CRITERII din 31 august 2007medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap
EMITENT
  • MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ȘI EGALITĂȚII DE ȘANSE
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 885 bis din 27 decembrie 2007 Notă
    Aprobate prin ORDINUL nr. 762/1.992/2007, publicat în Monitorul Oficial nr. 885 din 27 decembrie 2007.


    Capitolul I FUNCȚIILE MENTALE I.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI

    1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv:
    a) capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție);
    b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta
    mentală, nivelul dezvoltării limbajului);
    c) nivelul de autonomie socială.
    2. Instrumente de lucru:
    a) examen psihiatric;
    b) teste psihologice;
    c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

    HANDICAP UȘOR

    a) întârzierea mintală ușoară (nivel QI 50-55 până la 70);
    b) scor GAFS 61-80;
    c) prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, dar
    manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția școlară, fără ca
    aceasta să fie determinată de carențe educative, dificultăți de
    învățare și gândire deficitară. Carențele se manifestă numai în
    cazul solicitării intelectuale;
    d) se pot antrena în activități simple;
    e) pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază de
    servicii de sprijin.

    DEFICIENȚĂ MEDIE

    HANDICAP MEDIU**)

    a) întârzierea mintală ușoară, asociată cu o altă deficiență
    fizică, senzorială, epilepsie și/sau tulburări comportamentale
    (care necesită tratament și monitorizare de specialitate);
    b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);
    c) scor GAFS 51-60;
    d) își însușesc cu dificultate operațiile elementare, însă pot
    învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au deprinderi
    elementare de autoservire și se adaptează la activități simple
    de rutină; au capacități de autoprotecție suficiente, putând fi
    integrați în comunitate și să desfășoare activități lucrative
    în condiții protejate.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ

    HANDICAP
    ACCENTUAT***)

    a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la
    35-40);
    b) scor GAFS 31-50;
    c) adaptarea la situații noi nu se realizează conform vârstei
    cronologice;
    d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de
    perfecționare este plafonată, având loc blocaje psihice;
    e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere,
    au nevoie de servicii de sprijin și se pot adapta la viața de
    familie, comunitate.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ

    HANDICAP GRAV

    a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25);
    b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal;
    c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal.
    Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează la comenzi
    simple îndelung executate, au nevoie de asistență permanentă
    fiind incapabili de autoconducție și autocontrol.

    -----
    *) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.
    Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală:
    A. funcționarea intelectuală generală semnificativ submedie;
    B. dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relații interpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare, ocupație, timp liber, sănătate, securitate;
    C. debut înainte de vârsta de 18 ani.

    **) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.
    ***) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP UȘOR

    a) dezvoltă, de regulă, aptitudini
    sociale și de comunicare în timpul
    anilor preșcolari, au o deteriorare
    minimă în ariile senzitivo-motorii;
    b) pot achiziționa cunoștințe școlare
    corespunzătoare nivelului clasei
    a VI-a, capătă aptitudini sociale și
    profesionale adecvate pentru
    autoîntreținere, pot trăi satisfăcător
    în societate, dacă nu există o
    tulburare asociată;
    c) uneori asociază tulburări de
    comportament care pot atinge
    intensitatea unor acte antisociale,
    adicții de substanțe psihoactive.

    a) au nevoie de sprijin pentru inserție
    socială pe piața muncii pentru a
    dobândi abilități de trai independent,
    prin serviciile de consiliere și
    orientare vocațională/profesională;
    b) monitorizare de specialitate și
    măsuri educative în cazul celor cu
    comportament deviant.

    HANDICAP MEDIU

    a) pot beneficia de pregătire
    profesională și, cu supraveghere
    moderată, pot avea grijă de ei înșiși;
    b) pot efectua activități lucrative;
    c) au nevoie de servicii de sprijin.

    a) au nevoie de sprijin pentru
    însușirea unei meserii, în funcție de
    abilități/aptitudini;
    b) implicarea agenției de formare
    profesională este necesară pentru
    inserția socială pe piața muncii;
    c) suport psihoterapeutic pentru cei cu
    tulburări de comportament, care
    necesită monitorizare de specialitate.

    HANDICAP ACCENTUAT

    a) au o dezvoltare psihomotorie
    redusă;
    b) pot dobândi deprinderi igienice
    elementare;
    c) pot efectua sarcini simple.

    a) pot desfășura activități simple;
    b) au nevoie de sprijin pentru a
    efectua activitățile pentru care au
    fost pregătiți.

    HANDICAP GRAV

    - dependență parțială sau totală de
    ajutorul altei persoane

    - în funcție de rezultatul evaluării
    complexe și de stabilirea gradului de
    autonomie personală, pot beneficia de
    asistent personal.
    I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP
    Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din următoarele domenii:– interacțiune socială;– limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială;– joc imaginativ sau simbolic.
    Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacționează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată și de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilități afective și cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcțiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacțiuni sociale.

    PARAMETRI FUNCȚIONALI








    1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de
    dezvoltare a:
    a) abilităților socioafective;
    b) abilităților cognitive și abilităților dependente de
    funcțiile executive centrale;
    c) abilităților somatice și motorii.
    2. Instrumente de lucru:
    a) examen psihiatric;
    b) teste psihologice specifice.

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ




    HANDICAP UȘOR




    a) socializare: afectarea calitativă ușoară a interacțiunii
    sociale;
    b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv;
    c) autoîntreținere: afectarea calitativă a abilităților de
    autoîntreținere;

    DEFICIENȚĂ MEDIE





    HANDICAP MEDIU





    a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacțiunii
    sociale;
    b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului
    expresiv;
    c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a
    abilitaților de autoîntreținere.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ






    HANDICAP ACCENTUAT







    a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă accentuată
    interacțiunii sociale, cu interacțiune socială posibilă într-un
    mediu controlat;
    b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului
    expresiv și receptiv;
    c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a
    abilităților de autoîntreținere, cu nevoia de ajutor din partea
    adultului.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ









    HANDICAP GRAV









    a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă severă a
    interacțiunii sociale, interacțiune socială limitată la familie
    interacțiunea cu mediul social exterior familiei este mediată
    de adult;
    b) limbaj: absența dezvoltării limbajului (expresiv și
    receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de
    comunicare;
    c) autoîntreținere: absența abilităților de autoconducere și
    autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a
    activităților de autoîngrijire și autoservire.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP UȘOR




    a) dezvoltă aptitudini sociale și de
    comunicare, cu limitare ușoară
    b) capătă aptitudini profesionale
    adecvate pentru autoîntreținere

    - au nevoie de sprijin pentru inserție
    socială pe piața muncii pentru a
    dobândi abilități de trai independent
    prin serviciile de orientare și
    consiliere vocațională/profesională

    HANDICAP MEDIU






    a) dezvoltă aptitudini sociale și de
    comunicare, cu limitare moderată
    b) capătă aptitudini profesionale
    limitate și, cu supraveghere moderată,
    pot avea grijă de ei înșiși
    c) pot efectua activități lucrative
    d) au nevoie de servicii de sprijin

    a) au nevoie de sprijin pentru
    însușirea unei meserii, în funcție de
    abilități/aptitudini
    b) consiliere și orientare profesională
    pentru inserția pe piața muncii


    HANDICAP ACCENTUAT







    a) dezvoltă aptitudini sociale și de
    comunicare limitate, cu interacțiune
    socială posibilă într-un mediu
    controlat
    b) pot asocia tulburări afective,
    emoționale și de conduită


    a) pot desfășura activități simple,
    stereotipe
    b) au nevoie de sprijin și supraveghere
    pentru a efectua activități de terapie
    ocupațională
    c) monitorizare și măsuri educative și
    terapeutice în cazul celor cu
    comportament deviant

    HANDICAP GRAV








    a) integrare socială perturbată,
    limitată la un grup restrâns de
    persoane din mediul familial și
    extrafamilial
    b) limbaj cu rol de comunicare
    restrânsă
    c) pot dobândi deprinderi de
    autoservire, în condiții de sprijin
    d) pot efectua sarcini simple

    - în funcție de rezultatul evaluării
    complexe și de stabilirea gradului de
    autonomie personală, pot beneficia de
    asistent personal




    II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCȚIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI

    - examen psihiatric;
    - teste psihologice (MMSE, Reisberg);
    - scala GAFS;
    - CT; RMN.

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

    HANDICAP UȘOR

    - scor MMSE 21-25;
    - scor GAFS 61-80;
    - deteriorare cognitivă;
    - uită evenimentele recente;
    - ezitare în a răspunde la întrebări.

    DEFICIENȚĂ MEDIE

    HANDICAP MEDIU

    - scor MMSE 15-20;
    - scor GAFS 51-60;
    - tulburări de memorie și tulburări psihice de intensitate
    medie;
    - orientarea se realizează cu dificultate, informațiile slab
    fixate;
    - deteriorare socială moderată cu dificultăți în activitatea
    profesională.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ

    HANDICAP ACCENTUAT

    - scor MMSE 10-14;
    - scor GAFS 31-50;
    - deteriorare severă în funcționarea socială, profesionala și
    familială;
    - uitarea conversației recente, a evenimentelor curente;
    - pot să existe modificări marcate ale personalității,
    afectului și comportamentului;
    - se însoțesc frecvent de halucinații, delir, depresie și
    anxietate.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ

    HANDICAP GRAV

    - scor MMSE ≤ 9;
    - scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal;
    - scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal;
    - uitarea numelor celor apropiați și a datelor personale;
    - incapacitate de memorare;
    - deteriorarea judecății, a controlului pulsional;
    - lipsa capacității de autodeterminare și autoservire.

    -----
    *) Se referă la demențe atrofico-degenerative și la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât și a celor noncognitive (afectivitate, percepție, comportament). Sindromul demențial apare în boala Alzheimer și în boala cerebrovasculară (demența corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar și în alte condiții medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecțiunii, dar există ca numitor comun reducerea populației neuronale, evidențiată prin atrofia corticală și/sau subcorticală.
    Criterii ICD 10:
    A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu:
    a) afectarea memoriei (afectarea capacității de învățare a informațiilor noi sau de evocare a informațiilor învățate anterior);
    b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive:
    1. afazie (tulburare a limbajului);2. apraxie (afectarea abilității de a efectua activități motorii, cu toate că funcția senzorială este indemnă);3. agnozie (incapacitatea de a recunoaște sau de a identifica obiecte, cu toate că funcția senzorială este indemnă);4. perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare, abstractizare).
    B. Deficitele cognitive menționate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ față de un nivel anterior de funcționare.
    C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.
    D. Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.

    În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaționali sau emoționali (ideația delirantă, halucinațiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influența nivelul general de funcționare cognitivă, capacitatea adaptativă și gradul de autonomie personală și socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înțelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influența interpretarea unei examinări.
    Cerința de bază pentru demență este dovada declinului memoriei și a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală și socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - și capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).
    Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente:
    a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate;
    b) gradul funcționalității adaptative sociale prin scala de evaluare clinică și funcțională GAFS;
    c) alte elemente care furnizează informații despre contextul sociofamilial în care persoana trăiește.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP UȘOR



    - Pot desfășura activități
    suprasolicitări fizice/psihice, în
    condiții de confort psihic și fizic,
    în mediu colectiv.

    - Sprijin pentru a fi menținuți în
    activitate sau pentru desfășurarea
    acesteia la domiciliu ori în
    colaborare.

    HANDICAP MEDIU



    - Pot desfășura activități
    specializate, având nevoie de
    îndrumare periodică.

    - Sprijin pentru a fi menținuți în
    activitate sau pentru desfășurarea
    acesteia la domiciliu ori în
    colaborare.

    HANDICAP ACCENTUAT



    - Sprijin pentru autoservire,
    îngrijire, viață socială,
    autodeterminare.

    - Sprijin în desfășurarea activităților
    cotidiene și implicare în viața socială
    prin asigurarea participării la anumite
    acțiuni preferate.

    HANDICAP GRAV



    - Dependență parțială sau totală de
    ajutorul altei persoane.


    - În funcție de rezultatul evaluării
    complexe și de stabilirea gradului de
    autonomie personală, pot beneficia de
    asistent personal.
    III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI



    a) examen psihiatric
    b) examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective,
    a comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice
    și probe proiective)

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ


    HANDICAP UȘOR


    decompensări de scurtă durată cu frecvență rară (1-2/an), de
    intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub
    tratament

    DEFICIENȚĂ MEDIE



    HANDICAP MEDIU



    a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă,
    nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea
    consumului de substanțe toxice
    b) tulburările pot fi compensate parțial prin tratament

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ



    HANDICAP ACCENTUAT




    a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate
    psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficiență
    terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanțe toxice
    b) dificultate majoră de relaționare socio-profesională și
    familială, conflictualitate marcată

    Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configurația pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă și predictibilă.
    *) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii):
    a) tulburare de personalitate paranoidă;
    b) tulburare de personalitate schizoidă;
    c) tulburare de personalitate antisocială;
    d) tulburare de personalitate instabil-emoțională– de tip impulsiv și– de tip borderline.

