ORDIN nr. 185 din 6 martie 2003
pentru aprobarea Normelor tehnice privind asigurarea curăţeniei, dezinfectiei, efectuarea sterilizarii şi păstrarea sterilitatii obiectelor şi materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII ŞI FAMILIEI
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 194 din 26 martie 2003



    Având în vedere dispoziţiile Legii nr. 100/1998 privind asistenţa de sănătate publică,
    în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 22/2001 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii şi Familiei, cu modificările şi completările ulterioare,
    vazand Referatul Direcţiei generale de sănătate publică nr. DB 2.284/2003,
    ministrul sănătăţii şi familiei emite următorul ordin:

    Articolul 1

    Se aprobă Normele tehnice privind asigurarea curăţeniei, dezinfectiei, efectuarea sterilizarii şi păstrarea sterilitatii obiectelor şi materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private, prevăzute în anexele nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezentul ordin.


    Articolul 2

    Nerespectarea prevederilor prezentului ordin se sancţionează conform Legii nr. 98/1994 privind stabilirea şi sancţionarea contravenţiilor la normele legale de igiena şi sănătate publică, cu modificările şi completările ulterioare.


    Articolul 3

    Direcţia generală de sănătate publică, Direcţia generală a bugetului, Inspecţia Sanitară de Stat, ministerele cu reţea sanitară proprie şi toate unităţile care desfăşoară activităţi medicale, indiferent de forma de organizare, vor duce la îndeplinire dispoziţiile prezentului ordin.


    Articolul 4

    La data publicării prezentului ordin orice alte dispoziţii contrare îşi încetează aplicabilitatea.


    Articolul 5

    Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
    Ministrul sănătăţii şi familiei,
    Daniela Bartos
    Bucureşti, 6 martie 2003.
    Nr. 185.


    Anexa 1
    NORMA TEHNICA
    privind curăţenia şi dezinfectia în unităţile sanitare de stat şi private
    1. CURĂŢENIA
    1.1. DEFINITIE
    CURĂŢENIA este metoda de decontaminare care asigura îndepărtarea microorganismelor de pe suprafeţe, obiecte sau tegumente, odată cu îndepărtarea prafului şi a substanţelor organice.
    Aplicarea corecta a metodelor de curăţenie a suprafeţelor, obiectelor şi echipamentelor poate realiza o decontaminare de 95-98%, foarte apropiată de cea obţinută prin dezinfecţie. Prin activitatea de curăţenie se acţionează asupra tuturor microorganismelor. Nu înlocuieşte dezinfectia.
    1.2. METODE GENERALE DE EFECTUARE A CURĂŢENIEI.
    Spalarea, ştergerea, aspirarea, perierea.
    1.2.1. Prin spalare sunt indepartate, prin udare, concomitent cu procedurile mecanice, pulberile şi substantele organice. Puterea de spalare depinde de capacitatea de udare. Spalarea se realizează prin folosirea de apa calda şi substanţe tensioactive. Apa calda, la 35-45°C, are o putere de spalare, superioară apei reci, deoarece are o putere mai mare de emulsionare şi dizolvare. Inmuierea cu apa fierbinte (peste 55°C) are dezavantajul coagularii proteinelor, pe care le face aderente de suportul tratat. În funcţie de suportul de tratat, la apa calda se adauga 1-2% carbonat de sodiu, sapun sau detergenti anionici sau produse etichetate şi avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei ca detergent dezinfectant sau produs pentru curatare şi decontaminare.
    Condiţii de eficacitate:
    - utilizarea apei calde cu calităţi chimice corespunzătoare (apa cu duritate mica are efect de spalare optim) şi cu putere de udare mare, prin adaosul unor cantităţi optime de agenţi tensioactivi;
    - asocierea spalarii cu metode mecanice: agitare, periere, frecare;
    - respectarea timpilor de inmuiere şi de spalare (în funcţie de puterea de spalare a apei, de mijloacele mecanice utilizate şi de obiectul supus spalarii); spalarea trebuie urmată de clatire abundenta.
    Spalarea poate fi simpla (ex.: în igiena individuală, spalarea mainilor, curăţenia pavimentelor şi a mobilierului) sau asociata cu un ciclu de dezinfecţie prin căldură umeda (ex.: utilizând maşini de spălat pentru lenjerie, vesela, sau cu program inclus de spalare şi dezinfecţie, etc.) şi se completează cu o dezinfecţie chimica cu produse etichetate şi avizate/autorizate ca dezinfectant pentru suprafeţe în ariile cu potenţial de risc infectios (ex.: suprafeţe în blocuri operatorii, blocuri de naştere, pregătirea tratamentelor, suprafeţe de lucru în laboratoare, etc.).
    1.2.2. Prin ştergerea umeda a suprafeţelor (ex.: lambriuri, mobilier) se realizează îndepărtarea microorganismelor. Se practica pentru întreţinerea curăţeniei în intervalele dintre spalari.
    Condiţii de eficacitate: utilizarea de lavete (stergatoare) curate; umezirea lor cu soluţii proaspete de produse etichetate şi avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei ca detergent, detergent dezinfectant; schimbarea frecventa a lavetelor şi a apei de ştergere. La sfârşitul operaţiunii se efectuează decontaminarea lavetelor utilizate.
    1.2.3. Aspirarea. Curăţenia prin aspirare este recomandabila numai cu aspiratoare cu proces umed, a căror construcţie permite curatarea şi dezinfectia lor şi menţinerea uscata după utilizare.
    1.2.4. Metode combinate. Pentru curăţenia pavimentelor şi a mochetelor (este recomandată limitarea utilizării lor în spaţiile unităţilor sanitare) pot fi utilizate aparate care realizează spalarea şi aspirarea umeda.
    1.2.5. Alte metode de curăţenie, în anumite cazuri se pot utiliza maturatul sau periatul umed, metode care au eficacitate redusă. Nu se recomanda maturatul uscat, sau scuturatul, în încăperi, locuri circulate sau aglomerate.
    1.2.6. Curăţenia şi dezinfectia în încăperi trebuie întotdeauna asociate cu aerisirea.
    Curăţenia se practica în mod obişnuit ca metoda de decontaminare profilactica; în bolile infectioase cu transmitere aeriană (ex.: rubeola, rujeola, varicela etc.) aerisirea este singura metoda de decontaminare necesară în focar.
    1.3. PRODUSE UTILIZATE ÎN PROCESUL DE EFECTUARE A CURĂŢENIEI
    Curăţenia se realizează cu produse etichetate de producător ca fiind:
    - produse destinate curăţeniei sau
    - produse detergent - dezinfectante
    1.3.1. SAPUNURI
    Sapun tare: întreţinerea suprafeţelor cu ceramica, ulei, oţel inoxidabil.
    Sapun moale (sapun negru): curatare grosiera (ex.: paviment mozaicat, gresie).
    1.3.2. DETERGENTI
    Detergenti neutri sau detergenti lichizi universali pentru: mobilier, paviment, vesela şi spalarea manuală a textilelor.
    Detergenti alcalini sau "decapanti". În funcţie de dilutie: spalarea zilnica a pavimentelor sau/şi decaparea pavimentului placat (întreţinere de fond), înainte de aplicarea unui nou tratament.
    Detergenti acizi sau "detartranti": curatarea materialelor cu depuneri de piatra: ceramica, pavimente placate cu materiale care suporta acizi, sticlarie de laborator, bazine, bazinete, urinare.
    Dacă produsul este avizat pentru sectorul alimentar, se spala vesela şi ustensile de bucatarie.
    Detartranti "tamponati" utilizaţi pentru: robinete, baterii, chiuvete inox, alte articole inox.
    Detergenti-dezinfectanti sau detergentii cationici sunt produse a căror proprietate principala este cea de curatare şi secundar dezinfectanta.
    1.3.3. ABRAZIVE
    Curatarea punctuala a suprafeţelor dure, obiectelor sanitare, pavimentelor, cu precautie pentru suprafeţele emailate.
    1.3.4. PRODUSE PENTRU LUSTRUIT
    Detergenti lustruitori sau "de ceruire": spalarea pavimentelor
    1.4. REGULI FUNDAMENTALE ÎN UTILIZAREA PRODUSELOR FOLOSITE ÎN ACTIVITATEA DE CURĂŢENIE
    1.4.1. Reguli:
    Folosirea doar a produselor avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei pentru utilizare în sectorul sanitar.
    Respectarea tuturor recomandărilor producătorului.
    Respectarea regulilor de protecţie a muncii (purtarea manusilor, ochelarilor de protecţie, echipamentelor impermeabile, etc.).
    Etichetarea şi închiderea ermetica a recipientelor. Eticheta trebuie să conţină: numele produsului, familia căreia îi aparţine, termenul de valabilitate, dilutia de lucru, data la care s-a făcut dilutia, perioada de utilizare a produsului diluat menţinut în condiţii adecvate (cu specificare pentru ceea ce înseamnă "condiţii adecvate").
    NU este permis amestecul produselor! Exista riscul unor reactii chimice periculoase pentru cel care le manipuleaza, precum şi riscul de inactivare şi incompatibilitate.
    NU este permisă utilizarea ambalajelor alimentare pentru produsele de întreţinere a curăţeniei!
    Distribuirea produselor la locul de utilizare (pe secţii/compartimente) în ambalajul original.
    Asigurarea rotatiei stocurilor, pentru înscrierea în temenele de valabilitate.
    NU este permisă aruncarea ambalajelor goale, decât după ce au fost curatate sau/şi neutralizate.
    1.4.2. Responsabili:
    - Medicul şef de secţie/cabinet, asistenţa sefa/asistenţa de cabinet, care:
    - stabilesc, împreună cu specialişti în igiena spitaliceasca, medici epidemiologi, asistenţi de igiena (SPCIN), măsurile pentru realizarea exigenţelor de igiena recomandate pentru spaţii.
    - realizează protocolul de igiena al secţiei/compartimentului/cabinetului şi protocolul de utilizare a produselor de întreţinere folosite.
    - formează şi instruiesc personalul de execuţie cu privire la aceste exigente şi protocoale.
    - Personalul efector, după instruire prealabilă, consemnată în documente.
    1.5. REGULI PENTRU DEPOZITAREA PRODUSELOR ŞI A USTENSILELOR FOLOSITE LA EFECTUAREA CURĂŢENIEI
    1.5.1. a) În unitatea sanitară, la nivel central, trebuie să existe spaţii special destinate depozitarii produselor şi ustensilelor folosite în procesul de efectuare a curăţeniei, aflate în stoc. Spaţiile trebuie să asigure menţinerea calităţii iniţiale a produselor, până la utilizare.
    b) Condiţii pe care trebuie să le îndeplinească spaţiile de depozitare:
    - pavimentul şi pereţii trebuie să fie impermeabili şi uşor de curatat;
    - zona de depozitare trebuie să permită aranjarea în ordine a materialelor de curăţenie şi accesul uşor la acestea;
    - aerisirea: naturala;
    - iluminatul corespunzător (natural + artificial);
    - gradul de umiditate optim păstrării calităţilor
    1.5.2. a) În fiecare secţie/compartiment, trebuie să existe încăperi special destinate depozitarii produselor şi ustensilelor utilizate pentru efectuarea curăţeniei, aflate în rulaj şi pregătirii activităţii propriu-zise.
    b) Condiţii pe care trebuie să le îndeplinească încăperile de depozitare de pe secţii - compartimente:
    - pavimentul şi pereţii trebuie să fie impermeabili şi uşor de curatat;
    - aerisirea naturala;
    - iluminatul corespunzător (natural + artificial);
    - gradul de umiditate optim păstrării calităţilor;
    - locul de organizare a activităţii, sursa de apa şi suprafaţa zonei de depozitare trebuie să permită aranjarea în ordine a materialelor de întreţinere şi accesul uşor la acestea; chiuveta cu apa potabilă rece şi calda, sapun, prosop, etc., pentru igiena personalului care efectuează curăţenia;
    - chiuveta (bazin) cu apa potabilă, pentru dezinfectia şi spalarea ustensilelor folosite pentru efectuarea curăţeniei (lavete, torsoane, mopuri, perii, s.a.). Dezinfectia, spalarea şi uscarea materialului moale folosit la curăţenie se pot face utilizând maşini de spălat şi uscatoare;
    - suport uscator pentru manusile de menaj, mopuri, perii, s.a.;
    - pubela şi saci colectori (de unica folosinţă) pentru deşeuri.
    1.6. REGULI DE ÎNTREŢINERE A USTENSILELOR FOLOSITE PENTRU EFECTUAREA CURĂŢENIEI
    1.6.1. Zilnic, după fiecare operaţiune de curăţenie şi la sfârşitul zilei de lucru, ustensilele utilizate se spala, se curata (decontamineaza), dezinfecteaza şi usucă.
    Curatarea şi dezinfectia ustensilelor complexe (perii detasabile, manerul periilor, aspirator, s.a) se efectuează în funcţie de recomandările producătorului.
    1.6.2. Personalul care executa operaţiunile de curatare şi dezinfecţie a materialului de curăţenie va purta manusi de menaj sau manusi de latex nesterile.
    1.6.3. Dezinfectia materialului de curăţenie utilizat în:
    - spaţiile fără risc se face cel puţin o dată pe săptămâna,
    - secţiile/compartimentele cu risc crescut se face de rutina, la sfârşitul activităţii (după fiecare utilizare).
    2. DEZINFECTIA
    2.1 DEFINITIE
    Dezinfectia este procesul prin care sunt distruse cele mai multe, sau toate microorganismele patogene (în proporţie de 99,99%) cu excepţia sporilor bacterieni, de pe obiectele din mediul inert.
    Dezinfectia se aplică în cazurile în care curăţenia nu elimina riscurile de răspândire a infectiei, iar sterilizarea nu este necesară.
    În orice activitate de dezinfecţie trebuie să se aplice măsurile de protecţie a muncii pentru a preveni accidentele şi intoxicatiile.
    2.2. DEZINFECTIA PRIN MIJLOACE FIZICE
    2.2.1. Dezinfectia prin căldură
    - Căldură uscata: flambarea şi incinerarea.
    2.2.1.1. Flambarea este utilizata în laborator; flambarea instrumentelor medico-chirurgicale în recipiente cu alcool este interzisă - fiind ineficace!
    2.2.1.2. Incinerarea se utilizează pentru obiecte contaminate, fără valoare şi pentru deşeuri cu potenţial contaminant, septice, de la sali de operaţie şi sali de tratamente, pentru piese anatomice rezultate din intervenţii chirurgicale, pentru cadavrele animalelor de laborator.
    - Căldură umeda: pasteurizare şi fierbere
    2.2.1.3. Pasteurizarea: este o metoda de dezinfecţie a lichidelor, la temperaturi cuprinse între 55-95°C. După expunere, de durata variabila în funcţie de rezistenta germenilor, sunt distruse 90-95% din microorganismele patogene.
    2.2.1.4. Dezinfectia prin spalare la temperatura de 60-95°C (dezinfecţie termica) este un proces complex la care, pe lângă acţiunea caldurii umede, se adauga şi acţiunea detergentilor sau a altor substanţe, cat şi acţiunea mecanică de spalare. Acest procedeu se foloseşte la spalarea şi dezinfectia lenjeriei, veselei, sticlariei de laborator, instrumentarului.
    2.2.1.5. Fierberea în apa la temperatura de 100°C sau utilizarea aburului de 100°C realizează distrugerea în decurs de 10-20 minute a formelor vegetative ale microorganismelor patogene, precum şi a unor forme sporulate mai puţin rezistente la temperat uri ridicate.
    Fierberea alimentelor este una din metodele curente de prevenire a bolilor transmisibile cu poarta de intrare digestiva. În anumite cazuri, pentru prevenirea acestor boli, apa de baut se consuma fiarta, racita şi aerata.
    În absenta maşinilor de spălat cu ciclu de dezinfecţie prin căldură, fierberea este indicată pentru dezinfectia lenjeriei, tacamurilor şi veselei care suporta temperatura de fierbere.
    Fierberea la temperaturi între 100-110°C se poate obţine prin adaosul unor substanţe care ridica punctul de fierbere (ex. adaosul de carbonat de sodiu, pentru fierberea lenjeriei).
    Dezinfectia prin căldură umeda, cu fierul de călcat, completează decontaminarea lenjeriei, distrugerea formelor vegetative a bacteriilor, în 5-10 secunde şi a sporilor, în 50 secunde.
    Metoda este aplicabilă pentru tesaturile care suporta acest tratament şi este eficace dacă tesatura tratata este umezita uniform.
    2.2.2. Dezinfectia cu raze ultraviolete
    Indicaţii: dezinfectia suprafeţelor netede şi aerului în boxe de laborator, sali de operaţii, alte spaţii închise, pentru completarea măsurilor de curăţenie şi dezinfecţie chimica.
    Condiţii de eficacitate:
    2.2.2.1. Condiţii generale: utilizarea doar a lampilor destinate dezinfectiei; lampile destinate dezinfectiei pot fi fixe sau mobile, cu tuburi de UV între 15 şi 30 W, prevăzute sa funcţioneze în absenta omului (cu radiaţie directa) sau în prezenta omului (cu radiaţie indirecta, ecranata şi fără emisie de ozon).
    Tuburile de raze ultraviolete trebuie să fie permeabile selectiv pentru radiatia cu putere bactericida maxima (radiatia de 2537 Angstromi), să aibă o durată de funcţionare de minimum 7500 ore şi o putere bactericida corespunzătoare (între 8 şi 13,5 W pentru tubul de 30 W). Tubul de ultraviolete trebuie să fie perfect curat înainte de utilizare.
    Alte condiţii generale: spaţiul în care se efectuează dezinfectia cu radiatii ultraviolete trebuie supus în prealabil unei curatenii minutioase: a tuturor suprafeţelor, iar temperatura mediului trebuie să fie între 15 şi 30°C şi umiditatea de maximum 60%.
    2.2.2.2. Condiţii speciale, pentru dezinfectia suprafeţelor:
    - se utilizează aparate cu radiaţie directa;
    - dezinfectia se efectuează în absenta omului;
    - durata de expunere se calculează ţinând seama de gradientul energetic al radiatiei bactericide dat de distanta dintre sursa şi suprafaţa tratata şi de cantitatea de energie necesară pentru distrugerea în proporţie de 99,90-99,99% a germenului test tratat. Se defineste ca doza letala, cantitatea de energie necesară (uW/cmý) pentru distrugerea unui microorganism test în proporţie de 90%. Pentru a considera eficace dezinfectia, se administrează 3-4 doze letale pe suprafaţa tratata.
    2.2.2.3. Condiţii pentru dezinfectia aerului cu R.U.V. Se utilizează numai tipuri de aparate autorizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    Numărul lampilor necesare pentru dezinfectia aerului într-un spaţiu închis se calculează în funcţie de debitul de aer dezinfectat de fiecare aparat, volumul incaperii şi viteza de schimb a aerului din încăpere.
    Nu este admisă expunerea directa a persoanelor la radiatia lampilor de dezinfecţie cu raze UV; în cazul în care operatorul aparatului este în situaţia de a fi expus la radiatia directa, el va purta echipament de protecţie (ochelari de sticlă, masca ce acoperă complet capul - cu fanta pentru vedere - şi manusi de cauciuc).
    Utilizarea aparaturii bazată pe radiatii ultraviolete comporta folosirea de lampi speciale, care au aceasta destinaţie şi necesita efectuarea calculelor privind numărul aparatelor, stabilirea condiţiilor de realizare şi a duratei de expunere. Ignorare a condiţiilor necesare creează riscul nerealizarii dezinfectiei şi poate induce producerea de accidente.
    Achiziţionarea aparatelor de dezinfecţie cu raze ultraviolete trebuie să fie însoţită de documentaţia tehnica referitoare la toate datele privind caracteristicile şi modul de utilizare a aparatelor, pentru a asigura o acţiune eficace şi lipsită de nocivitate.
    2.3. DEZINFECTIA PRIN MIJLOACE CHIMICE
    În unităţile medicale dezinfectia se realizează, în principal, prin utilizarea unor substanţe dezinfectante chimice.
    Etichetarea acestor produse trebuie să fie în conformitate cu legislaţia în vigoare şi sa conţină în mod obligatoriu concentratiile de utilizare şi timpii de acţiune aferenţi pentru obţinerea fiecărei "acţiuni cide" în parte.
    Un produs etichetat ca detergent dezinfectant nu este similar cu un produs etichetat ca dezinfectant. Detergentii-dezinfectanti, în concentratiile de utilizare recomandate de producător, sunt produse a căror principala acţiune este cea de curatare. Dezinfectia se realizează cu produse etichetate ca dezinfectand.
    Pentru un dezinfectant este importanţa şi cunoaşterea acţiunii virulicide - împotriva virusurilor transmise prin sânge şi produse de sânge.
    2.3.1. Clasificarea dezinfectiei (adaptată după CDC).
    Aceasta clasificare se bazează pe tipul de microorganisme patogene distruse şi are în vedere timpul de contact necesar substanţelor dezinfectante pentru a distruge microorganismele.
    După aceste criterii, dezinfectiei se clasifica pe patru nivele:
    - Sterilizare chimica
    - Dezinfecţie de nivel înalt
    - Dezinfecţie de nivel intermediar
    - Dezinfecţie de nivel scăzut
    2.3.1.1. STERILIZARE CHIMICA
    Realizează distrugerea tuturor microorganismelor şi a unui număr mare de spori bacterieni.
    Timpul de contact necesar al substanţei chimice cu substratul tratat este de câteva ore.
    Este obligatorie respectarea recomandărilor producătorului referitoare la timpul de contact şi condiţiile de realizare.
    Substantele chimice care realizează sterilizarea chimica sunt:
    - Glutaraldehida (2%)
    - Peroxid de hidrogen stabilizat (6%)
    - Acidul peracetic (diferite concentratii)
    2.3.1.2. DEZINFECTIA DE NIVEL ÎNALT
    Realizează distrugerea tuturor microorganismelor, cu excepţia unui număr mare de spori bacterieni.
    Timpul de contact necesar al substanţei chimice cu substratul tratat trebuie să fie de cel puţin 20 minute.
    Este obligatorie respectarea recomandărilor producătorului.
    Substantele chimice şi mijloacele prin care se poate realiza dezinfectia de nivel înalt sunt:
    - Glutaraldehida (2%)
    - Peroxidul de hidrogen stabilizat (6%)
    - Acidul peracetic (diferite concentratii)
    - Hipocloritul de sodiu (5,25%)
    Se poate realiza cu produse etichetate de producător şi avizate/autorizate ca dezinfectante (care conţin şi alte clase de substanţe chimice sau combinatii ale acestora) la concentraţia de utilizare la care sunt distruse toate microorganismele cu excepţia unui număr mare de spori bacterieni.
    2.3.1.3. DEZINFECTIA DE NIVEL INTERMEDIAR (MEDIU)
    Realizează distrugerea Mycobacterium tuberculosis, a bacteriilor în forma vegetativa, a celor mai multe virusuri şi fungi, dar nu şi a sporilor bacterieni.
    Timpul de contact necesar al substanţei chimice cu substratul tratat este de 10 minute.
    Substantele chimice care realizează dezinfectia de nivel intermediar sunt:
    - Fenoli
    - Iodofori
    - Alcooli
    - Compuşi pe bază de clor
    Se poate efectua cu produse etichetate de producător şi avizate ca dezinfectante (care conţin şi alte clase de substanţe chimice sau combinatii ale acestora) la concentraţia de utilizare la care se realizează distrugerea Mycobacterium tuberculosis, bacteriilor în forma vegetativa, celor mai multe virusuri şi fungi, dar nu distrugerea sporilor bacterieni.
    2.3.1.4. DEZINFECTIA DE NIVEL SCĂZUT
    Poate distruge cele mai multe bacterii în forma vegetativa, unele virusuri, unii fungi, dar NU distruge microorganisme rezistente, cum sunt Mycobacterium tuberculosis, sau sporii bacterieni. Timpul de contact necesar al substanţei chimice cu substratul tratat este de sub 10 minute. Substantele chimice care realizează dezinfectia de nivel scăzut sunt:
    - Dezinfectante care conţin fenoli, iodofori, substanţe cuaternare de amoniu şi agenţi de spumare;
    - Alcooli (70°C, 90°C);
    - Hipoclorit de sodiu (5,25%)
    Se poate efectua cu produse etichetate de producător şi avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei ca dezinfectante (care conţin şi alte clase de substanţe chimice sau combinatii ale acestora) la concentraţia de utilizare la care se realizează distrugerea celor mai multe bacterii în forma vegetativa, a unor virusuri, a unor fungi, dar NU distrugerea microorganismelor rezistente, cum sunt Mycobacterium tuberculosis sau sporii bacterieni.
    Se poate efectua cu produse etichetate de producător şi avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei ca dezinfectante (care conţin şi alte clase de substanţe chimice sau combinatii ale acestora) la concentraţia de utilizare la care se realizează distrugerea celor mai multe bacterii în forma vegetativa, a unor virusuri, a unor fungi, dar NU distrugerea microorganismelor rezistente, cum sunt Mycobacterium tuberculosis sau sporii bacterieni.
    2.3.2. CLASE CHIMICE DE SUBSTANŢE DEZINFECTANTE ŞI DEZINFECTIA CHIMICA
    2.3.2.1. FENOLII
    Fenolii şi metil - fenolii se găsesc în cantitate mare în gudroanele carbunilor de pământ, din care se separa prin distilare, sau se pot obţine prin sinteza. Fenolilor li se pot adauga fracţiuni clorinate şi reziduuri de petrol, rezultând derivatii fenolici.
    Fenolul şi derivatii fenolici (fenoli)
    Fenolul a fost prima substanţa întrebuinţată în dezinfecţie. Actualmente nu se mai utilizează ca atare, ci sub forma de derivati fenolici, care au proprietăţi antibacteriene superioare fenolului.
    În comparatie cu alte substanţe dezinfectante, fenolii sunt mai ieftini şi stabili în soluţie. Pentru a le creşte solubilitatea în apa se aditiveaza cu un detergent sau un sapun compatibil.
    Sunt corozivi pentru materialele din aluminiu, cupru, zinc.
    Fenolii au acţiune bactericida, inclusiv pentru Pseudomonas aeruginosa, fungicida şi tuberculicida; nu au acţiune sporicida. Prezenta materialului organic nu influenţează activitatea biocida. Deoarece au activitate virulicida slabă sau nulă, ştiut fiind ca pentru un dezinfectant este importanţa prezenta activităţii virulicide (îndeosebi împotriva virusurilor transmise prin sânge: virusurile hepatitice B, C, virusul imuno-deficientei umane - HIV, etc.), dezinfectantele pe bază de fenol au o utilizare din ce în ce mai limitată.
    Folosirea fenolilor este limitată doar pentru dezinfectia mediului (suprafeţe, aer).
    NU este recomandată utilizarea lor pentru dezinfectia instrumentarului, datorită corozivitatii şi nici utilizarea ca antiseptice, datorită toxicitatii. Se folosesc, uneori, pentru dezinfectia instrumentarului utilizat în anatomia patologica şi a echipamentelor contaminate cu bacilul tuberculozei, când nu se poate folosi decontaminarea prin căldură.
    NU este recomandată utilizarea fenolilor în ariile de preparare a mancarii, în ariile de cazare a bolnavilor, pentru dezinfectia echipamentelor care vin în contact cu mucoasele, precum şi în secţiile de pediatrie şi nou-născuţi.
    Toxicitatea fenolului
    Fenolul este un toxic protoplasmatic, care pătrunde în interiorul celulei, prin solubilizarea lipidelor. Acţionează asupra sistemului nervos central producand hipotermie şi paralizia centrului vasomotor.
    Contactul cu pielea:
    Este un iritant puternic pentru piele. Local, fenolul exercita o acţiune caustica asupra pielii provocand leziuni grave, albicioase, dureroase. Gravitatea leziunilor este în funcţie de concentraţia soluţiei, timpul de contact şi dimensiunea zonei de expunere. Soluţiile diluate provoacă dermatite severe, mai ales la contact repetat.
    Contactul cu ochii:
    Este un iritant puternic pentru ochi. Pătrunderea accidentala în ochi a fenolului, sau a soluţiilor concentrate, provoacă o iritatie severă, care poate duce la distrugerea corneei.
    Inhalare:
    Inhalarea sub forma de vapori, în doze cronice, duce la iritarea căilor respiratorii şi determina scleroza vaselor sanguine. Valoarea limita de expunere în aerul ambiental este 5 ppm sau 19 mg/m.c.
    Ingestia:
    În caz de ingestie, produce efecte caustice asupra tubului digestiv, tulburări neurologice, cardiovasculare, hepatice, renale.
    Doza letala pentru om este de 10 g fenol.
    Fenolul are simbolul de toxicitate "T" - toxic, otravitor.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R24/25 - toxic la contactul cu pielea şi prin ingestie;
    R34 - provoacă arsuri.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S2 - a nu se lasă la indemana copiilor;
    S28 - la contactul cu pielea se spala cu apa din abundenta;
    S36/37/39 - în timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecţie: manusi, ochelari şi masca de protecţie a fetei şi a căilor respiratorii;
    S44 - în caz de indispozitie, este necesar sfatul medicului (a se arata eticheta, dacă este posibil).
    Toxicitatea fenolilor (derivatilor fenolici)
    Efectele toxice ale derivatilor fenolici sunt similare cu ale fenolului, actionand asupra sistemului nervos central. Pot fi absorbiti de piele, mucoasele căilor respiratorii şi tubului digestiv, dar rata de penetrare este în funcţie de suprafaţa expusă şi de concentraţie. Soluţiile concentrate sunt local corozive pentru piele şi mucoase, iar soluţiile diluate provoacă roseata şi ulceratii ale pielii. Sensibilitatea pielii poate surveni la om la concentratii mai mici de 0,1%.
    Fenolii au simbolul de toxicitate "Xn" - moderat toxic, nociv.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R20/21/22 - vatamator pentru sănătate prin inspirare, inghitire şi contact cu pielea.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S28 - la contactul cu pielea se spala cu apa din abundenta;
    S36/37/39 - în timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecţie: manusi, ochelari şi masca de protecţie a fetei şi a căilor respiratorii;
    2.3.2.2. HALOGENII: COMPUŞI CARE ELIBEREAZĂ CLOR, BROM SAU IOD
    2.3.2.2.1 Substanţe chimice care eliberează clor:
    Se utilizează pe scara larga, ca agenţi eliberatori de clor, în special: dicloroizocianuratul de sodiu (NaDCC) şi hipocloritii, fiind de preferat altor compuşi eliberatori de clor, cum ar fi: cloraminele B şi T şi varul cloros.
    Aceste dezinfectante, care acţionează prin eliberarea clorului, sunt ieftine şi eficiente, nu sunt toxice la concentratii mici şi au un spectru larg de utilizare, atât în mediul spitalicesc, cat şi pentru uz gospodăresc. Sunt folosite pentru:
    - tratarea apei,
    - curatarea biberoanelor,
    - dezinfectia zonelor de preparare a mancarii.
    Agenţii care eliberează clor nu sunt compatibili cu unii detergenti; din aceasta cauza trebuie să se aibă în vedere compatibilitatea detergentului utilizat la curăţenie, înainte de aplicarea soluţiilor clorigene, suprafeţele trebuie clatite pentru a se îndepărta urmele de detergent.
    Nu trebuie amestecati cu acizi - inclusiv fluide acide ale organismului, (ex.: urina), deoarece clorul eliberat poate fi periculos, mai ales în spaţiu închis. Soluţiile pot fi stabilizate cu substanţe alcaline sau clorura de sodiu.
    2.3.2.2.1.1. Dicloroizocianuratul de sodiu
    Dezinfectantele pe bază de NaDCC sub forma de tablete, pulbere, granule; prezintă siguranţa şi usurinta în preparare, chiar şi pentru persoanele neexperimentate. Sunt stabile pe perioada stocării şi sunt mai eficiente şi mai puţin corozive decât soluţiile de hipoclorit. Prezintă avantajul ca se pot folosi pentru dezinfectia instrumentarului din metal inoxidabil.
    Soluţiile sunt instabile, de aceea, în practica se recomanda utilizarea soluţiilor imediat după preparare.
    Costul pentru soluţiile în concentraţie mica este comparabil cu cel pentru soluţiile de hipoclorit, dar folosirea tabletelor de NaDCC pentru prepararea de soluţii în concentratii mari este costisitoare.
    Dicloroizocianuratul de sodiu sub forma de pulbere sau granule poate fi aplicat direct pe sangele vărsat/împrăştiat în cantităţi mici pe suprafeţe, fiind o alternativa convenabila şi eficienta faţă de soluţii. Nu se recomanda utilizarea NaDCC în situaţiile în care se vărsa accidental o cantitate mai mare de sânge (>30 ml), deoarece se poate produce o clorinare excesiva, cu degajarea ionilor de clor, toxici pentru căile respiratorii.
    Dezinfectantele pe bază de NaDCC au activitate: bactericida, fungicida, viralicida şi tuberculicida şi sunt recomandate în special în cazurile în care exista riscul unor contaminari virale.
    Sunt rapid inactivate de către materia organică (ex. puroi, murdarie, sânge, etc.), de aceea concentratiile de utilizare şi timpii de acţiune recomandaţi sunt în funcţie de gradul de încărcare cu substanţa organică şi de gradul de contaminare a suportului tratat. Se recomanda folosirea lor în special după o curăţire prealabilă.
        Tabel 1. Concentratiile în clor activ ale NaDCC recomandate pentru
                   mediul sanitar, în funcţie de gradul de încărcare
                                   cu materie organică
    Domeniul de utilizare Timp CLORUL ACTIV
    acţiune
    % mg/1 (ppm)
    Dezinfectia generală a suprafeţelor 5-10' 0,10 1000
    Dezinfectia suprafeţelor murdare 10-15' 0,40-1,2 4000-12000
    Instrumentar şi ustensile din oţel inoxidabil 10' 0,05 500
    Instrumentar şi ustensile din oţel inoxidabil murdare 30-60' 0,9-3,8 9000-38000
    Pipete, ustensile de laborator şi recipiente de laborator 10' 0,25 2500
    Dezinfecţie (HIV, virusurile hepatitice) 20' 1,0 10000
    Dezinfecţie ce se adresează contaminarilor virale, pe suporturi cu incarcatura organică masiva 30-60' 2,5-3,8 25000-38000
    Biberoane şi tetine; Zone de preparare a mancarii 10' 0,0125 125

