ANEXE din 30 mai 2017la Ordinul nr. 406 din 30 mai 2017
EMITENT
  • CASA NAȚIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Publicată în  MONITORUL OFICIAL nr. 411 bis din 31 mai 2017



     +  Anexa nr. 1 Cod formular specific: B02BX04
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ROMIPLOSTIMUM
    - indicația purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI) -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală:2. CAS/nr. contract:3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ............... DC (după caz) ..................... 2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE Cod formular specific B02BX04A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic: Purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI) [] DA [] NU2. Purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI), refractari la alte tratamente (de exemplu: corticosteroizi, imunoglobuline) -> adulți [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. probe hepatice []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Insuficiența hepatică [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma (număr trombocite) []b. probe hepatice []2. Evoluția sub tratament:A. favorabilă []B. staționară []C. progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Pierderea răspunsului după tratament administrat în intervalul de doze recomandate (după patru săptămâni de tratament cu doza maximă săptămânală de 10 μg/kg romiplostim, dacă numărul trombocitelor nu crește la o valoare suficientă pentru a evita hemoragiile semnificative din punct de vedere clinic) []2. Eșecul menținerii răspunsului plachetar cu tratament administrat în intervalul de doze recomandate []3. Semne clinice și biologice de insuficiență hepatică []4. Necomplianța pacientului []5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []6. Deces []7. Alte cauze [] Subsemnatul, dr .................................................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 2 Cod formular specific: H005E
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU ACROMEGALIE ȘI GIGANTISM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..............................................2. CAS/nr. contract: .................../.....................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1) ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10.*)  Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific H005E
    1. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (eligibilitate) da [] nu []A. Monoterapie cu Analogi de somatostatin (Octreotidum, Lanreotidum sau Pasireotidum) 1.1a)  Adenom hipofizar operat [] cu rest tumoral vizibil TC/RMN [] sau fără rest tumoral vizibil TC/RMN []1b)  Adenom hipofizar neoperat [] cu dimensiuni >/= 20 mm, fără sindrom de compresiune optochiasmatică [] sau cu dimensiuni <20 mm dar cu contraindicații operatorii []1c) Adenom hipofizar operat și iradiat []1d)  Adenom hipofizar iradiat, în condițiile persistenței contraindicațiilor operatorii []2. GH (OGTT) > 1 ng/ml [] sau media GH/24 ore > 2,5 ng/ml (la pacienții cu diabet zaharat) []3. IGF-1 crescut []4. Evaluări complementare:a. PRL serică normală [] sau crescută []b. HbA1c normală [] sau crescută []c. LH, FSH, E2/T la femei/bărbați de vârste fertile: normali [] sau scăzuți []d. Modificări de câmp vizual da [] nu []c. Litiază biliară da [] nu []f. Cardiomiopatie da [] nu []5. Pentru Pasireotidum: absența controlului optim la:a. Octeotridum și/sau Lanreotidum în doză maximă și cabergolina []b. Octeotridum și/sau Lanreotidum asociat cu Pegvisomant și Cabergolina []c. Pegvisomant în monoterapie, doza maximă []B. Monoterapie cu Blocant de receptor GH (Pegvisomant) fără asociere cu analog de somatostatin1a)  Răspuns parțial la analog de somatostatin în doză maximă în asociere cu Cabergolina minim 2 mg/săpt []1b)  Răspuns parțial la asocierea analog de somatostatin, Cabergolina și Pegvisomant în doză maximă []C. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) în asociere cu analog de somatostatin1a) Răspuns parțial la analog de somatostatin în doză maximă în asociere cu Cabergolina minim 2 mg/săpt [] la un pacient cu adenom hipofizar operat [] sau neoperat, cu dimensiuni sub 20 mm și contraindicații operatorii [], iradiat [] sau neiradiat, în cazul pacienților de vârste fertile, fără insuficiență gonadotropă []1b)  Răspuns parțial la Pegvisomant, doză maximă în monoterapie în asociere cu Cabergolina, minim 2 mg/săpt []2. CRITERII DE CONTINUARE da [] nu []A. Monoterapie cu analog de somatostatin1. Tratamentul cu ....................... în doza de ............... a fost inițiat în luna ................... anul ..........: doza a fost crescută la ........ [] da [] nu din luna .......... anul .............. și la ........................ [] da [] nu din luna ............. anul .............2. Tratamentul cu ....................... în doza de ............... a fost reluat după 2 luni pauză terapeutică (după 3 ani de control optim al bolii) [] da [] nu din luna .......... anul .................3. Tratamentul cu ......................... în doza de .................... precedat de tratament cu ................. în doza de .................., care nu a controlat boala începând cu luna ........... anul ............... [] da [] nu4. GF-1, GH) a fost obținut sub doza de Lanreotidum de: [] PR 30 mg/14 zile [] PR 30 mg/7 zile [] AUTOGEL 120 mg/28 zile sau5. Controlul terapeutic (IGF-1, GH) a fost obținut sub doza de Octeotridum de: [] 30 mg/28 zile [] 30 mg/28 zile [] 40 mg/28 zile6. Controlul terapeutic (IGF-1, GH) a fost obținut sub doza de Pasireotidum LAR de: [] 40 mg/28 zile [] 60 mg/28 zile7. Adenomul hipofizar neoperat își menține dimensiunile > 20 mm [] sau a scăzut < 20 mm, dar pacientul are contraindicații chirurgicale []8. Tratament asociat cu Cabergolina ........ mg/săpt necesar controlului bolii da [] nu []B. Monoterapie cu Blocant de receptor GH (Pegvisomant) fără asociere cu analog de somatostatin1. Tratamentul cu Pegvisomant în doza de a fost inițiat în luna ........... anul ...........; doza a fost crescută la ............ [] da [] nu din luna ........... anul ..........2. Tratamentul cu Pegvisomant în doza de ......... a fost reluat după două luni de pauză terapeutică (după 5 ani de control optim al bolii) [] da [] nu din luna ............. anul ...........3. Controlul terapeutic (IGF-1) a fost obținut sub Pegvisomant în doza de: [] 20 mg/zi [] 30 mg/zi4. Tratament asociat cu Cabergolina mg/săpt necesar controlului bolii da [] nu []C. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) în asociere cu analog de somatostatin1. Tratamentul combinat Pegvisomant în doza de ..........., asociat cu Octeotridum [] sau Lanreotidum [] a fost inițiat în luna ........... anul ........2. Doza de Pegvisomant a fost crescută la ......... din luna ............ anul ........... [] da [] nu3. Tratamentul cu Pegvisomant în doza de ......... a fost reluat după 2 luni pauză terapeutică (după 3 ani de control optim al bolii) [] da [] nu din luna ........ anul ........4. Controlul terapeutic (IGF-1) a fost obținut prin asocierea de Pegvisomant în doza de: [] 40 mg/săpt [] 60 mg/săpt [] 80 mg/săpt5. Tratament asociat cu cabergolina .... mg/săpt necesar controlului bolii da [] nu []3. CRITERII DE ÎNTRERUPERE da [] nu []A. Analog de somatostatina) Lipsa răspunsului la doza maximă, în asociere cu cabergolina, minim 2 mg/săpt da [] nu []b) Reducerea dimensiunilor adenomului hipofizar neoperat sub 20 mm la un pacient fără contraindicații chirurgicale da [] nu []c) Complianța scăzută la tratament da [] nu []B. Blocant de receptor GH (Pegvisomant) cu sau fără asociere cu analog de somatostatina) Creșterea titrului seric al transaminazelor hepatice la peste 3 ori limita maxima a normalului da [] nu []b) Lipsa răspunsului la asociere Pegvisomant în doză maximă, monoterapic [] sau în asociere cu analog de Somatostatin []c) Creșterea volumului tumoral hipofizar cu >/= 25 % din cel inițial da [] nu []d) Complianța scăzută la tratament da [] nu [] Subsemnatul, dr. ..................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 3 Cod formular specific: L004C.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BEVACIZUMABUM
    - indicația cancer mamar -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..............................................2. CAS/nr. contract: .................../.....................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2)  ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L004C.1
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic de cancer mamar confirmat histopatologic: [] DA [] NU3. Imunohistochimic/teste moleculare hibridizare pentru HER2 - negative: [] DA [] NU4. Stadiu metastatic confirmat radiologie CT/ RMN/ PET/CT/+/- scintigrafie osoasă: [] DA [] NU– tratament de linia Ia în asociere cu paclitaxel sau capecitabina (Ia pacienții care nu pot face chimioterapie cu taxani sau antaracicline); pacienții la care s-au administrat scheme terapeutice conținând taxani și antracicline ca tratament adjuvant în ultimele 12 luni, trebuie excluși din tratamentul cu bevacizumab în asociere cu capecitabina5. Probe biologice care să permită administrarea în asociere cu chimioterapia în condiții de siguranță: [] DA [] NU– neutrofile ≥ 1500 /mmc, trombocite ≥ 100000/mmc, hemoglobina ≥ 9 mg/dL, bilirubină serică ≤ 1,5 mg/dL, ALT și AST ≤ 2xLSN sau ≤ 5xLSN în prezența metastazelor hepatice; creatinină serică ≤ 2 mg/dL; PT/PTT ≤ 1,5 x VN , INR ≤ 1,5 x VN; proteinuria absentă (dipstick)6. Indice de performanță ECOG 0-1: [] DA [] NU7. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Istoric de boală cardiacă: [] DA [] NU– Insuficiență cardiacă > clasa II NYHA []– Boală ischemică acută (infarct miocardic acut în ultimele 6 luni, angină instabilă) []– Hipertensiune necontrolată medicamentos []2. Tromboză venoasă profundă [] DA [] NU3. Proteinurie severă (grad 4 - sindrom nefrotic) [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală staționară []D. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: ..................... []5. Decizia pacientului, cauza: ................... [] Pentru ca un pacient să fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie să îndeplinească simultan toate criteriile de includere (DA) și excludere (NU). Subsemnatul, dr. ................, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 4 Cod formular specific: L004C.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BEVACIZUMABUM
    - indicația cancer colorectal -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..............................................2. CAS/nr. contract: .................../.....................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L004C.2
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient: [] DA [] NU2. Diagnostic de cancer de colon sau rect confirmat histopatologic: [] DA [] NU3. Stadiu metastatic confirmat radiologie CT/RMN/PET/CT/_/- scintigrafie osoasă: [] DA [] NU4. Cancer colorectal metastatic în asociere cu chimioterapie pe bază de fluoropirimidine (indiferent de linia de tratament) și în monoterapie, ca tratament de întreținere [] DA [] NU5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în asociere cu chimioterapie în condiții de siguranță: [] DA [] NU– neutrofile ≥ I,5x109/L, trombocite ≥ 100x109/L și Hemoglobină ≥ 9g/L, bilirubina serică ≤ 1,5xLSN, fosfataza alcalină ≤ 2,5xLSN sau ≤ 5xLSN în prezența metastazelor hepatice; ALT și AST ≤ 2,5xLSN sau ≤ 5xLSN în prezența metastazelor hepatice; creatinină serică ≤ 1,5xLSN sau clearance al creatininei > 50 mL/min6. Indice de performanță ECOG 0-2: [] DA [] NU7. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Tratamentul se oprește în caz de progresie a bolii când bevacizumabum se administrează în linia a doua. [] DA [] NU2. Tratamentul se oprește în caz de a doua progresie a bolii când bevacizumabum se administrează în linia întâi. [] DA [] NU3. Intervenție chirurgicală majoră în ultimele 28 zile [] DA [] NU4. Instalarea unor efecte secundare severe: [] DA [] NU– perforație gastro-intestinală []– fistulă TE (traheo-esofagiană) sau orice fistulă de grad 4 []– evenimente tromboembolice arteriale []– embolism pulmonar, care pune în pericol viața (gradul 4), iar pacienții cu embolism pulmonar de grad C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală staționară []D. Post progresie (tratament anterior cu bevacizumabum) []2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile (de exemplu proteinurie grd.4 - sindrom nefrotic) []4. Decizia medicului, cauza: ........................ []5. Decizia pacientului, cauza: ....................... [] Pentru ca un pacient să fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie să îndeplinească simultan toate criteriile de includere (DA) și excludere (NU). Subsemnatul, dr. ......................, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 5 Cod formular specific: L004C.3
