ANEXĂ din 7 noiembrie 2017la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.303/1.185/2017 privind modificarea și completarea anexei nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice privind prescrierea medicamentelor aferente denumirilor comune internaționale prevăzute în Lista cuprinzând denumirile comune internaționale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază de prescripție medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 720/2008
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂȚII
  • CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 900 bis din 16 noiembrie 2017




    MODIFICĂRI ȘI COMPLETĂRI
    la anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății publice și al
    președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.301/500/2008
    1. După poziția 241 se introduc cinci noi poziții, pozițiile 242, 243, 244, 245 și 246 cu următorul cuprins:┌───────────┬──────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────┐│NR. ANEXĂ │COD PROTOCOL │ TIP │ DENUMIRE │├─────┬─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 242 │B01AC24 │DCI │TICAGRELOR │├─────┼─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 243 │L01XX45 │DCI │CARFILZOMIBUM │├─────┼─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 244 │A10BD08 │DCI │COMBINAȚII (VILDAGLIPTIN + METFORMIN) │├─────┼─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤│ 1. │ 245 │N06BX13 │DCI │IDEBENONUM │├─────┼─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┤│ 1 │ 246 │A10BD21 │DCI │COMBINAȚII (SAXAGLIPTIN + DAPAGLIFLOZINUM)│└─────┼─────┼──────────────┼──────┼──────────────────────────────────────────┘2. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 23 cod (A028E): DCI EXENATIDUM, se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI: EXENATIDUMI. Criterii de includere în tratamentul specific:A. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2, la pacienții adulți cu vârsta peste 18 ani și peste, în asociere cu metformină și/sau cu derivați de sulfoniluree, la pacienții care nu au realizat control glicemic adecvat, în asociere cu alte medicamente hipoglicemiante, când terapia folosită, împreună cu dieta și exercițiul fizic nu nu asigură un bun control glicemic.1. în terapia dublă în asociere cu:– metformina, la pacienții cu glicemia insuficient controlată, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în doza maximă tolerată (valoarea HbA1c > 7%) – un derivat de sulfoniluree la pacienții care prezintă intoleranța la metformină sau pentru care metformina este contraindicată, glicemia fiind insuficient controlată deși măsurile de respectare a stilului de viață și administrarea unui derivat de sulfoniluree, în doza maximă tolerată au fost aplicate de cel puțin 3 luni. (valoarea HbA1c > 7%).2. în terapia triplă:– la pacienți cu DZ tip 2 la care, după cel puțin 3 luni de respectare a indicațiilor de modificare a stilului de viață și de administrare a metforminului în asociere cu derivați de sulfoniluree, în doze maxime tolerate, valoarea HbA1c > 7%.B. Exenatida este indicată în tratamentul diabetului zaharat tip 2 ca tratament adjuvant la insulină bazală, cu sau fără metformin și/sau pioglitazonă la adulții la care nu s-a obținut un control glicemic adecvat cu aceste medicamente.II. Doze și mod de administrare Tratamentul cu EXENATIDA poate fi inițiat:– Cu 5 μg exenatidă per doză, administrate de două ori pe zi (în continuare BID), timp de cel puțin o lună, pentru a îmbunătăți tolerabilitatea. Ulterior, doza de exenatidă poate fi crescută la 10 μg BID pentru forma cu administrare zilnică pentru a îmbunătăți și mai mult controlul glicemic.– sau, în funcție de profilul pacientului, medicul poate opta pentru forma cu eliberare prelungită de 2 mg cu administrare săptămânală. EXENATIDA se poate administra oricând în perioada de 60 minute dinaintea mesei de dimineață și de seară (sau a celor două mese principale ale zilei, separate printr-un interval de aproximativ 6 ore sau mai mult). EXENATIDA nu trebuie administrată după mese. Dacă o injecție a fost omisă, tratamentul trebuie continuat cu următoarea doză programată. Există și varianta cu administrare săptămânală/eliberare prelungită a 2 mg de exenatidă. Administrarea se face în aceeași zi din săptămână. Fiecare doză trebuie administrată ca injecție subcutanată în coapsă, abdomen sau partea superioară a brațului.III. Criterii de evaluare a eficacității terapeutice1. Pacientul va fi monitorizat. Eficiența terapiei trebuie probată periodic, după minim 3 luni de tratament.2. Ori de câte ori se produc modificări ale schemei terapeutice, eficiența acestora trebuie probată prin determinarea glicemiei a-jeun și postprandială (acolo unde este posibil și a HbA1c).3. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și sunt de folos la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse). La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.IV. Contraindicații1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți.2. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice.V. Precauții1. La pacienții cu insuficiență renală ușoară (clearance al creatininei 50-80 ml/min), nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA. La pacienții cu insuficiență renală moderată (clearance al creatininei: 30-50 ml/min), creșterea dozei de la 5 μg la 10 μg trebuie aplicată conservator. EXENATIDA nu este recomandat la pacienții cu nefropatii în stadiu terminal sau cu insuficiență renală severă (clearance al creatininei < 30 ml/min)2. Pacienți cu insuficiență hepatică - La pacienții cu insuficiență hepatică nu este necesară ajustarea dozajului EXENATIDA3. Copii și adolescenți - Nu există experiență la copii și la adolescenți sub 18 ani.4. Nu există date adecvate rezultate din utilizarea EXENATIDA la femeile gravide5. Hipoglicemia - Atunci când se adaugă exenatida la terapia existentă cu metformină, poate fi continuată administrarea dozei curente de metformină, deoarece nu se anticipează risc crescut de hipoglicemie, în comparație cu administrarea metforminei în monoterapie. Atunci când exenatida se adaugă la terapia cu sulfoniluree, trebuie luată în considerare reducerea dozei de sulfoniluree, pentru a reduce riscul de hipoglicemie.6. Doza de EXENATIDA nu necesită ajustări de la o zi la alta în funcție de glicemia automonitorizată. Cu toate acestea, auto-monitorizarea glicemiei poate deveni necesară, pentru ajustarea dozei sulfonilureelor.7. EXENATIDA nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat tip 2 care necesită insulinoterapie din cauza insuficienței celulelor beta.8. Injectarea intravenoasă sau intramusculară a EXENATIDA nu este recomandată.VI. Reacții adverse Tulburări gastro-intestinale. Reacția adversă cea mai frecvent raportată a fost greața. Odată cu continuarea tratamentului, frecvența și severitatea tulburărilor gastrointestinale au scăzut la majoritatea pacienților. Reacțiile la locul injectării. De regulă, aceste reacții au fost de ușoare și nu au dus la întreruperea administrării EXENATIDEIVII. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către specialistul diabetolog, la fiecare caz în parte.VIII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.3. La protocolul terapeutic corespunzător poziției 25 cod (A030Q): DCI ALGLUCOSIDASUM ALPHA, punctul "VII. Prescriptori" se modifică după cum urmează:VII. Prescriptori: medici în specialitatea: Pediatrie, Genetică Medicală, Medicină Internă, Neurologie.4. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 93 cod (L026C): DCI TRASTUZUMABUMUM, se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI TRASTUZUMABUM1. Tratamentul cancerului mamar incipientI. Indicații:a) după intervenție chirurgicală, chimioterapie (neoadjuvantă sau adjuvantă) și radioterapie (dacă este cazul);b) după chimioterapia adjuvantă cu doxorubicină și ciclofosfamidă, în asociere cu paclitaxel sau docetaxel;c) în asociere cu chimioterapia adjuvantă constând în docetaxel și carboplatină;d) în asociere cu chimioterapia neoadjuvantă, urmată de terapia adjuvantă cu trastuzumab pentru boala avansată local (inclusiv inflamatorie) sau tumori cu diametrul > 2 cm.II. Criterii de includere:a) vârstă peste 18 ani;b) ECOG 0-2;c) test FISH/CISH/SISH pozitiv pentru Her-2, sau IHC 3+, determinat în laboratoarele acreditate;d) Stadiile 1, 2, 3; ganglioni limfatici negativi și tumoră > 2 cm SAU ganglioni limfatici negativi, orice dimensiune a tumorii și grade de diferențiere 2-3 sau ganglioni limfatici pozitivi (tratament neo-adjuvant/adjuvant);e) FEVS > 50%.III. Criterii de excludere/întrerupere definitiva/temporara (la latitudinea medicului curant):a) FEVS < 50% sau scăderea cu 15% față de valoarea inițială, fără normalizare în 4 săptămâni;b) afecțiuni cardiace importante (pacienții cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC (clasa II- IV NYHA), alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată și exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic)c) pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de comorbiditățid) sarcina/alăptare;e) Hipersensibilitate la trastuzumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipiențiIV. Durata tratamentului: 52 de săptămâni sau până la recurența bolii, oricare apare prima; nu se recomandă prelungirea perioadei de tratament după un an.V. Schema terapeutică săptămânală și la trei săptămâni - conform RCPVI. Monitorizare: Funcția cardiacă trebuie evaluată la inițierea tratamentului și monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului. La pacienții la care se administrează chimioterapie conținând antracicline este recomandată monitorizarea ulterioară anuală o perioadă de până la 5 ani de la ultima administrare, sau mai mult dacă este observată o scădere continuă a FEVS. Evaluare imagistică periodică.VI. Întreruperea tratamentului ● Dacă procentul FEVS scade cu ≥ 10 puncte sub valoarea inițială și sub 50%, tratamentul trebuie întrerupt temporar și se repetă evaluarea FEVS în aproximativ 3 săptămâni; Dacă FEVS nu s-a îmbunătățit, sau a continuat să scadă, sau dacă a fost dezvoltată ICC simptomatică, trebuie avută serios în vedere întreruperea definitivă a tratamentului, cu excepția cazurilor în care se consideră că beneficiile pentru pacientul respectiv depășesc riscurile, ● în cazul recidivei bolii ● sarcina/alăptare; ● pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de complicațiile malignității avansate sau a comorbidităților ● decizia medicului oncolog currant ● deces pacientuluiVII. Prescriptori: medici specialiști Oncologie medicală.2. Tratamentul cancerului gastric metastazatI. Indicații: Trastuzumab în asociere cu capecitabină sau 5-fluorouracil și sare de platină este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu adenocarcinom gastric sau al joncțiunii gastro-esofagiene, metastazat sau local avansat (inoperabil), HER2 pozitiv, cărora nu li s-a administrat anterior tratament împotriva cancerului pentru boala lor metastatică. Trastuzumab trebuie utilizat numai la pacienții cu cancer gastric avansat (metastazat sau inoperabil), ale căror tumori exprimă HER2 în exces, definite printr-un scor IHC 3+ sau printr-un scor IHC 2+ și confirmate printr-un rezultat FISH/CISH/SISH.II. Criterii de includere:a) vârstă peste 18 ani;b) ECOG 0-2;c) test IHC 3+, sau test IHC 2+ și test FISH/CISH/SISH pozitiv pentru Her2d) boală metastazat sau boală local avansată, inoperabilă;e) FEVS ≥ 50%.III. Criterii de excludere/întrerupere definitivă/temporară (la latitudinea medicului curant):a. FEVS < 50% sau scăderea cu 15% față de valoarea inițială și fără a se normaliza în 4 săptămâni;b. afecțiuni cardiace importante (pacienții cu antecedente de infarct miocardic, angină pectorală care a necesitat tratament medical, cei care au avut sau au ICC (clasa II-IV NYHA), alte cardiomiopatii, aritmie cardiacă care necesită tratament medical, boală valvulară cardiacă semnificativă clinic, hipertensiune arterială slab controlată și exudat pericardic semnificativ din punct de vedere hemodinamic)c. pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de comorbiditățid. sarcină/alăptare;e. hipersensibilitate la trastuzumab, proteine murinice sau la oricare dintre excipiențiIV. Durata tratamentului: până la progresie sau apariția unor efecte secundare care depășesc beneficiul terapeutic.V. Schema terapeutică: Schema terapeutică la trei săptămâni Doză inițială de încărcare recomandată este de 8 mg/kg greutate corporală. Doza de întreținere recomandată, la intervale de trei săptămâni, este de 6 mg/kg greutate corporală, (prima doza de întreținere se administrează la trei săptămâni de la administrarea dozei de încărcare).VI. Întreruperea tratamentului Criterii pentru întreruperea tratamentului:a) dacă procentul FEVS scade cu ≥ 10 puncte sub valoarea inițială și sub 50%, tratamentul trebuie întrerupt temporar și se repetă evaluarea FEVS în aproximativ 3 săptămâni; dacă FEVS nu s-a îmbunătățit, sau a continuat să scadă, sau dacă a fost dezvoltată ICC simptomatică, trebuie avută serios în vedere întreruperea definitivă a tratamentului, cu excepția cazurilor în care se consideră că beneficiile pentru pacientul respectiv depășesc riscurile. Decizia va aparține medicului curant după informarea pacientului asupra riscurilor asociate continuării tratamentului.b) în cazul progresiei bolii (răspunsul terapeutic se va evalua prin metode imagistice periodic)c) sarcină/alăptare;d) pacienții care prezintă dispnee de repaus determinată de complicațiile malignității avansate sau a comorbiditățilore) decizia medicului oncolog curantf) decesul pacientuluiVII. Monitorizare: Funcția cardiacă trebuie evaluată la inițierea tratamentului și monitorizată pe parcursul acestuia, ori de câte ori este nevoie, inclusiv după încheierea tratamentului. Evaluarea imagistică (obiectivă) a răspunsului la tratament, trebuie efectuată periodic, prin examen CT sau RMN. Intervalul recomandat este de 6-12 săptămâni însă pot exista excepții, justificate, de la aceasta regulă.VIII. Prescriptori: medici specialiști oncologie medicală.5. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 109 cod (L044L): DCI Protocol terapeutic în psoriazis-agenți biologici, se modifică și se înlocuiește cu următorul cuprins:DCI: PROTOCOL TERAPEUTIC ÎN PSORIAZISUL CRONIC SEVER (ÎN PLĂCI) PRIVIND UTILIZAREA AGENȚILOR BIOLOGICI Psoriazis vulgar - generalități Psoriazisul vulgar este o afecțiune cutanată cronică, cu determinism genetic, a cărei frecvență în populația generală este de 0,91-8,5%. Psoriazis vulgar - clasificare Clasificarea severității psoriazisului vulgar are în vedere indicatori clinici (suprafața tegumentului afectat de psoriazis) dar și elemente referitoare la calitatea vieții pacientului (scorul DLQI - Anexa 1). Pentru calculul suprafeței tegumentare afectate se consideră că suprafața unei palme a pacientului reprezintă 1% din suprafața sa corporală (S corp).– PSO cu afectare ușoară: afectare sub 2% din S corp;– PSO cu afectare medie: afectare 2 - 10% din S corp sau DLQI > 10 sau rezistență terapeutică– PSO cu afectare severă: afectare peste 10% din S corp sau leziuni dispuse la nivelul unor regiuni topografice asociate cu afectare semnificativă funcțională și/sau cu nivel înalt de suferință și/sau dificil de tratat: regiunea feței, scalpul, palmele, plantele, unghiile, regiunea genitală, pliurile mari. Psoriazis - cuantificare rezultate terapeutice obținute Aprecierea evoluției psoriazisului vulgar este realizată prin calcularea scorului PASI.┌──────────────────┬──────────┬──────────┬───────────────┬───────────────┐│ │ cap │ trunchi │ m. superioare │ m. inferioare │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│Eritem │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│Indurație │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│Descuamare │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│subtotal parțial │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│factorul A │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│factor corecție │ 0,1 x │ 0,3 x │ 0,2 x │ 0,4 x │├──────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┤│subtotal │ │ │ │ │├──────────────────┼──────────┴──────────┴───────────────┴───────────────┤│PASI │ │└──────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘ leziuni fără marcate E eritem 0 1 2 3 4 I indurație 0 1 2 3 4 D descuamare 0 1 2 3 4 factorul A corespunzător ariei afectate 1 pentru 10% 2 pentru 10 - 30% 3 pentru 30 - 50% 4 pentru 50 - 70% 5 pentru 70 - 90% 6 pentru 90 - 100% Diagnosticul pacienților cu psoriazis vulgar– diagnosticul pacientului suferind de psoriazis vulgar se realizează pe baza examenului clinic cu obiectivare prin scorul PASI (alte scoruri pot fi colectate în scop de cercetare: BSA, PGA etc.);– pentru diagnosticul de certitudine în cazurile selectabile tratamentului biologic este necesară confirmarea prin examen histopatologic;– pentru inițierea și monitorizarea terapeutică în cazul folosirii agenților biologici sunt necesare investigații pentru eventuale reacții adverse sau complicații conform Fișei de evaluare și monitorizare a pacientului cu psoriazis vulgar cronic în plăci sever aflat în tratament cu agent biologic (Anexa 2, Anexa 3): hemoleucogramă, VSH, creatinină, uree, ASAT, ALAT, GGT, electroliți, examen sumar urină, test cutanat tuberculinic/IGRA, radiografie pulmonară, AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc (IgG), Ac anti HVC, HIV; examene de specialitate pneumologie, cardiologie, oncologie, boli infecțioase - după caz. Tratamentul pacienților cu psoriazis Nu există tratament curativ pentru psoriazis. Toate medicamentele folosite în prezent realizează tratament supresiv, inducând remisiunea leziunilor sau reducându-le manifestările clinice până la pragul de torelabilitate al pacientului. Psoriazisul este o afecțiune cu evoluție cronică, odată declanșată afecțiunea, bolnavul se va confrunta cu ea toată viața. Tratamentul pacientului este realizat pe o perioadă lungă de timp. Apariția puseelor evolutive nu este previzibilă și nu poate fi prevenită prin administrarea unei terapii topice. Medicația utilizată în psoriazis trebuie să fie eficientă și sigură în administrarea pe termen lung. Terapia topică cu preparate combinate constituie o modalitate modernă de tratament a psoriazisului vulgar. Eficiența acestor medicamente a fost dovedită de numeroase studii internaționale (de exemplu terapia cu calcipotriol și betametazonă, acid salicilic și mometazonă, acid salicilic și betametazonă) iar continuarea terapiei în ambulator cu medicamente similare asigură succesul terapeutic (de exemplu terapia cu calcipotriol, mometazonă, metilprednisolon, fluticazonă, hidrocortizon butirat). Acest tip de tratament topic este disponibil asiguraților potrivit legislației în vigoare. Tratamentul topic al psoriazisului vulgar se adaptează regiunilor topografice afectate: pentru tegumentul cu păr (ex. scalp) se recomandă formele farmaceutice: gel (combinații calcipotriol și dermatocorticoid) sau loțiuni/soluții (calcipotriol, dermatocorticoizi). Tratamentul psoriazisului vulgar cu raze ultraviolete și-a dovedit pe deplin eficacitatea. Accesul pacienților la o cură completă de PUVA-terapie necesită pe de o parte disponibilitatea medicației (8-metoxi psoralen) iar pe de altă parte posibilitatea continuării din ambulator a terapiei inițiate pe durata spitalizării. Terapia sistemică cu retinoizi (acitretin) induce rapid remisiunea leziunilor de psoriazis exudativ iar administrarea de agenți biologici (atât molecule originale cât și biosimilarele acestora) induc remisiuni de lungă durată pacienților cu forme moderate sau severe de psoriazis. Protocol terapeutic în psoriazisul vulgar (cronic) în plăci - populație țintă Pacienți cu psoriazis vulgar cronic în plăci forme severe. Terapiile biologice disponibile în România Adalimumab - este un anticorp monoclonal uman recombinant exprimat pe celulele ovariene de hamster chinezesc. Adulți Adalimumab este indicat în tratamentul psoriazisului în plăci cronic, moderat până la sever, la pacienți adulți care sunt eligibili pentru tratamentul sistemic. Doza de adalimumab recomandată la adulți este de 80 mg administrată subcutanat ca doză inițială, urmată de de doze de 40 mg administrate subcutanat la fiecare două săptămâni începând la o săptămână după doza inițială. Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie reevaluată atent în cazul unui pacient care nu răspunde la tratament în cursul acestei perioade. Copii și adolescenți Adalimumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii și adolescenți cu vârsta începând de la 4 ani care nu au răspuns corespunzător sau care nu au fost eligibili pentru tratamentul topic și fototerapii. Doza de adalimumab recomandată este de 0,8 mg per kg greutate corporală (până la maxim 40 mg per doză) administrată prin injecție subcutanată săptămânal, pentru primele două doze și ulterior o dată la două săptămâni. Continuarea tratamentului peste 16 săptămâni trebuie atent evaluată la pacienții care nu răspund la tratament în această perioadă. Volumul injecției este ales în funcție de greutatea pacientului (Tabelul 1). Tabelul 1: Doza de adalimumab în funcție de greutate pentru pacienții copii și adolescenți cu psoriazis vulgar┌───────────────────────────┬────────────────────────────────┐│ Greutate corporală (kg) │ Doza pentru psoriazis la copii ││ │ și adolescenți │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 13 - 16 │ 10 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 17 - 22 │ 15 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 23 - 28 │ 20 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 29 - 34 │ 25 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 35 - 40 │ 30 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 41 - 46 │ 35 mg │├───────────────────────────┼────────────────────────────────┤│ 47+ │ 40 mg │└───────────────────────────┴────────────────────────────────┘ Etanercept - este o proteină de fuziune formată prin cuplarea receptorului uman p75 al factorului de necroză tumorală cu un fragment Fc, obținută prin tehnologie de recombinare ADN Adulți Tratamentul pacienților adulți cu psoriazis în plăci în forme moderate până la severe care au prezentat fie rezistență, fie contraindicații, fie intoleranță la alte tratamente sistemice incluzând ciclosporina, metotrexatul sau psoralenul și radiațiile ultraviolete A (PUVA). Doza recomandată este de 25 mg etanercept administrată de două ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. În mod alternativ, poate fi utilizată o doză de 50 mg, administrată de două ori pe săptămână, timp de maximum 12 săptămâni, urmată, dacă este necesar, de o doză de 25 mg administrată de două ori pe săptămână sau de 50 mg administrată o dată pe săptămână. Tratamentul va fi întrerupt la pacienții care nu prezintă niciun răspuns după 12 săptămâni de tratament. Copii și adolescenți Tratamentul psoriazisului în plăci cronic sever la copii și adolescenți cu vârste peste 6 ani, care este inadecvat controlat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie, sau în cazurile în care pacienții sunt intoleranți la aceste tratamente. Doza recomandată este de 0,8 mg/kg (până la un maxim de 50 mg per doză), o dată pe săptămână. Tratamentul trebuie întrerupt în cazul pacienților care nu prezintă nici un răspuns după 12 săptămâni. În cazul în care se indică continuarea tratamentului cu etanercept, trebuie să fie respectate îndrumările de mai sus privind durata tratamentului. Doza trebuie să fie de 0,8 mg/kg (până la doza maximă de 50 mg), o dată pe săptămână. Infliximab - este un anticorp monoclonal chimeric uman-murin produs în celulele hibride murine prin tehnologia ADN-ului recombinat. Infliximab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la sever la pacienți adulți care nu au răspuns terapeutic, prezintă contraindicație sau nu tolerează alte terapii sistemice inclusiv pe cele cu ciclosporină, metotrexat sau psoralen ultraviolete A (PUVA). Doza recomandată este de 5 mg/kg administrată sub formă de perfuzie intravenoasă, urmată de perfuzii suplimentare a câte 5 mg/kg la interval de 2 și 6 săptămâni după prima perfuzie și apoi la fiecare 8 săptămâni. Dacă pacientul nu prezintă răspuns terapeutic după 14 săptămâni (adică după administrarea a 4 doze), nu trebuie continuat tratamentul cu infliximab. Ixekizumab este un anticorp monoclonal recombinant umanizat produs în celulele OHC. Ixekizumab este indicat pentru tratamentul psoriazisului în plăci moderat până la sever la adulți care sunt eligibili pentru terapie sistemică. Doza recomandată este de 160 mg prin injectare subcutanată în săptămâna 0, urmată de 80 mg în săptămânile 2, 4, 6, 8, 10 și 12, apoi doza de întreținere de 80 mg la intervale de 4 săptămâni. Trebuie luată în considerare întreruperea tratamentului la pacienții care nu au prezentat răspuns după 16 de săptămâni de tratament. Criterii de includere în tratamentul cu agenți biologici pentru pacienții adulți (peste 18 ani) Criterii de eligibilitate ale pacienților adulți pentru tratamentul cu agenți biologici:– pacientul suferă de psoriazis vulgar sever și– pacientul îndeplinește criteriile clinice– psoriazis vulgar sever de peste 6 luni– eșec la tratamentul standard administrat anterior, incluzând methrotexat, ciclosporină și PUVA (psoraleni și terapia UV) sau intoleranță, respectiv contraindicație pentru astfel de terapii și– pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică și– îndeplinirea a cel puțin unul din următoarele criterii:– să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite și terapiile standard alternative nu pot fi folosite, sau– a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, ciclosporină, UVB, UVA, PUVA) sau– a devenit ne-responsiv la terapiile standard (răspuns clinic nesatisfăcător reprezentat de sub 50% îmbunătățire a scorului PASI și sub 5 puncte îmbunătățire a scorului DLQI), după cel puțin 6 luni de tratament la doze terapeutice:– methrotexat 15 mg, max 25-30 mg, o singură doză săptămânal (oral, subcutan sau im),– acitretin 25-50 mg zilnic– ciclosporină 2-5 mg/kgc zilnic– UVB cu bandă îngustă sau PUVA (psoralen fototerapie) (pacient ne- responsiv, recădere rapidă, sau depășirea dozei maxime recomandate); 150-200 cure pentru PUVA, 350 pentru UVB cu bandă îngustă sau– are o boală ce nu poate fi controlată decât prin spitalizări repetate sau– are comorbidități care exclud folosirea terapiei sistemice sau– pacientul suferă de o boală severă, instabilă, critică (cu excepția psoriazisului eritrodermic sau psoriazisului pustulos). Criterii de includere în tratamentul cu agenți biologici pentru pacienții copii (cu vârstă între 4 și 18 ani) Criterii de eligibilitate ale pacienților copii (4-18 ani) pentru tratamentul cu agenți biologici:– pacientul suferă de psoriazis vulgar sever de peste 6 luni și– pacientul are vârstă între 4-18 ani și– boala este controlată inadecvat prin alte tratamente sistemice sau fototerapie sau pacienții sunt intoleranți la aceste tratamente administrate minim 6 luni:– methrotexat 0,2-0,7 mg/kg corp/săptămână sau– retinoizi 0,5-1/kg corp zilnic sau– ciclosporină 0,4 mg/kgc zilnic sau– fototerapie UVB cu bandă îngustă sau PUVA (psoralen fototerapie) (pacient peste vârsta de 12 ani) și– pacientul să fie un candidat eligibil pentru terapie biologică și– îndeplinirea a cel puțin unul din următoarele criterii:– să dezvolte sau să fie la un risc foarte înalt să dezvolte toxicitate la terapiile folosite și terapiile standard alternative nu pot fi folosite, sau– a devenit intolerant sau nu poate primi terapii standard sistemice (acitrecin, methrotexat, ciclosporină, UVB, UVA, PUVA) sau– are comorbidități care exclud folosirea terapiei sistemice. Criterii de alegere a terapiei biologice Alegerea agentului biologic se va face în funcție de caracteristicile clinice ale bolii, de comorbiditățile pre-existente, de experiența medicului curant și de facilitățile locale. Nu se va folosi un produs biosimilar după produsul original care nu a fost eficient sau care a produs o reacție adversă. De asemenea, nu se va folosi agentul biologic original după un biosimilar ce nu a fost eficient sau care a produs o reacție adversă. Consimțământul pacientului Pacientul trebuie să fie informat în detaliu despre riscurile și beneficiile terapiei biologice. Informații scrise vor fi furnizate iar pacientul trebuie să aibă la dispoziție timpul necesar pentru a lua o decizie. Pacientul va semna declarația de consimțământ la inițierea terapiei biologice sau la schimbarea unui biologic cu altul (a se vedea Anexa 2). În cazul unui pacient cu vârsta între 4 - 17 ani, declarația de consimțământ va fi semnată, conform legislației în vigoare, de către părinți sau tutori legali (a se vedea Anexa 3). Criterii de excludere a pacienților din tratamentul cu agenți biologici Toți pacienții trebuie să aibă o anamneză completă, examen fizic și investigațiile cerute înainte de inițierea terapiei biologice. Se vor exclude (contraindicații absolute):1. pacienți cu infecții severe active precum: stare septică, abcese, tuberculoză activă, infecții oportuniste;2. pacienți cu insuficiență cardiacă congestivă severă (NYHA clasa III/IV);3. antecedente de hipersensibilitate la adalimumab, etanercept, ixekizumab, infliximab, la proteine murine sau la oricare dintre excipienții produsului folosit;4. readministrarea după un interval liber de peste 16 săptămâni în cazul infliximab-ului;5. administrarea concomitentă a vaccinurilor cu germeni vii;6. sarcina/alăptarea;7. copii cu vârstă între 0-4 ani în cazul adalimumab sau vârstă între 0-6 ani în cazul etanercept;8. afecțiuni maligne sau premaligne, excluzând cancerul de piele non- melanom tratat adecvat, malignitățile diagnosticate și tratate mai mult de 10 ani (în care probabilitatea vindecării este foarte mare);9. boli cu demielinizare10. infecție cu virusul hepatitei B11. orice contraindicații recunoscute agenților biologici. Contraindicații relative:1. PUVA-terapie peste 200 ședințe, în special când sunt urmate de terapie cu ciclosporina2. Infecție HIV sau SIDA3. Infecție cu virusul hepatitei C. Se recomandă inițierea terapiei cu agenți biologici după consult de gastroenterologie la pacienții care asociază boli inflamatorii intestinale sau afecțiuni hepato-biliare. Evaluarea pre-tratament și monitorizarea pacienților Pacientul trebuie evaluat înainte de inițierea tratamentului cu agent biologic (evaluare pre-tratament), apoi la 12 săptămâni și apoi la 3-6 luni interval pentru a decide dacă terapia trebuie continuată. Aceste vizite regulate, cu evaluarea statusului clinic al pacientului, sunt esențiale pentru detectarea cât mai rapidă a apariției unor efecte adverse sau infecții. Recomandări pentru pre-tratament și monitorizare ┌─────────────┬────────────────────┐ │Pre-tratament│ Monitorizare │┌───────────────────┬───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Severitatea bolii │PASI și DLQI │da │la 3 luni, apoi la ││ │ │ │fiecare 6 luni │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Stare generală │infecții │da │la 3 luni, apoi la ││(simptomatologie și│ │ │fiecare 6 luni ││examen clinic) ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │boli cu demielinizare │da │la 3 luni, apoi la ││ │ │ │fiecare 6 luni ││ ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │insuficiență cardiacă │da │la 3 luni, apoi la ││ │ │ │fiecare 6 luni ││ ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │malignități │da │la 3 luni, apoi la ││ │ │ │fiecare 6 luni │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Infecție TBC │- testul cutanat │da │anual ││ │tuberculinic sau │ │ ││ │- IGRA │ │ │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Teste serologice │- HLG, VSH │da │la 3 luni inițial, ││ │ │ │apoi la 6 luni ││ ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │- creatinina, uree, │da │la 3 luni inițial, ││ │electroliți, TGO │ │apoi la 6 luni ││ │(ASAT), TGP (ALAT), GGT│ │ ││ ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │- hepatita B │da: │la 3 luni inițial, ││ │ │- AgHBs │apoi la 6 luni ││ │ │- Ac anti-HBs│- AgHBs ││ │ │- Ac anti-HBc│ ││ │ │(IgG) │ ││ ├───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│ │- hepatita C (Ac anti │da │la 3 luni, apoi la ││ │HVC), HIV │ │6 luni │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Urina │analiza urinii │da │la 3 luni, apoi la ││ │ │ │fiecare 6 luni │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Radiologie │RX │da │anual │├───────────────────┼───────────────────────┼─────────────┼────────────────────┤│Alte date de │- după caz │da │la 3 luni, apoi la ││laborator │ │ │fiecare 6 luni sau ││semnificative │ │ │după caz │└───────────────────┴───────────────────────┴─────────────┴────────────────────┘ Recomandări privind evaluarea infecției TBC Tuberculoza este o complicație potențial fatală a tratamentului cu agenți biologici. Riscul de a dezvolta tuberculoză trebuie evaluat obligatoriu la toți pacienții înainte de a se iniția tratamentul cu agenți biologici. Evaluarea va cuprinde: anamneza, examenul clinic, radiografia pulmonară postero-anterioară și un test imunodiagnostic: fie testul cutanat tuberculinic (TCT), fie IGRA (interferon-gamma release assay cum este de exemplu: Quantiferon TB GOLD). Orice suspiciune de tuberculoză activă (clinică sau radiologică), indiferent de localizare (i.e. pulmonară sau extrapulmonară: articulară, digestivă, ganglionară etc), trebuie să fie confirmată sau infirmată prin metode de diagnostic specifice de către medicul cu specialitatea respectivă în funcție de localizare. Sunt considerați cu risc crescut de tuberculoză pacienții care prezintă cel puțin una din următoarele caracteristici:– test imunodiagnostic pozitiv: TCT ≥ 5 mm (diametru transversal al indurației) sau QFTG ≥ 0,35 UI/mL (în condițiile unui test valid);– leziuni pulmonare sechelare fibroase/călcare pe radiografia pulmonară cu un volum însumat estimat ≥ 1 cmc, fără istoric de tratament de tuberculoză;– contact recent cu un pacient cu tuberculoză pulmonară BAAR+. Pacienții cu risc crescut de tuberculoză necesită un tratament preventiv al infecției tuberculoase latente (ITBL) cu izoniazidă 5 mg/kgc/zi (10 mg/kgc/zi la copii), maxim 300 mg/zi, timp de 9 luni cu supravegherea efectelor adverse (în principal hepatita toxică postmedicamentoasă). Folosirea altui regim terapeutic este indicată de medicul pneumolog doar în situații speciale. Tratamentul ITBL necesită excluderea prealabilă a unei tuberculoze active. Tratamentul cu agenți biologici se recomandă a fi inițiat după minim o lună de tratament al ITBL; în situații speciale (urgență) el poate fi început și mai devreme cu acordul medicului pneumolog. Întrucât această strategie preventivă nu elimină complet riscul de tuberculoză, se recomandă supravegherea atentă a pacienților sub tratament cu agenți biologicipe toată durata lui prin:– monitorizarea clinică și educația pacientului pentru a raporta orice simptome nou apărute; în caz de suspiciune de tuberculoză indiferent de localizare, se va face rapid un demers diagnostic pentru confirmarea/infirmarea suspiciunii.– repetarea testului imunodiagnostic (de preferință același cu cel inițial) anual în cazul în care primul test a fost negativ și pacientul nu a avut altă indicație de tratament al ITBL. În caz de pozitivare a testului se va indica tratamentul ITBL după excluderea unei tuberculoze active (minim evaluare clinică și radiografie pulmonară postero- anterioară). Situații particulare:a. Pacientul care a urmat anterior un tratament corect și complet al unei tuberculoze pulmonare active sau al unei infecții tuberculoase latente, în conformitate cu evaluarea medicului pneumolog curant care confirmă în scris terapia, nu necesită o nouă cură de tratament al ITBL indiferent de rezultatele evaluării inițiale.b. Pacientul care a urmat un tratament complet și corect a unei ITBL după evaluarea inițială cu un test imunodiagnostic pozitiv, nu necesită repetarea testului imunodiagnostic întrucât acesta poate rămâne pozitiv timp îndelungat în absența persistenței ITBL.c. Pacientul cu test imunodiagnostic IGRA nedeterminat va fi evaluat în mod individual de un medic pneumolog experimentat, punând în balanță riscul de tuberculoză versus riscul de efecte secundare al tratamentului cu izoniazidă. Criterii de evaluare a răspunsului la tratament:– evaluarea răspunsului la tratament după inițierea terapiei se face conform indicațiilor din protocol:– la 16 săptămâni pentru tratamentul cu adalimumab– la 12 săptămâni pentru tratamentul cu etanercept– la 14 săptămâni pentru tratamentul cu infliximab– la 16 săptămâni pentru tratamentul cu ixekizumab, apoi la fiecare 6 luni de tratament.– răspunsul adecvat se definește prin:– scăderea cu 50% a scorului PASI față de momentul inițial și– scăderea cu 5 puncte a scorului DLQI față de momentul inițial. Întreruperea tratamentului cu un agent biologic se face atunci când la evaluarea răspunsului nu s-a obținut un răspuns adecvat. Întreruperea tratamentului este de asemenea indicată în cazul apariției unei reacții adverse severe. Printre reacțiile adverse severe ce justifică întreruperea tratamentului sunt incluse: malignitățile (excluzând cancerul de piele non-melanom), toxicitate la agenții biologici, starea de graviditate (necesită întrerupere temporară a terapiei cu agent biologic), infecții intercurente severe (întrerupere temporară), operații chirurgicale (întrerupere temporară). Schimbarea agentului biologic În cazul pacienților care nu răspund adecvat la la tratamentul cu un agent biologic sau care au dezvoltat o reacție adversă care să impună oprirea respectivului agent biologic, medicul curant va recomanda schimbarea terapiei cu alt agent biologic original sau biosimilar pe care pacientul nu l-a utilizat anterior. În acest caz nu se va folosi un produs biosimilar după produsul original care nu a fost eficient sau care a produs o reacție adversă. De asemenea, nu se va folosi agentul biologic original după un biosimilar ce nu a fost eficient sau care a produs o reacție adversă. PRESCRIPTORI: tratamentul se inițiază de medici din specialitatea dermatologie-venerologie, se continuă de către medicul din specialitatea dermatologie-venerologie sau medicul de familie pe baza scrisorii medicale.  +  Anexa nr. 1
    SCORUL DLQI pentru adulți și SCORUL CDLQI pentru copii
    Scorul DLQI Scorul DLQI - Dermatological Life Quality Index a fost elaborat de Prof. A. Finlay din Marea Britanie. Scorul DLQI poate fi utilizat pentru orice afecțiune cutanată. Pacientul răspunde la cele 10 întrebări referindu-se la experiența sa din ultima săptămână. Textul chestionarului este următorul: Scorul DLQI pentru adulți Spital nr: Data: Nume: Diagnostic: Adresa: Scor: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare.1. În ultima săptămână, cât de mult ați simțit senzații de mâncărime, înțepături, dureri sau rană la nivelul pielii? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc2. În ultima săptămână, cât ați fost de jenat sau conștient de boală datorită pielii dvs.? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc3. În ultima săptămână, cât de mult a interferat boala dvs. de piele cu mersul la cumpărături sau cu îngrijirea casei și a grădinii? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant4. În ultima săptămână, cât de mult a influențat problema dvs de piele alegerea hainelor cu care v-ați îmbrăcat? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant5. În ultima săptămână, cât de mult v-a afectat problema dvs. de piele activitățile sociale sau cele de relaxare? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant6. În ultima săptămână, cât de mult v-a împiedicat pielea dvs. să practicați un sport? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant7. În ultima săptămână v-a împiedicat pielea dvs. la serviciu sau studiu? Da/Nu Nerelevant Dacă "nu" în ultima săptămână cât de mult a fost pielea dvs. o problemă pentru serviciu sau studii? Mult/Puțin/Deloc8. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăți cu partenerul sau oricare din prietenii apropiați sau rude? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant9. În ultima săptămână, cât de mult v-a creat pielea dvs. dificultăți sexuale? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant10. În ultima săptămână, cât de mult a fost o problemă tratamentul pentru afecțiunea dvs., de ex. pentru că v-a murdărit casa sau a durat mult timp? Foarte mult/Mult/Puțin/Deloc Nerelevant Vă rugăm să verificați dacă ați răspuns la toate întrebările. Vă mulțumesc. @AY Finlay. GK Khan, aprilie 1992. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:– 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului– 1 pentru "puțin– 2 pentru "mult"– 3 pentru "foarte mult" și pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obține un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieții pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0-1 = fără efect asupra calității vieții pacientului 2-5 = efect scăzut asupra calității vieții pacientului 6-10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11-20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21-30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului. Scorul DLQI pentru copii Data: Scor: Nume: Vârsta: Adresa: Diagnostic: Scopul acestui chestionar este de a măsura cât de mult v-a afectat viața ÎN ULTIMA SĂPTĂMÂNĂ problema dvs. de piele. Vă rugăm să bifați câte o căsuță pentru fiecare întrebare.1. În ultima săptămână, cât de mult ai avut la nivelul pielii senzația de mâncărime, rană, durere sau ai simțit nevoia de a te scărpina? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc2. În ultima săptămână, cât ai fost de jenat sau conștient de boală, indispus sau trist datorită pielii tale? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc3. În ultima săptămână, cât de mult ți-a influențat pielea relațiile cu prietenii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc4. În ultima săptămână, cât de mult te-ai schimbat sau ai purtat haine sau încălțăminte diferită sau specială din cauza pielii? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc5. În ultima săptămână, cât de mult a influențat pielea ta ieșitul afară, jocurile sau activitățile preferate? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc6. În ultima săptămână, cât de mult ai evitat înotul sau alte sporturi din cauza problemei tale de piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc7. Ultima săptămână a fost de școală? Dacă da: Cât de mult ți-a influențat pielea lucrul la școală? Oprirea școlii/Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc Ultima săptămână a fost vacanță? Dacă da: Cât de mult a influențat problema ta de piele plăcerea vacanței? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc8. În ultima săptămână, cât de mult ai avut probleme cu alții din cauza pielii tale pentru că ți-au pus porecle, te-au tachinat, te-au persecutat, ți-au pus întrebări sau te-au evitat? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc9. În ultima săptămână, cât de mult ți-a influențat problema ta de piele somnul? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/Deloc10. În ultima săptămână, cât de mult te-a deranjat tratamentul pentru piele? Foarte mult/Destul de mult/Doar puțin/DelocVă rugăm să verificați dacă ați răspuns la toate întrebările. Vă mulțumesc. (c)M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, mai 1993, Nu poate fi copiat fără permisiunea autorilor. Se vor atribui scoruri de la 0 la 3 răspunsurilor:– 0 pentru "deloc", "nerelevant" sau lipsa răspunsului– 1 pentru "puțin"– 2 pentru "mult"– 3 pentru "foarte mult" și pentru răspunsul "Da" la întrebarea 7. Se va obține un scor de la 0 la 30. Cu cât scorul va fi mai mare cu atât calitatea vieții pacientului este mai afectată de boală. Interpretarea scorului: 0-1 = fără efect asupra calității vieții pacientului 2-5 = efect scăzut asupra calității vieții pacientului 6-10 = efect moderat asupra calității vieții pacientului 11-20 = efect important asupra calității vieții pacientului 21-30 = efect foarte important asupra calității vieții pacientului.