    NOTĂ:
    Se vor respecta recomandările producătorului privind concentraţia de utilizare şi timpul de acţiune, modul de preparare al soluţiilor de lucru, pentru a atinge o anumită concentraţie în clor activ eficienta (ppm).
    Pentru profilaxia infectiilor nosocomiale, în secţii cu risc crescut de infectie, în epidemii, se recomanda utilizarea soluţiilor la concentratii mai mari de clor activ; în aceste situaţii, se ia în considerare cantitatea de NaDCC continuta şi clorul activ în grame eliberat/tableta, efectuandu-se calculele necesare.
    Toxicitatea NaDCC
    Dicloroizocianuratul de sodiu este un oxidant puternic, nu este combustibil, dar măreşte combustia altor substanţe, reactionand violent cu acestea şi favorizand producerea focului şi a exploziei. Substanţa se descompune la căldură, iar în contact cu apa, provoacă vapori toxici de monoxid de carbon şi emisie de clor.
    Contactul cu pielea
    Este iritant pentru piele. Provoacă roseata, durere, arsuri severe. La contact prelungit apar dermatite.
    Contactul cu ochii:
    Este iritant pentru ochi. Provoacă roscata, durere, arsuri severe.
    Inhalare:
    Este iritant pentru tractul respirator. Inhalarea pulberii provoacă: tuse, moleseala, dureri de cap, greata, voma.
    Consecinţele impactului cu aceasta substanţa nu apar imediat, ci în timp şi sunt agravate de efortul fizic.
    NaDCC are simbolul de toxicitate "Xn" - toxiciate moderata, nociv şi "O" - oxidant.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R36/37 - irita ochii şi căile respiratorii;
    R22 - este coroziv, în caz de ingestie.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S20/21 - în timpul manipulării produsului sunt interzise: consumul de alimente şi băuturi, precum şi fumatul;
    S26 - după contactul cu ochii, se spala cu apa din abundenta;
    S28 - după contactul cu pielea se spala cu apa din abundenta;
    S36/37/39 - în timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecţie: manusi, ochelari şi masca de protecţie a fetei şi a căilor respiratorii.
    2.3.2.2.1.2. Hipocloritii
    Hipocloritii sunt cei mai vechi dintre compusii cu conţinut de clor activ utilizaţi în domeniul dezinfectiei chimice. Au proprietăţi dezodorizante, nu sunt substanţe otravitoare pentru om, chiar în concentratii ridicate, sunt colorati, dar nu pateaza şi sunt uşor de manipulat.
    Se comercializează sub forma de soluţii, dintre care, cel mai mult se utilizează hipocloritul de sodiu, sub denumirea de Extract de Javel şi Apa de Javel.
    Diferenţa între Extractul de Javel şi Apa de Javel consta în cantitatea de clor activ eliberata; astfel, Extractul de Javel este soluţia de hipoclorit care se comercializează nediluata şi conţine aproximativ 12% clor activ, iar din aceasta se prepara Apa de Javel, care poate conţine clor activ în concentratii diverse, în funcţie de utilizare
    Extractul şi Apa de Javel se descompun lent la temperatura ambianta, descompunerea fiind accelerata de lumina, căldură şi de prezenta metalelor, cum ar fi: cuprul, nichelul şi aliajele lor. În ceea ce priveşte stocarea lor, trebuie să se ţină cont de incompatibilitatea hipocloritului cu aceste metale, soluţiile concentrate fiind corozive.
    Apa de Javel în dilutii diferite este mult mai stabilă decât Extractul de Javel.
    Hipocloritii au un spectru larg de acţiune biocida, prezentând activitate bactericida, fungicida, virulicida şi tuberculicida. Acţiunea biocida a hipocloritilor este influentata de pH-ul soluţiilor, aceasta fiind optima la valori acide (pH acid); prezintă dezavantajul ca soluţiile sunt instabile la acest pH. Prezenta materialului organic diminuează activitatea biocida a hipocloritilor.
    Hipocloritul de sodiu: conţine 12,5% clor activ (150 g Cl/l)
    - soluţia 4% conţine 0,5% clor activ
    - soluţia 10% conţine 1,25% clor activ
    Concentratii recomandate:
    - Suprafeţe (pereţi, pavimente): soluţie 4%
    - Lenjerie, echipament de protecţie: soluţie 2%
    - Vesela: soluţie 0,5%-1%
    - Sticlarie de laborator folosită: soluţie 10%
    Toxicitatea hipocloritului de sodiu
    Hipocloritii nu sunt produse periculoase în condiţiile manipulării corecte. Studiile experimentale au demonstrat ca soluţiile au o causticitate descrescanda, în funcţie de concentraţie. Pot provoca leziuni superficiale ale pielii, până la arsuri, în funcţie de concentraţie. Nu provoacă reactii alergice de contact. Tot în funcţie de concentraţia soluţiilor pot produce conjunctivite sau leziuni cu risc de opacifiere. Ingestia accidentala este grava în cazul soluţiilor concentrate, datorită acţiunii caustice asupra mucoaselor.
    Hipocloritii au simbolul de toxicitate: "Xi" - iritant, la concentratii de 5% şi simbolul "C" - coroziv, la concentratii de 10%.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R31 - la contactul cu bazele degaja gaze otravitoare;
    R34 - provoacă arsuri.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S28.1 - la contactul cu pielea, se spala cu apa din abundenta.
    2.3.2.2.1.3. Cloraminele
    Cele mai cunoscute cloramine folosite în dezinfecţie sunt cloraminele organice, cum ar fi: cloramina B şi cloramina T. Se prezintă sub forma de pulberi albe cristaline, sau sub forma de comprimate.
    Comparativ cu hipocloritii, acestea sunt substanţe mai stabile la căldură şi lumina (se descompun lent), dau soluţii mai puţin alcaline, sunt mai puţin corozive şi nu reactioneaza rapid cu materia organică.
    Acţiunea germicida este influentata de pH-ul, concentraţia şi temperatura soluţiilor. În soluţii neutre sau acide cloraminele au acţiune puternic germicida, iar în soluţii alcaline puterea bactericida este redusă.
    Cloraminele prezintă activitate bactericida (cu spectru larg de acţiune faţă de flora Gram negativa şi Gram pozitiva, iar în concentratii crescute distrug Mycobacterium tuberculosis), fungicida, virulicida. Efectul biocid se instaleaza incet, dar este de durata, deoarece eliberarea clorului se produce lent. Efectul biocid se produce la concentratii foarte mici, dar în practica se utilizează soluţii concentrate, deoarece prezenta materiei organice le reduce activitatea biocida.
    Utilizarea lor în practica este limitată în prezent.
    Cloramina B: conţine 25-29% clor activ
    - soluţia 0,5 g% conţine 0,125 g% clor activ
    - soluţia 1 g% conţine 0,25 g% clor activ
    - soluţia 2 g% conţine 0,5 g% clor activ
    Concentratii recomandate:
    - Suprafeţe (pereţi, pavimente): soluţie 2 g%
    - Lenjerie, echipamente de protecţie: soluţie 1-1,5 g%
    - Obiecte (sticlă, portelan, plastic, jucarii, termometre): sol. 1%
    - Vesela: soluţie 0,5 g% - 1 g%
    - Sticlarie de laborator folosită: soluţie 2 g%
    Toxicitatea Cloraminelor
    Cloraminele se prezintă sub forma de pulberi, de culoare alba, cu miros de clor şi gust amar. Se descompun lent la aer şi lumina. Prin combustie formează gaze toxice şi iritante. Pot fi absorbite de organism prin inhalare sau ingestie.
    Contactul cu pielea:
    Efectele expunerii pe termen lung: la contact prelungit pot cauza sensibilizarea pielii.
    Contactul cu ochii:
    Efectele expunerii pe termen scurt: irita ochii.
    Inhalare:
    Efectul expunerii pe termen scurt: irita tractul respirator. Inhalarea vaporilor poate cauza reactii de tip astmatiform. Atenţie! Persoanele cu afecţiuni astmatice nu trebuie să vina în contact cu cloraminele.
    Cloraminele au simbolul de toxicitate: "Xi" - iritant.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R36/37/38 - irita ochii, căile respiratorii şi pielea;
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S7 - substanţa trebuie ţinuta la intuneric şi închisă ermetic;
    S15 - substanţa trebuie protejata de căldură;
    S26 - după contactul cu ochii, se spala cu apa din abundenta;
    S36/37/39 - în timpul lucrului este obligatoriu portul echipamentului de protecţie: manusi, ochelari şi masca de protecţie a fetei şi a căilor respiratorii.
    2.3.2.2.2. Iodul şi iodoforii.
    2.3.2.2.2.1. Iodul
    Dintre numeroasele substanţe antiseptice şi dezinfectante, iodul a fost şi continua să fie utilizat datorită eficacitatii, economicitatii şi toxicitatii relativ reduse.
    Acţiunea germicida se explica prin puterea oxidanta şi de combinare a iodului liber, urmată de distrugerea proteinelor celulare enzimatice şi structurale. Este caracteristic pentru iod spectrul larg de acţiune bactericida şi virulicida. Activitatea nu este selectiva, efectul se instaleaza rapid.
    Iodul se utilizează sub forma de soluţii apoase, hidroalcoolice sau iodofori. Dintre acestea menţionăm: Lugolul - soluţie apoasa de iod, tinctura de iod - soluţie hidroalcoolica de iod. Sub aceste forme, iodul este folosit ca antiseptic al pielii şi ca dezinfectant al unor instrumente medicale, mai ales din sticlă (termometre orale şi rectale), iar în cazuri de urgenta, chiar al instrumentelor din metal. Utilizarea soluţiei hidroalcoolice (tinctura) ca antiseptic al plagilor prezintă unele dezavantaje: evaporarea rapida a solventului lasă un reziduu de iod şi iodura de potasiu, care sunt caustice pentru piele şi nu permite realizarea timpului de contact necesar. Deoarece alcoolul etilic denatureaza proteinele, se foloseşte ca solvent propilenglicolul, care este superior alcoolului etilic.
    Soluţiile apoase sau hidroalcoolice de iod nu permit valorificarea maxima a deosebitei sale acţiuni germicide. Patarea, mirosul, corozivitatea determinata de activitatea chimica a moleculei de iod, sunt principalele dezavantaje care au împiedicat utilizarea acestor soluţii în dezinfecţie şi au limitat domeniul de aplicaţie numai la antisepsia pielii. Pentru dezinfecţie s-a pus problema solubilizarii iodului în apa, printr-un procedeu care să anuleze efectele amintite, păstrând întreaga sa putere germicida.
    2.3.2.2.2.2. Iodoforii
    Pornindu-se de la observatia generală ca modificatorii de tensiune superficiala au proprietatea de a mari solubilitatea în apa a unor substanţe insolubile, prin studii comparative s-a ajuns la constatarea ca cei mai buni solubilizanti ai iodului sunt tensioactivii neionici din clasa polietilenglicolilor. Aceste substanţe pot solubiliza iodul până la 27%.
    Soluţiile de iod tensioactiv neionic au fost denumite "iodofori", definind prin aceasta rolul de purtător al iodului (phoros) pe care îl îndeplineşte substanţa tensioactiva. Iodoforii nu au miros şi nu pateaza. Sunt practic fără toxicitate şi neiritanti. Activitatea germicida este mai ridicată decât a soluţiilor apoase sau alcoolice de iod - ioduri. Aceasta se explica prin faptul ca puterea de patrundere a iodului sub forma de iodofor este mult mai mare, datorită substanţei modificatoare de tensiune superficiala.
    Iodoforii au activitate bactericida, virulicida şi micobactericida; activitatea sporicida este slabă, iar activitatea fungicida este variabila.
    Iodoforii reunesc în aceeaşi forma doua proprietăţi esenţiale în dezinfecţie: activitatea detergenta (datorită substanţei tensioactive) şi puterea germicida (datorită iodului).
    Iodoforii sunt utilizaţi în principal pentru dezinfectia mainilor: exemplu povidone-iodine (PVP-1), preparati ca detergenti sau "perii chirurgicale". Aceştia conţin 7,5% PVP-1 (echivalent cu 0,7% iod activ) şi sunt eficienti pentru acest scop. Preparatele alcoolice care conţin 10% PVP-1 (1% iod activ) se folosesc pentru pregătirea pre-operatorie a pielii, la locul inciziei.
    Unii iodofori se pot folosi pentru dezinfectia mediului, dar sunt scumpi nefiind recomandaţi pentru dezinfectia generală din spital.
    Toxicitatea PVP
    Contactul cu pielea:
    Poate determina iritatii locale. După expunere, se spala cu apa. Trebuie evitat contactul prelungit cu pielea.
    Contactul cu ochii:
    Poate determina iritatii moderate, dar nu vătămări serioase.
    Inhalare:
    Nu necesita protecţie specială.
    Ingestie:
    Ingestia unei cantităţi mari de povidone-iodine poate produce disconfort la nivelul gurii, gatului, tractului respirator.
    Precautii:
    Contraindicat pentru persoanele care prezintă hipersensibilitate sau alergie la iod. Poate afecta funcţia tiroidiana, după aplicare prelungită şi în exces.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R36 - irita ochii;
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S26 - la contactul cu ochii, se spala cu apa din abundenta;
    2.3.2.3. COMPUŞI CUATERNARI DE AMONIU: CLORURA DE BENZALKONIUM, CLORURA DE DIDECILDIMETILAMONIU, CETRIMIDE
    Sarurile cuaternare de amoniu (SCA) sunt tensioactivi cationici şi prezintă următoarele proprietăţi: sunt detergenti şi emulsionanţi, netoxici la concentratiile de utilizare, solubili în apa şi alcool, prezintă stabilitate, nu au miros şi nu pateaza.
    Caracteristica pentru sarurile cuaternare de amoniu este formarea unei pelicule după aplicarea pe un substrat, pelicula ce formează un film de substanţa, care conserva activitatea antibacteriana.
    Sarurile cuaternare de amoniu se folosesc în dezinfecţie sau antisepsie.
    Sarurile cuaternare de amoniu se pot prezenta sub forma de soluţii apoase, soluţii alcoolice şi alte diferite asocieri. Asocierile care exista la ora actuala sunt multiple şi pot fi realizate cu: clorhexidina, dezinfectanti din alte clase şi amestecuri de SCA. Ele au rol în potentarea activităţii SCA şi realizarea unui sinergism de acţiune.
    Sarurile cuaternare de amoniu prezintă activitate bactericida, selectiv fungicida şi virulicida pe virusurile lipofilice. În general, nu prezintă activitate tuberculocida sau sporicida şi prezintă o activitate slabă asupra virusurilor hidrofilice.
    Acţiunea virulicida este realizată de concentratii mai mari de 1%.
    Activitatea bactericida este mai mare faţă de germenii Gram-pozitivi, decât faţă de cei Gram-negativi. Aceasta activitate creşte odată cu ridicarea temperaturii şi este mai pronunţată în mediu alcalin. Substantele organice reduc activitatea bactericid a a SCA. Sunt inactivate de: compuşi anionici (sapunuri, detergenti) şi compuşi tensioactivi nonionici.
    Toxicitatea sarurilor cuaternare de amoniu
    Sarurile cuaternare de amoniu sunt iritante pentru piele, ochi şi mucoase. Acţiunea iritanta este condiţionată de concentraţie. În soluţii diluate, în urma studiilor efectuate s-a demonstrat ca sunt practic lipsite de toxicitate.
    Sarurile cuaternare de amoniu au simbolul de toxicitate: "Xn" - moderat toxic.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R36 - irita ochii;
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S24/25 - evitarea contactului cu ochii şi pielea;
    S36/37/39 - în timpul lucrului este necesar portul echipamentului de protecţie adecvat, manusi şi ochelari de protecţie;
    S26 - după contactul cu ochii, se spala cu apa din abundenta.
    2.3.2.4. CLORHEXIDINA
    Clorhexidina face parte din clasa biguanidelor şi se prezintă sub forma de saruri. Cele mai folosite saruri de clorhexidina sunt acetatul de clorhexidina sau gluconatul de clorhexidina.
    Este recomandată în antisepsie şi în dezinfecţie, dar este folosită în special pentru dezinfectia igienica şi chirurgicala a mainilor, deoarece prezintă o activitate reziduala după aplicare. Se foloseşte şi pentru dezinfectia preoperatorie a pielii.
    Dezinfectantele pe bază de clorhexidina prezintă activitate: bactericida, fungicida şi virulicida asupra virusurilor lipofilice. Clorhexidina nu are activitate tuberculocida şi sporicida. Activitatea bactericida este mai mare asupra germenilor Gram-pozitivi, decât asupra celor Gram-negativi.
    Clorhexidina este mai activa la un pH neutru sau slab alcalin, cu activitate bactericida optima la pH = - 8. Activitatea sa este redusă de prezenta materiilor organice. Este incompatibilă cu compusii anionici: organici (sapunuri şi detergenti sintetici tensioactivi) şi anorganici (clorura, sulfat, carbonat, nitrat, etc.).
    Sarurile de clorhexidina sunt moderat solubile şi se recomanda a fi folosite sub forma de soluţii apoase sau alcoolice (70% etanol sau isopropanol), sau în combinaţie cu cetrimide.
    Deoarece soluţiile preparate cu apa de robinet prezintă riscul unei contaminari, în special cu Ps. aeruginosa şi riscul formării unor saruri insolubile inactive, se prefera soluţiile apoase preparate cu apa distilata sterila, sau soluţiile alcoolice.
    Gluconatul de clorhexidina în concentraţie de 0,5% în soluţie alcoolică (70%) se foloseşte pentru dezinfectia preoperatorie a pielii, iar în concentraţie de 0,05% în soluţie apoasa se foloseşte pentru dezinfectia rănilor.
    Toxicitatea Clorhexidinei
    Contactul cu pielea:
    Nu este iritanta la contactul cu pielea, dar ocazional, poate provoca sensibilizarea pielii.
    Contactul cu ochii:
    Poate cauza iritatii ale conjunctivei, la concentratii > 0,1%.
    Inhalare:
    Nu necesita protecţie specială.
    Ingestie:
    Ingestia unei cantităţi de clorhexidina poate cauza disconfort sau iritatii la nivelul tractului gastro-intestinal.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S25 - a se evita contactul cu ochii;
    2.3.2.5. HEXACHLOROPHENE
    Acest compus este foarte activ împotriva microorganismelor Gram-pozitive şi mai puţin eficient împotriva celor Gram-negative. Este relativ insolubil în apa şi poate fi incorporat în sapun sau în soluţii de detergent, fără a-şi pierde activitatea. Are un bun efect rezidual pe piele. Soluţiile sunt predispuse la contaminare cu bacterii Gram-negative, dacă nu se includ în formula substanţe conservante. Emulsiile, sau alte preparate cu clorhexidina, când sunt folosite repetat şi pe porţiuni mari pe supra faţa corpului la copii, pot determina producerea de concentratii sanguine neurotoxice.
    Deşi foarte eficient, acest produs este folosit rareori în spital, pentru dezinfectia pielii şi nu trebuie utilizat decât cu aviz medical. Poate fi folosit pentru spalarea mainilor în cursul epidemiilor cu stafilococ, sau pentru dezinfectia chirurgicala a mainilor.
    Când se foloseşte pudra de hexachlorophene pentru plaga bontului ombilical la nou născuţi, nu se ating nivele toxice. Aceasta metoda, care s-a demonstrat a fi foarte eficienta în controlul infectiei stafilococice, mai poate fi considerată a avea un rol practic în spital.
    2.3.2.6. TRICLOSAN
    Triclosanul se prezintă sub forma de pudra cu miros uşor aromat. Este solubil în numerosi solventi organici şi agenţi de suprafaţa, puţin solubil în apa.
    Aceasta substanţa este folosită în special la fabricarea sapunurilor dezodorizante, deodorantilor corporali şi produselor pentru îngrijirea mainilor.
    Este un agent antimicrobian eficace, cu un spectru de acţiune larg asupra bacteriilor Gram-pozitive şi Gram-negative, ciupercilor şi levurilor. Efectul antimicrobian poate fi mărit sau diminuat prin încorporarea unor adjuvanti, de aceea, fiecare produs trebuie testat individual în ceea ce priveşte spectrul de acţiune biocida.
