ORDIN nr. 762 din 31 august 2007 (*actualizat*)pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap(actualizat până la data de 14 mai 2014*)
--------------*) Forma actualizată a acestui act normativ până la data de 14 mai 2014 este realizată de către Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ prin includerea tuturor modificărilor şi completărilor aduse de către: ORDINUL nr. 124 din 21 februarie 2008; ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013; ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014.Conţinutul acestui act nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilorÎn temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,având în vedere prevederile:- art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin: + Articolul 1Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezentul ordin.---------*) Anexa se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru vânzări şi relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. + Articolul 2Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap şi direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti, vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.-----------Art. 2 a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 124 din 21 februarie 2008, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 158 din 29 februarie 2008. + Articolul 3Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul muncii,familiei şi egalităţii de şanse,Paul PăcuraruMinistrul sănătăţii publice,Gheorghe Eugen Nicolăescu + Capitolul 1FUNCŢII MENTALEI.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv: │ │ │a) capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie); │ │ │b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta │ │ │mentală, nivelul dezvoltării limbajului); │ │ │c) nivelul de autonomie socială. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice; │ │ │c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale). │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │a) întârzierea mintală uşoară (nivel QI 50-55 până la 70); │ │ │ │b) scor GAFS 61-80; │ │ │ │c) prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, dar │ │ │ │manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia şcolară, fără ca │ │ │ │aceasta să fie determinată de carenţe educative, dificultăţi de│ │ │ │învăţare şi gândire deficitară. Carenţele se manifestă numai în│ │ │ │cazul solicitării intelectuale; │ │ │ │d) se pot antrena în activităţi simple; │ │ │ │e) pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază de │ │ │ │servicii de sprijin. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU**) │a) întârzierea mintală uşoară, asociată cu o altă deficienţă │ │ │ │fizică, senzorială, epilepsie şi/sau tulburări comportamentale │ │ │ │(care necesită tratament şi monitorizare de specialitate); │ │ │ │b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);│ │ │ │c) scor GAFS 51-60; │ │ │ │d) îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare, însă pot │ │ │ │învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au deprinderi │ │ │ │elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi simple │ │ │ │de rutină; au capacităţi de autoprotecţie suficiente, putând fi│ │ │ │integraţi în comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative │ │ │ │în condiţii protejate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT***) │35-40); │ │ │ │b) scor GAFS 31-50; │ │ │ │c) adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform vârstei │ │ │ │cronologice; │ │ │ │d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │ │ │ │perfecţionare este plafonată, având loc blocaje psihice; │ │ │ │e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, │ │ │ │au nevoie de servicii de sprijin şi se pot adapta la viaţa de │ │ │ │familie, comunitate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25); │ │ │ │b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal; │ │ │ │c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează la comenzi │ │ │ │simple îndelung executate, au nevoie de asistenţă permanentă │ │ │ │fiind incapabili de autoconducţie şi autocontrol. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:A. funcţionarea intelectuală generală semnificativ submedie;B. dificultăţi semnificative în funcţionarea adaptativă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relaţii interpersonale, uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare, ocupaţie, timp liber, sănătate, securitate;C. debut înainte de vârsta de 18 ani.**) În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.***) În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap grav.*Font 8* ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │a) dezvoltă, de regulă, aptitudini │a) au nevoie de sprijin pentru inserţie│ │ │sociale şi de comunicare în timpul │socială pe piaţa muncii pentru a │ │ │anilor preşcolari, au o deteriorare │dobândi abilităţi de trai independent, │ │ │minimă în ariile senzitivo-motorii; │prin serviciile de consiliere şi │ │ │b) pot achiziţiona cunoştinţe şcolare │orientare vocaţională/profesională; │ │ │corespunzătoare nivelului clasei │b) monitorizare de specialitate şi │ │ │a VI-a, capătă aptitudini sociale şi │măsuri educative în cazul celor cu │ │ │profesionale adecvate pentru │comportament deviant. │ │ │autoîntreţinere, pot trăi satisfăcător│ │ │ │în societate, dacă nu există o │ │ │ │tulburare asociată; │ │ │ │c) uneori asociază tulburări de │ │ │ │comportament care pot atinge │ │ │ │intensitatea unor acte antisociale, │ │ │ │adicţii de substanţe psihoactive. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) pot beneficia de pregătire │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │profesională şi, cu supraveghere │însuşirea unei meserii, în funcţie de │ │ │moderată, pot avea grijă de ei înşişi;│abilităţi/aptitudini; │ │ │b) pot efectua activităţi lucrative; │b) implicarea agenţiei de formare │ │ │c) au nevoie de servicii de sprijin. │profesională este necesară pentru │ │ │ │inserţia socială pe piaţa muncii; │ │ │ │c) suport psihoterapeutic pentru cei cu│ │ │ │tulburări de comportament, care │ │ │ │necesită monitorizare de specialitate. │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) au o dezvoltare psihomotorie │a) pot desfăşura activităţi simple; │ │ │redusă; │b) au nevoie de sprijin pentru a │ │ │b) pot dobândi deprinderi igienice │efectua activităţile pentru care au │ │ │elementare; │fost pregătiţi. │ │ │c) pot efectua sarcini simple. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- dependenţă parţială sau totală de │- în funcţie de rezultatul evaluării │ │ │ajutorul altei persoane │complexe şi de stabilirea gradului de │ │ │ │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │ │asistent personal. │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAPTulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum şi patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupări şi activităţi. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puţin unul din următoarele domenii:- interacţiune socială;- limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială;- joc imaginativ sau simbolic.Relaţiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacţionează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată şi de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilităţi afective şi cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcţiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacţiuni sociale.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de │ │ │dezvoltare a: │ │ │a) abilităţilor socioafective; │ │ │b) abilităţilor cognitive şi abilităţilor dependente de │ │ │funcţiile executive centrale; │ │ │c) abilităţilor somatice şi motorii. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice specifice. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │a) socializare: afectarea calitativă uşoară a interacţiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă a abilităţilor de │ │ │ │autoîntreţinere; │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacţiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a │ │ │ │abilitaţilor de autoîntreţinere. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă accentuată │ │ACCENTUATĂ │ │interacţiunii sociale, cu interacţiune socială posibilă într-un│ │ │ │mediu controlat; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv şi receptiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a │ │ │ │abilităţilor de autoîntreţinere, cu nevoia de ajutor din partea│ │ │ │adultului. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă severă a │ │ │ │interacţiunii sociale, interacţiune socială limitată la familie│ │ │ │interacţiunea cu mediul social exterior familiei este mediată │ │ │ │de adult; │ │ │ │b) limbaj: absenţa dezvoltării limbajului (expresiv şi │ │ │ │receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de │ │ │ │comunicare; │ │ │ │c) autoîntreţinere: absenţa abilităţilor de autoconducere şi │ │ │ │autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a │ │ │ │activităţilor de autoîngrijire şi autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │- au nevoie de sprijin pentru inserţie │ │ │comunicare, cu limitare uşoară │socială pe piaţa muncii pentru a │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │dobândi abilităţi de trai independent │ │ │adecvate pentru autoîntreţinere │prin serviciile de orientare şi │ │ │ │consiliere vocaţională/profesională │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │comunicare, cu limitare moderată │însuşirea unei meserii, în funcţie de │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │abilităţi/aptitudini │ │ │limitate şi, cu supraveghere moderată,│b) consiliere şi orientare profesională│ │ │pot avea grijă de ei înşişi │pentru inserţia pe piaţa muncii │ │ │c) pot efectua activităţi lucrative │ │ │ │d) au nevoie de servicii de sprijin │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │a) pot desfăşura activităţi simple, │ │ │comunicare limitate, cu interacţiune │stereotipe │ │ │socială posibilă într-un mediu │b) au nevoie de sprijin şi supraveghere│ │ │controlat │pentru a efectua activităţi de terapie │ │ │b) pot asocia tulburări afective, │ocupaţională │ │ │emoţionale şi de conduită │c) monitorizare şi măsuri educative şi │ │ │ │terapeutice în cazul celor cu │ │ │ │comportament deviant │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │a) integrare socială perturbată, │- în funcţie de rezultatul evaluării │ │ │limitată la un grup restrâns de │complexe şi de stabilirea gradului de │ │ │persoane din mediul familial şi │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │extrafamilial │asistent personal │ │ │b) limbaj cu rol de comunicare │ │ │ │restrânsă │ │ │ │c) pot dobândi deprinderi de │ │ │ │autoservire, în condiţii de sprijin │ │ │ │d) pot efectua sarcini simple │ │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCŢIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- examen psihiatric; │ │ │- teste psihologice (MMSE, Reisberg); │ │ │- scala GAFS; │ │ │- CT; RMN. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │- scor MMSE 21-25; │ │ │ │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │- deteriorare cognitivă; │ │ │ │- uită evenimentele recente; │ │ │ │- ezitare în a răspunde la întrebări. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor MMSE 15-20; │ │ │ │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │- tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate │ │ │ │medie; │ │ │ │- orientarea se realizează cu dificultate, informaţiile slab │ │ │ │fixate; │ │ │ │- deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea │ │ │ │profesională. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor MMSE 10-14; │ │ACCENTUATĂ │ │- scor GAFS 31-50; │ │ │ │- deteriorare severă în funcţionarea socială, profesionala şi │ │ │ │familială; │ │ │ │- uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente; │ │ │ │- pot să existe modificări marcate ale personalităţii, │ │ │ │afectului şi comportamentului; │ │ │ │- se însoţesc frecvent de halucinaţii, delir, depresie şi │ │ │ │anxietate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- scor MMSE ≤ 9; │ │ │ │- scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal; │ │ │ │- scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal; │ │ │ │- uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale; │ │ │ │- incapacitate de memorare; │ │ │ │- deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional; │ │ │ │- lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la demenţe atrofico-degenerative şi la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât şi a celor noncognitive (afectivitate, percepţie, comportament). Sindromul demenţial apare în boala Alzheimer şi în boala cerebrovasculară (demenţa corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar şi în alte condiţii medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecţiunii, dar există ca numitor comun reducerea populaţiei neuronale, evidenţiată prin atrofia corticală şi/sau subcorticală.Criterii ICD 10:A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a) afectarea memoriei (afectarea capacităţii de învăţare a informaţiilor noi sau de evocare a informaţiilor învăţate anterior); b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:1. afazie (tulburare a limbajului);2. apraxie (afectarea abilităţii de a efectua activităţi motorii, cu toate că funcţia senzorială este indemnă);3. agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau de a identifica obiecte, cu toate că funcţia senzorială este indemnă);4. perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare, abstractizare).B. Deficitele cognitive menţionate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale şi constituie un declin semnificativ faţă de un nivel anterior de funcţionare.C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.D. Evoluţia se caracterizează prin debut gradat şi declin cognitiv continuu.În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaţionali sau emoţionali (ideaţia delirantă, halucinaţiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influenţa nivelul general de funcţionare cognitivă, capacitatea adaptativă şi gradul de autonomie personală şi socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înţelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influenţa interpretarea unei examinări.Cerinţa de bază pentru demenţă este dovada declinului memoriei şi a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală şi socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - şi capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente: a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate; b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi funcţională GAFS; c) alte elemente care furnizează informaţii despre contextul sociofamilial în care persoana trăieşte.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot desfăşura activităţi │- Sprijin pentru a fi menţinuţi în ││ │suprasolicitări fizice/psihice, în │activitate sau pentru desfăşurarea ││ │condiţii de confort psihic şi fizic, │acesteia la domiciliu ori în ││ │în mediu colectiv. │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfăşura activităţi │- Sprijin pentru a fi menţinuţi în ││ │specializate, având nevoie de │activitate sau pentru desfăşurarea ││ │îndrumare periodică. │acesteia la domiciliu ori în ││ │ │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Sprijin pentru autoservire, │- Sprijin în desfăşurarea activităţilor││ │îngrijire, viaţă socială, │cotidiene şi implicare în viaţa socială││ │autodeterminare. │prin asigurarea participării la anumite││ │ │acţiuni preferate. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependenţă parţială sau totală de │- În funcţie de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe şi de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, pot beneficia de ││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │a) examen psihiatric │ │ │b) examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, │ │ │a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice│ │ │şi probe proiective) │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │decompensări de scurtă durată cu frecvenţă rară (1-2/an), de │ │ │ │intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub │ │ │ │tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă, │ │ │ │nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea│ │ │ │consumului de substanţe toxice │ │ │ │b) tulburările pot fi compensate parţial prin tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate │ │ACCENTUATĂ │ │psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficienţă │ │ │ │terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanţe toxice │ │ │ │b) dificultate majoră de relaţionare socio-profesională şi │ │ │ │familială, conflictualitate marcată │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configuraţia pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viaţa de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă şi predictibilă.*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii): a) tulburare de personalitate paranoidă; b) tulburare de personalitate schizoidă; c) tulburare de personalitate antisocială; d) tulburare de personalitate instabil-emoţională- de tip impulsiv şi- de tip borderline.Sunt caracterizate prin:1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive;2. nerecunoaşterea deficitului structural;3. incapacitatea de integrare armonioasă şi constantă în mediul social;4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă.În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).N.B. În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere: a) tipul tulburării de personalitate; b) frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic); c) durata decompensărilor, d) răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor; e) integrarea socio-comunitară şi profesională; f) toxicofilia asociată.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot presta orice activitate │- Participare fără restricţii - ││ │profesională în funcţie de calificare,│activitatea profesională întrun loc de ││ │cu evitarea celor care impun │muncă accesibil, având un rol ││ │responsabilitate şi contact cu │psihoterapeutic important. ││ │publicul. │- Monitorizare medico-psihosocială ││ │ │pentru prevenirea decompensărilor de ││ │ │tip psihotic. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot efectua numeroase activităţi │- Participare cu condiţia realizării ││ │profesionale în funcţie de calificare,│unui climat profesional tolerant din ││ │fără suprasolicitare psihică, într-o │partea conducerii şi a colectivului de ││ │ambianţă relaţională adecvată. │muncă, fără tensiuni psihice în scopul ││ │- Transferul activităţilor de vârf, de│inserţiei profesionale sau menţinerii ││ │responsabilitate şi mai ales │în activităţi organizate; ││ │decizionale, altor membri ai echipei. │- Monitorizare medico-psihosocială. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Pot executa nenumărate activităţi │- Facilitarea relaţiilor interpersonale││ │profesionale în funcţie de calificarea│în colectivul de lucru, în vederea ││ │însuşită sau în curs de formare, fără │inserţiei sociale. ││ │solicitare psihică accentuată, │ ││ │responsabilităţi sau contact cu │ ││ │publicul. │ │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii │ │ │tulburării psihice şi a prognosticului apropiat al afecţiunii);│ │ │- examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a│ │ │comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice │ │ │şi probe proiective); │ │ │- scala GAFS; │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │În forme clinice reziduale. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │În remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi │ │ │ │halucinatorii permiţând reluarea activităţii la un nivel │ │ │ │inferior. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor GAFS 31-50. │ │ACCENTUATĂ │ │În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide, │ │ │ │nediferenţiate, necontrolate terapeutic. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal. │ │ │ │- Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi │ │ │ │a comportamentului, cu potenţial antisocial │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacităţii de testare a realităţii, de obicei cu halucinaţii, deliruri sau tulburări de gândire şi pierderea limitelor egoului: a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistenţa simptomelor timp de cel puţin 6 luni, conform ICD 10); b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescenţă): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară); c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului; d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală); e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere: a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă; b) tipul de evoluţie:- cronică, cu sau fără episoade de acutizare;- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare); c) cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice; d) climatul familial şi socioprofesional; e) spitalizări frecvente, instituţionalizare.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot presta activităţi în condiţii de│- Sprijin pentru menţinerea în ││ │confort psihic şi fizic din punct de │activitate, activităţi organizate, ││ │vedere al ambianţei relaţionale şi │accesibile. ││ │materiale. │- Monitorizarea medico-psihosocială la ││ │- Sunt contraindicate activităţile │serviciul teritorial de psihiatrie. ││ │care implică suprasolicitare psihică, │ ││ │stresante şi cu responsabilitate │ ││ │ridicată. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfăşura activităţi, cu program│- Sprijin pentru menţinere în acelaşi ││ │integral sau parţial, în acelaşi loc │loc de muncă sau pentru eventuala ││ │de muncă. │schimbare a locului de muncă. ││ │- Schimbarea locului de muncă se va │- Facilitarea relaţionării ││ │face numai dacă acesta este │interpersonale în colectivul de lucru. ││ │corespunzător din punctele de vedere │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ale solicitării psihice şi al │medicopsihosocială. ││ │relaţiilor interpersonale. │ ││ │- Evitarea profesiunilor cu risc de │ ││ │acutizare a tulburării. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Nu pot desfăşura activităţi │- Sprijin familial pentru respectarea ││ │profesionale organizate, indiferent de│tratamentului de specialitate, ││ │natura şi nivelul de solicitare. │cooperare la activităţile de ││ │- Eventual activităţi în secţii de │psihoterapie sau/şi terapie ││ │ergoterapie-terapie ocupaţională, cu │ocupaţională. ││ │rol psihoterapeutic. │- Asigurarea unui climat comunitar şi ││ │- Au afectată parţial capacitatea de │familial de înţelegere, sprijin, fără ││ │autodeterminare şi autoservire. │factori stresanţi psihoafectivi. ││ │- Nu necesită supraveghere permanentă │ ││ │din partea altei persoane. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependenţă parţială sau totală de │- În funcţie de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe şi de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, poate beneficia de││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘-----------Cap. 1 "Funcţiile mentale" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013. + Capitolul 2FUNCŢIILE SENZORIALEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENŢA MEDIE │DEFICIENŢA │DEFICIENŢA GRAVĂ │ │FUNCŢIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │VAO < 1/25 sub │ │(calitatea │1/8 (0,12) - │1/12 (0,08) (4 m) -│(0,04) (2 m) │ │vederii) │1/10 (0,10) cu │1/25 (0,04) │cecitate relativă │ │mono-binoculară │corecţie optimă la│(2 m) la ochiul cel│VAO = pmm, pl, fpl│ │(cu cea mai bună │ochiul cel mai bun│mai bun │= cecitate │ │corecţie, la │ │ │absolută │ │ochiul cel mai │ │ │VAO < 1/25 până la│ │bun). │ │ │1/50 - grav fără │ │Refractometrie │ │ │asistent personal │ │oculară │ │ │VAO ≤ 1/50 (0,02) │ │(autorefractometru│ │ │(n.d. la 1 m) - │ │dioptron) │ │ │grav cu asistent │ │ │ │ │personal │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----*)1. În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale; vicii de refracţie (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracţie dacă acuitatea vizuală cu corecţie optică este bună şi câmpul vizual în limite normale.2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecţiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu şanse de recuperare a vederii prin intervenţie chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenţia chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenţia pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienţii cu cataractă, dar fără simţ luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 6 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficienţa vizuală, conform tabelului.4. Acuitatea vizuală şi câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creşterea acurateţei sunt necesare două referate de specialitate). ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENŢA MEDIE │DEFICIENŢA │DEFICIENŢA GRAVĂ │ │FUNCŢIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Câmp vizual │Redus concentric │Redus concentric în│Tubular, în jurul │ │(manual) la ochiul│în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de │ │cel mai bun │de fixaţie la │fixaţie la 10-30 │fixaţie sub 10 │ │Câmp vizual │30-40 grade la │grade │grade │ │computerizat**) │ochiul cel mai bun│ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Percepţia luminii │Normal │Potenţiale │Lipsă percepţie │ │la stimuli vizual │ │modificate │luminoasă │ │Potenţiale vizuale│ │Retina încă │Traseu stins │ │evocate (PEV). │ │funcţională │Retina │ │Electroretinograma│ │ │nefuncţională │ │(ERG)***) │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----**) Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic).***) PEV şi ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective). ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Profesiuni care nu comportă │Fără restricţii │ │MEDIU │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare vizuală │ │ │ │NU permis de conducere de │ │ │ │orice tip, conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Limitări în orientarea │Optimizarea condiţiilor de mediu│ │ACCENTUAT │spaţială, în acomodarea la │(luminozitate, contrast) │ │ │trecerea de la lumină la │Dispozitive de corecţie optică │ │ │întuneric şi invers │ │ │ │Profesiuni care nu comportă │ │ │ │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare oculară │ │ │ │INTERZIS permis de conducere │ │ │ │de orice tip conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Dificultăţi majore de │Adaptarea trecerilor de pietoni │ │GRAV │orientare în spaţiu │de pe străzile şi drumurile │ │ │Pot desfăşura activităţi │publice conform prevederilor │ │ │lucrative │legale, inclusiv marcarea prin │ │ │Dependenţă parţială sau │pavaj tactil │ │ │totală de asistenţa │Montarea sistemelor de │ │ │specializată │semnalizare sonoră şi vizuală la│ │ │INTERZIS permis de conducere │intersecţiile cu trafic intens │ │ │de orice tip, conform │Câinele-ghid care însoţeşte │ │ │legislaţiei din domeniu │persoana cu handicap grav are │ │ │ │acces liber şi gratuit în toate │ │ │ │locurile publice şi în │ │ │ │mijloacele de transport │ │ │ │Sisteme informatizate adaptate, │ │ │ │tehnologie asistivă │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Audiometrie subiectivă tonală liminară, │ │ │audiometrie vocală, potenţiale evocate │ │ │auditive precoce, impedansmetrie şi │ │ │otoemisiuni acustice │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Pierdere auditivă bilaterală între │ │ │ │41-70 dB, protezabilă │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescenţă - însoţite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacităţii de comunicare şi relaţionare socială şi identificarea tulburărilor psihice şi de limbaj. ┌─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Pierderea auditivă peste 70 dB care se │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │protezează greu, asociată cu tulburări │ │ │ │psihice şi de limbaj │ │ │ │Surditate congenitală sau dobândită │ │ │ │înaintea achiziţionării limbajului însoţită│ │ │ │de mutitate (surdocecitate cu demutizare │ │ │ │slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB │ │ │ │(surdităţi profunde şi cofoze). │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Protezare auditivă │ │MEDIU │activităţi ce implică │ │ │ │siguranţa altor persoane - │ │ │ │conducerea unor vehicule de │ │ │ │mare tonaj, autobuze, │ │ │ │microbuze, avioane, trenuri │ │ │ │etc. - sau activităţi │ │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie etc.│ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Asigurarea unor sisteme optice │ │ACCENTUAT │activităţi ce implică │de semnalizare înlocuindu-le pe │ │ │siguranţa altor persoane - │cele sonore │ │ │conducerea unor vehicule de │Protezare auditivă │ │ │mare tonaj, autobuze, │Asigurare de interpreţi │ │ │microbuze, avioane, trenuri │mimicogestuali în instituţiile │ │ │etc. - sau activităţi │publice │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie │ │ │ │etc., activităţi de │ │ │ │comunicare cu publicul, │ │ │ │telecomunicaţii. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘OBSERVAŢII:În cazul deficienţei auditive există atât afectare cantitativă, cât şi calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situaţii, precum cele legate de localizarea spaţială sonoră sau înţelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea şi funcţionarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcţionare este supusă imprevizibilului.III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Evaluarea reflexelor: │ │ │- vestibuloocular prin ENG - │ │ │electronistagmografie - sau VNG - │ │ │videonistagmografie; │ │ │- vestibulospinal - posturografie dinamică │ │ │computerizată sau craniocorpografie. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Diferenţa între cele două vestibule la │ │ │ │probele provocate depăşeşte 30%. │ │ │ │Nistagmus spontan prezent sau deviaţii nete│ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │Ortostatismul este posibil dar dificil de │ │ │ │menţinut, tulburări funcţionale echivalente│ │ │ │cu 60-80%. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ │ │Ortostatismul este imposibil în criză, │ │ │ │însoţit de tulburări vegetative. │ │ │ │Probele spontane şi provocate (dacă se pot │ │ │ │practica) sunt pozitive. │ │ │ │Tulburări funcţionale echivalente cu │ │ │ │80-100% │ │ │ │Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în │ │ │ │funcţie de durată şi reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majore de echilibru la │ │ │ │acţiunile de recuperare │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi ale căilor acestora sau în contextul unor afecţiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.NOTE:În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă: nu pot │Restricţie pentru activităţile │ │MEDIU │conduce vehicule, avioane, │care se desfăşoară la înălţime │ │ │echipamente industriale. │sau în mişcare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Permise activităţi statice │Adaptarea locului de muncă, │ │ACCENTUAT │ │astfel încât să nu fie │ │ │ │suprasolicitată postura │ │ │ │ortostatică sau să o faciliteze │ │ │ │prin mijloace suplimentare de │ │ │ │sprijin etc. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Sprijin pentru autoservire, │Necesită asistenţă de │ │ │îngrijire şi autogospodărire │specialitate │ │ │în activităţile de bază ale │În funcţie de rezultatul │ │ │vieţii de zi cu zi pentru │evaluării complexe, persoana │ │ │perioada în care │poate fi încadrată în grad de │ │ │ortostatismul şi mobilizarea │handicap grav cu asistent │ │ │nu se pot realiza. │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘--------------Cap. 2 "Funcţiile senzoriale" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 2 din anexa la acelaşi act normativ. + Capitolul 3 FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurenţială în │- Traheostomă permanentă- Examen laringoscopic │ (răguşeală); │poziţie de abducţie sau │fără laringectomie.- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducţie (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de- Anchetă │renţială, unilaterală) │respiraţie), în funcţie │procese maligne sau │ │şi de specificul profesi-│zdrobirea laringelui. │ │unii (profesionişti ai │- Ablaţia laringelui cu │ │vocii) │traheostomă permanentă │ │ │şi lipsa crigmofonatiei, │ │ │cu tulburări de vorbire, │ │ │de ventilaţie şi, │ │ │eventual, de nutriţie, │ │ │ţinând seama de cauza │ │ │care a determinat │ │ │afectarea structurală.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------------------*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:- stenoze post traumatice,- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),- procese tumorale benigne, maligne,- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :- voce bitonală în paralizie recurenţială,- disfonie prin formaţiuni tumorale,- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),- efectul terapiei,- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*) │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI*) │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ UŞOR │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă, în condiţii de││ │în condiţii de microclimat │microclimat, fără variaţii termi-││ │adecvat, fără variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│ ││ │uscat, fără curenţi de aer, │ ││ │umezeală. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ MEDIU │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă în condiţii de ││ │în condiţii de microclimat │microclimat, fără variaţii termi-││ │adecvat, fără variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│Monitorizare medicală la servi- ││ │uscat, fără curenţi de aer, │ciul de ORL, tratament adecvat. ││ │umezeală. │ ││ │Pentru profesionişti ai vocii │ ││ │(profesori, avocaţi, solişti, │ ││ │cântăreţi vocali s.a.),schimbarea│ ││ │locului de muncă fără solicitarea│ ││ │vocei, în condiţii favorabile de │ ││ │microclimat - condiţii ambientale│ ││ │la locul de muncă sau profesiei. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au capacitatea de autoservire şi │Monitorizare medico-psiho-socială││ACCENTUAT│autoîngrijire conservate. │la serviciul ORL, de logopedie, ││ │ │şi psihologie teritorială. ││ │ │Sprijin familial şi eventual ││ │ │comunitar pentru unele activităţi││ │ │(de autogospodărire). │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘------------------*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal. + Capitolul 4 FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATORA. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV- Test de toleranţă la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică înlă, ecografie Doppler ; │timpul activităţii│condiţii de │de prestare a acti- │repaus, apar semne- Cateterism cardiac, │uzuale sau/şi │repaus, efectuează│vităţii zilnice de │de ICC, gradul deangiografie │profesionale ; │activităţi zilnice│întreţinere, pre- │afectare cardiacă- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,arterială (TA) │ritm şi conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ; │ţate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │şi de conducere │ │ritm sau/şi de │rări funcţionale la │grave, neinfluen- │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│ţate de tratament │ │tive care necesită│şi în repaus ; │- Cardiostimulare │ │tratament susţinut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă. │ │continuu la care │pot fi controlate │ │ │toleranţa de efort│prin tratament şi │ │ │este limitată de │induc tulburări │ │ │apariţia tulbură- │hemodinamice mani- │ │ │rilor funcţionale │feste accentuate │ │ │la eforturi de │în efort. │ │ │intensitate mare │ │ │ │sau medie. │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────---------------*) 1. În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:- CMP dilatativă sau congestive,- CMP hipertrofică sau obstructive,- CMP restrictivă sau obliterantă.2. În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate(protezate), contractate precoce.3. În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce (purtător de pacemaker).4.Complicaţii post-transplant cardiac.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Participare fără restricţii ││ UŞOR │ │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Nu se pot adapta la efort fizic ││ MEDIU │care nu necesită efort fizic mare│de intensitate mare şi durată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitarea capacităţii de adaptare│Măsuri de adaptare a utilajelor ││ACCENTUAT│la efort fizic (profesional şi │pentru reducerea efortului fizic ││ │casnic) │necesar, evitarea poziţiei ││ │ │forţate în muncă, deplasării ││ │ │posturale pe distanţe mari pe ││ │ │plan înclinat,urcarea de scări. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitare majoră a capacităţii de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │autoîngrijire şi autogospodărire,│- Necesită servicii specializate.││ │de menţinere a stării de sănă- │ ││ │tate, de comunicare şi partici- │ ││ │pare la viaţa de familie. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUINa. CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE- TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGERb. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*)c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐│PARAMETRII FUNCŢIONALI │- Oscilometria; ││ │- Ecografia intravasculară; ││ │- Examen Doppler; ││ │- RMN; ││ │- Angiografia cu substanţa de contrast; ││ │- Pletismografia prin impedanţă; ││ │NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie peri-││ │ferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente││ │şi intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; ││ │ 2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine. │├────────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă std. IIa şi std. IIb cu ││ UŞOARĂ │ UŞOR │claudicaţie intermitentă sau constricţia arterială ││ │ │evaluată prin metode de laborator (parametri ││ │ │funcţionali). │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie ││ MEDIE │ MEDIU │intermitentă în repaus, dureri în decubit. ││ │ │Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă││ │ │unilateral protezată. ││ │ │BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, ││ │ │cianoza degetelor mâinii şi parestezii. ││ │ │Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală ││ │ │a membrului inferior. │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ACCENTUATĂ │ ACCENTUAT│ Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu││ │ │ protezabile sau neprotezabile: ││ │ │ - Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu ││ │ │ protezabilă, dezarticulaţie coxo-femurală; ││ │ │ - Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la ││ │ │ nivelul gambelor; ││ │ │ - Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi ││ │ │ calusuri vicioase contralateral. ││ │ │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă││ │ │unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate ││ │ │la membrul contralateral. ││ │ │Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. ││ │ │Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a ││ │ │membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers. │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ GRAVĂ │ GRAV │ - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea ││ │ │ realizării ortostatismului fără cârje); ││ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, ││ │ │ asociată cu anchiloza membrului pelvin opus; ││ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, ││ │ │ asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie ││ │ │ de membru toracic; ││ │ │ - Amputaţia membrului toracic unilaterală cu ││ │ │ reducerea prehensiunii contralateral; ││ │ │ - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la ││ │ │ diferite niveluri) cu redori strânse ale ││ │ │ articulaţiilor cu imposibilitatea realizării ││ │ │ gestualităţii profesionale şi uzuale. │└────────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘*) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;- Afectează mai ales sexul feminin;- Patogenia este incertă.**) - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;- Poate surveni la naştere, adolescenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insufcienţă venoasă.┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de ││ UŞOR │intesitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi │├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, ││HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor││ MEDIU │motorii,a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii│├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ACCENTUAT│ │├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ GRAV │ │└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICDe reţinut:- În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*1. Leucemii acute***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecţiune │În formelecompletă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicaţii şi │determină- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea şi- acid uric │funcţionale, │ │nesatisfăcător la │pierderea- creatinină │anual │ │tratament. │capacităţii de- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicaţii(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. Leucemii acute2. Leucemia granulocitară cronică3. Leucemia limfoidă cronică4. Policitemia vera (Boala Vaquez)5. Trombocitemia hemoragică6. Mielofibroza cu metaplazie medulară7. Sindromul mielo-displazic8. Anemiile aplastice** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.b. Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.2. Leucemia granulocitară cronică**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În formele uşoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluţie lentă, │şi de │(finală) - ca în- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute(uşoară); │clinice şi │trecătoare dar │blastică cu │- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicaţii severe, │- paraclinic: │ │complicaţii │leucocitoză care nu │- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │deviere la stânga │ │ │ │- anemie în grad │ │ │ │variabil; │ │ │ │- mielogramă: măduvă │ │ │ │hiperplazică, │ │ │ │predominând │ │ │ │granulocitară; │ │ │ │- acid uric, creatinină; │ │ │ │- ecografie renală │ │ │ │(abdominală) │ │ │ │- examen citogenetic. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* a. Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creşterea excesivă a granulocitelor;b. Are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;d. Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)3. Leucemia limfatică cronică**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică- transpiraţii nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III şi- astenie fizică, │evoluţie staţionară pe │sau/şi splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %- scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab- hemoleucogramă: │ │ │şi prognosticlimfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.- mielogramă: infiltraţii │ │ │limfocitare în maduva osoasă│ │ │ce depăşesc 30% (criteriu │ │ │major), │ │ │- electroforeza proteine şi │ │ │test Coombs. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o afecţiune primară a ţesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.4. Policitemia vera (Boala Vaquez)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică şi- HTA │şi citologică, cu │complicaţii │complicaţii │de leucemie acută- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicaţiineurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedicăcompletă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │- nr. leucocite │ │saturaţie de HbO(2│tumorală, fibroză │- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │sau/şi │ │mmc şi │masă eritrocitară │- puncţie osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │- ecografie │ │ │ │cardiacă │ │ │ │- saturaţia cu O(2) a │ │ │ │Hb din sângele │ │ │ │arterial(daca este │ │ │ │cazul) │ │ │ │- eritropoietină │ │ │ │serică sau urinară │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşieEvoluează în trei faze- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,- faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,- faza de leucemie acută postpolicitemică.5. Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cumai mult de 600.000/mmc, │clinică şi hematologică │complicaţii │complicaţii tromboticefără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice şi/sau │şi/sau hemoragice(infecţie, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise şi │severe, cu sechelehematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză pestecu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.- masa eritrocitara normală │ │moderată. │(sub 36 ml/kg corp la B şi │ │ │sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │- absenţa fibrozei extinse a│ │ │măduvei; │ │ │- splenomegalie, în evoluţie│ │ │atrofie splenică; │ │ │- agragate trombocitare. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.b. Diagnosticul se pune pe:- trombocite >600.000/mmc- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă- splenomegalieSe pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicaţii. │insuficienţă medularăreticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,stangă şi bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic şi«în picătură»; │ │infecţios.- mielogramă (biopsie medulară din │ │creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │şi mielofibroză); │ │- În fazele avansate = insuficienţa │ │medulară = pancitopenie cu: │ │ - Sindrom anemic │ │ - Sindrom infecţios │ │ - Sindrom hemoragic. │ │- Acid uric; │ │- Creatinină; │ │- Sideremie │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:- Hiperproducţie de celule hematopetice;- Hipeproducţie de celule stromale (fibroblaşti).b. Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.7. Sindromul mielo-displazic**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parţiale, │- În anemie refractarăhipoxie anemică şi cu │clinice şi citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces demodificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaşti, cu Hb sub 8cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratamentpoichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaşti în transformaresideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemiamultinucleaţi în măduva │ │cronice fără │acută;osoasă. │ │complicaţii. │- În leucemia- Mielograma cu coloraţii │ │ │mielomonocitară cronicăspeciale. │ │ │în perioada de acutizare │ │ │a afecţiunii.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;c. Durata de viaţă 1-3 ani.8. Anemiile aplastice**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Hemograma │În forme uşoare │În formele medii, │- În forme cronice carecompletă │sau remisiuni totale │fără tendinţe │necesită transfuzii- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză- Hemoglobină (Hb) │ │complicaţii sau în │ciroză hepatică şi cu- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;- Mielogramă sau │ │remisiune parţială. │- În formele severe cupuncţie osoasă, │ │ │complicaţii grave;biopsie │ │ │- În forme ce necesită- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,- Glicemie │ │ │atât în perioade acute- Probe de insuficientă │ │ │cât şi 2 ani dupăhepatică │ │ │obţinerea unei remisiuni.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.b. Pot avea aspect de:- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/mlc. Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardived. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţieII. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────── │ │ │ │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────── │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic: │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare; │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/şi tegumentar; FUNCŢIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie. │hemosiderinei medulare şi │ seriile. │Paraclinic: │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute; │- Investigaţii pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică │ │ rezistentă, │cu inversarea │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E; │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă; │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent; │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză │ │- Acid folic-dozare │────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────De reţinut:a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.c. În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:- Severitatea anemiei;- Necesitatea transfuziilor repetate;- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │Forme uşoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%; ANEMII │imediat şi persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicaţii, │tratament corespunzător. │fără complicaţii. │ tromboze, hemoragii │ │ │repetate, mielodisplazie; │ │ │- Forme care necesită │ │ │transfuzii frecvente.────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;b. Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;c. Forme de anemie hemolitică:- sferocitoză ereditară,- eliptocitoză ereditară,- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,- hemoglobinopatii (talazemia majoră şi minoră),- enzimopatii,- autoimune,- methemoglobinopatii.III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*1. Boala Hodgkin***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluţie│În formele- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cuşi/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puţin│caşexie- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care- febră; │ │ │iniţierea tratamen- │împiedică- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea şiParaclinic: │ │ │complicaţii │autogospodărirea.- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │(criteriu major); │ │ │ │- electroforeză- │ │ │ │imunelectroforeză; │ │ │ │- hemoleucogramă; număr │ │ │ │de trombocite; │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie. │ │ │ │- CT pentru stadializare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.* Se referă la:1. B. Hodgkin2. Limfoame Nonhodgkiniene3. Mielomul multiplu4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu- Febră; │celule mici, cu │incomplete şi │remisiuni │invazie- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistemcazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicăcazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea şidin cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.Paraclinic: │ │ │viscerale. │- Examen histologic │ │ │ │(criteriu major): │ │ │ │- LNH cu limfocite │ │ │ │mici cu evoluţie │ │ │ │lentă de câţiva ani, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │medie, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │mare, cu prognostic │ │ │ │sumbru. │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie; │ │ │ │- Electroforeză- │ │ │ │imunoelectroforeză; │ │ │ │- Hemoleucogramă; │ │ │ │- Număr trombocite; │ │ │ │- Examen neurologic; │ │ │ │- RMN; │ │ │ │- Computer tomograf; │ │ │ │- Ecografie hepatică. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).3. Mielomul multiplu**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicaţii │sindrom de- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecţioase etc. │medulară sau- Componenta M (IgG>3,5 │ │uşoară, cu │ │paralizii sau gr%, │ │afectare renală │ │insuficienţăIgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,proteina │ │ │ │ceea ce conduceBence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierdereaCriterii minore: │ │ │ │capacităţii de- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, aîntre 10-30%; │ │ │ │capacităţii de- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire şi amai scăzute decât în │ │ │ │capacităţii decriteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.- Leziuni osoase; │ │ │ │- Scăderea imuno- │ │ │ │globulinelor normale. │ │ │ │- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │creatinină, ac uric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În remisiuni: - scade componenţa monoclonală cu 50-75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,- se stabilizează leziunile osoase şi- se normalizează calciul seric.Evoluţie stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%a. Ca seric normalb. Leziuni osoase absentec. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24hII. Intermediar între I-IIIIII. Hb<8gr%Ca seric peste 12mg%Complicaţii specifice* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.c. Durata medie de viaţă în formele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunţate;- Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate- Tulburări de memorie şi orientare; │ │cu insuficienţă- Somnolenţă. │ │cardiacă sauParaclinic: │ │insuficienţă renală.- Anemie cu prezenţa de rulouri de │ │hematii pe frotiu; │ │- Creştere mare a proteinemiei- │ │Electroforeză proteine │ │- Creşte VSH; │ │- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice; │ │- Teste psihologice (cognitive); │ │- Uree, creatinină, acid uric. │ │- Medulogramă; │ │- PBO │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervâscozitate sangvină;b. Apare de obicei la vârstnici;c. Durata supravieţuirii este variabilă.IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu- Absenţa splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări înParaclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tipsângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.trombocitopenie cu │ │ │ │număr mai mare de │ │ │ │megacariocite; │ │ │ │- Mielograma (puncţie │ │ │ │osoasă): megacariocite │ │ │ │normale sau crescute în │ │ │ │măduva osoasă; │ │ │ │-Determinare de anticorpi │ │ │ │antitrombocitari; │ │ │ │- Teste de coagulare- │ │ │ │sângerare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────De reţinut:a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.* Se referă la: 1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) 2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B 3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării 4) B. Von Willebrand 5) Trombofilii ereditare (primare)** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.b. Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulăriiA fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ SINDROAME │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situaţia hemoragiilorsau afibrogenemia) şi │complicaţii │fără limitarea │intracraniene, în raportdeficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea şi(hipoprotrombinemie), au │ │locomoţiei sau/şi │sechelele motorii de tipde obicei o evoluţie │ │gestualităţii. │paretic sau plegic.benignă; │ │ │- Sindrom Owren │ │ │(hipoproaccelerinemie) │ │ │în general benign; │ │ │- Parahemofilie Alexander │ │ │cu hemoragii articulare │ │ │mici, puţin importante; │ │ │-Deficit de factor XIII, în │ │ │general benign dar pot │ │ │apare hemoragii │ │ │intracraniene. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────4. Boala Von Willebrand (BvW)**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupăfactorului VIII C şi a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, înfactorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau- Deficienţa agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,plachetare. │situaţia unor │la tratament. │care necesită tratamenteClinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │în forme uşoare ale bolii; │şi răspund prompt la │ │- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │profunde, în formele severe;│ │ │- hemoragii severe după │ │ │traumatisme , intervenţii │ │ │chirurgicale sau extracţii │ │ │dentare. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea manifestă- │ │ │rilor hemoragice poate │ │ │scădea cu vârsta sau în │ │ │cursul sarcinii. │ │ │Sunt şi cazuri asimptomatice│ │ │Deficienţa funcţională este │ │ │determinată de: │ │ │- Frecvenţa şi gravitatea │ │ │manifestărilor hemoragice, │ │ │- Sechelele pe care le │ │ │ produc, │ │ │- Răspunsul la tratament. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chiurgicale.d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).5. Trombofilii ereditare (primare)*Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.Mutaţiile genetice implică:- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),- Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),- Hiperhomocisteinemia.Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.Transmiterea este de tip autosomal.Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.*Font 8*────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────── DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENŢĂ GRAVĂ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente tromboticeintensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în specialrecurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedicădurabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea şi │cutanată │autogospodărirea.