HOTĂRÂRE nr. 225 din 27 martie 2012
pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, a anexelor nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, precum şi a anexei nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 217 din 2 aprilie 2012



    În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,
    Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

    Articolul UNIC

    (1) Anexele nr. 1 şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 50/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 28 ianuarie 2011, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi anexele nr. 1şi 2 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 277/2010 privind alocaţia pentru susţinerea familiei, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 38/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 56 din 21 ianuarie 2011, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
    (2) Anexa nr. 1 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 111/2010 privind concediul şi indemnizaţia lunară pentru creşterea copiilor, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 78 din 31 ianuarie 2011, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 3, care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
    PRIM-MINISTRU
    MIHAI-RĂZVAN UNGUREANU
    Contrasemnează:
    ---------------
    p. Ministrul muncii, familiei şi
    protecţiei sociale,
    Nicolae Ivăşchescu,
    secretar de stat
    p. Ministrul administraţiei şi internelor,
    Mihai Capră,
    secretar de stat
    Ministrul finanţelor publice,
    Bogdan Alexandru Drăgoi
    Bucureşti, 27 martie 2012.
    Nr. 225.


    Anexa 1
    (Anexa nr. 1 la normele metodologice)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ [Stema] │
    │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI .............. │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

        Nr. ______________
        Data _____________
                                         CERERE
                                           şi
                            DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE
                   pentru acordarea unor beneficii de asistenţă socială


        Subsemnata(ul)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [](ţara).................... │
    │ │
    │ CNP │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii străini: │
    │ --------------------------- sau apatrizi: │
    │ B - buletin de identitate ------------------------- │
    │ C - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │
    │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │
    │ P - paşaport DI - document de identitate │
    │ CR - carte de rezidenţă │
    │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
    │ -----------------------------------------------------------------------------│
    │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara _______________ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: │
    │ ----------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ---------------- │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │ [] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte ţări │
    │ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
    │ adeverinţă, etc. │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------------ │
    │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │
    │ │
    │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător [] Pensionar*) │
    │ ocazional │
    │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele .............................. │
    │ de muncă │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │
    │ talon de pensie │
    │ │
    │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
    │ ------------------------------------ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

     În calitate de reprezentant legal al

     [] familiei mele [] persoanei îndreptăţite în numele căreia se face cererea

     Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocaţiei pentru susţinerea
                                                  familiei
     Declar următoarele despre:

     B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:
     ---------------------------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B1. DATE PERSONALE: │
    │ ------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] ţara) ................... │
    │ │
    │ CNP │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ *) Pentru cetăţenii români: *) Pentru cetăţenii străini: │
    │ --------------------------- sau apatrizi: │
    │ B - buletin de identitate ---------------------------- │
    │ C - carte de identitate PST - permis de şedere temporară │
    │ CIP - carte de identitate provizorie PSTL - permis de şedere pe termen lung │
    │ P - paşaport DI - document de identitate │
    │ CR - carte de rezidenţă │
    │ CRP - carte de rezidenţă permanentă │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │
    │ ---------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B3. DACĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI: │
    │ ----------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara _______________ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ: │
    │ ----------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Ap. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B5. DATE DE CONTACT: Telefon └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ---------------- │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B6. STAREA CIVILĂ: │
    │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │ [] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ: │
    │ --------------------- │
    │ () Fără studii () Generale () Medii () Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA*), din România []DA*), din alte ţări │
    │ │
    │ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
    │ adeverinţă, etc. │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ: │
    │ ------------------------------------------ │
    │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │
    │ │
    │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător [] Pensionar*) │
    │ ocazional │
    │ [] Fără loc [] Casnic(ă) [] Altele .............................. │
    │ de muncă │
    │ │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │
    │ talon de pensie │
    │ │
    │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
    │ ------------------------------------ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

     C1. COPIII FAMILIEI*)
     ---------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

      *) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
      întreţinerea familiei
    ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │
    │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
    │ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
    │ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │
    │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
    │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
    │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │
    │ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │
    │ - P - paşaport │ │
    ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

     C2. COPIII FAMILIEI*)
     ---------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

      *) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
      întreţinerea familiei
    ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │
    │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
    │ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
    │ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │
    │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL- permis de şedere pe termen lung│
    │ - C.I. - carte de identitate │ - DI - document de identitate │
    │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │
    │ provizorie │ - C.R.P - carte de rezidenţă permanentă│
    │ - P - paşaport │ │
    ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE: │
    │----------------------------------------------------- │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │
    │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │
    │ persoană(e) singură(e) │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei│
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat []│
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Locuinţă socială [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii ............ │
    ├──────────────────── ────────── ───────── │
    │Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │
    │ locuinţei │
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Locuinţă de [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termică în sistem │
    │necesitate centralizat [] │
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │
    ├──────────────────── ────────────────────────────┤
    │Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili │
    │ petrolieri [] │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ ┌ │
    │ │[ ] TIP A (construcţia cu structură de rezistenţă din beton │
    │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │
    │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │
    │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
    │ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │
    │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
    │ │ termic şi/sau chimic) │
    │ └ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                                  BUNURI IMOBILE
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi a │ │
    │ │anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi altele) sau │ │
    │ │alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere: │ │
    │ │proprietate, închiriere, concesiune, comdat ş.a. │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
                                  BUNURI MOBILE
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│Motociclete, motorele, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │
    │ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │
    │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │
    │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel cu sau fără │ │
    │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia bărcilor │ │
    │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │
    │ │"Delta Dunării" │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │
    │ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │
    │ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │
    │ │de colecţie, în stare vandabilă │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 8│Aparatură electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
      *) Aflate în stare de funcţionare

