GHID NAȚIONAL din 4 ianuarie 2018privind managementul cazurilor TB-HIV 2017
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 30 ianuarie 2018 Notă
    Aprobat prin Ordinul nr. 6/2018, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I nr. 88 din 30 ianuarie 2018.

    AUTORI:
    Adriana SOCACI
    Medic primar pneumolog
    Doctor în Științe Medicale
    Coordonator tehnic județean Timiș - Program Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei
    Coordonator Ambulatoriul de Specialitate - Dispensar TB, Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Pneumoftiziologie "Dr. Victor Babeș" Timișoara
    Formator în domeniul pneumologiei - prevenirea și terapia TB
    Președinte Secțiunea de Tuberculoză - Societatea Română de Pneumologie

    Adriana HRISTEA
    Conf. Univ. Universitatea de Medicină și Farmacie "Carol Davila" București
    Medic primar boli infecțioase Institutul Național de Boli Infecțioase " Prof. Dr. Matei Balș" București
    Doctor în Științe Medicale

    Mulțumiri speciale domnului Dr. Alberto MATTEELLI, Consultant tehnic din partea Organizației Mondiale a Sănătății pentru sprijinul acordat în realizarea acestui material.

    Anexa nr. 1 Managementul colaborativ TB-HIV
    Anexa nr. 2 Fișa de anunțare a cazului TB
    Anexa nr. 3 Testul cutanat la tuberculină - tehnică și interpretare
    Anexa nr. 4 Măsuri de control al infecției tuberculoase
    Anexa nr. 5 Clasificarea zonelor de risc infecțios
    Anexa nr. 6 Algoritm diagnostic meningită/meningoencefalită TB la PIHIV
    Anexa nr. 7 Definirea cazului de TB, notificarea, înregistrarea și raportarea
    Anexa nr. 8 Fișe consiliere pre/post-test HIV
    Anexa nr. 9 Medicamente anti TB de linia I
    Anexa nr. 10 Fișa de tratament anti TB
    Anexa nr. 11.a Grupurile de medicamente utilizate în tratamentul TB DR
    Anexa nr. 11.b Medicamente anti TB de linia a II-a utilizate la adulți și copii în prezent în cadrul PNPSCT
    Anexa nr. 12. Fișa de tratament/de monitorizare a evoluției sub tratament a pacientului cu TB MDR/XDR
    Anexa nr. 13 Doze ARV
    Anexa nr. 14 Reacții adverse la medicamentele antituberculoase de linia I și linia a-II-a
    Anexa nr. 15 Reacții adverse ale medicației antiretrovirale
    Anexa nr. 16 Categoriile de evaluare a rezultatului tratamentului pentru cazul de TB DS
    Anexa nr. 17 Categoriile de evaluare finală a pacienților cu MDR-TB
    Listă abrevieri:
    3TC = Lamivudina
    ABC = Abacavir
    ATV = Atazanavir
    ATV/r = Atazanavir/Ritonavir
    ARV = Antiretroviral
    ART = Tratament antiretroviral
    BAAR = Bacili acid-alcoolo-rezistenți
    BCG = Bacii Calmette Guerin
    CNLAS = Comisia Națională de Luptă Anti-SIDA
    DAA = Antivirale cu acțiune directă
    d4T = Stavudina
    ddl = Didanozina
    DOT = Tratament direct observat
    DPF = Dispensar de Pneumoftiziologie
    DRV = Darunavir
    DRV/r = Darunavir/Ritonavir
    DTG = Dolutegravir
    E = Etambutol
    EFV = Efavirenz
    ETR = Etravirina
    FPV = Fosamprenavir
    FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir
    FTC = Emtricitabina
    H = Izoniazidă
    HAART = Highly active antiretroviral therapy
    HIV = Virusul imunodeficienței umane
    IDV = Indinavir
    IGRA = Teste de detectare a interferonului gama
    IP = Inhibitori ai proteazei
    IRIS = Immune reconstitution inflamatory syndrome (Sindromul de reconstrucție inflamatorie imună)
    ITBL = Infecția tuberculoasă latentă
    LNR = Laborator Național de Referință
    MT = Mycobacterium tuberculosis
    MVC = Maraviroc
    NFV = Nelfinavir
    NTM = Micobacterii non-tuberculoase
    NVP = Nevirapina
    PCR = Reacția de polimerizare în lanț
    PIHIV = Persoane infectate cu HIV
    PF = Pneumoftiziologie
    PPD = Derivat proteic purificat (tuberculina)
    PNPSCT = Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al Tuberculozei
    PNPSCHS = Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al infecției HIV/SIDA
    R = Rifampicină
    RFB = Rifabutină
    RAL = Raltegravir
    RTV = Ritonavir
    S = Streptomicină
    SIDA = Sindromul imunodeficienței umane dobândite
    SQV = Saquinavir
    SQV/r = Saquinavir/Ritonavir
    TB = Tuberculoză
    TBP = TB pulmonară
    TBEP = TB extrapulmonară
    TB/H1V = TB și coinfecție HIV
    TB DR = TB cu germeni rezistenți
    TB DS = TB cu germeni chimiosensibili
    TB MDR = TB cu microorganisme rezistente cel puțin la INH și RMP
    TB XDR = TB cu rezistență cel puțin la HIN, RMP, Q și injectabil de linia a II-a
    TCT = Test cutanat la tuberculină
    TDF = Tenofovir
    TPI = Terapie preventivă cu izoniazdă
    TPV = Tipranavir
    TPV/r = Tipranavir/Ritonavir
    UDI = Utilizatorii de droguri injectabile
    ZDV = Zidovudina
    Z = Pirazinamidă
    1. Introducere
    Tuberculoza (TB) și infecția HIV sunt probleme majore de sănătate publică în lume, cu o interacțiune mutuală considerabilă. La nivel mondial se constată o emergență a ambelor infecții, infecția HIV reprezentând o provocare pentru programul de control al tuberculozei. La persoanele infectate cu HIV (PIHIV), probabilitatea de a dezvolta TB este de peste 29 de ori mai mare față de subiecții neinfectați din aceeași țară. HIV favorizează progresia infecției cu M tuberculosis la TB activă, atât la pacienții recent infectați, cât și la cei cu infecție latentă. Infecția HIV crește numărul pacienților cu TB prin creșterea transmiterii TB atât în comunitate, cât și la nivel nozocomial. În plus, crește și riscul de transmitere a TB multirezistente (MDR-TB), dacă nu se asigură măsuri eficiente și continue pentru controlul infecției. Anumite grupuri populaționale sunt în mod particular expuse, cum ar fi persoanele private de libertate, din cauza factorilor de mediu (aglomerație, cu condiții de ventilație proaste, iluminare inadecvată și expunere la pacienți bolnavi de TB), sau persoanele cu comportament la risc din cauza utilizării de droguri, tatuaje, sex neprotejat. TB este responsabilă de o treime din decesele în rândul PIHIV și un sfert din toate decesele prin TB. Pe de altă parte, TB reprezintă o cauză de deces prevenibilă. Aceste date subliniază necesitatea unui diagnostic precoce și a unui tratament adecvat al TB la toți pacienții infectați cu HIV.
    Epidemiologia coinfecției TB/HIV în Europa și în România
    În 2014, se estimează că 1.2 milioane de oameni (12%) din 9.6 milioane care au dezvoltat TB în întreaga lume erau infectați cu HIV. Cele mai multe cazuri (74%) au fost diagnosticate în Africa. În 2004 au decedat 570.000 de pacienți coinfectați H1V/TB, acest număr scăzând în 2014 la 390.000 (o scădere cu 32%). Global, în 2014, 51% din pacienții cu TB aveau un test HIV pozitiv, ceea ce a reprezentat a mică creștere de la 49% în 2013.
    Situația epidemiologică a coinfecției HIV/TB nu este bine cunoscută în Europa, deoarece nu toate țările raportează aceste date, iar în cele care raportează situația coinfecției este parțial cunoscută. În 2012, în EU/EEA, 16 țări raportau 60,6% cazuri de TB cu status pentru infecția HIV cunoscut, proporția cazurilor cu coinfecție HIV fiind de 5,5%. În 2013, erau raportate 64.844 cazuri de TB în 30 EU/EEA țări, dintre care 4,9% cu coinfecție HIV. În cele mai multe din țările Europei, epidemiile HIV/SIDA și TB sunt independente și majoritatea pacienților cu TB nu sunt infectați cu HIV. În România, în 2014 proporția cazurilor de TB cu status HIV cunoscut era 69,5% (11046/15899) cazuri cu 2,8% (311) cazuri de coinfecție HIV/TB între cele cu status HIV cunoscut.
    Comunitatea internațională recunoaște importanța luptei împotriva epidemiilor de TB și HIV/SIDA și recomandă o colaborare mai strânsă între programele de control TB și HIV/SIDA. Consolidarea aspectelor de management comun al serviciilor de TB și HIV la nivel de prevenire, diagnostic și tratament, precum și buna organizare a acestor servicii contribuie la atingerea obiectivelor de dezvoltare ale mileniului precum și a obiectivelor OMS referitoare la strategia END-TB.
    2. Organizarea serviciilor pentru persoanele cu coinfecție TB/HIV
    Scopul managementului colaborativ TB/HIV este de a consolida capacitatea de răspuns a programelor TB și HIV pentru prevenirea și controlul coinfecției TB-HIV în România.
    Cadrul de lucru pentru colaborarea între cele două programe naționale de sănătate (Anexa nr. I)
    La nivel național, activitățile comune TB/HIV vor fi coordonate de o comisie națională comună PNPSCT-PNPSCHS, formată din specialiști din cele două programe și din reprezentanți ai factorilor de decizie (Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate etc.) precum și din reprezentanți ai organizațiilor neguvernamentale și asociații de pacienți. Principalele responsabilități ale comisiei vor fi planificarea, coordonarea, colaborarea intersectorială/intrasectorială și integrarea activităților comune TB-HIV în programele de luptă împotriva TB și respectiv HIV/SIDA.
    La nivel județean, responsabilii pentru implementarea planului de activități comune TB/HIV vor fi coordonatorii tehnici județeni ai PNPSCT și respectiv coordonatorii județeni ai PNPSCHS.
    La nivelul îngrijirilor locale TB/HIV, activitățile comune TB/HIV vor fi derulate prin unitățile medicale din rețelele celor două programe de sănătate, respectiv de pneumologic (spitalele/secțiile de pneumoftiziologie (PF) și dispensare de PF (DPF) și de boli infecțioase (spitale/secții de boli infecțioase și secții de zi).

    Mod de colaborare: trimestrială, telefonic sau prin email și întâlniri comune, trimestriale.
    ● Comunicare trimestrială telefonic sau prin email pentru:– confruntarea listelor de cazuri noi HIV cu cele de cazuri noi TB– confruntarea listelor de cazuri noi de TB la pacienți cunoscuți cu infecție HIV– confruntarea listelor de cazuri noi de HIV la pacienții aflați în supravegherea rețelei de pneumologie– stabilirea cazurilor noi de co-infecții TB-HIV– înregistrarea eșecurilor terapeutice ale TB la PIHIV
    ● Întâlniri comune trimestriale și oricând este nevoie pentru:– analiza datelor colectate trimestrial și raportarea lor numeric către eșalonul superior (pentru PNPSCIIS la Centrele Regionale HIV/SIDA, iar pentru PNPSCT la Institutul Marius Nasta)– analiza eșecurilor terapeutice TB și HIV– verificarea raportărilor pe fișele tipizate pentru cele două infecții în parte.

    Diagnosticul/confirmarea infecție HIV vezi capitolul 5.2.
    Anunțarea cazului HIV
    ● La externarea pacientului cu TB din spitalul de PF, medicul pneumolog va scrie pe biletul de ieșire al acestuia dacă a fost testat HIV și rezultatul testului (dacă a fost testat): "HIV negativ", dacă rezultatul a fost negativ și "infecție H/S" (HIV/SIDA - pentru respectarea confidențialității), dacă rezultatul a fost pozitiv.
    ● Medicul pneumolog din DPF în care este înregistrat pacientul va completa atât în fișa acestuia, cât și în Registrul TB al dispensarului și în baza electronică națională TB, statusul HIV al cazului (indiferent dacă acesta este pozitiv, negativ sau netestat).
    ● Dacă infecția HIV este confirmată la pacientul TB, pacientul va fi evaluat în cel mai scurt timp de medicul infecționist în cadrul secției/spitalului TB unde este internat. Medicul infecționist va stabili cât mai repede tratamentul antiretroviral pentru pacient și va completa fișa de declarare a cazului HIV, care va fi transmisă atât la Centrul Regional HIV/SIDA căruia îi este arondat, cât și la DSPJ.
    ● Centrele Regionale HIV/SIDA vor lua în evidență regional pacientul și vor trimite fișele completate către Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea Infecției HIV/SIDA, din cadrul Institutului Național de Boli Infecțioase "Matei Balș", iar DSPJ vor trimite datele la direcția de specialitate din Ministerul Sănătății.
    ● Numărul de testări efectuate la pacienții cu TB de către cele două spitale de boli infecțioase din București și rezultatele testărilor vor fi comunicate lunar la DSP București.
    ● Direcțiile de Sănătate Publică Județene și a Municipiului București vor raporta la direcția de specialitate din Ministerul Sănătății, la Compartimentul pentru Monitorizarea și Evaluarea Infecției HIV/SIDA și la Unitatea Centrală de Coordonare a PNPSCT, trimestrial, următoarele date:– Nr. total testări HIV efectuate la pacienți TB;– Nr. total pacienți TB testați:– Nr. teste HIV pozitive la pacienți TB;– Nr. total pacienți TB cu un test HIV pozitiv.
    Aceste informații se raportează trimestrial și la Unitatea de Asistență Tehnică și Management (UATM) UATM-HIV.

    Buget, materiale consumabile, teste
    ● Materialele consumabile pentru recoltarea probelor de sânge în unitățile de PF (mănuși, vacutainere, criotuburi etc.) vor fi achiziționate din fondurile "Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al Tuberculozei" - secțiunea "Transferuri".
    ● Testele ELISA pentru efectuarea testărilor HIV vor fi achiziționate centralizat din fondurile "Programul Național de Prevenire, Supreveghere și Control al infecției HIV/SIDA" și vor fi repartizate către laboratoarele acreditate de program, respectiv laboratoarele specializate din cadrul DSPJ, Institutul "Ion Cantacuzino", Institutul Național de Boli Infecțioase "Matei Balș", Spitalul Clinic de Boli Infecțioase și Tropicale "Victor Babeș" (de la DSPJ vor fi distribuite unităților sanitare - spitalele/secțiile de PF și DPF, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare pentru a efectua teste ELISA).
    ● Testele Western Blot nu se achiziționează centralizat. Contravaloarea acestor teste lucrate la Institutul "Ion Cantacuzino" va fi solicitată lunar la decontare de la PNPSCHS de către DSPJ-ul care a trimis proba la Institutul "Ion Cantacuzino".

    Diagnosticul TB vezi capitolul 5.1
    Anunțarea cazului TB:
    ● Anunțarea cazului de tuberculoză pulmonară (TBP) la PIHIV se face de către medicul pneumolog care a stabilit diagnosticul și tratamentul anti TB, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește ART sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.
    ● Anunțarea cazului de tuberculoză extrapulmonară (TBEP) (ex. meningită, ganglionară etc.) la un pacient cu HIV/SIDA se face de către medicul infecționist care îngrijește pacientul, împreună cu medicul pneumolog cu care s-a efectuat consultul, acolo unde este posibil, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește tratament antiretroviral sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.
    ● La un pacient seropozitiv HIV cu TBP, TBEP, îngrijit într-un spital de boli infecțioase, instituirea tratamentului anti TB va fi anunțată de către medicul infecționist, împreună cu medicul penumolog care a efectuat consultul, la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, prin fișa de anunțare a cazului de TB. La rubrica diagnostic secundar, convențional, se va marca "HS" (HIV/SIDA), pentru a se evita încălcarea dreptului la confidențialitate. Se va înscrie de asemenea dacă pacientul primește tratament antiretroviral (ART) sau chimioprofilaxie cu Cotrimoxazol.
    ● Fișa de anunțare a cazului TB (Anexa nr. 2) se va transmite la DPF pe teritoriul căruia se află domiciliul real al pacientului, în termen de 7 zile de la inițierea tratamentului anti TB. prin fax sau poștă.
    În baza anunțării cazului, DPF va înregistra cazul și va completa datele despre infecția HIV, ART și chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol atât în fișa pacientului, cât și în Registrul TB al dispensarului și în baza de date electronică națională TB.

    Managementul cazurilor cu co-infecție TB-HIVi. Tratamentul, monitorizarea și evaluarea TB:
    ● În cazul confirmării TB la un pacient cu infecție HIV, instituirea tratamentului anti TB are prioritate față de ART.
    ● Tratamentul bolnavilor cu infecție HIV și TBP frotiu pozitiv se va face în secțiile de PF din orașele în care există Centre Regionale HIV/SIDA (București, Brașov, Craiova, Constanța, Cluj, Tg. Mureș, Iași, Timișoara), unde se va iniția și asigura în timp util ART.
    ● Pacienții HIV pozitivi cu TBP cu frotiu negativ sau cu TBEP vor putea fi tratați în secțiile de boli infecțioase din orașele în care există Centre Regionale HIV/SIDA.
    ● Pacienții cu TB DR (MDR/XDR) vor fi tratați în Centrul MDR București pentru a li se putea face evaluarea necesară inițierii ART în Institutul Național de Boli Infecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" și Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale "Dr. Victor Babeș".
    ● Pentru PIHIV internați în spitalele de BI, specialistul de boli infecțioase va solicita consult de PF, ca urmare va iniția tratamentul anti TB, cu monitorizare ulterioară la externare la DPF teritorial unde cazul a fost înregistrat.
    ● Orice tratament anti TB va fi monitorizat pe fișa de tratament anti TB tipizată (Anexa nr. 10 pentru TB DS/Anexa nr. 12 pentru TB MDR/DXR), întocmită odată cu stabilirea schemei terapeutice de către/împreună cu medicul pneumolog. Dacă inițierea tratamentului anti TB s-a făcut în serviciul de boli infecțioase, cei doi specialiști - de boli infecțioase și pneumoftiziolog - vor semna fișa de monitorizare a tratamentului anti TB.
    ● În cazul în care secțiile de boli infecțioase nu sunt în același spital cu serviciul de pneumoftiziologie, medicația anti TB se va obține, pe toată perioada internării pacientului, de la DPF din localitatea în care se află spitalul/secția de boli infecțioase, unde este internat pacientul cu coinfecție TB-HIV.
    ● Tratamentul va fi administrat zilnic și în faza de continuare, iar durata tratamentului va fi în funcție de categoria de caz tratată: TBDS sau TB DR (MDR/XDR).
    ● Externarea pacientului se va face atunci când acesta devine negativ la examenul microscopic al sputei, sau, în cazul pacientului cu TBP negativă la examenul microscopic al sputei, la decizia medicului care îl îngrijește, în urma consultului cu medicul pneumolog care a stabilit schema terapeutică.
    La externare pacientului
    ● i se vor înmâna biletul de ieșire și fișa de tratament anti TB,
    ● va fi îndrumat la DPF teritorial la care a fost anunțat în prealabil existența cazului TB, pentru continuarea tratamentului, monitorizare și evaluare,
    ● tratamentul anti TB, monitorizarea evoluției bacteriologice și evaluarea rezultatului tratamentului vor fi asigurate de către DPF teritoriale, conform recomandărilor PNPSCT,
    ● va fi îndrumat pentru luarea în evidență la Centrul Regional HIV/SIDA, evaluare monitorizare și tratament.
    ii. Tratamentul, monitorizarea și evaluarea infecției HIV:
    ● Conduita de tratament și gestionarea acestor cazuri va respecta protocoalele clinice stabilite prin ghidul național de tratament HIV/SIDA.
    ● ART și urmărirea evoluției infecției HIV se vor asigura de către secțiile de boli infecțioase teritoriale, coordonate de Centrele Regionale HIV/SIDA.
    ● Medicația ARV va fi ridicată lunar pe semnătură de către pacienți din secțiile de boli infecțioase teritoriale.
    ● Centrele Regionale HIV/SIDA vor asigură evaluarea clinică, imunologică și virusologică a pacientului la un interval de 6 luni sau ori de câte ori este nevoie.
    iii. Chimioprofilaxia
    ● Chimioprofilaxia anti TB la PIHIV se asigură conform ghidului național PNPSCT și va fi monitorizată de medicul infecționist care îngrijește pacientul în colaborare cu medicul pneumolog.
    ● Chimioprofilaxia cu Cotrimoxazol este recomandată și monitorizată conform ghidului național de tratament HIV/SIDA, de către medicul infecționist care îngrijește pacientul.