────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────* Deficienţa funcţională este determinată de:- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,- teritoriile venoase afectate,- manifestările clinice specifice,- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,- sechelele induse de accidentele trombotice.V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)┌───────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │La formele fără complicaţii (apreciate de medicul ││ MEDIE │ MEDIU │curant). ││ │ │ ││ │ │ │├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │hematopoetice în care hematopoeza post transplant este ││ │ │cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiază: ││ │ │ - Trombocitopenie (uşoară-moderată), ││ │ │ - Leucopenie (uşoară-moderată), ││ │ │ - Anemie (uşoară-moderată) - care nu necesită ││ │ │ tratament substitutiv în condiţii bazale prin ││ │ │ hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente ││ │ │în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute│├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ GRAVĂ │ GRAV │hematopetice în care există complicaţii legate de ││ │ │regimul de condiţionare: ││ │ │- cataractă secundară corticoterapiei şi/sau iradierii ││ │ │corporale totale; ││ │ │- complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii ││ │ │craniene, chimioterapiei sau neurotoxicităţii unor ││ │ │medicamente; ││ │ │- disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau ││ │ │renale, considerate a fi secundare procedurii ││ │ │(tratament şi/sau regimului de condiţionare); ││ │ │- boala malignă a cărei apariţie poate fi legată de ││ │ │procedura de transplantare (iradiere corporală totală, ││ │ │deficienţă imună secundară transplantului, infecţiilor,││ │ │medicaţiei imunosupresoare); ││ │ │- existenţa bolii de grefă contragazdă, indiferent de ││ │ │forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în ││ │ │cazul allo transplantului; ││ │ │- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu ││ │ │defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă ││ │ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită ││ │ │tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară ││ │ │datorită unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte ││ │ │cantitatea de celule Stem conţinute. │└───────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI* │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Locuri de munca cu solicitări │Participare fără restricţii cu ││ UŞOR │energetice de intensitate redusă │condiţia monitorizării medicale ││ │şi medie. │şi administrării tratamentului ││ │ │adecvat alterării sistemului ││ │ │ hematologic. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi cu solicitări de │- Măsuri de reducere a efortului ││ MEDIU │intensitate redusă şi medie, │fizic prin utilizarea unor ││ │cu program normal sau redus, fără│auxiliare tehnico-mecanice de ││ │expunere la toxice cu acţiune pe │ridicare şi transport a ││ │sistemul hematopetic, fără risc │greutăţilor; ││ │de traumatizare fizică, fără │- Adaptarea utilajului de lucru ││ │expunere la factori fizici │pentru a reduce solicitarea ││ │nefavorabili de mediu; │posturală, gestuală şi poziţia ││ │- Capacitatea de adaptare la │forţată în muncă; ││ │efort este limitată parţial; │- Ajustarea mediului fizic ││ │- Se recomandă evitarea │ambiant pentru a se evita ││ │suprasolicitării cu activităţi │expunere la un microclimat cu ││ │suplimentare la locul de muncă. │substanţe toxice cu acţiune pe ││ │ │sistemul hematopetic, cu risc de ││ │ │traumatizare, accidentare; ││ │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ │ │fără regim impus cu posibilitatea││ │ │alimentaţiei fracţionate (mese ││ │ │mici şi repetate); ││ │ │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Au în general limitată │- Sprijin pentru posibilitatea ││ACCENTUAT│capacitatea de efectuare a unor │efectuării unor activităţi de ││ │activităţi organizate datorită │colaborare pentru profesiunile cu││ │capacităţii reduse de adaptare │pregătire superioară, cu rol ││ │la efort; │psihoterapeutic, după principiul ││ │- Conservarea, în cea mai mare │«cum şi cât poate»; ││ │parte, a capacităţii de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire şi autoîngrijire. │medicală şi asigurarea ││ │ │tratamentului, în funcţie de ││ │ │tulburările morfofuncţionale. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipsa capacităţii de a presta │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │orice activitate profesională, │- Spijin familial şi comunitar ││ │indiferent de nivel de solicitare│pentru cooperarea la monitori- ││ │şi condiţiile de desfăşurare; │zarea medicală, la serviciile de ││ │- Lipsa capacităţii de auto- │specialitate, ambulatorii sau ││ │îngrijire autoservire şi │spitaliceşti; ││ │autogospodărire. │- Sprijin pentru asigurarea ││ │ │tratamentului substitutiv ││ │ │corespunzător şi urmărirea ││ │ │eficienţei. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘* Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT **Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Testul infecţiei HIV │În infecţia HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cupozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ţă globală accentua-│deficienţă globală- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecţie HIV │tă, cu manifestări │gravă, cuimunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variatenumărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 şi │imuno-depresiei (de │şi cu evoluţieCD4 şi pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (deacestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecţiei sau │lună şi repetată, │leucoencefalopatie1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,- Categorii, după celule │ │ţii celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamaţii sau │netifoidică,2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de- Investigaţii variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,funcţie de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,structurale specifice │ │- Trombocitopenie │şi B2 la adulţi + │diaree cronică),infecţiei HIV şi celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecţi-│ilor clinico-- Investigaţii sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice │ │ │ │A3, B3, C1, C2 şi │ │ │ │C3 la adult, │ │ │ │suprapunându-se cu │ │ │ │diagnosticul de │ │ │ │SIDA. │ │ │ │Este obligatorie │ │ │ │confirmarea de │ │ │ │către laborator a │ │ │ │infecţiei HIV──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDAEvaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copiiÎn evaluare trebuie avute în vedere:a. stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)b. infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionalec. infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii economice.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Orice activitate profesională, │Participare fără restricţii, ││ UŞOR │ fără limitări. │cu necesitatea de monitorizare ││ │- Capacitatea de prestaţie │medicală la Serviciul de boli ││ │ profesională păstrată. │infecţioase pentru testare şi ││ │ │tratament adecvat, dacă este ││ │ │cazul. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţi profesionale cu │Participare cu condiţia: ││ MEDIU │solicitare redusă, cu normă │- asigurării unui loc de muncă ││ │întreagă sau jumătate de normă, │cu solicitare redusă, ││ │în condiţii de confort. │- dispensarizării pentru ││ │ │tratament specific antiretroviral││ │ │şi particularizat manifestărilor.│├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │După recuperarea episodului acut │Participare cu condiţia: ││ACCENTUAT│sub tratament antiretroviral, │- asigurării unui loc de muncă ││ │activităţi profesionale cu │ cu solicitare redusă, ││ │solicitare redusă, cu normă │-dispensarizării pentru tratament││ │întreagă sau jumătate de normă, │ specific antiretroviral şi ││ │în condiţii de confort. │ particularizat manifestărilor. ││ │- Sunt accesibile, în general, │ ││ │muncile statice, activităţile │ ││ │de birou/meşteşugăreşti. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │În stadiile A3, B3, C1, C2: │În stadiile A3, B3, C1, C2: ││ GRAV │-după recuperarea episodului │Participare cu condiţia: ││ │acut sub tratament antiretroviral│- asigurării unui loc de muncă ││ │şi specific activităţi │cu solicitare redusă, ││ │profesionale cu solicitare │-dispensarizării pentru tratament││ │redusă, cu normă întreagă sau │ specific antiretroviral şi ││ │jumătate de normă, în condiţii │ particularizat manifestărilor. ││ │de confort; │ ││ │- sunt accesibile, în general, │Necesită asistent personal. ││ │muncile statice, activităţile │ ││ │de birou/meşteşugăreşti. │Supraveghere medicală permanentă.││ │ │ ││ │La persoanele cu SIDA stadiul C3-│ ││ │pierderea totală a capacităţii │ ││ │de a efectua activităţi de │ ││ │autoservire, autoîngrijire şi │ ││ │autogospodărire din cauza │ ││ │tulburărilor funcţionale severe │ ││ │şi progresive. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Evaluarea ventilaţiei │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHgspirografică şi │(hipoxie uşoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHgpneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)severitatea disfuncţiei │ │ │(hipoxie │Hipercapnieventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).(reducere VEMS faţă de │ │ │ severă). │valoarea teoretică sau │ │ │ │scăderea ventilaţiei │ │ │ │maxime); │ │ │ │- Evaluarea globală a │ │ │ │schimburilor gazoase │ │ │ │(gazanaliza sângelui │ │ │ │arterial, în repaos │ │ │ │şi eventual în │ │ │ │condiţii de efort)**; │ │ │ │- Aprecierea adaptării │ │ │ │la efort │ │ │ │(teste de efort) = │ │ │ │capacitatea maximă de │ │ │ │prestaţie***; │ │ │ │- Mecanică pulmonară; │ │ │ │- Pletismografie - │ │ │ │determinarea rezistenţei │ │ │ │la flux │ │ │ │- Examen radiologic; │ │ │ │- EKG; │ │ │ │- CT, RMN (dacă este │ │ │ │cazul); │ │ │ │- Examen histologic │ │ │ │(dacă este cazul). │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. În afecţiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronşic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşiectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.** Se poate determina: - presiunea parţiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg- presiunea parţială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)- saturaţia O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%*** - reducere uşoră 150-110 w- reducere medie 110-80 w- reducere accentuată 80-35 w- reducere gravă < 35w┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Se vor evita activităţile cu │Asigurarea unor condiţii de micro││ UŞOR │solicitări energetice excesive, │şi macroclimat adecvat în scopul ││ │în mediu cu variaţii termice şi │prevenirii manifestărilor ││ │noxe respiratorii. │spastice bronşice - agravării ││ │ │tulburărilor funcţionale în ││ │ │funcţie de structura anatomică ││ │ │afectată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Capacitate redusă de adaptare │- Măsuri de adaptare a locului ││ MEDIU │la efort. │de muncă pentru a reduce efortul ││ │Sunt indicate activităţi fără │fizic necesar; ││ │suprasolicitare fizică, în mediu │- Preocupare pentru ameliorarea ││ │de confort, fără expunere la │microclimatului profesional în ││ │intemperii, noxe respiratorii │cazul existenţei unor factori ││ │(praf-pulberi), de exemplu: │nefavorabili la locul de muncă. ││ │activităţi de birou cu pregătire │ ││ │superioară sau medie sau │ ││ │activităţi meşteşugăreşti. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Sunt indicate activităţi │Este necesară: ││ACCENTUAT│statice cu solicitare fizică │- diminuarea efortului fizic prin││ │redusă. │mijloace auxiliare tehnico- ││ │- Este limitată major capacitatea│mecanice de ridicare şi ││ │de adaptare la efort fizic │transportare a greutăţilor; ││ │datorită hipoxiei. │- asigurarea unor condiţii de ││ │- Se vor evita expunerea la micro│micro şi macroclimat corespun- ││ │sau macroclimat necorespunzător, │zător, fără noxe repiratorii - ││ │deplasările posturale pe distanţe│mediu uscat, umed, rece, cu ││ │mari sau urcarea de │variaţii termice, cu praf ││ │trepte, care implică efort şi │(pulberi nocive bronho-pulmonare)││ │agravează insuficienţa │- sprijin, din partea agenţilor ││ │respiratorie. │economici, pentru monitorizare ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Lipseşte în totalitate sau │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │aproape în totalitate capacitatea│- Trebuie să se asigure oxigeno- ││ │de autoservire şi autoîngrijire │terapia permanentă (dacă este ││ │din cauza insuficienţei │cazul). ││ │respiratorii manifeste/severe │ ││ │şi complicaţiilor secundare │ ││ │(CPC), neinfluenţate de acţiunile│ ││ │recuperatorii particularizate │ ││ │structurii respiratorii afectate.│ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ + Capitolul 5 FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Indicele ponderal │-Denutriţie cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă(starea de nutriţie)***; │deficit ponderal │malabsorbţie cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistenţă la- Evaluarea malabsorbţiei:│-Anemie uşoară. │între 25-30%; │de resorbţie, │tratament;- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbţie- │- Stare de caşexie- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilaţie, cu │(malabsorbţie şi- Glicemie, │ │ │denutriţie peste │malasimilaţie pro-- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă şi severă)- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │malignegastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sauintestinal; │tratament (dilataţii) şi necesită │TM gastrice cu │operabile cu- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentaţie; │regionale sau în(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze debiopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriţie. │sigmoid şi alte │generalizare.- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │- CT-RMN; │ │cu rezecţii parţiale│- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │ │ │tratament de │ │ │substituţie. │──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la:- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:- Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;- TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.- Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),- pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz:X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalţimea individului în cm┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Independenţa în exercitarea │Participare fără restricţii ││ UŞOR │activităţilor profesionale │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţi fără efort fizic mare,│- Asigurarea unor locuri de muncă││ MEDIU │în mediu fără variaţii de │fără efort fizic mare, fără ││ │temperatură precum şi fără │expuneri la un micro sau ││ │substanţe toxice digestive, │macroclimat necorespunzător; ││ │în ritm liber. │- Asigurarea unor pauze pentru ││ │ │hrănire. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi fără efort fizic, │- Măsuri de reducere a efortului ││ACCENTUAT│în mediu fără variaţii de │fizic şi de evitare a activităţii││ │temperatură, precum şi fără │în mediu nefavorabil, în scopul ││ │substanţe toxice digestive, în │prevenirii agravărilor; ││ │ritm liber; │- Măsuri pentru ajustarea ││ │- Activităţi care nu impun │mediului ambiant fizic; ││ │deplasări posturale, mers pe │- Regim de muncă adecvat pentru ││ │plan înclinat. │asigurarea meselor fracţionate; ││ │ │- Măsuri igienico-sanitare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Necesită ajutor periodic pentru│- Necesită asistent personal. ││ GRAV │igiena corporală, autoservire şi │- Ajutor pentru activităţile ││ │pentru activităţile de zi cu zi. │cotidiene (autogospodărire) ││ │ │pentru perioade variabile, în ││ │ │funcţie de evoluţie, agravarea ││ │ │structurilor afectate, răspunsul ││ │ │la tratament, cooperarea la ││ │ │acţiunile medico-sociale de ││ │ │recuperare; ││ │ │- Asigurarea de pungi speciale ││ │ │pentru persoanele cu gastrostomă,││ │ │colostomă. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/şi │hemoragii- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate- Puncţie bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varicehepatică; │insuficienţă │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │şi teste biologice │encefalopatieimunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cuprezenţa de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficienţă-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută şicreatininemie; │ │ │parţial sau fără │insuficienţă-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acţiunile│hepato-renală;-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom │ │ │ │hepatic sau cancereNB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepaticehepatitele cronice şi 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă şi pierderedrept cauze VHC. │ │ │sau/şi vascular, cu │ponderală continuă. │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci- │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi- │ │ │endoscopic) cu │re şi necesită │ │ │semne de │îngrijire permanen- │ │ │hipertensiune │tă din partea │ │ │portală (circulaţie │altor persoane. │ │ │colaterală sau/şi │ │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul │ │ │ţă periodică, │hepatic (total sau │ │ │reductibilă. │parţial) în primele │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în │ │ │B şi C) │funcţie de bilanţul │ │ │ │clinic şi parclinic │ │ │ │postoperator în │ │ │ │dinamică, de │ │ │ │eventualele │ │ │ │fenomene de │ │ │ │respingere şi │ │ │ │complicaţii │ │ │ │postoperatorii.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:-hepatite cronice şi ┐> contractate precoce(copilărie adolescenta-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)-cancer hepatic primar sau secundar,-transplant hepatic total sau parţial.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Pot desfăşura orice activitate │- Participare fără restricţie ││ UŞOR │profesională cu evitarea │ cu evitarea locurilor de muncă ││ │locurilor de muncă care impun │ cu solicitări fizice mari; ││ │efort fizic mare şi contact cu │- Asigurarea unor condiţii de ││ │substanţe hepatotoxice. │ microclimat profesional ││ │ │ corespunzător, fără factori ││ │ │ nocivi ││ │ │ (substanţe hepatotoxice). │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Vor fi orientaţi sau îndrumaţi │Preocupare pentru orientarea ││ MEDIU │profesional spre locuri de muncă │profesională sau îndrumarea spre ││ │adecvate, fără solicitări fizice │locuri de muncă fără solicitare ││ │şi psihice mari, sarcini │fizică şi psihică mare, ritm ││ │suplimentare, muncă în ture, │liber, fără ture de noapte, ││ │muncă de noapte, în ritm impus, │într-un microclimat fără factori ││ │precum şi într-un mediu │nocivi (hepatotoxici). ││ │inadecvat, cu factori toxici. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│ HANDICAP│- Tulburările funcţionale de │- Necesită sprijin pentru ││ACCENTUAT│intensitate accentuată contrain- │efectuarea activităţilor ││ │dică prestarea oricărei │cotidiene care solicită efort ││ │activităţi profesionale; │fizic şi deplasări posturale; ││ │- Au conservată capacitatea de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire, autoîngrijire şi, │medico-socială. ││ │în mod limitat, pe cea de │ ││ │autogospodărire. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipseşte capacitatea de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │prestare a unei activităţi │- Sprijin pentru cooperare la ││ │profesionale indiferent de │ monitorizare medicală. ││ │nivelul de solicitare şi │ ││ │condiţiile de muncă; │ ││ │- Lipseşte capacitatea de │ ││ │autoservire, autoîngrijire şi │ ││ │autogospodărire. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cua. -glicemie à\'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicaţiirepetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specificeb.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)testul de toleranţă la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe unglucoză (dacă este cazul) │complicaţii │reglare │decompensare │organ ţintă sau pede cel puţin 170mg/dl │(funcţia renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe(săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cusau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatiec.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicaţii │pentru perioada │(artropatia24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcţie decorpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor(dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncţionale.-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare veziAV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcţieiDopller-indice oscilome- │ │ │ │respectivetric membre inferioare │ │ │ │(funcţiei vizuale,2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de │ │ │ │mobilitate, │ │ │ │statică şi │ │ │ │locomoţie)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluţie cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.- Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat**) Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală şi plăcută neuro-motorie)NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţă majoră pentru controlul terapeutic.- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţă minoră.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ UŞOR │- Loc de muncă corespunzător, │adecvat, în aceeaşi profesie sau ││ │cu solicitare energetică redusă │îndrumare profesională spre ││ │şi psihică medie, în condiţii │activităţi care nu se desfăşoară ││ │ambientale corespunzătoare; │la înălţime, lângă foc, unelte în││ │- Evitarea activităţii în ture, │mişcare şi care nu impun ││ │munca de noapte, la înălţime, │suprasolicitare vizuală; ││ │lângă foc, unelte în mişcare, │- Sunt contraindicate ││ │siguranţa circulaţiei; │activităţile care pot periclita ││ │- Ritm liber cu pauze de masă │siguranţa circulaţiei; ││ │pentru administrarea insulinei. │- Asigurarea pauzei de masă ││ │ │pentru mese fracţionate şi ││ │ │administrarea necesarului de ││ │ │insulină; ││ │ │- Monitorizarea medicală la ││ │ │Centrul Antidiabetic (CAD) ││ │ │pentru urmărirea echilibrului ││ │ │metabolic şi prevenirea apariţiei││ │ │complicaţiilor specifice. │├─────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ ││MEDIU │ ││ │NB. Pentru adolescenţi, orientarea şi formarea profesională pentru ││ │profesiuni care: ││ │ - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activităţi ││ │ de precizie) ││ │ - impun activităţi în mediu cald, ││ │ - se desfăşoară la înălţime, ││ │ - impun deplasări posturale frecvente, ││ │ - necesită solicitare fizică şi psihică intensă. │├─────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Incapacitate tranzitorie de │- Ajutor din partea ││ACCENTUAT│desfăşurare a oricărei activităţi│familiei pentru respectarea ││ │profesionale pe perioada necesară│regimului alimentar şi ││ │echilibrării metabolice, │administrarea la timp a ││ │stabilirii necesarului de │cantităţii de insulină; ││ │insulină şi de hidraţi de carbon │- Monitorizare la CAD pentru ││ │(regim igienodietetic). │echilibrare şi prevenirea ││ │ │complicaţiilor specifice. ││ │ │ ││ │ │NB. După echilibrarea ││ │ │homeostaziei glicemice, ││ │ │îndrumarea sau orientarea ││ │ │profesională spre locuri ││ │ │de muncă sau profesiuni ││ │ │compatibile cu respectarea ││ │ │indicaţiilor şi ││ │ │contraindicaţiilor prevăzute ││ │ │pentru persoanele cu handicap ││ │ │uşor şi mediu. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Stabilite pentru afectarea │- Vezi capitolele respective; ││GRAV │funcţiilor: vederii, urinare, │- Necesită asistent personal. ││ │mobilităţii, staticii şi │ ││ │locomoţiei. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creştere)*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară- modificarea fizionomiei;│tablou clinic şi │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:- creşterea de volum a │paraclinic │în evoluţie, │în tratament │- secheleextremităţilor; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practicăcerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sauglucidic (DZ tip II); │ │sau intervenţie │hormonale │- tulburări- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parţial │neurologicesecundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau- creştere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburăriser şi în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice- CT, RMN şi radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (caşexiede sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluţie │hipofizara) caretumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijireI-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă dinExamen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.vizual, │ │ │oftalmologice sau │- Hemianopsie, │ │ │endocrine │- Scotoame; │ │ │accentuate sau │Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │de hipertensiune │ │ │cu examen │intracraniană; │ │ │histopatologic de │EEG; │ │ │malignitate, în │Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creştere) la adult.2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizarăa. Nanismul hipofizar*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic şi paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de- hipotrofie staturală; │gestualitate şi │gestualitate - │gestualitate şi- antropometrie armonioasă; │locomoţie uşoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;- musculatură hipotrofică; │-Performanţe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanţe- facies infantil; │intelectuale │-Performanţe │intelectuale- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilorcorticotropi); │ │ │hipofizari:- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual, │ │ │- Tireoptropi=mixedem │ │ │secundar, │ │ │- Corticotropi │ │ │= hipotensiune │ │ │arterială = │ │ │performanţă de efort │ │ │scăzută. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea │ │ │tulburărilor hormonale │ │ │asociate se cuantifică │ │ │după criteriile │ │ │stabilite pentru │ │ │afectarea funcţiei │ │ │respective. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────------------*) Se referă la insuficienţa hipofizară de GH (hormon de creştere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creştere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivaţii standard (3DS) faţă de media de înălţime pentru generaţia respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficienţă hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).b. Condrodisplazia*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────Examen clinic: │În evaluarea deficienţei funcţionale şi a gradului de handicap se- Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:- Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilităţii articulare,- Hipotrofia extremităţilor │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări detoracale şi pelviene; │ realizare a variantelor posturale şi a gestualităţii),- Mobilitatea articulaţiilor│ - criteriile de înălţime prezentate în insuficienţa hipofizarăscapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).limitate prin artropatii │secundare; │Examene paraclinice: - │prezentate la nanismul │hipofizar. │────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────---------*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creştere ale extremităţilor toracale şi pelviene, cu artropatii secundare.c. Sindrom Sheehan*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă- semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă- semne de hipogonadism, │neînsoţită de │complicaţii │tulburări │cu tulburărihipogonadotropi; │complicaţii. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine şi- insuficienţă │ │tratament │accentuate, │metabolice gravecortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │şi complicaţiicronică; │ │substitutiv. │clinic şi biologic │cardiovasculare şi- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice carepoate merge până la │ │ │substitutiv │conduc lacaşexie; │ │ │complex, asociat │pierdereaDozări hormonale │ │ │cu complicaţii │capacităţii despecifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire şiEKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.Examen psihic. │ │ │progresivă), │ │ │ │cardiovasculare şi │ │ │ │neuropsihice. │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la insuficienţa hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecţiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice şi hormonale.3. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa hipofizară posterioară, prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic şi paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau- Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente- densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,- subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicaţiiosmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice şi hormonaleurinară< 300mEq/l │ │ │secundare.- -Clearence-ul apei libere │ │ │pozitiv; │ │ │- proba de sete cu test la │ │ │vasopresină (adiuretin) │ │ │pozitiv │ │ │- în etiologia tumorală; │ │ │- investigaţii hormonale; │ │ │- CT, RMN. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────-----------*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.4. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa tiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficienţa │Insuficienţa │Insuficienţa- Metabolic: creştere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severăponderală, infiltrarea │evidenţiat prin │manifestă, în │complicaţii │cutegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cusecundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare şi │complicaţii- Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare şipsihică, frilozitate; │manifestă sau │complicaţii │leziuni degenerative│neurologice grave,- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase şi │insuficienţăcardiomiopatie │forme uşoare cu │şi │osteoarticulare │cardiacămixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivăinsuficienţă │substituţia │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.întârziere mentală │ │ │ │(mixedem congenital), │ │ │ │dozări hormonale │ │ │ │specifice ±guşă; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │scăzut; │ │ │ │- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │primar); │ │ │ │- Şcintigrama tiroidiană │ │ │ │(lipsa tiroidei în │ │ │ │disgenezia tiroidiană, │ │ │ │imagine neomogenă │ │ │ │în guşa multinodulară); │ │ │ │- RIC scăzut sau absent; │ │ │ │- EKG (tulburări de │ │ │ │conducere, bradicardie, │ │ │ │microvoltaj); │ │ │ │- Ecografie cardiacă │ │ │ │(cord mărit); │ │ │ │- Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │secundară); │ │ │ │- Radiografie cord-plămân │ │ │ │(indice cardio-toracic │ │ │ │crescut); │ │ │ │- Biochimie: │ │ │ │- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │- Hipercolesterolemie; │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la:- mixedemul primar cu visceralizare;- mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).Sindrom clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea ţesuturilor cu consecinţele respective, handicapante.5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei paratiroideia. Hiperfuncţie paratiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism- Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple şilungi şi vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficienţă- Osteoporoză cu arii de │ │locomoţie şi │acentuate prin │locomotorie gravă.demineralizare şi │ │excreţie medie. │deformări osoase │- Formarea de chisturi │ │ │şi forma │osoase; │ │ │nefrolitiazică │- Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │- Tulburări gastro- │ │ │ │intestinale; │ │ │ │- Tulburări neuropsihice; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │(repetată); │ │ │ │- Calciurie peste │ │ │ │400mg%/24h; │ │ │ │- Fosfatemie scăzută │ │ │ │(sub2,5mg%); │ │ │ │- Fosfatază alcalină │ │ │ │crescută (în │ │ │ │leziuni osoase); │ │ │ │- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │cu nivel crescut în │ │ │ │condiţiile calcemiei │ │ │ │crescute sau normale; │ │ │ │- EKG: scurtare │ │ │ │interval QT; │ │ │ │- Examen radiologic: │ │ │ │- Geode osoase sau/şi │ │ │ │lacune diseminate; │ │ │ │- Fracturi, calusuri; │ │ │ │- Osteoporoză │ │ │ │generalizată; │ │ │ │- Litiază renală │ │ │ │(nefrocalcinoză); │ │ │ │- Ulcer gastric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat şi grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcţiilor osteo-musculo-articulare şi ale mişcărilor aferente precum şi a funcţiilor urinare.-----------*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreţie excesivă şi autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:- hipercalcemie serică,- hipofosfatemie,- rezorbţie osoasă excesivă.b. Hipofuncţie paratiroidiană*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice şi │acute frecvente,neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluenţate de- Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.contractură │ │ │musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări maigrupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite îngeneralizate; │ │ │afectarea primitivă a- Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.musculară provocate de │ │ │hiperpnee; │ │ │- Semne mecanice de │ │ │hiperexcitabilitate │ │ │neuromusculară │ │ │(semnul Chwostek şi Weiss │ │ │pozitive); │ │ │- Tulburări trofice │ │ │(cataractă în formele │ │ │cronice, îndelungate) │ │ │Paraclinic: │ │ │- Ca total şi/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- Mg total şi/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- EMG pozitiv. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────---------*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale- Insuficienţa corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │În forma compensată │- Insuficienţă CSR │Insuficienţă CSR- Astenie, adinamie, │clinic şi hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,- Greţuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijiremusculare; │ │- Insuficienţă CSR │permanentă din partea- Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.deshidratare; │ │hormonale labile, │- Melanodermie; │ │parţial echilibrate sub │- Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │Paraclinic: │ │- Insuficienţă CSR │- Dozări hormonale │ │cronică uni sau │specifice; │ │bilateral operată, în │- Ionogramă: │ │tratament substitutiv │- Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │- K^+ crescut, │ │echilibrare. │- Glicemie: hipoglicemie │ │ │serică; │ │ │- Test stimulare cu ACTH │ │ │(cortrosyn) negativ. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------*) Se referă la insuficienţa corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:- scădere hormoni glucocorticoizi;- scădere hormoni mineralocorticoizi;- scădere hormoni androgeni adrenali.7. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa gonadicăa. Insuficienţa gonadică primară (primitivă)*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ MEDIE FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP UŞOR │ HANDICAP │ │ MEDIU──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cudeficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări dedefecţiuni cromozomiale; │compensat prin substituţie│dezvoltare muscularaDisgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │şi osteoporozădeterminate de anomalii ale formulei │scăderea capacităţii de │sexoiodoprivă cucromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacităţiiTablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic şi - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări - Aspect enucoid; │ │neuropsihice de - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie. - Testicule mici; │ │ - Ginecomastie; │ │ - Obezitate ±; │ │ - Deficit intelectual de intensitate │ │ variabilă Paraclinic: │ │ - Spermatograma - azoospermie; │ │ - H. gornadotropi serici crescuţi; │ │ - Testosteron plasmatic scăzut. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────---------*) Se referă la: insuficienţa gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcţie de:- tipul gonadic;- vârsta instalării;- intensitatea insuficienţei gonadice;- cauza insuficienţei gonadice.b. Insuficienţa gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu- Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturalădisarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,- Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformaţii- Organe genitale externe │malformaţii somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,infantile; │handicapante. │posturale şi de │scăderea accentuată- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacităţii de- Malformaţii somatice: │ │(gestualitate) de │prestaţie fizică saucardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihiceTablou paraclinic: │ │funcţionale somatice │accentuate.- Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │specifice; │ │renale) şi tulburări │- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │scăzut; │ │medie. │- Hormoni gonadotropi │ │ │crescuţi; │ │ │- Glicemie: tulburări de │ │ │glicoreglare; │ │ │- Examen psihologic: QI │ │ │(cel puţin intelect │ │ │liminar); │ │ │- Audiogramă │ │ │(hipoacuzie/surditate). │ │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere şi: │ - Criteriile de la insuficienţa hipofizară (antehipofizară); │ - Criteriile de la nanismul hipofizar; │ - Criteriile de la insuficienţa tiroidiană; │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice; │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor mentale (nedezvoltarea │ globală a funcţiilor mentale); │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor urinare.────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────------------*) Afecţiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei tiroidiene din proliferările maligne*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical şi │inoperabileadenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/şi izotopic, înParaclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare- Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastazeneomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).- Dozări hormonale complementare │ │(hiperfuncţionalitate); │ │- Puncţie bioptica tiroidă - examen │ │histopatologic; │ │- Examen radiografic pulmonar şi osos │ │pentru formele metastatice. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────----------*) Se referă la:- cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,- formele inoperabile sau/şi tratate chirugical sau/şi izotopic în faze de diseminare.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │Au redusă capacitatea de adaptare││ UŞOR │ │la efort. Este necesar să se ││ │ │diminueze efortul fizic prin: ││ │ │- măsuri de adaptare a utilajelor││ │ │la locul de muncă, │├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental ││HANDICAP │Pot desfăşura activităţi cu │fizic, ││ MEDIU │solicitări fizice de intensitate │- măsuri tehnico-mecanice de ││ │redusă, în poziţie predominant │ridicare şi transport al ││ │şezând, care nu necesită variante│greutăţilor, ││ │posturale, deplasări posturale, │- măsuri pentru evitarea poziţiei│├─────────┤într-un micro/macro-climat │forţate în muncă sau deplasărilor││HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanţe mari, pe ││ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scări││ │ │În aceste situaţii trebuie să se ││ │ │asigure un mijloc de transport ││ │ │adecvat. ││ │ │- evitarea sarcinilor ││ │ │suplimentare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au limitată parţial sau total │- Sprijin pentru compensarea ││ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parţiale sau totale a ││ │activităţi profesionale. │capacităţii de autoîngrijire şi ││ │ │autogospodărire. ││ │ │- Necesită asistent personal; ││ │ │- Monitorizare medicală. ││ │ │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NB. Pentru funcţiile care, pe lângă limitarea capacităţii de adaptare la efort au şi alte disfuncţii, de obicei complexe, vezi:Criteriile de la afectarea mobilităţii-locomoţiei,Criteriile de la afectarea funcţiilor mentale, pentru cazurile cu deficienţe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare şi comportamentul adoptat de familie şi comunitate). + Capitolul 6 FUNCŢIILE UROGENITALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE FILTRARE ŞI SECREŢIE RENALĂ, DE COLECTARE ŞI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)*Font 8*┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐│PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ ││FUNCŢIONALI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ ACCENTUATĂ ││ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ ││ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP ││ │ UŞOR │ MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │ GRAV │ ACCENTUAT ││ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV ││ │ │ faza a) │(IRCS Std. │ III │ de uremie │(IRC Std. V ││ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminală) │de uremie ││ │ │ │ │ │ │depăşită)**)││────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤│ │În funcţie │ ││ │de toleranţa│ ││ │individuală │ ││ │a IRC şi │ ││ │simptomatolo│ ││ │gia │ ││ │clinică │ │├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤│Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilă ││urinară │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Uree sanguină │ │ │ │ │ │ ││(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Creatinină │ │ │ │ │ │ ││sanguină(mg/dl) │ Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl uree (ml/min)│ Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl creatinină │ │ │ │ │ │ ││(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Nr nefroni │ │ │ │ │ │ ││funcţionali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤│Sumar urină; │ ││Dozare albumină │ ││în urină │ Dacă este cazul ││CT, RMN, │ În funcţie de structura afectată ││cistoscopie; │ În funcţie de structura afectată ││Ex. │ ││histopatologic │ │└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la:1. Toate afecţiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.De exemplu:- Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);- Cauze tumorale;- Hipertensiune arterială renovasculară;- Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.Afecţiuni renale cu evoluţie progresivă, care au ca expresie funcţională insuficienţa renală cronică.2. Rezecţia totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcţiei de colectare şi stocare a urinei de către vezica urinară.Insuficienţa renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată şi de cauzele ei în 5 stadii.┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Stadii │ Insuficienţa funcţională │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. I │- Funcţia renală normală în repaos, uşor alterată în condiţii ││- de deplină │de suprasolicitare; ││compensare │- Homeostazie hidroelectrolitică şi acido-bazică normală; ││ │- Probe funcţionale renale normale; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=120-70ml/min ││ │- Nu există anemie. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. II │- Funcţia renală normală în repaos prin intervenţia ││- insuficienţa│mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcţională a ││renală │nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, ││compensată │retenţie azotată); ││a. faza │- Probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate; ││poliurică │- Homeostazie modificată moderat (în faza b); ││b. faza RAF │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=69-40ml/min ││ │- Anemie uşoară sau moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. III │- Funcţia renală afectată în repaos; ││- IRC │- Homeostazie constant alterată; ││decompensată │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││(preuremie) │endogene)=39-24ml/min ││ │- Anemie moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. IV │- Funcţia renală grav alterată; ││- de uremie │- Homeostazie grav alterată prin creşterea semnificativă a ││terminală │produşilor de retenţie azotată; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=24-12ml/min ││ │- Anemie medie sau severă. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. V*) │Supravieţuirea este asigurată prin mijloace de substituţie a ││- de uremie │funcţiei renale. ││depaşită │Constantele statice şi dinamice renale sunt variabile în ││ │funcţie de metoda de epurare extrarenală: ││ │ - hemodializa (epurare extracorporeală); ││ │ - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau ││ │ - transplantul renal. │└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘---------*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depăşită) este variabil.În evaluare se vor avea în vedere:- eficienţa metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);- apariţia de complicaţii specifice nefropatiei de fond;- patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.În stările post transplant de rinichi:- Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilităţii de apariţie a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;- Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de gradul de restabilire a funcţiei renale.În evaluare se va ţine seama şi de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului şi cooperararea pacientului.II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCŢIILOR UROGENITALE1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanţă sau inoperabile, în faze de generalizare.2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/şi la distantă.┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/ ││ DEFICIENŢĂ GRAVĂ ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││ ││ HANDICAP ACCENTUAT/ ││ HANDICAP GRAV ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││În funcţie de apariţia recidivelor locoregionale sau determinărilor la ││distanţă, precum şi de starea de nutriţie - obligatorie ancheta socială cu ││obiective precizate de comisie │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi fără suprasolicitare│Sprijin pentru: ││ UŞOR │fizică, într-un microclimat fără │- asigurarea condiţiilor de muncă││ │variaţii termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; ││ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe acelaşi loc de ││ │renale, trepidaţii. │muncă sau, eventual, ││ │ │schimbarea locului de muncă; ││ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV şi IRC V sprijin │├─────────┤ │pentru: ││HANDICAP │ │- activităţile cotidiene, ale ││MEDIU │În general activităţi │vieţii de zi cu zi; ││ │intelectuale, munci de birou, │- transport la şi de la centrul ││ │statice sau de colaborare │de hemodializă; ││ │(activităţi la domiciliu). │- transportul materialelor de │├─────────┤- Cu condiţia respectării │epurare intracorporeală (de la ││HANDICAP │programului de hemodializă/ │unitatea sanitară la ││ACCENTUAT│dializă peritoneală sau /şi │domiciliu); ││ │- Cu asigurarea monitorizării │- suplinirea capacităţii de ││ │clinice, paraclinice şi │autoservire sau autoîngrijire ││ │terapeutice la centrul care │în cazul complicaţiilor induse ││ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau ││ │sau la unităţile sanitare la │de agravarea structurilor de ││ │care sunt în evidenţă │fond. ││ │persoanele cu dializă peritoneală│ ││ │şi hemodializă. │ ││ │ │ ││ ├─────────────────────────────────┤ │├─────────┤ │ ││HANDICAP │ │ ││GRAV │În cazul existenţei unor │La persoanele cu rezecţii totale ││ │complicaţii secundare, │de vezică urinară: sprijin pentru││ │ineficienţei metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare ││ │extrarenală sau transplant renal │a urinei şi pentru schimbarea lor││ │nefuncţional - lipseşte │în condiţii aseptice ││ │capacitatea de realizare a │ ││ │unor activităţi aducătoare de │ ││ │venit şi chiar a activităţilor │ ││ │cotidiene de autoîngrijire - │ ││ │autogospodărire. │ ││ │Idem pentru persoanele cu │ ││ │rezecţie totală de vezică, cu │ ││ │tumuori maligne uro-genitale cu │ ││ │recidive loco-regionale sau │ ││ │determinări la distantă. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ + Capitolul 7FUNCŢIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ŞI ALE MIŞCĂRILOR AFERENTEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii articulaţiilor şi oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*Se referă la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:1. Afecţiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul şi evoluţia afecţiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):- bolile constituţionale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);- malformaţii (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parţială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );- deformări rahitice cu tulburări de postură;- luxaţie congenitală de şold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară şi/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicaţie chirurgicală, după realizarea artroplastiei şi a adaptării la proteză;- redori şi anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de şold, genunchi sau combinate, în poziţii vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;- anchiloze ale coatelor sau umerilor;- pseudartroze (gambă, coapsă, antebraţ, braţ - neoperabile).2. Hemofilia A şi B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) şi factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziţii vicioase şi amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoţia) sau/şi autoservirea.3. Colagenoze: a) poliartrită reumatoidă (PR); b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei; c) dermatomiozita; d) lupusul eritematos sistemic; e) boala mixtă a ţesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.4. Afecţiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecţioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulaţiilor şoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potenţial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilităţii până la anchiloze în poziţii vicioase şi care împiedică mobilizarea şi autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependenţă (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendinţă la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualităţii şi deplasării, determină deficienţa funcţională accentuată.6. Tumori osoase maligne, în primul an de la iniţierea chimio- sau radioterapiei specifice şi care determină o deficienţă funcţională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezenţa recidivelor sau a determinărilor la distanţă (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existenţa amputaţiei de membru.7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcţie de intensitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul medicamentos specific.1. Afecţiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen ortopedie │ │ │Examene radiografice - segment afectat şi, │ │ │eventual, contralateral, în funcţie de │ │ │limitarea funcţională secundară │ │ │(articulaţii, coloană vertebrală) │ │ │CT (eventual - în funcţie de structura │ │ │afectată) │ │ │Testări biometrice │ │ │Testarea mobilităţii articulare │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│- redoare strânsă sau anchiloză de umăr şi │ │ │ │cot, unilaterală, asociată cu tulburări │ │ │ │neurologice, cu afectarea moderată a │ │ │ │prehensiunii şi manipulaţiei; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de genunchi│ │ │ │sau sold, unilateral; - coxartroză │ │ │ │unilaterală neoperată sau operată recent şi│ │ │ │complicată prin tehnica operatorie. │ │ │ │Afectările osteoarticulare nu împiedică │ │ │ │ortostatismul, dar deplasarea pe distanţe │ │ │ │mari se realizează cu dificultate, │ │ │ │necesitând dispozitive ortopedice pentru a │ │ │ │preveni deteriorarea articulaţiilor │ │ │ │supradiacente şi/sau controlaterale. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │- redoare strânsă sau anchiloză de umăr şi │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │cot, bilaterală, asociată sau nu cu │ │ │ │tulburări neurologice, cu limitarea severă │ │ │ │a prehensiunii şi manipulaţiei; │ │ │ │- redoare strânsă de genunchi sau şold │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- anchiloză de şold cu redoare strânsă de │ │ │ │genunchi unilateral; │ │ │ │- coxartroză bilaterală neoperată sau │ │ │ │operată, cu decimentarea protezei. │ │ │ │Afectările osteoarticulare determină │ │ │ │limitarea parţială sau totală a mobilităţii│ │ │ │articulare, necesitând sprijin extern │ │ │ │pentru menţinerea ortostatismului şi │ │ │ │deplasare şi o limitare parţială a │ │ │ │capacităţii de autoservire. │ │ │ │Evaluarea persoanei va fi realizată luând │ │ │ │în considerare şi posibila existenţă a │ │ │ │deficitelor neurologice secundare, de tip │ │ │ │paretic/plegic. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectări osteoarticulare bilaterale ale │ │ │ │articulaţiilor mari - şold, genunchi - în │ │ │ │stadiu sever, neoperabile sau cu │ │ │ │complicaţii tardive postoperatorii, în │ │ │ │afara resurselor terapeutice, care │ │ │ │determină limitarea totală a mobilităţii │ │ │ │articulare, necesitând fotoliu rulant │ │ │ │pentru deplasarea în interiorul sau │ │ │ │exteriorul locuinţei sau imobilizare totală│ │ │ │şi sprijin din partea altei persoane pentru│ │ │ │autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcţie de:- intensitatea tulburărilor de postura sau/şi gestualitate;- localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);- membrul sau membrele afectate;- consecinţele secundare (la articulaţiile suprajacentei, coloana vertebrală);- capacitatea respiratorie afectată secundar;- existenţa tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;- în raport cu gestualitatea şi deservirea necesară;- capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;- limitarea prehensiunii şi manipulaţiei;- capacitatea de autoservire şi autoîngrijire. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Capacitate funcţională │Orientare către activităţi │ │MEDIU │afectată, cu limitarea │profesionale cu solicitare │ │ │moderată a gestualităţii şi │fizică redusă, fără deplasări pe│ │ │mersului, dar cu menţinerea │distanţe mari sau ridicare de │ │ │autonomiei personale de │greutăţi │ │ │autoîngrijire │Dispozitive ortopedice şi │ │ │ │tratamente de recuperare pentru │ │ │ │a preveni deteriorarea │ │ │ │funcţionalităţii articulare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă fără │- Asigurare de mijloace │ │ACCENTUAT │solicitare posturală sau/şi │compensatorii (protetice, │ │ │gestuală, fără deplasări în │ortetice etc.), adaptate în │ │ │teren, în funcţie de │raport cu secvenţele muncii │ ├─────────────┤structura/structurile │(pense, cârlige etc.) în raport │ │HANDICAP GRAV│afectate cu limitările │cu membrul sau membrele afectate│ │ │funcţionale secundare │- Mijloace speciale de deplasare│ │ │ │(scaun rulant, maşini adaptate │ │ │ │etc.) │ │ │ │- Adaptarea locuinţei şi a │ │ │ │locului de muncă pentru a │ │ │ │facilita integrarea socială │ │ │ │- Sprijin pentru activităţile │ │ │ │cotidiene - instrumentale în │ │ │ │cazul persoanelor cu deficienţe │ │ │ │grave │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent, sau grav fără│ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘2. Hemofilia A şi B*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Examen ortopedie │ │ │- Examene radiografice pe segmente │ │ │afectate, în funcţie de limitarea │ │ │funcţională secundară (coloana vertebrală) │ │ │şi eventual, contralateral (articulaţii) │ │ │- Eventual CT/RMN - în funcţie de structura│ │ │afectată │ │ │- Testarea mobilităţii articulare/Testări │ │ │biometrice │ │ │- Spirometrie (în situaţiile în care este │ │ │afectată secundar funcţia ventilatorie) │ │ │- Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler │ │ │- Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp │ │ │de protrombină │ │ │- Determinarea factorilor plasmatici ai │ │ │coagulării: │ │ │- factorul VIII sau factorul IX între 2-5% │ │ │- formă clinică medie; │ │ │- factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% │ │ │- formă clinică severă. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În formele clinice medii cu sângerări │ │ │ │minore, cu determinări articulare │ │ │ │(artropatii necomplicate) reversibile la │ │ │ │tratamentul antihemofilic periodic │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │În formele clinice severe cu artropatii │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT **) │cronice, cu modificări ale mecanicii │ │ │ │articulare, care necesită administrări │ │ │ │repetate de preparate antihemofilice şi │ │ │ │transfuzii frecvente │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase şi sechele │ │ │ │morfofuncţionale │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele clinice severe cu anchiloze în │ │ │**) │poziţii vicioase şi deformări articulare │ │ │ │însoţite de amiotrofii cu afectarea │ │ │ │gestualităţii, posturii şi locomoţiei, │ │ │ │atunci când aceste modificări sunt │ │ │ │ireversibile │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase, cu risc vital │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.NOTĂ: În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.**) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională│Participare fără restricţii, cu │ │MEDIU │într-un loc de muncă fără │condiţia evitării riscului de │ │ │risc de traumatism fizic │accidentare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activităţi fără solicitare │Sprijin pentru: │ │ACCENTUAT │fizică mare sau cu risc de │- asigurarea unui loc de muncă │ │ │traumatizare indiferent de │adecvat care să prevină │ │ │intensitate şi cauze. │traumatizarea fizică, activarea │ │ │- Sunt limitate activităţile │hemartrozei şi cronicizării │ │ │care suprasolicită postura │artropatiei specifice; │ │ │ortostatică, deplasările │- facilitarea mobilizării │ │ │posturale prelungite, │(baston, cadru, orteze etc.); │ │ │menţinerea forţată a unei │- monitorizarea activităţii │ │ │variante posturale şi cele în│medicale (dispensar, │ │ │mediu cu trepidaţii. │administrarea de produse │ │ │ │antihemofilice, efectuarea de │ │ │ │transfuzii - în funcţie de │ │ │ │situaţie). │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Intensitatea tulburărilor │În funcţie de rezultatul │ │ │funcţiei locomotorii, │evaluării complexe, persoana │ │ │ireversibilă, neinfluenţată │poate fi încadrată în grad de │ │ │de tratamentul specific │handicap grav cu asistent │ │ │limitează total sau aproape │personal: │ │ │total capacitatea de │- în situaţia în care este │ │ │mobilizare, autoservire, │nedeplasabilă/imobilizată la │ │ │autoîngrijire şi │pat; │ │ │autogospodărire. │- are pierdută total capacitatea│ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav fără asistent │ │ │ │personal: │ │ │ │- necesită sprijin pentru unele │ │ │ │activităţi cotidiene; │ │ │ │- sprijin pentru facilitarea │ │ │ │deplasării în interiorul sau/şi │ │ │ │exteriorul locuinţei în funcţie │ │ │ │de necesităţi. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘3. Colagenoze a) Poliartrită reumatoidă (PR)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- VSH crescut; │ │ │- Proteina C reactivă crescută; │ │ │- Fibrinogen seric crescut; │ │ │- Electroforeză; │ │ │- Factori reumatoizi prezenţi, Ac antiCCP; │ │ │- Examen radiologic: eroziuni, pensări │ │ │spaţii articulare, subluxaţii etc.; │ │ │- Ecografie musculoscheletală, RMN │ │ │(situaţii de excepţie); │ │ │- scor DAS 28**); │ │ │- scor HAQ***); │ │ │- scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În PR stadiul II/III forme moderat active: │ │ │ │- redoare matinală > 1h; │ │ │ │- dureri la mobilizarea articulaţiilor │ │ │ │periferice şi în repaus; │ │ │ │- forţa de prehensiune redusă; │ │ │ │- reducerea medie a mobilităţii articulare;│ │ │ │- testele de activitate (evoluţie) │ │ │ │pozitive, dar nu obligatoriu │ │ │ │- modificări radiologice specifice. │ │ │ │Clasa funcţională II Steinbrocker - │ │ │ │capacitatea funcţională normală, cu │ │ │ │excepţia handicapului durerii şi redorii la│ │ │ │una sau mai multe articulaţii. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │În PR forme severe stadiul III/IV: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │leziuni distructive cartilaginoase sau │ │ │ │osoase; deformări ale degetelor; │ │ │ │subluxaţii; derivaţii axiale (cubitale ale │ │ │ │mâinilor); atrofia muşchilor cu afectarea │ │ │ │prehensiunii; semne radiologice │ │ │ │caracteristice şi de laborator specifice; │ │ │ │capacitate funcţională limitată; │ │ │ │autoservire parţial afectată. │ │ │ │Clasa funcţională III Steinbrocker - │ │ │ │permite numai o mică parte din ocupaţiile │ │ │ │casnice şi autoservire. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În PR gravă stadiul IV: │ │ │ │leziuni osteoarticulare cu deformări şi │ │ │ │anchiloze (degete, pumni, coate, şolduri, │ │ │ │genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu │ │ │ │deformarea antepiciorului); limitarea │ │ │ │aproape totală sau totală a gestualităţii │ │ │ │sau/şi a posturii şi deplasărilor │ │ │ │posturale; capacitatea de autoservire │ │ │ │pierdută. │ │ │ │Clasa funcţională IV Steinbrocker - │ │ │ │infirmitate importantă - persoana │ │ │ │imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu │ │ │ │se poate ocupa de propria îngrijire sau o │ │ │ │face cu foarte mare dificultate. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Diagnosticul se stabileşte în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.**) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii şi permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii cu tumefacţie, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) şi durerea resimţită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:- DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conţine 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfăşura activităţi zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăţi până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcţional şi capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:- 0-1 dizabilitate uşoară - medie;- 1-2 dizabilitate medie - severă;- 2-3 dizabilitate severă - foarte severă. b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Explorări paraclinice: │ │ │- investigaţii de laborator: │ │ │hemoleucograma, teste inflamatorii, │ │ │anticorpi anti Scl-70, antinucleari şi │ │ │anticentromer; │ │ │- examen radiologic - rg. osteoarticulare, │ │ │pulmonar, digestiv; │ │ │- teste circulatorii periferice │ │ │(capilaroscopie); │ │ │- teste funcţionale pulmonare (TLCO, │ │ │pletismografie); │ │ │- biopsie cutanată, musculară; │ │ │- echografie cardiacă; │ │ │- lavaj bronhoalveoar. │ │ │Starea de nutriţie │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Prezenţa sindromului Raynaud şi afectare │ │ │ │cutanată a membrelor, feţei şi trunchiului,│ │ │ │cu limitarea gestualităţii, dar fără │ │ │ │afectări viscerale sau limitare de │ │ │ │intensitate medie a funcţionalităţii. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare cutanată a membrelor, feţei şi │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │trunchiului, afectare a funcţiei renale │ │ │ │sau/şi respiratorii de intensitate │ │ │ │accentuată sau afectare a funcţiei │ │ │ │digestive cu disfagie pentru solide │ │ │ │asociate sau nu şi cu alte afectări │ │ │ │viscerale moderate (alveolita fibrozantă, │ │ │ │hipertensiune pulmonară), ischemie │ │ │ │periferică moderată (ulceraţii digitale), │ │ │ │contracturi articulare etc. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcţiei renale, │ │ │ │respiratorii şi cardiace sau a │ │ │ │funcţionalităţii musculoarticulare sau │ │ │ │ischemie periferică severă cu amputaţii │ │ │ │spontane/chirurgicale. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Scleroza sistemică (SS) este o afecţiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine şi a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă şi rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităţilor, faţă şi trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală şi a altor viscere, şi sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroşarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităţilor distale şi a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni şi în absenţa interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcţie de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii şi de nutriţie, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză. c) Dermatomiozită/Polimiozită*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- teste enzimatice (transaminaza, │ │ │creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza),│ │ │hemoleucogramă, teste de inflamaţie; │ │ │- traseu EMG caracteristic pentru afectare │ │ │fibrelor musculare; │ │ │- biopsia musculară - necroze focale; │ │ │- autoanticorpi JoI, SRP; │ │ │- în funcţie de structurile afectate, │ │ │explorarea funcţiei respiratorii sau │ │ │cardiace. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Formele cu afectare cutanată şi/sau │ │ │ │musculară, cu limitare funcţională moderată│ │ │ │a activităţii cotidiene │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare cronică cu atrofii musculare ale │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │membrelor, cu/fără ulceraţii │ │ │ │gastrointestinale şi cutanate, cu limitarea│ │ │ │accentuată a capacităţii de mobilizare şi │ │ │ │autoîngrijire. Afectare pulmonară sau │ │ │ │cardiacă medie, obiectivate prin │ │ │ │spirometrie sau teste respiratorii sau │ │ │ │ecocardiografie. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare generalizată cu atrofii musculare │ │ │ │care limitează major capacitatea de │ │ │ │deplasare şi autoîngrijire, cu/fără │ │ │ │afectarea muşchilor striaţi ai │ │ │ │hipofaringelui şi esofagului superior, cu │ │ │ │fenomene respiratorii şi afectarea funcţiei│ │ │ │contractile a inimii. Afectare pulmonară │ │ │ │sau cardiacă severă, obiectivate prin teste│ │ │ │respiratorii sau ecocardiografie. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Afecţiune de etiologie presupus autoimună, în care muşchii scheletici sunt lezaţi de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul muşchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupţie cutanată caracteristică. d) Lupus eritematos sistemic* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Explorări de laborator: │ │ │- hemoleucograma; teste de inflamaţie; │ │ │complement seric (C3, C4); │ │ │autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN, │ │ │antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi │ │ │antifosfolipidici (anticardiolipina, LA, │ │ │B2 glicoproteina 1) teste de coagulare; │ │ │uree, creatinină, cl creatinină; │ │ │proteinurie/24 ore │ │ │- biopsie renală (în cazurile cu afectare │ │ │renală). │ │ │Echocardiografie │ │ │Probe respiratorii + TLCO │ │ │Examen oftalmologic │ │ │- investigaţii imagistice, în funcţie de │ │ │structura afectată (radiografie pentru │ │ │articulaţiile afectate, ecografie, CT) │ │ │Scala SLEDAI**) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│LES în faza cronică, cu simptome generale │ │ │ │(fatigabilitate, anorexie), manifestări │ │ │ │articulare, cutanate (rash, ulceraţii, │ │ │ │alopecie, vasculite), artralgii/mialgii │ │ │ │intermitente, alterare moderată a funcţiei │ │ │ │renale, anemie/leucopenie/trombopenie │ │ │ │uşoare, serozite uşoare sau cu disfuncţie │ │ │ │cognitivă medie │ │ │ │Există limitări ale funcţionalităţii │ │ │ │generale, dar se menţine autonomia │ │ │ │personală. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │LES în faza acută, cu alterarea stării │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │generale, poliserozite, psihoze, convulsii │ │ │ │frecvente sau alte manifestări neurologice │ │ │ │severe (de exemplu, accident vascular), │ │ │ │afectare hematologică renală, cardiacă şi │ │ │ │respiratorie de intensitate accentuată. │ │ │ │Există limitarea capacităţii de mobilizare │ │ │ │şi autoîngrijire, pentru o durată lungă de │ │ │ │timp. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcţiei renale, │ │ │ │respiratorii, cardiace şi neurologice, │ │ │ │conform criteriilor de la capitolele │ │ │ │respective. │ │ │ │Afectările descrise pot exista în timpul │ │ │ │fazei acute sau pot avea un caracter │ │ │ │ireversibil, determinând limitarea majoră a│ │ │ │capacităţii de autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) LES este o afecţiune multisistemică caracterizată de prezenţa anticorpilor antinucleari şi un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcţionalitatea unor structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare şi acalmie, remisiunea completă apărând la mai puţin de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabileşte în baza criteriilor ARA. Evaluarea activităţii în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI**) (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:- activitate moderată > 3 puncte;- activitate severă > 12 puncte. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ │- capacitate funcţională │- sunt necesare măsuri │ │ │moderat limitată datorită │profilactice: evitarea frigului,│ │ │handicapului durerii şi │umezelii, curenţilor de aer la │ │ │redorii la una sau mai multe │locul de muncă; │ │ │articulaţii; │- dispensarizare la medicul de │ │ │- limitarea gestualităţii │familie sau reumatologie, │ │ │profesionale şi a mersului; │ambulatorii de specialitate │ │ │- activităţi cu solicitări │pentru controale periodice; │ │ │fizice reduse fără deplasări │- spitalizare de zi, spitalizare│ │ │posturale pe distanţe mari, │continuă periodică; │ │ │fără ridicarea de greutăţi, │- tratament de recuperare │ │ │urcat-coborât scări; │adaptat formei de boală; │ │ │- unele limitări în │- profilaxia infecţiilor acute │ │ │activităţile cotidiene, │şi tratarea infecţiilor cronice │ │ │casnice. │pentru a preveni progresiunea │ │ │ │alterărilor funcţionale; │ │ │ │- măsuri pentru asigurarea unui │ │ │ │loc de muncă fără solicitare │ │ │ │fizică/trepidaţii, în condiţii │ │ │ │de microclimat corespunzător sau│ │ │ │schimbarea locului de muncă, │ │ │ │recalificare profesională, după │ │ │ │caz, în funcţie de vârstă, │ │ │ │procesele evolutive şi răspunsul│ │ │ │la tratamentul aplicat. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- capacitate funcţională │- în general, afectarea │ │ACCENTUAT │limitată permiţând numai o │accentuată a posturii, a │ │ │parte din activităţile │deplasărilor posturale │ │ │casnice şi autoservirea; │(mobilizarea), alternanţă │ │ │- activităţi profesionale cu │posturală, gestualitatea - │ │ │solicitări fizice reduse fără│prehensiunea şi manipulaţia - │ │ │deplasări posturale pe │fac imposibilă participarea la │ │ │distanţe mari, fără ridicarea│activităţi profesionale │ │ │de greutăţi, urcat-coborât │solicitante; │ │ │scări şi în funcţie de │- necesită sprijin pentru │ │ │deficitul de prehensiune; │facilitarea mobilizării (baston,│ │ │- se va avea în vedere faptul│pe perioade limitate scaun │ │ │că se ridică cu greutate de │rulant); │ │ │pe scaun, chiar şi cu │- monitorizare periodică │ │ │sprijin, nu poate ridica şi │medicală; │ │ │transporta greutăţi, │- controale în ambulatoriu, │ │ │dexteritatea se realizează cu│spitalizare de zi, spitalizare │ │ │dificultate. │continuă periodică; │ │ │ │- tratament de recuperare │ │ │ │adaptat formei de boală. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│- dizabilitate importantă - │- suplinirea pierderii │ │ │persoana cu handicap se află │capacităţii de autoservire, │ │ │imobilizată la pat sau în │autoîngrijire şi │ │ │fotoliu; │autogospodărire; │ │ │- nu se poate ocupa de │- controale în ambulatoriu, │ │ │propria sa îngrijire sau o │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │face cu foarte multă │continuă periodică; │ │ │dificultate; │- tratament de recuperare │ │ │- necesită îngrijire şi │adaptat formei de boală. │ │ │supraveghere permanentă, nu │În funcţie de rezultatul │ │ │poate sta confortabil pe │evaluării complexe, persoana │ │ │scaun, nu se poate ridica din│poate fi încadrată în grad de │ │ │poziţia şezând în cea │handicap grav, cu asistent │ │ │ortostatică; │personal, în situaţia în care │ │ │- nu poate păstra │are pierdută total capacitatea │ │ │ortostatismul nesprijinit şi │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │fără ajutor; │autogospodărire şi necesită │ │ │- nu se poate îmbrăca, │sprijin permanent sau grav, fără│ │ │dezbrăca, nu îşi poate tăia │asistent personal, atunci când │ │ │alimentele; │necesită sprijin parţial pentru │ │ │- capacitatea de autoservire │unele activităţi cotidiene. │ │ │şi autoîngrijire este │ │ │ │afectată major. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*)-----*) Se referă la:1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală şi periferică) - afecţiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi progresează ascendent.2. Cifoscolioze şi scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală şi/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).1. Spondilită anchilozantă (SA) ┌─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen radiologic*): │ │ │- radiografie bazin; │ │ │- radiografia altor zone interesate; │ │ │- RMN; │ │ │- echografie musculoscheletală pentru│ │ │ entesită. │ │ │Investigaţii biologice: │ │ │- VSH crescută; │ │ │- proteina C reactivă pozitivă; │ │ │- fibrinogen crescut; │ │ │- antigen HLA B(27)**) prezent. │ │ │Probe paraclinice: │ │ │- testarea mobilităţii coloanei │ │ │vertebrale şi a articulaţiilor mari; │ │ │- spirometrie. │ │ │Examen oftalmologic │ │ │Examen neurologic │ │ │Scor BASFI şi BASDAI***) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Forma centrală: │ │ │ │- generalizarea = extinderea │ │ │ │sindesmofitelor cu formare de punţi │ │ │ │la un număr important de discuri │ │ │ │vertebrale; │ │ │ │- mobilitatea coloanei CDL: reducere │ │ │ │cu 50% din valorile fiziologice ale │ │ │ │flexiei, extensiei, înclinări │ │ │ │laterale, rotaţii; │ │ │ │- redoare matinală coloană CDL │ │ │ │persistentă; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie │ │ │ │restrictivă uşoară; │ │ │ │- fără deficienţă vizuală sau cu │ │ │ │deficienţă uşoară. │ │ │ │RMN bazin/axial, cu leziuni active │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- articulaţii periferice afectate │ │ │ │de proces inflamator cronic, │ │ │ │frecvent asimetric, cel mai des la │ │ │ │genunchi; │ │ │ │- tendinite, fascită plantară; │ │ │ │- mobilitatea articulaţiilor │ │ │ │periferice redusă cu 30-40% din │ │ │ │valorile fiziologice; │ │ │ │- semnele biologice moderat │ │ │ │crescute; │ │ │ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │ │ │ │Controale în ambulatoriu, │ │ │ │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │ │continuă periodică │ │ │ │Tratament de recuperare adaptat │ │ │ │formei de boală │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Forma centrală: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- cu prinderea = generalizarea │ │ │ │Forma centrală: coloanei CDL; │ │ │ │- fixarea coloanei cervicale în │ │ │ │flexie în mod ireversibil, în │ │ │ │puseele acute; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie medie de │ │ │ │tip restrictiv; │ │ │ │- deficienţă vizuală medie prin │ │ │ │sechele de iridociclită; │ │ │ │- afectarea mobilităţii coloanei │ │ │ │vertebrale cu peste 70% din valorile │ │ │ │fiziologice (urcă şi coboară │ │ │ │scările, dar cu dificultate). │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- cu prinderea coloanei CDL; │ │ │ │- cu prinderea centurilor │ │ │ │scapulo-humerale şi coxo-femurale, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie medie sau │ │ │ │accentuată de tip restrictiv; │ │ │ │- deficienţă vizuală medie prin │ │ │ │afectare oculară sechelară │ │ │ │iridociclitei; │ │ │ │- afectarea funcţionalităţii │ │ │ │articulaţiilor periferice până la │ │ │ │80% din valorile fiziologice (se │ │ │ │deplasează cu greutate, cu baston │ │ │ │sau cârje, şi pe distanţe mici). │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu prinderea articulaţiilor │ │ │ │mari: coxo-femurale, genunchi, │ │ │ │articulaţia coatelor, pumn şi │ │ │ │degete; │ │ │ │- afectarea funcţiilor │ │ │ │articulaţiilor periferice cu peste │ │ │ │80-85% din valorile fiziologice. │ │ │ │Protezare articulară │ │ │ │Amiloidoză │ │ │ │Insuficienţă renală cronică uşoară │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Forma centrală: │ │ │ │- cu prinderea centurilor toracice şi│ │ │ │pelviene; │ │ │ │- cu prinderea umerilor (anchiloză în│ │ │ │adducţie); │ │ │ │- cu prinderea coxo-femurală │ │ │ │bilateral cu tendinţă la anchiloze; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie severă de │ │ │ │tip restrictiv. │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - │ │ │ │în semiflexie, anchiloză │ │ │ │tibio-tarsiană în equin; │ │ │ │- cu deformarea accentuată a │ │ │ │antepiciorului. │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- forma severă cu/fără afectarea │ │ │ │gravă a acuităţii vizuale; │ │ │ │- afectare respiratorie severă; │ │ │ │- afectare renală avansată │ │ │ │(amiloidoză sau insuficienţă renală).│ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Persoanele cu SA stadiul IV se │ │ │ │deplasează cu mare dificultate şi │ │ │ │sprijinite. │ │ │ │Sunt în imposibilitatea realizării │ │ │ │totale sau parţiale a activităţilor │ │ │ │vieţii zilnice de autoservire şi │ │ │ │îngrijire. │ └────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────────────────┘--------*) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:- sacroiliită gr. II-III (moderată): scleroză şi osteocondensare ale articulaţiilor;- sacroiliită grad IV: anchiloză cu dispariţia spaţiilor articulare;- apariţia de punţi intervertebrale [iniţial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";- afectarea articulaţiilor interapofizare cu tendinţă la pensare şi anchiloze care pot lua aspect de "şină de tramvai".**) Antigenul HLA B(27): are semnificaţie predispozantă pentru afecţiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.***) Evaluarea funcţionalităţii în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcţional Index), iar indicele activităţii SA se stabileşte prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate şi în România.Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută uşor) la 10 (activitate imposibilă). Această scală reflectă impactul dizabilităţii date de boală asupra activităţilor cotidiene, sub influenţa tratamentului recuperator.Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenţiei terapeutice.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională cu │- Asigurarea unui loc de muncă accesibil │ │ │evitarea suprasolicitărilor │pentru prevenirea evoluţiei spre stadii │ │ │gestuale, posturale - │superioare │ │ │ortostatismul sau mersul │- Sprijin din partea angajatorilor şi a │ │ │prelungit, ridicarea de greutăţi,│familiei pentru aplicarea măsurilor │ │ │într-un mediu adecvat, fără │profilactice │ │ │curenţi de aer, variaţii termice,│- Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │trepidaţii │internare continuă periodică │ │ │ │- Dispensarizare medic de familie sau │ │ │ │serviciul de reumatologie - program de │ │ │ │kinetoterapie (gimnastică medicală) │ │ │ │- Eventual, schimbarea locului de muncă │ │ │ │pentru activităţi fără eforturi fizice, │ │ │ │fără ortostatism prelungit, în mediu cu │ │ │ │curenţi de aer, umezeală, poziţii │ │ │ │vicioase-fixe în timpul muncii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Activităţi fără suprasolicitare│Participare în condiţii de monitorizare │ │ │posturală, fără deplasări │medicală şi profesională: │ │ │prelungite sau care să impună │- internare în secţii de reumatologie în │ │ │variante posturale │puseele acute, pentru tratament │ │ │- Activităţi fără suprasolicitare│particularizat şi controlat; │ │ │fizică şi vizuală. În general, au│- consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │redusă capacitatea de efectuare a│internare continuă periodică; │ │ │oricărei activităţi profesionale │- dispensarizare medic de familie sau │ │ │organizate, cu program normal; │specialist reumatolog pentru control │ │ │- au limitată posibilitatea de a │periodic; │ │ │realiza majoritatea activităţilor│- program de kinetoterapie la domiciliu │ │ │necesare vieţii zilnice şi pentru│sau dispensar, ambulatoriu de specialitate; │ │ │cele de autoservire (de exemplu, │- schimbarea locului de muncă sau │ │ │aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat, │orientare pentru munci fără efort fizic, │ │ │transport greutăţi); │ortostatism prelungit, frig, curenţi de │ │ │- au limitată capacitatea de │aer, umezeală, poziţii vicioase, │ │ │mobilizare (se deplasează cu │suprasolicitarea vederii; │ │ │greutate, cu baston), precum şi │În timpul muncii: │ │ │posibilitatea de menţinere │- sprijin din partea angajatorilor pentru │ │ │îndelungată a poziţiei │asigurarea unui loc de muncă adaptat; │ │ │ortostatice sau şezând şi a │- ajutor din partea familiei pentru │ │ │variantelor posturale. │realizarea unor activităţi necesare │ │ │- Capacitatea de efort │îngrijirii şi gospodăririi (vieţii │ │ │fizic - redusă. │cotidiene); │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- Pierderea totală a capacităţii │- Necesită sprijin pentru obţinerea unor │ │ │de autoservire sau/şi de │mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.) │ │ │orientare spaţială │- Accesibilizarea mediului │ │ │- Limitarea majoră a capacităţii │- Asistenţă medicală la domiciliu, │ │ │de mobilizare - Limitarea majoră │particularizată În funcţie de rezultatul │ │ │a posibilităţii de realizare a │evaluării complexe, persoana poate fi │ │ │activităţilor vieţii cotidiene, │încadrată în grad de handicap grav cu │ │ │instrumentale şi de │asistent personal, în situaţia în care are │ │ │autoîngrijire │pierdută total capacitatea de autoservire, │ │ │- Pot desfăşura activităţi │autoîngrijire şi autogospodărire şi necesită │ │ │profesionale la domiciliu sau la │sprijin permanent, sau grav fără asistent │ │ │locuri de muncă adaptate │personal, atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘2. Cifoscolioze idiopatice ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Radiografii coloană vertebrală, │ │ │umeri şi şold, în funcţie de │ │ │consecinţele secundare │ │ │- Tomografie (TC), RMN │ │ │- Examen ortopedic │ │ │- Examen neurologic │ │ │- Testarea mobilităţii coloanei │ │ │vertebrale │ │ │- Testarea mobilităţii │ │ │articulaţiilor mari │ │ │- Probe ventilatorii (spirometrie) │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: │ │ │ADL, IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Scolioză, cifoscolioză cu grade │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate medie şi │ │ │ │fără tulburări neurologice, cu │ │ │ │limitare moderată a funcţionalităţii, │ │ │ │deficit de ortostatism şi deplasare │ │ │ │prelungită │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │curbură peste 60°, cu tulburări ale │ │ │ │funcţiei respiratorii şi/sau │ │ │ │tulburări neurologice │ │ │ │Osteosinteză pe coloană deformată, │ │ │ │cifoscoliotică, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate accentuată│ │ │ │Mobilizarea se realizează cu sprijin │ │ │ │extern, urcatul scărilor este │ │ │ │dificil, iar autonomia personală │ │ │ │prezintă limitări parţiale. │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │respiratorii grave sau/şi paraplegie │ │ │ │Există o limitare majoră a │ │ │ │capacităţii de realizare a │ │ │ │activităţii de autoîngrijire, │ │ │ │necesitând mijloace externe (sprijin │ │ │ │bilateral, fotoliu rulant) pentru │ │ │ │deplasare. │ │ │ │În situaţia pierderii totale a │ │ │ │capacităţii de îngrijire şi │ │ │ │autoservire necesită asistent │ │ │ │personal. │ └────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, │ │ │posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăţi, │ │ │într-un mediu adecvat │ ├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │Activităţi accesibile şi participare efectivă în funcţie de intensitatea │ │ │deficienţei funcţionale şi gradul de handicap prezentate în afectarea │ │ │funcţiilor motorii, statice şi locomoţiei │ ├────────────────────┤ │ │HANDICAP GRAV │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, │ │ │concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea │ │ │consecinţelor secundare │ └────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor motorii (a staticii şi mobilităţii - locomoţiei sau/şi gestualităţii) în vederea încadrării în grad de handicap*Font 8* 1. Amputaţii*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen ortopedic │ │FUNCŢIONALI │Examen radiologic: │ │ │- bont; │ │ │- articulaţia suprajacentă, controlateral, │ │ │coloană vertebrală, în funcţie de │ │ │localizare, pentru evaluarea consecinţelor │ │ │handicapului locomotor; │ │ │Testarea bontului │ │ │Testarea funcţionalităţii protezei şi a │ │ │membrului/membrelor │ │ │Indici oscilometrici │ │ │Testări biometrice particularizate │ │ │structurii afectate │ │ │Testarea mobilităţii articulare │ │ │Testări musculare │ │ │Testarea mobilităţii coloanei vertebrale │ │ │Examen neurologic, în anumite cazuri │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │Deficienţă locomotorie uşoară: │ │ │ │- Amputaţie Lisfrank (amputarea piciorului │ │ │ │între tars şi metatars) │ │ │ │- Amputaţie Chopart (amputaţie la nivelul │ │ │ │articulaţiei mediotarsiene) │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie uşoară: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete │ │ │ │(în afara policelui) │ │ │ │- Lipsa ultimelor falange de la toate │ │ │ │degetele de la o mână │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficienţă locomotorie medie: │ │ │ │- Amputaţie gambă unilaterală (la orice │ │ │ │nivel) │ │ │ │- Amputaţie coapsă - bont protezat, proteză │ │ │ │funcţională, fără consecinţe secundare │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie medie: │ │ │ │- Lipsa degetelor de la o mână │ │ │ │- Dezarticulaţie radio-carpiană │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic: │ │ │ │antebraţ-braţ, de la diferite nivele, │ │ │ │protezat/neprotezat, cu păstrarea │ │ │ │manualităţii membrului controlateral │ │ │ │ │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate, în vederea │ │ │ │adaptării la unimanualitate, transfer │ │ │ │gestualitate - handicap accentuat │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată: │ │ACCENTUATĂ │ │- Amputaţie coapsă - bont greu protezabil │ │ │ │sau neprotezabil ori cu proteză nefuncţională│ │ │ │- Dezarticulaţie coxo-femurală │ │ │ │- Amputaţie bilaterală membru pelvin, de la │ │ │ │nivelul gambelor - protezate, proteze │ │ │ │funcţionale │ │ │ │- Amputaţie unilaterală de coapsă cu proteză │ │ │ │nefuncţională/neprotezată, cu reducerea │ │ │ │funcţionalităţii membrului controlateral sau │ │ │ │a unui membru toracic (anchiloză, │ │ │ │pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau │ │ │ │grav în raport cu nivelul afectării │ │ │ │autonomiei personale │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie accentuată: │ │ │ │- Dezarticulaţie scapulo-humerală │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic unilaterală cu │ │ │ │reducerea prehensiunii controlateral │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Imposibilitatea realizării ortostatismului │ │ │ │- deficienţă locomotorie gravă: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, │ │ │ │protezate sau neprotezate │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru │ │ │ │pelvin asociat cu anchiloza sau plegia │ │ │ │membrului pelvin opus │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie sau prin │ │ │ │amputaţie a unui membru pelvin, cu │ │ │ │amputaţie, dezarticulaţie sau plegie de │ │ │ │membru toracal │ │ │ │- Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine │ │ │ │de la nivelul gambelor - protezate │ │ │ │ineficient sau neprotezate │ │ │ │Imposibilitatea realizării gestualităţii şi │ │ │ │manipulaţiei: │ │ │ │- Amputaţii ambele membre toracice de la │ │ │ │diferite nivele cu/fără redori strânse ale │ │ │ │articulaţiilor. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate de timp în vederea │ │ │ │protezării şi adaptării la proteză │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la: a) amputaţii congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescenţă), unilateral sau bilateral, de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulaţie membru pelvin, dezarticulaţie membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu pro tezabile. b) amputaţii de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă şi statut.În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:● Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie: a) distrugerea unui membru prin strivire; b) pierderea vascularizaţiei; c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii); d) durere severă de cauză circulatorie; e) tumori maligne; f) infecţie necontrolabilă terapeutic.● Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe● Compensarea deficitului funcţional prin protezare● Nivelul amputaţiei, la membrul sau membrele afectate● Afecţiuni somatice sau neurologice severe care pot potenţa deficitul locomotorSCOR ADL ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Igienă corporală │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat parţial │ 1 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Îmbrăcare │Autonomie │ 2 │ │ │Autonomie pentru │ 1 │ │ │îmbrăcare, dar ajutor │ │ │ │pentru încălţare │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Mersul la toaletă │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat │ 1 │ │ │Ajutat la pat │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Continenţă sfincteriană │Continent │ 2 │ │ │Incontinenţă ocazional │ 1 │ │ │Incontinent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Alimentaţia │Mănâncă singur │ 2 │ │ │Ajutat pentru tăiat cu │ 1 │ │ │cuţitul │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘Clasificare:st. I 10 - autonomie;st. II 8-10 - cvasiindependent;st. III 3-8 - independenţă asistată;st. IV 0-3 - dependenţă totală, necesită asistent personal.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │Orice activitate profesională │Participare fără restricţii │ │ │fără limitări, cu excepţia celor │Necesită schimbarea locului de muncă în │ │ │care solicită gestualitate fină, │cazul unor profesiuni (de exemplu: pianist, │ │ │de precizie │violonist s.a.) │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice profesie, cu excepţia celor│Orientarea profesională spre un loc de muncă│ │ │care solicită: │accesibil │ │ │- ortostatism şi deplasări │Formare şi îndrumare profesională în funcţie│ │ │posturale prelungite; │de vârsta persoanelor care şi-au pierdut │ │ │- bimanualitate. │manualitatea, cu referire la muncile │ │ │ │manuale - necalificate │ │ │ │Asigurare cu proteze, orteze, proteze │ │ │ │estetice diferenţiate în vederea activării │ │ │ │în viaţa socială fără restricţii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Locuri de muncă fără solicitare│Furnizare de mijloace protetice, de adaptare│ │ │fizică, fără deplasări şi │a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie│ │ │variante posturale sau/şi │Pentru deficienţii locomotori posturali: │ │ │gestuale, în funcţie de │În afara protezării adecvate şi adaptării │ │ │deteriorările morfofuncţionale │locului de muncă astfel încât să nu fie │ │ │NOTĂ: │solicitată postura pe care nu o poate │ │ │În elaborarea programelor de │realiza, se recomandă facilitarea prin │ │ │recuperare se vor avea în vedere:│mijloace suplimentare de sprijin (scaune │ │ │- localizarea şi nivelul │adaptate ergonomic) sau permiterea cu │ │ │amputaţiei; │uşurinţă a modificărilor posturale impuse de│ │ │- cauzele care au produs-o; │muncă, prin balustrade sau mânere de │ │ │- eficienţa protezării; │sprijin. │ │ │- vârsta; │Transferul unor comenzi ale maşinii de la │ │ │- pregătirea generală şi │picior la mână sau automatizarea │ │ │profesională - în funcţie de care│comenzilor respective Pentru persoanele cu │ │ │se recomandă: schimbarea locului │deficienţă fizică cu afectarea │ │ │de muncă sau formarea │gestualităţii: │ │ │profesională pentru munci │Este posibilă, după caz, protezare sau │ │ │statice, accesibile handicapului │ortezare, eventual proteze de muncă │ │ │postural sau/şi de gestualitate. │adaptate în raport cu secvenţele muncii │ │ │ │(pense, cârlige etc.), schimbarea │ │ │ │lateralităţii şi adaptări ale utilajului, │ │ │ │de pildă transferul comenzilor de la o │ │ │ │mână la alta sau de la mână la picior, │ │ │ │schimbarea sistemului de pârghii ale │ │ │ │comenzilor pentru scăderea efortului │ │ │ │fizic. │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Idem handicap accentuat │Idem handicap accentuat │ │ │Pot desfăşura activităţi │După protezare, adaptare la proteze/orteze: │ │ │profesionale la domiciliu sau la │- asigurarea de mijloace de deplasare pentru│ │ │locuri de muncă adaptate. │persoanele cu deficienţă posturală (cârje │ │ │Ancheta socială are un rol major │sau cadru pentru cele cu amputaţii │ │ │în stabilirea gradului de │unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare │ │ │autonomie şi a restantului │pentru cele cu amputaţii bilaterale); │ │ │funcţional, existând │- asigurarea de mijloace de autoservire │ │ │posibilitatea adaptării la │sau/şi de muncă pentru cei cu pierderea │ │ │proteze şi a accesibilizării │bilaterală a gestualităţii; │ │ │mediului, astfel încât să se │- sprijin total sau parţial pentru │ │ │realizeze autonom sau cu ajutor │îngrijire şi activităţile cotidiene, │ │ │parţial, pentru perioade │de autogospodărire. │ │ │limitate ale zilei, activităţile │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │de îngrijire şi autoservire. │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │ │situaţia în care are pierdută total │ │ │ │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │ │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │ │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8* 2. Afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic*) ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen neurologic │Se stabilesc în │ │ │Examene electroneurofiziologice │funcţie de │ │ │ale sistemului nervos periferic şi│structura/ │ │ │musculare - EMG, măsurarea │structurile │ │ │vitezelor de conducere pe nervii │afectate. │ │ │periferici │ │ │ │Eco Doppler extra- şi transcranian│ │ │ │al vaselor cervico-cerebrale │ │ │ │CT, IRM cerebrală şi spinală │ │ │ │Examen oftalmologic (acuitate │ │ │ │vizuală, câmpimetrie, fund de │ │ │ │ochi) │ │ │ │EEG │ │ │ │Angiografie de vase cerebrale (aa.│ │ │ │carotide, aa. vertebrale, a. │ │ │ │bazilară, aa. intracraniene, │ │ │ │sistemul venos intracranian) │ │ │ │Ecocardiografie │ │ │ │Scală de gradare a forţei │ │ │ │musculare (FMS)**) │ │ │ │Evaluare neuropsihologică │ │ │ │Glicemie, teste de coagulare, │ │ │ │hemoleucogramă completă │ │ │ │Scale de evaluare a autonomiei şi │ │ │ │funcţionalităţii: ADL, IADL, SOS, │ │ │ │index Barthel etc.***) │ │ ├──────────────────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────┴────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor │ │ │ │membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea │ │ │ │activităţilor vieţii cotidiene sau profesionale; se │ │ │ │deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi sau │ │ │ │cu dificultate moderată pe distanţe scurte, dar fără │ │ │ │sprijin, putând desfăşura activităţi profesionale │ │ │ │normale, în funcţie de natura profesiei. │ │ │ │Deficit motor la un membru superior care afectează │ │ │ │moderat mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea. │ │ │ │Dificultăţi de coordonare şi de manipulaţie │ │ │ │neinfluenţate de deficitul motor. Se poate deplasa │ │ │ │fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, │ │ │ │cu oscilaţii (vezi criteriile de la afectarea │ │ │ │funcţiei de coordonare). │ │ │ │Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic │ │ │ │predominant expresive (motorii), de diferite forme │ │ │ │clinice şi intensităţi care permit o comunicare │ │ │ │parţială şi/sau tulburări neurocognitive uşoare/medii │ │ │ │(MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcţiile mentale │ │ │ │şi/sau tulburările de câmp vizual - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată. Se poate deplasa │ │ │ │sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau │ │ │ │nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza │ │ │ │mersul normal, nici chiar pe distanţe scurte. │ │ │ │Deficit motor total al unui membru superior ce │ │ │ │afectează activitatea profesională şi cea cotidiană, │ │ │ │asociat cu afectare funcţională a celuilalt membru │ │ │ │toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor │ │ │ │bilateral moderat. │ │ │ │Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se │ │ │ │deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar │ │ │ │cu mare greutate, cu bază de susţinere lărgită, cu │ │ │ │tendinţă la deviaţii în cazul asocierii unor tulburări │ │ │ │vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcţiilor│ │ │ │de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de │ │ │ │tip afazic de diferite forme clinice şi intensităţi │ │ │ │care permit o comunicare parţială şi/sau tulburări │ │ │ │neurocognitive severe constante - vezi │ │ │ │cap. 1 - Funcţiile mentale şi/sau tulburările de câmp │ │ │ │vizual - vezi cap. 2 Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Deficit grav de locomoţie: │ │ │ │- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici │ │ │ │fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de │ │ │ │transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) │ │ │ │sau este imobilizată la pat; │ │ │ │- nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii │ │ │ │cotidiene, necesită adaptări şi accesibilizări │ │ │ │importante pentru îndeplinirea activităţii │ │ │ │profesionale; │ │ │ │- nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau │ │ │ │parţial din partea altei persoane. │ │ │ │În funcţie de etiologia afecţiunii, asociază sau nu │ │ │ │tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame │ │ │ │demenţiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcţiile │ │ │ │mentale şi tulburări de câmp vizual (de tip │ │ │ │hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie │ │ │ │heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă │ │ │ │hemianopsie - care se manifestă ca şi cecitate │ │ │ │corticală sau subcorticală) - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ └──────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la afectarea funcţiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcţiei senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecţiuni de etiologie variată:- sechelele bolilor cerebrovasculare şi în mod particular ale accidentelor vasculare cerebrale (în toate variantele etiopatologice);- afecţiuni neurodegenerative (în mod particular Boala Alzheimer şi Degenerescentele Fronto-Temporale), posttraumatice, postinfecţioase, posttumorale;- malformaţii congenitale;- sechelele după meningoencefalopatii infantile (paralizia cerebrală - cu mai multe forme anatomo-clinice);- bolile prin tulburări de dezvoltare a sistemului nervos;- bolile metabolice genetice ale sistemului nervos central şi periferic (în mod particular leucodistrofiile şi bolile lizozomale, bolile mitocondriale, aminoaciduriile etc.);- neuropatii motorii cronice severe periferice, evidenţiate EMG.Aceste afecţiuni au implicaţii asupra staticii, mobilităţii şi gestualităţii, coordonării şi echilibrului, capacităţii neurocognitive, comunicării şi orientării vizual-spaţiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/şi periferic, manifesta te clinic prin pareze (pierdere uşoară-medie a forţei musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilităţii), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) şi/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spaţială, de recunoaştere a propriei scheme corporale şi a relaţiei sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoţite de tulburări de coordonare a mişcărilor), tulburări neuro cognitive de diferite intensităţi (având ca formă extremă sindroamele demenţiale).Se descriu următoarele afectări motorii:- deficit motor al unui membru - monoplegie brahială sau crurală - întâlnit atât în leziuni ale sistemului nervos central, cât şi periferic;- deficit motor al unui membrului superior şi unui membru inferior, în marea majoritate a cazurilor (dar nu obligatoriu) de aceeaşi parte - hemiplegie - cauzată de leziuni localizate de regulă în sistemul nervos central, fiind asociată sau nu cu alte semne şi simptome neurologice (simptome extrapiramidale, senzitive, cerebeloase, tulburări de limbaj, de vorbire, neurocognitive, de fonaţie, de deglutiţie, crize epileptice, alte semne de suferinţă a trunchiului cerebral sau a măduvei spinării cervical e etc.);- deficit motor al membrelor inferioare-paraplegie - poate să apară atât în leziunea neuronului motor central - cel mai frecvent în leziuni ale măduvei spinării, dar şi hemisferice - parasagital bilateral sau la nivelul punţii sau prin leziuni multip le (de exemplu, boala Little, paraplegia bătrânilor prin leziuni bilaterale etc.), cât şi în lezarea neuronului motor periferic, precum în poliomielită sau diferite forme de polineuropatie sau mononeuropatii multiplex, determinând deficit asimetric sau s imetric, asociate sau nu cu tulburări sfincteriene importante;- deficit motor al tuturor membrelor - tetraplegie - determinat de leziuni de neuron motor periferic sau central, prin afectarea medulară sau de trunchi cerebral, precum în sindromul Guillain-Barre (demielinizare inflamatorie a rădăcinilor şi nervilor periferici, cu afectare predominant a fibrelor motorii) sau în accidentele vasculare cerebrale repetate care produc hemiplegii bilaterale;- deficit motor doar al ambelor membre superioare - diplegia/dipareză brahială - formă mult mai rară decât precedentele, determinată fie de leziuni în sistemul nervos central (de regulă pontine, mai rar în măduva cervicală), fie de leziuni în sistemul nervos periferic (mai frecvent în polineuropatia cauzată de porfirie, în polineuropatiile cronice inflamatorii demielinizante ş.a.);- deficit motor a 3 membre - tripareze - forme rare, determinate de obicei de leziuni în măduva cervicală sau în unele neuropatii periferice sau în leziuni multiple în sistemul nervos central (mai frecvent în scleroza multiplă sau alte boli inflamatorii, tumorale sau vasculare neurologice).**) Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forţei musculare, conform scalei de gradare a forţei musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezenţa atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situaţii particulare deficitul muscular se poate însoţi de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară).● 5/5 = FMS normală;● 4/5 = opune rezistenţă;● 3/5 = învinge gravitaţia;● 2/5 = deplasează membrul în planul patului;● 1/5 = contracţie musculară voluntară fără deplasare de segment:gr. I - nicio contracţie;gr. II - contracţie minimă;gr. III - contracţie controlaterală.Analizarea mişcărilor pasive oferă informaţii asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existenţa hipotoniei, spasticităţii sau rigidităţii.Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice şi al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigaţiilor electroneurofiziologice (EMG - electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susţine diagnosticul şi a obiectiva tipul şi gradul de suferinţă morfofuncţională a nervilor periferici şi muşchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecţiuni musculare).***) SCALA DE INCAPACITATE BARTHELMăsoară performanţele pacientului în zece activităţi ale vieţii cotidiene în funcţie de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte şi corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică "independenţa asistată", iar cel de 75 de puncte - cvasiindependenţa. ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │1. Alimentaţie │Independent:se poate servi│ 10 │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │pentru a tăia alimente │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │2. Baia │Independent: face baie │ 5 │ │ │fără ajutor │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │3. Toaleta personală │Îşi poate spăla faţa, │ 5 │ │ │mâinile, dinţii îşi poate │ │ │ │pieptăna părul, se poate │ │ │ │bărbieri etc. │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │4. Îmbrăcatul │Independent: îşi poate │ 10 │ │ │pune hainele, le poate │ │ │ │scoate, îşi poate înnoda │ │ │ │şireturile │ │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │5. Controlul intestinal │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │6. Controlul vezical │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │(maximum 1 episod de │ │ │ │incontinenţă pe zi) sau │ │ │ │are nevoie de sprijin în │ │ │ │realizarea acestuia │ │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │7. Transferul la toaletă│Independent pentru a merge│ 10 │ │ │la toaletă │ │ │ │Are nevoie de ajutor în a │ 5 │ │ │merge la toaletă, dar se │ │ │ │poate spăla singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │8. Transferul în pat sau│Independent în deplasarea │ 15 │ │fotoliu │de la scaun spre pat │ │ │ │Ajutor minim │ 10 │ │ │Ajutor maxim pentru │ 5 │ │ │transfer, dar este capabil│ │ │ │să se aşeze singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │9. Mersul │Independent - se poate │ 15 │ │ │deplasa singur 50 m │ │ │ │Merge cu ajutorul unui │ 10 │ │ │dispozitiv/cu sprijinul │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Utilizează singur │ 5 │ │ │fotoliul rulant │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │10. Urcatul scărilor │Independent în urcarea sau│ 10 │ │ │coborârea scărilor │ │ │ │Are nevoie de ajutorul │ 5 │ │ │unui dispozitiv sau al │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională - │Sprijin pentru asigurarea locului de muncă │ │ │loc de muncă fără suprasolicitare│adecvat în vederea desfăşurării activităţii │ │ │posturală, activităţi │cu program normal sau redus ori, dacă nu │ │ │preponderent statice, fără │este posibil, schimbarea locului de muncă │ │ │deplasări posturale, fără │Monitorizare medico-socială │ │ │suprasolicitare fizică şi │ │ │ │psihică, în condiţii de confort │ │ │ │organic, fără relaţii cu │ │ │ │publicul, dacă sunt asociate │ │ │ │tulburări de vorbire │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general nu pot presta │Asigurare mijloace de deplasare (baston, │ │ │activităţi profesionale cu │cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în │ │ │solicitare fizică, datorită │funcţie de intensitatea deficitului motor la│ │ │intensităţii afectării funcţiilor│membrele superioare sau/şi inferioare) │ │ │motorii sau/şi de manipulaţie, │Asigurare dispozitive de mers (orteze), în │ │ │coordonare, vorbire. │special pentru persoanele cu sechele după │ │ │În cazul deficitelor motorii de │afectări de neuroni motori periferici │ │ │tip paraparetic, tetraparetic │Sprijin familial şi comunitar (în funcţie de│ │ │sunt posibile activităţi │caz şi situaţie) pentru efectuarea unor │ │ │adaptate, cu solicitări fizice │activităţi cotidiene şi de îngrijire │ │ │reduse, fără deplasări posturale,│ │ │ │în condiţii de confort organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Intensitatea afectării funcţiei │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │motorii face imposibilă │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │desfăşurarea oricăror activităţi │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │profesionale, activităţi │situaţia în care are pierdută total │ │ │cotidiene, de autoîngrijire, │capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │autogospodărire. │autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │În cazul persoanelor cu │permanent sau grav fără asistent personal, │ │ │parapareze forte, paraplegii, │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │fără afectarea funcţiilor │unele activităţi cotidiene. │ │ │intelectuale (în situaţii │Monitorizare medicală la domiciliu pentru │ │ │particulare), este posibil şi │recuperare (CFM) şi pentru prevenirea │ │ │indicat acces pentru prestarea │leziunilor de decubit │ │ │profesiunilor cu pregătire │Asigurarea mijloacelor de transport adecvat │ │ │superioară, activităţi legate de │(cărucioare - alte dispozitive) sau de │ │ │pregătirea intelectuală, în │mobilizare (fotoliu rulant) │ │ │ritm liber, beneficiind de │Pentru cei care sunt încadraţi în muncă şi │ │ │asistent personal. │folosesc fotoliul rulant sunt necesare │ │ │ │accesibilizarea spaţiului de lucru, precum │ │ │ │şi eliberarea căilor de acces pentru a │ │ │ │permite persoanei cu handicap să ajungă │ │ │ │la locul de muncă. │ │ │ │Adaptarea accesului în instituţiile publice │ │ │ │şi în mijloacele de transport în comun │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în afecţiuni heredo-degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor - v. cap. 7.V)Se referă la boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ): a) sindroamele de ataxie progresivă (ataxiile spino-cerebeloase - boli genetice cu cel puţin 33 de variante cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cea mai frecventă fiind ataxia Friedreich; ataxiile cerebeloase corticale; ataxiile ce rebeloase ereditare şi sporadice asociate şi cu alte manifestări neurologice); b) sindroame cu deficit motor şi atrofii musculare neurogene lent progresive (scleroză laterală amiotrofică - SLA şi variante înrudite, atrofiile musculare spinale progresive pure sau asociate şi cu alte manifestări neurologice); c) neuropatiile heredo-degenerative: senzorio-motorii (boala Charcot Marie-Tooth cu mai multe variante genetice, boala Dejerine-Sottas), pur sau predominant senzitive, pur ori predominant motorii, vegetative.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Tablou clinic, neuroelectrofiziologic │ │ │(EMG şi electroneurografie - cel puţin │ │ │măsurarea vitezelor de conducere nervoasă), │ │ │imagistic (IRM cerebrală şi eventual │ │ │spinală), caracteristic fiecărei entităţi │ │ │(v. criteriile de diagnostic în Ghidurile │ │ │de diagnostic şi tratament în bolile │ │ │neurologice) - opţional: │ │ │● Testarea genetică pe baza suspiciunii │ │ │clinice şi neuroelectrofiziologice este │ │ │mai specifică decât examenul │ │ │anatomo-patologic pe biopsia de nerv şi │ │ │muşchi; de recomandat opţional dacă există │ │ │posibilitatea efectuării în laboratoare │ │ │specializate de neurogenetică. │ │ │● Examen anatomo-patologic pe biopsia de │ │ │nerv şi muşchi (opţional, mai ales dacă nu │ │ │se poate efectua testarea genetică │ │ │specifică) - poate aduce informaţii utile │ │ │şi mai specifice uneori. │ │ │● Examen cardiologic (clinic, │ │ │electrocardiografic şi echocardiografic) │ │ │când există suspiciunea asocierii unei │ │ │cardiomiopatii (mai ales în ataxiile │ │ │spino-cerebeloase, în particular în │ │ │unele variante de boala Friedreich) │ │ │● Testarea funcţiei respiratorii (când, │ │ │fie datorită afectării musculaturii │ │ │respiratorii de către boala însăşi - precum │ │ │în SLA, fie din cauza deformărilor │ │ │scheletului şi mecanicii ventilatorii - mai │ │ │ales în unele ataxii spinocerebeloase, unde │ │ │poate să apară insuficienţa respiratorie, │ │ │semnificativă, cu risc vital în formele │ │ │severe de boală) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Mobilizare cu greutate; │ │ │ │Scăderea performanţelor de ortostatism şi │ │ │ │mers prelungit; │ │ │ │Scad precizia şi viteza mişcărilor │ │ │ │(afectarea medie a manipulaţiei şi │ │ │ │gestualităţii). │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Persoana se deplasează cu mare dificultate │ │ACCENTUATĂ │ │prin forţa proprie, nesprijinit şi cu │ │ │ │sprijin. │ │ │ │Nu poate efectua eficient gesturi │ │ │ │profesionale, cele cotidiene sunt păstrate. │ │ │ │Dificultăţi de respiraţie │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie îndelungată care duc │ │ │ │la: │ │ │ │- deplasarea dificilă sau la imobilizare │ │ │ │datorită atrofiilor musculare sau/şi la │ │ │ │- tulburări marcate de respiraţie │ │ │ │- tulburări marcate de deglutiţie │ │ │ │- tulburări marcate de alimentaţie │ │ │ │- imposibilitatea realizării activităţilor │ │ │ │de autoîngrijire şi autogospodărire │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8* 4. Afecţiuni inflamatorii demielinizante ale sistemului nervos central*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Examen neurologic**); │ │ │- Examen IRM cerebral (obligatoriu) şi │ │ │uneori spinal (mai ales segmentul │ │ │cervical)**); │ │ │- Examen oftalmologic (AV, câmpimetrie, │ │ │FO); │ │ │- PEV (potenţiale evocate vizuale); │ │ │- Benzi oligoclonale de imunoglobuline G │ │ │în LCR; │ │ │- Index IgG LCR/ser (facultativ); │ │ │- CT (facultativ, doar dacă nu se poate │ │ │face examen IRM; valoare diagnostică │ │ │mică în aceste afecţiuni); │ │ │- Scala EDSS (Expanded Disability │ │ │Status Scale)***); │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │În formele clinice cu perioade de remisiune,│ │ │ │cu tulburări uşoare şi medii de mers │ │ │ │- deplasare posibilă fără sprijin, cu │ │ │ │menţinerea: │ │ │ │- sindromului piramidal, │ │ │ │- sindromului vestibular, │ │ │ │- sindromului cerebelos │ │ │ │Parametrii funcţionali confirmă afecţiunea │ │ │ │demielinizantă (modificări FO, PEV, │ │ │ │diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge şi │ │ │ │LCR) │ │ │ │- Scor EDSS<4 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │În formele clinice cu evoluţie progresivă │ │ACCENTUATĂ │ │sau cu pusee acute frecvente: - tulburări │ │ │ │accentuate de mers, mers dificil, uneori cu │ │ │ │sprijin unilateral; │ │ │ │- tulburări de echilibru; │ │ │ │- tulburări de coordonare; │ │ │ │- tulburări de manipulaţie; sindromul │ │ │ │piramidal tip paretic; cerebelo-vestibular; │ │ │ │- tulburări vizuale (diplopie, modificări │ │ │ │CV); │ │ │ │- tulburări de sensibilitate. │ │ │ │- Scor EDSS = 4-6 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie continuă care conduc │ │ │ │la pierderea autonomiei locomotorii, făcând │ │ │ │dependentă persoana de o altă persoană │ │ │ │(parţial sau total), datorită: │ │ │ │a. sindromului piramidal variat: │ │ │ │- hemiplegie dreapta/stânga; │ │ │ │- paraplegie-parapareză accentuată; │ │ │ │- tetrapareză-tetraplegie; │ │ │ │b. sindromului vestibulo-cerebelos cu │ │ │ │tulburări de statică şi echilibru grave. │ │ │ │- Scor EDSS>6 │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la scleroza multiplă (sinonime: scleroză în plăci, leuconevraxită) şi alte afecţiuni inflamator-demielinizante ale sistemului nervos central, dar care sunt entităţi patologice şi clinice definite diferite de scleroză multiplă: boala Devic (neuro-oftalmomielita), encefalomieopatia diseminată acută (cu episoade unice sau multiple), encefalopatia periaxială difuză (boala Schilder).Scleroza multiplă este o afecţiune neurologică cronică, generată de un proces difuz inflamator în sistemul nervos central asociat cu focare de demielinizare degenerescenţă axonală cronică şi continuă, având drept consecinţă întreruperea fluxului impulsurilor nervoase pe căile cu focare de demielinizare, precum şi atrofia cerebrală şi spinală cronică progresivă prin neurodegenerare care afectează sistemul nervos central (creierul, măduva spinării şi nervii optici). Fenomenele neurodegenerative din scleroza multiplă sunt ireversibile şi reprezintă cauza majoră a invalidării acestor bolnavi (dizabilitate şi handicap). Scleroza multiplă poate provoca dificultăţi în forţă şi controlul activităţii motorii, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilităţii, tulburări sfincteriene şi alte tulburări vegetative, tulburări ale funcţiilor neurocognitive şi mentale.**) Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluţie şi a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.Diagnosticul pozitiv se susţine pe:- simptome şi tulburări tranzitorii ca: nevrita optică retrobulbară, oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, tulburări cerebeloase, ataxie spinală, sindroame medulare acute, alte semne şi simptome de trunchi cerebral, afectarea altor nervi cranieni, combinaţii de semne subiective şi obiective;- diagnosticul trebuie să cuprindă forma clinică de evoluţie şi sindroamele respective (combinate sau pure).Forme clinice:- forma cu recăderi şi remisiuni- forma primar progresivă- forma secundar progresivă- forma progresivă cu recăderiScala Kurtzke extinsă a dizabilităţii (EDSS)*), **)● 0.0 - Examen neurologic normal (0 la toate scorurile funcţionale)● 1.0 - Fără dizabilitate, semne minime la un scor funcţional (adică gradul 1)● 1.5 - Fără dizabilitate, semne minime la unul sau mai multe scoruri funcţionale (mai mult de un scor funcţional de 1)● 2.0 - Dizabilitate minimă la un scor funcţional (un scor funcţional de grad 2, celelalte 0 sau 1)● 2.5 - Dizabilitate minimă la două scoruri funcţionale (două scoruri cu gradul 2, celelalte cu grad 0 sau 1)● 3.0 - Dizabilitate moderată la un scor funcţional (un scor cu gradul 3, celelalte de 0 sau 1) sau dizabilitate minimă la 3 sau 4 scoruri funcţionale (3 sau 4 scoruri de 2, celelalte de 0 sau 1), ambulaţie normală● 3.5 - Ambulaţie normală, dar cu dizabilitate moderată la un scor funcţional (grad 3) şi sau două grade funcţionale cu grad 2; sau două scoruri funcţionale de grad 3 (cu celelalte scoruri cu grad 0 sau 1) sau 5 scoruri funcţionale cu grad 2 (celelalte scoruri cu grad 0 sau 1)● 4.0 - Ambulaţie normală fără ajutor, independent şi activ 12 ore pe zi, în ciuda dizabiltăţii severe ce constă într-un scor funcţional cu grad 4 (celelalte cu grad 0 sau 1) sau combinaţii de grad mai mic, dar care depăşesc limitele scorului anterior, capabil să se deplaseze fără repaus mai mult de 500 de metri● 4.5 - Ambulaţie normală fără ajutor, independent mare parte din zi, capabil să muncească conform unui program normal de muncă, dar cu limitarea activităţilor zilnice sau necesită minim ajutor, caracterizat printr-o dizabilitate severă ce constă într-un scor funcţional de grad 4 (celelalte de 1) sau combinaţii de grad mai mic, dar care depăşesc limitele scorurilor anterioare, capabil să se deplaseze fără ajutor 300 de metri● 5.0 - Ambulaţie păstrată fără ajutor sau repaus pentru 200 de metri, dizabilitate destul de severă astfel încât să afecteze toate activităţile cotidiene (capabil încă să lucreze toată ziua fără măsuri speciale) (de obicei, echivalenţele pe scorurile funcţionale sunt de grad 5 la un scor funcţional, celelalte fiind de 0 sau 1, sau combinaţii de grade mai mici, dar care depăşesc specificaţiile de la scorul 4.0)● 5.5 - Se deplasează fără ajutor 100 metri, dizabilitate severă astfel încât să afecteze activităţile cotidiene (echivalentele scorurilor funcţionale sunt de grad 5 la un scor, celelalte de 0 sau 1 sau combinaţii de grad mai mic, dar care le depăşesc pe cele de la scorul 4.0)● 6.0 - Necesită intermitent şi constant unilateral asistenţă (baston, cârjă) pentru a se deplasa 100 de metri cu sau fără repaus (echivalenţele de scor sunt combinaţii de scoruri cu mai mult de 2 scoruri cu grad de cel puţin 3)● 6.5 - Asistenţă bilaterală constantă la mers pentru a se deplasa 20 de metri fără repaus (echivalenţele de scor sunt, de obicei, combinaţii cu două sau mai multe scoruri cu grad de cel puţin 3)● 7.0 - Incapabil să se deplaseze mai mult de 5 metri chiar şi cu ajutor, în mare parte din timp în cărucior, se poate deplasa singur cu scaunul cu roţile şi se poate transfera singur, poate sta în picioare şi stă în cărucior aproximativ 12 ore pe zi (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu mai mult de un scor cu grad mai mare de 4, foarte rar un scor piramidal de 5 izolat)● 7.5 - Nu este capabil să facă mai mult de câţiva paşi, stă în cărucior, are nevoie de ajutor pentru transfer, se deplasează singur cu căruciorul, dar nu toată ziua; poate necesita un scaun motorizat (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu cel puţin un scor de grad minimum 4)● 8.0 - Restricţionat la planul patului sau în cărucior sau deplasat de altă persoană într-un scaun cu rotile, îşi păstrează majoritatea capacităţilor de autoîngrijire, funcţiile mâinilor fiind bune (echivalenţele de scor fiind combinaţii de scor cu grad de minimum 4 în mai multe sisteme)● 8.5 - Restricţionat la planul patului marea majoritate a zilei, poate utiliza mâinile, îşi păstrează unele funcţii de autoîngrijire (echivalenţele de scor sunt combinaţii de mai multe scoruri funcţionale cu grad de cel puţin 4)● 9.0 - Pacient imobilizat la planul patului, poate comunica şi înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii la marea majoritate a sistemelor funcţionale de grad minimum 4)● 9.5 - Pacient complet imobilizat la planul patului, incapabil să comunice eficient şi incapabil să mănânce sau înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii de grad cel puţin 4)● 10.0 - Deces datorită sclerozei multipleScorurile funcţionale se referă la examinarea următoarelor funcţii: piramidală, cerebeloasă, ale trunchiului cerebral, senzitivă, vizuală, ale tractului gastro-intestinal şi vezicii urinare, mentală (dispoziţia şi funcţiile neurocognitive)Scorurile EDSS de la 1.0 la 4.5 se referă la pacienţi care sunt capabili să se deplaseze şi scorul total este definit de scorurile funcţionale. În cazul scorurilor EDSS între 5 şi 9.5, pacienţii au dificultăţi de deplasare şi sunt conferite echivalenţe ale scorurilor funcţionale).*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Activităţi cu program normal sau │Participare cu condiţia asigurării unor │ │ │redus, cu solicitări mici sau │locuri de muncă fără solicitări fizice mari,│ │ │medii, fără ritm impus, care nu │deplasări posturale prelungite şi │ │ │solicită mişcări de precizie şi │gestualitate rapidă şi de precizie │ │ │rapide din partea membrelor │Monitorizare permanentă pentru prelungirea │ │ │superioare şi inferioare, │duratei remisiunii şi pentru prevenirea │ │ │într-un microclimat de confort │apariţiei puseelor acute │ │ │organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general, intensitatea │Pentru persoanele cu pregătire superioară: │ │ │tulburărilor funcţionale │sprijin pentru efectuarea unor activităţi de│ │ │limitează prestarea oricărei │colaborare în funcţie de posibilităţile │ │ │activităţi profesionale │psiho-fizice şi de suportul familial │ │ │organizate. │Sprijin pentru obţinerea mijloacelor de │ │ │Pot, eventual, efectua activităţi│deplasare (baston, cârje, scaun rulant │ │ │de colaborare în ritm liber, cu │ş.a.), parţial pentru activităţile de │ │ │efect psihoterapeutic. │autoîngrijire şi autogospodărire şi pentru │ │ │Este conservată capacitatea de │monitorizarea medico-socială │ │ │autoîngrijire. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │În general, datorită intensităţii│În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │tulburărilor de postură, de mers,│persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │gestualitate sau/şi de vedere, nu│handicap grav cu asistent personal, în │ │ │pot presta activitate │situaţia în care are pierdută total │ │ │profesională. Capacitatea de │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │autoservire parţial/total │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │afectată; Capacitatea de │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │mobilizare: de la mers cu sprijin│atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │bilateral prin forţe proprii, │unele activităţi cotidiene. │ │ │până la imobilizare Limitarea │Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru,│ │ │gestualităţii până la │fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare │ │ │imposibilitatea executării unor │în cadrul locuinţe │ │ │mişcări cu membrul respectiv │Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau, │ │ │Afectarea vederii până la │când este necesar, la serviciul de │ │ │cecitate relativă şi absolută │specialitate) │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI MUSCULARE PENTRU ÎNCADRAREA ÎNTR-UN GRAD DE HANDICAP*)----------*) Se referă la:1. Miopatii infecţioase şi inflamatorii: parazitare, virale, fungice, primare idiopatice (polimiozite, dermatomiozite), secundare (în boli de colagen, paraneoplazice), miopatia cu incluzii, alte miopatii inflamatorii (mai rare).2. Distrofiile musculare progresive (DMP) cu fenotipuri relativ specifice diferite (cel puţin 21 forme genetice cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cele mai multe autozomale - dominante sau recesive, dar şi legate de cromozomul X - în această din urmă categorie se încadrează şi fenotipurile clasice Duchenne şi Becker). Distrofia miotonică (cu două forme: DM1 - forma clasică a distrofiei miotonice Steinert şi DM2) face parte tot din această categorie de boli.3. Miopatii metabolice (boli enzimatice: în glicogenoze, boli ale metabolismului lipidic; în boli endocrine: tiroidiene, corticosteroide, paratiroidiene şi deficit de vitamină D, pituitare) şi toxice (medicamentoase, alte toxice).4. Anomalii şi malformaţii musculare congenitale, dacă împiedică statica şi locomoţia (de exemplu, hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante).5. Boli ale joncţiunii neuromusculare: miastenia gravis (mai multe forme etiologice şi imunologice identificate) şi sindroamele miastenice (endocrine, paraneoplazice, medicamentoase, determinate de neurotoxine din mediul înconjurător).6. Canalopatii: de clor, de sodiu, de calciu, de potasiu care afectează fibrele musculare (paraliziile periodice diselectrolitice, miotoniile ereditare non-distrofice - Thomsen, Becker, paramiotonia congenitală Eulenburg şi altele).1. Evaluare grad de handicap în distrofiile musculare progresive (DMP) ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen neurologic: │ │ │- deficit motor în funcţie de forma clinico-genetică;│ │ │indiferent dacă debutul este distal sau proximal, │ │ │afectarea grupelor musculare se generalizează │ │ │Deficitul motor are ca expresie: │ │ │- amiotrofii progresive simetrice; │ │ │- retracţii tendinoase; │ │ │- ROT vii. │ │ │Paraclinic: │ │ │- creşterea activităţii unor enzime glicolitice (de │ │ │exemplu, LDH); │ │ │- biopsia musculară este sugestivă, evidenţiază │ │ │modificări de tip miogen; │ │ │- EMG: │ │ │- absenţa activităţii bioelectrice spontane; │ │ │- diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │ │ │- reducerea duratei medii a potenţialelor; │ │ │- testare genetică (opţional). │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanţei │ │MEDIE │MEDIU │de ortostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de│ │ │ │precizie şi viteză a mişcărilor │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasare cu mare dificultate prin forţa proprie, │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │nesprijinit şi cu sprijin │ │ │ │Dificultatea efectuării aproape a oricărei gestuali- │ │ │ │tăţi profesionale │ │ │ │Dificultăţi de respiraţie │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Persoană nedeplasabilă prin forţa proprie │ │GRAVĂ │GRAV │Tulburări de gestualitate bilateral │ │ │ │Pierderea totală sau parţială a capacităţii de │ │ │ │autoservire │ │ │ │Tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘2. Evaluare grad de handicap în miotonii*)----------*) Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracţie voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracţiei voluntare (fenomen de încălzire). ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │În miotoniile din canalopatii: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- distribuţia fenomenului mitotonic la flexorii │ │ │degetelor, muşchii policelui, a musculaturii orbicu- │ │ │lare, pleoape şi pe parcursul evoluţiei; în unele │ │ │forme pot fi prezente hipertrofii musculare difuze la│ │ │toate grupele musculare, cu predominanţă la membrele │ │ │inferioare (aspect halterofil). │ │ │Examen paraclinic: │ │ │- EMG: creşterea progresivă a amplitudinii potenţia- │ │ │lelor cu o frecvenţă de 40/50 cicli/sec. (criteriul │ │ │patognomonic = fenomen de încălzire). │ │ │În distrofia miotonică DM1 - tip Steinert: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- amiotrofii musculare distale la membrele superioare│ │ │şi inferioare; │ │ │- muşchii fonatori, cu modificarea vocii; │ │ │- muşchiul cardiac; │ │ │- atrofie gonadică. │ │ │În distrofia miotonică DM2 - deficitul motor este │ │ │proximal şi nu se însoţeşte de atrofii musculare │ │ │semnificative; cataracta apare mai precoce decât în │ │ │varianta DM1. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │Examen anatomo-patologic (inclusiv histoenzimologic) │ │ │în microscopia optică, microscopia electronică pe │ │ │biopsia de muşchi evidenţiază modificări de detaliu │ │ │specifice │ │ │Testare genetică (opţional) │ │ │- microscopia electronică evidenţiază afectarea │ │ │arhitecturii miofibrilelor, care apar şterse; │ │ │- microscopia optică evidenţiază alternanţa de fibre │ │ │musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate, │ │ │dezorganizarea miofibrilelor. │ │ │EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, │ │ │asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip │ │ │miopatic │ │ │Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute │ │ │sau normale) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Scăderea forţei musculare distale la membrele │ │MEDIE │MEDIU │superioare │ │ │ │Oboseală precoce │ │ │ │Scăderea forţei şi vitezei de executare a mişcărilor │ │ │ │Scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort, │ │ │ │manipularea de greutăţi │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasare cu dificultate │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilateral │ │ │ │Tulburări de vedere şi de vorbire │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │În formele clinice cu evoluţie îndelungată care │ │GRAVĂ │GRAV │conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare din │ │ │ │cauza atrofiilor musculare marcate, cu tulburări │ │ │ │respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, │ │ │ │alimentaţie │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în miopatiile infecţioase şi inflamatorii*)----------*) Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │EMG = caracterizată printr-un traseu constând din │ │ │activitate bioelectrică spontană reprezentată de │ │ │potenţiale de fibrilaţie, potenţiale polifazice care │ │ │apar la contracţii voluntare, activitate repetitivă │ │ │cu frecvenţă rapidă, evocate de stimularea mecanică a│ │ │muşchilor. │ │ │AP: aspect histologic sugestiv pentru modificări │ │ │inflamatorii, eventual asociate cu modificări de tip │ │ │miopatic. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Criterii de încadrare în grad de handicap asemănă- │ │MEDIE │MEDIU │toare cu cele din distrofiile musculare progresive, │ ├──────────┼───────────┤cu precizarea că evoluţia poate fi ondulantă, cu │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice, în │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │funcţie de etiologie. │ ├──────────┼───────────┤ │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘4. Evaluare grad de handicap în miastenia gravis şi sindroamele miastenice*)----------*) Sunt boli ale joncţiunii sinapsei neuromusculare, cel mai adesea de cauză imunitară, care se caracterizează prin oboseală excesivă şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează, parţial sau total în repaos şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Clinic: │ │ │Este o boală autoimună, cu manifestări clinice │ │ │variate: oculare, bulbare, la nivelul membrelor, │ │ │trunchiului şi muşchilor respiratori, mergând până la│ │ │atrofie musculară. │ │ │Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifes- │ │ │tări ale miasteniei gravis. │ │ │NOTĂ: │ │ │La încadrarea în grad de handicap trebuie să se ţină │ │ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se │ │ │poate manifesta prin: │ │ │A. Afectare oculară: diplopia oculară (orizontală, │ │ │verticală sau diagonală), strabism, ptoza palpebrală.│ │ │B. Afectarea bulbară: la debutul bolii presupune │ │ │dificultăţi de vorbire, manifestate prin voce nazo- │ │ │nată sau dificultate în articularea cuvintelor, │ │ │disartria care poate fi însoţită de dificultăţi de │ │ │deglutiţie şi masticaţie. Se poate asocia cu slăbi- │ │ │ciunea musculaturii gâtului. Corelată cu severitatea │ │ │disfagiei este pierderea în greutate (cca 5-10 kg cu │ │ │3-6 luni înaintea stabilirii diagnosticului). O │ │ │caracteristică clasică este "rânjetul miastenic" sau │ │ │râsul vertical în cazul atingerii musculaturii │ │ │faciale. │ │ │C. Slăbiciunea la nivelul membrelor inferioare con- │ │ │duce frecvent la căderi bruşte, iar diagnosticul este│ │ │luat în discuţie după o cădere pe scări. │ │ │La nivelul membrelor sunt afectate în principal mus- │ │ │culatura umerilor, musculatura antebraţului (exten- │ │ │sorii degetelor), muşchii extensori ai piciorului, │ │ │aceşti pacienţi prezentând Ac anti-MuSK. Durerea │ │ │musculaturii spatelui şi centurilor apare la anumiţi │ │ │pacienţi, fiind explicată prin insuficienţa muşchilor│ │ │posturali, care dispare după repaus sau tratament │ │ │specific. │ │ │Slăbiciunea muşchilor respiratori şi a altor muşchi │ │ │ai trunchiului este rar primul semn izolat al bolii, │ │ │dar poate fi prima manifestare care aduce pacientul │ │ │la medic. │ │ │Afectarea respiratorie, exprimată prin dispnee, este │ │ │obiectivată prin reducerea capacităţii vitale (CV). │ │ │D. Atrofia musculară localizată (de exemplu: atrofia │ │ │linguală) │ │ │E. Afectarea cognitivă presupune un sindrom cerebral │ │ │organic cu anomalii ale atenţiei vizuale şi ale │ │ │timpului de reacţie. │ │ │Gradul de handicap se evaluează în funcţie de inten- │ │ │sitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile │ │ │prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, │ │ │reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul │ │ │medicamentos specific. │ │ │Clasificarea clinică Osserman │ │ │Propunem clasificarea clinică MGFA (Fundaţia │ │ │Americană pentru Miastenia Gravis) │ │ │Paraclinic: │ │ │- testul după repaus sau testul pungii cu gheaţă sau │ │ │testul cu tensilon; │ │ │Testul cu tensilon (clorură de edrofoniu) este │ │ │considerat test de bază pentru diagnosticul │ │ │miasteniei oculare în cabinetul medical; │ │ │- proba de efort, care evidenţiază deficitul motor; │ │ │- EMG/Electromiografia de fibră unică (SF-EMG); │ │ │- Stimulare nervoasă repetitivă (RNS); │ │ │- determinări Ac anti AChR în ser/Ac anti MuSK în │ │ │ser; │ │ │- Examen CT sau IRM (de preferat) al mediastinului │ │ │anterior pentru vizualizarea timusului; │ │ │- Investigaţii specifice etiologice în cazul suspi- │ │ │ciunii de sindrom miastenic secundar │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.│ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa I │ │UŞOARĂ │UŞOR │Orice slăbiciune a musculaturii oculare (poate exista│ │ │ │slăbiciune la închiderea ochiului) │ │ │ │Forţa tuturor celorlalţi muşchi este normală. │ │ │ │Clasa II │ │ │ │Slăbiciune uşoară care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari (poate exista slăbiciune musculară ocu- │ │ │ │lară în orice grad de severitate) │ │ │ │IIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau a │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa III │ │MEDIE │MEDIU │Slăbiciune moderată care afectează muşchii, alţii │ │ │ │decât cei oculari, poate exista slăbiciune musculară │ │ │ │oculară, în orice grad de severitate │ │ │ │IIIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate. │ │ │ │IVa. Cu afectarea predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │a musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │GRAVĂ │GRAV │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate │ │ │ │IVb. Cu afectarea predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ │ │ │Clasa V │ │ │ │Definită prin necesitatea intubaţiei, cu/fără venti- │ │ │ │laţie mecanică, cu excepţia cazurilor unde aceasta │ │ │ │este folosită pentru tratamentul postoperator de │ │ │ │rutină. Alimentarea pe tub fără intubare plasează │ │ │ │pacientul în clasa IVb. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘5. Evaluare grad de handicap în malformaţii musculare*)----------*) Se referă la persoane cu anomalii şi malformaţii congenitale sau contractate precoce (copilărie - adolescenţă), de exemplu: hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante, care împiedică statica şi locomoţia. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Teste biometrice şi musculare │ │ │Dinamometrie pentru aprecierea forţei musculare - în │ │ │funcţie de localizare şi tipul de sechelă │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Încadrarea în grad de handicap se realizează în │ │MEDIE │MEDIU │funcţie de limitarea sau pierderea capacităţii de │ ├──────────┼───────────┤realizare a staticii, mobilităţii sau/şi a │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │gestualităţii. │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite │ ├──────────┼───────────┤pentru persoanele cu miopatii. │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională │Sprijin pentru asigurarea unui │ │MEDIU │cu evitarea celor care necesită│loc de muncă fără efort fizic │ │ │mişcări cu viteză şi precizie │mare, deplasări posturale prelun-│ │ │şi deplasări posturale │gite sau, eventual, pentru │ │ │prelungite. │schimbarea locului de muncă │ │ │Sunt contraindicate activită- │ │ │ │ţile care impun fineţe, repere │ │ │ │mici, ritm impus. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activităţi cu efort fizic neîn-│Participare în cazul asigurării │ │ACCENTUAT │semnat, în postură predominant │unui loc de muncă accesibil, fără│ │ │şezând, care nu necesită fine- │efort fizic de intensitate mare │ │ │ţe, viteză, complexitate şi │şi medie, ortostatism prelungit, │ │ │alternanţă gestuală. De exem- │deplasări posturale, care să ne- │ │ │plu: munci de birou pentru cei │cesite suprasolicitare gestuală. │ │ │cu pregătire superioară sau │Recomandare de evitare a efortu- │ │ │medie. │rilor fizice mari. Adaptarea │ │ │ │locului de muncă prin utilizarea │ │ │ │sistemelor mecanice de manipulare│ │ │ │a greutăţilor, montarea sisteme- │ │ │ │lor de susţinere a mâinii pentru │ │ │ │a evita oboseala musculară. │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Au pierdută total sau parţial │În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │capacitatea de autoservire, │rii complexe, persoana poate fi │ │ │autogospodărire şi │încadrată în grad de handicap │ │ │autoîngrijire. │grav cu asistent personal, în │ │ │ │situaţia în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │ │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi │ │ │ │cotidiene. │ │ │ │Sprijin pentru asigurarea unor │ │ │ │mijloace de deplasare (cadru, │ │ │ │fotoliu rulant, cărucior) │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘V. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor de control al comportamentului motor în vederea încadrării în grad de handicapCele mai multe afecţiuni cuprinse în acest capitol se referă la boli determinate de leziuni de orice etiologie (neurodegenerative, neurochimice - disfuncţie sinaptică, vasculară, metabolică, inflamatorie, demielinizantă, tumorală, infecţioasă, imunologică ş.a.) care produc disfuncţii sinaptice/leziuni la nivelul ganglionilor bazali (putamen, nc. caudat, globus pallidus, nuclei talamici, nc. subtalamic, substanţă neagră mezencefalică) şi circuitelor lor cortico-subcorticale şi cu alte structuri din trunchiul cerebral şi cerebel. Există un foarte mare număr de astfel de afecţiuni, dintre care cel mai frecvent întâlnite în populaţia generală sunt cele de mai jos.----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecţiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante. a) Sindroamele extrapiramidale, de cauze diverse: neurodegenerative, metabolice, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale ş.a. Cele mai frecvente sunt de tip neurodegenerativ şi se încadrează în sindroamele de "parkinsonism atipic" (boală difuză cu corpi Lewy, atrofia multisistem, paralizia supranucleară progresivă, degenerescenţă cortico-bazală ş.a.) adesea asociate şi cu alte boli neurodegenerative (SLA, degenerescenţe fronto-temporale, boala Alzheimer); cauza vasculară este de asemenea relativ frecvent întâlnită. b) Boala Parkinson - a doua boală neurodegenerativă ca frecvenţă în populaţia generală; 16 forme cunoscute în prezent ca având determinism genetic de tip mendelian, marea majoritate având un caracter sporadic (b. Parkinson idiopatică). Se manifestă clinic prin semne şi simptome motorii care în timp pot deveni foarte invalidante, producând handicap major, şi semne şi simptome nonmotorii: tulburări de somn, neurocognitive - cu formă extremă demenţă din boala Parkinson, vegetative, psihiatrice (afective, psihotice), senzitive, hiposmie, fatigabilitate ş.a. Simptomatologia nonmotorie poate contribui la accentuarea sau determinarea invalidităţii produse de boala, mai ales în stadiile avansate de boală. Tratamentul actual este simptomatic (medical şi/sau chirurgical) - bazat pe stimularea dopaminergică în SNC, dar care produce o serie de efecte secundare uneori invalidante ele însele. c) Boala Huntington - boală genetică ereditară cu transmisie mendeliană de tip autozomal dominant cu penetranţă mare, cu debut clinic de regulă în decadele a 3-a - a 4-a, ceea ce nu exclude posibilitatea debutului şi la vârste mai tinere (b. Huntington - forma juvenilă) sau mai înaintate.Tulburări clinice progresive cu debut insidios şi agravare cronic progresivă şi ireversibilă, manifestate în plan motor, neurocognitiv şi comportamental; manifestările motorii se caracterizează prin mişcări coreo-atetozice, distonice şi tulburări de tonus muscular (cel mai caracteristic de tip hipotonie, dar în formele juvenile, precum şi în stadiile avansate ale bolii sunt de tip rigiditate) care invalidează progresiv până la imobilizare definitivă la pat; tulburările neurocognitive se însoţesc de regulă de tulburări depresive (uneori cu risc de suicid) şi tulburări comportamentale, au o evoluţie progresivă până la stadiul de demenţă severă. d) Boala Wilson - degenerescenţă hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoză cu afectarea posturii şi gestualităţii).Afecţiune metabolică cu determinare genetică cu transmitere mendeliană de tip autozomal-recesiv, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas şi alte ţesuturi. Leziunile neurologice determină tulburări severe şi invalidante de control al comportamentului motor cu rigiditate, tremor important accentuat la mişcările voluntare (tremor de acţiune), distonii severe care în cazuri grave determină posturi distonice grave, distorsionante extrem de dureroase. e) Sindromul Prader-Willi (SPW) - disfuncţie neuro-comportamentală care rezultă din anomalia cromozomului 15.SPW determină în mod caracteristic tonus muscular scăzut, statură mică, dacă nu este tratată cu hormoni de creştere, deficienţe cognitive, dezvoltare sexuală incompletă, tulburări de comportament, senzaţie cronică de foame, care, cuplată cu un metabolism cu consum mai puţin de calorii decât cel normal, poate duce la alimentaţie excesivă şi obezitate.La naştere copilul prezintă greutate mică faţă de durata gestaţiei, hipotonie, dificultate la supt din cauza musculaturii slabe ("eşec în dezvoltare corespunzătoare"). În al doilea stadiu ("dezvoltare exagerată") cu început între vârsta de 2-3 ani apare apetit crescut, tulburări în controlul greutăţii, întârzierea dezvoltării motorii şi tulburări de comportament.Pentru diagnosticarea Sindromului Prader Willi există criterii minore şi majore, iar diagnosticul clinic se stabileşte pentru copiii sub 3 ani, când scorul clinic este de 5 puncte, dintre care 4 trebuie să fie aduse de criteriile majore.Pentru indivizii mai mari de 3 ani sunt necesare 8 puncte pentru diagnostic, dintre care cel puţin 5 trebuie să fie contribuţia criteriilor majore. a) Diagnosticul clinicCriteriile de diagnostic clinic ale sindromului Prader-Willi au fost stabilite în 1993 (Holm şi colab., 1993) şi s-au dovedit a fi corecte (Gunay-Aygun şi colab. 2001).Tabelul 3. Criteriile de diagnostic ale lui Holm (1993) ┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ │Criterii majore │1. Hipotonie în perioada de nou-născut şi sugar cu supt │ │1c = 1p │deficitar, care scade în intensitate cu vârsta; │ │ │2. Dificultăţi de alimentare şi creştere în greutate defi-│ │ │citară în perioada de sugar, necesitând alimentare │ │ │asistată. │ │ │3. Debutul creşterii bruşte în greutate între vârsta de │ │ │12 luni şi 6 ani, determinând în general obezitate │ │ │centrală. │ │ │4. Hiperfagie. │ │ │5. Trăsături faciale caracteristice: dolicocefalie în │ │ │perioada de sugar, diametrul bifrontal îngust, fante pal- │ │ │pebrale migdalate, gură mică cu buză superioară subţire, │ │ │comisuri bucale coborâte (mai mult de 3). │ │ │6. Hipogonadism, dependent de vârstă şi sex, manifestat │ │ │astfel (oricare din elemente): │ │ │- hipoplazie genitală: labii mici şi clitorisul de dimen- │ │ │siuni reduse la fetiţe, scrot hipoplazic, micropenis şi │ │ │criptorhidie la băieţi; │ │ │- pubertate întârziată (după 16 ani) şi incomplet insta- │ │ │lată, infertilitate. │ │ │7. Dezvoltare întârziată/retard mintal uşor sau moderat/ │ │ │dificultăţi de învăţare │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Criterii minore │1. Mişcări fetale reduse şi letargie infantilă care se │ │1c = 1/2 p │îmbunătăţesc cu vârsta. │ │ │2. Comportament specific, incluzând crize istericale, │ │ │reacţii violente, încăpăţânare, atitudine manipulatoare şi│ │ │tendinţe obsesiv-compulsive, opoziţie, rigiditate, posesi-│ │ │vitate, furt, minciună (cel puţin 5). │ │ │3. Perturbări ale somnului/apnee de somn. │ │ │4. Statură mai scundă decât membrii familiei până la │ │ │vârsta de 15 ani. │ │ │5. Hipopigmentarea pielii. │ │ │6. Mâini şi picioare mici în comparaţie cu înălţimea │ │ │vârstei. │ │ │7. Mâini înguste, lipsind incizura ulnară. │ │ │8. Strabism convergent şi miopie. │ │ │9. Salivă vâscoasă. │ │ │10. Dificultăţi în articularea cuvintelor. │ │ │11. Ciupire compulsivă a pielii. │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Semne adiţionale │a) Prag crescut la durere; │ │ │b) Reflex de vomă diminuat; │ │ │c) Scolioză sau cifoză; │ │ │d) Adrenarhă precoce; │ │ │e) Osteoporoză; │ │ │f) Abilităţi excesive de a rezolva puzzle; │ │ │g) Evaluări neuromusculare normale (biopsie musculară, │ │ │EMG) │ └─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘Criteriile majore sunt notate cu un punct, iar cele minore cu jumătate de punct. b) Diagnosticul genetic în sindromul Prader-Willi este făcut de ani de zile în Timişoara, la Disciplina de genetică, Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş.Evaluarea în vederea încadrării în grad şi tip de handicap pentru persoanele adulte, cu Sindromul Prader-Willi se realizează în baza principiilor CIF, în funcţie de intensitatea deficienţelor funcţionale pe aparate şi sisteme şi a restantului funcţional, după criteriile prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul medicamentos specific.Referitor la ocupaţiile sau activităţile de muncă/profesionale pe care persoana cu handicap le poate desfăşura, acest lucru este stabilit în urma unei evaluări a abilităţilor, intereselor, nevoilor persoanei raportate la cerinţele specifice ale unui loc de muncă, realizate de către consilierul de orientare vocaţională specializat în evaluarea persoanelor cu dizabilităţi. f) Distonii musculare (primare şi secundare) - boli neurologice manifestate prin contracţii tonice involuntare susţinute, repetitive sau permanente, având un caracter direcţional definit şi care imprimă posturi distonice anormale (tranzitorii sau definitive, adesea foarte dureroase şi invalidante, în funcţie de severitatea bolii). Distoniile primare au o etiologie genetică (20 forme familiale cu transmitere mendeliană cunoscute până în prezent) şi sunt considerate boli neurochimice (care produc disfuncţii sinaptice în circuitele ganglionilor bazali). Distoniile secundare apar în leziuni identificabile ale circuitelor ganglionilor bazali de orice etiologie. În funcţie de gradul de extensie topografică la grupele musculare, se pot grupa în: distonii generalizate şi distonii focale şi segmentare. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic: │ │FUNCŢIONALI*) │1. tremor (ritm lent, apare în repaus, se accentuează│ │ │în timpul mişcării determinând un aspect de "mişcare │ │ │de recul" şi uneori în menţinerea unei atitudini - │ │ │tremur postural). │ │ │Aspect caracteristic la membrele superioare - "numă- │ │ │rarea banilor", "răsucirea ţigărilor", iar la mem- │ │ │brele inferioare - "pedalare", "bătut tactul" şi │ │ │moment de apariţie (repaus, de acţiune, postural │ │ │etc.) diferite în funcţie de tipul de boală; │ │ │2. coree, atetoză, balism, distonie, diskinezie - │ │ │mare variabilitate clinică în funcţie de tipul de │ │ │afecţiune; │ │ │3. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -,│ │ │interesează toate grupele musculare, predominând la │ │ │rădăcina membrelor - evidenţiată prin fenomenul de │ │ │roată dinţată; variabilitate de distribuţie │ │ │topografică în funcţie de tipul de boală; │ │ │4. posturi distonice, adesea dureroase şi │ │ │invalidante; │ │ │5. hipotonie (de regulă, în diferite forme de coree);│ │ │6. bradikinezie - lentoare în mişcări (semn cardinal │ │ │în boala Parkinson; prezent şi în alte afecţiuni); │ │ │7. hipo-/akinezie (incapacitatea de a iniţia o │ │ │mişcare voluntară şi trecerea cu dificultate de la un│ │ │tip de activitate motorie la alta: bolnavul apare │ │ │puţin mobil/imobil, cu activitate gestuală săracă) │ │ │evidenţiată prin proba marionetelor, bătutul │ │ │tactului, pensa digitală cu fiecare deget; │ │ │8. tulburări de mers şi de echilibru, adesea foarte │ │ │invalidante şi cu risc mare de căderi şi traumatisme;│ │ │9. tulburări nonmotorii adesea prezente, în grade şi │ │ │de severitate diferite în funcţie de tipul de boală: │ │ │tulburări de somn (în particular tulburarea de somn │ │ │REM: RBD); │ │ │tulburări neurocognitive (cu evoluţie spre demenţă, │ │ │uneori cu evoluţie rapidă şi severă); │ │ │tulburări afective (de obicei depresie), tulburări │ │ │vegetative (uneori invalidante şi cu risc vital, │ │ │precum hipotensiunea arterială ortostatică), tulbu- │ │ │rări senzitive, hiposmie, fatigabilitate, modificări │ │ │ponderale; │ │ │10. în b. Parkinson: tulburări motorii şi nonmotorii │ │ │induse de terapia specifică. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │CT = atrofie corticală nespecifică cu localizare în │ │ │general frontală şi, uneori, hidrocefalie; │ │ │IRM cerebrală: modificări nespecifice în unele afec- │ │ │ţiuni; modificări sugestive în alte afecţiuni (boala │ │ │Huntington, atrofia multisistem, paralizia supranu- │ │ │cleară progresivă); identificarea etiologiei mani- │ │ │festărilor neurologice când sunt secundare altor unor│ │ │leziuni decelabile: vasculare, tumorale, metabolice, │ │ │inflamatorii, demielinizante ş.a. │ │ │Determinări biochimice: pentru afecţiuni metabolice │ │ │specifice (b. Wilson, hipoparatiroidism, diabet │ │ │zaharat ş.a.) │ │ │Opţional: SPECT sau PET cu liganzi specifici pentru │ │ │circuitele dopaminergice │ │ │Scale clinice de evaluare a autonomiei şi funcţiona- │ │ │lităţii: ADL, IADL, iar pentru b. Parkinson UPDRS, │ │ │Hoehn şi Yahr *) etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Simptomatologie subiectivă şi modificări obiective │ │MEDIE │MEDIU │caracteristice. Sunt de intensitate medie şi tind să │ │ │ │devină permanente, influenţate parţial de tratament. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare de severitate │ │ │ │medie, care răspund total sau parţial la tratament │ │ │ │cronic corect (toxina botulinică sau stimulare cere- │ │ │ │brală profundă, plus terapie medicamentoasă specifică│ │ │ │şi neurorecuperare funcţională); permit desfăşurarea │ │ │ │unor profesii care nu implică activitate fizică ce │ │ │ │presupun menţinerea prelungită a unor posturi fixe │ │ │ │şi relaţii publice prelungite sau funcţii oficiale │ │ │ │de reprezentare publică sau instituţională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Formele la care predomină tremorul sau cele akineto- │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │hipertonice sau care se însoţesc de mişcări involun- │ │ │ │tare severe, de tulburări de mers şi echilibru, │ │ │ │căderi frecvente, cu tulburări vegetative severe (mai│ │ │ │ales cardio-vasculare şi respiratorii) la care │ │ │ │simptomatologia este permanentă, influenţată parţial │ │ │ │de terapie, însoţite de tulburări de locomoţie, │ │ │ │statică şi mers, de tulburări de manipulaţie, │ │ │ │deglutiţie, fonaţie şi vorbire. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare sau generalizate│ │ │ │de severitate medie/mare, cu apariţia unor posturi │ │ │ │distonice temporare invalidante şi dureroase, care │ │ │ │răspund parţial la tratament cronic corect (toxina │ │ │ │botulinică sau stimulare cerebrală profundă, plus │ │ │ │terapie medicamentoasă specifică şi neurorecuperare │ │ │ │funcţională); nu permit desfăşurarea unor profesii │ │ │ │care implică activitate fizică ce presupun menţinerea│ │ │ │unor posturi fixe şi relaţii publice prelungite sau │ │ │ │funcţii oficiale de reprezentare publică sau │ │ │ │instituţională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Formele clinice cu evoluţie îndelungată care pot duce│ │GRAVĂ │GRAV │la imobilizare. Pot fi însoţite de tulburări psihice │ │ │ │şi de vorbire (afazie expresivă). │ │ │ │Deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente, │ │ │ │rezistente la diverse variante terapeutice. │ │ │ │Distonii musculare cu orice grad de extensie topogra-│ │ │ │fică de severitate mare, cu apariţia unor posturi │ │ │ │distonice permanente invalidante şi dureroase, care │ │ │ │răspund cel mult parţial/sau sunt neresponsive la │ │ │ │tratament cronic corect (toxina botulinică sau │ │ │ │stimulare cerebrală profundă, plus terapie medica- │ │ │ │mentoasă specifică şi neurorecuperare funcţională); │ │ │ │nu permit desfăşurarea unor profesii care implică │ │ │ │activitate fizică. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecţiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.Scala lui Hoehn şi Yahr examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire, tremurul, rigiditatea postură, tulburările de mers, bradikinezia.● Stadiul I: trăsături de boală Parkinson unilaterale, inclusiv manifestările majore: tremor, rigiditate sau bradikinezie● Stadiul II: trăsăturile menţionate anterior, prezente bilateral în asociere cu posibile probleme de fonaţie, capacitate scăzută de menţinere a poziţiei şi mers anormal● Stadiul III: trăsături de boală Parkinson prezente bilateral, agravate, în asociere cu dificultăţi de echilibru. Funcţionalitatea independentă a pacienţilor este menţinută.● Stadiul IV: Pacienţii nu pot locui singuri şi independenţi.● Stadiul V: Pacienţii au nevoie de scaun pe rotile sau nu pot să se coboare din pat.Boala corespunzătoare stadiilor IV şi V a fost observată la 37% şi 42% din pacienţii cu o durată a bolii de 10 şi, respectiv, 15 ani. Totuşi, Hoehn şi Yahr au găsit o variabilitate semnificativă; 34% din pacienţii cu o durată a bolii de 10 ani sau mai mult erau încă în stadiile I sau II, reflectând heterogenitatea bolii.Scala di Webster examinează limitele de mişcare şi de autonomie cu un scor împărţit în 3 grupe de gravitate: 1-10 Parkinson uşor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever. Indicele Barthel analizează activitatea cotidiană: baia, utilizarea toaletei, continenţa, deplasarea prin casă, nutriţia.Scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) are 3 arii de evaluare în domeniul dizabilităţii induse de boala Parkinson împreună cu o a patra evaluare a complicaţiilor şi tratamentului. Scorul final cumulativ este între 0 (no disability) şi 199 (total disability). ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Activităţi profesionale care │- Este necesar să li se asigure │ │MEDIU │nu impun deplasări prelungite, │un sistem de fixare şi ghidaj │ │ │ortostatism îndelungat, mişcări│care să le permită executarea │ │ │(gesturi) de viteză şi precizie│sarcinilor de muncă. │ │ │- Sunt indicate activităţile │- Evitarea activităţilor de │ │ │statice, cu solicitări fizice │fineţe, cu repere mici │ │ │reduse, în condiţii de confort │- Asigurarea unui climat rela- │ │ │microambiental. │xant, neconflictual, în cadrul │ │ │ │colectivului de muncă şi în │ │ │ │familie │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Sunt incapabili de prestarea │- Necesită sprijin pentru obţi- │ │ACCENTUAT │unor activităţi profesionale │nerea de mijloace de deplasare │ │ │solicitante. │(baston, cârje, scaun rulant). │ │ │- Autoservirea este parţial │- Monitorizarea evoluţiei tulbu- │ │ │afectată. │rărilor funcţionale în condiţii │ │ │- Se pot deplasa cu mare difi- │de tratament corect administrat │ │ │cultate prin forţe proprii, │şi susţinut │ │ │nesprijinit sau cu sprijin │ │ │ │unilateral. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pierderea totală sau parţială│În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │a capacităţii de autoservire şi│rii complexe, persoana poate fi │ │ │autoîngrijire │încadrată în grad de handicap │ │ │- Nedeplasabili prin forţe pro-│grav cu asistent personal, în │ │ │prii - este mobilizat numai cu │situaţia în care are pierdută │ │ │ajutorul altei persoane │total capacitatea de autoservire,│ │ │- Tulburările de limbaj fac │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │imposibilă stabilirea rela- │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ţiilor cu mediul înconjurător. │grav fără asistent personal, │ │ │- Tulburările de deglutiţie şi │atunci când necesită sprijin │ │ │respiraţie permanente, cu risc │parţial pentru unele activităţi │ │ │vital, impun asistarea din │cotidiene. │ │ │partea altei persoane. │ │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘VI. EVALUAREA PERSOANELOR CU EPILEPSIE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*) ┌──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Anamneza │Evidenţiază: │ │ │- EEG**) │- disfuncţia activităţii │ │ │- CT cerebral (IRM │corticale; │ │ │cerebrală) │- procese expansive │ │ │- Angiografie de vase │cerebrale; │ │ │cervico-cerebrale │- malformaţii vasculare │ │ │ │cerebrale. │ ├──────────┬───────────┼──────────────────────────┴──────────────────────────┤ │ │ │**) Uneori EEG cu activare şi/sau video-EEG (numai în│ │ │ │centre specializate). │ │ │ │În 10-20% din cazuri aspect EEG normal, în special în│ │ │ │faza intercritică. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice │ │ │ │şi paraclinice se poate confirma sau infirma │ │ │ │diagnosticul de epilepsie. │ │ │ │2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: │ │ │ │existenţa crizelor, aspectul lor, frecvenţa lor, │ │ │ │confirmarea clinică sau/şi EEG, evoluţia bolii în │ │ │ │sensul numărului de crize într-un interval de timp │ │ │ │dat (sub tratament), existenţa tulburărilor psihice │ │ │ │asociate (tulburare organică de personalitate, perso-│ │ │ │nalitate epileptoidă, psihoză epileptică, se eva- │ │ │ │luează prin aplicarea scalei GAFS). │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Persoane cu crize parţiale mai rar de una pe săptă- │ │UŞOARĂ │UŞOR │mână sau o criză generalizată mai rar de o dată pe │ │ │ │lună. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │ │MEDIE │MEDIU │adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parţi- │ │ │ │ale/săptămână sau/şi prezenţa unor tulburări psihice.│ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Crize generalizate cel puţin 2-3/lună sau │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Crize parţiale 2-3/săptămână cu stare postcritică │ │ │ │prelungită, cu tratament anticonvulsivant sau/şi │ │ │ │prezenţa de tulburări psihice specifice. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, │ │GRAVĂ │GRAV │starea postcritică şi mai mult de frecvenţa episoa- │ │ │ │delor subintrante, dar în special de prezenţa unor │ │ │ │tulburări psihice grave: psihoza epileptică, care │ │ │ │pune în pericol viaţa persoanei în cauză sau a │ │ │ │anturajului său. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adolescenţă, până la 26 de ani), indiferent de etiologie şi la epilepsie indiferent de data debutului, la persoane fără venituri. ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Orice activitate profesională│- În cazul activităţilor contra- │ │UŞOR │cu limitarea celor care se exe-│indicate se recomandă schimbarea │ │ │cută la înălţime, lângă apă, │locului de muncă şi reconversia │ │ │foc, mecanisme în mişcare, │profesională. │ │ │curenţi de înaltă tensiune │- Respectarea strictă a recoman- │ │ │- Contraindicaţie pentru mese- │dărilor medicale şi tratamentului│ │ │riile de conducător auto sau │medicamentos │ │ │care ţin de siguranţa │- Monitorizare la serviciul de │ │ │circulaţiei │specialitate care îl are în │ │ │ │evidenţă │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Evitarea activităţilor cu │- Asigurarea unui loc de muncă │ │MEDIU │efort fizic mare, muncă în │corespunzător/schimbarea locului │ │ │ture, de noapte │de muncă sau orientarea tinerilor│ │ │- Este interzis să lucreze: │spre profesii accesibile │ │ │ - la înălţime │- Monitorizare pentru respectarea│ │ │ - conducător auto │tratamentului medicamentos, a │ │ │ - în siguranţa circulaţiei │regimului de viaţă, evitarea │ │ │ - în contact cu surse de foc │stărilor conflictuale, munca în │ │ │ - în preajma utilajelor în │ture, munca de noapte, consumul │ │ │ mişcare │de cafea, alcool, alţi excitanţi │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pot presta munci statice cu │- Monitorizare medicală şi socio-│ │ACCENTUAT │solicitare fizică şi psihică │profesională prin grija familiei │ │ │limitată în condiţii de confort│şi a colectivului de muncă │ │ │organic. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Limitarea majoră a capacită- │În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │ţii de autoîngrijire şi auto- │rii complexe, persoana poate fi │ │ │gospodărire datorită crizelor │încadrată în grad de handicap │ │ │subintrante sau tulburărilor │grav cu asistent personal, în │ │ │psihice grave │situaţia în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │ │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi │ │ │ │cotidiene │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NOTĂ:Parametrii funcţionali enumeraţi în cadrul afecţiunilor medicale cuprinse în capitolul 7 - Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente - au caracter informal.Pentru încadrarea în grad de handicap, capacitatea de decizie aparţine medicilor implicaţi în procesul de evaluare.--------------Cap. 7 "Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 7 din anexa la acelaşi act normativ. + Capitolul 8 FUNCŢIILE PIELIIEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR PIELIIAfectarea funcţiei de protecţie şi reparatorie a pielii* -*Font 8*────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ AFECŢIUNE PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────── │ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne │ │în funcţie de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis │ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee │ │structurale: │tratament. │ │neinfluenţat de │subintrante, ca şi │ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic, ├─────────────┤amănunţit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave │ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate, │ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoţie. │ │- Examen bioptic│ │evoluţie │răspuns inconstant│D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │şi invizibil la │e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │r│ │malignitate); │ │ │reacţii adverse │m│ │- Puncţie- │ │ │şi complicaţii │a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │z│ │asupra produ- │ │la plante sau/şi│generalizată, │e│ │selor obţinute │ │palme care │epidermolitice │ │ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │ │ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │ │ │antibiogramă; │ │sau/şi │congenitală │ │ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │ │ │pielii în camera│ │ │evoluţie │ │ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │ │ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│ │ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│ ├─────────────┤imunofluoreş- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │cenţă │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene; │ │(imunelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină; │Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcţie de intensitatea tulburărilor de │ buloasă │- Glicemie; │nutriţie (deficit ponderal) şi de afectarea funcţiilor │ │- Examen │acuităţii vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în │ │radiologic │afectarea funcţiei vizuale. │ │(în cazul │ ├─────────────┤complicaţiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu │ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de │Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcţiei │gestualitate, │zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări │ │ │ │funcţionale │sclerodermie │ventilatorii │ │ │ │medii │sistemică │restrictive │ │ │ │ │ │severe, tulburări │ │ │ │ │ │digestive, de │ │ │ │ │ │deglutiţie ├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap │ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea │Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcţionale │matoză │ │ │neurologice, psihice, │Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive şi │sen │ │ ─┘generate de afectarea funcţiei │ │ │ respective ├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu │ │ │ │ │metastazare │metastazare la │ Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne, │malignei ale │
| EMITENT |
