ORDIN nr. 541 din 31 mai 2011 (*actualizat*)
privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
(actualizat până la data de 1 iunie 2014*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Nr. 867 din 31 mai 2011
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Nr. 541 din 31 mai 2011




  • --------------
    *) Forma actualizată a acestui act normativ până la data de 1 iunie 2014 este realizată de către Departamentul juridic din cadrul S.C. "Centrul Teritorial de Calcul Electronic" S.A. Piatra-Neamţ prin includerea tuturor modificărilor şi completărilor aduse de către ORDINUL nr. 952 din 22 decembrie 2011; ORDINUL nr. 250 din 28 iunie 2012; ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014.
    Conţinutul acestui act aparţine exclusiv S.C. Centrul Teritorial de Calcul Electronic S.A. Piatra-Neamţ şi nu este un document cu caracter oficial, fiind destinat pentru informarea utilizatorilor.
    NOTĂ C.T.C.E. S.A. Piatra Neamţ
    Pct. 4 al art. I din ORDINUL nr. 250 din 28 iunie 2012, prevede:
    «În tot cuprinsul ordinului, sintagma "cod numeric personal" se înlocuieşte cu sintagma "cod numeric personal/cod unic de asigurare, după caz".»
    Având în vedere:
    - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.290 din 31 mai 2011 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2062 din 31 mai 2011;
    - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
    - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare,
    în temeiul dispoziţiilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,
    ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:

    Articolul 1

    Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.


    Articolul 2

    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea şi numerotarea formularelor biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletelor de internare, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării şi contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1.


    Articolul 3

    (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.
    (2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
    (3) Anexa nr. 3 cuprinde Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi cele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente.
    -------------
    Alin. (3) al art. 3 a fost modificat de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.


    Articolul 4

    Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.


    Articolul 5

    (1) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011, dată la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 214 din 2 aprilie 2009, cu modificările ulterioare.
    (2) Formularele pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011.
    --------------
    *) NOTA C.T.C.E. S.A. Piatra-Neamţ:
    Art. II şi III din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014 prevăd:
    "Art. II
    Formularele biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/de internare în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 867/541/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cu modificările ulterioare, anterior intrării în vigoare a prezentului ordin, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 31 august 2014 inclusiv.


    Articolul III

    Până la tipărirea formularelor biletelor de trimitere/internare în formatul prevăzut de Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 867/541/2011, cu modificările ulterioare, precum şi cu modificările aduse prin prezentul ordin, şi achiziţionarea acestora de către furnizorii de servicii medicale se utilizează formularele biletelor de trimitere/internare în formatul aprobat anterior intrării în vigoare a prezentului ordin (dar nu mai târziu de 31 august 2014, inclusiv), respectiv biletul de trimitere /de internare este tipărit pe hârtie autocopiantă în 3 culori. Exemplarul 3 (verde) şi 2 (roz) rămân în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă asiguratului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale care va stabili conduita de urmat. Furnizorul de servicii medicale va păstra exemplarul alb (originalul) pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia."
    Ministrul sănătăţii,
    Cseke Attila
    Preşedintele Casei Naţionale
    de Asigurări de Sănătate,
    Nicolae-Lucian Duţă


