HOTĂRÂRE nr. 886 din 5 octombrie 2000pentru aprobarea Grilei naţionale de evaluare a nevoilor persoanelor varstnice
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 507 din 16 octombrie 2000



    În temeiul prevederilor art. 107 din Constituţia României şi ale art. 6 alin. (1) din Legea nr. 17/2000 privind asistenţa socială a persoanelor varstnice,Guvernul României adopta prezenta hotărâre.  +  Articolul 1 (1) Se aprobă Grila naţionala de evaluare a nevoilor persoanelor varstnice, prevăzută în anexa nr. 1. (2) Grila naţionala de evaluare a nevoilor persoanelor varstnice menţionată la alin. (1) cuprinde criteriile de încadrare în grade de dependenta. (3) Prin dependenta se înţelege situaţia unei persoane care, ca rezultat al pierderii autonomiei din cauze fizice, psihice sau mentale, necesita ajutor semnificativ şi/sau îngrijire pentru a realiza activităţile de baza ale vieţii de zi cu zi.  +  Articolul 2 (1) Criteriile de încadrare în grade de dependenta se stabilesc prin evaluarea statusului funcţional, senzorial şi psihoafectiv al persoanei varstnice. (2) Încadrarea în grade de dependenta se face potrivit recomandărilor prevăzute în anexa nr. 2.  +  Articolul 3 (1) Tipurile de servicii recomandate pentru a fi acordate la domiciliu sau în cămin pentru persoane varstnice se stabilesc pe baza evaluării nevoilor şi încadrării în grade de dependenta, a situaţiei economice şi sociale a persoanei varstnice. (2) Pentru evaluarea nevoilor persoanelor varstnice se utilizează Fişa de evaluare sociomedicala (geriatrica) prezentată în anexa nr. 3.  +  Articolul 4Fişa de evaluare sociomedicala (geriatrica) se constituie ca piesa obligatorie la dosarul persoanei varstnice care solicită îngrijiri la domiciliu sau în cămin pentru persoane varstnice.  +  Articolul 5 (1) Medicul specialist din componenta colectivului prevăzut la art. 28 alin. (2) din Legea nr. 17/2000 privind asistenţa socială a persoanelor varstnice este medic specialist în geriatrie-gerontologie. (2) În lipsa acestuia evaluarea nevoilor persoanei varstnice se efectuează de un medic specialist care a absolvit cursuri postuniversitare în specialitatea geriatriegerontologie, avizate de Ministerul Sănătăţii. (3) În cazul în care ingrijirile se acordă într-un cămin pentru persoane varstnice evaluarea se poate efectua de medicul angajat în unitatea respectiva.  +  Articolul 6Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezenta hotărâre.PRIM-MINISTRUMUGUR CONSTANTIN ISARESCUContrasemnează:---------------Ministrul munciişi protecţiei sociale,Liviu Lucian AlbuMinistru de stat,ministrul sănătăţii,Hajdu GaborMinistrul finanţelor,Decebal Traian RemesMinistrulfuncţiei publice,Vlad Rosca  +  Anexa 1           GRILA NAŢIONALA DE EVALUARE A NEVOILOR PERSOANELOR VARSTNICE ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────                                              Necesita Necesita    Criteriile de încadrare Nu necesita supraveghere supraveghere               în supraveghere temporară permanenta      grade de dependenta sau ajutor şi/sau ajutor şi/sau ajutor                                               parţial integral ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    EVALUAREA AUTONOMIEI 0 1 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   A. Evaluarea statusului funcţional ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  A.I. Activităţi de baza ale vieţii de zi cu zi ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Igiena corporală autonom ajutor parţial se realizează   toaleta generală, intima, numai cu ajutor   specială) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Imbracat/dezbracat (posi- autonom autonom şi/sau se realizează   bilitatea de a se îmbracă, parţial autonom numai cu ajutor   de a se dezbraca, de a avea pentru imbracat;   un aspect îngrijit) trebuie incaltat ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Alimentaţie (posibilitatea mananca ajutor pentru se realizează   de a se servi şi de a se singur tăiat carne, numai cu ajutor   hrani singur) fructe, pâine                                               etc. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Igiena eliminarilor autonom incontinenta incontinent   (continenta) ocazionala ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Mobilizare (trecerea de autonom necesita ajutor grabatar  la o poziţie la alta -  ridicat-aşezat, aşezat-culcat  etc. - şi miscarea dintr-un  sens în altul) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Deplasare în interior autonom se deplaseaza nu se deplaseaza   (deplasarea în interiorul cu ajutor fără ajutor   camerei în care trăieşte, parţial   cu sau fără baston,    cadru, scaun rulant etc.) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Deplasare în exterior autonom se deplaseaza nu se deplaseaza   (deplasarea în exteriorul cu ajutor fără ajutor   locuinţei fără mijloace parţial   de transport) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Comunicare (utilizarea utilizare nu utilizează incapabil de   mijloacelor de comunicare normală a în mod spontan a utiliza   la distanta în scopul de mijloacelor mijloacele mijloacele de   a alerta: telefon, alarma, de de comunicare comunicare   sonerie etc.) comunicare ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  A.II. Activităţi instrumentale ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Prepararea hranei (capaci- prevede, necesita masa îi este   tatea de a-şi prepara prepara şi ajutor parţial preparata şi   singur mancarea) serveşte pentru prepara- servita                                 mesele rea şi servirea de alta                                 în mod mesei persoana                                 normal  ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Activităţi de menaj efectuează efectuează incapabil sa   (efectuarea de activităţi singur parţial efectueze   menajere: întreţinerea casei, activităţile activităţi activităţi me-   spalatul hainelor, spalatul menajere uşoare najere, indiferent   vaselor etc.) de activitate ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Gestiunea şi administrarea gestionează necesita incapabil de a-şi   bugetului şi a bunurilor în mod ajutor gestiona bunurile   (gestionează propriile bunuri, autonom pentru şi de a utiliza   bugetul, ştie sa folosească finanţele operaţiuni banii   banii etc.) proprii financiare                                               mai complexe ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Efectuarea cumparaturilor efectuează poate efectua incapabil de a   (capacitatea de a efectua singur un număr limi- face cumparaturi   cumpărăturile necesare unui cumpărăturile tat de cumpa-   trai decent) raturi şi/sau                                               necesita inso-                                               titor ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Respectarea tratamentului ia medica- ia medica- incapabil sa ia   medical (posibilitatea de a mentele mentele dacă singur medica-   se conformă recomandărilor în mod corect dozele sunt mentele   medicale) (dozaj şi preparate                                  ritm) separat ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Utilizarea mijloacelor de utilizează utilizează se deplaseaza   transport (capacitatea de mijloacele transportul puţin numai inso-   a utiliza mijloacele de de transport în comun tit, în taxi sau   transport) public sau numai însoţit în masina                                conduce                                propria masina ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Activităţi pentru timpul le realizează le realizează nu realizează şi   liber (persoana are activi- în mod curent rar, fără par- nu participa la   tati culturale, intelectu- ticipare astfel de activi-   ale, fizice etc. - solitare spontana tati   sau în grup) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────   B. Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Acuitate vizuala suficient distinge fetele, vede numai umbre                                de buna vede suficient şi lumini: ceci-                                pentru a pentru a se tate                                citi, a orienta şi a                                scrie, evita obstacolele                                a lucra                                 manual etc. ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Acuitate auditiva aude bine aude numai surditate sau aude                                             vocea puternica sunetele, dar nu                                             sau aude numai înţelege cuvintele                                             cu proteza ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Deficienta de vorbire fără disfazie, afazie                                             voce de                                             substitutie,                                             altele ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Orientare orientat dezorientat dezorientat în                                în timp şi în timp spaţiu şi/sau faţa                                în spaţiu de alte persoane ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Memorie fără tulbu- prezintă tulbu- prezintă tulburări                                rari de rari medii, severe, maligne                                memorie benigne ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Judecata intactă diminuată grav alterata ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Coerenta păstrată păstrată incoerenta                                în totali- parţial                                tate ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Comportament normal prezintă tul- prezintă tulburări                                             burari medii grave                                             (hipoactiv,                                             hiperactiv etc.) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Tulburări afective fără depresie medie depresie majoră  (prezenta depresiei) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────NOTĂ:Pentru fiecare activitate evaluată se identifica trei posibilităţi:0 - activitate facuta fără ajutor, în mod obişnuit şi corect;- nu necesita supraveghere şi ajutor.1 - activitate facuta cu ajutor parţial şi/sau mai puţin corect;- necesita supraveghere temporară şi/sau ajutor parţial.2 - activitate facuta numai cu ajutor;- necesita supraveghere permanenta şi/sau ajutor integral.Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentala a persoanei pentru a fi apta să efectueze activităţile de baza şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi.  +  Anexa 2RECOMANDĂRIprivind încadrarea persoanelor varstnice în grade de dependentaGradele de dependenta se stabilesc pe baza criteriilor menţionate în Grila naţionala de evaluare a nevoilor persoanelor varstnice, prevăzută în anexa nr. 1, prin evaluarea statusului funcţional, senzorial şi psihoafectiv al persoanei varstnice.1. Evaluarea statusului funcţional cu privire la activităţile de baza şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi se realizează prin observatia asupra activităţilor efectuate de persoana varstnica, fără ajutorul altei persoane. Ajutoarele materiale şi tehnice, respectiv ochelari, proteze auditive, baston, cadru etc. sunt considerate ca fiind utilizate de persoana evaluată.2. Evaluarea statusului senzorial şi psihoafectiv este necesară avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentala a persoanei varstnice pentru a fi apta să efectueze activităţile de baza şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi.3. Fiecare activitate evaluată în Grila naţionala de evaluare a nevoilor persoanelor varstnice se cuantifica cu cifrele 0, 1, 2.4. Se recomanda încadrarea persoanelor varstnice evaluate în următoarele grade de dependenta: a) gradul IA - persoanele care şi-au pierdut autonomia mentala, corporală, locomotorie, socială şi pentru care este necesară prezenta continua a personalului de îngrijire; b) gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcţii mentale nu sunt în totalitate alterate şi care necesita supraveghere şi îngrijire medicală pentru marea majoritate a activităţilor vieţii curente, noapte şi zi. Aceste persoane nu îşi pot efectua singure activităţile de baza de zi cu zi; c) gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demente), care şi-au conservat în totalitate sau în mod semnificativ facultăţile locomotorii, precum şi unele gesturi cotidiene pe care le efectuează numai stimulate.Necesita o supraveghere permanenta, îngrijiri destinate tulburarilor de comportament, precum şi îngrijiri regulate pentru unele dintre activităţile de igiena corporală; d) gradul IIA - persoanele care şi-au conservat autonomia mentala şi parţial autonomia locomotorie, dar care necesita ajutor zilnic pentru unele dintre activităţile de baza ale vieţii de zi cu zi; e) gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziţia culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot deplasa în interiorul camerei de locuit şi necesita ajutor parţial pentru unele dintre activităţile de baza ale vieţii de zi cu zi; f) gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care trebuie să fie ajutate pentru activităţile de igiena corporală şi pentru activităţile instrumentale; g) gradul IIIA - persoanele care se deplaseaza singure în interiorul locuinţei, se alimentează şi se îmbracă singure, dar care necesita un ajutor regulat pentru activităţile instrumentale ale vieţii de zi cu zi; în situaţia în care aceste persoane sunt gazduite într-un cămin pentru persoane varstnice ele sunt considerate independente; h) gradul IIIB - persoanele care nu şi-au pierdut autonomia şi pot efectua singure activităţile vieţii cotidiene.Îngrijirea persoanelor varstnice în cămin se poate realiza după cum urmează:- persoanele încadrate în gradele de dependenta IA, IB şi IC sunt ingrijite în secţii pentru persoane dependente;- persoanele încadrate în gradele de dependenta IIA, IIB şi IIC sunt ingrijite în secţii pentru persoane semidependente;- persoanele încadrate în gradele de dependenta IIIA şi IIIB sunt ingrijite în secţii pentru persoane independente.  +  Anexa 3              FIŞA DE EVALUARE SOCIOMEDICALA                      (geriatrica)  Nr. fisei ........................  Data luării în evidenta...........  Data evaluării ...................  