ANEXE din 11 iulie 2008cuprinzând anexele nr. 1 și 2 la Ordinul nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE
  • CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 531 bis din 15 iulie 2008 Notă
    *) Aprobate prin ORDINUL nr. 1.301/500/2008, publicat în Monitorul Oficial nr. 531 din 15 iulie 2008.


    Anexa nr. 1

    NR.
    ANEXA

    COD
    PROTOCOL

    TIP

    DENUMIRE

    1.

    1

    A001E

    DCI

    ORLISTATUM

    1.

    2

    A002C

    DCI

    PALONOSETRONUM

    1.

    3

    A003E

    DCI

    SIBUTRAMINUM

    1.

    4

    A004C

    DCI

    ONDASETRONUM, GRANISETRONUM

    1.

    5

    A005E

    DCI

    PARICALCITOLUM

    1.

    6

    A006E

    DCI

    CALCITRIOLUM

    1.

    7

    A007E

    DCI

    Abrogat.

    1.

    8

    A008E

    DCI

    IMIGLUCERASUM

    1.

    9

    A010N

    DCI

    COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ

    1.

    10

    A014E

    DCI

    AGALSIDASUM BETA

    1.

    11

    A015E

    DCI

    INSULINUM LISPRO

    1.

    12

    A016E

    DCI

    INSULINUM ASPART

    1.

    13

    A017E

    DCI

    INSULINUM LISPRO

    1.

    14

    A018E

    DCI

    INSULINUM ASPART

    1.

    14
    bis

    A019E

    DCI

    INSULINUM GLULIZINA

    1.

    15

    A020E

    DCI

    PIOGLITAZONUM

    1.

    16

    A021E

    DCI

    ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)

    1.

    17

    A022E

    DCI

    SITAGLIPTINUM

    1.

    18

    A023E

    DCI

    INSULINUM DETEMIR

    1.

    19

    A024E

    DCI

    INSULINUM GLARGINE

    1.

    20

    A025E

    DCI

    COMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)

    1.

    21

    A026E

    DCI

    COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)

    1.

    22

    A027E

    DCI

    COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)

    1.

    23

    A028E

    DCI

    EXENATIDUM

    1.

    24

    A029E

    DCI

    INSULINUM LISPRO

    1.

    25

    A030Q

    DCI

    AGLUCOSIDASUM ALFA

    1.

    26

    A031E

    DCI

    RIMONABANTUM

    1.

    27

    AE01E

     

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

    1.

    28

    B008D

     

    PROTOCOL PENTRU PROFILAXIA ȘI TRATAMENTUL TROMBOEMBOLISMULUI VENOS ÎN
    AMBULATOR

    1.

    29

    B009I

    DCI

    CLOPIDOGRELUM

    1.

    30

    B009N

    DCI

    EPOETINUM BETA

    1.

    31

    B010I

    DCI

    PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC ÎN
    PREVENȚIA SECUNDARĂ DUPĂ AVC ISCHEMICE

    1.

    32

    B010N

    DCI

    Abrogat.

    1.

    33

    B011N

    DCI

    DARBEPOETINUM ALFA

    1.

    34

    B013K

     

    MEDICAȚIA ADJUVANTĂ TERAPIEI ANTIVIRALE ÎN HEPATITE CRONICE

    1.

    35

    B014I

    DCI

    SULODEXIDUM

    1.

    36

    B015D

    DCI

    EPTACOG ALFA ACTIVATUM

    1.

    37

    B016I

    DCI

    DIOSMINUM

    1.

    38

    BB01I

    DCI

    Abrogat.

    1.

    39

    BD01D

    DCI

    HEMOFILIE

    1.

    40

    C001I

    DCI

    Abrogat.

    1.

    41

    C002I

    DCI

    ALPROSTADILUM

    1.

    42

    C003I

    DCI

    IVABRADINUM

    1.

    43

    C004I

    DCI

    ACID OMEGA-3-ESTERI ETILICI

    1.

    44

    C005I

    DCI

    SARTANI ÎN INSUFICIENȚA CARDIACĂ

    1.

    45

    C008N

    DCI

    IRBESARTANUM

    1.

    46

    CE01E

     

    PROTOCOL DE PRESCRIERE A MEDICAMENTELOR HIPOLIPEMIANTE

    1.

    47

    CI01I

    DCI

    SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM

    1.

    48

    D001L

    DCI

    DERMATOCORTICOIZI

    1.

    49

    G001C

    DCI

    CABERGOLINUM

    1.

    50

    G002N

    DCI

    ESTRADIOLUM VALERAT + DIENOGEST

    1.

    51

    G003N

    DCI

    FOLLITROPINUM ALFA

    1.

    52

    G004N

    DCI

    GANIRELIXUM

    1.

    53

    G005N

    DCI

    LEVONORGESTRELUM

    1.

    54

    G006N

    DCI

    LUTROPINA ALFA

    1.

    55

    G007N

    DCI

    TIBOLONUM

    1.

    56

    G008N

    DCI

    FOLLITROPINUM BETA

    1.

    57

    G009N

    DCI

    SOLIFENACINUM SUCCINAT

    1.

    58

    G010N

    DCI

    TOLTERODINUM/SOLIFENACINUM

    1.

    59

    H002N

    DCI

    Abrogat.

    1.

    60

    H003N

    DCI

    CINACALCET HIDROCLORID

    1.

    61

    H004E

    DCI

    CETRORELIXUM

    1.

    62

    H005E

    DCI

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM

    1.

    63

    H006C

    DCI

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN TUMORI NEUROENDOCRINE

    1.

    64

    H008E

    DCI

    Abrogat

    1.

    65

    H009E

    DCI

    SOMATROPINUM - Protocol Abrogat

    1.

    66

    H010C

    DCI

    Abrogat

    1.

    67

    H011Q

    DCI

    SOMATROPINUM

    1.

    68

    H012E

    DCI

    Abrogat

    1.

    69

    J001G

    DCI

    IMUNOGLOBULINA NORMALĂ PENTRU ADMINISTRARE INTRAVASCULARĂ

    1.

    70

    J002N

    DCI

    RIBAVIRINUM

    1.

    71

    J003N

    DCI

    PEGINTERFERONUM ALFA 2B

    1.

    72

    J004N

    DCI

    PEGINTERFERONUM ALFA 2A

    1.

    73

    J005N

    DCI

    LAMIVUDINUM

    1.

    74

    J006N

    DCI

    INTERFERONUM ALFA 2B

    1.

    75

    J007N

    DCI

    INTERFERONUM ALFA 2A

    1.

    76

    J008N

    DCI

    ENTECAVIRUM

    1.

    77

    J009N

    DCI

    ADEFOVIRUM DIPIVOXILUM

    1.

    78

    J010D

    DCI

    CASPOFUNGINUM

    1.

    79

    J012B

    DCI

    VORICONAZOLUM

    1.

    80

    L001G

    DCI

    MITOXANTRONUM

    1.

    81

    L002G

    DCI

    TRATAMENT IMUNOMODULATOR - SCLEROZA MULTIPLĂ

    1.

    82

    L003C

    DCI

    FULVESTRANTUM

    1.

    83

    L004C

    DCI

    BEVACIZUMABUM

    1.

    84

    L008C

    DCI

    IMATINIBUM-CML

    1.

    85

    L012C

    DCI

    BORTEZOMIBUM

    1.

    86

    L013E

    DCI

    TRIPTORELINUM - Protocol Abrogat

    1.

    87

    L014C

    DCI

    RITUXIMABUM

    1.

    88

    L015D

    DCI

    ANAGRELIDUM

    1.

    89

    L016C

    DCI

    INTERFERON ALFA 2B

    1.

    90

    L022B

    DCI

    EPOETINUM ÎN ANEMIA ONCOLOGICĂ

    1.

    91

    L024C

    DCI

    ALEMTUZUMABUM

    1.

    92

    L025C

    DCI

    CIPROTERONUM

    1.

    93

    L026C

    DCI

    TRASTUZUMABUMUM

    1.

    94

    L027N

    DCI

    Abrogat.

    1.

    95

    L028N

    DCI

    Abrogat.

    1.

    96

    L029N

    DCI

    Abrogat.

    1.

    97

    L031C

    DCI

    ERLOTINIBUM

    1.

    98

    LO32C

    DCI

    PEGFILGRASTIMUM

    1.

    99

    L033C

    DCI

    TRASTUZUMABUM

    1.

    100

    L034K

     

    BOALA CRONICĂ INFLAMATORIE INTESTINALĂ

    1.

    101

    L035C

    DCI

    Abrogat.

    1.

    102

    L037C

    DCI

    CETUXIMABUM

    1.

    103

    L038C

    DCI

    SORAFENIBUM

    1.

    104

    L039M

    DCI

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA IDIOPATICĂ JUVENILĂ PRIVIND UTILIZAREA
    AGENȚILOR BIOLOGICI ****ETANERCEPTUM"

    1.

    105

    L040M

     

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN ARTRITA PSORIAZICĂ PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR
    BIOLOGICI ****Infliximabum, ****Adalimumabum, ****Etanerceptum

    1.

    106

    L041M

    DCI

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN SPONDILITA ANKILOZANTĂ - AGENȚI BIOLOGICI
    ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM"

    1.

    107

    L042C

    DCI

    SUNITINIBUM

    1.

    108

    L043M

     

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ PRIVIND UTILIZAREA
    AGENȚILOR BIOLOGICI ****INFLIXIMABUM, ****ADALIMUMABUM, ****ETANERCEPTUM,
    ****RITUXIMABUM"

    1.

    109

    L044L

     

    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZIS - AGENȚI BIOLOGICI

    1.

    110

    L045M

     

    PROTOCOL TERAPEUTIC PENTRU COLAGENOZELE MAJORE (LUPUS ERITEMATOS
    SISTEMIC, SCLERODERMIESISTEMICA, DERMATO/POLIMIOZITE, VASCULITE
    SISTEMICE)

    1.

    111

    L046C

    DCI

    TEMOZOLOMIDUM

    1.

    112

    L047C

    DCI

    PEMETREXEDUM

    1.

    113

    L048C

    DCI

    FLUDARABINUM

    1.

    114

    L049C

    DCI

    DOCETAXELUM

    1.

    115

    L050C

    DCI

    INTERFERONUM ALFA 2A

    1.

    116

    LB01B

    DCI

    HEPATITĂ CRONICĂ VIRALĂ ȘI CIROZĂ HEPATICĂ CU VHB

    1.

    117

    LB02B

    DCI

    HEPATITĂ CRONICĂ ȘI CIROZĂ HEPATICĂ COMPENSATĂ CU VHC

    1.

    118

    M001M

    DCI

    Abrogat.

    1.

    119

    M002Q

    DCI

    ACIDUM PAMIDRONICUM - Protocol Abrogat

    1.

    120

    M003M

    DCI

    ACIDUM ALENDRONICUM; ACIDUM;RISEDRONICUM; ACIDUM ZOLENDRONICUM;
    COMBINAȚII (ACIDUM ALENDRONICUM +COLECALCIFEROLUM)

    1.

    121

    N001F

    DCI

    MEMANTINUM

    1.

    122

    N002F

    DCI

    MILNACIPRANUM

    1.

    123

    N003F

    DCI

    OLANZAPINUM

    1.

    124

    N004F

    DCI

    RISPERIDONUM

    1.

    125

    N005F

    DCI

    QUETIAPINUM

    1.

    126

    N006F

    DCI

    AMISULPRIDUM

    1.

    127

    N007F

    DCI

    ARIPIPRAZOLUM

    1.

    128

    N008F

    DCI

    CITALOPRAMUM

    1.

    129

    N009F

    DCI

    ESCITALOPRAMUM

    1.

    130

    N010F

    DCI

    TRAZODONUM

    1.

    131

    N011F

    DCI

    TIANEPTINUM

    1.

    132

    N012F

    DCI

    LAMOTRIGINUM

    1.

    133

    N013F

    DCI

    VENLAFAXINUM

    1.

    134

    N014F

    DCI

    DULOXETINUM

    1.

    135

    N015F

    DCI

    FLUPENTIXOLUM

    1.

    136

    N016F

    DCI

    CLOZAPINUM

    1.

    137

    N017F

    DCI

    SERTINDOLUM

    1.

    138

    N018F

    DCI

    ZIPRASIDONUM

    1.

    139

    N019F

    DCI

    ZUCLOPENTIXOLUM

    1.

    140

    N020G

    DCI

    DONEPEZILUM

    1.

    141

    N021G

    DCI

    RIVASTIGMINUM

    1.

    142

    N022G

    DCI

    GALANTAMINUM

    1.

    143

    N024G

    DCI

    RILUZOLUM

    1.

    144

    N025G

     

    PROTOCOL DE TRATAMENT ÎN DUREREA NEUROPATĂ

    1.

    145

    N026F

    DCI

    HIDROLIZAT DIN CREIER DE PORCINĂ

    1.

    146

    N028F

    DCI

    PALIPERIDONUM

    1.

    147

    N030C

     

    DURERE CRONICĂ DIN CANCER

    1.

    148

    N032G

    DCI

    PREGABALINUM

    1.

    149

    NG01G

     

    PROTOCOL PENTRU TERAPIA MEDICAMENTOASĂ CRONICĂ A EPILEPSIEI

    1.

    150

    V001D

    DCI

    DEFEROXAMINUM

    1.

    151

    V002D

    DCI

    DEFERASIROXUM

    1.

    152

    V003D

    DCI

    SEVELAMER

    1.

    153

    V004N

    DCI

    AMINOACIZI, INCLUSIV COMBINAȚII CU POLIPEPTIDE

    1.

    154

    R001E

    DCI

    ERDOSTEINUM

    1.

    155

    H006E

     

    PROTOCOLUL TERAPEUTIC PENTRU DIAGNOSTICUL ȘI TRATAMENTUL COPIILOR CU
    DEFICIT AL HORMONULUI DE CREȘTERE

    1.

    156

    L001C

    DCI

    ACIDUM CLODRONICUM

    1.

    157

    L002C

    DCI

    ACIDUM IBANDRONICUM

    1.

    158

    L005C

     

    ACIDUM PAMIDRONICUM

    1.

    159

    L006C

     

    ACIDUM ZOLEDRONICUM

    1.

    160

    D002L

    DCI

    ACITRETINUM

    1.

    161

    N0020F

    DCI

    ATOMOXETINUM

    1.

    162

    N0021F

    DCI

    METHYLFENIDATUM

    1.

    163

    N0026G

    DCI

    ROTIGOTINUM

    1.

    164

    L039C

    DCI

    LEUPRORELINUM

    1.

    165

    L040C

    DCI

    GOSERELINUM

    1.

    166

    L047E

    DCI

    TRIPTORELINUM

    1.

    167

    N020F

    DCI

    BUPROPIONUM

    1.

    168

    N03AX17

    DCI

    STIRIPENTOLUM

    1.

    169

    H01CB05

    DCI

    PASIREOTIDUM

    1.

    170

    L01BB06

    DCI

    CLOFARABINUM

    1.

    171

    L01BB07

    DCI

    NELARABINUM

    1.

    172

    L01BC08

    DCI

    DECITABINUM

    1.

    173

    L01CX01

    DCI

    TRABECTEDINUM

    1.

    174

    L01XC10

    DCI

    OFATUMUMAB

    1.

    175

    L01XE06

    DCI

    DASATINIB

    1.

    176

    L01XE08

    DCI

    NILOTINIB

    1.

    177

    L01XE10

    DCI

    EVEROLIMUS (VOTUBIA)

    1.

    178

    L01XE18

    DCI

    RUXOLITINIBUM

    1.

    179

    CI01I

    DCI

    BOSENTANUM

    1.

    180

    C02KX02

    DCI

    TAFAMIDIS

    1.

    181

    B02BX04

    DCI

    ROMIPLOSTINUM

    1.

    182

    A16AX07S

    DCI

    SAPROPTERINUM

    1.

    183

    A16AX07

    DCI

    PLERIXAFOR

    1.

    184

    A10BH03

    DCI

    SAXAGLIPTINUM

    1.

    185

    A10BX09

    DCI

    DAPAGLIFOZINUM

    1.

    186

    A10BD07

    DCI

    COMBINAȚII (SITAGLIPTINUM+METFORMINUM)

    1.

    187

    A10BD10

    DCI

    COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM+METFORMINUM)

    1.

    188

    R03AC18

    DCI

    INDACATEROLUM

    1.

    189

    R03BB06

    DCI

    GLICOPIRONIUM

    1.

    190

    B03XA03M

    DCI

    METOXI-POLIETILENGLICOL EPOETIN BETA

    1.

    191

    B03XA03

    DCI

    DCI EPOETINUM ZETA

    1.

    192

    J05AX12

    DCI

    DOLUTEGRAVIRUM

    1.

    193

    J05AX66

    DCI

    OMBITASVIRUM+PARITAPREVIRUM+RITONAVIRUM+DASABUVIRUM

    1.

    194

    B01AE07

    DCI

    DABIGATRANUM ETEXILATUM

    1.

    195

    B01AF02

    DCI

    APIXABANUM

    1.

    196

    J04AK05

    DCI

    Abrogat.

    1.

    197

    L01XC12

    DCI

    BRENTUXIMAB VEDOTIN

    1.

    198

    L01XE11

    DCI

    PAZOPANIB

    1.

    199

    L01XE16

    DCI

    CRIZOTINIBUM

    1.

    200

    L01XE23

    DCI

    DABRAFENIBUM

    1.

    201

    L02BX03

    DCI

    ABIRATERONUM

    1.

    202

    R03DX05

    DCI

    OMALIZUMABUM

    1

    203

    A10BH02

    DCI

    VILDAGLIPTINUM

    1

    204

    A10BX10

    DCI

    LIXISENATIDUM

    1.

    205

    B01AF01

    DCI

    RIVAROXABANUM

    1

    206

    C10BA06

    DCI

    COMBINAȚII (ROSVASTATINUM + EZETINIBUM)

    1

    207

    H05AA02

    DCI

    TERIPARATIDUM

    1

    208

    L01BC07

    DCI

    AZACITIDINUM

    1

    209

    L01XC08

    DCI

    PANITUMUMABUM

    1

    210

    L01XE10A

    DCI

    EVEROLIMUS (AFINITOR)

    1

    211

    L01XE07

    DCI

    LAPATINIBUM

    1

    212

    L01XE13

    DCI

    AFATINIBUM

    1

    213

    L01XE14

    DCI

    BOSUTINIBUM

    1

    214

    L01XE17

    DCI

    AXITINIBUM

    1

    215

    L01XE27

    DCI

    IBRUTINIBUM

    1

    216

    L01XX44

    DCI

    AFLIBERCEPTUM

    1

    217

    L01XX46

    DCI

    OLAPARIBUM

    1

    218

    L04AA31

    DCI

    TERIFLUNOMIDUM

    1

    219

    L04AX02

    DCI

    TALIDOMIDUM

    1

    220

    L014AE

    DCI

    FIBROZA PULMONARĂ IDIOPATICĂ

    1

    221

    R03AL05

    DCI

    COMBINAȚII (ACLIDINIUM BROMIDUM + FORMOTEROLUM FUMARAT)

    1.

    222

    C07FX05

    DCI

    COMBINAȚII (METOPROLOLUM+IVABRADINUM)

    1.

    223

    L01XC15

    DCI

    OBINUTUZUMAB

    1.

    224

    L01XE24

    DCI

    PONATINIBUM

    1.

    225

    B02BX05

    DCI

    ELTROMBOPAG

    1.

    226

    L01XE02

    DCI

    GEFITINIBUM

    1.

    227

    L02BB04

    DCI

    ENZALUTAMIDUM

    1.

    228

    J05AX65-G7

    DCI

    COMBINAȚII (LEDIPASVIRUM+SOFOSBUVIRUM)

    1.

    229

    J05AX65-G4

    DCI

    COMBINAȚII (LEDIPASVIRUM+SOFOSBUVIRUM)

    1.

    230

    L01XC17

    DCI

    NIVOLUMABUM

    1.

    231

    L01XE15

    DCI

    VEMURAFENIBUM

    1.

    232

    L01XE23-25

    DCI

    COMBINAȚII: DCI DABRAFENIBUM+ DCI TRAMETINIBUM)

    1.

    233

    B06AC02

    DCI

    ICATIBANTUM

    1.

