HOTĂRÂRE nr. 1.197 din 4 octombrie 2007
privind corectarea limitelor de venituri pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei şi a nivelurilor acestuia în perioada sezonului rece noiembrie 2007-martie 2008
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 687 din 9 octombrie 2007



    În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 11 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, precum şi a unor facilităţi populaţiei pentru plata energiei termice, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare,
    Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

    Articolul 1

    (1) Pentru perioada noiembrie-decembrie 2007 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie termică, prevăzută la art. 5 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, precum şi a unor facilităţi populaţiei pentru plata energiei termice, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se acordă după cum urmează:
    a) în proporţie de 90% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 125 lei;
    b) în proporţie de 80% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 125,1 lei şi 170 lei;
    c) în proporţie de 70% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 170,1 lei şi 210 lei;
    d) în proporţie de 60% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 250 lei;
    e) în proporţie de 50% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 250,1 lei şi 290 lei;
    f) în proporţie de 40% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 290,1 lei şi 345 lei;
    g) în proporţie de 30% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 345,1 lei şi 390 lei;
    h) în proporţie de 20% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 390,1 lei şi 440 lei;
    i) în proporţie de 10% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 440,1 lei şi 500 lei.
    (2) Pentru perioada ianuarie-martie 2008 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, compensarea procentuală a valorii efective a facturii la energie termică, prevăzută la art. 5 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se acordă după cum urmează:
    a) în proporţie de 90% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 155 lei;
    b) în proporţie de 80% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 155,1 lei şi 210 lei;
    c) în proporţie de 70% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 260 lei;
    d) în proporţie de 60% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 260,1 lei şi 310 lei;
    e) în proporţie de 50% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 310,1 lei şi 355 lei;
    f) în proporţie de 40% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 355,1 lei şi 425 lei;
    g) în proporţie de 30% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 425,1 lei şi 480 lei;
    h) în proporţie de 20% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 480,1 lei şi 540 lei;
    i) în proporţie de 10% pentru familie, în situaţia în care venitul net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 540,1 lei şi 615 lei.


    Articolul 2

    (1) Pentru perioada noiembrie-decembrie 2007 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, nivelul ajutorului pentru încălzirea locuinţei acordat familiilor şi persoanelor singure cu venituri reduse care utilizează gaze naturale prevăzute la art. 6 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se majorează după cum urmează:
    a) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 125 lei li se acordă lunar o sumă de 233 lei;
    b) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 125,1 lei şi 170 lei li se acordă lunar o sumă de 144 lei;
    c) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 170,1 lei şi 210 lei li se acordă lunar o sumă de 122 lei;
    d) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 250 lei li se acordă lunar o sumă de 100 lei;
    e) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 250,1 lei şi 290 lei li se acordă lunar o sumă de 78 lei;
    f) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 290,1 lei şi 345 lei li se acordă lunar o sumă de 56 lei;
    g) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 345,1 lei şi 390 lei li se acordă lunar o sumă de 39 lei;
    h) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 390,1 lei şi 440 lei li se acordă lunar o sumă de 28 lei;
    i) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 440,1 lei şi 500 lei li se acordă lunar o sumă de 17 lei.
    (2) Pentru perioada ianuarie-martie 2008 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, limitele de venituri până la care se acordă ajutorul pentru încălzirea locuinţei familiilor şi persoanelor singure cu venituri reduse care utilizează gaze naturale prevăzute la art. 6 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se majorează, ajutorul prevăzut la alin. (1) acordându-se după cum urmează:
    a) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 155 lei li se acordă lunar o sumă de 233 lei;
    b) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 155,1 lei şi 210 lei li se acordă lunar o sumă de 144 lei;
    c) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 260 lei li se acordă lunar o sumă de 122 lei;
    d) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 260,1 lei şi 310 lei li se acordă lunar o sumă de 100 lei;
    e) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 310,1 lei şi 355 lei li se acordă lunar o sumă de 78 lei;
    f) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 355,1 lei şi 425 lei li se acordă lunar o sumă de 56 lei;
    g) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 425,1 lei şi 480 lei li se acordă lunar o sumă de 39 lei;
    h) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 480,1 lei şi 540 lei li se acordă lunar o sumă de 28 lei;
    i) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 540,1 lei şi 615 lei li se acordă lunar o sumă de 17 lei.