    Legătura între cele două sisteme naționale de înregistrare și raportare a cazurilor cu TB și respectiv HIV/SIDA
    ● La nivelul sistemelor naționale electronice de înregistrare a cazurilor cu TB și respectiv a cazurilor cu HIV/SIDA se va verifica trimestrial raportarea tuturor pacienților cu dublă infecție în ambele baze de date. Verificarea se va face în cursul lunii următoare trimestrului care s-a încheiat, cu identificarea (CNP) pentru fiecare caz în parte și precizarea formei clinice de TB.
    ● În cazul lipsei unor pacienți sau a unor informații privind unii pacienți dintr-una din cele două baze de date, aceasta va fi completată cu informațiile din baza de date parteneră.
    ● În primul trimestru al anului, rapoartele extrase din bazele de date pentru anul precedent vor fi de asemenea confruntate, iar toate diferențele vor fi identificate și cauzele lor remediate.
    ● Rezultatele agreate de către ambele Comisii de specialitate vor fi publicate pe website-rile comisiilor și în revistele de specialitate și vor constitui baza calculării indicatorilor recomandați de OMS pentru monitorizarea și evaluarea activităților TB/HIV.
    3. Managementul infecției tuberculoase latente (ITBL) la persoanele care trăiesc cu HIV/SIDA3.1. Diagnosticarea ITBL
    Infecția HIV este unul dintre cei mai importanți factori de risc cunoscuți ai reactivării tuberculozei latente. Riscul de progresie a ITBL la boală TB este de 7- 10% în fiecare an pentru persoanele infectate HIV și cu ITBL în absența ARV, în timp ce persoanele cu ITBL și HIV negativ au un risc de boală TB de 10% pe parcursul vieții.
    Adulții infectați cu HIV trebuie investigați pentru TB cu un algoritm clinic. Cei care nu au nici un simptom ca: tuse, febră, scădere în greutate sau transpirații nocturne nu este probabil să aibă TB și trebuie să fie testați pentru ITBL. Cei care au cel puțin un simptom trebuie investigați pentru posibilitatea existenței TB sau a altei infecții.
    Copiii infectați cu HIV care au oricare din următoarele simptome: absența creșterii în greutate, febră, tuse sau contact cu TB, ar putea avea TB și trebuie investigați pentru TB sau altă boală. Dacă evaluarea infirmă TB, acestor copii trebuie să li se ofere terapie preventivă cu izoniazidă (TPI).
    Testele pentru diagnosticarea ITBL sunt testul cutanat la tuberculină (TCT) și testele de detectare a interferonului gama (IGRA).
    TCT este utilizat ca instrument de screening (în scop diagnostic și epidemiologie) pentru depistarea infecției cu M. tuberculosis\ singurul test acceptat este IDR la tuberculină prin tehnica Mantoux, produsul biologic utilizat fiind derivatul proteic purificat (PPD) - tuberculină (Anexa nr. 3).
    TCT la persoanele infectate HIV este considerat pozitiv dacă diametrul indurației este ≥ 5mm.
    Testele IGRA au aceleași recomandări și semnificație ca și TCT, dar permit excluderea rezultatelor tuberculinice fals pozitive postvaccinale BCG și a micobacteriilor non-tuberculoase (NTM); investigația nu se efectuează de rutină.
    PNPSCT recomandă utilizarea unui algoritm de screening al ITBL bazat pe simptome clinice, radiografie toracică și TCT ca test uzual (în funcție de posibilitățile financiare se poate utiliza și IGRA) pentru diagnosticul ITBL la persoanele care trăiesc cu infecție HIV, inclusiv la copii HIV pozitiv (figura 1).
    Testarea anuală ar trebui luată în considerare pentru persoanele infectate HIV care au avut inițial TCT negativ și care sunt sau rămân în categoria "risc ridicat" de expunere la MT (contacți ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranți, persoane cu diabet); de asemenea, copiii infectați HIV ar trebui testați TCT anual, începând de la vârsta de 12 luni.
    Figura 1 - Algoritm pentru diagnostic ITBL la persoanele care trăiesc cu HIV


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌──────────────────────────────┐ │
    │ │ Persoane care trăiesc cu HIV │ │
    │ └──────────────┬───────────────┘ │
    │ │ ┌─────────────────┐ │
    │ │◄─────────┤ Unități PNF-DPF │ │
    │ │ └─────────────────┘ │
    │ ┌───────────────────┴────────────────────────────────┐ │
    │ │ Simptome TB oricare din: │ │
    │ ├─────────────────────────┬──────────────────────────┤ │
    │ │ Copii peste 12 luni │ Adulți și adolescenți: │ │
    │ │ absența creșterii │ tuse persistentă │ │
    │ │ în greutate* │ febră (subfebrilități) │ │
    │ │ febră │ scădere în greutate │ │
    │ │ tuse persistentă │ transpirații nocturne │ │
    │ │ istoric de contact TB │ │ │
    │ └─────────────────────────┼──────────────────────────┘ │
    │ │ │
    │ │◄────────────────────────────────────┐ │
    │ ┌────┐ │ ┌────┐ │ │
    │ │ DA │◄───────────────────────┴──────────►│ NU │ │ │
    │ └──┬─┘ └──┬─┘ │ │
    │ │ ▼ │ │
    │ │ ┌───────────┐ │ │
    │ │ │ TCT/IGRA │ │ │
    │ │ └─────┬─────┘ │ │
    │ │ ┌───────────┴───────────┐ │ │
    │ │ ┌──────┴────┐ ┌────┴──────┐ │ │
    │ │ │ Pozitiv │ │ Negativ** │ │ │
    │ │ └──────┬────┘ └────┬──────┘ │ │
    │ │ │ ▼ │ │
    │ │ ┌──────┴──────┐ ┌────────────┐ │ │
    │ │ │ Radiografie │ │ Reevaluare │ │ │
    │ │ │ torace │ │ anuală ├───┘ │
    │ │ └──────┬──────┘ └────────────┘ │
    │ │ ▼ │
    │┌─────┴──────────────┐ ┌──────────────────┐ │
    ││ Investigare pentru │ ┌───┴────────┐ ┌────┴──────┐ │
    ││ TB și alte boli*** │◄─┤ Modificări │ │ Normală │ │
    │└────────────────────┘ └────────────┘ └────┬──────┘ │
    │ ┌────┴──────┐ │
    │ │ ITBL │ │
    │ │ Tratament │ │
    │ └────┬──────┘ │
    │ ▼ ┌───────────┐ │
    │ ┌───────────┐ │ Anunțare │ │
    │ │ DPF ├──►│ BI │ │
    │ └───────────┘ └───────────┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ * absența creșterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau │
    │greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică │
    │decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei mai mică │
    │decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima vizită, sau │
    │aplatizarea curbei creșterii în greutate │
    │ ** Persoanele pentru care tratamentul ITBL nu este indicat ar trebui să │
    │primească informații cu privire la TB, inclusiv importanța de a solicita │
    │îngrijire dacă simptomele TB se dezvoltă. │
    │ *** Investigațiile pentru TB ar trebui să fie efectuate în conformitate cu │
    │recomandările PNPSCT │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    3.2. Tratamentul ITBL
    TPI este o intervenție importantă pentru prevenirea și reducerea riscului de TB activă la PIHIV. TPI ar trebui să se acorde PIHIV și care prezintă ITBL indiferent de gradul de imunosupresie.
    Nu există dovezi că TPI crește riscul dezvoltării rezistenței la izoniazidă, de asemenea TPI este sigură și la persoanele care au primit/primesc ART.
    Contraindicațiile tratamentului ITBL includ:– copilul peste 12 luni cu hepatită activă (acută sau cronică) și simptome de neuropatie periferică;– adolescentul și adultul cu consum regulat de alcool, hepatită activă (acută sau cronică) și simptome de neuropatie periferică.
    Conform PNPSCT, în acord cu recomandările OMS, pentru PIHIV, în funcție de vârstă, TPI se administrează astfel:
    ● Adulți și adolescenți, care au TCT pozitiv și care nu este probabil să aibă TB activă - Izoniazidă (H), 5 mg/Kgc/zi, administrată zilnic timp de 6 luni (maxim 300 mg/zi). TPI trebuie considerată indiferent de gradul de imunosupresie și, de asemenea, pacienților cu ART.
    ● Copii cu vârsta de peste 12 luni și care este improbabil să aibă TB activă pe baza screeningului de simptome și care nu au contact cu caz de TB - Izoniazidă (H), 10 mg/kgc/zi, administrată zilnic timp de 9 luni (10 mg/Kgc/zi, maxim 300 mg/zi).
    4. Controlul infecției TB în secțiile în care se tratează PIHIV
    Măsuri de control al infecțiilor ar trebui să fie o prioritate pentru a reduce transmiterea TB în toate unitățile care oferă îngrijiri de sănătate.
    Măsurile de prevenire a transmiterii TB urmăresc limitarea transmiterii bolii de la surse cu potențial de contagiozitate (pacienți cu examen microscopic pozitiv, ce elimină aerosoli care conțin particule infectante) la persoanele care inhalează aerul contaminat cu aerosolii infectanți.
    Cea mai eficientă metoda de control al transmiterii nozocomiale a TB este reprezentată de diagnosticul precoce și tratamentul prompt și eficient al cazurilor de TB la pacienții internați.
    În fiecare unitate sanitară și specific pentru fiecare departament trebuie evaluat riscul de transmitere a TB; acesta este dat de prezența surselor și de procedurile efectuate în zona respectivă. În funcție de gradul de risc, se stabilesc măsurile de control al transmiterii TB ce vor fi aplicate, acestea fiind prevăzute într-un plan de control al transmiterii TB în unitate.
    Plan de control al transmiterii TB cuprinde un set de activități manageriale, administrative și măsuri de control al mediului precum și măsuri de protecție individuală (Anexa nr. 4):
    ● activități manageriale sunt utilizate de către conducerea unității– identificarea și nominalizarea unei persoane responsabile cu controlul transmiterii TB în unitate/departament– evaluarea riscului de transmitere a TB în unitate și separat pentru fiecare departament– reorganizarea sau amenajarea (dacă este cazul) a spațiilor, circuitelor epidemiologice în funcție de riscul de transmitere a TB– monitorizarea și evaluarea activității de control al transmiterii infecției TB
    ● activități administrative– triajul pacienților– stabilirea circuitului pacienților contagioși în unitate/departament– scurtarea timpului pentru diagnostic– educația pacienților și a vizitatorilor– recoltarea corespunzătoare a probelor biologice– izolarea pacienților contagioși– încurajarea pacienților să cunoască statusul HIV
    ● măsuri de control al mediului numite uneori și "inginerești" au drept scop reducerea concentrației de particule infectante din aer:– ventilație naturală– ventilație mecanică cu presiune negativă– radiația UV
    ● protecția respiratorie se aplică întotdeauna în spitalele în care sunt îngrijiți pacienți cu TB– măști respiratorii pentru personal medical, vizitatori– măști chirurgicale pentru pacienți.

    Clasificarea riscului de transmitere a TB pentru fiecare zonă și procedură se face în funcție de probabilitatea de a întâlni sau de a se produce aerosoli infectanți ce conțin M. tuberculosis în zonă sau în timpul procedurii respective. Gradul de risc depinde și de măsurile de control a transmiterii TB deja instituite. Conform PNPSCT, riscul de îmbolnăvire prin TB se clasifică în următoarele categorii (Anexa nr. 5):
    Risc scăzut (verde): o zonă sau o procedură dintr-o unitate sanitară cu probabilitate scăzută de expunere a personalului, vizitatorilor sau pacienților deserviți la suspecți sau pacienți cu TB contagioasă sau probe de la astfel de pacienți. Riscul în aceste zone este expunerea întâmplătoare și foarte rară a unui angajat, pacient sau vizitator la TB.
    Risc mediu (galben): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu probabilitate medie de expunere a personalului, vizitatorilor, pacienților la suspecți sau pacienți cu TB sau la nuclei infectanți ce conțin M. tuberculosis proveniți de la pacienți sau probe de la pacienți cu TB contagioasă.
    Cazurile de TB sau procedurile cu risc mediu apar în aceste unități pe durate scurte de timp sau mai degrabă accidental.

    Risc înalt (portocaliu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu mare probabilitate de a expune personalul la suspecți sau pacienți cu TB contagioasă sau la aerosoli infectanți produși de pacienții cu TB sau produse biologice de la aceștia. Zonele sau procedurile cu risc înalt sunt acelea unde poate fi întâlnit pacientul cu TB sau unde acesta este supus unor proceduri cu risc înalt. În aceste locații se pot întâlni suspecți sau pacienți cu TB MDR sau XDR.
    Risc foarte înalt (roșu): o zonă sau o procedură din unitatea sanitară cu o foarte mare probabilitate de expunere a personalului la suspecți sau pacienți cu TB sau la aerosoli infectanți de la pacienți cu TB contagioasă sau la probe biologice ale acestora. Zonele cu risc foarte înalt sunt acelea unde se găsesc mulți suspecți de TB contagioasă (nedetectați) sau unde pacienți cu TB sunt prezenți sau supuși unor proceduri cu risc înalt. În aceste locuri putem întâlni un mare număr de suspecți și pacienți cu TB MDR sau XDR.

    Trebuie avut în vedere că această clasificare este orientativă și se bazează numai pe probabilitatea de a întâlni surse de infecție într-o unitate sanitară; riscul poate însă varia după implementarea diferitelor intervenții; de exemplu, riscul într-un serviciu de tratament a tuberculozei MDR, care obișnuit este clasificat drept foarte înalt, poate scădea într-o categorie inferioară în cazul aplicării măsurilor de control al transmiterii infecției TB (administrative, ventilație, radiație UV).
    Există și evaluări ale nivelului riscului ce au la bază criterii cantitative; PNPSCT recomandă evaluarea riscului într-o unitate spitalicească în funcție de numărul de pacienți cu TB ce pot fi întâlniți în acea unitate, de exemplu:– Pentru o unitate sanitară cu mai mult de 200 paturi în care au fost mai puțin de 6 pacienți cu TB în anul precedent, riscul este considerat scăzut; dacă numărul de pacienți a fost mai mare de 6, unitatea va fi clasificată cu risc mediu.– Pentru o unitate sanitară cu mai puțin de 200 paturi în care în anul precedent au fost mai puțin de 3 pacienți, riscul este considerat scăzut; dacă numărul pacienților a depășit 3, unitatea este considerată cu risc mediu.– Pentru un serviciu ambulatoriu, o unitate cu profil medico-social sau domiciliu familial, un număr mai mic de 3 pacienți cu TB în unitate în anul precedent clasifică unitatea ca având un risc scăzut; un număr mai mare de 3 pacienți o clasifică drept unitate cu risc mediu.– Dovedirea transmiterii TB în unitate sau apariția unui caz la personal o clasează la "risc potențial de transmitere a TB".
    5. Diagnosticul TB la PIHIV și al HIV la pacienți cu TB sau suspecți de TB
    Toate PIHIV trebuie evaluate pentru TB la vizita inițială și la vizitele de monitorizare a infecției HIV. Testarea HIV, de asemenea, ar trebui efectuată la toate persoanele cu TB. Cele mai importante motive pentru care trebuie făcute aceste lucruri sunt următoarele:
    ● PIHIV sunt la risc mai mare pentru a dezvolta TB activă:
    ● TB poate fi un semn indicator al infecției HIV avansată;
    ● TB este una dintre cele mai importante cauze de deces în rândul persoanelor HIV pozitive;
    ● TB influențează progresia clinică a infecției HIV și tratamentul acesteia.

    Probabilitatea de a obține un test HIV pozitiv este mai mare în rândul persoanelor cu TB, în special la grupurile populaționale cu "risc ridicat" (contacți ai bolnavilor TB, persoane private de libertate, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranți, persoane cu diabet).5.1. Diagnosticul TB la PIHIV
    TB activă poate apărea în orice stadiu al infecției HIV, dar manifestările sale variază în funcție de stadiu:
    ● în stadiile incipiente ale infecției HIV când imunitatea celulară este doar parțial compromisă, TBP se manifestă în cele mai multe cazuri prin aspectul tipic de infiltrate lobare superioare, cu prezența cavernelor, fără adenopatie semnificativă sau revărsat pleural.
    ● în stadiile avansate ale infecției HIV, este mai frecvent un aspect de tip TB primară, cu infiltrate interstițiale difuze, adenopatii intratoracice sau aspect de miliară, prezența cavităților este rară, revărsate pleurale - aspect de TBEP. La persoanele sever imunodeprimate poate exista TBP cu aspect radiologie normal. TBEP este frecventă, asociată sau nu cu TBP

    Aspectele clinice ale TB, la PIHIV, sunt strâns legate de deficitul imun, pe măsură ce scade nivelul limfocitelor CD4+, aspectele se modifică de la forme tipice localizate, la forme atipice diseminate.
    Diagnosticul TB la PIHIV este principalul obiectiv în reducerea morbidității și mortalității în rândul acestei populații.
    PIHIV ar trebui să fie testate pentru TB la fiecare vizită la o unitate sanitară.5.1.1. Diagnosticul TBP la adulții și adolescenții care trăiesc cu HIV
    Screening-ul pentru TBP ar trebui să înceapă în primul rând de la investigarea prezenței următoarelor patru simptome:
    ● tuse persistentă
    ● febră (subfebrilități)
    ● scădere în greutate
    ● transpirații nocturne
    prezența unuia sau mai multora din aceste simptome impune aplicarea algoritmului de diagnostic pentru tuberculoză pulmonară (figura 2).
    Figura 2 - Algoritm pentru diagnosticul TBP la adulții/adolescenții care trăiesc cu HIV


    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ┌──────────────────────────────────────┐ │
    │ │ Adulții și adolescenți care trăiesc │ │
    │ │ cu HIV cu suspiciune TB │ │
    │ └──────────────┬───────────────────────┘ │
    │ │ ┌─────────────────┐ │
    │ │◄─────────┤ Unități PNF-DPF │ │
    │ │ └─────────────────┘ │
    │ ┌───────────────────┴───────────────────┐ │
    │ │ Radiografie torace │ │
    │ │ Examen bacteriologic convențional │ │
    │ │ (frotiu și cultură)* │ │
    │ │ ± XpertMTB/RIF │ │
    │ └───────────────────┬───────────────────┘ │
    │ ┌───────────────────┴──────────────────────────┐ │
    │ ▼ ▼ │
    │ ┌─────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐ │
    │ │ Radiografie torace ± │ │ Radiografie torace ± modificări │ │
    │ │ modificări BAAR │ │ BAAR negativ │ │
    │ │ pozitiv/negativ │ │XpertMTB/RIF negativ sau nedisponibil│ │
    │ ├────────────┬────────────┤ └──────────────────┬──────────────────┘ │
    │ │ Xpert │ Xpert │ ┌──────┴───────┐ │
    │ │ MTB+, RIF+ │ MTB+, RIF- │ │ Unități BI │ │
    │ └──────┬──────────────┬───┘ └──────┬───────┘ │
    │ │ │ │ │
    │ ▼ ▼ ▼ │
    │ ┌───────────────┐ ┌───────────┐ ┌───────────┐ ┌──────────────────────────┐ │
    │ │ Tratament │ │ Tratament │ │ TBP │ │ Investigații suplimentare│ │
    │ │ MDR-TB │ │ TB │◄─┤ probabilă │◄─┤ pentru TB ** │ │
    │ │ABG linia I, II│ │ │ └───────────┘ └────────┬─────────────────┘ │
    │ └──────┬────────┘ └────┬──────┘ │ │
    │ │ │ ▼ │
    │ ┌────┴───────────────┴───┐ ┌────────────────────┐ │
    │ │ Unități BI │ │ TBP improbabilă │ │
    │ └────┬───────────────┬───┘ └───────┬────────────┘ │
    │ ▼ ▼ ▼ │
    │ ┌────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
    │ │ Tratament ARV │ │ Tratament pentru infecție │ │
    │ │Profilaxie Co-trimoxazol│ │ bacteriană *** și sau pneumonie │ │
    │ └────────────────────────┘ │ cu Pneumocystis jirovecii │ │
    │ │ Tratament ARV │ │
    │ │ Profilaxie Co-trimoxazol după caz │ │
    │ └─────────────────┬─────────────────┘ │
    │ ┌──────────────┴───────────┐ │
    │ │ ▼ │
    │ ▼ ┌────────────┐ │
    │ ┌──────────────────┐ │ DA răspuns │ │
    │ │ NU/parțial │ └──────┬─────┘ │
    │ │ răspuns │ │ │
    │ └────────┬─────────┘ ┌────┴────┐ │
    │ │ │ DPF │ │
    │ ▼ └────┬────┘ │
    │ ┌───────────────────────────┐ ▼ │
    │ │ Investigații suplimentare │ ┌────────┐ │
    │ │ pentru TB și alte boli ** │ │ TPI │ │
    │ └───────────────────────────┘ └────────┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ * Se recoltează întotdeauna 2 probe de spută separate, chiar și la suspecții│
    │la care examenul radiologic pulmonar este normal. În cazul în care primele 2 │
    │probe recoltate sunt negative la examenul microscopic și suspiciunea de TB se │
    │menține, se repetă recoltarea după manevre de provocare și examinarea │
    │bacteriologică (maxim 4 specimene) │
    │ ** reevaluare clinică, CT torace, repetare BAAR/ Xpert MTB/RIF, dacă se │
    │suspectează TBEP (meningită, limfoadenopatie etc) ar trebui să se obțină │
    │specimene extrapulmonare pentru examen Xpert MTB/RIF și cultură │
    │ *** antibiotic cu spectru larg 10-14 zile (cu excepția fluorochinolonelor). │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    TBP la PIHIV prezintă aspecte clinic-radiologice diferite în funcție de stadiul deficitului imun (tabel 1):
    ● în stadiul precoce al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mare de 200/mmc, semnele clinice și radiologice ale TBP sunt similare cu cele ale pacienților fără infecție HIV, predominând cazurile cu frotiu pozitiv (75-80%).
    ● în stadiul avansat al deficitului imun, când numărul de limfocite CD4+ este mai mic de 200/mmc apar alte simptome și TBP prezintă forme atipice, precum TB miliară, fără leziuni cavitare, asociată unei adenopatii mediastinale și/sau pleurezii.
    Tabel 1 - Manifestări clinico-radiologice-bacteriologice la pacienții TB/HIV
    Manifestări Deficit imun

    Stadiu precoce
    (>200CD4/mmc)

    Stadiu avansat
    (<200CD4/mmc)
    Clinice Tuberculoză pulmonară Tuberculoză pulmonară severă
    Radiologice
    Afectare lobi superiori
    Cavități

    Afectare interstițială, miliară,
    adenopatii, pleurezie
    Absența cavităților
    Bacteriologice Frotiu frecvent pozitiv Frotiu frecvent negativ

    Confirmarea diagnosticului de TB la PIHIV și inițierea tratamentului se
    fac de către medicul pneumolog în colaborare cu medicul infecționonist
    5.1.2. Diagnosticul I BP la copiii care trăiesc cu HIV
    Sursa de transmitere a TB Ia copil este de obicei adultul (adesea un membru al familie) cu TBP frotiu-pozitiv. Suspiciunea de TB la copil ar trebui să ducă la investigații ale mamei pentru TBP. TB la copii este în principal cauza unor disfuncționalități în controlul TB la adulți. Un program bun de control al TB este cel mai bun mod de a preveni TB la copii.
    Copiii care trăiesc cu HIV au un risc crescut de expunere la TB, infecții, progresie a bolii și morbiditate/mortalitate legate de TB, acest risc fiind influențat de gradul de supresie imună.
    Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV este în esență aceeași ca pentru copii neinfectați HIV. Confirmarea bacteriologică a TBP la copii fiind dificilă, diagnosticul de cele mai multe ori este de excludere și se bazează pe coroborarea mai multor elemente sugestive și numai într-un număr redus de cazuri pe date microbiologice (tabel 2).
    Copii care trăiesc cu HIV și care prezintă oricare din următoarele simptome: absența creșterii în greutate, febră, tuse persistentă sau istoric de contact TB, ar putea avea TB și ar trebui evaluați în acest sens.
    Tabel 2 - Abordarea diagnostică a TBP la copiii care trăiesc cu HIV

    1. Istoric de contact TB cu un adult sau un copil mai mare cu TBP cu frotiu
    pozitiv
    De cele mai multe ori sursa de infecție este mama copilului, sau persoana
    care petrece cel mai mult timp cu copilul (de reținut: contactul cu sursa
    poate fi în urmă cu 6 luni până la 2 ani).

    2. Semne clinice
    Febră
    Tuse persistentă
    Apetit diminuat/anorexie
    Pierdere în greutate/absența creșterii în greutate *
    * Absența creșterii în greutate este definită ca: scădere în greutate sau
    greutate mică în raport cu vârsta (greutatea corespunzătoare vârstei mai
    mică decât -3z scor) sau subponderal (greutatea corespunzătoare vârstei
    mai mică decât -2z scor) sau scădere în greutate (>5%) de la ultima
    vizită, sau aplatizarea curbei creșterii în greutate.
    Nu există caracteristici specifice ale examenului clinic, care pot confirma
    că boala prezentă se datorează TBP.
    Simptomele respiratorii și bolile pulmonare sunt extrem de frecvente în
    copilărie, în special la vârsta < 5 ani.
    În cele mai multe cazuri de suspiciune de TBP, copilul a fost tratat cu
    antibiotic cu spectru larg, fără răspuns clinic.

    3. Test cutanat la tuberculină
    TCT pozitiv ≥ 5 mm
    TCT semnificativ - salt sau viraj tuberculinic
    Un test negativ nu exclude TB

    4. Radiografie torace
    Aspecte sugestive: imagini de tipul opacifiere persistentă cu extindere
    hilară și aspect nodular.
    O radiografie toracică normală poate fi utilă pentru a exclude TBP sau TB
    miliară la un copil cu simptome sugestive.
    Copilul care a prezentat tuse persistentă și a primit o cură de antibiotice
    cu spectru larg ar trebui să repete radiografia toracică după o lună.