Data iesirii din evidenta ........  ┌──────────────────────┐  │ I. PERSOANA EVALUATĂ │  └──────────────────────┘    NUMELE*) ......................... PRENUMELE .................    DATA ŞI LOCUL NAŞTERII ............................. VARSTA .............    ADRESA: Str........................................... Nr. ..... Bl. ....    Sc. .... Et. .... Ap. .... LOCALITATEA .................... SECTORUL ....    JUDEŢUL ........................ CODUL POŞTAL ........ TELEFON ..........    FAX ............ E-MAIL ................... PROFESIA ....................    OCUPAŢIA ..................    STUDII: FĂRĂ [] PRIMARE [] GIMNAZIALE [] LICEALE [] UNIVERSITARE []    CARTE DE IDENTITATE ................ SERIA .... Nr. ..........    COD NUMERIC PERSONAL └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                          S A A L L A A N N N N N C    CUPON PENSIE (DOSAR PENSIE) Nr. .........................................    DOSAR (CUPON) PERSOANA CU HANDICAP, Nr. .................................    CARNET ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Nr. ........... SERIA ......................    SEX: F [] M [] RELIGIE ...............    STAREA CIVILĂ: NECASATORIT/A [] CĂSĂTORIT/A [] DATA .........                     VADUV/A [] DATA ...... DIVORŢAT/A [] DATA ......                     DESPĂRŢIT ÎN FAPT [] DATA ......    COPII: DA [] NU []    DACĂ DA, INSCRIETI NUMELE, PRENUMELE, ADRESA, TELEFONUL    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    --------------    *) Se completează cu iniţială tatălui.  ┌──────────────────────────┐  │ II. REPREZENTANTUL LEGAL │  └──────────────────────────┘    NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................    CALITATEA: SOŢ/SOTIE [] FIU/FIICA [] RUDA [] ALTE PERSOANE []    LOCUL ŞI DATA NAŞTERII ................................... VARSTA .......    ADRESA ..................................................................    TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........  ┌────────────────────────────────────────────┐  │ III. PERSOANA DE CONTACT ÎN CAZ DE URGENTA │  └────────────────────────────────────────────┘    NUMELE ......................... PRENUMELE ..............................    ADRESA ..................................................................    TELEFON ACASĂ ........ SERVICIU ........ FAX ......... E-MAIL ...........  ┌───────────────────────┐  │ IV. EVALUAREA SOCIALĂ │  └───────────────────────┘    A. Locuinta    CASA [] APARTAMENT BLOC [] ALTE SITUAŢII []    SITUATA: PARTER [] ETAJ [] LIFT []    SE COMPUNE DIN:    Nr. CAMERE [] BUCATARIE [] BAIE [] DUS [] WC [] SITUAT ÎN INTERIOR []                                                        SITUAT ÎN EXTERIOR []    ÎNCĂLZIRE: FĂRĂ [] CENTRALA [] CU LEMNE/CĂRBUNI []                GAZE [] CU COMBUSTIBIL LICHID []    APA CURENTA DA [] RECE [] CALDA [] ALTE SITUAŢII []    CONDIŢII DE LOCUIT: LUMINOZITATE ADECVATĂ [] NEADECVATA []                          UMIDITATE ADECVATĂ [] IGRASIE []                          IGIENA ADECVATĂ [] NEADECVATA []    LOCUINTA ESTE PREVĂZUTĂ CU:    ARAGAZ, MASINA DE GĂTIT [] FRIGIDER [] MASINA SE SPĂLAT []    RADIO/TELEVIZOR [] ASPIRATOR []    CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL:    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    B. Reţea de familie    TRĂIEŞTE: SINGUR/A [] DATA .............              CU SOŢ/SOTIE [] DATA .............              CU COPII [] DATA .............              CU ALTE RUDE [] DATA .............              CU ALTE PERSOANE [] DATA .............    LISTA CUPRINZÂND PERSOANELE CU CARE LOCUIEŞTE    (NUMELE, PRENUMELE, CALITATEA, VARSTA):    ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []    ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []    ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []    ............................................. ESTE COMPATIBIL DA [] NU []    UNA DINTRE PERSOANELE CU CARE LOCUIEŞTE ESTE:    BOLNAVA [] CU DIZABILITATI/HANDICAP [] DEPENDENTA DE ALCOOL []    ESTE AJUTAT DE FAMILIE: DA [] NU []    CU BANI [] CU MANCARE [] ACTIVITĂŢI DE MENAJ []    RELAŢIILE CU FAMILIA SUNT: BUNE [] CU PROBLEME [] FĂRĂ RELAŢII []    EXISTA RISC DE NEGLIJARE: DA [] NU [] ABUZ: DA [] NU []    DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................    .........................................................................    C. Reţea de prieteni, vecini    ARE RELAŢII CU PRIETENII, VECINII DA [] NU []                                       VIZITE [] RELAŢII DE ÎNTRAJUTORARE []    RELAŢIILE SUNT PERMANENTE [] RARE []    FRECVENTEAZĂ UN GRUP SOCIAL [] BISERICA [] ALTELE []    SPECIFICATI: ............................