    Concentratiile în uz sunt cuprinse între 0,3-2,0%.
    Toxicitatea Triclosanului
    Triclosanul este practic netoxic, prezentând o buna toleranta cutanata, dacă se utilizează în concentratiile recomandate.
    Triclosanul are simbolul de toxicitate: "Xi" - iritant.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R36/38 - irita pielea şi ochii.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S26 - după contactul cu ochii, se spala cu apa din abundenta şi se consulta medicul.
    2.3.2.7. ALCOOLII
    Cei mai uzuali alcooli utilizaţi în dezinfecţie şi antisepsie sunt: alcoolul etilic şi alcoolul izopropilic. Aceştia nu trebuie utilizaţi în stare pura, ci în soluţie apoasa, deoarece: apa este necesară pentru ca alcoolul să poată fi absorbit de suprafaţa celulei microbiene, iar alcoolul pur sau concentratiile foarte înalte determina fenomene de coagulare la nivelul celulei, formând astfel o bariera de protecţie.
    Concentratiile optime cu efect biocid sunt de 30-50% pentru alcoolul izopropilic şi 50-70% pentru alcoolul etilic. Alcoolul izopropilic se poate folosi şi în concentratii mai mari, fiind uşor mai activ decât alcoolul etilic şi mai puţin coroziv pentru obiectele metalice.
    Alcoolii prezintă activitate: bactericida, tuberculocida, fungicida, virulicida.
    Activitatea antivirala este variabila, iar la virusurile fără invelis (ex. virusul polio) apare o tendinta de rezistenta, mai ales la izopropanol. Nu au activitate sporicida.
    Alcoolii se folosesc în dezinfecţie şi antisepsie. Ca dezinfectant, se utilizează pentru dezinfectia suprafeţelor, instrumentelor, cum ar fi: termometre orale şi rectale, stetoscoape, laringoscoape, iar în combinaţie cu alte substanţe active, se pot folosi pentru decontaminarea instrumentarului chirurgical. Dacă obiectele sunt contaminate cu sânge sau secretii, se recomanda o curatare prealabilă.
    Se pot utiliza ca antiseptice pentru piele (mâini), înainte de efectuarea injectiilor (alcool etilic 70%, alcool izopropilic 60%), iar în combinaţie cu clorhexidina, povidone-iodine, triclosan se utilizează pentru dezinfectia mainilor, având o acţiune reziduala pe piele.
    Au o putere de curatare crescută, sunt buni solventi şi se evapora rapid lăsând echipamentul uscat. Dezavantaje utilizării lor pentru dezinfectia materialului spitalicesc se pot enumera: puterea scăzută de penetrare, lipsa activităţii sporicide, inflamabilitatea, incompatibilitatea cu anumite lentile ale endoscoapelor, tendinta de a distruge şi a decolora cauciucul şi anumite materiale plastice, mai ales după folosire prelungită şi repetată.
    Toxicitatea alcoolilor
    Alcoolii nu sunt consideraţi ca având un risc toxic important.
    În concentratii mari, sau la un timp mare de expunere, alcoolii prezintă efect narcotic asupra sistemului nervos. Expunerea la concentratii cuprinse între 5000 ppm - 10000 ppm produce iritatii ale ochilor şi mucoasei tractului respirator superior. Concentratii mai mici de 1000 ppm nu determina apariţia intoxicatiei. Expunerea la o concentraţie mai mare de 1000 ppm poate determina apariţia cefaleei şi iritatii ale ochilor.
    Alcoolii au simbolul de toxicitate: "F" - inflamabil.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R11 - uşor inflamabil;
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S7 - recipientul trebuie închis ermetic;
    S16 - să fie ţinut departe de sursele de aprindere, nu se fumeaza.
    2.3.2.8. ALDEHIDE: FORMALDEHIDA, GLUTARALDEHIDA, SUCCINDIALDEHIDA
    Aldehidele sunt utilizate în mediul spitalicesc pentru dezinfectia de nivel înalt şi ca sterilizante.
    2.3.2.8.1. Formaldehida se utilizează ca dezinfectant şi sterilizant, în ambele forme: lichidă şi gazoasa. Preparatele clasice de soluţii de formaldehida sunt: formaldehida apoasa (37% formaldehida), formaldehida alcoolică (4,5% formaldehida) şi formaldehida în combinaţie cu detergenti anionici, cationici şi nonionici (4,2% formaldehida).
    Deşi formaldehida alcoolică este sterilizant chimic, iar formaldehida apoasa este un dezinfectant de nivel înalt, folosirea lor în spitale este limitată, datorită vaporilor iritanti şi mirosului degajat care apare chiar la concentratii scăzute în mediu (<1 ppm).
    La ora actuala dezinfectantele moderne pe bază de formaldehida au în compoziţie şi alte substanţe active (glutaraldehida, succindialdehida, saruri cuaternare, fenoli) cu scopul reducerii proportiei de formaldehida sub limita de sensibilizare, imbunatatind eficacitatea şi caracteristicile produsului.
    Formaldehida este agentul antimicrobian cu cel mai larg spectru de acţiune biocida: bactericid, tuberculocid, fungicid, virulicid şi sporicid. Prezenta materialului organic nu influenţează activitatea biocida.
    Formaldehida se poate folosi în spitale pentru dezinfectia suprafeţelor, instrumentarului chirurgical, lenjeriei, excretiilor şi la formolizarea încăperilor. Pentru folosirea ca sterilizant sunt necesare concentratii şi timpi de expunere mai mari. Tot odată este folosită la prepararea vaccinurilor virale, ca agent de imbalsamare şi conservare în anatomia patologica. Soluţiile de formaldehida sunt corozive pentru majoritatea metalelor, cu excepţia otelului inoxidabil şi aluminiului.
    Formaldehida este un agent toxic şi, în consecinţa, este controlată prin reglementări internaţionale, existând limite ale nivelelor de vapori admisibili în aer. Totodată este considerată ca un potenţial agent mutagen, carcinogen, teratogen. Datorită acestor motive, utilizarea formaldehidei TREBUIE limitată în mediul spitalicesc, numai în zonele cu risc înalt de contaminare (spaţii de spitalizare pentru eliminatori de BK, laboratoare pentru diagnosticul microbiologic al tuberculozei, etc). Nu se recomanda utilizarea dezinfectantelor pe bază de formaldehida în prezenta bolnavilor în ariile de cazare (în secţiile de pediatrie, nou-născuţi), şi zonele de preparare a mancarii, personalul sanitar fiind protejat împotriva expunerii la vaporii de formaldehida.
    Toxicitatea Formaldehidei
    Acţiunea toxica sistemica a formaldehidei se exercită în special asupra sistemului nervos, pe care îl deprima.
    Contactul cu pielea:
    Proiectia cutanata a unei soluţii în concentraţie 1% provoacă iritarea pielii. Soluţiile concentrate sunt caustice.
    Contactul cu ochii:
    Proiectia oculara a unei soluţii diluate 0,2% produce o senzatie de usturime, efect lacrimogen şi hiperemie conjunctivala.
    Inhalare:
    Perceptia olfactiva variaza de la un individ la altul. Mirosul este perceput la concentratii între 0,1 - 1 ppm. Este suspecta de a produce cancer nazal.
    Limita minima de expunere, TLV-STEL pentru 15 minute este de 0,3 ppm.
    Ingestie:
    Ingestia soluţiilor diluate provoacă iritatia mucoasei buco-faringo-esofagiene.
    Doza letala este la ingestia 10-20 ml formol.
    Formaldehida are potenţial mutagen, cancerigen, teratogen.
    Formaldehida are simbolul de toxicitate: "T" - toxic, otravitor. Soluţiile de formaldehida cu concentratii cuprinse între <1% şi <25% au simbolul de toxicitate: "Xn" - nociv, moderat toxic.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R 23/24/25: otravitor prin inhalare, inghitire şi contact cu pielea;
    R 34: provoacă arsuri;
    R 40: leziuni ireversibile posibile;
    R 43: sensibilizare posibila prin contact cu pielea.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S 26 - în caz de contact cu ochii, spalati cu apa din abundenta şi consultaţi medicul;
    S 36/37 - a se purta echipament de protecţie, manusi de protecţie.
    2.3.2.8.2. Glutaraldehida este utilizata pe scara larga în unităţile sanitare, ca dezinfectant de nivel înalt şi ca sterilizant chimic, sub forma de soluţii apoase.
    Din punct de vedere chimic este o dialdehida saturata, reactiva, care polimerizeaza în prezenta apei. Soluţiile apoase de glutaraldehida sunt acide. Soluţiile acide sunt mai stabile şi nu necesita activare, dar sunt corozive. Deoarece au, în general, un efect sporicid scăzut, utilizarea acestor soluţii trebuie limitată. Activitatea poate fi îmbunătăţită prin asigurarea unei temperaturi de 50-60°C, dar, în acest caz, exista riscul creşterii emisiei de vapori toxici.
    Soluţiile acide de glutaraldehida pot fi activate la forma alcalina, la pH 7,5-8,5, deoarece aceasta forma este mai activa, dar este mai puţin stabilă. Odată activate, aceste soluţii sunt stabile numai 14-28 zile, datorită polimerizarii moleculelor de glutaraldehida.
    Glutaraldehida prezintă un spectru larg de acţiune biocida: bactericid, fungicid, tuberculocid, virulicid şi lent sporicid. Deoarece activitatea sporicida se instaleaza lent, este necesar un timp de contact de cel puţin 3 ore. Activitatea biocida nu este influentata de prezenta materialului organic.
    Dezinfectantele comercializate pot fi numai pe bază de glutaraldehida, sau combinatii de glutaraldehida cu alte substanţe active, care se folosesc ca dezinfectante de nivel înalt, sau ca sterilizanti chimici, în funcţie de concentraţie şi timpul de acţiune.
    Glutaraldehida în concentraţie de 2% este folosită pentru sterilizarea chimica a articolelor, obiectelor şi echipamentelor medicale care sunt sensibile la căldură şi nu pot fi sterilizate prin autoclavare.
    Ca dezinfectant de nivel înalt se foloseşte pentru echipamentul medical termosensibil, cum ar fi: endoscoape flexibile, echipament de terapie respiratorie, dializoare, echipament de anestezie.
    Utilizarea soluţiilor pe bază de glutaraldehida în acest scop este preferabila altor dezinfectante, datorită avantajelor sale, care includ: proprietăţi biocide excelente, activitate păstrată în prezenta materiilor organice, acţiune necoroziva asupra echipamentului endoscopic, sticlei, echipamentului din cauciuc sau plastic.
    Glutaraldehida nu trebuie să se folosească pentru dezinfectia suprafeţelor non-critice, deoarece este toxica şi neeficienta din punct de vedere al costului.
    Este necesară monitorizarea concentratiilor de glutaraldehida în camerele unde se efectuează dezinfectia/sterilizarea, pentru a se evita expunerea profesională a lucrătorilor peste nivelele limite admise în aer. Procesarea echipamentului se face în camere bine ventilate, în cuve acoperite etans, evitandu-se stropirea. Glutaraldehida este clasificata ca fiind o substanţa toxica, teratogena şi mutagena, care poate afecta ADN-ul celular. Este suspectata ca fiind cancerigena, este iritanta şi sensibilizanta.
    Toxicitatea glutaraldehidei
    Contactul cu pielea:
    Contactul de scurta durata poate determina apariţia pruritului, cu inrosire locală, de la forme uşoare, la moderate. Contactul prelungit poate duce la apariţia dermatitelor. Singurul efect semnalat în caz de expunere repetată este apariţia eczemelor alergice. Determina sensibilizarea pielii, provocand dermatita alergica de contact.
    Contactul cu ochii:
    În caz de contact accidental cu ochii, substanţa poate produce conjunctivita. Vaporii pot determina senzatii de usturime şi inrosirea conjunctivei.
    Inhalare
    Poate duce la apariţia sensibilizarii. Vaporii sunt iritanti pentru tractul respirator, cauzand senzatii de usturime ale nasului şi gatului, posibil epistaxis, tuse, dificultate în respiratie şi cefalee. Prin inhalarea vaporilor pot să apară simptome de astm şi se pot agrava astmul şi bolile cronice pulmonare.
    Valoarea limita de expunere (TLV) permisă în aer în locurile de muncă corespunde unei concentratii de 0,2 ppm sau 0,8 mg./m.c. Studiile recente arata ca valoarea limita de expunere la o scurta perioada de timp TLV-STEL pentru 15 minute este 0,05 ppm, iar pentru 8 ore de lucru TLV-TWA este de 0,02 ppm.
    Ingestie
    Poate produce iritatii, uşoare până la moderate, sau arsuri chimice ale cavitatii bucale, gatului şi stomacului.
    Glutaraldehida are potenţial mutagen, cancerigen, teratogen.
    Glutaraldehida are simbolul de toxicitate: "Xn" - moderat toxic (nociv).
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R 20/22: vatamator sănătăţii prin inhalare şi inghitire;
    R 36/37/38: irita ochii, căile respiratorii şi pielea;
    R 42/43: sensibilizare posibila prin contact cu pielea şi inhalare.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S 26: după contactul cu ochii, spalare abundenta cu apa şi consultarea medicului;
    S 27: hainele murdarite sau udate se dezbraca imediat;
    S 36/37/39: în timpul lucrului este necesar portul echipamentului de protecţie manusi, ochelari şi masca de protecţie.
    2.3.2.9. PEROXIDUL DE HIDROGEN ŞI COMPUSII INRUDITI
    Peroxidul de hidrogen se poate folosi în unităţile sanitare ca dezinfectant şi antiseptic, în diferite concentratii, în concentraţie de 3%, se foloseşte ca antiseptic şi pentru dezinfectia de rutina.
    Peroxidul de hidrogen stabilizat, în concentraţie de 6%, este considerat ca dezinfectant de nivel înalt. Se poate utiliza pentru dezinfectia aparatelor pentru măsurarea tensiunii, lentilelor de contact, ventilatoarelor şi endoscoapelor. Totuşi, datorită proprietăţilor sale oxidante, poate coroda anumite componente ale endoscoapelor şi aparatelor pentru măsurarea tensiunii. S-a demonstrat ca peroxidul de hidrogen este un iritant chimic şi a fost implicat în apariţia colitelor şi enteritelor, în urma u tilizarii endoscoapelor dezinfectate cu peroxid de hidrogen 3%. De aceea, utilizarea lui este limitată.
    Peroxidul de hidrogen prezintă un larg spectru de acţiune biocida: bactericida, tuberculocida, fungicida, virulicida, sporicida.
    Toxicitatea peroxidului de hidrogen
    Contactul cu pielea:
    Contactul de scurta durata poate produce prurit, cu inrosire locală, de la uşoară la severă, în funcţie de concentraţia substanţei. Soluţiile concentrate pot produce flictene ale pielii.
    Contactul cu ochii:
    În caz de contact accidental cu ochii, substanţa produce iritatii. Vaporii pot cauza senzatii de usturime şi inrosirea conjunctivei.
    Inhalare:
    Inhalarea vaporilor de peroxid de hidrogen provoacă iritatia căilor aeriene.
    Ingestie:
    Ingestia soluţiei provoacă stomatita, esofagita, faringita şi gastrita acuta coroziva.
    Peroxidul de hidrogen are simbolul de toxicitate: "C" - coroziv.
    Prezintă următoarele fraze de periculozitate:
    R 34: provoacă arsuri.
    Prezintă următoarele fraze de securitate:
    S 28.1: la contactul cu pielea, spalare abundenta cu apa;
    S 39: în timpul lucrului este necesar portul echipamentului de protecţie: ochelari şi masca de protecţie;
    2.3.2.10. CHLOROXYLENOL
    Aceste substanţe sunt neiritante, dar sunt repede inactivate de substanţe organice şi de apa tare şi necesita o concentraţie de utilizare crescută (2,5-5%). Cloroxylenolii sunt eficienti împotriva bacteriilor Gram-pozitive, dar au o activitate slabă asupra celor Gram-negative. Adaosul unui agent chelator (EDTA) creşte activitatea cloroxylenolilor împotriva bacililor Gram-negativi.
    2.3.2.11. ALŢI COMPUŞI ANTIMICROBIENI
    Gama celorlati produşi antimicrobieni este mare. Printre aceştia se numara colorantii: acridinul şi trifenil-metanul (cristal violet şi verde briliant), care au fost folosiţi intensiv ca antiseptice şi dezinfectante pentru plagi.
    Azotatul de argint şi alţi compuşi de argint (ex. sulfadiazine de argint) ocupa un loc valoros ca antiseptic în profilaxia infectiilor sau toaleta arsurilor.
    8-hidroxi-chinolina este eficienta ca fungicid.
    Compusii de mercur au efect slab bactericid, dar sunt puternic bacteriostatici.
    Nitratul mercuric de fenil - conservant eficient pentru soluţiile oftalmice.
    2.3.3. ANTISEPTICE
    2.3.3.1. Antisepticele sunt preparate ce deţin proprietăţi antimicrobiene limitate, sau care distrug microorganismele, sau inactiveaza virusurile de pe tesuturile vii (piele sanatoasa, mucoase, plagi). Antisepticele nu sunt sterilizante, dar reduc temporar de pe piele şi mucoase numărul de microorganisme. Antisepticele se deosebesc de dezinfectante prin:
    - concentraţia de utilizare a substanţei chimice
    - timpul de contact.
    Utilizarea antisepticelor pentru a elimina, distruge sau inactiva microorganismele prezente pe piele sau mucoase permite:
    - realizarea ingrijirilor aseptice,
    - reducerea transmiterii germenilor, de la bolnav la bolnav, prin intermediul mainilor,
    - tratarea infectiilor locale cutanate şi mucoase.
    2.3.3.2 Reguli de utilizare
    - Respectarea duratei de utilizare a produsului după deschiderea lui, 8-10 zile, dacă flaconul a fost bine închis.
    - Respectarea indicaţiilor de utilizare şi a prescripţiilor producătorului (concentratii).
    - A se evita amestecul şi/sau, utilizarea succesiva a antisepticelor din clase chimice diferite/incompatibile (risc de inactivare sau toxic).
    - Respectarea termenului de valabilitate.
    - Limitarea cantităţii de antiseptic stocata pe secţii sau în cabinete.
    - Folosirea, de preferinta, a antisepticelor condiţionate/ambalate în cantităţi mici.
    - Stocarea antisepticelor la adapost de lumina/căldură/sursa de foc, mai ales în cazul produselor inflamabile.
    - Notarea pe flacon a datei când acesta a fost deschis.
    - Închiderea flaconului după fiecare manipulare.
    - Manipularea cu precauţie a flaconului cu antiseptic pentru a evita contaminarea conţinutului.
    - Pregătirea soluţiilor de antiseptice în condiţii riguroase de antisepsie, cu utilizare extemporanee.
    - În cazul neutilizarii antisepticului în flaconul original, repartiţia lui se face în flacoane curate şi dezinfectate, prin tehnici aseptice. Se consemnează operaţiunea într-un caiet de evidenta: denumirea şi seria/lotul produsului repartizat, data când a fost repartizat, număr de flacoane, cine a executat. Se eticheteaza flacoanele: denumirea produsului, concentraţia, data când a fost repartizat, termen de valabilitate, instrucţiuni de utilizare.
    - Nu se completează flaconul parţial gol aflat în uz cu cantitate noua de produs.
    - NU este permisă utilizarea de recipiente goale de la produse alimentare sau de la produse dezinfectante pentru produsele antiseptice!
    - Pentru produsele la care producătorul recomanda realizarea dilutiilor în apa, se va utiliza exclusiv apa sterila. Nu este permisă utilizarea apei de la robinet. Dilutiile de antiseptic se realizează doar imediat înainte de utilizarea lor şi nu se păstrează mai mult de 24 de ore.
    - Se recomanda utilizarea produselor condiţionate/ambalate unitar, sterile şi gata de utilizat, mai ales pentru soluţii apoase.
    - Aplicarea antisepticului se face numai după spalarea, clatirea şi uscarea zonei respective.
    2.3.3.3. Concentratii de utilizare. Exemple.
         