    Anexa 1
    Bilet de trimitere pentru servicii medicale
    clinice/Bilet de internare utilizat în sistemul
    de asigurări sociale de sănătate
                                                         ┌────────────────────┐
                                                         │ Cod de bare │
                                                         └────────────────────┘
                                                         Serie ...... Nr. ........
     1. Către specialitatea clinică: ............
    ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     2. Unitate medicală │Nivel de prioritate
                                                 [] MF │
        CUI ......................... │
                                                 [] Amb. │ ────────────
        Sediu (localitate, str., nr.) ..... Spec. │ | Urgenţă | |
                                                             │ ────────────
        Judeţul ........ [] Unitate │
                                                    sanitară │
        Casa de asigurări ........ cu paturi│ ────────────
                                                             │ | Curente | |
                                                             │ ────────────
        Nr. contract/Convenţie ........ [] Altele │
                                                             │
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     3. Date identificare pacient
        Asigurat la CAS/Neasigurat ... RC:.... [] Salariat [] Veteran
                                                [] Co-asigurat
        Nume ............. [] Liber [] Revoluţionar
                                                   profesionist
                                                [] Copil [] Handicap
        Prenume ............ (< 18 ani)
        Adresa ............ [] Elev/Ucenic/ [] PNS .......
        .................... Student
                                                  (18 - 26 ani) [] Ajutor social
        ....................
                                                                    [] Şomaj
        CID |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| [] Gravidă/Lehuză [] Personal
        CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| contractual
         CE |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
        PASS
                                                [] Pensionar [] Card
                                                                       european (CE)
        Cetăţenia .....................
                                                [] Alte categorii [] Acorduri
                                                                      internaţionale
                     ┌────────────────┬──┐ ┌───────────────────┬──┐
        Beneficiar │Pachet de bază │ │ │ Pachet minimal │ │
                     └────────────────┴──┘ └───────────────────┴──┘
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     4. Diagnostic prezumtiv/diagnostic: ...................
         Cod diagnostic prezumtiv/diagnostic [][][][]
         Tip diagnostic P A/S C M
                              [] [] [] []
     5. Alte diagnostice cunoscute: ............................................
        ........................................................................
                         _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
        Cod diagnostic |_|_|_|_|_| Cod diagnostic |_|_|_|_|_|
     6. Motivul trimiterii către alte specialităţi clinice/în vederea internării:
        ........................................................................
     7. Investigaţii şi tratamente efectuate:
        ........................................................................
     8. Număr de consultaţii acordate: []
                                          Acut/Subacut/Acutizări
                                          ale bolilor cronice
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
     9. Data trimiterii ../../.. Semnătura medicului.... Cod parafă|_|_|_|_|_|_|L.S
    ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
    10. Se internează în unitatea sanitară cu paturi ......... secţia: ........
    11. Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări la
        domiciliu: ........................................................
        ...................................................................
    12. Data prezentării şi Semnătura medicului care furnizează
        semnătura pacientului servicii medicale clinice/în regim de
                                    spitalizare de zi/a medicului de
                                    gardă al secţiei/unităţii sanitare
                                    cu paturi
                                                        _ _ _ _ _ _
        ....../......./...... ....... Cod parafă |_|_|_|_|_|_| L.S.

    -------------
    Pct. 3, 4, 8 din anexa nr. 1 au fost modificate de pct. 2, 3, 4 şi 5 ale art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.


