GHID din 9 august 2019privind evaluarea statusului vitaminei D la adulți
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 773 din 24 septembrie 2019



    Notă
    Aprobat prin ORDINUL nr. 1.240 din 9 august 2019, publicat în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 773 din 24 septembrie 2019.
     +  Introducere Vitamina D este o vitamină liposolubilă care este prezentă în mod natural în foarte puține alimente, adăugată altora și disponibilă ca supliment alimentar. Este de asemenea produs endogen la nivelul tegumentului sub efectul razelor ultraviolete (UV).Sursele de vitamină D din hrană sunt: peștele gras, uleiul de ficat de pește (cod), dar în cantități mari există riscul intoxicării cu vitamina A, ciupercile, gălbenușul de ou și ficatul (conțin în mod natural vitamina D), dar și produsele îmbogățite artificial cu vitamina D (cerealele pentru mic dejun, sucul de portocale, laptele formulă etc.).Sursa principală de vitamina D este însă pielea, sinteza vitaminei D la nivelul tegumentelor fiind dependentă de o serie de factori geografici (latitudine, anotimp, gradul de însorire și de poluare) și personali (timpul petrecut în aer liber, vârstă, compoziție corporală, gradul de pigmentare a pielii, factori genetici).În funcție de sursă, vitamina D (calciferolul) se găsește sub formă de ergocalciferol (vitamina D2) - sintetizat predominant în plante sub acțiunea luminii UV și colecalciferol (vitamina D3) - sintetizat la nivelul pielii (în stratul profund al epidermei și în derm).Vitamina D obținută din expunerea la soare, alimente și suplimente este ulterior supusă la două reacții de hidroxilare în organism pentru activare. Prima are loc în ficat și transformă vitamina D în 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D], cunoscută și sub denumirea de calcidiol. A doua apare în primul rând în rinichi și formează 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 (OH) 2D] activă biologic, cunoscută și sub denumirea de calcitriol [1].Rolul vitaminei D în organism. Vitamina D activă promovează absorbția calciului din intestin și menține concentrații serice adecvate de calciu și fosfat pentru a permite mineralizarea normală a osului și pentru a preveni tetanica hipocalcemică. Este, de asemenea, necesară pentru creșterea și remodelarea oaselor. În absența unor niveluri adecvate de vitamina D apar deformări osoase cu alterarea creșterii și dezvoltării scheletale la copii (rahitismul carențial) sau scăderea gradului de mineralizare osoasă cu dureri și fragilitatea acestora la adulți (osteomalacie). Prin creșterea reactivă a parathormonului endogen, deficitul de vitamină D duce la hiperparatiroidism secundar cu creșterea resorbției osoase care contribuie la osteoporoză.În afara efectelor osoase, vitamina D are și alte roluri în organism, incluzând modularea creșterii celulare, funcția neuromusculară, modularea imunității și reducerea inflamației (1,3,4). Multe gene care codifică proteinele care reglează proliferarea, diferențierea și apoptoza celulelor sunt modulate în parte de vitamina D [1]. Multe celule au receptori ai vitaminei D, iar unele convertesc 25 (OH) D la 1,25 (OH) 2D.Evaluarea statusului vitaminei D. Concentrația serică de 25 (OH) D este cel mai bun indicator al statusului vitaminei D. Aceasta reflectă rezerva de vitamina D ce le include atât pe cea produsă pe cale cutanată, cât și pe cea obținută din alimente și suplimente [1] și are un timp de înjumătățire plasmatică de circa 15 zile [5]. 