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BEVACIZUMABUM
    - indicația cancer renal -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...........................................2. CAS/nr. contract: ............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2)  ............... DC (după caz) .....................10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE Cod formular specific L004C.3A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient: [] DA [] NU2. Diagnostic de cancer renal confirmat histopatologic cu prognostic bun sau intermediar: [] DA [] NU3. Pacienți cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil ca tratament de linia Ia în asociere cu interferon alfa-2b: [] DA [] NU4. Funcție hepatică, renală și cardiovasculară care permit administrarea tratamentului: [] DA [] NU5. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU2. Status de performanță ECOG≥3: [] DA [] NU3. Perforația intestinală [] DA [] NU4. Istoric de boală cardiacă: [] DA [] NU– Insuficiență cardiacă > clasa II NYHA []– Boală ischemică acută (infarct miocardic acut în ultimele 6 luni) []– Hipertensiune necontrolată medicamentos []– Tromboză venoasă / condiții trombo-embolice tară tratament []– Tromboză arterială []5. Intervenție chirurgicală majoră în ultimele 28 zile [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală stabilă []D. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NU3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Absența beneficiului clinic []3. Deces []4. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []5. Decizia medicului, cauza: ..................... []6. Decizia pacientului, cauza: ................... [] Pentru ca un pacient să fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie să îndeplinească simultan toate criteriile de includere (DA) și excludere (NU). Subsemnatul, dr. ................................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 6 Cod formular specific: L004C.4
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BEVACIZUMABUM
    - indicația cancer pulmonar (CP) nonmicrocelular nonscuamos -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS / nr. contract: .............../..............3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L004C.4
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient: [] DA [] NU2. Diagnostic de cancer pulmonar nonmicrocelular confirmat histopatologic, excluzând subtipul cu celule predominant scuamoase: [] DA [] NU3. Stadiu avansat inoperabil, metastatic sau recurent confirmat radiologie CT/RMN/PET/CT/+/_ scintigrafie osoasă: [] DA [] NU– Tratament de linia I a în asociere cu chimioterapie cu săruri de platină []– Tratament de menținere în caz de beneficiu terapeutic la chimioterapia de linia I []4. Probe biologice care să permită administrarea în asociere cu chimioterapia în condiții de siguranță: [] DA[] NU– neutrofile ≥ 1500 /mmc, trombocite ≥ 100000/mmc și Hemoglobina ≥ 9mg/dL, bilirubina serică ≤ 1,5mg/dL, ALT și AST ≤ 5xLSN; creatinină serică ≤ 1,5 xLSN5. Indice de performanță ECOG 0-1: [] DA [] NU6. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NU7. Tensiune arterială controlată (<150/100 mmHg) [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Cancer pulmonar nonmicrocelular cu celule predominant scuamoase: [] DA [] NU2. Metastaze cerebrale netratate [] DA [] NU3. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU4. Status de performanță ECOG≥2: [] DA [] NU5. Istoric de boală cardiacă: [] DA [] NU– Insuficiență cardiacă > clasa II NYHA []– Boală ischemică acută (infarct miocardic acut în ultimele 6 luni) []– Hipertensiune necontrolată medicamentos []6. Intervenție chirurgicală majoră în ultimele 28 zile [] DA [] NU7. Hemoptizie recentă semnificativă [] DA [] NU8. Sarcină/alăptare [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală staționară []D. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NU3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: []5. Decizia pacientului, cauza: [] Pentru ca un pacient să fie eligibil pentru tratamentul cu bevacizumabum, trebuie să îndeplinească simultan toate criteriile de includere (DA) și excludere (NU). Subsemnatul, dr. ......................, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 7 Cod formular specific: L008C.1

    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IMATINIBUM
    - hematologie -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L008C.
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia 1 de tratament: [] DA [] NU1. LMC Ph1+ - faza cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie -> adulți [] DA [] NU2. LMC Ph1+ - faza cronică după eșecul cu alfa-interferon adulți [] DA [] NU3. LMC Ph1+ - faza accelerată, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie -> adulți [] DA [] NU4. LMC Ph1+ - faza accelerată după eșecul cu alfa-interferon -> adulți [] DA [] NU5. LMC Ph1+ - faza blastică -> adulți [] DA [] NU6. LMC Ph1 + - faza cronică, nou diagnosticată, la care TMO nu este considerat tratament de prima linie -> copii și adolescenți [] DA [] NU7. LMC Ph1+ - faza cronică după eșecul cu alfa-interferon -> copii și adolescenți [] DA [] NU8. LMC Ph1 + - faza accelerată -> copii și adolescenți [] DA [] NU9. LMC Ph1 + - faza blastică -> copii și adolescenți [] DA [] NU10. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) -> adulți [] DA [] NU11. LAL Ph1+ recidivantă/refractară (monoterapie) -> adulți [] DA [] NU12. LAL Ph1+ recent diagnosticată (asociat cu chimioterapie) -> copii și adolescenți [] DA [] NU13. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) -> adulți [] DA [] NU14. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIPILl-FCDP-Rα -> adulți [] DA [] NU15. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex. citogenetic (Ph1+) [] saud. FISH [] saue. ex. molecular (bcr-abl) []f. ex. molecular (rearanjament genic)* [] Notă
    *) Pentru SMD/SMPC sau SHE/LEC cu recombinare genică
    g. ex. imunofenotipic** [] sau Notă
    **) LMC faza blastică sau LAL
    h. ex. citochimic** [] Notă
    **) LMC faza blastică sau LAL
    16. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient/aparținător [] DA [] NU
    b) Linia a II a de tratament: [] DA [] NU1. LMC Ph1+ - faza cronică - pacient intolerant la TKI de linia 1 -> adulți [] DA [] NU2. Metoda de diagnostic: [] DA [] NUa. Hemoleucograma+FL []b. ex. clinic []3. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU
    B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. LMC Ph1+ - faza cronică -> adulți [] DA [] NU2. LMC Ph1+ - faza accelerată -> adulți [] DA [] NU3. LMC Ph1+ - faza blastică -> adulți [] DA [] NU4. LMC Ph1+ - faza cronică -> copii și adolescenți [] DA [] NU5. LMC Ph1+ - faza accelerată -> copii și adolescenți [] DA [] NU6. LMC Ph1+ - faza blastică -> copii și adolescenți [] DA [] NU7. LAL Ph1+ -> adulți [] DA [] NU8. LAL Ph1+ -> copii și adolescenți [] DA [] NU9. SMD/SMPC + recombinarea genei factorului de creștere derivate din trombocit (FCDP-R) -> adulți [] DA [] NU10. Sindrom hipereozinofilic avansat (SHE) și/sau leucemie eozinofilică cronică (LEC) + recombinare FIP1L1-FCDP-Rα -> adulți [] DA [] NU11. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. ex citogenetic (Ph1+) [] sauc. FISH*) [] sau Notă
    *) La aprecierea medicului
    d. ex molecular (bcr-abl)*) [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    12. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []
    C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []2. Intoleranță la tratament []3. Deces []4. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ......................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 8 Cod formular specific: L012C
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BORTEZOMIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1) ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L012C
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia I [] DA [] NU1. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienții adulți, care nu sunt eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stem hematopoietice; în asociere cu melfalan și prednison sau în alte combinații terapeutice conform ghidurilor ESMO și NCCN [] DA [] NU2. Mielom multiplu netratat anterior, la pacienții adulți, eligibili pentru chimioterapie în doze mari asociată cu transplant de celule stem hematopoietice, în combinații terapeutice conform ghidurilor ESMO și NCCN [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular: ≥ 10% plasmocite clonale [] < 10% plasmocite clonale EDc. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare []d. lanțuri ușoare serice []e. probe renale []f. calcemie []g. ex. imagistic []4. Plasmocitom - mai mult de 1 leziune [] DA [] NU5. Boală activă - criterii CRAB: [] DA [] NUa. hipercalcemie > 11,0 mg/dl []b. creatinină > 2,0 mg/ml []c. anemie cu Hb < 10 g/dl []d. leziuni osoase active []e. simptome cauzate de boala subiacentă []6. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia a II -a [] DA [] NU1. Mielom multiplu progresiv, la pacienții adulți, la care s-a administrat anterior cel puțin un tratament și cărora li s-a efectuat un transplant de celule stem hematopoietice sau nu au indicație pentru un astfel de transplant; monoterapie sau în combinații terapeutice [] DA [] NU2. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular : ≥ 10% plasmocite clonale [] < 10% plasmocite clonale []c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare []d. lanțuri ușoare serice []e. probe renale []f. calcemie []g. ex. imagistic []3. Boală activă - criterii CRAB: [] DA [] NUa. hipercalcemie > 11,0 mg/dl []b. creatinină > 2,0 mg/ml []c. anemie cu Hb< 10 g/dl []d. leziuni osoase active []e. simptome cauzate de boala subiacentă []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Insuficiența hepatică severă [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Linia I de tratament [] DA [] NU2. Linia a II a de tratament [] DA [] NU3. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare*) [] și/sau Notă
    *) Frecvența va fi stabilită de către medic
    c. lanțuri ușoare serice*) []d. probe renale*) [] Notă
    *) Frecvența va fi stabilită de către medic
    e. calcemie*) [] Notă
    *) Frecvența va fi stabilită de către medic
    f. ex medular*) [] Notă
    *) Frecvența va fi stabilită de către medic
    4. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUIa. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []b. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după doua scăderi succesive de doză []c. Încheierea tratamentului []d. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []e. Deces []f. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 9 Cod formular specific: L014C
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RITUXIMABUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1) ............... DC (după caz) .....................2)  ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L014C