    Sunt caracterizate prin:1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive;2. nerecunoașterea deficitului structural;3. incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social;4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.
    În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).
    N.B. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere:
    a) tipul tulburării de personalitate;
    b) frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);
    c) durata decompensărilor,
    d) răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;
    e) integrarea socio-comunitară și profesională;
    f) toxicofilia asociată.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP UȘOR






    - Pot presta orice activitate
    profesională în funcție de calificare,
    cu evitarea celor care impun
    responsabilitate și contact cu
    publicul.


    - Participare fără restricții -
    activitatea profesională întrun loc de
    muncă accesibil, având un rol
    psihoterapeutic important.
    - Monitorizare medico-psihosocială
    pentru prevenirea decompensărilor de
    tip psihotic.

    HANDICAP MEDIU






    - Pot efectua numeroase activități
    profesionale în funcție de calificare,
    fără suprasolicitare psihică, într-o
    ambianță relațională adecvată.
    - Transferul activităților de vârf, de
    responsabilitate și mai ales
    decizionale, altor membri ai echipei.

    - Participare cu condiția realizării
    unui climat profesional tolerant din
    partea conducerii și a colectivului de
    muncă, fără tensiuni psihice în scopul
    inserției profesionale sau menținerii
    în activități organizate;
    - Monitorizare medico-psihosocială.

    HANDICAP ACCENTUAT





    - Pot executa nenumărate activități
    profesionale în funcție de calificarea
    însușită sau în curs de formare, fără
    solicitare psihică accentuată,
    responsabilități sau contact cu
    publicul.

    - Facilitarea relațiilor interpersonale
    în colectivul de lucru, în vederea
    inserției sociale.


    IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI





    - examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității
    tulburării psihice și a prognosticului apropiat al afecțiunii);
    - examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a
    comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice
    și probe proiective);
    - scala GAFS;

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

    HANDICAP UȘOR

    - scor GAFS 61-80;
    În forme clinice reziduale.

    DEFICIENȚĂ MEDIE



    HANDICAP MEDIU



    - scor GAFS 51-60;
    În remisiuni cu dispariția fenomenelor delirante și
    halucinatorii permițând reluarea activității la un nivel
    inferior.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ

    HANDICAP ACCENTUAT


    - scor GAFS 31-50.
    În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide,
    nediferențiate, necontrolate terapeutic.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ



    HANDICAP GRAV



    - Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal.
    - Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal.
    În formele cu evoluție progredientă severă a personalității și
    a comportamentului, cu potențial antisocial

    -----
    *) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacității de testare a realității, de obicei cu halucinații, deliruri sau tulburări de gândire și pierderea limitelor egoului:
    a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistența simptomelor timp de cel puțin 6 luni, conform ICD 10);
    b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescență): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară);
    c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului;
    d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);
    e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.

    N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere:
    a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă;
    b) tipul de evoluție:– cronică, cu sau fără episoade de acutizare;– în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare);
    c) cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice;
    d) climatul familial și socioprofesional;
    e) spitalizări frecvente, instituționalizare.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP UȘOR







    - Pot presta activități în condiții de
    confort psihic și fizic din punct de
    vedere al ambianței relaționale și
    materiale.
    - Sunt contraindicate activitățile
    care implică suprasolicitare psihică,
    stresante și cu responsabilitate
    ridicată.

    - Sprijin pentru menținerea în
    activitate, activități organizate,
    accesibile.
    - Monitorizarea medico-psihosocială la
    serviciul teritorial de psihiatrie.



    HANDICAP MEDIU









    - Pot desfășura activități, cu program
    integral sau parțial, în același loc
    de muncă.
    - Schimbarea locului de muncă se va
    face numai dacă acesta este
    corespunzător din punctele de vedere
    ale solicitării psihice și al
    relațiilor interpersonale.
    - Evitarea profesiunilor cu risc de
    acutizare a tulburării.

    - Sprijin pentru menținere în același
    loc de muncă sau pentru eventuala
    schimbare a locului de muncă.
    - Facilitarea relaționării
    interpersonale în colectivul de lucru.
    - Sprijin pentru monitorizarea
    medicopsihosocială.



    HANDICAP ACCENTUAT









    - Nu pot desfășura activități
    profesionale organizate, indiferent de
    natura și nivelul de solicitare.
    - Eventual activități în secții de
    ergoterapie-terapie ocupațională, cu
    rol psihoterapeutic.
    - Au afectată parțial capacitatea de
    autodeterminare și autoservire.
    - Nu necesită supraveghere permanentă
    din partea altei persoane.

    - Sprijin familial pentru respectarea
    tratamentului de specialitate,
    cooperare la activitățile de
    psihoterapie sau/și terapie
    ocupațională.
    - Asigurarea unui climat comunitar și
    familial de înțelegere, sprijin, fără
    factori stresanți psihoafectivi.


    HANDICAP GRAV



    - Dependență parțială sau totală de
    ajutorul altei persoane.


    - În funcție de rezultatul evaluării
    complexe și de stabilirea gradului de
    autonomie personală, poate beneficia de
    asistent personal.

    (la 30-05-2013, Cap. I "Funcțiile mentale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013. )


    Capitolul II FUNCȚIILE SENZORIALEI. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*)

    PARAMETRI
    FUNCȚIONALI


    DEFICIENȚA MEDIE

    DEFICIENȚA
    ACCENTUATĂ

    DEFICIENȚA GRAVĂ

    HANDICAP MEDIU

    HANDICAP ACCENTUAT

    HANDICAP GRAV

    Acuitatea vizuală
    (calitatea
    vederii)
    mono-binoculară
    (cu cea mai bună
    corecție, la
    ochiul cel mai
    bun).
    Refractometrie
    oculară
    (autorefractometru
    dioptron)

    Acuitatea vizuală
    1/8 (0,12) -
    1/10 (0,10) cu
    corecție optimă la
    ochiul cel mai bun








    Acuitatea vizuală
    1/12 (0,08) (4 m) -
    1/25 (0,04)
    (2 m) la ochiul cel
    mai bun








    VAO < 1/25 sub
    (0,04) (2 m)
    cecitate relativă
    VAO = pmm, pl, fpl
    = cecitate
    absolută
    VAO < 1/25 până la
    1/50 - grav fără
    asistent personal
    VAO ≤ 1/50 (0,02)
    (n.d. la 1 m) -
    grav cu asistent
    personal

    -----
    *)1. În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale; vicii de refracție (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.
    Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracție dacă acuitatea vizuală cu corecție optică este bună și câmpul vizual în limite normale.2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecțiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu șanse de recuperare a vederii prin intervenție chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenția chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenția pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienții cu cataractă, dar fără simț luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 12 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficiența vizuală, conform tabelului.
    (la 16-04-2019, Punctul 3. din Notă, Punctul I, Capitolul II a fost modificat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )
    4. Acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creșterea acurateței sunt necesare două referate de specialitate).

    PARAMETRI
    FUNCȚIONALI


    DEFICIENȚA MEDIE

    DEFICIENȚA
    ACCENTUATĂ

    DEFICIENȚA GRAVĂ

    HANDICAP MEDIU

    HANDICAP ACCENTUAT

    HANDICAP GRAV

    Câmp vizual
    (manual) la ochiul
    cel mai bun
    Câmp vizual
    computerizat**)

    Redus concentric
    în jurul punctului
    de fixație la
    30-40 grade la
    ochiul cel mai bun

    Redus concentric în
    jurul punctului de
    fixație la 10-30
    grade

    Tubular, în jurul
    punctului de
    fixație sub 10
    grade

    Percepția luminii
    la stimuli vizual
    Potențiale vizuale
    evocate (PEV).
    Electroretinograma
    (ERG)***)

    Normal





    Potențiale
    modificate
    Retina încă
    funcțională


    Lipsă percepție
    luminoasă
    Traseu stins
    Retina
    nefuncțională

    -----
    **) Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).
    ***) PEV și ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective).


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    MEDIU




    Profesiuni care nu comportă
    periclitate oculară sau
    suprasolicitare vizuală
    NU permis de conducere de
    orice tip, conform
    legislației din domeniu

    Fără restricții





    HANDICAP
    ACCENTUAT








    Limitări în orientarea
    spațială, în acomodarea la
    trecerea de la lumină la
    întuneric și invers
    Profesiuni care nu comportă
    periclitate oculară sau
    suprasolicitare oculară
    INTERZIS permis de conducere
    de orice tip conform
    legislației din domeniu

    Optimizarea condițiilor de mediu
    (luminozitate, contrast)
    Dispozitive de corecție optică







    HANDICAP
    GRAV

























    Dificultăți majore de
    orientare în spațiu
    Pot desfășura activități
    lucrative
    Dependență parțială sau
    totală de asistența
    specializată
    INTERZIS permis de conducere
    de orice tip, conform
    legislației din domeniu

















    Adaptarea trecerilor de pietoni
    de pe străzile și drumurile
    publice conform prevederilor
    legale, inclusiv marcarea prin
    pavaj tactil
    Montarea sistemelor de
    semnalizare sonoră și vizuală la
    intersecțiile cu trafic intens
    Câinele-ghid care însoțește
    persoana cu handicap grav are
    acces liber și gratuit în toate
    locurile publice și în
    mijloacele de transport
    Sisteme informatizate adaptate,
    tehnologie asistivă
    În funcție de rezultatul
    evaluării complexe, persoana
    poate fi încadrată în grad de
    handicap grav cu asistent
    personal, în situația în care
    are pierdută total capacitatea
    de autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire și necesită
    sprijin permanent sau grav fără
    asistent personal, atunci când
    necesită sprijin parțial pentru
    unele activități cotidiene
    II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI



    Audiometrie subiectivă tonală liminară,
    audiometrie vocală, potențiale evocate
    auditive precoce, impedansmetrie și
    otoemisiuni acustice

    DEFICIENȚĂ MEDIE

    HANDICAP MEDIU

    Pierdere auditivă bilaterală între
    41-70 dB, protezabilă

    -----
    *) În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescență - însoțite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).
    Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ






    HANDICAP
    ACCENTUAT






    Pierderea auditivă peste 70 dB care se
    protezează greu, asociată cu tulburări
    psihice și de limbaj
    Surditate congenitală sau dobândită
    înaintea achiziționării limbajului însoțită
    de mutitate (surdocecitate cu demutizare
    slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB
    (surdități profunde și cofoze).


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    MEDIU








    Nu sunt recomandate
    activități ce implică
    siguranța altor persoane -
    conducerea unor vehicule de
    mare tonaj, autobuze,
    microbuze, avioane, trenuri
    etc. - sau activități
    operative în profesii ce
    necesită standarde de auz -
    poliție, armată, aviație etc.

    Protezare auditivă









    HANDICAP
    ACCENTUAT











    Nu sunt recomandate
    activități ce implică
    siguranța altor persoane -
    conducerea unor vehicule de
    mare tonaj, autobuze,
    microbuze, avioane, trenuri
    etc. - sau activități
    operative în profesii ce
    necesită standarde de auz -
    poliție, armată, aviație
    etc., activități de
    comunicare cu publicul,
    telecomunicații.

    Asigurarea unor sisteme optice
    de semnalizare înlocuindu-le pe
    cele sonore
    Protezare auditivă
    Asigurare de interpreți
    mimicogestuali în instituțiile
    publice






    OBSERVAȚII:
    În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă, cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap*

    PARAMETRI FUNCȚIONALI

    Evaluarea reflexelor:
    - vestibuloocular prin ENG -
    electronistagmografie - sau VNG -
    videonistagmografie;
    - vestibulospinal - posturografie dinamică
    computerizată sau craniocorpografie.

    DEFICIENȚĂ MEDIE

    HANDICAP MEDIU

    Diferența între cele două vestibule la
    probele provocate depășește 30%.
    Nistagmus spontan prezent sau deviații nete

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ

    HANDICAP
    ACCENTUAT

    Afectare vestibulară obiectivată prin teste
    Ortostatismul este posibil dar dificil de
    menținut, tulburări funcționale echivalente
    cu 60-80%.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ

    HANDICAP GRAV

    Afectare vestibulară obiectivată prin teste
    Ortostatismul este imposibil în criză, însoțit de
    tulburări vegetative.
    Probele spontane și provocate (dacă se pot
    practica) sunt pozitive.
    Tulburări funcționale echivalente cu 80-100%
    Pentru perioade limitate de 12 luni, în funcție
    de durată și reversibilitatea tulburărilor majore
    de echilibru la acțiunile de recuperare

    (la 16-04-2019, Rândul 4 din tabelul din Puncul III, Capitolul II a fost modificat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )
    -----
    *) În afecțiunile cronice vestibulare, precum și ale căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.
    NOTE:
    În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.
    Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    MEDIU

    Locuri de muncă: nu pot
    conduce vehicule, avioane,
    echipamente industriale.

    Restricție pentru activitățile
    care se desfășoară la înălțime
    sau în mișcare

    HANDICAP
    ACCENTUAT




    Permise activități statice





    Adaptarea locului de muncă,
    astfel încât să nu fie
    suprasolicitată postura
    ortostatică sau să o faciliteze
    prin mijloace suplimentare de
    sprijin etc.

    HANDICAP GRAV













    Sprijin pentru autoservire,
    îngrijire și autogospodărire
    în activitățile de bază ale
    vieții de zi cu zi pentru
    perioada în care
    ortostatismul și mobilizarea
    nu se pot realiza.