     +  Anexa nr. 2
    Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului adult
    cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic
    DATE GENERALE Pacient: Nume .......... Prenume .......... Data nașterii (zi/lună/an): _ _/_ _/_ _ _ _ CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adresă corespondență/telefon: .............................................. .............................................. Pacientul a semnat declarația de consimțământ DA [] NU [] Anexați un exemplar DA [] NU [] Nume medic de familie + adresă corespondență: ............................................ ............................................ Medic curant dermatolog: Nume ................. Prenume .................. Unitatea sanitară ........................................... Adresa de corespondență ..................................... Telefon: .......... Fax .......... E-mail .......... Parafa: Semnătura:I. CO-MORBIDITĂȚI: Pacientul a prezentat următoarele afecțiuni (bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii)┌─────────────────────────────────────┬─────────┬───────────┬──────────────────┐│ │ DA/NU │ Data │ ││ │ │diagnostic │ ││ │ │ (lună/an) │ Tratament actual │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Infecții acute │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Infecții recidivante/persistente │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│TBC - dacă nu face tratament actual, │ │ │ ││data ultimului tratament și data │ │ │ ││ultimei evaluări ftiziologice │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│HTA │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Boala ischemică coronariană/IM │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│ICC │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Tromboflebită profundă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│AVC │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Epilepsie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Boli demielinizante │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Astm bronșic │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│BPOC │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Ulcer gastro-duodenal │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Boli hepatice │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Boli renale │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Diabet zaharat - tratament cu: │ │ │ ││dieta [] oral [] insulină [] │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Ulcere trofice │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Afecțiuni sanguine - descrieți │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Reacții (boli) alergice locale [] │ │ │ ││- generale [] │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Reacții postperfuzionale │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Afecțiuni cutanate │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Neoplasme - descrieți localizarea │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Spitalizări │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Intervenții chirurgicale │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼─────────┼───────────┼──────────────────┤│Alte boli semnificative │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴─────────┴───────────┴──────────────────┘II. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIC PSORIAZIS Diagnostic cert de psoriazis: anul _ _ _ _ luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ _ La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog.III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR - se completează numai la inițiere, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare doză)┌─────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Medicament │ Doză │ Data │ Data │ Observații (motivul ││ │ │ începerii │ opririi │ întreruperii, reacții ││ │ │ │ │adverse, ineficiență, etc.)│├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │└─────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────────────────────┘ Notă
    * termenul de "reacții adverse" se referă la reacții adverse majore, de principiu manifestările digestive de tip dispeptic nu se încadrează în această categorie și nu justifică întreruperea/modificarea terapiei.
    IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE:┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ │Doza actuală │Din data de:│Puteți confirma că ││ │ │ │pacientul folosește ││ │ │ │continuu această ││ │ │ │doză - DA/NU │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│În caz de intoleranță │ │ │ ││MAJORĂ/CONFIRMATĂ │ │ │ ││(anexați documente medicale) │ │ │ ││la terapiile sistemice │ │ │ ││standard, furnizați detalii │ │ │ ││privitor la altă terapie │ │ │ ││actuală. │ │ │ │└──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS:┌─────────────┬───────────┬───────────┬──────────┬───────────────────────────┐│ Medicament │ Doză │ Data │ Data │ Observații (motivul ││ │ │ începerii │ opririi │ întreruperii, reacții ││ │ │ │ │adverse, ineficiență, etc.)│├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┼───────────────────────────┤│ │ │ │ │ │└─────────────┴───────────┴───────────┴──────────┴───────────────────────────┘ Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu agent biologic:1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele .......... luni cu doza de ........... mg/săptămână. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile .................... după ...... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat. sau2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele .......... luni cu doza de ........... Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile .......... după .......... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat. sau3. Pacientul a efectuat........... ședințe de fototerapie în ultimele........... luni, după cum urmează ........... Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacții adverse: ......................................VI. EVALUARE CLINICĂ: Data: _ _/_ _/_ _ _ _ Greutate (kg): ........... Talie (cm): ...........┌──────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┐│ │ La inițierea │ │ ││ │ terapiei │ Precedent │ Actual │├──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤│Scor PASI │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤│Scor DLQI (se vor anexa │ │ │ ││formularele semnate de pacient) │ │ │ │└──────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┘VII. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de 6 luni, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog┌──────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────────┐│ Analiza │ Data │ Rezultat │ Valori normale │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│VSH (la o oră) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hemogramă: │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hb │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hematocrit │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr hematii │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr leucocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr neutrofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr bazofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr eozinofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr monocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr limfocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr trombocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Altele modificate │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Creatinină │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Uree │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│TGO (ASAT) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│TGP (ALAT) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│GGT │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│AgHBs │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti-HBs │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti-HBc (IgG) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti HVC │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Test HIV │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Sumar de urină │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│IDR la PPD (la inițierea terapiei │ │ │ ││sau la nevoie) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Radiografie pulmonară │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Testul cutanat tuberculinic │ │ │ ││sau │ │ │ ││IGRA │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Alte date de laborator │ │ │ ││semnificative │ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────────┘ În urma coroborării datelor clinice și paraclinice, confirm continuarea terapiei cu agentul biologic .......... Semnătură și parafă:VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS: INIȚIERE []Agent biologic (denumire comercială) .......... (DCI)...........┌────┬───────────────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ │ │interval │data │ │mod ││ │ │ │administrării│ doza │administrare│├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 1 │Vizită inițială │ 0 │ 0 │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 2 │Vizite ulterioare pentru │ │ │ │ ││ │intervalul 0-16 săptămâni │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 3 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 4 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 5 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 6 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 7 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 8 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │└────┴───────────────────────────┴─────────┴─────────────┴────────┴────────────┘ CONTINUAREA TERAPIEI CU AGENT BIOLOGIC (CONTROL EFECTUAT LA INTERVAL DE 6 LUNI)Agent biologic (denumire comercială) .......... (DCI)........... DOZĂ de continuare .......... Interval de administrare .......... Mod de administrare .......... SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC [] Agent biologic ineficient (denumire comercială) .......... (DCI) ................ Agent biologic nou introdus (denumire comercială) .......... (DCI) ..................┌────┬───────────────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ │ │interval │data │ │mod ││ │ │ │administrării│ doza │administrare│├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 1 │Vizită inițială │ 0 │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 2 │Vizite ulterioare pentru │ │ │ │ ││ │intervalul 0-16 săptămâni │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 3 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 4 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 5 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 6 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 7 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 8 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │└────┴───────────────────────────┴─────────┴─────────────┴────────┴────────────┘IX. REACȚII ADVERSE (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieți toate RA apărute de la completarea ultimei fișe de evaluare; prin RA se înțelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relația de cauzalitate față de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puțin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariției/rezolvării, tratamentul aplicat): ................................................................ ................................................................ ................................................................X. COMPLIANȚA LA TRATAMENT: Bună [] Necorespunzătoare [] În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice vă rugăm să precizați motivul (ineficiență, reacții adverse): ................................................................. ................................................................. .................................................................XI. CONCLUZII, OBSERVAȚII, RECOMANDĂRI: ................................................................. ................................................................. NOTĂ: Fișa se completează citeț, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare și precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc în Registrul Național psoriazis. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni, la evaluarea eficacității terapeutice după inițiere, la 6 luni de la inițiere și apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de necesitate). După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. Medic curant dermatolog: Nume ..................... Prenume ....................... Unitatea sanitară ............................................. Adresa de corespondență ....................................... Telefon: .......... Fax .......... E-mail ..................... Parafa: Semnătura:  +  Declarație de consimțământ pacient adult
    DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
    Subsemnatul/Subsemnata ..................... menționez că mi-a fost explicat pe înțelesul meu diagnosticul, planul de tratament și mi s-au comunicat informații cu privire la gravitatea bolilor, precum și posibilele reacții adverse sau implicații pe termen lung asupra stării de sănătate ale terapiilor administrate și îmi asum și însușesc tratamentele propuse și voi respecta indicațiile date. Am luat la cunoștință că, pe parcursul acestui proces, va fi asigurată confidențialitatea deplină asupra datelor mele personale și medicale, eventuala prelucrare a acestora făcându-se în mod anonim. Colectarea datelor solicitate va contribui atât la îmbunătățirea îngrijirii mele medicale, cât și la ameliorarea serviciilor de sănătate asigurate tuturor pacienților. [] (pentru paciente) Declar pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei nu sunt însărcinată și nu alăptez și mă oblig ca în cazul în care rămân însărcinată să anunț medicul curant dermato-venerolog. Am înțeles informațiile prezentate și declar în deplină cunoștință de cauză că mi le însușesc în totalitate, așa cum mi-au fost explicate de domnul/doamna dr. ..................... Pacient: (completați cu MAJUSCULE) NUME ..................... PRENUME ...................... Semnătura: Data: _ _/_ _/_ _ _ _
     +  Anexa nr. 3
    Fișa de evaluare și monitorizare a pacientului pediatric (4-18 ani)
    cu psoriazis vulgar cronic sever în plăci aflat în tratament cu agent biologic
    PACIENT Nume ..................... Prenume .................... Data nașterii: |_|_|_|_|_|_|_| CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Adresa ........................................................ Telefon .......... Casa de Asigurări de Sănătate ........... MEDIC CURANT Nume ................... Prenume .................... Unitatea sanitară ............................ Parafa ................... Semnătura ..................... MEDIC PEDIATRU Nume ..................... Prenume .................... Unitatea sanitară .............................. Parafa ................. Semnătura ...............I. CO-MORBIDITĂȚI: Pacientul a prezentat următoarele afecțiuni (bifați varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizați detalii)┌──────────────────────────────────┬─────────┬────────────┬───────────────────┐│ │ │ Data │ ││ │ DA/NU │ diagnostic │ ││ │ │ (lună/an) │ Tratament actual │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Infecții acute │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Infecții recidivante/persistente │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│TBC - dacă nu face tratament │ │ │ ││actual, data ultimului tratament │ │ │ ││și data ultimei evaluări │ │ │ ││ftiziologice │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│HTA │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Boala ischemică coronariană/IM │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│ICC │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Tromboflebită profundă │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│AVC │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Epilepsie │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Boli demielinizante │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Astm bronșic │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│BPOC │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Ulcer gastro-duodenal │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Boli hepatice │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Boli renale │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Diabet zaharat - tratament cu: │ │ │ ││dieta [] oral [] insulină [] │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Ulcere trofice │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Afecțiuni sanguine - descrieți │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Reacții (boli) alergice locale [] │ │ │ ││- generale [] │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Reacții postperfuzionale │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Afecțiuni cutanate │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Neoplasme - descrieți localizarea │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Spitalizări │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Intervenții chirurgicale │ │ │ │├──────────────────────────────────┼─────────┼────────────┼───────────────────┤│Alte boli semnificative │ │ │ │└──────────────────────────────────┴─────────┴────────────┴───────────────────┘II. DIAGNOSTIC ȘI ISTORIC PSORIAZIS Diagnostic cert de psoriazis: anul _ _ _ _ luna _ _ Data debutului: anul _ _ _ _ luna _ _ La inițierea tratamentului se va anexa și buletinul de analiză histopatologic, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog.III. TERAPII STANDARD URMATE ANTERIOR - se completează numai la inițiere, nu este necesară completarea pentru dosarul de continuare a terapiei (în cazul modificării dozelor se trece data de începere și de oprire pentru fiecare doză)┌─────────────┬──────────┬───────────┬──────────────┬──────────────────────────┐│ Medicament │ Doză │ Data │ Data │ Observații (motivul ││ │ │ începerii │ întreruperii │ întreruperii, reacții ││ │ │ │ │adverse, ineficiență, sau ││ │ │ │ │ a fost bine tolerat) │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │└─────────────┴──────────┴───────────┴──────────────┴──────────────────────────┘IV. TERAPII STANDARD SISTEMICE ACTUALE┌───────────────────────────┬────────┬─────────┬───────────────────────────────┐│ │ Doza │ Din │ ││ │ actuală│ data de │ │├───────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────────────────────────┤│1. Methotrexat (MTX) │ │ │Puteți confirma că pacientul ││ │ │ │folosește continuu această doză││ │ │ │de MTX ? [] DA/NU - bifați │├───────────────────────────┼────────┼─────────┼───────────────────────────────┤│2. În caz de intoleranță │ │ │Puteți confirma că pacientul ││MAJORĂ/ CONFIRMATĂ (anexați│ │ │folosește continuu această doză││documente medicale) la MTX,│ │ │de terapie de fond? ││furnizați detalii privitor │ │ │DA/NU - bifați ││la altă terapie de fond │ │ │ ││actuală. │ │ │ ││ ....................... │ │ │ ││ ....................... │ │ │ │└───────────────────────────┴────────┴─────────┴───────────────────────────────┘V. ALTE TRATAMENTE ACTUALE PENTRU PSORIAZIS┌─────────────┬──────────┬───────────┬──────────────┬──────────────────────────┐│ Medicament │ Doză │ Data │ Data │ Observații (motivul ││ │ │ începerii │ întreruperii │ întreruperii, reacții ││ │ │ │ │adverse, ineficiență, sau ││ │ │ │ │ a fost bine tolerat) │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │├─────────────┼──────────┼───────────┼──────────────┼──────────────────────────┤│ │ │ │ │ │└─────────────┴──────────┴───────────┴──────────────┴──────────────────────────┘ Criterii de eligibilitate pentru tratamentul cu agent biologic:1. Pacientul a urmat tratament cu methotrexat în ultimele .......... luni cu doza de ........... mg/săptămână. Tratamentul cu methotrexat la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile .......... după .......... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat. Notă: Simptomele "dispeptice" nu vor fi menționate ca reacții adverse inacceptabile decât dacă sunt severe și nu cedează la antiemetice. sau2. Pacientul a urmat tratament cu acitretin în ultimele .......... luni cu doza de .......... Tratamentul cu acitretin la doza mai sus menționată a determinat următoarele reacții adverse inacceptabile .......... după ....... săptămâni de administrare sau a fost bine tolerat. sau3. Pacientul a efectuat........... ședințe de fototerapie în ultimele........... luni, după cum urmează .......... Fototerapia efectuată ca mai sus a produs (sau nu) următoarele reacții adverse: ...........................................................................VI. EVALUARE CLINICĂ Data: _ _/_ _/_ _ _ _ Greutate (kg): .......... Talie (cm): ..........┌──────────────────────────────────┬──────────────┬───────────┬───────────┐│ │ La inițierea │ │ ││ │ terapiei │ Precedent │ Actual │├──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤│Scor PASI │ │ │ │├──────────────────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┤│Scor DLQI (se vor anexa │ │ │ ││formularele semnate de părinți │ │ │ ││sau aparținătorilor legali) │ │ │ │└──────────────────────────────────┴──────────────┴───────────┴───────────┘ Semnătura părinților sau aparținătorilor legali: Data _ _/_ _/_ _ _ _VII. EVALUARE PARACLINICĂ: se vor anexa buletinele de analiză cu valabilitate de 6 luni, în original sau copie autentificată prin semnătura și parafa medicului curant dermatolog┌──────────────────────────────────┬────────────┬───────────┬────────────────┐│ Analiza │ Data │ Rezultat │ Valori normale │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│VSH (la o oră) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hemograma: │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hb │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Hematocrit │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr hematii │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr leucocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr neutrofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr bazofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr eozinofile │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr monocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr limfocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Număr trombocite │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Altele modificate │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Creatinină │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Uree │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│TGO (ASAT) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│TGP (ALAT) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│GGT │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│AgHBs │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti-HBs │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti-HBc (IgG) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Ac anti HVC │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Test HIV │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Sumar de urină │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│IDR la PPD (la inițierea terapiei │ │ │ ││sau la nevoie) │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Radiografie pulmonară │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Testul cutanat tuberculinic │ │ │ ││sau │ │ │ ││IGRA │ │ │ │├──────────────────────────────────┼────────────┼───────────┼────────────────┤│Alte date de laborator │ │ │ ││semnificative │ │ │ │└──────────────────────────────────┴────────────┴───────────┴────────────────┘VIII. TRATAMENTUL BIOLOGIC PROPUS: INIȚIERE [] Agent biologic (denumire comercială) .......... (DCI) ...........┌────┬───────────────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ │ │interval │data │ │mod ││ │ │ │administrării│ doza │administrare│├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 1 │Vizită inițială │ 0 │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 2 │Vizite ulterioare pentru │ │ │ │ ││ │intervalul 0-16 săptămâni │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 3 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 4 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 5 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 6 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 7 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 8 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │└────┴───────────────────────────┴─────────┴─────────────┴────────┴────────────┘ CONTINUAREA TERAPIEI CU AGENT BIOLOGIC (CONTROL EFECTUAT LA INTERVAL DE 6 LUNI) Agent biologic (denumire comercială) .......... (DCI) ........... DOZĂ de continuare .......... Interval de administrare .......... Mod de administrare .......... SCHIMBAREA AGENTULUI BIOLOGIC [] Agent biologic ineficient (denumire comercială) ............ (DCI) ........... Agent biologic nou introdus (denumire comercială) .......... (DCI) ..........┌────┬───────────────────────────┬─────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ │ │interval │data │ │mod ││ │ │ │administrării│ doza │administrare│├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 1 │Vizită inițială │ 0 │ 0 │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 2 │Vizite ulterioare pentru │ │ │ │ ││ │intervalul 0-16 săptămâni │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 3 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 4 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 5 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 6 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 7 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │├────┼───────────────────────────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│ 8 │Vizite ulterioare │ │ │ │ │└────┴───────────────────────────┴─────────┴─────────────┴────────┴────────────┘IX. REACȚII ADVERSE (RA) legate de terapia PSORIAZIS (descrieți toate RA apărute de la completarea ultimei fișe de evaluare; prin RA se înțelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relația de cauzalitate față de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puțin: diagnosticul, descrierea pe scurt a RA, data apariției/rezolvării, tratamentul aplicat): .......................................................... ..........................................................X. Complianța la tratament: Bună [] Necorespunzătoare [] În cazul în care se solicită schimbarea terapiei biologice vă rugăm să precizați motivul (ineficiență, reacții adverse): .......................................................... .......................................................... ..........................................................XI. CONCLUZII, OBSERVAȚII, RECOMANDĂRI: .......................................................... .......................................................... .......................................................... NOTĂ: Fișa se completează citeț, la toate rubricile, alegând varianta corespunzătoare și precizând detalii acolo unde sunt solicitate. Datele se introduc în Registrul Național psoriazis. Completarea fișei se face la inițierea terapiei, la 3 luni, la evaluarea eficacității terapeutice după inițiere, la 6 luni de la inițiere și apoi la fiecare 6 luni (sau mai des în caz de necesitate). După întreruperea terapiei este obligatorie efectuarea unor evaluări de control, la fiecare 6 luni, pentru toți pacienții care au fost supuși tratamentului cu agenți biologici timp de 2 ani. Este obligatorie păstrarea dosarului medical complet al pacientului (bilete externare, fișe ambulator, rezultate analize medicale etc) la medicul curant pentru eventuale solicitări ale forurilor abilitate. Medic curant dermatolog: Nume .............. Prenume ................... Unitatea sanitară ........................................ Adresa de corespondență .................................. Telefon: .......... Fax .......... E-mail ................ Parafa: Semnătura:  +  Declarație de consimțământ pentru pacientul pediatric
    CONSIMȚĂMÂNT PACIENT
    Copilul ............................................., CNP copil: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Subsemnații ........................................., CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| (se completează CNP-urile părinților sau aparținătorilor) Domiciliați în str. .............., nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ......, ap. ....., sector ........., localitatea. ..........., județul ..........., telefon .........., în calitate de reprezentant legal al copilului........................., diagnosticat cu ......................... sunt de acord să urmeze tratamentul cu ........................ Am fost informați asupra importanței, efectelor și consecințelor administrării acestei terapii cu produse biologice. Ne declarăm de acord cu instituirea acestui tratament precum și a tuturor examenelor clinice și de laborator necesare unei conduite terapeutice eficiente. Ne declarăm de acord să urmeze instrucțiunile medicului curant, să răspundem la întrebări și să semnalăm în timp util orice manifestare clinică survenită pe parcursul terapiei. [] (pentru paciente) Declarăm pe proprie răspundere că la momentul inițierii terapiei pacienta nu este însărcinată și nu alăptează și ne obligăm ca în cazul în care rămâne însărcinată să fie anunțat medicul curant dermato-venerolog. Medicul specialist care a recomandat tratamentul: ............................................................ Unitatea sanitară unde se desfășoară monitorizarea tratamentului .................................................. Data Semnătura părinților sau aparținătorilor legali ....................................... Semnătura pacientului (copil peste vârsta de 14 ani) (facultativ)...........
    6. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 184 cod (A10BH03): DCI SAXAGLIPTINUM, se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI: SAXAGLIPTINUMI. Criterii de includere în tratamentul specific: Saxagliptina este indicată la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste, diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic.1. în terapia orală dublă în asociere cu: ● metformin, atunci când monoterapia cu metformin, împreună cu dieta și exercițiile fizice, nu asigură un control glicemic optim. ● o sulfoniluree, atunci când monoterapia cu sulfoniluree, împreună cu măsurile de optimizare a stilului de viață nu asigură un control adecvat al glicemiei la pacienții la care administrarea de metformin este considerată inadecvată.2. în terapie orală tripla, în asociere cu metformin și o sulfoniluree atunci când doar acest tratament, împreună cu dieta și exercițiile fizice, nu asigura un control adecvat al glicemiei.3. în terapie combinată, în asociere cu insulină și metformin, când acest tratament împreună cu dieta și exercițiile fizice, nu asigură un control adecvat al glicemiei.II. Doze și mod de administrare Doza recomandată de Saxagliptina este de 5 mg administrată o dată pe zi. Comprimatele de Saxagliptina nu trebuie divizate. În cazul administrării Saxagliptina în asociere cu osulfoniluree, poate fi necesară reducerea dozelor de sulfonilureice, în scopul reducerii riscului de hipoglicemie.III. Monitorizarea tratamentului– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza unor parametrii clinici și paraclinici;– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică;– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și periodic ulterior.IV. Contraindicații– Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți, antecedente de reacție de hipersensibilitate gravă,inclusiv reacție anafilactică, șoc anafilactic și angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP-4.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Generale: Saxagliptina nu trebuie utilizată la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice. Pancreatită. Insuficiență renală. Este recomandată ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu insuficiență renală severă și nu este recomandată utilizarea la pacienții cu boală renală în stadiul terminal. Insuficiență hepatică. Saxagliptinul trebuie utilizat cu prudență la pacienții cu insuficiență hepatică moderată și nu este recomandată la pacienții cu insuficiență hepatică severă.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori. Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.7. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 185 cod (A10BX09): DCI DAPAGLIFLOZINUM, se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI: DAPAGLIFLOZINUMI. Criterii de includere în tratamentul specific Dapagliflozin este indicat la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste, cu diabet zaharat tip 2 pentru ameliorarea controlului glicemic, în tratament adjuvant asociat (dublă terapie). ● în asociere cu metformin, sulfoniluree, insulină, atunci când acestea, împreună cu măsurile ce vizează optimizarea stilului de viață, nu asigură un control glicemic corespunzător.II. Doze și mod de administrare Doza recomandată de dapagliflozin este de 10 mg administrată o dată pe zi, ca tratament adjuvant asociat terapiei hipoglicemiante menționate anterior. Atunci când dapagliflozin este utilizat în asociere cu insulină sau un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de insulină sau de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.III. Monitorizarea tratamentului– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici și paraclinici.– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și periodic ulterior.IV. Contraindicații Dapagliflozin este contraindicată la pacienții cu hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Generale. Dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. Insuficiență renală: Utilizarea Dapagliflozin nu este recomandată la pacienții cu insuficiență renală moderată până la severă. Se recomandă monitorizarea funcției renale înainte de inițierea tratamentului cu dapagliflozin și apoi cel puțin o dată pe an înainte de inițierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcția renală și apoi periodic, în cazul unei funcții renale apropiată de stadiul moderat al insuficienței renale, de cel puțin 2-4 ori pe an. Dacă funcția renală scade sub Clearance la Creatinina < 60 ml/min sau RFG < 60 ml/min/1,73 mp, tratamentul cu dapagliflozin trebuie întrerupt. Insuficiența hepatică: Experiența obținută din studiile clinice efectuate la pacienții cu insuficiență hepatică este limitată.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu dapagliflozină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.8. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 187 cod (A10BD10): DCI COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + METFORMINUM), se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + METFORMIN) (concentrația 2,5 mg/1000 mg)I. Criterii de includere în tratamentul specific: Combinația (saxagliptina+metformin) este indicată la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste, diagnosticați cu diabet zaharat tip 2 în vederea ameliorării controlului glicemic la cei inadecvat controlați cu doza maximă tolerată de metformin în monoterapie sau la cei care sunt deja tratați cu combinația de saxagliptin și metformin sub formă de comprimate separate.II. Doze și mod de administrare Doza din combinația (saxagliptină+metformin) trebuie să asigure doza de saxagliptină 2,5 mg de două ori pe zi (o doză zilnică totală de 5 mg).III. Monitorizarea tratamentului– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici și paraclinici– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și periodic ulterior.IV. Contraindicații Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți, antecedente de reacție de hipersensibilitate gravă,inclusiv reacție anafilactică, șoc anafilactic și angioedem la administrarea oricărui inhibitor de DDP-4, cetoacidoză diabetică, pre-comă diabetică, insuficiență renală moderată și severă (clearance la creatinină< 60 ml/min), condiții medicale acute cu potențial de afectare a funcției renale (deshidratare, infecție severă, șoc), suferință acută sau cronică ce poate determina hipoxie tisulară, insuficiență hepatică, intoxicație acută cu alcool etilic, alcoolism, alăptare.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Generale: Combinația (saxagliptină+metformin) nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau în tratamentul cetoacidozei diabetice. Pancreatită: După punerea pe piață a saxagliptinului s-au raportat spontan cazuri de reacții adverse de tipul pancreatitei acute. Pacienții trebuie informați cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: durere abdominală persistentă, severă. Insuficiență renală: Deoarece metforminul este excretat renal, concentrațiile serice de creatinină trebuie determinate în mod regulat: cel puțin o dată pe an la pacienții cu funcție renală normală și de cel puțin două până la patru ori pe an la pacienții ce au concentrații plasmatice ale creatininei la sau peste limita superioară a normalului și la pacienții vârstnici. Este recomandată ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală moderată sau severă. Saxagliptinul trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu insuficiență renală severă și nu este recomandată utilizarea la pacienții cu boală renală în stadiul terminal.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu saxagliptină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competență în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.9. Protocolul terapeutic corespunzător poziției 230 cod (L01XC17): DCI NIVOLUMABUM, se modifică și se înlocuiește cu următorul protocol:DCI NIVOLUMABUM1. Indicație: Melanomul malignI. Indicații: Nivolumab este indicat în monoterapie pentru tratamentul melanomului în stadiu avansat (nerezecabil sau metastazat) la adulți. Această indicație se codifică la prescriere prin codul 117 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).II. Criterii de includere ● Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani ● Melanom avansat local și/sau regional, inoperabil, sau metastazat, confirmat histologic ● Evaluarea extensiei bolii locale, regionale și la distanță (imagistică standard) pentru a certifica încadrarea în stadiile IIIC sau IV de boală ● Status de performanță ECOG 0-2*) ● Este permisă prezența metastazelor cerebrale, cu condiția ca acestea să fie tratate și stabile, fără corticoterapie de întreținere mai mult de echivalentul a 10 mg prednison (ca doză de întreținere)*)III. Criterii de excludere ● Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienți ● Pacientă însărcinată sau care alăptează ● Tratament anterior cu imunoterapie (antiPD1/antiPDL1 sau antiCTLA4 etc) ● Prezenta unei afecțiuni auto-imune, inclusiv diabet zaharat prin mecanism auto- imun; afecțiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită tratament sistemic imunosupresor nu reprezintă contraindicație pentru nivolumab*) ● Boală interstițială pulmonară simptomatică*) ● Insuficiență hepatică severă*) ● Hepatita virală C sau B în antecedente (boala prezenta, evaluabilă cantitativ - determinare viremie)*) ● Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o afecțiune concomitentă (inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de prednison)*) Notă
    *) Observație: pentru pacienții cu status de performanță ECOG > 2, determinări secundare cerebrale netratate sau instabile neurologic, boală inflamatorie pulmonară pre- existentă, afecțiuni autoimune pre-existente, tratamente imunosupresoare anterioare, necesar de corticoterapie în doza mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatită cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absența după tratamentul specific, insuficiență hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolați în aceste studii clinice pivot.
