NORME din 23 decembrie 2004DE CALITATE A TRATAMENTULUI PRIN DIALIZA
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 233 bis din 21 martie 2005



    A) Durata tratamentului şi doza de dializa1. Hemodializaa. Cel puţin 4 ore x 3 şedinţe dializa/săptămâna (5 ore x 3 la anurici);b. Fără reutilizare a dializoarelor;c. < 25% din bolnavi cu episoade repetate de hipotensiune intradializa;d. Evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa (vezi Ghidul de buna practica a dializei*1).-----------*1) Până în momentul elaborarii şi aprobării unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociaţia Renala Europeana (European Renal Association) şi publicat pe website-ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).e. Valori de referinţa:- Kt/V realizat (compartiment unic, volum variabil) > 1.3;- URR > 70%.2. Dializa peritoneala continua ambulatoriea. Cel puţin 4 schimburi/zi în dializa peritoneala continua ambulatorie;b. Evaluare lunara, documentata, a dozei de dializa (vezi Ghidul de buna practica a dializei1).c. Valori de referinţa:- KT uree/V >= 1.9;- Clearance total saptamanal al creatininei >= 60 L/săptămâna.B) Biocompatibilitateaa. Nu vor fi utilizate dializoare:- cu membrane de celuloza ne-esterificata;- sterilizate cu etilendioxid;b. ≥ 33% din şedinţe cu dializoare cu eficienta înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfona, polietersulfona, triacetat de celuloza);c. toţi bolnavii cu durata mai mare de 3.5 ani a tratamentului trebuie să fie tratati cu dializoare cu eficienta înaltă (cu membrane din etilvinilalcool, poliacrilonitril, poliamida, policarbonat, polimetilmetacrilat, polisulfona, polietersulfona, triacetat de celuloza);d. dializant cu bicarbonat la > 80% din sedintele de hemodializa.C) Anemiaa. Evaluare cel puţin lunara, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)-----------*1) Până în momentul elaborarii şi aprobării unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociaţia Renala Europeana (European Renal Association) şi publicat pe website-ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).b. Valori de referinţa predializa:- Hb ≥ 10.5 g/d6 la cel puţin 80% din bolnavii tratati în unitate;- Ht ≥ 32% la cel puţin 80% din bolnavii tratati în unitate.D) Tulburarile metabolismului fosfo-calcic şi acido-bazica. Evaluare bilunara, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)-----------*1) Până în momentul elaborarii şi aprobării unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociaţia Renala Europeana (European Renal Association) şi publicat pe website-ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).b. Valori de referinţa înainte de sedinta de dializa:- bicarbonat seric (echilibrat) ≥ 20 mEq/L la cel puţin 80% din bolnavii tratati în unitate;- fosfatemie < 5.5 mg/dl la cel puţin 50% din bolnavi tratati în centru;- produs fosfo-calcic < 55 la cel puţin 50% dintre bolnavii tratati în centru.E) Starea de nutriţiea. Evaluare trimestriala, documentata (vezi Ghidul de buna practica a dializei)*1)-----------*1) Până în momentul elaborarii şi aprobării unui Ghid de Buna Practica a Dializei, se va utiliza Ghidul European de Buna Practica a Dializei elaborat de Asociaţia Renala Europeana (European Renal Association) şi publicat pe website-ul acestei organizaţii (www.era-edta.org).b. Valori de referinţa:- SGA: scor A la cel puţin 70% din bolnavii tratati în unitate;- Indicele de masa corporala IMC > 20 la cel puţin 70% din bolnavii tratati în unitate;- Albumina serica ≥ 4 g/dL la cel puţin 60% din bolnavii tratati în unitate.F) MorbiditateEvaluare anuală. Valori de referinţa:1. Hemodializa- Morbiditate necesitand spitalizare (medie a bolnavilor dializati în unitate) < 14 zile spitalizare/bolnav an;- Mortalitate medie (numar decese x 100/numar mediu bolnavi aflati în evidenta) < 20%.2. Dializa peritoneala- infectii ale orificiului de iesire: < 1 episod/bolnav - an;- peritonite: < 1 episod/18 bolnavi - luni;- morbiditate necesitand spitalizare (medie a bolnavilor dializati în unitate) < 21 zile spitalizare/bolnav an;- mortalitate medie (numar decese x 100/numar mediu bolnavi aflati în evidenta) < 20%G) Investigatii minime obligatorii pentru bolnavii dializati stabili (după primele 3 luni de tratament)───────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────Investigatia/examenul Interval Investigatia/examenul Interval                                (zile) (zile)───────────────────────────────────────── ─────────────────────────────────────────────── 1. Hb 14 27. Uree (mg/dL) 30 2. Ht 14 28. Creatinina (mg/dL) 30 3. Nr hematii (mil.) 30 29. Examen de urina 30 4. Reticulocite (%) 30 30. Volum/24 h 30 5. Leucocite (mii) 30 31. Proteinurie (g/L) 30 6. Trombocite (mii) 90 32. Uree (g/L) 30 7. Timp sangerare (min) 90 33. Creatinina (g/L) 30 8. Timp Howell (sec) 30 34. URR (HD) 30 9. Timp Quick (sec) 30 35. Kt/V rinichi nativ 3010. Proteine serice (g/dL) 90 36. Kt/V HD/DP 3011. Electroforeza proteinelor serice 90 37. Kt/V total 3012. Fibrinogen (mg/dL) 90 38. AgHBS 18013. TGP (UI) 30 39. Ac anti-HB 18014. TGO (UI) 30 40. Ac anti-HC 18015. Fosfataza alcalina (UI) 90 41. Ac anti HIV 18016. Sodiu (mEq/L) 30 42. Proteina C reactiva 9017. Potasiu (mEq/L) 30 43. PTH (pg/mL sau pmol/L) 36018. Calciu (mEq/L) 30 44. înălţime (cm) 36019. Fosfor (mg/dL) 30 45. Greutate (kg) 3020. RA/Bicarbonat (mEq/L) 14 46. SGA 9021. Fier seric (mcg/dL) 30 47. Exsudat nazal 9022. Feritina (ng/mL) 90 48. Exsudat faringian 9023. Glicemie (mg/dL) 90 49. EKG 9024. Colesterol (mg/dL) 180 50. Rx cord-pulmon 36025. Lipide (mg/dL) 180 51. Radiografii schelet osos 36026. Trigliceride (mg/dL) 180 52. Rx gastro-intestinal (endoscopie) 360                                              53. Ecografic (cord, carotide, rinichi) 360───────────────────────────────────────── ───────────────────────────────────────────────Judet [][] Localitate ............................. Numar înregistrare .................... SZ [][][][]Spitalul ............................. [][][][][][] CNP .................... [][][][][][][][][][][][][]Sectia ................................. [][][][][] Întocmit de .......................................                                                                                       (parafa medicului)2. FISA PENTRU SPITALIZARE DE ZI*Font 8*Numele ....................................... Prenumele .................................... Sexul M/F[]                                                     ┌──────────────────────────────────────────────────┐Data nasterii: zi [][] luna [][] an [][], │Data completarii: ora [][].[][]; │                Vârsta [][] │ zi [][]; luna [][]; an [][][][]│Domiciliul legal: judeţul [][] Localitatea ........ │Grup sangvin Rh │                  Sector [][]; Mediu U/R []; │Alergic la: ......................................│                  Str. ................... Nr. .... │Ag HBs +/- Ac antiHB +/- Ac antiVHC +/- │Reşedinţa: judeţul [][]; Localitatea .............. │Ac antiHIV +/ Ac antiCMV +/ │           Sector []; Mediu U/R [] │Nr. din lista de asteptare: [][][]; │           Str. .......................... Nr. .... │Nr. din Registrul bolnavilor dializati: [][][] │Telefon: ............... Stare civila ............. └──────────────────────────────────────────────────┘Ocupatia ............................. Loc de muncă .....................................................C.I./B.I. seria [][]; Nr. [][][][][][]; Statut pacient: Asigurat CNAS []; Neasigurat CNAS [];Numar carnet asigurat [][][][][][][][]; Casa de asigurare judeteana [][]; Transporturi [];CASAOPSNAJ [][]; Talon pensie [][][][][][][]Nr. carnet pentru bolnavii inclusi în programele de sănătate ........................... [][][][][][][][]┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Diagnostic principal (boala renala primara) .................................................. [][][][]││.............................................................................................. [][][][]││Alte informaţii privitoare ││la boala renala primara: data debutului ............ Data diagnosticului ................ PBR: Da/Nu││Dispensarizare: Da/Nu Data luării în evidenta ............ │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘Diagnostice secundare (complicatii/comorbiditati): ............................................. [][][][]1. ............................................................................................. [][][][]2. ............................................................................................. [][][][]3. ............................................................................................. [][][][]4. ............................................................................................. [][][][]5. ............................................................................................. [][][][]6. ............................................................................................. [][][][]7. ............................................................................................. [][][][]8. ............................................................................................. [][][][]   Semnatura şi parafa medicului curant Semnatura şi parafa medicului sef de secţie     ................................ ....................................   Evaluarea initiala a bolnavului cu insuficienta renala┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Transferat: Da/Nu Unitatea de provenienţă Judet [][] Localitate .......................................││ Spitalul .................... [][][][][][] Secţie .............................. [][][][][]│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1. Situaţie familiala (Persoane care ar putea ajuta bolnavul la efectuarea schimbului/tratamentului) ..││ ....................................................................................................││2. Condiţii de viaţa la domiciliu: Camera pentru tratament: Da/Nu; Apa curenta: Da/Nu; ││ Spatiu pentru depozitarea materialelor: Da/Nu ││ Evaluator (Medic/Asistent medical) ............................. Data evaluării ....................│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Starea clinica1) ......................................................................................││.......................................................................................................││Deficiente neuro-psiho-motorii D/N Deficiente vizuale D/N ││Patologie asociata care contraindica HD/DP/TR1) D/N Detalii .........................................││.......................................................................................................