    234

    R03AL04

    DCI

    COMBINAȚII (INDACATEROLUM+GLICOPIRONIUM)

    1.

    235

    R03AL06

    DCI

    COMBINAȚII (TIOTROPIUM+OLODATEROLUM)

    1.

    236

    R03AC13

    DCI

    FORMOTEROLUM

    1.

    237

    M01AE52

    DCI

    COMBINAȚII (NAPROXENUM+ESOMEPRAZOLUM)

    1.

    238

    A16AB10

    DCI

    VELAGLUCERASE ALFA

    1.

    239

    M09AX03

    DCI

    ATALUREN

    1.

    240

    L01XC14

    DCI

    TRASTUZUMABUM EMTASINUM

    1.

    241

    L01XE35

    DCI

    OSIMERTINIB

    1.

    242

    B01AC24

    DCI

    TICAGRELOR

    1.

    243

    L01XX45

    DCI

    CARFILZOMIBUM

    1.

    244

    A10BD08

    DCI

    COMBINAȚII (VILDAGLIPTIN + METFORMIN)

    1.

    245

    N06BX13

    DCI

    IDEBENONUM

    1.

    246

    A10BD21

    DCI

    COMBINAȚII (SAXAGLIPTIN + DAPAGLIFLOZINUM)

    1.

    247

    L01XC13

    DCI

    PERTUZUMABUM

    1.

    248

    L01XC18

    DCI

    PEMBROLIZUMABUM

    1.

    249

    L01XC19

    DCI

    BLINATUMOMABUM

    1.

    250

    L01XC21

    DCI

    RAMUCIRUMABUM

    1.

    251

    L01XC24

    DCI

    DARATUMUMABUM

    1.

    252

    L01XC27

    DCI

    OLARATUMAB

    1.

    253

    L01XE33

    DCI

    PALBOCICLIBUM

    1.

    254

    L01XX42

    DCI

    PANOBINOSTATUM

    1.

    255

    L01XX52

    DCI

    VENETOCLAX

    1.

    256

    L01XC11

    DCI

    IPILIMUMABUM

    1.

    257

    M09AX07

    DCI

    NUSINERSENUM

    1.

    258

    H01AC03

    DCI

    MECASERMINUM

    1.

    259

    A10BJ05

    DCI

    DULAGLUTIDUM

    1.

    260

    A10BK03

    DCI

    EMPAGLIFLOZINUM

    1.

    261

    A16AX10

    DCI

    ELIGLUSTAT

    1.

    262

    L01AA09

    DCI

    BENDAMUSTINUM

    (la 11-07-2018, Anexa nr. 1 a fost completată și modificată de Punctele 1 și 5 din Anexa din 9 iulie 2018, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 586 bis din 11 iulie 2018 )
    DCI: ORLISTATUM

    CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ȘI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENȚII CU OBEZITATE
    Obezitatea este cea mai frecventă tulburare de nutriție ce afectează copiii, adolescenții și adulții, indiferente de sex, rasă sau stare socio-economică. Este o epidemie globală, cu o prevalență în continuă creștere, România ocupând locul 3 printre țările europene. Se estimează că în lume 1,1 miliarde de persoane sunt hiperponderale, din care 312 milioane sunt obeze.
    Obezitatea prezintă o problemă de sănătate publică nu numai prin prevalența sa la toate categoriile de vârstă, ci și prin implicațiile socio-economice și mai ales prin comorbiditățile asociate care cresc riscul relativ al mortalității la 1,5-2,7: diabetul zaharat, dislipidemia, complicațiile cardiovasculare, cancerul.
    Obezitatea este o boală multifactorială, caracterizată printr-un dezechilibru între aportul de energie și consumul de energie ale organismului.
    În consecință, reducerea aportului energetic prin modificarea dietei, schimbarea comportamentului alimentar reprezintă alături de creșterea activității fizice mijloace eficiente de reducere a excesului ponderal.
    Orlistatul acționează prin inhibarea specifică și de lungă durată a lipazelor gastrointestinale, scăzând astfel absorbția lipidelor cu cca 30%.
    Datorită mecanismului de acțiune la nivel local, este singurul agent medicamentos din clasa sa terapeutică care nu are efecte sistemice: nici asupra sistemului nervos central (insomnie, cefalee, amețeli, anxietate, depresie, uscăciunea gurii, pierderi de memorie, atacuri de panică, parestezii) și nici asupra sistemului cardio-vascular (tahicardie, aritmii cardiace, hipertensiune arterială).
    Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.
    Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.
    I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani eligibili pentru tratamentul cu orlistat
    Pacienții cu vârste cuprinse între 18 și 26 ani care nu realizează venituri vor primi tratament cu orlistat doar dacă:
    A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 30 Kg/mp cu prezența a cel puțin uneia din următoarele comorbidități: diabet zaharat tip II, dislipidemie, boală coronariană ischemică, HTA controlată terapeutic, steatoză hepatică, steato-hepatită, apnee de somn, artroze, osteoartrite, hipercorticism reactiv, tulburare gonadică; medicația se va administra acestor pacienți doar dacă nu au contraindicații de tratament cu orlistat.
    B. Au un IMC ≥ 35 Kg/mp, cu sau fără comorbidități asociate, dacă nu au contraindicațiile tratamentului cu orlistat.
    C. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% și/sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.
    C. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.
    D. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.
    E. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).
    F. Nu se va administra Orlistat pacientelor însărcinate sau care alăptează.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 8 săptămâni):
    A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:
    a. Vârstă
    b. Dovada includerii într-un program de învățământ și dovada nerealizării de venituri
    b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală, circumferința șoldului și raportul talie/șold
    B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea:– etapelor și ritmului de creștere în greutate;– rezultatelor eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă;– antecedentelor fiziologice și patologice;– apariției și evoluției comorbidităților asociate.
    3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 8 săptămâni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau hemoglobină glicozilată la pacienții cu diabet zaharat, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, trigliceride, TGO, TGP, markeri de hepatită virală la pacienții cu valori crescute ale transaminazelor, uree, creatinină;– EKG, consult cardiologic;– Dozări hormonale: TSH, free T4, catecolamine plasmatice sau metaboliții lor la pacienții cu HTA controlată terapeutic, cortizol plasmatic, LH, FSH, PRL la femeile cu dereglările ciclului menstrual, testosteron plasmatic și prolactină la bărbați;– Ecografie utero-ovariană la femeile cu dereglări ale ciclului menstrual.

    II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT AL PACIENȚILOR OBEZI
    Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de vârstă, IMC, topografia țesutului adipos și prezența complicațiilor specifice obezității (metabolice, cardio-vasculare, respiratorii, endocrine, osteoarticulare) documentate:1. IMC ≥ 30 Kg/mp cu mai mult de o comorbiditate asociată;2. IMC ≥ 35 Kg/mp cu o comorbiditate asociată;3. IMC ≥ 40 Kg/mp cu sau fără comorbidități asociate;4. Topografia abdominală a țesutului adipos (raport talie/șold > 1 la bărbat și 0,8 la femeie), topografie asociată cu un risc crescut de complicații metabolice și cardio-vasculare;5. Probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială (consult psihologic de specialitate).
    III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT
    Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical) expuse la punctul I.1. de către medicul specialist endocrinolog sau diabetolog.
    Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
    Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă, modificarea comportamentului alimentar și creșterea activității fizice.
    Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat poate fi omisă.
    În timpul tratamentului cu orlistat se pot asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.
    Pacientele cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivare a unui test de sarcină.
    IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR DIN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT (XENICAL)
    Reevaluările pentru monitorizarea pacienților din programul terapeutic cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog sau diabetolog, numit mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
    A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse. Evaluările vor cuprinde caracteristicile antropometrice (greutate corporală, circumferință talie, circumferință șolduri, raport talie/șold), glicemia bazală, testul oral de toleranță la glucoză sau hemoglobină glicozilată la pacienții diabetici, colesterolul total, HDL-colesterolul, LDL-colesterolul, trigliceridele serice, TGO, TGP, EKG, consultul cardiologic. Dozările hormonale și ecografia utero-ovariană vor fi repetate numai dacă evaluarea inițială pentru includerea în Programul terapeutic au fost modificate.
    2. Criterii de eficacitate terapeutică:

    Criterii de control terapeutic optim:
    ● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.
    ● Ameliorarea parametrilor metabolici: diabet zaharat, dislipidemie
    ● Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)
    ● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)
    ● Evoluția complicațiilor
    ----------
    Pct. 4 de Cap. IV din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 1 cod (A001E): DCI ORLISTATUM a fost abrogat de pct. 2 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.
    V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROTOCOLUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR CU OBEZITATE1. Pacienții care au contraindicație la tratamentul cu orlistat:– afectare renală;– afectare hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică);– afectare gastrointestinală (sindroame de malabsorbție);– afectare pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).– pacientele însărcinate sau care alăptează.2. Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.23. Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate4. Apariția sarcinii în cursul tratamentului5. Complianța scăzută la tratament și monitorizare6. Încheierea a 12 luni de tratament.

    CRITERIILE DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC ȘI ALEGEREA SCHEMEI TERAPEUTICE PENTRU PACIENȚII CU OBEZITATE TRATAȚI CU ORLISTATUM, CU VÂRSTA CUPRINSĂ ÎNTRE 12 ȘI 18 ANI

    Orlistatul este singurul medicament anti-obezitate care s-a dovedit eficient și sigur la grupa de vârstă cuprinsă între 12 și 16 ani.
    Comparativ cu simpla modificare a stilului de viață, Orlistatul determină o scădere ponderală mai mare; în plus, previne mai eficient instalarea diabetului la pacienții obezi și contribuie la asigurarea unui control glicemic mai bun la pacienții diabetici. Orlistatul ameliorează și multiple alte afecțiuni asociate obezității, de tipul hipertensiunii arteriale, hipercolesterolemiei și sindromului metabolic.
    Cele mai frecvente reacții adverse la administrarea de orlistat sunt cele gastro-intestinale, incidența acestora scăzând pe măsură ce administrarea de orlistat continuă.
    I. CRITERII DE INCLUDERE ÎN PROTOCOLUL TERAPEUTIC CU ORLISTAT1. Categorii de pacienți - copii eligibili pentru tratamentul cu orlistat
    Copiii cu vârste mai mari de 12 ani vor primi tratament cu orlistat doar dacă:
    A. Au un indice de masă corporală (IMC) ≥ 5 unități peste percentila 95 sau un IMC ≥ 3 unități peste percentila 95 dar cu comorbidități semnificative persistente în pofida terapiei standard (dietă și activitate fizică): diabet zaharat sau intoleranță la glucoză, dislipidemie, hipertensiune arterială, steatoză, apnee de somn, complicații ortopedice.
    B. S-a dovedit eșecul terapiei standard - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 3% sau nu s-au îmbunătățit parametrii metabolici după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică.
    C. Tratamentul trebuie inițiat numai după excluderea disfuncțiilor endocrinologice: tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice tumorale.
    D. Nu se vor exclude de la tratament pacienții care iau medicație specifică pentru comorbiditățile asociate.
    E. Nu se va asocia terapia cu orlistat la altă medicație utilizată pentru controlul obezității.
    F. Se vor exclude de la terapia cu orlistat pacienții cu afectare renală, hepatică sau colestatică (de altă etiologie decât cea steatozică), gastrointestinală (sindroame de malabsorbție) sau pulmonară (cu excepția astmului bronșic sau a apneei de somn).
    G. Nu se va administra Orlistat adolescentelor însărcinate sau care alăptează.
    H. Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă.2. Parametrii de evaluare minimă și obligatorie pentru inițierea tratamentului cu orlistat (evaluări nu mai vechi de 1 lună):
    A. Caracteristici antropometrice și date clinice generale:
    a. Vârstă
    b. Măsurare talie, greutate corporală, circumferință abdominală
    c. Calcularea indicelui de masă corporală (IMC) și înscrierea acestuia pe nomogramele de creștere
    d. Măsurarea tensiunii arteriale și compararea acesteia cu valorile normale pentru fiecare categorie de vârstă.
    B. Sinteza istoricului bolii cu precizarea eventualei terapii urmate (terapie standard comportamentală - dietă și activitate fizică sau terapie medicamentoasă), a complicațiilor (susținute prin documente anexate), a contraindicațiilor terapeutice (susținute prin documente anexate).
    3. Evaluări complementare (nu mai vechi de 3 luni) obligatoriu prezente în dosarul pacientului pentru inițierea tratamentului cu orlistat:– Biochimie generală: glicemie, test de toleranță la glucoză oral sau insulinemie a-jeun, profil lipidic, transaminaze, uree, creatinina– Explorarea unei eventuale disfuncții endocrine (atunci când aceasta este sugerată de contextul clinic): tiroidiene, suprarenale sau hipotalamice

    II. CRITERII DE PRIORITIZARE PENTRU PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT
    Pacienții eligibili vor fi prioritizați în funcție de:
    A. Caracteristicile antropometrice enumerate la punctul I.2.A.;
    B. Prezența comorbidităților sau a complicațiilor:1. diabet zaharat sau toleranță inadecvată la glucoză sau rezistență la insulină (apreciate prin glicemia a-jeun, testul de toleranță la glucoză oral sau dozarea insulinemiei a-jeun - insulinemia bazală mai mare de 15 mIU/mL);2. coexistența dislipidemiei (profil lipidic: colesterolul total > 200 mg/dl, LDL-colesterolul > 129 mg/dl, trigliceride serice > 200 mg/dl);3. steatoza hepatică (citoliză hepatică cu markeri de hepatită infecțioasă negativi);4. prezența hipertensiunii arteriale (comparativ cu valorile normale pe grupe de vârstă);5. existența apneei de somn;6. probleme ortopedice;7. probleme psihologice privind stima de sine și integrarea socială.
    C. Dorința pacienților de a urma tratamentul medicamentos (documentată în scris de el însuși și de aparținători),
    D. Eșecul dovedit al dietei izolate asupra scăderii ponderale - nu s-a produs o scădere ponderală de minim 5% după 12 săptămâni de dietă și activitate fizică (punctul II.1.B).

    III. SCHEMA TERAPEUTICĂ A PACIENTULUI - COPIL CU OBEZITATE AFLAT ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT
    Terapia cu Orlistat se administrează pacienților care îndeplinesc criteriile de includere în Programul terapeutic cu Orlistat (Xenical).
    Tratamentul trebuie început la indicația și sub supravegherea unor medici specialiști cu experiență în prescrierea orlistatului la această grupă de vârstă (diabetologi, nutriționiști, pediatri, endocrinologi).
    Medicul curant este obligat să informeze pacientul și aparținătorii asupra eficacității, reacțiilor adverse și vizitelor necesare pentru monitorizarea tratamentului.
    Terapia cu orlistat se va asocia obligatoriu cu terapia standard - dietă și activitate fizică.
    Terapia cu orlistat presupune administrarea a câte unei capsule de 120 mg de 3 ori/zi, la mesele principale; dacă o masă este omisă sau dacă masa nu conține lipide, doza de orlistat trebuie omisă.
    În timpul tratamentului cu orlistat se vor asocia suplimente nutritive care să conțină vitamine liposolubile - îndeosebi vitamina D, dar și vitaminele A, K, E.
    Pacientele adolescente cu viață sexuală activă vor utiliza în timpul tratamentului cu Orlistat metode contraceptive și vor anunța medicul curant imediat după eventuala pozitivizare a unui test de sarcină.
    IV. CRITERIILE DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE URMĂRITE ÎN MONITORIZAREA PACIENȚILOR ÎN TRATAMENT CU ORLISTAT (XENICAL)
    Reevaluările pentru monitorizarea pacienților în tratament cu orlistat vor fi efectuate de un medic specialist endocrinolog, diabetolog - nutriționist sau pediatru, numiți mai jos medic evaluator.1. Perioadele de timp la care se face evaluarea (monitorizarea sub tratament):
    A. La intervale de 3 luni sau mai des în cazul apariției reacțiilor adverse
    2. Criterii de eficacitate terapeutică:

    Criterii de control terapeutic optim:
    ● Scădere ponderală cu minim 5% după 3 luni de tratament și cu minim 10% după 6 luni de tratament.
    ● Revenirea la normal a parametrilor metabolici
    ● Controlul optim al complicațiilor cardio-respiratorii sau ortopedice3. Criterii de ineficiență terapeutică (necesită reevaluarea complianței la tratamentul medicamentos și la modificarea stilului de viață)
    ● Lipsa scăderii ponderale sau scădere ponderală insuficientă (a se vedea punctul IV.2)
    ● Evoluția complicațiilor4. Procedura de avizare a terapiei:
    La inițierea terapiei cu orlistat avizul de principiu al comisiei CJAS va fi dat pentru un an de tratament cu doza de 360 mg/zi, în trei prize.
    Dacă medicul evaluator constată apariția unor reacții adverse majore la tratamentul cu orlistat, ineficiența acestuia (punctul IV.3) sau lipsa de complianță a pacientului la terapie/monitorizare va transmite imediat Comisiei CNAS decizia de întrerupere a terapiei.
    V. CRITERIILE DE EXCLUDERE (ÎNTRERUPERE) DIN PROGRAMUL DE TRATAMENT CU ORLISTAT A PACIENȚILOR - COPII CU OBEZITATE– Pacienți care nu întrunesc nici unul din criteriile de eficiență terapeutică de la punctul IV.2– Apariția reacțiilor adverse sau contraindicațiilor la tratamentul cu orlistat documentate– Apariția sarcinii la adolescente– Complianța scăzută la tratament și monitorizare– În mod uzual tratamentul nu trebuie continuat mai mult de 12 luni.

    COMISIA DE DIABET ȘI ENDOCRINOLOGIE A MINISTERULUI SĂNĂTĂȚII PUBLICE

    DCI: PALONOSETRONUM
    I. Definiția afecțiunii: EMESIS indus de chimioterapie: simptome acute de greață și vărsătură asociate chimioterapiei înalt și moderat emetogene
    II. Stadializarea afecțiunii:
    EMESIS-UL
    ● Anticipator (înainte de instituirea chimioterapiei)
    ● Acut (apărut în primele 24 h postchimioterapie)
    ● Cu debut tardiv (apărut între 24 h și 120 h postchimioterapie)
    III. Criterii de includere (vârsta, sex, parametrii clinico-paraclinici etc.)– vârsta: peste 18 ani– tratamentul poate fi administrat oricărui pacient care se află în regim terapeutic cu antineoplazice/chimioterapice înalt și moderat emetogene
    IV. Tratament (doze, condițiile de scădere a dozelor, perioada de tratament)– doza: administrare unică - o doză de palonosetron este de 0,25 mg, intravenos, în bolus, cu 30 de minute înainte de începerea chimioterpiei– nu este necesară ajustarea sau scăderea dozelor– studiile clinice au demonstrat siguranța utilizării până la 9 cicluri de chimioterapie
    V. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)– parametrii clinici:
    ● răspuns complet (fără emeză și fără medicație de urgență)
    ● control complet (răspuns complet și nu mai mult de greață ușoară)
    ● fără greață (conform Scala Likert)– parametrii paraclinici: În timpul tratamentului cu palonosetron (Aloxi), nu s-au înregistrat modificări ale testelor de laborator, semnelor vitale și EKG.– periodicitate: respectă periodicitatea chimioterapiei instituite
    VI. Criterii de excludere din tratament:– Reacții adverse severe– Co-morbidități - nu este cazul– Non-responder: nu există criterii de excludere/renunțare la medicație antiemetică la pacienții care prezintă emeză refractară la tratament și necesită medicație de urgență– Non-compliant - nu se aplică
    VII. Reluare tratament (condiții) - NA
    VIII. Prescriptori: Medici din specialitățile oncologie medicală și oncologie hematologică

    DCI: SIBUTRAMINUM
    Abrogat.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției 3 cod (A003E); DCI: SIBUTRAMINUM a fost abrogat de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 1.379/1.023/2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 822 din 4 noiembrie 2015.

