ORDIN nr. 130 din 18 februarie 2011privind modificarea şi completarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Nr. 130 din 18 februarie 2011
  • CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
  • Nr. 351 din 9 februarie 2011
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 141 din 24 februarie 2011



    Având în vedere:- Referatul de aprobare al Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. Cs.A. 1.742/D.G. 530/2011;- titlul IX^2 - Contribuţii sociale obligatorii din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare;- Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;- Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conţinutul, modalitatea de depunere şi de gestionare a "Declaraţiei privind obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor asigurate",în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, al prevederilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin:  +  Articolul INormele de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 147 din 16 februarie 2006, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează:1. Articolul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins:"Art. 1. - (1) Evidenţa obligaţiilor de plată către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, reprezentând contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, se realizează pe baza Declaraţiei privind obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor asigurate prevăzută la art. 296^19 alin. (1) din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare. (2) Modelul, conţinutul, modalitatea de depunere şi de gestionare a declaraţiei prevăzute la alin. (1) sunt prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010 privind modelul, conţinutul, modalitatea de depunere şi de gestionare a "Declaraţiei privind obligaţiile de plată a contribuţiilor sociale, impozitului pe venit şi evidenţa nominală a persoanelor asigurate". (3) Persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) şi b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, sunt obligate să depună la casele de asigurări de sănătate în a căror rază administrativ-teritorială îşi au sediul social, respectiv domiciliul, exemplarul 2 al certificatelor de concediu medical însoţit de un centralizator al cărui model este prevăzut în anexa nr. 18, numai în condiţiile în care se solicită restituirea sumelor reprezentând indemnizaţii plătite asiguraţilor, care depăşesc suma contribuţiilor datorate bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. Exemplarul 2 al certificatelor de concediu medical se depune la casele de asigurări de sănătate şi în situaţia în care indemnizaţiile aferente se suportă integral de către angajator, conform art. 12 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi în situaţia în care asiguratul nu îndeplineşte condiţiile prevăzute de lege pentru a beneficia de indemnizaţii."2. La articolul 2, alineatul (1) se abrogă.3. Articolul 4 se modifică şi va avea următorul cuprins:"Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica şi de a valida datele cuprinse în declaraţia prevăzută la art. 1 alin. (1). (2) În cazul în care după validarea datelor se constată neconcordanţe care implică rectificarea datelor şi/sau a sumelor cuprinse în declaraţia iniţială, casele de asigurări de sănătate vor transmite angajatorilor sau asimilaţilor acestora o notificare. (3) În termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data confirmării de primire a notificării, angajatorii sau asimilaţii acestora au obligaţia de a transmite declaraţia rectificativă, în condiţiile prevăzute de Hotărârea Guvernului nr. 1.397/2010. (4) Declaraţia prevăzută la alin. (3) poate fi depusă şi din iniţiativa angajatorilor sau a asimilaţilor acestora, pentru situaţiile care implică rectificarea datelor şi/sau a sumelor cuprinse în declaraţia iniţială."4. La articolul 9, alineatele (2) şi (3) se modifică şi vor avea următorul cuprins:"(2) Persoanele juridice sau fizice prevăzute la art. 5 lit. a) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, au obligaţia plăţii contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, aplicată la fondul de salarii brute realizat. Fondul de salarii brute realizat reprezintă suma veniturilor brute realizate de persoanele prevăzute la art. 1 alin. (1) lit. A şi B din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare. În fondul de salarii brute realizat sunt incluse şi sumele reprezentând indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, numai pentru primele 5 zile de incapacitate temporară de muncă suportate de angajator, precum şi sumele reprezentând indemnizaţii de incapacitate temporară de muncă ca urmare a unui accident de muncă sau a unei boli profesionale, acordate în baza Legii nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă şi boli profesionale, republicată, cu modificările ulterioare, numai pentru primele 3 zile de incapacitate suportate de angajator. (3) Baza lunară de calcul a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, pentru persoanele prevăzute la art. 5 lit. a) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, o reprezintă fondul de salarii brute realizat prevăzut la alin. (2) şi nu poate fi mai mare decât produsul dintre numărul asiguraţilor din luna pentru care se calculează contribuţia şi valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe ţară. Prin sintagma "numărul asiguraţilor din lună" se înţelege numărul de persoane cu venituri care fac parte din fondul de salarii brute asupra căruia s-a aplicat contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii."5. La articolul 9, după alineatul (4) se introduce un alineat nou, alineatul (4^1), cu următorul cuprins:"(4^1) Pentru persoanele prevăzute la art. 5 lit. b) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare, baza lunară de calcul a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate o reprezintă totalitatea drepturilor reprezentând indemnizaţii de şomaj şi nu poate fi mai mare decât produsul dintre numărul asiguraţilor din luna pentru care se calculează contribuţia şi valoarea corespunzătoare a 12 salarii minime brute pe ţară."6. La articolul 9 alineatul (5), litera b) se abrogă.7. Articolul 63 se modifică şi va avea următorul cuprins:"Art. 63. - Prevederile art. 62 se aplică şi în situaţia în care a expirat termenul pentru care a fost încheiat contractul individual de muncă, contractul de administrare ori de management, a expirat termenul pentru care a fost exercitată funcţia publică ori a expirat mandatul în baza căruia a desfăşurat activitate în funcţii elective sau în funcţii numite în cadrul autorităţii executive, legislative ori judecătoreşti."8. La articolul 65, după alineatul (1) se introduce un nou alineat, alineatul (2), cu următorul cuprins:"(2) Pentru concediile medicale prevăzute la alin. (1), plătitorii de indemnizaţii au obligaţia să elibereze adeverinţe din care să rezulte numărul de zile de concediu medical aferent fiecărei afecţiuni în parte."9. La articolul 77, alineatele (1) şi (2) se modifică şi vor avea următorul cuprins:"Art. 77. - (1) Sumele reprezentând indemnizaţii plătite de către angajatori asiguraţilor, care depăşesc suma contribuţiilor datorate de aceştia în luna respectivă, se recuperează din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate din creditele bugetare prevăzute cu această destinaţie. (2) Pentru recuperarea sumelor reprezentând indemnizaţii achitate care depăşesc obligaţia lunară de plată a contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, angajatorul depune la registratura casei de asigurări de sănătate solicitarea scrisă conform modelului prevăzut în anexa nr. 12, la care se ataşează Centralizatorul privind certificatele de concediu medical prevăzut în anexa nr. 18, precum şi, după caz, dovada achitării contribuţiei pentru concedii şi indemnizaţii, pentru perioada anterioară pentru care se solicită restituirea."10. La articolul 93, alineatul (1) se modifică şi va avea următorul cuprins:"Art. 93. - (1) Drepturile la concedii şi indemnizaţii care s-au născut anterior situaţiei de încetare a activităţii angajatorului sau înainte de expirarea termenului pentru care a fost încheiat contractul individual de muncă, contractul de administrare ori de management, a expirat termenul pentru care a fost exercitată funcţia publică ori a expirat mandatul în baza căruia a desfăşurat activitate în funcţii elective sau în funcţii numite în cadrul autorităţii executive, legislative ori judecătoreşti se achită din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate."11. La exemplele menţionate la art. 74 şi 75, la determinarea mediei zilnice a bazei de calcul a indemnizaţiilor de asigurări sociale de sănătate (Mzbci), a bazei de calcul lunare a indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate (Bcli) şi a cuantumului indemnizaţiei (Ci) se vor lua în calcul numai două zecimale.12. Anexele nr. 1-3 se utilizează numai pentru depunerea declaraţiilor rectificative pentru perioadele de raportare anterioare datei de 1 ianuarie 2011.13. Anexa nr. 4 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1.14. Anexa nr. 9 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2.15. Anexa nr. 11 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 3.16. Anexa nr. 12 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 4.17. După anexa nr. 17 se introduce o anexă nouă, anexa nr. 18, prevăzută în anexa nr. 5.  +  Articolul IIAnexele nr. 1-5 fac parte integrantă din prezentul ordin.  +  Articolul IIIPrezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.Ministrul sănătăţii,Cseke AttilaPreşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,Nicolae-Lucian Duţă  +  Anexa 1 (Anexa nr. 4 la norme)*Font 9*    Casa Naţională de Asigurări de Sănătate    Casa de Asigurări de Sănătate .......................    Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                   DECLARAŢIE                  de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii  1. Date privind solicitantul   Nume Prenume  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                  └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐              └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       Z Z L L A A  CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  Adresa:  Localitate Str.  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘   Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul  ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  2. Declaraţie cu privire la încadrarea în prevederile art. 1 alin. (2) din Ordonanţa de  urgenţă a Guvernului nr. 158/2005:  Începând cu data de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐                      └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                       Z Z L L A A  2.1 Asiguratul declară că se încadrează în categoria:  2.1.1 [] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari  2.1.2 [] Membri ai asociaţiilor familiale  2.1.3 [] Persoană autorizată să desfăşoare activităţi independente  2.1.4 [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţă a           Guvernului nr. 158/2005  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  3. Indemnizaţie lunară pentru asociat unic la nivelul valorii înscrise în  declaraţia de asigurări sociale ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei                                  └──┴──┴──┴──┴──┘  Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei                                                     └──┴──┴──┴──┴──┘  Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.1 - asociat unic.  3.1 Venitul lunar asigurat la nivelul valorii incluse în declaraţia/ ┌──┬──┬──┬──┬──┐      contractul de asigurări sociale └──┴──┴──┴──┴──┘  Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐                                                     └──┴──┴──┴──┴──┘  Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.4.  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4. Venitul din dividende estimat/anual  ┌──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐  └──┴──┴──┴──┴──┘ lei, din care lunar └──┴──┴──┴──┴──┘ lei  Contribuţia lunară pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei                                                     └──┴──┴──┴──┴──┘  Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.1 - inclusiv asociatul unic care nu se  regăseşte la pct. 3.  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  5. Venitul estimat/anual supus impozitului pe venit potrivit Legii nr. 571/2003 privind  Codul fiscal este de ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei, din care lunar ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei.                       └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┘  Contribuţia pentru concedii şi indemnizaţii ┌──┬──┬──┬──┬──┐ lei                                              └──┴──┴──┴──┴──┘  Se completează de asiguraţii de la pct. 2.1.2 şi 2.1.3.  