GHID din 16 septembrie 2010de practică medicală pentru specialitatea neurologie*) - "Ghidul EFNS pentru diagnosticul şi managementul sindromului post-polio" - Anexa 19
EMITENT
  • MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
  • Publicat în  MONITORUL OFICIAL nr. 723 bis din 29 octombrie 2010



    ---------- Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 1.223 din 16 septembrie 2010, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 723 din 29 octombrie 2010.E. Farbu*a,1), N. E. Gilhus*a), M. P. Barnes*b), K. Borg*c), M. de Visser*d), A. Driessen*e), R. Howard*f), F. Nollet*g), J. Opara*h) and E. Stalberg*i)*a)Department of Neurology, Haukeland University Hospital, University of Bergen, Bergen, Norway; *b)Academic Unit of Neurological Rehabilitation, Hunters Moor Hospital, Newcastle upon Tyne, UK; *c)Department of Public Health Sciences, Division of Rehabilitation Medicine, Danderyds University Hospital, Karolinska Institutet, Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden; *d)Department of Neurology, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; *e)Lt. Gen. Van Heutzlaan, Baarn, The Netherlands; *f)Department of Neurology, St Thomas_ Hospital, Lambeth Palace Road, London, UK; *g)Department of Rehabilitation Medicine, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; *h)Repty Rehab Centre, ul. Sniadeckio 1, Tarnowskie Gory, Poland; and I Department of Clinical Neurophysiology, University Hospital, Uppsala, SwedenSindromul post-polio (SPP) este caracterizat de scăderea forţei musculare instalată brusc sau progresiv, atrofie, dureri musculare şi fatigabilitate la câţiva ani după o infecţie acută cu virusul polio. Scopul acestui articol este de a oferi criterii de diagnostic pentru SPP şi de a evalua dovezile existente în ceea ce priveşte manevrele terapeutice.Au fost cercetate bazele de date Medline, EMBASE şi ISI. S-a ajuns la un consens după discuţii prin poşta electronică. Se recomandă ca şi criterii de diagnostic, definiţia Halstead pentru SPP ce datează din 1991. Antrenamentul aerobic supravegheat de întreţinere musculară, atât izokinetic cât şi izometric, reprezintă o metodă sigură şi eficientă pentru a preveni declinul pacienţilor cu scădere moderată a forţei musculare (nivel B). Antrenamentul determină, de asemenea, diminuarea oboselii musculare şi durerii şi îmbunătăţirea forţei musculare. Recunoaşterea disfuncţiei respiratorii şi începerea ventilaţiei non-invazive previne sau întârzie declinul funcţiei respiratorii şi necesitatea de ventilaţie invazivă (nivel C). Antrenamentul în grup, cu urmarirea regulată şi educaţia pacientului, sunt utile pentru statusul mental şi bunăstarea pacientului. Scăderea în greutate, ajustarea şi introducerea unor dispozitive de asistenţă mulate pe necesităţile pacientului sunt de luat în considerare (indicii de practică clinică corectă). S-a desfăşurat un număr mic de studii controlate pentru tratamentul potenţial specific al SPP, însă nu a fost raportat nici un efect terapeutic definit pentru agenţii terapeutici evaluaţi (piridostigmina, corticosteroizi, amantadina).Viitoarele studii randomizate ar trebui să se adreseze în principal tratamentului durerii, care este raportată în mod obişnuit de pacienţii cu SPP. Sunt necesare de asemenea studii care evaluează efectele pe termen lung ale antrenamentului muscular.ObiectiveScopul este de a defini sindromul post-polio (SPP) şi de a evalua dovezile existente pentru eficacitatea clinică a manevrelor terapeutice şi pe această bază să asigure ghiduri clinice pentru managementul SPP.IstoricMulţi pacienţi care anterior au prezentat o infecţie cu virusul polio prezintă la câţiva ani după episodul acut noi episoade de scădere de forţă musculară, atrofie, fatigabilitate, dureri articulare şi musculare precum şi intoleranţă la frig. În anul 1875 a fost descris de către Raymond [1] un caz de atrofie şi scădere musculară instalate la mulţi ani după episodul acut, paralitic. Termenul de sindrom post-polio a fost introdus în 1985 de către Halstead pentru a cuprinde toate problemele medicale, ortopedice şi psihologice în legătură posibilă sau indirectă cu dizabilitatea pe termen lung ce apare la mulţi ani după episodul acut.Criteriile pentru SPP sunt următoarele:1. Istoric confirmat de infecţie cu virus polio.2. Recuperare neurologică şi funcţională parţială sau completă după episodul acut.3. Perioade de minim 15 ani de stabilitate neurologică şi funcţională.4. Apariţia a două sau mai multe dintre următoarele probleme de sănătate după o perioadă stabilă: fatigabilitate prelungită, dureri musculare şi/sau articulare, agravarea sau instalarea scăderii forţei musculare, noi atrofii musculare, inabilitate funcţională şi intoleranţă la frig.5. Nu există alte explicaţii medicale. [2]Halstead a revizuit criteriile în 1991 şi a adăugat la acestea ca fiind criteriu necesar pentru diagnosticul SPP, cu sau fără alte simptome coexistente, "debutul brusc sau progresiv