GHID din 4 decembrie 2009
privind conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh (Anexa nr. 3)*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010



    --------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.524/2009 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 88 din 9 februarie 2010.
    Cuprins
    1. Introducere
    2. Scop
    3. Metodologie de elaborare
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    3.2. Principii
    3.3. Data reviziei
    4. Structură
    5. Evaluare şi diagnostic
    5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii
    6. Conduită
    6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
    6.1.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără izoimunizare în sistem Rh
    6.1.2. Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh
    6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh
    7. Urmărire şi monitorizare
    8. Aspecte administrative
    9. Bibliografie
    Anexe
    3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    3.3. Valoarea Velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM
    Precizări
    Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
    Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientului, precum şi resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile diagnostice şi curative disponibile.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
    Ghidurile clinice, spre diferenţă de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientului. Variaţii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientului, precum şi resurselor şi limitărilor specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
    Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe, informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
    Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.
    Opiniile susţinute în această publicaţie sunt ale autorilor şi nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaţie sau ale Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare.
    Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic şi financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populaţie şi al Agenţiei Elveţiene pentru Cooperare şi Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.
    Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor
    Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preşedinte
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, secretar
    Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
    Profesor Dr. Vlad I. Tica, preşedinte
    Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
    Profesor Dr. Florin Stamatian, preşedinte
    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
    Dr. Roxana Radu, reprezentant
    Preşedinte - Profesor Dr. Florin Stamatian
    Co-preşedinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului
    Coordonator
    Profesor Dr. Gheorghe Peltecu
    Scriitor
    Dr. Laura Giurcăneanu
    Membri
    Profesor Dr. Dimitrie Nanu
    Dr. Ilinca Gussi
    Dr. Mircea Preda
    Dr. Doina Mihăilescu
    Integrator
    Dr. Alexandru Epure
    Evaluatori externi
    Profesor Dr. Bogdan Marinescu
    Profesor Dr. Radu Vlădăreanu
    Abrevieri
    i.m. intramuscular
    i.v. intravenos
    MoM multiplii de median
    æg micrograme
    ml mililitru
    UI unităţi internaţionale
    OG obstetrică-ginecologie
    Trim trimestru
    1. INTRODUCERE
    Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate să apară când o pacientă cu Rh negativ este purtătoarea unei sarcini cu făt Rh pozitiv.
    Înainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizării din timpul sarcinii, boala hemolitică a nou-născutului afecta 9-10 % din sarcini şi reprezenta o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate perinatală. (1, 2)
    Administrarea vaccinului anti D a scăzut semnificativ incidenţa complicaţiilor (anemia hemolitică a nou-născutului, hidropsul fetal). Totuşi, izoimunizarea Rh rămâne o problemă importantă, continuând să afecteze ~ 2% din sarcini.(3)
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema incompatibilităţii în sistemul Rh este conceput la nivel naţional.
    Ghidul clinic pentru obstetrică şi ginecologie pe tema conduitei în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
    Ghidurile clinice pentru obstetrică şi ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare.
    Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.
    2. SCOP
    Scopul ghidului este de a stabili conduita în cazurile de incompatibilitate Rh pentru a contribui la scăderea numărului de paciente izoimunizate pe parcursul sarcinii şi la scăderea mortalităţii şi a complicaţiilor perinatale.
    Prezentul Ghid clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar şi personalului medical din alte specialităţi (medicina de familie, neonatologie, hematologie, chirurgi, ATI) ce se confruntă cu problematica abordată.
    Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
    - creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
    - referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
    - reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
    - reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
    - aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
    - integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
    - creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
    - ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
    - ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
    - ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
    - ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
    - ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
    - armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
    Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.
    3. METODOLOGIE DE ELABORARE
    3.1. Etapele procesului de elaborare
    Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.
    A fost prezentat contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare a ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
    În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare şi formatului ghidurilor.
    Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
    Scriitorii ghidurilor au fost contractaţi şi instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea coordonatorului ghidului.
    După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
    Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia în perioada 2 - 4 februarie 2007, cu sprijinul Agenţiei pentru Cooperare şi Dezvoltare a Guvernului Elveţian (SDC) şi a Fondului ONU pentru Populaţie (UNFPA). Participanţii la Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct şi au fost agreate prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării.
    Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înţelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
    Evaluarea finala a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 şi de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de 7 august 2007.
    3.2. Principii
    Ghidul clinic pentru conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistemul Rh a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
    Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din Anexa 2.
    3.3. Data reviziei
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie va fi revizuit în 2009 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică recomandările făcute.
    4. STRUCTURĂ
    Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
    - Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
    - Conduită (prevenţie şi tratament)
    - Urmărire şi monitorizare
    - Aspecte administrative
    5. EVALUARE ŞI DIAGNOSTIC
        5.1. Evaluarea riscului izoimunizării pe parcursul sarcinii

    Standard Medicul trebuie să indice determinarea grupului sanguin
                    şi a Rh-ului la toate gravidele, în cursul primei
                    vizite prenatale. (1) C

    Standard Medicul trebuie să evalueze posibilitatea existenţei
                    sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta
                    Rh negativă cu partener conceptual Rh pozitiv. (1) C