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia I [] DA [] NU1. Limfom nonhodgkin difuz cu celula mare B CD20+, în asociere cu chimioterapia CHOP sau CHOP-like [] DA [] NU2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV, netratat anterior, în asociere cu chimioterapie [] DA [] NU3. Leucemia limfatică cronică CD20+ netratată anterior în asociere cu chimioterapie [] DA [] NU4. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) [] DA [] NU5. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. testare infecție cu virusul hepatitic B []6. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia II + Reinițiere [] DA [] NU1. Limfom nonHodgkin difuz cu celula mare B CD20+, în asociere cu chimioterapia [] DA [] NU2. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent, în asociere cu chimioterapie [] DA [] NU3. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV chimiorezistent, în monoterapic [] DA [] NU4. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV care a recidivat ≥ 2 ori după chimioterapie, în asociere cu chimioterapie [] DA [] NU5. Limfom folicular CD20+ stadiul III-IV ce a recidivat ≥ 2 ori după chimioterapie, în monoterapic [] DA [] NU6. Leucemia limfatică cronică CD20+ recăzută, în asociere cu chimioterapie [] DA [] NU7. Alte tipuri de limfoame CD20+ (limfom de manta, limfom Burkitt, etc) [] DA [] NU8. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. testare infecție cu virusul hepatitic B []9. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUc) Menținere [] DA [] NU1. Limfomul folicular CD20+ netratat anterior care a răspuns la terapia de inducție (administrat la 2-3 luni, timp de 2 ani) [] DA [] NU2. Limfomul folicular CD20+ refractar care a răspuns la tratamentul de inducție (administrat la 2-3 luni, timp de 2 ani) [] DA [] NU3. Limfomul folicular CD20+ recidivat care a răspuns la tratamentul de inducție (administrat la 2-3 luni, timp de 2 ani) [] DA [] NU4. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. clinic []B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Infecții severe, active2. Hepatită cronică VHB+activă []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma []b. ex. clinic []2. Evoluția sub tratament:– favorabilă []– staționară []– progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []2. Toxicitate inacceptabilă []3. Reactivare hepatita B []4. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []5. Deces []6. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............, răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditara/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 10 Cod formular specific: L01BB06
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CLOFARABINUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1) ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE Cod formular specific L01BB06A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) Linia a III - a de tratament [] DA [] NU1. Diagnostic: Leucemia limfoblastică acută (LLA) la copii și adolescenții cu vârste <21 ani la momentul diagnosticului inițial [] DA [] NU2. Leucemia limfoblastică acută (LLA) la copii și adolescenții cu vârste < 21 ani la momentul diagnosticului inițial, care au suferit o recidivă sau care sunt refractari la tratament, după primirea a cel puțin două regimuri anterioare și pentru care nu există o altă opțiune terapeutică despre care se anticipează că va genera un răspuns durabil [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex. imunofenotipic (la diagnostic sau actual) []d. probe hepatice (transaminaze, bilirubina) []e. probe renale []4. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient sau aparținător [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Insuficiență renală severă []2. Insuficiență hepatică severă []3. Alăptare []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Ameliorare clinică /hematologică după 2 cicluri [] DA [] NU2. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. probe hepatice (transaminaze, bilirubina) []c. probe renale []d. ex. clinic (funcția respiratorie; TA: balanța hidrică; greutate) []3. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []2. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după două scăderi succesive de doză []3. Alăptare []4. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []5. Deces []6. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 11 Cod formular specific: L01BB07
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI NELARABINUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1) ............... DC (după caz) .....................2) ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE Cod formular specific L01BB07A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic:a) Leucemia limfoblastică acută cu celule T(LLA-T) [] DA [] NUb) Limfom limfoblastic cu celule T(LL-T) [] DA [] NU2. Leucemia limfoblastică acută cu celule T(LLA-T) care nu a răspuns în urma tratamentului cu cel puțin două linii de chimioterapie [] DA [] NU3. Leucemie limfoblastică acută cu celule T(LLA-T) care a suferit o recădere în urma tratamentului cu cel puțin două linii de chimioterapie [] DA [] NU4. Limfom limfoblastic cu celule T (LL-T), care nu a răspuns în urma tratamentului cu cel puțin două linii de chimioterapie [] DA [] NU5. Limfom limfoblastic cu celule T (LL-T), care a suferit o recădere în urma tratamentului cu cel puțin două linii de chimioterapie [] DA [] NU6. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex imunofenotipic (la diagnostic) [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. probe renale []7. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. probe renale []2. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUIa. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []b. Toxicitate neurologică gr.2 ≥ []c. Toxicitate inacceptabilă []d. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []e. Deces []f. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ..............., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 12 Cod formular specific: L01BC07
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI AZACITIDINUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2)  ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE
    Cod formular specific L01BC07
    A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic:a) Leucemie acută mieloidă (LAM) [] DA [] NUb) Leucemie mielomonocitară cronică (LMMC) [] DA [] NUc) Sindroame mielodisplazice cu risc intermediar-2 și mare [] DA [] NU2. Leucemie acută mieloidă (LAM) cu 20-30% blaști și linii multiple de displazie, conform clasificării OMS -> adulți [] DA [] NU3. Leucemie mielomonocitară cronică (LMMC) cu 10-19% blaști medulari, fără boală mieloproliferativă și neeligibili pentru transplantul de celule stem hematopoietice -> adulți [] DA [] NU4. Sindroame mielodisplazice cu risc intermediar-2 și mare, conform sistemului internațional de punctaj referitor la prognostic (IPSS clasic, Greenberg 1997/98), neeligibili pentru transplantul de celule stem hematopoietice -> adulți [] DA [] NU5. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex imunofenotipic []d. ex. citogenetic []e. IPSS []6. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Sarcină []2. Alăptare []3. Tumori maligne hepatice []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. Ex. medular []2. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Reacții adverse de tip anafilactic []2. Alte reacții adverse severe []3. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []4. Deces []5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. .............., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 13 Cod formular specific: L01BC08
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DECITABINUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...............................2. CAS/nr. contract: .............../................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ........................................ CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ...................7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat:1)  ............... DC (după caz) .....................2)  ............... DC (după caz) .....................10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
    de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]
    11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU
     +  Secţiunea II DATE MEDICALE Cod formular specific L01BC08A. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic: Leucemia mieloidă acută (LMA) [] DA [] NU2. Leucemia mieloidă acută (LMA) de novo sau secundară (în conformitate cu clasificarea Organizației Mondiale a Sănătății), nou diagnosticată, la pacienți adulți, care nu sunt candidați pentru chimioterapia standard de inducție [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex imunofenotipic []d. examen cardiologie []e. probe renale []f. probe hepatice []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT Insuficiență cardiacă congestivă severă sau boală cardiacă instabilă clinic []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. Ex. medular*) [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    c. Probe renale*) [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    d. Probe hepatice*) [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    e. Ex. clinic []
    2. Evoluția sub tratament– favorabilă []– staționară []– progresie []
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []2. Toxicitate inacceptabilă []3. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []4. Deces []5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. .................., răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pc propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 14 Cod formular specific: L01CX01.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TRABECTEDINUM
    - indicația cancer ovarian -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ...........................2. CAS/nr. contract: ............/.............3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...................CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: .......7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) .......... DC (după caz) .......... 2) .......... DC (după caz) ..........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic de cancer ovarian sensibil la sărurile de platină, în caz derecădere, în combinație cu doxorubicina lipozomală pegilată: [] DA [] NU3. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condițiide siguranță: [] DA [] NU- HLG - Hb > 9 g/dl, N > 1,500/mm3, Tr > 100.000/mm3; []- Probe hepatice: bilirubina totală - limita superioară a valorilor normale(LSVN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină - de 2,5 orilimita superioară a valorilor normale, albumina peste 2,5 g/l; []- Probe renale: clearance al creatininei minim 30 ml/min, creatinina≤ 1,5 mg/dl; CPK (creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN. []4. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate lacriteriile de includere: [] DA [] NU3. Parametrii ai biochimiei hepatice cu valori peste cei prezentați lacriteriile de includere: [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost inițiat la data de: [][][][][][][][]2. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală stabilă []D. Beneficiu clinic []3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare atratamentului - monitorizare: [] DA [] NU4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatică în limite care permitadministrarea în continuare a tratamentului): [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: ..................... []5. Decizia pacientului, cauza: ................... []Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea și exactitateacompletării prezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 15 Cod formular specific: L01CX01.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TRABECTEDINUM
    - indicația sarcom de țesuturi moi -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ................2. CAS/nr. contract: ...............3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ..........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul ..............7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea Cl), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) .......... 2) ......... DC (după caz) ..........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic histopatologic de sarcom de țesuturi moi (subtipurile:liposarcom și leiomiosarcom) în stadii avansate: [] DA [] NU3. După eșecul terapeutic al regimurilor cu ifosfamida și/sau antracicline saula pacienții care nu sunt eligibili pentru aceste regimuri: [] DA [] NU4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condițiide siguranță: [] DA [] NU- HLG - Hb > 9g/dl, N > 1,500/mmc, Tr > 100.000/mmc []- Probe hepatice: bilirubina totală < LSN - limita superioară a valorilornormale (LSVN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină ≥ 2,5ori limita superioară a valorilor normale, albumina ≥ 2,5 g/l; []- Probe renale: clearance al creatininei ≥ 30 ml/min, creatinina ≤ 1,5 mg/dl;CPK (creatinfosfokinaza), maximum 2,5 ori LVSN []5. Pacienți cu vârsta peste 18 ani: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU2. Parametrii hematologici cu valori inferioare celor prezentate la criteriide includere: [] DA [] NU3. Parametrii ai biochimici hepatice cu valori peste cei prezentați lacriteriile de includere: [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Tratamentul cu TRABECTEDINUM a fost inițiat la data de: [][][][][][][][]2. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală stabilă []D. Beneficiu clinic []3. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare atratamentului - monitorizare: [] DA [] NU4. Probele biologice (HLG, biochimie hepatică în limite care permitadministrarea în continuare a tratamentului): [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: []5. Decizia pacientului, cauza: []Subsemnatul, dr. ........, răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 16 Cod formular specific: L01XC10