    Necesită asistență de
    specialitate
    În funcție de rezultatul
    evaluării complexe, persoana
    poate fi încadrată în grad de
    handicap grav cu asistent
    personal, în situația în care
    are pierdută total capacitatea
    de autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire și necesită
    sprijin permanent sau grav fără
    asistent personal, atunci când
    necesită sprijin parțial pentru
    unele activități cotidiene.

    (la 14-05-2014, Cap. II "Funcțiile senzoriale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. II din anexa la același act normativ. )


    Capitolul III FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂ
    EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurențială în │- Traheostomă permanentă
    - Examen laringoscopic │ (răgușeală); │poziție de abducție sau │fără laringectomie.
    - Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducție (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-
    - Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de
    - Anchetă │rențială, unilaterală) │respirație), în funcție │procese maligne sau
    │ │și de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.
    │ │unii (profesioniști ai │- Ablația laringelui cu
    │ │vocii) │traheostomă permanentă
    │ │ │și lipsa crigmofonatiei,
    │ │ │cu tulburări de vorbire,
    │ │ │de ventilație și,
    │ │ │eventual, de nutriție,
    │ │ │ținând seama de cauza
    │ │ │care a determinat
    │ │ │afectarea structurală.
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    --------------------
    *) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de:– stenoze post traumatice,– pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali),– procese tumorale benigne, maligne,– procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.
    Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :– voce bitonală în paralizie recurențială,– disfonie prin formațiuni tumorale,– afonie consecutivă ablației laringelui.
    Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.
    În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și:– specificul profesiei (profesioniști ai vocii),– efectul terapiei,– eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).
    NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*)

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)

    HANDICAP
    UȘOR





    Orice activitate profesională
    fără suprasolicitare fizică mare,
    în condiții de microclimat
    adecvat, fără variații termice,
    mediu prea rece sau prea cald sau
    uscat, fără curenți de aer,
    umezeală.

    Asigurarea unui loc de muncă cu
    solicitare redusă, în condiții de
    microclimat, fără variații termi-
    ce, curenți de aer, prea umed.



    HANDICAP
    MEDIU












    Orice activitate profesională
    fără suprasolicitare fizică mare,
    în condiții de microclimat
    adecvat, fără variații termice,
    mediu prea rece sau prea cald sau
    uscat, fără curenți de aer,
    umezeală.
    Pentru profesioniști ai vocii
    (profesori, avocați, soliști,
    cântăreți vocali s.a.),schimbarea
    locului de muncă fără solicitarea
    vocei, în condiții favorabile de
    microclimat - condiții ambientale
    la locul de muncă sau profesiei.

    Asigurarea unui loc de muncă cu
    solicitare redusă în condiții de
    microclimat, fără variații termi-
    ce, curenți de aer, prea umed.
    Monitorizare medicală la servi-
    ciul de ORL, tratament adecvat.








    HANDICAP
    ACCENTUAT




    Au capacitatea de autoservire și
    autoîngrijire conservate.




    Monitorizare medico-psiho-socială
    la serviciul ORL, de logopedie,
    și psihologie teritorială.
    Sprijin familial și eventual
    comunitar pentru unele activități
    (de autogospodărire).

    ------------------
    *) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.


    Capitolul IV FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ȘI RESPIRATOR
    A. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULARI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV
    - Test de toleranță la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este
    - Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică în
    lă, ecografie Doppler ; │timpul activității│condiții de │de prestare a acti- │repaus, apar semne
    - Cateterism cardiac, │uzuale sau/și │repaus, efectuează│vității zilnice de │de ICC, gradul de
    angiografie │profesionale ; │activități zilnice│întreținere, pre- │afectare cardiacă
    - Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,
    arterială (TA) │ritm și conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la
    - Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;
    │țate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm
    │tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │și de conducere
    │ │ritm sau/și de │rări funcționale la │grave, neinfluen-
    │ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│țate de tratament
    │ │tive care necesită│și în repaus ; │- Cardiostimulare
    │ │tratament susținut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă.
    │ │continuu la care │pot fi controlate │
    │ │toleranța de efort│prin tratament și │
    │ │este limitată de │induc tulburări │
    │ │apariția tulbură- │hemodinamice mani- │
    │ │rilor funcționale │feste accentuate │
    │ │la eforturi de │în efort. │
    │ │intensitate mare │ │
    │ │sau medie. │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────

    ---------------
    *) 1. În afectarea primară a funcției contractile a inimii:– Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:– CMP dilatativă sau congestive,– CMP hipertrofică sau obstructive,– CMP restrictivă sau obliterantă.2. În afectarea secundara a funcției contractile a inimii:– Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată:– DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,– Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari,– Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.– Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate
    (protezate), contractate precoce.3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace:– Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtător de pacemaker).4. Complicații post-transplant cardiac.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR

    Orice activitate profesională

    Participare fără restricții

    HANDICAP
    MEDIU

    Orice activitate profesională
    care nu necesită efort fizic mare

    Nu se pot adapta la efort fizic
    de intensitate mare și durată.

    HANDICAP
    ACCENTUAT




    Limitarea capacității de adaptare
    la efort fizic (profesional și
    casnic)



    Măsuri de adaptare a utilajelor
    pentru reducerea efortului fizic
    necesar, evitarea poziției
    forțate în muncă, deplasării
    posturale pe distanțe mari pe
    plan înclinat,urcarea de scări.

    HANDICAP
    GRAV



    Limitare majoră a capacității de
    autoîngrijire și autogospodărire,
    de menținere a stării de sănă-
    tate, de comunicare și partici-
    pare la viața de familie.

    - Necesită asistent personal.
    - Necesită servicii specializate.


    II. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcțiilor arterelor legate de fluxul sanguin
    a. Construcția și/sau obstrucția arterială (arteriopatii obliterante) - trombangiopatii obliterante - boală Buerger
    b. Angineuropatii primare (boală Raynaud)*
    c. Limfedemul primar** și secundar***, stadiile 2 și 3 OMS

    PARAMETRI FUNCȚIONALI

    - examen Doppler;
    - RMN;
    - angiografia cu substanță de contrast;
    - pletismografia prin impedanță.
    N.B. Pentru arteriopatii:
    1. evaluare în funcție de gradul de ischemie periferică, modul de apariție a claudicației intermitente și intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice;
    2. evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine;
    3. evaluare după indicele gleznă/braț;
    4. scor ADL, IADL.

    DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

    HANDICAP UȘOR

    Arteriopatie obliterantă stadiul IIa și stadiul IIb cu claudicație intermitentă sau constricția arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcționali)
    Indicele gleznă/braț 0,6-0,8

    DEFICIENȚĂ MEDIE

    HANDICAP MEDIU

    Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație intermitentă în repaus, dureri în decubit
    Indicele gleznă/braț < 0,6
    Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă unilaterală protezată, proteză funcțională. Pentru o perioadă limitată, în vederea adaptării la proteză se stabilește handicap accentuat.
    Boala Raynaud cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii și parestezii Limfedemul primar/secundar cu deformarea unilaterală globală a membrului superior sau inferior

    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ

    HANDICAP ACCENTUAT

    Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:
    - amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională;
    - amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm) greu/neprotezabilă, dezarticulație coxofemurală;
    - amputație bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor protezate, proteze funcționale;
    - amputație unilaterală de membru pelvin neprotezată ori cu proteză nefuncțională asociată cu reducerea funcționalității membrului pelvin controlateral sau a unui membru toracic prin diferite afecțiuni neurologice, osteoarticulare etc. Se stabilește handicap accentuat sau grav în raport cu gradul afectării autonomiei personale.
    Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație de gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral
    Angioneuropatiile primare (boală Raynaud) forme avansate
    Limfedemul primar sau secundar bilateral cu deformare globală a membrului superior sau inferior, cu tulburări accentuate de manipulație, gestualitate, statică și mers

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ

    HANDICAP GRAV

    Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu:
    - amputație a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje);
    - lipsă prin dezarticulație/amputație a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza sau plegia membrului pelvin opus;
    - lipsă prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație/dezarticulație sau plegie de membru toracic;
    - amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral de cauze diverse: afectări neurologice, osteoarticulare, limfedem etc.;
    - amputație a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu/fără redori strânse ale articulațiilor, cu imposibilitatea realizării gestualității profesionale și uzuale.
    - Limfedemul primar/secundar, stadiul 3 OMS, cu deformare globală bilaterală a membrelor superioare cu tulburări grave de manipulație sau uni/bilaterală a membrului inferior, asociat cu deficit motor datorat unor afectări neurologice, osteoarticulare, obezitate morbidă, care determină tulburări grave de statică/mers /transferuri posturale.
    Notă
    * Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine.
    În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici, care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police.
    Afectează mai ales sexul feminin.
    Patogenia este incertă.

    ** Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat din cauza obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice.
    Mai frecventă la femei și de obicei unilateral.
    Edem difuz, cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semne de insuficiență venoasă.
    Poate surveni la naștere, în adolescență sau mai târziu, pe parcursul vieții.
    *** Elefantiazis primar/secundar, cu afectare gravă a realizării gestualității, manipulației și locomoției/transferurilor posturale.

    Există mai multe sisteme de stadializare a limfedemului, cel mai utilizat fiind cel al OMS, cu următoarele stadii:1. reversibil spontan;2. ireversibil spontan;3. elefantiazis.
    (la 02-04-2018, Punctul II. din Litera A. , Capitolul IV a fost modificat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

    B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC
    De reținut:– În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).– Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp.– Evaluarea funcțională se face la 6 - 12 luni.– În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.– În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)*1. Leucemii acute**
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecțiune │În formele
    completă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care
    -frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicații și │determină
    - mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea și
    - acid uric │funcționale, │ │nesatisfăcător la │pierderea
    - creatinină │anual │ │tratament. │capacității de
    - computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin
    - lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicații
    (LCR) │ │ │rezistentă la │grave,
    - transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * 1. Leucemii acute2. Leucemia granulocitară cronică3. Leucemia limfoidă cronică4. Policitemia vera (Boala Vaquez)5. Trombocitemia hemoragică6. Mielofibroza cu metaplazie medulară7. Sindromul mielo-displazic8. Anemiile aplastice
    ** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.
    Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă.
    b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.
    2. Leucemia granulocitară cronică*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - clinic: │În formele ușoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică
    - splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluție lentă, │și de │(finală) - ca în
    - hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute
    (ușoară); │clinice și │trecătoare dar │blastică cu │
    - dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicații severe, │
    - paraclinic: │ │complicații │leucocitoză care nu │
    - hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │
    leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │
    deviere la stânga │ │ │ │
    - anemie în grad │ │ │ │
    variabil; │ │ │ │
    - mielogramă: măduvă │ │ │ │
    hiperplazică, │ │ │ │
    predominând │ │ │ │
    granulocitară; │ │ │ │
    - acid uric, creatinină; │ │ │ │
    - ecografie renală │ │ │ │
    (abdominală) │ │ │ │
    - examen citogenetic. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creșterea excesivă a granulocitelor;
    b. Are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani;
    c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani;
    d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții s.a.)
    3. Leucemia limfatică cronică*
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică
    - transpirații nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III și
    - astenie fizică, │evoluție staționară pe │sau/și splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %
    - scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,
    - adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub
    - hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu
    - paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab
    - hemoleucogramă: │ │ │și prognostic
    limfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.
    - mielogramă: infiltrații │ │ │
    limfocitare în maduva osoasă│ │ │
    ce depășesc 30% (criteriu │ │ │
    major), │ │ │
    - electroforeza proteine și │ │ │
    test Coombs. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * Este o afecțiune primară a țesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație.4. Policitemia vera (Boala Vaquez)*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia
    - splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă
    - hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică și
    - HTA │și citologică, cu │complicații │complicații │de leucemie acută
    - examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicații
    neurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice
    - paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care
    - hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedică
    completă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.
    - nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│
    - Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │
    - nr. leucocite │ │saturație de HbO(2│tumorală, fibroză │
    - nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │
    - HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │
    - mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │
    sau/și │ │mmc și │masă eritrocitară │
    - puncție osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │
    - teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │
    - ecografie │ │ │ │
    cardiacă │ │ │ │
    - saturația cu O(2) a │ │ │ │
    Hb din sângele │ │ │ │
    arterial(daca este │ │ │ │
    cazul) │ │ │ │
    - eritropoietină │ │ │ │
    serică sau urinară │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșie
    Evoluează în trei faze– faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani,– faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,– faza de leucemie acută postpolicitemică.5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară*
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cu
    mai mult de 600.000/mmc, │clinică și hematologică │complicații │complicații trombotice
    fără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice și/sau │și/sau hemoragice
    (infecție, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise și │severe, cu sechele
    hematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu
    - mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză peste
    cu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,
    megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.
    - masa eritrocitara normală │ │moderată. │
    (sub 36 ml/kg corp la B și │ │ │
    sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │
    - absența fibrozei extinse a│ │ │
    măduvei; │ │ │
    - splenomegalie, în evoluție│ │ │
    atrofie splenică; │ │ │
    - agragate trombocitare. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge.
    b. Diagnosticul se pune pe:– trombocite >600.000/mmc– masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă– splenomegalie

