ORDIN nr. 1.170 din 10 octombrie 2014 (*actualizat*)
privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii
(actualizat la data de 6 ianuarie 2016*)
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII




  • ----------
    Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcţiei generale asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii,
    având în vedere prevederile art. II şi III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea şi completarea unor acte normative în domeniul sanitar,
    în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
    ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

    Articolul 1

    Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin.


    Articolul 2

    Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.


    p. Ministrul sănătăţii,

    Francisk Iulian Chiriac,

    secretar de stat

    Bucureşti, 10 octombrie 2014.
    Nr. 1.170.

    Anexa 1

    DECLARAŢIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ......................., informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor donării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ........................., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ........................, care este .................. (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).
    Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane.
    Data: ..............................
    Donatorul,
    .........................
    Primitorul,
    ........................
    Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:
    1. ............................
    2. ............................
    3. ............................


    Anexa 2

    DECLARAŢIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ........................ [(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) ........................., minor (minoră)], informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor prelevării de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea şi donarea de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ............................ .
    Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane.
    Data ..........................
    Tatăl,
    ...............................
    Mama,
    ...............................
    Reprezentantul legal,
    ...............................
    Preşedintele tribunalului*1),
    ...............................
    -----------
    *1) Preşedintele tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială se află sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială locuieşte donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puţin 10 ani.


    Anexa 3

    CRITERII DE DIAGNOSTIC
    pentru confirmarea morţii cerebrale
    Datele pe care trebuie să le conţină actul constatator
    I. Diagnosticul morţii cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor criterii:
    1. absenţa reflexelor de trunchi cerebral;
    2. absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO(2) de 60 mmHg);
    3. traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu techneţiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulaţiei sanguine intracerebrale.
    ----------
    Subpct. 3 al pct. I a fost modificat de pct. 1 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.
    II. Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.
    III. Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35°C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg).
    IV. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă şi un medic primar neurologie sau neurochirurgie.
    V. Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:
    PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE
    Numele donatorului: ................, vârsta: ...., F.O. nr. ........., cauza morţii cerebrale: ............., debutul comei: data: ..............., ora: .....
    Criterii de diagnosticare a morţii cerebrale:
    ┌─────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
    │ EXAMEN NEUROLOGIC│Evaluare │
    │ ├──────────────────┬─────────────────┤
    │ │ I │ II │
    │ ├──────────────────┼─────────────────┤
    │ │ │ │
    │ ├──────────────────┼─────────────────┤
    │ Ziua []│ │ │
    │ Ora []│ │ │
    │ │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi │ │ │
    │lumina puternică) │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │2) Reflex cornean │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │3) Reflex de vomă │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │4) Reflex de tuse │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │5) Răspuns motor în aria nervilor │ │ │
    │cranieni (a se apăsa patul unghial, │ │ │
    │şanţul nazo-genian şi zona supraciliară) │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │6) Reflex oculo-cefalic (deviaţia │ │ │
    │conjugată a privirii la mişcarea bruscă a│ │ │
    │capului în plan orizontal şi vertical) │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │7) Reflex oculo-vestibular (deviaţia │ │ │
    │conjugată a privirii când se irigă │ │ │
    │conductul auditiv extern cu 50 ml, apă │ │ │
    │la 4°C; a se asigura în prealabil de │ │ │
    │integritatea timpanului) │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │8) Evaluarea respiraţiei spontane: │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
    │- prezenţa mişcărilor respiratorii │ │ │
    │spontane, anterior efectuării testului de│ │ │
    │apnee │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼─────────┬────────┼────────┬────────┤
    │- testul de apnee: │ │Pa CO(2)│Ph │Pa O(2) │
    │1. Se preoxigenează pacientul timp de ├────┬────┼────────┼────────┼────────┤
    │10 minute cu oxigen 100%. │0' │I │ │ │ │
    │ │ ├────┼────────┼────────┼────────┤
    │ │ │II │ │ │ │
    │ ├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
    │2. Se realizează gazometria: PaCO(2) │5' │I │ │ │ │
    │bazal trebuie să fie 36-40 mmHg. │ ├────┼────────┼────────┼────────┤
    │ │ │II │ │ │ │
    │ ├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
    │3. Se deconectează pacientul de la │10' │I │ │ │ │
    │ventilator timp de 10 minute. Se menţine │ │ │ │ │ │
    │sonda de oxigen cu un debit de │ ├────┼────────┼────────┼────────┤
    │6-12 l/min. pe sonda endotraheală. │ │II │ │ │ │
    │ ├────┼────┼────────┼────────┼────────┤
    │4. Se realizează din nou gazometria: │15' │I │ │ │ │
    │PaCO(2) trebuie să fie minimum 60 mmHg │ ├────┼────────┼────────┼────────┤
    │la sfârşitul perioadei de deconectare. │ │II │ │ │ │
    ├─────────────────────────────────────────┼────┴────┴────────┼────────┴────────┤
    │- prezenţa mişcărilor respiratorii │ │ │
    │spontane în timpul testului de apnee │ │ │
    └─────────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

        Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori
    scintigrafia cerebrală cu techneţiu sau angioCT cranian ori ultrasonografie
    transcraniană Doppler care să ateste lipsa circulaţiei sangvine intracerebrale:

        A = Medic primar ATI B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg

        Moartea cerebrală a numitului/numitei .............................. a fost
      declarată la data de .............., ora ......... .

    ----------
    Nota de la finalul Protocolului de declarare a morţii cerebrale a fost modificată de pct. 2 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.


    Anexa 4

    DECLARAŢIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ......................., în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei).............................. - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ..................................... .
    Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am niciun fel de pretenţii materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.
    Reprezentantul donatorului,
    ............................
    (gradul de rudenie)
    Data ..................
    Semnătura ..................


    Anexa 5

    PROTOCOL DE RESUSCITARE
    pentru adult şi pentru copil
    A. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT
                              ┌───────────────────────────┐
                              │ Nereactiv ? │
                              │ │
                              │ Nu respiră sau ocazional │
                              │ respiraţie apneică │ ┌───────────────────┐
                              └────────────┬──────────────┘ │ Cheamă echipa de │
                                           │◄────────────────►│ resuscitare │
                                           ▼ └───────────────────┘
                              ┌───────────────────────────┐
                              │ RCP 30:2 │
                              │ Ataşaţi defibrilatorul/ │
                              │ monitorul │
                              │ │
                              │ Minimalizaţi întreruperile│
                              └──────────────┬────────────┘
                                             │
                                             ▼
                                 ┌─────────────────────┐
    ┌───────────────────────────►│ Evaluaţi ritmul │◄──────────────────────────┐
    │ └──────────┬──────────┘ │
    │ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
    │ │ Şocabil │ │ │ Neşocabil │ │
    │ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ │
    │ │ (FV/TV fără puls) │ │ │(activitate electrică │ │
    │ │ │ │ │ fără puls/Asistolă) │ │
    │ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ │
    │ ▼ ▼ │ │
    │ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ │
    │ │ 1 şoc │ │ Reluarea circulaţiei │ │ │
    │ │ │ │ spontane │ │ │
    │ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ │
    │ ▼ ▼ ▼ │
    │ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │
    └──┤ Se reia imediat │ │ TRATAMENT IMEDIAT │ │ Se reia imediat ├─┘
       │ RCP pentru 2 minute │ │ POST STOP CARDIAC │ │ RCP pentru 2 minute│
       │ Minimalizaţi │ │ │ │ Minimalizaţi │
       │ întreruperile │ │- folosiţi abordarea ABCDE│ │ întreruperile │
       └─────────────────────┘ │- oxigenare şi ventilaţie │ └────────────────────┘
                               │controlată │
                               │- EKG cu 12 derivaţi │
                               │- trataţi cauza │
                               │acceleratoare │
                               │- controlul temperaturii/ │
                               │hipotermie terapeutică │
                               └──────────────────────────┘

