PROTOCOL din 1 iulie 2021pentru suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți diagnosticați cu COVID-19 în afara secțiilor ATI
Publicat în
MONITORUL OFICIAL nr. 661 bis din 5 iulie 2021
Notă
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.113 din 1 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 661 din 5 iulie 2021. Coordonatori: Elena Copaciu, Dragoș Bumbăcea Autori (alfabetic): Marius Ioan Balea, Daniela Boișteanu, Corina Ioana Borcea, Dragoș Bumbăcea, Magdalena Ciobanu, Elena Copaciu, Valentin Caius Coșei, Lavinia Davidescu, Oana Claudia Deleanu, Ștefan Dumitrache-Rujinski, Cosmina Manuela Măgdău, Ștefan Mihăicuță, Alexandru Tudor Steriade, Nicoleta Șargarovschi, Cornelia Elena Tudose1. Obiectiv/scopul documentului Ce conține acest protocol? Recomandări privind suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți cu forme severe și critice de COVID-19 (adică asociate cu insuficiență respiratorie) internați în spital în afara unităților de terapie intensivă. Suportul respirator non-invaziv este definit în accepțiunea acestui document ca orice formă de administrare de oxigen suplimentar și/sau ventilație asistată la pacientul fără intubație traheală. Cuprinde mai multe metode: [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mic [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mare prin canulă nazală (high- flow nasal oxygen, HFNO) [ ] presiune pozitivă continuă (CPAP, continuous positive airway pressure) cu oxigen suplimentar [ ] ventilație non-invazivă, de obicei în mod bilevel (BPAP, bi-level positive airway pressure) cu oxigen suplimentar. Aceasta este rezervată în general secțiilor de terapie intensivă, și în condiții speciale unităților de terapie acută respiratorie și unităților de primiri urgențe și nu constituie obiectul acestui document. Cui se adresează? Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mic se adresează personalului medical (medici și asistenți medicali) din secțiile de pneumologie, boli infecțioase, medicină internă și alte specialități medicale și chirurgicale care îngrijesc pacienți cu COVID-19. Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mare (HFNO) se adresează personalului medical din secții de pneumologie, și alte specialități cu unități de terapie acută (boli infecțioase, medicină internă, cardiologie, nefrologie, neurologie, medicină de urgență). Recomandările privind terapia cu presiune pozitivă continuă (CPAP) se adresează personalului din secțiile de pneumologie cu paturi de terapie acută respiratorie și medici pneumologi cu experiență în aplicarea ventilației non-invazive la pacienți cu insuficiență respiratorie acută, sub coordonarea medicilor specialiști ATI. Ce NU cuprinde acest ghid? [ ] Recomandări pentru tratamentul medicamentos sau de reabilitare a pacienților cu COVID-19 (vezi protocol de tratament al infecției COVID-19 și protocol de reabilitare a pacienților cu COVID-19) elaborate de către MS [ ] Recomandări pentru gestionarea pacienților critici în secții de Terapie Intensivă (vezi protocol de terapie intensivă a pacienților cu COIVD-19) [ ] Recomandări privind gestionarea pacienților copii și adolescenți cu COVID-19 asociat cu insuficiență respiratorie.2. COVID-19 (infecția cu SARS-CoV-2) Pandemia generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV2 a adus provocări deosebite inclusiv în domeniul suportului respirator non-invaziv la pacienții spitalizați cu forme severe și critice de boală, de multe ori fiind vorba de situații cu care clinicienii nu s-au mai întâlnit până acum! Studiile inițiale din China indică faptul că majoritatea bolnavilor cu Covid-19 fac forme ușoare sau moderate de boală (aproximativ 80%), în timp ce 20% dezvoltă o suferință pulmonară severă (cu dispnee, hipoxie și infiltrate pulmonare difuze), iar un sfert din cei cu forme severe (respectiv 5% din total) fac forme critice care necesita internare în secție de terapie intensivă (majoritatea acestora vor avea nevoie de ventilație mecanică). În mod caracteristic formele severe și critice de COVID-19 se asociază cu insuficiență respiratorie acută de tip 1 sau hipoxemică (vezi capitolul 3). Clasificarea severității COVID-19: [ ] Ușoară (fără afectare pulmonară) și Moderată (cu afectare pulmonară dar fără hipoxemie) - nu fac obiectul acestui ghid; aceste forme însă pot evolua către o forma clinică severă sau critică. [ ] Severă (15%) - simptome (dispnee, tuse, polipnee) și/sau anomalii imagistice (radiografie, CT, ecografie) de afectare pulmonară asociate cu una din: () Frecvența respiratorie > 30/min () SpO2 < 94% în aer ambiant și repaus* * Alegerea pragului de 94% pentru definirea formei clinice severe este arbitrară. Valori de 93% pot fi normale la vârstnici iar valori de 90-93% pot fi pre-existente la pacienți cu boli pulmonare cronice. În ambele situații o valoare a SpO2 de 90-94% nu este semn de formă severă de COVID-19. () Semne de detresă respiratorie severă: incapacitatea de a termina propoziții într-o singură respirație, folosirea mușchilor inspiratori accesori [ ] Critică (5%) - formă severă asociată cu una din: () Sindrom de detresă respiratorie acută () Sepsis () Șoc septic () Necesar de suport vital (e.g. ventilație mecanică invazivă sau non-invazivă, vasopresor) Factorii de risc pentru dezvoltarea unei lege forme severe/critice de boală și pentru deces secundar COVID-19 sunt: [ ] vârsta > 65 de ani [ ] boli cronice asociate: diabet, hipertensiune, boală cardiacă cronică, boală pulmonară cronică (atenție la hipercapnie!), boală cerebrovasculară, demență, boli mentale, boală renală cronică, imunosupresie (boală sau tratament), obezitate și cancer [ ] în sarcină, asocierea vârstei maternale crescute, IMC mare, boli cronice pre-existente și boli asociate sarcinii (e.g. diabet gestațional, pre-eclampsia) [ ] fumatul activ Decizia de a spitaliza și locul de spitalizare al unui pacient cu COVID-19 depind de severitatea bolii, factorii de risc asociați și disponibilitatea paturilor de spital. Un exemplu de decizie ar fi: [ ] forme ușoare și moderate fără factori de risc - izolare la domiciliu și monitorizare de către medicul de familie [ ] forme ușoare și mai ales moderate cu factori de risc asociați - posibil spitalizare în secții fără echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar, dar cu posibilitatea de a fi transferați în secții corespunzătoare dacă devin forme severe/critice. [ ] forme severe - spitalizare în secții cu echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar și/sau suport respirator non-invaziv avansat (secții de terapie intermediară sau secții de pneumologie cu unități de terapie acută respiratorie) [ ] forme critice - în secții de terapie intensivă; în lipsa locurilor în secțiile de terapie intensivă, pacienții cu insuficiență respiratorie izolată, fără alte disfuncții organice severe, ar putea fi asistați temporar în unități de terapie intermediară (parte din secții de terapie intensivă) sau de terapie acută respiratorie (cu protocol de supervizare de către un medic specialist ATI.3. Noțiuni de fiziologie3.1. Valori normale. Definiții. Valori normale ale gazelor sanguine și pH [ ] pH: 7.35 - 7.45 [ ] PaO2: 80-100 mmHg (variază cu vârsta) [ ] PaCO2: 35 - 45 mmHg [ ] HCO3-: 21-26 mmol/L [ ] SaO2: 95-98% (variază cu vârsta) [ ] Lactat: 0.4-1,5 mg/dL Hipoxia tisulară reprezintă orice situație când aportul de oxigen în țesuturi este insuficient pentru a asigura metabolismul aerob normal. Se asociază deseori cu acidoză lactică rezultată din metabolismul celular anaerob. Ea poate duce la leziuni ireversibile la nivelul organelor și țesuturilor vitale; metabolismul celular este dependent de aportul de oxigen și glucoză pentru menținerea ciclului intracelular al glicolizei aerobe prin care se generează energia necesară pentru menținerea integrității celulare și derularea proceselor specifice fiecărei structuri tisulare/de organ în parte. Hipoxemia (scăderea concentrației de oxigen în sângele arterial sub limita inferioară a normalului și implicit a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial, PaO2) este principalul mecanism care conduce la hipoxie tisulară. Alte mecanisme care alterează transportul oxigenului la țesuturi și pot contribui la hipoxia tisulară: [ ] Debit cardiac scăzut: hipovolemie, insuficiență cardiacă [ ] Distribuție ineficientă: sepsis [ ] Transport sanguin deficitar: anemie, intoxicație cu CO, anomalii ale Hb Hiperoxemia reprezintă creșterea PaO2 peste 120 mmHg. Ea poate produce leziuni tisulare, toxicitatea crescând odată cu creșterea concentrației de oxigen și a presiunii de expunere. Expunerea prelungită la niveluri crescute de O2 la presiune atmosferică poate determina efecte nedorite pulmonare (iritație traheala, tuse, dispnee) sau oculare. Hiperoxemia induce vasodilatație cu scăderea debitului cardiac, ceea ce poate precipita episoade de ischemie, cu agravarea stării pacienților cu boală ischemică cardiacă sau boală cerebrovasculară. Ca urmare pacienții cu infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral acut vor primi oxigen suplimentar numai dacă prezintă hipoxemie. Hipercapnia este creșterea nivelului de CO2 din sângele arterial (și implicit a PaCO2) peste valoarea superioară a normalului (> 45 mmHg). Semnele clinice de hipercapnie sunt: somnolență, confuzie, flapping tremor, cefalee. Acidoza respiratorie este scăderea pH sanguin arterial (< 7.35) datorită creșterii PaCO2. În cazul în care creșterea PaCO2 este cronică (respectiv cu durată de minim câteva zile) pH poate fi normal datorită creșterii bicarbonatului seric (HCO3-).3.2. Insuficiența respiratorie este definită ca incapacitatea aparatului respirator de a îndeplini una sau ambele din cele două funcții de schimb gazos: oxigenarea sângelui venos și/sau eliminarea dioxidului de carbon. Standardul de referință pentru diagnosticul insuficienței respiratorii este gazometria arterială. Insuficiența respiratorie tip 1 (hipoxemică sau non-hipercapnică) - este definită prin scăderea PaO2 < 60 mmHg, cu PaCO2 normală sau scăzută (< 45 mmHg). Implică oxigenare deficitară deși ventilația este normală, mecanismele cele mai frecvente fiind alterarea raportului ventilație-perfuzie și șuntul. Insuficiența respiratorie de tip 1 poate deveni de tip 2 (hipercapnică) dacă intervine epuizarea musculară. Tratamentul insuficienței respiratorii tip 1 este oxigenoterapia care urmărește asigurarea PaO2 și SaO2 (cvasi)normale, în timp ce se corectează afecțiunea care a generat scăderea oxigenării. Pentru monitorizarea evoluției, pulsoximetria poate fi utilizată ca alternativă la repetarea frecventă a gazometriei arteriale. Insuficiența respiratorie tip 2 (hipercapnică) - este definită prin creșterea PaCO2 > 45 mmHg și se datorează hipoventilației alveolare. PaO2 este de obicei scăzută, dar poate fi normală mai ales dacă pacientul primește O2. Acidoza respiratorie (pH < 7.35) semnalizează apariția sau agravarea acută a insuficienței respiratorii. Măsurile terapeutice vizează îmbunătățirea ventilației (întreruperea sedării, ameliorarea obstrucției căilor aeriene, ventilație asistată non-invazivă sau invazivă). Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia, dar nu și hipercapnia. Administrarea excesivă a O2 poate deprima ventilația prin suprimarea stimulului hipoxic. Pulsoximetria nu oferă informații despre PaCO2 și nu este un substitut al monitorizării prin gazometrii repetate.3.3. Ținte terapeutice în administrarea de oxigen Valorile normale de SpO2 la individul tânăr în repaus sunt de 95-98% dar coboară și la 93% după 70 de ani. Se acceptă că nu se poate produce hipoxie tisulară câtă vreme hemoglobina este saturată în oxigen > 90%. În același timp o meta-analiză recentă a arătat un exces de mortalitate de aproximativ 1% la pacienții spitalizați cu boli acute cu administrare liberală a oxigenoterapiei față de pacienții cu administrare conservatoare. Acest efect nu este valabil la pacienții sub ventilație mecanică invazivă prin intubație traheală. Ca urmare a acestor date, la pacienții spitalizați cu boli acute (inclusiv infarct miocardic acut și accident vascular cerebral) se recomandă: [ ] administrarea de oxigen suplimentar doar la SpO2 < 90% (și opțional între 90-92%) în aer ambiant [ ] evitarea administrării oxigenului suplimentar la valori ale SpO2 ≥ 92% [ ] evitarea creșterii SpO2 > 96% la pacienții sub oxigenoterapie. Ca urmare prima țintă terapeutică pentru oxigenoterapie, valabilă la majoritatea pacienților, este SpO2 între 92-96%, sau chiar 90-94%. Oxigenoterapia, chiar la valori normale ale SpO2, poate determina agravarea hipoventilației alveolare și a hipercapniei și acidozei respiratorii la pacienții cu hipercapnie cronică, sau doar cu risc de hipercapnie. Exemple de boli care se asociază cu (risc de) hipercapnie sunt: bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), cea mai frecventă cauză, fibroza chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom de obezitate- hipoventilație. La acești pacienți SpO2 sub oxigenoterapie trebuie menținută la limita inferioară a intervalului acceptabil, respectiv în jur de 90%. Ca urmare la acești pacienți ținta terapeutică este SpO2 între 88-92%. În cazul resuscitării cardiorespiratorii la pacienții cu COVID-19 se va administra oxigen 100% până la stabilizare, apoi în funcție de ținta de SpO2 stabilită de medicul prescriptor.4. Evaluarea clinică și paraclinică a pacienților cu suspiciune de insuficiență respiratorie4.1. Evaluarea clinică Anamneza și examenul fizic complet permit deseori suspiciunea unei boli care a determinat apariția insuficienței respiratorii. Semnele și simptomele care sugerează prezența insuficienței respiratorii sunt:1. Insuficiența respiratorie hipoxemică:a. Dispnee cu sau fără efort respirator evident; tahipnee, polipneeb. Cianoza centrală apare atunci când concentrația hemoglobinei de-oxigenate la nivelul capilarelor sau țesuturilor este > 5g/dl. Cianoza este un semn greu de identificat.c. Confuzie, somnolență, agitație și ulterior comăd. Mioclonii, convulsii - apar la pacienții cu hipoxemie severă2. Insuficiența respiratorie hipercapnică (rară în COVID-19):a. Asterixis (flapping tremor)b. Confuzie, somnolență, până la obnubilare sau comăc. Tahicardie sau tulburări de ritm cardiac (secundar acidozei) Examenul obiectiv -presupune în primul rând evaluarea stării de conștiență precum și măsurarea unor parametri fiziologici: temperatura, frecvența respiratorie (FR), frecvența cardiacă (FC), tensiunea arterială (TA), saturația în oxigen (SpO2). Evaluarea stării de conștiență presupune evaluarea gradului de somnolență (alert/somnolent) și răspunsul la stimuli verbali, tactili și dureroși. SpO2 este măsurată prin pulsoximetrie, de preferință în aer ambiant și repaus. În formele severe, nu este recomandată întreruperea oxigenoterapiei (dacă aceasta a fost anterior inițiată, mai ales la debite mari de oxigen) pentru a putea măsura SpO2 în aerul ambiental, dar se va nota debitul de O2 sau FiO2 sub care se face măsurătoarea. Frecvența respiratorie (normal 12 - 20 de respirații pe minut) este aproape întotdeauna crescută (polipnee care sugerează hiperventilație). Hipoventilația poate fi prezentă în cazul în care pacientul are și altă boală care evoluează cu hipercapnie (BPOC severă, boli neuromusculare, sindrom de obezitate-hipoventilație etc). Compensarea hipoxemiei, pe termen scurt, se efectuează prin mecanisme cardiovasculare: tahicardie și creșterea debitului cardiac, cu o creștere doar moderată a tensiunii arteriale. După ce sunt depășite mecanismele de compensare, examenul clinic poate decela hipotensiune arterială, modificări ale tensiunii arteriale la schimbări de poziție, inclusiv intoleranța poziției prone, bradicardie, aritmii, în paralel cu scăderea dramatică a SpO2. Atunci când există vreun dubiu în ceea ce privește valoarea SpO2 măsurată prin pulsoximetrie, sau când valoarea acesteia este scăzută, se recomandă efectuarea gazometriei arteriale și validarea valorii SaO2. Semne de agravare rapidă a insuficienței respiratorii sunt: [ ] Creșterea frecvenței