GHID din 16 septembrie 2010
de practică medicală pentru specialitatea gastroenterologie - "CANCERUL GASTRIC" - Anexa 3*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ------------- Notă *) Aprobat prin Ordinul nr. 1.216/2010 publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.
    Definiţie
    - tumoră malignă a stomacului, cel mai frecvent cancer digestiv la nivel global, după cancerul de colon şi pancreas
    Epidemiologie
    - 100/100.000 în Japonica
    - 35/100.000 în China
    - 5/100.000 în SUA
    - 620.000 decese/an la nivel mondial
    - România - al doilea cancer digestiv ca frecvenţă după cancerul colorectal.
    Clasificare anatomopatologică (World Health Organisation)
    - adenocarcinom (papilar, tubular, mucinos, cu celule în inel cu pecete) - 95%
    - cancer cu celule scuamoase
    - cancer cu celule mici
    - cancer nediferenţiat
    - alte tipuri de cancer
    - limfom (MALTOM)
    - metastaza de carcinom
    - mezenchimale
    - endocrine - 1. cu celule enterocromafine - I: gastrite autoimune; II: sindrom Zollinger-Elisson; III: sporadice nesecretorii
    - 2. carcinoid.
    TUMORI STROMALE GASTROINTESTINALE SAU DE TIP MUSCULAR (GIST) SAU DE SISTEM NERVOS AUTONOM (GANT)
    - leiomiom, leiomiosarcom (dsmina+, actina+, CD34+, CD117+)
    - lipom
    - angiosarcoame
    - sarcom Kaposi
    Diagnostic pozitiv: imunohistochimie; gradul de malignitate se judecă după mărimea tumorii (>5 cm) şi numărul de mitoze (> 10 mitoze/10 câmpuri).
    ADENOCARCINOMUL GASTRIC
    Etiologia
    Factorii etiologici implicaţi sunt reprezentaţi de:
    - factori genetici (mutaţii în gena p53, instabilitatea microsateliţilor, supraexpresia genei COX-2) - deleţii la nivelul cromozomilor 5q (APC, MCC), 17p (p53) şi 18q (DCC) - în 60% din cazuri. Activarea genelor ras şi c-myc
    - factori dietetici - alimente sărate, afumate, bogate în nitraţi; consum scăzut de legume şi fructe
    - afecţiuni ce predispun la aclorhidrie - anemie permicioasă, gastrită atrofică
    - rezecţii gastrice - cel puţin 15 ani
    - infecţii - Helicobacter pylori, virus Epstein-Barr
    - stări precanceroase: polipi adenomatoşi, gastrită atrofică, ulcer gastric, stomac rezecat
    Carcinogeneză gastrică
    Transformarea malignă constă în succesiunea: mucoasă normală - gastrită cronică superficială - gastrită atrofică - metaplazie intestinală - displazie - cancer.
    Simptomatologie
    - distensie abdominală (cancer în regiunea pilorică)
    - disconfort epigastric, rar durere epigastrică, greaţă, vărsături
    - disfagie (cancer cardial)
    - saţietate (limită aplastică)
    - paloare sclerotegumentară (sângerări oculte, rar hematemeză şi/sau melenă)
    - scădere în greutate, ascită, noduli subcutanaţi, fracturi, icter - manifestări ale metastazelor
    - sindrom dureros de tip ulceros
    - tulburări de tranzit - diaree
    - sindroame paraneoplazice
    Diagnostic
    Se realizează pe investigaţii imagistice (diagnostic pozitiv şi stadializare) - tranzit baritat - defect de umplere, ulceraţii, neregularităţi ale mucoasei, absenţa peristalticii gastrice
    - endoscopie digestivă superioară - tumoră ulcerată, vegetantă, ulcerovegetantă, infiltrativă; biopsii; cromoendoscopie - pentru cancerul gastric precoce; ecoendoscopie - stadializare
    - tomografie computerizare - metastaze hepatice, ganglionare, pulmonare, peritoneale, suprarenaliene, cerebrale, ovariene (tumoră Krukenberg)
    - scintigrafie osoasă - metastaze osoase
    Sunt utile în diagnostic următoarele explorări paraclinice:
    - antigen carcinoembrionar crescut la 33% dintre pacienţi
    - hemogramă normală sau anemie hipocromă prin sângerări oculte sau anemie hemolitică autoimună
    - fosfataza alcalină crescută - metastaze hepatice
    Există mai multe clasificări endoscopice:
    Clasificarea Lauren (cancer gastric avansat):
    TIP INTESTINAL
    - Bine diferenţiat
    - Polipoid sau ulcerat
    - Asociat cu metaplazie intestinală
    - Metastazează hepatic
    - Frecvent la sex masculin
    TIP DIFUZ
    - Nediferenţiat
    - Linită plastică
    - Nu se asociază cu metaplazie intestinală
    - Metastazează peritoneal
    - Frecvent la sexul feminin
    - Prognostic foarte rezervat
    Clasificarea Borrmann (cancer gastric avansat):
    I. polipoid
    II. ulcerat
    III. ulcerat-infiltrativ
    IV. infiltrativ difuz
    V. neclasificabil
    Clasificarea cancerului gastric incipient ( precoce) (Societatea Japoneză de Endoscopie Digestivă):
    - tip I - protruziv
    - tip II - superficial (a- supradenivelat, b-plat, c-subdenivelat)
    - tip III - excavat
    Stadializarea TNM (pTNM)
    - Tis - tumoră intraepitelială
    - T1 - lamina propria/submucoasă
    - T2 - muscularis propria/subseroasă
    - T3 - seroasă
    - T4 - structurile adiacente
    - N0 -
    - N1 - 1-6 ganglioni limfatici regionali invadaţi
    - N2 - 7-15
    - N3 - peste 15
    - M0 -
    - M1 - metastaze la distanţă
    Interes prognostic
    1. extensia în profunzime
    2. invazie ganglionară
    Se determină ecoendoscopic
    Diagnosticul de extensie
    Se realizează prin:
    1. ecoendoscopie
    2. ecografie transabdominală
    3. radiografia toracică
    4. computer tomografie
    5. tomografie cu emisie de pozitroni
    Tratament (ADK)
    Se dispensarizează stările precanceroase:
    Forme incipiente sau avansate (tratament curativ, simptomatic, paleativ):
    1. Endoscopic: mucosectomii,polpectomii, în cancerele incipiente în care profunzimea limitată la musculara proprie a fost demonstrata ecoendoscopic.