    Deoarece nu există o alternativă terapeutică eficientă pentru indicația curentă (mai ales pentru pacienții fără mutații la nivelul BRAF), nivolumab poate fi utilizat cu precauție, chiar și în absența datelor, pentru aceste grupe de pacienți, după o analiză atentă a raportului risc potențial-beneficiu, efectuată individual, pentru fiecare caz în parte.
    IV. Tratament Evaluare pre-terapeutică: ● Evaluare clinică și imagistică pentru certificarea stadiilor IIIC și IV ● Confirmarea histologică a diagnosticului ● Evaluare biologica: hemoleucograma, GOT, GPT, lipaza, amilaza, TSH, T3, T4, glicemie, creatinina, uree, ionograma serică, și alți parametrii în funcție de decizia medicului curant Doze, tehnică administrare, valabilitate: Nivolumab în monoterapie: doza recomandată este de 3 mg/kg administrat intravenos pe durata a 60 de minute la fiecare 2 săptămâni. Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până la apariția unei toxicități inacceptabile. Grupe speciale de pacienți: Pacienții care urmează o dietă cu restricție de sodiu - fiecare ml din acest medicament conține sodiu 0,1 mmol (sau 2,5 mg). Acest lucru trebuie avut în vedere la pacienții ce urmează o dietă cu restricție de sodiu. Copii și adolescenți - siguranța și eficacitatea Nivolumab la copii cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu există date disponibile din trialurile clinice de înregistrare Pacienți vârstnici - nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții vârstnici (≥ 65 de ani). Insuficiență renală - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență renală severă sunt limitate pentru a putea permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienți. Insuficiență hepatică - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică incipientă. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență hepatică moderată sau severă sunt limitate pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienți. Nivolumab trebuie administrat cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică moderată (bilirubină totală > 1,5 - 3 x limita superioară a valorilor normale [LSVN] și orice valoare a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 x LSVN și orice valoare a transaminazelor). Modificarea dozei: Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate. În funcție de severitatea reacției adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt temporar și administrați corticosteroizi. Doza necesara de metilprednisolon administrat intravenos este de 1-4 mg/kgc, în funcție de tipul efectului secundar și de intensitatea acestuia. Se va adaugă terapie specifică fiecărui tip de efect secundar: anti-diareice uzuale (loperamid, Smecta(R)), hidratare intravenoasă, substituție de săruri (per os sau intravenos - soluție Ringer) - pentru sindrom diareic, antibiotice - pentru pneumonita interstițială, hepato-protectoare - pentru reacția hepatitică, etc. Se va adăuga terapie cu rol imunosupresiv diferită de corticoterapie în cazul în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida utilizării corticosteroizilor. Conform recomandărilor de mai sus, corticoterapia sistemică și alte terapii imunosupresoare pot fi utilizate după inițierea administrării nivolumab în scopul tratării reacțiilor adverse mediate imun. Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice după inițierea tratamentului cu nivolumab nu exclude răspunsul la nivolumab.V. Monitorizarea tratamentului: ● Examen imagistic - examen CT efectuat regulat pentru monitorizarea răspunsului la tratament (la interval de 8-12 săptămâni) și/sau alte investigații paraclinice în funcție de decizia medicului (RMN, scintigrafie osoasă, PET-CT). ● Pentru a confirma etiologia reacțiile adverse mediate imun suspectate sau a exclude alte cauze, trebuie efectuată o evaluare adecvată și se recomandă consult interdisciplinar. ● Pacienții trebuie monitorizați continuu (timp de cel puțin 5 luni după administrarea ultimei doze) deoarece o reacție adversă la imunoterapie poate apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei.VI. Efecte secundare. Managementul efectelor secundare mediate imunCele mai frecvente reacții adverse (≥ 10%; foarte frecvente): fatigabilitatea (33%), erupția cutanată (20%), pruritul (18%), diareea (16%) și greața (14%), creșterea valorii AST, ALT, bilirubinei totale, creșterea valorii fosfatazei alcaline, creșterea valorii creatininei, limfopenie, trombocitopenie, anemie. Majoritatea reacțiilor adverse au fost de intensitate ușoară până la moderată (grad 1 sau 2). Reacții adverse frecvente (intre 1% și 10% incidenta): infecții ale tractului respirator superior, reacție la administrarea în perfuzie, hipotiroidism, hipertiroidism, hiperglicemie, hiponatremie, scăderea apetitului alimentar, neuropatie periferică, cefalee, amețeli, hipertensiune arterial, pneumonită, dispnee, tuse, colită, stomatită, vărsături, durere abdominală, constipație, vitiligo, xeroză cutanată, eritem, alopecie, durere musculoscheletic, artralgie, febră, edem (inclusiv edem periferic), creșterea valorii lipazei, creșterea valorii amilazei, neutropenie Reacții adverse mai puțin frecvente (sub 1% incidenta): reacție anafilactică, hipersensibilitate, insuficiență suprarenaliană, hipopituitarism, hipofizită, tiroidită, cetoacidoză, diabetică, diabet zaharat, sindrom Guillain-Barre, demielinizare, sindrom miastenic, neuropatie autoimună (inclusiv pareză a nervilor facial și abducens), uveită, aritmie (inclusiv aritmie ventriculară), pancreatită, eritem polimorf, psoriazis, rozacee, nefrită tubulo-interstițială, insuficiență renală Efecte secundare (toxicitate) specifice - mediate imun Pneumonită mediate imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecțiune pulmonară interstițială, inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru depistarea semnelor clinice și radiologice și a simptomelor sugestive pentru pneumonită: modificări radiologice (de exemplu, opacități focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee și hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. În cazul pneumonitei de grad 3 sau 4, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent și trebuie inițiată corticoterapia în doze echivalente cu 2-4 mg/kg/zi de metilprednisolon. În cazul pneumonitei de grad 2 (cu simptomatologie), trebuie amânată administrarea nivolumab și inițiată corticoterapia în doze echivalente cu 1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obține nici o ameliorare în pofida inițierii corticoterapiei, trebuie crescută doză de corticosteroid până la doze echivalente cu 2-4 mg/kg/zi de metilprednisolon și tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent. Colită mediată imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri severe de diaree sau colită. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea diareei și a altor simptome ale colitei, cum sunt durerea abdominală și prezenta de mucus sau sânge în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. În cazul diareei sau al colitei de grad 4, trebuie întrerupt permanent tratamentul cu nivolumab și trebuie inițiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon. În cazul diareei sau al colitei de grad 3, trebuie amânată administrarea nivolumab și inițiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obține nici o ameliorare în pofida inițierii corticoterapiei, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent. În cazul diareei sau al colitei de grad 2, trebuie amânată administrarea nivolumab. În cazul în care diareea sau colita sunt persistente, se utilizează corticoterapie în doză echivalentă cu 0,5-1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost necesară. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obține nici o ameliorare în pofida inițierii corticoterapiei, trebuie crescută doză de corticosteroid până la o doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon și tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent. Hepatită mediată imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri de hepatită severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru hepatită, cum sunt creșterea concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor și ale bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. În cazul creșterilor de grad 3 sau 4 ale concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor sau bilirubinei totale, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent și trebuie inițiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon. În cazul creșterilor de grad 2 ale concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor sau bilirubinei totale, trebuie amânată administrarea nivolumab. În cazul în care aceste valori crescute ale testelor de laborator persistă, trebuie utilizată corticoterapie în doză echivalentă cu 0,5-1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost necesară. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obține nici o ameliorare în pofida inițierii corticoterapiei, se cresc dozele de corticosteroid până la doze echivalente cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon și tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent. Nefrită sau disfuncție renală mediată imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat cazuri de nefrită severă sau de disfuncție renală severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru nefrită și disfuncție renală. Majoritatea pacienților se prezintă cu creșteri asimptomatice ale concentrațiilor serice ale creatininei. Trebuie excluse cauzele asociate bolii. În cazul creșterilor de grad 4 ale concentrațiilor serice ale creatininei, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent și trebuie inițiată corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon. În cazul creșterilor de grad 2 sau 3 ale concentrațiilor serice ale creatininei, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiată corticoterapia în doză echivalentă cu 0,5-1 mg/kg/zi de metilprednisolon. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. În cazul în care se observă o agravare sau nu se obține nicio ameliorare în pofida inițierii corticoterapiei, trebuie crescută doza de corticosteroid până la doze echivalente cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon și tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent. Endocrinopatii mediate imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat endocrinopatii severe: hipotiroidism, hipertiroidism, insuficiență suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau cetoacidoză diabetică. Pacienții trebuie monitorizați pentru apariția semnelor și simptomelor endocrinopatiilor și pentru modificări ale funcției tiroidiene (la începutul tratamentului, periodic pe parcursul tratamentului și așa cum este indicat pe baza evaluării clinice). Pacienții pot avea stări de oboseală, cefalee, modificări ale stării mentale, dureri abdominale, modificări ale tranzitului intestinal și hipotensiune arterială sau simptome nespecifice care pot fi asemănătoare altor cauze, precum metastaze cerebrale sau o afecțiune de fond. Semnele și simptomele endocrinopatiilor trebuie considerate mediate imun, cu excepția cazului în care a fost identificată o altă etiologie. În cazul hipotiroidismului simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiată terapia de substituție cu hormon tiroidian, după cum este necesar. În cazul hipertiroidismului simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiat tratamentul cu metimazol, după cum este necesar. Corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon trebuie avută în vedere în cazul în care se suspectează inflamația acută a glandei tiroide. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost necesară. Monitorizarea funcției tiroidiene trebuie continuată pentru a asigura utilizarea terapiei adecvate de substituție hormonală. În cazul insuficienței suprarenaliene simptomatice, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiată corticoterapia de substituție fiziologică, după cum este necesar. Monitorizarea funcției glandelor suprarenale și a concentrațiilor de hormon trebuie continuată pentru a asigura utilizarea terapiei adecvate de substituție cu corticosteroid. În cazul hipofizitei simptomatice, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiată, după cum este necesar, terapia de substituție hormonală. Corticoterapia în doză echivalentă cu 1-2 mg/kg/zi de metilprednisolon trebuie avută în vedere în cazul în care se suspectează inflamația acută a hipofizei. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei, dacă a fost necesară. Monitorizarea funcției hipofizare și a concentrațiilor de hormoni trebuie continuată pentru a asigura utilizarea terapiei adecvate de substituție hormonală. În cazul diabetului zaharat simptomatic, trebuie amânată administrarea nivolumab și trebuie inițiată, după cum este necesar, terapia de substituție cu insulină. Monitorizarea glicemiei trebuie continuată pentru a asigura utilizarea adecvată a substituției cu insulină. Erupții cutanate mediate imun În cazul tratamentului cu nivolumab, s-au observat erupții cutanate severe care pot fi mediate imun. În cazul erupțiilor cutanate de grad 3, tratamentul cu nivolumab trebuie amânat, În cazul erupțiilor cutanate de grad 4 acesta trebuie întrerupt. Erupțiile cutanate severe trebuie tratate cu doze mari de corticosteroizi echivalente cu 1-2 mg/kg/zi de prednison. Trebuie precauție atunci când se ia în considerare utilizarea nivolumab la pacienții care au avut anterior o reacție adversă cutanată severă sau care a pus viața în pericol în cazul tratamentului anterior cu alte medicamente imunostimulatoare antineoplazice. Alte reacții adverse mediate imun La mai puțin de 1% dintre pacienții tratați cu doze diferite de nivolumab în studiile clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacții adverse: pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial și abducens), sindrom Guillain-Barre, hipopituitarism și sindrom miastenic. În cazul reacțiilor adverse mediate imun suspectate, se impune evaluarea adecvată în vederea confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severității reacției adverse, trebuie amânată administrarea nivolumab și administrată corticoterapie. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt permanent în cazul recidivei oricărei reacții adverse mediate imun severe și al oricărei reacții adverse mediate imun care pune viața în pericol. Reacții legate de administrarea perfuziei În studiile clinice, au fost raportate reacții severe legate de administrarea perfuziei. În cazul unei reacții severe legate de administrarea perfuziei, trebuie întreruptă perfuzia cu nivolumab și administrat tratamentul medical adecvat. Pacienții cu reacții adverse ușoare sau moderate pot fi tratați cu nivolumab sub supraveghere atentă.VII. Criterii de întrerupere a tratamentului ● Progresia obiectivă a bolii (examene imagistice și clinice) în absenta beneficiului clinic. Cazurile cu progresie imagistica, fără deteriorare simptomatică, trebuie evaluate cu atenție, având în vedere posibilitatea de apariție a falsei progresii de boala, prin instalarea unui răspuns imunitar anti- tumoral puternic. În astfel de cazuri, nu se recomanda întreruperea tratamentului. Se va repeta evaluarea imagistica, după 8 - 12 săptămâni și numai dacă exista o noua creștere obiectivă a volumul tumoral sau deteriorare simptomatică se va avea în vedere întreruperea tratamentului cu nivolumab. ● Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol - în funcție de decizia medicului curant, după informarea pacientului. ● Decizia medicului sau a pacientuluiVIII. Prescriptori Inițierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog.
    2. Indicație: Cancerul bronho-pulmonar altul decât cel cu celule mici (NSCLC, non-small cell lung cancer)I. Indicații Nivolumab în monoterapie este indicat pentru tratamentul cancerului bronho-pulmonar altul decât cel cu celule mici, local avansat sau metastazat, după tratamentul anterior cu chimioterapie, la adulți. Această indicație se codifică la prescriere prin codul 111 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).II. Criterii de includere ● Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani ● Diagnostic de cancer bronho-pulmonar, altul decât cel cu celule mici, local avansat/metastazat, confirmat histologic ● Progresia bolii, în timpul sau după tratament anterior cu regimurile standard de chimioterapieIII. Criterii de excludere ● Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienți ● Pacienta însărcinată sau care alăptează Contraindicații relative (nivolumab poate fi utilizat, de la caz la caz, după o analiza atentă a raportului beneficii/riscuri, conform precizărilor de mai jos)*): ● Determinări secundare cerebrale de boală nou diagnosticate, fără tratament specific anterior (radioterapie sau neurochirurgie), instabile neurologic ● Prezenta unei afecțiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv sistemic; afecțiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită tratament sistemic imunosupresiv nu reprezintă contraindicație pentru nivolumab*) ● Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o altă afecțiune concomitentă (inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de prednison)*) ● Boala interstițială pulmonară simptomatică*) ● Insuficiență hepatică severă*) ● Hepatita virală C sau B în antecedente (boală prezentă, evaluabilă cantitativ - determinare viremie)*) Notă
    *) Nota: pentru pacienții cu determinări secundare cerebrale nou diagnosticate, netratate sau instabile neurologic, boală inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecțiuni autoimune pre-existente în curs de tratament imunosupresiv sistemic, tratamente imunosupresive în curs pentru alte afecțiuni, necesar de corticoterapie în doza mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatită cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absenta după tratamentul specific, insuficiență hepatică severă, nu exista date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolați în aceste studii clinice pivot. La acești pacienți nivolumab poate fi utilizat cu precauție, chiar și în absența datelor, pentru aceste grupe de pacienți, după o analiză atentă a raportului risc potențial-beneficiu, efectuată individual, pentru fiecare caz în parte.