    Anexa 2
    INSTRUCŢIUNI
    privind utilizarea şi modul de completare a biletului
    de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului
    de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale
    de sănătate
    A. Principii generale:
    1. Recomandarea pentru servicii medicale clinice/în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, atunci când este cazul, se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de servicii medicale clinice/în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, atrage răspunderea furnizorului şi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.
    2. Biletul de trimitere pentru servicii medicale clinice/Biletul de internare în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, denumit în continuare bilet de trimitere/de internare, se completează de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, respectiv cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum şi de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare eliberate, în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile contractului-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.
    Biletul de trimitere/de internare se completează şi de către medicii din unităţile sanitare cu paturi pentru pacienţii spitalizaţi
    care necesită, la externare, recomandare pentru servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu, respectiv servicii medicale de recuperare şi reabilitare medicală în spitale de recuperare, secţii/compartimente din spitale, sanatorii/secţii sanatoriale pentru adulţi şi copii, preventorii, cu sau fără personalitate juridică, inclusiv furnizori constituiţi conform Legii societăţilor nr. 31/1990, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii ca sanatorii balneare sau au în structura avizată de Ministerul Sănătăţii secţii sanatoriale balneare.
    -------------
    Al doilea paragraf al pct. 2 de la lit. A din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 6 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    3. Se interzic:
    - emiterea biletelor de trimitere/de internare de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv convenţii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului;
    - emiterea de către unităţile sanitare cu paturi a biletelor de trimitere pentru pacienţii spitalizaţi, în decursul internării acestora, precum şi a celor pentru servicii medicale contra cost, deoarece tratamentul pacienţilor internaţi se asigură integral de către respectiva unitate sanitară cu paturi, indiferent de afecţiunile asociate.
    4. Serviciile medicale clinice/spitaliceşti se pot efectua de către orice furnizor de servicii medicale clinice/spitaliceşti aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.
    B. Instrucţiuni privind utilizarea formularelor biletelor de trimitere/de internare, în sistemul de asigurări sociale de sănătate
    1. Biletul de trimitere/de internare este tipărit pe hârtie autocopiantă în două culori. Exemplarul 2 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarul 1 (alb) se predă pacientului, care îl depune la furnizorul de servicii medicale care va stabili conduita de urmat. Furnizorul de servicii medicale va păstra exemplarul alb (originalul) pe care îl va prezenta casei de asigurări de sănătate doar la solicitarea acesteia.
    -------------
    Pct. 1 de la lit. B din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 7 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    2. În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere/de internare există formulare greşit tipărite, incomplete sau completate greşit de către medic, se va scrie cuvântul "ANULAT" pe formular şi acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere/de internare se va preciza: "Acest carnet conţine... file (în cifre şi în litere), de la numărul ... la numărul ..., şi ... file anulate."
    3. Gestionarea, distribuirea şi achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare se vor face după cum urmează:
    a) carnetele înseriate şi numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care are dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, şi care a încheiat în prealabil contract/convenţie cu aceasta, asigurând evidenţa biletelor de trimitere/de internare distribuite furnizorilor de servicii medicale;
    b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare;
    c) furnizorii de servicii medicale îşi vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale sau cu care au încheiat convenţie;
    d) achiziţia formularelor de bilete de trimitere/de internare se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de către delegatul acestuia, pe baza facturii.
    4. Furnizorul de servicii medicale îşi va organiza modul de gestionare şi evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere/de internare, precum şi modul de păstrare a carnetelor epuizate.
    Pentru furnizorii de servicii medicale cu mai mulţi medici angajaţi care au dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi clinice sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, distribuirea şi arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele şi prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire şi parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 2, seria biletelor de trimitere/de internare returnate (exemplarul 2), semnătura de returnare şi parafa.
    Înregistrarea biletelor de trimitere/de internare emise pacienţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica "Recomandări", unde se vor nota seria şi numărul biletului de trimitere/de internare emis.0
    -------------
    Pct. 4 de la lit. B din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 8 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    C. Instrucţiuni de completare a formularelor biletelor de trimitere/de internare utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate
    Formularele biletelor de trimitere/de internare se completează în succesiunea numerelor şi în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel:
    "Cod de bare"
    Formularele cu regim special - biletele de trimitere/de internare vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei şi numărului formularelor respective.
    Câmpul 1 - "Către specialitatea clinică":
    - se va menţiona specialitatea clinică către care este îndrumat pacientul pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării, atunci când este cazul. În situaţia în care pacientul este îndrumat în vederea internării într-o secţie de îngrijiri paliative, se va specifica «îngrijiri paliative - internare».
    -------------