al unei noi scăderi de forţă musculară" [3].Dalakas a redefinit şi îngustat folosirea termenului de SPP în anul 1995. Acesta a combinat criteriile pentru atrofia musculară post-polio (AMPP), de exemplu atrofia musculară nou instalată la cel puţin 15 ani după infecţia acută şi simptomele următoare: fatigabilitate şi toleranţa scăzută, deformări scheletale progresive şi dureri articulare [4].A fost introdus un al treilea termen în 1996 şi anume disfuncţia musculară postpolio (DMPP) care respectă criteriile următoare:1. Istoric de poliomielită paralitică confirmată sau nu; recuperare funcţională completă sau parţială.2. Dezvoltarea unor noi disfuncţii musculare: scăderea forţei musculare, atrofie musculară, durere musculară şi fatigabilitate după o perioadă de minim 15 ani de stabilitate musculară.3. Examen neurologic compatibil cu antecedentele de infecţie cu virus polio: leziuni de neuron motor periferic, reflexe osteotendinoase diminuate sau absenţe, fără afectare de sensibilitate, modificări compatibile la examinarea electromiografică (EMG) şi/sau imagistică, prin rezonanţă magnetică [5].Simptomele raportate pentru SPP sunt aceleaşi în toate părţile lumii, însă predomină scăderea forţei musculare, atrofia, fatigabilitate generalizată, fatigabilitate după efort, dureri musculare, fasciculaţii, crampe, intoleranţă la frig şi dureri articulare [2,6-13]. Se pare că istoricul de poliomielită paralitică creşte mortalitatea pe termen lung [14].Prevalenţa SPP a fost raportată ca fiind între 15 şi 80% dintre toţi pacienţii cu infecţii anterioare cu virus polio, aceasta depinzând de criteriile aplicate pentru populaţia studiată [4,6,11,15-18]. În multe studii populaţionale au fost folosiţi termeni ca "instalare tardivă a simptomelor de poliomielită", în loc de se folosi termenul de SPP. Studiile desfăşurate în mediul intraspitalicesc au folosit termenul de SPP însă este discutabil dacă lotul de pacienţi aleşi este reprezentativ. Din aceste motive prevalenţa exactă a SPP este greu de stabilit. În cazul populaţiei europene un studiu olandez a raportat o prevalenţă de aproximativ 46% a simptomelor cu debut tardiv după o infecţie cu virus polio, iar un studiu desfăşurat în Edinburgh a raportat o prevalenţă mai mare de 60%, în Estonia s-a raportat o prevalenţă de 52%, în Norvegia 60% şi în Danemarca 63% [6,12,19,90]. În ceea ce priveşte tratamentul simptomatic şi obiectivele clinice, diferenţa dintre scăderea de forţă musculară, neevolutivă după o infecţie cu virus polio şi SPP este de obicei nesemnificativa. Însă ar exista un mare beneficiu atât pentru uzul clinic cât şi pentru cercetare dacă s-ar ajunge la un consens în ceea ce priveşte termenul de SPP. Toate cele trei definiţii sunt bazate pe principiul excluderii unor alte cauze pentru deteriorarea şi simptomatologia recent instalată. Halstead susţinea că este suficientă prezenţa a două simptome diferite cum ar fi durerea articulară sau intoleranţa la frig pentru diagnosticul de SPP, însă mai târziu a redefinit SPP şi a introdus ca şi criteriu obligatoriu pentru diagnostic scăderea forţei musculare recent apărută.Dalakas a propus o abordare neuromusculară mult mai ţintită în care este esenţială prezenţa atrofiei recente. Marea majoritate a pacienţilor acuză scădere de forţă musculară înainte ca aceasta să fie decelabilă la examenul clinic. Aceste constatări pot fi confirmate de evaluarea forţei musculare izometrice şi de imagistica prin tomografie computerizată ([21,22], observaţii nepublicate). Atrofia reprezintă stadiul terminal al deteriorării neuromusculare şi prin folosirea acesteia ca şi criteriu necesar vor fi excluşi pacienţii aflaţi într-un stadiu precoce al afecţiunii. Sugerăm să fie utilizată definiţia lui Halstead din 1991 pentru criteriile SPP folosite în Europa şi de către European Federation of Neurological Society (EFNS), cu menţiunea că trebuie luată în considerare scăderea de forţă musculară recent instalată. Diagnosticul de SPP este un diagnostic de excludere, fără a exista o analiză sau test specific pentru SPP, iar rolul investigaţiilor este de exclude a orice alta cauză capabilă să determine apariţia de noi simptome şi deteriorare clinică [4,23].Rolul neurofiziologiei cliniceNeurofiziologia clinică este folosită din 4 motive. În primul rând, pentru a stabili afectarea tipică a neuronului motor periferic (obiectivată electromiografic, cu determinări senzitive şi motorii normale, cu excepţia parametrilor ce reflectă atrofia musculară). În al doilea rând, pentru a exclude alte cauze, aceasta fiind parte a definiţiei SPP şi nu este neobişnuit să găsim pacienţi la care diagnosticul iniţial trebuie revizuit. În al treilea rând, pentru a descoperi tulburări nervoase sau musculare, cum ar fi compresiuni sau radiculopatii. În al patrulea rând, pentru a evidenţia gradul de pierdere a neuronilor motori. Aceasta nu poate fi cuantificat clinic, deoarece pierderea neuronală poate fi mascată de sprouting-ul (înmugurirea) nervos compensator şi de hipertrofia fibrelor musculare [24]. Studiile macro EMG au arătat ca pierderea neuronală de până la 50% poate fi compatibilă cu un tablou clinic normal. În studii longitudinale cu macro EMG s-a demonstrat o pierdere neuronală continuă cu viteză exagerată comparativ cu degenerarea normală specifică vârstei. Scăderea de forţă musculară apare atunci când mecanismele compensatorii nu mai sunt suficiente şi când Macro MUP depăşeşte de 20 ori dimensiunea normală [25].Strategia de cercetareAu fost cercetate în perioada 1966 - 2004: Medline via Pubmed, EMBASE, ISI şi Cochrane Library. Cuvintele cheie au fost SPP/post-poliomyelitis/PPMA/PPMD/poliomyelitis în combinaţie cu termenii management, therapy, treatments, medicaments, physiotherapy şi intervention. În bazele de date cercetate nu există metaanalize în ceea ce priveşte intervenţiile pentru SPP. Datele au fost clasificate în conformitate cu nivelul ştiintific de evidenţă ca şi clase I-IV [26].Recomandările sunt date conform schemei pentru ghidurile EFNS ca nivel A-C. Când au fost disponibile doar evidenţe de clasa IV dar a existat un consens, recomandările sunt făcute ca indicaţii de practică clinică corectă [26]. Consensul a fost atins în principal prin corespondenţa prin poşta electronică. Membrii grupului din Olanda, Norvegia, Polonia, Suedia şi Marea Britanie au răspuns la un chestionar despre diagnostic, management şi tratament al pacienţilor cu SPP.RezultateRegistrele naţionaleNici una dintre ţările reprezentate în comitet nu aveau anterior ghiduri pentru diagnosticul sau tratamentul SPP. Criteriile de diagnostic aplicate au fost cele ale lui Halstead (Suedia), Borg (Olanda), şi Dalakas (Norvegia). Nu există centre naţionale competente în domeniu în nici una dintre ţări. Specialităţile medicale implicate erau în principal medicina fizică şi recuperatorie, neurologie, neurofiziologie clinică, pneumologie şi ortopedie. Neurologii erau implicaţi în diagnostic, iar medicii de recuperare medicală în managementul şi îngrijirea pe termen lung. În Marea Britanie, pacienţii cu SPP erau în principal îngrijiţi de către medicii de familie, cu un contact redus cu asistenţa medicală de nivel secundar.Intervenţii terapeuticeInhibitorii de acetilcolinesteraza, steroizii şi amantadinăEfectul piridostigminei în SPP a fost investigat în patru studii accentul fiind pus pe fatigabilitate, forţă musculară şi calitatea vieţii. Două studii pilot, deschise, au indicat un efect pozitiv asupra fatigabilităţii [27, 28], însă acest lucru nu a fost confirmat în două studii dublu orb randomizate în care s-a folosit 180 mg de piridostigmina [29, 30].Horemans şi colaboratorii au raportat o îmbunătăţire semnificativă a mersului, dar diferenţa în ceea ce priveşte forţa cvadricepsului nu a fost semnificativă după cum au raportat Trojan şi colaboratorii. Aşadar există evidenţe de clasa I că piridostigmina nu este eficientă în managementul fatigabilităţii şi forţei musculare din SPP. Există două studii randomizate placebo controlate care investighează efectul dozelor crescute de prednisolon (80 mg/zi) şi amantadină (200 mg/zi) asupra forţei musculare şi fatigabilităţii [31,32]. În aceste studii au fost incluşi un număr mic de pacienţi, 17 şi respectiv 23, şi doar Stein şi colaboratorii au folosit calcule cu putere statistică. Nu a existat efect semnificativ asupra îmbunătăţirii forţei musculare sau fatigabilităţii în oricare dintre aceste studii de clasa I.Antrenamentul muscularSe pare că folosirea excesivă a musculaturii şi antrenamentul pot agrava simptomele SPP şi pot determina scăderea forţei musculare [33]. Marea majoritate a pacienţilor au fost sfătuiţi să evite suprasolicitarea musculară şi antrenamentul intensiv [34,35].Studii ale morfologiei musculare şi capacitaţii oxidative în muşchiul tibial anterior sugerează o activitate musculară crescută datorită tulburărilor de mers şi a greutăţii corporale ce trebuie susţinută [36,37]. Când a fost urmărit prospectiv, potenţialul de acţiune motorie macro EMG (MOP), în muşchiul tibial anterior, s-a descoperit a fi crescut, însă nu au fost modificări în ceea ce priveşte amplitudinea Macro MUP în muşchiul biceps brahial [38]. Acesta indică un proces de denevare-reinervare mai pronunţat în muşchiul tibial, care poate fi datorat utilizării zilnice a acestuia şi a faptului că activitatea musculară este mai mare la nivelul membrelor inferioare. Însă nu există studii prospective care să demonstreze că activitatea musculară crescută sau antrenamentul pot determina pierderea forţei musculare comparativ cu lipsa antrenamentului sau activitate musculară minimă. Dimpotrivă, pacienţii cu activitate fizică regulată au prezentat mai puţine simptome şi un nivel funcţional crescut faţă de pacienţii fizic inactivi [12,39].Un studiu randomizat a evidenţiat îmbunătăţirea semnificativă a forţei musculare după 12 săptămâni de antrenament de tip izometric al muşchilor mâinii [40]. Studiile