    Articolul 3

    (1) Pentru perioada noiembrie-decembrie 2007 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, nivelul ajutorului pentru încălzirea locuinţei acordat familiilor şi persoanelor singure cu venituri reduse care utilizează lemne, cărbuni, combustibili petrolieri, prevăzuţi la art. 8 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se majorează, acordându-se după cum urmează:
    a) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 125 lei li se acordă lunar o sumă de 50 lei;
    b) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 125,1 lei şi 170 lei li se acordă lunar o sumă de 45 lei;
    c) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 170,1 lei şi 210 lei li se acordă lunar o sumă de 41 lei;
    d) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 250 lei li se acordă lunar o sumă de 36 lei;
    e) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 250,1 lei şi 290 lei li se acordă lunar o sumă de 32 lei;
    f) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 290,1 lei şi 345 lei li se acordă lunar o sumă de 28 lei;
    g) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 345,1 lei şi 390 lei li se acordă lunar o sumă de 24 lei;
    h) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 390,1 lei şi 440 lei li se acordă lunar o sumă de 19 lei;
    i) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 440,1 lei şi 500 lei li se acordă lunar o sumă de 15 lei.
    (2) Pentru perioada ianuarie-martie 2008 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, limitele de venituri pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei familiilor şi persoanelor singure cu venituri reduse care utilizează lemne, cărbuni, combustibili petrolieri, prevăzuţi la art. 8 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, se majorează, ajutoarele prevăzute la alin. (1) acordându-se după cum urmează:
    a) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează până la 155 lei li se acordă lunar o sumă de 50 lei;
    b) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 155,1 lei şi 210 lei li se acordă lunar o sumă de 45 lei;
    c) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 210,1 lei şi 260 lei li se acordă lunar o sumă de 41 lei;
    d) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 260,1 lei şi 310 lei li se acordă lunar o sumă de 36 lei;
    e) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 310,1 lei şi 355 lei li se acordă lunar o sumă de 32 lei;
    f) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 355,1 lei şi 425 lei li se acordă lunar o sumă de 28 lei;
    g) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 425,1 lei şi 480 lei li se acordă lunar o sumă de 24 lei;
    h) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 480,1 lei şi 540 lei li se acordă lunar o sumă de 19 lei;
    i) familiilor şi persoanelor singure al căror venit net mediu lunar pe membru de familie, respectiv al persoanei singure, se situează între 540,1 lei şi 615 lei li se acordă lunar o sumă de 15 lei.
    (3) Pentru familiile şi persoanele singure prevăzute la alin. (1) lit. a), beneficiare ale ajutorului social stabilit potrivit prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare, ajutorul lunar pentru încălzirea locuinţei în perioada sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008 este de 54 lei.


    Articolul 4

    (1) Pentru perioada ianuarie-martie 2008 a sezonului rece 1 noiembrie 2007-31 martie 2008, pentru drepturile deja stabilite, primarii vor reanaliza cererile depuse şi vor emite noi dispoziţii de acordare a ajutoarelor pentru încălzirea locuinţei, prevederile art. 16^3 şi 16^13 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003, aprobată prin Legea nr. 245/2003, cu modificările şi completările ulterioare, aplicându-se în mod corespunzător.
    (2) Pentru perioada ianuarie-martie 2008, formularul de cerere şi declaraţie pe proprie răspundere pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei, prevăzut în anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, precum şi a unor facilităţi populaţiei pentru plata energiei termice, cu modificările şi completările ulterioare, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 1.350/2006, precum şi în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului muncii, solidarităţii sociale şi familiei şi al ministrului administraţiei şi internelor nr. 988/1.540/2006 privind aprobarea Instrucţiunilor de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 107/2006 pentru modificarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 5/2003 privind acordarea de ajutoare pentru încălzirea locuinţei, precum şi a unor facilităţi populaţiei pentru plata energiei termice, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică potrivit anexelor nr. 1 şi 2 care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
    PRIM-MINISTRU
    CĂLIN POPESCU-TĂRICEANU
    Contrasemnează:
    ───────────────
    Ministrul muncii,
    familiei şi egalităţii de şanse,
    Paul Păcuraru
    Ministrul internelor
    şi reformei administrative,
    Cristian David
    Ministrul economiei şi finanţelor,
    Varujan Vosganian
    Bucureşti, 4 octombrie 2007.
    Nr. 1.197.


    Anexa 1
    CERERE
    şi
    DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
    pentru acordarea ajutorului pentru încalzirea locuinţei
    Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/
    sectorului municipiului Bucureşti
    ___________________________


        I. Subsemnatul,
                             _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                            |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                               _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Adresa: Str. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
             _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Nr. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Ap. |_|_|_| Sector |_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Judeţul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Fax |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                              _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Act de identitate*1) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Eliberat de secţia de poliţie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

        vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei.

        Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei*2):
                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Energie termică în sistem |_| Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
        centralizat
                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Codul titularului de contract |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                               _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Gaze naturale |_| Denumire furnizor |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                               _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Cod client nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

        Lemne, cărbuni, combustibili _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        petrolieri |_|_|_||_|_|_||_|_|_||_|_|_|

        Modul de facturare a energiei termice*3):
                                                                              _
        a) facturarea şi plata în tranşe lunare egale pe perioada unui an |_|

        b) facturarea şi plata în tranşe lunare egale, stabilite _
           diferenţiat în perioada sezonului rece şi în restul anului |_|
                                                                              _
        c) facturarea şi plata lunară pe baza consumului efectiv |_|
                                                                              _
        d) facturarea şi plata în sistem de facturare binom |_|
    ____________
    *1) În cazul cetăţenilor români se va specifică tipul de act de identitate:
    - B.I. - buletin de identitate
    - C.I. - carte de identitate
    - C.I.P. - carte de identitate provizorie
    Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:
    - P.S.T. - permis de şedere temporară
    - P.S.P. - permis de şedere permanentă
    - D.I. - document de identitate.
    *2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu: pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale - codul clientului; se va menţiona denumirea distribuitorului de energie termică în sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, după caz, asociaţia de proprietari/chiriaşi are încheiat contract de furnizare.
    *3) Se va bifa cu "X" căsuţă corespunzătoare modulului de facturare prevăzut în contractul de furnizare.
    II. Declar pe propria răspundere următoarele:
    A. Referitor la componenţa familiei, următorii membrii*4):
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*5) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|


    ___________
    *4) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.
    *5) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul de naştere.
    B. Referitor la veniturile realizate:

     
    1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:


     
    Cod Categoria de venituri Venitul realizat*6) (lei)


    ________
        *6) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a
            acestora.

     
    SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE
    01 pe bază de contract de muncă
    02 salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
    03 salariul asistentului maternal
    04 salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente
    05 venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă
    06 indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare


     
    PENSII
    Pensii de stat
    07 pensia pentru limită de vârstă
    08 pensia anticipată
    09 pensia anticipată parţială
    10 pensia de invaliditate
    11 pensia de urmaş
    Pensii agricultori
    12 pensie agricultor
    Pensii militare
    13 pensia de serviciu
    14 pensia de invaliditate
    15 pensia de urmaş
    16 pensia I.O.V.R


     
    17 Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora


     
    18 Alocaţia socială pentru nevăzatori


     
    19 Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/ nevăzători handicap grav


     
    20 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă


     
    21 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi


     
    22 Indemnizaţia pentru maternitate


     
    INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI
    23 Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani
    24 Stimulent


     
    INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT
    25 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice
    26 Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice
    27 Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de razboi
    28 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961
    29 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică
    30 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap
    31 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor
    32 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002
    33 Renta viageră pentru sportivi


     
    ALOCAŢII
    34 Alocaţia de stat pentru copii
    35 Alocaţia de întreţinere pentru minorii daţi în plasament familial sau încredinţaţi, potrivit legii, unor familii sau persoane


     
    BURSE
    36 pentru elevi
    37 pentru studenţi


     
    AJUTOARE
    38 ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertate
    39 ajutorul social lunar acordat soţiile celor care satisfac serviciul militar obligatoriu


     
    TOTAL 1


     
    2. ALTE SURSE DE VENIT


     
    Sursa de venit Venitul realizat (lei)
    Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri nete
    Venituri nete din dobânzi, dividende, părţi sociale
    Activităţi nepermanente
    Alte venituri
    TOTAL 2


     
    3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2)


     
    4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie)



      C. Referitor la numărul de camere al locuinţei *7):

         Locuinţa: - 1 cameră [ ]
                     - 2 camere [ ]
                     - 3 camere [ ]
                     - 4 camere [ ]
                     - peste 4 camere [ ]
    ___________
    *7) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa numai în situaţia în care solicitantul utilizează pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat.
    D. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:

              ┌───────────────────────────────┐
              │ Limite de venituri (lei) │
              ├───────────────────────────────┼────┐
              │ < 155 │ │
              ├───────────────┬───────────────┼────┤
              │ 155,1 │ 210 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 210,1 │ 260 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 260,1 │ 310 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 310,1 │ 355 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 355,1 │ 425 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 425,1 │ 480 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 480,1 │ 540 │ │
              ├───────────────┼───────────────┼────┤
              │ 540,1 │ 615 │ │
              └───────────────┴───────────────┴────┘
            (se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare)