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OFATUMUMAB
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ............................2. CAS/nr. contract: ............/........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ......................CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][][][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II- date medicale" din Formularul specific cu codul:7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ........... DC (după caz) ............. 2) ........... DC (după caz) .............10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia I [] DA [] NU1. Leucemia limfocitară cronică, în asociere cu clorambucil sau bendamustina,netratată anterior și neeligibilă pentru tratamentul pe bază de fludarabina [] DA [] NU2. Pacienți cu vârsta > 18 ani [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. testare infecție cu virusul hepatitic B []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia a III a [] DA [] NU1. Leucemia limfocitară cronică refractară la fludarabină și alemtuzumab; [] DA [] NU2. Leucemia limfatică cronică recidivată: [] DA [] NU3. Pacienți cu vârsta > 18 ani [] DA [] NU4. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. testare infecție cu virusul hepatitic B []5. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Linia I de tratament [] DA [] NU2. Linia a III a de tratament [] DA [] NU3. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. probe hepatice []c. ex. clinic (neurologic, cardiologic)*) []4. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie [] Notă
    *)La aprecierea medicului
    C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []2. Toxicitate inacceptabilă []3. Aritmii cardiace grave []4. Reactivare hepatita B []5. Leucoencefalopatia multifocală progresivă []6. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []7. Deces []8. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ........, răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 17 Cod formular specific: L01XC12
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BRENTUXIMAB VEDOTIN
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: .................2. CAS/nr. contract: ..................3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II- date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic: a) Limfom Hodgkin CD30+ [] DA [] NU b) Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs) [] DA [] NU2. Limfom Hodgkin CD30+ recidivat după transplant de celule stemautologe (TCSA) -> adulți [] DA [] NU3. Limfom Hodgkin CD30+ refractar după transplant de celule stemautologe (TCSA) -> adulți [] DA [] NU4. Limfom Hodgkin CD30+ recidivat după cel puțin două tratamente anterioare,când TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezintă o opțiunede tratament -> adulți [] DA [] NU5. Limfom Hodgkin CD30+ refractar după cel puțin două tratamente anterioare,când TCSA sau chimioterapia cu mai multe medicamente nu reprezintă o opțiunede tratament -> adulți [] DA [] NU6. Limfom Hodgkin CD30+ care prezintă risc crescut de recidivă sau progresiedupă TCSA -> adulți [] DA [] NU7. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), recidivat -> adulți [] DA [] NU8. Limfom anaplastic cu celule mari sistemic (LACMs), refractar -> adulți []DA [] NU9. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. histopatologic + imunohistochimie [] sauc. puncție-biopsie osoasă + imunohistochimie []d. glicemic []e. probe hepatice (transaminaze; FAS) []f. albumina []g. LDH []h. proteina C reactivă []i. probe renale []j. testare virusuri hepatitice B și C []k. computer tomograf sau PET-CT []l. consult cardiologie []m. ex. neurologic []10. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Administrare bleomicină []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. glicemie*) []c. probe hepatice (transaminaze; FAS)*) []d. albumina*) []e. LDH*) []f. proteina C reactivă*) []g. probe renale*) []2. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie [] Notă
    *)Frecvența determinărilor va fi stabilită de medic
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Intoleranța la tratament []2. Toxicitate inacceptabilă []3. Leucoencefalopatie multifocală progresivă []4. Complianța foarte scăzută []5. Progresie de boală (lipsă răspuns) []6. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []7. Deces []8. Alte cauze []Subsemnatul, dr .......... răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 18 Cod formular specific: L01XE06
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI DASATINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II- date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia 1 de tratament: [] DA [] NU1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1+) nou diagnosticată -> adulți [] DA [] NU2. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex citogenetic (Ph1+) [] saud. FISH [] saue. ex molecular (bcr-abl) []3. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia 2 și 3 de tratament: [] DA [] NU1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) cu rezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) cu intoleranță la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1+) cu rezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) cu intoleranță la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU5. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) cu rezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU6. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1+) cu intoleranță la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU7. Leucemia acută limfoblastică(LAL) cu Phl+ cu rezistență la terapiianterioare -> adulți [] DA [] NU8. Leucemia acută limfoblastică(LAL) cu Ph1 + cu intoleranță la terapiianterioare -> adulți [] DA [] NU9. Leucemia mieloidă cronică (LMC) cu Ph1+ în fază blastică limfoidă curezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU10. Leucemia mieloidă cronică (LMC) cu Ph1+ în fază blastică limfoidă cuintoleranță la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU11. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. ex citogenetic (Ph1 +) [] sau d. FISH [] sau e. ex. molecular (bcr-abl) [] f. ex. imunofenotipic*) []12. Tratament anterior: [] DA [] NU a) imatinib [] b) nilotinib []13. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU Notă
    *) În caz de LLA sau LMC în faza blastică
    B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Linia I de tratament [] DA [] NU2. Linia 2 și 3 de tratament [] DA [] NU3. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []4. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie []C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []2. Intoleranță la tratament []3. Deces []4. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ....., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 19 Cod formular specific: L01XE07
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI LAPATINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic de neoplasm mamar confirmat prin biopsie sau examenanatomopatologic postoperator și HER2 pozitiv (IHC/determinări moleculareprin hibridizare): [] DA [] NU3. Stadiul IV de boală conform clasificării TNM: [] DA [] NU4. Pacienți care nu au primit tratament anterior pentru boala metastatică: [] DA [] NU5. Femei în post-menopauză: [] DA [] NU6. Tumori pozitive ER și/sau PgR (indiferent de test; tumoriprimare sau secundare): [] DA [] NU7. Instituirea tratamentului cu lapatinib este permisă numai dacă terapiaadjuvantă cu inhibitori de aromatază și/sau trastuzumab a încetat cu celpuțin 1 an înainte: [] DA [] NU8. Fracția de ejecție cardiacă în intervalul valorilor normale, măsuratăprin ecocardiografie (ECHO sau MUGA): [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Determinări secundare cu criza viscerală: [] DA [] NU2. Insuficiență cardiacă simptomatică: [] DA [] NU3. Tratament anterior: chimioterapie, pentru disfuncții endocrine,imunoterapie, terapie biologică sau anti-EGFR/HER2 pentru boala avansatăsau metastatică: [] DA [] NU4. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile chiar și după reducereadozelor sau după terapia simptomatică specifică a reacțiilor adverse apăruteîn timpul tratamentului: [] DA [] NU5. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți: [] DA [] NU PENTRU CA O PACIENTĂ SĂ FIE ELIGIBILĂ PENTRU TRATAMENTUL CU LAPATINIB TREBUIE SĂ ÎNDEPLINEASCĂ TOATE CRITERIILE DE INCLUDERE (DA) ȘI NICIUNUL DE EXCLUDERE (NU)C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Tratamentul cu LAPATINIBUM a fost inițiat la data de: [][][][][][][][]2. Statusul bolii la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală staționară []D. Beneficiu clinic []3. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului [] DA [] NU4. Probele biologie ale pacientului pornit administrarea în continuareîn condiții de siguranță a tratamentului [] DA [] NU5. Fracția de ejecție cardiacă în intervalul valorilor normale: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomaticăși întreruperea temporară a tratamentului []4. Decizia medicului, cauza: []5. Decizia pacientului, cauza: []Subsemnatul, dr. ....... răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 20 Cod formular specific: L01XE08
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI NILOTINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia I [] DA [] NUl. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) nou diagnosticată -> adulți [] DA [] NU3. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex. citogenetic (Ph1 +) [] saud. FISH [] saue. ex. molecular (bcr-abl) []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia a II a și a III a [] DA [] NU1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1 +) cu rezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1 +) cu intoleranță la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1 +) cu rezistență la terapii anterioare -> adulți [] DA [] NU4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphiapozitiv (Ph1 +) cu intoleranță la terapii anterioare -> adulți []DA [] NU5. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex. citogenetic (Ph1 +) [] saud. ex. molecular (bcr-abl) [] saue. ex. FISH []6. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU7. Tratament anterior: [] DA [] NUa) imatinib []b) dasatinib []B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Linia I de tratament [] DA [] NU2. Linia a II a și a III a de tratament [] DA [] NU3. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []4. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie []C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []2. Intoleranță la tratament []3. Deces []4. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 21 Cod formular specific: L01XE11.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PAZOPANIBUM
    - indicația carcinom renal -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1)(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *1)Se notează obligatoriu codul 137
