CRITERII ŞI NORME din 25 ianuarie 2012de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi de evaluare a capacităţii de muncă pe baza cărora se stabileşte aptitudinea şi încadrarea în grade de invaliditate pentru cadrele militare, soldaţii şi gradaţii voluntari, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare*)
EMITENT
  • GUVERNUL
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 117 bis din 15 februarie 2012



    --------- Notă *) Aprobate de Hotărârea Guvernului nr. 56/2012 publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, Nr. 117 din 15 februarie 2012 I.  +  Articolul 1 (1) Evaluarea capacităţii de muncă, în vederea stabilirii gradului de invaliditate se realizează de comisiile de expertiză medico-militară de pe lângă spitalele din sistemul de apărare naţională, ordine publică şi siguranţă naţională. (2) Deciziile medicale ale comisiilor prevăzute la alin. (1) vor fi avizate de comisia centrală de expertiză medico-militară a Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi a Serviciului Român de Informaţii, după caz. (3) Comisiile centrale de expertiză medico-militară se organizează şi funcţionează pe lângă Direcţiile medicale ale Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii. (4) Organizarea, funcţionarea şi atribuţiile comisiilor de expertiză medico-militară se stabilesc prin Ordin comun al ministrului apărării naţionale, ministrului administraţiei şi internelor şi al directorului Serviciului Român de Informaţii. (5) Situaţiile prevăzute la art. 79 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificările şi completările ulterioare sunt reglementate prin anexa la ordinul comun menţionat la alin. (4), iar constatarea lor se face numai cu avizul comisiilor centrale de expertiză medico-militară ale Ministerului Apărării Naţionale, Ministerului Administraţiei şi Internelor şi Serviciului Român de Informaţii, după caz.  +  Articolul 2 (1) Sunt supuse evaluării capacităţii de muncă, în vederea stabilirii aptitudinii sau, după caz, a gradului de invaliditate de către comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1, următoarele categorii de persoane: a) cadrele militare în activitate, soldaţii şi gradaţii voluntari, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare; b) cadrele militare trecute în rezervă/retragere, poliţiştii şi funcţionarii publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, ale căror raporturi de serviciu au încetat sau care beneficiază de pensie de invaliditate de la casele de pensii sectoriale; c) elevii liceelor militare şi ai şcolilor militare/şcolilor de agenţi de poliţie sau studenţii unei instituţii de învăţământ din sistemul de apărare naţională, ordine publică şi siguranţă naţională pentru formarea cadrelor militare, poliţiştilor şi funcţionarilor publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare; d) soţul supravieţuitor în rezervă sau în retragere încadrat în grad de invaliditate, beneficiar al pensiei de urmaş; e) soldaţii şi gradaţii voluntari trecuţi în rezervă ca urmare a încetării raporturilor de muncă după intrarea în vigoare a Legii nr. 51/2010 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 384/2006 privind statutul soldaţilor şi gradaţilor voluntari. (2) Comisiile de expertiză medico-militară prevăzute la art. 1 pot desfăşura activităţi de expertiză şi în alte situaţii neprevăzute dacă competenţa nu aparţine altui organism.  +  Articolul 3Încadrarea în grad de invaliditate în vederea înscrierii la pensie se face de comisiile de expertiză medico-militare sau, după caz, de medicul expert al asigurărilor sociale din ultimul sistem în care persoana a fost asigurată.  +  Articolul 4În sensul prezentei hotărâri, termenii şi expresiile de mai jos au următoarele semnificaţii: a) expertiza medico-militară - evaluarea posibilităţilor anatomo-funcţionale ale organismului persoanelor prevăzute la art. 2 faţă de cerinţele impuse de atribuţiile de serviciu specifice; b) capacitatea de muncă - aptitudinea persoanelor prevăzute la art. 2 faţă de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţională a penitenciarelor şi reprezintă raportul între posibilităţile anatomo-funcţionale individuale şi solicitarea profesională specifică; c) diagnosticul funcţional - exprimă severitatea tulburărilor funcţionale şi mecanismele prin care acestea se produc, se bazează pe elemente clinice şi pe rezultatele investigaţiilor de laborator şi permite evaluarea restantului funcţional şi a mecanismelor funcţionale care pot interveni compensator; d) deficienţa funcţională - consecinţa unor tulburări morfologice sau funcţionale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă prin evaluări clinice şi funcţionale standard, se regăseşte în formularea diagnosticului funcţional şi se corelează cu incapacitatea adaptativă şi cu gradul de invaliditate; e) incapacitatea adaptativă - exprimă limitele persoanei în efortul de a se adapta la mediul natural şi social, fiind generată de tulburări morfologice şi funcţionale diverse şi exprimată procentual în cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativă normală; f) aptitudinea faţă de îndeplinirea serviciului militar / în poliţie / în administraţia naţională a penitenciarelor - capacitatea individului de a corespunde solicitărilor specifice locului de muncă şi se apreciază global, luându-se în considerare totalitatea afecţiunilor de care suferă persoana expertizată, respectiv impactul acestora asupra capacităţii adaptative; g) invaliditatea - exprimă statutul particular al unei persoane asigurate în sistemul unitar de pensii publice şi este cuantificată în raport cu posibilitatea desfăşurării activităţilor legate de viaţa cotidiană şi/sau profesională, astfel:1. invaliditate de gradul I, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire (autoîngrijire, activităţi gospodăreşti etc), necesitând asistenţă permanentă din partea altei persoane;2. invaliditate de gradul II, caracterizată prin pierderea totală a capacităţii de muncă, dar cu conservarea capacităţii de autoservire;3. invaliditate de gradul III, caracterizată prin pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activităţi profesionale cu program redus şi în condiţii adecvate de solicitare.  +  Articolul 5Relaţia "deficienţă funcţională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate" este reprezentată pe o scală negativă, care exprimă pierderea funcţională cu consecinţe asupra îndeplinirii atribuţiilor de serviciu specifice sistemului de apărare, ordine publică şi siguranţă naţională, conform punctului II din prezentele criterii şi norme.  +  Articolul 6 (1) Pentru bolile neprevăzute la punctul III din prezentele criterii şi norme, pentru care nu există criterii specifice de apreciere a deficienţei funcţionale şi a capacităţii de muncă, se vor urmări elementele clinice, evoluţia, complicaţiile şi deficienţa funcţională produsă, aplicându-se criteriile existente. (2) În cazul unor afecţiuni care, luate fiecare în parte, nu conduc la încadrarea într-un grad de invaliditate, dar care prin cumul produc pierderea a cel puţin jumătate din capacitatea de muncă a individului, acesta va putea fi încadrat în grad de invaliditate.II. Relaţia "deficienţă funcţională - incapacitate adaptativă - aptitudine - grad de invaliditate"┌───────────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────────────────┐│ Diagnosticul funcţional │Incapacitatea│ APTITUDINE│ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Fără deficienţă funcţională│ 0-19% │ APT │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficienţă uşoară │ 20-49% │ AL/IPALR │nu determină invaliditate│├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficienţă medie │ 50-69% │ IPALR/ISE │ III │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficienţă accentuată │ 70-89% │ IPALR/ISE │ II │├───────────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────────────────┤│Deficienţă gravă │ 90-100% │ ISE │ I │└───────────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────────────────┘- fără deficienţă funcţională (incapacitatea adaptativă 0-19%) - exprimă limitele largi ale normalului;- deficienţă uşoară (incapacitatea adaptativă 20-49%) - afectează nesemnificativ activităţile cotidiene şi profesionale; pot apărea contraindicaţii privind activitatea profesională / recomandări privind schimbarea locului de muncă; capacitatea de muncă este păstrată;- deficienţă medie (incapacitatea adaptativă 50-69%) - limitează capacitatea adaptativă la mediul profesional în privinţa programului sau a locului de muncă; capacitatea de muncă este redusă cu cel puţin jumătate faţă de standard;- deficienţă accentuată (incapacitatea adaptativă 70-89%) - împiedică desfăşurarea unei activităţi profesionale în sistemul organizat de muncă; capacitatea de muncă este pierdută în totalitate;- deficienţă gravă (incapacitatea adaptativă 90-100%) - pierde, pe lângă capacitatea de muncă, şi pe cea de autoservire.┌────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ LEGENDA │ APTITUDINE │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ APT │Apt pentru serviciul militar combatant în timp de pace şi război/││ │Apt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie/ Apt pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ AL │Apt limitat în timp de pace şi război/ Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în poîîţie/Apt limitat pentru ││ │îndeplinirea serviciului în sistemul administraţiei penitenciare │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ IPALR │Inapt pentru serviciul militar în timp de pace, apt limitat la ││ │război/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în poliţie în timp ││ │de pace, apt limitat la război/ Inapt pentru îndeplinirea ││ │serviciului în sistemul administraţiei penitenciare, apt limitat ││ │la război │├────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤│ ISE │Inapt pentru serviciul militar cu scoatere din evidenţa/ Inapt ││ │pentru îndeplinirea serviciului în poliţie cu scoatere din ││ │evidenţă/ Inapt pentru îndeplinirea serviciului în sistemul ││ │administraţiei penitenciare, cu scoatere din evidenţă │└────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘III.1. AFECŢIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULARBOALA CARDIACĂ ISCHEMICĂ (BCI)În boala cardiacă ischemică, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de:1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvenţa crizelor anginoase şi nivelul de efort la care apar, răspunsul la tratamentul specific, prezenţa şi complexitatea aritmiilor, prezenţa semnelor de insuficienţă cardiacă;2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiacă şi coronarografie;3. Severitatea disfuncţiei sistolice a ventriculului stâng: ecografic.Criterii de evaluare a deficienţei funcţionale, IA, a aptitudinii în BCI stabilă┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Angina │Fără deficienţă funcţională/deficienţă │ 0-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││pectorală │uşoară │ │(funcţie de │ ││stabilă (AP) │- crizele anginoase apar numai la efort│ │specificul │ ││ │fizic de intensitate foarte mare │ │activităţii) │ ││ │(eforturi exhaustive > 8 METs │ │ │ ││ │- cedează prompt la NTG sau repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase şi modificări│ │ │ ││ │electrice (EKG) interaccesual │ │ │ ││ │- funcţie sistolică. VS normală (FE > │ │ │ ││ │55%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa I │Deficienţa funcţională uşoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR, │Nu se încadrează ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ funcţie de │Gradul III ││ │fizice mari (7-8 METs) │ │ specificul │ ││ │- cedează rapid la administrarea de │ │ activităţii │ ││ │nitrocompuşi şi la repaus │ │ │ ││ │- fără simptome anginoase sau │ │ │ ││ │modificări electrice (EKG) interacce- │ │ │ ││ │suale - disfuncţie sistolică VS uşoară │ │ │ ││ │(FE = 54-45%) - insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │NYHA I │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa II │Deficienţă funcţională medie │ 56-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- crizele anginoase apar la eforturi │ │ │ ││ │mari şi medii (5-6 METs) │ │ │ ││ │- cedează uşor la repaus şi la │ │ │ ││ │administrarea de nitrocompuşi │ │ │ ││ │- modificări minore EKG*) │ │ │ ││ │- TEF***) relevă modificări electrice │ │ │ ││ │cu pattern ischemic ia o intensitate > │ │ │ ││ │de 80% din nivelul maxim teoretic │ │ │ ││ │individual │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-40%) │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │ Gradul II ││ │- crizele anginoase apar la eforturi de│ │ │ ││ │intensitate mică, uneori şi în repaus │ │ │ ││ │(3-4 METs) │ │ │ ││ │- cedează greu la administrarea de │ │ │ ││ │nitrocompuşi │ │ │ ││ │- modificări importante EKG**) │ │ │ ││ │accesuale şi interaccesuale │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolică VS moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%) │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranţă mică la efort - permite │ │ │ ││ │activitatea de autoîngrijire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│AP clasa IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- crizele anginoase apar în repaus │ │ │ ││ │(1-2 METs) şi sunt obiectivate de │ │ │ ││ │modificări EKG**) │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolică gravă VS (FE < │ │ │ ││ │30%) │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA IV - │ │ │ ││ │bolnavii îşi pierd capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘INFARCTUL MIOCARDICPentru bolnavii cu IM vechi, deficienţa funcţională se stabileşte în funcţie de: extinderea zonei de necroză, severitatea disfuncţiei sistolice a VS, complexitatea tulburărilor de ritm şi de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - toleranţa la efort, eficacitatea tratamentului.Tabelul de mai jos redă criteriile de apreciere a deficienţei funcţionale, IA şi a aptitudinii în IM vechi.┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Infarctul │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││miocardic │- bolnav asimptomatic sau cu simptoma- │ │ │ ││vechi │tologia dureroasă (angină pectorală), │ │ │ ││(Fără suprade- │care apare la eforturi fizice mari (7-8│ │ │ ││nivelare de ST, │METs) - EKG relevă sechela electrică a │ │ │ ││fără undă Q sau │IM fără alte modificări. - disfuncţia │ │ │ ││cu supradenive- │sistolică uşoară VS (FE = 54-50%) - │ │ │ ││lare de ST, cu │insuficienţă cardiacă NYHA I │ │ │ ││undă Q) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- bolnavul prezintă la eforturi mari/ │ │ │ ││ │medii (5-6 METs) dureri anginoase, │ │ │ ││ │dispnee, palpitaţii │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă sechela │ │ │ ││ │electrică de IM şi posibile modificări │ │ │ ││ │minore*) de fază terminală, posibile │ │ │ ││ │aritmii benigne │ │ │ ││ │- TEF***) obiectivează modificări │ │ │ ││ │electrice cu pattern ischemic la o │ │ │ ││ │intensitate > 80%) din efortul teoretic│ │ │ ││ │maxim individual │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │49-45%), eventual HVS │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │- bolnavii prezintă dureri anginoase la│ │ │ ││ │eforturi mici sau medii (3-4 METs), │ │ │ ││ │dispnee, palpitaţii │ │ │ ││ │- EKG de repaus relevă, pe lângă │ │ │ ││ │sechela de IM, modificări de fază │ │ │ ││ │terminală**) şi/sau alte modificări │ │ │ ││ │electrice severe (aritmii, tulburări │ │ │ ││ │de conducere) │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolică moderată (FE = │ │ │ ││ │44-35%) │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ ││ │- toleranţă la efort mică - permite │ │ │ ││ │activităţi de autoîngrijire │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- tulburări de ritm şi de conducere │ │ │ ││ │severe │ │ │ ││ │- edeme pulmonare acute repetitive │ │ │ ││ │- insuficienţă cardiacă NYHA IV │ │ │ ││ │- disfuncţie sistolica VS gravă (FE = │ │ │ ││ │< 35%) │ │ │ ││ │- bolnavii au capacitatea de │ │ │ ││ │autoîngrijire limitată │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘-------- Notă *) Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uşor negativ. Notă **) Subdenivelare ST > 1 mm, descendentă, orizontală, T negativ, simetric, ascuţit. Notă ***) Dacă modificările electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul maxim teoretic individual, deficienţa funcţională poate fi accentuată. Modificările vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului.O menţiune aparte trebuie făcută pentru BCI nedureroasă, în care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (vezi baremul de investigaţii). În funcţie de severitatea modificărilor oferite de investigaţiile cardiovasculare, de gradul insuficienţei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunzătoare a statusului funcţional şi a aptitudinii utilizând criteriile de la angina pectorală stabilă.Observaţii:1. Clasificarea Canadiană (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabileCLASA I - angină pectorală la efort intens, rapid prelungit; efortul obişnuit nu prezintă angină; corespunde unui consum energetic de 7-8 METs (METs = echivalenţe de consum de O(2) la efort).CLASA II - angina de efort mediu, care limitează uşor activitatea pacientului (5-6 METs).CLASA III - angina la activităţi uzuale, eforturi mici, cu limitarea activităţilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3-4 METs.CLASA IV - angină pectorală ce apare în repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdută, sub 1-2 METs).2. Caracterizarea diferitelor activităţi în funcţie de consumul energeticCHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE)Se cere pacientului să sublinieze activităţile pe care le poate îndeplini fără să prezinte dispnee, durere precordială, oboseală.┌──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐│1 MET │mănâncă, se îmbracă, lucrează la birou │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│2 METs │face duş, coboară 8 trepte │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│3 METs │se plimbă încet pe o suprafaţă de aproximativ 2 blocuri │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│4 METs │muncă uşoară (strâns frunze, vopsit sau tâmplărit uşor) │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│5 METs │plimbare 4 mph, dans, spălat maşina │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│6 METs │tâmplărie grea │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│7 METs │muncă grea: săpat, joc tenis, cărat 30 kg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│8 METs │împins mobile grele, jogging, cărat 10 kg pe scări │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│9 METs │bicicletă moderat, sărit coarda │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│10 METs │înot, bicicletă la deal, mers repede la deal │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│11 METs │schi fond baschet meci întreg │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│12 METs │alergare 8 mph │├──────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤│13 METs │orice activitate competiţională. │└──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘3. Clasificarea disfuncţiei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este următoarea:- disfuncţie sistolică normală - FE > 55%;- disfuncţie sistolică uşoară - FE = 54-45%;- disfuncţie sistolică moderată - FE = 44-30%;- disfuncţie sistolică gravă - FE < 30%.La bolnavii care au fost investigaţi invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcţionale (numărul de vase afectate, severitatea stenozelor) şi vor fi coroborate cu simptomele, disfuncţia sistolică etc.I. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ (HTA)Pentru stabilirea deficienţei funcţionale în HTA se vor identifica următoarele elemente funcţionale:- forma clinică (clasificarea HTA în funcţie de valori)- semne de afectare a principalelor "organe ţintă"- asocierea HTA cu diferite condiţii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceasta patologie reprezintă o complicaţie a HTA.Tabelul de mai jos prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, IA şi a aptitudinii în HTA, pe baza asocierii formelor clinice de HTA (clasificarea ESC-2009) cu elementele menţionate.┌────────────────────────┬───────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea HTA │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ esenţială. Forma │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ clinică (ESC-2009) │ │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA uşoară (gr. I) │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ fără AOT ^x) │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA uşoară (gr. I) │- microalbuminurie │Uşoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 140-159 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm şi/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA uşoară (gr. I) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa ││asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcţională│ ││ TAS = 140-159 mmHg │ │ │ ││ TAD = 90-99 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA moderată │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. II) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ │ ││ TAD - 100-109 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │- microalbuminurie │Uşoară│ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS = 160-179 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │ │ │ │ ││ │15 mm şi/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA moderată (gr. II) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa ││asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcţională│ ││ TAS = 160-179 mmHg │ │ │ ││ TAD = 100-109 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA severă │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││(gr. III) fără AOT^x) │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┬──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │- microalbuminurie │Medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ cu AOT^x) │- plăci aterosclerotice │ │ │ │ ││ TAS > 180 mmHg │carotidiene, aortice │ │ │ │ ││ TAD > 110 mmHg ├────────────────────────┼──────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- HVS determinată │Accen-│ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │ecografic SIV/PPVS ≥ │tuată │ │ │ ││ │15 mm şi/sau │ │ │ │ ││ │- creatinină sanguină │ │ │ │ ││ │> 1,5 mg/dl, clearance │ │ │ │ ││ │cr < 60 ml/min │ │ │ │ │├────────────────────────┼────────────────────────┴──────┼────────────┼─────────────┴───────────────────┤│HTA severă (gr. III) │În funcţie de severitatea │ În concor- │În concordanţă cu deficienţa ││asociată cu boală │condiţiei clinice asociate │ danţă cu │funcţională şi incapacitatea ││vasculară clinic │ │ deficienţa │adaptativă ││manifestă^xx) │ │ funcţională│ ││ TAS > 180 mmHg │ │ │ ││ TAD > 1100 mmHg │ │ │ │├────────────────────────┼───────────────────────────────┼────────────┼─────────────┬───────────────────┤│HTA cu evoluţie │Deficienţa funcţională │ 70-100% │ ISE │Gradul II sau I ││accelerată şi malignă, │accentuată sau gravă (în │ │ │ de invaliditate ││definiţia OMS: TAD > 130│funcţie de severitatea compli- │ │ │ (după caz) ││mmHg, FO cu exudate │caţiilor şi răspunsul la │ │ │ ││hemoragice, IR progre- │tratament) │ │ │ ││siva, rezistenta la │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │└────────────────────────┴───────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ ^x) AOT = afectare de organ ţintă cu impact asupra deficienţei funcţionale^xx) CCA = condiţii clinice asociate:- boală coronariană ischemică, IM, revascularizaţie, insuficienţă cardiacă- boală vasculară cerebrală, AVC: ischemic, tranzitor sau hemoragie- boală vasculară periferică- afectare renală: IRC, proteinurie- retinopatie avansată: hemoragii, exudate, edem.Observaţii1. Doar HVS moderată-severă (evaluare ecografică) determină deficienţa funcţională învalidantă.2. HTA rezistentă la tratament este HTA tratată cu trei hipotensoare din clase diferite în doze optime la care nu s-a obţinut controlul valorilor TA. Va trebui documentată prin internări în spital din care să rezulte evoluţia valorilor TA precum şi schema terapeutică urmată.II. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ SECUNDARĂAprecierea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii se va face după criteriile de apreciere a HTA esenţială.HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ┌───────────────────┬────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Grad de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică < 90 │Fără deficienţă/Deficienţă │ 0-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││mm Hg cu tulburări │funcţională uşoară │ │(funcţie de │ ││funţionale reduse │ │ │ specificul │ ││ │ │ │activităţii) │ │├───────────────────┼────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│TA sistolică < 90 │Deficientă funcţională medie │ 50-60% │ IPALR │Grad III ││mmHg cu tulburări │ │ │ │ ││funcţionale │ │ │ │ ││accentuate │ │ │ │ │└───────────────────┴────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘AFECŢIUNI CONGENITALE NECIANOGENE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │- Fără deficienţă │ 10-49% │ APT/AL, │Nu se încadrează ││atrial (DSA) │- Deficienţă funcţională uşoară │ │ funcţie de │ ││ │DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnifi- │ │ specificul │ ││ │cativ, cu cord compensat, fără semne │ │ activităţii │ ││ │de mărire a cordului drept │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu │ │ │ ││ │semne de supraîncărcare a inimii drepte│ │ │ ││ │cu tulburări funcţionale (dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari şi medii) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%> │ ISE │Gradul II ││ │DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ│ │ │ ││ │(raport flux pulmonar/flux sistemic │ │ │ ││ │peste 1,5/l) şi HTP; DSA cu cardiome- │ │ │ ││ │galie importantă sau cu tulburări de │ │ │ ││ │ritm persistente sau frecvent repeti- │ │ │ ││ │tive, cu dispnee la eforturi minore │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSA operat │- Fără deficienţă │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se va│- Deficienţă funcţională uşoară │ │ (funcţie de │ ││face la 6 luni │DSA mic operat cu restituito ad │ │ specificul │ ││de la │integrum cu dispnee numai la │ │ activităţii)│ ││intervenţie │eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │DSA operat cu dilatare inică a cordului│ │ │ ││ │presiune pulmonară sistolică normală, │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mari şi medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │DSA operat cu persistenţa cardiomega- │ │ │ ││ │liei, a HTP, a tulburărilor de ritm │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Defectul septal │Tulburările funcţionale în DVS sunt │ │ │ ││interventricular│dependente de mărimea comunicării şi │ │ │ ││(DSV) │starea patului vascular pulmonar │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │DSV mic (0,5cmp/mp) cu sunt stânga- │ │ │ ││ │dreapta modest, cu raport flux pulmo- │ │ │ ││ │nar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD │ │ │ ││ │nu este dilatat sau hipertrofiat. │ │ │ ││ │Pacienţi asimptomatici. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee doar la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │DSV moderat (0,5-1 cmp/mp), raport │ │ │ ││ │QP/QS de 1,5-2 prin şunt stânga-dreapta│ │ │ ││ │semnificativ. În efort mare sau mediu, │ │ │ ││ │pacienţii prezintă dispnee. Examenele │ │ │ ││ │paraclinice (eco, EKG, Rx. cord │ │ │ ││ │pulmonar) arată cardiomegalie uşoară/ │ │ │ ││ │moderată, HVD, HTP moderată, insufi- │ │ │ ││ │cienţă cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnav cu DSV mare (> 1 cmp/mp) cu │ │ │ ││ │raport QP/QS mai mare de 2. Prezintă │ │ │ ││ │dispnee la eforturi mici sau chiar în │ │ │ ││ │repaus, infecţii pulmonare. Obiectiv │ │ │ ││ │HTP arterială gravă, cardiomegalie cu │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară, semne de │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă NYHA III sau │ │ │ ││ │III/IV, aritmii ventriculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │DSV cu insuficienţă cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau aritmii ventriculare │ │ │ ││ │grave cu risc de moarte subită, │ │ │ ││ │conducând la pierderea capacităţii de │ │ │ ││ │autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│DSV operat │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea │DSV operat fără şunt rezidual │ │ │ ││tulburărilor ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│funcţionale se │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││face la 6 luni │DSV operat cu sunt rezidual moderat │ │ │ ││de la │şi HTP moderată │ │ │ ││intervenţie. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru bolnavii │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││cu HTP │DSV operat cu şunt mare, HTP │ │ │ ││preoperator │persistentă, dispnee la eforturi │ │ │ ││sau cu semne │mici şi repaus │ │ │ ││clinice de DSV │ │ │ │ ││rezidual se │ │ │ │ ││efectuează │ │ │ │ ││cateterism │ │ │ │ ││cardiac. │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Persistenţa de │PCA determină un şunt stânga-dreapta a │ │ │ ││canal arterial │cărui mărime depinde de calibrul │ │ │ ││(PCA) │canalului şi de relaţiile dintre │ │ │ ││ │rezistenţa vasculară sistemică şi cea │ │ │ ││ │pulmonară │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │PCA mic, cu şunt nesemnificativ │ │ │ ││ │hemodinamic, bolnavi asimptomatici │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │PCA mic/moderat cu şunt redus, fără │ │ │ ││ │cardiomegalie, cu tulburări funcţionale│ │ │ ││ │(dispnee) la eforturi foarte mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │PCA moderat cu elemente de HVS sau │ │ │ ││ │hipertrofie biventriculară şi de │ │ │ ││ │încărcare pulmonară (HTP). Dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari şi medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │PCA cu HTP gravă, cu suflu continuu │ │ │ ││ │tipic la care se asociază rulment de │ │ │ ││ │flux diastolic apical, cardiomegalie, │ │ │ ││ │dispnee la efort mic şi chiar de repaus│ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│PCA operat │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││Aprecierea se │Bolnavi asimptomatici cu examen fizic │ │ │ ││face după 6 luni│cardiac, Rgr. şi EKG normale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dacă persistă o HTP reziduală (prin │ │ │ ││ │cateterism cardiac şi sunt simptomatici) │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctaţîa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică (CoA) │Bolnavi asimptomatici. Tensiunea │ │ │ ││ │arterială normală, suflu sistolic │ │ │ ││ │moderat în sp. II IC stg., fără semne │ │ │ ││ │de HVS şi circulaţie colaterală, test │ │ │ ││ │de efort normal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavi paucisimptomatici, eventual │ │ │ ││ │cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene. │ │ │ ││ │S.S. SP. II IC STG., toleranţă bună la │ │ │ ││ │efort. HVS uşoară (EKG, eco, │ │ │ ││ │radiologice) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii prezintă simptomatologia unei │ │ │ ││ │HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, │ │ │ ││ │scotoame, congestie cefalică), angină, │ │ │ ││ │dispnee - asociate senzaţiei de răceală│ │ │ ││ │în membrele pelvine, chiar claudicaţie │ │ │ ││ │intermitentă sau dureri abdominale. │ │ │ ││ │Obiectiv, diferenţa dintre TA brahială │ │ │ ││ │şi poplitee este de 10 mmHg. Circulaţia│ │ │ ││ │colaterală moderat dezvoltată. HVS │ │ │ ││ │moderat/severă, dar cu funcţie │ │ │ ││ │ventriculară normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Co.A. semnificativă: gradient maxim de │ │ │ ││ │20 mmHg, cu flux continuu în timpul │ │ │ ││ │diastolei în Ao descendentă. Circulaţia│ │ │ ││ │colaterală dezvoltată, cardiomegalie, │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV,│ │ │ ││ │tulburări de ritm cu sincope, crize │ │ │ ││ │anginoase, accidente vasculare cere- │ │ │ ││ │brale. Pot avea alte cardiopatii │ │ │ ││ │congenitale asociate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavi cu insuficienţă cardiacă gravă │ │ │ ││ │ireductibilă sau sechele după accidente│ │ │ ││ │vasculare cerebrale care fac imposibilă│ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Coarctaţia │Tulburările funcţionale vor fi apre- │ │ │ ││aortică operată │ciate în raport de: prezenţa sau dispa-│ │ │ ││sau după │riţia gradientului la nivelul coarcta- │ │ │ ││angioplastie │ţiei; scăderea TA până la normalizarea │ │ │ ││percutană cu │valorilor; dispariţia fenomenelor │ │ │ ││balon │subiective, a tulburărilor de ritm, a │ │ │ ││ │crizelor anginoase │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49%) │ AL │Nu se încadrează ││ │În situaţia realizării dezideratelor │ │ │ ││ │mai sus enunţate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │În situaţia menţinerii gradientului la │ │ │ ││ │nivelul coarctaţiei, cu valori TA │ │ │ ││ │crescute(dominant sistolice) la nivelul│ │ │ ││ │membrelor toracale, cu semne subiective│ │ │ ││ │de HTA, cu tulburări funcţionale la │ │ │ ││ │eforturi mari şi medii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii la care intervenţia nu a dat │ │ │ ││ │rezultate sau au apărui complicaţii │ │ │ ││ │post operatorii (disecţie de aortă, │ │ │ ││ │anevrism Ao) au deficienţă funcţională │ │ │ ││ │accentuată prin intensitatea tulbură- │ │ │ ││ │rilor şi prognostic nefavorabil │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoză │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││pulmonară │Stenoză pulmonară valvulară minimă fără│ │ │ ││valvulară: │semne subiective şi fără repercusiuni │ │ │ ││Severitatea │hemodinamice │ │ │ ││stenozei este ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│în funcţie │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││de gradientul │Stenoză pulmonară valvulară uşoară, cu │ │ │ ││transvalvular │absenţa HVD (EKG, Rgr şi eco); Doppler │ │ │ ││maxim apreciat │arată gradient redus, iar Rx o dilatare│ │ │ ││prin examen │post-stenotică a arterei pulmonare. │ │ │ ││Eco-Doppler, │Bolnavi asimptomatici în repaus, cu │ │ │ ││astfel: │dispnee la eforturi mari │ │ │ ││- discretă - ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ grad. │Deficienţă funcţională medie │ 50-69%) │ IPALR │Gradul III ││ < 25 mmHg │Stenoză pulmonară moderată, cu │ │ │ ││- uşoară - │tulburări funcţionale Ia eforturi mari │ │ │ ││ grad. │şi medii. │ │ │ ││ 25-49 mmHg │Cateterismul cardiac şi Eco Doppler │ │ │ ││- moderată - │arată gradient transvalvular de 50 mmHg│ │ │ ││ grad. │sau >, cu unele semne de disfuncţie │ │ │ ││ 50-79 mmHg │de VD │ │ │ ││- gravă - grad. ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ > 80 mmg │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││La gradient │Stenoză pulmonară valvulară gravă cu │ │ │ ││ > 80 mmHg │HVD marcată cu insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ apar HVD │dreaptă, cu tulburări de ritm, sincope,│ │ │ ││ marcată │crize anginoase, dispnee de repaus şi │ │ │ ││ şi fenomene │la eforturi mici │ │ │ ││de insuficienţă ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│tricuspidă │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg,│ │ │ ││ │Insuficienţă cardiacă ireductibilă, │ │ │ ││ │sincope frecvent repetitive, cu │ │ │ ││ │pierderea autoservirii │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││pulmonară │Asimptomatici, funcţie ventriculară │ │ │ ││operată - │dreaptă normală │ │ │ ││aprecierea se ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│va face la │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││6 luni după │Persistă unele semne de disfuncţie │ │ │ ││intervenţie │de VD şi tulburări funcţionale la efort│ │ │ ││ │mare şi mediu │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ VALVULOPATIIÎn aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie, se va ţine seama de:- sediul leziunilor;- existenţa unor leziuni multiple;- volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare;- funcţia sistolică globală;- existenţa factorilor care indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite);- existenţa complicaţiilor;- posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirurgical specific.Valvulopatii mitrale┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea. │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficienţa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││mitrală (IM) │IM cu semne clinice minime (suflu │ │ │ ││(reumatismală │sistolic I sau II) fără tulburări │ │ │ ││sau prin alt │funcţionale. │ │ │ ││mecanism │Funcţie sistolică ventriculară stângă │ │ │ ││valvular) │normală: FE > 55%, DTSVS < 45 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │IM cu suflu sistolic gr. II sau III, │ │ │ ││ │fără tulburări de ritm, fără tulburări │ │ │ ││ │funcţionale în repaus şi la eforturi │ │ │ ││ │medii, dar cu dispnee, palpitaţii la │ │ │ ││ │eforturi mari (> 6 METs), cu disfuncţie│ │ │ ││ │sistolică VS uşoară: FE = 50-54%, │ │ │ ││ │DTSVS 45-50 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │IM cu suflu sistolic gr. III cu semne │ │ │ ││ │de HVS clinice, radiologice, ecocardio-│ │ │ ││ │grafice şi EKG, cu tulburări funcţio- │ │ │ ││ │nale la eforturi medii şi mari (5-6 │ │ │ ││ │METs), Disfuncţie sistolică VS moderată│ │ │ ││ │FE = 40-49%, DTSVS 50-55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89%) │ ISE │Gradul II ││ │IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope │ │ │ ││ │frecvente, cu tulburări de ritm sau de │ │ │ ││ │conducere grave, cu semne de insufi- │ │ │ ││ │cienţă cardiacă NYHA III. Disfuncţie │ │ │ ││ │sistolică VS moderată: FE = 39 - 30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │IM cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireductibilă, cu tulburări funcţionale │ │ │ ││ │importante în repaus, care limitează │ │ │ ││ │mult sau duc la pierderea totală a │ │ │ ││ │capacităţii de autoservire, disfuncţie │ │ │ ││ │sistolică gravă FE < 30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza mitrală │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││(SM) │SM largă (AOM l,5-2,5 cmp), cu semne │ │ │ ││ │minime clinice radiologice, ecografice,│ │ │ ││ │EKG, fără tulburări funcţionale │ │ │ ││ │(dispnee) la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │SM largă (AOM. l,5-2,5 cmp), gradient │ │ │ ││ │mediu < 6 mmHg, PAP normală sau HTP │ │ │ ││ │uşoară, cu tulburări funcţionale │ │ │ ││ │(dispnee) numai la eforturi mari │ │ │ ││ │( > 6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │SM medie (AOM 1-1,5 cmp, gradient mediu│ │ │ ││ │6-12 mmHg), cu HTP moderată, tulburări │ │ │ ││ │funcţionale (dispnee) la eforturi medii│ │ │ ││ │(5-6 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │SM strânsă (AOM < 1 cmp, gradient mediu│ │ │ ││ │> 12 mmHg), HTP moderat/gravă şi/sau │ │ │ ││ │tulburări de ritm, şi/sau edem pulmonar│ │ │ ││ │acut în antecedente, insuficienţă │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │SM complicată cu insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │(NYHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent│ │ │ ││ │repetitiv, cu infarcte pulmonare sau │ │ │ ││ │cu accidente embolice care conduc la │ │ │ ││ │tulburări motorii grave. Posibilitatea │ │ │ ││ │subiecţilor de a se îngriji singuri │ │ │ ││ │este mult diminuată, până la pierderea │ │ │ ││ │capacităţii de autoservire │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala mitrală │Aprecierea se va face în raport cu │ │ │ ││Asocierea SM cu │gravitatea tulburărilor funcţionale, │ │ │ ││IM cu semnele │conform datelor enunţate la stenoza │ │ │ ││însumate ale │mitrală şi insuficienţa mitrală │ │ │ ││celor două │ │ │ │ ││afecţiuni │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Afecţiunile │Sunt mult mai rare, de obicei asociate │ │ │ ││tricuspidiene │leziunilor mitrale. Aprecierea incapa- │ │ │ ││ │cităţii se va face conform cu normele │ │ │ ││ │stabilite în afecţiunile valvulare │ │ │ ││ │mitrale │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Valvulopatii aortice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficienţa │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││aortică │Afecţiune de grad uşor, fără tulburări │ │ │ ││ │funcţionale, cu semne clinice minime, │ │ │ ││ │funcţie sistolică VS normală (FE > 55%,│ │ │ ││ │DTSVS < 45 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Afecţiune aortică de grad uşor, cu │ │ │ ││ │semne clinice minore, cu tulburări │ │ │ ││ │funcţionale (dispnee, ameţeli, palpi- │ │ │ ││ │taţii) numai la eforturi mari, cedând │ │ │ ││ │rapid la repaus, disfuncţie sistolică │ │ │ ││ │VS uşoară (FE = 50-54%, DTSVS = │ │ │ ││ │45-50 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Afecţiune Ao medie la care tulburările │ │ │ ││ │funcţionale (dispnee, crize angiooase, │ │ │ ││ │tulburări de ritm) apar la eforturi │ │ │ ││ │fizice de intensitate medie, insufi- │ │ │ ││ │cienţă cardiacă NYHA II, disfuncţie │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 40-49%; │ │ │ ││ │DTSVS = 50-55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Afecţiune Ao gravă, în care tulburările│ │ │ ││ │funcţionale sunt intense (dispnee la │ │ │ ││ │efort, dar şi de repaus,crize anginoase│ │ │ ││ │repetate, stări sincopale, tulburări de│ │ │ ││ │ritm sau conducere, insuficienţă car- │ │ │ ││ │diacă NYHA III sau III/IV, disfuncţie │ │ │ ││ │sistolică VS moderată (FE = 39-30%, │ │ │ ││ │DTSVS > 55 mm) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Afecţiune Ao cu insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │NYHA IV, ireductibilă, cu tulburări │ │ │ ││ │funcţionale grave care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. Disfuncţie sistolică VS │ │ │ ││ │gravă FE < 30%. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stenoza aortică │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică uşoară, fără tulburări │ │ │ ││ │funcţionale, cu semne clinice minime │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Stenoză aortică uşoară: AOA > 1,5 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu < 20 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim: 16-36 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitaţii numai la │ │ │ ││ │eforturi mari (7-8 METs) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │Stenoză aortică medie: AOA=0,75-1,5 cmp│ │ │ ││ │Gradient mediu 20-50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim 36-80 mmHg │ │ │ ││ │Angină, dispnee, palpitaţii apar la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate medie (5-6 │ │ │ ││ │METs), insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Stenoză aortică gravă: AOA < 0,75 cmp │ │ │ ││ │Gradient mediu > 50 mmHg │ │ │ ││ │Gradient maxim > 80 mmHg │ │ │ ││ │Crize anginoase repetate, stări │ │ │ ││ │sincopale, tulburări de ritm şi │ │ │ ││ │conducere, insuficienţă cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III sau NYHA III/IV │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţa funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Stenoză aortică gravă cu insuficientă │ │ │ ││ │cardiacă ireductibila, NYHA IV, cu │ │ │ ││ │tulburări funcţionale grave, care │ │ │ ││ │împiedică autoservirea │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Deficienţa funcţională în boala aortică va fi apreciată după criteriile funcţionale prezentate la cele două entităţi. Afecţiunile aortice, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport cu datele funcţionale prezentate la capitolul despre afecţiunea aortică şi afecţiunea mitrală.Valvulopatii pulmonareStenoza pulmonară câştigată este foarte rară. Pentru evaluare funcţională, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonară congenitală.Insuficienţa valvulară pulmonară apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataţiei arterei pulmonare (idiopatică). Insuficienţa pulmonară organică este, de asemenea, rară; poate fi congenitală (asociată frecvent cu alte malformaţii) sau câştigată. Evaluarea funcţională se va face în funcţie de severitatea simptomelor (dispnee) şi a hipertensiunii pulmonare.Valvulopatii post-intervenţii chirurgicale(cornisurotomii, proteze valvulare)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││Forma clinică │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Valvulari │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││operaţi pentru │Postoperator, persistă dispnee la │ │ │ ││corectarea │eforturi mari, în absenţa altor │ │ │ ││viciului │fenomene patologice │ │ │ ││valvular ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Postoperator, prezintă dispnee la │ │ │ ││ │eforturi mari, tulburări de ritm │ │ │ ││ │trecătoare, tulburări de conducere, │ │ │ ││ │dureri anginoase la eforturi mari │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Postoperator, dispnee la eforturi │ │ │ ││ │medii, tulburări de ritm, de conducere,│ │ │ ││ │dureri anginoase. Sunt prezente semne │ │ │ ││ │de restenozare, disfuncţii ale protezei│ │ │ ││ │procese endocarditice, colmatări, │ │ │ ││ │embolii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Postoperator, restenozare, accidente │ │ │ ││ │embolice cu sechele neurologice │ │ │ ││ │importante, insuficienţă cardiacă gravă│ │ │ ││ │ireductibilă, care împiedică posibi- │ │ │ ││ │litatea de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE CARDIACĂ┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tulburări de │Pentru stabilirea deficienţei funcţi- │ │ │ ││ritm cardiac │onale se vor lua în considerare: │ │ │ ││ │- etiologia aritmiei (BCI, valvulopa- │ │ │ ││ │tii, cardiomiopatii, boli endocrine │ │ │ ││ │etc.) - simptomatologia produsă - frec-│ │ │ ││ │venţa episoadelor aritmice - existenţa │ │ │ ││ │disfuncţiei sistolice ventriculare │ │ │ ││ │stângi şi/sau a tulburărilor hemodina- │ │ │ ││ │mice - răspunsul la tratament -prezenţa│ │ │ ││ │complicaţiilor induse de aritmie -tipul│ │ │ ││ │tulburărilor de ritm - tulburări de │ │ │ ││ │irigaţie coronariană sau cerebrală │ │ │ ││ │produse sau intensificate de aritmie │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii sinusale│Fără/deficientă uşoară - tulburările de│ 0-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││(tahicardii, │ritm sinusale, controlate terapeutic, │ │(funcţie de │ ││bradicardii, │care nu afectează capacitatea de efort │ │ specificul │ ││aritmii │ │ │ activităţii)│ ││sinusale) ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficientă uşoară/ medie (o perioadă │ 31-69% │ AL/IPALR │- Nu se încadrează ││ │limitată pentru controlul aritmiei şi │ │ │- Gradul III ││ │al simptomelor) pentru tahicardia │ │ │(la aprecierea ││ │sinusală inadecvată (creşterea persis- │ │ │comisiei, funcţie ││ │tentă, inadecvată a FC în raport cu │ │ │de controlul ││ │efortul fizic, emoţiile, stările pato- │ │ │terapeutic) ││ │logice la care este supus bolnavul) sau│ │ │ ││ │bradicardia sinusală simptomatică, │ │ │ ││ │care limitează capacitatea de efort. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Aritmii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ ││extrasistolice │aritmia extra sistolică se face ţinând │ │ │ ││- Supraventri- │seama de: - originea extrasistolei - │ │ │ ││culare (ESSV) - │precizarea mono - sau plurifocalităţii │ │ │ ││Ventriculare(EV)│extrasistolei tipul morfologic (mono │ │ │ ││ │- sau polimorf) - frecvenţa - sistema- │ │ │ ││ │tizarea - modificări ale undei T la │ │ │ ││ │complexul post-extrasistolic; - sub- │ │ │ ││ │stratul patogenic - relaţia cu efortul;│ │ │ ││ │Pentru EV se va lua în considerare │ │ │ ││ │complexitatea acestora - clasificarea │ │ │ ││ │Lown: - clasa O-EV absente - clasa I - │ │ │ ││ │EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa │ │ │ ││ │II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - │ │ │ ││ │clasa III-EV polimorfe, bigeminate - │ │ │ ││ │clasa IV-EV cuplate, în salvă - clasa │ │ │ ││ │V-EV cu fenomen R/T cu index de preco- │ │ │ ││ │citate > 0,05 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficienţă funcţională, ESSV rare,│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar │ │ │ ││ │fără legătură cu efortul, sunt foarte │ │ │ ││ │rare, nu produc tulburări subiective, │ │ │ ││ │nu apar pe un fond patologic organic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │EV clasa II (Lown) la care nu se evi- │ │ │ ││ │denţiază un fond patogenic cardiovas- │ │ │ ││ │cular, nu au relaţie cu efortul, nu au │ │ │ ││ │consecinţe hemodinamice, răspund prompt│ │ │ ││ │favorabil la medicaţie antiaritmică. │ │ │ ││ │Clasa III (Lown) controlată terapeutic.│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │ESSV repetitive frecvente sau EV clasa │ │ │ ││ │III ce apar în cadrul unor afecţiuni │ │ │ ││ │cardiovasculare şi care produc unele │ │ │ ││ │consecinţe hemodinamice care împiedică │ │ │ ││ │efectuarea eforturilor mari şi medii; │ │ │ ││ │aritmiile sunt controlate nesatisfă- │ │ │ ││ │cător prin tratament antiaritmic │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi │ │ │ ││ │controlate corespunzător prin tratament│ │ │ ││ │apar pe un fond de boală organică │ │ │ ││ │cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen │ │ │ ││ │R/T (Lown V) sau QT prelungit sau cu │ │ │ ││ │lambouri de TPV, care induc tulburări │ │ │ ││ │hemodinamice manifeste; toleranţă │ │ │ ││ │redusă la efort de intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││preexcitaţie │ │ │ │ ││fără tulburări │ │ │ │ ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Sindroame de │Deficienţă funcţională medie/accentuată│ 50-89% │ ISE │Gradul III/II ││preexcitaţie cu │ │ │ │(la aprecierea ││tulburări │ │ │ │comisiei) ││paroxistice │ │ │ │ ││de ritm │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Aprecierea deficienţei funcţionale în │ │ │ ││paroxistice │TPSV trebuie să ia în considerare: │ │ │ ││supraventri- │- tipul aritmiei în funcţie de mecanis-│ │ │ ││culare (TPSV) │mul electrofiziologic; - fondul etio- │ │ │ ││ │patogenic (tulburări neurovegetative, │ │ │ ││ │BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA,│ │ │ ││ │WPW, hipertiroidii etc); - categoria de│ │ │ ││ │tahicardie supraventriculară în relaţie│ │ │ ││ │cu durata) │ │ │ ││ │1. paroxistice recurente - durată: │ │ │ ││ │secunde, ore); │ │ │ ││ │2. persistente - zile, săptămâni, │ │ │ ││ │recurente; │ │ │ ││ │3. cronice); - simptomatologia deter- │ │ │ ││ │minată (în raport cu frecvenţa, durata,│ │ │ ││ │bolile asociate): angină, dispnee, │ │ │ ││ │lipotimii, sincope; - riscul letal. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficienţă funcţională. TPSV unice│ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │sau care apar la intervale foarte mari │ │ │ ││ │de timp, fiind produse în anumite │ │ │ ││ │condiţii specifice (exces nicotinic sau│ │ │ ││ │cofeină, stres etc); nu alterează, în │ │ │ ││ │afara crizelor, posibilitatea de efort │ │ │ ││ │fizic, sunt autolimitate sau răspund la│ │ │ ││ │manevre vagale │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară. În TPSV │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │cu recurenţe rare, care răspund favo- │ │ │ ││ │rabil la tratament, când nu sunt semne │ │ │ ││ │de afectare organică a cordului şi │ │ │ ││ │fondul patogenic al tulburării de ritm │ │ │ ││ │este neurovegetativ sau dismetabolic, │ │ │ ││ │când toleranţa la efort intercritică │ │ │ ││ │este bună │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie TPSV cu │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │recurenţe frecvente, asimptomatică │ │ │ ││ │intercritic, necesită tratament antia- │ │ │ ││ │ritmic cronic, toleranţa la efort poate│ │ │ ││ │fi limitată de apariţia tulburărilor de│ │ │ ││ │ritm şi a tulburărilor funcţionale │ │ │ ││ │(palpitaţii, dispnee, ameţeli) la │ │ │ ││ │eforturi de intensitate mare şi medie; │ │ │ ││ │TPSV recurente frecvente, la persoane │ │ │ ││ │asimptomatice, cu sindrom WPW │ │ │ ││ │intermitent; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │TPSV persistentă, simptomatică, parţial│ │ │ ││ │controlată de medicaţia specifică; │ │ │ ││ │toleranţa redusă la efort de intensi- │ │ │ ││ │tate mică; TPSV paroxistică sau persis-│ │ │ ││ │tentă recurentă, a cărei etiologie este│ │ │ ││ │sindromul WPW permanent (risc crescut │ │ │ ││ │de moarte subită); │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Tahicardii │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ventriculare │TV cu crize la intervale mari, contro- │ │ │ ││(TV) │late terapeutic. Tulburările de ritm şi│ │ │ ││ │cele funcţionale apar la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mare/medie │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Tahicardie ventriculară bidirecţională,│ │ │ ││ │torsada vârfului şi ritmul idioventri- │ │ │ ││ │cular accelerat, necontrolate suficient│ │ │ ││ │prin tratament. De asemenea, în TV │ │ │ ││ │însoţite de insuficientă cardiacă, │ │ │ ││ │fenomene de ischemie cerebrală, sincope│ │ │ ││ │ischemie miocardică şi tulburări hemo- │ │ │ ││ │dinamice. Prin substratul lor, de cele │ │ │ ││ │mai multe ori fiind afecţiuni cardiace │ │ │ ││ │grave, tulburările de ritm ventricular │ │ │ ││ │determină o deficienţă funcţională │ │ │ ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Fibrilaţia │În FA şi flutter, deficienţa funcţio- │ │ │ ││atrială (FA, │nală se va aprecia în raport de │ │ │ ││flutter-ul │substratul etiopatogenic, de caracterul│ │ │ ││atrial (FIA) │permanent sau paroxistic (în acest caz │ │ │ ││ │se va lua în considerare frecvenţa şi │ │ │ ││ │durata episoadelor paroxistice) de │ │ │ ││ │alură ventriculară, de existenţa │ │ │ ││ │semnelor de insuficienţă cardio- │ │ │ ││ │circulatorie şi de toleranţă la efort │ │ │ ││ │(în principiu, mult redusă). │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Episod de FA paroxistică unic sau │ │ │ ││ │episoade rare ce apar la intervale mari│ │ │ ││ │de timp, declanşate de factori extra- │ │ │ ││ │cardiaci, autolimitate, sau controlate │ │ │ ││ │de medicaţia specifică; intercritic, │ │ │ ││ │capacitatea de efort fizic nu este │ │ │ ││ │alterată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │FA paroxistică, recurentă, indusă de │ │ │ ││ │prezenţa bolii structurale cardiovas- │ │ │ ││ │culare sau de factori extracardiaci │ │ │ ││ │(afecţiuni pulmonare, hipertiroidism, │ │ │ ││ │idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Flutter atrial paroxistic, recurent, │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │indus de prezenţa bolii structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare sau de factori │ │ │ ││ │extracardiaci (afecţiuni pulmonare, │ │ │ ││ │hipertiroidism, idiopatică) etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │FA permanentă, cu AV medie controlată │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │medicamentos, fără semne clinice de │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă, cu toleranţă │ │ │ ││ │bună la eforturi cu solicitări │ │ │ ││ │energetice medii. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Flutter-ul atrial cronic (mai rar), │ │ │ ││ │indiferent de etiologie; FA persistentă│ │ │ ││ │sau permanentă, simptomatică (palpi- │ │ │ ││ │taţii, angină, dispnee) cu tendinţă de │ │ │ ││ │agravare a bolii de bază, risc trombo- │ │ │ ││ │embolic crescut; risc de cardiomiopatie│ │ │ ││ │aritmogenă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │În situaţia tulburărilor produse prin │ │ │ ││ │accidente tromboembolice cu sechele │ │ │ ││ │neurologice care împiedică autoservirea│ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Se va considera fondul etiopatogenic al│ │ │ ││atrioventri- │tulburării, caracterul permanent sau │ │ │ ││culare │tranzitoriu, existenţa simptomatologiei│ │ │ ││ │(lipotimii, sincope, angină pectorală, │ │ │ ││ │dispnee, crize Adams Stokes, pierderi │ │ │ ││ │de cunoştinţă), răspunsul la tratament │ │ │ ││ │şi posibilitatea implantării unui │ │ │ ││ │stimulator. De asemenea, se vor lua în │ │ │ ││ │considerare şi alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG concomitente cu blocul. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- fără deficienţă / │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │ ││ │BAV gradul I sau gradul II tip 1 │ │ specificul │ ││ │ │ │activităţii) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BAV gradul II (cu substrat organic) sau│ │ │ ││ │unele forme de BAV gradul III (ex: │ │ │ ││ │congenital), în care există o toleranţă│ │ │ ││ │la eforturi mici/medii satisfăcătoare, │ │ │ ││ │simptomatologia clinică este redusă şi │ │ │ ││ │nu se evidenţiază alte modificări │ │ │ ││ │patologice EKG în afara blocului A-V. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BAV gradul II şi III, simptomatice, cu │ │ │ ││ │toleranţă redusă la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate mică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Blocurile │Aprecierea funcţională se va face în │ │ │ ││intraventri- │raport de substratul etiopatogenic al │ │ │ ││culare │afecţiunii, de gradul de complexitate │ │ │ ││ │al tulburărilor de conducere, de simp- │ │ │ ││ │tomatologia pe care o determină, de │ │ │ ││ │riscul vital pe care-l presupune şi de │ │ │ ││ │răspunsul la tratamentul specific. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │BRD incomplet, BFAS, BFPI, fără alte │ │ │ ││ │modificări morfofuncţionale ale inimii,│ │ │ ││ │fără limitarea capacităţii de efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BRD major │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │BRD sau BRS major, asociate altor │ │ │ ││ │afecţiuni cardiace, la care bolnavii │ │ │ ││ │sunt simptomatici la eforturi mari şi │ │ │ ││ │medii, dar au conservată capacitatea de│ │ │ ││ │prestaţie fizică pentru eforturi de │ │ │ ││ │mică intensitate │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Blocuri bifasciculare (BRD major + │ │ │ ││ │BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) şi │ │ │ ││ │trifasciculare (bloc bifascicular + │ │ │ ││ │bloc AV) ce apar în cadrul unei │ │ │ ││ │cardiopatii cronice, simptomatice la │ │ │ ││ │eforturi de mică intensitate şi chiar │ │ │ ││ │în repaus │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Boala nodului │Aprecierea tulburărilor funcţionale se │ │ │ ││sinusal (BNS) │va face în funcţie de complexitatea │ │ │ ││ │disritmiei supraventriculare asociată │ │ │ ││ │posibil cu tulburări de conducere AV │ │ │ ││ │sau chiar intraventriculare, prezenţa │ │ │ ││ │simptomatologiei: palpitaţii, angină, │ │ │ ││ │ameţeli, dispnee, sincope, chiar Adam │ │ │ ││ │Stokes, precum şi toleranţa la efortul │ │ │ ││ │fizic. Se vor lua de asemenea în dis- │ │ │ ││ │cutie indicaţia implantării de │ │ │ ││ │stimulator cardiac, precum şi existenţa│ │ │ ││ │altor modificări structurale │ │ │ ││ │cardiovasculare │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │BNS cu bradicardie sinusală asimptoma- │ │ │ ││ │tică. Fără afectarea capacităţii de │ │ │ ││ │efort. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │BNS cu disritmii supraventriculare │ │ │ ││ │simptomatice; toleranţa la eforturi de │ │ │ ││ │intensitate medie păstrată. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │BNS simptomatică, cu disritmii │ │ │ ││ │supraventriculare complexe, eventual │ │ │ ││ │asociate cu tulburări de conducere AV, │ │ │ ││ │toleranţa la efort păstrată doar pentru│ │ │ ││ │eforturi de intensitate mică. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi │Se vor lua în considerare următoarele │ │ │ ││purtători de │elemente: │ │ │ ││stimulator │- dispariţia, ameliorarea sau persis- │ │ │ ││cardiac │tenţa simptomatologiei clinice care a │ │ │ ││(pacemaker) │motivat intervenţia (cu referire │ │ │ ││ │dominant la stările lipotimice sau │ │ │ ││ │sincopale); │ │ │ ││ │- prezenţa unor anomalii de puls │ │ │ ││ │cauzate fie de epuizarea sursei de │ │ │ ││ │energie, fie de malfuncţia de stimulare│ │ │ ││ │şi decelare a eventualelor extrasistole│ │ │ ││ │- semne EKG ale eficacităţii stimulării│ │ │ ││ │precum şi a situaţiei patologice care a│ │ │ ││ │necesitat pacingul; │ │ │ ││ │- tipul de stimulator, cardiopatia │ │ │ ││ │pacientului purtător şi vechimea │ │ │ ││ │generatorului de puls implantat; │ │ │ ││ │- eventuale complicaţii │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară/medie │ 20-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează/ ││ │În cardiostimulare eficientă, cu stare │ │(funcţie de │Gradul III ││ │clinică funcţională bună, fără alte │ │ specificul │ ││ │alterări ale funcţiei inimii │ │activităţii) │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││ │Pacienţii prezintă unele tulburări │ │ │ ││ │funcţionale, la eforturi mari şi medii,│ │ │ ││ │există modificări patologice EKG în │ │ │ ││ │afara celor induse de pacing │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Pacienţi cu afecţiuni cardiace organice│ │ │ ││ │severe, la care implantarea stimula- │ │ │ ││ │torului a permis doar regularizarea │ │ │ ││ │ritmului cardiac, dar care, prin natura│ │ │ ││ │şi amploarea modificărilor morfo- │ │ │ ││ │funcţionale cardiovasculare, au capaci-│ │ │ ││ │tate funcţională mult redusă, prezintă │ │ │ ││ │simptome la eforturi mici şi chiar în │ │ │ ││ │repaus şi au risc vital crescut │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Bolnavi după │Aprecierea tulburărilor funcţionale se │ │ │ ││by-pass │va face în raport cu: - evoluţia simp- │ │ │ ││coronarian sau │tomatologiei (angină, palpitaţii, │ │ │ ││angioplastie │dispnee); - evoluţia aspectului EKG: │ │ │ ││coronariană │modificări de fază terminală, aritmii, │ │ │ ││ │tulburări de conducere; - tulburările │ │ │ ││ │de kinetică regionale şi funcţia sis- │ │ │ ││ │tolică globală a VS; - existenţa │ │ │ ││ │restenozărilor. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Fără simptome anginoase sau angina │ │ │ ││ │apare la intervale mari, aspect EKG │ │ │ ││ │normal sau EKG relevă modificări minore│ │ │ ││ │de fază terminală, aritmii benigne; │ │ │ ││ │funcţie cardiacă normală sau disfuncţie│ │ │ ││ │sistolică uşoară (FE = 50-45%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Revascularizare incompletă, cu persis- │ │ │ ││ │tenţa anginei la eforturi medii; │ │ │ ││ │disfuncţie sistolică moderată de VS │ │ │ ││ │(FE = 40-44%); insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II; │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │În situaţia în care simptomatologia şi │ │ │ ││ │tulburările funcţionale persistă şi │ │ │ ││ │după aceste tehnici, sau dacă s-au │ │ │ ││ │produs restenozări sau infarct │ │ │ ││ │miocardic acut post intervenţie; │ │ │ ││ │disfuncţie sistolică moderată │ │ │ ││ │(FE = 39-30%); insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │NYHA III. │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Variabilitatea simptomelor care deter- │ │ │ ││hipertrofică │mină deficienţa funcţională este │ │ │ ││(CMH) este o │determinată de interacţiunea complexă │ │ │ ││afecţiune │dintre HVS, gradientul intraventricular│ │ │ ││miocardică │ischemia miocardică şi disfuncţia │ │ │ ││primitivă, │diastolică şi sistolică. │ │ │ ││caracterizată │Criteriile de apreciere a deficienţei │ │ │ ││prin hipertrofia│funcţionale sunt rezultatul coroborării│ │ │ ││VS şi/sau VD, │datelor clinice: dispnee, angină │ │ │ ││care afectează │pectorală, presincope, sincope; │ │ │ ││predominant sep-│paraclinice: │ │ │ ││tul interven- │ecocardiografice - metoda de elecţie │ │ │ ││tricular. │pentru determinarea severităţii HVS, │ │ │ ││Caracteristici: │localizarea şi cuantificarea gradien- │ │ │ ││VS nedilatat, │tului intraventricular, a disfuncţiei │ │ │ ││variabilitatea │cardiace, electrice: HVS cu gradient │ │ │ ││mare a gradului │QRS-T alterat,unde Q patologice,aritmii│ │ │ ││de hipertrofie; ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pentru definirea│Deficienţă funcţională uşoară. CMH │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││CMH; grosimea │asimptomatice cu toleranţă bună la │ │ │ ││peretelui >13 mm│eforturi mari şi medii. Hipertrofie │ │ │ ││ │septală > 13 mm │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi│ │ │ ││ │la eforturi mici, dar cu dispnee, │ │ │ ││ │sincope la efort mediu şi mare, angină,│ │ │ ││ │palpitaţii, modificări EKG, hipertrofie│ │ │ ││ │septală avansată, SAM, gradient intra- │ │ │ ││ │ventricular. Insuficienţă cardiacă │ │ │ ││ │NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii simptomatici la efort mic şi │ │ │ ││ │repaus: angină, palpitaţii dispnee, │ │ │ ││ │SAM, cu obstrucţie importantă a căii de│ │ │ ││ │ieşire a VS (eco), cu tulburări de ritm│ │ │ ││ │grave, cu sincope sau presincope în │ │ │ ││ │antecedente (repetitive). │ │ │ ││ │Insuficienţă cardiacă NYHA III │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMH cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, │ │ │ ││ │ireversibilă, tulburări grave de ritm │ │ │ ││ │şi sincope frecvente care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Elementele funcţionale sunt consecinţa │ │ │ ││dilatativă │reducerii contractilităţii miocardice. │ │ │ ││(CMD): dilataţia│Pentru aprecierea deficienţei funcţio- │ │ │ ││VS sau a ambilor│nale sunt suficiente datele clinice: │ │ │ ││ventriculi, │dispnee, fatigabilitate, reducerea │ │ │ ││conform │toleranţei la efort; │ │ │ ││criteriilor de │Paraciinic: ecocardiografia este │ │ │ ││diagnostic │investigaţia esenţială, care detectează│ │ │ ││acceptate în │dilataţia VS şi disfuncţia sistolică; │ │ │ ││prezent: │EKG este întotdeauna anormală, dar │ │ │ ││D.T.DVS >2,7 cm/│anomaliile electrice sunt de cele mai │ │ │ ││mp │multe ori nespecifice: TS, aplatizare │ │ │ ││FE < 45% │T, subdenivelare ST, Q patologice, │ │ │ ││ │BRS etc. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │CMD în faza iniţială pot avea defici- │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │enţă funcţională uşoară, dacă au │ │ │ ││ │toleranţă bună la efort │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, │ │ │ ││ │crize anginoase rare, tulburări de ritm│ │ │ ││ │episodice. Disfuncţie sistolică VS │ │ │ ││ │moderată (FE = 40-44%). Insuficienţă │ │ │ ││ │cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA │ │ │ ││ │III, III/IV cu tulburări severe de ritm│ │ │ ││ │şi/sau conducere cu tromboze intra- │ │ │ ││ │cavitare. Disfuncţie sistolică V.S. │ │ │ ││ │moderată (FE = 39-30%) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │CMD cu insuficienţă cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă sau cu sechele grave după │ │ │ ││ │accidente embolice care împiedică │ │ │ ││ │autoservirea. │ │ │ ││ │Disfuncţie sistolică VS gravă (FE <30%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cardiomiopatia │Evaluarea se va face în raport cu: │ │ │ ││restrictivă │dispnee, semne de stază periferică, │ │ │ ││ │creşterea mare a presiunii venoase la │ │ │ ││ │fel ca în pericardita cronică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Pericardita │Constituirea unei pericardite cronice │ │ │ ││cronică │constrictive este adesea îndelungată, │ │ │ ││ │putând să apară la un timp variabil de │ │ │ ││ │la pericardita acută (luni până la ani)│ │ │ ││ │După apariţia manifestărilor majore, │ │ │ ││ │evoluţia bolii este rapidă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │- Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- Tulburări funcţionale uşoare (dispnee│ │ │ ││ │la eforturi mari, ± semne de insufi- │ │ │ ││ │cienţă cardiacă NYHA I) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Starea după pericardita acută, ca şi │ │ │ ││ │pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │tulburări funcţionale (dispnee) la │ │ │ ││ │eforturi mari şi medii, cu semne de │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă NYHA II │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Pericardita cronică constrictivă cu │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │semne de insuficienţă cardiacă NYHA III│ │ │ ││ │sau IV cu tulburări de ritm sau condu- │ │ │ ││ │cere, cu dispnee de repaus sau la efort│ │ │ ││ │mic; determină deficienţă accentuată │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Pericardita cronică constrictivă cu │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă gravă, │ │ │ ││ │ireversibilă │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Cordul │Deficienţa funcţională se va aprecia │ │ │ ││pulmonar │prin coroborarea datelor clinice (ale │ │ │ ││cronic (CPC) │afecţiunii respiratorii sau vasculare, │ │ │ ││ │care a generat CPC) cu rezultatele │ │ │ ││ │testelor funcţionale respiratorii şi │ │ │ ││ │datele obiective care relevă HTP şi │ │ │ ││ │suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fără │ │ │ ││ │dilataţie) oferite de EKG, ecografie │ │ │ ││ │cardiacă. │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţa funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, │ │ │ ││ │HTP uşoară, HVD incipientă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPSE │Gradul III ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi│ │ │ ││ │medii, HTP moderată, HVD moderată │ │ │ ││ │(evaluată ecografic) │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată. │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi mici, │ │ │ ││ │HTP gravă, HVD, semne de insuficienţă │ │ │ ││ │cardiacă dreaptă │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │Bolnavii cu dispnee la eforturi minime │ │ │ ││ │sau cu ortopnee, cu semne de insufici- │ │ │ ││ │enţă cardiacă dreaptă decompensată, │ │ │ ││ │ireversibilă, care conduc la pierderea │ │ │ ││ │capacităţii de autoservire │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘ Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uşoară: PAP sistolică = 30-44 mmHgHTP moderată: PAP sistolică = 45-70 mmHg; HTP gravă: PAP sistolică > 70 mmHgBOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP)Evaluarea funcţională şi aprecierea aptitudinii în arteriopatiile periferice┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Arteriopatiile │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││periferice │- arteriopatii de st. I: asimptomatic, │ │ │ ││ │absenţa pulsului arterial, raport │ │ │ ││ │gleznă/braţ 0.9-0,8; indice oscilo- │ │ │ ││ │metric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││ │- arteriopatii st. II A: claudicaţie │ │ │ ││ │intermitentă la > 200 m mers şi termi- │ │ │ ││ │narea testului de efort standardizat la│ │ │ ││ │covor rulant*), indicele gleznă/braţ │ │ │ ││ │între 0,7-0,8; indice oscilometric 0,5 │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │- arteriopatii st. II B; claudicaţie │ │ │ ││ │intermitentă la mai puţin de 200 m de │ │ │ ││ │mers, incapacitatea de a termina testul│ │ │ ││ │la covor rulant*), indicele gleznă/braţ│ │ │ ││ │0,7-0,6; indice oscilometric o, │ │ │ ││ │asociate şi cu alte localizări │ │ │ ││ │aterosclerotice │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │- arteriopatii st. III: durere │ │ │ ││ │ischemică de repaus; │ │ │ ││ │- arteriopatii st. IV: apar tulburări │ │ │ ││ │trofice; │ │ │ ││ │- indice gleznă/braţ < 0,6; indice │ │ │ ││ │oscilometric 0 │ │ │ ││ │- amputaţie până la nivelul gambei │ │ │ ││ │unilateral + BAP st. II/III membru │ │ │ ││ │controlateral; │ │ │ ││ │- *)amputaţie gambe bilateral; │ │ │ ││ │- *)amputatie gambă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză genunchi, şold controlateral │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │- arteriopatii cu amputaţii ce duc la │ │ │ ││ │tulburări funcţionale grave şi necesită│ │ │ ││ │îngrijire permanentă; │ │ │ ││ │- amputaţie unilaterală coapsă + BAP │ │ │ ││ │st. IIT-IV membru controlateral; │ │ │ ││ │- amputaţia ambelor coapse; │ │ │ ││ │- amputaţie coapsă unilateral + │ │ │ ││ │anchiloză şold con-trolateral BAP = │ │ │ ││ │boală arterială periferică │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘--------* În aceste situaţii, deficienţa funcţională poate fi accentuată sau gravă, în funcţie de posibilităţile de protezare şi de eventualele asocieri cu alte localizări ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc.), precum şi în funcţie de extensia şi severitatea acesteia.Arteriopatii obliterante operateEvaluarea insuficienţei arteriale postoperatorii implică determinarea semnelor şi a simptomelor ce rezultă din diminuarea circulaţiei arteriale tisulare locale.Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport cu evoluţia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaţie), existenţa semnelor fizice revelatoare de insuficienţă circulatorie arterială, datele obiective oferite de investigaţiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus într-un stadiu evolutiv al clasificării Leriche-Fontaine, după care se va stabili deficienţa funcţională şi, implicit, capacitatea de muncă. Se va ţine cont de toleranţa la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul.* Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinică a ischemiei cronice constă în 5 minute de mers cu o viteză de 3,2 km/h şi o înclinare a pantei de 10°.Terminarea testului plasează bolnavul în st. II A Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaţiei este echivalentul st. II B Fontaine.INSUFICIENTA VENOASĂ CRONICĂEvaluarea funcţională şi aprecierea aptitudinii în insuficienţa venoasă cronică┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Deficienţa funcţională │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│CEAP - C0-C2 │Fără deficienţă funcţională │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează ││ │- varice simple │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│ │Fără deficienţă funcţională │ 10-30% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │- cu deficienţă uşoară │ │(la aprecie- │ ││ │- pachete varicoase │ │rea pentru │ ││ │ │ │locuri de │ ││ │ │ │muncă │ ││ │ │ │nefavorabile │ ││ │ │ │prin tempe- │ ││ │ │ │raturi │ ││ │ │ │ridicate şi │ ││ │ │ │ortostatism) │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficienţa │Deficienţă funcţională uşoară │ 20-49% │ AL │Nu se încadrează ││venoasă cronică │- dilataţii arciforme cu │ │ │ ││gradul 1 CEAP-C3│hipertensiune venoasă ortostatică │ │ │ ││ │- edem moderat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficienţa │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││venoasă cronică │- dilataţii varicoase extinse │ │ │ ││gradul 2 CEAP-C4│- edem moderat/sever │ │ │ ││-C5 │- senzaţie de greutate în gambă marcată│ │ │ ││ │- modificări pigmentare, eczemă, │ │ │ ││ │1 ipodermatoscleroză │ │ │ ││ │- ulcer venos de gamba vindecat │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Insuficienţa │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││venoasă cronică │- edemul coprinde întreaga gambă - │ │ │ ││gradul 3 CEAP-C6│- senzaţie de greutate imediat după │ │ │ ││ │adoptarea ortostatismului - ulcer venos│ │ │ ││ │de gambă activ │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienţei venoase cronice pe baza criteriilor clinice, etiologice, anatomice şi patofiziologice2. AFECŢIUNI RESPIRATORIIPentru evaluarea aptitudinii în afecţiunile respiratorii, sunt necesare:I. Evaluarea clinică:● Simptome (tuse, expectoraţie, dispnee la efort, paroxistică sau permanentă);● Evoluţie (forme stabile, exacerbări rare/frecvente);● Impactul asupra calităţii vieţii;● Nivelul limitării activităţii fizice;● Nivelul consumului de medicamente.II. Explorările funcţionale pulmonare:● evaluarea ventilaţiei pulmonare prin spirometrie;● evaluarea globală a schimburilor gazoase (gaz-analiza sângelui arterial în repaus şi efort);● evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;● efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea VR şi CRF, mecanică pulmonară, teste de transfer gazos prin membrana alveolo-capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw etc).III. Examenul radiologic pulmonar:● este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii;● este util pentru:- diagnosticul pozitiv şi diferenţial;- urmărirea evoluţiei bolii;- evidenţierea complicaţiilor.IV. Electrocardiograma, ecografia cardiacă în cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficienţa cardiacă dreaptă.ASTMUL BRONŞICCriterii de diagnostic funcţionalI. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activităţii zilnice;II. Funcţia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate);III. Tratament (tratamentul cronic şi tratamentul crizelor).Severitatea astmului bronşicÎn clinicile de pneumologie, acestea se clasifică pe baza elementelor clinice şi funcţionale înainte de tratament.Dacă pacientul se află deja în tratament, severitatea bolii se apreciază în funcţie de răspunsul la tratament (controlul clinic).Observaţii:Tabelul nr. 1 prezintă criteriile de evaluare a deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii stabilite pe baza clasificării severităţii astmului bronşic conform caracteristicilor clinice şi funcţionale (Global Iniţiative for Asthma-GINA 2006). Noţiunea de control vizează componenta clinică şi se referă la efectele tratamentului asupra manifestărilor bolii.Evaluarea funcţională a severităţii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienţei funcţionaleÎn cazurile corect tratate, se va ţine seama în evaluarea cazurilor şi de nivelul de control al astmului bronşic.Tabelul nr. 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în astmul bronşic┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronşic │Fără deficienţă funcţională/Deficienţa │ 5-25% │ APT/AL │Nu se încadrează ││intermitent │funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de ││ │Simptome mai puţin de o dată pe │ │ specificul │invaliditate ││ │săptămână; simptome nocturne mai puţin │ │activităţii) │ ││ │de două ori pe lună; exacerbări rare, │ │ │ ││ │de scurtă durată; asimptomatic în afara│ │ │ ││ │crizelor, nu afectează activitatea │ │ │ ││ │zilnică │ │ │ ││ │● VEMS, PEF w 80% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS ≤ 20% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronşic │Deficienţa funcţională uşoară/medie │ 26-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││persistent uşor │Simptome mai mult de o dată pe │ │(funcţie de │/gradul III de ││ │săptămână, dar mai puţin de o dată pe │ │ specificul │ invaliditate ││ │zi; simptome nocturne mai mult de două │ │activităţii) │ ││ │ori pe lună; exacerbări frecvente, care│ │ │ ││ │pot afecta activitatea zilnică şi │ │ │ ││ │somnul; │ │ │ ││ │● VEMS, PEF până la 65% din prezis │ │ │ ││ │● Variabilitate PEF sau VEMS 20-30% │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronşic │Deficienţa funcţională medie │ 56-69% │ ISE │Gradul III ││persistent │Simptome zilnice; simptome nocturne │ │ │ ││moderat │mai mult de o dată pe săptămână; │ │ │ ││ │exacerbări frecvente care pot afecta │ │ │ ││ │activitatea zilnică şi somnul, însoţite│ │ │ ││ │de alterarea funcţiei ventilatorii │ │ │ ││ │(VEMS, PEF 60-50% prezis, variabilitate│ │ │ ││ │PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Astm bronşic │Deficienţa funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││persistent │Simptome zilnice; exacerbări frecvente,│ │ │ ││sever │severe; simptome nocturne frecvente; │ │ │ ││ │limitarea importantă a activităţii │ │ │ ││ │zilnice, însoţită de alterarea funcţiei│ │ │ ││ │ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, │ │ │ ││ │Variabilitate PEF sau VEMS > 30%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Complicaţii │Deficienţa funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││(insuficienţă │VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie │ │ │ ││respiratorie │severă de repaus ± hipercapnie (pa 0(2)│ │ │ ││cronică, │< 60 mmhg, pa C0(2) > 50 mmbg) + Semne │ │ │ ││CPC, ICD) │de cord pulmonar cronic, insuficienţă │ │ │ ││ │cardiacă ireductibilă │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘Tabelul nr. 2. Stadializarea astmului bronşic în funcţie de nivelul de control terapeutic┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ Caracteristici Controlat Parţial controlat Necontrolat │├────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────────┬────────────────────────┤│Simptome pe parcursul │Fără sau mai puţin de │Mai mult de două ori pe │Cel puţin trei dintre ││zilei două │ori/săptămână │săptămână │elementele precizate la ││ │ │ │astmul bronşic parţial ││ │ │ │controlat în fiecare ││ │ │ │săptămână │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Limitarea activităţii │Fără │Prezentă │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Simptome nocturne │Fără │Prezente │ ││(trezesc pacientul) │ │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Tratament de urgenţă │Nu este necesar sau poate│Necesar de mai mult de două│ ││ │fi necesar de mai puţin │ori pe săptămână │ ││ │de două ori pe săptămână │ │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Funcţia pulmonară │Normală │< 80% din prezis sau din │ ││(VEMS sau PEF) │ │cea mai bună valoare │ ││ │ │personală (dacă este │ ││ │ │cunoscută) │ │├────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────────┼────────────────────────┤│Exacerbări │Niciuna │Cel puţin una pe an │Una pe săptămână │└────────────────────────┴─────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────┘BOALA PULMONARĂ OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) *)Criterii de diagnostic funcţionalI. Simptome: tuse, expectoraţie, dispnee progresivă accentuată la efort;II. Funcţia ventilatorie: obstrucţie la flux parţial reversibilă, cu sau fără simptome prezente, evaluată prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF).III. Determinări gazanalitice sanguine.Severitatea BPOCSe clasifică pe baza parametrilor ventilatori determinaţi prin spirometrie, corelaţi cu frecvenţa, durata şi intensitatea exacerbărilor, eventual cu prezenţa complicaţiilor (insuficienţă respiratorie cronică, CPC, ICD).---------- Notă *) Conform recomandărilor ghidurilor GOLD (Global Iniţiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniţiativa Globală privind Diagnosticul, monitorizarea şi Prevenirea BPOC)Severitatea alterărilor spirografice definită prin valorile procentuale ale VEMS┌───────────────────────┬────────────────────┐│ Gradul de severitate │ VEMS % prezis │├───────────────────────┼────────────────────┤│ uşor │ 80-65 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ moderat │ 64-50 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ sever │ 50-35 │├───────────────────────┼────────────────────┤│ foarte sever │ < 35 │└───────────────────────┴────────────────────┘Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în BPOC┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Afecţiunea │ Diagnosticul funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││(forma clinică, │ │ adaptativă │ │ invaliditate ││ stadiul) │ │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul 1 │- fără deficienţă/ │ 1-29% │ APT/AL │Nu se încadrează ││BPOC forma │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de ││uşoară │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ specificul │invaliditate ││ │● VEMS, > 80% prezis, │ │activităţii) │ ││ │Simptome prezente sau nu; nu este │ │ │ ││ │afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficienţă funcţională uşoară/medie │ 30-55% │ AL/IPALR │Nu se încadrează ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │(funcţie de │în grad de ││moderată │● VEMS 80-65% din prezis │ │ locul de │invaliditate / ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ muncă) │ gradul III ││ │necesită tratament de specialitate, │ │ │ ││ │nu este afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficienţă funcţională medie │ 55-69% │ ISE │Gradul III ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70% │ │ │ ││moderată │● VEMS 64-50% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la efort, exacerbări care │ │ │ ││ │necesită tratament de specialitate; │ │ │ ││ │poate fi afectată activitatea zilnică │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 0,70 │ │ │ ││gravă │● VEMS 49-30% din prezis │ │ │ ││ │Dispnee la eforturi medii/mici, │ │ │ ││ │exacerbări repetate, afectare │ │ │ ││ │importantă a activităţii zilnice │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││BPOC forma │● VEMS/CVF < 70% │ │ │ ││foarte gravă │● VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49- │ │ │ ││ │30%) din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ ││ │● Insuficienţă respiratorie cronică │ │ │ ││ │(pa Co(2) < 60 mmHg, pa Co(2) >50 mmHg)│ │ │ ││ │● CPC, ICD ireductibilă. Afectare │ │ │ ││ │severă a activităţii zilnice; necesită │ │ │ ││ │OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘PNEUMOPATIILE INTERSTIŢIALE DIFUZE (PID)Pneumopatiile interstiţiale difuze reprezintă un grup numeros şi eterogen de afecţiuni pulmonare care însoţesc condiţii clinice variate, congenitale sau dobândite, complicând tabloul clinic şi evoluţia acestora.Cauze mai frecvente de PID● Afecţiuni pulmonare primitive: Fibroza interstiţială difuză idiopatică, sarcoidoza, histiocitoza X, bronşiolita obliterantă, pneumonia limfocitară interstiţială;● Afecţiuni reumatismale sistemice: artrita reumatoidă, LES, sclerodermia, boala mixtă de colagen, spondilita anchilozantă etc.● latrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc;● Expunere profesională: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu acţiune fîbrozantă etc;● Vasculită pulmonară: granulomatoza Wegener;● Afecţiuni congenitale: fibroza pulmonară idiopatică familială, neurofibromatoza, scleroza tuberoasă, boala Gaucher etc.Observaţie. În cazul în care condiţia patologică primară este identificată, se vor aplica criteriile respective, considerând PID asociată ca un factor agravant.Tabelul nr. 