    5. Confirmare bacteriologică ori de câte ori este posibil
    Produsele recoltate pentru diagnosticul TBP la copil pot fi: sputa
    expectorată spontan, sputa indusă, aspiratul gastric și aspiratul bronșic.
    Se recoltează întotdeauna 2 probe de produs separate, chiar și la suspecții
    la care examenul radiologic pulmonar este normal. În cazul în care primele 2
    probe recoltate sunt negative la examenul microscopic și suspiciunea de TB
    se menține, se repetă recoltarea și examinarea bacteriologică (maxim 4
    specimene).
    Xpert MTB / RIF poate fi utilizat, mai degrabă decât examenul bacteriologic
    convențional (microscopie și cultură convențională), ca test inițial în
    diagnosticul TB la copii.
    5.1.3. Diagnosticul TBEP la copiii și adulții care trăiesc cu HIV
    Abordarea diagnosticului de TBEP la copii este similară cu cea la adulți și necesită investigații speciale de diagnostic.
    TBEP poate apărea la orice vârstă, copiii mici și adulții HIV pozitivi sunt deosebit de sensibili, astfel că până la 25% din cazurile de TB la această categorie de pacienți pot fi TBEP. Copiii cu vârsta < 2 ani sunt la risc de a dezvolta boală TB diseminată de tip miliară sau meningită.
    Pacienții de obicei prezintă simptome generale (febră, transpirații nocturne, pierdere în greutate) și caracteristici legate de organul afectat, care sunt similare la adulți și copii.
    Diagnosticul de TBEP este adesea dificil și de cele mai multe ori este un diagnostic prezumtiv sau de excludere. Gradul de certitudine al diagnosticului depinde de disponibilitatea instrumentelor de diagnostic.
    Cele mai comune forme de TBEP asociate cu infecția HIV sunt: limfadenopatiile, meningita, miliara, revărsatul pleural, pericardita și peritonita (tabel 3). Mulți pacienți cu TBEP și infecție HIV au asociată TBP sau prezintă tuberculoză diseminată, de aceea trebuie investigați și pentru forma pulmonară de TB (radiografie toracică și examen bacteriologic din spută).
    Alte forme de TBEP sunt mai puțin frecvente; nu sunt informații dacă apar mai frecvent la PIHIV față de cele HIV negative.
    Tabel 3 - Forme comune de TBEP la PIHIV. Abordare diagnostică
    Formă TBEP Caracteristici clinice Abordare practică a diagnosticului

    TB ganglionară
    periferică (în
    special
    cervicală)

    Adenopatie nedureroasă localizată
    (mai frecvent la nivelul
    ganglionilor laterocervicali și
    supraclaviculari), de consistență
    elastică sau fermă, de obicei
    neaderentă de țesuturile adiacente.
    Evoluția este nedureroasă, cu
    apariția fluctuenței și ulterior
    fistulizare cu eliminare de cazeum.
    Rareori se însoțește de manifestări
    generale

    Radiografie torace (pentru a exclude
    localizarea pulmonară)
    Biopsie ganglionilor limfatici sau
    aspirație cu ac fin (vezi tabel 4)

    Meningita TB
    (vezi Anexa
    nr. 6)

    Semne generale (febră, transpirații
    nocturne, pierdere în greutate)
    Caracteristici clinice de
    meningită cronică:
    - debut progresiv cu cefalee și
    tulburări de conștiență,
    - adeseori examinarea relevă
    redoare de ceafă și semn Kemig
    pozitiv,
    - fotofobie, convulsii, paralizii
    nervi cranieni, paralizii ale
    membrelor

    Puncție lombară
    CT cerebral (dacă este disponibil)
    Radiografie toracică (pentru a exclude
    localizarea pulmonară)
    TB miliară
    Simptome generale (febră,
    transpirații nocturne, pierdere în
    greutate) prezente mai frecvent
    decât simptome respiratorii
    De multe ori simptomatologia
    clinică marcată de o febră de
    origine necunoscută
    Hepatosplenomegalie
    Tuberculi coroidieni (identificați
    fluoroscopic)

    Radiografie toracică
    Examen spută și puncție lombară
    (pentru a testa dacă nu există
    diseminarea bolii)
    Pleurezie TB
    Durere cu caracter pleural (junghi)
    inițial puternică ce are tendința
    la diminuare odată cu acumularea
    lichidului
    Febră
    Tuse în general uscată, se
    exacerbează adesea cu modificarea
    poziției bolnavului
    Dispnee cu polipnee în relație
    directă cu volumul revărsatului
    pleural

    Radiografie torace
    Puncție pleurală±biopsie
    Pericardită TB
    Simptomatologia sugestivă
    reprezentată de semne de
    pericardită uscată, exudativă sau
    constrictivă
    Coexistența altor focare de TB în
    organism (exemplu TBP)
    În populația cu prevalență mare a
    coinfecției TB/HIV, TB este cea mai
    probabilă cauză a pericarditei
    chiar dacă nu există confirmarea
    bacteriologică sau histologică.

    ECG
    Ecocadriografie
    Radiografie torace
    Puncție pericardică

    TB abdominală
    (peritoneală)

    Semne generale (febră, transpirații
    nocturne, pierdere în greutate)
    Simptomatologie abdominală
    Ascită
    Triada: ascită + febră + TCT
    pozitiv, poate sugera ca probabilă
    etiologia tuberculoasă a ascitei.

    Ecografie abdominală CT abdominal
    (dacă este posibil)
    Puncție abdominală

    Notă:
    ● Toate fluidele recoltate (LCR, lichid pleural, pericardic, lichid de ascită) vor fi
    analizate și biochimic și citologic.
    ● Toate produsele patologice recoltate vor fi examinate bacteriologic pentru TB prin
    metoda convențională (frotiu și cultură) și în funcție de dotarea laboratorului prin
    XpertMTB/RIF
    ● În funcție de localizarea bolii se va efectua și examen histopatologic

    Tabel 4 - Algoritm de investigație a limfadenopatiei la PIHIV (în caz de caracteristici ale ganglionilor limfatici altele decât LPG*)
    Procedură Test Rezultat Diagnostic

    Aspirație cu ac fin a
    ganglionului limfatic

    aspect macroscopic
    aspirat
    caseum TB
    frotiu BAAR din aspirat BAAR pozitiv TB
    spută pentru citologie
    celule maligne, limfom,
    carcinom
    malignitate
    dacă nu s-a stabilit diagnosticul în urma aspiratului:
    Biopsie ganglion limfatic
    aspect macroscopic
    piesă de biopsie
    caseum TB

    frotiu BAAR din piesă
    biopsie
    BAAR pozitiv TB

    cultură TB din piesă
    biopsie
    cultură TB pozitivă TB
    examen histologic
    granulom și BAAR
    granulom fără BAAR
    TB
    celule maligne malignitate

    Aspectul histologic al ganglionilor limfatici în TB ganglionară la pacienții HIV pozitivi
    depinde de gradul de imunosupresie și se prezintă astfel:
    ● imunosupresie redusă: ganglioni limfatici cu leziuni cazeificate cu sau fără BAAR
    ● imunosupresie severă: ganglioni limfatici cu reacție celulară redusă cu mulți BAAR.
    * LPG-limfadenopatie generalizată caracteristică infecției HIV

    Confirmarea diagnosticului de TBEP se face de către medicul specialist de organ sau
    infecționist iar inițierea tratamentului se face de către medicul pneumolog în colaborare
    cu medicul infecționist dacă pacientul este internat în serviciul de boli infecțioase.

    Definițiile de caz - TBP/TBEP, notificarea, înregistrarea și raportarea vezi Anexa nr. 7.
    5.2. Diagnosticul infecției HIV la pacienți cu TB sau suspectați a avea TB
    Propunerea testării pentru infecția HIV ar trebui să fie făcută de rutina în serviciile în care sunt investigați/tratați pacienți care au TB activă sau sunt suspectați a avea TB. Pacientului trebuie să i se explice motivele pentru care se propune testarea HIV și importanța cunoașterii acestui rezultat pentru un corect management al bolii.
    Testarea HIV a acestor pacienți se efectuează conform legislației în vigoare (consiliere pre și post-testare Anexa nr. 8)
    Pacientul are dreptul să refuze testarea HIV, iar în această situație se consemnează refuzul pacientului.
    Evaluarea inițială include (figura 3):
    ● Consilierea pre-test HIV
    ● Testarea serologică (ELISA și/sau test rapid, urmate în cazul unui rezultat pozitiv sau indeterminat de test de confirmare Western Blot)
    ● Consiliere post-test

    Recoltarea probelor, diagnosticul și confirmarea infecției HIV:
    În județe:
    ● Recoltarea pentru primul test ELISA se va efectua în spitalele/secțiile de PF/boli infecțioase/alte spitale unde este internat pacientul, iar probele de sânge vor fi transportate și testate la laboratoarele pentru testare HIV de pe lângă Direcțiile de Sănătate Publică Județene (DSPJ) sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.
    ● Rezultatele primului test vor fi comunicate medicului care acordă asistență medicală de specialitate pacientului testat, cu respectarea confidențialității și în timpul cel mai scurt posibil.
    ● În cazul unui test HIV pozitiv:– pacientului cu TB sau suspect de TB internat și având un prim test HIV pozitiv i se vor recolta 2 eprubete cu sânge simplu (eprubete cu dop roșu), care vor fi trimise la DSPJ. O eprubetă va fi utilizată pentru test HIV ELISA. Dacă rezultatul la această determinare este pozitiv, cea de-a doua eprubetă va fi trimisă direct de către DSPJ la Institutul Cantacuzino pentru test de confirmare Western-Blot. Pacientul nu se va externa înainte de clarificarea statusului HIV.– pacientul suspect TB cu frotiu negativ, care nu necesită internare în rețeaua TB, se va îndruma către spitalul/secția de boli infecțioase local pentru evaluare clinică și confirmarea statusului HIV, conform protocolului de supraveghere și monitorizare a infecției HIV.

    În București:
    ● Probele de de sânge vor fi recoltate în spitalele/secțiile de PF și vor fi transportate pentru testare HIV în laboratoarele din Spitalul de Boli Infecțioase și Tropicale "Victor Babeș" (SBITVB) (pentru secțiile de pneumologie din acest spital), respectiv din Institutul Național de Boli Infecțioase "Prof. Dr. Matei Balș" (INBIMB), pentru Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" și Spitalul "Sf. Ștefan" sau în laboratoarele spitalelor unde au fost recoltate, dacă laboratoarele au dotarea corespunzătoare.
    ● Laboratoarele din SBITVB și din INBIMB vor efectua cel de-al doilea test ELISA în cazul unui test pozitiv, iar confirmarea prin testul Western Blot va fi efectuată de către laboratorul de referință INBIMB și SBITVB. Confirmarea infecției HIV se poate face și prin viremie HIV (ARN-HIV).
    ● Rezultatele testelor HIV vor fi comunicate medicului care a solicitat testarea.
    ● Se va asigura comunicarea rezultatelor pacientului și consilierea post-testare, atât după primul test pozitiv, cât și după confirmarea prin Western Blot, de către personalul medical în grija căruia se află pacientul la momentul respectiv.
    ● Pacientul depistat HIV pozitiv va confirma în scris că a fost informat că este infectat cu HIV și că a beneficiat de consilierea post-testare.

    Trebuie subliniat faptul că durata până la instituirea tratamentului ARV trebuie să fie cât mai scurtă (2-4 săptămâni în funcție de localizarea TB, vezi capitol 9), așa încât este importantă asigurarea unui diagnostic al infecției HIV cât mai rapid.
    Figura 3 - Testare HIV la persoana cu TB suspect/confirmat și confirmarea diagnosticului de infecție cu HIV


    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ ┌───────────────────────┐ │
    │ │ Suspect TB │ │
    │ │ TBP/TBEP confirmat │ │
    │ └───────────┬───────────┘ │
    │ │ ┌───────────────────┐ │
    │ │<────────────┤ Unități PNF-DPF * │ │
    │ │ └───────────────────┘ │
    │ v │
    │ ┌──────────────────────────┐ │
    │ │ Consiliere pre-testare** │ │
    │ │ (Ce este infecția HIV │ │
    │ │ Relația TB-HIV) │ │
    │ └─────────────┬────────────┘ │
    │ │ │
    │ v │
    │ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │
    │ │ Ac-anti HIV I │ │ Sânge trimis la DSPJ │ │
    │ │I. Test rapid/test ELISA ├───>│ (Rezultatul testului │ │
    │ │(l eprubetă sânge simplu)│ │ este trimis la │ │
    │ │ │ │ solicitant) │ │
    │ └─────────────┬───────────┘ └──────────────────────┘ │
    │ ┌───────────────────┴──────┐ │
    │ v v │
    │ ┌──────────┐ ┌──────────────┐ │
    │ │ Negativ │ │ Pozitiv/ │ │
    │ ┌──┤ │ │ Indeterminat │ │
    │ │ └──────────┘ └───────┬──────┘ │
    │ │ │ │
    │ v v │
    │ ┌─────────────┐ ┌─────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │
    │ │ Retestare │ │ II. Test ELISA │ │ Sânge trimis la DSPJ │ │
    │ │peste 3 luni │ │ Test Western-Blot ├───>│ (Rezultatul testului │ │
    │ └─────────────┘ │(2 eprubete sânge simplu)│ │ este trimis la │ │
    │ ^ │ │ │ solicitant) │ │
    │ │ └─────────────┬───────────┘ └──────────────────────┘ │
    │ │ ┌───────────────────┴──────┐ │
    │ │ v v │
    │ │ ┌──────────┐ ┌──────────────┐ │
    │ │ │ Negativ │ │ Pozitiv/ │ │
    │ └──┤ │ │ Indeterminat │ │
    │ └──────────┘ └───────┬──────┘ ┌────────────────┐ │
    │ │<──────────┤ Unități BI │ │
    │ │ └────────────────┘ │
    │ v │
    │ ┌─────────────────────────────┐ │
    │ │ Consiliere post-testare *** │ │
    │ └─────────┬───────────────────┘ │
    │ │ │
    │ v │
    │ ┌─────────────────────────────────────────────┐ │
    │ │ Bilanț pentru încadrare clinico-imunologică │ │
    │ │ Declarare HIV │ │
    │ └─────────────────────────────────────────────┘ │
    │ │
    │ * Valabil pentru unitățile de PF - de estimat numărul de teste HIV rapide și│
    │ ELISA care ar fi necesar pentru anul următor și de anunțat la DSPJ - până la│
    │ 30 iunie - anul în curs. │
    │ **/*** Fișe de consiliere pre/post-testare a se vedea la anexe │
    └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    6. Tratamentul6.1. Tratamentul TB pentru PIHIV
    Tratamentul TB la PIHIV este o prioritate și ar trebui să înceapă cât mai curând după ce TB activă a fost diagnosticată; tratarea promptă a TB va reduce mortalitatea legată de TB și riscul de transmitere a bolii.

    Tratament anti TB pentru PIHIV, indiferent de localizarea bolii trebuie
    instituit de medicul infecționist în colaborare cu medicul pneumolog

    Regimurile terapeutice în funcție de forma de TB, recomandate la pacienții TB/HIV (copii și adulți) sunt regimurile standard ale PNPSCT (tabel 5), cu administrare zilnică pe toată durata tratamentului (faza intensivă și faza de continuare). Medicamentele anti TB de linia I-a sunt redate în Anexa nr. 9. Pentru fiecare pacient cu TB DS care începe un tratamentul se completează "Fișa de tratament" (Anexa nr. 10).
    Tabel 5 - Categorii de tratament în funcție de forma de TB la pacienții cu TB/HIV

    Regimul/
    Categoria
    Forma de TB Asocierea de medicamente

    Faza de atac
    7/7 (zilnic)

    Faza de continuare
    7/7 (zilnic)
    I
    ● TBP caz nou
    ● TBEP caz nou

    2 HRZE sau
    2 HRZS (se va administra
    la forme severe TBP și
    TBEP)
    Obs: la cazurile cu
    frotiu pozitiv la T(2):
    3 HRZE(S)

    4 HR
    3 HR
    Obs: faza de continuare
    se prelungește până la
    0 durată totală a
    tratamentului de
    8-12 luni *
    II
    ● TBP /TBP Ia retratament
    - recidive la cazuri la care
    nu s-a confirmat o
    chimiorezistență;
    - eșec al tratamentului
    inițial;
    - tratament după abandon la
    cazuri la care nu s-a
    confirmat o
    chimiorezistență.

    2 HRZSE + 1 HRZE
    Obs: sunt necesare
    antibiograme fiabile
    preterapeutic și la
    cazurile încă pozitive
    la T(3)

    5 HRE
    Obs: la cazurile
    severe, faza de
    continuare se
    prelungește până la 0
    durată totală a
    tratamentului de 12
    luni *

    Indivi-
    dualizat

    ● Reacții adverse severe la
    medicamente de linia I-a
    ● Mono-/polirezistențe

    Pentru această categorie sunt recomandate
    regimuri individualizate (vezi Anexa nr. 9)

    Notă: Cifra plasată înaintea fazei reprezintă durata acesteia în luni
    * Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni pentru regimul 1/5 luni pentru regimul II
    nu se vor interpreta ca regim individualizat. Durata tratamentului pentru formele grave
    diseminate, hematogene (meningite, miliare) se prelungește la 10-12 luni.

    Este obligatorie administrarea tratamentului sub directă observație pe toată
    durata acestuia!

    Recomandările de utilizare a glucocorticoizilor în coinfecția TB/HIV: Glucocorticoizii sunt substanțe imunodepresive și pot crește riscul asocierii infecțiilor oportuniste la pacienții cu TB infectați HIV. Cu toate acestea, utilizarea lor în cazurile descrise în tabelul nr. 6 este oportună cu un efect pozitiv asupra evoluției TB, chiar și în cazul coinfecției HIV.
    Tabel 6 - Indicațiile de utilizare a glucocorticoizilor și dozele la pacienții TB/HIV

    Indicații de utilizare
    a glucocorticoizilor
    DOZE DE PREDNISOLON/PREDNISON:
    Adulți Copii
    Meningita TB
    60 mg/zi 4 săptămâni, cu
    reducerea ulterioară treptată
    a dozei în decurs de câteva
    săptămâni.

    1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni,
    cu reducerea ulterioară treptată
    a dozei în decurs de câteva
    săptămâni.
    Pericardita TB
    60 mg/zi 4 săptămâni, apoi
    30 mg/zi încă 4 săptămâni, cu
    reducerea ulterioară treptată
    a dozei în decurs de câteva
    săptămâni.

    1-2 mg la kg corp/zi 4 săptămâni,
    apoi 0,5-1 mg la kg corp/zi încă
    4 săptămâni, cu reducerea
    ulterioară treptată a dozei în
    decurs de câteva săptămâni.
    6.2. Tratamentul TB MDR/XDR pentru PIHIV
    Tratamentul TB MDR/XDR are importanță practică deosebită din cauza costurilor mari pe care le implică și dificultăților provocate de durata prelungită, cu medicamente greu de tolerat.

    Toate cazurile de TB MDR/XDR indiferent de statusul HIV trebuie discutate în Comisia MDR,
    care funcționează în cele două centre de excelență de la București și Bisericani.

    Se recomandă internarea tuturor pacienților pozitivi în unități spitalicești de profil. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente trebuie valorificate pentru tratamentul unui număr cât mai mare de pacienți în faza intensivă.
    Se recomandă ca pacienții să rămână spitalizați cel puțin până la negativarea microscopică a sputei, de preferat până la conversia în cultură (minim 2 culturi consecutive negative).
    Pentru pacienții la care Comisiile Centrelor MDR nu identifică resurse terapeutice se impune luarea tuturor măsurilor necesare izolării cazurilor în scopul limitării transmiterii infecției, la domiciliu sau în unități spitalicești corespunzătoare.
    Stabilirea regimului de tratament pentru TB MDR/XDR se bazează pe ABG efectuată pentru medicamentele de linia I și a II-a într-un LNR.
    În tratamentul TB MDR/XDR la pacienții cu sau fără infecție HIV se utilizează grupurile de medicamente redate în Anexele nr. 11 a și 11 b.
    Pentru fiecare pacient cu TB MDR/XDR care începe un tratamentul se completează "Fișa de tratament" pentru cazul cu TB MDR/XDR și "Fișa de monitorizare a evoluției sub tratament" a pacientului cu TB MDR/XDR (Anexa nr. 12).
    Schema terapeutică în cazul TB MDR/XDR la pacienții cu/fără infecție HIV se structurează astfel:
    ● Faza intensivă - definită prin utilizarea preparatului injectabil, în această fază se folosesc 4 medicamente considerate a fi eficiente plus Z.
    > durata fazei intensive va fi de 8 luni de la negativarea culturii
    > schema va cuprinde medicamentele din grupul 1-5 în ordine ierarhică bazată pe eficiență:– se va utiliza orice medicament de linia I-a la care sensibilitatea este păstrată (Z, H)– se utilizează un preparat injectabil: AK, K sau CM; NU se utilizează Streptomicina chiar dacă antibiograma arată sensibilitate, din cauza riscului crescut de rezistență– se va utiliza o fluorochinolonă de preferat de generație recentă (Otloxacina, Levofloxacina, Moxifloxacina). NU se va utiliza Ciprofloxacina!– se vor utiliza medicamente din grupul 4 pentru a completa până la 4 medicamente active, în ordinea: Etionamida/Protionamida - Cicloserina, sau PAS dacă Cicloserina nu poate fi folosită;– pentru regimurile care au mai puțin de 4 medicamente active, luați în considerare 1-2 medicamente din grupul 5 (Linezolid, Amoxicilina/Clavulanat, Imipenem, Claritromicina, Tiacetazona, Bedaquilina, Clofazimina, Izoniazida în doze înalte). Regimurile, în funcție de eficacitate, pot conține 5-7 medicamente.

    ● Faza de continuare - se administrează pe cale orală 4 medicamente la care sensibilitatea este păstrată.
    > Durata fazei de continuare este de 18 luni după conversia în cultură.
    > Conversia culturii se înregistrează în momentul în care pacientul, inițial pozitiv în cultură, după începerea tratamentului pentru TB MDR/XDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum 30 de zile) negative în cultură.

    Regimul recomandat cu medicamente de linia a 2-a trebuie să conțină:
    Z ± E + injectabil de linia a II-a + FQ + ETM/PTM + CS/PAS

    Durata totală de tratament pentru pacienții cu TB MDR este de 24 luni, iar pentru cazurile TB XDR de până la 36 luni, putând fi modificată (redusă) în funcție de răspunsul la tratament (perioada în luni după conversia în cultură de 18 luni).
    6.3. Tratamentul HIV la pacienții cu TB
    Adulți
    Problemele legate de utilizarea ARV la pacientul cu TB activă includ:
    ● Când se începe tratamentul ARV
    ● Interacțiunile între rifampicină și unele ARV
    ● Toxicitatea cumulativă între anti TB și ARV
    ● Apariția sindromului de reconstrucție imună (imnume reconstitution inflammatory syndrome-iRIS)
    ● Necesitatea unui suport pentru tratament, incluzând tratamentul direct supravegheat și integrarea celor două tratamente în procesul îngrijirii pacienților.

    Când trebuie început tratamentul ARV
    Toți pacienții cu TB activă au boala HIV avansată și sunt deci eligibili indiferent de numărul de CD4 pentru tratamentul antiretroviral (ARV), care trebuie început cât mai devreme după începerea tratamentului anti TB. Cu toate acestea, este preferabil să nu se inițieze simultan tratament pentru HIV și TB.
    Tratamentul anti TB trebuie inițiat cât mai precoce:
    ● < 50 cel/mmc - ARV se va începe îndată ce tratamentul anti TB este tolerat.*
    * La persoanele care încep tratamentul ARV la CD4 scăzut și relativ devreme după începerea tratamentului anti TB, riscul de sindrom de reconstrucție imună (IRIS) este ridicat, (vezi capitolul 9).

    ● > 50 cel/mmc - începerea ARV îndată ce este posibil, în primele 8 săptămâni, mai ales când sunt probleme legate de interacțiuni, aderență sau toxicitate.

    Trei studii clinice înrolând pacienți cu CD4<50 cel/mmc au arătat un beneficiu în termeni de mortalitate când tratamentul ARV a fost început precoce (2-4 săptămâni) față de tardiv (8 săptămâni) după începerea tratamentului anti TB.
    În meningita TB, tratamentul ARV început în primele două săptămâni nu reduce mortalitatea față de începerea ARV la 8 săptămâni, în schimb cu tratament ARV precoce există mai multe reacții adverse de tip IRIS. Recomandăm începerea tratamentului ARV în meningita TB la 4 săptămâni după tratamentul anti TB.

    Ce tratament ARV?
    Factorii care trebuie luați în considerare în selectarea celui mai bun tratament ARV sunt:
    ● Potența
    ● Efectele adverse și toxicitatea
    ● Aderența

    și trebuie acordată atenție:
    ● Interacțiunilor între rifampicină și unele ARV
    ● Riscului de sindrom de reconstrucție imună (IRIS)

    Regimuri HAART de prima linie:
    TDF/FTC + RAL
    ABC/3TC + RAL
    ZDV/3TC + RAL
    TDF/FTC + EFV
    ABC/3TC + EFV
    ZDV/3TC + EFV

    Alternative:
    ● TDF/FTC + DTG bid*** cu rifampicină (*** sunt disponibile numai date de farmacocinetică și nu date din studii clinice, a se utiliza cu precauție)
    ● Rifampicina plus doza dublă LPV/r sau cu RTV "super boosted" (400 mg bid) + LPV.
    ● Dacă rifabutina (RFB) va fi înregistrată, va fi posibilă utilizarea inhibitorilor de protează.

    Copii
    Când trebuie început tratamentul ARV?
    Toți copiii aflați în stadiul 4 trebuie să înceapă tratament ARV indiferent de numărul de CD4.

