GHID din 16 septembrie 2010
de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "PANCREATITA CRONICĂ (PC)" - Anexa 13*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.
    Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este făcută de medicul de familie, care apreciază evoluţia. Lipsa de răspuns la tratament, sau apariţia unor complicaţii impune referirea către specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise către centrele regionale de referinţă (care beneficiază de ERCP, şi ecoendoscopie)
    DG pozitiv al PC(Tabelul I)
    - Clinic
    - pusee repetitive de pancreatită acută
    - durere de tip pancreatic intermitentă sau continuă
    - complicaţii asupra organelor din jur
    - insuficienţă pancreatică exocrină şi/sau endocrină
    - Imagistic - eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)
    Eco → de rutina
    → Dg ecografic (Tabelul II)
    - anomalii ductale - calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare vizibile
    - anomalii parenchim - calcificări, pseudochiste
    - CT- cea mai sensibilă pentru diagnosticul calcificărilor în lipsa tumorilor (Tabelul II)
    - Anomalii ductale- calcificări, dilataţii, stenoze
    - Anomalii parenchim- calcificări, pseudochiste
    - Complicaţii-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze
    - Utilă în suspiciunea de neoplazie
    - RMN
    - evidenţiază modificările ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung
    - nu evidenţiază calculii
    - EUS → accesibilitate limitata
    - → utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizării EUS-FNA
    - Modificări parenchimatoase şi ductale (Tabelul III)
    → 0-3 criterii: dg improbabil sau formă uşoară
    - → 4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau formă moderată
    - → ≥6 criterii: dg cert (chiar în absenţa altor teste negative)
    - ERCP →
    - Valoare diagnostic numai în cazurile dubitabile (Tabelul IV)
    ■ Modificări ductale: calculi, stenoze, dilataţii, ramuri secundare, pseudochiste comunicante
    ■ Modificări parenchimatoase: calcificări
    ■ Complicaţii: stenoze CBP
    - Valoare terapeutică
    Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.
    DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine
    Clinic - diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, borborigme
    - semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A,D,E,K
    Biologic:- testul cu secretină - CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitată)
    - elastaza 1 fecală (?)
    i.< 100 mcg/g fecale → insuficienţa severă
    îi.>200 mcg/g fecale → normal
    iii.100-200 mcg/g fecale → sugestiv pentru insuficienţa pancreatică dacă există şi alte criterii
    - stimulare secretina la MRCP - pentru forme de PC uşoară
    DG pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrine
    Biologic- TTGO, glicemie
    DG etiologic
    - Alcoolică (70-80%), ereditară, autoimună, idiopatică (10-20%), obstructivă (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfuncţie sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienţa renală
    Teste genetice- dozare mutaţii gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronică ereditară
    Indicaţii
    - Episoade recurente de pancreatită acută fără etiologie
    - Pancreatită cronică idiopatică
    - Istoric familial de pancreatită la rudele de gradul I (părinţi, copii) sau gradul II (unchi, mătuşi, bunici);
    - Episod neexplicat de pancreatită documentată, apărută în copilărie, care a necesitat spitalizare
    Pancreatita autoimună
    1. Imagistică tipică (pancreas mărit "sausage-like" şi canal pancreatic îngustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonică şi antinucleari)
    2. Histologie specifică- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstiţială cu atrofie acinară ± imunofenotipare cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale
    3. Regresia modificărilor de pancreatită cronică sub tratament cu steroizi
    stadializare
    - poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I
    TRATAMENT
    1. Tratamentul puseului acut
    - managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara
    - reintroducerea alimentatiei se coreleaza cu ameliorarea simptomelor (normalizarea enzimelor pancreatice serice nu este un criteriu relevant). Se începe cu alimente sarace în grasimi.
    2. Tratamentul durerii
    - este necesară evaluarea cauzei
    - puseu acut, boală cronică fără evidenţa de acutizare, prezenţa unei complicaţii, prezenţa unor afecţiuni concomitente(ulcer, litiaza biliară)
    Tratament în trepte al durerii
    1. măsuri generale - eliminarea injuriei (ex. Alcool şi fumat), administrarea de mese mici
    2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv
    3. Tratament decompresiv canalar şi al complicaţiilor
    4. Simpatectomia- eficienţa redusă în pancreatita cronică
    - Neuroliza plex celiac sau toracoscopică
    5. Rezecţie chirurgicală pancreatică- indicatie- durere fără dilatare duct W, după eşuarea treptelor anterioare de tratament
    3. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine
    3.1 - Enzimele pancreatice= pancreatina
    Indicatie → scaderea ponderala asociata cu steatoreea
    → durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani)
    Doza - se adapteaza la fiecare pacient
    - se începe cu 25000 UI lipaza/masa → crestere doza (190000 UI/zi)
    capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii (?)
    3.2 Terapia adjuvantă
    dieta - abstinenţa de la alcool + abstinenţa la tutun + mese reduse cantitativ
    suplimentare vitaminică → vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate iniţial parenteral)
    4. Tratamentul insuficienţei pancreatice endocrine
    - Diabetul secundar PC trebuie tratat similar oricărui diabet zaharat
    - Atenţie specială la faptul că în PC pacienţii pot limita ingestia de alimente datorită durerii → crize hipoglicemice posibile
    5. Tratamentul decompresiv canalar şi al complicaţiilor
    Scop-În cazul lipsei de răspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut în vedere de primă intenţie, datorită repetabilităţii acestuia; în caz de eşec se realizează tratamentul chirurgical.
    Cauze de esec a tratamentului conservator medical:
    - Dilatarea ductului Wirsung
    - complicaţii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfuncţia sfincterului Oddi, stenoza duodenală
    5.1. Dilatarea ductului Wirsung
    Protezarea stenozelor ductale pancreatice
    - Indicaţie: stenoza simptomatică (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate
    - Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni
    - Persistenţa durerii la 1 an → indicaţie chirurgicală
    Extracţia calculilor de duct pancreatic
    - Indicaţie: calculii obstructivi la pacientii simptomatici
    - Papilotomie cu extractie de calculi
    - Litotripsie extracorporeală iniţială, urmată de extracţie endoscopică calculii impactaţi în ducte, cu diametrul mai mare decât cel al Wirsungului sau situaţi în amonte de o stenoză- metodă cu accesibilitate limitată
    - Non-responderii → indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-laterală
    5.2. Tratamentul pseudochisturilor
    - Indicatie terapeutica
    - 1. absoluta → pseudochistul simptomatic (durere, vărsături), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creşte peste 5 cm
    - 2. relativă → Pseudochisturi asimptomatice:
    - peste 5 cm,
    - cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 săptămâni,
    - cu complicaţii extrapancreatice la cei cu pancreatită cronică alcoolică
    - Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru
    - Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu potenţial malign
    - Stabilirea comunicării cu ductul Wirsung
    1. Pseudochisturi comunicante cu ductul Wirsung- protezare pancreatică endoscopică sau (în caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa în Y α la Roux, chisto gastro - sau duodenostomie
    2. Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung
    Minim invaziv - eficacitate limitată la conţinut necrotic important al pseudochistelor
    - a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma)
    - endoscopic convenţional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fără semne de hipertensiune portală
    - ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar în prezenţa hipertensiunii portale
    - b. drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fără posibilităţi endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical
    Tratamentul asociat de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat în cazuri justificate.
    Chirurgical- în caz de conţinut necrotic important al pseudochistelor sau conţinut purulent vâscos sau eşec al tratamentului miniinvaziv
    5.3. Stenoza caii biliare principale
    Nici un tratament la dilatare CBP fără enzime de colestază crescute-monitorizare teste hepatice la 6 luni
    Indicatie de tratament
    1. Dacă fosfataza alcalină > 2xN timp de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)
    - Temporar (6 sapt- 3 luni) → protezare endoscopica a CBP eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%
    - definitiv → interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza
    2. Dacă sunt semne de angiocolită sau de progresiune a stenozei la examinările imagistice- intervenţie chirurgicală
    5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentată manometric
    - Sfincterotomie + protezare
    5.5. Ruptura ductului pancreatic
    - Protezare endoscopică
    - menţinută 6 saptamani (?)
    - Rezecţie chirurgicală în caz de eşec terapeutic
    5.6. Stenoza duodenală
    Tratament chirurgical
    6. Profilaxia recaderilor
    Scop - prevenirea durerii
    - ameliorarea maldigestiei induse de insuficienţa pancreatică exocrină
    - tratamentul etiologic al PC non-etanolice Metode - abstinenţa la alcool şi tutun
    - administrarea de mese reduse cantitativ
    - tratament specific al PC non-etanolice (dacă există)
    Tabelul I. Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice:
    Pancreatita cronică definită se bazează pe unul sau mai multe dintre următoarele criterii:
    1. Calcificări pancreatice;
    2. Dilatări ductale moderate sau severe (conform clasificării Cambridge);
    3. Insuficienţă exocrină moderată sau severă definită ca steatoree pancreatică redusă de suplimentarea de enzime pancreatice;
    4. Histologie tipică dintr-un specimen tisular adecvat.
    Pancreatita cronică probabilă se bazează pe unul sau mai multe dintre criteriile adiţionale:
    1. Modificări ductale uşoare (conform clasificării Cambridge);
    2. Pseudochist recurent sau persistent;
    3. Teste de insuficienţă pancreatică exocrină patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimină);
    4. Insuficienţă endocrină (testul de toleranţă la glucoză anormal).
    Pancreatita cronică borderline se defineşte ca istoric clinic tipic de pancreatită cronică, dar fără criterii adiţionale de pancreatită cronică definită sau probabilă.
    Această formă se consideră primul episod de pancreatită acută cu sau fără
    1. istoric familial de boală pancreatică (pancreatită acută sau cancer pancreatic) sau
    2. factori de risc.
    Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluată prin US şi CT
    Normal- Duct pancreatic principal <2 mm, pancreas de dimensiuni şi formă normale, parenchim omogen
    Echivoc- Unul din modificările următoare:
    Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
    Mărire uşoară a pancreasului (până la 2x faţă de normal)
    Parenchim heterogen
    Cavităţi mici < 10 mm
    Ducte neregulate
    Pancreatita acută focală
    Creşterea ecogenităţii pereţilor ductului pancreatic principal
    Neregularitatea conturului capului/corpului
    Modificări uşoare-≥ 2 din modificările de mai sus
    Modificări moderate - la fel ca la modificări uşoare
    Modificări severe- La fel ca anterior, plus ≥ 1 modificare dintre următoarele:
    Cavităţi mari > 10 mm
    Mărirea pancreasului > 2x faţă de normal
    Defecte de umplere intraductală sau calculi
    Obstrucţie ductală, stenoze sau neregularităţi
    Invazia organelor vecine
    Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatită cronică:
    Modificări ductale:
    1. Mărimea Wirsungului > 3 mm
    2. Canal pancreatic neregulat
    3. Imagini hiperecogene intracanalare
    4. Pereţi canalari hiperecogeni
    5. Dilatare ramuri secundare canalare
    Modificări parenchimatoase:
    1. Puncte hiperecogene mici 1-3 mm
    Puncte hiperecogene mari
    2. Linii hiperecogene
    3. Cavităţi >5 mm transonice
    4. Pseudolobularitate
    Tabelul IV. CPRE în pancreatita cronică:
    1. Pancreatograma normală.
    2. Echivoc - mai puţin de 3 ramuri laterale anormale
    3. Uşor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
    4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
    5. Severă - Oricare dintre modificările anterioare+unul sau mai multe dintre următoarele:
    - cavităţi >10 mm
    - defecte de umplere intraductală
    - calculi
    - stenoze
    - neregularităţi importante ale Wirsungului
    - interesare organe adiacente.
    Când afectarea interesează < 1/3 din pancreas, modificările sunt considerate focale
    ------------