DECLARAȚIE din 26 martie 2020pe propria răspundere
Publicat în
www.dsu.mai.gov.ro
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Nume, prenume: ..................................... Data nașterii: ...../...../...... Adresa locuinței: .................................. Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate. Locul/locurile deplasării: .................................................... Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul. Motivul deplasării: () 1. interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi; () 2. asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și animalelor de companie/domestice; () 3. asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță; () 4. motive justificate, precum îngrijirea/însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori deces al unui membru de familie; () 5. activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței; () 6. realizarea de activități agricole .................................; () 7. donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină; () 8. scopuri umanitare sau voluntariat; () 9. comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli); () 10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării activității profesionale. Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.
Persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani completează doar pentru motivele prevăzute în câmpurile 1-6, deplasarea fiind permisă zilnic doar în intervalul orar 11.00 - 13.00, pentru motivele prevăzute în câmpul 3, persoanele care au împlinit vârsta de 65 de ani se pot deplasa la orice oră, iar pentru motivele prevăzute în câmpul 5 în intervalul orar 20-21. --------
| EMITENT |
DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Nume, prenume: ..................................... Data nașterii: ...../...../...... Adresa locuinței: .................................. Se va completa adresa locuinței în care persoana locuiește în fapt, indiferent dacă este identică sau nu cu cea menționată în actul de identitate. Locul/locurile deplasării: .................................................... Se vor menționa locurile în care persoana se deplasează, în ordinea în care aceasta intenționează să-și desfășoare traseul. Motivul deplasării: () 1. interes profesional, inclusiv între locuință/gospodărie și locurile de desfășurare a activității profesionale și înapoi; () 2. asigurarea de bunuri care acoperă necesitățile de bază ale persoanelor și animalelor de companie/domestice; () 3. asistență medicală care nu poate fi amânată și nici realizată de la distanță; () 4. motive justificate, precum îngrijirea/însoțirea unui minor/copilului, asistența persoanelor vârstnice, bolnave sau cu dizabilități ori deces al unui membru de familie; () 5. activitate fizică individuală (cu excluderea oricăror activități sportive de echipă/colective) sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, în apropierea locuinței; () 6. realizarea de activități agricole .................................; () 7. donarea de sânge, la centrele de transfuzie sanguină; () 8. scopuri umanitare sau voluntariat; () 9. comercializarea de produse agroalimentare (în cazul producătorilor agricoli); () 10. asigurarea de bunuri necesare desfășurării activității profesionale. Se va bifa doar motivul/motivele deplasării dintre cele prevăzute în listă, nefiind permise deplasări realizate invocând alte motive decât cele prevăzute în Ordonanța Militară nr. 3/2020.
| Data declarației .................. | Semnătura .................. |
Google Chrome
Mozilla Firefox
Internet Explorer
Apple Safari