    E. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în condiţiile ordonanţei de urgenţă, astfel:
    a) nu mai mult decât valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziţie a primarului în cazul utilizării pentru încalzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat;
    b) nu mai mult decât valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită.
    Ajutorul pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat sau, după caz, cu gaze naturale, se achită de către direcţiile teritoriale direct furnizorului.
    F. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.
    G. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţa că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.
    Data Semnătura solicitantului
    _____________ ________________________


    Anexa 2
    CERERE
    şi
    DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE
    pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei cu
    lemne, cărbuni, combustibili petrolieri familiilor şi
    persoanelor singure, altele decât cele beneficiare de
    ajutorul social stabilit în condiţiile
    Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat
    Domnului Primar al municipiului/oraşului/comunei/
    sectorului municipiului Bucureşti
    ___________________________


        I. Subsemnatul,
                             _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                            |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_||_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                               _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Adresa: Str. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
             _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Nr. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_| Ap. |_|_|_| Sector |_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Judeţul |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Telefon |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                     _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        E-mail |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
                                _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Actul de identitate*1) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|
                                       _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Eliberat de secţia de poliţie |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

        vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei.

        Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei lemne, cărbuni,
        combustibili petrolieri
    ____________
    *1) În cazul cetăţenilor români se va specifică tipul de act de identitate:
    - B.I. - buletin de identitate
    - C.I. - carte de identitate
    - C.I.P. - carte de identitate provizorie
    Pentru cetăţenii străini sau apatrizi:
    - P.S.T. - permis de şedere temporară
    - P.S.P. - permis de şedere permanentă
    - D.I. - document de identitate.
    II. Declar pe propria răspundere următoarele:
    A. Referitor la componenţa familiei, următorii membrii*2):
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 6. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 7. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
    _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 8. Numele şi prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Act de identitate/act doveditor*3) |_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|


    ___________
    *2) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere.
    *3) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifică datele din certificatul de naştere.
    B. Referitor la veniturile realizate:

     
    1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA:


     
    Cod Categoria de venituri Venitul realizat*4) (lei)


    ________
        *4) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a
            acestora.

     
    SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE
    01 pe bază de contract de muncă
    02 salariul asistentului personal al persoanei cu handicap
    03 salariul asistentului maternal
    04 salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente
    05 venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă
    06 indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare


     
    PENSII
    Pensii de stat
    07 pensia pentru limită de vârstă
    08 pensia anticipată
    09 pensia anticipată parţială
    10 pensia de invaliditate
    11 pensia de urmaş
    Pensii agricultori
    12 pensie agricultor
    Pensii militare
    13 pensia de serviciu
    14 pensia de invaliditate
    15 pensia de urmaş
    16 pensia I.O.V.R


     
    17 Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora


     
    18 Alocaţia socială pentru nevăzători


     
    19 Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate/ nevăzători handicap grav


     
    20 Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă


     
    21 Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi


     
    22 Indemnizaţia pentru maternitate


     
    INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI
    23 Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani
    24 Stimulent


     
    INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT
    25 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice
    26 Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice
    27 Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de razboi
    28 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961
    29 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică
    30 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap
    31 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor
    32 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002
    33 Renta viageră pentru sportivi


     
    ALOCAŢII
    34 Alocaţia de stat pentru copii
    35 Alocaţia de întreţinere pentru minorii daţi în plasament familial sau încredinţaţi, potrivit legii, unor familii sau persoane


     
    BURSE
    36 pentru elevi
    37 pentru studenţi


     
    AJUTOARE
    38 ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse privative de libertate


     
    TOTAL 1


     
    2. ALTE SURSE DE VENIT


     
    Sursa de venit Venitul realizat (lei)
    Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri nete
    Venituri nete din dobânzi, dividende, părţi sociale
    Activităţi nepermanente
    Alte venituri
    TOTAL 2


     
    3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2)


     
    4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie)


    C. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri:
    până la 155
    155,1 210
    210,1 260
    260,1 310
    310,1 355
    355,1 425
    425,1 480
    480,1 540
    540,1 615
             (se va bifa cu "X" căsuţă corespunzătoare)

    D. Mă oblig să aduc la cunostinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării.
    E. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţa că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.
    Data Semnătura solicitantului
    _____________ ________________________
    _________