    Câmpul 1 de la lit. C din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 9 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    Câmpul 2 - "Unitate medicală":
    a) se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat contract/convenţie, numărul contractului de furnizare de servicii medicale/convenţiei în baza căruia/căreia medicul care efectuează trimiterea prestează serviciul. Se poate aplica şi codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale;
    b) se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează:
    - "MF" pentru furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară;
    - "Amb. Spec." pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate.
    Medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital şi casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa "Amb. Spec." atunci când emit un bilet de trimitere/de internare pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului;
    - "Unitate sanitară cu paturi" pentru furnizorii de servicii medicale spitaliceşti, inclusiv pentru cei autorizaţi de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi, respectiv pentru centrele de dializă private aflate în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
    - "Altele" pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere/de internare în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoaşterea acestora;
    c) "Nivel de prioritate" - se va bifa cu "x" căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al serviciilor medicale clinice recomandate sau al recomandării de internare.
    Câmpul 3 - "Date de identificare pacient":
    a) "Asigurat la CAS/Neasigurat"
    - dacă pacientul este asigurat, se va tăia cu o linie "Neasigurat" şi se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul;
    - dacă pacientul este neasigurat, se va tăia cu o linie "Asigurat la CAS";
    b) "RC" - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC);
    c) se alege prin bifare cu "x" categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel:
    - se bifează categoria "Salariat" pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS);
    - se bifează categoria "Co-asigurat" pentru soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;
    - se bifează căsuţa "Liber profesionist" pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente;
    - se bifează categoria "Copil (< 18 ani)" pentru toate persoanele care fac dovada calităţii lor de asigurat printr-un document cu valabilitate legală (certificat de naştere, carte de identitate);
    - se bifează categoria "Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)" pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi care fac dovada calităţii lor de asigurat şi nu realizează venituri din muncă;
    - se bifează căsuţa "Gravidă/Lehuză" numai pentru femeile gravide şi lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte;
    - se bifează căsuţa "Pensionar" pentru toate persoanele care îşi dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează:
    ● Se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei;
    ● Se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei;
    - se bifează căsuţa "Veteran", "Revoluţionar" sau "Handicap" pentru toate persoanele care fac dovada că sunt beneficiari ai legilor speciale;
    - se bifează căsuţa "PNS" şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluşi în program;
    - se bifează căsuţa "Ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;
    - se bifează căsuţa "Şomaj" pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţia de şomaj;
    - se bifează căsuţa "Personal contractual" pentru persoanele care se constituie în categoria de personal contractual conform Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 886/218/2007 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 24 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar, cu modificările şi completările ulterioare;
    - se bifează căsuţa "Card european (CE)" pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/ale Spaţiului Economic European/ai Confederaţiei Elveţiene (cu excepţia României), titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate.
    -------------
    A 13-a liniuţă de la lit. c), câmpul 3, lit. C anexa nr. 2 a fost modificată de pct. 10 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    - se bifează căsuţa "Acorduri internaţionale" pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte;
    - la rubrica "Alte categorii" se va nota:
    ● cifra 1, pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menţionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale ( Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 189/2000 , cu modificările şi completările ulterioare);
    ● cifra 2, pentru beneficiarii formularelor europene, menţionându-se distinct fiecare tip de formular european, respectiv: E 106; E 109; E 112; E 120; E 121; pot fi menţionate şi formularele europene S - corespondente acestor formulare;
    -------------
    Ultima liniuţă de la lit. c), câmpul 3, lit. C din anexa nr. 2 a fost modificată de pct. 1 al art. I din ORDINUL nr. 250 din 28 iunie 2012, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 441 din 3 iulie 2012.
    d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele şi adresa completă);
    e) câmpul "CID/CNP, CE, PASS" corespunde codului numeric personal al pacientului/numărului cardului european/numărului paşaportului. Acest câmp va permite alocarea până la 20 de caractere şi se completează astfel:
    - pentru cetăţenii români se completează codul unic de asigurare sau, după caz, codul numeric personal al pacientului, format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe. Se poate aplica şi codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar;
    - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi ai Confederaţiei Elveţiene se vor completa: numărul paşaportului/cărţii de identitate pentru beneficiarii formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate (câmpul 8 de pe acesta) pentru titularii de card european;
    - pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul paşaportului.
    Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia codului ţării din Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3.
    -------------
    Lit. e) a câmpului 3, lit. C din anexa nr. 2 a fost modificată de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    f) se va bifa cu "x" căsuţa "Pachet de bază" sau "Pachet minimal", în funcţie de tipul de asigurare a beneficiarului.
    -------------
    Lit. f) a câmpului 3, lit. C din anexa nr. 2 a fost modificată de pct. 11 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    Câmpul 4:
    - "Diagnostic prezumtiv": - se vor completa denumirea în clar a diagnosticului prezumtiv, precum şi căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului prezumtiv pentru care se recomandă trimiterea pentru servicii medicale clinice/internare, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală.
    În biletele de trimitere emise de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază, prin care se recomandă servicii medicale clinice, codul de diagnostic completat va fi 999.
    - Tip diagnostic:
    (i) - se va bifa cu "x": căsuţa P pentru servicii medicale clinice specifice pentru unele afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate: diabetul şi bolile de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiunile oncologice; căsuţa A/S pentru servicii medicale clinice pentru afecţiunile acute/ subacute/acutizări ale bolilor cronice; căsuţa C pentru servicii medicale clinice pentru bolile cronice, altele decât cele incluse în programele naţionale de sănătate: diabet şi boli de nutriţie, precum şi cele pentru afecţiuni oncologice; căsuţa M pentru efectuarea de servicii medicale clinice pentru cazurile la care se realizează plan de management integrat pentru boli cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2/astmul bronşic/boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)/boala cronică de rinichi; - pentru stabilirea termenului de valabilitate a biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru şi normele metodologice de aplicare a acestuia.
    Pentru biletele de trimitere emise de medicii de familie în cadrul consultaţiilor preventive din pachetul de bază (cod de diagnostic 999), prin care se recomandă servicii medicale clinice, nu se completează niciuna dintre căsuţele de la câmpul "tip diagnostic".
    NOTĂ:
    În situaţiile în care se utilizează formularele biletelor de trimitere tipărite pe hârtie autocopiantă în 3 culori (dar nu mai târziu de 31 mai 2014), medicii care fac recomandarea vor completa, pe verso-ul biletului de trimitere informaţiile privind "tipul diagnosticului", aplicând totodată semnătura şi parafa.
    -------------
    Câmpul 4 de la lit. C din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 12 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    Câmpul 5 - "Alte diagnostice cunoscute":
    - se vor completa denumirile acestor diagnostice în clar, precum şi căsuţele destinate codurilor de diagnostice corespunzătoare diagnosticelor cunoscute, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală;
    -------------
    Câmpul 5 de la lit. C din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 13 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    Câmpul 6 - "Motivul trimiterii către alte specialităţi clinice/în vederea internării":
    - medicul care trimite pacientul va completa motivele trimiterii pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării - scurt istoric al bolii prezumate, antecedente;
    Câmpul 7 - "Investigaţii şi tratamente efectuate":
    - se va completa de către medicul care trimite pacientul;
    - rezultatul investigaţiilor efectuate va fi scris lizibil şi/sau va fi ataşat biletului de trimitere/de internare; se va completa şi data la care acestea au fost efectuate;
    - se completează tratamentele efectuate sau în curs de efectuare, pentru afecţiunea pentru care a fost trimis şi/sau pentru altele concomitente.
    Câmpul 8 - "Numărul de consultaţii acordate":
    - în căsuţă se va completa numărul de consultaţii acordate pentru acelaşi episod de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice.
    În situaţia în care medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice consideră necesară trimiterea asiguratului către un alt medic de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, acesta va completa în căsuţă numărul total de consultaţii acordate de către acesta, cumulat după caz cu numărul de consultaţii anterior acordate de către un alt medic de specialitate din ambulatoriul clinic, astfel încât medicul primitor să cunoască numărul de consultaţii pe care îl mai poate acorda asiguratului respectiv. Numărul de consultaţii anterioare este cel înscris în biletul de trimitere cu care s-a prezentat asiguratul la medicul de specialitate respectiv.
    Numărul maxim de consultaţii ce se pot acorda pentru un episod de boală acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice la nivelul ambulatoriului de specialitate pentru specialităţile clinice este cel prevăzut în contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate şi în normele metodologice de aplicare a acestuia.
    -------------
    Câmpul 8 de la lit. C din anexa nr. 2 a fost modificat de pct. 14 al art. I din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014.
    Câmpul 9 - "Data trimiterii":
    - se va specifica data trimiterii pacientului pentru efectuarea serviciilor medicale clinice/în vederea internării;
    - "Semnătura medicului/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere/de internare şi se aplică parafa şi codul corespunzător acestuia, precum şi ştampila furnizorului de servicii medicale. Se poate aplica şi codul de bare aferent codului de parafă.
    Câmpul 10 - "Se internează la unitatea sanitară cu paturi ....... secţia .......":
    - se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost internat pacientul, cu specificarea în totalitate şi în clar a denumirii unităţii sanitare cu paturi şi a secţiei/compartimentului.
    Câmpul 11 - "Motivul pentru care nu a fost necesară internarea şi recomandări la domiciliu":
    - se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost examinat pacientul, cu specificarea motivului/motivelor pentru care nu a fost internat pacientul;
    - se vor completa de către medicul de gardă recomandările cu care se trimite pacientul la domiciliu.
    Câmpul 12 - "Data prezentării şi semnătura pacientului":
    - se va completa de către medicul din ambulatoriu/medicul din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi/medicul de gardă data la care pacientul s-a prezentat la furnizorul de servicii medicale;
    - se execută semnătura beneficiarului biletului de trimitere/de internare;
    - "Semnătura medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi/Cod parafă/L.S." - se execută specimenul de semnătură a medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/medicului de gardă care examinează pacientul şi decide internarea sau recomandă tratament la domiciliu şi se aplică parafa, codul corespunzător acestuia, precum şi ştampila furnizorului de servicii medicale.