    Se pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*
    ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
    │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP
    │ │ ACCENTUAT
    ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
    - splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de
    - hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicații. │insuficiență medulară
    reticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,
    scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,
    stangă și bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic și
    «în picătură»; │ │infecțios.
    - mielogramă (biopsie medulară din │ │
    creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │
    și mielofibroză); │ │
    - În fazele avansate = insuficiența │ │
    medulară = pancitopenie cu: │ │
    - Sindrom anemic │ │
    - Sindrom infecțios │ │
    - Sindrom hemoragic. │ │
    - Acid uric; │ │
    - Creatinină; │ │
    - Sideremie │ │
    ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

    * a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:– Hiperproducție de celule hematopetice;– Hipeproducție de celule stromale (fibroblaști).
    b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.
    7. Sindromul mielo-displazic*
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parțiale, │- În anemie refractară
    hipoxie anemică și cu │clinice și citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces de
    modificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaști, cu Hb sub 8
    cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratament
    poichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;
    în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de
    - Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaști în transformare
    sideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemia
    multinucleați în măduva │ │cronice fără │acută;
    osoasă. │ │complicații. │- În leucemia
    - Mielograma cu colorații │ │ │mielomonocitară cronică
    speciale. │ │ │în perioada de acutizare
    │ │ │a afecțiunii.
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide;
    b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară;
    c. Durata de viață 1-3 ani.
    8. Anemiile aplastice*
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - Hemograma │În forme ușoare │În formele medii, │- În forme cronice care
    completă │sau remisiuni totale │fără tendințe │necesită transfuzii
    - Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză
    - Hemoglobină (Hb) │ │complicații sau în │ciroză hepatică și cu
    - Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;
    - Mielogramă sau │ │remisiune parțială. │- În formele severe cu
    puncție osoasă, │ │ │complicații grave;
    biopsie │ │ │- În forme ce necesită
    - Sideremie │ │ │transfuzii repetate,
    - Glicemie │ │ │atât în perioade acute
    - Probe de insuficientă │ │ │cât și 2 ani după
    hepatică │ │ │obținerea unei remisiuni.
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate.
    b. Pot avea aspect de:– Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%– Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml– Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml
    c. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive
    d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale.
    e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluție
    II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN
    ────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────
    │ │ │
    │ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII
    │ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***
    ────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────
    │- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic:
    │- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;
    │- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival
    PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/și tegumentar;
    FUNCȚIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără
    │- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.
    │hemosiderinei medulare și │ seriile. │Paraclinic:
    │a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute;
    │- Investigații pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute
    │determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper
    │ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică
    │ │ rezistentă, │cu inversarea
    │ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E;
    │ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta
    │ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă;
    │ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;
    │ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză
    │ │- Acid folic-dozare │
    ────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────

    De reținut:
    a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.
    b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:– Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă)– Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl;– Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;– Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.
    c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de:– Severitatea anemiei;– Necesitatea transfuziilor repetate;– Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

    ────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
    ├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
    ────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │Forme ușoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub
    │10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%;
    ANEMII │imediat și persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicații,
    │tratament corespunzător. │fără complicații. │ tromboze, hemoragii
    │ │ │repetate, mielodisplazie;
    │ │ │- Forme care necesită
    │ │ │transfuzii frecvente.
    ────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii.
    ** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.
    *** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;
    b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;
    c. Forme de anemie hemolitică:– sferocitoză ereditară,– eliptocitoză ereditară,– hemoglobinuria paroxistică nocturnă,– hemoglobinopatii (talazemia majoră și minoră),– enzimopatii,– autoimune,– methemoglobinopatii.
    III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*1. Boala Hodgkin**
    *Font 8*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluție│În formele
    - adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cu
    și/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puțin│cașexie
    - hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care
    - febră; │ │ │inițierea tratamen- │împiedică
    - prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,
    - scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea și
    Paraclinic: │ │ │complicații │autogospodărirea.
    - biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │
    (criteriu major); │ │ │ │
    - electroforeză- │ │ │ │
    imunelectroforeză; │ │ │ │
    - hemoleucogramă; număr │ │ │ │
    de trombocite; │ │ │ │
    - VSH; │ │ │ │
    - Fibrinogenemie. │ │ │ │
    - CT pentru stadializare. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii:– Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice;– Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.
    * Se referă la:1. B. Hodgkin2. Limfoame Nonhodgkiniene3. Mielomul multiplu4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)
    ** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase.
    b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute).
    2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu
    - Febră; │celule mici, cu │incomplete și │remisiuni │invazie
    - Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,
    - Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistem
    cazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -
    - Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedică
    cazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,
    - Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea și
    din cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.
    Paraclinic: │ │ │viscerale. │
    - Examen histologic │ │ │ │
    (criteriu major): │ │ │ │
    - LNH cu limfocite │ │ │ │
    mici cu evoluție │ │ │ │
    lentă de câțiva ani, │ │ │ │
    - LNH cu malignitate │ │ │ │
    medie, │ │ │ │
    - LNH cu malignitate │ │ │ │
    mare, cu prognostic │ │ │ │
    sumbru. │ │ │ │
    - VSH; │ │ │ │
    - Fibrinogenemie; │ │ │ │
    - Electroforeză- │ │ │ │
    imunoelectroforeză; │ │ │ │
    - Hemoleucogramă; │ │ │ │
    - Număr trombocite; │ │ │ │
    - Examen neurologic; │ │ │ │
    - RMN; │ │ │ │
    - Computer tomograf; │ │ │ │
    - Ecografie hepatică. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar.
    Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.
    Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin).3. Mielomul multiplu*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu
    - Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicații │sindrom de
    - Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune
    peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecțioase etc. │medulară sau
    - Componenta M (IgG>3,5 │ │ușoară, cu │ │paralizii sau
    gr%, │ │afectare renală │ │insuficiență
    IgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,
    proteina │ │ │ │ceea ce conduce
    Bence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierderea
    Criterii minore: │ │ │ │capacității de
    - Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, a
    între 10-30%; │ │ │ │capacității de
    - Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire și a
    mai scăzute decât în │ │ │ │capacității de
    criteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.
    - Leziuni osoase; │ │ │ │
    - Scăderea imuno- │ │ │ │
    globulinelor normale. │ │ │ │
    - Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │
    creatinină, ac uric. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    NB În remisiuni: - scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,– se stabilizează leziunile osoase și– se normalizează calciul seric.
    Evoluție stadială (trei stadii):I. Hb>12gr%
    a. Ca seric normal
    b. Leziuni osoase absente
    c. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%
    d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24h
    II. Intermediar între I-IIIIII. Hb<8gr%
    Ca seric peste 12mg%
    Complicații specifice
    * a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală.
    b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.
    c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni.
    4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*
    ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
    │ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP
    │ │ ACCENTUAT
    ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
    Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu
    -Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce
    - Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii
    - Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunțate;
    - Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate
    - Tulburări de memorie și orientare; │ │cu insuficiență
    - Somnolență. │ │cardiacă sau
    Paraclinic: │ │insuficiență renală.
    - Anemie cu prezența de rulouri de │ │
    hematii pe frotiu; │ │
    - Creștere mare a proteinemiei- │ │
    Electroforeză proteine │ │
    - Crește VSH; │ │
    - Creșterea IgM și a vâscozității serice; │ │
    - Teste psihologice (cognitive); │ │
    - Uree, creatinină, acid uric. │ │
    - Medulogramă; │ │
    - PBO │ │
    ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

    * a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervâscozitate sangvină;
    b. Apare de obicei la vârstnici;
    c. Durata supraviețuirii este variabilă.
    IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE*1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele
    -Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu
    - Absența splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări în
    Paraclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit
    - Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tip
    sângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.
    trombocitopenie cu │ │ │ │
    număr mai mare de │ │ │ │
    megacariocite; │ │ │ │
    - Mielograma (puncție │ │ │ │
    osoasă): megacariocite │ │ │ │
    normale sau crescute în │ │ │ │
    măduva osoasă; │ │ │ │
    -Determinare de anticorpi │ │ │ │
    antitrombocitari; │ │ │ │
    - Teste de coagulare- │ │ │ │
    sângerare. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    De reținut:
    a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,
    b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,
    c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,
    d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

    * Se referă la:1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării
    Hemofilia A și B3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării4) B. Von Willebrand5) Trombofilii ereditare (primare)
    ** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.
    b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.
    2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării
    Hemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulării
    A fost tratată la Cap. VII - Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate - prin care devin handicapante3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    SINDROAME │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ
    HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situația hemoragiilor
    sau afibrogenemia) și │complicații │fără limitarea │intracraniene, în raport
    deficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea și
    (hipoprotrombinemie), au │ │locomoției sau/și │sechelele motorii de tip
    de obicei o evoluție │ │gestualității. │paretic sau plegic.
    benignă; │ │ │
    - Sindrom Owren │ │ │
    (hipoproaccelerinemie) │ │ │
    în general benign; │ │ │
    - Parahemofilie Alexander │ │ │
    cu hemoragii articulare │ │ │
    mici, puțin importante; │ │ │
    -Deficit de factor XIII, în │ │ │
    general benign dar pot │ │ │
    apare hemoragii │ │ │
    intracraniene. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
    4. Boala Von Willebrand (BvW)*
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    - TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii
    - Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin după
    factorului VIII C și a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, în
    factorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau
    - Deficiența agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,
    plachetare. │situația unor │la tratament. │care necesită tratamente
    Clinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.
    - evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │
    diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │
    în forme ușoare ale bolii; │și răspund prompt la │ │
    - hemartroze sau hematoame │tratament. │ │
    profunde, în formele severe;│ │ │
    - hemoragii severe după │ │ │
    traumatisme , intervenții │ │ │
    chirurgicale sau extracții │ │ │
    dentare. │ │ │
    │ │ │
    NB. Intensitatea manifestă- │ │ │
    rilor hemoragice poate │ │ │
    scădea cu vârsta sau în │ │ │
    cursul sarcinii. │ │ │
    Sunt și cazuri asimptomatice│ │ │
    Deficiența funcțională este │ │ │
    determinată de: │ │ │
    - Frecvența și gravitatea │ │ │
    manifestărilor hemoragice, │ │ │
    - Sechelele pe care le │ │ │
    produc, │ │ │
    - Răspunsul la tratament. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    * a. Este o deficiența ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii.
    b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).
    c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chiurgicale.
    d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituție (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW).
    5. Trombofilii ereditare (primare)*
    Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.
    Mutațiile genetice implică:– Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată),– Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),– Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său),– Hiperhomocisteinemia.
    Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a antitrombinei III.
    Transmiterea este de tip autosomal.
    Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri.
    Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți.
    Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).
    Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.
    După diagnostic, pacienții trebuie anticoagulați toată viața.
    ────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────
    DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENȚĂ GRAVĂ
    ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
    HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV
    ────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────
    În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente trombotice
    intensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în special
    recurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedică
    durabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea și
    │cutanată │autogospodărirea.
    ────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────

    * Deficiența funcțională este determinată de:– frecvența și intensitatea accidentului trombotic,– teritoriile venoase afectate,– manifestările clinice specifice,– tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,– sechelele induse de accidentele trombotice.
    V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

    DEFICIENȚĂ
    MEDIE


    HANDICAP
    MEDIU


    La formele fără complicații (apreciate de medicul
    curant).


    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ







    HANDICAP
    ACCENTUAT







    Status post auto sau allo transplant de celule Stem
    hematopoetice în care hematopoeza post transplant este
    cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază:
    - Trombocitopenie (ușoară-moderată),
    - Leucopenie (ușoară-moderată),
    - Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită
    tratament substitutiv în condiții bazale prin
    hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente
    în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute

    DEFICIENȚĂ
    GRAVĂ






















    HANDICAP
    GRAV






















    Status post auto sau allo transplant de celule Stem
    hematopetice în care există complicații legate de
    regimul de condiționare:
    - cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii
    corporale totale;
    - complicații neurologice tardive, secundare iradierii
    craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor
    medicamente;
    - disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau
    renale, considerate a fi secundare procedurii
    (tratament și/sau regimului de condiționare);
    - boala malignă a cărei apariție poate fi legată de
    procedura de transplantare (iradiere corporală totală,
    deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor,
    medicației imunosupresoare);
    - existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de
    forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în
    cazul allo transplantului;
    - hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu
    defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă
    (trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită
    tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară
    datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește
    cantitatea de celule Stem conținute.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI*

    HANDICAP
    UȘOR



    Locuri de munca cu solicitări
    energetice de intensitate redusă
    și medie.


    Participare fără restricții cu
    condiția monitorizării medicale
    și administrării tratamentului
    adecvat alterării sistemului
    hematologic.

    HANDICAP
    MEDIU



















    - Activități cu solicitări de
    intensitate redusă și medie,
    cu program normal sau redus, fără
    expunere la toxice cu acțiune pe
    sistemul hematopetic, fără risc
    de traumatizare fizică, fără
    expunere la factori fizici
    nefavorabili de mediu;
    - Capacitatea de adaptare la
    efort este limitată parțial;
    - Se recomandă evitarea
    suprasolicitării cu activități
    suplimentare la locul de muncă.