      ●Alcooli:- alcool etilic (50-70%);
        - alcool izopropilic (30-50%)
         
      ● Clorura de benzalkonium:
        - piele intactă: soluţie alcoolică 0,1-0,2%
        - pe răni: soluţie apoasă 0,1-0,2%
        - în obstetrică: 0,05-0,10%
        - soluţii oftalmice: 0,01%
        - instilaţii vezică urinară şi uretră: 0,005%
      ● Clorhexidina:
        - dezinfecţia pielii: 0,05% + cetrimide 0,5%
        - dezinfecţia preoperatorie a pielii: 0,5% în alcool 70%
        - dezinfecţia rănilor: soluţie apoasă 0,05%
        - dezinfecţia uretrei şi lubrefiant: 0,05% în glicerol
        - spălaturi vezicale: 0,02%
        - obstetrică: 1% sub formă de cremă
      ● Iod: soluţie 1% în etanol 70%
      ● Povidone-iodine: 7,5-10%
      ● Tinctura de iod 5%
      ● Apă oxigenată: 3%

    2.3.4. SPALAREA MAINILOR ŞI DEZINFECTIA PIELII
    SPALAREA MAINILOR ESTE CEA MAI IMPORTANŢA PROCEDURA PENTRU PREVENIREA INFECTIILOR NOSOCOMIALE
    2.3.4.1. Spalarea simpla a mainilor este definită ca fiind frecarea viguroasa a mainilor, una de ala, pe toate suprafeţele, după prealabilă umezire şi sapunire.
    - se efectuează cu apa şi sapun simplu
    - se pot utiliza şi sapunul antiseptic cu activitate bactericida, detergenti sau alte produse de spalare ce conţin substanţe antimicrobiene; timpul de contact: 30 secunde - 1 minut.
    - scopul: reducerea florei tranzitorii de pe piele
    2.3.4.2. Dezinfectia mainilor
    2.3.4.2.1. Dezinfectia igienica a mainilor
    - se face după spalare şi uscare prealabilă, cu cantitatea de antiseptic necesară, recomandată de producător
    - timpul de contact: 30 secunde - 1 minut.
    - numai în caz de contaminare masiva cu germeni patogeni se recomanda timpi de contact mai mari cu substanţa antiseptica
    - scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele
    2.3.4.2.2. Dezinfectia chirurgicala a mainilor
    - se face după spalare conform procedurii de spalare chirurgicala şi uscare, după care:
    - se aplică substanţa antiseptica astfel încât, pe toată durata de aplicare, mâinile să fie în permanenta umezite
    - timpul total de contact: 3 minute - 5 minute.
    - scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele şi a unui procent cat mai mare din flora rezidenţă.
    2.3.4.3. Dezinfectia pielii
    Se aplica antisepticul astfel:
    ● pentru suprafeţele cutanate sarace în glande sebacee:
    - înainte de efectuarea injectiilor şi punctiilor venoase: timp de acţiune - 15 secunde.
    - înainte de efectuarea punctiilor articulatiei, cavitatilor corpului şi organelor cavitare, cat şi a micilor intervenţii chirurgicale: timp de acţiune minim - 1 minut.
    ● pentru suprafeţele cutanate bogate în glande sebacee:
    - înaintea tuturor interventiilor chirurgicale se aplică de mai multe ori pe zona care urmează a fi incizata, mentinandu-se umiditatea acesteia: timp de acţiune - minim 10 minute.
    Scopul: distrugerea microorganismelor tranzitorii existente pe piele şi a unui procent cat mai mare din flora rezidenţă.
    2.3.5. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DEZINFECTIA
    Ca dezinfectante sunt recomandate numeroase substanţe; este însă de reţinut ca acestea aparţin unui număr redus de clase chimice.
    Lista dezinfectantelor utilizate într-o unitate sanitară nu trebuie să fie exhaustiva.
    Pentru realizarea unei dezinfectii eficiente trebuie să se ia în considerare o serie de factori care influenţează dezinfectia:
    ● Spectrul de activitate şi puterea germicida (tipul de microorganism, rezistenta microorganismelor)
    ● Numărul microorganismelor pe suportul tratat
    ● Cantitatea de material organic de pe echipamentul/suportul de tratat
    ● Natura suportului de tratat
    ● Concentraţia substanţei dezinfectante
    ● Timpul de contact şi temperatura
    ● Susceptibilitatea dezinfectantilor chimici de a fi inactivati: ex.: prin substanţe organice, plastic, cauciuc, celuloza, apa dura şi detergenti. De exemplu, dezinfectantele pe bază de compuşi cuaternari de amoniu sunt incompatibile cu detergentii anionici.
    ● Tipul de activitate antimicrobiana: bactericida sau bacteriostatica. De exemplu, dezinfectantele pe bază de compuşi cuaternari de amoniu sunt numai bacteriostatice la concentratii mici, în timp ce la concentratii înalte devin bactericide.
    ● Efectul pH-ului:
    - Activitate optima la pH acid: fenolii, halogenii
    - Activitate optima la pH alcalin: glutaraldehida, compusii cuaternari de amoniu
    - Activitate optima la pH neutru: clorhexidina
    ● Stabilitatea produsului ca atare sau a soluţiilor de lucru: în timp ce soluţia concentrata de hipoclorit de sodiu este instabila, dicloroizocianuratul de sodiu sub forma de tablete sau granule este foarte stabil, dacă este depozitat în loc uscat.
    ● Corozivitatea: hipocloritii corodeaza unele metale.
    ● Toxicitatea: formaldehida şi glutaraldehida sunt dăunătoare pentru sănătate.
    ● Costul produsului
    2.3.6. CRITERII DE ALEGERE A DEZINFECTANTELOR
    ● Eficacitatea
    ● Usurinta în prepararea şi aplicarea soluţiilor şi în stocarea substanţelor şi produselor
    ● Economicitatea
    ● Lipsa corozivitatii şi a efectelor distructive
    ● Cunoaşterea toxicitatii dezinfectantelor în condiţiile de utilizare şi a măsurilor de protecţie recomandate
    2.3.7. REGULI GENERALE DE PRACTICA A DEZINFECTIEI
    Dezinfectia profilactica completează curăţenia, dar nu o suplineste şi nu poate înlocui sterilizarea.
    Eficienta dezinfectiei profilactice este condiţionată de o riguroasă curăţenie prealabilă.
    Pentru dezinfectia în focar se utilizează dezinfectante cu acţiune asupra agentului patogen incriminat, sau presupus. Dezinfectia se practica înainte de instituirea măsurilor de curăţenie.
    Trebuie utilizate numai dezinfectante avizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    În dezinfectia chimica trebuie utilizate dezinfectante cu spectru de acţiune bactericida (şi/sau tuberculocida), virulicida, fungicida şi/sau sporicida.
    În funcţie de riscul de aparitie a infectiilor, trebuie alese dezinfectantele care acţionează specific asupra agenţilor patogeni incriminati.
    Se recomanda periodic alternanta produselor dezinfectante, pentru a se evita apariţia rezistentei microorganismelor.
    Dezinfectantele trebuie folosite la concentratiile de utilizare şi timpii de acţiune recomandaţi de producător.
    Se recomanda utilizarea de cuve cu capac şi gratar pentru dezinfectia instrumentarului.
    La prepararea şi utilizarea soluţiilor dezinfectante sunt necesare:
    - cunoaşterea exactă a concentratiei substanţei active în produse, prin determinări periodice de laborator (acolo unde este posibil)
    - folosirea de recipiente curate,
    - utilizarea soluţiilor de lucru în ziua preparării, pentru a se evita contaminarea şi degradarea - inactivarea lor
    - utilizarea soluţiilor de lucru în cadrul perioadei de stabilitate indicate de producător
    - controlul chimic şi bacteriologic, prin sondaj al soluţiilor dezinfectante în curs de utilizare.
    Utilizarea dezinfectantelor se face respectând normele de protecţie a muncii, care să prevină accidentele şi intoxicatiile.
    Instruirea personalului cu privire la utilizarea dezinfectantelor. Personalul care utilizează în mod curent dezinfectantele trebuie instruit cu privire la noile proceduri, sau noile produse. Personalul cu experienta din cadrul SPCIN trebuie să ofere informaţii cu caracter practic în ceea ce priveşte utilizarea dezinfectantelor chimice.
    2.3.8. CLASIFICAREA INSTRUMENTELOR MEDICALE
    Procesarea corecta a instrumentarului şi echipamentelor medicale înainte/după utilizare, are o deosebită importanţa în prevenirea infectiilor nosocomiale. Alegerea metodei de dezinfecţie şi/sau sterilizare trebuie să ţină cont de categoria de instrumentar şi de modul în care acesta este folosit în asistenţa acordată pacientilor.
    Pentru ratiuni practice, instrumentele şi obiectele utilizate în asistenţa medicală au fost clasificate în trei categorii, după riscul de transmitere a infectiilor pe care îl presupune utilizarea acestora (după Spaulding).
         
      Cele trei categorii sunt:- instrumente critice
        - instrumente semi-critice
        - instrumente non-critice.

    Clasificarea instrumentelor şi dispozitivelor/echipamentelor medicale în cele trei categorii a fost corelata cu clasificarea procedurilor de procesare, adaptată după APIC.
    2.3.8.1. Instrumente critice:
    Instrumentele care vin în contact cu tesuturile sterile sau sistemul vascular;
    Sunt instrumente care penetreaza pielea sau mucoasele
         
      Exemple:- bisturie, ace, catetere vasculare, implanturi,
        - alt instrumentar chirurgical invaziv

    - Necesita STERILIZARE între utilizări.
    Procesul de sterilizare utilizat trebuie să respecte strict recomandările producătorului aparaturii de sterilizare, atunci când se folosesc aparatele de sterilizare, sau timpul de contact recomandat de producător, atunci când se utilizează sterilizanti chimici (ex.: glutaraldehida 2%, peroxid de hidrogen stabilizat 6%, acid peracetic în diferite concentratii), înainte de sterilizare acestea trebuie dezinfectate.
    2.3.8.2. Instrumente semi-critice:
    Sunt instrumente care vin în contact cu mucoasele, cu excepţia mucoasei periodontale, sau cu soluţii de continuitate ale pielii.
    Exemple:
    a) endoscoape flexibile, laringoscoape, tuburi endotraheale, echipament de anestezie şi respiratie asistată.
    - Necesita STERILIZARE, sau cel puţin DEZINFECŢIE DE NIVEL ÎNALT, între utilizări
    b) termometre orale sau rectale şi
    c) suprafeţe netede, dure (cazi de hidroterapie).
    - Necesita DEZINFECŢIE DE NIVEL INTERMEDIAR între utilizări
    2.3.8.3. Instrumente non-critice:
    Sunt instrumente care vin în contact doar cu pielea intactă.
    Exemple:
    - stetoscoape, suprafaţa meselor, pavimente, plosti, mobilier, etc.
    - Necesita DEZINFECTIA DE NIVEL INTERMEDIAR până la SCĂZUT, între utilizări.
    2.3.9. EVALUAREA RISCURILOR PENTRU PACIENTI/PERSONAL, DATORATE ECHIPAMENTULUI ŞI MEDIULUI.
    Echipamentele, obiectele, pot fi implicate în transmiterea agenţilor patogeni din mediul de spital la pacienti, putând favoriza apariţia infectiilor nosocomiale. Echipamentele şi obiectele din mediul de spital sunt clasificate pe patru nivele de risc, în funcţie de tipul de contact cu pacientul (în unele cazuri cu personalul); acest mod de abordare facilitează alegerea tipului adecvat de procesare, în funcţie de diversele aplicaţii ale echipamentelor.
    2.3.9.1. Risc minim
    - Obiecte la distanta de persoane (pacient, personal): pereţi, pardoseli, tavane, chiuvete, canale de scurgere.
    - Obiecte în imediata apropiere a pacientului: armatura paturilor, dulapioare, etc.
    Nivel necesar de decontaminare: curatare, uscare.
    2.3.9.2. Risc scăzut
    - Obiecte în contact cu suprafaţa pielii intacte: stetoscop, manseta tensiometrului, tacamuri, vesela, telefoane mobile, ligheane şi alte obiecte sanitare.
    Nivel de decontaminare: curatare, uscare.
    2.3.9.3. Risc mediu
    - Obiecte în contact cu mucoasele: termometre, echipament de asistare respiratorie, gastroscoape, bronhoscoape;
    - Obiecte contaminate cu microorganisme virulente: plosti, bazinete, etc.;
    - Obiecte folosite la pacienti cu grad înalt de receptivitate.
    Nivel de decontaminare: dezinfecţie de nivel înalt, sterilizare chimica
    2.3.9.4. Risc înalt
    - Obiecte în contact cu soluţii de continuitate ale pielii sau cu mucoasele: pansamente
    Obiecte care se introduc în locuri normal sterile ale organismului: ace, instrumente chirurgicale, implante, catetere urinare.
    Nivel de decontaminare: sterilizare
    2.3.10. REGULI GENERALE ÎN ALEGEREA PROCEDURILOR DE DEZINFECŢIE ŞI STERILIZARE
    În general, instrumentele care penetreaza tesuturile normal sterile, inclusiv sistemul vascular (instrumente critice), precum şi instrumentele prin care curge sânge, trebuie sterilizate înainte de utilizare.
    Instrumentele reutilizabile, sau alte obiecte care vin în contact cu mucoasele intacte trebuie să fie sterilizate sau dezinfectate prin dezinfecţie de "nivel înalt" înainte de reutilizare.
    Instrumentele medicale care necesita sterilizare sau dezinfecţie trebuie să fie curatate (pre-dezinfecţie) cu atenţie, pentru a reduce gradul de incarcatura cu materie organică, înainte de a fi supuse dezinfectiei cu substanţe germicide. Trebuie respectate atât instrucţiunile producătorilor de substanţe germicide, cat şi ale celor care produc instrumentele medicale.
    Este importanţa starea de curăţenie a pereţilor, pardoselilor sau altor suprafeţe din mediu. Curăţenia şi îndepărtarea murdariei trebuie să fie o activitate de rutina. O atenţie deosebită trebuie să se acorde suprafeţelor de lucru: suprafeţele pe care se pregătesc tratamentele injectabile, separate de cele pentru depozitarea probelor biologice prelevate pentru laborator, trebuie să fie curate şi dezinfectate, pentru evitarea transmiterii germenilor ce recunosc drept cale de transmitere sangele (virusurile hepatitice B şi C, HIV, etc.).
    Dezinfectantele care sunt aprobate ca "dezinfectante de spital" şi care sunt tuberculicide sau virulicide, folosite în concentraţia de utilizare şi timpul de contact recomandat, sunt recomandate pentru decontaminarea petelor conţinând sânge sau alte fluide ale organismului care conţin sau nu sânge, după cum urmează:
    - în zonele în care pacientii primesc îngrijiri medicale, pe suprafeţele vizibil contaminate cu sânge şi/sau alte fluide biologice, se toarna dezinfectantul adecvat pentru a inmuia şi distruge eventualii agenţi patogeni, se lasă un timp de contact, apoi se curata şi se dezinfecteza chimic;
    - suprafeţele din laborator, contaminate cu culturi microbiene sau cu alte substanţe care pot conţine concentratii ridicate de agenţi infectiosi, trebuie inactivate cu substanţe germicide lichide (decontaminate), înainte de curatare; după îndepărtarea materialului organic, dezinfectia se face cu soluţii proaspete de germicide chimice.
    În toate situaţiile în care se realizează procedurile de curăţenie şi de decontaminare este obligatoriu portul manusilor.
    Pentru dezinfectia obiectelor sau instrumentelor critice, care penetreaza tesuturile sau sistemul vascular, sau semi-critice, care vin în contact cu mucoasele, sau cu soluţii de continuitate ale pielii, nu se utilizează substanţe germicide pe bază de saruri cuaternare de amoniu, sau alte dezinfectante "de nivel scăzut".
    Pentru curatarea suprafeţelor din mediu, sau a obiectelor şi instrumentelor non-critice, nu se utilizează glutaraldehida sau alte dezinfectante "de nivel înalt".
    Este necesar să se folosească întotdeauna concentratiile corecte de utilizare ale dezinfectantului şi să se respecte timpul de contact recomandat. Uneori, dezinfectantele în concentratii mari nu inactiveaza microorganismele şi pot fi toxice pentru cel care le utilizează, sau pot deteriora obiectul care trebuie dezinfectat.
    Endoscoapele şi alte instrumente semi-critice trebuie curatate, dezinfectate, sterilizate ca şi când pacientii pentru care au fost folosite ar fi infectati cu M. tuberculosis, HIV sau virusuri heparitice. (PRECAUŢIUNILE UNIVERSALE)
    Nu se utilizează dezinfectantii fenolici pentru igienizarea incubatoarelor în secţiile de nou-născuţi în prezenta acestora; când sunt utilizaţi la curăţenia şi dezinfectia terminala în secţiile de nou-născuţi este necesar ca toate suprafeţele să fie bine clatite cu apa şi apoi uscate.
    Este obligatorie utilizarea echipamentului de protecţie şi respectarea recomandărilor privind siguranţa manipulării.
        2.3.11. Metode de aplicare a dezinfectantelor chimice
                în funcţie de suportul tratat
        Vezi "Ghidul privind curăţenia, dezinfectia şi sterilizarea
              în unităţile de asistenţa medicală", elaborat de
                  Institutul de Sănătate Publică Bucureşti