    Anexa 3
    LISTA
    abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii
    sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele
    membre ale Uniunii Europene, ale Spaţiului Economic European şi Confederaţia
    Elveţiană, conform prevederilor respectivelor documente
     ┌────────────┬───────────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐
     │ │ │Card european de │ Acord │
     │Codul ţării │ Denumirea ţării │ asigurări │ internaţional │
     │ │ │ de sănătate │ │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AF │ Afganistan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ZA │ Africa de Sud │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AL │ Albania │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DZ │ Algeria │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AD │ Andorra │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AO │ Angola │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AI │ Anguilla │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AG │ Antigua şi Barbuda │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AN │Antilele Olandeze (Bonaire)│ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AR │ Argentina │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AM │ Armenia │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AW │ Aruba │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SH │Teritoriile Britanice de │ │ │
     │ │peste Mări │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AU │ Australia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AT │ Austria │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AZ │ Azerbaidjan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BS │ Bahamas │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BH │ Bahrain │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BD │ Bangladesh │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BB │ Barbados │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BY │ Belarus │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BE │ Belgia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BZ │ Belize │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BJ │ Benin │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BM │ Bermude │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BO │ Bolivia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BA │ Bosnia şi Herţegovina │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BW │ Botswana │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BR │ Brazilia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BN │ Brunei │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BG │ Bulgaria │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BF │ Burkina Faso │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BI │ Burundi │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ BT │ Bhutan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KH │ Cambodgia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CM │ Camerun │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CA │ Canada │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SP │ Insulele Canare │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CV │ Capul Verde │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KY │ Insulele Cayman │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CZ │ Cehia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CF │ Republica Centrafricană │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CL │ Chile │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CN │ China │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TD │ Ciad │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CY │ Cipru │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CI │ Cote d'Ivoire │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CO │ Columbia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ YT │ Mayotte │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PM │ Saint Pierre şi Miquelon │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KM │ Uniunea Comorelor │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CD │ Republica Democrată Congo │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CG │ Republica Congo │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KR │ Coreea de Sud │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CR │ Costa Rica │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ HR │ Croaţia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CU │ Cuba │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DK │ Danemarca │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DJ │ Djibouti │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DM │ Dominica │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DO │ Republica Dominicană │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ EC │ Ecuador │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ EG │ Egipt │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SV │ El Salvador │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CH │ Elveţia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AE │ Emiratele Arabe Unite │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ER │ Eritreea │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ EE │ Estonia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ET │ Etiopia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FJ │ Fiji │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FI │ Finlanda │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FR │ Franţa │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GA │ Gabon │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GM │ Gambia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GE │ Georgia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GS │ Georgia de Sud şi Insulele│ │ │
     │ │ Sandwich de Sud │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ DE │ Germania │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GH │ Ghana │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GI │ Gibraltar │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GR │ Grecia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GD │ Grenada │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GL │ Groenlanda │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GP │ Guadelupa │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GU │ Guam │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GT │ Guatemala │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GN │ Guineea │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GW │ Guineea-Bissau │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GQ │ Guineea Ecuatorială │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GY │ Guyana │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GF │ Guyana Franceză │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ HT │ Haiti │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ HN │ Honduras │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IN │ India │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ID │ Indonezia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ CK │ Insulele Cook │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FK │Insulele Falkland (Malvine)│ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FO │ Insulele Feroe │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MP │ Insulele Mariane │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SB │ Insulele Solomon │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VG │ Insulele Virgine Britanice│ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VI │ Insulele Virgine SUA │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ WF │ Insulele Wallis şi Futuna │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ JO │ Regatul Haşemit al │ │ │