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic: [] DA [] NU3. Boala metastazată, local avansată sau recidivată(chirurgical nerezecabilă): [] DA [] NU4. Sunt eligibili pentru tratament pacienții netratați anterior sistemic(tratament de linia 1) pentru stadiul avansat al bolii. [] DA [] NU5. Vârsta > 18 ani: [] DA [] NU6. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului încondiții de siguranță: [] DA [] NU- Hemoglobina > 9g/dl, neutrofile > 1.000/mmc, trombocite > 75.000/mmc []- Probe hepatice: bilirubina totală ≤ 1,5 x limita superioară a normalului(LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) ≤ 2 x LSN D []- Probe renale: clearance creatinina > 30 ml/min, proteine urinare (dipstick)0/urme/+l, sau proteinurie/24h < 1g []B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT (*cumulative cu bifa NU)1. Metastaze cerebrale necontrolate terapeutic: [] DA [] NU2. Hipertensiune arterială necontrolată medicamentos: [] DA [] NU3. Istoric de boala cardiacă (evenimente cardiace prezente în ultimele6 luni) precum: [] DA [] NUa. Infarct miocardic sau angină pectorala instabilă sau severă []b. Bypass cu grefa pe artere coronariene sau stent coronarian []c. Insuficiență cardiacă clasa III sau IV NYHA []d. Accident vascular cerebro - vascular (AVC) sau accident ischemic tranzitoriu(AIT) []e. Trombo-embolism pulmonar, tromboză venoasă profundă []4. Sângerări semnificative (la latitudinea medicului curant) în ultimele 6 luni:hemoragie gastrointestinal, cerebrală sau hemoptizie: [] DA [] NU5. Afecțiuni cu risc crescut de perforație - ulceropeptic activ,boală inflam intestinală, colită ulcerativă (la latitudineamedicului curant): [] DA [] NU6. Sarcină / alăptare: [] DA [] NU7. Fistulă abdominală, perforație gastro-intestinală sau abces intra-abdominal,în urmă cu o lună: [] DA [] NU8. Diateze hemoragice, coagulopatii: [] DA [] NU9. Tratamente anterioare cu agenți anti - VEGF (bevacizumab, sunitinib,sorafenib): [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală stabilă []D. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare atratamentului - monitorizare: []DA [] NU3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NUCriterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în careapar, tratamentul cu PAZOPANIBUM se întrerupe pernă la recuperarea/rezolvareaevenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție dedecizia medicului curant):1. TA crescută (întrerupere și reluare tratament cu o doză scăzută depazopanib) []2. Scăderea fracției de ejecție a VS impune reducerea dozei (sau întrerupereadefinitivă a tratamentului) []3. Prelungirea intervalului QTc impune reducerea dozei (sau întrerupereadefinitivă a tratamentului) []4. Creșterea bilirubinei peste creștere a bilirubinei > 1,5 până la 3 xlimita superioară a valorilor normale, independent de valorile ALT, impunereducerea dozei de pazopanib []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ TRATAMENTULUI (*oricare din aceste criterii - minim unul, trebuie să fie îndeplinit)1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: ..................... []5. Decizia pacientului, cauza: ................... []Subsemnatul, dr. ........., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 22 Cod formular specific: L01XE11.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PAZOPANIBUM
    - indicația sarcom de părți moi, subtipuri selectate -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic*1)(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *1) Se notează obligatoriu codul 123
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Vârsta ≥ 18 ani [] DA [] NU3. Subtip selectat (altul decât cele menționate la criteriile de excluderel.a-j) de sarcom de părți moi (SPM), aflat în stadiu avansat, inoperabilsau metastatic [] DA [] NU4. Progresia bolii după chimioterapie pentru boala metastatică, sau recidivăa bolii în decurs de 12 luni de la încheierea terapiei (neo)adjuvante [] DA [] NU5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condițiide siguranță: [] DA [] NUa) Bilirubina totală ≤ 1,5 ori limita superioară a normalului (< 1,5 x LSN)b) Transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) ≤ 2,5 x LSN (în absența metastazelorhepatice) sau ≤ 5 x LSN (în prezența metastazelor hepatice, dar cu valoarenormală a bilirubinei totale)6. Interval QTc normal (< 480 ms) [] DA [] NU7. Fracție de ejecție a ventriculului stâng (FEVS) normală conformvârstei [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Subtipuri de SPM pentru care eficacitatea/siguranța Pazopanib nu au fostevaluate în studiile clinice: [] DA [] NUa. Liposarcom (toate subtipurile) []b. Rabdomiosarcom (non-alveolar și non-pleomorf) []c. Condrosarcom []d. Osteosarcom []e. Sarcom Ewing/tumori periferice neuroectodermale primitive (PNET) []f. Tumoră stromalăgastro-intestinală (GIST) []g. Dermatofibrosarcomaprotuberans []h. Sarcom miofibroblastic inflamator []i. Mezoteliom malign []j. Tumori mixte mezodermale ale uterului []2. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintreexcipienți [] DA [] NU3. Hipertensiune arterială necontrolată terapeutic [] DA [] NU4. Antecedente de hemoptizie, hemoragie cerebrală, hemoragie gastro-intestinalăsau alte evenimente hemoragice, clinic semnificative (în opinia mediculuicurant) în ultimele 6 luni [] DA [] NU5. Antecedente de IMA, AVC, TEP, TVP, by-pass/stent coronarian înultimele 6 luni [] DA [] NU6. ICC clasa IV NYHA [] DA [] NU7. Sarcina [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI1. Tratamentul cu PAZOPANIBUM a fost inițiat la data de: [][][][][][][][]2. Statusul bolii neoplazice la data evaluării:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală staționară []D. Beneficiu clinic []3. Starea clinică a pacientului permite continuarea administrării terapiei încondiții de siguranță: [] DA [] NU4. Probele biologice permit continuarea administrării terapiei în condițiide siguranță: [] DA [] NUCriterii de întrerupere temporară a administrării și/sau reducere a dozei:1. Creșterea valorilor serice ale transaminazelor > 8 x LSN, în absența uneicreșteri a bilirubinemiei []2. Creșterea valorilor serice ale transaminazelor > 3 x LSN concomitent cucreșterea bilirubinemiei > 2 x LSN Q []3. Creșteri semnificative ale tensiunii arteriale (în opinia mediculuicurant) []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile []4. Decizia medicului, cauza: ................. []5. Decizia pacientului, cauza: .............. []Subsemnatul, dr. ........ , răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine dc laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 23 Cod formular specific: L01XE14
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI BOSUTINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)Linia a 2-a și ≥ 2 [] DA [] NU1. Diagnostic: Leucemie mieloidă cronică (LMC) cu cromozom Philadelphia pozitiv(Phl+) și/sau BCR-ABL pozitiv [] DA [] NU2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază cronică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) și/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulțiinhibitori de tirozinkinază și la care administrarea de imatinib, nilotinibși dasatinib nu este considerată o opțiune terapeutică adecvată -> adulți [] DA [] NU3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază accelerată cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) și/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulțiinhibitori de tirozinkinază și la care administrarea de imatinib, nilotinib șidasatinib nu este considerată o opțiune terapeutică adecvată -> adulți [] DA [] NU4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în fază blastică cu cromozom Philadelphiapozitiv (Phl+) și/sau BCR-ABL pozitiv tratată anterior cu unul sau mai mulțiinhibitori de tirozinkinază și la care administrarea de imatinib, nilotinibși dasatinib nu este considerată o opțiune terapeutică adecvată -> adulți [] DA [] NU5. Tratament anterior: [] DA [] NUa) imatinib []b) dasatinib []c) nilotinib []6. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. ex. citogenetic (Phl+) [] saud. ex. molecular (bcr-abl) [] saue. ex. FISH []f. ex. imunofenotipic*) []g. probe hepatice []h. probe renale []i. evaluare cardiologică []7. Declarație de consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU Notă
    *) În cazul LMC faza blastică
    B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Insuficiență hepatică []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. probe hepatice (transaminaze, bilirubina)*) []c. probe renale*) []d. evaluare cardiologică*) []2. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie [] Notă
    *)La aprecierea medicului
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []2. Toxicitate inacceptabilă []3. Deces []4. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ........... răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 24 Cod formular specific: L01XE18
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI RUXOLITIMBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)1. Diagnostic: a) Mielofibroză primară (cunoscută și sub denumirea de mielofibroză idiopatică cronică) [] DA [] NU b) Mielofibroză secundară post-policitemie vera [] DA [] NU c) Mielofibroză secundară post-trombocitemie esențială [] DA [] NU2. Vârsta > 18 ani [] DA [] NU3. Splenomegalie semnificativă clinic [] DA [] NU4. Simptome constituționale (pierdere în greutate > 10% în 6 luni; transpirațiinocturne; febră > 37,5°C de origine necunoscută) [] DA [] NU5. Diagnostic anterior de policitemia vera [] DA [] NU6. Diagnostic anterior de trombocitemie esențială [] DA [] NU7. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. puncție biopsie osoasă + colorații specifice mielofibroză []c. LDH []d. JAK2V617/alți marker clonali []e. ex molecular (bcr-abl)/ex FISH/ex citogenetic []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Sarcină []2. Alăptare []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. reducerea splenomegaliei (clinic sau ecografic) []c. ameliorarea simptomelor constituționale []2. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Dacă nu există o reducere a dimensiunii splinei sau o îmbunătățire asimptomelor după 6 luni de la începerea tratamentului []2. Pacienții care au demonstrat un anumit grad de ameliorare clinică, dacăaceștia mențin o creștere a lungimii splinei de 40% comparativ cu dimensiunea(echivalentul, în mare, al unei creșteri de 25% a volumului splinei) și nu maiinițială prezintă o ameliorare vizibilă a simptomelor aferente bolii []3. Toxicitate inacceptabilă []4. Sarcina []5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []6. Deces []7. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 25 Cod formular specific: L01XE27
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI IBRUTIMBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic)a) Linia I [] DA [] NU1. Leucemia limfatică cronică (LLC) în monoterapie -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU2. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []e. ex. citogenetic*) []3. Boala activă: minim 1 criteriu IWCLL 2008 îndeplinit: [] DA [] NUa. insuficiență medulară progresivă (dezvoltare/agravare anemic și/sautrombocitopenie) []b. splenomegalie masivă (> 6 cm sub rebordul costal)/progresivă/simptomatică []c. limfadenopatie masivă (> 10 cm în diametrul cel mai mare)/progresivă/simptomatică []d. limfocitoză progresivă cu creștere > 50% în 2 luni sau timp de dublarelimfocitară (LDT) sub 6 luni []e. Oricare dintre următoarele simptome:● scădere ponderală >10% în ultimele 6 luni []● status de performanță ECOG > 2 (incapabil de muncă sau de a desfășuraactivități uzuale) []● febră > 38° cu durata de > 2 săptămâni fără dovadă de infecție []● transpirații nocturne cu durata de > 1 lună fără dovadă de infecție []4. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NUb) Linia a II - a [] DA [] NU1. Leucemia limfatică cronică (LLC) care au primit anterior cel puțin o liniede tratament, în monoterapie -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care nu a răspuns dupătratamentul administrat anterior, în monoterapie -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU3. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM) care a recăzut după tratamentuladministrat anterior, în monoterapie -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU4. Metoda de diagnostic:a. Hemoleucograma+FL []b. ex. medular []c. imunofenotipare prin citometrie în flux [] saud. examen histopatologic cu imunohistochimie []5. Boala activă: minim 1 criteriu IWCLL 2008 îndeplinit: [] DA [] NUa. insuficiență medulară progresivă (dezvoltare/agravare anemie și/sautrombocitopenie) []b. splenomegalie masivă ( > 6 cm sub rebordul costal)/progresivă/simptomatică []c. limfadenopatie masivă ( > 10 cm în diametrul cel mai mare)/progresivă/simptomatică []d. limfocitoză progresivă cu creștere > 50% în 2 luni sau timp de dublarelimfocitară (LDT) sub 6 luni []e. Oricare dintre următoarele simptome:● scădere ponderală ≥ 10% în ultimele 6 luni []● status de performanță ECOG ≥ 2 (incapabil de muncă sau de a desfășuraactivități uzuale) []● Febra > 380 cu durata de ≥ 2 săptămâni fără dovada de infecție []● Transpirații nocturne cu durata de > 1 lună fără dovada de infecție []6. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU Notă