    ┌───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┐
    │ Suportul de tratat │Tipul de dezinfectant│ Observaţii │
    │ │şi Metoda de aplicare│ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │ 1 │ 2 │ 3 │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │SUPRAFEŢE │
    │Folosirea dezinfectantelor pentru suprafeţe, cu respectarea concentratiilor de│
    │utilizare şi timpului de contact conform recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Pavimente (mozaic, ciment, │Ştergere │ │
    │linoleum, lemn, etc.) │ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Pereţi (faianta, tapet │Ştergere │Se va insista asupra │
    │lavabil, uleiati, etc.), │Pulverizare*) │curăţeniei şi dezinfectiei │
    │uşi, ferestre (tocarie) │ │părţilor superioare ale │
    │ │ │pervazurilor şi a altor │
    │ │ │suprafeţe orizontale, precum│
    │ │ │şi ale colturilor. │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Mobilier, inclusiv paturi │Ştergere │Curăţenie riguroasă şi │
    │şi noptiere (din lemn, │Stropire │dezinfectia suprafeţelor │
    │metal, plastic) │Pulverizare*) │orizontale (partea │
    │ │ │superioară a dulapurilor, a │
    │ │ │rafturilor, etc.) │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Mese de operaţie, mese │Ştergere │Curăţenie riguroasă şi │
    │instrumentar, suprafeţe │Stropire │dezinfectia suprafeţelor │
    │pentru pregătirea │Pulverizare*) │orizontale. Decontaminare │
    │tratamentului, suprafeţe │ │înainte de curatare, acolo │
    │pentru depozitarea │ │unde este cazul. │
    │temporară a produselor │ │ │
    │patologice recoltate, lampi│ │ │
    │scialitice, mese de infasat│ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Mese de lucru în laborator │ │Decontaminare, curăţenie │
    │ │ │riguroasă, dezinfecţie │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Musamale din cauciuc sau │Ştergere │ │
    │plastic, colac din cauciuc,│Imersie │ │
    │etc. │ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Carucioare, targi │Ştergere │ │
    │ │Stropire │ │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │OBIECTE SANITARE, RECIPIENTE DE COLECTARE, MATERIALE DE CURĂŢENIE │
    │Folosirea dezinfectantelor pentru suprafeţe, cu respectarea concentratiilor de│
    │utilizare şi timpului de contact conform recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Băi, baite pentru copii, │ Ştergere │ │
    │chiuvete, bazine de spalare│ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Plosti, olite, urinare, │Imersie, după golire │După dezinfecţie se │
    │recipiente pentru │şi spalare │păstrează uscate în camere │
    │colectarea de produse │prealabilă, folosind │speciale, pe rastele. │
    │patologice │1 vol. soluţie pentru│Maşini automate, special │
    │ │1 vol. recipient │dedicate pentru curatare şi │
    │ │ │dezinfecţie │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Grupuri sanitare (WC, │Ştergere │ │
    │bazine, scaune WC, │ │ │
    │vidoare), gratare din lemn │ │ │
    │sau plastic pentru băi şi │ │ │
    │duşuri │ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Sifoane de pardoseala, │Aplicarea unei │ │
    │sifoane de scurgere │cantităţi de │ │
    │ │dezinfectant │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Galeti pentru curăţenie, │Spalare, dezinfecţie │Se păstrează uscate │
    │ustensile pentru curăţenie │ │ │
    │(perii, mop, Teu, lavete, │ │ │
    │carpe, etc) │ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Recipiente pentru │Spalare, dezinfecţie │Se păstrează uscate │
    │colectarea deşeurilor, │ │ │
    │pubele │ │ │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │LENJERIE ŞI ECHIPAMENT DE PROTECŢIE │
    │Folosirea dezinfectantelor pentru lenjerie, cu respectarea concentratiilor de │
    │utilizare şi timpului de contact conform recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Lenjerie contaminata │Inmuiere │Se pot folosi maşini de │
    │(murdarita cu excrete, │4 litri soluţie la │spălat automate cu program │
    │produse patologice şi │1 Kg lenjerie │de dezinfecţie inclus │
    │lenjerie care provine de │ │ │
    │la bolnavi contagiosi) │ │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Alte categorii │- │Spalare la maşini automate │
    │ │ │cu ciclu termic de │
    │ │ │dezinfecţie sau fierbere │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Echipament de protecţie şi │Inmuiere │Se dezinfecteaza numai cel │
    │de lucru │ │contaminat │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Sorturi impermeabile din │Ştergere │ │
    │cauciuc şi plastic │ │ │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │ZONE DE PREPARARE ŞI DISTRIBUIRE ALIMENTE │
    │Folosirea dezinfectantelor recomandate pentru uz în bucatarii, oficii │
    │alimentare, dezinfectia veselei recipientelor, tacamurilor, ustensilelor, cu │
    │respectarea concentratiilor de utilizare şi timpului de contact, conform │
    │recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Vesela din sticlă, │Imersie │Clatire insistenta după │
    │portelan, tacamuri │ │dezinfecţie │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Suprafeţe │Ştergere │ │
    │ │Pulverizare*) │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Ustensile şi vase de │Spalare cu soluţii de│În epidemii, utilizarea de │
    │bucatarie │detergent │dezinfectante │
    │ │dezinfectant, produse│ │
    │ │chimice de curatare/ │ │
    │ │decontaminare │ │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │INSTRUMENTE, ECHIPAMENTE │
    │Folosirea dezinfectantelor pentru instrumentar, cu respectarea concentratiilor│
    │de utilizare şi timpului de contact, conform recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Termometre (orale, rectale)│Submersie după │Soluţii dezinfectante │
    │ │spalare şi │proaspete. │
    │ │dezinfecţie │A nu se amesteca în timpul │
    │ │ │procesarii termometrele │
    │ │ │orale cu cele rectale │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Incubatoare, izolete, masti│Ştergere │Nu se recomanda │
    │de oxigen │ │dezinfectantii fenolici │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Instrumente, echipamente │Imersie │Predezinfectie, curatare, │
    │ │ │dezinfecţie, clatire, uscare│
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │CAZARMAMENT │
    │Folosirea dezinfectantelor pe bază de aldehida formica sau alte dezinfectante │
    │special destinate │
    │DOAR PENTRU OBIECTELE CARE PROVIN DE LA BOLNAVII CONTAGIOSI (BK), ÎN SPAŢII │
    │SPECIAL AMENAJATE ŞI ÎN ABSENTA ALTOR MIJLOACE │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │ │Pulverizare*) │În spaţii etanseizate. │
    │ │aldehida formica 3-5%│Temperatura 22-30°C. │
    │ │ │Umiditate relativă 80%. │
    │ │ │Expunere minimum 6 ore. │
    │Saltele, huse pentru ├─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │saltele, perne, paturi, │Vaporizare aldehida │Camera specială de │
    │halate din molton, │formica 10-15g%/mc │formolizare (descamera) │
    │îmbrăcăminte │ │Expunere 12-24 ore │
    │ ├─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │ │Vaporizare aldehida │În saloane şi alte spaţii de│
    │ │formica 5g%/mc │cazare expunere 12-24 ore. │
    │ │ │Temperatura 22-30°C. │
    │ │ │Umiditate relativă 80%. │
    │ │ │DOAR ÎN CAZURI SPECIALE │
    │ │ │(ELIMINATORI DE BK) │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │SPAŢII ÎNCHISE │
    │Folosirea dezinfectantelor special destinate dezinfectiei suprafeţelor şi │
    │aerului (conform recomandărilor producătorului) │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │ │Pulverizare*) │Etanseizare │
    │ │aldehida formica │Temperatura 22-30°C. │
    │Sali de operaţie, sali de │3-5%, │Umiditate relativă 80%. SE │
    │naştere, saloane, cabinete │ │UTILIZEAZĂ DOAR ÎN SPAŢIILE │
    │ │ │CU ELIMINATORI DE BK │
    │ ├─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │ │Vaporizare │Aparatura electronică şi de │
    │ │aldehida formica │respiratie este protejata │
    │ │5g%/mc │sau scoasa din spaţiul în │
    │ │ │care se face formolizarea. │
    │ │ │SE UTILIZEAZĂ DOAR ÎN │
    │ │ │SPAŢIILE CU ELIMINATORI DE │
    │ │ │BK │
    ├───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┤
    │DIVERSE │
    │Folosirea dezinfectantelor pentru suprafeţe, cu respectarea concentratiilor de│
    │utilizare şi timpului de contact conform recomandărilor producătorului │
    ├───────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────────┤
    │Jucarii din plastic, │Spalare cu soluţii de│ATENŢIE CLATIRE │
    │cauciuc sau lemn │detergent │ │
    │ │dezinfectant, produse│ │
    │ │chimice de curatare │ │
    │ │decontaminare, apoi │ │
    │ │dezinfecţie │ │
    │Jucarii din material textil│Pulverizare*) cu │ │
    │ │soluţii dezinfectante│ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Vase de flori │Spalare cu soluţii de│ │
    │ │detergent │ │
    │ │dezinfectant, produse│ │
    │ │chimice de curatare │ │
    │ │decontaminare, apoi │ │
    │ │dezinfecţie │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Telefoane │Ştergere │ │
    ├───────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────────────┤
    │Ambulante, mijloace auto │Pulverizare* │ │
    └───────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────────┘

    ----------- Notă *) În cazul în care dezinfectantul se aplică prin pulverizare se va utiliza cantitatea certificată de către producător de a fi utilizata pentru un metru patrat la timpii recomandaţi
    2.3.12. SITUAŢII CARE NECESITA DEZINFECŢIE COMPLEMENTARA ŞI/SAU TERMINALA
    ● Dezinfectia terminala este obligatoriu de efectuat în:
    - secţii de spitalizare a cazurilor de boli contagioase cu declarare nominală,
    - situaţia evoluţiei unor focare de infectii nosocomiale,
    - situaţii de risc epidemiologic (evidentierea cu ajutorul laboratorului a circulaţiei microorganismelor multirezistente, "germeni de spital", prezenţi la personalul medico-sanitar/asistaţi/mediu)
    - secţii cu risc înalt: secţii unde sunt asistaţi pacienti imunodeprimati, arsi, neonatologie, prematuri, secţii unde se practica grefe (de maduva, cardiace, renale), secţii de oncologie şi onco-hematologie
    - bloc operator, bloc de naşteri
    - secţii de reanimare, terapie intensiva
    - alte: servicii de urgenta, ambulanta, locul unde se triaza lenjeria
    - orice alta situaţie de risc epidemiologic identificata
    ● Microorganisme care pot genera un risc de infectie:
    Aspergillus spp. - în secţiile cu pacienti cu risc înalt (aplazie medulara, imuno-depresie, etc.)
    Candida spp.
    Salmonella (typhi, paratyphi)
    Streptococcus grup A
    Infectii cu germeni multirezistenti: Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia
    Klebsiella sau alte enterobacteriaceae secretoare de (beta)-lactamaza
    Staphylococcus aureus (rezistent la meticilina)
    Staphylococcus epidermidis
    ● În dezinfectia terminala (eliminatori de BK) pot fi utilizate dezinfectante pe bază de aldehida formica; este de preferat utilizarea altor produse dezinfectante pe care le recomanda ca atare producătorul.
    ● Metode folosite în dezinfectia cu aldehida formica, atunci când aceasta se impune stringent
    a) pulverizare
    b) vaporizare
    a) Dezinfectia prin pulverizare este o metoda comoda şi uşor de aplicat, dar mai puţin eficienta. Pentru a realiza o pulverizare corespunzătoare, cu acoperirea completa şi uniforma a suprafeţelor, trebuie respectate următoarele:
    - etanseizarea încăperilor;
    - încălzirea încăperilor la temperatura de 22-30°C;
    - umiditate relativă 80% - 90%;
    - utilizarea aparaturii de pulverizare conform recomandărilor producătorului, cu respectarea parametrilor: presiune, deschiderea duzelor, distanta faţă de suprafaţa de dezinfectat;
    - concentraţia de lucru: soluţie 2 - 5%; soluţia 2% se obţine din aldehida formica 40% = 50 ml aldehida formica + 950 ml apa, sau din 29% aldehida formica = 69 ml aldehida formica + 951 ml apa. Soluţia 5% se obţine din aldehida formica 40% = 125 ml al
    dehida formica + 875 ml apa, sau din 29% aldehida formica = 172 ml aldehida formica + 828 ml apa.
    - cantitatea de soluţie se calculează în funcţie de suprafaţa, apreciind ca necesari 40 - 60 ml/mý.
    - timpul de contact 6-24 ore.
    b) Dezinfectia prin vaporizare
    Pentru vaporizarea aldehidei formice se folosesc aparate speciale, cu respectarea stricta a instrucţiunilor de utilizare. Pentru evitarea riscurilor este interzisă folosirea aparaturii defecte sau improvizate.
    Efectuarea vaporizarilor implica următoarele:
    - stabilirea cubajului incaperii de dezinfectat
    - etanseizarea uşilor şi ferestrelor
    - acoperirea prizelor, protejarea sau îndepărtarea aparaturii electronice
    - aşezarea saltelelor şi pernelor suspendat sau oblic, evitarea supraincarcarii cu materiale
    - pregătirea aparaturii pentru vaporizare conform recomandărilor producătorului. Aparatul este amplasat în exterior, teava de ieşire a vaporilor se introduce prin orificiul cheii. Aparatul se menţine în funcţiune până când se evapora cantitatea de aldehida formica corespunzătoare. Se retrage teava, se astupa orificiul şi încăperea rămâne incuiata şi supravegheată timp de 6 - 24 ore.
    - Se instituie toate măsurile de precautie pentru evitarea riscului de incendiu şi a intoxicatiilor
    - Încăperile trebuie să fie incalzite (în perioadele reci), temperatura indicată 20-30°C
    - După trecerea timpului necesar de acţiune se deschid ferestrele şi uşile şi se lasă să se aeriseasca 2-4 ore, după neutralizarea vaporilor restanti.
    Pentru neutralizarea vaporilor restanti de aldehida formica se utilizează o cantitate de amoniac egala cu jumătate din cantitatea de aldehida formica utilizata şi un timp de expunere de 3 ore.
    - Operaţiunile de dezinfecţie se efectuează numai de personal instruit, supravegheat.
    - Concentraţia de aldehida formica: 3-10 g/mc, umiditate relativă 80%.
    Cantitatea de aldehida formica necesară se calculează astfel:
    X = a x 100/b, unde a = concentraţia în grame aldehida formica/mc aer
    b = concentraţia în grame aldehida formica în formolul
    comercial
    X = cantitatea de aldehida formica în ml.
    Exemplu: pentru a realiza o concentraţie de 5 g/mc, din aldehida formica 37%,
    formula este:
    X = 5 x 100/37 = 13,51 ml formol/mc
    Pentru a calcula cantitatea necesară pentru dezinfectia unei încăperi, valoarea X se înmulţeşte cu numărul de ma corespunzatori incaperii. Aprecierea necesarului de concentraţie în aldehida formica se face în funcţie de numărul şi volumul obiectelor care absorb vapori de formol din încăpere.
    Cantitatea de aldehida formica se amesteca cu apa în proporţie de 1:4, după care se introduce în aparatul de formolizare, procedând în continuare conform indicaţiilor de utilizare ale producătorului.
    Dezinfectia prin vaporizare se efectuează, pentru cazarmament, efecte, în camere speciale de formolizare (descamere).
    În aceste camere se efectuează dezinfectia saltelelor (cu excepţia celor din latex expandat), pernelor, pledurilor, halatelor din molton, etc. cu o concentraţie de 8 - 15 g/mc aldehida formica.
        2.3.13 Dezinfectante - Exemple
    Clasa chimica Utilizare Activitate Avantaje Dezavantaje
    Compuşi care eliberează clor: Dicloroizocianuratul de sodiu (NaDCC) Hipocloritii Cloramine Dezinfectia suprafeţelor după curatare Vesela, biberoane Obiecte sanitare Apa de la flori Bactericid Virulicid (HIV, HBV, HCV) Fungicid Sporicid Spectru larg Ieftine Inactivate de materia organică Soluţii instabile Corozive Iritante
    Compuşi cuaternari de amoniu: clorura de benzalkonium Clorura de didecildimetilamoniu, cetrimide În asociere pt. dezinfectia suprafeţelor şi obiectelor (sinergie cu alte clase chimice) Bactericid Fungicid Slab iritante Ieftine Spectru variabil de la un produs la altul Inhibate de materia organică Se contamineaza uşor
    A l d e h i d e Aldehida formica Dezinfecţie suprafeţe obiecte, instrumente Dezinfectia pe cale aeriană Sterilizare în autoclave speciale Bactericid Fungicid Virulicid Sporicid Spectru larg Precipita proteinele Inhibate de materia organică Miros specific Toxica Alergizanta mutagen, carcinogen, teratogen
    Glutaraldehida Dezinfectia instrumentelor Dezinfecţie de nivel înalt ptr. echipamente termosensibile Bactericid Fungicid Virulicid Sporicid Spectru larg Nu este coroziva Fixează proteinele Miros specific Toxica Alergizanta Agresiva pentru mucoase
    Alcoolii: Alcoml izopropilic, În asociere cu alte clase chimice Bactericid Fungicid Toxicitate scăzută Precipita proteinele
    etilic 70-90% Parţial virulicid Nu e coroziv Cost ridicat
    Fenolii: Dezinfectia suprafeţelor, instrumentelor Bactericid Virulicid Fungicid Nu e coroziv Mai puţin inactivati de materia organică decât alte clase Miros caracteristic Toxici Caustici Alergizanti


    Anexa 2
    NORMA TEHNICA
    privind efectuarea sterilizarii şi păstrarea sterilitatii dispozitivelor materialelor sanitare în unităţile sanitare de stat şi private

    Articolul 1

    INTRODUCERE
    Sterilizarea este operaţiunea prin care sunt eliminate sau omorate microorganismele, inclusiv cele aflate în stare vegetativa, de pe obiectele inerte contaminate, rezultatul acestei operaţiuni fiind starea de sterilitate (conform EN 556 = starea unui produs liber de microorganisme viabile). Probabilitatea teoretică a existenţei microorganismelor ≤ 10^(-6)
    Conform normelor EN ISO 9001 şi 9002, precum şi a normelor EN 46001 şi 46002, "sterilizarea face parte din categoria procedurilor speciale, ale carei rezultate nu pot fi verificate integral prin controlul final al produsului, efectuat a posteriori, trebuind să fie supusă validării, supravegherii bunei funcţionari, precum şi asigurării unei pastrari corespunzătoare a materialelor sterilizate. Sunt necesare atât controlul permanent al operaţiunilor, cat şi respectarea permanenta a procedurilor stabilite, pentru asigurarea conformarii la exigenţele specificate".
    Obţinerea stării de "sterilitate", precum şi menţinerea ei (până în momentul utilizării), reprezintă o obligaţie de rezultat, unităţile sanitare fiind obligate sa creeze sistemele de calitate bazate pe normele care se referă la cerinţele sistemelor de calitate.
    Unităţile sanitare trebuie să garanteze acelaşi nivel de securitate a pacientilor atât în cazul utilizării de dispozitive medicale achiziţionate de pe piaţa, sau sterilizate în unitatea sanitară.
    Dispozitivele şi materialele de unica folosinţă nu vor fi niciodată reprocesate în vederea reutilizarii.
    Dispozitivele medicale care, prin modul de proiectare, sau prin natura materialului din care sunt construite, nu suporta nici un tip de sterilizare, trebuie să fie supuse unei dezinfectii adecvate, al carei efect să fie bactericid (EN 1040), fungicid (EN 1275), virulicid şi sporicid.
    Termenii "produs sterilizant" sau "sterilizare chimica" sunt utilizaţi pentru o gama restrânsă de compuşi chimici (formaldehida, glutaraldehida) care, în condiţii controlate, pot distruge sporii bacterieni.
    Toate dispozitivele medicale şi materialele care urmează a fi sterilizate trebuie curatate prin metode fizice şi dezinfectate chimic înainte de a fi supuse unui proces de sterilizare standardizat.
    Toate instrumentele chirurgicale, materialele textile şi alte obiecte sau soluţii care patrund în tesuturile sterile sau sistemul vascular, inclusiv instrumentele stomatologice, trebuie să fie sterile (instrumente/obiecte critice).
    Organizarea activităţilor propriu-zise de sterilizare, precum şi activităţile conexe (spalarea, decontaminarea şi impachetarea, stocarea şi livrarea) va tine cont de necesitatea respectării circuitelor, a evitării golurilor de control pe parcursul realizării lor şi a utilizării altor spaţii decât cele anume desemnate, serviciul central de sterilizare trebuind să aibă un caracter unitar geografic pentru toate etapele menţionate.
    La organizarea activităţii serviciului central de sterilizare vor fi avute în vedere:
    - circuitul de colectare, recipientele şi mijloacele de transport a dispozitivelor murdare, nesterile
    - diminuarea încărcăturii microbiene şi eliminarea încărcăturii organice şi a biofilmului*1) de pe dispozitivele medicale
    ────────────────
    *1) Biofilm = ansamblul de produse organice având incluse microorganisme (bacterii Gram negative) capabile sa secrete produse macromoleculare, pe suprafaţa unor materiale. Acesta se constituie în decurs de 3 ore de la utilizarea dispozitivului, într-un mediu contaminat. Neindepartat, constituie o protecţie pentru bacteriile remanente, permitandu-le sa elibereze toxine, responsabile de producerea socului septic. Biofilmul permite bacteriilor sa reziste la tratamentele de sterilizare şi dezinfecţie. Majoritatea procedurilor obişnuite de pretratare nu elimina incarcatura de endotoxine, fiind necesare un pretratament şi o curatare riguroase, utilizându-se detergenti enzimatici, înaintea oricărui alt tratament.
    - controlul condiţiilor de mediu, verificarea stării de funcţionare a aparaturii
    - spaţiul curat pentru inventarierea şi impachetarea dispozitivelor medicale
    - sterilizarea propriu-zisa şi sistemul de control al procesului
    - procedurile de control şi marcare a produselor finite
    - tratarea neconformitatilor
    - înregistrarea şi arhivarea datelor privind parcursul procesului, în vederea asigurării trasabilitatii (ISO 8402), care este un element de sistem de calitate şi este parte componenta a materiovigilentei*2)
    ___________
    *2) Obligaţia de a declara incidentele sau riscurile de producere a unor incidente legate de utilizarea dispozitivelor medicale; incidentele pot fi legate de sterilizarea acestora.
    - circuitul de stocare, distribuţie, transport la utilizatori
    - instruirea personalului
    - echipamentul de protecţie a personalului, diferenţiat pe etape de proces
    Pentru fiecare etapa SPCIN va elabora protocoale de procedura, conţinând instrucţiuni clare şi bine definite, iar personalul serviciului central de sterilizare va fi certificat.
    Circuitele vor fi stabilite în asa fel încât să asigure securitatea personalului, a mediului şi integritatea dispozitivelor medicale.
    Controlul mediului este important, întrucât permite să se:
    - evalueze problemele existente
    - remedieze defecţiunile
    - supravegheze şi corecteze condiţiile de desfăşurare a procesului de sterilizare şi a activităţilor conexe.
    Pentru aceasta vor fi ţinute sub observatie şi verificate:
    - calitatea aerului, apei şi a fluidelor utilizate
    - starea de igiena a suprafeţelor
    - modul de funcţionare a echipamentelor de sterilizare
    - modul de funcţionare a echipamentelor de control, măsura şi testare
    - ţinuta şi formarea profesională a personalului
    În unităţile de asistenţa medicală sterilizarea se poate realiza prin: metode fizice - abur sub presiune (sau abur la temperatura şi presiune ridicată/scăzută), căldură uscata, metode chimice - oxid de etilenă, "sterilizanti" chimici: formaldehida şi abur la temperaturi joase şi presiune subatmosferica.
    În stadiul actual al datelor ştiinţifice, sterilizarea cu vapori de apa saturati sub presiune trebuie să fie metoda de electie, dacă dispozitivul medical suporta aceasta procedura.