    Ce tratament ARV?
    Regimurile ARV recomandate copiilor cu coinfecție HIV/TB diferă puțin de recomandările pentru copiii monoinfectați cu HIV. Alegerea ARV este complicată de numărul limitat al formulărilor pediatrice și/sau informațiile privind dozele ce pot fi folosite, mai ales la copiii sub 3 ani.

    Considerații pentru ARV
    ● În cazul toxicității AZT sau al intoleranței se poate folosi stavudina (d4T)
    ● Dacă NVP este administrată concomitent cu rifampicina, potențiala toxicitate hepatică trebuie monitorizată atât clinic, cât și prin teste hepatice
    ● EFV nu este recomandat copiilor sub 3 ani, și nici fetelor active sexual care nu folosesc o metodă de contracepție adecvată sau se află în primul trimestru de sarcină.

    Tabel 7 - Regimuri HAART pentru copiii coinfectați TB/HIV tratați cu rifampicină

    Vârsta
    copilului
    Clase ARV Combinații ARV
    < 3 ani 2 NRTIs + 1NNRTI (preferat) ZDV + 3TC + NVP
    3 NRTIs (alternativă) ZDV + 3TC + ABC
    > 3 ani 2 NRTIs + 1NNRTI (preferat) ZDV + 3TC + EFV
     3 NNRTIs (alternativă) ZDV + 3TC + ABC

    Dozele ARV sunt incluse în Anexa nr. 13.
    Tabel 8 - Interacțiunile medicamentoase ale ART/R/RFB
    Clasa ARV Medicație ARV Comentarii

    INRT
    IP/r
    FPV, DRV, IDV, LPV/r, ATV
    R/RFB: doze standard
    R: nerecomandată
      
    RFB: 150 mg/zi
    IP/r: doze standard
    Monitorizare transaminaze
    INNRT EFV
    R: doze standard
    RFB: 450 mg/zi
    EFV: doze standard
     NVP R/RFB: nerecomandate
     ETV
    R: nerecomandată
    RFB: doza standard
    ETV: doza standard

    Inhibitori
    integrază
    RAL
    R: doza standard, cu RAL
    800 mg/zi
    RFB: doza standard cu RAL
    doza standard
     DTG
    R: doza standard cu DTG
    50 mgx2/zi
    RFB: doza standard cu DTG
    doza standard

    Inhibitor
    CCR5
    MVC
    R: doza standard cu MVC
    600 mgx2/zi
    RFB: doza standard cu MVC
    doza standard (300 mgx2/zi
    în absența tratamentului
    cu IP/r, 15mgx2/zi la
    pacienții sub IP/r)

    Inhibitor de
    fuziune
    T-20 R/RFB: doze standard

    RFB=rifabutina
    6.4. Asigurarea aderenței la tratamentul anti TB și anti HIV
    Monitorizarea aderenței și a menținerii pacientului în tratament. Nu există un "standard de aur" pentru evaluarea aderenței, dar supresia încărcăturii virale este unul din indicatorii cei mai adecvați. Când pacienții nu ating nedetectabilitatea în 6 luni trebuie evaluată posibilitatea non-aderenței, alături de alți factori potențial implicați. Aderența auto-raportată este cea mai folosită metodă de evaluare, dar aceasta trebuie atent judecată, ea depinzând de multe ori de cum este obținută. Unii experți sugerează ca întrebarea să vizeze numărul de doze uitate mai degrabă decât "V-ați luat medicamentele?". Alți experți sugerează ca pacientului să i se ceară să-și evalueze aderența din ultimele 4 săptămâni pe o scală Likert cu 5 sau 6 puncte. Strategii pentru a menține pacientul în tratament vezi tabelul 9.
    Toți membrii unei echipe implicate în tratarea unui pacient (medici, asistente, asistenți sociali) au roluri în stabilirea și menținerea unei bune aderențe la tratament.
    Individualizarea tratamentului ARV și implicarea pacientului sunt esențiale în planificarea tratamentului și succesul terapeutic. Primul principiu al tratamentului este stabilirea unui plan de tratament pe care pacientul să-l înțeleagă. Modalitatea de administrare trebuie să țină seama de informațiile pacientului, așa încât schema de tratament să se integreze în activitățile zilnice ale acestuia. Uneori ajutorul familiei este important în stabilirea unei bune aderențe la tratament. Pacienții naivi la ART trebuie să înțeleagă că de primele regimuri depinde succesul pe termen lung și prevenirea rezistenței. Stabilirea unei bune relații între medic și pacient și menținerea comunicării va avea ca rezultat o bună aderență timp îndelungat. În cazul utilizatorilor de droguri, pentru a menține o aderență adecvată este necesar să fie rezolvate abordate și problemele legate de medicația de substituție și suportul social. Tratamentul ARV administrat sub directă observație (DOT) s-a dovedit eficace la utilizatorii de droguri injectabile, dar nu și la populația generală.
    Spre deosebire de tratamentul ARV, tratamentul anti TB se recomandă a se administra sub directă observație pentru a consolida aderența la tratament, combinat cu sprijin centrat pe pacient. Cu toate că DOT este foarte solicitant pentru serviciile de sănătate a celor două programe, punerea în aplicare a strategiei DOT corespunzătoare ar trebui să fie prioritară și să vizeze în mod specific grupurile cu "risc ridicat" (contacți ai bolnavilor TB, deținuți, persoane fără domiciliu, utilizatori de droguri injectabile, imigranți, persoane cu diabet) și TB DR.
    Un pacient cu terapie dublă anti TB/ARV va avea o cantitate mai mare de pastile și cel mai probabil va experimenta mai multe efecte secundare, de aceea este necesară o educație atentă a pacientului și sprijin la fiecare schimbare de tratament. Pentru a crește aderența, tratamentul anti TB se va administra dimineața iar cel ARV în cursul zilei.
    Astfel, evaluarea nivelului de aderență la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum și identificarea factorilor asociați cu non-aderența și rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătățirea aderenței și rezultatele tratamentului la pacienții TB/HIV.
    Astfel, evaluarea nivelului de aderență la tratamentul anti-TB, rezultatele tratamentului precum și identificarea factorilor asociați cu non-aderența și rezultatele slabe la tratament sunt vitale pentru îmbunătățirea aderenței și rezultatele tratamentului la pacienții TB/HIV.
    Pentru a estima dacă sunt necesare măsuri suplimentare de creștere a aderenței trebuie evaluate de rutină încărcătura virală, medicamentele (ritmul eliberării și stocurile, dacă este posibil) și indicatori care măsoară reținerea în tratament. Pacienții cu istoric de non-aderență au un risc mai mare să aibă aderență slabă și la tratamente noi, de aceea trebuie acordată atenție motivelor de non-aderență anterioare. În tabelul nr. 9 sunt cuprinse câteva strategii și exemple de acțiuni menite să mențină pacientul în tratament. DOT ar putea fi administrat în centrele în care se supraveghează eliberarea metadonei, concomitent cu programele de schimburi de seringi.
    Tabel 9 - Strategii pentru a menține pacientul în tratament ARV
    Strategia Acțiuni
    Implicați echipa multidisciplinară
    Evaluați dorința pacientului de a începe tratamentul ARV

    Evaluați cunoștințele pacientului despre HIV, prevenirea și tratamentul acesteia,
    și furnizați informații

    Identificați facilitatori, bariere
    potențiale pentru aderență și abilități
    de management necesare înainte de a
    începe medicația.

    ● Evaluarea pacientului privind competența
    cognitivă
    ● Evaluarea comportamentală și psihosocială,
    inclusiv depresie, tulburări psihice,
    situație socială, consum problematic de
    alcool și/sau droguri, non-divulgare a
    scrostatusului HIV și stigmatizarea.
    ● Informații despre medicamente, abilități
    și provocări cu aderența (ex. efecte adverse
    la medicamente în tratamente anterioare,
    probleme de administrare a altor medicamente
    cronice, nevoia de memento-uri și
    organizatori pentru medicamente).
    ● Evaluarea problemelor structurale,
    inclusiv locuințe instabile, lipsa de
    venituri, program zilnic imprevizibil, lipsa
    de acces continuu la medicamente.
    Asigurați resursele necesare
    ● Furnizarea tratamentelor psihiatrice și/
    sau pentru tratarea abuzului de substanțe
    toxice
    ● Asigurarea resurselor pentru a obține
    medicamentele de bază, locuințe stabile,
    asistență socială, venituri și securitatea
    alimentară.

    Implicați pacientul în alegerea
    tratamentului ARV

    ● Revizuirea potentei regimului, efecte
    secundare, doza, frecvența administrării,
    număr tablete, cerințele de stocare,
    cerințele de alimentare concomitentă și
    consecințele nonaderenței.
    ● Evaluarea activităților zilnice și
    adaptarea regimului la evenimente
    previzibile și la rutina zilnică.
    ● Luarea în considerare a utilizării
    combinațiilor.
    Evaluarea aderenței la fiecare vizită
    ● Monitorizarea încărcăturii virale.
    ● Folosirea unei scale simple de rating
    comportamental.
    ● Asigurarea că ceilalți membri ai echipei
    de îngrijire evaluează aderența.

    Utilizați mesaje pozitive pentru a
    promova aderența

    ● Informarea pacienților despre niveluri
    nedetectabile de încărcături virale HIV și
    creșteri în numărul de celule CD4.
    ● Atunci când este necesar, luarea în
    considerare a furnizării de stimulente și
    recompense pentru a atinge un nivel ridicat
    de aderență

    Identificați tipul și motivul
    nonaderenței

    ● Eșecul de a urma prescripția
    ● Eșecul de a înțelege instrucțiunile de
    administrare
    ● Complexitatea regimului (de exemplu
    dimensiunea, programul de administrare,
    cerințele de alimentare)
    ● Aversiunea pt. pilule
    ● Oboseala de tratament
    ● Efecte adverse
    ● Înțelegere inadecvată a rezistenței la
    medicament și relația sa cu aderarea
    ● Probleme legate de depresie, consum de
    droguri, alcool
    ● Non-divulgarea statusului HIV
    ● Alte bariere potențiale (sărăcie etc)
    7. Monitorizarea tratamentului pacienților cu coinfecție TB/HIV7.1. Monitorizarea tratamentului TB
    Este important să se monitorizeze toți pacienții cu TB, adulți și copii, în timpul tratamentului; acest lucru are drept scop evaluarea progresului TB individual la pacienți precum și evaluarea performanței Programului. Monitorizarea evoluției cazului TB sub tratament se face:
    ● Clinic: creștere în greutate, afebrilitate, dispariția tusei;
    ● Radiologic (cel puțin la sfârșitul fazei intensive și la sfârșitul tratamentului, iar pentru cazurile MDR/XDR la 3 luni): reducerea cavităților, ștergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor;
    ● Bacteriologic: la intervale bine precizate în funcție de tipul cazului TB (tabel 10), se adresează formelor de TBP;
    ● Biologic (funcția hepatică, funcția renală, hemoleucogramă) - la 2 săptămâni de la instituirea tratamentului și în orice moment al tratamentului în cazul apariției simptomatologiei sugestive pentru reacții adverse. Pentru pacienții care au avut inițial teste modificate și pentru cazurile TB MDR/XDR monitorizarea se face lunar.

    Examenul clinic și radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluției sub tratament, iar examinarea biologică evidențiază toleranța la tratamentul anti TB.
    NB. Formele de TBEP se monitorizează clinic, radiologic și biologic.
    Tabel 10 - Monitorizarea evoluției sub tratament prin controlul sputei (microscopie și cultură)
    Momentul controlului Categoria I/III Categoria a II-a Individualizat*
    La momentul diagnosticului (2 produse) T0 T0 T0
    La sfârșitul fazei inițiale (2 produse) T2** T3** *
    În faza de continuare (2 produse) T5 T5  
    La sfârșitul tratamentului (2 produse) T6 T8  

    * Pentru pacienții MDR XDR și pentru cazuri cu polichimiorezistență se recomandă efectuarea lunară a examenului microscopic și culturilor în faza intensivă și la 2 luni după conversia sputei; ABG nu se va repeta decât în caz de repozitivare după conversie, dar nu mai devreme de 4 luni de la testarea precedentă. Ceilalți pacienți cu tratament individualizat (monorezistențe, reacții adverse) vor fi monitorizați bacteriologic în funcție de categoria de caz la încadrare.
    ** În cazul pozitivității se repetă după o lună. timp în care se continuă faza intensivă.
    Evaluarea tratamentului TB. Orice caz de TB înregistrat va fi evaluat în momentul în care se cunosc toate informațiile necesare evaluării, dar numai după sosirea rezultatului ultimei culturi recoltate (inclusiv ABG dacă a fost solicitată), dar nu mai târziu de 12 luni de la data declarării. În caz de deces sau abandon survenite anterior sosirii rezultatului ultimei culturi/ABG recoltată se va temporiza evaluarea până la sosirea rezultatelor.
    În România circuitul informațional al pacienților cu TB se face electronic. În momentul evaluării se completează electronic "Fișa de evaluare a tratamentului antituberculos". Evaluarea se face de către DPF unde a fost înregistrat pacientul și se ține cont de tipul de pacient evaluat: pacient cu TB DS și pacient cu TB DR, conform criteriilor de evaluare (Anexele nr. 16 și 17)
    Atitudinea de urmat în caz de abandon:
    ● caz pozitiv în microscopie: se reînregistrează cazul ca "retratament după abandon" și se începe o nouă cură de tratament;
    ● caz negativ la microscopic - se așteaptă rezultatul la cultură:– dacă este pozitiv la cultură: se reînregistrează ca "retratament după abandon" și se începe o nouă cură de tratament;– dacă este negativ la cultură și nu are alte criterii de activitate a bolii: se menține în observație prin control bacteriologic trimestrial timp de un an și ori de câte ori e nevoie; dacă se pozitivează în microscopie sau cultură, se reînregistrează ca "retratament după abandon" și se începe un nou tratament.

    Orice pacient cu TB MDR/XDR trebuie să aibă o evaluare finală la 24 luni pentru MDR (respectiv 36 de luni pentru XDR). Până la acest termen, pacientul va trebui evaluat la fiecare 12 luni cu evaluarea intermediară sau, dacă se realizează condițiile unei evaluări finale, cu alte categorii de evaluare.

    Cazurile TB-MDR/XDR care continuă să fie pozitive la culturi pe parcursul a
    12 luni nu vor fi evaluate la sfârșitul acestora "Continuă tratamentul", ci
    "Eșec" și vor fi redeclarate.
    7.2. Monitorizarea tratamentului HIV la pacienții cu coinfecție TB
    Monitorizarea pacienților ce primesc ART concomitent cu tratament anti TB include: semne și simptome clinice, criterii imunologice și virusologice, toxicitatea ART, efecte adverse, apariția IRIS în asociere cu monitorizarea pentru tratamentul anti TB. Evaluările și ritmul în care trebuie realizată monitorizarea terapiei duble la pacienții TB/HIV este redată în tabelul 11.
    Tabel 11 - Evaluarea pacientului TB/HIV în tratament anti TB și ART
    Evaluare Săptămână Lună
    0 2 4 8 3 4 5 6 7 8 9 101112
    Istoric de infecție HIV și TB X             X
    Examinare fizică X X X X X   X      X
    Comorbidităti * X    X   X      X
    Examinare ginecologică X       X      X

    Teste de laborator de rutină
    ● Hemoleucogramă completă
    ● Teste funcționale hepatice
    (ALT,AST și eventual
    bilirubine)
    ● Creatinină
    ● Uree
    ● Examen de urină
    X X X X X   X   X   X
    CD4 X  (X) (X)  (X)  (X)  X

    Încărcătură virală (dacă este
    posibil)
    X  (X) (X)  X   X   X
    Radiografie torace X       X      X
    Test de sarcină X             X
    Examen spută* X   X X  X X  X     

    Aderență (tratament anti TB și
    tratament ARV)
    X X X X X X X X X X X X X X

    X: necesar; (X): opțional
    * necesar la sfârșitul lunii a-3 a și la sfârșitul lunii a 8 la un regim de tratament de 8 luni și lunar la TB DR
    Testarea rezistenței și tropismul trebuie efectuate pentru selectarea regimului ART. Tropismul viral CCR5 trebuie efectuat, dacă este accesibil în momentul inițierii ART sau în cazul eșecului. Testarea pentru HLA 5701 trebuie efectuată dacă se dorește inițierea tratamentului cu ABC.
    8. Identificarea și managementul reacțiilor adverse8.1. Reacții adverse la medicație anti TB
    Recunoașterea promptă și managementul adecvat al reacțiilor adverse la medicamentele anti TB reprezintă o parte importantă a programului de tratament. Este obligatoriu necesară o evaluare a reacțiilor adverse și identificarea medicamentului incriminat pentru evitarea sistării unor medicamente de linia I-a (esențiale). Reacțiile adverse la medicamentele anti TB sunt mai frecvente la pacienții TB/HIV pozitiv decât la cei HIV negativ, pericolul de reacții adverse crește cu creșterea gradului de imunosupresie. Cele mai multe reacții adverse apar în primele 2 luni de tratament anti TB.
    În funcție de severitatea manifestărilor, reacțiile adverse la medicamentele anti-tuberculoase (de prima linie și de linia a-II-a) sunt grupate în reacții adverse majore ce impun întreruperea/înlocuirea medicamentului responsabil și reacții adverse minore ce permit continuarea terapiei anti TB și necesită verificarea dozelor (Anexa nr. 14).
    8.2. Reacții adverse la medicația ARV
    Reacții adverse au fost raportate la utilizarea tuturor medicamentelor antiretrovirale (ARV) și reprezintă cea mai frecventă cauză de modificare a regimului terapeutic, întrerupere sau non-aderență la terapie (Anexa nr. 15). Din fericire, noile regimuri terapeutice sunt mai puțin toxice. În general, mai puțin de 10% dintre pacienții naivi la terapia ARV dezvoltă pe parcursul tratamentului reacții adverse.
    Există o serie de factori ce predispun pacienții la reacții adverse secundare utilizării medicației ARV. De exemplu, femeile (în mod particular cele naive la tratamentul ARV, cu un nivel CD4 > 250 cel/mmc) au un risc mai mare comparativ cu bărbații de a dezvolta sdr Steven-Johnson, alergodermii, hepatotoxicitate secundare terapiei cu NVP și acidoză lactică secundară administrării inhibitorilor nucleozidici de revers transcriptază.
    Alți factori pot contribui la apariția reacțiilor adverse:
    ● comorbidități ce determină o creștere/ exacerbare a riscului de reacții adverse (ex: consumul problematic de alcool sau coinfecțiile cu virusurile hepatice cresc riscul de hepatotoxicitate)
    ● factori genetici care predispun pacienții la reacții de hipersensibilitate la ABC.

    Ambele terapii, ARV și anti TB, pot determina reacții adverse similare prin suprapunere/adiție a toxicității drogurilor utilizate (tabel 12). Este importantă cunoașterea acestor reacții adverse, în special pruritul și erupțiile cutanate, și să se stabilească dacă acestea nu au fost prezente înainte de tratamentul pentru TB, deoarece multe persoane cu HIV suferă de leziuni ale pielii (scabie, micoze superficiale, dermatită eozinofil, etc.) sau sunt datorate altor medicamente care produc aceste reacții cutanate (trimetoprim/ sulfametoxazol, pirimetamină etc.).
    Atunci când medicamentul responsabil pentru reacția adversă nu este cunoscut, abordarea standard pentru reintroducerea medicamentelor anti TB de linia- I, în scopul de a găsi medicamentul responsabil, este cea redată în tabelul nr. 13.
    Tabel 12 - Suprapunerea/adiția toxicității ARV și anti TB
    Reacția adversă Anti TB ARV
    Hepatotoxicitate   
    - hiperbilirubinemie izolată - ATV

    - citoliză hepatică cu/sau
    fără icter
    Z, R, H, RFB ART excepție 3TC, ABC
    Neurologice   
    - neuropatie periferică H, E, ETM, CS ddl, D4T, ABC
    - amețeli și vertij Aminoglicozide EFV
    - convulsii H, CS -
    - parestezii circumorale SM Amprenavir, RTV
    Psihiatrice   
    - depresie CS EFV
    - pierderea memoriei, psihoză CS, H EFV
    Gastrointestinale   
    - greață, vărsături, ETM, H, Z, R ZDV, ABC, TDF, ddl, IP
    - pancreatită - ddl, D4T
    - diaree OFX, MFX, PTM IP
    Acidozâ lactică - ZDV, D4T, TDF
    Cutanate   
    - rash Z, H, R, ETM NVP, ABC, EFV
    - dermatită exfoliantă Aminoglicozide NVP, ABC
    - erupții acneiforme R -
    - hiperpigmentare - ZDV
    Hematologice   
    - anemie - ZDV
    - leucopenie - ZDF, 3TC
    - trombocitopenie R -
    Musculoscheletice   
    - creșterea CPK - ZDV, RAL
    - hiperuricemie/Gută Z, E -
    - hipofosfatemie  TDF
    - mialgii/artralgii/artropatieR, Z, FQ ZDV, ABC, RAL, RTV,
    Renale   
    - insuficientă renală acută R. Aminoglicozide -
    - nefrolitiază - ATV
    - sindrom Fanconi - TDF
    Endocrine   

    - rezistență la insulină,
    diabet și anomalii lipidice
    - IP, D4T, ABC
    - lipodistrofie - D4T, ZDV, IP
    - tiroida PAS, ETM -
    Oculare   
    - nevrită retrobulbară E -
    Diverse   
    - sindrom pseudogripal RMP -

    - afectare de nerv acustico-
    vestibular
    SM, Aminoelicozide  
    - ginecomastia H EFV, ddl

    Tabel 13 - Reintroducerea secvențială a medicamentelor anti TB de linia I după reacții cutanate



    ┌───────────────┬──────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
    │ Medicament │Probabilitatea pentru │ Doza de încercare │
    │ │ cauza reacției ├───────────┬────────────┬──────────────┤
    │ │ │ Ziua 1 │ Ziua 2 │ Ziua 3 │
    ├───────────────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
    │Izoniazidă │Mai puțin probabil │50 mg │300 mg │300 mg │
    ├───────────────┼──────────────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
    │Rifampicină │ │ │75 mg │300 mg │Doză completă │
    ├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
    │Pirazinamidă │ │ │250 mg │1000 mg │Doză completă │
    ├───────────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────────┼──────────────┤
    │Etambutol │ v │100 mg │500 mg │Doză completă │
    │Streptomicină │ Mai probabil │125 mg │500 mg │Doză completă │
    └───────────────┴──────────────────────┴───────────┴────────────┴──────────────┘
    9. Identificarea și managementul sindromului de reconstrucție inflamatorie imună (IRIS)
    Definiție și epidemiologie. Sindromul inflamator de reconstrucție imună reprezintă un răspuns inflamator exagerat la M. tuberculosis, când există o trecere de la un status de imunodepresie, în care răspunsul inflamator este supresat, la o stare proinflamatorie ca rezultat al dispariției sau scăderii factorilor ce promovează imunosupresia. IRIS apare mai frecvent la pacienții infectați cu HIV.
    Mediana duratei până la apariția IRIS a fost variabilă, între 56 zile, 86 de zile și 107 zile. În 2007 a fost publicată o definiție de consens, adaptată utilizării atât în țările dezvoltate cât și în cele cu resurse limitate, definiție a Internațional Netxvork for the Study of HIV-associated IRIS. Au fost definite două tipuri de IRIS: IRIS ca reacție paradoxală și IRIS demascând o TB netratată.
    Pentru IRIS ca reacție paradoxală definiția include:1) diagnostic de TB conform criteriilor OMS2) răspuns favorabil inițial la tratament anti TB3) apariția în 3 luni după inițierea tratamentului ARV4) excluderea altor cauze de deteriorare clinică (infecții bacteriene, fungice, limfoame, sarcom Kaposi, rezistență la anti TB, aderență inadecvată la tratament, reacții medicamentoase).
    Diagnosticul clinic constă într-un criteriu major și două criterii minore.
    Criteriile majore sunt:
    ● Apariția de noi adenopatii sau creșterea celor existente, abcese reci sau alte afectări tisulare
    ● Apariția sau agravarea caracteristicilor radiologice ale TB
    ● Apariția sau agravarea simptomelor TB SNC
    ● Apariția sau agravarea serozitelor (pleurezie, ascită sau pericardită)

    Criteriile minore sunt:
    ● Apariția sau agravarea simptomelor constituționale (febră, transpirații etc.)
    ● Apariția sau agravarea simptomelor respiratorii (tuse, dispnee etc.)
    ● Apariția sau agravarea durerii abdominale însoțită de hepato-splenomegalie, adenopatii abdominale (ecografic)
    ● Rezoluție clinică și/sau radiologică fără modificarea tratamentului anti TB

    Pentru IRIS demascând o TB netratată diagnosticul presupune:1. Absența tratamentului anti TB când se inițiază medicația ARV2. Apariția în 3 luni după inițierea ARV a cel puțin unui criteriu din:
    ● Modificări clinice incluzând o componentă inflamatorie marcată (ex: limfadenită/abces cu importantă inflamație; TBP complicată cu insuficiență respiratorie, sindrom inflamator sistemic marcat)
    ● TB complicată de o reacție paradoxală.