    *)Recomandat dar nu obligatoriu
    B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Insuficiență hepatică severă clasa ChildPugh C []2. Sarcina []C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic)1. Leucemia limfatică cronică (LLC) -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU2. Limfomul nonHodgkin cu celule de manta (LCM -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU3. Metoda de evaluare:a. Hemoleucograma+FL []b. probe hepatice []c. probe renale []d. consult cardiologie (EKG)*) []4. Evoluția sub tratament- favorabilă []- staționară []- progresie [] Notă
    *)La aprecierea medicului
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic []2. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după doua scăderisuccesive de doză []3. Pacientul necesită obligatoriu tratament cu unul din medicamenteleincompatibile cu administrarea ibrutinib []4. Sarcina []5. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare []6. Deces []7. Alte cauze []Subsemnatul, dr. ......., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 26 Cod formular specific: L02BX03.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ABIRATERONUM
    - carcinom al prostatei - indicație prechimioterapie -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația dc consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Diagnostic de adenocarcinom al prostatei confirmat histopatologic: [] DA [] NU3. Boala metastazată: [] DA [] NU4. Sunt eligibili pacienții care îndeplinesc simultan următoarele condiții: [] DA [] NU- Nu prezintă indicație pentru un regim de chimioterapie pe bază de docetaxel []- Dovada hormono-rezistenței, adică progresia bolii în timpul tratamentuluihormonal de prima linie []- Boală progresivă în timpul sau după întreruperea hormonoterapiei de primalinie, definită astfel:● criterii PCWG (Prostate Cancer Working Group): două creșteri consecutiveale valorii PSA, și/sau []● boala progresivă evidentă imagistic la nivelul țesutului moale sau osos,cu sau fără progresie pe baza creșterii PSA []5. Deprivare androgenică - testosteron seric de 50 ng per dl sau mai puțin(≤ 2.0 nmol per litru): [] DA [] NU6. Status dE performanță ECOG 0,1: [] DA [] NU7. Funcții: medulară hemato - formatoare, hepatică și renală adecvate [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE PENTRU TRATAMENT (*toate criteriile cumulativ cu bifă nu)1. Hipersensibilitate cunoscută la abirateron sau excipienți [] DA [] NU2. Istoric de disfuncție adrenală sau hipofizară [] DA [] NU3. Hipertensiune arterială necontrolată terapeutic [] DA [] NU4. Hepatită virală activă sau simptomatică sau boala cronică hepatică [] DA [] NU5. Insuficiență hepatică severă, insuficiență renală severă [] DA [] NU6. Afecțiune cardio - vasculară semnificativă [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic:A. Remisiune completă (imagistic) []B. Remisiune parțială (imagistic) []C. Boală stabilă (imagistic și/sau biochimic) []D. Remisiune biochimică []E. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU3. Probele biologice permit continuarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI (*oricare din aceste criterii - minim unul, trebuie să fie îndeplinit)1. Lipsa beneficiului terapeutic definită astfel:a. Progresie radiologică (CT/RMN/scintigrafiei osoase) []1. Apariția a minim 2 leziuni noi, osoase, la scintigrafia efectuată la minim12 săptămâni de la inițierea tratamentului cu abirateron acetat, SAU []2. Progresia la nivelul ganglionilor limfatici/alte leziuni de părți moi, înconformitate cu criteriile RECIST - creștere cu minim 20% a volumului tumoralsau apariția a minim o leziune nouă, SAU []b. Progresie clinică (simptomatologie evidentă care atestă evoluția bolii):fractura pe os patologic, compresiune medulară, creșterea intensității durerii(creșterea doza opioid/obiectivată prin chestionar de calitatea a vieții,necesitatea iradierii paleative sau a tratamentului chirurgical paleativ pentrumetastaze osoase, etc, SAU []c. Progresia valorii PSA: creștere confirmată cu 25% față de valoarea anterioară2. Deces []3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului []4. Decizia medicului, cauza fiind: ........................ []5. Decizia pacientului, cauza fiind: ...................... []Subsemnatul, dr. ....... răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pc propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 27 Cod formular specific: L031C.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM
    - indicația carcinom pancreatic -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE1. Unitatea medicală: ..................2. CAS/nr. contract: ........../........3. Cod parafă medic: [][][][][][]4. Nume și prenume pacient: ...........CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][][][][][][][]][]5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][]6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specificcu codul: ........7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere8. Încadrare medicament recomandat în Listă:[] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][][] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS: [][][][], cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][][] ICD10 (sublista A, B,C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic(varianta 999 coduri de boală): [][][]9. DCI recomandat: 1) ......... DC (după caz) ......... 2) ......... DC (după caz) .........10. *)Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni,de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][]11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][]12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modeluluiprevăzut în Ordin:[] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU2. Boala local avansată sau metastatică: [] DA [] NU3. Pacienți netratați anterior pentru această indicație: [] DA [] NU4. ECOG: 0 - 2: [] DA [] NU5. Vârstă > 18 ani: [] DA [] NU6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condițiide siguranță; funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți: [] DA [] NU2. Lipsa complianței la tratament [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite)1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu clinic:A. Remisiune completă []B. Remisiune parțială []C. Boală stabilă []D. Beneficiu clinic []2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU3. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții desiguranță: funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NUCriterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în careapar, tratamentul cu erlotinib se întrerupe până la recuperarea/rezolvareaevenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție dedecizia medicului curant)- Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI1. Progresia bolii []2. Deces []3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptoma-tică și întreruperea temporară a tratamentului []4. Decizia medicului, cauza: []5. Decizia pacientului, cauza: []Subsemnatul, dr. .........., răspund de realitatea și exactitatea completăriiprezentului formular.Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 28 Cod formular specific: L031C.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ERLOTINIBUM
    - indicația carcinom pulmonar -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU 2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar: [] DA [] NU 3. Sunt eligibile următoarele populații de pacienți: [] DA [] NU - Tratament de primă linie la pacienții cu neoplasm bronhopulmonar altul decât cel cu celule mici local avansat sau metastazat (NSCLC), cu mutație activatoare ale EGFR, SAU [] - Tratament de întreținere la pacienții cu NSCLC local avansat sau metastazat, cu mutații activatoare ale EGFR și boală stabilă, după tratamentul chimioterapie de primă linie, SAU [] - Tratamentul pacienților cu NSCLC local avansat sau metastazat, după eșecul terapeutic a cel puțin unui regim de chimioterapie anterior [] 4. ECOG: 0-3: [] DA [] NU 5. Vârstă > 18 ani: [] DA [] NU 6. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță: funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU 7. Prezența mutațiilor activatoare ale EGFR (cu excepția indicației terapeutice pentru pacienții care au beneficiat anterior de chimioterapie și au prezentat eșec terapeutic la aceasta): [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Comorbidități importante, care în opinia medicului curant nu permit administrarea tratamentului [] DA [] NU 2. Sarcină, alăptare în timpul tratamentului [] DA [] NU 3. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare din excipienți [] DA [] NU 4. Prezența mutației punctiforme T790M a EGFR [] DA [] NU 5. Insuficiență hepatică sau renală severă [] DA [] NU 6. Apariția bolii interstițiale pulmonare acute [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (* toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării demonstrează beneficiu terapeutic: A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (* în eventualitatea în care apar, tratamentul cu erlotinibum se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant) - Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza: ................................. [] 5. Decizia pacientului, cauza: ............................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 29 Cod formular specific: L037C.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM
    - cancer al capului și gâtului local avansat recurent sau metastatic -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient: [] DA [] NU 2. Dovada diagnosticului de cancer cu celule scuamoase: examen histopatologic: [] DA [] NU 3. Dovada (CT/RMN/PET/CT/scintigrafie osoasă) de: [] DA [] NU - boală avansată local sau [] - recurentă sau [] - metastatică [] 4. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU 2. Boala pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară: [] DA [] NU 3. Sarcină/alăptare: [] DA [] NU 4. ECOG >/=3: [] DA [] NU 5. Reacții adverse severe de tip șoc anafilactic legate de administrarea intravenoasă [] DA [] NU 6. Reacții cutanate de gradul 4, care apar repetat, și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific. [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării: A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală staționară [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Terminarea perioadei de radioterapie [] 2. Progresia bolii [] 3. Deces [] 4. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 5. Decizia medicului, cauza: ........................................ [] 6. Decizia pacientului, cauza: ...................................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 30 Cod formular specific: L037C.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI CETUXIMABUM– cancer colorectal metastatic-
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată: [] DA [] NU 2. Dovada diagnosticului de cancer colorectal: examen histopatologic: [] DA [] NU 3. Dovada de boală metastatică: CT/RMN/PET/CT/scintigrafie osoasă: [] DA [] NU 4. La pacienți cu CCR metastatic în: - în asociere cu chimioterapie pe bază dc irinotecan (indiferent de linia de tratament) [] - ca tratament de prima linie în asociere cu FOLFOX [] - în monoterapie la pacienții la care terapia pe bază de oxaliplatină și irinotecan a eșuat și care prezintă intoleranță la irinotecan [] 5. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă: [] DA [] NU 2. Boala pulmonară interstițială sau fibroză pulmonară: [] DA [] NU 3. Sarcină/alăptare: [] DA [] NU 4. ECOG >/= 3: [] DA [] NU 5. Reacții adverse de tip șoc anafilactic severe legate de perfuzie [] DA [] NU 6. Reacții cutanate de gradul 4 care apar pentru a patra oară și nu se reduc la gradul 2 sub tratament specific. [] DA [] NU 7. Tumori KRAS mutant: [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării: A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate [] 4. Decizia medicului, cauza: ........................................ [] 5. Decizia pacientului, cauza: ...................................... [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 31 Cod formular specific: L038C.1
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM
    - indicația carcinom hepatocelular -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom hepatocelular: [] DA [] NU a. pentru tumori mai mici de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză cunoscută: două investigații imagistice (CT multi-detector și RMN cu substanță de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) de CHC sau, [] b. pentru tumori mai mari de 1 cm apărute pe hepatita cronică/ciroză cunoscută printr-o investigație imagistică (CT multi-detector și RMN cu substanța de contrast hepato-specifică/contrast dinamic) de CHC sau, [] c. examen histopatologic; puncția biopsie hepatică cu examen HP, este necesară la pacienții fără ciroză hepatică și la pacienții cu hepatită/ciroză hepatică cunoscută, la care examinările imagistice sunt neconcludente pentru CHC [] 3. Carcinom hepatocelular: [] DA [] NU a. Nerezecabil, local avansat/metastatic sau, [] b. Contraindicații operatorii din cauza statusului de performanță sau a comorbidităților asociate sau, [] c. Potențial rezecabil care refuză intervenția chirurgicală sau, [] d. Care a progresat după intervenții ablative (RFA, alcoolizare)/ TACE/chirurgicale [] 4. Clasa ChildPugh A sau B [] DA [] NU 5. Vârsta > 18 ani [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2 [] DA [] NU 7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc [] - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 5 ori LSN [] - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2 ori LSN) []B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Status de performanță ECOG ≥ 3 [] DA [] NU 3. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 4. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU a) Insuficiență cardiacă > clasa II NYHA [] b) Boală ischemică acută (boală coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) [] c) Hipertensiune arterială necontrolată [] 5. Sarcină/alăptare [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării: A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic [] 2. Absența beneficiului clinic [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Deces [] 5. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 32 Cod formular specific: L038C.2
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM
    - indicația carcinom renal -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom renal confirmat histopatologic [] DA [] NU 3. Pacienți cu carcinom renal metastatic sau local avansat chirurgical nerezecabil sau recidivat chirurgical nerezecabil [] DA [] NU 4. Pacienții de la punctul 3 care au fost: [] DA [] NU a. Netratați anterior sistemic sau [] b. Tratați anterior cu inhibitori de tirozinkinaza sau inhibitori de m-TOR sau anti-VEGF și care au progresat sub aceste terapii sau [] c. Tratați anterior cu inhibitori de tirozinkinaza și inhibitori de m-TOR care au progresat sub aceste terapii sau, [] d. Tratați anterior cu interferon-alfa sau interleukina-2 sau care nu se califică pentru aceste terapii [] 5. Vârsta > 18 ani [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2 [] DA [] NU 7. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc [] - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 5 ori LSN [] - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2 ori LSN) []B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Status de performanță ECOG > 3 [] DA [] NU 3. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 4. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU a) Boala ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) [] b) Hipertensiune arterială necontrolată [] 5. Sarcină/alăptare [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării: A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii documentată clinic sau imagistic [] 2. Absența beneficiului clinic [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Deces [] 5. Decizia medicului, cauza:........................................... [] 6. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 33 Cod formular specific: L038C.3
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI SORAFENIBUM
    - indicația carcinom tiroidian -
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de includere în tratament semnată: [] DA [] NU 2. Diagnostic de carcinom tiroidian diferențiat (papilar/folicular/cu celule Hurthle) confirmat histopatologic: [] DA [] NU 3. Cancer tiroidian diferențiat local-avansat/metastatic/ refractar sau progresiv la tratamentul cu iod radioactiv definit astfel: [] DA [] NU - prezența unei leziuni ținta care nu captează iod la o scanare cu iod radioactiv sau [] - tumori care nu captează iod sau [] - pacienți care au progresat după tratament cu iod radioactiv în ultimele 16 luni sau [] - pacienți care au progresat după 2 tratamente cu iod radioactiv în mai mult de 16 luni de la ultimul sau [] - activitate cumulativă de iod radioactiv > 22,3 GBq (>/= 600mCi) [] 4. Tumoră măsurabilă prin TC sau RMN conform criteriilor RECIST: [] DA [] NU 5. Vârsta > 18 ani: [] DA [] NU 6. Indice de performanță ECOG 0-2: [] DA [] NU 7. TSH < 0,5 mU/L [] DA [] NU 8. Valori normale ale tensiunii arteriale (<150/90 mmHg) [] DA [] NU 9. Declarația de includere în tratament semnată: [] DA [] NU 10. Probe biologice care să permită administrarea tratamentului în condiții de siguranță: [] DA [] NU - Hb > 9g/dl, Le > 3.000/mmc, N > 1.000/mmc, Tr > 60.000/mmc [] - Probe hepatice: bilirubina totală < 2,5 ori limita superioară a normalului (LSN), transaminaze (AST/SGOT, ALT/SGPT) și fosfataza alcalină < 5 ori [] - Probe renale: clearance al creatininei > 45 ml/min (sau echivalent de creatinină serică < 2 ori LSN) []B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Alte tipuri de cancere tiroidiene (anaplazic, medular, limfom, sarcom) [] DA [] NU 2. Hipersensibilitate cunoscută la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 3. Status de performanță ECOG ≥ 3 [] DA [] NU 4. Insuficiență hepatică severă (Clasa Child-Pugh C) [] DA [] NU 5. Istoric de boală cardiacă [] DA [] NU a) Insuficiență cardiacă > clasa II NYHA [] b) Boală ischemică acută (boală arterială coronariană instabilă sau infarct miocardic în ultimele 6 luni) [] c) Hipertensiune arterială necontrolată [] 6. Sarcină/alăptare [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Statusul bolii la data evaluării: A. Remisie completă [] B. Remisie parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului: [] DA [] NU 3. Probele biologice permit administrarea în continuare a tratamentului: [] DA [] NUD. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolabile [] 4. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 34 Cod formular specific: L04AX02
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI TALIDOMIDUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) 1. Mielom multiplu netratat, pacienți cu vârsta ≥ 65 de ani sau care nu sunt eligibili pentru chimioterapie cu doze mari, în asociere cu melfalan și prednison sau alte combinații conform ghidurilor ESMO și NCCN [] DA [] NU 2. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular : ≥ 10% plasmocite clonale [] < 10% plasmocite clonale [] c. Electroforeza proteinelor serice + dozări + imunofixare [] d. lanțuri ușoare serice [] e. probe renale [] f. calcemie [] g. ex. imagistice [] 3. Plasmocitom - mai mult de 1 leziune [] DA [] NU 4. Boală activă - criterii CRAB: [] DA [] NU a. hipercalcemie > 11,0 mg/dl [] b. creatinină > 2,0 mg/ml [] c. anemie cu Hb < 10 g/dl [] d. leziuni osoase active [] e. simptome cauzate de boala subiacentă [] 5. Declarație consimțământ pentru tratament semnată dc pacient[] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Sarcina [] DA [] NU 2. Femei aflate în perioada fertilă, cu excepția cazurilor în care sunt respectate toate condițiile din Programul de Prevenire a Sarcinii [] DA [] NU 3. Pacienți incapabili să urmeze sau să respecte măsurile contraceptive necesare [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (specifice tipului de diagnostic) 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma+FL [] b. Electroforeza proteinelor serice+dozări+imunofixare*) și/sau [] c. lanțuri ușoare serice*) [] d. probe renale*) [] e. calcemie*) [] 2. Evoluția sub tratament - favorabilă [] - staționară [] - progresie [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI a. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic [] b. Toxicitate inacceptabilă sau toxicitatea persistentă după două scăderi succesive de doză [] c. Sarcină [] d. Încheierea celor 12 cicluri [] e. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] f. Deces [] g. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 35 Cod formular specific: B02BX05
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI ELTROMBOPAG
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Diagnostic: Purpură trombocitopenică imună (idiopatică) cronică (PTI) [] DA [] NU 2. Pacienți adulți cu purpură trombocitopenică imună (idiopatică) (PTI) cronică splenectomizați care sunt refractari la alte tratamente (de exemplu corticosteroizi, imunoglobuline) [] DA [] NU 3. Tratamentul de linia a doua a adulților nesplenectomizați pentru care tratamentul chirurgical este contraindicat [] DA [] NU 4. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. ex. oftalmologie [] d. probe hepatice [] 5. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient[] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Insuficiență hepatică [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma (număr trombocite) [] b. probe hepatice [] c. ex. oftalmologie*) [] 2. Evoluția sub tratament - favorabilă [] - staționară [] - progresie [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Numărul de trombocite nu crește până la un nivel suficient pentru a preveni sângerarea importantă clinic după patru săptămâni de tratament cu o doză de eltrombopag 75 mg, o dată pe zi [] 2. Necomplianța pacientului [] 3. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] 4. Deces [] 5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 36 Cod formular specific: L01XC15
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI OBINUTUZUMAB
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT a) Linia I [] DA [] NU 1. Leucemia limfatică cronică (LLC) netratată anterior și cu comorbidități care nu permit administrarea unui tratament pe bază de fludarabina în doză completă -> adulți (peste 18 ani) [] DA [] NU 2. Metoda de diagnostic: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. imunofenotipare prin citometric în flux [] sau d. examen histopatologic cu imunohistochimie [] e. examene biochimice (probe hepatice, renale etc.) [] f. testare infecție cu virusul hepatitic B [] g. examene imagistice [] h. examen ginecologic la femeile la vârstă fertilă [] i. EKG/examen cardiologic [] j. comorbidități [] 3. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient[] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Infecție activă; atenție atunci când se ia în considerare utilizarea la pacienții cu infecții recurente sau cronice în antecedente [] DA [] NU 3. Hepatită B activă [] DA [] NU 4. Sarcina - nu trebuie administrat la femeile gravide decât dacă beneficiul potențial depășește riscul potențial [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma (număr trombocite) [] b. probe hepatice [] c. ex. clinic [] 2. Evoluția sub tratament - favorabilă [] - staționară [] - progresie []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI a. Progresia bolii sub tratament și pierderea beneficiului clinic [] b. Toxicitate inacceptabilă [] c. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] d. Deces [] e. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 37 Cod formular specific: L01XE24

    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PONATINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT (specifice tipului de diagnostic) 1. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza cronică, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 2. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza accelerată, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct dc vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 3. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza blastică, care prezintă rezistență la dasatinib sau nilotinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 4. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza cronică, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 5. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza accelerată, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 6. Leucemia mieloidă cronică (LMC) în faza blastică, care prezintă intoleranță la dasatinib sau nilotinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 7. Leucemia limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezintă rezistență la dasatinib, și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 8. Leucemia limfoblastică acută cu cromozom Philadelphia pozitiv (LLA Ph+), care prezintă intoleranță la dasatinib și pentru care tratamentul ulterior cu imatinib nu este adecvat din punct de vedere clinic, sau care prezintă mutația T3151 [] DA [] NU 9. Metoda de diagnostic (specifică fiecărei indicații): a. Hemoleucogramă+FL [] b. ex. medular [] c. ex. citogenetic (Ph1+) [] sau d. FISH [] sau e. Ex. molecular (bcr-abl) [] f. ex. imunofenotipic*) [] g. prezența mutației T3151**) [] h. evaluarea statusului cardio-vascular [] i. testare AgHBs [] j. lipaza serică [] 10. Declarație consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU Notă