    IV. Tratament Evaluare pre-terapeutică ● Evaluare clinică și imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat - este obligatorie evaluarea imagistică înainte de inițierea imunoterapiei, evaluare care trebuie să dovedească/să susțină progresia bolii în urma liniei 1 de tratament cu chimioterapie standard. Se recomandă ca evaluarea imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior inițierii imunoterapiei. Sunt permise excepții justificate. ● Confirmarea histologică a diagnosticului ● Evaluare biologică. Analizele minimale care trebuie efectuate înaintea inițierii imunoterapiei sunt: hemoleucograma, glicemia, VSH, examen sumar de urina, creatinina, GOT, GPT, bilirubina totala, amilaza și/sau lipaza, funcția tiroidiană (TSH, T3,T4), fibrinogen, calcemie serică, ionograma serică (Na, K), precum și alți parametrii în funcție de decizia medicului curant Doze, mod de administrare, diluție, valabilitate ● Doza recomandată de nivolumab este de 3 mg/kg administrat intravenos pe durata a 60 de minute la fiecare 2 săptămâni. ● Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până când nu mai este tolerat de pacient. Grupe speciale de pacienți Copii și adolescenți - siguranța și eficacitatea nivolumab la copii cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date astfel încât nu este recomandată utilizarea la copii. Pacienți vârstnici - nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții vârstnici (≥ 65 de ani). Insuficiență renală - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență renală severă sunt limitate pentru a putea permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienți. Insuficiență hepatică - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență hepatică moderată sau severă sunt limitate pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienți. Nivolumab trebuie administrat cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică moderată (bilirubină totală > 1,5 - 3 x limita superioară a valorilor normale [LSVN] și orice valoare a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 x LSVN și orice valoare a transaminazelor). Modificarea dozei. Principii de tratament al efectelor secundare ● Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate. ● În funcție de severitatea reacției adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt temporar sau oprit definitiv și administrați corticosteroizi. ● Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 0,5-4 mg/kgc, în funcție de tipul efectului secundar și de intensitatea acestuia. ● Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor, diferită de corticoterapie, în cazul în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida utilizării corticosteroizilor. ● Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice, după inițierea tratamentului cu nivolumab, nu exclude răspunsul la nivolumab. ● Va fi necesară adăugarea terapiei specifice fiecărui tip de efect secundar: anti- diareice uzuale (loperamid, Smecta(R)), hidratare intravenoasă, substituție de săruri (per os sau intravenos - soluție Ringer) - pentru sindrom diareic, antibiotice - pentru pneumonita interstițială, hepato-protectoare - pentru reacția hepatitică, etcV. Monitorizarea tratamentului ● Evaluarea evoluției bolii - examenul CT trebuie efectuat regulat pe durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la interval de 8-12 săptămâni. Medicul curant apreciază necesitatea efectuării și a altor investigații imagistice: scintigrafie, RMN, etc ● Pacienții trebuie monitorizați continuu (timp de cel puțin 5 luni după administrarea ultimei doze) deoarece o reacție adversă la imunoterapie poate apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei. ● Evaluări inter-disciplinare pentru evaluarea corectă a efectelor secundare mediate imun (endocrinologie, gastro-enterologie, hepatologie, pneumologie, etc).VI. Efecte secundare. Reacții adverse mediate imun Cele mai frecvente reacții adverse (≥ 10%) au fost fatigabilitatea (30%), erupția cutanată (17%), pruritul (12%), diareea (12%) și greața (12%). Majoritatea reacțiilor adverse au fost de intensitate ușoară până la moderată (grad 1 sau 2). Pneumonită mediată imun S-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecțiune pulmonară interstițială, inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru depistarea semnelor clinice și radiologice și a simptomelor sugestive pentru pneumonită: modificări radiologice (de exemplu, opacități focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee și hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Colită mediată imun Au fost observate cazuri severe de diaree sau colită. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea diareei și a altor simptome ale colitei, cum sunt durerea abdominală și prezenta de mucus sau sânge în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Hepatită mediată imun Au fost observate cazuri de hepatită severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru hepatită, cum sunt creșterea concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor și ale bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Nefrită sau disfuncție renală mediată imun Au fost observate cazuri de nefrită severă sau de disfuncție renală severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru nefrită și disfuncție renală. Majoritatea pacienților se prezintă cu creșteri asimptomatice ale concentrațiilor serice ale creatininei. Trebuie excluse cauzele asociate bolii. Endocrinopatii mediate imun Au fost observate endocrinopatii severe: hipotiroidism, hipertiroidism, insuficiență suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau cetoacidoză diabetică. Reacții adverse cutanate mediate imun Au fost observate erupții cutanate severe care pot fi mediate imun. S-au observat cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) și necroliză epidermică toxică (NET), unele dintre acestea cu evoluție letală. Dacă apar simptome sau semne caracteristice tratamentul cu nivolumab trebuie oprit și pacientul direcționat către o unitate specializată pentru evaluare și tratament. Dacă pacientul a dezvoltat SSJ sau NET pe parcursul utilizării nivolumab este recomandată oprirea definitivă a tratamentului Alte reacții adverse mediate imun La mai puțin de 1% dintre pacienții tratați cu doze diferite de nivolumab în studiile clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacții adverse: pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial și abducens), sindrom Guillain-Barre sindrom miastenic și encefalită. În cazul reacțiilor adverse mediate imun suspectate, trebuie efectuată o evaluare adecvată în vederea confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severității reacției adverse, trebuie întreruptă temporar administrarea nivolumab și administrată corticoterapie. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul recidivei oricărei reacții adverse mediate imun severe și al oricărei reacții adverse mediate imun care pune viața în pericol. Reacții legate de administrarea perfuziei În studiile clinice au fost raportate reacții severe legate de administrarea perfuziei. În cazul unei reacții severe sau care pune viața în pericol legate de administrarea perfuziei, trebuie oprită perfuzia cu nivolumab și administrat tratamentul medical adecvat.VII. Criterii de întrerupere a tratamentului ● Progresia obiectivă a bolii în absenta beneficiului clinic. ● Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol ● Decizia medicului sau a pacientuluiVIII. Prescriptori Inițierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog.
    3. Indicație: Carcinomul renal avansatI. Indicații Nivolumab este indicat ca monoterapie pentru tratamentul carcinomului renal avansat după terapie anterioară, la adulți. Această indicație se codifică la prescriere prin codul 137 (conform clasificării internaționale a maladiilor revizia a 10-a, varianta 999 coduri de boală).II. Criterii de includere ● Pacienți cu vârsta mai mare de 18 ani ● Diagnostic de carcinom cu celule renale clare, confirmat histologic, stadiul avansat (sunt eligibile și celelalte tipuri histologice de carcinom renal, cu excepția celor uroteliale) ● Progresia bolii, în timpul sau după cel puțin un regim de tratament anterior specific pentru carcinomul renalIII. Criterii de excludere ● Hipersensibilitate la substanță activă sau la oricare dintre excipienți ● Pacienta însărcinată sau care alăptează Contraindicații relative (nivolumab poate fi utilizat, de la caz la caz, după o analiza atentă a raportului beneficii/riscuri, conform precizărilor de mai jos)*): ● Determinări secundare cerebrale de boala nou diagnosticate, fără tratament specific anterior (radioterapie sau neurochirurgie), instabile neurologic ● Prezenta unei afecțiuni auto-imune care necesită tratament imunosupresiv sistemic; afecțiunile cutanate autoimune (vitiligo, psoriazis) care nu necesită tratament sistemic imunosupresiv nu reprezintă contraindicație pentru nivolumab*) ● Pacientul urmează tratament imunosupresiv pentru o altă afecțiune concomitentă (inclusiv corticoterapie în doza zilnică mai mare decât echivalentul a 10 mg de prednison)*) ● Boală interstițială pulmonară simptomatică*) ● Insuficiență hepatică severă*) ● Hepatită virală C sau B în antecedente (boală prezentă, evaluabilă cantitativ - determinare viremie)* Notă
    *) Nota:
    pentru pacienții cu determinări secundare cerebrale nou diagnosticate, netratate sau instabile neurologic, boala inflamatorie pulmonară pre-existentă, afecțiuni autoimune pre-existente în curs de tratament imunosupresiv sistemic, tratamente imunosupresive în curs pentru alte afecțiuni, necesar de corticoterapie în doza mai mare de 10 mg de prednison pe zi sau echivalent, hepatită cronică cu virus B sau C tratată, controlată, cu viremie redusă semnificativ sau absentă după tratamentul specific, insuficiență hepatică severă, nu există date din trialurile clinice de înregistrare, nefiind înrolați în aceste studii clinice pivot. La acești pacienți nivolumab poate fi utilizat cu precauție, chiar și în absența datelor, pentru aceste grupe de pacienți, după o analiză atentă a raportului risc potențial-beneficiu, efectuată individual, pentru fiecare caz în parte.
    IV. Tratament Evaluare pre-terapeutică ● Evaluare clinică și imagistică pentru certificarea stadiilor avansat/metastazat - este obligatorie evaluarea imagistică înainte de inițierea imunoterapiei, evaluare care trebuie să dovedească/să susțină progresia bolii în urma liniei 1 de tratament cu chimioterapie standard. Se recomandă ca evaluarea imagistică să fie efectuată cu cel mult 6 săptămâni anterior inițierii imunoterapiei. Sunt permise excepții justificate. ● Confirmarea histologică a diagnosticului ● Evaluare biologică. Analizele minimale care trebuie efectuate înaintea inițierii imunoterapiei sunt: hemoleucograma, glicemia, VSH, examen sumar de urina, creatinina, uree, calcularea RFG, GOT, GPT, bilirubina totală, amilaza și/sau lipaza, funcția tiroidiană (TSH, T3,T4), fibrinogen, calcemie serică, ionograma serică (Na, K), precum și alți parametrii în funcție de decizia medicului curant Doze, mod de administrare, diluție, valabilitate ● Doza recomandată de nivolumab este de 3 mg/kg administrat intravenos pe durata a 60 de minute la fiecare 2 săptămâni. ● Tratamentul cu nivolumab trebuie continuat atât timp cât se observă beneficii clinice sau până când nu mai este tolerat de pacient. Grupe speciale de pacienți Copii și adolescenți - siguranța și eficacitatea nivolumab la copii cu vârsta sub 18 ani nu au fost încă stabilite. Nu sunt disponibile date astfel încât nu este recomandată utilizarea la copii. Pacienți vârstnici - nu este necesară ajustarea dozelor la pacienții vârstnici (= 65 de ani). Insuficiență renală - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară sau moderată. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență renală severă sunt limitate pentru a putea permite formularea unor concluzii referitoare la această grupă de pacienți. Insuficiență hepatică - pe baza rezultatelor de farmacocinetică populațională, nu este necesară ajustarea dozei la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară. Datele provenite de la pacienții cu insuficiență hepatică moderată sau severă sunt limitate pentru a permite formularea unor concluzii referitoare la aceste grupe de pacienți. Nivolumab trebuie administrat cu precauție la pacienții cu insuficiență hepatică moderată (bilirubină totală > 1,5 - 3 x limita superioară a valorilor normale [LSVN] și orice valoare a transaminazelor) sau severă (bilirubină totală > 3 x LSVN și orice valoare a transaminazelor). Modificarea dozei. Principii de tratament al efectelor secundare ● Nu se recomandă creșterea sau reducerea dozei. Poate fi necesară amânarea sau oprirea administrării tratamentului în funcție de profilul individual de siguranță și tolerabilitate. ● În funcție de severitatea reacției adverse, tratamentul cu nivolumab trebuie întrerupt temporar sau oprit definitiv și administrați corticosteroizi. ● Doza necesară de metilprednisolon administrat intravenos este de 0,5-4 mg/kgc, în funcție de tipul efectului secundar și de intensitatea acestuia. ● Se va adăuga terapie cu rol imunosupresor, diferită de corticoterapie, în cazul în care se constată o agravare sau nu se observă nicio ameliorare în pofida utilizării corticosteroizilor. ● Rezultatele preliminare arată că utilizarea terapiei imunosupresoare sistemice, după inițierea tratamentului cu nivolumab, nu exclude răspunsul la nivolumab. ● Va fi necesara adăugarea terapiei specifice fiecărui tip de efect secundar: anti- diareice uzuale (loperamid, Smecta(r)), hidratare intravenoasă, substituție de săruri (per os sau intravenos - soluție Ringer) - pentru sindrom diareic, antibiotice - pentru pneumonita interstițială, hepato-protectoare - pentru reacția hepatitică, etcV. Monitorizarea tratamentului ● Evaluarea evoluției bolii - examenul CT trebuie efectuat regulat pe durata tratamentului, pentru monitorizarea răspunsului la tratament, la interval de 8-12 săptămâni. Medicul curant apreciază necesitatea efectuării și a altor investigații imagistice: scintigrafie, RMN, etc ● Pacienții trebuie monitorizați continuu (timp de cel puțin 5 luni după administrarea ultimei doze) deoarece o reacție adversă la imunoterapie poate apărea în orice moment în timpul sau după oprirea terapiei. ● Evaluări inter-disciplinare pentru evaluarea corecta a efectelor secundare mediate imun (endocrinologie, gastro-enterologie, hepatologie, pneumologie, etc).VI. Efecte secundare. Reacții adverse mediate imun Cele mai frecvente reacții adverse (≥ 10%) au fost fatigabilitatea (30%), erupția cutanată (17%), pruritul (12%), diareea (12%) și greața (12%). Majoritatea reacțiilor adverse au fost de intensitate ușoară până la moderată (grad 1 sau 2). Pneumonită mediată imun S-au observat cazuri severe de pneumonită sau afecțiune pulmonară interstițială, inclusiv decese. Se impune monitorizare pentru depistarea semnelor clinice și radiologice și a simptomelor sugestive pentru pneumonită: modificări radiologice (de exemplu, opacități focale cu aspect de sticlă de geam mat, infiltrate difuze), dispnee și hipoxie. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Colită mediată imun Au fost observate cazuri severe de diaree sau colită. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea diareei și a altor simptome ale colitei, cum sunt durerea abdominală și prezenta de mucus sau sânge în materiile fecale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Hepatită mediată imun Au fost observate cazuri de hepatită severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru hepatită, cum sunt creșterea concentrațiilor plasmatice ale transaminazelor și ale bilirubinei totale. Trebuie excluse cauzele infecțioase și cele asociate bolii. Nefrită sau disfuncție renală mediată imun Au fost observate cazuri de nefrită severă sau de disfuncție renală severă. Pacienții trebuie monitorizați pentru depistarea semnelor și simptomelor sugestive pentru nefrită și disfuncție renală. Majoritatea pacienților se prezintă cu creșteri asimptomatice ale concentrațiilor serice ale creatininei. Trebuie excluse cauzele asociate bolii. Endocrinopatii mediate imun Au fost observate endocrinopatii severe: hipotiroidism, hipertiroidism, insuficiență suprarenaliană, hipofizită, diabet zaharat sau cetoacidoză diabetică. Reacții adverse cutanate mediate imun Au fost observate erupții cutanate severe care pot fi mediate imun. S-au observat cazuri rare de sindrom Stevens-Johnson (SSJ) și necroliză epidermică toxică (NET), unele dintre acestea cu evoluție letală. Dacă apar simptome sau semne caracteristice tratamentul cu nivolumab trebuie oprit și pacientul direcționat către o unitate specializată pentru evaluare și tratament. Dacă pacientul a dezvoltat SSJ sau NET pe parcursul utilizării nivolumab este recomandată oprirea definitivă a tratamentului Alte reacții adverse mediate imun La mai puțin de 1% dintre pacienții tratați cu doze diferite de nivolumab în studiile clinice care au vizat tipuri tumorale diferite, au fost raportate următoarele reacții adverse: pancreatită, uveită, demielinizare, neuropatie autoimună (inclusiv pareza nervilor facial și abducens), sindrom Guillain-Barre sindrom miastenic și encefalită. În cazul reacțiilor adverse mediate imun suspectate, trebuie efectuată o evaluare adecvată în vederea confirmării etiologiei sau a excluderii altor cauze. Pe baza severității reacției adverse, trebuie întreruptă temporar administrarea nivolumab și administrată corticoterapie. După ameliorare, se poate relua administrarea nivolumab după întreruperea treptată a corticoterapiei. Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul recidivei oricărei reacții adverse mediate imun severe și al oricărei reacții adverse mediate imun care pune viața în pericol. Reacții legate de administrarea perfuziei În studiile clinice au fost raportate reacții severe legate de administrarea perfuziei. În cazul unei reacții severe sau care pune viața în pericol legate de administrarea perfuziei, trebuie oprită perfuzia cu nivolumab și administrat tratamentul medical adecvat.VII. Criterii de întrerupere a tratamentului ● Progresia obiectivă a bolii în absenta beneficiului clinic. ● Tratamentul cu nivolumab trebuie oprit definitiv în cazul reapariției oricărei reacții adverse severe mediată imun, cât și în cazul unei reacții adverse mediată imun ce pune viața în pericol ● Decizia medicului sau a pacientuluiVIII. PrescriptoriInițierea se face de către medicii din specialitatea oncologie medicală. Continuarea tratamentului se face de către medicul oncolog.