    Articolul 2

    CURATAREA (DECONTAMINAREA/PREDEZINFECŢIA), DEZINFECTIA ŞI PREGĂTIREA MATERIALULUI MEDICO-CHIRURGICAL (instrumente, echipamente)
    2.1. Decontaminarea/pre-dezinfectia/curatarea este primul tratament care se aplică dispozitivelor medicale având scopurile următoare:
    - diminuează populaţia de microorganisme
    - previne uscarea produselor biologice
    - usureaza procesele ulterioare
    - contribuie la protecţia personalului care-l manipuleaza, dezasambleaza, etc.
    - contribuie la protecţia mediului împotriva contaminarii
    ● Se desfăşoară în doua etape:
    - faza de pretratament, realizată prin imersia dispozitivelor utilizate, în soluţie de detergent - dezinfectant (cu acţiune de detaşare a murdariei grosiere de pe substrat şi acţiune bactericida)
    - faza de curatare completează procesul din faza de pretratament de îndepărtare a substanţelor proteice, având rolul de a:
    * elimina murdaria, îndeosebi materiile organice
    * preveni formarea unui biofilm
    * reduce incarcatura microbiana iniţială
    Mecanismele de acţiune în aceasta faza de pretratament - curatare sunt:
    - fizico-chimica, prin detergentul care poate fi:
    ● neutru
    ● alcalin
    ● enzimatic
    - mecanică (jet de apa, periaj, etc)
    - termica (temperatura apei)
    Nu se utilizează produse pe bază de aldehide, deoarece acestea au capacitatea de a fixa proteinele de suport.
    Aceasta faza realizează îndepărtarea germenilor patogeni prezenţi în proporţie de până la 95-98% şi evitarea transmiterii lor altor bolnavi, personalului medico-sanitar, sau mediului de spital. Doar un obiect bine curatat va putea fi sterilizat, în termen absolut.
    Dezinfectia dispozitivelor medicale completează curatarea (decontaminarea) şi realizează distrugerea germenilor patogeni în proporţie de 99,99% existenţi pe instrumentar, echipamente.
    ────────── Notă *) Materialul nu se referă la practica farmaceutica
    2.2. Curatarea (decontaminarea) instrumentarului, echipamentelor trebuie realizată imediat după utilizarea acestora, cat mai aproape de locul utilizării.
    2.3. Pentru anumite obiecte: termometre, tavite renale, garou, cuve, etc. curatarea urmată de dezinfectia chimica poate fi suficienta.
    Pentru alte obiecte acest tratament va fi completat prin sterilizare fizica (instrumente) sau sterilizare chimica (echipament termosensibil: endoscoape).
    2.4. Pregătirea în vederea sterilizarii a materialului medico-chirurgical utilizat cuprinde 7 etape distincte:
    - curatare/decontaminare (predezinfectie), cu cele 2 subetape
    - clatire
    - dezinfecţie
    - clatire
    - uscare
    - lubrefiere
    - verificare a integrităţii instrumentelor şi impachetare în vederea sterilizarii dacă este necesar
    2.4.1. Curatarea/decontaminarea instrumentarului chirurgical/Pre-dezinfecţie (în blocul operator, în secţii de spital, cabinete medicale, sali de tratament)
    Se poate realiza manual sau automat cu ajutorul unor echipamente automate de curatare.
    Metoda: curatare manuală
    Imediat, la sfârşitul intervenţiei chirurgicale sau efectuării pansamentului, instrumentarul folosit se imerseaza într-un produs etichetat şi avizat ca detergent, detergent enzimatic sau detergent-dezinfectant sau produs de curatare-decontaminare pentru instrumentar, în concentraţia recomandată de producător (gama pe care producătorul instrumentului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia de lucru a produsului utilizat în aceasta etapa trebuie să acopere spectrul de acţiune virulicid (inactivarea VHB şi HIV).
    Este de preferat ca în aceasta etapa să fie utilizaţi dezinfectanti etichetati şi avizaţi ca "dezinfectant pentru instrumentar" cu proprietăţi de curatare şi avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei conform legislaţiei în vigoare.
    Prin folosirea în aceasta etapa a unui produs etichetat ca detergent, detergent enzimatic, sau detergent-dezinfectant, sau produs de curatare-decontaminare pentru instrumentar, exista pericolul contaminarii personalului ce efectuează aceasta operaţie, cu agenţi patogeni transmisibili. Utilizând în aceasta etapa un dezinfectant cu proprietăţi de curatare, etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar, este eliminat acest risc.
    Atenţie la eticheta produsului utilizat.
    Sunt produse chimice etichetate "Curatare şi decontaminare", "Detergent dezinfectant" care conţin pe lângă agenţi de spumare cel puţin un principiu activ recunoscut cu proprietăţi bactericide, fungicide folosite înainte de dezinfecţie.
    Pentru dezinfecţie se utilizează dezinfectante anume destinate "Dezinfectiei instrumentarului", care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi care se folosesc în mod obligatoriu după decontaminare (curatare).
    Protocol de lucru:
    - se perie cu grija, insistand asupra articulatiilor şi canelurilor utilizând o perie moale din nailon;
    - instrumentarul se demonteaza complet
    - se curata canelurile cu o compresa
    - se curata bine toate părţile scobite, jgheaburile, cavitatile, cu ajutorul unei seringi.
    Metoda: curatare automată în maşini de curatat automată cu program de dezinfecţie/baie cu ultrasunete (EN 15883-1)
    Se pot folosi maşini de spălat automate cu program de dezinfecţie inclus pentru instrumente, avizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    Dezinfectia în masina de curatat automată cu program de dezinfecţie inclus se realizează la o temperatura şi un timp de expunere care variaza în funcţie de fabricant:
    - 75°C, 20 minute sau 80°C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile dar nu şi VHB);
    - 93°C, 10 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile);
    - 105°C, 1 minut (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile) sau 105°C, 5 minute sau 105°C, 7 minute (sunt distruse formele vegetative ale bacteriilor inclusiv Mycobacteriile precum şi sporii de Bacillus antracis).
    Utilizarea maşinilor automate pentru dezinfectia instrumentelor au avantajul ca reduc expunerea personalului la substantele chimice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat.
    2.4.2. Clatire riguroasă sub jet de apa potabilă
    2.4.3. Dezinfecţie
    Atunci când operaţiunea de curatare-decontaminare se face manual ea este urmată în mod obligatoriu de etapa de dezinfecţie.
    Se utilizează obligatoriu un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar şi avizat de Ministerul Sănătăţii şi Familiei în concentraţia recomandată de producător (se va alege un dezinfectant anticoroziv).
    Concentraţia de lucru a soluţiei de dezinfectant trebuie să acopere spectrul de acţiune: bactericid (inclusiv Mycobacterium terrae - prin testul cantitativ al suspensiei), fungicid, virulicid (inactivarea VHB şi HIV).
    Soluţia de dezinfectant se pune în cuve/recipiente cu capac.
    Instrumentarul este imersat în soluţia de dezinfectant în concentraţia recomandată de producător, având grija ca soluţia dezinfectanta sa îl acopere pe perioada de timp recomandată de producător.
    La sfârşitul timpului de dezinfecţie se extrag instrumentele.
    2.4.4. Clatire. Se clatesc instrumentele cu apa din abundenta.
    2.4.5. Uscare cu un prosop curat sau aer comprimat.
    2.4.6. Se lubrefiază instrumentarul care necesita acest tratament.
    2.4.7. Se verifica integritatea instrumentului.
    2.4.8. Se impacheteaza instrumentarul în vederea sterilizarii, pe o suprafaţa curata.
    2.14. Reguli generale:
    Curatarea/decontaminarea instrumentelor şi aparatelor medico-chirurgicale este urmată în mod obligatoriu de dezinfectia acestora cu un dezinfectant etichetat şi avizat ca dezinfectant pentru instrumentar, de Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi pregătirea lui în vederea sterilizarii. Este obligatoriu să se efectueze într-o încăpere/spaţiu special destinat cu dotările corespunzătoare.
    Personalul care efectuează aceasta operaţiune va respecta precautiile universale.
    Personalul care efectuează aceasta operaţiune trebuie să poarte echipament de protecţie: halat, manusi, sort de cauciuc, ochelari de protecţie, etc.
    Protocolul privind curatarea (decontaminarea) urmată în mod obligatoriu de dezinfectia şi pregătirea materialului medico-chirurgical în vederea sterilizarii chimice sau fizice va fi afişat la loc vizibil.
    2.15. Responsabili:
    Asistenţa medicală responsabilizata cu pregătirea, curatarea (decontaminarea) şi dezinfectia instrumentarului medico-chirurgical.
    2.16. Evaluare:
    Medicul şef de secţie şi asistenţa sefa sau medicul de cabinet controlează respectarea tehnicii de curatare/decontaminare (de preferat a fi utilizat un dezinfectant etichetat ca dezinfectant pentru instrumentar şi avizat de Ministerul Sănătăţii şi Familiei, cu proprietăţi bune de curatare în cazul în care aceasta operaţiune se face manual) urmată de dezinfecţie şi pregătire a instrumentarului, echipamentului.
    Eficacitatea procedurii de curatare/decontaminare urmată de dezinfecţie se verifica prin prelevare de probe şi investigare bacteriologica.


    Articolul 3

    IMPACHETAREA MATERIALULUI DE STERILIZAT
    3.1. Va fi utilizat numai material pentru impachetare avizat de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei şi ţinând cont de recomandările producătorului.
    3.2. Materialele care se sterilizeaza pot fi impachetate în:
    - cutii metalice (pentru sterilizarea cu aer cald).
    - cutii metalice perforate (pentru sterilizarea cu abur sub presiune).
    - casolete perforate cu colier (pentru sterilizarea cu abur sub presiune).
    - hârtie specială pentru impachetarea instrumentarului sau materialului textil fabricata special pentru sterilizarea cu abur sub presiune (EN 868-2).
    - pungi/role hârtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu aer cald sau oxid de etilenă cu indicatori fizico-chimici de temperatura.
    - pungi/role hârtie plastic fabricate special pentru sterilizarea cu abur sub presiune sau abur şi formaldehida la temperaturi joase presiune subatmosferica, cu indicatori fizico-chimici de temperatura.
    3.3. Pungile/rolele hârtie plastic achiziţionate trebuie să fie sudate cu trei randuri de benzi a câte 10 mm fiecare (conform standardelor Europene).
    Pungile/rolele hârtie plastic de diferite dimensiuni, cu sau fără pliu, după ce au fost încărcate cu instrumentar (truse) sau material textil (pentru o procedură) şi indicator fizico-chimic "integrator" trebuie sudate/lipite la capatul de acces.
    Sudarea se realizează cu ajutorul unui aparat special dedicat acestei operaţii.
    Se pot folosi şi pungi care la capatul de acces au sistem autocolant pentru lipirea pachetului.
    Pungile hârtie plastic cu instrumentar, material moale (truse) se aseaza în coşuri/navete metalice în poziţie verticala, ordonate ca şi cărţile în biblioteca. Coşurile/navetele metalice astfel încărcate se introduc în incinta sterilizatorului.
    3.4. Hârtia specială pentru impachetarea instrumentarului, manusilor sau materialului textil.
    Ambalarea se realizează obligatoriu în doua straturi de hârtie specială, astfel încât materialul de sterilizat să fie bine închis, fără soluţii de continuitate; după plierea celui de al doilea strat acesta se închide cu banda adeziva cu indicator fizico-chimic de virare a culorii.
    3.5. Materialul ambalat în hârtie specială sau pungi hârtie plastic se aseaza în coşuri/navete metalice. În funcţie de mărimea pachetului, în coşuri/navete se aseaza un singur pachet sau doua, dar nesuprapuse pentru a permite pătrunderea agentului de sterilizare în interiorul pachetelor.
    3.6. După ambalarea materialului de sterilizat în hârtie specială sau pungi hârtie plastic şi aşezare în coşuri/navete, manipularea pachetelor se face numai prin intermediul acestora.
    3.7. În cutiile metalice perforate sau nu, casoletele perforate cu colier se introduce materialul de sterilizat (trusa) şi indicatori fizico-chimici "integratori" adecvati, pentru controlul eficacitatii sterilizarii sau alt indicator fizico-chimic, se închide capacul. Se lipesc doua bucăţi de banda adeziva cu indicator chimic adecvat în vederea fixării capacului.
    Pot fi folosite şi cutii metalice perforate prevăzute cu valve sau filtre; utilizarea şi întreţinerea acestora se face conform instrucţiunilor producătorului.
    3.8. Casoletele perforate cu colier se incarca cu o anumită cantitate de material textil, în funcţie de dimensiune (vezi tabelul 1).
    Aprecierea încărcării casoletelor cu textile: se cantareste conţinutul casoletei, care trebuie să corespundă următoarelor norme de greutate pe casoleta:
    Tabelul 1
    DIMENSIUNILE CASOLETEI Greutatea normală a
    încărcării de textile (g)
    ± (mm) Înălţimea (mm)
    140 105 191
    190 145 492
    240 165 895
    290 180 1426
    340 250 2724
    390 300 4301

    Exista cutii metalice perforate echipate cu valve sau filtre; utilizarea acestora se face conform instrucţiunilor producătorului.
    3.9. Utilizaţi numai cutiile metalice perforate sau casoletele perforate cu colier în perfecta stare (nedeformate, capacul să se inchida etans, colierul să se muleze perfect pe corpul casoletei)
    Nu utilizaţi cutii metalice neperforate pentru sterilizarea la autoclav.
    3.10. Hârtia specială şi pungile hârtie plastic folosite la impachetare NU se reutilizeaza.
    3.11. Standardizarea încărcăturii incintei
    Indiferent de tipul de sterilizator utilizat încărcarea incintei trebuie să respecte anumite reguli pentru a asigura uniformizarea procesului, astfel
    - materialele de sterilizat se aseaza astfel încât contactul cu agentul sterilizant să fie cat mai uşor de realizat
    - materialele de sterilizat se impacheteaza lejer pentru a permite pătrunderea agentului de sterilizare în pachete. Nu se admit pachete cu dimensiuni mai mari de 30/30/50 cm
    - greutatea unui pachet trebuie să fie mai mica de 5 Kg
    Respectati recomandările producătorului aparatului privind cantitatea de material de sterilizat cu care se poate incarca aparatul la un ciclu de sterilizare, pentru a funcţiona la parametrii proiectati.


    Articolul 4

    STERILIZAREA
    Vor fi folosite numai aparate de sterilizare autorizate de autoritatea centrala în domeniul sănătăţii (Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei).
    Presiunile, temperatura şi timpul de sterilizare cuprinse în cele ce urmează reprezintă valori de siguranţă pentru eficacitatea sterilizarii în funcţie de aparat.
    La încărcarea incintei de sterilizare lasati spaţii între pachete şi între pachete şi pereţi pentru a permite circularea şi pătrunderea în şi printre pachete a agentului de sterilizare.
    Lasati în incinta de sterilizare rafturile cu care este echipat aparatul.
    Nu supraincarcati inghesuind cutiile metalice, casoletele, coşurile/navetele în incinta de sterilizare.
    Cititi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnica a aparatului pentru a folosi temperatura, presiunea şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru tipurile de materiale de sterilizat ambalate.
    Afisati la loc vizibil instrucţiunile de utilizare pentru fiecare sterilizator.
    Este interzisă utilizarea sterilizatoarelor cu bile de cuart pentru sterilizarea instrumentelor utilizate în cabinetele de stomatologie.


    Articolul 4.1

    STERILIZAREA LA STERILIZATOR CU AER CALD (PUPINEL, ETUVA)
    4.1.1. La sterilizatorul cu aer cald se sterilizeaza sticlaria şi instrumentarul care nu suporta sterilizarea cu aburi sub presiune (oţel neinoxidabil: cromat).
    Sterilizatorul cu aer cald este total contraindicat pentru materiale textile, lichide şi cauciuc.
    4.1.2. Sterilizarea
    4.1.2.1. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu aer cald cuprinde următoarele faze:
    - faza de încălzire a aparatului: intervalul de timp între pornirea aparatului şi începerea creşterii temperaturii; durata - în funcţie de aparat.
    - faza de latenta (omogenizare): intervalul de timp în care are loc propagarea şi creşterea temperaturii pentru atingerea temperaturii de sterilizare în cutiile metalice/pachetele din coşuri; durata în funcţie de aparat, de natura şi cantitatea materialului de sterilizat.
    - faza de sterilizare: durata depinde de temperatura
    - 180°C, 1 ora sau
    - 160°C, 2 ore
    - faza de răcire: durata în funcţie de aparat, de natura şi cantitatea, materialului de sterilizat.
    Un ciclu complet de sterilizare durează între 4 - 5 ore.
    4.1.2.2. Cutiile metalice cu instrumentar se introduc închise în incinta sterilizatorului cu aer cald.
    4.1.2.3. În funcţie de soluţiile tehnice ale sterilizatorului cu aer cald (cu sau fără ventilator, cu termocuplu în incinta de sterilizare pentru monitorizarea temperaturii, etc.) pot fi acceptate temperaturi şi timpi de sterilizare indicaţi de producătorul aparatului.
    4.1.2.4. Timpul de sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încărcăturii.
    Nu deschideti niciodată sterilizatorul cu aer cald în timpul perioadei de sterilizare pentru a introduce noi pachete.
    4.1.3. Durata menţinerii sterilitatii
    Durata menţinerii sterilitatii materialelor ambalate în cutii metalice este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiţia menţinerii cutiilor metalice închise.
    Durata menţinerii sterilitatii materialelor ambalate în pungi hârtie-plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiţia menţinerii integrităţii lor şi a manipulării acestora numai prin intermediul cosului.
    4.1.4. La încheierea ciclului complet de sterilizare
    4.1.4.1. La încheierea ciclului de sterilizare nu deschideti niciodată sterilizatorul cu aer cald înainte ca temperatura să fie sub 50°C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu aer cald folosiţi manusi din bumbac.
    4.1.4.2. Verificaţi indicatorii de eficienta ai sterilizarii:
    - virarea culorii la benzile adezive cu indicator fizico-chimic.
    - virarea culorii la indicatorii fizico-chimici "integratori": se poate verifica pentru materialele ambalate în pungi hârtie plastic prin transparenta plasticului. Pentru materialele ambalate în cutii metalice, verificarea se face de către utilizatori, la deschiderea acestora. În situaţia în care virajul nu s-a realizat, materialul se considera nesterilizat şi nu se utilizează.
    4.1.4.3. Lipiti o eticheta pe capac/banderola pentru a identifica dispozitivele medicale şi materialele sterilizate. Se noteaza data, ora, sterilizatorul cu aer cald la care se va efectua sterilizarea, persoana care efectuează sterilizarea.
    4.1.4.4. Notati în caietul de sterilizare: data, conţinutul cutiilor (pachetelor), temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, durata, rezultatele indicatorilor chimici, semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii.
    4.1.5. Evaluarea eficacitatii sterilizarii la sterilizatorul cu aer cald:
    4.1.5.1. Evaluarea pentru fiecare ciclu:
    Se citeşte temperatura termometrului (dacă aparatul este echipat) sau temperatura afişată pe monitor. Temperatura se noteaza în caietul de sterilizare.
    Se citeşte virarea culorii indicatorului fizico-chimic de pe cutie.
    Se citeşte virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu aer cald, care controlează timpul şi temperatura. Ex. tuburi Browne. Indicatorul integrator plasat în interiorul cutiilor metalice indica dacă au fost îndeplinite condiţiile pentru o sterilizare eficienta - temperatura atinsa în interiorul pachetului şi timpul de expunere.
    4.1.5.2. O dată pe luna
    Se controlează fazele procesului de sterilizare realizand graficul timp/temperatura al unui ciclu de sterilizare complet, cu aparatul încărcat cu cantitatea de material recomandată de producător.
    Gradientul de temperatura în timpul perioadei de sterilizare (precizia de termostatare): ±1°C.
    Se utilizează indicator biologic cu Bacillus subtillis pentru controlul eficacitatii sterilizarii. Pot fi utilizaţi indicatori biologici cu Bacillus subtillis preparati industrial, comercializati, care conţin 10^6 UFC sau preparati în laborator. Se utilizează pachete-test (cutii metalice sau cutii de seringa) cu 2 flacoane/tuburi de indicatorul biologic şi se plaseaza cel puţin un pachet-test în mijlocul incintei sterilizatorului cu aer cald, odată cu celelalte pachete pentru sterilizat. Se realizează ciclul complet de sterilizare. La sfârşitul ciclului, indicatorii biologici se extrag din cutie şi se incubeaza 48 ore la 56°C, la laborator. Pentru indicatorii biologici comercializati, cititi cu atenţie şi respectati instrucţiunile producătorului. Laboratorul va emite un buletin de analiza cu rezultatul constatat.
    4.1.5.3. La 6 luni
    Se efectuează verificarea aparatului în prezenta tehnicianului de la o societate autorizata. Se controlează termostatul şi dacă aparatul atinge temperatura corecta în cutii, utilizând un termometru maximal.