                              TERENURI/CURSURI DE APĂ
    ┌──┬───────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┬──┐
    │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ│FAMILII CU 1-3 PERSOANE│ FAMILII CU PESTE 3 │ │
    │ │ │ │ PERSOANE │ │
    ├──┼───────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┼──┤
    │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │
    │ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │
    │ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu suprafaţa mai mare de 1000 mý │ │
    │ │în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │
    ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
    │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│1,5 ha/familie │2 ha/familie │ │
    │ │de şes şi de munte cu potenţial │ │ │ │
    │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │
    └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘
                          CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│peste 2 bovine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 2│peste o cabalină │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 3│peste 3 porcine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 5│peste 5 familii de albine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 7│peste 25 capete de păsări │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │
    │ ┌ │
    │ │ [ ] singură │
    │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │
    │ < persoană(e) singură(e) │
    │ │ [ ] împreună cu altă(e) │
    │ │ familie(i) │
    │ └ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
    │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┴─┴─┤
    │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
    │ │ │ dovedi-│ realizat**) │
    │ │ │ toare*)│ lei │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────────┤
    │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│ de │ │ │ │ │ │ │
    │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │profesii reglementate, desfăşurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │
    │ │independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/ │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │raport de serviciu │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │
    │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │persoană autorizată să desfăşoare o activitate │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │independentă │ de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │completare │poştal │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │/extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │potrivit legii │ de │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │financiară│ │ │ │ │ │ │
    │ │fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │proprietari sau de alte persoane, în baza contrac- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tului de mandat, potrivit legii privind înfiinţarea│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │organizarea şi funcţionarea asociaţiilor de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │proprietari │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │membrii directoratului şi ai consiliului de supra- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │veghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi deta-│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │şării în altă localitate, în ţară şi în străinătate│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─├─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │stabilite de adunarea generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │rămase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 25│veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din │adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │rinţă │ │ │ │ │ │ │
    │ │obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt │elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │deţinător legal, altele decât veniturile din │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │activităţi independente │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ciară │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN INVESTIŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 26│dividende │adeve- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 27│venituri impozabile din dobânzi │elibe- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ciară │ │ │ │ │ │ │
    │ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │PENSII │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │PENSII DE STAT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 32│pensia anticipată │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII AGRICULTORI │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII MILITARE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │INDEMNIZAŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │postal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │
    │ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de │adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │muncă │rinţa │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ÎNDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │rinţa │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │angaja- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │tor │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlătu- │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │raţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │ rinţă │ │ │ │ │ │ │
    │ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │irigat │rată de │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor│ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │plantelor decorative şi ciupercilor │ finan- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ciară ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │în arendă, către unităţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │colectare, unităţi de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │concursuri │ rinţă │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ elibe- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
    │ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decât │ rinţă │ │ │ │ │ │ │
    │ │cele cu titlu de moştenire │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN ALTE SURSE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │ rinţă │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă- │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
    │ │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │rată de │ │ │ │ │ │ │
    │ │toare de venituri din salarii │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, │ finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ ciară │ │ │ │ │ │ │
    │ │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 67│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 69│Venituri din alte surse sau orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 70│Venituri obţinute din străinătate │Contract │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de muncă │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ALOCAŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 72│Alocaţia lunară de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotărâre │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │torească │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ BURSE*) │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 74│pentru elevi │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ rinţă │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤institu- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 75│pentru studenţi │ţie în- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │văţământ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a
      sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ AJUTOARE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ ALTE SURSE DE VENIT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 77│Depozite bancare │ adeve- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ rinţă ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 78│Rentă viageră agricolă │ elibe- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤rată de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 79│Alte venituri │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ finan- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │ ciară │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
        *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
        **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a
    acestora.

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ G. MODALITATEA DE PLATĂ A DREPTURILOR DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ [] Mandat poştal │
    │ ┌ Nume titular cont │
    │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ [] În cont< Număr cont bancar │
    │ bancar │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └ Deschis la banca │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ [] Casierie (numai pentru persoanele fără adăpost) │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ H. Declar pe propria răspundere că nu am solicitat dreptul la ajutor social │
    │ sau alocaţie pentru susţinerea familiei de la alte primării. │
    │ │
    │ │
    │ I. Declar că mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare │
    │ intervenită în componenţa familiei şi a veniturilor realizate, inclusiv a │
    │ bunurilor mobile şi imobile deţinute, precum şi a informaţiilor privitoare │
    │ la domiciliu/reşedinţă declarată, în termen de 15/10 zile de la data la care │
    │ a intervenit modificarea. │
    │ │
    │ │
    │ J. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, │
    │ respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui │
    │ organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoarea, declar pe │
    │ proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.│
    │ │
    │ │
    │ Data................. Semnătura solicitantului.................... │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


    Anexa 2
    (Anexa nr. 2 la normele metodologice)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ [Stema] │
    │ României PRIMARUL COMUNEI/ORAŞULUI/MUNICIPIULUI/SECTORULUI ............... │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────┐
    │CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETĂ SOCIALĂ
    │ (L.S.) │ pentru acordarea unor beneficii de asistenţă socială
    └──────────────────┘
                         efectuată astăzi _____ pentru acordarea _______

                Urmare a cererii înregistrate sub nr. ____ la data de ______

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) .................. │
    │ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    │ │
    │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
    ││*) Pentru cetăţenii români │*) Pentru cetăţenii străini ││
    ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││
    ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││
    ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
    ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
    ││ │CR - carte de rezidenţă ││
    ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││
    │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
    │ ----------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
    │ -----------------------------------------------------------------------------│
    │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara __________________ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: │
    │ ----------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A5. DATE DE CONTACT: │
    │ -------------------- Telefon │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ---------------------------------- [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │[] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte ţări │
    │ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
    │ adeverinţă, etc. │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------------ │
    │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │
    │ │
    │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător ocazional [] Pensionar*) │
    │ │
    │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ........................ │
    │ │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │
    │ talon de pensie │
    │ │
    │ │
    │ A10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
    │ ------------------------------------ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