    10. După Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 241, se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 242 cod (B01AC24) DCI: TICAGRELOR cu următorul cuprins:DCI: TICAGRELORI. Indicații Prevenirea evenimentelor aterotrombotice la pacienții adulți cu sindrom coronarian acut tratați prin proceduri intervenționale percutane, numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent)II. Criterii de includerea) Vârstă peste 18 ani;b) Pacienți cu sindrom coronarian acut (angina instabilă, infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI) sau infarct miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI), tratați prin proceduri intervenționale percutane care s-au asociat cu implantarea unei proteze endovasculare (stent coronarian).III. Contraindicații și precauții de administrarea) Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți;b) Sângerare patologică activă;c) Antecedente de hemoragii intracraniene;d) Insuficiență hepatică severă;e) Administrarea concomitentă a ticagrelor cu inhibitori puternici ai CYP3A4 (de exemplu, ketoconazol, claritromicină, nefozodonă, ritonavir și atazanavir), deoarece administrarea concomitentă poate determina creșterea marcată a expunerii la ticagrelor.IV. Durata tratamentului 12 luni de la evenimentul coronarian acut asociat cu implantarea unei proteze endovasculare, cu excepția cazului în care întreruperea administrării este indicată clinic.V. Tratament După inițierea cu o doză unică de încărcare de 180 mg (două comprimate de 90 mg), tratamentul cu ticagrelor se continuă cu 90 mg de două ori pe zi. Tratamentul se prescrie la fiecare 28 de zile. Pacienții care utilizează ticagrelor trebuie să utilizeze zilnic și AAS în doză mică, cu exceptia cazurilor în care exista contraindicații specifice ale AAS.VI. Monitorizare Tratamentul cu ticagrelor nu necesită monitorizare de laborator.VII. PrescriptoriInițierea tratamentului se face de către medicii în specialitatea cardiologie, chirurgie cardiovasculară și chirurgie vasculară. Continuarea tratamentului se face de către medicii specialiști (cardiologi sau medicină internă) sau de către medicii de familie, pe baza scrisorii medicale.11. După Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 242, se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 243 cod (L01XX45) DCI: CARFILZOMIBUM cu următorul cuprins:DCI CARFILZOMIBUMI. DEFINIȚIA AFECȚIUNII:– Mielomul multiplu (MM)II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENTUL SPECIFIC– În combinație cu dexametazona, pentru tratamentul pacienților adulți cu mielom multiplu la care s-a administrat anterior cel puțin o linie terapeutică.III. CRITERII DE EXCLUDERE– hipersensibilitatea la substanța activă sau la oricare dintre excipienți– sarcină și alăptareaIV. DOZE ȘI MOD DE ADMINISTRARE:DOZA DE ADMINISTRAT– se calculează pe suprafața corporală până la maxim 2,2 mp;– pacienții cu o suprafață corporală mai mare de 2,2 mp vor primi doza calculată pentru 2,2 mp; nu se ajustează doza pentru modificări ale greutății mai mici sau egale cu 20%. Carfilzomibum în combinație cu dexametazona Un ciclul terapeutic are 28 zile. Carfilzomib:– PEV 30 minute, 2 zile consecutive în fiecare săptămână,pentru 3 săptămâni (ziua 1+2, 8+9, 15+16); urmează 12 zile pauză (ziua 17 - 28).– Se începe cu o doză de 20 mg/mp (maxim = 44 mg) în ciclul 1, ziua 1+2; dacă este bine tolerat, doza se crește în ziua 8 a ciclului 1 la 56 mg/mp (maxim =123mg)– În ciclurile 2-13 de tratament, se administrează 56 mg/mp pentru fiecare din cele 6 administrări/ciclu Dexametazona:– 20 mg oral sau intravenos în zilele: 1+2, 8+9, 15+16, 22+23 ale ciclului de 28 zile.– Trebuie administrată cu 30 minute - 4 ore înainte de carfilzomibum. Tratamentul se continuă până la progresia bolii sau până când apar toxicități inacceptabile. Tratament complementar:– Profilaxie antivirală - pentru reducerea riscului reactivării herpes zoster– Se recomandă profilaxia antitrombotică - după evaluarea riscurilor și în funcție de statusul pacientului– Hidratare și monitorizare hidro-electrolitică ● Hidratare adecvată înaintea inițierii tratamentului, în special la pacienții cu risc crescut de sindrom de liza tumorală sau toxicitate renală. ● Se recomandă hidratare atât oral (30 ml/kg/zi cu 48 ore înainte de ziua 1 din ciclul 1) cât și intravenos (250-500 ml de lichide adecvate înaintea fiecărei doze din ciclul 1) ● Se administrează suplimentar 250-500 ml de lichide intravenoase, după necesități, după administrarea carfilzomibului în ciclul 1. ● Hidratarea orală și/sau intravenoasă trebuie continuată, în funcție de necesități, în ciclurile subsecvente. ● Toți pacienții se monitorizează pentru evitarea încărcării hidrice; volumul total al fluidelor administrate se ajustează în funcție de existenta sau posibilitatea apariției insuficientei cardiace. ● Nivelele potasiului seric trebuiesc monitorizate lunar, sau mai frecvent în funcție de:– datele clinice– nivelele măsurate înaintea începerii tratamentului– terapia concomitentă utilizată– comorbidități MODIFICĂRI DE DOZĂ. Poate fi necesară reducerea sau întreruperea dozei, în funcție de gradul reacțiilor adverse apărute pe parcursul terapiei hematologice sau nonhematologice. Treptele de reducere a Carfilzomibum:┌──────────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬─────────────┐│ Regim │ Doza de │ Prima │ A doua │ A treia ││ │ carfilzomib │ reducere │ reducere │ reducere ││ │ │ de doza │ de doza │ de doza │├──────────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼─────────────┤│Carfilzomibum + │ │ │ │ ││dexametazona │ 56 mg/mp │ 45 mg/mp │ 36 mg/mp │ 27 mg/mp^a │└──────────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴─────────────┘ Durata perfuziei cu carfilzomibum rămâne neschimbată pe perioada reducerii dozei. a - Dacă simptomatologia nu se rezolvă, carfilzomibul se întrerupe.V. MONITORIZARE: ● la inițierea terapiei și periodic (fie lunar, fie la aprecierea medicului):– criteriile IMWG de evaluare a bolii– examen clinic– electrocardiograma; consult cardio-vascular (dacă se impune)– hemoleucograma completă– coagulograma– probe hepatice (transaminaze, bilirubina)– probe renale– electroliți PRECAUȚII ȘI ATENȚIONĂRI: ● afecțiuni cardiace– pacienții cu semne/simptome de insuficienta cardiacă cls III/IV NYHA, cu istoric recent de infarct miocardic (în ultimele 4 luni), și pacienții cu angina sau aritmii necontrolate trebuiesc evaluați cardiologic înaintea începerii tratamentului pentru optimizarea statusului (atenție particulară pe tensiunea arterială și managementul lichidelor); ulterior, trebuiesc tratați cu grijă, rămânând sub strictă observație.– riscul de insuficienta cardiacă este mai mare la pacienții peste 75 ani– se oprește carfilzomibum în cazul evenimentelor adverse gr 3 și 4 până la recuperare; se reia cu o doza redusă în funcție de evaluarea risc/beneficiu ● nu se poate exclude prelungirea intervalului QT ● tromboembolismul venos - pacienții cu risc sau cu antecedente trebuiesc atent monitorizați; tromboprofilaxie ● toxicitate hepatică și renală - evaluare inițială și monitorizare ulterioară a probelor hepatice și renală ● metode contraceptive pentru femeile la vârstă fertilă REACȚII ADVERSE:– toxicitate cardiacă: insuficiență cardiacă; infarct miocardic; ischemie miocardică; hipertensiune arterială– toxicitate pulmonară: dispnee; hipertensiune pulmonară; infecții– toxicitatea renală: insuficiență renală acută– toxicitate hepatică– toxicitate hematologică: trombocitopenie și hemoragii– evenimente tromboembolice venoase– sindrom de liza tumorală– reacții alergice legate de perfuzie  +  CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE Definiția răspunsului terapeutic, elaborată de către Grupul Internațional de Lucru pentru Mielom în anul 2006 a fost modificată recent (Tabel nr.1): Tabel nr. 1┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┐│ Subcategorie de │ ││ răspuns │ Criterii de răspuns │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│CR molecular │CR plus ASO-PCR negative, sensibilitate 10^-5 │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│CR imunofenotipic │CR strict plus ││ │Absența PC cu aberații fenotipice (clonale) la nivelul ││ │MO, după analiza unui număr total minim de 1 milion de ││ │celule medulare prin citometrie de flux multiparametric ││ │(cu >4 culori) │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│CR strict (sCR) │CR conform definiției de mai jos plus ││ │Raport normal al FLC și ││ │Absența PC clonale, evaluate prin imunohistochmie sau ││ │citometrie de flux cu 2-4 culori │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│CR │Rezultate negative la testul de imunofixare în ser și ││ │urină și ││ │Dispariția oricăror plasmocitoame de la nivelul ││ │țesuturilor moi și ≤ 5% PC în MO │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│VGPR │Proteina M decelabilă prin imunofixare în ser și urină, ││ │dar nu prin electroforeza sau ││ │Reducere de cel puțin 90% a nivelurilor serice de ││ │protein M plus Protein M urinară < 100 mg/24 ore │├───────────────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤│PR │Reducere ≥ a proteinei M serice și reducerea proteinei ││ │M urinare din 24 ore cu ≥ 90% sau până la < 200 mg în ││ │24 ore. ││ │Dacă proteina M serică și urinară nu sunt decelabile ││ │este necesară o reducere ≥ 50% a diferenței dintre ││ │nivelurile FLC implicate și cele neimplicate, în locul ││ │criteriilor care reflecta statusul proteinei M. ││ │Dacă proteina M serică și urinară nu sunt decelabile, ││ │iar testul lanțurilor ușoare libere este nedecelabil, o ││ │reducere ≥ 50% a PC este necesară în locul proteinei M, ││ │dacă procentul inițial al PC din MO a fost ≥ 30%. ││ │Pe lângă criteriile enumerate mai sus, este necesară o ││ │reducere ≥ 50% a dimensiunilor plasmocitoamelor de la ││ │nivelul țesuturilor moi, dacă acestea au fost inițial ││ │prezente. │└───────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘ PC=plasmocite; MO=măduva osoasă; CR=răspuns complet; VGPR=răspuns parțial foarte bun; PR=răspuns parțial; ASO-PCR=reacția în lanț a polimerazei, specifică anumitor alele; FLC=lanțuri ușoare libere.VI. PRESCRIPTORI– Medici specialiști hematologi– Continuarea tratamentului se face de către medicul hematolog.12. După Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 243, se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 244 cod (A10BD08) DCI: COMBINAȚII (VILDAGLIPTIN+METFORMIN) cu următorul cuprins:DCI COMBINAȚII (VILDAGLIPTIN+METFORMIN)I. Criterii de includere în tratamentul specific: Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 la pacienții adulți (cu vârsta ≥ 18 ani) care:1. nu pot obține un control glicemic suficient la doza maxima tolerată de metformina administrata oral în monoterapie sau care sunt tratați deja cu o asociere de vildagliptin și metformina sub o forma de comprimate separate2. în combinație cu o sulfoniluree (și anume terapie în combinație tripla) ca terapie adjuvantă la regimul alimentar și exercițiile fizice la pacienții controlați necorespunzător cu metformina și o sulfoniluree.3. în terapie în combinație tripla cu insulina ca terapie adjuvantă la regimul alimentar și exercițiile fizice pentru a îmbunătăți controlul glicemic la pacienții la care utilizarea insulinei în doza stabilă asociată cu metformina administrata în monoterapie nu asigura un control glicemic adecvat.II. Doze și mod de administrare Adulți cu funcție renală normală (RFG ≥ 90 ml/min) Pentru tratamentul hiperglicemiei doza combinației (Vildagliptin+Metformin) trebuie individualizată luând în considerare schema de tratament a pacientului, eficacitatea și tolerabilitatea, fără a depăși doza zilnică maximă recomandată de 100 mg vildagliptin. Tratamentul poate fi inițiat fie cu un comprimat de 50 mg/850 mg, fie 50 mg/1000 mg de două ori pe zi, un comprimat administrat dimineața și celălalt seara.– Pentru pacienții controlați necorespunzător sub tratament cu doza maximă tolerată de metformină în monoterapie: Doza inițială de combinație (Vildagliptin+Metformin) trebuie să asigure vildagliptin 50 mg de două ori pe zi (100 mg doză zilnică totală) plus doza de metformină deja administrată.– Pentru pacienții care trec de la administrarea concomitentă de vildagliptin și metformin sub formă de comprimate separate: Administrarea combinației (Vildagliptin+Metformin) trebuie inițiată cu doza de vildagliptin și metformină deja administrată.– Pentru pacienții controlați necorespunzător cu combinația dintre metformină și o sulfoniluree: Dozele de combinație (Vildagliptin+Metformin) trebuie să asigure vildagliptin 50 mg de două ori pe zi (100 mg doza zilnică totală) și o doză de metformină similară dozei deja administrate. Atunci când combinația (Vildagliptin+Metformin) se utilizează în asociere cu o sulfoniluree, poate fi avută în vedere o doză mai mică de sulfoniluree pentru a reduce riscul apariției hipoglicemiei.– Pentru pacienții controlați necorespunzător cu combinația dintre insulină și doza maximă tolerată de metformină: Doza de combinație (Vildagliptin+Metformin)trebuie să asigure 50 mg de două ori pe zi (100 mg doză zilnică totală) plus doza de metformină similară dozei deja administrate. Grupurile speciale de pacienți Vârstnici (≥ 65 ani) Deoarece metformina se excretă pe cale renală, iar pacienții în vârstă au tendința de a avea funcția renală diminuată, pacienților în vârstă care utilizează combinația (Vildagliptin+Metformin) trebuie să li se monitorizeze periodic funcția renală. Insuficiență renală RFG trebuie evaluată înainte de inițierea tratamentului cu medicamente care conțin metformină și cel puțin anual după aceea. La pacienții cu risc crescut de evoluție ulterioară a insuficienței renale și la vârstnici, funcția renală trebuie evaluată mai frecvent, de exemplu o dată la 3-6 luni. Este de preferat ca doza zilnică maximă de metformină să fie împărțită în 2-3 doze pe zi. Înainte de a lua în considerare inițierea tratamentului cu metformină la pacienții cu RFG < 60 ml/min, trebuie evaluați factorii care pot crește riscul de acidoză lactică. Dacă nu este disponibilă o concentrație adecvată din combinația (Vildagliptin+Metformin), în locul combinației în doză fixă trebuie utilizate monocomponentele individuale.┌─────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐│ GFR ml/min │Metformină │Vildagliptină │├─────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│60-89 │Doza maximă zilnică este de │Fără ajustarea dozei. Doza ││ │3000 mg │maximă de 100 mg/zi ││ │Poate fi avută în vedere reducerea │ ││ │dozei în asociere cu diminuarea │ ││ │funcției renale. │ │├─────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────┤│45-59 │Doza maximă zilnică este de │Doza zilnică maximă este de ││ │2000 mg │50 mg. ││ │Doza inițială este de cel mult │ ││ │jumătate din doza maximă. │ │├─────────────┼───────────────────────────────────┤ ││30-44 │Doza maximă zilnică este de │ ││ │1000 mg. │ ││ │Doza inițială este de cel mult │ ││ │jumătate din doza maximă. │ │├─────────────┼───────────────────────────────────┤ ││< 30 │Metformina este contraindicată │ │└─────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────┘ Insuficiență hepatică Combinația (Vildagliptin+Metformin nu trebuie utilizată la pacienți cu insuficiență hepatică, inclusiv la pacienții cu valori pre-tratament ale alanin aminotransferazei (ALT) sau aspartat aminotransferazei (AST) > 3x limita superioară a valorii normale (LSVN) Copii și adolescenți Combinația (Vildagliptin+Metformin) nu este recomandat pentru utilizare la copii și adolescenți (< 18 ani). Siguranța și eficacitatea combinației (Vildagliptin+Metformin) la copii și adolescenți (< 18 ani) nu au fost stabilite. Nu sunt disponibile date.III. Monitorizarea tratamentului– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza parametrilor clinici și paraclinici;– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică;– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și periodic ulterior.IV. Contraindicații– Hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți– Orice tip de acidoză metabolică acută (de exemplu acidoză lactică, cetoacidoză diabetică)– Precomă diabetică– Insuficiență renală severă (RFG < 30 ml/min)– Condiții acute cu potențial de alterare a funcției renale, cum sunt: ● deshidratare, ● infecție severă, ● șoc, ● administrare intravasculară de substanțe de contrast iodate– Boală acută sau cronică care poate provoca hipoxie tisulară, cum este: ● insuficiența cardiacă sau respiratorie, ● infarctul miocardic recent, ● șocul.