    DCI: ONDASETRONUM, GRANISETRONUM

    GREAȚA
    Definiție: senzația neplăcută a nevoii de a vomita, adesea însoțită de simptome autonome, ex: paloare, transpirație rece, salivație, tahicardie, diaree.
    VOMA
    Definiție: expulzarea forțată a conținutului gastric prin gură.1. Evaluați greața/vărsăturile - care sunt cele mai probabile cauze?2. Tratați potențialele cauze reversibile/factori ce pot agrava greața ex. constipație severă, durere severă, infecție, tuse, hipercalcemie, anxietatea, candidoza, medicamente (AINS, AIS, Morfina), etc.3. Prescrieți cel mai potrivit antiemetic - de primă linie pentru fiecare situație în parte.4. Prescrieți medicație regulat și "la nevoie".5. Dacă greața persistă/vărsăturile sunt frecvente - prescrieți SC (pe fluturaș/seringă automată) sau PR.6. Nu schimbați calea de administrare până când greața nu dispare.7. Evaluați regulat răspunsul la antiemetic.8. Optimizați doza de antiemetic. Dacă aveți un beneficiu mic/nu aveți beneficiu după 24-48h, reevaluați posibilele cauze ale senzației de greață.
    Ați găsit cauza reală?

    Dacă NU - schimbați pe un antiemetic alternativ.

    Dacă DA - schimbați pe un antiemetic de linia a II-a.

    NOTĂ: 1/3 dintre pacienți au nevoie de mai mult de un antiemetic (etiologie multifactorială).
    *Font 8*
    ┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
    │ CAUZA │ Medicament I alegere │ Medicament a II-a alegere │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Medicamentos indusă │Haloperidol 1,5 mg - 3 mg │Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc │
    │(opioide, antibiotice, │seara/bd. sau │seara │
    │anticonvulsivante, digitalice,│2,5-5 mg/24 h SA │ │
    │teofiline, estrogeni, etc.) │Metoclopramid 10-20 mg tds.po/sc │ │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Chimioterapie │Ondasetron 8 mg bd/tds./po │Metoclopramid │
    │ │Granisetron 1-2 mg.po.sc/zi │10-20 mg.tds.po/sc sau │
    │ │Haloperidol 1,5-3 mg.bd. │30-60 mg/24 h SA. │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Radioterapie │Ondasetron 8 mg.bd/tds./po sau │Haloperidol 1,5-3 mg.bd. │
    │ │Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd│ │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Hipertensiune intracraniană │Dexametazona 16 mg/zi po/sc.od/bd│Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc │
    │ │Ciclizina 50 mg.tds.sc │seara │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Dereglări metabolice │Haloperidol 1,5 mg - 3 mg │Levomepromazina 6,25-25 mg po/sc │
    │(hipercalcemie, uremie) │seara/bd. sau │seara │
    │ │2,5-5 mg/24 h SA │ │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Staza gastrică │Metoclopramid │Domperidone 10-20 mg qds po/sl │
    │Ileus dinamic (ocluzie │10-20 mg.tds.po/sc │(Motilium - tb 10 mg) │
    │funcțională) │ │ │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Ocluzie gastro-intestinală │Ciclizina 100-150 mg./zi sc. - │Levomepromazin 6,25-25 mg/24 h SA│
    │ │utilă în ocluzii înalte │+/- Dexametazona 8 mg./zi sc │
    │ │SAU │ │
    │ │Haloperidol 3-5 mg./zi sc. - util│ │
    │ │în ocluzii joase; │ │
    │ │+/- Dexametazona 8 mg./zi sc. │ │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Frică/Anxietate │Lorazepam 0,5-2 mg bd/tds po/sl │Haloperidol 1,5 mg - 3 mg │
    │(Greață anticipatorie) │ │seara/bd │
    │ │ │Levomepromazina 6,25-25 mg.po/sc │
    │ │ │seara │
    ├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
    │Greață la mișcare │Ciclizina 100-150 mg./zi sc, po │Emetostop = Meclozinum │
    │ │ │tb 30 mg - 1 tb înainte cu 1 h la│
    │ │ │nevoie se repetă după 24 h │
    └──────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

    DCI PARICALCITOLUM
    1. Indicații
    Paricalcitolum este recomandat în:1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fără tratament prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar: cu iPTH crescut peste de două ori față de limita superioară a valorilor normale ale laboratorului, după corectarea calcemiei, fosfatemiei și/sau a carenței/deficienței de vitamină D [25(OH)D serică >30ng/mL, în cazul în care determinarea vitaminei D se poate realiza].2. BCR stadiul 5 tratat prin dializă, pentru tratamentul hiperparatiroidismului sever cu: iPTH seric persistent peste 500pg/mL (peste 7 x limita superioară a valorii normale a laboratorului)*) care persistă sub tratament cu derivați activi neselectivi ai vitaminei D și optimizarea terapiei de reducere a fosfatemiei (dietă, chelatori intestinali ai calciului, adecvarea dializei).
    ----------
    *) Acest criteriu nu se aplică bolnavilor ajunși în stadiul 5, care erau deja tratați cu paricalcitolum din stadiile anterioare.
    3. Alegerea medicamentului pentru inițierea tratamentului hiperparatiroidismului secundar este influențată de calcemie, fosfatemie și alte aspecte ale tulburărilor metabolismului mineral și osos:– la majoritatea pacienților care au indicație de tratament cu activatori ai receptorilor vitaminei D pentru hiperparatiroidismul secundar, derivații neselectivi (alfacalcidolum, calcitriolum) sunt prima opțiune, din cauza costului mai redus;– tratamentul poate fi inițiat cu derivați selectivi (paricalcitolum) în cazurile cu tendință la hipercalcemie și hiperfosfatemie, cu calcificări vasculare extinse sau cu proteinurie nefrotică.
    2. Tratament
    Obiectivul tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului sever (vezi mai sus), calcemiei și fosfatemiei (vezi mai sus).

    Doze
    Doza de inițiere:1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fără tratament prin dializă:
    a. iPTH >500pg/mL: 2μg/zi sau 4μg x3/săptămână;
    b. iPTH ≤500pg/mL: 1μg/zi sau 2μg x3/săptămână.
    2. BCR stadiul 5 hemodializă, pe cale intravenoasă (bolus, la ședința de hemodializă):
    a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1μg/kg x 3/săptămână,

    sau
    b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/80 sau iPTH/120 (doza în μg) x 3 pe săptămână. Doza iPTH/120 este preferabilă, mai ales la bolnavii cu valori mult crescute ale parathormonului (>500pg/mL sau >8 x limita superioară a valorii normale a laboratorului), pentru a reduce riscul apariției hipercalcemiei și hiperfosfatemiei;3. BCR stadiul 5 dializă peritoneală, pe cale orală:
    a. raportat la greutatea corporală: 0,04-0,1μg/kg x 3/săptămână,

    sau
    b. raportat la severitatea hiperparatiroidismului: iPTH/105 (doza în μg) x 3/săptămână.


    Ajustarea dozei:1. BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fără tratament prin dializă, la 2-4 săptămâni interval în faza de inițiere a terapiei și, apoi, trimestrial în funcție de iPTH seric:
    a. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei– se menține aceeași doză;
    b. dacă scade cu <30% - se crește doza cu 1μg/zi sau cu 2μg x 3/săptămână;
    c. dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 1μg/zi sau cu 2μg x 3/săptămână; La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval), astfel încât doza săptămânală să fie cu 50% mai mică;
    d. dacă scade sub sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat - se întrerupe temporar administrarea paricalcitolum și se repetă dozarea iPTH peste 4 săptămâni.

    Paricalcitolum poate fi reluat în doză redusă cu 30% dacă iPTH crește din nou, persistent. La bolnavii care erau pe doza minimă, este indicată creșterea frecvenței între administrări (aceeași doză la două zile interval).2. BCR stadiul 5 dializă, în funcție de nivelul iPTH seric:
    a. dacă scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei– se menține aceeași doză;
    b. dacă scade cu <30% - se crește doza cu 0,04μg/kg la fiecare administrare până se obține reducerea iPTH cu 30%, fără a induce hipercalcemie sau hiperfosfatemie. Doza maximă indicată este 16μg x 3/săptămână;
    c. dacă scade cu >60% - se reduce doza cu 0,04μg/kg la fiecare administrare;
    d. dacă scade sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (<200pg/mL) - se întrerupe administrarea paricalcitolum. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum va fi reluată în doză redusă cu 50%.


    Întreruperea administrării
    Este recomandată:1. în BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fără tratament prin dializă:
    a. iPTH seric scade sub limita inferioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat;
    b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;
    c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului;
    d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele de referință normale ale testului de laborator utilizat (vezi mai sus).
    2. în BCR stadiul 5 dializă când:
    a. iPTH seric sub 3 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat (<200pg/mL);
    b. calcemia totală sau calciul ionic seric cresc peste valorile normale ale laboratorului;
    c. fosfatemia crește persistent peste valorile normale ale laboratorului (>5,5mg/dL);
    d. apar dovezi de boală osoasă adinamică sau intoxicație cu aluminiu;
    e. absența răspunsului terapeutic definită prin:
    i. persistența iPTH peste peste 10 x limita superioară a valorii normale a laboratorului după ajustarea corectă a dozelor de paricalcitolum și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate;ii. apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar sever sau autonom (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

    În toate cazurile de întrerupere a administrării din cauza apariției hipercalcemiei, hiperfosfatemiei sau scăderii excesive a iPTH seric este recomandată monitorizare (repetarea determinărilor după 4 săptămâni).
    Dacă valorile calcemiei/fosfatemiei se normalizează și iPTH crește din nou peste 7 x limita superioară a valorilor normale pentru testul de laborator utilizat, terapia cu paricalcitolum poate fi reluată în doză redusă cu 50%.

    Monitorizare1. în BCR stadiile 3-5 (eRFG<60mL/min) fără tratament prin dializă:
    a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;
    3. în BCR stadiul 5 dializă:
    a. calcemie (calcemia totală sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, trimestrial;
    b. fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;
    e. aluminemie - în cazul apariției semnelor de boală osoasă adinamică și la pacienții tratați prelungit cu săruri de aluminiu drept chelatori intestinali de fosfați semestrial.

    3. Prescriptori
    Medici din specialitatea nefrologie.
    -------------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 5 cod (A005E) a fost modificat și înlocuit potrivit anexei 1 din ORDINUL nr. 361/238/2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 255 din 8 aprilie 2014, conform subpct. 1) al pct. 2 al art. I din același act normativ.

    DCI: CALCITRIOLUM

    Indicații
    Calcitriolum este indicat în:1. BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min) pentru tratamentul hiperparatiroidismului secundar, ca terapie de linia a doua, la bolnavi la care iPTH persistă peste limita țintă recomandată pentru stadiul Bolii cronice de rinichi [> 70 pg/mL, BCR3; > 110 pg/mL, BCR4; > 190 pg/mL, BCR 5] după corectarea deficitului nutrițional de vitamină D cu colecalciferol [25(OH)D serică > 30 pg/mL; 1,25(OH)2D serică < 22 pg/mL], care au fosfatemie (≤ 4,6 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,5 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică.2. BCR stadiul 5 dializă, ca terapie de linia întâi a hiperparatiroidismului secundar, la bolnavii cu iPTH seric > 300 pg/mL (peste 5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) la două determinări consecutive, care au fosfatemie (≤ 5,5 mg/dL) și calcemie normale (≤ 10,2 mg/dL), spontan sau după intervenție terapeutică și nu au semne de intoxicație cu aluminiu (aluminemie < 20 μg/L sau între 20-60 μg/L, dacă testul la desferioxamină este negativ).
    Tratament
    Ținta tratamentului
    Controlul hiperparatiroidismului secundar (vezi mai sus) și a valorilor calciului și fosfaților serici (vezi mai sus).
    Doze
    Doza de inițiere:1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă (eRFG < 60 mL/min): calcitriol 0,125-0,25 μg/zi pe cale orală;2. în BCR stadiul 5 dializă - doza este divizată fie în 7 prize zilnice, fie în 3 prize la ședințele de hemodializă, în funcție de nivelul iPTH:
    a. 1,5-4,5 μg/săptămână pentru iPTH 300-600 pg/mL;
    b. 3-12 μg/săptămână pentru iPTH 600-1000 pg/mL;
    c. 9-21 μg/săptămână per os pentru iPTH > 1000 pg/mL.

    Ajustarea dozei,1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă este recomandată la 1-3 luni interval în funcție de iPTH seric: se face la 1-3 luni, în funcție de în funcție de iPTH seric:
    a. dacă iPTH scade cu 30-60% din valoarea precedentă inițierii terapiei - se menține aceeași doză;
    b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 25-30%;
    c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 25-30%;
    d. dacă iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.
    2. în BCR stadiul 5 dializă este recomandată la 2-4 săptămâni interval în funcție de iPTH seric:
    a. dacă iPTH scade cu 30-60% - se menține aceeași doză;
    b. dacă iPTH scade cu < 30% - se crește doza cu 0,5-1 μg/ședința de hemodializă, fără a depăși doza de 4 μg la o administrare;
    c. dacă iPTH scade cu > 60% - se reduce doza cu 0,5-1 μg/ședința de hemodializă;
    d. dacă iPTH scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) - se întrerupe administrarea. Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%.

    Întreruperea administrării
    Este recomandată:1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă când:
    a. Calcemia totală corectată este peste > 10,5 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);
    b. Fosfatemia este peste 4,6 mg/dL (cu reluare după corectare cu doză redusă la 50%, dacă iPTH este peste valorile țintă);
    c. iPTH scade sub 40-70 pg/mL (sub 0,5-1 ori limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii peste limita superioară recomandată pentru stadiul BCR, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
    d. este atins obiectivul terapeutic definit drept menținerea constantă a iPTH seric între limitele recomandate pentru stadiul Bolii cronice de rinichi (vezi mai sus).
    2. în BCR stadiul 5 dializă când:
    a. calcemia totală corectată este peste 10,2 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);
    b. fosfatemia este peste 5,5 mg/dL (cu reluare după corectare, cu doză redusă cu 50%, dacă iPTH se menține peste 300 pg/mL);
    c. iPTH seric scade sub 300 pg/mL (sub 4,5 x limita superioară a valorii normale a laboratorului). Dozarea iPTH trebuie repetată după 4 săptămâni, iar în cazul creșterii > 300 pg/mL, terapia cu calcitriol va fi reluată în doză redusă cu 50%;
    d. aluminemia crește este peste 60 μg/L;
    e. nu este obținut răspunsul terapeutic, situație definită drept persistența iPTH peste 500-800 pg/mL (peste 8-12 x limita superioară a valorii normale a laboratorului) după ajustarea corectă a dozelor de VDRAn și utilizarea adecvată a celorlalte mijloace terapeutice recomandate (dietă, adecvarea dializei, chelatori intestinali de fosfați) sau apariția complicațiilor clinice ale hiperparatiroidismului secundar (calcifilaxie, fracturi în os patologic, ruptura tendonului mușchiului cvadriceps, calcificări metastatice).

    Monitorizare1. în BCR stadiile 3-5 pre-dializă:
    a. Calcemie (calcemia totală corectată sau calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific) - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;
    b. Fosfatemie - bilunar în prima lună, lunar până la 3 luni și, apoi, trimestrial;
    c. iPTH seric - la 1 lună după inițierea terapiei și, apoi, trimestrial;
    2. în BCR stadiul 5 dializă:
    a. calcemie (calciu ionic seric măsurat direct cu electrod specific sau calcemia corectată) - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;
    b. fosfatemie - săptămânal în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor; bilunar în primele 3 luni ale terapiei de întreținere și, apoi, lunar;
    c. iPTH - lunar în faza de inițiere a terapiei și de ajustare a dozelor până la obținerea nivelului optim al iPTH cu fosfatemie și calcemie normale. Pe parcursul terapiei de întreținere, dacă doza de VDRAn și concentrația iPTH sunt stabile timp de 2 luni, monitorizarea iPTH poate fi efectuată trimestrial;
    d. aluminemie - semestrial.

    Prescriptori
    Prescrierea și monitorizarea tratamentului cu calcitriolum va fi efectuată de către medicii nefrologi.
    DCI: ALFACALCIDOLUM
    Abrogat.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 7 cod (A007E): DCI ALFACALCIDOLUM a fost abrogat de pct. 2 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI IMIGLUCERASUM
    Boala Gaucher este o boală monogenică autosomal recesivă, cauzată de deficitul unei enzime (Beta-glucocerebrozidaza), deficit datorat unor mutații la nivelul genei acesteia; enzima este necesară pentru metabolizarea glucocerebrozidelor, substanțe de natură lipidică care se acumulează în celule macrofage din organism, înlocuind celulele sănătoase din ficat, splină și oase.
    Manifestările bolii pot fi: anemie, trombocitopenie, splenomegalie, hepatomegalie, afectare osoasă (crize osoase, fracturi patologice) și retard de creștere, dacă debutul clinic survine în copilărie.
    Boala Gaucher are 3 forme:1. tip 1;2. tip 2 (forma acută neuronopată);3. tip 3 (forma cronică neuronopată).
    Pacienții cu boala Gaucher au o scădere semnificativă a calității vieții, abilitățile sociale și fizice putând fi grav afectate. La pacienții cu tipul 2 sau tipul 3 de boală, la tabloul clinic menționat se adaugă semne și simptome care indică suferința neurologică cu debut la sugar și evoluție infaustă (tipul 2) sau sugar-adult (tipul 3).
    Diagnosticul specific se stabilește pe baza următoarelor criterii:– valoare scăzută a Beta glucocerebrozidazei < 15-20% din valoarea martorilor (diagnostic enzimatic)– prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei Beta glucocerebrozidazei (localizata 1q21)-diagnostic molecular.
    Tratamentul specific de substituție enzimatică (TSE), în țara noastră, se efectuează cu imiglucerasum. În absența tratamentului specific de substituție enzimatică, boala prezintă consecințe patologice ireversibile.
    A. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENT

    Sunt eligibili pentru includerea în tratament de substituție enzimatică numai pacienții cu diagnostic cert (specific) de boală Gaucher.
    Criteriile de includere în tratament sunt următoarele:I. Criterii de includere în tratament pentru pacienții sub 18 ani - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Retard de creștere2. Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic3. Citopenie severă:
    a. Hb < 10g/dl (datorată bolii Gaucher)
    b. Trombocite < 60.000/mmc sau
    c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție
    4. Boală osoasă simptomatică5. Prezența formei neuronopate cronice (tipul 3) sau existența în fratrie a unui pacient cu această formă de boalăII. Criterii de includere în tratament pentru adulți - prezența a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:1. Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte2. Citopenie severă:
    a. Hb < 9g/dl (datorată bolii Gaucher și nu unor alte cauze)
    b. Trombocite < 60.000/mmc sau
    c. Neutropenie < 500/mmc sau leucopenie simptomatică cu infecție
    3. Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară.
    B. STABILIREA SCHEMEI TERAPEUTICE A PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER

    Tratamentul se face cu medicamentul Imiglucerasum care se administrează în perfuzie intravenoasă la fiecare două săptămâni, de obicei în doză de 30-60 U/kgcorp, în funcție de severitate, pentru tipul 1 de boală Gaucher și 60-80 U/kgcorp pentru tipul 3 de boală Gaucher.
    Tratamentul de substituție enzimatică este necesar toată viața.
    C. MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ GAUCHER

    În monitorizarea bolii Gaucher se vor avea în vedere următoarele obiective*):
    1. Anemia*):
    - hemoglobina trebuie să crească după 1-2 ani de TSE la:
    ≥ 11 g/dl (la femei și copii);
    ≥ 12 g/dl (la bărbați)
    2. Trombocitopenia*):
    - fără sindrom hemoragipar spontan;
    - trombocitele trebuie să crească după 1 an de TSE:
    a. de cel puțin 1,5 ori (la pacienții nesplenectomizați);
    b. la valori normale (la pacienții splenectomizați)
    3. Hepatomegalia*)
    - obținerea unui volum hepatic = 1-1,5 x N*1)
    - reducerea volumului hepatic cu: 20-30% (după 1-2 ani de TSE)
    30-40% (după 3-5 ani de TSE)
    4. Splenomegalia*)
    - obținerea unui volum splenic: ≤ 2 - 8 x N*2)
    - reducerea volumului splenic cu: 30-50% (după primul an de TSE)
    50-60% (după 2-5 ani de TSE)
    5. Dureri osoase*)
    - absențe după 1-2 ani de tratament
    6. Crize osoase*)
    - absențe
    7. Ameliorare netă a calității vieții
    8. La copil/adolescent: - normalizarea ritmului de creștere
    - pubertate normală
    Recomandări pentru evaluarea pacienților cu boala Gaucher tip 1:
    - la stabilirea diagnosticului .............. tabel I
    - în cursul monitorizării ................... tabel II
    Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu
    boala Gaucher tip 3 ......................... tabel III