      În calitate de reprezentant legal al
        [] familiei [] persoanei îndreptăţite în numele căreia se face cererea

      Pentru acordarea [] ajutorului social [] alocaţiei pentru susţinerea
                                                   familiei


        B. PARTENERUL/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ:
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ B1. DATE PERSONALE: │
    │ ------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) .................. │
    │ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    │ │
    │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
    ││*) Pentru cetăţenii români │*) Pentru cetăţenii străini ││
    ││BI - buletin de identitate │ sau apatrizi: ││
    ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││
    ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
    ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
    ││ │CR - carte de rezidenţă ││
    ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││
    │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE: │
    │ ---------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B3. DACĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI? │
    │ ----------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA, în localitatea __________________ ţara __________________ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ: │
    │ ------------------------------------------ │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B5. DATE DE CONTACT: │
    │ -------------------- Telefon │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B6. STAREA CIVILĂ: │
    │ ------------------ [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │[] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune consensuală│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ: │
    │ --------------------- │
    │ ( ) Fără studii ( ) Generale ( ) Medii ( ) Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B8. DACĂ BENEFICIAZĂ DE UNELE DREPTURI DE ASISTENŢĂ SOCIALĂ │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA*), din România [] DA*), din alte ţări │
    │ *) se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/extras de cont/decizie/ │
    │ adeverinţă, etc. │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B9. SITUAŢIA PROFESIONALĂ: │
    │ -------------------------- │
    │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol [] Independent │
    │ │
    │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător ocazional [] Pensionar*) │
    │ │
    │ [] Fără loc de muncă [] Casnic(ă) [] Altele ........................ │
    │ │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │
    │ talon de pensie │
    │ │
    │ │
    │ B10. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
    │ ------------------------------------ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

       C1. COPIII FAMILIEI*)
       ---------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor **) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare; mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

      *) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
         întreţinerea familiei
    ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │
    │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
    │ identitate: │ - C.N. - certificat de naştere │
    │ - C.N. - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │
    │ - B.I. - buletin de identitate │ - P.S.T.L. - permis de şedere termen │
    │ - C.I. - carte de identitate │ lung │
    │ - C.I.P. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
    │ provizorie │ - CR - carte de rezidenţă │
    │ - P - paşaport │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │
    ├─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

      C2. COPIII FAMILIEI*)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ │
    │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Act de identitate/act doveditor**) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ Unitatea şcolară │
    │ Dacă este elev învaţă la └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Clasa │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    ├──────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┤
    │ Dacă beneficiază de unele │ Dacă realizează venituri │
    │ drepturi de asistenţă socială: │ din muncă: │
    │ [] NU (se vor ataşa acte │ [] NU │
    │ [] DA, din România doveditoare: mandat │ [] DA │
    │ [] DA, din alte ţări poştal/extras de │ │
    │ cont/decizie/ │ │
    │ adeverinţă) │ │
    └──────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

      *) Se includ şi copiii care au împlinit vârsta de 18 ani şi se află în
      întreţinerea familiei
    ┌────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
    │ **) În cazul cetăţenilor români │ Pentru cetăţenii străini │
    │ se va specifică tipul de act de │ sau apatrizi: │
    │ identitate: │ - CN - certificat de naştere │
    │ - CN - certificat de naştere │ - P.S.T. - permis de şedere temporară │
    │ - B.I. - buletin de identitate │ - PSTL - permis de şedere pe termen lung│
    │ - C.I. - carte de identitate │ - D.I. - document de identitate │
    │ - C.I.P. - carte de identitate │ - CR - carte de rezidenţă │
    │ provizorie │ - CRP - carte de rezidenţă permanentă │
    │ - P - paşaport │ │
    ├────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
    │ În toate cazurile de mai sus se vor ataşa copii după actele menţionate │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte: │
    │ [ ] singură [ ] împreună cu altă(e) [ ]împreună cu altă(e) familie(i) │
    │ persoană(e) singură(e) │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │Casă cu curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Regimul juridic al locuinţei │
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Casă fără curte [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Proprietate personală []│
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Apartament la bloc [] Nr. camere[] Suprafaţa[] În închiriere public/privat[]│
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Locuinţă socială [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Alte situaţii .............. │
    ├──────────────────── ────────── ───────── │
    │Locuinţă de serviciu[] Nr. camere[] Suprafaţa[] Tipul de încălzire al │
    │ locuinţei │
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Locuinţă de [] Nr. camere[] Suprafaţa[] Energie termică în sistem │
    │necesitate centralizat [] │
    ├──────────────────── ────────── ───────── ────────────────────────────┤
    │Instituţionalizat [] Gaze naturale [] │
    ├──────────────────── ────────────────────────────┤
    │Nu are locuinţă [] Lemne, cărbuni, combustibili │
    │ petrolieri [] │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ ┌ │
    │ │[ ] TIP A (construcţia cu structura de rezistenţă din beton │
    │ │ armat, metal ori lemn sau cu pereţi exteriori din │
    │ │ piatră, cărămidă arsă sau din orice alte materiale │
    │ Tipul │ rezultate în urma unui tratament termic şi/sau chimic) │
    │ locuinţei< ─────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ │[ ] TIP B (construcţia cu pereţi exteriori din cărămidă nearsă │
    │ │ sau din orice alte materiale nesupuse unui tratament │
    │ │ termic şi/sau chimic) │
    │ └ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