respiratorii (> 30 respirații/min) [ ] Efort respirator evident [ ] Apariția cianozei [ ] Durere toracică sau constricție toracică [ ] Confuzie nou apărută sau agravată [ ] Inabilitatea de a se trezi sau de a interacționa corespunzător când pacientul este treaz Complicațiile potențiale ale insuficienței respiratorii acute:1. Complicații respiratorii:a. Embolie pulmonarăb. Barotraumă (pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat)c. Fibroză pulmonarăd. Leziuni traheale (la pacienții cu intubație traheală)2. Complicații cardiovasculare:a. Hipotensiune arterialăb. Reducerea debitului cardiacc. Aritmiid. Infarct miocardic acut3. Complicații digestive:a. Hemoragie digestivă, ulcer de stresb. Distensie gastricăc. Ileusd. Diareee. Pneumoperitoneu4. Insuficiența renală acută5. Denutriție protein-calorică - cu scăderea performanțelor respiratorii4.2. Evaluarea paraclinică (alte investigații decât cele de mai jos pot fi necesare în situații particulare)1. Analize de sânge - recomandate:a. Hemoleucogramă cu formulă leucocitarăb. Gazometrie arterială și echilibru acido-bazic (EAB) (vezi mai jos)c. Probe de inflamație sau sepsis, care să includă cel puțin proteina C reactivă, optim și procalcitonină sau presepsinăd. Coagulogramă și D-dimerie. Enzime cardiacef. Uree, creatinină, ALT, AST, bilirubină totală, glicemie, amilază, lipază, LDH.2. Metoda de imagistică pulmonară optimă nu a fost încă stabilită la pacientul cu COVID-19. Prezența de infiltrate pulmonare > 50% definește forma severă de boală. Poate să includă:a. Radiografia pulmonarăb. Ecografie toracicăc. CT torace nativ, eventual angiografie pulmonară CT în cazul suspiciunii de tromboembolism pulmonar.3. ECG de rutină la internare, eventual repetată în caz de simptome sugestive de boală cardiacă (de ex: durere toracică, palpitații, istoric de boală cardiovasculară, etc).4. Pulsoximetria măsoară, prin spectrofotometrie, saturația periferică în oxigen (SpO2) ca un marker surogat pentru oxigenarea arterială. Este folosită pe larg în practica clinică zilnică și se realizează cu dispozitive portabile, necostisitoare. Măsurarea frecventă sau chiar continuă a SpO2 cu ajutorul pulsoximetriei este esențială în cadrul monitorizării pacientului cu insuficiență respiratorie, inclusiv cei cu COVID-19 (vezi folosirea scorului NEWS2 mai jos la capitolul 6.5 și în Anexa 2 și 3). Pulsoximetria se poate efectua în repaus sau la efort, la momentul examinării (intermitent) sau continuu. Avantajele acestei metode de evaluare a oxigenării sângelui arterial sunt rapiditatea, caracterul non-invaziv și posibilitatea repetării frecvente sau chiar a monitorizării continue. Limite: [ ] Nu poate detecta hiperoxemia, și doar estimează PaO2 [ ] Nu oferă informații despre pH, PaCO2, HCO3-, nivelul Hb, motiv pentru care, în unele situații, trebuie completată cu gazometria arterială. [ ] Hipoperfuzie. Acuratețea pulsoximetriei scade cand TAs < 80 mmHg. Perfuzia sanguină periferică este afectată la pacienții cu ateroscleroză sistemică, hipovolemie sau hipotensiune arterială, sindrom Raynaud, ceea ce poate determina erori în măsurarea SpO2. [ ] Anemie. Saturația Hb unui pacient cu anemie este normală, însă cantitatea totală de oxigen transportată prin sange la țesuturi este mai mică (hipoxia anemică). [ ] În intoxicația cu monoxid de carbon sau în prezența methemoglobinei, SpO2 este fals crescută, întrucât ambele substanțe absorb lumina similar cu oxihemoglobina. Fumătorii pot avea nivel crescut de carboxihemoglobină, mai ales la scurt timp după fumatul unei țigarete, ceea ce duce la o falsă creștere a SpO2. [ ] Performanță aparat. Pulsoximetria poate da erori relative de obicei de 2-3%, sau mai mari în funcție de performanțele aparatului. Este important să se asigure că există un semnal bun pentru pulsoximetru și înregistrarea SpO2 să se realizeze pe o durată de mai multe secunde. Cel mai bun semnal se obține la nivelul degetelor mâinii, dar și la nivelul lobului urechii sau la degetul de la picior. Surse de erori de măsurare pot apărea prin malpoziția sau atașarea incorectă a pulsoximetrului, tremurat, presiune asupra senzorului, prezența lacului de unghii (mai ales cel de culoare închisă) și a unghiilor false. Tot personalul de îngrijire care utilizează pulsoximetrele trebuie instruit în ceea ce privește modul de folosire a pulsoximetrului și asupra limitelor acestuia.4.3. Măsurarea gazelor din sânge (arterial, venos, capilar) Analiza gazelor sanguine reprezintă standardul de referință în diagnosticul insuficienței respiratorii. Gazometria este o metodă invazivă prin care se recoltează sânge pentru evaluarea unor parametri esențiali precum PaO2, PaCO2, SaO2 și pH, și permite calcularea nivelului de bicarbonat (HCO3-) și a altor parametri (electroliți), utili în evaluarea tulburărilor acido-bazice asociate. În funcție de valoarea PaCO2 se apreciază tipul de insuficiență respiratorie: hipoxemică (de tip I), sau hipercapnică (de tip II). Indicații (exemple): [ ] Măsurarea presiunilor parțiale de oxigen (PaO2) și dioxid de carbon (PaCO2), mai ales când SpO2 scade brusc sub 94% sau există risc de insuficiență respiratorie hipercapnică [ ] Identificarea și monitorizarea tulburărilor acido-bazice (ex. boli metabolice) [ ] Evaluarea răspunsului la intervenții terapeutice. Gazometria ar trebui efectuată înainte de inițierea oxigenoterapiei și la 30-40 minute după orice escaladare a parametrilor prescriși. [ ] Modificarea bruscă a unor parametri ai scorului NEWS2 [ ] Detectarea și cuantificarea nivelurilor de hemoglobine anormale (de exemplu carboxihemoglobina și methemoglobina) Contraindicații absolute: [ ] Testul Allen (pentru evidențierea existenței unei circulații colaterale adecvate) modificat [ ] Infecție locală, tromb sau anatomie distorsionată la locul puncției (de exemplu: intervenții chirurgicale anterioare, malformații congenitale sau dobândite, arsuri, anevrism, stent, fistulă arteriovenoasă, grefă vasculară) [ ] Boală vasculară periferică severă a arterei/venei selectată pentru prelevare [ ] Sindrom Raynaud activ (în special radial) Dacă este prezentă o contraindicație, ar trebui căutat un loc alternativ sau se ia în considerare utilizarea sângelui venos pentru prelevare. Locul puncției: [ ] Sânge arterial [ ] Sânge capilar arterializat [ ] Sânge venos4.3.1. Puncția arterială (Anexa 1) La pacienții în stare critică, eșantionul inițial ar trebui să fie recoltat din arteră, însă și gazometriile efectuate din sângele capilar arterializat pot fi utilizate pentru monitorizarea bolii, pentru evaluarea pH și a PaCO2. Totuși, având în vedere că precizia probelor capilare în caz de șoc și hipotensiune (TA sistolica < 90 mmHg) nu este cunoscută, se recomandă ca, în aceste cazuri, să se folosească întotdeauna sânge arterial. În general, COVID-19 se însoțește de insuficiență respiratorie de tip I (hipoxemică). Gazometria relevă valori scăzute ale SaO2 și ale PaO2. Nivelul PaCO2 este scăzut (rar normal). pH are valoare de obicei peste limita normală (7.45), definind alcaloza respiratorie, ce are ca mecanism de producere hiperventilația alveolară.4.3.2. Pentru gazometria din sângele capilar arterializat, lobul urechii este locul de elecție; nu este indicat să se recolteze sânge capilar de la nivelul degetelor sau din alte regiuni. Fiind mai puțin dureroasă decât puncția arterială, recoltarea sângelui capilar se utilizează în special la populația pediatrică. Valoarea PO2 din sângele capilar arterializat este, în general, cu 4-7,5 mmHg mai mică decât în sângele arterial, de aceea, se recomandă utilizarea concomitentă a pulsoximetriei pentru a măsura nivelul de oxigen în sânge.4.3.3. Sângele venos reprezintă o metodă alternativă pentru măsurarea PCO2 și pH. Prin măsurătorile venoase se estimează valorile arteriale corespunzătoare. pH-ul venos periferic este cu aproximativ 0,03 - 0,04 mai mic decât pH-ul arterial, HCO3 venos este cu aproximativ 2 - 3 mEq/L mai mare, iar PCO2 venos este cu aproximativ 3 - 8 mmHg mai mare decât proba arterială recoltată simultan. Se consideră că dacă valoarea sa este sub 45mmHg, nu există risc de hipercapnie în sângele arterial.4.4. Monitorizarea pacientului cu insuficiență respiratorie acută: parametri, ritm Indiferent de contextul clinic, monitorizarea pacienților COVID-19 tratați cu suport respirator non-invaziv (oxigenoterapie, presiune pozitivă continuă sau ventilație non-invazivă) trebuie ajustată la starea generală a pacientului și la severitatea insuficienței respiratorii. Toți pacienții trebuie să fie monitorizați prin pulsoximetrie la fiecare maximum 12 ore, dar frecvența monitorizării va depinde de starea pacientului. Orice semn de deteriorare respiratorie (de ex: FR crescută, amețeli, cefalee, tremor) sau schimbare bruscă a SpO2 trebuie să aibă ca rezultat o monitorizare mai atentă și mai frecventă a pacientului (vezi scorul NEWS2 în anexele 3 și 4): [ ] monitorizare la 4 h la cei cu oxigenoterapie continuă și [ ] monitorizare continuă din punct de vedere al oxigenării la pacienții critici Oxigenoterapia nu trebuie îndepărtată pentru efectuarea gazometriei arteriale! Parametrii monitorizați în formele non-severe, severe și critice de boală, în funcție de locul unde pacientul este monitorizat (secție, terapie acută respiratorie, terapie intensivă), pot fi clasificați astfel (vezi și 6.5):
Parametrii obligatorii de monitorizat în toate formele de boală (inclusiv asimptomatici) sunt: SpO2, AV, TA, temperatura, FR. Atunci când se administrează și monitorizează oxigenoterapia, SpO2, interfața folosită și debitul de oxigen trebuie înregistrate în fișa de monitorizare a pacientului (vezi anexa 9). Analiza gazelor sangvine ar trebui efectuată la momentul inițial la pacienți selecționați în funcție de starea clinică. La pacienții pe suport ventilator presional, se va monitoriza la 1-2 ore după inițiere și în caz de deteriorare (hipercapnie și acidoză). Un răspuns pozitiv se consideră când CO2 scade cu cel puțin 0,40 kPa (sau 3 mmHg) și pH crește cu 0,03. Monitorizarea gazelor sangvine se va face până se obține o îmbunătățire constantă.5. Modalități și dispozitive de suport respirator non-invaziv5.1. Oxigenoterapia cu debit mic5.1.1. Oxigenoterapia cu debit mic constă în administrarea de oxigen prin diferite interfețe conectate la un debitmetru care permite un debit de oxigen de maxim 15L/min. Este modalitatea uzuală de administrare a oxigenului la pacienții cu insuficiență respiratorie acută în spital, fiind și cea mai ieftină. Dezavantajul principal constă în variația importantă a concentrației de oxigen în aerul inspirat (FiO2) în funcție de parametrii ventilatori ai pacientului. Astfel creșterea ventilației-minut (prin creșterea frecvenței respiratorii și/sau a volumului curent) determină o scădere a FiO2 datorită preluării unei cantități mai mari de aer ambiental de către pacient, în timp ce scăderea ventilației-minut are efectul invers. Aceste sisteme sunt mai puțin bine tolerate uneori datorită umidificării inconstante și imposibilității încălzirii gazului inspirat.5.1.2. Interfețele cele mai folosite pentru acest tip de oxigenoterapie sunt: Canula nazală (Fig. 1): permite oxigenoterapie la debit de 1-6 L/min, ceea ce asigură o concentrație de O2 în aerul inspirat (FiO2) de 0.24-0.44. FiO2 poate fi estimată prin formula: 0.2 + (0.04 x debitul O2 în L). Reacțiile adverse sunt uscarea mucoasei nazale și epistaxis. La un debit mai mare de 4L/min și utilizare prelungită (zile) necesită sistem de umidificare în cazul în care pacientul raportează senzația de uscăciune a mucoasei nazale.
Fig. 1 Canula nazală Masca facială simplă (Fig. 2): este folosită la un debit de 5-10 L/min și permite atingerea unei concentrații de O2 (FiO2) de 0.40-0.60. Se poate indica pacienților care au nevoie de debit mai mare de oxigen decât cel folosit pe canula nazală, celor care preferă respirația orală, și celor care nu pot respira cu gura închisă. Folosirea cu un debit de oxigen mai mic de 6 L se poate însoți de apariția/agravarea hipercapniei datorită debitului insuficient de oxigen pentru o eliminare eficientă a CO2 expirat din mască și riscului consecutiv de reinhalare a CO2 expirat anterior.
Fig. 2 Masca facială simplă Masca cu rezervor fără reinhalare (Fig. 3) (dispozitiv de concentrație înaltă, performanță fixă): permite la un debit de 10-15L/min atingerea de concentrații de O2 de 0.60- 1.00 în aerul inspirat (FiO2). Sunt dotate cu un rezervor în care se acumulează oxigen precum și un sistem de valve unidirecționale, una fiind situată între rezervor și mască și permite fluxul unidirecțional dinspre rezervor spre mască și pacient, iar două de obicei situate pe părțile laterale ale măștii, care permit doar ieșirea aerului în expir dar nu și intrarea de aer atmosferic în timpul inspirului, prevenind astfel diluția gazului inspirat din mască cu aer ambiental. În timpul utilizării debitul de oxigen trebuie să fie suficient pentru a nu se produce colapsul rezervorului în timpul inspirului (nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10 L/min). Pentru o funcționare corespunzătoare (asigurarea FiO2 dorită) masca trebuie să asigure o etanșeitate cât mai bună la nivelul feței pacientului. Folosirea pe termen lung (zile) poate conduce la deteriorarea valvelor unidirecționale și la scăderea FiO2 livrat la același debit de oxigen. Din acest motiv se recomandă schimbarea măștii dacă există suspiciunea deteriorării acesteia. În același timp, pacienții cu acest tip de măști trebuie supravegheați atent întrucât scăderea debitului de oxigen sub cel necesar pentru menținerea umflată a rezervorului poate provoca asfixierea pacientului. Reacții adverse date de interfață: retenție de CO2 la pacienții cu insuficiență respiratorie hipercapnică; umidificare necorespunzătoare; zgomot mare din cauza debitului mare de oxigen.
Fig. 3 Mască cu rezervor fără reinhalare Masca cu rezervor cu reinhalare parțială (Fig. 4) este de fapt o mască cu rezervor fără reinhalare la care s-au scos valvele unidirecționale expiratorii de pe fețele laterale ale măștii. FiO2 estimat furnizat este de 0.60-0.65. În timpul inspirului se realizează un amestec de aer atmosferic (prin orificiile laterale existente în mască) și oxigenul din rezervor.
Fig.4 Mască cu rezervor cu reinhalare parțială Mască de oxigen pentru pacienți cu traheostomă (fig. 5) - este o mască facială simplă modificată conformațional pentru a se adapta unei canule de traheostomie. Debitul de oxigen utilizat este de 8-10 L/min. Având în vedere că pacientul este traheostomizat umidificarea este obligatorie și este necesară aspirarea periodică a secrețiilor traheobronsice pentru a preveni colmatarea traheostomei.
Fig. 5 Mască de oxigen pentru traheostomă Cele mai importante riscuri legate de folosirea oxigenoterapiei cu debit mic sunt: [ ] incendiu, explozie - atenție la sursele de foc deschis, scântei, substanțele grasoase, vaselina, alcool [ ] uscaciunea mucoasei nazale, epistaxis (în special canule nazale) - importanța umidificării la debite mai mari și durată lungă de folosire, la cei care raportează senzația de uscăciune [ ] agravarea hipercapniei în insuficiența respiratorie cronică hipercapnică - foarte rar la pacientul cu COVID-19 [ ] atelectazia de resorbție la debite mari și utilizare îndelungată [ ] claustrofobia pentru măștile faciale - foarte rar întâlnită Tabel. Comparație între principalele interfețe folosite pentru oxigenoterapie cu debit mic
5.2. Oxigenoterapia cu debit mare pe canulă nazală (HFNO = high flow nasal oxygen, HFNC = high flow nasal cannula, sau HFOT = high flow oxygen therapy)
+
Descriere Permite administrarea oxigenului în concentrație (FiO2 până la aproape 1.00) și debite (până la 60 L/min) mult mai mari în comparație cu sistemele convenționale de oxigenoterapie. Se realizează prin utilizarea unui dispozitiv care, într-o primă etapă, efectuează amestecul controlat al oxigenului cu aer (pentru obținerea FiO2 și al debitului necesare) pe care apoi îl încălzește și umidifică iar ulterior îl furnizează pacientului prin intermediul unei canule nazale special concepute.