    NOTĂ:
    Monitorizarea copiilor și adulților cu boală Gaucher se face semestrial în centrele județene nominalizate de către CNAS/MS și cel puțin o dată pe an în Centrul Regional de Genetică Medicală din Cluj. Notă
    *) Internațional Collaborative Gaucher Group (ICGG): Gaucher Registry Annual Report 26.06.2014
    *1) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100
    *2) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100


    D. CRITERII DE EXCLUDERE A PACIENȚILOR DIN TRATAMENT:1. Lipsă de complianță la tratament;2. Eventuale efecte adverse ale terapiei (foarte rare/excepționale): prurit și/sau urticarie (raportate la 2,5% dintre pacienți), dispnee, tahicardie, dureri precordiale, angioedem (excepțional);

    Recomandări pentru monitorizarea pacienților cu Boala Gaucher Tip I
    Tabelul I
    Evaluare la stabilirea diagnosticului
    *Font 7*
    ┌───────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────┐
    │Ex. Bioumorale │Evaluarea organomegaliei**)│Evaluarea bolii osoase │Ex. Cardio-Pulmonare │Calitatea Vieții │
    ├───────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────┤
    │- Hemoleucograma: │1. Volumul splinei (IRM/CT │1. IRM***) (secțiuni │1. ECG │SF-36 │
    │ Hemoglobina │volumetric) │coronale; T1 și T2) a │2. Rx. toracic │Health Survey │
    │ Nr. Trombocite │2. Volumul hepatic (IRM/CT │întregului femur │3. Ecocardiografie │(Raportarea │
    │ Leucocite │volumetric) │(bilateral) │(Gradientul la nivel de│pacientului │
    │- Markeri Biochimici*) │ │2. Rx. │tricuspida-PSDV) pentru│- nivel de sănătate│
    │ Chitotriozidaza (sau:│ │- femur (AP- bilateral)│pacienți cu vârsta mai │la nivel funcțional│
    │ lyso GL-1; CCL18; │ │- coloana vertebrală │mare de 18 ani. │și stare de bine) │
    │ etc*1) │ │(LL) │ │ │
    │ ACE │ │- pumn și mâna pentru │ │ │
    │ Fosfataza acida │ │vârsta osoasă (pentru │ │ │
    │tartrat rezistenta │ │pacienți cu vârsta de │ │ │
    │- Analiza mutațiilor │ │sau sub 14 ani) │ │ │
    │- Teste hepatice │ │3. DEXA (de coloană │ │ │
    │ AST/ALT │ │lombară și de col │ │ │
    │ bilirubina (directă │ │femural bilateral) │ │ │
    │ și indirectă) │ │ │ │ │
    │ gamma GT │ │ │ │ │
    │ colinesteraza │ │ │ │ │
    │ timp de protrombină │ │ │ │ │
    │ proteine totale │ │ │ │ │
    │ albumina │ │ │ │ │
    │- Evaluări metabolice: │ │ │ │ │
    │ Colesterol (T, HDL, │ │ │ │ │
    │ LDL) │ │ │ │ │
    │ Glicemie; HbA1C │ │ │ │ │
    │ Calciu; Fosfor; │ │ │ │ │
    │ Fosfataza alcalină; │ │ │ │ │
    │ Sideremia; feritina │ │ │ │ │
    │- Teste opționale: │ │ │ │ │
    │ imunoglobuline │ │ │ │ │
    │ cantitativ │ │ │ │ │
    │ capacitate totală de │ │ │ │ │
    │ legare a Fe │ │ │ │ │
    │ Vit B12 │ │ │ │ │
    └───────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────┘
    Notă
    *1) markeri sensibili ai activității bolii
    *) unul dintre cele trei teste
    **) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splina = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
    ***) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroză avasculară; leziuni litice.


    Tabelul II
    Evaluare în cursul monitorizării

    ┌────────────────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────┐
    │ │ Pacienți fără terapie │ Pacienți cu terapie │
    │ │ de substituție │ de substituție │
    │ │ enzimatică │ enzimatică │
    │ ├────────────┬───────────┼────────────┬───────────┤
    │ │ La fiecare │La fiecare │ La fiecare │La fiecare │
    │ │ 12 luni │12-24 luni │ 12 luni │12-24 luni │
    ├────────────────────────────┼────────────┴───────────┴────────────┼───────────┤
    │Hemoleucograma │ │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┬───────────┬────────────┼───────────┤
    │Hb │X │ │X │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │Nr. trombocite │X │ │X │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │Markeri biochimici*) │X │ │X │X │
    │Chitotriozidaza(sau: lyso │ │ │ │ │
    │GL-1; CCL18; etc*1)) │ │ │ │ │
    │ACE │ │ │ │ │
    │Fosfataza acida tartrat │ │ │ │ │
    │rezistenta │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┴───────────┴────────────┴───────────┤
    │Evaluarea organomegaliei*) │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┬───────────┬────────────┬───────────┤
    │Volumul Splenic (IRM/CT │ │ │ │ │
    │volumetric) │ │X │ │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │Volumul Hepatic (IRM /CT │ │ │ │ │
    │volumetric) │ │X │ │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┴───────────┴────────────┴───────────┤
    │Evaluarea bolii osoase │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┬───────────┬────────────┬───────────┤
    │1. IRM**)(secțiuni coronale;│ │X │ │X │
    │T1 și T2) a întregului femur│ │ │ │ │
    │(bilateral) │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │2. Rgr.: - femur (AP- │ │X │ │X │
    │bilateral) │ │ │ │ │
    │- coloana vertebrală │ │X │ │X │
    │(LL) │X │ │ │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │- pumn și mână (pentru │ │ │ │ │
    │pacienți cu vârsta egală sau│ │ │ │ │
    │sub 14 ani) │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │3. DEXA (de coloană lombară │ │ │ │ │
    │și de col femural) │ │X │ │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │5. Ecocardiografie inclusiv │ │ │ │ │
    │măsurarea PSDV │ │ │ │X │
    ├────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────┼───────────┤
    │Teste bio-umorale***) │X │ │X │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┴───────────┴────────────┴───────────┤
    │Calitatea vieții │ │
    ├────────────────────────────┼────────────┬───────────┬────────────┬───────────┤
    │SF-36 Health Survey │ │ │ │ │
    │(sănătate la nivel │ │ │ │ │
    │funcțional și stare de bine)│X │ │ │X │
    └────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
    Notă
    *1) markeri sensibili ai activității bolii
    *) organomegalia se va exprima atât în cmc cât și în multiplu față de valoarea normală corespunzătoare pacientului: pentru ficat = [Gr. pacientului (gr)x2,5]/100; pentru splină = [Gr. pacientului (gr)x0,2]/100
    **) IRM osos va preciza prezența și localizarea următoarelor modificări: infiltrare medulară; infarcte osoase; necroza avasculară; leziuni litice.
    ***) A se vedea în tabelul I



    Tabelul III Recomandări suplimentare minime pentru monitorizarea pacienților cu Boală Gaucher tip III

    ┌───────────────────────┬────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
    │ │ Toți │ Pacienți FĂRĂ │ Pacienți CU terapie │
    │ │pacienți│ terapie enzimatică │ enzimatică │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┬──────────┼───────────┬──────────┤
    │ │La debut│ La fiecare│La fiecare│ La fiecare│La fiecare│
    │ │ │ 6 luni │ 12 luni │ 6 luni │ 12 luni │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Antecedente personale │ │
    │neurologice │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Debutul simptomelor │X │ │ │ │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Retardul creșterii*) │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Debutul retardului de │ │ │ │ │ │
    │creștere │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Vârsta osoasă │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Examenul Nervilor │ │
    │Cranieni │ │
    ├───────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────┤
    │Mișcări oculare rapide │ │
    │(sacade orizontale) │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Nistagmus │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Strabism convergent │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Urmărirea lentă a unui │ │ │ │ │ │
    │obiect │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Vorbirea │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Disartrie │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Alimentație │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Tulb. de masticație │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Tulb. de deglutiție │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Stridor │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Postura capului │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Retroflexie │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Evaluare motorie │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Mioclonii │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │motricitate fină │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Prehensiune Index- │X │X │ │X │ │
    │Mediu (vârsta sub 2 │ │ │ │ │ │
    │ani) │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Atingeri rapide fine │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Motricitate │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Slăbiciune musculară │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Spasticitate │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Tremor în repaos și la │X │X │ │X │ │
    │întindere │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Manif. extrapiramidale │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Ataxie │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Reflexe │X │X │ │X │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Convulsii │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │Tip, Frecventa, │X │X │ │X │ │
    │Medicație │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────────┼────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┤
    │Teste Neurologice │ │
    ├───────────────────────┼────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┤
    │EEG │X │ │X │ │X │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Audiograma │X │ │X │ │X │
    ├───────────────────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤
    │Potențiale auditive │X │ │X │ │X │
    │evocate │ │ │ │ │ │
    └───────────────────────┴────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┘
    Notă
    *) la pacienții cu vârsta < 18 ani.

    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 8 cod (A008E): DCI IMIGLUCERASUM a fost modificat de pct. 3 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: COMPLEX DE HIDROXID FER (III) SUCROZĂ

    Indicații
    Tratamentul deficitului absolut (feritină serică < 100 ng/mL) sau funcțional de fier (feritină serică > 100 ng/mL și saturarea transferinei < 20%) din anemia (hemoglobină sub 11 g/dL) la pacienți cu Boala cronică de rinichi (eRFG < 30 mL/min), tratați sau nu cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE), dacă au fost excluse alte cauze ale anemiei.
    Tratament
    Ținta tratamentului
    Ținta tratamentului este menținerea hemoglobinei pacientului între 11 și 12 g/dL, a indicelui de saturare a transferinei între 20-50% și a feritinei serice între 200-500 ng/mL.
    Doze, cale de administrare1. Bolnavi cu BCR stadiile 4 și 5 nedializați, dializați peritoneal sau transplantați, cu deficit relativ sau absolut de fier, dacă tratamentul pe cale orală (200 mg fier elemental/zi) nu realizează corectarea deficitului funcțional sau relativ de fier (feritinemie mai mică de 200 ng/mL), se inițiază administrarea intravenoasă, cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză, în doză de 100 mg/2 săptămâni, timp de 10 săptămâni (1000 mg în total).2. Bolnavi cu BCR stadiul 5 hemodializați, cu deficit relativ sau absolut de fier:
    a. Doza inițială este de 100-200 mg de complex de hidroxid de fier (III) sucroză pe săptămână, timp de 5-10 săptămâni (1000 mg în total) administrat lent pe cale intravenoasă în ultimele 2 ore ale ședinței HD.
    b. Doza de întreținere este în funcție de valorile hemoglobinei și ale feritinei serice, respectiv ale indicelui de saturare a transferinei:
    i. Dacă hemoglobina crește ≥ 11 g/dL sau cu 0,5-1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier persistă, se continuă cu doza de 100 mg/săptămână;ii. Dacă hemoglobina crește ≥ 11 g/dL sau cu 0,5-1 g/lună, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni;iii. Dacă hemoglobina se menține sub 10 g/dL, iar deficitul relativ sau absolut de fier dispare, se continuă cu doza de 100 mg la 2 săptămâni și se începe administrarea de agenți stimulatori ai eritropoiezei.iv. Dacă feritina serică crește peste 500 micrograme/L și indice de saturare a transferinei peste 50%, tratamentul intravenos cu fier trebuie întrerupt pentru un interval de până la 3 luni, atât timp cât nu există semne ale deficitului funcțional de fier (indice de saturare a transferinei mai mic 20%). La sfârșitul acestui interval, trebuie reevaluați parametrii metabolismului fierului.v. Dacă feritinemia a scăzut sub 500 micrograme/L și indicele de saturare a transferinei sub 50%, administrarea intravenoasă a fierului poate fi reluată, dar cu doze reduse la 1/4-1/2 din doza inițială.

    Monitorizare1. Hemoglobina trebuie monitorizată la două săptămâni până la atingerea dozei de întreținere și apoi lunar, pe toată durata tratamentului.2. Indicele de saturare transferinei și feritina serică trebuie monitorizate lunar până la stabilirea dozei de întreținere și apoi la trei luni, pe toată durata tratamentului cu complex de hidroxid de fier (III) sucroză.
    Prescriptori
    Medici nefrologi, conform protocolului. Bolnavilor dializați nu li se pot prescrie și elibera rețete prin farmacii cu circuit deschis pentru complex de hidroxid de fier (III) sucroză, deoarece tratamentul anemiei este inclus în serviciul de dializă.
    DCI AGALSIDASUM BETA
    I. CRITERII DE ELIGIBILITATE PENTRU INCLUDEREA ÎN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ1. Principalele manifestări din boala Fabry sunt:– Renale: proteinurie, disfuncții tubulare, insuficiență renală cronică până la stadiul de uremie (decadele 4-5);– Cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, angor, infarct miocardic, insuficiență cardiacă;– Neurologice: acroparestezii, hipo sau anhidroză, intoleranță la frig/căldură, accidente vasculare cerebrale ischemice;– Gastrointestinale: crize dureroase abdominale, diaree, grețuri, vomă, sațietate precoce;– ORL: hipoacuzie neurosenzorială progresivă, surditate unilaterală brusc instalată, acufene, vertij– Pulmonare: tuse, disfuncție ventilatorie obstructivă;– Cutanate: angiokeratoame;– Oculare: opacități corneene (cornea verticillata), cristalininene, modificări vascula retininene;– Osoase: osteopenie, osteoporoză.2. Criterii de confirmare a diagnosticului de boală Fabry:– subiecți de sex masculin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasma și leucocite.– subiecți de sex feminin: nivel scăzut al activității α-galactozidazei A în plasmă și leucocite și/sau mutație la nivelul genei GLA ce codifică α-galactozidaza A.
    Sunt eligibili pentru includerea în tratamentul de substitutie enzimatică pacienții cu diagnostic cert de boală Fabry.3. Indicațiile terapiei de substitutie enzimatică în boala Fabry:– bărbați (> 16 ani): după confirmarea diagnosticului de boală Fabry;– băieți: în prezența de manifestări semnificative*) sau la asimptomatici, după vârsta de 10-13 ani;
    -----------
    *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convențional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.– subiecți de sex feminin (toate vârstele): monitorizare; se instituie terapia în prezența de manifestări semnificative*) sau dacă este documentată progresia afectărilor de organ.
    -----------
    *) manifestări semnificative sunt considerate: acroparestezii cronice rezistente la tratamentul convențional, proteinurie persistentă peste 300 mg/24 ore, filtrare glomerulară scăzută sub 80 ml/min/1,73 mp, afectare cardiacă semnificativă clinic, accident vascular cerebral sau atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, sau modificări ischemice cerebrale la RMN.
    4. Obiectivele terapiei de substituție enzimatică: ameliorarea simptomatologiei și prevenirea complicațiilor tardive ale bolii Fabry.
    II. STABILIREA SCHEMEI DE TRATAMENT PRIN SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ LA PACIENȚII CU BOALĂ FABRY
    Tratamentul se face cu medicamentul agalsidasum beta care se administrează în perfuzie intravenoasă lentă la fiecare 2 săptămâni (2 administrări pe lună), în doză de 1 mg/Kg corp; rata de administrare la primele perfuzii nu trebuie să depășească 15 mg agalsidasum beta/oră.
    Durata tratamentului de substituție enzimatică este indefinită, în principiu, pe tot parcursul vieții.
    III. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENTUL DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ1. Lipsa de complianță la tratament sau la evaluarea periodică2. Reacții adverse severe la medicament

    D. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALA FABRY LA INIȚIEREA ȘI PE PARCURSUL TERAPIEI DE SUBSTITUȚIE ENZIMATICĂ

    *Font 8*
    ┌──────────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
    │Evaluare │Obiective, criterii și mijloace │Periodicitatea evaluării, │
    │ │ │Recomandări │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Generală │Date demografice │inițial │
    │ │Activitatea enzimatică │inițial │
    │ │Genotip │inițial │
    │ │Anamneza și ex. clinic obiectiv │ │
    │ │(greutate, înălțime) │inițial, la fiecare 6 luni*) │
    │ │Pedigree-ul clinic │inițial, actualizat la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Renală │Creatinină, uree serică │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Proteinurie/ 24 ore sau raport │ │
    │ │proteinurie/creatininurie din probă │ │
    │ │random │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Rata filtrării glomerulare │ │
    │ │(cl.creatininic) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Dializă, transplant (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Cardiovasculară │Tensiunea arterială │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │ECG, echocardiografie │Inițial, la fiecare 24 luni la │
    │ │ │pacienți ≤ 35 ani, la fiecare 12 luni │
    │ │ │la pacienți > 35 ani* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Monotorizare Holter, coronarografie │Suspiciune aritmii, respectiv, angor │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Aritmii (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Angor (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Infarct miocardic (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Insuficiență cardiacă congestivă (da/nu)│Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Investigații/intervenții cardiace │ │
    │ │semnificative (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Neurologică │Perspirație (normală, hipohidroză, │ │
    │ │anhidroză) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Toleranța la căldură/ frig │Inițial, la fiecare 6 luni │
    │ │Durere cronică/acută (da/nu), tratament │Inițial, la fiecare 6 luni │
    │ │Depresie (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Accident vascular cerebral ischemic │ │
    │ │(da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Atac ischemic cerebral tranzitor (da/nu)│Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Examinare imagistică cerebrală RMN │ │
    │ │(da/nu) │Inițial, la fiecare 24- 36 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ORL │Hipoacuzie, acufene, vertij (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    │ │Audiograma │Inițial, la fiecare 24- 36 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Gastroenterologică │Dureri abdominale, diaree (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Dermatologică │Angiokeratoame (prezență, evoluție) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Respiratorie │Tuse, sindrom de obstrucție bronșică │ │
    │ │(da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Fumat (da/nu) │Inițial, la fiecare 6 luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Spirometrie │inițial, anual dacă este anormală, │
    │ │ │dacă este normală la fiecare 24-36 │
    │ │ │luni │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Oftalmologică │Acuitate vizuală, oftalmoscopie, │inițial, anual dacă există tortuozi- │
    │ │ex. biomicroscopic │tăți ale vaselor retiniene │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Alte teste de │ │ │
    │laborator │Profil lipidic │inițial, anual │
    │ ├────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │ │Profil trombofilie (proteina C, proteina│ │
    │ │S, antitrombina III, etc.) │inițial, dacă este accesibil │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Teste de laborator │GL-3 plasmatică, anticorpi IgG serici │Inițial pentru GL-3 plasmatic, la 6 │
    │specializate │anti-agalsidasum beta │luni de la inițierea tratamentului │
    │ │ │pentru ambele, dacă sunt accesibile │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Durere/calitatea │Chestionar "Inventar sumar al durerii" │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │vieții │Chestionar de sănătate mos-36 (SF- 36) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    │ │Chestionar PedsQL (copii) │Inițial, la fiecare 6 luni* │
    ├──────────────────────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
    │Efecte adverse ale │ │ │
    │terapiei │ │Monitorizare continuă │
    └──────────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘


    Notă
    *) Evaluare necesară la modificare schemei terapeutice sau la apariția unor complicații/evenimente renale, cardiovasculare sau cerebrovasculare
    IV. EVALUAREA ȘI MONITORIZAREA PACIENȚILOR CU BOALĂ FABRY CE NU BENEFICIAZĂ DE TRATAMENT DE SUBSTITUTIE ENZIMATICĂ se face conform criteriilor și mijloacelor expuse la punctul D, dar cu periodicitate anuală.
    V. MĂSURI TERAPEUTICE ADJUVANTE ȘI PREVENTIVE PENTRU CELE MAI IMPORTANTE MANIFESTĂRI ALE BOLII FABRY

    *Font 7*
    ┌────────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Domeniu de patologie│Manifestări │Tratament adjuvant și profilactic │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Renală │Proteinurie │Inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de angiotensină; │
    │ │Uremie │Dializă sau transplant renal (donator cu boală Fabry exclus); │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Cardiovasculară │Hipertensiune arterială │Inhibitori ai ECA, blocanți ai canalelor de calciu pentru combaterea │
    │ │ │disfuncției endoteliale și a vasospasmului; │
    │ │ │Statine; │
    │ │Hiperlipidemie │ │
    │ │ │Cardiostimulare permanentă; │
    │ │Bloc A-V de grad înalt, │ │
    │ │bradicardie sau │ │
    │ │tahiaritmii severe │PTCA sau by-pass aortocoronarian; │
    │ │Stenoze coronariene │ │
    │ │semnificative │Transplant cardiac; │
    │ │Insuficiență cardiacă │ │
    │ │severă │ │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Neurologică │Crize dureroase și │Evitarea efortului fizic, a circumstanțelor care provocă crizele; │
    │ │acroparestezii │fenitoin, carbamazepin, gabapentin; │
    │ │Profilaxia accidentelor │Aspirină 80 mg/zi la bărbați > 30 ani și femei > 35 ani; │
    │ │vasculocerebrale │Clopidogrel dacă aspirina nu este tolerată; ambele după accident │
    │ │ │vasculocerebral ischemic sau atac ischemic tranzitor. │
    │ │ │Aport adecvat de vit. B12, 6, C, folat. │
    │ │ │Ex.psihiatric, inhibitori ai recaptării serotoninei; │
    │ │Depresie, anxietate, abuz │ │
    │ │de medicamente │ │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ORL │Vertij │Trimetobenzamidă, proclorperazină; │
    │ │Hipoacuzie │Protezare auditivă; │
    │ │Surditate │Implant cohlear; │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Dermatologică │Angiokeratoame │Terapie cu laser; │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Respiratorie │ │Abandonarea fumatului, bronhodilatatoare; │
    ├────────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Gastrointestinală │Stază gastrică │Mese mici, fracționate; metoclopramid │
    └────────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    VI. PRESCRIPTORI
    Medicii din specialitățile nefrologie, cardiologie, genetică medicală, pediatrie, neurologie.
    -------------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 10 cod (A014E) a fost modificat și înlocuit potrivit anexei 2 din ORDINUL nr. 961/536/2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 525 din 21 august 2013, conform pct. 2 al art. I din același act normativ.