││Cale de abord vascular [fără] [cateter - cateter tunelizat - fistula cu vase native - proteza ││vasculara - altele] Cale de abord peritoneal [fără] [cateter peritoneal] ││Înălţime: ....... Greutate ....... PA .... Trat. anti-hipertensiv: Da/Nu SGA ..... Diureza .........││Evaluator (Medic) ............................................ Data evaluării ........................│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Date paraclinice┌────────────────┬─────┬─────────────────┬─────┬───────────────────┬─────┬────────────────────────┬─────┐│Hb (g/dL) │ │Na (mEq/L) │ │Fosfataza alcalina │ │Uree urinara (g/L) │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│Ht (%) │ │K (mEq/L) │ │Glicemie (mg/dL) │ │Creatinina urinara (g/L)│ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│Leucocite (/mmc)│ │Ca (mEq/L) │ │Colesterol (mg/dL) │ │Clearance uree (mL/min) │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│Trombocite │ │Fosfat (mg/dL) │ │HDL Colesterol │ │Clearance creatinina │ ││ │ │ │ │(mg/dL) │ │(mL/min) │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│Timp Howell │ │Proteine serice │ │Lipemie (mg/dL) │ │Filtrat glomerular │ ││ │ │(g/dL) │ │ │ │(mL/min) │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│Tmp Quick │ │Serine (g/dL) │ │Trigliceride │ │Kt/V rinichi │ ││ │ │ │ │(mg/dL) │ │nativ/săptămâna │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│HCO3- (mEq/L) │ │TGO │ │Uree serica (mg/dL)│ │Anticorpi citotoxici │ │├────────────────┼─────┼─────────────────┼─────┼───────────────────┼─────┼────────────────────────┼─────┤│ │ │TGP │ │Creatinina serica │ │Antigene │ ││ │ │ │ │(mg/dL) │ │histocompatibilitate │ │└────────────────┴─────┴─────────────────┴─────┴───────────────────┴─────┴────────────────────────┴─────┘┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│EKG ...................................................................................................││ ...................................................................................................││Rx cord-pulmon ........................................................................................││ ...................................................................................................││Ecografie (cord, carotide, rinichi, ficat) ............................................................││ ...................................................................................................│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────────────────────────────────────────┐│Comisia medicală aproba/respinge includerea în program │ │BOLNAVI IN PROGRAM DE DIALIZA/TRANSPLANT ││de: │ │Luat în evidenta la data de .................││monitorizare/hemodializa/dializa peritoneala/transplant│ │Medicul care initiaza dializa (conduce ││de, la data de ........................................│ │tratamentul) ................................││.......................................................│ │Asistent sef Unitate ........................││Motivatie .............................................│ │Secretariat unitate .........................││.......................................................│ └─────────────────────────────────────────────┘│Medic sef Secţie Nefrologie/Medicală/Pediatrie ........│ 1) Se vor analiza în functie de│Medic sef (coordonator) Unitate Dializa/Transplant ....│ indicatiile/contraindicatiile hemodializei│Medic sef Secţie Anestezie Terapie Intensiva ..........│ (dializei peritoneale/transplantului renal)│Medic curant ..........................................│ (Regulamentul unităţilor de dializa).└───────────────────────────────────────────────────────┘    Investigatii şi proceduri    Data începerii procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]    Data terminarii procedurilor: ora [][].[][]; zi [][]; luna [][]; an [][][][]┌────┬───────┬──────────────────────────────────┬───────┬─────────────────────────────────────┐│Nr. │ Data │ Denumire investigatie/procedura │ Cod │ Medicamente administrate ││crt.│ │ │ │ │├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤├────┼───────┼──────────────────────────────────┼───────┼─────────────────────────────────────┤└────┴───────┴──────────────────────────────────┴───────┴─────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Incheierea monitorizarii/tratamentului prin dializa/transplant renal ││Epicriza ││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││Recomandari .................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................││.............................................................................................│└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Data inchiderii fisei zi [][]; luna [][]; an [][][][] ││Motivatia intreruperii: (1) vindecat; (2) la cerere; (3) recomandarea medicului curant; ││(4) transfer la alta unitate; (5) deces; (6) alte cauze. ││ ││ ││ Semnatura şi parafa medicului curant Semnatura şi parafa medicului sef de secţie ││ ............................... ............................... │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘3) Fisa sintetica de monitorizare a bolnavului cu insuficienta renala Anul .....*Font 9*┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│Numele ........................... Prenumele ................................ ││ ││CNP [][][][][][][][][][][][][] ││Nr. carnet (pentru bolnavii inclusi în programele de sănătate) [][][][][][] ││ ││Numar înregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Întocmit de ....................││ ............. (parafa medicului)│├────────────────────────────────────┬───┬───┬────┬────┬─────┬───┬───┬───┬───┬────┬───┬───┬───┤│Data │Cod│Ian│Febr│Mart│April│Mai│Iun│Iul│Aug│Sept│Oct│Nov│Dec│├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Hb1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ht1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Nr hematii (mil.)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Reticulocite (%)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Leucocite (mii)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Trombocite (mii)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Proteine serice (g/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Electroforeza proteine serice2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Alb/glob (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Albumina (g/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Alpha 1 (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Alpha 2 (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Beta (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Gamma (%)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Fibrinogen (mg/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│TGP (UI)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│TGO (UI)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Fosfataza alcalina (UI)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Sodiu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Potasiu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Calciu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Fosfor (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Clor (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Magneziu (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│RA/Bicarbonat (mEq/L)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Fier seric (mcg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Feritina (ng/mL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Glicemie (mg/dL)2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Colesterol (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Lipide (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Trigliceride (mg/dL)3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Uree serica (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Creatinina serica (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Acid uric (mg/dL)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Diureza (mL/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Densitate (osmolaritate urinara) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Proteinurie (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Proteinurie (mg/g creatinina) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Creatinina urinara (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Uree urinara (g/24 ore) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Clearance uree (mL/min) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Clearance creatinina (mL/min) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Hematii urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Leucocite urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Cilindri urina (pe mmc) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Filtrat glomerular (mL/min)2,5) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│URR (HD)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Kt/V rinichi nativ2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Kt/V HD/DP2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Kt/V total2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ag HBS3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ac anti-HB3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ac anti-HC3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ac anti HIV3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ac anti CMV3) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ac citotoxici2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Ag histocompatibilitate2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Proteina C reactiva2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Timp Howell (sec)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Timp Quick (sec)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│PTH (pg/mL sau pmol/L)4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Înălţime (cm)4) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Greutate (kg)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│SGA2) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│UF medie (pe sedinta - HD; │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││pe zi DP)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤│Dializor (tip)1) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤├────────────────────────────────────┼───┼───┼────┼────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────┼───┼───┼───┤└────────────────────────────────────┴───┴───┴────┴────┴─────┴───┴───┴───┴───┴────┴───┴───┴───┘--------- 1) lunar; 2) trimestrial; 3) semestrial; 4) anual 5) determinat direct (prin media aritmetica a clearance-urilor ureei şi creatininei) sau    estimat (prin formula MDRD).