    2. chirurgical
    - 40% rezecabile
    - supravieţuire 25-35% la 5 ani
    - rezecţii gastrice + limfadenectomii (+ radioterapie şi 5 FU - dacă există celule canceroase la limita ţesutului rezecat)
    - paleativ - operaţie de by-pass
    3. Radioterapie + 5FU şi cisplatin - paleativ, la pacienţii neoperabili
    4. Polichimioterapie - 5FU + adriamicin + cisplatin/metotrexat; 5FU +etoposide + leucovorin (răspuns în 50% din cazuri)
    Tratament endoscopic paleativ
    - stenturi - cancer de cardie, cancer în regiunea pilorică
    - gastrostomă endoscopică
    - tratament laser
    - plasma-argon
    Tratament simptomatic:
    - antialgice (opioide):
    - tramal - 3 comprimate/zi
    - morfină 60 mg/zi p.o.
    - petidină 300 mg/zi p.o.
    - tratament cu preparate pe bază de fier (anemie hipocromă microcitară hiposideremică) - sulfat feros: 300-1000 mg/zi, gluconat feros: 800-1600 mg/zi, fumarat feros: 600 mg/zi, lactat feros 750 mg/zi, succinat feros: 600 mg/zi.
    - prokinetice (metoclopramid, domperidon) - 10 mg cu 30 min înainte de mese
    Prognostic:
    Supravieţuire globală 10-15% la 5 ani
    Supravieţuire în cancer gastric precoce - 90% la 5 ani
    Urmărire:
    - endoscopie digestivă superioară în primii 5 ani anual
    - hemogramă, antigen carcinoembrionar, teste funcţionale hepatice - la 3-6 luni în primii 2 ani ulterior la 6-12 luni
    LIMFOAMELE GASTRICE
    Leziuni primitiv digestive sau stadiul IV Ann Arbor
    Limfoamele primitive - clasificate după fenotipul celular (care determină gradul de chimiosensibilitate) şi după extensia leziunii.
    Clasificarea OMS 2001 (înlocuieşte clasificarea Isaacson):
    - fenotip B
    1. limfomul zonei marginale - include boala lanţurilor alfa
    2. limfom difuz cu celule B mari
    3. limfom cu celule ale mantalei
    4. limfom Burkitt
    5. limfom folicular
    - fenotip T - limfoame de tip intestinal
    Clasificarea extensiei
    IE (E de la extraganglionar) - 1-4 leziuni digestive fără atingere ganglionară
    IIE - 1-4 leziuni digestive + ganglioni regionali
    IIIE - leziune digestivă + ganglioni supra şi sub diafragmatici
    IV - atingere extraganglionară ± atingere ganglionară asociată
    Diagnostic
    1. Hemogramă
    2. Izolarea populaţiilor limfocitare
    3. Endoscopie digestivă superioară, endoscopie digestivă inferioară, capsula endoscopică
    4. Ecoendoscopie
    5. Computer tomografie
    6. Biopsie medulară
    7. Examen LCR - limfom Burkitt
    Factori de prognostic prost (Ho SB în Friedmann: Current Diagnosis and Treatment în Gastroenterology)
    1. Diametrul tumoral peste 7 cm
    2. Simptome tip B (febră, transpiraţii, scădere ponderală)
    3. Creştere LDH şi beta-2 microglobulinei
    4. Profunzimea invaziei
    5. Invadarea ganglionilor regionali
    6. Perforaţie
    7. Tumoră multicentrică
    8. Tumoră nerezecabilă
    9. Vârsta avansată
    10. Comorbidităţi
    Tratament
    1. Rezecţie chirurgicală
    2. Eradicarea Helicobacter pylori
    CANCERUL DE BONT GASTRIC
    Survine în special după rezecţie gastrică cu gastrojejunoanastomoză. După 15 ani riscul de cancer de bont este de până la 30%
    Patogenie
    Sunt implicaţi următorii factori patogenetici
    1. reflux biliopancreatic
    2. absenţa gastrinei
    3. anclorhidria
    Diagnostic
    Are la bază următoarele criterii:
    1. criterii topografice - localizare la 3 cm de gura de anastomoză
    2. criterii histologice - marea majoritate sunt adenocarcinoame; leziunea iniţială benignă
    3. criterii cronologice - la cel puţin 5 ani de la intervenţia chirurgicală de rezecţie gastrică
    Tratament
    1. chirurgical
    2. chimioterapie cu 5FU şi leucovorin
    -------------