      E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ
     ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                   BUNURI IMOBILE
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu şi │ │
    │ │a anexelor gospodăreşti (case de vacanţă, piscine, saune şi altele) │ │
    │ │sau alte imobile aflate în una din următoarele forme de deţinere: │ │
    │ │proprietate, închiriere, concesiune, comodat ş.a │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
     BUNURI MOBILE
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│Motociclete, motorete, scutere şi autoturisme cu o vechime mai mică de │ │
    │ │10 ani cu excepţia celor adaptate pentru persoanele cu handicap sau │ │
    │ │destinate transportului acestora sau persoanelor dependente precum şi │ │
    │ │pentru uzul persoanelor aflate în zone greu accesibile │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 2│Autovehicule*): autoutilitare, autocamioane de orice fel sau fără │ │
    │ │remorci, rulote, autobuze, microbuze │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 3│Şalupe, bărci cu motor, scutere de apă, iahturi, cu excepţia bărcilor │ │
    │ │necesare pentru uzul persoanelor care locuiesc în Rezervaţia Biosferei │ │
    │ │"Delata Dunării" │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 4│Utilaje agricole: tractor, combină autopropulsată*) │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 5│Utilaje de prelucrare agricolă*): presă de ulei, moară de cereale │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 6│Utilaje de prelucrat lemnul: gater sau alte utilaje de prelucrat lemnul │ │
    │ │acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 7│Obiecte de artă, bijuterii şi metale preţioase peste 100 grame, obiecte │ │
    │ │de cristal şi porţelan de mare valoare, blănuri de valoare mare, obiecte│ │
    │ │de colecţie, în stare vandabilă │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 8│Aparatura electronică*): camere video, amplificatoare audio, copiatoare.│ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 9│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘
        *) Aflate în stare de funcţioanare