nerandomizate cu programe de antrenament cu durată între 6 săptămâni şi 7 luni, implicând atât antrenament izokinetic, izometric şi de anduranţă, au demonstrat o creştere semnificativă a forţei musculare izokinetice şi izometrice [41-44]. Nu au fost raportate efecte secundare. Există evidenţe de clasă II şi III că antrenamentul supravegheat creşte forţa musculară la pacienţii cu SPP, însă efectele pe termen lung (ani) nu sunt documentate şi ar necesita studii prospective. În cazul pacienţilor ce nu prezintă boala cardio-vasculară un studiu randomizat raportează îmbunătăţirea tonusului cardiovascular după programe de exerciţii supravegheate folosind biciclete ergometrice [45] (clasa I). Antrenamentul aerobic al extremităţilor superioare a avut efecte benefice asupra consumului de oxigen, ventilaţiei pe minut, timpului şi forţei exerciţiului [46] (clasa II).Exerciţiile de mers aerobic sunt utile la economisirea mişcărilor şi creşterea anduranţei fără îmbunătăţirea tonusului cardio-vascular [47]. Ernstoff şi colaboratorii au raportat o creştere în performanţa de lucru prin reducerea frecvenţei cardiace pe parcursul exerciţiilor; asadar, antrenamentul de anduranţă pare să îmbunătăţească tonusul cardiovascular (clasa IV). Este important să subliniem că majoritatea studiilor bazate pe exerciţiul fizic au fost executate sub supraveghere, cu efort submaximal depus, pauze intermitente şi perioade de odihnă între sesiunile de exerciţii pentru a preveni apariţia efectelor de suprasolicitare. Acesta este un aspect important pentru orice pacient cu SPP. Supravegherea presupune terapeuţi specializaţi care pot sfătui participanţii la antrenament în ceea ce priveşte efortul necesar, tehnica, timpul efortului şi perioadele de odihnă. Majoritatea participanţilor la aceste studii aveau vârsta sub 60 ani. Efectul programelor de exerciţii pentru subiecţi cu vârsta mai mare de 60 ani este mai puţin documentat. Un studiu randomizat al pacienţilor cu SPP ce prezentau durere, slăbiciune musculară şi fatigabilitate la nivelul umerilor, a comparat efectul exerciţiilor, cu efectul exerciţiilor combinate cu modificarea stilului de viaţă şi cu modificarea stilului de viaţă [48]. Toate cele trei grupuri au înregistrat îmbunătăţiri, însă există o diferenţă semnificativă la cele două grupuri care au practicat exerciţii (clasa II). Obiectivele primare ale acestor studii au fost o combinaţie de mai multe simptome. Sunt necesare mai multe studii pentru a identifica îmbunătăţirea unor anumite simptome înainte de a fi trase concluziile în ceea ce priveşte modificările stilului de viaţă.Tratamentul în climat cald şi antrenamentele în apăRaportările pacienţilor indică un efect pozitiv al climatului cald şi al antrenamentului în apă în ceea ce priveşte durerea şi fatigabilitatea. Un studiu randomizat a evidenţiat reducerea semnificativă a durerii, a problemelor legate de sănătate şi a depresiei pentru ambele grupuri după programe de antrenament identice atât în Norvegia cât şi în Tenerife [49]. Nu au existat diferenţe semnificative între testele făcute pentru mers. Ambele grupuri şi-au îmbunătăţit abilitatea la mers, şi-au redus nivelul fatigabilităţii, depresiei, şi problemele legate de starea de sănătate. Însă efectul a avut o durată semnificativ mai lungă în grupul Tenerife (clasa I).Exerciţiile dinamice în apă, exceptând înotul, reduc durerea, îmbunătăţesc statusul cardiovascular într-un studiu controlat dar nerandomizat (clasa III) [50].Un studiu-interviu calitativ (clasa IV) a indicat un efect pozitiv al încrederii în sine după antrenamentul în apă [51].Suportul respiratorFuncţia respiratorie redusă datorată slăbiciunii muşchilor respiratori şi/sau deformărilor cutiei toracice poate apărea la pacienţii cu antecedente de infecţie polio [52,53].Pacienţii cu deformări ale cutiei toracice au un risc crescut de hipoventilaţie nocturnă şi tulburări respiratorii în somn [52,54,55]. Prevalenţa disfuncţiei respiratorii este mai mare în cazul pacienţilor trataţi cu respiraţie artificială în faza acută [52]. Dificultatea în respiraţie este o acuză obişnuită la pacienţii cu SPP dar nu este neapărat relaţionată cu disfuncţia respiratorie. Două studii intraspitaliceşti au arătat că funcţia respiratorie a fost normală la majoritatea pacienţilor care au acuzat dificultate în respiraţie, iar decondiţionarea cardiovasculară şi supraponderalitatea au fost cele mai obişnuite cauze ale acestui simptom [11,56]. Disfuncţia respiratorie poate apărea fără scurtarea respiraţiei şi se poate însoţi de somnolenţă diurnă, cefalee matinală şi fatigabilitate [57].Nu există studii randomizate care să evalueze efectul suportului respirator. Rapoartele arată că introducerea precoce a antrenamentelor respiratorii noninvazive, cum ar fi ventilaţia intermitentă cu presiune pozitivă (VIPP) sau ventilatoarele bifazice cu presiune pozitivă (BIPAP) cu piesa bucală sau nazală, pot stabiliza situaţia şi preveni complicaţii precum infecţiile