+
Beneficii [ ] Poate reduce nevoia de ventilație mecanică în COVID-19 [ ] Se poate asocia cu un risc mai mic de transmisie a SARS-COV2 în comparație cu CPAP/VNI [ ] Facilitează îndepărtarea secrețiilor bronșice, reduce travaliul respirator, îmbunătățește confortul și scade riscul de leziuni ale mucoasei bronșice prin administrarea de aer încălzit și umidificat și prin utilizarea unei canule nazale pliabile, de dimensiuni reduse. [ ] Îmbunătățește ventilația și oxigenarea prin spălarea spațiului mort nazofaringian [ ] Reduce travaliul respirator și ameliorează oxigenarea prin crearea unei presiuni pozitive de expir (PEEP) [ ] Ameliorează parametrii ventilatori (crește volum curent, reduce frecvența respiratorie) prin utilizarea unui debit înalt de până la 60L/min și ameliorează oxigenarea prin posibilitatea atingerii unui FiO2 de aproape 100% [ ] Este bine tolerată putând fi utilizată continuu mai multe zile la rând [ ] Permite alimentația orală
+
Indicații [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienți cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convențională, dar cu FR > 30/min și/sau efort respirator intens (folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicație cu beneficiu incert bazată pe opinia experților) [ ] Nu este recomandată la pacienți care în contextul COVID-19 asociază exacerbare severă de BPOC, edem pulmonar acut cardiogen, au istoric de sindrom de apnee în somn sau sindrom de obezitate-hipoventilație, situații în care este preferată aplicarea CPAP sau VNI
+
Practica) Inițierea HFNO Pregătirea aparatului: [ ] Montarea debitmetrului special conceput (permite un debit de oxigen maxim de 60L/min) la sursa de oxigen [ ] Cuplarea dispozitivului la sursa de curent continuu [ ] Montarea kitului de unică folosință: umidificator, tubulatură și pregătirea și conectarea canulei nazale (va fi aleasă mărimea potrivită a narinelor fiind disponibile mărimile S, M, L fiind necesară o etanșeizare cât mai bună a suprafeței orificiilor nazale) [ ] Montarea sursei de apă distilată [ ] Pornirea aparatului Reglarea celor 3 parametri [ ] FiO2 - inițial 0.60 [ ] Debit (L/min) - inițial 60 L/min [ ] Temperatura - inițial 37°C Conectarea pacientului. Atenție: având în vedere severitatea hipoxemiei, nu se va înlocui oxigenoterapia convențională cu cea cu flux înalt, înainte de verificarea funcționării corecte a aparatului la parametrii setați.b) Ajustarea HFNO Se mențin debitul maxim și temperatura maximă tolerate de pacient. FiO2 se ajustează în plus sau minus pentru obținerea SpO2 țintă propusă. În cazul unei evoluții favorabile (tendință de creștere a SpO2, ameliorare clinică) [ ] se reduce FiO2 până la 0.40-0.50 păstrându-se debitul la o valoare cât mai mare [ ] ulterior se reduce debitul până la valori de 20-30 L/min [ ] apoi se poate trece pe oxigenoterapie cu debit mic (canulă nazală/mască simplă)c) Monitorizarea pacientului sub HFNO se face de preferință în unități de terapie acută respiratorie sau terapie intensivă cu monitorizare continuă (sau cel puțin orară) a semnelor vitale (FR, AV, TA) și a SpO2 precum și gazometrie arterială la începutul tratamentului, la 1-2 h și apoi minim la 12 ore. Criterii care impun evaluare urgentă în vederea intubației traheale și inițierii ventilației mecanice (VM) la pacienți sub oxigenoterapie cu flux înalt: ● progresia rapidă (ore) a hipoxemiei ● lipsa de ameliorare sau creșterea frecvenței respiratorii și/sau a travaliului respirator și/sau scăderea SpO2 chiar sub un debit >50L/min și un FiO2>0.60 ● creșterea PaCO2 ● instabilitate hemodinamică sau apariția disfuncției multiple de organe. Administrarea medicației inhalatorii este permisă concomitent cu utilizarea HFNO, preferabil utilizând o cameră de inhalare. Administrarea medicației inhalatorii sub forma de nebulizări, concomitent cu utilizarea HFNO, este posibilă, dar nu este recomandată dat fiind riscul crescut de transmisie a SARS-COV2.5.3. Presiunea pozitivă continuă (CPAP, continuous positive airway pressure)5.3.1. Descriere tipuri de dispozitiveA. Echipamente care folosesc (ca sursă de flux) circuitul de oxigen pentru crearea presiunii. Masca pentru CPAP cu sistem Venturi integrat și valva PEEP asigura o presiune pozitivă la final de expir între 5 și 20 cmH2O și un FiO2 între 0.50 și 1.00; reglarea presiunii livrate se face printr-o valvă atașată la interfața de ventilație (denumită mai departe mască - vezi mai jos); presiunea livrată variază cu variațiile fluxului în timpii respiratori; reglarea FiO2 se face aproximativ, prin debitmetrul (debitmetrele, pentru dispozitivele care funcționează cu două surse de flux) de oxigen la care este cuplată. [ ] Avantaje - costul redus; nu necesită ventilator pentru funcționare. [ ] Dezavantaje - imposibilitatea monitorizării directe a parametrilor (presiune și FiO2), nu compensează pierderile de gaz în caz de etanșeitate imperfectă între mască și pacient, sunt mai puțin confortabile pentru pacient (în primul rând din cauza zgomotului produs și a greutății). În același timp nu asigură o presiune constantă pe parcursul întregului ciclu respirator. [ ] Folosirea acestor dispozitive este recomandată pentru perioade scurte.B. Echipamente care folosesc ventilatoare mecanice pentru crearea presiunii. Constau din ventilator mecanic, circuit de ventilație și interfață.1. Ventilatoarele mecanice asigura o presiune pozitivă continuă relativ constantă în timpul ciclului respirator prin variația fluxului livrat. Cele folosite pentru livrarea presiunii pozitive continue în mod non-invaziv pot fi:a. Ventilatoare dedicate ventilației non-invazive [ ] alimentate cu oxigen la presiune înaltă și flux mare (standard 2-4 bar, 60-100 l/min) - asigură FiO2 până la 1.00; sunt cele mai potrivite pentru pacienții cu pneumonie COVID-19 formă severă și critică [ ] alimentate cu flux redus de oxigen (max 15 L/min) - asigură FiO2 până la 0.70; în caz de pierderi de gaz din circuitul de ventilație nu compensează automat scăderea FiO2 [ ] fără alimentare cu oxigen (ventilatoare și aparate CPAP folosite la domiciliu); creșterea FiO2 nu este controlabilă făcându-se prin administrare de oxigen pe circuitul de ventilație sau direct în mască; nu este recomandată folosirea acestor dispozitive la pacienții cu pneumonie COVID-19 formă severăb. Ventilatoare de terapie intensivă (dedicate ventilației invazive) cu modul de ventilație non- invazivă au ca dezavantaje: [ ] cost-eficiență scăzut, fiind de preferat a fi folosite la pacienții critici cu intubație traheală [ ] mai puțin eficiente în compensarea pierderilor de gaz pe circuitul de ventilație, în consecință complianță scăzută pentru pacient. Ventilatoarele de terapie intensivă fără modul de ventilație non-invazivă sunt intolerante la pierderi și nu pot fi folosite în acest scop.c. Ventilatoare dedicate pentru transportul pacienților pot fi folosite dacă au modul pentru ventilație non-invazivă, dar pentru perioade scurte2. Circuitele pentru ventilația non-invazivă pot fi active sau pasive. Circuitele active sunt cu un singur braț cu valvă de expir, sau cu două brațe, inspir și expir separat. Circuitele pasive sunt cu un singur braț, cu pierderi controlate de gaz printr-un port de expir pentru eliminarea dioxidului de carbon (clearence-ul CO2 din circuit). În contextul riscului crescut de contaminare a personalului pentru circuitele cu un singur braț se recomandă montarea pe circuit a unui filtru antiviral înainte de portul de expir. Dacă ventilația non-invazivă va fi administrată pe perioadă îndelungată, se recomandă asocierea unui dispozitiv pentru încălzirea și umidificarea gazului de ventilație.3. Interfața de livrare a presiunii pozitive este reprezentată de: [ ] Mască facială (oro-nazală sau facială completă), etanșă (fără port de expir pe mască sau cot) datorită riscului de contaminare a personalului. [ ] Cortul (helmet), nu prezintă avantaj față de mască în termeni de eficiență a ventilației; are avantajul reducerii pierderilor nedorite de presiune la pacienții agitați, cu complianță scăzută sau la cei cu fizionomie care nu permite adaptarea nici unui tip de mască [ ] Se alege tipul de interfață cel mai comod și potrivit cu fizionomia pacientului.5.3.2. Beneficii Presiunea pozitivă continuă în căile respiratorii (CPAP) este livrată constant atât în inspir cât și în expir prin variațiile fluxului livrat de ventilator sau de circuitul de oxigen. Are rol de proteză pneumatică pentru căile respiratorii superioare și inferioare, prevenind colapsul acestora în expir; este de asemenea o metodă de a livra PEEP, astfel poate să prevină apariția atelectaziilor, să recruteze zone atelectaziate, îmbunătățind raportul ventilație/perfuzie respectiv oxigenarea. Prin asigurarea unui FiO2 de până la 100% în combinație cu PEEP se poate asigura o oxigenare corespunzătoare pentru pacienții cu insuficiență respiratorie severă fără riscul apariției atelectaziei de resorbție.5.3.3. Indicație [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienți cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convențională, dar cu FR > 30/min și/sau efort respirator intens (folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicație cu beneficiu incert bazată pe opinia experților) [ ] Transportul pacienților în tratament cu HFNO care prezintă SpO2 nesatisfăcătoare atunci când sunt trecuți pe mască cu rezervor fără reinhalare. Contraindicații [ ] Absolută: indicație de intubație iminentă. [ ] Relative: insuficiență acută de organ (nonrespiratorie); chirurgie sau traumă facială recentă; anastomoză eso-gastrică recentă; imposibilitatea eliminării secrețiilor respiratorii; mai multe contraindicații relative asociate. Complicații [ ] Leziuni de presiune mască/ham - se va schimba interfața [ ] Iritație oculară, uscăciunea mucoaselor - se va asocia umidificator pe circuitul de ventilație; hidratarea și protecția mucoasei nazale [ ] Distensie gastrică - pronație; prokinetice [ ] Barotraumă (foarte rar) - drenarea colecției aerice, dacă este cazul; în măsura posibilului, întreruperea CPAP5.3.4. Practic [ ] Administrarea CPAP non-invaziv se poate face doar persoanelor care respiră spontan [ ] Cel mai important moment în inițierea CPAP este alegerea interfeței de livrare a presiunii pozitive; aceasta trebuie să fie cea mai comodă variantă pentru pacient și în același timp să se potrivească cu fizionomia pacientului (ex. pentru pacienții edentați, se preferă mască facială totală; pentru pacienții cu micrognatism se preferă mască facială totală sau cort; pentru pacienții agitați sau cu diformități ale feței se preferă cort) [ ] Ideal, dacă terapia cu CPAP va fi de lungă durată, se preferă folosirea mai multor tipuri de interfață pentru prevenirea apariției leziunilor de presiune [ ] Ideal, masca se așază pe fața pacientului cu acesta în poziție șezândă; etanșeizarea circuitului se va obține prin strângerea simetrică a hamurilor măștii, la presiunea minimă care previne apariția pierderilor de gaz neintenționate - aceasta se face verificând în mod repetat etanșeitatea după inițierea terapiei [ ] Terapia se inițiază cu o presiune echivalentă cu 6 cmH2O, FiO2 0.90-1.00; se scade FiO2 până la obținerea SpO2 țintă (92-96%); se crește treptat, la intervale de 10-15 minute cu câte 1 cmH2O până la obținerea unui Vt < 1000 ml (în formele severe de pneumonie COVID-19 Vt spontan este >1000 ml se asociază cu risc de auto-injurie pulmonară, self-induced lung injury SILI) - acesta este obținut de obicei pentru o presiune de 10-12 cmH2O. [ ] Pentru asigurarea nutriției pacientului cu hipoxemie severă, ideal este înlocuirea temporară a terapiei CPAP cu HFNO pe durata alimentării; se vor folosi alimente lichide, hipercalorice; hidratarea se va face preponderent parenteral. [ ] Terapia CPAP va fi monitorizată în permanență, atât parametrii ventilatorului - Vt, mV, pierderi neintenționate; cât și parametrii pacientului - SpO2, FC, FR. [ ] În caz de evoluție nefavorabilă (nu corectează SpO2, instabilitate hemodinamica, scor NEWS2 mare) în primele ore de la inițierea terapiei, pacientul va fi propus pentru transfer în secție de terapie intensivă [ ] FiO2 va fi crescut sau scăzut pentru menținerea SpO2 țintă; dacă FiO2 se reduce la < 0.50, se poate tenta trecerea pacientului pe oxigenoterapie cu debit mic, temporar sau definitiv5.4. Ventilația non-invazivă (BPAP, bi-level positive airway pressure) Este o metodă folosită mai ales în secțiile de terapie intensivă, precum și în UPU. Poate fi aplicată în secțiile de pneumologie cu paturi de terapie acută și medici pneumologi cu experiență în aplicarea VNI la pacienți cu insuficiență respiratorie acută, sub coordonarea medicilor ATI. Presupune utilizarea unor ventilatoare cu funcție dedicată pentru VNI și o interfață (mască sau cort) identică cu cea folosită pentru CPAP, fiind necesară montarea de filtre la nivelul valvelor de expir pentru reducerea propagării de aerosoli contaminați. Având în vedere că formele severe și critice de COVID-19 evoluează cu insuficiență respiratorie de tip I (hipoxemică), fiind însoțită, în general, de hipocapnie și alcaloză respiratorie, cea mai utilă formă de tratament este CPAP (așa cum s-a detaliat la cap.5.3). VNI în modul BPAP ar trebui folosit doar în condițiile în care se dezvoltă hipercapnia, situație relativ rară în COVID-19, întâlnită de obicei când sunt prezente comorbidități care produc ele însele hipoventilație și hipercapnie sau în formele mixte de insuficiență respiratorie (hipercapnică și hipoxemică): [ ] pacienții care asociază exacerbare severă de BPOC [ ] boli neuromusculare, deformări ale peretelui toracic [ ] sindromul de obezitate-hipoventilație [ ] la pacienții hipoxemici cu travaliu respirator crescut sau cu frecvență respiratorie >30/min [ ] în situațiile în care sunt întrunite criteriile de ventilație mecanică invazivă, dar aceasta nu este disponibilă6. Strategia suportului respirator non-invaziv în COVID-196.1. Principii. Ținte terapeutice Suportul respirator non-invaziv este definit în accepțiunea acestui ghid ca orice formă de administrare de oxigen suplimentar și/sau ventilație asistată la pacientul fără intubație traheală (vezi capitolul 1) Indicația de administrare a suportului respirator non-invaziv este de obicei reprezentată de o SpO2 < 90% (opțional < 92%). Tipul de suport respirator non-invaziv depinde de severitatea și tipul anomaliilor gazelor sanguine. Principiul administrării este obținerea oxigenării rezonabile a sângelui arterial în condițiile unui efort respirator rezonabil pentru a preveni auto-injuria pulmonară (self-induced lung injury, SILI) SpO2 țintă (intervalul recomandat pentru SpO2) este: [ ] 92-96% pentru majoritatea pacienților [ ] 88-92% pentru pacienții cu hipercapnie sau cu risc de a dezvolta hipercapnie (cum ar fi pacienți cu BPOC, fibroză chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom obezitate hipoventilație sau doar obezitate morbidă).6.2. Strategia administrării oxigenului în debit mic [ ] Indicație fermă: SpO2 în aer ambiant < 90% (PaO2 < 60 mmHg) [ ] Indicație condițională: SpO2 în aer ambiant 90-92% A doua indicație este relativă atât din punctul de vedere al beneficiului care este incert, cât și prin prisma limitării consumului de oxigen în perioadele de vârf ale pandemiei, cu număr mare de cazuri.
+
Interfață: Interfața folosită pentru administrarea oxigenului suplimentar cu debit mic se face în funcție de debitul de oxigen necesar pentru a atinge SpO2 țintă, adaptarea pacientului la interfața respectivă și disponibilitatea acestora în spitalul respectiv. Pentru descrierea diferitelor tipuri de interfețe vezi capitolul 5.1.
+
Prescripție Oxigenul trebuie privit ca un medicament care se prescrie de către medic. Prescripția de oxigen trebuie să conțină trei elemente: [ ] SpO2 țintă (stabilită în funcție de comorbidități și măsurarea gazelor sanguine) [ ] debitul de oxigen (în litri/minut) [ ] interfața (canulă nazală, mască simplă de oxigen, mască cu rezervor fără reinhalare)
+
Inițierea, ajustarea și oprirea oxigenoterapiei cu debit micA. Inițierea oxigenoterapiei se face:1. SpO2 < 85% în aer ambiant și repaus sau pacient critic: mască cu rezervor (fără reinhalare) cu debit 15L/min2. SpO2 > 85% în aer ambiant și repaus: canulă nazală cu debit 2-6 L/min (de preferat) sau mască simplă cu debit 5-10 L/min.B. Titrarea debitului de oxigen (ce presupune eventual schimbarea interfeței) pentru a obține SpO2 țintă (vezi algoritm din Anexa 2)B.1. Creșterea debitului de oxigen SpO2 poate scădea sub limita inferioară a intervalului țintă datorită agravării bolii care determină insuficiența respiratorie, fiind necesară creșterea debitului de oxigen. Înainte de acest lucru trebuie să ne asigurăm că:– pulsoximetrul folosit este bine pus pe degetul pacientului și funcționează corect– conexiunea la sursa de oxigen este corect făcută și debitul este cel prescris anterior– butelia de oxigen (în cazul în care este folosită) nu este (aproape) goală Creșterea debitului de oxigen (și eventual schimbarea interfeței) se face conform algoritmului din anexa 2, iar SpO2 este măsurată din nou după 5-10 minute.– SpO2 în intervalul dorit - se menține în continuare noua prescripție și se notează în FO; măsurarea SpO2 se repetă la 1 oră.– SpO2 este sub limita inferioară a intervalului dorit - se crește în continuare debitul de oxigen Orice pacient care necesită creșterea debitului de oxigen trebuie evaluat de un medic, mai ales dacă necesită creșteri repetate ale debitului de oxigen. Măsurarea gazelor sanguine este necesară după creșterea debitului de oxigen la cei cu:– creștere repetată a debitului de oxigen (rapid)– (risc de) hipercapnie (în 30-60 minute după creșterea debitului)– indicația medicului după evaluarea clinicăB2. Scăderea debitului de oxigen Este indicată dacă SpO2 este deasupra limitei superioare a intervalului țintă, sau dacă este în zona superioară a intervalului țintă pentru o perioadă lungă de timp. Scăderea debitului de oxigen (și eventual schimbarea interfeței) se face conform algoritmului din anexa 2. SpO2 este măsurată la 5-10 minute după scăderea debitului de oxigen:– SpO2 în intervalul țintă - se menține noua prescripție, se notează în FO și se măsoară din nou după 1 oră. Nu este necesară măsurarea gazelor sanguine– SpO2 sub limita inferioară a intervalului țintă - se revine la debitul anterior de oxigen și ulterior: ● SpO2 revine în intervalul țintă - se menține debitul ● SpO2 nu revine în intervalul țintă - necesită evaluare clinică de către un medic și eventual măsurarea gazelor sanguineC. Oprirea oxigenoterapiei se va face în momentul atingerii unui necesar mic de oxigen pe canulă nazală (1-2 L/min) pentru a menține SpO2 în intervalul țintă. Se va măsura SpO2 la 5-10 minute și apoi la o oră după sevrajul de oxigen.– în cazul în care SpO2 este ≥ 92% în ambele ocazii, pacientul este considerat sevrat de oxigen– în cazul în care SpO2 este < 92%, este reluată oxigenoterapia la debitul anterior. O nouă tentativă de sevraj de oxigen va fi făcută după 12-24 de ore. Pacienții cu boli cardiorespiratorii cronice pot avea o SpO2 de fond < 92%. La acești pacienți este necesară opinia unui medic pneumolog/cardiolog pentru a decide sevrajul de oxigen la SpO2 în aer ambiant și repaus < 92%.6.3. Strategia de suport respirator non-invaziv avansat: Indicație: [ ] SpO2 < 92% sub mască cu rezervor (fără reinhalare) cu 15L/min [ ] Eventual la pacienți cu SpO2 > 92% sub oxigenoterapie convențională, dar cu FR > 30/min și/sau efort respirator intens (folosirea mușchilor inspiratori accesori, balans toraco-abdominal) (indicație cu beneficiu incert, bazată pe opinia experților) Atenție: pentru pacienții cu (risc de) hipercapnie se folosește valoarea prag a SpO2 de 88%. Contraindicații: Pentru ambele metode: necesitatea imediată de intubație traheală. Pentru CPAP: [ ] Incapacitatea de a coopera, proteja calea aeriană sau elimina secrețiile [ ] Alterarea severă a stării de conștiență [ ] Insuficiență de organ non-respiratorie [ ] Chirurgie sau traumatism sau deformare facială (pentru masca facială) [ ] Risc înalt de aspirație [ ] Durată prelungită anticipată a ventilației mecanice [ ] Anastomoză esofagiană recentă Precauții: Ambele metode sunt considerate intens producătoare de aerosoli. Ca urmare personalul medical trebuie să poarte echipament personal de protecție corespunzător.