     ┌────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
     │ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE │
     │ │ │ │
     │- asiguraţi o calitate ridicată a RCR │ │- hipoxie │
     │(rată, profunzime, recoil) │ │- hipovolemie │
     │- planificaţi acţiunile înainte de │ │- hipo/hiperkaliemie/ │
     │oprirea RCR │ │metabolice │
     │- administraţi oxigen │ │- hipotermie │
     │- luaţi în considerare căi aeriene │ │- tromboză │
     │avansate şi capnografia │ │- tamponada cardiacă │
     │- compresii toracice continue când │ │- toxine │
     │căile aeriene sunt pe loc │ │- tensiune în pneumotorax │
     │- acces vascular (intravenos, intraosos)│ │ │
     │- administraţi adrenalină la fiecare │ │ │
     │3-5 minute │ │ │
     │- corectaţi cauzele reversibile │ │ │
     └────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘

    B. PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL
                              ┌───────────────────────────┐
                              │ Nu răspunde ? │
                              │ │
                              │ Nu respiră sau are │
                              │ căteva "gasp"-uri │ ┌────────────────────┐
                              └────────────┬──────────────┘ │ Chemaţi echipa de │
                                           │◄────────────────►│ resuscitare │
                                           ▼ │ (Un singur │
                              ┌───────────────────────────┐ │resuscitator, întâi │
                              │ RCP(5 ventilaţii iniţial │ │ 1 minut RCP) │
                              │ apoi 15:2) │ └────────────────────┘
                              │ │
                              │ Ataşaţi defibrilatorul/ │
                              │ monitorul │
                              │ │
                              │ Cât mai puţine │
                              │ întreruperile │
                              └──────────────┬────────────┘
                                             │
                                             ▼
                                 ┌─────────────────────┐
    ┌───────────────────────────►│ Analizaţi ritmul │◄──────────────────────────┐
    │ └──────────┬──────────┘ │
    │ ┌─────────────────────┐ │ ┌──────────────────────┐ │
    │ │ Şocabil │ │ │ Nonşocabil │ │
    │ │ │◄─────────────┼───────────►│ │ │
    │ │ (FV/TV fără puls) │ │ │ (AEP/Asistolă) │ │
    │ │ │ │ │ │ │
    │ └──────────┬──────────┘ │ └───────────┬──────────┘ │
    │ ▼ ▼ │ │
    │ ┌─────────────────────┐ ┌───────────────────────┐ │ │
    │ │ 1 şoc 4J-Kg │ │ Reluarea circulaţiei │ │ │
    │ │ │ │ spontane │ │ │
    │ └──────────┬──────────┘ └───────────┬───────────┘ │ │
    │ ▼ ▼ ▼ │
    │ ┌─────────────────────┐ ┌──────────────────────────┐ ┌────────────────────┐ │
    └──┤ Se reia imediat │ │ Terapie postresuscitare │ │ Se reia imediat ├─┘
       │ RCP pentru 2 minute │ │ │ │ RCP pentru 2 minute│
       │ Minimalizaţi │ │- Evaluaţi ABCDE │ │ Minimalizaţi │
       │ întreruperile │ │- Verificaţi oxigenarea │ │ întreruperile │
       └─────────────────────┘ │şi ventilaţia │ └────────────────────┘
                               │- Evaluaţi prezenţa │
                               │mişcărilor respiratorii │
                               │spontane, anterior │
                               │efectuării testului de │
                               │apnee şi în timpul │
                               │testului de apnee │
                               │- Trataţi cauzele │
                               │precipitante │
                               │- Controlul temperaturii │
                               │- Hipotermie terapeutică? │
                               └──────────────────────────┘