--------------*) Forma actualizată a acestui act normativ până la data de 14 mai 2014 este realizată de către Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ prin includerea tuturor modificărilor şi completărilor aduse de către: ORDINUL nr. 124 din 21 februarie 2008; ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013; ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014.Conţinutul acestui act nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilorÎn temeiul art. 84 alin. (5) din Legea nr. 448/2006 privind protecţia şi promovarea drepturilor persoanelor cu handicap, cu modificările şi completările ulterioare,având în vedere prevederile:- art. 14 din Hotărârea Guvernului nr. 381/2007 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei şi Egalităţii de Şanse;- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi ministrul sănătăţii publice emit următorul ordin: + Articolul 1Se aprobă Criteriile medico-psihosociale de încadrare în grad de handicap, prevăzute în anexa*) care face parte integrantă din prezentul ordin.---------*) Anexa se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 885 bis în afara abonamentului, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru vânzări şi relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1. + Articolul 2Autoritatea Naţională pentru Persoanele cu Handicap, comisiile de evaluare a persoanelor adulte cu handicap şi direcţiile generale de asistenţă socială şi protecţia copilului judeţene, respectiv ale sectoarelor municipiului Bucureşti, vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.-----------Art. 2 a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 124 din 21 februarie 2008, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 158 din 29 februarie 2008. + Articolul 3Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul muncii,familiei şi egalităţii de şanse,Paul PăcuraruMinistrul sănătăţii publice,Gheorghe Eugen Nicolăescu + Capitolul 1FUNCŢII MENTALEI.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCŢIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv: │ │ │a) capacitatea de învăţare (QI, memorie, atenţie); │ │ │b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta │ │ │mentală, nivelul dezvoltării limbajului); │ │ │c) nivelul de autonomie socială. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice; │ │ │c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale). │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │a) întârzierea mintală uşoară (nivel QI 50-55 până la 70); │ │ │ │b) scor GAFS 61-80; │ │ │ │c) prezintă capacitate de comunicare orală şi scrisă, dar │ │ │ │manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluţia şcolară, fără ca │ │ │ │aceasta să fie determinată de carenţe educative, dificultăţi de│ │ │ │învăţare şi gândire deficitară. Carenţele se manifestă numai în│ │ │ │cazul solicitării intelectuale; │ │ │ │d) se pot antrena în activităţi simple; │ │ │ │e) pot desfăşura activităţi lucrative dacă beneficiază de │ │ │ │servicii de sprijin. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU**) │a) întârzierea mintală uşoară, asociată cu o altă deficienţă │ │ │ │fizică, senzorială, epilepsie şi/sau tulburări comportamentale │ │ │ │(care necesită tratament şi monitorizare de specialitate); │ │ │ │b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);│ │ │ │c) scor GAFS 51-60; │ │ │ │d) îşi însuşesc cu dificultate operaţiile elementare, însă pot │ │ │ │învăţa să scrie şi să citească cuvinte scurte; au deprinderi │ │ │ │elementare de autoservire şi se adaptează la activităţi simple │ │ │ │de rutină; au capacităţi de autoprotecţie suficiente, putând fi│ │ │ │integraţi în comunitate şi să desfăşoare activităţi lucrative │ │ │ │în condiţii protejate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT***) │35-40); │ │ │ │b) scor GAFS 31-50; │ │ │ │c) adaptarea la situaţii noi nu se realizează conform vârstei │ │ │ │cronologice; │ │ │ │d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de │ │ │ │perfecţionare este plafonată, având loc blocaje psihice; │ │ │ │e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere, │ │ │ │au nevoie de servicii de sprijin şi se pot adapta la viaţa de │ │ │ │familie, comunitate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25); │ │ │ │b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal; │ │ │ │c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacţionează la comenzi │ │ │ │simple îndelung executate, au nevoie de asistenţă permanentă │ │ │ │fiind incapabili de autoconducţie şi autocontrol. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:A. funcţionarea intelectuală generală semnificativ submedie;B. dificultăţi semnificative în funcţionarea adaptativă în cel puţin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relaţii interpersonale, uz de resursele comunităţii, autoconducere, aptitudini şcolare, ocupaţie, timp liber, sănătate, securitate;C. debut înainte de vârsta de 18 ani.**) În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.***) În funcţie de severitatea deficienţei asociate se va trece la handicap grav.*Font 8* ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │a) dezvoltă, de regulă, aptitudini │a) au nevoie de sprijin pentru inserţie│ │ │sociale şi de comunicare în timpul │socială pe piaţa muncii pentru a │ │ │anilor preşcolari, au o deteriorare │dobândi abilităţi de trai independent, │ │ │minimă în ariile senzitivo-motorii; │prin serviciile de consiliere şi │ │ │b) pot achiziţiona cunoştinţe şcolare │orientare vocaţională/profesională; │ │ │corespunzătoare nivelului clasei │b) monitorizare de specialitate şi │ │ │a VI-a, capătă aptitudini sociale şi │măsuri educative în cazul celor cu │ │ │profesionale adecvate pentru │comportament deviant. │ │ │autoîntreţinere, pot trăi satisfăcător│ │ │ │în societate, dacă nu există o │ │ │ │tulburare asociată; │ │ │ │c) uneori asociază tulburări de │ │ │ │comportament care pot atinge │ │ │ │intensitatea unor acte antisociale, │ │ │ │adicţii de substanţe psihoactive. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) pot beneficia de pregătire │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │profesională şi, cu supraveghere │însuşirea unei meserii, în funcţie de │ │ │moderată, pot avea grijă de ei înşişi;│abilităţi/aptitudini; │ │ │b) pot efectua activităţi lucrative; │b) implicarea agenţiei de formare │ │ │c) au nevoie de servicii de sprijin. │profesională este necesară pentru │ │ │ │inserţia socială pe piaţa muncii; │ │ │ │c) suport psihoterapeutic pentru cei cu│ │ │ │tulburări de comportament, care │ │ │ │necesită monitorizare de specialitate. │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) au o dezvoltare psihomotorie │a) pot desfăşura activităţi simple; │ │ │redusă; │b) au nevoie de sprijin pentru a │ │ │b) pot dobândi deprinderi igienice │efectua activităţile pentru care au │ │ │elementare; │fost pregătiţi. │ │ │c) pot efectua sarcini simple. │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- dependenţă parţială sau totală de │- în funcţie de rezultatul evaluării │ │ │ajutorul altei persoane │complexe şi de stabilirea gradului de │ │ │ │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │ │asistent personal. │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAPTulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacţiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum şi patternuri stereotipe şi restrânse de comportament, preocupări şi activităţi. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puţin unul din următoarele domenii:- interacţiune socială;- limbaj, aşa cum este utilizat în comunicarea socială;- joc imaginativ sau simbolic.Relaţiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacţionează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată şi de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilităţi afective şi cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcţiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacţiuni sociale.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de │ │ │dezvoltare a: │ │ │a) abilităţilor socioafective; │ │ │b) abilităţilor cognitive şi abilităţilor dependente de │ │ │funcţiile executive centrale; │ │ │c) abilităţilor somatice şi motorii. │ │ │2. Instrumente de lucru: │ │ │a) examen psihiatric; │ │ │b) teste psihologice specifice. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │a) socializare: afectarea calitativă uşoară a interacţiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă a abilităţilor de │ │ │ │autoîntreţinere; │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacţiunii │ │ │ │sociale; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a │ │ │ │abilitaţilor de autoîntreţinere. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă accentuată │ │ACCENTUATĂ │ │interacţiunii sociale, cu interacţiune socială posibilă într-un│ │ │ │mediu controlat; │ │ │ │b) limbaj: afectarea calitativă şi cantitativă a limbajului │ │ │ │expresiv şi receptiv; │ │ │ │c) autoîntreţinere: afectarea calitativă şi cantitativă a │ │ │ │abilităţilor de autoîntreţinere, cu nevoia de ajutor din partea│ │ │ │adultului. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │a) socializare: afectarea calitativă şi cantitativă severă a │ │ │ │interacţiunii sociale, interacţiune socială limitată la familie│ │ │ │interacţiunea cu mediul social exterior familiei este mediată │ │ │ │de adult; │ │ │ │b) limbaj: absenţa dezvoltării limbajului (expresiv şi │ │ │ │receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de │ │ │ │comunicare; │ │ │ │c) autoîntreţinere: absenţa abilităţilor de autoconducere şi │ │ │ │autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a │ │ │ │activităţilor de autoîngrijire şi autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │- au nevoie de sprijin pentru inserţie │ │ │comunicare, cu limitare uşoară │socială pe piaţa muncii pentru a │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │dobândi abilităţi de trai independent │ │ │adecvate pentru autoîntreţinere │prin serviciile de orientare şi │ │ │ │consiliere vocaţională/profesională │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │a) au nevoie de sprijin pentru │ │ │comunicare, cu limitare moderată │însuşirea unei meserii, în funcţie de │ │ │b) capătă aptitudini profesionale │abilităţi/aptitudini │ │ │limitate şi, cu supraveghere moderată,│b) consiliere şi orientare profesională│ │ │pot avea grijă de ei înşişi │pentru inserţia pe piaţa muncii │ │ │c) pot efectua activităţi lucrative │ │ │ │d) au nevoie de servicii de sprijin │ │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │a) dezvoltă aptitudini sociale şi de │a) pot desfăşura activităţi simple, │ │ │comunicare limitate, cu interacţiune │stereotipe │ │ │socială posibilă într-un mediu │b) au nevoie de sprijin şi supraveghere│ │ │controlat │pentru a efectua activităţi de terapie │ │ │b) pot asocia tulburări afective, │ocupaţională │ │ │emoţionale şi de conduită │c) monitorizare şi măsuri educative şi │ │ │ │terapeutice în cazul celor cu │ │ │ │comportament deviant │ ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │a) integrare socială perturbată, │- în funcţie de rezultatul evaluării │ │ │limitată la un grup restrâns de │complexe şi de stabilirea gradului de │ │ │persoane din mediul familial şi │autonomie personală, pot beneficia de │ │ │extrafamilial │asistent personal │ │ │b) limbaj cu rol de comunicare │ │ │ │restrânsă │ │ │ │c) pot dobândi deprinderi de │ │ │ │autoservire, în condiţii de sprijin │ │ │ │d) pot efectua sarcini simple │ │ └───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCŢIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- examen psihiatric; │ │ │- teste psihologice (MMSE, Reisberg); │ │ │- scala GAFS; │ │ │- CT; RMN. │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │- scor MMSE 21-25; │ │ │ │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │- deteriorare cognitivă; │ │ │ │- uită evenimentele recente; │ │ │ │- ezitare în a răspunde la întrebări. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor MMSE 15-20; │ │ │ │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │- tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate │ │ │ │medie; │ │ │ │- orientarea se realizează cu dificultate, informaţiile slab │ │ │ │fixate; │ │ │ │- deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea │ │ │ │profesională. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor MMSE 10-14; │ │ACCENTUATĂ │ │- scor GAFS 31-50; │ │ │ │- deteriorare severă în funcţionarea socială, profesionala şi │ │ │ │familială; │ │ │ │- uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente; │ │ │ │- pot să existe modificări marcate ale personalităţii, │ │ │ │afectului şi comportamentului; │ │ │ │- se însoţesc frecvent de halucinaţii, delir, depresie şi │ │ │ │anxietate. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- scor MMSE ≤ 9; │ │ │ │- scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal; │ │ │ │- scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal; │ │ │ │- uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale; │ │ │ │- incapacitate de memorare; │ │ │ │- deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional; │ │ │ │- lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire. │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la demenţe atrofico-degenerative şi la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât şi a celor noncognitive (afectivitate, percepţie, comportament). Sindromul demenţial apare în boala Alzheimer şi în boala cerebrovasculară (demenţa corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar şi în alte condiţii medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecţiunii, dar există ca numitor comun reducerea populaţiei neuronale, evidenţiată prin atrofia corticală şi/sau subcorticală.Criterii ICD 10:A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a) afectarea memoriei (afectarea capacităţii de învăţare a informaţiilor noi sau de evocare a informaţiilor învăţate anterior); b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:1. afazie (tulburare a limbajului);2. apraxie (afectarea abilităţii de a efectua activităţi motorii, cu toate că funcţia senzorială este indemnă);3. agnozie (incapacitatea de a recunoaşte sau de a identifica obiecte, cu toate că funcţia senzorială este indemnă);4. perturbarea funcţionării executive (planificare, organizare, secvenţializare, abstractizare).B. Deficitele cognitive menţionate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcţionării sociale sau ocupaţionale şi constituie un declin semnificativ faţă de un nivel anterior de funcţionare.C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.D. Evoluţia se caracterizează prin debut gradat şi declin cognitiv continuu.În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaţionali sau emoţionali (ideaţia delirantă, halucinaţiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influenţa nivelul general de funcţionare cognitivă, capacitatea adaptativă şi gradul de autonomie personală şi socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înţelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influenţa interpretarea unei examinări.Cerinţa de bază pentru demenţă este dovada declinului memoriei şi a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală şi socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - şi capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente: a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate; b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi funcţională GAFS; c) alte elemente care furnizează informaţii despre contextul sociofamilial în care persoana trăieşte.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot desfăşura activităţi │- Sprijin pentru a fi menţinuţi în ││ │suprasolicitări fizice/psihice, în │activitate sau pentru desfăşurarea ││ │condiţii de confort psihic şi fizic, │acesteia la domiciliu ori în ││ │în mediu colectiv. │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfăşura activităţi │- Sprijin pentru a fi menţinuţi în ││ │specializate, având nevoie de │activitate sau pentru desfăşurarea ││ │îndrumare periodică. │acesteia la domiciliu ori în ││ │ │colaborare. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Sprijin pentru autoservire, │- Sprijin în desfăşurarea activităţilor││ │îngrijire, viaţă socială, │cotidiene şi implicare în viaţa socială││ │autodeterminare. │prin asigurarea participării la anumite││ │ │acţiuni preferate. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependenţă parţială sau totală de │- În funcţie de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe şi de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, pot beneficia de ││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │a) examen psihiatric │ │ │b) examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, │ │ │a comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice│ │ │şi probe proiective) │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │decompensări de scurtă durată cu frecvenţă rară (1-2/an), de │ │ │ │intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub │ │ │ │tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă, │ │ │ │nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea│ │ │ │consumului de substanţe toxice │ │ │ │b) tulburările pot fi compensate parţial prin tratament │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate │ │ACCENTUATĂ │ │psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficienţă │ │ │ │terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanţe toxice │ │ │ │b) dificultate majoră de relaţionare socio-profesională şi │ │ │ │familială, conflictualitate marcată │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configuraţia pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viaţa de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă şi predictibilă.*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii): a) tulburare de personalitate paranoidă; b) tulburare de personalitate schizoidă; c) tulburare de personalitate antisocială; d) tulburare de personalitate instabil-emoţională- de tip impulsiv şi- de tip borderline.Sunt caracterizate prin:1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive;2. nerecunoaşterea deficitului structural;3. incapacitatea de integrare armonioasă şi constantă în mediul social;4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puţin până în adolescenţă.În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).N.B. În stabilirea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere: a) tipul tulburării de personalitate; b) frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (de tip psihotic); c) durata decompensărilor, d) răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor; e) integrarea socio-comunitară şi profesională; f) toxicofilia asociată.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot presta orice activitate │- Participare fără restricţii - ││ │profesională în funcţie de calificare,│activitatea profesională întrun loc de ││ │cu evitarea celor care impun │muncă accesibil, având un rol ││ │responsabilitate şi contact cu │psihoterapeutic important. ││ │publicul. │- Monitorizare medico-psihosocială ││ │ │pentru prevenirea decompensărilor de ││ │ │tip psihotic. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot efectua numeroase activităţi │- Participare cu condiţia realizării ││ │profesionale în funcţie de calificare,│unui climat profesional tolerant din ││ │fără suprasolicitare psihică, într-o │partea conducerii şi a colectivului de ││ │ambianţă relaţională adecvată. │muncă, fără tensiuni psihice în scopul ││ │- Transferul activităţilor de vârf, de│inserţiei profesionale sau menţinerii ││ │responsabilitate şi mai ales │în activităţi organizate; ││ │decizionale, altor membri ai echipei. │- Monitorizare medico-psihosocială. │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Pot executa nenumărate activităţi │- Facilitarea relaţiilor interpersonale││ │profesionale în funcţie de calificarea│în colectivul de lucru, în vederea ││ │însuşită sau în curs de formare, fără │inserţiei sociale. ││ │solicitare psihică accentuată, │ ││ │responsabilităţi sau contact cu │ ││ │publicul. │ │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)*Font 8* ┌──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- examen psihiatric (aprecierea clinică a intensităţii │ │ │tulburării psihice şi a prognosticului apropiat al afecţiunii);│ │ │- examen psihologic: testarea funcţiilor cognitive, afective, a│ │ │comportamentului şi a personalităţii (prin teste psihometrice │ │ │şi probe proiective); │ │ │- scala GAFS; │ ├──────────────────┬───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │- scor GAFS 61-80; │ │ │ │În forme clinice reziduale. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │- scor GAFS 51-60; │ │ │ │În remisiuni cu dispariţia fenomenelor delirante şi │ │ │ │halucinatorii permiţând reluarea activităţii la un nivel │ │ │ │inferior. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │- scor GAFS 31-50. │ │ACCENTUATĂ │ │În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide, │ │ │ │nediferenţiate, necontrolate terapeutic. │ ├──────────────────┼───────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │- Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal. │ │ │ │- Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal. │ │ │ │În formele cu evoluţie progredientă severă a personalităţii şi │ │ │ │a comportamentului, cu potenţial antisocial │ └──────────────────┴───────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘-----*) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacităţii de testare a realităţii, de obicei cu halucinaţii, deliruri sau tulburări de gândire şi pierderea limitelor egoului: a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistenţa simptomelor timp de cel puţin 6 luni, conform ICD 10); b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescenţă): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară); c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia şi de vârsta solicitantului; d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală); e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere: a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferenţiată, reziduală, simplă; b) tipul de evoluţie:- cronică, cu sau fără episoade de acutizare;- în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare); c) cooperarea la monitorizarea medicală şi eficienţa acţiunilor psihoterapeutice; d) climatul familial şi socioprofesional; e) spitalizări frecvente, instituţionalizare.*Font 8*┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP UŞOR │- Pot presta activităţi în condiţii de│- Sprijin pentru menţinerea în ││ │confort psihic şi fizic din punct de │activitate, activităţi organizate, ││ │vedere al ambianţei relaţionale şi │accesibile. ││ │materiale. │- Monitorizarea medico-psihosocială la ││ │- Sunt contraindicate activităţile │serviciul teritorial de psihiatrie. ││ │care implică suprasolicitare psihică, │ ││ │stresante şi cu responsabilitate │ ││ │ridicată. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP MEDIU │- Pot desfăşura activităţi, cu program│- Sprijin pentru menţinere în acelaşi ││ │integral sau parţial, în acelaşi loc │loc de muncă sau pentru eventuala ││ │de muncă. │schimbare a locului de muncă. ││ │- Schimbarea locului de muncă se va │- Facilitarea relaţionării ││ │face numai dacă acesta este │interpersonale în colectivul de lucru. ││ │corespunzător din punctele de vedere │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ale solicitării psihice şi al │medicopsihosocială. ││ │relaţiilor interpersonale. │ ││ │- Evitarea profesiunilor cu risc de │ ││ │acutizare a tulburării. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP ACCENTUAT │- Nu pot desfăşura activităţi │- Sprijin familial pentru respectarea ││ │profesionale organizate, indiferent de│tratamentului de specialitate, ││ │natura şi nivelul de solicitare. │cooperare la activităţile de ││ │- Eventual activităţi în secţii de │psihoterapie sau/şi terapie ││ │ergoterapie-terapie ocupaţională, cu │ocupaţională. ││ │rol psihoterapeutic. │- Asigurarea unui climat comunitar şi ││ │- Au afectată parţial capacitatea de │familial de înţelegere, sprijin, fără ││ │autodeterminare şi autoservire. │factori stresanţi psihoafectivi. ││ │- Nu necesită supraveghere permanentă │ ││ │din partea altei persoane. │ │├───────────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤│HANDICAP GRAV │- Dependenţă parţială sau totală de │- În funcţie de rezultatul evaluării ││ │ajutorul altei persoane. │complexe şi de stabilirea gradului de ││ │ │autonomie personală, poate beneficia de││ │ │asistent personal. │└───────────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘-----------Cap. 1 "Funcţiile mentale" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013. + Capitolul 2FUNCŢIILE SENZORIALEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENŢA MEDIE │DEFICIENŢA │DEFICIENŢA GRAVĂ │ │FUNCŢIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │Acuitatea vizuală │VAO < 1/25 sub │ │(calitatea │1/8 (0,12) - │1/12 (0,08) (4 m) -│(0,04) (2 m) │ │vederii) │1/10 (0,10) cu │1/25 (0,04) │cecitate relativă │ │mono-binoculară │corecţie optimă la│(2 m) la ochiul cel│VAO = pmm, pl, fpl│ │(cu cea mai bună │ochiul cel mai bun│mai bun │= cecitate │ │corecţie, la │ │ │absolută │ │ochiul cel mai │ │ │VAO < 1/25 până la│ │bun). │ │ │1/50 - grav fără │ │Refractometrie │ │ │asistent personal │ │oculară │ │ │VAO ≤ 1/50 (0,02) │ │(autorefractometru│ │ │(n.d. la 1 m) - │ │dioptron) │ │ │grav cu asistent │ │ │ │ │personal │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----*)1. În afecţiunile cronice primar şi secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluţie cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncţionale; vicii de refracţie (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracţie dacă acuitatea vizuală cu corecţie optică este bună şi câmpul vizual în limite normale.2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecţiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu şanse de recuperare a vederii prin intervenţie chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenţia chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenţia pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienţii cu cataractă, dar fără simţ luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 6 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficienţa vizuală, conform tabelului.4. Acuitatea vizuală şi câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creşterea acurateţei sunt necesare două referate de specialitate). ┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐ │PARAMETRI │DEFICIENŢA MEDIE │DEFICIENŢA │DEFICIENŢA GRAVĂ │ │FUNCŢIONALI │ │ACCENTUATĂ │ │ │ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │ │HANDICAP MEDIU │HANDICAP ACCENTUAT │HANDICAP GRAV │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Câmp vizual │Redus concentric │Redus concentric în│Tubular, în jurul │ │(manual) la ochiul│în jurul punctului│jurul punctului de │punctului de │ │cel mai bun │de fixaţie la │fixaţie la 10-30 │fixaţie sub 10 │ │Câmp vizual │30-40 grade la │grade │grade │ │computerizat**) │ochiul cel mai bun│ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤ │Percepţia luminii │Normal │Potenţiale │Lipsă percepţie │ │la stimuli vizual │ │modificate │luminoasă │ │Potenţiale vizuale│ │Retina încă │Traseu stins │ │evocate (PEV). │ │funcţională │Retina │ │Electroretinograma│ │ │nefuncţională │ │(ERG)***) │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘-----**) Câmpul vizual computerizat oferă relaţii privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcţiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcţie de diagnosticul clinic).***) PEV şi ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcţionale a retinei (teste obiective). ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Profesiuni care nu comportă │Fără restricţii │ │MEDIU │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare vizuală │ │ │ │NU permis de conducere de │ │ │ │orice tip, conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Limitări în orientarea │Optimizarea condiţiilor de mediu│ │ACCENTUAT │spaţială, în acomodarea la │(luminozitate, contrast) │ │ │trecerea de la lumină la │Dispozitive de corecţie optică │ │ │întuneric şi invers │ │ │ │Profesiuni care nu comportă │ │ │ │periclitate oculară sau │ │ │ │suprasolicitare oculară │ │ │ │INTERZIS permis de conducere │ │ │ │de orice tip conform │ │ │ │legislaţiei din domeniu │ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Dificultăţi majore de │Adaptarea trecerilor de pietoni │ │GRAV │orientare în spaţiu │de pe străzile şi drumurile │ │ │Pot desfăşura activităţi │publice conform prevederilor │ │ │lucrative │legale, inclusiv marcarea prin │ │ │Dependenţă parţială sau │pavaj tactil │ │ │totală de asistenţa │Montarea sistemelor de │ │ │specializată │semnalizare sonoră şi vizuală la│ │ │INTERZIS permis de conducere │intersecţiile cu trafic intens │ │ │de orice tip, conform │Câinele-ghid care însoţeşte │ │ │legislaţiei din domeniu │persoana cu handicap grav are │ │ │ │acces liber şi gratuit în toate │ │ │ │locurile publice şi în │ │ │ │mijloacele de transport │ │ │ │Sisteme informatizate adaptate, │ │ │ │tehnologie asistivă │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Audiometrie subiectivă tonală liminară, │ │ │audiometrie vocală, potenţiale evocate │ │ │auditive precoce, impedansmetrie şi │ │ │otoemisiuni acustice │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Pierdere auditivă bilaterală între │ │ │ │41-70 dB, protezabilă │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecţiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecţioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescenţă - însoţite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacităţii de comunicare şi relaţionare socială şi identificarea tulburărilor psihice şi de limbaj. ┌─────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Pierderea auditivă peste 70 dB care se │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │protezează greu, asociată cu tulburări │ │ │ │psihice şi de limbaj │ │ │ │Surditate congenitală sau dobândită │ │ │ │înaintea achiziţionării limbajului însoţită│ │ │ │de mutitate (surdocecitate cu demutizare │ │ │ │slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB │ │ │ │(surdităţi profunde şi cofoze). │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Protezare auditivă │ │MEDIU │activităţi ce implică │ │ │ │siguranţa altor persoane - │ │ │ │conducerea unor vehicule de │ │ │ │mare tonaj, autobuze, │ │ │ │microbuze, avioane, trenuri │ │ │ │etc. - sau activităţi │ │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie etc.│ │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Nu sunt recomandate │Asigurarea unor sisteme optice │ │ACCENTUAT │activităţi ce implică │de semnalizare înlocuindu-le pe │ │ │siguranţa altor persoane - │cele sonore │ │ │conducerea unor vehicule de │Protezare auditivă │ │ │mare tonaj, autobuze, │Asigurare de interpreţi │ │ │microbuze, avioane, trenuri │mimicogestuali în instituţiile │ │ │etc. - sau activităţi │publice │ │ │operative în profesii ce │ │ │ │necesită standarde de auz - │ │ │ │poliţie, armată, aviaţie │ │ │ │etc., activităţi de │ │ │ │comunicare cu publicul, │ │ │ │telecomunicaţii. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘OBSERVAŢII:În cazul deficienţei auditive există atât afectare cantitativă, cât şi calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situaţii, precum cele legate de localizarea spaţială sonoră sau înţelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea şi funcţionarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcţionare este supusă imprevizibilului.III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Evaluarea reflexelor: │ │ │- vestibuloocular prin ENG - │ │ │electronistagmografie - sau VNG - │ │ │videonistagmografie; │ │ │- vestibulospinal - posturografie dinamică │ │ │computerizată sau craniocorpografie. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Diferenţa între cele două vestibule la │ │ │ │probele provocate depăşeşte 30%. │ │ │ │Nistagmus spontan prezent sau deviaţii nete│ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │Ortostatismul este posibil dar dificil de │ │ │ │menţinut, tulburări funcţionale echivalente│ │ │ │cu 60-80%. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare vestibulară obiectivată prin teste│ │ │ │Ortostatismul este imposibil în criză, │ │ │ │însoţit de tulburări vegetative. │ │ │ │Probele spontane şi provocate (dacă se pot │ │ │ │practica) sunt pozitive. │ │ │ │Tulburări funcţionale echivalente cu │ │ │ │80-100% │ │ │ │Pentru perioade limitate de 6-12 luni, în │ │ │ │funcţie de durată şi reversibilitatea │ │ │ │tulburărilor majore de echilibru la │ │ │ │acţiunile de recuperare │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) În afecţiunile cronice vestibulare, precum şi ale căilor acestora sau în contextul unor afecţiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.NOTE:În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.Tulburările de echilibru survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă: nu pot │Restricţie pentru activităţile │ │MEDIU │conduce vehicule, avioane, │care se desfăşoară la înălţime │ │ │echipamente industriale. │sau în mişcare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Permise activităţi statice │Adaptarea locului de muncă, │ │ACCENTUAT │ │astfel încât să nu fie │ │ │ │suprasolicitată postura │ │ │ │ortostatică sau să o faciliteze │ │ │ │prin mijloace suplimentare de │ │ │ │sprijin etc. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Sprijin pentru autoservire, │Necesită asistenţă de │ │ │îngrijire şi autogospodărire │specialitate │ │ │în activităţile de bază ale │În funcţie de rezultatul │ │ │vieţii de zi cu zi pentru │evaluării complexe, persoana │ │ │perioada în care │poate fi încadrată în grad de │ │ │ortostatismul şi mobilizarea │handicap grav cu asistent │ │ │nu se pot realiza. │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent sau grav fără │ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘--------------Cap. 2 "Funcţiile senzoriale" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 2 din anexa la acelaşi act normativ. + Capitolul 3 FUNCŢIILE FONATORII ŞI DE COMUNICARE VERBALĂEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurenţială în │- Traheostomă permanentă- Examen laringoscopic │ (răguşeală); │poziţie de abducţie sau │fără laringectomie.- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducţie (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de- Anchetă │renţială, unilaterală) │respiraţie), în funcţie │procese maligne sau │ │şi de specificul profesi-│zdrobirea laringelui. │ │unii (profesionişti ai │- Ablaţia laringelui cu │ │vocii) │traheostomă permanentă │ │ │şi lipsa crigmofonatiei, │ │ │cu tulburări de vorbire, │ │ │de ventilaţie şi, │ │ │eventual, de nutriţie, │ │ │ţinând seama de cauza │ │ │care a determinat │ │ │afectarea structurală.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------------------*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:- stenoze post traumatice,- pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurenţiali),- procese tumorale benigne, maligne,- procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.Funcţia fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :- voce bitonală în paralizie recurenţială,- disfonie prin formaţiuni tumorale,- afonie consecutivă ablaţiei laringelui.Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la uşoară şi până la accentuată, când este vorba de afonie.În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere şi:- specificul profesiei (profesionişti ai vocii),- efectul terapiei,- eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).NB Funcţiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI*) │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI*) │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ UŞOR │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă, în condiţii de││ │în condiţii de microclimat │microclimat, fără variaţii termi-││ │adecvat, fără variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│ ││ │uscat, fără curenţi de aer, │ ││ │umezeală. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Asigurarea unui loc de muncă cu ││ MEDIU │fără suprasolicitare fizică mare,│solicitare redusă în condiţii de ││ │în condiţii de microclimat │microclimat, fără variaţii termi-││ │adecvat, fără variaţii termice, │ce, curenţi de aer, prea umed. ││ │mediu prea rece sau prea cald sau│Monitorizare medicală la servi- ││ │uscat, fără curenţi de aer, │ciul de ORL, tratament adecvat. ││ │umezeală. │ ││ │Pentru profesionişti ai vocii │ ││ │(profesori, avocaţi, solişti, │ ││ │cântăreţi vocali s.a.),schimbarea│ ││ │locului de muncă fără solicitarea│ ││ │vocei, în condiţii favorabile de │ ││ │microclimat - condiţii ambientale│ ││ │la locul de muncă sau profesiei. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au capacitatea de autoservire şi │Monitorizare medico-psiho-socială││ACCENTUAT│autoîngrijire conservate. │la serviciul ORL, de logopedie, ││ │ │şi psihologie teritorială. ││ │ │Sprijin familial şi eventual ││ │ │comunitar pentru unele activităţi││ │ │(de autogospodărire). │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘------------------*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii şi locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfăşura normal. + Capitolul 4 FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ŞI RESPIRATORA. FUNCŢIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR INIMII*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV- Test de toleranţă la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică înlă, ecografie Doppler ; │timpul activităţii│condiţii de │de prestare a acti- │repaus, apar semne- Cateterism cardiac, │uzuale sau/şi │repaus, efectuează│vităţii zilnice de │de ICC, gradul deangiografie │profesionale ; │activităţi zilnice│întreţinere, pre- │afectare cardiacă- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,arterială (TA) │ritm şi conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ; │ţate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │şi de conducere │ │ritm sau/şi de │rări funcţionale la │grave, neinfluen- │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│ţate de tratament │ │tive care necesită│şi în repaus ; │- Cardiostimulare │ │tratament susţinut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă. │ │continuu la care │pot fi controlate │ │ │toleranţa de efort│prin tratament şi │ │ │este limitată de │induc tulburări │ │ │apariţia tulbură- │hemodinamice mani- │ │ │rilor funcţionale │feste accentuate │ │ │la eforturi de │în efort. │ │ │intensitate mare │ │ │ │sau medie. │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────---------------*) 1. În afectarea primară a funcţiei contractile a inimii:- Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:- CMP dilatativă sau congestive,- CMP hipertrofică sau obstructive,- CMP restrictivă sau obliterantă.2. În afectarea secundara a funcţiei contractile a inimii:- Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficienţă cardiacă cronică clinic manifestată:- DSA, DSV, Coarctaţie aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,- Tetralogia Fallot, transpoziţii de vase mari,- Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.- Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate(protezate), contractate precoce.3. În afectarea ritmului şi conducerii cardiace:- Tulburări de ritm şi de conducere persistente şi severe contractate precoce (purtător de pacemaker).4.Complicaţii post-transplant cardiac.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Participare fără restricţii ││ UŞOR │ │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Orice activitate profesională │Nu se pot adapta la efort fizic ││ MEDIU │care nu necesită efort fizic mare│de intensitate mare şi durată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitarea capacităţii de adaptare│Măsuri de adaptare a utilajelor ││ACCENTUAT│la efort fizic (profesional şi │pentru reducerea efortului fizic ││ │casnic) │necesar, evitarea poziţiei ││ │ │forţate în muncă, deplasării ││ │ │posturale pe distanţe mari pe ││ │ │plan înclinat,urcarea de scări. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Limitare majoră a capacităţii de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │autoîngrijire şi autogospodărire,│- Necesită servicii specializate.││ │de menţinere a stării de sănă- │ ││ │tate, de comunicare şi partici- │ ││ │pare la viaţa de familie. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II.EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ARTERELOR LEGATE DE FLUXUL SANGUINa. CONSTRICŢIA ŞI/SAU OBSTRUCŢIA ARTERIALĂ (ARTERIOPATII OBLITERANTE- TROMBANGIOPATII OBLITERANTE - BOALĂ BURGERb. ANGINEUROPATII PRIMARE (BOALĂ RAYNAUD)*)c. LIMFEDEMUL PRIMAR**)┌───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐│PARAMETRII FUNCŢIONALI │- Oscilometria; ││ │- Ecografia intravasculară; ││ │- Examen Doppler; ││ │- RMN; ││ │- Angiografia cu substanţa de contrast; ││ │- Pletismografia prin impedanţă; ││ │NB. 1. Evaluare în funcţie de gradul de ischemie peri-││ │ferică, modul de apariţie al claudicaţiei intermitente││ │şi intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice; ││ │ 2. Evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine. │├────────────┬──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă std. IIa şi std. IIb cu ││ UŞOARĂ │ UŞOR │claudicaţie intermitentă sau constricţia arterială ││ │ │evaluată prin metode de laborator (parametri ││ │ │funcţionali). │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicaţie ││ MEDIE │ MEDIU │intermitentă în repaus, dureri în decubit. ││ │ │Arteriopatie obliteranta stadiul IV cu amputaţie gambă││ │ │unilateral protezată. ││ │ │BR cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, ││ │ │cianoza degetelor mâinii şi parestezii. ││ │ │Limfedemul primar cu deformarea unilaterală globală ││ │ │a membrului inferior. │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ACCENTUATĂ │ ACCENTUAT│ Amputaţii de membre unilaterale sau bilaterale greu││ │ │ protezabile sau neprotezabile: ││ │ │ - Amputaţie de coapsă (bont mai mic de 6 cm.) greu ││ │ │ protezabilă, dezarticulaţie coxo-femurală; ││ │ │ - Amputaţie bilaterală a membrului pelvin de la ││ │ │ nivelul gambelor; ││ │ │ - Amputaţie unilaterală asociată cu anchiloze şi ││ │ │ calusuri vicioase contralateral. ││ │ │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputaţie gambă││ │ │unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate ││ │ │la membrul contralateral. ││ │ │Angioneuropatiile primare (B.R.) forme avansate. ││ │ │Limfedemul primar bilateral cu deformare globala a ││ │ │membrului inferior, cu tulburări de statică şi mers. │├────────────┼──────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu: ││ GRAVĂ │ GRAV │ - Amputaţie a ambelor coapse (imposibilitatea ││ │ │ realizării ortostatismului fără cârje); ││ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, ││ │ │ asociată cu anchiloza membrului pelvin opus; ││ │ │ - Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru pelvin, ││ │ │ asociată cu amputaţie sau dezarticulaţie ││ │ │ de membru toracic; ││ │ │ - Amputaţia membrului toracic unilaterală cu ││ │ │ reducerea prehensiunii contralateral; ││ │ │ - Amputaţie a ambelor membre toracice (de la ││ │ │ diferite niveluri) cu redori strânse ale ││ │ │ articulaţiilor cu imposibilitatea realizării ││ │ │ gestualităţii profesionale şi uzuale. │└────────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────┘*) - Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor şi, ocazional, al altor extremităţi, prag scăzut pentru aplicaţii reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine;- În formele severe se pot forma tromboze ale articulaţiilor mici care pot favoriza apariţia de necroze cu amputaţii (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police;- Afectează mai ales sexul feminin;- Patogenia este incertă.**) - Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic şi tumefierea ţesutului cutanat datorită obstrucţiei, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice;- Poate surveni la naştere, adolescenţă sau mai târziu, pe parcursul vieţii;- Mai frecventă la femei şi de obicei unilateral;- Edem difuz cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semene de insufcienţă venoasă.┌─────────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţile indicate şi accesibile, ca şi limitările în funcţie de ││ UŞOR │intesitatea deficienţei funcţionale precum şi restricţiile şi │├─────────┤serviciile necesare pentru participare sunt prezentate la Cap 7, ││HANDICAP │subcap. III - Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiilor││ MEDIU │motorii,a staticii şi mobilităţii - locomoţiei, sau/şi gestualităţii│├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ACCENTUAT│ │├─────────┤ ││HANDICAP │ ││ GRAV │ │└─────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────┘B. FUNCŢIILE SISTEMULUI HEMATOLOGICDe reţinut:- În afecţiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).- Se va ţine seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp.- Evaluarea funcţională se face la 6 - 12 luni.- În situaţia aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor şi radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât şi tulburările funcţionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.- În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCŢIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ŞI ALE MĂDUVEI OSOASE)*1. Leucemii acute***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecţiune │În formelecompletă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicaţii şi │determină- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea şi- acid uric │funcţionale, │ │nesatisfăcător la │pierderea- creatinină │anual │ │tratament. │capacităţii de- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicaţii(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. Leucemii acute2. Leucemia granulocitară cronică3. Leucemia limfoidă cronică4. Policitemia vera (Boala Vaquez)5. Trombocitemia hemoragică6. Mielofibroza cu metaplazie medulară7. Sindromul mielo-displazic8. Anemiile aplastice** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferenţiere şi maturaţie, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.Caracterul esenţial (major) de diagnostic = prezenţa de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncţie sau biopsie osoasă.b. Intensitatea deficienţei funcţionale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoţitoare, de hemoragii, de infecţii, precum şi de alte complicaţii ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.2. Leucemia granulocitară cronică**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În formele uşoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluţie lentă, │şi de │(finală) - ca în- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute(uşoară); │clinice şi │trecătoare dar │blastică cu │- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicaţii severe, │- paraclinic: │ │complicaţii │leucocitoză care nu │- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │deviere la stânga │ │ │ │- anemie în grad │ │ │ │variabil; │ │ │ │- mielogramă: măduvă │ │ │ │hiperplazică, │ │ │ │predominând │ │ │ │granulocitară; │ │ │ │- acid uric, creatinină; │ │ │ │- ecografie renală │ │ │ │(abdominală) │ │ │ │- examen citogenetic. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* a. Afecţiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creşterea excesivă a granulocitelor;b. Are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuirea poate atinge 15-20 de ani;c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni şi ani;d. Deficienţa este determinată de caracterul malign, de complicaţii (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecţii s.a.)3. Leucemia limfatică cronică**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică- transpiraţii nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III şi- astenie fizică, │evoluţie staţionară pe │sau/şi splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %- scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab- hemoleucogramă: │ │ │şi prognosticlimfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.- mielogramă: infiltraţii │ │ │limfocitare în maduva osoasă│ │ │ce depăşesc 30% (criteriu │ │ │major), │ │ │- electroforeza proteine şi │ │ │test Coombs. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o afecţiune primară a ţesutului limfatic în care se produce acumularea şi proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturaţie.4. Policitemia vera (Boala Vaquez)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică şi- HTA │şi citologică, cu │complicaţii │complicaţii │de leucemie acută- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicaţiineurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedicăcompletă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │- nr. leucocite │ │saturaţie de HbO(2│tumorală, fibroză │- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │sau/şi │ │mmc şi │masă eritrocitară │- puncţie osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │- ecografie │ │ │ │cardiacă │ │ │ │- saturaţia cu O(2) a │ │ │ │Hb din sângele │ │ │ │arterial(daca este │ │ │ │cazul) │ │ │ │- eritropoietină │ │ │ │serică sau urinară │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Este o afecţiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roşieEvoluează în trei faze- faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice şi citologice până la 20 ani,- faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,- faza de leucemie acută postpolicitemică.5. Trombocitemie hemoragică esenţială sau primară**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cumai mult de 600.000/mmc, │clinică şi hematologică │complicaţii │complicaţii tromboticefără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice şi/sau │şi/sau hemoragice(infecţie, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise şi │severe, cu sechelehematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză pestecu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.- masa eritrocitara normală │ │moderată. │(sub 36 ml/kg corp la B şi │ │ │sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │- absenţa fibrozei extinse a│ │ │măduvei; │ │ │- splenomegalie, în evoluţie│ │ │atrofie splenică; │ │ │- agragate trombocitare. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creşterea numărului de trombocite în sânge.b. Diagnosticul se pune pe:- trombocite >600.000/mmc- masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă- splenomegalieSe pot obţine, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicaţii. │insuficienţă medularăreticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,stangă şi bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic şi«în picătură»; │ │infecţios.- mielogramă (biopsie medulară din │ │creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │şi mielofibroză); │ │- În fazele avansate = insuficienţa │ │medulară = pancitopenie cu: │ │ - Sindrom anemic │ │ - Sindrom infecţios │ │ - Sindrom hemoragic. │ │- Acid uric; │ │- Creatinină; │ │- Sideremie │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este o afecţiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:- Hiperproducţie de celule hematopetice;- Hipeproducţie de celule stromale (fibroblaşti).b. Supravieţuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.7. Sindromul mielo-displazic**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parţiale, │- În anemie refractarăhipoxie anemică şi cu │clinice şi citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces demodificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaşti, cu Hb sub 8cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratamentpoichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaşti în transformaresideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemiamultinucleaţi în măduva │ │cronice fără │acută;osoasă. │ │complicaţii. │- În leucemia- Mielograma cu coloraţii │ │ │mielomonocitară cronicăspeciale. │ │ │în perioada de acutizare │ │ │a afecţiunii.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este forma de insuficienţă medulară datorată imposibilităţii maturării celulare din seriile mieloide;b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaşti inelari sau cu exces de blaşti şi leucemia cronică mielomonocitară;c. Durata de viaţă 1-3 ani.8. Anemiile aplastice**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Hemograma │În forme uşoare │În formele medii, │- În forme cronice carecompletă │sau remisiuni totale │fără tendinţe │necesită transfuzii- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză- Hemoglobină (Hb) │ │complicaţii sau în │ciroză hepatică şi cu- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;- Mielogramă sau │ │remisiune parţială. │- În formele severe cupuncţie osoasă, │ │ │complicaţii grave;biopsie │ │ │- În forme ce necesită- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,- Glicemie │ │ │atât în perioade acute- Probe de insuficientă │ │ │cât şi 2 ani dupăhepatică │ │ │obţinerea unei remisiuni.────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Caracterizate prin citopenie periferică şi medulară cu hipo sau acelularitate.b. Pot avea aspect de:- Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%- Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml- Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/mlc. Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardived. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parţiale sau totale.e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluţieII. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂŢII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────── │ │ │ │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────── │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic: │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare; │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/şi tegumentar; FUNCŢIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie. │hemosiderinei medulare şi │ seriile. │Paraclinic: │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute; │- Investigaţii pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică │ │ rezistentă, │cu inversarea │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E; │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă; │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent; │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză │ │- Acid folic-dozare │────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────De reţinut:a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei şi/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacităţii de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:- Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbaţi; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcţie de vârstă)- Anemie uşoară la Hb între 10-12 g/dl;- Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;- Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.c. În aprecierea deficienţei funcţionale se ţine seama de:- Severitatea anemiei;- Necesitatea transfuziilor repetate;- Răspunsul la tratament şi caracteristicile bolii primare care a generat anemia.*Font 9*────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │Forme uşoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%; ANEMII │imediat şi persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicaţii, │tratament corespunzător. │fără complicaţii. │ tromboze, hemoragii │ │ │repetate, mielodisplazie; │ │ │- Forme care necesită │ │ │transfuzii frecvente.────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantităţii de fier din hematii.** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;b. Durata de viaţă a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize uşoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;c. Forme de anemie hemolitică:- sferocitoză ereditară,- eliptocitoză ereditară,- hemoglobinuria paroxistică nocturnă,- hemoglobinopatii (talazemia majoră şi minoră),- enzimopatii,- autoimune,- methemoglobinopatii.III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*1. Boala Hodgkin***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluţie│În formele- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cuşi/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puţin│caşexie- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care- febră; │ │ │iniţierea tratamen- │împiedică- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea şiParaclinic: │ │ │complicaţii │autogospodărirea.- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │(criteriu major); │ │ │ │- electroforeză- │ │ │ │imunelectroforeză; │ │ │ │- hemoleucogramă; număr │ │ │ │de trombocite; │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie. │ │ │ │- CT pentru stadializare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────N.B. Evoluţia cuprinde 4 stadii:- Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;- Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice;- Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.* Se referă la:1. B. Hodgkin2. Limfoame Nonhodgkiniene3. Mielomul multiplu4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimorfe granulomatoase.b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariţia ganglionilor şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reducerea adenopatiilor cu VSH şi fibrinogen crescute).2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu- Febră; │celule mici, cu │incomplete şi │remisiuni │invazie- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistemcazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedicăcazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea şidin cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.Paraclinic: │ │ │viscerale. │- Examen histologic │ │ │ │(criteriu major): │ │ │ │- LNH cu limfocite │ │ │ │mici cu evoluţie │ │ │ │lentă de câţiva ani, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │medie, │ │ │ │- LNH cu malignitate │ │ │ │mare, cu prognostic │ │ │ │sumbru. │ │ │ │- VSH; │ │ │ │- Fibrinogenemie; │ │ │ │- Electroforeză- │ │ │ │imunoelectroforeză; │ │ │ │- Hemoleucogramă; │ │ │ │- Număr trombocite; │ │ │ │- Examen neurologic; │ │ │ │- RMN; │ │ │ │- Computer tomograf; │ │ │ │- Ecografie hepatică. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparţinând sistemului imunitar.Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.Evoluţie în patru stadii (vezi B. Hodgkin).3. Mielomul multiplu**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicaţii │sindrom de- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecţioase etc. │medulară sau- Componenta M (IgG>3,5 │ │uşoară, cu │ │paralizii sau gr%, │ │afectare renală │ │insuficienţăIgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,proteina │ │ │ │ceea ce conduceBence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierdereaCriterii minore: │ │ │ │capacităţii de- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, aîntre 10-30%; │ │ │ │capacităţii de- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire şi amai scăzute decât în │ │ │ │capacităţii decriteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.- Leziuni osoase; │ │ │ │- Scăderea imuno- │ │ │ │globulinelor normale. │ │ │ │- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │creatinină, ac uric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În remisiuni: - scade componenţa monoclonală cu 50-75% şi eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,- se stabilizează leziunile osoase şi- se normalizează calciul seric.Evoluţie stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%a. Ca seric normalb. Leziuni osoase absentec. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24hII. Intermediar între I-IIIIII. Hb<8gr%Ca seric peste 12mg%Complicaţii specifice* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficienţă medulară şi insuficienţă renală.b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renală, infecţii, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.c. Durata medie de viaţă în formele netratate este de peste 7 luni, la cei trataţi, peste 30 de luni.4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)**Font 9*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP │ │ ACCENTUAT──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunţate;- Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate- Tulburări de memorie şi orientare; │ │cu insuficienţă- Somnolenţă. │ │cardiacă sauParaclinic: │ │insuficienţă renală.- Anemie cu prezenţa de rulouri de │ │hematii pe frotiu; │ │- Creştere mare a proteinemiei- │ │Electroforeză proteine │ │- Creşte VSH; │ │- Creşterea IgM şi a vâscozităţii serice; │ │- Teste psihologice (cognitive); │ │- Uree, creatinină, acid uric. │ │- Medulogramă; │ │- PBO │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────* a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare şi se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creşterea monoclonală de IgM şi fenomene de hipervâscozitate sangvină;b. Apare de obicei la vârstnici;c. Durata supravieţuirii este variabilă.IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE COAGULARE*1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)***Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu- Absenţa splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări înParaclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tipsângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.trombocitopenie cu │ │ │ │număr mai mare de │ │ │ │megacariocite; │ │ │ │- Mielograma (puncţie │ │ │ │osoasă): megacariocite │ │ │ │normale sau crescute în │ │ │ │măduva osoasă; │ │ │ │-Determinare de anticorpi │ │ │ │antitrombocitari; │ │ │ │- Teste de coagulare- │ │ │ │sângerare. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────De reţinut:a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.* Se referă la: 1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI) 2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B 3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării 4) B. Von Willebrand 5) Trombofilii ereditare (primare)** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.b. Durata de viaţă, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulăriiHemofilia A şi B prin deficit de factor VIII şi IX ai coagulăriiA fost tratată la Cap. 7 - Evaluarea afectării funcţiilor de statică, locomoţie sau/şi gestualitate - prin care devin handicapante3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ SINDROAME │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situaţia hemoragiilorsau afibrogenemia) şi │complicaţii │fără limitarea │intracraniene, în raportdeficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea şi(hipoprotrombinemie), au │ │locomoţiei sau/şi │sechelele motorii de tipde obicei o evoluţie │ │gestualităţii. │paretic sau plegic.benignă; │ │ │- Sindrom Owren │ │ │(hipoproaccelerinemie) │ │ │în general benign; │ │ │- Parahemofilie Alexander │ │ │cu hemoragii articulare │ │ │mici, puţin importante; │ │ │-Deficit de factor XIII, în │ │ │general benign dar pot │ │ │apare hemoragii │ │ │intracraniene. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────4. Boala Von Willebrand (BvW)**Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin dupăfactorului VIII C şi a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, înfactorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau- Deficienţa agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,plachetare. │situaţia unor │la tratament. │care necesită tratamenteClinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │în forme uşoare ale bolii; │şi răspund prompt la │ │- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │profunde, în formele severe;│ │ │- hemoragii severe după │ │ │traumatisme , intervenţii │ │ │chirurgicale sau extracţii │ │ │dentare. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea manifestă- │ │ │rilor hemoragice poate │ │ │scădea cu vârsta sau în │ │ │cursul sarcinii. │ │ │Sunt şi cazuri asimptomatice│ │ │Deficienţa funcţională este │ │ │determinată de: │ │ │- Frecvenţa şi gravitatea │ │ │manifestărilor hemoragice, │ │ │- Sechelele pe care le │ │ │ produc, │ │ │- Răspunsul la tratament. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────* a. Este o deficienţa ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipică variabilă chiar şi între membrii aceleaşi familii.b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul şi stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracţii dentare sau intervenţii chiurgicale.d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituţie (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C şi FvW).5. Trombofilii ereditare (primare)*Tromboze unice sau recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente trombotice generate de o stare latentă şi permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.Mutaţiile genetice implică:- Anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei şi a genei factorului V şi rezistenţa la proteina C activată),- Deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),- Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficienţa plasmogenului şi a inhibitorului său),- Hiperhomocisteinemia.Studii populaţionale au evidenţiat frecvenţa ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei şi a inhibitorilor proteinei C, proteinei S şi a antitrombinei III.Transmiterea este de tip autosomal.Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulţii tineri.Sunt mai frecvente la hemozigoţi sau la dublu heterozigoţi.Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).Factori predispozanţi pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.După diagnostic, pacienţii trebuie anticoagulaţi toată viaţa.*Font 8*────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────────────────────────────────── DEFICIENŢĂ MEDIE │ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENŢĂ GRAVĂ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼──────────────────────────────────── HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente tromboticeintensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în specialrecurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedicădurabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea şi │cutanată │autogospodărirea.