+
Alegerea echipamentului Oxigenoterapia nazală cu debit mare (HFNO) și presiunea pozitivă continuă cu oxigen suplimentar (CPAP-O) sunt metodele de suport respirator non-invaziv avansat folosite în insuficiența respiratorie hipoxemică asociată COVID-19. Nu există dovezi ale superiorității uneia dintre cele două metode, astfel încât folosirea lor depinde de echipamentele disponibile, experiența și abilitatea echipei medicale locale de a le folosi precum și de preferința pacientului. Având în vedere toleranța mai bună a HFNO de către pacienți și ușurința de folosire a acestui echipament de către personal (prin comparație cu CPAP), este mai degrabă recomandat HFNO în cazul în care acest echipament este disponibil. Pentru recomandări specifice de folosire a HFNO/CPAP - vezi capitolul 56.4. Umidificarea. Oxigenoterapia cu debit mic Există foarte puține dovezi cu privire la efectul benefic al umidificării în cursul oxigenoterapiei acute. Cu toate acestea este frecvent folosit în practica clinică. Există însă situații în care umidificarea este potențial utilă:– existența secrețiilor respiratorii vâscoase, greu de eliminat– pacientul raportează o senzație neplăcută de uscăciune a mucoaselorb. Oxigenoterapia cu debit mare pe canulă nazală - umidificarea este necesară, și este inclusă în echipamentul respectivc. CPAP sau BPAP - umidificarea va fi introdusă în caz de uscăciune/iritație a mucoaselor oculare sau nazale6.5. Monitorizare Monitorizarea pacienților cu suport respirator non-invaziv presupune monitorizarea frecventă a semnelor vitale (inclusiv SpO2) și a stării de conștiență, precum și evaluare clinică frecventă de către personal medical antrenat.A. Monitorizarea pacienților COVID-19 cu oxigenoterapie în debit mic pe secții de spital. Pacienții cu COVID-19 cu oxigenoterapie cu debit mic pe secție de spital necesită monitorizare periodică a stării de conștiență, semnelor vitale (temperatura, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, tensiunea arterială) și a saturației periferice în oxigen cu ajutorul unui pulsoximetru. Ritmul de monitorizare este minim la 6h, mai frecvent la cei cu anomalii fiziologice semnificative și/sau agravare recentă. N.B.! Oxigenoterapia nu trebuie oprită pentru măsurarea SpO2 cu ajutorul pulsoximetrului sau pentru gazometrie arterială, mai ales la pacienții cu hipoxemie severă! Royal College of Physicians din Marea Britanie a dezvoltat un scor de avertizare precoce (Național Early Warning Score 2, NEWS2, vezi anexa 3) recomandat a fi folosit în sistemul public de sănătate pentru: [ ] evaluarea severității afecțiunilor acute [ ] detectarea precoce a deteriorării clinice [ ] inițierea unei reacții clinice competente și în timp util N.B.! Acest scor nu înlocuiește examenul clinic al pacientului și judecata clinică a medicului, ci doar stabilește o modalitate standardizată și reproductibilă de evaluare a pacientului acut/cu agravare acută, de către întreg personalul de îngrijire. Acest scor poate fi folosit ca instrument de avertizare precoce asupra deteriorării clinice a pacienților cu COVID-19 aflați în secții obișnuite de spital, cu personal cu experiență limitată în îngrijirea pacienților cu insuficiență respiratorie acută. Astfel monitorizarea pacienților se face minim la fiecare 12 ore folosind semnele vitale, starea de conștiență și saturația periferică în oxigen măsurată cu un pulsoximetru. În cazul unui scor NEWS2 mai mare se crește frecvența monitorizării (la 4-6h, la 1h sau chiar continuă) iar pacientul este evaluat de un medic cu competențe în funcție de severitatea alterării parametrilor fiziologici (vezi anexa 4).B. Monitorizarea pacienților pe suport non-invaziv avansat Pentru pacienții pe suport respirator non-invaziv avansat (HFNO/CPAP/BPAP) se recomandă în mod ideal:– monitorizare continuă a parametrilor fiziologici (semne vitale, SpO2, ideal ECG)– monitorizare continuă prin personal medical prezent în interior sau prin cameră video.– gazometrie arterială ideal la 12 ore și în caz de agravare– internare în unitate de terapie acută respiratorie sau de terapie intensivă cu personal medical antrenat. Pentru pacienții pe HFNO spitalizați pe secții de spital este necesară minim monitorizarea periodică (minim la 6h) a SpO2, semnelor vitale și a stării de conștiență. În caz de agravare se recomandă evaluare rapidă de către un medic cu competență în gestionarea situațiilor acute. Există temerea ca aceste metode de suport non-invaziv avansat ar putea agrava prognosticul prin întârzierea intubației traheale. Momentul intubației traheale este dificil de stabilit, fiind deseori influențat și de disponibilitatea paturilor de terapie intensivă și a ventilatoarelor. Criteriile de succes ale suportului respirator non-invaziv avansat sunt:– SpO2 în intervalul țintă dorit (de obicei 92-96%)– frecvența respiratorie < 30/min– absența unui efort respirator important (observat prin folosirea intensă a mușchilor inspiratori accesori, asincronism toraco-abdominal) Criterii de nevoie de consult de terapie intensivă (și eventual transfer în terapie intensivă) sunt: [ ] Absența atingerii criteriilor de succes ale suportului respirator non-invaziv de mai sus [ ] Hipotensiune arterială sistemică (TA medie < 65 mmHg sau TA sistolică < 90 mmHg) și/sau semne de hipoperfuzie periferică [ ] Altă insuficiență de organ În ceea ce privește pacienții pe HFNO, o metodă deseori folosită pentru a stabili necesitatea intubației traheale (deși încă fără validare externă) este indicele ROX. Acesta se calculează folosind formula (SpO2/FiO2)/FR, unde: SpO2 = saturația periferică (arterială) în oxigen (de ex 96) FiO2 = fracția de oxigen în aerul inspirat (de ex 0,80) FR = frecvența respiratorie (de ex 24/min) În exemplul de mai sus ROX = (96/0,80)/24 = 5,0. Calculul se poate face folosind aplicații online de calculator medical, de exemplu medcalc.com Valorile indicelui ROX: ● > 4,88 la 2, 6, 12 ore după inițierea HFNO se asociază cu un risc scăzut de intubație traheală ● < 3,85 - risc înalt de eșec al HFNO, se recomandă a se lua în discuție intubația traheală ● 3,85 - 4,88 - scorul va fi recalculat la 1-2 ore, cu reevaluare clinică6.6. Transportul pacienților cu suport respirator non-invazivA. Transportul pacienților cu oxigenoterapie cu debit mic Transportul pacienților ce necesită oxigenoterapie în debit mic poate fi făcut folosind conectarea la butelie cu oxigen comprimat. Se vor asigura rezerve de oxigen pentru o durată de două ori mai mare decât durata estimată a transportului, în funcție de debitul de oxigen necesar.1. Transportul pe distanțe scurte (de exemplu la o investigație sau transfer în altă secție) - monitorizare minim SpO2 și însoțit cel puțin de o asistentă medicală. Medicul curant poate decide necesitatea unor precauții suplimentare (monitorizare cardiorespiratorie, însoțire de către un medic) din alte motive decât insuficiența respiratorie.2. Transportul pe distanțe lungi (de exemplu transfer în alt spital) se face conform legislației în vigoare.B. Transportul pacienților aflați sub HFNO/CPAP/VNI Dispozitivele de HFNO existente nu au autonomie electrică pentru transportul pacienților. Ca urmare toți pacienții aflați sub HFNO trebuie transportați fie sub oxigenoterapie cu mască cu rezervor fără reinhalare cu 15L/min, fie în cazul în care această metodă nu obține parametri respiratori rezonabili, sub CPAP/VNI pe mască facială, folosind un ventilator cu autonomie electrică (adică cu baterie) și oxigen suplimentar din butelii cu oxigen comprimat. Atât durata de funcționare a bateriilor (dacă sunt necesare) cât și rezerva de oxigen trebuie asigurate pentru o durată de două ori mai mare decât durata estimată a transportului. Pacienții sub HFNO sunt trecuți fie pe mască cu rezervor fără reinhalare cu 15L/min fie pe CPAP cu presiune de 6-10 cmH2O și FiO2 ajustată pentru SpO2 țintă necesară. Dacă se menține stabil timp de minim 15-30 minute, se poate decide transportul pacientului. Transportul pe distanță scurtă (de exemplu transferul în altă secție, pentru o investigație) se poate realiza dacă sunt îndeplinite următoarele condiții: [ ] stabil cardiovascular și cu SpO2 în intervalul dorit [ ] monitorizare permanentă pe durata transportului (minim SpO2, ideal și ECG) [ ] ventilator non-invaziv cu autonomie suficientă (dacă este necesar) [ ] butelie de oxigen cu conținut suficient [ ] însoțit de medic și asistent medical Transportul pe distanță lungă al pacienților aflați pe suport respirator non-invaziv avansat (HFNO/CPAP/VNI) trebuie evitat în măsura posibilului. În cazul în care este necesar, trebuie rezervat pacienților care îndeplinesc următoarele criterii [ ] FiO2 ≤ 0.6 [ ] Frecvența respiratorie ≤ 30 respirații pe minut [ ] Necesar total de oxigen ≤ 20 L/min [ ] CPAP ≤ 10cmH2O [ ] Suport inspirator non-invaziv ≤ 10cmH2O deasupra EPAP/CPAP [ ] Orientat, alert, compliant și confortabil [ ] Stabil cardiovascular Transportul acestor pacienți cu necesar foarte mare de oxigen se asociază cu un risc de incendiu în ambulanță, datorită creșterii foarte mari a concentrației de oxigen din interior. Ca urmare se recomandă deschiderea geamurilor din compartimentul din spate al ambulanței pe tot parcursul transportului. Rezervele de oxigen și baterie (ventilator) trebuie să asigure o durată cel puțin dublă față de durata estimată a transportului. Asigurarea monitorizării și a personalului însoțitor se face conform reglementărilor legale în vigoare.C. Cantitatea de oxigen necesară pe durata transportului Calculul se face pornind de la următoarele date:– necesarul de oxigen al pacientului (în L/min) = N– durata estimată a transportului (minute) = D– conținutul buteliei de oxigen comprimat folosite pentru transport = C Pentru siguranța transportului trebuie să asigurăm minim o cantitate dublă față de cea estimată a fi necesară, adică C > 2*D*N. Formula de calcul și exemple sunt arătate în anexa 5.6.7. Conservarea/economisirea oxigenului În perioade de vârf ale pandemiei este posibil să apară un deficit al aprovizionării cu oxigen. În plus, în general oxigenul este o resursă cu costuri mari care ar trebui economisită. Măsuri de optimizare a consumului de oxigen și/sau de conservare a altor resurse legate de administrare de oxigen sunt: [ ] folosirea unor canule nazale cu rezervor, care stochează o cantitate mică de oxigen (30- 40 mL) în timpul expirului, și îl eliberează ulterior în inspir. [ ] folosirea oxigenului lichid care ocupă un spațiu mult mai mic față de oxigenul comprimat [ ] înlocuirea temporară a apei sterile folosite pentru umidificare cu apă distilată [ ] controlul/supravegherea conductelor folosite pentru transportul oxigenului de la stația centrală la paturi pentru eventuale pierderi și remedierea acestora [ ] folosirea unor conectori în Y pentru a conecta doi pacienți la o sursă de oxigen (posibilă doar în cazul pacienților ce necesită debite mici de oxigen) [ ] evitarea schimbării între oxigenoterapia cu debit mare (HFNO) și CPAP/BPAP pentru a economisi circuitele de unică folosință [ ] folosirea unei SpO2 țintă la limita inferioară a intervalului recomandat (de ex 92-94% sau 88-90%) și eventual a unor dispozitive de reglare automată a debitului de oxigen (în cazul în care sunt disponibile și există personal calificat pentru a le folosi) [ ] folosirea unei măști de oxigen sau a unei măști medicale simple peste canula nazală pentru oxigenoterapia nazală cu debit mare (HFNO) pentru a limita pierderea de oxigen, cu beneficiul suplimentar al prevenirii transmiterii infecției în cazul măștii medicale [ ] folosirea a două concentratoare portabile la același pacient (pe canulă nazală și mască simplă) pentru a crește debitul de oxigen fără a folosi sistemul de distribuție al spitalului6.8. Prescrierea de oxigen la domiciliu La externarea pacienților stabili dar care încă necesită oxigen cu debit constant de maxim 5-6 L/min, se recomandă oxigen la domiciliu din sursa autorizată (concentrator, butelie sub rezerva că butelia trebuie schimbată periodic) cu titrarea debitului pentru menținerea SpO2 între 92-96% în repaus. Pacientul nu este considerat cronic. La nevoie va fi reevaluat ulterior în ambulatoriu pentru stabilirea indicației de oxigenoterapie de lungă durată la domiciliu în conformitate cu prevederile în vigoare la acel moment.7. Auto-pronația la pacientul conștient Poziția prelungită în decubit dorsal adoptată de pacienții spitalizați afectează funcția pulmonară prin: ● Hiperinflația alveolelor ventrale și atelectazia celor dorsale (datorită gradientului crescut de presiune transpulmonară) ● Compresia alveolelor de către cord și diafragm care sunt împinse cranial de conținutul abdominal (accentuat la obezi) ● Accentuarea dezechilibrului ventilație/perfuzie - alveolele dorsale sunt perfuzate preferențial (gradient gravitațional al presiunilor intravasculare). Ca urmare ele sunt slab ventilate și bine perfuzate, ceea ce induce un efect de șunt cu hipoxemie consecutivă Beneficiile potențiale ale pronației (poziționarea în decubit ventral) sunt: ● Ameliorarea raportului ventilație/perfuzie și reducerea hipoxemiei (datorată ventilației mai omogene a plămânilor și ameliorării gradientului ventral-dorsal de presiune trans- pulmonară) ● Reducerea șuntului (distribuția perfuziei rămâne relativ constantă în timp ce ventilația devine mai omogenă) ● Recrutarea segmentelor pulmonare posterioare datorită reversiei atelectaziei ● Ameliorarea drenajului secrețiilor respiratorii Folosirea precoce a pronației reduce mortalitatea la pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută sub ventilație mecanică. Auto-pronația este fezabilă la pacienții conștienți pe suport respirator non-invaziv (inclusiv ventilație non-invazivă sau oxigenoterapie nazală cu debit mare) și determină ameliorarea oxigenării sângelui arterial. Deocamdată nu există dovezi privind beneficiul acestei metode asupra mortalității și/sau frecvenței intubației traheale, dar sunt mai multe studii în derulare care ar putea preciza acest lucru. Intensive Care Society din Marea Britanie a elaborat un ghid practic pentru auto- pronația conștientă la pacienții cu COVID-19 și suport respirator non-invaziv. Algoritmul cuprinde indicații, contraindicații și criterii de continuare/oprire și este figurat în anexa 6. Recomandările pentru pacienți sunt cuprinse în anexa 7.8. Aspecte speciale și administrative8.1. Recomandări pentru fumători Pacientul care necesită oxigenoterapie continuă nu va putea ieși din zona de spitalizare pentru a fuma. În spital fumatul este interzis prin lege și există și contraindicații medicale, inclusiv faptul că, prin fumat, COHb deplasează oxigenul de pe Hb, ceea ce compromite obiectivul principal al oxigenoterapiei, și anume corectarea hipoxemiei. Riscurile la care se expune un pacient care ar încălca legea și ar fuma în spital sunt imense și antrenează accidente majore, iar, pe de altă parte, echipa de îngrijire va lua în considerare riscul instalării unui sindrom de sevraj la nicotină care poate complica serios evoluția pacientului, motiv pentru care este nevoie de măsuri distincte pentru asistarea acestor pacienți. Este obligatorie adoptarea de măsuri preventive la nivel individual față de riscul de incendiu în spațiile în care se utilizează oxigen medicinal precum și în cele aferente (holuri, grupuri sanitare, cabinete medicale): interzicerea fumatului de țigarete, țigări electronice sau produse din tutun încălzit, administrarea tratamentului de substituție nicotinică, instruire privind succesiunea de gesturi/comportamentul/atitudinea recomandată în momentul sesizării unui incendiu.1. În unitățile medicale, consumul de produse din tutun care arde (de ex. țigarete, cigarillos, trabuc, pipă) este interzis prin legea 349/2002, dar cel de țigarete electronice și de produse din tutun care nu arde (de ex. produsele din tutun încălzit) nu este reglementat. Utilizarea acestor produse presupune însă un risc crescut de a declanșa un incendiu. Ca urmare, consumul țigaretelor electronice și a produselor din tutun încălzit trebuie interzis în spațiile în care se utilizează oxigen medicinal precum și în cele aferente (holuri, grupuri sanitare, cabinete medicale). Interdicția se aplică atât cadrelor medicale cât și pacienților.2. Pacienții care sunt fumători curenți (au fumat în ultimele 7 zile) au un risc crescut de sevraj de nicotină, sevraj care poate avea consecințe negative: fie pacientul fumează pe ascuns în saloanele cu sursă de oxigen (ceea ce crește riscul de declanșare a unui incendiu), fie pacientul poate să aibă simptome de sevraj care mimează sau agravează simptomele COVID-19 (nervozitate, iritabilitate, senzație de lipsă de aer ce poate fi descrisă chiar ca "sufocare", tulburări de tranzit intestinal, prurit cutanat, stare de tip depresiv, cefalee, tulburări de somn). Pentru a preveni aceste riscuri se recomandă: informarea la internare privind interzicerea fumatului oricărui produs care conține nicotină (țigarete, trabuc, cigarillos, pipă, țigări electronice, produse din tutun încălzit), administrarea tratamentului de substituție nicotinică și consilierea psihologică telefonică (linia telefonică gratuită a Ministerului Sănătății Tel Verde Stop Fumat 0800878673) a tuturor pacienților care afirmă că au fumat în ultimele 7 zile.3. Personalul medical are lucrează echipat cu PPE cu grad înalt de protecție, mai ales în secții COVID-19, au un risc crescut de sevraj nicotinic atunci când poartă PPE mai mult de o oră. De aceea se recomandă utilizarea plasturilor cu nicotină în timpul programului de muncă, mai ales pentru personalul care lucrează în secții cu oxigen medicinal. Personalul medical care consumă tutun va fi informat despre interdicția de a fuma orice produs care conține nicotină (țigarete, trabuc, cigarillos, pipă, țigarete electronice, produse din tutun încălzit, etc) în zonele în care sunt îngrijiți pacienți suspecți/confirmați COVID-19. În plus față de efectele negative asupra sănătății, consumul acestor produse în zone cu gaze medicale crește riscul de declanșare a unui incendiu. Personalul medical care nu dorește să oprească complet fumatul poate primi tratament de substituție nicotinică pentru a reduce simptomele de sevraj nicotinic, dar și consiliere psihologică la Tel Verde Stop Fumat.8.2. Surse de oxigen Terapia cu oxigen necesita furnizarea de gaz de înaltă calitate, necontaminat, generat de surse autorizate. Sistemele care livrează acest tip de gaz sunt: surse de oxigen (rezervoare de mare capacitate de oxigen lichid sau sisteme PSA - care generează oxigen în mod similar concentratoarelor, produs în mod industrial sau la nivelul spitalului) și sisteme care combina producția cu stocarea de oxigen (concentratoare de oxigen). Bunele practici impun existența buteliilor de oxigen ca sistem de siguranță în caz de probleme tehnice sau de aprovizionare la stația centrală de oxigen a spitalului.