    Anexa 2

    REFERAT DE JUSTIFICARE
    În atenția Comisiei Naționale pentru aprobarea tratamentului
    în boala Fabry

    BOALA FABRY

    FO nr. Aflat în evidență din ........................
    Număr dosar/
    Pacient
    Nume ..................... Prenume .......................
    Data nașterii ............ CNP ...........................
    Adresa ...............................
    Telefon ..............................
    Casa de Asigurări de Sănătate ............................

    Medic curant
    Nume ................. Prenume ............... CNP .....................
    Parafa și semnătura .......................
    Specialitatea .....................
    Unitatea sanitară .........................
    1. Solicitare:
    Inițială: [] Da [] Nu
    În continuare: [] Da [] Nu
    Doza de agalzidază beta recomandată .........................2. Date clinice
    Talia ................... (cm)
    Greutatea ............... (Kg)
    Data debutului clinic ...............
    Data confirmării diagnosticului .................
    Metoda de diagnostic utilizată:– determinarea activității alfa-galactozidazei plasmatice și leucocitare - valori ........../(valori de referință ale laboratorului ...........)
    (Se anexează în copie buletinul de analiză)– Analiza ADN: mutația identificată .........................
    (Se anexează în copie buletinul de analiză)3. Evaluarea renală
    Data ...............
    Creatinina serică ...................
    Uree serică .........................
    Proteinurie .........................
    Creatininurie .......................
    Clearance creatininic ...............
    Dializă [] Da [] Nu
    Transplant renal [] Da [] Nu4. Evaluarea cardiovasculară
    Data ................
    Tensiunea arterială ...................
    Cardiomiopatie hipertrofică [] Da [] Nu
    Aritmii [] Da [] Nu
    Angor [] Da [] Nu
    Infarct miocardic [] Da [] Nu
    Insuficiență cardiacă congestivă [] Da [] Nu
    Electrocardiogramă [] Da [] Nu
    Ecocardiografie [] Da [] Nu
    Investigații/intervenții cardiace semnificative [] Da [] Nu5. Evaluarea neurologică
    Data ...........
    Perspirație (normală, hipohidroză, anhidroză) ...........
    Toleranța la caldură/frig ........................
    Durere cronică/acută .............................
    Tratament antialgic ..............................
    Depresie [] Da [] Nu
    Accident vascular cerebral [] Da [] Nu
    Atac ischemic cerebral tranzitor [] Da [] Nu
    Examinare imagistică cerebrală [] Da [] Nu6. Evaluare ORL
    Data .............
    Hipoacuzie/Surditate [] Da [] Nu
    Acufene [] Da [] Nu
    Vertij [] Da [] Nu
    Audiograma [] Da [] Nu7. Evaluare gastroenterologică
    Data ...............
    Dureri abdominale [] Da [] Nu
    Diaree [] Da [] Nu8. Evaluare dermatologică
    Data ...............
    Angiokeratoame (prezență, evoluție)9. Evaluare respiratorie
    Data ...................
    Tuse [] Da [] Nu
    Sindrom de obstrucție bronșică [] Da [] Nu
    Spirometrie [] Da [] Nu10. Evaluare oftalmologică
    Data ...................
    Acuitate vizuală [] Da [] Nu
    Oftalmoscopie [] Da [] Nu
    Ex. biomicroscopic [] Da [] Nu11. Durere/calitatea vieții (chestionare)
    Data completării ..................
    Chestionar "Inventar sumar al durerii"
    Chestionar de sănătate mos-36 (SF-36)
    Chestionar PedsQL (copii)12. Efecte adverse ale terapiei cu agalzidază beta (până la data actualei evaluări) ....................13. Alte afecțiuni (în afară de boala Fabry) .........................
    ..........................................................................14. Scurtă prezentare de către medicul curant a aspectelor esențiale privind istoricul și evoluția bolii la pacientul respectiv
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................15. Tratamentul recomandat în boala Fabry:
    Agalzidază beta
    Doza recomandată: 1 mg/kg.corp, la fiecare 2 săptămâni
    Perioada de tratament recomandată: 26 săptămâni
    Nr. total de flacoane AGALZIDAZĂ BETA a 35 mg ............ pentru perioada recomandată.16. Alte observații referitoare la tratament
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................
    ............................................................................................................

    Semnătura și parafa medicului curant



    Anexa 3

    CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

    Subsemnatul ......................, CNP ......................., domiciliat în ......................, telefon ............... suferind de boala Fabry cu care am fost diagnosticat din data de .............., am fost pe deplin informat în legătură cu manifestările și complicațiile posibile ale bolii.
    Am fost pe deplin informat asupra beneficiilor tratamentului cu agalzidază beta privind ameliorarea simptomelor actuale și prevenirea complicațiilor ulterioare.
    De asemenea, am fost informat în legătură cu necesitatea administrării în perfuzie a tratamentului cu agalzidază beta tot la două săptămâni pe termen nelimitat, precum și în legătură cu riscurile acestui tratament.
    Mă angajez să respect cu strictețe toate prescripțiile medicale legate de tratamentul cu agalzidază beta și măsurile adjuvante și profilactice.
    Mă angajez să respect cu strictețe recomandările privind evaluările medicale periodice necesare pe tot parcursul administrării tratamentului cu agalzidază beta.
    Sunt de acord să mi se aplice tratamentul cu agalzidază beta, precum și cu condiționările aferente menționate mai sus.

    Nume prenume pacient,
    Semnătura,

    Nume prenume medic curant,
    Semnătura,

    Data .................

    DCI: INSULINUM LISPRO
    Insulina lispro este un analog de insulină cu durată scurtă de acțiune. Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulina lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli) sau 200 unități insulină lispro (echilavent la 6,9 mg).I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lispro
    Adulți, copii cu vârstă peste 2 ani, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze și mod de administrare:1. Doza de Insulină lispro este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.2. Insulina lispro se administrează subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului sau prin pompă continuă de perfuzie. Insulina lispro poate fi utilizată în perfuzie continuă subcutanată cu insulină, în continuare PCSI, în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină subcutanată.
    Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrată subcutanat, insulina lispro își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acțiunii permite ca o injecție de insulină lispro să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata de acțiune a Insulinei lispro este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică.3. Insulina lispro poate să fie administrată și intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- și postoperatorii.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
    Hipoglicemia.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
    Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 11 cod (A015E): DCI INSULINUM LISPRO a fost modificat de pct. 4 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: INSULINUM ASPART
    Insulina aspart este un analog de insulină cu durată scurtă de acțiune. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină aspart
    Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze și mod de administrare1. Doza de insulină aspart este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului. De regulă, insulina aspart trebuie utilizată în asociere cu insuline cu acțiune intermediară sau prelungită injectate cel puțin o dată pe zi.2. Insulina aspart are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, insulina aspart trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, insulina aspart poate fi administrată imediat după masă.3. Insulina aspart se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10 - 20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la administrare. Durata acțiunii este de 3 - 5 ore. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuși, indiferent de locul injectării, debutul acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. Insulina aspart poate fi utilizată în PCSI în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.4. De asemenea, dacă este necesar, insulina aspart poate fi administrată intravenos de către personal medical de specialitate.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină aspart.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă. La pacienții care utilizează insulina aspart poate fi necesară creșterea frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite obișnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
    Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazona, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.
    Siguranța și eficacitatea insulinei aspart la copii sub 1 an nu fost stabilite. Nu sunt disponibile date
    Vârstnici (cu vârsta ≥ 65 ani): Insulinum aspart poate fi administrat și la pacienții vârstnici dar monitorizarea glicemiei trebuie intensificată și doza de insulină aspart trebuie ajustată în funcție de necesitățile individuale
    Sarcina: Insulinum aspart poate fi utilizat în timpul sarcinii. Datele provenite din studiile clinice nu indică nicio reacție adversă asupra sarcinii sau sănătății fătului/nou născutului a insulinei aspart, comparativ cu insulina umană.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează insulina aspart sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulina, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 12 cod (A016E): DCI INSULINUM ASPART a fost modificat de pct. 5 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: INSULINUM LISPRO
    Insulina lispro este un analog de insulină cu profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Insulina lispro este constituit din suspensie de protamină a insulinei lispro. Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli)I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
    Insulina lispro este indicat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei.II. Doze și mod de administrare:1. Doza de Insulina lispro este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.2. Insulina lispro se poate administra în asociere cu insulina lispro cu durată scurtă de acțiune. Insulina lispro trebuie administrat numai prin injectare subcutanată. Insulina lispro nu trebuie administrat intravenos.3. Administrarea subcutanată trebuie făcută la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului. Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât același loc să nu fie folosit mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună.4. Insulina lispro are un profil al activității care este foarte asemănător cu acela al unei insuline bazale (NPH) pe o perioadă de aproximativ 15 ore. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Insulina lispro este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică.VIII. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
    HipoglicemiaV. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
    Administrarea insulinei lispro la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 13 cod (A017E): DCI INSULINUM LISPRO a fost modificat de pct. 6 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: INSULINUM ASPART
    Insulina aspart forma premixată 30 este un analog premixat de insulină ce conține insulină aspart solubilă și protamină, insulină aspart cristalizată în raport de 30/70. 1 ml suspensie conține insulină aspart solubilă/ insulină aspart cristalizată cu protamină în raport de 30/70 (echivalent cu 3,5 mg) 100 unități.
    Insulina aspart este produsă în Saccharomyces cerevisiae, prin tehnologie ADN recombinatI. Criterii de includere
    Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 10 ani și peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze și mod de administrare:1. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi administrată în monoterapie la pacienții cu diabet zaharat tip 2 sau în asociere cu medicamente antidiabetice orale pentru care este aprobată asocierea cu insulină, atunci când acele medicamente antidiabetice orale în monoterapie nu realizează un control glicemic satisfăcător. Când Insulina aspart forma premixată 30 se administrează o dată pe zi, iar doza este mai mare de 30 de unități, în general este recomandat să se împartă doza în două părți și să se efectueze două administrări.2. La pacienții cu diabet zaharat tip 1, necesarul individual de insulină este cuprins obișnuit între 0,5 și 1,0 Unități/kg și zi și poate fi asigurat total sau parțial de Insulină aspart forma premixată 30. Doza de Insulină aspart forma premixată 30 se stabilește individual, în concordanță cu nevoile pacientului.3. Insulina aspart forma premixată 30 prezintă un debut al acțiunii mai rapid decât insulina umană bifazică și trebuie administrată, în general, imediat înainte de masă. Când este necesar, Insulina aspart forma premixată 30 se poate administra la scurt timp după masă.4. Insulina aspart forma premixată 30 se administrează numai subcutanat în coapsă sau peretele abdominal. Se poate administra, de asemenea, în regiunea fesieră sau deltoidiană. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Insulina aspart forma premixată 30 nu se administrează niciodată intravenos.5. Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacientului.6. Insulina aspart forma premixată 30 poate fi utilizată la copii și adolescenți începând de la vârsta de 10 ani în cazul în care insulina premixată este preferată. Pentru copii cu vârsta cuprinsă între 6 și 9 ani datele clinice sunt limitate. Nu au fost efectuate studii cu Insulină aspart formă premixată 30 la copii cu vârsta sub 6 ani.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Posologia inadecvată sau întreruperea tratamentului, îndeosebi în diabetul de tip 1 duce la hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, condiții potențial letale.
    Omiterea unei mese sau efortul fizic excesiv, neplanificat poate duce la hipoglicemie. Comparativ cu insulina umană bifazică, Insulina aspart forma premixată 30 poate avea un efect mai pronunțat de scădere a glicemiei până la 6 ore după injectare.
    În funcție de pacient, poate fi necesară compensarea acestui fenomen prin adaptarea dozei de insulină și/sau a aportului alimentar.
    Insulina aspart forma premixată 30 se administrează strict în funcție de orarul meselor. De aceea, la pacienții cu afecțiuni concomitente sau tratați cu alte medicamente care pot întârzia absorbția alimentelor, trebuie avut în vedere debutul rapid al acțiunii.
    Modificări ale concentrației, mărcii (producătorul), tipului, speciei și/sau metodei de fabricație) pot face necesară modificarea dozei. La pacienții tratați cu Insulina aspart forma premixată 30 poate fi necesară modificarea posologiei folosită în cazul insulinei lor uzuale. Dacă este necesară modificarea dozei, aceasta se poate face de la prima doză sau în timpul primelor săptămâni sau luni de tratament.
    Experiența clinică privind folosirea insulinei aspart în timpul sarcinii este limitată. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu Insulina aspart forma premixată 30. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil. Totuși, poate fi necesară ajustarea dozei de Insulină aspart forma premixată 30.
    Asocierea Insulină aspart forma premixată 30 cu pioglitazonă trebuie avută în vedere numai după o evaluare clinică a riscului pacientului de dezvoltare a unor semne sau simptome de insuficiență cardiacă, surplus ponderal și edeme.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina aspart forma premixată 30 sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină și de aceea, pe durata intensificării dozajului, este necesară o atenție specială.
    Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 14 cod (A018E): DCI INSULINUM ASPART a fost modificat de pct. 7 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI INSULINUM GLULIZINA
    Insulina glulizina este un analog de insulină umană cu acțiune rapidă produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conține insulină glulizină 100 Unități (echivalent cu 3,49 mg)I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina
    Adulții și copii peste 6 ani cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze și mod de administrare1. Regimul de doze de Insulină glulizin trebuie ajustat individual.2. Insulina glulizin trebuie utilizată în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acțiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală și poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.3. Insulina glulizin trebuie administrată cu puțin timp (0 - 15 min) înainte de masă, în timpul mesei sau imediat după masă.4. Insulina glulizin trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau mușchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiași regiuni (abdomen, coapsă sau mușchi deltoid), locurile injectării și ale perfuzării trebuie alternate de la o injecție la alta. Viteza absorbției și, consecutiv, debutul și durata acțiunii, pot fi influențate de locul injectării, exercițiul fizic și alți factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbție puțin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.
    Insulina glulizin poate fi administrată intravenos. Administrarea pe această cale trebuie efectuată de către personalul medicalIII. Monitorizarea tratamentului
    În timpul tratamentului cu insulină se recomandă determinări repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cât și hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar și consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizin.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
    HipoglicemieV. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale. O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Trecerea unui pacient la un nou tip sau la o altă marcă de insulină trebuie făcută sub supraveghere medicală strictă.
    Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.
    Datele provenite din utilizarea insulinei glulizin la gravide sunt limitate.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina glulizin sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet sau medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 14 bis cod (A0119E) DCI: INSULINUM GLULIZINA a fost introdus de pct. 9 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: PIOGLITAZONUMI. Criterii de includere în tratamentul specific:1. În monoterapie:– la pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat, și la care valoarea HbA1c este >/= 7%, deși măsurile de respectare a stilului de viață au fost aplicate și respectate de cel puțin 3 luni.
    Insulinorezistență importantă este sugerată de:– indice de masă corporală, în continuare IMC >/= 30 kg/mp– circumferința abdominală, în continuare CA > 94 cm la bărbați și > 80 cm la femei– alte elemente ale sindromului metabolic.2. În terapie orală dublă, în asociere cu:– metformin, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c >/= 7%)– un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranță la metformin sau pentru care metforminul este contraindicat, glicemia fiind insuficient controlată, deși măsurile de respectare a stilului de viață și administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doză maximă tolerată, au fost aplicate de cel puțin 3 luni. (valoarea HbA1c >/= 7%).3. În terapie orală triplă– la pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c >/= 7%.4. Pioglitazona este, de asemenea, indicată în combinație cu insulină, la pacienții cu DZ tip 2 și insulinorezistență importantă, care nu tolerează metforminul sau la care este contraindicat și la care HbA1c este >/= 7%, în ciuda măsurilor de modificare a stilului de viață și a administrării unei insulinoterapii în doze adecvate, pe o perioadă de minim 3 luni.II. Doze
    Pioglitazona: 15 - 30 mg/zi și, în caz de neatingere a țintei după 3 luni (HbA1c < 7%), doza se poate crește la 45 mg/zi.
    În asocierea cu insulină, doza curentă de insulină poate fi păstrată după inițierea tratamentului cu pioglitazonă. Dacă pacienții raportează hipoglicemie, doza de insulină trebuie scăzută.III. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice1. Monitorizarea și evaluarea eficienței terapiei se realizează după cum urmează:
    a) de către medicul prescriptor, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici și paraclinici;
    b) clinic: toleranța individuală, semne și simptome de reacție alergică, evaluarea funcției renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situația clinică o impune;
    c) prin determinarea valorii glicemiei bazale și postprandiale în funcție de fiecare caz în parte și evaluarea HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, la 6 și 12 luni
    (la 06-02-2018, Subpunctul 1, punctul III, pozitia 15, Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 1 din ANEXA la ORDINUL nr. 89 din 25 ianuarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 112 din 06 februarie 2018 )
    2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandiale (acolo unde este posibil, și a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse. La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.4. După atingerea și menținerea țintelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.IV. Contraindicații– hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți– insuficiență cardiacă sau istoric de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA I până la IV)– insuficiență hepatică– cetoacidoză diabetică– neoplasm de vezică urinară confirmat în prezent sau antecedente de neoplasm de vezică urinară– hematurie macroscopică neinvestigată– boala cardiacă ischemică.V. Precauții

    Retenția hidrică și insuficiență cardiacă.
    Monitorizarea funcției hepatice.
    Tulburări oculare.
    Creșterea greutății corporale: greutatea pacientului trebuie determinată periodic.
    Anemia.
    Hipoglicemia.
    Tulburări osoase.
    Nu se vor folosi tiazolidindione la pacienții dializați.
    Comprimatele de pioglitazonă conțin lactoză și de aceea nu trebuie administrate la pacienții cu afecțiuni ereditare rare de intoleranță la galactoză, deficit de lactază sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
    ----------
    Pct. VII din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 15 (A020E): DCI PIOGLITAZONUM a fost modificat de pct. 3 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 15 cod (A020E): DCI TIAZOLIDINDIONE a fost modificat de pct. 11 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI ACIDUM TIOCTICUM (ALFA-LIPOICUM)
    I. Criterii de includere în tratamentul specific:
    Acidul alfa-lipoic este indicat pentru tratamentul tulburărilor senzitive din polineuropatia diabetică.
    II. Doze și mod de administrare
    La adulți, în cazul tulburărilor senzitive din polineuropatie diabetică, doza recomandată este de 600 mg acid alfa-lipoic pe zi.