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    INSCRIETI NUMELE ŞI PRENUMELE PRIETENILOR ŞI/SAU VECINILOR CU CARE    ÎNTREŢINE RELAŢII BUNE ŞI DE ÎNTRAJUTORARE, GRUPURI SOCIALE:    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    ESTE AJUTAT DE PRIETENI, VECINI PENTRU:    CUMPARATURI [] ACTIVITĂŢI DE MENAJ [] DEPLASARE ÎN EXTERIOR []    PARTICIPA LA:    ACTIVITĂŢI ALE COMUNITĂŢII [] ACTIVITĂŢI RECREATIVE []    COMUNITATEA II OFERĂ UN ANUMIT SUPORT: DA [] NU []    DACĂ DA, SPECIFICATI: ...................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................  ┌──────────────────────────────────┐  │ V. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE │  └──────────────────────────────────┘    - VENIT LUNAR PROPRIU REPREZENTAT DE:      PENSIE DE ASIGURĂRI SOCIALE DE STAT ............................       PENSIE PENTRU AGRICULTORI ............................      PENSIE I.O.V.R. ............................      PENSIE PENTRU PERSOANA CU HANDICAP ............................    - ALTE VENITURI: ............................                                                 ............................                                                 ............................    - VENITUL GLOBAL ............................    - BUNURI MOBILE ŞI IMOBILE AFLATE ÎN POSESIE ............................  ┌──────────────────────────────────┐  │ VI. EVALUAREA STĂRII DE SĂNĂTATE │  └──────────────────────────────────┘    A. Diagnostic prezent 1. ...............................................                           2. ...............................................                           3. ...............................................                           4. ...............................................                           5. ...............................................    B. Starea de sănătate prezenta    ● ANTECEDENTE FAMILIALE RELEVANTE .......................................    ● ANTECEDENTE PERSONALE .................................................    .........................................................................    ● TEGUMENTE ŞI MUCOASE (prezenta ulcerului de decubit, plagi etc.)    .........................................................................    .........................................................................    ● APARAT LOCOMOTOR (se evalueaza şi mobilitatea şi tulburarile de mers)    .........................................................................    .........................................................................    ● APARAT RESPIRATOR (frecventa respiratorie, tuse,      expectoratie, dispnee etc.)    .........................................................................    .........................................................................    ● APARAT CARDIOVASCULAR (TA, AV, puls, dureri, dispnee,      tulburări de ritm, edeme, tulburări circulatorii periferice etc.)    .........................................................................    .........................................................................    ● APARAT DIGESTIV (dentitie, greturi, dureri, meteorism,      tulburări de tranzit intestinal - prezenta incontinentei anale;      se evalueaza şi starea de nutriţie)    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    ● APARAT UROGENITAL (dureri, tulburări de mictiune - prezenta      incontinentei urinare etc., probleme genitale)    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    ● ORGANE DE SIMT (auz, vaz, gust, miros, simt tactil)    .........................................................................    .........................................................................    ● EXAMEN NEUROPSIHIC (precizări privind reflexele, tulburări de      echilibru, prezenta deficitului motor şi senzorial,      crize jacksoniene etc.)    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    C. Investigaţii paraclinice relevante (datele se identifica din    documentele medicale ale persoanei):    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    D. Recomandări de specialitate privind tratamentul igienico-terapeutic şi    de recuperare (datele se identifica din documentele medicale ale    persoanei - bilete de externare, retete şi/sau fişa medicală din spital,    policlinica, cabinet medicina de familie):     .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................  ┌───────────────────────────────────────┐  │ VII. EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA │  └───────────────────────────────────────┘ ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────                                                    Necesita Necesita                                    Nu necesita supraveghere supraveghere  Evaluarea autonomiei supraveghere temporară permanenta                                    sau ajutor şi/sau ajutor şi/sau ajutor                                                     parţial integral ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────                                         0 1 2 ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    A. Evaluarea statusului funcţional ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  A.I. Activităţi de baza ale vieţii       de zi cu zi ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Igiena corporală (toaleta generală,    intima, specială) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Imbracat/dezbracat (posibilitatea    de a se îmbracă, de a se dezbraca,    de a avea un aspect îngrijit) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Alimentaţie (posibilitatea de a    se servi şi de a se hrani singur) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Igiena eliminarilor (continenta) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Mobilizare (trecerea de la o    poziţie la alta - ridicat-aşezat,    aşezat-culcat etc. şi miscarea     dintr-un sens în altul) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Deplasare în interior (deplasarea    în interiorul camerei în care    trăieşte, cu sau fără baston,    cadru, scaun rulant etc.) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Deplasare în exterior (deplasarea    în exteriorul locuinţei fără    mijloace de transport) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Comunicare (utilizarea mijloacelor    de comunicare la distanta în    scopul de a alerta: telefon,    alarma, sonerie etc.) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  A.II. Activităţi instrumentale ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Prepararea hranei (capacitatea    de a-şi prepara singur mancarea) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Activităţi de menaj (efectuarea    de activităţi menajere:    întreţinerea casei, spalatul    hainelor, spalatul vaselor etc.) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Gestiunea şi administrarea    bugetului şi a bunurilor    (gestionează propriile bunuri,    bugetul, ştie sa folosească    banii etc.) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Efectuarea cumparaturilor    (capacitatea de a efectua    cumpărăturile necesare pentru    un trai decent) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Respectarea tratamentului medical    (posibilitatea de a se conformă    recomandărilor medicale) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Utilizarea mijloacelor de    transport (capacitatea de a    utiliza mijloacele de transport) ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Activităţi pentru timpul liber    (persoana are activităţi culturale,    intelectuale, fizice etc. - solitare    sau în grup) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    B. Evaluarea statusului senzorial       şi psihoafectiv ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 1. Acuitate vizuala ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 2. Acuitate auditiva ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 3. Deficienta de vorbire ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 4. Orientare ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 5. Memorie ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 6. Judecata ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 7. Coerenta ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 8. Comportament ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── 9. Tulburări afective (prezenta depresiei) ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────NOTĂ:Pentru fiecare activitate evaluată se identifica trei posibilităţi:0 - activitate facuta fără ajutor, în mod obişnuit şi corect;- nu necesita supraveghere şi ajutor.1 - activitate facuta cu ajutor parţial şi/sau mai puţin corect;- necesita supraveghere temporară şi/sau ajutor parţial.2 - activitate facuta numai cu ajutor;- necesita supraveghere permanenta şi/sau ajutor integral.Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentala a persoanei pentru a fi apta să efectueze activităţile de baza şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi.  ┌─────────────────────────────┐  │ VIII. REZULTATELE EVALUĂRII │  └─────────────────────────────┘    A. Nevoile identificate    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    B. Gradul de dependenta: gradul IA - persoanele care şi-au pierdut autonomia mentala, []                 corporală, locomotorie, socială şi pentru care este                 necesară prezenta continua a personalului de îngrijire; gradul IB - persoanele grabatare, lucide sau ale căror funcţii []                 mentale nu sunt în totalitate alterate şi care necesita                 supraveghere şi îngrijire medicală pentru marea                 majoritate a activităţilor vieţii curente, noapte şi zi.                 