+
Stocarea oxigenului și distribuția intraspitalicească Buteliile de oxigen - furnizează oxigen la debite variabile. Oxigenul este un gaz care poate fi comprimat, depozitat și transportat în butelii de diverse capacități. Administrarea de oxigen se poate face la patul bolnavului, direct din aceste butelii sau printr-un sistem centralizat în care buteliile sunt legate în paralel și gazul distribuit prin sistemul de țevi al spitalului. Dacă aceste butelii reprezintă singura sursa de oxigen a unității, trebuie să se bazeze pe un lanț de aprovizionare continuă și sigură, aspect care în pandemie, nu poate fi respectat întotdeauna. Ca particularitate în COVID-19, necesarul de oxigen al unui pacient poate crește semnificativ în timp scurt, situație pe care echipa de îngrijire trebuie să o anticipeze și să existe soluții pentru a se asigura tratamentul conform necesarului de oxigen. Buteliile cu oxigen nu necesita energie electrica pentru funcționare, dar impun existența unor dispozitive tehnice ca: manometre, reglatoare de presiune, debitmetre, uneori umidificatoare, etc. Mentenanța buteliilor se face periodic, de regulă la punctul de reumplere/alimentare. Transportul și depozitarea lor trebuie efectuate de personal cu pregătire adecvată, ținând cont ca ele conțin gaz sub înaltă presiune ! Rețeaua de distribuție intraspitalicească este utilă în principal pentru distribuția de oxigen la presiune înaltă pentru echipamente ca: aparate de anestezie, de ventilație mecanica, sistemele cu debit înalt, etc. [ ] Avantaj: elimină nevoia de transport și mânuire de butelii de mare capacitate prin interiorul spitalului [ ] Inconveniente: cost relativ ridicat de instalare și mentenanță a unui sistem centralizat din țevi de cupru Concentratoare de oxigen concentrează oxigenul din aerul atmosferic și îl pot furniza la debite de 3-5 până la 10L/min, pot fi folosite pe termen lung (zile-luni) și pot fi utile la debutul bolii sau în faza de desprindere de oxigenoterapie. Funcționează cu energie electrică și nu sunt silențioase. N.B. În condițiile clinice impuse de nevoile pacientului cu COVID-19 și necesarul crescut de oxigen al celor cu forme severe și critice de boală, este imperios necesar ca fiecare unitate medicală să își estimeze cu atenție necesarul de oxigen și să existe prognoze la nivel loco- regional și național, inclusiv soluții de criza, în condiții de consum peste cel estimat, în caz de nou val epidemic.
+
Stocarea și transportul gazelor medicinale în incinta unităților medicale Este esențial ca mediul de spital să fie cât mai sigur pentru pacienți, personal și vizitatori. Va fi întotdeauna preferată distribuția centralizată a oxigenului în spital, buteliile fiind folosite doar atunci când nu exista alternativa. Personalul implicat în manipularea, transportul și depozitarea gazelor medicinale trebuie să cunoască responsabilitățile individuale și modalitățile de a face cât mai sigură utilizarea gazelor medicinale în spital, pentru a preveni apariția unor incidente și accidente cu consecințe dintre cele mai grave.
+
Butelii de oxigen în saloanele cu pacienți Buteliile trebuie să fie poziționate în zona desemnată anume și să fie securizate, astfel încât pacienții, personalul și vizitatorii să fie în siguranță. Soluțiile vor fi alese de fiecare unitate medicală în parte și aprobate de departamentul local de prevenire a incendiilor. Buteliile nu vor sta nesecurizate pe podea, nu vor fi sprijinite de perete și nici plasate pe mese, scaune sau pe patul bolnavului. Trebuie fixate în dispozitive special dedicate și ferite de surse de foc/căldură. Tot personalul trebuie să cunoască masurile de siguranță la transportul și manipularea buteliilor de oxigen. [ ] Se va folosi la transportul buteliei doar căruțul de dimensiuni adecvate [ ] Nu vor fi lăsate nesupravegheate pe podea dacă nu sunt fixate în mod corespunzător [ ] Nu vor fi deplasare prin rotire pe podea (risc de explozie!) [ ] Vor fi depozitate într-o camera curată, bine ventilată, fără praf sau substanțe uleioase [ ] Buteliile nu se vor fixa de barele laterale ale patului la transport (risc de cădere) [ ] Se vor monta cu holder dedicat de tăblia de la capul patului sau de la picioare, niciodată pe patul bolnavului sau între membrele sale inferioare! [ ] Nu se acoperă cu paturi sau cearceafuri (care se suprasaturează cu oxigen și pot accelera transmiterea unui eventual incendiu)! [ ] La transport se verifică la plecare manometrul buteliei, se estimează cantitatea de oxigen din butelie în funcție de tipul acesteia și se calibrează operațiunea pentru care se face transportul astfel încât să nu existe riscul întreruperii oxigenoterapiei la pacient. [ ] Se va evita categoric folosirea de substanțe grăsoase/uleioase la manevrarea gazelor medicinale, indiferent dacă sunt furnizate din butelii sau din rețeaua centralizata a spitalului. () Nu se folosesc substanțe grăsoase pentru lubrifierea sau manevrarea liniilor de administrare a oxigenului (risc de explozie !), nu se folosește crema de mâini. Pacienții care primesc oxigenoterapie nu vor folosi substanțe grăsoase pe buze/nari (vaselina, balsam de buze, etc) () Gel de mâini cu alcool - înainte de manevrarea liniilor de administrare a gazelor medicinale mâinile se dezinfectează și usucă în mod corespunzător (dacă valvele sau conectorii se contaminează cu alcool exista risc de explozie !); dacă se folosește gel cu alcool pe mâini, ne vom asigura ca excesul s-a evaporat înainte de manevrarea liniilor de oxigen, pentru a evita contaminarea conectorilor/valvelor. [ ] Buteliile pline se vor depozita separat de cele goale () Se recomanda folosirea de postere vizibile cu timpul estimat de funcționare până la golire pentru fiecare tip de butelie în uz în spital, la debite variabile de administrare () Locul unde se depozitează buteliile de oxigen este verificat periodic de serviciul PSI din unitatea medicală și este semnalat în mod corespunzător cu autocolante vizibile de avertizare. Notă: transportul buteliilor în mediul extraspitalicesc și oxigenoterapia la domiciliu nu fac obiectul acestui document.8.3. Responsabilități [ ] Managerul spitalului () Se asigură că oxigenul este prescris și manevrat corect și că întreg personalul implicat în prescrierea, administrarea, monitorizarea oxigenului are competențele necesare () Asigură continuitatea rezervelor de oxigen pentru a nu se epuiza, urmărește derularea contractelor și furnizarea la timp a produsului, ca și conformitatea sa () Răspunde de siguranța stocării și utilizării oxigenului în spital [ ] Consiliul Medical () Coordonează procedurile de prescriere, monitorizare și manevrare a oxigenului de către personalul medical () Avizează programul de simulări al personalului medical și nemedical implicat în gestionarea surselor de oxigen () Coordonează activitățile comitetului de gaze medicinale și al comisiei medicamentului din spital legate de siguranța utilizării oxigenului. [ ] Medicii prescriptori () Oxigenul este un medicament care face parte din planul terapeutic al pacientului () Se va stabili SpO2 țintă și menționa în fișa de observație () Trebuie să recunoască oxigenarea tisulară inadecvată () Stabilesc forma de oxigenoterapie și estimează nevoia de umidificare () Stabilesc ritmul monitorizării în faza acută și după stabilizarea bolnavului () Inițiază protocolul de desprindere de oxigenoterapie () Se asigură de parcurgerea listei de verificări la transportul/transferul bolnavului cu oxigenoterapie () Prelucrează cu fiecare pacient informațiile legate de siguranța terapiei cu oxigen în spital [ ] Personalul medical care administrează de gaze medicinale () Trebuie să cunoască diagnosticul și SpO2 țintă pentru pacient () La nevoie modifică debitul de oxigen pentru a atinge/menține SpO2 țintă () Echipamentul folosit îi este familiar și funcționează optim () Înregistrează în fișa pacientului valorile oximetriei () Verifică să nu fie racord greșit al tubulaturii de oxigenoterapie (de ex la priza de aer comprimat) () Dacă se folosesc butelii de oxigen: ● Se verifică cât oxigen este în rezervor ● Se calculează pentru cât timp ajunge ● Buteliile golite sau aproape de golire se înlocuiesc imediat ● Se asigură că exista în secție butelii de rezervă pentru înlocuire rapidă, fără discontinuități.8.4. Fișa de informare a pacientului - vezi anexa 88.5. Fișa de monitorizare a pacientului - vezi anexa 9
+
Autori: Conf. Univ. Dr. Elena Copaciu, Disciplina Anestezie Terapie Intensiva, Institutul Național de Boli Infecțioase Prof Dr Matei Bals, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Conf. Univ. Dr. Dragoș Bumbăcea, Asist. Univ. Dr. Cornelia Elena Tudose, Asist. Univ. Dr. Alexandru Tudor Steriade, Dr. Nicoleta Șargarovschi, Disciplina de Pneumologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Șef lucrări Dr. Oana Claudia Deleanu, Șef lucrări Dr. Ștefan Dumitrache-Rujinski, Asist. Univ. Dr. Valentin Caius Coșei, Asist. Univ. Dr. Corina Ioana Borcea, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, Universitatea de Medicină și Farmacie Carol Davila, București Dr. Magdalena Ciobanu, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta, București Dr. Marius Ioan Balea, Spitalul Clinic Colentina, București Conf. Univ. Dr. Daniela Boișteanu, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Iași, Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T. Popa, Iași Șef lucrări Dr. Ștefan Mihăicuță, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie și Boli Infecțioase Dr. Victor Babeș, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș, Timișoara Asist. Univ. Dr. Lavinia Davidescu, Universitatea din Oradea Dr. Cosmina Manuela Măgdău, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon Daniello, Cluj- Napoca
+
Bibliografie Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. https://www.uptodate.com Arterial-blood-gases- UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. https://www.uptodate.com Anesi GA et al (2021). Covid-19: Critical care and airway management issues, https://www.uptodate.com/contents/covid-19-critical-care-and-airway-management- issues?search=oxygen%20covid source=search_result selectedTitle=1~150 usage_type=default display _rank=1 Ashish A et al. CPAP management of COVID-19 respiratory failure: a first quantitative analysis from an inpatient service evaluation. BMJ Open Respiratory Research 2020;7:e000692. Bamford P et al. ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020. disponibil la https://ics.ac.uk/ICS/COVID-19/Guidance/COVID19_Guidance.aspx Branson R et al. Oxygen Conservation Strategies During COVID-19 Surges. disponibil la https://www.chestnet.org/Guidelines-and-Resources/COVID-19/Oxygen-Conservation-Strategies-During- COVID-19-Surges Brusasco C et al. Continuous positive airway pressure in COVID-19 patients with moderate-to-severe respiratory failure. Eur Respir J. 2021;57(2):2002524. Byrne AL et al. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology 2014; 19:168. Chalmers JD, et al. Management of hospitalised adults with coronavirus disease-19 (COVID-19): A European Respiratory Society living guideline. Eur Respir J. 2021 Mar 10:2100048. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. Național Institutes of Health. Disponibil la https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/, accesat aprilie 2021. COVID-19: Critical care and airway management issues - UpToDate [Internet]. [cited 2021 Apr]. Available from: https://www.uptodate.com Ergan, Begum et al (2018). How should we monitor patients with acute respiratory failure treated with noninvasive ventilation?. European Respiratory Review, 27(148), 170101 FICM/ICS Clinical guide for the management of critical care for adults with COVID-19 during the Coronavirus pandemic: RAPID UPDATE 13 January 2021. disponibil la https://icmanaesthesiacovid- 19.org/covid-cc-guideline-update Franco C, Facciolongo N, Tonelli R, Dongilli R, Vianello A, Pisani L, et al. Feasibility and clinical impact of out-of-ICU noninvasive respiratory support in patients with COVID-19-related pneumonia. Eur Respir J. 2020 Nov;56(5). Grieco DL, et al. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure: The HENIVOT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021 Mar 25. Nasa P, Azoulay E, Khanna AK, et al. Expert consensus statements for the management of COVID-19- related acute respiratory failure using a Delphi method. Crit Care. 2021;25(1):106. O'Driscoll BR et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017;72(Suppl 1):ii1-ii90. ORDIN M.S. nr. 2.054 din 27 noiembrie 2020 privind modificarea anexei la Ordinul ministrului sănătății nr. 487/2020 pentru aprobarea protocolului de tratament al infecției cu virusul SARS-CoV-2, Publicat în MO nr. 1167 din 3 decembrie 2020 Siemieniuk RAC et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ. 2018;363:k4169. Philip E. Bickler, M.D., Ph.D.; John R. Feiner, M.D.; Michael S. Lipnick, M.D.; William McKleroy, Silent' Presentation of Hypoxemia and Cardiorespiratory Compensation in COVID-19 Anesthesiology. 2021;134(2):262-269. Tobin MJ et al. Noninvasive strategies in COVID-19: epistemology, randomised trials, guidelines, physiology. Eur Respir J. 2021 Feb 17;57(2):2004247. Vieillard-Baron A, Matthay M, Teboul JL, et al. Experts' opinion on management of hemodynamics in ARDS patients: focus on the effects of mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2016;42(5):739-749. West JB: Physiological effects of chronic hypoxia. N Engl J Med 2017; 376:1965-71 WHO. COVID-19 Clinical management. Disponibil la https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019- nCoV-clinical-2021- WHO-UNICEF technical specifications and guidance for oxygen therapy devices; WHO medical device technical series; Geneva: World Health Organization and United Nations Children's Fund (UNICEF); 2019
+
Anexa nr. 1
Tehnica puncției arteriale Locurile cele mai accesibile și frecvent utilizate pentru abord arterial sunt la nivel radial, femural, brahial, dorsalis pedis sau axilar. Se efectuează, de obicei, la nivelul arterei radiale (între porțiunea distală a radiusului și tendonul mușchiului flexor radial al carpului, atunci când încheietura mâinii este extinsă) deoarece este accesibilă și mai confortabilă pentru pacient. Ultrasonografia nu este utilizată în mod obișnuit, dar poate fi luată în considerare în unele cazuri (de exemplu puls slab, pacient cu vasopresori multipli, pacienți obezi). Puncția arterială poate fi realizată prin puncție percutană cu ac fin sau cu ajutorul unui cateter. Cateterele arteriale asigură accesul continuu la sângele arterial, mai ales la pacienții cu insuficiență respiratorie cu ventilație mecanică, care necesită analize ale gazelor sanguine seriate pentru monitorizarea tulburărilor acido-bazice. Este considerată mai dureroasă decât recoltarea sângelui capilar din lobul urechii. Dacă nu se efectuează în urgentă, se poate utiliza un anestezic local. Tehnica: Se asigură circulația colaterală (Testul Allen) pentru a evita ischemia distală de locul puncției. Mâna pacientului este inițial ridicată și cu pumnul strâns, iar cadrul medical apasă cu 2 degete concomitent arterele ulnară și radială, până când mâna devine palidă. Mâna este apoi coborâtă și pumnul se va deschide și se eliberează apoi artera ulnară, menținând presiunea pe artera radială. Recolorarea completă a mâinii într-un interval de 6 secunde sugerează un debit sanguin adecvat prin artera ulnară. Dacă testul Allen este negativ (modificat), se recomandă alegerea arterei radiale de la celălalt membru superior sau altă arteră: artera brahială sau artera femurală. Se sterilizează zona de puncție cu ajutorul unei comprese sterile. Personalul echipat cu mănuși sterile va introduce seringa heparinată cu ac 22-25 G în artera radială imediat proximal de punctul de amplitudine maximă a pulsului și se avansează ușor, distal, la un unghi de 30 până la 45 grade până când se obține sânge pulsatil. Seringa se umple singură (tragerea pistonului fiind, de obicei, inutilă) și se recoltează 2-3 ml de sânge. Pentru pacienții cu perfuzie distală slabă (ex: hipovolemie, șoc) personalul medical poate fi nevoit să tragă înapoi pistonul seringii, deși acest lucru crește riscul prelevării de probe de sânge venos. Acul se retrage rapid și, simultan, se aplică o presiune fermă pe locul puncției pentru facilitarea hemostazei, timp de câteva minute (de ex: 5 minute la un pacient fără tratament anticoagulant). Se va evita verificarea locului puncției în această perioadă, deoarece crește riscul de hemoragie sau de hematom. Se va îndepărta excesul de aer din seringă, ținându-l în poziție verticală și se agită ușor seringa între mâini, câteva secunde, pentru a permite sângelui să se amestece cu heparina (previne formarea de cheaguri), și se trimite către analiză cât mai repede posibil. Probele obținute se pot lucra la un analizor automat care oferă rezultatele în câteva minute sau se pun imediat în gheață pentru a reduce consumul de O2 și producția de CO2 de către leucocite și se trimit la laborator. Complicații. Complicațiile grave cauzate de puncția arterială percutanată sunt rare. Complicații frecvente: [] Durere locală și parestezie la locul puncției [] Echimoză [] Sângerări minore locale Complicațiile mai puțin frecvente: [] Răspunsul vaso-vagal [] Hematom local [] Vasospasm arterial Complicațiile rare: [] Infecție la locul puncției [] Ocluzia arterială de la un hematom local [] Lezarea nervului local