    - Măsuri de reducere a efortului
    fizic prin utilizarea unor
    auxiliare tehnico-mecanice de
    ridicare și transport a
    greutăților;
    - Adaptarea utilajului de lucru
    pentru a reduce solicitarea
    posturală, gestuală și poziția
    forțată în muncă;
    - Ajustarea mediului fizic
    ambiant pentru a se evita
    expunere la un microclimat cu
    substanțe toxice cu acțiune pe
    sistemul hematopetic, cu risc de
    traumatizare, accidentare;
    - Asigurarea unui loc de muncă
    fără regim impus cu posibilitatea
    alimentației fracționate (mese
    mici și repetate);
    - Sprijin pentru monitorizarea
    medicală.

    HANDICAP
    ACCENTUAT








    - Au în general limitată
    capacitatea de efectuare a unor
    activități organizate datorită
    capacității reduse de adaptare
    la efort;
    - Conservarea, în cea mai mare
    parte, a capacității de
    autoservire și autoîngrijire.


    - Sprijin pentru posibilitatea
    efectuării unor activități de
    colaborare pentru profesiunile cu
    pregătire superioară, cu rol
    psihoterapeutic, după principiul
    «cum și cât poate»;
    - Sprijin pentru monitorizarea
    medicală și asigurarea
    tratamentului, în funcție de
    tulburările morfofuncționale.

    HANDICAP
    GRAV








    - Lipsa capacității de a presta
    orice activitate profesională,
    indiferent de nivel de solicitare
    și condițiile de desfășurare;
    - Lipsa capacității de auto-
    îngrijire autoservire și
    autogospodărire.



    - Necesită asistent personal.
    - Spijin familial și comunitar
    pentru cooperarea la monitori-
    zarea medicală, la serviciile de
    specialitate, ambulatorii sau
    spitalicești;
    - Sprijin pentru asigurarea
    tratamentului substitutiv
    corespunzător și urmărirea
    eficienței.

    * Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)
    C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT *

    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - Testul infecției HIV │În infecția HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cu
    pozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ță globală accentua-│deficiență globală
    - Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecție HIV │tă, cu manifestări │gravă, cu
    imunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variate
    numărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 și │imuno-depresiei (de │și cu evoluție
    CD4 și pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (de
    acestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu:
    limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecției sau │lună și repetată, │leucoencefalopatie
    1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,
    - Categorii, după celule │ │ții celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-
    CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella
    1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamații sau │netifoidică,
    2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză
    3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,
    celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de
    - Investigații variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,
    funcție de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,
    structurale specifice │ │- Trombocitopenie │și B2 la adulți + │diaree cronică),
    infecției HIV și celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-
    oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecți-│ilor clinico-
    - Investigații sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice
    │ │ │ │A3, B3, C1, C2 și
    │ │ │ │C3 la adult,
    │ │ │ │suprapunându-se cu
    │ │ │ │diagnosticul de
    │ │ │ │SIDA.
    │ │ │ │Este obligatorie
    │ │ │ │confirmarea de
    │ │ │ │către laborator a
    │ │ │ │infecției HIV
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor.
    * Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDA
    Evaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copii
    În evaluare trebuie avute în vedere:
    a. stadiul clinico-imunologic al infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)
    b. infecțiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcționale
    c. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații ec

    onomice.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR




    - Orice activitate profesională,
    fără limitări.
    - Capacitatea de prestație
    profesională păstrată.


    Participare fără restricții,
    cu necesitatea de monitorizare
    medicală la Serviciul de boli
    infecțioase pentru testare și
    tratament adecvat, dacă este
    cazul.

    HANDICAP
    MEDIU




    Activități profesionale cu
    solicitare redusă, cu normă
    întreagă sau jumătate de normă,
    în condiții de confort.


    Participare cu condiția:
    - asigurării unui loc de muncă
    cu solicitare redusă,
    - dispensarizării pentru
    tratament specific antiretroviral
    și particularizat manifestărilor.

    HANDICAP
    ACCENTUAT







    După recuperarea episodului acut
    sub tratament antiretroviral,
    activități profesionale cu
    solicitare redusă, cu normă
    întreagă sau jumătate de normă,
    în condiții de confort.
    - Sunt accesibile, în general,
    muncile statice, activitățile
    de birou/meșteșugărești.

    Participare cu condiția:
    - asigurării unui loc de muncă
    cu solicitare redusă,
    -dispensarizării pentru tratament
    specific antiretroviral și
    particularizat manifestărilor.



    HANDICAP
    GRAV

















    În stadiile A3, B3, C1, C2:
    -după recuperarea episodului
    acut sub tratament antiretroviral
    și specific activități
    profesionale cu solicitare
    redusă, cu normă întreagă sau
    jumătate de normă, în condiții
    de confort;
    - sunt accesibile, în general,
    muncile statice, activitățile
    de birou/meșteșugărești.

    La persoanele cu SIDA stadiul C3-
    pierderea totală a capacității
    de a efectua activități de
    autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire din cauza
    tulburărilor funcționale severe
    și progresive.

    În stadiile A3, B3, C1, C2:
    Participare cu condiția:
    - asigurării unui loc de muncă
    cu solicitare redusă,
    -dispensarizării pentru tratament
    specific antiretroviral și
    particularizat manifestărilor.

    Necesită asistent personal.

    Supraveghere medicală permanentă.








    D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - Evaluarea ventilației │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %
    pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHg
    spirografică și │(hipoxie ușoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHg
    pneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)
    severitatea disfuncției │ │ │(hipoxie │Hipercapnie
    ventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).
    (reducere VEMS față de │ │ │ severă). │
    valoarea teoretică sau │ │ │ │
    scăderea ventilației │ │ │ │
    maxime); │ │ │ │
    - Evaluarea globală a │ │ │ │
    schimburilor gazoase │ │ │ │
    (gazanaliza sângelui │ │ │ │
    arterial, în repaos │ │ │ │
    și eventual în │ │ │ │
    condiții de efort)**; │ │ │ │
    - Aprecierea adaptării │ │ │ │
    la efort │ │ │ │
    (teste de efort) = │ │ │ │
    capacitatea maximă de │ │ │ │
    prestație***; │ │ │ │
    - Mecanică pulmonară; │ │ │ │
    - Pletismografie - │ │ │ │
    determinarea rezistenței │ │ │ │
    la flux │ │ │ │
    - Examen radiologic; │ │ │ │
    - EKG; │ │ │ │
    - CT, RMN (dacă este │ │ │ │
    cazul); │ │ │ │
    - Examen histologic │ │ │ │
    (dacă este cazul). │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * 1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronșic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșiectazii supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;2. Cancerul bronho-pulmonar;3. Transplantul pulmonar.
    ** Se poate determina: - presiunea parțiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg– presiunea parțială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)– saturația O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%
    *** - reducere ușoră 150-110 w– reducere medie 110-80 w– reducere accentuată 80-35 w– reducere gravă < 35w


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR





    Se vor evita activitățile cu
    solicitări energetice excesive,
    în mediu cu variații termice și
    noxe respiratorii.



    Asigurarea unor condiții de micro
    și macroclimat adecvat în scopul
    prevenirii manifestărilor
    spastice bronșice - agravării
    tulburărilor funcționale în
    funcție de structura anatomică
    afectată.

    HANDICAP
    MEDIU








    Capacitate redusă de adaptare
    la efort.
    Sunt indicate activități fără
    suprasolicitare fizică, în mediu
    de confort, fără expunere la
    intemperii, noxe respiratorii
    (praf-pulberi), de exemplu:
    activități de birou cu pregătire
    superioară sau medie sau
    activități meșteșugărești.

    - Măsuri de adaptare a locului
    de muncă pentru a reduce efortul
    fizic necesar;
    - Preocupare pentru ameliorarea
    microclimatului profesional în
    cazul existenței unor factori
    nefavorabili la locul de muncă.



    HANDICAP
    ACCENTUAT












    - Sunt indicate activități
    statice cu solicitare fizică
    redusă.
    - Este limitată major capacitatea
    de adaptare la efort fizic
    datorită hipoxiei.
    - Se vor evita expunerea la micro
    sau macroclimat necorespunzător,
    deplasările posturale pe distanțe
    mari sau urcarea de
    trepte, care implică efort și
    agravează insuficiența
    respiratorie.

    Este necesară:
    - diminuarea efortului fizic prin
    mijloace auxiliare tehnico-
    mecanice de ridicare și
    transportare a greutăților;
    - asigurarea unor condiții de
    micro și macroclimat corespun-
    zător, fără noxe repiratorii -
    mediu uscat, umed, rece, cu
    variații termice, cu praf
    (pulberi nocive bronho-pulmonare)
    - sprijin, din partea agenților
    economici, pentru monitorizare
    medicală.

    HANDICAP
    GRAV







    Lipsește în totalitate sau
    aproape în totalitate capacitatea
    de autoservire și autoîngrijire
    din cauza insuficienței
    respiratorii manifeste/severe
    și complicațiilor secundare
    (CPC), neinfluențate de acțiunile
    recuperatorii particularizate
    structurii respiratorii afectate.

    - Necesită asistent personal.
    - Trebuie să se asigure oxigeno-
    terapia permanentă (dacă este
    cazul).






    Capitolul V FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRINI. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIE-ASIMILAȚIE)*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - Indicele ponderal │-Denutriție cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă
    (starea de nutriție)***; │deficit ponderal │malabsorbție cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)
    -Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistență la
    - Evaluarea malabsorbției:│-Anemie ușoară. │între 25-30%; │de resorbție, │tratament;
    - Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbție- │- Stare de cașexie
    - Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilație, cu │(malabsorbție și
    - Glicemie, │ │ │denutriție peste │malasimilație pro-
    - Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă și severă)
    - Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile
    - Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │maligne
    gastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sau
    intestinal; │tratament (dilatații) și necesită │TM gastrice cu │operabile cu
    - Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-
    gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentație; │regionale sau în
    (eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze de
    biopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriție. │sigmoid și alte │generalizare.
    - Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│
    - Rectoscopie; │ │cu colostomă; │
    - Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │
    - CT-RMN; │ │cu rezecții parțiale│
    - Examen histopatologic. │ │sau totale, în │
    │ │tratament de │
    │ │substituție. │
    ──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * Se referă la:– unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:– Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;– TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.– Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),– pancreatectomie parțială sau totală pentru TM,– stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentație.
    ** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.
    *** Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz:
    X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalțimea individului în cm


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR

    Independența în exercitarea
    activităților profesionale

    Participare fără restricții

    HANDICAP
    MEDIU




    Activități fără efort fizic mare,
    în mediu fără variații de
    temperatură precum și fără
    substanțe toxice digestive,
    în ritm liber.

    - Asigurarea unor locuri de muncă
    fără efort fizic mare, fără
    expuneri la un micro sau
    macroclimat necorespunzător;
    - Asigurarea unor pauze pentru
    hrănire.

    HANDICAP
    ACCENTUAT







    - Activități fără efort fizic,
    în mediu fără variații de
    temperatură, precum și fără
    substanțe toxice digestive, în
    ritm liber;
    - Activități care nu impun
    deplasări posturale, mers pe
    plan înclinat.

    - Măsuri de reducere a efortului
    fizic și de evitare a activității
    în mediu nefavorabil, în scopul
    prevenirii agravărilor;
    - Măsuri pentru ajustarea
    mediului ambiant fizic;
    - Regim de muncă adecvat pentru
    asigurarea meselor fracționate;
    - Măsuri igienico-sanitare.

    HANDICAP
    GRAV










    - Necesită ajutor periodic pentru
    igiena corporală, autoservire și
    pentru activitățile de zi cu zi.









    - Necesită asistent personal.
    - Ajutor pentru activitățile
    cotidiene (autogospodărire)
    pentru perioade variabile, în
    funcție de evoluție, agravarea
    structurilor afectate, răspunsul
    la tratament, cooperarea la
    acțiunile medico-sociale de
    recuperare;
    - Asigurarea de pungi speciale
    pentru persoanele cu gastrostomă,
    colostomă.
    I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE*
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    - Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice
    - Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh
    - Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune
    - (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală
    esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,
    - Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/și │hemoragii
    - CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate
    - Puncție bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varice
    hepatică; │insuficiență │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin
    - Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază
    - Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu
    - Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de
    - Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │și teste biologice │encefalopatie
    imunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cu
    prezența de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de
    - Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficiență
    -Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută și
    creatininemie; │ │ │parțial sau fără │insuficiență
    -Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acțiunile│hepato-renală;
    -Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom
    │ │ │ │hepatic sau cancere
    NB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepatice
    hepatitele cronice și 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-
    dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă și pierdere
    drept cauze VHC. │ │ │sau/și vascular, cu │ponderală continuă.
    │ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci-
    │ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-
    │ │ │endoscopic) cu │re și necesită
    │ │ │semne de │îngrijire permanen-
    │ │ │hipertensiune │tă din partea
    │ │ │portală (circulație │altor persoane.
    │ │ │colaterală sau/și │
    │ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul
    │ │ │ță periodică, │hepatic (total sau
    │ │ │reductibilă. │parțial) în primele
    │ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în
    │ │ │B și C) │funcție de bilanțul
    │ │ │ │clinic și parclinic
    │ │ │ │postoperator în
    │ │ │ │dinamică, de
    │ │ │ │eventualele
    │ │ │ │fenomene de
    │ │ │ │respingere și
    │ │ │ │complicații
    │ │ │ │postoperatorii.
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    * Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie:
    -hepatite cronice și ┐
    > contractate precoce(copilărie adolescenta
    -ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)
    -cancer hepatic primar sau secundar,
    -transplant hepatic total sau parțial.
    ** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR






    Pot desfășura orice activitate
    profesională cu evitarea
    locurilor de muncă care impun
    efort fizic mare și contact cu
    substanțe hepatotoxice.