    Exsudat nazal (trimestrial) - bolnavi dializati 1. .......................................................................................... 2. .......................................................................................... 3. .......................................................................................... 4. .......................................................................................... Exsudat faringian (trimestrial) - bolnavi dializati 1. .......................................................................................... 2. .......................................................................................... 3. .......................................................................................... 4. ..........................................................................................
    Electrocardiograma (trimestrial) 1. .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 2. .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 3. .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... 4. .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Radiografie cord pulmon (anual) .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Radiografii osoase (maini, clavicule, sold, coloana vertebrala) (anual) .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
    Ecografie (cord, carotide, ficat, rinichi) (anual) .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
    Alte explorari .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
    Concluziile examenului de bilant (lunar, trimestrial, semestrial, anual) Diagnostic .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Indicatii terapeutice Dieta .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Tratament medicamentos .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Program de dializa .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... Semnatura şi parafa medicului curant ................................
        Aprecierea globală subiectiva a stării de nutriţie (SGA)┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│(A) Anamneza ││1. Modificari în greutate (în ultimele 6 luni) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││ Fără modificari │ Scadere în │ Scadere < 5% în │ Scadere > 5% │ [] │ [] │ [] │ [] ││ sau scaderea │ greutate minora │ greutate │ │ │ │ │ ││greutatii < 0,5 kg│ (între 0,5-1 kg) │ │ │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│2. Modificari în aportul alimentar │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││ Fără modificari │ Aport alimente │ Scadere globală │Dieta lichidiana │ │ │ │ ││ │ solide suboptim │ moderata a │hipocalorică până│ [] │ [] │ [] │ [] ││ │ │ aportului, până │ la infometare │ │ │ │ ││ │ │ la dieta │ │ │ │ │ ││ │ │lichidiana totala│ │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│3. Simptome gastro-intestinale │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││ Fără simptome │ Greturi │ Varsaturi sau │ Diaree sau │ │ │ │ ││ │ │ simptome │ varsaturi │ [] │ [] │ [] │ [] ││ │ │gastrointestinale│ frecvente sau │ │ │ │ ││ │ │ moderate │ anorexie severa │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│4. Capacitate functionala (legata de statusul nutritional) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││ Buna │ Dificultate la │ Dificultate la │ Imobilizare │ [] │ [] │ [] │ [] ││ │ mers │activităţi minore│ la pat │ │ │ │ ││ │ │(mersul la baie) │ │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│5. Comorbiditatea*) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││ Ani dializa < 1 │ Ani dializa 1-4 │ Ani dializa > 4 │ Comorbiditati │ │ │ │ ││Fără comorbiditati│sau Comorbiditati │ ani sau │severe (doua sau │ │ │ │ ││ │ usoare (fără │ Comorbiditati │mai multe majore)│ [] │ [] │ [] │ [] ││ │ comorbiditatile │ moderate (o │ │ │ │ │ ││ │ majore) │ comorbiditate │ │ │ │ │ ││ │ │ majoră) │ │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│(B) Examen fizic ││6. Scaderea depozitelor de grasime sau pierderea grasimii subcutanate (ochi, triceps, biceps,││piept) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] ││ Fără modificari │ Minima │ Moderata │ Severa │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│7. Semne de hipotrofie musculara (tampla, clavicula, scapula, coaste, genunchi, interososi) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] ││ Fără modificari │ Minime │ Moderate │ Severe │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│(C) Indicele de masa corporala (IMC = G/H2) │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ [] │ [] │ [] │ [] ││ 8.IMC > 20 kg/mp │IMC 18-19.9 kg/mp │IMC 16-17.9 kg/mp│ IMC < 16 kg/mp │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────┴────┴────┴────┤│(D) Parametrii de laborator ││9. Albumina serica │├──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────┬────┬────┬────┤│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ │ │ │ ││Albumina > 4 g/dl │ Albumina │ Albumina │Albumina < 3 g/dl│ [] │ [] │ [] │ [] ││ │ 3.5-3.9 g/dl │ 3-3.4 g/dl │ │ │ │ │ │├──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┴─────────────────┼────┼────┼────┼────┤│SCOR TOTAL = SUMA CELOR 9 COMPONENTE (0-27) │ [] │ [] │ [] │ [] ││Scor = 0 = nutriţie optima; Scor = 27 = malnutritie severa │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┘-------------------    *) Comorbiditati majore = ICC clasa III sau IV; SIDA boala; boala coronariana severa; BPOC moderat au sever; sechele neurologice severe; neoplasma metastazat sau chemoterapie recenta.4) PROTOCOLUL SEDINTEI DE HEMODIALIZA*Font 7*┌────────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┬───────────────┐│Unitatea │Greutate (kg] │PRESCRIPTIE │Dializant │Dializor │├─────┬──────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Data │ Fisa SZ [][][][]│- uscata │Durata sedintei │- bicarbonat/acetat│Anticoagulare │├─────┴──────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Sedinta dializa nr. │- castig ponderal │Pompa sange: │- conductivitate: │- tip ││ │interdialitic │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────┬──────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Nume │- intrare HD │- iesire HD │- simpla/dubla │- debit: │- medicament │├────────────────────────┼───────────────┴──────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Prenume │- propusa │- debit │- delta bicarbonat:│- doza │├────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Monitor dializa │Diureza │Ultrafiltrare │- clorura de kaliu:│Eritropoietina ││ │ │propusa: │ │tip: │├────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┼───────────────┤│Tip tratament │Temperatura │Debit ultrafiltrare:│- temperatura: │- doza: ││HD UFI HDF HF HP HDP PF ├──────────────────────────────┼────────────────────┴───────────────────┴───────────────┤│on line continuu A-V V-V│Abord vascular FAVI Proteza │Medic (semnatura şi parafa) ││ │Cateter (temp tunel) │ │├────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┤├───┬──────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┐ ┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┤│ │Conect│Ora 1│Ora 2│Ora 3│Ora 4│Ora 5│ │Destindere Solutie fiziologica mL │ Asistent medical │ ││ └──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┘ ├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤│ ┌──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Conectare │ Asistent medical │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ ├──────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────┤│260├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │Observatii ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││240├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││220├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││200├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││160├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││140├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││120├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││100├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││ 80├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ ││ 60├──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ ││ │ -│-│ │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│ │ │├───┴──┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┼─┴─┴─┤ │ ││P Art │ │ │ │ │ │ │ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ ││P Ven │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ┌────────────────┬───┬───┬────┬────┬──────────────────────────────────┐│PTM │ │ │ │ │ │ │ │Na+│K+ │Ca2+│Uree│ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├────────────────┼───┼───┼────┼────┼──────────────────────────────────┤│Qs │ │ │ │ │ │ │Înainte dializa │ │ │ │ │ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ ││QD │ │ │ │ │ │ ├────────────────┼───┼───┼────┼────┼──────────────────────────────────┤├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │După dializa │ │ │ │ │ ││Q(UF) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ └────────────────┴───┴───┴────┴────┴──────────────────────────────────┘│Conducti- │ │ │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┐│vitate │ │ │ │ │ │ │Restituire │Asistent medical │ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │ │ │ ││Bicarbonat│ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┼──────────────────┼───────────────┤├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ │Deconectare │Asistent medical │ ││Heparina │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤ ├──────────────────────────────────┴──────────────────┴───────────────┤│Ioni/TPA │ │ │ │ │ │ │Asistent sef tura │└──────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────┐│Materiale consumate │Manifestari clinice în cursul sedintei de dializa │ Medicamente prescrise în │├────────────────────────┬────┤ │ timpul dializei ││Dializor │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Set linii sange │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Conector recirculare │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Canula punctie arteriala│ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Canula punctie venoasa │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Canula punctie Y │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Perfuzor │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Seringi │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││ - 2 mL │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││ - 5 mL │ │ │Medic (semnatura şi parafa)│├────────────────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤│ - 10 mL │ │Manifestari clinice între dialize │Prescriptie │├────────────────────────┼────┤ │ ││ - 20 mL │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││ - 50 mL │ │ │ │├────────────────────────┼────┤ │ ││Ace seringa │ │ │ │├────────────────────────┼────┼──────────────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────┤│Manusi (perechi) │ │Rezultate investigatii paraclinice │Investigatii paraclinice │├────────────────────────┼────┤ │prescrise ││Altele │ │ │ ││ │ │ │ ││ │ │ │ │└────────────────────────┴────┴──────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────┘5) FISA SINTETICA DE MONITORIZARE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL - ANUL ........*Font 8*
    Numele .............................. Prenumele ............................................. CNP [][][][][][][][][][][][][] Nr. carnet (pentru bolnavii inclusi în programele de sănătate) [][][][][][][][] Numar înregistrare a Fisei de spitalizare de zi SZ [][][][] Întocmit de ..................... (parafa medicului)
    Ianuarie Februarie Martie Aprilie Mai Iunie
    Data
    Apetit
    Greutate (kg)
    Presiune arteriala (cm Hg)
    - clinostatism
    - ortostatism
    Semne de hiperhidratare
    Diureza medie (L/zi)
    Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)
    Test echilibrare peritoneala2)
    DPCA/DPCC
    Sistem
    Nr. schimburi
    Orar schimburi
    Tip solutie
    Volum
    Starea orificiului de iesire1)
    Recomandari ● Dieta
    ● Tratament medicamentos
    Probleme
       1) După clasificarea Tdwardowky.