respiratorii, declinul funcţiei respiratorii, sau pot amâna necesitatea ventilaţiei invazive (traheostomie) [54,58] şi de asemenea îmbunătăţesc capacitatea de exerciţiu [59] (Clasa IV). Dacă este necesar suportul respirator invaziv, pacienţii cu SPP cu traheostomă şi ventilaţie mecanică la domiciliu percep o stare bună de sănătate în ciuda dizabilităţii fizice severe [60] (Clasa III). În cazul pacienţilor care folosesc deja suport respirator intermitent este util antrenamentul musculaturii respiratorii [61] (clasa IV), fiind benefice precauţii generale cum ar fi renunţarea la fumat, mobilizarea secreţiilor şi asistarea tusei.Simptome bulbareÎn cazul pacienţilor cu SPP, slăbiciunea musculaturii bulbare determină disfagie, disfonie, modificări ale vocii [62,65]. Studii de caz arată că logopedia şi antrenamentul musculaturii laringiene sunt utile pentru aceşti pacienţi [65] (clasa IV).Controlul greutăţii, dispozitive de asistare şi modificarea stilului de viaţăA fost subliniată importanţa scăderii în greutate, adaptarea la dispozitivele de asistare şi modificarea activitaţii zilnice [35,66,67]. Dovezile ştiinţifice pentru aceste recomandări sunt limitate dar a existat un consens în grupul nostru că pacienţii cu scădere de forţă musculară beneficiază în urma scăderii în greutate, ortezelor, cârjelor şi cărucioarelor mobile, care le facilitează activitatea zilnică (indicaţii de practică clinică corectă).Participarea în programele de antrenament muscular şi antrenamentul de anduranţă duce în multe cazuri la scăderea în greutate, dar nu există nici o dovadă că scăderea în greutate poate ameliora simptomatologia. Pacienţii cu IMC (indice de masă corporală) mai mare de 25, obezi, nu au raportat mai multe simptome decât cei cu greutate normală [11]. Pe de altă parte creşterea recentă în greutate reprezintă un factor predictiv pentru SPP [68]. Tulburările de somn sunt frecvente la pacienţii cu SPP [11], şi pot fi reprezentate de apnee obstructivă în somn, fatigabilitate la trezire şi pe parcursul zilei, cefalee matinală, somnolenţă diurnă, sindromul picioarelor neliniştite şi hipoventilaţie [69,71]. Este universal acceptat faptul că obezitatea este corelată cu apneea obstructivă de somn, iar controlul greutaţii corporale este crucial [72]. A crescut numărul pacienţilor ce necesită suport ventilator la domiciliu datorită hipoventilaţiei indusă de obezitate [73]. Din această perspectivă se consideră necesară scăderea în greutate în cazul pacienţilor cu SPP (clasa IV). Un studiu pilot a demonstrat că folosirea cârjelor metalice şi a ortezelor din carbon cu greutate mică pot fi utile în îmbunătăţirea calităţii mersului [74]. Analiza biomecanică a modului în care pacientul se deplasează poate determina proiectarea unor orteze optime şi îmbunătăţirea functionalităţii membrelor inferioare (clasa IV) [75]. Perioadele frecvente de odihnă, conservarea energiei şi simplificarea sarcinilor de serviciu sunt utile în cazul pacienţilor cu fatigabilitate [76].Acceptarea dizabilităţilor, mijloace educaţionalePierderea functionalităţii, creşterea dizabilităţii şi handicapului sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu SPP [6, 11,77]. Acestea au ca urmare o alterare a bunăstării pacientului şi stress emoţional. Antrenamentul în grup cu alţi pacienţi ce suferă de SPP, urmarirea regulată a pacienţilor în clinici specializate previne declinul status-ului mental şi determină o experienţă proprie pozitivă [51,78] (Clasa III). Acceptarea dispozitivelor de asistare, suportul social şi implicarea în activităţile zilnice pot facilita îndeletnicirile zilnice (Clasa III) [79].RecomandăriNivel AAu fost finalizate un număr mic de studii controlate în ceea ce priveşte potenţialul tratament specific pentru SPP, însă nu a fost raportat nici un beneficiu terapeutic pentru agenţii medicamentoşi evaluaţi (piridostigmina, steroizii şi amantadina).Nivel BAntrenamentul muscular supravegheat, atât izokinetic cât şi izometric, reprezintă o cale sigură şi eficientă de prevenire a declinului forţei musculare în cazul pacienţilor cu scădere de forţă musculară uşoară-moderată, şi poate reduce fatigabilitatea musculară, scăderea forţei musculare şi durerii.Nu există studii care să evalueze efectul antrenamentului muscular la pacienţii cu impotenţă funcţională severă şi nici efectele pe termen lung ale acestuia nu sunt încă explorate. Trebuie luate măsuri pentru a evita suprasolicitarea musculară precum pauze intermitente, perioade de odihnă între seriile de exerciţii fizice precum şi efectuarea unor exerciţii submaximale. Antrenamentul în climat cald şi exerciţiile acvatice (altele decât înotul), sunt utile în mod particular.Nivel CRecunoaşterea disfuncţiei respiratorii şi introducerea precoce a suportului ventilator non-invaziv previne sau întârzie declinul funcţiei respiratorii şi necesitatea suportului ventilator invaziv. Antrenamentul musculaturii respiratorii poate îmbunătăţi funcţia respiratorie. Antrenamentul