    - Participare fără restricție
    cu evitarea locurilor de muncă
    cu solicitări fizice mari;
    - Asigurarea unor condiții de
    microclimat profesional
    corespunzător, fără factori
    nocivi
    (substanțe hepatotoxice).

    HANDICAP
    MEDIU






    Vor fi orientați sau îndrumați
    profesional spre locuri de muncă
    adecvate, fără solicitări fizice
    și psihice mari, sarcini
    suplimentare, muncă în ture,
    muncă de noapte, în ritm impus,
    precum și într-un mediu
    inadecvat, cu factori toxici.

    Preocupare pentru orientarea
    profesională sau îndrumarea spre
    locuri de muncă fără solicitare
    fizică și psihică mare, ritm
    liber, fără ture de noapte,
    într-un microclimat fără factori
    nocivi (hepatotoxici).

    HANDICAP
    ACCENTUAT






    - Tulburările funcționale de
    intensitate accentuată contrain-
    dică prestarea oricărei
    activități profesionale;
    - Au conservată capacitatea de
    autoservire, autoîngrijire și,
    în mod limitat, pe cea de
    autogospodărire.

    - Necesită sprijin pentru
    efectuarea activităților
    cotidiene care solicită efort
    fizic și deplasări posturale;
    - Sprijin pentru monitorizarea
    medico-socială.


    HANDICAP
    GRAV






    - Lipsește capacitatea de
    prestare a unei activități
    profesionale indiferent de
    nivelul de solicitare și
    condițiile de muncă;
    - Lipsește capacitatea de
    autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire.

    - Necesită asistent personal.
    - Sprijin pentru cooperare la
    monitorizare medicală.




    II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ
    FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cu
    a. -glicemie à-61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicații
    repetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specifice
    b.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)
    testul de toleranță la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe un
    glucoză (dacă este cazul) │complicații │reglare │decompensare │organ țintă sau pe
    de cel puțin 170mg/dl │(funcția renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe
    (săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cu
    sau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatie
    c.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică
    5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicații │pentru perioada │(artropatia
    24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior
    -examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în
    (densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcție de
    corpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea
    -dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor
    (dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncționale.
    -creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │
    uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru
    -examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare vezi
    AV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile
    -examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru
    -oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcției
    Dopller-indice oscilome- │ │ │ │respective
    tric membre inferioare │ │ │ │(funcției vizuale,
    2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de
    │ │ │ │mobilitate,
    │ │ │ │statică și
    │ │ │ │locomoție)
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    -----------
    *) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).
    NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase.– Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat
    **) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro-motorie)
    NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic.– Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR


















    - Loc de muncă corespunzător,
    cu solicitare energetică redusă
    și psihică medie, în condiții
    ambientale corespunzătoare;
    - Evitarea activității în ture,
    munca de noapte, la înălțime,
    lângă foc, unelte în mișcare,
    siguranța circulației;
    - Ritm liber cu pauze de masă
    pentru administrarea insulinei.








    - Asigurarea unui loc de muncă
    adecvat, în aceeași profesie sau
    îndrumare profesională spre
    activități care nu se desfășoară
    la înălțime, lângă foc, unelte în
    mișcare și care nu impun
    suprasolicitare vizuală;
    - Sunt contraindicate
    activitățile care pot periclita
    siguranța circulației;
    - Asigurarea pauzei de masă
    pentru mese fracționate și
    administrarea necesarului de
    insulină;
    - Monitorizarea medicală la
    Centrul Antidiabetic (CAD)
    pentru urmărirea echilibrului
    metabolic și prevenirea apariției
    complicațiilor specifice.

    HANDICAP
    MEDIU










    NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru
    profesiuni care:
    - nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități
    de precizie)
    - impun activități în mediu cald,
    - se desfășoară la înălțime,
    - impun deplasări posturale frecvente,
    - necesită solicitare fizică și psihică intensă.

    HANDICAP
    ACCENTUAT

















    Incapacitate tranzitorie de
    desfășurare a oricărei activități
    profesionale pe perioada necesară
    echilibrării metabolice,
    stabilirii necesarului de
    insulină și de hidrați de carbon
    (regim igienodietetic).












    - Ajutor din partea
    familiei pentru respectarea
    regimului alimentar și
    administrarea la timp a
    cantității de insulină;
    - Monitorizare la CAD pentru
    echilibrare și prevenirea
    complicațiilor specifice.

    NB. După echilibrarea
    homeostaziei glicemice,
    îndrumarea sau orientarea
    profesională spre locuri
    de muncă sau profesiuni
    compatibile cu respectarea
    indicațiilor și
    contraindicațiilor prevăzute
    pentru persoanele cu handicap
    ușor și mediu.

    HANDICAP
    GRAV


    Stabilite pentru afectarea
    funcțiilor: vederii, urinare,
    mobilității, staticii și
    locomoției.

    - Vezi capitolele respective;
    - Necesită asistent personal.

    III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creștere)*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară
    - modificarea fizionomiei;│tablou clinic și │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu:
    - creșterea de volum a │paraclinic │în evoluție, │în tratament │- sechele
    extremităților; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice
    - visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave
    - sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practică
    cerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau
    - tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sau
    glucidic (DZ tip II); │ │sau intervenție │hormonale │- tulburări
    - tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parțial │neurologice
    secundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau
    - creștere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburări
    ser și în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice
    - CT, RMN și radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (cașexie
    de sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluție │hipofizara) care
    tumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijire
    I-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă din
    Examen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei
    - Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.
    vizual, │ │ │oftalmologice sau │
    - Hemianopsie, │ │ │endocrine │
    - Scotoame; │ │ │accentuate sau │
    Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │
    de hipertensiune │ │ │cu examen │
    intracraniană; │ │ │histopatologic de │
    EEG; │ │ │malignitate, în │
    Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    ---------
    *) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.
    2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizară
    a. Nanismul hipofizar*)
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    Clinic și paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de
    - hipotrofie staturală; │gestualitate și │gestualitate - │gestualitate și
    - antropometrie armonioasă; │locomoție ușoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;
    - schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;
    - musculatură hipotrofică; │-Performanțe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanțe
    - facies infantil; │intelectuale │-Performanțe │intelectuale
    - dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;
    GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilor
    corticotropi); │ │ │hipofizari:
    - măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=
    - teste psihologice (QI); │ │ │infantilism
    - EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual,
    │ │ │- Tireoptropi=mixedem
    │ │ │secundar,
    │ │ │- Corticotropi
    │ │ │= hipotensiune
    │ │ │arterială =
    │ │ │performanță de efort
    │ │ │scăzută.
    │ │ │
    │ │ │NB. Intensitatea
    │ │ │tulburărilor hormonale
    │ │ │asociate se cuantifică
    │ │ │după criteriile
    │ │ │stabilite pentru
    │ │ │afectarea funcției
    │ │ │respective.
    │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    ------------
    *) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

    b. Condrodisplazia*)
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
    Examen clinic: │În evaluarea deficienței funcționale și a gradului de handicap se
    - Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere:
    - Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare,
    - Hipotrofia extremităților │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări de
    toracale și pelviene; │ realizare a variantelor posturale și a gestualității),
    - Mobilitatea articulațiilor│ - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizară
    scapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).
    limitate prin artropatii │
    secundare; │
    Examene paraclinice: - │
    prezentate la nanismul │
    hipofizar. │
    ────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    ---------
    *) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.

    c. Sindrom Sheehan*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Examen endocrin: │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență
    - semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă
    - semne de hipogonadism, │neînsoțită de │complicații │tulburări │cu tulburări
    hipogonadotropi; │complicații. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine și
    - insuficiență │ │tratament │accentuate, │metabolice grave
    cortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │și complicații
    cronică; │ │substitutiv. │clinic și biologic │cardiovasculare și
    - hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice care
    poate merge până la │ │ │substitutiv │conduc la
    cașexie; │ │ │complex, asociat │pierderea
    Dozări hormonale │ │ │cu complicații │capacității de
    specifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,
    Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire și
    EKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.
    Examen psihic. │ │ │progresivă), │
    │ │ │cardiovasculare și │
    │ │ │neuropsihice. │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    -----------
    *) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.
    3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*)
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    Clinic și paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau
    - Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente
    - densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu
    1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,
    - subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicații
    osmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice și hormonale
    urinară< 300mEq/l │ │ │secundare.
    - -Clearence-ul apei libere │ │ │
    pozitiv; │ │ │
    - proba de sete cu test la │ │ │
    vasopresină (adiuretin) │ │ │
    pozitiv │ │ │
    - în etiologia tumorală; │ │ │
    - investigații hormonale; │ │ │
    - CT, RMN. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    -----------
    *) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.
    4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficiența │Insuficiența │Insuficiența
    - Metabolic: creștere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severă
    ponderală, infiltrarea │evidențiat prin │manifestă, în │complicații │cu
    tegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cu
    secundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare și │complicații
    - Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare și
    psihică, frilozitate; │manifestă sau │complicații │leziuni degenerative│neurologice grave,
    - Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase și │insuficiență
    cardiomiopatie │forme ușoare cu │și │osteoarticulare │cardiacă
    mixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivă
    insuficiență │substituția │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,
    cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,
    - Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.
    întârziere mentală │ │ │ │
    (mixedem congenital), │ │ │ │
    dozări hormonale │ │ │ │
    specifice ±gușă; │ │ │ │
    Paraclinic: │ │ │ │
    - T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │
    scăzut; │ │ │ │
    - TSH crescut (mixedemul │ │ │ │
    primar); │ │ │ │
    - Șcintigrama tiroidiană │ │ │ │
    (lipsa tiroidei în │ │ │ │
    disgenezia tiroidiană, │ │ │ │
    imagine neomogenă │ │ │ │
    în gușa multinodulară); │ │ │ │
    - RIC scăzut sau absent; │ │ │ │
    - EKG (tulburări de │ │ │ │
    conducere, bradicardie, │ │ │ │
    microvoltaj); │ │ │ │
    - Ecografie cardiacă │ │ │ │
    (cord mărit); │ │ │ │
    - Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │
    secundară); │ │ │ │
    - Radiografie cord-plămân │ │ │ │
    (indice cardio-toracic │ │ │ │
    crescut); │ │ │ │
    - Biochimie: │ │ │ │
    - Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │
    - Hipercolesterolemie; │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    ---------
    *) Se referă la:– mixedemul primar cu visceralizare;– mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).

    Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante.5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroidei
    a. Hiperfuncție paratiroidiană*)
    ──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────
    Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism
    - Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi
    (osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple și
    lungi și vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu
    - Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficiență
    - Osteoporoză cu arii de │ │locomoție și │acentuate prin │locomotorie gravă.
    demineralizare și │ │excreție medie. │deformări osoase │
    - Formarea de chisturi │ │ │și forma │
    osoase; │ │ │nefrolitiazică │
    - Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │
    poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │
    - Tulburări gastro- │ │ │ │
    intestinale; │ │ │ │
    - Tulburări neuropsihice; │ │ │ │
    Paraclinic: │ │ │ │
    - Calcemie peste 11mg% │ │ │ │
    (repetată); │ │ │ │
    - Calciurie peste │ │ │ │
    400mg%/24h; │ │ │ │
    - Fosfatemie scăzută │ │ │ │
    (sub2,5mg%); │ │ │ │
    - Fosfatază alcalină │ │ │ │
    crescută (în │ │ │ │
    leziuni osoase); │ │ │ │
    - PTH seric (imunodozare) │ │ │ │
    cu nivel crescut în │ │ │ │
    condițiile calcemiei │ │ │ │
    crescute sau normale; │ │ │ │
    - EKG: scurtare │ │ │ │
    interval QT; │ │ │ │
    - Examen radiologic: │ │ │ │
    - Geode osoase sau/și │ │ │ │
    lacune diseminate; │ │ │ │
    - Fracturi, calusuri; │ │ │ │
    - Osteoporoză │ │ │ │
    generalizată; │ │ │ │
    - Litiază renală │ │ │ │
    (nefrocalcinoză); │ │ │ │
    - Ulcer gastric. │ │ │ │
    ──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

    NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare.
    -----------
    *) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:– hipercalcemie serică,– hipofosfatemie,– rezorbție osoasă excesivă.
    b. Hipofuncție paratiroidiană*)