     │ │ Iordaniei │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IR │ Republica Islamică Iran │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IQ │ Irak │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IE │ Irlanda │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IS │ Islanda │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PS │ Autoritatea Palestiniană │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IT │ Italia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ JM │ Jamaica │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ JP │ Japonia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KZ │ Kazahstan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KE │ Kenya │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KG │ Kârgâzstan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KI │ Kiribati │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ XZ │ Kosovo │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KW │ Kuwait │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LA │ Laos │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LS │ Lesotho │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LV │ Letonia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LB │ Liban │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LR │ Liberia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LY │ Libia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LI │ Liechtenstein │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LT │ Lituania │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LU │ Luxemburg │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ GB │ Marea Britanie │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MO │ Macao │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MK │ Macedonia │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MG │ Madagascar │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MY │ Malaysia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MW │ Malawi │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MV │ Maldive │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ML │ Mali │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MT │ Malta │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MA │ Maroc │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MH │ Marshall (insule) │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MQ │ Martinica │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MR │ Mauritania │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MU │ Mauritius │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MX │ Mexic │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ FM │ Micronezia (stat federal) │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MD │ Moldova │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MC │ Monaco │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MN │ Mongolia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MS │ Montserrat │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MZ │ Mozambic │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ MM │ Myanmar │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NA │ Namibia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NR │ Nauru │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NP │ Nepal │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NI │ Nicaragua │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NE │ Niger │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NG │ Nigeria │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NU │ Insula Niue │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NF │ Insula Norfolk │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NO │ Norvegia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NC │ Noua Caledonie │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NZ │ Noua Zeelandă │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ NL │ Olanda │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ OM │ Oman │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PK │ Pakistan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PW │ Palau │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PA │ Panama │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PG │ Papua Noua Guinee │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PY │ Paraguay │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PE │ Peru │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PH │ Filipine │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PN │ Insulele Pitcairn, │ │ │
     │ │ Henderson, Ducie şi Oeno │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PF │ Polinezia Franceză │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PL │ Polonia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PR │ Puerto Rico │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ PT │ Portugalia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ QA │ Qatar │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KP │ Coreea de Nord │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ RE │ Reunion │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ RU │ Rusia (Federaţie) │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ RW │ Rwanda │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ AS │ Samoa (SUA) │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ WS │ Samoa Occidentală │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SM │ San Marino │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ST │ Sao Tome şi Principe │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SA │ Arabia Saudită │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SN │ Senegal │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ RS │ Serbia │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SC │ Seychelles │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ KN │ Federaţia Saint Kitts şi │ │ │
     │ │ Nevis │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LC │ Saint Lucia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VC │ Saint Vincent şi │ │ │
     │ │ Grenadinele │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SL │ Sierra Leone │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SG │ Singapore │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SY │ Siria │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SK │ Slovacia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SI │ Slovenia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SO │ Somalia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ES │ Spania │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ LK │ Sri Lanka │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ US │ Statele Unite ale Americii│ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SD │ Sudan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SE │ Suedia │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SR │ Surinam │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ SZ │ Swaziland │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TJ │ Tadjikistan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TH │ Thailanda │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TW │ Taiwan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TZ │ Tanzania │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IO │ Teritoriul Britanic din │ │ │
     │ │ Oceanul Indian │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TF │ Teritoriile Australe şi │ │ │
     │ │ Antarctice Franceze │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TG │ Togo │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TK │ Tokelau │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TO │ Tonga │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TT │ Trinidad şi Tobago │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TN │ Tunisia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TR │ Turcia │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TM │ Turkmenistan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ TV │ Tuvalu │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ UG │ Uganda │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ UA │ Ucraina │ NU │ DA │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ HU │ Ungaria │ DA │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ UY │ Uruguay │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ UZ │ Uzbekistan │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VU │ Vanuatu │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VA │ Vatican │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VE │ Venezuela │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ VN │ Vietnam │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ YE │ Yemen │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ZM │ Zambia │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ZW │ Zimbabwe │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ IL │ Israel │ NU │ NU │
     ├────────────┼───────────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤
     │ ME │ Muntenegru │ NU │ DA │
     │ │ │ │ │
     └────────────┴───────────────────────────┴───────────────────┴───────────────┘

    -------------
    Anexa nr. 3 a fost înlocuită cu anexa din ORDINUL nr. 364 din 29 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 402 din 30 mai 2014, conform pct. 15 al art. I din acelaşi act normativ.
    --------