în grup, urmărirea regulată a pacienţilor şi educaţia acestora sunt utile pentru statusul mental al pacienţilor şi bunăstarea acestora.Indicaţii de practică clinică corectă: scăderea în greutate, ajustarea şi introducerea unor dispozitive de asistare potrivite; pentru toate acestea nu există dovezi ştiintifice semnificative.Necesitatea revizuirii ghidurilorExistă studii în desfăşurare care evaluează efectul terapiei imunomodulatoare în SPP [80], rezultatele acestora fiind disponibile în următorii 2 ani. Este util ca revizuirea acestor ghiduri să se facă în acelaşi interval de timp. Studiile clinice prospective care să evalueze forţa musculară şi statusul funcţional pe parcursul evoluţiei naturale a bolii, sunt binevenite. Sunt necesare, de asemenea, studii care să evalueze efectele antrenamentului muscular asupra pacienţilor cu scădere de forţă musculară severă şi în plus ar fi necesare studii prospective care să evalueze efectele pe termen lung ale antrenamentului muscular. Sunt necesare studii clinice prospective suplimentare care să evalueze mijloacele terapeutice, cu focalizare asupra durerii şi fatigabilităţii deoarece acestea reprezintă simptome des întâlnite şi foarte incapacitante, iar dovezile privind modalitatea de tratament a acestora sunt limitate.Conflict de intereseAutorii nu au raportat nici un conflict de interese.Bibliografie1. Raymond M. Paralysie essentielle de l'enfance, atrophie musculaire consecutive. Comptes Rendus de la Societe de la Biologie et de ses Filiales 1875; 27: 158.2. Halstead LS, Rossi CD. New problems în old polio patients: results of a survey of 539 polio survivors. Orthopedics 1985; 8: 845-850.3. Halstead LS. Assessment and differential diagnosis for post-polio syndrome. Orthopedics 1991; 14: 1209-1217.4. Dalakas MC. The post-polio syndrome as an evolved clinical entity. Definition and clinical description. Annals of the New York Academy of Sciences 1995; 753: 68-80.5. Borg K. Post-polio muscle dysfunction 29th ENMC workshop 14-16 October 1994, Naarden, the Netherlands. Neuromuscular Disorders 1996; 6: 75-80.6. Ivanyi B, Nollet F, Redekop WK, et al. Late onset polio sequelae: disabilities and handicaps în a population- based cohort of the 1956 poliomyelitis outbreak în the Netherlands. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1999; 80: 687-690.7. Jubelt B, Agre JC. Characteristics and management of postpolio syndrome. JAMA 2000; 284: 412-414.8. Chang C-W, Huang S-F. Varied clinical patterns, physical activities, muscle enzymes, electromyographic and histologic findings în patients with post-polio syndrome în Taiwan. Spinal Cord 2001; 39: 526-531.9. Farbu E, Gilhus NE. Polio as a socio-economic and health factor. A paired sibling study. Journal of Neurology 2001; 249: 404-409.10. Farbu E, Gilhus NE. Education, occupation, and perception of health amongst previous polio patients compared to their siblings. European Journal of Neurology 2002; 9: 233-241.11. Farbu E, Rekand T, Gilhus NE. Post polio syndrome and total health status în a prospective hospital study. European Journal of Neurology 2003; 10: 407-413.12. Rekand T, Korv J, Farbu E, et al. Lifestyle and late effects after poliomyelitis. A risk factor study of two populations. Acta Neurologica Scandinavica 2004; 109: 120-125.13. Takemura J, Saeki S, Hachisuka K, Aritome K. Prevalence of post-polio syndrome based on a cross-sectional survey în Kitakyushu, Japan. Journal of Rehabilitation Medicine 2004; 36: 1-3.14. Nielsen NM, Rostgaard K, Juel K, Askgaard D, Aaby P. Long-term mortality after poliomyelitis. Epidemiology 2003; 14: 355-360.15. Burger H, Marincek C. The influence of post-polio syndrome on independence and life satisfaction. Disability and Rehabilitation 2000; 22: 318-322.16. Halstead LS, Rossi CD. Post-polio syndrome: clinical experience with 132 consecutive outpatients. Birth Defects Original Article Series 1987; 23: 13-26. 17. Halstead LS. Post-polio syndrome. Scientific American 1998; 278: 42-47.18. Ramlow J, Alexander M, LaPorte R, Kaufmann C, Kuller L. Epidemiology of the post-polio syndrome. American Journal of Epidemiology 1992; 136: 769-786.19. Lonnberg F. Late onset polio sequelae în Denmark -presentation and results of a nation-wide survey of 3 607 polio survivors. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine Supplementum 1993 28: 7-15.20. Pentland B, Hellawel D, Benjamin J, Prasad R, Ainslie A. Health Buletin 2000; 58: 267-275.21. Ivanyi B, Redekop W, De Jongh R, De Visser M. Computed tomographic study of the skeletal musculature of the lower body în 45 postpolio patients. Muscle amp; Nerve 1998; 21: 540-542.22. Lygren H, Jones KO, Grenstad T, Dreyer V, Farbu E, Rekand T. Disability, Fatigue, Pain and Muscle Strength în Polio-survivors. Submitted.23. Cashman NR, Maselli R, et al. Late denervation în patients with antecedent paralytic poliomyelitis. New England Journal of Medicine 1987; 317: 7-12.24. Stalberg E, Grimby G. Dynamic electromyography and muscle biopsy changes în a 4-year follow-up: study of patients with a history of polio. Muscle amp; Nerve 1995; 18: 699-707.25. Grimby G, Stalberg E, Sandberg A, Sunnerhagen KS. An 8-year longitudinal study of muscle strength, muscle fiber size, and dynamic electromyogram în individuals with late polio. Muscle amp; Nerve 1998; 21: 1428-1437.26. Brainin M, Barnes M, Baron J-C, et al. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces - revised recommendations 2004. European Journal of Neurology 2004; 11: 1-6.27. Trojan DA, Gendron D, Cashman NR. Anticholinesterase-responsive neuromuscular junction transmission defects în post-poliomyelitis fatigue. Journal of Neurological Sciences 1993; 114: 170-177.28. Trojan DA, Cashman NR. An open trial of pyridostigmine în post-poliomyelitis syndrome. Canadian Journal of Neurological Sciences 1995; 22: 223-227.29. Trojan DA, Collet J-P, Shapiro S, et al. A multicenter, randomized, double-blinded trial of pyridostigmine în postpolio syndrome. Neurology 1999; 53: 1225-1233.30. Horemans HLD, Nollet F, Beelen A, et al. Pyridostigmine în postpolio syndrome: no decline în fatigue and limited functional improvement. Journal of Neurology, Neurosurgery amp; Psychiatry 2003; 74: 1655-1661.31. Dinsmore S, Dambrosia J, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of high-dose prednisone for the treatment of post-poliomyelitis syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 1995; 753: 303-313.32. Stein DP, Dambrosia JM, Dalakas MC. A double-blind, placebo-controlled trial of amantadine for the treatment of fatigue în patients with the post-polio syndrome. Annals of the New York Academy of Sciences 1995; 753: 296-302.33. Bennett RL, Knowlton GC. Overwork weakness în partially denervated skeletal muscle. Clinical Orthopedics 1958; 15: 22-29.34. Halstead LS, Gawne AC. NRH proposal for limb classification and exercise prescription. Disability amp; Rehabilitation 1996; 18: 311-316.35. March of Dimes. March of Dimes International Conference on Post Polio Syndrome. Identifying Best Practices în Diagnosis and Care. White Plains, NY, USA: March of Dimes, 2000.36. Borg K, Henriksson J. Prior poliomyelitis-reduced capillary supply and metabolic enzyme content în hypertrophic slow-twitch (type I) muscle fibres. Journal of Neurology, Neurosurgery amp; Psychiatry 1991; 54: 236-240.37. Grimby L, Tollback A, Muller U, Larsson L. Fatigue of chronically overused motor units în prior polio patients. Muscle amp; Nerve 1996; 19: 728-737.38. Sandberg A, Stalberg E. Changes în macro electromyography over time în patients with a history of polio: a comparison of 2 muscles. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2004; 85: 1174-1182.39. Veicsteinas A, Sarchi P, Mattiotti S, Bignotto M, Belleri M. Cardiorespiratory and metabolic adjustments during submaximal and maximal exercise în polio athletes. Medicina Dello Sport 1998; 51: 361-373.40. Chan KM, Amirjani N, Sumrain M, Clarke A, Strohschein FJ. Randomized controlled trial of strength training în post-polio patients. Muscle amp; Nerve 2003; 27: 332-338.41. Einarsson G. Muscle condiţioning în late poliomyelitis. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1991; 72: 11-14.42. Ernstoff B, Wetterqvist H, Kvist H, Grimby G. Endurance training effect on individuals with postpoliomyelitis. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1996; 77: 843-848.43. Spector SA, Gordon PL, Feuerstein IM, Sivakumar K, Hurley BF, Dalakas MC. Strength gains without muscle injury after strength training în patients with postpolio muscular atrophy. Muscle amp; Nerve 1996; 19: 1282-1290.44. Agre JC, Rodriquez AA, Franke TM. Strength, endurance, and work capacity after muscle strengthening exercise în postpolio subjects. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1997; 78: 681-686.45. Jones DR, Speier J, Canine K, Owen R, Stull A. Cardiorespiratory responses to aerobic training by patients with postpoliomyelitis sequelae. JAMA 1989; 261: 3255-3258.46. Kriz JL, Jones DR, Speier JL, Canine JK, Owen RR, Serfass RC. Cardiorespiratory responses to upper extremity aerobic training by postpolio subjects. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1992; 73: 49-54.47. Dean E, Ross J. Effect of modified aerobic training on movement energetics în polio survivors. Orthopedics 1991; 14: 1243-1246.48. Klein MG, Whyte J, Esquenazi A, Keenan MA, Costello R. A comparison of the effects of exercise and lifestyle modification on the resolution of overuse symptoms of the shoulder în polio survivors: a preliminary study. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 2002; 83: 708-713.49. Strumse YAS, Stanghelle JK, Utne L, Ahlvin P, Svendsby EK. Treatment of patients with postpolio syndrome în a warm climate. Disability amp; Rehabilitation 2003; 25: 77-84.50. Willen C, Sunnerhagen KS, Grimby G. Dynamic water exercise în individuals with late poliomyelitis. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 2001; 82: 66-72.51. Willen C, Scherman MH. Group training în a pool causes ripples on the water: Experiences by persons with late effects of polio. Journal of Rehabilitation Medicine 2002; 34: 191-197.52. Howard RS, Wiles CM, Spencer GT. The late sequelae of poliomyelitis. The Quarterly Journal of Medicine 1988; 66: 219-232.53. Kidd D, Howard RS, Williams AJ, Heatley FW, Panayiotopoulos CP, Spencer GT. Late functional deterioration following paralytic poliomyelitis. QJM: Monthly Journal of the Association of Physicians 1997; 90: 189-196.54. Bergholtz B, Mollestad SO, Refsum H. Post-polio respiratory failure. New manifestations of a forgotten disease. Tidsskrift for den Norske Laegeforening 1988; 108: 2474-2475.55. Howard R. Late post-polio functional deterioration. Practical Neurology 2003; 3: 66-77.56. Stanghelle JK, Festvag L, Aksnes AK. Pulmonary function and symptom-limited exercise stress testing în subjects with late sequelae of poliomyelitis. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1993; 25: 125-129.57. Dean E, Ross J, Road DJ, Courtenay L, Madill KJ. Pulmonary function în individuals with a history of poliomyelitis. Chest 1991; 100: 118-123.58. Bach JR. Management of post-polio respiratory sequelae. Annals of The new York Academy of Sciences 1995; 753: 96-102.59. Vaz Fragoso CA, Kacmarek RM, Systrom DM. Improvement în exercise capacity after nocturnal positive pressure ventilation and tracheostomy în a postpoliomyelitis patient. Chest 1992; 101: 254-257.60. Markstrom A, Sundell K, Lysdahl M, Andersson G, Schedin U, Klang B. Quality-of life evaluation of patients with neuromuscular and skeletal diseases treated with noninvasive and invasive home mechanical ventilation. Chest 2002; 122: 1695-1700.61. Klefbeck B, Lagerstrand L, Mattsson E. Inspiratory muscle training în patients with prior polio who use parttime assisted ventilation. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 2000; 81: 1065-1071.62. Sonies BC, Dalakas MC. Dysphagia în patients with the post-polio syndrome. New England Journal of Medicine 1991; 324: 1162-1167.63. Ivanyi B, Phoa SS, de Visser M. Dysphagia în postpolio patients: a videofluorographic follow-up study. Dysphagia 1994; 9: 96-98.64. Driscoll BP, Gracco C, Coelho C, et al. Laryngeal function în postpolio patients. Laryngoscope 1995; 105: 35-41.65. Abaza MM, Sataloff RT, Hawkshaw MJ, Mandel S. Laryngeal manifestations of postpoliomyelitis syndrome. Journal of Voice 2001; 15: 291-294.66. Halstead LS, Gawne AC, Pham BT. Naţional rehabilitation hospital limb classification for exercise, research, and clinical trials în post-polio patients. Annals of the New York Academy of Sciences 1995; 753: 343-353.67. Thorsteinsson G. Management of postpolio syndrome. Mayo Clinic Proceedings 1997; 72: 627-638.68. Trojan DA, Cashman NR, Shapiro S, Tansey CM, Esdaile JM. Predictive factors for post-poliomyelitis syndrome. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1994; 75: 770-777.69. Steljes DG, Kryger MH, Kirk BW, Millar TW. Sleep în postpolio syndrome. Chest 1990; 98: 133-140.70. Van Kralingen KW, Ivanyi B, Van Keimpema ARJ, Venmans BJW, De Visser M, Postmus PE. Sleep complaints în postpolio syndrome. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1996; 77: 609-611.71. Hsu AA, Staats BA. _Postpolio_ sequelae and sleep-related disordered breathing. Mayo Clinic Proceedings 1998; 73: 216-224.72. Gami AS, Caples SM, Somers VK. Obesity and obstructive sleep apneea. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2003; 32: 869-894.73. Janssens J-P, Derivaz S, Breitenstein E, et al. Changing patterns în long-term noninvasive ventilation: a 7-year prospective study în the Geneva Lake Area. Chest 2003; 123: 67-79.74. Heim M, Yaacobi E, Azaria M. A pilot study to determine the efficiency of lightweight carbon fibre orthoses în the management of patients suffering from post-poliomyelitis syndrome. Clinical Rehabilitation 1997; 11: 302-305.75. Perry J, Clark D. Biomechanical abnormalities of postpolio patients and the implications for orthotic management. Neurorehabilitation 1997; 8: 119-138.76. Packer TL, Martins I, Krefting L, Brouwer B. Activity and post-polio fatigue. Orthopedics 1991; 14: 1223-1226.77. Nollet F, Beelen A, Prins MH, et al. Disability and functional assessment în former polio patients with and without postpolio syndrome. Archives of Physical Medicine amp; Rehabilitation 1999; 80: 136-143.78. Stanghelle JK, Festvag LV. Postpolio syndrome: a 5 year follow-up. Spinal Cord 1997; 35: 503-508.79. Thoren-Jonsson A-L. Coming to terms with the shift în one's capabilities: a study of the adaptive process în persons with poliomyelitis sequelae. Disability amp; Rehabilitation 2001; 23: 341-351.80. Gonzalez H, Khademi M, Andersson M, et al. Prior poliomyelitis - IvIg treatment reduces proinflammatory cytokine production. Journal of Neuroimmunology 2004; 150: 139-144.-------