Fig. 6 Anatomia mâinii
+
Anexa nr. 2
Exemplu de algoritm de titrare a debitului de oxigen
+
Anexa nr. 3
Calcularea scorului NEWS2
SpO2 Scala 1 - pentru majoritatea pacienților (ținta terapeutică 92-96%) SpO2 Scala 2 - pentru pacienți cu (risc de) hipercapnie (ținta terapeutică 88-92%) * CVPU = confuzie nou-instalată/răspunde doar la stimuli verbali/răspunde doar la stimuli dureroși/Inconștient
+
Anexa nr. 4
Atitudinea în funcție de scorul NEWS2
+
Anexa nr. 5
Calculul necesarului de oxigen pentru transportul pacienților sub oxigenoterapie.A. Calculul conținutului în oxigen al unei butelii de oxigen comprimat Buteliile de oxigen comprimat conțin oxigen la o presiune superioară presiunii atmosferice. Putem calcula volumul de oxigen ce poate fi eliberat de o astfel de butelie în atmosferă (presiunea atmosferică fiind aproximativ 1 bar), folosind legea Boyle a gazelor care spune ca presiunea * volumul = constant. Astfel o butelie cu volum de L litri sub o presiune de B bar, va elibera în atmosferă (pentru oxigenoterapia unui pacient) un volum de L*B litri. Un exemplu frecvent folosit sunt buteliile cu volum de 5L la o presiune inițială de 200 bar. O astfel de butelie va putea elibera la presiune atmosferică (care este aproximativ 1 bar) un volum de oxigen: V = 5L (volumul buteliei) * 200 bar (presiunea din butelie) = 1000 L În cazul unui pacient cu necesar de 5 L/min, o astfel de butelie durează aproximativ 200 de minute, adică 3 ore și 20 de minute. În cazul în care butelia nu este plină, presiunea din interior este mai mică de 200 bar, și poate fi citită pe indicatorul de presiune. De exemplu presiunea este de 120 bar. În acest caz volumul de oxigen eliberat în atmosferă va fi: V = 5 L* 120 bar = 600 L În cazul aceluiași pacient butelia va fi suficientă pentru 120 de minute, adică 2 ore.B. Calculul de butelii necesare pentru transportul unui pacient Calculul necesarului minim de oxigen al unui pacient rezultă din multiplicarea debitului de oxigen pe minut cu durata estimată a transportului. Astfel pentru un pacient cu necesar de 5L/min care necesită transport la examenul CT cu durată estimată de minim 1 oră (inclusiv durata examenului) este: V = 5L/min * 60 de minute = 300 L Pentru siguranța transportului, se estimează un necesar cel puțin dublu față de cel estimat mai, în cazul nostru 600 L. Ca urmare ambele butelii (cea plină la 200 bar, cât și cea parțial consumată cu presiune restantă la 120 bar) sunt suficiente pentru transportul acestui pacient. O butelie cu presiune restantă de 80 bar pe de altă parte, este insuficientă pentru acest pacient. + Anexa nr. 6
Exemplu de protocol pentru auto-pronație conștientă a pacientului cu COVID-19
+
Anexa nr. 7
Exemplu de fișă de informare a pacientului cu privire la auto-pronația conștientă
+
Anexa nr. 8
Exemplu de fișă de informare a pacientului în vederea administrării oxigenoterapiei Oxigenul este element vital pentru existența vieții pe Pământ! Toate celulele din organism folosesc oxigen pentru procesele necesare menținerii în buna stare de funcționare a tuturor organelor și sistemelor. Oxigenul, utilizat ca gaz medicinal, este un medicament de mare importanță pentru învingerea unor forme de boală. Este prescris de medic și se folosește pe scară largă. Nu este un gaz inflamabil, dar întreține arderea, motiv pentru care trebuie să cunoaștem elementele de bază pentru folosirea sa în condiții de maximă siguranță: NU FUMAȚI sub nicio formă și nu permiteți nimănui să fumeze în jurul persoanei aflate sub tratament cu oxigen. PERICOL DE EXPLOZIE! Dacă sunteți mare fumător și riscați un sindrom de sevraj, comunicați acest lucru la internare pentru a se putea iniția protocolul corespunzător acestei situații. În timpul administrării de oxigen, țesăturile din jur se pot suprasatura cu oxigen și, dacă se produce o flacără sau scânteie, pot accelera viteza de transmitere a flăcării în oxigenul din incintă! Rețineți că e nevoie de aproximativ 20 de minute după oprirea oxigenului pentru eliminarea oxigenului din țesături! Din același motiv, se va evita utilizarea lenjeriei de pat sau îmbrăcăminte ce poate produce scânteie prin atingere electrostatică. Se vor prefera cele din bumbac. NU folosiți oxigen dacă există în apropiere flacără deschisă! (ex: lumânări, brichete, etc). Valabil pentru: concentratoare, butelii, distribuție centralizata. PERICOL DE EXPLOZIE! NU folosiți spray-uri cu aerosoli în jurul oxigenului. NU lubrifiați niciodată echipamentul de oxigen. De asemenea, persoana aflată în tratament cu oxigen nu ar trebui să utilizeze produse pe bază de petrol pe față sau piept; acestea sunt foarte inflamabile și ar putea arde cu ușurință în prezența oxigenului. Sunt disponibile produse pe bază de apă și care sunt recomandate. Buteliile trebuie fixate (astfel încât să nu cadă brusc), în orice moment, deoarece sunt sub presiune ridicată. Depozitați-le fie întinse pe o parte, într-un cărucior, fie într-o geantă de transport căptușită. NU reglați dvs. debitmetrul de oxigen, solicitați acest lucru cadrelor medicale! NU părăsiți patul și nu îndepărtați dvs. sursa de oxigen, fără supravegherea cadrelor medicale; pe perioada deplasării, oxigenul va fi oprit, nu se lasă nesupravegheat. Dacă necesarul dvs. de oxigen este mare, deplasarea fără oxigen vă expune unor accidente grave, prin cădere. Este obligatoriu să fiți însoțit de cadre medicale. Respectați programul periodic de aerisire stabilit prin procedura internă a spitalului în care vă aflați Mențineți buteliile/echipamentele de oxigen fixate în timpul transportului. Locul unde se administrează oxigen trebuie marcat vizibil. Când utilizați un concentrator de oxigen, rețineți că acestea nu pot fi depozitate într-un spațiu închis și strâmt. Concentratoarele au nevoie de spațiu în jur pentru a nu obstrucționa filtrele laterale și necesitatea de a ventila și disipa căldura. NU folosiți prelungitoare cu echipament de oxigen! + Anexa nr. 9
Exemple de fișă pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-invaziv
-----
| EMITENT |
Notă
Aprobat prin ORDINUL nr. 1.113 din 1 iulie 2021, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 661 din 5 iulie 2021. Coordonatori: Elena Copaciu, Dragoș Bumbăcea Autori (alfabetic): Marius Ioan Balea, Daniela Boișteanu, Corina Ioana Borcea, Dragoș Bumbăcea, Magdalena Ciobanu, Elena Copaciu, Valentin Caius Coșei, Lavinia Davidescu, Oana Claudia Deleanu, Ștefan Dumitrache-Rujinski, Cosmina Manuela Măgdău, Ștefan Mihăicuță, Alexandru Tudor Steriade, Nicoleta Șargarovschi, Cornelia Elena Tudose1. Obiectiv/scopul documentului Ce conține acest protocol? Recomandări privind suportul respirator non-invaziv al pacienților adulți cu forme severe și critice de COVID-19 (adică asociate cu insuficiență respiratorie) internați în spital în afara unităților de terapie intensivă. Suportul respirator non-invaziv este definit în accepțiunea acestui document ca orice formă de administrare de oxigen suplimentar și/sau ventilație asistată la pacientul fără intubație traheală. Cuprinde mai multe metode: [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mic [ ] administrarea de oxigen suplimentar cu debit mare prin canulă nazală (high- flow nasal oxygen, HFNO) [ ] presiune pozitivă continuă (CPAP, continuous positive airway pressure) cu oxigen suplimentar [ ] ventilație non-invazivă, de obicei în mod bilevel (BPAP, bi-level positive airway pressure) cu oxigen suplimentar. Aceasta este rezervată în general secțiilor de terapie intensivă, și în condiții speciale unităților de terapie acută respiratorie și unităților de primiri urgențe și nu constituie obiectul acestui document. Cui se adresează? Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mic se adresează personalului medical (medici și asistenți medicali) din secțiile de pneumologie, boli infecțioase, medicină internă și alte specialități medicale și chirurgicale care îngrijesc pacienți cu COVID-19. Recomandările privind oxigenoterapia cu debit mare (HFNO) se adresează personalului medical din secții de pneumologie, și alte specialități cu unități de terapie acută (boli infecțioase, medicină internă, cardiologie, nefrologie, neurologie, medicină de urgență). Recomandările privind terapia cu presiune pozitivă continuă (CPAP) se adresează personalului din secțiile de pneumologie cu paturi de terapie acută respiratorie și medici pneumologi cu experiență în aplicarea ventilației non-invazive la pacienți cu insuficiență respiratorie acută, sub coordonarea medicilor specialiști ATI. Ce NU cuprinde acest ghid? [ ] Recomandări pentru tratamentul medicamentos sau de reabilitare a pacienților cu COVID-19 (vezi protocol de tratament al infecției COVID-19 și protocol de reabilitare a pacienților cu COVID-19) elaborate de către MS [ ] Recomandări pentru gestionarea pacienților critici în secții de Terapie Intensivă (vezi protocol de terapie intensivă a pacienților cu COIVD-19) [ ] Recomandări privind gestionarea pacienților copii și adolescenți cu COVID-19 asociat cu insuficiență respiratorie.2. COVID-19 (infecția cu SARS-CoV-2) Pandemia generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV2 a adus provocări deosebite inclusiv în domeniul suportului respirator non-invaziv la pacienții spitalizați cu forme severe și critice de boală, de multe ori fiind vorba de situații cu care clinicienii nu s-au mai întâlnit până acum! Studiile inițiale din China indică faptul că majoritatea bolnavilor cu Covid-19 fac forme ușoare sau moderate de boală (aproximativ 80%), în timp ce 20% dezvoltă o suferință pulmonară severă (cu dispnee, hipoxie și infiltrate pulmonare difuze), iar un sfert din cei cu forme severe (respectiv 5% din total) fac forme critice care necesita internare în secție de terapie intensivă (majoritatea acestora vor avea nevoie de ventilație mecanică). În mod caracteristic formele severe și critice de COVID-19 se asociază cu insuficiență respiratorie acută de tip 1 sau hipoxemică (vezi capitolul 3). Clasificarea severității COVID-19: [ ] Ușoară (fără afectare pulmonară) și Moderată (cu afectare pulmonară dar fără hipoxemie) - nu fac obiectul acestui ghid; aceste forme însă pot evolua către o forma clinică severă sau critică. [ ] Severă (15%) - simptome (dispnee, tuse, polipnee) și/sau anomalii imagistice (radiografie, CT, ecografie) de afectare pulmonară asociate cu una din: () Frecvența respiratorie > 30/min () SpO2 < 94% în aer ambiant și repaus* * Alegerea pragului de 94% pentru definirea formei clinice severe este arbitrară. Valori de 93% pot fi normale la vârstnici iar valori de 90-93% pot fi pre-existente la pacienți cu boli pulmonare cronice. În ambele situații o valoare a SpO2 de 90-94% nu este semn de formă severă de COVID-19. () Semne de detresă respiratorie severă: incapacitatea de a termina propoziții într-o singură respirație, folosirea mușchilor inspiratori accesori [ ] Critică (5%) - formă severă asociată cu una din: () Sindrom de detresă respiratorie acută () Sepsis () Șoc septic () Necesar de suport vital (e.g. ventilație mecanică invazivă sau non-invazivă, vasopresor) Factorii de risc pentru dezvoltarea unei lege forme severe/critice de boală și pentru deces secundar COVID-19 sunt: [ ] vârsta > 65 de ani [ ] boli cronice asociate: diabet, hipertensiune, boală cardiacă cronică, boală pulmonară cronică (atenție la hipercapnie!), boală cerebrovasculară, demență, boli mentale, boală renală cronică, imunosupresie (boală sau tratament), obezitate și cancer [ ] în sarcină, asocierea vârstei maternale crescute, IMC mare, boli cronice pre-existente și boli asociate sarcinii (e.g. diabet gestațional, pre-eclampsia) [ ] fumatul activ Decizia de a spitaliza și locul de spitalizare al unui pacient cu COVID-19 depind de severitatea bolii, factorii de risc asociați și disponibilitatea paturilor de spital. Un exemplu de decizie ar fi: [ ] forme ușoare și moderate fără factori de risc - izolare la domiciliu și monitorizare de către medicul de familie [ ] forme ușoare și mai ales moderate cu factori de risc asociați - posibil spitalizare în secții fără echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar, dar cu posibilitatea de a fi transferați în secții corespunzătoare dacă devin forme severe/critice. [ ] forme severe - spitalizare în secții cu echipamente pentru furnizarea de oxigen suplimentar și/sau suport respirator non-invaziv avansat (secții de terapie intermediară sau secții de pneumologie cu unități de terapie acută respiratorie) [ ] forme critice - în secții de terapie intensivă; în lipsa locurilor în secțiile de terapie intensivă, pacienții cu insuficiență respiratorie izolată, fără alte disfuncții organice severe, ar putea fi asistați temporar în unități de terapie intermediară (parte din secții de terapie intensivă) sau de terapie acută respiratorie (cu protocol de supervizare de către un medic specialist ATI.3. Noțiuni de fiziologie3.1. Valori normale. Definiții. Valori normale ale gazelor sanguine și pH [ ] pH: 7.35 - 7.45 [ ] PaO2: 80-100 mmHg (variază cu vârsta) [ ] PaCO2: 35 - 45 mmHg [ ] HCO3-: 21-26 mmol/L [ ] SaO2: 95-98% (variază cu vârsta) [ ] Lactat: 0.4-1,5 mg/dL Hipoxia tisulară reprezintă orice situație când aportul de oxigen în țesuturi este insuficient pentru a asigura metabolismul aerob normal. Se asociază deseori cu acidoză lactică rezultată din metabolismul celular anaerob. Ea poate duce la leziuni ireversibile la nivelul organelor și țesuturilor vitale; metabolismul celular este dependent de aportul de oxigen și glucoză pentru menținerea ciclului intracelular al glicolizei aerobe prin care se generează energia necesară pentru menținerea integrității celulare și derularea proceselor specifice fiecărei structuri tisulare/de organ în parte. Hipoxemia (scăderea concentrației de oxigen în sângele arterial sub limita inferioară a normalului și implicit a presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial, PaO2) este principalul mecanism care conduce la hipoxie tisulară. Alte mecanisme care alterează transportul oxigenului la țesuturi și pot contribui la hipoxia tisulară: [ ] Debit cardiac scăzut: hipovolemie, insuficiență cardiacă [ ] Distribuție ineficientă: sepsis [ ] Transport sanguin deficitar: anemie, intoxicație cu CO, anomalii ale Hb Hiperoxemia reprezintă creșterea PaO2 peste 120 mmHg. Ea poate produce leziuni tisulare, toxicitatea crescând odată cu creșterea concentrației de oxigen și a presiunii de expunere. Expunerea prelungită la niveluri crescute de O2 la presiune atmosferică poate determina efecte nedorite pulmonare (iritație traheala, tuse, dispnee) sau oculare. Hiperoxemia induce vasodilatație cu scăderea debitului cardiac, ceea ce poate precipita episoade de ischemie, cu agravarea stării pacienților cu boală ischemică cardiacă sau boală cerebrovasculară. Ca urmare pacienții cu infarct miocardic acut sau accident vascular cerebral acut vor primi oxigen suplimentar numai dacă prezintă hipoxemie. Hipercapnia este creșterea nivelului de CO2 din sângele arterial (și implicit a PaCO2) peste valoarea superioară a normalului (> 45 mmHg). Semnele clinice de hipercapnie sunt: somnolență, confuzie, flapping tremor, cefalee. Acidoza respiratorie este scăderea pH sanguin arterial (< 7.35) datorită creșterii PaCO2. În cazul în care creșterea PaCO2 este cronică (respectiv cu durată de minim câteva zile) pH poate fi normal datorită creșterii bicarbonatului seric (HCO3-).3.2. Insuficiența respiratorie este definită ca incapacitatea aparatului respirator de a îndeplini una sau ambele din cele două funcții de schimb gazos: oxigenarea sângelui venos și/sau eliminarea dioxidului de carbon. Standardul de referință pentru diagnosticul insuficienței respiratorii este gazometria arterială. Insuficiența respiratorie tip 1 (hipoxemică sau non-hipercapnică) - este definită prin scăderea PaO2 < 60 mmHg, cu PaCO2 normală sau scăzută (< 45 mmHg). Implică oxigenare deficitară deși ventilația este normală, mecanismele cele mai frecvente fiind alterarea raportului ventilație-perfuzie și șuntul. Insuficiența respiratorie de tip 1 poate deveni de tip 2 (hipercapnică) dacă intervine epuizarea musculară. Tratamentul insuficienței respiratorii tip 1 este oxigenoterapia care urmărește asigurarea PaO2 și SaO2 (cvasi)normale, în timp ce se corectează afecțiunea care a generat scăderea oxigenării. Pentru monitorizarea evoluției, pulsoximetria poate fi utilizată ca alternativă la repetarea frecventă a gazometriei arteriale. Insuficiența respiratorie tip 2 (hipercapnică) - este definită prin creșterea PaCO2 > 45 mmHg și se datorează hipoventilației alveolare. PaO2 este de obicei scăzută, dar poate fi normală mai ales dacă pacientul primește O2. Acidoza respiratorie (pH < 7.35) semnalizează apariția sau agravarea acută a insuficienței respiratorii. Măsurile terapeutice vizează îmbunătățirea ventilației (întreruperea sedării, ameliorarea obstrucției căilor aeriene, ventilație asistată non-invazivă sau invazivă). Oxigenoterapia ameliorează hipoxemia, dar nu și hipercapnia. Administrarea excesivă a O2 poate deprima ventilația prin suprimarea stimulului hipoxic. Pulsoximetria nu oferă informații despre PaCO2 și nu este un substitut al monitorizării prin gazometrii repetate.3.3. Ținte terapeutice în administrarea de oxigen Valorile normale de SpO2 la individul tânăr în repaus sunt de 95-98% dar coboară și la 93% după 70 de ani. Se acceptă că nu se poate produce hipoxie tisulară câtă vreme hemoglobina este saturată în oxigen > 90%. În același timp o meta-analiză recentă a arătat un exces de mortalitate de aproximativ 1% la pacienții spitalizați cu boli acute cu administrare liberală a oxigenoterapiei față de pacienții cu administrare conservatoare. Acest efect nu este valabil la pacienții sub ventilație mecanică invazivă prin intubație traheală. Ca urmare a acestor date, la pacienții spitalizați cu boli acute (inclusiv infarct miocardic acut și accident vascular cerebral) se recomandă: [ ] administrarea de oxigen suplimentar doar la SpO2 < 90% (și opțional între 90-92%) în aer ambiant [ ] evitarea administrării oxigenului suplimentar la valori ale SpO2 ≥ 92% [ ] evitarea creșterii SpO2 > 96% la pacienții sub oxigenoterapie. Ca urmare prima țintă terapeutică pentru oxigenoterapie, valabilă la majoritatea pacienților, este SpO2 între 92-96%, sau chiar 90-94%. Oxigenoterapia, chiar la valori normale ale SpO2, poate determina agravarea hipoventilației alveolare și a hipercapniei și acidozei respiratorii la pacienții cu hipercapnie cronică, sau doar cu risc de hipercapnie. Exemple de boli care se asociază cu (risc de) hipercapnie sunt: bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC), cea mai frecventă cauză, fibroza chistică, boli neuromusculare, boli ale peretelui toracic, sindrom de obezitate- hipoventilație. La acești pacienți SpO2 sub oxigenoterapie trebuie menținută la limita inferioară a intervalului acceptabil, respectiv în jur de 90%. Ca urmare la acești pacienți ținta terapeutică este SpO2 între 88-92%. În cazul resuscitării cardiorespiratorii la pacienții cu COVID-19 se va administra oxigen 100% până la stabilizare, apoi în funcție de ținta de SpO2 stabilită de medicul prescriptor.4. Evaluarea clinică și paraclinică a pacienților cu suspiciune de insuficiență respiratorie4.1. Evaluarea clinică Anamneza și examenul fizic complet permit deseori suspiciunea unei boli care a determinat apariția insuficienței respiratorii. Semnele și simptomele care sugerează prezența insuficienței respiratorii sunt:1. Insuficiența respiratorie hipoxemică:a. Dispnee cu sau fără efort respirator evident; tahipnee, polipneeb. Cianoza centrală apare atunci când concentrația hemoglobinei de-oxigenate la nivelul capilarelor sau țesuturilor este > 5g/dl. Cianoza este un semn greu de identificat.c. Confuzie, somnolență, agitație și ulterior comăd. Mioclonii, convulsii - apar la pacienții cu hipoxemie severă2. Insuficiența respiratorie hipercapnică (rară în COVID-19):a. Asterixis (flapping tremor)b. Confuzie, somnolență, până la obnubilare sau comăc. Tahicardie sau tulburări de ritm cardiac (secundar acidozei) Examenul obiectiv -presupune în primul rând evaluarea stării de conștiență precum și măsurarea unor parametri fiziologici: temperatura, frecvența respiratorie (FR), frecvența cardiacă (FC), tensiunea arterială (TA), saturația în oxigen (SpO2). Evaluarea stării de conștiență presupune evaluarea gradului de somnolență (alert/somnolent) și răspunsul la stimuli verbali, tactili și dureroși. SpO2 este măsurată prin pulsoximetrie, de preferință în aer ambiant și repaus. În formele severe, nu este recomandată întreruperea oxigenoterapiei (dacă aceasta a fost anterior inițiată, mai ales la debite mari de oxigen) pentru a putea măsura SpO2 în aerul ambiental, dar se va nota debitul de O2 sau FiO2 sub care se face măsurătoarea. Frecvența respiratorie (normal 12 - 20 de respirații pe minut) este aproape întotdeauna crescută (polipnee care sugerează hiperventilație). Hipoventilația poate fi prezentă în cazul în care pacientul are și altă boală care evoluează cu hipercapnie (BPOC severă, boli neuromusculare, sindrom de obezitate-hipoventilație etc). Compensarea hipoxemiei, pe termen scurt, se efectuează prin mecanisme cardiovasculare: tahicardie și creșterea debitului cardiac, cu o creștere doar moderată a tensiunii arteriale. După ce sunt depășite mecanismele de compensare, examenul clinic poate decela hipotensiune arterială, modificări ale tensiunii arteriale la schimbări de poziție, inclusiv intoleranța poziției prone, bradicardie, aritmii, în paralel cu scăderea dramatică a SpO2. Atunci când există vreun dubiu în ceea ce privește valoarea SpO2 măsurată prin pulsoximetrie, sau când valoarea acesteia este scăzută, se recomandă efectuarea gazometriei arteriale și validarea valorii SaO2. Semne de agravare rapidă a insuficienței respiratorii sunt: [ ] Creșterea frecvenței respiratorii (> 30 respirații/min) [ ] Efort respirator evident [ ] Apariția cianozei [ ] Durere toracică sau constricție toracică [ ] Confuzie nou apărută sau agravată [ ] Inabilitatea de a se trezi sau de a interacționa corespunzător când pacientul este treaz Complicațiile potențiale ale insuficienței respiratorii acute:1. Complicații respiratorii:a. Embolie pulmonarăb. Barotraumă (pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat)c. Fibroză pulmonarăd. Leziuni traheale (la pacienții cu intubație traheală)2. Complicații cardiovasculare:a. Hipotensiune arterialăb. Reducerea debitului cardiacc. Aritmiid. Infarct miocardic acut3. Complicații digestive:a. Hemoragie digestivă, ulcer de stresb. Distensie gastricăc. Ileusd. Diareee. Pneumoperitoneu4. Insuficiența renală acută5. Denutriție protein-calorică - cu scăderea performanțelor respiratorii4.2. Evaluarea paraclinică (alte investigații decât cele de mai jos pot fi necesare în situații particulare)1. Analize de sânge - recomandate:a. Hemoleucogramă cu formulă leucocitarăb. Gazometrie arterială și echilibru acido-bazic (EAB) (vezi mai jos)c. Probe de inflamație sau sepsis, care să includă cel puțin proteina C reactivă, optim și procalcitonină sau presepsinăd. Coagulogramă și D-dimerie. Enzime cardiacef. Uree, creatinină, ALT, AST, bilirubină totală, glicemie, amilază, lipază, LDH.2. Metoda de imagistică pulmonară optimă nu a fost încă stabilită la pacientul cu COVID-19. Prezența de infiltrate pulmonare > 50% definește forma severă de boală. Poate să includă:a. Radiografia pulmonarăb. Ecografie toracicăc. CT torace nativ, eventual angiografie pulmonară CT în cazul suspiciunii de tromboembolism pulmonar.3. ECG de rutină la internare, eventual repetată în caz de simptome sugestive de boală cardiacă (de ex: durere toracică, palpitații, istoric de boală cardiovasculară, etc).4. Pulsoximetria măsoară, prin spectrofotometrie, saturația periferică în oxigen (SpO2) ca un marker surogat pentru oxigenarea arterială. Este folosită pe larg în practica clinică zilnică și se realizează cu dispozitive portabile, necostisitoare. Măsurarea frecventă sau chiar continuă a SpO2 cu ajutorul pulsoximetriei este esențială în cadrul monitorizării pacientului cu insuficiență respiratorie, inclusiv cei cu COVID-19 (vezi folosirea scorului NEWS2 mai jos la capitolul 6.5 și în Anexa 2 și 3). Pulsoximetria se poate efectua în repaus sau la efort, la momentul examinării (intermitent) sau continuu. Avantajele acestei metode de evaluare a oxigenării sângelui arterial sunt rapiditatea, caracterul non-invaziv și posibilitatea repetării frecvente sau chiar a monitorizării continue. Limite: [ ] Nu poate detecta hiperoxemia, și doar estimează PaO2 [ ] Nu oferă informații despre pH, PaCO2, HCO3-, nivelul Hb, motiv pentru care, în unele situații, trebuie completată cu gazometria arterială. [ ] Hipoperfuzie. Acuratețea pulsoximetriei scade cand TAs < 80 mmHg. Perfuzia sanguină periferică este afectată la pacienții cu ateroscleroză sistemică, hipovolemie sau hipotensiune arterială, sindrom Raynaud, ceea ce poate determina erori în măsurarea SpO2. [ ] Anemie. Saturația Hb unui pacient cu anemie este normală, însă cantitatea totală de oxigen transportată prin sange la țesuturi este mai mică (hipoxia anemică). [ ] În intoxicația cu monoxid de carbon sau în prezența methemoglobinei, SpO2 este fals crescută, întrucât ambele substanțe absorb lumina similar cu oxihemoglobina. Fumătorii pot avea nivel crescut de carboxihemoglobină, mai ales la scurt timp după fumatul unei țigarete, ceea ce duce la o falsă creștere a SpO2. [ ] Performanță aparat. Pulsoximetria poate da erori relative de obicei de 2-3%, sau mai mari în funcție de performanțele aparatului. Este important să se asigure că există un semnal bun pentru pulsoximetru și înregistrarea SpO2 să se realizeze pe o durată de mai multe secunde. Cel mai bun semnal se obține la nivelul degetelor mâinii, dar și la nivelul lobului urechii sau la degetul de la picior. Surse de erori de măsurare pot apărea prin malpoziția sau atașarea incorectă a pulsoximetrului, tremurat, presiune asupra senzorului, prezența lacului de unghii (mai ales cel de culoare închisă) și a unghiilor false. Tot personalul de îngrijire care utilizează pulsoximetrele trebuie instruit în ceea ce privește modul de folosire a pulsoximetrului și asupra limitelor acestuia.4.3. Măsurarea gazelor din sânge (arterial, venos, capilar) Analiza gazelor sanguine reprezintă standardul de referință în diagnosticul insuficienței respiratorii. Gazometria este o metodă invazivă prin care se recoltează sânge pentru evaluarea unor parametri esențiali precum PaO2, PaCO2, SaO2 și pH, și permite calcularea nivelului de bicarbonat (HCO3-) și a altor parametri (electroliți), utili în evaluarea tulburărilor acido-bazice asociate. În funcție de valoarea PaCO2 se apreciază tipul de insuficiență respiratorie: hipoxemică (de tip I), sau hipercapnică (de tip II). Indicații (exemple): [ ] Măsurarea presiunilor parțiale de oxigen (PaO2) și dioxid de carbon (PaCO2), mai ales când SpO2 scade brusc sub 94% sau există risc de insuficiență respiratorie hipercapnică [ ] Identificarea și monitorizarea tulburărilor acido-bazice (ex. boli metabolice) [ ] Evaluarea răspunsului la intervenții terapeutice. Gazometria ar trebui efectuată înainte de inițierea oxigenoterapiei și la 30-40 minute după orice escaladare a parametrilor prescriși. [ ] Modificarea bruscă a unor parametri ai scorului NEWS2 [ ] Detectarea și cuantificarea nivelurilor de hemoglobine anormale (de exemplu carboxihemoglobina și methemoglobina) Contraindicații absolute: [ ] Testul Allen (pentru evidențierea existenței unei circulații colaterale adecvate) modificat [ ] Infecție locală, tromb sau anatomie distorsionată la locul puncției (de exemplu: intervenții chirurgicale anterioare, malformații congenitale sau dobândite, arsuri, anevrism, stent, fistulă arteriovenoasă, grefă vasculară) [ ] Boală vasculară periferică severă a arterei/venei selectată pentru prelevare [ ] Sindrom Raynaud activ (în special radial) Dacă este prezentă o contraindicație, ar trebui căutat un loc alternativ sau se ia în considerare utilizarea sângelui venos pentru prelevare. Locul puncției: [ ] Sânge arterial [ ] Sânge capilar arterializat [ ] Sânge venos4.3.1. Puncția arterială (Anexa 1) La pacienții în stare critică, eșantionul inițial ar trebui să fie recoltat din arteră, însă și gazometriile efectuate din sângele capilar arterializat pot fi utilizate pentru monitorizarea bolii, pentru evaluarea pH și a PaCO2. Totuși, având în vedere că precizia probelor capilare în caz de șoc și hipotensiune (TA sistolica < 90 mmHg) nu este cunoscută, se recomandă ca, în aceste cazuri, să se folosească întotdeauna sânge arterial. În general, COVID-19 se însoțește de insuficiență respiratorie de tip I (hipoxemică). Gazometria relevă valori scăzute ale SaO2 și ale PaO2. Nivelul PaCO2 este scăzut (rar normal). pH are valoare de obicei peste limita normală (7.45), definind alcaloza respiratorie, ce are ca mecanism de producere hiperventilația alveolară.4.3.2. Pentru gazometria din sângele capilar arterializat, lobul urechii este locul de elecție; nu este indicat să se recolteze sânge capilar de la nivelul degetelor sau din alte regiuni. Fiind mai puțin dureroasă decât puncția arterială, recoltarea sângelui capilar se utilizează în special la populația pediatrică. Valoarea PO2 din sângele capilar arterializat este, în general, cu 4-7,5 mmHg mai mică decât în sângele arterial, de aceea, se recomandă utilizarea concomitentă a pulsoximetriei pentru a măsura nivelul de oxigen în sânge.4.3.3. Sângele venos reprezintă o metodă alternativă pentru măsurarea PCO2 și pH. Prin măsurătorile venoase se estimează valorile arteriale corespunzătoare. pH-ul venos periferic este cu aproximativ 0,03 - 0,04 mai mic decât pH-ul arterial, HCO3 venos este cu aproximativ 2 - 3 mEq/L mai mare, iar PCO2 venos este cu aproximativ 3 - 8 mmHg mai mare decât proba arterială recoltată simultan. Se consideră că dacă valoarea sa este sub 45mmHg, nu există risc de hipercapnie în sângele arterial.4.4. Monitorizarea pacientului cu insuficiență respiratorie acută: parametri, ritm Indiferent de contextul clinic, monitorizarea pacienților COVID-19 tratați cu suport respirator non-invaziv (oxigenoterapie, presiune pozitivă continuă sau ventilație non-invazivă) trebuie ajustată la starea generală a pacientului și la severitatea insuficienței respiratorii. Toți pacienții trebuie să fie monitorizați prin pulsoximetrie la fiecare maximum 12 ore, dar frecvența monitorizării va depinde de starea pacientului. Orice semn de deteriorare respiratorie (de ex: FR crescută, amețeli, cefalee, tremor) sau schimbare bruscă a SpO2 trebuie să aibă ca rezultat o monitorizare mai atentă și mai frecventă a pacientului (vezi scorul NEWS2 în anexele 3 și 4): [ ] monitorizare la 4 h la cei cu oxigenoterapie continuă și [ ] monitorizare continuă din punct de vedere al oxigenării la pacienții critici Oxigenoterapia nu trebuie îndepărtată pentru efectuarea gazometriei arteriale! Parametrii monitorizați în formele non-severe, severe și critice de boală, în funcție de locul unde pacientul este monitorizat (secție, terapie acută respiratorie, terapie intensivă), pot fi clasificați astfel (vezi și 6.5):