25 (OH) D serică funcționează ca un marker al rezervei de vitamina D și, într-o măsură semnificativă servește și ca biomarker al efectului (adică în ceea ce privește starea de sănătate sau rezultatele) [1]. Nivelurile serice 25 (OH) D nu indică cantitatea de vitamină D stocată în țesuturile corpului.Spre deosebire de 25 (OH) D, 1,25 (OH) 2D circulant nu este, în general, un bun indicator al stării vitaminei D deoarece are un timp de înjumătățire scurt de 15 ore și concentrațiile serice sunt strict reglementate de hormonul paratiroidian și fosfat [5]. Nivelurile de 1,25 (OH) 2D nu scad, de obicei, până când deficitul de vitamina D nu este sever [2,6].Valorile anormale ale 25 (HO) D serice nu sunt unanim recunoscute, dar sunt luate ca referință valorile care sunt asociate cu absența stimulării resorbției osoase sub efectul creșterii PTH.Pe baza analizei datelor privind necesarul de vitamina D, un comitet al Institutului de Medicină al SUA a concluzionat că persoanele prezintă risc de deficit de vitamină D la concentrații serice de 25 (OH) D < 30 nmol/l (< 12 ng/ml). Unele sunt potențial expuse riscului de inadecvare la niveluri cuprinse între 30-50 nmol/l (12-20 ng/ml). Practic, toate persoanele au suficientă vitamină D la niveluri ≥ 50 nmol/l (≥ 20 ng/ml) ale concentrației de 25 (OH) D; comisia a declarat că 50 nmol/l este nivelul serului 25 (OH) D care acoperă necesitățile a 97,5% din populație. Concentrațiile plasmatice > 125 nmol/l (> 50 ng/ml) sunt asociate cu efecte adverse potențiale.Ghidul Societății Endocrine din SUA face referire la limita de 30 ng/ml a 25 HO vitaminei D serice peste care niciun subiect nu are semne clinice de osteomalacie.Rezumând, nivelul de 20 ng/ml este sugerat de ambele ghiduri ca fiind un nivel peste care majoritatea covârșitoare (99% conform Institutului de Medicină al SUA, respectiv 92% conform Societății Endocrine din SUA) are nivel suficient de vitamina D. Nivelul sub 10 ng/ml corespunde unui deficit sever cu probabilitate mare de afectare semnificativă a absorbției calciului, dar și unei asocieri cu mortalitate crescută de orice cauză.  +  Consecințele deficitului de vitamină D Osteomalacia reprezintă mineralizarea osoasă anormală a osului deja format și, deși coexistă în cazul rahitismului, termenul este utilizat de obicei pentru perioada de vârstă în care creșterea osului s-a încheiat. Diagnosticul se pune pe baza istoricului, examenului fizic, evaluării biochimice, examenului radiologic și biopsiei osoase cu marcaj cu tetraciclină.Deficitul de vitamina D este un sindrom clinic care asociază osteomalacie, osteopenie sau osteoporoză, deficit de forță musculară, risc crescut de căderi și fracturi de fragilitate. În plus, deși legătura cauzală este încă dezbătută, deficitul de vitamina D se poate asocia cu o rată crescută a mortalității din orice cauză, cu risc mai mare de boli ca diabet zaharat, neoplazii, boli autoimune.  +  Prevalența deficitului de vitamină D la adulți Datele disponibile pentru populația din România sugerează o prevalență între 40 și 75% la copii, adulți cu osteoporoză, persoane vârstnice (peste 60-70 de ani), cu variații mari intersezoniere la subiecți cu factori de risc sau care asociază alte comorbidități.Factorii de risc pentru deficitul de vitamină D sunt următorii:
    Expunere inadecvată la soareLipsa activităților în aer liberAcoperire extensivă a pielii cu îmbrăcăminteFolosire extensivă a protecției cutanate anti UVPoluareExpunere prin geam
    Nivel ambiental scăzut de radiații UVLatitudine nordicăAnotimpul receFereastra de expunere redusă la mijlocul zilei
    Aport scăzut de vitamină DAbsența suplimentelor cu vitamină DAbsența alimentelor fortificateIntoleranța la lactozăStatus socioeconomic
    Medicamente care afectează metabolismul vitaminei DAnticonvulsivanteRifampicinaGlucocorticoiziMedicație antiretrovirală
    Factori biologiciPiele închisă la culoareSindroame malabsorbtiveInsuficiența renală cronicăObezitateSarcină/AlăptareHrănire exclusiv la sânVârsta înaintată
    Profilaxia deficitului de vitamină D se face prin:– expunerea la soare (conținutul UVB al luminii solare depinde de latitudine și sezon);– suplimentarea cu vitamină D;– fortificarea strategică a alimentelor obișnuite;– aport normal de calciu.Necesitatea profilaxiei deficitului de vitamină D în populația românească este dată de:– poziționarea geografică în zona paralelei 45, cu fereastra de expunere la radiațiile UV restrânsă la câteva ore în mijlocul zilei în sezonul rece, cu variații sezoniere documentate ale nivelurilor serice de vitamină D în populația generală. Astfel, prevalența deficitului de vitamină D crește de la 40% vara la 70% iarna;– nu există program național de fortifiere a unor alimente strategice cu vitamină D.În conformitate cu ghidurile actuale, se recomandă ca în populația adultă suplimentarea cu vitamină D să se facă:– la persoanele cu risc crescut individualizat, pe baza unei strategii de evaluare;– pe durata anotimpului rece la persoanele sănătoase, cu expunere normală la soare.Screeningul pentru depistarea deficitului de vitamină DNu este recomandat screeningul deficitului de vitamină D în populația generală, de adulți asimptomatici, dar majoritatea societăților de profil și ghidurilor naționale recomandă evaluarea statusului vitaminei D la grupe cu risc crescut.În principiu, se propune măsurarea 25 OHD în cazul bolilor în care un nivel-țintă al concentrațiilor de 25 OHD este asociat cu un nivel suficient de dovezi cu rezultate mai bune și când această concentrație-țintă este dificil de atins fără măsurarea anterioară (sau poate fi depășită în cazul în care sunt furnizate doze mari). Grupele de risc la care se recomandă măsurarea 25 HO a vitaminei D serice sunt următoarele:
    Grupa de risc 
    Expunere scăzută la UVPiele închisă la culoareFotosensibilitateFolosire creme-ecran sau îmbrăcăminte extinsă
    Afecțiuni ale aparatului locomotorFracturi de fragilitateOsteomalacieOsteoporozăCăderi frecvente prin afectarea forței musculare
    Tulburări metabolism fosfocalcicHipocalcemie/HipercalcemieHipercalciurieHipo/HiperfosfatemieFosfaturieHipo/Hiperfosfatazie
    Terapiile croniceTerapia corticosteroidă cronicăTratamentul cu ketoconazolAntiretroviraleAntiepileptice
    Maldigestia și malabsorbțiaSindroame de malabsorbție și maldigestieFibroza chisticăBoala inflamatorie cronică intestinalăIntervenții de chirurgie metabolică
    Afecțiuni hepaticeInsuficiența hepatică, colestaza, posttransplant
    Afecțiuni renaleInsuficiența renală, status posttransplant, nefrocalcinoză
    Afecțiuni endocrineHipo/HiperparatiroidismHiper/HipotiroidismDiabet zaharatDeficitul de hormon de creștereAnorexia nervoasăPoliendocrinopatii autoimune
    Alterarea statusului nutriționalObezitateCașexie
    AlergiileAstmulDermatitele atopice
    AutoimunopatiiBolile de colagenArtrita reumatoidăAfecțiuni auotimune ale tegumentelorDiabet zaharat tip ITiroidita HashimotoAlte boli autoimune
    NeoplaziiNeoplazii sanguineMalignitatea sistemului limfatic și a altor organeTumori și status postterapie oncologică (chimio/radioterapie)
    Afecțiuni cardiovasculareBoala cardiacă ischemicăHipertensiunea arterială
    Tulburări metaboliceDiabet zaharat tip IISindrom metabolicInsulinorezistența
     +  Determinarea concentrației serice a 25 (OH) DConcentrația serică de 25 (OH) D - forma principală măsurabilă a metabolitului vitaminei D - indică statusul vitaminei D. Concentrația totală de 25 OH vitamina D reflectă proveniența vitaminei D din ambele surse: cutanate și orale.Concentrația serică a 25 (OH) D este exprimată în nanograme pe mililitru sau nanomoli per litru (1 ng/ml = 2,5 nmol/l).Metode analitice recente sunt, în general, aplicate de platforme complet automatizate utilizate în laboratoarele clinice de rutină. Pentru testarea de rutină/clinică a 25 (OH) D se recomandă metode care măsoară atât 25 (OH) D2 și 25 (OH) D3, dând o concentrație totală serică a 25 (OH) D cu un coeficient de variație intra-assey mai mic de 5% și un coeficient de variație inter-assay mai mic de 10%.Statusul vitaminei D este exprimat în funcție de nivelurile serice ale 25 (OH) vitaminei D (1) (factorul de conversie este 1 ng/ml = 2,5 nmol/l):– deficiență = 25-50 nmol/l = 10-20 ng/ml;– deficiență severă < 25 nmol/l = 10 ng/ml;– toxic - niveluri serice de 25 OH vitamină D > 250 nmol/l = 100 ng/ml, cu hipercalcemie, hipercalciurie, valori supresate ale parathormonului.  +  Suplimentarea cu vitamină DLa persoanele adulte, asimptomatice, care nu se încadrează în grupele de risc menționate mai sus, se recomandă suplimentarea cu 600-1000 UI vitamină D în sezonul rece, fără a fi necesară măsurarea nivelurilor serice.La categoriile de risc de deficit de vitamina D - la care s-a menționat efectuarea determinării concentrației serice a 25 (OH) D - suplimentarea cu vitamina D trebuie inițiată și monitorizată în funcție de valoarea concentrației 25 OHD, astfel încât nivelurile serice să se mențină peste 30-50 ng/ml.Managementul în funcție de statusul vitaminei D (2) este următorul:
    Nivelurile serice de 25 OH vitamină DStatusul vitaminei D și management
    < 25 nmol/l (10 ng/ml)Deficit severTrebuie prescris tratament (vezi mai jos) și doze de menținere ulterior.
    25-50 nmol/l (10-20 ng/ml)Deficit ușor 1. Oferiți sfaturi privind expunerea la soare și dieta.2. Pentru pacienții simptomatici sau cu un risc deosebit de mare de a dezvolta manifestări clinice se va prescrie tratament ca și pentru deficitul sever.3. Pentru toți ceilalți pacienți se recomandă suplimentare cu vitamina D 600-1.000 UI/zi continuă.Acest lucru trebuie continuat dacă se menține factorul de risc.4. Asigurați-vă că aportul de calciu din dietă este adecvat.Retestarea nu este necesară în mod normal dacă persoana este asimptomatică și este compliantă la terapia cu vitamină D.
    > 50 nmol/l (> 20 ng/ml)Suficient Reasigurare și consiliere privind expunerea în condiții de siguranță la soare și suplimentare în sezonul rece 600-1.000 UI/zi
    Tratamentul deficitului sever se face cu doze zilnice de vitamină D adaptate în funcție de nivelul seric, astfel încât să se atingă un nivel minim de 20 ng/ml în aproximativ 3 luni.În general, pentru fiecare 100 UI (2,5 mcg) vitamină D administrați, valorile de 25 (OH) vitamină D cresc cu 1 ng/ml, dar cu o mare variație individuală care depinde de mai mulți factori:– concentrația inițială de 25 (OH) vitamină D;– greutatea pacientului;– adaptarea dozei în funcție de complianță;– tipul de vitamină D administrată (D2 sau D3);– funcția renală;– factori genetici;– evaluarea incorectă a valorii de 25 (OH) vitaminei D.Calea de administrare: studiile au arătat că valorile optime ale 25 OHD serice se obțin mai repede în cazul administrării orale comparativ cu cea intramusculară (i.m.) (1); dozele stoss (depozit) sunt mai frecvent asociate cu risc de hipercalcemie (1); dozele intramusculare se preferă în sindroamele de malabsorbție.Exemplificare practică a suplimentării unui deficit sever de vitamină D până la atingerea concentrației-prag de 20 ng/ml: vitamină D 2.000-10.000 UI/zi 4-6 săptămâni sau 50.000 UI/ săptămână, 8 săptămâni, sau o singură administrare orală/i.m. de minimum 150.000 UI cu asociere de calciu elementar în doze variabile în caz de hipocalcemie.Reevaluarea 25 (OH) D în cazul deficitului sever se va face după 3-4 luni, apoi monitorizare anuală dacă se mențin factorii de risc.După documentarea unui nivel seric de minimum 20 ng/ml se va trece pe doze de menținere de 600-1.000 UI/zi cronic.
     +  Bibliografie
    1.Gaksch M, Jorde R, Grimnes G, Joakimsen R, Schirmer H, Wilsgaard T, et al. (2017) Vitamin D and mortality: Individual participant data meta-analysis of standardized 25-hydroxyvitamin D in 26916 individuals from a European consortium. PLoS ONE 12(2): e0170791. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0170791
    2.Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, Michigami T, Tiosano D, Mughal MZ, Mäkitie O, Ramos-Abad L, Ward L, DiMeglio LA, Atapattu N, Cassinelli H, Braegger C, Pettifor JM, Seth A, Idris HW, Bhatia V, Fu J, Goldberg G, Sävendahl L, Khadgawat R, Pludowski P, Maddock J, Hyppönen E, Oduwole A, Frew E, Aguiar M, Tulchinsky T, Butler G, Högler W. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Horm Red Paediatr 2016;85:83-106
    3.Corby Clinical Commissioning Group, Kettering, General Hospital NHS Trust, Nene Clinical Commissioning Group, Northampton General Hospital NHS Trust, Northamptonshire Healthcare Foundation Trust- Guidelines for the Treatment and Prophylaxis of vitamin D deficiency in children and adolescents
    4.Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency - Paweł Płudowski et al. Endokrynologia Polska DOI: 10.5603/EP.2013.0012 Tom/Volume 64; Numer/Number 4/2013 ISSN 0423–104X
    5.Rusinska A et al. Vitamin D Supplementation Guidelines for General Population and Groups at Risk of Vitamin D Deficiency in Poland - Recommendations of the Polish Society of Pediatric Endocrinology and Diabetes and the Expert Panel with Participation of National Specialist Consultants and Representatives of Scientific Societies-2018 Update. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 31;9:246
    6.Holick M.F et al, Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline - 2011 J Clin Endocrinol Metab, July 2011, 96(7):0000-0000
    7.Michael F. Holick The vitamin D deficiency pandemic: Approaches for diagnosis, treatment and prevention, Rev Endocr Metab Disord published online may 2017
    8.Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2010;96(1):53-8
    9.D Grigorie, A Sucaliuc, M Ivan, E Neacsu, O Popa…- Acta Endocrinologică (buc), 2008 High prevalence of vitamin D deficiency in 1048 Romanian women with postmenopausal osteoporosis
    10.Chirita-Emandi A, Socolov D, Haivas C, Calapiș A, Gheorghiu C, Puiu M (2015) Vitamin D Status: A Different Story in the Very Young versus the Very Old Romanian Patients. PLoS ONE 10(5): e0128010. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0128010
    11.Marin Cristian Ene, Oana Terțiu, Ovidiu Vrâncianu, Mariana Carmen Chifiriuc*. Vitamin D status in pediatric and adult Romanian population. Romanian Archives of Microbiology and Immunology, Vol. 77, Issue 3, pp. 198-212, July-September, 2018
    12.Niculescu, D.A., Capatina, C.A.M., Dusceac, R. et al. Arch Osteoporos (2017) 12: 113. https://doi.org/10.1007/s11657-017-0407-3
    -----