    Pentru diagnosticul IRIS, paradoxal, este crucial să se excludă alte diagnostice alternative, în special infecții noi, TB rezistentă sau lipsa aderenței.
    Factori de risc pentru IRIS la pacientul infectat cu HIV
    ● cu cât intervalul de timp între inițierea tratamentului anti TB și inițierea tratamentului ARV este mai scurt, cu atât crește probabilitatea apariției IRIS. De aceea, chiar și la pacienții cu CD4 sub 50 începerea tratamentului ARV este amânată cu cel puțin 2 săptămâni după începerea tratamentului anti TB. Există multe dovezi care sugerează că, deși poate apărea IRIS, inițierea precoce a ART trebuie să fie luată în considerare, mai degrabă decât întârzierea acesteia, deoarece ART precoce se asociază cu scăderea riscului global al mortalității.
    ● numărul de CD4 mic și încărcătură virală peste 5 log 10/ml, asociate cu o rapidă recuperare viro-imunologică sub tratament specific sunt factori de risc majori pentru IRIS.
    ● un alt factor de risc potențial este TB diseminată.

    Aspecte clinice. Pacienții cu IRIS pot avea diverse manifestări clinice, care interesează localizarea inițială a tuberculozei sau să aibă altă localizare. Cel mai frecvent este vorba de adenopatii, de agravarea infiltratelor pulmonare pe radiografia pulmonară, cu sau fără recurența simptomelor respiratorii. Alte manifestări clinice cum sunt cele nervos centrale, serozita, manifestări cutanate sau subcutanate, gastro-intestinale au fost descrise cu frecvențe sub 10%, în timp ce insuficiența renală acută, orhi-epididimita, hipercalcemia și manifestările oculare au fost descrise foarte rar.
    Prognostic. Cu excepția IRIS care interesează SNC prognosticul este în general bun și au fost raportate puține decese. În general IRIS TB paradoxal se asociază cu o mortalitate scăzută - 3,2% într-o meta-analiză publicată în 2010. Cu toate acestea, neuro IRIS TB paradoxal este mai frecvent asociat cu deces, mortalitatea la 6-9 luni putând atinge 30%.
    Tratament. La PIHIV în cazurile ușoare sau moderate se pot folosi AINS, în timp ce în cazurile mai severe se utilizează corticoizi. Pacienții trebuie să continue ART. Întreruperea temporară a ART poate fi considerată numai în situații amenințătoare de viață, ca afectarea persistentă și severă a conștienței, și deficiențe neurologice severe care nu răspund la tratamentul cu corticosteroizi.
    Se utilizează prednison, doza de 1.5 mg/Kgc timp de 2 săptămâni, urmată de 0.75 mg/Kgc încă 2 săptămâni a dus la îmbunătățirea simptomatologiei și a scăzut spitalizarea. La pacienții tratați cu corticosteroizi au fost descrise hipertensiune, hiperglicemie, retenție hidrosalină.
    10. Managementul TB/HIV în condiții speciale10.1. Insuficienta renală
    Tratamentul anti TB
    Izoniazida, rifampicina și pirazinamida sunt eliminate aproape în întregime prin excreție biliară sau metabolizate în compuși netoxici astfel aceste medicamente pot fi administrate în doze normale la pacienții cu insuficiență renală.
    Streptomicina și Etambutolul se elimină pe cale renală, motiv pentru care se vor folosi doze mici (în funcție de clearance-ul la creatinină) și se va monitoriza funcția renală pe durata tratamentului cu aceste medicamente (lunar nivelul creatininei). În cazul în care este necesară administrarea streptomicinei și etambutolului, ele vor fi recomandate de 3 ori pe săptămână, dozele fiind reduse cu o treime.
    Regimurile recomandate în insuficiența renală sunt prezentate în tabelul nr. 14.
    Tabel 14 - Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienții cu insuficiență renală*
    Regim terapeutic Faza de atac Faza de continuare
    Preferențial HRZ 2 1uni HR 4 1uni
    Alternativă HRZE 2 1uni HR 4 1uni

    * insuficiența renală este definită când nivelul creatininei crește la 130-160 micromoli/1.
    La bolnavii hemodializați, medicația antituberculoasă se administrează imediat după ședința de hemodializă.

    Terapia antiretrovirală la pacienții cu insuficiența renală
    În cazul unei afectări renale și a administrării concomitente de inhibitor de CYP 3A4, Maravirocul trebuie dozat în funcție de rata filtrării glomerulare (RFG). De asemenea, Tenofovirul (FTC) trebuie evitat la pacienții cu RGF < 50 ml. T-20 (Fuzeonul) poate fi administrat fără modificarea dozelor până la un clearance al creatininei de 30 ml/min/1.73 mp; nu sunt disponibile date în cazul unei afectări renale severe.
    Tabel 15 - Ajustarea ARV în afectarea renală
    RFG  
      ≥ 50 30-49 10-20 < 10 Hemodializă
    NRTI
    ABC  300 mg/12 h Fără modificarea dozelor
    ddl(l) ≥ 60kg 400 mg/zi 200 mg/zi 150 mg/zi 100 mg/zi 100 mg/zi
     < 60kg 250 mg/zi 125 mg/zi 100 mg/zi 75 mg/zi 75 mg/zi
    d4T ≥ 60kg 30 mg/12 h 15 mg/12 h 15 mg/zi 15 mg/zi 15 mg/zi
     < 60 kg 40 mg/12 h 20 mg/12 h 20 mg/zi 20 mg/zi 20 mg/zi
    FTC  200 mg/24 h 200 mg/48 h 200 mg/72 h 200 mg/96 h 200 mg/96 h
    NRTI
    3TC  300 mg /24 h 150 mg/24 h 100 mg/24 h(3)
    50-25 mg/24 h
    (3)

    50-25 mg/24 h
    (2,3)
    TDF  245 mg/24 h 245 mg/48 h Nerecomandat
    ZDV  300 mg/12 h Fără modificarea dozelor 100 mg/8 h 100 mg/8 h (2)
    ABC/3TC  600/300 mg/zi Utilizare medicație individuală
    ZDV/3TC  300/150 mg/12 h
    NNRTI
    EFV  600 mg/24 h Fără modificarea dozelor
    ETV  200 mg/12 h
    NVP  200 mg/12h
    IP(4)
    ATV/r  300/100 mg/zi
    Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienții cu
    afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează
    menținerea dozelor)
    DRV/r  
    800/100 mg/zi
    600/100 mg/12 h
    FPV/r  700/100 mg/12 h
    LPV/r  40/100 mg/12 h
    SQV/r  1000/100 mg/12 h
    TPV/r  500/200 mg/12 h
    INHIBITORI INTEGRAZĂ
    RAL  400 mg/12 h
    Fără modificarea dozelor (date limitate la pacienții cu
    afectare renală; analiza farmacokinetică sugerează
    menținerea dozelor)
    DTG  50 mg/zi

    (1) Reducerea dozelor în co-administrare cu TDK. (2) După dializă., (4) Doza de încărcare de 150 mg, (4) Utilizarea IP/r (boostati) se asociază cu nefrotoxicitatea.
    10.2. Boala hepatică
    Tratamentul anti TB la pacienții cu boală hepatică
    Izoniazida, rifampicina și pirazinamida au efecte hepatotoxice fiind toate asociate cu hepatita indusă medicamentos. Dintre acestea, pirazinamida are cea mai mare activitate hepatotoxică, la pacienții cu afecțiuni hepatice cu citoliză se recomandă evitarea administrării sale. Regimurile de tratament alternativ la pacienții cu boli hepatice sunt prezentate în tabelul nr. 16.
    Tabel 16 - Regimuri de tratament anti TB recomandate la pacienții cu boli hepatice*
    Regim terapeutic Faza de atac Faza de continuare
    Preferențial SHRE 2 1uni HR 6 1uni
    Prima alternativă SHE 2 1uni HE 10 1uni

    * boala hepatică este definită de valoarea ALT de 3 ori mai mare decât nivelul normal, sau prezența hepatitei cronice sau cirozei hepatice.
    Monitorizarea clinică și a probelor hepatice trebuie efectuată în mod regulat, la o frecvență care depinde de starea bolnavului. Dacă în timpul administrării tratamentului anti TB apare citoliza hepatică (cu valori ale transaminazelor de cel puțin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, și de cel puțin 3 ori mai mari la pacientul simptomatic), se întrerupe tratamentul până la normalizarea probelor hepatice (7-10 zile) și se reia ulterior cu reintroducerea secvențială a medicației până la doza uzuală.

    ART la pacienții cu boală hepatică
    Tabel 17 - Ajustarea ARV în afectarea hepatică
    NRTI
    ABC Child-Pugh clasa A: 200mgx2/zi
     Child-Pugh clasa B/C: Contraindicat
    ddl Contraindicat
    d4T Contraindicat
    FTC Fără modificarea dozelor
    3TC
    TDF
    ZDV
    Reducerea dozelor la jumătate/dublarea intervalului dintre
    administrări Child-Pugh clasa C
    NNRTI
    Efv
    Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauție la pacienții cu
    afectare hepatică
    ETV Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
     Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării
    NVP Child-Pugh clasa B/C: contraindicate
    IP
    ATV Child-Pugh clasa B: 300 mg/zi
     Child-Pugh clasa C: nerecomandat
    DRV Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
     Child-Pugh clasa C: nerecomandat
    FPV Pacienți naivi la terapia cu IP
     Child-Pugh clasa A/B: 700 mgx2/zi
     Child-Pugh clasa C: 350 mgx2/zi
     Pacienți experimentați la terapia cu IP
     Child-Pugh clasa A: 700 mgx2/zi + RTV 100 mg/zi
     Child-Pugh clasa B: 450 mgx2/zi + RTV 100 mg/zi
     Child-Pugh clasa C: 300 mgx2/zi + RTV 100 mg/zi
    IDV Child-Pugh clasa A/B: 600 mg/8 h
     Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării
    LPV/r
    Fără modificarea dozelor; utilizat cu precauție la pacienții cu
    afectare hepatică
    SQV Child-Pugh clasa A/B: utilizare cu precauție
     Child-Pugh clasa C: nerecomandat
    TPV Child-Pugh clasa A: utilizare cu precauție
     Child-Pugh clasa B/C: contraindicate
    INHIBITORI FUZIUNE
    ENF (T-20) Fără modificarea dozelor
    INHIBITORI CCR5
    MVC
    Fără recomandări privind modificarea dozelor. Concentrațiile de
    medicament vor crește la pacienții cu afectare hepatică
    INHIBITORI INTEGRAZĂ
    RAL Fără modificarea dozelor
    DTG Child-Pugh clasa A/B: fără modificarea dozelor
     Child-Pugh clasa C: fără date privind siguranța administrării

    Terapia ARV la pacienții cu hepatită cu virus B (VHB). O mare parte din schemele terapeutice destinate infecției HIV conțin agenți activi anti-VHB (ex: Lamivudina-3TC, Emtricitabina- FTC, Tenofovir-TDF), motiv pentru care pacienții cu indicație de tratament VHB, vor fi inițiați pe terapie ARV (cu regimuri ce conțin analogi nucleozidici/nucleotidici activi), indiferent de nivelul CD4. Similar, pacienții coinfectați H1V/VHB cu indicație de terapie ARV vor primi medicație ARV incluzând agenți activi anti-VHB. Asocierea TDF/3TC sau FTC este recomandată ca terapie eficace de prima linie anti-VHB. Tratamentul cu FTC sau 3TC ca singuri agenți activi anti-VHB în schema ARV nu este recomandat, din cauza riscului de dezvoltare a rezistenței medicamentoase VHB.
    Terapia ARV la pacienții cu hepatită cu virus C (VHC). Rata de progresie a afectării hepatice este accelerată la pacienții coinfectați HIV/VHC, în mod particular la cei cu nivel CD4 ≤ 350 cel/mmc. Totuși, tratamentul ARV trebuie inițiat la toți pacienții coinfectați HIV/VHC, indiferent de nivelul CD4. Regimurile ARV inițiate la pacienții naivi terapeutic vor fi similare cu cele ale pacienților noninfectați HIV. În momentul în care se inițiază tratament, atât pentru infecția HIV cât și pentru VHC, se vor lua în considerare posibilele interacțiuni medicamentoase (tabel 18).
    Tabel 18 - Utilizarea concomitentă a medicației ARV și VHC la pacienții coinfectați HIV/VHC
     Antivirale cu acțiune directă (DAA) Terapie HCV non-DAA
    ARV
    Inhibitor
    NS5B

    Coformulări
    NS5A/IP + NS5B

    Inhibitor
    protează
     Sofosbuvir
    Ombitasvir/Paritaprevir/
    Ritonavir + Dasabuvir
    Simeprevir Ribavirina Peg-IFNα
    NRTI
    3TC
    ABC
    FTC
    TDF
    ZDV X X
    NNRTI
    EFV X X
    ETR X X
    NVP X X
    IP
    ATV/r

    ATV 300 mg se adm în același
    moment cu regimul DAA; RTV
    va fi oprit până la
    completarea terapiei VHC
    X
    DRV/r X X
    FPV/r X X
    LPV/r X X
    SQV/r X X
    TPV/r X X X
    INHIBITORI INTEGRAZĂ
    DTG ?
    RAL
    INHIBITOR CCR5
    MVC X
    10.3. Femeia de vârstă fertilă/însărcinată
    Terapia anti TB ta femeia gravida
    Rifampicina interacționează cu medicația contraceptivă orală scăzând nivelul de protecție a anticoncepționalelor, astfel se vor lua în considerare alte metode contraceptive ceea ce va permite administrarea unui regim standard antituberculos.
    Cele mai multe medicamente antituberculoase de linia I sunt sigure pentru a fi utilizate în timpul sarcinii, excepția este streptomicina care este teratogenă/ototoxică pentru făt și nu trebuie utilizată în timpul sarcinii, regimul recomandat fiind HRZE.
    Întrucât siguranța tratamentului cu anti TB de linia a-II-a în sarcină nu este suficient cunoscută, în funcție de vârsta sarcinii, se poate lua în considerație avortul terapeutic.

    ART la femeia la vârsta fertilă/însărcinată
    Majoritatea studiilor nu au evidențiat diferențe ale utilizării regimurilor terapeutice între femei și bărbați. Există însă diferențe între sexe, secundare administrării terapiei ARV privind frecvența, modalitatea de prezentare și severitatea reacțiilor adverse.
    Efecte adverse:– Hepatotoxicitatea asociată utilizării Nevirapinei (NVP): Nu se recomandă administrarea NVP femeilor naive terapeutic, cu un nivel CD4>250 cel/mmc;– Acidoza lactică: Există o incidență crescută a acesteia la femeile aliate timp îndelungat sub regimuri ARV ce conțin NRTI. Acidoza lactică a fost mai frecventă la utilizarea Stavudinei (d4T), Didanozinei (ddl) și Zidovudinei (ZDV).– Complicații metabolice: Femeile HlV-pozitive, spre deosebire de bărbați, au un risc mai mare de a dezvolta obezitate abdominală, osteopenie/osteoporoză.
    Tabel 19 - ART la femeia gravidă

    Femeie aflată sub ARV, ce plănuiește
    sarcina

    Se menține schema terapeutică; excepție fac regimurile ce
    conțin ddl, d4t și tripla terapie cu NRTI
    Femeie aflată sub ARV, însărcinată
    Se menține schema terapeutică; excepție fac regimurile ce
    conțin ddl, d4t și tripla terapie cu NRTI
    Femeie fără ARV, însărcinată
    Inițiere rapidă a terapiei ARV (pe cât posibil, nu mai
    târziu de trimestrul II)

    Femeie fără ARV, care se prezintă peste
    28 săptămâni de sarcină

    Inițiere imediată a terapiei ARV; dacă ARN-HIV este mare,
    se utilizează regimuri ce conțin inhibitori de integrază
    Femeie cu ARN-HIV nedetectabil în TIII
    Testarea rezistenței și adăugarea la schema terapeutică a
    inhibitorului de integrază
    Regim ARV în sarcină
    Același regim terapeutic anterior sarcinii NVP nu se
    NVP nu se inițiază, dar utilizarea sa este posibilă dacă a
    fost inițiată anterior sarcinii
     
    EFV se inițiază în lipsa altor opțiuni medicamentoase;
    utilizarea sa este posibilă dacă a fost inițiată anterior
    sarcinii
     Dintre IP sunt preferați LPV/r și ATV/r
     Dacă se administrează RAL, DRV/r poate fi continuat
    Medicație contraindicată în sarcină ddl, d4T, triplă asociere NRTI
    ZDV iv în travaliu Nu este necesar la ARN-HIV < 50 copii/ml
    Doză unică NVP în travaliu Nerecomandată
    Operație cezariană Recomandată dacă ARN-HIV > 50 copii/ml în săpt 34-36
    10.4. Utilizatorii de droguri injectabile (UDI)
    Un consumator de droguri injectabile care prezintă și coinfecție TB HIV urmează același circuit ca orice alt pacient. În plus, dacă pacientul e în tratament substitutiv cu metadonă, aceasta e pusă la dispoziția pacientului prin intermediul organizației/instituției care l-a inclus pe pacient în programul substitutiv. Se recomandă ca medicul specialist care îl are în evidență pe pacient să contacteze organizații neguvernamentale care oferă servicii de reducere a riscurilor sau centre ale Agenției Naționale Antidrog și să trimită pacientul către aceste servicii, după externare, dacă pacientul nu le-a accesat deja.
    Tratamentul TB la UDI
    UDI au un risc mare de TB, care se adaugă la riscul mare de infecție HIV și hepatită C. OMS a elaborat recomandări specifice privind furnizarea de servicii colaborative TB-HIV pentru UDI. Astfel, următorii factori necesită abordări speciale pentru managementul clinic al TB/HIV la aceste persoane:– selecția atentă /doze adecvate a medicamentelor anti TB și ARV și monitorizarea atentă a funcției hepatice;– cicloserina provoacă o mare parte din incidența efectelor adverse la UDI și la persoanele dependente de alcool și, din acest motiv, ar trebui evitată includerea cicloserinei în schema de tratament TBMDR/XDR la aceste persoane;
    o rifampicina reduce substanțial concentrația și efectul metadonei. Astfel, doza de metadonă trebuie să fie ajustată (crescută) pentru a menține efectul de substituție; ca alternativă, rifampicina ar putea fi înlocuită cu rifabutina (deoarece aceasta nu interacționează cu metadona); înlocuirea Rifampicinei cu Rifabutina poate permite asocierea medicației antiretrovirale ce include inhibitori de protează sau de integrază, oferind mai multe opțiuni terapeutice pacienților coinfectați HIV-TB multiexperimentați la tratamentul antiretroviral. Rifabutina se administrează astfel, în conformitate cu recomandările CDC (tabel 20):
    Tabel 20 - Utilizarea Rifabutinei în tratamentul pacienților coinfectați HIV-TB multiexperimentați la tratamentul antiretroviral
    ARV RIFABUTINA METADONA OBSERVAȚII
    Rifabutina + Metadona fără ARV
     300 mg / zi
    Aceeași doză
    Poate fi necesară creșterea dozei
    de metadonă, dacă apar semne de
    sevraj

    Monitorizare pentru sevraj*1)
    Dacă apar semne de sevraj, se
    crește doza de metadonă
    Rifabutina + Metadona + ARV
    Atazanavir/r 150 mg /zi Aceeași doză
    Monitorizare pentru eventual
    sevraj (rar) și ECG (prelungire
    interval QT)
    Darunavir/r 150 mg /zi
    Aceeași doză
    Poate fi necesară creșterea dozei
    de metadonă, dacă apar semne de
    sevraj
     
    Lopinavir 150 mg / zi
    Poate fi necesară creșterea dozei
    de metadonă, dacă apar semne de
    sevraj

    Monitorizare pentru sevraj și
    ECG (prelungire interval QT)
    Monitorizare toxicitate legată
    de rifabutin (uveita sau
    neutropenie)
    Raltegravir 400x2 300 mg / zi Aceeași doză  
    Dolutegravir 50 300 mg / zi Aceeași doză  
    Zidovudina 300 mg / zi Aceeași doză
    Se crește doza de Zidovudină
    Monitorizare pentru toxicitate
    Didanozina 300 mg / zi Aceeași doză  
    Lamivudina 300 mg / zi Aceeași doză  
    Abacavir 300 mg / zi
    Aceeași doză
    Poate fi necesară creșterea dozei
    de metadonă (eventual)
    Monitorizare pentru sevraj
    Tenofovir 300 mg / zi Aceeași doză  
    Emtricitabina 300 mg / zi Aceeași doză  
    Maraviroc 300 x 2 300 mg / zi Aceeași doză
    De evitat dacă este posibil
    Co-administrarea cu rifabutina
    nu a fost studiată
    Interacțiunile cu metadona nu
    s-au studiat; nu se așteaptă
    modificări

    Maraviroc 150 x 2
    + Atazanavir/
    Darunavir
    300 mg / zi Aceeași doză
    De evitat dacă este posibil.
    Se modifică doza de Maraviroc
    (150 x 2)
    Efavirenz 600 450 mg / zi
    Se crește doza de metadonă până
    la dublarea dozei

    De evitat dacă este posibil
    Interacțiuni ce necesită
    monitorizare
    Nevirapina Nerecomandată   
    Etravirina 300 mg / zi Aceeași doză
    Monitorizare pentru simptome de
    sevraj

    Etravirina+
    Darunavir/
    Lopinavir
    Nerecomandată   

    *1) Sevrajul la metadonă real se obiectivează prin pupile midriatice (relativ la pupilele examinatorului în aceleași condiții de lumină)
    – aderența la tratament este importantă, astfel că terapia de substituire pentru opiacee (ex: metadona) ar trebui să fie integrată în serviciile de tratament pentru coinfecția TB/HIV deoarece crește aderența la tratamentul anti TB și ARV.

    ART la utilizatorii de droguri
    Managementul coinfecției TB/HIV la UDI este dificil și necesită un efort mai mare din cauza următorilor factori:
    ● Interacțiunea între medicamentele anti TB și ARV cu drogurile consumate, care duce la creșterea hepatotoxicității la cei care primesc terapie opioidă de substituție
    ● Scăderea nivelului metadonei (33-68%) sau sevraj cauzat de administrarea concomitentă a rifampicinei (doza de metadonă ar putea fi necesar să fie crescută)
    ● Probabilitate mai mare de coinfecție cu hepatită B și C și, astfel, potențial de interacțiune crescut cu medicamentele utilizate în tratamentul hepatitei
    ● Scăderea aderenței
    ● Acces limitat la sistemul de asigurări de sănătate.