    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize
    - Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice și │acute frecvente,
    neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluențate de
    - Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.
    contractură │ │ │
    musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări mai
    grupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite în
    generalizate; │ │ │afectarea primitivă a
    - Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.
    musculară provocate de │ │ │
    hiperpnee; │ │ │
    - Semne mecanice de │ │ │
    hiperexcitabilitate │ │ │
    neuromusculară │ │ │
    (semnul Chwostek și Weiss │ │ │
    pozitive); │ │ │
    - Tulburări trofice │ │ │
    (cataractă în formele │ │ │
    cronice, îndelungate) │ │ │
    Paraclinic: │ │ │
    - Ca total și/sau ionic │ │ │
    scăzut; │ │ │
    - Mg total și/sau ionic │ │ │
    scăzut; │ │ │
    - EMG pozitiv. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    ---------
    *) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.
    6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale– Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)
    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    Clinic: │În forma compensată │- Insuficiență CSR │Insuficiență CSR
    - Astenie, adinamie, │clinic și hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,
    fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,
    - Grețuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijire
    musculare; │ │- Insuficiență CSR │permanentă din partea
    - Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.
    deshidratare; │ │hormonale labile, │
    - Melanodermie; │ │parțial echilibrate sub │
    - Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │
    Paraclinic: │ │- Insuficiență CSR │
    - Dozări hormonale │ │cronică uni sau │
    specifice; │ │bilateral operată, în │
    - Ionogramă: │ │tratament substitutiv │
    - Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │
    - K^+ crescut, │ │echilibrare. │
    - Glicemie: hipoglicemie │ │ │
    serică; │ │ │
    - Test stimulare cu ACTH │ │ │
    (cortrosyn) negativ. │ │ │
    ────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

    --------
    *) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină:– scădere hormoni glucocorticoizi;– scădere hormoni mineralocorticoizi;– scădere hormoni androgeni adrenali.
    7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadică
    a. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*)
    ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ │ MEDIE
    FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
    │ HANDICAP UȘOR │ HANDICAP
    │ │ MEDIU
    ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
    Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cu
    deficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări de
    defecțiuni cromozomiale; │compensat prin substituție│dezvoltare musculara
    Disgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │și osteoporoză
    determinate de anomalii ale formulei │scăderea capacității de │sexoiodoprivă cu
    cromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacității
    Tablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic și
    - Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări
    - Aspect enucoid; │ │neuropsihice de
    - Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie.
    - Testicule mici; │ │
    - Ginecomastie; │ │
    - Obezitate ±; │ │
    - Deficit intelectual de intensitate │ │
    variabilă Paraclinic: │ │
    - Spermatograma - azoospermie; │ │
    - H. gornadotropi serici crescuți; │ │
    - Testosteron plasmatic scăzut. │ │
    ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

    ---------
    *) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de:– tipul gonadic;– vârsta instalării;– intensitatea insuficienței gonadice;– cauza insuficienței gonadice.
    b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)

    ────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ
    FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT
    ────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────
    Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu
    - Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturală
    disarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,
    - Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformații
    - Organe genitale externe │malformații somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,
    infantile; │handicapante. │posturale și de │scăderea accentuată
    - Infertilitate; │ │prehensiune │a capacității de
    - Malformații somatice: │ │(gestualitate) de │prestație fizică sau
    cardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări
    - Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihice
    Tablou paraclinic: │ │funcționale somatice │accentuate.
    - Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │
    specifice; │ │renale) și tulburări │
    - Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │
    scăzut; │ │medie. │
    - Hormoni gonadotropi │ │ │
    crescuți; │ │ │
    - Glicemie: tulburări de │ │ │
    glicoreglare; │ │ │
    - Examen psihologic: QI │ │ │
    (cel puțin intelect │ │ │
    liminar); │ │ │
    - Audiogramă │ │ │
    (hipoacuzie/surditate). │ │ │
    ├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────
    │NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și:
    │ - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară);
    │ - Criteriile de la nanismul hipofizar;
    │ - Criteriile de la insuficiența tiroidiană;
    │ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;
    │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea
    │ globală a funcțiilor mentale);
    │ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare.
    ────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

    ------------
    *) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).
    8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*)
    ──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────
    │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ
    PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ
    FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────
    │ HANDICAP │ HANDICAP
    │ ACCENTUAT │ GRAV
    ──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────
    Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele
    - Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical și │inoperabile
    adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau
    - Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical
    - Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/și izotopic, în
    Paraclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare
    - Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastaze
    neomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,
    - RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).
    - Dozări hormonale complementare │ │
    (hiperfuncționalitate); │ │
    - Puncție bioptica tiroidă - examen │ │
    histopatologic; │ │
    - Examen radiografic pulmonar și osos │ │
    pentru formele metastatice. │ │
    ──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

    ----------
    *) Se referă la:– cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,– formele inoperabile sau/și tratate chirugical sau/și izotopic în faze de diseminare.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR









    Pot desfășura activități cu
    solicitări fizice de intensitate
    redusă, în poziție predominant
    șezând, care nu necesită variante
    posturale, deplasări posturale,
    într-un micro/macro-climat
    de confort organic.






    Au redusă capacitatea de adaptare
    la efort. Este necesar să se
    diminueze efortul fizic prin:
    - măsuri de adaptare a utilajelor
    la locul de muncă,
    - ajustarea mediului ambiental
    fizic,
    - măsuri tehnico-mecanice de
    ridicare și transport al
    greutăților,
    - măsuri pentru evitarea poziției
    forțate în muncă sau deplasărilor
    posturale pe distanțe mari, pe
    plan înclinat sau urcare pe scări
    În aceste situații trebuie să se
    asigure un mijloc de transport
    adecvat.
    - evitarea sarcinilor
    suplimentare.

    HANDICAP
    MEDIU



    HANDICAP
    ACCENTUAT





    HANDICAP
    GRAV





    Au limitată parțial sau total
    capacitatea de a efectua
    activități profesionale.




    - Sprijin pentru compensarea
    pierderii parțiale sau totale a
    capacității de autoîngrijire și
    autogospodărire.
    - Necesită asistent personal;
    - Monitorizare medicală.

    NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi:
    Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției,
    Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).
    9. Evaluarea gradului de handicap în fenilcetonurie
    Fenilcetonuria (PKU) este o boală metabolică genetică cu transmitere autosomal-recesivă datoratǎ deficitului de fenilalanin-hidroxilază (PAH), cu imposibilitatea organismului de a metaboliza aminoacidul fenilalanina (PHE) din compoziția proteinelor naturale.
    Deși deficitul enzimei PAH este localizat în ficat, principalele leziuni sunt localizate la nivelul creierului și ele s-ar datora efectelor nivelurilor crescute de PHE asupra proceselor celulare. Acestea conduc la tulburări în sinteza proteică, tulburări de mielinizare și furnizare deficitară de neurotransmițători. Deci, efectele clinice majore ale fenotipurilor metabolice se vor exprima prin tulburări în dezvoltarea și funcțiile creierului.
    Tratamentul constă în instituirea unei diete hipoprotidice în primele săptămâni de viață (se consumă anumite fructe și legume în cantități limitate), care presupune cântărirea alimentelor permise și calculul fenilalaninei ingerate la fiecare masă, cu administrarea de substituenți proteici.

    PARAMETRI FUNCȚIONALI

    - Anamneza;
    - fenilalanina serică;
    - EEG**;
    - examen neurologic;
    - examen psihologic;
    - proteinemie.

    Evidențiază:
    Dacă un pacient cu fenilcetonurie nu este tratat sau este tratat neadecvat apar manifestări clinice neuropsihice severe, hipo- și hiper-excitabilitate, convulsii. Cu vârsta, dezvoltarea intelectuală și comportamentală este sever afectată, simptome de paranoia, agresivitate, autism, IQ scăzut, dificultăți în procesarea informației, dificultăți de concentrare și memorare.


    ** În multe din cazuri aspect EEG normal.
    NB. 1. Numai prin dozarea fenilalaninei serice se poate confirma sau infirma diagnosticul de fenilcetonurie.
    2. Respectarea cu strictețe a dietei este obligatorie atât pentru pacienții diagnosticați la naștere, cât și pentru cei cu afectare neurologică pentru conservarea funcționalității creierului (la adulții cu dezvoltare normală) și prevenirea agravării retardului neuro-motor (la adulții cu afectare neurologică).

    NB. Pentru evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere criteriile stabilite pentru afectarea funcțiilor mentale și a funcțiilor osteo-musculo-articulare și a mișcărilor aferente.
    (la 02-04-2018, Punctul III. din Capitolul V a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )


    Capitolul VI FUNCȚIILE UROGENITALEI. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ, DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)

    PARAMETRI
    FUNCȚIONALI








    ────────────────







    DEFICIENȚĂ
    UȘOARĂ

    DEFICIENȚĂ
    MEDIE

    DEFICIENȚĂ
    MEDIE/
    ACCENTUATĂ

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ

    DEFICIENȚĂ
    GRAVĂ

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ
    /GRAVĂ

    HANDICAP
    UȘOR
    (IRC Std. I)



    ────────────







    HANDICAP
    MEDIU
    (IRC Std. II
    faza a)


    ────────────







    HANDICAP
    MEDIU/
    ACCENTUAT
    (IRCS Std.
    II faza b)

    ────────────
    În funcție
    de toleranța
    individuală
    a IRC și
    simptomatolo
    gia
    clinică

    HANDICAP
    ACCENTUAT
    (IRC Std.
    III
    preuremic)

    ────────────







    HANDICAP
    GRAV
    (IRC Std. IV
    de uremie
    terminală)

    ────────────







    HANDICAP
    ACCENTUAT
    /GRAV
    (IRC Std. V
    de uremie
    depășită)**)
    ────────────







    Densitate
    urinară

    <1025

    ≤1022

    <1017

    1010-1011

    ≤1010

    Variabilă

    Uree sanguină
    (mg/dl)


    <50


    <50


    50-100


    >100


    300-500


    <500

    Creatinină
    sanguină(mg/dl)


    Normal


    1.5-2.5


    3-4


    >4.5


    >6


    Variabilă

    Hb gr/dl

    12-15

    12-13

    10-12

    8-10

    8

    Variabilă

    Cl uree (ml/min)

    Normal

    70->26

    26-20

    20-2.5

    7.5-1.2

    Variabilă

    Cl creatinină
    (ml/min)


    120-70


    70->40


    40-30


    40->12


    <7.5


    Variabilă

    Nr nefroni
    funcționali (%)


    100->50


    50->35


    35->25


    25-10


    <10


    <10

    Sumar urină;
    Dozare albumină
    în urină
    CT, RMN,
    cistoscopie;
    Ex.
    histopatologic



    Dacă este cazul
    În funcție de structura afectată
    În funcție de structura afectată


    --------
    *) Se referă la:1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.
    De exemplu:– Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);– Cauze tumorale;– Hipertensiune arterială renovasculară;– Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.
    Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică.2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară.
    Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.

    Stadii

    Insuficiența funcțională

    Std. I
    - de deplină
    compensare




    - Funcția renală normală în repaos, ușor alterată în condiții
    de suprasolicitare;
    - Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală;
    - Probe funcționale renale normale;
    - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei
    endogene)=120-70ml/min
    - Nu există anemie.

    Std. II
    - insuficiența
    renală
    compensată
    a. faza
    poliurică
    b. faza RAF


    - Funcția renală normală în repaos prin intervenția
    mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a
    nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie,
    retenție azotată);
    - Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate;
    - Homeostazie modificată moderat (în faza b);
    - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei
    endogene)=69-40ml/min
    - Anemie ușoară sau moderată.

    Std. III
    - IRC
    decompensată
    (preuremie)

    - Funcția renală afectată în repaos;
    - Homeostazie constant alterată;
    - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei
    endogene)=39-24ml/min
    - Anemie moderată.

    Std. IV
    - de uremie
    terminală



    - Funcția renală grav alterată;
    - Homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a
    produșilor de retenție azotată;
    - Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei
    endogene)=24-12ml/min
    - Anemie medie sau severă.

    Std. V*)
    - de uremie
    depașită




    Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a
    funcției renale.
    Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în
    funcție de metoda de epurare extrarenală:
    - hemodializa (epurare extracorporeală);
    - dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau
    - transplantul renal.

    ---------
    *) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.
    În evaluare se vor avea în vedere:– eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);– apariția de complicații specifice nefropatiei de fond;– patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.
    În stările post transplant de rinichi:– Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilității de apariție a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;– Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale.
    În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperararea pacientului.
    II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCȚIILOR UROGENITALE1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare.2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.

    DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/
    DEFICIENȚĂ GRAVĂ

    HANDICAP ACCENTUAT/
    HANDICAP GRAV

    În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la
    distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu
    obiective precizate de comisie


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    UȘOR





    - Activități fără suprasolicitare
    fizică, într-un microclimat fără
    variații termice (temperaturi
    extreme), umiditate, toxice
    renale, trepidații.

    Sprijin pentru:
    - asigurarea condițiilor de muncă
    (microclimat) adecvate;
    - activitate pe același loc de
    muncă sau, eventual,
    schimbarea locului de muncă;
    În IRC IV și IRC V sprijin
    pentru:
    - activitățile cotidiene, ale
    vieții de zi cu zi;
    - transport la și de la centrul
    de hemodializă;
    - transportul materialelor de
    epurare intracorporeală (de la
    unitatea sanitară la
    domiciliu);
    - suplinirea capacității de
    autoservire sau autoîngrijire
    în cazul complicațiilor induse
    de procedura de epurare sau
    de agravarea structurilor de
    fond.