    Iulie August Septembrie Octombrie Noiembrie Decembrie
    Data
    Apetit
    Greutate (kg)
    Presiune arteriala (cm Hg)
    - clinostatism
    - ortostatism
    Semne de hiperhidratare
    Diureza medie (L/zi)
    Ultrafiltrare medie neta (ml/zi)
    Test echilibrare peritoneala2)
    DPCA/DPCC
    Sistem
    Nr. schimburi
    Orar schimburi
    Tip solutie
    Volum
    Starea orificiului de iesire1)
    Recomandari ● Dieta
    ● Tratament medicamentos
    Probleme
       1) După clasificarea Tdwardowky. Observatii...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................6) FISA DE MONITORIZARE AMBULATORIE A BOLNAVULUI DIALIZAT PERITONEAL1)*Font 8*   Numele .................... Prenumele ........................... Numarul2) ................┌────────────────────────────────────┬─────┬──────────────────────┬──────────────┬────────────┐│Data │ │ Dializat │ Orificiu │ ││ │ ├─────────┬────────────┤ cateter │ ││ │ Ora │introdus │ evacuat │ │ Observatii ││ │ ├───┬─────┼─────┬──────┼──────┬───────┤ ││ │ │Tip│Volum│Volum│Aspect│Aspect│Toaleta│ ││ ├─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│ │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┴─────┼─────┼───┬─────┼─────┬──────┼──────┼───────┼────────────┤│Data │ 600│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┬─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Greutate │ │ 1200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Temperatura │ │ 1700│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Diureza │ │ 2200│ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┼─────┼─────┼──────┼──────┼───────┼────────────┤│Presiune arteriala │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├──────────────────────────────┼─────┼─────┼───┴─────┼─────┴──────┼──────┼───────┼────────────┤│Volum ultrafiltrare neta L/24h│ │Total│ │ │ │ │ │└──────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────┴────────────┴──────┴───────┴────────────┘-------------    1) Se completeaza de bolnav şi este analizata cu ocazia bilantului lunar.    2) Din Registrul bolnavilor hemodializati (dializati peritoneal) al unităţii de dializa.    Registrul de evidenta a bolnavilor dializati                  REGISTRUL DE EVIDENTA A BOLNAVILOR DIALIZATI┌───┬────────┬────────┬─────┬─────┬──────────┬────┬─────────┬──────┬───────┬────────────┬──────┬─────────┬────────────┬────┐│ │Nume şi │ │ │ │ │ │ Casa de │ │ │ Serologie │ Cale │ │ Data şi │Ob- ││ │prenume │ Cod │Data │Locul│Domiciliul│Pro-│Asigurari│Boala │ Grup ├──┬─────────┤abord │ Data │ cauza │ser-││Nr.│Initiala│numeric │nas- │nas- │ actual │fe- │ de │renala│sanguin│Ag│Ac anti- │(data,│iniţierii│intreruperii│va- ││ │tatalui │personal│terii│terii│ (tel.) │sia │Sănătate │ │ Rh ├──┼──┬──┬───┤ tip) │dializei │ dializei │tii ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│ │ │ │ │├───┼────────┼────────┼─────┼─────┼──────────┼────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼──────┼─────────┼────────────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────┼────────┼─────┼─────┼──────────┼────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼──────┼─────────┼────────────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴────────┴────────┴─────┴─────┴──────────┴────┴─────────┴──────┴───────┴──┴──┴──┴───┴──────┴─────────┴────────────┴────┘    Lista de asteptare pentru dializa                      LISTA DE ASTEPTARE PENTRU DIALIZA3)┌───┬────────┬────────┬─────┬────────┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬───────┬────────────┬─────────┬──────────┬────┐│ │Nume şi │ │ │ │ │ │ Casa de │ │ │ Serologie │ │ Data │Ob- ││ │prenume │ Cod │Data │ Locul │Domiciliul│ │Asigurari│Boala │ Grup ├──┬─────────┤ Data │efectuării│ser-││Nr.│Initiala│numeric │nas- │nasterii│ actual │Profesia│ de │renala│sanguin│Ag│Ac anti- │luării în│ caii de │va- ││ │tatalui │personal│terii│ │ (tel.) │ │Sănătate │ │ Rh ├──┼──┬──┬───┤evidenta │ abord │tii ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│ │ │ │├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼─────────┼──────────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────┼────────┼─────┼────────┼──────────┼────────┼─────────┼──────┼───────┼──┼──┼──┼───┼─────────┼──────────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴────────┴────────┴─────┴────────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴───────┴──┴──┴──┴───┴─────────┴──────────┴────┘----------    3) După luarea în evidenta unităţii, bolnavii vor fi monitorizati lunar folosind Fisa de monitorizare a bolnavului dializat (Anexa XXXIX).    Lista bolnavilor cu indicatii de transplant renal a unităţii de dializa    Unitatea ......................    Spitalul ......................    Localitatea ................... Tel. ......... Fax ......... E mail .........       LISTA BOLNAVILOR CU INDICATII DE TRANSPLANT RENAL A UNITATII DE DIALIZA4)┌───┬────────┬────────┬─────┬───┬──────────┬─────────┬──────────┬─────────┬───────┬───────────────────────────┬────────┬──────┬────┐│ │Nume şi │ │ │ │ │ Casa de │Diagnostic│ │ │ Serologie │ │ │Ob- ││ │prenume │ Cod │Data │ │Domiciliul│Asigurari│(inclusiv │Tratament│ Grup ├──┬─────────────┬──────────┤Antigene│Data │ser-││Nr.│Initiala│numeric │nas- │Sex│ actual │ de │ starile │ prin │sanguin│Ag│ Ac anti- │ Ac8) │ histo- │luării│va- ││ │tatalui │personal│terii│ │ (tel.)5) │Sănătate │co-morbide│dializa6)│ Rh │ │ │citotoxici│ compa- │ în │tii ││ │ │ │ │ │ │ │relevante)│ │ ├──┼──┬──┬───┬───┼──────────┤ tibile │evi- │ 7) ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │HB│HB│HC│HIV│CMV│ │ │denta │ │├───┼────────┼────────┼─────┼───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼───┼───┼──────────┼────────┼──────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │├───┼────────┼────────┼─────┼───┼──────────┼─────────┼──────────┼─────────┼───────┼──┼──┼──┼───┼───┼──────────┼────────┼──────┼────┤│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │└───┴────────┴────────┴─────┴───┴──────────┴─────────┴──────────┴─────────┴───────┴──┴──┴──┴───┴───┴──────────┴────────┴──────┴────┘--------------    4) Lista este completata la nivelul unităţii de dializa şi comunicataRegistrului Naţional de Transplant sau Centrului zonal de transplant renal.Datele vor fi actualizate lunar.    5) Se inscrie adresa actuala completa, cu numar de telefon al pacientului,al rudelor, vecinilor şi instituţiilor unde acesta poate fi, eventual, gasitîn situaţii de urgenta.    6) Tipul tratamentului (HD, DPCA etc.) şi data începerii acestuia.    7) Vor fi menţionate observatiile referitoare la eventualul donator viuinrudit şi cele referitoare la urgenta transplantarii (motivarea acesteia).    8) Anticorpii citotoxici şi antigenele de histocompatibilitate vor fideterminate în unitatile de imunohematologie zonale abilitate de MinisterulSănătăţii. Anticorpi citotoxici vor fi determinati la intervale de 3-6 lunidacă pacientul primeste transfuzii sau anual la cei netransfuzati.-------