    Tabel 21 - Utilizarea concomitentă a terapiei de substituție și ARV la UDI
     Metadona Buprenorfina

    Doza necesară prevenției
    sevrajului în conformitate cu
    gradul de dependență
    10-300 mg/zi
    Relație de dependență lineară,
    max 24 mg/zi
    Interacțiunile cu terapia ARV
    Concentrațiile plasmatice ale
    Metadonei sunt reduse în momentul
    utilizării concomitente a NNRTI
    și IP:
    - NVP și EFV ↓ 50%
    - ETV ↓< 10%
    - LPV/r ↓ 50%
    - SQV/r, DRV/r, FPV/r ↓ 15-25%
    - ATV, IDV ↓ < 10%

    Concentrațiile plasmatice ale
    Buprenorfinei sunt reduse în
    momentul utilizării concomitente a
    NNRTI și crescute în asociere cu
    IP:
    - EFV ↓ până la 50%
    - ATV/r, IDV,SQV/r ↑50-100%
    Risc supradozaj Da Nu, în coformulare cu Naloxona
    Prelungirea intervalului QT Da Nu
    Risc constipație Crescut Crescut
    Mod de administrare Tableta/sirop Tabletă sublingual

    Risc de progresie a afectării
    hepatice
    Da Da

    Rifampicina nu trebuie administrată cu IP pacienților care primesc metadonă ca tratament de substituție.
    Sunt necesare programe colaborative pentru organizarea eficientă a unor servicii în care să se realizeze educație, screening, tratament profilactic pentru TB, administrarea tratamentului anti TB ca DOT și urmărirea recăderilor.
    11. Monitorizarea și evaluarea activităților TB-HIV (indicatori)
    Monitorizarea și evaluarea activităților TB-HIV se bazează pe datele colectate de cel două programe și compararea periodică a acestora, în acest sens în cadrul activităților colaborative dintre cele două programe se colectează și raportează indicatorii din tabelul 21. Compararea periodică a indicatorilor colectați de cele două programe se face trimestrial iar raportarea se face anual. Indicatorii colectați de cele două programe sunt utilizați pentru monitorizarea și evoluția coinfecției TB/HIV în România.
    Tabel 22 - Indicatori monitorizare și evaluare a activități TB-HIV
    Nr. Indicator
    PN care colectează
    datele
    A. Indicatori esențiali pentru monitorizarea și raportarea progresului la nivel național
    A.1
    Procentul cazurilor TB (noi și recidive) înregistrate cu status
    HIV cunoscut
    PN TB/HIV
    A.2
    Procentul cazurilor TB (noi și recidive) înregistrate cu status
    HIV pozitiv
    PN TB/HIV
    A.3 Procentul cazurilor noi HIV înregistrate cu TB activă PN HIV/HIV
    A.4
    Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și
    recidive) care se află în tratament ARV concomitent cu
    tratamentul anti TB.
    PN HIV
    A.5
    Procentul cazurilor HIV nou înregistrate la serviciile de boli
    infecțioase care au început tratament preventiv anti TB.
    PN H1V/TB
    A.6
    Mortalitatea în rândul pacienților HIV cu coinfecție TB (cazuri
    noi și recidive).
    PN TB
    A.7
    Riscul de TB în rândul personalului medical comparativ cu
    populația general, pe grupe de vârstă și sex
    PN TB
    B Indicatori cheie pentru monitorizarea și raportarea la nivel național
    Indicatori care măsoară amploarea și intensitatea identificării cazurilor TB la PIHIV
    B.1.
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB în
    cadrul serviciilor de boli infecțioase
    PN HIV/TB
    B.2
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care prezintă simptome
    de TB din totalul persoanelor evaluate
    PN HIV/TB
    B.3
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV testate pentru TB din
    totalul celor care prezintă simptome de TB
    PN HIV/TB
    B.4
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV diagnosticate cu TB
    activă din totalul persoanelor testate
    PN HIV/TB
    B.5
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au început
    tratament TB din totalul persoanelor care trăiesc cu HIV
    diagnosticate cu TB activă
    PN HIV/TB
    B.6
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV și care prezintă
    simptome de TB care sunt testate cu teste rapide moleculare ca
    prim test pentru TB
    PN TB
    B.7
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV și care prezintă
    simptome TB care au fost testate cu teste de cultură ca prim
    test pentru TB
    PN TB
    Indicatori care măsoară accesul la diagnostic TB al persoanelor care trăiesc cu HIV
    B.8
    Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive)
    care au început tratamentul ARV în maxim 8 săptămâni de la
    diagnosticul de TB
    PN HIV
    B.9
    Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive)
    cu imunitate scăzută (nivel CD4 < 50) care au început tratamentul
    ARV în maxim 2 săptămâni de la diagnosticul TB
    PN HIV
    Alți indicatori
    B.10
    Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive)
    identificate și notificate din numărul estimat de cazuri de
    coinfecție HIV TB
    PN HIV/TB
    B.11
    Procentul cazurilor HIV cu coinfecție TB (cazuri noi și recidive)
    care primesc tratament preventiv cu cotrimoxazol
    PN HIV
    B.12
    Procentul serviciilor medicale care furnizează servicii medicale
    HIV și care implementează măsuri de control al infecției TB
    PN HIV
    B.13
    Procentul persoanelor care trăiesc cu HIV care au încheiat
    tratament profilactic anti TB
    PN TB

    Bibliografie selectivă1. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities, WHO, ISBN: 978 92 4 150827 8, WHO reference number: WHO/HTM/TB/2015.022. Accessibility and integration of HIV, TB and harm reduction services for people who inject drugs in Portugal. A rapid assessment. April 2012. World Health Organization 20123. Bahr N, Boulware DR, Marais S, Scriven J, Wilkinson RJ, Meintjes G. Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome. Current infectious disease reports. 2013; 15(6): 10.1007/s 11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s 11908-013-0378-5.4. Bartlett JA. Addressing the challenges of adherence. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2002, 29:S2-S10.5. Benhamou Y, Bochet M, Thibault V, et al. Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodcficiency virus-infected patients. Hepatology. 1999 Nov;30(5): 1302-6.6. Carvalho AC, De Iaco G, Saleri N, Pini A, Capone S, Manfrin ML et al. Paradoxical reaction during tuberculosis treatment in HlV-seroncgative patients. Clin Infect Dis. 2006 Mar 15;42(6):893-5. PubMed PMID: 16477577.7. Center for Disease Control and Prevention (CDC)-Latent Tuberculosis Infection: A Guide for Primary Health Care Providers, 2011.8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HlV-Infected Adults and Adolescents: Recommendations from CDC, the Național Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. April 10, 2009.9. Cheng VC, Yam WC, Woo PC, Lau SK, Hung IF, Wong SP, et al. Risk factors for development of paradoxical response during antituberculosis therapy in HlV-negative patients. European journal of clinical microbiology & infectious diseases : official publication of the European Society of Clinical Microbiology. 2003 0ct;22(10):597-602. PubMed PMID: 14508660.10. Clark RA, Squires KE. Gender-specific considerations in the antiretroviral management of HIV-infected women. Expert Rev Anti Infect Ther. 2005;3(2):213-227.11. Collazos J, Asensi V, Carton JA. Sex differences in the clinical, immunological and virological parameters of HlV-infected patients treated with HAART. AIDS. 2007;2l(7):835-843.12. Currier J, Averitt Bridge D, Hagins D, et al. Sex-based outcomes of darunavir-ritonavir therapy: a single-group trial. Ann Intern Med. 2010; 153(6):349-357.13. EACS Guidelines 8.0, 201514. European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HlV-infected adults. Version 8.0. October 2015.15. European Centre for Disease Prevention and Control/WHO Regional Office for Europe. Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2014. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2014.16. Fardet L, Mary-Krause M, Heard 1, Partisani M, Costagliola D. Influence of gender and HIV transmission group on inițial highly active antiretroviral therapy prescription and treatment response. HIV Med. 2006;7(8):520-529.17. Fitzgerald D, Sterling T, Haas D. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 7th cdn. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2010.18. Fontanilla JM, Barnes A, von Reyn CF. Current diagnosis and management of peripheral tuberculous lymphadenitis. Clin Infect Dis. 2011 Sep;53(6):555-62. PubMed PMID: 21865192. Epub 2011/08/26. eng.19. Galii M, Veglia F, Angarano G, et al. Gender diferences in antiretroviral drug-related adipose tissue alterations. Women are at higher risk than men and develop particular lipodystrophy pattems. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003;34(1):58-61.20. Geri G, Passeron A, Heym B, Arlet JB, Pouchot J, Capron L, et al. Paradoxical reactions during treatment of tuberculosis with extrapulmonary manifestations in HlV-negative patients. Infection. 2013 Apr;41(2):537-43. PubMed PMID: 23203899.21. Ghid Metodologic de implementare a Programului Național de Prevenire, Supraveghere și Control al Tuberculozei, 201522. Ghidul TARV România 2013-201423. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1 ;72(9): 1761-8. PubMed PMID: 16300038. Epub 2005/11/23. eng.24. Grant PM, Komarow L, Andersen J, et al. Risk factor analyses for immune reconstitution inflammatory syndrome in a randomized study of early vs. deferred ART during an opportunistic infection. PLoS One 2010; 5:el 1416.25. Guidance for național tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children -2nd ed. World Health Organization 201426. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. «WHO/HTM/TB/2008.402»27. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection, WHO, 201528. HIV treatment and care for children. Clinical Protocol for the WHO European Region (2012 revision), World Health Organization 201229. HIV/AIDS treatment and care. Clinical protocols for the WHO European Region. Cap.4. Management of tuberculosis and HIV Coinfection World Health Organization 200730. Kwara A, Flanigan TP, Carter EJ. Highly active antiretroviral therapy (HAART) in adults with tuberculosis: current status. Int J Tuberc Lung Dis. 2005 Mar;9(3):248 5731. Impementing Colaborative TB-HIV Activities. A programmatic Guide. Internațional Union Against Tuberculosis and Lug Disease, 201232. Lactic Acidosis Internațional Study Group (LA1SG). Risk factors for lactic acidosis and severe hyperlactataemia in HIV-1-infected adults exposed to antiretroviral therapy. AIDS. 2007;21 (18):2455-2464.33. Leone S, Nicastri E, Giglio S, Narciso P, Ippolito G, Acone N. Immune reconstitution inflammatory syndrome associated with Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review. Internațional journal of infectious diseases: IJID: official publication of the Internațional Society for Infectious Diseases. 2010 Apr;14(4):e283-91. PubMed PMID: 19656712.34. Lorent N, Sebatunzi O, Mukeshimana G, Van den Ende J, Clerinx J. Incidence and risk factors of serious adverse events during antituberculous treatment in Rwanda: a prospective cohort study. PloS one. 2011 ;6(5):e 19566. PubMed PMID: 21611117. Pubmed Central PMCID: 3097195.35. Manabe YC, Campbell JD, Sydnor E, Moore RD. Immune reconstitution inflammatory syndrome: risk factors and treatment implications. Journal of acquired immune deficiency syndromes. 2007 Dec 1;46(4):456-62. PubMcd PMID: 18077835.36. Management of tuberculosis and HIV coinfection Clinical Protocol for the WHO European Region (2013 revision). World Health Organization 201337. Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Torok ME, Misra UK, Prasad K, et al. Tuberculous meningitis: a uniform case definition for use in clinical research. Lancet Infect Dis. 2010 Nov; 10(11):803-12. PubMed PMID: 20822958.38. Marais S, Wilkinson RJ, Pepper DJ, Meintjes G Management of patients vvith the immune reconstitution inflammatory syndrome Curr HIV/AIDS Rep. 2009 Aug;6(3): 162-7139. Meintjes G, Wilkinson RJ, Morroni C, et al. Randomized placebo-controlled trial of prednisone for paradoxical tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. AIDS. 2010; 24(15):2381-2390. [PubMed: 20808204]40. Muller M, Wandel S, Colebunders R, et al. Immune reconstitution inflammatory syndrome in patients starting antiretroviral therapy for HIV infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010; 10:251-261. [PubMed: 20334848]41. Nathan Bahr, David R. Boulware, Suzaan Marais, James Scriven, Robert J. Wilkinson, Graeme Meintjes Central Nervous System Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome Curr Infect Dis Rep. 2013 December; 15(6): 10.1007/s 11908-013-0378-5. doi: 10.1007/s 11908-013-0378-542. Ordinul ministrului sănătății nr. 386/2015 privind aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate publică pentru anii 2015 și 201643. Ormerod P. Clinical Tuberculosis. Chapter on non-respiratory tuberculosis. Fourth ed. Davies P, Bames P, editors. London: Flachette UK; 2008.44. Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf. Accessed [10.24.2015] [K-4, table 13]45. Protocol de colaborare Comisia de Luptă Anti-SIDA și Programul Național de control al Tuberculozei 201146. Socaci Adriana, Nini Gheorghe, Marica Constantin, "Tuberculoza de la diagnostic la tratament" -Ed. Partoș Timișoara 2013. ISBN 978-606-8427-39-347. Socaci Adriana, Popescu Georgeta Gilda, Marica Constantin, "Infecția tuberculoasă latentă-întrebări și răspunsuri" - Ed. Partoș Timișoara 2014. ISBN 978-606-8427-74-448. TB Infection Control Implementation Framcwork which is compiled to complement the 2009 WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilitiesl, Congregate Settings and Households.49. Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries. Policy Statement, WHO 201150. WHO Global tuberculosis report 2015, available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/191102/1 /9789241565059_eng.pdf?ua= 151. WHO Management of tuberculosis and HIV coinfection, 2014 available at http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicable-diseases/liivaids/publications/pre-2009/hivaids-treatment-and-care2.-clinical-protocols-for-the-european-region/protocol-4.-management-of-tuberculosis-and-hiv-coinfection52. WHO treatment guidelines for drug-resistent tuberculosis: 2016 update available at http://www.who.int/tb/areas-of-work/drug-resistant-tb/treatment/resources/en/53. Yin M, Dobkin J, Brudney K, et al. Bone mass and mineral metabolism in HIV+ postmenopausal women.Osteoporos Int. 2005; 16(11): 1345-1352


    Anexa nr. 1

    MANAGEMENTUL COLABORATIV TB-HIV


    Anexa nr. 2

    FIȘA DE ANUNȚARE A CAZULUI TB

    Spitalul ..........
    Județul ..........
    Către:
    DISPENSARUL PNF ..........
    JUDEȚUL ..................

    FIȘA DE ANUNȚARE A CAZULUI DE TUBERCULOZĂ

    Nume .......... Prenume .......... Cod pacient ..............
    CNP .......... Sex M [ ] F [ ] Data nașterii (zz/ll/aaaa) ............
    Localitatea/Județul/Țara nașterii ............................
    Domiciliul real ...............................................
    Domiciliul legal ..............................................
    Asigurat Da [ ] Nu [ ] Medic de familie .......... Adresa MF ..........
    Data internării (zz/ll/aaaa) ......... Categorie caz* N[ ]R[ ]E[ ]A[ ]C[ ] Localizare** P[ ]E[ ]
    * N - caz nou; R - recidivă; E - retratament după eșec; A - retratament după abandon; C - cronic
    ** P- pulmonară; E - extrapulmonară.

    Diagnostic principal TB ..........
    Diagnostice secundare TB ..........
    Boli asociate ..........
    Examen histopatologic ..........
    Examen bacteriologic la internare: Produsul patologic ..........

    Data intrării produsului
    în laborator
    Laboratorul
    Nr. registru
    laborator

    Rezultat
    microscopie

    Rezultat
    cultură

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    Test genetic EFECTUAT: DA/NU
    Tip Test/Rezultat
    Identificare Genetică
    a Complexului M.
    tuberculosis

    Identificare Genetică a indicatorilor
    de rezistență
    GenoType NU DA NU R H Q Agl/Cap
    Data Nr. Lab.        
    Xpert/MTB/RIF      
    Data Nr. Lab.     
          

    Antibiograma: sensibilitate .......... rezistență ..........
    Data începerii tratamentului actual (zz/ll/aaaa) ..........
    Regim terapeutic: 1[ ]2[ ]3[ ] individualizat [ ] medicamente/doze (mg) ..........
    Ritm de administrare: ........../
    Anunț post-mortem [ ] Data decesului (zz/ll/aaaa) ..........
    Data completării .......... MEDIC (semnătura și parafa) ..........


    Anexa nr. 3

    TESTUL CUTANAT LA TUBERCULINĂ - TEHNICĂ ȘI INTERPRETARE

    Această anexă oferă informații despre administrarea, citirea și interpretarea testului cutanat la tuberculină(TCT). Metoda standard de identificare a persoanelor infectate cu M. tuberculosis este TCT folosind metoda Mantoux
    Administrarea TCT1) localizați și curățați locul de inoculare
    ● de preferat fața anterioară a antebrațului stâng, 1/3 medie, la 5-10 cm sub cot
    ● plasați antebrațul pe o suprafață solidă, bine luminată
    ● selectați o zonă în tegument sănătos (fără cicatrici, răni) pentru a putea efectua testul și citi
    ● se dezinfectează cu un tampon cu alcool
    2) pregătiți seringa
    ● verificați valabilitatea și calitatea produsului biologic și vă asigurați că flaconul conține tuberculină PPD (5U/0, lml)
    ● folosiți seringă etanșă de unică folosință de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru injectare intradermică (de 10 mm, cu bizou scurt)
    ● curățați partea de sus a flaconului cu un tampon steril
    ● introduceți în seringă 0,1 ml tuberculină
    3) injectați tuberculină
    ● se introduce acul încet, cu bizoul în sus, la 5-15°
    ● bizoul acului ar trebui să fie vizibil chiar sub piele
    ● după injectare ar trebui să apară o papulă ischemică deasupra acului
    4) verificați locul de injectare
    ● după injectare ar trebui să apară intradermie o papulă ischemică de 6-10 mm cu aspect de "coajă de portocală".
    TCT corect este confirmat de lipsa sângerării și de obținerea papulei.
    5) Înregistrarea informațiilor
    ● se înregistrează/datele personale ale persoanei testate, data efectuării testului, numărul lotului de tuberculină
    Citirea TCT. Citirea rezultatului este cantitativă și se face la 72 de ore de la administrare, când indurația este maximă și reacția nespecifică dispare, procedându-se astfel (figura nr. 2):

    ● verificare loc de inoculare
    se verifică vizual la locul de injectare, sub lumină bună. mărimea diametrul transversal al zonei de indurație (îngroșarea a pielii), nu eritem (înroșirea pielii)

    ● palpare indurație
    utilizați vârfurile degetelor pentru a găsi limita de indurație

    ● marcare indurație
    utilizați vârfurile degetelor ca un ghid pentru a delimita exact punctele extreme ale diametrului transversal, marcați eventual limitele indurației

    ● măsurare indurație folosind o riglă
    se măsoară cu ajutorul unei rigle transparente diametrul transversal al zonei de indurație marcat

    ● înregistrare diamentul indurației
    nu înregistrați rezultatul ca fiind "pozitiv" sau "negativ" înregistrați rezultatul doar în "mm", notați data citirii rezultatului în cazul în care nu găsiți nici o indurație, înregistrarea va fi de 0 mm.

    Figura nr. 1. Administrare TCT folosind metoda Mantoux

    Figura nr. 2. Citirea TCT

    Interpretarea testului. Interpretarea TCT depinde de doi factori:
    ● diametrul indurației (măsurat în mm)
    ● riscul persoanei de a fi infectată și de a face boala, dacă a fost infectată

    Reacția TCT pozitivă: trei cut-offuri (recomandările OMS) definesc intervalele pentru o reacție pozitivă: 5 mm, 10 mm sau 15 mm, în funcție de riscul de infecție TB, bolile asociate sau populația testată.
    Clasificarea reacției pozitive TCT, conform OMS
    TCT (mm) Grup de risc
    ≥ 5 mm
    Risc înalt:
    ● persoană infectată HIV
    ● contact recent cu un caz TB
    ● persoane cu modificări fibrotice pe radiografia toracică în
    concordanță cu TB în antecedente
    ● beneficiarii de transplant de organe
    ● pacienți cu medicație imunosupresoare (echivalentul a cel
    puțin 15 mg/zi de prednison timp de 1 lună sau mai mult,
    tratament cu citostatice sau antagoniști de TNF-alfa).
    ≥ 10 mm
    Risc mediu:
    ● imigranții recenți (<5 ani) din țările cu prevalență înaltă
    ● utilizatorii de droguri injectabile
    ● rezidenții și angajații instituțiilor cu risc înalt
    (penitenciare, facilități de îngrijire pentru bătrâni,
    spitale și alte facilități de îngrijire a sănătății, centre
    pentru persoane fără adăpost)
    ● personalul din laboratoarele de microbiologie
    ● persoanele cu condiții clinice care-i plasează la risc înalt
    (silicoză, diabet zaharat, insuficiență renală cronică sau
    hemodializă, gastrectomie, by-pass jejuno-ileal, transplant
    de organ, neoplasm, condiții care necesită utilizarea
    prelungită a corticosteroizilor sau alte imunosupresoare,
    cum ar fi TNF antagoniști)
    ● copiii <5 ani
    ● copiii și adolescenții expuși la un risc înalt pentru TB
    ≥ 15 mm ● persoanele care nu au factori de risc cunoscuți pentru TB

    Virajul tuberculinic constă în pozitivarea unei testări care succede uneia cu rezultat negativ și, dacă nu este consecința unei vaccinări BCG, traduce o infecție de dată recentă.
    Saltul tuberculinic reprezintă creșterea diametrului reacției tuberculinice cu peste 10 mm față de testarea anterioară.
    Reacția negativă (anergia) reprezintă lipsa de răspuns la injectarea intradermică a tuberculinei și poate fi întâlnită în mai multe situații:
    ● organismul testat este neinfectat;
    ● organismul este infectat și se află în faza antealergică;
    ● organismul este infectat, dar testul este efectuat după o boală anergizantă;
    ● stingerea hipersensibilității după tratament sau spontan.

    Reacțiile fals-negative pot fi determinate de:
    ● factori individuali (ex. imunodepresie);
    ● factori legați de produsul utilizat: inactivarea produsului prin expunere la lumină și căldură, diluții improprii, denaturări biochimice, contaminare, adsorbție parțială pe pereții fiolei;
    ● factori umani:– tehnică defectuoasă de administrare: prea puțin produs, tamponarea energică după injectare, sângerare;– erori de citire.

    Reacțiile fals-pozitive pot fi cauzate de:
    ● tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacțiilor nespecifice, injectarea subcutanată a tuberculinei);
    ● alte infecții micobacteriene atipice;
    ● vaccinare BCG;
    ● reacții încrucișate cu alți antigeni bacterieni (de exemplu, ASLO în cantitate mare).

    Incidente, accidente. Testul nu este însoțit de incidente și accidente grave. Se citează frecvent edemul marcat și inflamația produsă de introducerea subcutanată a tuberculinei.


    Anexa nr. 4

    MĂSURI DE CONTROL AL INFECȚIEI TUBERCULOASE

    ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┐
    └┤ Tipuri de măsuri de control al infecței tuberculoase │
    └─────────────────────────────────────────┬┬──────────────────────────────────────┘
    ┌───────────────────────────┬──────────┴┴───────────────┬────────────────────┐
    │ │ │ │
    ┌─────────────┴─────────────┐ ┌──────────┴───────────────┐ ┌────────┴────────┐ ┌────────┴───────────────┐
    │┌──────────────────────────┴┐ │┌─────────────────────────┴┐ │┌────────────────┴┐ │┌───────────────────────┴┐
    └┤ Manageriale │ └┤ Administrative │ └┤ Inginerești │ └┤ Protecția respirației │
    └────────────┬──────────────┘ └─────────┬────────────────┘ └───────┬─────────┘ └──────────┬─────────────┘
    ┌─────────────┴──────────────┐ ┌─────────┴────────────────┐ ┌───────┴─────────┐ ┌──────────┴─────────────┐
    │┌───────────────────────────┴┐ │┌─────────────────────────┴┐ │┌────────────────┴┐ │┌───────────────────────┴┐
    ││- Atribuire responsabilități│ ││- Triaj suspecți │ ││- Ventilație │ ││● Respiratoare │
    ││● Evaluare risc │ ││- Depistare precoce │ ││ -naturală │ ││ (personal, vizitatori)│
    ││● Elaborare plan IC │ ││- Colectarea sputei │ ││ -mecanică │ ││- Măști Chirurgicale │
    ││- Asigurare infrastructură │ ││- Identificare rapidă MDR │ ││- Radiația UV │ └┤ (pacienți) │
    ││- Asigurare buget │ ││- Separare cazuri │ ││- Filtrarea │ └────────────────────────┘
    ││- Instruire personal │ ││- Tratament adecvat │ └┤ particulelor │
    ││● Monitorizare îmbolnăviri │ ││- Transport pacienți/probe│ └─────────────────┘
    ││- Activități colaborative │ ││- Politică vizitatori │
    ││- ACSM │ ││- Tratament ambulator │
    ││- Stabilire indicatori │ └┤- Cazuri fără resurse │
    └┤- Monitorizare │ └──────────────────────────┘
    └────────────────────────────┘


    Anexa nr. 5

    CLASIFICAREA ZONELOR DE RISC INFECȚIOS


    Anexa nr. 6

    ALGORITM DIAGNOSTIC MENINGITA/MENINGOENCEFALITA TB LA PIHIV


    Anexa nr. 7

    DEFINIREA CAZULUI DE TB, NOTIFICAREA, ÎNREGISTRAREA ȘI RAPORTAREA

    Cazul de TB este:
    ● bolnavul cu TB confirmată bacteriologic sau histopatologic (HP) sau
    ● bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide începerea tratamentului antituberculos.

    Cazul de TB este definit în funcție de: localizarea bolii, istoricul terapeutic, confirmarea bacteriologică sau histopatologică și statusul HIV:
    a) Localizarea bolii
    ● Tuberculoză pulmonară (TBP) - dacă leziunile sunt în parenchimul pulmonar, în arborele traheo-bronșic sau în laringe. Acestea sunt forme contagioase, importante din punct de vedere epidemiologie.
    ● Tuberculoză extrapulmonară (TBEP) - dacă leziunile sunt în alte locuri decât cele de mai sus.
    Cazul de TB cu două sau mai multe localizări, dintre care cel puțin una pulmonară, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizării pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) al (ale) localizărilor extrapulmonare. Cazul se va înregistra ca TB pulmonară.
    Dacă nici una dintre localizări nu este pulmonară, se va considera diagnostic principal cel al localizării celei mai grave, iar celelalte localizări vor fi înscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va înregistra ca TB extrapulmonară.
    TB diseminată, dacă are și localizare pulmonară, se va considera ca localizare pulmonară. Se va înscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologică pulmonară, iar la diagnostice secundare localizările extrapulmonare.
    TB copilului va fi considerată cu localizare pulmonară dacă se evidențiază leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronșic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonară dacă nu sunt leziuni în aceste structuri (diagnostic principal cel al localizării unice sau cel al localizării celei mai grave).
    Adenopatia traheo-bronșică, neînsoțită de alte determinări va fi înregistrată ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonară. Dacă însă la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din spută sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existența fistulei traheo-bronșice, chiar dacă aceasta nu a fost evidențiată, iar cazul va fi înregistrat cu localizare pulmonară.

    b) Istoricul terapeutic
    Caz nou (N) - este pacientul care nu a luat niciodată tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună de zile. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate în această categorie în baza deciziei colectivului medical. La încadrarea pacientului "Caz nou" nu se ia în considerare chimioterapia preventivă.
    Caz cu retratament - este unul din următoarele categorii:
    ● Recidivă (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet în urma unui tratament antituberculos și care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP. Cazurile de TB neconfirmate pot fi înregistrate ca "recidive" în baza deciziei colectivului medical.
    ● Retratament pentru eșec (E) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "eșec" al unui tratament anterior.
    ● Retratament pentru abandon (A) - pacientul care începe un retratament după ce a fost evaluat "abandon" sau "pierdut" la un tratament anterior și este bacteriologic pozitiv sau negativ, la care se decide reluarea tratamentului.
    ● Cronic (Cr) pacientul care începe un nou retratament după ce a fost evaluat "eșec" al unui retratament anterior.

    c) Confirmarea bacteriologică/histopatologică. Conform definițiilor ECDC această clasificare se bazează pe următoarele criterii:
    ● Criterii clinice. Orice persoană care prezintă următoarele două criterii:– Semne, simptome și/sau semne radiologice compatibile cu tuberculoza activă care afectează orice sediu;– Decizia clinicianului de a trata pacientul printr-o cură completă de terapie anti TB,
    sau– Cazul descoperit post mortem, prezentând modificări patologice comparabile cu tuberculoza activă și care ar fi necesitat tratament antituberculos, în cazul în care pacientul ar fi fost diagnosticat înainte de deces.

    ● Criterii de laborator
    > Criterii pentru confirmarea cazului. Cel puțin una dintre următoarele situații:– Izolarea complexului Mycobacterium tuberculosis (excluzând Mycobacterium bovis BCG) dintr-o probă clinică;– Depistarea de acid nucleic aparținând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică și microscopie pozitivă pentru BAAR.
    > Criterii de laborator pentru un caz probabil. Cel puțin unul dintre următoarele trei:– Microscopie pozitivă pentru BAAR;– Depistarea de acid nucleic aparținând complexului Mycobacterium tuberculosis într-o probă clinică;– Aspect histologic de granulom tuberculos.

    ● Criterii epidemiologice - neaplicabile

    Clasificarea cazurilor:
    A. Caz posibil
    Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice.
    B. Caz probabil
    Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și criteriile de
    laborator pentru un caz probabil.
    C. Caz confirmat
    Orice persoană care îndeplinește criteriile clinice și de laborator
    pentru confirmare

    d) Statusul HIV
    ● Cazul de TB HIV- pozitiv este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice și care este HIV- pozitiv la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB, sau în orice altă ocazie anterioară (statusul HIV anterior trebuie susținut de documente medicale cum ar fi cele care atestă terapia ARV).
    ● Cazul de TB HIV- negativ este cazul cu TB confirmat bacteriologic sau diagnosticat pe criterii clinice și care este HIV- negativ la testarea efectuată cu ocazia diagnosticării TB. În cazul în care la o testare ulterioară este depistat HIV- pozitiv, va fi reclasificat.

    Cazurile de TB MDR vor fi încadrate atât într-o categorie de caz de TB, conform definițiilor cazurilor la înregistrare, cât și într-una din categoriile următoare, conform anamnezei terapeutice:
    ● Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit înainte de episodul actual tratament antituberculos în asociere mai mult de o lună;
    ● Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anterior episodului actual tratament antituberculos mai mult de o lună, dar numai cu medicamente de linia I;
    ● Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a: pacientul care a primit în antecedente tratament antituberculos mai mult de o lună cu medicamente de linia a II-a, indiferent dacă a primit și medicație de linia I.

    Suspectul TB MDR (caz MDR neconfirmat) este pacientul la care se suspectează multidrug - rezistența, dar la care nu există temporar confirmarea prin ABG, de ex:– eșecul unui tratament/retratament pentru TB;– recidivă la un pacient care a avut în antecedente un tratament pentru TB MDR;– contactul apropiat al unui caz cunoscut cu TB MDR;– copii cu TB din focare TB MDR:– rezultat pozitiv cu rezistența RMP detectată GeneXpert.
    Anunțarea. Pentru orice caz de TB la care se decide începerea tratamentului antituberculos se va completa "Fișa de anunțare a cazului de tuberculoză" (vezi Anexa nr. 2) în cel mult 48 ore de la inițierea tratamentului. Fișa de anunțare este completată de către medicul pneumolog care a diagnosticat cazul și/sau care a inițiat tratamentul și este imediat trimisă (prin fax sau prin poștă) DPF de pe teritoriul căruia locuiește în fapt bolnavul, indiferent de adresa înscrisă în documentele sale de identitate. Pentru cazurile TB/HIV se acceptă transmiterea fișei de anunțarea a cazului de tuberculoză la DPF teritorial la 7 zile de la inițierea tratamentului anti TB.
    Declararea și înregistrarea. După depistarea/primirea fișei de anunțare a unui caz de TB (chiar decedat), dacă pacientul locuiește la adresa comunicată, DPF anunță în termen de 3 zile apariția cazului prin scrisoare medicală - medicului de familie al teritoriului, pentru declanșarea AE. Totodată, pacientul este înregistrat atât în Registrul TB, cât și în baza de date electronică din calculatorul unității.
    Infirmarea. Dacă după înregistrare se constată că diagnosticul de TB activă nu a fost corect, cazul respectiv este infirmat de către medicul pneumolog din DPF care a înregistrat cazul. Când infirmarea este făcută de către o altă unitate, aceasta este comunicată DPF prin "Fișa de anunțare a infirmării diagnosticului de TB" (existentă în unitățile PNF). Infirmarea (I) se poate opera numai între momentul declarării și cel al evaluării, iar după înscrierea sa atât în Registrul de TB, cât și în bazele de date electronice, va fi echivalentă cu o categorie de evaluare finală.
    Decesul. În cazul decesului unui bolnav de TB în spital, în termen de maxim 48 ore se completează "Fișa de anunțare a decesului în spital" (existentă în unitățile PNF), care se trimite DPF. În cazul în care diagnosticul de TB este pus cu ocazia necropsiei, se completează fișa de anunțare a cazului de TB, în vederea efectuării anchetei epidemiologice și declarării post-mortem a cazului de către DPF.


    Anexa nr. 8

    FIȘE CONSILIERE PRE/POST-TEST HIV
    FIȘĂ DE CONSILIERE PRE TEST HIV

    Cod testare voluntară confidențială anonimă .................(ex. nr..../data)
    Nume ..................... Prenume ..................... Vârstă ...........
    Adresă ....................................................................
    Nr. telefon ...............................................................
    Motiv testare HIV .........................................................
    Secția PNF ....................... Medic curant ...........................
    Dacă solicitați sau dacă vi se propune o testare la HIV, este necesar să vă dați consimțământul după ce ați fost informat(ă) despre următoarele aspecte:1. Ce este infecția cu virusul HIV.
    ● Este cauzată de un virus cunoscut sub numele de virusul imunodeficienței umane (HIV).
    ● Oamenii infectați cu HIV pot trăi de obicei mulți ani fără nici un simptom, dar orice persoană infectată cu HIV poate transmite virusul altor persoane.
    ● SIDA este ultima etapă a infecției cu HIV. Boala apare în medie după 7-10 ani de la momentul infectării. Ea nu poate fi vindecată, deși au fost obținute unele medicamente care pot prelungi și îmbunătăți calitatea vieții bolnavilor.
    2. Informații despre căile de transmitere și mijloacele de prevenire a infecției HIV
    ● HIV se poate transmite de la o persoană la alta printr-un număr limitat de căi:– calea sexuală (contacte sexuale neprotejate vaginale, anale sau orale);– calea parenterală (transfuzii de sânge infectat, utilizarea instrumentelor medicale/nemedicale tăioase/înțepătoare nesterile; utilizarea în comun a drogurilor injectabile);– expunerea profesională la sânge și produse din sânge, produse biologice, dacă sângele sau alte produse nu au fost testate pentru HIV– transmiterea virusului de la mamă la făt în timpul sarcinii, nașterii sau alăptării la sân.
    ● Modalitățile de prevenire a infecției cu HIV vizează:
    a) Prevenirea transmiterii pe cale sexuală– Fidelitatea reciprocă între partenerii neinfectați îi protejează pe ambii de infecția HIV.– Dacă nu aveți contacte sexuale doar cu partenerul (a) D-voastră și dacă nu sunteți sigur(ă) că amândoi sunteți neinfectați, trebuie să reduceți riscul de a vă infecta cu HIV, practicând relații sexual protejate.– Cu cât aveți mai mulți parteneri sexuali, cu atât este mai mare riscul ca unul dintre ei să vă infecteze și pe dvs. Cu cât partenerul dvs are mai mulți parteneri sexuali, cu atât crește riscul de a se infecta și de a vă infecta și pe dvs.– Riscul de infectare cu HIV poate fi redus prin folosirea prezervativelor din latex cu spermicide. Acestea trebuie folosite corect în timpul tuturor relațiilor sexuale.– Metodele de control al sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecției HIV și a infecțiilor transmisibile sexual.
    b) Prevenirea transmiterii pe cale parenterală (injectabilă):– evitarea contactului direct cu sângele altei persoane;– folosirea seringilor și instrumentelor tăioase de unică folosință sau sterilizate corect;– folosirea individuală a obiectelor de igienă personală (periuța de dinți, lame de ras, trusa de unghii);– refuzarea tratamentelor chirurgicale, stomatologice fără să vă fi asigurat de sterilizarea corectă a instrumentarului folosit (cereți ca trusa cu instrumente chirurgicale/stomatologice să fie deschisă în fața dvs);– practicarea unor manevre nemedicale sângerânde (găuri pentru cercei, tatuare sau acupunctură, bărbierit) poate prezenta riscuri, dacă instrumentele folosite nu sunt sterilizate;– evitarea transfuziilor atunci când nu există condiții de testare a sângelui folosit.
    Riscul de transmitere a HIV prin utilizarea în comun a drogurilor injectabile este foarte mare. De aceea, este bine să abandonați aceste practici.

    c) Prevenirea transmiterii de la mamă la copil (verticală):– Riscul de transmitere a infecției HIV de la mamă la făt este de aproximativ 30-40%. Transmiterea virusului se poate face în timpul sarcinii, la naștere și apoi prin alăptarea la sân. Aproape toți copii infectați cu acest virus vor muri înainte de a împlini vârsta de 3 ani. De aceea înainte de a aduce pe lume un copil, este bine să vă testați pentru HIV. Există astăzi o serie de mijloace care pot reduce riscul de transmitere a infecției HIV (administrarea de medicamente antiretrovirale mamei în timpul sarcinii și apoi nou născutului, evitarea alăptării la sân, nașterea prin operație cezariană)– În afară de protecția personală și a partenerului dvs, trebuie să contribuiți la protejarea copiilor dvs. împotriva HIV. Asigurați-vă că știu ce este infecția HIV, cum se transmite și care sunt mijloacele de prevenire.

    ● HIV nu se transmite prin: îmbrățișări, strângeri de mână, tuse sau strănut, folosirea grupurilor sanitare publice în condiții igienice, a telefonului, a farfuriilor, a paharelor, a tacâmurilor, a așternuturilor de pat, a bazinelor de înot sau a băilor publice.
    ● Persoana infectată cu HIV nu prezintă un pericol public pentru sănătatea celorlalți
    3. Testarea HIV
    Testul HIV cercetează prezența anticorpilor anti-HIV într-o probă de sânge. Recoltarea sângelui se face folosind ac și seringă sterile
    4. Ce reprezintă un test HIV negativ. În marea majoritate a cazurilor, un test negativ înseamnă că persoana testată nu este infectată.5. Ce reprezintă un test HIV pozitiv
    ● Un test HIV-pozitiv arată că ați fost expus(ă) infecției cu HIV și sunteți infectat(ă). La rândul dvs. puteți infecta alte persoane prin căile prezentate mai sus.
    ● Un test HlV-pozitiv nu înseamnă că aveți deja SIDA. Pentru precizarea stadiului infecției sunt necesare și alte teste și examene medicale.
    6. Tipuri de testare
    ● Testarea confidențială anonimă - vor fi înregistrate datele dvs de identitate. Rezultatul testului va fi înscris în documentele dumneavoastră medicale și păstrat confidențial. În cazul unui rezultat pozitiv veți fi îndrumat către servicii medicale și psiho-sociale specializate și veți putea beneficia de tratament specific gratuit.
    ● Testarea anonimă confidențială - nu vi se cer datele de identitate, iar rezultatul nu va fi eliberat în scris (nu veți putea face dovada testării). În cazul unui rezultat pozitiv nu veți avea acces la servicii medicale și psiho-sociale.

    Legislația română protejează informația HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se va face cu acordul dvs. Există câteva excepții care permit medicilor care vă acordă îngrijiri medicale să-și comunice informații despre dvs. Infectarea unei alte persoane cu bună știință este pedepsită prin lege.
    Am avut ocazia să pun orice întrebare și mi s-a răspuns înainte de a fi testat(ă).
    Sunt de acord să fiu testat(ă) pentru HIV, motiv pentru care semnez.
    Data .............. Semnătura persoanei consiliate ..................
    Numele, prenumele și funcția persoanei care a făcut consilierea și care a completat formularul pentru testare .............................
    Semnătura consilierului .....................
    Timpul acordat consilierii pre testare a fost de .......... minute
    Adaptare după "Fișa de consiliere pre-testare ", Ghid de consiliere în infecția HIV/SIDA, 2001 și Consilierea pre și post HIV, 2011.

    FIȘĂ DE CONSILIERE POST-TEST HIV
    (pentru un rezultat pozitiv)

    Cod testare voluntară confidențială anonimă ................. (ex. nr..../data)
    Nume ....................... Prenume ................... vârsta .......
    Adresa .............................................................
    Motiv testare HIV ..............
    Consiliat pre-test în data ........... recoltat sânge pentru testul HIV în data ........1. Semnificația testului pozitiv pentru HIV
    Un rezultat pozitiv al testului înseamnă:– că sunteți infectat cu HIV și că organismul dumneavoastră a produs anticorpi anti-HIV:– că sunteți contagios și puteți infecta și alte persoane prin sânge și unele secreții
    Un rezultat pozitiv nu înseamnă că aveți în mod automat SIDA.
    2. Importanța unei supravegheri medicale adecvate
    Este important să intrați într-o rețea medicală de îngrijire cât mai repede posibil, deoarece:
    ● Investigațiile de laborator indică gradul de afectare a sistemului imunitar, existența unei infecții oportuniste sau a unor cancere.
    ● Tratamentele existente pot încetini evoluția infecției cu HIV, pot preveni sau vindeca unele infecții asociate și pot rezolva o serie de alte manifestări din cadrul infecției cu HIV. Nu există încă un tratament care să vindece complet infecția cu HIV.
    ● Pentru a putea beneficia de o îngrijire medicală adecvată, este important să urmați sfaturile medicului dvs. și să apelați la ajutorul acestuia ori de câte ori este nevoie.
    ● Un test pozitiv înseamnă și posibilitatea infectării partenerului și chiar a copiilor. De aceea, vă sfătuim ca partenerul(a)/(partenerii) și copiii dumneavoastră să fie testați pentru HIV.
    ● Adresați-vă celui mai apropiat serviciu de boli infecțioase. Medicii specialiști vă vor acorda asistența medicală de specialitate sau veți fi îndrumat/ă către serviciile necesare.
    3. Prevenirea transmiterii HIV la alte persoane
    ● Chiar dacă nu prezentați semne de boală, puteți transmite infecția:– pe cale sexuală - prin contacte sexuale neprotejate sau prin utilizarea incorectă a prezervativului;– pe cale parenterală - împrumutând ace sau seringi (infectate, nesterilizate sau incorect sterilizate) altor persoane pentru a-și face injecții (cu droguri sau în scop terapeutic); prin tratamente cosmetice (manichiură, pedichiură etc.) și stomatologice în cazurile de nerespectare a regulilor de dezinfecție a instrumentarului.– perinatal de la mama seropozitivă la copilul ei (în timpul sarcinii, nașterii sau prin alăptarea la sân):
    ● HIV nu se transmite în cadrul relațiilor sociale obișnuite, în cursul vieții de familie, în colectivități, prin strângere de mână, prin practicarea în comun a sportului etc.
    ● Transmiterea HIV poate fi prevenită prin abstinență: lipsa relațiilor sexuale vaginale, anale sau orale constituie modalitatea cea mai sigură de prevenire.
    ● Riscul de transmitere a infecției HIV în cadrul relațiilor sexuale poate fi redus în cadrul relațiilor sexual prin utilizarea corectă a prezervativelor de către parteneri (la fiecare contact sexual, corect aplicat/îndepărtat; nu se refolosește). Prezervative! reduc riscul, dar nu îl elimină 100%
    ● Metodele de prevenire ale sarcinii (locale, orale) nu pot preveni transmiterea infecției HIV și a altor infecții cu transmitere sexuală.
    ● Transmiterea HIV poate fi prevenită dacă se folosește corect instrumentarul cu care se fac injecții (ace și seringi) și respectiv dacă nu se împrumută.
    ● Nu trebuie să donați sânge, țesuturi, spermă, lapte.
    ● Nu împrumutați periuțe de dinți, aparate sau mașini de bărbierit, de epilat, instrumente de manichiură și pedichiură sau alte obiecte care pot fi contaminate (chiar dacă nu s-a demonstrat că acestea ar transmite HIV).
    ● Sunteți sfătuit(ă) să spălați și să dezinfectați suprafețele murdărite de sânge sau de secreții care ar conține sânge sau spermă. Pentru aceasta, trebuie să folosiți cloramina sau hipocloritul.
    ● Dacă sunteți sau doriți să deveniți gravidă, veți primi toate informațiile cu privire la riscul transmiterii infecției la copilul dumneavoastră. Veți putea decide dacă păstrați sarcina sau o întrerupeți. Dacă hotărâți să păstrați sarcina, veți primi tratament antiretroviral care reduce riscul de transmitere a infecției Ia copil.
    ● Solicitați medicului dvs. curant informații despre serviciile sociale din localitate, organizațiile non-guvernamentale cu programe în acest sens, numere de telefon pentru informații și suport psihologic cu respectarea confidențialității.
    ● Puteți primi informații despre tratamentul specializat sau programe speciale pentru renunțarea la alcool sau droguri (dacă este cazul).
    ● Este recomandabil să recomandați partenerilor sexuali pe care îi aveți de asemenea să se testeze. Este important ca partenerul (partenerii) dumneavoastră să-și cunoască statutul HIV, deoarece dacă sunt seropozitivi, pot beneficia de consult, evaluare clinică și de laborator, precum și de tratament adecvat.
    ● Legislația română protejează informația HIV. Deconspirarea rezultatului pozitiv se face cu acordul dvs. Este obligația dvs. să deconspirați sau să acceptați deconspirarea rezultatului în unele situații. Există unele excepții care permit medicilor ce vă acordă îngrijiri medicale să-și comunice informațiile despre infecția HIV pe care o aveți, fără a vi se cere consimțământul:
    o discutarea între specialiști a atitudinii terapeutice corecte, pentru a vă putea acorda îngrijirile medicale adecvate
    o medicul poate să-l informeze pe partenerul dvs. sexual fără a vă da numele, în scopul consilierii și testării acestuia.

    ● Răspândirea infecției HIV cu bună știință (cu intenție) se pedepsește prin Codul Penal, indiferent de modalitatea de transmitere a infecției.
    ● Dacă refuzați să dați numele partenerilor sexuali. Departamentul de Medicină Preventivă al Poliției Sanitare va face investigații în acest sens, folosind numele dvs. fără a vă cere acordul.

    Am citit și am înțeles fișa de consiliere.
    Am avut ocazia să pun orice întrebare și mi s-a răspuns explicit.
    Am primit rezultatul testului la HIV de Ia
    ................................................
    (nume, prenume, funcția)
    Mi s-a explicat semnificația rezultatului la HIV - pozitiv.
    Îmi asum responsabilitatea să respect măsurile de prevenire a transmiterii infecției HIV, motiv pentru care semnez ..............
    Data ................... Semnătura consilierului .....................
    Timpul acordat consilierii post-testare a fost de ......... minute
    Adaptare după "Fișa de consiliere post-testare ". Ghid de consiliere în infecția HIV/SIDA, 2001 și Consilierea pre și post HIV, 2011.


    Anexa nr. 9

    MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA I

    Medicamentele anti TB de linia I, utilizate în tuberculoza drogsensibilâ (TB DS) sunt: Izoniazidă (H), Rifampicină (R), Pirazinamidă (Z), Streptomicină (S) și Etambutolul (E); dozele administrate (la adult și copil) și calea de administrare sunt redate în tabel. Este recomandat un supliment de piridoxina de 250 mg/zi la adulții și 5-10 mg/Kgc/zi la copiii cu infecție HIV. Pentru fiecare pacient care începe un tratament anti TB se completează fișa de tratament (Anexa nr. 10).
    Medicamente anti TB esențiale (de linia I) utilizate la pacienții TB/HIV
    Medicamentul Forma de prezentare
    Modul de
    acțiune

    Calea de
    administrare

    Ritmul de administrare
    7/7 (zilnic)

    Adulți
    (mg/kgc/zi)

    Copii*
    (mg/kgc/zi)
    Izoniazida (H)
    tb. de 100 mg și 300 mg;
    sol. inj (100 mg/ml fl. a 5 ml);
    sirop 100 mg /5 ml, fl. a 200 ml
    bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (7-15)
    Rifampicina (R)
    cps. de 150, 300 mg,
    sol. inj. 30 mg/ml, fl. a 20 ml
    bactericid oral / inj 10 (8-12) 15 (10-20)
    Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid oral 25 (20-30) 35 (30-40)
    Etambutol (E)
    tb. de 400 mg, cps. de 250 mg
    sol. inj. 100 mg/ml, fl. a 10 ml
    bacteriostatic oral / inj 15 (15-25) 20 (15-25)
    Streptomicina (S)sol. apoasă, fiole de 1 g bactericid i.m. 15 (12-18) 15

    * dozele la copil trebuie ajustate în conformitate cu creșterea în greutate, la copii cu greutatea peste 25 kg se utilizează dozele recomandate la adult.
    În caz de reacții adverse la medicamentele de linia I, monorezistență sau polidrogrezistență, se utilizează, conform recomandărilor PNPSCT, medicamentele redate în tabelul următor.

    Regimuri pentru mono și poli rezistență la pacienții TB/HIV

    Tipul
    chimiorezistenței
    Regim terapeutic
    Durata minimă
    a tratamentului
    (luni)
    Comentarii
    H (± S) R, Z, E 6-9
    FQ poate fi asociată în formele
    extinse de boală
    H, Z R, E, FQ 9-12
    Durata trebuie prelungită la
    pacienții cu forme extinse de boală
    H, E R, Z, FQ 9-12
    Durata trebuie prelungită la
    pacienții cu forme extinse de boală
    R (mono; TDR/XDR)
    Z ± E + FQ + injectabil
    (8 luni) + medicamente orale
    de linia a II-a
    20 Se tratează ca TB MDR/XDR
    H, E, Z (± S)
    R, FQ + medicament oral de
    linia a II-a + injectabil
    (cel puțin 2-3 luni)
    18
    Se poate prelungi administrarea
    injectabilului (6 luni) la
    pacienții cu boală extinsă


    Anexa nr. 10

    FIȘA DE TRATAMENT ANTI TB


    Anexa nr. 11.a

    GRUPURILE DE MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL TB DR
    Grup Medicamente antituberculoase

    Grupul 1
    Medicamente de linia întâi

    Izoniazidă (H)
    Rifampicină (R)
    Pirazinamidă (Z)
    Etambutol (E)

    Grupul 2
    Medicamente injectabile

    Streptomicină (S)
    Kanamicină (K)
    Amikacină (AK)
    Capreomicină (CM)

    Grupul 3
    Fluorochinolonele

    Ofloxacină (OFX)
    Levofloxacină (LFX)
    Moxifloxacină (MFX)
    Gatifloxacină

    Grupul 4
    Bacteriostaticele orale de linia
    a doua

    Etionamidă / Protionamidă (ETM/PTM)
    Cicloserina / Terizidonă (CS/TRD)
    Acid paraaminosalicilic (PAS)

    Grupul 5
    Medicamente nerecomandate de OMS
    pentru utilizarea de rutină

    Bedaquilină
    Delamanid
    Linezolid (LZD)
    Clofazimină (CFM)
    Amoxicilină / Clavulanat (AMX/CLV)
    Imipenem / Cilastatin (IPM / CLN)
    Meropenem Izoniazidă - doze mari (H)
    Tiacetazonă (THZ)
    Claritromicină (CLR)


    Anexa nr. 11.b

    MEDICAMENTE ANTI TB DE LINIA A II-A UTILIZATE LA ADULȚI ȘI COPII
    ÎN PREZENT ÎN CADRUL PNPSCT
    Medicament
    Modul de
    acțiune

    Calea de
    administrare

    Regim de administrare
    zilnic (7/7)

    Adulți și
    adolescenți
    (mg/kgc/zi)

    Copii
    (mg/kgc/zi)

    Aminoglicozide:
    Kanamicina (K)
    Amikacina (AK)
    Capreomicina (CM)
    bactericide Injectabilă
    15-20 mg/kgc/zi
    (1000 mg/zi)

    15-30 mg/kgc/zi
    (1000 mg/zi)

    Tiamide:
    Protionamida (PTM)
    Etionamida (ETM)
    bactericide orală
    15-20 mg/kgc/zi
    (750 mg-1 g/zi)

    15-20 mg/kgc/zi
    (1 g/zi)

    Fluoroquinolone(FQ):
    Levofloxacina (LFX)
    Ofloxacina (OFX)
    Moxifloxacina (MFX)
    bactericide orală
    15-20 mg/kgc/zi
    (500-1000 mg/zi)
    15-20 mg/kgc/zi
    (600-800 mg/zi)
    7,5-10 mg/kgc/zi
    (400-800 mg/zi)

    15-25 mg/kgc/zi
    (1000 mg/zi)
    15-25 mg/kgc/zi
    (800 mg/zi)
    7,5-10 mg/kgc/zi
    (400 mg/zi)
    Cicloserina (CS) bacteriostatic orală
    15-20 mg/kgc/zi
    (750 mg/zi-
    1000 mg/zi)

    10-20 mg/kgc/zi
    (1000 mg/zi)

    Acid
    paraaminosalicilic
    (PAS)
    bacteriostatic orală
    150 mg/kgc /zi
    (10-12 g/zi)

    150 mg/kgc /zi
    (8 g/zi)
    Claritromicina (CLR) bactericid orală
    15-20 mg/kgc/zi
    1000 mg/zi
    -
    Bedaquilina - orală
    2 săpt 400 mg/zi,
    22 săpt
    200 mg/doză,
    ritm 3/7; durată
    totală tratament
    24 săpt
    -


    Anexa nr. 12

    FIȘA DE TRATAMENT/DE MONITORIZARE A EVOLUȚIEI SUB TRATAMENT A PACIENTULUI CU TB MDR/XDR


    Anexa nr. 13

    DOZE ARV
    Medicament ARV Doza/zi la adult Doza/zi la copil
    ABC
    300 mgx2
    600 mg

    Numai peste vârsta de 3 luni
    8mg/kgX2/zi
    Doza adult când G> 25 kg
    3TC
    150 mgx2
    300 mg

    2 mg/kgX2/zi sub vârsta de 4 săptămâni
    4 mg/kgX2/zi peste vârsta de 4 săptămâni
    Doza adult când G> 25 kg
    FTC 200 mg
    Numai după vârsta de 4 luni.
    3 mg/kg/zi; doza adult când G> 33 kg
    TDF 300 mg
    Numai după vârsta de 2 ani 8 mg/kg/zi;
    Doza adult când G > 35 kg
    ZDV 300 mgx2
    Prematuri
    Sub 30 săptămâni gestație
    -2 mg/kgX2/zi - de la naștere până la
    vârsta de 4 săptămâni
    -3 mg/kgX2/zi - Vârsta 4-10 săptămâni
    -12 mg/kgX2/zi după 10 săptămâni până
    la 9 kg
    30 - 35 săptămâni gestație
    -2 mg/kgX2/zi - de la naștere până la
    vârsta de 2 săptămâni
    -3 mg/kgX2/zi - Vârsta 2-8 săptămâni
    -12 mg/kgX2/zi după 8 săptămâni până
    la 9 kg
    Peste 35 săptămâni
    -4 mg/kg/zi - sub vârsta de 4
    săptămâni
    -12mg/kgX2/zi peste vârsta de 4
    săptămâni până la G= 9kg
    9 mg/kgX2/zi dacă G= 9 - 30 kg
    Doza adult când G > 30kg
    EFV 600 mg
    Numai peste 3 ani și 10 kg-
    200 mg - 10- <15kg
    250 mg - 15- <20kg
    300 mg - 20- < 25kg
    350 mg - 25- 32,5 kg
    400 mg - 32,5- <40
    600 mg >40 kg
    NVP
    200 mgx2
    400 mg

    6 mg/kgX2/zi - sub vârsta de 4 săptămâni
    fără lead in
    200 mg/mp x2 - 4 săptămâni - 8 ani
    maxim doza adult
    150 - 200 mg/mp X2 - peste 8 ani maxim
    doza adult
    Peste 6 ani se poate folosi formularea
    cu eliberare lentă

    RAL
    DTG

    400 mgx2
    50 mgx2

    Numai dupa vârsta de 4 săptămâni
    20 mgX2/zi - 3 < 4kg
    30 mgX2/zi - 4- < 6kg
    40 mgx2/zi - 6- < 8kg
    60 mgx2/zi - 8- 11 kg
    80 mgx2/zi soluție sau 75 mx2/zit
    b masticabile - 11- <14
    100 mgX2/zi - soluție sau tb masticabile
    l4-<20 kg
    150 mgX2/zi 20-<28 kg tb masticabile
    200 mgX2/zi 28 <40 kg tb masticabile
    400 mgX2/zi >40 kg
    Doza adult la peste 12 ani și 40 kg


    Anexa nr. 14

    REACȚII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE
    DE LINIA I ȘI LINIA A-II-A
    REACȚII ADVERSE LA MEDICAMENTELE ANTITUBERCULOASE DE LINIA I
    Reacții adverse
    Medicamente
    responsabile
    Conduită
    MINORE Se continuă tratamentul, se verifică dozele

    anorexie, greața,
    dureri abdominale
    Z, R
    Se va efectua controlul funcției hepatice
    Se administrează tratamentul cu un prânz sau
    la culcare
    dureri articulare Z
    Asipirină/AINS; se monitorizează acidul uric
    și dacă nivelurile sunt mari se administrează
    Allopurinol

    senzația de arsură la
    nivelul membrelor
    inferioare
    H Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)

    colorarea în
    portocaliu a urinei
    R Se asigură pacientul că e un fenomen normal
    flu syndrom R - doze intermitente
    Schimbarea ritmului de administrare din
    intermitent în zilnic
    MAJORE Se întrerupe medicamentul responsabil

    prurit, rash cutanat,
    peteșii
    S, H, R, Z
    - dacă nu este intens și nu influențează
    calitatea vieții, se va trata cu
    antihistaminice;
    - dacă este generalizat se oprește
    medicamentul responsabil și se reintroduc după
    remisiune la 2-3 zile în ordinea R, H, E și Z;
    - în cazul apariției rashului peteșial, se
    face controlul trombocitelor și dacă
    trombocitele sunt scăzute se întrerupe R.

    surditate (iară dop
    de ceară)
    S Se întrerupe S, se folosește E
    vertij sau nistagmus S Se întrerupe S, se folosește E

    icter, hepatită
    (excluderea altor
    cauze)
    H, Z, R
    Hepatita medicamentoasă este atestată de
    creșterea AST de 3 ori în cazul asocierii
    simptomelor clinice (sindrom dispeptic,
    icter) sau când AST crește de 5 ori la
    pacientul asimptomatic.
    Se întrerupe medicamentul cauzator și se
    utilizează medicamente cu hepatotoxicitate
    mică.

    confuzie (suspiciune
    de insuficiență
    hepatică acută)

    majoritatea
    medicamentelor
    anti TB

    Se întrerupe tratamentul, se investighează
    funcția hepatică și protrombina

    alterarea acuității
    vizuale
    E Se întrerupe E
    șoc, purpură, IRA R Se întrerupe R

    REACȚII ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE DE LINIA A-II-A
    Reacții adverse
    Medicamente
    responsabile
    Conduită
    MAJORE
    Întreruperea/înlocuirea medicamentului
    responsabil

    Tulburări vestibulare,
    auditive
    Nefrotoxicitate
    Șoc anafilactic
    Amikacina Oprirea amikacinei

    Toxicitate SNC:
    iritabilitate,
    instabilitate
    afectivă, anxietate,
    depresie, coșmaruri,
    convulsii, tremor,
    tulburări de vorbire
    Cicloserina
    - psihoterapie individuală sau de grup
    - administrat asociat antidepresive
    - crește doza de piridoxină la 300 mg/zi
    scădere doza de cicloserină
    - dacă simptomele sunt intense se întrerupe
    temporar medicamentul până la ameliorarea
    simptomatologiei
    MINORE
    Continuarea terapiei anti TB, verificarea
    dozelor
    Parestezii periorale Amikacina - crește doza de piridoxină la 300 mg/zi

    Hipersalivație,
    disconfort digestiv
    (greață, vărsături,
    diaree)
    anorexie

    Ofloxacina
    Moxifloxacina
    Claritomicina
    Protionamida

    Se va efectua controlul funcției hepatice
    - consum de lichide > 2 litri/zi
    - monitorizarea nivelului de electroliți și
    înlocuirea lor în vărsături severe
    - tratament antiemetic cu 30 minute înainte
    de administrarea tratamentului anti TB
    - administrarea drogului fracționat în 2-3
    prize

    Rash,
    fotosensibilitate

    Ofloxacina
    Moxifloxacina
    Cicloserina

    - asociat tratament cu antihistaminice
    - dacă manifestările sunt severe se întrerupe
    tratamentul anti TB și se administrează
    corticosteroizi, antihistaminice, iar când
    simptomele dispar se reintroduc treptat
    medicamentele anti TB
    Rar artralgii
    Ofloxacina
    Moxifloxacina
    Protionamida
    Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi

    Cefalee, vertij
    Amețeli

    Ofloxacina
    Moxifloxacina
    Claritomicina

    Asociat tratament cu AINS, analgezice
    Administrarea drogurilor seara, la culcare sau
    în 2 prize (dimineața și seara)
    Neuropatie periferică Cicloserina
    Se crește doza de piridoxină la 300 mg/zi
    +vitamine


    Anexa nr. 15

    REACȚII ADVERSE ALE MEDICAȚIEI ANTIRETROVIRALE
    Efecte adverse
    NRTI (Inhibitori
    nucleozidici de revers
    transcriptază)

    NNRTI (Inhibitori
    nonnucleozidici de
    revers transcriptază)

    IP
    (Inhibitori de
    protează)

    II
    (Inhibitori
    de integrază)

    IF
    (Inhibitori
    de fuziune)
    Hemoragii   
    Sângerări spontane-
    hemofilici;
    TPV: hemoragie
    intracraniană
      

    Afectarea densității
    minerale osoase
    (DMO)

    TDF: reducerea DMO,
    osteomalacie
    Reducerea DMO după inițierea medicației ARV  
    Supresie medulară
    ZDV: anemie,
    neutropenie
        

    Afectare
    cardiovasculară

    ABC,ddl: posibil risc
    crescut de infarct
    miocardic (IM)
     
    Asociere cu IM și
    AVC în unele
    studii.
    SQV/r, ATV/r,LPV/r:
    prelungirea
    intervalului PR.
    SQV/r, LPV/r:
    prelungirea
    intervalului QT.
      
    Litiaza biliară   ATV   

    Rezistenta la
    insulină/Diabet
    zaharat
    ZDV, d4t, ddl  
    IDV, LPV/r
    (raportări studii)
      
    Dislipidemie
    d4T>ZDV>ABC:
    ↑LDL-Cho, TG

    EFV
    ↑TG,LDL- Cho,HDL-Cho

    IP/r:↑LDL-
    Cho,TG,.HDL-
    Cho
    LPV/r=FPV/r
    LPV/r>DRV/r,
    ATV/r: ↑TG
      

    Afectare gastro
    intestinală (Gl)

    Greață, vărsături:
    ddl, ZDV>restul
    NRTI
    Pancreatită: ddl
     
    Intoleranță GI
    Diaree: LPV/r >
    DRV/r și ATV/r
      
    Afectare hepatică
    Majoritatea NRTI
    Steatoză:
    ZDV,d4t,ddl ddl:
    Hipertensiune portala
    Exacerbări acute
    severe ale hepatitei
    la persoanele cu
    coinfecție VHB care
    întrerup
    3TC,FTC,TDF

    NVP > restul
    NNRTI
    NVP:
    hepatotoxicitate
    severă. Riscul este
    mai mare pt femeile
    cu CD4
    preNVP
    >250 cel/mmc și
    bărbații cu CD4
    preNVP
    >400 el/mmc.
    Nu se administrează
    pacienților cu
    insuficiență hepatică
    (Child-Pugh B/C)

    IP: Hepatita post-
    medicamentoasă și
    decompensarea
    hepatică au fost
    raportate:
    frecvență crescută
    TPV/r
    IDV,ATV/ricter
    secundar
    hiperbilirubinemie
    indirectă
    TPV/r:
    contraindicate
    pacienților cu
    insuficiență
    hepatică (Child-
    Pugh B/C)
     
    MVC:
    Hepato-
    toxicitate

    Reacții de
    hipersensibilitate

    ABC:
    Contraindicat dacă
    HLA-B5701 pozitiv

    NVP: Sdr
    hipersensibilitate cu
    hepatotoxicitate și
    alergodermie
     
    RAL:
    Alergo-dermie
    DTG: <1%
    raportări în
    studii

    MVC:
    Alergo-dermie
    Acidoza lactică
    d4T, ZDV,ddl
    Femeile și pacienții
    cu obezitate au risc
    crescut
        
    Lipodistrofie
    Lipoatrofie:
    d4T>ZDV
    Lipohipertrofie: EFV, IP, RAL  
    Miopatie/↑CK ZDV: Miopatie   
    RAL:
    ↑CK,
    rabdo-mioliza
     
    Afectare SNC
    Neuropatie periferică:
    d4T>ddl

    EFV: Somnolență,
    insomnie,
    vertij, confuzie,
    cefalee, tulburări de
    vedere, depresie,
    ideație suicidalâ
     
    II:
    Insomnie
    RAL:
    Depresie și
    ideație
    suicidală
    (rar)
     
    Rash
    FTC:
    Hiperpigmentare
    Toti NNRTI
    ATV, DRV, FPV,
    LPV/r, TPV
    RAL MVC

    Afectare renală/
    nefrolitiază

    TDF: Insuficiență
    renală, sd Fanconi
     
    ATV,LPV/r: risc
    afectare renală
    cronică într-un
    studiu de cohortă.
    IDV: Insuficiență
    renală, piurie,
    hidronefroză.
    IDV, ATV:
    nefrolitiază
      

    Sdr Steven-Johnson/
    Necroliza toxică
    epidermică

    ddl,ZDV: cazuri
    raportate
    NVP>EFV, ETR
    FPV, DRV, IDV,
    LPV/r,
    ATV: cazuri
    raportate
    RAL  

    Abrevieri: 3TC = Lamivudina: ABC = Abacavir; ATV = Atazanavir, ATV/r = Aatazanavir/Ritonavir; d4T = Stavudina; ddl = Didanozina; DRV = Darunavir: DRV/r = Darunavir/Ritonavir; DTG = Dolutegravir; FFV = Efavirenz; ETR = Etravirina; FPV = Fosamprenavir; FPV/r = Fosamprenavir/Ritonavir; FTC = Emtricitabina; IDV = Indinavir; MVC = Maraviroc; NFV = Nelfinavir, NVP = Nevirapina; RAL = Raltegravir; RTV = Ritonavir; SQV = Saquinavir; SQV/r = Saquinavir/Ritonavir; TDF = Tenofovir; TPV = Tipranavir; TPV/r = Tipranavir/Ritonavir; ZDV = Zidovudina.


    Anexa nr. 16

    CATEGORIILE DE EVALUARE A REZULTATULUI TRATAMENTULUI
    PENTRU CAZUL DE TB DS
    Categorie Descriere
    Vindecat (V)
    Pacientul cu TBP confirmat bacteriologic, care a urmat o cură
    completă de tratament și care este negativ la cultură la
    sfârșitul tratamentului și cel puțin la încă un control
    anterior.

    Tratament
    complet (Tc)

    Pacientul care a urmat o cură completă de tratament, dar care
    nu are criteriile pentru a fi evaluat ca vindecat (fie nu a
    fost confirmat bacteriologic, fie nu are două controale
    bacteriologice, din care unul la sfârșitul tratamentului și
    celălalt cu o ocazie anterioară), sau localizarea bolii a fost
    extrapulmonară.
    Eșec (E)
    - Cazul care rămâne pozitiv la examenul bacteriologic în
    cultură sau redevine pozitiv în cultură în luna a 5-a de
    tratament corect administrat va fi evaluat ca "Eșec".
    Pacientul va continua tratamentul în fază intensivă până la
    reluarea schemei pentru "Eșec".
    - Pacienții care sunt identificați cu o tulpina MDR în orice
    moment în timpul respectivului episod de tratament sunt
    evaluați "Eșec".
    - Cazurile evaluate ca "Eșec" vor fi reînregistrate imediat ca
    "Retratament pentru eșec" (sau cazuri "Cronice" dacă eșecul
    a fost constatat în cursul sau la sfârșitul unui retratament)
    și vor începe o cură de retratament cu regimul II sau
    individualizat în funcție de rezultatul ABG.
    Abandon (A)
    - Pacientul care a întrerupt tratamentul mai mult de 2 luni
    consecutive sau mai mult de 20% din totalul prizelor
    indicate.
    - Pacienții cu întreruperi ale tratamentului mai scurte de 2
    luni, dar care nu au pierdut mai mult de 20% din numărul
    total al prizelor recomandate, vor recupera prizele omise la
    sfârșitul fazei de tratament în care acestea au fost
    înregistrate.
    Decedat (D)
    - Pacientul care decedează din orice cauză în timpul
    tratamentului pentru TB. La aceste cazuri se va menționa
    într-o rubrică specială cauza decesului: TB sau altă cauză.
    - Cazurile declarate post-mortem vor fi evaluate ca decese
    prin TB.
    Transferat (T)
    Pacientul transferat după înregistrare și declarare, în timpul
    tratamentului anti TB, într-un alt DPF pentru continuarea
    tratamentului.
    Pierdut (P)
    Pacientul care a abandonat tratamentul și care nu mai este
    găsit la adresa cunoscută pentru a fi recuperat.

    Continuă
    tratamentul
    (C)

    Pacientul care are o evoluție favorabilă sub tratament, dar
    care trebuie să continue tratamentul peste 12 luni (TBEP,
    monorezistentă).*


    Anexa nr. 17

    CATEGORIILE DE EVALUARE FINALĂ A PACIENȚILOR CU MDR-TB
    Categorie Descriere
    Vindecat (V)
    Un pacient MDR care:
    ● a efectuat o cură completă de tratament conform protocolului
    țării (continuarea tratamentului încă 18 luni după conversie
    în cultură) și
    ● a avut minimum 5 culturi negative consecutive recoltate la
    minim 30 de zile, în ultimele 12 luni de tratament.
    Ca excepție, un pacient poate fi considerat vindecat chiar
    dacă are numai o cultură pozitivă în acest interval, dar nu în
    ultimele trei produse recoltate.

    Tratament
    complet (Tc)

    Un pacient MDR care:
    ● a încheiat o cură de tratament complet dar nu îndeplinește
    criteriile pentru a fi evaluat vindecat sau eșec ca urmare a
    lipsei sau numărului insuficient de rezultate bacteriologice.
    Eșec (E)
    Un pacient care prezintă:
    ● mai mult de o cultură pozitivă în ultimele 12 luni de
    tratament, dintr-un minimum de 5 culturi efectuate în
    ultimele 12 luni; sau
    ● una dintre ultimele 3 culturi finale este pozitivă; sau
    ● absența connversiei în cultură la sfârșitul fazei intensive
    de tratament; sau
    ● decizia colectivului medical pentru întreruperea definitivă
    a tratamentului, mai devreme decât prevede protocolul, din
    cauza evoluției clinico-radiologice defavorabile sau/și a
    intoleranțelor la medicamente, sau/și a dobândirii de noi
    chimiorezistențe la fluorochinolone și/sau injectabile de
    linia a II-a.
    Abandon (A)
    Un pacient care:
    ● a întrerupt tratamentul pentru 2 luni consecutiv sau mai
    mult;
    ● este pierdut din evidență mai mult de 2 luni și care nu este
    transfer.
    Decedat (D)
    Pacientul cu TB MDR care decedează pe parcursul tratamentului,
    indiferent de cauză (pentru aceste cazuri se va înscrie în
    rubrica specială din soft cauza decesului: TB sau altă cauză).
    Transferat (T)
    Pacientul cu TB MDR care se mută într-o altă unitate
    teritorială în timpul tratamentului.
    Pierdut (P)
    Pacientul cu TB MDR care întrerupe tratamentul și care nu mai
    poate fi recuperat, întrucât nu mai locuiește la adresa
    cunoscută.

    Continuă
    tratamentul
    (C)

    Pacientul având o evoluție favorabilă la tratament și care
    nu a îndeplinit criteriile unei evaluări finale pe parcursul
    ultimelor 12 luni.

    -----