    >Standard Dacă gravida este Rh negativă, medicul trebuie să C
                    indice: (2)
                    - determinarea Rh-ului partenerului conceptual
                    - dozarea anticorpilor anti D la gravidă

    Argumentare Chiar şi în cazul unei prime sarcini există riscul unei
                    izoimunizări anterioare (avort, sarcină extrauterină,
                    transfuzie etc.). (3-5) III

    >>Recomandare Dacă Rh-ul partenerului conceptual este negativ şi
                    paternitatea e sigură, nu se mai recomandă medicului
                    să indice determinări ulterioare ale anticorpilor
                    anti D, la gravidă (2). C

    Recomandare Se recomandă medicului să indice Testul Coombs indirect,
                    ca metodă pentru determinarea anticorpilor anti D. (2) C

    Argumentare Testul Coombs indirect este considerat metoda cu
                    sensibilitatea cea mai mare în determinarea titrului
                    de anticorpi anti D. (6) IV

    6. CONDUITĂ
        6.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate în sistem Rh
          6.1.1. Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi fără
                 izoimunizare în sistem Rh

    Recomandare Dacă Rh-ul partenerului conceptual este pozitiv, şi E
                    anticorpii anti-D la gravidă sunt absenţi, determinările
                    ulterioare de anticorpi anti D se recomandă medicului să
                    indice repetarea: (1)
                    - la 20 săptămâni de amenoree
                    - la 28 săptămâni de amenoree
                    - la 36 săptămâni de amenoree

    Recomandare La 35 săptămâni de amenoree se recomandă medicului să
                    indice şi monitorizare fetală prin alte metode. E

    >Opţiune Pentru monitorizarea fetală medicul poate indica la > 32 E
                    săptămâni de amenoree:
                    - Test de nonstress
                    - Profil biofizic
                    - Măsurarea velocităţii sistolice maxime pe artera
                    cerebrală medie prin ecografie Doppler

    Standard În cazul apariţiei anticorpilor anti Rh (la o pacientă C
                    cu sarcina iniţial cu incompatibilitate şi fără
                    izoimunizare în sistem Rh), medicul trebuie să aplice
                    conduita din sarcina cu incompatibilitate şi
                    izoimunizare în sistem Rh. (3, 4) (vezi Cap. 6.1.2)

    Standard În cazul în care se poate anticipa naşterea prematură B
                    (iar sarcina este sub 35 săptămâni de amenoree) medicul
                    trebuie să indice corticoterapie pentru maturarea
                    pulmonară fetală. (vezi Cap. 6.1.2)

    Recomandare Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naştere E
                    în funcţie de indicaţiile obstetricale, de situaţia
                    locală şi de vârsta gestaţională.

    Standard Medicul trebuie să efectueze profilaxia izoimunizării
                    în postpartum. (vezi Cap. 6.2) A

        6.1.2 Conduita în sarcina cu incompatibilitate şi izoimunizare în sistem Rh

    Standard Medicul trebuie să indice determinarea titrului
                    anticorpilor anti D la prima vizită prenatală. (1, 2) A

    >Standard Medicul trebuie să indice determinarea titrul C
                    anticorpilor anti D, în funcţie de valoarea primei
                    determinări şi a dinamicii titrului de anticorpi. (3-5)

    >>Standard Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D C
                    este <1/32, medicul trebuie să indice repetarea în
                    dinamică a dozării anticorpilor anti Rh: (1-3)
                    - la 20 săptămâni de amenoree
                      apoi, dacă titrul anticorpilor rămâne constant
                    - din 4 în 4 săptămâni până la naştere

    >>Recomandare Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml) C
                    se recomandă medicului ca sarcina să fie urmărită în
                    continuare prin dozări de anticorpi, până la 32
                    săptămâni de amenoree. (4)

    >>Standard Dacă titrul anticorpilor anti D rămâne < 1:32 (15 UI/ml) C
                    de la >32 săptămâni de amenoree, medicul trebuie să
                    indice ca starea intrauterină a fătului să fie
                    monitorizată şi prin profil biofizic şi test nonstress.
                    (7, 8).

    >>Standard Dacă la prima examinare titrul anticorpilor anti D C
                    este >1/32, medicul trebuie să indice repetarea
                    determinării titrului de anticorpi anti Rh la un
                    interval de 4 săptămâni. (1, 3)

    >>Opţiune În funcţie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate
                    indica determinarea lor mai frecvent. E

    >>Recomandare Se recomandă medicului a urmări sarcina în continuare C
                    prin dozări de anticorpi anti D, până la 28 săptămâni
                    de amenoree, la interval de 4 săptămâni, în următoarele
                    situaţii: (5, 6)
                    - Dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh
                    determinat în dinamică rămâne constant
                    - Dacă în sarcina actuală titrul anticorpilor anti Rh
                    determinat în dinamică, creşte la mai puţin de 4 ori
                    faţă de titrul iniţial

    Argumentare Titrul staţionar sau creşterea la mai puţin de 4 ori IV
                    faţă de titrul iniţial al anticorpilor anti D sugerează
                    posibilitatea unui făt Rh negativ.

    >>>Standard În cazurile incluse în recomandarea precedentă, medicul E
                    trebuie să indice evaluarea stării fetale la 28 de
                    săptămâni de amenoree.