    Modul și durata de administrare
    Medicamentul poate fi administrat independent de mese, cu suficient lichid.
    (Deoarece acidul alfa-lipoic interacționează cu alimentele, se recomandă administrarea medicamentului a jeun, pentru a îmbunătăți absorbția).
    Deoarece polineuropatia diabetică este o boală cronică, poate fi necesar tratament cronic. Decizia asupra fiecărui caz trebuie să aparțină medicului care tratează pacientul.
    III. Contraindicații
    Acidul alfa-lipoic este contraindicat la pacienții cu hipersensibilitate cunoscută la acid alfa-lipoic sau la oricare dintre excipienții produsului.
    IV. Atenționări și precauții speciale
    La copii și adolescenți nu se recomandă tratamentul cu acidul alfa-lipoic, deoarece nu există experiență clinică pentru aceste grupe de vârstă.
    Deoarece nu sunt disponibile date cu privire la siguranța administrării acidului alfa-lipoic în timpul sarcinii, se recomandă ca pacienta, după apariția sarcinii, să nu continue să utilizeze acidul alfa-lipoic decât la recomandarea medicului.
    Nu se cunoaște dacă acidul alfa-lipoic se excretă în laptele matern. De aceea, acidul alfa-lipoic nu trebuie administrat niciodată în timpul alăptării.
    Interacțiuni cu alte produse medicamentoase, alte interacțiuni
    Nu se poate exclude faptul că administrarea concomitentă a acidului alfalipoic poate diminua efectului cisplatinei. Efectul insulinei și antidiabeticelor orale de scădere a glicemiei crescute, poate fi potențat. De aceea, se recomandă un control glicemic repetat, mai ales la începutul terapiei cu acid alfa-lipoic. În cazuri izolate, poate fi necesară scăderea dozei de insulină, respectiv de antidiabetice orale, pentru a evita apariția hipoglicemiilor.
    În timpul tratamentului cu acidul alfa-lipoic este contraindicat consumul de alcool etilic, deoarece alcoolul etilic și metaboliții acestuia scad efectul terapeutic al acidului alfa-lipoic.
    V. Reacții adverse
    Până în prezent nu s-au raportat reacții adverse după administrarea de preparate medicamentoase care conțin acid alfa-lipoic. Totuși, reacțiile adverse care sunt cunoscute că apar după administrare intravenoasă nu poate fi exclusă cu certitudine în relația administrării acestor comprimate filmate. Ocazional, după administrarea rapidă în perfuzie pot să apară cefalee, dispnee, care ulterior dispar spontan. La locul de puncție sau sistemic, pot să apară reacții alergice cu urticarie și erupții cutanate locale sau chiar șoc. În cazuri izolate, după administrarea intravenoasă a medicamentului, s-au observat crampe musculare, diplopie, purpură și trombocitopatii. În cazuri izolate, datorită creșterii utilizării glucozei, pot să apară hipoglicemii.
    VI. PRESCRIPTORI
    Inițierea terapiei se face de către medicii din specialitatea diabet zaharat, nutriție și boli metabolice și/sau medici cu competență/atestat în diabet și/sau medici din specialitatea neurologie; continuarea terapiei se poate face și de către medicii de familie în doza și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
    -------------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 16, cod (A021E) a fost modificat și înlocuit potrivit anexei 2 din ORDINUL nr. 361/238/2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 255 din 8 aprilie 2014, conform subpct. 2) al pct. 2 al art. I din același act normativ.

    DCI: SITAGLIPTINUMI. Criterii de includere în tratamentul specific tratamentul diabetului zaharat de tip 2:– sub formă de monoterapie la pacienți controlați inadecvat doar prin dietă și exercițiu fizic și pentru care metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicațiilor sau intoleranței;– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu metformin, când dieta și exercițiul fizic plus metforminul doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat;– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree, când dieta și exercițiul fizic plus sulfonilureea în monoterapie la doza maximă tolerată nu realizează un control glicemic adecvat și când metforminul nu poate fi utilizat datorită contraindicațiilor sau intoleranței;– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, pentru îmbunătățirea controlului glicemic, în asociere cu o sulfoniluree și metformin, când dieta și exercițiul fizic plus terapia duală cu aceste medicamente nu realizează un control glicemic adecvat;– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, în asociere cu agoniști PPARγ când dieta și exercițiul fizic plus agoniștii PPARγ în monoterapie nu realizează un control glicemic adecvat;– la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sub formă de terapie adăugată tratamentului cu insulină (cu sau fără metformin), când dieta și exercițiul fizic plus doza stabilă de insulină nu realizează un control glicemic adecvat;
    (la 06-02-2018, Punctul I din protocolul terapeutic corespunzător poziției 17 din Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 2, ANEXA la ORDINUL nr. 89 din 25 ianuarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 112 din 06 februarie 2018 )
    II. Doze și mod de administrare

    Doza de sitagliptină este de 100 mg, o dată pe zi. Se menține doza de metformin sau de agonist PPARy, iar sitagliptina se administrează concomitent. În cazul în care sitagliptina este administrat în asociere cu o sulfoniluree sau insulină, trebuie avută în vedere utilizarea unei doze mai mici de sulfoniluree, pentru a diminua riscul hipoglicemiei. În cazul în care este omisă o doză de sitagliptină, aceasta trebuie administrată imediat după ce pacientul își amintește. Nu trebuie administrată o doză dublă în aceeași zi.III. Monitorizarea și evaluarea eficienței terapiei se realizează după cum urmează:
    a) de către medicul prescriptor, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici și paraclinici;
    b) clinic: toleranța individuală, semne și simptome de reacție alergică, evaluarea funcției renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situația clinică o impune;
    c) prin determinarea valorii glicemiei bazale și postprandiale în funcție de fiecare caz în parte și evaluarea HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, la 6 și 12 luni.
    (la 06-02-2018, Punctul III din protocolul terapeutic corespunzător poziției 17 din Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 2, ANEXA la ORDINUL nr. 89 din 25 ianuarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 112 din 06 februarie 2018 )
    IV. Contraindicații

    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare1. Generale Inhibitorii DPP 4 nu trebuie utilizați la pacienți cu diabet zaharat tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice.2. Hipoglicemia în cazul utilizării în asociere cu un alt antidiabetic oral. În studiile clinice în care s-au administrat inhibitorii DPP-4 în monoterapie și în asociere cu medicamente care nu sunt cunoscute ca determinând hipoglicemie (de exemplu, metformin sau pioglitazonă), frecvența apariției hipoglicemiilor a fost similară cu cele raportate la pacienții la care s-a administrat placebo. În cazul asocierii inhibitorilor DPP-4 (sitagliptina) cu sulfonilureice se impune reducerea dozei de sulfoniluree.3. Pacienții cu insuficiență renală: Nu este necesară ajustarea dozei de sitagliptina la pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei [ClCr] > 50 ml/min). La pacienții cu insuficiență renală moderată ([ClCr] >30 până la < 50 ml/min) doza de sitagliptină este de 50 mg/zi. La pacienții cu insuficiență renală severă ([ClCr] < 30 ml/min) sau cu boală renală în stadiul terminal necesitând hemodializă sau dializă peritoneală doza de sitagliptina este de 25 mg/zi, tratamentul poate fi administrat indiferent de momentul dializei.4. Pacienți cu insuficiență hepatică: Nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată. Sitagliptina nu a fost evaluată la pacienții cu insuficiență hepatică severă.5. Pancreatita acută: utilizarea inhibitorilor DPP-4 a fost asociată cu riscul de a dezvolta pancreatită acută. Pacienții trebuiesc informați despre simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală severă, persistentă. Remisiunea pancreatitei a fost observată după întreruperea administrării de sitagliptin (cu sau fără tratament de susținere). Dacă se suspectează pancreatita, sitagliptinul și alte medicamente potențial suspecte, trebuiesc întrerupte; dacă pancreatita acută este confirmată, tratamentul cu sitagliptin nu trebuie reluat. Se recomandă prudență la pacienții cu antecedente de pancreatită.6. Copii și adolescenți: Inhibitorii DPP-4 nu sunt recomandați la copii și adolescenții cu vârsta sub 18 ani datorită lipsei datelor privind siguranța și eficacitatea medicamentului.7. Sarcina și alăptarea: Nu există date adecvate privind utilizarea inhibitorilor DPP- 4 la femeile gravide și în cursul alăptării.VI. Efecte adverse:– cefalee;– susceptibilitate crescută pentru infecții la nivelul căilor aeriene superioare.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu gliptine va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către un specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
    ----------
    Pct. VIII din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 17 cod (A022E): DCI SITAGLIPTINUM a fost modificat de pct. 4 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 17 cod (A022E): DCI SITAGLIPTINUM a fost modificat de pct. 12 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: INSULINUM DETEMIR
    Insulina detemir este un analog de insulină cu acțiune prelungită utilizat ca insulină bazală. 1 ml soluție conține insulină detemir 100 unități (echivalent la 14,2 mg). Insulina detemir este produsă pe Saccharomyces cerevisiae prin tehnologie ADN recombinant.I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină detemir
    Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 1 an sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.II. Doze și mod de administrare:1. Insulina detemir poate fi utilizat în monoterapie ca insulină bazală sau în combinație cu o insulină bolus. De asemenea poate fi utilizat în combinație cu medicamente antidiabetice orale și/sau agoniști de receptor GLP-1. În situațiile în care insulina detemir este administrată în combinație cu medicamente antidiabetice orale sau este adăugată la agoniști de receptor GLP-1, se recomandă să fie administrată o dată pe zi.2. Când se utilizează ca parte a unei terapii insulinice de tip bazal-bolus, insulina detemir trebuie administrată o dată sau de două ori pe zi, în concordanță cu necesitățile pacientului. Doza de insulină detemir trebuie ajustată individual. La pacienții care necesită două doze zilnice pentru optimizarea controlului glicemiei, doza de seară poate fi administrată seara sau înainte de culcare.
    Insulina detemir se administrează doar subcutanat. NU trebuie administrată intravenos, deoarece poate determina hipoglicemie severă. Administrarea intramusculară trebuie de asemenea, evitată. Insulina detemir nu trebuie utilizată în pompele de perfuzare a insulinei.3. Se administrează subcutanat prin injectare în peretele abdominal, coapsă, braț, regiunea deltoidiană sau în regiunea gluteală. Locurile de injectare trebuie întotdeauna schimbate în cadrul aceleiași regiuni anatomice pentru a evita lipodistrofia. Durata de acțiune variază în funcție de doză, locul de injectare, fluxul sanguin, temperatură și nivelul activității fizice.4. Înlocuirea altor insuline cu acțiune prelungită sau intermediară cu Insulina detemir, poate necesita ajustarea dozei și a momentului administrării. Ca în cazul tuturor insulinelor, monitorizarea atentă a glicemiei este recomandată în timpul înlocuirii și în timpul primelor săptămâni după aceasta.4. Poate fi necesară ajustarea tratamentului antidiabetic concomitent (doza și/sau momentul administrării antidiabeticelor orale sau a insulinelor cu acțiune scurtă/rapidă asociate).5. Insulina detemir poate fi administrată la pacienții vârstnici, cu vârsta ≥ 65 de ani. Conform Rezumatului Caracteristicilor Produsului, la vârstnici și la pacienții cu afectare renală sau hepatică, monitorizarea glicemiei trebuie intensificată și dozele de insulină detemir ajustate în funcție de necesitățile individuale.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină detemir, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la insulina detemir sau la oricare dintre excipiențiV. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare1. Insulina detemir nu trebuie administrată intravenos, deoarece aceasta poate determina hipoglicemii severe. Trebuie evitată administrarea intramusculară.2. Dacă insulina detemir este amestecată cu alte preparate insulinice, profilul de acțiune al uneia sau al ambelor componente se va modifica. Amestecarea insulinei detemir cu analogi de insulină cu acțiune rapidă, de exemplu insulina aspart, are ca rezultat un profil de acțiune cu un efect maxim mai scăzut și mai întârziat comparativ cu cel al injectării separate. De aceea, amestecarea insulinei cu acțiune rapidă și a Insulinei detemir trebuie evitată.3. Sarcina și alăptarea. Tratamentul cu insulină detemir poate fi luat în considerare în timpul sarcinii, dar trebuie evaluat orice potențial beneficiu comparativ cu posibilitatea creșterii riscului unui rezultat nedorit al sarcinii. Datele de siguranță colectate după punerea pe piață a produsului nu au arătat reacții adverse generate de insulina detemir asupra sarcinii și nici malformații sau toxicitate fetală/neonatală.
    Alăptarea
    Nu se cunoaște dacă insulina determir se excretă în laptele uman. Nu sunt anticipate efecte metabolice ale insulinei detemir pentru nou-născuți/copii alăptați deoarece insulina detemir este o peptidă care se transformă în aminoacizi în tractul gastrointestinal uman. Femeile care alăptează pot necesita ajustarea dozei de insulină și a dietei.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulină detemir sunt în principal dependente de doză și datorate efectului farmacologic al insulinei. Hipoglicemia este o reacție adversă frecventă. Poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Reacțiile la locul de injectare sunt întâlnite mai frecvent în timpul tratamentului cu Insulină detemir, decât în timpul tratamentului cu insulină umană. Aceste reacții includ eritem, inflamare, contuzie, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 18 cod (A023E): DCI INSULINUM DETEMIR a fost modificat de pct. 13 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: INSULINUM GLARGINE
    Insulina glargin este un analog de insulină umană cu durată lungă de acțiune produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe tulpini de Escherichia coli.
    Insulina glargin se poate prezenta sub forma insulina glargin 100 unități/ml (echivalent cu 3,64 mg) inovativ sau biosimilar și insulina glargin 300 unități/ml (echivalent cu 10,91 mg).I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină glargin
    Insulina glargin este indicată pentru adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
    Insulina glargin 300 unități/ml este indicată pentru tratamentul diabetului zaharat la adulți. Siguranța și eficacitatea insulinei glargin 300 unități/ml la copii și adolescenți cu vârsta sub 18 ani nu au fost stabilite.II. Doze și mod de administrare1. Insulina glargin trebuie administrată o dată pe zi, oricând în timpul zilei, însă la aceeași oră în fiecare zi. Dozele și momentul administrării insulinei glargin trebuie adaptate individual. La pacienții cu diabet zaharat tip 2, insulina glargin poate fi administrată și în asociere cu antidiabetice orale.2. Stabilirea dozei de insulină și a algoritmului de ajustare al acesteia se va face de către medicul specialist diabetolog pentru fiecare pacient în parte în funcție de necesarul de insulină stabilit pe baza evaluării clinico-biochimice, a obiectivelor de tratament stabilite și a prezenței concomitente și a altor măsuri terapeutice.3. Insulina glargin se administrează pe cale subcutanată, prin injectare la nivelul peretelui abdominal, regiunii deltoidiene sau a coapsei.
    Locurile de injectare din cadrul unei regiuni de injectare aleasă trebuie alternate de la o injecție la alta.4. Insulina glargin nu trebuie administrată intravenos. Durata prelungită de acțiune a Insulinei glargin este dependentă de injectarea sa în țesutul subcutanat. Administrarea intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulină glargin, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la insulina glargin sau la oricare dintre excipienți.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    La pacienții cu insuficiență hepatică sau la pacienții cu insuficiență renală moderată/severă. Sarcina și alăptarea. Pentru insulina glargin nu sunt disponibile date clinice din studii controlate privind utilizarea sa la în cursul sarcinii și alăptării.
    Utilizarea insulinei glargin poate fi luată în considerare în timpul sarcinii, dacă este necesar din punct de vedere clinic.
    Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.VI. Reacții adverse
    Hipoglicemia, în general cea mai frecventă reacție adversă la tratamentul cu insulină, poate să apară dacă doza de insulină este prea mare în raport cu necesarul de insulină. Momentul apariției hipoglicemiei depinde de profilul de acțiune al insulinelor utilizate și, de aceea, se modifică atunci când se schimbă regimul terapeutic.
    Reacții la locul injectării. Aceste reacții includ eritem, durere, prurit, urticarie, edem sau inflamație. Cele mai multe reacții minore la insuline la nivelul locului de administrare se remit, de regulă, în decurs de câteva zile până la câteva săptămâni.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet sau medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 19 cod (A024E): DCI INSULINUM GLARGINE a fost modificat de pct. 14 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: COMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN)
    Substanța activă: fiecare comprimat conține pioglitazonă 15 mg (sub formă de clorhidrat) și clorhidrat de metformină 850 mg.I. Criterii de includere în tratamentul specific:
    Combinația este indicată pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat de tip 2, mai ales al celor supraponderali, care nu pot obține un control suficient al glicemiei numai cu doza maxim tolerată de metformină administrată pe cale orală.II. Doze și mod de administrare1. Doza obișnuită de Combinație este de 30 mg/zi pioglitazonă plus 1700 mg/zi clorhidrat de metformină (această doză se obține cu un comprimat de Combinație 15 mg/850 mg, administrat de două ori pe zi). Înainte ca pacientului să i se administreze Combinația trebuie luată în considerare creșterea treptată a dozei de pioglitazonă (adăugată dozei optime de metformină). Dacă este adecvat din punct de vedere clinic, se poate lua în considerare trecerea directă de la monoterapia cu metformină la Combinație.2. Administrarea de Combinație în timpul mesei sau imediat după aceea poate reduce simptomele gastrointestinale asociate cu metformină.III. Contraindicații
    Combinația este contraindicată la pacienții cu:– Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți– Insuficiență cardiacă sau antecedente de insuficiență cardiacă (stadiile NYHA de la I la IV)– Boală cronică sau acută, care ar putea determina hipoxie tisulară, cum ar fi insuficiență cardiacă sau respiratorie, infarct miocardic recent, șoc– Insuficiență hepatică– Intoxicație acută cu alcool, alcoolism– Cetoacidoză diabetică sau precomă diabetică– Insuficiență sau disfuncție renală (clearance-ul creatininei < 60 ml/min). - Afecțiuni acute cu potențial de deteriorare a funcției renale, cum ar fi:– Deshidratare– Infecție severă– Șoc– Administrare intravasculară de substanțe de contrast cu iod– AlăptareIV. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice1. Monitorizarea și evaluarea eficienței terapiei se realizează după cum urmează:
    a) de către medicul prescriptor, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici și paraclinici;
    b) clinic: toleranța individuală, semne și simptome de reacție alergică, evaluarea funcției renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situația clinică o impune;
    c) prin determinarea valorii glicemiei bazale și postprandiale în funcție de fiecare caz în parte și evaluarea HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, la 6 și 12 luni.
    (la 06-02-2018, Subunctul 1, Punctul IV din protocolul terapeutic corespunzător poziției 20 din Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 3, ANEXA la ORDINUL nr. 89 din 25 ianuarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 112 din 06 februarie 2018 )
    2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandială (acolo unde este posibil și a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare1. Acidoza lactică2. Funcția renală3. Intervenția chirurgicală4. Administrarea unei substanțe de contrast care conține iod5. Retenția de lichide și insuficiență cardiacă6. Monitorizarea funcției hepatice7. Creșterea în greutate8. Hipoglicemia9. Tulburările oculare10. Ovarele polichistice11. Altele12. Riscul de fractură trebuie avut în vedere în cazul femeilor cărora li se administrează pioglitazonă în cadrul unui tratament pe perioadă îndelungată.13. Combinația nu trebuie utilizat în timpul sarcinii și la femeile aflate în perioada fertilă care nu folosesc metode de contracepție. Nu se cunoaște dacă alăptarea determină expunerea copilului mic la medicament. De aceea, combinația nu trebuie utilizată de către femeile care alăptează.VI. Reacții adverse

    Nu s-au efectuat studii clinice terapeutice cu Combinația comprimate; cu toate acestea, s-a demonstrat bioechivalența Combinației, constând din administrarea concomitentă de pioglitazonă și metformină. Reacțiile adverse sunt prezentate în ordinea descrescătoare a gravității: tulburări hematologice și limfatice (anemie), tulburări oculare, tulburări gastro-intestinale, tulburări metabolice și de nutriție (creștere în greutate) tulburări musculo-scheletale și ale țesutului conjunctiv (artralgie) tulburări renale și ale căilor urinare (hematurie)VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.
    ----------
    Pct. VIII din Protocolul terapeutic corespunzător poziției 20 cod (A025E): DCI COMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) a fost modificat de pct. 5 din anexa la ORDINUL nr. 192/142/2017, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 152 din 28 februarie 2017.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 20 cod (A025E): DCI COMBINAȚII (PIOGLITAZONUM + METFORMIN) a fost modificat de pct. 15 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN)
    Abrogat.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției 21 cod (A026E); DCI: COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + METFORMIN) a fost abrogat de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 1.379/1.023/2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 822 din 4 noiembrie 2015.