| Parametrii clinici | Frecvența respiratorie (FR) Tensiunea arterială (TA) Alura ventriculară (AV) Temperatura Dispneea și utilizarea mușchilor accesorii Starea de constiență Monitorizarea efectelor adverse |
| Parametrii cardio-respiratori | SpO2 Gazometria arterială (pH, PaCO2, PaO2) Raportul PaO2/FiO2 ECG |
| Parametrii ventilatori | Confort Toleranță interfață Pierderi aeriene Volum curent |
Fig. 1 Canula nazală Masca facială simplă (Fig. 2): este folosită la un debit de 5-10 L/min și permite atingerea unei concentrații de O2 (FiO2) de 0.40-0.60. Se poate indica pacienților care au nevoie de debit mai mare de oxigen decât cel folosit pe canula nazală, celor care preferă respirația orală, și celor care nu pot respira cu gura închisă. Folosirea cu un debit de oxigen mai mic de 6 L se poate însoți de apariția/agravarea hipercapniei datorită debitului insuficient de oxigen pentru o eliminare eficientă a CO2 expirat din mască și riscului consecutiv de reinhalare a CO2 expirat anterior. Fig. 2 Masca facială simplă Masca cu rezervor fără reinhalare (Fig. 3) (dispozitiv de concentrație înaltă, performanță fixă): permite la un debit de 10-15L/min atingerea de concentrații de O2 de 0.60- 1.00 în aerul inspirat (FiO2). Sunt dotate cu un rezervor în care se acumulează oxigen precum și un sistem de valve unidirecționale, una fiind situată între rezervor și mască și permite fluxul unidirecțional dinspre rezervor spre mască și pacient, iar două de obicei situate pe părțile laterale ale măștii, care permit doar ieșirea aerului în expir dar nu și intrarea de aer atmosferic în timpul inspirului, prevenind astfel diluția gazului inspirat din mască cu aer ambiental. În timpul utilizării debitul de oxigen trebuie să fie suficient pentru a nu se produce colapsul rezervorului în timpul inspirului (nu sunt indicate la un debit de oxigen < 10 L/min). Pentru o funcționare corespunzătoare (asigurarea FiO2 dorită) masca trebuie să asigure o etanșeitate cât mai bună la nivelul feței pacientului. Folosirea pe termen lung (zile) poate conduce la deteriorarea valvelor unidirecționale și la scăderea FiO2 livrat la același debit de oxigen. Din acest motiv se recomandă schimbarea măștii dacă există suspiciunea deteriorării acesteia. În același timp, pacienții cu acest tip de măști trebuie supravegheați atent întrucât scăderea debitului de oxigen sub cel necesar pentru menținerea umflată a rezervorului poate provoca asfixierea pacientului. Reacții adverse date de interfață: retenție de CO2 la pacienții cu insuficiență respiratorie hipercapnică; umidificare necorespunzătoare; zgomot mare din cauza debitului mare de oxigen. Fig. 3 Mască cu rezervor fără reinhalare Masca cu rezervor cu reinhalare parțială (Fig. 4) este de fapt o mască cu rezervor fără reinhalare la care s-au scos valvele unidirecționale expiratorii de pe fețele laterale ale măștii. FiO2 estimat furnizat este de 0.60-0.65. În timpul inspirului se realizează un amestec de aer atmosferic (prin orificiile laterale existente în mască) și oxigenul din rezervor. Fig.4 Mască cu rezervor cu reinhalare parțială Mască de oxigen pentru pacienți cu traheostomă (fig. 5) - este o mască facială simplă modificată conformațional pentru a se adapta unei canule de traheostomie. Debitul de oxigen utilizat este de 8-10 L/min. Având în vedere că pacientul este traheostomizat umidificarea este obligatorie și este necesară aspirarea periodică a secrețiilor traheobronsice pentru a preveni colmatarea traheostomei. Fig. 5 Mască de oxigen pentru traheostomă Cele mai importante riscuri legate de folosirea oxigenoterapiei cu debit mic sunt: [ ] incendiu, explozie - atenție la sursele de foc deschis, scântei, substanțele grasoase, vaselina, alcool [ ] uscaciunea mucoasei nazale, epistaxis (în special canule nazale) - importanța umidificării la debite mai mari și durată lungă de folosire, la cei care raportează senzația de uscăciune [ ] agravarea hipercapniei în insuficiența respiratorie cronică hipercapnică - foarte rar la pacientul cu COVID-19 [ ] atelectazia de resorbție la debite mari și utilizare îndelungată [ ] claustrofobia pentru măștile faciale - foarte rar întâlnită Tabel. Comparație între principalele interfețe folosite pentru oxigenoterapie cu debit mic| Interfața | Debit (L/min) | FiO2 | Observații |
| Canula nazală | 1 - 6 L/min | 0.24-0.44 | - Pacientul poate manca și vorbi - Utilizare prelungită - uscăciunea mucoasei nazale |
| Masca facială simplă | 5-10 L/min | 0.40-0.60 | - Orificiile laterale permit eliminarea de CO2 - Permite o umidificare corespunzătoare |
| Masca cu rezervor fără reinhalare | 10-15 L/min | 0.60-1.00 | - Risc de reinhalare de CO2, în special când este folosita la flux mic (trebuie urmărit ca în timpul inspirului sa nu se colabeze rezervorul) |
Tehnica puncției arteriale Locurile cele mai accesibile și frecvent utilizate pentru abord arterial sunt la nivel radial, femural, brahial, dorsalis pedis sau axilar. Se efectuează, de obicei, la nivelul arterei radiale (între porțiunea distală a radiusului și tendonul mușchiului flexor radial al carpului, atunci când încheietura mâinii este extinsă) deoarece este accesibilă și mai confortabilă pentru pacient. Ultrasonografia nu este utilizată în mod obișnuit, dar poate fi luată în considerare în unele cazuri (de exemplu puls slab, pacient cu vasopresori multipli, pacienți obezi). Puncția arterială poate fi realizată prin puncție percutană cu ac fin sau cu ajutorul unui cateter. Cateterele arteriale asigură accesul continuu la sângele arterial, mai ales la pacienții cu insuficiență respiratorie cu ventilație mecanică, care necesită analize ale gazelor sanguine seriate pentru monitorizarea tulburărilor acido-bazice. Este considerată mai dureroasă decât recoltarea sângelui capilar din lobul urechii. Dacă nu se efectuează în urgentă, se poate utiliza un anestezic local. Tehnica: Se asigură circulația colaterală (Testul Allen) pentru a evita ischemia distală de locul puncției. Mâna pacientului este inițial ridicată și cu pumnul strâns, iar cadrul medical apasă cu 2 degete concomitent arterele ulnară și radială, până când mâna devine palidă. Mâna este apoi coborâtă și pumnul se va deschide și se eliberează apoi artera ulnară, menținând presiunea pe artera radială. Recolorarea completă a mâinii într-un interval de 6 secunde sugerează un debit sanguin adecvat prin artera ulnară. Dacă testul Allen este negativ (modificat), se recomandă alegerea arterei radiale de la celălalt membru superior sau altă arteră: artera brahială sau artera femurală. Se sterilizează zona de puncție cu ajutorul unei comprese sterile. Personalul echipat cu mănuși sterile va introduce seringa heparinată cu ac 22-25 G în artera radială imediat proximal de punctul de amplitudine maximă a pulsului și se avansează ușor, distal, la un unghi de 30 până la 45 grade până când se obține sânge pulsatil. Seringa se umple singură (tragerea pistonului fiind, de obicei, inutilă) și se recoltează 2-3 ml de sânge. Pentru pacienții cu perfuzie distală slabă (ex: hipovolemie, șoc) personalul medical poate fi nevoit să tragă înapoi pistonul seringii, deși acest lucru crește riscul prelevării de probe de sânge venos. Acul se retrage rapid și, simultan, se aplică o presiune fermă pe locul puncției pentru facilitarea hemostazei, timp de câteva minute (de ex: 5 minute la un pacient fără tratament anticoagulant). Se va evita verificarea locului puncției în această perioadă, deoarece crește riscul de hemoragie sau de hematom. Se va îndepărta excesul de aer din seringă, ținându-l în poziție verticală și se agită ușor seringa între mâini, câteva secunde, pentru a permite sângelui să se amestece cu heparina (previne formarea de cheaguri), și se trimite către analiză cât mai repede posibil. Probele obținute se pot lucra la un analizor automat care oferă rezultatele în câteva minute sau se pun imediat în gheață pentru a reduce consumul de O2 și producția de CO2 de către leucocite și se trimit la laborator. Complicații. Complicațiile grave cauzate de puncția arterială percutanată sunt rare. Complicații frecvente: [] Durere locală și parestezie la locul puncției [] Echimoză [] Sângerări minore locale Complicațiile mai puțin frecvente: [] Răspunsul vaso-vagal [] Hematom local [] Vasospasm arterial Complicațiile rare: [] Infecție la locul puncției [] Ocluzia arterială de la un hematom local [] Lezarea nervului local
Fig. 6 Anatomia mâinii
+
Anexa nr. 2Exemplu de algoritm de titrare a debitului de oxigen
+
Anexa nr. 3Calcularea scorului NEWS2
SpO2 Scala 1 - pentru majoritatea pacienților (ținta terapeutică 92-96%) SpO2 Scala 2 - pentru pacienți cu (risc de) hipercapnie (ținta terapeutică 88-92%) * CVPU = confuzie nou-instalată/răspunde doar la stimuli verbali/răspunde doar la stimuli dureroși/Inconștient
+
Anexa nr. 4Atitudinea în funcție de scorul NEWS2
| Scor NEWS2 | Risc clinic | Frecvența monitorizării | Răspuns medical |
| Total 0-4 | Redus | Scor 0 - la 12h Scor 1-4 - minim la 4- 6h | Monitorizare pe secție |
| Scor roșu (3 la orice parametru) | Redus-Mediu | Minim la fiecare oră | Evaluare rapidă pe secție de către medicul curant/de gardă (poate decide escaladarea terapeutică) |
| Total 5-6 | Mediu | Minim la fiecare oră | Prag cheie pentru răspuns rapid Evaluare rapidă de către medic cu competență în gestionarea afecțiunilor acute Asigurarea facilităților de monitorizare |
| Total >7 | Înalt | Monitorizare continuă a semnelor vitale | Evaluare urgentă (imediată) de către un medic cu competență în terapie acută/terapie intensivă, ideal cu competență în intubație traheală Se va avea în vedere transferul în unitatea de terapie acută respiratorie sau terapie intensivă Asigurarea facilităților de monitorizare |
Calculul necesarului de oxigen pentru transportul pacienților sub oxigenoterapie.A. Calculul conținutului în oxigen al unei butelii de oxigen comprimat Buteliile de oxigen comprimat conțin oxigen la o presiune superioară presiunii atmosferice. Putem calcula volumul de oxigen ce poate fi eliberat de o astfel de butelie în atmosferă (presiunea atmosferică fiind aproximativ 1 bar), folosind legea Boyle a gazelor care spune ca presiunea * volumul = constant. Astfel o butelie cu volum de L litri sub o presiune de B bar, va elibera în atmosferă (pentru oxigenoterapia unui pacient) un volum de L*B litri. Un exemplu frecvent folosit sunt buteliile cu volum de 5L la o presiune inițială de 200 bar. O astfel de butelie va putea elibera la presiune atmosferică (care este aproximativ 1 bar) un volum de oxigen: V = 5L (volumul buteliei) * 200 bar (presiunea din butelie) = 1000 L În cazul unui pacient cu necesar de 5 L/min, o astfel de butelie durează aproximativ 200 de minute, adică 3 ore și 20 de minute. În cazul în care butelia nu este plină, presiunea din interior este mai mică de 200 bar, și poate fi citită pe indicatorul de presiune. De exemplu presiunea este de 120 bar. În acest caz volumul de oxigen eliberat în atmosferă va fi: V = 5 L* 120 bar = 600 L În cazul aceluiași pacient butelia va fi suficientă pentru 120 de minute, adică 2 ore.B. Calculul de butelii necesare pentru transportul unui pacient Calculul necesarului minim de oxigen al unui pacient rezultă din multiplicarea debitului de oxigen pe minut cu durata estimată a transportului. Astfel pentru un pacient cu necesar de 5L/min care necesită transport la examenul CT cu durată estimată de minim 1 oră (inclusiv durata examenului) este: V = 5L/min * 60 de minute = 300 L Pentru siguranța transportului, se estimează un necesar cel puțin dublu față de cel estimat mai, în cazul nostru 600 L. Ca urmare ambele butelii (cea plină la 200 bar, cât și cea parțial consumată cu presiune restantă la 120 bar) sunt suficiente pentru transportul acestui pacient. O butelie cu presiune restantă de 80 bar pe de altă parte, este insuficientă pentru acest pacient. + Anexa nr. 6
Exemplu de protocol pentru auto-pronație conștientă a pacientului cu COVID-19
+
Anexa nr. 7Exemplu de fișă de informare a pacientului cu privire la auto-pronația conștientă
+
Anexa nr. 8Exemplu de fișă de informare a pacientului în vederea administrării oxigenoterapiei Oxigenul este element vital pentru existența vieții pe Pământ! Toate celulele din organism folosesc oxigen pentru procesele necesare menținerii în buna stare de funcționare a tuturor organelor și sistemelor. Oxigenul, utilizat ca gaz medicinal, este un medicament de mare importanță pentru învingerea unor forme de boală. Este prescris de medic și se folosește pe scară largă. Nu este un gaz inflamabil, dar întreține arderea, motiv pentru care trebuie să cunoaștem elementele de bază pentru folosirea sa în condiții de maximă siguranță: NU FUMAȚI sub nicio formă și nu permiteți nimănui să fumeze în jurul persoanei aflate sub tratament cu oxigen. PERICOL DE EXPLOZIE! Dacă sunteți mare fumător și riscați un sindrom de sevraj, comunicați acest lucru la internare pentru a se putea iniția protocolul corespunzător acestei situații. În timpul administrării de oxigen, țesăturile din jur se pot suprasatura cu oxigen și, dacă se produce o flacără sau scânteie, pot accelera viteza de transmitere a flăcării în oxigenul din incintă! Rețineți că e nevoie de aproximativ 20 de minute după oprirea oxigenului pentru eliminarea oxigenului din țesături! Din același motiv, se va evita utilizarea lenjeriei de pat sau îmbrăcăminte ce poate produce scânteie prin atingere electrostatică. Se vor prefera cele din bumbac. NU folosiți oxigen dacă există în apropiere flacără deschisă! (ex: lumânări, brichete, etc). Valabil pentru: concentratoare, butelii, distribuție centralizata. PERICOL DE EXPLOZIE! NU folosiți spray-uri cu aerosoli în jurul oxigenului. NU lubrifiați niciodată echipamentul de oxigen. De asemenea, persoana aflată în tratament cu oxigen nu ar trebui să utilizeze produse pe bază de petrol pe față sau piept; acestea sunt foarte inflamabile și ar putea arde cu ușurință în prezența oxigenului. Sunt disponibile produse pe bază de apă și care sunt recomandate. Buteliile trebuie fixate (astfel încât să nu cadă brusc), în orice moment, deoarece sunt sub presiune ridicată. Depozitați-le fie întinse pe o parte, într-un cărucior, fie într-o geantă de transport căptușită. NU reglați dvs. debitmetrul de oxigen, solicitați acest lucru cadrelor medicale! NU părăsiți patul și nu îndepărtați dvs. sursa de oxigen, fără supravegherea cadrelor medicale; pe perioada deplasării, oxigenul va fi oprit, nu se lasă nesupravegheat. Dacă necesarul dvs. de oxigen este mare, deplasarea fără oxigen vă expune unor accidente grave, prin cădere. Este obligatoriu să fiți însoțit de cadre medicale. Respectați programul periodic de aerisire stabilit prin procedura internă a spitalului în care vă aflați Mențineți buteliile/echipamentele de oxigen fixate în timpul transportului. Locul unde se administrează oxigen trebuie marcat vizibil. Când utilizați un concentrator de oxigen, rețineți că acestea nu pot fi depozitate într-un spațiu închis și strâmt. Concentratoarele au nevoie de spațiu în jur pentru a nu obstrucționa filtrele laterale și necesitatea de a ventila și disipa căldura. NU folosiți prelungitoare cu echipament de oxigen! + Anexa nr. 9
Exemple de fișă pentru monitorizarea pacientului cu suport respirator non-invaziv
-----
Google Chrome
Mozilla Firefox
Internet Explorer
Apple Safari