    >>>Recomandare În cazurile incluse în recomandarea precedentă, se E
                    recomandă medicului să indice evaluarea stării fetale
                    după 28 de săptămâni de amenoree, individualizat, în
                    funcţie de evoluţia stării fetale şi a titrului de
                    anticorpi anti D.

    Recomandare Se recomandă medicului reevaluarea stării fetale prin C
                    ecografie Doppler la interval de 7 zile, până la termen,
                    dacă: (13, 14)
                    - titrul anticorpilor anti D nu creşte de 4 ori sau mai
                    mult faţă de titrul iniţial
                    şi
                    - ecografia standard, scorul biofizic şi raportul
                    cerebro-placentar nu indică o suferinţă fetală

    Recomandare Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de C
                    4 ori faţă de titrul iniţial, se recomandă medicului
                    să indice evaluarea de urgenţă a stării fătului.
                    (vezi Cap. 7)

    Recomandare Dacă titrul anticorpilor anti D creşte cu mai mult de C
                    4 ori faţă de titrul iniţial şi velocitatea maximă pe
                    artera cerebrală medie este <1,5 MoM, medicul va
                    recomanda urmărire săptămânală (prin ecografie Doppler)
                    până la cel puţin 37 săptămâni de amenoree. (9-12)

    >Standard Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală C
                    medie se menţine <1,5 MoM medicul trebuie să indice
                    finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de
                    amenoree.

    Argumentare Deoarece beneficiul păstrării sarcinii este mai mic
                    decât riscurile fetale. (9-12) IV

    Standard Dacă velocitatea maximă pe artera cerebrală medie C
                    este > 1,5 MoM şi sarcina este peste 35 săptămâni de
                    amenoree medicul trebuie să indice naşterea imediată.
                    (9-12)

    Standard Dacă valoarea velocităţii maxime pe artera cerebrală B
                    medie este > 1,5 MoM şi sarcina este sub 35 săptămâni
                    de amenoree, medicul trebuie să indice corticoterapie
                    pentru maturarea pulmonară fetală. (9-12)

    >Standard Medicul trebuie să indice următoarele doze de B
                    corticosteroizi:
                    - Betamethasonum: două doze i. m. de 12 mg la interval
                    de 24 ore
                    sau
                    - Dexamethasonum: patru doze injectabil i.m. de 6 mg la
                    interval de 12 ore

    Argumentare Studiile efectuate cu privire la administrarea de IIb
                    corticosteroizi nu au evidenţiat beneficii la
                    administrarea unor doze mai mari sau repetate de
                    corticoterapie. (16, 17)

    >Standard Dacă nu există semne de suferinţă fetală acută, medicul E
                    trebuie să indice finalizarea sarcinii după minim 24
                    ore de la ultima doză de corticoterpie.

    Standard Medicul trebuie să reevalueze starea fetală în cazul
                    scăderii titrului anticorpilor anti D. E

    Argumentare Scăderea titrului anticorpilor anti D reprezintă în
                    cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi în
                    circulaţia fetală şi fixarea lor pe eritrocitele fetale.

    Recomandare Se recomandă ca medicul să aleagă modalitatea de naştere E
                    în funcţie de indicaţiile obstetricale, de situaţia
                    locală şi de vârsta gestaţională.

        6.2. Profilaxia izoimunizării în sistem Rh

    Standard Medicul trebuie să indice profilaxia izoimunizării în A
                    sistem Rh, dacă sunt îndeplinite condiţiile, în
                    următoarele cazuri:
                    - avort spontan
                    - avort la cerere (17, 19, 20)
                    - sarcină extrauterină
                    - mola hidatiformă (21-25)
                    - biopsia de vilozităţi coriale
                    - amniocenteză
                    - cordocenteză
                    - deces intrauterin al fătului (trimestrul II sau III
                      de sarcină) (26, 27)
                    - embrioreducţie
                    - traumatism abdominal pe parcursul sarcinii
                      (trimestrul II sau III de sarcină) (26, 27)
                    - versiune cefalică externă
                    - proceduri intrauterine (plasare de şunturi,
                      clampare cordon etc.)

    Standard Medicul nu trebuie să recomande vaccinarea cu C
                    imunoglobulina anti D pentru ameninţarea/iminenţă de
                    avort din trimestrul I în care fătul îşi păstrează
                    viabilitatea.

    Argumentare Pentru că riscul imunizării este redus. (28, 29) IV

    Standard Pentru o imunoprofilaxie cât mai adecvată, medicul A
                    trebuie să indice ca imunoglobulina anti D să fie
                    administrată cât mai curând după naştere. (1, 2)

    Argumentare Momentul naşterii este responsabil pentru aprox. 90%
                    din cazurile de izoimunizare. Ib

    >Standard Medicul trebuie să indice administrarea imunoglobulinei A
                    anti D, i.m., în primele 72 de ore după naştere, în
                    cazurile în care sunt îndeplinite următoarele condiţii:
                    (1, 2)
                    - lăuză Rh negativ
                    - nou-născut Rh pozitiv
                    - anticorpi anti D absenţi la mamă