    DCI: COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM)
    Abrogat.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției 22 cod (A027E); DCI: COMBINAȚII (ROSIGLITAZONUM + GLIMEPIRIDUM) a fost abrogat de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 1.379/1.023/2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 822 din 4 noiembrie 2015.

    DCI: EXENATIDUMI. Criterii de includere în tratamentul specific:
    A. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, la pacienții adulți cu vârsta peste 18 ani și peste, în asociere cu metformină și/sau cu derivați de sulfoniluree, la pacienții care nu au realizat control glicemic adecvat, în asociere cu alte medicamente hipoglicemiante, când terapia folosită, împreună cu dieta și exercițiul fizic nu nu asigură un bun control glicemic.1. în terapia dublă în asociere cu:– metformina, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%)– un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranța la metformină sau pentru care metformina este contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deși măsurile de respectare a stilului de viață și administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puțin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).2. în terapia triplă:– la pacienți cu DZ tip 2 la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.
    B. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament adjuvant la insulină bazală, cu sau fără metformin și/sau pioglitazonă la adulții la care nu s-a obținut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.
    II. Doze și mod de administrare
    Tratamentul cu EXENATIDA poate fi inițiat:– Cu 5 μg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (în continuare BID), timp de cel puțin o lună, pentru a îmbunătăți tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 μg BID pentru forma cu administrare zilnică pentru a îmbunătăți și mai mult controlul glicemic.– sau, în funcție de profilul pacientului, medicul poate opta pentru forma cu eliberare prelungită de 2 mg cu administrare săptămânală.
    EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineață și de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult).
    EXENATIDA nu trebuie administrată după mese. Dacă o injecție a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată.
    Există și varianta cu administrare săptămânală/eliberare prelungită a 2 mg de exenatidă.
    Administrarea se face în aceeași zi din săptămână.
    Fiecare doză trebuie administrată ca injecție subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a brațului.
    III. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice1. Monitorizarea și evaluarea eficienței terapiei se realizează după cum urmează:
    a) de către medicul prescriptor, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici și paraclinici;
    b) clinic: toleranța individuală, semne și simptome de reacție alergică, evaluarea funcției renale sau alte evaluări clinico-biochimice, acolo unde situația clinică o impune;
    c) prin determinarea valorii glicemiei bazale și postprandiale în funcție de fiecare caz în parte și evaluarea HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, la 6 și 12 luni.
    (la 06-02-2018, Punctul 1, Punctul III, protocolul terapeutic corespunzător poziției 23 din Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 4, ANEXĂ din ORDINUL nr. 89 din 25 ianuarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 112 din 06 februarie 2018 )
    2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun și postprandială (acolo unde este posibil și a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.
    IV. Contraindicații1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.V. Precauții1. La pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienții cu insuficiență renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creșterea dozei de la 5 μg la 10 μg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienții cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficiență renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)2. Pacienți cu insuficiență hepatică - La pacienții cu insuficiență hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA3. Copii și adolescenți - Nu există experiență la copii și la adolescenți sub 18 ani.4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide5. Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparație cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcție de glicemia automonitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienței celulelor beta.8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.VI. Reacții adverse
    Tulburări gastro-intestinale. Reacția adversă cea mai frecvent raportată a fost greața. Odată cu continuarea tratamentului, frecvența și severitatea tulburărilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienților.
    Reacțiile la locul injectării. De regulă, aceste reacții au fost de ușoare și nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEI
    VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.
    (la 16-11-2017, Protocolul terapeutic corespunzător poziției 23 cod (A028E): DCI EXENATIDUM din anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 2. din Anexa din 7 noiembrie 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 900 bis din 16 noiembrie 2017 )


    DCI: INSULINUM LISPRO
    Insulina lispro forma premixată 25 este un analog premixat de insulină constituit din soluție de insulină lispro 25% și suspensie de protamină a insulinei lispro 75%. - Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).
    Insulina lispro forma premixată 50 este un analog premixat de insulină constituit din soluție de insulină lispro 50% și suspensie de protamină a insulinei lispro 50%. - Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E.coli).I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulină lispro formele premixate
    Insulina lispro formele premixate 25 și 50 sunt indicate pentru tratamentul pacienților cu diabet zaharat care necesită insulină pentru menținerea homeostaziei glucozei. Administrarea la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.II. Doze și mod de administrare1. Doza de Insulină lispro este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.2. Insulina lispro forma premixată 25 și forma premixată 50 trebuie administrate numai prin injectare subcutanată. După administrarea subcutanată se observă debutul rapid și atingerea precoce a activității maxime. Aceasta permite ca Insulina lispro forma premixată 25 și forma premixată 50 să poată fi administrate foarte aproape de momentul mesei. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Insulinei lispro formă premixată 25 sau 50, este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică.III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina lispro forma premixată 25 sau 50, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro formă premixată.IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți
    HipoglicemiaV. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulino-dependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile. Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
    Administrarea insulinei lispro mixată (25/50) la copii sub 12 ani trebuie luată în considerare numai în cazul în care se așteaptă un beneficiu comparativ cu insulina obișnuită.
    Dacă este utilizată asocierea cu pioglitazonă, pacienții trebuie supravegheați pentru identificarea de semne și simptome ale insuficienței cardiace, creștere în greutate și edeme.VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Insulina lispro sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă.VII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet, medici desemnați.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 24 cod (A029E): DCI INSULINUM LISPRO a fost modificat de pct. 17 din anexa la ORDINUL nr. 1.463/1.036/2016, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1.050 din 27 decembrie 2016.

    DCI: ALGLUCOSIDASUM ALFA
    I. Definiție
    Boala Pompe (glicogenoza tip II) este o boală monogenică (cu transmitere autozomal recesivă) a metabolismului glicogenului, datorată deficitului unei hidrolaze acide lizozomale, alfa-glucozidaza, care determină acumulare consecutivă de glicogen în toate țesuturile indivizilor afectați. A fost descrisă în urmă cu 50 ani.
    Frecvența este diferit raportată în diferite zone geografice, estimarea medie fiind de 1/40.000.

    II. Forme clinice
    Boala se manifestă printr-un spectru clinic, care are în comun miopatia, de severitate variabilă, dar diferă prin vârsta de debut, implicarea altor organe și severitatea evoluției.
    Cea mai severă este forma clasică (generalizată, infantilă), cu debut precoce la vârsta de sugar, caracterizată prin: cardiomegalie, hepatomegalie, hipotonie, cu evoluție infaustă înaintea vârstei de 2 ani, prin insuficiență cardio-respiratorie.
    Boala Pompe poate debuta și după vârsta de sugar ("late-onset"), în copilărie, adolescență (forma juvenilă) sau chiar la vârsta de adult (din a doua până în a șasea decadă de vârstă) - forma adultă, în care este afectată, în mod esențial, musculatura scheletică, de obicei fără suferință cardiacă. Evoluția este, în general, lent progresivă (mai rapidă la cei cu debut la vârsta mai mică), conducând la invaliditate și - prin afectare musculară proximală - la insuficiență respiratorie.
    Acumularea de glicogen este masivă la nivelul cordului, musculaturii scheletice și în ficat în forma generalizată și este mai redusă și limitată de obicei la musculatura scheletică în forma cu debut tardiv.
    Criteriile diagnostice sunt nespecifice și specifice.
    Criteriile nespecifice:– clinic:
    ● pentru forma infantilă: hipotonie musculară extremă, cardiomegalie, hepatomegalie și macroglosie (raportate la: 96%; 95%; 82% și respectiv 62% dintre pacienți), cu debut la sugar sau cel târziu până la 2 ani;
    ● pentru forma juvenilă: hipotonie musculară, cardiomegalie, hepatomegalie și macroglosie (raportate la: 100%; 6%; 29% și respectiv 8% dintre pacienți, cu debut între 1-15 ani;
    ● pentru forma adultă: miopatia, hepatomegalia și macroglosia (raportate la: 100%; 4% și respectiv 4% dintre pacienți), cu debut după vârsta de 15 ani.– EMG: traseu de tip miogen;– Ecocardiografie; EKG;– ecografie hepatică (volum hepatic);– probe funcționale respiratorii (la vârsta la care este posibil);– enzime serice: PCK, TGP, TGO cu valori crescute;– biopsia musculară: conținut crescut de glicogen.
    Criterii specifice– enzimatic: dozarea alfa-glucozidazei în leucocite (sau: fibroblaști, țesut muscular). Valoarea acesteia la pacienții cu forma infantilă este practic nulă; la cei cu debut tardiv, se situează de obicei sub 20% din valoarea martorilor;– molecular: analiza ADN pentru decelarea mutațiilor la nivelul genei alfa-glucozidazei (localizată pe 17 q; 20 exoni). Criteriul molecular nu este obligatoriu pentru diagnostic.

    III. Tratamentul specific al bolii Pompe, recent disponibil, este un tratament de substituție enzimatică cu aglucosidasum alfa (preparat comercial Myozyme).
    Posologia recomandată este de 20 mg/kg/doză, în perfuzie i.v., la 2 săptămâni interval.

    IV. Criteriul de includere în tratament:– pacienți simptomatici cu diagnostic confirmat specific (enzimatic); acesta nefiind posibil deocamdată în țara noastră, se stabilește prin colaborarea cu laboratoare de profil din străinătate.
    V. Monitorizarea tratamentului– examen fizic;– enzime musculare;– ecocardiografie, EKG, ecografie hepatică;– probe funcționale respiratorii (la vârsta la care este posibilă efectuarea acestora);– chestionare de autoevaluare a calității vieții (la vârsta la care este posibil sau prin informații furnizate de părinți).
    Singurul pacient din țara noastră cu glicogenoză tip II (late-onset), diagnosticat specific, este monitorizat în Centrul de Patologie Genetică din Clinica Pediatrie I Cluj.
    VI. Criterii de excludere din tratament– efecte adverse severe ale terapiei: dispnee, tahicardie, dureri precordiale (foarte rare de altfel) sau angioedem (excepțional semnalat);– lipsa de complianță la tratament.
    VII. Prescriptori: medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină Internă, Neurologie.
    (la 16-11-2017, Punctul VII. din Anexa nr. 1 a fost modificat de Punctul 3. din Anexa din 7 noiembrie 2017, publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 900 bis din 16 noiembrie 2017 )

    DCI: RIMONABANTUM
    Abrogat.
    ----------
    Protocolul terapeutic corespunzător poziției 26 cod (A031E); DCI: RIMONABANTUM a fost abrogat de pct. 21 al art. I din ORDINUL nr. 1.379/1.023/2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 822 din 4 noiembrie 2015.


    PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

    Diabetul zaharat definește o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic și proteic, rezultate din deficiența în insulinosecreție, insulinorezistență sau ambele și care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).

    Clasificarea etiologică a diabetului zaharat (DZ)
    ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │Diabet Zaharat tip 1 │
    │- autoimun │
    │- idiopatic │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Diabet Zaharat tip 2 │
    │- cu predominanța insulinorezistenței asociată cu deficit relativ de │
    │ insulină │
    │- cu predominanța deficitului secretor asociat cu insulinorezistență │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare) │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Diabet Gestațional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) │
    └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


    CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ ȘI STADIALĂ A DIABETULUI
    ┌───────────┬─────────────┬─────────────────────────────────────────────┐
    │Stadii │Normoglicemie│ Hiperglicemie │
    │evolutive │ │ │
    ├───────────┼─────────────┼──────────┬──────────────────────────────────┤
    │Tipuri │Glicoreglare │Alterarea │ Diabet zaharat │
    │de diabet │normală │toleranței├───────────┬────────┬─────────────┤
    │ │ │la gluc. │Nu necesită│Necesită│Necesită │
    │ │ │Glicemie │insulină │insulină│insulină │
    │ │ │bazală │ │pentru │pentru │
    │ │ │modificată│ │control │supraviețuire│
    ├───────────┼─────────────┼──────────┼───────────┼────────┼─────────────┤
    │ │ │ │ │ │ │
     │DZ tip 1   │     ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→     │
    │ │ │ │ │ │ │
    │DZ tip 2 │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
    │ │ │ │ │ │ │
    │Alte │ │ │ │ │ │
    │tipuri │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
    │specifice │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │
    │Diabet │ ←───────┼──────────┼───────────┼────────┼───────→ │
    │gestațional│ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │
    └───────────┴─────────────┴──────────┴───────────┴────────┴─────────────┘


    Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viață, îmbătrânirii populației, urbanizării, care au drept consecințe modificări ale alimentației, adoptarea unui stil de viață sedentar și dezvoltarea obezității. Prevalența DZ diferă semnificativ în funcție de populația studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic și stilul de viață. Predicțiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare și conform aprecierilor ADA, prevalența DZ va atinge 9%.
    Obiectivul protocolului este de a recomanda diabetologilor criteriile cele mai avantajoase din punct de vedere financiar și care păstrează în același timp calitatea îngrijirii persoanelor cu diabet zaharat (DZ). Deoarece insulina este utilizată în tratamentul ambelor tipuri de DZ, în cuprinsul protocolului se fac referințe la utilizarea insulinei atât în DZ de tip 2, cât și în DZ de tip 1.
    DZ tip 2 este caracterizat prin insuficiența beta-celulară progresivă, rezistență la insulină și creșterea producției hepatice de glucoză. Diferitele modalități terapeutice reflectă atât acest caracter progresiv cât și heterogenitatea bolii rezultată, între altele, din asocierea în cote-părți diferite ale acestor defecte patogenetice principale.
    Protocolul sugerează modalități generale de abordare terapeutică (farmacologice și nefarmacologice) în DZ nou descoperit, precum și pe parcursul istoriei naturale a bolii.
    Țintele terapeutice sunt cele menționate în ghidurile IDF, ADA și EASD. Aplicarea lor va fi însă individualizată în funcție de situația clinică, vârstă, prezența comorbidităților și de speranță de viață.

    Tratamentul nefarmacologic
    Scop: modificarea stilului de viață.
    Se bazează pe educație medicală terapeutică, vizând în principal dietoterapia și efortul fizic.
    Tratamentul nefarmacologic este menținut obligatoriu pe tot parcursul bolii.
    Poate fi încercat, ca unică modalitate terapeutică, doar la pacienții cu forme ușoare de DZ (de exemplu la pacienții la care după 3 luni de terapie cu metformin, în doze minime, se ating țintele terapeutice).

    Tratamentul farmacologic
    Antidiabetice orale:– în monoterapie– în terapie combinată
    Insulinoterapia

    Antidiabeticele orale1. Monoterapia
    Biguanidele sunt prima opțiune terapeutică, de la dg. DZ.
    În cazul în care pacientul prezintă intoleranță la biguanide și are IMC < 30 kg/m² se indica monoterapie cu sulfonilureice.
    Inițial dozele de biguanide vor fi mici, cu posibilitatea creșterii ulterioare, în funcție de toleranță și răspuns.
    Eficiența tratamentului se evaluează la 1-3 luni.
    Dacă nu se obțin țintele terapeutice, în condițiile complianței la tratament și regim alimentar, se poate trece la terapie combinată. În privința acesteia, prima opțiune este un sulfonilureic.2. Terapia orală combinată
    Se instituie când:
    a. monoterapia orală este ineficientă
    b. la pacienți cu DZ tip 2 nou descoperit, cu glicemie a jeun ≥ 240 mg/dL, dar < 300 mg/dL (corpi cetonici urinari absenți) și/sau HbA1c ≥ 9,0% dar < 10,5%:– BMI ≥ 25 Kg/m²:
    biguanide asociate cu sulfonilureice sau tiazolidindione. Dozele vor fi titrate, în funcție de răspunsul glicemic, eventual până la atingerea dozelor "maximale".
    În cazul în care, sub tratament cu doze maximale în terapie combinată dubla, țintele glicemice nu pot fi atinse sau menținute (la pacient compliant), este indicată instituirea insulinoterapiei sau asocierea tripla de ADO.
    – BMI < 25 Kg/m²:
    dacă simptomatologia nu este pregnantă, se poate institui tratamentul combinat: Sulfonilureic + biguanid până la atingerea dozelor maximale.
    Dacă simptomatologia hiperglicemică este pregnantă (sete, poliurie) și se însoțește de scădere ponderală, se poate opta pentru insulinoterapie (de preferat, dar nu obligator, insulină rapidă în trei prize, inițial). Ulterior, pe parcursul spitalizării tratamentul se poate individualiza prin adoptarea schemei de tratament cu insulină care servește cel mai bine sănătatea și calitatea vieții pacientului, sau se poate tenta farmacoterapia orală, dacă sunt premise de succes.
    În funcție de comorbidități, contraindicații sau intoleranță la ADO, se poate opta de la început pentru tratament cu insulină.

    c. glicemia a jeun ≥ 300 mg/dL și/sau HbA1c ≥ 10,5%. În această situație de obicei spitalizarea este necesară și, cel puțin inițial, se impune tratamentul cu insulină. În funcție de evoluția ulterioară (echilibrare metabolică rapidă, necesar de insulină în scădere) se poate încerca înlocuirea insulinoterapiei cu farmacoterapie orală.
    3. Insulinoterapia
    Conform UKPDS, în momentul diagnosticului, pacienții cu DZ tip 2 prezintă o reducere cu 50% a funcției beta-celulară. Ulterior, funcția beta-celulara continuă să scadă progresiv cu o rată de aproximativ 4% pe an. În consecință, mai devreme sau mai târziu, un procent important al bolnavilor cu DZ tip 2 devin insulinonecesitanți.
    În funcție de anumite stări sau comorbidități, insulinoterapia este indicată în:– sarcină și lactație, intervenții chirurgicale, boli hepatice sau renale într-o fază evolutivă avansată, stări acute severe.– pacienții care nu tolerează ADO sau au contraindicații la ADO– la pacienții cu terapie orală în doze maximale care, în pofida complianței la tratament, nu pot atinge țintele terapeutice.– la pacienții cu DZ tip 2 nou descoperit cu glicemia a jeun ≥ 300 mg/dL și/sau HbA1c > 10,5%.– la pacienții care, în lipsa altor comorbidități, prezintă scădere ponderală progresivă.– când medicul curant consideră oportun acest lucru
    Inițierea insulinoterapiei
    Opțiunile obișnuite sunt:– insulină bazală: se folosește insulina intermediară sau cu durată de acțiune prelungită (24 ore)– insulină bifazică.– asociere de insulină bazală cu insulină prandială (cu acțiune rapidă sau scurtă)
    La pacienții cu insuficiență secundară a terapiei cu ADO, de obicei vârstnici, schema cea mai des utilizată constă în insulină bazală (insulină intermediară sau insulină cu durată lungă de acțiune) administrată la culcare (8-10 unități inițial) asociată cu ADO în cursul zilei. Dozele de insulină se titrează pentru obținerea unei glicemii a jeun < 110 mg/dL în sângele capilar sau < 125 mg/dL în plasma venoasă.
    În cazul în care pacientul nu are o secreție suficientă de insulină endogenă pentru a menține euglicemia în cursul zilei, se trece la tratament cu 2 injecții pe zi de insulină intermediară bazală sau premixată (bifazică) sau la o schemă cu injecții multiple de insulină.
    Țintele terapeutice vor fi adaptate în funcție de speranță de viață, de comorbidități, de posibilitățile pacientului de automonitorizare și control.