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  6. Declaraţia asiguratului:  - declar pe propria răspundere că datele de mai sus corespund realităţii;  - cunosc obligativitatea virării la bugetul FNUASS a contribuţiilor lunare pentru  concedii şi indemnizaţii până la data de 25 a lunii următoare celei pentru care se  datorează plata, în caz contrar urmând să achit majorări de întârziere;  - cunosc obligativitatea depunerii comunicării de modificare în termen de maximum 30 de  zile de la apariţia modificării respective;  - cunosc obligativitatea depunerii certificatului de concediu medical până la termenele  stabilite de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005;  - cunosc obligativitatea depunerii, la închiderea exerciţiului financiar anual, a  documentelor justificative privind veniturile efectiv realizate în vederea regularizării  obligaţiilor de plată, cu excepţia situaţiilor de la pct. 3.  Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura asiguratului ..................       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  +  Anexa 2 (Anexa nr. 9 la norme)*Font 9*  Casa Naţională de Asigurări de Sănătate  Casa de Asigurări de Sănătate ............    Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                  CERERE - TIP       privind solicitarea indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate  1. Date privind solicitantul   Nume Prenume  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  B.I./C.I Seria ┌──┬──┬──┬──┐ Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                  └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  Eliberat de ┌──┬──┬──┬──┐ La data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐              └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                       Z Z L L A A  CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  Adresa:  Localitate Str.  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐  └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘   Nr. Bl. Sc. Ap. Sectorul  ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┐  └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ └──┴──┘  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  2. Calitatea solicitantului  [] Asociat unic [] Asociaţi [] Comanditari [] Acţionari  [] Membri ai asociaţiilor familiale [] Persoană autorizată să desfăşoare activităţi  independente  [] Persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e) din Ordonanţa de urgenţă a  Guvernului nr. 158/2005  [] Persoanele preluate în plată, prevăzute la art. 23 alin. (2) şi art. 32 alin. (1) şi  (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005  Declaraţie/contract de asigurare pentru concedii şi indemnizaţii  nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┐ din ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      └──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  3. Plata solicitată ACTE NECESARE:  A. Indemnizaţia pentru: - Certificat de concediu medical  1) Incapacitate temporară de muncă  [] Boală obişnuită Seria ┌──┬──┬──┬──┐                                                    └──┴──┴──┴──┘  [] Urgenţă medico-chirurgicală Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                                  └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  [] Boală infectocontagioasă de grup A Data acordării ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                                             └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  [] Boală cardiovasculară  [] Tuberculoză  [] Neoplazie  [] SIDA  2) Prevenire îmbolnăvire:  [] Reducerea timpului de muncă cu o - Certificat de concediu medical cu  pătrime din durata normală avizul medicului expert  [] Carantină - Certificat eliberat de D.S.P.  3) [] Maternitate  4) [] Îngrijire copil bolnav până la - Certificat de naştere copil  împlinirea vârstei de 7 ani sau (copie şi original)  pentru îngrijirea copilului cu handicap - Certificat persoană cu handicap  pentru afecţiuni intercurente până la (copie şi original)  împlinirea vârstei de 18 ani - Declaraţie pe propria răspundere care                                                  atestă că celălalt părinte sau                                                  susţinător legal nu execută concomitent                                                  dreptul  CNP ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐      └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  5) [] Risc maternal - Certificat de concediu medical                                                     cu avizul medicului de medicina                                                     muncii  B. Indemnizaţia cuvenită pentru luna - Certificat de deces  în curs şi neachitată asiguratului  decedat Seria ┌──┬──┬──┬──┐                                                             └──┴──┴──┴──┘                                                       Nr. ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐                                                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘                                              - Actul de stare civilă care atestă                                                calitatea de soţ/copil/părinte sau, în                                                lipsa acestora, actul de stare civilă al                                                persoanei care dovedeşte că l-a îngrijit                                                pe asigurat până la data decesului  Data ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Semnătura solicitantului ....................       └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  ───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────  4. Date privind achitarea obligaţiilor de asigurări sociale de sănătate pentru concedii  şi indemnizaţii (Se completează de către plătitorul de drepturi.)  A. Stagiul de cotizare (perioada de contribuţie) realizat în ultimele 12 luni  anterioare lunii pentru care se acordă concediul medical  de la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ la ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐        └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘  B. Veniturile pentru care s-a achitat contribuţia individuală de asigurări sociale de  sănătate pentru concedii şi indemnizaţii în ultimele 6 luni anterioare lunii pentru care  se acordă concediul medical  Media veniturilor lunare  ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ lei  └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘  C. Numărul de zile de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă, în  ultimele 12 luni (cu excepţia concediului medical pentru tuberculoză, neoplazii, SIDA,  maternitate, îngrijire copil bolnav)  ┌──┬──┬──┐zile  └──┴──┴──┘  +  Anexa 3 (Anexa nr. 11 la norme)
        iniţial   rectificativ    
                                     CENTRALIZATOR              privind certificatele de concediu medical eliberate                          în luna ..... anul .........  Unitatea sanitară emitentă .............  CUI ............  Numărul convenţiei ........ încheiate cu CAS ...............