    >>Recomandare Dacă din diverse motive pacienta nu a fost vaccinată în B
                    primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea
                    imunoglobulinei anti D, i.m., în primele 10 zile
                    (max. 28) de la naştere. (1, 2)

    Argumentare S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile următoare, III
                    chiar şi în cazurile în care imunoglobulina anti D a
                    fost administrată cu întârziere, faţă de cazurile în
                    care nu s-a administrat deloc. (32-34)

    Standard Medicul trebuie să nu indice, la pacientele care au deja C
                    anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulină anti D.
                    (29, 33)

    Opţiune Medicul poate opta pentru contraindicarea administrării E
                    imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la pacientele
                    care afirmă că nu mai doresc copii sau la care se
                    practică sterilizare chirurgicală. (35, 36)

    Opţiune Medicul poate indica o doză dublă/triplă de B
                    imunoglobulină anti D i.m. în cazurile în care naşterea
                    a implicat hemoragie materno-fetală masivă.

    Argumentare Se consideră că 50mcg (250 UI) imunoglobulină anti D III
                    administrată exclusiv i.m. asigură protecţie pentru
                    2,5ml hematii fetale (5ml sânge fetal). (37)

    >Recomandare În cazurile cu hemoragie maternofetală importantă, se C
                    recomandă medicului a indica efectuarea testului
                    Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de
                    imunoglobulină anti D administrată exclusiv i.m. (37)
                    (vezi Anexa 3)

    >>Standard Medicul trebuie să nu indice administrarea unei doze E
                    mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulină anti D
                    administrată exclusiv i.m.

    >>Opţiune În cazurile cu hemoragie masivă maternofetală medicul E
                    poate recomanda imunoglobulina anti D cu administrare
                    intravenoasă sau intramusculară. (vezi Anexa 3)

    7. URMĂRIRE ŞI MONITORIZARE
    Standard Medicul trebuie să indice urmărirea sarcinilor cu B
                    izoimunizare în sistem Rh, prin următoarele investigaţii
                    paraclinice: (1-3)
                    - Dozarea în dinamică a anticorpilor anti D
                    - Explorări ecografice

    Standard Medicul trebuie să indice efectuarea examenului B
                    ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe
                    şi indirecte de afectare fetală: (1-3)

    Argumentare Următoarele modificări depistate ecografic, sunt semne III
                    de alarmă, ce impun o atentă urmărire a sarcinii: (4)
                    - grosimea placentei > 4 cm
                    - ILA > 18
                    - circumferinţa abdominală (apreciază indirect
                      dimensiunea blocului hepatosplenic)
                    - diametrul venei ombilicale > 8 mm

    Standard Medicul trebuie să indice ca monitorizarea Doppler să A
                    completeze ecografia bidimensională, în aprecierea
                    stării intrauterine a fătului şi a gradului de anemie.

    Argumentare Semnele hidropsului fetal (ascită, efuziuni pleurale, Ib
                    edem cutanat) sunt prezente când hemoglobina fetală este
                    cu cel puţin 7g/dl sub limita normală corespunzătoare
                    vârstei gestaţionale. (5)

                    Măsurarea velocităţii maxime pe artera cerebrală medie
                    este cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei
                    fetale. (6-16)

    >Recomandare Se recomandă medicului să indice ca intervalul dintre E
                    evaluările ecografice Doppler pentru depistarea
                    anemiei fetale să fie între 7-14 zile, începând de
                    la vârsta gestaţională de 28 de săptămâni, în cazurile
                    cu izoimunizare.

    8. ASPECTE ADMINISTRATIVE
    Recomandare Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se E
                    efectuează tratamentul gravidelor cu incompatibilitate
                    în sistemul Rh, să redacteze protocoale proprii bazate
                    pe prezentele standarde.

    Standard Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate în E
                    sistemul Rh, este o sarcină cu risc şi monitorizarea
                    sarcinii trebuie efectuată de către medicul de
                    specialitate OG, în colaborare multidisciplinară. (1)

    >Standard Medicul trebuie să îndrume în vederea naşterii, E
                    gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate în
                    sistem Rh în sarcina actuală, intr-o maternitate de
                    gradul II-III Matrom. (1)

    Standard Medicul neonatolog care va prelua nou-născutul trebuie E
                    informat de către medicul de specialitate OG, asupra
                    particularităţilor cazului şi în special despre:
                    - nivelul titrului de anticorpi anti D
                    - vârsta gestaţională
                    - tratamente efectuate
                    - complicaţii apărute la sarcinile anterioare

    Standard Recoltarea sângelui din cordonul ombilical pentru E
                    stabilirea Rh-ului copilului trebuie să fie efectuată
                    de către personalul desemnat al sălii de naştere (moaşe,
                    asistente OG) sau al secţiei de neonatologie.

    Standard Imediat după naştere, medicul trebuie să indice ca unei E
                    lăuze cu Rh negativ şi nounăscut Rh pozitiv, să i se
                    determine prezenţa de anticorpi anti D, în vederea
                    îndeplinirii criteriilor de administrare a
                    imunoglobulinei anti D administrată exclusiv i.m.

    Standard În cazul în care unitatea sanitară nu deţine E
                    imunoglobulină anti D, medicul curant OG trebuie să
                    elibereze, în timp util după naştere, o reţetă pacientei
                    cu prescrierea acestui produs.