     ┌──────────────────────────────────────────┐ ┌────────────────────────────┐
     │ ÎN TIMPUL RCP │ │ CAUZE REVERSIBILE │
     │ │ │ │
     │- RCP de calitate: frecvenţă, compresiuni,│ │- Hipoxia │
     │decompresiuni │ │- Hipovolemia │
     │- Planificaţi acţiunile înainte de │ │- Hipo/Hiperpotasemia/ │
     │întreruperea RCP │ │Dezechilibre metabolice │
     │- Administraţi oxigen │ │- Hipotermia │
     │- Acces vascular(intravenos, intraosos) │ │- Pneumotorax în tensiune │
     │- Adrenalină la 3-5 minute │ │- Toxice │
     │- Protejarea căilor aeriene şi capnografie│ │- Tamponada cardiacă │
     │- Continuaţi compresiunile toracice după │ │- Tromboembolism │
     │protejarea căii aeriene │ │ │
     │- Corectaţi cauzele reversibile │ │ │
     └──────────────────────────────────────────┘ └────────────────────────────┘


    Anexa 6

    ROMÂNIA
    MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
    AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT
    Nr. .............../Data .................
    AUTORIZAŢIE DE EXPORT
    Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ............................,
    în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,
    se autorizează echipa de transplant ............................., condusă de dr. ................, legitimat cu paşaportul nr. ............., pentru prelevarea şi transportul către ........................................ a următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane ......................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ................, pentru utilizare terapeutică.
    Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,
    ............................................
    Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9
    octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de
    informare pentru schimbul, între statele
    membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu
    transmiterea de informaţii în ceea ce priveşte schimbul de organe,
    .........................................
    Avizat pentru legalitate
    .........................


    Anexa 7

    DECIZIE
    Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul .................. din spitalul ................. a următoarelor organe ..................., ţesuturi ....................... şi celule .................., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.
    Data şi ora ................
    Medic legist,
    ............................


    Anexa 8

    ROMÂNIA
    MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
    AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT
    Nr. ................/Data ..................
    AUTORIZAŢIE DE IMPORT
    Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ şi/sau ţesuturi şi/sau celule şi/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile şi disponibile pentru pacientul ........................, cu diagnosticul ......................,
    în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,
    se autorizează importul de ................... (Se specifică organul, ţesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la .................. din ţara ..................., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secţia/spitalul). .......................... .
    Autorizaţia s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ......................... (Se specifică secţia, spitalul.), înregistrată cu nr. ........... la data de .................. .
    Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,
    ....................................................
    Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9
    octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de
    informare pentru schimbul, între statele
    membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu
    transmiterea de informaţii în ceea ce priveşte schimbul de organe,
    ..................................................................
    Avizat pentru legalitate
    ................................