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în pneumopatiile interstiţiale difuze (PID)┌────────────────┬───────────────────────────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────────┐│ Stadiul clinic │ Diagnosticul clinic şi funcţional │Incapacitate│ Aptitudinea │ Gradul de ││ │ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul I │- fără deficienţă/ │ 10-49% │ APT/AL │Nu se încadrează ││ │deficienţă funcţională uşoară │ │(funcţie de │în grad de ││ │Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis,│ │ specificul │invaliditate ││ │factorul de transfer gazos (TL,CO) │ │activităţii) │ ││ │normal sau uşor scăzut (până la 60% din│ │ │ ││ │prezis), capacitate de efort normală │ │ │ ││ │sau uşor scăzută (5-7 mET), eventual │ │ │ ││ │hipoxemie uşoară la efort (SaO(2)≤ 95%)│ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul II │Deficienţă funcţională medie │ 50-69% │ ISE │Gradul III ││ │Dispnee la eforturi moderate VEMS │ │ │ ││ │64-50% din prezis, TL,CO reducere │ │ │ ││ │moderată (60-40% din prezis), capaci- │ │ │ ││ │tatea de efort - reducere moderată │ │ │ ││ │(3-5 mET), eventual hipoxemie uşoară/ │ │ │ ││ │moderată la efort în repaus sau efort │ │ │ ││ │(SaO(2) 94 - 93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul III │Deficienţă funcţională accentuată │ 70-89% │ ISE │Gradul II ││ │Dispnee în repaus VEMS < 50% din prezis│ │ │ ││ │TI, CO reducere severă (< 40% din │ │ │ ││ │prezis), reducere accentuată a capaci- │ │ │ ││ │tăţii de efort (<3mET), hipoxemie │ │ │ ││ │moderată sau severă în repaus sau la │ │ │ ││ │efort (SaO(2) < 93%) │ │ │ │├────────────────┼───────────────────────────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────────┤│Stadiul IV │Deficienţă funcţională gravă │ 90-100% │ ISE │Gradul I ││ │VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49-30% │ │ │ ││ │din prezis, dar cu complicaţii │ │ │ ││ │Insuficienţă respiratorie cronică │ │ │ ││ │(paO(2) < 60 mmHg, paC0(2) > 50 mmHg │ │ │ ││ │CPC, ICD ireductibilă │ │ │ ││ │Afectare severă a activităţii zilnice; │ │ │ ││ │necesită OLD │ │ │ │└────────────────┴───────────────────────────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────────┘SUPURAŢII BRONHOPULMONARE CRONICESupuraţiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afecţiuni, caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă de tip supurativ, care se manifestă clinic prin:● bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/24 h);● dispnee de efort sau repaus;● semne generalizate de infecţie. Se includ în acest grup:● supuraţii bronşice - bronşite cronice purulente, bronşectazii supurate;● supuraţii pulmonare - abcese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze, pioscleroză pulmonară.Supuraţii bronhopulmonareCriterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în supuraţiile bronho-pulmonare cronice┌──────────────────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┬───────────┬──────────────┐│Clinic şi funcţional │ Exacerbări │Controlul │Incapacitatea│Aptitudinea│ Gradul de ││ │ │terapeutic │adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● pusee supurative │ │ │ │ │ ││ episodice │ < 2 luni/an │complet │ 1-19% │APT │ Nu se ││● dispnee gr. I │ │reversibile│ │ │ încadrează ││● fară disfuncţie │ │ │ │ │ ││ ventilatorie │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncţie ventila- │ │ │ │ │ ││ torie uşoară VEMS > │ │complet │ 20-49% │AL │ Nu se ││65% < │ 2 luni/an │reversibile│ │ │ încadrează ││● bronhoree 50-70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în cursul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncţie ventila- │> 2 luni/an │reversibile│ 50-69% │IPALR │Gradul III ││torie moderată VEMS │< 3 luni/an │prin │ │ │ ││50-65% din prezis │ │tratament │ │ │ ││a) bronhoree >70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative │ │ │ │ │ ││● dispnee gr. I-II │ │ │ │ │ ││b)bronhoree 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h în timpul │ │ │ │ │ ││puseelor supurative. │ │ │ │ │ ││● hipoxemie la efort │ │ │ │ │ ││● reducere moderată a │ │ │ │ │ ││ capacităţii de efort │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncţie ventila- │> 3 luni/an │Parţial sau│ 70-89% │ISE │Gradul II ││torie severă VEMS │ │temporar │ │ │ ││35-49% din prezis │ │reversibile│ │ │ ││● bronhoree > 70 ml/ │ │ │ │ │ ││24 h │ │ │ │ │ ││● hipoxemie în repaus │ │ │ │ │ ││sau la efort │ │ │ │ │ ││● semne prezente de │ │ │ │ │ ││CPC │ │ │ │ │ │├──────────────────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┼───────────┼──────────────┤│● disfuncţie ventila- │persistent │ineficient │ 90-100% │ISE │Gradul I ││torie foarte severă │ │ │ │ │ ││VEMS < 35% din prezis │ │ │ │ │ ││● bronhoree purulentă │ │ │ │ │ ││permanentă > 70 ml/24h│ │ │ │ │ ││● insuficienţă respi- │ │ │ │ │ ││ratorie cronică │ │ │ │ │ ││manifestă [paO(2) ≤ │ │ │ │ │ ││60 mmHg în repaus], │ │ │ │ │ ││CPC, ICD ireductibilă,│ │ │ │ │ ││capacitate de │ │ │ │ │ ││autoservire pierdută │ │ │ │ │ │└──────────────────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┴───────────┴──────────────┘ a) determină sechele importante (pahipleurită, calificări pleurale); b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe:PNEUMOTORAX SPONTAN (IDIOPATIC)-se va clasa APT/AL, funcţie de intensitatea simptomatologiei şi de apariţia recidivelor.PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii:● evoluţia clinică;● severitatea disfuncţiei ventilatorii;● reducerea capacităţii de efort estimată prin teste specifice.TUBERCULOZA PULMONARĂConform Programului Naţional de Control al Tuberculozei:1. cazul de tuberculoză este considerat:● pacientul cu simptome şi semne sugestive de tuberculoză, confirmat bacteriologic şi/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos;● pacientul care nu are confirmare bacteriologică şi/sau histopatologică, dar are un context clinic şi paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos.2. pacienţii cu diagnosticul de tuberculoză se clasifică în următoarele categorii:● caz nou: pacientul care nu a mai făcut tratament cu medicamente antituberculoase în asociere pe o perioadă mai mare de o lună;● recidivă: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a primit o cură de tratament antituberculos în antecedente, a fost declarat vindecat şi are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic;● eşec: pacientul cu tuberculoză pulmonară care a rămas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologică) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK după 4 luni de tratament;● cronic: pacientul cu eşec terapeutic la primul retratament.3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienţii cu tuberculoză pulmonară confirmaţi bacteriologic iniţial:● vindecaţi: pacienţi confirmaţi bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puţin două controale de spută negative, din care unul în ultima lună de tratament;● tratament încheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniţial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are două controale de spută negative, pentru a fi etichetat vindecat;● eşec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat după 4 luni de tratament.Bolnavii confirmaţi clinic şi bacteriologic cu tuberculoză pulmonară beneficiază de concedii medicale de 365 de zile, conform legii. După această perioadă, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă se apreciază în funcţie de categoria clinică şi terapeutică în care se află bolnavul┌────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬──────────────────┐│Categoria clinică şi terapeutică│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ adaptativă │ │ invaliditate │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Vindecat (fară sechele) │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează ││ │ │(funcţie de │ în grad de ││ │ │specificul │ invaliditate ││ │ │activităţii)│ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Tratament încheiat │ 50-69% │IPALR │Gradul III │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│● eşec terapeutic │ 70-89% │ISE │Gradul II ││● cronic │ │ │ ││● recidivă (precoce - la mai │ │ │ ││puţin de un an de la vindecare) │ │ │ ││● complicaţii severe, cronice │ │ │ ││(fistule hronho-pleuro- │ │ │ ││bronşice, empieme tbc reziduale)│ │ │ │├────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────────────┤│Forme cronice severe însoţite │ │ │ ││de: │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- caşexie │ │ │ ││- insuficienţă respiratorie │ │ │ ││cronică manifestă │ │ │ ││-ICD ireductibilă │ │ │ │└────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────────────┘ TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂÎn stabilirea aptitudinii, incapacităţii adaptative şi a gradului de invaliditate la aceşti bolnavi, se va ţine seama de:● criteriile de activitate a tuberculozei;● consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale:● prezenţa sechelelor;● severitatea disfuncţiei ventilatorii;● alte tulburări funcţionale;● capacitatea de efort.┌──────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ Afecţiunea │ adaptativă │ │ invaliditate │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară la mai puţin│ 10-19% │APT │Nu se încadrează în ││de un lob pulmonar │ │ │grad de invaliditate│├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară lobară │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează în ││ │ │(funcţie de │grad de invaliditate││ │ │specificul │ ││ │ │activităţii)│ │├──────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Exereza pulmonară care │ 41-80% │AL/IPALR │Nu se încadrează în ││depăşeşte un lob (bi/tri │ │(funcţie de │grad de invaliditate││lobară) │ │specificul │/Gradul III/ ││ │ │activităţii)│ Gradul II_ │└──────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘* Încadrarea în grad de invaliditate se va face în funcţie de severitatea disfuncţiei ventilatorii (vezi BPOC)AFECŢIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASEÎn acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfofuncţionale importante.Caracteristici:● se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar;● baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi);● imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni).Forme clinice mai frecvente:- bronşită cronică;- bronşectazii ;- insuficienţă respiratorie cronică cu acutizări repetate;- fibrotorax;- pahipleurite calcare extinse;- emfizem cicatriceal.Stabilirea incapacităţii adaptative şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe:● severitatea afectării ventilaţiei pulmonare;● severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar;● reducerea capacităţii la efort estimată prin teste specifice;● riscul de reactivare.SINDROMUL DE APNEE ÎN SOMN (SAS)Sindromul de apnee în somn, înainte de tratament şi în absenţa complicaţiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp în care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP).Postterapeutic, aptitudinea se evaluează în funcţie de răspunsul la terapia specifică, severitatea fenomenelor reziduale, prezenţa complicaţiilor şi a asocierilor morbide.Evaluarea complexă cuprinde:- examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolenţa diurnă, complicaţiile respiratorii;- test de efort - capacitatea de efort, răspunsul hemodinamic, prognostic;- examen psihologic - evidenţierea tulburărilor cognitive, de atenţie/concentrare;- examen psihiatric (eventual);- alte investigaţii în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi/sau a afecţiunilor asociate┌───────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐│ Aspecte clinice │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională │adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│ │-Fără │ │ │Nu se încadrează ││Răspuns terapeutic bun, IA/H rezidual ≤ 10 │deficienţă │ │APT/AL │(eventual, loc de ││deficit minor de atenţie/ concentrare, fară│funcţională │ 10-49% │(funcţie de │muncă în care să fie││somnolenţă diurnă, reducere uşoară a │/deficienţă │ │specificul │protejată siguranţa ││capacităţii de efort │funcţională │ │activităţii)│proprie şi a ││ │uşoară │ │ │celorlalţi) │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic satisfăcător, IA/H │ │ │ │ ││rezidual 11-20, deficit moderat de atenţie/│Mediw │ 50-69% │IPALR │ Gradul III ││concentrare, somnolenţă diurnă, reducere │ │ │ │ ││moderată a capacităţii de efort, răspuns │ │ │ │ ││hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────────┤│Răspuns terapeutic slab, non-complianţă la │ │ │ │ ││tratamentul specific, IA/M rezidual > 20, │ │ │ │ ││deficit sever de atenţie/concentrare, │ │ │ │ ││somnolenţă diurnă, reducere accentuată a │ │ │ │ ││capacităţii de efort │Accentuata │ 70-90% │ISL │ Gradul II ││răspuns hemodinamic inadecvat la efort │ │ │ │ ││Asociere cu sindrom obezitate/hipo- │ │ │ │ ││ventilaţie (IMC > 40 kg/mp, hipercapnie │ │ │ │ ││şi hipoxemie diurnă, fară alte cauze) │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────────┘În prezenţa complicaţiilor/afecţiunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficienţă respiratorie, tulburări psihice), cazul se evaluează conform criteriilor pentru afecţiunile respective, considerând SAS ca factor agravant.3. AFECŢIUNI ALE APARATULUI DIGESTIVEvaluarea deficienţei funcţionale, a incapacităţii adaptative şi a aptitudinii în afecţiunile digestive se bazează pe:- prezenţa şi intensitatea simptomelor;- starea generală şi de nutriţie;- severitatea anemiei;- prognosticul bolii.Investigaţiile aparatului digestiv necesare în expertiza medicală a capacităţii de muncă sunt:- investigaţii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc;- investigaţii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastrică, colonică, rectală sau ecoendoscopie;- investigaţii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substanţe de contrast etc;- examen histopatologic al diverselor fragmente de ţesut prelevat fie prin abord chirurgical, fie endoscopie sau prin puncţie de organ;- examene de laborator biochimice şi hematologice de uz curent şi/sau speciale;- teste imunologice;- markeri virali şi oncologici.Pentru aprecierea stării de nutriţie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de masă corporală (IMC), în funcţie de parametrii antropomorfici.IMC - se măsoară în numărul de kilograme pe metrul pătrat de suprafaţă corporală. Astfel, se consideră următoarele intervale:- normal - 20-24,9 kg/mp;- preobez - 25-29,9 kg/mp;- obezitate - > 30 kg/mp;- subponderal - 20-18,5 kg/mp;- deficit ponderal < 18,5 kg/mp.Severitatea anemiei se apreciază astfel: Anemie: uşoară Hb = 10-12g%; moderată Hb = 8-10g%; severă Hb < 8g%.BOLILE ESOFAGULUIA. Afecţiunile motorii şi tulburările funcţionale ale esofagului:- acalazia;- boala de reflux gastro-esofagian;- hernia gastrică transhiatală;- divertieulii esofagieni;- bolile neurologice;- boala Parkinson;- stenozele esofagiene post-caustice;- colagenozele etc.B. Tumorile esofagiene sunt:● benigne: leiomiom;● maligne: - carcinom scuamos;- adenocarcinom;- melanocarcinom;- carcinom cu celule mici;- sarcom;- carcinosarcom.Simptomatologie:- disfagie;- dureri presternale inferioare; - regurgitaţii; - pirozis.Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociază şi tratamentul oncologic.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagiană.Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de intensitatea şi de frecvenţa simptomatologiei, imaginea radiologică, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicaţii.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│A. Afecţiuni motorii şi tulburări │Fără │ │APT/AL │ ││funcţionale ale esofagului: │deficienţă │ │(funcţie de │ ││a) boala de reflux gastro-esofagian; │funcţională│ 10-49% │specificul │Nu se încadrează││b) hernia gastrică transhiatală; │/Deficienţă│ │activităţii)│ ││ │funcţională│ │ │ ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│c) diverticulii esofagieni operaţi/ │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││neoperaţi cu sau tulburări │deficienţă │ │(funcţie de │ ││funcţionale uşoare │funcţională│ │specificul │ ││ │/Deficienţă│ │activităţii)│ ││ │funcţională│ │ │ ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│d) achalazia,spasmul difuz esofagian,│Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Grad III ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operaţi/ │medie │ │ │ ││neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (25-30% din greutatea │ │ │ │ ││ideală), sechele după rezecţie │ │ │ │ ││esofagiană şi esofagoplastie cu │ │ │ │ ││stare nutriţională moderat alterată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│e) achalazia, spasmul difuz esofagian│Deficienţă │ 70-89% │ISE │Grad II ││stenozele esofagiene, esofagoplastii,│funcţională│ │ │ ││diverticulii esofagieni operaţi/ │accentuată │ │ │ ││neoperaţi cu sindrom esofagian: │ │ │ │ ││durere, disfagie, disfonie, deficit │ │ │ │ ││ponderal (> 30% din greutatea ideală)│ │ │ │ ││hemoragii repetate sechele după │ │ │ │ ││rezecţie esofagiană şi esofagoplastie│ │ │ │ ││cu stare nutriţională accentuat │ │ │ │ ││alterată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│B. Tumori esofagiene benigne │Fără │ │APT/AL │ ││a) simptomatologie de intensitate │deficienţă │ │(funcţie de │Nu se încadrează││mică │funcţională│ 10-29% │specificul │ ││b) episoade rare │/Deficienţă│ │activităţii)│ ││c) tară deficit ponderal │funcţională│ │ │ ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficienţă │ 30-49%$ │AL │Nu se încadrează││mică │funcţională│ │ │ ││b) episoade frecvente │uşoară │ │ │ ││c) deficit ponderal uşor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie de intensitate │Deficientă │ 50-69%) │IPALR │Gradul III ││medie │funcţională│ │ │ ││b) complicaţii: esofagită, hemoragii │medie │ │ │ ││medii complicaţii bronhopulmonare │ │ │ │ ││c) deficit ponderal mediu │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) simptomatologie permanentă │Deficienţă │ 70-89%) │ISE │Gradul II ││b) complicaţii: ulcer esofagian, │funcţională│ │ │ ││hemoragii digestive importante, │accentuată │ │ │ ││stenoză peptică │ │ │ │ ││c) denutriţie accentuată, anemie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Tumorile maligne vor fi încadrate conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice.BOLILE STOMACULUI ŞI ALE DUODENULUIA. Gastrita cronică, îndiferent de etiologie, documentată endoscopic şi histologic- se va clasa APT/AL, funcţie de frecvenţa şi intensitatea episoadelor dureroase şi de răspunsul terapeutic.B. Ulcerul gastric şi duodenalSe caracterizează prin durere epigastrică cu ritmicitate şi periodicitate caracteristice.Este diagnosticat radiologie şi endoscopic. Prezenţa infecţiei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistată endoscopic sau prin teste biologice şi beneficiază de tratament specific.În perioadele dureroase, când sunt necesare atât repausul fizic, cât şi tratamentul medicamentos, pacientul beneficiază de concediu medical conform legii.Lipsa răspunsului terapeutic şi apariţia complicaţiilor (HDS, stenoza pilorică, denutriţia) recomandă pacientul pentru intervenţie chirurgicală.C. Tumorile gastricePot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul.Diagnosticate endoscopic, radiologie şi prin biopsie, beneficiază de cură chirurgicală.Aptitudinea se va aprecia în funcţie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriţie şi de complicaţii, conform criteriilor cuprinse în capitolul Suferinţele stomacului operat.● sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul.Diagnosticate prin endoscopic, examen radiologic şi biopsie, pot beneficia de cură chirurgicală şi de tratament oncologic. Aptitudinea se va aprecia conform criteriilor pentru afecţiuni neoplazice.Stomacul operaiSuferinţele stomacului operat instalate precoce, până în 4 săptămâni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistulă, pancreatită, stenoza gurii de anastomoză) beneficiază de tratament în serviciile de chirurgie în timpul concediului medical.Suferinţele tardive, instalate după 6-8 săptămâni de la intervenţia chirurgicală (ulcerul peptic post-operator, sindromul postprandial precoce - dumping şi sindromul post prandial tardiv) beneficiază, de asemenea, de concediu medical conform legii.Diagnosticul clinic se precizează prin: examen radiologic baritat şi endoscopie.Diagnosticul funcţional se precizează în funcţie de:- intensitatea şi frecvenţa simptomatologiei;- date imagistice (radiologie, endoscopic);- deficitul ponderal;- severitatea anemiei.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat(fără rezecţie de organ)│Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││a) fară simptomatologie │deficienţă │ │ │ ││postoperatorie │ │ │ │ ││b) fară deficit ponderal │ │ │ │ ││c) fară anemie │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomac operat (fără rezecţie de organ│Deficienţă │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││sau cu rezecţie gastrică) │funcţională│ │ │ ││ │uşoară │ │ │ ││a) cu simptomatologie minimă │ │ │ │ ││b) deficit ponderal uşor │ │ │ │ ││c) anemie uşoară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│a) deficit ponderal mediu │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││b) anemie feriprivă medie │funcţională│ │ │ ││ │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stomacul operat │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││a) rezecţie gastrică: │funcţională│ │ │ ││- antrectomie │accentuată │ │ │ ││- hemigastrectomie │ │ │ │ ││- gastrectomie subtotală, în funcţie │ │ │ │ ││de starea generală, de starea de │ │ │ │ ││nutriţie şi de prognostic. │ │ │ │ ││b) deficit ponderal accentuat │ │ │ │ ││c) anemie feriprivă severă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HEPATITA CRONICĂ ŞI CIROZA HEPATICĂHepatita cronică (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaţie cronică, necroză hepato-celulară şi adesea fibroză, care evoluează fără ameliorare cel puţin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic şi histologic. în evaluarea unui pacient cu HC se vor avea în vedere:Examenul obiectiv;Testele biochimice (TFH - teste funcţionale hepatice), care includ:● dozările de aminotransferaze (AT);● fosfataza alcalină (FA);● gama-glutamil transpeptidaza (GGT);● bilirubinemia totală şi fracţiuni;● serinemia;● gama-globulinemia.Bilanţul hematologic:● include o hemogramă completă şi evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funcţiei hepatice (TP = timpul de protrombină).Teste speciale pentru diagnosticul etiologic:● teste screening pentru markerii de infecţie cu virusurile B, C etc, completate în caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluţie a infecţiei;● teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA);● dozări de ceruloplasmină, cupremie, cuprurie (b.Wilson);● dozări de feritină în hemocromatoză;● dozări de alfa-antitripsină în deficitul de alfa-antitripsină.Diagnosticul histologic:● teste invazive - puncţia biopsie hepatică (PBH);● teste non-invazive (alternative) - testul Fibromax.Alte examene:● ecografia abdominală; ecoendoscopie; TC etc.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Purtătorii cronici inactivi de virus │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││B, C. │deficienţă │ │ │ ││HC stabilizate. Fără semne clinico- │funcţională│ │ │ ││biolocp de activitate la cel puţin │ │ │ │ ││două examinări pe an │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficienţă │ 20-49%> │AL │Nu se încadrează││Cu semne minime de activitate │funcţională│ │ │ ││clinico-biologice ± tratament │uşoară │ │ │ ││antiviral ± PBH care confirmă │ │ │ │ ││diagnosticul alternativ - test │ │ │ │ ││Fibromax sau Fibroscan │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Cu semne moderate de activitate │funcţională│ │ │ ││clinico-biologic, cu perturbarea │medie │ │ │ ││testelor de citoliză, cifrele │ │ │ │ ││nedepăşind de 3 ori valoarea │ │ │ │ ││normală ± eventual confrmate de PBH │ │ │ │ ││alternativ - test Fibromax │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│HC │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││Cu evoluţie severă, cu teste de │funcţională│ │ │ ││citoliză depăşind de 3 ori valorile │accentuată │ │ │ ││normale + gamaglobuline serice ce │ │ │ │ ││depăşesc 20 g/l sau > 30% + hipo- │ │ │ │ ││serinemie + creşteri stabile ale │ │ │ │ ││bilimbinemiei > 2 mg/dl + alungirea │ │ │ │ ││timpului de protrombină confirmată │ │ │ │ ││de PBH │ │ │ │ ││PBH cu grad de fibroza ≥3 │ │ │ │ ││Fibromax cu grad de fibroză≥3 │ │ │ │ ││Non-responderi la tratamente │ │ │ │ ││antivirale │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ De reţinut:- Purtător cronic inactiv - noţiune folosită când AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcţie hepatică normală şi absenţa markerilor de replicare virală (AND, VHB, anti-HBC, IgM).- Factori de prognostic nefavorabil în HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombină, creşterea bilimbinemiei.- Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul Fibromax).Ciroza hepatică (CH) este o boală hepatică difuză, caracterizată de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare şi a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice.Evaluarea gradului de activitate a CH se realizează prin examen clinic, biologic şi eventual morfopatologic. În general, puncţia biopsie hepatică este rar indicată, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaţiilor (ascita, tulburări de coagulare, trombocitopenie marcată).CH inactivă (staţionară) - transaminaze normale. Biologic, fară semne de insuficienţă hepatică (albuminemie şi coagulare normale).CH activă - transaminazele crescute, iar în cele de etiologic autoimună, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescută. Atunci când există, puncţia hepatică arată infiltrat inflamator important.Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate, în CH compensate, pacienţii sunt asimptomatici, iar biologic există modificări minime ale traiisaminazelor serice.În CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil şi cel mai frecvent element de diferenţiere între cirozele compensate şi cele decompensate este ascita.Pentru evaluarea evolutivă este utilă clasificarea Child-Pugh.Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐│ Parametri │ Punctaj ││ ├──────────┬─────────────┬──────────────┤│Ascita │ absentă │ moderată │ sub tensiune │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Encefalopatia portală │ absentă │gradul I-II │gradul III-IV │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Albumina serică (g%) │ > 3,5 │ 2,8-3,5 │ < 2,8 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Bilirubina serică (mg%) │ < 2 │ 2-3 │ > 3 │├───────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤│Timp de protrombină │ < 4 │ 4-6 │ > 6 ││(secunde peste normal) │ │ │ │└───────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘ Clasele A = 5-6 puncte, B = 7-9 puncte, C = 10-15 puncte┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH compensată asimptomatică sau cu │Deficienţă │ 30-55% │AL/IPALR │ Nu se ││semne minime clinico-biologice. │funcţională│ │(funcţie de │încadrează/ ││Clasa Child A (fără ascită) │uşoară/ │ │specificul │Gradul III ││ │medie │ │activităţii)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată vascular şi/sau │Deficienţă │ 56-69% │ISE │Gradul III ││parenchimatos │funcţională│ │ │ ││Cu ascită uşor reductibilă în │medie │ │ │ ││cantitate mică, eventual icter, dar │ │ │ │ ││fără hemoragii digestive, fară │ │ │ │ ││encefalopatie hepatică. Clasa Child B│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată, cu ascită │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││controlabilă, eventual peritonită │funcţională│ │ │ ││bacteriană spontană, fară sângerări │accentuată │ │ │ ││variceale. Clasa Child C. │ │ │ │ ││Encefalopatia hepatică gradul I-II, │ │ │ │ ││episodică, indusă de factori predis- │ │ │ │ ││pozanţi identificabili. │ │ │ │ ││± hiposerinemia 3-3,5 g/L │ │ │ │ ││± bilirubinemia 2-3 mg/dl │ │ │ │ ││± indice de protrombină 40-50% │ │ │ │ ││± semne minime de encefalopatie │ │ │ │ ││± semne de citoliză │ │ │ │ ││± gamaglobuline ≥ 30% │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH decompensată - gravă │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││- cu hemoragii prin ruptură de varice│funcţională│ │ │ ││esofagiene + ascite greu de controlat│gravă │ │ │ ││± semne de encefalopatie hepatică -> │ │ │ │ ││comă ± hiposerinemie < 3 g/l ± │ │ │ │ ││bilirubinemie > 3 mg/dl ± indice de │ │ │ │ ││protrombină < 40%) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│CH complicată cu adenocarcinom │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││ │funcţională│ │ │ ││ │gravă │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ N.B. Factori de prognostic nefavorabil în CH:- ficatul mic; - vârsta înaintată; - icterul;- hipertensiunea arterială persistentă (valori sub 100 mmHg pentru sistolică); - hemoragia; - albuminemia sub 2,5 g/l;- echimoze spontane; - timp de protrombină prelungit; - ascită greu/deloc controlabilă terapeutic; - encefalopatie cu evoluţie spre comă.CH complicată cu hepatocarcinom (prezenţa în ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: α fetoproteina > 500 nanograme/ml ± anomalii ecografice demonstrative ± argumente histologice decisive).BOLILE COLECISTULUI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice sau │Deficienţă │ 20-49 % │AL │Nu se încadrează││nelitiazice cu colici biliare │funcţională│ │ │ ││frecvente, eventual urmate de ictere │uşoară │ │ │ ││tranzitorii şi reacţii pancreatice │ │ │ │ ││care cedează greu la tratamentul │ │ │ │ ││medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Colecistite cronice litiazice, │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nelitiazice complicate, cu colici │funcţională│ │ │ ││biliare repetate, reacţii pancreatice│medie │ │ │ ││cu infecţii biliare persistente, │ │ │ │ ││fenomene colestatice,sbilirubinemie │ │ │ │ ││crescută │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Sindrom postcolecistectomie-calcul │Deficinţă │ 70-80% │ISE │Gradul II ││restant stenoze coledociene │funcţională│ │ │ ││obiectivate şi angiocolită cronică, │accentuată │ │ │ ││când se asociază cu procese de │ │ │ │ ││hepatită colestatică sau ciroză │ │ │ │ ││biliară secundară, cu alterare │ │ │ │ ││funcţională hepatică, înformele │ │ │ │ ││intens dureroase, cu denutriţie │ │ │ │ ││progresivă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘BOLILE PANCREASULUIIntră în discuţie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum şi rezecţiile pancrea-tico-duodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficienţă pancreatică gravă.Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice cronice exocrineClinic: diaree, steatoree, scădere ponderală, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabilă;- semne clinice ale malabsorbţiei de vitamine liposolubile A, D, E, K.Biologic: testul cu secretină - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitată) - elastaza I fecală:i. < 100 mcg/g → insuficienţă severă; îi. > 200 mcg/g → normal; iii. 100-200 mcg/g → sugestiv pentru insufucienţa pancreatică, dacă există şi alte criterii;- stimulare secretină la MRCP - pentru forme de PC uşoară.Diagnosticul pozitiv al insuficienţei pancreatice endocrineBiologic: TTGO, glicemieTeste speciale:● Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS);- anomalii ductale - calcificări, dilataţii, stenoze;- anomalii parenchim - calcificări, pseudochisturi;- complicaţii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze;- utile în suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncţia cu ac fin FNB;- tumori.● Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distrucţia arinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea├Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică uşoara şi │Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se ││moderată, fară diaree, fară diabet, │funcţională│ │ │ încadrează ││durere controlabilă │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică moderat-severă cu│Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sindrom diareic moderat, fară scădere│funcţională│ │ │ ││ponderală semnificativă, cu durere │medie │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pancreatită cronică severă cu diaree │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││gravă şi denutriţieseveră, dureri │funcţională│ │ │ ││persistente rezistente la tratamentul│accentuată │ │ │ ││medicamentos. Pacienţi cu duodeno- │ │ │ │ ││pancreatectomie, cu diaree │ │ │ │ ││controlabilă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ BOLILE INTESTINULUI a) Boala celiacă a adultului (enteropatia ghitemică)Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice):- diaree cronică cu steatoree macroscopică; - răspuns favorabil la regimul fără gluten; - semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); - biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală).Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răspunsului favorabil la regimul fară gluten şi un semn clinic.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului -formă │Fără │ 10-35% │APT/AL │Nu se încadrează││uşoară │deficienţă │ │(funcţie de │ ││Bolnavii care prezintă diaree │funcţională│ │specificul │ ││intermitentă cu steatoree macro- │/uşoară │ │activităţii)│ ││scopică, cu răspuns favorabil la │ │ │ │ ││regimul de gluten, fară tulburări de │ │ │ │ ││nutriţie sau cu un deficit │ │ │ │ ││ponderal uşor │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Idem sub aspectul manifestărilor │Deficienţă │ 36-49% │AL │Nu se încadrează││(diagnostic pus pe baza biopsiei │funcţională│ │ │ ││jejunale caracteristice: atrofie │uşoară │ │ │ ││jejunală cu semne de malabsorbţie, │ │ │ │ ││malasimilaţie (pierdere ponderală │ │ │ │ ││între 5-20% din greutate), hipo- │ │ │ │ ││calcemie, hiposideremie, hipo- │ │ │ │ ││potasemie - uşoare,precum şi bolnavii│ │ │ │ ││cu pusee diareice frecvente (1-2 │ │ │ │ ││ori/lună) cu semne de malasimilaţie │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie - medii), reversibile la│ │ │ │ ││tratament şi malabsorbţie (deficit │ │ │ │ ││ponderal uşor) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului-formă medie│Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Bolnavii care prezintă: │funcţională│ │ │ ││- diaree cronică cu steatoree │medie │ │ │ ││macroscopică; │ │ │ │ ││- răspuns favorabil la tratament şi │ │ │ │ ││regim fară gluten; │ │ │ │ ││- sindrom de malabsorbţie globală cu │ │ │ │ ││pierdere ponderală medie; │ │ │ │ ││- sindrom de malasimilaţie selectivă │ │ │ │ ││(hipopotasemie, hiposideremie, │ │ │ │ ││hipocalcemie │ │ │ │ ││- medii). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boala celiacă a adultului - formă │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││accentuată │funcţională│ │ │ ││Pacienţii care prezintă manifestările│accentuată │ │ │ ││de mai sus, dar de intensitate mai │ │ │ │ ││mare şi cu răsunet evident nutritiv │ │ │ │ ││(deficit ponderal), hipocalcemie, │ │ │ │ ││hiposideremie, hipopotasemie, │ │ │ │ ││evidente şi persistente la măsurile │ │ │ │ ││de recuperare. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ b) Enterita regională (boala Crohn - BC)Boala Crohn (BC) reprezintă o afecţiune cronică cu etiologie necunoscută şi patogeneză incomplet elucidată, în care procesul inflamator interesează transmural oricare segment al tubului digestiv, în asociere cu variate complicaţii intestinale şi manifestări extraintestinale.Cele două metode majore de diagnostic sunt:1. examenul radiologie cu substanţă de contrast;2. endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie să cuprindă: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutivă, tipul de complicaţie.Pentru aprecierea severităţii inflamaţiei intestinale se utilizează, de regulă, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohns Disease Activity Index (CDAI), ce cuantifică 8 variabile: numărul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominală, starea generală, numărul complicaţiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatită aftoasă, fisuri sau abcese anale, fistule, febră), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezenţa maselor abdominale, hematocritul şi procentul deviaţiei greutăţii corporale faţă de standard.- CDAI sub 150 → remisiunea bolii;- CDAI între 200-450 → activare moderată a bolii;- CDAI peste 450 → boală cu activare severă.În practică, se utilizează o încadrare simplificată a bolii în raport cu severitatea, în 3 forme:1) Formele uşoare (blânde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominală minimă sau absentă, fară mase abdominale palpabile, fără semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, fară febră, fără semne de deshidratare şi toxicitate sistemică, fără complicaţii, fără anemie, greutate normală, pacienţi cu toleranţă orală conservată, care pot fi trataţi cu succes în regim ambulatoriu.2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderată, greaţă, vărsături, febră, complicaţii, scădere ponderală, anemie sau pacienţi cu forme blânde, care nu au răspuns la terapia corespunzătoare.3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scădere ponderală, pacienţi cu manifestări persistente, în pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febră, frisoane, tahicardie, semne de iritaţie peritoneală sau obstrucţie intestinală, caşexie, sepsis.4) Remisiunea: pacienţii asimptomatici sau fără sechele inflamatorii în urma intervenţiilor medicamentoase sau a rezecţiilor chirurgicale.Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanţă de control şi endoscopie digestivă.Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei şi în funcţie de deficitul ponderal.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn uşoară │Deficientă │ 20-49% │AL │Nu se ││1)BC în remisiune 2)BC formă uşoară │funcţională│ │ │încadrează ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn moderată │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││1) B.C. formă moderată cu deficit │funcţională│ │ │ ││ponderal mediu │medie │ │ │ ││2) B.C. formă moderată, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu, anemie (Hb 8-l0g/dl),│ │ │ │ ││cu răspuns parţial la tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Boală Crohn severă │Deficienţa │ 70-89% │ISE │Gradul II ││1) B.C. formă severă, cu sindrom de │funcţională│ │ │ ││malabsorbţie, anemie (Hb< 8g/dl), │accentuată │ │ │ ││deficit ponderal < 16kg/mp │ │ │ │ ││2) B.C. cu complicaţii: │ │ │ │ ││- enterale (fistule, stenoze) sau │ │ │ │ ││- sistemice (oculare, articulare, │ │ │ │ ││hepatice) │ │ │ │ ││3) B.C. cu rezecţii intestinale şi │ │ │ │ ││ileostomie. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ c) Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH)Cele două metode majore de diagnostic sunt examenul radiologie cu substanţă de contrast şi endoscopia digestivă.Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie să cuprindă - forma clinică evolutivă, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaţiile sistemice (când există).Clasificarea puseelor de activitate clinică (după Truelove şi Witts)1) Forma clinică uşoară (minimă)- paucisimptomatică: diaree blândă (< 4 scaune/zi, în cantitate mică, cu câteva glere şi sânge inconstant), fără febră, tahicardie, stare generală bună; - tuşeul rectal nesemnificativ;- fară sau cu uşoară anemie (Hb > 9 g/dl VSH < 30 ml/l h).- imagine radiologică necaracteristică.Endoscopia indică modificări minime localizate la o porţiune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoasă congestionată, strălucitoare, uşor edemaţiată, fragilă, uşor sângerândă.2) Forma moderată (medie, mijlocie)- diaree (4-6 scaune/zi, păstoase, glerosanguinolente, uneori emisiuni afecale şi tenesme rectale), subfebrilitate, inapetentă, greţuri, dureri abdominale şi rectale, astenie discretă, stare generală bună (alteori manifestări generale mai severe: febră mare, stare toxică, anemie intensă);- tuşeul rectal indică o creştere a tonusului sfincterului anal, iar pe vârful degetului se recoltează sânge, mucus şi eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl);- radiologic: tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă;- endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat şi ulceraţii acoperite de membrane pultacee şi polipi inflamatorii, secreţii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi şi complicaţii.3) Forma severă (gravă)- diaree severă (> 6 scaune/zi cu sânge în amestec), până la diaree profuză (30-40 scaune/zi, diaree afecală alcătuită din glere, puroi şi sânge cu importantă deperdiţie hidroelectrolitică şi proteică consecutivă);- febră > 37,5°, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusală > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecţios (stare generală profund alterată, stare de prostaţie, astenie, febră mare, tahicardie, edeme declive), anemie severă (Hb < 7,5 g/dl) şi hiperleucocitoză cu neutrofilie, VSH > 30 mm/h;- radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoasă din cauza fragilităţii peretelui intestinal).Diagnosticul clinic se precizează prin examen clinic, radiologie cu substanţe de contrast şi cu endoscopie digestivă.Diagnosticul funcţional se stabileşte în funcţie de intensitatea simptomatologiei, de anemie şi de deficitul ponderal.┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcţională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică - RCUH formă │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││regresivă, bolnavi cu un singur puseu de activitate│deficienţă │ │(funcţie de │ ││în antecedente, de intensitate uşoară sau medie, cu│funcţională/ │ │specificul │ ││răspuns prompt la tratamentul ap li cat, urmat de o│deficienţă │ │activităţii)│ ││perioadă de remisiune completă şi durabilă de cel │funcţională │ │ │ ││puţin 1 an │uşoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma │Deficientă │ 41-49% │AL │Nu se încadrează││clinică uşoară │funcţională │ │ │ ││RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), │uşoară │ │ │ ││de intensitate uşoară cu remisiune completă │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita ulcero-hemoragică -forma medie, │Deficienţă │ 50-69% │JPALR │Gradul III ││mijlocie │funcţională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1 -2/an), │medie │ │ │ ││de intensitate medie sau gravă (atestate prin │ │ │ │ ││documente medicale), tratată cu salazopirină şi │ │ │ │ ││eventual prednison în doze mici, cu deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu şi anemie (Hb = 8-10 g/dl) │ │ │ │ ││2.RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub │ │ │ │ ││tratament cu salazopirină şi eventual prednison în │ │ │ │ ││doze mici, cu sindrom diareic şi dureros moderat, │ │ │ │ ││deficit ponderal mediu şi anemie (Hb - 8-10 g/dl) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rectocolita uleero-hemoragică -forma severă │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(gravă) │funcţională │ │ │ ││1.RCUH formă recurentă cu episoade acute accentuată│ │ │ │ ││frecvente (peste 27/an), de intensitate severă, │ │ │ │ ││care au necesitat internare într-o secţie de │ │ │ │ ││reanimare, cu perioada de remisiune cu durată mai │ │ │ │ ││mică de 6 luni, incompletă, care necesită corti- │ │ │ │ ││coterapie continuă │ │ │ │ ││2. RCUH cu complicaţii sistemice │ │ │ │ ││3. RCUH în primele 6-12 luni după o intervenţie │ │ │ │ ││chirurgicală de amploare (colectomie totală cu │ │ │ │ ││anastomoză ileo-cecală sau ileo-anală) │ │ │ │ ││4. RCUH cronică cu agravare progresivă, fără │ │ │ │ ││remisiuni │ │ │ │ ││5. RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie │ │ │ │ ││definitivă │ │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ c) Rezecţii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne şi alte cauze┌───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │ funcţională│adaptativă │ │ invaliditate │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecţie de intestin subţire cu │Deficienţă │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││simptomatologie uşoară, anemie uşoară, deficit │funcţională │ │ │ ││ponderal │uşoară │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecţii de intestin subţire - sindrom intestin │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi │funcţională │ │ │ ││fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, │medie │ │ │ ││malasimilaţie cu denutriţie medie (deficit │ │ │ │ ││ponderal mediu) │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Rezecţie de intestin subţire cu dereglări │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││severe: malabsorbţie, malasimilaţie, cu deficit │funcţională │ │ │ ││ponderal sever; anemie severă (< 8g/dl), │ accentuată │ │ │ ││manifestări ameliorate parţial la tratament. │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu fistule pararectale, fistule │Deficienţă │ 80-89% │ISE │Gradul II ││anorectale, cu incontinenţă de materii fecale, │funcţională │ │ │ ││stare septică, denutriţie progresivă, amendate │accentuată │ │ │ ││sau ameliorate după tratamentul chirurgical │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus │funcţională │ │ │ ││contra lateralis şi cei cu agravare progresivă, │gravă │ │ │ ││anemie severă, stare de caşexie │ │ │ │ │├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Pacienţii cu rezecţii de colon pentru tumori │Deficienţă │ 69% │ISE │Gradul III ││maligne, cu anus iliac definitiv │funcţională │ │ │ ││ │medie │ │ │ │└───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘HERNIILE ŞI EVENTRAŢIILEHernia reprezintă o stare patologică constând în exteriorizarea totala sau parţiala a unui organ din cavitatea abdominală.Eventraţia reprezintă hernierea unei părţi a conţinutului abdominal printr-un orificiu, care se creează într-o zonă slabă a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Herniile │Deficinţă │ 50-69% │IPALR │Gradil III ││- cu orificiu mare, greu reductibile │funcţională│ │ │ ││sau ireductibile cu tulburări │medie │ │ │ ││funcţionale de tranzit intestinal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- multirecidivate,complicates │Deficienţă │ 70-80% │ISE │Gradul II ││inoperabile │funcţională│ │ │ ││ │accentuate │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Eventraţii │Deficienţă │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││- neoperate sau operate şi recidi- │funcţională│ │ │ ││vate, cu posibilităţi de reinter- │uşoară │ │ │ ││venţie │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- operate multiplu, recidivate, fără │Deficienţă │ 50-75% │ISE │Gradul III/II ││posibilitate de a se interveni │funcţională│ │ │ ││ chirurgical în prezent; │Medie/ │ │ │ ││- + tulburări de tranzit │accentuată │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ 4. AFECŢIUNI RENALEBOLILE GLOMERULARE (glomerulonefritele)Glomerulonefrite acuteGlomerulonefritele acute evoluează cel mai frecvent spre vindecare (uneori până la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmată decât după 1-2 ani (uneori până la 2-3 ani). Există forme clinice recidivante, cu tendinţă la cronicizare.Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută, cuprinde:1. examenul clinic: edeme, curba ponderală, presiunea arterială, diureza;2. explorarea funcţională a rinichiului:- examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- examen de urină din 24 de ore (densitate şi osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinină, sodiu, potasiu);- clearance-ul creatininei şi al ureei endogene; - creatinină şi uree serică;3. explorarea imagistică renală (ecografie);4. explorarea imunologică:- complement seric (total, C3);- crioglobulinemie;- titru ASLO;- probe de infamaţie (VSH, fibrinemie).Diagnostic funcţionalAprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative trebuie realizată după expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului nr. 1Tabelul nr. 1 Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate în glomerulonefritele acute┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Forma clinică de glomerulonefrită │ Deficienţa│Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ acută │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Uşoară │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││- simptomatologie ştearsă │deficienţă │ │(funcţie de │în grad de ││- evoluţie peste 3 luni │funcţională│ │specificul │invaliditate ││- tendinţă la cronicizare (uneori) │/Uşoară │ │activităţii)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Medie │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- tablou clinic moderat - proteinurie│ │ │ │ ││şi hematurie persistente - │ │ │ │ ││hipertensiune arteriala │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Gravă │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- tablou clinic complet │ │ │ │ ││- simptomatologie intensă Evoluţie │ │ │ │ ││spre IRC: │ │ │ │ ││- lentă cu perioade de remisiune │ │ │ │ ││- accelerată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│În formele care au evoluat spre IRC, │Variabil în│Variabil în │Variabil în │Variabil în ││deficienţa funcţională, incapacitatea│funcţie de │funcţie de │funcţie de │funcţie de ││adaptativă şi aptitudinea sunt │stadiul IRC│stadiul IRC │stadiul IRC │stadiul IRC ││stabilite conform criteriilor pentru │ │ │ │ ││IRC. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ Glomerulonefrite subacute (rapid progresive)Sunt afecţiuni severe care, în absenţa tratamentului, evoluează invariabil către insuficienţă renală terminală şi deces în 6-24 de luni.Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmafereză şi metode de substituţie a funcţiilor renale, sunt posibile remisiuni de durată. Alteori, supravieţuirea este posibilă cu ajutorul mijloacelor de substituţie a funcţiilor renale.Evaluarea periodică a bolnavilor este asemănătoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice în funcţie de contextul etiologic. În plus, sunt indicate investigaţii biologice pentru urmărirea toxicităţii potenţiale a medicaţiei imunosupresoare (hemogramă, transaminaze serice) şi analizele periodice adecvate gradului insuficienţei renale.Diagnostic funcţionalBolnavii cu glomerulonefrită subacută au deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi incadraţi gradul II de invaliditate. În funcţie de răspunsul la tratament, aprecierea ulterioară a deficienţei funcţionale depinde de tendinţa evolutivă a bolii:- pentru formele cu evoluţie spre insuficienţă renală cronică persistentă, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru această afecţiune;- pentru formele cu evoluţie favorabilă spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menţionate la glomerulonefritele acute, ţinându-se cont şi de solicitările locului de muncă.Glomerulonefrite croniceManifestările clinice sunt variabile şi constau în: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoasă, insuficienţă renală cronică şi anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodică trebuie să cuprindă: - examen sumar de urină;- sediment urinar cantitativ;- examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinină);- uree şi creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formula Cokcroft-Gault sau ecuaţia MDRD);- bilanţ hidroelectrolitic şi acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat în ser);- explorare imagistică renală (ecografic).Diagnostic funcţionalAprecierea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, în primul rând, de asocierea insuficienţei renale cronice. În cazul prezenţei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC.Pentru cazurile care prezintă sindrom nefrotic, vor fi. aplicate criteriile adecvate acestuia.Diagnosticul funcţional depinde, de asemenea, de:- etiologie (în formele secundare);- comorbidităţi (hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar).Glomerulonefrite cronice fără declinul funcţiei renale (rată de filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp), cu proteinurie subnefrotică şi tară hipertensiune arterială, nu determină invaliditate, vor fi clasaţi AL. În funcţie de solicitările specifice locului de muncă, poate fi indicată schimbarea acestuia.Sindrom nefroticEvaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie să ţină seama de contextul clinic în care acesta a apărut, de potenţialul evolutiv spre insuficienţă renală cronică, de severitatea tabloului clinico-biologic şi de asocierea complicaţiilor (altele decât IRC):- complicaţii cardiovasculare (hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă prin hipervolemie);- tromboze venoase şi arteriale;- complicaţii infecţioase;- complicaţii metabolice;- complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare).Elementele de apreciere a evoluţiei sunt:1. Examenul clinic: curba ponderală, sindromul edematos, presiunea arterială, manifestările cardiovasculare (dispnee, raluri de stază pulmonară), manifestările insuficienţei renale;2. Explorări de laborator:- examenul sumar de urină;- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger);- proteinuria/24 de ore;- proteinemie, albuminemie şi electroforeza proteinelor serice;- colesterolemia şi trigliceridemia;- sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen);- ureea şi creatinină serică;- estimarea filtrării glomerulare (clearance-ul creatininei şi al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); - explorări adecvate diferitelor complicaţii asociate.Diagnostic funcţionalLa bolnavii cu proteinurie nefrotică şi/sau complicaţii ale sindromului nefrotic, deficienţa funcţională este accentuată, incapacitatea adaptativă este de 70-89%, vor fi clasaţi ISE şi încadraţi în gradul II de invaliditate.După instalarea insuficienţei renale cronice, deficienţa funcţională, incapacitatea şi invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta.În perioadele de remisiune persistentă a sindromului nefrotic (proteinurie sub 1g/zi de cel puţin 6 luni) şi în absenţa complicaţiilor, deficienţa funcţională este medie, incapacitatea adaptativă este de 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICEDiagnostic funcţionalBolnavii cu nefropatii tubulointerstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dacă există afectarea funcţiei renale sau comorbidităţi. În acest caz, deficienţa funcţională şi incapacitatea adaptativă sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficienta renală cronică, respectiv pentru patologia asociată.TUBERCULOZA RENO-URINARĂTuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale, există o perioadă de latenţă variabilă între o lună şi 30 de ani.Diagnostic funcţional1. Cazurile confirmate de tuberculoză renourinară beneficiază de concediu medical conform legii.2. După expirarea perioadei de concediu medical:● dacă evoluţia este nefavorabilă şi criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se consideră deficienţă funcţională accentuată, cu incapacitate adaptativă 70-89%, vor fi clasaţi ISE - gradul II de invaliditate;● dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare, se consideră deficienţă funcţională medie, cu incapacitate 50-69%, vor fi clasaţi IPALR şi încadraţi în gradul III.RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/CONGENITAL FUNCŢIONALÎn aprecierea incapacităţii adaptative (a deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) a pacienţilor cu rinichi unic, se va ţine seama de următoarele:- un singur rinichi este capabil să asigure toate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale;- adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele 15 zile, 90%) în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit funcţional permanent de aproximativ 6%.Incapacitatea adaptativă (deficienţa funcţională) se apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant (tabelul nr. 2). După instalarea insuficienţei renale cronice, incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.Tabelul nr. 2 Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical/congenital┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│Patologia rinichiului restant/ │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ asociată │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Absentă, funcţie normală │Fără │ 10-40% │APT/AL │Nu se încadrează││ │deficienţă/│ │(funcţie de │în grad de ││ │uşoară │ │specificul │invaliditate ││ │ │ │activităţii)│ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- litiază asimptomatică │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││ │ │ │ │în grad de ││ │ │ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│-litiază cu simptomatologie minoră - │Medie │ 50-69% │IPALR │GradulIII ││comorbidităţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│- pielonefrită cronică │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││- litiază cu colici frecvente │ │ │ │ ││- tuberculoza rinichiului restant │ │ │ │ ││- stenoze ale căilor urinare │ │ │ │ ││inferioare │ │ │ │ ││- IRC decompensată │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘LITIAZA URINARĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Diagnostic clinic │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │deficienţă │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată sau │ │ │ │invaliditate ││neoperată, fară tulburări funcţionale│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renala, uni sau bilaterală, │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │în grad de ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │invaliditate ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală, │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată şi │ │ │ │ ││recidivată/neoperată cu afectarea │ │ │ │ ││funcţiei renale şi infecţie urinară │ │ │ │ ││persistentă şi rebelă la tratament │ │ │ │ ││sau │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază renală, uni sau bilaterală. │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││nefrocalcinoză ureterală, vezicală, │ │ │ │ ││uretrală, prostatică, operată/ │ │ │ │ ││neoperată cu colici repetate, │ │ │ │ ││hematurie macroscopică - comorbidi- │ │ │ │ ││tăţi: obezitate, HTA - IRC │ │ │ │ ││compensată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Litiază corali formă bilaterală; │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││litiază operată uni sau bilateral şi │ │ │ │ ││recidivată uni sau bilateral; │ │ │ │ ││litiază unilaterală operată de 2 ori │ │ │ │ ││şi recidivată; litiază urinară │ │ │ │ ││asociată cu IRC decompensată sau RAF.│ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘MALFORMAŢIILE RENALEMalformaţiile aparatului renourinar sunt alterări ale formei, poziţiei şi structurii parenchimului renal şi/sau ale căilor urinare, produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.Infecţiile urinare şi/sau litiaza urinară pe fondul malformaţiilor renale şi/sau ale căilor urinare vor fi clasate AL, dacă sunt neînsoţite de alterarea funcţiei renale.În situaţiile alterării funcţiei renale, stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentru:- insuficienţa renală cronică;- hipertensiunea arterială.DIVERTICULI VEZICALI┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Diverticuli vezicali │Fără │ 10-49% │APT/AL │Nu se încadrează││operaţi/neoperaţi cu tulburări │deficienţă │ │(funcţie de │în grad de ││funcţionale reduse: │funcţională│ │specificul │invaliditate ││- polachiurie │/Uşoară │ │activităţii)│ ││- hematurie microscopică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ Diverticul vezical operat/ │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││neoperat cu tulburări funcţionale │ │ │ │ ││moderate: │ │ │ │ ││- polachiurie │ │ │ │ ││- hematurie microscopică │ │ │ │ ││- infecţie urinară persistentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘CISTITA CRONICĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Cistita cronică complicată cu │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││incontinenţă urinară permanentă. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘STRICTURI URETRALE INFLAMATORII SAU TRAUMATICE┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale dilatabile │Fără │ 0-19% │APT │Nu se încadrează││ │deficienţă │ │ │în grad de ││ │funcţională│ │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Stricturi uretrale recidivate │Medie (fără│ 50-69%> │IPALR │Gradul III ││la intervale scurte (1-2 luni) │răsunet │ │ │ ││sau nedilatabile. │vezical │ │ │ ││ │important, │ │ │ ││ │cu funcţie │ │ │ ││ │renală │ │ │ ││ │normală) │ │ │ ││ ├───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│ │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul III ││ │- reflux │ │ │ ││ │vezico- │ │ │ ││ │ureteral, │ │ │ ││ │ureterohi- │ │ │ ││ │dronefroză │ │ │ ││ │uni sau │ │ │ ││ │bilaterală,│ │ │ ││ │IRC în │ │ │ ││ │stadiul de │ │ │ ││ │RAF sau │ │ │ ││ │stadiul │ │ │ ││ │decompen- │ │ │ ││ │sat, │ │ │ ││ │- pielone- │ │ │ ││ │frită │ │ │ ││ │cronică sau│ │ │ ││ │pusee repe-│ │ │ ││ │tate de │ │ │ ││ │pielo- │ │ │ ││ │nefrită │ │ │ ││ │acută │ │ │ ││ │- litiaza │ │ │ ││ │sau diver- │ │ │ ││ │ticul vezi-│ │ │ ││ │cal secun- │ │ │ ││ │dare şi │ │ │ ││ │cistită │ │ │ ││ │cronică. │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ADENOMUL DE PROSTATĂ┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Adenomul de prostată (neoperat sau │Uşoară │ 20-49% │AL │Nu se încadrează││operat) cu tulburări funcţionale │ │ │ │în grad de ││uşoare şi răspuns favorabil la │ │ │ │invaliditate ││tratament. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom de prostată care │Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prezintă cel puţin unul din: reziduu │ │ │ │ ││peste 100 ml, infecţie urinară │ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă şi polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu adenom care prezintă cel │Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││puţin unul din: distesie vezicală cu │ │ │ │ ││sau fară uretero-hidronefroză │ │ │ │ ││bilaterală, pielonefrită cronică sau │ │ │ │ ││pusee repetate de pielonefrită acută,│ │ │ │ ││IRC în stadiul de RAF sau │ │ │ │ ││decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘DISECTAZIA DE COL VEZICAL┌─────────────────────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬────────────────┐│ Afecţiunea │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │ Gradul de ││ │funcţională│adaptativă │ │invaliditate │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Medie │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││care prezintă cel puţin unul din: │ │ │ │ ││reziduu peste 100 ml, infecţie urinar│ │ │ │ ││permanentă sau recidivantă, litiază │ │ │ │ ││sau diverticul vezical secundar, │ │ │ │ ││disurie permanentă şi polichiurie │ │ │ │ ││accentuată. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼────────────────┤│Bolnavii cu disectazie de col vezical│Accentuată │ 70-89% │ISE │Gradul II ││care prezintă cel puţin unul din: │ │ │ │ ││distesie vezicală cu sau fară uretero│ │ │ │ ││-hidronefroză bilaterală, │ │ │ │ ││pielonefrită cronică sau pusee │ │ │ │ ││repetate de pielonefrită acută, IRC │ │ │ │ ││în stadiul de RAF sau decompensată. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴────────────────┘ INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂInsuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic progresiv, având o evoluţie stadială progresivă către exitus, hi ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind sănătos, exclude apariţia IRC, rinichiul sănătos compensând funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.Boala cronică de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadială a nivelului de afectare globală a funcţiei renale evaluată prin rata de filtrare glomerulară estimată prin măsurarea clearence-ului creatininei endogene sau indirect, prin ecuaţii de predicţie (Cockroft-Gault, MDRD), fară a înlocui diagnosticul entităţii anatomo-clinice de afecţiune renală. Boala cronică de rinichi poate fi afirmată dacă:1. rata de filtrare glomerulară este sub 60 mL/min/1,73 mp persistent peste 3 luni;2. există indicatori de afectare a rinichiului persistenţi peste 3 luni, cu filtrare glomerulară peste 60 mL/min/1,73 mp.Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai mulţi dintre următorii:- anomalii ale examenelor de urină: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie;- anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic;- anomalii imagistice ale rinichilor;- anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renală).Diagnostic funcţionalDeficienţa funcţională şi încadrarea în grade de invaliditate a bolnavilor cu boală cronică de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul nr. 3). Tabelul nr. 3. Invaliditatea determinată de boala cronică de rinichi┌────────────┬─────────────────────┬───────────┬─────────────┬────────────┬───────────────────────┐│Stadiul │ Caracteristici │Deficienţa │Incapacitatea│Aptitudinea │Gradul de invaliditate ││BCR │ │funcţională│adaptativă │ │ │├────────────┴─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiile 1 şi 2 │Absentă* │ 1-49%* │APT/AL │Nu se încadrează în ││Afectarea rinichiului cu RFG > 60 │Uşoară* │ │(funcţie de │grad de invaliditate ││mL/min │ │ │specificul │ ││ │ │ │activităţii)│ │├────────────┬─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 3 │RFG = 30-59 │Uşoară* │ 20-49%* │AL │Nu se încadrează în ││ │mL/min │ │ │ │grad de invaliditate ││ │ ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 4 │RFG = 15-29 │Medie* │ 50-69%* │IPALR │Gradul III ││ │mL/min ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Accentuată*│ 70-89%* │ISE │Gradul II │├────────────┼─────────────────────┼───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│stadiul 5 │RFG < 15 mL/min │Accentuată*│ 70-89%,* │ISE │Gradul II ││ │sau dializă ├───────────┼─────────────┼────────────┼───────────────────────┤│ │ │Gravă* │ 90-100%* │ISE │Gradul I │└────────────┴─────────────────────┴───────────┴─────────────┴────────────┴───────────────────────┘ RFG - rată de filtrare glomerulară; *funcţie de simptomatologia clinică şî de patologia asociată.Rata de filtrare glomerulară poate fi estimată prin formula Cockroft-Gault: [140- vârsta (ani)] x G (kg)               [140- vârsta (ani)] x G (kg)CLcr(mL/ min)= ──────────────────────────── X 0,85 (dacă subiectul este femeie)                     72xScr(mg/dL)5. BOLI DE NUTRIŢIEDIABETUL ZAHARAT TIP 2Diabetul zaharat este o disfuncţie metabolică cu etiologie multiplă caracterizată de hiperglicemie cronică, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic şi proteic care rezultă din defectele secreţiei şi/sau acţiunii insulinei.Diabetul zaharat este asociat cu apariţia afectării organice, cauzate de complicaţiile cronice ale diabetului.Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat care determină deficienţă funcţională sunt:- nefropatia diabetică;- retinopatia diabetică;- polineuropatia diabetică;- leziunile trofice ale piciorului;- macroangiopatia, boala arterială coronară, boala arterială periferică, boala vasculară cerebrală;- osteoartropatia Charcot.Elementele de diagnostic funcţional sunt:- echilibrul metabolic;- prezenţa (severitatea) complicaţiilor.Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcţional şi al aptitudinii în diabetul zaharat tip 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬────────┬────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│Aptitu- │Gradul de ││ │funcţională │adaptativă │dinea │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Fără deficienţa│ 0-19% │APT │ Nu se ││necomplicat │funcţională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu │Deficienţă │ 20-49 % │AL │ Nu se ││complicaţii cronice uşoare: │funcţională │ │ │ încadrează ││- retinopaîîe de fond "background"; │uşoară (când │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă │sunt prezente │ │ │ ││± fruste deficite motorii; │cel mult două │ │ │ ││- boală coronariană ischemică uşoară │complicaţii) │ │ │ ││(conform criteriilor); ├───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│- boală arterială aterosclerotică │Deficienţă │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││periferică stadiul I Fontaine; │funcţională │ │ │ ││- sechele uşoare ale bolii vasculare │medie (când │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │sunt prezente │ │ │ ││ │cel puţin trei │ │ │ ││ │complicaţii │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţă │ 50-69 % │ISE │Gradul III ││asociat cu cel puţin una dintre │funcţională │ │ │ ││complicaţiile cronice de severitate │medie │ │ │ ││moderată: - retinopatie preprolite- │ │ │ │ ││rativă; - neuropatie motorie cu │ │ │ │ ││deficit motor predominant di stal, │ │ │ │ ││cu tulburări de sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală, coronariană aterosclero- │ │ │ │ ││tică (care determină deficientă │ │ │ │ ││funcţională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatîa diabetică, │ │ │ │ ││diagnosticată ecografic, cu disfun- │ │ │ │ ││cţie sistolică moderată: │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare cere- │ │ │ │ ││brale care determină deficienţă │ │ │ │ ││funcţională medie, conform crite- │ │ │ │ ││riilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă (30 - │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, fără prăbuşirea │ │ │ │ ││bolţii plantare, fară ulceraţii; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, echilibrat, │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││asociat cu cel puţin una dintre │funcţională │ │ │ ││complicaţiile cronice severe: │accentuată │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu tulbu- │ │ │ │ ││rări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficienţă funcţio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncţie sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncţie cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, ische-│ │ │ │ ││mie miocardică silenţioasă, tulburări│ │ │ │ ││de ritm, hipotensiune ortostatică; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinu-rie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) │ │ │ │ ││< 30 ml/ minut; │ │ │ │ ││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 2, asociat, cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││complicaţii cronice grave: │funcţională │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │gravă │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu │ │ │ │ ││insuficienţă cardiacă, disfuncţie │ │ │ │ ││sistolică severă (fracţie de ejecţie │ │ │ │ ││FE < 30%); │ │ │ │ ││- boală arterială periferică stadiul │ │ │ │ ││IV Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficienţă renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ ││- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă şi definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴────────┴────────────┘DIABETUL ZAHARAT TIP 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcţională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat. │Deficienţă │20-49 % │AL, în care se │ Nu se ││tratat necomplicat şi diabetul │funcţională │ │contraindică OSU, │ încadrează ││zaharat tip 2, cu insulina, la, care │uşoară │ │marşuri, misiuni în │ ││sunt necesare două prize de insulina │ │ │afara garnizoanei, │ ││ │ │ │munca la înălţime, │ ││ │ │ │lângă foc, cu unelte │ ││ │ │ │în mişcare şi în alte│ ││ │ │ │locuri de muncă în │ ││ │ │ │care poate fi peri- │ ││ │ │ │clitată siguranţa │ ││ │ │ │proprie şi a │ ││ │ │ │celorlalţi │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, echilibrat, │Deficienţă │ 50-69 % │IPALR │Gradul III ││tratat cu insulina, asociat cu │funcţională │ │ │ ││complicaţii cronice uşoare: │medie (când │ │ │ ││- retinopatie de fond "background"; │sunt prezente │ │ │ ││- neuropatie predominant senzitivă ± │toate │ │ │ ││fruste deficite motorii; │complicaţiile) │ │ │ ││- boală coronariană ischemică uşoară │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- boală arterială aterosclerotică │ │ │ │ ││periferică stadiul I Fontaine; │ │ │ │ ││- sechele uşoare ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulina, echilibrat, asociat cu cel │funcţională │ │ │ ││puţin una dintre complicaţiile │accentuată │ │ │ ││cronice de severitate moderată: │ │ │ │ ││- retinopatie preproliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie motorie cu deficit motor│ │ │ │ ││predominant distal, cu tulburări de │ │ │ │ ││sensibilitate; │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficienţă │ │ │ │ ││funcţională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică, diagnos- │ │ │ │ ││ticată ecografic, cu disfuncţie │ │ │ │ ││sistolică moderată; │ │ │ │ ││- boală arterială periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul II Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- sechele ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale care determină deficienţă │ │ │ │ ││funcţională medie conform │ │ │ │ ││criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatie diabetică incipientă, cu│ │ │ │ ││microalbuminurie persistentă 30 - │ │ │ │ ││300 mg / 24 de ore); │ │ │ │ ││- piciorul diabetic, tară prăbuşirea │ │ │ │ ││bolţii plantare, fară ulceraţii. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip L tratat cu │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││insulină, echilibrat, asociat cu cel │funcţională │ │ │ ││puţin una dintre complicaţiile │accentuată │ │ │ ││cronice severe: │ │ │ │ ││- retinopatie proliferativă; │ │ │ │ ││- neuropatie periferică motorie │ │ │ │ ││(parapareză, tetrapareză, cu │ │ │ │ ││tulburări de sensibilitate); │ │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică │ │ │ │ ││(care determină deficienţă funcţio- │ │ │ │ ││nală accentuată, conform criteriilor)│ │ │ │ ││- cardiomiopatia diabetică cu │ │ │ │ ││disfuncţie sistolică severă; │ │ │ │ ││- disfuncţie cardiacă autonomă mani- │ │ │ │ ││festată prin: tahicardie fixă, │ │ │ │ ││ischemie miocardică silenţioasă, │ │ │ │ ││tulburări de ritm, hipotensiune │ │ │ │ ││ortostati că; │ │ │ │ ││- boală arteriala periferică atero- │ │ │ │ ││sclerotică stadiul III Fontaine │ │ │ │ ││(conform criteriilor); │ │ │ │ ││- nefropatia diabetică clinic │ │ │ │ ││manifestă, proteinurie clinică │ │ │ │ ││(albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), │ │ │ │ ││rata filtrării glomerulare (RFG) < │ │ │ │ ││30 ml/ minut; │ │ │ │ ││- piciorul diabetic cu ulcere │ │ │ │ ││trofice; │ │ │ │ ││- sechele severe ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabetul tratat cu insulina, │Deficienţă │ 70-89 % │ISE │Gradul II ││dezechilibrat, indiferent de │funcţională │ │ │ ││severitatea complicaţiilor, pe │accentuată │ │ │ ││perioada necesară echilibrării │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Diabet zaharat tip 1, tratat cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││insulină, asociat cu complicaţii │funcţională │ │ │ ││cronice grave: │gravă │ │ │ ││- boală coronariană aterosclerotică, │ │ │ │ ││cardiomiopatie diabetică cu insufi- │ │ │ │ ││cienţă cardiacă, disfuncţie sistolică│ │ │ │ ││severă (fracţie de ejecţie FE < 30%);│ │ │ │ ││- boală arterială periferică │ │ │ │ ││stadiul IV │ │ │ │ ││Fontaine (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- insuficienţă renală cronică │ │ │ │ ││terminală, proteinurie variabilă, │ │ │ │ ││RFG < 15 ml/ minut, eventual dializă;│ │ │ │ ││- sechele grave ale bolii vasculare │ │ │ │ ││cerebrale (conform criteriilor); │ │ │ │ ││- dezlipire de retină cu pierderea │ │ │ │ ││completă şi definitivă a vederii. │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘6. AFECŢIUNI ENDOCRINETabelul nr. 1┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcţională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│A. Patologia hipotalamo- hipofizară │Deficienţă │ 30-69% │AL/IPALR, │ Nu se ││I. Acromegalia, prolactinomul, │funcţională │ │funcţie de │încadrează/ ││tumorile hipofizare secretante (Boala│uşoară/medie │ │intensiatatea │Gradul III ││Cushing TSH, LH, FSH), tumori │ │ │simptomatologiei │ ││hipofizare nesecretante │ │ │ │ ││- microadenoame cu tablou clinic şi │ │ │ │ ││paraclinic incomplet, în tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluţie, spontan sau după tratament │ │ │ │ ││specific (roentgenterapie, hormono- │ │ │ │ ││terapie citolitică şi antisecretorie │ │ │ │ ││sau intervenţie chirurgicală), fară │ │ │ │ ││sechele neurologice sau oftalmologi │ │ │ │ ││ce; tulburări echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament substituţiv hormonal. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară evolutivă, aflată│Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││în tratament antitumoral complex; │funcţională │ │ │ ││- tumoră hipofizara recent stabili- │accentuată │ │ │ ││zată, cu tulburări hormonale │ │ │ │ ││secundare, parţial echilibrată prin │ │ │ │ ││tratament substituţiv; │ │ │ │ ││- tumoră hipofizară oprită în │ │ │ │ ││evoluţie (după tratament sau spontan)│ │ │ │ ││însă cu sechele neurologice, │ │ │ │ ││oftalmologice sau endocrine care │ │ │ │ ││determină deficienţă funcţională │ │ │ │ ││accentuată (conform criteriilor de la│ │ │ │ ││capitolele respective). │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tumoră hipofizară cu: │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I ││● sechele oftalmologice grave │funcţională │ │ │ ││(cecitate practică sau absolută); │gravă │ │ │ ││● sechele neurologice grave; │ │ │ │ ││● sechele metabolice grave (caşexie │ │ │ │ ││hipofizară); │ │ │ │ ││● apoplexie hipofizară │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│II. Insuficienţa hipofizară a │Deficienţă │ 40-69% │AL/IPALR │- Nu se ││adultului │funcţională │ │(funcţie de │ încadrează││- insuficienţă, hipofizară parţial │uşoară/medie │ │specificul │- gradul III││compensată sub tratament substituţiv │ │ │activităţii) │ ││hormonal │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficienţă hipofizară cu │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tulburări endocrinemetabolice │funcţională. │ │ │ ││accentuate, necompensate clinic şi │accentuată │ │ │ ││biologic, sub tratament substituţiv │ │ │ │ ││complex, cu complicaţii metabolice, │ │ │ │ ││cardiovasculare şi neuropsihice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficienţă hipofizară severă, cu │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I ││tulburări endocrino-metabolice grave │funcţională │ │ │ ││şi complicaţii cardiovasculare şi │gravă │ │ │ ││neuropsihice severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│III. Diabetul Insipid │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- diabetul insipid, subcompensat, │funcţională │ │ │ ││sub tratament substitutiv hormonal │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- diabetul insipid rezistent la │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratamentul cu vasopresină sau │funcţională │ │ │ ││analogi, cu complicaţii neurologice │accentuată │ │ │ ││şi hormonale secundare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│B. PATOLOGIA TIROIDIANĂ │Fără deficienţă│ 0-19% │APT │ Nu se ││- guşă endemică simplă │funcţională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- DET cu tulburări funcţionale hipo- │Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se ││sau hiper-funcţionale în studiile │funcţională │ │ │încadrează ││subclinice │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- guşă multinodulară cu mixedem sau │Deficienţă │ 40-69% │AL/IPAL │ Nu se ││guşă hipertiroidizată, în tratament │funcţională │ │război, funcţie │încadrează ││specific, echilibrată hormonal; │uşoară/medie │ │de specificul │Gradul III ││ │ │ │activităţii │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- guşă multinodulară cu hipo/hiper │Deficienţă │ 70-89% │IPALR │Gradul II ││funcţie sau/ şi fenomene compresive, │funcţională │ │ │ ││în tratament specific până la │accentuată │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- guşă endemică neuropată cu │Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││tulburări hormonale şi neuropsihice, │funcţională │ │ │ ││care determină deficienţă funcţională│gravă │ │ │ ││gravă. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipertiroidia - tireotoxicoza │Deficienţă │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││Sindrom clinic determinat de excesul │funcţională │ │(funcţie de │încadrează ││de hormoni tiroidieni circulanţi: │uşoară │ │specificul │ ││- hipertiroidism neurovegetativ │ │ │activităţii) │ ││echilibrabil prin tratament │ │ │ │ ││simptomatic; │ │ │ │ ││- hipertiroidism forme oligosimpto- │ │ │ │ ││matice, cu răspuns la tratament ATS │ │ │ │ ││în doze minime; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidism parţial echilibrat │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││prin tratament medicamentos sau după │funcţională │ │ │ ││12 luni de la cura radicală │medie │ │ │ ││chirurgicală sau/şi izotopică, cu │ │ │ │ ││compensare parţială hormonală; │ │ │ │ ││- boala Gra ves-Basedow tratată, │ │ │ │ ││echilibrată, cu sindrom exoftalmic │ │ │ │ ││sechelar stabilizat │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipertiroidie cu viscerali zări, │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││subcompensată hormonal sau în │funcţională │ │ │ ││tratament specific (medicamentos, │accentuată │ │ │ ││chirurgical sau izotopic până la │ │ │ │ ││echilibrare); │ │ │ │ ││- boala Graves-Basedow, cu sindrom │ │ │ │ ││exoftalmic evolutiv şi tulburări │ │ │ │ ││vizuale secundare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu cardiotireoză │ │ │ │ ││(TPSV, FA, insuficienţă cardiacă etc)│ │ │ │ ││până la echilibrare; │ │ │ │ ││- hipertiroidie cu sechele metabolice│ │ │ │ ││şi neuropsihice nerecuperate; │ │ │ │ ││- hipertiroidismul cu guşă mare, │ │ │ │ ││voluminoasă ± tulburări de compre- │ │ │ │ ││siune, până la echilibrare şi/ sau │ │ │ │ ││intervenţie chirurgicală; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- exoftalmia malignă cu cecitate │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I ││ │funcţională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hipotiroidia - tnixedemul │Deficienţa. │ 20-49% │APT/AL │ Nu se ││- hipotiroidismul suhclinic │funcţională │ │(funcţie de │încadrează ││evidenţiat numai prin dozări hormo- │uşoară │ │specificul │ ││nale TSH crescut tară expresie │ │ │activităţii) │ ││clinică │ │ │ │ ││- hipotiroidismul oligosimptomatic, │ │ │ │ ││forme clinice uşoare, cu răspuns la │ │ │ │ ││substituţie hormonală în doze minime │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem clinic manifest în │Deficinţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││tratament substitutiv hormonal cu │funcţională │ │ │ ││complicaţii cardiovasculare şi meta- │medie │ │ │ ││bolice controlate medicamentos │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem cu complicaţii persistente │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(cardiovasculare şi metabolice) şi │funcţională │ │ │ ││leziuni degenerative nervoase şi │accentuată │ │ │ ││osteoarticulare, neechilibrate sau │ │ │ │ ││sechelare decompensate, în tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- mixedem sever cu visceralizări │Deficienţă │ │ISE │ ││(complicaţii cardiovasculare şi │funcţională │ 90-95% │ │Gradul I ││neurologice grave: insuficienţă │gravă │ │ │ ││cardiacă congestivă, poliserozite, │ │ │ │ ││encefalopatie) │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Tiroidite cronice - tiroidita │- fară │ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││limfocitară │deficienţă/ │ │(funcţie de │încadrează ││Hashimoto - tiroidita Riedl │deficienţă │ │specificul │ ││(lemnoasă) │funcţională │ │activităţii) │ ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficienţă │ │IPALR │ ││clinică compensată prin tratament │funcţională │ 50-69% │ │Gradul III ││substitutiv, necomplicată │medie │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tiroidita cronică cu hipotiroidie │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││sau mixedem postoperator, în trata- │funcţională │ │ │ ││ment substitutiv hormonal, cu │accentuată │ │ │ ││complicaţii cardiovasculare şi │ │ │ │ ││metabolice controlate medicamentos │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│ │Deficienţă │ 90 - 100% │ISE │Gradul I ││ │funcţională │ │ │ ││- tiroidita cronică cu hipotiroidie │gravă │ │ │ ││sau mixedem postoperator, cu │conform │ │ │ ││complicaţii cardiovasculare şi │criteriilor de │ │ │ ││metabolice neechilibrate de │la capitolul │ │ │ ││tratamentul substitutiv │Hipotiroidie - │ │ │ ││ │Mixedem. │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┤│Cancerul tiroidian │ Conform criteriilor de la capitolul Afecţiuni neoplazice │├─────────────────────────────────────┼───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┤│C. Patologia paratiroidiană │ - fără │ │APT/AL │ ││Hipoparatiroidismul │ deficienţă/ │ │(funcţie de │ ││(tetania) - tetanie latentă │ Deficienţă │ 10- 49% │specificul │ Nu se ││(spasmofilie), în tratament specific,│ funcţională │ │activităţii) │încadrează ││cu manifestări sporadice │ uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficienţă │ │ │ ││paratireopriva (postchirurgicală), │funcţională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││cu manifestări clinice şi crize │medie │ │ │ ││relativ frecvente, sub tratament │ │ │ │ ││specific │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- tetania cronică sau tetania │Deficientă │ │ │ ││paratireoprivă (posttiroidectomie), │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││cu crize acute frecvente, neinfluen- │accentuată │ │ │ ││ţate de tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Hiperparatiroidismul primar (boala │Fără deficienţă│ 0-19% │APT │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcţională │ │ │încadrează ││asimptomatică │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidismul primar (boala │Deficineţă │ │ │ Nu se ││Recklinghausen)-hipercalcemie serică │funcţională │ │ │încadrează ││asimptomatică sau cu tablou clinic │uşoară │ 20-49% │AL │ ││oligosimptomatic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, cu │ │ │ │ ││sechele osoase sau renale neevolutive│Deficienţă │ │ │ ││cu tulburări de locomoţie şi/sau │funcţională │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││excreţie care determină deficienţă │medie │ │ │ ││funcţională moderată │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism operat, forma │ │ │ │ ││osteodistrofică, cu tulburări │Deficienţă │ │ │ ││locomotorii accentuate prin │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││deformaţii osoase şi forma │ccentuată │ │ │ ││nefrolitiazică, recidivantă, cu │ │ │ │ ││insuficienţă renală cronică, │ │ │ │ ││neaameliorate postoperator │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperparatiroidism familial asociat│ │ │ │ ││cu MEN (adenom paratiroidian, tumori │ │ │ │ ││pancreatice, adenom hipofizar) sau │ │ │ │ ││MEN 2A (adenom paratiroidian, │Deficienţă │90-95% │ISE │Gradul I ││feocranocitom, carcinom medular │funcţională │ │ │ ││tiroidian) │gravă │ │ │ ││- hiperparatiroidism (boala │ │ │ │ ││Rechlinghausen), cu fracturi multiple│ │ │ │ ││şi deformaţii osoase, cu deficienţă │ │ │ │ ││locomotorie gravă │ │ │ │ ││Osteopenie │Fără deficinţă │ 0-19% │APT │ Nu se ││ │funcţională │ │ │ încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se ││fără risc de fractură osoasă │funcţională │ │ │încadrează ││ │uşoară │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OSTEOPOROZĂ - osteoporoză hiperalgică│ │ │ │ ││cu risc crescut de fracturare osoasă │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││sau tasare vertebrală prin profilul │funcţională │ │ │ ││profesional, în tratament │medie │ │ │ ││substitutiv complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi sau tasări │Deficienţă │ │ │ ││vertebrale în tratament de │funcţională │ 70-89% │ISE │Gradul II ││stabilizare osoasă (aparat gipsat sau│accentuată │ │ │ ││tratament ortopedic) şi în tratament │ │ │ │ ││substitutiv hormonal complex │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- osteoporoză