    Argumentare Eliberarea reţetei este necesară pentru ca pacienta să
                    poată procura imunoglobulină anti D din farmacie.

    Standard Medicul curant OG trebuie să explice pacientei atât E
                    necesitatea vaccinării cât şi riscurile la care se
                    expune în cazul în care nu beneficiază de imunoprofilaxie.

    Standard În foaia de observaţie a pacientei, medicul curant OG E
                    trebuie să menţioneze toate aspectele legate de
                    vaccinare:
                    - data şi ora la care a fost efectuată vaccinarea
                    - persoana care a efectuat vaccinarea
                    - semnătura pacientei

    Standard În cazul în care pacienta refuză vaccinarea, medicul E
                    curant OG trebuie să menţioneze în foaia ei de observaţie
                    acest lucru, pacienta asumându-şi răspunderea deplină
                    pentru riscurile posibile.

    9. BIBLIOGRAFIE
    Introducere
    1. Finn, R, Clarke, CA, Donohoe, WT, et al. Experimental studies on the prevention of Rh haemolytic disease. Br Med J 1961; 5238:1486.
    2. Gorman, JG, Freda, VJ, Pollack, W. Intramuscular injection of a new experimental gamma2 globulin preparation containing high levels of anti-Rh antibody as a means of preventing sensitization to Rh. Proc IXth Congress of the International Society of Haematology 1962; 2:545.
    3. Chavez, GF, Mulinare, J, Edmonds, LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn în the United States. JAMA 1991; 265:3270.
    Evaluare şi diagnostic
    1. ACOG Practice Buletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457
    2. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy - Management Options 2005 (14) 302-310.
    3. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)
    4. Bergstorm H, Nillsonl, Ryttinger L. Demonstration of Rh antigens în a 38 day old fetus.
    5. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes în maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
    6. Moise KJ Jr, Perkins JT, Sosler SD et al: The predictive value of maternel serum testing for detection of fetal anemia în red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1003-1009.
    Conduită
    1. James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High Risk Pregnancy - Management Options 2005 (14) 302-310.
    2. ACOG Practice Buletin No. 75: Management of Alloimmunization. Obstet Gynecol 2006; 108:457
    3. Gottval T, Hilden JO: Concentrarion of anti-D antibodies în Rh(D) alloimmunized pregnant women, as a predictor of anemia and/ or hyperbilirubinemia în their newborn infants. Acta Obstet Gynecol 1996; 174: 547-551.
    4. Copel JA, Gollin YG, Grannum PA.: Alloimmunization disorders and pregnancy. Semin Perinatol 1991; 15(3): 251-256.
    5. International Forum. Laboratory procedures for the prediction of the severity of hemolytic disease of the newborn. Vox Sang 1995; 69: 61-19
    6. Nicolaides, KH, Rodeck, CH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunisation. BMJ 1992; 304:1155.
    7. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L. The role of sonography în assesing severity of fetal anemia în the Rh and Kell isoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988; 71: 393-398.
    8. Iskaros j, Kingdom J, Morrison JJ, Rodeck C. Prospective non-invasive monitoring of pregnancies complicated by red cell alloimmunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11(6): 432-43
    9. Brass LM, Pavlakis SG, De Vivo D et. al: Transcranial Doppler measurements of the middle cerebral artery. Effect of hematocrit. Strike 1988; 19: 1466-1469.
    10. Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et. al: Diagnosis of fetal anemia with Doppler ultrasound în pregnancy complicated by maternal blood group immunization. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 5: 400-405.
    11. Vyas S, Nicolaides KH, Campbell s: Doppler examination of the middle cerebral artery în anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 1066-1068.
    12. Johnson MJ, Kramer WB, Alger LS, et. al: Middle cerebral artery peak velocity and fetal anemia. 17th Annual meeting of Society of Perinatal Obstetricians, Anaheim, CA, Jan 22-25, 1997.
    13. Nicolaides KH, Fontanarosa M, Gabbe SG, Rodeck CH: Failure of six ultrasonografic parameters to predict the severity of fetal anemia în Rhesus isoimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920-926.
    14. Frigoletto FD, Greene MF, Benaceraff BR, et al: Ultrasonografic fetal surveillance în the managemnet of the isoimmunized pregnancy. N Eng J Med 1986; 315: 430-432.
    15. Jobe, AH, Soll, RF. Choice and dose of corticosteroid for antenatal treatments. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:878.
    16. Lee, BH, Stoll, BJ, McDonald, SA, Higgins, RD. Adverse neonatal outcomes associated with antenatal dexamethasone versus antenatal betamethasone. Pediatrics 2006; 117:1503.
    17. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.
    18. Bowman JM. The Prevention of Rh immunization. Transfus Med Rev 1988: 2:129-150 (Level III)
    19. Prevention of Rho(D) alloimmunization. American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Buletin No 4 . American College of Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 1999. 889-896
    20. Medearis, AL, Hensleigh, PA, Parks, DR, Herzenberg, LA. Detection of fetal erythrocytes în maternal blood post partum with the fluorescence-activated cell sorter. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:290.
    21. Stewart FH, Burnhill MS, Bozorogi N. Reduced dose of Rh immunoglobulin following first trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1978; 51: 318-322 (Level II-1)
    22. Prince JR. Rh sensitization by hydatiform mole. N Engl J Med 1968; 278:1021 (Level III)
    23. Fisher He, Lichtiger B, Cox I. Expression of Rh0 (D) antigen în choriocarcinoma of the uterus în an Rh0(D) negative patient; report of a case. Hum Pathol 1985; 16: 1165-1167 (Level III)
    24. van't Veer MB, Overbeeke MA, Geerzen HG, van der Lans SM. The expression of Rh- D factor în human trophoblast. Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 1008-1010 (Level III)
    25. Goto S, Nishi H, Tomoda Y. Blood group Rh-D factor în human trophoblast determined by immunofluorescent method. Am J Obstet Gynecol 1980; 137: 707-712 (Level III)
    26. Morrow CP, Curtin JP. Tumors of the placental trophoblast. În: Synopsis of Gynecologic oncology. %th ed. New York: Churchill Livingstone, 1998: 315-351 (Level III)
    27. Naţional Blood Transfusion Service Immunoglobulin Working Party. Recommendations for the use of anti D immunoglobulin. 1991; 137-145 (Level III)