────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────* Deficienţa funcţională este determinată de:- frecvenţa şi intensitatea accidentului trombotic,- teritoriile venoase afectate,- manifestările clinice specifice,- tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,- sechelele induse de accidentele trombotice.V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)┌───────────┬──────────┬───────────────────────────────────────────────────────┐│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │La formele fără complicaţii (apreciate de medicul ││ MEDIE │ MEDIU │curant). ││ │ │ ││ │ │ │├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │hematopoetice în care hematopoeza post transplant este ││ │ │cu deficit (grefare cu deficit). Se evidenţiază: ││ │ │ - Trombocitopenie (uşoară-moderată), ││ │ │ - Leucopenie (uşoară-moderată), ││ │ │ - Anemie (uşoară-moderată) - care nu necesită ││ │ │ tratament substitutiv în condiţii bazale prin ││ │ │ hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente ││ │ │în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute│├───────────┼──────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤│DEFICIENŢĂ │ HANDICAP │Status post auto sau allo transplant de celule Stem ││ GRAVĂ │ GRAV │hematopetice în care există complicaţii legate de ││ │ │regimul de condiţionare: ││ │ │- cataractă secundară corticoterapiei şi/sau iradierii ││ │ │corporale totale; ││ │ │- complicaţii neurologice tardive, secundare iradierii ││ │ │craniene, chimioterapiei sau neurotoxicităţii unor ││ │ │medicamente; ││ │ │- disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau ││ │ │renale, considerate a fi secundare procedurii ││ │ │(tratament şi/sau regimului de condiţionare); ││ │ │- boala malignă a cărei apariţie poate fi legată de ││ │ │procedura de transplantare (iradiere corporală totală, ││ │ │deficienţă imună secundară transplantului, infecţiilor,││ │ │medicaţiei imunosupresoare); ││ │ │- existenţa bolii de grefă contragazdă, indiferent de ││ │ │forma şi/sau întinderea sa (organele interesate) în ││ │ │cazul allo transplantului; ││ │ │- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu ││ │ │defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă ││ │ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită ││ │ │tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară ││ │ │datorită unei grefe insuficiente în ceea ce priveşte ││ │ │cantitatea de celule Stem conţinute. │└───────────┴──────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI* │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Locuri de munca cu solicitări │Participare fără restricţii cu ││ UŞOR │energetice de intensitate redusă │condiţia monitorizării medicale ││ │şi medie. │şi administrării tratamentului ││ │ │adecvat alterării sistemului ││ │ │ hematologic. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi cu solicitări de │- Măsuri de reducere a efortului ││ MEDIU │intensitate redusă şi medie, │fizic prin utilizarea unor ││ │cu program normal sau redus, fără│auxiliare tehnico-mecanice de ││ │expunere la toxice cu acţiune pe │ridicare şi transport a ││ │sistemul hematopetic, fără risc │greutăţilor; ││ │de traumatizare fizică, fără │- Adaptarea utilajului de lucru ││ │expunere la factori fizici │pentru a reduce solicitarea ││ │nefavorabili de mediu; │posturală, gestuală şi poziţia ││ │- Capacitatea de adaptare la │forţată în muncă; ││ │efort este limitată parţial; │- Ajustarea mediului fizic ││ │- Se recomandă evitarea │ambiant pentru a se evita ││ │suprasolicitării cu activităţi │expunere la un microclimat cu ││ │suplimentare la locul de muncă. │substanţe toxice cu acţiune pe ││ │ │sistemul hematopetic, cu risc de ││ │ │traumatizare, accidentare; ││ │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ │ │fără regim impus cu posibilitatea││ │ │alimentaţiei fracţionate (mese ││ │ │mici şi repetate); ││ │ │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Au în general limitată │- Sprijin pentru posibilitatea ││ACCENTUAT│capacitatea de efectuare a unor │efectuării unor activităţi de ││ │activităţi organizate datorită │colaborare pentru profesiunile cu││ │capacităţii reduse de adaptare │pregătire superioară, cu rol ││ │la efort; │psihoterapeutic, după principiul ││ │- Conservarea, în cea mai mare │«cum şi cât poate»; ││ │parte, a capacităţii de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire şi autoîngrijire. │medicală şi asigurarea ││ │ │tratamentului, în funcţie de ││ │ │tulburările morfofuncţionale. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipsa capacităţii de a presta │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │orice activitate profesională, │- Spijin familial şi comunitar ││ │indiferent de nivel de solicitare│pentru cooperarea la monitori- ││ │şi condiţiile de desfăşurare; │zarea medicală, la serviciile de ││ │- Lipsa capacităţii de auto- │specialitate, ambulatorii sau ││ │îngrijire autoservire şi │spitaliceşti; ││ │autogospodărire. │- Sprijin pentru asigurarea ││ │ │tratamentului substitutiv ││ │ │corespunzător şi urmărirea ││ │ │eficienţei. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘* Elemente valabile în toate afectările funcţiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)C. FUNCŢIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT **Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Testul infecţiei HIV │În infecţia HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cupozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ţă globală accentua-│deficienţă globală- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecţie HIV │tă, cu manifestări │gravă, cuimunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variatenumărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 şi │imuno-depresiei (de │şi cu evoluţieCD4 şi pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (deacestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecţiei sau │lună şi repetată, │leucoencefalopatie1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,- Categorii, după celule │ │ţii celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamaţii sau │netifoidică,2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de- Investigaţii variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,funcţie de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,structurale specifice │ │- Trombocitopenie │şi B2 la adulţi + │diaree cronică),infecţiei HIV şi celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecţi-│ilor clinico-- Investigaţii sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice │ │ │ │A3, B3, C1, C2 şi │ │ │ │C3 la adult, │ │ │ │suprapunându-se cu │ │ │ │diagnosticul de │ │ │ │SIDA. │ │ │ │Este obligatorie │ │ │ │confirmarea de │ │ │ │către laborator a │ │ │ │infecţiei HIV──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicaţiile specifice şi infecţiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizaţiei de însoţitor.* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecţia HIV-SIDAEvaluarea deficienţei globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulţi, şi în anul 1994 pentru copiiÎn evaluare trebuie avute în vedere:a. stadiul clinico-imunologic al infecţiei HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)b. infecţiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcţionalec. infecţiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicaţii economice.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Orice activitate profesională, │Participare fără restricţii, ││ UŞOR │ fără limitări. │cu necesitatea de monitorizare ││ │- Capacitatea de prestaţie │medicală la Serviciul de boli ││ │ profesională păstrată. │infecţioase pentru testare şi ││ │ │tratament adecvat, dacă este ││ │ │cazul. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţi profesionale cu │Participare cu condiţia: ││ MEDIU │solicitare redusă, cu normă │- asigurării unui loc de muncă ││ │întreagă sau jumătate de normă, │cu solicitare redusă, ││ │în condiţii de confort. │- dispensarizării pentru ││ │ │tratament specific antiretroviral││ │ │şi particularizat manifestărilor.│├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │După recuperarea episodului acut │Participare cu condiţia: ││ACCENTUAT│sub tratament antiretroviral, │- asigurării unui loc de muncă ││ │activităţi profesionale cu │ cu solicitare redusă, ││ │solicitare redusă, cu normă │-dispensarizării pentru tratament││ │întreagă sau jumătate de normă, │ specific antiretroviral şi ││ │în condiţii de confort. │ particularizat manifestărilor. ││ │- Sunt accesibile, în general, │ ││ │muncile statice, activităţile │ ││ │de birou/meşteşugăreşti. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │În stadiile A3, B3, C1, C2: │În stadiile A3, B3, C1, C2: ││ GRAV │-după recuperarea episodului │Participare cu condiţia: ││ │acut sub tratament antiretroviral│- asigurării unui loc de muncă ││ │şi specific activităţi │cu solicitare redusă, ││ │profesionale cu solicitare │-dispensarizării pentru tratament││ │redusă, cu normă întreagă sau │ specific antiretroviral şi ││ │jumătate de normă, în condiţii │ particularizat manifestărilor. ││ │de confort; │ ││ │- sunt accesibile, în general, │Necesită asistent personal. ││ │muncile statice, activităţile │ ││ │de birou/meşteşugăreşti. │Supraveghere medicală permanentă.││ │ │ ││ │La persoanele cu SIDA stadiul C3-│ ││ │pierderea totală a capacităţii │ ││ │de a efectua activităţi de │ ││ │autoservire, autoîngrijire şi │ ││ │autogospodărire din cauza │ ││ │tulburărilor funcţionale severe │ ││ │şi progresive. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘D. FUNCŢIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Evaluarea ventilaţiei │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHgspirografică şi │(hipoxie uşoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHgpneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)severitatea disfuncţiei │ │ │(hipoxie │Hipercapnieventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).(reducere VEMS faţă de │ │ │ severă). │valoarea teoretică sau │ │ │ │scăderea ventilaţiei │ │ │ │maxime); │ │ │ │- Evaluarea globală a │ │ │ │schimburilor gazoase │ │ │ │(gazanaliza sângelui │ │ │ │arterial, în repaos │ │ │ │şi eventual în │ │ │ │condiţii de efort)**; │ │ │ │- Aprecierea adaptării │ │ │ │la efort │ │ │ │(teste de efort) = │ │ │ │capacitatea maximă de │ │ │ │prestaţie***; │ │ │ │- Mecanică pulmonară; │ │ │ │- Pletismografie - │ │ │ │determinarea rezistenţei │ │ │ │la flux │ │ │ │- Examen radiologic; │ │ │ │- EKG; │ │ │ │- CT, RMN (dacă este │ │ │ │cazul); │ │ │ │- Examen histologic │ │ │ │(dacă este cazul). │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* 1. În afecţiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescenţă până 26 ani), care determină tulburări funcţionale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronşic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parţială, BPOC, pneumopatii interstiţiale fibrozante difuze, bronşiectazii supuraţii bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.** Se poate determina: - presiunea parţiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg- presiunea parţială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)- saturaţia O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%*** - reducere uşoră 150-110 w- reducere medie 110-80 w- reducere accentuată 80-35 w- reducere gravă < 35w┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Se vor evita activităţile cu │Asigurarea unor condiţii de micro││ UŞOR │solicitări energetice excesive, │şi macroclimat adecvat în scopul ││ │în mediu cu variaţii termice şi │prevenirii manifestărilor ││ │noxe respiratorii. │spastice bronşice - agravării ││ │ │tulburărilor funcţionale în ││ │ │funcţie de structura anatomică ││ │ │afectată. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Capacitate redusă de adaptare │- Măsuri de adaptare a locului ││ MEDIU │la efort. │de muncă pentru a reduce efortul ││ │Sunt indicate activităţi fără │fizic necesar; ││ │suprasolicitare fizică, în mediu │- Preocupare pentru ameliorarea ││ │de confort, fără expunere la │microclimatului profesional în ││ │intemperii, noxe respiratorii │cazul existenţei unor factori ││ │(praf-pulberi), de exemplu: │nefavorabili la locul de muncă. ││ │activităţi de birou cu pregătire │ ││ │superioară sau medie sau │ ││ │activităţi meşteşugăreşti. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Sunt indicate activităţi │Este necesară: ││ACCENTUAT│statice cu solicitare fizică │- diminuarea efortului fizic prin││ │redusă. │mijloace auxiliare tehnico- ││ │- Este limitată major capacitatea│mecanice de ridicare şi ││ │de adaptare la efort fizic │transportare a greutăţilor; ││ │datorită hipoxiei. │- asigurarea unor condiţii de ││ │- Se vor evita expunerea la micro│micro şi macroclimat corespun- ││ │sau macroclimat necorespunzător, │zător, fără noxe repiratorii - ││ │deplasările posturale pe distanţe│mediu uscat, umed, rece, cu ││ │mari sau urcarea de │variaţii termice, cu praf ││ │trepte, care implică efort şi │(pulberi nocive bronho-pulmonare)││ │agravează insuficienţa │- sprijin, din partea agenţilor ││ │respiratorie. │economici, pentru monitorizare ││ │ │medicală. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Lipseşte în totalitate sau │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │aproape în totalitate capacitatea│- Trebuie să se asigure oxigeno- ││ │de autoservire şi autoîngrijire │terapia permanentă (dacă este ││ │din cauza insuficienţei │cazul). ││ │respiratorii manifeste/severe │ ││ │şi complicaţiilor secundare │ ││ │(CPC), neinfluenţate de acţiunile│ ││ │recuperatorii particularizate │ ││ │structurii respiratorii afectate.│ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ + Capitolul 5 FUNCŢIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ŞI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREŢIE, ABSORBŢIE-ASIMILAŢIE)**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Indicele ponderal │-Denutriţie cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă(starea de nutriţie)***; │deficit ponderal │malabsorbţie cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistenţă la- Evaluarea malabsorbţiei:│-Anemie uşoară. │între 25-30%; │de resorbţie, │tratament;- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbţie- │- Stare de caşexie- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilaţie, cu │(malabsorbţie şi- Glicemie, │ │ │denutriţie peste │malasimilaţie pro-- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă şi severă)- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │malignegastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sauintestinal; │tratament (dilataţii) şi necesită │TM gastrice cu │operabile cu- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentaţie; │regionale sau în(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze debiopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriţie. │sigmoid şi alte │generalizare.- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │- CT-RMN; │ │cu rezecţii parţiale│- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │ │ │tratament de │ │ │substituţie. │──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la:- unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:- Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;- TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.- Rezecţia unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),- pancreatectomie parţială sau totală pentru TM,- stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilataţii, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentaţie.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice şi biochimice induse, precum şi de datele antropometrice în funcţie de care se stabileşte echilibrul ponderal.*** Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula Lorencz:X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalţimea individului în cm┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Independenţa în exercitarea │Participare fără restricţii ││ UŞOR │activităţilor profesionale │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Activităţi fără efort fizic mare,│- Asigurarea unor locuri de muncă││ MEDIU │în mediu fără variaţii de │fără efort fizic mare, fără ││ │temperatură precum şi fără │expuneri la un micro sau ││ │substanţe toxice digestive, │macroclimat necorespunzător; ││ │în ritm liber. │- Asigurarea unor pauze pentru ││ │ │hrănire. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi fără efort fizic, │- Măsuri de reducere a efortului ││ACCENTUAT│în mediu fără variaţii de │fizic şi de evitare a activităţii││ │temperatură, precum şi fără │în mediu nefavorabil, în scopul ││ │substanţe toxice digestive, în │prevenirii agravărilor; ││ │ritm liber; │- Măsuri pentru ajustarea ││ │- Activităţi care nu impun │mediului ambiant fizic; ││ │deplasări posturale, mers pe │- Regim de muncă adecvat pentru ││ │plan înclinat. │asigurarea meselor fracţionate; ││ │ │- Măsuri igienico-sanitare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Necesită ajutor periodic pentru│- Necesită asistent personal. ││ GRAV │igiena corporală, autoservire şi │- Ajutor pentru activităţile ││ │pentru activităţile de zi cu zi. │cotidiene (autogospodărire) ││ │ │pentru perioade variabile, în ││ │ │funcţie de evoluţie, agravarea ││ │ │structurilor afectate, răspunsul ││ │ │la tratament, cooperarea la ││ │ │acţiunile medico-sociale de ││ │ │recuperare; ││ │ │- Asigurarea de pungi speciale ││ │ │pentru persoanele cu gastrostomă,││ │ │colostomă. │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR HEPATICE**Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/şi │hemoragii- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate- Puncţie bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varicehepatică; │insuficienţă │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │şi teste biologice │encefalopatieimunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cuprezenţa de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficienţă-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută şicreatininemie; │ │ │parţial sau fără │insuficienţă-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acţiunile│hepato-renală;-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom │ │ │ │hepatic sau cancereNB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepaticehepatitele cronice şi 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă şi pierderedrept cauze VHC. │ │ │sau/şi vascular, cu │ponderală continuă. │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci- │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi- │ │ │endoscopic) cu │re şi necesită │ │ │semne de │îngrijire permanen- │ │ │hipertensiune │tă din partea │ │ │portală (circulaţie │altor persoane. │ │ │colaterală sau/şi │ │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul │ │ │ţă periodică, │hepatic (total sau │ │ │reductibilă. │parţial) în primele │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în │ │ │B şi C) │funcţie de bilanţul │ │ │ │clinic şi parclinic │ │ │ │postoperator în │ │ │ │dinamică, de │ │ │ │eventualele │ │ │ │fenomene de │ │ │ │respingere şi │ │ │ │complicaţii │ │ │ │postoperatorii.──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────* Se referă la: afecţiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:-hepatite cronice şi ┐> contractate precoce(copilărie adolescenta-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)-cancer hepatic primar sau secundar,-transplant hepatic total sau parţial.** Parametrii funcţionali se vor selecta în raport de structurile şi funcţiile hepatice afectate şi de natura afecţiunii.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Pot desfăşura orice activitate │- Participare fără restricţie ││ UŞOR │profesională cu evitarea │ cu evitarea locurilor de muncă ││ │locurilor de muncă care impun │ cu solicitări fizice mari; ││ │efort fizic mare şi contact cu │- Asigurarea unor condiţii de ││ │substanţe hepatotoxice. │ microclimat profesional ││ │ │ corespunzător, fără factori ││ │ │ nocivi ││ │ │ (substanţe hepatotoxice). │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Vor fi orientaţi sau îndrumaţi │Preocupare pentru orientarea ││ MEDIU │profesional spre locuri de muncă │profesională sau îndrumarea spre ││ │adecvate, fără solicitări fizice │locuri de muncă fără solicitare ││ │şi psihice mari, sarcini │fizică şi psihică mare, ritm ││ │suplimentare, muncă în ture, │liber, fără ture de noapte, ││ │muncă de noapte, în ritm impus, │într-un microclimat fără factori ││ │precum şi într-un mediu │nocivi (hepatotoxici). ││ │inadecvat, cu factori toxici. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│ HANDICAP│- Tulburările funcţionale de │- Necesită sprijin pentru ││ACCENTUAT│intensitate accentuată contrain- │efectuarea activităţilor ││ │dică prestarea oricărei │cotidiene care solicită efort ││ │activităţi profesionale; │fizic şi deplasări posturale; ││ │- Au conservată capacitatea de │- Sprijin pentru monitorizarea ││ │autoservire, autoîngrijire şi, │medico-socială. ││ │în mod limitat, pe cea de │ ││ │autogospodărire. │ │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Lipseşte capacitatea de │- Necesită asistent personal. ││ GRAV │prestare a unei activităţi │- Sprijin pentru cooperare la ││ │profesionale indiferent de │ monitorizare medicală. ││ │nivelul de solicitare şi │ ││ │condiţiile de muncă; │ ││ │- Lipseşte capacitatea de │ ││ │autoservire, autoîngrijire şi │ ││ │autogospodărire. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCŢII METABOLICE*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ FUNCŢIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cua. -glicemie à\'61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicaţiirepetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specificeb.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)testul de toleranţă la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe unglucoză (dacă este cazul) │complicaţii │reglare │decompensare │organ ţintă sau pede cel puţin 170mg/dl │(funcţia renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe(săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cusau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatiec.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicaţii │pentru perioada │(artropatia24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcţie decorpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor(dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncţionale.-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare veziAV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcţieiDopller-indice oscilome- │ │ │ │respectivetric membre inferioare │ │ │ │(funcţiei vizuale,2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de │ │ │ │mobilitate, │ │ │ │statică şi │ │ │ │locomoţie)──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluţie cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic şi ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcţie de o serie de factori favorizanţi/determinanţi, medico-psiho-sociali, conduc la apariţia complicaţiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecţioase.- Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat**) Vor fi selectate şi aprofundate investigaţiile paraclinice în funcţie de echilibrul metabolic şi decelarea complicaţiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală şi plăcută neuro-motorie)NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b şi c au importanţă majoră pentru controlul terapeutic.- Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanţă minoră.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │- Asigurarea unui loc de muncă ││ UŞOR │- Loc de muncă corespunzător, │adecvat, în aceeaşi profesie sau ││ │cu solicitare energetică redusă │îndrumare profesională spre ││ │şi psihică medie, în condiţii │activităţi care nu se desfăşoară ││ │ambientale corespunzătoare; │la înălţime, lângă foc, unelte în││ │- Evitarea activităţii în ture, │mişcare şi care nu impun ││ │munca de noapte, la înălţime, │suprasolicitare vizuală; ││ │lângă foc, unelte în mişcare, │- Sunt contraindicate ││ │siguranţa circulaţiei; │activităţile care pot periclita ││ │- Ritm liber cu pauze de masă │siguranţa circulaţiei; ││ │pentru administrarea insulinei. │- Asigurarea pauzei de masă ││ │ │pentru mese fracţionate şi ││ │ │administrarea necesarului de ││ │ │insulină; ││ │ │- Monitorizarea medicală la ││ │ │Centrul Antidiabetic (CAD) ││ │ │pentru urmărirea echilibrului ││ │ │metabolic şi prevenirea apariţiei││ │ │complicaţiilor specifice. │├─────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ ││MEDIU │ ││ │NB. Pentru adolescenţi, orientarea şi formarea profesională pentru ││ │profesiuni care: ││ │ - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activităţi ││ │ de precizie) ││ │ - impun activităţi în mediu cald, ││ │ - se desfăşoară la înălţime, ││ │ - impun deplasări posturale frecvente, ││ │ - necesită solicitare fizică şi psihică intensă. │├─────────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Incapacitate tranzitorie de │- Ajutor din partea ││ACCENTUAT│desfăşurare a oricărei activităţi│familiei pentru respectarea ││ │profesionale pe perioada necesară│regimului alimentar şi ││ │echilibrării metabolice, │administrarea la timp a ││ │stabilirii necesarului de │cantităţii de insulină; ││ │insulină şi de hidraţi de carbon │- Monitorizare la CAD pentru ││ │(regim igienodietetic). │echilibrare şi prevenirea ││ │ │complicaţiilor specifice. ││ │ │ ││ │ │NB. După echilibrarea ││ │ │homeostaziei glicemice, ││ │ │îndrumarea sau orientarea ││ │ │profesională spre locuri ││ │ │de muncă sau profesiuni ││ │ │compatibile cu respectarea ││ │ │indicaţiilor şi ││ │ │contraindicaţiilor prevăzute ││ │ │pentru persoanele cu handicap ││ │ │uşor şi mediu. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Stabilite pentru afectarea │- Vezi capitolele respective; ││GRAV │funcţiilor: vederii, urinare, │- Necesită asistent personal. ││ │mobilităţii, staticii şi │ ││ │locomoţiei. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR ENDOCRINE1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncţia hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creştere)*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară- modificarea fizionomiei;│tablou clinic şi │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:- creşterea de volum a │paraclinic │în evoluţie, │în tratament │- secheleextremităţilor; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practicăcerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sauglucidic (DZ tip II); │ │sau intervenţie │hormonale │- tulburări- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parţial │neurologicesecundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau- creştere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburăriser şi în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice- CT, RMN şi radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (caşexiede sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluţie │hipofizara) caretumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijireI-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă dinExamen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.vizual, │ │ │oftalmologice sau │- Hemianopsie, │ │ │endocrine │- Scotoame; │ │ │accentuate sau │Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │de hipertensiune │ │ │cu examen │intracraniană; │ │ │histopatologic de │EEG; │ │ │malignitate, în │Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creştere) la adult.2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncţia hipofizarăa. Nanismul hipofizar*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic şi paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de- hipotrofie staturală; │gestualitate şi │gestualitate - │gestualitate şi- antropometrie armonioasă; │locomoţie uşoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;- musculatură hipotrofică; │-Performanţe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanţe- facies infantil; │intelectuale │-Performanţe │intelectuale- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilorcorticotropi); │ │ │hipofizari:- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual, │ │ │- Tireoptropi=mixedem │ │ │secundar, │ │ │- Corticotropi │ │ │= hipotensiune │ │ │arterială = │ │ │performanţă de efort │ │ │scăzută. │ │ │ │ │ │NB. Intensitatea │ │ │tulburărilor hormonale │ │ │asociate se cuantifică │ │ │după criteriile │ │ │stabilite pentru │ │ │afectarea funcţiei │ │ │respective. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────------------*) Se referă la insuficienţa hipofizară de GH (hormon de creştere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creştere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivaţii standard (3DS) faţă de media de înălţime pentru generaţia respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficienţă hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).b. Condrodisplazia*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────Examen clinic: │În evaluarea deficienţei funcţionale şi a gradului de handicap se- Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:- Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilităţii articulare,- Hipotrofia extremităţilor │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări detoracale şi pelviene; │ realizare a variantelor posturale şi a gestualităţii),- Mobilitatea articulaţiilor│ - criteriile de înălţime prezentate în insuficienţa hipofizarăscapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).limitate prin artropatii │secundare; │Examene paraclinice: - │prezentate la nanismul │hipofizar. │────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────---------*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creştere ale extremităţilor toracale şi pelviene, cu artropatii secundare.c. Sindrom Sheehan*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Examen endocrin: │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă │Insuficienţă- semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă- semne de hipogonadism, │neînsoţită de │complicaţii │tulburări │cu tulburărihipogonadotropi; │complicaţii. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine şi- insuficienţă │ │tratament │accentuate, │metabolice gravecortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │şi complicaţiicronică; │ │substitutiv. │clinic şi biologic │cardiovasculare şi- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice carepoate merge până la │ │ │substitutiv │conduc lacaşexie; │ │ │complex, asociat │pierdereaDozări hormonale │ │ │cu complicaţii │capacităţii despecifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire şiEKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.Examen psihic. │ │ │progresivă), │ │ │ │cardiovasculare şi │ │ │ │neuropsihice. │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────-----------*) Se referă la insuficienţa hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecţiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice şi hormonale.3. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa hipofizară posterioară, prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic şi paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau- Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente- densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,- subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicaţiiosmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice şi hormonaleurinară< 300mEq/l │ │ │secundare.- -Clearence-ul apei libere │ │ │pozitiv; │ │ │- proba de sete cu test la │ │ │vasopresină (adiuretin) │ │ │pozitiv │ │ │- în etiologia tumorală; │ │ │- investigaţii hormonale; │ │ │- CT, RMN. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────-----------*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parţial de vasopresină (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP.4. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa tiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficienţa │Insuficienţa │Insuficienţa- Metabolic: creştere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severăponderală, infiltrarea │evidenţiat prin │manifestă, în │complicaţii │cutegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cusecundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare şi │complicaţii- Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare şipsihică, frilozitate; │manifestă sau │complicaţii │leziuni degenerative│neurologice grave,- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase şi │insuficienţăcardiomiopatie │forme uşoare cu │şi │osteoarticulare │cardiacămixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivăinsuficienţă │substituţia │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.întârziere mentală │ │ │ │(mixedem congenital), │ │ │ │dozări hormonale │ │ │ │specifice ±guşă; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │scăzut; │ │ │ │- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │primar); │ │ │ │- Şcintigrama tiroidiană │ │ │ │(lipsa tiroidei în │ │ │ │disgenezia tiroidiană, │ │ │ │imagine neomogenă │ │ │ │în guşa multinodulară); │ │ │ │- RIC scăzut sau absent; │ │ │ │- EKG (tulburări de │ │ │ │conducere, bradicardie, │ │ │ │microvoltaj); │ │ │ │- Ecografie cardiacă │ │ │ │(cord mărit); │ │ │ │- Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │secundară); │ │ │ │- Radiografie cord-plămân │ │ │ │(indice cardio-toracic │ │ │ │crescut); │ │ │ │- Biochimie: │ │ │ │- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │- Hipercolesterolemie; │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────---------*) Se referă la:- mixedemul primar cu visceralizare;- mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).Sindrom clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea ţesuturilor cu consecinţele respective, handicapante.5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei paratiroideia. Hiperfuncţie paratiroidiană*)*Font 8*──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬─────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼─────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism- Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple şilungi şi vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficienţă- Osteoporoză cu arii de │ │locomoţie şi │acentuate prin │locomotorie gravă.demineralizare şi │ │excreţie medie. │deformări osoase │- Formarea de chisturi │ │ │şi forma │osoase; │ │ │nefrolitiazică │- Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │- Tulburări gastro- │ │ │ │intestinale; │ │ │ │- Tulburări neuropsihice; │ │ │ │Paraclinic: │ │ │ │- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │(repetată); │ │ │ │- Calciurie peste │ │ │ │400mg%/24h; │ │ │ │- Fosfatemie scăzută │ │ │ │(sub2,5mg%); │ │ │ │- Fosfatază alcalină │ │ │ │crescută (în │ │ │ │leziuni osoase); │ │ │ │- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │cu nivel crescut în │ │ │ │condiţiile calcemiei │ │ │ │crescute sau normale; │ │ │ │- EKG: scurtare │ │ │ │interval QT; │ │ │ │- Examen radiologic: │ │ │ │- Geode osoase sau/şi │ │ │ │lacune diseminate; │ │ │ │- Fracturi, calusuri; │ │ │ │- Osteoporoză │ │ │ │generalizată; │ │ │ │- Litiază renală │ │ │ │(nefrocalcinoză); │ │ │ │- Ulcer gastric. │ │ │ │──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat şi grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcţiilor osteo-musculo-articulare şi ale mişcărilor aferente precum şi a funcţiilor urinare.-----------*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreţie excesivă şi autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:- hipercalcemie serică,- hipofosfatemie,- rezorbţie osoasă excesivă.b. Hipofuncţie paratiroidiană*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice şi │acute frecvente,neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluenţate de- Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.contractură │ │ │musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări maigrupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite îngeneralizate; │ │ │afectarea primitivă a- Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.musculară provocate de │ │ │hiperpnee; │ │ │- Semne mecanice de │ │ │hiperexcitabilitate │ │ │neuromusculară │ │ │(semnul Chwostek şi Weiss │ │ │pozitive); │ │ │- Tulburări trofice │ │ │(cataractă în formele │ │ │cronice, îndelungate) │ │ │Paraclinic: │ │ │- Ca total şi/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- Mg total şi/sau ionic │ │ │scăzut; │ │ │- EMG pozitiv. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────---------*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale- Insuficienţa corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Clinic: │În forma compensată │- Insuficienţă CSR │Insuficienţă CSR- Astenie, adinamie, │clinic şi hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,- Greţuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijiremusculare; │ │- Insuficienţă CSR │permanentă din partea- Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.deshidratare; │ │hormonale labile, │- Melanodermie; │ │parţial echilibrate sub │- Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │Paraclinic: │ │- Insuficienţă CSR │- Dozări hormonale │ │cronică uni sau │specifice; │ │bilateral operată, în │- Ionogramă: │ │tratament substitutiv │- Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │- K^+ crescut, │ │echilibrare. │- Glicemie: hipoglicemie │ │ │serică; │ │ │- Test stimulare cu ACTH │ │ │(cortrosyn) negativ. │ │ │────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────--------*) Se referă la insuficienţa corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:- scădere hormoni glucocorticoizi;- scădere hormoni mineralocorticoizi;- scădere hormoni androgeni adrenali.7. Evaluarea gradului de handicap în insuficienţa gonadicăa. Insuficienţa gonadică primară (primitivă)*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ │ MEDIE FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP UŞOR │ HANDICAP │ │ MEDIU──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cudeficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări dedefecţiuni cromozomiale; │compensat prin substituţie│dezvoltare muscularaDisgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │şi osteoporozădeterminate de anomalii ale formulei │scăderea capacităţii de │sexoiodoprivă cucromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacităţiiTablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic şi - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări - Aspect enucoid; │ │neuropsihice de - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie. - Testicule mici; │ │ - Ginecomastie; │ │ - Obezitate ±; │ │ - Deficit intelectual de intensitate │ │ variabilă Paraclinic: │ │ - Spermatograma - azoospermie; │ │ - H. gornadotropi serici crescuţi; │ │ - Testosteron plasmatic scăzut. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────---------*) Se referă la: insuficienţa gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcţie de:- tipul gonadic;- vârsta instalării;- intensitatea insuficienţei gonadice;- cauza insuficienţei gonadice.b. Insuficienţa gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)*Font 8*────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ FUNCŢIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu- Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturalădisarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,- Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformaţii- Organe genitale externe │malformaţii somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,infantile; │handicapante. │posturale şi de │scăderea accentuată- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacităţii de- Malformaţii somatice: │ │(gestualitate) de │prestaţie fizică saucardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihiceTablou paraclinic: │ │funcţionale somatice │accentuate.- Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │specifice; │ │renale) şi tulburări │- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │scăzut; │ │medie. │- Hormoni gonadotropi │ │ │crescuţi; │ │ │- Glicemie: tulburări de │ │ │glicoreglare; │ │ │- Examen psihologic: QI │ │ │(cel puţin intelect │ │ │liminar); │ │ │- Audiogramă │ │ │(hipoacuzie/surditate). │ │ │ ├────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────── │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere şi: │ - Criteriile de la insuficienţa hipofizară (antehipofizară); │ - Criteriile de la nanismul hipofizar; │ - Criteriile de la insuficienţa tiroidiană; │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice; │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor mentale (nedezvoltarea │ globală a funcţiilor mentale); │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcţiilor urinare.────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────------------*) Afecţiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcţiei tiroidiene din proliferările maligne*)*Font 8*──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├──────────────────────────┼────────────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ ACCENTUAT │ GRAV──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical şi │inoperabileadenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/şi izotopic, înParaclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare- Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastazeneomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).- Dozări hormonale complementare │ │(hiperfuncţionalitate); │ │- Puncţie bioptica tiroidă - examen │ │histopatologic; │ │- Examen radiografic pulmonar şi osos │ │pentru formele metastatice. │ │──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────----------*) Se referă la:- cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,- formele inoperabile sau/şi tratate chirugical sau/şi izotopic în faze de diseminare.┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │ │Au redusă capacitatea de adaptare││ UŞOR │ │la efort. Este necesar să se ││ │ │diminueze efortul fizic prin: ││ │ │- măsuri de adaptare a utilajelor││ │ │la locul de muncă, │├─────────┤ │- ajustarea mediului ambiental ││HANDICAP │Pot desfăşura activităţi cu │fizic, ││ MEDIU │solicitări fizice de intensitate │- măsuri tehnico-mecanice de ││ │redusă, în poziţie predominant │ridicare şi transport al ││ │şezând, care nu necesită variante│greutăţilor, ││ │posturale, deplasări posturale, │- măsuri pentru evitarea poziţiei│├─────────┤într-un micro/macro-climat │forţate în muncă sau deplasărilor││HANDICAP │de confort organic. │posturale pe distanţe mari, pe ││ACCENTUAT│ │plan înclinat sau urcare pe scări││ │ │În aceste situaţii trebuie să se ││ │ │asigure un mijloc de transport ││ │ │adecvat. ││ │ │- evitarea sarcinilor ││ │ │suplimentare. │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │Au limitată parţial sau total │- Sprijin pentru compensarea ││ GRAV │capacitatea de a efectua │pierderii parţiale sau totale a ││ │activităţi profesionale. │capacităţii de autoîngrijire şi ││ │ │autogospodărire. ││ │ │- Necesită asistent personal; ││ │ │- Monitorizare medicală. ││ │ │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NB. Pentru funcţiile care, pe lângă limitarea capacităţii de adaptare la efort au şi alte disfuncţii, de obicei complexe, vezi:Criteriile de la afectarea mobilităţii-locomoţiei,Criteriile de la afectarea funcţiilor mentale, pentru cazurile cu deficienţe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare şi comportamentul adoptat de familie şi comunitate). + Capitolul 6 FUNCŢIILE UROGENITALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR DE FILTRARE ŞI SECREŢIE RENALĂ, DE COLECTARE ŞI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)*Font 8*┌────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┐│PARAMETRI │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ ││FUNCŢIONALI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ MEDIE/ │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ │ ACCENTUATĂ ││ │ │ │ ACCENTUATĂ │ │ │ /GRAVĂ ││ ├────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│ │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP ││ │ UŞOR │ MEDIU │ MEDIU/ │ ACCENTUAT │ GRAV │ ACCENTUAT ││ │(IRC Std. I)│(IRC Std. II│ ACCENTUAT │(IRC Std. │(IRC Std. IV│ /GRAV ││ │ │ faza a) │(IRCS Std. │ III │ de uremie │(IRC Std. V ││ │ │ │ II faza b)│preuremic) │ terminală) │de uremie ││ │ │ │ │ │ │depăşită)**)││────────────────┴────────────┴────────────┼────────────┼────────────┴────────────┴────────────┤│ │În funcţie │ ││ │de toleranţa│ ││ │individuală │ ││ │a IRC şi │ ││ │simptomatolo│ ││ │gia │ ││ │clinică │ │├────────────────┬────────────┬────────────┼────────────┼────────────┬────────────┬────────────┤│Densitate │ <1025 │ ≤1022 │ <1017 │ 1010-1011 │ ≤1010 │Variabilă ││urinară │ │ │ │ │ │ │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Uree sanguină │ │ │ │ │ │ ││(mg/dl) │ <50 │ <50 │ 50-100 │ >100 │ 300-500 │ <500 │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Creatinină │ │ │ │ │ │ ││sanguină(mg/dl) │ Normal │ 1.5-2.5 │ 3-4 │ >4.5 │ >6 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Hb gr/dl │ 12-15 │ 12-13 │ 10-12 │ 8-10 │ 8 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl uree (ml/min)│ Normal │ 70->26 │ 26-20 │ 20-2.5 │ 7.5-1.2 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Cl creatinină │ │ │ │ │ │ ││(ml/min) │ 120-70 │ 70->40 │ 40-30 │ 40->12 │ <7.5 │ Variabilă │├────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤│Nr nefroni │ │ │ │ │ │ ││funcţionali (%) │ 100->50 │ 50->35 │ 35->25 │ 25-10 │ <10 │ <10 │├────────────────┼────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┤│Sumar urină; │ ││Dozare albumină │ ││în urină │ Dacă este cazul ││CT, RMN, │ În funcţie de structura afectată ││cistoscopie; │ În funcţie de structura afectată ││Ex. │ ││histopatologic │ │└────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la:1. Toate afecţiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.De exemplu:- Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);- Cauze tumorale;- Hipertensiune arterială renovasculară;- Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.Afecţiuni renale cu evoluţie progresivă, care au ca expresie funcţională insuficienţa renală cronică.2. Rezecţia totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcţiei de colectare şi stocare a urinei de către vezica urinară.Insuficienţa renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată şi de cauzele ei în 5 stadii.┌──────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Stadii │ Insuficienţa funcţională │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. I │- Funcţia renală normală în repaos, uşor alterată în condiţii ││- de deplină │de suprasolicitare; ││compensare │- Homeostazie hidroelectrolitică şi acido-bazică normală; ││ │- Probe funcţionale renale normale; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=120-70ml/min ││ │- Nu există anemie. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. II │- Funcţia renală normală în repaos prin intervenţia ││- insuficienţa│mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcţională a ││renală │nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, ││compensată │retenţie azotată); ││a. faza │- Probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate; ││poliurică │- Homeostazie modificată moderat (în faza b); ││b. faza RAF │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=69-40ml/min ││ │- Anemie uşoară sau moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. III │- Funcţia renală afectată în repaos; ││- IRC │- Homeostazie constant alterată; ││decompensată │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││(preuremie) │endogene)=39-24ml/min ││ │- Anemie moderată. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. IV │- Funcţia renală grav alterată; ││- de uremie │- Homeostazie grav alterată prin creşterea semnificativă a ││terminală │produşilor de retenţie azotată; ││ │- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei ││ │endogene)=24-12ml/min ││ │- Anemie medie sau severă. │├──────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤│Std. V*) │Supravieţuirea este asigurată prin mijloace de substituţie a ││- de uremie │funcţiei renale. ││depaşită │Constantele statice şi dinamice renale sunt variabile în ││ │funcţie de metoda de epurare extrarenală: ││ │ - hemodializa (epurare extracorporeală); ││ │ - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau ││ │ - transplantul renal. │└──────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘---------*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depăşită) este variabil.În evaluare se vor avea în vedere:- eficienţa metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);- apariţia de complicaţii specifice nefropatiei de fond;- patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.În stările post transplant de rinichi:- Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilităţii de apariţie a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;- Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcţie de gradul de restabilire a funcţiei renale.În evaluare se va ţine seama şi de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului şi cooperararea pacientului.II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCŢIILOR UROGENITALE1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanţă sau inoperabile, în faze de generalizare.2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/şi la distantă.┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ/ ││ DEFICIENŢĂ GRAVĂ ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││ ││ HANDICAP ACCENTUAT/ ││ HANDICAP GRAV ││ ││ │├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ││În funcţie de apariţia recidivelor locoregionale sau determinărilor la ││distanţă, precum şi de starea de nutriţie - obligatorie ancheta socială cu ││obiective precizate de comisie │└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐│ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │├─────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤│HANDICAP │- Activităţi fără suprasolicitare│Sprijin pentru: ││ UŞOR │fizică, într-un microclimat fără │- asigurarea condiţiilor de muncă││ │variaţii termice (temperaturi │(microclimat) adecvate; ││ │extreme), umiditate, toxice │- activitate pe acelaşi loc de ││ │renale, trepidaţii. │muncă sau, eventual, ││ │ │schimbarea locului de muncă; ││ ├─────────────────────────────────┤În IRC IV şi IRC V sprijin │├─────────┤ │pentru: ││HANDICAP │ │- activităţile cotidiene, ale ││MEDIU │În general activităţi │vieţii de zi cu zi; ││ │intelectuale, munci de birou, │- transport la şi de la centrul ││ │statice sau de colaborare │de hemodializă; ││ │(activităţi la domiciliu). │- transportul materialelor de │├─────────┤- Cu condiţia respectării │epurare intracorporeală (de la ││HANDICAP │programului de hemodializă/ │unitatea sanitară la ││ACCENTUAT│dializă peritoneală sau /şi │domiciliu); ││ │- Cu asigurarea monitorizării │- suplinirea capacităţii de ││ │clinice, paraclinice şi │autoservire sau autoîngrijire ││ │terapeutice la centrul care │în cazul complicaţiilor induse ││ │a efectuat transplantul renal │de procedura de epurare sau ││ │sau la unităţile sanitare la │de agravarea structurilor de ││ │care sunt în evidenţă │fond. ││ │persoanele cu dializă peritoneală│ ││ │şi hemodializă. │ ││ │ │ ││ ├─────────────────────────────────┤ │├─────────┤ │ ││HANDICAP │ │ ││GRAV │În cazul existenţei unor │La persoanele cu rezecţii totale ││ │complicaţii secundare, │de vezică urinară: sprijin pentru││ │ineficienţei metodei de epurare │asigurarea pungilor de colectare ││ │extrarenală sau transplant renal │a urinei şi pentru schimbarea lor││ │nefuncţional - lipseşte │în condiţii aseptice ││ │capacitatea de realizare a │ ││ │unor activităţi aducătoare de │ ││ │venit şi chiar a activităţilor │ ││ │cotidiene de autoîngrijire - │ ││ │autogospodărire. │ ││ │Idem pentru persoanele cu │ ││ │rezecţie totală de vezică, cu │ ││ │tumuori maligne uro-genitale cu │ ││ │recidive loco-regionale sau │ ││ │determinări la distantă. │ │└─────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ + Capitolul 7FUNCŢIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ŞI ALE MIŞCĂRILOR AFERENTEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii articulaţiilor şi oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*Se referă la anomalii şi structuri afectate, respectiv la:1. Afecţiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul şi evoluţia afecţiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):- bolile constituţionale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);- malformaţii (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parţială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );- deformări rahitice cu tulburări de postură;- luxaţie congenitală de şold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară şi/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicaţie chirurgicală, după realizarea artroplastiei şi a adaptării la proteză;- redori şi anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de şold, genunchi sau combinate, în poziţii vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;- anchiloze ale coatelor sau umerilor;- pseudartroze (gambă, coapsă, antebraţ, braţ - neoperabile).2. Hemofilia A şi B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) şi factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziţii vicioase şi amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoţia) sau/şi autoservirea.3. Colagenoze: a) poliartrită reumatoidă (PR); b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei; c) dermatomiozita; d) lupusul eritematos sistemic; e) boala mixtă a ţesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.4. Afecţiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecţioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulaţiilor şoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potenţial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilităţii până la anchiloze în poziţii vicioase şi care împiedică mobilizarea şi autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependenţă (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendinţă la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualităţii şi deplasării, determină deficienţa funcţională accentuată.6. Tumori osoase maligne, în primul an de la iniţierea chimio- sau radioterapiei specifice şi care determină o deficienţă funcţională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezenţa recidivelor sau a determinărilor la distanţă (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existenţa amputaţiei de membru.7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcţie de intensitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul medicamentos specific.1. Afecţiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen ortopedie │ │ │Examene radiografice - segment afectat şi, │ │ │eventual, contralateral, în funcţie de │ │ │limitarea funcţională secundară │ │ │(articulaţii, coloană vertebrală) │ │ │CT (eventual - în funcţie de structura │ │ │afectată) │ │ │Testări biometrice │ │ │Testarea mobilităţii articulare │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│- redoare strânsă sau anchiloză de umăr şi │ │ │ │cot, unilaterală, asociată cu tulburări │ │ │ │neurologice, cu afectarea moderată a │ │ │ │prehensiunii şi manipulaţiei; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de gleznă, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- redoare strânsă sau anchiloză de genunchi│ │ │ │sau sold, unilateral; - coxartroză │ │ │ │unilaterală neoperată sau operată recent şi│ │ │ │complicată prin tehnica operatorie. │ │ │ │Afectările osteoarticulare nu împiedică │ │ │ │ortostatismul, dar deplasarea pe distanţe │ │ │ │mari se realizează cu dificultate, │ │ │ │necesitând dispozitive ortopedice pentru a │ │ │ │preveni deteriorarea articulaţiilor │ │ │ │supradiacente şi/sau controlaterale. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │- redoare strânsă sau anchiloză de umăr şi │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │cot, bilaterală, asociată sau nu cu │ │ │ │tulburări neurologice, cu limitarea severă │ │ │ │a prehensiunii şi manipulaţiei; │ │ │ │- redoare strânsă de genunchi sau şold │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- anchiloză de şold cu redoare strânsă de │ │ │ │genunchi unilateral; │ │ │ │- coxartroză bilaterală neoperată sau │ │ │ │operată, cu decimentarea protezei. │ │ │ │Afectările osteoarticulare determină │ │ │ │limitarea parţială sau totală a mobilităţii│ │ │ │articulare, necesitând sprijin extern │ │ │ │pentru menţinerea ortostatismului şi │ │ │ │deplasare şi o limitare parţială a │ │ │ │capacităţii de autoservire. │ │ │ │Evaluarea persoanei va fi realizată luând │ │ │ │în considerare şi posibila existenţă a │ │ │ │deficitelor neurologice secundare, de tip │ │ │ │paretic/plegic. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectări osteoarticulare bilaterale ale │ │ │ │articulaţiilor mari - şold, genunchi - în │ │ │ │stadiu sever, neoperabile sau cu │ │ │ │complicaţii tardive postoperatorii, în │ │ │ │afara resurselor terapeutice, care │ │ │ │determină limitarea totală a mobilităţii │ │ │ │articulare, necesitând fotoliu rulant │ │ │ │pentru deplasarea în interiorul sau │ │ │ │exteriorul locuinţei sau imobilizare totală│ │ │ │şi sprijin din partea altei persoane pentru│ │ │ │autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcţie de:- intensitatea tulburărilor de postura sau/şi gestualitate;- localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);- membrul sau membrele afectate;- consecinţele secundare (la articulaţiile suprajacentei, coloana vertebrală);- capacitatea respiratorie afectată secundar;- existenţa tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;- în raport cu gestualitatea şi deservirea necesară;- capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;- limitarea prehensiunii şi manipulaţiei;- capacitatea de autoservire şi autoîngrijire. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Capacitate funcţională │Orientare către activităţi │ │MEDIU │afectată, cu limitarea │profesionale cu solicitare │ │ │moderată a gestualităţii şi │fizică redusă, fără deplasări pe│ │ │mersului, dar cu menţinerea │distanţe mari sau ridicare de │ │ │autonomiei personale de │greutăţi │ │ │autoîngrijire │Dispozitive ortopedice şi │ │ │ │tratamente de recuperare pentru │ │ │ │a preveni deteriorarea │ │ │ │funcţionalităţii articulare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Locuri de muncă fără │- Asigurare de mijloace │ │ACCENTUAT │solicitare posturală sau/şi │compensatorii (protetice, │ │ │gestuală, fără deplasări în │ortetice etc.), adaptate în │ │ │teren, în funcţie de │raport cu secvenţele muncii │ ├─────────────┤structura/structurile │(pense, cârlige etc.) în raport │ │HANDICAP GRAV│afectate cu limitările │cu membrul sau membrele afectate│ │ │funcţionale secundare │- Mijloace speciale de deplasare│ │ │ │(scaun rulant, maşini adaptate │ │ │ │etc.) │ │ │ │- Adaptarea locuinţei şi a │ │ │ │locului de muncă pentru a │ │ │ │facilita integrarea socială │ │ │ │- Sprijin pentru activităţile │ │ │ │cotidiene - instrumentale în │ │ │ │cazul persoanelor cu deficienţe │ │ │ │grave │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent │ │ │ │personal, în situaţia în care │ │ │ │are pierdută total capacitatea │ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire şi necesită │ │ │ │sprijin permanent, sau grav fără│ │ │ │asistent personal, atunci când │ │ │ │necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘2. Hemofilia A şi B*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Examen ortopedie │ │ │- Examene radiografice pe segmente │ │ │afectate, în funcţie de limitarea │ │ │funcţională secundară (coloana vertebrală) │ │ │şi eventual, contralateral (articulaţii) │ │ │- Eventual CT/RMN - în funcţie de structura│ │ │afectată │ │ │- Testarea mobilităţii articulare/Testări │ │ │biometrice │ │ │- Spirometrie (în situaţiile în care este │ │ │afectată secundar funcţia ventilatorie) │ │ │- Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler │ │ │- Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp │ │ │de protrombină │ │ │- Determinarea factorilor plasmatici ai │ │ │coagulării: │ │ │- factorul VIII sau factorul IX între 2-5% │ │ │- formă clinică medie; │ │ │- factorul VIII sau factorul IX ≤ 1% │ │ │- formă clinică severă. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În formele clinice medii cu sângerări │ │ │ │minore, cu determinări articulare │ │ │ │(artropatii necomplicate) reversibile la │ │ │ │tratamentul antihemofilic periodic │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │În formele clinice severe cu artropatii │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT **) │cronice, cu modificări ale mecanicii │ │ │ │articulare, care necesită administrări │ │ │ │repetate de preparate antihemofilice şi │ │ │ │transfuzii frecvente │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase şi sechele │ │ │ │morfofuncţionale │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele clinice severe cu anchiloze în │ │ │**) │poziţii vicioase şi deformări articulare │ │ │ │însoţite de amiotrofii cu afectarea │ │ │ │gestualităţii, posturii şi locomoţiei, │ │ │ │atunci când aceste modificări sunt │ │ │ │ireversibile │ │ │ │În formele cu hemoragii │ │ │ │intraparenchimatoase, cu risc vital │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.NOTĂ: În evaluare se va ţine seama şi de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.**) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională│Participare fără restricţii, cu │ │MEDIU │într-un loc de muncă fără │condiţia evitării riscului de │ │ │risc de traumatism fizic │accidentare │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activităţi fără solicitare │Sprijin pentru: │ │ACCENTUAT │fizică mare sau cu risc de │- asigurarea unui loc de muncă │ │ │traumatizare indiferent de │adecvat care să prevină │ │ │intensitate şi cauze. │traumatizarea fizică, activarea │ │ │- Sunt limitate activităţile │hemartrozei şi cronicizării │ │ │care suprasolicită postura │artropatiei specifice; │ │ │ortostatică, deplasările │- facilitarea mobilizării │ │ │posturale prelungite, │(baston, cadru, orteze etc.); │ │ │menţinerea forţată a unei │- monitorizarea activităţii │ │ │variante posturale şi cele în│medicale (dispensar, │ │ │mediu cu trepidaţii. │administrarea de produse │ │ │ │antihemofilice, efectuarea de │ │ │ │transfuzii - în funcţie de │ │ │ │situaţie). │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│Intensitatea tulburărilor │În funcţie de rezultatul │ │ │funcţiei locomotorii, │evaluării complexe, persoana │ │ │ireversibilă, neinfluenţată │poate fi încadrată în grad de │ │ │de tratamentul specific │handicap grav cu asistent │ │ │limitează total sau aproape │personal: │ │ │total capacitatea de │- în situaţia în care este │ │ │mobilizare, autoservire, │nedeplasabilă/imobilizată la │ │ │autoîngrijire şi │pat; │ │ │autogospodărire. │- are pierdută total capacitatea│ │ │ │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │ │autogospodărire. │ │ │ │În funcţie de rezultatul │ │ │ │evaluării complexe, persoana │ │ │ │poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav fără asistent │ │ │ │personal: │ │ │ │- necesită sprijin pentru unele │ │ │ │activităţi cotidiene; │ │ │ │- sprijin pentru facilitarea │ │ │ │deplasării în interiorul sau/şi │ │ │ │exteriorul locuinţei în funcţie │ │ │ │de necesităţi. │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘3. Colagenoze a) Poliartrită reumatoidă (PR)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- VSH crescut; │ │ │- Proteina C reactivă crescută; │ │ │- Fibrinogen seric crescut; │ │ │- Electroforeză; │ │ │- Factori reumatoizi prezenţi, Ac antiCCP; │ │ │- Examen radiologic: eroziuni, pensări │ │ │spaţii articulare, subluxaţii etc.; │ │ │- Ecografie musculoscheletală, RMN │ │ │(situaţii de excepţie); │ │ │- scor DAS 28**); │ │ │- scor HAQ***); │ │ │- scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│În PR stadiul II/III forme moderat active: │ │ │ │- redoare matinală > 1h; │ │ │ │- dureri la mobilizarea articulaţiilor │ │ │ │periferice şi în repaus; │ │ │ │- forţa de prehensiune redusă; │ │ │ │- reducerea medie a mobilităţii articulare;│ │ │ │- testele de activitate (evoluţie) │ │ │ │pozitive, dar nu obligatoriu │ │ │ │- modificări radiologice specifice. │ │ │ │Clasa funcţională II Steinbrocker - │ │ │ │capacitatea funcţională normală, cu │ │ │ │excepţia handicapului durerii şi redorii la│ │ │ │una sau mai multe articulaţii. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │În PR forme severe stadiul III/IV: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │leziuni distructive cartilaginoase sau │ │ │ │osoase; deformări ale degetelor; │ │ │ │subluxaţii; derivaţii axiale (cubitale ale │ │ │ │mâinilor); atrofia muşchilor cu afectarea │ │ │ │prehensiunii; semne radiologice │ │ │ │caracteristice şi de laborator specifice; │ │ │ │capacitate funcţională limitată; │ │ │ │autoservire parţial afectată. │ │ │ │Clasa funcţională III Steinbrocker - │ │ │ │permite numai o mică parte din ocupaţiile │ │ │ │casnice şi autoservire. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În PR gravă stadiul IV: │ │ │ │leziuni osteoarticulare cu deformări şi │ │ │ │anchiloze (degete, pumni, coate, şolduri, │ │ │ │genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu │ │ │ │deformarea antepiciorului); limitarea │ │ │ │aproape totală sau totală a gestualităţii │ │ │ │sau/şi a posturii şi deplasărilor │ │ │ │posturale; capacitatea de autoservire │ │ │ │pierdută. │ │ │ │Clasa funcţională IV Steinbrocker - │ │ │ │infirmitate importantă - persoana │ │ │ │imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu │ │ │ │se poate ocupa de propria îngrijire sau o │ │ │ │face cu foarte mare dificultate. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Diagnosticul se stabileşte în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.**) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii şi permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulaţii dureroase, numărul de articulaţii cu tumefacţie, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) şi durerea resimţită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:- DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conţine 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfăşura activităţi zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăţi până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcţional şi capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:- 0-1 dizabilitate uşoară - medie;- 1-2 dizabilitate medie - severă;- 2-3 dizabilitate severă - foarte severă. b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Explorări paraclinice: │ │ │- investigaţii de laborator: │ │ │hemoleucograma, teste inflamatorii, │ │ │anticorpi anti Scl-70, antinucleari şi │ │ │anticentromer; │ │ │- examen radiologic - rg. osteoarticulare, │ │ │pulmonar, digestiv; │ │ │- teste circulatorii periferice │ │ │(capilaroscopie); │ │ │- teste funcţionale pulmonare (TLCO, │ │ │pletismografie); │ │ │- biopsie cutanată, musculară; │ │ │- echografie cardiacă; │ │ │- lavaj bronhoalveoar. │ │ │Starea de nutriţie │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Prezenţa sindromului Raynaud şi afectare │ │ │ │cutanată a membrelor, feţei şi trunchiului,│ │ │ │cu limitarea gestualităţii, dar fără │ │ │ │afectări viscerale sau limitare de │ │ │ │intensitate medie a funcţionalităţii. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare cutanată a membrelor, feţei şi │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │trunchiului, afectare a funcţiei renale │ │ │ │sau/şi respiratorii de intensitate │ │ │ │accentuată sau afectare a funcţiei │ │ │ │digestive cu disfagie pentru solide │ │ │ │asociate sau nu şi cu alte afectări │ │ │ │viscerale moderate (alveolita fibrozantă, │ │ │ │hipertensiune pulmonară), ischemie │ │ │ │periferică moderată (ulceraţii digitale), │ │ │ │contracturi articulare etc. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcţiei renale, │ │ │ │respiratorii şi cardiace sau a │ │ │ │funcţionalităţii musculoarticulare sau │ │ │ │ischemie periferică severă cu amputaţii │ │ │ │spontane/chirurgicale. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Scleroza sistemică (SS) este o afecţiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine şi a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă şi rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităţilor, faţă şi trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală şi a altor viscere, şi sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroşarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităţilor distale şi a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni şi în absenţa interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcţie de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii şi de nutriţie, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză. c) Dermatomiozită/Polimiozită*) ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- teste enzimatice (transaminaza, │ │ │creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza),│ │ │hemoleucogramă, teste de inflamaţie; │ │ │- traseu EMG caracteristic pentru afectare │ │ │fibrelor musculare; │ │ │- biopsia musculară - necroze focale; │ │ │- autoanticorpi JoI, SRP; │ │ │- în funcţie de structurile afectate, │ │ │explorarea funcţiei respiratorii sau │ │ │cardiace. │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│Formele cu afectare cutanată şi/sau │ │ │ │musculară, cu limitare funcţională moderată│ │ │ │a activităţii cotidiene │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Afectare cronică cu atrofii musculare ale │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │membrelor, cu/fără ulceraţii │ │ │ │gastrointestinale şi cutanate, cu limitarea│ │ │ │accentuată a capacităţii de mobilizare şi │ │ │ │autoîngrijire. Afectare pulmonară sau │ │ │ │cardiacă medie, obiectivate prin │ │ │ │spirometrie sau teste respiratorii sau │ │ │ │ecocardiografie. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare generalizată cu atrofii musculare │ │ │ │care limitează major capacitatea de │ │ │ │deplasare şi autoîngrijire, cu/fără │ │ │ │afectarea muşchilor striaţi ai │ │ │ │hipofaringelui şi esofagului superior, cu │ │ │ │fenomene respiratorii şi afectarea funcţiei│ │ │ │contractile a inimii. Afectare pulmonară │ │ │ │sau cardiacă severă, obiectivate prin teste│ │ │ │respiratorii sau ecocardiografie. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) Afecţiune de etiologie presupus autoimună, în care muşchii scheletici sunt lezaţi de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul muşchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupţie cutanată caracteristică. d) Lupus eritematos sistemic* ┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Explorări de laborator: │ │ │- hemoleucograma; teste de inflamaţie; │ │ │complement seric (C3, C4); │ │ │autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN, │ │ │antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi │ │ │antifosfolipidici (anticardiolipina, LA, │ │ │B2 glicoproteina 1) teste de coagulare; │ │ │uree, creatinină, cl creatinină; │ │ │proteinurie/24 ore │ │ │- biopsie renală (în cazurile cu afectare │ │ │renală). │ │ │Echocardiografie │ │ │Probe respiratorii + TLCO │ │ │Examen oftalmologic │ │ │- investigaţii imagistice, în funcţie de │ │ │structura afectată (radiografie pentru │ │ │articulaţiile afectate, ecografie, CT) │ │ │Scala SLEDAI**) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├─────────────────┬──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU│LES în faza cronică, cu simptome generale │ │ │ │(fatigabilitate, anorexie), manifestări │ │ │ │articulare, cutanate (rash, ulceraţii, │ │ │ │alopecie, vasculite), artralgii/mialgii │ │ │ │intermitente, alterare moderată a funcţiei │ │ │ │renale, anemie/leucopenie/trombopenie │ │ │ │uşoare, serozite uşoare sau cu disfuncţie │ │ │ │cognitivă medie │ │ │ │Există limitări ale funcţionalităţii │ │ │ │generale, dar se menţine autonomia │ │ │ │personală. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │LES în faza acută, cu alterarea stării │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │generale, poliserozite, psihoze, convulsii │ │ │ │frecvente sau alte manifestări neurologice │ │ │ │severe (de exemplu, accident vascular), │ │ │ │afectare hematologică renală, cardiacă şi │ │ │ │respiratorie de intensitate accentuată. │ │ │ │Există limitarea capacităţii de mobilizare │ │ │ │şi autoîngrijire, pentru o durată lungă de │ │ │ │timp. │ ├─────────────────┼──────────────┼───────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Afectare gravă a funcţiei renale, │ │ │ │respiratorii, cardiace şi neurologice, │ │ │ │conform criteriilor de la capitolele │ │ │ │respective. │ │ │ │Afectările descrise pot exista în timpul │ │ │ │fazei acute sau pot avea un caracter │ │ │ │ireversibil, determinând limitarea majoră a│ │ │ │capacităţii de autoîngrijire. │ └─────────────────┴──────────────┴───────────────────────────────────────────┘-----*) LES este o afecţiune multisistemică caracterizată de prezenţa anticorpilor antinucleari şi un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcţionalitatea unor structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare şi acalmie, remisiunea completă apărând la mai puţin de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabileşte în baza criteriilor ARA. Evaluarea activităţii în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI**) (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:- activitate moderată > 3 puncte;- activitate severă > 12 puncte. ┌─────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ │- capacitate funcţională │- sunt necesare măsuri │ │ │moderat limitată datorită │profilactice: evitarea frigului,│ │ │handicapului durerii şi │umezelii, curenţilor de aer la │ │ │redorii la una sau mai multe │locul de muncă; │ │ │articulaţii; │- dispensarizare la medicul de │ │ │- limitarea gestualităţii │familie sau reumatologie, │ │ │profesionale şi a mersului; │ambulatorii de specialitate │ │ │- activităţi cu solicitări │pentru controale periodice; │ │ │fizice reduse fără deplasări │- spitalizare de zi, spitalizare│ │ │posturale pe distanţe mari, │continuă periodică; │ │ │fără ridicarea de greutăţi, │- tratament de recuperare │ │ │urcat-coborât scări; │adaptat formei de boală; │ │ │- unele limitări în │- profilaxia infecţiilor acute │ │ │activităţile cotidiene, │şi tratarea infecţiilor cronice │ │ │casnice. │pentru a preveni progresiunea │ │ │ │alterărilor funcţionale; │ │ │ │- măsuri pentru asigurarea unui │ │ │ │loc de muncă fără solicitare │ │ │ │fizică/trepidaţii, în condiţii │ │ │ │de microclimat corespunzător sau│ │ │ │schimbarea locului de muncă, │ │ │ │recalificare profesională, după │ │ │ │caz, în funcţie de vârstă, │ │ │ │procesele evolutive şi răspunsul│ │ │ │la tratamentul aplicat. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- capacitate funcţională │- în general, afectarea │ │ACCENTUAT │limitată permiţând numai o │accentuată a posturii, a │ │ │parte din activităţile │deplasărilor posturale │ │ │casnice şi autoservirea; │(mobilizarea), alternanţă │ │ │- activităţi profesionale cu │posturală, gestualitatea - │ │ │solicitări fizice reduse fără│prehensiunea şi manipulaţia - │ │ │deplasări posturale pe │fac imposibilă participarea la │ │ │distanţe mari, fără ridicarea│activităţi profesionale │ │ │de greutăţi, urcat-coborât │solicitante; │ │ │scări şi în funcţie de │- necesită sprijin pentru │ │ │deficitul de prehensiune; │facilitarea mobilizării (baston,│ │ │- se va avea în vedere faptul│pe perioade limitate scaun │ │ │că se ridică cu greutate de │rulant); │ │ │pe scaun, chiar şi cu │- monitorizare periodică │ │ │sprijin, nu poate ridica şi │medicală; │ │ │transporta greutăţi, │- controale în ambulatoriu, │ │ │dexteritatea se realizează cu│spitalizare de zi, spitalizare │ │ │dificultate. │continuă periodică; │ │ │ │- tratament de recuperare │ │ │ │adaptat formei de boală. │ ├─────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV│- dizabilitate importantă - │- suplinirea pierderii │ │ │persoana cu handicap se află │capacităţii de autoservire, │ │ │imobilizată la pat sau în │autoîngrijire şi │ │ │fotoliu; │autogospodărire; │ │ │- nu se poate ocupa de │- controale în ambulatoriu, │ │ │propria sa îngrijire sau o │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │face cu foarte multă │continuă periodică; │ │ │dificultate; │- tratament de recuperare │ │ │- necesită îngrijire şi │adaptat formei de boală. │ │ │supraveghere permanentă, nu │În funcţie de rezultatul │ │ │poate sta confortabil pe │evaluării complexe, persoana │ │ │scaun, nu se poate ridica din│poate fi încadrată în grad de │ │ │poziţia şezând în cea │handicap grav, cu asistent │ │ │ortostatică; │personal, în situaţia în care │ │ │- nu poate păstra │are pierdută total capacitatea │ │ │ortostatismul nesprijinit şi │de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │fără ajutor; │autogospodărire şi necesită │ │ │- nu se poate îmbrăca, │sprijin permanent sau grav, fără│ │ │dezbrăca, nu îşi poate tăia │asistent personal, atunci când │ │ │alimentele; │necesită sprijin parţial pentru │ │ │- capacitatea de autoservire │unele activităţi cotidiene. │ │ │şi autoîngrijire este │ │ │ │afectată major. │ │ └─────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────────┘II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilităţii coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*)-----*) Se referă la:1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală şi periferică) - afecţiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacro-iliace şi progresează ascendent.2. Cifoscolioze şi scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală şi/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).1. Spondilită anchilozantă (SA) ┌─────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen radiologic*): │ │ │- radiografie bazin; │ │ │- radiografia altor zone interesate; │ │ │- RMN; │ │ │- echografie musculoscheletală pentru│ │ │ entesită. │ │ │Investigaţii biologice: │ │ │- VSH crescută; │ │ │- proteina C reactivă pozitivă; │ │ │- fibrinogen crescut; │ │ │- antigen HLA B(27)**) prezent. │ │ │Probe paraclinice: │ │ │- testarea mobilităţii coloanei │ │ │vertebrale şi a articulaţiilor mari; │ │ │- spirometrie. │ │ │Examen oftalmologic │ │ │Examen neurologic │ │ │Scor BASFI şi BASDAI***) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Forma centrală: │ │ │ │- generalizarea = extinderea │ │ │ │sindesmofitelor cu formare de punţi │ │ │ │la un număr important de discuri │ │ │ │vertebrale; │ │ │ │- mobilitatea coloanei CDL: reducere │ │ │ │cu 50% din valorile fiziologice ale │ │ │ │flexiei, extensiei, înclinări │ │ │ │laterale, rotaţii; │ │ │ │- redoare matinală coloană CDL │ │ │ │persistentă; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie │ │ │ │restrictivă uşoară; │ │ │ │- fără deficienţă vizuală sau cu │ │ │ │deficienţă uşoară. │ │ │ │RMN bazin/axial, cu leziuni active │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- articulaţii periferice afectate │ │ │ │de proces inflamator cronic, │ │ │ │frecvent asimetric, cel mai des la │ │ │ │genunchi; │ │ │ │- tendinite, fascită plantară; │ │ │ │- mobilitatea articulaţiilor │ │ │ │periferice redusă cu 30-40% din │ │ │ │valorile fiziologice; │ │ │ │- semnele biologice moderat │ │ │ │crescute; │ │ │ │- antigen HLA B(27) pozitiv. │ │ │ │Controale în ambulatoriu, │ │ │ │spitalizare de zi, spitalizare │ │ │ │continuă periodică │ │ │ │Tratament de recuperare adaptat │ │ │ │formei de boală │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Forma centrală: │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │- cu prinderea = generalizarea │ │ │ │Forma centrală: coloanei CDL; │ │ │ │- fixarea coloanei cervicale în │ │ │ │flexie în mod ireversibil, în │ │ │ │puseele acute; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie medie de │ │ │ │tip restrictiv; │ │ │ │- deficienţă vizuală medie prin │ │ │ │sechele de iridociclită; │ │ │ │- afectarea mobilităţii coloanei │ │ │ │vertebrale cu peste 70% din valorile │ │ │ │fiziologice (urcă şi coboară │ │ │ │scările, dar cu dificultate). │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- cu prinderea coloanei CDL; │ │ │ │- cu prinderea centurilor │ │ │ │scapulo-humerale şi coxo-femurale, │ │ │ │bilateral; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie medie sau │ │ │ │accentuată de tip restrictiv; │ │ │ │- deficienţă vizuală medie prin │ │ │ │afectare oculară sechelară │ │ │ │iridociclitei; │ │ │ │- afectarea funcţionalităţii │ │ │ │articulaţiilor periferice până la │ │ │ │80% din valorile fiziologice (se │ │ │ │deplasează cu greutate, cu baston │ │ │ │sau cârje, şi pe distanţe mici). │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu prinderea articulaţiilor │ │ │ │mari: coxo-femurale, genunchi, │ │ │ │articulaţia coatelor, pumn şi │ │ │ │degete; │ │ │ │- afectarea funcţiilor │ │ │ │articulaţiilor periferice cu peste │ │ │ │80-85% din valorile fiziologice. │ │ │ │Protezare articulară │ │ │ │Amiloidoză │ │ │ │Insuficienţă renală cronică uşoară │ ├────────────────────┼────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Forma centrală: │ │ │ │- cu prinderea centurilor toracice şi│ │ │ │pelviene; │ │ │ │- cu prinderea umerilor (anchiloză în│ │ │ │adducţie); │ │ │ │- cu prinderea coxo-femurală │ │ │ │bilateral cu tendinţă la anchiloze; │ │ │ │- deficienţă ventilatorie severă de │ │ │ │tip restrictiv. │ │ │ │Forma periferică: │ │ │ │- cu anchiloza pumnilor, coatelor - │ │ │ │în semiflexie, anchiloză │ │ │ │tibio-tarsiană în equin; │ │ │ │- cu deformarea accentuată a │ │ │ │antepiciorului. │ │ │ │Forma mixtă: │ │ │ │- forma severă cu/fără afectarea │ │ │ │gravă a acuităţii vizuale; │ │ │ │- afectare respiratorie severă; │ │ │ │- afectare renală avansată │ │ │ │(amiloidoză sau insuficienţă renală).│ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Persoanele cu SA stadiul IV se │ │ │ │deplasează cu mare dificultate şi │ │ │ │sprijinite. │ │ │ │Sunt în imposibilitatea realizării │ │ │ │totale sau parţiale a activităţilor │ │ │ │vieţii zilnice de autoservire şi │ │ │ │îngrijire. │ └────────────────────┴────────────────┴─────────────────────────────────────┘--------*) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcţie de evoluţie, în:- sacroiliită gr. II-III (moderată): scleroză şi osteocondensare ale articulaţiilor;- sacroiliită grad IV: anchiloză cu dispariţia spaţiilor articulare;- apariţia de punţi intervertebrale [iniţial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";- afectarea articulaţiilor interapofizare cu tendinţă la pensare şi anchiloze care pot lua aspect de "şină de tramvai".**) Antigenul HLA B(27): are semnificaţie predispozantă pentru afecţiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.***) Evaluarea funcţionalităţii în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcţional Index), iar indicele activităţii SA se stabileşte prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate şi în România.Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută uşor) la 10 (activitate imposibilă). Această scală reflectă impactul dizabilităţii date de boală asupra activităţilor cotidiene, sub influenţa tratamentului recuperator.Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenţiei terapeutice.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională cu │- Asigurarea unui loc de muncă accesibil │ │ │evitarea suprasolicitărilor │pentru prevenirea evoluţiei spre stadii │ │ │gestuale, posturale - │superioare │ │ │ortostatismul sau mersul │- Sprijin din partea angajatorilor şi a │ │ │prelungit, ridicarea de greutăţi,│familiei pentru aplicarea măsurilor │ │ │într-un mediu adecvat, fără │profilactice │ │ │curenţi de aer, variaţii termice,│- Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │trepidaţii │internare continuă periodică │ │ │ │- Dispensarizare medic de familie sau │ │ │ │serviciul de reumatologie - program de │ │ │ │kinetoterapie (gimnastică medicală) │ │ │ │- Eventual, schimbarea locului de muncă │ │ │ │pentru activităţi fără eforturi fizice, │ │ │ │fără ortostatism prelungit, în mediu cu │ │ │ │curenţi de aer, umezeală, poziţii │ │ │ │vicioase-fixe în timpul muncii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Activităţi fără suprasolicitare│Participare în condiţii de monitorizare │ │ │posturală, fără deplasări │medicală şi profesională: │ │ │prelungite sau care să impună │- internare în secţii de reumatologie în │ │ │variante posturale │puseele acute, pentru tratament │ │ │- Activităţi fără suprasolicitare│particularizat şi controlat; │ │ │fizică şi vizuală. În general, au│- consult ambulatoriu sau spitalizare de zi, │ │ │redusă capacitatea de efectuare a│internare continuă periodică; │ │ │oricărei activităţi profesionale │- dispensarizare medic de familie sau │ │ │organizate, cu program normal; │specialist reumatolog pentru control │ │ │- au limitată posibilitatea de a │periodic; │ │ │realiza majoritatea activităţilor│- program de kinetoterapie la domiciliu │ │ │necesare vieţii zilnice şi pentru│sau dispensar, ambulatoriu de specialitate; │ │ │cele de autoservire (de exemplu, │- schimbarea locului de muncă sau │ │ │aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat, │orientare pentru munci fără efort fizic, │ │ │transport greutăţi); │ortostatism prelungit, frig, curenţi de │ │ │- au limitată capacitatea de │aer, umezeală, poziţii vicioase, │ │ │mobilizare (se deplasează cu │suprasolicitarea vederii; │ │ │greutate, cu baston), precum şi │În timpul muncii: │ │ │posibilitatea de menţinere │- sprijin din partea angajatorilor pentru │ │ │îndelungată a poziţiei │asigurarea unui loc de muncă adaptat; │ │ │ortostatice sau şezând şi a │- ajutor din partea familiei pentru │ │ │variantelor posturale. │realizarea unor activităţi necesare │ │ │- Capacitatea de efort │îngrijirii şi gospodăririi (vieţii │ │ │fizic - redusă. │cotidiene); │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │- Pierderea totală a capacităţii │- Necesită sprijin pentru obţinerea unor │ │ │de autoservire sau/şi de │mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.) │ │ │orientare spaţială │- Accesibilizarea mediului │ │ │- Limitarea majoră a capacităţii │- Asistenţă medicală la domiciliu, │ │ │de mobilizare - Limitarea majoră │particularizată În funcţie de rezultatul │ │ │a posibilităţii de realizare a │evaluării complexe, persoana poate fi │ │ │activităţilor vieţii cotidiene, │încadrată în grad de handicap grav cu │ │ │instrumentale şi de │asistent personal, în situaţia în care are │ │ │autoîngrijire │pierdută total capacitatea de autoservire, │ │ │- Pot desfăşura activităţi │autoîngrijire şi autogospodărire şi necesită │ │ │profesionale la domiciliu sau la │sprijin permanent, sau grav fără asistent │ │ │locuri de muncă adaptate │personal, atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘2. Cifoscolioze idiopatice ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Radiografii coloană vertebrală, │ │ │umeri şi şold, în funcţie de │ │ │consecinţele secundare │ │ │- Tomografie (TC), RMN │ │ │- Examen ortopedic │ │ │- Examen neurologic │ │ │- Testarea mobilităţii coloanei │ │ │vertebrale │ │ │- Testarea mobilităţii │ │ │articulaţiilor mari │ │ │- Probe ventilatorii (spirometrie) │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: │ │ │ADL, IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Scolioză, cifoscolioză cu grade │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate medie şi │ │ │ │fără tulburări neurologice, cu │ │ │ │limitare moderată a funcţionalităţii, │ │ │ │deficit de ortostatism şi deplasare │ │ │ │prelungită │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ACCENTUATĂ │ACCENTUAT │curbură peste 60°, cu tulburări ale │ │ │ │funcţiei respiratorii şi/sau │ │ │ │tulburări neurologice │ │ │ │Osteosinteză pe coloană deformată, │ │ │ │cifoscoliotică, cu tulburări │ │ │ │ventilatorii de intensitate accentuată│ │ │ │Mobilizarea se realizează cu sprijin │ │ │ │extern, urcatul scărilor este │ │ │ │dificil, iar autonomia personală │ │ │ │prezintă limitări parţiale. │ ├────────────────────┼────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Scolioză, cifoscolioză cu grad de │ │ │ │curbură peste 60°, cu tulburări │ │ │ │respiratorii grave sau/şi paraplegie │ │ │ │Există o limitare majoră a │ │ │ │capacităţii de realizare a │ │ │ │activităţii de autoîngrijire, │ │ │ │necesitând mijloace externe (sprijin │ │ │ │bilateral, fotoliu rulant) pentru │ │ │ │deplasare. │ │ │ │În situaţia pierderii totale a │ │ │ │capacităţii de îngrijire şi │ │ │ │autoservire necesită asistent │ │ │ │personal. │ └────────────────────┴────────────────┴──────────────────────────────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale, │ │ │posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăţi, │ │ │într-un mediu adecvat │ ├────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │Activităţi accesibile şi participare efectivă în funcţie de intensitatea │ │ │deficienţei funcţionale şi gradul de handicap prezentate în afectarea │ │ │funcţiilor motorii, statice şi locomoţiei │ ├────────────────────┤ │ │HANDICAP GRAV │Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile, │ │ │concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea │ │ │consecinţelor secundare │ └────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor motorii (a staticii şi mobilităţii - locomoţiei sau/şi gestualităţii) în vederea încadrării în grad de handicap*Font 8* 1. Amputaţii*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen ortopedic │ │FUNCŢIONALI │Examen radiologic: │ │ │- bont; │ │ │- articulaţia suprajacentă, controlateral, │ │ │coloană vertebrală, în funcţie de │ │ │localizare, pentru evaluarea consecinţelor │ │ │handicapului locomotor; │ │ │Testarea bontului │ │ │Testarea funcţionalităţii protezei şi a │ │ │membrului/membrelor │ │ │Indici oscilometrici │ │ │Testări biometrice particularizate │ │ │structurii afectate │ │ │Testarea mobilităţii articulare │ │ │Testări musculare │ │ │Testarea mobilităţii coloanei vertebrale │ │ │Examen neurologic, în anumite cazuri │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ UŞOARĂ │HANDICAP UŞOR │Deficienţă locomotorie uşoară: │ │ │ │- Amputaţie Lisfrank (amputarea piciorului │ │ │ │între tars şi metatars) │ │ │ │- Amputaţie Chopart (amputaţie la nivelul │ │ │ │articulaţiei mediotarsiene) │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie uşoară: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a 1-3 degete │ │ │ │(în afara policelui) │ │ │ │- Lipsa ultimelor falange de la toate │ │ │ │degetele de la o mână │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficienţă locomotorie medie: │ │ │ │- Amputaţie gambă unilaterală (la orice │ │ │ │nivel) │ │ │ │- Amputaţie coapsă - bont protezat, proteză │ │ │ │funcţională, fără consecinţe secundare │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie medie: │ │ │ │- Lipsa degetelor de la o mână │ │ │ │- Dezarticulaţie radio-carpiană │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic: │ │ │ │antebraţ-braţ, de la diferite nivele, │ │ │ │protezat/neprotezat, cu păstrarea │ │ │ │manualităţii membrului controlateral │ │ │ │ │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate, în vederea │ │ │ │adaptării la unimanualitate, transfer │ │ │ │gestualitate - handicap accentuat │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată: │ │ACCENTUATĂ │ │- Amputaţie coapsă - bont greu protezabil │ │ │ │sau neprotezabil ori cu proteză nefuncţională│ │ │ │- Dezarticulaţie coxo-femurală │ │ │ │- Amputaţie bilaterală membru pelvin, de la │ │ │ │nivelul gambelor - protezate, proteze │ │ │ │funcţionale │ │ │ │- Amputaţie unilaterală de coapsă cu proteză │ │ │ │nefuncţională/neprotezată, cu reducerea │ │ │ │funcţionalităţii membrului controlateral sau │ │ │ │a unui membru toracic (anchiloză, │ │ │ │pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau │ │ │ │grav în raport cu nivelul afectării │ │ │ │autonomiei personale │ │ │ │Deficienţă de manipulaţie accentuată: │ │ │ │- Dezarticulaţie scapulo-humerală │ │ │ │- Amputaţia membrului toracic unilaterală cu │ │ │ │reducerea prehensiunii controlateral │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Imposibilitatea realizării ortostatismului │ │ │ │- deficienţă locomotorie gravă: │ │ │ │- Lipsa prin amputaţie a ambelor coapse, │ │ │ │protezate sau neprotezate │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie a unui membru │ │ │ │pelvin asociat cu anchiloza sau plegia │ │ │ │membrului pelvin opus │ │ │ │- Lipsa prin dezarticulaţie sau prin │ │ │ │amputaţie a unui membru pelvin, cu │ │ │ │amputaţie, dezarticulaţie sau plegie de │ │ │ │membru toracal │ │ │ │- Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine │ │ │ │de la nivelul gambelor - protezate │ │ │ │ineficient sau neprotezate │ │ │ │Imposibilitatea realizării gestualităţii şi │ │ │ │manipulaţiei: │ │ │ │- Amputaţii ambele membre toracice de la │ │ │ │diferite nivele cu/fără redori strânse ale │ │ │ │articulaţiilor. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │Pentru perioade limitate de timp în vederea │ │ │ │protezării şi adaptării la proteză │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘--------*) Se referă la: a) amputaţii congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescenţă), unilateral sau bilateral, de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulaţie membru pelvin, dezarticulaţie membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu pro tezabile. b) amputaţii de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă şi statut.În evaluarea deficienţei funcţionale se vor avea în vedere:● Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie: a) distrugerea unui membru prin strivire; b) pierderea vascularizaţiei; c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii); d) durere severă de cauză circulatorie; e) tumori maligne; f) infecţie necontrolabilă terapeutic.● Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe● Compensarea deficitului funcţional prin protezare● Nivelul amputaţiei, la membrul sau membrele afectate● Afecţiuni somatice sau neurologice severe care pot potenţa deficitul locomotorSCOR ADL ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Igienă corporală │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat parţial │ 1 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Îmbrăcare │Autonomie │ 2 │ │ │Autonomie pentru │ 1 │ │ │îmbrăcare, dar ajutor │ │ │ │pentru încălţare │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Mersul la toaletă │Autonomie │ 2 │ │ │Ajutat │ 1 │ │ │Ajutat la pat │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Continenţă sfincteriană │Continent │ 2 │ │ │Incontinenţă ocazional │ 1 │ │ │Incontinent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │Alimentaţia │Mănâncă singur │ 2 │ │ │Ajutat pentru tăiat cu │ 1 │ │ │cuţitul │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘Clasificare:st. I 10 - autonomie;st. II 8-10 - cvasiindependent;st. III 3-8 - independenţă asistată;st. IV 0-3 - dependenţă totală, necesită asistent personal.*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP UŞOR │Orice activitate profesională │Participare fără restricţii │ │ │fără limitări, cu excepţia celor │Necesită schimbarea locului de muncă în │ │ │care solicită gestualitate fină, │cazul unor profesiuni (de exemplu: pianist, │ │ │de precizie │violonist s.a.) │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice profesie, cu excepţia celor│Orientarea profesională spre un loc de muncă│ │ │care solicită: │accesibil │ │ │- ortostatism şi deplasări │Formare şi îndrumare profesională în funcţie│ │ │posturale prelungite; │de vârsta persoanelor care şi-au pierdut │ │ │- bimanualitate. │manualitatea, cu referire la muncile │ │ │ │manuale - necalificate │ │ │ │Asigurare cu proteze, orteze, proteze │ │ │ │estetice diferenţiate în vederea activării │ │ │ │în viaţa socială fără restricţii │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │- Locuri de muncă fără solicitare│Furnizare de mijloace protetice, de adaptare│ │ │fizică, fără deplasări şi │a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie│ │ │variante posturale sau/şi │Pentru deficienţii locomotori posturali: │ │ │gestuale, în funcţie de │În afara protezării adecvate şi adaptării │ │ │deteriorările morfofuncţionale │locului de muncă astfel încât să nu fie │ │ │NOTĂ: │solicitată postura pe care nu o poate │ │ │În elaborarea programelor de │realiza, se recomandă facilitarea prin │ │ │recuperare se vor avea în vedere:│mijloace suplimentare de sprijin (scaune │ │ │- localizarea şi nivelul │adaptate ergonomic) sau permiterea cu │ │ │amputaţiei; │uşurinţă a modificărilor posturale impuse de│ │ │- cauzele care au produs-o; │muncă, prin balustrade sau mânere de │ │ │- eficienţa protezării; │sprijin. │ │ │- vârsta; │Transferul unor comenzi ale maşinii de la │ │ │- pregătirea generală şi │picior la mână sau automatizarea │ │ │profesională - în funcţie de care│comenzilor respective Pentru persoanele cu │ │ │se recomandă: schimbarea locului │deficienţă fizică cu afectarea │ │ │de muncă sau formarea │gestualităţii: │ │ │profesională pentru munci │Este posibilă, după caz, protezare sau │ │ │statice, accesibile handicapului │ortezare, eventual proteze de muncă │ │ │postural sau/şi de gestualitate. │adaptate în raport cu secvenţele muncii │ │ │ │(pense, cârlige etc.), schimbarea │ │ │ │lateralităţii şi adaptări ale utilajului, │ │ │ │de pildă transferul comenzilor de la o │ │ │ │mână la alta sau de la mână la picior, │ │ │ │schimbarea sistemului de pârghii ale │ │ │ │comenzilor pentru scăderea efortului │ │ │ │fizic. │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Idem handicap accentuat │Idem handicap accentuat │ │ │Pot desfăşura activităţi │După protezare, adaptare la proteze/orteze: │ │ │profesionale la domiciliu sau la │- asigurarea de mijloace de deplasare pentru│ │ │locuri de muncă adaptate. │persoanele cu deficienţă posturală (cârje │ │ │Ancheta socială are un rol major │sau cadru pentru cele cu amputaţii │ │ │în stabilirea gradului de │unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare │ │ │autonomie şi a restantului │pentru cele cu amputaţii bilaterale); │ │ │funcţional, existând │- asigurarea de mijloace de autoservire │ │ │posibilitatea adaptării la │sau/şi de muncă pentru cei cu pierderea │ │ │proteze şi a accesibilizării │bilaterală a gestualităţii; │ │ │mediului, astfel încât să se │- sprijin total sau parţial pentru │ │ │realizeze autonom sau cu ajutor │îngrijire şi activităţile cotidiene, │ │ │parţial, pentru perioade │de autogospodărire. │ │ │limitate ale zilei, activităţile │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │de îngrijire şi autoservire. │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │ │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │ │situaţia în care are pierdută total │ │ │ │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │ │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │ │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │ │unele activităţi cotidiene. │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8* 2. Afecţiuni ale sistemului nervos central şi periferic*) ┌───────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┬────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen neurologic │Se stabilesc în │ │ │Examene electroneurofiziologice │funcţie de │ │ │ale sistemului nervos periferic şi│structura/ │ │ │musculare - EMG, măsurarea │structurile │ │ │vitezelor de conducere pe nervii │afectate. │ │ │periferici │ │ │ │Eco Doppler extra- şi transcranian│ │ │ │al vaselor cervico-cerebrale │ │ │ │CT, IRM cerebrală şi spinală │ │ │ │Examen oftalmologic (acuitate │ │ │ │vizuală, câmpimetrie, fund de │ │ │ │ochi) │ │ │ │EEG │ │ │ │Angiografie de vase cerebrale (aa.│ │ │ │carotide, aa. vertebrale, a. │ │ │ │bazilară, aa. intracraniene, │ │ │ │sistemul venos intracranian) │ │ │ │Ecocardiografie │ │ │ │Scală de gradare a forţei │ │ │ │musculare (FMS)**) │ │ │ │Evaluare neuropsihologică │ │ │ │Glicemie, teste de coagulare, │ │ │ │hemoleucogramă completă │ │ │ │Scale de evaluare a autonomiei şi │ │ │ │funcţionalităţii: ADL, IADL, SOS, │ │ │ │index Barthel etc.***) │ │ ├──────────────────────┬────────────────────┼──────────────────────────────────┴────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor │ │ │ │membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea │ │ │ │activităţilor vieţii cotidiene sau profesionale; se │ │ │ │deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi sau │ │ │ │cu dificultate moderată pe distanţe scurte, dar fără │ │ │ │sprijin, putând desfăşura activităţi profesionale │ │ │ │normale, în funcţie de natura profesiei. │ │ │ │Deficit motor la un membru superior care afectează │ │ │ │moderat mobilitatea, gestualitatea şi prehensiunea. │ │ │ │Dificultăţi de coordonare şi de manipulaţie │ │ │ │neinfluenţate de deficitul motor. Se poate deplasa │ │ │ │fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, │ │ │ │cu oscilaţii (vezi criteriile de la afectarea │ │ │ │funcţiei de coordonare). │ │ │ │Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic │ │ │ │predominant expresive (motorii), de diferite forme │ │ │ │clinice şi intensităţi care permit o comunicare │ │ │ │parţială şi/sau tulburări neurocognitive uşoare/medii │ │ │ │(MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcţiile mentale │ │ │ │şi/sau tulburările de câmp vizual - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Deficienţă locomotorie accentuată. Se poate deplasa │ │ │ │sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau │ │ │ │nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza │ │ │ │mersul normal, nici chiar pe distanţe scurte. │ │ │ │Deficit motor total al unui membru superior ce │ │ │ │afectează activitatea profesională şi cea cotidiană, │ │ │ │asociat cu afectare funcţională a celuilalt membru │ │ │ │toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor │ │ │ │bilateral moderat. │ │ │ │Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se │ │ │ │deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar │ │ │ │cu mare greutate, cu bază de susţinere lărgită, cu │ │ │ │tendinţă la deviaţii în cazul asocierii unor tulburări │ │ │ │vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcţiilor│ │ │ │de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de │ │ │ │tip afazic de diferite forme clinice şi intensităţi │ │ │ │care permit o comunicare parţială şi/sau tulburări │ │ │ │neurocognitive severe constante - vezi │ │ │ │cap. 1 - Funcţiile mentale şi/sau tulburările de câmp │ │ │ │vizual - vezi cap. 2 Funcţiile senzoriale. │ ├──────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │Deficit grav de locomoţie: │ │ │ │- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici │ │ │ │fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de │ │ │ │transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive) │ │ │ │sau este imobilizată la pat; │ │ │ │- nu îşi poate îndeplini activităţile vieţii │ │ │ │cotidiene, necesită adaptări şi accesibilizări │ │ │ │importante pentru îndeplinirea activităţii │ │ │ │profesionale; │ │ │ │- nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau │ │ │ │parţial din partea altei persoane. │ │ │ │În funcţie de etiologia afecţiunii, asociază sau nu │ │ │ │tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame │ │ │ │demenţiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcţiile │ │ │ │mentale şi tulburări de câmp vizual (de tip │ │ │ │hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie │ │ │ │heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă │ │ │ │hemianopsie - care se manifestă ca şi cecitate │ │ │ │corticală sau subcorticală) - vezi │ │ │ │cap. 2 - Funcţiile senzoriale. │ └──────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la afectarea funcţiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcţiei senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecţiuni de etiologie variată:- sechelele bolilor cerebrovasculare şi în mod particular ale accidentelor vasculare cerebrale (în toate variantele etiopatologice);- afecţiuni neurodegenerative (în mod particular Boala Alzheimer şi Degenerescentele Fronto-Temporale), posttraumatice, postinfecţioase, posttumorale;- malformaţii congenitale;- sechelele după meningoencefalopatii infantile (paralizia cerebrală - cu mai multe forme anatomo-clinice);- bolile prin tulburări de dezvoltare a sistemului nervos;- bolile metabolice genetice ale sistemului nervos central şi periferic (în mod particular leucodistrofiile şi bolile lizozomale, bolile mitocondriale, aminoaciduriile etc.);- neuropatii motorii cronice severe periferice, evidenţiate EMG.Aceste afecţiuni au implicaţii asupra staticii, mobilităţii şi gestualităţii, coordonării şi echilibrului, capacităţii neurocognitive, comunicării şi orientării vizual-spaţiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/şi periferic, manifesta te clinic prin pareze (pierdere uşoară-medie a forţei musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilităţii), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) şi/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spaţială, de recunoaştere a propriei scheme corporale şi a relaţiei sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoţite de tulburări de coordonare a mişcărilor), tulburări neuro cognitive de diferite intensităţi (având ca formă extremă sindroamele demenţiale).Se descriu următoarele afectări motorii:- deficit motor al unui membru - monoplegie brahială sau crurală - întâlnit atât în leziuni ale sistemului nervos central, cât şi periferic;- deficit motor al unui membrului superior şi unui membru inferior, în marea majoritate a cazurilor (dar nu obligatoriu) de aceeaşi parte - hemiplegie - cauzată de leziuni localizate de regulă în sistemul nervos central, fiind asociată sau nu cu alte semne şi simptome neurologice (simptome extrapiramidale, senzitive, cerebeloase, tulburări de limbaj, de vorbire, neurocognitive, de fonaţie, de deglutiţie, crize epileptice, alte semne de suferinţă a trunchiului cerebral sau a măduvei spinării cervical e etc.);- deficit motor al membrelor inferioare-paraplegie - poate să apară atât în leziunea neuronului motor central - cel mai frecvent în leziuni ale măduvei spinării, dar şi hemisferice - parasagital bilateral sau la nivelul punţii sau prin leziuni multip le (de exemplu, boala Little, paraplegia bătrânilor prin leziuni bilaterale etc.), cât şi în lezarea neuronului motor periferic, precum în poliomielită sau diferite forme de polineuropatie sau mononeuropatii multiplex, determinând deficit asimetric sau s imetric, asociate sau nu cu tulburări sfincteriene importante;- deficit motor al tuturor membrelor - tetraplegie - determinat de leziuni de neuron motor periferic sau central, prin afectarea medulară sau de trunchi cerebral, precum în sindromul Guillain-Barre (demielinizare inflamatorie a rădăcinilor şi nervilor periferici, cu afectare predominant a fibrelor motorii) sau în accidentele vasculare cerebrale repetate care produc hemiplegii bilaterale;- deficit motor doar al ambelor membre superioare - diplegia/dipareză brahială - formă mult mai rară decât precedentele, determinată fie de leziuni în sistemul nervos central (de regulă pontine, mai rar în măduva cervicală), fie de leziuni în sistemul nervos periferic (mai frecvent în polineuropatia cauzată de porfirie, în polineuropatiile cronice inflamatorii demielinizante ş.a.);- deficit motor a 3 membre - tripareze - forme rare, determinate de obicei de leziuni în măduva cervicală sau în unele neuropatii periferice sau în leziuni multiple în sistemul nervos central (mai frecvent în scleroza multiplă sau alte boli inflamatorii, tumorale sau vasculare neurologice).**) Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forţei musculare, conform scalei de gradare a forţei musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezenţa atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situaţii particulare deficitul muscular se poate însoţi de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară).● 5/5 = FMS normală;● 4/5 = opune rezistenţă;● 3/5 = învinge gravitaţia;● 2/5 = deplasează membrul în planul patului;● 1/5 = contracţie musculară voluntară fără deplasare de segment:gr. I - nicio contracţie;gr. II - contracţie minimă;gr. III - contracţie controlaterală.Analizarea mişcărilor pasive oferă informaţii asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existenţa hipotoniei, spasticităţii sau rigidităţii.Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice şi al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigaţiilor electroneurofiziologice (EMG - electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susţine diagnosticul şi a obiectiva tipul şi gradul de suferinţă morfofuncţională a nervilor periferici şi muşchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecţiuni musculare).***) SCALA DE INCAPACITATE BARTHELMăsoară performanţele pacientului în zece activităţi ale vieţii cotidiene în funcţie de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte şi corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică "independenţa asistată", iar cel de 75 de puncte - cvasiindependenţa. ┌────────────────────────┬──────────────────────────┬─────────────┐ │ Activitate │ Descriere │ Scor │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │1. Alimentaţie │Independent:se poate servi│ 10 │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │pentru a tăia alimente │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │2. Baia │Independent: face baie │ 5 │ │ │fără ajutor │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │3. Toaleta personală │Îşi poate spăla faţa, │ 5 │ │ │mâinile, dinţii îşi poate │ │ │ │pieptăna părul, se poate │ │ │ │bărbieri etc. │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │4. Îmbrăcatul │Independent: îşi poate │ 10 │ │ │pune hainele, le poate │ │ │ │scoate, îşi poate înnoda │ │ │ │şireturile │ │ │ │Are nevoie de ajutor │ 5 │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │5. Controlul intestinal │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │6. Controlul vezical │Fără probleme │ 10 │ │ │Probleme ocazionale │ 5 │ │ │(maximum 1 episod de │ │ │ │incontinenţă pe zi) sau │ │ │ │are nevoie de sprijin în │ │ │ │realizarea acestuia │ │ │ │Incontinenţă │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │7. Transferul la toaletă│Independent pentru a merge│ 10 │ │ │la toaletă │ │ │ │Are nevoie de ajutor în a │ 5 │ │ │merge la toaletă, dar se │ │ │ │poate spăla singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │8. Transferul în pat sau│Independent în deplasarea │ 15 │ │fotoliu │de la scaun spre pat │ │ │ │Ajutor minim │ 10 │ │ │Ajutor maxim pentru │ 5 │ │ │transfer, dar este capabil│ │ │ │să se aşeze singur │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │9. Mersul │Independent - se poate │ 15 │ │ │deplasa singur 50 m │ │ │ │Merge cu ajutorul unui │ 10 │ │ │dispozitiv/cu sprijinul │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Utilizează singur │ 5 │ │ │fotoliul rulant │ │ │ │Dependent │ 0 │ ├────────────────────────┼──────────────────────────┼─────────────┤ │10. Urcatul scărilor │Independent în urcarea sau│ 10 │ │ │coborârea scărilor │ │ │ │Are nevoie de ajutorul │ 5 │ │ │unui dispozitiv sau al │ │ │ │unei persoane │ │ │ │Dependent │ 0 │ └────────────────────────┴──────────────────────────┴─────────────┘*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Orice activitate profesională - │Sprijin pentru asigurarea locului de muncă │ │ │loc de muncă fără suprasolicitare│adecvat în vederea desfăşurării activităţii │ │ │posturală, activităţi │cu program normal sau redus ori, dacă nu │ │ │preponderent statice, fără │este posibil, schimbarea locului de muncă │ │ │deplasări posturale, fără │Monitorizare medico-socială │ │ │suprasolicitare fizică şi │ │ │ │psihică, în condiţii de confort │ │ │ │organic, fără relaţii cu │ │ │ │publicul, dacă sunt asociate │ │ │ │tulburări de vorbire │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general nu pot presta │Asigurare mijloace de deplasare (baston, │ │ │activităţi profesionale cu │cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în │ │ │solicitare fizică, datorită │funcţie de intensitatea deficitului motor la│ │ │intensităţii afectării funcţiilor│membrele superioare sau/şi inferioare) │ │ │motorii sau/şi de manipulaţie, │Asigurare dispozitive de mers (orteze), în │ │ │coordonare, vorbire. │special pentru persoanele cu sechele după │ │ │În cazul deficitelor motorii de │afectări de neuroni motori periferici │ │ │tip paraparetic, tetraparetic │Sprijin familial şi comunitar (în funcţie de│ │ │sunt posibile activităţi │caz şi situaţie) pentru efectuarea unor │ │ │adaptate, cu solicitări fizice │activităţi cotidiene şi de îngrijire │ │ │reduse, fără deplasări posturale,│ │ │ │în condiţii de confort organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │Intensitatea afectării funcţiei │În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │motorii face imposibilă │persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │desfăşurarea oricăror activităţi │handicap grav cu asistent personal, în │ │ │profesionale, activităţi │situaţia în care are pierdută total │ │ │cotidiene, de autoîngrijire, │capacitatea de autoservire, autoîngrijire şi│ │ │autogospodărire. │autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │În cazul persoanelor cu │permanent sau grav fără asistent personal, │ │ │parapareze forte, paraplegii, │atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │fără afectarea funcţiilor │unele activităţi cotidiene. │ │ │intelectuale (în situaţii │Monitorizare medicală la domiciliu pentru │ │ │particulare), este posibil şi │recuperare (CFM) şi pentru prevenirea │ │ │indicat acces pentru prestarea │leziunilor de decubit │ │ │profesiunilor cu pregătire │Asigurarea mijloacelor de transport adecvat │ │ │superioară, activităţi legate de │(cărucioare - alte dispozitive) sau de │ │ │pregătirea intelectuală, în │mobilizare (fotoliu rulant) │ │ │ritm liber, beneficiind de │Pentru cei care sunt încadraţi în muncă şi │ │ │asistent personal. │folosesc fotoliul rulant sunt necesare │ │ │ │accesibilizarea spaţiului de lucru, precum │ │ │ │şi eliberarea căilor de acces pentru a │ │ │ │permite persoanei cu handicap să ajungă │ │ │ │la locul de muncă. │ │ │ │Adaptarea accesului în instituţiile publice │ │ │ │şi în mijloacele de transport în comun │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în afecţiuni heredo-degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor - v. cap. 7.V)Se referă la boli degenerative şi heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ): a) sindroamele de ataxie progresivă (ataxiile spino-cerebeloase - boli genetice cu cel puţin 33 de variante cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cea mai frecventă fiind ataxia Friedreich; ataxiile cerebeloase corticale; ataxiile ce rebeloase ereditare şi sporadice asociate şi cu alte manifestări neurologice); b) sindroame cu deficit motor şi atrofii musculare neurogene lent progresive (scleroză laterală amiotrofică - SLA şi variante înrudite, atrofiile musculare spinale progresive pure sau asociate şi cu alte manifestări neurologice); c) neuropatiile heredo-degenerative: senzorio-motorii (boala Charcot Marie-Tooth cu mai multe variante genetice, boala Dejerine-Sottas), pur sau predominant senzitive, pur ori predominant motorii, vegetative.