Aceste persoane nu îşi pot efectua singure activităţile                 de baza de zi cu zi; gradul IC - persoanele cu tulburări mentale grave (demente), care []                 şi-au conservat, în totalitate sau în mod semnificativ,                 facultăţile locomotorii, precum şi unele gesturi                 cotidiene pe care le efectuează numai stimulate.                 Necesita o supraveghere permanenta, îngrijiri destinate                 tulburarilor de comportament, precum şi îngrijiri                 regulate pentru unele dintre activităţile de igiena                 corporală; gradul IIA - persoanele care şi-au conservat autonomia mentala şi []                 parţial autonomia locomotorie, dar care necesita ajutor                 zilnic pentru unele dintre activităţile de baza ale                 vieţii de zi cu zi; gradul IIB - persoanele care nu se pot mobiliza singure din poziţia []                 culcat în picioare, dar care, o dată ridicate, se pot                 deplasa în interiorul camerei de locuit şi necesita                 ajutor parţial pentru unele dintre activităţile de baza                 ale vieţii de zi cu zi; gradul IIC - persoanele care nu au probleme locomotorii, dar care []                 trebuie să fie ajutate pentru activităţile de igiena                 corporală şi pentru activităţile instrumentale; gradul IIIA - persoanele care se deplaseaza singure în interiorul []                 locuinţei, se alimentează şi se îmbracă singure, dar care                 necesita un ajutor regulat pentru activităţile                 instrumentale ale vieţii de zi cu zi; în situaţia în care                 aceste persoane sunt gazduite într-un cămin pentru                 persoane varstnice ele sunt considerate independente; gradul IIIB - persoanele care nu şi-au pierdut autonomia şi pot efectua []                 singure activităţile vieţii cotidiene.  ┌──────────────────────────────────────────────────────┐  │ IX. SERVICII SOCIALE ŞI SOCIOMEDICALE (DE ÎNGRIJIRE) │  │ APTE SA RĂSPUNDĂ NEVOILOR IDENTIFICATE │  └──────────────────────────────────────────────────────┘    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................  ┌───────────────────────────────────────────┐  │ X. DORINTELE PERSOANEI VARSTNICE EVALUATE │  └───────────────────────────────────────────┘    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................  ┌──────────────────────────────────────────┐  │ XI. DORINTELE INGRIJITORILOR DIN REŢEAUA │  │ INFORMALA (RUDE, PRIETENI, VECINI) │  └──────────────────────────────────────────┘    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................  ┌──────────────────────────────────────────────┐  │ XII. OFERTA LOCALĂ DE SERVICII │  │ POATE ACOPERI URMĂTOARELE NEVOI IDENTIFICATE │  └──────────────────────────────────────────────┘    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................    ................................... ....................................  ┌─────────────────┐  │ XIII. CONCLUZII │  └─────────────────┘    (Referiri la gradul de dependenta, la locul în care necesita să fie    îngrijit - domiciliu sau în instituţie, posibilităţi reale de a realiza    ingrijirile, persoanele care efectuează ingrijirile etc.)    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    PERSOANA EVALUATĂ SEMNATURA .................       FAMILIA: SOŢ/SOTIE SEMNATURA .................                  FIU/FIICA SEMNATURA .................                  REPREZENTANT LEGAL SEMNATURA .................  ┌─────────────────────────┐  │ XIV. ECHIPA DE EVALUARE │  └─────────────────────────┘    Medic    NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................    SPECIALITATEA ...........................................................    UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................    TELEFON ............... SEMNATURA .......................................    Asistent social    NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................    CALIFICAREA ............................................................    UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................    TELEFON ............... SEMNATURA .......................................    Asistent social    NUMELE ............................ PRENUMELE ...........................    CALIFICAREA ............................................................    UNITATEA LA CARE LUCREAZĂ .................. ADRESA .....................    TELEFON ............... SEMNATURA .......................................    Alte persoane din echipa de evaluare    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................    .........................................................................-----