    La persoanele cu rezecții totale
    de vezică urinară: sprijin pentru
    asigurarea pungilor de colectare
    a urinei și pentru schimbarea lor
    în condiții aseptice












    În general activități
    intelectuale, munci de birou,
    statice sau de colaborare
    (activități la domiciliu).
    - Cu condiția respectării
    programului de hemodializă/
    dializă peritoneală sau /și
    - Cu asigurarea monitorizării
    clinice, paraclinice și
    terapeutice la centrul care
    a efectuat transplantul renal
    sau la unitățile sanitare la
    care sunt în evidență
    persoanele cu dializă peritoneală
    și hemodializă.

    HANDICAP
    MEDIU



    HANDICAP
    ACCENTUAT












    În cazul existenței unor
    complicații secundare,
    ineficienței metodei de epurare
    extrarenală sau transplant renal
    nefuncțional - lipsește
    capacitatea de realizare a
    unor activități aducătoare de
    venit și chiar a activităților
    cotidiene de autoîngrijire -
    autogospodărire.
    Idem pentru persoanele cu
    rezecție totală de vezică, cu
    tumuori maligne uro-genitale cu
    recidive loco-regionale sau
    determinări la distantă.

    HANDICAP
    GRAV















    Capitolul VII FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității articulațiilor și oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*
    Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la:1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul și evoluția afecțiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):– bolile constituționale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);– malformații (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parțială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );– deformări rahitice cu tulburări de postură;– luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicație chirurgicală, după realizarea artroplastiei și a adaptării la proteză;– redori și anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;– anchiloze ale coatelor sau umerilor;– pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț - neoperabile).2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea.3. Colagenoze:
    a) poliartrită reumatoidă (PR);
    b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei;
    c) dermatomiozita;
    d) lupusul eritematos sistemic;
    e) boala mixtă a țesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.
    4. Afecțiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecțioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulațiilor șoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potențial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilității până la anchiloze în poziții vicioase și care împiedică mobilizarea și autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependență (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendință la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualității și deplasării, determină deficiența funcțională accentuată.6. Tumori osoase maligne, în primul an de la inițierea chimio- sau radioterapiei specifice și care determină o deficiență funcțională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existența amputației de membru.7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.1. Afecțiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce

    PARAMETRI FUNCȚIONALI










    Examen ortopedie
    Examene radiografice - segment afectat și,
    eventual, contralateral, în funcție de
    limitarea funcțională secundară
    (articulații, coloană vertebrală)
    CT (eventual - în funcție de structura
    afectată)
    Testări biometrice
    Testarea mobilității articulare
    Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,
    SOS etc.

    DEFICIENȚĂ MEDIE















    HANDICAP MEDIU















    - redoare strânsă sau anchiloză de umăr și
    cot, unilaterală, asociată cu tulburări
    neurologice, cu afectarea moderată a
    prehensiunii și manipulației;
    - redoare strânsă sau anchiloză de gleznă,
    bilateral;
    - redoare strânsă sau anchiloză de genunchi
    sau sold, unilateral; - coxartroză
    unilaterală neoperată sau operată recent și
    complicată prin tehnica operatorie.
    Afectările osteoarticulare nu împiedică
    ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe
    mari se realizează cu dificultate,
    necesitând dispozitive ortopedice pentru a
    preveni deteriorarea articulațiilor
    supradiacente și/sau controlaterale.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ


















    HANDICAP
    ACCENTUAT


















    - redoare strânsă sau anchiloză de umăr și
    cot, bilaterală, asociată sau nu cu
    tulburări neurologice, cu limitarea severă
    a prehensiunii și manipulației;
    - redoare strânsă de genunchi sau șold
    bilateral;
    - anchiloză de șold cu redoare strânsă de
    genunchi unilateral;
    - coxartroză bilaterală neoperată sau
    operată, cu decimentarea protezei.
    Afectările osteoarticulare determină
    limitarea parțială sau totală a mobilității
    articulare, necesitând sprijin extern
    pentru menținerea ortostatismului și
    deplasare și o limitare parțială a
    capacității de autoservire.
    Evaluarea persoanei va fi realizată luând
    în considerare și posibila existență a
    deficitelor neurologice secundare, de tip
    paretic/plegic.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ










    HANDICAP GRAV










    Afectări osteoarticulare bilaterale ale
    articulațiilor mari - șold, genunchi - în
    stadiu sever, neoperabile sau cu
    complicații tardive postoperatorii, în
    afara resurselor terapeutice, care
    determină limitarea totală a mobilității
    articulare, necesitând fotoliu rulant
    pentru deplasarea în interiorul sau
    exteriorul locuinței sau imobilizare totală
    și sprijin din partea altei persoane pentru
    autoîngrijire.

    Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcție de:– intensitatea tulburărilor de postura sau/și gestualitate;– localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);– membrul sau membrele afectate;– consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, coloana vertebrală);– capacitatea respiratorie afectată secundar;– existența tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;– în raport cu gestualitatea și deservirea necesară;– capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;– limitarea prehensiunii și manipulației;– capacitatea de autoservire și autoîngrijire.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    MEDIU







    Capacitate funcțională
    afectată, cu limitarea
    moderată a gestualității și
    mersului, dar cu menținerea
    autonomiei personale de
    autoîngrijire



    Orientare către activități
    profesionale cu solicitare
    fizică redusă, fără deplasări pe
    distanțe mari sau ridicare de
    greutăți
    Dispozitive ortopedice și
    tratamente de recuperare pentru
    a preveni deteriorarea
    funcționalității articulare

    HANDICAP
    ACCENTUAT


    Locuri de muncă fără
    solicitare posturală sau/și
    gestuală, fără deplasări în
    teren, în funcție de
    structura/structurile
    afectate cu limitările
    funcționale secundare





















    - Asigurare de mijloace
    compensatorii (protetice,
    ortetice etc.), adaptate în
    raport cu secvențele muncii
    (pense, cârlige etc.) în raport
    cu membrul sau membrele afectate
    - Mijloace speciale de deplasare
    (scaun rulant, mașini adaptate
    etc.)
    - Adaptarea locuinței și a
    locului de muncă pentru a
    facilita integrarea socială
    - Sprijin pentru activitățile
    cotidiene - instrumentale în
    cazul persoanelor cu deficiențe
    grave
    În funcție de rezultatul
    evaluării complexe, persoana
    poate fi încadrată în grad de
    handicap grav cu asistent
    personal, în situația în care
    are pierdută total capacitatea
    de autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire și necesită
    sprijin permanent, sau grav fără
    asistent personal, atunci când
    necesită sprijin parțial pentru
    unele activități cotidiene.

    HANDICAP GRAV





















    2. Hemofilia A și B*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI





















    - Examen ortopedie
    - Examene radiografice pe segmente
    afectate, în funcție de limitarea
    funcțională secundară (coloana vertebrală)
    și eventual, contralateral (articulații)
    - Eventual CT/RMN - în funcție de structura
    afectată
    - Testarea mobilității articulare/Testări
    biometrice
    - Spirometrie (în situațiile în care este
    afectată secundar funcția ventilatorie)
    - Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler
    - Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp
    de protrombină
    - Determinarea factorilor plasmatici ai
    coagulării:
    - factorul VIII sau factorul IX între 2-5%
    - formă clinică medie;
    - factorul VIII sau factorul IX ≤ 1%
    - formă clinică severă.
    Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,
    SOS etc.

    DEFICIENȚĂ MEDIE



    HANDICAP MEDIU



    În formele clinice medii cu sângerări
    minore, cu determinări articulare
    (artropatii necomplicate) reversibile la
    tratamentul antihemofilic periodic

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ






    HANDICAP
    ACCENTUAT **)






    În formele clinice severe cu artropatii
    cronice, cu modificări ale mecanicii
    articulare, care necesită administrări
    repetate de preparate antihemofilice și
    transfuzii frecvente
    În formele cu hemoragii
    intraparenchimatoase și sechele
    morfofuncționale

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ







    HANDICAP GRAV
    **)






    În formele clinice severe cu anchiloze în
    poziții vicioase și deformări articulare
    însoțite de amiotrofii cu afectarea
    gestualității, posturii și locomoției,
    atunci când aceste modificări sunt
    ireversibile
    În formele cu hemoragii
    intraparenchimatoase, cu risc vital

    -----
    *) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.
    NOTĂ: În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.
    **) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare.


    ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

    PARTICIPARE - NECESITĂȚI

    HANDICAP
    MEDIU

    Orice activitate profesională
    într-un loc de muncă fără
    risc de traumatism fizic

    Participare fără restricții, cu
    condiția evitării riscului de
    accidentare

    HANDICAP
    ACCENTUAT












    Activități fără solicitare
    fizică mare sau cu risc de
    traumatizare indiferent de
    intensitate și cauze.
    - Sunt limitate activitățile
    care suprasolicită postura
    ortostatică, deplasările
    posturale prelungite,
    menținerea forțată a unei
    variante posturale și cele în
    mediu cu trepidații.



    Sprijin pentru:
    - asigurarea unui loc de muncă
    adecvat care să prevină
    traumatizarea fizică, activarea
    hemartrozei și cronicizării
    artropatiei specifice;
    - facilitarea mobilizării
    (baston, cadru, orteze etc.);
    - monitorizarea activității
    medicale (dispensar,
    administrarea de produse
    antihemofilice, efectuarea de
    transfuzii - în funcție de
    situație).

    HANDICAP GRAV





















    Intensitatea tulburărilor
    funcției locomotorii,
    ireversibilă, neinfluențată
    de tratamentul specific
    limitează total sau aproape
    total capacitatea de
    mobilizare, autoservire,
    autoîngrijire și
    autogospodărire.













    În funcție de rezultatul
    evaluării complexe, persoana
    poate fi încadrată în grad de
    handicap grav cu asistent
    personal:
    - în situația în care este
    nedeplasabilă/imobilizată la
    pat;
    - are pierdută total capacitatea
    de autoservire, autoîngrijire și
    autogospodărire.
    În funcție de rezultatul
    evaluării complexe, persoana
    poate fi încadrată în grad de
    handicap grav fără asistent
    personal:
    - necesită sprijin pentru unele
    activități cotidiene;
    - sprijin pentru facilitarea
    deplasării în interiorul sau/și
    exteriorul locuinței în funcție
    de necesități.
    3. Colagenoze
    a) Poliartrită reumatoidă (PR)*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI












    - VSH crescut;
    - Proteina C reactivă crescută;
    - Fibrinogen seric crescut;
    - Electroforeză;
    - Factori reumatoizi prezenți, Ac antiCCP;
    - Examen radiologic: eroziuni, pensări
    spații articulare, subluxații etc.;
    - Ecografie musculoscheletală, RMN
    (situații de excepție);
    - scor DAS 28**);
    - scor HAQ***);
    - scale de evaluare a autonomiei: ADL,
    IADL, SOS etc.

    DEFICIENȚĂ MEDIE












    HANDICAP MEDIU












    În PR stadiul II/III forme moderat active:
    - redoare matinală > 1h;
    - dureri la mobilizarea articulațiilor
    periferice și în repaus;
    - forța de prehensiune redusă;
    - reducerea medie a mobilității articulare;
    - testele de activitate (evoluție)
    pozitive, dar nu obligatoriu
    - modificări radiologice specifice.
    Clasa funcțională II Steinbrocker -
    capacitatea funcțională normală, cu
    excepția handicapului durerii și redorii la
    una sau mai multe articulații.

    DEFICIENȚĂ
    ACCENTUATĂ










    HANDICAP
    ACCENTUAT










    În PR forme severe stadiul III/IV:
    leziuni distructive cartilaginoase sau
    osoase; deformări ale degetelor;
    subluxații; derivații axiale (cubitale ale
    mâinilor); atrofia mușchilor cu afectarea
    prehensiunii; semne radiologice
    caracteristice și de laborator specifice;
    capacitate funcțională limitată;
    autoservire parțial afectată.
    Clasa funcțională III Steinbrocker -
    permite numai o mică parte din ocupațiile
    casnice și autoservire.

    DEFICIENȚĂ GRAVĂ













    HANDICAP GRAV













    În PR gravă stadiul IV:
    leziuni osteoarticulare cu deformări și
    anchiloze (degete, pumni, coate, șolduri,
    genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu
    deformarea antepiciorului); limitarea
    aproape totală sau totală a gestualității
    sau/și a posturii și deplasărilor
    posturale; capacitatea de autoservire
    pierdută.
    Clasa funcțională IV Steinbrocker -
    infirmitate importantă - persoana
    imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu
    se poate ocupa de propria îngrijire sau o
    face cu foarte mare dificultate.

    -----
    *) Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.
    **) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii și permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulații dureroase, numărul de articulații cu tumefacție, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) și durerea resimțită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:– DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.
    ***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conține 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăți până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcțional și capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:– 0-1 dizabilitate ușoară - medie;– 1-2 dizabilitate medie - severă;– 2-3 dizabilitate severă - foarte severă.
    b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*)

    PARAMETRI FUNCȚIONALI