     TERENURI/CURSURI DE APĂ
    ┌──┬──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┬──┐
    │ │TERENURI/CURSURI DE APĂ │ FAMILII CU 1-3 │FAMILII CU │ │
    │ │ │ PERSOANE │PESTE 3 PERSOANE│ │
    ├──┼──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┼──┤
    │ 1│Terenul intravilan sau extravilan pe care se află locuinţa de domiciliu │ │
    │ │şi curtea aferentă, precum şi alte terenuri în intravilan arabile sau cu│ │
    │ │potenţial de construcţii ori vânzare, cu o suprafaţa totală mai mare de │ │
    │ │1000 mý în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │
    ├──┼──────────────────────────────────────┬────────────────┬────────────────┼──┤
    │ 2│Terenuri extravilane în zona colinară,│ │ │ │
    │ │de şes şi de munte cu potenţial │ 1,5 ha/familie │ 2 ha/familie │ │
    │ │productiv (exploatabile) │ │ │ │
    └──┴──────────────────────────────────────┴────────────────┴────────────────┴──┘
     CATEGORII DE ANIMALE/PĂSĂRI
    ┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
    │ 1│peste 2 bovine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 2│peste o cabalină │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 3│peste 3 porcine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 4│peste 5 ovine/caprine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 5│peste 5 familii de albine │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 6│peste 10 capete de iepuri de casă │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 7│peste 25 capete de păsări │ │
    ├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤
    │ 8│crescătorii a căror producţie se comercializează │ │
    └──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │ ┌ │
    │ │ [ ] singură │
    │FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │
    │ < persoană(e) singură(e) │
    │ │ [ ] împreună cu altă(e) │
    │ │ familie(i) │
    │ └ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐
    │VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘
    ┌───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬───────────┐
    │Cod│ Categoria de venituri │ Acte │ Venitul │
    │ │ │ dovedi- │realizat**)│
    │ │ │ toare*) │ lei │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │din exercitarea profesiilor medicale, de avocat, │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │notar, auditor financiar, consultant fiscal, expert│de │ │ │ │ │ │ │
    │ │contabil, contabil autorizat, consultant de plasa- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ment în valori mobiliare, arhitect sau a altor │traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │profesii reglementate, desfăşurate în mod │financiară│ │ │ │ │ │ │
    │ │independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ale contribuabililor, din prestări de servicii, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │precum şi din practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │drepturilor de proprietate intelectuală provin din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │brevete de invenţie, desene şi modele, mostre, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │mărci de fabrică şi de comerţ, procedee tehnice, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │know-how, din drepturi de autor şi drepturi conexe │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/ │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │raport de serviciu │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu │angajator │ │ │ │ │ │ │
    │ │handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │vârstnice dependente │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │persoană autorizată să desfăşoare o activitate │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │independentă │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │completare │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 10│indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare│adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │a unei funcţii de demnitate publică, stabilite │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │potrivit legii │de │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 11│indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a│traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei funcţii alese în cadrul persoanelor juridice │financiară│ │ │ │ │ │ │
    │ │fără scop patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │premiile, sporurile şi alte drepturi ale persona- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │lului militar, acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 13│indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profitul net, cuvenite administratorilor la │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │companii/societăţi naţionale, societăţi comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │la care statul sau o autoritate a administraţiei │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │publice locale este acţionar majoritar, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 14│remuneraţia obţinută de directori în baza unui │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │contract de mandat conform prevederilor legii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 15│remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │proprietari sau de alte persoane, în baza │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │contractului de mandat, potrivit legii privind │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea gene- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │rală a acţionarilor, în consiliul de administraţie,│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │membrii directoratului şi ai consiliului de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │supraveghere, precum şi în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tripartite, potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 19│indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │valorii înscrise în declaraţia de asigurări sociale│ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │entităţi neplătitoare de impozit pe profit, peste │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │limita de 2,5 ori nivelul legal stabilit pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │indemnizaţia primită pe perioada delegării şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │detaşării în altă localitate, în ţară şi în │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │străinătate, în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profitul net cuvenite administratorilor societăţi- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │lor comerciale potrivit actului constitutiv sau │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │stabilite de adunarea generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │stabilite în baza unor hotărâri judecătoreşti │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │rămase definitive şi irevocabile, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │actualizarea acestora cu indicele de inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │angajatori pe perioada de neconcurenţă, stabilite │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │conform contractului individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ori asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 25│veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din│adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │cedarea folosinţei bunurilor mobile şi imobile, │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │obţinute de către proprietar, uzufructuar sau alt │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
    │ │deţinător legal, altele decât veniturile din │nistraţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │activităţi independente │financiară │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN INVESTIŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 26│dividende │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberată ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 27│venituri impozabile din dobânzi │de │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤Adminis- ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │traţia │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiară├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │PENSII │
    ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
    │PENSII DE STAT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 31│pensia pentru limită de vârstă │mandat │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 32│pensia anticipată │extras │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 33│pensia anticipată parţială │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII AGRICULTORI │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 36│pensie agricultor │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤
    │PENSII MILITARE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 37│pensie de serviciu │mandat │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤poştal/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 38│pensia de invaliditate │extras │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 39│pensia de urmaş │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │INDEMNIZAŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora │extras │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de cont/ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │decizie │ │ │ │ │ │ │
    │ │invaliditate/persoane cu handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │muncă │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi│ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │ │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │angajator │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 47│Stimulent lunar/de inserţie │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤decizie ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │înlăturaţi din justiţie din considerente politice │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │persecutate din motive politice sau etnice │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec-│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a│ │ │ │ │ │ │ │
    │ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │de pensii, membri ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │şi bugetul complementar │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 55│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 56│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 57│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 58│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │legumelor şi zarzavaturilor, în sere şi solarii │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │special destinate acestor scopuri şi/sau în sistem │de │ │ │ │ │ │ │
    │ │irigat │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤traţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea │financiară│ │ │ │ │ │ │
    │ │arbuştilor, plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 60│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │pomicole şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 61│Venituri din valorificarea produselor agricole │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │obţinute după recoltare, în stare naturală, de pe │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │terenurile agricole proprietate privată sau luate │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │în arendă, către unităţi specializate pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │colectare, unităţi de procesare industrială sau │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 62│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │concursuri │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤de ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 63│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigu- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │rile realizate ca urmare a participării la jocuri │traţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │de noroc, inclusiv cele de tip jack-pot │financiară│ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │
    │ ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 64│Venituri din transferul dreptului de proprietate │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    │ │şi al dezmembrămintelor acestuia, altele decât │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │cele cu titlu de moştenire │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │nistraţia │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │financiară│ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │VENITURI DIN ALTE SURSE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 65│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │adeverintă│ │ │ │ │ │ │
    │ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul │eliberată │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei activităţi pentru o persoană fizică în legă- │de │ │ │ │ │ │ │
    │ │tură cu care suportatorul nu are o relaţie genera- │Adminis- │ │ │ │ │ │ │
    │ │toare de venituri din salarii │traţia │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤financiară├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 66│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ca urmare a contractului de asigurare încheiat │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │între părţi cu ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 67│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │anumite bunuri, servicii şi alte drepturi, primite │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │de persoanele fizice pensionari, foşti salariaţi, │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │potrivit clauzelor contractului de muncă sau în │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 68│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 69│Venituri din alte surse sunt orice venituri │ │ │ │ │ │ │ │
    │ │identificate ca fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 70│Venituri obţinute din străinătate │Contract │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de muncă │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ALOCAŢII │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 71│Alocaţia de stat pentru copii │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤extras ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 72│Alocaţia lunară de plasament │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┼──────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 73│Alocaţie de întreţinere │Hotărâre │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │judecă- │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │torească │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │BURSE*) │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 74│pentru elevi │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤instituţie├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 75│pentru studenţi │învăţământ│ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a
      sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │AJUTOARE │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 76│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au │mandat │ │ │ │ │ │ │
    │ │devenit incapabile de muncă în perioada efectuării │poştal/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │unei pedepse privative de libertate │extras │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │de cont/ │ │ │ │ │ │ │
    │ │ │decizie │ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ALTE SURSE DE VENIT │
    ├───┬───────────────────────────────────────────────────┬──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
    │ 77│Depozite bancare │adeverinţă│ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤eliberată ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 78│Rentă viageră agricolă │de Admi- │ │ │ │ │ │ │
    ├───┼───────────────────────────────────────────────────┤nistraţia ├─┼─┼─┼─┼─┼─┤
    │ 79│Alte venituri │financiară│ │ │ │ │ │ │
    └───┴───────────────────────────────────────────────────┴──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    │ VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
    │ VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

        *) Se vor anexa pentru fiecare membru de familie
        **) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a
    acestora.

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
    │ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ H. NEVOI SPECIALE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI │
    │ SAU PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ I. ALTE ASPECTE │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ J. CONCLUZII │
    │ │
    │ │
    │ Se propune [] acordarea ________________________________________________ │
    │ [] neacordarea ________________________________________________ │
    │ │
    │ │
    │ MOTIVAŢIA: │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ │
    │ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ, ÎNTOCMIT __________________ │
    │ │
    │ SOLICITANT _________________ │
    │ │
    │ SEMNĂTURA __________________ SEMNĂTURA _________________ │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


    Anexa 3
    (Anexa nr. 1 la normele metodologice)
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │
    │ României FAMILIEI ŞI PENTRU PLĂŢI ŞI │
    │ PROTECŢIEI SOCIALE INSPECŢIE SOCIALĂ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────┐
    │CERTIFICARE PRIMAR│ CERERE
    │ (L.S.) │ pentru
    │ │ acordarea indemnizaţiei de creştere a
    └──────────────────┘ copilului/stimulentului de inserţie/
                                   indemnizaţiei lunare/ sprijinului
                                lunar şi alocaţiei de stat pentru copii

                                 Doamnă/Domnule director al A.J.P.I.S.