      Nr. crt.Tip recti- ficare*)Serie CCMNumăr CCMNumăr duplicatSerie CCM anulat prin duplicareNumăr CCM anulat prin duplicareLuna CCMAn CCMCod urgenţă medico- chirur- gicalăCod boală infecto- contagioasăCod indem- nizaţieTip CM amb./ int./ext.Data acordării (eliberării)Data început CCM amb./int.
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
       
      -> continuare
                                   
      Data sfârşit CM amb./int.Data început CCM la ext.Data sfârşit CCM la ext.Cod diagnostic amb./int.Cod diagnostic ext.CNP asiguratCod parafă medic prescriptorTip CCM (iniţial, conti- nuare)Număr aviz medic expertData aviz medic expertCod parafă medic expertCod parafă medic şef secţieCod parafă medic medicina munciiCAS asi- guratCNP copil
                                   
                                   
                                   
                                   
                                   
    __________ Notă *) M = modificare A = adăugare asigurat S = ştergere asiguratRăspundem de realitatea şi exactitatea datelor------------------------------------------------Reprezentant legal al unităţii sanitare,..........................................
     +  Anexa 4 (Anexa nr. 12 la norme)UNITATEA..................................Str. ................ nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,ap. ...., sectorul/judeţul ................Codul fiscal .....................Contul ...........................Trezoreria/Banca .................Nr. ........../...................Către Casa de Asigurări de Sănătate ..........................Unitatea ........................, cod fiscal ..........., cu sediul în localitatea ............, str. ............. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., sectorul/judeţul ..................., cont ................, deschis la Trezoreria/Banca .................., vă rugăm a ne vira suma de ............ (...............) lei, reprezentând diferenţa dintre suma indemnizaţiilor cuvenite (tip indemnizaţii):- J1 ........................ lei;- J2 ........................ lei;- J3 ........................ lei;- J4 ........................ lei;- J5 ........................ lei;şi contribuţia de concedii şi indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate datorată de angajator pe luna/perioada ................, după cum urmează:- totalul cuantumului prestaţiilor de suportat din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii plătite pe luna/perioada ........................, suma: ................. lei;- totalul contribuţiilor pentru concedii şi indemnizaţii datorat de angajator pe luna/perioada ..................., suma: ............ lei;- totalul sumei de recuperat de la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate pentru concedii şi indemnizaţii pe luna/perioada ............., suma: ............ lei.La prezenta cerere depunem un număr de ............ certificate de concediu medical aferente lunii/perioadei pentru care se solicită restituirea sumelor.Ne asumăm răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus şi pentru corectitudinea determinării drepturilor de indemnizaţii sociale de sănătate.Anexă: Centralizator privind certificatele de concediu medical aferent lunii/lunilor ................Director,(Administrator)................Director economic,...................  +  Anexa 5 (Anexa nr. 18 la norme)UNITATEA.....................................Str. ......... nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ...,ap. ...., sectorul/judeţul ...................Codul fiscal ........................Contul ..............................Trezoreria/Banca ....................Nr. ........../......................CENTRALIZATORprivind certificatele de concediu medicalaferent lunii/lunilor ........................
    Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului CNP asigurat CNP*) copil Seria şi numărul certificatului de concediu medical Seria şi numărul certificatului de concediu medical iniţial Codul indemnizaţiei
    ___________
        *) Se înscrie CNP copil pentru certificatele de concediu medical care au codul de indemnizaţie 09.
    Ne asumam răspunderea pentru realitatea datelor prezentate mai sus.Director,(Administrator)...............Director economic,..................----