cu fracturi multiple şi│Deficienţă │ │ │ ││tulburări de locomoţie grave, care │funcţională │ 90-95% │ISE │Gradul I ││necesită îngrijire din partea altei │gravă │ │ │ ││persoane │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘Tabelul nr. 2┌─────────────────────────────────────┬───────────────┬─────────────┬─────────────────────┬────────────┐│ Afecţiunea. Forma clinică │ Deficienţa │Incapacitatea│ Aptitudinea │Gradul de ││ │funcţională │adaptativă │ │invaliditate│├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA SUPRARENALĂ │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││Insuficienţa corticosuprarenală │funcţională │ │ │ ││cronică primară (boala Addison) │medie │ │ │ ││- insuficienţă CSR cronică primară │ │ │ │ ││compensată clinic şi hormonal sub │ │ │ │ ││tratament substitutiv │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficienţă CSR cronică cu │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││decompensări repetate - insuficienţă │funcţională │ │ │ ││CSR cronică cu rezervă hormonală │accentuată │ │ │ ││labilă, parţial echilibrată sub │ │ │ │ ││tratament - insuficienţă CSR │ │ │ │ ││cronică după suprarenalectomie │ │ │ │ ││uni- sau bilaterală (boala Cushing), │ │ │ │ ││tratată chirurgical, în tratament │ │ │ │ ││substitutiv continuu până la │ │ │ │ ││echilibrare │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- insuficienţă CSR cronică │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I ││decompensată, rezistentă la tratament│funcţională │ │ │ ││ │gravă │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul Cushing │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hipercortieism tratat (chirurgical │funcţională │ │ │ ││sau/şi radioterapie hipofizară sau │medie │ │ │ ││medicamentos) │ │ │ │ ││- hipercortieism netumoral stabilizat│ │ │ │ ││cu complicaţii cronice (cardio- │ │ │ │ ││vasculare, metabolice, neuropsihice),│ │ │ │ ││controlate terapeutic │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism în evoluţie, de │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││etiologic tumorală sau netumorală; │funcţională │ │ │ ││- hipercortieism tratat operator sau │accentuată │ │ │ ││medicamentos sau/şi radioterapie │ │ │ │ ││hipofizară, cu complicaţii sechelare │ │ │ │ ││hipofizare (sindrom Nelson), │ │ │ │ ││suprarenale, cardiovasculare, osoase,│ │ │ │ ││metabolice neechilibrate sub │ │ │ │ ││tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hipercortieism tratat operator sau │Deficienţă │ 90-95% │ISE │Gradul I ││medicamentos, cu complicaţii grave, │funcţională │ │ │ ││cardiovasculare, osoase, neurologice │gravă │ │ │ ││şi dezechilibre hormonale severe │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronismul primar │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││(sindrom Conn)-hiperaldosteronism │funcţională │ │ │ ││primar, forme oligosimptomatice │medie │ │ │ ││(tumorale)-hiperaldosteronism primar,│ │ │ │ ││tratat chirurgical, cu sechele │ │ │ │ ││cardiovasculare şi renale echilibrate│ │ │ │ ││sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperaldosteronism primar, în │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││evoluţie, tumoră inoperabilă │funcţională │ │ │ ││- hiperaldosteronism primar în │accentuată │ │ │ ││tratament, cu sechele cardiovasculare│ │ │ │ ││şi renale neechilibrate sub tratament│ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Feocromocitomul (paraganglion) │Deficienţă │ 50-69% │ISE │Gradul III ││- feocromacitom cu sechele cardio- │funcţională │ │ │ ││vasculare, renale, postoperator, │medie │ │ │ ││echilibrate sub tratament │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- feocromocitom în evoluţie, prin │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tumoră nediagnosticabilă sau │funcţională │ │ │ ││inoperabilă, cu complicaţii car- │accentuată │ │ │ ││diovasculare, renale, cerebrale │ │ │ │ ││persistente │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Sindromul adrenogenital │Deficienţă │ 50-69%) │ISE │Gradul III ││- forme hiperplazice compensate │funcţională │ │ │ ││cardiovascular prin substituţie │medie │ │ │ ││continuă cu prednison, cu tablou de │ │ │ │ ││virilizare moderat şi tulburări │ │ │ │ ││psihice secundare, echilibrate prin │ │ │ │ ││tratament; │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- formele clinice evolutive în │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││tratament complex de substituţie, │funcţională │ │ │ ││cu complicaţii cardiovasculare, │accentuată │ │ │ ││tulburări psihice şi sindrom de │ │ │ │ ││virilizare, cu dificultăţi de │ │ │ │ ││integrare profesională şi socială │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PATOLOGIA GONADICĂ Insuficienţa - │fără deficienţă│ 10-49% │APT/AL │ Nu se ││gonadică │/Deficienţă │ │ │încadrează ││- forme clinice cu tablou oligo- │funcţională │ │ │ ││simptomatic compensat prin │uşoară │ │ │ ││substituţie cu hormoni sexoizi, fară │ │ │ │ ││scăderea capacităţii de efort fizic │ │ │ │ ││sau fără tulburări psihice │ │ │ │ ││invalidante │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Insuficienţa gonadică dobândită │- fară │ 10-49%) │APT/AL │ Nu se ││(la femei) - castrări chirurgicale, │deficienţă/ │ │(funcţie de │încadrează ││rădice sau medicamentoase, cu │Deficienţă │ │specificul │ ││tulburări hormonale compensate prin │funcţională │ │activităţii) │ ││substituţie estroprogestativă, fără │uşoară │ │ │ ││complicaţii somatice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- forme clinice cu tulburări │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││hormonale netratate, cu osteoporoză │funcţională │ │ │ ││de asociere, tulburări │medie │ │ │ ││cardiovasculare, hormonale şi │ │ │ │ ││metabolice, cu necesar de tratament │ │ │ │ ││- pentru formele clinice după │ │ │ │ ││castrări pentru tumori maligne, │ │ │ │ ││deficienţa funcţională se va aprecia │ │ │ │ ││conform criteriilor oncologice │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││- hiperinsulinism cu semne şi │funcţională │ │ │ ││simptome de neuroglicopenie: cu stări│medie │ │ │ ││hipoglicemice uşoare, cu răspuns │ │ │ │ ││imediat la glucoza │ │ │ │ ││- hiperinsulinism tratat chirurgical,│ │ │ │ ││cu ameliorare clinico-biologică şi cu│ │ │ │ ││extirparea verificată │ │ │ │ ││anatomopatologic a insulinomului │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│- hiperinsulinism cu semne şi │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││simptome de neuroglicopenie │funcţională │ │ │ ││importante şi frecvente sau cu │accentuată │ │ │ ││rezultate insuficiente după │ │ │ │ ││intervenţia chirurgicală │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│OBEZITATEA (de aport şi familială) │Fără deficienţă│ 0-10% │APT │ Nu se ││Exces ponderal 1MC = 25-30 Kg/mp │funcţională │ │ │încadrează │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate medie │Deficienţă │ 20-49% │AL │ Nu se ││IMC = 31 -40 Kg/mp Asociată cu: │funcţională │ │ │încadrează ││- tulburări locomotorii uşoare; │ │ │ │ ││uşoară │ │ │ │ ││- tulburări metabolice uşoare. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate generalizată (accentuată) │Deficienţă │ 50-69% │IPALR │Gradul III ││IMC = 41-50 Kg/mp Asociată cu: - │funcţională │ │ │ ││tulburări locomotorii; │medie │ │ │ ││- tulburări ventilatorii restrictive;│ │ │ │ ││- tulburări metabolice;-insuficienţă │ │ │ │ ││venoasă cronică; - complicaţii │ │ │ │ ││cardiovasculare cu tulburări │ │ │ │ ││moderate. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitate hiperplazieă hipertrofică │Deficienţă │ 70-89% │ISE │Gradul II ││(severă) IMC = > 50 Kg/mp │funcţională │ │ │ ││Asociată, prin cumul de afecţiuni, │accentuată │ │ │ ││cu: │ │ │ │ ││- tulburări locomotorii; │ │ │ │ ││- tulburări ventilatorii; │ │ │ │ ││- complicaţii cardiovasculare; │ │ │ │ ││- tulburări metabolice; │ │ │ │ ││- insuficienţă venolimfatică. │ │ │ │ │├─────────────────────────────────────┼───────────────┼─────────────┼─────────────────────┼────────────┤│Obezitatea morbidă IMC > 50 kg/mp) cu│Deficienţă │ 90-100% │ISE │Gradul I ││apnee de somn severă - insuficienţă │funcţională │ │ │ ││respiratorie gravă - insuficienţă │gravă │ │ │ ││cardiacă gravă │ │ │ │ │└─────────────────────────────────────┴───────────────┴─────────────┴─────────────────────┴────────────┘ N.B. Obezitatea endocrină va fi cuantificată în contextul bolii de bază.7. AFECŢIUNI HEMATOLOGICELEUCEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: Semne de anemie │Deficienţă │ │ │ ││limfoblastică │(oboseală, scăderea rezistentei fizice la │funcţională│ │ │Nu se ││ │eforturi obişnuite, paloarea tegumentelor) │uşoară - în│ 20-49%│ AL │încadrează ││ │Semne legate de trombocitopenie (sângerări │remisiuni │ │ │ ││ │moderate la nivelul mucoaselor sau erupţie │durabile, │ │ │ ││ │peteşială pe tegumente) Semne date de │de 4-5 ani │ │ │ ││ │neutropenie (infecţii bacteriene rezistente├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │la tratament: otită medie, faringoamigda- │Deficienţă │ │ │ ││ │lite pultacee, uneori necrotice, pneumonii)│funcţională│ │ │ ││ │Durere osoasă spontană sau la percuţie, │medie - în │ │ │ ││ │artralgii rebele, mers şchiopătat. Dureri │remisiuni │ │ │ ││ │abdominale, mai rar Adenopatii superficiale│durabile, │ │ │ ││ │şi profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri │sub 4-5 ani│50-69% │ IPALR │Gradul III ││ │(uneori sunt tumorale, cu fenomene de ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │compresie) Splină mărită - în 2/3 dintre │Deficientă │ │ │ ││ │cazuri Semne generale de boală: febră, │funcţională│ │ │ ││ │transpiraţii profuze, dureri osoase, │accentuată │ │ │ ││ │scădere în greutate │prin carac-│ │ │ ││ │ │terul │ │ │ ││ │ │afecţiunii,│ │ │ ││ │ │prin │ │ │ ││ │ │evoluţie, │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ │şi │ │ │ ││ │ │răspunsul │ │ │ ││ │ │nesatis- │ │ │ ││ │ │făcător la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: - numărul de leucocite │funcţională│ │ │ ││ │variază (la 17% dintre adulţi pot fi > │gravă - în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc) - anemia poate fi severă la │leucemiile │ │ │ ││ │debut: 5 g Hb/dl - numărul de trombocite │acute, cu │ │ │ ││ │scăzut - pe frotiul de sânge periferic sau │complicaţii│ │ │ ││ │de măduvă osoasă există limfoblaşti în │grave, │ │ │ ││ │procente variate │irever- │ │ │ ││ │2. mielograma - după puncţia osoasă cu │sibile │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │aspirat medular hipercelular, infiltrată cu│ │ │ │ ││ │limfoblaşti, dislocate seriile celulare │ │ │ │ ││ │normale │ │ │ │ ││ │3. LCR │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia acută│Elemente clinice: │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││mieloblastică │Simptomatologie: oboseală fizică şi │funcţională│ │ │ ││ │psihică, scădere în greutate, febră, │accentuată │ │ │ ││ │sângerări la nivelul tegumentelor şi │în remisiuni │ │ ││ │mucoaselor │de 4-5 ani │ │ │ ││ │Sindrom hemoragipar sever şi sindrom │ │ │ │ ││ │infecţios sever (la 50% dintre cazuri) │ │ │ │ ││ │Hipertrofa gingivală dureroasă. Infiltrate │ │ │ │ ││ │cutanate (noduli subcutani) de culoare │ │ │ │ ││ │violacee-închisă pe toată suprafaţa │ │ │ │ ││ │corporală. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficientă │ │ │ ││ │1. hemograma: -numărul de leucocite poate │functională│ │ │ ││ │varia; - 15-20% dintre bolnavi au peste │gravă în │ │ │ ││ │100000 Lc/mmc; - 10% prezintă leucopenie; │leucemiile │ │ │ ││ │- Hb şi Ht- scăzute; - pe frotiul din │tratate, cu│ │ │ ││ │sângele periferic - prezenţi mieloblaşti │recădere │ │ │ ││ │sau alte tipuri de blaşti leucemici. │după 3-4ani│ │ │ ││ │2. puncţia sternală - poate fi cu măduvă │recădere │ │ │ ││ │hipercelulară, uneori hipocelulară (la │rezistentă │ │ │ ││ │vârstnici), numărul de blaşti trebuie să │la │ │ │ ││ │fie peste 30%; │tratament) │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │3. puncţie biopsie a măduvei osoase - dacă │ │ │ │ ││ │puncţia sternală este "albă"; │ │ │ │ ││ │4. LDH crescută; - acid uric crescut; │ │ │ │ ││ │- ionograma sanguină pentru Na şi K - │ │ │ │ ││ │hiponatremie sau hipernatremie severă, │ │ │ │ ││ │hipo- sau hiperpotasemie. │ │ │ │ ││ │5. evaluarea hemostazei prin determinarea │ │ │ │ ││ │timpului parţial de activare a protrombinei│ │ │ │ ││ │a timpului de protrombină, a timpului total│ │ │ │ ││ │de trombină şi a fibrinogenului D-dimeri, │ │ │ │ ││ │produşi de degradare ai fibrinei │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia lim- │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ ││fatică cronică│simptomatologie (astenie fizică şi psihică,│funcţională│ │ │ ││stadii │palpitaţii, dispnee); │uşoară în │ │ │ ││stadiul 0 - │- adenopatie superficială; │LLC std. │ │ │Nu se ││există numai │- hepatosplenomegalie; │zero │ 20-49%│ AL │încadrează ││limfocitoză │- semne legate de scăderea imunităţii ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│stadiul I - │umorale şi de neutropenie: pneumonii cu │Deficienţă │ │ │ ││limfocitoză şi│pneumococ, meningită, alte infecţii │funcţională│ │ │ ││adenopatie │severe, infecţii cu Mycobacterium │medie în │ │ │ ││stadiul II - │Tuberculosis, cu anumiţi fungi (Candida, │LLC std. I │ │ │ ││leucocitoză cu│Criptoccocus) virusuri (herpes zoster, │şi II │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││limfocitoză, │herpes simplex.). ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│splenomegalie │ │Deficienţă │ │ │ ││şi/sau │ │funcţională│ │ │ ││hepatomegalie │ │accentuată │ │ │ ││adenopatie │ │în LLC std.│ │ │ ││stadiul III - │ │III │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││Limfocitoză ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemie │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││Hepatospleno- │- electroforeza proteinelor: creşterea │funcţională│ │ │ ││megalie, │fracţiunii gamma; │gravă în │ │ │ ││adenopatii │- imunograma: anormală la aproximativ 50% │LLC std. IV│90-100%│ ISE │Gradul I ││stadiul IV - │dintre pacienţii cu niveluri mici de Ig G, │ │ │ │ ││Limfocitoză │Ig A, şi Ig M │ │ │ │ ││Trombocitope- │- determinarea acidului uric din ser: │ │ │ │ ││nie │valori peste 6 mg% la bărbaţi şi peste │ │ │ │ ││Adenopatie │5 mg% la femei │ │ │ │ ││Anemie │- testul Coombs direct - poate fi pozitiv │ │ │ │ ││Hepatospleno- │la un anumit procent de bolnavi = anemie │ │ │ │ ││megalie │hemolitică autoimună │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma - creşterea numărului de │ │ │ │ ││ │limfocite: 3 000/mmc-300 000/mmc │ │ │ │ ││ │- biopsia medulară: celulele maligne au │ │ │ │ ││ │aspect de limfocite mici, mature │ │ │ │ ││ │- caracteristic pentru LLC - prezenţa de │ │ │ │ ││ │numeroase "umbre nucleare". │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemie cu │- este varianta mai rară │Deficientă │ │ │ ││celule păroase│- apare la om tânăr │funcţională│ │ │ ││ │- are splenomegalie tumorală │uşoară, în │ │ │ ││ │- în sânge-pancitopenie-complicaţii │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │Nu se ││ │ │> 4-5 ani │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ 50-89%│ ISE │Gradul III/││ │ │funcţională│ │ │II funcţie ││ │ │medie/ │ │ │de severi- ││ │ │accentuată │ │ │tatea ││ │ │(cu sechele│ │ │sechelelor ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │posttera- │ │ │ ││ │ │peutice) în│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │completă │ │ │ ││ │ │durabilă │ │ │ ││ │ │de 4-5 ani │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ Boli mieloproliferative cronice┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Leucemia │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ ││granulocitară │- 40% dintre bolnavi nu prezintă semne sau │funcţională│ │ │ ││cronică (LGC) │simptome; - simptomele sunt determinate de:│uşoară - în│ │ │ ││- LGC cu Ph(+)│● metabolismul crescut (stare subfebrilă, │LGC cu │ │ │ ││pozitiv │anorexie, pierdere în greutate, │remisiuni │ │ │ ││- LGC negativă│transpiraţii nocturne) │de lungă │ │ │ ││hematologic │● anemie (oboseală psihică, sindrom │durată │ │ │ ││tipică │depresiv, dispnee, palpitaţii); │clinice şi │ │ │Nu se ││- LGC negativă│● splenomegalie importanţa (senzaţie de │citologice │ 20-49%│ AL │încadrează ││hematologic │disconfort în jumătatea stângă a │ │ │ │ ││atipică │abdomenului); │ │ │ │ ││- LGC a │● modificările trombocitelor (sangerari ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│pacienţilor │spontane); │Deficienţa │ │ │ ││tineri │● hipervâscozitate indusă de numărul mare │funcţională│ │ │ ││- Leucemia │de leucocite (cefalee, tulburări de │medie - în │ │ │ ││cronică │echilibru, ataxie, scăderea acuităţii │LGC cu │ │ │ ││mielocitară │auditive) │evoluţie │ │ │ ││Ph(-) negativă│Examenul fizic poate decela: - splina │lenta, cu │ │ │ ││ │nepalpabilă, dar percutabila sau splina │remisiuni │ │ │ ││ │moderat mărită sau splina mare, dureroasa; │trecătoare,│ │ │ ││ │- ficat moderat mărit, de consistenţa │dar │ │ │ ││ │elastica; - durerea sternului la percuţie │repetate, │ │ │ ││ │(ţipătul sternal); - echimoze la locuri de │splină │ │ │ ││ │minimă presiune (braţe, coapse, zona │moderat │ │ │ ││ │poplitee); - artrita gutoasă; - la examenul│marită, │ │ │ ││ │oftalmologie - vene dilatate. │procentaj │ │ │ ││ │ │crescut de │ │ │ ││ │ │blaşti. │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Examene paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucograma: - anemie normo-cromă, │ │ │ │ ││ │normocitară - leucocite: 50 000/mmc- │ │ │ │ ││ │400 000/mmc - trombocite - număr variabil │ │ │ │ ││ │(normal sau scăzut) │ │ │ │ ││ │- predomină neutrofilele, metamielocitele │ │ │ │ ││ │şi mielocitele │ │ │ │ ││ │- caracteristic: creşterea numărului │ │ │ │ ││ │total de bazofile │Deficienţă │ │ │ ││ │- fosfataza alcalină leucocitară - scăzută │funcţională│ │ │ ││ │sau absentă │accentuată │ │ │ ││ │- concentraţia serică a vit. B12 │în LGC cu │ │ │ ││ │- crescută; puncţie sternală │număr mare │ │ │ ││ │- ipercelularitate, hiperplazie a seriei │de leucoci-│ │ │ ││ │granulocitare │te la debut│ │ │ ││ │- teste citogenetice, cromozom Ph 1 prezent│trombopenie│ │ │ ││ │- puncţie biopsie din creasta iliacă │sau trombo-│ │ │ ││ │- conţinutul în fibre de reticulină creşte │citoză │ │ │ ││ │odată cu evoluţia bolii │excesivă, │ │ │ ││ │ │număr mare │ │ │ ││ │ │de bazofile│ │ │ ││ │ │splină │ │ │ ││ │ │foarte mare│ │ │ ││ │ │dureroasă. │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Policitemia │Elemente clinice: │Deficienta │ │ │ ││vera │● simptome - cefalee, ameţeli, tinitus, │funcţională│ │ │ ││ │astenie, insomnie, tulburări vizuale şi │uşoară în │ │ │ ││ │de echilibru, prurit generalizat, dispnee │faza de │ │ │ ││ │de efort, crize anginoase, claudicaţie │remisiune │ │ │ ││ │intermitentă; │clinica şi │ │ │Nu se ││ │ │citologica │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- tromboze venoase; │Deficienţă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │- tromboflebite superficiale; │funcţională│ │ │ ││ │- tromboze arteriale; │medie în │ │ │ ││ │- ulcere periferice; │faza de │ │ │ ││ │- fenomene artitrice gutoase; │remisiune, │ │ │ ││ │- manifestări hemoragice │cu compli- │ │ │ ││ │(echimoze, epistaxis, HDS, sângerări │caţii │ │ │ ││ │severe intra şi postoperatorii); │moderate │ │ │ ││ │- splenomegalia "în armonică"; │(HTA, hemo-│ │ │ ││ │- hepatomegalie - la jumătate dintre │ragii sau │ │ │ ││ │pacienţi. │tromboze │ │ │ ││ │ │remise), cu│ │ │ ││ │ │splenomega-│ │ │ ││ │ │lie mode- │ │ │ ││ │ │rată, cu │ │ │ ││ │ │saturaţie │ │ │ ││ │ │de oxigen │ │ │ ││ │ │normală │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), număr de│funcţională│ │ │ ││ │eritrocite crescut, - Ht crescut (47% la │accentuată │ │ │ ││ │femei, 52% la bărbaţi), leucocitoză │-cu sechele│ │ │ ││ │moderată (< 30 000/mmc), fără formulă │persistente│ │ │ ││ │deviată, cu bazofilie medie (1-3%), │prin │ │ │ ││ │trombocitoză < 1 000 000/mmc); - fosfataza │complicaţii│ │ │ ││ │alcalină leucocitară - normală sau │trombotice │ │ │ ││ │crescută; - concentraţia serică a vit, B12 │(neurologi-│ │ │ ││ │- crescută (> 900pg/ml); - indice de │ce, │ │ │ ││ │vâscozitate serică crescut; - nivelul │cardiace, │ │ │ ││ │- eritropoietinei plasmatice şi urinare │hepatice) │ │ │ ││ │- scăzut (< 30U/ml); - acid uric - │sau cu sple│ │ │ ││ │crescut (> 10-11 mg%); │nomegalie │ │ │ ││ │- puncţie sternală (dacă diagnosticul │tumorală │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │nu este cert - hiperplazia tuturor ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │seriilor hematopoietice, mai ales │Deficienţă │ │ │ ││ │eritroidă; │funcţională│ │ │ ││ │- saturaţia cu oxigen a sângelui arterial │gravă PV cu│ │ │ ││ │- normală. N.B. Pentru diagnosticul clinic │complicaţii│ │ │ ││ │al Policitemiei Vera, au fost propuse │severe │ │ │ ││ │următoarele criterii de orientare: │neurologice│ │ │ ││ │Majore: │sau │ │ │ ││ │- masă eritrocitară crescută │cardiace, │ │ │ ││ │- saturaţie în oxigen normală în sângele │care │ │ │ ││ │arterial │împiedică │ │ │ ││ │- splenomegalie │capacitatea│ │ │ ││ │Minore: │de autoser-│ │ │ ││ │- în absenţa splenomegaliei: leucocitoză │vire │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │şi trombocitoză, │ │ │ │ ││ │- nivelul eritropoietinei < 30U/ml │ │ │ │ ││ │- fosfataza alcalină leucocitară > 100 │ │ │ │ ││ │- nivelul seric al vit, B12 > 900pg/ml. │ │ │ │ ││ │Pentru stabilirea diagnosticului sunt │ │ │ │ ││ │necesare 3 criterii majore sau 2 majore şi │ │ │ │ ││ │2 minore. │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombocitemia │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ ││hemoragică │- parestezii la nivelul degetelor │funcţională│ │ │ ││(TH) esenţială│- tumefacţia distală a falangelor de la │uşoară - în│ │ │ ││sau primară │plantă - gangrene periferice la degete │TH afată în│ │ │ ││ │- splenomegalie în fazele timpurii şi, │faza de │ │ │ ││ │ulterior, atrofie splenică │remisiune │ │ │ ││ │- sângerări recurente │clinică şi │ │ │ ││ │- accidente trombotice în teritoriul venos │hematolo- │ │ │Nu se ││ │şi arterial │gică │ 20-49%│ AL │încadrează ││ │- AIT, cerebrale, coronariene - dezvoltarea│ │ │ │ ││ │unei anemii hipocrome severe (după o │ │ │ │ ││ │perioadă lungă de evoluţie) │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │● hemoleucograma: - Hb normală, masă │funcţională│ │ │ ││ │eritrocitară normală - trombocite peste │medie - în │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │600 000/mmc - bazofile prezente - acidul │TH cu │ │ │ ││ │uric - crescut - LDH - moderat crescut - │complicaţii│ │ │ ││ │timpul de sangerare - prelungit - biopsie │trombotice │ │ │ ││ │medulara: hiperplazie, absenţa fibrozei │şi/sau │ │ │ ││ │extinse, depozite normale de fier │hemoragice │ │ │ ││ │ │remise şi │ │ │ ││ │ │cu remisiu-│ │ │ ││ │ │ne │ │ │ ││ │ │citologică │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficientă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în TH cu │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ │trombotice │ │ │ ││ │ │şi/sau │ │ │ ││ │ │hemoragice │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │sechele │ │ │ ││ │ │persistente│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │citoză │ │ │ ││ │ │peste │ │ │ ││ │ │600000/mmc,│ │ │ ││ │ │rezistentă │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ 70-89%│ ISE │Gradul II │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielofibroza │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ │ ││cu metaplazie │1. splenomegalie moderată sau gigantă │funcţională│ │ │ ││mieloidă (MMM)│2. hepatomegalie moderată sau gigantă (cu │medie │ │ │ ││ │circulaţie colaterală sau cu icter sau cu │- în faza │ │ │ ││ │ascită în cantitate moderată) │prolifera- │ │ │ ││ │3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) │tivă, fără │ │ │ ││ │4. semne generale de boală: anorexie, │complicaţii│ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │scădere în greutate până la caşexie, febră,├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │transpiraţii nocturne │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în faza │ │ │ ││ │ │de insufi- │ │ │ ││ │ │cienţă │ │ │ ││ │ │medulară │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │1. hemoleucograma: Hb scăzută (8-10g/dl), │ │ │ │ ││ │Ht scăzut (22-30%), reticulocite crescute │ │ │ │ ││ │(5-10%), leucocite: normale sau crescute │ │ │ │ ││ │(până la 30 000/mmc) sau scăzute (2000-4000│ │ │ │ ││ │mmc), trombocite scăzute sau normale, │ │ │ │ ││ │eritrocite - aspect "în picătură", număr │ │ │ │ ││ │crescut de bazofile, formula leucocitară │ │ │ │ ││ │deviată la stânga │ │ │ │ ││ │2. uricemia crescută │ │ │ │ ││ │3. fosfataza alcalină leucocitară crescută │ │ │ │ ││ │sau normală sau scăzută │ │ │ │ ││ │4. radiografia osoasă - creştere a │ │ │ │ ││ │densităţii osoase │ │ │ │ ││ │5. biopsie medulară din creasta iliacă: │ │ │ │ ││ │fibre de reticulină, colagen, fibroblaşti │ │ │ │ ││ │cu zone mici reziduale de hematopoieză │ │ │ │ ││ │normală │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ANEMII┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││feriprivă │Simptomele sunt evidente când Hb scade │deficienţă/│ │ │ ││ │sub 8g/dl şi nu sugerează prin ele însele │Deficienţă │ │ │ ││ │deficienţa de fier. Pot apărea: - oboseală,│funcţională│ │ │ ││ │iritabilitate, palpitaţii, dispnee, │uşoară │ │ │ ││ │cefalee, ameţeli; - disfagia localizată │- forme │ │ │ ││ │postcricoidiană; - leziuni ale cavităţii │uşoare, cu │ │ │ ││ │bucale: stomatita angulară, atrofia │Hb între │ │ │ ││ │papilelor linguale cu variate grade de │10-12 g%, │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │glosită; - atrofia mucoasei nazale (ozena);│TIBC uşor │ │(funcţie de │încadrează ││ │- modificări ale unghiilor (la pacienţi cu │crescut cu │ │specificul │ ││ │anemie severă): unghii friabile, plate, │răspuns │ │activităţii)│ ││ │fără luciu până la aspectul de unghii în │imediat şi │ │ │ ││ │formă de "linguriţă"; - pervertirea │persistent │ │ │ ││ │gustului; - ± splenomegalie. │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │uşoară/ │ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- forme │ │ │ ││ │ │moderate, │ │ │ ││ │ │cu Hb între│ │ │ ││ │ │8-10 g%, │ │ │ ││ │ │TIBC │ │ │ ││ │ │moderat │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ │ │crescut cu │ │(funcţie de │încadrează ││ │ │răspuns │ │specificul │gradul III ││ │ │favorabil │ │activităţii)│ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │● hemoleucograma: - scăderea VEM şi HEM │funcţională│ │ │ ││ │(în funcţie de gradul deficienţei de fier);│accentuată │ │ │ ││ │- hematii palide, hipocrome, cu diametrul │- anemii │ │ │ ││ │redus (microcite) sau anizocitoză sau │severe cu │ │ │ ││ │poikilocitoză - uneori, hematii "în ţintă";│Hb sub 8 │ │ │ ││ │- Hb valoare scăzută; - număr absolut de │g%, cu │ │ │ ││ │reticulocite şi leucocite - normal; - număr│complicaţii│ │ │ ││ │de trombocite - crescut iniţial apoi │(tromboze, │ │ │ ││ │trombopenie. │hemoragii │ │ │ ││ │● puncţia biopsie medulară - hiperplazie a │repetate, │ │ │ ││ │seriei roşii eritrocitare (în general, nu │mielodis- │ │ │ ││ │este utilă) │plazii), │ │ │ ││ │● concentraţia plasmatică a fierului - │forme ce │ │ │ ││ │scăzută sub 50 æg/dl │necesită │ │ │ ││ │● capacitatea totală de legare a fierului │transfuzii │ │ │ ││ │(TIBC) - crescută (> 400 æg/dl) - test util│frecvente │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │pentru diagnostic │ │ │ │ ││ │● concentraţia feritinei - scăzută sub 10 │ │ │ │ ││ │æg/dl │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemia │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││megaloblastică│tulburări gastrointestinale (greaţă, │deficienţă/│ │ │ ││ │vărsături, dispepsie, constipaţie); │Deficienţă │ │ │ ││ │- glosita Hunter: limba roşie, netedă, cu │funcţională│ │ │ ││ │un luciu sticlos, dureroasă, uneori │uşoară │ │ │ ││ │ulcerată; - uneori, stare │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │subfebrilă, hiperpigmentare la nivelul │uşoare, cu │ │(funcţie de │încadrează ││ │mâinilor; - splenomegalie uşoară; │Hb între │ │specificul │ ││ │tegumente palide, cu uşoară tentă │10-12 g%, │ │activităţii)│ ││ │subiecterică; - parul şi unghiile - │cu răspuns │ │ │ ││ │friabile │imediat şi │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │- Hb iniţial este normala, scade odată cu │funcţională│ │ │ ││ │evoluţia bolii - VEM crescut - puncţia │uşoară/ │ │ │ ││ │medulara - hipercelulantate (megaloblaşti, │medie - │ 40-69%│ AL/IPALR │- Nu se ││ │metamielocite gigante) │forme mode-│ │(funcţie de │încadrează/││ │- nivelul seric al vitaminei B12 - scăzut │rate, cu Hb│ │specificul │-gradul III││ │- bilirubina indirectă - crescută │între 8-10 │ │activităţii)│ ││ │- LDH - crescut │g%, cu │ │ │ ││ │ │răspuns │ │ │ ││ │ │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │caţii │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemii │Elemente clinice: │- fără │ │ │ ││hemolitice │simptomatologie nespecifică (astenie fizică│deficienţă/│ │ │ ││ │şi psihică, dispnee, palpitaţii, dureri │Deficienţă │ │ │ ││ │precordiale); - paloare, icter sclerotegu- │funcţională│ │ │ ││ │mentar moderat, ulcere maleolare, │uşoară │ │ │ ││ │deformaţii osoase; - splenomegalie │- forme │ 10-39%│ APT/AL │Nu se ││ │ │uşoare, cu │ │(funcţie de │încadrează ││ │ │Hb între │ │specificul │ ││ │ │10-12 g%, │ │activităţii)│ ││ │ │cu răspuns │ │ │ ││ │ │imediat şi │ │ │ ││ │ │persistent │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament │ │ │ ││ │ │corespun- │ │ │ ││ │ │zător │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ │ │ ││ │- hemoleucograma: Hb scăzută, Ht scăzut, │funcţională│ │ │ ││ │număr de leucocite crescut - mielograma: │uşoară/ │ │ │ ││ │măduvă hiperplazică - bilirubina indirecta:│medie - │ 40-69%│ AL/IPALR │ ││ │crescută - urobilinogenul şi stercobilina -│forme mode-│ │(funcţie de │ ││ │crescute - LDH - crescut - hemosiderina │rate, cu Hb│ │specificul │Gradul III ││ │urinară - crescută │între 8-10 │ │activităţii)│ ││ │- haptoglobina serică - crescută │g%, cu │ │ │ ││ │- testul Coombs direct şi indirect pozitiv,│răspuns │ │ │ ││ │în caz de anemie hemolitică autoimuna │favorabil │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │tratament, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- anemii │ │ │ ││ │ │severe, cu │ │ │ ││ │ │Hb sub 8g%,│ │ │ ││ │ │cu compli- │ │ │ ││ │ │caţii │ │ │ ││ │ │(tromboze, │ │ │ ││ │ │hemoragii │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │mielodispla│ │ │ ││ │ │zii), forme│ │ │ ││ │ │ce necesită│ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │frecvente. │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Anemiile │Se caracterizează prin citopenie periferică│ │ │ │ ││aplastice │şi medulara, cu hipo-sau acelularitate şi │ │ │ │ ││Forme clinice:│măduvă grasă. │ │ │ │ ││- acuta - │Pot avea aspect de: │Fără │ │ APT/AL │Nu se ││cronică │● anemie eritroidă pură (eritroblastopenie)│deficienţă/│ 10-29%│ până la │încadrează ││ │cu reticulocite mai puţin de 1 %; │deficienta │ │ remisiune │ ││ │● aplazie granulocitară (agranulocitoză în │uşoară │ │ │ ││ │care granulocitele sunt mai puţin de 500/ml│ │ │ │ ││ │● aplazie megacariocitara, în care │ │ │ │ ││ │trombocitele sunt sub 20 000/ml. │ │ │ │ ││ │Complicaţii: │ │ │ │ ││ │- anemie, infecţii, hemoragii, │ │ │ │ ││ │mielodisplazie, leucemie acută în fazele │ │ │ │ ││ │tardive ale bolii, de obicei după remisiune│ │ │ │ ││ │hemoglobinurie paroxistică nocturnă. │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │uşoară │ 30-49%│ AL │Nu se ││ │ │în formele │ │ │încadrează ││ │ │uşoare sau │ │ │ ││ │ │în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │totale ale │ │ │ ││ │ │acestora │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │medie în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │medii, fără│ │ │ ││ │ │tendinţă la│ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │ │evoluţie, │ │ │ ││ │ │fără │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ │sau în │ │ │ ││ │ │fazele de │ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │parţială │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │În formele cronice, care necesită │Deficienţă │ │ │ ││ │transfuzii repetate, pot apărea │funcţională│ │ │ ││ │hemosideroza cu ciroză hepatică, DZ, │accentuată │ │ │ ││ │insuficienţă cardiacă, tulburări de ritm şi│în formele │ │ │ ││ │conducere. │severe, cu │ │ │ ││ │ │complicaţii│ │ │ ││ │ │grave, în │ │ │ ││ │ │forme ce │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │necesita │ │ │ ││ │ │transfuzii │ │ │ ││ │ │repetate, │ │ │ ││ │ │atât în │ │ │ ││ │ │perioada │ │ │ ││ │ │activă a │ │ │ ││ │ │bolii, cât │ │ │ ││ │ │şi 2 ani │ │ │ ││ │ │după │ │ │ ││ │ │obţinerea │ │ │ ││ │ │unei │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ │ │ ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │gravă în │ │ │ ││ │ │formele │ │ │ ││ │ │severe, cu │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │ciroză │ │ │ ││ │ │hepatică │ │ │ ││ │ │şi/sau DZ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘----------* Anemia aplastică postmedicamentoasă, postvirală sau toxică cu reversibilitate poate fi clasată APT la remisiune, iar până atunci - AL.BOLILE SISTEMULUI LIMFOID┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala Hodgkin │Elemente clinice: │Deficienţă │ 20-49%│ AL │Nu se ││Cuprinde 4 │- ganglioni grupaţi cu consistenţă │funcţională│ │ │încadrează ││stadii: │crescută, nedureroşi │uşoară - în│ │ │ ││- Std. I (IE) │- uneori febra ondulantă, transpiraţii │remisiuni │ │ │ ││afectarea unui│profuze, prurit generalizat │complete │ │ │ ││singur │- alteori, tuse în chinte repetate, durere │ │ │ │ ││ganglion sau a│toracică, dispnee, osteoartropatia │ │ │ │ ││unei singure │hipertrofică, dureri osoase rezistente la │ │ │ │ ││structuri │analgezice, leziuni neurologice, sindrom de│ │ │ │ ││extragan- │venă cavă superioară │ │ │ │ ││glionare │- scădere ponderală, prurit ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│- Std. II (2E)│Localizare: │Deficienţă │ │ │ ││afectarea a 2 │- ganglioni superficiali │funcţională│ │ │ ││sau mai mulţi │- ganglioni mediastinali sau hilari, sub │medie │ │ │ ││ganglioni de │diafragmă │- în boala │ │ │ ││aceeaşi parte │- splină, ficat, pleură, pericard, măduvă │Hodgkin, cu│ │ │ ││a diafragmului│osoasă │remisiune │ │ │ ││cu/fară │ │incompletă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││afectarea unui│ │ │ │ │ ││organ visceral│ │ │ │ │ ││prin │ │ │ │ │ ││contiguitate │ │ │ │ │ ││- Std. III │ │ │ │ │ ││afectarea │ │ │ │ │ ││ganglionilor │ │ │ │ │ ││supra şi sub │ │ │ │ │ ││diafragmatici │ │ │ │ │ ││- III S - cu │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││afectare │- hemoleucograma: - anemie moderată, │funcţională│ │ │ ││splenică, │normocromă cu sideremie scăzută - număr de │accentuată │ │ │ ││hilară, │leucocite - uşor crescut, cu deviere la │- în boala │ │ │ ││celiacă sau │la stânga - eozinofilie moderată - │Hodgkin în │ │ │ ││ganglioni │număr de monocite - crescut - limfopenie │evoluţie, │ │ │ ││portali │absolută (L-1000 limf./mmc) - trombocitoză │în perioa- │ │ │ ││- III 2 - cu │moderată - VSH - crescut - biopsie medulară│dele de │ │ │ ││afectarea │ganglionară - detectarea celulei │acutizare │ │ │ ││ganglionilor │Reed-Stenberg - teste funcţionale hepatice │(cel puţin │ │ │ ││paraaortici, │- creşterea fracţiunii α2 a globulinelor │6 luni de │ │ │ ││iliaci, │(electroforeza proteinelor) - radiografie │la │ │ │ ││mezenterici │toracică / CT abdominal │iniţierea │ │ │ ││- Std. IV - cu│- creşterea nivelului seric al: acidului │tratamen- │ │ │ ││afectarea │lactic, LDH, FA, ă globulinelor, │tului fazei│ │ │ ││ganglionilor │proteinei C reactive, â2 microglobulinei │acute), în │ │ │ ││sau a │ │complicaţii│ │ │ ││structurilor │ │viscerale │ │ │ ││limfoide de │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ambele părţi │ │Deficienţă │ │ │ ││ale diafrag- │ │funcţională│ │ │ ││mului, cu │ │gravă │90-100%│ ISE │Gradul I ││determinare │ │- formele │ │ │ ││obligatorie şi│ │diseminate │ │ │ ││extra │ │cu caşexie │ │ │ ││ganglionară │ │neoplazică,│ │ │ ││(măduvă osoasă│ │în care │ │ │ ││ficat, plămân │ │capacitatea│ │ │ ││etc.)afectarea│ │de autoser-│ │ │ ││unuia sau a │ │vire este │ │ │ ││două organe │ │pierdută │ │ │ ││care nu sunt │ │ │ │ │ ││limfoide: │ │ │ │ │ ││ficat, măduvă │ │ │ │ │ ││osoasă, pleură│ │ │ │ │ ││pericard. │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Limfoamele │Face parte din sindromul limfoproliferativ │Fără │ 10-49%│ AL │Nu se ││Nonhodgkiniene│cronic. │deficienţă/│ │(în primii │încadrează ││Prezintă 4 │Elemente clinice: │Deficienţă │ │ 5 ani de │ ││stadii (v.b. │- febră, pierdere ponderală, adenopatii │funcţională│ │remisiune), │ ││Hodgkin) │(70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), │uşoară - în│ │ apoi │ ││ │hepatomegalie (30-50%); │forme cu │ │ AL/APT │ ││ │- histologic, se recunosc LNH cu limfocite │celule mici│ │funcţie de │ ││ │mici, cu evoluţie lenta de câţiva ani, sau │cu │ │specificul │ ││ │cu limfoblaşti şi evoluţie agresivă - │remisiune │ │activităţii │ ││ │malignă │de durată │ │ │ ││ │ │crescută │ │ │ ││ │Elemente paraclinice: │ │ │ │ ││ │- hemoleucogramă - biopsia măduvei osoase, │ │ │ │ ││ │ganglionară - radiografie toracică - CT │ │ │ │ ││ │abdominal + pelvin, cerebral - analiza │ │ │ │ ││ │citogenetică - markeri fenotipici de │ │ │ │ ││ │suprafaţă - imunofenotipare PRC - LDH, FA │ │ │ │ ││ │- acid uric - â2 microglobulină - │ │ │ │ ││ │electroforeză │ │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │- în │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │şi de │ │ │ ││ │ │durată mai │ │ │ ││ │ │scurtă, mai│ │ │ ││ │ │ales în │ │ │ ││ │ │formele cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │medie şi │ │ │ ││ │ │mare │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │- în for- │ │ │ ││ │ │mele cu │ │ │ ││ │ │remisiuni │ │ │ ││ │ │incomplete │ │ │ ││ │ │de scurtă │ │ │ ││ │ │durată, │ │ │ ││ │ │cele rapid │ │ │ ││ │ │evolutive │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │LNH cu │ │ │ ││ │ │malignitate│ │ │ ││ │ │mare), în │ │ │ ││ │ │determinări│ │ │ ││ │ │viscerale │ │ │ ││ │ │ale bolii │ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │severă │ │ │ ││ │ │-în invazii│ │ │ ││ │ │medulare, │ │ │ ││ │ │hepatice, │ │ │ ││ │ │ale │ │ │ ││ │ │sistemului │ │ │ ││ │ │nervos │ │ │ ││ │ │central │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘GAMAPATII MONOCLONALE┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Mielomul │Elemente clinice: │ │ │ │ ││multiplu │- durere osoasă la nivelul coloanei │Deficienţă │ 20-49%│ AL │Nu se ││Stadiile bolii│vertebrale, fracturi patologice (coaste, │funcţională│ │ │încadrează ││- I. Hb: 10 │bazin etc.) │uşoara │ │ │ ││g%, Ca seric │- insuficienţă renală cronică │- bolnavii │ │ │ ││normal, │- semne şi simptome ale anemiei │în std.I în│ │ │ ││leziuni osoase│- infecţii recurente bacteriene şi virale │remisiune │ │ │ ││absente, │- semne sistemice legate de hipercalcemie, │după │ │ │ ││IgG < 5 g%, │anorexie, vărsături, letargie, stupoare, │tratament │ │ │ ││IgA < 3g %, │comă, tulburări de ritm cardiac ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│lanţuri uşoare│ireversibile │Deficienţă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││< 4 g/24h │- neuropatie periferică şi a neuronilor │funcţională│ │ │ ││- II. Inter- │vegetativi, macroglosie, cardiomegalie, │medie │ │ │ ││mediară │diaree, sindrom de tunel carpian │- bolnavi │ │ │ ││(între I-III) │- sindrom de hipervâscozitate: tulburări │în std. II │ │ │ ││-III.Hb <8g%, │neurologice, modificări FO, manifestări │cu fracturi│ │ │ ││calciu seric │hemoragice şi insuficienţă cardiacă │consolidate│ │ │ ││>12 mg%/24 │- sindrom hemoragipar (la 1 % dintre │corect, cu │ │ │ ││de ore │pacienţi) │anemie │ │ │ ││- leziuni │ │uşoară, cu │ │ │ ││osoase │ │afectare │ │ │ ││avansate - │ │renală │ │ │ ││valori mari │ │incipientă │ │ │ ││ale │ │ │ │ │ ││componentei ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│M: │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││● Ig G > 7g/dl│- hemoleucograma: anemie, trombocitopenie, │funcţională│ │ │ ││● Ig A < 5g/dl│neutropenie │accentuata │ │ │ ││● lanţuri │- fosfataza alcalină - crescută │-bolnavi în│ │ │ ││uşoare>12g/24h│- acid uric - crescut │st. III, cu│ │ │ ││A - fără │- VSH accelerat │complicaţii│ │ │ ││B - cu insufi-│- Ig A, Ig G - migrează ca o bandă │osoase, │ │ │ ││cienţă renală │groasă (banda M) │renale, │ │ │ ││ │- mielograma - puncţia sternală este │infecţioase│ │ │ ││ │obligatorie │etc. │ │ │ ││ │- procent crescut de plasmocite ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │- electroforeza serului + imunelectroforeza│Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │gravă │ │ │ ││ │ │- bolnavi │ │ │ ││ │ │cu sindrom │ │ │ ││ │ │de │ │ │ ││ │ │compresiune│ │ │ ││ │ │medulară │ │ │ ││ │ │sau │ │ │ ││ │ │paralizii │ │ │ ││ │ │sau insu- │ │ │ ││ │ │ficienţă │ │ │ ││ │ │renală │ │ │ ││ │ │gravă, ceea│ │ │ ││ │ │ce conduce │ │ │ ││ │ │la │ │ │ ││ │ │pierderea │ │ │ ││ │ │capacităţii│ │ │ ││ │ │de auto- │ │ │ ││ │ │servire │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Boala │Elemente clinice: │Deficienţă │ 50-69%│ ISE │Gradul III ││Waldenstrom │- astenie neobişnuită, pierdere în │funcţională│ │ │ ││ │greutate, stare de rău general, cefalee, │medie │ │ │ ││ │tulburări de vedere, ameţeli │- în peri- │ │ │ ││ │- paloare, uneori subicter, elemente │oada de │ │ │ ││ │peteşiale │remisiune, │ │ │ ││ │- adenopatie generalizată │în forme cu│ │ │ ││ │- hepatosplenomegalie moderată │anemie │ │ │ ││ │- neuropatie periferică │uşoară/ │ │ │ ││ │- surditate instalată brusc │moderată cu│ │ │ ││ │- afectare pulmonară (infiltrate izolate │determinări│ │ │ ││ │sau confuente, pleurezie) │viscerale │ │ │ ││ │- malabsorbţie │reduse │ │ │ ││ │- diaree │ │ │ │ ││ │- macroglosie │ │ │ │ ││ │- aspect hipocratic al degetelor │ │ │ │ ││ ├───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │Elemente paraclinice: │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │● hemograma: │funcţională│ │ │ ││ │- VSH crescut │accentuată │ │ │ ││ │- anemie normocromă sau hipocromă - │- în forme │ │ │ ││ │număr de leucocite normal sau scăzut < │avansate cu│ │ │ ││ │4000/mmc - limfocitoză moderată - │sindroame │ │ │ ││ │număr trombocite normal sau scăzut │hemoragice │ │ │ ││ │● puncţia sternală - hipocelularitate, │care duc la│ │ │ ││ │infiltrat limfoid │anemii │ │ │ ││ │● biopsie măduvă din creasta iliacă - │pronunţate,│ │ │ ││ │hipocelularitate │în forme │ │ │ ││ │● imunograma: gamopatie monoclonala de │complicate │ │ │ ││ │tip Ig M │cu insu- │ │ │ ││ │● examen FO: hemoragii, exsudate şi │ficienţă │ │ │ ││ │congestie venoasă │renală sau │ │ │ ││ │● examen sumar de urină: hematurie, │cardiacă │ │ │ ││ │proteine Bence-Jones (în 50% dintre cazuri)│ │ │ │ ││ │● posibilitatea apariţiei anemiei │ │ │ │ ││ │hemolitice autoimune cu test Coombs pozitiv│ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘ SINDROAME HEMORAGIPAREA) De cauză trombocitară┌──────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────┬───────┬────────────┬───────────┐│Afecţiunea. │ │Deficienţa │Incapa-│ │Gradul de ││Forme clinice,│ Diagnosticul funcţional │funcţională│citatea│Aptitudinea │invalidi- ││stadii │ │ │adapta-│ │tate ││ │ │ │tivă │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Purpura trom- │Se caracterizează prin trombocitopenie │- fără │ 10-49%│APT la │Nu se ││bocitopenică │imună cauzată de anticorpii │deficienţă/│ │normalizarea│încadrează ││idiopatică │antitrombocitari. │Deficienţă │ │valorilor │ ││(PTI) │Elemente clinice: │funcţională│ │tromboci- │ ││ │sângerări cutaneo-mucoase, absenţa │uşoară │ │telor, în │ ││ │splenomegaliei. │-bolnavi în│ │absenţa tra-│ ││ │Megacariocite sunt normale sau crescute în │remisiune │ │tamentului │ ││ │măduva osoasă. La un număr de trombocite > │completă, │ │imunosupre- │ ││ │100000/mmc nu apar sângerări. │cu trombo- │ │siv, cu con-│ ││ │Între 30000-50000/mmc apar sângerări la │cite mai │ │trolul HLG │ ││ │traume minime, iar când trombocitele sunt │mult de │ │la 3 luni; │ ││ │< 30000/mmc pot apărea sângerări │150000/mmc │ │AL la norma-│ ││ │cutaneo-mucoase spontane. Când trombocitele│ │ │lizarea │ ││ │sunt < 10000 /mmc apare sindromul hemoragic│ │ │valorilor │ ││ │generalizat, cu risc crescut de hemoragii │ │ │tromboci- │ ││ │în SNC. │ │ │telor, sub │ ││ │Investigaţii: │ │ │tratament │ ││ │● hemoleucograma: - număr de trombocite - │ │ │imunosupre- │ ││ │20000-80000/mmc │ │ │siv, cu con-│ ││ │- Hb - scăzută (11 g/dl-10 g/dl) - număr │ │ │trolul HLG │ ││ │reticulocite - uşor crescut - număr crescut│ │ │la 3 luni │ ││ │de megacariocite tinere (de 4-8 ori) - ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │examenul măduvei osoase - determinarea │Deficienţă │ 50-69%│ IPALR │Gradul III ││ │anticorpilor antitrombocitari │funcţională│ │ │ ││ │ │medie │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │remisiune │ │ │ ││ │ │incompletă,│ │ │ ││ │ │cu trombo- │ │ │ ││ │ │cite între │ │ │ ││ │ │70.000 - │ │ │ ││ │ │150.000/mmc│ │ │ ││ │ ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │ │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │ │funcţională│ │ │ ││ │ │accentuată │ │ │ ││ │ │-bolnavi cu│ │ │ ││ │ │tablou │ │ │ ││ │ │clinic │ │ │ ││ │ │sever, cu │ │ │ ││ │ │trombocite │ │ │ ││ │ │<50.000/mmc│ │ │ ││ │ │cu sânge- │ │ │ ││ │ │rări la │ │ │ ││ │ │traume │ │ │ ││ │ │minime sau │ │ │ ││ │ │spontan │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Trombofilii │Tromboze unice sau recurente (venoase │Deficienţă │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││ereditare │şi/sau arteriale) sau predispoziţii │funcţională│ │(funcţie de │încadrează ││(primare) │pentru accidente trombotice, generate de o │uşoară / │ │specificul │-gradul III││sau dobândite │stare latentă şi permanentă, de │medie │ │activităţii)│ ││ │hipercoagulabilitate plasmatică de cauză │- cu trom- │ │ │ ││ │ereditară. │boze de │ │ │ ││ │Mutaţiile genetice implică: │intensitate│ │ │ ││ │- anomalii ale unor factori de coagulare │redusă, │ │ │ ││ │(mutaţia genei trombinei la poziţia G 202 │unice sau │ │ │ ││ │10 şi a genei factorului V la poziţia │recurente, │ │ │ ││ │CGA 1691; │care nu │ │ │ ││ │- factorul V Leiden şi rezistenţa la │lasă seche-│ │ │ ││ │proteina C activată; │le durabile│ │ │ ││ │- deficienţa inhibitorilor naturali ai ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │coagulării (proteina C, proteina S, │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││ │antitrombina III, cofactorul II al │funcţională│ │ │ ││ │heparinei, trombomodulina); anomalii ale │accentuată │ │ │ ││ │lizei cheagului (disfibrinogenemia, │- în acci- │ │ │ ││ │deficienţa plasminogenului şi a inhibito- │dente │ │ │ ││ │rului său); │trombotice │ │ │ ││ │- hiperhomocisteinemia. │repetate, │ │ │ ││ │Accidentele trombotice pot afecta prepon- │în cele ce │ │ │ ││ │derent teritorii venoase profunde (cav │implică │ │ │ ││ │inferior, mezenteric, cerebral, renal, │teritorii │ │ │ ││ │hepatic) │venoase │ │ │ ││ │Manifestările clinice particulare (purpura │profunde, │ │ │ ││ │fulminans neonatală sau necroza cutanată │în forme cu│ │ │ ││ │indusă de warfarină) au fost înregistrate │necroză │ │ │ ││ │în deficienţele PC şi PS. După diagnostic, │cutanată │ │ │ ││ │pacienţii trebuie anticoagulaţi toată ├───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│ │viaţa. │Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I ││ │Investigaţii: │funcţională│ │ │ ││ │- timp de coagulare │gravă │ │ │ ││ │- homocisteinemia - proteina C, proteina S,│- în acci- │ │ │ ││ │AT III anti-trombina III -activitatea │dente │ │ │ ││ │factorului V Leiden. │trombotice │ │ │ ││ │ │cu sechele │ │ │ ││ │ │durabile │ │ │ ││ │ │(în special│ │ │ ││ │ │cerebrale) │ │ │ ││ │ │care │ │ │ ││ │ │împiedică │ │ │ ││ │ │auto- │ │ │ ││ │ │servirea │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Fără complicaţii (apreciate de medicul │Deficienţă │ 40-69%│ AL/IPALR │- nu se ││transplant │curant) │funcţională│ │(funcţie de │încadrează ││(auto- sau │ │uşoară / │ │specificul │-gradul III││allotrans- │ │medie │ │activităţii)│ ││plant) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post- │Se remarcă trombocitopenie │Deficienţă │ 70-89%│ ISE │Gradul II ││auto- sau │(uşoară-moderată) sau leucopenie (uşoară │funcţională│ │ │ ││allotransplant│-moderată) sau anemie (uşoară-moderată) │accentuată │ │ │ ││de celule stem│ │ │ │ │ ││hematopoietice│ │ │ │ │ ││în care │ │ │ │ │ ││hematopoieza │ │ │ │ │ ││post- │ │ │ │ │ ││transplant │ │ │ │ │ ││este cu defect│ │ │ │ │ ││(grefare cu │ │ │ │ │ ││defect) │ │ │ │ │ │├──────────────┼───────────────────────────────────────────┼───────────┼───────┼────────────┼───────────┤│Status post │Complicaţiile: │Deficienţă │90-100%│ ISE │Gradul I ││auto- sau │- Cataracta secundară corticoterapiei │funcţională│ │ │ ││allotransplant│şi/sau iradierii corporale totale. │gravă │ │ │ ││de celule stem│- Complicaţii neurologice tardive secundare│ │ │ │ ││hematopoietice│iradierii craniene, chimioterapiei │ │ │ │ ││în care există│intratecale sau neurotoxicităţii unor │ │ │ │ ││complicaţii │medicamente. │ │ │ │ ││legate de │- Disfuncţii endocrine secundare │ │ │ │ ││regimul de │condiţionării (iradierii corporale totale);│ │ │ │ ││condiţionare │hipotiroidie de diverse grade, tiroidita │ │ │ │ ││ │sau neoplasmul tiroidian, insuficienţa │ │ │ │ ││ │gonadală (ovariană). │ │ │ │ ││ │- Disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice │ │ │ │ ││ │şi/sau renale considerate a fi secundare │ │ │ │ ││ │procedurii (tratamentului şi/sau regimului │ │ │ │ ││ │de condiţionare). │ │ │ │ ││ │Boală malignă a cărei apariţie poate fi │ │ │ │ ││ │legată de procedura de transplantare │ │ │ │ ││ │(iradiere corporală totală, deficienţa │ │ │ │ ││ │imună secundară transplantării, infecţii, │ │ │ │ ││ │imunosupresia). │ │ │ │ ││ │- Hematopoieza post-transplant cu defect │ │ │ │ ││ │bi-sau pancitopenie moderat-severă │ │ │ │ ││ │(trombocitopenie, leucopenie sau anemie │ │ │ │ ││ │care necesită transplant substitutiv lunar)│ │ │ │ ││ │prin hipoplazie medulară, din cauza unui │ │ │ │ ││ │grefon insuficient în ceea ce priveşte │ │ │ │ ││ │cantitatea de celule Stem conţinute. │ │ │ │ │└──────────────┴───────────────────────────────────────────┴───────────┴───────┴────────────┴───────────┘8. APARATUL MUSCULOSCHELETALI. SECHELELE POSTTRAUMATICEFracturi, luxaţii, distrugeri ale părţilor moi:- redori;- anchiloze;- calus vicios cu dezaxări de peste 10 grade;- pseudoartroze;- sindrom algoneurodistrofic;- amputaţii;- traumatismele vertebro-medulare.REDORILE ARTICULAREDiagnosticul clinic se stabileşte pe baza:- examenului clinic;- testării articulare;- examenului radiologic.Diagnosticul pozitiv:- reducerea mişcărilor active şi pasive (se va consulta tabelul de la sfârşitul capitolului);- modificarea de tonus muscular;- imaginea radiologică.Membrele superioare┌─────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcţional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de cot │ Deficienţă │ 20-29%│ AL │- nu se încadrează ││ │manipulaţie uşoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├─────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă scapulo- │ Deficienţă │ 30-40%│ AL │ Idem ││humerală unilateral │manipulaţie uşoară │ │ │ │└─────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────────────────────┘ Membrele inferioare┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────┬──────────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcţional │citatea│ │Gradul de invaliditate ││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare de gleznă unilateral│ Deficienţă │ 20-49%│ AL │- nu se încadrează ││ │ funcţională uşoară │ │ │Se recomandă schimbarea ││ │ │ │ │locului de muncă, după caz│├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de gleznă │ Deficienţă │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││bilateral │ funcţională medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de genunchi │ Deficienţă │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││sau şold unilateral │ funcţională medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de genunchi │Deficientă funcţională│ 70-89%│ ISE │ Gradul II ││bilateral │ accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Redoare strânsă de şold │ Deficienţă │ 90-99%│ ISE │ Gradul I ││bilateral │ funcţională gravă │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxaţii, luxaţii, │ Deficienţă │ 20-49%│ AL │Nu se încadrează ││rupturi ale capsulei şi/sau │ funcţională uşoară │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││tulburări funcţionale uşoare│ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxaţii, luxaţii, │ Deficienţă │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││rupturi ale capsulei şi/sau │ funcţională medie │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││instabilitate cronică │ │ │ │ ││articulară şi tulburări │ │ │ │ ││funcţionale moderate │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Subluxaţii, luxaţii, │Deficienţă funcţională│ 70-80%│ IPALR │ Gradul II ││rupturi ale capsulei şi/sau │ accentuată │ │ │ ││ligamentelor articulare cu │ │ │ │ ││instabilitate cronică │ │ │ │ ││articulară şi tulburări │ │ │ │ ││funcţionale accentuate │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată, │Fără deficienţă │ 0-19% │ APT │Nu se încadrează în grad ││vindecată │ │ │ │de invaliditate │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată, │ Deficienţă │ 20-49%│ AL │Nu se încadrează în grad ││cu tulburări funcţionale │ funcţională uşoară │ │ │de invaliditate ││uşoare │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată │ Deficienţă │ 50-69%│ IPALR │ Gradul III ││şi recidivată, complicată cu│ funcţională medie │ │ │ ││sinovită │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────┼──────────────────────────┤│Ruptura de menisc operată │ Deficienţă │ │ │ ││şi recidivată, complicată cu│funcţională accentuată│ 70-89%│ ISE │ Gradul II ││fenomene de hidartroză │ │ │ │ ││repetate, hipotrofie │ │ │ │ ││musculară │ │ │ │ │└────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────┴──────────────────────────┘ANCHILOZELETermenul de anchiloză presupune abolirea totală a mişcărilor într-o articulaţie.Termenul de anchiloză provine din grecescul: "curbat" - deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulaţia.Termenul este parţial corect, deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator), excepţie făcând articulaţia cotului.Simptomatologie: pierderea mişcărilor în articulaţia respectivă.Examenul radiologie este edificator.┌────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcţional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloza cotului │Deficientă funcţională│ 20-55%│AL/IPALR (dacă este│ ││ │uşoară/medie │ │membrul dominant), │Gradul III ││ │ │ │funcţie de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activităţii │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloza umărului │Deficienţă funcţională│ 30-55%│AL/IPALR (dacă este│- nu se încadrează/ ││ │uşoară/medie │ │membrul dominant), │Gradul III ││ │ │ │funcţie de │ ││ │ │ │specificul │ ││ │ │ │activităţii │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză gleznă unilaterală│Deficienţă funcţională│ 30-55%│AL/IPALR (funcţie │- nu se încadrează ││ │uşoară/medie │ │de specificul │- Gradul III ││ │ │ │locului de muncă) │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză gleznă bilaterală │Deficienţă funcţională│ 70% │ ISE │Gradul II ││ │accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză genunchi │Deficienţă funcţională│ 50% │ IPALR │Gradul III ││unilateral │medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză şold unilateral │Deficienţă funcţională│ 60% │ IPALR │Gradul III ││ │medie │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză şold cu redoare │Deficienţă funcţională│ 70% │ ISE │Gradul II ││strânsă genunchi │accentuată │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză de şold cu │Deficienţă funcţională│ 90% │ ISE │Gradul I ││anchiloză de genunchi │gravă │ │ │ ││controlateral │ │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză de genunchi │Deficienţă funcţională│ 90% │ ISE │Gradul I ││bilateral │gravă │ │ │ │├────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Anchiloză şold bilateral │Deficienţă funcţională│ 95% │ ISE │Gradul I ││ │gravă │ │ │ │└────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────────────┘---------- Notă *) În cazul anchilozelor în poziţii vicioase: cot în rectitudine, şold în flexum şi/sau rotaţie şi/sau abducţie/adducţie, genunchi în flexum, picior equin etc, de la caz la caz, în funcţie de posibilitatea realizării mersului şi ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior.CALUS VICIOS MEMBRE SUPERIOARE SAU INFERIOARE┌─────────────────────────────┬──────────────────────┬───────┬───────────────────┬──────────────────────┐│Diagnosticul clinic │ Diagnosticul │Incapa-│ Aptitudinea │ ││ │ funcţional │citatea│ │Gradul de invaliditate││ │ │adapta-│ │ ││ │ │tivă │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Calus vicios cu dezaxări │Fără deficienţă │ 10-49%│APT/AL (funcţie │Nu se încadrează ││cuprinse între 5 şi 10° │funcţională/cu │ │de specificul │ ││fară/cu tulburări funcţionale│deficienţă funcţională│ │activităţii) │ ││uşoare de statică şi dinamică│uşoară │ │ │ ││sau gestualitate şi │ │ │ │ ││prehensiune │ │ │ │ │├─────────────────────────────┼──────────────────────┼───────┼───────────────────┼──────────────────────┤│Calus vicios cu dezaxări de │Deficienţă funcţională│ 50-60%│ ISE │Gradul III ││peste 10 ° la mai multe │medie │ │ │ ││segmente de membre sau │ │ │ │ ││interesând şi membrul │ │ │ │ ││contralateral, cu tulburări │ │ │ │ ││moderate de statică, mers şi │ │ │ │ ││prehensiune │ │ │ │ │└─────────────────────────────┴──────────────────────┴───────┴───────────────────┴──────────────────────┘