– Insuficiență hepatică– Intoxicație alcoolică acută, alcoolism– Sarcină, Alăptare.V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Generalități Combinația vildagliptină+metformina nu este un substitut al insulinei la pacienții dependenți de insulină și nu trebuie utilizat la pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Acidoză lactică Acidoza lactică, o complicație metabolică foarte rară, dar gravă, survine cel mai adesea în caz de deteriorare acută a funcției renale, de boală cardiorespiratorie sau sepsis. Acumularea de metformină survine la deteriorarea acută a funcției renale și crește riscul de acidoză lactică. Administrarea medicamentelor care pot afecta în mod acut funcția renală (de exemplu antihipertensivele, diureticele și AINS) trebuie inițiată cu prudență la pacienții tratați cu metformină. Alți factori de risc pentru acidoză lactică sunt consumul de alcool etilic în exces, insuficiența hepatică, diabetul zaharat insuficient controlat, cetoza, repausul alimentar prelungit și orice afecțiuni asociate cu hipoxie, precum și utilizarea concomitentă de medicamente care pot cauza acidoză lactică. Pacienții și/sau aparținătorii sau rudele acestora trebuie informați în privința riscului de acidoză lactică. Administrarea de substanțe de contrast iodate Administrarea intravasculară de substanțe de contrast iodate poate duce la nefropatie indusă de substanța de contrast, ceea ce determină acumularea de metformină și creșterea riscului de acidoză lactică. Administrarea metforminei trebuie întreruptă înainte de procedura de imagistică sau la momentul acesteia și nu trebuie reluată decât la cel puțin 48 ore după procedură, cu condiția ca funcția renală să fi fost reevaluată și să se fi constatat că este stabilă. Funcția renală RFG trebuie evaluată înainte de inițierea tratamentului și periodic după aceea. Metformina este contraindicată la pacienții cu RFG < 30 ml/min și administrarea acesteia trebuie întreruptă temporar în prezența afecțiunilor care influențează funcția renală. Insuficiență hepatică Pacienții cu insuficiență hepatică, inclusiv cei cu valori pre-tratament ale ALT sau AST > 3x LSVN nu trebuie tratați cu combinația vildagliptină+metformină. Monitorizarea enzimelor hepatice Testele funcției hepatice(TFH ) trebuie efectuate înainte de inițierea tratamentului cu combinația vildagliptină+metformină pentru a cunoaște valorile inițiale ale pacienților. În timpul tratamentului cu combinația vildagliptină+metformină funcția hepatică trebuie monitorizată la intervale de trei luni în primul an și periodic după aceea. Pacienții la care apar valori crescute ale transaminazelor trebuie monitorizați printr-o a doua evaluare a funcției hepatice pentru a confirma rezultatul și trebuie urmăriți ulterior prin frecvente TFH până la revenirea la normal a valorii(lor) crescute. În cazul în care persistă o creștere a valorilor AST sau ALT de 3x LSVN sau mai mare sau la pacienții care dezvoltă semne sugestive de disfuncție hepatică, se întrerupe tratamentul. Boli cutanate Se recomandă monitorizarea bolilor cutanate, cum sunt pustulele sau ulcerația. Pancreatită acută Administrarea vildagliptin a fost asociată cu riscul apariției pancreatitei acute. Pacienții trebuie informați cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute. Intervenții chirurgicale Administrarea metforminei trebuie întreruptă la momentul intervenției chirurgicale, sub anestezie generală, spinală sau epidurală. Tratamentul poate fi reluat după cel puțin 48 ore de la intervenția chirurgicală sau la reînceperea hrănirii pe cale orală și cu condiția ca funcția renală să fi fost reevaluată și să se fi constatat că este stabilă.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu combinația vildagliptină+metformină va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Schemele terapeutice instituite vor fi menținute doar dacă demonstrează un avantaj terapeutic și conduc la obținerea și menținerea echilibrului metabolic în țintele propuse. La rezultate similare (în termenii țintelor terapeutice și ai calității vieții pacientului) vor fi menținute schemele terapeutice cu un raport cost-eficiență cât mai bun.VIII. Prescriptori. Inițierea se face de către medicii diabetologi sau de către medicii cu competență/atestat în diabet iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați (medicină internă, medicină de familie) în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală.13. După Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 244, se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 245 cod (N06BX13) DCI: IDEBENONUM cu următorul cuprins:DCI IDEBENONUMI. INDICAȚII Neuropatia Optică Ereditară Leber - pentru pacienții cu testul genetic confirmat pozitiv care prezintă semne și simptome de boala Leber.II. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT Idebenonum este indicat atunci când pacientul, la testarea genetică, prezintă o mutație punctuală la nivelul ADN-ului mitocondrial. În 90% din cazuri sunt incriminate cel puțin una dintre cele trei mutații majore (11778G>A, 3460G>A, 14484T>C) care pot determina apariția semnelor clinice de boală, iar în 10% din cazuri pot apărea alte mutații minore, la nivelul ADN-ului mitocondrial. Pe lângă faptul că testul genetic trebuie să fie pozitiv, pacientul trebuie să prezinte minim unul din semnele sau simptomele caracteristice maladiei Leber (cu condiția ca debutul simptomatologiei să fie sub 60 luni la momentul inițierii terapiei):a. Apariția nedureroasă, în general subacută/acută a scăderii acuității vizuale la nivel central/centrocaecal;b. Prezenta unui scotom central/centrocecal, fie unilateral (25% dintre pacienți), fie bilateral, afectarea celuilalt ochi instalându-se, în general, într-un interval de 8-12 săptămâni de la afectarea primului ochi;c. Scăderea acuității vizuale sub logMAR 1.0 (ETDRS), în primele 12 luni de la debutul clinic (la 90% dintre pacienți);d. Alterarea percepției culorilor (discromatopsie), în special pe axa rosu-verde;e. Lipsa de răspuns la tratamentul cu glucocorticoizi după 15-30 zile de tratament;f. Apariția unui pseudoedem la nivelul discului optic, afectarea celulelor ganglionare retiniene (RCG) și a axonilor lor.III. CRITERII DE EXCLUDEREa. Pacienții la care debutul simptomatologiei a avut loc în urma cu mai mult de 60 luni (5 ani).b. Pacienții care suferă de alte neuropatii sau afecțiuni oculare degenerative care determina scăderea severă a acuității vizuale: nevrita optică, atrofia optică dominantă, neuropatie toxică sau nutrițională, glaucom.IV. METODE DE DIAGNOSTICa. Anamneza amănunțită (mutațiile LHON sunt transmise exclusiv pe linie maternă, fără contribuție paternă; femeile au o șansă semnificativ mai mică de a dezvolta forma clinică a bolii Leber, respectiv de 10% dintre purtătoarele uneia dintre mutațiile genetice antemenționate, în timp ce bărbații au o posibilitate de 5 ori mai mare de a dezvolta o forma clinică a bolii, în special în intervalul de vârstă 15-35 ani; manifestările clinice ale bolii Leber pot fi declanșate de triggeri precum fumatul, expunerea la fum casnic sau industrial, avitaminoza B, tuberculostatice, stres fizic și emoțional)b. Testarea acuității vizuale - scăderea acuității vizuale sub logMAR 1.0 (ETDRS), în primele 12 luni de la debutul clinic (la 90% dintre pacienți).c. Câmpul vizual - scotom central sau centrocecal;d. Examenul fundului de ochi - în faza acută pot apărea tortuozități vasculare și inflamația (fără extravazare) fibrelor nervoase retiniene; hiperemia discului optic; telangiectazii peripapilare; inflamația, urmată de atrofia fibrelor nervoase retiniene, cu evoluție caracteristică inferior-temporală spre inferior-nazală;e. Testul genetic (standardul de aur în diagnosticul maladiei Leber) - testarea genetică pozitivă prin apariția unei mutații punctuale la nivelul ADN-ului mitocondrial (în 90% din cazuri sunt prezente mutațiile majore, 11778G>A, 3460G > A, 14484T > C, iar în 10% din cazuri alte mutații minore).V. TRATAMENTa. Doze: Idebenona se administrează oral, doza zilnică recomandată fiind de 900 mg idebenonum pe zi - 300 mg x3/zi.b. Monitorizarea tratamentului: se face la 3 luni în primele 6 luni de tratament. Monitorizarea consta în examinarea acuității vizuale, a câmpului vizual și a percepției culorilor. Monitorizarea tratamentului este necesară pentru:– determinarea răspunsului la tratament prin monitorizarea debutului ameliorării acuității vizuale;– evaluarea continuării ameliorării acuității vizuale (creșterea numărului de rânduri pe care pacientul e capabil să le citească între două evaluări succesive),– confirmarea stabilizării bolii prin obținerea acelorași rezultate între două evaluări succesive. În situația în care, după primele 6 luni de tratament, se confirma răspunsul terapeutic, monitorizarea se continuă o dată la 6 luni.c. Contraindicații: hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienții săi.d. Reacții adverse: Idebenonum are o bună tolerabilitate, majoritatea efectelor secundare (tuse, nasofaringite, dureri de spate) fiind ușoare sau moderate ca intensitate (care nu necesită, în general, întreruperea tratamentului). De asemenea, nu s-au semnalat cazuri de supradoză.VI. CRITERII DE EVALUARE A EFICACITĂȚII TERAPEUTICE. În vederea evaluării răspunsului la tratament se utilizează următoarele criterii:– recuperarea clinică relevantă (RCR) care presupune îmbunătățirea acuității vizuale cu cel puțin 10 litere (2 rânduri pe chart-ul de tip ETDRS) la pacienții care au AV logMAR 1.0 sau sub, dar încă pot distinge ultimul rând de caractere, sau 5 litere (primul rând pe chart-ul de tip ETDRS) la pacienții care se aflau în imposibilitatea de a distinge cel mai mare rând de caractere;– stabilizare clinică relevantă (SCR) este un parametru important mai ales pentru cei care au fost diagnosticați precoce și care au încă o vedere reziduală bună (în momentul inițierii tratamentului) și constă în menținerea vederii la acest nivel (acuitate vizuală sub logMAR 1.0).VII. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUIa) Dacă la evaluarea de la 6 luni de la inițierea tratamentului:– față de evaluarea anterioară, se constata ameliorarea acuității vizuale prin creșterea numărului de rânduri pe care pacientul e capabil să le citească– sau față de momentul inițierii tratamentului, RCR confirma răspunsul terapeutic tratamentul se continua până la 12 luni când medicul de specialitate oftalmologie va face o nouă evaluare clinică.b) Dacă la evaluarea de 12 luni de tratament nu se observă nici un răspuns favorabil sau pacientul s-a stabilizat și se află într-o fază de platou de la evaluarea anterioară (în termeni de recuperare a acuității vizuale), terapia se oprește, pentru că este foarte puțin probabil ca pacientul să mai prezinte rezultate în termeni de recuperare clinică a acuității vizuale.c) Dacă la evaluarea de 12 luni de tratament se observa răspuns favorabil în termeni de recuperare a acuității vizuale față de evaluarea de la 6 luni, tratamentul trebuie continuat până la 18 luni, când medicul de specialitate oftalmologie va face o noua evaluare clinică.d) Dacă la evaluarea de la 18 luni pacientul s-a stabilizat și se afla într-o faza de platou de la evaluarea de la 12 luni (în termeni de recuperare a acuității vizuale), se oprește tratamentul.e) Dacă la evaluarea de la 18 luni de tratament pacientul continua să obțină rezultate în termeni de recuperare a acuității vizuale față de evaluarea de la 12 luni, tratamentul se continuă, fără a se depăși însă perioada totală de tratament de 24 luni.VIII. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI.a. Absența răspunsului clinic - dacă nu există nici un răspuns în termeni de recuperare a acuității vizuale în primele 6 luni de la inițierea terapiei sau la 12 luni de la inițierea terapiei, pacientul poate fi declarat nonrespondent, iar tratamentul trebuie întrerupt.b. Dacă între două evaluări succesive nu se mai observă nici un beneficiu în termeni de recuperare a acuității vizuale (pacientul intră într-o fază de platou a recuperării acuității vizuale), tratamentul trebuie oprit.c. Manifestarea unei hipersensibilități la idebenona sau la oricare dintre excipienți.IX. PRESCRIPTORI. Medici din specialitatea de oftalmologie.14. După Protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 245, se introduce un nou protocol, protocolul terapeutic corespunzător poziției nr. 246 cod (A10BD21) DCI: COMBINAȚII (SAXAGLIPTIN+DAPAGLIFLOZINUM) cu următorul cuprins:DCI: COMBINAȚII (SAXAGLIPTINUM + DAPAGLIFLOZINUM (concentrația 5 mg/10 mg)I. Criterii de includere în tratamentul specific Combinația saxagliptin și dapagliflozin într-un singur comprimat este indicat la pacienții adulți cu vârsta de 18 ani și peste, cu diabet zaharat de tip 2:– pentru îmbunătățirea controlului glicemic atunci când metformin și/sau sulfoniluree (SU) și unul din monocomponentele combinației (gliptin sau dapagliflozin) nu asigură un control adecvat al glicemiei,– atunci când sunt deja tratați cu combinația liberă de dapagliflozin și saxagliptin.II. Doze și mod de administrare Doza recomandată este un comprimat cu 5 mg saxagliptin/10 mg dapagliflozin o dată pe zi. Atunci când este utilizat în asociere cu un secretagog al insulinei, cum este o sulfoniluree, se poate lua în considerare utilizarea unei doze mai mici de secretagog al insulinei pentru a reduce riscul hipoglicemiei.III. Monitorizarea tratamentului– de către medicul specialist diabetolog sau medicul cu competență/atestat în diabet, în funcție de fiecare caz în parte, pe baza unor parametri clinici și paraclinici.– clinic: toleranță individuală, semne/simptome de reacție alergică– paraclinic: parametrii de echilibru metabolic (glicemie bazală și postprandială în funcție de fiecare caz în parte), HbA1c la inițierea tratamentului și ulterior periodic, parametrii funcției renale înainte de inițierea tratamentului și periodic ulterior.IV. Contraindicații Combinația saxagliptin și dapagliflozin într-un singur comprimat este contraindicată la pacienții cu hipersensibilitate la substanțele active sau la oricare dintre excipienți sau antecedente de reacție de hipersensibilitate gravă, inclusiv reacție anafilactică, șoc anafilactic și angioedem la administrarea oricărui inhibitor al dipeptidil peptidazei 4 (DPP4) sau inhibitor al co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2)V. Atenționări și precauții speciale pentru utilizare Generale. Combinația saxagliptin și dapagliflozin nu trebuie utilizat la pacienți cu diabet zaharat de tip 1 sau pentru tratamentul cetoacidozei diabetice. Pancreatită acută: Utilizarea inhibitorilor DPP4 a fost asociată cu un risc de dezvoltare a pancreatitei acute. Pacienții trebuie informați cu privire la simptomele caracteristice pancreatitei acute; Monitorizarea funcției renale Eficacitatea dapagliflozin este dependentă de funcția renală. Se recomandă monitorizarea funcției renale, după cum urmează: ● Înainte de inițierea acestui medicament și apoi cel puțin o dată pe an ● Înainte de inițierea tratamentului concomitent cu medicamente care pot reduce funcția renală și ulterior periodic. ● În cazul pacienților cu funcție renală redusă aproape de insuficiență renală moderată, cel puțin de 2-4 ori pe an. Tratamentul cu această combinație- saxagliptin și dapagliflozin, trebuie întrerupt dacă funcția renală scade sub CrCl < 60 ml/min sau RFGe < 60 ml/min/1,73 mp. Utilizarea la pacienți cu risc de depleție volemică, hipotensiune arterială și/sau dezechilibre electrolitice Din cauza mecanismului de acțiune al dapagliflozin, combinația- saxagliptin și dapagliflozin, crește diureza, efect asociat cu o reducere modestă a tensiunii arteriale Nu se recomandă utilizarea acestui medicament la pacienți cu risc de depleție volemică (de exemplu, în tratament cu diuretice de ansă) sau care prezintă depleție volemică, de exemplu, din cauza unei afecțiuni acute (cum sunt afecțiuni acute gastrointestinale cu greață, vărsături sau diaree). Utilizarea la pacienți cu insuficiență hepatică Combinația - saxagliptin și dapagliflozin poate fi utilizat la pacienți cu insuficiență hepatică ușoară sau moderată. Pacienții cu insuficiență hepatică moderată trebuie evaluați înainte de inițierea tratamentului și în timpul tratamentului. Acest medicament nu este recomandat pentru utilizare la pacienți cu insuficiență hepatică severă Cetoacidoza diabetică Cazuri rare de cetoacidoză diabetică (CAD), inclusiv cazuri amenințătoare de viață, au fost raportate în studiile clinice și după punerea pe piață la pacienții aflați în timpul tratamentul cu inhibitori SGLT2, inclusiv dapagliflozin. Pacienții trebuie evaluați imediat pentru cetoacidoză dacă prezintă simptome, indiferent de concentrația glucozei în sânge.VI. Întreruperea tratamentului: decizia de întrerupere temporară sau definitivă a tratamentului cu combinația saxagliptin și dapagliflozin va fi luată în funcție de indicații și contraindicații de către medicul specialist sau medicul cu competență/atestat în diabet, la fiecare caz în parte.VII. Prescriptori: Inițierea se face de către medicii diabetologi, alți medici specialiști cu competența în diabet în baza protocolului terapeutic iar continuarea se poate face și de către medicii desemnați conform prevederilor legale în vigoare, în dozele și pe durata recomandată în scrisoarea medicală. ------