*Font 8* ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Tablou clinic, neuroelectrofiziologic │ │ │(EMG şi electroneurografie - cel puţin │ │ │măsurarea vitezelor de conducere nervoasă), │ │ │imagistic (IRM cerebrală şi eventual │ │ │spinală), caracteristic fiecărei entităţi │ │ │(v. criteriile de diagnostic în Ghidurile │ │ │de diagnostic şi tratament în bolile │ │ │neurologice) - opţional: │ │ │● Testarea genetică pe baza suspiciunii │ │ │clinice şi neuroelectrofiziologice este │ │ │mai specifică decât examenul │ │ │anatomo-patologic pe biopsia de nerv şi │ │ │muşchi; de recomandat opţional dacă există │ │ │posibilitatea efectuării în laboratoare │ │ │specializate de neurogenetică. │ │ │● Examen anatomo-patologic pe biopsia de │ │ │nerv şi muşchi (opţional, mai ales dacă nu │ │ │se poate efectua testarea genetică │ │ │specifică) - poate aduce informaţii utile │ │ │şi mai specifice uneori. │ │ │● Examen cardiologic (clinic, │ │ │electrocardiografic şi echocardiografic) │ │ │când există suspiciunea asocierii unei │ │ │cardiomiopatii (mai ales în ataxiile │ │ │spino-cerebeloase, în particular în │ │ │unele variante de boala Friedreich) │ │ │● Testarea funcţiei respiratorii (când, │ │ │fie datorită afectării musculaturii │ │ │respiratorii de către boala însăşi - precum │ │ │în SLA, fie din cauza deformărilor │ │ │scheletului şi mecanicii ventilatorii - mai │ │ │ales în unele ataxii spinocerebeloase, unde │ │ │poate să apară insuficienţa respiratorie, │ │ │semnificativă, cu risc vital în formele │ │ │severe de boală) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, │ │ │SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │Mobilizare cu greutate; │ │ │ │Scăderea performanţelor de ortostatism şi │ │ │ │mers prelungit; │ │ │ │Scad precizia şi viteza mişcărilor │ │ │ │(afectarea medie a manipulaţiei şi │ │ │ │gestualităţii). │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │Persoana se deplasează cu mare dificultate │ │ACCENTUATĂ │ │prin forţa proprie, nesprijinit şi cu │ │ │ │sprijin. │ │ │ │Nu poate efectua eficient gesturi │ │ │ │profesionale, cele cotidiene sunt păstrate. │ │ │ │Dificultăţi de respiraţie │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie îndelungată care duc │ │ │ │la: │ │ │ │- deplasarea dificilă sau la imobilizare │ │ │ │datorită atrofiilor musculare sau/şi la │ │ │ │- tulburări marcate de respiraţie │ │ │ │- tulburări marcate de deglutiţie │ │ │ │- tulburări marcate de alimentaţie │ │ │ │- imposibilitatea realizării activităţilor │ │ │ │de autoîngrijire şi autogospodărire │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘*Font 8* 4. Afecţiuni inflamatorii demielinizante ale sistemului nervos central*) ┌──────────────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Examen neurologic**); │ │ │- Examen IRM cerebral (obligatoriu) şi │ │ │uneori spinal (mai ales segmentul │ │ │cervical)**); │ │ │- Examen oftalmologic (AV, câmpimetrie, │ │ │FO); │ │ │- PEV (potenţiale evocate vizuale); │ │ │- Benzi oligoclonale de imunoglobuline G │ │ │în LCR; │ │ │- Index IgG LCR/ser (facultativ); │ │ │- CT (facultativ, doar dacă nu se poate │ │ │face examen IRM; valoare diagnostică │ │ │mică în aceste afecţiuni); │ │ │- Scala EDSS (Expanded Disability │ │ │Status Scale)***); │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, │ │ │IADL, SOS etc. │ ├────────────────────┬─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ MEDIE │HANDICAP MEDIU │În formele clinice cu perioade de remisiune,│ │ │ │cu tulburări uşoare şi medii de mers │ │ │ │- deplasare posibilă fără sprijin, cu │ │ │ │menţinerea: │ │ │ │- sindromului piramidal, │ │ │ │- sindromului vestibular, │ │ │ │- sindromului cerebelos │ │ │ │Parametrii funcţionali confirmă afecţiunea │ │ │ │demielinizantă (modificări FO, PEV, │ │ │ │diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge şi │ │ │ │LCR) │ │ │ │- Scor EDSS<4 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ │HANDICAP ACCENTUAT │În formele clinice cu evoluţie progresivă │ │ACCENTUATĂ │ │sau cu pusee acute frecvente: - tulburări │ │ │ │accentuate de mers, mers dificil, uneori cu │ │ │ │sprijin unilateral; │ │ │ │- tulburări de echilibru; │ │ │ │- tulburări de coordonare; │ │ │ │- tulburări de manipulaţie; sindromul │ │ │ │piramidal tip paretic; cerebelo-vestibular; │ │ │ │- tulburări vizuale (diplopie, modificări │ │ │ │CV); │ │ │ │- tulburări de sensibilitate. │ │ │ │- Scor EDSS = 4-6 │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ GRAVĂ │HANDICAP GRAV │În formele cu evoluţie continuă care conduc │ │ │ │la pierderea autonomiei locomotorii, făcând │ │ │ │dependentă persoana de o altă persoană │ │ │ │(parţial sau total), datorită: │ │ │ │a. sindromului piramidal variat: │ │ │ │- hemiplegie dreapta/stânga; │ │ │ │- paraplegie-parapareză accentuată; │ │ │ │- tetrapareză-tetraplegie; │ │ │ │b. sindromului vestibulo-cerebelos cu │ │ │ │tulburări de statică şi echilibru grave. │ │ │ │- Scor EDSS>6 │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘-------*) Se referă la scleroza multiplă (sinonime: scleroză în plăci, leuconevraxită) şi alte afecţiuni inflamator-demielinizante ale sistemului nervos central, dar care sunt entităţi patologice şi clinice definite diferite de scleroză multiplă: boala Devic (neuro-oftalmomielita), encefalomieopatia diseminată acută (cu episoade unice sau multiple), encefalopatia periaxială difuză (boala Schilder).Scleroza multiplă este o afecţiune neurologică cronică, generată de un proces difuz inflamator în sistemul nervos central asociat cu focare de demielinizare degenerescenţă axonală cronică şi continuă, având drept consecinţă întreruperea fluxului impulsurilor nervoase pe căile cu focare de demielinizare, precum şi atrofia cerebrală şi spinală cronică progresivă prin neurodegenerare care afectează sistemul nervos central (creierul, măduva spinării şi nervii optici). Fenomenele neurodegenerative din scleroza multiplă sunt ireversibile şi reprezintă cauza majoră a invalidării acestor bolnavi (dizabilitate şi handicap). Scleroza multiplă poate provoca dificultăţi în forţă şi controlul activităţii motorii, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilităţii, tulburări sfincteriene şi alte tulburări vegetative, tulburări ale funcţiilor neurocognitive şi mentale.**) Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluţie şi a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.Diagnosticul pozitiv se susţine pe:- simptome şi tulburări tranzitorii ca: nevrita optică retrobulbară, oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, tulburări cerebeloase, ataxie spinală, sindroame medulare acute, alte semne şi simptome de trunchi cerebral, afectarea altor nervi cranieni, combinaţii de semne subiective şi obiective;- diagnosticul trebuie să cuprindă forma clinică de evoluţie şi sindroamele respective (combinate sau pure).Forme clinice:- forma cu recăderi şi remisiuni- forma primar progresivă- forma secundar progresivă- forma progresivă cu recăderiScala Kurtzke extinsă a dizabilităţii (EDSS)*), **)● 0.0 - Examen neurologic normal (0 la toate scorurile funcţionale)● 1.0 - Fără dizabilitate, semne minime la un scor funcţional (adică gradul 1)● 1.5 - Fără dizabilitate, semne minime la unul sau mai multe scoruri funcţionale (mai mult de un scor funcţional de 1)● 2.0 - Dizabilitate minimă la un scor funcţional (un scor funcţional de grad 2, celelalte 0 sau 1)● 2.5 - Dizabilitate minimă la două scoruri funcţionale (două scoruri cu gradul 2, celelalte cu grad 0 sau 1)● 3.0 - Dizabilitate moderată la un scor funcţional (un scor cu gradul 3, celelalte de 0 sau 1) sau dizabilitate minimă la 3 sau 4 scoruri funcţionale (3 sau 4 scoruri de 2, celelalte de 0 sau 1), ambulaţie normală● 3.5 - Ambulaţie normală, dar cu dizabilitate moderată la un scor funcţional (grad 3) şi sau două grade funcţionale cu grad 2; sau două scoruri funcţionale de grad 3 (cu celelalte scoruri cu grad 0 sau 1) sau 5 scoruri funcţionale cu grad 2 (celelalte scoruri cu grad 0 sau 1)● 4.0 - Ambulaţie normală fără ajutor, independent şi activ 12 ore pe zi, în ciuda dizabiltăţii severe ce constă într-un scor funcţional cu grad 4 (celelalte cu grad 0 sau 1) sau combinaţii de grad mai mic, dar care depăşesc limitele scorului anterior, capabil să se deplaseze fără repaus mai mult de 500 de metri● 4.5 - Ambulaţie normală fără ajutor, independent mare parte din zi, capabil să muncească conform unui program normal de muncă, dar cu limitarea activităţilor zilnice sau necesită minim ajutor, caracterizat printr-o dizabilitate severă ce constă într-un scor funcţional de grad 4 (celelalte de 1) sau combinaţii de grad mai mic, dar care depăşesc limitele scorurilor anterioare, capabil să se deplaseze fără ajutor 300 de metri● 5.0 - Ambulaţie păstrată fără ajutor sau repaus pentru 200 de metri, dizabilitate destul de severă astfel încât să afecteze toate activităţile cotidiene (capabil încă să lucreze toată ziua fără măsuri speciale) (de obicei, echivalenţele pe scorurile funcţionale sunt de grad 5 la un scor funcţional, celelalte fiind de 0 sau 1, sau combinaţii de grade mai mici, dar care depăşesc specificaţiile de la scorul 4.0)● 5.5 - Se deplasează fără ajutor 100 metri, dizabilitate severă astfel încât să afecteze activităţile cotidiene (echivalentele scorurilor funcţionale sunt de grad 5 la un scor, celelalte de 0 sau 1 sau combinaţii de grad mai mic, dar care le depăşesc pe cele de la scorul 4.0)● 6.0 - Necesită intermitent şi constant unilateral asistenţă (baston, cârjă) pentru a se deplasa 100 de metri cu sau fără repaus (echivalenţele de scor sunt combinaţii de scoruri cu mai mult de 2 scoruri cu grad de cel puţin 3)● 6.5 - Asistenţă bilaterală constantă la mers pentru a se deplasa 20 de metri fără repaus (echivalenţele de scor sunt, de obicei, combinaţii cu două sau mai multe scoruri cu grad de cel puţin 3)● 7.0 - Incapabil să se deplaseze mai mult de 5 metri chiar şi cu ajutor, în mare parte din timp în cărucior, se poate deplasa singur cu scaunul cu roţile şi se poate transfera singur, poate sta în picioare şi stă în cărucior aproximativ 12 ore pe zi (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu mai mult de un scor cu grad mai mare de 4, foarte rar un scor piramidal de 5 izolat)● 7.5 - Nu este capabil să facă mai mult de câţiva paşi, stă în cărucior, are nevoie de ajutor pentru transfer, se deplasează singur cu căruciorul, dar nu toată ziua; poate necesita un scaun motorizat (echivalenţele de scor sunt combinaţii cu cel puţin un scor de grad minimum 4)● 8.0 - Restricţionat la planul patului sau în cărucior sau deplasat de altă persoană într-un scaun cu rotile, îşi păstrează majoritatea capacităţilor de autoîngrijire, funcţiile mâinilor fiind bune (echivalenţele de scor fiind combinaţii de scor cu grad de minimum 4 în mai multe sisteme)● 8.5 - Restricţionat la planul patului marea majoritate a zilei, poate utiliza mâinile, îşi păstrează unele funcţii de autoîngrijire (echivalenţele de scor sunt combinaţii de mai multe scoruri funcţionale cu grad de cel puţin 4)● 9.0 - Pacient imobilizat la planul patului, poate comunica şi înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii la marea majoritate a sistemelor funcţionale de grad minimum 4)● 9.5 - Pacient complet imobilizat la planul patului, incapabil să comunice eficient şi incapabil să mănânce sau înghiţi (echivalenţele de scor sunt combinaţii de grad cel puţin 4)● 10.0 - Deces datorită sclerozei multipleScorurile funcţionale se referă la examinarea următoarelor funcţii: piramidală, cerebeloasă, ale trunchiului cerebral, senzitivă, vizuală, ale tractului gastro-intestinal şi vezicii urinare, mentală (dispoziţia şi funcţiile neurocognitive)Scorurile EDSS de la 1.0 la 4.5 se referă la pacienţi care sunt capabili să se deplaseze şi scorul total este definit de scorurile funcţionale. În cazul scorurilor EDSS între 5 şi 9.5, pacienţii au dificultăţi de deplasare şi sunt conferite echivalenţe ale scorurilor funcţionale).*Font 8* ┌────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP MEDIU │Activităţi cu program normal sau │Participare cu condiţia asigurării unor │ │ │redus, cu solicitări mici sau │locuri de muncă fără solicitări fizice mari,│ │ │medii, fără ritm impus, care nu │deplasări posturale prelungite şi │ │ │solicită mişcări de precizie şi │gestualitate rapidă şi de precizie │ │ │rapide din partea membrelor │Monitorizare permanentă pentru prelungirea │ │ │superioare şi inferioare, │duratei remisiunii şi pentru prevenirea │ │ │într-un microclimat de confort │apariţiei puseelor acute │ │ │organic. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP ACCENTUAT │În general, intensitatea │Pentru persoanele cu pregătire superioară: │ │ │tulburărilor funcţionale │sprijin pentru efectuarea unor activităţi de│ │ │limitează prestarea oricărei │colaborare în funcţie de posibilităţile │ │ │activităţi profesionale │psiho-fizice şi de suportul familial │ │ │organizate. │Sprijin pentru obţinerea mijloacelor de │ │ │Pot, eventual, efectua activităţi│deplasare (baston, cârje, scaun rulant │ │ │de colaborare în ritm liber, cu │ş.a.), parţial pentru activităţile de │ │ │efect psihoterapeutic. │autoîngrijire şi autogospodărire şi pentru │ │ │Este conservată capacitatea de │monitorizarea medico-socială │ │ │autoîngrijire. │ │ ├────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤ │HANDICAP GRAV │În general, datorită intensităţii│În funcţie de rezultatul evaluării complexe,│ │ │tulburărilor de postură, de mers,│persoana poate fi încadrată în grad de │ │ │gestualitate sau/şi de vedere, nu│handicap grav cu asistent personal, în │ │ │pot presta activitate │situaţia în care are pierdută total │ │ │profesională. Capacitatea de │capacitatea de autoservire, autoîngrijire │ │ │autoservire parţial/total │şi autogospodărire şi necesită sprijin │ │ │afectată; Capacitatea de │permanent, sau grav fără asistent personal, │ │ │mobilizare: de la mers cu sprijin│atunci când necesită sprijin parţial pentru │ │ │bilateral prin forţe proprii, │unele activităţi cotidiene. │ │ │până la imobilizare Limitarea │Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru,│ │ │gestualităţii până la │fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare │ │ │imposibilitatea executării unor │în cadrul locuinţe │ │ │mişcări cu membrul respectiv │Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau, │ │ │Afectarea vederii până la │când este necesar, la serviciul de │ │ │cecitate relativă şi absolută │specialitate) │ └────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI MUSCULARE PENTRU ÎNCADRAREA ÎNTR-UN GRAD DE HANDICAP*)----------*) Se referă la:1. Miopatii infecţioase şi inflamatorii: parazitare, virale, fungice, primare idiopatice (polimiozite, dermatomiozite), secundare (în boli de colagen, paraneoplazice), miopatia cu incluzii, alte miopatii inflamatorii (mai rare).2. Distrofiile musculare progresive (DMP) cu fenotipuri relativ specifice diferite (cel puţin 21 forme genetice cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cele mai multe autozomale - dominante sau recesive, dar şi legate de cromozomul X - în această din urmă categorie se încadrează şi fenotipurile clasice Duchenne şi Becker). Distrofia miotonică (cu două forme: DM1 - forma clasică a distrofiei miotonice Steinert şi DM2) face parte tot din această categorie de boli.3. Miopatii metabolice (boli enzimatice: în glicogenoze, boli ale metabolismului lipidic; în boli endocrine: tiroidiene, corticosteroide, paratiroidiene şi deficit de vitamină D, pituitare) şi toxice (medicamentoase, alte toxice).4. Anomalii şi malformaţii musculare congenitale, dacă împiedică statica şi locomoţia (de exemplu, hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante).5. Boli ale joncţiunii neuromusculare: miastenia gravis (mai multe forme etiologice şi imunologice identificate) şi sindroamele miastenice (endocrine, paraneoplazice, medicamentoase, determinate de neurotoxine din mediul înconjurător).6. Canalopatii: de clor, de sodiu, de calciu, de potasiu care afectează fibrele musculare (paraliziile periodice diselectrolitice, miotoniile ereditare non-distrofice - Thomsen, Becker, paramiotonia congenitală Eulenburg şi altele).1. Evaluare grad de handicap în distrofiile musculare progresive (DMP) ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Examen neurologic: │ │ │- deficit motor în funcţie de forma clinico-genetică;│ │ │indiferent dacă debutul este distal sau proximal, │ │ │afectarea grupelor musculare se generalizează │ │ │Deficitul motor are ca expresie: │ │ │- amiotrofii progresive simetrice; │ │ │- retracţii tendinoase; │ │ │- ROT vii. │ │ │Paraclinic: │ │ │- creşterea activităţii unor enzime glicolitice (de │ │ │exemplu, LDH); │ │ │- biopsia musculară este sugestivă, evidenţiază │ │ │modificări de tip miogen; │ │ │- EMG: │ │ │- absenţa activităţii bioelectrice spontane; │ │ │- diminuarea amplitudinii maxime a traseelor; │ │ │- reducerea duratei medii a potenţialelor; │ │ │- testare genetică (opţional). │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanţei │ │MEDIE │MEDIU │de ortostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de│ │ │ │precizie şi viteză a mişcărilor │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasare cu mare dificultate prin forţa proprie, │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │nesprijinit şi cu sprijin │ │ │ │Dificultatea efectuării aproape a oricărei gestuali- │ │ │ │tăţi profesionale │ │ │ │Dificultăţi de respiraţie │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Persoană nedeplasabilă prin forţa proprie │ │GRAVĂ │GRAV │Tulburări de gestualitate bilateral │ │ │ │Pierderea totală sau parţială a capacităţii de │ │ │ │autoservire │ │ │ │Tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘2. Evaluare grad de handicap în miotonii*)----------*) Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracţie voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracţiei voluntare (fenomen de încălzire). ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │În miotoniile din canalopatii: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- distribuţia fenomenului mitotonic la flexorii │ │ │degetelor, muşchii policelui, a musculaturii orbicu- │ │ │lare, pleoape şi pe parcursul evoluţiei; în unele │ │ │forme pot fi prezente hipertrofii musculare difuze la│ │ │toate grupele musculare, cu predominanţă la membrele │ │ │inferioare (aspect halterofil). │ │ │Examen paraclinic: │ │ │- EMG: creşterea progresivă a amplitudinii potenţia- │ │ │lelor cu o frecvenţă de 40/50 cicli/sec. (criteriul │ │ │patognomonic = fenomen de încălzire). │ │ │În distrofia miotonică DM1 - tip Steinert: │ │ │Examen clinic neurologic: │ │ │- amiotrofii musculare distale la membrele superioare│ │ │şi inferioare; │ │ │- muşchii fonatori, cu modificarea vocii; │ │ │- muşchiul cardiac; │ │ │- atrofie gonadică. │ │ │În distrofia miotonică DM2 - deficitul motor este │ │ │proximal şi nu se însoţeşte de atrofii musculare │ │ │semnificative; cataracta apare mai precoce decât în │ │ │varianta DM1. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │Examen anatomo-patologic (inclusiv histoenzimologic) │ │ │în microscopia optică, microscopia electronică pe │ │ │biopsia de muşchi evidenţiază modificări de detaliu │ │ │specifice │ │ │Testare genetică (opţional) │ │ │- microscopia electronică evidenţiază afectarea │ │ │arhitecturii miofibrilelor, care apar şterse; │ │ │- microscopia optică evidenţiază alternanţa de fibre │ │ │musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate, │ │ │dezorganizarea miofibrilelor. │ │ │EMG - descărcări spontane repetitive, în salve, │ │ │asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip │ │ │miopatic │ │ │Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute │ │ │sau normale) │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Scăderea forţei musculare distale la membrele │ │MEDIE │MEDIU │superioare │ │ │ │Oboseală precoce │ │ │ │Scăderea forţei şi vitezei de executare a mişcărilor │ │ │ │Scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort, │ │ │ │manipularea de greutăţi │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Deplasare cu dificultate │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilateral │ │ │ │Tulburări de vedere şi de vorbire │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │În formele clinice cu evoluţie îndelungată care │ │GRAVĂ │GRAV │conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare din │ │ │ │cauza atrofiilor musculare marcate, cu tulburări │ │ │ │respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, │ │ │ │alimentaţie │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘3. Evaluare grad de handicap în miopatiile infecţioase şi inflamatorii*)----------*) Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │EMG = caracterizată printr-un traseu constând din │ │ │activitate bioelectrică spontană reprezentată de │ │ │potenţiale de fibrilaţie, potenţiale polifazice care │ │ │apar la contracţii voluntare, activitate repetitivă │ │ │cu frecvenţă rapidă, evocate de stimularea mecanică a│ │ │muşchilor. │ │ │AP: aspect histologic sugestiv pentru modificări │ │ │inflamatorii, eventual asociate cu modificări de tip │ │ │miopatic. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Criterii de încadrare în grad de handicap asemănă- │ │MEDIE │MEDIU │toare cu cele din distrofiile musculare progresive, │ ├──────────┼───────────┤cu precizarea că evoluţia poate fi ondulantă, cu │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice, în │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │funcţie de etiologie. │ ├──────────┼───────────┤ │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘4. Evaluare grad de handicap în miastenia gravis şi sindroamele miastenice*)----------*) Sunt boli ale joncţiunii sinapsei neuromusculare, cel mai adesea de cauză imunitară, care se caracterizează prin oboseală excesivă şi defect al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează, parţial sau total în repaos şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Clinic: │ │ │Este o boală autoimună, cu manifestări clinice │ │ │variate: oculare, bulbare, la nivelul membrelor, │ │ │trunchiului şi muşchilor respiratori, mergând până la│ │ │atrofie musculară. │ │ │Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifes- │ │ │tări ale miasteniei gravis. │ │ │NOTĂ: │ │ │La încadrarea în grad de handicap trebuie să se ţină │ │ │seama de intensitatea deficitului miastenic, care se │ │ │poate manifesta prin: │ │ │A. Afectare oculară: diplopia oculară (orizontală, │ │ │verticală sau diagonală), strabism, ptoza palpebrală.│ │ │B. Afectarea bulbară: la debutul bolii presupune │ │ │dificultăţi de vorbire, manifestate prin voce nazo- │ │ │nată sau dificultate în articularea cuvintelor, │ │ │disartria care poate fi însoţită de dificultăţi de │ │ │deglutiţie şi masticaţie. Se poate asocia cu slăbi- │ │ │ciunea musculaturii gâtului. Corelată cu severitatea │ │ │disfagiei este pierderea în greutate (cca 5-10 kg cu │ │ │3-6 luni înaintea stabilirii diagnosticului). O │ │ │caracteristică clasică este "rânjetul miastenic" sau │ │ │râsul vertical în cazul atingerii musculaturii │ │ │faciale. │ │ │C. Slăbiciunea la nivelul membrelor inferioare con- │ │ │duce frecvent la căderi bruşte, iar diagnosticul este│ │ │luat în discuţie după o cădere pe scări. │ │ │La nivelul membrelor sunt afectate în principal mus- │ │ │culatura umerilor, musculatura antebraţului (exten- │ │ │sorii degetelor), muşchii extensori ai piciorului, │ │ │aceşti pacienţi prezentând Ac anti-MuSK. Durerea │ │ │musculaturii spatelui şi centurilor apare la anumiţi │ │ │pacienţi, fiind explicată prin insuficienţa muşchilor│ │ │posturali, care dispare după repaus sau tratament │ │ │specific. │ │ │Slăbiciunea muşchilor respiratori şi a altor muşchi │ │ │ai trunchiului este rar primul semn izolat al bolii, │ │ │dar poate fi prima manifestare care aduce pacientul │ │ │la medic. │ │ │Afectarea respiratorie, exprimată prin dispnee, este │ │ │obiectivată prin reducerea capacităţii vitale (CV). │ │ │D. Atrofia musculară localizată (de exemplu: atrofia │ │ │linguală) │ │ │E. Afectarea cognitivă presupune un sindrom cerebral │ │ │organic cu anomalii ale atenţiei vizuale şi ale │ │ │timpului de reacţie. │ │ │Gradul de handicap se evaluează în funcţie de inten- │ │ │sitatea deficienţelor funcţionale, după criteriile │ │ │prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, │ │ │reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul │ │ │medicamentos specific. │ │ │Clasificarea clinică Osserman │ │ │Propunem clasificarea clinică MGFA (Fundaţia │ │ │Americană pentru Miastenia Gravis) │ │ │Paraclinic: │ │ │- testul după repaus sau testul pungii cu gheaţă sau │ │ │testul cu tensilon; │ │ │Testul cu tensilon (clorură de edrofoniu) este │ │ │considerat test de bază pentru diagnosticul │ │ │miasteniei oculare în cabinetul medical; │ │ │- proba de efort, care evidenţiază deficitul motor; │ │ │- EMG/Electromiografia de fibră unică (SF-EMG); │ │ │- Stimulare nervoasă repetitivă (RNS); │ │ │- determinări Ac anti AChR în ser/Ac anti MuSK în │ │ │ser; │ │ │- Examen CT sau IRM (de preferat) al mediastinului │ │ │anterior pentru vizualizarea timusului; │ │ │- Investigaţii specifice etiologice în cazul suspi- │ │ │ciunii de sindrom miastenic secundar │ │ │- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.│ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa I │ │UŞOARĂ │UŞOR │Orice slăbiciune a musculaturii oculare (poate exista│ │ │ │slăbiciune la închiderea ochiului) │ │ │ │Forţa tuturor celorlalţi muşchi este normală. │ │ │ │Clasa II │ │ │ │Slăbiciune uşoară care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari (poate exista slăbiciune musculară ocu- │ │ │ │lară în orice grad de severitate) │ │ │ │IIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau a │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa III │ │MEDIE │MEDIU │Slăbiciune moderată care afectează muşchii, alţii │ │ │ │decât cei oculari, poate exista slăbiciune musculară │ │ │ │oculară, în orice grad de severitate │ │ │ │IIIa. Cu afectare predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ │ │ │IIIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate. │ │ │ │IVa. Cu afectarea predominantă a membrelor şi/sau │ │ │ │a musculaturii axiale, cu implicare mai uşoară a │ │ │ │musculaturii orofaringiene │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Clasa IV │ │GRAVĂ │GRAV │Slăbiciune severă care afectează muşchii, alţii decât│ │ │ │cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară │ │ │ │oculară în orice grad de severitate │ │ │ │IVb. Cu afectarea predominantă a musculaturii orofa- │ │ │ │ringiene şi/sau respiratorii, cu afectare mai mică │ │ │ │sau egală a membrelor şi/sau a musculaturii axiale │ │ │ │Clasa V │ │ │ │Definită prin necesitatea intubaţiei, cu/fără venti- │ │ │ │laţie mecanică, cu excepţia cazurilor unde aceasta │ │ │ │este folosită pentru tratamentul postoperator de │ │ │ │rutină. Alimentarea pe tub fără intubare plasează │ │ │ │pacientul în clasa IVb. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘5. Evaluare grad de handicap în malformaţii musculare*)----------*) Se referă la persoane cu anomalii şi malformaţii congenitale sau contractate precoce (copilărie - adolescenţă), de exemplu: hipertrofii, redori, refracţii musculare mutilante, care împiedică statica şi locomoţia. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │Teste biometrice şi musculare │ │ │Dinamometrie pentru aprecierea forţei musculare - în │ │ │funcţie de localizare şi tipul de sechelă │ │ │Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Încadrarea în grad de handicap se realizează în │ │MEDIE │MEDIU │funcţie de limitarea sau pierderea capacităţii de │ ├──────────┼───────────┤realizare a staticii, mobilităţii sau/şi a │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │gestualităţii. │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite │ ├──────────┼───────────┤pentru persoanele cu miopatii. │ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │ │ │GRAVĂ │GRAV │ │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Orice activitate profesională │Sprijin pentru asigurarea unui │ │MEDIU │cu evitarea celor care necesită│loc de muncă fără efort fizic │ │ │mişcări cu viteză şi precizie │mare, deplasări posturale prelun-│ │ │şi deplasări posturale │gite sau, eventual, pentru │ │ │prelungite. │schimbarea locului de muncă │ │ │Sunt contraindicate activită- │ │ │ │ţile care impun fineţe, repere │ │ │ │mici, ritm impus. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Activităţi cu efort fizic neîn-│Participare în cazul asigurării │ │ACCENTUAT │semnat, în postură predominant │unui loc de muncă accesibil, fără│ │ │şezând, care nu necesită fine- │efort fizic de intensitate mare │ │ │ţe, viteză, complexitate şi │şi medie, ortostatism prelungit, │ │ │alternanţă gestuală. De exem- │deplasări posturale, care să ne- │ │ │plu: munci de birou pentru cei │cesite suprasolicitare gestuală. │ │ │cu pregătire superioară sau │Recomandare de evitare a efortu- │ │ │medie. │rilor fizice mari. Adaptarea │ │ │ │locului de muncă prin utilizarea │ │ │ │sistemelor mecanice de manipulare│ │ │ │a greutăţilor, montarea sisteme- │ │ │ │lor de susţinere a mâinii pentru │ │ │ │a evita oboseala musculară. │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │Au pierdută total sau parţial │În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │capacitatea de autoservire, │rii complexe, persoana poate fi │ │ │autogospodărire şi │încadrată în grad de handicap │ │ │autoîngrijire. │grav cu asistent personal, în │ │ │ │situaţia în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │ │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi │ │ │ │cotidiene. │ │ │ │Sprijin pentru asigurarea unor │ │ │ │mijloace de deplasare (cadru, │ │ │ │fotoliu rulant, cărucior) │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘V. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcţiilor de control al comportamentului motor în vederea încadrării în grad de handicapCele mai multe afecţiuni cuprinse în acest capitol se referă la boli determinate de leziuni de orice etiologie (neurodegenerative, neurochimice - disfuncţie sinaptică, vasculară, metabolică, inflamatorie, demielinizantă, tumorală, infecţioasă, imunologică ş.a.) care produc disfuncţii sinaptice/leziuni la nivelul ganglionilor bazali (putamen, nc. caudat, globus pallidus, nuclei talamici, nc. subtalamic, substanţă neagră mezencefalică) şi circuitelor lor cortico-subcorticale şi cu alte structuri din trunchiul cerebral şi cerebel. Există un foarte mare număr de astfel de afecţiuni, dintre care cel mai frecvent întâlnite în populaţia generală sunt cele de mai jos.----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecţiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante. a) Sindroamele extrapiramidale, de cauze diverse: neurodegenerative, metabolice, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale ş.a. Cele mai frecvente sunt de tip neurodegenerativ şi se încadrează în sindroamele de "parkinsonism atipic" (boală difuză cu corpi Lewy, atrofia multisistem, paralizia supranucleară progresivă, degenerescenţă cortico-bazală ş.a.) adesea asociate şi cu alte boli neurodegenerative (SLA, degenerescenţe fronto-temporale, boala Alzheimer); cauza vasculară este de asemenea relativ frecvent întâlnită. b) Boala Parkinson - a doua boală neurodegenerativă ca frecvenţă în populaţia generală; 16 forme cunoscute în prezent ca având determinism genetic de tip mendelian, marea majoritate având un caracter sporadic (b. Parkinson idiopatică). Se manifestă clinic prin semne şi simptome motorii care în timp pot deveni foarte invalidante, producând handicap major, şi semne şi simptome nonmotorii: tulburări de somn, neurocognitive - cu formă extremă demenţă din boala Parkinson, vegetative, psihiatrice (afective, psihotice), senzitive, hiposmie, fatigabilitate ş.a. Simptomatologia nonmotorie poate contribui la accentuarea sau determinarea invalidităţii produse de boala, mai ales în stadiile avansate de boală. Tratamentul actual este simptomatic (medical şi/sau chirurgical) - bazat pe stimularea dopaminergică în SNC, dar care produce o serie de efecte secundare uneori invalidante ele însele. c) Boala Huntington - boală genetică ereditară cu transmisie mendeliană de tip autozomal dominant cu penetranţă mare, cu debut clinic de regulă în decadele a 3-a - a 4-a, ceea ce nu exclude posibilitatea debutului şi la vârste mai tinere (b. Huntington - forma juvenilă) sau mai înaintate.Tulburări clinice progresive cu debut insidios şi agravare cronic progresivă şi ireversibilă, manifestate în plan motor, neurocognitiv şi comportamental; manifestările motorii se caracterizează prin mişcări coreo-atetozice, distonice şi tulburări de tonus muscular (cel mai caracteristic de tip hipotonie, dar în formele juvenile, precum şi în stadiile avansate ale bolii sunt de tip rigiditate) care invalidează progresiv până la imobilizare definitivă la pat; tulburările neurocognitive se însoţesc de regulă de tulburări depresive (uneori cu risc de suicid) şi tulburări comportamentale, au o evoluţie progresivă până la stadiul de demenţă severă. d) Boala Wilson - degenerescenţă hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoză cu afectarea posturii şi gestualităţii).Afecţiune metabolică cu determinare genetică cu transmitere mendeliană de tip autozomal-recesiv, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas şi alte ţesuturi. Leziunile neurologice determină tulburări severe şi invalidante de control al comportamentului motor cu rigiditate, tremor important accentuat la mişcările voluntare (tremor de acţiune), distonii severe care în cazuri grave determină posturi distonice grave, distorsionante extrem de dureroase. e) Sindromul Prader-Willi (SPW) - disfuncţie neuro-comportamentală care rezultă din anomalia cromozomului 15.SPW determină în mod caracteristic tonus muscular scăzut, statură mică, dacă nu este tratată cu hormoni de creştere, deficienţe cognitive, dezvoltare sexuală incompletă, tulburări de comportament, senzaţie cronică de foame, care, cuplată cu un metabolism cu consum mai puţin de calorii decât cel normal, poate duce la alimentaţie excesivă şi obezitate.La naştere copilul prezintă greutate mică faţă de durata gestaţiei, hipotonie, dificultate la supt din cauza musculaturii slabe ("eşec în dezvoltare corespunzătoare"). În al doilea stadiu ("dezvoltare exagerată") cu început între vârsta de 2-3 ani apare apetit crescut, tulburări în controlul greutăţii, întârzierea dezvoltării motorii şi tulburări de comportament.Pentru diagnosticarea Sindromului Prader Willi există criterii minore şi majore, iar diagnosticul clinic se stabileşte pentru copiii sub 3 ani, când scorul clinic este de 5 puncte, dintre care 4 trebuie să fie aduse de criteriile majore.Pentru indivizii mai mari de 3 ani sunt necesare 8 puncte pentru diagnostic, dintre care cel puţin 5 trebuie să fie contribuţia criteriilor majore. a) Diagnosticul clinicCriteriile de diagnostic clinic ale sindromului Prader-Willi au fost stabilite în 1993 (Holm şi colab., 1993) şi s-au dovedit a fi corecte (Gunay-Aygun şi colab. 2001).Tabelul 3. Criteriile de diagnostic ale lui Holm (1993) ┌─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ │Criterii majore │1. Hipotonie în perioada de nou-născut şi sugar cu supt │ │1c = 1p │deficitar, care scade în intensitate cu vârsta; │ │ │2. Dificultăţi de alimentare şi creştere în greutate defi-│ │ │citară în perioada de sugar, necesitând alimentare │ │ │asistată. │ │ │3. Debutul creşterii bruşte în greutate între vârsta de │ │ │12 luni şi 6 ani, determinând în general obezitate │ │ │centrală. │ │ │4. Hiperfagie. │ │ │5. Trăsături faciale caracteristice: dolicocefalie în │ │ │perioada de sugar, diametrul bifrontal îngust, fante pal- │ │ │pebrale migdalate, gură mică cu buză superioară subţire, │ │ │comisuri bucale coborâte (mai mult de 3). │ │ │6. Hipogonadism, dependent de vârstă şi sex, manifestat │ │ │astfel (oricare din elemente): │ │ │- hipoplazie genitală: labii mici şi clitorisul de dimen- │ │ │siuni reduse la fetiţe, scrot hipoplazic, micropenis şi │ │ │criptorhidie la băieţi; │ │ │- pubertate întârziată (după 16 ani) şi incomplet insta- │ │ │lată, infertilitate. │ │ │7. Dezvoltare întârziată/retard mintal uşor sau moderat/ │ │ │dificultăţi de învăţare │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Criterii minore │1. Mişcări fetale reduse şi letargie infantilă care se │ │1c = 1/2 p │îmbunătăţesc cu vârsta. │ │ │2. Comportament specific, incluzând crize istericale, │ │ │reacţii violente, încăpăţânare, atitudine manipulatoare şi│ │ │tendinţe obsesiv-compulsive, opoziţie, rigiditate, posesi-│ │ │vitate, furt, minciună (cel puţin 5). │ │ │3. Perturbări ale somnului/apnee de somn. │ │ │4. Statură mai scundă decât membrii familiei până la │ │ │vârsta de 15 ani. │ │ │5. Hipopigmentarea pielii. │ │ │6. Mâini şi picioare mici în comparaţie cu înălţimea │ │ │vârstei. │ │ │7. Mâini înguste, lipsind incizura ulnară. │ │ │8. Strabism convergent şi miopie. │ │ │9. Salivă vâscoasă. │ │ │10. Dificultăţi în articularea cuvintelor. │ │ │11. Ciupire compulsivă a pielii. │ ├─────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │Semne adiţionale │a) Prag crescut la durere; │ │ │b) Reflex de vomă diminuat; │ │ │c) Scolioză sau cifoză; │ │ │d) Adrenarhă precoce; │ │ │e) Osteoporoză; │ │ │f) Abilităţi excesive de a rezolva puzzle; │ │ │g) Evaluări neuromusculare normale (biopsie musculară, │ │ │EMG) │ └─────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘Criteriile majore sunt notate cu un punct, iar cele minore cu jumătate de punct. b) Diagnosticul genetic în sindromul Prader-Willi este făcut de ani de zile în Timişoara, la Disciplina de genetică, Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş.Evaluarea în vederea încadrării în grad şi tip de handicap pentru persoanele adulte, cu Sindromul Prader-Willi se realizează în baza principiilor CIF, în funcţie de intensitatea deficienţelor funcţionale pe aparate şi sisteme şi a restantului funcţional, după criteriile prezentate pentru afectarea funcţiilor respective, reversibilitatea şi rezistenţa la tratamentul medicamentos specific.Referitor la ocupaţiile sau activităţile de muncă/profesionale pe care persoana cu handicap le poate desfăşura, acest lucru este stabilit în urma unei evaluări a abilităţilor, intereselor, nevoilor persoanei raportate la cerinţele specifice ale unui loc de muncă, realizate de către consilierul de orientare vocaţională specializat în evaluarea persoanelor cu dizabilităţi. f) Distonii musculare (primare şi secundare) - boli neurologice manifestate prin contracţii tonice involuntare susţinute, repetitive sau permanente, având un caracter direcţional definit şi care imprimă posturi distonice anormale (tranzitorii sau definitive, adesea foarte dureroase şi invalidante, în funcţie de severitatea bolii). Distoniile primare au o etiologie genetică (20 forme familiale cu transmitere mendeliană cunoscute până în prezent) şi sunt considerate boli neurochimice (care produc disfuncţii sinaptice în circuitele ganglionilor bazali). Distoniile secundare apar în leziuni identificabile ale circuitelor ganglionilor bazali de orice etiologie. În funcţie de gradul de extensie topografică la grupele musculare, se pot grupa în: distonii generalizate şi distonii focale şi segmentare. ┌──────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐ │PARAMETRI │Examen neurologic: │ │FUNCŢIONALI*) │1. tremor (ritm lent, apare în repaus, se accentuează│ │ │în timpul mişcării determinând un aspect de "mişcare │ │ │de recul" şi uneori în menţinerea unei atitudini - │ │ │tremur postural). │ │ │Aspect caracteristic la membrele superioare - "numă- │ │ │rarea banilor", "răsucirea ţigărilor", iar la mem- │ │ │brele inferioare - "pedalare", "bătut tactul" şi │ │ │moment de apariţie (repaus, de acţiune, postural │ │ │etc.) diferite în funcţie de tipul de boală; │ │ │2. coree, atetoză, balism, distonie, diskinezie - │ │ │mare variabilitate clinică în funcţie de tipul de │ │ │afecţiune; │ │ │3. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -,│ │ │interesează toate grupele musculare, predominând la │ │ │rădăcina membrelor - evidenţiată prin fenomenul de │ │ │roată dinţată; variabilitate de distribuţie │ │ │topografică în funcţie de tipul de boală; │ │ │4. posturi distonice, adesea dureroase şi │ │ │invalidante; │ │ │5. hipotonie (de regulă, în diferite forme de coree);│ │ │6. bradikinezie - lentoare în mişcări (semn cardinal │ │ │în boala Parkinson; prezent şi în alte afecţiuni); │ │ │7. hipo-/akinezie (incapacitatea de a iniţia o │ │ │mişcare voluntară şi trecerea cu dificultate de la un│ │ │tip de activitate motorie la alta: bolnavul apare │ │ │puţin mobil/imobil, cu activitate gestuală săracă) │ │ │evidenţiată prin proba marionetelor, bătutul │ │ │tactului, pensa digitală cu fiecare deget; │ │ │8. tulburări de mers şi de echilibru, adesea foarte │ │ │invalidante şi cu risc mare de căderi şi traumatisme;│ │ │9. tulburări nonmotorii adesea prezente, în grade şi │ │ │de severitate diferite în funcţie de tipul de boală: │ │ │tulburări de somn (în particular tulburarea de somn │ │ │REM: RBD); │ │ │tulburări neurocognitive (cu evoluţie spre demenţă, │ │ │uneori cu evoluţie rapidă şi severă); │ │ │tulburări afective (de obicei depresie), tulburări │ │ │vegetative (uneori invalidante şi cu risc vital, │ │ │precum hipotensiunea arterială ortostatică), tulbu- │ │ │rări senzitive, hiposmie, fatigabilitate, modificări │ │ │ponderale; │ │ │10. în b. Parkinson: tulburări motorii şi nonmotorii │ │ │induse de terapia specifică. │ │ │Examene paraclinice: │ │ │CT = atrofie corticală nespecifică cu localizare în │ │ │general frontală şi, uneori, hidrocefalie; │ │ │IRM cerebrală: modificări nespecifice în unele afec- │ │ │ţiuni; modificări sugestive în alte afecţiuni (boala │ │ │Huntington, atrofia multisistem, paralizia supranu- │ │ │cleară progresivă); identificarea etiologiei mani- │ │ │festărilor neurologice când sunt secundare altor unor│ │ │leziuni decelabile: vasculare, tumorale, metabolice, │ │ │inflamatorii, demielinizante ş.a. │ │ │Determinări biochimice: pentru afecţiuni metabolice │ │ │specifice (b. Wilson, hipoparatiroidism, diabet │ │ │zaharat ş.a.) │ │ │Opţional: SPECT sau PET cu liganzi specifici pentru │ │ │circuitele dopaminergice │ │ │Scale clinice de evaluare a autonomiei şi funcţiona- │ │ │lităţii: ADL, IADL, iar pentru b. Parkinson UPDRS, │ │ │Hoehn şi Yahr *) etc. │ ├──────────┬───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Simptomatologie subiectivă şi modificări obiective │ │MEDIE │MEDIU │caracteristice. Sunt de intensitate medie şi tind să │ │ │ │devină permanente, influenţate parţial de tratament. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare de severitate │ │ │ │medie, care răspund total sau parţial la tratament │ │ │ │cronic corect (toxina botulinică sau stimulare cere- │ │ │ │brală profundă, plus terapie medicamentoasă specifică│ │ │ │şi neurorecuperare funcţională); permit desfăşurarea │ │ │ │unor profesii care nu implică activitate fizică ce │ │ │ │presupun menţinerea prelungită a unor posturi fixe │ │ │ │şi relaţii publice prelungite sau funcţii oficiale │ │ │ │de reprezentare publică sau instituţională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Formele la care predomină tremorul sau cele akineto- │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │hipertonice sau care se însoţesc de mişcări involun- │ │ │ │tare severe, de tulburări de mers şi echilibru, │ │ │ │căderi frecvente, cu tulburări vegetative severe (mai│ │ │ │ales cardio-vasculare şi respiratorii) la care │ │ │ │simptomatologia este permanentă, influenţată parţial │ │ │ │de terapie, însoţite de tulburări de locomoţie, │ │ │ │statică şi mers, de tulburări de manipulaţie, │ │ │ │deglutiţie, fonaţie şi vorbire. │ │ │ │Distonii musculare focale/segmentare sau generalizate│ │ │ │de severitate medie/mare, cu apariţia unor posturi │ │ │ │distonice temporare invalidante şi dureroase, care │ │ │ │răspund parţial la tratament cronic corect (toxina │ │ │ │botulinică sau stimulare cerebrală profundă, plus │ │ │ │terapie medicamentoasă specifică şi neurorecuperare │ │ │ │funcţională); nu permit desfăşurarea unor profesii │ │ │ │care implică activitate fizică ce presupun menţinerea│ │ │ │unor posturi fixe şi relaţii publice prelungite sau │ │ │ │funcţii oficiale de reprezentare publică sau │ │ │ │instituţională. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Formele clinice cu evoluţie îndelungată care pot duce│ │GRAVĂ │GRAV │la imobilizare. Pot fi însoţite de tulburări psihice │ │ │ │şi de vorbire (afazie expresivă). │ │ │ │Deficienţe de deglutiţie şi respiraţie permanente, │ │ │ │rezistente la diverse variante terapeutice. │ │ │ │Distonii musculare cu orice grad de extensie topogra-│ │ │ │fică de severitate mare, cu apariţia unor posturi │ │ │ │distonice permanente invalidante şi dureroase, care │ │ │ │răspund cel mult parţial/sau sunt neresponsive la │ │ │ │tratament cronic corect (toxina botulinică sau │ │ │ │stimulare cerebrală profundă, plus terapie medica- │ │ │ │mentoasă specifică şi neurorecuperare funcţională); │ │ │ │nu permit desfăşurarea unor profesii care implică │ │ │ │activitate fizică. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Nu sunt excluse din acest capitol afecţiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.Scala lui Hoehn şi Yahr examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire, tremurul, rigiditatea postură, tulburările de mers, bradikinezia.● Stadiul I: trăsături de boală Parkinson unilaterale, inclusiv manifestările majore: tremor, rigiditate sau bradikinezie● Stadiul II: trăsăturile menţionate anterior, prezente bilateral în asociere cu posibile probleme de fonaţie, capacitate scăzută de menţinere a poziţiei şi mers anormal● Stadiul III: trăsături de boală Parkinson prezente bilateral, agravate, în asociere cu dificultăţi de echilibru. Funcţionalitatea independentă a pacienţilor este menţinută.● Stadiul IV: Pacienţii nu pot locui singuri şi independenţi.● Stadiul V: Pacienţii au nevoie de scaun pe rotile sau nu pot să se coboare din pat.Boala corespunzătoare stadiilor IV şi V a fost observată la 37% şi 42% din pacienţii cu o durată a bolii de 10 şi, respectiv, 15 ani. Totuşi, Hoehn şi Yahr au găsit o variabilitate semnificativă; 34% din pacienţii cu o durată a bolii de 10 ani sau mai mult erau încă în stadiile I sau II, reflectând heterogenitatea bolii.Scala di Webster examinează limitele de mişcare şi de autonomie cu un scor împărţit în 3 grupe de gravitate: 1-10 Parkinson uşor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever. Indicele Barthel analizează activitatea cotidiană: baia, utilizarea toaletei, continenţa, deplasarea prin casă, nutriţia.Scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) are 3 arii de evaluare în domeniul dizabilităţii induse de boala Parkinson împreună cu o a patra evaluare a complicaţiilor şi tratamentului. Scorul final cumulativ este între 0 (no disability) şi 199 (total disability). ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Activităţi profesionale care │- Este necesar să li se asigure │ │MEDIU │nu impun deplasări prelungite, │un sistem de fixare şi ghidaj │ │ │ortostatism îndelungat, mişcări│care să le permită executarea │ │ │(gesturi) de viteză şi precizie│sarcinilor de muncă. │ │ │- Sunt indicate activităţile │- Evitarea activităţilor de │ │ │statice, cu solicitări fizice │fineţe, cu repere mici │ │ │reduse, în condiţii de confort │- Asigurarea unui climat rela- │ │ │microambiental. │xant, neconflictual, în cadrul │ │ │ │colectivului de muncă şi în │ │ │ │familie │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Sunt incapabili de prestarea │- Necesită sprijin pentru obţi- │ │ACCENTUAT │unor activităţi profesionale │nerea de mijloace de deplasare │ │ │solicitante. │(baston, cârje, scaun rulant). │ │ │- Autoservirea este parţial │- Monitorizarea evoluţiei tulbu- │ │ │afectată. │rărilor funcţionale în condiţii │ │ │- Se pot deplasa cu mare difi- │de tratament corect administrat │ │ │cultate prin forţe proprii, │şi susţinut │ │ │nesprijinit sau cu sprijin │ │ │ │unilateral. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pierderea totală sau parţială│În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │a capacităţii de autoservire şi│rii complexe, persoana poate fi │ │ │autoîngrijire │încadrată în grad de handicap │ │ │- Nedeplasabili prin forţe pro-│grav cu asistent personal, în │ │ │prii - este mobilizat numai cu │situaţia în care are pierdută │ │ │ajutorul altei persoane │total capacitatea de autoservire,│ │ │- Tulburările de limbaj fac │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │imposibilă stabilirea rela- │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ţiilor cu mediul înconjurător. │grav fără asistent personal, │ │ │- Tulburările de deglutiţie şi │atunci când necesită sprijin │ │ │respiraţie permanente, cu risc │parţial pentru unele activităţi │ │ │vital, impun asistarea din │cotidiene. │ │ │partea altei persoane. │ │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘VI. EVALUAREA PERSOANELOR CU EPILEPSIE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*) ┌──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────┐ │PARAMETRI FUNCŢIONALI │- Anamneza │Evidenţiază: │ │ │- EEG**) │- disfuncţia activităţii │ │ │- CT cerebral (IRM │corticale; │ │ │cerebrală) │- procese expansive │ │ │- Angiografie de vase │cerebrale; │ │ │cervico-cerebrale │- malformaţii vasculare │ │ │ │cerebrale. │ ├──────────┬───────────┼──────────────────────────┴──────────────────────────┤ │ │ │**) Uneori EEG cu activare şi/sau video-EEG (numai în│ │ │ │centre specializate). │ │ │ │În 10-20% din cazuri aspect EEG normal, în special în│ │ │ │faza intercritică. │ │ │ │NOTĂ: │ │ │ │1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice │ │ │ │şi paraclinice se poate confirma sau infirma │ │ │ │diagnosticul de epilepsie. │ │ │ │2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: │ │ │ │existenţa crizelor, aspectul lor, frecvenţa lor, │ │ │ │confirmarea clinică sau/şi EEG, evoluţia bolii în │ │ │ │sensul numărului de crize într-un interval de timp │ │ │ │dat (sub tratament), existenţa tulburărilor psihice │ │ │ │asociate (tulburare organică de personalitate, perso-│ │ │ │nalitate epileptoidă, psihoză epileptică, se eva- │ │ │ │luează prin aplicarea scalei GAFS). │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Persoane cu crize parţiale mai rar de una pe săptă- │ │UŞOARĂ │UŞOR │mână sau o criză generalizată mai rar de o dată pe │ │ │ │lună. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament │ │MEDIE │MEDIU │adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parţi- │ │ │ │ale/săptămână sau/şi prezenţa unor tulburări psihice.│ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Crize generalizate cel puţin 2-3/lună sau │ │ACCENTUATĂ│ACCENTUAT │Crize parţiale 2-3/săptămână cu stare postcritică │ │ │ │prelungită, cu tratament anticonvulsivant sau/şi │ │ │ │prezenţa de tulburări psihice specifice. │ ├──────────┼───────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤ │DEFICIENŢĂ│HANDICAP │Ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, │ │GRAVĂ │GRAV │starea postcritică şi mai mult de frecvenţa episoa- │ │ │ │delor subintrante, dar în special de prezenţa unor │ │ │ │tulburări psihice grave: psihoza epileptică, care │ │ │ │pune în pericol viaţa persoanei în cauză sau a │ │ │ │anturajului său. │ └──────────┴───────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘----------*) Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adolescenţă, până la 26 de ani), indiferent de etiologie şi la epilepsie indiferent de data debutului, la persoane fără venituri. ┌──────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ │ ACTIVITĂŢI - LIMITĂRI │ PARTICIPARE - NECESITĂŢI │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Orice activitate profesională│- În cazul activităţilor contra- │ │UŞOR │cu limitarea celor care se exe-│indicate se recomandă schimbarea │ │ │cută la înălţime, lângă apă, │locului de muncă şi reconversia │ │ │foc, mecanisme în mişcare, │profesională. │ │ │curenţi de înaltă tensiune │- Respectarea strictă a recoman- │ │ │- Contraindicaţie pentru mese- │dărilor medicale şi tratamentului│ │ │riile de conducător auto sau │medicamentos │ │ │care ţin de siguranţa │- Monitorizare la serviciul de │ │ │circulaţiei │specialitate care îl are în │ │ │ │evidenţă │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Evitarea activităţilor cu │- Asigurarea unui loc de muncă │ │MEDIU │efort fizic mare, muncă în │corespunzător/schimbarea locului │ │ │ture, de noapte │de muncă sau orientarea tinerilor│ │ │- Este interzis să lucreze: │spre profesii accesibile │ │ │ - la înălţime │- Monitorizare pentru respectarea│ │ │ - conducător auto │tratamentului medicamentos, a │ │ │ - în siguranţa circulaţiei │regimului de viaţă, evitarea │ │ │ - în contact cu surse de foc │stărilor conflictuale, munca în │ │ │ - în preajma utilajelor în │ture, munca de noapte, consumul │ │ │ mişcare │de cafea, alcool, alţi excitanţi │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Pot presta munci statice cu │- Monitorizare medicală şi socio-│ │ACCENTUAT │solicitare fizică şi psihică │profesională prin grija familiei │ │ │limitată în condiţii de confort│şi a colectivului de muncă │ │ │organic. │ │ ├──────────┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │HANDICAP │- Limitarea majoră a capacită- │În funcţie de rezultatul evaluă- │ │GRAV │ţii de autoîngrijire şi auto- │rii complexe, persoana poate fi │ │ │gospodărire datorită crizelor │încadrată în grad de handicap │ │ │subintrante sau tulburărilor │grav cu asistent personal, în │ │ │psihice grave │situaţia în care are pierdută │ │ │ │total capacitatea de autoservire,│ │ │ │autoîngrijire şi autogospodărire │ │ │ │şi necesită sprijin permanent sau│ │ │ │grav fără asistent personal, │ │ │ │atunci când necesită sprijin │ │ │ │parţial pentru unele activităţi │ │ │ │cotidiene │ └──────────┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘NOTĂ:Parametrii funcţionali enumeraţi în cadrul afecţiunilor medicale cuprinse în capitolul 7 - Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente - au caracter informal.Pentru încadrarea în grad de handicap, capacitatea de decizie aparţine medicilor implicaţi în procesul de evaluare.--------------Cap. 7 "Funcţiile neuro-musculo-scheletice şi ale mişcărilor aferente" din anexă a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. 7 din anexa la acelaşi act normativ. + Capitolul 8 FUNCŢIILE PIELIIEVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCŢIILOR PIELIIAfectarea funcţiei de protecţie şi reparatorie a pielii* -*Font 8*────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬───────────────── │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ │ DEFICIENŢĂ AFECŢIUNE PARAMETRI │ UŞOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ FUNCŢIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼───────────────── │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ UŞOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼────────────────── │ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne │ │în funcţie de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis │ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee │ │structurale: │tratament. │ │neinfluenţat de │subintrante, ca şi │ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic, ├─────────────┤amănunţit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave │ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate, │ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoţie. │ │- Examen bioptic│ │evoluţie │răspuns inconstant│D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │şi invizibil la │e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │r│ │malignitate); │ │ │reacţii adverse │m│ │- Puncţie- │ │ │şi complicaţii │a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │z│ │asupra produ- │ │la plante sau/şi│generalizată, │e│ │selor obţinute │ │palme care │epidermolitice │ │ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │ │ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │ │ │antibiogramă; │ │sau/şi │congenitală │ │ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │ │ │pielii în camera│ │ │evoluţie │ │ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │ │ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│ │ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│ ├─────────────┤imunofluoreş- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │cenţă │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene; │ │(imunelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină; │Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcţie de intensitatea tulburărilor de │ buloasă │- Glicemie; │nutriţie (deficit ponderal) şi de afectarea funcţiilor │ │- Examen │acuităţii vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în │ │radiologic │afectarea funcţiei vizuale. │ │(în cazul │ ├─────────────┤complicaţiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu │ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de │Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcţiei │gestualitate, │zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări │ │ │ │funcţionale │sclerodermie │ventilatorii │ │ │ │medii │sistemică │restrictive │ │ │ │ │ │severe, tulburări │ │ │ │ │ │digestive, de │ │ │ │ │ │deglutiţie ├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴────────────────── │ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap │ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea │Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcţionale │matoză │ │ │neurologice, psihice, │Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive şi │sen │ │ ─┘generate de afectarea funcţiei │ │ │ respective ├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬────────────────── │ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu │ │ │ │ │metastazare │metastazare la │ Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne, │malignei ale │