        Subsemnatul
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) ................... │
    │ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
    ││*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini ││
    ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
    ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││
    ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
    ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
    ││ │CR - carte de rezidenţă ││
    ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││
    │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
    │ --------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. SOLICITANTUL ARE REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI:│
    │ ---------------------------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ ţara ___________ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENTĂ A SOLICITANTULUI: │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A5. DATE DE CONTACT: Telefon │
    │ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A6. STAREA CIVILĂ A SOLICITANTULUI: [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │ ---------------------------------- │
    │ [] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune │
    │ consensuală │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ A SOLICITANTULUI/ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
    │ ------------------------------------------------------------- │
    │ [] Fără studii [] Generale [] Medii [] Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A8. DACĂ SOLICITANTUL ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE: │
    │ --------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │
    │ extras de cont/decizie/adeverinţă, etc.) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B. ÎN CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI: │
    │ --------------------------------------------------------------- │
    │ [] Persoană îndreptăţită │
    │ [] Reprezentant legal al persoanei îndreptăţite │
    │ [] Mandatar al persoanei îndreptăţite │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
        Pentru

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C1. DATE PERSONALE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*) │
    │ ----------------------------------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) ................... │
    │ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
    ││*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini ││
    ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
    ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││
    ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
    ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
    ││ │CR - carte de rezidenţă ││
    ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││
    │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*): │
    │ ------------------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C3. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ ARE REŞEDINŢA ÎN AFARA ROMÂNIEI*): │
    │ ----------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA, în localitatea _____________________ ţara ___________ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C4. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ ALE PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE*): │
    │ --------------------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C5. DATE DE CONTACT*): Telefon │
    │ ------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C6. STAREA CIVILĂ*): [] Căsătorit(ă) [] Divorţat(ă) │
    │ ------------------- │
    │ [] Despărţit în fapt [] Necăsătorit(ă) [] Văduv(ă) [] Uniune │
    │ consensuală │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C7. SITUAŢIA ŞCOLARĂ*): │
    │ --------------------- │
    │ [] Fără studii [] Generale [] Medii [] Superioare │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C8. DACĂ ESTE PERSOANĂ CU DIZABILITATE*): │
    │ --------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA (se vor ataşa actele doveditoare: mandat poştal/ │
    │ extras de cont/decizie/adeverinţă, etc.) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ D1. SITUAŢIA PROFESIONALĂ A SOLICITANTULUI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │
    │ ----------------------------------------------------------------- │
    │ [] Elev*) [] Student*) [] Lucrător agricol*) [] Independent*) │
    │ │
    │ [] Salariat*) [] Şomer*) [] Lucrător []) Pensionar*) │
    │ ocazional │
    │ [] Fără loc de [] Casnic(ă) [] Altele ............................... │
    │ de muncă │
    │ │
    │ *) Se vor ataşa adeverinţe, după caz, de la unitatea şcolară, angajator, │
    │ organe competente │
    │ │
    │ D2. DACĂ LUCREAZĂ ÎN AFARA ROMÂNIEI? [] NU [] DA │
    │ ------------------------------------ │
    │ D3. DACĂ A LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI*)? │
    │ -------------------------------------------------------------------------- │
    │ ┌ [] în România în perioada │
    │ [] NU [] DA < └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ └ [] în UE sau în perioada │
    │ SEE, Elveţia └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ │
    │*) se ataşează adeverinţă de la angajator (cu specificarea CUI pentru România)│
    │ │
    │ D4. DACĂ A FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │
    │ --------------------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │
    │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ asimilate conf. în perioada │
    │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ în perioada │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
        *) Se completează doar în situaţia în care solicitantul nu este persoană
           îndreptăţită

      Vă rog să aprobaţi acordarea următoarelor drepturi:

      [] Indemnizaţia de creştere a copilului până la vârsta de:
      [] UN AN [] DOI ANI [] TREI ANI (copil cu dizabilitate)
      [] Stimulent de inserţie
      [] Indemnizaţie lunară pentru îngrijirea copilului cu vârsta între
         3-7 ani (copil cu dizabilitate)
      [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 0 - 3(2) ANI
      [] Sprijin lunar pentru îngrijire copil 3(2) - 7 ANI
      [] Alocaţia de stat pentru copii

      E. PENTRU COPII:
      ---------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 1. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │
    │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │
    │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu handicap: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│
    │ în gradul de handicap) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │
    │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │
    │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu handicap: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│
    │ în gradul de handicap) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 3. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │
    │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │
    │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu handicap: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│
    │ în gradul de handicap) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Nume şi prenume └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ ───────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ Pentru copilul sus menţionat, persoana îndreptăţită are calitatea de: │
    │ [] Părinte [] Persoană care are în încredinţare copil │
    │ [] Tutore [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu handicap: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare│
    │ în gradul de handicap) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
     ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
     │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │
     │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
     │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
     │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │
     │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
     │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
     │ │CR - carte de rezidenţă │
     │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │
     └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

      F1. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
      ------------------------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 1. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 2. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 3. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 4. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
     ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
     │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │
     │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
     │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
     │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │
     │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
     │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
     │ │CR - carte de rezidenţă │
     │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │
     └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

      F2. ALŢI COPII AFLAŢI ÎN ÎNTREŢINERE
      ------------------------------------
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 5. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 6. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 7. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ 8. Numele şi prenumele └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cod numeric personal │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Act de identitate/act doveditor *) Seria Nr. │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Pentru copilul sus menţionat, solicitantul are calitatea de: │
    │ [] Părinte natural [] Persoană care are în încredinţare copil în vederea │
    │ [] Tutore adopţiei │
    │ [] Părinte adoptiv [] Persoană care are copilul în plasament │
    │ [] Persoană care are copilul în plasament în regim de │
    │ urgenţă │
    │ Copilul este persoană cu dezabilitate: │
    │ [] Nu [] Da (se va ataşa copie după certificatul de încadrare) │
    │ │
    │ Pentru acest copil părinţii au beneficiat de drepturi prevăzute de │
    │ OUG nr. 148/2005 şi OUG nr. 111/2010: │
    │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ [] Nu [] Da, mama în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ [] Da, tata în perioada ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ - └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
     ┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐
     │*) Pentru cetăţenii români: │*)Pentru cetăţenii străini │
     │CN - certificat de naştere │sau apatrizi: │
     │BI - Buletin de identitate │CN - certificat de naştere │
     │CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară │
     │P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung│
     │CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate │
     │ │CR - carte de rezidenţă │
     │ │CRP - carte de rezidenţă permanentă │
     └─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ G. MODALITATEA DE PLATĂ │
    │ ----------------------- │
    │ [] Mandat poştal │
    │ │
    │ Nume titular │
    │ cont └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ [] În cont Număr cont │
    │ bancar bancar └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ Deschis la │
    │ banca └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ [] Altele ............................................................ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ H. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │
    │ ----------------------- │
    │ [] A beneficiat de indemnizaţia de maternitate/în perioada │
    │ │
    │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ [] A beneficiat de indemnizaţia de creştere a copilului în perioada │
    │ │
    │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ [] A beneficiat de stimulent lunar/de inserţie în perioada │
    │ │
    │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ [] A beneficiat de indemnizaţia lunară în perioada │
    │ │
    │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ [] A beneficiat de sprijin lunar în perioada │
    │ │
    │ de la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ până la └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ [] Nu a beneficiat de indemnizaţia de maternitate/indemnizaţia de creştere a │
    │ copilului/stimulent lunar/de inserţie/indemnizaţia lunară/sprijin lunar │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ I. PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ │
    │ ------------------------ │
    │[] Este asistent personal [] Nu este asistent personal │
    │ │
    │[] Beneficiază de indemnizaţia [] Nu beneficiază de indemnizaţia │
    │ prevăzută la art. 42 din prevăzută la art. 42 din Legea nr. 448/ │
    │ Legea nr. 448/2006 2006 │
    │ │
    │ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

      J. Persoana îndreptăţită se ocupă de creşterea şi îngrijirea copilului şi
      locuieşte împreună cu acesta, copilul nefiind încredinţat sau dat în
      plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu
      public.

      K. Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,
      respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui
      organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe
      proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

               Data Semnătura solicitantului
           _____________ ___________________________

    DECLARAŢIE
    A CELUILALT PĂRINTE (SOŢ/SOŢIE AL/A PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE)
        Subsemnatul(a),
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A1. DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI │
    │ ------------------------------------- │
    │ Nume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Prenume │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Cetăţenie [] Română sau [] (ţara) ............................ │
    │ │
    │ CNP Act identitate*) Seria Nr │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
    │ │
    │ eliberat de la data de │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ (z z l l a a) │
    │┌─────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐│
    ││*) Pentru cetăţenii români │*)Pentru cetăţenii străini ││
    ││BI - buletin de identitate │sau apatrizi: ││
    ││CI - carte de identitate │PST - permis de şedere temporară ││
    ││P - paşaport │PSTL - permis de şedere pe termen lung││
    ││CIP - carte de identitate provizorie │DI - document de identitate ││
    ││ │CR - carte de rezidenţă ││
    ││ │CRP - carte de rezidenţă permanentă ││
    │└─────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘│
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A2. ADRESA DIN DOCUMENTUL DE IDENTITATE AL SOLICITANTULUI: │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A3. ADRESA DE REŞEDINŢĂ SAU CORESPONDENŢĂ A SOLICITANTULUI: │
    │ ---------------------------------------------------------- │
    │ Strada │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Nr. Bl. Sc. Apart. Sector │
    │ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ │
    │ Localitatea Judeţ │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A4. DATE DE CONTACT: Telefon │
    │ -------------------- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ Mobil Fax │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    │ E-mail │
    │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
        Declar următoarele:

    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ A. AM REŞEDINŢA (locul de şedere obişnuită) ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │
    │ --------------------------------------------------------------- │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ B. LUCREAZ ÎN AFARA ROMÂNIEI: [] NU [] DA │
    │ ---------------------------- │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ C. AM LUCRAT ÎN ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NAŞTERII COPILULUI │
    │ ------------------------------------------------------------------- │
    │ ┌ [] în România în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ [] NU [] DA < │
    │ └ [] în UE sau în perioada └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ SEE, Elveţia (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    │ │
    │ D. AM FOST ÎN ULTIMELE 12 LUNI ÎNTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE │
    │ ---------------------------------------------------------------- │
    │ [] NU [] DA - se va menţiona în perioada │
    │ CODUL perioadei └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ asimilate conf. în perioada │
    │ Anexei 1 └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ în perioada │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ în perioada │
    │ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
    │ (zz)(ll)(aa) (zz)(ll)(aa) │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
    │ E. BENEFICIEZ DE INDEMNIZAŢIE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI/STIMULENT │
    │ (LUNAR/DE INSERŢIE) [] NU [] DA │
    └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

      Cunoscând prevederile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii,
      respectiv faptul că declararea necorespunzătoare a adevărului făcută unui
      organ sau unei instituţii de stat se pedepseşte cu închisoare, declar pe
      proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

              Data Semnătura
             __________ ____________


    Anexa - PERIOADE ASIMILATE
    ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
    │ Perioade asimilate: │ Cod │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de indemnizaţie de şomaj, stabilită conform legii, sau au │ 01 │
    │realizat perioade de stagiu de cotizare în sistemul public de pensii, │ │
    │în condiţiile prevăzute de actele normative cu caracter special care │ │
    │reglementează concedierile colective │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │s-au aflat în evidenţa agenţiilor judeţene pentru ocuparea forţei de │ 02 │
    │muncă, respectiv a municipiului Bucureşti, în vederea acordării │ │
    │indemnizaţiei de şomaj │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concedii şi de indemnizaţii de asigurări sociale de │ 03 │
    │sănătate prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvermilui nr. 158/2005 │ │
    │privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, │ │
    │aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu │ │
    │modificările şi completările ulterioare │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concedii medicale şi de indemnizaţii pentru prevenirea │ 04 │
    │îmbolnăvirilor şi recuperarea capacităţii de muncă, exclusiv pentru │ │
    │situaţiile rezultate ca urmare a unor accidente de muncă sau boli │ │
    │profesionale în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru │ │
    │accidente de muncă şi boli profesionale, republicată │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de pensie de invaliditate, în condiţiile legii │ 05 │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada de întrerupere temporară a activităţii, din │ 06 │
    │iniţiativa angajatorului, fără încetarea raportului de muncă, pentru │ │
    │motive economice, tehnologice, structurale sau similare, potrivit legii │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concediu şi indemnizaţia lunară pentru creşterea │ 07 │
    │copilului │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concediu şi indemnizaţie lunară pentru creşterea │ 08 │
    │copilului cu handicap │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concediu fără plată pentru creşterea copilului │ 09 │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada de 3 luni de la încetarea unui contract de muncă pe │ 10 │
    │durată determinată şi începerea unui alt contract de muncă pe durată │ │
    │determinată, aşa cum este aceasta definită de Legea nr. 53/2003 - Codul │ │
    │Muncii, cu modificările şi completărilă ulterioare │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │şi-au însoţit soţul/soţia trimis/trimisă în misiune permanentă în │ 11 │
    │străinătate │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au efectuat sau efectuează serviciul militar pe bază de voluntariat, │ 12 │
    │a fost concentrat, mobilizat sau în prizonierat │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │frecventează, fără întrerupere, cursurile de zi ale învăţământului │ 13 │
    │preuniversitar sau, după caz, universitar la nivelul studiilor │ │
    │universitare de licenţă ori de master, precum şi ale învăţământului │ │
    │postuniversitar la nivel de masterat, organizate potrivit legii, în │ │
    │ţară sau în străinătate, într-un domeniu recunoscut de Ministerul │ │
    │Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului, cu excepţia situaţiei │ │
    │de întrerupere a cursurilor din motive medicale │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au calitatea de doctorand, în condiţiile prevăzute de Legea educaţiei │ 14 │
    │naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 15 │
    │preuniversitar şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte │ │
    │forme de învăţământ preuniversitar, cursuri de zi, organizate potrivit │ │
    │legii, frecventate fără întrerupere │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 16 │
    │învăţământului preuniversitar, organizat potrivit legii şi începerea │ │
    │învăţământului universitar, cursuri de zi, în acelaşi an calendaristic │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 17 │
    │universitar, cursuri de zi, cu sau fără examen de licenţă sau de diplomă│ │
    │şi începerea în acelaşi an calendaristic a unei alte forme de învăţământ│ │
    │universitar, cursuri de zi, organizate potrivit legii, frecventate fără │ │
    │întrerupere │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 18 │
    │universitar, la nivelul studiilor universitare de licenţă sau de master,│ │
    │precum şi ale învăţămâtului postuniversitar la nivel de masterat, │ │
    │cursuri de zi, şi începerea, în acelaşi an calendaristic, a unei alte │ │
    │forme de învăţământ universitar la nivelul studiilor universitare de │ │
    │licenţă sau de master, cursuri de zi, organizate potrivit legii, │ │
    │frecventate fără întrerupere │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între încheierea unei forme de învăţământ │ 19 │
    │postuniversitar, cursuri de zi şi începerea în acelaşi an calendaristic │ │
    │a unei alte forme de învăţământ postuniversitar, cursuri de zi, │ │
    │organizare potrivit legii, frecventate fără întrerupere │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada de 60 de zile de la finalizarea cursurilor │ 20 │
    │învăţământului obligatoriu sau, după caz, de la absolvirea cursurilor de│ │
    │zi ale învăţământului preuniversitar, universitar la nivelul studiilor │ │
    │universitare de licenţă sau de master şi postuniversitar la nivel de │ │
    │masterat, organizate potrivit legii, cu sau fără examen de absolvire, │ │
    │în vederea angajării ori, după caz, trecerii în şomaj, calculată │ │
    │începând cu data de 1 a lunii următoare finalizării studiilor │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │au beneficiat de concediu fără plată pentru a participa la cursuri de │ 21 │
    │formare şi perfecţionare profesională din iniţiativa angajatorului sau │ │
    │la care acesta şi-a dat acordul, organizate în condiţiile legii │ │
    ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┤
    │se află în perioada cuprinsă între absolvirea cursurilor de zi ale │ 22 │
    │învăţământului medical superior, organizat potrivit legii, cu examen de │ │
    │liceniţă organizat în prima sesiune, şi începerea primului rezidenţiat │ │
    │după absolvire │ │
    └────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─────┘

    ---------