    *) În cazul LLA
    **) În cazuri selecționate
    B. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT - Alergie la substanța activa sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NUC. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI 1. Metoda de evaluare: a. Hemoleucograma+FL [] b. ex. medular [] c. ex. citogenetic (Ph1+)*) [] 2. Evoluția sub tratament - favorabilă [] - staționară [] - progresie [] Notă
    *) La aprecierea medicului
    D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Pacientul nu s-a prezentat la evaluare [] 2. Intoleranță la tratament [] 3. Eșec terapeutic [] 4. Deces [] 5. Alte cauze [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 38 Cod formular specific: L01XE02
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE ELIGIBILITATE
    AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI GEFITINIBUM
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Declarația de consimțământ pentru tratament semnată de pacient [] DA [] NU 2. Diagnostic histopatologic de carcinom pulmonar, altul decât cel cu celule mici [] DA [] NU 3. Dovedirea, prin metode imagistice, a stadiului avansat loco-regional (inoperabil), metastazat sau recidivat al bolii [] DA [] NU 4. Prezența mutațiilor activatoarea ale EGFR - determinate din țesut tumoral SAU din ADN tumoral circulant (probă de sânge) [] DA [] NU 5. Pacienți netratați anterior sau care au urmat chimioterapie și au fost refractari, au avut intoleranță la cea mai recentă cură sau până la obținerea rezultatului testării EGFR [] DA [] NU 6. ECOG: 0-2 [] DA [] NU 7. Vârstă > 18 ani [] DA [] NUB. CRITERII DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT 1. Hipersensibilitate la substanța activă sau la oricare dintre excipienți [] DA [] NU 2. Intoleranță la galactoză (genetică sau dobândită) sau sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză [] DA [] NU 3. Prezența mutației punctiforme T790M a EGFR [] DA [] NU 4. Toxicitate provenită de la chimioterapie anterioară: hematologică, hepatică sau renală [] DA [] NU 5. Insuficiență renală severă (clearance al creatininei ≤ 20 ml/min) [] DA [] NU 6. Determinări secundare cerebrale instabile (prezintă simptomatologie neurologică sau necesită corticoterapiă și/sau tratament depletiv) sau netratate local anterior (prin radioterapie sau neurochirurgical) [] DA [] NU 7. Alte tumori maligne diagnosticate anterior (co-existente cu NSCLC), cu excepția cazurilor tratate curativ, fără semne de boală în prezent [] DA [] NU 8. Sarcină sau alăptare în timpul tratamentului [] DA [] NU Observație: - medicul curant va aprecia dacă beneficiile potențiale obținute prin inițierea tratamentului cu gefitinibum depășesc riscurile asociate cu prezența unor co-morbidități importante (contraindicații relative care cresc riscul pentru apariția efectelor secundare): diaree severă și persistentă cu deshidratare importantă, factori de risc major pentru perforație gastro-intestinală (steroizi sau AINS concomitent, antecedente de ulcer gastro-intestinal, sindrom emetic persistent, prezența metastazelor intestinale), manifestări cutanate severe exfoliative, buloase și pustuloase, keratită ulcerativă, suspiciunea prezenței Bolii Interstițiale Pulmonare, fibroză pulmonară idiopatică identificată prin scanare CT (la latitudinea medicului curant), insuficiență hepatică severă.C. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (*toate aceste criterii trebuie să fie îndeplinite) 1. Statusul bolii la data evaluării - demonstrează beneficiu terapeutic: [] DA [] NU A. Remisiune completă [] B. Remisiune parțială [] C. Boală stabilă [] D. Beneficiu clinic [] 2. Starea clinică a pacientului permite continuarea tratamentului [] DA [] NU 3. Probe biologice care să permită administrarea medicamentului în condiții de siguranță - funcție hepatică și hematologică în limite normale: [] DA [] NU Criterii de întrerupere temporară a tratamentului (*în eventualitatea în care apar, tratamentul cu GEFITINIBUM se întrerupe până la recuperarea/ rezolvarea evenimentului respectiv, după care tratamentul se poate relua, în funcție de decizia medicului curant) - Toxicitate cutanată/digestivă/hematologică specifică []D. CRITERII DE ÎNTRERUPERE DEFINITIVĂ A TRATAMENTULUI 1. Progresia bolii [] 2. Deces [] 3. Reacții adverse inacceptabile și necontrolate chiar după terapia simptomatică și întreruperea temporară a tratamentului [] 4. Decizia medicului, cauza: .......................................... [] 5. Decizia pacientului, cauza: ........................................ [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 39 Cod formular specific: A16AB10
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI VELAGLUCERASE ALFA
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: [] boala cronică (sublista C secțiunea C1), cod G: [][][] [] PNS (sublista C secțiunea C2), nr. PNS [][][][], cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală), după caz: [][][] [] ICD10 (sublista A, B, C secțiunea C3, D, după caz), cod de diagnostic (varianta 999 coduri de boală): [][][] 9. DCI recomandat: 1) ........................DC (după caz) .............. 2) ........................DC (după caz) .............. 10. *) Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [] 6 luni [] 12 luni, de la: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 11. Data întreruperii tratamentului: [][][][][][][][] 12. Pacientul a semnat declarația pe propria răspundere conform modelului prevăzut în Ordin: [] DA [] NU Notă
    *) Nu se completează dacă la "tip evaluare" este bifat "întrerupere"!
     +  Secţiunea II DATE MEDICALEA. CRITERII DE INCLUDERE ÎN TRATAMENT 1. Diagnostic: Boala Gaucher tip 1 [] DA [] NU - diagnostic specific: a) enzimatic*1) ................... data [][][][][][][][] [] DA [] NU b) molecular*2) ................... data [][][][][][][][] [] DA [] NU 2. Pacientul a urmat tratament anterior cu Imiglucerasum la care nu a înregistrat răspuns adecvat după 12 luni de tratament cu 60 U/kgc la fiecare 2 săptămâni [] DA [] NU 3. Sunt eligibili pentru tratament pacienții care prezintă cel puțin unul dintre criteriile de includere enumerate mai jos: I. Pacienți cu vârsta sub 18 ani [] DA [] NU a) Retard de creștere: [] DA [] NU 1) talia ......... cm/SDS .................. [] 2) greutatea ..... kg/IMC .................. [] b) Organomegalie simptomatică sau disconfort mecanic: [] DA [] NU 1) splenectomie: [] DA [] NU dacă NU: 2) volumul splenic (cmc ...... mN*3)......) [] 3) volumul hepatic (cmc ...... mN*4)......) [] c) Citopenie severă: [] DA [] NU 1) Hb ..... g/dl .......... < 10g/dl [] (datorată bolii Gaucher)? 2) trombocite ....../mmc; < 60.000/mmc [] sau: 3) neutropenie ........./mmc; < 500/mmc [] sau: 4) leucopenie simptomatică cu infecții [] d) Boală osoasă simptomatică (dureri osoase, crize osoase, fracturi patologice) [] DA [] NU II. Pacienți cu vârsta peste 18 ani [] DA [] NU a) Somatimetrie: [] DA [] NU 1) talia .......... cm/SDS ....... [] 2) greutatea ...... kg/IMC ....... [] b) Creștere viscerală masivă care conduce la disconfort mecanic sau infarcte: [] DA [] NU 1) splenectomie: [] DA [] NU dacă NU: 2) volumul splenic (cmc ...... mN*3)......) [] 3) volumul hepatic (cmc ...... mN*4)......) [] c) Citopenie severă: [] DA [] NU 1) Hb ..... g/dl .......... < 10g/dl [] (datorată bolii Gaucher)? 2) trombocite ....../mmc; < 60.000/mmc [] sau: 3) neutropenie ........./mmc; < 500/mmc [] sau: 4) leucopenie simptomatică cu infecții [] d) Boală osoasă activă definită prin episoade osoase recurente: fracturi patologice, crize osoase, necroză avasculară [] DA [] NU Notă
    *1) valoare scăzută a Beta glucocerebrozidazei < 15-20% din valoarea martorilor
    *2) prezența unor mutații specifice bolii, în stare de homozigot sau heterozigot compus la nivelul genei Beta glucocerebrozidazei (localizată 1q21)
    *3) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2] / 100
    *4) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5] / 100
    B. CRITERII DE CONTINUARE A TRATAMENTULUI (Tratamentul se continuă toată viața!) 1. Perioada de administrare a terapiei de substituție enzimatică: Data inițierii: [][][][][][][][] până la: [][][][][][][][] 2. Evoluția manifestărilor clinice sub tratament: a) Retardul de creștere (pentru pacienții cu vârsta sub 18 ani): [] DA [] NU 1) talia ......... cm/SDS ............ [] evoluție: - staționar [] - ameliorare [] - normalizare [] 2) greutatea ...... kg/IMC ........... [] evoluție: - staționar [] - ameliorare [] - normalizare [] b) Organomegalia: [] DA [] NU 1) splenectomie: [] DA [] NU dacă NU: 2) volumul splenic (cmc ..... mN*3).....) [] evoluție: - agravare [] - ameliorare [] - staționară [] - normalizare [] 3) volumul hepatic (cmc ..... mN*4).....) [] evoluție: - agravare [] - ameliorare [] - staționară [] - normalizare [] c) Citopenie: [] DA [] NU 1) Hb ......... g/dl [] evoluție: - agravare [] - ameliorare [] - staționară [] - normalizare [] 2) trombocite ......../mmc [] evoluție: - agravare [] - ameliorare [] - staționară [] - normalizare [] 3) neutrofile ......./mmc [] evoluție: - agravare [] - ameliorare [] - staționară [] - normalizare [] d) Boală osoasă [] DA [] NU 1) clinic (în ultimele 6 luni): evoluție: - agravare [] - dureri [] - staționară [] - crize osoase [] - ameliorare [] - fracturi patologice [] - normalizare [] 2) IRM femur bilateral (se efectueaza la 12-24 luni): - infiltrare medulară [] evoluție: - agravare [] - leziuni litice [] - staționară [] - infarcte osoase [] - ameliorare [] - necroză avasculară [] e) Efecte adverse: [] DA [] NU - absente [] - prezente [] (enumerare): ..................................... .................................................................. .................................................................. 4. Comorbidități importante pentru evoluția pacientului: .......................................................................... Notă
    *3) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 0,2] / 100
    *4) multiplu vs normal (raportare la valoarea normală; valoarea normală = [Gr. pacientului (gr) x 2,5] / 100
    C. CRITERII DE ÎNTRERUPERE A TRATAMENTULUI 1. Lipsa de complianță a pacientului [] 2. Efecte adverse severe: dispnee, tahicardie, dureri precordiale, [] angioedem, necontrolabile terapeutic 3. Decesul pacientului [] Subsemnatul, dr. ............................ răspund de realitatea și exactitatea completării prezentului formular. Data: [][][][][][][][] Semnătura și parafa medicului curant Originalul dosarului pacientului, împreună cu toate documentele anexate (evaluări clinice și buletine de laborator sau imagistice, consimțământul informat, declarația pe propria răspundere a pacientului, formularul specific, confirmarea înregistrării formularului etc.), constituie documentul-sursă față de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate în formular.
     +  Anexa nr. 40 Cod formular specific: L002G
    FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTĂRII CRITERIILOR DE
    ELIGIBILITATE AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC PENTRU SCLEROZĂ MULTIPLĂ-
    TRATAMENT IMUNOMODULATOR
     +  Secţiunea I DATE GENERALE 1. Unitatea medicală: .................................................... 2. CAS/nr. contract: ................/.................................... 3. Cod parafă medic: [][][][][][] 4. Nume și prenume pacient: .............................................. CNP/CID: [][][][][][][][][][][][][] 5. FO/RC: [][][][][][] în data: [][][][][][][][] 6. S-a completat "Secțiunea II - date medicale" din Formularul specific cu codul: ........................ 7. Tip evaluare: [] inițiere [] continuare [] întrerupere 8. Încadrare medicament recomandat în Listă: