; insuficiență tricuspidiană severă: dilatare de inel tricuspidian > 34 mm sau aria orificiului regurgitant > 40 mmp, volum regurgitant > 45 ml. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs, trebuie evitate activitățile pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2); Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Semne clinice: de insuf. cardiacă congestivă (stază în sistemul venos sistemic), toleranța mică la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecocardiac: stenoza tricuspidiană semnificativă cu presiunea în AD 10 mmHg; insuficiență tricuspidiană de diferite grade de severitate cu HTP. ECG: suprasolicitare atrială, ventriculară dreaptă, ± modificări de fază terminală**, ± tulburări de ritm, de conducere. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu se pot efectua activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  VALVULOPATII (POST TRATAMENT INTERVENȚIONAL, CHIRURGICAL) Starea funcțională cardio-vasculară este influențată de modificările persistente hemodinamice, de performanță ventriculară, precum și de prezența complicațiilor, progresia altor leziuni valvulare existând diferite grade de insuficiență cardiacă. Aprecierea funcției cardiovasculare în afectarea valvulară post cură chirurgicală sau tratament intervențional va fi axată pe investigațiile de la capitolele valvulopatii.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: persistă dispnee, palpitații la efort, capacitate funcțională > 6 METs. Investigații: funcție sistolică normală sau disfuncție sistolică VS ușoară (FE = 54-45%) ameliorarea gradientelor, ECG normal sau modificări electrice minore; Fără limitarea activităților sau limitare ușoară; activitatea profesională este posibilă cu excepția activităților profesionale grele/medii (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: dispnee, palpitații, capacitate funcțională redusă (5-6 METs) Investigații: modificări ecocardiografice caracteristice de severitate moderată (disfuncție sistolică ușoară/moderată), ECG ± tulburări de ritm, de conducere. Limitarea moderată a activităților fizice; pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 5-6 METs în condiții de microclimat corespunzătoare. (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: palpitații, dispnee, capacitate funcțională redusă (3-4 METs). Investigații: Ecocardiac evidențiază gradiente transprotetice patologice, prezența complicațiilor (disfuncție protetică, endocardită, tromboză, panus, colmatare) sau progresia altor leziuni valvulare, disfuncție sistolică moderată (FE 39-30%) ECG ± modificări ST-T, ± tulburări de ritm, schimbarea axului electric. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs (activități cotidiene); în general nu se pot desfășura activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: complicații, care conduc la insuficiență cardiacă ireductibilă, accidente embolice cu sechele neurologice importante, capacitate funcțională mult redusă. (< 3METs) Investigații: disfuncție sistolică de VS severă: FE < 30%, ECG ± modificări de fază terminală*, ± tulburări de ritm, schimbarea axului electric; Limitarea severă a activităților: este pierdută capacitatea de autoservire Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± activitățile de bază.  +  TUMORILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR Evaluarea funcției cardiovasculare se va realiza în principal prin: electrocardiogramă, ecografie cardiacă, CT, RMN cardiac Tumorile cardiace primare sunt foarte rare (5%), dintre acestea majoritatea sunt benigne (mixoame). Cea mai mare proporție (95%) sunt tumori metastatice. Modificările funcționale determinate de tumori, depind de natura și localizarea acestora (la nivel venos, arterial, atrial, ventricular). Simptome/semne clinice simptomatologia este polimorfă determinată de: obstrucția valvulară, obstrucție la golirea ventriculilor, atriilor, tulburărilor de ritm, conducere, tromboembolismului venos sau sistemic, pericarditei, etc). Investigații: ECG aspect nespecific, aritmii, tulburări de conducere; Ecocardiac - stabilește diagnosticul, uneori este necesar CT sau RMN cardiac. Stabilirea deficienței funcționale se va realiza prin cuantificarea tulburărilor hemodinamice generate, conform criteriilor de la valvulopatii. În cazul tumorilor maligne (metastatice) se vor avea în vedere și criteriile de la afecțiunile neoplazice.
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcția valvelor inimii,
dinamica circulației pulmonare, dinamica circulației sistemice,
funcția sistolică globală, toleranța la efort  +  CARDIOPATII CONGENITALE Cod CIM Q20 Afecțiuni care pot afecta funcțiaI. NECIANOGENE (necorectate/corectate chirurgical)1. Cu șunt sistemico-pulmonar care asociază hipertensiune pulmonară (defect septal atrial - DSA, defect septal interventricular - DSV, persistența de canal arterial - PCA, trunchi arterial, ventricul unic) ... 2. Stenoza pulmonară valvulară ...  ... II. CIANOGENE (corectate chirurgical)1. Tetralogia Fallot ... 2. Boala Ebstein ... 3. Transpoziția corectată de vase mari ... 4. Atrezia de tricuspidă ... 5. Sindrom Eisenmenger ...  ...  Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza în principal prin: ● Electrocardiogramă ● Evaluarea ecocardiografică ● Cateterism cardiac ● Complicațiile tardive postoperatorii (aritmii ventriculare, tahiaritmii supraventriculare, HTP evolutivă, etc.) ● Prezența leziunilor reziduale și importanța lor hemodinamică se pot asocia elementele de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: dispnee, fatigabilitate la eforturi fizice mari, capacitate funcțională (> 7 METs) Investigații: ECG normal, ecografie cardiacă: cavități normale sau ușor crescute, fără gradiente intraventriculare/transvalvulare sau ușoare (25-49 mmHg), HTP (PAPs < 50 mmHg); Fără limitarea activităților sau limitare ușoară; activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/medii (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: dispnee, palpitații la eforturi fizice de intensitate medie/mare, capacitate funcțională (5-6 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG: semne de supraîncărcare a cordului drept, ± supraîncărcare artială și ventriculară stângă, ± tulburări de ritm. Ecografie: cardiomagalie dreaptă/stângă moderată, gradient transvalvular moderat, HTP moderată (PAPs = 50-70 mmHg), TAPSE > 20 mm, TM 6 min > 500 m. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤ 6-5 METs și activități profesionale ușoare; trebuie evitate activitățile profesionale, care presupun efort intens de scurtă durată (posibil creșterea presiunilor pulmonare). Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: dispnee, palpitații, sincope, tromboze, hemoragii, toleranță mică la efort, capacitate funcțională (3-4 METs), orice activitate fizică crește disconfortul, insuficiență cardiacă NYHA II-III. asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecocardiac: ventricul drept, arteră pulmonară dilatate, gradient tranvalvular (VD-AP) sever, HTP severă (PAPs > 70 mmHg), lichid în pericard, TAPSE < 1,5 cm; TM 6 min < 300 m; ECG: semne de supraîncărcare a cordului drept, ± tulburări de ritm, ± tulburări de conducere. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Restricții moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitatea adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: insuficiență cardiacă, (stază venoasă) ireductibilă, NYHA III-IV, tromboze, accidente vasculare, cu tulburări funcționale importante în repaus (1-2 METs), care limitează mult sau duc la pierderea totală a capacității de autoservire în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: Ecografie cardiacă: cardiomegalie importantă, HTP severă (PAPs > 70 mmHg); ECG semne de încărcare ventriculară dreaptă/stângă sau biventriculară, ± modificări de fază terminală*, ± tulburări de ritm, de conducere. * Societatea Europeană de Cardiologie (ESC)/Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale - 2018. Limitarea severă/completă a activităților: capacitatea de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială de îngrijire personală pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± activitățile de bază.  +  STENOZA AORTICĂ CONGENITALĂ (SAo) Coarctația de aortă (CoA) Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza pe baza investigațiile enumerate la evaluarea funcției cardiovasculare în valvulopatii  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: dispnee, amețeli la eforturi fizice mari, capacitate funcțională (> 7 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecografie cardiacă: aria orificiului valvular 1,5 - 2,5 cmp, gradient transvalvular mediu < 25 mmHg; ECG normal sau modificări electrice minore; RMN în CoA gradient transcoarctație < 20 mm cu consecințe hemodinamice controlate terapeutic. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară; activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/medii (Anexa 3). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: dispnee, angină, palpitații la eforturi fizice de intensitate medie, NYHA II, capacitate funcțională (5 - 6 METs) în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecografia: aria orificiului valvular 1 - 1,5 cmp, gradient mediu transvalvular 25 - 40 mmHg, gradient trans Co > 20 mmHg. ECG: semne de supraîncărcare a cordului stâng (HAS, HVS), ± tulburări de ritm, Limitarea moderată a activităților fizice; pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤ 6 - 5 METs și activități profesionale ușoare; trebuie evitate activitățile profesionale pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2). Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă. Fără restricții de participare la viața socială  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: dispnee palpitații, dureri anginoase, sincope, toleranță mică la efort, NYHA II-III, capacitate funcțională (3 - 4 METs), în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ecografie: aria orificiului valvular < 1, gradient mediu transvalvular > 40 mmHg, CoA neoperate cu gradient transcoarctatie > 20 mm, HTA secundară, ischemie periferică, complicații postoperatorii CoA (stenoză reziduală sau restenoză cu consecințe hemodinamice importante, anevrism, disecție de aortă, anevrism Ao) ECG: HVS, ± tulburări de ritm, ± tulburări de conducere. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome clinice: insuficiență cardiacă ireductibilă, NYHA III-IV cu tulburări funcționale importante în repaus (1-2 METs) în concordanță cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: ECG: semne de suprasolicitare ventriculară stângă, ± modificări de fază terminală*, ± tulburări de ritm, de conducere; Ecografic: cardiomegalie, disfuncție sistolică de VS severă: FE < 30%. * Societatea Europeană de Cardiologie (ESC)/Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale - 2018. Limitarea severă/completă a activităților: este pierdută capacitatea de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de forța de contracție a mușchilor
ventriculari (funcția sistolică globală),
bătăile, ritmul inimii, toleranța la efort CARDIOMIOPATII Cod CIM I42, I43 Spectrul clinic și funcțional poate varia de la o expresie fenotipică ușoară caracterizată prin absența simptomelor/simptome ușoare, afectare structurală ușoară, funcție sistolică normală/ușor scăzută, până la un fenotip al bolii evident cu simptome limitative și disfuncție VS semnificativă. Aprecierea funcției cardiovasculare în afectarea determinată de anomalii anatomice și funcționale ale miocardului ventricular se va realiza în principal prin: ● Electrocardiogramă ● Evaluarea ecocardiografică ● Cateterism cardiac Se pot asocia elementele de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1) Afecțiuni care pot afecta funcția1. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA (CMH)  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: absența simptomelor/simptome ușoare Investigații: fără modificări structurale cardiace/modificări ușoare, modificări ECG sugestive, teste genetice pozitive Fără limitări de activitate Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: dureri toracice tipic anginoase sau atipice, palpitații, simptome și semne de insuficiență cardiacă NYHA II, în corelație cu modificările funcționale obiective: Investigații: ECG: modificări variate: HVS cu gradient electric QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii; ecografic: hipertrofie ventriculară cu pattern diferit (sept, perete posterior, apex), fără obstrucție la nivelul tractului de ejecție. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs, de evitat activitățile ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2); în general nu pot fi efectuate activități profesionale, care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistențelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional, riscul siguranței publice. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: dureri toracice tipic anginoase sau atipice, palpitații, sincope, toleranța mică la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG: modificări variate: HVS cu gradient electric QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii severe. Ecografie: hipertrofie ventriculară cu pattern diferit, prezența mișcării sistolice anterioare a valvei mitrale (SAM), obstrucție la nivelul tractului de ejecție al ventriculului stâng, gradient intraventricular. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Restricții moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Semne/simptome clinice: insuficiență cardiacă avansată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus. Investigații: ECG modificări variate: HVS cu gradient QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii severe; ecografic: hipertrofie ventriculară severă cu pattern diferit, obstrucție la nivelul tractului de ejecție, gradient presional intraventricular > 30 mmHg). Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază. ... 2. CARDIOMIOPATII DILATATIVE (idiopatică, familială, virală și/sau imună, alcoolică/toxică)  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: absența simptomelor Investigații: dilatare izolată a VS, funcție sistolică normală sau ușor scăzută Fără limitări de activitate Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: dispnee, fatigabilitate, scăderea toleranței la efort, palpitații; insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG: anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: tahicardie sinusală, modificări T, subdenivelare ST, Q patologice, tulburări de ritm/conducere - minore etc; Ecografie: dilatație ușoară/moderată de ventricul stâng (DTD = 60-68 mm bărbați, 54-61 mm femei), hipokinezie globală, disfuncție sistolică VS moderată (FE = 44% - 40%); Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2); nu pot efectua activități profesionale, grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: dispnee, fatigabilitate, palpitații, scăderea progresivă a toleranței la efort, insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: tahicardie sinusală, aplatizare T, subdenivelare ST, Q patologice, tulburări de ritm, conducere severe etc. Ecografie: dilatație severă de ventricul stâng (DTD > 70 mm bărbați, > 62 femei) ± tromboze intracavitare, hipokinezie globală, disfuncție sistolică VS (FE = 39-25%). Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: insuficiență cardiacă, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus, ± sechele neurologice grave după accidente embolice. Investigații: ECG modificări variate: anomalii de repolarizare, prezența undelor Q, HVS, tulburări de ritm, conducere; ecografie: dilatație severă ventricul stâng (DTD > 70 mm bărbați, > 62 mm femei), hipokinezie globală, disfuncție sistolică VS severă (FE < 25%). Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază. ... 3. CARDIOMIOPATII RESTRICTIVEa) Miocardice-neinfiltrative, infiltrative, tezaurismoze ... b) Endomiocardice ...  ... 4. PERICARDITA CRONICĂ CONSTRICTIVĂ  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: fatigabilitate, dispnee, angina pectorală, polipnee, insuficiență cardiacă NYHA II, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG constant anormală: blocuri de ramură, blocuri AV de grade diferite, microvoltaj, unde Q patologice, tulburări de ritm, modificări ST/T. Ecografie: modificări ale funcției diastolice(E/A > 2), cavități ventriculare nedilatate, pereți normali sau diferite grade de hipertrofie, atrii de dimensiuni crescute, presiuni de umplere crescute, (E/E' > 15, HTP moderată, MAPSE, TAPSE scăzute). Cateterismul cardiac: confirmă diagnosticul, permite evaluarea severității tulburărilor hemodinamice intracardiace Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2); nu pot efectua activități profesionale grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă sau lungă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare), activități profesionale ce presupun risc profesional. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: semne de congestie venoasă cronică importantă - insuficiență cardiacă NYHA II-III, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG: constant anormală: blocuri de ramură, blocuri AV de grade diferite, microvoltaj, unde Q patologice, tulburări de ritm, modificări ST/T. Ecografie: modificări ale funcției diastolice (E/A > 2), cavități ventriculare nedilatate, diferite grade de hipertrofie ventriculară, presiune telediastolică VS crescută-Doppler tisular: străin și străin - rate scăzute, MAPSE, TAPSE scăzute, HTP moderat/severă Cateterism cardiac: confirmă prezența tulburărilor hemodinamice intracardiace severe. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitatea adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: insuficiență cardiacă decompensată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: agravarea parametrilor funcționali ai deficienței accentuate. Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± îngrijire personală pentru activitățile de bază. ... 5. CARDIOMIOPATIA ARITMOGENĂ DE VENTRICUL DREPT Deficiența funcțională poate fi medie sau accentuată în funcție de stadiul insuficienței cardiace drepte, severitatea și controlul tulburărilor de ritm. ... 6. CARDIOMIOPATII NECLASIFICATE (Non-compactarea ventriculului stâng, cardiomiopatia Tako-Tsubo) Deficiența funcțională va fi apreciată în funcție de stadiul insuficienței cardiace, modificările electrice, modificările ecocardiografice (severitatea disfuncției sistolice), eventualele complicații, după criteriile de la funcția cardiacă în afectarea ischemică. ... 
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de dinamica circulației pulmonare,
toleranța la efort, Cod CIM I27,I28 Afecțiuni care pot afecta funcția1. Hipertensiunea pulmonară arterială ... 2. Hipertensiunea pulmonară datorată cordului stâng ... 3. Hipertensiunea pulmonară datorată bolilor pulmonare cronice și/sau hipoxemiei ... 4. Hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică ...  Aprecierea funcției cardiovasculare determinată de afectarea vasculară pulmonară se va realiza în principal prin: ● Electrocardiogramă ● Ecocardiografie ● Teste funcționale respiratorii și analiza gazelor sanguine ● Computer tomografie ● Rezonanță magnetică Se pot asocia elemente de severitate clinică apreciate pe baza clasificărilor clinice: ● Aprecierea clasei funcționale a dispneei și a altor simptome ale insuficienței cardiace (Clasificarea funcțională New York Heart Association) (Anexa 1) ● Aprecierea clinică a capacității funcționale bazată pe costul metabolic al diferitelor tipuri de activitate (Clasificarea Goldman) (Anexa 1)  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice determinate de hipertensiunea pulmonară (dispnee, dureri toracice etc) în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: datele obiective sunt modificate în funcție de etiologie. ECG normală sau semne electrice de suprasolicitare a VD; Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare ușoară de VD, HTP ușoară (PAP sistolică 30 - 44 mmHg), Dlco ușor scăzut 60 - 80% din prezis, VEMS > 60% din prezis, SaO2 > 93% Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic < 7 METs; activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/foarte grele (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: semne clinice determinate de hipertensiunea pulmonară (dispnee, dureri toracice etc) în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: datele obiective sunt modificate în funcție de etiologie. ECG semne electrice caracteristice de HVD și/sau dilatație de VD, Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP ușoară/moderată (PAP sistolică < 70 mmHg), Dlco ușor/moderat scăzută 40-80% din prezis, VEMS > 40% din prezis, SaO2 90-94% Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs, de evitat activități ușoare pe parcursul cărora apar perioade scurte de creștere a consumului de O2 (MVO2, VO2); nu pot efectua activități profesionale grele/medii sau activități profesionale care presupun efort intens de scurtă durată (creșterea rezistanțelor pulmonare). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: semne de insuficiență ventriculară dreaptă (CPC decompensat): turgescența jugularelor, hepatomegalie dureroasă, edeme, eventual ascită, sincope, tromboembolism, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG: semne electrice caracteristice de HVD și/sau dilatație de VD; Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP severă (PAP sistolică > 70 mmHg), TAPSE < 14, aria AD > 27 mm^2, presiunea atriul drept (PAD) > 15-20 mmHg, deteriorare funcțională respiratorie. (PaO2 > 55 mmHg, SaO2 90-89%), VEMS < 40% din prezis Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; Este păstrată capacitatea de autoservire. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: insuficiență cardiacă decompensată, ireductibilă, cu tulburări funcționale importante în repaus în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG modificări variate care caracterizează HVD și dilatația VD ± tulburări de ritm complexe. Ecografie: hipertrofie și/sau dilatare de VD, HTP severă (PAP sistolică > 70 mmHg), TAPSE < 14, PAD > 20, deteriorare funcțională respiratorie severă/foarte severă, (insuficiență respiratorie PaO2 = < 55 mmHg, SaO2 < 89%), VEMS < 30% Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de funcțiile bătăilor cardiace, toleranța la efort TULBURĂRILE DE RITM Afecțiuni care pot afecta funcția1. Aritmii sinusale (bradicardie sinusală, tahicardie sinusală, artimie sinusală) Cod CIM I49 ... 2. Aritmii extrasistolice (supraventriculare-ESSV, ventriculare-EV) Cod CIM I49 ... 3. Tahicardii paroxistice supraventriculare (TPSV) Cod CIM I47 ... 4. Tahicardii ventriculare-TV Cod CIM I49 ... 5. Fibrilația atrială-FA, flutterul atrial Cod CIM I48 ...  Aprecierea funcției cardiovasculare determinată de afectarea aritmică se va realiza în principal prin: ● Electrocardiogramă, Holter ECG ● Ecocardiografie  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Simptome/semne clinice: toleranță bună la eforturi de intensitate mare, palpitații autolimitate sau răspund la manevre vagale, ± medicație specifică, episoade rare, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG, (Holter ECG) modificări caracteristice aritmiei ESSV rare, izolate sau EV clasa I (Lown), TPSV.FiA (unice sau rare) Ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și/sau funcționale minime. Fără limitarea activităților. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice palpitații în repaus sau la efort, recurențe rare, fără consecințe hemodinamice, răspuns favorabil la medicație antiaritmică, în corelație cu modificări funcționale obiective; Investigații: ECG (Holter ECG): modificări caracteristice aritmiei, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și/sau funcționale ușoare. (Aritmii sinusale, ESSV frecvente, EV clasa II, III Lown, TPSV rare, FA paroxistică recurentă) Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic < 7 METs; activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/foarte grele (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: palpitații neregulate/regulate, apar pe fondul unor afecțiuni organice cardiace/extracardiace (pulmonare, tiroidiene) necontrolate satisfăcător prin terapia specifică, care limitează toleranța la eforturile fizice de intensitate medie, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG (Holter ECG) diagnosticul aritmiei ± alte modificări electrice ale bolii structurale cardiovasculare, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale și funcționale ale bolii cardiovasculate asociate. (EV clasa Lown III, IV, TPSV cu recurențe frecvente, fibrilația atrială persistentă, flutterul atrialparoxistic cu recurențe frecvente, fibrilația atrială permanentă cu AV controlată). Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-5 METs; nu pot efectua activități profesionale grele/medii (Anexa 3) sau activități profesionale ce presupun risc profesional - riscul siguranței publice. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: palpitații regulate/neregulate, apar pe fondul unor afecțiuni organice cardiace severe, induc tulburări hemodinamice (simptome de ischemie cerebrală, miocardică etc), necontrolate de terapia specifică antiaritmică, toleranță redusă la eforturi de intensitate mică, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG (Holter ECG) - diagnosticul aritmiei ± modificări electrice ale bolii structurale cardiovasculare, ecografie: modificări anatomice și funcționale ale bolii cardiovasculare asociate. (EV clasa Lown IV, V, TPSV persistentă, TPSV paroxistică sau persistentă, recurente a căror etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subită), tahicardia ventriculară, fibrilația persistentă sau permanentă simptomatică (risc de cardiomiopatie aritmogenă, risc tromboembolic), flutter atrial paroxistic - recurențe frecvente, flutter atrial cronic (rar) Observații: ● pacienții care beneficiază de terapia ablativă a tulburării de ritm (cateter ablație, sau implant al unor dispozitive antiaritmice - cardio defibrilatoare implantabile), vor fi evaluați post-procedură, funcția cardiacă fiind dictată de rezultatele pe termen lung care vizează: controlul simptomelor, al aritmiei, evoluția bolii cardiace subiacente, complicațiile tardive privind funcționarea tehnică a dispozitivului. ● bradicardia sinusală severă, simptomatică (sincope), care limitează capacitatea de efort - deficiența accentuată până la controlul aritmiei și simptomelor. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi desfășurate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire; Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.
FUNCȚIA CARDIACĂ - legată de bătăile și ritmul inimii,
funcția sistolică globală, toleranța la efort  +  TULBURĂRI DE CONDUCERE Cod CIM I44, I45 Afecțiuni care pot afecta funcția1. Blocuri atrio-ventriculare ... 2. Blocuri intraventriculare ...  Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza prin: ● Electrocardiogramă/(Holter ECG) ● Ecocardiografie  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: toleranță bună la eforturi mari. Investigații: ECG (Holter ECG): diagnosticul tulburării de conducere, ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale ușoare, funcție sistolică (FE > 50%) (BAV gr. I sau gr. II tip 1 prin efect vagal, BRD complet, BFAS, BFPI, care nu necesită tratament, BRS complet nonischemic. Fără limitarea activităților sau limitare ușoară: pot efectua activități fizice cu consum energetic < 7 METs; activitatea profesională este posibilă, exceptând activitățile profesionale grele/foarte grele (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: toleranță la eforturi mici/medii, satisfăcătoare, angină, palpitații, în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG (Holter ECG): diagnosticul tulburării de conducere Ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale/funcționale ale bolii cardiace subiacente, sau disfuncție sistolică (FE < 50%) (BAV gr. III congenital, care evoluează cu frecvență ventriculară de repaus peste 40 bpm, BRS complet) Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-METs; nu pot efectua activități profesionale grele/medii (Anexa 3) sau activități profesionale ce presupun risc profesional. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: palpitații, vertij, sincope, angină pectorală, insuficiență cardiacă în corelație cu modificări funcționale obiective: Investigații: ECG (Holter ECG): diagnosticul tulburării de conducere ± modificări electrice ale bolii cardiace structurale, ecografie: modificări structurale/funcționale ale afecțiunii cardiace subiacente, ± disfuncție sistolică (FE < 50%). (BAV gr. II, gr. III simptomatice (necesită implantarea unui device pentru optimizarea condiției hemodinamice), blocul complet de ramură stângă, blocurile trifasciculare). Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire. Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  BOALA DE NOD SINUSAL Deficiența funcțională poate fi medie sau accentuată în funcție de complexitatea bradidisritmiilor sau tahidisritmiilor înregistrate (vezi criteriile de la tulburări de ritm și conducere.  +  DISPOZITIVELE CARDIACE IMPLANTABILE cod CIM Z96,Z97 ● Cardiostimularea și implantul de pacemaker indicată ritmurilor bradicardice și simptomatologiei de tip sincopal. ● Cardiodefibrilatorul implantabil indicat pentru tratamentul electric al tahiaritmiilor amenințătoare de viață și prevenția morții subite. ● Resincronizarea cardiacă - terapia insuficienței cardiace moderat-severe Funcția cardiacă va fi apreciată în funcție de controlul simptomelor, al aritmiei, evoluția afecțiunii care a necesitat device-ul, complicațiile tardive privind funcționalitatea dispozitivului.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: cardio-stimulare eficientă, stare clinică bună, controlul aritmiei, ameliorarea simptomelor. Investigații: ECG: prezența impulsului electric generat de pacemaker (spike); ecografie cardiacă: normală, sau modificări anatomice/funcționale ușoare. Limitarea activităților ușoară/moderată: pot efectua activități fizice moderate (< 6 METs). Pot efectua activități profesionale ușoare/sedentare. (Anexa 3) Nu sunt recomandate activități profesionale ușoare, care implică risc profesional - risc pentru siguranța publică. Fără restricții/restricții ușoare de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: bolnavi simptomatici la eforturi fizice de intensitate medie. Investigații: ECG: modificări electrice în afara celor induse de pacing. Ecografie cardiacă: normală sau modificări structurale/funcționale ale bolii cardiace subiacente. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice cu consum energetic ≤ 6 METs; pot efectua unele activități profesionale ușoare/sedentare cu program redus (Anexa 3) care nu implică risc profesional - risc pentru siguranța publică Fără restricții/restricții ușoare de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: bolnavi cu afecțiuni cardiace organice severe, la care implantarea device-lui a permis doar regularizarea ritmului cardiac, ameliorarea calității vieții, dar care prin natura și amploarea modificărilor morfo-funcționale cardio-vasculare, au capacitate funcțională redusă, prezintă simptome la eforturi mici, insuficiență cardiacă NYHA II-III. Investigații: ECG: modificări electrice variate în afara celor induse de pacing Ecografie: modificări severe structurale/funcționale ale afecțiunii cardiace subiacente. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice cu consum energetic ≤ 3-4 METs; în general nu pot fi desfășurate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire; Restricții ușoare/moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.
FUNCȚIILE TENSIUNII ARTERIALE - legate de funcția tensiunii arteriale, fluxul sanguin sistemic Afecțiuni care pot afecta funcția Hipertensiunea arterială esențială Cod CIM I10 Hipertensiunea arterială secundară Cod CIM I15 Aprecierea funcției vasculare se va realiză prin: ● electrocardiogramă ● ecografie cardiacă ● rata filtratului glomerular ● examen fund de ochi  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Formele clinice conform (ESC/ESH-2018*): * Societatea Europeană de Cardiologie (ESC)/Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale - 2018. HTA gradul I: TAS 140-159 mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg HTA gradul II: TAS 160-179 mmHg și/sau TAD 100-109 mmHg HTA gradul III: TAS ≥ 180 mmHg și/sau TAD ≥ 110 mmHgla care nu se detectează modificări structurale sau funcționale asociate la nivelul organelor: inimă, creier, vase de sânge, ochi și rinichi cauzate de nivelul ridicat al presiunii sanguine sau asocierea de boli vasculare clinic manifeste**. ** Boală coronariană ischemică, infarct miocardic, revascularizare miocardică, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă, incluzând insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție scăzută (HFpEF), boală vasculară cerebrală (accident vascular ischemic, hemoragia cerebrală, accident ischemic tranzitor), boală vasculară periferică, afectare renală (insuficiență renală, proteinurie), retinopatie avansată (hemoragii, exudate, edem) Limitarea activităților: activitate fizică fără restricții; fără restricții de activitate profesională. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie/accentuată Incapacitate adaptativă 50-89% Formele clinice conform (ESC/ESH-2018*): * Societatea Europeană de Cardiologie (ESC)/Societatea Europeană de Hipertensiune (ESH) Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale - 2018. HTA gradul I: TAS 140-159 mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg HTA gradul II: TAS 160-179 mmHg și/sau TAD 100-109 mmHg HTA gradul III: TAS ≥ 180 mmHg și/sau TAD ≥ 110 mmHgcare asociază: hipertrofie ventriculară stângă (HVS) definită ecografic cu consecințe clinice: insuficiență cardiacă (cu fracție de ejecție redusă), tulburări de ritm (în special fibrilație atrială), documentate și/sau boală cronică de rinichi moderată: GFR 30-59 mL/min/1,73 mp sau severă GRF < 30 mL/min/1.73 mp. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale cu consum energetic ≤ 6-METs; (Anexa 3) Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă. Pentru formele clinice (ESC/ESH-2018) asociate cu diferite condiții clinice vasculare**, deficiența funcțională și incapacitatea adaptativă vor fi stabilite în funcție de severitatea afecțiunii vasculare asociate, după criteriile de la patologia respectivă. ** Boală coronariană ischemică, infarct miocardic, revascularizare miocardică, fibrilație atrială, insuficiență cardiacă, incluzând insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție scăzută (HFpEF), boală vasculară cerebrală (accident vascular ischemic, hemoragia cerebrală, accident ischemic tranzitor), boală vasculară periferică, afectare renală (insuficiență renală, proteinurie), retinopatie avansată (hemoragii, exudate, edem) În HTA cu evoluție accelerată și malignă, definiția OMS: TAD > 130 mmHg, FO cu exudate hemoragice, insuficiență renală progresivă, rezistența la tratament, deficiența funcțională (accentuată/gravă) și incapacitatea adaptativă vor fi dictate de severitatea complicațiilor. Limitarea activităților și restricțiile de participare la viața socială sunt generate de severitatea complicațiilor. Aceleași criterii se vor aplica și pentru evaluarea hipertensiunii arteriale secundare.
FUNCȚIILE VASELOR DE SÂNGE Cod CIM I73,I77,I79  +  FUNCȚIILE ARTERELOR - Legate de fluxul sanguin la nivelul arterelor Afecțiuni care determină afectarea funcției1. Boala arterelor membrelor inferioare (boala arterială cronică aterosclerotică, boala Burger) ... 2. Boala arterelor membrelor superioare Aprecierea funcției vasculare se va realiza în general prin: ● măsurarea tensiunii arteriale (TA) ● indice gleznă/braț(IGB) ● ecografie vasculară. ● CT/RMN torace/abdomen (examinarea aortei și a ramurilor sale)  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Semne clinice: asimptomatic, absența pulsului arterial (arteriopatii de st. I Fontaine) Investigații: Indicele gleznă/braț (IGB) > 0.9; diferențe TA între cele două brațe > de 10 - 15 mmHg. IGB 0,9-1,4 (peste 1,4 sugerează calcificări vasculare, rigiditatea vasculară)  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: claudicație intermitentă, terminarea testului de efort standardizat la covor rulant)* (dacă există posibilități tehnice de realizare) (arteriopatii st. II Fontaine), claudicația brațului. * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice = 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°. Terminarea testului plasează bolnavul în stadiul II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul sadiului II B Fontaine. Investigații: Indicele gleznă/braț între 0,7-0,9; diferențe TA între cele două brațe > de 15 mmHg, ecografia vasculară stabilește diagnosticul stenozei în afectarea arterială a membrului superior. Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: pot efectua activități fizice și profesionale (în condiții de confort termic), care presupun deplasare într-un perimetru mai mic decât perimetrul de apariție al claudicației; activități care nu presupun solicitarea gestualității. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: claudicație intermitentă la < 200 m de mers, incapacitatea de a termina testul la covor rulant* (dacă există posibilități tehnice de realizare) - arteriopatii st. II b * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice = 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h și o înclinare a pantei de 10°. Terminarea testului plasează bolnavul în stadiul II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicației este echivalentul sadiului II B Fontaine. Fontaine în cadrul unei boli aterosclerotice cu localizări multiple, sindrom de furt de arteră vertebrală, durere de repaus, asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: indicele gleznă/braț 0,69 - 0,4; modificări la ecografia vasculară care stabilește gradul stenozelor** ** Deficiența funcțională se stabilește prin coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice și nu exclusiv prin aplicarea parametrilor obiectivi. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale (în condiții de confort termic), care presupun deplasare într-un perimetru mai mic decât perimetrul de apariție al claudicației; Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: sindrom de furt de arteră vertebrală cu ischemie severă, gangrena degetelor; durere ischemică de repaus- arteriopatii st. III Fontaine asociate cu următoarele caracteristici funcționale obiective: Investigații: indice gleznă/braț < 0,4** ** Deficiența funcțională se stabilește prin coroborarea datelor clinice cu cele paraclinice și nu exclusiv prin aplicarea parametrilor obiectivi. Cazurile cu ulcerații sau gangrenă - arteriopatii st. IV Fontaine; amputații: amputație până la nivelul gambei unilateral + BAP st. II/III membru controlateral; amputație gambă unilateral + anchiloză genunchi, șold controlateral, amputație unilaterală de membru toracal. Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice care presupun deplasare; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire; Restricții moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Simptome/semne clinice: arteriopatii cu amputații ce duc la tulburări funcționale grave ● amputație bilaterală de gambă ● amputație unilaterală coapsă asociată cu BAP st. III-IV membru controlateral; ● amputația ambelor coapse; ● amputație coapsă unilateral asociată cu anchiloză șold controlateral ● amputație coapsă asociată cu amputație membru toracic de la nivelul brațului ● amputația membrului toracal asociată cu redoare/anchiloză controlaterală ● amputație ambe membre toracale de la diferite niveluri asociată cu redori/anchiloze controlaterale Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± îngrijire personală pentru activitățile de bază. BOALA ARTERIALĂ REVASCULARIZATĂ (ENDOVASCULAR SAU CHIRURGICAL) Evaluarea funcției arteriale post revascularizare implică determinarea semnelor și simptomelor ce rezultă din rezerva de flux arterial și/sau diminuarea circulației arteriale tisulare locale. Aprecierea insuficienței arteriale se va face în raport de evoluția simptomelor subiective (durere de repaus, claudicație), existența semnelor fizice revelatoare de ischemie, datele obiective oferite de investigațiile paraclinice specifice (indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Deficientul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficiența funcțională și implicit, capacitatea de muncă. Se va ține cont de toleranța la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul. ... 3. Arteriopatia mezenterică cronică și stenoza hemodinamică de arteră mezenterică Stabilirea deficienței funcționale va avea în vedere severitatea malnutriției, conform criteriilor de la afecțiunile digestive. ... 4. Boala arterelor renale: stenoza aterosclerotică de artere renale, displazia fibromusculară) Stabilirea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la Hipertensiunea arterială). ... 5. Boala arterelor carotide Stabilirea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la patologia cerebrovasculară. ... 6. Bolile aortei Cod CIM I 71 Anevrismele aortei Disecția de aortă Aprecierea funcției cardiovasculare se va realiza în general prin: ● ecografie cardio-vasculară ● tomografie computerizată ● rezonanță magnetică Spectrul larg al bolilor arteriale cuprinde și bolile aortei: sindroame aortice acute, hematomul intramural, ulcerul aortic penetrant, leziunea aortică traumatică, ruptura aortei, afecțiuni aterosclerotice, inflamatorii, boli genetice, congenitale. Evaluarea se bazează în principiu pe metode imagistice: ecografie, tomografie computerizată, rezonanță magnetică. Chirurgia aortei rămâne necesară în multe situații, în timp ce terapia endovasculară joacă un rol important.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Simptome/semne clinice: pacienți asimptomatici, HTA controlată; anevrismele mici asimptomatice, fără manifestări asociate de boală aterosclerotică, inflamatorie; fără comorbidități; disecția de aortă operată, cu parcurs stabil, favorabil de durată. Investigații: imagistica (ecografia, CT, RMN) nu relevă modificări morfologice și funcționale deosebite. Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: pot efectua activități fizice și profesionale sedentare/ușoare (în condiții de confort termic), fără creșteri energetice sporadice pe parcursul activității. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Simptome/semne clinice: bolnavi asimptomatici/simptomatici, care asociază HTA sau alte condiții cardiovasculare aterosclerotice, inflamatorii sau alte comorbidități; anevrismele mici/medii, disecția de aortă post operator cu parcurs favorabil stabil. Investigații: imagistica (ecografia, CT, RMN) nu relevă modificări morfologice, funcționale deosebite. Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice ușoare, activități profesionale sedentare/ușoare (în condiții de confort termic) fără creșteri energetice sporadice pe parcursul activității, cu jumătate de normă. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Simptome/semne clinice: bolnavi simptomatici la eforturi de intensitate mică sau în repaus; anevrismele de aortă cu indicație chirurgicală; disecția de aortă post operator - primul an, disecția de aortă operată cu complicații, disecția de aortă tip B - tratament medical, disecția cronică de aortă, disecția de aortă postoperator, care asociază condiții cardiovasculare necontrolate terapeutic. Investigații: imagistica (ecografia, CT, RMN) relevă modificări morfologice, funcționale caracteristice. Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice ușoare; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire; Restricții moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung ...   +  FUNCȚIILE VENELOR - legate de fluxul sanguin în vene și funcțiile valvelor venelor Cod CIM I83  +  FUNCȚIILE VASELOR CAPILARE - legate de fluxul sanguin în vasele capilare Cod CIM I89 Afecțiuni care pot afecta funcția1. Insuficiența venoasă cronică ... 2. Limfedemul ...  Aprecierea deficienței funcționale se realizează cu ajutorul clasificării CEAP - stadializarea insuficienței venoase cronice pe baza criteriilor Clinice, Etiologice, Anatomice și Patofiziologice și a următoarei clasificări de severitate a limfedemului: ușor - < 20% creștere în volum, mediu - 20-40% creștere în volum, grav > 40% creștere în volum  +  Fără deficiență funcțională Incapacitate adaptativă 0-19% Semne clinice Insuficiența venoasă cronică CEAP C0-C2: varice simple, pachete varicoase, limfedem ușor Fără limitare de activitate: activitate fizică și profesională fără restricții Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională ușoară Incapacitate adaptativă 20-49% Semne clinice: Insuficiența venoasă cronică CEAP - C3, CEAP 4 unilateral, CEAP-5 unilateral ● dilatații arciforme, hipertensiune venoasă ortostatică, edem moderat, modificări pigmentare. ● sindrom postrombotic ● limedem ușor-moderat ● ulcer venos cicatrizat Fără limitare sau limitare ușoară de activitate: activitate fizică și profesională fără restricții (respectate mijloacele terapeutice indispensabile (bandajul elastic). Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ, prevenția sau reducerea riscului. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie Incapacitate adaptativă 50-69% Semne clinice:1. Insuficiența venoasă cronică CEAP - C4 bilateral ● dilatații varicoase extinse, edem moderat-sever, hipertensiune venoasă marcată, modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză ... 2. Insuficiența venoasă cronică CEAP C-5 bilateral ● dilatații varicoase extinse, edem moderat-sever, hipertensiune venoasă marcată, modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză, ulcer venos de gambă vindecat ... 3. Limfedem moderat/grav unilateral de membru inferior sau superior ...  Limitarea moderată a activităților fizice: pot efectua activități fizice și profesionale, care nu presupun ortostatism permanent/prelungit, deplasări posturale, manipulație amplă, în condiții de confort termic. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și prevenția complicațiilor. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată Incapacitate adaptativă 70-89% Semne clinice:1. Insuficiența venoasă cronică CEAP -C6 ● dilatații varicoase extinse, ● edem moderat-sever, ● hipertensiune venoasă marcată, ● modificări pigmentare, eczemă, lipodermatoscleroză, ● ulcer venos de gambă activ ... 2. Limfedemul primar/secundar moderat/grav de membru superior, inferior bilateral cu deformări importante ale membrelor ce determină tulburări de gestualitate, locomoție. ...  Limitarea moderată/severă a activităților: pot fi efectuate activități fizice care nu presupun deplasare și ortostatism permanent/prelungit; în general nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire; Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă Incapacitate adaptativă 90-100% Semne clinice: limfedemul primar/secundar bilateral, grav de membru superior sau inferior cu deformări importante ce determină tulburări grave de manipulație sau locomoție. Limitarea severă/completă a activităților: capacitate de autoservire pierdută Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± îngrijire personală pentru activitățile de bază
FUNCȚIA INIMII - legată de funcția de pompare a sângelui
la presiunea cerută în întreg organismulTRANSPLANTUL CARDIAC Cod CIM Z94 Transplantul cardiac se definește ca terapie de elecție în cazuri selecționate de boli cardio-vasculare ireversibile, care amenință viața pacientului. Indicația de transplant cardiac este limitată la un număr relativ restrâns de pacienți, la care se estimează un beneficiu real în privința creșterii duratei de supraviețuire și a calității vieții. Sunt evaluați, de regulă, în vederea transplantului cardiac pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă clasele III, IV NYHA. Pacienții cu simptome clasificate în clasa II NYHA pot fi evaluați în vederea transplantului cardiac în cazul asocierii unor condiții severe care întunecă prognosticul bolii. Pot fi indicații de transplant cardiac: ● boala cardiacă ischemică refractară la terapia medicamentoasă; ● tahicardia ventriculară susținută, refractară la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare; ● cardiomiopatia dilatativă; ● cardiomiopatia restrictivă; ● cardiomiopatia dilatativă; ● boli cardio-vasculare congenitale, în situațiile în care riscul chirurgical este foarte mare. Diagnostic funcțional În aprecierea deficienței funcționale, incapacității adaptative, respectiv gradului de invaliditate se va ține seama de: ● gradul afectării funcției cardio-vasculare, evaluată prin parametrii hemodinamici specifici; ● evoluția post-transplant; ● existența complicațiilor datorate bolii de fond, intervenției operatorii sau tratamentului imunosupresor cronic. Pacienții cu evoluție post-operatorie favorabilă, cu funcție hemodinamică adecvată post-transplant prezintă deficiență funcțională accentuată, capacitate de muncă diminuată. Evoluția nefavorabilă cu restabilire inadecvată a parametrilor hemodinamici și/sau prezența complicațiilor determină deficiență funcțională gravă. Complicațiile care conduc la deficiență funcțională gravă sunt: ● respingerea allogrefei ● disfuncția allogrefei (datorită efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei) ● boala coronariană ischemică ● complicații datorate imunosupresiei cronice (insuficiență renală - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecții severe, neoplazii) ● tulburări psihice - depresie reactivă. Reluarea activității este posibilă numai într-un număr foarte restrâns de cazuri. Dacă pacientul dorește să își reia activitatea profesională, se vor avea în vedere: ● aspectele legate de locul de muncă (solicitări energetice și neuropsihice, condiții de microclimat, securitatea muncii); ● nivelul de inteligență, profilul psihologic, nivelul pregătirii profesionale, situația familială și socială. Limitarea severă/completă a activităților: pot efectua sau nu activități cotidiene de autoservire; Restricții severe/complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament. Pot fi necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± îngrijire personală pentru activitățile de bază  +  Anexa nr. 1 Tabel 1. Aprecierea statusului cardiovascular