    Anexa 9

    I. FIŞA PRELEVARE ORGANE ŞI ŢESUTURI
    *Font 7*
    ┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
    │Numele donatorului │Data şi ora recoltării: │Centrul donator │
    │ │ │ │
    │CNP │Centre participante: │ │
    │ │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┬──────────┬────────┤
    │Evaluare renală │Evaluare pulmonară │Evaluare hepatică │ Internare│ Finală │
    │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────┬──────────────┬───────────┤ │ │ │ │
    │ │ Internare │ Finală │Zile de intubare │ │ │ │
    ├────────────────────┼──────────────┼───────────┤ │ │ │ │
    │Uree │ │ │Secreţii │ │ │ │
    ├────────────────────┼──────────────┼───────────┤ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Creatinină │ │ │ │Bilirubină directă │ │ │
    ├────────────────────┴──────────────┴───────────┤ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │Traumatism toracic DA/NU │Bilirubină totală │ │ │
    │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Sediment urinar L ... dens. ... proteine ... │Caracteristici │GOT │ │ │
    │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │gluc. ... corpi cetonici ... hematii ... │ │GPT │ │ │
    │nitriţi .... │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │LDH │ │ │
    │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Diureză Ultima oră │ │Albumine │ │ │
    │ Ultimele 24 ore │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │Proteine totale │ │ │
    │Diabet insipid DA/NU │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │Colesterol │ │ │
    │ ├───────────────────────────────────────────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Tratament │ Gazometrie │Trigliceride │ │ │
    │ ├───────────────────────┬────┬────┬────┬────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │Data │ │ │ │ │Evaluare pancreatică │ Internare│ Finală │
    │Urocultură │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │Ora │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ ├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │pO(2) │ │ │ │ │Amilaze │ │ │
    │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │Lipaze │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Prelevare piele DA/NU Ora │pCO(2) │ │ │ │ │Glicemie │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ ├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Zone donatoare/Suprafaţa │FiO(2) │ │ │ │ │Evaluare cardiacă │ Internare│ Finală │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ ├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │HCO(3) │ │ │ │ │CPK │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │CPK MB, troponine │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │Prelevare oase DA/NU Ora │pH │ │ │ │ │TA sistolică/diastolică │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ ├───────────────────────┼────┼────┼────┼────┼────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │Frecvenţa cardiacă │ │ │
    │Enumerare │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼──────────┼────────┤
    │ │ │ │ │ │ │PVC │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │Ecocardiografie │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │Coronarografie │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────┴────┴────┴────┴────┼────────────────────────┴──────────┴────────┤
    │Prelevare tendoane DA/NU Ora │Măsurători pe Rx toracic - ICT │Hipotensiune Da/NU │
    │ │ │ │
    │ │Sinus costo-frenic drept->stâng: │Caracteristici: │
    │ │ │ │
    │Enumerare │Sinus costo-frenic la apexul pulmonar: │ │
    │ │ │ │
    │ │Drept cm │ │
    │ │ │ │
    │ │Stâng cm │ │
    │ │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
    │Prelevare cornee DA/NU Ora │Observaţii: │Stop cardiac DA/NU │
    │ │ │ │
    │ │ │Durata │
    │ │ │ │
    │ │ │Resuscitare │
    │ │ │ │
    ├───────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
    │Medic coordonator/telefon │Tipizare HLA │Observaţii │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    └───────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