    Articolul 4.2

    STERILIZAREA CU ABUR SUB PRESIUNE - AUTOCLAVA
    4.2.1. Sterilizarea la autoclava se realizează în statia centrala de sterilizare sau punct de sterilizare la autoclava atasat blocului operator şi accesibil pentru toate serviciile sau atasat laboratorului clinic.
    4.2.2. Principiul sterilizarii cu abur sub presiune asa cum se realizează în autoclava este de a expune fiecare articol direct la contactul cu aburul la temperatura şi presiunea pentru timpul specificat. Aburul ideal pentru sterilizare este abur uscat saturat 100% (absenta condensului).
    4.2.3. Sunt admise a se utiliza 2 tipuri de autoclave:
    4.2.3.1. Sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi post vacuumare.
    Sterilizarea la sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi post vacuumare este cea mai buna metoda de sterilizare a instrumentarului chirurgical din oţel inoxidabil impachetat şi singura metoda posibila pentru sterilizarea materialului moale (textile), cauciucului, sticlariei. Este folosit şi în decontaminarea deşeurilor din laborator (deşeuri infectioase).
    4.2.3.2. Sterilizatorul cu abur sub presiune fără post vacuumare. Este folosit pentru sterilizarea mediilor de laborator, lichidelor în flacoane, instrumentar neimpachetat. Timpul de patrundere al aburului este prelungit datorită eliminării incomplete a aerului.
    4.2.4. Pot fi utilizate programe de sterilizare pentru instrumentar neimpachetat folosind autoclave amplasate în imediata apropiere a salilor de operaţie. Temperatura este 134°C.
    Sterilizarea instrumentarului neimpachetat se poate face numai în caz de urgente medico-chirurgicale, când instrumentarul disponibil este insuficient, iar utilizarea acestuia se face imediat (fără stocare).
    4.2.5. Sterilizarea
    4.2.5.1. Ciclul complet de sterilizare la sterilizatorul cu abur sub presiune cuprinde următoarele faze:
    a) Faza de pretratament şi preincalzire (prevacuumare):
    Pretratamentul consta din mai multe secvente de admisie de abur şi evacuare, realizat printr-un număr de variatii de presiune - purjari - (+ 0,8 - + 1 atm./- 0,8 - - 1 atm.) şi are drept scop sa îndepărteze aerul din materialul de sterilizat concomitent cu umezirea acestuia necesară înaintea fazei de sterilizare.
    În situaţia autoclavarii soluţiilor apoase în recipiente deschise, îndepărtarea aerului se realizează printr-un curent de abur.
    b) Faza de sterilizare:
    Timpul de sterilizare se măsoară din momentul atingerii temperaturii de sterilizare în interiorul încărcăturii. În funcţie de temperatura, presiunea aleasă, timpul de sterilizare durează un număr de minute.
    Pentru sterilizatoarele cu abur saturat la presiune înaltă (cu pre şi post vacuumare) cu programe prestabilite sau programate optional, faza de sterilizare se declanseaza în momentul în care traductorul de temperatura din incinta de sterilizare semnalizeaza o temperatura egala sau mai mare cu temperatura specificată a programului selectat. Variatia temperaturii de sterilizare admisă este de ±1,5°C.
    Pentru procesarea lichidelor pot fi folosite sterilizatoare cu abur saturat la presiune înaltă cu programe de sterilizare a lichidelor, la care temperatura de sterilizare este masurata în incinta de sterilizare şi în recipient prin traductori (senzori de temperatura); condiţia de începere a timpului de sterilizare este ca ambele traductoare, cel din incinta de sterilizare şi cel din recipient, sa atinga temperatura de sterilizare programata.
    Tabelul 2 Parametrii procesului de sterilizare în funcţie de tipul materialului de sterilizat
    ┌────────────────────────┬────────┬────────────────────────────────────┬───────┐
    │ │Presiune│ Durata fazei de sterilizare │Tempe- │
    │Materialul de sterilizat│(bari/ ├─────────────────────────┬──────────┤ratura │
    │ │Kgf/cmp)│Autoclave cu abur saturat│Autoclave │ │
    │ │ │ la presiune înaltă │tip ISM2 │ │
    ├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────┤
    │Sticlarie, cauciuc, │ 1,3 │ 15 min │ 30 min │125°C │
    ├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────┤
    │plastic termostabil │ 1,01 │ 20 min │ │121°C │
    │ │ 1,2 │ │ 30 min │123°C │
    ├────────────────────────┼────────┼─────────────────────────┼──────────┼───────┤
    │Instrumentar şi textile │ 2 │ 5-10 min │ 30 min │134°C │
    └────────────────────────┴────────┴─────────────────────────┴──────────┴───────┘

    c) Faza de post-tratament (postvacuumare):
    Este destinată normalizarii în ce priveşte temperatura şi umiditatea materialului de sterilizat. Toate tipurile de material de sterilizat, cu excepţia lichidelor sunt expuse unui vacuum mai scăzut de - 0,7 bari pentru o anumită perioada de timp.
    După faza de postvacuumare textilele pot să aibă o creştere în greutate de aproximativ 1%, ceea ce reprezintă o umiditate normală în timpul procesului de sterilizare la sterilizatoarele cu abur saturat la presiune înaltă, cu pre şi postvacuumare. Pentru autoclavele româneşti tip ISM2, după faza de postvacuumare textilele pot să aibă o creştere în greutate de sub 5%.
    Post-tratamentul la sterilizarea soluţiilor apoase în recipiente deschise sau ventilate consta dintr-o perioadă de răcire naturala, timp în care presiunea şi temperatura scad incet până când temperatura lichidului este sub punctul sau de fierbere; procesul este accelerat prin aplicarea unui vacuum uşor în incinta, atunci când presiunea din incinta de sterilizare este apropiată de presiunea atmosferica.
    Egalarea presiunii de la vacuum se produce prin admisia aerului atmosferic din mediu, printr-un filtru ce împiedica pătrunderea bacteriilor în incinta de sterilizare.
    4.2.6. La încheierea ciclului complet de sterilizare
    4.2.6.1. Nu deschideti niciodată sterilizatorul cu abur sub presiune înainte ca temperatura să fie sub 100°C. La extragerea pachetelor din sterilizatorul cu abur sub presiune folosiţi manusi din bumbac.
    4.2.6.2. Cutiile, casoletele, coşurile, navetele cu pachetele sterilizate se depozitează temporar pe o suprafaţa special destinată materialului steril şi se aranjeaza în dulapuri special destinate depozitarii materialului steril.
    4.2.6.3. La extragerea materialului sterilizat din sterilizatorul cu abur sub presiune se efectuează următoarele verificări:
    a) Se verifica parametrii fizici:
    Pentru autoclavele care au sistem de înregistrare automată a ciclului de sterilizare (diagrama) se efectuează analiza acesteia:
    - prin compararea cu diagrama tip furnizată de producător
    - prin analiza diagramei urmărind presiunea şi temperatura atinsa înregistrată pentru fiecare faza a ciclului în funcţie de programul ales.
    Pentru autoclavele care nu au sistem de înregistrare automată a ciclului de sterilizare, pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmăreşte pe panoul de comanda şi se noteaza temperatura şi presiunea atinsa pentru fiecare faza a ciclului. În aceasta situaţie este obligatoriu să se folosească indicatori biologici (bacteriologici).
    b) Se verifica vizual integritatea pachetelor ambalate în hârtie specială sau pungi hârtie plastic. Se închide imediat colierul casoletelor.
    c) Se verifica indicatorii fizico-chimici de eficienta ai sterilizarii:
    - virarea culorii benzilor adezive cu indicator fizico-chimic de lipite pe cutii, casolete, pachetele ambalate în hârtie specială sau imprimate pe punga hârtie plastic.
    - virarea culorii la indicatorii "integratori" plasati în interiorul fiecărui pachet sau într-un pachetel-test în fiecare cos verificandu-se temperatura, timpul şi saturatia vaporilor:
    Se poate verifica pentru materialele ambalate în pungi hârtie plastic prin transparenta plasticului.
    Pentru materialele ambalate în cutii metalice verificarea se face prin verificarea pachetului-test atasat la fiecare cos.
    În situaţia în care virajul nu s-a realizat, materialul se considera nesterilizat şi nu se utilizează.
    d) Se efectuează controlul umiditatii textilelor.
    Atunci când la autoclava se sterilizeaza textile, se utilizează o casoleta-test care se plaseaza între celelalte casolete în mijlocul încărcăturii.
    Casoleta-test se pregăteşte astfel: în funcţie de dimensiunea acesteia se realizează o incarcatura cu textile şi se plaseaza teste de tifon impaturit cu o greutate de cca. 20 g în casoleta în poziţiile: sub capac, la mijloc şi la fund, pe axul casoletei. Testele se cantaresc la balanţa electronică înainte de a fi puse în casolete şi după scoaterea de la sterilizare din autoclava.
    Diferenţa de greutate exprimată în procent reprezintă creşterea umiditatii textilelor în cele trei puncte investigate.
    Pentru aparatele la care uscarea se realizează în condiţii bune, testele, indiferent de poziţia lor în casoleta indica valori sub 5% (pentru autoclavele româneşti) sau 1% (pentru noile tipuri de autoclave). În caz ca aceasta norma de umiditate este depăşită este obligatorie verificarea funcţionarii autoclavei.
    e) Filtrul de la supapa de admisie a aerului atmosferic se schimba după recomandările producătorului aparatului.
    Sunt de preferat filtrele de unica utilizare. Eficienta filtrului poate fi de 99,998% pentru particule de ordinul de mărime 0,3æ (0,0003 mm).
    Nu se permite funcţionarea autoclavelor fără filtru sau cu filtru carbonizat.
    f) Cutiile, casoletele, coşurile, navetele cu pachetele sterilizate se eticheteaza (banderoleaza) notandu-se data, ora, sterilizatorul cu abur sub presiune la care s-a efectuat sterilizarea, persoana care a efectuat sterilizarea.
    g) Notati în caietul de sterilizare: data, numărul autoclavei atunci când sunt mai multe, conţinutul pachetelor din sarja şi numărul lor, numărul sarjei, temperatura şi presiunea la care s-a efectuat sterilizarea, ora de începere şi de încheiere a ciclului (durata), rezultatele indicatorilor fizico-chimici, semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea şi care eliberează materialul steril; se ataşează diagrama ciclului de sterilizare (acolo unde se efectuează înregistrarea automată), rezultatul testului Bowie &amp; Dick, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului.
    4.2.7. Verificarea calităţii penetrarii aburului
    Se realizează zilnic, înainte de efectuarea primei sterilizari, cu ajutorul testului Bowie &amp; Dick pentru verificarea calităţii penetrarii aburului.
    Se confectioneaza un pachet-test compus din prosoape de bumbac de 30/30 cm, care se pun unul peste altul realizand o înălţime de 27,5 cm; în mijlocul acestora se plaseaza hârtia test Bowie &amp; Dick de aceeaşi dimensiune cu prosopul (care are imprimat un model geometric). Se ambaleaza etans într-un camp operator, se închide cu banda adeziva cu indicator chimic de virare a culorii.
    Pachetul-test astfel confectionat se plaseaza singur în mijlocul incintei autoclavei.
    Se realizează un ciclu de sterilizare complet (cu pre şi postvacuumare) la temperatura de 134°C, timp de 3,5 minute.
    La sfârşitul ciclului complet de sterilizare se extrage din pachet testul şi se interpretează rezultatul. Dacă ciclul a fost eficient (absenta aerului rezidual sau a pungilor de aer) schimbarea culorii modelului geometric imprimat este uniforma. Dacă penetrarea aburului nu a fost uniforma, au existat pungi de aer, culoarea benzilor este neuniforma (apar pete mai clare). În aceasta situaţie sterilizarea nu a fost eficienta, sterilizatorul nu trebuie utilizat şi se apelează la tehnician pentru verificare.
    Testul Bowie &amp; Dick se comercializează sub forma foi imprimate sau de pachete test gata confectionate de diferiţi producători.
    Testul Bowie &amp; Dick trebuie utilizat:
    - zilnic, dacă la autoclava se sterilizeaza textile
    - cel puţin o dată pe săptămâna la autoclavele care sterilizeaza instrumentar
    - după fiecare reparatie a autoclavei.
    4.2.8. Indicatori biologici pentru controlul eficacitatii sterilizarii
    Sunt admişi indicatorii biologici cu forme diferite de condiţionare:
    4.2.8.1. Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnati pe suporti de bumbac sub forma de peticele sau fire de ata în concentratii de 10^6 UFC.
    Aceştia se pun în interiorul unei cutii-test. Cutia-test se introduce în autoclava odată cu materialul de sterilizat şi se realizează ciclul complet de sterilizare. La sfârşitul ciclului, indicatorul biologic este trimis la laborator, unde este extras, insamantat şi incubat; citirea se face la 7 zile.
    4.2.8.2. Indicatori biologici cu Bacillus stearothermophyllus impregnati pe suport şi condiţionat împreună cu mediul de cultura infiolat. La sfârşitul ciclului se sparge fiola prin presiune asupra tubului exterior şi se incubeaza. Citirea se face la 24 sau 48 ore.
    Se recomanda citirea cu atenţie a prospectului şi respectarea recomandărilor producătorului.
    4.2.8.3. Controlul bacteriologic al sterilizarii la autoclav cu indicator tip "Stearotest 120".
    Pentru controlul sterilizarii la autoclava la temperatura de 120°C cu o durată de 30 minute, se pot utiliza produse tip "Stearotest 120".
    Acest produs este o suspensie de spori de Bacillus stearothermophyllus în soluţie nutritiva, cu indicator de pH. Conţinutul fiolelor de "Stearotest 120" este limpede de culoare violet.
    Mod de utilizare:
    a) fiolele de tip "Stearotest 120" se introduc în autoclava la diferite niveluri printre dispozitivele medicale şi materialele supuse sterilizarii la 120°C. Se efectuează sterilizarea la parametri indicaţi de către producător (de ex. 120°C, timp de 30 min);
    b) după sterilizare fiolele sunt aşezate într-un incubator de 56°C
    c) citirea rezultatelor:
    - menţinerea aspectului (culoare, transparenta) nemodificat arata o sterilizare corecta;
    - virajul la galben al indicatorului de pH şi o uşoară opalescenta a conţinutului indica o sterilizare sub parametrii de eficienta optima (au rămas spori viabili s-au cultivat şi au modificat aspectul produsului).
    Produsul tip "Stearotest 120" nu este indicat pentru controlul sterilizarii la autoclava la temperaturi mai mari de 120°C.
    Modificarea culorii violet a produsului la nuante de violet roscat până la galben, chiar la scoaterea fiolelor din autoclava, indica depăşirea temperaturii de 120°C. Aceasta modificare de culoare se datorează degradării chimice a substratului din cauza temperaturii ridicate. Asemenea fiole nu mai este necesar să fie incubate, deoarece sporii din fiola au fost distrusi.
    4.2.9. Durata menţinerii sterilitatii
    Durata menţinerii sterilitatii materialelor ambalate în cutii metalice perforate sau casolete cu colier este de 24 de ore de la sterilizare, cu condiţia menţinerii cutiilor, casoletelor închise.
    Durata menţinerii sterilitatii materialelor ambalate în pungi hârtie-plastic sudate este de 2 luni de la sterilizare, cu condiţia menţinerii integrităţii ambalajului.
    Durata menţinerii sterilitatii materialelor ambalate în hârtie specială (ambalaj în doua straturi de hârtie, fără soluţii de continuitate) este de 1 luna de la sterilizare.
    4.2.10. Evaluarea eficacitatii sterilizarii:
    4.2.10.1. Pentru fiecare ciclu:
    Pe tot parcursul ciclului complet de sterilizare se urmăreşte pe panoul de comanda şi se noteaza temperatura şi presiunea atinsa pentru fiecare faza a ciclului sau se analizează diagrama.
    Se citeşte virarea culorii indicatorului pentru temperatura de pe banda adeziva (ex. 3M).
    Se citeşte virarea culorii indicatorului "integrator" pentru sterilizatorul cu abur sub presiune, care controlează timpul, temperatura şi saturatia vaporilor.
    4.2.10.2. Zilnic:
    Se controlează calitatea penetrarii aburului cu ajutorul testului Bowie &amp; Dick.
    Controlul cu indicator biologic (Bacillus stearothermophyllus) pentru autoclavele din staţiile centrale de sterilizare sau pentru autoclavele care nu sunt echipate cu dispozitiv automat de înregistrare (diagrama).
    4.2.10.3. Săptămânal:
    Se controlează calitatea penetrarii aburului cu ajutorul testului Bowie &amp; Dick.
    4.2.11. Întreţinerea (mentenanta) autoclavelor
    Cu periodicitatea recomandată de producătorul aparatului se efectuează de către tehnician autorizat verificarea funcţionarii acestuia.
    Orice defectiune aparuta la autoclava necesita intervenţia tehnicianului autorizat.
    După intervenţia pe aparat se efectuează:
    - verificarea parametrilor aparatului urmărind înregistrările de temperatura şi presiune (pe panoului frontal sau diagrama)
    - testul Bowie &amp; Dick pentru verificarea calităţii penetrarii aburului
    - controlul umiditatii textilelor.
    4.2.12. În toate staţiile centrale de sterilizare sau punctele de sterilizare echipate cu sterilizatoare cu abur sub presiune:
    - Vor fi respectate Normele specifice de protecţie a muncii în domeniul sănătăţii (Ord. MMPS nr. 411/1998).
    - La amplasarea, dotarea, exploatarea, întreţinerea, verificarea şi repararea aparatelor, utilajelor şi instalaţiilor de sterilizare se vor respecta şi prescripţiile tehnice ISCIR C 1-85, instrucţiunile producătorului, măsurile de electro-securitate în vigoare, precum şi prevederile de prevenire şi stingere a incendiilor.
    - Vor fi utilizate numai aparate autorizate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    - La fiecare loc de muncă se vor elabora şi afişa instrucţiuni tehnice specifice privind exploatarea aparatelor, precum şi măsurile ce trebuie luate în caz de avarii, întreruperi sau dereglari.
    - Asistenţa medicală responsabilizata cu sterilizarea va fi instruita şi acreditata (autorizata) sa lucreze cu vase sub presiune.


    Articolul 4.3

    METODE RECOMANDATE PENTRU INACTIVAREA AGENTULUI ETIOLOGIC A BOLII CREUTZFELDT-JAKOB
    Boala Creutzfeld-Jakob este cauzată de prioni. Aceştia sunt extrem de rezistenti la metodele uzuale de inactivare.
    Se recomanda următoarele tehnici de sterilizare/dezinfecţie:
    Metoda de preferat pentru tratamentul materialului contaminat este sterilizarea la abur pentru cel puţin 30 minute la 134°C când utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune fără postvacuumare.
    Când utilizam sterilizatorul cu abur sub presiune cu pre şi postvacuumare este eficient tratamentul de 18 minute la 134°C - 138°C.
    Temperatura de 121°C nu este eficienta.
    Alternativa: imersia în hidroxid de sodiu 1N (soluţie caustica) pentru 1 ora la temperatura camerei, urmată de sterilizarea la abur sub presiune cu pre şi postvacuumare la 121°C timp de 30 minute poate fi utilizata pentru instrumente, echipamente critice şi semi-critice.
    Instrumentele, echipamentele non-critice (ex.: masa de autopsie, paviment) pot fi dezinfectate cu orice dezinfectant nediluat sau hipocloritul de sodiu în dilutie mai mare de 1:10 sau hidroxid de sodiu 1N la temperatura camerei, timp de 15 minute. Aceşti dezinfectanti trebuie utilizaţi pentru ca echipamentele sau instrumentele non-critice sau suprafeţele sa nu fie implicate în transmiterea bolii Creutzfeldt-Jakob.


    Articolul 4.4

    STERILIZAREA APEI PENTRU SPALAREA CHIRURGICALA
    Se efectuează în autoclava pentru sterilizarea apei, potrivit instrucţiunilor de utilizare din cartea tehnica a acestora, la o presiune de sterilizare de 1,5 bari şi un timp de sterilizare de 30 minute.
    Conductele pentru aducerea apei sterile de la autoclave la spalatoare trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:
    a) distanţa maximă de la autoclav la punctul de distribuţie nu va depăşi 20 m
    b) sunt admise numai conducte fără mufe
    c) eliminarea oricărei posibilităţi de contaminare a apei sterile prin stagnarea în sistemul de distribuţie (cu interzicerea coturilor în "U" sub nivelul conductei)
    d) apa sterila pentru spalarea chirurgicala se prepara în ziua utilizării ei.


    Articolul 4.5

    STERILIZAREA LA STERILIZATOARE CU OXID DE ETILENĂ
    4.5.1. Sterilizarea cu oxid de etilenă se utilizează numai atunci când nu exista alt mijloc de sterilizare adecvat pentru obiecte, echipamente termosensibile.
    Aceasta tehnica de sterilizare este delicata şi erorile de procedura pot duce fie la accidente prin sterilizare ineficienta, fie la accidente toxice la personal sau pacientii la care se utilizează materialul sterilizat cu oxid de etilenă.
    4.5.2. Sterilizarea cu oxid de etilenă se va efectua numai în statia centrala de sterilizare, special echipata şi deservita de personal calificat, instruit şi acreditat sa lucreze cu sterilizatoare cu oxid de etilenă.
    4.5.3. Sterilizarea cu oxid de etilenă nu trebuie niciodată utilizata pentru sterilizarea materialului medico-chirurgical în urgenta, deoarece acesta trebuie supus tratamentului de desorbtie.
    Nu va fi sterilizat cu oxid de etilenă materialul medico-chirurgical a carei compoziţie nu este cunoscută.
    4.5.4. Toxicitatea oxidului de etilenă
    Oxidul de etilenă este un gaz inodor, a cărui prezenta nu este percepută în aer.
    El este toxic:
    Prin inhalare: oxidul de etilenă poate provoca iritatia căilor respiratorii şi depresia sistemului nervos central la personalul care efectuează sterilizarea.
    Prin contact: oxidul de etilenă poate provoca reactii de iritatie şi apariţia de vezicule pe piele şi mucoase la personalul care efectuează sterilizarea.
    Pe cale parenterala: materialul supus insuficient tratamentului de desorbtie utilizat la bolnavi poate cauza fenomene hemolitice, stenoze traheale, colaps cardiovascular şi fenomene alergice.
    Prin reactie cu diferiţi compuşi chimici:
    Echipamentul medical constituit din părţi de PVC (policlorura de vinil) sterilizat iniţial cu radiatii ionizante sau raze gamma nu va fi resterilizat cu oxid de etilenă, deoarece PVC eliberează compuşi toxici - etilen clorhidrina.
    Inflamabil, pericol de explozie:
    Oxidul de etilenă în amestec cu aerul este exploziv pornind de la concentraţia de 3% (în volum).
    Este interzis a se fuma în încăperile unde se utilizează oxidul de etilenă. Aceste încăperi trebuie ventilate în permanenta direct cu aer proaspăt (din exterior).
    4.5.5. Materialul medico-chirurgical care se sterilizeaza cu oxid de etilenă:
    4.5.5.1. Obiecte din material plastic care sunt termosensibile şi pentru care se cunoaşte perioada de timp necesară desorbtiei; cu excepţia obiectelor din PVC sterilizate iniţial prin radiatii ionizante şi radiatii gamma.
    4.5.5.2. Instrumente din materiale compozite, termosensibile (se deteriorează prin sterilizare la abur sub presiune).
    4.5.5.3. Materiale fragile (efectele personale noi ale bolnavilor cu aplazie medulara, etc.)
    4.5.6. Sterilizare
    4.5.6.1. Ciclul complet de sterilizare cuprinde următoarele faze: vacuumare iniţială, preincalzire, îndepărtarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la gaz), vacuumare finala, purjare de aer şi ventilare, aerare (desorbtie).
    Parametrii programelor automate de sterilizare sunt:
    a) temperatura de 37°C, presiune subatmosferica, timp de sterilizare 180 minute. Durata procesului 4 - 8 ore.
    b) temperatura de 55°C, presiune subatmosferica, timp de sterilizare 60 minute. Durata procesului 2 - 5 ore.
    Se admit şi alţi parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care îi recomanda producătorul aparatului: ex. temperatura de 42°C, timp de sterilizare 150 minute, etc.
    Se recomanda a se citi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnica a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru materialele de sterilizat impachetate.
    4.5.6.2. Verificarea eficientei sterilizarii:
    Vor fi citite şi interpretate diagramele înregistrate ale ciclului complet de sterilizare: se citeşte temperatura, presiunea, presiunea negativa (vidul) şi durata.
    Indicatorii fizico-chimici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricati pentru sterilizarea cu oxid de etilenă.
    Pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de Bacillus subtillis.
    4.5.6.3. Notati în caietul de sterilizare: numărul sarjei şi conţinutul pachetelor, data şi ora de debut şi sfârşit a ciclului, temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico-chimici şi biologici, numele şi semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului. Data finala a desorbtiei va fi notată pe fiecare ambalaj.
    4.5.6.4. Desorbtie
    Materialele sterilizate cu oxidul de etilenă nu pot fi utilizate decât după ce conţinutul în gaz a scăzut sub 2 ppm (2 mg/Kg), valoare fixată prin consens.
    Pentru a ajunge la aceste rezultate se utilizează un spaţiu ventilat, cu o temperatura de cel puţin 20°C, care nu este utilizat în alte scopuri şi în care este interzisă staţionarea personalului. Perioada de timp necesară desorbtiei este în funcţie de compozitia materialelor sterilizate.
    Pentru sterilizatoarele cu oxidul de etilenă care nu au inclus în ciclul complet de sterilizare desorbtia la sfârşitul programului, timpul de desorbtie necesar pentru echipamente după extragerea din aparat este mare:
    - 16 săptămâni pentru materiale fabricate din poliamide,
    - 6 săptămâni pentru materiale fabricate din polietilenă, teflon, latex, silicon, acetatul de etilenvinil, poliuretan, polipropilen, PVC plastifiat.
    4.5.7. Spaţiile în care se efectuează sterilizarea cu oxid de etilenă
    Sterilizarea cu oxid de etilenă se va realiza în spaţii ventilate, destinate numai pentru aceasta activitate.
    Concentraţia în aer a oxidului de etilenă trebuie controlată prin:
    - instalaţii fixe tip detector
    - periodic prin serviciul tehnic al spitalului cu ajutorul unor aparate mobile de dozare a gazului (tip Draeger) echipate cu tuburi cu reactivi specifici.
    4.5.8. Întreţinere (Mentenanta)
    Personal tehnic calificat va efectua periodic verificarea şi întreţinerea aparatului.
    Sterilizatoarele necontrolate pot avea pierderi de gaz şi pot antrena riscuri toxice pentru personal şi risc de explozie.