    28. American Association of Blood Banks. Tehnical Manual 12th ed. Bethesda, Maryland: American Association of Blood Banks, 1996 (Level III)
    29. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. RCOG, London, 2002.1-6
    30. Naţional Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy - routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (no 41). NICE, London, 2002.1-10
    31. Lack of transmission of human immunodeficiency virus through Rho(D) immune globulin (human). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987; 36:728.
    32. Moise, KJ Jr. Management of rhesus alloimmunization în pregnancy. Obstet Gynecol 2002; 100:600.
    33. Bowman, JM. Controversies în Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol 1985; 151:289.
    34. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti- Rh. Immunology 1975; 28: 349-357 (Level II-1)
    35. Gorman JG, Freda Vj. Rh immune globulin is indicated for Rh negative mothers undergoing sterilization. Am J Obstet Gynecol 1972; 112: 868-869 (Level III)
    36. Scott Jr, Guy LR. Is Rh immunoglobulin indicated în patients having puerperal sterilization? Obstet Gynecol 1975; 46: 178-180 (Level II-3)
    37. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.
    Urmărire şi monitorizare
    1. Nicolaides, KH, Fontanarosa, M, Gabbe, SG, Rodeck, CH. Failure of ultrasonographic parameters to predict the severity of fetal anemia în rhesus alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:920.
    2. Bahado-Singh, R, Oz, U, Mari, G, et al. Fetal splenic size în anemia due to Rh-alloimmunization. Obstet Gynecol 1998; 92:828.
    3. Roberts, AB, Mitchell, JM, Lake, Y, Pattison, NS. Ultrasonographic surveillance în red blood cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:1251.
    4. Pelinescu- Onciul Dimitrie. Ecografia în Obstetrică 1998 (12) 122-124.
    5. Nicolaides, KH, Thilaganathan, B, Rodeck, CH, Mibashan, RS. Erythroblastosis and reticulocytosis în anemic fetuses. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1063.
    6. Dukler, D, Oepkes, D, Seaward, G, Windrim, R. Noninvasive tests to predict fetal anemia: A study comparing Doppler and ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1310.
    7. Detti, L, Mari, G, Akiyama, M, Cosmi, E, et al. Longitudinal assessment of the middle cerebral artery peak systolic velocity în healthy fetuses and în fetuses at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:937.
    8. Mari, G, for the Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity în Anemic Fetuses. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. N Engl J Med 2000; 342:9.
    9. Teixeira, JM, Duncan, K, Letsky, E, Fisk, NM. Middle cerebral artery peak systolic velocity în the prediction of fetal anemia. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:205.
    10. Abdel-Fattah, SA, Soothill, PW, Carroll, SG, Kyle, PM. Noninvasive diagnosis of anemia în hydrops fetalis with the use of middle cerebral artery Doppler velocity. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1411.
    11. Zimmerman, R, Carpenter, RJ Jr, Durig, P, Mari, G. Longitudinal measurement of peak systolic velocity în the fetal middle cerebral artery for monitoring pregnancies complicated by red cell alloimmunisation: a prospective multicentre trial with intention-to-treat. BJOG 2002; 109:746.
    12. Deren, O, Onderoglu, L. The value of middle cerebral artery systolic velocity for initial and subsequent management în fetal anemia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002; 101:26.
    13. Scheier, M, Hernandez-Andrade, E, Carmo, A, et al. Prediction of fetal anemia în rhesus disease by measurement of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:432.
    14. Detti, L, Oz, U, Guney, I, et al. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion în fetuses with anemia from red cell alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1048.
    15. Mari, G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25:323.
    16. Oepekes, D, Seaward, PG, Vandenbussche, FP, et al. Doppler ultrasonography compared to amniotic fluid DOD în the prediction of fetal anemia în Rh-alloimmunized pregnancies. N Engl J Med 2006. 355:156.
    17. Moise, KJ Jr. Diagnosing hemolytic disease of the fetus--time to put the needles away?. N Engl J Med 2006; 355:192.
    Aspecte administrative
    1. Craig JS, McClure BG, Tubman TR,: Preventing RhD haemolytic disease of the newborn. Services should be centralised for pregnancies affected by Rh haemolytic disease. Br Med J 1998; 316:1611.
    Anexe
    Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv i.m.
    1. Tabor E. The epidemiology of virus transmission by plasma derivatives: clinical studies verifying the lack of transmission of hepatitis B and C viruses and HIV type 1. Transfusion 1999;39:1160-68
    2. Watanabe KK, Busch MP, Schreiber GB, Zuck TF. Evaluation of the safety of Rh Immunoglobulin by monitoring viral markers among Rh-negative female blood donors. Vox Sang 2000;8:1-6.
    3. Data on file at Ortho-Clinical Diagnostics, Inc. Kumpel BM. Quantification of anti-D and fetomaternal hemorrhage by flow cytometry(editorial). Transfusion 2000;40:6-9.
    Imunoglobulina anti D cu administrare i.m. sau i.v.
    1. Gaines AR Acute onset hemoglobinemia and/or hemoglobinuria and sequelae following Rh(o)(D) immune globulin intravenous administration în immune thrombocytopenic Purpura patients. Blood 15 April 2000, Vol 95, No. 8: 2523-2529.
    2. Gaines AR. Disseminated intravascular coagulation associated with acute hemoglobinemia and/or hemoglobinuria following Rho(D) immune globulin intravenous administration for immune thrombocytopenic Purpura. Blood 2005 Sep 1;106(5):1532-7.
    3. CIOMS. Current challenges în Pharmacovigilance: Pragmatic Approaches. Report of CIOMS Working Group V. Geneva 2001. Page 122.
    4. Rushin J, Rumsey, DH, Ewing, CA, Sandler, SG. Detection of multiple passively acquired alloantibodies following infusions of IV Rh immune globulins. Transfusion Vol. 40, May 2000. (16,17)
    Multipli de mediană
    1. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, et, al : Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assesment of the Blood Velocity în Anemic Fetuses. N Eng J Med 2000; 342: 9-14.
    ANEXE
    3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    3.3. Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia cu MoM
    3.1. Grade de recomandare şi nivele ale dovezilor
    Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare
    Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
    Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
    Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

    Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare
    Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
    Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
    Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
    Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

    Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi
    Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
    Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
    Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
    Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.
    Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.
    Nivel IV Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu.

    3.2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizării Rh
    Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramusculară
    Doza de 300æg (1500 UI)
    Doza de 50æg (250 UI)
    Soluţie sterilă injectabilă intramuscular (exclusiv) conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D)
    Doza de 300æg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml sânge total)
    Doza de 50æg (250 UI) suprimă răspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml sânge total)
    Sunt obţinute prin fracţionarea şi filtrarea plasmei, ceea ce reduce la zero riscul transmiterii infecţiei cu HIV. HVB, HVC
    Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenţei izoimunizării de la 12-13% la 1-2% prin administrarea vaccinului în primele 72 de ore post partum.
    Protocoalele care includ şi administrare antepartum (28, 34 săptămâni de amenoree) indică reducerea şi mai semnificativă a incidenţei izoimunizării la 0,1-0,2%.
    Administrarea dozei de 50æg (250 UI) în maxim 3 ore după chiuretaj (pacientă Rh negativ, embrion posibil Rh pozitiv) are o eficienţă dovedită de 100% în prevenirea izoimunizării.
    Indicaţii ale administrării:
    La paciente Rh negativ:
    ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
    ● iminenţa de avort
    ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
    ● hemoragii antepartum (placenta praevia)
    ● biopsie de vili corionici
    ● cordocenteză
    ● versiune externă
    ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III de sarcină)
    ● deces intrauterin al fătului
    ● transfuzie de sânge incompatibil
    Doza de 50æg (250 UI) se recomandă pentru sarcinile cu vârsta gestaţională = 13 săptămâni de amenoree.
    Contraindicaţii ale administrării vaccinului:
    ● paciente cu reacţii anafilactice sau sistemice severe la administrarea de imunoglobuline în antecedente Administrare:
    Doza de 300æg (1500 UI) şi doza de 50æg (250 UI) sunt produse pentru administrare intramusculară exclusivă.
    Se recomandă administrarea prin injecţie intragluteală.
    Nu se utilizează soluţii neclare sau care conţin particule nedizolvate.
    Nu trebuie administrat în amestec cu alte produse injectabile.
    Se recomandă păstrarea produsului la o temperatura de 2-8oC.
    Produsul nu se congelează.
    Reacţii adverse:
    ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem
    ● în unele cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee
    ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic
    Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoasă sau intramusculară
    ● Soluţie sterilă injectabilă intravenos sau intramuscular conţinând imunoglobulină umană (minim 95% anticorpi anti D) şi 5æg /ml IgA
    ● se comercializează sub două forme:
    - liofilizată: (conţine 0,1 moli glicină, 0,04 moli clorură de sodiu şi 0.01% polisorbat 80)
    - soluţie: (conţine 10% maltoză, 0,03% polisorbat 80)
    ● 300æg (1500 UI) suprimă răspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml sânge total)
    Indicaţii ale administrării:
    La paciente Rh negativ:
    ● în sarcina cu făt posibil Rh pozitiv
    ● iminenţa de avort
    ● tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
    ● hemoragii antepartum (placenta praevia)
    ● biopsie de vili corionici
    ● cordocenteză
    ● versiune externă
    ● traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II şi III)
    ● deces intrauterin al fătului
    ● transfuzie de sânge incompatibil
    Reacţii adverse: mai frecvente la administrarea intravenoasă:
    ● la locul injectării poate apărea inflamaţie sau edem
    ● în rare cazuri vaccinarea poate fi urmată de greaţă, vărsături, cefalee, ameţeală, febră, frisoane, mialgii, artralgii, astenie, diaree
    ● nu au fost raportate reacţii cardiovasculare sau de tip alergic-anafilactic
    Produsul liofilizat pentru administrarea intravenoasă sau intramusculară trebuie reconstituit:
    Cantitatea de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m. Cantitatea de soluţie necesară
    Administrare intravenoasă
    120æg (600 UI) 2,5ml
    300æg (1500 UI) 2,5ml
    1000æg (5000 UI) 8,5ml
    Administrare intramusculară
    120æg (600 UI) 1,25ml
    300æg (1500 UI) 1,25ml
    1000æg (5000 UI) 8,5ml