    II. FIŞA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI
    (caracterizarea donatorului)
    *Font 7*
    ┌──────────────────────────┬─────┬───────┬────┬────────┬───────────┬──────┬─────────────┬─────────────┬──────────┐
    │Numele donatorului │Grup │Vârstă │Kg │Înălţime│Perimetru │Data │Ora începerii│Ora clampării│Ora │
    │ │ │ │ │ │abdominal │ │ │aortei │extracţiei│
    │ │Rh │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ ├───────────┼──────┴─────────────┴─────────────┴──────────┤
    │ │ │ │ │ │Perimetru │Centrul donator │
    │ │ │ │ │ │toracic │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │
    ├──────────────────────────┼─────┴───────┼────┴────────┴───────────┼─────────────────────────────────────────────┤
    │CNP │Sex │Diagnostic/ │Organe oferite: │
    │ │ │Cauza decesului │ │
    │ │ │ │ │
    │ │ │ │Organe prelevate: │
    │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │
    │ │ │ ├─────────────────────────────────────────────┤
    │ │ │ │Ţesuturi oferite: │
    │ │ │ │ │
    ├───────────────────┬──────┴─────────────┤ │ │
    │Prima declarare a │ A doua declarare a │ │Ţesuturi recoltate: │
    │morţii cerebrale │ morţii cerebrale │ │ │
    │data/ora │ data/ora │ │ │
    │ │ │ │ │
    ├───────────────────┼────────────────────┤ ├────────────┬─────┬────┬─────┬───────────────┤
    │ │ │ │Ionograma │ Na │ K │ Ca │ Mg │
    │ │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───────────────────┴────────────────────┤ ├────────────┼─────┼────┼─────┼───────────────┤
    │Consimţământul Nume/telefon │ │Internare │ │ │ │ │
    │familiei aparţinător │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┤ ├────────────┼─────┼────┼─────┼───────────────┤
    │Serologie │ │Finală │ │ │ │ │
    ├──────────┬─────────┬───────────────────┼─────────────────────────┴────────────┼─────┴────┴─┬───┴─────┬─────────┤
    │Sarcină │Ag HBs │Ag HVC │ 1. Antecedente sau în prezent │Coagulare │Internare│Finală │
    │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │ │ │ Consumul de droguri de gradul 4 │APTT, TS, TC│ │ │
    ├──────────┼─────────┼───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Ac HBc │Ac HBs │Ac Anti HVC │ - Neoplazia malignă │Timp │ │ │
    │ │ │ │ │protrombină │ │ │
    ├──────────┼─────────┼───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ LUES │Ag HIV │Ac HIV │ │Indice │ │ │
    │ │ │ │ │protrombină │ │ │
    │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │ │ │ 2.Rx toracic - Indice cardio-toracic│INR │ │ │
    │VDRL TPHA │ │ │ │ │ │ │
    ├──────────┼─────────┼───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ CMV │Toxo │Ebstein-Barr │ │Nr. │ │ │
    │ │ │ │ │trombocite │ │ │
    │ │ │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │IgG IgM │IgG IgM │IgG IgM │ 3. EKG │Fibrinogen -│ │ │
    ├──────────┴─────────┴───────────────────┤ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Medicaţie │ │Hemo- │ │ │
    │ │ │leucogramă │ │ │
    │Dopamină Din data de │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │ │Hemoglobină │ │ │
    │ ├──────────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────┤
    │Doză │Ecografie: │Hematocrit │ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │Ficat: LS LC LD │Nr. hematii │ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Noradrenalină Din data de │ │Leucocite │ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Doză │Structură colecist VP mm CBP mm │Neutrofile %│ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │ │Segmentate %│ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Antibiotice Din data de │Pancreas structură │Ne- │ │ │
    │ │ │segmentate %│ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │Tipul/doza │ │Limfocite % │ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │Splină structură │Monocite % │ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ │ │Eozinofile %│ │ │
    │ │ ├────────────┼─────────┼─────────┤
    │ Altele │RD mm, structura │Bazofile % │ │ │
    │ │ │ │ │ │
    ├────────────────────────────────────────┤ ├────────────┴─────────┴─────────┤
    │Temperatură │RS mm, structura │ │
    │ │ │ │
    │Observaţii: │ │Transfuzii DA /NU │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    │ │Tomografie computerizată: │Plasma DA /NU │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    │ │Altele │ │
    │ │ │ │
    │ │ │ │
    └────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘

    ----------
    Pct. II al anexei 9 a fost modificat de pct. 3 al art. II din ORDINUL nr. 1.721 din 29 decembrie 2015 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 7 din 6 ianuarie 2016.


    Anexa 10

    DECLARAŢIE
    Subsemnatul (Subsemnata), ..........................., informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ................... .
    Data .....................................
    Semnătură pacient ........................
    Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal*1) ..........
    -----------
    *1) În cazul în care primitorul este în imposibilitatea de a-şi exprima consimţământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.


    Anexa 11

    DECLARAŢIE-DECIZIE
    Conducerea Secţiei .............................. din Spitalul ............................ a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmaşii, reprezentanţii legali) numitului (numitei) ......................., aflat (aflată) pe lista de aşteptare în vederea transplantului de ................... .
    Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziţie, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ............, ora .......... .
    Data ..................
    Medic şef de secţie,
    .......................
    Medic curant,
    .......................


    Anexa 12

    DECLARAŢIE
    Subsemnatul (Subsemnaţii), ........................, părinţi (copil major, frate, soră, reprezentanţi legali) ai numitului (numitei) ..................., minor (minoră) ? persoană cu dizabilităţi psihice ?, informat (informaţi) şi conştient (conştienţi) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ..........................., pentru ....................... .
    Data .................
    Semnătura reprezentantului legal ...............
    Medic şef de secţie,
    ...........................

    -------