CClasaNYHA	Clasificarea funcțională NYHA a insuficienței cardiace	Clasificarea canadiană a anginei pectorale	Scala de activitate după Goldman
I	Activitatea fizică obișnuită nu determină oboseală, palpitații, dispnee sau angină	Activitatea fizică obișnuită nu determină angină, angina apare la eforturi mari sau prelungite 7-8 METs	Pacientul poate efectua activități fizice cu consum, energetic peste 7 METs
II	Limitare moderată a activității fizice; activitatea obișnuită poate determina oboseală, palpitații, dispnee sau angină; fără simptome în repaus	Durere la activități fizice moderate 5-6 METs (urcat scările sau un deal, mers în frig, stress emoțional	Pacientul poate efectua efort fizic cu un consum energetic între 5-7 METs
III	Limitare marcată a activității fizice; fără simptome în repaus, dar efortul fizic minim determină dispnee.	Limitarea marcată a activității fizice prin apariția durerii la eforturi mici 3-4 METs	Pacientul poate efectua efort fizic cu un consum energetic între 2-5 METs
IV	Simptomele apar la orice nivel de activitate și în repaus.	Incapacitatea de a efectua efort fizic; durerea poate apare și în repaus 1-2 METS	Pacientul nu poate efectua efort fizic peste 2 METs

Autoservire-presupune: achiziționarea celor necesare, pregătirea hranei, efectuarea treburilor casnice, sarcini casnice, îngrijirea obiectelor de uz casnic; spălatul, îngrijirea părților corpului, toaleta intimă, îmbrăcatul, mâncatul, băutul, îngrijirea sănătății.  +  Anexa nr. 2 Tabel 1. Evaluarea ecografică a disfuncției sistolice a ventriculului stâng (BRAUNWALD Heart Disease-eight edition):

Funcție sistolică	Fracție de ejecție
Funcție sistolică normală	FE > 55%,
Disfuncție sistolică ușoară	FE = 45-54%,
Disfuncție sistolică moderată	FE = 30-44%,
Disfuncție sistolică severă	FE < 30%
Disfuncție sistolică severă FE < 30%

 +  Anexa nr. 3  +  Tabel 1. Clasificarea muncii după cerințele energetice

Munca	Intensitatea absolută(METs)
	Tânăr (20 - 39ani)	Vârstă medie(40 - 64 ani)
Foarte ușoară	< 2,4	< 2
Ușoară	2,4 - 4,7	2 - 4
Moderată	4,8 - 7	4 - 6
Grea/f. grea	> 7	> 6

Adaptat după: Clasificarea muncii după cerințele energetice - Zdrenghea D Testarea de stress în cardiopatia ischemică Ed. Sincrom 1993 și Fletcher et. al. - Exercise Standards for Testing and Training, 1997); MET = Echivalent metabolic, 3,5 ml O2./Kg./min Clasificarea activităților fizice în funcție de consumul energetic Clasificarea activităților fizice legate de munca profesională în funcție de consumul de energie estimat se bazează pe datele preluate din Compendiul activităților fizice (Compendium of Phyiycal Activities) elaborat de către Colegiul American de Medicină Sportivă (American College of Sports Medicine) în anul 1983. Compendiul a fost publicat pentru prima dată în 1993 și de atunci a fost revizuit și actualizat în repetate rânduri (2000, 2011, 2020), procesul fiind reluat pe măsura acumulării dovezilor științifice. Scopul principal al Compendiului a fost elaborarea unui sistem standardizat de clasificare a activităților fizice pe baza consumului energetic și de a pune la dispoziția cercetătorilor date care să asigure consistența și validitatea studiilor. Compendiul cuprinde un sistem de codificare pe cinci categorii și tipuri de activități fizice asociat cu valoarea consumului energetic măsurat în echivalenți metabolici (MET). Prin datele oferite, Compendiul este deopotrivă un instrument util pentru practicieni din diverse domenii care ajută la evaluarea activităților fizice curente sau pentru recomandarea nivelului de efort corespunzător. Activitățile fizice codificate și cuantificate în Compendiu sunt clasificate în mai multe categorii, astfel: activități casnice, activități profesionale, activități de timp liber, antrenament fizic de întreținere/condiționare, activități sportive. Redăm în tabelele de mai jos exemple de activități profesionale grupate sistematic pe tipuri și consum energetic corespunzător. Pe baza datelor oferite se pot face recomandări adecvate privind intensitatea și durata efortului profesional. 2011 Compendium of Physical Activities published manuscript and web page (https://sites.google.com/site/compendiumofphysicalactivities)  +  Tabel 2. Activități sedentare (1,0 - 1,5 METs)

Tip activitate	Descriere	METs	Observații
Muncă de birou, operator computer		1,5	Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică, etc)
Relații cu publicul	Telefon, ghișeu, recepție	1,5	Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică, etc)
Laborator	Manipulare a unor instrumente mici care permit poziția șezândă	1,5	Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări (senzorială, neuropsihică, etc) sau expunerea la noxe
Ceasornicărie	Reparații/asamblare piese mici	1,5
Ordine publică	Deplasare cu automobile sau scuter	1,3	Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Muncitor agricol	Acționare de dispozitive care permit poziția sedentară (ex. mașina de muls)	1,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă

 +  Tabel 3. Activități ușoare (1,6 - 2,9 METs) * Pot implica poziție ortostatică pe durate scurte și/sau deplasări posturale cu viteză mica.

Tip activitate	Descriere	METs	Observații
Brutărie, patiserie	Supraveghere dispozitive automate, sortare produse, ambalare	2,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe
Legătorie cărți		2,3	Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe
Dirijarea traficului		2	Se vor avea în vedere și alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Curățenie, îngrijire	Cameristă, nursing (ex. aranjarea patului)	2
Curățenie, îngrijire	Șters praf, aspirat suprafețe mici, curățenie grup sanitar	2,5
Agricultură	Condus utilaje agricole, irigații, supraveghere animale,	2,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale ale locului de muncă, expunerea la noxe
Industrie	Supraveghere utilaje mari, manipulare macarale, întreținere echipamente	2,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Ordine publică		2,5
Cizmărie		2,5
Barman, vânzător		2,5
Croitorie	Manual, utilizare mașină de cusut	2,5
Deplasare posturală cu viteză mică		2,5

 +  Tabel 4. Activități moderate (3-5,9 METs)

Tip activitate	Descriere	METs	Observații
Activități industriale	Sudură, strungărie, asamblare piese, reparații auto, stocare mărfuri ambalate pentru transport, strungărie, sudură	3	Poziție ortostaică, cu sau fără deplasare posturală*, ocazional ridicare și purtare de greutăți (mici)
Deplasare cu purtare de greutăți	Viteza de 3-4 km/oră, eventual cu purtare de greutăți de până la 10-11 kg	3	Poate fi deplasare spre/de la locul de muncă sau în timpul activității
Întreținerea locului de muncă	Așezarea în ordine a uneltelor, curățenie de rutină	3
Îngrijire pacienți	Igienă personală	3
Domeniul artistic	Actori de teatru, activități diverse în backstage	3
Activități industriale	Dulgherie, instalații sanitare	3,5
Îngrijire	Aspirator, șters praf, spălat podele (suprafețe mici), lustruit podea, alte activități menajere	3,5
Activități industriale	Asamblare de piese în ritm rapid, ridicare de greutăți (5-10 kg)	3,5	În poziție ortostatică, dar intermitent!
Deplasare fără purtare de greutăți	Viteza de 5-6 km/h	3,5	Poate fi deplasare spre/de la locul de muncă sau în timpul activității
Lăcătușerie		3,5
Brutărie	Activități diverse	4
Zidărie de exterior sau interior, vopsit		4	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Agricultură	Hrănit, adăpat animale mici	4
Muncă forestieră și de grădină	Plantat plante mici, plivit, etc.	4
Activități industriale	Înfiletare - găurire	4
Ridicare și purtare de greutăți	Ritmic, continuu	4
Agricultură	Hrănit, adăpat animale, cărat apă, livadă	4,5	Poziție ortostaică, cu sau fără deplasare posturală*, ocazional ridicare și purtare de greutăți
Forestier	Tăiat cu fierăstrău electric	4,5
Blănărie		4,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe
Îngrijire pacienți	Masseur	4,5
Forestier	Tăiat lemne, săpat	5
Industrie	Presă pentru găurire, industria metalurgică	5
Deplasare cu purtare de greutăți	Include ortostatism prelungit, coborâtul scărilor ,purtare de greutăți de 10-20 kg	5
Industrie	Industrie metalurgică, turnare, forjare	5,5
Agricultură	Treierat, vânturat cereale în silozuri	5,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe
Construcții	Construcții exterioare, renovări	5,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional

 +  Tabel 5. Activități grele (> 6 METs)

Tip activitate	Descriere	METs	Observații
Șantie reconstrucții, Construcții de drumuri	Condus utilaje grele, îndepărtarea deșeurilor, ciocan pneumatic, freză de mare putere, turnare ciment	6	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Minerit	Activități generale	6	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Forestier	Plantare manuală	6
Agricultură	Îngrijitor cai, vânturat cereale (≤ 5 kg/min )	6
Minerit	Foraj, contraforți	6,5	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Transport marfă	Condus camion, încărcare-descărcare camion	6,5
Deplasare cu sau fără purtare de greutăți	Inclusive coborârea scărilor, 25-30 kg.	6,5
Minerit	Încărcare vagoneți cu lopata	7
Forestier	Fierăstrău de mână	7
Deplasat, cărat mobilier	Mutat, împins obiecte grele 30-40 kg	l,5
Munci necalificate	Cărat greutăți mari, urcat scări cu greutăți 10-20 kg	8
Agricultură	Adunatul fânului, curățarea hambarelor, creșterea păsărilor	8
Pompier	Deplasarea pompelor și furtunelor de apă pe sol	8
Forestier	Doborârea copacilor, săpat	8
Industria metalurgică	Forjare, laminare	8,5
Săpat șanțuri		8,5

 +  Tabel 6. Activități grele (> 9 METs)

Tip activitate	Descriere	METs	Observații
Pompieri	Cățărat, salvat/cărat persoane	11-12	Se vor avea în vedere condițiile ambientale, expunerea la noxe, alte tipuri de solicitări și riscul profesional
Forestier	Cărat bușteni	11
Scufundători profesioniști		12	Se vor avea în vedere alte tipuri de solicitări și riscul profesional