    ȚINTELE GLICEMICE
    IDF
    Risc scăzut Risc arterial Risc microvascular
    HbA1c ≤ 6,5% > 6,5% > 7,5%

    Glicemia a jeun
    și preprandial: < 110 ≥ 110 > 125
    (plasma venoasă)
    mg/dl

    Glicemia în sânge
    Capilar (mg/dl)
    a jeun: < 100 ≥ 100 ≥ 110
    postprandial: < 135 ≥ 135 > 160

    ADA

    HbA1c (similar DCCT): < 7,0%
    Glicemie capilară preprandială: 90-130 mg/dl
    Glicemie capilară postprandială: < 180 mg/dl


    RECOMANDĂRI
    1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiența terapiei trebuie urmărită la intervale regulate, prin determinarea glicemiei bazale, glicemiei postprandiale, HbA1c.2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a jeun și postprandială (acolo unde este posibil și a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse.4. La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport eficiență-cost cât mai bun.5. După atingerea și menținerea țintelor terapeutice se va testa posibilitatea menținerii acestora în condițiile reducerii dozelor: se va testa doza minimă eficientă.6. De regulă, tratamentul DZ tip 2 trebuie început cu metformin.7. Tripla asociere de ADO se va folosi doar în cazuri bine selectate, preferându-se introducerea, în caz de eșec al dublei asocieri de ADO, precoce a insulinoterapiei.8. Beneficiile specifice ale sulfonilureicelor se datorează și altor efecte, independente de puterea lor hipoglicemiantă. Deoarece hipoglicemia este mai puțin frecventă în cursul tratamentului cu gliquidona, glipizid, gliclazid sau glimepirid (comparativ cu tratamentul cu glibenclamid), acestea prezintă un avantaj terapeutic la pacienții vârstnici, vulnerabili la hipoglicemie, cu insuficiență renală moderată (clearance la creatinină > 60 mg/dl) și cu risc cardiovascular crescut (nu împiedică precondiționarea ischemică).9. Gliquidona, fiind lipsită de eliminare renală, și glipizida pot fi administrate la pacienții cu insuficiență renală cronică moderată.10. Tratamentul cu sulfonilureice va fi nuanțat în funcție de situațiile în care preparate specifice oferă anumite avantaje terapeutice. Dacă criteriul efectului hipoglicemiant este determinant în alegerea sulfonilureicului, atunci se va opta pentru preparatul care, la aceeași potența, are prețul cel mai redus.11. Repaglinida, fiind un regulator al glicemiei postprandiale, este indicat la persoanele cu HbA1c < 8.5% - 9,0% deoarece la această categorie de pacienți hiperglicemia postprandială este principalul contributor la creșterea HbA1c. În cadrul acestei categorii vor fi selectați cei la care modul de viață nu le permite un număr fix de mese zilnice și un orar regulat al lor.12. Tiazolidindionele (TZD): în monoterapie pot fi administrate în terapia persoanelor cu DZ tip 2, supraponderali, cu stigmatele sindromului metabolic, care au intoleranță la biguanide (sau contraindicații) și la care nu există contraindicații pentru TZD. De asemenea, pot fi administrate în asociere cu biguanide dacă monoterapia cu biguanide nu duce la atingerea țintelor terapeutice, în cazurile indicate. Prezentăm protocol separat.13. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) ameliorează controlul glicemic prin medierea creșterii valorilor hormonilor endogeni activi. Hormonii endogeni, care includ peptidul 1 glucagon-like (PGL-1) și polipeptidul insulinotrop dependent de glucoză (PIG), sunt eliberați din intestin pe tot parcursul zilei, iar concentrațiile lor cresc ca răspuns la ingestia de alimente. Acești hormoni fac parte dintr-un sistem endogen implicat în reglarea fiziologică a homeostaziei glucozei. Când concentrațiile glucozei în sânge sunt normale sau crescute, PGL-1 și PIG cresc sinteza și eliberarea insulinei din celulele beta pancreatice, prin căi de semnalizare intracelulară care implică AMP-ul ciclic. Tratamentul cu PGL-1 sau cu inhibitori ai DPP-4 pe modele animale de diabet zaharat tip 2 a demonstrat îmbunătățirea răspunsului celulelor beta la glucoză și stimularea biosintezei și eliberării insulinei. În cazul unor concentrații mai mari de insulină, preluarea glucozei în țesuturi este crescută. În plus, PGL-1 reduce secreția de glucagon din celulele alfa pancreatice. Concentrațiile reduse de glucagon, împreună cu concentrațiile mai mari de insulină, duc la o producție hepatică mai redusă de glucoză, determinând scăderea glicemiei. Efectele PGL-1 și PIG sunt dependente de glucoză, astfel încât atunci când concentrațiile glucozei în sânge sunt mici nu se observă stimularea eliberării de insulină și supresia secreției de glucagon de către PGL-1. Atât pentru PGL-1 cât și pentru PIG, stimularea eliberării de insulină este intensificată atunci când glucoza crește peste concentrațiile normale. În plus, PGL-1 nu afectează răspunsul normal al glucagonului la hipoglicemie. Activitatea PGL-1 și PIG este limitată de enzima DPP-4, care hidrolizează rapid hormonii endogeni în metaboliți inactivi. Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 împiedică hidroliza hormonilor endogeni de către DPP-4, crescând astfel concentrațiile plasmatice ale formelor active de PGL-1 și PIG. Prin creșterea valorilor hormonilor endogeni activi, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 crește eliberarea de insulină și scade valorile de glucagon, într-un mod dependent de glucoză. La pacienții cu diabet zaharat tip 2 cu hiperglicemie, aceste modificări ale valorilor insulinei și glucagonului determină scăderea hemoglobinei A(1c)(HbA(1c)) și scăderea glicemiei a jeun și postprandiale. Prezentăm protocol separat.14. Exenatida este un mimetic al incretinei care manifestă câteva acțiuni antihiperglicemice ale peptidei 1 asemănătoare glucagonului (GLP-1). Secvența de aminoacizi a exenatidei se suprapune parțial cu cea a GLP-1 uman. S-a demonstrat că exenatida activează în vitro receptorul uman GLP-1 mecanismul de acțiune fiind mediat de AMP ciclic și/sau de alte căi intracelulare de semnalizare. Exenatida crește, în mod dependent de glucoză, secreția de insulină din celulele pancreatice beta. Pe măsură ce concentrațiile sanguine ale glucozei scad, secreția de insulină se reduce. Atunci când exenatida a fost utilizată în asociere numai cu metformina, nu s-a observat creșterea incidenței hipoglicemiei față de asocierea placebo cu metformină, ceea ce s-ar putea datora acestui mechanism insulinotrop dependent de glucoză. Exenatida suprimă secreția de glucagon, despre care se știe că este inadecvat crescută în diabetul tip 2. Concentrațiile de glucagon mai mici duc la scăderea producției hepatice de glucoză. Cu toate acestea, exenatida nu alterează răspunsul glucagonic normal și alte răspunsuri hormonale la hipoglicemie. Exenatida încetinește golirea stomacului, reducând, astfel, rata cu care apare în circulație glucoza derivată din alimentele ingerate. Prezentăm protocol separat.

    Analogii de insulina
    Tratamentul diabetului zaharat cu insuline umane este nefiziologic atât datorită profilului farmacocinetic al acestor insuline cât și datorită căii de administrare a insulinei (subcutanat). Astfel, toate preparatele de insulină umană presupun administrare preprandială de la minim cu 15 minute - 45 minute în funcție de preparat, interval adesea nerespectat de către pacient, fapt ce diminuează conveniența și complianța la tratament, cu consecințe negative asupra controlului metabolic. De asemenea, variabilitatea, riscul crescut de hipoglicemie (în special nocturnă) și câștigul ponderal sunt neajunsuri ale tratamentului cu insulină umană, care împiedică tratamentul "agresiv" în vederea obținerii țintelor glicemice.
    Cu scopul depășirii acestor limitări ale insulinelor umane, au fost dezvoltați și lansați analogii de insulină, care după profilul lor de acțiune sunt: rapizi (prandiali), bazali și premixați (cu acțiune duală).
    Analogii de insulină cu acțiune rapidă (Humalog, NovoRapid, Apidra), indiferent de locul injectării subcutanate au o absorbție mai rapidă, o concentrație maximă crescută instalată rapid și o durată de acțiune mai scurtă în comparație cu insulina rapidă umană.
    Ca atare, oricare analog rapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă, iar atunci când este necesar, administrarea poate fi imediat după masă.
    De asemenea controlul glicemiei post-prandiale este îmbunătățit cu risc scăzut de hipoglicemie (în special severă și nocturnă).
    Analogii de insulină bazală (Lantus, Levemir) oferă controlul glicemiei bazale pe o durată de 24 de ore, fără vârf pronunțat de acțiune. Vriaabilitatea și riscul de hipoglicemie sunt scăzute în comparație cu insulinele umane bazale. Ambii analogi bazali pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 (atât în combinație cu ADO cât și ca parte a unei scheme bazal-bolus). Pentru insulina Levemir, avantajul asupra câștigului ponderal a fost demonstrat constant în studiile din diabetul zaharat tip 1 cât și 2.
    Analogii premixați de insulină, cu acțiune duală (Humalog Mix 25,50 și NovoMix 30) conțin atât analogul rapid (lispro și respectiv aspart) în amestecuri fixe de 25,50 și respectiv 30% alături de insulina cu acțiune prelungită. Prezența analogului rapid (lispro și respectiv aspart) determină debutul rapid, cu concentrația maximă atinsă rapid, permițând administrarea mai aproape de masă (între 0 și 10 minute înainte/după masă) iar componenta prelungită asigură o durată de acțiune de 24 de ore, mimând cele 2 faze insulinosecretorii fiziologice. Și acești analogi premixați pot fi folosiți atât în tipul 1 de diabet cât și în tipul 2 (cu sau fără ADO în combinație).

    Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină
    Inițierea insulinoterapiei cu analogi de insulină atât în diabetul zaharat tip 1 cât și cel tip 2 de face de către medicul diabetolog în urma deciziei acestuia, bazată pe evaluarea complexă a persoanei cu diabet zaharat.

    Schimbarea tratamentului insulinic cu insulină umană cu analog de insulină se face de către medicul diabetolog și este recomandat a se realiza în următoarele situații:1. Orice persoană cu diabet zaharat la care echilibrul metabolic nu este obținut, în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic) și a unei complianțe crescute la tratament.2. Variabilitate glicemică crescută în pofida unui stil de viață adecvat și constant.3. Hipoglicemii recurente sau asimptomatice în ciuda unui stil de viață adecvat (dietă, exercițiu fizic).4. Stil de viață activ, neregulat: copii, adolescenți, adulți care prin natura activității lor au acest stil de viță activ, neregulat.

    Indicații specifice (conform RCP) ale analogilor de insulină la grupuri populaționale speciale sau la anumite grupe de vârstă1. Copii, adolescenți: NovoRapid de la ≥ 2 ani, Humalog, Lantus, Levemir de la ≥ 6 ani, Humalog NPL ≥ 12 an În cazul în care este preferată mixtura de analog, NovoMix 30 ≥ 10 ani Humalog Mix 25, Humalog Mix%0 ≥ 12 ani2. Sarcina: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25,50, Humalog NPL3. Alăptare: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25,50, Humalog NPL NovoMix 304. Obezitate: Levemir5. Insuficiență renală, insuficiență hepatică asociată: NovoRapid, Humalog, Humalog Mix 25,50, Humalog NPL

    ALTE RECOMANDĂRI1. Eficiența terapiei va fi evaluată periodic, la 3 luni sau ori de câte ori este nevoie. Dacă după 3 luni nu există ameliorări semnificative, se evaluează stilul de viață și, dacă este necesar, se trece la o etapă superioară de tratament. Dacă la 3 luni există o tendință de ameliorare a controlului metabolic, se întărește educația și se continuă etapa terapeutică.2. Schemele terapeutice vor fi menținute numai dacă-și demonstrează superioritatea (cost-eficiență, calitatea vieții).


    Protocoale terapeutice pentru analogii de insulina cu acțiune rapida

    Protocol terapeutic pentru INSULINA LISPRO (Humalog)

    Humalog este un analog de insulină cu acțiune scurtă. Un ml conține 100 U (echivalent cu 3,5 mg) insulină lispro (de origine ADN recombinant produsă pe E. coli).
    I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina lispro
    Adulți, copii, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. De asemenea, Humalog este indicat pentru stabilizarea inițială a diabetului zaharat.
    Datele de la un număr mare de sarcini expuse nu evidențiază nici o reacție adversă a insulinei lispro asupra sarcinii sau asupra sănătății fătului/nou-născutului.
    II. Doze și mod de administrare:1. Doza de Humalog este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului.2. Humalog se administrează subcutanat, la nivelul brațelor, coapselor, feselor sau abdomenului.
    Utilizarea locurilor de injectare trebuie rotată, astfel încât să nu se folosească același loc mai frecvent decât aproximativ o dată pe lună. Administrat subcutanat, Humalog își exercită efectul rapid și are o durată mai mică de acțiune (2 până la 5 ore), comparativ cu insulina solubilă. Acest debut rapid al acțiunii permite ca o injecție de Humalog să se administreze foarte aproape în timp de momentul mesei. Debutul mai rapid al acțiunii în comparație cu insulina umană solubilă se menține indiferent de locul injectării. Ca și în cazul tuturor preparatelor de insulină, durata acțiunii Humalog este în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatura și activitatea fizică. Humalog poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină.3. Humalog poate să fie administrat intravenos, de exemplu pentru controlul glicemiei în timpul cetoacidozei, bolilor acute sau în perioadele intra- și postoperatorii.
    III. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina lispro, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină lispro.
    IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
    Hipoglicemia.
    V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă.
    VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează Humalog sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Alergia locală este frecventă. Lipodistrofia la locul injectării este mai puțin frecventă.
    VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
    VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet, medici desemnați.


    Protocol terapeutic pentru INSULINA ASPART (NovoRapid)

    NovoRapid este un analog de insulină cu acțiune scurtă. O unitate de insulină aspart (obținută prin tehnologie ADN recombinant pe Saccharomyces cerevisiae) corespunde la 6 nmol, 0,035 mg de insulină aspart bază anhidră.
    I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina apart
    Adulți, adolescenți și copii cu vârsta de 2 ani sau peste, cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină. NovoRapid (insulină aspart) poate fi utilizat în timpul sarcinii. În timpul alăptării nu există restricții privind tratamentul cu NovoRapid. Tratamentul cu insulină al mamelor care alăptează nu prezintă risc pentru copil.
    II. Doze și mod de administrare:1. Doza de NovoRapid este individualizată și stabilită de către medic în concordanță cu necesitățile pacientului. De regulă, NovoRapid trebuie utilizat în asociere cu insuline cu acțiune intermediară sau prelungită injectate cel puțin o dată pe zi. În mod obișnuit, necesarul individual de insulină pentru adulți și copii este de 0,5-1,0 U/kg și zi. În tratamentul corelat cu mesele, 50-70% din necesarul de insulină poate fi asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu acțiune intermediară sau prelungită.2. NovoRapid are un debut mai rapid și o durată mai scurtă a acțiunii decât insulina umană solubilă. Datorită debutului său rapid, NovoRapid trebuie administrat, în general, imediat înainte de masă. Atunci când este necesar, NovoRapid poate fi administrat imediat după masă.3. NovoRapid se administrează subcutanat, la nivelul abdomenului, coapsei, în regiunile deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate prin rotație în cadrul aceleiași regiuni anatomice. Atunci când se injectează subcutanat în peretele abdominal, debutul acțiunii va fi la 10-20 minute de la injectare. Efectul maxim se manifestă între 1 și 3 ore de la administrare. Durata acțiunii este de 3-5 ore. Ca și în cazul celorlalte insuline, durata acțiunii variază în funcție de doză, locul injectării, fluxul sanguin, temperatură și activitatea fizică. Ca și în cazul altor insuline, administrarea subcutanată la nivelul peretelui abdominal asigură o absorbție mai rapidă decât din alte locuri de injectare. Totuși, indiferent de locul injectării, debutul acțiunii este mai rapid decât pentru insulina umană solubilă. NovoRapid poate fi utilizat în perfuzie continuă subcutanată cu insulină (PCSI) în pompe adecvate pentru perfuzia de insulină. PCSI trebuie administrată în peretele abdominal.4. De asemenea, dacă este necesar, NovoRapid poate fi administrat intravenos de către personal medical de specialitate.
    IV. Monitorizarea tratamentului
    În primele săptămâni după inițierea terapiei cu insulina aspart, se recomandă o monitorizare metabolică strictă. Odată cu ameliorarea controlului metabolic și cu creșterea consecutivă a sensibilității la insulină, poate deveni necesară o ajustare suplimentară a regimului terapeutic. De asemenea, ajustarea dozei poate fi necesară, de exemplu, în caz de modificări ale greutății corporale, ale stilului de viață al pacientului, ale momentului administrării insulinei sau dacă survin alte situații care cresc susceptibilitatea la hipo- sau hiperglicemie.
    Insuficiența renală sau hepatică poate reduce necesarul de insulină al pacienților. La acești pacienți se recomandă monitorizarea atentă a glicemiei și ajustarea dozelor de insulină aspart.
    IV. Contraindicații
    Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.
    V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare
    Folosirea unor doze insuficiente sau întreruperea tratamentului, în special în diabetul zaharat insulinodependent, poate determina hiperglicemie și cetoacidoză diabetică, stări patologice potențial letale.
    O consecință farmacodinamică a acțiunii rapide a analogilor de insulină este faptul că o posibilă hipoglicemie se manifestă mai precoce după administrare decât în cazul insulinei umane solubile.
    Schimbarea tipului sau mărcii de insulină administrată unui pacient cu un alt tip sau cu o altă marcă trebuie făcută numai sub supraveghere medicală strictă La pacienții care utilizează NovoRapid poate fi necesară creșterea frecvenței administrărilor sau o modificare a dozelor față de insulinele folosite obișnuit. Dacă este necesară ajustarea dozelor, aceasta poate fi făcută la primele doze sau în primele săptămâni sau luni de tratament.
    Nu au fost efectuate studii la copii cu vârsta sub 2 ani.
    VI. Reacții adverse
    Reacțiile adverse observate la pacienții care utilizează NovoRapid sunt în principal dependente de doză și sunt datorate efectului farmacologic al insulinei. Similar altor produse de insulină, hipoglicemia este, în general, cea mai frecventă reacție adversă. Aceasta poate să apară dacă doza de insulină este prea mare comparativ cu necesarul de insulină.
    Reacțiile la locul de injectare includ eritem, inflamare, tumefacție și prurit la locul de injectare. Cele mai multe reacții la locul de injectare sunt minore și tranzitorii, adică dispar în câteva zile, până la câteva săptămâni, pe parcursul tratamentului.
    VII. Retratament: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialist diabetolog, la fiecare caz în parte.
    VIII. Prescriptori: medici diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet, medici desemnați.


    Protocol terapeutic pentru INSULINA GLULIZINA (Apidra(R))

    Insulina glulizina (Apidra(R)) este un analog de insulina umană cu acțiune rapidă produs prin tehnologia ADN-ului recombinant utilizând tulpini de Escherichia coli. Fiecare ml conține insulină glulizină 100 Unități (echivalent cu 3,49 mg).
    I. Criterii de includere pentru tratamentul cu insulina glulizina - Apidra(R)
    Adulți cu diabet zaharat, atunci când este necesar tratamentul cu insulină.
    II. Doze și mod de administrare1. Regimul de doze de Apidra trebuie ajustat individual.2. Apidra(R) trebuie utilizat în regimuri terapeutice care includ o insulină cu durată de acțiune intermediară sau lungă sau analogi de insulină bazală și poate fi utilizat în asociere cu antidiabetice orale.3. Apidra trebuie administrat cu puțin timp (0-15 min) înainte de masă sau imediat după masă.4. Apidra trebuie administrată subcutanat în peretele abdominal, coapsă sau mușchiul deltoid sau în perfuzie continuă în peretele abdominal. În cadrul aceleiași regiuni (abdomen, coapsă sau mușchi deltoid), locurile injectării și ale perfuzării trebuie alternate de la o injecție la alta. Viteza absorbției și, consecutiv, debutul și durata acțiunii, pot fi influențate de locul injectării, exercițiul fizic și alți factori. Injectarea subcutanată în peretele abdominal asigură o absorbție puțin mai rapidă decât de la nivelul altor locuri de injectare.
    II. Monitorizarea tratamentului (parametrii clinico-paraclinici și periodicitate)
    În timpul tratamentului cu insulina se recomandă determinări repetate ale glicemiei prin automonitorizare cu scopul de a evita atât hiperglicemia cât și hipoglicemia. Hipoglicemia poate să apară ca rezultat al unui exces de activitate a insulinei comparativ cu aportul alimentar și consumul energetic. Nu sunt disponibile date specifice cu privire la supradozajul cu insulină glulizină.