    Se recomandă ca administrarea intramusculară a dozei de 1000æg (5000 UI) să se facă în minim două zone musculare diferite.
    A nu se agita după preparare!
    Produsul reconstituit trebuie folosit în maxim 24 ore.
    Indicaţii şi doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
    Indicaţia Administrare i.m. sau i.v.
    28 de săptămâni de sarcină 300æg (1500 UI)
    În primele 72 ore postpartum 120æg (600 UI)
    Iminenţă de avort-naştere prematură cu sângerare 300æg (1500 UI)
    Amniocenteză/Biopsie de vili corionici la ≤ 34 săptămâni de amenoree 300æg (1500 UI)
    Amniocenteză/Biopsie de vili corionici/alte proceduri obstetricale la ≤ 34 săptămâni amenoree 120æg (600 UI)

    În cazul transfuziei de sânge incompatibil se indică:
    Calea de administrare Doza de Imunoglobulina anti D administrată i.v. sau i.m.:
    Transfuzie cu sânge total Rh pozitiv Transfuzie cu masă eritrocitară Rh pozitiv
    Intravenos 9æg (45 UI)/ml sânge 19æg (90 UI)/ml hematii
    Intramuscular 12æg (60 UI)/ml sânge 24æg (120 UI)/ml hematii

    Se pot administra maxim 600æg (3000 UI)/8 ore intravenos până la atingerea dozei totale necesare.
    Se pot administra maxim 1200æg (6000 UI)/12 ore intramuscular până la atingerea dozei totale necesare.
    3.3. Valoarea Velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie în funcţie de vârsta gestaţională şi corelaţia
    cu MoM
    ┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ Vârsta │Valoarea velocităţii sistolice maxime pe artera cerebrală medie │
    │gestaţională├────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │(săptămâni) │ Multipli de median (MoM) │
    │ ├───────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┬────────────┤
    │ │ 1 │ 1.3 │ 1.5 │ 1.7 │ 2 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 15 │ 20 │ 26 │ 30 │ 34 │ 40 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 16 │ 21 │ 27 │ 32 │ 36 │ 42 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 17 │ 22 │ 29 │ 33 │ 37 │ 44 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 18 │ 23 │ 30 │ 35 │ 39 │ 46 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 19 │ 24 │ 31 │ 36 │ 41 │ 48 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 20 │ 25 │ 33 │ 38 │ 43 │ 50 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 21 │ 26 │ 34 │ 39 │ 44 │ 52 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 22 │ 28 │ 36 │ 42 │ 48 │ 56 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 23 │ 29 │ 38 │ 44 │ 49 │ 58 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 24 │ 30 │ 39 │ 45 │ 51 │ 60 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 25 │ 32 │ 42 │ 48 │ 54 │ 64 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 26 │ 33 │ 43 │ 50 │ 56 │ 66 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 27 │ 35 │ 46 │ 53 │ 60 │ 70 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 28 │ 37 │ 48 │ 56 │ 63 │ 74 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 29 │ 38 │ 49 │ 57 │ 65 │ 76 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 30 │ 40 │ 52 │ 60 │ 68 │ 80 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 31 │ 42 │ 55 │ 63 │ 71 │ 84 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 32 │ 44 │ 57 │ 66 │ 75 │ 88 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 33 │ 46 │ 60 │ 69 │ 78 │ 92 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 34 │ 48 │ 62 │ 72 │ 82 │ 96 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 35 │ 50 │ 65 │ 75 │ 85 │ 100 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 36 │ 53 │ 69 │ 80 │ 90 │ 106 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 37 │ 55 │ 72 │ 83 │ 94 │ 110 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 38 │ 58 │ 75 │ 87 │ 99 │ 116 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 39 │ 61 │ 79 │ 92 │ 104 │ 122 │
    ├────────────┼───────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┼────────────┤
    │ 40 │ 63 │ 82 │ 95 │ 107 │ 126 │
    └────────────┴───────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┴────────────┘

    --------