 ... 4.2. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICElemente clinice și funcționale care definesc funcțiile sistemului hematologic Clinic anamnestic: astenie fizică, fatigabilitate, dispnee de efort, infecții recurente, sindrom febril, sângerări cutaneo-mucoasee; Examen fizic: paloare, icter, splenomegalie, adenopatii, peteșii, echimoze, hemartroze, sângerări mucoase; Funcțional: funcția de transport a oxigenului în sânge (hemogramă, indici eritrocitari), hematopoieza medulară (examenul măduvei osoase), anomalii ale sistemului imun și macrocito-macrofag (examinarea leucocitelor, investigații suplimentare specifice), funcțiile hematologice ale splinei, anomalii ale hemostazei și coagulării (explorarea hemostazei și coagulării). Relația dintre deficiența funcțională și limitările de activitate/restricțiile de participare generate.  +  Deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% Fără limitarea activităților: pot efectua activități profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup, corespunzătoare lucrului cu normă întreagă Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament și de investigare a unor posibile recidive. Pot fi necesare servicii de educație și formare, consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% Limitarea moderată a activităților fizice: nu pot efectua activități fizice grele-medii, nu pot efectua activități profesionale grele/medii (Anexa 3) activitățile profesionale organizate, zilnice, cu implicare în toate aspectele muncii, cu finalizarea acestora, independent și în grup sunt posibile cu jumătate de normă. Fără restricții de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și recuperator. Pot fi necesare servicii de educație și formare, de consiliere vocațională și de angajare în muncă.  +  Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% Limitarea moderată/severă a activităților: nu pot fi efectuate activități fizice moderate (Anexa 3), nu pot fi efectuate activități profesionale; este păstrată capacitatea de autoservire. Restricții moderate de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament curativ și al complicațiilor, servicii de îngrijire și reabilitare pe termen lung.  +  Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% Limitarea severă/completă a activităților: nu pot efectua activități cotidiene de autoservire. Restricții complete de participare la viața socială. Necesită servicii de sănătate pentru tratament, eventual furnizarea de tehnologii ajutătoare și a altor echipamente adaptate. Sunt necesare servicii de asistență socială pentru activitățile instrumentale ale vieții cotidiene ± de îngrijire personală pentru activitățile de bază.  +  FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC - funcțiile de producere a sângelui și a măduvei osoase, funcțiile de transport al oxigenului în sânge  +  ANEMIILE– Anemii de nutriție - feriprivă, cod CIM X D50– prin carență de vitamina B12, cod CIM X D51 ... – prin carență de acid folic, cod CIM D52 ...  ... – Anemii hemolitice, cod CIM X D55-D59 ... – Anemii aplastice, cod CIM X D61 ...  Anemia este definită prin scăderea valorilor parametrilor eritrocitari. Este un sindrom cu etiologie multiplă. Hemograma reprezintă investigația esențială pentru determinarea parametrilor eritrocitari. Parametrii eritrocitari (pe baza cărora se stabilește severitatea anemiei) ● Hematocrit (HT%):– B: 42-52% (anemie < 40%) ... – F: 36-46% (anemie < 35%) ...  Anemie ușoară 30-40% Anemie medie 22-30% Anemie severă < 22% ● Hemoglobină (g/dl):– B: 13-17 g/dl (anemie < 12 g/dl) ... – F: 12-15 g/dl (anemie < 11 g/dl) ...  Anemie ușoară 8-11 g/dl Anemie medie 6-8 g/dl Anemie severă < 6 g/dl ● În cazul în care se identifică o condiție patologică primară se aplică criteriile pentru afecțiunile respective, considerând anemia asociată ca factor agravant.  +  Deficiența funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49% ● Anemia feriprivă ușoară, anemia megaloblastică formă ușoară, anemii hemoliticeereditare* sau dobândite** forme ușoare: Hb 8-11 g/dl, semne clinice de intensitate ușoară, cu răspuns imediat și persistent la tratament. * Anemii hemolitice ereditare: sferocitoza ereditară, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hemoglobinopatia S (siclemia, drepanocitoza, anemia falciformă), sindroamele talasemice. ** Anemii hemolitice dobândite: anemii hemolitice autoimune. ● Anemia aplastică formă ușoară (celularitate > 50%), forme cronice cu evoluție lentă sau forme cu remisiuni complete.  +  Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% ● Anemia feriprivă formă moderată, anemia megaloblastică formă moderată, anemii hemoliticeforme moderate (Hb 6-8 g/dl) semne clinice de intensitate moderată, cu răspuns favorabil la tratament, fără complicații. ● Anemia aplastică formă medie (celularitate 25-50%), forme cronice cu evoluție lentă, fără complicații sau forme cu remisiuni parțiale.  +  Deficiența funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% ● Anemia feriprivă formă severă, anemia megaloblastică formă severă, anemii hemoliticeforme severe (Hb < 6 g/dl) cu complicații (tromboze, hemoragii repetate, mielodisplazii) care necesită transfuzii frecvente. ● Anemia aplastică formă severă (hipocelularitate globală medulară < 25%), complicații grave, care necesită transfuzii repetate, atât în perioada activă a bolii cât și 2 ani după obținerea unei remisiuni.  +  Deficiența funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% ● Anemia aplastică formă gravă cu supraviețuire după un debut fulminant, complicată cu infecții și hemoragii severe, hepatită posttransfuzională, cu risc de leucemie acută.  +  PROLIFERĂRI MALIGNE ALE CELULELOR STEM UNI-/PLURIPOTENTE  +  SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV ACUT LEUCEMIILE ACUTE Leucemia acută limfoblastică (LAL) este mai frecventă la copii și tineri, este rară după vârsta de 60 ani. Leucemia acută mieloblastică (LAM) apare după vârsta de 65 ani, incidența crește pe măsura înaintării în vârstă.  +  Deficiența funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69% ● Leucemia acută limfoblastică (LAL) cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindrom tumoral) de intensitate redusă cu răspuns bun la tratament, cu factori de prognostic clinici și citologici favorabili, cu remisiune durabilă (mai mare de 4-5 ani), cu risc scăzut de recidivă.  +  Deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89% ● Leucemia acută limfoblastică (LAL), leucemia acută mieloblastică (LAM) cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindrom tumoral) de intensitate crescută, cu răspuns nesatisfăcător la tratament, cu boală reziduală minimă prezentă, cu factori de prognostic clinici și citologici nefavorabili, cu remisiune cu durată mai mică de 4-5 ani, cu risc crescut de recidivă.  +  Deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% ● Leucemia acută limfoblastică (LAL), leucemia acută mieloblastică (LAM) cu tablou clinic determinat de insuficiența medulară și semne și simptome datorate proliferării leucemice (sindrom tumoral) severe, răspuns nefavorabil la tratament, cu complicații în timpul terapiei specifice (apalzie medulară, infecții severe, hemoragii) cu factori de prognostic clinici și citologici negativi, risc de recidivă foarte crescut.  +  SINDROAMELE MIELOPROLIFERATIVE CRONICE ● Leucemia mieloidă cronică (LMC), cod CIM X C92a) LMC în faza cronică, documentată clinic și hematologic prezintă deficiență funcțională accentuată, incapacitate adaptativă 70-89%. În cazul transplantului allogen de celule stem hematopoietice, în evaluarea cazului se va ține seama de evaluarea prognostică (scor Sokal, Hasford, etc.) și de criteriile precizate la capitolul respectiv. ... b) LMC în faza cronică cu prognostic rezervat, risc crescut, supraviețuire < 45 luni sau LMC faza cronică care prezintă criterii de progresie spre faza accelerată sau evoluție directă în faza blastică, prezintă deficiență funcțională gravă, incapacitate adaptativă 90-100% ...  ● Policitemia vera (PV), cod CIM X D45a) Pacienți asimptomatici, în afara complicațiilor trombotice - deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%. ... b) În cazul complicațiilor trombotice documentate (infarct miocardic, accidente vasculare cerebrale, tromboze arteriale periferice, tromboze venoase profunde și superficiale), evaluarea deficienței funcționale se va face conform criteriilor de la capitolele respective, considerând PV ca factor agravant. ...  ● Trombocitemia esențială (TE)a) Pacienții asimptomatici, cu risc scăzut, fără antecedente trombotice, fără factori de risc cardiovascular care necesită doar monitorizare clinică și hematologică prezintă deficiență funcțională ușoară, incapacitate adaptativă 20-49%. ... b) Pacienții care prezintă simptome determinate de tulburări circulatorii (cefalee, amețeli, sincope, dureri toracice, tulburări de vedere), cu risc intermediar, care necesită terapie de citoreducție prezintă deficiență funcțională medie, incapacitate adaptativă 50-69%.