    Articolul 4.7

    STERILIZAREA LA STERILIZATOARE CU ABUR ŞI FORMALDEHIDA LA TEMPERATURI JOASE ŞI PRESIUNE SUBATMOSFERICA
    4.7.1. Sterilizatorul cu abur şi formaldehida la temperaturi joase şi presiune subatmosferica este utilizat în statia centrala de sterilizare a unităţilor sanitare pentru sterilizarea obiectelor, echipamentelor sensibile la căldură, care pot fi deteriorate la temperaturile realizate în sterilizatoare cu abur convenţional. Agentul de sterilizare este formaldehida, utilizata în procesul care are loc la presiune subatmosferica.
    4.7.2. Sterilizarea cu abur şi formaldehida la temperaturi joase şi presiune subatmosferica se va efectua numai în statia centrala de sterilizare, special echipata şi deservita de personal calificat, instruit şi acreditat sa lucreze cu astfel de aparate.
    4.7.3. Sterilizarea cu abur şi formaldehida la temperaturi joase şi presiune subatmosferica nu trebuie niciodată utilizata pentru sterilizarea materialului medico-chirurgical în urgenta.
    4.7.4. Toxicitatea formaldehidei
    Formaldehida este un gaz incolor, cu miros caracteristic. Este uşor solubila în apa până la aproximativ 38%, la temperatura camerei. Apa şi gazul pot fi separate prin încălzirea soluţiei.
    Este toxica.
    Anumite persoane sunt predispuse la alergii cauzate de formaldehida, chiar la concentratii foarte scăzute şi de aceea este necesară o grija deosebită la manipulare.
    Este toxica prin inhalare, inghitire şi contact cu pielea. Doza letala este la ingestia a 10-20 ml formaldehida.
    Este considerată ca un potenţial agent mutagen, cancerigen, teratogen. Este alergizanta. Limita de expunere pentru o scurta perioada de timp TLV-STEL pentru 15 min. este de 0,3 ppm.
    Formaldehida gaz într-un anumit amestec cu aerul este exploziva.
    4.7.5. Sterilizarea
    4.7.5.1. Ciclul complet de sterilizare cuprinde următoarele faze: testul de vacuumare, îndepărtarea aerului cu umidificarea obiectelor, sterilizare (expunere la formaldehida), purjarea aburului, purjarea aerului, aerare.
    Parametrii programelor automate de sterilizare sunt:
    a) temperatura de 73°C, presiune subatmosferica, timp de sterilizare 10 minute. Durata procesului 3-5 ore.
    b) temperatura de 80°C, presiune subatmosferica, timp de sterilizare 10 minute.
    c) temperatura de 65°C, presiune subatmosferica, timp de sterilizare 30 minute.
    Se admit şi alţi parametrii ai programelor automate de sterilizare pe care îi recomanda producătorul aparatului: ex. temperatura de 60°C, timp de sterilizare 60 minute, temperatura de 75°C, timp de sterilizare 10 minute etc.
    Se recomanda a se citi cu atenţie instrucţiunile de utilizare şi cartea tehnica a aparatului pentru a folosi temperatura (presiunea) şi timpul de sterilizare recomandat de producător pentru materialele de sterilizat impachetate.
    4.7.5.2. Formaldehida este stocata în stare lichidă în doze de sticlă dimensionate pentru un singur ciclu de sterilizare. Din măsuri de securitate este importanţa achiziţionarea şi utilizarea de formaldehida îmbuteliată direct de către producător.
    4.7.5.3. Verificarea eficientei sterilizarii:
    Vor fi citite şi interpretate diagramele înregistrate ale ciclului complet de sterilizare: se citeşte temperatura, presiunea, presiunea negativa (vidul) şi durata.
    Indicatorii fizico-chimici, martori ai trecerii prin procesul de sterilizare, special fabricati pentru sterilizarea cu formaldehida.
    Pentru fiecare ciclu se folosesc teste biologice (bacteriologice) cu spori de Bacillus stearothermophyllus.
    4.7.6. Notati în caietul de sterilizare: numărul sarjei şi conţinutul pachetelor, data şi ora de debut şi sfârşit a ciclului, temperatura la care s-a efectuat sterilizarea, rezultatele indicatorilor fizico-chimici şi biologici, numele şi semnatura persoanei responsabilizate cu sterilizarea, observaţii, data la care s-a efectuat întreţinerea şi verificarea aparatului.
    Data sterilizarii va fi notată pe fiecare ambalaj.
    4.7.7. Spaţiile în care se efectuează sterilizarea cu formaldehida
    Sterilizarea cu formaldehida se va realiza în spaţii ventilate, destinate numai pentru aceasta activitate.
    Concentraţia în aer a formaldehidei trebuie controlată periodic prin serviciul tehnic al spitalului.
    4.7.8. Întreţinere (Mentenanta)
    Personal tehnic calificat va efectua periodic verificarea şi întreţinerea aparatului.
    Sterilizatoarele necontrolate pot avea pierderi de gaz şi pot antrena riscuri toxice pentru personal şi risc de explozie.


    Articolul 4.8

    CONDIŢII DE MENŢINERE A STERILITATII MATERIALULUI STERILIZAT
    4.8.1. Instrumentar/material textil/obiecte din cauciuc (sonde, etc.)/recipiente ambalate în pungi hârtie plastic sau hârtie specială.
    Coşurile/navetele metalice cu pungile hârtie plastic sau pachetele ambalate în hârtie specială sterilizate se depozitează ca atare în dulapurile pentru material steril.
    Nu se vor scoate pungile hârtie plastic sau pachetele ambalate în hârtie specială cu material sterilizat din coşuri/navete decât în momentul utilizării lor.
    Orice manipulare în plus a pungilor hârtie plastic sau pachetelor ambalate în hârtie specială cu material sterilizat creează condiţii de contaminare chiar dacă punga/hârtia rămâne în aparenta intactă.
    Pungile hârtie plastic sau pachete ambalate în hârtie specială cu material sterilizat care prezintă soluţii de continuitate (dezlipite, rupte, intepate) sunt nesterile şi ca atare materialul va fi reambalat şi resterilizat.
    4.8.2. Material textil, obiecte din cauciuc (manusi, sonde, etc.)/recipiente ambalate în cutii metalice perforate sau casolete cu colier.
    Conţinutul cutiilor metalice perforate sau casoletelor cu colier poate suferi o contaminare din momentul scoaterii lor din sterilizatorul cu abur sub presiune, pentru ca ele nu sunt perfect etanse.
    Orice deformare a cutiei/casoletei creează condiţii de contaminare a conţinutului prin neetanseitate.
    Pentru diminuarea riscului de contaminare a materialului steril, acesta va fi manipulat cat mai puţin şi stocat în dulapuri special destinate depozitarii materialului steril, întreţinute în perfecta stare de curăţenie.
    4.8.3. Responsabili:
    Asistenţa medicală responsabilă cu pregătirea instrumentarului, sticlariei, etc. în vederea sterilizarii.
    Asistenţa medicală responsabilă cu sterilizarea, instruita şi acreditata pentru realizarea sterilizarii la pupinel, sterilizatorul cu abur sub presiune, sterilizatorul cu oxid de etilenă, sterilizatorul cu abur şi formaldehida la temperaturi joase şi presiune subatmosferica.


    Articolul 5

    ÎNTREŢINEREA MATERIALULUI DE ENDOSCOPIE. STERILIZARE CU PRODUSE CHIMICE
    5.1. Sterilizare cu produse chimice realizează distrugerea tuturor microorganismelor pentru a evita transmiterea unei infectii la pacientii care beneficiază de endoscopie.
    5.2. Metode de sterilizare recomandate:
    Autoclavare (un timp scurt, la temperaturi ridicate) pentru anumite endoscoape rigide pentru care producătorul recomanda metoda.
    Sterilizarea cu oxid de etilen este aplicabilă teoretic, dar intervalul de timp necesar pentru evaporarea urmelor, îl face inutilizabil în practica, acolo unde nu exista decât un endoscop.
    Sterilizarea cu produse chimice este metoda utilizata frecvent în practica pentru sterilizarea endoscoapelor (artroscoapelor, cistoscoapelor, bronhoscoapelor, gastroscoapelor, etc).
    5.3. Etape în întreţinerea materialului de endoscopie şi sterilizare cu produse chimice
    5.3.1. Curatare (decontaminare/pre-dezinfecţie)
    Imediat după folosire se şterge aparatul cu o compresa pentru îndepărtarea materiei organice (fecale, resturi de mucozitati, sânge, tesut, alte fluide ale organismului). Se trece la curatarea meticuloasa a endoscopului şi accesoriilor acestuia cu produse neabrazive etichetate ca "dezinfectant pentru instrumentar" avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei (este recomandabil de a nu se utiliza în aceasta etapa un produs ce conţine aldehide), detergenti, detergenti enzimatici, detergenti-dezinfectanti sau produse de curatare-decontaminare pentru instrumente (gama pe care producătorul endoscopului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia de lucru a produsului utilizat în aceasta etapa trebuie să acopere spectrul de acţiune virulicid (inactivarea VHB şi HIV).
    Se introduc părţile imersibile ale endoscopului în soluţia de curatare având grija ca soluţia sa umple toate cavitatile, canalele aparatului.
    Toate canalele accesibile trebuie irigate prin pomparea secventionala a soluţiei şi periate pentru îndepărtarea resturilor de materie organică.
    Insertia tubului trebuie spalata cu soluţia de detergent şi clatita.
    Soluţia decontaminanta se arunca după utilizare (în cazul utilizării de detergenti, detergenti enzimatici, detergenti-dezinfectanti sau produse de curatare-decontaminare pentru instrumente). Periile folosite la curatarea canalelor endoscopului trebuie curatate şi sterilizate sau dezinfectate la nivel înalt cel puţin zilnic. Pot fi folosite perii de unica utilizare.
    În timpul manipulării trebuie observate eventualele defectiuni ale echipamentului şi efectuat testul de etanseitate.
    Părţile neimersibile ale endoscopului (părţile exterioare, proximale şi distale, articulatiile, părţile optice, etc.) se curata cu o soluţie de curatare prin ştergere umeda riguroasă, şi apoi se sterg cu alcool isopropilic sau etilic 70%.
    Este de preferat să fie utilizaţi produse cu proprietăţi detergente etichetate ca dezinfectanti pentru instrumentar şi avizaţi de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    5.3.2. Clatire riguroasă cu apa potabilă (exterior şi interior).
    Toate părţile imersibile ale endoscopului trebuie clatite cu apa.
    5.3.3. Dezinfecţie
    Atunci când operaţiunea din etapa de curatare/decontaminare (predezinfectie) se face manual ea este urmată în mod obligatoriu de etapa de dezinfecţie.
    Se introduc părţile imersibile ale endoscopului într-un dezinfectant autorizat de către Ministerul Sănătăţii şi Familiei (gama de dezinfectante pe care producătorul endoscopului le recomanda, compatibile cu materialul din care sunt fabricate). Concentraţia soluţiei de lucru (determinata prin testul cantitativ al suspensiei) a dezinfectantului pentru instrumentar trebuie să asigure distrugerea mycobacteriilor (obligatoriu tulpina de Mycobacterium Terrae - tulpina standardizata la nivel european pentru evaluarea acţiunii tuberculocide). Se alege un dezinfectant capabil sa distruga biofilmul care se constituie pe canale. Se curata părţile exterioare, proximale şi distale (articulatiile, părţile optice, etc.). Se clatesc riguros canalele interne prin circularea de mai multe ori a soluţiei de dezinfectant prin fiecare canal.
    5.3.4. Clatire. Toate părţile imersibile ale endoscopului trebuie clatite cu apa.
    NOTĂ:
    ─────
    a) Operaţiunea de curatare-(decontaminare), clatire, dezinfecţie, clatire poate fi facuta manual cu seringa sau cu instalaţii speciale cu ajutorul cărora să se realizeze curatarea tuturor canalelor şi cavitatilor, proces descris la punctele 5.3.1, 5.3.2, 5.3.3 şi 5.3.4.
    b) În spitalele unde se realizează un număr mare de investigaţii endoscopice, se pot folosi maşini automate cu program de dezinfecţie pentru curatarea şi dezinfectia endoscoapelor flexibile avizate de Ministerul Sănătăţii/Ministerul Sănătăţii şi Familiei.
    Utilizarea maşinilor automate pentru curatarea şi dezinfectia endoscoapelor flexibile au avantajul ca reduc riscul de expunere a personalului ce efectuează aceasta operaţiune la contaminarea cu agenţi patogeni transmisibili şi substantele chimice toxice, iar timpul de contact cu dezinfectantul poate fi standardizat.
    5.3.5. Sterilizare cu un produs chimic.
    5.3.5.1. Endoscoapele flexibile care vin în contact cu mucoasele sunt clasificate drept echipamente semicritice şi necesita STERILIZARE sau cel puţin DEZINFECŢIE DE NIVEL ÎNALT între utilizări. Se realizează, după parcurgerea în mod obligatoriu a procedurilor de la pct. 2.4.1, 2.4.2, 2.4.3. Pentru a obţine o dezinfecţie de nivel înalt toate suprafeţele interne, externe, cavitatile, canalele trebuie să vina în contact cu dezinfectantul (care au în compoziţie glutaraldehida 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic).
    Endoscoapele flexibile care patrund în cavitati sterile ale organismului sunt clasificate drept echipamente critice şi necesita STERILIZARE între utilizări.
    5.3.5.2. Sterilizarea chimica se realizează după un timp de contact al substanţei chimice cu substratul de tratat de câteva ore (în funcţie de recomandarea producătorului).
    Se aleg produse chimice sterilizante care au în compoziţie glutaraldehida 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic.
    Soluţia de produs chimic sterilizant se pune în cuve/recipiente cu capac.
    Se introduc părţile imersibile ale endoscopului într-o soluţie de produs chimic sterilizant în concentraţia recomandată de producător, având grija ca soluţia sterilizanta sa acopere şi sa umple toate cavitatile, canalele aparatului astfel încât să fie eliminate bulele de aer.
    Pentru sterilizare, se lasă părţile imersibile ale endoscopului complet imersate pentru o perioadă de timp şi la temperatura recomandată de producător.
    După scurgerea timpului de sterilizare manevrarea părţilor endoscopului (mai ales pentru artroscop, cistoscop, celioscop, bronhoscop) se efectuează utilizând tehnici aseptice, care comporta: apa sterila, manusi sterile, saci sterili, câmpuri sau comprese sterile pentru ştergere.
    5.3.6. Clatire cu apa sterila (apa distilata sterila)
    Pentru a preveni efectele toxice generate de urmele de substanţe chimice din soluţiile sterilizante, echipamentul trebuie clatit.
    În situaţia în care în spaţiile unde se proceseaza endoscoapele nu exista posibilitatea aductiunii apei sterile prin conducte direct de la statia de preparare a apei sterile, se pot folosi sticle cu apa sterila (apa distilata sterila) cuplate cu un tub. Atât sticlă de apa cat şi tubulatura trebuie sterilizate zilnic.
    Se procedează la o clatire abundenta cu apa sterila (sub jet de apa sau prin agitare) de trei ori la rând utilizând de fiecare data transe proaspete de apa sterila în cantitate suficienta având grija sa asiguram imersia completa a dispozitivului.
    Apa sterila trebuie să circule prin toate canalele.
    Fiecare clatire trebuie să dureze minimum 1 minut sau în funcţie de timpul recomandat de producătorul endoscopului precum şi de producătorul dezinfectantului.
    După fiecare clatire apa se arunca şi nu va mai fi refolosita sau utilizata în alte scopuri deoarece apa de clatire poate conţine urme din substanţa activa a sterilizantului.
    5.3.7. Uscare
    Insertia tubului şi canalele trebuie bine uscate utilizând trecerea unui jet de alcool etilic sau izopropilic 70% urmată de aer comprimat.
    5.3.8. Se verifica etanseitatea endoscopului după fiecare ciclu de procesare.
    5.3.9. Manipularea după sterilizare şi stocarea.
    Endoscoapele sterilizate pot fi folosite imediat sau vor fi stocate în locuri uscate, în cutii metalice sterilizate sau dezinfectate nivel înalt, astfel încât sa nu permită recontaminarea sau deteriorarea lor.
    5.4. Sterilizate prin autoclavare
    Anumite accesorii ale endoscopului (ace de scleroterapie, sondele pentru electrocauterizare, perii pentru citologie, forceps pentru biopsie sau excizii) trebuie curatate (decontaminate) în baia cu ultrasunete, dezinfectate şi sterilizate prin autoclavare, înainte de utilizare. Curatarea lor trebuie să ducă la îndepărtarea resturilor organice; în caz contrar sterilizarea prin autoclavare este ineficienta.
    5.5. Reguli generale:
    După sterilizarea chimica nu se admite clatirea cu apa potabilă, deoarece aceasta poate conţine microorganisme, inclusiv Pseudomonas spp. şi Mycobacterium spp. care se pot multiplica în canalele, cavitatile endoscopului.
    În serviciile/cabinetele de endoscopie trebuie să existe un registru de evidenta a procedurilor în care se noteaza: numele pacientului, numărul foii de observatie, procedura efectuată, numele persoanei care a efectuat endoscopia, numărul de înregistrare a endoscopului sau seria.
    Nu vor fi utilizate endoscoapele cu defectiuni sau a căror construcţie nu permite procesarea lor.
    Spaţiile unde se efectuează endoscopia şi procesarea endoscoapelor trebuie amenajate în asa fel încât să se asigure protecţia mediului, personalului medical şi pacientilor.
    Personalul trebuie să poarte echipament de protecţie (manusi, ochelari, masca de protecţie sau protectoare faciale) pentru prevenirea expunerii la microorganismele patogene (HIV, HVB, VHC, M. tuberculosis, herpes simplex, patogeni enterici) sau la produsele chimice toxice.
    Personalul care lucrează în serviciile de endoscopie trebuie să cunoască şi să respecte precautiile universale.
    Personalul care lucrează în serviciile de endoscopie va fi vaccinat antihepatita B. Personalul care lucrează în serviciile de bronhoscopie va fi periodic testat PPD.
    5.6. Material:
    Criterii de alegere a dezinfectantelor şi produselor chimice sterilizante
    a) Acţiune antimicrobiana: dezinfectantele trebuie să aibă o acţiune:
    - bactericida pe germeni Gram-pozitivi, Gram-negativi
    - tuberculocida (testul cantitativ al suspensiei pe Mycobacterium terrae)
    - fungicida: levuri, ciuperci filamentoase
    - virulicida: distrugerea sau inactivarea virusului hepatitei B şi C, HIV, Enterovirusuri, Adenovirusuri
    - sporicida: Bacillus, Clostridium
    Se aleg produse chimice sterilizante care au în compoziţie glutaraldehida 2% sau peroxid de hidrogen stabilizat 6% sau acid peracetic.
    b) Compatibilitate
    În alegerea dezinfectantilor şi a produselor chimice cu acţiune sterilizanta trebuie să se ţină seama de compatibilitatea acestora cu materialele din care sunt confectionate endoscoapele. Se respecta recomandarea producătorului echipamentului.
    Responsabili: Asistenţa medicală responsabilă cu endoscopia sub supravegherea medicului care efectuează endoscopia.
    5.7. Materiale şi produse:
    - manusi de protecţie nesterile
    - manusi de protecţie sterile (manevre aseptice)
    - saci sterili, cutii metalice sterile
    - câmpuri sau comprese sterile pentru ştergere
    - seringa sau pompa
    - cuve cu capac (3)
    - testator de etanseitate
    - apa sterila
    - detergent, detergent enzimatic, detergent dezinfectant, produs pentru curatare şi decontaminare, dezinfectant de uz spitalicesc cu proprietăţi de curatare
    - dezinfectant de uz spitalicesc
    - produs chimic sterilizant
    5.8. Evaluare:
    În cazul apariţiei unei infectii la un bolnav, unde se suspecteaza la origine examenul endoscopie este necesar a se anunta serviciul de endoscopie pentru demararea anchetei clinico-epidemiologice.
    5.9. Parametrii care trebuie respectati pentru garantarea eficacitatii procedurii de dezinfecţie şi sterilizare:
    - Curatare eficienta a echipamentului.
    - Respectarea timpilor de imersie în soluţia de dezinfectant şi în produsul chimic sterilizant.
    - Respectarea concentratiilor recomandate de către producător.
    - Efectuarea dezinfectiei şi sterilizarea în cuve cu capac.
    - Curatarea şi dezinfectia cuvelor la fiecare reinnoire a soluţiilor.
    ─────────────────